Giáo trình Tâm lí học dị thường và lâm sàng (Phần 2) - Nguyễn Sinh Phúc

Nội dung text: Giáo trình Tâm lí học dị thường và lâm sàng (Phần 2) - Nguyễn Sinh Phúc

1. Ch−ơng 9 Các rối loạn liên quan đến sang chấn Ch−ơng này tập trung vào ba loại vấn đề có thể xuất hiện nh− là hậu quả của một sang chấn có ý nghĩa đối với một cá nhân, ng−ời tr−ởng thành cũng nh− trẻ em. Loại thứ nhất, rối loạn stress sau sang chấn (PTSD) đ−ợc biết đến rộng rãi nh− là một phản ứng tự nhiên tr−ớc việc phải liên quan hay chứng kiến một sự kiện gây sang chấn. Hai loại rối loạn còn lại sẽ đ−ợc bàn đến trong bài là những rối loạn gây nhiều tranh cãi hơn. Thực tế, ng−ời ta đã luôn hoài nghi sự tồn tại của chúng. Ch−ơng này khai thác những bằng chứng liên quan đến phản ứng đối với những sang chấn thời thơ ấu: những kí ức bị che dấu và đ−ợc khôi phục và rối loạn xác định phân li (DID), tr−ớc đây th−ờng đ−ợc gọi là đa nhân cách. Đến cuối ch−ơng, bạn sẽ có thể hiểu đ−ợc: • Bản chất và cách trị liệu rối loạn stress sau sang chấn • Những tranh cãi xung quanh “kí ức khôi phục” • Những tranh cãi xung quanh rối loạn xác định phân li • Những cách tiếp cận trong điều trị rối loạn xác định phân li. Rối loạn stress sau sang chấn Tiêu chuẩn chẩn đoán PTSD theo DSM-IV-TR là: cá nhân đã trải qua hoặc chứng kiến một sự kiện gây tử vong, có nguy cơ tử vong hoặc gây tổn th−ơng nghiêm trọng, hoặc đe doạ tới tính toàn vẹn về mặt thể chất của bản thân cá nhân hoặc ng−ời khác và phản ứng ngay lập tức của họ bao gồm sợ hãi dữ dội, sự vô vọng hoặc kinh hoàng. Về lâu dài, cá nhân sẽ phải trải qua ba nhóm triệu chứng kéo dài ít nhất một tháng: • Kí ức xâm nhập: sang chấn đ−ợc tái trải nghiệm qua những ý nghĩ xâm nhập, ác mộng hoặc hồi t−ởng. Sự tái diễn nh− vậy có thể là có chủ tâm vì cá nhân nghiền ngẫm lại các sự kiện gây sang chấn. Những hình ảnh có thể tự động nảy sinh trong tâm trí, d−ới dạng những hồi t−ởng. Những hình ảnh này th−ờng đem lại cảm giác thật nh− là chính sự kiện nh−ng có thể mang tính chắp vá hoặc bộ phận. Cảm xúc và cảm giác liên quan đến sang chấn có thể đ−ợc sống lại với một mức độ mãnh liệt nh− lúc sự kiện diễn ra. Những hình ảnh th−ờng đ−ợc mô tả nh− thể chúng là bộ phim về sự kiện đó. Đầu tiên, cá nhân cảm thấy họ thực ra đang ở trong bộ phim đó: khi họ cảm thấy họ đang xem phim nh− một ng−ời quan sát bên ngoài là lúc họ bắt đầu thoát li khỏi sang chấn và dần hồi phục. • Né tránh: là việc thực hiện những hành động, hoạt động tránh gợi nhớ lại sự kiến gây sang chấn. Né tránh có thể liên quan đến cơ chế phòng vệ tâm lí, bao gồm việc trở nên không thể nhớ lại hình ảnh về sang chấn, tê liệt cảm xúc, tách biệt khỏi những ng−ời khác cũng nh− những né tránh va chạm, tiếp xúc những điều có thể gợi nhớ đến sang chấn. 194
2. • Kích thích: kích thích quá mức, dai dẳng có thể đ−ợc biểu hiện bởi sự cáu kỉnh, dễ giật mình hoặc quá thận trọng, mất ngủ hoặc khó tập trung. Những sự kiện gây ra PTSD rất đa dạng. Nó có thể bao gồm những trải nghiệm chiến tranh, bị lạm dụng tình dục hoặc thể chất thời thơ ấu, c−ỡng dâm, thiên tai hoặc những thảm họa do công nghệ. Có lẽ nguyên nhân th−ờng xuyên nhất của PTSD là tai nạn giao thông: khoảng 20% những ng−ời từng bị tai nạn giao thông có dấu hiệu của PTSD ở một mức độ nào đó (Ehler và cs. 1998). Khoảng 1% dân số mắc phải PTSD ở một thời điểm nào đó (Kessler và cs. 1995). Đối với những nhóm th−ờng xuyên phải chứng kiến các sự kiện sang chấn, tỉ lệ ng−ời mắc PTSD là cao hơn nhiều. Ví dụ nh− Bennett và cs. đã tìm thấy rằng 20% nhân viên cấp cứu gặp phải PTSD trong khi tỉ lệ này ở nhóm cựu binh trong chiến tranh Việt Nam là 30% đối với nam giới và 27% đối với nữ giới (Kulka và cs. 1990). PTSD th−ờng bắt đầu trong vòng vài tuần sau sự kiện. Tuy nhiên, PTSD cũng có thể xuất hiện trở lại sau khi những triệu chứng đã nhạt phai nh−ng do một sang chấn khác hoặc những sự kiện khác nhau trong cuộc sống nh− lễ kỉ niệm liên quan đến ngày có sang chấn, mất mát ng−ời thân và thay đổi tình trạng sức khoẻ. Sau đây là câu chuyện của Ron. Qua câu chuyện, ta thấy đ−ợc cả hoàn cảnh và phản ứng của những ng−ời xung quanh ảnh h−ởng đến tiến triển PTSD ở Ron. Vào lúc đó, tôi đang làm việc trong một căn nhà tạm ở một khu công nghiệp ngoại ô. Họ đang xây dựng thêm một số khu nữa và có một xe tải cần trục để di dời mọi thứ ra khỏi vị trí xây dựng. Nó nằm ngay cạnh văn phòng của chúng tôi. Bạn không thể nhìn thấy nó bởi vì phía đó của toà nhà không có cửa sổ nh−ng bạn vẫn biết là nó đang ở đó Tôi không rõ tại sao nh−ng vào ngày tai nạn xảy ra họ sử dụng cần trục mà không gắn chặt nó vào nền đất. Hậu quả của việc này là cần trục mất thăng bằng và rơi vào toà nhà mà tôi đang làm việc. Điều đầu tiên chúng tôi nhận thấy là có rất nhiều âm thanh máy móc và tiếng la hét, lúc đó chúng tôi hiểu rằng cần trục đã bị đổ. Sau đó, có một tiếng vỡ lớn và cánh tay của cần trục đập xuyên qua toà nhà. Tôi đang ở trong đó với bạn của tôi. Thật lạ kì là chẳng ai trong chúng tôi bị th−ơng nh−ng chúng tôi đều bị kẹt trong những mảnh vụn của toà nhà. Tôi nghĩ tôi bị choáng váng một lúc bởi vì tôi không thể nhớ chi tiết chuyện đã xảy ra, nh−ng có thể chỉ là trong một, hai phút thôi. Tôi không bị th−ơng nặng nh−ng tôi bị kẹt. Phần tồi tệ nhất chính là chuyện phải ngồi đợi đến lúc đ−ợc đ−a ra ngoài. Tôi rất sợ những ống dẫn ga bị gẫy và hình ảnh phải chết trong một đám cháy xuất hiện trong đầu tôi. Tôi ghét cảm giác không thể di chuyển và mọi hình ảnh về những chuyện có thể xảy ra khi tôi đang không thể nhúc nhích đều xuất hiện trong đầu tôi. Tôi thực sự cảm thấy kinh hoàng cho đến khi tôi nghe thấy tiếng ng−ời đến moi chúng tôi ra, và họ bắt đầu chuyển những thứ nặng trĩu đang đè lên tôi và tôi có thể cử động Khi tôi đã ra ngoài, tôi đến trạm y tế và đ−ợc trả về nhà. Tôi bảo với họ rằng tôi ổn chỉ bởi vì tôi muốn đ−ợc về nhà và thoát khỏi chuyện này. Tôi đ−ợc đ−a về nhà và vật vờ cả ngày trong nhà. Tôi chỉ thu mình lại. Tôi không muốn nói về nó. Tôi đã ngủ đ−ợc. Tôi không thích bị mất việc nên tôi đi làm vào ngày hôm sau. Những đồng nghiệp của tôi đ−a tôi đến xem căn nhà bị sập và họ đều nói rằng chúng tôi may mắn đến nh− thế nào vì đã sống sót. Tất cả mọi ng−ời tôi gặp đều nói nh− vậy! Tôi biết họ đang tỏ ra thân thiện 195
3. nh−ng điều đó làm cho chuyện trở nên tồi tệ hơn và tôi bắt đầu nghĩ đến những gì đã qua nhiều và nhiều hơn Tôi cảm thấy run lên và buồn nôn Cuối cùng, tôi phải đi về nhà. Những cơn ác mộng bắt đầu vài ngày sau. Tôi mơ thấy tôi đang ở trong căn nhà đó- lần này tôi nhìn thấy cần trục rơi xuống và có cảm giác bị mắc kẹt khi nó đập xuống mặc dù trong thực tế thì tôi đã không nhìn thấy gì hết. Tất cả các giấc mơ đều rất đáng sợ và tôi toát mồ hôi hột, thở nặng nhọc khi thức dậy. Tôi có thể mơ hai, ba lần trong một đêm. Tôi phải dậy sớm và xem TV, uống một tách trà và làm việc gì đó để giúp mình bình tâm lại sau khi mơ Tôi không tài nào ngủ lại đ−ợc. Tôi đã phải nghỉ làm đến 8, 9 tuần vì tất cả những chuyện này. Tôi quá đuối sức và mệt mỏi để có thể làm việc. Tôi cũng đã khá bồn chồn, lo lắng trong suốt thời gian đó. Thông th−ờng thì tôi là ng−ời rất thoải mái. Thế mà tôi và vợ tôi đã trục trặc với nhau bởi vì lúc đó thật khó khăn khi sống chung với tôi Những giấc mơ trở nên tốt hơn một cách từ từ và tôi cũng tự ép mình phải trở lại với công việc. Tôi có một vài cơn sợ hãi khi tôi bắt đầu làm việc lại vì chỗ làm mới của tôi là một căn nhà tạm thời, không có cửa sổ. Vì vậy, tôi đã hoảng sợ với ý nghĩ rằng có chuyện gì đó đang diễn ra bên ngoài. Sau này, văn phòng của tôi có cửa sổ rộng và điều đó thực sự rất tốt với tôi. Nguyên nhân rối loạn stress sau sang chấn Yếu tố sinh học Ng−ời ta cho rằng liên quan đến PTSD là những cấu trúc não tham gia vào quá trình xử lí cảm xúc và trí nhớ. Cụ thể hơn, đó là vùng cá ngựa và hạnh nhân. Vùng cá ngựa chịu trách nhiệm xử lí và gợi lại kí ức. Nó đ−ợc nối với hạnh nhân, vùng chuyên biệt của não liên quan đến việc hình thành những phản ứng sợ hãi có điều kiện. Cả vùng cá ngựa và hạnh nhân đều đ−ợc hoạt hoá trong quá trình hình thành trí nhớ về các sự kiện, cảm xúc liên quan hoặc khi gợi lại chúng. Hai hóc môn có vẻ đặc biệt liên quan đến quá trình hình thành kí ức sang chấn là: norepinephrine và cortisol. Việc tăng hai loại hóc môn này nhìn chung củng cố trí nhớ, mặc dù mức độ hóc môn trong thời gian sang chấn thực tế có thể là độc hại đối với mô não và gây ra chết tế bào thần kinh (neuronal death), phá huỷ hệ thống trí nhớ. Ng−ời ta tìm ra rằng việc giải phóng norepinephrine làm tăng cảm giác sợ hãi và khuấy động kí ức và những hình ảnh hồi t−ởng mạnh mẽ trong một số tr−ờng hợp (Leskin và cs. 1998). Brewin (2001) cho rằng những hồi t−ởng có thể xuất hiện khi thông tin đ−ợc truyền đi từ hạnh nhân đến vùng cá ngựa. Hệ thần kinh giao cảm (xem ch−ơng 3) đ−ợc kiểm soát bởi hồi cá ngựa và nồng độ norepinephrine, chịu trách nhiệm trong việc tạo ra trạng thái kích thích sinh lí ở mức độ cao liên quan đến hoàn cảnh. Mô hình điều kiện hoá Mô điều kiện của PTSD (Foa và cs. 1989) đ−ợc dựa trên lí thuyết hai yếu tố của Mowrer (1947). Đó là quan niệm xem PTSD nh− một đáp ứng cảm xúc có điều kiện cổ điển. Việc đối mặt lại những tình huống hay kích thích t−ơng tự làm gợi lại kí ức sang chấn 196
4. và phản ứng sợ hãi đã bị điều kiện hoá. Né tránh những điều gợi nhớ lại sang chấn không chỉ giúp phòng tránh đ−ợc stress mà còn tránh đ−ợc việc quen với phản ứng sợ hãi tr−ớc kích thích liên quan đến sang chấn. Do vậy, việc gặp gỡ tình cờ những kích thích t−ơng ứng gây ra những hồi t−ởng và những kí ức liên quan khác. Hạn chế cơ bản của cách tiếp cận này là nó không thể lí giải tại sao nhiều ng−ời vẫn trải nghiệm các hồi t−ởng và kí ức mà không hề có những ám chỉ, gợi ý: ví dụ nh− những ng−ời bị chứng PTSD th−ờng gặp kí ức d−ới dạng những giấc mơ. Hiện t−ợng này có lẽ đ−ợc giải thích tốt hơn bằng mô hình nhận thức của PTSD. Mô hình nhận thức Có hai mô hình nhận thức về PTSD: mô hình nhận thức xã hội nhấn mạnh vào sự tái thích ứng ồ ạt, th−ờng cần thiết để tích những kinh nghiệm sang chấn vào thế giới quan của cá nhân và mô hình lí thuyết xử lí thông tin tập trung vào cách thức những thông tin liên quan đến sang chấn đ−ợc đại diện trong hệ thống trí nhớ. Mô hình nhận thức xã hội đầu tiên về PTSD đ−ợc phát triển bởi Horowitz (1986). Mô hình này chịu ảnh h−ởng mạnh mẽ của lí thuyết phân tâm học. Horowitz cho rằng PTSD xuất hiện khi cá nhân bị cuốn vào những sự kiện quá kinh hoàng, không thể dung hoà với thế giới quan của cá nhân. Ví dụ nh− tin rằng họ có thể chết trong tai nạn có thể phá vỡ những niềm tin tr−ớc đó về tính không thể bị tổn th−ơng. Để tránh sự không nhất quán gây huỷ hoại cái tôi này, cơ chế phòng vệ phủ định hay tê liệt đ−ợc kích hoạt. Tuy nhiên, những cơ chế này phải cạnh tranh với một xung năng bẩm sinh thứ hai đ−ợc gọi là xu h−ớng hoàn thiện. Nó đòi hỏi cá nhân tích hợp kí ức về sang chấn với sơ đồ hay mô hình thế giới đang có : hoặc là nhìn nhận nó theo những niềm tin đang có, hoặc là thay đổi những niềm tin đó. Xu h−ớng hoàn thiện giữ những thông tin liên quan đến sang chấn trong phần trí nhớ hoạt hoá để xử lí đ−ợc chúng. Tuy nhiên cơ chế phòng vệ cố gắng ngăn chặn những kí ức đó xâm nhập vào ý thức. Do vậy những triệu chứng mà cá nhân trải nghiệm là kết quả của quá trình cạnh tranh đó. Khi xu h−ớng hoàn thiện v−ợt qua cơ chế phòng vệ, kí ức sẽ xâm nhập vào ý thức d−ới dạng hồi t−ởng, ác mộng và những ý nghĩ không mong muốn hoặc những kí ức cảm xúc. Khi cơ chế phòng vệ hoạt động có hiệu quả, cá nhân sẽ trải nghiệm quá trình phủ nhận hay tê cứng. Một khi những thông tin liên quan đến sang chấn hoà nhập vào hệ thống niềm tin chung, các triệu chứng ngừng xuất hiện. Brewin (2001) đã thêm bậc thứ hai của quá trình xử lí thông tin vào mô hình điều kiện hoá của PTSD. Mô hình của ông cho rằng cá nhân có thể lựa chọn một cách có cân nhắc vịêc đề cập đến những kí ức sang chấn của họ và những kí ức đó cũng có thể thâm nhập vào nhận thức mà không cần chủ ý khơi gợi lại. Quá trình xử lí có chủ ý những kí ức sang chấn là quá trình thâm nhập vào cái mà Brewin gọi là những kí ức có thể thâm nhập bằng lời (Verballi accessible memories - VAMs). Những kí ức này có thể đ−ợc gợi lại một cách cố ý và điều chỉnh lại dần dần. Ông cũng gọi những kí ức không thể thâm nhập một 197
5. cách chủ đích là những kí ức có thể thâm nhập theo hoàn cảnh (situationalli accessible memories - SAMs). Đây là những kí ức có điều kiện, th−ờng xuất hiện d−ới dạng hồi t−ởng hoặc ác mộng. Nó đ−ợc khởi phát từ quá trình xử lí VAMs một cách ý thức hoặc những kích hoạt bên ngoài, có điều kiện. Brewin cho rằng vùng cá ngựa là trung tâm thần kinh liên quan đến quá trình xử lí VAMs. Hạnh nhân có thể tham gia vào quá trình xử lí những SAMs mang nhiều cảm xúc hơn. Cũng giống nh− Horowitz, Brewin cho rằng quá trình xử lí cảm xúc là kết quả từ một xung năng h−ớng đến giải quyết mâu thuẫn giữa sơ đồ cũ và những thông tin mới. Sự hoạt hoá SAMs cung cấp những thông tin cụ thể, cần thiết để thực hiện quá trình thích ứng nhận thức với sang chấn. Một khi quá trình tích hợp thành công, những triệu chứng của PTSD sẽ tan biến. Mô hình tâm lí-x∙ hội Không tập trung nhiều vào quá trình nhận thức liên quan đến PTSD, Joseph và cs.(1995) đã khai thác một tập hợp rộng những yếu tố ảnh h−ởng đến sự phát triển và tiến triển của rối loạn. Những yếu tố đó bao gồm: • Kích thích sự kiện: những hình t−ợng đại diện cho sự kiện đ−ợc l−u giữ trong vùng trí nhớ trực tiếp • Nhận thức sự kiện: Những kí ức tạo nền tảng cho việc tái trải nghiệm sang chấn hoặc những kí ức xâm nhập- t−ơng tự với SAMs của Brewer • Đánh giá và tái đánh giá: những suy nghĩ của cá nhân về sự kiện- t−ơng tự với VAMs của Brewer. Đó là sự lí giải những thông tin liên quan đến sự kiện có sử dụng những kinh nghiệm trong quá khứ. Chúng có thể có dạng sơ đồ tự động liên kết với những trạng thái cảm xúc mạnh mẽ do những kích thích liên quan sang chấn gây ra hoặc dạng nỗ lực đánh giá lại ý nghĩa của sự kiện. • Nỗ lực đối phó: hồi t−ởng và những kí ức cảm xúc về sự kiện có thể tạo ra những nỗ lực đối phó nhằm giảm thiểu những rối loạn stress cảm xúc. Những nỗ lực này th−ờng có dạng là né tránh các điều gợi nhớ, kí ức hoặc những cảm xúc t−ơng tự, những hành động liên quan đến sang chấn. Chiến l−ợc đối phó có thể là cố gắng ức chế các kí ức không mong muốn (mặc dù điều này có thể rất khó khăn). • Nhân cách: Nhân cách ảnh h−ởng đến nhận thức và cảm xúc đ−ợc trải nghiệm trong thời gian có sang chấn, đến sự đánh giá hình thành nh− phản ứng lại sang chấn và sau đó đến những chiến l−ợc đ−ơng đầu. Do đó, nhân cách có tác động mạnh đối với việc cá nhân có phát triển PTSD hay không và tiến triển của rối loạn. • Hỗ trợ xã hội: là một yếu tố hoà giải quan trọng đối với phản ứng với sang chấn. Ví dụ, nói chuyện với ng−ời khác giúp cá nhân tiếp nhận những ý nghĩa mới về sự kiện và khuyến khích việc bộc lộ những cảm xúc tiêu cực. Joseph và cs. (1995) đã cung cấp những bằng chứng kết nối từng yếu tố trong mô hình của họ. ở đây, chúng ta xem xét mối liên hệ giữa những yếu tố liên quan đến hai cảm 198
6. xúc đặc tr−ng của PTSD: xấu hổ và tội lỗi. Hai cảm xúc này liên quan đến vai trò của quyền lực nội tâm (internal control) và hậu quả tiêu cực (Tôi đã có thể làm gì đó để ngăn chặn mọi chuyện - nh−ng tôi không làm). Những cảm xúc này lại có thể bị điều khiển bởi phong cách của cá nhân. Bất kể cá nhân cảm thấy tội lỗi hay xấu hổ đều ảnh h−ởng đến chiến l−ợc đ−ơng đầu mà họ áp dụng. Cảm giác tội lỗi mạnh mẽ có thể liên quan đến những suy nghĩ và hình ảnh xâm nhập. Cá nhân phản ứng lại những suy nghĩ và hình ảnh xâm nhập này bằng một số dạng hành động lặp lại. Cảm giác xấu hổ có thể dẫn đến cố gắng né tránh và phủ nhận. Cuối cùng, nghiên cứu cho thấy sự hỗ trợ của xã hội có thể làm giảm những sang chấn kéo dài sau sự kiện, ví dụ nh− thảm hoạ Herald of Free Entreprise làm 193 ng−ời chết (Joseph và cs. 1996). Hai cấu trúc nhân cách có vẻ đặc biệt liên quan đến quá trình phát triển của PTSD. Theo một số nghiên cứu, cảm xúc âm tính hay là tính rối loạn thần kinh chức năng (neuroticism), đ−ợc cho là yếu tố dự đoán sự phát triển các triệu chứng của PTSD ( Bennett và cs. 2001). Có thể dự đoán PTSD qua xu h−ớng đánh giá sự kiện là tiêu cực và mang tính đe doạ và việc ám ảnh bởi sự kiện. Nhiều nghiên cứu cũng tìm ra mối liên hệ giữa triệu chứng né tránh, tê cứng của PTSD và chứng mất nhận thức cảm xúc (alexithymia) (Fukunishi và cs. 1996), đặc tr−ng bởi sự nghèo nàn về trải nghiệm và nhận thức cảm xúc, kèm theo sự nghèo nàn về t−ởng t−ợng và xu h−ớng tập trung vào những gì trần tục và chạm vào đ−ợc/ hiện hữu (đặc biệt có thể những triệu chứng cơ thể của phản ứng cảm xúc). Điều này có thể ức chế quá trình xử lí kinh nghiệm cảm xúc trong sơ đồ chung và đặt cá nhân vào nguy cơ tái hiện đều đặn kinh nghiệm về sự kiện gây kinh hoàng. Trị liệu rối loạn stress sau sang chấn Phòng ngừa PTSD bằng phỏng vấn tâm lí (psychological debriefing) Phỏng vấn tâm lí là một buổi phỏng vấn diễn ra ngay sau sự kiện sang chấn nhằm giúp những ng−ời liên quan đ−ơng đầu với những phản ứng cảm xúc của họ tr−ớc sang chấn, và ngăn chặn sự phát triển của PTSD. Nó bao gồm việc khuyến khích cá nhân nói về sự kiện và những phản ứng cảm xúc của họ đối với sự kiện một cách chi tiết và những cách xử lí. Ng−ời ta nghĩ rằng nó giúp tích hợp những kí ức về sự kiện vào hệ thống trí nhớ chung. Phỏng vấn tâm lí hiện nay th−ờng đ−ợc áp dụng sau khi có sự kiện sang chấn xảy ra, bất chấp những nghi ngờ ngày càng nhiều về tính hiệu quả của nó. Ví dụ nh− Rose và cs. (2002) đã kết luận dựa trên siêu phân tích kết quả bốn thử nghiệm về phỏng vấn tâm lí. Bốn thử nghiệm này cho rằng phỏng vấn tâm lí không chỉ không có hiệu lực trong việc phòng chống PTSD mà còn có thể làm tăng nguy cơ đối với rối loạn này. Không một nghiên cứu nào sử dụng ph−ơng pháp này lại chứng tỏ giảm nguy cơ mắc PTSD trong 3 hoặc 4 tháng sau khi sự kiện xảy ra. Hai nghiên cứu theo dõi kéo dài cho thấy những ng−ời đ−ợc phỏng 199
7. vấn tâm lí gần nh− có nguy cơ gặp PTSD cao gấp đôi so với những ng−ời không đ−ợc can thiệp theo cách này. Điều đó có nghĩa phỏng vấn tâm lí có vẻ hạn chế sự hồi phục lâu dài đối với những sang chấn tâm lí. Một số lí giải cho những phát hiện này đ−ợc đ−a ra, mặc dù chúng vẫn còn mang tính suy đoán: • Sự chấn th−ơng lần hai có thể xuất hiện do khơi gợi lại hình ảnh của sự kiện chấn th−ơng trong một thời gian ngắn sau sự kiện • Phỏng vấn tâm lí có thể xử lí đ−ợc những rối loạn stress thông th−ờng nh−ng làm tăng nguy cơ phát triển các triệu chứng tâm lí ở những ng−ời mà có thể đã có thể không có • Phỏng vấn tâm lí có thể ngăn chặn những phản ứng bảo vệ tiềm tàng nh− từ chối và giữ khoảng cách. Những phản ứng này có thể xuất hiện ngay sau sự kiện sang chấn. Mặc dù tiếp cận tâm lí động thái học đem lại một chút hiệu quả đối với những ng−ời mắc chứng PTSD (Marmar 1991), tuy nhiên can thiệp đ−ợc sử dụng nhiều nhất đối với PTSD chính là hành vi - nhận thức. Kĩ thuật đối mặt Nguyên tắc nền tảng cho ph−ơng pháp đối mặt trong trị liệu PTSD là cá nhân cuối cùng sẽ có lợi ích từ việc tái đối mặt với những kí ức của sự kiện và những cảm xúc liên quan. Mô hình điều kiện hoá cho rằng stress giảm đi khi những phản ứng cảm xúc của cá nhân đối với những kí ức trở nên quen dần theo thời gian. Một cách giải thích mang tính nhận thức nhiều hơn: sự đối mặt dẫn đến việc dung hoà kí ức và ý nghĩa của sự kiện sang chấn vào sơ đồ về thế giới đã có tr−ớc đó. Chỉ bằng thâm nhập và xử lí những kí ức đó, các triệu chứng sẽ dần tan biến. Liệu pháp đối mặt có thể ban đầu làm trầm trọng thêm stress khi hình ảnh gây đau khổ, mà tr−ớc đó luôn bị né tránh, đ−ợc cố ý khơi gợi lại. Để giảm stress này và để tránh việc bỏ dở quá trình điều trị, Leskin và cs. (1998) khuyến cáo sử dụng quá trình đối mặt từng b−ớc. Trong quá trình này cá nhân ban đầu nói về một yếu tố cụ thể nào đó của sự kiện sang chấn ở một mức độ cụ thể mà họ chọn trong một thời gian cho đến khi họ không còn phản ứng tr−ớc những phản ứng stress. Bất cứ kí ức mới và có tiềm năng gây stress hơn sẽ đ−ợc né tránh ở lần này và trở thành tiêu điểm của của những cấp độ điều trị tiếp theo. Việc tái kích hoạt các kí ức bằng quá trình này bao gồm việc mô tả cụ thể những kinh nghiệm, tập trung vào những gì đã xảy ra, những suy nghĩ và cảm xúc đã trải nghiệm trong thời gian đó và bất cứ kí ức nào mà sự kiện để lại. Cách tiếp cận cốt lõi này có thể đ−ợc tăng lên bằng một loạt những kĩ năng hành vi nhận thức bao gồm huấn luyện th− giãn và tái cấu trúc nhận thức. Th− giãn có thể giúp cá nhân điều khiển sự khơi gợi của họ trong thời gian tái hiện sự kiện hoặc ở những thời gian trong ngày khi họ cảm thấy căng thẳng hoặc cáu giận. Tái cấu trúc nhận thức có thể giúp cá nhân đề cập đến bất cứ một nhận thức méo mó họ có trong phản ứng lại sự kiện và làm cho chúng bớt mang tính đe doạ hơn (‘Tôi sắp 200
8. chết đây! Tôi cảm thấy tôi đang sắp chết, nh−ng thực tế đó là cơn sợ hãi nhiều hơn là thực tế ’). Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng trị liệu dựa trên kĩ thuật đối mặt tốt hơn hẳn so với không trị liệu và những can thiệp tích cực khác bao gồm t− vấn nâng đỡ và liệu pháp th− giãn không có đối mặt (Keane và cs. 1989). Ví dụ Foa và cs. (1991) đã phân chia những nữ nạn nhân bị c−ỡng hiếp vào những nhóm trong danh sách đợi có theo dõi ( waiting list control - đây là một dạng nhóm chứng, bao gồm những ng−ời có cùng trạng thái nh− những nhóm đ−ợc can thiệp, tuy nhiên chỉ đ−ợc theo dõi mà không có bất kì sự can thiệp nào để so sánh với những nhóm đ−ợc can thiệp – ND), nhóm huấn luyện tự chỉ dẫn cái tôi, nhóm tham vấn/ t− vấn tâm lí hỗ trợ và ch−ơng trình đối mặt. Những ng−ời tham gia vào những liệu pháp can thiệp chủ động tỏ ra đạt đ−ợc nhiều tiến bộ hơn những ng−ời trong điều kiện danh sách đợi. Ngay sau khi quá trình can thiệp, những ng−ời tham gia vào nhóm chỉ dẫn cái tôi ở trong tình trạng tốt nhất. Tuy nhiên ba tháng sau, những ng−ời trong ch−ơng trình đối mặt có ít những kí ức xâm nhập và cơn kích thích hơn những ng−ời trong các điều kiện khác. Marks và cs. (1996) cũng tìm thấy kết quả t−ơng tự qua so sánh liệu pháp th− giãn, đối mặt, tái cấu trúc nhận thức và đối mặt kèm theo tái cấu trúc nhận thức. Khi quá trình can thiệp kết thúc, tất cả những liệu pháp khác đều có hiệu quả nh− nhau và đều hơn th− giãn. Ba đến sáu tháng sau khi trị liệu kết thúc thì ch−ơng trình đối mặt đ−ợc cho là −u việt nhất. Có vẻ nh− kĩ thuật chỉ dẫn cái tôi và những kĩ thuật nhận thức khác có thể giúp ng−ời tham gia đ−ơng đầu với lo âu và những cảm xúc khác xuất hiện trong những giai đoạn đầu của ch−ơng trình đối mặt, trong khi đối mặt với những kí ức sang chấn đ−ợc cho là có lợi về mặt lâu dài. Trị liệu tối −u nhất d−ờng nh− là kết hợp huấn liệu chỉ dẫn cái tôi và những kĩ thuật nhận thức khác trong các giai đoạn đầu của trị liệu cùng với sự đối mặt dần dần với những kí ức sang chấn. Trị liệu những ng−ời bị PTSD có thể không yêu cầu nhiều huấn luyện chuyên môn. Gillespie và cs. (2002) đã h−ớng dẫn những nhân viên chăm sóc sức khoẻ với một l−ợng kiến thức tối thiểu về trị liệu nhận thức hành vi cách can thiệp PTSD dựa trên kĩ thuật đối mặt sau vụ quả bom lớn phát nổ tại thành phố nhỏ Omagh ở phía bắc Ireland vào năm 1998. Những nhân viên trải qua một cuộc hội thảo trong hai ngày và liên lạc bằng điện thoại với những chuyên gia về trị liệu PTSD và những cố vấn trị liệu. Hiệu quả của quá trình can thiệp của họ cũng t−ơng tự nh− những kết quả trị liệu của các chuyên gia khác mà các nghiên cứu tr−ớc đây đã tìm thấy. Giải mẫn cảm vận động mắt và tái xử lí thông tin Trị liệu gần đây nhất và gây nhiều tranh cãi nhất đó chính là giải mẫn cảm vận động mắt và tái xử lí thông tin (EMDR – eye movement desensitization and reprocessing), đ−ợc phát hiện một cách tình cờ bởi Shapiro (1995). Shapiro nhận thấy rằng khi b−ớc đi trong rừng những suy nghĩ xáo động, nhiễu loạn của bà dần biến mất và khi gợi lại, những suy 201
9. nghĩ đó trở nên ít khó chịu hơn tr−ớc đó. Sự thay đổi này liên quan đến đôi mắt vận động tự nhiên, nhanh, ra phía sau, phía tr−ớc và lên theo một đ−ờng chéo. Từ đó, quá trình này đã đ−ợc phát triển thành một liệu pháp can thiệp đ−ợc chuẩn hoá và là một chủ đề của nhiều thử nghiệm lâm sàng trong điều trị PTSD. Điều trị chủ yếu là thân chủ gợi lại những kí ức nào đó nh− những hình ảnh cùng với nhận thức tiêu cực, đ−ợc trình bày ra bằng ngôn ngữ ở thời hiện tại (‘Tôi đang kinh sợ’ ). Tiếp theo, thân chủ sẽ đánh giá mức độ mạnh mẽ của cảm xúc đ−ợc gợi lên trong quá trình này. Thân chủ đ−ợc yêu cầu theo dõi ngón tay của nhà trị liệu chuyển động tăng nhanh lại gần và ra xa dần theo tầm nhìn của thân chủ. Sau khoảng 24 chuyển động nh− vậy, thân chủ đ−ợc chỉ dẫn để “xả nó ra đi” hoặc “giải thoát nó” và đ−ợc yêu cầu đánh giá mức độ cảm xúc của mình. Quá trình này đ−ợc lặp lại cho đến khi thân chủ trải nghiệm mức stress thấp nhất khi có mặt những hình ảnh và nhận thức tiêu cực. Nếu không xuất hiện một sự thay đổi nào, h−ớng chuyển động của mắt sẽ đ−ợc thay đổi. EMDR hợp với kĩ thuật đối mặt với một số thành tố của của kích thích gây sang chấn. Một câu hỏi quan trọng đ−ợc đặt ra là liệu đ−a thêm kĩ thuật vận động mắt có thúc đẩy hiệu quả của liệu pháp đối mặt. Có vẻ là không phải nh− vậy. EMDR có hiệu quả hơn so với không can thiệp gì, song nó không hiệu quả hơn so với các ch−ơng trình đối mặt chuẩn. Davidson và Parker (2001) đã sử dụng siêu phân tích để kiểm tra mức độ hiệu quả của EMDR trong trị liệu PTSD so với việc không đ−ợc trị liệu, trị liệu không chuyên biệt, và ph−ơng pháp đối mặt đã trình bày ở trên. Kết quả cho thấy EMDR chỉ có đ−ợc một lợi thế rất khiêm tốn so với không trị liệu và trị liệu không chuyên biệt, hiệu quả của nó là t−ơng đ−ơng hoặc ít hơn cách tiếp cận đối mặt. Trong một nghiên cứu t−ơng tự, Devilly và Spence (1999) phân chia ngẫu nhiên những ng−ời có chứng PTSD vào ch−ơng trình dựa trên kĩ thuật đối mặt kết hợp với thách thức nhận thức không hợp lí liên quan đến sang chấn và EMDR. Kết quả thu đ−ợc từ nhiều phép đo PTSD cho thấy một lợi thế rõ ràng của nhóm sử dụng kĩ thuật đối mặt khi so với nhóm EMDR ngay sau khi quá trình can thiệp kết thúc, hai tuần và ba tháng sau đó. Sự khác biệt giữa hai nhóm càng ngày lớn hơn. Can thiệp hoá d−ợc Rất nhiều loại thuốc khác nhau đã đ−ợc sử dụng để điều trị PTSD với một số hiệu quả nhất định, bao gồm chống trầm cảm MAOIs, SSRIs và thuốc chống trầm cảm ba vòng (xem ch−ơng 3). Ví dụ nh− Stein và cs. (2002) đã phân tích kết quả nghiên cứu 9 tháng về thuốc chống trầm cảm trong điều trị PTSD. So với placebo, các thuốc đều có chung hiệu quả là làm thuyên giảm mạnh những triệu chứng cơ bản của PTSD về né tránh và xâm nhập. SSRIs có lẽ là can thiệp hoá d−ợc hiệu quả nhất. 202
10. TRí nhớ đ−ợc phục hồi Từ những năm cuối của thập niên 1980, nhiều nhà lâm sàng đã tranh luận rằng nhiều ng−ời tr−ởng thành bị tổn th−ơng lúc bé đã kiềm nén tất cả những kí ức về những sự kiện đó và những kỉ niệm đó chỉ có thể đ−ợc khôi phục trong quá trình trị liệu tâm lí. Trong một bài viết có ảnh h−ởng lớn đến sau này, Bass và David (1988) lí luận rằng những sự kìm nén nh− vậy là không bình th−ờng và khuyên những nhà trị liệu chấp nhận những “kinh nghiệm đ−ợc phục hồi” của việc bị lạm dụng tình dục và bỏ qua những hoài nghi ngay cả nếu nh− họ tìm thấy một phần câu chuyện nào đó là đáng nghi ngờ. Kí ức sau 40 năm sau sang chấn vẫn có thể đ−ợc phục hồi với khá nhiều chi tiết. Cá nhân có thể mô tả kí ức toàn bộ hay từng phần bị mất trong nhiều tháng hoặc nhiều năm khi họ lớn lên. Khoảng 20 đến 60 phần trăm phụ nữ hoặc trong quá trình điều trị hoặc sau quá trình điều trị kể lại những giai đoạn bị lãng quên về một số hoặc tất cả những sự lạm dụng mà họ đã phải trải nghiệm (Loftus và Ketcham, 1994). Bản chất của những lạm dụng đ−ợc kể lại là khá đa dạng, th−ờng gặp nhất là lạm dụng tình dục xảy ra nhiều lần; 6% những cuộc gọi đến Hội Trí nhớ giả của Anh (British False Memory Society) giữa thập kỉ 1990 là báo những vi phạm đạo đức nghiêm trọng, trong khi 18% những ng−ời gọi đến tổ chức t−ơng tự của Mĩ cũng báo về câu chuyện t−ơng tự. Trong số này, ở cả 2 n−ớc, không một tr−ờng hợp nào đ−ợc chứng minh cũng nh− bị truy tố. Những cá nhân đ−ợc xác định là thủ phạm lại th−ờng là cha mẹ hoặc những thành viên trong gia đình, th−ờng phủ nhận hoặc cho rằng họ đã bị buộc tội oan: có nghĩa là những kí ức đ−ợc phục hồi về lạm dụng là trí nhớ giả. Dù đúng hay sai thì tác động tiêu cực của những sự buộc tội này đối với gia đình là rất sâu sắc. Những lí giải về trí nhớ đ−ợc phục hồi Hiện t−ợng phục hồi kí ức đã làm nảy sinh nhiều cuộc tranh luận. Đã có ba cách giải thích khác nhau về hiện t−ợng này. Miêu tả chính xác (accurate accounts) Kí ức đ−ợc phục hồi là sự miêu tả đúng về những sự kiện bị lãng quên tr−ớc đó và cần đ−ợc chấp nhận ngay cả khi thiếu thực chứng. Cách lí giải tại sao những sự kiện này lại bị lãng quên tập trung vào cả hai cơ chế vô thức ngăn chặn việc thừa nhận những kí ức dễ dàng phục hồi trong thời điểm sang chấn và việc khơi gợi lại. Cơ chế vô thức đầu tiên là quá trình phân li. Nó là một dạng thay đổi ý thức mà trong đó những chức năng nhận thức và tri giác bình th−ờng bị suy yếu: cá nhân cảm thấy sự việc là không thật và xa lạ với mình. Phân li có thể xuất hiện trong trải nghiệm về sang chấn và nó hoạt động nh− một cơ chế phòng vệ ngăn chặn việc cá nhân trải nghiệm tác động toàn bộ cảm xúc tr−ớc những gì đang diễn ra. Sự phục hồi những cảm xúc liên quan là nghèo nàn, do quá trình xử lí nhận 203
11. thức rất ít hoặc đã không mã hoá nó. Những kí ức còn lại có thể dở lỡ nh−ng lại sống động và mạnh mẽ. Hunter (1997) đã mô tả ba dạng phân li tìm thấy ở những nạn nhân bị lạm dụng khi nhỏ: 1- những kinh nghiệm ngoài thân thể đ−ợc trải nghiệm và trong kí ức đó, sự kiện nh− đang diễn ra với ai đó, không giống nh− bản thân nạn nhận; 2- những nỗ lực ý thức để quên đi sự kiện trong quá trình hoặc sau khi nó xảy ra; và 3- việc sáng tạo một thế giới t−ởng t−ợng, trong đó nạn nhân có thể trốn thoát và cảm thấy an toàn trong và sau khi bị lạm dụng. Thất bại trong việc gợi lại sự kiện là kết quả của sự phân li phủ định và lâu dài nhằm ngăn chặn việc khôi phục những thông tin đã từng đ−ợc l−u trữ trong bộ nhớ. ảo giác Kí ức đ−ợc phục hồi chỉ là ảo giác: những kí ức sai lầm này đ−ợc hình thành từ chính quá trình trị liệu (Zola, 1998). Những kí ức nh− vậy đ−ợc “gieo trồng” bởi những nhà trị liệu. Những nhà trị liệu này cho rằng thân chủ của mình là nạn nhân bị lạm dụng. Họ sử dụng ph−ơng pháp trị liệu để thuyết phục thân chủ nhớ ra những giai đoạn bị lạm dụng đã bị lãng quên. Khả năng những ảnh h−ởng ám thị dẫn đến lỗi về trí nhớ đ−ợc tăng lên với quyền lực và tính đáng tin cậy của nhà trị liệu, sự lặp đi lặp lại và tính có vẻ thuyết phục/logic của họ. Quên bình th−ờng Khôi phục trí nhớ không có gì “đặc biệt”, mà là kết quả của việc quên lãng bình th−ờng (Loftus và Ketcheam, 1994). Lí giải này có thể đặc biệt phù hợp với những giai đoạn sang chấn đơn lẻ, nh−ng lại khó áp dụng vào việc quên lãng những giai đoạn sang chấn lặp lại. Bằng chứng của trí nhớ phục hồi Trong cuộc tranh luận về tính chân thực của trí nhớ khôi phục, mỗi bên đều đ−a ra bằng chứng để khẳng định ý kiến của mình đồng thời để nghi ngờ những ý kiến đối lập. Cuộc tranh luận đề cập đến những nghiên cứu liên quan đến quá trình trí nhớ bình th−ờng và những vấn đề mang tính lâm sàng hơn. Tuổi khi sự kiện xảy ra Những kí ức hồi phục đôi khi mô tả lại những chuyện xảy ra tr−ớc 2 tuổi, th−ờng với nhiều chi tiết quan trọng (Loftus và Ketcham, 1994). Ví dụ, Morton và cs. (1995) thông báo 26% số tr−ờng hợp cáo buộc cho là lạm dụng xảy ra khi nạn nhân từ 0 đến 2 tuổi. Do vậy những kí ức này khó có thể tin cậy đ−ợc. Hầu hết mọi ng−ời không có khả năng nhớ lại những kinh nghiệm trong hai, ba năm đầu cuộc đời vì khi đó vùng vỏ não sau này trở thành khu vực l−u trữ trí nhớ dài hạn đang trong quá trình hoàn thiện và ch−a thể xử lí, l−u trữ thông tin dài hạn. 204
12. Bằng chứng về những sự bóp méo kí ức cảm xúc m∙nh mẽ Một số nhà lâm sàng (ví dụ Terr 1991) đã cho rằng những kí ức liên quan đến sang chấn không chịu sự chi phối của quá trình của bóp méo hoặc nhạt phai trí nhớ thông th−ờng. Vì vậy kí ức về sang chấn là chính xác hơn những kí ức dài hạn “bình th−ờng” . Khẳng định này có thể bị nghi ngờ, một phần bởi cơ chế né tránh và phân li vừa đ−ợc mô tả phía trên. Các cơ chế này đ−ợc cho là can thiệp vào quá trình nhận thức chính xác về sự kiện. Những bằng chứng thực nghiệm cũng chứng minh giả thuyết là không đúng. Ví dụ nh− Neisser và Harsch (1992) đã yêu cầu những sinh viên một ngày sau thảm hoạ Challenger (vụ nổ tàu con thoi Challenger – ND) miêu tả kí ức cá nhân của họ về sự kiện: họ ở đâu khi xảy ra thảm hoạ và những chuyện t−ơng tự. Hai năm sau, khi đ−ợc yêu cầu mô tả lại kí ức của họ, một phần ba số sinh viên kể khác nhiều so với lời kể ban đầu của họ. Cần l−u ý rằng có ít liên hệ giữa tính chính xác của “sự thật” đ−ợc khơi gợi lại và niềm tin của sinh viên vào khả năng gợi lại chúng. Thảm họa Challenger có thể không mang đủ tính sang chấn đối với những ng−ời không trực tiếp liên quan và không để lại cho họ những dấu vết kí ức không thể phai mờ. Việc liệu một sự kiện mang tính cảm xúc nổi bật hơn có thể gợi ra một quá xử lí trí nhớ khác là không rõ ràng, mặc dù theo nhiều nghiên cứu ca mà trong đó những kí ức dài hạn và sự kiện thật không nhất quán ở nhiều điểm, không có một quá trình xử lí trí nhớ khác với những sự kiện mang cảm xúc mạnh mẽ hơn bình th−ờng (Zola, 1998). Tất nhiên, luận điểm này có thể còn nghi ngờ tính chân thực của kí ức phục hồi, nh−ng không khẳng định rằng liệu những sự kiện đó đã thực sự xảy ra hay không. Bằng chứng Việc có đ−ợc những chứng cứ về việc lạm dụng tình dục lúc nhỏ rõ ràng là rất khó khăn. Tuy nhiên, Feldman-Summers và Pope (1994) đã tìm thấy một vài mức độ của chứng cứ trong 47% những tr−ờng hợp mà họ nghiên cứu, bao gồm việc ng−ời lạm dụng thừa nhận một phần hoặc tất cả những lạm dụng đ−ợc nhớ lại hoặc một ng−ời khác kể lại. Trong một điều tra độc lập khác của các nhà tâm lí lâm sàng Anh (xem Brewin và Andrews, 1998), tỉ lệ này là 41%. Những điều kiện của việc tái hiện Rõ ràng, nếu những kí ức khôi phục là hiện t−ợng phát sinh do quá trình trị liệu, phần lớn những kí ức phải xuất hiện trong quá trình trị liệu. Nh−ng thực tế lại không nh− vậy. Feldman-Summers và Pope (1994) tìm thấy rằng hơn một nửa những kí ức nh− vậy đ−ợc phục hồi trong khi trị liệu, 44% tái hiện trong những bối cảnh khác. Ng−ợc lại, Goodyear-Smith và cs. (1997) trên cơ sở tổng quan từ một số nghiên cứu cho thấy hơn 80% những ca lạm dụng tình dục, kí ức th−ờng tái hiện khi nạn nhân đang đ−ợc trị liệu tâm lí. 205
13. Những nỗ lực nhằm l∙ng quên Yếu tố then chốt trong cuộc tranh luận về những kí ức bị kìm nén là giả định cho rằng những ng−ời tr−ởng thành nhớ lại những sang chấn lúc nhỏ đã từng sử dụng cơ chế đ−ơng đầu vô thức làm cho họ quên đi sự kiện mà họ đã trải qua. Nếu điều này là đúng thì phần đông những ng−ời đã từng trải qua sang chấn khi nhỏ đều sử dụng những chiến l−ợc đ−ơng đầu t−ơng tự và sẽ có những vấn đề gợi nhớ lại t−ơng tự. Những bằng chứng phản bác lại giả thuyết này đã tìm thấy ở nhiều nghiên cứu về các trẻ đã từng trải qua các sự kiện sang chấn và những sự kiện này là một vấn đề của ghi nhớ quá khứ. Các sự kiện có thể là việc bị bắt cóc, diệt chủng hoặc chứng kiến bố mẹ bị giết và trẻ vẫn có thể nhớ về chúng một cách chính xác (Zola, 1998). Trong từng ca, không có chứng cứ nào về việc kìm nén kí ức, thực tế nhiều ng−ời lại có thể nhớ một cách sống động và chi tiết sự kiện mà họ rất muốn quên đi này. Những ng−ời ủng hộ giả thuyết về trí nhớ bị kìm nén phản bác lại những luận điểm trên bằng cách cho rằng lạm dụng tình dục khác với những dạng sang chấn khác và rằng và kéo theo cách đ−ơng đầu riêng. Họ tranh luận rằng bởi vì lạm dụng th−ờng do cha mẹ hoặc những ng−ời quen biết, gần gũi và th−ờng xảy ra khi nạn nhân bị cô lập hơn là khi có ng−ời đồng hành nên hậu quả của nó là độc nhất vô nhị. Ng−ời ta cũng cho rằng kí ức của những sự kiện sang chấn đơn lẻ xảy ra một lần th−ờng đ−ợc giữ lại trong khi những sang chấn kéo dài và lặp lại thì th−ờng bị kìm nén (Terr, 1991). Cơ chế ghi nhớ chính xác có thể tạo ra khác biệt này là không rõ ràng. Bằng chứng của sự tạo ra kí ức sang chấn giả Những ng−ời phản bác lại khái niệm trí nhớ phục hồi cho rằng những kí ức nh− vậy th−ờng là kết quả của những câu hỏi của nhà trị liệu và là kết quả của ám thị về lạm dụng thủa nhở đ−ợc gieo vào đầu những ng−ời ch−a từng trải qua chuyện đó. Có khá nhiều bằng chứng cho rằng đây là một giả thuyết có thể đúng, ít nhất đối với một vài tr−ờng hợp kí ức đ−ợc phục hồi. Trong một ví dụ cơ bản cho vấn đề này, Piaget (1954) là một ng−ời tr−ởng thành có khả năng gọi lại một số kí ức chi tiết về việc ông ta đã bị bắt cóc lúc 2 tuổi. Mặc dù đây là một chuyện ch−a từng xảy ra nh−ng một y tá của gia đình đã kể với Piaget nh− vậy. Năm 1998, Loftus và Coan đã đ−a những bằng chứng mang tính thực nghiệm hơn. Trong một nghiên cứu, những ng−ời tr−ởng thành đã đ−ợc hỏi về những sự kiện thời thơ ấu, một trong những sự kiện đó ch−a bao giờ xảy ra, và một thành viên gia đình của họ có mặt trong buổi phỏng vấn đó làm nhiệm vụ “nhắc” họ về sự kiện ch−a từng xảy ra đó. Sau đó, có 6 trên 24 ng−ời đ−ợc phỏng vấn đã “nhớ ra” sự kiện ch−a từng tồn tại và thêm những chi tiết về câu chuyện đó. Sử dụng một ph−ơng pháp t−ơng tự, Hyman và cs. (1995) đã hỏi những sinh viên đại học về nhiều sự kiện thời thơ ấu mà ch−a từng xảy ra, bao gồm chuyện từng phải nhập viện vào nửa đêm do nhiễm trùng tai. Cuối buổi phỏng vấn, mặc dù không có ng−ời nào đã “nhớ ra” sự kiện giả đó, họ đ−ợc khuyến kích nhớ ra nhiều thông tin hơn 206
14. về họ tr−ớc buổi phỏng vấn sau. Và trong buổi phỏng vấn thứ hai, một phần t− những ng−ời tham gia đã nhớ ra những thông tin chi tiết về sự kiện giả đó. Rút lại Mặc dù tỉ lệ những ng−ời làm nh− vậy là không rõ, nhiều ng−ời nhớ ra những kí ức sang chấn cuối cùng đã chối bỏ rằng những kí ức đó ch−a bao giờ thực sự xảy ra, rằng đó chỉ là hệ quả trong quá trình trị liệu. Câu chuyện của Claire, một ng−ời đã rút lại những tuyên bố về việc bị lạm dụng tình dục bởi một thành viên trong gia đình mình là một ví dụ. ở đây, câu chuyện của Claire tập trung vào sức mạnh của nhà trị liệu đối với cô, cách thức mà ông ta đã đẽo gọt kí ức của cô và cách mà cô sau này nhận ra những ảnh h−ởng tiêu cực của ông ta với mình: Nhìn lại, thật khó để hiểu làm thế nào mà mọi chuyện lại trở nên tiêu cực và đi quá xa nh− vậy. Làm thế nào mà một mối quan hệ với nhà trị liệu lại trở thành tiêu điểm duy nhất - hoàn toàn - của cuộc sống tôi trong ba năm liền? Làm thế nào mà tôi đã bán đi linh hồn mình, bản thân mình cho một ng−ời khác? Làm thế nào tôi lại bị ngã gục tr−ớc bùa mê của một ng−ời đàn ông trong khi ông ta, hoá ra, lại có vấn đề với chính cuộc đời mình; một ng−ời đàn ông tự bản thân quá thiếu hụt về mặt tâm lí đến nỗi ông ta cần tôi và những ng−ời khác bị “bệnh” để cho ông ta có thể trở nên mạnh mẽ và quyền lực. Tôi đã tin ng−ời đàn ông đó với cuộc sống của tôi - tâm hồn tôi. Tôi chia sẻ mọi thứ với ông ta - giấc mơ của tôi, những khao khát của cuộc đời tôi. Tôi thú nhận những tội lỗi của tôi với ông ta. Ông ta là ng−ời chồng của tôi, là mẹ, là cha, là chị em, là bạn thân và là thầy giáo. Hình mẫu của tôi. Ông ta là tất cả với tôi. Tất cả những gì ông ta nói, tôi đều đồng ý. Làm sao ông ta có thể sai? Cuộc sống của tôi gắn với cuộc sống của ông ta, khả năng tự suy nghĩ của tôi biến mất. Tôi đã nghĩ rằng ông ta muốn tôi suy nghĩ. Tôi đã tin t−ởng những gì ông ta muốn tôi tin t−ởng. Tôi đã trở thành cái mà ông ta muốn tôi trở thành. Tổng quan về những bằng chứng Brewin và Andrews (1998) xem xét những bằng chứng t−ơng ứng với từng lí giải. Theo các tác giả, đặc điểm chung bằng chứng là: • độ tuổi khi hầu hết những sự kiện sang chấn đ−ợc cho là xảy ra ngoài giới hạn giai đoạn ch−a nhớ của trẻ nhỏ • có một mức độ (th−ờng xuyên) đáng kể của các bằng chứng về sự kiện căn cứ trên bản chất của những sự kiện đó • nội dung của hầu hết những kí ức phục hồi bao gồm nhiều sự kiện đa dạng. Những sự kiện này xảy ra khá th−ờng xuyên và không chỉ giới hạn là lạm dụng tình dục trẻ em • những nhà tâm lí đ−ợc đào tạo bài bản, sử dụng những kĩ thuật bài bản cũng đã thông báo về những tr−ờng hợp bệnh nhân phục hồi kí ức • hoàn cảnh khôi phục trí nhớ không chỉ giới hạn trong văn phòng nhà tham vấn. 207
15. Dựa trên nền tảng này, Brewin và Andrews cho rằng những chứng cứ là không đủ để loại trừ khả năng thực sự phục hồi kí ức, ít nhất là trong một số tr−ờng hợp, và mỗi tr−ờng hợp cần đ−ợc xem xét dựa trên tính chất riêng của nó. Dù sao, bởi vì có những nghi ngờ nghiêm trong về tính xác thực của ít nhất là một số kí ức phục hồi, nhiều tổ chức chuyên nghiệp đã đ−a ra những h−ớng dẫn về cách thức nhà lâm sàng nên phản ứng với những báo cáo về “kí ức đ−ợc phục hồi”. Trong đó điển hình là h−ớng dẫn của Hội Tâm lí học úc (www.psychosociety.com.au): • phục hồi “kí ức” đ−ợc báo cáo một cách tự nhiên hay theo một quá trình đặc biệt nào đó trong trị liệu có thể là chính xác, không chính xác hoặc là xen lẫn thực và giả • mức độ niềm tin vào kí ức, những cảm xúc liên quan đến kí ức không nhất thiết liên quan đến tính chính xác của kí ức • những bằng chứng khoa học và lâm sàng đang tồn tại không quyết định những kí ức chính xác, không chính xác hay đ−ợc sáng tạo là đáng tin cậy nếu không có những bằng chứng liên quan. Nhà tâm lí/trị liệu nên: • chú ý đến những cách mà họ có thể tạo nên kí ức mà thân chủ thông báo lại thông qua những mong đợi họ truyền đạt, những bình luận, câu hỏi và những phản hồi của họ với thân chủ • hãy l−u ý rằng dù cố ý hay vô tình, thân chủ nhạy cảm với những ám thị tinh vi và củng cố • hãy tỏ ra thấu cảm và ủng hộ đối với những báo cáo của thân chủ, trong khi bảo đảm rằng họ sẽ không kết luận về tính thực hay giả của việc nhớ lại quá khứ của họ • thông báo với bất cứ thân chủ nào đã nhớ lại một kí ức về lạm dụng rằng nó có thể là một kí ức thật về một sự kiện đã từng xảy ra, có thể là một kí ức bị thay đổi hay bóp méo về một sự kiện thực hoặc là một kí ức giả về một sự kiện ch−a từng xảy ra. Rối loạn xác định phân li Một đặc tính của những cá nhân đ−ợc chẩn đoán là mắc chứng rối loạn xác định phân li (DID - dissociative identity disorder) là rằng họ c− xử nh− họ có hai hay nhiều hơn những bản thể hoặc nhân cách khác biệt, đ−ợc gọi là những ng−ời thay thế (alter). Khác với tr−ớc đây, khi những ng−ời có DID ( tr−ớc kia còn đ−ợc gọi là đa nhân cách) thông báo về vài nhân cách thay thế, số ng−ời thay thế hiện nay trung bình là 15 và có một số cá nhân bộc lộ hơn 100 nhân cách. Theo DSM- IV-TR, những tiêu chuẩn chẩn đoán cho DID là: • sự hiện diện của hai hoặc nhiều bản thể hoặc trạng thái nhân cách riêng biệt, mỗi bản thế/nhân cách với những cách thức suy nghĩ, liên hệ và nhận thức riêng về môi tr−ờng cũng nh− bản thân t−ơng đối kéo dài • ít nhất hai trong số những bản thể hoặc trạng thái nhân cách th−ờng xuyên và thay đổi nhau kiểm soát hành vi của cá nhân 208
16. • không có khả năng nhớ lại những thông tin cá nhân quan trọng. Việc mất khả năng nhớ này là quá rộng lớn để có thể giải thích nh− sự lãng quên thông th−ờng • sự nhiễu loạn không do những hiệu quả sinh lí trực tiếp, lạm dụng chất kích thích hay một bệnh lí nào đó. Nguyên nhân rối loạn xác định phân li Thực tế, bản chất và sự tồn tại của DID “thực” cũng đ−ợc tranh cãi quyết liệt nh− sự tồn tại của kí ức phục hồi, và các chứng cứ cũng t−ơng tự nh− vậy. Một số cho rằng bản thân sự tồn tại của nó là một minh chứng và rằng không có nhiều ng−ời từng trải qua các triệu chứng này phủ nhận tính thực tế của vấn đề. Những ng−ời khác phủ nhận khái niệm và tranh cãi rằng những triệu chứng đ−ợc tạo ra bởi những cá nhân báo cáo về chúng, hoặc thậm chí đ−ợc gieo vào ý thức của họ bởi những nhà trị liệu quá hăng hái. Hai lí thuyết chính về DID cho rằng nó vừa là kết quả của một sang chấn thời thơ ấu hoặc là một hệ thống cấu trúc mang tính xã hội, đ−ợc tạo bởi cá nhân bị tổn th−ơng và đ−ợc các nhà trị liệu đẽo gọt. Sang chấn thời thơ ấu Những ng−ời đ−a ra mô hình sang chấn thời thơ ấu (Gleaves, 1996) cho rằng kinh nghiệm về một sang chấn nghiêm trọng trong thời kì thơ ấu tạo ra sự phân tách tâm thần hoặc sự phân li nh− một phần của cơ chế phòng vệ. Những đứa trẻ bị lạm dụng học cách phân li, để nhập vào một trạng thái tự thôi miên, thay thế những kí ức về việc bị lạm dụng trong tiềm thức nh− một ph−ơng tiện để đ−ơng đầu với sang chấn. Những phần bị phân li của cá nhân “phân chia” vào những nhân cách thay thế. Những nhân cách này, khi tr−ởng thành, bộc lộ bản thân họ nhằm giúp cá nhân đ−ơng đầu với những tình huống gây stress và thể hiện sự oán giận hoặc những cảm xúc khác mà đối với nhân cách ban đầu là không thể chấp nhận đ−ợc. Số ng−ời thay thế phụ thuộc vào một số yếu tố nh−: tính nghiêm trọng và thời kì xảy ra lạm dụng. Mỗi ng−ời thay thế có một công việc trong hệ thống. Hầu hết những ng−ời thay thế bảo vệ nhân cách chủ khỏi kí ức về sang chấn. Th−ờng mỗi ng−ời thay thế bảo vệ một phần kí ức riêng biệt. Một số ng−ời thay thế biết về những thay thế khác còn một số thì không. Hầu hết cả ng−ời thay thế không nhìn bản thân họ trong thân xác sinh học mà họ đang có: trẻ em nhìn thấy mình cao 4 feet (khoảng 1,2 m), cô gái thấy mình là phụ nữ v.v Họ có thể có quốc tịch và chủng tộc khác nhau. Một số có thể nói ngôn ngữ khác nhau. Những ng−ời thay thế có những biểu hiện g−ơng mặt và phong thái khác nhau. Có rất nhiều dạng ng−ời thay thế khác nhau và các hệ thống khác nhau. Tuy nhiên có một số dạng ng−ời thay thế phổ biến. Sau đây là lời mô tả của một cá nhân về những ng−ời thay thế sống ở trong bạn đời của cá nhân đó, một ng−ời có DID. (www.mpdfriends.homestead.com): 209
17. • Chủ: ng−ời này có thể là nhân cách nguyên bản, hoặc có thể là nhân cách thay thế bộc lộ chủ yếu ra với thế giới bên ngoài. • Nguyên bản: ng−ời này có thể hoạt động bình th−ờng và tỉnh hoặc đ−ợc báo là đang ngủ. Ng−ời này đôi khi đ−ợc xem nh− là nhân cách cốt lõi. • Trẻ em: đứa trẻ thay thế (hoặc “nhỏ bé” nh− họ vẫn trìu mến đ−ợc gọi) có thể từ độ tuổi rất bé (tuổi còn đ−ợc ẵm) trở lên. Đây là ng−ời chịu đựng nhiều từ chuyện lạm dụng và th−ờng nhớ nhiều về sự kiện đó. Họ thể hiện những hành động phù hợp với lứa tuổi. Họ th−ờng mang những nỗi đau, cả về mặt tình cảm cũng nh− thể chất. • Thiếu niên: Hầu hết các hệ thống đều có ng−ời thay thế thiếu niên. Những ng−ời thay thế này th−ờng đã từng đến tr−ờng và khi này không đi học nữa. • Ng−ời gác cổng: Một số hệ thống có ng−ời gác cổng, đây là ng−ời ng−ời chỉ huy và kiểm soát cơ thể. Họ có thể điều khiển khoảng thời gian một ng−ời thay thế chiếm giữ cơ thể. Họ th−ờng không tự thể hiện bản thân ra ngoài, nh−ng d−ờng nh− họ có vẻ hạnh phúc khi quan sát và chỉ dẫn cho những ng−ời khác. • Ng−ời trợ giúp bản thân bên trong: Những ng−ời giúp đỡ bản thân bên trong bảo vệ những ng−ời thay thế. Họ th−ờng biết tất cả những ng−ời thay thế và chi tiết về sự lạm dụng mà những ng−ời thay thế đã trải qua. Họ rất có ích trong trị liệu, và giúp nhà trị liệu hiểu tại sao một ng−ời thay thế cá biệt nào đó cảm nhận nh− vậy, hoặc quyết định những hành động của một ng−ời thay thế cá biệt. Họ cũng quyết định thông tin nào cần đ−ợc chuyển đến những ng−ời thay thế nào hoặc đến với chủ nhà. • Ng−ời bảo vệ: những ng−ời bảo vệ bảo vệ hệ thống khỏi những đe doạ bên ngoài. Họ có thể ăn nói khó chịu, chiến đấu hoặc làm tất cả những gì cần thiết để giữ an toàn cho hệ thống. Họ th−ờng sử dụng sự tức giận nh− một cơ chế phòng vệ. Họ đặc biệt bảo vệ ng−ời thay thế trẻ em. Sự thay đổi giữa những ng−ời thay thế này là do một dạng stress hoặc cảm giác khó chịu. Những cảm giác này khiến cho một ng−ời thay thế, th−ờng là ng−ời bảo vệ nổi lên. Stress đó có thể là những bình luận của ng−ời khác, việc nhìn thấy ng−ời lạm dụng, một cái động chạm bất ngờ, cuộc tranh cãi và giận dữ - thậm chí quan hệ tình dục. Sel (1997) cho rằng những cá nhân có hệ thống sinh thái của những ng−ời thay thế th−ờng xuyên tranh đấu với nhau nhằm đoạt quyền kiểm soát những kênh ra bên ngoài. Ng−ời thay thế thành công nhất trong việc duy trì cân bằng cảm xúc là ng−ời có vẻ thích nghi nhất. Khi cá nhân chuyển tới một môi tr−ờng khác, sơ đồ nhận thức khác có thể thích nghi hơn và sẽ thay đổi ng−ời thay thế chủ đạo. Mô hình nhận thức - x∙ hội Ng−ợc lại, những nhà nhận thức - xã hội (Merskey, 1992; Spanos, 1994) cho rằng DID là một tập hợp những niềm tin và hành vi xây dựng bởi bản thân cá nhân đáp lại một stress, áp lực của nhà trị liệu và việc hợp pháp hoá của xã hội về cấu trúc “đa nhân cách” . 210
18. Họ cho rằng DID đã trở thành một cách hợp pháp để nhiều ng−ời có thể hiểu và thể hiện sự thất bại cũng nh− hẫng hụt của họ, cũng nh− là một sách l−ợc nhằm lôi kéo ng−ời khác. Theo miêu tả này, những cá nhân đ−ợc chẩn đoán là có DID học cách miêu tả/khắc hoạ chính mình nh− có nhiều “cái tôi” và học cách tổ chức lại, dựng nên tiểu sử của chính mình để nó phù hợp với những gì họ hiểu là “đa nhân cách” . Điều đó nghĩa là họ chủ động dựng nên nhiều “cái tôi” đã dạng. Họ còn lí luận xa hơn rằng những nhà tâm lí trị liệu đã góp phần vào sự phát triển của rối nhiễu này bằng cách khuyến khích thân chủ xây dựng bản thân học theo cách này và bằng cách cung cấp những lí lẽ chính thống về những bản thể khác biệt mà thân chủ họ đóng vai. Có lẽ bài viết của Spanos (1994) đã đề cập rất tốt đến hai cực của cuộc tranh luận này. Trong bài viết, ông ta đ−a ra những phê bình nhận thức-xã hội về rối loạn, và sự phòng vệ của mô hình tâm thần học đ−ợc đ−a ra bởi Gleaves (1996). Trong phần tiếp theo, chúng ta sẽ xem xét cuộc tranh luận của họ qua một số chi tiết. Vấn đề về tính phổ biến Mức độ phổ biến của DID đã thay đổi qua thời gian, tăng lên nhiều từ thập kỉ 1980. Spanos (1994) lí luận rằng nếu DID là một tình trạng xuất hiện tự nhiên, mức độ thay đổi là không thể có và nó thể hiện một sự gia tăng về sự xây dựng xã hội đối với rối loạn DID bởi nhà trị liệu và thân chủ. Spanos còn l−u ý tiếp rằng những nhà nghiên cứu thông cảm với DID đ−a ra tỉ lệ chẩn đoán là đặc biệt cao. Theo kết quả khảo sát của Modestin (1992) đối với với các nhà tâm thần học Thuỵ Sĩ thì có khoảng 1% những tr−ờng hợp đến khám trong hệ thống tâm thần của họ đã đ−ợc chẩn đoán là có DID. Ông ta cũng tìm thấy rằng 90% các nhà tâm thần học trong khảo sát của ông ch−a từng gặp một ca DID nào trong khi có ba ng−ời thông báo rằng họ từng gặp trên 20 ca có rối loạn đó. Nh− vậy có 66% các ca đ−ợc báo cáo bởi ít hơn 0,1% những nhà tâm thần học trong khảo sát. Modestin cho rằng những nhà lâm sàng đó hoặc có thể đã định dạng sai các triệu chứng nh− là bằng chứng của DID hoặc khuyến khích các thân chủ của họ xây dựng những biểu hiện đa dạng của rối loạn đó. Gleaves đáp lại lí lẽ này bằng ý kiến cho rằng không có gì đáng ngạc nhiên nếu có những sự khác biệt giữa tỉ lệ quan sát ở các nhà lâm sàng khác nhau. Theo nh− Gleaves, đây có thể là kết quả do sự khác biệt về tỉ lệ chuyển viện; sự không sẵn sàng đ−a ra một chẩn đoán về DID ở các nhà lâm sàng và một sự miễn c−ỡng không hỏi những câu hỏi có thể dẫn đến chẩn đoán DID ở các nhà lâm sàng đó. Ông ta cũng giả định rằng sự tăng những báo cáo về DID có thể do DID là một phân loại chẩn đoán t−ơng đối mới và vì vậy, tr−ớc đây có nhiều chẩn đoán sai về DID. Ngoài ra, việc tăng số ca DID còn do xã hội ngày càng nhận thức nhiều về tính phổ biến của DID, vấn đề lạm dụng trẻ em và càng quan tâm với trạng thái phân li. Cuối cùng, ông ta cho rằng yếu tố then chốt có thể đơn giản là xu h−ớng bớt hoài nghi về rối loạn DID ở các nhà trị liệu. Ông trích dẫn một số ca nghiên cứu liên quan đến nhiều nhà lâm sàng và bệnh nhân (Ross và cs. 1989), mà trong đó chẩn đoán DID còn 211
19. xuất hiện đều hơn ở các nhà tâm thần học so với nghiên cứu của Modestin (1992). Ông cũng l−u ý rằng hiện nay có một vài ph−ơng pháp để đánh giá DID với độ tin cậy cao và đồng thuận lớn giữa những ng−ời kiểm tra (Steinberg và cs.1993). Độ chắc chắn của việc chẩn đoán sử dụng những công cụ đ−ợc chuẩn hoá cho thấy chẩn đoán có thể tin cậy, không bị chi phối bởi niềm tin định kiến của nhà trị liệu. Sự đa dạng đ−ợc dạy Phản bác chủ yếu nhất của Spanos đối với những nhà lâm sàng chẩn đoán DID là việc cho rằng họ đã dẫn thân chủ của họ một cách công khai hoặc ngầm ẩn đến chỗ báo cáo về sự hiện diện/tồn tại những ng−ời thay thế. Ông l−u ý rằng những ng−ời ủng hộ thuyết DID đã mô tả một bộ phận lớn các triệu chứng. Những triệu chứng này chỉ báo khả năng tồn tại của rối loạn và đánh giá thăm dò để khẳng định chẩn đoán. Triệu chứng bao gồm: trầm cảm, giai đoạn nhầm lẫn về thời gian, đau đầu và khả năng tập trung suy giảm. Merskey (1992) đ−a ra ý kiến rằng quá trình dẫn dắt và ám thị th−ờng xuyên đ−ợc sử dụng, đến mức một số nhà trị liệu có tuyên bố mạnh mẽ làm thân chủ ngờ rằng họ đa nhân cách và cung cấp những cái tên cho các ng−ời thay thế của họ. Allison và Schawarz (1980) cho rằng thân chủ th−ờng xuyên miễn c−ỡng chấp nhận rằng họ là đa nhân cách và, trong một số hoàn cảnh, họ đã bị chủ động thuyết phục bởi nhà trị liệu. Việc xuất hiện những ng−ời thay thế th−ờng xảy ra trong quá trình t− vấn tâm lí sau khi sử dụng kĩ thuật thôi miên. Spanos (1994) cho rằng việc sử dụng những kĩ thuật thuyết phục hoặc ám thị khi đang trong trạng thái thôi miên có thể khiến một số cá nhân báo cáo về những ng−ời thay thế và sau đó cử xử nh− họ “đa nhân cách” . Vai trò của thôi miên trong việc tạo ra những ng−ời thay thế bị Gleaves nghi ngờ (1996). Ông l−u ý rằng tỉ lệ những bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán là DID sau khi thôi miên dao động trong khoảng từ 4 đến 27% qua các nghiên cứu. Ví dụ nh− Ross và Norton (1989) tìm thấy rằng không có sự khác biệt về biểu hiện lâm sàng, triệu chứng học hoặc số những ng−ời thay thế, giữa những ng−ời đ−ợc và không đ−ợc điều trị bằng thôi miên. Rất khó tìm thấy bằng chứng về ám thị trong quá trình lâm sàng vì nội dung của chúng th−ờng đ−ợc giữ kín. Tuy nhiên, Spanos đã đ−ợc đọc biên bản phỏng vấn phỏng vấn một nghi phạm giết ng−ời tên là Ken Bianchi, đ−ợc Schwarz cho là mắc chứng DID (1981). Bianchi đã thú nhận tội giết ng−ời sự kiểm soát của nhân cách thay thế tên là Steve. Spanos cho rằng sự chỉ dẫn đ−ợc chuyển đến cho Bianchi khiến anh ta nói rằng mình có một ng−ời thay thế khi họ cứ liên tục nhắc lại với anh ta rằng có một cá nhân khác bên trong và anh ta có thể chỉ ra ng−ời đó. Khi Spanos và cộng sự (1985) áp dụng quá trình này với những ng−ời tham gia vô tội d−ới tác động của thôi miên trong một nghiên cứu thực nghiệm, hầu hết các ng−ời tham gia đều thể hiện những triệu chứng của DID bằng cách thừa nhận một tên khác, nhắc đến nhân cách nguyên thuỷ của họ qua ngôi thứ ba và có biểu hiện mất trí nhớ ở những nhân cách thay thế sau khi kết thúc cuộc phỏng vấn thôi miên. Trong buổi làm 212
20. việc thứ hai, những ng−ời tham gia vẫn tiếp tục biểu hiện sự khác biệt đáng kể và nhất quán giữa nhân cách ban đầu và nhân cách thứ hai trong nhiều trắc nghiệm tâm lí. Gleaves (1996) đã đáp lại những phát hiện trên bằng cách lập luận rằng trong khi những phát hiện này đem đến những câu hỏi thú vị về khả năng và hoạt động của trí não con ng−ời, chúng không chỉ ra rằng DID nhất thiết đ−ợc tạo ra trong quá trình trị liệu. Theo nh− Gleaves, những nghiên cứu t−ơng đ−ơng này tạo ra hiện t−ợng bên ngoài có vẻ giống với DID. Những ng−ời tham gia không trải nghiệm một đặc điểm đã xác minh nào của DID, ví dụ nh− giai đoạn thời gian bị đánh mất, tan rã nhân cách hoặc mất tính thực tế hoặc nghe thấy tiếng nói, trong bất cứ nghiên cứu nào trên đây. Theo nh− Gleaves, việc chỉ một số ng−ời có thể tái tạo một số triệu chứng của DID không làm mất giá trị của khái niệm: một ng−ời có thể tái tạo triệu chứng trầm cảm, lo âu hoặc nhiều hơn nữa mà không trải qua thực tế của bệnh. Những nghiên cứu về bệnh lí DID xuất hiện tr−ớc khi có những sự tiếp xúc với các nhà trị liệu đ−ợc xem nh− là những bằng chứng phản biện sâu sắc về vai trò của nhà trị liệu trong sự phát triển một chẩn đoán DID. Ví dụ nh− Coons và cs. (1988) thông báo rằng chứng mất trí nhớ (một triệu chứng chính của DID) xuất hiện trong tất cả 50 tr−ờng hợp trong mẫu nghiên cứu của họ về DID trong thời điểm họ mới đến khám sức khoẻ tâm thần lần đầu. Gleaves (1996) cũng đ−a ra bằng chứng về các triệu chứng khác, bao gồm: nhật kí với những chữ viết khác nhau hoặc những kí ức về kinh nghiệm phân li quay lại thời thơ ấu. Một số bằng chứng có thể đ−ợc kiểm chứng bởi các thành viên gia đình và bạn bè. Động cơ, sự hợp pháp hoá và DID Panos (1994) cho rằng con ng−ời có thể tìm kiếm, lợi dụng chẩn đoán DID nh− một ph−ơng tiện để đạt đ−ợc sự ủng hộ của nhà trị liệu và những ng−ời khác. Ông cho rằng ý t−ởng là ng−ời đa nhân cách có thể đem lại cho một số ng−ời cách thức để tồn tại và giữ đ−ợc thể diện tr−ớc một số vấn đề cá nhân cũng nh− là một ph−ơng tiện gây xúc động để thu hút sự quan tâm và chú ý từ những cá nhân có ý nghĩa với họ. Spanos cho rằng những ng−ời nh− vậy th−ờng là những ng−ời đau khổ, không an toàn với một nỗ lực nhằm tìm kiếm sự quan tâm và ủng hộ của nhà trị liệu. Ng−ợc lại, nhà trị liệu đ−ợc đánh giá cao bởi thân chủ và sự ám thị của họ cũng đ−ợc đánh giá rất nghiêm túc. Sự gặp gỡ giữa việc “tìm kiếm” những dấu hiệu của DID của nhà trị liệu và mong muốn tạo ấn t−ợng tốt với nhà trị liệu của thân chủ có thể gây ra quá trình hình thành dần dần những phản ứng phù với với DID. Spanos (1994) không cho rằng những ng−ời có DID nhất thiết giả tạo sự đa nhân cách của họ. Đúng hơn là họ đã chấp nhận cách nhìn khác về bản thân họ, cách nhìn phù hợp với cách nhìn đ−ợc nhà trị liệu truyền đến họ, và từ đó họ áp dụng cũng nh− tin vào biểu hiện đa nhân cách ở chính mình. Môi tr−ờng xã hội rộng lớn hơn có thể ủng hộ chẩn đoán của họ. Spanos (1994) cho rằng sự ủng hộ với DID đã gần nh− trở thành phong trào xã hội. Những ng−ời có DID và 213
21. nhà trị liệu của họ th−ờng xuyên tham gia vào các hội thảo, hội nghị và cả hai đều gây ảnh h−ởng. Nhà trị liệu th−ờng xuyên tham gia vào ph−ơng tiện truyền thông và giúp chính thống hoá việc ban hành đạo luật về đa nhân cách. Tất cả những điều này có thể củng cố sự hiện diện của “cái tôi” nh− một ng−ời với nhiều nhân cách thay thế. Gleaves (1996) cho rằng đấy không hoàn toàn là sự thật, và trị liệu không phải lúc nào cũng dễ dàng với những bệnh nhân DID. Nhiều ng−ời với các triệu chứng của DID trải nghiệm những phản ứng thù địch từ môi tr−ờng công việc và cộng đồng. Nhiều ng−ời đ−ợc nói rằng họ đang giả tạo hoặc dối trá hoặc nhà trị liệu của họ là điên rồ. Gleaves (1996) l−u ý rằng một số ng−ời ủng hộ cho rằng một số ng−ời có DID đang tìm kiếm sự quan tâm. Ng−ợc lại, ông ta chỉ ra rằng rằng rất nhiều ng−ời thực ra giữ kín về bệnh của họ và che dấu rối loạn do sợ hãi bị gán mác là điên và th−ờng hay có phong thái né tránh, làm cản trợ sự bộc lộ về việc bị lạm dụng của họ (Kluft, 1994). Suy đoán này đ−ợc Fink và Golinkoff (1990) ủng hộ. Hai ông đã phát hiện bằng chứng cho thấy những ng−ời có DID ít có hành vi diễn kịch và họ ổn định về mặt cảm xúc và th−ờng thông minh, họ cũng có xu h−ớng ám ảnh và h−ớng nội hơn một nhóm so sánh gồm những ng−ời không có rối loạn DID. Tuy nhiên, trong khi điều này ám chỉ rằng một số ng−ời muốn xuất hiện tr−ớc cộng đồng chung với góc độ là ng−ời có DID, song không có nghĩa là nó không chống lại lí lẽ cho rằng biểu hiện của đa nhân cách phát triển theo thời gian nh− một kết quả của t−ơng tác nhà trị liệu - thân chủ. DID và lạm dụng trẻ em Tỉ lệ cao những ng−ời có DID bị lạm dụng tình dục hoặc thể chất trong thời thơ ấu (Ross và cộng sự, 1991) đã khiến một số nhà lí luận đ−a ra giả thuyết rằng phân li là hậu quả của vịêc lạm dụng tình dục lặp lại nh− là một đặc tính của DID. Trả lời về vấn đề này, Spanos (1994) cho rằng tỉ lệ cao rõ ràng về mối liên quan giữa lạm dụng tình dục trẻ em và hiện t−ợng DID có thể vừa giả mạo và vừa là kết quả của niềm tin của nhà trị liệu và thân chủ về bản chất của hiện t−ợng. Ông đ−a ra một số ý kiến sau: • Lạm dụng tình dục trẻ em t−ơng đối phổ biến ở Hoa Kỳ và có tỉ lệ đặc biệt cao trong số những ng−ời bị lạm dụng tình dục tìm kiếm sự hỗ trợ về mặt tâm thần. Vì vậy, tỉ lệ cao những ng−ời phát triển DID có thể là chỉ dẫn tỉ lệ có quá khứ bị lạm dung cao hơn là chỉ dẫn nguy cơ đối với DID. • Bởi vì một số nhà lâm sàng coi quá khứ bị lạm dụng tình dục là một dấu hiệu d−ơng tính của DID, họ có thể th−ờng đ−a các bệnh nhân từng bị lạm dụng vào phỏng vấn thôi miên và những quá trình khác gây ra sự “đa nhân cách”. • Một số bệnh nhân có DID không nhớ từng bị lạm dụng cho đến khi tính đa nhân cách của họ đ−ợc khám phá trong quá trình trị liệu. Bất cứ trí nhớ đ−ợc khôi phục nào cũng cần đ−ợc xử lí cẩn trọng. 214
22. • Những nhà trị liệu có thể không tin những bệnh nhân DID cho rằng ch−a từng bị lạm dụng và có thể th−ờng xuyên thăm do với nỗ lực khám phá ra những kí ức t−ơng tự. Khi bệnh nhân tin rằng họ có thể đã mơ màng, tính không chắc chắn của họ có thể thể hiện đối với họ nh− một bằng chứng là họ không sẵn lòng đối diện với sự thật về chuyện bị lạm dụng (Bliss, 1986). • Nhiều bệnh nhân có DID từng báo cáo không chỉ chuyện lạm dụng tình dục mà cho việc lạm dụng là nghi thức kéo dài. Những câu chuyện nh− vậy th−ờng đ−ợc xác định dựa trên một chuỗi các câu hỏi dẫn dắt trong trạng thái ám thị thôi miên, và không tr−ờng hợp nào đã đ−ợc chứng minh. • Một số dữ liệu liên quan đến lạm dụng không t−ơng thích với những dữ liệu mà trí nhớ gợi lại và mẫu hình điển hình của lạm dụng. Ross và cs. (1991) đã báo cáo tuổi ở lần lạm dụng sớm nhất ở nhóm bệnh nhân của họ. Một phần t− các báo cáo về việc từng bị lạm dụng là tr−ớc 3 tuổi và 10% là tr−ớc 1 tuổi. Những độ tuổi này là sớm hơn rất nhiều so với những ca lạm dụng đặc tr−ng (xem ch−ơng 10) và sớm hơn sự hình thành cơ sở thần kinh l−u giữ trí nhớ dài hạn. Trong lần biện luận gần nhất về khái niệm DID, Gleaves và cs. (2001) coi rằng nó đạt đ−ợc những tiêu chuẩn phân loại cho một chẩn đoán có giá trị và ý nghĩa, có thể còn hơn nhiều tiêu chẩn loạn thần đ−ợc nhiều ng−ời chấp nhận. Quá trình chẩn đoán, bao gồm phỏng vấn và những bộ câu hỏi trắc nghiệm tâm lí có hiệu lực, có thể phát hiện ra rối loạn và phân biệt nó với các rối loạn khác một cách đáng tin cậy. Hầu hết những ng−ời có rối loạn từng trải nghiệm những triệu chứng phân li cơ bản (lẫn lỗn về bản thể, thay đổi bản thể, mất trí nhớ, tan rã nhân cách và phi thực tế), không giống với một số rối loạn khác nh− tâm thần phân liệt. Cuối cùng, nhãn mác chẩn đoán có lợi ích trông thấy: nó có thể dự đoán những loại vấn đề một cá nhân gặp phải trong t−ơng lai. Những yếu tố mà họ đ−a ra kết hợp với những luận điểm của họ nhằm phản bác mô hình nhận thức - xã hội, đã cung cấp những chứng cứ về có giá trị của rối loạn nh− một đại diện thực của những kinh nghiệm của cá nhân. Cũng nh− kí ức đ−ợc phục hồi, rất khó để phủ nhận sự tồn tại của hiện t−ợng DID. Cũng có thể nhìn nhận cách thức mà trong ít nhất một số hoàn cảnh, hành vi liên quan đến DID có thể nảy sinh trong quá trình trị liệu. Vì vậy, có thể DID nên đ−ợc chấp nhận một cách thận trọng nh− với kí ức phục hồi. Có lẽ lời cuối cùng sẽ thuộc về một nhà trị liệu hoài nghi và cẩn trọng, ng−ời đã nói với tôi rằng: Tôi tin. Một khi bạn đã nhìn thấy ai nh− vậy, thật khó để thấy làm thế nào họ xây dựng nên nó. Khi họ thay đổi từ nhân cách này sang nhân cách khác, sự khác biệt trong lời nói, phong thái và những điều họ kể với bạn thật khác biệt và nhanh chóng - và rất nhất quán theo thời gian. Thật khó để nghĩ rằng nó đ−ợc dựng nên bởi một cá nhân. 215
23. Trị liệu rối loạn xác định phân li Không có gì đáng ngạc nhiên khi cả Spanos (1994) và Gleaves (1996) bất đồng với nhau về cách điều trị DID. Spanos cho rằng mục đích của trị liệu là giúp thân chủ chấp nhận rằng những bản thể thay thế của họ là những nhân cách thật hơn là những ảo t−ởng do bản thân tạo ra. Gleaves cho điều ng−ợc lại mới là đúng. Ông lí luận rằng mục đích trung tâm của trị liệu nên là giúp đỡ những cá nhân hiểu rằng những nhân cách thay thế trong thực tế là do tự tạo ra và không thuyết phục ng−ời bệnh rằng đó là những ng−ời thật. Ông ta cho rằng nhà trị liệu làm việc với những ng−ời có DID cần nhấn mạnh bản chất nền tảng của rối loạn là khó khăn trong việc hoà nhập những khía cạnh đa dạng của nhân cách chứ không phải sự dồi dào về nhân cách (Fraser, 1992). Thậm chí trong số những nhà trị liệu chấp nhận thực tiễn về đa nhân cách, mục đích trị liệu cũng rất khác nhau. Một số (Spiegel, 1993) đ−a ra ý kiến rằng mục đích của trị liệu là thúc đẩy cá nhân hoà nhập. Mục đích này có thể đạt đ−ợc bởi: • gợi lại những kí ức bị kiềm nén • hoá giải tổn th−ơng những kí ức đó để việc tái hiện không làm những bản thể khác quay lại • tích hợp những bản thế thay thế và nhân cách nguyên thuỷ. Kĩ thuật nh− điều trị tâm lí động thái và thôi miên đã đ−ợc sử dụng để giúp khôi phục kí ức về quá khứ (Kluft, 1999). Những cách tiếp cận này đã đ−ợc sử dụng thận trọng bởi vì cá nhân có thể trở lại với một nhân cách thay thế khác khi đối mặt với kí ức sang chấn. Thêm vào đó, một số nhân cách thay thế có thể đóng vai trò “bảo vệ” và cố gắng để bảo vệ nhân cách nguyên thuỷ khỏi việc chịu đựng những nỗi đau khi gợi lại kinh nghiệm gây sang chấn bằng cách nh− trở nên hung dữ và tự huỷ hoại (xem Kelli 1993). Một khi kí ức đã đ−ợc gợi lại hay đ−ợc phục hồi nó có thể đ−ợc hoá giải tổn th−ơng bằng cách sử dụng những kĩ thuật đối mặt t−ơng tự với những kĩ thuật sử dụng trong trị liệu PTSD. Do phản ứng của một ng−ời với DID là né tránh tái hiện kí ức, nên kĩ thuật đối mặt là khá khó khăn và bản chất tổn th−ơng của kí ức có thể đ−ợc hạn chế vào bất cứ lúc nào. Những ng−ời biện hộ cho EMDR cho rằng nó có thể tạo ra một dạng can thiệp hữu dụng khi đ−ợc sử dụng kết hợp với kĩ thuật th− giãn vì kĩ thuật này đ−ợc cho là giúp con ng−ời gợi lại kí ức của họ mà không kèm những hiệu ứng cảm xúc mạnh mẽ (nh−ng hãy xem kết quả báo tr−ớc trong mối quan hệ với PTSD). Đối với hầu hết các nhà trị liệu, mục tiêu hàng đầu của trị liệu là hoà hợp những nhân cách thay thế khác nhau vào một nhân cách cố kết, một quá trình đ−ợc gọi là hợp nhất. Trong giai đoạn này, một ng−ời nhận thức về tất cả hành vi và suy nghĩ của họ và chấp nhận chúng là thuộc về chính họ. Oke và Kanigsberg (1991) sử dụng kết hợp trò chơi và hình t−ợng có dẫn dắt, huấn luyện kĩ năng sống, kĩ thuật phóng chiếu và trị liệu nhóm để đem đến nhận thức và thông hiểu về những cái tôi khác và qua quá trình này dần dần, sự kết dính giữa các bản thể thay thế đã đ−ợc hình thành. Rất tiếc là hiệu quả của quá trình này và 216
24. những dạng can thiệp t−ơng tự chỉ giới hạn ở mô tả can thiệp mà không có số liệu hoặc thông báo ca ( một số nhà trị liệu thích thông báo những thất bại của họ một cách rộng rãi còn hầu hết các tạp chí lại không thích đăng những “thất bại” ). Do vậy hiệu quả của nó vẫn ch−a đ−ợc nghiên cứu một cách đầy đủ. Một điểm cần đặc biệt l−u ý, xuất phát từ chính những ng−ời có DID. Nhiều tiểu nhân cách chống lại sự hợp nhất theo mục đích điều trị vì họ nhìn nhận việc hợp nhất nh− là một kiểu chết (Spiegel, 1999). ủng hộ cho lập tr−ờng này, Rossel (1998) cho rằng trong một thế giới hậu hiện đại không thống nhất, có rất ít lợi ích trong nỗ lực đạt đ−ợc hợp nhất. Thực tế, cá nhân nên cởi mở với những kinh nghiệm thay đổi các nhân cách và nên nhìn nhận những kinh nghiệm này nh− là tích cực và thoải mái chứ không phải huỷ hoại và tiêu cực. Tóm tắt ch−ơng 1. PTSD có ba triệu chứng trung tâm: kí ức xâm nhập, nỗ lực né tránh những kinh nghiệm đó và mức độ kích thích cao. 2. Cơ sở thần kinh của PTSD là vùng cá ngựa và hạnh nhân. Hai vùng này cùng can thiệp vào sợ hãi và kí ức, nối chúng lại với nhau. Cơn kích thích đ−ợc can thiệp bởi hệ thống thần kinh giao cảm. 3. Mô hình điều kiện của PTSD lí giải một phần về hiện t−ợng nh−ng những mô hình nhận thức nh− mô hình của Brewin đem đến một cách hiểu thấu đáo hơn. 4. Khi xảy ra sự kiện gây sang chấn, ng−ời ta th−ờng tiến hành phỏng vấn tâm lí lâm sàng. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy nó có thể thực sự hạn chế sự phục hồi lâu dài khỏi những sang chấn tâm lí. 5. Ph−ơng pháp đối mặt có lẽ đ−ợc chứng minh là cách can thiệp hiệu quả nhất đối với PTSD, đặc biệt khi kết hợp với chiến l−ợc giúp thân chủ đ−ơng đầu với những stress cảm xúc gây ra bởi quá trình điều trị. 6. EMDR có vẻ không −u việt nh− ph−ơng pháp đối mặt. 7. Từ thập kỉ 1980, càng ngày càng có nhiều ng−ời bắt đầu báo cáo việc phục hồi kí ức về sang chấn, đặc biệt là lạm dụng tình dục từ thời thơ ấu. 8. Ba cách lí giải về hiện t−ợng này: những kí ức là thật và đ−ợc che dấu do một số những cơ chế tự bảo vệ vô thức; những kí ức là kết quả của việc nhà tham vấn đẽo gọt kí ức của thân chủ về những sự kiện thực tế đã không tồn tại; những kí ức là những sự kiện đã bị lãng quên do quá trình quên bình th−ờng. 9. Những tranh luận về cách lí giải nào là chính xác tập trung vào một số vấn đề: tuổi tại thời điểm xảy ra sự kiện, sự bóp méo kí ức qua thời gian, mức độ không rạch ròi bằng chứng về sự kiện, và sự gợi lên thực nghiệm về các kí ức không thật. 217
25. 10. Brewin và những ng−ời khác đã đ−a ra ý kiến rằng khi một số kí ức có thể không thật, những kí ức khác có thể thực sự bị kìm nén và đ−ợc phục hồi. Mỗi tr−ờng hợp cần đ−ợc xem xét theo tính chất riêng của nó. 11. Những mô hình lâm sàng cho rằng DID là một phản ứng đối với sang chấn lạm dụng tình dục trẻ em, bao gồm sự phân li nghiêm trọng trong thời gian xảy ra sự kiện, gây ra sự phát triển của các “ng−ời thay thế” hay những nhân cách thay thế. 12. Mô hình nhận thức - xã hội cho rằng đó là phản ứng với nhà trị liệu và áp lực xã hội để c− xử theo cách gợi ra những nhân cách đa dạng. 13. Cuộc tranh cãi về các mô hình đã tập trung vào những lí giải khác nhau về: mức độ phổ biến của rối loạn, việc liệu nhà trị liệu có thể “dạy” tính đa nhân cách, áp lực xã hội và của nhà tâm lí để thể hiện DID, và mối quan hệ giữa lạm dụng tình dục khi bé và DID. 14. Trong khi một số ca DID có thể đ−ợc tạo ra bởi quá trình trị liệu, những tr−ờng hợp khác có thể đại diện cho một bệnh lâm sàng thực. Mỗi ca cần đ−ợc xem xét theo tính chất riêng của nó. Câu hỏi thảo luận 1. Chúng ta nên điều trị nh− thế nào cho bệnh nhân ngay sau một sang chấn chính? 2. Những yếu tố có thể đóng góp vào sự phát triển của PTSD? 3. Liệu có tồn tại “ kí ức đ−ợc phục hồi”? 4. Đâu là những nguyên nhân của DID? 218
26. Ch−ơng 10 Rối loạn tình dục Có 2 phạm trù rối loạn tình dục: rối loạn chức năng tình dục trong đó bao gồm vấn đề đáp ứng tình dục và phạm trù loạn dục đa dạng: đòi hỏi tình dục gần nh− liên tục và mạnh, hành vi hoặc huyễn t−ởng đáp lại đối t−ợng hoặc tình huống mà xã hội cho rằng không phù hợp. Ch−ơng này khảo sát cả 2 vấn đề. Đó là những vấn đề một số ng−ời gặp phải trong hoạt động tình dục, tập trung vào những vấn đề rối loạn c−ơng cứng ở nam giới và hiện t−ợng “t−ơng tự” ở nữ đ−ợc biết với cái tên co thắt âm đạo và có thể trị liệu bằng cách nào. Sau đó mô tả nguyên nhân và trị liệu đối với loạn dục với trẻ em và loạn dục cải trang. Cuối cùng sẽ tập trung vào những vấn đề trong rối loạn xác định giới. Sau khi đọc hết ch−ơng, bạn sẽ hiểu đ−ợc: • Bản chất và nguyên nhân rối loạn chức năng c−ơng cứng, co thắt âm đạo, loạn dục với trẻ em, loạn dục cải trang và rối loạn xác định giới. • Các dạng can thiệp đ−ợc sử dụng để trị liệu từng rối loạn và hiệu quả của nó. Rối loạn chức năng tình dục Rối loạn chức năng tình dục bao gồm những vấn đề đáp ứng tình dục. Đó là những rối loạn ham muốn, dạng nh− chán ghét tình dục hoặc ít ham muốn, những vấn đề về cực khoái bao gồm phóng tinh sớm ở nam và mất khả năng đạt cực khoái ở cả nữ và nam. ở đây chúng ta l−u ý đến 2 trạng thái: rối loạn chức năng c−ơng cứng ở nam và co thắt âm đạo ở nữ. Cả hai vấn đề đều có thể gây trở ngại hoặc ngăn cản hành vi tình dục. Cả hai vấn đề đều có thể đ−ợc trị liệu bởi những can thiệp hành vi đơn giản hoặc bằng thuốc. Tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-IV-TR về mất c−ơng cứng là th−ờng xuyên hoặc liên tục mất khả năng đạt hoặc duy trì c−ơng cứng cho đến khi thực hiện xong hành động tình dục và điều này gây stress mạnh hoặc những khó khăn trong quan hệ. Đây cũng là rối loạn th−ờng gặp, nhất là ở những ng−ời đàn ông cao tuổi, mặc dù Laumann và cs. (1999) thông báo rối loạn này chiếm tỷ lệ 7% nam giới độ tuổi từ 18-29; 9% độ tuổi 30-39; 11% ở độ tuổi 40-49 và 10% ở độ tuổi 50-59. Một số nguyên nhân gây rối loạn chức năng c−ơng cứng gồm: cơ thể, trong đó có cả huyết áp cao; tác dụng lâu dài của các chất nh− r−ợu, heroin, cần sa và thuốc lá. Tuy nhiên Masters và Johnson (1970) chỉ phát hiện thấy 7 trong tổng số 213 ng−ời đ−ợc nghiên cứu là có nguyên nhân cơ thể. Nguyên nhân chủ yếu nhất vẫn là tâm lí. Những nguyên nhân này có thể là trực tiếp hoặc do ảnh h−ởng xa: • trực tiếp: lo âu, thiếu kích thích phù hợp, xung đột quan hệ, thiếu sự gần gũi của bạn tình, giao tiếp bạn tình nghèo nàn • ảnh h−ởng xa: chấn th−ơng tình dục thời thơ ấu, quan hệ cũ ch−a dứt khoát hoặc quá phụ thuộc vào cha mẹ, những vấn đề về định h−ớng hoặc xác định giới. 219
27. Nguyên nhân rối loạn chức năng c−ơng cứng Giải thích theo tâm lí động thái Theo Janssen (1985) rối loạn c−ơng cứng có nguồn gốc từ những xung đột phức cảm Oedipe trong đó bao gồm sợ bị thiến hoặc loạn luân, kém tự tin trong xác định tình dục, lựa chọn đối t−ợng loạn luân, xu h−ớng tiềm ẩn tình dục đồng giới và sợ những xung động c−ơng d−ơng vật. Những điều này có thể là do những yếu tố xuất hiện trong giai đoạn Oedipe của sự phát triển tâm – tính dục (xem ch−ơng 2). Trong một ví dụ minh hoạ, Janssen đã mô tả tr−ờng hợp ng−ời đàn ông kể rằng khi còn là đứa trẻ, mẹ ông ta đã lôi ông ta vào cuộc tranh luận về mối quan hệ với bố. Khi bố ông biết chuyện này ông ta trở nên tức giận và hành hạ vợ. Thân chủ sợ rằng ông ta đã quá chú ý đến sự tức giận của cha nh−ng ông ta cũng bị dằn vặt, xung đột bởi ý muốn bảo vệ mẹ để tránh đối đầu với cha ông. Chính điều đó đã cản trở sự giải quyết hợp lí xung đột Oedipe. ở tuổi tr−ởng thành, nỗi sợ hãi ng−ời cha hung bạo đã cản trở sự phát triển những mối quan hệ tình cảm và tình dục với phụ nữ. Trị liệu đã tập trung vào mối quan hệ của thân chủ với cha mà không đề cập đến một chức năng tình dục nào. Giải thích theo quan điểm nhận thức Theo quan điểm nhận thức, Bancroft (1999) cho rằng lo âu ảnh h−ởng xấu đến tình dục là do các yếu tố nhận thức. Theo ông kích thích tình dục ở nam giới phụ thuộc vào sự cân bằng khéo léo giữa các cơ chế kích thích và ức chế. Hai quá trình ức chế cơ bản là lo âu và sợ các kết cục âm tính. Cả hai đều có thể dẫn đến quá trình mà Masters và Johnson gọi là cảnh t−ợng đáng chú ý (spectating), trong đó cá nhân bị chú ý bởi việc thực hiện không thành công hoặc hậu quả của thất bại tiềm tàng, khi họ bị bối rối từ những gợi ý tình dục và mất khả năng c−ơng cứng. Có thể tìm thấy nhiều bằng chứng ủng hộ cho mô hình của Bancroft. Ng−ời ta làm thí nghiệm cho xem những cảnh làm tình và thấy ở hầu hết số đàn ông đều có hiện t−ợng tăng kích thích tình dục. Tuy nhiên nó lại gây tác dụng ng−ợc ở những ng−ời rối loạn chức năng c−ơng cứng. Nhiều ng−ời đàn ông ép mình hoạt động ở mức độ cao một cách không phù hợp, mức độ mà chính họ khát khao, mong muốn. Ví dụ Zilbergeld (1992) chỉ ra rằng ng−ời đàn ông th−ờng có ảo t−ởng rằng hoạt động của họ là “hòn đá tảng” của mọi trải nghiệm tình dục và c−ơng cứng lâu dài là thành phần then chốt của mỗi lần sinh hoạt tình dục: cách nhìn không cần đến sự tán thành của ng−ời phụ nữ. Cũng theo Zilbergeld, sự thất bại chính là do rối loạn chức năng, mất nam tính và bạn tình mất hứng thú. 220
28. Trị liệu rối loạn chức năng c−ơng cứng Giải lo âu và giải mẫn cảm Ch−ơng trình trị liệu cổ điển đối với mất chức năng cũng do Masters và Johnson (1970) đề xuất đ−ợc biết đến với cái tên tập trung vào cảm giác (sensate focusing). Đây là một tiếp cận cấu trúc, đ−ợc thiết kế nhằm loại bỏ stress ra khỏi quá trình giao hợp. Nó đ−ợc bắt đầu bằng việc 2 ng−ời học cách mơn trớn cơ thể nh−ng không động chạm đến bộ phận sinh dục. Mục đích chính của họ là tạo sự thích thú khi động chạm cơ thể nh−ng không tạo hoặc nhận đ−ợc khoái cảm tình dục. Một khi hai bên đã cảm thấy dễ chịu, họ thực hiện hành vi mơn trớn bộ phận sinh dục để tạo ra và nhận đ−ợc khoái cảm. ở thời điểm này, họ vẫn ch−a nên có hành vi giao hợp và ng−ời đàn ông cũng không nên cố và duy trì c−ơng cứng (mặc dù điều này th−ờng xuất hiện). Cuối cùng khi đôi bên đã hoàn toàn cảm thấy dễ chịu với sự gần gũi nh− vậy thì họ có thể thực hiện hành vi giao hợp. Đây là sự can thiệp th−ờng đ−ợc ứng dụng; mặc dù mới chỉ có một số nghiên cứu về hiệu quả của nó, song nhìn chung đều ghi nhận rằng nó có kết quả cao (Howton và cs. 1986). Kĩ thuật nhận thức Ch−a có nhiều những đánh giá về can thiệp nhận thức trong trị liệu rối loạn c−ơng cứng, mặc dù Goldman và Carroll (1990) cũng đã thông báo kết quả của một số xemina. Tại các xemina này, những ng−ời tham gia đ−ợc cung cấp những thông tin tình dục phù hợp và cần thay đổi những thái độ nhận thức không hợp lí. Những ng−ời tham gia đã cho thấy họ có sự thay đổi đáng kể về nhận thức và thái độ đối với tình dục và tăng tần số hoạt động cũng nh− sự thoả mãn trong khoảng thời gian ngắn. Ch−a có các cứ liệu về kết quả lâu dài. Can thiệp liên nhân cách Howton và cs. (1992) thông báo rằng chỉ số dự báo quan trọng nhất kết quả ch−ơng trình tập trung vào cảm giác và các kĩ thuật kích thích từ từ chính là sự đánh giá giao tiếp hôn nhân của 2 ng−ời tr−ớc trị liệu. Có nội dung chính của can thiệp liên nhân cách (Rosen 2001): • những vấn đề về vị thế và −u thế • sự gần gũi và tin t−ởng • mất hấp dẫn tình dục. ở một thời gian nào đó, một trong số những vấn đề trên chiếm vị trí nổi trội trong quan hệ tình dục. Những vấn đề về vị thế và −u thế có thể nổi lên khi một ng−ời bị mất việc hoặc đ−ợc đề bạt, cất nhắc; những vấn đề về sự gần gũi và tin t−ởng có thể nổi lên khi có sự tăng cân hoặc những thay đổi về tâm- sinh lí. Theo Howton và cs., 70% số cặp vợ chồng cho rằng can thiệp h−ớng vào những yếu tố đó đã cho kết quả tốt. 221
29. Tiếp cận y khoa Có lẽ thuốc th−ờng dùng nhất để điều trị rối loạn c−ơng cứng chính là Sildenafil đ−ợc nhiều ng−ời biết đến với cái tên Viagra. Thuốc có tác dụng lên cơ trơn của d−ơng vật. Đây là một chất ức chế enzyme phosphodiesterase type 5 (PDE5) làm gián đoạn cyclic guanosine monophosphate (CGMP), chất hoá học làm giãn cơ trơn và duy trì đáp ứng c−ơng cứng. Nhìn chung thuốc có tác dụng điều trị với các loại rối loạn c−ơng cứng. Ví dụ, Goldstein và cs. (1998) thông báo có khoảng 70% số ng−ời đ−ợc điều trị bằng thuốc Viagra nói rằng có sự cải thiện về chất l−ợng và tần số c−ơng cứng; 70% giao hợp thành công khi có ý định. Trong khi đó ở nhóm dùng placebo chỉ có 22% là thành công. PDE5 tập trung chủ yếu ở d−ơng vật. Tuy nhiên nó cũng có thể có ở những vùng khác của cơ thể. Do vậy có khoảng 16% số ng−ời sử dụng có hiện t−ợng đau đầu; 10% thấy mặt đỏ; một số tác dụng phụ khác ít gặp hơn nh− rối loạn tiêu hoá, thay đổi thị giác mầu. Một trong những tác dụng phụ mà ng−ời ta lo ngại nhất là có thể xuất hiện đau tim. Tuy nhiên hiện nay ng−ời ta cho rằng đó là do kết quả của tập luyện chứ không phải do thuốc (Holmes, 2002). Một trong những −u điểm của Vilagra là tăng c−ờng (chứ không phải là khởi động) đáp ứng tình dục. Do vậy c−ơng cứng xuất hiện sau khi có kích thích tình dục chứ không phải sau khi dùng thuốc. Cũng có thể đạt đ−ợc c−ơng cứng bằng bơm chân không, tiêm thuốc trực tiếp vào d−ơng vật và sử dụng d−ơng vật giả. Từng ph−ơng pháp đều có những kết quả nhất định và có nhiều ph−ơng pháp vẫn tiếp tục đ−ợc dùng. Tuy vậy mức độ cũng giảm đi do có Viagra và các thuốc t−ơng tự (Ralph & McNicholas, 2000). Co thắt âm đạo Co thắt âm đạo là cơn co dai dẳng hay xuất hiện, không tự ý các cơ lớp ngoài thứ 3 của âm đạo nhằm ngăn chặn giao hợp. Điều này có thể gây ra những rối loạn stress đáng kể hoặc những khó khăn trong quan hệ liên nhân cách. Ng−ời ta cho rằng nó là một trong những rối loạn chức năng tâm – tính dục chủ yếu ở phụ nữ, mặc dù ch−a có tỉ lệ chính xác trong dân c−. Khoảng 20% phụ nữ cảm thấy có những lần bị đau khi giao hợp, tuy nhiên ch−a đến 1% bị co thắt âm đạo (Heiman & Lopiccolo, 1998). Nguyên nhân co thắt âm đạo Giải thích theo quan điểm phân tâm Phân tâm cổ điển cho rằng co thắt âm đạo là do những xung đột tâm – tính dục không đ−ợc giải quyết từ thời ấu thơ. Phụ nữ bị rối loạn này là ng−ời đã bị cắm chốt hoặc thoái triển ở giai đoạn (hoặc tr−ớc) Oedipe. Theo Abraham (1956), trong một số tr−ờng hợp nặng, ng−ời phụ nữ không đủ khả năng chuyển di năng l−ợng libido từ cha sang chồng hoặc bạn tình. Trong nhiều tr−ờng hợp khác, ng−ời phụ nữ vẫn bị cắm chốt ở mẹ của họ. Những tr−ờng hợp nh− vậy có tiên l−ợng xấu. 222
30. Giải thích theo quan điểm hành vi Theo lí thuyết hành vi, co thắt âm đạo là một phản ứng ám ảnh đối với các trải nghiệm âm tính thực hoặc t−ởng t−ợng có liên quan đến giao hợp. Sợ hãi hoặc lo âu ở mức độ cao gây ra hoạt hoá hệ thần kinh giao cảm và một trong những hệ quả của nó là làm co cơ âm đạo không chủ ý. Sự sợ hãi, ở một khía cạnh khác, cũng có thể xuất phát từ kém hiểu biết về những vấn đề tình dục. Ngoài ra còn có 3 yếu tố khác có thể làm tăng phản ứng sợ hãi (Ward & Ogden, 1994). Thứ nhất ng−ời mẹ sợ giao hợp thì sự sợ hãi đó có thể truyền sang con gái. Thứ hai, kinh nghiệm tình dục có thể gắn liền sự đau đớn đối với ng−ời phụ nữ và nhớ lại nỗi đau chính là sự kích hoạt các triệu chứng: gần 3/4 số phụ nữ bị co thắt âm đạo trong nghiên cứu của Ward & Ogden bị sợ hãi dạng này. Yếu tố thứ 3 là sợ bị trừng phạt do quan hệ tình dục. Ward & Ogden (1994) cho thấy nhiều phụ nữ có chứng co thắt âm đạo th−ờng có mặc cảm tự buộc tội về tình dục. Mặc cảm này xuất phát từ quan niệm cho rằng “tình dục là không tốt”, nên họ sợ bị trừng phạt vì đã quan hệ tình dục. Chấn th−ơng tình dục thời thơ ấu và những niềm tin tôn giáo cũng có thể góp phần tăng thêm nỗi sợ hãi hoặc tự buộc tội vì đã quan hệ tình dục. Trị liệu co thắt âm đạo Tiếp cận tâm lí Một trong những cách giải lo âu liên quan đến hành vi tình dục là bằng kĩ thuật tập trung vào cảm giác, với mức độ tiến dần từ từ đến động chạm vào bộ phận sinh dục. Tuy nhiên cách th−ờng dùng nhất để trị liệu co thắt âm đạo chính là giải mẫn cảm hệ thống kết hợp với sử dụng các dụng cụ làm giãn. Có thể thực hiện bằng cách kết hợp với giáo dục, công việc trong gia đình và trị liệu nhận thức và th− giãn. Trong qui trình này, ng−ời phụ nữ, trong một số tr−ờng hợp có thể là bác sĩ, đ−a dụng cụ làm giãn vào âm đạo và tăng kích th−ớc dần cho đến khi ng−ời phụ nữ cảm thấy thoải mái và không còn các cơn co thắt âm đạo, không chú ý khi có vật thể lạ đi vào. Khi ng−ời phụ nữ có khả năng tự điều chỉnh đ−ợc dụng cụ làm giãn, họ nên duy trì qui trình trong vài giờ mỗi tối. Dạng trị liệu này đã chứng tỏ rất hiệu quả. Masters và Johnson (1970), những ng−ời khởi đầu của cách tiếp cận này cho biết họ đã thành công hoàn toàn trong 29 tr−ờng hợp và không có tr−ờng hợp nào tái phát. Loạn dục đa dạng Không dễ dàng gì phân biệt đâu là hoạt động tình dục “bình th−ờng” và đâu là “không bình th−ờng”. Tuy vậy cũng có những hành vi tình dục dễ dàng xếp vào “không bình th−ờng”. ở đây muốn đề cập đến loạn dục đa dạng (paraphilias). Loạn dục đa dạng bao gồm cả những hành vi hợp pháp nh− loạn dục cải trang và cải trang và những hành vi bất hợp pháp nh− loạn dục với trẻ em (bảng 10.1) 223
31. Bảng 10.1: Một số dạng loạn dục đa dạng th−ờng gặp Loạn dục cải Th−ờng xuyên xuất hiện những đòi hỏi bức xúc tình dục, t−ởng trang t−ợng kích dục hoặc những hành vi bao gồm sử dụng các vật thể, th−ờng là những đồ dùng của phụ nữ nh− quần lót, giầy, ủng. Loạn dục phô Th−ờng xuyên xuất hiện những đòi hỏi bộc lộ bộ phận sinh dục bày cho ng−ời khác giới, th−ờng là khi có những t−ởng t−ợng kích dục Loạn dục nhìn Th−ờng xuyên xuất hiện những đòi hỏi bức xúc tình dục nhìn trộm trộm ng−ời khác thay đồ hoặc giao hợp Loạn dục bị đau Kích thích tình dục thông qua việc bị ng−ời khác hành hạ Loạn dục cọ sát Th−ờng xuyên xuất hiện những đòi hỏi bức xúc tình dục bằng cách động chạm hoặc cọ sát vào ng−ời khác mà không có sự đồng ý Rất nhiều ng−ời có hành vi loạn dục đa dạng nh−ng không hề có rối loạn stress hoặc họ cũng thấy không cần phải tìm kiếm sự trợ giúp để thay đổi bản chất hứng thú tình dục của họ. Do vậy những ng−ời có các hành vi tình dục khác th−ờng này có thể đ−ợc xem là nằm ở đầu mút của sự phân bố theo nhu cầu tình dục hơn là rối loạn. Với cách nghĩ nh− vậy, DSM-III nhấn mạnh rằng bất kỳ một hành vi loạn dục đa dạng nào xuất hiện do stress trong quá khứ của cá nhân thì cần phải xác định rõ tr−ớc khi chẩn đoán “rối loạn”. Tuy nhiên do có sự phê phán mạnh mẽ của cách tiếp cận quá tự do nh− vậy nên DSM-IV đã khẳng định rằng loạn dục với trẻ em phải đ−ợc coi là rối loạn mà không cần tính đến phản ứng cảm xúc của chủ thể đối với hành vi của họ. Trong phiên bản mới nhất, DSM-IV-TR hiện nay đã nhấn mạnh rằng loạn dục phô bày, loạn dục gây đau và loạn dục nhìn trộm cũng đ−ợc coi là “rối loạn ” nếu cá nhân hành động vì ham muốn của mình mặc dù hành vi đó không gây ra bất kỳ một rối loạn stress hoặc “ rối loạn chức năng” nào. Các hành vi tình dục đang ngày càng đ−ợc thuốc hoá nhiều hơn. Do vậy ngày càng ít ng−ời đ−ợc chẩn đoán là loạn dục đa dạng. Tuy nhiên nhiều nhà chuyên môn cho rằng những hành vi nh− vậy ngày càng nhiều hơn so với những gì đ−ợc công bố. Những giải thích nguyên nhân cố gắng đi xác định các cách thức chung của tất cả các dạng loạn dục đa dạng. Do vậy các mục tiếp theo sẽ đề cập t−ơng đối chi tiết đến nguyên nhân và trị liệu loạn dục với trẻ em và loạn dục cải trang. Sự phát triển của 2 rối loạn này là khá điển hình và có thể áp dụng để xem xét đối với toàn bộ các dạng loạn dục đa dạng. Loạn dục với trẻ em DSM-IV-TR định nghĩa loạn dục với trẻ em là: “th−ờng xuyên xuất hiện những ham muốn bức xúc tình dục và những t−ởng t−ợng kích dục về những hoạt động tình dục với trẻ nhỏ hoặc vị thành niên” và những ng−ời hành động theo những ham muốn đó, hoặc những 224
32. ham muốn hoặc những t−ởng t−ợng tình dục gây ra rối loạn stress hoặc những trở ngại trong quan hệ liên nhân cách. Cũng cần phải nói thêm rằng cá nhân phải từ 16 tuổi trở lên và ít nhất phải lớn hơn trẻ bị lạm dụng 5 tuổi. Cần chú ý đến sự tr−ởng thành về tình dục chứ không phải về tuổi của nạn nhân. Về mặt luật pháp, phải có ranh giới rõ ở tuổi nào cá nhân mới đ−ợc phép quan hệ tình dục. Việc vi phạm các giới hạn đó ch−a chắc đã là loạn dục với trẻ em mà đã có thể là kẻ phạm pháp tình dục, trừ khi trẻ khác cũng là vị thành niên. Những hành vi loạn dục với trẻ em cũng rất khác nhau. Một số ng−ời chỉ nhìn mà không đụng chạm vào trẻ. Một số khác lại thích động chạm hoặc cởi quần áo của chúng. Khi xuất hiện hoạt động tình dục, th−ờng là tình dục đ−ờng miệng hoặc sờ mó bộ phận sinh dục của trẻ. Chỉ trừ những tr−ờng hợp loạn luân còn tuyệt đại đa số các tr−ờng hợp không có sự giao hợp. Khi có sự giao hợp thì th−ờng là đối với trẻ lớn và có thể có yếu tố đe doạ, c−ỡng bức. Tuy nhiên điển hình vẫn là các cá nhân này hay tìm cách thuyết phục, dụ dỗ và “thân mật” (Murray, 2000). Những cá nhân loạn dục nếu thích trẻ gái thì th−ờng là độ tuổi 8-10 tuổi, còn nếu thích trẻ trai thì thích trẻ lớn hơn chút nữa (APA, 1994). Hầu hết những cá nhân này là ng−ời họ hàng, bạn bè hoặc hàng xóm của trẻ. Greenberg và cs. (1993) thông báo có 33% số ng−ời có hành vi loạn dục với trẻ em là chỉ với trẻ nam, 44% là chỉ với trẻ nữ còn 23% là với trẻ cả 2 giới. Rất khó xác định tỷ lệ loạn dục với trẻ em. Hầu hết các tổng quan đều thông báo tỷ lệ những ng−ời có hành vi lạm dụng tình dục hơn là tỷ lệ những ng−ời có hành vi loạn dục. Barbaree & Seto (1997) −ớc tính ít nhất có khoảng 7% số phụ nữ và 3% số nam giới Mĩ đã từng bị lạm dụng tình dục trẻ em. Một số tổng quan khác đ−a ra các tỷ lệ cao hơn. Nguyên nhân loạn dục với trẻ em Các lí thuyết về nguyên nhân loạn dục với trẻ em là không nhiều và tập trung vào các yếu tố tâm lí xã hội nhiều hơn so với các yếu tố sinh học. Các yếu tố này vừa mang tính chất lâu dài, vừa là kề cận trong việc gây ra những hành vi trên. Các yếu tố nguy cơ lâu dài Nhiều tội phạm tình dục trẻ em kể rằng hồi nhỏ, mối quan hệ cha mẹ- con cái của họ đã bị tổn th−ơng và/hoặc họ đã bị lạm dụng tình dục. Trong nghiên cứu của Hanson và Slater (1987), tỉ lệ này lên đến 67%. Rất khó nói về độ tin cậy của số liệu này. Nhiều ng−ời có hành vi lạm dục trẻ em có quyền đ−ợc đảm bảo quyền lợi khi khai báo những hành vi nh− vậy nhằm giảm thiểu mức độ trách nhiệm đối với những hành vi của mình hoặc nhằm gây thiện cảm của ng−ời khác. Những nỗ lực nhằm xác định độ tin cậy bằng cách hỏi những ng−ời chủ thể của các hành vi đó thì cũng ngang với những khai báo sai. Để nhằm hạn chế những vấn đề nh− vậy, Dhawan & Marshall (1996) đã sử dụng những ph−ơng pháp bảng hỏi và phỏng vấn chi tiết để khẳng định hoặc để nghi ngờ những lời khai gian. Họ đi 225
33. đến kết luận rằng 50% số ng−ời bị tù về tội hoạt động tình dục với trẻ em đã từng bị lạm dụng tình dục khi còn nhỏ. Tuy nhiên điều đó cũng không thể giải thích rằng những pha nh− vậy là chỉ số dự báo cho tội phạm tình dục sau này. Lí thuyết hành vi (ví dụ, Barbanee, 1990) cho rằng cá nhân phạm tội tình dục trẻ em phát triển mạnh ham muốn tình dục với trẻ em sau khi kết hợp giữa kích thích tình dục và những hình t−ợng về trẻ. Sự liên t−ởng nh− vậy rất th−ờng hay xuất hiện ở thời kỳ đầu của tuổi thanh thiếu niên và đó cũng có thể là sự khởi đầu của tai hoạ. Tuy nhiên những liên t−ởng này cũng có thể đ−ợc đẩy mạnh bằng thủ dâm hoặc ảnh khiêu dâm. Bằng một test đ−ợc xây dựng theo mô hình này, Barbaree & Marshall (1989) đã đo phản ứng tình dục của những ng−ời đàn ông lạm dụng tình dục trẻ em nh−ng không trong gia đình họ, có hành vi loạn luân, hoặc tuyên bố họ không có hứng thú tính dục đối với trẻ nhỏ. Chất liệu của test và các ảnh bé gái và những ng−ời phụ nữ tr−ởng thành. Kết quả của họ cũng khá ngạc nhiên. Ch−a đến 1/2 số phạm tội ngoài gia đình và chỉ có 28% số ng−ời có hành vi loạn luân là bị kích thích tình dục bởi những bức tranh phụ nữ trẻ hơn là những phụ nữ tr−ởng thành. Cũng cần nói thêm rằng 15% số nam giới nói rằng không có hứng thú tình dục với trẻ em lại bị kích thích tình dục nhiều hơn khi xem tranh trẻ gái so với tranh phụ nữ tr−ởng thành. Tuy nhiên mô hình điều kiện hoá chỉ có thể phù hợp với một số cá nhân chứ không phải là toàn bộ. Các cứ liệu này cho thấy hứng thú tình dục không phải là yếu tố duy nhất ảnh h−ởng đến lựa chọn của những ng−ời đàn ông loạn dục với trẻ em. Một yếu tố khác cũng rất quan trọng đó là sự đổ vỡ các mối quan hệ tâm lí và tình dục với ng−ời lớn. Nhiều ng−ời có hành vi loạn dục với trẻ em nói rằng họ rất cô đơn. Sự cô đơn này có thể xuất phát từ việc phát triển những cách gắn bó không phù hợp khi còn nhỏ (Ward và cs. 1996). Do vậy một số đi tìm kiếm sự gần gũi với trẻ nhỏ, những ng−ời mà họ dễ dàng kích động đ−ợc cả 2 loại quan hệ về cơ thể và phi cơ thể và đây cũng là đối t−ợng họ dễ bề kiểm soát. Tuy vậy điều này cũng không phải là đúng đối với toàn bộ những ng−ời có hành vi loạn dục với trẻ em. Nói nh− vậy là cũng để nhấn mạnh rằng lộ trình đi đến loạn dục đa dạng là rất khác nhau giữa các cá nhân. Những yếu tố cận kề Pithers (1990) bổ xung thêm vào những yếu tố cơ bản trên bằng cách thăm khám sớm nhất những vụ án tình dục. Ông cho rằng ham muốn loạn dục với trẻ em th−ờng đ−ợc châm ngòi bởi trạng thái khí sắc bị ức chế do stress hoặc xung đột, và kết quả là cá nhân tìm kiếm cách để làm giảm cảm giác âm tính và tự cho phép mình lao vào tình huống có nguy cơ cao. Và điều đó d−ờng nh− đã đ−a họ đến gần hơn với nạn nhân sau này. Một khi trong tình huống đó, những ham muốn có đ−ợc hành vi loạn dục với trẻ ngày càng nổi lên mạnh mẽ. Khi đó họ chỉ tập trung vào những cảm giác do ham mê dục vọng đem lại chứ không quan tâm đến kết quả tồi tệ sau này của tình huống. Chính vì vậy họ dễ dàng có 226
34. những hành vi loạn dục với trẻ em. Sau khi chuyện “sống gấp” đó qua đi, họ có thể lại cảm thấy ân hận song d−ờng nh− vẫn không kiểm soát nổi hành vi. Do vậy trạng thái cảm xúc âm tính lại có thể thúc đẩy một chu kỳ mới. Phải đến 2/3 số ng−ời phạm tội tình dục hoặc là chối bỏ hoặc giảm thiểu vai trò cá nhân trong hành vi phạm pháp. Barbaree (1991) đ−a ra 3 dạng từ chối: • từ chối hoàn toàn rằng chẳng có chuyện gì xảy ra • công nhận có quan hệ tình dục nh−ng không thừa nhận rằng đó là phạm pháp • thừa nhận rằng có động chạm vào cơ thể nh−ng từ chối các yếu tố tình dục. Tác giả cũng chỉ ra 3 dạng giảm thiểu bao gồm: từ chối gây đau cho nạn nhân, thu nhỏ qui mô phạm tội và hạ thấp mức độ trách nhiệm về hành vi phạm tội. Bóp méo nhận thức th−ờng thấy là: trẻ nhỏ cũng quan tâm tình dục nh− ng−ời lớn, và chúng cũng tìm kiếm tình dục với ng−ời lớn, và chúng cũng thích và có lợi khi có đ−ợc kinh nghiệm. Có những cá nhân thực sự tin vào một số điều đó. Một số khác thì cũng tính toán khi nói bịa để nhằm hạ bớt những phản ứng âm tính từ phía ng−ời khác (xem hộp 10.1). Trị liệu loạn dục với trẻ em Hoạt động tình dục với trẻ em là một việc làm trái pháp luật và trị liệu th−ờng đ−ợc bắt đầu trong nhà tù hoặc các cơ sở pháp y. Thậm chí ngay tại những nơi này, cũng không bắt buộc phải chấp hành các ch−ơng trình trị liệu. Chỉ khoảng 25% số phạm nhân dạng này tham gia vào các ch−ơng trình trị liệu. Trị liệu thể chất Trị liệu thể chất nhằm trấn áp những bức xúc và hành vi tình dục song không làm thay đổi đ−ợc đối t−ợng ham muốn. Hai qui trình phẫu thuật là 227
35. Hộp 10.1. Những hành vi loạn dục trẻ em khác nhau Không phải tất cả những ng−ời loạn dục với trẻ em đều giống nhau về động cơ và cách thức hành động. ở đây giới thiệu 2 tr−ờng hợp đối nghịch nhau và với những kết cục rất khác nhau. John John là một ng−ời đàn ông tuổi 30, vào viện do có những pha trầm cảm nặng. Tr−ớc khi bị trầm cảm, anh ta là giáo viên một tr−ờng phía bắc n−ớc Anh. Mặc dù không có bằng chứng nào về những hành vi loạn dục của anh ta với trẻ em song tên của anh ta nằm trong danh sách phân phát các ảnh trẻ con khoả thân của băng nhóm loạn dục trẻ em. Nhà anh ta bị khám bất ngờ và phát hiện thấy nhiều tài liệu về loạn dục với trẻ em. Do vậy anh ta đã bị cảnh sát bắt giữ và bị buộc tội sử dụng sách báo khiêu dâm trẻ em. Nhà tr−ờng của anh ta cũng đ−ợc thông báo về vấn đề này và ngay lập tức anh ta bị sa thải. Cũng vào thời điểm này anh ta c−ới vợ, tuy nhiên ngay sau đó vợ anh ta đã đ−a đơn xin li dị. John chuyển đến London, nơi anh ta có thể “chìm vào trong đám đông” và chỉ có một vài liên hệ với gia đình. ở đây anh ta bắt đầu bị trầm cảm sau đó đ−ợc đ−a vào viện. Sau khi đã tin t−ởng vào nhà trị liệu anh ta bắt đầu kể về câu chuyện của mình. Anh ta thừa nhận là đã sử dụng tranh khiêu dâm trẻ em để thoả mãn ham muốn tình dục và đặc biệt là thích tranh bé trai. Hôn nhân của anh ta chỉ là theo nghĩa vụ và không thoả mãn về tình dục. Tr−ớc khi c−ới vợ, anh ta đã có những quan hệ tình dục đồng giới với những ng−ời không phù hợp về tuổi tác. Tuy nhiên tất cả những cái đó nhìn chung đều kết thúc một cách bất hạnh. Anh ta ý thức đ−ợc rằng hứng thú tình dục của mình là không phù hợp và cảm thấy xấu hổ về điều đó. John không có ý định sửa chữa những hành vi của mình song mỗi khi động chạm đến cơ thể các cậu bé hoặc thậm chí xem các tranh khiêu dâm anh ta cũng nghĩ rằng những việc làm đó không chấp nhận đ−ợc về mặt đạo đức. Trầm cảm là hệ quả của thất nghiệp và hôn nhân và có thể anh ta không còn đủ khả năng để kiếm đ−ợc việc làm. Sự xấu hổ cũng nh− hành vi của anh ta đã đ−ợc nhiều ng−ời biết. Anh ta sống một mình và tránh gặp mặt mọi ng−ời. Rất ít khi John ra khỏi căn hộ và th−ờng tránh những chỗ bọn trẻ con có thể tụ tập. Vì cảm thấy những hứng thú tình dục của mình là không phù hợp và xấu hổ nên anh ta quyết định tham gia vào trị liệu. Anh ta nhập cuộc vào những ch−ơng trình thay đổi định h−ớng thủ dâm. Trong ch−ơng trình này, John bắt đầu thủ dâm khi t−ởng t−ợng ra các cậu bé để có đ−ợc kích thích tình dục. Sau đó chuyển tiêu điểm t−ởng t−ợng sang những đứa trẻ nhiều tuổi hơn hoặc những ng−ời đàn ông trẻ. Anh ta nhận thấy rằng mình rất thích khi t−ởng t−ợng đến hình ảnh của một nam ngôi sao Hollywood (cho đến khi đó vẫn không rõ tên). Ch−ơng trình đ−ợc thực hiện khá tốt và anh ta thấy có thể có kích thích tình dục khi t−ởng t−ợng đến hình ảnh ng−ời đàn ông tr−ởng thành. Mặc dù có đ−ợc kết quả nh− vậy và theo nh− anh ta nói rằng chỉ sử dụng tranh khiêu dâm trẻ em song hành vi của anh ta diễn ra ít nhất là một lần theo mô hình mà Pitherss (1990) đề xuất. Vào lúc đó, khi anh ta đang cảm thấy buồn chán và quyết định đi dạo, có một cái gì đó thúc đẩy anh ta “một cách tai hoạ”, đến khu vực mua bán, nơi học sinh của một tr−ờng địa ph−ơng th−ờng tụ tập. Anh ta “ngẫu nhiên” đi ngang qua nhà vệ sinh (công cộng) khi có một cậu bé đi vào. Ngay lúc đó 228
36. anh ta bị kích thích bởi cảm giác mong muốn đ−ợc nhìn bộ phận cơ thể cậu bé và đi theo cậu ta vào nhà vệ sinh. Trong nhà vệ sinh anh ta đã nhìn cậu bé đi tiểu. Cậu bé cũng để ý đến sự có mặt của anh ta và cũng không có sự tiếp xúc nào về cơ thể hay xã hội. Mặc dù vậy sự cố đã cho thấy cần phải nhắc lại ch−ơng trình phòng ngừa. Trong ch−ơng trình này anh ta đ−ợc đề xuất một số ph−ơng án hành động khi cảm thấy buồn chán hoặc cảm thấy cần kích thích tình dục. Những ph−ơng án hành động cũng không nhiều, bao gồm gọi điện đến cho gia đình hoặc đến thăm và tập trung vào những chuyện lặt vặt trong nhà. Một trong những điều mà anh ta không đ−ợc làm là rời nhà vô duyên cớ, đi cho khuyây khoả bởi điền này có thể dẫn đến “tai nạn”: đến những chỗ có nguy cơ cao. Cả 2 dạng can thiệp đều có tiến triển tốt sau thời điểm này và anh ta đã có những thay đổi thực sự. Stephen Khác với John, Stephen là một con ng−ời t−ơng đối lôi cuốn, mặc dù đã ngoài 50. Ông sống chủ yếu ở London khi xảy ra phạm tội. Câu chuyện của ông gắn liền với việc kết bạn cùng những ng−ời mẹ đơn thân có các cô con gái vị thành niên. Sau một khoảng thời gian gắn, ông ta chuyển đến ở với họ. Ông ta còn lôi kéo con gái lên phòng cùng họ vào buổi sáng với cái cớ “họ có thể trở thành một gia đình hoàn hảo”. Khi đã có đ−ợc thói quen đó và khi không có mẹ, ông ta đã thực hiện hành vi giao cấu với ít nhất là 2 cô con gái. Ông ta đã đến chỗ trị liệu vài tháng tr−ớc khi bị gọi ra toà. Tuy vậy ông ta vẫn khẳng định rằng hành vi của ông ta là bình th−ờng. Ông ta nói với nhà trị liệu rằng chính ông ta đã giúp đỡ những cô gái này có đ−ợc niềm vui tình dục bởi: “một ng−ời đàn ông có kinh nghiệm tình dục dẫn dắt họ (những cô gái này) vào thế giới tình dục tốt hơn là những cậu bé mặt đầy tàn nhang và vụng về không biết làm cái gì”. Ông ta tham gia trị liệu chỉ có vài buổi song luôn tuyên bố rằng hành vi của mình là không có gì sai trái. Sau đó ông ta bỏ trị liệu ngay tr−ớc khi đ−ợc gọi ra toà. Ông ta cũng không xuất hiện ở toà án và ng−ời ta cũng chẳng còn thấy ông ta ở trong căn hộ của mình. thiến và phẫu thuật thần kinh đã không còn đ−ợc chấp nhận. Tuy nhiên tiếp cận hoá d−ợc bằng cách dùng thuốc phong toả sự sản xuất hoặc hoạt năng của androgens, những hormon ảnh h−ởng đến đáp ứng tình dục nam giới thì vẫn còn đ−ợc sử dụng. Tuy vậy kết quả cũng rất khiêm tốn. Ví dụ, Berlin & Meinecke (1981) đã theo dõi 20 ng−ời đàn ông dùng thuốc chẹn adrogen; 3 ng−ời tái phạm tội trong quá trình trị liệu và tỉ lệ tái phát cao sau khi dừng thuốc. Vấn đề chính của trị liệu chống andogen là có khoảng từ 30 đến 100% số ng−ời đ−ợc kê đơn đã không dùng thuốc (Barbaree & Seto, 1997). Phần lớn những ng−ời dừng thuốc là những ng−ời muốn tái phạm bởi họ không thay đổi đ−ợc suy nghĩ và thái độ của mình về những hành vi lệch lạc. Hơn thế nữa, thuốc cũng có nhiều tác dụng phụ nh− tăng cân và teo tinh hoàn. Đây cũng là những yếu tố thúc đẩy họ bỏ thuốc. Cuối cùng những cách trị liệu này chỉ có hiệu quả đối với những ng−ời có nồng độ testosterone cao khác th−ờng. Hầu hết 229