Sức khỏe tâm thần người cao tuổi - Một vấn đề đang được quan tâm

Nội dung text: Sức khỏe tâm thần người cao tuổi - Một vấn đề đang được quan tâm

1. Sức khỏe Tâm thần người cao tuổi MỘT VẤN ĐỀ ĐANG ĐƯỢC QUAN TÂM M.T. Yasamy, T. Dua, M. Harper, S. Saxena Tổ chức Y tế thế giới, Ban Sức khỏe Tâm thần và Lạm dụng chất Thông tin cơ bản Các vấn đề sức khỏe tâm thần ở người cao tuổi thường không được xác định bởi các Dân số thế giới chưa bao giờ nhiều người chuyên gia về y tế và bản thân họ, người cao tuổi như hiện nay. Số người trong độ cao tuổi thường miễn cưỡng tìm kiếm sự tuổi từ 60 trở lên là hơn 800 triệu người. trợ giúp. Ước tính con số này sẽ tăng lên hơn 2 tỉ người vào năm 2050. Những người trong Các yếu tố tiềm ẩn của các vấn đề sức độ tuổi 60 có thể sống thêm được 18.5 đến khỏe tâm thần ở người cao tuổi 21.6 năm nữa (1). Chẳng mấy chốc mà số người cao tuổi trên thế giới sẽ nhiều hơn Một loạt các yếu tố xã hội, nhân khẩu, tâm số trẻ em. Đối lập với các quan niệm phổ lý và sinh học góp phần vào tình trạng sức biến, phần lớn người cao tuổi sống ở các khỏe tâm thần của một con người. Hầu hết quốc gia thu nhập thấp và thu nhập trung các yếu tố này đặc biệt đúng với nhóm bình, tỷ lệ già hóa sẽ tăng trưởng nhanh người cao tuổi. nhất ở những khu vực này (2,3). Các yếu tố như nghèo đói, sự cô lập xã Liên hiệp quốc sử dụng mốc 60 tuổi để chỉ hội, mất tự do, sự cô đơn và mất mát có những người cao tuổi (UNFPA, 2012). thể ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần và Tuy nhiên, ở rất nhiều quốc gia thu nhập sức khỏe nói chung. Người cao tuổi cao mốc 65 tuổi mới được cho là người thường trải qua các sự kiện như người thân cao tuổi vì ở mức tuổi này người ta mới chết và sức khỏe thể chất giảm sút nghiêm được hưởng an sinh xã hội cho người già trọng, điều này ảnh hưởng đến cảm xúc, sự (1,2). Mức tuổi cao hơn này có thể không thoải mái và có thể dẫn đến sức khỏe tâm phù hợp với tình trạng của các quốc gia thần kém. Họ cũng có thể bị ngược đãi ở đang phát triển bao gồm cả Châu Phi, nơi nhà hoặc ở các khu điều dưỡng (7). Mặt có tuổi thọ trung bình thường thấp hơn ở khác hỗ trợ xã hội và các tương tác trong các quốc gia thu nhập cao (4). gia đình có thể thúc đẩy giá trị của người cao tuổi, và có vai trò bảo vệ đối với các Người cao tuổi đang phải đối mặt với các đầu ra về sức khỏe tâm thần ở nhóm người thách thức sức khỏe đặc biệt. Nhiều người này. già đang bị mất đi khả năng sống một cách độc lập vì họ bị hạn chế về vận động, yếu Trên khắp thế giới, số phụ nữ cao tuổi về thể chất hoặc các vấn đề về sức khỏe nhiều hơn số nam giới cao tuổi. Sự khác thể chất và tâm thần khác mà đòi hỏi phải biệt gia tăng với tiến độ về tuổi tác được có sự chăm sóc lâu dài. Từ giai đoạn đầu gọi là “nữ hóa lão hóa”. Nam giới cao tuổi của thiên niên kỷ, có một điều rõ ràng ở và phụ nữ cao tuổi có các đặc điểm sức Mỹ là khoảng 20% số người từ 55 tuổi trở khỏe và bệnh tật khác nhau, thường thì phụ nên mắc ít nhất một rối loạn tâm thần (5). nữ có thu nhập thấp hơn nhưng lại có các Sau đó, các thống kê trên toàn cầu cho mạng lưới hỗ trợ gia đình tốt hơn nam giới thấy đây là vấn đề hết sức phổ biến (6). (1). Tuy nhiên, bệnh trầm cảm và Alzheimer lại có tỷ lệ nữ nhiều hơn (8).
2. Sự đoàn kết giữa các thế hệ đang ngày định nghĩa bạc đãi người cao tuổi là “một càng giảm xuống, đặc biệt là ở những hành vi đơn lẻ hoặc lặp lại, hoặc thiếu các nước thu nhập cao. Ở một số nước thu hành động phù hợp, xảy ra trong bất kỳ nhập thấp và trung bình, số ông bà đang mối quan hệ mà ở đó người ta mong đợi sự sống cùng với cháu dường như đang tăng tin tưởng, dẫn đến tổn thương hoặc đau lên. Điều này được gọi là hiện tượng khổ đối với người cao tuổi”. Hành động “nhảy cóc thế hệ” và đang trở nên ngày này bao gồm lạm dụng thể chất, tình dục, càng phổ biến bởi có sự di cư vì điều kiện tâm lý, cảm xúc, tài chính vật chất, bỏ kinh tế, và ở một số nơi thì do hậu quả của mặc, thờ ơ, đánh mất phẩm giá và lòng tự việc nhiều người trong độ tuổi lao động trọng nghiêm trọng. Ở các nước thu nhập chết vì HIV/AIDS. Tác động của điều này cao, nơi có dữ liệu, khoảng 4-6% người đối với các căng thẳng tâm lý xã hội ở cao tuổi đã từng trải qua một hình thức người cao tuổi cần được nghiên cứu nhiều ngược đãi ở nhà. Con số thực tế có thể cao hơn (1). hơn vì có nhiều người cao tuổi không dám hoặc không thể báo cáo tình trạng ngược Sự thay đổi đặc điểm nhân khẩu học một đãi. Các dữ liệu về tình trạng này ở các cơ cách mạnh mẽ dẫn đến các thách thức mới sở như bệnh viện, nhà điều dưỡng và các nhưng cũng đem lại các cơ hội tiềm năng. cơ sở chăm sóc người cao tuổi khác Các tác động kinh tế xã hội đi kèm với các thường khan hiếm và được coi như là cao hậu quả về sức khỏe là các quan tâm mới hơn nhiều so với ngược đãi người cao tuổi của thế giới hiện nay. Các thay đổi trong tại nhà. Ngược đãi người cao tuổi có thể vai trò xã hội của người cao tuổi có một dẫn đến các chấn thương thể chất, thậm chí tác động đến sự thoải mái của họ. Ở khá là các hậu quả tâm lý nghiêm trọng, lâu dài nhiều quốc gia, người cao tuổi có sức khỏe bao gồm cả trầm cảm và lo âu (9). tốt hơn so với trước đây. Người cao tuổi được mong đợi nhiều hơn về năng suất lao Thúc đẩy sức khỏe tâm thần trong quá động và thậm chí được yêu cầu đóng góp trình lão hóa lành mạnh nhiều hơn cho gia đình và/hoặc cộng đồng. Thái độ nhìn nhận người cao tuổi thường Sức khỏe tâm thần cho người cao tuổi có được gắn liền với giá trị của họ, tuy nhiên thể được cải thiện thông qua thúc đẩy sự có một số ngoại lệ ở một vài nền văn hóa. lão hóa lành mạnh và tích cực và các yếu Vai trò mong đợi đối với người cao tuổi tố kinh tế xã hội, giải quyết các bất bình hiện nay có vẻ như đã thay đổi, họ không đẳng về y tế, bất bình đẳng giới. Các hình chỉ là “người cố vấn uyên bác” như đã phổ thức chống lại sự lão hóa tích cực được gọi biến ở hầu hết các nơi trên thế giới.Tuổi là “chủ nghĩa tuổi tác” cần phải được thay nghỉ hưu đang tăng lên ở rất nhiều quốc đổi. Thái độ của “chủ nghĩa tuổi tác” coi gia thu nhập cao. Người cao tuổi được người cao tuổi là dễ đổ vỡ, “quá hạn sử mong đợi và có thể đóng góp quan trọng dụng”, không thể làm việc, yếu về thể lực, cho xã hội như các thành viên của gia chậm về tâm thần, không có khả năng hoặc đình, tình nguyện viên, thành phần tích vô dụng. “Chủ nghĩa tuổi tác” đóng vai trò cực của lực lượng lao động phù hợp. Tuy như rào cản phân chia giữa người trẻ và nhiên, cải thiện năng suất lao động và yêu người cao tuổi, và cản trở sự tham gia của cầu người cao tuổi cung cấp hỗ trợ cho các người cao tuổi vào các hoạt động xã hội. động đồng và gia đình thì xã hội phải hỗ Sự phân biệt đối xử do vấn đề tuổi tác có trợ thêm cho họ để họ thực hiện được các tác động tiêu cực đến phúc lợi của người nhiệm vụ ấy. cao tuổi (10). Lão hóa là một quá trình từ từ và có nhiều việc có thể làm để cải thiện Một yếu tố rủi ro quan trọng đối với sức sức khỏe tâm thần và phúc lợi cho giai khỏe và sức khỏe tâm thần của người cao đoạn cuối đời. Sự tham gia vào các hoạt tuổi, một vấn đề nhân quyền quan trọng, là động có ý nghĩa, các mối quan hệ cá nhân sự bạc đãi đối với người cao tuổi. WHO chặt chẽ và sức khỏe thể chất tốt là các yếu
3. tố then chốt. Nghèo đói là yếu tố nguy cơ Sức khỏe tâm thần có một tác động lớn về cho các rối loạn tâm thần ở người cao tuổi sức khỏe thể chất. Ví dụ việc vừa bị đái và vấn đề này cần được quan tâm (11). đường, vừa bị trầm cảm có liên quan với Giải quyết vấn đề ngược đãi người cao việc giảm tuân thủ điều trị, giảm kiểm soát tuổi là cách tiếp cận quan trọng trong việc trao đổi chất, tỷ lệ biến chứng cao hơn, nâng cao sức khỏe tâm thần. Chăm sóc sức giảm chất lượng cuộc sống, tăng sử dụng khỏe ban đầu và cộng đồng và các dịch vụ dịch vụ y tế và các chi phí, gia tăng khiếm xã hội cần nhạy cảm và hỗ trợ với các hiện khuyết và giảm năng suất lao động, tăng tượng lạm dụng người cao tuổi. Sự phân nguy cơ tử vong (13). Người có các bệnh tuyến kỹ thuật và giám sát chặt chẽ của các thực thể như bệnh tim mạch, đái đường, cơ sở chức năng là các chiến lược bổ sung hen, và khớp có tỷ lệ trầm cảm cao hơn ở quan trọng để các dịch vụ được cung cấp những người khỏe mạnh (14). tốt hơn cho cộng đồng người cao tuổi trong xã hội. Các rối loạn tâm thần ở người cao tuổi Thúc đẩy phong cách sống lành mạnh Bệnh mất trí trong cộng đồng dân cư nói chung, bắt đầu Mất trí là một hội chứng bao gồm giảm sút từ nhóm trẻ tuổi với các chiến lược như trí nhớ, suy nghĩ, hành vi và khả năng thực tăng cường các hoạt động thể chất và tinh hiện các hoạt động hằng ngày như ăn, mặc, thần, phòng chống thuốc lá, phòng ngừa sử vệ sinh cá nhân, đi toilet (15). Nhìn chung, dụng rượu bia một cách có hại, phát hiện bệnh có ảnh hưởng đến người cao tuổi, và điều trị sớm các bệnh không lây có thể đây không phải là một phần bình thường góp phần cải thiện tình trạng sức khỏe tâm của sự lão hóa. Một báo cáo của WHO và thần ở người cao tuổi. Hiệp hội quốc tế về bệnh Alzheimer (ADI) Huy động xã hội dân sự, các tổ chức phi năm 2012 ước tính tỷ lệ thô của bệnh vào chính phủ, phi lợi nhuận, các mối liên hệ khoảng 4.7% ở nhóm người từ 60 tuổi trở giữa tổ chức công và tư nhân để điều hành nên, tương đương với khoảng 35,6 triệu việc thực hiện các hiện các chiến lược người trên thế giới đang sống với bệnh mất nâng cao sức khỏe cho người cao tuổi. trí (12). Tổng số người mắc bệnh mất trí được dự tính là gần gấp đôi cứ mỗi 20 Các vấn đề sức khỏe thể chất ở người năm, có nghĩa là có khoảng 65,7 triệu cao tuổi người bệnh vào năm 2030 và lên tới 115,4 triệu người bệnh vào năm 2050 (12). Phần Thậm chí ở các quốc gia nghèo nàn về lớn sự gia tăng này được cho là gia tăng số nguồn lực, ngày càng nhiều người cao tuổi lượng người cao tuổi mắc bệnh mất trí ở chết vì các bệnh không lây nhiễm như tim các nước thu nhập thấp và trung bình (Sơ mạch, ung thư, đái đường hơn là các bệnh đồ 1). Có nhiều tác động phức tạp về kinh lây nhiễm và do ký sinh trùng. Bên cạnh tế và xã hội ở các khía cạnh như chi phí y đó, người cao tuổi thường xuyên có nhiều tế trực tiếp, chi phí xã hội trực tiếp và chi vấn đề sức khỏe cùng một lúc (8). Các yếu phí của chăm sóc không chính quy. Dự tố nguy cơ của bệnh thoái hóa não như cao tính tổng chi phí chiếm khoảng từ 0,24% huyết áp, đái đường, nồng độ cholesterol GDP ở các nước thu nhập thấp đến 1,24% cao đang gia tăng ở người cao tuổi (12). ở các nước thu nhập cao (12).
4. Sơ đồ 1: Sự gia tăng số lượng người mắc bệnh đãng trí theo nhóm thu nhập quốc gia 120 100 80 Thu nhập cao 60 40 Thu nhập thấp và trung bình 20 0 2010 2020 2030 2040 2050 Số người Số mắc bệnh trí đãng (triệu người) Mặc dù hiện nay chưa có biện pháp điều chống trầm cảm cho nhóm tuổi này. Nhà trị bệnh, nhưng chúng ta có thể thực hiện cung cấp dịch vụ nên kê đơn liều ban đầu nhiều can thiệp với bệnh nhân và người thấp và kết thúc với liều cuối cùng thấp chăm sóc. Một loạt các can thiệp dùng hơn (15,19,&20). Nếu nặng, trầm cảm có thuốc và một số can thiệp không dùng thể dẫn tới tự sát. Kết hợp với rối loạn sử thuốc sẵn có, có thể được cung cấp bởi cán dụng rượu làm tăng khả năng tự sát (21). bộ y tế thậm chí không chuyên sâu (15&16). Các rối loạn tâm thần khác Trầm cảm Lạm dụng chất thường được coi là vấn đề của giới trẻ, tuy nhiên không nên thờ ơ vấn Trầm cảm là phổ biến ở người cao tuổi. đề này ở người cao tuổi. Các vấn đề lạm Theo dữ liệu 2010 của Viện đo lường và dụng chất ở người cao tuổi thường bị bỏ đánh giá sức khỏe (IHME), số năm sống qua hoặc chẩn đoán nhầm. Ở Châu Âu, số điều chỉnh theo bệnh tật (DALYs) đối với người cao tuổi có vấn đề này sẽ tăng gấp trầm cảm (rối loạn trầm cảm điển hình và đôi từ năm 2001 đến 2020 (22). Theo dữ loạn khí sắc) ở nhóm hơn 60 tuổi là 9,17 liệu của IHME 2010, số DALYs cho rối triệu năm hoặc 1,6% tổng DALYs ở nhóm loạn lạm dụng rượu đối với nhóm người tuổi này (17). trên 60 tuổi là khoảng 1,5 triệu năm, tương đương với khoảng 0,3% tổng số DALYs Các triệu chứng trầm cảm ở người cao tuổi cho nhóm tuổi này (17). Các con số tương khác một phần với trầm cảm ở lứa tuổi ứng với các rối loạn lạm dụng chất khác là sớm hơn. Họ có thể có nhiều biểu hiện 338,000 năm và 0,1%. Tính sẵn có của thực thể hơn (18). Điều này, đi kèm với tỷ điều trị duy trì và chăm sóc sức khỏe tốt có lệ cao của các bệnh kết hợp, có thể gây thể góp phần tăng số lượng sống sót ở khó khăn trong việc chẩn đoán. Khi được những người cao tuổi có tiền sử sử dụng đào tạo phù hợp, người cung cấp dịch vụ y chất từ giai đoạn sớm.Các sự kiện căng tế không chuyên có thể phát hiện và điều thẳng trong cuộc sống như nghỉ hưu, hôn trị trầm cảm cho người cao tuổi. Có các nhân tan vỡ hoặc người thân chết, cô lập biện pháp điều trị hiệu quả bằng tâm lý và xã hội, khó khăn về tài chính, các rối loạn bằng thuốc đối với trầm cảm, tuy nhiên tâm thần và một số bệnh thực thể mãn tính cần có sự chăm sóc chu đáo khi cho thuốc là các yếu tố chính góp phần dẫn đến lạm
5. dụng chất. Các thay đổi tâm lý đi kèm với gói can thiệp dự phòng các rối loạn tâm sự lão hóa và gia tăng sử dụng các loại thần ở người cao tuổi. Can thiệp giáo dục thuốc khác, đặc biệt là thuốc giảm đau, an tâm lý như tập huấn cho người chăm sóc thần có thể khiến uống rượu ở liều thấp mà đòi hỏi sự tham gia tích cực (VD đóng cũng có hại đối với người cao tuổi vì làm vai về quản lý vấn đề hành vi) là những tăng tổn thương gan và là nguyên nhân gây can thiệp hiệu quả cho người chăm sóc ra nhiều tai nạn và chấn thương. bệnh nhân mất trí. Sự căng thẳng tâm lý của người chăm sóc cần được giải quyết Việc kê đơn thuốc cho người cao tuổi là bằng hỗ trợ, tư vấn, và hoặc can thiệp nhận khá phổ biến. Một số thuốc kê đơn như thức hành vi. Trầm cảm là một bệnh phổ benzodiazepines và opioids có thể gây phụ biến ở người chăm sóc và cần được quản thuộc hoặc lạm dụng và có thể xảy ra trong lý phù hợp (15). hoặc ngoài bối cảnh y học. Đáp ứng của WHO đối với yêu cầu thực Điều trị các rối lạm sử dụng chất ở người tế hiện nay cao tuổi cần phải hiệu quả ít nhất như điều trị cho người trẻ tuổi. Việc điều trị lạm Các chương trình của WHO về lão hóa dụng chất đặc biệt là quản lý giai đoạn cai lành mạnh và tích cực đã cung cấp một hoặc loạn thần cho sử dụng chất cần được khung hành động toàn cầu ở cấp độ quốc thực hiện trong môi trường hỗ trợ và nếu gia (25). WHO coi bệnh mất trí là một ưu cần thiết là môi trường y tế, với sự cân tiên của y tế công cộng và hỗ trợ các chính nhắc phù hợp khi có sự tương tác giữa các phủ trong việc tăng cường và thúc đẩy sức thuốc tác động đến trí tuệ và các thuốc kê khỏe tâm thần ở người cao tuổi, đặc biệt ở đơn cũng như các biến chứng về sức khỏe các nước thu nhập thấp và thu nhập trung khác. bình. Chương trình hàng đầu của WHO, Chương trình hành động về khoảng trống Các rối loạn tâm thần là phổ biến ở người sức khỏe tâm thần (mhGAP), đã bao gồm khuyết tật về trí tuệ (ID). Số người có bệnh mất trí như một trong những bệnh ưu khuyết tật về trí tuệ đạt đến độ tuổi xuất tiên chính. Tài liệu hướng dẫn can thiệp hiện bệnh mất trí đang gia tăng. Những mhGAP-ID bao gồm các can thiệp dựa người khuyết tật trí tuệ này càng dễ bị tổn trên bằng chứng được thực hiện bởi các thương hơn với bệnh mất trí. Rất nhiều cán bộ y tế không chuyên ở các quốc gia quốc gia thu nhập cao đã củng cố các hoạt thu nhập thấp cho tất cả các bệnh ưu tiên động nghiên cứu và các dịch vụ cho nhóm bao gồm bệnh mất trí, trầm cảm, lạm dụng người cao tuổi này. Nhìn chung, đây là chất và rượu (15). lĩnh vực làm việc mới và cho đến thời điểm này thì mới chỉ có sự lôi kéo các dịch Báo cáo quốc tế về bệnh Alzheimer/WHO, vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu và cộng xuất bản năm 2012, đã nêu bệnh mất trí là đồng và dự phòng việc chỉ tập trung cung một ưu tiên của y tế công cộng nhằm cung cấp dịch vụ ở tuyến trung ương/các bệnh cấp thông tin và nâng cao nhận thức về viện lớn. bệnh này. Báo cáo cũng nhằm tăng cường các nỗ lực công và tư nhân để cải thiện Sức khỏe tâm thần của người chăm sóc chăm sóc và hỗ trợ cho người mắc bệnh Người cao tuổi bị bệnh mất trí và trầm cảm mất trí và người chăm sóc họ (26). thường nhận được sự hỗ trợ từ vợ/chồng, Nhóm họp Y tế thế giới gần đây nhất ngày hoặc các thành viên trong gia đình, bạn bề. 24 tháng 5 năm 2013 coi người cao tuổi là Những người chăm sóc thường phải chịu một nhóm dễ bị tổn thương có nguy cơ cao nhiều gánh nặng, căng thẳng và trầm cảm với các vấn đề về sức khỏe tâm thần như (24). Cung cấp chăm sóc tâm lý xã hội cho trong báo cáo “Kế hoạch hành động toàn người chăm sóc nên được bao gồm trong diện về sức khỏe tâm thần giai đoạn 2013-
6. 2020”, ở đó nêu rõ bởi giám đốc điều hành cần thiết lập mối quan hệ giữa lĩnh vực của WHO. Nhóm họp đã đề cập đến vấn công và tư nhân để lấp đầy khoảng trống đề chăm sóc lâu dài cho người cao tuổi dịch vụ. (27). Nhận thức về điều gì là hiệu quả là cực kỳ Kết luận quan trọng. Chúng ta cần đấu tranh chống lại sự ngược đãi người cao tuổi và “chủ Số lượng người cao tuổi đang gia tăng nghĩa tuổi tác” bằng cách mời người cao nhanh chóng trên khắp thế giới. Các tác tuổi tham gia đầy đủ vào các hoạt động xã động về kinh tế, xã hội của sự thay đổi về hội hàng ngày. nhân khẩu học đã gia tăng những hậu quả sức khỏe tâm thần nói chung. Rất nhiều người cao tuổi vẫn theo lối sống mà làm giảm chất lượng sức khỏe tâm WHO đang hỗ trợ các chính phủ thu hẹp thần. Họ cần được khuyến khích và giáo khoảng trống dịch vụ về sức khỏe tâm dục để thực hiện hoạt động thể lực nhiều thần, đặc biệt ở các quốc gia nghèo về hơn, giữ các mối liên hệ xã hội, giữ cho nguồn lực. não bộ tích cực, kiểm soát cân nặng, không hút thuốc, uống rượu, kiểm soát huyết áp, Mặc dù chúng ta cần nghiên cứu nhiều hơn đường máu và nồng độ cholesterol. Hầu về các khía cạnh sinh học, tâm lý và xã hội hết các yếu tố này là những can thiệp đáng của vấn đề sức khỏe tâm thần người cao tin cậy để cải thiện chất lượng cuộc sống tuổi nhưng chúng ta có đủ kiến thức cần của người cao tuổi trên toàn thế giới thiết để thấy rằng cần tạo ra sự thay đổi. Chúng ta cần cải thiện cách tiếp cận phúc Sự ghi nhận lợi suốt đời nói chung bằng cách thúc đẩy Chúng tôi đánh giá cao những nhận xét lối sống lành mạnh. Chúng ta cần phát của V. Poznyak. M.VanOmmeren và hiện và điều trị các rối loạn tâm thần ở D.Chisholm. Armin Von Gunten và Deepti nhóm tuổi này càng sớm càng tốt. Quan Kukreja từ WHO Collaboration Center of trọng là cải thiện vốn xã hội và huy động Service Universitaire de Psychiatrie de sự tham gia của cộng đồng và gia đình l’Age Avancé (SUPAA), Lausanne cho trong việc hỗ trợ người cao tuổi. Chúng ta các bản phác thảo đầu tiên của tài liệu liên cần hỗ trợ và lôi kéo các tổ chức phi lợi quan của WHO. nhận, phi chính phủ và các nhóm đồng đẳng của người cao tuổi. Chúng ta cũng Tài liệu tham khảo