Bài giảng Học phần 1 - Bài 6: Tổng quan nhiễm trùng cơ hội trong HIV/AIDS

Nội dung text: Bài giảng Học phần 1 - Bài 6: Tổng quan nhiễm trùng cơ hội trong HIV/AIDS

1. Tổng quan nhiễm trùng cơ hội trong HIV/AIDS HAIVN Chương trình AIDS của Đại học Y Harvard tại Việt Nam 1
2. Mục tiêu học tập Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng: ◼ Giải thích được mối liên quan giữa số lượng tế bào CD4 và tỷ lệ mới mắc các nhiễm trùng cơ hội (NTCH) cụ thể ◼ Mô tả được các NTCH thường gặp nhất ở Việt Nam bao gồm: • Biểu hiện lâm sàng • Chẩn đoán • Khuyến cáo điều trị của Bộ Y tế 2
3. Nhiễm trùng cơ hội (NTCH) là gì? ◼ Một nhiễm trùng do các mầm bệnh vốn thường không gây bệnh ở một vật chủ có hệ miễn dịch khỏe mạnh ◼ Một hệ miễn dịch suy yếu tạo “cơ hội” cho mầm bệnh gây nhiễm 3
4. Mối liên quan giữa số lượng tế bào CD4 và NTCH là gì? ◼ Số lượng CD4 của một người càng thấp thì người đó càng dễ bị mắc các NTCH ◼ Các nhiễm trùng khác nhau có thể xảy ra tùy thuộc vào mức độ suy giảm của hệ miễn dịch đến đâu ◼ Mức CD4 quyết định nguy cơ mắc các loại NTCH nào 4
5. Ví dụ NTCH theo số CD4 Số CD4 NTCH / Tình trạng Viêm âm đạo do Candida > 500/mm3 Hạch to toàn thân dai dẳng Viêm phổi phế cầu, Lao phổi, Herpes zoster, 200-500/mm3 bệnh do Candida miệng (tưa miệng) Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci < 200/mm3 Lao kê, lao ngoài phổi Viêm thực quản do Candida, bệnh do < 100/mm3 Penicillium marneffei, bệnh do Toxoplasma, bệnh do Cryptococcus neoformans Phức hợp Mycobacterium avium (MAC) < 50/mm3 Cytomegalovirus lan tỏa (CMV) 5
6. Những nguyên tắc chính về chẩn đoán và điều trị NTCH ◼ Để chẩn đoán chính xác NTCH, cần phải xem xét: • Biểu hiện lâm sàng • Mức độ suy giảm miễn dịch • Kết quả các xét nghiệm đặc hiệu ◼ Bệnh nhân thường có nhiều NTCH cùng một lúc ◼ Tương tác thuốc là một lưu ý quan trọng trong xử trí NTCH 6
7. Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị các nhiễm trùng cơ hội chủ yếu tại Việt Nam 7
8. Những NTCH nào thường gặp ở Việt Nam? ◼ Nấm họng (tưa ◼ Viêm võng mạc do miệng) Cytomegalovirus ◼ Lao (CMV) ◼ Bệnh do nấm ◼ Phức hợp Penicillium marneffei Mycobacterium ◼ Viêm màng não do avium(MAC) Cryptococcus ◼ Bệnh do neoformans Cryptosporidium ◼ PCP ◼ Bệnh do Isospora ◼ Toxoplasma não và Cyclospora 8
9. Bệnh do Candida ở miệng ◼ Phần lớn bệnh nhân không có triệu chứng ◼ Có mảng trắng ở vòm miệng, lợi ◼ Điều trị: 1. Fluconazole 150mg/ngày x 7 ngày 2. Ketoconazole 200mg x 2/ngày x 7 ngày Mảng trắng trên vòm miệng, cạo được bằng cây đè lưỡi 9
10. Viêm thực quản do Candida Bệnh nhân phàn nàn: ◼ Đau họng hoặc ngực khi nuốt ◼ “Nghẹn” thức ăn Điều trị 200mg/ngày Flu x 14 ngày 400mg/ngày Itra x 14 ngày 200mg x 2lần/ngày Keto x 14 ngày 10
11. Bệnh Lao (1) ◼ Lao là NTCH thường gặp nhất ở Việt Nam, và cũng là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong ở bệnh nhân HIV ◼ Triệu chứng lâm sàng của lao phổi bao gồm sốt, ho, mồ hôi đêm, sút cân và đờm máu ◼ Lao ngoài phổi thường gặp ở BN có HIV hơn là ở BN không có HIV 11
12. Bệnh Lao (2) Thâm nhiễm thùy trên bên phải Chẩn đoán: ◼ Triệu chứng lâm sàng ◼ XQ phổi ◼ Soi AFB đờm ◼ Nội soi phế quản nếu có điều kiện ◼ Sinh thiết mô (hạch) 12
13. Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP) (1) ◼ Biểu hiện lâm sàng bao gồm: • Khởi phát có khó thở tăng dần • Ho khan • Sốt ◼ Phổi có thể không có ran hoặc ít ran ◼ Thường có giảm oxy huyết ◼ Thường có tăng LDH nhưng không đặc hiệu ◼ CD4 <200 (mặc dù đôi khi cao hơn) 13
14. Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP) (2) ◼ XQ phổi điển hình: • Thâm nhiễm lan tỏa hai bên ◼ XQ phổi không điển hình • Bình thường • Hình bóng hoặc kén • Thâm nhiễm thùy ◼ XQ phổi gợi ý • Tràn khí màng phổi 14
15. Chẩn đoán viêm phổi PCP (1) ◼ Có thể chẩn đoán bằng lâm sàng ◼ Nên khởi động điều trị theo kinh nghiệm nếu nghi ngờ ◼ Chẩn đoán xác định bằng soi và nhuộm đờm Nhuộm huỳnh quang 15
16. Điều trị PCP Phác đồ điều trị quốc gia Tình trạng, Phác đồ điều trị Thuốc Trimethoprim- • 15-20 mg/kg/ngày (theo TMP) sulfamethoxazole (Cotrimoxazole) trong 3 tuần Trường hợp nặng, • 40 mg 2 lần/ngày x 5 ngày, tiếp: thêm prednisone • 40 mg/ngày x 5 ngày, tiếp: (trong 21 ngày) • 20 mg/ngày x 11 ngày • 160/800mg hàng ngày Dự phòng tái phát: Cotrimoxazole • Ngừng khi CD4 > 200 sau khi điều trị ARV 16
17. Nghiên cứu trường hợp: Đức (1) ◼ Đức, nam, 30 tuổi, nhiễm HIV, đến phòng khám vì bị ho 3 tuần • Ít đờm trắng • Sốt nhẹ • Có khó thở cách đây 1 tuần • Khám thấy suy hô hấp, nhịp thở 40/phút và có tím ◼ Nguyên nhân có thể là gì? ◼ Xét nghiệm quan trọng nào anh/chị yêu cầu? 17
18. Nghiên cứu trường hợp: Đức (2) Kết quả xét nghiệm: ◼ AFB đờm: 3 lần âm tính ◼ XQ phổi: thâm nhiễm hai bên ◼ CD4: 110/mm3 18
19. Bệnh do nấm Penicillium (1) ◼ Tác nhân là Penicillium marneffei • Phân lập đầu tiên năm 1956 ở Việt Nam từ dúi ◼ Lưu hành ở Đông nam Á và Nam Trung Quốc ◼ Trường hợp đầu tiên ở BN AIDS được báo cáo tại Việt Nam là vào năm 1996 ◼ Phần lớn các trường hợp xảy ra ở bệnh nhân có CD4 < 100 Nguồn: Hien TV và cs. CID 2001;32:e78-80. 19
20. Bệnh do nấm Penicillium (2) ◼ Các triệu chứng thường gặp nhất bao gồm: • Sốt • Sút cân • Tổn thương da • Hạch to • Gan to • Lách to • Thiếu máu • Tăng AST, ALT 20
21. Tổn thương da điển hình của P. marneffei Sẩn da có lõm hoại tử trung tâm. Có thể nhầm với u mềm lây hoặc cryptococus lan toả 21
22. Chẩn đoán P. marneffei Soi trực tiếp Cấy Cấy P. marneffei (máu hoặc tổn thương da) sinh sắc tố đỏ Nhuộm Wright các tổn thương da khuếch tán đặc trưng 22
23. Điều trị P. marneffei Phác đồ điều trị quốc gia Tình trạng Phác đồ điều trị • Amphotericin B 0,7mg/kg/ngày truyền Nặng TM trong 2 tuần • Sau đó: itraconazole 200mg 2x/ngày trong 8-10 tuần tiếp theo Nhẹ và vừa • Itraconazole 200mg 2x/ngày x 8 tuần Điều trị duy • Itraconazole 200 mg/ngày trì • Dừng khi bệnh nhân điều trị ARV có CD4 > 200 tế bào/mm3 ≥ 6 tháng 23
24. Viêm màng não do Cryptococcus neoformans (1) Biểu hiện lâm sàng: ◼ Đau đầu, sốt, cứng gáy, mệt mỏi, rối loạn tâm thần. ◼ Có thể diễn biến mạn tính (nhiều tháng) ◼ Dấu hiệu màng não có thể không có ở những trường hợp AIDS tiến triển ◼ CD4<100 24
25. Viêm màng não do Cryptococcus neoformans (2) ◼ Chẩn đoán VMN do Cryptococcus bằng xét nghiệm DNT sau khi chọc dò tủy sống. • Áp lực • Các thông số DNT (tế bào, protein, glucose) • Vi sinh ◼ Nhuộm mực tàu ◼ XN kháng nguyên Cryptococcus ◼ Cấy DNT 25
26. Điều trị Viêm màng não do Cryptococcus neoformans Tình trạng Phác đồ điều trị • Amphotericin B 0.7mg/kg/ngày TM Phác đồ ưu tiên trong 2 tuần • Sau đó Fluconazole 800- 900 mg/ngày trong 8 tuần. Trường hợp nhẹ • Fluconazole 800-900 mg/ngày trong 8 hoặc không có tuần Amphotericin • Fluconazole 150-200 mg/ngày Điều trị duy trì • Ngừng khi bệnh nhân đã điều trị ARV và có CD4 > 200 tb/mm3 ≥ 6 tháng *kết hợp điều trị tăng áp lực nội sọ 26
27. Toxoplasma não ◼ Gặp ở những bệnh nhân có CD4<100 ◼ Triệu chứng lâm sàng: • Sốt • Đau đầu • Lú lẫn • Giảm vận động • Tổn thương thần kinh khu trú • Co giật, sững sờ, hôn mê 27
28. Chẩn đoán Toxoplasma não (1) ◼ Hình ảnh MRI của Toxoplasma não biểu hiện 2 vòng nhẫn tăng tín hiệu “sáng lên” khi tiêm thuốc tăng tương phản 28
29. Chẩn đoán Toxoplasma não (2) ◼ Điều trị theo kinh nghiệm có đáp ứng lâm sàng tốt • (+/-) cải thiện trên hình ảnh não ◼ Huyết thanh dương tính (IgG) với T. gondii • Chỉ điểm nhiễm từ trước • Huyết thanh âm tính thì ít có khả năng là Toxoplasma não ◼ Sinh thiết mô hoặc não • Thể nhân nhanh hình liềm/ quả chuối 29
30. Toxoplasma não: Điều trị Loại hình Phác đồ thuốc điều trị Cotrimoxazole: TMP 10 mg/kg/ngày TM hoặc uống trong 3-6 tuần HOẶC: Điều trị Pyrimethamine: 200 mg liều đầu, sau đó 50-75 mg ngày tấn công một lần + Sulfadiazine: 2-4g/liều ban đầu, sau đó 1- 1.5 g mỗi 6 giờ trong 3-6 tuần Pyrimethamine: 25-50 mg/ngày + Sulfadiazine: 1g x mỗi 6 giờ HOẶC: Điều trị Cotrimoxazole 960 mg (SMX 800mg / TMP 160mg) duy trì uống ngày 1 lần Ngừng khi bệnh nhân đã được điều trị ARV và có CD4> 100 tế bào/mm3 trong ≥ 6 tháng 30
31. Nghiên cứu trường hợp: Hương ◼ Hương, nữ 31 tuổi ở Hà nội, HIV dương tính, có biểu hiện yếu nửa người trái đã 5 ngày nay • Có sốt, đau đầu nhiều và nôn trong 2 tuần • Chưa điều trị gì • Khám thấy có biểu hiện lú lẫn, yếu nửa người trái, nhưng không có dấu hiệu màng não ◼ Những chẩn đoán phân biệt nào dành cho Hương? 31
32. Phức hợp Mycobacterium avium (MAC) ◼ Không rõ tỷ lệ ở Việt ◼ Chẩn đoán nam • Cấy máu • 3% bệnh nhân AIDS trong NC ở Hà nội • Sinh thiết tủy xương và hạch, cấy ◼ Biểu hiện • CD4 < 50 ◼ Điều trị • Sốt • Clarithromycin hoặc • Sút cân Azithromycin • Hạch to CỘNG Ethambutol • Gan lách to • Thiếu máu 32
33. Viêm võng mạc do Cytomegalovirus (CMV) Biểu hiện: ◼ CD4 < 50 ◼ Nhìn mờ ◼ Điểm mù “ruồi bay” ◼ Mù ◼ Không đau Điều trị: ◼ Ganciclovir tiêm nội nhãn* hoặc truyền tĩnh mạch ◼ Điều trị ARV * Ganciclovir tiêm nội nhãn hiện có ở tuyến tuyến trung ương ở cả miền bắc và miền nam 33
34. Bệnh do Cryptosporidium (1) ◼ Do nhiễm C. parvum • Thường nhiễm ở niêm mạc ruột non ◼ Lây truyền • Do ăn phải kén (thường trong nước bị nhiễm bẩn phân) ◼ Có thể gây bệnh ở bệnh nhân có CD4 bất kỳ • CD4 < 100 nguy cơ nhiễm khuẩn nặng cao 34
35. Bệnh do Cryptosporidium (2) Biểu hiện lâm sàng Chẩn đoán ◼ Cấp hoặc bán cấp ◼ Nhuộm AFB cải ◼ Tiêu chảy nhiều tiến nước, không có máu Điều trị ◼ Buồn nôn và/hoặc nôn ◼ Hỗ trợ ◼ Đau quặn bụng ◼ Điều trị ARV để dưới nâng cao số lượng ◼ Có thể có sốt CD4 35
36. Bệnh do Isospora và Cyclospora ◼ Lây truyền do ăn phải thức ăn và nước nhiễm bẩn ◼ Biểu hiện lâm sàng • Tiêu chảy nhiều nước mạn tính • Đau quặn bụng, buồn nôn/nôn • Sụt cân ◼ Điều trị • TMP-SMX 2 viên ngày 2 lần hoặc 3 lần trong 2 -4 tuần • Điều trị ARV để nâng cao số lượng CD4 36
37. Nghiên cứu trường hợp ◼ Một người tiêm chích ma túy 32 tuổi đến PK vì tiêu chảy kéo dài bắt đầu từ 5 tháng trước. ◼ Anh/chị làm CD4 và soi phân • CD4 của anh ta là 70 • XN phân có Cryptosporidium ◼ Anh/chị xếp vào giai đoạn lâm sàng mấy? ◼ Với CD4 70, anh ta có nguy cơ mắc những NTCH nào khác? 37
38. Những điểm chính ◼ NTCH do mầm bệnh vốn thường không gây bệnh ở vật chủ khỏe mạnh ◼ Biết số lượng tế bào CD4 của người nhiễm HIV có thể giúp bác sỹ chẩn đoán tốt hơn NTCH ◼ Chẩn đoán chính xác NTCH cần lưu ý: • Biểu hiện lâm sàng • Mức độ suy giảm miễn dịch • Kết quả của các XN đặc hiệu 38
39. Cảm ơn! Câu hỏi? 39