Trị liệu tâm lý trẻ em và thiếu niên

Nội dung text: Trị liệu tâm lý trẻ em và thiếu niên

1. TRỊ LIỆU TÂM LÝ TRẺ EM VÀ THIẾU NIÊN BS. NGUYỄN MINH TIẾN PHẦN 1 : TRỊ LIỆU CÁ NHÂN LỊCH SỬ Việc thực hành trị liệu tâm lý cho trẻ em bắt nguồn từ nhiều lý thuyết khác nhau. Cho đến đầu thập niên 1970, các lý thuyết phân tâm học (psychoanalysis) và tâm động học (psychodynamic) vẫn là nền tảng cho việc trị liệu tâm lý trẻ em ở các bệnh viện và phòng khám. Liệu pháp Roger lấy đứa trẻ làm trọng tâm (child-centered therapy) được áp dụng chủ yếu bởi các nhà tâm lý học đường (school psychologist). Việc tham vấn và trị liệu tâm lý cho trẻ em chịu ảnh hưởng bởi các trường phái phân tâm học, với sự tham gia của “bộ ba” gồm bác sĩ tâm thần, nhà tâm lý và nhân viên xã hội, nhấn mạnh vào trò chơi trị liệu (play therapy), làm việc với phụ huynh và tham vấn giáo dục trong thời gian lâu dài, và các liệu pháp dành cho người lớn thường được cải biên rất ít khi áp dụng cho trẻ em. Hiện nay, nhiều lý thuyết và kỹ thuật trị liệu sẵn có cho phép điều trị được một số lượng lớn các trường hợp tâm bệnh ở trẻ em. Do ảnh hưởng của tâm thần học cộng đồng (community psychiatry) nên có sự nhấn mạnh vào việc chăm sóc đứa trẻ bị rối nhiễu trên cơ sở ngoại trú, thời gian trị liệu ngắn hơn, cùng những biện pháp can thiệp định hướng theo vấn đề (problem-oriented intervention), quan tâm nhiều hơn đến các yếu tố gây stress từ môi trường sống, quan hệ gia đình và các xung đột hữu thức (conscous conflict), nhấn mạnh hơn đến mối quan hệ giữa đứa trẻ và nhà trị liệu. KHÁC BIỆT GIỮA TRỊ LIỆU TÂM LÝ Ở TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN Có những nguyên tắc chung cho trị liệu tâm lý ở trẻ em và người lớn, nhưng biện pháp cần được cải biên cho phù hợp với việc áp dụng ở trẻ em. Trước tiên, đứa trẻ hiếm khi trực tiếp đòi hỏi việc trị liệu, mà thường là do cha mẹ đưa trẻ đến nhà trị liệu. Việc tr liệu vừa phải giải quyết những yêu cầu của phụ huynh, vừa phải thiết lập mối quan hệ trị liệu với đứa trẻ. Kế đến, phụ huynh của trẻ cũng phải tham gia vào quá trình trị liệu. Phụ huynh phải bảo đảm việc thay đổi mô trường sống của đứa trẻ để tạo điều kiện tốt cho sự thay đổi hành vi nơi đứa trẻ. Dù rằng trẻ được xem là “ngườ bệnh” nhưng nhà trị liệu phải xem cả đứa trẻ và phụ huynh của trẻ như những đối tượng cần được trị liệu. Sau cùng, nhà trị liệu tâm lý cho trẻ em cần phải năng động hơn. Nhà trị liệu cần gắn bó trực tiếp hơn với đứa trẻ, cần bắt đầu bằng những chủ đề “bên ngoài” mối quan hệ giữa đứa trẻ và nhà trị liệu, cả hai cùng nói chuyện và chọn lựa trò chơi, và trong vài trường hợp, có thể hạn chế những hành vi không thích đáng. NHỮNG MỤC ĐÍCH CỦA TRỊ LIỆU TÂM LÝ Ở TRẺ EM Mục đích của trị liệu tâm lý phụ thuộc vào mô hình trị liệu, nhà trị liệu, bản thân đứa trẻ và gia đình của trẻ. Một mục đích cơ bản của hầu hết mô hình trị liệu là nhằm làm giảm sự đau khổ của trẻ và tạo điều kiện cho sự hồ phục; nói chung là làm giảm các triệu chứng của rối nhiễu tâm lý ở trẻ. Những mục đích khác gồm: tạo điều kiện cho trẻ phát triển một cách bình thường, giúp trẻ học được những kỹ năng thích nghi và đương đầu với các vấn đề cảm xúc và các vấn đề trong giao tiếp với người khác, củng cố những thành quả trị liệu và duy trì chúng sau khi trị liệu. Những mục đích lâu dài và những mục tiêu ngắn hạn phải được cụ thể hóa trong từng trường hợp, xem xét phạm vi và mức độ nghiêm trọng của từng vấn đề, cùng khả năng của đứa trẻ, gia đình, cộng đồng và của nhà trị liệu Để đạt đến sự thay đổi hành vi tối ưu cần kết hợp nhiều phương pháp trị liệu khác nhau. Nhà trị liệu càng có nhiều kỹ năng, kinh nghiệm và linh động trong làm việc với trẻ, thì kết quả trị liệu càng cao.
2. CHƠI Chơi là một thành phần không thể thiếu trong hầu hết các liệu pháp tâm lý ở trẻ em. Chơi giúp tạo nên một mô trường tự nhiên mà qua đó những suy nghĩ, cảm giác, những mối mâu thuẫn và nỗi sợ hãi bị dồn nén của đứa trẻ có thể được giải bày. Nhà trị liệu có thể dùng môi trường vui chơi của trẻ để áp dụng các chủ đề của việc trị liệu, biết được những tình huống gây ra sự rối nhiễu của đứa trẻ, hiểu được cách thức suy nghĩ, cảm giác và ứng xử của đứa trẻ trong những tình huống đó. Chơi cũng giúp bản thân đứa trẻ hiểu được những suy nghĩ, cảm giác và hành vi ứng xử của chính mình trong từng tình huống nhất định. Qua chơi, trẻ cũng sẽ phát triển được các kỹ năng ứng xử trong những tình huống đó. CÁC PHƯƠNG TIỆN CẦN THIẾT Trị liệu tâm lý cho người lớn đơn giản chỉ cần một văn phòng làm việc với bàn, ghế, chiếc ghế dài (sofa), cùng sự bảo đảm bí mật cho thân chủ. Trong trị liệu tâm lý cho trẻ em đòi hỏi phương tiện trang bị nhiều hơn. Một phòng trò chơi trị liệu điển hình phải có đủ những đồ chơi, trò chơi, con rối, cùng các vật liệu để trẻ có thể thao tác bằng tay như đất sét, bột nặn, bút chì, giấy vẽ, bút màu, và đặc biệt là những “ngôi nhà búp bê” (dol house). Cũng cần có những hộp đựng cát, vật dụng để chơi với nước như thau, chậu, bình, lọ và màu vẽ mà trẻ có thể dùng các ngón tay nhúng vào để vẽ tự do. Nhà trị liệu áp dụng phương pháp không hướng dẫn (nondirective approach), hạn chế hoặc tránh việc “diễn giải” trò chơi cho đứa trẻ và thường đưa ra rất nhiều loại đồ chơi khác nhau. Điều cần nhớ là chơi quan trọng hơn công việc trị liệu; hay nói cách khác: Chơi là phương pháp trị liệu cho trẻ em. Một số trường hợp trị liệu theo kiểu phân tâm học cũng bố trí phòng chơi sao cho đứa trẻ có thể giải bày những huyễn tưởng (fantasy). Một số đồ chơi khác có thể thêm vào như những búp bê có hình những giống dân khác nhau, vai trò khác nhau (cảnh sát, bác sĩ, người lính ), những con thú, con rối Phòng chơi cần tạo cho trẻ có cảm giác riêng tư, an toàn, và trẻ được tự do sáng tạo trong việc sử dụng những vật liệu chơi để giao tiếp với nhà trị liệu. QUAN HỆ VỚI NHÀ TRỊ LIỆU Hiện tượng chuyển di (transference) và vai trò của nó trong trị liệu tâm lý trẻ em khác biệt rất nhiều so với ngườ lớn. Đây là một khái niệm trong phân tâm học và liệu pháp tâm động học (dynamic psychotherapy), hiện vẫn được xem xét đến trong tất cả các liệu pháp tâm lý cho trẻ em. Theo lý thuyết học tập (learning theory), cách thức đáp ứng và kỳ vọng của một đứa trẻ có thể được đoán biết từ những lời nói và hành vi ứng xử của trẻ đối với cha mẹ của trẻ. Các phản ứng chuyển di ở trẻ em không mạnh như ở người lớn do sự hiện diện thường xuyên của cha mẹ trẻ. NHỮNG ĐÒI HỎI Ở NHÀ TRỊ LIỆU Nhà trị liệu cần phải năng động để xử lý vô số yếu tố và giả thuyết trong khi tiến hành các buổi trị liệu. Trong tr liệu tâm lý trẻ em, nhà trị liệu cần phải hết sức nhẫn nại, chịu đựng, vì trẻ em thường xuyên không ở yên một chỗ, mà hay di chuyển và hoạt động. Không cần thiết giữ “khoảng cách” giữa nhà trị liệu và trẻ. Trẻ cũng thường biểu hiện những hành vi bất chợt và không tự chủ để giải tỏa những nỗi lo âu và sợ hãi không nói thành lời Những tình huống như vậy đòi hỏi nhà trị liệu phải hết sức trầm tĩnh và tỉnh táo. Ngoài ra, nhà trị liệu tâm lý cũng phải thường xuyên duy trì mối giao tiếp với phụ huynh, trường học của trẻ và các cơ quan chăm sóc trẻ em khác để cùng phối hợp trị liệu.
3. CÁC MỨC ĐỘ PHÁT TRIỂN Trẻ em có tiềm năng phát triển theo những chiều hướng khác nhau, với những khả năng và nhu cầu tùy theo giai đoạn phát triển của lứa tuổi. Mức độ phát triển của đứa trẻ đóng một vai trò rất quan trọng trong việc xác định những nhu cầu của việc trị liệu. Trẻ em thường có khuynh hướng phóng chiếu ra bên ngoài những xung đột nội tâm và thường tìm kiếm những giải pháp đơn giản để giải quyết các vấn đề của bản thân. Trẻ thường bị hạn chế khả năng “tự quan sát” chính mình. Vì thế, kỹ thuật trị liệu cũng cần được điều chỉnh cho phù hợp với giai đoạn phát triển về nhận thức, cảm xúc, tâm lý-xã hội của từng đứa trẻ. MỤC ĐÍCH TRỊ LIỆU Trị liệu tâm lý cá nhân ở trẻ em chủ yếu nhằm “tập luyện” (habilitation) hơn là để “phục hồi” (rehabilitation). Việc trị liệu nhằm tạo điều kiện giúp trẻ phát triển bình thường, đặc biệt là phát triển tính tò mò về bản thân mình và thế giới xung quanh; giúp trẻ phát triển những hành vi thích nghi, và tạo môi trường tốt cho sự trưởng thành của trẻ. TRỊ LIỆU Việc hoạch định kế hoạch trị liệu bắt đầu ngay từ khi tiếp xúc lần đầu tiên với trẻ, cha mẹ hoặc người thân của trẻ. Kế hoạch trị liệu bao gồm một sự đánh giá về đứa trẻ để xác định đâu là “vấn đề”, những chẩn đoán phân biệt, những ưu điểm và nhược điểm, các triệu chứng chính, và xác định các giai đoạn của việc trị liệu. Việc tham vấn hoặc trị liệu tâm lý cá nhân cần xem xét các yếu tố sau: 1. Nội tâm, tức là cách thức mà đứa trẻ suy nghĩ, cảm giác, cùng những quan tâm và sự tham gia của đứa trẻ vào thế giới xung quanh; 2. Hành vi, tức là cách thức và thái độ của đứa trẻ trong việc đáp ứng với những tình huống nhất định, kể cả những tình huống đã gây ra vấn đề cho trẻ lẫn tình huống kích thích các đáp ứng tích cực và sự thỏa mãn nơi đứa trẻ; 3. Trí tuệ - nhận thức, những ưu điểm và nhược điểm của trí khôn của trẻ, mà nhờ đó trẻ có thể thích nghi được với những nhu cầu của đời sống hằng ngày; 4. Gia đình và cộng đồng, những nguồn lực hỗ trợ từ xã hội hoặc những nguy hiểm có thể gặp phải; 5. Tình trạng thể chất, tức những vấn đề sức khỏe có thể hạn chế hoặc tạo điều kiện tốt cho trị liệu tâm lý. PHỎNG VẤN PHỤ HUYNH Nhà trị liệu tâm lý cho trẻ em phải làm việc với đứa trẻ và gia đình của trẻ để xác định những vấn đề của trẻ là gì, tại sao có, xảy ra cách nào và theo một trình tự ra sao. Qua phỏng vấn phụ huynh, mối quan hệ trị liệu sẽ được thiết lập. Phỏng vấn phụ huynh là gặp gỡ phụ huynh, có hoặc không có sự hiện diện của đứa trẻ, xem xét và đánh giá những vấn dề mà phụ huynh nêu ra trong việc nuôi dạy trẻ, những diễn tiến trước kia và tình hình hiện tại. Phỏng vấn phụ huynh cũng xem xét những kết quả trắc nghiệm và đánh giá trước đó (nếu có), đồng thời đánh giá tình trạng của đứa trẻ, gia đình và cộng đồng nơi trẻ sống. Việc phỏng vấn cũng chuẩn bị cho phụ huynh tiếp nhận những khuyến cáo trị liệu sau đó. TRỊ LIỆU BẰNG THUỐC Nhà trị liệu thường phối hợp nhiều phương pháp trị liệu khác nhau, do vậy có lúc việc trị liệu bằng thuốc cũng
4. được xem xét đến khi cần thiết (Do Bác sĩ tâm thần đảm trách). Thái độ của trẻ, người chăm sóc trẻ và giáo viên của trẻ trong việc tiếp nhận trị liệu bằng thuốc có ảnh hưởng đến đáp ứng của trẻ với điều trị, cả trị liệu tâm lý và trị liệu bằng thuốc. Nhiều nhà trị liệu cho rằng việc dùng thuốc có tác dụng tích cực trên quá trình trị liệu, rút ngắn thời gian trị liệu, và làm giảm khả năng bỏ trị. Chỉ định dùng thuốc là do thầy thuốc quyết định. CÁC MÔ HÌNH TRỊ LIỆU TÂM LÝ Ở TRẺ EM TRỊ LIỆU PHÂN TÂM Kỹ thuật phân tâm được xem là sự kết hợp giữa khoa học và nghệ thuật. Mỗi trường hợp phân tâm là một hiện tượng độc đáo, có một không hai. Tâm bệnh được hiểu là những xung đột hướng vào thế giới nội tâm của trẻ. Nền tảng cơ bản là lý thuyết của Freud. Tình trạng rối nhiễu tâm lý và hành vi của trẻ được xem là kết quả của những tương tác giữa trẻ với môi trường sống dẫn đến sự mất cân bằng và biến đổi trong quá trình phát triển. Đối với Melanie Klein, chơi trong tình huống phân tâm sẽ thể hiện biểu tượng của những huyễn tưởng hung tính và huyễn tưởng tính dục, đồng thời góp phần tạo nên tình trạng chuyển di giữa đứa trẻ và nhà phân tâm. Sự can thiệp bằng phương pháp phân tâm giúp tháo bỏ những hàng rào ngăn cản sự phát triển bình thường của cái Tôi của đứa trẻ. Chỉ định chính của trị liệu phân tâm ở trẻ em là tình trạng nhiễu tâm cắm chốt (fixed neurosis) gây cản trở cho sự phát triển của trẻ. Trẻ cần có một trí thông minh nhất định, khả năng dung nạp với sự hụt hẫng và khả năng kiểm soát các xung động. Phân tâm không được chỉ định ở những trẻ có các triệu chứng thoái lùi (regressive symptom) do rối nhiễu phát triển tạm thời. Trẻ chậm khôn cũng không có chỉ định. Cha mẹ cần nhận biết được những nỗi khổ của trẻ, mong muốn trẻ được trị liệu thành công và hợp tác tốt với nhà trị liệu trong việc nêu vấn đề và cung cấp thông tin. Phụ huynh cũng phải có khả năng “nới lỏng” những gắn bó với trẻ và đương đầu với những thay đổi dược dự kiến. Chống chỉ định đối với trị liệu phân tâm trẻ em tùy thuộc vào quan điểm của nhà trị liệu. Những người theo trường phái Freud cho rằng trẻ không nói được và những trẻ có cha mẹ không hợp tác là những trường hợp khó áp dụng trị liệu phân tâm. Các nhiễu tâm và loạn tâm giáp ranh (bordeline) cũng được xem là chống chỉ định. Những tác giả khác lại xem những trẻ thiếu một cái Tôi mạnh mẽ để có thể biểu lộ các xung đột hoặc bộc lộ thế giới nội tâm thông qua lời nói hoặc trò chơi, những trẻ thiếu khả năng tự kiểm soát và tự quan sát, là những đối tượng khó áp dụng trị liệu phân tâm. Thực hiện Kiến thức, kỹ năng, tình cảm của nhà phân tâm là những công cụ chính của trị liệu phân tâm. Mỗi giai đoạn phát triển của đứa trẻ được tiếp cận theo những cách thức khác nhau. Diễn giải Việc diễn giải được xem là kỹ thuật cơ bản của phân tâm học trẻ em. Nhà phân tâm diễn giải những ý nghĩa của lời nói, hành vi và trò chơi của đứa trẻ. Sự thấu cảm của nhà trị liệu cũng là một công cụ quan trọng. Đứa trẻ được tạo điều kiện để phóng chiếu cái thế giới nội tâm của trẻ thông qua trò chơi và những đồ chơi. Nhà trị liệu chú trọng đến các vấn đề nội tâm của đứa trẻ và sẽ thực hiện những thay đổi cần thiết. Ở trẻ lớn, nhà trị liệu sẽ giúp trẻ dùng lời nói để diễn đạt, nhưng không dùng những diễn giải quá phức tạp đối với trẻ. Công việc của nhà trị liệu là phải hiểu và sử dụng tình cảm, trò chơi, lời nói để thay thế cho kỹ thuật liên tưởng tự do dùng ở thiếu niên và người lớn. Quan hệ giữa nhà trị liệu và gia đình của đứa trẻ Sự cộng tác trị liệu phải được thiết lập giữa đứa trẻ, cha mẹ trẻ và nhà trị liệu. Mối quan hệ này giúp duy trì sự
5. thăng bằng giữa cảm giác thỏa mãn và hụt hẫng ở đứa trẻ. Trong khi trẻ chơi, nhà trị liệu đóng vai trò người quan sát chứ không phải người cùng chơi với trẻ. Kỹ thuật Chơi ở trẻ em đóng vai trò như liên tưởng tự do trong trị liệu phân tâm ở người lớn. Trong phòng trị liệu, đứa trẻ được tự do hoạt động, chơi và nói. Giấc mơ được xem là con đường trực tiếp nhất để đi đến cõi vô thức của trẻ. Trẻ nhỏ thường hành động như thể giấc mơ là thật, và nhà trị liệu phải đáp ứng với trẻ theo cùng một mức độ như thế. Muốn diễn giải, nhà trị liệu cần phải dựa vào những tư liệu từ lời nói và các biểu lộ tích cực từ đứa trẻ vì trẻ không có khả năng liên tưởng tự do. Nhà trị liệu cần phải đối chất các tư liệu được ghi nhận qua trò chơi, hành vi hoặc lời nói của trẻ. Điều này giúp hiểu và diễn giải được các cơ chế phòng vệ của đứa trẻ. Bằng nhiều cách, nhà trị liệu Những nguyên lý cơ bản của trị liệu theo hướng tâm động học
6. Quan sát đứa trẻ và nghiên cứu môi trường xã hội của đứa trẻ có vai trò quan trọng trong trị liệu phân tâm trẻ em, nhằm giúp trẻ đạt được sự thăng bằng giữa đời sống nội tâm và môi trường sống. Phưong pháp cổ điển nhắm vào những quá trình nội tâm hơn là những tác nhân gây stress từ môi trường hoặc từ những mối quan hệ giữa trẻ với người khác. Nhiều tác giả khác lại tin rằng gia đình là một yếu tố quan trọng góp phần vào quá trình tâm bệnh của trẻ và sự cộng tác của gia đình là yếu tố bắt buộc cần thiết cho thành công của trị liệu. Mục đích của trị liệu phân tâm nhắm vào việc đánh giá lại các thái độ hơn là thay đổi các cấu trúc gia đình. Cho trẻ chơi và nói chuyện sẽ cung cấp tư liệu cho nhà trị liệu thực hiện sự diễn giải, với trọng tâm là “tháo gỡ” những xung đột nội tâm thông qua chơi và nói chuyện. Có bốn nguyên lý cơ bản của trị liệu theo hướng tâm động học: 1. Chức năng tâm trí vô thức là khái niệm trung tâm; 2. Hành vi là biểu hiện của các xung đột nội tâm; 3. Những triệu chứng có một ý nghĩa đối với đứa trẻ; 4. Sự chuyển di giúp hiểu được quan hệ giữa trẻ và nhà trị liệu, dựa vào những kinh nghiệm trước đó của trẻ với cha mẹ và những người khác. Các triệu chứng bệnh được xem là biểu tượng của những nhu cầu và ước muốn nội tâm. Yêu cầu của việc trị liệu Mô hình trị liệu này đòi hỏi những buổi trị liệu thường xuyên trong nhiều năm, tập trung nhắm vào những gì xảy ra trong các buổi trị liệu; với khoảng 2 buổi trị liệu mỗi tuần. Sự bố trí thời gian như thế cho phép đứa trẻ hiểu được mối quan hệ giữa những cảm xúc với những sự kiện xảy ra trong đời sống của trẻ. Trọng tâm trị liệu nhắm vào: (1) nội tâm của đứa trẻ, giúp phát triển sự nhận thức của trẻ, và (2) liên hệ giữa trẻ với người khác, giúp thiết lập những quan hệ thân tình, không gây cho trẻ sự sợ hãi, xoa dịu và giải tỏa những mâu thuẫn nội tâm. Gia đình có vai trò rất quan trọng trong sự hình thành những cảm xúc, xung đột và những huyễn tưởng của đứa trẻ. Xác định vai trò này là một trong những việc quan trọng của nhà trị liệu. Và trị liệu cho trẻ cần kèm theo trị liệu cho cả gia đình của trẻ. Nhà trị liệu cần giúp trẻ giải tỏa những dồn nén, làm tăng sự tự trọng (self-esteem) của trẻ, diễn giải những động cơ vô thức của trẻ vào đúng lúc mà trẻ có thể chấp nhận được một sự bộc lộ hiển nhiên như thế. Việc kết thúc trị liệu phải được hoạch định trước. Trị liệu chỉ chấm dứt khi nào gia đình và đứa trẻ hiểu được những mối xung đột và cơ chế phòng vệ đã góp phần làm nên những vấn đề của trẻ, khi nhà trị liệu nhận thấy trẻ và gia đình có thể tự họ giải quyết được vấn đề hoặc khi đứa trẻ cảm thấy mình có khả năng tự đương đầu được với những vấn đề của chính mình trong hiện
7. tại và trong tương lai. Trong thực tế, trị liệu thường bị chấm dứt bởi đứa trẻ hoặc gia đình khi vấn đề được giải quyết, nhưng các kiểu hành vi thích nghi chưa được hình thành. Do vậy, việc chấm dứt trị liệu cũng cần phải được thảo luận trước với đứa trẻ và gia đình ngay từ lúc bắt đầu trị liệu. LIỆU PHÁP QUAN HỆ TƯƠNG HỖ (SUPPORTIVE RELATIONSHIP PSYCHOTHERAPY) Lịch sử Liệu pháp quan hệ tương hỗ bắt nguồn từ trường phái trị liệu không hướng dẫn (non-directive) của Roger. Được áp dụng rộng rãi bởi các nhà tham vấn học đường. Bản thân Roger cũng chịu ảnh hưởng của Freud, Rank, và Frederick Allen. Nền tảng của liệu pháp Liệu pháp là dựa trên lý thuyết cơ bản về tiềm năng tự hiện thực hóa (self-actualisation) ở tất cả mọi người. Kết quả trị liệu phải nhằm đạt được khả năng tự hiện thực hóa và sự tự trọng nơi đứa trẻ. Các nguyên tắc cơ bản: 1. Phát triển một mối quan hệ thân thiện và nồng ấm với đứa trẻ. 2. Chấp nhận hiện trạng của đứa trẻ như nó đang thật sự biểu hiện. 3. Thiết lập một cảm giác lạc quan, cho phép trẻ tự do giải bày cảm xúc. 4. Nhận diện và đáp ứng lại với những cảm xúc của trẻ theo một cách thức sao cho đứa trẻ tự hiểu được ý nghĩa của những hành vi của nó. 5. Trông đợi ở trẻ một khả năng tự giải quyết vấn đề và có trách nhiệm trong việc lựa chọn quyết định cũng như thực hiện quyết định đó. 6. Tránh việc hướng dẫn hành vi và lời nói của trẻ; nhà trị liệu cần phải “đi theo” sự hướng dẫn của đứa trẻ. 7. Trị liệu là một quá trình từ từ, không có gì phải vội vã. 8. Đặt ra một ít giới hạn cần thiết cho việc trị liệu và giúp trẻ có trách nhiệm trong trị liệu. Liệu pháp kinh nghiệm (experiential psychotherapy) cho rằng nhận thức đi theo sau cảm xúc, và những thay đổi về cảm xúc sẽ dẫn đến sự thay đổi trong ý nghĩ. Khả năng nội thị (insight) được coi là kết quả của những thay đổi trong trị liệu. Những thay đổi về hành vi và suy nghĩ sẽ theo sau sự thay đổi về cảm xúc. Việc trị liệu phải trải qua các giai đoạn: thiết lập mối thân tình, biểu hiện những cảm xúc trước đó, và sự phát triển của trẻ phải tương đồng với mức độ tăng trưởng thể chất (vd. trẻ diễn đạt cảm xúc qua lời nói tốt hơn). Trọng tâm của trị liệu luôn là mối quan hệ giữa trẻ và nhà trị liệu nhằm tái cấu trúc nhân cách của đứa trẻ. Nhiệm vụ thực hiện sự thay đổi là của đứa trẻ.
8. Chỉ định Liệu pháp quan hệ tương hỗ có thể áp dụng ở hầu hết trẻ em có vấn đề về cảm xúc và hành vi, kể cả những trẻ nhỏ 2-4 tuổi. Để có kết quả, trẻ cần có được những kỹ năng cơ bản trong việc liên hệ và giao tiếp với người khác. Không có chỉ định hoặc chống chỉ định đặc biệt nào đối với liệu pháp này. Kỹ thuật Điều cơ bản để đưa đứa trẻ vào trị liệu là giúp trẻ giải bày những cảm xúc và phát triển khả năng nội thị thông qua sự tự diễn đạt ngay trong buổi trị liệu đầu tiên. Nhà trị liệu cố gắng tập trung vào những cảm xúc hơn là vào những nội dung. Kỹ thuật phản hồi (reflection) như đặt ra những câu hỏi cảm thông như: “Cháu cảm thấy như thế phải không?” hoặc “Nghĩ như thế này đúng không?”. Nhà trị liệu phải giúp trẻ có trách nhiệm bằng cách không đặt ra những hoạt động hoặc chủ đề cho cuộc thảo luận, cũng không tìm cách đánh giá, khuyên răn hoặc diễn giải những hành vi và suy nghĩ của trẻ. Nhà trị liệu cần thể hiện sự cảm thông, am hiểu và chân thật. Thời gian trị liệu thường kéo dài 6-18 tháng. Bản chất của vấn đề, tuổi của đứa trẻ và giai đoạn quan hệ giữa trẻ và nhà trị liệu là những yếu tố quan trọng cần được xem xét. Vd. một đứa trẻ nhỏ được trị liệu trong một căn phòng có quá ít đồ chơi và vật dụng sẽ trở nên xao lãng với nhà trị liệu. Môi trường và vật liệu chơi phải được chọn lựa để tạo thuận lợi cho quan hệ trị liệu. Chơi phải được xem là một hoạt động trị liệu. Những buổi đầu tiên thường được dành cho việc giải thích về mối quan hệ, những gì sẽ xảy ra trong quá trình trị liệu và về những kỳ vọng khi kết thúc trị liệu. Người thân trong gia đình trẻ cũng cần được thông tin về những điều này. Mức độ sẵn sàng tham gia vào công việc của trẻ phải được đánh giá. Trị liệu được kết thúc khi đã đạt mục đích hoặc khi không thể đạt thêm sự tiến bộ nào khác. LIỆU PHÁP HÀNH VI CÁ NHÂN (INDIVIDUAL BEHAVIOR THERAPY) Lịch sử Liệu pháp hành vi ở trẻ em bắt nguồn từ tâm lý học thực nghiệm, cho rằng hành vi ở trẻ em chịu ảnh hưởng lớn bởi môi trường sống. Dựa trên những nguyên lý về học tập (learning) để giải thích bằng cách nào mà hành vi ở trẻ em được củng cố (cả ở trẻ bình thường và bất thường). Từ thập niên 1970, trị liệu hành vi đã được áp dụng rộng rãi ở trẻ em, cả trong các rối loạn tâm thể, loạn tâm, tự bế (autism), đái dầm, bỏ học, trầm cảm, rút lui khỏi xã hội Nền tảng của liệu pháp
9. Các hành vi, cả bình thường lẫn lệch lạc, của trẻ em đều được “học tập” thông qua quá trình điều kiện hóa (conditioning). Và các quá trình học tập hay điều kiện hóa với cùng cơ chế như vậy cũng có thể được dùng để làm thay đổi hành vi của trẻ theo như mong muốn.
10. Điều kiện hóa cổ điển (classical conditioning) Điều kiện hóa cổ điển hoặc việc học tập theo kiểu đáp ứng (respondent learning) có liên quan đến đáp ứng của cơ thể đối với một sự kiện từ môi trường, một kích thích từ bên ngoài. Điều cần thiết để làm xuất hiện các hành vi (cả thích nghi lẫn không thích nghi) là có sự hiện diện của các tác nhân gây củng cố (reinforcer). Điều kiện hóa có tác động (operant conditioning) Trong tình trạng điều kiện hóa có tác động, hệ thần kinh tự động sẽ chọn lựa một trong số những hành vi có thể đáp ứng với một kích thích trước đó từ môi trường. Một hành vi không mong muốn có thể làm giảm hoặc mất đi bằng cách loại trừ (extinction) và điều kiện hóa ngược (counterconditioning). Những hành vi mong muốn sẽ được gia tăng nhờ sự khen thưởng (reward) hoặc củng cố tích cực (positive reinforcement). Hành vi có được là kết quả của một hoạt động có trình tự. Tâm bệnh được xem là kết quả của sự củng cố không đúng đắn và không đầy đủ khiến dẫn đến những hành vi đáp ứng không thích nghi. Các đáp ứng lệch lạc này, đến lượt chúng, lại ngăn trở việc “tiếp thu” những hành vi bình thường và thích nghi. Nói chung, các nhà trị liệu hành vi ít chú ý đến nguyên nhân của các hành vi lệch lạc, mà tập trung vào việc thay đổi các hành vi đó. Nhà trị liệu lập một danh sách các hành vi, đánh giá ý nghĩa các hành vi nơi một đứa trẻ, rồi xác định các hành vi “trọng điểm” để có hướng tác động trị liệu. Việc đánh giá các hành vi tập trung xác định các yếu tố có ảnh hưởng đến hành vi của trẻ và tạo điều kiện cho sự thay đổi các hành vi lệch lạc. Werry và Wollersheim định ra 7 giai đoạn của trị liệu hành vi như sau; 1. Xác định vấn đề. 2. Phân tích vấn đề. 3. Vạch ra kế hoạch trị liệu. 4. Khuyến khích bệnh nhân vào trị liệu. 5. Định hình hành vi. 6. Khái quát hóa hành vi (Generalization of behavior). 7. Cố định hành vi. Chỉ định Các nhà trị liệu hành vi áp dụng một mô hình “định hướng triệu chứng” (symptom-oriented). Hầu hết các rối loạn tâm thần có triệu chứng phức tạp đều đáp ứng với trị liệu sửa đổi hành vi, mục đích là làm giảm triệu chứng, chứ không nhằm vào khả năng nội thị. Nhiều tác giả theo khynh hướng tâm động học cũng cho rằng trị liệu hành vi nên được xem xét khi đứa trẻ không thể áp dụng được liệu pháp nội thị sử dụng lời nói. Các rối nhiễu trong ăn uống ở trẻ nhũ nhi,
11. tự bế (autistic disorder), cuồng ăn (overeating), đái dầm, rối nhiễu hành vi, lo âu, sợ hãi được xem là có đáp ứng tốt với trị liệu hành vi. Hầu hết trường hợp đều đòi hỏi sự hợp tác giữa phụ huynh và nhà trị liệu. Chống chỉ định Hiếm khi trị liệu hành vi gây ra tác hại cho tình trạng rối nhiễu. Tuy nhiên, khi phụ huynh chỉ đòi hỏi kiểm soát được những hành vi gây phiền nhiễu và mong có một sự ổn định nhanh chóng, hoặc khi họ đòi hỏi đứa bé phát triển khả năng nội thị và thừa nhận bản thân trẻ là sai, lúc ấy trị liệu sửa đổi hành vi nên được xem xét lại. Kỹ thuật Nhiều kỹ thuật như giải cảm ứng hệ thống (systemic desensitization), giảm nhẹ và phá vỡ kích thích (stimulus attenuation and implosion), làm mẫu (modeling) được áp dụng. Điều kiện hóa có tác động gồm 4 giai đoạn: xác định vấn đề và những hành vi có thể quan sát thấy; ghi nhận tốc độ diễn ra những hành vi “trọng điểm”; áp dụng các biện pháp can thiệp; ghi nhận sự xuất hiện các hành vi mong muốn và đánh giá. Những kỹ thuật được sử dụng trong hầu hết các liệu pháp hành vi dùng ở trẻ em và người lớn là: huấn luyện các kỹ năng xã hội, giải cảm ứng hệ thống bằng tập luyện thư giãn, điều chỉnh, làm mẫu có củng cố, phản hồi sinh học (biofeedback) Các kỹ thuật áp dụng cho phụ huynh, giáo viên hoặc nhân viên các cơ sở nội trú là những biện pháp khen thưởng và trừng phạt, cùng những kỹ thuật định hướng môi trường khác. LIỆU PHÁP NHẬN THỨC - HÀNH VI (COGNITIVE BEHAVIOR THERAPY) Lịch sử Đây là một kết hợp giữa trị liệu hành vi và tâm lý học nhận thức (cognitive psychology). Nhà tiên phong trong lĩnh vực này là Alfred Adler. Liệu pháp nhận thức hành vi được phát triển từ thập niên 1960, có nguồn gốc từ tâm lý học của Liên Xô, lý thuyết về nhân cách, nghiên cứu về các yếu tố nhận thức trong quá trình điều kiện hóa, các công trình về sự khuấy động sinh lý và cảm xúc liên quan đến nhận thức, và công trình nghiên cứu về nhận thức như một yếu tố cơ bản ban đầu của quá trình học tập. Nền tảng của liệu pháp Mô hình trị liệu nhận thức - hành vi xem xét đến sự tương tác giữa các yếu tố nhận thức, xã hội, cảm xúc, phát triển và hành vi trong bệnh sinh và trị liệu tình trạng tâm bệnh ở trẻ em. Mối quan tâm được đặt ra là hành vi có liên quan đến các lệch lạc hoặc khiếm khuyết về nhận thức; do đó việc chữa trị phải theo một phương pháp kết hợp nhiều mô hình. Kendall liệt kê các nguyên lý cơ bản của một hệ thống nhận thức hành vi như sau: 1. Con người đáp ứng chủ yếu với các biểu trưng và kinh nghiệm về nhận thức trong môi trường của mình, hơn là đáp ứng với chính môi trường và các kinh nghiệm. 2. Hầu hết quá trình học tập của con người đều thông qua quá trình nhận thức. 3. Các suy nghĩ, cảm xúc và hành vi đều có tương quan nhân quả với nhau. 4. Các sự kiện, quá trình, sản phẩm và cấu trúc của nhận thức (như tự nói chuyện, kỳ vọng, qui kết, giản lược) có vai trò quan trọng trong việc hiểu và tiên đoán các hành vi tâm bệnh và hiệu quả của việc trị liệu. 5. Các sự kiện, quá trình, sản phẩm và cấu trúc của nhận thức có thể được công thức hóa để trắc nghiệm và lồng ghép vào các mô hình hành vi, từ đó đòi hỏi nhiều chiến lược trị liệu phối hợp. 6. Công việc của nhà trị liệu hành vi là chẩn đoán, giáo dục và tham vấn; đánh giá các lệch lạc và khiếm khuyết về nhận thức, các kiểu hành vi sai lạc; làm việc với thân chủ để thiết lập những kinh nghiệm học tập nhằm
12. sửa chữa những kiểu nhận thức, hành vi và cảm xúc sai lạc ấy. Trọng tâm của trị liệu đặt nặng vào việc học tập, ảnh hưởng của những yếu tố trong môi trường, hiểu biết về tâm bệnh lý và nhu cầu trị liệu tâm lý. Các yếu tố khác như thần kinh, sinh học, di truyền, gia đình, xã hội và các quá trình cảm xúc cũng được xem xét và đưa vào chẩn đoán, điều trị khi chúng có liên quan đến những tình huống rối loạn đặc hiệu. Các yếu tố về phát triển cũng quan trọng trong việc hiểu căn nguyên của sự rối nhiễu. Việc xem xét quá trình nhận thức trước, trong và sau khi xảy ra một sự kiện được xem là điều chủ yếu trong quá trình trị liệu này. Đứa trẻ là người tham gia tích cực Đứa trẻ phải tham gia tích cực vào các biến đổi trên lâm sàng, vừa là người diễn giải, vừa là người ghi nhận các kinh nghiệm. Việc trị liệu có hai mức độ: một cho những trẻ bị thiếu khả năng giải quyết vấn đề; và một cho những trẻ có khả năng ấy nhưng không tự thực hiện được. Việc trị liệu bao gồm sự lĩnh hội khả năng nhận thức về các vấn đề hiện tại và tương lai, cũng như về các tình huống gây stress. Nó cho phép đứa trẻ suy nghĩ và hành động một cách thông minh hơn và phát triển một phương thức giải quyết vấn đề thông qua việc tạo lập quan hệ trị liệu tốt, giúp đứa trẻ hiểu được thực tế cuộc sống thay vì phản ứng lại bằng những cách thức kém thích nghi. Chỉ định Liệu pháp nhận thức-hành vi và liệu pháp lý lẽ-cảm xúc thích hợp cho những trẻ có biểu hiện gây hấn về thể chất và về xã hội, những người trẻ tuổi gặp khó khăn trong quan hệ với người cùng trang lứa, những trường hợp bị cách ly với xã hội, kém tập trung, bốc đồng, hiếu động. Các liệu pháp này được áp dụng thành công ở những trẻ kém chú ý, khó khăn về vận động và hành vi xã hội, những trẻ kém kỹ năng tự giác, làm giảm stress do việc trị bệnh hoặc nhổ răng gây ra, và trị liệu cho những tội phạm. Chúng cũng được áp dụng cho trẻ chậm khôn nhẹ và trung bình, trẻ học kém
13. Chống chỉ định Các chương trình huấn luyện khả năng tự lực không thích hợp với những trẻ có rối loạn nặng về phát triển, đặc biệt là các khiếm khuyết về quan niệm-nhận thức, cảm xúc-động cơ, và nhân cách-xã hội. Các chứng loạn tâm cũng chống chỉ định. Kỹ thuật Mô hình trị liệu tùy thuộc vào mức độ phát triển, mức độ nhận thức của trẻ và loại vấn đề được biểu hiện. Một số kỹ thuật được định hướng vào việc hạn chế hành động (như kỹ thuật tự hướng dẫn đối với những người trẻ tuổi bốc đồng, hiếu động). Các kỹ thuật này không thích hợp với những người bị trầm uất và bị các rối nhiễu nội tâm sâu sắc hơn. Vì sự đo lường trực tiếp khả năng nhận thức là rất khó khăn, nên các hành vi đích (target behavior) thường nhắm vào sự thay đổi các điểm số có thể đo đạt được bằng các công cụ trắc nghiệm tâm lý. Quá trình phải được đánh giá qua trao đổi riêng tư, qua các công việc làm bộc lộ sự nhận thức và cung cách đáp ứng, hoặc qua việc đương sự tự báo cáo. Trong trị liệu tâm bệnh lý trẻ em, không có liệu pháp nào được áp dụng một cách đơn độc. Việc kết hợp các liệu pháp hành vi như làm mẫu, củng cố tích cực, huấn luyện phụ huynh, cùng với các biện pháp tiếp cận nhận thức có thể phát huy lợi ích của việc trị liệu khi làm việc với những trẻ có rối nhiễu về hành vi. Các phương thức tự hướng dẫn bằng lời là một phần của chiến lược trị liệu. Nó giúp tăng cường khả năng tự chủ và cải thiện kỹ năng suy nghĩ cho phép đứa trẻ phát huy khả năng giải quyết vấn đề. Nó cũng giúp định hướng giải quyết vấn đề: nhận biết và phát hiện vấn đề, đưa ra các giải pháp, lựa chọn và thực thi giải pháp thích hợp nhất. Các kỹ thuật đặc hiệu là tự hướng dẫn bằng lời, làm mẫu theo nhà trị liệu, huấn luyện kỹ năng giải quyết vấn đề nói chung và huấn luyện các khả năng đặc hiệu. Huấn luyện kỹ năng tự quản cũng là một phần khác của liệu pháp hành vi-nhận thức, việc này rất phù hợp với những trẻ chậm khôn. Tự theo dõi các hành vi của bản thân và tự lập ra các mục tiêu cho sự thay đổi hành vi là phần đầu của việc huấn luyện kỹ năng tự quản. Phần thứ hai là huấn luyện kỹ năng giải quyết vấn đề, giúp trẻ tạo nên một số các đáp ứng hiệu quả với vấn đề và phát triển các phương thức tự giác để củng cố các đáp ứng đó. Phần thứ ba là huấn luyện nhận thức, dạy cho đứa trẻ nhận biết những quá trình suy nghĩ của chính nó, đối với trẻ chậm khôn: vừa tạo điều kiện phát triển nhận thức, vừa bù trừ những khiếm khuyết hiện có. Huấn luyện hành vi phù hợp là phần sau cùng, giúp trẻ chậm khôn kết hợp việc kiểm soát những hành vi phi ngôn ngữ thông qua hành vi dùng lời nói. Cách tiếp cận này cũng được áp dụng với trẻ tự bế. Việc giải quyết vấn đề được khoác cho một ý nghĩa và việc xem xét đánh giá các khía cạnh của vấn đề là điều bắt buộc trong quá trình trị liệu. Các phương thức thường qui được áp dụng bao gồm: tự hướng dẫn (self-instruction), tự theo dõi (self-monitoring), tự lượng giá (self-evaluation), tự định ra các tiêu chí để thực hiện (self-determining criteria for performance), tự củng cố (self-reinforcement), tự trừng phạt (self-punishment), thư giãn (relaxation) và giải trí tiêu khiển (distraction).
14. Trong trị liệu cho cá nhân đứa trẻ, trọng tâm của trị liệu tùy thuộc vào những kỹ năng của bản thân trẻ. Khi trẻ có được những kỹ năng cần thiết, trọng tâm sẽ là việc trẻ tự quản lý. Nếu trẻ chưa có những kỹ năng ấy, cần phải huấn luyện trước rồi tự quản sau, hoặc vừa huấn luyện kỹ năng vừa tập cho trẻ tự quản. Trẻ cần được huấn luyện kỹ năng “phối cảnh” trong giao tiếp, tức là phải tham gia “sắm” các vai khác nhau. Ellis và Bernard đưa ra phương pháp huấn luyện khả năng chống stress cho trẻ bao gồm kết hợp huấn luyện khả năng tự quản và tập luyện thư giãn. Trong giai đoạn huấn luyện, đứa trẻ cần phải hiểu được những những phản ứng cảm xúc của chính mình, và phải thiết lập quan hệ giao tiếp bằng nói chuyện với nhà trị liệu cũng như tham gia tạo điều kiện thuận lợi cho việc hoạch định kế hoạch trị liệu. Có thể ghi diễn tiến trị liệu vào một nhật ký làm cơ sở cho việc theo dõi và đánh giá sau này. Trong giai đoạn hai, trẻ sẽ được ôn tập, lĩnh hội kỹ năng và thực tập các kỹ năng đặc hiệu như kỹ năng tự hướng dẫn để làm giảm stress. Hầu hết các nhà trị liệu sử dụng các kỹ thuật trị liệu lý lẽ-cảm xúc (rational emotive therapy: RET): nhấn mạnh vào kỳ vọng của đứa trẻ đối với việc trị liệu và phát triển sự hỗ trợ cho trẻ bằng cách giải thích nhà trị liệu là ai và trẻ sẽ được giúp đỡ như thế nào. Mối quan hệ trị liệu được phát triển thông qua việc giao tiếp trực tiếp, nhắm vào những mục đích của trẻ, và tạo điều kiện củng cố những hành vi mong muốn ở đứa trẻ. Điều này làm chuyển đổi trách nhiệm của trẻ khi đứng trước vấn đề một cách có tính xây dựng hơn. Một phương pháp tiếp cận khác là bằng sự tranh luận: những tin tưởng phi lý của trẻ sẽ được thử thách và được thay thế dần bởi những chọn lựa hợp lý hơn. Trong giai đoạn đầu của trị liệu, cần phải đánh giá tình cảm của đứa trẻ và chứng minh sự góp phần của nó vào những hậu quả tiêu cực đang xảy ra. Bước đầu tiên là tập trung vào cách thức thích nghi hiện tại của đứa trẻ. Trước khi xác định và tranh luận về những tin tưởng phi lý, nhà trị liệu và trẻ cần phải xác định rõ những mục đích của trị liệu. Vốn cảm xúc của đứa trẻ phải được mở rộng để cho mục đích trị liệu có thể được thiết lập bên trong phạm vi tham chiếu của trẻ. Điều này được thực hiện thông qua việc làm mẫu, tưởng tượng, các chuyện kể, chuyện ngụ ngôn vv Qua trị liệu lý lẽ-cảm xúc, ngôn ngữ của trẻ được sử dụng và được mở rộng. Các khái niệm như sự công bằng sẽ được phân tích bằng những cách thức đã nêu. Điều cần thiết là phải phân biệt giữa sự phạm lỗi và sự “quá quắt”. Điều trị phần lớn phải dựa vào việc áp dụng sự tự bày tỏ lý lẽ (rational self-statement) đối với những tình huống sống mới, củng cố và khuyến khích sự tự củng cố bằng cách tự nói chuyện, trong đời sống thực tế và trong các buổi trị liệu. Ở trẻ dưới 7 tuổi, không nên phân tích và bàn luận về những khái niệm phi lý; thay vào đó là sử dụng các chất liệu cụ thể hơn như chuyện kể, tranh ảnh. Trẻ được tập luyện cách tự nói chuyện theo lý lẽ (rational self-talk) trong tình huống gây stress và cần phải suy nghĩ những gì. Các tình huống, vấn đề được khái quát hóa, và đứa trẻ được yêu cầu phải biết cách tự hướng dẫn. Trẻ lớn được huấn luyện những khái niệm tương tự, nhưng với những nội dung phức tạp hơn (những tình huống xảy ra trong gia đình, nhà trường và cộng đồng). LIỆU PHÁP TÂM LÝ NGẮN HẠN (BRIEF PSYCHOTHERAPY)
15. Lịch sử Trị liệu ngắn hạn là hình thức chăm chữa được áp dụng phổ biến nhất trong nhiều trung tâm sức khỏe tâm thần Nó bắt nguồn chủ yếu từ những đòi hỏi của việc chăm sóc sức khỏe tâm thần trong cộng đồng, thiếu hụt thầy thuốc lâm sàng và khả năng tài chính hạn hẹp. Nó có nguồn gốc từ nhiều mô hình lý thuyết như phân tâm học, lý thuyết học tập, lý thuyết quan hệ xã hội (interpersonal theory), lý thuyết về khủng hoảng (crisis theory) và động lực học gia đình (family dynamics). Các dịch vụ trị liệu tâm lý ngắn hạn cho trẻ em đã bắt đầu từ năm 1956. Các tiến bộ trong tâm lý học, liệu pháp hành vi và can thiệp khủng hoảng đã có ảnh hưởng lớn. Nền tảng của liệu pháp Cơ sở của trị liệu ngắn hạn là niềm tin vào khả năng tự hồi phục của đứa trẻ và gia đình, cũng như dựa vào động cơ muốn thay đổi của gia đình đứa trẻ. Trẻ và gia đình được khuyến khích áp dụng các cơ chế đối phó và nhận lấy trách nhiệm giải quyết các vấn đề Quá trình trị liệu là có hướng dẫn (directive) và định hướng vào các sự việc xảy ra trước mắt (here-and-now orientation). Trọng tâm nhắm vào giải quyết cơn khủng hoảng hiện tại, hỗ trợ và củng cố các chức năng còn nguyên vẹn, nhằm giúp hồi phục chức năng tâm lý của trẻ trở về mức độ như trước hoặc giúp trẻ có đủ khả năng để đương đầu với vấn đề. Phương pháp này cho rằng đứa trẻ chưa đủ phát triển để sẵn sàng hiểu và tự xem xét những gì xảy ra cho bản thân, và việc trị liệu ngắn hạn có thể giúp mang lại kết quả tốt hơn. Trị liệu ngắn hạn không phải là “biến thể” được rút ngắn của trị liệu dài hạn; nó được hoạch định ngắn hạn; tập trung vào các vấn đề hiện tại; sử dụng những nhà trị liệu năng động; thời gian từ 1 đến 20 buổi trị liệu. Điều bắt buộc là sự thay đổi về cảm xúc và thái độ sẽ được tiếp theo sau là sự thay đổi về hành vi. Hành vi lệch lạc của trẻ là phương tiện để xác định những đặc điểm trong đời sống của trẻ. Bản chất ngắn hạn và tập trung của việc trị liệu bảo đảm một môi trường trị liệu có tính dứt khoát hơn, một sự tương hợp hơn về kỳ vọng và động cơ của cả đứa trẻ lẫn cha mẹ của trẻ. Đây là biện pháp làm giảm tỷ lệ bỏ trị nửa chừng trong các trung tâm sức khỏe tâm thần cộng đồng. Chỉ định Trị liệu tâm lý ngắn hạn thích hợp với hầu hết trẻ em được chăm chữa ngoại trú. Phương pháp tiếp cận tâm động học (psychodynamic approach) có lẽ có hiệu quả nhất ở những trẻ năng động, có khả năng diễn đạt bằng lời nói, và bị phiền muộn nội tâm (internal distress). Trị liệu ngắn hạn được chỉ định trong những trường hợp: vấn đề mớ xảy ra, gia đình có động cơ tích cực và mức độ tâm bệnh không nghiêm trọng. Trẻ phải được khích lệ và phả tham gia vào quá trình trị liệu. Nhiều phụ huynh cũng ưa thích việc trị liệu ngắn hạn và ít tốn kém.
16. Chống chỉ định tương đối bao gồm các tình huống trong đó vấn đề của trẻ kèm theo những khó khăn phức tạp và dai dẳng trong gia đình, tình trạng thù địch hoặc thái độ chống đối với việc trị liệu, các rối loạn tính tình nặng, và các hành vi dạng tâm bệnh (psychosis-like) khiến không thể nhanh chóng thiết lập mối quan hệ trị liệu tốt; hoặc khi đứa trẻ bị trầm cảm nghiêm trọng, rối nhiễu dạng phân liệt (schizoid). Phương pháp cũng không được áp dụng với những nhà trị liệu thiếu kinh nghiệm, không phù hợp với liệu pháp. Trẻ bị “tước đoạt” (deprived child) được coi là kết quả của một sự mất mát đáng kể và không có lợi khi áp dụng trị liệu ngắn hạn. Kỹ thuật Liệu pháp tập trung vào vấn đề hiện tại và ấn định rõ thời điểm kết thúc trị liệu. Vấn đề được đánh giá nhanh chóng và mục đích trị liệu cũng được xác định. Nói chung, mục đích là giải quyết vấn đề và, hiếm hơn, là giả quyết các mâu thuẫn nội tâm không liên quan. Phương pháp được dựa vào tâm động học của Mann, một vấn đề đặc hiệu trọng tâm được xác định sau khi đánh giá. Đứa trẻ và cha mẹ của trẻ được xem xét trên cơ sở từng cá nhân. Trẻ 12 tuổi trở xuống được để chơi và diễn giải trò chơi của trẻ là việc làm đầu tiên. Nhà trị liệu phải tái cấu trúc trò chơi và những diễn đạt bằng lời của trẻ; nhận ra cả nội dung lẫn những cảm xúc, nhận thức và những ẩn dụ kèm theo. Kế đó, trẻ được tập cách liên hệ những đau khổ hiện tại với những xung đột vô thức. Giao ước giúp trẻ giải quyết các vấn đề, làm cho trọng tâm trị liệu trở nên cụ thể, làm rõ nhu cầu tập trung vào chủ đề trung tâm. Chủ đề cần được nêu rõ lúc bắt đầu cũng như lúc kết thúc mỗi buổi trị liệu. Thêm vào đó, có thể trình bày cô đúc những xung đột kinh nghiệm được qua quá trình phát triển; mô tả các triệu chứng nhằm cố gắng loại bỏ những xung đột trung tâm; chứng minh sự thất bại của các giải pháp không thích nghi; và đòi hòi việc tìm kiếm những giải pháp ít gây xung đột hơn. Các thành viên của gia đình, kể cả đứa trẻ đều có liên quan đến sự hình thành và duy trì vấn đề. Nhà trị liệu cần phải năng động, có tính hướng dẫn, và tạo nên sự hỗ trợ, cung cấp lời khuyên, diễn giải và phương thức đương đầu với vấn đề. Trẻ và các thành viên khác trong gia đình cũng cần được yêu cầu làm một số công việc tại nhà Sự hướng dẫn các phương pháp trị liệu đều dựa trên sự phát triển bình thường của trẻ em, với những khuyến cáo trực tiếp cho cả nhóm gia đình hoặc từng thành viên trong gia đình. Hầu hết việc giáo dục trẻ đều thông qua yêu cầu thực hiện các công việc có tính cách tập luyện hành vi. Các buổi trị liệu sau cùng sẽ củng cố những gì đã đạt được bằng cách ôn lại nội dung trị liệu, các thay đổi về hành vi và thay đổi môi trường sống, cùng những tiến bộ đã thực hiện được. Nói chung việc thâu thập dữ liệu và đánh giá vấn đề nhanh chóng sẽ được tiếp theo bởi sự can thiệp trị liệu mạnh mẽ, có trọng điểm; việc này phải được thông báo cho đứa trẻ và gia đình. PHẦN 2 : TRỊ LIỆU TÂM LÝ THEO NHÓM Ở TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN PHẦN GIỚI THIỆU Trị liệu nhóm đầu tiên được báo cáo bởi Joseph Pratt qua làm việc với những bệnh lao người lớn trong những năm 1960, ba thập kỷ trước khi Samuel Slavson phát triển trị liệu nhóm cho trẻ em lứa tuổi đi học. Trị liệu nhóm nói chung được xem là có tính hỗn độn, phân bố ngẫu nhiên về mặt thực hiện hành vi; nhưng ch khi thông qua sự am hiểu của nhà trị liệu, nhóm mới được tổ chức lại và trở thành điều kiện thuận lợi cho việc tr liệu. Mối tương quan tự do cho phép các cá nhân gắn bó chặt chẽ với nhóm và với nhà trị liệu. Ngoài ra, sự thoả mái sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc thể hiện các xung đột, phòng vệ, các cảm xúc và các cơ chế đối phó giữa người với người. Berta (1951) cho rằng phương pháp liên tưởng tự do bằng lời nói có tính gây sợ hãi cho trẻ ở tuổi đi học. Foulkes và Anthony (1957) thực hiện một phương pháp sinh hoạt nhóm trong đó mỗi buổi trị liệu được chia thành hai gia đoạn: lúc đầu là hoạt động, sau là bàn luận; qua đó những hành vi sau đó sẽ được diễn dịch thành lời. Nhằm kết hợp các mô hình giao tiếp, Haim Ginott (1961) đã phát triển nhóm trò chơi trị liệu, sử dụng cả trò chơi và lời nó làm mô hình diễn đạt các biểu tượng. Mỗi đứa trẻ có thể sử dụng mô hình thích hợp nhất với nhu cầu của mình Nhóm chơi sẽ kích thích sự thăng hoa (sublimation), phát triển kỹ năng thích nghi xã hội, và phát triển mối quan hệ với các bạn cùng tuổi. Năm 1970, Saul Scheidlinger phát triển một kỹ thuật chơi theo nhóm dành cho trẻ chậm khôn mức độ nặng, và năm 1984, mô tả kỹ thuật chơi theo nhóm ngắn hạn. Trẻ được hỗ trợ khi gắn bó với nhà trị liệu và phát triển khả
17. năng tự kiểm soát. Các nhóm bệnh nhân có thể được phân chia theo tuổi, phái tính, theo triệu chứng và chẩn đoán, hoặc tùy theo yếu tố gây stress, tình trạng y khoa, điều kiện gia đình, xã hội, anh em, gia đình Trong trị liệu nhóm, cũng như trị liệu cá nhân, phương pháp và kỹ thuật cũng được xác định bởi mục đích trị liệu. Các nhà giáo dục cố gắng huấn luyện cho trẻ những kỹ năng đối phó với các vấn đề. Mục đích của các nhóm hỗ trợ bao gồm việc tăng cường khả năng phòng vệ, tạo sự tiếp xúc với người khác, cung cấp những đề nghị và lời khuyên. Các nhóm khích lệ sự tăng trưởng đặt ra những mục đích liên quan đến việc tái cấu trúc hoặc làm trưởng thành nhân cách, thường thông qua quá trình học tập hoặc những kinh nghiệm cảm xúc đúng đắn. Trẻ được học cách đối phó, hỗ trợ và làm gương thông qua nhóm. Các phương pháp định hướng theo kiểu
18. nội thị khuyến khích trách nhiệm cá nhân, nâng cao sự nhận biết của trẻ về các xung đột nội tâm và cải thiện các lệch lạc. Một số nhà lâm sàng cũng thấy có khả năng hoàn tất việc lượng giá ban đầu thông qua nhóm. CÁC XEM XÉT VỀ MỨC ĐỘ PHÁT TRIỂN Phương pháp và kỹ thuật trị liệu thay đổi tùy theo tuổi và giai đoạn phát triển của trẻ. Khi một trẻ chưa đến tuổi đi học gặp khăn lúc trình bày các huyễn tưởng bằng lời nói, môi trường tốt nhất để giúp trẻ giao tiếp là thông qua chơi. Chơi thường được xem là tương tự như liên tưởng tự do ở người lớn, nhưng việc chơi có thể không hoàn toàn là tự do. Sự diễn đạt bằng lời giúp trẻ có được cảm giác tự chủ, tự do và khuyến khích sự độc lập thông qua những bước trưởng thành. Chơi phản ánh nhận thức nội tâm của trẻ thông qua sự phóng chiếu và diễn đạt bằng hành vi. Nó là một ảo tưởng, một hiện tượng chuyển tiếp giữa huyễn tưởng và thực tế. Trong khi trẻ chưa đi học hoặc mới đi học có khả năng hạn chế về sử dụng những khái niệm trừu tượng, thì trẻ ở lứa tuổi tiềm ẩn (latency) cho thấy trước sự tiến bộ rõ rệt của cái Tôi cả về tính trừu tượng lẫn khả năng tự quan sát. Khi mối quan hệ trị liệu được phát triển, đứa trẻ sẽ phát triển khả năng nội thị. Cấu trúc cái Tôi của tuổi này cho phép phát triển các huyễn tưởng mang tính thích nghi, hình thành các giải pháp giải quyết xung đột và làm giảm sự lo âu. Việc sử dụng các biểu tượng và chuyển di làm bộc lộ các tranh chấp bị ẩn giấu với những xung năng tính dục và xung năng hung tính nhưng ít tạo ra lo âu. Đứa trẻ lứa tuổi đi học giảm bớt mối liên hệ với các đối tượng ban đầu khi các mối quan hệ với bạn cùng tuổi và người khác đạt đến mức quan trọng trong đời sống hằng ngày. Khi các quan hệ mới với bạn cùng tuổi được phát triển, chúng cũng đe dọa cấu trúc cái Tôi và cảm giác tương đồng mong manh của đứa trẻ. Khuynh hướng bắt chước và “nội tâm hóa” của trẻ sẽ tạo thuận lợi cho việc trị liệu và các thay đổi cấu trúc dưới một hình thức dễ chịu hơn. Sự giới hạn khả năng suy nghĩ bằng biểu tượng, trừu tượng hóa và diễn đạt bằng lời khiến đứa trẻ chuyển cuộc sống nội tâm của mình sang nhà trị liệu một cách mạnh mẽ hơn, thông qua hành vi và trò chơi hơn là bằng lời nói. Tuổi thiếu niên thường được chia thành một số giai đoạn sau: tiền thiếu niên (pre-adolescence), thiếu niên “sớm” (early adolescence), thiếu niên “thật” (adolescence proper) và thiếu niên “trễ” (late adolescence). Tiền thiếu niên (10-12 tuổi) được đặc trưng bởi sự gia tăng hỗn động các ham muốn (drive) ở mọi mức độ. Các thay đổi về thể chất đi kèm theo những sự biến đổi về nội tâm phản ánh qua việc những người trẻ tuổi này trở nên quan tâm nhiều đến ngoại hình của bản thân. Tuổi thơ và các thói quen cũ bị từ bỏ. Thiếu niên phát triển một cảm giác mới về sự tự nhận thức, và cùng với nó là khả năng tự quan sát nội tâm. Trẻ khám phá sự tương đồng thông qua quá trình đánh giá nghiêm túc thế giới, đạo đức, các giá trị, tín ngưỡng và khoa học. Thiếu niên “sớm” (12-14 tuổi) được dẫn dắt bởi tính dục, với khuynh hướng từ bỏ giá trị của những đối tượng yêu thương ban đầu và thiết lập những mối quan hệ với các bạn cùng tuổi sâu đậm hơn, bền vững hơn. Sự thành hình cái Tôi lý tưởng xảy ra khi trẻ tìm thấy một đối tượng mà mình ngưỡng mộ và chấp nhận như một phần tự hào của nhân cách (hoặc làm hoàn thiện nhân cách) của bản thân.
19. Trong giai đoạn thiếu niên “thật” (14-17 tuổi), việc tìm kiếm các đối tượng khác phái trở nên mạnh mẽ hơn khi thiếu niên tách rời về mặt cảm xúc với gia đình của mình. Năng lực sẽ chỉ được hướng sang nơi khác. Khả năng kết thân của thiếu niên càng tăng khi trẻ càng bị tách biệt. Chính trong giai đoạn thiếu niên “thật” này mà nhiều trẻ đã thể hiện sự giận dữ cố gắng được độc lập, một cơ chế phòng vệ chống lại những ước muốn lệ thuộc sâu xa. Thiếu niên “trễ” được đặc trưng bởi một sự tách biệt hẳn khỏi gia đình, sự đi sâu vào các quan hệ yêu thương tinh tế và thân mật, sự củng cố tính tương đồng và thiết lập các vai trò. Mặc dù thiếu niên (ở mọi giai đoạn) đều có khả năng diễn đạt bằng lời nói tốt hơn trẻ nhỏ, hành vi và đôi khi trò chơi cũng hữu ích trong việc trị liệu KHÍA CẠNH LÝ THUYẾT TRONG TRỊ LIỆU NHÓM Tài liệu về trị liệu nhóm có rất nhiều và gồm nhiều loại khác nhau, và một số lớn tài liệu dành cho người lớn được áp dụng rộng rãi cho thanh thiếu niên. Đặc biệt, phương pháp nhóm ở thiếu niên cũng mang nhiều đặc điểm tương tự như trị liệu nhóm cho người lớn. Bởi vì các nhóm trẻ trước tuổi đến trường và nhóm trẻ trong giai đoạn tiềm ẩn (latency period) rõ ràng là khác biệt, nên các nhóm này phải được giải quyết sâu sắc hơn. Không một cơ cấu độc nhất nào có thể hoàn toàn lý giải cho động lực học (dynamics) của nhóm hoặc hậu thuẫn cho một kỹ thuật đơn thuần nào đó. Các yếu tố giúp ích cho trị liệu nhóm ở người lớn cũng được nêu ra ở đây gồm: sự truyền đạt niềm hy vọng, tính phổ quát (universality), phổ biến thông tin, lòng vị tha (altruism), tái thỏa thuận điều chỉnh (corrective recapitulation) trong nhóm gia đình cơ bản (primary family group), phát triển các kỹ năng xã hội hóa, hành vi bắt chước (imitative behavior), học tập lẫn nhau, sự đoàn kết trong nhóm và các yếu tố có tính sống còn. Nhóm được định hướng tâm động học sẽ tạo điều kiện và cho phép khảo sát các đáp ứng chuyển di giữa các thành viên lẫn nhau hoặc giữa thành viên của nhóm với nhà trị liệu. Khi nhà trị liệu kích thích việc khám phá các thành phần khác nhau của những phản ứng chuyển di mà một thành viên của nhóm trải qua, các thành viên khác của nhóm sẽ thông cảm và đồng nhất hóa với bản thân người đó. Khi một thành viên vượt qua được nhiều tầng lớp của sự phòng vệ (layers of defense), bộc lộ ra được những ước muốn mạnh mẽ, những nỗi sợ hãi, xung đột và huyễn tưởng, các thành viên khác cũng sẽ làm như thế. Đáp ứng của họ với những tư liệu ấy sau đó sẽ được khám phá, và thông qua sự chia sẻ những tư liệu mẫn cảm này, sự đoàn kết và tin tưởng lẫn nhau trong nhóm sẽ được thiết lập. Các nghiên cứu về động lực học của nhóm cho thấy rằng quá trình diễn ra trong nhóm phản ánh một trạng thái tâm lý động học của một thành viên khi nó được hiểu trong bối cảnh một “trường xã hội” (social field). Cá nhân ảnh hưởng đến nhóm, và nhóm cũng ảnh hưởng lên cá nhân. Các giá trị, mục đích, kỳ vọng và tiêu chuẩn của nhóm sẽ phát triển theo thời gian và có thể được sử dụng để làm rõ trạng thái động học của tâm lý từng cá nhân. Bion đưa ra ba điều mặc định cơ bản: - Tính phụ thuộc tồn tại khi các thành viên của nhóm tìm kiếm một người lãnh đạo để họ có thể dựa vào để tìm sự trợ giúp và bảo vệ. - Tính ghép cặp (pairing) xảy ra khi các thành viên trong nhóm nhận ra vị lãnh đạo hằng mong đợi chỉ là một huyễn tưởng được lý tưởng hóa và họ phải tự tìm nguồn hỗ trợ từ trong chính họ. - Tính “chống-hoặc-chạy” (fight-flight) phát triển khi khi các thành viên của nhóm chấp nhận rằng không ai trong nhóm phụ trách trọn vẹn vai trò này. Đứng trước sự hụt hẫng này, họ có thể hoặc bỏ cuộc, hoặc vẫn đứng vững và đấu tranh với những người khác trong nhóm và với người lãnh đạo mà họ đã tìm kiếm. NHÓM Ở TUỔI ĐẾN TRƯỜNG (PRESCHOOL) VÀ NHÓM GIAI ĐOẠN TIỀM ẨN (LATENCY GROUP)
20. Một số nhà lâm sàng khuyến cáo trị liệu nhóm như một phương thức trị liệu duy nhất, hoặc ít ra là cơ bản, cho các tình trạng lo âu, rối nhiễu hành vi hoặc rối nhiễu tính khí (character), rối loạn khí sắc (mood), và là phương thức trị liệu phụ đối với các rối loạn khác, trong đó trị liệu cá nhân hoặc các phương pháp khác chiếm vai trò trung tâm. Trị liệu nhóm là cách can thiệp hiệu quả trong việc chuẩn bị một số trẻ trước khi bước vào trị liệu tâm lý cá nhân và có thể hữu ích cho một số trẻ trước khi chấm dứt trị liệu. Các nhóm trị liệu ở lứa tuổi tiềm ẩn theo đúng thể thức bao gồm: nhóm hoạt động (activity group), nhóm thẩm vấn-hoạt động (activity-interview group), và nhóm chơi (play group). Nhóm chơi được áp dụng đặc biệt cho trẻ nhỏ. TRỊ LIỆU NHÓM HOẠT ĐỘNG Trị liệu nhóm hoạt động làm giảm thiểu các diễn đạt bằng lời nói và tập trung vào việc giao tiếp thông qua hành vi. Một bầu không khí vui vẻ, cởi mở tạo điều kiện cho sự dồn nén, tái trải nghiệm và giải quyết các xung đột bên trong hệ thống nhóm hỗ trợ. Sự diễn giải bằng lời nói không quan trọng bằng các tương tác về hành vi. Cơ sở tham chiếu và định hướng của nhà trị liệu - tâm động học, phân tâm học, thuyết quan hệ xã hội hoặc thuyết học tập - sẽ “nhuốm màu” cho phương pháp và kỹ thuật trị liệu được áp dụng. Nhà trị liệu phải nhạy cảm và cố gắng làm rõ các tư liệu thuộc về cá nhân hoặc nhóm với nhiều mức phức tạp về ý nghĩa. Tư liệu chuyển di nói chung không phải là trọng tâm và sự diễn giải trực tiếp bị hạn chế. Trong nhóm, trẻ sẽ quan hệ với những trẻ khác cùng tuổi và với nhà trị liệu, thể hiện phong cách quan hệ đặc trưng của mình. Các đáp ứng này cũng làm tái diễn lại các kinh nghiệm trong gia đình đã được đứa trẻ “nội tâm hóa”. Nhóm hoạt động sẽ vừa tạo những tình huống qua đó trẻ sẽ được trải nghiệm những tổn thương và đe dọa mà trẻ phải đối diện hằng ngày, và đồng thời cũng mang lại cho trẻ một cảm giác an toàn. Nhà trị liệu bày tỏ sự quan tâm tích cực với từng thành viên của nhóm, tránh những công kích, và mang đến một kinh nghiệm đúng đắn về cảm xúc. Bố trí phòng ốc vật dụng cũng phải an toàn cho thể chất của trẻ, tránh những vật liệu gây nguy hiểm Các vật liệu để chơi cũng phải phù hợp theo lứa tuổi và giới tính của trẻ. Đồ chơi phải thuận lợi cho các hoạt động có mục đích, giúp phóng chiếu các huyễn tưởng hơn là tạo
21. nên huyễn tưởng, nhằm cố gắng tiếp cận đến các tư liệu vô thức. Các vật liệu cơ bản gồm dụng cụ thủ công, các trò chơi và đất sét. Cuối buổi trị liệu trẻ thường được cho nghỉ ngơi. Trẻ được tự do tham gia vào các hoạt động mà chúng có thể chọn, và cũng như vậy, khi vào các bữa ăn. Điều then chốt trong hoạt động nhóm là sự thoải mái và sẵn lòng vô điều kiện của nhà trị liệu. Trong mô hình này, có sự cân bằng giữa giao tiếp bằng hành vi với sự diễn đạt bằng lời nói, và giữa chơi tự do với liên tưởng tự do. Kinh nghiệm của hầu hết các nhà lâm sàng cho thấy rằng việc này cần phải là một nguyên tắc mang tính hướng dẫn hơn là một luật lệ mang tính kỹ thuật cứng nhắc. Nhiều đứa trẻ và hầu hết các nhóm trẻ, tùy theo thành phần tạo nên nhóm, có thể được quản lý hiệu quả theo cách này, nhưng khi trẻ có thể tự gây nguy hiểm cho chính mình hoặc người khác, nhà trị liệu cần phải can thiệp. Người ta khuyên rằng nhà trị liệu trong nhóm hoạt động phải lựa chọn thành phần của nhóm, tạo nên một hệ thống và vị trí trị liệu sao cho những cơ hội can thiệp của nhà trị liệu phải được giảm thiểu. Các vật liệu chơi phải được cung cấp nhằm giúp trẻ hoàn tất một phóng chiếu trong mỗi một buổi trị liệu. Nhà trị liệu thường làm cho các phóng chiếu đã hoàn tất ấy trở thành “vật sở hữu” của đứa trẻ và trẻ có thể “mang nó về nhà”. Một căn phòng sạch sẽ, tươm tất vào lúc bắt đầu mỗi buổi trị liệu cho thấy rằng nó phải được giữ gìn theo cách như thế. Khi nhà trị liệu bắt đầu làm công việc dọn dẹp trước khi kết thúc buổi trị liệu là ông “làm mẫu” cho một tinh thần trách nhiệm. Một số trẻ sẽ tham gia vào công việc. Một số nhà trị liệu áp dụng những kinh nghiệm đặc biệt bên ngoài phòng trị liệu của nhóm, như ăn trưa ngoài trời, chơi dã ngoại, thăm một nhà bảo tàng, hoặc các hoạt động vui chơi khác; một số khác lại xem việc trị liệu hiệu quả hơn khi được giới hạn trong phạm vi một căn phòng đặc biệt. Các nhóm trị liệu có thể chuyển đổi giữa các giai đoạn cân bằng (equilibrium) và không cân bằng (disequilibrium). Việc trị liệu diễn ra theo chu kỳ từ trạng thái tăng hoạt động và hỗn độn (mất cân bằng) sang trạng thái yên lặng (cân bằng). Sự chuyển đội này xảy ra thông qua việc hiểu biết, tranh luận, thỏa thuận và tự kềm chế lẫn nhau. Đôi khi trong nhóm có thể phát sinh các hành vi thiếu kiểm soát như đe dọa, đánh nhau, “cởi mở” về tính dục, hoặc những điều tương tự. Việc quản lý hành vi của nhóm là một thế “lưỡng nan” (dilemma) đối với nhà trị liệu, trong khi mong muốn bày tỏ sự tôn trọng và chấp nhận trẻ mà không thể tha thứ cho các hành vi lệch lạc. Sự “thoải mái” của nhà trị liệu làm cho những đứa trẻ tin rằng chúng có thể tự làm mọi việc với nhau, ngay cả khi chống nhau kịch liệt, mà vẫn không có sự can thiệp của nhà trị liệu. Điều bắt buộc đối với việc này là phải hiểu rõ các thành phần của mối quan hệ trị liệu, bao gồm: sự cộng tác, sự chuyển di và quan hệ thực sự. Sự cộng tác trị liệu được hình thành thông qua việc phân tích cái Tôi của nhà trị liệu và sự quan sát cái Tôi của đứa trẻ. Giúp trẻ khám phá được những hành vi lệch lạc của nó đã ảnh hưởng thế nào với chính nó và với người khác, hành vi bắt nguồn từ đâu, và làm thế nào để thích nghi tốt hơn là tất cả trọng tâm của công việc trị liệu. TRỊ LIỆU NHÓM HOẠT ĐỘNG-THẨM VẤN
22. Trị liệu tâm lý nhóm theo kiểu hoạt động-thẩm vấn là một biến thể của trị liệu nhóm hoạt động. Nhóm hoạt động-thẩm vấn sử dụng kỹ thuật trò chơi trị liệu có tính kinh điển hơn trong bối cảnh một nhóm trẻ cùng tuổi, kèm theo một thời gian được dành cho thảo luận nhóm. Các vật liệu chơi tạo điều kiện cho sự hình thành các huyễn tưởng, và việc khám phá bằng lời nói trở thành một phần của mỗi buổi trị liệu. Kỹ thuật này tương tự như trò chơi trị liệu cá nhân theo định hướng tâm động học có sử dụng những diễn giải về sự chuyển di. Các thay đổi được thực hiện thông qua bắt chước, làm mẫu, xã hội hóa, trải nghiệm cảm xúc đúng đắn và giải quyết các lệch lạc. Phương pháp nhóm hoạt động-thẩm vấn khám phá các tư liệu chuyển di để tạo nên khả năng nội thị và sự thay đổi, mặc dù trẻ ở lứa tuổi tiềm ẩn có khả năng hạn chế trong việc bước ra ngoài một kinh nghiệm và phương pháp này cũng hữu ích trong việc quan sát cái Tôi. Nhà trị liệu sẽ giúp cá nhân trẻ hiểu được những tư liệu lời nói và hành vi vì nó phản ánh cái cách thức mà trẻ giải quyết những tình thế lưỡng nan của con người như: sự gắn bó và sự tự lập, sức mạnh và tính dễ tổn thương, tính dục và sự kiểm soát các xung năng. Quá trình trị liệu nhóm đồng tuổi sẽ xem xét các vấn đề này, tạo nên sự hỗ trợ và giải quyết vấn đề, “soi rọi” bản chất các mối quan hệ của từng trẻ với các trẻ khác. Những buổi thẩm vấn trong buổi trị liệu sẽ khuyến khích trẻ tự quan sát và hiểu về bản thân. Các tương tác được những đứa trẻ trải nghiệm trước đó sẽ được diễn đạt thành lời và được đánh giá. Nhà trị liệu bắt đầu cuộc thẩm vấn khi không có vật liệu chơi bên cạnh, thường tại một vị trí đặc hiệu trong căn phòng (vd. mọi người ngồi xung quanh một cái bàn). Các buổi thẩm vấn này cho trẻ biết rằng những tương tác xảy ra trong buổi trị liệu phản ánh những điều quan trọng về cuộc sống nội tâm của trẻ, về nhân cách của trẻ, và việc hiểu biết này có liên quan đến đời sống thường ngày của trẻ bên ngoài nhóm trị liệu. Hành vi trong các buổi trị liệu được quan sát và liên hệ với biểu hiện những triệu chứng, với trách nhiệm đối với các thành viên trong gia đình, trường học và với các bạn cùng tuổi. Sự phấn chấn cho phép trẻ gắn bó với nhóm, tạo nên những cảm giác dễ chấp nhận và thúc đẩy sự tự trọng ở trẻ. TRÒ CHƠI TRỊ LIỆU NHÓM Trò chơi trị liệu nhóm (play group therapy) nhấn mạnh vào khía cạnh giao tiếp trong khi chơi trong việc hiểu đứa trẻ về mặt nội tâm và quan hệ xã hội. Vật liệu chơi thường dùng làm những “kênh” cơ bản để giao tiếp. Trẻ ở tuổi chưa đi học thường dễ tham gia vào trò chơi trị liệu, và đây cũng là một kỹ thuật hiệu quả cho trẻ lứa tuổi tiềm ẩn. Chơi là cách thức diễn đạt và giao tiếp đối với mọi lứa tuổi. Ở trẻ đi học, nó là cách giao tiếp phong phú hơn và hiệu quả hơn cách dùng lời nói. Chơi giúp bày tỏ những tình huống gây lo âu, những nỗi sợ hãi và huyễn tưởng bị ẩn giấu, những xung đột được phòng vệ (defensed conflict), cùng những ước mơ và khao khát thầm kín. Tư liệu huyễn tưởng được bộc lộ qua chơi có thể gắn liền với những lo âu được gây ra bởi các xung đột nội tâm gây stress hoặc bởi cuộc sống thực tế bên ngoài. Chơi có tính biểu tượng (symbolic play) thường là cách duy nhất để trẻ nhỏ bày tỏ những quan tâm về cảm xúc chính yếu mà trẻ không thể diễn tả bằng lời. Trẻ có thể phóng chiếu lên những con búp bê, những nhà chơi (playhouse), dĩa đồ chơi, dụng cụ nấu bếp đồ chơi, hoặc có thể biểu hiện những quan tâm trong khi chơi thông qua những tương tác với các thành viên khác của nhóm. Trái với trị liệu nhóm hoạt động, các vật liệu chơi được
23. chuẩn bị sẵn cho sự phóng chiếu các huyễn tưởng và gồm những đồ chơi mang tính tượng trưng như búp bê, con rối, và các dụng cụ để phóng chiếu như bút màu, bút chì, sơn vẽ, giấy, bảng viết, những cảnh sát, xe cứu hỏa, xe lửa, xe tải đồ chơi, đất sét Vật liệu chơi của trẻ, cũng giống như liên tưởng tự do bằng lời nói ở người lớn, phải được theo đuổi về nội dung, sự liên tưởng và tính chất “vụn vặt” của chúng. Đứa trẻ chơi để thực hiện hoặc thực tập những vấn đề trong đời sống thực tế mà trẻ cần phải tìm kiếm một giải pháp để giải quyết. Thông qua sự cộng tác với nhà trị liệu, đứa trẻ sẽ quan sát thấy những ý nghĩa mới trong hành vi và trò chơi của mình, và khi trẻ cảm thấy mình được thông hiểu và được chấp nhận thì mối quan hệ cộng tác này trở nên được củng cố. Chơi cũng khuyến khích tính xã hội hóa và thiết lập những mối quan hệ làm mẫu cho những quan hệ khác với những trẻ cùng tuổi bên ngoài những trải nghiệm trong nhóm trị liệu. Một kết cấu hợp lý cho trò chơi trị liệu nhóm sẽ tạo khung cảnh thuận lợi cho tính năng động và cho những trò chơi nhóm, ngăn chận những hành vi quá phấn kích, bồng bột và ngông cuồng. Trò chơi trị liệu nhóm cần mối quan tâm của nhà trị liệu nhiều hơn trị liệu nhóm hoạt động hoặc trị liệu nhóm hoạt động-thẩm vấn. Nhà trị liệu trong trò chơi nhóm phải đương đầu với một hàng rào thực sự của các tư liệu đòi hỏi phải thực hiện nhanh chóng sự am hiểu và các quyết định can thiệp cả bằng lời nói lẫn bằng hành vi. Trong hoàn cảnh nào - trò chơi huyễn tưởng, trò chơi mang tính tranh đua, sự phản ánh qua lời nói, hoặc trong các trò chơi kết cấu giới hạn - nhà trị liệu sẽ hoạt động hiệu quả? Nhà trị liệu vừa là người tham dự, vừa là người quan sát, nên đòi hỏi phải thường xuyên xem xét và lưu ý đến từng cá nhân đứa trẻ, quan hệ của trẻ với nhau và giữa trẻ với nhà trị liệu, cũng như các quá trình xảy ra bên trong nhóm. Nhà trị liệu có thể là đối tượng để trẻ diễn tả những huyễn tưởng, các xung đột nội tâm hoặc các trạng thái cảm xúc; nhà trị liệu cũng có thể tham gia vào một trò chơi tranh đua, hoặc là đối tượng để trẻ bày tỏ hung tính. Một trẻ đang sợ hãi có thể đến gần nhà trị liệu và giữ sự gần gũi về thể chất trong thời gian lâu. Nếu trẻ cứ lập đi lập lại việc yêu cầu nhà trị liệu tham gia vào hoạt động, đó là dấu hiệu cho thấy trẻ đang lệ thuộc vào nhà trị liệu hoặc bị sợ hãi vì mối quan hệ với các bạn cùng tuổi. Đáp ứng của nhà trị liệu phải ít gây nhiễu cho bản chất phóng chiếu tự do trong các mối quan hệ của trẻ. Các nhóm chơi thường huy động một số lớn hành vi hung tính và hỗn loạn, và điều này có thể gây nguy hiểm. Đáp ứng của nhà trị liệu đối với những hành vi này thay đổi từ việc nhấn mạnh tính hiệu quả của thành viên này cho các thành viên khác, sang việc đến ngồi gần đứa trẻ có hoạt động ngoài kiểm soát, yêu cầu đứa trẻ kềm chế hành vi ấy, cho đến việc ngăn cản đứa trẻ thực hiện hành vi ấy. Khi đã thành công trong việc đối phó và diễn giải ý nghĩa của các hành vi hung tính, nhà trị liệu phải chuẩn bị cho đứa bé đáp ứng với hàng loạt những mối lo âu ngày càng tăng. Sau cùng, một chút giải lao ngắn và một cuộc thẩm vấn có thể hữu ích trong việc làm giảm sự leo thang của hành vi hung tính, nhưng nhà trị liệu luôn phải sẵn sàng để “can thiệp’ khi cần thiết. Nhóm chơi cho trẻ chưa đi học hoặc cho trẻ chậm khôn mức độ nặng đều dòi hỏi nhà trị liệu phải dung nạp một số lớn hành vi hung tính, tuy vậy có khả năng thiết lập những giới hạn phù hợp vừa không có tính trừng phạt vừa không gây sợ hãi. Vật liệu chơi luôn phải phù hợp với trẻ. Trẻ nhỏ và trẻ bị rối nhiễu cái Tôi phải cảm thấy an toàn để tự do thể hiện những ước
24. muốn sâu kín nhất của chúng cùng lúc đó phải có cảm giác về sự can ngăn từ nhóm và nhà trị liệu. Nhà trị liệu, diễn đạt bằng lời nói những gì mà đứa trẻ bày tỏ và trải nghiệm, mang đến sự hỗ trợ cho cái Tôi của trẻ, sự bảo đảm và giúp kiểm soát các xung năng của cái Tôi. Sự tham gia đồng thời của một nhà trị liệu khác sẽ tạo thêm khả năng quan sát, giới hạn hoặc hỗ trợ hoạt động của nhóm. NHÓM TRỊ LIỆU CHO THIẾU NIÊN Một số nhóm trị liệu dành cho thiếu niên có thể tương tự như nhóm trị liệu ở người lớn, phản ánh quan niệm và kỹ thuật của nhà trị liệu. Thiếu niên là một giai đoạn phát triển không đồng nhất. Ở đầu tuổi thiếu niên, trẻ thường dung nạp các yêu cầu lệ thuộc dễ dàng hơn những năm sau đó, và thường vẫn còn chấp nhận sự giúp đỡ của người lớn. Trẻ tìm kiếm những hình ảnh để lý tưởng hóa, và tiếp cận những mối quan hệ khác phái với sự e thẹn và sợ hãi. Các thiếu niên tuổi trung bình thì trở nên lo sợ những ước muốn lệ thuộc và có khuynh hướng lùi lại trước sự giúp đỡ của người lớn. Sự mất giá trị của người lớn hỗ trợ cho việc tranh đấu giành “quyền tự chủ” (autonomy) và trẻ sẽ có nhiều mối quan hệ xã hội và quan hệ với người khác phái nhiều hơn. Một vẻ bề ngoài coi thường cho thấy sự lý tưởng hóa sâu xa của những thiếu niên này đối với những đặc tính quan trọng của người lớn. Khi thiếu niên trở nên lớn tuổi hơn (thiếu niên “trễ”), các cấu trúc tính nết phản ánh sự tự trọng và tự tin ngày càng tăng, cùng mối quan hệ với bạn khác phái thoải mái hơn. Ước muốn lệ thuộc (dependency longing) được bày tỏ một cách ít giận dữ hơn. Trong khi những thiếu niên 15-16 tuổi có khuynh hướng phản kháng nhà trị liệu với sự giễu cợt, châm biếm, các thiếu niên 17-19 tuổi lại có thể chấp nhận sự giúp đỡ, cho dù không được thoải mái lắm. CÁC THỬ THÁCH ĐỐI VỚI NHÀ TRỊ LIỆU Tạo quan hệ cộng tác trị liệu với thiếu niên là một quá trình khó khăn. Thiếu niên thường được đưa đến với áp lực của cha mẹ. Trẻ thường không tin vào động cơ của nhà trị liệu, và sợ đối đầu với các bạn cùng tuổi. Sự “ngoại hiện” (externalization) và phóng chiếu (projection) la những cơ chế phòng vệ phổ biến ở thiếu niên, và chính nhà trị liệu sẽ giúp thiếu niên nhận thức được rằng những khó khăn của trẻ là từ “bên trong” (internal) và giúp trẻ chấp nhận trách nhiệm cá nhân của mình. Nhà trị liệu cần tiến hành một số buổi trị liệu cá nhân để đánh giá sự tương thích của trẻ với nhóm, và làm một số việc để tạo mối quan hệ cộng tác trị liệu. Nhà trị liệu cho các thành viên trong nhóm thấy trách nhiệm cá nhân của mình, khả năng tự cải thiện đời sống chình mình, tự cảm thấy tốt hơn về mình, và hoạt động trong xã hội hiệu quả hơn, có giáo dục hơn. Nhà trị liệu sẽ làm tốt việc này với sự tự tin và khiêm tốn. Các nhóm trị liệu cho thiếu niên đòi hỏi nhà trị liệu phải năng động và đôi khi phải thường xuyên giải quyết các vấn đề. Liên tưởng tự do có thể được khuyến khích, nhưng thiếu niên có thể cảm thấy bị tổn thương, ngượng ngùng thái quá.
25. Quá trình trị liệu nhóm phát triển khi từng thành viên trong nhóm trở nên cởi mở trước các đáp ứng kịp thời và đầy thấu cảm của nhà trị liệu. Khi quan hệ cộng tác nẩy nở quanh mục đích chung được lập ra để giúp sự thay đổi ở từng thành viên, việc chuyển di mới có thể được thực hiện. Sự chuyển di, sự tái hiện mối quan hệ trước kia, trong quan hệ hiện tại với phạm vi thích hợp hơn sẽ xảy ra với nhà trị liệu và với các bạn đồng tuổi. Các bạn cùng tuổi sẽ giúp trẻ phân biệt các khái niệm thực tế với các khái niệm “tưởng tượng” (chuyển di) khi trẻ phóng chiếu lên nhà trị liệu. Đối đầu với bạn cùng tuổi là rất hữu ích trong việc đi vào những cơ chế phòng vệ của thiếu niên, và trị liệu có tác dụng “đòn bẩy” đối với những thiếu niên mà trị liệu tâm lý cá nhân ít có hiệu quả. TIẾP CẬN GIA ĐÌNH Làm việc với phụ huynh và gia đình của trẻ là điều bắt buộc trong mọi hình thức trị liệu tâm lý ở trẻ em. Hình thành quan hệ cộng tác với cha mẹ sẽ giúp tạo nên sự hợp tác trong trị liệu, thành lập các nhóm phụ huynh song song, và sự tiếp xúc thường xuyên với nhà trị liệu nhóm của đứa trẻ. Điều quan trọng là cần xem xét sự tin tưởng, đánh giá khả năng thay đổi của cha mẹ trong việc làm giảm bớt trạng thái tâm bệnh của trẻ, mức độ hy vọng của cha mẹ đối với sự thay đổi, và đặc biệt là khả năng phụ huynh phải thấy vấn đề cảm xúc của trẻ là trách nhiệm và là một phần của đời sống gia đình thay vì xem đó như một vấn đề nội tâm của riêng trẻ. Trị liệu nhiều gia đình có thể hiệu quả và có thể được bắt đầu song song với trị liệu nhóm cho trẻ. Chẳng may, sự cộng tác của gia đình thường bị hạn chế, quan hệ cộng tác kém và thường dẫn đến bỏ trị nửa chừng hoặc thậm chí là đối kháng. KẾT CẤU TRỊ LIỆU Trị liệu nhóm có thể được thực hiện ngoại trú, nội trú tại cơ sở trị liệu, tại nhà, hoặc tại trường. Thông thường, trị liệu nhóm cho trẻ và thiếu niên được thực hiện trên cơ sở ngoại trú, mỗi tuần một lần. Thiếu niên gặp nhau mỗi tuần hai lần dễ tạo quan hệ trị liệu tốt hơn. Số thành viên trung bình từ 6 đến 10, có thể cùng hoặc khác nơi sinh sống, cùng hoặc khác giới. Những nhóm đặc biệt nên thiết lập trên cơ sở nội trú, dưới hình thức từ giáo dục đến định hướng nội thị, nhắm vào những đối tượng có vấn đề đặc biệt như trẻ bị hen suyễn, thiếu kỹ năng giao tiếp xã hội hoặc trẻ có rối loạn về ăn uống. Việc trị liệu luôn đòi hỏi các thành viên của nhóm mang các tư liệu từ đời sống vào các buổi trị liệu. Trẻ trị liệu trên cơ sở nội trú, tại nhà, hoặc tại trường sẽ có những những buổi tiếp xúc xã hội thường xuyên và được yêu cầu khám phá những trải nghiệm này trong các buổi trị liệu của nhóm.