Tập huấn Chăm sóc chấn thương

Nội dung text: Tập huấn Chăm sóc chấn thương

1. TÀI LIỆ U TẬ P HUẤ N Chăm sóc Chấn thương (Dành cho Y tá) Trauma Care Training Material (Textbook for nurses)
2. Mục lục PHẦN 1: CÁC BÀI GIẢNG CHUYÊN MÔN Bài 1: Đánh giá và xử trí ban đầu một bệnh nhân chấn thương Bài 2: Xử trí đường thở Bài 3: Sốc chấn thương Bài 4: Đánh giá và xử trí chấn thương sọ não Bài 5: Đánh giá và xử trí chấn thương ngực Bài 6: Đánh giá và xử trí chấn thương bụng Bài 7: Đánh giá và xử trí chấn thương ngực Bài 8: Đánh giá và xử trí chấn thương cột sống Bài 9: Đánh giá và xử trí chấn thương chi Bài 10: Đánh giá và xử trí các chấn thương đặc biệt PHẦN 2: HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH CÁC KỸ NĂNG CƠ BẢN
3. Bài 1 ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG 1. MỤC TIÊU • Xác định được trình tự trong đánh giá và xử trí ban đầu. • Xác định được các vấn đề đe doạ tính mạng bệnh nhân. • Có thể hỗ trợ bác sĩ xử trí trên bệnh nhân. 2. ĐẶT VẤN ĐỀ Xử trí bệnh nhân chấn thương là một công việc căng thẳng đòi hỏi các nhân viên y tế phải hết sức khẩn trương nhanh chóng kịp thời nhưng cũng rất tỷ mỉ chính xác để tránh bỏ sót tổn thương. Để làm được như vậy cần tuân thủ các bước sau: Đánh giá ban đầu: Phát hiện các tổn thương đe doạ tính mạng bệnh nhân. Xử trí: Xử trí các tổn thương trên. Đánh giá thì hai: Thăm khám toàn thân toàn diện. Chăm sóc thực thụ: Điều trị tất cả các tổn thương và chăm sóc toàn diện. 3. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU Đánh giá tình trạng và nhận định các ưu tiên điều trị trên bệnh nhân cần dựa vào tổn thương, các dấu hiệu sinh tồn và cơ chế chấn thương. Các ưu tiên điều trị có thể áp dụng chung cho các bệnh nhân chấn thương là người lớn, trẻ em và phụ nữ có thai. Đối với các chấn thương nghiêm trọng, trình tự logic các ưu tiên điều trị phải được xác lập trên cơ sở đánh giá toàn bộ bệnh nhân; các chức năng sống còn cần được đánh giá nhanh chóng và chính xác. Xử trí bệnh nhân phải bao gồm: đánh giá ban đầu nhanh, hồi sức các chức năng sinh tồn, đánh giá thì hai chi tiết, cuối cùng là điều trị và chăm sóc toàn diện. Toàn bộ quá trình đánh giá ban đầu được cụ thể hoá thành các bước ABCDE là: A ( Airway ) : Duy trì đường thở và bảo vệ cột sống cổ. B ( Breathing ) : Duy trì thông khí và xử trí các tổn thương lồng ngực đe doạ tính mạng. C ( Circulation) : Đảm bảo tuần hoàn và kiểm soát chảy máu. D ( Disability and neurological assessment ): Phát hiện các thiếu sót thần kinh và tổn thương nội sọ. E (Exposure) : Bộc lộ rộng rãi tránh bỏ sót tổn thương và đảm bảo thân nhiệt. Trong khám ban đầu cần đánh giá và xử trí các tổn thương đe doạ tính mạng một cách đồng thời. 3.1. Duy trì đường thở đồng thời với bảo vệ cột sống cổ Trong đánh giá ban đầu, đường thở cần được nhanh chóng kiểm tra trước tiên để phát hiện dị vật, các tổn thương hàm mặt, thanh khí quản và kịp thời xử trí các tổn thương này nếu có để đảm bảo đường thở và thông khí cho bệnh nhân. 1
4. Duy trì đường thở Tắc nghẽn đường thở cần được phát hiện và xử trí trong khám ban đầu. Các dấu hiệu thở ngáy, thở rít và giọng khàn là các biểu hiện của tắc nghẽn hô hấp và cần phải được xử trí kịp thời, đồng thời phát hiện các nguy cơ gây tổn thương đường thở. Trong khi thiết lập đường thở cho bệnh nhân cần chú ý bảo vệ cột sống cổ. Trước tiên áp dụng các biện pháp đơn giản là nâng cằm, đẩy hàm và hút đờm rãi bằng ống sonde khẩu kính lớn; với dị vật là mảnh vụn tổ chức và đất cát có thể dùng gạc quấn ngón tay hoặc panh để móc vét loại bỏ. Trên bệnh nhân hôn mê để đảm bảo đường thở cần đặt đường thở cho bệnh nhân ( ví dụ canyl miệng hầu). Khi bệnh nhân còn nói được thì đường thở có thể chưa bị đe doạ ngay tuy nhiên cần kiểm tra lại thường xuyên nhất là trong trường hợp đường thở đã có tổn thương hoặc có tổn thương hàm mặt. Trên bệnh nhân đa chấn thương có rối loạn tri giác hoặc Glasgow dưới 9 thì thường phải đặt đường thở triệt để cho bệnh nhân, nhất là khi bệnh nhân có các đáp ứng vận động không tự chủ. Xử trí đường thở ở bệnh nhân nhi đòi hỏi người xử trí phải có kiến thức chắc chắn về giải phẫu và được trang bị dụng cụ phù hợp. Bảo vệ cột sống cổ Trong khi khám và xử trí đường thở cần chú ý tránh di động cột sống cổ; cổ và đầu bệnh nhân cần được cố định tránh bị kéo, xoay hoặc uốn cong quá mức. Khám thần kinh đơn thuần chưa loại trừ được tổn thương cột sống cổ. Cột sống cần được cố định bằng dụng cụ cố định thích hợp. Trong trường hợp cần tạm thời tháo bỏ dụng cụ cố định cột sống thì phải có một người hỗ trợ giữ đầu và cổ bệnh nhân ở tư thế cân bằng. Luôn lưu ý phát hiện tổn thương cột sống cổ ở các bệnh nhân đa chấn thương nhất là khi có rối loạn ý thức hoặc có chấn thương vào vùng trên xương đòn. 3.2. Duy trì thông khí và xử trí các tổn thương lồng ngực đe doạ tính mạng Bước đầu tiên trong xử trí suy hô hấp là phát hiện ra tình trạng này. Chẩn đoán ban đầu cần dựa vào nhận định lâm sàng thấy giảm ô xy mô và thông khí kém. Cơ chế hô hấp và trao đổi khí Riêng bản thân đường thở thông thoáng cũng chưa đảm bảo thông khí đầy đủ. Trao đổi khí hiệu quả là cung cấp tối đa ô xy và thải CO2 thích hợp. Thông khí tốt đòi hỏi sự lành mạnh cả của phổi, thành ngực, cơ hoành và thần kinh. Mỗi thành phần này cần được khám và đánh giá một cách nhanh chóng. Lồng ngực bệnh nhân cần được bộc lộ đầy đủ để dễ quan sát phát hiện các tổn thương thành ngực, sự tham gia của các cơ hô hấp phụ và di động lồng ngực; sờ và gõ phổi để phát hiện tràn khí dưới da, tràn dịch tràn khí màng phổi, tần số thở; nghe phổi để nhận định tình trạng thông khí Các tổn thương đe doạ tính mạng tức thì Các tổn thương này cần phải được phát hiện và xử trí trong khám ban đầu. Các tổn thương loại này bao gồm: chấn thương tim kín hoặc hở, tràn khí màng phổi van, mảng sườn di động kèm đụng dập phổi, tràn máu màng phổi lớn và tràn khí màng phổi mở. Tràn khí, tràn máu màng phổi đơn giản, gãy xương sườn, đụng giập phổi có thể gây suy hô hấp nhưng ở mức độ nhẹ hơn và thường được phát hiện trong thăm khám thì hai. Tràn khí màng phổi van gây suy hô hấp và tuần hoàn nhanh chóng, nếu nghi ngờ cần nhanh chóng chọc kim giảm áp. Tràn khí màng phổi mở cũng cần nhanh chóng băng kín tổn thương lồng ngực. 3.3. Đảm bảo tuần hoàn và kiểm soát chảy máu Chảy máu là nguyên nhân phổ biến nhất của sốc ở bệnh nhân chấn thương và là nguyên nhân thường gặp của các tử vong sau chấn thương mà phần lớn có thể ngăn ngừa được nếu được điều trị kịp thời. Chảy máu cần được kiểm soát càng sớm càng tốt: chảy máu ngoài được cầm bằng cách 2
5. băng ép trực tiếp còn chảy máu trong cần phải phẫu thuật. Bước đầu tiên trong kiểm soát sốc là phát hiện ra tình trạng này. Các xét nghiệm không có giá trị chẩn đoán xác định sốc. Đánh giá ban đầu cần dựa vào lâm sàng có các dấu hiệu của tưới máu không đầy đủ và thiếu ô xy mô chứ không chỉ dựa vào dấu hiệu hạ huyết áp. Mặc dù bệnh nhân thường đến với dấu hiệu hạ huyểt áp nhưng để chẩn đoán và điều trị sốc cần dựa vào một công cụ hữu hiệu là định nghĩa sốc: “sốc là biến loạn của hệ tuần hoàn dẫn tới giảm tưới máu và thiếu ô xy mô”. Trong sốc mất máu, mức độ của các triệu chứng lâm sàng tương quan với lượng máu mất. Dưới đây là bảng phân độ mất máu dựa vào lượng máu mất và các dấu hiệu lâm sàng: Độ I Độ II Độ III Độ IV Lượng máu mất (mL) 2000 Lượng máu mất 40% (% tổng lượng máu cơ thể) Mạch 100 > 120 > 140 Huyết áp Bình thường Bình thường Giảm Giảm Trương lực mạch (mm Bình thường hoặc Giảm Giảm Giảm Hg) tăng Nhịp thở 14 –20 20 – 30 30 - 40 > 35 Lượng nước tiểu > 30 20 – 30 5 – 15 không đáng kể (mL/hr) Tình trạng thần kinh Hơi lo lắng Lo lắng nhẹ Lo lắng, lú lẫn Hôn mê Bù dịch Dịch tinh thể Dịch tinh thể Dịch tinh thể và Dịch tinh thể và (Crystalloid) (Crystalloid) máu máu Khối lượng tuần hoàn và cung lượng tim Hạ huyết áp sau chấn thương cần được xem là do giảm khối lượng tuần hoàn tới khi có bằng chứng loại trừ được nguyên nhân này, do vậy đánh giá nhanh và chính xác tình trạng huyết động của bệnh nhân là rất quan trọng. Các dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng có thể đánh giá nhanh là tình trạng ý thức, sắc da và mạch. Trong đánh giá tưới máu tổ chức, cần tìm các dấu hiệu giảm tuần hoàn do giảm cung lượng tim như mạch nhanh nhỏ, lạnh chi, giảm huyết áp trung bình. Tốt nhất là chẩn đoán được sốc trước khi có dấu hiệu tụt huyết áp rõ rệt. Các đối tượng cần lưu ý: Trẻ em, người già, vận động viên, phụ nữ có thai và các bệnh nhân có bệnh mạn tính. Các bệnh nhân này đáp ứng với mất máu không theo cách thông thường do đó cần có thái độ nghi ngờ sốc mất máu ở các đối tượng trên nếu có chấn thương ngay cả khi các dấu hiệu về huyết động có vẻ bình thường. Chảy máu Chảy máu ngoài cần được phát hiện và kiểm soát trong đánh giá ban đầu bằng cách băng ép lên vết thương. Có thể dùng băng hơi để cầm máu nhưng băng này phải trong suốt để có thể quan sát tiến triển của chảy máu. Garo ít được dùng do dế gây hoại tử trừ trường hợp chấn thương giập nát phải cắt cụt chi hoặc vết thương mạch máu lớn. Các tổn thương ngực đe doạ tử vong có thể gây sốc Các tổn thương trên cơ hoành có thể gây giảm tưới máu tổ chức do làm giảm cung lượng tim như chấn thương tim kín hoặc hở, tràn khí màng phổi van hoặc tràn máu trung thất. 3.4. Phát hiện các thiếu sót thần kinh và tổn thương nội sọ 3
6. Sau khi kiểm soát tuần hoàn cần nhanh chóng khám thần kinh nhằm mục đích xác định tri giác, kích thước và phản xạ đồng tử. Đánh giá tri giác có thể dựa vào quy trình đơn giản dễ nhớ AVPU như sau: A (Alert) - Tỉnh V (Responds to Vocal stimuli) – Đáp ứng với gọị hỏi. P (Responds only to Painful stimuli) – Chỉ đáp ứng với các kích thích đau. U (Unresponsive to all stimuli) – Không đáp ứng với các kích thích. Bảng điểm Glasgow cho biết chi tiết hơn và cũng không quá phức tạp để áp dụng và nên sử dụng thay thế cho AVPU, nếu chưa đánh giá được bảng điểm này trong đánh giá ban đầu thì nhất thiết phải áp dụng trong khám thì hai. Tri giác bệnh nhân xấu đi chứng tỏ thiếu ô xy não, giảm tưới máu hoặc não bị tổn thương trực tiếp. Tình trạng này đòi hỏi phải đánh giá lại bệnh nhân về tình trạng tưới máu và thông khí. Rượu và một số loại thuốc cũng có thể gây ra tình trạng giảm tri giác nhưng nếu giảm ô xy máu và giảm thể tích đã được loại trừ thì tất cả các trường hợp rối loạn tri giác đều phải được xem như do tổn thương hệ thần kinh trung ương để xử trí hoặc loại trừ được nguyên nhân này . Mặc dù đã chú ý điều trị đầy đủ trên bệnh nhân bị chấn thương sọ não nhưng tổn thương thần kinh thứ phát vẫn có thể diễn ra, có khi rất nhanh. Khoảng tỉnh xuất hiện trên bệnh nhân tụ máu ngoài màng cứng là một trường hợp điển hình về những thay đổi xấu về mặt tri giác trong đó bệnh nhân có một thời gian tỉnh trở lại rồi đi vào hôn mê ngay sau đó và tử vong. Thường xuyên đánh giá lại và phát hiện sớm các thay đổi về mặt tri giác có thể giúp giảm thiểu tình trạng này. 3.5. Bộc lộ rộng rãi tránh bỏ sót tổn thương và đảm bảo thân nhiệt Bệnh nhân cần được bộc lộ rộng rãi, các loại phục sức cần được loại bỏ trong khi đảm bảo cố định cột sống tốt để giúp cho thăm khám đầy đủ tránh bỏ sót tổn thương. Sau khi thăm khám cần giữ ấm hoặc ủ ấm cho bệnh nhân tránh hạ thân nhiệt. Các dịch truyền cần được ủ ấm trước khi truyền và đảm bảo nhiệt độ phòng. Luôn nhớ là ưu tiên đảm bảo thân nhiệt cho bệnh nhân chứ không phải là cảm giác dễ chịu giành cho nhân viên y tế. Việc ủ ấm cho bệnh nhân tránh hạ thân nhiệt phải được coi trọng như các công việc khác trong đánh giá và xử trí bệnh nhân. 4. XỬ TRÍ Quá trình hồi sức cần được tiến hành song song với đánh giá ban đầu. Hồi sức tích cực cùng với xử trí các tổn thương đe doạ tính mạng phát hiện được trong đánh giá ban đầu có ý nghĩa quyết định tới sự sống còn của bệnh nhân. A. Đường thở Đường thở phải được bảo vệ và đảm bảo ở tất cả các bệnh nhân có đe doạ về đường thở. Có thể động tác nâng cằm và đẩy hàm cũng đủ khai thông đường thở cho bệnh nhân, nếu không thì canyl mũi ( trong trường hợp bệnh nhân tỉnh) hoặc canyl miệng ( đối với bệnh nhân bất tỉnh và không có phản xạ cắn), có thể tạm thời đảm bảo đường thở cho bệnh nhân. Khi nghi ngờ khả năng tự duy trì đường thở thì cần phải đặt đường thở triệt để cho bệnh nhân. Kiểm soát đường thở ở bệnh nhân bị tổn thương đường thở tuỳ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân. Bệnh nhân có rối loạn thông khí hay hôn mê cần phải đặt nội khí quản đường miệng hoặc mũi. Mở khí quản được chỉ định trong trường hợp có chống chỉ định của đặt NKQ hoặc đặt NKQ bị thất bại. Trong khi kiểm soát đường thở luôn lưu ý đảm bảo bảo vệ cột sống cổ của bệnh nhân. 4
7. B. Thông khí và thở ô xy Tất cả các bệnh nhân bị chấn thương cần được thở ô xy để đảm bảo độ bão hoà ô xy. Nếu bệnh nhân tự thở được và không phải đặt NKQ thì cần cho thở ô xy qua mặt nạ một chiều, khi có NKQ thì cần thông khí có ô xy cho bệnh nhân. Thiết bị đo đọ bão hoà ô xy mao mạch rất có giá trị để đánh giá độ bão hoà ô xy hemoglobin của bệnh nhân. Đặt dẫn lưu màng phổi được chỉ định trong các trường hợp sau: - Tràn khí màng phổi van sau khi đã chọc kim dẫn lưu. - Tràn khí màng phổi mở sau khi đã băng nút vết thương. - Tràn khí màng phổi lớn cản trở sự trở về của máu tĩnh mạch về tim. C. Tuần hoàn Việc quan trọng đầu tiên trong điều trị sốc là kiểm soát chảy máu bằng ép trực tiếp lên vết thương hoặc phẫu thuật. Một số trường hợp nặng cần được phẫu thuật cấp cứu ngay. Đồng thời với cầm máu cần bù khối lượng tuần hoàn ngay cho bệnh nhân. Đặt ít nhất 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi khẩu kính lớn, thường là ở chi trên. Bộc lộ ven hay đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm là tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, trình độ chuyên môn và trang thiết bị. Cần lấy máu xét nghiệm về nhóm máu, phản ứng chéo, các xét nghiệm cơ bản bao gồm cả HCG cho phụ nữ độ tuổi mang thai. Khởi đầu bù dịch bằng truyền dung dịch mặn đẳng trương, dịch truyền cần được làm ấm 37- 40o C trước khi truyền. Cân nhắc chuyển bệnh nhân Trong quá trình khám và điều trị ban đầu các thày thuốc cần nhận định khả năng phải chuyển bệnh nhân tới cơ sở điều trị phù hợp khi tình trạng bệnh nhân vượt quá khả năng điều trị của mình. Cơ sở tiếp nhận là cơ sở gần nhất có thể đáp ứng được nhu cầu điều trị của bệnh nhân, tốt nhất là một đơn vị điều trị chấn thương. Trao đổi thông tin về bệnh nhân giữa nơi giao và nơi nhận là rất quan trọng để đảm bảo kết quả điều trị. Lưu ý các biện pháp nhằm cứu sống bệnh nhân cần được tiến hành ngay khi phát hiện được tổn thương mà không được trì hoãn tới khi khám và điều trị thì hai hay tới khi bệnh nhân được chuyển tới cơ sở khác. 5. ĐÁNH GIÁ THÌ HAI Khám thì hai chỉ được tiến hành khi đã hoàn tất đánh giá và xử trí ban đầu, các chỉ số sinh tồn của bệnh nhân đã được bảo đảm. Khám thì hai là một đánh giá toàn diện “từ đầu đến chân” bệnh nhân chấn thương, bao gồm tiền sử, bệnh sử và khám thực thể; đánh giá lại các dấu hiệu sinh tồn. Khả năng bỏ sót tổn thương hay không đánh giá đúng tổn thương là rất lớn vì vậy cần lưu ý để hạn chế nhất là ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị hoặc không ổn định. Đánh giá bảng điểm Glassgow, chụp X-quang vùng nghi ngờ tổn thương, các thăm dò cận lâm sàng và xét nghiệm đặc biệt cũng được chỉ định trong giai đoạn này kết hợp với thăm khám thực thể thường xuyên do vậy có thể tóm tắt giai đoạn này là “tay và ống nghiệm”. 5.1. Bệnh sử Một thăm khám đầy đủ phải bao gồm khai thác bệnh sử chi tiết. Trường hợp không khai thác được từ phía bệnh nhân thì nhất thiết phải khai thác qua gia đình và y tế tuyến trước để nắm được tình 5
8. trạng sinh bệnh lý và cơ chế chấn thương. Có thể dùng công thức dễ nhớ AMPLE để khai thác bệnh sử như sau: A: Allergies - Tiền sử về dị ứng. M: Medications currently used – Các thuốc hiện bệnh nhân đang dùng. P: Past illnesses/Pregnancy - Tiền sử bệnh tật/Thai nghén. L: Last meal - Bữa ăn cuối của bệnh nhân. E: Events/Environment related to the injury- Các sự kiện/ Môi trường liên quan đến thương tích của bệnh nhân. Tình trạng của bệnh nhân bị ảnh hưởng rất nhiều bởi cơ chế của chấn thương. Các nhân viên y tế trước bệnh viện có thể cung cấp những thông tin có giá trị về cơ chế chấn thương, và cung cấp các ghi chép chi tiết của họ cho bác sỹ tiếp nhận bệnh nhân. Có một số tổn thương có thể dự đoán được dựa vào hướng đi và cường độ của lực tác động. Chấn thương thường được chia ra làm hai loại chính là chấn thương kín và chấn thương hở (xuyên). Loại chấn thương và mức độ của nó có thể dự đoán được dựa vào cơ chế chấn thương, độ tuổi và các hoạt động của bệnh nhân. a. Chấn thương kín Chấn thương kín thường gặp trong tai nạn va chạm ô tô, ngã, và các chấn thương liên quan đến giao thông, giải trí và nghề nghiệp khác trong đó ổ tổn thương hay các khoang kín của cơ thể không thông với môi trường bên ngoài. b. Chấn thương hở Là các ổ tổn thương hay các khoang kín của cơ thể bị phá vỡ và có sự thông thương với môi trường bên ngoài. Các yếu tố quyết định loại và mức độ chấn thương và cách thức xử trí tiếp theo bao gồm vùng cơ thể bị tổn thương, các cơ quan, tổ chức gần với đường đi của vật thể đâm xuyên, và tốc độ của vật gây sát thương. Do vậy, tốc độ, khẩu kính, hướng đi, khoảng cách của viên đạn là những yếu tố quan trọng để dự đoán phạm vi của tổn thương c. Các chấn thương do bỏng và lạnh Bỏng là một loại tổn thương đáng kể khác của chấn thương có thể xảy ra đơn lẻ hay có thể đi kèm với các chấn thương kín hay hở do hậu quả của các vụ cháy nổ hay phát tác của hoả khí Các tổn thương do hít phải hơi nóng và ngộ độc khí các bon mô nô xít (CO) thường làm phức tạp thêm các chấn thương do bỏng. Do đó, điều quan trọng là phải biết được hoàn cảnh xảy ra bỏng, đặc biệt là những hiểu biết về môi trường nơi xảy ra bỏng (kín hay mở), các chất cháy (nhựa, các chất hoá học ) và các chấn thương kèm theo có thể xảy ra là rất quan trọng cho việc điều trị bệnh nhân. Hiện tượng hạ nhiệt độ nhanh hay từ từ mà cơ thể không được bảo vệ khỏi quá trình mất nhiệt dẫn đến các tổn thương do lạnh toàn thân hay một phần cơ thể. Mất nhiệt đáng kể có thể diễn ra ở nhiệt độ vừa phải (15-20oC) nếu quần áo bị ướt, giảm hoạt động, và/hoặc co mạch do rượu hay thuốc làm ức chế khả năng giữ nhiệt của bệnh nhân. Các thông tin về bệnh sử này có thể thu thập từ các nhân viên y tế trước bệnh viện. d. Các môi trường nguy hiểm Tiền sử tiếp xúc với các chất hoá học, độc chất, và phóng xạ là rất quan trọng vì hai lý do sau: thứ nhất, các chất này có thể gây ra suy giảm các chức năng của phổi, tim, hay các cơ quan bên trong cơ thể ở bệnh nhân chấn thương; thứ hai, các chất này cũng có thể gây ra các mối nguy hiểm tương tự cho các nhân viên y tế. Cần liên lạc ngay với các trung tâm phòng chống độc. 5.2. Khám thực thể 6
9. a. Đầu Đánh giá lần hai bắt đầu bằng đánh giá đầu và phát hiện tất cả các thương tích liên quan. Toàn bộ da đầu và đầu cần được thăm khám để phát hiện các vết rách da , đụng giập, và các dấu hiệu vỡ xương sọ. Phù quanh ổ mắt xảy ra sau này có thể gây khó khăn cho việc thăm khám đầy đủ, chính xác nên mắt cần được tháo ngay kính áp tròng ( nếu có) và đánh giá về: - Thị lực - Kích thước đồng tử - Xuất huyết giác mạc và đáy mắt. - Vết thương xuyên. - Lệch thuỷ tinh thể. - Liệt b. Hàm mặt Chấn thương hàm mặt không kèm theo tắc nghẽn đường thở hay các chảy máu lớn chỉ nên được điều trị sau khi bệnh nhân đã ổn định hoàn toàn và các chấn thương đe doạ tính mạng bệnh nhân đã được xử trí. Các bệnh nhân bị vỡ phần giữa của khối xương mặt có thể kèm gãy đĩa sàng. Đối với những bệnh nhân này, việc đặt ống thông dạ dày nên được tiến hành qua khoang miệng. Một vài chấn thương hàm mặt ví dụ như vỡ xương mũi, vỡ xương gò má không di lệch và vỡ xương quanh ổ mắt có thể khó phát hiện sớm trong quá trình đánh giá. Do đó, việc đánh giá lại thường xuyên là rất quan trọng. c. Cột sống cổ và cổ Các bệnh nhân bị chấn thương hàm mặt hay chấn thương đầu cần được giả định có chấn thương cột sống cổ không ổn định (vỡ đốt sống và/hoặc tổn thương dây chằng).Cổ cần được bất động cho tới khi cột sống cổ đã được khám xét cẩn thận và chấn thương cột sống cổ được loại trừ. d. Ngực Đánh giá qua việc quan sát ngực cả phía trước và phía sau để phát hiện các tình trạng như tràn khí màng phổi mở và mảng sườn di động. Một đánh giá toàn diện thành ngực yêu cầu việc nhìn sờ gõ nghe toàn bộ lồng ngực bao gồm cả xương đòn, các xương sườn và xương ức. Chấn thương ngực có thể có các triệu chứng như đau, khó thở hay thiếu ô xy mô. Đánh giá bao gồm khám lâm sàng và chụp x-quang phổi. Nghe phổi kĩ ở phía trên của lồng ngực để phát hiện tràn khí màng phổi và nghe đáy phổi để xem có tràn máu màng phổi không. Việc nghe phổi có thể khó đánh giá trong môi trường ồn, nhưng có thể cung cấp các thông tin rất hữu ích. Tiếng tim xa xăm và huyết áp kẹt có thể gợi ý ép tim do tràn dịch màng ngoài tim. Ép tim hay tràn khí màng phổi dưới áp lực có thể có các triệu chứng gợi ý như tĩnh mạch cổ nổi, tuy nhiên việc giảm thể tích kèm theo trên bệnh nhân có thể làm giảm hay mất triệu chứng này. Rì rào phế nang giảm, gõ vang, và sốc là những biểu hiện của tràn khí màng phổi và bệnh nhân phải được chọc dẫn lưu màng phổi cấp để giải áp. g. Bụng Tất cả các chấn thương bụng cần phải được phát hiện và điều trị tích cực. Các chấn đoán cụ thể vị trí tổn thương không quan trọng bằng việc nhận ra sự có mặt của một tình trạng bụng ngoại khoa đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật. Việc theo dõi chặt chẽ và đánh giá, thăm khám bụng thường xuyên, (tốt nhất nếu bệnh nhân được thăm khám bởi cùng một người) là rất quan trọng trong việc 7
10. xử trí chấn thương bụng kín. Các dấu hiệu chấn thương bụng của bệnh nhân có thể thay đổi theo thời gian và cần có sự tham gia theo dõi sớm của phẫu thuật viên. Các bệnh nhân có biểu hiện tụt huyết áp không rõ nguyên nhân, các tổn thương thần kinh, mất cảm giác thứ phát do rượu và/ hoặc các chất ma tuý hoặc các thuốc khác, và các phát hiện không rõ ràng khi thăm khám bụng cần được xem xét chọc rửa ổ bụng, siêu âm bụng hay nếu tình trạng huyết động cho phép thì chỉ định chụp cắt lớp. Vỡ xương chậu hay gãy các xương sườn ở thấp có thể cản trở thăm khám ổ bụng một cách chính xác do phản ứng chống đau. Nắm được cơ chế chấn thương, các tổn thương kèm theo và theo dõi sát để tránh bỏ sót tổn thương. h. Vùng đáy chậu/trực tràng/âm đạo Cần thăm khám vùng đáy chậu của bệnh nhân để phát hiện các tổn thương như các vết đụng giập, tụ máu, rách, và chảy máu niệu đạo. Thăm khám trực tràng cần được tiến hành trước khi đặt dẫn lưu nước tiểu. Đặc biệt, bác sỹ cần đánh giá xem có sự xuất hiện của máu trong lòng ruột, tiền liệt tuyến bị đẩy lên cao, dấu hiệu vỡ khung chậu, trương lực và hoạt động của cơ thắt hậu môn. Đối với phụ nữ có thai, thăm khám âm đạo cũng là một phần rất quan trọng của đánh giá thì hai. Bác sỹ cần đánh giá xem bệnh nhân có các biểu hiện chảy máu hay các vết rách âm đạo không. Ngoài ra, các xét nghiệm chẩn đoán thai cần được áp dụng cho tất cả các phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. i. Hệ cơ-xuơng-khớp Cần tiến hành thăm khám các chi để đánh giá các vết thương hở, đụng giập phần mềm hay các biến dạng chi. Cần sờ tìm điểm đau và các cử động bất thường giúp cho việc phát hiện các gãy xương kín đáo. Ngoài ra, cần đánh giá mạch ngoại biên để phát hiện các tổn thương mạch máu. Có thể nghi ngờ vỡ xương chậu nếu phát hiện ra vết bầm máu phía trên cánh chậu, vùng khớp mu, âm hộ, hay bìu. Phản ứng đau khi sờ nắn khung chậu là một dấu hiệu quan trọng ở những bệnh nhân tỉnh. Sự di động của khung chậu khi thực hiện nghiệm pháp ép khung chậu trước-sau có thể gợi ý đứt vỡ vòng chậu ở những bệnh nhân bất tỉnh. Chảy máu do vỡ khung chậu có thể làm tăng thể tích khung chậu và thường khó kiểm soát, có thể dẫn đến tử vong. Phải rất khẩn trương khi xử trí cấp cứu tổn thương này. Vỡ đốt sống ngực và lưng và/hoặc có các tổn thương thần kinh cần phải được xem xét dựa vào thăm khám thực thể và cơ chế chấn thương. j. Thần kinh Một thăm khám thần kinh toàn diện không chỉ đánh giá vận động và cảm giác các chi mà còn đánh giá lại mức độ tri giác của bệnh nhân, kích thước và phản xạ đồng tử. Sử dụng bảng điểm hôn mê Glasgow có thể giúp phát hiện sớm các thay đổi và tiến triển của tình trạng thần kinh. 5.3. Đánh giá lại bệnh nhân Các bệnh nhân chấn thương cần phải được đánh giá lại liên tục để đảm bảo các tổn thương kín đáo (không được phát hiện ra trước đó) không bị bỏ qua, và phát hiện ra các diễn biến xấu đi so với các phát hiện trước đó. Việc tiếp tục theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và lưu lượng nước tiểu rất quan trọng: đối với người lớn cần duy trì lượng nước tiểu 0,5 mL/kg/h, với trẻ em là 1 mL/kg/h. 6. VẬN CHUYỂN 8
11. Tình trạng bệnh nhân trước khi chuyển viện xác định mức độ chăm sóc tại cơ sở tiếp nhận. Bệnh viện thích hợp gần nhất cần được lựa chọn dựa vào khả năng chăm sóc tổng thể của bệnh viện đó đối với bệnh nhân chấn thương. Các thủ tục chuyển viện cần được bắt đầu ngay khi có dấu hiệu cần vận chuyển bệnh nhân tới cơ sở điều trị thích hợp hơn. Quá trình vận chuyển bệnh nhân không được trì hoãn tới khi có kết quả các xét nghiệm chẩn đoán bổ sung mà thời gian trước khi vận chuyển cần tập trung vào đánh giá và hồi sức cho bệnh nhân cũng như trao đổi thông tin giữa các bác sỹ tại cơ sở vận chuyển và cơ sở tiếp nhận bệnh nhân. 7. TÓM TẮT • Đánh giá nhanh chóng, toàn diện bệnh nhân chấn thương và thực hiện các bước điều trị cho từng giai đoạn theo trình tự nhất định để tránh bỏ sót. • Đánh giá ban đầu theo các bước ABCDE nhằm phát hiện và xử trí các tổn thương đe doạ tức thì tính mạng bệnh nhân. Đánh giá thì hai là thăm khám và điều trị toàn diện, cả những tổn thương nguy hiểm tính mạng chưa được phát hiện và các tổn thương kèm theo. • Chia các bước như vậy là để thuận lợi cho việc nắm bắt và trao đổi thông tin. Trong thực tế, các khâu thăm khám, chẩn đoán, hồi sức và điều trị có thể được tiến hành đồng thời nhưng thứ tự ưu tiên là không đổi. • Trên bệnh nhân đa chấn thương cần loại trừ tổn thương cột sống hoặc đảm bảo cột sống cổ luôn được bảo vệ. • Tìm hiểu bệnh sử và những thông tin liên quan đến tai nạn rất có ích trong đánh giá và xử trí bệnh nhân chấn thương, nhất là thông tin về lứa tuổi, cơ địa, tình trạng sinh lý và cơ chế chấn thương. • Chuyển bệnh nhân đúng chỉ định, đúng cách 9
12. Bài 2 XỬ TRÍ ĐƯỜNG THỞ 1. MỤC TIÊU • Phát hiện được các tình trạng và tổn thương gây cản trở hô hấp. • Nắm được nguyên tắc xử trí đường thở và thông khí. • Có thể hỗ trợ bác sĩ thực hiện được các kỹ thuật xử trí đường thở. 2. ĐẶT VẤN ĐỀ Xử trí đường thở rất quan trọng trong cấp cứu bệnh nhân chấn thương. Nhiều tử vong có thể tránh được nếu các tổn thương đe doạ hô hấp được phát hiện và nhân viên y tế có kinh nghiệm trong các kỹ thuật khai thông đường thở. Vì vậy, các nguy cơ phải được phát hiện và đường thở bệnh nhân phải luôn được đảm bảo. 3. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU ĐƯỜNG THỞ Một số tình trạng đặc biệt có thể đe doạ đường thở bao gồm: • Các chấn thương hàm mặt. • Chấn thương sọ não có giảm tri giác. • Các nguyên nhân khác gây giảm tri giác ( ngộ độc, thiếu ô xy não ) • Các chấn thương vùng cổ. • Tổn thương đường hô hấp do bỏng hoặc khí độc. Tính chất cấp tính của tổn thương hô hấp: • Cấp tính: tức thì gây suy hô hấp. • Trì hoãn: gây suy hô hấp sau vài phút đến vài giờ. • Xấu dần theo thời gian: tiến triển chậm, âm thầm dễ bỏ qua. Đường thở sau khi được khai thông có thể tắc nghẽn trở lại trong trường hợp tri giác bệnh nhân xấu đi, chảy máu vào đường thở, phù nề đường thở hoặc xung quanh. Chẩn đoán tổn thương đường thở và thông khí Gọi hỏi: Gọi hỏi không đáp ứng chứng tỏ tri giác thay đổi gây nguy cơ cho đường thở; trả lời chính xác với giọng bình thường chứng tỏ đường thở nguyên vẹn và thông khí đầy đủ. Bất kỳ một lệch lạc nào trong trả lời đều gợi ý đến tổn thương đường thở hoặc thông khí. Quan sát: Quan sát xem bệnh nhân có kích thích, lơ mơ hay xanh tím hay không(không có dấu hiệu xanh tím cũng không loại trừ được tình trạng thiếu ô xy); bệnh nhân có khó thở phải ngồi dậy để thở hay không. Nghe: 10
13. Phát hiện tiếng thở ngáy, tiếng khò khè trong tắc nghẽn hầu họng; giọng khàn trong tổn thương thanh quản. Sờ: Sờ xác định xem khí quản có bị di lệch không; cảm nhận xem có dòng khí thở ra không. Một yên lặng hoàn toàn có thể là mất hoàn toàn thông khí. Khi tiến hành các kỹ thuật trên cần lưu ý khi bệnh nhân bị tổn thương hay nghi ngờ tổn thương cột sống cổ trong các trường hợp: • Ngã từ trên cao xuống • Tai nạn xe cộ. • Các vụ nổ. • Bệnh nhân bất tỉnh có chấn thương vào vùng trên xương đòn. • Bệnh nhân kêu đau cổ, mất cảm giác hoặc vận động một hoặc 2 tay. Di chuyển bệnh nhân có tổn thương phần xương cột sống có thể gây tổn thương cho tuỷ sống, tốt nhất là chỉ di chuyển bệnh nhân sau khi đã cố định đầy đủ. 4. XỬ TRÍ Xử trí đường thở bao gồm: • Khai thông đường thở • Duy trì đường thở • Bảo vệ đường thở 4.1. Khai thông đường thở Trên bệnh nhân nghi ngờ tổn thương cột sống cổ khi khai thông đường thở cần đồng thời cố định tốt cột sống. Ở nhứng bệnh nhân bị rối loạn tri giác lưỡi có thể tụt gây chèn lấp hạ hầu thì xử trí bằng cách nâng cằm hoặc đẩy hàm. Máu, đờm rãi và mảnh vụn tổ chức được lấy bằng cách hút hoặc móc họng. 4.2. Duy trì đường thở Duy trì đường thở tuỳ thuộc vào: • Tình trạng tổn thương. • Mức độ tri giác. • Phương tịên hiện có. Sau khi khai thông đường thở tri gíac bệnh nhân có thể được cải thiện và bệnh nhân có thể tự duy trì được đường thở. Nếu đường thở vẫn chưa được duy trì cần tiếp tục nâng cằm hoặc đẩy hàm và đặt canyl đường thở cho bệnh nhân: Canyl họng hầu( Guedel) Có tác dụng ngăn không cho lưỡi tụt ra sau giữ cho đường thở được thông thoáng. Cách làm phổ biến là đưa canyl vào miệng, hướng mặt cong lên trên đồng thời đẩy canyl vào khi đầu canyl chạm vào vòm miệng mềm thì xoay 1800 và tiếp tục trượt đầu canyl cho tới gốc lưỡi sao cho lưỡi được cố định không thể tụt ra sau là được. 11
14. Nếu bệnh nhân còn phản xạ cắn, tổn thương khoang miệng, gãy xương hàm dưới hoặc cứng hàm thì đặt thay thế bằng canyl mũi hầu: Canyl mũi hầu: Dễ dung nạp hơn và ít di lệch trong khi vận chuyển. Khi nghi ngờ vỡ nền sọ mà không thể đặt được canyl họng hầu thì phải cân nhắc đặt canyl loại này. Canyl đường thở có thể duy trì đường thở nhưng không đảm bảo cho bệnh nhân tránh được trào ngược. Sau khi đặt canyl bệnh nhân vẫn có thể cần thông khí hỗ trợ trong trường hợp không tự thở được do tổn thương cơ quan hô hấp do chấn thương hoặc ngộ độc. Bảo vệ đường thở khỏi các yếu tố nguy cơ - Kỹ thuật đường thở nâng cao Kỹ thuật đường thở nâng cao gồm: • Chọc màng giáp nhẫn. • Mở khí quản. • Đặt nội khí quản (NKQ). Chỉ định của kỹ thuật đường thở nâng cao: • Không thể khai thông và duy trì đường thở bằng các kỹ thuật nói trên trong các trường hợp: - Tổn thương khắp mặt. - Bỏng mặt và đường thở. - Tắc nghẽn đường thở cao không thể khai thông được cần phải mở đường thở phía dưới chỗ tắc. - Chấn thương cổ hoặc phù nề gây tắc nghẽn hô hấp. • Để bảo vệ đường thở khỏi: - Tắc nghẽn do phù nề. - Hiện tượng trào ngược: Do bóng chèn (cuff) ngăn chặn được hiện tượng này. • Để đảm bảo chính xác liều lượng ô xy và thông khí. • Để bảo vệ não trong chấn thương sọ não bằng việc đảm bảo nồng độ ô xy và thải trừ cacbonic trong dòng máu lên não. • Trong điều trị một số chấn thương ngực. • Trong gây mê hồi sức. Đường thở triệt để: Gồm đường thở ngoại khoa và đặt nội khí quản. Đường thở ngoại khoa Chỉ định khi: - Cần thiết lập đường thở triệt để ở bệnh nhân không dung nạp với đặt nội khí quản trong điều kiện không có gây mê. - Không thể đặt NKQ do tổn thương cổ và mặt. - Bỏng mặt và cổ đòi hỏi phải đặt đường thở để đề phòng tắc nghẽn sau này trong điều kiện không có gây mê để có thể đặt NKQ. 12
15. Đường thở ngoại khoa gồm: Chọc màng giáp nhẫn và mở khí quản cấp cứu Chọc màng giáp nhẫn Chọc qua màng giáp nhẫn một ống đường kính 5-7mm vào lòng khí quản. Trong khi tiến hành cần cố định tốt cột sống cổ khi có gãy hoặc nghi gãy đoạn cột sống này. Về sau, nếu cần ống này có thể được thay bằng ống to hơn qua mở khí quản. Mở khí quản cấp cứu Là kỹ thuật khó và đòi hỏi nhiều thời gian hơn. Hiện nay trên thị trường đã sẵn có bộ mở khí quản có dây dẫn (kỹ thuật Seldinger) rất tiện dụng. Đặt nội khí quản Kỹ thuật này sử dụng một đèn soi thanh quản để phát hiện 2 dây thanh âm; đưa ống NKQ qua 2 dây thanh âm vào khí quản. Khi không có gây mê kỹ thuật này chỉ thực hiện được khi bệnh nhân hôn mê sâu( điểm Glassgow ≤ 4). Ở bệnh nhân tỉnh hơn cố gắng đặt NKQ sẽ gây phản xạ tống dị vật, trên bệnh nhân có tăng áp lực sọ não phản xạ này làm cho áp lực nội sọ tăng lên và tình trạng bệnh nhân có thể xấu thêm. Khi phản xạ tống dị vật xuất hiện, dừng lại và cân nhắc áp dụng kỹ thuật khác. Trên bệnh nhân chưa hôn mê sâu nên duy trì đường thở bằng các kỹ thuật đơn giản, nếu cần thì mở màng giáp nhẫn bằng gây tê tại chỗ. Thở ô xy ngắt quãng trong quá trình đặt NKQ Đặt NKQ ở những bệnh nhân giảm thông khí hoặc khó thở có khi rất khó khăn thậm chí thất bại. Nếu sẵn có ô xy cần cho bệnh nhân thở ô xy và thông khí hỗ trợ trước, trong và sau khi tiến hành thủ thuật. Thở ô xy và thông khí hỗ trợ Thở ô xy Mục tiêu của thở ô xy là cung cấp ô xy tối đa cho tế bào bằng cách cho thở ô xy nồng độ cao với liều 10-15l/p. Mặt nạ dùng một lần không có túi trữ khí có thể cung cấp 35-60% ô xy tuỳ theo loại mặt nạ và áp lực ô xy. Mặt nạ có túi ô xy có thể cung cấp ô xy nồng độ 85%; mặt nạ bóng van túi ô xy lắp đúng cách có thể cung cấp ô xy 100% cho phổi. Thông khí Thông khí tự động (tự thông khí) là nhịp thở tự nhiên của con người ta. Thông khí hỗ trợ là thông khí có sự trợ giúp từ bên ngoài. Mục đích của thông khí hỗ trợ là cải thiện tình hình trao đổi khí ở phổi và “thở hộ” bệnh nhân trong trường hợp bệnh nhân không có thông khí tự động hoặc thông khí tự động không hiệu quả. Chỉ định của thông khí hỗ trợ là: - Chấn thương sọ não hôn mê sâu hoặc có rối loạn thông khí. - Chấn thương ngực gây rối loạn hô hấp. - Ức chế hô hấp do thuốc ( chất gây nghiện, thuốc an thần ) Các kỹ thuật thông khí hỗ trợ bao gồm: - Hô hấp nhân tạo miệng- miệng. - Hà hơi thổi ngạt qua mask. - Bóng- van- mặt nạ. 13
16. - Bóng- van- ống NKQ hoặc mở khí quản. - Thở máy ( cho các bệnh nhân cần hỗ trợ thông khí kéo dài và trong điều kiện bệnh viện có thày thuốc chuyên khoa) 5. VẬN CHUYỂN - Không vận chuyển khi thông khí bệnh nhân không được bảo đảm. - Trao đổi với có sở tiếp nhận để cơ sở này sẵn sàng tiếp đón bệnh nhân về mặt trang bị thuốc men nhân lực và quá trình điều trị. - Luôn có nhân viên y tế đi kèm. 6. TÓM TẮT: • Tắc nghẽn đường thở cần được phát hiện và giải phóng nhanh chóng. • Lưu ý tổn thương cột sống cổ trong khi đánh giá và xử trí đường thở. • Bắt đầu bằng các kỹ thuật từ đơn giản như nâng cằm, đẩy hàm, hút đờm rãi, rồi canyl sau đó mới áp dụng các kỹ thuật đường thở chuyên sâu khi tiến hành xử trí đường thở cho bệnh nhân. • Cho bệnh nhân thở ô xy ngay khi có thể. 14
17. Bài 3 SỐC CHẤN THƯƠNG 1. MỤC TIÊU: • Nắm được định nghĩa sốc và áp dụng định nghĩa này vào trong quá trình thực hành lâm sàng. • Phát hiện được hội chứng sốc và liên hệ các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân với mức độ thiếu hụt khối lượng tuần hoàn. • Nhận biết được sự giống và khác nhau trong bệnh cảnh lâm sàng của sốc do các nguyên nhân khác nhau. • Thực hiện được các kĩ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm và ngoại biên. • Nắm được quy trình và cách theo dõi trong quá trình truyền dịch ở bệnh nhân chấn thương. 2. ĐẶT VẤN ĐỀ 2.1. Định nghĩa Sốc là hậu quả của nhiều quá trình bệnh lý khác nhau và có thể gây nguy hiểm nhanh chóng đến tính mạng. Có thể định nghĩa sốc một cánh ngắn gọn như sau: sốc là tình trạng không đảm bảo tưới máu tổ chức. Sốc là hậu quả của tình trạng suy giảm của một hoặc kết hợp các chức năng sau: - Khả năng co bóp của tim - Thể tích máu, thể tích tuần hoàn - Sức cản thành mạnh - Chức năng hệ tĩnh mạch Tất cả các nguyên nhân ảnh hưởng rõ rệt tới các chức năng trên đều có thể gây ra sốc 2.1. Phân loại sốc - Sốc giảm thể tích: xảy ra khi một lượng dịch đủ lớn bị thoát ra khỏi lòng mạch. Dịch này có thể là máu, huyết tương, hay dung dịch điện giải bị mất do xuất huyết, bỏng, rối loạn tiêu hoá hay do rối loạn phân bố dịch trong cơ thể. - Sốc tim: xảy ra khi tim mất khả năng co bóp hiệu quả. Các nguyên nhân tại tim gồm nhồi máu cơ tim, loạn nhịp, và suy tim cấp. Các nguyên nhân thứ phát gồm có: các cản trở cơ giới tới co bóp của tim và tĩnh mạch như ép tim, tràn khí màng phổi van, chèn ép tĩnh mạch chủ trên. - Sốc nhiễm trùng: xảy ra khi vi khuẩn và/ hoặc độc tố của chúng tràn vào máu. Các vi khuẩn này chủ yếu là Gram(-) giải phóng ra các độc tố gây giãn mạch qua đó ảnh hưởng tới tất cả các chức năng sinh lý của cơ thể. Tất cả các ổ nhiễm khuẩn đều có thể gây ra loại sốc này. Các nguyên nhân khác bao gồm sốc tuỷ, sốc thần kinh và sốc phản vệ. 3. ĐÁNH GIÁ Nhanh chóng phát hiện tổn thương và xử trí kịp thời để tăng khả năng sống sót cho bệnh nhân vì theo thời gian sốc gây ra một vòng xoắn bệnh lý ngày một nặng nề hơn nếu không được can thiệp. Những ưu tiên thăm khám trên bệnh nhân sốc: 15
18. - Bệnh nhân có thở không - Đường thở có thông không - Có tổn thương của hệ tuần hoàn không Các ưu tiên này là tương tự cho sốc gây ra bởi tất cả các nguyên nhân. 4. XỬ TRÍ BAN ĐẦU Các chỉ định điều trị ban đầu là: - Hồi sinh tim phổi nếu có ngừng thở ngừng tim - Thở ô xy - Theo dõi tim mạch - Kiểm soát chảy máu. 5. ĐÁNH GIÁ THÌ HAI Theo dõi tri giác bệnh nhân rất quan trọng để đánh giá tình trạng tưới máu não. Các dấu hiệu cần lưu ý là: - Nhầm lẫn - Kích thích - Lo âu - Mất tập trung Ngoài ra bệnh nhân có thể có cảm giác khát dữ dội và linh cảm về tử vong. Theo dõi phát hiện thấy hôn mê tăng dần chứng tỏ sốc đang tiến triển xấu hoặc trơ với điều trị Theo dõi huyết áp động mạch: trong sốc dấu hiệu tụt huyết áp có thể xuất hiện muộn. Khi bệnh nhân bắt đầu đáp ứng với điều trị thì huyết áp có thể tăng lên 20%. Trong giai đoạn đầu biên độ mạch giảm do giải phóng các cathecholamine từ hệ thần kinh giao cảm gây co mạch. Không có số huyết áp tâm thu tuyệt đối nào để làm tiêu chuẩn chẩn đoán sốc vì vậy cần lưu ý tới tất cả các giảm huyết áp, tuy nhiên thông thường mức huyết áp tâm thu dưới 80 mmHg hay huyết áp trung bình động mạch dưới 60 mmHg được coi là dấu hiệu của sốc. Bắt mạch: mạch thường nhanh nhỏ do giảm cung lượng tim và tăng sức cản ngoại biên Theo dõi lượng nước tiểu: giảm lượng nước tiểu do giảm dòng máu tới thận hay giảm huyết áp. Ở người lớn lượng nước tiểu thường ở mức 50 ml/h, khi lưu lượng này dưới 25 ml/h thì có thể là triệu chứng của sốc. Đánh giá tưới máu mao mạch: giảm tưới máu mao mạch biểu hiện bằng da xanh tái lạnh ẩm, có thể nổi vân tím, test đầy mao mạch kéo dài trên 2 giây. Ngoài ra cần đánh giá tình trạng nhiễm toan chuyển hoá do quá trình hô hấp yếm khí. 6. XỬ TRÍ CHUNG Thở ô xy 100% qua mặt nạ một chiều để đảm bảo áp lực riêng phần ô xy động mạch 90- 100 Đặt nội khí quản nếu bệnh nhân không tự duy trì được đường thở 16
19. Bù dịch: - Đặt hai đường truyền tĩnh mạch khẩu kính lớn - Khởi đầu bằng truyền dung dịch Ringer lactate, dung dịch mặn đẳng là lựa chọn thứ hai do có thể gây ra tăng clo máu trên cơ sở đã có nhiễm toan chuyển hoá. - Tốc độ truyền dịch tuỳ theo lượng dịch mất và triệu chứng lâm sàng của giảm khối lượng tuần hoàn. - Truyền khối hồng cầu và tiểu cầu cùng các yếu tố đông máu trong trường hợp mất máu nhiều - Làm ấm dịch trước khi truyền do máu được trữ lạnh có thể gây hạ thân nhiệt gây loạn nhịp tim, hạ huyết áp, giảm khả năng phân ly của oxyhemoglobin, thậm chí ngừng tim. - Đặt sonde bàng quang và lưu lại để theo dõi lưu lượng nước tiểu mỗi 15- 30 phút. Lưu lượng nước tiểu bảo đảm chứng tỏ thận và các tạng đã được tưới máu đầy đủ. - Đặt bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp trừ trường hợp bệnh nhân bị chấn thương sọ não - Theo dõi điện tâm đồ. - Duy trì theo dõi toàn diện bệnh nhân chấn thương qua các thông số: huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, thân nhiệt, màu sắc da, áp lực tĩnh mạch trung tâm, khí máu động mạch, lưu lượng nước tiểu, điện tâm đồ, hematocrit, hemoglobin, tình trạng đông máu, và điện giải đồ để theo dõi đáp ứng của bệnh nhân với điều trị. - Cố định xương gãy để giảm đau và hạn chế chảy máu. - Duy trì và bảo đảm thân nhiệt: nóng quá gây giãn mạch làm mất cơ chế bù trừ co mạch của cơ thể đồng thời gây mất dịch qua mồ hôi. Trường hợp sốc nhiễm khuẩn cần đảm bảo hạ sổt do nhiệt độ tăng gây tăng tác động đến chuyển hoá tế bào của sốc. - Điều trị bằng thuốc: các chất co mạch có thể được dùng sau khi đã truyền dịch đầy đủ; dùng kháng sinh phổ rộng trong sốc nhiễm khuẩn. Lưu ý: tư thế Trendelenburg hiện không được áp dụng vì gây hạn chế hô hấp do tăng áp lực ổ bụng. 7. TÓM TẮT • Mất máu là nguyên nhân gây sốc thường gặp nhất. Xử trí các bệnh nhân này đòi hỏi kiểm soát chảy máu tức thì, bù dịch và truyền máu. • Các nguyên nhân gây sốc khác cần được rà soát ở các bệnh nhân không đáp ứng hay đáp ứng không bền vững với điều trị. • Mục đích của điều trị là nhanh chóng phục hồi tưới máu tổ chức. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để khẳng định tình trạng thiếu hụt thể tích máu và giúp điều chỉnh tốc độ truyền dịch. • Chống chỉ định dùng các thuốc co mạch trong xử trí bệnh nhân sốc giảm thể tích. 17
20. Bài 4 ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 1. MỤC TIÊU • Nắm được những điểm quan trọng về giải phẫu và sinh lý bệnh của chấn thương sọ não. • Đánh giá và theo dõi được về tri giác và các dấu hiệu tổn thương thần kinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não. • Có thể hỗ trợ bác sĩ trong xử trí ban đầu, xử trí tổng quát bệnh nhân chấn thương sọ não. 2. ĐẶT VẤN ĐỀ 2.1 Giới thiệu Chấn thương sọ não là một cấp cứu ngoại khoa phổ biến có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân hoặc để lại di chứng nặng nề. Chậm trễ trong đánh giá bệnh nhân làm giảm khả năng sống sót và có thể ảnh hưởng xấu đến tiên lượng lâu dài. Trong giai đoạn trước bệnh viện, có thể giảm tỉ lệ tử vong và di chứng nếu bệnh nhân được xử trí kịp thời và đúng cách. Mục đích của xử trí ban đầu trên bệnh nhân chấn thương sọ não là: • Ngăn ngừa tổn thương não thứ phát do thiếu ôxy não. • Phát hiện các tổn thương cần được phẫu thuật cấp cứu. Xử trí ban đầu được thực hiện qua các bước: ABC - Đường thở, Hô hấp, Tuần hoàn, và D – phát hiện và xử trí các tổn thương thần kinh khu trú. 2.2 Một số đặc điểm quan trọng về giải phẫu và sinh bệnh học: Chấn thương vào vùng đầu có thể gây tổn thương cho phần sọ và mặt, các tổn thương này có thể là do tác nhân trực tiếp tác động tới não như vết thương do đạn hoặc không trực tiếp như chấn động não, giập não hoặc xuất huyết não. Các tổn thương này thường do tai nạn giao thông, ngã hoặc bị đánh. - Chấn động não: là tình trạng mất ý thức thoáng qua do làm gián đoạn hoạt động của não trong một thời gian ngắn. - Giập não: tổ chức não bị đụng giập. - Xuất huyết não: máu chảy vào các não thất hoặc khoang giữa xương sọ và não. Đây là biến chứng nghiêm trọng của chấn thương sọ não và có tỷ lệ tử vong cao do tăng áp lực nội sọ và khả năng thoát vị não sau này. Xuất huyết não được phân ra 3 loại là: chảy máu ngoài màng cứng, chảy máu dưới màng cứng và chảy máu trong nhu mô não tuỳ theo vị trí của tổn thương. Lưu ý: cần phát hiện hay loại trừ tổn thương cột sống cổ trên bệnh nhân có chấn thương vùng đầu. 3. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU - Đường thở: Kiểm tra chảy máu, dị vật, chất nôn Bảo đảm cố định cột sống cổ khi có tổn thương hoặc nghi ngờ tổn thương. - Hô hấp: Phát hiện thở chậm hoặc thở nông. 18
21. - Tuần hoàn: Kiểm tra mạch và phát hiện chảy máu. - Thần kinh: Tìm các tổn thương thần kinh 4. XỬ TRÍ BAN ĐẦU - Khai thông đường thở bằng nâng cằm đẩy hàm trong khi giữ nguyên tư thế đầu thẳng. Chuẩn bị sẵn sàng dụng cụ hút và đảm bảo không kích thích phản xạ tống dị vật ở bệnh nhân để tránh làm tăng thêm áp lực nội sọ. - Thở ô xy nồng độ cao: nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất trong chấn thương sọ não là thiếu ô xy não. - Hỗ trợ thông khí bằng bóng van mặt nạ khi cần thiết. Tăng thông khí dự phòng không được chỉ định. - Kiểm soát chảy máu: không ép mạnh lên vị trí tổn thương mà chỉ băng lỏng. Không được cố gắng cầm máu hay dịch não tuỷ chảy ra từ mũi hoặc tai mà chỉ nên băng lỏng nếu cần thiết. - Đặt hai đường truyền tĩnh mạch, tốc độ truyền tuỳ thuộc tình trạng huyết động của bệnh nhân. 5. ĐÁNH GIÁ TIẾP THEO 5.1. Bệnh sử Cần tìm hiểu về: - Cơ chế chấn thương - Thời gian hôn mê - Khả năng nhớ lại sự việc - Tư thế bệnh nhân khi được tìm thấy 5.2. Trạng thái ý thức Thay đổi tình trạng ý thức phản ánh rất sát tình trạng bệnh nhân, bệnh nhân có rối loạn ý thức và thay đổi đáp ứng với kích thích. Có thể đánh giá ban đầu theo quy trình AVPU (các chữ cái đầu của các từ tiếng Anh), trong đó: • A (Alert) : tỉnh hoàn toàn. • V (voice) : có đáp ứng với gọi hỏi. • P (pain) : có đáp ứng với kích thích đau. • U (Unresponsvie) : hoàn tòan yên lặng, không đáp ứng với các kích thích. Sau đó để đánh giá chính xác cần dùng bảng Glasgow: 19
22. Đáp ứng bằng mắt (4) 1. Mắt nhắm. 2. Mở mắt khi gây đau. 3. Mở mắt khi gọi. 4. Mở mắt tự nhiên. Đáp ứng bằng lời nói (5) 1. Không đáp ứng. 2. Đáp ứng bằng những âm thanh vô nghĩa. 3. Dùng từ không thích hợp. 4. Lẫn lộn, mất định hướng. 5. Đáp ứng đúng. Đáp ứng bằng vận động (6) 1. Không đáp ứng. 2. Duỗi cứng (mất não). 3. Gấp cứng. (mất vỏ não). 3. Cấu: co chi. 4. Cấu: gạt đúng. 5. Yêu cầu: làm đúng. 5.3. Các dấu hiệu sinh tồn: - Tăng huyết áp, nhịp tim chậm là dấu hiệu muộn của tăng áp lực nội sọ. Cần phát hiện các rối loạn tim mạch khác. - Khó thở hoặc thay đổi kiểu thở có thể là dấu hiệu của chấn thương sọ não - Sốt có thể là biểu hiện của chấn thương sọ não. 5.4. Đồng tử hai bên: không cân đối hoặc mất phản xạ, rối loạn thị lực, một hoặc hai mắt trũng sâu. 5.5. Tụ máu quanh tai: vùng xanh tím sau tai có thể là dấu hiệu của vỡ nền sọ; có thể có dịch não tuỷ chảy qua tai hay mũi hoặc tụ máu quanh mắt. Lưu ý: nếu nghi ngờ có vỡ nền sọ hoặc vỡ xương mặt nghiêm trọng thì không được đặt sonde dạ dày đường mũi mà cân nhắc đặt qua đường miệng. 6. XỬ TRÍ CHUNG 20
23. - Giữ cổ ở tư thế tự nhiên và cố định cột sống cổ. - Truyền dịch bằng muối sinh lý hoặc Ringer lactate với số lượng cần tính toán chính xác. - Sẵn sàng xử trí co giật. - Duy trì thân nhiệt bình thường - Điều trị bằng thuốc: + Thuốc chống co giật + Truyền manitol chống phù não và tăng áp lực nội sọ + Kháng sinh + Hạ nhiệt 7. TÓM TẮT • Tuân thủ nguyên tắc A-B-C-D-E trong xử trí bệnh nhân chấn thương sọ não. • Đánh giá và theo dõi trong chấn thương sọ não là đánh giá và theo dõi về tri giác và các dấu hiệu thần kinh. • Ngăn ngừa tổn thương não thứ phát bằng cách: - Đảm bảo ô xy và thông khí cho bệnh nhân. - Tìm kiếm và xử trí các tổn thương phối hợp, nhất là tổn thương cột sống cổ. - Thường xuyên đánh giá lại chức năng thần kinh. 21
24. Bài 5 ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG NGỰC 1. MỤC TIÊU • Nhận biết được các tổn thương phổ biến trong chấn thương ngực, nhất là các tổn thương đe doạ tức thì tính mạng. • Nắm bắt được cách tiếp cận và đánh giá bệnh nhân theo các thì. • Có thể hỗ trợ bác sĩ đánh giá và xử trí bệnh nhân chấn thương ngực. 2. GIỚI THIỆU Khoảng 25% các trường hợp tử vong do chấn thương liên quan đến chấn thương ngực. Nhiều người trong số này chết trước khi đến viện, và nhiều trường hợp tử vong có thể tránh được nếu được chẩn đoán và can thiệp kịp thời. Các trường hợp tử vong tức thời chủ yếu do đứt vỡ cơ tim và các mạch máu lớn. Các trường hợp tử vong ở giai đoạn sớm sau chấn thương ngực bao gồm tắc nghẽn đường thở, chèn ép tim hay do trào ngược phổi. Nhiều bệnh nhân chấn thương ngực có thể được xử trí bằng các thủ thuật đơn giản mà không đòi hỏi các can thiệp phẫu thuật. Các loại chấn thương ngực • Chấn thương ngực hở. • Chấn thương ngực kín. • Phối hợp cả chấn thương ngực hở và kín. 3. PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN • Đánh giá ban đầu: Xác định các tổn thương đe doạ tính mạng . • Hồi sức: Xử trí các tổn thương đe doạ tính mạng bệnh nhân. • Đánh giá thì hai: Xác định các tổn thương khác có nguy cơ đe doạ tính mạng , và các tổn thương không đe doạ tức thời tính mạng bệnh nhân nhưng có thể tiến triển nặng lên, gây phức tạp cho quá trình điều trị. • Điều trị thực thụ. 4. ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ 4.1 Đánh giá ban đầu: Các tổn thương đe doạ tính mạng Đánh giá ban đầu một bệnh nhân chấn thương ngực bắt đầu bằng đánh giá đường thở. Các tổn thương nguy hiểm cần được xử trí ngay khi được phát hiện. A. Đường thở Các tổn thương nguy hiểm đến đường thở cần phải được phát hiện và xử trí trong giai đoạn đánh giá ban đầu. 22
25. Chấn thương thanh quản: có thể xuất hiện sau chấn thương nặng vào ngực. Mặc dù các biểu hiện lâm sàng đôi khi kín đáo nhưng chấn thương thanh quản gây tắc nghẽn đường thở cấp tính là một tổn thương đe doạ tính mạng. Một số tình trạng bất thường khác: Những tổn thương khung xương sườn có thể gây suy hô hấp. Chấn thương lồng ngực cao gây trật khớp, gãy xương, trật khớp ức đòn có thể dẫn đến tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính do các mảnh xương gãy, đầu xương di lệch chọc vào khí quản và phổi. Các mạch máu đôi khi cũng có thể bị tổn thương do bị các mảnh xương gãy ép vào hay chọc vào, đặc biệt là các nhánh của cung động mạch chủ. Phát hiện các tổn thương trên bằng các dấu hiệu tắc nghẽn đường hô hấp (Thở khò khè, thay đổi giọng nói ), và các chấn thương nền cổ với một tổn thương có thể sờ thấy được ở vùng khớp ức đòn. Xử trí chấn thương này bằng việc thiết lập một đường thở thông thoáng và có thể phải đặt nội khí quản cho bệnh nhân nếu cần thiết. Các tổn thương khác ảnh hưởng đến đường thở sẽ được đề cập cụ thể trong bài “xử trí đường thở” . B. Hô hấp Cần bộc lộ toàn bộ vùng ngực và cổ bệnh nhân để đánh giá hô hấp và các tĩnh mạch cổ. Đánh giá sự di chuyển của lồng ngực trong khi hô hấp và hiệu quả hô hấp qua quan sát, sờ, và nghe phổi của bệnh nhân. Các dấu hiệu (đôi khi kín đáo) của chấn thương ngực hay của tình trạng thiếu ô-xy mô bao gồm: - Nhịp thở tăng - Thay đổi kiểu thở, đặc biệt là bệnh nhân ngày càng thở nông hơn. Triệu chứng xanh tím là dấu hiệu muộn của thiếu ô-xy mô ở bệnh nhân chấn thương. Tuy nhiên, dấu hiệu xanh tím không có nghĩa là bệnh nhân được cung cấp ô xy mô đầy đủ hay đường thở đã thông thoáng. Các chấn thương ngực nghiêm trọng ảnh hưởng đến hô hấp cần phải được phát hiện và xử trí trong giai đoạn đánh giá ban đầu gồm có: • Tràn khí màng phổi dưới áp lực Tràn khí màng phổi dưới áp lực xuất hiện khi không khí từ bên ngoài xâm nhập vào khoang màng phổi nhưng không thoát ra được, hậu quả làm tăng áp lực liên tục trong lồng ngực bên phổi tổn thương làm cho trung thất bị đẩy sang phía đối diện. Bệnh nhân có biểu hiện khó thở và thiếu ô xy. Tình trạng này cần được điều trị ngay bằng chọc kim dẫn lưu giải áp màng phổi cấp cứu. Lưu ý dùng kim chọc có khẩu kính lớn, chọc vào vị trí khoang liên sườn 2, đường giữa đòn bên ngực bị tổn thương. Thủ thuật này biến tràn khí màng phổi dưới áp lực thành tràn khí màng phổi đơn giản và cần thường xuyên đánh giá lại bệnh nhân. Nếu tràn khí màng phổi chưa được giải phóng hết và hô hấp của bệnh nhân vẫn bị đe doạ thì cần mở màng phổi dẫn lưu tại khoang liên sườn 5 (ngang núm vú), giữa đường nách trước và đường nách giữa. • Tràn khí màng phổi mở Với tràn khí màng phổi mở, khoang màng phổi tổn thương thông với không khí bên ngoài, phổi xẹp và trung thất bị đẩy sang bên lành. Tình trạng này ban đầu cần được xử trí nhanh chóng bằng cách đóng kín tổn thương bằng băng tam giác vô khuẩn hoặc các loại băng thay thế sau đó đặt một ống dẫn lưu màng phổi ở vị trí cách xa vết thương. 23
26. • Mảng sườn di động Mảng sườn tách rời và di động theo hướng ngược với phần còn lại của thành ngực trong chu kì thở. Trên lâm sàng, bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp nghiêm trọng. Tình trạng này là hậu quả của một chấn thương gây gãy từ hai xương sườn trở lên, trong đó mỗi xương gãy ít nhất là ở hai vị trí. Không chỉ riêng chuyển động đảo ngược của mảng sườn di động gây suy hô hấp, chính sự hạn chế cử động thành ngực do đau và tổn thương nhu mô phổi phía dưới (đụng giập phổi) cũng góp phần gây nên tình trạng thông khí kém và thiếu ô xy ở bệnh nhân. Chẩn đoán mảng sườn di động dựa vào các triệu chứng: bệnh nhân thở yếu, thành ngực di chuyển không đều và thiếu phối hợp, sờ có thể phát hiện dấu hiệu lạo xạo xương gẫy hay vỡ sụn sườn . Một phim chụp x-quang tốt có thể giúp chẩn đoán gãy nhiều xương sườn, (nhưng có thể không cho biết gãy, bong các sụn sườn). Xét nghiệm khí máu động mạch giúp chỉ ra tình trạng thiếu ô xy mô góp phần đánh giá tình trạng suy hô hấp ở bệnh nhân có mảng sườn di động. Phác đồ điều trị ban đầu bao gồm thông khí đầy đủ, cho bệnh nhân thở ô xy đã được làm ẩm, và truyền dịch. Nếu bệnh nhân không có biểu hiện tụt huyết áp, việc truyền tĩnh mạch các dung dịch tinh thể cần được theo dõi cẩn thận để phòng ngừa nguy cơ thừa dịch. Phổi tổn thương trong mảng sườn di động rất nhạy cảm đối với cả hai trường hợp thiếu dịch và thừa dịch. Điều trị thực thụ là làm cho phổi giãn nở trở lại, đảm bảo thông khí tốt cho bệnh nhân, truyền dịch cho bệnh nhân một cách thận trọng (tránh nguy cơ truyền thừa dịch), và cho thuốc giảm đau để giúp cải thiện thông khí. Một số bệnh nhân có thể không cần phải thông khí hỗ trợ nhưng phòng ngừa thiếu ô-xy ở bệnh nhân chấn thương là rất quan trọng và việc đặt ống nội khí quản và thông khí hỗ trợ trong giai đoạn ngắn có thể là cần thiết cho đến khi hoàn tất chẩn đoán và bệnh nhân có thể tự hô hấp hiệu quả. Việc đánh giá chi tiết nhịp thở, kiểu thở và áp lực ô-xy máu động mạch có thể giúp chỉ ra thời điểm thích hợp để đặt ống nội khí quản và thở máy cho bệnh nhân. • Tràn máu màng phổi Tích đọng máu và dịch trong khoang màng phổi có thể làm bệnh nhân suy hô hấp nghiêm trọng do nhu mô phổi bị chiếm chỗ và thông khí bị cản trở. Tích tụ cấp tính một lượng máu nhiều trong khoang màng phổi sẽ nhanh chóng biểu hiện như một tình trạng tụt huyết áp và sốc. Vấn đề này được thảo luận kĩ hơn trong phần Tuần hoàn. C. Tuần hoàn Đánh giá mạch bệnh nhân về tần số, biên độ, trương lực và nhịp độ. Mạch quay và mạch chày sau có thể không bắt được ở những bệnh nhân giảm khối lượng tuần hoàn. Cần đo huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm và đánh giá tuần hoàn ngoại biên bằng cách quan sát màu sắc và nhiệt độ da. Tìm dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi ở những bệnh nhân bị ép tim, tràn khí màng phổi dưới áp lực, hay chấn thương cơ hoành. Cần nhớ tĩnh mạch cổ có thể không nổi ở những bệnh nhân này khi có kèm theo giảm khối lượng tuần hoàn. Bệnh nhân cần được theo dõi chức năng tim mạch và độ bão hoà ô xy mao mạch. Các chấn thương lớn ảnh hưởng đến tuần hoàn cần được phát hiện và xử trí trong giai đoạn đánh giá ban đầu được để cập dưới đây. • Tràn máu màng phổi nhiều Tràn máu màng phổi nhiều khi có sự tích luỹ nhanh chóng hơn 1500 mL máu trong khoang màng phổi. Nguyên nhân của tràn máu màng phổi nhiều thường gặp nhất là do vết thương xuyên làm tổn thương các mạch máu tuần hoàn hệ thống hay các mạch máu ở rốn phổi. Tràn máu màng phổi nhiều cũng có thể là hậu quả của môt chấn thương ngực kín. Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi có thể không rõ hoặc âm tính do tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn nhưng rõ rệt nếu bệnh nhân có tràn khí màng phổi dưới áp lực kèm theo.Hiếm khi gặp tình huống lượng máu chaỷ vào trong khoang ngực đủ nhiều để có thể chèn ép vào trung thất làm cho tĩnh mạch cổ nổi. Chẩn đoán tràn máu 24
27. màng phổi nhiều khi bệnh nhân có dấu hiệu của sốc, mất rì rào phế nang khi nghe phổi và/hoặc có dấu hiệu gõ đục một bên ngực. Xử trí ban đầu tràn máu màng phổi nhiều bao gồm bồi phụ khối lượng tuần hoàn và giải phóng khoang màng phổi bằng cách đặt một ống dẫn lưu khẩu kính lớn vào khoang màng phổi ở mức ngang vú, phía trước đường nách giữa , máu từ ống dẫn lưu khoang màng phổi được dẫn vào bộ dụng cụ thích hợp cho việc truyền máu hoàn hồi (nếu kĩ thuật này sẵn có ở bệnh viện). Đặt các đường truyền tĩnh mạch có khẩu kính lớn và khởi đầu bằng truyền dung dịch tinh thể tốc độ nhanh sau đó truyền máu càng sớm càng tốt cho tới khi bồi phụ đủ khối lượng tuần hoàn cần thiết. Khi lượng máu qua dẫn lưu vượt quá 1500 ml thì nhiều khả năng phải phẫu thuật ngực sớm để giải quyết nguyên nhân. Lượng máu mất ban đầu có thể ít hơn nhưng nếu máu vẫn tiếp tục chảy không cầm được (lượng máu mất tiếp theo khoảng 200 ml/h trong 2 đến 4 giờ) thì có thể phải phẫu thuật cấp cứu. Quyết định phẫu thuật còn phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân: nếu phải truyền máu liên tục thì cần chỉ định mổ cấp cứu. • Ép tim Ép tim thường là hậu quả của các chấn thương xuyên, hiếm khi xảy ra ở các trường hợp chấn thương kín. Tam chứng cổ điển Beck chẩn đoán ép tim bao gồm: tăng áp lực tĩnh mạch (tĩnh mạch cổ nổi), giảm huyết áp động mạch và tiếng tim mờ. Tuy nhiên, tiếng tim mờ khó đánh giá tại phòng cấp cứu do môi trường ồn ào; dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi có thể âm tính do bệnh nhân bị giảm thể tích tuần hoàn, còn tụt huyết áp cũng do giảm thể tích tuần hoàn. Mạch nghịch đảo là dấu hiệu huyết áp tâm thu giảm trong thì thở vào, khi sự thay đổi này trên 10 mm Hg thì đây là một dấu hiệu khác của ép tim, tuy nhiên dấu hiệu này cũng không thường xuyên ở tất cả các bệnh nhân. Cần phân biệt với tràn khí màng phổi dưới áp lực, đặc biệt là ở phổi trái do có các triệu chứng giống với dấu hiệu ép tim. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm có thể giúp cho chẩn đoán. Siêu âm xác định dịch màng ngoài tim và tình trạng hoạt động của tim cũng được chỉ định nếu không làm trì hoãn việc cấp cứu bệnh nhân. Chỉ định giải phóng ngay lượng máu trong khoang màng ngoài tim đối với những bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp hồi sức chống sốc mất máu thông thường và những bệnh nhân có nguy cơ chèn ép tim mà không chờ chẩn đoán xác định. Phương pháp đơn giản để giải phóng dịch màng ngoài tim là chọc dịch màng ngoài tim qua đường dưới mũi ức, được tiến hành khi nghi ngờ bệnh nhân bị tràn dịch màng ngoài tim và bệnh nhân không đáp ứng với các nỗ lực hồi sức khác. Phương pháp thay thế và chỉ được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm là mở “cửa sổ” dẫn lưu dịch màng ngoài tim dưới mũi ức hay mở ngực cấp cứu và mở màng ngoài tim để giải quyết nguyên nhân có thể được thực hiện tại phòng thủ thuật nếu tình trạng bệnh nhân cho phép. Ghi điện tim giúp theo dõi trong quá trình làm thủ thuật như tăng điện thế sóng T khi kim chạm màng ngoài tim và dấu hiệu loạn nhịp tim do kim chọc. Tất cả các bệnh nhân chọc dịch màng ngoài tim dương tính sau chấn thương cần được theo dõi chặt chẽ, nếu huyết động không ổn định, bệnh nhân tiếp tục mất máu và có dấu hiệu ép tim hay suy hô hấp thì phải mở ngực để kiểm tra và điều trị triệt để tại cơ sở y tế thích hợp và do phẫu thuật viên đủ trình độ và có kinh nghiệm tiến hành. 4.2 Đánh giá thì hai: Các chấn thương ngực đe doạ tính mạng Đánh giá thì hai đòi hỏi thăm khám tỉ mỉ và cẩn thận, chụp x-quang ngực thẳng nếu điều kiện bệnh nhân cho phép, đo khí máu động mạch, theo dõi độ bão hoà ô xy mao mạch và điện tâm đồ. Ngoài việc đánh giá nhu mô phổi và sự hiện diện của dịch khoang màng phổi, phim chụp lồng ngực cần phải đánh giá được sự dãn rộng của trung thất, sự đè đẩy đường giữa, hay mất các chi 25
28. tiết giải phẫu. Gãy nhiều xương sườn hoặc gẫy các xương sườn thứ nhất và thứ hai có thể là biểu hiện của một lực tác động rất mạnh lên lồng ngực và các mô bên dưới. Tám loại tổn thương có khả năng đe doạ tính mạng bao gồm: • Tràn khí màng phổi đơn giản. • Tràn máu màng phổi. • Đụng giập phổi. • Chấn thương cây khí phế quản. • Chấn thương tim kín. • Đứt vỡ động mạch chủ. • Chấn thương cơ hoành. • Vết thương qua trung thất. Không giống như các tổn thương được đề cập trong phần đánh giá và xử trí ban đầu , các chấn thương trên thường không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng nên thường bị bỏ sót trong giai đoạn đánh giá ban đầu. Để chấn đoán được các trường hợp này đòi hỏi nhân viên y tế phải luôn cảnh giác phát hiện. Tràn khí màng phổi đơn giản Tràn khí màng phổi xaỷ ra khi khí tràn vào khoang màng phổi giữa hai lá thành và lá tạng của màng phổi. Khi có tràn khí màng phổi, rì rào phế nang phía bên phổi bị tổn thương giảm và có dấu hiệu gõ vang, phim chụp X-quang phổi thẳng thì thở ra giúp chấn đoán xác định.Tràn khí màng phổi được điều trị tốt nhất bằng cách đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi ở vị trí khoang liên sườn 4 hay 5, phía trước đường nách giữa; ống này được nối với máy hút kín. Cần theo dõi các nguy cơ khi hút, và sau khi đặt ống dẫn lưu, chụp X-quang theo dõi là cần thiết để khẳng định sự dãn nở trở lại của phổi. • Tràn máu màng phổi Nguyên nhân hay gặp của tràn máu màng phổi là rách nhu mô phổi, rách mạch máu liên sườn hay động mạch vú trong do chấn thương xuyên hoặc chấn thương kín. Trật, vỡ đốt sống ngực cũng có thể gây ra tràn máu màng phổi. Thông thường, quá trình chảy máu này thường tự cầm và không đòi hỏi can thiệp phẫu thuật. Tràn máu màng phổi cấp khi đã xuất hiện trên phim X-quang tốt nhất được điều trị bằng ống dẫn lưu khoang màng phổi có khẩu kính lớn để dẫn lưu máu, giảm nguy cơ hình thành máu cục trong khoang màng phổi, và là công cụ quan trọng giúp theo dõi hiện tượng chảy máu. • Đụng giập phổi Đụng giập phổi là chấn thương ngực có nguy cơ tử vong thường gặp nhất. Suy hô hấp có thể kín đáo và tiến triển theo thời gian mà không xuất hiện rõ từ đầu. Kế hoạch điều trị triệt để có thể thay đổi theo thời gian dựa vào quá trình theo dõi chặt chẽ và liên tục đánh giá bệnh nhân. Các bệnh nhân bị thiếu ô xy mô rõ (PaO2 <65 mm Hg, hay 8,6 kPa, SaO2 <90% trong điều kiện bệnh nhân thở khí phòng) cần được đặt ống nội khí quản và thông khí hỗ trợ. Bệnh nhân có các bệnh kèm theo như bệnh phổi mạn tính và suy thận cần cân nhắc đặt ống nội khí quản và thông khí hỗ trợ sớm. Một số bệnh nhân ổn định có thể được xử trí chọn lọc mà không cần đặt nội khí quản hay thông khí hỗ trợ. 26
29. Theo dõi độ bão hoà ô xy mao mạch, đo khí máu động mạch, theo dõi điện tâm đồ và trang bị các thiết bị thông khí thích hợp rất cần thiết để điều trị bệnh nhân hiệu quả. Các bệnh nhân có các bệnh kèm theo và những bệnh nhân phải chuyển viện cần được cân nhắc đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo. • Đụng giập cơ tim Đụng giập cơ tim trong chấn thương ngực kín thường đi kèm gãy xương ức và các xương sườn. Chẩn đoán dựa vào các bất thường trên điện tâm đồ và xét nghiệm có các men tim tăng. Bệnh nhân cần được theo dõi điện tim liên tục nếu có thể được. Loại chấn thương này khá phổ biến và có thể là nguyên nhân của các trường hợp đột tử sau tai nạn. • Vỡ động mạch chủ ngực Vỡ động mạch chủ ngực do các lực tác động rất mạch theo cơ chế giảm tốc như trong trường hợp một xe ô tô di chuyển với tốc độ cao va chạm vào bệnh nhân hay ngã từ trên cao xuống. Các trường hợp vỡ động mạch chủ có nguy cơ tử vong rất cao do lưu lượng tim là 5 lít/phút và tổng lượng máu của cơ thể khoảng 5 lít. Với các trường hợp sống sót sau chấn thương, việc cấp cứu thường có kết quả nếu vỡ động mạch chủ được phát hiện và điều trị sớm và thường ở các trường hợp đứt không hoàn toàn động mạch chủ tại vị trí gần dây chằng động mạch chủ (do vẫn duy trì được các lớp giải phẫu của động mạch hay tổn thương được bịt kín bởi khối máu tụ bên ngoài). Tổn thương đứt ngang động mạch chủ gây tụt huyết áp và tử vong nếu bệnh nhân không được phẫu thuật trong vòng ít phút. Tổn thương động mạch chủ thường không có các dấu hiệu và triệu chứng đặc hiệu. Cần nghi ngờ tổn thương động mạch chủ dựa vào khai thác bệnh sử và cơ chế chấn thương giảm tốc, các dấu hiệu trên phim chụp X-quang lồng ngực và chụp động mạch hay làm thông tim để chẩn đoán. • Chấn thương mạch máu lớn trong ngực Chấn thương các tĩnh mạch và động mạch phổi thường gây tử vong và là một trong số các nguyên nhân chính gây ra tử vong ngay tại hiện trường xảy ra chấn thương. • Vỡ khí quản và các phế quản lớn Vỡ khí quản và các phế quản lớn là những tổn thương nghiêm trọng có tỉ lệ tử vong trên 50%. Đa số (80%) các tổn thương vỡ phế quản có vị trí trong khoảng 2,5 cm quanh ngã ba khí phế quản. Các dấu hiệu thường gặp của đứt vỡ khí phế quản gồm: - Ho ra máu. - Khó thở. - Tràn khí dưới da và tràn khí trung thất. - Tím tái. • Chấn thương thực quản Chấn thương thực quản hiếm gặp trong chấn thương kín. Thường gặp hơn là các tổn thương xuyên thực quản do các vết thương xuyên. Bệnh nhân sẽ tử vong nếu không được phát hiện do viêm trung thất. Bệnh nhân thường đau dữ dội vùng thượng vị và ngực, lan ra sau lưng kèm theo các dấu hiệu: - Tràn khí màng phổi hay tràn máu màng phổi không kèm gãy xương sườn. - Sau một lực tác động mạnh vào vùng dưới xương ức hay thượng vị, bệnh nhân có biểu hiện sốc không tương xứng với tổn thương nhìn thấy bên ngoài. - Có chất lạ xuất hiện trong ống dẫn lưu ngực. 27
30. - Dấu hiệu tràn khí trung thất. Khó thở, xanh tím và sốc có thể xảy ra, nhưng các triệu chứng này thường xuất hiện muộn. Dẫn lưu rộng khoang màng phổi và trung thất với sửa chữa chấn thương trực tiếp qua mở ngực là phương pháp điều trị đối với chấn thương thực quản. • Chấn thương cơ hoành Chấn thương cơ hoành thường gặp hơn ở các bệnh nhân chấn thương ngực kín cùng với sự gia tăng của tai nạn ô tô. Chẩn đoán tổn thương này thường bị bỏ sót. Cần nghi ngờ chấn thương cơ hoành ở những bệnh nhân có vết thương xuyên thành ngực tại các vị trí: - Phía dưới khoang liên sườn 4 ở phía trước. - Khoang liên sườn 6 phía bên. - Khoang liên sườn 8 ở phía sau. Các vết rách cơ hoành thường thường được phát hiện qua các phẫu thuật các chấn thương bụng khác. Điều trị bằng cách khâu lại các vết rách cơ hoành. • Các vết thương cắt ngang trung thất Các vật thể đâm xuyên cắt ngang trung thất có thể làm tổn thương các cấu trúc quan trọng bên trong trung thất như tim, các mạch máu lớn, cây khí phế quản, hay thực quản. Chẩn đoán dựa vào thăm khám tỉ mỉ và chụp X-quang ngực cho thấy đường vào của vết thương ở một bên ngực và đường ra của vết thương hay vật sát thương mắc lại ở phía bên ngực đối diện. Hội chẩn phẫu thuật là bắt buộc đối với các bênh nhân này. Các bệnh nhân có bất thường về huyết động cần được kiểm tra xem có các nguy cơ tràn máu màng phổi, tràn khí dưới áp lực, hay chèn ép tim không. Cần tiến hành đặt dẫn lưu màng phổi hai bên để làm giảm nhẹ các triệu chứng của tràn máu màng phổi hai bên và đo lường lượng máu mất, các chỉ định mở ngực cấp cứu cũng tương tự như đối với trường hợp tràn máu màng phổi nhiều và chuẩn bị sẵn sàng cho việc mở ngực ở cả hai bên lồng ngực nhưng thường nên bắt đầu ở bên chảy máu nhiều hơn. Các bệnh nhân nghi ngờ có các biểu hiện ép tim cần được được xử trí thích hợp. Trên bệnh nhân tràn khí trung thất cần nghi ngờ tổn thương thực quản hay tổn thương cây khí phế quản trong khi tụ máu trung thất lại gợi ý tổn thương mạch máu lớn. Cần khám chức năng thần kinh (liệt) nếu đường đi của vật phóng đe doạ cắt ngang tuỷ sống. • Gãy xương sườn, xương ức và xương bả vai Các xương sườn, xương ức và xương bả vai có thể bị gãy tại vị trí tác động trực tiếp của lực và có thể gây tổn thương nhu mô phổi. Ở người già, lực tác động nhỏ do một chấn thương đơn giản cũng có thể làm gãy các xương sườn. Các xương sườn gãy thường ổn định trở lại trong khoảng từ 10 ngày đến hai tuần. Quá trình liền xương hoàn toàn diễn ra sau khoảng 6 tuần. Với các trường hợp gãy xương ức cần nghi ngờ xem bệnh nhân có tổn thương tim kín không. Phẫu thuật thường được chỉ định cho các trường hợp gẫy xương ức hay gãy xương bả vai. Trường hợp hiếm, bệnh nhân bị trật khớp ức đòn gây di lệch các đầu xương đòn về phía trung thất gây chèn ép tĩnh mạch chủ trên và cần được nắn khớp ức đòn cấp cứu. Giảm đau rất quan trọng đối với các bênh nhân này. Để đảm bảo thông khí đầy đủ, các biện pháp giảm đau cần được áp dụng bao gồm gây tê đám rối thần kinh liên sườn, gây tê ngoài màng cứng và thuốc giảm đau toàn thân. 5. TÓM TẮT 28
31. • Đánh giá và xử trí chấn thương ngực được chia thành đánh giá ban đầu, đánh giá thì hai và điều trị thực thụ. • Thường xuyên theo dõi bệnh nhân để tránh bỏ sót tổn thương, nhất là các tổn thương đe doạ tính mạng. • Không được coi thường tràn khí màng phổi đơn giản ở bệnh nhân chấn thương vì tràn khí màng phổi đơn giản có thể tiến triển thành tràn khí màng phổi dưới áp lực. • Kiểm soát đau tích cực để không làm suy hô hấp của bệnh nhân là một nguyên tắc xử trí quan trọng cần thực hiện. ___ Phụ lục đọc tham khảo: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU DƯỠNG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NGỰC (Trích từ Giáo trình Điều dưỡng Ngoại khoa - Bộ Y tế) 1. Chọc hút màng phổi Dụng cụ: Găng, gạc vô khuẩn Bơm tiêm, kim gây tê Thuốc tê Khay quả đậu Kim chọc hút, có nòng thông ống cao su lắp được vào kim chọc hút Kìm không mấu Bơm tiêm 50ml để hút Băng dính Thao tác: Điểm cơ bản trong thao tác chọc hút màng phổi là chỉ được hút khí hoặc máu ra mà không được để cho khí lọt vào khoang màng phổi. - Chọc hút khí: chọc liên sườn 2-3, đường vú. - Chọc hút máu: chọc liên sườn 7-8, đường nách sau Gây tê tạo vùng chọc hút Chọc kim vào màng phổi Rút nòng thông kim, lắp ngay kim vào ống cao su đã nối sẵn với bơm tiêm hút. Hút đầy bơm tiêm Kẹp dây cao su, tháo bơm tiêm khỏi dây cao su Xả hết hơi (hoặc máu trong bơm tiêm) Tiến hành hút tiếp cho đến khi không còn gì trong khoang màng phổi. Rút kim chọc dò Băng vùng đã chọc dò Nhiệm vụ của điều dưỡng viên Chuẩn bị dụng cụ Trợ giúp bác sĩ chọc hút Thu dọn dụng cụ, rửa, mang đi khử trùng. Theo dõi sau chọc hút: tình trạng khó thở hết hay tái diễn, nếu tái diễn báo cáo bác sĩ ngay, mạch huyết áp theo dõi 15-30 phút một lần, ghi vào hồ sơ. 29
32. 2. Theo dõi dẫn lưu màng phổi Nguyên tắc cơ bản của dẫn lưu màng phổi khác với dẫn lưu bụng là dẫn lưu thật kín và một chiều. Để đảm bảo nguyên tắc này cần chuẩn bị lọ dẫn lưu và quy trình theo dõi đúng quy cách sau: - Lọ dẫn lưu đơn giản: lọ thuỷ tinh trong, có chia độ, có nút cao su (không cần thật kín) trong nút có cắm 2 ống thuỷ tinh, một dài một ngắn. Đầu trong lọ của ống thuỷ tinh dài được buộc một đầu ngón tay găng tay cao su mổ có cắt ở đầu, ống thuỷ tinh này luôn luôn ngập trong nước một độ sau h nhất định tương ứng với áp lực mà bác sĩ xác định (ví dụ 5cm nước), thường dùng nước sát trùng. Đầu ngoài lọ của ống dài nối với ống dẫn lưu màng phổi. Các đoạn nối và da ở chân ống dẫn lưu phải thật kín. Dịch trong màng phổi chảy ra khi áp lực lớn hơn áp lực xác định h cm nước; dịch chảy ra sẽ làm cho đoạn thuỷ tinh ngập trong nước ngày càng sâu, do đó áp lực h sẽ tăng lên. Lúc đó, điều dưỡng viên phải luôn luôn rút bớt ống lên sao cho chiều cao h không đổi. Khi lọ đầy đến lỗ trong của ống thuỷ tinh ngắn phải đổ dịch. Điều dưỡng viên kẹp ống dãn lưu màng phổi, tháo ống khỏi bình, lắp bình mới. Tuyệt đối không được để người nhà bệnh nhân đến đổ dịch. Đầu cao su găng có tác dụng như van một chiều chỉ cho dịch từ màng phổi ra mà không cho dịch chảy ngược vào. - Kiểu dẫn lưu 2 lọ: lọ thứ 2 giống lọ trong dẫn lưu đơn giản, không có đầu găng cao su, nhưng lọ này không nối trực tiếp vào ống dẫn lưu màng phổi mà nối với lọ thứ nhất. Lọ thứ nhất là lọ đựng dịch từ màng phổi chảy ra, lọ này có nút thắt phải thật kín, qua nút cắm 2 ống thuỷ tinh ngắn, một ống nối với ống dẫn lưu màng phổi, một ống nối với bình thứ hai. ưu điểm của kiểu dẫn lưu này là tách dịch sát trùng và dịch màng phổi riêng do đó đánh giá đúng số lượng và chất lượng dịch dẫn lưu, đồng thời dịch sát trùng làm nhiệm vụ không cho nhiễm khuẩn ngược vào màng phổi và giữ chiều cao xác định h không thay đổi, do đó không cần phải điều chỉnh ống và mặc dù không dùng dầu găng cao su nhưng dịch không thể trào ngược vào màng phổi (nếu trào ngược thì chỉ vào lọ thứ nhất) - Kiểu dẫn lưu 3 lọ: hai lọ thứ nhất và thứ hai giống kiểu dẫn lưu hai lọ, lọ thứ 3 có 3 ống thuỷ tinh, một ống ngắn nối với ống thuỷ tinh ngắn của lọ thứ 2, một ống ngắn nối với máy hút, một ống thuỷ tinh dài cắm ngập trong dung dịch nước với một chiều cao h’, chiều cao này tác dụng như một van bảo đảm áp lực của máy hút, nếu lớn hơn h’ cm nước thì không khí tự vào qua ống thuỷ tinh này, do đó dịch màng phổi không chịu một áp lực hút qua h’ cm nước. ưu điểm của loại dẫn lưu này là ngoài ưu điểm của loại dẫn lưu 2 lọ nó còn có tác dụng tạo áp lực hút liên tục, áp lực này được khống chế điều chỉnh bởi ống thuỷ tinh dài trong lọ thứ 3, làm cho phổi giãn nở tốt; trong khi loại dẫn lưu hai lọ và một lọ thì dịch trong màng phổi phải tự chảy. Với các máy hút có van điều chỉnh áp lực hút thì không cần dùng lọ thứ ba mà chỉ nối trực tiếp lọ thứ 2 (kiểu dẫn lưu 2 lọ) là đủ. Trường hợp không nắm vững nguyên lý hoạt động của các loại dẫn lưu trên thì tốt nhất là kẹp kín ống dẫn lưu không cho vào lọ mà tiến hành hút màng phổi thường xuyên nhiều lần trong ngày. 3. Rút ống dẫn lưu màng phổi. Ống dẫn lưu màng phổi được rút khi màng phổi hết khí và dịch, máu, nhưng phổi phải giãn nở tốt. 30
33. Rút ống dẫn lưu màng phổi cũng khác với dẫn lưu màng bụng: phải khâu một nút chỉ chờ chữ U hoặc chữ X quanh chân ống dẫn lưu, một người rút từ từ ống dẫn lưu, khi ống dẫn lưu sắp ra hết thì bắt đầu thắt nút chỉ, khi ống ra hết thì thắt chặt nút chỉ. Mục đích của thao tác trên là không làm cho không khí tràn vào màng phổi khi rút ống dẫn lưu. 4. Chăm sóc bệnh nhân được điều trị mảng sườn di động Điều trị mảng sườn di động có thể: + Kéo tạ liên tục vào mảng xương sườn + Mổ cố định xương sườn gãy Trường hợp mổ cố định, theo dõi sau mổ như các trường hợp chấn thương ngực đồng thời bệnh nhân lại phải nằm lâu do đó cần luyện tập cho bệnh nhân tập thở sâu, tránh ứ đọng đờm rãi, xoa bóp tránh loét do nằm lâu. Đặc biệt, cần theo dõi mảng sườn không bao giờ để cho tạ quá nặng (mảng sườn lồi ra quá mức) hoặc quá nhẹ (mảng sườn luôn luôn lõm vào quá sâu). Khi có các hiện tượng trên cần báo cáo cho bác sĩ để điều chỉnh trọng lượng của tạ ngay. Khi bệnh nhân đau không được sử dụng các thuốc giảm đau có tác dụng giảm hô hấp như morphin, dolargan 5. Chăm sóc bệnh nhân mổ ngực Một điểm cơ bản mổ ngực khác mổ bụng là sau mọi trường hợp mổ đều phải dẫn lưu lồng ngực Dẫn lưu lồng ngực cơ bản khác dẫn lưu bụng là: dẫn lưu kín và một chiều. Sau mổ ngực thường do đau nen bệnh nhân tự hạn chế biên độ thở ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình trao đổi khí của phổi, hạn chế sự thải dịch tiết, bệnh nhân tự điều chỉnh bằng tăng nhịp thở nhưng không đủ, do đó cần dùng các thuốc giả đau, phong bế thần kinh liên sườn, tập thở sâu, tập ho. Để đảm bảo dẫn lưu kín, một chiều phải: Hệ thống bình dẫn lưu phải có nút cao su, kín khớp với miệng bình, chỗ cắm các ống thuỷ tinh hoặc kim loại vào nút bình cũng phải khít kín; các chỗ nối ống dãn lưu với nhau cũng khít kín. Cần thường xuyên kiểm tra độ kín, đặc biệt trước khi dùng bằng cách lắp hệ thống bình hút như sử dụng, ngâm bình vào thùng nước bịt kín, đầu ngắn nối với ống cao su kẹp chặt, đầu dài nối với đường dẫn oxy hoặc một bơm khí, nếu không thấy bọt khí phun ra là bình kín, nếu thấy thì ghi nhận chỗ hở để sửa. Để đảm bảo dẫn lưu một chiều và tạo áp lực hút có 3 cách dẫn lưu . Bình dẫn lưu luôn luôn phải đặt thấp hơn lưng của bệnh nhân tối thiểu 50 cm. ống thuỷ tinh dài có đầu găng phải luôn ngập sâu trong nước 5cm, nhưng cũng không quá 10 cm (vì nếu quá 10 cm thì dịch trong màng phổi khó dẫn lưu ra ngoài). Không được để ống dẫn lưu tắc, nếu tắc phải thông, cách làm như sau: Dụng cụ - Kìm không mấu - Khay quả đậu - Bơm tiêm 20-50ml - Dung dịch mặn đẳng trương vô khuẩn - Bình đựng dịch dẫn lưu và ống nối mới - Máy hút 31
34. Thao tác - Dùng kìm không mấu kẹp ống dẫn lưu màng phổi trước chỗ nối với dây nối vào bình. - Tháo rời ống dẫn lưu màng phổi với dây nối (lúc này ống dẫn lưu màng phổi đã được kẹp kín) - Lắp đầu ngoài ống dẫn lưu màng phổi với máy hút, tháo kìm không mấu và hút. - Kẹp lại ống dẫn lưu màng phổi. - Nối lại vào ống nối với bình dẫn lưu mới - Mở kìm, nếu dịch màng phổi chảy ra là được. Nếu dịch không chảy ra (ống dẫn lưu màng phổi vẫn tắc) cần phải thông rửa ống. - Tiếp tục 2 thao tác đầu - Hút 20ml dung dịch mặn đẳng trương vô khuẩn vào bơm tiêm. - Nối bơm tiêm với ống dẫn lưu màng phổi. - Mở kìm và bơm dung dịch trong bơm tiêm vào màng phổi. - Hút dịch ra. - Kẹp lại kìm vào ống dẫn lưu màng phổi và tháo bơm tiêm. - Nối ống dẫn lưu màng phổi vào ống nối và bình dẫn lưu, quan sát dịch màng phổi có chẩy ra hay không? Thu dọn dụng cụ, rửa và ghi vào hồ sơ. Sau mổ 24 giờ điều dưỡng viên cho bệnh nhân thở sâu, dùng bàn tay vỗ vào hai bên lưng, nếu cần kích thích cho bệnh nhân ho thì dùng bàn tay áp và giữ chặt vào vùng mổ để tránh đau cho bệnh nhân khi ho. Sau 48 giờ cho bệnh nhân thổi vào phế dung kế, xác định các chỉ số: dung lượng sống, thể tích khí cận chức năng và biên độ thở; luyện tập cho bệnh nhân cố gắng đạt các chỉ số trước mổ. Một biến chứng có thể xảy ra trong giai đoạn hậu phẫu là tắc đường thở do đờm dãi ứ đọng, thể hiện bệnh nhân khó thở, thở nhanh, nông, tím tái, co kéo trên xương ức, cần phải xứ trí hút phế quản. Phương pháp hút khí phế quản đơn giản: Để bệnh nhân nằm ngửa, đầu ưỡn tối đa bằng cách kê một gối to sau gáy và vai lưng trên của bệnh nhân. Nối ống hút khí phế quản (nếu không có thì dùng ống Netalon số 16), ống phải được nhúng vào dung dịch mặn đẳng trương vô khuẩn để tránh ống khô làm tổn thương niêm mạc (nhưng cũng không được dùng dầu parafin hoặc mỡ). Điều dưỡng viên đứng bên trái bệnh nhân, dùng gạc mềm vô khuẩn cầm lưỡi bệnh nhân kéo ra ngoài (động tác này làm mở nắp thanh quản và ống hút đi vào thanh khí quản dễ dàng, nếu không ống hút sẽ vào thực quản), tay phải đẩy ống hút qua mũi, ống hút sẽ tự nhiên đi vào thanh quản. Rút ống cho vào lọ đựng dung dịch mặn đẳng trương, hút dịch để rửa làm sạch ống và thao tác hút tiếp. Cần đặc biệt chú ý là trong thời gian đẩy ống hút vào và rút ống hút ra phải kẹp ống hút hoặc không bật máy hút; thời gian hút chỉ được kéo dài mỗi lần 15 giây. Trường hợp đờm tắc trong các ống phế quản phải hút qua nội soi. 6. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ vết thương ngực hở Theo dõi tần số, biên độ hô hấp thường xuyên theo chỉ định, ghi vào bảng (15 – 30 phút một lần). Có thể để bệnh nhân theo tư thế Fowler. Hút đờm rãi vùng họng, miệng. 32
35. Trường hợp mất máu nhiều cần bù đủ bằng truyền máu Cho bệnh nhân dùng kháng sinh đúng liều, đúng giờ quy định. Nối ống dẫn lưu màng phổi vào lọ và theo dõi như các dẫn lưu màng phổi khác. Cần theo dõi bụng để phát hiện các tổn thương phối hợp bụng ngực bị bỏ sót: bụng có đau không? Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc hay không. Tiếp tục theo dõi lồng ngực để phát hiện sớm tràn máu, tràn khí màng phổi để có xử trí kịp thời và đúng. Một số trường hợp sau mổ có thể có tràn khí dưới da. Khí tràn vàp tổ chức dưới da có thể do từ không khí bên ngoài thành ngực qua vết thương hoặc từ trong ra (khí trong màng phổi, rách nhu mô phổi và phế nang). Triệu chứng là da căng, sờ vào thấy cảm giác lép bép ở dưới tay. Trong trường hợp này nếu tràn khí dưới da ít thì sau vài ngày có thể hết; nhưng nếu tràn khí dưới da tăng dần, cần báo bác sĩ ngay để phải hoặc khâu lại vết thương thành ngực hoặc mở ngực để khâu vết thương nhu mô phổi. Một biến chứng nguy hiểm sau mổ vết thương ngực là có thể gây ra tràn khí trung thất, đòi hỏi xử trí cấp cứu. Triệu chứng chính là bệnh nhân khó thở nặng, tím tái, cổ bạnh lên, vùng hõm trên xương ức phồng to. Xử trí cấp cứu trường hợp này là cần chọc một kim to (d>1,5mm) vào hõm trên xương ức cho khí thoát ra ngoài; nếu nhẹ sau khi chọc kim sẽ khỏi dần, nếu nặng phải mổ ngực để khâu vết rách phổi. 33
36. Bài 6 ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG BỤNG 1. MỤC TIÊU • Phát hiện những bệnh nhân chấn thương bụng. • Nhận biết các loại chấn thương bụng khác nhau dựa vào bệnh sử và cơ chế chấn thương. • Hiểu giá trị chẩn đoán của phương pháp chọc rửa ổ bụng. • Có thể hỗ trợ bác sĩ trong đánh giá và xử trí. 2. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương bụng chiếm tỉ lệ khá cao trong các loại chấn thương và là nguyên nhân thường gặp của tử vong liên quan đến chấn thương. Các tạng trong ổ bụng có thể chia ra thành tạng đặc và tạng rỗng. Tổn thương tạng rỗng có thể dẫn tới viêm phúc mạc và sốc nhiễm khuẩn trong vòng vài giờ; còn vỡ tạng đặc có thể gây chảy máu nghiêm trọng đe doạ tính mạng. Chấn thương bụng có thể được chia ra thành hai loại: - Chấn thương bụng hở hay vết thương thấu bụng: khi có thủng, rách phúc mạc thành làm cho khoang phúc mạc thông với môi trường bên ngoài, nguyên nhân thường do súng bắn hoặc dao đâm. Các tác nhân gây tổn thương có thể qua cơ hoành vào trung thất và ngược lại từ trung thất có thể đi xuống gây tổn thương cho các tạng trong ổ bụng. - Chấn thương bụng kín: khi không có sự thông thương giữa khoang phúc mạc với môi trường bên ngoài, nguyên nhân thường do tai nạn xe cộ hoặc ngã. Chấn thương vào bụng có thể gây tổn thương đồng thời nhiều tạng trong ổ bụng và thường kèm theo các chấn thương khác như ngực, đầu hoặc tay chân. 3. KHÁM VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU - Đánh giá đường thở, hô hấp và tuần hoàn. - Hồi sinh tim phổi khi có ngừng thở ngừng tim. - Kiểm soát chảy máu và sẵn sàng xử trí sốc. - Không rút bỏ các dị vật còn găm trong ổ bụng. 4. ĐÁNH GIÁ TIẾP THEO • Khai thác bệnh sử về cơ chế chấn thương, vật sát thương và ước tính lượng máu mất. - Nếu bệnh nhân bị đâm thì độ dài của hung khí là bao nhiêu? - Nếu bệnh nhân bị súng bắn thì cố gắng xác định loại súng và tính năng sát thương. - Vị trí của bệnh nhân trên xe khi xảy ra tai nạn: nếu là lái xe thì thường bị vỡ gan hoặc lách; nạn nhân có đeo dây an toàn không, túi hơi có hoạt động không • Quan sát thành bụng tìm các vết thương, các vết bầm giập. 34
37. • Tìm phát hiện các dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng rất thường gặp trong chấn thương bụng, nhất là trong các trường hợp có vỡ gan hoặc lách. • Khám phát hiện các dấu hiệu phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, bụng gỗ hay co cứng thành bụng, tư thế cò súng • Hướng lan của đau: đau lan tới vai trái có thể là dấu hiệu của tụ máu dưới vòm hoành trái; đau ở vai phải có thể là do vỡ gan. • Theo dõi dấu hiệu trướng bụng: cần đo ngay vòng bụng qua rốn để làm cơ sở theo dõi về sau. • Nghe các dấu hiệu nhu động ruột: không có âm thanh nhu động ruột trong viêm phúc mạc. • Gõ tìm các vùng gõ đục hoặc trong bất thường: mất vùng đục trước gan do khí thoát ra từ tổn thương tạng rỗng, gõ đục vùng thấp do máu, dịch • Tìm các tổn thương ngực kèm theo. • Tìm dấu hiệu Cullen: tìm khoảng xanh tím quanh rốn trong tụ máu phúc mạc. • Đau không có giá trị nhiều trong xác định phạm vi tổn thương. Cảm ứng phúc mạc và co cứng thành bụng là dấu hiệu đặc trưng của tổn thương trong ổ bụng. • Phải thăm trực tràng và khám đáy chậu cho tất cả các bệnh nhân chấn thương. Khi có máu hoặc tụ máu chứng tỏ có tổn thương. • Cận lâm sàng: - Công thức máu toàn phần, thường thấy bạch cầu tăng trong chấn thương. Nhóm máu và phản ứng chéo, hemoglobin và hematocrit theo thời gian để theo dõi tiến triển của chảy máu. - Amylase máu tăng thường do tổn thương tuỵ hoặc ống tiêu hoá. - Nếu có thể thì chụp CT ổ bụng để đánh giá chi tiết các tổn thương trong ổ bụng và sau phúc mạc. - Chụp X-quang bụng và ngực có thể phát hiện khí dưới cơ hoành trong thủng tạng rỗng. • Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, lưu lượng nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung tâm, tình trạng thần kinh Thở nhanh, mạch nhanh và hạ huyết áp có thể là sốc do chảy máu trong ổ bụng. 5. XỬ TRÍ CHUNG - Mục tiêu nhằm kiểm soát chảy máu, duy trì khối lượng máu và phòng nhiễm khuẩn - Giữ bệnh nhân yên tĩnh trên mặt phẳng cứng vì cử động có thể làm vỡ hay bong các cục máu đông bịt các huyết quản tổn thương gây chảy máu lại. - Cắt để cởi bỏ quần áo nhưng tránh cắt qua vị trí vết đạn hoặc dao đâm để bảo vệ chứng cứ phạm tội. - Tìm đường vào và ra của vết thương, đếm số lượng vết thương. - Trên bệnh nhân hôn mê cần cố định cột sống cổ hoặc loại trừ được tổn thương này. - Băng ép cầm máu đối với chảy máu ngoài. - Đặt hai đường truyền tĩnh mạch, tốt nhất trong đó có một đường truyền tĩnh mạch trung tâm, để truyền Ringer lactate. - Đặt sonde dạ dày để giảm trướng bụng đồng thời tạo thuận lợi cho thăm khám, nếu có máu qua sode thì đó là bằng chứng của tổn thương ống tiêu hoá. 35
38. - Không nhét các tạng bị phòi ra ngoài trở lại ổ bụng mà che phủ bằng gạc tẩm nước muối sinh lý vô khuẩn để tránh làm khô gây tổn thương cho các tạng này. - Băng các vết thương bằng gạc khô. - Không cho uống nước để tránh làm tăng nhu động ruột và nôn. - Đặt sonde bàng quang để khẳng định nước tiểu có máu hay không và theo dõi lưu lượng nước tiểu. Nếu nghi ngờ vỡ khung chậu cần chắc chắn niệu đạo không bị tổn thương trước khi đặt sonde. - Chế độ thuốc: + Vac-xin phòng uốn ván + Kháng sinh phổ rộng dự phòng nhiễm khuẩn. - Chuẩn bị chọc rửa ổ bụng trong trường hợp chưa chắc chắn có tổn thương các tạng trong ổ bụng. - Chuẩn bị phẫu thuật mở bụng khi bệnh nhân có sốc không giải thích được nguyên nhân, các dấu hiệu sinh tồn không ổn định, có dấu hiệu bụng ngoại khoa, phòi ruột hoặc tạng, vết thương thấu bụng, chảy máu ống tiêu hoá không giải thích được nguyên nhân, có khí trong ổ bụng ngoài ống tiêu hoá. - Cận lâm sàng: + Công thức máu toàn phần, thường thấy bạch cầu tăng trong chấn thương. Nhóm máu và phản ứng chéo, hemoglobin và hematocrit theo thời gian để theo dõi tiến triển của chảy máu. + Amylase máu tăng thường do tổn thương tuỵ hoặc ống tiêu hoá. + Nếu có thể thì chụp CT ổ bụng để đánh giá chi tiết các tổn thương trong ổ bụng và sau phúc mạc. + Chụp X-quang bụng và ngực có thể phát hiện khí dưới cơ hoành trong thủng tạng rỗng. 6. TÓM TẮT • Chấn thương bụng có hai loại là chấn thương bụng kín và vết thương thấu bụng. • Luôn nghi ngờ chấn thương bụng kín ở các bệnh nhân đa chấn thương hay ở bệnh nhân có các tổn thương hay chấn thương vào thắt lưng, lưng, mông, phần dưới ngực và đùi. • Chẩn đoán sớm chấn thương bụng kín có thể khó khăn, cần thăm khám nhiều lần. Các phương tiện giúp chẩn đoán bao gồm: chọc rửa ổ bụng, siêu âm bụng và chụp cắt lớp. • Xử trí chấn thương bụng bao gồm: - Bảo đảm hô hấp, kiểm soát chảy máu, bù khối lượng tuần hoàn và chống nhiễm khuẩn. - Chỉ định phẫu thuật đặt ra khi có dấu hiệu bụng ngoại khoa hoặc sốc kéo dài không tìm được nguyên nhân hay có bằng chứng vỡ tạng rỗng hoặc chảy máu trong ổ bụng. - Giai đoạn hồi sức: Chú ý cung cấp đủ ô xy, phòng ngừa sốc giảm thể tích, theo dõi các đáp ứng của bệnh nhân bằng cách đánh giá các dấu hiệu sinh tồn, đo độ bão hoà ô xy mao mạch, điện tâm đồ, và phân tích khí máu nếu có, đặt ống thông dạ dày và dẫn lưu bàng quang. ___ 36
39. Phụ lục đọc tham khảo: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU DƯỠNG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG BỤNG (Trích từ Giáo trình Điều dưỡng Ngoại khoa - Bộ Y tế) 1. Chuẩn bị mổ bụng Phẫu thuật mổ bụng bao gồm các thao tác điều trị bằng mổ các cơ quan trong ổ bụng (dạ dày, ruột non, ruột già, gan, mật, lách ) Các việc điều dưỡng làm trước mổ: - Kiểm tra toàn bộ hồ sơ bệnh án, bổ sung cho đủ nếu thiếu. - Giải thích cho bệnh nhân, thân nhân và sau đó để bệnh nhân hoặc thân nhân kí giấy mổ. - Cạo lông nơi cần thiết, vệ sinh vùng mổ, sát khuẩn và băng vô trùng. - Làm xét nghiệm theo chỉ định. - Tiêm kháng sinh nếu có chủ định. - Thay quần áo sạch cho bệnh nhân, đội mũ hoặc bịt khăn. - Lấy mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, ghi vào hồ sơ. - Đặt ống thông nước tiểu hoặc cho bệnh nhân đi đái. - Tiêm thuốc tiền mê. - Ghi tên bệnh nhân và đeo vào tay bệnh nhân. - Đặt ống thông dạ dày. - Chuyển bệnh nhân lên cáng và chuyển đến phòng tiền mê. - Bàn giao kĩ cho điều dưỡng phòng mổ hồ sơ bệnh án, tình trạng bệnh nhân và ghi vào sổ bàn giao bệnh nhân. 2. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ. 2.1 Chăm sóc tại phòng hồi tỉnh Mục đích trong phòng hồi tỉnh là theo dõi để phát hiện và xử lý kịp thời biến chứng trong giai đoạn giữa gây mê và tỉnh. Điều dưỡng viên phải: - Để bệnh nhân nằm ở phòng có nhiệt độ trung bình 30oC, không được để quá lạnh, bệnh nhân sẽ mất nhiệt, không được để quá nóng, bệnh nhân sẽ ra mồ hôi nhiều gây mất nước. Nếu không có điều hoà nhiệt độ thì cần ủ ấm cho bệnh nhân trong mùa lạnh, để phòng thoáng khí trong mùa nóng, không được quạt trực tiếp vào bệnh nhân. Cần lưu ý đặc biệt ở trẻ em và người già. - Tránh tụt lưỡi: đặt ống Mayo - Tránh tắc đờm rãi: nếu thấy bệnh nhân “thở khò khè” thì hút sạch trong miệng, nếu không đỡ thì phải hút thanh khí quản - Tránh trào ngược dịch dạ dày vào khí quản: để bệnh nhân nằm thẳng nhưng nghiêng đầu, đặt ống hút vào dạ dày. - Theo dõi biên độ và tần số thở để phát hiện: tái cura, các khó thở do ứ đọng đờm rãi, co thắt thanh quản. Nếu bệnh nhân thở yếu cần có hô hấp hỗ trợ hoặc cho thở ôxy. - Theo dõi mạch, huyết áp và các ống dẫn lưu ổ bụng để phát hiện chảy máu trong ổ bụng. Nếu thấy ống dẫn lưu chảy nhiều chất dịch đỏ, cần báo bác sĩ ngay. 2.2 Theo dõi 24 giờ đầu - Như theo dõi trong phòng hồi tỉnh - Điều dưỡng viên nhận bệnh nhân, làm các thủ tục hành chính như ghi nhận bàn giao bệnh nhân, hồ sơ bệnh án, lập phiếu theo dõi, các ống dẫn lưu nối các lọ, lắp monitor nếu có. 37
40. - Tư thế bệnh nhân đặt nằm ngửa, đầu nghiêng về một bên (nếu không có những chỉ định tư thế đặc biệt như tư thế Fowler ), buộc chân tay. Phòng hậu phẫu cũng cần giữ điều kiện về nhiệt độ và độ ẩm như phòng hồi tỉnh. - Thực hiện thuốc theo y lệnh. - Theo dõi lượng nước giải 24 giờ, nếu bệnh nhân chưa đái thì trong 24 giờ đầu có thể thông đái sau khi chườm nước ấm vùng bàng quang mà bệnh nhân không tự đi đái được. - Cần theo dõi băng có thấm máu không, nếu thấm máu nhiều, cần thay băng và nhận định vết mổ, nếu thấy vết mổ rỉ máu thì có thể dùng kẹp Michel đặt vào nơi rỉ máu hoặc khâu mũi chỉ cầm máu. - Theo dõi chân ống dẫn lưu, nếu dịch thấm qua chân ống (nơi ống đi qua da) thì cần thay băng và khâu một mũi chỉ để da khít với ống sẽ không rỉ dịch qua chân ống dẫn lưu nữa. - Tập cho bệnh nhân vận động chi tại giường, xoa bóp chi. - Làm các xét nghiệm theo y lệnh, thường có những xét nghiệm sau: số lượng hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, Urê máu. 2.3 Theo dõi các ngày sau - Theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn: + Nhiễm khuẩn vết mổ + Viêm phúc mạc + Các ổ áp xe trong ổ bụng + Bục thành bụng, gây ra lòi ruột, thường do vết mổ nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn khoang màng bụng, vết mổ bị toác rộng, ruột lòi ra ngoài thành bụng qua vết mổ, phải đắp ngay gạc và băng vô khuẩn và mổ khâu lại thành bụng. - Theo dõi trung tiện xuất hiện trở lại: thường từ 24 – 72 giờ là có trung tiện lại. Trung tiện lại chứng tỏ hoạt động của ruột trở lại bình thường. - Dinh dưỡng cho bệnh nhân: trong các ngày khi chưa có trung tiện, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch; các chất dịch (mặn, ngọt), dung dịch đạm, mỡ cho đủ năng lượng, các loại vitamin (B,C). - Cắt chỉ vết mổ: thông thường cắt chỉ ngày thứ 7 sau mổ, trường hợp người già, trẻ em lâu hơn (có thể từ ngày thứ 10 hoặc 15 sau mổ). Các vết mổ nhiễm trùng thường có chỉ định cắt chỉ cách quãng (để một nút, cắt một nút), mục đích của cắt chỉ cách quãng để nếu có mủ, dịch sẽ không bị đọng lại dưới da tạo nên các ổ áp xe trong thành bụng, nhưng vẫn không để vết mổ toác rộng, gây ra sẹo xấu về sau. Các vết mổ trong trường hợp mổ viêm phúc mạc thường được đóng một lớp và để da hở, thường cắt chỉ chậm hơn (ngày thứ 10 đến 15 sau mổ) sau đó thường được khâu da thì hai. Tập sự vận động sớm cho bệnh nhân: cần giải thích một tâm lý không đúng là sợ vận động sớm sẽ ảnh hưởng đến vết mổ, bục vết mổ. 38
41. Bài 7 ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG 1. MỤC TIÊU • Biết cách thăm khám và đánh giá một bệnh nhân nghi ngờ bị chấn thương cột sống. • Áp dụng được các bước điều trị bệnh nhân chấn thương cột sống. • Biết cách theo dõi bệnh nhân chấn thương cột sống. 2. ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương cột sống thường rất nguy hiểm vì các lực ép, lực kéo và lực xoay đã tác động trên tuỷ sống có thể gây ra các tổn thương thần kinh nghiêm trọng ; tình trạng phù nề càng làm ảnh hưởng tới các chức năng thần kinh. Trên tẩt cả các bệnh nhân có chấn thương vào đầu, ngực, cổ, lưng, đùi hay xương chậu đều phải nghi ngờ có tổn thương cột sống cần khám để xác định hay loại trừ. 3. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU Ngay lập tức cố định cột sống trước khi tiếp tục các thăm khám khác. A. Đường thở Đánh giá đường thở trong khi cột sống cổ vẫn được bảo vệ. Thiết lập đường thở nếu cần. B. Hô hấp Đánh giá hô hấp và hỗ trợ thông khí nếu cần. C. Tuần hoàn Nếu bệnh nhân bị tụt huyết áp, cần phân biệt hai trường hợp: sốc do giảm thể tích (tụt huyết áp, nhịp tim nhanh và lạnh đầu chi) và sốc thần kinh (tụt huyết áp, giảm nhịp tim, và đầu chi ấm). D. Tổn thương liệt – Thăm khám nhanh thần kinh • Xác định mức độ tri giác và đánh giá đồng tử hai bên. • Đánh giá theo AVPU (A=alert: Tỉnh, V=Verbal: Nói, P=Pain: Đau, U=unresponsive: bất tỉnh) hay tốt nhất là đánh giá sử dụng thang điểm hôn mê Glasgow. • Phát hiện liệt hoàn toàn/liệt không hoàn toàn. Trong khi thăm trực tràng cần đánh giá trương lực và phản xạ cơ thắt hậu môn trước khi đặt sonde bàng quang. 4. XỬ TRÍ BAN ĐẦU Cố định bệnh nhân trên cáng cứng. Khai thông đường thở bằng nâng cằm và đẩy hàm trong khi giữ nguyên tư thế của đầu. Nếu cần thì nội khí quản có thể đặt qua đường mũi. Thông khí hỗ trợ bằng bóng van mặt nạ nếu bệnh nhân thở quá nông. 39
42. Bù dịch nếu bệnh nhân có giảm khối lượng tuần hoàn. Trên bệnh nhân bị tổn thương tuỷ khi truyền dịch hồi sức phải theo dõi chặt chẽ áp lực tĩnh mạch trung tâm (Lưu ý: có thể cho thuốc tăng co bóp cơ tim nếu cần). 5. ĐÁNH GIÁ TIẾP THEO - Phân tích tư thế của nạn nhân khi được tìm thấy có thể cho biết về loại và mức độ của tổn thương. - Giảm huyết áp chậm nhịp tim cùng với da khô ấm là biểu hiện của tình trạng sốc tuỷ. - Kiểm tra phát hiện các ổ đau ở cổ, lưng, chi và cảm giác rát bỏng ở da. - Khoảng thời gian bất tỉnh. - Mất cảm giác và vận động phía dưới tổn thương. - Rối loạn cơ tròn, thường thấy bí đái và cầu bàng quang, mất trương lực cơ thắt hậu môn. - Da khô và giãn mạch vùng dưới vị trí tổn thương tuỷ. - Dương vật cương đau kéo dài. - Hạ thân nhiệt do giãn mạch ngoại vi và vì vậy không có khả năng giữ nhiệt cho cơ thể. 6. XỬ TRÍ TOÀN DIỆN Tình trạng của cột sống có thể xấu đi trong quá trình đánh giá xử trí và có thể dẫn tới tổn thương thần kinh không hồi phục. Vì vậy ưu tiên hàng đầu là phải xử trí chính xác và đúng cách. - Đặt sonde dạ dày qua mũi. - Giữ ấm cho bệnh nhân. - Đặt đường truyền tĩnh mạch. - Đặt sonde bàng quang có bóng chèn. - Theo dõi dấu hiệu hạ huyết áp, hạ thân nhiệt và nhịp tim chậm. - Đánh giá thường xuyên các dấu hiệu thần kinh để theo dõi tiến triển của tổn thương tuỷ sống. - Sẵn sàng xử trí co giật - Cho thuốc: cho liều cao chống viêm steroids ( methylprednisolone) Liều tiêu chuẩn được khuyến cáo là 30 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong vòng 15 phút, sau đó 45 phút truyền tĩnh mạch với liều 5.4 mg/kg / giờ trong 23 giờ tiếp theo. 7. TÓM TẮT • Khi có nghi ngờ chấn thương cột sống cần cố định thích hợp trước khi tiến hành các thăm khám và xử trí tiếp theo. • Phát hiện tổn thương tuỷ sống bằng tìm các thiếu sót thần kinh. • Cần phân biệt sốc giảm thể tích và sốc thần kinh do tổn thương tuỷ sống. • Bảo đảm hô hấp khi có tổn thương tuỷ cao. • Theo dõi tiến triển của điều trị bằng đánh giá thường xuyên các dấu hiệu thần kinh. 40
43. Phụ lục đọc tham khảo: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU DƯỠNG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG (Trích từ Giáo trình Điều dưỡng Ngoại khoa - Bộ Y tế) Chăm sóc đường tiểu Mục đích Đề phòng nhiễm trùng Bệnh nhân có thể tự chăm sóc để giữ càng khô ráo càng tốt. Đề phòng nhiễm trùng tiết niệu vô cùng quan trọng bởi vì nhiễm trùng tiết niệu là một trong những nguyên nhân tử vong chính ở những bệnh nhân tổn thương tuỷ sống và gai đôi cột sống. Do vậy, dù sử dụng bất kì một phương pháp nào để chăm sóc và giữ da khô ráo, sạch sẽ đều góp phần đề phòng nhiễm trùng. Các phương pháp đó đều phải đạt được mục đích là làm hết nước tiểu ở bàng quang và hạn chế tới mức tối đa vi khuẩn có thể mọc trong đó. Các phương pháp khác nhau áp dụng tốt cho từng bệnh nhân phụ thuộc hầu hết vào kiểu bàng quang nào mà bệnh nhân có. Các loại bàng quang Bàng quang tự quản (Automatic Bladder) Thường có ở bệnh nhân co chân liệt cứng (chân có phản xạ co cứng, rung giật chân). Bàng quang cũng có phản xạ co thắt. Khi bàng quang chứa đầy nước tiểu thành bàng quang bị kéo căng và gây nên phản xạ co thắt. Nước tiểu càng đầy, bàng quang bị nén, các cơ giãn ra, nước tiểu thoát ra ngoài. Điều này gọi là bàng quang tự động bởi vì nó được làm rỗng tự động khi bị chứa đầy. Bàng quang nhẽo (Flaccid bladder) Khi bệnh nhân có chân bị liệt mềm, không có sự co thắt cơ thì bàng quang cũng bị liệt mềm (nhẽo). Loại bàng quang này chứa được rất nhiều nước tiểu, nó cứ căng cho đến khi khônbg chứa được hơn nữa và nước tiểu bắt đầu trào ra. Loại này bàng quang không thể tống hết nước tiểu ra ngoài mà còn tồn đọng lại một số lượng lớn gây nguy cơ nhiễm trùng. Chăm sóc đường tiểu cho loại bbàng quang tự động dễ dàng hơn loại bàng quang nhẽo. Trong những ngày đầu của bệnh nhân tổn thương tuỷ sống bàng quang hầu như liệt mềm, sau đó nếu bệnh nhân có liệt cứng (tổn thương tuỷ sống từ L2 trở lên) thì bàng quang sẽ có kiểu tự động. Còn nếu bệnh nhân có liệt chân mềm ( tổn thương tuỷ sống từ thắt lưng L2 trở xuống) sẽ có bàng quang nhẽo. Các thầy thuốc sẽ xác định bàng quang thuộc loại nào để có phương pháp chăm sóc thích hợp. Trong những ngày đầu thường là đặt thông đái. Có 2 loại sonde (thông đái) :loại tiêu chuẩn (Satandard) và loại sonde Foley có một bóng nhỏ ở gần đầu. Bóng này chứa nước khi nó ở trong bàng quang do vậy có thể giữ lại trong bàng quang mà không bị tuột ra. Lúc đặt sonde cần chọn loại và chọn kích thước cho phù hợp. Đối với trẻ nhỏ cỡ 8, 10, trẻ lớn cỡ 14, và người lớn cỡ 16, 18, 20,22 Trong một vài tuần đầu thường sonde ở bàng quang sau đó xem bàng quang kiểu gì và chọn phương pháp nào cho thích hợp. 1.3. Những phương pháp cho bàng quang tự động 41
44. Gây nên tư thế cò súng Đây là phương pháp gây nên phản xạ tống nước tiểu ra khỏi bàng quang. Khi 1 bệnh nhân đã chuẩn bị sẵn sàng bô, chậu để hứng nước tiểu. Vỗ nhẹ vùng hạ vị (phía trên bàng quang) khoảng 1 phút, dừng lại và đợi cho đến khi nước tiểu chảy ra. Vỗ lại lần nữa, nhắc đi nhắc lại vài lần cho đến khi không còn nước tiểu chảy ra nữa. Phương pháp này dễ thực hiện do đó bệnh nhân có thể tự làm được. Nhưng phải chú ý nếu mỗi lần thực hiện mà nước tiểu chảy ra nhiều trên một cốc (khoảng trên 150ml) thì tiếp tục phương pháp này, nếu ít hơn một cốc thì dùng phương pháp làm rỗng bàng quang. Đặt catheter có chu kì Phương pháp này cho phép bàng quang rỗng hoàn toàn. Có thể đặt Catheter xen kẽ với phương pháp gây tư thế “cò súng”. Đặt Catheter có thể cứ bốn đến sáu giờ thông 1 lần. Nếu uống nhiều nước có thể đặt sonde thường xuyên hơn. Trước lúc đặt sonde bàng quang cần phải: Rửa sạch bằng nước đun sôi để nguội và xà phòng. Sát trùng tay bằng cồn. Bôi 1 ít vaselin vào ống sonde cho trơn Tự đặt sonde cho đến khi nước tiểu ra hết. Để tránh nhiễm trùng tiết niệu cần phải luôn giữ catheter cho sạch sẽ vô trùng, trước khi sonde phải đun sôi kĩ. Hầu hết các catheter có thể đun sôi, luộc và sử dụng nhiều lần cho đến khi trở nên cứng hoặc hỏng thì không dùng nữa. Đặt sonde Foley (sonde cố định) Với phương pháp này sonde có thể để lâu trong suốt thời gian dẫn lưu bàng quang. Sonde Foley thường được sử dụng ngay lập tức sau khi bị tồn thương, có thể để lâu trong bàng quang và được nối với một túi góp nước tiểu được buộc ở đùi hoặc ở giường. Trong nhiều trường hợp đây là phương pháp dễ nhất nhưng hay gây biến chứng. Vi khuẩn có thể mọc trong bàng quang, gây nên nguy cơ lớn về nhiễm trùng. Sự cọ xát bàng quang liên tục có thể gây nên sỏi bàng quang. Có thể gây nên loét niệu đạo do sonde đè ép. Đề phòng các biến chứng trên cần phải: (tránh tối thiểu đưa vi khuẩn vào bàng quang qua niệu đạo) + Rửa tay trước khi cầm sonde + Rửa tay và vùng xung quanh bộ phận sinh dục bằng xà phòng và nước sạch 2 lần một ngày và sau những lần đại tiểu tiện. + Đổ túi đựng nước tiểu và rửa sạch hàng ngày bằng xà phòng và nước sạch + Để túi đựng nước tiểu thấp hơn bàng quang ở mọi tư thế để đề phòng nước tràn ngược lại bàng quang. + Kiểm tra thường xuyên bảo đảm chắc chắn không bị tắc, không bị tuột ra. + Tránh bị đâm thủng catheter. + Khi trở mình đứng dậy hoặc cử động thân thể nhớ dịch chuyển túi đựng nước tiểu sao cho không kéo catheter ra hoặc túi không ở vị trí cao hơn bàng quang. Dùng túi cao su Đây là phương pháp sử dụng tốt cho nam giới khi không thể tự điều khiển được tiểu tiện. Có thể sử dụng kết hợp với phương pháp co người. Hướng dẫn cho bệnh nhân dùng capot hoặc túi cao su để bọc dương vật. Từ túi cao su dùng một ống dẫn đến túi đựng nước tiểu. 42