GIáo trình Y học gia đình

Nội dung text: GIáo trình Y học gia đình

1. Chương 1 : Các nguyên tắc của y học gia đình: tổng quan Edward J. Shahady Phần lớn các chuyên khoa tự xác định bằng cách loại trừ hoặc giới hạn, thí dụ như tuổi, giới tính hoặc các cơ quan hay hệ thống của cơ thể. Y học gia đình không có giới hạn, đó là một chuyên khoa bao gồm các lĩnh vực. Y học gia đình tập trung vào người bệnh chứ không tập trung vào bệnh. Lần đầu tiên nghe nói về những lời trên đây tôi nghĩ có cái gì đó hời hợt và ít liên quan đến những việc tôi làm với tư cách là một bác sĩ. Vì đã hành nghề y học gia đình trên hai mươi nǎm qua tôi đã bắt đầu hiểu được và thấy rõ sự khác nhau cơ bản giữa sự chǎm sóc bệnh nhân và sự quan tâm đến bệnh tật. Đối với một người hành nghề y học gia đình thì ưu tiên đầu tiên là bệnh nhân chứ không phải là bệnh. Bệnh nhân đến gặp bác sĩ chỉ vì lý do đơn giản họ là những con người. Họ không cần phải có bất cứ vấn đề cụ thể hoặc đặc biệt nào. Y học gia đình được xác định không phải bằng một trong các nguyên tắc của nó mà bằng tất cả các nguyên tắc. Tất cả các nguyên tắc này cùng nhau tạo nên một tác nhân chữa bệnh rất mạnh và có sức thuyết phục nên có thể sử dụng để giúp đỡ bệnh nhân bất kể bị bệnh gì, giới tính nào hoặc tuổi nào. Sáu nguyên tắc của y học gia đình là: - Liên tục
2. - Toàn diện - Phối hợp - Cộng đồng - Phòng bệnh - Gia đình ( 1 ) Chúng ta hãy xem xét từng nguyên tắc và bàn luận về cách thức sử dụng chúng. Để làm cho việc thảo luận thực tế và hữu ích hơn tôi sẽ sử dụng một tình huống để minh họa các nguyên tắc này. Người bệnh nhân này đến với tôi khi tôi là giáo sư đến làm việc tại một bệnh viện ở một nước Mỹ La tinh. Tôi vừa mới giảng xong bài nói về các nguyên tắc của y học gia đình. Trong số những người nghe có nhiều người nghi ngờ: Họ không cho là những nguyên tắc này có thể áp dụng được đối với việc chǎm sóc bệnh nhân trong thực tế. Khi trả lời tôi gợi ý rằng chúng tôi sẽ xem xét và thảo luận về một bệnh nhân ở trong bệnh viện và tôi sẽ cố gắng áp dụng các nguyên tắc này đối với bệnh nhân đó. Thí dụ về trường hợp Bệnh nhân này là một phụ nữ 36 tuổi tên là Maria. Trong hơn ba nǎm qua chị đã phải nằm viện 6 lần do hen nặng. Trong 3 lần vào bệnh viện gần đây nhất bệnh tình đòi hỏi chǎm sóc tǎng cường và có một lần chị đã gần chết. Một trong những thất bại chính của những người đến chǎm sóc tại nhà và bác sĩ điều trị là ở chỗ bệnh nhân đã không tuân theo đầy đủ các chế độ dùng thuốc. Chị đã được hướng dẫn dùng thuốc như thuốc xông, theophylline và các steroid để uống. Khi chị ta phải trở lại bệnh viện do ốm nặng thì người ta mới phát hiện ra là chị đã không dùng nhiều thứ thuốc theo chỉ định.
3. Bây giờ tôi sẽ lần lượt nói về từng nguyên tắc của y học gia đình, trước hết về mặt lý thuyết, sau đó tôi sẽ trao đổi kinh nghiệm với các bạn tôi đã áp dụng các nguyên tắc này như thế nào đối với bệnh nhân này. sáu NGuYÊN TắC CủA Y HọC GIA ĐìNH 1. Liên tục chǎm sóc Việc chǎm sóc liên tục đòi hỏi mộtbác sĩ gặp gỡ bệnh nhân (và lý tưởng là cả gia đình bệnh nhân nữa) trong nhiều lần ốm và trong những lần thǎm nom thân tình. Cùng với việc liên tục chǎm sóc, mối quan hệ lâu dài và tin cậy lẫn nhau sẽ nảy sinh giữa bác sĩ và bệnh nhân. Nếu bệnh nhân không tin bác sĩ thì những cơ hội để chǎm sóc có hiệu quả sẽ bị hạn chế rất nhiều. Tính liên tục có thể là nguyên tắc quan trọng nhất của y học gia đình. Cần thận trọng đề không lẫn lộn việc liên tục chữa bệnh với việc liên tục chǎm sóc bệnh nhân. Trong y học gia đình đối tượng được chǎm sóc liên tục là bệnh nhân, mỗi đợt ốm là một bệnh. Trong các chuyên khoa khác đối tượng theo dõi là bệnh và mỗi đợt là một bệnh nhân. Các thầy thuốc gia đình được ủy thác việc chǎm sóc bệnh nhân và gia đình họ trong thời gian dài. Các thầy thuốc gia đình sử dụng thời gian như một công cụ chẩn đoán và điều trị và cam kết tiếp xúc với bệnh nhân để chǎm sóc lâu dài. Người thầy thuốc hành nghề liên tục nhận biết được và chấp nhận sự cam kết đối với tương lai của bệnh nhân. Sự liên tục cũng cho phép người thầy thuốc sử dụng cá nhân mình như một phương tiện điều trị. ý tưởng sử dụng bản thân mình như một công cụ điều trị là do Michael Balint dựa trên nghiên cứu của ông về các thầy thuốc thực hành Anh. Bác sĩ Balint phát hiện thấy là phương tiện điều trị được sử dụng phổ biến nhất để giúp các bệnh nhân trong việc điều trị chung ở Anh là bản thân người thầy thuốc.
4. Các hành vi để tìm kiếm và những câu hỏi để biết liệu việc liên tục chǎm sóc có được thực hiện không là: - Người thầy thuốc có biết rõ tiền sử của bệnh nhân trước khi có một quyết định không? - Người thầy thuốc có giải thích cho bệnh nhân về sự quan trọng của việc theo dõi không? - Người thầy thuốc có bàn bạc với bệnh nhân về các mục đích sức khỏe lâu dài cũng như chữa một bệnh cấp tính không? - Có sự tin cậy giữa bác sĩ và bệnh nhân không? - Nếu chúng ta xem xét sổ sách ghi chép liệu có thấy bệnh nhân được người thầy thuốc đó thǎm khám nhiều không? Điều này đặc biệt quan trọng đối với các bệnh mạn tính. Thảo luận trường hợp Hãy trở lại với chị Maria và hỏi một số câu trong các câu hỏi nói trên để biết chị ta có được hên tục chǎm sóc không? Vì Maria ở cách bệnh viện 30 dặm nên việc chǎm sóc cho chị đã bị tách riêng. Không tìm thấy tên của thầy thuốc chữa bệnh đầu tiên cho chị trong bất cứ chỗ nào trong phác đồ điều trị. Mỗi lần chị được chuyển từ nơi đơn vị chǎm sóc tǎng cường trở lại bệnh phòng chung là một lần thay đổi thầy thuốc. Theo thời gian các chuyên gia khác nhau cũng thay đổi trong việc chǎm sóc chị. Hơn nữa khi tôi hỏi liệu có bất cứ ghi chép nào trong phác đồ nói về mục đích lâu dài của sức khỏe đã được thỏa thuận với bệnh nhân không thì đã được trả lời rằng không thể tìm thấy bất cứ ghi chép nào. 2. Tính toàn diện
5. Tính toàn diện ngụ ý rằng không chỉ xem xét bệnh nhân dưới góc độ sinh học mà còn phải xem xét cả về mặt xã hội và tâm lý nữa. Như vậy người thầy thuốc gia đình xem xét tổng thể các cá nhân trong khuôn khổ các nhu cầu tổng thể của họ. Người thầy thuốc gia đình xem xét tất cả các yếu tố này khi lập kế hoạch chẩn đoán hoặc điều trị. Những người chǎm sóc sức khỏe khác cũng tham gia vào việc chǎm sóc bệnh nhân, nhưng thầy thuốc gia đình làm cho bệnh nhân tiếp cận được với chǎm sóc. Điều này không có nghĩa là thầy thuốc gia đình là tất cả đối với mọi người. Người thầy thuốc gia đình có thể chǎm sóc cho 90 đến 95% các bệnh tật mà người ta tìm đến để chữa. Trong một tổng kết về việc chǎm sóc bệnh nhân ở Hoa Kỳ và Anh, Ken White đã thấy trong một tháng cứ 1000 người lớn sống trong cộng đồng thì có 750 người cho biết bị ốm hoặc bị thương tích, trong số này có 500 người tự chữa, không cần đến thầy thuốc. Trong số 250 người đến thầy thuốc có 235 người được chǎm sóc ngay tại nơi làm việc của thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu, 9 người được đưa vào bệnh viện, 5 người cần thầy thuốc chuyên khoa và một người được chuyển lên trung tâm y tế của một trường đại học (3). Như vậy thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu (thường là thầy thuốc gia đình) cung ứng phần lớn sự chǎm sóc và phục vụ phần mở đầu của hệ thống chǎm sóc sức khỏe. Đánh giá sự toàn diện của chǎm sóc. Nếu chúng ta muốn thấy sự toàn diện có được thực hiện hay không, chúng ta có thể nhìn vào phác đồ điều trị và sẽ thấy danh mục các vấn đề và danh mục thuốc có được liệt kê không. Thông tin y học ghi nhận được có dễ tiếp cận để sử dụng được không? Có bằng chứng nào chứng tỏ thấy thuốc hiểu được một lời phàn nàn nào đó có nghĩa là gì đối với bệnh nhân không? Mc Whinney đã phân biệt một cách rất hùng biện kiểu chǎm sóc bệnh nhân này và gọi là "chǎm sóc lấy bệnh nhân là trung tâm" (4). Nếu việc chǎm sóc lấy bệnh nhân là trung tâm đang được thực hiện thì cũng sẽ có sự thừa nhận rằng thầy thuốc và bệnh nhân có thể có thời gian biểu riêng. Thí dụ, các bệnh nhân
6. thường đến với những điều hoang tưởng mà ta phải loại trừ trước khi có thể thực hiện việc chǎm sóc toàn diện. Nhiều khi khó mà biết được thời gian biểu của bệnh nhân nếu bác sĩ không cố gắng phát hiện. Ngoài việc xem xét tất cả các vấn đề sinh học còn cần phải xem xét cả những vấn đề tâm lý và pháp lý nữa: - Bác sĩ có hiểu biết về khả nǎng bệnh nhân trả tiền cho các loại thuốc hay các xét nghiệm chẩn đoán được chỉ định không? - Bác sĩ có chứng minh được sự hiểu biết về những vấn đề tâm lý xã hội trong việc chǎm sóc bệnh nhân này không? - Được biết rõ ràng 50-60% số bệnh nhân bị suy sụp. Vậy chúng ta hỏi về tình trạng này bao nhiêu lần? - Chúng ta có biết những triệu chứng suy sụp ở các bệnh nhân có những bệnh đã rõ ràng không? Thậm chí điều còn quan trọng hơn là chúng ta có thường luôn biết đến các lời phàn nàn có tính chất tâm - thể ấy không? Thí dụ, chúng ta biết rằng đau ngực trong điều kiện chǎm sóc ban đầu thường không phải do bệnh tim gây ra (ngược lại với điều xảy ra ở phòng khám của bác sĩ tim mạch). Thật vậy, một bệnh nhân đau ngực cấp tính đến chỗ bác sĩ gia đình thì chẩn đoán thường là rối loạn do hoảng sợ hơn là do bệnh động mạch vành. Thảo luận trường hợp Hãy trở lại và xem xét bệnh nhân của chúng ta để biết việc chǎm sóc toàn diện có được thực hiện không. Bệnh nhân này đã được chǎm sóc rất tốt đối với các vấn đề sinh học của chị ta. Đã có những xét nghiệm về chức nǎng của phổi, phân tích máu, nồng độ của
7. theophylline trong máu Không có bất cứ điều gì trong phác đồ điều trị nói đến việc chẩn đoán suy sụp hay dấu hiệu lo lắng. Thật vậy một bác sĩ nói rằng "Trước hết chúng tôi phải loại trừ bệnh thực thề, sau đó mới nghĩ đến các vấn đề tâm lý - xã hội". Tôi đã thách thức tất cả các bác sĩ, không sợ việc chẩn đoán lại. Một bệnh nhân có thể bị suy sụp và bị ung thư. Điều quan trọng là bạn phải phát hiện được và chữa cả hai bệnh này. Các bác sĩ rất sợ rằng họ bỏ qua điều gì đó hiếm và lạ vì thế mà (đáng tiếc) họ lại bỏ qua cái thường gặp và đặc biệt là vấn đề tâm lý xã hội. 3. Phối hợp trong chǎm sóc. Người thầy thuốc gia đình giống như một nhạc trưởng trong việc chǎm sóc cho từng bệnh nhân. Người thầy thuốc gia đình còn xác định những người cung ứng và các nguồn chǎm sóc sức khỏe khác cần thiết để hỗ trợ cho việc chǎm sóc chung cho bệnh nhân. Những nguồn này bao gồm các chuyên gia bên ngoài cũng như những cán bộ chuyên môn y tế khác bên trong phòng khám của thầy thuốc gia đình. Hướng dẫn bệnh nhân tiếp cận với hệ thống chǎm sóc sức khỏe là trách nhiệm của thầy thuốc gia đình. Các bác sĩ gia đình hành động như các luật sư của bệnh nhân. Tôi thường nói với các bệnh nhân của tôi là "Tốt hơn là ông/bà thông qua tôi để đến với cố vấn của mình. Sau đó cố vấn của ông/bà sẽ không những làm ông/bà thỏa mãn mà còn làm cho tôi thỏa mãn nữa". Hành vi tìm kiếm và những câu hỏi để xác định xem việc phối hợp có được thực hiện không: - Bác sĩ có bàn bạc với các chuyên gia về việc chǎm sóc bệnh nhân qua điện thoại hoặc trực tiếp không?
8. - Thỉnh thoảng bác sĩ có đi cùng với bệnh nhân đến chỗ các chuyên gia không? - Bác sĩ có kế hoạch chǎm sóc bệnh nhân khi vắng mặt họ không? - Bác sĩ có huấn luyện những người trong phòng khám cách hỗ trợ cho việc phối hợp chǎm sóc không? - Khi có nhiều người tham gia trong nhóm nhân viên y tế thì ai sẽ nói với bệnh nhân về kết quả chẩn đoán? Hình 1.1. Bản đồ gen của Maria Hình 1.2. Sơ đồ gia đình của Maria Thảo luận trường hợp Chúng ta hãy xem xét đã có sự phối hợp chưa. Kết quả xem xét các số liệu điều trị nội trú cũng như ngoại trú cho thấy là các bác sĩ ít trao đổi với nhau. Các bác sĩ chữa ngoại trú không biết Maria đã vào nằm bệnh viện bao nhiêu lần hoặc những gì xảy ra trong thời gian nằm viện. Các bác sĩ chữa nội trú cũng không biết nhiều điều cụ thể của việc chữa ngoại trú. Đáng lưu ý là nhiều xét nghiệm được thực hiện ở một nơi sau đó lại được làm ở nơi khác, do đó giá chǎm sóc tǎng lên. Sự thiếu trao đổi và thiếu phối hợp đã gây ra một gánh nặng to lớn cho hệ thống chǎm sóc sức khỏe cũng như gánh nặng cho bệnh nhân và gia đình của chị ta. 4. Cộng đồng Nghệ nghiệp, vǎn hóa và môi trường là những khía cạnh của cộng đồng tác động đến việc chǎm sóc bệnh nhân. Sự hiểu biết về những bệnh nào hoặc những vấn đề sức khỏe nào có tỷ lệ mắc cao nhất trong cộng đồng sẽ ảnh hưởng đến những chẩn đoán của các bác sĩ gia đình và giúp họ đưa ra những quyết đinh về việc giáo dục cộng đồng và cung ứng dịch vụ. Ngoài vai trò là công cụ chẩn đoán, cộng đồng
9. còn là tác nhân trị liệu. Trong cộng đồng có nhiều nguồn mà bác sĩ gia đình có thể sử dụng để cung ứng chǎm sóc tối ưu cho bệnh nhân. Các hành vi tìm kiếm và các câu hỏi để xác định xem có sự định hướng vào cộng đồng không: - Có phải là bác sĩ không những chỉ biết bệnh nhân làm việc gì mà còn biết cả về nơi làm việc, có thể là quan trọng trong việc điều trị bệnh nhân và nguyên nhân cǎn bệnh mà anh ta mắc phải? - Bác sĩ có sử dụng các nguồn lực của cộng đồng không? - Bác sĩ có sử dụng sự hiểu biết về tần suất bệnh tật trong cộng đồng khi chẩn đoán không? - Bác sĩ có là một thành viên tích cực trong cộng đồng tại đó họ hành nghề không? - Các chẩn đoán và điều trị được thực hiện (thí dụ như điều chỉnh liều lượng insulin) trên cơ sở lối sống của bệnh nhân bên ngoài công sở hoặc bệnh viện hơn là trên cơ sở hành vi ở trong bệnh viện? Thảo luận trường hợp Chúng ta hãy trở lại với Maria và hỏi xem nguyên tắc cộng đồng có được thực hiện không trong trường hợp của chị. Rõ ràng là đối với một người bị rối loạn hô hấp thì môi trường ở và làm việc có thể ảnh hưởng đến bệnh. Tuy nhiên trong trường hợp Maria phác đồ điều trị ở bệnh viện không nói gì đến nghề nghiệp hoặc điều kiện nhà cửa của chị. Các bác sĩ cho rằng đã có bụi trong môi trường. Người y tá chǎm sóc Maria cũng được hỏi ý kiến để đánh giá cộng đồng và tình trạng nhà ở của chị, nhưng không có báo cáo nào được thể hiện ở phác đồ của bệnh viện. 5. Phòng bệnh
10. Phòng bệnh bao gồm nhiều khía cạnh, đó là nhận biết được những yếu tố nguy cơ mắc bệnh, làm chậm lại các hậu quả của bệnh tật và khuyến khích lối sống lành mạnh. Dự phòng cũng có nghĩa là dự đoán trước các vấn đề sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe nội tâm của bệnh nhân và gia đình. Một ví dụ là sự "phản ứng kỷ niệm" hay sự mất mát một người thân. Bác sĩ gia đình thường xuyên thấy trước và khuyên nhủ từng người và các gia đình trong những trường hợp đó. Phòng bệnh không chỉ giới hạn vào việc bảo mọi người không hút thuốc lá, phải tập thể dục và ǎn uống đúng cách mà còn là việc nhận ra các yếu tố nguy cơ đối với việc mắc bệnh (thí dụ như lịch sử gia đình) và sử dụng các phương tiện sàng lọc để phát hiện bệnh ngay từ các giai đoạn đầu. Nhớ rằng bạn có thể ngǎn chặn sự phát triển tiếp tục của một bệnh như bệnh tắc phổi mạn tính hay bệnh tim bằng cách giảm các yếu tố nguy cơ. Các hành vi tìm kiếm và câu hỏi để xác định xem việc dự phòng có được thực hiện không: - Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân có được xác định và thể hiện trong các sổ sách, bệnh án không? - Một số nhà lâm sàng cho rằng thông tin phòng bệnh quan trọng đến mức cần được đưa vào danh mục các bệnh. Có tài liệu nào cho thấy có sự thoả thuận với bệnh nhân về việc có thể cần thay đổi hành vi để dự phòng không? - Quan trọng nhất là có bằng chứng nào cho thấy rằng bác sĩ dự đoán được những khủng hoảng có tính chất qui luật sẽ xảy ra trong cuộc sống của gia đình không? Thí dụ có những vấn đề nhất định sẽ xảy ra trong những nǎm đầu của hôn nhân. Điều rõ ràng là người ta thường ít luyện tập hơn và ǎn uống khác đi sau khi lấy vợ lấy chồng. Phát hiện ra những khủng hoảng xảy ra khi thêm hoặc bớt đi một đứa trẻ và "hội chứng tổ ấm bị trống trải" cũng quan trọng. Các bác sĩ quan tâm đến
11. những khủng hoảng có tính chất qui luật đi kèm theo các nguy cơ khác là thực hiện nguyên tắc dự phòng. Thảo luận trường hợp Chúng ta hãy xem việc dự phòng có được thực hiện không. Ngoài những thảo luận về việc phòng ngừa bệnh hen không có bất cứ biện pháp dự phòng nào được ghi chép. Phiếu đồ Papanicolaou đã không được làm trong suốt 5 nǎm. Không hướng dẫn cách tự kiểm tra vú. Trong phác đồ không nói gì về chứng loãng xương hoặc vai trò của chế độ ǎn uống và tập luyện trong việc phòng chống bệnh tim và ung thư. Tóm lại sự chǎm sóc cho Maria là một ví dụ tết về chǎm sóc điều trị bệnh tật chứ không phải là chǎm sóc bệnh nhân. 6. Gia đình Các bác sĩ gia đình coi bệnh nhân như những thành viên chưa các hệ thống gia đình và thừa nhận ảnh hưởng của bệnh tật đến gia đình cũng như ảnh hưởng của gia đình đến bệnh tật. Chúng ta được đào tạo để làm việc với các gia đình vì họ cần thích ứng với những giai đoạn chuyển tiếp có thể dự đoán trước của cuộc sống và với các bệnh tật bất ngờ. Các bác sĩ gia đình hiểu sự khác nhau giữa gia đình hoạt động bình thường và không bình thường và sử dụng sự hiểu biết này trong cả hai việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân. Chúng ta đang nói về một hệ thống hỗ trợ bệnh nhân khi định nghĩa các gia đình. Bệnh nhân không cần là một bộ phận của một gia đình truyền thống mà thường là còn có sự hỗ trợ nào đó, dù hôn nhân có tồn tại hay không. Một gia đình được định nghĩa rộng rãi như là những cá nhân mà bệnh nhân trông mong ở họ sự hỗ trợ với nhận thức rằng sự hô trợ này có cả quá khứ và tương lai. Các hành vi tìm kiếm và câu hỏi để xác định xem việc chǎm sóc dựa vào gia đình có được thực hiện không:
12. - Các số liệu y học có bao gồm bản đồ gen, sơ đồ gia đình, thang điểm Apgar của gia đình và có nhắc đến tình trạng hiện nay trong sơ đồ gia đình không? Sơ đồ gia đình được sử dụng trong những tình huống đặc biệt, nhưng bản đồ gen và tình trạng gia đình là cần thiết trong tất cả các phác đồ điều trị bệnh nhân. - Hệ thống hỗ trợ bệnh nhân có được ghi chép không? - Có bằng chứng nào cho thấy bác sĩ đang đánh giá ảnh hưởng của bệnh tật đến các thành viên trong gia đình và ảnh hưởng của gia đình đến bệnh tật không? Bản đồ gen là sự mô tả sinh học về gia đình và sơ đồ gia đình là một thang điểm mô tả nội tâm của gia đình (điều này sẽ được trình bày chi tiết hơn ở chương 3). Apgar cung cấp cho chúng ta điểm số đánh giá mức độ không hoạt động bình thường của gia đình và vòng đời giúp cho bác sĩ hiểu biết những khủng hoảng dự kiến có thể xảy ra trong một gia đình. Nếu bác sĩ có những công cụ nói trên và ghi chép lại việc sử dụng các công cụ này thì rõ ràng là ông ta (bà. ta) đang sử dụng thông tin để chǎm sóc bệnh nhân. Thảo luận trường hợp Chúng ta hãy trở lại với bệnh nhân Maria của chúng ta. Không có bất cứ tư liệu nào về việc sử dụng những công cụ nói trên. Lịch sử gia đình của chị ta được ghi là "không ảnh hưởng gì, (Bạn đã ghi như vậy bao nhiêu lần rồi vào một phác đồ điều trị.). Đến đây tôi đã lập một bản đồ gen (hình 1.1), theo bản đồ này Maria và Jose - chồng chị - có ba con. Cả bố và mẹ của Maria đã chết và bố chị đã là một người nghiện rượu. Bố và mẹ của Jose còn sống. Mẹ anh bị sa sút trí tuệ, còn bố anh thì nghiện rượu. Trong số ba con có hai gái một trai, con trai bị hen, còn hai con gái
13. đều khỏe mạnh. Bố mẹ Jose đến ở cùng gia đình anh trong một ngôi nhà có hai buồng ngủ từ ba nǎm trước đây. (Bệnh hen nặng lên từ khi nào?). Bản đồ gen này đã nêu lên sự mô tả sinh học của gia đình. Mặc đù tôi đã phát hiện được nhiều về lịch sử gia đình, đặc biệt là việc nghiện rượu tôi vẫn không có được bất cứ sự mô tả nội tâm nào của gia đình. Lúc bấy giờ tôi đã đề nghị Maria vẽ một sơ đồ gia đình. Đầu tiên tôi chỉ cho một ví dụ về một sơ đồ gia đình có hai vợ chồng và ba con. Một trong những đứa con ở xa gia đình hơn do những khó khǎn về tình cảm. Tôi đã đề nghị Maria vẽ sơ đồ gia đình của chị. Maria nhanh chóng ngồi dậy và lại gần bảng đen rồi vẽ sơ đồ gia đình của chị (hình 1.2). Nhớ rằng do ngôn ngữ bất đồng nên tôi đã nói chuyện qua một phiên dịch. Như các bạn thấy trong hình, Jose (J) ở một phía, sau lưng Jose là mẹ và bố của anh. ở phía khác có Maria và đằng sau chị là ba đứa con. Tôi đề nghị Maria giải thích. Sau đó Maria đã kể chuyện gia đình chị. Jose và bố anh bắt đầu uống rượu rồi đánh đứa con trai bị hen. Các bạn có nghĩ là Maria đã ngǎn cản họ đánh con trai chị không? Tất nhiên, Maria bắt đầu thở khò khè. Càng đi sâu vào câu chuyện thì càng trở nên rõ ràng là mỗi cơn bệnh của Maria đều đã bùng nổ từ việc uống rượu trong gia đình. Một lần Maria bắt đầu thở khò khè và bắt đầu ốm nặng, việc đau ốm của chị đã bảo vệ cho con cái chị. Nhưng việc bảo vệ chúng chỉ là nhất thời, chị đang rất lo ngại không biết điều gì đã xảy ra với các con vì chị vắng nhà, không bảo vệ chúng được. KếT LUậN ở Mỹ có nhiều trường hợp chỉ được chǎm sóc từng phần như trường hợp Maria. Trong nhiều thập kỷ các trường y hầu như chỉ dạy về những ưu điểm của kỹ thuật cao, chǎm sóc đặc biệt, quan niệm này vẫn còn được nhấn mạnh quá mức. Trong một số thập kỷ qua các nguyên tắc của y học gia đình đã bắt đầu được công nhận, được coi là có giá trị, được dạy và được học. Nhưng vẫn còn việc để làm. Hệ
14. thống chǎm sóc sức khỏe ban đầu cần được củng cố và các nguyên tắc của y học gia đình cần được áp dụng rộng rãi hơn. Nếu các nguyên tắc của môn tim học, nội tiết học hoặc ngoại khoa có thể sử dụng được trong các môn học khác thì các nguyên tắc của y học gia đình cũng có thể sử dụng được trong các môn học khác. Cũng như trong các chuyên khoa khác, việc nghiên cứu, phát triển kỹ thuật cắt ngang, dạy học và mô hình hóa việc thực hành các nguyên tắc này của y học gia đình đang được thực hiện trong môn y học gia đình. Những nguyên tắc này (sáu nguyên tắc nói trên) giúp tôi hiểu và làm chuyên môn của mình. Chúng tạo ra cơ sở cho tôi sử dụng khi giải quyết các vấn đề lâm sàng. Tôi không áp dụng các nguyên tắc này đối với từng bệnh nhân trong mỗi lần thǎm khám nhưng tôi sử dụng đồng thời tất cả trong mọi lúc. Bệnh nhân ốm nặng phải nằm viện hoặc bệnh nhân có bệnh mạn tính thường cần áp dụng các nguyên tắc này nhiều hơn. Chúng ta đã biết các nguyên tắc của y học gia đình cả về mặt lý thuyết và thực hành. Theo tôi các nguyên tắc này là sống còn đối với y học gia đình. Đối với một số nguyên tắc nghe ra không có gì lạ nhưng thực hiện tốt được còn là vấn đề thách thức và cần được thỏa mãn. TàI LIệU THAM KHảO 1. Shahady Ej: Teaching the principles of family medicine. NZ Fam Physician 10: 24- 26, 1982. 2. Balint M: The Doctor, His Patient and the Illness, rev. ed. New York, Intemational Universities Press, 1964. 3. White KL, Williams F, Greenberg B: Ecology of medical care. N Engl J Med 265:885-892, 1961.
15. 4. Levenstein JH, McCracken EC, McWhinney IR, Stewart MA, Brown JB: A model for the doctor patient interaction in familymedicine. Fam Pract 3 (1): 24-30, 1986.
16. Chương 2: Vòng đời người: mối liên quan trong chǎm sóc sức khỏe Philip.D.Sloane và Peter Curtis Tất cả các bác sĩ gia đình và các bác sĩ đa khoa khác nên là những người nghiên cứu sự phát triển của người. Sự hiểu biết về những thách thức của từng giai đoạn sống và sự tác động của các sự kiện trong đời sống lên sức khỏe thể chất và tâm lý sẽ làm tǎng khả nǎng của người thầy thuốc để giúp bệnh nhân. Sự hiểu biết của chúng ta về vòng đời người có chiều hướng gia tǎng với kinh nghiệm bởi vì bản thân cuộc sống là người thầy lớn nhất. Nhưng người học viên nhạy cảm và quan tâm lại có thể thu nhận được những điều sâu sắc ngoài kinh nghiệm sống của chính mình thông qua mối quan hệ với gia đình, bởi sự hiểu biết về đời sống và gia đình của các đồng nghiệp, người bệnh, sinh viên, người đồng cảnh, và thông qua nghệ thuật (đọc sách, xem chiếu bóng, coi vô tuyến truyền hình ). Phạm vi của sự phát triển con người thì rộng. Sự đa dạng của các lĩnh vực khoa học đã đóng góp cho sự hiểu biết của chúng ta về lĩnh vực này, sự đóng góp lớn nhất có lẽ từ tâm lý học, từ phát triển của trẻ em, của lão khoa cũng như của y học. Chính do có cuộc cách mạng trong khoa học - kỹ thuật nên sự hiểu biết của chúng ta, viễn cảnh của sự giao tiếp, hành vi, cách sống và các mối quan hệ đã thay đổi nhiều kể từ công trình mở đường của Freud và các người cùng thời. Chương này chỉ cung cấp phần giới thiệu tóm tắt vài vấn đề quan trọng trong y học gia đình. Chương 3, 9, 10, 14, 15, 16 và 18 cung cấp những bổ sung chi tiết. Trường hợp ví dụ Bà A.G 29 tuổi đến khám vì bị "cảm lạnh". Bà ta kể rằng bà đã bị 4 lần nhiễm trùng đường hô hấp trên trong vòng 6 tháng qua. Bà đã xây dựng gia đình được 6
17. nǎm và đã có hai con 2 và 4 tuổi. Nguyên là người phụ tá, hiện nay bà ở nhà với các con và để tǎng thêm thu nhập cho gia đình bà trông thêm ba đứa trẻ. Câu hỏi nghiên cứu Những stress nào trong đời sống làm cơ sở cho quyết định của bà A.G đi khám bệnh vì bị "lạnh"? Trường hợp thảo luận Trong những cuộc gặp chǎm sóc sức khỏe ban đầu, lời kể bệnh thường không phản ánh được tình trạng hệ trọng của bệnh. Vấn đề "lý do thực tế để đi khám bệnh" thường bao gồm những vấn đề của sự phát triển của cá nhân người bệnh hoặc của những mối liên quan giữa các hệ thống xã hội và gia đình, ở đó người bệnh sinh sống. Bố mẹ của những đứa trẻ thường phát hiện ra rằng cả gia đình bị nhiễm bệnh hô hấp khi những đứa trẻ đi vườn trẻ, mẫu giáo hoặc đến trường. Như vậy bà A.G bị cảm lạnh có thể do chǎm sóc những đứa trẻ khác. Vấn đề tiềm ẩn có lẽ có tính chất dịch tễ, và người bác sĩ có thể đảm bảo cho người bệnh bằng cách xác định rằng xung quanh còn có nhiều trẻ con mắc bệnh hô hấp. Mặt khác, cũng rất có thể là các stress tiềm ẩn trong đời sống dẫn đến những lời than phiền của bà A.G. Một đôi vợ chồng có con khi tuổi đôi mươi có thể chịu stress do cùng một lúc phải tự lo kinh tế cho mình, phát triển mối quan hệ vợ chồng, nuôi dạy con cái. Hơn nữa, giai đoạn 28-32 tuổi tương ứng với tuổi 30 chuyển tiếp: ở thời kỳ này các người trưởng thành trẻ tuổi có khuynh hướng đánh giá lại và có nhiều câu hỏi về cuộc sống. Những stress này có thể dẫn đến những trắc trở vợ chồng, điều này giải thích tại sao tuổi 28-30 là thời điểm thường xảy ra ly thân và ly dị. Những stress như vậy có thể làm tǎng khả nǎng nhiễm bệnh do ức chế chức nǎng tế bào T, nhưng những stress này cũng có thề dẫn đến việc đi khám
18. bệnh vì những điều phàn nàn nhỏ nhặt bởi vì người bệnh cần trao đổi với ai đó về tình hình cuộc sống của mình. Như vậy, người thầy thuốc gia đình thǎm khám cho bà A.G vì những phàn nàn về hô hấp cũng nên hỏi han bà về những lo toan, những stress trong cuộc sống của bà, tập trung vào các vấn đề hôn nhân và sự thỏa mãn trong cuộc sống. VòNG ĐờI NGƯờI Mặc dù có sự đa dạng về con người , dân tộc và các nhân tố vǎn hóa giữa các người bệnh, có những kiểu mẫu và kinh nghiệm chung cho nhiều cá thể ở các thời điểm đặc trưng của vòng đời sống. Trong đời sống, nhiều trường hợp, người bệnh đến khám bệnh vì những vấn đề liên quan đến vòng đời (Bảng 2.1 ). Bảng 2.1: Các thǎm khám liên quan với vòng đời chung Các sự kiện của đời sống Các ví dụ về các biến cố liên Các thǎm khám để giữ sức thường liên quan đến thǎm quan với vòng đời thường được khỏe liên quan với vòng khám thǎm khám bởi bác sĩ gia đình đời - Đẻ - Chậm lớn - Chǎm sóc trước sinh - Vào trường tiểu học, trung - Đái dầm - Thǎm khám cho trẻ khỏe học (thǎm khám trước khi mạnh - Nhà trường và các vấn đề hành nhập học) vi ở trẻ em - Thǎm khám trước tuổi - Xây dựng gia đình (thǎm học đường - Dậy thì/ kinh nguyệt khám trước hôn nhân) - Thǎm khám để tham gia - Bệnh lây truyền qua đường - Du lịch quốc tế (tiêm điền kinh tình dục chủng, đơn thuốc) - Thǎm khám trước hôn
19. - Bệnh cấp và mạn tính - Tránh thai nhân - Nằm bệnh viện . - Thai nghén - Đánh giá thể lực cho người học nghề - Chết - Tai nạn giao thông - Thǎm khám theo báo - Ly dị hiểm y tế - Thất nghiệp - Thǎm khám định kỳ hàng - Ngược đãi vợ chồng nǎm - Về hưu - Thǎm khám trước khi đi du lịch nước ngoài. - Trầm cảm - Vợ hoặc chồng bị chết - Thích ứng với sự ốm yếu Người bác sĩ gia đình dùng hiểu biết về sự phát triển bình thường để hướng dẫn phòng bệnh và giáo dục sức khỏe. Họ cũng sử dụng kiến thức để dự đoán, xác định và điều trị những vấn đề tâm lý xã hội, những vấn đề thường dẫn người bệnh đi khám bệnh. Cuối cùng, các bác sĩ gia đình cho lời khuyên, như đi thǎm khám trước khi xây dựng gia đình, thǎm khám ở tuổi dậy thì và thǎm khám cho người cao tuổi. Thông thường, những biểu hiện gay cấn như không hành kinh là cơ hội để thầy thuốc gia đình cho lời khuyên về hành vi bình thường và về sự phát triển. Quan điểm của người bác sĩ gia đình về sự phát triển của người nên bao gồm cả các nhân tố sinh lý học và tâm lý xã hội. Thường thường sự thay đổi của cơ thể và sự biến đổi tâm lý xã hội đi cùng với nhau. Ví dụ sự phát triển tình dục ở tuổi thiếu
20. niên và sự biến đổi hormon có liên quan với những thay đổi lớn của hành vi. Mọi nhân tố này tác động đến cá nhân, đến gia đình và đến sự đi thǎm khám. Stress và sự thay đổi là hiện tượng bình thường. Thông thường những "biến động" có tính chất stress đánh dấu sự chuyển đổi cần thiết từ một giai đoạn này sang giai đoạn khác của đời sống. Do người bệnh không phải bao giờ cũng hiểu rõ mối liên quan giữa stress và sức khỏe, người bác sĩ gia đình thường cần phát hiện ra những vấn đề đằng sau những lời than phiền của người bệnh. Hiểu biết về nhiệm vụ chung mà người ta phải đối đầu trong suốt đời giúp thầy thuốc xác định được các câu hỏi cần hỏi và những vấn đề cần khai thác mỗi khi thǎm khám. Sự phát triển trong quá trình thai nghén Giai đoạn trước sinh là giai đoạn nhanh và có nhiều kịch tính nhất của sinh lý phát triển. Bắt đầu bằng một tế bào duy nhất (trứng đã thụ tinh), phôi thai lớn lên và biệt hóa trong vòng 40 tuần để thành trẻ sơ sinh. Đồng thời, người mẹ trải qua nhiều triệu chứng và những thay đổi của cơ thể. Nhiều thay đổi có thể dự đoán trước và là bình thường, nhưng sẽ là nỗi lo của người bệnh nếu không được giải thích chu đáo. Hơn nữa, những sai lệch khỏi ngưỡng bình thường được thầy thuốc tìm kiếm vì chúng có thể là đầu mối cho những vấn đề của thai nghén. Bảng 2.2 giới thiệu một số giai đoạn quan trọng trong chu kỳ trước sinh và thảo luận về ý nghĩa y học của chúng. Bảng 2.2: Các mốc được lựa chọn của sự sinh trưởng và phát triển trong giai đoạn trước sinh và nǎm đầu tiên của đời sống. GIAI ĐOạN TRước SINH Nǎm đầu tiên của đời sống Tuổi Các mốc Các vấn đề chǎm Tuổi từ Các mốc Các vấn đề chǎm
21. sau sóc y tế khi đẻ sóc y tế vòng kinh cuối 3-4 tuần Phôi làm tổ Chảy máu âm đạo 0-7 Thiết lập cầu Môi trường bệnh nhẹ thường đi kèm ngày nối mẹ con viện và gia đình có với phôi làm tổ thể tác động đến cầu nối 3-5 tuần Mức HCG Test thai sớm 2-4 tuần Có thể theo Xét nghiệm sàng bắt đầu tǎng dương tính, nôn và dõi sự cử lọc về thị giác sớm mệt động bằng có thể thực hiện mắt qua 10- 20? 4-12 Cơ quan Tác động của 2-3 Biết cười khi Có thể thấy sự tuần chính được thuốc, của độc tố tháng có kích thích tương tác bố mẹ - tạo thành lên thai mạnh nhất từ xung con quanh 15-20 Thai lớn từ Người mẹ thấy 4 tháng Biết quay đầu Có thể sàng lọc tuần 4,5 inch tới 9 thai máy lần đầu về nơi có các vấn đề về nghe inch về chiều (khoảng 15 tuần tiếng động dài, từ với con dạ và 18 khoảng 2,5 tuần với con so) aoxơ tới 8 aoxơ về trọng lượng
22. 22 tuần Huyết áp của Không có giảm 5-8 Biết ngồi Ngồi là một cách mẹ đạt ở mức huyết áp, ở giữa tháng không cần đo sự phát triển thấp nhất vì quá trình thai chỗ dựa vận động đơn giản có sự thay đổi nghén, nghĩ đến có tuần hoàn do thể gây nên chứng thai nghén tiền sản giật về sau 28 tuần Thai dài Người bố có thể 12 Có thể nhận Phát triển kỹ nǎng khoảng 14 thấy thai cử động tháng biết tên của ngôn ngữ, cho inch và nặng khi đặt tay lên mình, nói thấy sự nghe có bụng người mẹ. được vài từ hiệu quả, xã hội khoảng 2 đến Đa số thai được đẻ như "mẹ" hóa, và sự phát 2.5 pound sau tuần thứ 28 sẽ triển của não. sống sót với sự chǎm sóc chu đáo 28-40 Thai và tử Sự bǎn khoǎn và 9-14 Tập đi một Thường om xòm tuần cung lớn mệt mỏi của người tháng mình trước khi đi. Sự nhanh mẹ tǎng lên, rất tập đi làm tǎng mong muốn chuẩn nguy cơ các tai bị nhà cho bé ra nạn, hoặc nguy cơ đời (làm tổ) ǎn uống. Những thay đổi tâm lý xã hội ở bố mẹ đi kèm với sự phái triển của cái thai đang lớn. Sự nhận thức được đứa trẻ đang phát triển này đi từ một cảm nhận mơ hồ đến sự hiểu biết cụ thể về tâm tính, về hoạt động và về sự yêu ghét. Người mẹ do ngày càng thấy đáp ứng của thai nhi và chu kỳ hoạt động và nằm yên của thai nên gắn bó nhiều hơn và sớm hơn người bố, vì người bố thường không quan niệm đầy đủ về đứa trẻ như là một con người cho mãi đến khi sinh. Hơn nữa, thường có những
23. thay đổi trong quan hệ tình dục vợ chồng và trong vai trò của họ trong quá trình thai nghén và sau khi sinh. Thǎm khám trước sinh có thể giúp cho cặp vợ chồng thích ứng với thai nghén và chuẩn bị để nuôi con. Trong quá trình thǎm khám trước sinh, người bác sĩ gia đình thực hiện các hoạt động khác nhau liên quan với sự phát triển phôi thai. Việc tính tuổi thai được thực hiện và xác định dựa trên những mốc phát triển: kích thước tử cung, thời điểm lần đầu nghe thấy tiếng tim thai đập, thời điểm bà mẹ cảm thấy thai cử động. Giám sát sức khỏe thai nhi phần lớn là so sánh tốc độ lớn của tử cung so với thai nghén bình thường. Chương 14 bàn luận chi tiết hơn về chỉ dẫn chǎm sóc trước sinh. Thời thơ ấu và thời vị thành niên Cũng như trong chǎm sóc trước sinh, đánh giá sự phát triển đóng vai trò quan trọng trong chǎm sóc trẻ em và các trẻ vị thành niên. Bố mẹ thường quan tâm đến sự phát triển của con cái; ở tuổi học đường, trẻ em thường tự biểu hiện bằng các vấn đề trong lớp học. Vì vậy, sự hiểu biết về hành vi bình thường ở các lứa tuổi khác nhau là rất quan trọng đối với người bác sĩ thực hiện việc chǎm sóc cho trẻ em và cho trẻ vị thành niên. Các chuẩn được xác định với nhiều thông số phát triển khác nhau. Ví dụ: chiều cao và cân nặng ở các giai đoạn khác nhau được trình bày trong "biểu đồ sinh trưởng". ở cơ sở khám bệnh, chiều cao và cân nặng của trẻ (ở trẻ con đo vòng đầu) được ghi lại sau mỗi lần thǎm khám, so chỉ số của người được thǎm khám với những trẻ Mỹ khác. Tiếp theo, bác sĩ nên sàng lọc một cách không chính thức những vấn đề phát triển bằng sự quan sát tác động qua lại của trẻ và bằng nói chuyện với bố mẹ. Thường thường theo dõi sự phát triển được dùng để nhắc nhở người bác sĩ các vấn đề của các giai đoạn đặc trưng (xem hình 2.1 để làm ví dụ cho phiếu). Các lĩnh
24. vực có thể được đánh giá là sự phát triển vận động đơn giản, sự phát triển vận động khéo léo, ngôn ngữ, hòa nhập cộng đồng, khả nǎng tập trung vào công việc, các kỹ nǎng, quan tâm và các vấn đề về hành vi (Bảng 2.3). Bảng 2.3: Phạm vi phát triển để đánh giá trong thǎm khám nhi khoa. Phạm vi Ví dụ (thay đổi phụ thuộc vào tuổi) Kỹ nǎng vận động đơn giản Lǎn, đi, chạy, chơi thể thao Kỹ nǎng vận động khéo léo Xếp nhà, viết Ngôn ngữ Tiếp khách, nói, viết Quan hệ xã hội Với gia đình, với bạn bè, với trẻ em và người lớn ở các lứa tuổi Khả nǎng tập trung vào nhiệm vụ Khoảng thời gian đứa trẻ có khả nǎng miệt mài vào một việc đặc trưng như đọc sách, chơi tennis Thói quen Học làm vệ sinh, kiểu ǎn Sự quan tâm Mặc quần áo đẹp, chơi thể thao, chương trình ti vi phù hợp, bạn khác giới Hành vi Tranh cãi với anh chị em, từ chối đi đến trường, trốn học, dùng thuốc hoặc rượu Những cái mốc phát triển thường được ghi chép ở các cơ sở y tế bởi y tá hoặc bởi bác sĩ theo test phát triển Denver hoặc có cải biên. Hình 2.1 cung cấp một số ví dụ về biểu đồ phát triển cho trẻ nhỏ. Ngoài sự phát triển thể chất, những vấn đề chung
25. nhất của phát triển trong nǎm đầu của đời sống bao gồm các kỹ nǎng về mối liên hệ gia đình, về giao tiếp, và về tâm lý vận động. Bố mẹ có thể được giúp đỡ để hiểu được sự phát triển của con mình với bản hướng dẫn và thông tin về: - Giấc ngủ - Khóc và ý nghĩa - Thực hành nuôi con - Sự gần gũi về thân thể - Nói chuyện với trẻ con - Mối liên quan anh chị em - Mối lo xa cách - Mối liên quan của ông bà. Giai đoạn chập chững đi (12-36 tháng) là thời gian hoạt động nhiều và hay tìm tòi. Tǎng khả nǎng phối hợp cũng có nghĩa là có tiềm nǎng nguy hiểm ở trong nhà và ở ngoài sân. Cùng với sự tǎng lên của kỹ nǎng giao tiếp và phát triển cá tính, cần thưởng phạt đúng việc. Bố mẹ phải làm việc vất vả trong giai đoạn này để thống nhất kỷ luật và các biện pháp kiểm tra có hiệu quả cũng như để giành "thời gian có chất lượng" cho những đứa trẻ. Phạm vi của hướng dẫn và công việc gồm: - Chơi (một mình và với người khác) - Các việc thường ngày. - Dạy làm vệ sinh
26. - Giao tiếp - Xây dựng mô hình hành vi với anh chị em/ bố mẹ - Trông trẻ - Các vấn đề ǎn uống. Sự phát triển trong giai đoạn tiền học đường và ở trường tiểu học (4- 12 tuổi) bao gồm sự rèn luyện cách đọc, cách giao tiếp, cách hòa nhập, và tìm thú vui học tập. Dù rằng nhà trường đã dạy những kỹ nǎng này trong nhiều môn, nhưng ở nhà bố mẹ nên cố gắng làm gương và tham gia vào qui trình giáo dục. Nhiều người tin rằng, những vấn đề còn tồn tại của hệ thống giáo dục của chúng ta một phần là do sự khước từ của bố mẹ trong vai trò này. Phạm vi của hướng dẫn và công việc của người bác sĩ là: - Đặc tính về giới - Biết phân biệt đúng, sai - Hành vi gây gổ - Tham gia vào hoạt động của gia đình - Sự bất lực học tập - Sự trưởng thành của nhân cách Tuổi dậy thì làm cho cơ thể có những thay đổi (vú phát triển, kinh nguyệt, lông cơ thể, giọng trầm). Những người ở tuổi vị thành niên thường tự mình nhận thức trước những thay đổi của cơ thể và thường có nhiều câu hỏi về những thay đổi đó. Với những thay đổi này của cơ thể, hình thành nên nhiệm vụ của sự phát triển một con người độc lập, đặc trưng bởi sự hướng nghiệp. Đạo đức, tín ngưỡng, giới tính,
27. khả nǎng xác định giới hạn đều dựa trên những mục tiêu và giá trị này. Tính độc lập của đứa trẻ khiến cho chúng xem xét giá trị và những lời khuyên của bố mẹ. Xung đột với bố mẹ thường xảy ra, đây là bước bình thường mà sau đó được giải quyết bằng sự chấp nhận lại nhiều lời khuyên của bố mẹ. Mối quan hệ với bạn cùng lứa là quyết định ở tuổi vị thành niên và sự làm theo bạn thường đi kèm với sự thử dùng ma túy, quan hệ tình dục và uống rượu. Cách tiếp cận chi tiết hơn với tuổi vị thành niên được trình bày ở chương 9. Trường hợp ví dụ Bà M vợ của một bác sĩ trẻ mới chuyển đến nơi ở và hiện đang thực tập ở một thành phố nhỏ, bà đang có mang. Đứa con trai bà ta được đỡ bởi thầy thuốc gia đình. Bà là một người mẹ tuyệt vời và gắn bó với con Richard của bà. Nhưng qua 18 tháng sau, Richard biểu hiện chậm lớn (giảm từ 65 phân vị xuống 20 phân vị) cũng như chậm trí tuệ và có vấn đề về ngủ. Phân tích dinh dưỡng đơn giản, phân tích nước tiểu và máu, không có biểu hiện bất thường. Ngoài các stress của sự bắt đầu làm việc và chuyển đến ở thành phố mới, bà M kể rằng mọi thứ trong gia đình đều tết. Thầy thuốc gia đình có cơ sở để đưa Richard vào bệnh viện để thực hiện các thǎm khám khác, nhưng trước khi việc này được thực hiện, bác sĩ M bị tạm giữ vì lái xe trong khi say, gây tác hại đến tài sản. Khi được hỏi về rắc rối này, bà M ỉu đi và buồn rầu chấp nhận rằng chồng bà ta là người nghiện rượu nặng đã vài nǎm và đôi khi đánh bà sau khi uống. ông M được đưa vào chương trình điều trị tại nhà, có kết quả tết, đồng thời khi đó Richard bắt đầu trở lại trọng lượng và phát triển đúng các mốc chuẩn. Trường hợp thảo luận Đa số các vấn đề về sinh trưởng và phát triển ở Mỹ không do bệnh tật gây nên mà do những vấn đề tâm lý xã hội như stress, ngược đãi, thiếu sự thương yêu dẫn đến suy dinh dưỡng. Hoặc nguyên phát (như ở các nước thuộc thế giới thứ ba) hoặc
28. thứ phát (như ở nước này) suy dinh dưỡng gây nên những hậu quả nghiêm trọng và thường không hồi phục được đến các kỹ nǎng vận động và trí tuệ. Không có tầng lớp xã hội nào, nghề nghiệp nào tránh được những vấn đề gia đình, xã hội hoặc nghiện ngập, những vấn đề đó tác động sâu sắc đến sự trưởng thành và hành vi. Sự hiểu biết của người thầy thuốc về những vấn đề bình thường hoặc không bình thường trong mọi giai đoạn rất cần thiết để giúp cho người bệnh và gia đình họ. Giai đoạn trưởng thành sớm và trung niên Những nghiên cứu sớm về phát triển của người tập trung vào giai đoạn thơ ấu. Nhưng càng ngày càng có nhiều bằng chứng rằng sự thay đổi và tiến hóa còn tiếp tục qua giai đoạn trưởng thành và có thể gặp trong các giai đoạn ước đoán trước (bảng 2.4). Bảng 2.4: Các giai đoạn của đời sống và sự chuyển tiếp của giai đoạn trưởng thành Tuổi Giai đoạn đời Chuyển tiếp Nhiệm vụ / mục tiêu / vấn đề sống (=CT) 17- CT trưởng thành Thiết lập sự độc lập với gia đình; xác định mục 22 sớm tiêu cá nhân và giá trị; Chọn nghề; thử thách đầu tiên với bạn khác giới. 22- Trưởng thành Khởi đầu nghề nghiệp, làm bố mẹ sớm, hoặc trì 29 sớm hoãn sinh sản; vai trò cân bằng cá chân bạn khác giới; các quan hệ dìu dắt có thể có ích. 28- CT ở tuổi 30 Sự đánh giá lại việc chọn lựa ban đầu cồ thể 33 dẫn đến hoặc là sự thay đổi hoặc là tái uỷ thác.
29. Không nghề nghiệp có thể dẫn đến sự chán nản, rượu chè, xung đột hoặc bạc đãi vợ chồng. 30- ổn định Thiết lập chỗ đứng trong xã hội do thành công 39 nghề nghiệp, nuôi dạy con, quan hệ trong cộng đồng, thích ứng với bạn khác giới và con cái. 33- Khủng hoảng Đánh giá lại mục tiêu và hoạt động sống, những 45 giữa cuộc đời điều chỉnh đầu tiên cho những dấu hiệu sớm của tuổi già, thay đổi nghề nghiệp, khủng hoảng hôn nhân phổ biến, hoàn thành sự sinh đẻ. 45- Trung niên Chuyển từ người hành nghề sang dạy các người 60 khác. Tạo điều kiện cho trẻ con được tự do. Tái thiết lập gia đình sau khi các con cái rời khỏi nhà. Niềm vui trong sự biểu lộ tình cảm cá nhân và sự trưởng thành là phổ biến trong số phụ nữ giành tất cả thời gian làm mẹ. 47- CT ở tuổi 50 Đánh giá lại cuộc đời, có thể có sốc ở những 55 người có ít thay đổi trong độ tuổi 30 và 40. Mãn kinh gây nên những đáp ứng sinh lý, tâm lý ở phụ nữ. 58- CT ở tuổi 60 Dự đoán trước sự về hưu. Đồng nhất hơn với 68 sớm gia đình và vǎn hóa; chấp nhận cuộc đời. 65- Người già còn Hài lòng với đời sống ở mức độ cao, giữ liên hệ 79 trẻ "những nǎm với gia đình, trở thành ông bà; khả nǎng tuân vàng" thủ thời gian nhàn rỗi và lợi ích cộng đồng, sự
30. lo âu về bảo vệ sức khỏe và độc lập. 70- CT phụ thuộc cơ Bệnh mãn tính và sự ốm yếu làm giảm khả 84 thể nǎng độc lập; cần có sự giúp đỡ cho các hoạt động hàng ngày, sự phụ thuộc làm tǎng sự tin cậy vào gia đình. 75+ Người già cao Sự chết của vợ hoặc chồng, bạn bè, anh chị em tuổi "người già chấp nhận sự thay đổi của cơ thể; sự khó chịu ốm yếu" của cơ thể; sự tiếp xúc xã hội đáng kể với sự hỗ trợ của mỗi cơ sở chǎm sóc sức khỏe, mong muốn đóng góp kinh nghiệm sống cho người khác, đặc biệt cho người trẻ hơn, sắp sẵn cho chết. Trong số những nghiên cứu có ảnh hưởng nhất về phát triển ở giai đoạn trưởng thành phải kể đến công trình của Levinson, được phổ biến bởi Sheehy. Levinson coi giai đoạn trưởng thành như là một chuỗi các thời kỳ ổn định được chia ra bởi các giai đoạn chuyển tiếp (khủng hoảng) của sự phát triển, trong khi đó con người hay đánh giá lại cuộc đời mình, khi đó cả xung đột và thay đổi đều hay gặp. Theo Levinson, sự chuyển tiếp phát triển xảy ra bởi vì không có một cuộc đời nào có thể hoàn thành mọi hướng của mình (mơ ước, mục tiêu, tham vọng). Chọn con đường sống bao gồm sự khước từ những khả nǎng khác. Các giai đoạn chuyển tiếp xảy ra khi người ta kiểm tra lại cuộc sống của mình, thấy có sự lựa chọn lại. Tuổi vị thành niên kết thúc với giai đoạn chuyển tiếp trưởng thành sớm (17-22 tuổi). Trong giai đoạn này mỗi cá thể phải cải tiến hoặc kết thúc mối liên hệ với bố mẹ và tổ chức (như đặt tên tôn giáo) và bắt đầu khai thác thế giới người trưởng thành. Sự chọn nghề nghiệp, quan hệ yêu đương, quan hệ bạn bè, đánh giá và cách sống là những phần của cùng một quá trình; sự chuyển tiếp này được nối tiếp bởi
31. giai đoạn đầu trưởng thành (22-28 tuổi) trong giai đoạn này mỗi cá thể dựa vào những sự lựa chọn ban đầu này. Giai đoạn chuyển tiếp tiếp theo là giai đoạn chuyển tiếp tuổi 30 diễn ra giữa 28 và 33 tuổi. Trong giai đoạn này con người kiểm tra lại một cách tích cực cuộc đời mình. Kết quả sẽ hoặc là sự thay đổi (nghề mới, hôn nhân hoặc ly dị), hoặc là sự chuyển tiếp phẳng lặng hơn, ở đó cá thể tiếp tục dựa vào những cái đã xây từ tuổi 20. Giai đoạn chuyển tiếp này được nối tiếp bởi giai đoạn ổn định, khi đó người ta tập trung vào việc thiết lập vị trí trong xã hội. Thường thường con người tập trung "vun xới" cho nghề đã được chọn và vợ chồng tập trung vào việc nuôi dạy con. Những người không có con tập trung vào việc thực hiện công việc, giao lưu bạn bè, công tác xã hội. Giai đoạn chuyển tiếp tiếp theo xảy ra ở tuổi 33-45 đối với nữ và 37-45 đối với nam. Khủng hoảng giữa đời bao gồm sự chạm trán với những hạn chế của cuộc đời, theo nghĩa của cả sức lực và khả nǎng thực thi, người ta không hoàn thành được những mục đích của đời mình. Đối với cả nam và nữ, khủng hoảng này thường xảy ra do sự tích tụ những dấu hiệu của tuổi già, mọi việc đã qua từ sự tǎng chức của một người trẻ hơn ở cơ quan đến việc phát sinh bệnh tật làm cản trở sự tham gia vào môn thể thao ưa thích, đến việc qua đời của bố mẹ. Do có nhiều sự kiện nên trong giai đoạn này con người thường tự đánh giá lại đời mình, luôn cảm thấy có ít thời gian để hoàn thành mục tiêu của mình. Rất nhiều vấn đề ràng buộc, mục tiêu, kết quả của hoạt động dẫn đến sự gián đoạn nghề nghiệp, gián đoạn quan hệ cá nhân. Đây là thời điểm thường xảy ra sự thay đổi nghề nghiệp, chấm dứt hôn nhân, tâm trạng chán nản. Đối với phụ nữ không có con, phần quan trọng của cuộc khủng hoảng ở tuổi trung niên là sự cần thiết phải có con, vì rằng tần số hội chứng Down, vô sinh và nguy cơ thai nghén tǎng nhanh sau tuổi 35. Sau những lựa chọn, những người ở lứa tuổi giữa 40 bước vào giai đoạn trung niên. Đối với một số người, giai đoạn này là thời gian của sự hài lòng. Nhưng đối
32. với những người khác không có khả nǎng để giải quyết vừa ý những xung đột của họ, đây là thời gian của sự từ chức, sự chán nản. Chuyển vào giai đoạn sau 40 và 50 con người trước đây leo trên thang nghề nghiệp giờ đây cố dìu dắt nghề cho người khác thường chuyển sang vị trí quản lý. Trong số cặp vợ chồng đã có con, người đàn ông có chiều hướng chú trọng đến những quyền lợi lớn của gia đình và mối quan hệ cá nhân còn người đàn bà chú trọng đến tình cảm và sự trưởng thành. Giai đoạn trung niên tiếp tục cho đến khoảng 60 tuổi. Nhưng trọng giai đoạn này, giai đoạn chuyển tiếp nhẹ nhàng hơn xảy ra, đó là giai đoạn chuyển tiếp ở tuổi 50, trong giai đoạn này con người lại đánh giá cuộc sống của mình. Đối với những người ít có thay đổi trong độ tuổi 40, giai đoạn này có thể là thời gian có nhiều khủng hoảng và thay đổi. Đối với phụ nữ, sự chuyển tiếp được báo hiệu bằng một hiện tượng sinh lý quan trọng: mãn kinh. Sự thay đổi của hormon và của cơ thể của mãn kinh xảy ra trong vài nǎm, với tuổi trung bình mãn kinh là 48. Người phụ nữ khi mãn kinh đã có quan niệm đây là kết thúc của những hấp dẫn, của sự có ích và của tình dục. Đa số phụ nữ đã vượt qua thành công những quan niệm này, hơn nữa sau mãn kinh họ cảm thấy tự do hơn để làm gì đó cho họ và họ hài lòng với cuộc sống của họ. Sự chuyển tiếp khác có xu hướng xảy ra vào trước tuổi 60, vì người ta đoán trước sự về hưu và tuổi già. Nhiệm vụ của giai đoạn này là sự tiếp nhận quá trình của cuộc đời và thật cố gắng để hoàn thành phần việc trong gia đình, công việc vǎn hóa, lịch sử. Sự chấp nhận cuộc sống cũng dẫn đến sự chấp nhận cái chết không thể tránh được. Kết quả của sự hoàn thành thắng lợi của giai đoạn chuyển tiếp này là tiếp cận cái chết "cộng với giá trị cho sự sống." Giai đoạn cao tuổi Thành công của tuổi già bao gồm sự kết hợp giữ được sức khỏe tết và điều chỉnh được những mất mát. Mục tiêu và sự thích thú vẫn là có sức khỏe tốt dù tuổi đã
33. già. Những nghiên cứu của những nǎm 70 và 80 về những người trưởng thành thắng lợi đã chỉ ra rằng những người cao tuổi muốn có công việc thường xuyên bao gồm sự rèn luyện thân thể đều đặn, tiếp xúc xã hội, hoạt động sản xuất bằng nghề nghiệp, hoặc phục vụ cộng đồng và ǎn uống tốt. Những ví dụ về sự mất mát của cơ thể mà người cao tuổi phải điều hòa là giảm thính giác, giảm khả nǎng chịu đựng, ốm yếu do bệnh tật. Sự mất mát có tính xã hội thay đổi từ sự về hưu (mất vai trò của người lao động và kết quả của lao động trong sản xuất cho xã hội) tới việc rời đến chỗ ở mới (rời từ nhà vào cǎn hộ), tới việc mất bạn bè, anh chị em do bị chết. Đối với người thầy thuốc gia đình, cần thiết phân biệt người già còn trẻ, những người này tương tự người trưởng thành của tuổi trung niên muộn, với người già cao tuổi, những người này cơ thể bị suy yếu nhiều. Đối với nhiều người giai đoạn già còn trẻ thật sự là "những nǎm vàng". Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng những người ở tuổi 65-74 cảm thấy hài lòng với cuộc sống hơn so với những người ở tuổi khác. Điều này xảy ra là vì dù rằng có những hạn chế của sức lực, những người già còn trẻ có khả nǎng làm nhiều việc mà họ thích thú, được tự do khỏi tiền bạc và sức ép thời gian, và (sau đó) nhận thức được rằng họ phải sống hàng ngày cho chết họ hơn là hướng về tương lai. Vấn đề sức khỏe là vấn đề chung của nhóm tuổi này, những người già còn trẻ có trách nhiệm cao với việc giáo dục sức khỏe và những lời dặn dò của thầy thuốc. Sự chuyển tiếp tới giai đoạn phụ thuộc thể chất là đặc trưng khi bước vào giai đoạn già cao tuổi. Có thay đổi đáng kề về tuổi, nhưng đa số những người 80 tuổi bắt đầu giai đoạn này. Nhiều cặp vợ chồng vẫn khoẻ mạnh khi gần 75 tuổi nhưng sang tuổi 80 tuổi, ít cặp không, có ít nhất là một người bị yếu đau hay chết. Đối với những người già cao tuổi, điều quan trọng là giữ được độc lập và cải thiện mối liên hệ với các thành viên trong gia đình. Sự ốm yếu là gánh nặng cho gia đình, và chết dần là vấn đề còn trọng đại hơn là cái chết; ở với gia đình và sự chia sẻ kinh
34. nghiệm sống cho người khác đặc biệt có giá trị. Thầy thuốc và các cán bộ khác làm việc chǎm sóc sức khỏe có vai trò nổi bật trong đời sống của các người già cao tuổi vì vấn đề sức khỏe là trung tâm của giai đoạn sống này. Sự chân thực, cởi mở của người thầy thuốc về sự ốm yếu, sự chết, sự hấp hối thường được hoan nghênh. CáC GIAI ĐOạN SốNG Và TáC ĐộNG CủA BệNH MạN TíNH Bệnh tật mạn tính thường tác động mạnh đến mỗi cá thể ở từng giai đoạn đời sống. Sự hoàn thành có hiệu quả những nhiệm vụ của sự phát triển thường thường bị ngǎn trở, khó thực hiện để làm cho cá thể tiến tới giai đoạn sau của đời sống. Kết quả dẫn đến sự trầm cảm, lo âu phụ thuộc và gây stress cho gia đình. Bệnh tật ở trẻ con tác động sâu sắc đến cả đứa trẻ và gia đình. Trẻ con thường tránh sự phụ thuộc và bố mẹ vấp phải khó khǎn và thường phải kéo dài quá trình điều chỉnh. Sự thay đổi mục tiêu sống và vai trò của nhiều thành viên gia đình thường là cần thiết để thích ứng với bệnh tật như bệnh hồng cầu liềm, xơ hóa nang, hoặc bệnh tự kỷ có thể dẫn đến sự trầm cảm, tan vỡ hôn nhân, tật uống rượn, bệnh tật của những thành viên khác trong gia đình. ở giai đoạn muộn hơn của đời sống, việc đối đầu với bệnh tật đặc biệt khó khǎn nếu chúng xảy ra trong các giai đoạn chuyển tiếp. Ví dụ: nhồi máu cơ tim cấp tính ở nam giới, tuy không phổ biến, xảy ra trong giai đoạn khủng hoảng ở khoảng giữa cuộc đời, hoặc nhiều hơn ở giai đoạn chuyển tiếp của tuổi 50. Bản thân bệnh tật, với sự phụ thuộc tạm thời vào những điều khác, và mối đe dọa của sự chết hoặc sự ốm yếu thường xuyên đều dồn đến tự nghi ngờ. Phản ứng của người bệnh thay đổi. Một số người có thể phủ nhận sự trầm trọng của vấn đề, trở nên không phục tùng y lệnh, nhấn mạnh đến việc làm lại bài tập thế dục mạnh, và khả nǎng tình dục. Một số khác có thể đi vào tình trạng trầm cảm, bởi sự sợ hãi là tiếp tục hoạt động nhiều sẽ dẫn đến cơn đau tim khác.
35. Trong chǎm sóc cho mọi người bệnh, người bác sĩ gia đình phải cảm nhận từng giai đoạn của đời sống và những vấn đề tiềm ẩn có thể phát sinh. Khi chǎm sóc người bị bệnh nặng, người thầy thuốc phải đánh giá tác động của người bệnh đến người bệnh và gia đình. Một phần của quá trình này bao gồm sự hiểu biết các nhu cầu và các nhiệm vụ phát triển của người bệnh và của từng thành viên trong gia đình. Thường thường, lời khuyên xung quanh các vấn đề này giúp ích cho người bệnh và gia đình thích ứng tốt hơn với bệnh tật. CƠ HộI TRONG MỗI lầN THǍM KHáM Các giai đoạn phát triển của đời sống thường đi cùng với việc đi thǎm khám ở các cơ sở của bác sĩ gia đình. Thường thường, lý do của người bệnh đi thǎm khám là hoàn chỉnh một giấy tờ thǎm khám cần có như giấy chứng nhận trước khi kết hôn, hoặc giấy tiêm chủng. Vào lúc khác, người bệnh có vấn đề về sức khỏe nhưng cũng có thể có vấn đề liên quan đến sự chuyển tiếp đời sống. Biết được, xác định được, điều hành được sự phát triển liên quan với sức khỏe, với các vấn đề tâm lý xã hội là một trong những chìa khóa để bảo vệ sức khỏe. Các vấn đề này được mở rộng trong phần thứ hai của sách này. Tiêu điểm của người bệnh dù có như thế nào, người thầy thuốc gia đình vẫn có thể cung cấp sự chǎm sóc dễ cảm nhận hơn, thích đáng hơn, nếu người thầy thuốc tiếp cận người bệnh trong viễn cảnh của sự phát triển của con người. TàI LIệU THAM KHảO 1. Comfort A: A Good Age. New York, Crown Publishers, 1976.
36. Chương 3: Làm việc với các gia đình Nathan Berolzheimer, Susan M. Thrower, and Aleberta Koch - Hatlem Người thầy thuốc gia đình có một vai trò độc đáo trong việc kết hợp hai chuyên khoa tâm lý xã hội với y sinh học trong thực hành lâm sàng. Bởi vì việc thực hành tại gia đình không bị giới hạn bởi tuổi, giới và loại vấn đề, người thầy thuốc gia đình có thể chǎm sóc lâu dài cho toàn thể các thành viên trong gia đình. Hiểu biết sự phát triển của từng cá thể và cả gia đình cho phép người thầy thuốc giải quyết được những vấn đề tâm lý cũng như về y học. Chương này giới thiệu lý thuyết về các hệ gia đình và một số các ứng dụng mấu chết cho sự chǎm sóc bệnh nhân tại gia đình. MÔ HìNH TÂM Lý Xã HộI Mô hình sinh tâm lý xã hội trong chǎm sóc sức khoẻ được bác sĩ George Engel đề nghị nǎm 1997, mở rộng mô hình y sinh học truyền thống bằng thêm vào đó phần cá nhân và xã hội của sức khoẻ và bệnh tật. Những ảnh hưởng tâm lý xã hội lên bệnh tật bao gồm cả những khả nǎng về trí tuệ, thể chất, cảm xúc, cả những kinh nghiệm sống và vai trò là một thành viên của gia đình kiểu hạt nhân và kiểu mở rộng, nhóm nghề nghiệp và một cộng đồng. Các yếu tố tâm lý - xã hội vừa tác động lên quá trình bệnh tật vừa bị quá trình bệnh tật tác động lên. Để điều trị bệnh nhân có hiệu quả, người thầy thuốc phải chú ý tới những yếu tố đó. Các yếu tố tâm lý - xã hội trong đời sống bệnh nhân thường đóng vai trò chủ chết trong việc tuân thủ điều trị. Chẳng hạn như sự điều trị có hiệu quả đối với bệnh
37. nhân đái tháo đường bao gồm thay đổi tập quán gia đình và thay đổi hành vi của bệnh nhân như phải tuân thủ những can thiệp y học truyền thống. ĐịNH NGHĩA GIA ĐìNH Gia đình là khối tổ chức cơ sở trong đa số nền vǎn hoá. Nó bảo hộ, nuôi dưỡng, dìu dắt và xã hội hoá trẻ em, hội nhập và xác định cá thể, hợp pháp hoá các quan hệ giới tính và sinh đẻ tổ chức xã hội kinh tế. Sự đô thị hoá và hai cuộc chiến tranh thế giới đã đem lại nhiều đổi thay trong cấu trúc và chức nǎng gia đình ở Hợp chủng quốc Hoa kỳ. Cấu trúc gia đình truyền thống hay còn gọi là gia đình hạt nhân (chồng, vợ và các con cái cùng chung sống một nhà) với nhưng quan hệ khǎng khít với họ hàng (những người ngoài các gia đình hạt nhân, có quan hệ huyết thống hay hôn nhân) không còn là dạng gia đình chiếm đa số trong xã hội chúng ta nữa. Thật vậy chỉ có 26% trong tổng số các hộ gia đình ở Hợp chủng quốc 1991 là có cặp vợ chồng (có kết hôn) ở cùng với con cái. Chưa có số liệu cụ thể về vấn đề khi thành viên của những gia đình lớn sống xa cách nhau về mặt địa lý thì sự giúp đỡ của họ đối với nhau ra sao nhưng kết quả cuộc điều tra dân số nǎm 1990 đã đưa ra một số dạng gia đình sau đây tǎng lên (1). Người lớn sống một mình - 25% tổng số các hộ (tǎng 75% so với nǎm 1970). Cặp nam nữ sống chung không cưới - 3 triệu nhà có các cặp này (tǎng 2,5 triệu kể từ nǎm 1970). Con sống chung với một trong hai bố mẹ - 25% tổng trẻ em dưới 18 tuổi (16,6 triệu trẻ em, tǎng 5% so với nǎm 1980). Do những thay đổi về kinh tế trong thập kỷ 1980, các chuyên gia tiên đoán sự giảm sút trong lối sống tốn kém, cụ thể là sẽ giảm số lượng người lớn sống một mình. Tỷ lệ li dị cũng được tính là sẽ giảm, một phần cũng do chi phí tốn kém cho
38. hai chỗ ở riêng biệt. Những tiên đoán khác cho thập kỷ 1 990 là sẽ có tǎng về các mặt sau đây : (a) số lượng nữ trong lực lượng lao động, đặc biệt là các bà mẹ của trẻ em trước tuổi học đường; (b) số lượng trẻ em sống trong những gia đình chỉ có bố hoặc mẹ, phần lớn họ sống với mẹ có thu nhập ngang hoặc dưới mức nghèo khổ; (c) Sự đa dạng về tổ chức cuộc sống, bao gồm những người con đã lớn quay trở lại gia đình và cha mẹ già sống cùng con cái; (d) nghề làm tại nhà (e) và dân số già. Những thay đổi này sẽ ảnh hưởng đến việc chǎm sóc sức khỏe ban đầu. Những vấn đề liên quan tới "stress" như trầm cảm, các bệnh về tâm thần thực thể, nghiện hoá chất và bạo lực có thể có tần số tǎng cao. Và do đó, người thầy thuốc gia đình cần có những kỹ nǎng về chẩn đoán và điều trị tốt hơn để quản lý có hiệu quả những vấn đề có liên quan đến gia đình như vậy. Điều trị những bệnh nhân mà lối sống của họ khác với lối sống của bạn đòi hỏi sự lượng giá cá nhân về những giá trị và hy vọng của chính bạn về các gia đình. Thí dụ nếu bạn xuất thân từ tầng lớp trung lưu, lớp trên thì có thế khó quan niệm những vấn đề sức khoẻ liên quan đến nghèo khổ lại ở ngoài tầm kiểm soát của bệnh nhân. Tương tự, bạn có thể thấy những mâu thuẫn về giá trị khi người mẹ ở tuổi vị thành niên yêu cầu bạn chǎm sóc sinh nở vì người mẹ muốn được nuôi con mình. Sự đa dạng của gia đình làm cho không thể có sự nhất trí về một định nghĩa của gia đình. Tuy nhiên, định nghĩa sau đây thường đủ khái quát để áp dụng chung cho đa số gia đình. Gia đình là một nhóm các cá thể chia sẻ cùng nhau những mối quan hệ cảm xúc, một lịch sử và một tương lai - Nhóm ấy hoàn thành những chức nǎng đặc biệt hay nhiệm vụ, bao gồm tạo ra sự an ninh, sống còn, xã hội hoá trẻ em và bảo đảm cho sinh trưởng cá thể. Kiến thức của người thầy thuốc gia đình về một gia đình bệnh nhân được khai thác từ sự chǎm sóc cá nhân thường qui. Kiến thức về việc cha mẹ ly khai nhau rất quan trọng khi phải điều trị chứng đau bụng cơ nǎng ở trẻ em. Kiến thức về hoạt
39. động gia đình cũng giúp cho người thầy thuốc tiên đoán được những vấn đề của tương lai đối với bệnh nhân. Ví dụ như khi thầy thuốc biết về sự tan vỡ quan hệ vợ chồng kèm theo không có đủ khả nǎng tài chính để huỷ bỏ hôn nhân, có thể chú ý tới những triệu chứng suy sụp như nghiện rượn, trầm cảm, những vấn đề phẩm hạnh của trẻ con và cả bạo lực gia đình. VòNG ĐờI GIA ĐìNH Cũng đúng như hiểu biết về sự phát triển bình thường (xem chương 2) là quan trọng đối với chǎm sóc cá nhân. Bạn cần phải hiểu một gia đình phát triển như thế nào? Nó bắt đầu như thế nào? Các giai đoạn nó đã trải qua và nó kết thúc như thế nào? Các giai đoạn nối tiếp nhau của một gia đình song song tồn tại với các giai đoạn phát triển bao gồm các chuyển tiếp bình thường và mong muốn, ví như chǎm lo cho một gia đình vào lúc mới cưới, chuẩn bị cho cuộc sống của ba người khi đứa con đầu lòng ra đời, thích nghi với cha mẹ có tuổi. Các gia đình cũng phải tính đến những khủng hoảng không lường trước như chết sớm, ly dị, khuyết tật sơ sinh, các bệnh mãn tính và thất nghiệp. Bảng 3.1 mô tả các giai đoạn của vòng đời cá nhân và gia đình, cùng với những vấn đề sức khoẻ tương ứng. Bảng 3.1. Các giai đoạn của vòng đời gia đình truyền thống và mối liên quan của chúng với vòng đời cá thể. Tuổi Vòng đời gia đình Vòng đời cá thể 18-21 Giữa các gia đình: người lớn trẻ không Cuối tuổi vị thành niên, đầu tuổi người bị ràng buộc lớn tuổi 30 chuyển tiếp 22-27 Đôi vợ chồng mới : mối gắn bó các gia Đầu tuổi người lớn, tuổi 30 chuyển
40. đình qua hôn nhân tiếp, tuổi lập thân 28-39 Gia đình có trẻ nhỏ Đầu tuổi người lớn, tuổi 30 chuyển tiếp, tuổi lập thân. 35-49 Gia đình có vị thành niên Tuổi lập thân, khủng hoảng tuổi trung niên, tuổi trung niên 40-59 Con cái trưởng thành và hoạt động Tuổi trung niên, tuổi 50 chuyển tiếp 45-60 Tổ ấm trống rỗng Tuổi trung niên, tuổi 50 chuyển tiếp 60+ Gia đình và tuổi già Chuyển tiếp đến đầu tuổi 60, đầu tuổi già người cao tuổi, chuyển tiếp tới sự phụ thuộc thể chất, cuối tuổi già Hiểu biết vòng đời gia đình giúp cho người thầy thuốc gia đình phân biệt được đâu là sự phát triển bình thường, đâu là sự phát triển bất thường tiên lượng được những vấn đề thuộc tiềm nǎng để có thể giáo dục và cho lời khuyên. Ví dụ như một thầy thuốc có thể gọi đến một cặp vợ chồng trẻ ngay sau khi đứa con đầu của họ ra đời, tiên liệu trước mối lo âu của họ về sự chǎm sóc đứa trẻ sơ sinh. Người thầy thuốc ấy cũng có thể thǎm các gia đình mới tại phòng khám một tháng sau khi sinh để đánh giá khả nǎng duy trì mối liên hệ của đôi vợ chồng khi đang dần tự khẳng định mình là những người làm cha làm mẹ. CáC GIA ĐìNH HàNH ĐộNG RA SAO? Lý THUYếT Về CáC Hệ THốNG GIA ĐìNH Quan niệm gia đình như một hệ thống rất có ích cho sự chǎm sóc bệnh nhân. Coi cá thể như những thành viên hoạt động và tái hoạt động của một nhóm xã hội giống như những mối tương tác diễn ra giữa các hệ thống nội quan. Có ba quan
41. niệm được dùng để giải thích các thành viên gia đình làm việc cùng nhau như thế nào: (a) Sự phụ thuộc lẫn nhau của các thành viên trong hệ thống gia đình; (b) các giới hạn của hệ thống và (c) thế tay ba. Sự phụ thuộc lẫn nhau Những đặc điểm của một gia đình có liên quan tới và cũng khác biệt với những đặc điểm của từng thành viên. Câu tục ngữ "Tổng thể bao giờ cũng lớn hơn tổng số các thành phần" áp dụng vào gia đình rất đúng. Sự tương tác giữa các thành viên làm cho nhóm gia đình khác biệt với các thành viên của nó. Những tương tác gia đình có xu hướng lặp đi lặp lại hình thành nên những phong cách đó. Những qui tắc nói chung không thành vǎn này ngǎn trở các thành viên đặt câu hỏi về hiện trạng và bằng cách đó chấp nhận những phong cách tương tác. Ví dụ như, trong gia đình mà phụ nữ không được biểu lộ giận dữ một cách công khai, thì qui tắc gia đình ngǎn trở họ chất vấn thậm chí bình luận về qui tắc đó. Những thay đổi về tâm sinh lý như chứng tǎng độ acid, đau đầu, hoặc những thay đổi về hành vi như uống rượn nhiều hay giảm ham muốn tình dục đều có thể xảy ra. Khi các phong cách và qui tắc bền vững không thay đổi, thì tình trạng được gọi là "cố thử". Kể cả khi hoàn cảnh đòi hỏi những phương thức tương tác mới, sự thay đổi cũng rất khó xảy ra. Các phương thức tương tác và những qui tắc kèm theo được những người ngoài gia đình quan sát rõ hơn là chính những thành viên trong gia đình. Vì vậy người thầy thuốc gia đình hay nhà điều trị gia đình có thể khuyến khích những thay đổi bằng cách xác định những phương thức hoạt động kém của gia đình và bằng cách thay đổi những qui tắc hỗ trợ cho chúng. Với cách nhìn nhận gia đình và thay đổi kiểu như vậy, trách nhiệm về những vấn đề trong gia đình được qui cho các tương tác trong gia đình hơn là do hành vi của một thành viên nào đó của gia đình. Khi có một đứa con không vâng lời cha mẹ thì lỗi không phải ở cha mẹ mà những
42. tương tác trong gia đình dẫn đến sự không vâng lời. Những cố gắng thành công để thay đổi các gia đình nhằm vào mối tương tác và các qui tắc duy trì chúng hơn là hướng về từng thành viên gia đình. Các giới hạn Các giới hạn xác định hành vi nào chấp nhận được và không chấp nhận được đối với các thành viên gia đình. Các giới hạn giống như hàng rào, tạo ra ranh giới gia đình như một tổng thể với bên ngoài, hay ranh giới giữa các nhóm nhỏ trong gia đình như người lớn và trẻ em. Những giới hạn đã xác định các tương tác có thể chấp nhận được từ bên trong và bên ngoài - Giống như mọi mối tương tác, những tương tác được xác định bởi các giới hạn trở thành những phương thức, bị chi phối bởi các qui tắc và thường khó thay đổi. Ví dụ nhiều gia đình có qui tắc là chỉ những đôi vợ chồng mới được ngủ cùng phòng khi đến chơi. Trong trường hợp này hôn nhân xác định ranh giới giữa những hành vi được chấp nhận và không chấp nhận. Các giới hạn khác nhau ở tính thẩm thấu của chúng, nói cách khác là các hàng rào dễ hay khó vượt qua. Khi các giới hạn có tính thẩm thấu quá lớn thì sự khác biệt giữa các thành viên trong gia đình trở lên lu mờ và gia đình trở thành "bị trói buộc". Các gia đình ấy được đặc trưng bởi những mối liên hệ rất mật thiết trong đó mâu thuẫn không biểu hiện hoặc đã được giải quyết và các mối quan hệ ngoài gia đình được coi như sự đe dọa. Thành viên của những gia đình gọi là "trói buộc" thường có khó khǎn trong phát triển cá tính độc lập, trong khi tham gia hoạt động ngoài gia đình và khi rời gia đình. Các thành viên của gia đình có xu hướng nói hộ nhau khi gia đình gặp gỡ những cán bộ y tế và họ cho thấy một vẻ ngoài hạnh phúc kể cả khi tình huống là tồi tệ. Khi làm việc với những gia đình như vậy, người thầy thuốc có thể cảm thấy mình có lỗi khi nói hộ cho người khác và chấp nhận bộ mặt của họ. Cảm xúc thường tác động các gia đình này nếu người cha có một ngày làm việc cực nhọc thì mọi thành viên trong gia đình đều bị xáo động.
43. Khi các giới hạn quanh những cá thể là không thẩm thấu, thì gia đình và thành viên của nó biệt lập đối với nhau và với thế giới. Thành viên của loại gia đình không gắn bó này không thể có một bức tranh chung của toàn thể gia đình, cũng không thể đưa ra một cách chính xác thông tin từ thầy thuốc đến gia đình. Gia đình được coi là không gắn bó nếu sau khi có cuộc hội họp gia đình vẫn có nhiều câu hỏi không được trả lời và nhiều vấn đề không được nêu lên hoặc gia đình rất miễn cưỡng khi nhận sự giúp đỡ bên ngoài. Khi làm việc với những gia đình không gắn bó, người thầy thuốc gia đình có thể cảm thấy bị chối bỏ và giận dữ như thể các thành viên không quan tâm. Trong trường hợp đó các qui tắc gia đình ngǎn cản người ngoài vượt qua các giới hạn bên trong gia đình, đó không phải là sự chối bỏ cá nhân. Các gia đình lành mạnh thì cân bằng giữa sự gần gũi và sự xa cách. Các thành viên quan tâm rồi nhận biết, chấp nhận và củng cố phong cách của lẫn nhau. Giới hạn có đủ độ thẩm thấu để cho phép phát triển. Giới hạn cũng cần được phân định rõ ràng để cho phép hỗ trợ, giáo dục và bảo vệ các thành viên gia đình. Thế tay ba Thế tay ba rất quan trọng đối với các thầy thuốc gia đình bởi vai trò tiềm nǎng mà họ đảm nhiệm. Phần lớn tương tác trong một gia đình dính líu đến hai người. Khi "stress" xảy ra giữa bộ đôi ấy thì có một xu hướng tự nhiên là lôi kéo người thứ ba. Vai trò của người thứ ba tức là người tạo thế tay ba "cứu nguy" của bộ đôi kia. Stress sẽ giảm vào trung tâm của vấn đề chuyển từ bộ đôi sang người hòa giải. Do thế tay ba để làm giảm stress nên các thành viên của gia đình sẽ tái lập nó, hy vọng điều khiển giữ cho gia đình gắn bó. Thế tay ba là những cơ chế xử lý không có hiệu quả, bởi vì stress không giảm vĩnh viễn và chúng thường có những hậu quả tai hại.
44. Chứng sợ đi học ở trẻ em và cha mẹ có vấn đề trong hôn nhân là ví dụ nói phổ biến. Trong trường hợp này đứa con " tìm đến sự giải thoát " khỏi mối quan hệ đau buồn của cha mẹ bằng cách từ chối không đi học. Điều này đổi chỗ sự chú ý từ sự buồn phiền của chính cha mẹ sang sự sợ hãi phải rời nhà của đứa con. Một ví dụ khác là trong một gia đình nghiện rượu khi đứa trẻ phát triển một sự trầm cảm hoặc có vấn đề về tâm thần thực thể. Để chẩn đoán chính xác trong trường hợp này người thầy thuốc cần xác định bộ ba trong gia đình bằng cách tập trung vào nguồn gốc stress, vào bộ đôi và ngǎn chặn thế tay ba của người thứ ba, bác sĩ gia đình có thể giúp gia đình đương đầu có hiệu quả hơn với những vấn đề thực và qua đó đề phòng các triệu chứng tái diễn. Người thầy thuốc gia đình có thể đóng vai trò trong thế tay ba. Điều này xảy ra khi bệnh nhân kết hợp với thầy thuốc đề điều trị một thành viên của gia đình về vấn đề gia đình. Người thầy thuốc điều trị chứng sợ đi học hay trầm cảm mà không tính đến những vấn đề khác ẩn phía sau thì trên thực tế là kết hợp với một bệnh nhân và như thế sẽ trở thành người thứ ba trong bộ đôi bệnh nhân - gia đình đang buồn phiền. NGƯờI THầY THUốC GIA ĐìNH HộI NHậP VớI GIA ĐìNH Trong khi sự chǎm sóc bệnh nhân toàn diện bao gồm sự chú ý tới những phạm vi xã hội của cá thề, thì người thầy thuốc thay đổi trong sự hội nhập với từng gia đình. Người thầy thuốc quan tâm đến vai trò của gia đình đối với bệnh tật và điều trị của bệnh nhân có thể nhân cơ hội đó lôi cuốn gia đình vào việc chǎm sóc bệnh nhân. Tuy nhiên việc gặp gỡ toàn thể gia đình của bệnh nhân thường xuyên hay định kỳ là một việc làm tốn nhiều thời gian và rõ ràng là khó thực hiện. Không gặp gỡ toàn thể gia đình có thể có hậu quả không đáng kể nếu những vấn đề của bệnh nhân không nghiêm trọng. Nhưng chẳng hạn như một bệnh nhân đái tháo đường không nói được cho vợ anh ta về thực đơn ǎn kiêng đã được kê thì hậu quả có thể nghiêm trọng hơn.
45. Mỗi một người thầy thuốc gia đình phải quyết định hội nhập với gia đình như thế nào. Có nǎm kiểu hội nhập, xếp theo thứ tự từ tối thiểu đến tối đa được ghi trong bảng 3.2. Bảng 3.2 Nǎm mức hội nhập thầy thuốc với gia đình * Mức Mục tiêu của thầy thuốc Hành động của thầy thuốc 1. Nhấn mạnh tối Giao tiếp với gia đình là có ích Gặp gỡ gia đình chỉ để bàn luận thiểu về gia đình cho những lý do thực hành và y về những vấn đề sinh y học học/pháp lý. 2. Thông tin y học và Gia đình có ích cho những quyết Gặp gỡ gia đình để giúp quyết cho lời khuyên định về chuẩn đoán và điều trị định về chẩn đoán và điều trị một sự cởi mở chung để gắn bó được thuận lợi, xác định những với gia đình. rối loạn chức nǎng lớn của gia đình và chuyển tiến. 3. Cảm nhận và hỗ Cảm nhận và tiếp xúc lẫn nhau Cặp gỡ gia đình bàn luận đặc biệt trợ giữa bệnh nhân, gia đình và thầy về stress và những tương tác cảm thuốc là quan trọng cho chẩn đoán xúc của các thành viên trong gia và điều trị đình với bệnh tật và điều trị 4. Khẳng định và can Các hệ thống gia đình, hoạt động Gặp gỡ gia đình và giúp đỡ họ thiệp và thiệp phát triển của gia đình là thay đổi vai trò và các tương tác rất cần thiết cho chẩn đoán và để xử lý hiệu quả hơn với stress, điều trị bệnh tật và điều trị 5. Điều trị gia đình Hoạt động của gia đình và sức Gặp gỡ thường xuyên với gia khoẻ của bệnh nhân hỗ trợ với đình để thay đổi những hoạt động nhau, các phương thức chơ phép quan trọng và những qui tắc có
46. làm điều đó có thể được thay đổi liên quan với sự phát triển và tồn tại sự ốm đau về thể chất và tâm thần. Phỏng theo Doherty w.j, Baird MA.Fam. Med 8: 153-156, 1986 Nội trú mới y học gia đình thường thực hiện ở mức độ 1 và 2, trong khi các thầy thuốc gia đình hoạt động theo mùa thì thực hiện ở mức 3, 4. Mức 5 đòi hỏi đào tạo đặc biệt về điều trị gia đình, và chỉ một số nhỏ thấy thuốc gia đình là thực hiện tới mức ấy. Hội nhập với gia đình đến mức 4 gọi là tư vấn về chǎm sóc sức khỏe ban đầu. Sau khi hoàn tất khoá nội trú về y học gia đình, những người tốt nghiệp có thể hành nghề ở mức này. Tư vấn gia đình về chǎm sóc sức khoẻ ban đầu Tư vấn gia đình về chǎm sóc sức khoẻ ban đầu được minh họa khi bệnh nhân vừa bị nhồi máu cơ tim. Mấy tháng sau khi ra viện, thầy thuốc gặp toàn bộ gia đình để đánh giá xem họ đã đương đầu với bệnh tật như thế nào. Nếu gia đình bị quá chấn động, những thành viên không phải bệnh nhân có thể biểu hiện những vấn đề về xúc cảm hay về thể chất. Chẳng hạn như đứa con nhỏ trước vẫn khoẻ mạnh có thể bị cảm lạnh nhiều hơn, dạ dày có vấn đề, hoặc viêm tắc thanh quản. Đứa con lớn trở lên rụt rè, điểm số ở trường hay quan hệ với các bạn bị giảm sút. Trẻ vị thành niên có thể có những hành vi phản xã hội như trốn học, lái xe liều lĩnh, ǎn cắp. Người vợ có thể trở nên trầm cảm, mất hứng thú tình dục, hoặc trở nên quá bận rộn với nhiều hoạt động mới bên ngoài gia đình. Thông thường nhất là một gia đình sẽ chỉ có một hoặc hai trong số các triệu chứng trên. Không có họp gia đình người thầy thuốc sẽ không biết được gì cho đến khi ông ta được báo cáo trong một cuộc thǎm khám hay ai đó điện thoại cho ông ta.
47. Tư vấn gia đình về chǎm sóc sức khoẻ ban đầu đòi hỏi sự đánh giá mức độ phát triển của mỗi thành viên gia đình, vai trò của từng thành viên trong gia đình và các phương thức tương tác. Khi sử dụng tư vấn chǎm sóc sức khoẻ ban đầu, mục đích của người thầy thuốc là giúp gia đình thay đổi vai trò và các tương tác để đấu tranh có hiệu quả hơn chống lại stress, bao gồm cả stress có liên quan đến bệnh tật. Thầy thuốc phải có nǎng lực chẩn đoán tâm lý bệnh học ở mỗi cá thể hoặc rối loạn chức nǎng trong gia đình, cần đến sự điều trị của một chuyên gia về sức khoẻ tâm thần. Khi thực hiện tư vấn gia đình về chǎm sóc ban đầu người thầy thuốc tiếp tục quan tâm đến việc điều trị rối loạn y sinh học của bệnh nhân. Khi nào gặp gia đình Hội nghị gia đình là có ích khi bệnh nặng hoặc mãn lính được chẩn đoán hoặc khi có một bệnh nhân nhập viện. Các hội nghị gia đình cũng có ích khi một bệnh nhân có bệnh tái phát, bất kề mức độ nghiêm trọng thế nào. Các ví dụ có thể là đau lưng, cảm lạnh và cúm. Lúc này hội nghị gia đình được dùng để giáo dục các thành viên các phác đồ chẩn đoán và điều trị để nắm thông tin, làm cho chẩn đoán dễ hơn, điều trị được sát hơn và để đánh giá chức nǎng của gia đình. Các triệu chứng tái xuất hiện, không giải thích được có thể chỉ cho thấy những vấn đề không quan sát được, như nghiện rượn mà sự phát hiện sớm và điều trị có thể ngừa được bệnh và tránh được tử vong. Những chỉ báo bổ xung thêm cho hội nghị gia đình bao gồm 6 "lá cờ đỏ" lâm sàng (clinical red flags) của rối loạn chức nǎng gia đình: tái xuất hiện bệnh đau nửa đầu không điển hình và khó điều trị; trầm cảm kéo dài; lo lắng mãn tính kèm theo các triệu chứng không rõ ràng; không chẩn đoán y sinh học được; mệt mỏi kéo dài những vấn đề nhi khoa không được giảm bớt qua việc giáo dục cha mẹ và mất ngủ kéo dài có thể là dấu hiệu của sự trầm cảm hoặc nghiện hoá chất (2). Trong khi các bệnh này đòi hỏi sự can thiệp y học, các hội nghị gia đình có thể xác định những vấn đề của gia đình góp phần gây ốm đau. Việc làm nhẹ đi những vấn đề ấy, hoặc bằng tư vấn chǎm sóc ban đầu hoặc
48. chuyển đến thầy thuốc điều trị cho gia đình, có thể đi đến kết quả là giảm triệu chứng bệnh. Gia đình và bệnh mãn tính Bệnh mãn tính không giống như những trường hợp ác tính, nó đi vào tất cả các khía cạnh của đời sống bệnh nhân và gia đình ngày càng nhiều và vì vậy mà sự gắn bó của người thầy thuốc với bệnh nhân với gia đình được tǎng lên. Thường thì mối quan hệ giữa thầy thuốc với bệnh nhân và gia đình trở nên quan trọng hơn. Để đương đầu với bệnh mãn tính bệnh nhân và gia đình phải thích nghi với kíp thầy thuốc, với điều trị, với tính bất định của các cơn khủng hoảng, của tử vong, những thay đổi về diện mạo và hành vi của bệnh nhân và sự phụ thuộc của bệnh nhân vào sự chǎm sóc của gia đình . Sự thích nghi của gia đình chịu ảnh hưởng và ảnh hưởng tới bệnh nhân và bệnh tật. Khi nguồn lực gia đình đủ để thắng các stress gia đình thì sự thích nghi sẽ có hiệu quả. Nguồn lực bao gồm tài chính để trang trải chi phí lúc chữa bệnh, sức mạnh tâm lý của các thành viên gia đình, sự hỗ trợ của xã hội cho các thành viên gia đình và tính nǎng động, tích cực của gia đình. Nếu gia đình không đủ nguồn lực để vượt qua stress hoặc khi nguồn lực bị cạn trong quá trình bị bệnh, các triệu chứng khác của lo phiền có thể xuất hiện ở bệnh nhân cũng như ở các thành viên khác của gia đình. Nội dung của lý thuyết stress gia đình và sự thích nghi với bệnh mãn tính có thể tóm tắt như sau: * Stress gia đình Bệnh mãn tính của bệnh nhân Công việc Trường học Những vấn đề về pháp luật ốm đau
49. Rối loạn tâm thần Nghiện ngập Sinh đẻ Hôn nhân Tử vong Thay đổi vòng đời Lo phiền về hôn nhân và gia đình * Nguồn lực để thắng stress Tài chính để chi tiêu (tiết kiệm, bảo hiểm) Độ chín chắn và sự ổn định về tâm thần Sự hỗ trợ của bạn bè Các thành viên mở rộng của gia đình Cộng đồng Nhóm y tế Tổ chức gia đình linh hoạt Gắn bó gia đình Sự đồng cảm của các thành viên gia đình Kỹ nǎng giao tiếp Kỹ nǎng giải quyết vấn đề Niềm tin cho rằng gia đình có thể thắng được bệnh mãn tính. Các kết quả * Khi stress lớn hơn nguồn lực Gia đình buồn phiền Các triệu chứng y sinh học và tâm lý xã hội rõ ràng không liên quan đến bệnh mãn tính. Các stress mới không liên quan đến bệnh mãn tính
50. * Khi nguồn lực lớn hơn stress Gia đình không buồn phiền Tất cả các triệu chứng y sinh học và tâm lý xã hội đều tiên đoán được khi đã biết bản chất của bệnh mãn tính. Các stress mới đến tiên đoán được khi biết những thay đổi vòng đời của gia đình. * Gia đình trong khủng hoảng Khi tầm cỡ của stress vượt quá nguồn lực gia đình thì không có khả nǎng giải quyết vấn đề. Gia đình trong khủng hoảng được đặc trưng bởi: - Hành vi và tư duy rối loạn hoặc vô tổ chức - Chức nǎng bị trở ngại mỗi ngày - Mất niềm tin - Cảm giác hạn chế khả nǎng lựa chọn, giảm tính tự chủ Khủng hoảng gia đình bao gồm thất nghiệp dài ngày, tử vong, ly dị, có thai ngoài ý muốn và đánh vợ. Bạo lực đối với phụ nữ (đánh đập, cưỡng ép tình dục) là một ví dụ về khủng hoảng gia đình mà người thầy thuốc gia đình có thể can thiệp. Con số vụ bạo lực của chồng đối với vợ là vào khoảng từ 11 - 20% số cặp vợ chồng. Tỷ lệ bạo lực tình dục đối với phụ nữ là 30% (3). Những người phụ nữ này đến với cơ sở chǎm sóc ban đầu khá thường xuyên, thường là qua phòng khám cấp cứu vì chấn thương cấp tính, và phòng khám cơ quan vì đau bụng, đau đầu, hội chứng rối loạn tiêu hoá,
51. trầm cảm và lo sợ. Theo kết quả một cuộc điều tra gia đình (4) tỷ lệ phụ nữ bị chồng hành hung trong những nǎm vừa qua là 22%. Nạn nhân của bạo lực được điều trị cùng với sự nhạy cảm, hỗ trợ và sự thẳng thắn. Những người phụ nữ này thường xấu hổ vì vậy không tự nguyện cho thông tin. Người thầy thuốc gia đình phải tìm hiểu với thái độ nhạy cảm và đánh giá mức độ của vấn đề, mức độ tổn thương tâm lý thể chất và mức độ nguy cơ trước mắt. Sự can thiệp bao gồm xử lý cấp tính, thề hiện sự hỗ trợ và phác ra những gợi ý cụ thể nhằm giúp đỡ người phụ nữ (và trẻ em) trở lại bình thường và ổn định. Phải đến các cơ quan dịch vụ xã hội, các trung tâm phụ nữ, các trung tâm giải quyết bạo lực và khủng hoảng trong gia đình, có thể cả hệ thống pháp luật, tùy theo tính nghiêm trọng của vấn đề và những nguồn lực có sẵn của cá nhân và gia đình (3). ĐáNH GIá CáC GIA ĐìNH Quỹ đạo gia đình và hệ gen đồ gia đình (gia hệ) là hai phương tiện đánh giá gia đình. Quỹ đạo gia đình cung cấp các thông tin về các mối quan hệ hiện thời và thỉnh thoảng lại cập nhập, đặc biệt trong các giai đoạn chuyển tiếp của cuộc sống hoặc khi mắc bệnh nặng. Hệ gen đồ cung cấp một sơ đồ về cấu trúc gia đình, tiền sử y học của gia đình, các mối quan hệ của gia đình và các sự kiện nghiêm trọng, cho phép nhà lâm sàng nắm được thấu đáo một lượng lớn thông tin một cách nhanh chóng. Các gen đồ biến đổi ít thường xuyên hơn so với các mối quan hệ được vẽ ra trong quỹ đạo gia đình. Quỹ đạo gia đình minh họa toàn cảnh gia đình bệnh nhân và mạng lưới về xã hội của anh ấy (hoặc chị ấy). Bệnh nhân được yêu cầu vẽ ra một quĩ đạo rộng rồi bổ xung thêm vào đó các quỹ đạo nhỏ hơn hoặc các ký hiệu khác tượng trưng cho chính anh ấy (hoặc chị ấy) và những người là quan trọng đối với bệnh nhân ấy Mỗi ký hiệu tượng trưng cho một người riêng biệt và cần được xác định. Vị trí của các ký hiệu bên trong quỹ đạo thể hiện cho nhận thức của bệnh nhân về mối quan
52. hệ ấy. Thí dụ như ký hiệu biểu thị sự gần gũi của bệnh nhân với người đó. Hãy làm cho bệnh nhân tin rằng không có các quỹ đạo gia đình nào là sai hoặc đúng. Người thầy thuốc có thể ra khỏi phòng trong khi bệnh nhân vẽ quỹ đạo. Tiếp đó bệnh nhân sẽ giải thích quỹ đạo gia đình với người thầy thuốc gia đình về những câu hỏi làm sáng tỏ các vấn đề cần làm sáng tỏ có thể bao gồm các mối quan hệ, thí dụ như người nào là có quyền quyết định (tôn ti, thứ bậc) các vai trò và các kiểu giao tiếp, các giới hạn cá nhân, các biến đổi của vòng đời, các mối quan hệ họ hàng và quan hệ mở rộng. Bảng 3 .3 minh họa những câu hỏi như thế. Khi thời gian cho phép, người thầy thuốc cũng có thể hỏi các vấn đề như anh thích thay đổi quỹ đạo sống của anh như thế nào? ý định của anh là gì về việc anh đạt được điều đó như thế nào? Nếu một người trong quỹ đạo gia đình có thay đổi thì sẽ ảnh hưởng gì đối với những người khác. Bảng 3.3. Những câu hỏi dùng để đánh giá quĩ đạo gia đình Mối quan hệ Câu hỏi Vòng đời Có gì thay đổi trong hình thể này? Sự giúp đỡ Bạn đến với ai để được giúp đỡ Sự giúp đỡ và giới Qui mô gia đình, có bao nhiêu người được tính và bao nhiêu người bị hạn loại? Con số tuyệt đối Các giới hạn Khoảng cách giữa mọi người có ý nghĩa gì? Những cái bên trong và bên ngoài của vòng gia đình nghĩa là gì? Quan hệ mở rộng Ai là người còn sót? Linh hồn của gia đình? Những mất mát (tử vong,
53. ly thân, li dị v.v ) Tính tôn ty Ai là người có địa vị quyền lực và địa vị giám sát? Ai ở vị trí trung tâm , ai ngoại vi? Tầm cỡ của các biểu tượng là gì? Bộ ba, bạn đồng ý nghĩa của các nhóm? minh Tính độc lập, giao Ai liên hê với ai? tiếp Quỹ đạo gia đình có thể được dùng để xem xét lại các thông tin về gia đình trong quá trình chǎm sóc thường qui hoặc nó có thể xuất phát điểm cho việc xác định mục đích các gia đình loạn chức nǎng với các cuộc hẹn gặp tiếp theo để tư vấn về chǎm sóc ban đầu. Thí dụ quản lý một quỹ đạo gia đình là hữu ích trong việc tư vấn cho các cặp vợ chồng trong chǎm sóc thai sản thường qui. Để làm việc ấy cần sắp xếp một cuộc thǎm hỏi khoảng 45 phút với cặp vợ chồng. Giải thích quỹ đạo gia đình, yêu cầu mỗi người "sẽ là cha là mẹ" hãy hoàn chỉnh quỹ đạo gia đình cá nhân mà không bắt đầu bàn bạc với người kia. Tiếp đó dùng quỹ đạo gia đình của mỗi người để bắt đầu một cuộc thảo luận về các triển vọng của việc làm cha mẹ, thǎm dò các động lực của mối quan hệ của họ và nói về vai trò dự đoán trước của các "ông bà" mới. Thường thì trong khung cảnh này bạn sẽ phát hiện được các thông tin lâm sàng quan trọng thí dụ như một cuộc hôn nhân trước đó hoặc sự thiếu giao tiếp về các dự tính khác nhau của sự làm cha mẹ. Hệ gen đồ gia đình là một cây gia hệ với ba thế hệ. Người bác sĩ gia đình hoặc một người chuyên ngành y tế khác thường vẽ hệ gen đồ, hỏi bệnh nhân những câu hỏi rất cụ thể để thu được các thông tin cần có. Bạn có thể bắt đầu lập gia hệ từ thế hệ trẻ nhất và vẽ sơ đồ ngược lên các hệ trước hoặc bắt đầu ở thế hệ giữa rồi vẽ sơ đồ lên thế hệ sau. Thứ tự anh chị em ruột là quan trọng, có ý nghĩa và vẽ được người
54. anh (chị) lớn nhất ở phía trái tới người em trẻ nhất ở phía phải. Gia hệ phải bao gồm cả các gia đình của phía vợ và của phía chồng. Ghi chép về các tuổi tác hoặc các ngày sinh của các thành viên gia đình và các sự kiện quan trọng của gia đình (bao gồm cả ngày tháng xảy ra sự kiện), thí dụ như các sự kiện về kết hôn, về chết, về ly hôn và về hưu trí. Ghi chép các ngày kỷ niệm là quan trọng vì chúng thường góp phần vào "stress". Các ký hiệu của hệ gen đồ được biểu thị ở hình 3.1: Hình3.1: Các ký hiệu của hệ gen đồ Quỹ đạo gia đình có thể được thực hiện với bệnh nhân trong 15 đến 30 phút trong khi đó hệ gen đồ có thể hoàn thành trong 5 phút đến 15 phút. Những khác nhau về thời gian lệ thuộc vào thời gian của bác sĩ, vào sự quan tâm và chiều sâu của các vấn đề được hỏi và được trả lời. Thêm vào đó hệ gen đồ có thể trở thành một tài liệu làm việc trong hồ sơ y học, bổ sung vào đó vì người thầy thuốc thu lượm được nhiều thông tin hơn qua thời gian. Quỹ đạo gia đình và hệ gen đồ gia đình được sử dụng cùng nhau hoặc sử dụng riêng biệt, giúp cho việc xác định mối quan hệ giữa gia đình và bệnh nhân đối với cả người thầy thuốc gia đình và bệnh nhân và phát triển các tư liệu cơ sở cho bệnh nhân ấy. Quỹ đạo gia đình cung cấp nhận thức của một thành viên về các mối quan hệ bên trong gia đình. Sự thảo luận về chuyện này có thể gây xúc động cho bệnh nhân và như thế có thể giúp cho việc khai thác các cảm xúc. Hệ gen đồ - một công cụ có tính chất tri thức hơn - cung cấp một sơ đồ cấu trúc gia đình với tính lịch sử và tính thực tiễn. Đó là một "bản tham khảo có sẵn" rất tiện lợi và đầy đủ cho người thầy thuốc hoặc đội chǎm sóc sức khoẻ. Cả quĩ đạo gia đình và hệ gen đồ là có thể thay đổi cho phù hợp với các nhu cầu và những khó khǎn của thực hành tại phòng khám. Mỗi thứ làm trên một trang giấy đơn, sơ đồ cần làm sao cho có thể dễ dàng đưa vào hồ sơ y tế.
55. Ca bệnh thí dụ J.B. là một nam giới 29 tuổi đã nhập viện do bệnh viêm tĩnh mạch huyết khối có biến chứng do béo phì và trầm cảm. Quỹ đạo gia đình được thể hiện ở hình 3.2 và 3.3. Hình 3.2. Quỹ đạo gia đình do bệnh nhân nam J.B. 29 tuổi vẽ Hình 3.3: Hệ gen đồ gia đình của J.B Trong quỹ đạo gia đình của anh ấy (hình 3.2) J.B. tự đặt mình ở vị trí trung tâm của một mạng lưới những người già hơn anh, ở gần và giữa bố và mẹ. Hệ thống gia đình và nhóm hàng xóm láng giềng xuất hiện vây quanh J.B. Trên thực tế J.B mô tả gia đình anh ta như là có tính chất hỗ trợ, nhưng cũng nói về cảm giác "sập bẫy''. Bức tranh minh họa tình trạng vướng mắc gia đình và cũng như tình trạng bộ ba trong hôn nhân của bố mẹ anh ta. Tuổi của J.B là quan trọng trong vòng đời của gia đình anh ta. Nếu J.B là một đứa bé ở tuổi nhi đồng hoặc là một trẻ ở lứa tuổi học trò thì vị trí lúc này của anh ta trong quỹ đạo gia đình sẽ ít liên đới hơn nhiều. Nhưng J.B và bố mẹ của anh ta có vẻ lúng túng trong nhiệm vụ dẫn dắt một người trẻ tuổi vào đời, điều thường xảy ra đối với mọi người ở tuổi thành niên. Mặt khác J.B không có khả nǎng tiến bộ trong việc hoà nhập với bạn bè, điều đó được coi là đặc trưng của tuổi trẻ Các rối loạn về ǎn uống bao gồm chứng chán ǎn tâm cǎn, chứng ǎn vô độ, chứng béo phì thường xuất hiện khi một gia đình đang "mắc bẫy" phải đối mặt với nhiệm vụ đưa những đứa trẻ vào đời. Rối loạn về ǎn uống xuất hiện để giải quyết các xung đột gia đình quanh nhiệm vụ ấy, bởi vì bệnh nhân thoái bộ rõ rệt trở về trạng thái của một đứa trẻ đòi hỏi ǎn uống phải được bố mẹ giám sát và vì thế không thể rời gia đình được. Hôn nhân của cha mẹ nay đã trở thành phụ thuộc bộ ba vì vậy vẫn không bị uy hiếp do việc đứa con đã trưởng
56. thành rời khỏi nhà do sự phát triển mối quan hệ thân thiết với bạn đồng lứa có thể làm mất đi tính trung thành của gia đình. Hệ gen đồ mà bác sĩ vẽ trong một cuộc phỏng vấn tại bệnh viện (hình 3.3) cũng làm nổi bật tình trạng bộ ba của J.B trong việc hôn nhân của cha mẹ anh ta và sự lúng túng của gia đình. Các động lực gia đình này đã phát triển qua cả một thời gian dài với hàng loạt các sự kiện góp phần vào. Các sự kiện ấy có thể gồm nguồn gốc của các gia đình bố mẹ, sự mù loà đã kéo dài của bố và gần đây là nhồi máu cơ tim của bố và trạng thái trẻ con của J.B. Việc điều trị có hiệu quả tình trạng béo phì và trầm cảm của J.B phải tính đến các động thái hiện nay của gia đình anh ta và một số khía cạnh của lịch sử gia đình. KếT LUậN Bằng cách sử dụng hiểu biết về sự phát triển cá thể và phát triển gia đình và các kỹ nǎng phỏng vấn, đánh giá và tư vấn ngắn gọn, người bác sĩ gia đình có thể có một ảnh hưởng tốt rất lớn lao tới sức khoẻ của các bệnh nhân. Sự hiểu biết về đời sống của bệnh nhân thông qua hiểu biết lịch sử gia đình (hệ gen đồ) và các mạng lưới hỗ trợ (quỹ đạo gia đình) làm tǎng lên rất nhiều khả nǎng chữa bệnh của người thầy thuốc. TàI LIệU THAM KHảO: 1 Ahlburg DA, Devita CJ: New realities of the American Family, Popul Bull 47 (2), 1992. 2. Doherty WJ, Baird MA: Family Therapy and Family Medicine: Toward the Pnmary Care of Families. New York, Guilford Press, 1983, pp 46-49. 3. Burge SK: Violence Against Women As A Health Care Issue. Fam Med, 21 (5): 368-373, 1989.
57. 4. Hamberge LK, Saundes DG, Harvey M: Prevalance of domestic violence in community practice and ra te of physician inquiry. Fam Med 24 (4): 256-260, 1992.
58. Chương 4: Vai trò của cộng đồng Salli Benedict Hầu hết sinh viên y khoa Mỹ có rất ít cơ hội để tập trung vào cộng đồng. Điều đó là không thể tránh được vì phần lớn việc học tập của sinh viên được thực hiện ở các trung tâm chǎm sóc y tế tuyến ba. Nhưng các bác sĩ gia đình thì không bị tách rời khỏi bệnh nhân trong cộng đồng. Ngược lại, vấn đề then chốt để đạt được tính hiệu quả của bác sĩ gia đình là sự hiểu biết về mối liên hệ giữa những điều phàn nàn của bệnh nhân và môi trường cộng đồng của họ. Trên cơ sở hiểu biết về cộng đồng, các bác sĩ gia đình hoạt động có hiệu quả sử dụng các nguồn lực cộng đồng để hỗ trợ việc chǎm sóc cho bệnh nhân của họ. Như vậy, sự hiểu biết thấu đáo về vai trò của cộng đồng trong y tế là quyết định đối với chǎm sóc sức khoẻ ban đầu (CSSKBĐ). ĐịNH NGHĩA MộT CộNG ĐồNG Một cộng đồng là một nhóm người có một số điểm chung và họ biết cũng như nhận thức được những điểm chung đó. Sử dụng một khái niệm rộng như vậy thì một cộng đồng có thể tồn tại dưới nhiều dạng khác nhau. Những cộng đồng về địa lý có thể bao gồm một vùng, một thị trấn, hoác một nhóm nông trại trải dài trên nhiều dặm. Một cộng đồng đồng nhất là một nhóm người có những mối quan tâm chung dựa trên tính tương tự về nghề nghiệp, vǎn hoá, hiểu biết, tôn giáo hoặc các hoạt động giải trí. Do tình xóm giềng truyền thống và các gia đình mở rộng không còn là trọng tâm trong cuộc sống của con người như trước kia, những cộng đồng đồng nhất này đã được cho là quan trọng hơn rất nhiều. Các cá thể có thể đồng thời thuộc về vài cộng đồng tại cùng một thời điểm và số thành viên có xu hướng dễ thay đổi. Một người bác sĩ gia đình hướng tới cộng đồng phải nhận thức được các nguồn lực hỗ
59. trợ sẵn có đối với bệnh nhân và chuẩn bị sử dụng chúng cho việc cung ứng chǎm sóc tối ưu. VAI TRò Hỗ TRợ Xã Hội ĐốI VớI SứC KHOẻ Gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và hàng xóm tạo ra một mạng lưới hỗ trợ xã hội cho các cá thể, góp phần tạo nên sự thoải mái trong cuộc sống và sức khoẻ của họ. Mối quan hệ chặt chẽ giữa sự hỗ trợ của xã hội và sức khoẻ của các cá thể đã được Berkman và Syme (1) chứng minh, họ đã theo dõi 4725 đối tượng trong 9 nǎm. Berkman và Syme thấy những người được sự hỗ trợ của môi trường xã hội thì có xu hướng khoẻ mạnh hơn và đối phó với các stress tốt hơn so với những người thiếu một môi trường hỗ trợ. Có những liên quan thực tiễn giữa điều đó và các nghiên cứu tương tự dành cho bác sĩ gia đình. Ví dụ, người bác sĩ gia đình có thể sử dụng hiểu biết về mạng lưới hỗ trợ bệnh nhân hiện có đề động viên việc chǎm sóc tại gia đình cho những bệnh nhân vừa được ra viện: Nếu thiếu sự hỗ trợ này thì người bác sĩ có thể giúp đỡ các cá thể và gia đình của họ thiết lập nên những mạng lưới hỗ trợ và có thể chuyển bệnh nhân tới những nguồn lực cộng đồng thích hợp khác khi cần. Một phương pháp để đánh giá độ bền vững của mạng lưới hỗ trợ các cá thể là liệt kê các mạng lưới xã hội (Sơ đồ 4.1). Một cách lý tưởng, việc liệt kê sẽ được hoàn thiện ngay trong lần đến thǎm bệnh nhân đầu tiên, cập nhật theo từng giai đoạn và kẹp lại trong bệnh án, nhờ vậy có thể sẵn sàng cung cấp một nguồn thông tin có giá trị cho các bác sĩ. Sơ đồ 4.1. Danh mục các mạng lưới xã hội Người đó có Nếu có, người Người đó nói chung có Người trong cuộc đó có còn sống giúp được gì cho bạn
60. sống của bạn không? không? không? Có Không Có Không Không giúp Giúp đỡ rất đỡ gì nhiều 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mẹ Bố Vợ/chồng Người cùng sống Con Chị em gái Anh em trai Bà Ông Gia đình khác Người cố vấn (trong công việc) Đồng nghiệp Hàng xóm
61. Bạn gái Bạn trai Thầy tu Cha đạo Bác sĩ Người giúp đỡ Các câu lạc bộ, các tổ chức Cộng đồng mà bạn sinh sống Các con vật nuôi: Khác: Một cách khác để có khái niệm về việc hỗ trợ xã hội ảnh hưởng đến sức khoẻ của con người như thế nào được biểu diễn trong sơ đồ 4.2. Sơ đồ 4.2. Tầm quan trọng của hỗ trợ xã hội trong dự phòng bệnh tật Mọi người phản ứng lại với những sự kiện gây stress tương tự như cái chết của người thân, tai nạn hoặc bệnh tật theo những cách khác nhau. Thêm vào đó, nhiều stress về xã hội như sự phân biệt chủng tộc, phân biệt giới tính, hay tình trạng bần cùng, mà các cá nhân đơn thuần không thể loại bỏ hoặc làm giảm đi được. Do đó, việc nhận biết được phản ứng khác nhau của cá thể đối với các stress, việc tǎng cường các hỗ trợ xã hội của từng cá thể, kỹ nǎng đương đầu với các thách thức và các khả nǎng khi thích hợp là rất quan trọng. Khi thiếu sự hỗ trợ của cộng đồng là một vấn đề đối với bệnh nhân thì người thầy thuốc gia đình có trách nhiệm nói cho
62. bệnh nhân biết về lợi ích của hỗ trợ xã hội đối với sức khoẻ và đưa ra các hành động nhằm tǎng cường quan hệ xã hội và cộng đồng. Ví dụ, một bệnh nhân có xu hướng bị tách rời khỏi xã hội (như những người già cả, tàn tật, mới bị goá vợ hoặc chồng, ly hôn ) có thể được đưa vào các chương trình hoặc tổ chức cộng đồng để tǎng cường tiếp xúc với xã hội. Bằng cách làm như vậy, chúng ta sẽ giúp đỡ các cá thể phát hiện được những hoạt động khiến họ có thể theo đuổi được những mối quan tâm hoặc mục đích và làm tǎng sự phát triển của những mối quan hệ xã hội có ý nghĩa. Việc tái lập ra các chương trình, lớp học, các nhóm tự giúp đỡ nhau và việc cùng tổ chức các bữa ǎn với nhau tại các trung tâm cộng đồng là những ví dụ. Việc khuyến khích những người về hưu tham gia một cách tự nguyện là có thêm những lợi ích về thời gian và nǎng lượng cho các hoạt động tình nguyện vì cộng đồng. Các nhân viên y tế chuyên nghiệp khác trên thực tế có thể giúp đỡ những người có cùng một vấn đề chung tiếp xúc với nhau và có thể tạo ra một động lực thúc đẩy cho việc khởi đầu hoạt động của các nhóm hỗ trợ xung quanh những vấn đề này. Ví dụ, nếu trong thực tế có một số các gia đình có trẻ em mới chuyển đến cộng đồng, người y tá có thể gợi ý để họ có thể tiếp xúc với nhau và thành lập nên một nhóm trông trẻ hoặc một nhóm giải trí. Điều này không chỉ cung cấp một dịch vụ (dịch vụ chǎm sóc trẻ em) cho các bậc cha mẹ mà còn làm cho họ tiếp xúc được với nhau thông qua những mối quan tâm giống nhau. Rất nhiều tình bạn lâu dài giữa các ông bố bà mẹ cũng như những đứa trẻ đã được nảy sinh theo cách đó. Trong việc này, người y tá chỉ có một nhiệm vụ là thông báo trong phòng đợi để yêu cầu các gia đình có quan tâm ghi số điện thoại của họ và giới thiệu một gia đình làm điều phối viên cho cuộc gặp gỡ đầu tiên. CáC NGUồN LựC CủA CộNG đồng
63. Các nguồn cộng đồng là rất lớn bao gồm các dịch vụ, các cơ quan và các nhóm hỗ trợ có khả nǎng giúp đỡ cho các thành viên của cộng đồng. Bảng 4.1 liệt kê các loại nguồn cộng đồng. Bảng 4.1. Một số nguồn cộng đồng Loại Ví dụ Việc sử dụng hợp lý nhiều nguồn lực cộng đồng sẵn có là một kỹ nǎng quan trọng của người bác sĩ gia đình. Việc sử dụng những nguồn lực này đòi hỏi người bác sĩ nhận thức được cái gì là sẵn có trong cộng đồng. Thật là không thực tế khi mong đợi người bác sĩ gia đình biết được mọi điều về tất cả các nguồn lực khác nhau trong cộng đồng, trách nhiệm của người bác sĩ gia đình là phải biết về những nguồn lực thường xuyên được sử dụng và biết được làm thế nào để tìm ra những nguồn lực mới khi họ thấy cần thiết. Không may, nhiều bệnh nhân mặc dù có thể có được nhiều lợi ích từ các dịch vụ do các cơ quan địa phương cung ứng nhưng lại không bao giờ nhận được các dịch vụ này vì các bác sĩ cũng không biết được sự tồn tại của những dịch vụ này hoặc không gửi được bệnh nhân. Có thể tìm thấy danh sách và việc mô tả các nguồn lực của cộng đồng theo nhiều cách khác nhau. Nhiều cộng đồng đã có các hướng dẫn do các cơ quan địa phương hoặc phòng thương mại biên soạn. Nếu trong cộng đồng không có hướng dẫn này thì bạn có thể tham khảo danh bạ điện thoại của địa phương vì nhiều cuốn có những mục đặc biệt liệt kê các nguồn lực của cộng đồng. Cơ quan dịch vụ xã hội, các y tá, những người hoạt động xã hội, những người hoạt động trong các cơ quan chǎm sóc sức khỏe gia đình và các bác sĩ khác cũng là những nguồn thông tin có giá trị. Khi bạn phát hiện được các cơ quan và các nguồn lực, bạn nên lập ra một quyển sổ hoặc một file gồm tên của những nơi mà bạn hay sử dụng nhất. Các loại nguồn lực cần biết được liệt kê trong bảng 4.1.
64. Bảng 4.1 Một số nguồn cộng đồng Loại Ví dụ Các cơ quan y tế Khoa Y, bệnh viện, PKĐK, y tế tại nhà Các dịch vụ cấp cứu Cứu hoả, cấp cứu, cảnh sát Các dịch vụ cho phụ nữ Trung tâm nguồn lực cho phụ nữ, các dịch vụ giúp đỡ cho phụ nữ và trẻ em bị lạm dụng Các cơ quan thành phố và Nhà nước Các câu lạc bộ, giao thông, thư viện Các câu lạc bộ và các chương trình tập Trường học, bể bơi, công viên. luyện, Dịch vụ cho các nhóm người đặc biệt Người tàn tật, người già, vị thành niên, trẻ em Các dịch vụ liên quan đến rượu và nghiện hút Đường dây giúp đỡ, nhóm những người nghiện rượu ẩn danh. Sức khỏe tâm thần và dịch vụ tư vấn Quản lý stress, trung tâm sức khỏe tâm thần, trị liệu Các trung tâm hòa giải, các dịch vụ cứu trợ hợp pháp Các dịch vụ thông tin nóng cho hộ gia đình Các nhóm tự giúp đỡ và hỗ trợ Nhóm giúp đỡ những bệnh nhân bị Alzheimer nhóm cha mẹ độc thân Các dịch vụ liên quan đến kế hoạch hoá gia Kế hoạch hoá gia đình, nơi phá thai
65. đình và nạo thai Trung tâm tư vấn tìm việc làm, giới thiệu việc làm, phục hồi chức nǎng nghề nghiệp Nhà tế bần Nhà thờ, các câu lạc bộ, các tổ chức nhân dân Các dịch vụ xã hội Giúp đỡ những trẻ em bị phụ thuộc, dinh dưỡng, cấp cứu Quản lý trọng lượng cơ thể Theo dõi cân nặng, nhóm những người ǎn quá nhiều ẩn danh Những nguồn cộng đồng được sử dụng thường xuyên là các dịch vụ chǎm sóc sức khỏe tại nhà, các nhóm theo tuổi, bữa ǎn trên xe lǎn, Ban dịch vụ xã hội, nhà điều dưỡng. Thường thì các tổ chức này cùng cộng tác với nhau để phối hợp các dịch vụ chǎm sóc cho các bệnh nhân tại nhà. Cùng với sự có mặt của nhóm chẩn đoán (DRG), các tổ chức chǎm sóc sức khỏe tại nhà chǎm sóc cho những bệnh nhân nặng hơn là họ đã từng làm trước đây. Như vậy, đó là một cách tốt hơn để phối hợp các dịch vụ. Việc tiêm truyền tĩnh mạch, thay bǎng, liệu pháp tập thể dục hiện đang được các nhân viên y tế làm hàng ngày tại nhà. Thông thường, những bệnh nhân được các tổ chức này giúp đỡ là những người không có đủ bạn bè, hàng xóm và những người thân thuộc trong gia đình ở xung quanh khi họ cần. Những ưu điểm của việc sử dụng thích hợp các nguồn lực cộng đồng bao gồm: Hỗ trợ cho chǎm sóc tại nhà, do đó rút ngắn thời gian nằm viện hoặc dự phòng được vấn đề lập quá nhiều bệnh viện. Ví dụ, một người già tàn tật có thể sống tại nhà với sự giúp đỡ của các y tá gia đình, các bà nội trợ và chương trình "Bữa ǎn
66. trên xe lǎn" dành cho người tàn tật. Các nhà điều dưỡng và phong trào đỡ đẻ tại nhà là những ví dụ về việc đưa các dịch vụ y tế cơ sở thay thế cho nằm viện. Tránh các can thiệp kỹ thuật không cần thiết, đó là kết quả của việc giữ bệnh nhân ở ngoài bệnh viện. Kiềm chế chi phí, vì các tổ chức cộng đồng thường thuê những nhân viên y tế không phải bác sĩ hoặc những người tình nguyện và có tiền thù lao thấp hoặc có trợ cấp của chính phủ nên cung ứng dịch vụ với phí tổn thấp hơn. Củng cố các màng lưới cộng đồng và xã hội . Cung ứng các dịch vụ như giáo dục hoặc tư vấn, đó là những việc thường làm mất nhiều thời gian của các bác sĩ. Các dịch vụ phòng bệnh và khuyến khích nâng cao sức khoẻ do các cơ quan y tế cung ứng là những ví dụ. Cùng làm việc với nhau, các cơ sở trong một cộng đồng có thể nâng cao sức khoẻ của toàn bộ cộng đồng. Ví dụ sau đây sẽ cho thấy việc gửi đi của cơ sở có thể tạo ra được những tác động có ý nghĩa đến sức khoẻ và cuộc sống tốt đẹp cho một bệnh nhân và gia đình như thế nào. Một trường hợp ví dụ: Một người đầu bếp với bệnh viêm xương khớp Judy Leigh - một phụ nữ 35 tuổi có 2 con là bệnh nhân của bác sĩ Jones đã được 3 nǎm nay. Cô kiếm sống bằng nghề đầu bếp, hàng ngày phải đứng làm việc trong 8 giờ và thường xuyên phải nâng nhấc những nồi, chảo rất nặng. 15 nǎm trước đây, cô đã bị một tai nạn ô tô và phải nằm viện điều trị vài tuần. Ngay từ hồi đó, bác sĩ phẫu thuật đã nói với cô rằng cô có thể bị viêm khớp háng. Từ khi bị tai nạn, cô vẫn rất hoạt động như: đạp xe, cắm trại, mang vác. Vài nǎm gần đây, cô phàn nàn là thấy khó chịu tǎng dần ở vùng hông và cẳng chân, bác sĩ Jones đã đề nghị cô nên thực hiện phương pháp vật lý trị liệu và các bài tập thể dục. Việc chụp phim