Giao trình Y học cơ sở - Bùi Thị Thu Hoa

104 trang ngocly 530

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Giao trình Y học cơ sở - Bùi Thị Thu Hoa", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

giao_trinh_y_hoc_co_so_bui_thi_thu_hoa.pdf

Nội dung text: Giao trình Y học cơ sở - Bùi Thị Thu Hoa

Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm LỜI NÓI ĐẦU Để góp phần đào tạo người Dược sĩ trung cấp toàn diện sau khi tốt nghiệp ra trường có đủ khả năng chuyên môn phục vụ tốt người bệnh, ngoài yêu cầu đầu tiên phải là một con người có đầy đủ y đức của người làm công tác y tế thì trình độ chuyên môn, nghiệp vụ cũng hết sức quan trọng, vì vậy chúng tôi biên soạn Tập bài giảng môn Y học cơ sở dựa trên Chương trình khung giáo dục trung cấp chuyên nghiệp ngành Dược sĩ trung cấp của Bộ Y tế ban hành năm 2003, Chương trình chi tiết đào tạo Dược sĩ trung cấp của Bộ Y tế ban hành năm 2003 và Chương trình đào tạo môn học Dược sĩ trung cấp của Trường THYT Quảng Ngãi đã ban hành tại Quyết định số 1931/QĐTHYT ngày 19 tháng 12 năm 2008. Đây là tài liệu chính thức để giảng dạy cho học sinh, học sinh sử dụng làm tài liệu học tập, ôn thi và thi tốt nghiệp và là tài liệu để Quí đồng nghiệp tham khảo khi cần đến những kiến thức của Môn học này. Mặc dù có rất nhiều cố gắng nhưng với khả năng chuyên môn có hạn, kinh nghiệm còn khiêm tốn nên chắc chắn trong quá trình biên soạn khó tránh khỏi sai sót, chúng tôi rất mong Quí đồng nghiệp đóng góp ý kiến để tập bài giảng tái bản lần sau hoàn thiện hơn. Xin chân thành cảm ơn! Người biên soạn 1
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm CHƯƠNG TRÌNH CHI TIẾT MÔN HỌC Y HỌC CƠ SỞ 2 TT Tên bài học Số tiết Tổng LT TH số 1 Giải phẫu sinh lý hệ tiêu hoá 4 3 7 2 Một số bệnh thường gặp của hệ tiêu hoá 6 6 3 Giải phẫu sinh lý hệ tiết niệu 2 2 4 4 Một số bệnh thường gặp của hệ tiết niệu 4 4 5 Giải phẫu sinh lý hệ sinh dục 4 2 6 6 Một số bệnh thường gặp của hệ sinh dục 3 3 7 Giải phẫu sinh lý hệ nội tiết 2 2 8 Một số bệnh thường gặp của hệ nội tiết 2 2 9 Giải phẫu sinh lý hệ thần kinh 3 2 5 10 Một số bệnh thường gặp của hệ thần kinh 3 3 Tổng số 33 9 42 2
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Bài 1 GIẢI PHẪU SINH LÝ HỆ TIÊU HOÁ A. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng: 1. Kiến thức: 1.1. Trình bày được đặc điểm cấu tạo của các cơ quan thuộc hệ tiêu hoá. 1.2. Trình bày chức phận sinh lý của các cơ quan thuộc hệ tiêu hoá và mối liên quan giữa những cơ quan này trong quá trình tiêu hoá thức ăn. 2. Kỹ năng: Chỉ được cấu trúc của các cơ quan thuộc hệ tiêu hoá trên tranh vẽ. 3. Thái độ: 3.1. Học tập nghiêm túc, giữ gìn trật tự, vệ sinh lớp học. 3.2. Chủ động, tích cực tham gia xây dựng bài. B. NỘI DUNG 1. Đại cương Bộ máy tiêu hoá gồm có: Ống tiêu hoá : đi xuyên suốt qua cơ thể, dài 910m, bắt đầu từ miệng và tận cùng ở hậu môn, có thể chia thành 5 đoạn: miệng, thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già. Tuyến tiêu hoá : gồm tuyến nước bọt, gan, tuỵ. Sản phẩm bài tiết được đổ vào ống tiêu hoá bằng những ống dẫn. Ngoài ra trong niêm mạc của ống tiêu hoá cũng còn có rất nhiều tuyến tiêu hoá nhỏ mà sản phẩm bài tiết được đổ thẳng vào ống tiêu hoá. Chức năng quan trọng nhất của BMTH là đưa vật chất từ môi trường ngoài vào cơ thể sau khi đã biến đổi thức ăn từ chỗ xa lạ với cơ thể thành những chất đơn, giản, hấp thu vào máu. Lượng thức ăn này sẽ bổ sung cho phần vật chất bị mất đi trong quá trình chuyển hoá để phát triển cơ thể, do đó chức năng của BMTH có ảnh hưởng sâu sắc tới tình trạng sức khoẻ. 2. Miệng và thực quản 2.1. Miệng là phần đầu tiên của ống tiêu hoá, gồm có: Cung lợi răng Buồng miệng Lưỡi: là một khối cơ, không có xương. Mặt trên lưỡi có 9 gai dài xếp thành hình chữ V ngược, có chức năng vị giác. 3
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Tuyến nước bọt: chất tiết là nước bọt, giúp miệng luôn luôn ướt. Bao gồm: tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi. 2.2. Thực quản là ống nối với họng ở trên và dạ dày ở dưới, dùng để đưa thức ăn từ miệng vào dạ dày, dài khoảng 25cm. 2.3. Quá trình tiêu hoá ở miệng và thực quản 2.3.1. Hoạt động cơ học Nhai: là động tác 2 hàm răng nghiền vào nhau để làm cho thức ăn vỡ nát ra và thấm dần nước bọt. Thức ăn được gom thành viên mềm, trơn, dễ nuốt. Nuốt: là hoạt động cơ học của miệng và thực quản để đưa thức ăn từ miệng tới sát tâm vị dạ dày. Trong giai đoạn đầu, nuốt là động tác có ý thức: người ta chủ động ngậm miệng, lưỡi nâng lên, ép vào vòm miệng, dồn thức ăn từ miệng vào họng. Từ đây, nuốt được thực hiện tự động nhờ 1 loạt các phản xạ không điều kiện, được gọi là “phản xạ ruột” vì chung cho cả ống tiêu hoá. Phản xạ ruột khiến cho khi thức ăn đi đến đoạn nào thì đoạn đó và đoạn trước đó co lại, trong khi đoạn tiếp theo lại giãn ra, nhờ đó thức ăn bị đẩy dần về phía dạ dày, không phụ thuộc vào trọng lực nên ta có thể ăn trong lúc nằm. Khi thức ăn đi qua họng dưới, thanh quản nâng lên ép chặt vào sụn nắp thanh quản nên trong lúc nuốt phải nín thở. Ngược lại nếu trong lúc nuốt mà cười, nói , thanh quản mở ra, thức ăn có thể lọt vào đường hô hấp gây sặc. 2.3.2. Hoạt động hoá học * Cơ chế bài tiết nước bọt: do 2 phản xạ: Phản xạ có điều kiện: nhìn, ngửi, nghe (chanh, mùi thơm ) Phản xạ không điều kiện: nhai, thức ăn kích thích vào niêm mạc miệng * Thành phần và tác dụng của nước bọt: Nước bọt là một chất lỏng, trong suốt, không màu, quánh, pH=6,5 , có chứa: Chất nhầy đặc: bảo vệ niêm mạc miệng, làm thức ăn trơn, dễ nuốt. Men ptyalin và men maltaza: tiêu hoá 1 phần tinh bột chín thành đường maltoza Các thức ăn khác chưa được tiêu hoá ở miệng và chưa có hiện tượng hấp thu ở miệng. 3. Dạ dày 3.1. Giải phẫu Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, nối thực quản và tá tràng, nằm sát vòm hoành trái, thuộc vùng thượng vị. Dài 25cm, rộng 12cm và dày 8cm. 3.1.1. Hình thể ngoài Phình vị: (đáy vị) là phần phình to nhất của dạ dày, chứa khoảng 50ml không khí. Tâm vị: hình bầu dục, có một nếp van đậy không kín. 4
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Môn vị: có một cơ thắt vòng rất mạnh, thông với tá tràng. 3.1.2. Cấu tạo Từ ngoài vào trong có 4 lớp: lớp thanh mạc. lớp cơ: rất dày, gồm 3 loại thớ: dọc, vòng, chéo. lớp dưới niêm mạc: có nhiều mạch máu, thần kinh. lớp niêm mạc: lồi, lõm, nhô lên xếp thành các nếp. Các tuyến trong dạ dày tiết khoảng 2l dịch / 24h. 3.2.3. Mạch máu, thần kinh Có 2 vòng động mạch cung cấp máu cho dạ dày: vòng ĐM bờ cong lớn và vòng ĐM bờ cong nhỏ Thần kinh: dây X và đám rối dương chi phối 3.2. Sinh lý 3.2.1. Hoạt động cơ học * Khi thức ăn bị dồn tới đoạn cuối thực quản, nó kích thích vào đoạn này và theo tác động của phản xạ ruột, tâm vị mở ra trong khi đoạn cuối của thực quản co lại, dồn thức ăn xuống dạ dày. Thức ăn vào dạ dày làm cho môi trường trong dạ dày bớt acid, do đó tâm vị đóng lại ngay. Nhờ cơ chế này ngăn cản các chất chứa trong dạ dày bị trào ngược vào thực quản. Cơ chế đóng mở tâm vị phụ thuộc vào sự bài tiết acid của dạ dày. Trường hợp viêm loét dạ dày (do tăng tiết acid), làm tâm vị dễ mở gây ợ chua, ợ hơi. * Trước khi ăn hoặc lúc bắt đầu ăn, dạ dày đã tiết ra dịch vị tâm lý. Khi dịch vị qua môn vị xuống tá tràng, acid sẽ kích thích dạ dày làm cho môn vị đóng lại. Lúc thức ăn vào dạ dày thì môn vị đã được đóng kín. Động tác co bóp của dạ dày làm cho thức ăn được nhào trộn trong dạ dày. Thức ăn được đẩy dọc theo thành dạ dày tới môn vị, nhưng môn vị đã được đóng kín, thức ăn lại đi ngược lên phía trên. Trong quá trình nhào trộn, thức ăn thấm ngấm dịch vị, trở thành nhũ chấp. Trong khi đó, tính acid của dịch vị ở tá tràng đã được trung hoà. Môn vị mở ra, dạ dày co bóp và đẩy một ít nhũ chấp xuống tá tràng. Khối nhũ chấp mới được đẩy xuống làm cho môi trường ở tá tràng trở nên acid, gây phản xạ làm môn vị đóng lại. cho đến khi môi trường kiềm của tá tràng được khôi phục, môn vị lại mở ra và một khối nhũ chấp khác được đẩy xuống. Cứ như thế, nhũ chấp qua môn vị từng đợt, từng ít một nên được tiêu hoá và hấp thu triệt để. * Sau 34h phần lớn thức ăn thành nhũ chấp, sau 67h thức ăn qua hết dạ dày. Thời gian thức ăn qua nhanh hay chậm phụ thuộc vào bản chất của từng loại thức ăn: glucid3h, protid5h, lipid68h, thức ăn lỏng đi qua nhanh hơn thức ăn rắn. 5
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 3.2.2. Hoạt động hoá học * Thành phần và tác dụng của dịch vị: dịch vị là một chất lỏng, trong suốt, không màu, quánh, pH=1. Gồm có: Nhóm các men tiêu hoá: + Pepsin : được bài tiết ra dưới dạng chưa hoạt động là pepsinogen, chuyển thành pepsin nhờ có môi trường acid. Tác dụng: tiêu hoá protid thành polypeptid. + Prezua (men sữa): hoạt động trong môi trường acid, có giá trị đặc biệt quan trọng ở trẻ còn bú. + Lipaza : tiêu hoá lipid đã được nhũ tương hoá. Nhóm các chất vô cơ: HCl, có tác dụng: + hoạt hoá pepsinogen và tạo môi trường cho nó hoạt động. + ngăn ngừa sự lên men thối rữa trong dạ dày. + diệt khuẩn. + góp phần vào cơ chế đóng mở môn vị và tâm vị. Nhóm các chất nhầy: tạo thành một màng dai, kiềm, bao phủ toàn bộ niêm mạc dạ dày * Điều hoà bài tiết dịch vị: dây X làm tăng tiết dịch vị. 4. Gan Gan là tạng to nhất của cơ thể, nằm trong ổ bụng, dưới cơ hoành phải. Gan vừa là tuyến nội tiết, vừa là tuyến ngoại tiết. Gan có màu đỏ nâu, trơn bóng, mật độ hơi chắc nhưng dễ bị nghiền nát, dễ vỡ và khi vỡ chảy máu rất nhiều. Gan người sống nặng khoảng 2300g, chứa khoảng 1lít máu. Kích thước: bề ngang 28cm, trước sau 18cm, cao 814cm. Gan có nhiều chức năng quan trọng trong hoạt động sống của cơ thể vì gan tiếp nhận gần như toàn bộ máu từ ống tiêu hoá qua tĩnh mạch cửa để đảm bảo chức năng dự trữ, chống độc và chuyển hoá. 4.1. Giải phẫu 4.1.1. Vị trí Gan nằm dưới cơ hoành phải, trông như đúc theo khuôn vòm hoành. Đối chiếu lên thành ngực ở gian sườn 4 trên đường trung đòn phải. 4.1.2. Cấu tạo cơ bản của gan Gan gồm có: * Các tiểu thuỳ : gan chia làm nhiều khối nhỏ gọi là tiểu thuỳ gan . Giữa một tiểu thuỳ có 1 tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ. Từ các tĩnh mạch này những dây tế bào gan nối với nhau thành những lưới toả từ trung tâm ra quanh tiểu thuỳ. 6
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Xen vào giữa tế bào gan là những ống dẫn mật nhỏ và lưới mao mạch nan hoa. Trong bào tương của những tế bào gan có những không bào chứa các chất (glycogen, mỡ, protein). * Khoảng cửa : là khoảng liên kết giữa các tiểu thuỳ gan, trong đó có: Những nhánh của động mạch gan và tĩnh mạch cửa: mang máu từ ống tiêu hoá đổ về lưới mao mạch nan hoa. Sau khi trao đổi các chất quan trọng với tế bào gan thì máu từ lưới mao mạch nan hoa đổ về tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ rồi qua tĩnh mạch trên gan đổ vào tĩnh mạch chủ dưới để về tâm nhĩ phải. Những ống dẫn mật: mật do gan tiết ra sẽ đổ vào ống mật nhỏ (tiểu mật quản) để tới các ống dẫn mật trong khoang cửa. Những ống này tập trung mật vào những ống lớn để dẫn tới các đường dẫn mật ngoài gan là: ống gan, ống mật chủ, ống túi mật và túi mật. Mật được tích lại và cô đặc ở trong túi mật. 4.1.3. Cuống gan (rốn gan) gồm có: Tĩnh mạch cửa : thu toàn bộ máu của ống tiêu hoá vào gan, là phần to nhất của cuống gan. Tĩnh mạch cửa là do 3 tĩnh mạch hợp thành (TM mạc treo tràng trên, TM mạc treo tràng dưới, TM lách). Động mạch gan : là mạch máu cung cấp máu cho gan. Đường dẫn mật : gồm có: * Đường dẫn mật phụ : bao gồm: + Túi mật: nằm áp sát mặt dưới gan, là 1 túi dự trữ mật, dài 8cm, rộng 4cm + Ống túi mật: dài 3cm, nối cổ túi mật với ống mật chủ * Đường dẫn mật chính : bao gồm: + Ống gan phải và trái: dẫn mật từ gan ra, họp thành ống gan chung, ống gan chung hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ + Ống mật chủ: chạy xuống dưới, đi sau D 1 tá tràng và đầu tuỵ rồi đổ vào D 2 tá tràng. 4.1.4. Tĩnh mạch trên gan Nhận máu từ các tĩnh mạch tiểu thuỳ gan họp thành rồi đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. 4.1.5. Sự tiếp nối giữa hệ thống tĩnh mạch cửa và hệ thống tĩnh mạch chủ có 3 chỗ: + ở lưới tĩnh mạch niêm mạc thực quản + ở lưới tĩnh mạc trực tràng + ở lưới tĩnh mạch quanh rốn Do đó: * Khi máu ở TM cửa bị cản trở sẽ gây ra giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch trực tràng và tuần hoàn bàng hệ ở bụng. * Vi khuẩn đường ruột và amíp có thể theo hệ tĩnh mạch cửa lên gan và gây áp xe gan. 7
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 4.2. Sinh lý Những chức năng chính của gan: 1. Chuyển hoá glucid Nhờ có một số men trong tế bào gan mà glucose về gan qua tĩnh mạch cửa sẽ được tổng hợp thành glycogen để dự trữ ở tế bào gan. Khi nồng độ glucose trong máu giảm, glycogen dự trữ ở tế bào gan được chuyển thành glucose đưa vào máu, giữ cho nồng độ glucose máu ở mức hằng định từ 3,26,6 mmol / lít. Như vậy gan có tác dụng điều chỉnh nồng độ glucose máu. Ngoài ra, gan còn biến đổi đường thành những chất cần thiết cho quá trình khử độc của cơ thể. 2. Chuyển hoá protid Quá trình thoái hoá acid amin sẽ phát sinh ra amoniac (NH 3). Đây là chất độc đối với cơ thể, phần lớn được gan biến đổi thành urea là chất ít độc hơn. Urea và một phần amoniac được đào thải qua thận. Gan biến đổi acid amin thành protid huyết tương, protid tế bào và nhiều chất quan trọng khác. 3. Chức năng tạo mỡ và tiêu mỡ Chuyển glucid thành mỡ dự trữ khi thiếu mỡ trong thức ăn và ngược lại. Các acid béo và muối mật giữ vai trò quan trọng trong sự duy trì khả năng hoà tan của cholesterol. Rối loạn sự cân bằng này có thể làm cho cholesterol kết tủa tạo thành sỏi mật. 4. Chức năng bài tiết mật Gan tiết ra mật liên tục và đổ vào những ống mật nhỏ trong tổ chức của gan, sau đó mật theo ống gan xuống ống mật chủ để đổ vào đoạn D 2 tá tràng. Đồng thời mật được dự trữ và cô đặc ở túi mật. 5. Chức năng chống độc Rất quan trọng. Những chất lạ hay chất độc đều bị gan giữ lại biến thành các chất ít độc hơn và được đào thải theo nước tiểu qua thận. Vì vậy, tổn thương gan có thể chết vì ngộ độc. 6. Chuyển hoá và dự trữ sắt Cùng với lách, gan là kho dự trữ sắt. 60% muối sắt tích lại ở gan để cung cấp cho tuỷ xương sản sinh hồng cầu. 7. Tham gia vào cơ chế đông máu Gan sản xuất prothrombin và fibrinogen, 2 yếu tố có vai trò quan trọng trong quá trình đông máu. 8. Dự trữ vitamin Hoa quả có tiền vitamin A (caroten), khi ăn vào sẽ biến thành vitamin A dự trữ ở gan. 8
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 5. Tuỵ Tuỵ là một tuyến vừa nội tiết, vừa ngoại tiết. 5.1. Giải phẫu 5.1.1. Vị trí, kích thước Tuỵ có hình lưỡi búa, nằm ngang sau dạ dày, hướng hơi chếch lên trên sang trái, áp sát vào thành bụng sau, tương ứng với đốt sống thắt lưng I,II, III. 5.1.2. Hình thể ngoài và liên quan Đầu tuỵ hơi tròn, nằm gọn trong khung tá tràng. Thân tuỵ mặt trước áp sát vào mặt sau dạ dày. Ống mật chủ và các mạch máu đi vào tuỵ và tá tràng nên đầu và thân tuỵ cố định, đuôi tuỵ di động. 5.1.3. Hình thể trong và cấu tạo Ống tuỵ chính: cùng với ống mật chủ đổ qua bóng Vater vào D 2 tá tràng. Nang tuỵ: là những túi tuyến tiết ra dịch tuỵ do các tế bào ngoại tiết hợp thành. Đảo tuỵ (đảo Langherhan): là những đám tế bào nằm rải rác giữa các nang gọi là các tiểu đảo tuỵ. 5.2. Sinh lý 5.2.1. Chức năng ngoại tiết * Dịch tuỵ là một chất lỏng, trong suốt, không màu, pH = 8,4. Gồm có: Nhóm các men tiêu hoá : + Trypsin : được bài tiết ra dưới dạng chưa hoạt động là trypsinogen, có tác dụng tiêu hoá protid và polypeptid thành acid amin. + Lipaza: tiêu hoá lipid đã được muối mật nhũ tương hoá. + Amylaza, maltaza : tiêu hoá tất cả tinh bột chín lẫn tinh bột sống thành đường glucoza và maltoza. NaHCO 3: tạo môi trường cần thiết cho tất cả các men hoạt động. 5.2.2. Chức năng nội tiết Các tiểu đảo tuỵ tiết ra 2 hormon quan trọng là insulin và glucagon – có tác dụng điều hoà chuyển hoá đường. * Insulin : làm tăng cường vận chuyển acid amin và glucoza từ máu vào tế bào gan và cơ để dự trữ dưới dạng glycogen, làm cho glucoza máu giảm. Khi thiếu insulin thì đường máu tăng lên và đào thải ra nước tiểu gây bệnh đái tháo đường, đồng thời cản trở chuyển hoá protid, lipid làm cho tế bào teo đi, cơ thể gầy sút nhanh. * Glucagon : làm phân giải glycogen dự trữ ở gan thành glucoza đưa vào máu. 9
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 6. Tá tràng Là phần đầu của ruột nối tiếp dạ dày đi từ môn vị tới góc tá hổng tràng, nằm trong ổ bụng và ở ngang mức đốt sống thắt lưng IIV. 6.1. Hình thể ngoài và liên quan Tá tràng hình chữ C, dài khoảng 25cm, đường kính 34cm, quây quanh đầu tuỵ và chia làm 4 đoạn: D 1 D2 D3 D4. 6.2. Hình thể trong và cấu tạo Kể từ ngoài vào trong gồm có 4 lớp: Lớp thanh mạc ở ngoài cùng. Lớp cơ trơn: thớ dọc ở ngoài, thớ vòng ở trong. Lớp dưới niêm mạc. Lớp niêm mạc: có các mao tràng. 7. Ruột non Ruột non là phần ống tiêu hoá dài nhất cơ thể, nằm giữa tá tràng và ruột già, chia làm 2 phần: hổng và hồi tràng. 6.1. Giải phẫu 6.1.1. Hình thể ngoài Ruột non dài khoảng 5,5m, rộng 3cm ở trên và 2cm ở dưới. gồm có: + Hổng tràng: tiếp nối với tá tràng ở trên và chiếm phần lớn ruột non. + Hồi tràng: là đoạn cuối của ruột non, dài khoảng 70cm. Ruột non cuộn lại thành các quai ruột hình chữ U, có khoảng 1416 khúc. 6.1.2. Hình thể trong và cấu tạo Ruột non có 4 lớp như tá tràng, riêng lớp niêm mạc còn có: + Nhiều nếp vòng ( van tràng ): có nhiều ở hổng tràng, làm tăng diện hấp thu của ruột non lên gấp 2 lần + Mao tràng: là những nhú nổi lên của niêm mạc, có tác dụng hấp thu các chất dinh dưỡng. + Các nang bạch huyết : là một tổ chức tân bào, tụ lại thành mảng Paye (có nhiều ở hồi tràng). 6.1.3. Mạc treo ruột non : là một nếp của màng bụng, treo ruột non vào thành bụng sau , ở trong có mạch máu và thần kinh chạy đến ruột. Ruột non được động mạch mạc treo tràng trên cung cấp máu. 6.2. Sinh lý 6.2.1. Hoạt động cơ học Ruột non có 3 loại cử động chính: 10
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Cử động lắc lư: do sự co rút liên tiếp của các thớ cơ dọc làm cho ruột lật từ trái sang phải và từ phải sang trái theo trục của ruột và làm cho các đoạn ruột trượt lên nhau dễ dàng. Cử động co rút từng đoạn: do sự co rút của các thớ cơ vòng làm cho ruột chia thành nhiều đoạn nhỏ. Các đoạn này co rút ở giữa để chia thành những đoạn nhỏ mới. Cử động này cùng với cử động lắc lư làm cho thức ăn được nhào trộn, thấm nhiều dịch tiêu hoá. Cử động làn sóng (làn sóng nhu động ruột): những cử động co thắt, lan truyền theo kiểu làn sóng theo chiều sinh lý từ trên xuống dưới, có tác dụng đẩy thức ăn đi xuống. Nhũ chấp đi qua ruột non được tiêu hoá thành một chất lỏng gọi là dưỡng chấp. Ruột non hấp thu các chất bổ của dưỡng chấp. Phần còn lại là chất bã đổ vào ruột già. Thời gian thức ăn ở ruột non là 68h. 6.2.2. Hoạt động hoá học * Tiêu hoá ở tá tràng: Dịch tuỵ: Trypsin, Amylaza, Lipaza. Dịch mật: nước, sắc tố mật, muối mật, có tác dụng: + Phối hợp với lipaza để tiêu hoá lipid. + Giúp hấp thu các vitamin tan trong dầu. *Tiêu hoá ở ruột non : dịch ruột là dịch đục ở dạng thuần khiết, có phản ứng kiềm, gồm có nước, chất khoáng và các men. men erepsin: tiêu hoá nốt protid còn lại. men lipaza: tiêu hoá nốt lipid còn lại. men prezua: tiêu hoá nốt sữa còn lại. * Như vậy: thức ăn đi qua ruột non hầu hết đã được phân giải đến giai đoạn cuối cùng để có thể hấp thu được. Bảng tóm tắt các loại men tiêu hoá: Nơi bài tiết / Loại thức ăn Glucide Protide Lipid Miệng: nước bọt Ptyalin: tinh bột chín Không Không Dạ dày: dịch vị Không Pepsin Lipaza Tá tràng: dịch tuỵ và dịch Amylaza: tinh bột Trypsin Lipaza: phối mật chín + sống hợp với mật Ruột non: dịch ruột Amylaza, Maltaza, Erepsin Lipaza Lactaza, Saccaraza Kết quả Glucoza Acid amin Glycerol, acid béo 11
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 6.2.3. Hoạt động hấp thu * Sự hấp thu ở ruột non là chủ yếu và quan trọng nhất, lý do: Đặc điểm cấu tạo của ruột non : diện tích hấp thu của ruột non lớn nhất: chiều dài 5,5m, niêm mạc có nhiều van ruột, nhung mao nên diện tích hấp thu rất lớn. Đến ruột non hầu hết các chất dinh dưỡng đã bị phân giải đến mức hấp thu được. * Cơ chế hấp thu của ruột non : + Protid – acid amin, Glucid – glucoza, muối khoáng – ion, Lipid – glycerol và acid béo ( 30%) qua tĩnh mạch cửa vào gan. + 70% Lipid – glycerol và acid béo theo đường bạch huyết đổ về tĩnh mạch dưới đòn trái rồi về tim. Ruột non còn hấp thu trở lại các dịch tiêu hoá, vitamin và thuốc uống. 8. Ruột già 8.1. Giải phẫu Ruột già đi từ lỗ hồi manh tràng đến hậu môn, có 4 phần: manh tràng, đại tràng, trực tràng và ống hậu môn. 8.1.1. Vị trí, kích thước và hình thể ngoài Ruột già tạo nên 1 khung hình chữ U ngược vây quanh ruột non từ phải sang trái: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống. Dài khoảng 1,41,8m; đường kính manh tràng là 7cm, giảm dần đến đại tràng sigma. Trực tràng phình to thành bóng. Manh tràng là đoạn đầu tiên của đại tràng, như 1 cái túi, 1 đầu tịt, 1 đầu thông với đại tràng lên, có hồi tràng đổ vào qua van Bauhin. Ruột thừa: dài 68cm, rộng 5mm, nằm ở hố chậu phải. Trực tràng: dài 1215cm, cong lõm ra trước và khi tới đỉnh xương cụt thì gấp 90 0 và lại cong lõm ra sau. 8.1.2. Cấu tạo và hình thể trong Từ ngoài vào trong có 4 lớp: Lớp thanh mạc. Lớp cơ: ngoài dọc trong vòng. Lớp dưới niêm mạc. Lớp niêm mạc: mỏng, không có các nếp lồi lõm. 8.1.3. Mạch máu Ruột già được nuôi bởi các mạch máu xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới Các tĩnh mạch không đi kèm động mạch mà đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới rồi đổ vào tĩnh mạch cửa 12
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 8.2. Sinh lý Ruột già chỉ hấp thu thêm một vài chất dinh dưỡng còn lại, nhu động của ruột già chủ yếu đẩy chất bã xuống trực tràng thành phân và đào thải phân ra khỏi ống tiêu hoá bằng 1 hoạt động cơ học đặc biệt: đại tiện. Ruột già không bài tiết men tiêu hoá, chỉ bài tiết một ít chất nhầy bảo vệ niêm mạc. Ruột già có 1 hệ vi sinh vật rất phát triển: chiếm 40% trọng lượng phân khô: + 1 số vi khuẩn lên men những thức ăn còn lại và phân huỷ chất cellulo gây nên hiện tượng thối rữa và lên men protid còn lại làm sinh H 2S. + 1 số vi khuẩn khác sử dụng các chất có trong ruột già để tổng hợp vitamin K, B nhưng hấp thu ít, trừ vitamin K. Ruột già hấp thu nước, thuốc, glucoza nên người ta sử dụng đưa thuốc qua đường hậu môn trực tràng. C. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Phần 1: Câu hỏi điền khuyết: 1. Bộ máy tiêu hoá gồm có: A. B. 2. Ống tiêu hoá đi (A), dài (B), bắt đầu từ miệng và tận cùng ở hậu môn. 3. Chức năng quan trọng nhất của BMTH là đưa vật chất từ (A) vào cơ thể sau khi đã (B) từ chỗ xa lạ với cơ thể thành những chất đơn, giản, hấp thu vào máu. 4. Tuyến nước bọt bao gồm: tuyến mang tai, (A) và (B). 5. Mặt trên lưỡi có 9 gai dài xếp thành (A), có chức năng (B). 6. Nhai là động tác (A) để làm cho (B) và thấm dần nước bọt. 7. Nuốt là (A) của miệng và thực quản để đưa thức ăn từ miệng tới sát (B). 8. Cơ chế bài tiết nước bọt: do 2 phản xạ: A. B. 9. Chất nhầy đặc của nước bọt ở miệng có vai trò: A. B. 10. Có 2 vòng động mạch cung cấp máu cho dạ dày: A. B. 11. Ruột non có 3 loại cử động chính: A. B. C.Cử động làn sóng 12. Tuỵ tiết ra 2 hormon để điều hoà chuyển hoá đường: A. B. 13. Gan sản xuất ra 2 yếu tố quan trọng tham gia vào quá trình đông máu là: A. B. 14. Ruột thừa dài (A), rộng (B), nằm ở hố chậu phải. 15. Rốn gan gồm có: A. B. C.Động mạch gan 16. Glucid được gan dự trữ dưới dạng (A) và lưu hành trong máu dưới dạng (B) 17. Acid béo và muối mật giữ vai trò quan trọng trong sự duy trì khả năng hoà tan của (A), rối loạn sự cân bằng này có thể làm cho (B) tạo thành sỏi mật. 18. Gan người sống nặng khoảng (A), chứa khoảng (B) 19. Pepsin được bài tiết ra dưới dạng chưa hoạt động là (A), chuyển thành Pepsin nhờ có (B). 13
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 20. Gan là (A) của cơ thể, nằm trong (B). 21. Gan có màu đỏ nâu, trơn bóng, mật độ hơi chắc nhưng (A), dễ vỡ và khi vỡ (B). 22. Tĩnh mạch cửa là do 3 tĩnh mạch hợp thành: A. B. C.TM lách 23. Những chất lạ hay chất độc đều bị gan giữ lại biến thành (A) và được đào thải theo (B). 24. Trypsin được bài tiết ra dưới dạng chưa hoạt động là (A), có tác dụng tiêu hoá protid và polypeptid thành (B). 25. Lớp niêm mạc ruột non có: A. B. C.Các nang bạch huyết 26. Làn sóng nhu động ruột những cử động co thắt, lan truyền theo kiểu làn sóng theo (A) từ trên xuống dưới, có tác dụng (B). 27. Dịch mật gồm: nước, (A), (B). 28. Dịch mật có 2 tác dụng: A. B. 2. Phần 2: Câu hỏi phân biệt đúng / sai: 29. Trong lúc nuốt phải nín thở. 30. Trong niêm mạc của ống tiêu hoá cũng còn có rất nhiều tuyến tiêu hoá nhỏ. 31. Lưỡi là một khối cơ (18 cơ), không có xương. 32. Mặt trên lưỡi có 9 gai dài xếp thành hình chữ V ngược, có chức năng xúc giác. 33. Nuốt là động tác không có ý thức. 34. Thức ăn đi vào dạ dày ít nhiều có phụ thuộc vào trọng lực. 35. Trong lúc nuốt mà cười, nói, thức ăn có thể lọt vào đường hô hấp gây sặc. 36. Nhai thức ăn càng lâu càng tiết nhiều nước bọt. 36. Chưa có hiện tượng hấp thu ở miệng. 38. Môn vị có hình bầu dục, có một nếp van đậy không kín. 39. Tâm vị có một cơ thắt vòng rất mạnh, thông với tá tràng. 40. Lớp niêm mạc của dạ dày lồi, lõm, nhô lên xếp thành các nếp. 41. Trước khi ăn hoặc lúc bắt đầu ăn, dạ dày đã tiết ra dịch vị tâm lý. 42. Động tác co bóp của dạ dày làm cho thức ăn được nhào trộn trong dạ dày. 43. Trường hợp viêm loét dạ dày (do tăng tiết acid), làm tâm vị dễ mở gây ợ chua, ợ hơi. 44. Thức ăn lỏng đi qua dạ dày không nhanh hơn thức ăn rắn. 45. Các mạch máu của dạ dày nằm ở lớp niêm mạc. 46. Lớp cơ của dạ dày không dày lắm. 47. Thời gian thức ăn đi qua dạ dày nhanh hay chậm không phụ thuộc vào bản chất của từng loại thức ăn. 48. Cơ chế đóng mở môn vị phụ thuộc vào lượng thức ăn có trong dạ dày. 49. Gan tổng hợp protein từ các polypeptid. 50. Chức phận chống độc của gan ít quan trọng. 14
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 51. Gan là cơ quan duy nhất có tác dụng điều chỉnh nồng độ đường máu. 52. Mạch máu cung cấp cho gan là tĩnh mạch cửa. 53. Gan là kho dự trữ sắt duy nhất của cơ thể. 54. Tổn thương gan có thể chết vì ngộ độc. 55. Đảo tuỵ là nơi đảm nhiệm chức năng ngoại tiết. 56. Gan tiếp nhận gần như toàn bộ máu từ ống tiêu hoá qua tĩnh mạch cửa để đảm bảo chức năng dự trữ và chuyển hoá. 57. Ống mật chủ đổ vào D 1 tá tràng. 58. Những chất lạ hay chất độc đều bị gan giữ lại biến thành các chất ít độc hơn và được đào thải theo nước tiểu qua thận. 59. Ống mật chủ và các mạch máu đi vào tuỵ và tá tràng nên đầu và thân tuỵ cố định, đuôi tuỵ di động. 60. Hoạt động hấp thu ở ruột non là chủ yếu và quan trọng nhất. 61. Ruột già hấp thu nước, thuốc, glucoza nên người ta sử dụng đưa thuốc qua đường hậu môn trực tràng. 3. Phần 3: Câu hỏi chọn trả lời đúng nhất: 61. Chiều dài trung bình của thực quản (cm): A.20 B.25 C.30 D.40 62. Phản xạ ruột là: A.Thức ăn đi đến đoạn nào thì đoạn đó và đoạn trước đó co lại B.Đoạn bên dưới thức ăn lại giãn ra C.Chung cho cả ống tiêu hoá D.Tất cả đều đúng 63. Điều nào sau đây là không đúng khi nói về nuốt: A.Động tác có ý thức B.Dồn thức ăn từ miệng vào họng C.Nuốt và thở có thể cùng lúc D.Trong lúc nuốt phải nín thở 64. Nước bọt không có đặc tính nào sau đây: A.Chất lỏng B.Không màu C. pH=7,5 D.Chứa chất nhầy 65. Men ptyalin và men maltaza có tác dụng: A.Tiêu hoá tinh bột chín B.Tiêu hoá đường B.Tiêu hoá 1 phần tinh bột chín D.Tiêu hoá tinh bột 66. Hồi tràng đổ vào manh tràng qua van: A.Paye B.Vater C.Bauhin D.Tất cả đều sai 67. Manh tràng có đặc điểm: A.1 đầu thông với đại tràng lên B.Có hồi tràng đổ vào C.1 đầu tịt D.Tất cả đều đúng 15
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 68. Hiện tượng hấp thu ở miệng: A.Hấp thu nước B.Hấp thu đường C.Chưa có hấp thu D.A,B,C đúng 69. Phần đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá là: A.Ruột non B.Dạ dày C.Gan D.Ruột thừa 70. Tạng to nhất của cơ thể là: A.Ruột non B.Dạ dày C.Gan D.Ruột thừa 71. Phần dài nhất của ống tiêu hoá là: A.Ruột non B.Dạ dày C.Gan D.Ruột thừa 72. Cơ quan dễ bị viêm nhiễm nhất của ống tiêu hoá là: A.Ruột non B.Dạ dày C.Gan D.Ruột thừa 73. Phần phình to nhất của dạ dày là: A.Hang vị B.Tâm vị C.Môn vị D.Đáy vị 74. Vùng tiết nhiều acid nhất của dạ dày là: A.Hang vị B.Tâm vị C.Môn vị D.Đáy vị 75. Nơi có một cơ thắt vòng rất mạnh của dạ dày là: A.Hang vị B.Tâm vị C.Môn vị D.Đáy vị 76. Lượng không khí thường được chứa ở phình vị là (ml): A.30 B.50 C.60 D.100 77. Lớp phát triển nhất của dạ dày là: A.Lớp thanh mạc B.Lớp cơ C.Lớp dưới niêm mạc D.Lớp niêm mạc 78. Thức ăn được tiêu hoá ở dạ dày gọi là: A.Nhũ chấp B.Chất dinh dưỡng C.Dưỡng chấp D.Tất cả đều sai 79. Lớp phát triển nhất của ruột non là: A.Lớp thanh mạc B.Lớp cơ C.Lớp dưới niêm mạc D.Lớp niêm mạc 80. Các tuyến trong dạ dày tiết lượng dịch trong ngày khoảng (lít dịch / 24h): A.1 B.2 C.3 D.8 81. Toàn bộ ống tiêu hoá tiết lượng dịch trong ngày khoảng (lít dịch / 24h): A.1 B.2 C.3 D.8 16
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 82. Cơ chế đóng mở tâm vị phụ thuộc vào: A.Lượng thức ăn vào dạ dày B.Bản chất thức ăn C.Sự bài tiết acid của dạ dày D.Thời điểm thức ăn vào dạ dày 83. Thức ăn được tiêu hoá ở ruột non gọi là: A.Nhũ chấp B.Chất dinh dưỡng C.Dưỡng chấp D.Tất cả đều sai 84. Thời gian thức ăn qua dạ dày nhanh hay chậm phụ thuộc vào: A.Dạng thức ăn B.Khả năng nhai C. Bản chất của từng loại thức ăn D.Lượng thức ăn vào dạ dày 85. Thời gian thức ăn qua hết dạ dày (giờ): A.34 B.45 C.56 D.67 86. HCl của dịch vị không có tác dụng nào dưới đây: A.Tiêu hóa protide B.Diệt khuẩn C.Ngăn ngừa sự lên men thối rữa D.Góp vào cơ chế đóng mở môn vị 87. Trong các dịch sau, dịch nào là acid: A. Dịch dạ dày B. Dịch tuỵ C. Dịch mật E. Dịch ruột 88. Hãy chỉ ra 1 chức năng không có của ruột già: A. Vận động B.Tống phân C.Hấp thu chất dinh dưỡng D.Hấp thu nước 89. Men nào hoạt động được trong môi trường acid: A. Trypsin B. Pepsin C. Ptyalin D. Prezua 90. Đảo Langherhan nằm ở: A. Tiểu thuỳ gan B.Tuyến tuỵ C. Tá tràng D. Hành tá tràng 91. Trong các dịch sau, dịch nào là dịch đục: A. Dịch dạ dày B. Dịch tuỵ C. Dịch mật D. Dịch ruột 92. Phần nào sau đây không thuộc ruột già: A. Manh tràng B. Đại tràng lên C. Hồi tràng D. Trực tràng 93. Men có tác dụng phân giải tinh bột chín của tuyến nước bọt là: A. Prezua B. Lipaza C. Maltaza D. Saccaraza 94. Men pepsin không có tính chất nào: A. Được bài tiết ra dưới dạng chưa hoạt động 17
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm B. Tiêu hoá protid thành acid amin C. Hoạt động được trong môi trường acid D. Tiêu hoá protid thành polypeptid 95. Trong các men sau, men nào có tác dụng tiêu hoá sữa: A. Prezua B. Lipaza C. Maltaza D. Saccaraza 96. Trong các dịch sau, dịch nào có tính kiềm: A. Dịch dạ dày B. Dịch tuỵ C. Dịch mật D. Dịch ruột 97. Men nào hoạt động được trong môi trường kiềm: A. Trypsin B. Pepsin C. Ptyalin D. Prezua 98. Trong các men sau, men nào không được dạ dày tiết ra: A. Pepsin B. Prezua C. Lipaza D. Trypsin 99. Cơ chế đóng mở tâm vị phụ thuộc vào: A. Nồng độ dịch vị B. Sự bài tiết acid của dạ dày C. Thời điểm thức ăn vào dạ dày D. Lượng thức ăn vào dạ dày 100. Thời gian thức ăn ở ruột non là: A.45 B.57 C.67 D.68 101. Ở ruột non hoạt động nào là chủ yếu và quan trọng nhất: A.Cơ học B.Hoá học C.Hấp thu D.Tất cả đều sai 18
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Bài 2 MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP CỦA HỆ TIÊU HOÁ A. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng: 1. Kiến thức: 1.1.Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng của một số bệnh tiêu hoá thưòng gặp. 1.2. Trình bày được các thuốc điều trị những bệnh này. 2. Kỹ năng: Hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và theo dõi được các tác dụng phụ của thuốc. 3. Thái độ: 3.1. Học tập nghiêm túc, giữ gìn trật tự, vệ sinh lớp học. 3.2. Chủ động, tích cực tham gia xây dựng bài. 3.3. Thái độ hoà nhã, nhiệt tình, tận tuỵ, cảm thông với người bệnh. B. NỘI DUNG 1. Loét dạ dày tá tràng 1.1. Đại cương 1.1.1. Nhắc lại giải phẫu và sinh lý * Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, nó chứa đựng, co bóp, nhào trộn thức ăn. Dịch vị là một chất lỏng, pH = 1, bao gồm: Các men tiêu hoá: pepsin, men sữa, lipaza Acid chlohydric ( HCl ), có tác dụng: + Tạo môi trường cho các men hoạt động. + Ngăn ngừa sự lên men thối rữa trong dạ dày. + Diệt khuẩn. + Góp phần vào cơ chế đóng mở môn vị và tâm vị. Các chất nhầy: tạo thành một màng dai, kiềm, bao phủ toàn bộ niêm mạc dạ dày. 1.1.2. Sinh lý bệnh * Loét dạ dày tá tràng là do mất cân bằng giữa yếu tố gây loét và yếu tố bảo vệ: Yếu tố gây loét: + HCl và pepsin của dịch vị. + Helico bacter Pylori xoắn khuẩn gram âm có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng. 19
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm + Các thuốc kháng viêm non steroid và steroid. + Rượu và thuốc lá. + Căng thẳng về thần kinh, tâm lý, chấn thương về tình cảm và tinh thần. + Thức ăn quá cay, chua. Yếu tố bảo vệ: Vai trò của các chất nhầy. 1.1.3. Giải phẫu bệnh Vị trí ổ loét hay gặp nhất là: + ở dạ dày: bờ cong nhỏ, hang vị, tâm vị. + hành tá tràng. Số lượng: thường chỉ 1 ổ loét, nhưng cũng có thể 23 ổ. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. 1.2. Triệu chứng 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng * Đau bụng là triệu chứng chính : Đau vùng thượng vị, đau như bỏng rát, hoặc đau quặn tức, đau âm ỉ. Đau có tính chất chu kỳ trong ngày và trong năm: + Loét dạ dày: đau sau ăn 10 phút – 1h + Loét tá tràng: đau bụng vào lúc đói hoặc vào ban đêm Mỗi đợt đau khoảng vài tuần rồi khỏi Thời kỳ không đau kéo dài trong nhiều tuần, nhiều tháng, có khi cả năm.Thường đến năm sau, vào mùa lạnh, một chu kỳ đau mới như trên lại xuất hiện Càng về sau, bệnh dần dần mất tính chất chu kỳ. Người bệnh có nhiều đợt đau trong năm, rồi trở thành đau liên tục. * Ợ hợi, ợ chua, buồn nôn, nôn mửa, bụng chướng hơi, táo bón. 1.2.2. Cận lâm sàng Soi dạ dày: để xác định vị trí, kích thước ổ loét Chụp dạ dày tá tràng có chất cản quang để phát hiện ổ loét. 1.3. Biến chứng 1.3.1. Xuất huyết tiêu hoá Là biến chứng hay gặp nhất. Với nhiều mức độ, người bệnh nôn ra máu và đi cầu phân đen. Nếu mất nhiều máu có thể gây truỵ tim mạch và dẫn đến tử vong nếu không được xử trí kịp thời. 1.3.2. Thủng ổ loét Đột nhiên đau bụng dữ dội vùng thượng vị, đau như dao đâm, khám thấy bụng cứng như gỗ. Cần phải phẫu thuật khâu lỗ thủng. 1.3.3. Hẹp môn vị Ăn không tiêu, nôn mửa nhiều, chất nôn có thể là thức ăn của nhiều bữa ăn trước đó, có mùi đặc biệt vì đã lên men. 20
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 1.3.4. Ung thư hoá Chỉ gặp trong loét dạ dày. 1.4. Điều trị 1.4.1. Điều trị nội khoa * Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi: Trong đợt đau: nên ăn thức ăn mềm, lỏng, dễ tiêu, không quá nóng hoặc quá lạnh, hạn chế xơ sợi. Ngoài đợt đau ăn uống bình thường. Nên ăn nhẹ, từng ít một và nhai kỹ, không nên ăn quá nhiều và quá nhanh. Uống nhiều nước. Tránh các thức ăn cay, chua, kích thích, thức ăn đóng hộp Có chế độ nghỉ ngơi và làm việc thích hợp, thay đổi lối sống để hạn chế bệnh tái phát Tránh những suy nghĩ lo lắng, tránh thức khuya. * Thuốc Kháng sinh: Amoxicilin, Clarithromycin, Imidazol, Metronidazol Kháng tiết: + Kháng thụ thể H 2 của histamin: Cimetidin, Ranitidin, Famotidin + Ức chế bơm proton: Omeprazol ( Losec, Lomac ) Kháng acid: Maalox, Gastropulgit, Phosphalugel, Varogel Bảo vệ niêm mạc: Cytotec, Succrafate. 1.4.2. Điều trị ngoại khoa Được chỉ định trong những trường hợp sau: * Những biến chứng của loét: Chảy máu tiêu hoá tái phát nhiều lần, chảy máu nặng, điều trị nội khoa không kết quả. Thủng ổ loét, hẹp môn vị, nghi loét ác tính. * Loét đã điều trị nội khoa đúng phương pháp trong nhiều năm mà không có kết quả. 2. Bệnh xơ gan 2.1. Đại cương * Xơ gan là bệnh khá phổ biến trên thế giới cũng như ở nước ta. * Trong xơ gan có 3 loại tổn thương: Thoái hoá nhu mô gan. Xơ hoá tổ chức liên kết. Tăng sản tế bào gan, cấu tạo nên những hạt tái tạo, làm đảo lộn cấu trúc bình thường của gan. 2.2. Nguyên nhân Do viêm gan virus: đặc biệt là virus viêm gan B và C. Nghiện rượu nặng và kéo dài 21
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Nhiễm độc hoá chất và thuốc Ứ máu, ứ mật lâu trong gan Do ký sinh trùng: sán máng, sán lá gan 2.3. Triệu chứng 2.3.1. Triệu chứng lâm sàng 2.3.1.1. Xơ gan giai đoạn còn bù: * Triệu chứng khá nghèo nàn, người bệnh vẫn sinh hoạt bình thường, có thể có một số dấu hiệu gợi ý: Mệt mỏi, chán ăn, khó tiêu, sợ mỡ. Rối loạn tiêu hoá, bụng chướng hơi, phân lúc lỏng lúc bón. Đau tức vùng hạ sườn phải. Chảy máu cam, chảy máu chân răng. Có các sao mạch ở da, cổ, ngực, bàn tay son. Gan to, lách to. 2.3.1.2. Xơ gan giai đoạn mất bù: Biểu hiện bằng 2 hội chứng chính: * Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Cổ trướng: còn gọi là bụng báng hay tràn dịch màng bụng, số lượng dịch có thể từ 310 lít, dịch màu vàng nhạt, phản ứng Rivalta dương tính. Tuần hoàn bàng hệ trên da bụng: tĩnh mạch nổi rõ trên da bụng. Giãn tĩnh mạch thực quản: biểu hiện gián tiếp bằng nôn ra máu tươi. Lách to: do ứ máu. * Hội chứng suy gan: Toàn thể trạng giảm sút: suy nhược, chán ăn, chậm tiêu, sút cân. Phù 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm. Vàng da: thường da người bệnh có màu vàng rơm. Gan thường teo nhỏ, mật độ chắc, bờ sắc. Chảy máu cam, chân răng, dưới da. Lượng nước tiểu ít. 2.3.2. Cận lâm sàng * Xét nghiệm máu: Công thức máu: hồng cầu giảm, bạch cầu tăng. Bilirubin tăng nếu có suy gan nặng. Các xét nghiệm men gan bị rối loạn rõ rệt: AST, ALT tăng cao. Tỷ prothrombin hạ thấp, do đó người bệnh có thể bị chảy máu nhiều nơi trên cơ thể. * Siêu âm: xác định kích thước của gan, nhu mô gan và các cấu trúc bình thường trong nhu mô gan. 22
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm * Chọc dò dịch cổ trướng để lấy dịch xét nghiệm. * Xét nghiệm nước tiểu. 2.4. Tiến triển và biến chứng 2.4.1.Tiến triển Xơ gan là một bệnh mạn tính, diễn tiến nặng dần lên, không khỏi hẳn được. Tuy nhiên, nếu được điều trị tốt, bệnh có thể ổn định trong một thời gian dài. 2.4.2. Biến chứng Xuất huyết tiêu hoá do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Nhiễm khuẩn dịch cổ trướng. Xơ gan ung thư hoá. Hôn mê gan. 2.5. Điều trị * Chế độ nghỉ ngơi: nghỉ ngơi tuyệt đối trong giai đoạn tiến triển. * Chế độ ăn uống: ăn nhiều đạm, đường, vitamin, uống nhiều nước hoa quả, ăn nhiều đạm và chỉ hạn chế đạm khi xơ gan mất bù, hạn chế muối. Tuyệt đối không được uống rượu. * Thuốc: + Glucose truyền tĩnh mạch: Glucose 20%, 30%. +Vitamin B, C, K, acid folic. + Thuốc lợi tiểu khi có phù hoặc cổ trướng. + Truyền albumin, truyền dịch, máu. * Cầm máu qua nội soi nếu có biến chứng xuất huyết tiêu hoá. * Chọc tháo bớt dịch cổ trướng khi bụng quá căng. 3. Ung thư gan 3.1. Đại cương * Ung thư gan có thể tiên phát hoặc thứ phát. Bài học này chỉ nói đến ung thư gan tiên phát. Ung thư gan tiên phát là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở nước ta. Bệnh phát triển rất nhanh, khó chẩn đoán sớm và tiên lượng rất nặng. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, tuổi nhiều nhất 4050. * Yếu tố gây bệnh: viêm gan virus: đặc biệt là virus viêm gan B và C. Xơ gan do rượu. Hoá chất: aflatoxin của nấm Aspergillius có ở xì dầu, đậu phụng, khoai tây Chất phóng xạ. 23
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 3.2. Triệu chứng 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng * Thời kỳ khởi phát : rất khó biết vì các dấu hiệu không điển hình: Cảm giác nặng tức ở hạ sườn phải, đầy bụng, chán ăn, yếu mệt, sút cân. Tình cờ sờ nắn bụng thấy có một khối u, trong khi bề ngoài người bệnh vẫn bình thường. Khám thấy gan đã to ít hoặc nhiều, song đặc biệt là rất cứng, bề mặt lổn nhổn, không đau. * Thời kỳ toàn phát : triệu chứng rất rõ rệt. Gan to rất nhanh, mật độ rất cứng và lổn nhổn nhiều. Toàn thể trạng giảm sút nhiều và nhanh, sốt dao động và kéo dài. * Thời kỳ cuối : Gan to hoặc rất to, cứng như đá, bề mặt lổn nhổn. Xuất hiện cổ trướng, dịch hồng hoặc đỏ. Tuần hoàn bàng hệ trên da bụng. Vàng da, vàng mắt. Đau vùng gan: đau liên tục, đau ngày càng tăng, đau không chịu nổi. Người bệnh thường chết sau 46 tháng kể từ khi phát hiện bệnh. Nguyên nhân trực tiếp gây tử vong là: + Suy kiệt nặng toàn thân. + Hôn mê gan do suy gan. + Vỡ ổ ung thư trong ổ bụng, gây chảy máu cấp tính. 3.2.2 .Cận lâm sàng Định lượng alpha foetoprotein ( αFP) : tăng trên 10mg / ml. Siêu âm: cho thấy hình ảnh, kích thước của khối u trong gan. Chụp cắt lớp vi tính: chẩn đoán chính xác. Sinh thiết gan. 3.3. Điều trị 1.3.1. Ngoại khoa Cắt gan: chỉ định khi khối u < 5cm, còn khu trú, chưa có di căn. Ghép gan: rất phức tạp, khó thực hiện. Thắt động mạch gan, nút động mạch gan bằng hoá chất. 1.3.2. Nội khoa * Chủ yếu là điều trị triệu chứng: Giảm đau bằng thuốc Morphin, Seduxen, Dolargan. Nếu người bệnh không ăn được phải truyền dịch thay thế, dịch truyền là các dung dịch đường ưu trương, đạm, mỡ 24
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm * Hoá chất chống ung thư. * Xạ trị. 4. Nhiễm giun sán 4.1. Đại cương * Nhiễm ký sinh trùng đường ruột là bệnh phổ biến ở nước ta. Tình trạng người bệnh nhiễm giun sán phụ thuộc vào mật độ dân số của người dân, tình trạng vệ sinh, lối sống, tập quán ăn uống, trình độ dân trí, điều kiện khí hậu * Dân số đông đúc là yếu tố quan trọng trong việc lây lan bệnh, nước ta số người sống bằng nghề nông rất đông, việc sử dụng phân bón còn quá lạc hậu, đó là yếu tố thuận lợi cho nhiễm ký sinh trùng đường ruột. 4.2. Nguyên nhân Vệ sinh kém, ăn gỏi cá, nem chua. Điều kiện sống chật chội, ẩm thấp. Phong tục tập quán lạc hậu. Sử dụng phân bón trong trồng trọt. 4.3. Triệu chứng và biến chứng 4.3.1. Nhiễm giun * Giun đũa: Đau bụng: đau lâm râm quanh rốn hoặc đau thượng vị. Đau bụng đột ngột, dữ dội, đau thành cơn, chổng mông, ưỡn người, la hét trong trường hợp giun chui ống mật. Buồn nôn, ứa nước bọt ở miệng, nhất là buổi sáng Chán ăn, gầy, bụng ỏng, suy dinh dưỡng. Nổi mẫn ngứa do dị ứng với độc tố cuả giun. Đi cầu ra giun đũa. Búi giun đũa làm bán tắc ruột: nôn mửa, bí trung đại tiện, đau bụng quặn từng cơn. Giun chui lên đường mật sau đó gây biến chứng nhiễm trùng đường mật: sốt cao liên tục, rét tun, đau hạ sườn phải, gan lớn * Giun móc: Tình trạng thiếu máu: người bệnh da xanh, niêm mạc nhạt màu, xâm xoàng, chóng mặt khi thay đổi tư thế. * Giun chỉ: chân to, phù như chân voi. * Giun kim: ngứa ở hậu môn. 4.3.2. Nhiễm sán Sán lá gan: toàn thân gầy, đau bụng lâm râm, hoặc đau hạ sườn phải, ăn kém, rối loạn tiêu hoá, nôn mửa, sốt. 25
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Sán bò: đốt sán tự rơi ra quần áo, giường chiếu. Nhiễm sán não: người bệnh đau đầu dữ dội, có thể đưa đến áp xe não. Nhiễm sán ruột: da xanh, thiếu máu, rối loạn tiêu hoá, đi ngoài ra những đốt sán. 4.4. Điều trị 4.4.1. Thuốc tẩy giun * Tuỳ theo người bệnh nhiễm loại giun nào mà chỉ định dùng thuốc thích hợp: Tẩy giun đũa, tóc, kim, lươn: uống liều duy nhất Albendazol, Mebendazol, Pyrantel * Tẩy giun móc: Vermox 100mg x 2 viên / ngày x 3 ngày. 4.4.2. Thuốc tẩy sán Niclosamide (Yomesan ) 4.4.3 .Điều trị các biến chứng của nhiễm giun sán. 4.5. Giáo dục phòng bệnh Tẩy giun định kỳ 3 hoặc 6 tháng / lần và kéo dài trong nhiều năm tuỳ theo mức độ nhiễm giun sán của từng vùng. Giáo dục người nông dân thực hiện tốt việc quản lý và xử lý phân trước khi sử dụng phân bón, không dùng phân tươi để tưới tiêu. Vệ sinh nguồn nước, vệ sinh môi trường, xử lý tốt phân nước rác. Vệ sinh ăn uống, thực hiện ăn chín uống sôi, không ăn rau sống, gỏi cá, nem chua Rửa tay trước khi ăn và sau khi đại tiểu tiện Cắt móng tay cho trẻ, tạo thói quen cho trẻ rửa tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh, vệ sinh chăn màn giường chiếu. C. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Phần 1: Câu hỏi điền khuyết: 1. Loét dạ dày tá tràng là một bệnh (A), nam mắc bệnh (B) 2. Biến chứng hay gặp nhất của loét dạ dày tá tràng là (A) và ung thư hoá là biến chứng chỉ gặp trong (B) 3. Bốn biến chứng của loét dạ dày tá tràng là : A. B. C.Hẹp môn vị D.Ung thư hoá 4. Loại vi khuẩn gây bệnh loét dạ dày tá tràng là (A), là một (B) gram âm. 5. Về sinh lý bệnh, sự mất thăng bằng giữa (A) và (B) là lý do dẫn đến loét dạ dày tá tràng. 6. Vị trí ổ loét dạ dày hay gặp nhất là (A), kế đến là (B). 7. Trong xơ gan có 3 loại tổn thương: A. B. C.Tăng sản tế bào gan. 8. Hai hội chứng biểu hiện ở giai đoạn xơ gan mất bù: A. B. 9. Bốn triệu chứng của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong xơ gan: A. B. C.Lách to D.Giãn tĩnh mạch thực quản 26
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 10. Dịch cổ trướng trong bệnh xơ gan có màu (A), phản ứng Rivalta (B). 11. Xơ gan là một bệnh (A), tiến triển từng đợt nặng dần lên và không khỏi hẳn được. Nhưng nếu được điều trị và chăm sóc tốt, bệnh có thể (B) trong một thời gian dài. 12. Những biến chứng có thể xảy ra ở người bệnh xơ gan: A. B. C.Hôn mê gan D.Xơ gan ung thư hoá 13. Ký sinh trùng có thể gây xơ gan là: A. B. 14. Thời kỳ toàn phát của ung thư gan bao gồm những triệu chứng: A. B. C. Sốt dao động và kéo dài 15. Nguyên nhân trực tiếp gây tử vong ở bệnh nhân ung thư gan là: A. B. C. Vỡ ổ ung thư gây chảy máu 16. Ung thư gan tiên phát là một trong những loại ung thư (A) ở nước ta. Bệnh phát triển rất nhanh, khó chẩn đoán sớm và tiên lượng (B). 17. Thời kỳ cuối người bệnh ung thư gan (A). Điều dưỡng cần (B) và thông cảm với người bệnh. 18. Giảm đau cho người bệnh ung thư gan bằng thuốc (A), Seduxen, (B). 19. Đau vùng gan vào thời kỳ cuối trong bệnh ung thư gan có đặc điểm:(A), (B), đau không chịu nổi. 20. Giáo dục phòng bệnh nên tẩy giun định kỳ (A) và kéo dài trong nhiều năm tuỳ theo (B) của từng vùng. 21.Nhiễm ký sinh trùng đường ruột là bệnh(A) ở nước ta nói riêng và các nước (B) nói chung. 22. Đứa trẻ bị nhiễm nhiều giun đũa thường có biểu hiện: chán ăn, gầy,(A), (B). 2. Phần 2: Câu hỏi phân biệt đúng / sai: 23. Đau bụng thượng vị là triệu chứng chính của loét dạ dày tá tràng. 24. Đau khi đói, ăn vào đỡ đau gặp trong loét dạ dày 25. Loét dạ dày ít có nguy cơ ung thư hoá 26. Không có sự khác nhau về tính chất đau bụng giữa loét dạ dày và loét tá tràng 27. Tiến triển của loét dạ dày nặng nề hơn loét tá tràng 28. Người bệnh loét dạ dày tá tràng có thể uống được các loại thuốc giảm đau. 29. Điều trị nội khoa là chủ yếu đối với loét dạ dày tá tràng 30. Bệnh loét dạ dày tá tràng không bị ảnh hưởng bởi việc hút thuốc lá 31. Tính chất chu kỳ trong loét dạ dày tồn tại mãi mãi. 32. Thủng ổ loét là biến chứng thường gặp nhất của loét dạ dày tá tràng. 33. Nam giới bị mắc bệnh loét dạ dày tá tràng nhiều hơn nữ là do quá căng thẳng về thần kinh. 34. Chảy máu tiêu hoá tái phát nhiều lần thường được chỉ định phẫu thuật. 27
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 35. Các sao mạch ở da, cổ, ngực chỉ có ở giai đoạn xơ gan còn bù. 36. Vàng da là dấu hiệu của xơ gan mất bù. 37. Trong giai đoạn xơ gan còn bù hay mất bù gan đều teo nhỏ. 38. Xơ gan là một bệnh mạn tính, có thể điều trị khỏi. 39. Cổ trướng là triệu chứng luôn luôn có ở mọi giai đoạn của xơ gan. 40. Tất cả người bệnh xơ gan dù ở giai đoạn nào cũng đều có chế độ ăn tăng đạm. 41. Qúa trình điều trị và chăm sóc được đánh giá tốt khi cân nặng của người bệnh xơ gan không thay đổi. 42. Người bệnh xơ gan không nên ăn nhiều dầu mỡ. 43. Triệu chứng yếu mệt, chán ăn, khó tiêu, sợ mỡ là thường xuyên có ở giai đoạn xơ gan mất bù. 44. Ở người bệnh xơ gan, tất cả các xét nghiệm chức năng gan đều bị rối loạn. 45. Người bệnh bị chảy máu tiêu hoá do xơ gan vẫn phải tiếp tục cho ăn. 46. Người bệnh xuất huyết tiêu hoá do xơ gan vẫn cứ tiếp tục cho ăn. 47. Xuất huyết tiêu hoá do xơ gan cũng được chăm sóc như một trường hợp xuất huyết tiêu hoá nói chung. 48. Xơ gan giai đoạn còn bù triệu chứng khá nghèo nàn. 49. Vỡ ổ ung thư gan người bệnh có thể chết đột ngột. 50. Ung thư gan nguyên phát là loại ung thư phát triển chậm. 51. Lứa tuổi ung thư gan nhiều nhất là trên 50. 52. Trong giai đoạn khởi phát của ung thư gan thường không sờ thấy khối u. 53. Thời kỳ khởi phát ung thư gan rất khó biết vì các dấu hiệu không điển hình. 54. Những người trong gia đình người bệnh ung thư gan cũng nên theo dõi 6 tháng / lần để phát hiện bệnh sớm. 55. Thời kỳ toàn phát ung thư gan triệu chứng rất rõ rệt nên dễ dàng cho chẩn đoán. 56. Nhiễm sán thường gây biến chứng nhiễm trùng đường mật. 57. Nhiễm giun móc ít khi gây thiếu máu nặng. 58. Búi giun kim có thể gây bán tắc ruột. 59. Trình độ dân trí thường ít có liên quan đến việc nhiễm giun sán. 60. Điều kiện khí hậu không ảnh hưởng đến việc nhiễm giun sán. 61. Tẩy giun định kỳ cũng không hạn chế được việc nhiễm giun sán nếu ăn uống không hợp vệ sinh. 62. Dân cư đông đúc là điều kiện thuận lợi cho việc nhiễm giun sán. 63. Tập quán ăn uống ít có liên quan đến việc nhiễm giun sán. 64. Giun đũa có thể gây gây áp xe đường mật. 28
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 3. Phần 3: Câu hỏi chọn trả lời đúng nhất: 65. HCl của dịch vị không có tác dụng nào dưới đây : A.Tiêu hóa protide B.Diệt khuẩn C.Ngăn ngừa sự lên men thối rữa D.Góp phần vào cơ chế đóng mở môn vị 66. Loét dạ dày tá tràng là do: A.HCl B.Các thuốc kháng viêm C.Rượu và thuốc lá D.Mất cân bằng giữa yếu tố gây loét và yếu tố bảo vệ 67. Thuốc hạ sốt giảm đau có thể dùng được cho người bệnh bị loét dạ dày tá tràng: A.Hapacol B.Idarac C.Indocid D.Tất cả đều sai 68. Tính chất của cơn đau loét dạ dày tá tràng: A.Đau như dao đâm thượng vị B.Đau âm ỉ toàn bụng C.Đau đột ngột dữ dội vùng thượng vị D.Đau quặn tức, bỏng rát 69. Khuyên người bệnh bị loét dạ dày không nên dùng các chất kích thích với mục đích: A.Để giảm đau bụng B.Tăng cường khả năng tiêu hoá C.Tránh tăng tiết acid dạ dày D.Tất cả đều sai 70. Biện pháp tốt nhất giúp người bệnh loét dạ dày tá tràng tránh được những yếu tố làm bệnh nặng thêm lên: A.Hướng dẫn chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi B.Phát hiện sớm các biến chứng C.Chế độ ăn uống hợp lý D.Cung cấp một số kiến thức về bệnh cho bệnh nhân 71. Chỉ định phẫu thuật trong bệnh loét dạ dày tá tràng khi: A.Thủng ổ loét B.Hẹp môn vị C.Nghi loét ác tính D.Tất cả đều đúng 72. Xơ gan còn bù là giai đoạn: A.Khó phát hiện B.Triệu chứng lâm sàng không điển hình C.Giai đoạn sớm D.Tất cả đều đúng 73. Triệu chứng nào luôn luôn có trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: A.Cổ trướng B.Tuần hoàn bàng hệ C.Giãn tĩnh mạch thực quản D.Lách to 74. Chảy máu tiêu hoá trên người bệnh xơ gan là do: A.Loét dạ dày tá tràng B.Vỡ tĩnh mạch thực quản C.Viêm dạ dày cấp chảy máu D.Rối loạn đông máu 29
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 75. Đặc trưng của vàng da trên người bệnh xơ gan là: A.Vàng kín đáo B.Vàng sẫm C.Vàng đột ngột D.Vàng rơm 76. Dấu hiệu sớm nhất của xơ gan giai đoạn còn bù là: A.Tuần hoàn bàng hệ B.Mệt mỏi, chán ăn, sợ mỡ, khó tiêu kéo dài C.Chảy máu chân răng D.Bụng chướng, đầy hơi, tiêu chảy 77 . Bệnh xơ gan không có đặc điểm nào sau đây: A.Mạn tính B.Khá phổ biến C.Có thể điều trị khỏi D.Tất cả đều đúng 78. Thuốc đặc hiệu để điều trị sán lá gan là: A.Fugacar B.Trichlabendazol C.Yomesan D.Vermox 79. Những dấu hiệu trong thời kỳ khởi phát của ung thư gan thường là: A.Cảm giác nặng tức ở hạ sườn phải B.Gan to ít hoặc nhiều, rất cứng C.Các dấu hiệu không điển hình D.Tất cả đều đúng 80. Ung thư gan là bệnh có đặc điểm: A.Có thể tiên phát hoặc thứ phát B.Là loại ung thư khá phổ biến C.Rất khó chẩn đoán sớm D.Tất cả đều đúng 81. Triệu chứng nào không có trong thời kỳ đầu của ung thư gan: A.Cảm giác nặng tức ở hạ sườn phải B.Đầy bụng C.Chán ăn D.Toàn trạng giảm sút nhiều 82. Thời kỳ đầu của ung thư gan là: A.Có thể phát hiện một cách tình cờ B.Gan đã to ít hoặc nhiều C.Bề mặt gan lổn nhổn D.Tất cả đều đúng 83. Điều cần lưu ý nhất khi chăm sóc người bệnh ung thư gan giai đoạn cuối: A.Chế độ nghỉ ngơi B.Chế độ ăn đủ chất, tuỳ sở thích C.Giảm đau D.Thảo luận với người nhà bệnh nhân 84. Điều cần lưu ý nhất khi phát hiện người bệnh ung thư gan nói riêng và ung thư nói chung: A.Chăm sóc tích cực B.Chế độ ăn đủ chất, tuỳ sở thích C.Giảm đau D.Thảo luận với người nhà bệnh nhân 85. Dịch cổ trướng trong bệnh ung thư gan thường là: A.Vàng chanh B.Dịch hồng hoặc đỏ C.Vàng nhạt D.Tất cả đều đúng 30
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 86. Bệnh nhân ung thư gan thường chết sau tháng kể từ khi phát hiện bệnh: A.34 B.46 C.56 D.12 87. Triệu chứng nhiễm giun đũa thường là: A.Đau bụng đột ngột, dữ dội B.Thiếu máu .Ngứa ở hậu môn D.Đau bụng quanh rốn 88. Nhiễm giun đũa còn gây triệu chứng nào dưới đây: A.Xâm xoàng, chóng mặt B.Áp xe gan C.Đau hạ sườn phải ` D.Nổi mẫn ngứa do dị ứng với độc tố của giun 89. Triệu chứng nhiễm giun móc thường là: A.Đau bụng đột ngột, dữ dội B.Thiếu máu C.Ngứa ở hậu môn D.Phù chân voi 90. Triệu chứng giun chui ống mật thường là: A.Đau bụng đột ngột, dữ dội B.Thiếu máu C.Ngứa ở hậu môn D.Phù chân voi 91. Nhiễm sán máng ở ruột gây: A.Đau hạ sườn phải B.Đau đầu dữ dội C.Rối loạn tiêu hoá D.Ứa nước bọt vào sáng sớm 92. Nhiễm sán não có thể có biểu hiện : A.Đau hạ sườn phải B.Đau đầu dữ dội C.Rối loạn tiêu hoá D.Ứa nước bọt vào sáng sớm 93. Nhiễm sán lá gan gây: A.Đau hạ sườn phải B.Đau đầu dữ dội C.Rối loạn tiêu hoá D.Ứa nước bọt vào sáng sớm 94. Nhiễm giun đũa có thể có biểu hiện: A.Đau hạ sườn phải B.Đau đầu dữ dội C.Rối loạn tiêu hoá D.Ứa nước bọt vào sáng sớm 95. Đề phòng nhiễm sán nên: A.Không dùng phân tươi để tưới tiêu B.Xử lý tốt phân nước rác C.Rửa tay trước khi ăn D.Không ăn rau sống, gỏi cá, nem chua 96 . Đề phòng nhiễm giun móc nên: A.Không dùng phân tươi để tưới tiêu B.Xử lý tốt phân nước rác C.Rửa tay trước khi ăn D.Không ăn rau sống, gỏi cá, nem chua 97 . Đề phòng nhiễm giun kim nên: A.Không dùng phân tươi để tưới tiêu B.Xử lý tốt phân nước rác C.Rửa tay trước khi ăn D.Không ăn rau sống, gỏi cá, nem chua 31
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 98. Thuốc đặc hiệu để tẩy giun móc là: A.Fugacar B.Trichlabendazol C.Yomesan D.Vermox 99. Thuốc đặc hiệu để tẩy sán heo và sán bò là: A.Fugacar B.Trichlabendazol C.Yomesan D.Vermox 100. Thuốc đặc hiệu để điều trị sán lá gan là: A.Fugacar B.Trichlabendazol C.Yomesan D.Vermox 32
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Bài 3 GIẢI PHẪU SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU A. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng: 1. Kiến thức: 1.1. Mô tả vị trí, hình thể, cấu tạo của các cơ quan thuộc bộ máy tiết niệu. 1.2. Trình bày chức năng sinh lý của từng cơ quan thuộc bộ máy tiết niệu và mối liên quan giữa các cơ quan này. 2. Kỹ năng: Chỉ được cấu trúc của các cơ quan thuộc bộ máy tiết niệu trên tranh vẽ. 3. Thái độ: 3.1. Học tập nghiêm túc, giữ gìn trật tự, vệ sinh lớp học. 3.2. Chủ động, tích cực tham gia xây dựng bài. B. NỘI DUNG Hệ tiết niệu gồm có thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo. Thận có nhiệm vụ lọc và thải nước tiểu. Nước tiểu chảy vào đài thận, bể thận rồi qua niệu quản xuống bàng quang. Khi bàng quang đầy, nước tiểu được tống ra ngoài qua niệu đạo. 1. Thận 1.1. Giải phẫu Thận có 2 quả nằm sau ổ phúc mạc, 2 bên cột sống thắt lưng, trong 1 góc do xương sườn XI và cột sống tạo thành. Thận phải thấp hơn thận trái do gan đè lên. 1.1.1. Hình thể ngoài và liên quan Thận hình hạt đậu, màu đỏ tím, mật độ chắc, chứa đầy máu và nước tiểu nên dễ vỡ, nặng 135140g, dài 12cm, rộng 6cm, dày 3cm. Thận có 2 mặt, 2 bờ và 2 cực. Liên quan: + đầu trên của cả 2 thận có tuyến thượng thận. + Mặt sau của 2 thận đều liên quan với cơ hoành, cùng đồ màng phổi. Thận phải thấp hơn thận trái do gan đè lên. 1.1.2. Hình thể trong và cấu tạo cơ bản 1.1.2.1. Đại thể Bổ dọc 1 quả thận từ ngoài vào trong có: 1. Bao xơ : thận được 1 bao xơ bọc quanh và nằm trong 1 ổ đầy mỡ gọi là ổ thận. 2. Nhu mô thận : có 2 vùng: Vùng tuỷ: ở trong gồm 912 tháp Malpigi, đỉnh quay vào trong, đáy ở ngoài. Vùng vỏ: ở ngoài. 33
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 3. Xoang thận : chiếm 1/3 giữa thận, thông ra ngoài ở rốn thận. Thành xoang có những chỗ là gai thận, chụp lấy đỉnh tháp Malpigi, xoang thận có khoảng 812 gai thận. Nước tiểu qua gai thận vào ống thẳng rồi vào đài nhỏ. Các đài nhỏ đổ chung vào 3 đài lớn (trên, giữa, dưới) để đổ vào bể thận. 1.1.2.2. Vi thể Mỗi thận được cấu tạo bởi 1 triệu đơn vị thận (nephron), mỗi một đơn vị gồm có: Cầu thận : là một bóng tròn bọc giữa 2 lớp biểu mô mỏng gọi là bọc Bowman, trong bọc này có cuộn mao mạch gọi là tiểu cầu thận, nằm trong vùng vỏ thận. Ống thận : gồm có ống lượn gần, quai Helle và ống lượn xa. 1.1.3. Mạch máu: Động mạch cung cấp máu cho thận là động mạch thận phải và trái, đều xuất phát từ động mạch chủ bụng. 1.2. Sinh lý 1.2.1. Quá trình tạo nước tiểu Nước tiểu được tạo ra từ mỗi đơn vị thận. Qúa trình tạo nước tiểu diễn ra như sau: nước và các chất hoà tan trong huyết tương được lọc vào bọc Bowman và thành dịch lọc, dịch lọc được chuyển vận trong lòng ống thận tới ống góp. Ống thận tái hấp thu các chất cần thiết và bài tiết các chất không cần thiết từ máu vào lòng ống để đào thải ra ngoài theo nước tiểu. * Cơ chế lọc ở cầu thận: Áp lực của máu trong cầu thận cao hơn áp lực trong ống thận, nên huyết tương từ búi mao mạch cầu thận được lọc vào bọc Bowman. Các chất như protid và lipid không lọc qua được vì phân tử của chúng quá to. Trong trường hợp tiểu cầu thận bị thương tổn các chất phân tử lớn có thể qua được nên khi xét nghiệm nước tiểu thấy có albumin trong nước tiểu. Bảng 1. So sánh tỷ lệ thành phần huyết tương và nước tiểu đầu: Thành phần Huyết tương % Nước tiểu đầu % Nước 900930 990 Protid 7080 0 Lipid 67 0 Glucose 1 1 Natri 3 3 34
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm * Cơ chế tái hấp thu và bài tiết ở ống thận: Bảng 2. So sánh tỷ lệ thành phần nước tiểu đầu và nước tiểu cuối Số lượng và thành phần Nước tiểu đầu Nước tiểu mới Số lượng trong 1 ngày 170 lít 1,21,5 lít Glucose 1% 0% Natri 3% 4% Urea 0,3% 20% Creatinin 0,01% 1,2% Ở ống lượn gần: 85% nước và glucose được tái hấp thu. Ở quai Helle: nước được tái hấp thu thêm. Ở ống lượn xa: clo, bicarbonat được tái hấp thu. * Ống thận chỉ tái hấp thu những chất có ngưỡng bài tiết như ngưỡng bài tiết của glucose là 1,7%. Nếu nồng độ các chất này thấp hơn ngưỡng bài tiết thì các tế bào trong ống thận sẽ tái hấp thu toàn bộ về máu. Nếu nồng độ các chất này quá ngưỡng bài tiết thì sẽ bị đào thải qua thận theo nước tiểu ra ngoài. 1.2.2. Chức năng của thận * Bài tiết chất độc và chất cặn bã Thận đào thải ra nước tiểu nhiều chất độc và những chất cặn bã do chuyển hoá protid như urea, acid uric, creatinin, acid lactic Ngoài ra thận còn đào thải rất nhiều thuốc (khi tiêm hoặc uống), chất màu Nếu cả 2 thận không hoạt động sẽ gây nhiễm độc nặng. * Chức năng tổng hợp Sản sinh ra amoniac để tham gia vào việc điều hoà pH của máu. * Điều hoà các thành phần của máu Điều hoà nước. Điều hoà nồng độ NaCl. Điều hoà pH. Điều hoà huyết áp: thận sản xuất renin gây tăng huyết áp, là một cơ chế điều hoà tự động đảm bảo đầy đủ khối lượng máu vào thận. Ở những người bị viêm thận mạn tính, máu vào thận ít cũng làm tăng huyết áp. 1.2.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến sự tạo thành nước tiểu của thận Lưu lượng máu và huyết áp: + Lưu lượng máu qua thận tăng sẽ tăng bài tiết nước tiểu. + Khi huyết áp giảm sẽ làm cho áp suất máu ở mao mạch cầu thận giảm nên lượng nước tiểu giảm. 35
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Thành phần hoá học của máu: khi uống ít nước thì lượng nước tiểu ít nhưng độ đậm đặc của các chất trong nước tiểu tăng lên. Tuyến nội tiết: ADH của thuỳ sau tuyến yên làm cho quá trình tái hấp thu nước của ống thận tăng lên. Thần kinh. Thuốc lợi tiểu: + Thuốc tác dụng lên tim: làm tăng sức co bóp của tim, do đó làm tăng lưu lượng máu và tăng huyết áp gây bài xuất nước tiểu nhiều. + Thuốc tác dụng lên thận. + Các dung dịch đường hoặc muối ưu trương: hút nước từ khe gian bào vào máu làm tăng lưu lượng máu và huyết áp nên tăng cường sự bài tiết của thận. + Các vị thuốc nam. 2. Niệu quản Niệu quản dài khoảng 25cm, chạy chếch xuống dưới ra trước, vào trong tới bàng quang, đường kính trung bình 35mm. Có 3 chỗ hẹp sinh lý: + chỗ nối với bể thận. + chỗ bắt chéo động mạch chậu. + chỗ bắt đầu vào bàng quang. 3. Bàng quang Bàng quang nằm dưới và ngoài màng bụng, sau xương mu và trước các tạng sinh dục và trực tràng. 3.1. Hình thể ngoài và liên quan * Bàng quang là túi chứa được khoảng 250300 ml nhưng có thể chứa đến 23 lít. Khi rỗng bàng quang nấp sau gờ mu. Gồm có 3 mặt: Mặt sau trên: có màng bụng phủ. Mặt sau dưới: có hình tam giác. + Ở nữ giới: liên quan với tử cung và âm đạo. + Ở nam giới: liên quan với túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt, trực tràng. Mặt trước dưới: có dây chằng, cân rốn và khoang trước bàng quang. 3.2. Hình thể trong và cấu tạo Vòm bàng quang: di động và trun giãn nhiều. Đáy bàng quang: hình tam giác mà đỉnh là lỗ niệu đạo. Thành bàng quang: gồm 3 lớp: mô liên kết, cơ và niêm mạc. 3.3. Thần kinh chi phối Là dây giao cảm và phó giao cảm. 36
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Trung tâm chi phối hoạt động của bàng quang nằm ở tuỷ cùng 1,2,3 (S 1S 2 S3). Khi trung tâm này bị tổn thương hoàn toàn sẽ làm cho bàng quang hoạt động tự động (tiểu không tự chủ ). 4. Niệu đạo 4.1. Niệu đạo nam Vừa là đường dẫn tiểu, vừa là đường xuất tinh, dài 16cm, đi từ cổ bàng quang xuyên qua tuyến tiền liệt cong ra lên trên ôm lấy bờ dưới khớp mu sau đó quặt xuống dưới để vào vật xốp của dương vật. 4.2. Niệu đạo nữ Dài 4cm, đi từ cổ bàng quang tới âm hộ. 5. Động tác tiểu tiện * Đơn vị thận liên tục sản sinh ra nước tiểu, tập trung vào bể thận rồi xuống niệu quản để đổ vào bàng quang. Nước tiểu vào bàng quang làm cho bàng quang giản nở dần ra. Ở cổ bàng quang có cơ thắt trơn do sợi giao cảm và phó giao cảm chi phối. Ngoài ra, ở cổ bàng quang của nam giới còn có tuyến tiền liệt bao quanh góp phần giữ nước tiểu trong bàng quang. Vì vậy ở nam giới nhất là ở người già bị u xơ tuyến tiền liệt sẽ gây ra bí đái. * Khi dung tích nước tiểu bàng quang lên tới 250300ml thì sẽ gây áp lực kích thích các đầu dây thần kinh ở thành bàng quang tạo ra những xung động thần kinh truyền từ trung khu tiểu tiện ở đoạn tuỷ cùng I, II, III của tuỷ sống gây cảm giác mót tiểu, làm co cơ bàng quang và mở cơ thắt trơn bàng quang. Như vậy, nước tiểu bị đẩy từ bàng quang ra niệu đạo rồi bài tiết ra ngoài. * Tuy nhiên, nhờ có tác dụng của vỏ não, nên ta có thể đi tiểu theo ý muốn. Nhưng nếu dung tích nước tiểu trong bàng quang quá 700ml thì không thể nhịn tiểu được nữa. * Động tác tiểu tiện còn mang tính chất phản xạ. Chẳng hạn lúc sắp đi ngủ hoặc sáng ngủ dậy đều mót đi tiểu mặc dù bàng quang vẫn chứa ít nước tiểu vì đó là do phản xạ có điều kiện của vỏ não. Hoặc ở trẻ mới đẻ, những người bị hôn mê do mất liên hệ giữa bàng quang với thần kinh trung ương, vỏ não không điều khiển được cơ thắt trơn ở cổ bàng quang nữa. C. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Phần 1: Câu hỏi điền khuyết: 1.Thận có nhiệm vụ (A) và (B). 2. Thận phải (A) thận trái do (B). 3. Thận hình hạt đậu, màu đỏ tím, (A), chứa đầy máu và nước tiểu nên (B). 37
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 4. Thận được 1 (A) và nằm trong 1 ổ đầy mỡ gọi là (B). 5. Tuỷ thận ở trong gồm (A), đỉnh quay vào trong, đáy (B). 6. Ống thận gồm có (A), (B) và ống lượn xa. 7. Mỗi một đơn vị thận gồm có: A. B. 8. Khi uống ít nước thì lượng nước tiểu ít nhưng (A) của các chất trong nước tiểu (B). 9. Khi huyết áp giảm sẽ làm cho (A) ở (B) giảm nên lượng nước tiểu giảm. 10. ADH của (A) làm cho quá trình (B) của ống thận tăng lên. 11. Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý: A. B. C.Chỗ bắt đầu vào bàng quang 12. Bàng quang nằm dưới và ngoài màng bụng, sau (A) và trước các tạng (B). 13. Trung tâm chi phối hoạt động của bàng quang nằm ở (A). Khi trung tâm này bị tổn thương hoàn toàn sẽ làm cho bàng quang hoạt động tự động (B). 14. Niệu đạo nam vừa là (A) vừa là (B). 15. Thận tham gia điều hoà nội môi: điều hoà sản sinh (A), điều hoà (B), điều hoà pH máu. 2. Phần 2: Câu hỏi phân biệt đúng / sai: 16. Xoang thận thông ra ngoài ở rốn thận. 17. Động mạch cung cấp máu cho thận đều xuất phát từ động mạch chủ bụng. 18. Áp lực của máu trong cầu thận cao hơn áp lực trong ống thận, nên huyết tương từ búi mao mạch cầu thận được lọc vào bọc Bowman. 19. Các chất như protid và lipid không lọc qua được vì cấu trúc của chúng quá to. 20. Trong trường hợp tiểu cầu thận bị thương tổn các chất phân tử lớn có thể qua được. 21. Thận còn đào thải rất nhiều thuốc (khi tiêm hoặc uống), chất màu. 22. Nếu cả 2 thận không hoạt động sẽ gây nhiễm độc nặng. 23. Đáy bàng quang: hình tam giác mà đỉnh là lỗ niệu đạo. 24. Ở cổ bàng quang của nam giới còn có tuyến tiền liệt bao quanh. 25. Nhờ có tác dụng của vỏ não mà ta có thể đi tiểu theo ý muốn. 26. Động tác tiểu tiện không mang tính chất phản xạ. 27. Chẳng hạn lúc sắp đi ngủ hoặc sáng ngủ dậy đều mót đi tiểu vì đó là do phản xạ có điều kiện của vỏ não. 28. Xoang thận chiếm 1/2 giữa thận. 3. Phần 3: Câu hỏi chọn trả lời đúng nhất: 29. Thận tham gia điều hoà huyết áp thông qua hệ thống: A.Angiotensin B.ADH C.Erythropoietin D.Renin 38
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 30. Thận tham gia vào quá trình tạo máu thông qua: A.Angiotensin B.ADH C.Erythropoietin D.Renin 31. Thuốc lợi tiểu có tác dụng làm tăng sức co bóp cho tim để làm tăng lưu lượng máu là: A.Digoxin B.Lasix C.Dung dịch đường ưu trương D.Tất cả đều đúng 32. Thuốc lợi tiểu có tác dụng hút nước từ khe gian bào vào máu là: A.Digoxin B.Lasix C.Dung dịch đường ưu trương D.Tất cả đều đúng 33. Thuốc lợi tiểu có tác dụng lên ống thận là: A.Digoxin B.Lasix C.Dung dịch đường ưu trương D.Tất cả đều đúng 34. Chiều dài trung bình của niệu quản khoảng (cm): A.20 B.25 C.30 D.40 35. Dung tích trung bình của bàng quang khoảng (ml): A.200250 B.250300 C.300350 D.400500 36. Bàng quang có thể chứa đến khoảng (lít): A.12 B.23 C.34 D.0,51 37. Chiều dài của niệu đạo nam (cm): A.4 B.8 C.12 D.16 38. Chiều dài của niệu đạo nữ (cm): A.4 B.8 C.12 D.16 39. Khi dung tích nước tiểu trong bàng quang quá ml thì không thể nhịn tiểu được nữa: A.500 B.700 C.1000 D.2000 40 . Vỏ não không điều khiển được cơ thắt trơn ở cổ bàng quang gây tiểu không tự chủ gặp ở: A.Trẻ mới đẻ B.Hôn mê C.Chấn thương cột sống D.Tất cả đều đúng 41. Ở ống lượn gần tái hấp thu nước với tỷ lệ (%): A.75 B.80 C.85 D.90 39
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Bài 4 MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP CỦA HỆ TIẾT NIỆU A. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng: 1. Kiến thức: 1.1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng của một số bệnh tiết niệu thưòng gặp. 1.2. Trình bày được các thuốc điều trị những bệnh này. 2. Kỹ năng: Hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và theo dõi được các tác dụng phụ của thuốc. 3. Thái độ: 3.1. Học tập nghiêm túc, giữ gìn trật tự, vệ sinh lớp học. 3.2. Chủ động, tích cực tham gia xây dựng bài. 3.3. Thái độ hoà nhã, nhiệt tình, tận tuỵ, cảm thông với người bệnh. B. NỘI DUNG 1. Viêm đường tiết niệu 1.1. Đại cương Viêm đường tiết niệu còn gọi là nhiễm khuẩn tiết niệu, là tình trạng bề mặt niêm mạc đường tiết niệu bị vi khuẩn bám vào và gây tổn thương. Nhiễm khuẩn có thể chỉ xảy ra ở bể thận, bàng quang, niệu đạo hoặc cùng lúc bị nhiều nơi. 1.2. Nguyên nhân 1.2.1. Vi khuẩn Vi khuẩn gram âm chiếm trên 90% các trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu, trong đó E.Coli chiếm 6070%. Vi khuẩn gram dương chiếm dưới 10% các trường hợp. 1.2.2. Yếu tố thuận lợi Tắc nghẽn đường dẫn niệu: do + sỏi thận niệu quản, sỏi bàng quang. + u xơ tiền liệt tuyến. + dị dạng đường tiết niệu. Các nguyên nhân khác: + Thai nghén. + Đái tháo đường. 40
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm + Các thủ thuật khi tiến hành không đảm bảo vô trùng: thông tiểu, soi bàng quang, những can thiệp sản khoa. + Do nằm lâu như chấn thương cột sống, chấn thương sọ não, gãy cổ xương đùi. 1.3. Triệu chứng 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng Sốt cao hoặc sốt vừa, có thể không sốt, rét run, môi khô, lưỡi bẩn. Đau tức vùng hông lưng hoặc có cơn đau quặn thận, đau tức hạ vị. Tiểu buốt, tiểu rắc. Tiểu đục, trong nước tiểu có thể có mủ. Tiểu máu vi thể hoặc đại thể. 1.3.2. Cận lâm sàng Máu: bạch cầu tăng cao, tốc độ máu lắng tăng. Nước tiểu: bạch cầu (+) và là bạch cầu đa nhân thoái hoá. Vi khuẩn niệu > 100000 VK / ml. (cấy nước tiểu dương tính). Protein niệu (+). Hồng cầu niệu (+) (khi có tiểu máu). 1.4. Tiến triển và biến chứng Nhiễm khuẩn tiết niệu cấp nếu không được điều trị sớm, triệt để sẽ chuyển sang mạn tính. Khi đã mạn tính rồi sẽ có những đợt cấp, tiến triển từ từ trong nhiều năm và dẫn đến suy thận mạn. 1.5. Điều trị Kháng sinh: lý tưởng nhất là sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Khi chưa có kháng sinh đồ thì dùng kháng sinh diệt gram âm, cụ thể: * nhóm βlactamin + nhóm aminoside (Gentamycine, Amikacin, Tobramycine) * nhóm fluoroquinolon : Pefloxacin, Ciprofloxacin, Ofloxacin, Lomefloxacin. Thuốc hạ sốt. Thuốc giảm co thắt: Nospa, Spasmaverine, Buscopan. 2. Suy thận mạn tính 2.1. Định nghĩa * Suy thận mạn là hậu quả của nhiều bệnh thận tiến triển trong nhiều năm làm suy giảm từ từ chức năng thận, cuối cùng thận không đủ khả năng duy trì sự cân bằng nội môi đưa đến nhiều rối loạn về sinh hoá của các cơ quan trong cơ thể. * Trong suy thận mạn, các đơn vị cầu thận dần dần bị loại khỏi vòng sinh lý, đưa đến mức lọc cầu thận giảm đi và biểu hiện ra lâm sàng bằng hội chứng urea máu cao. 41
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 2.2. Triệu chứng 2.2.1. Triệu chứng lâm sàng Phù: suy thận mạn do viêm cầu thận thường có phù, suy thận mạn do viêm thận bể thận hay các bệnh thận khác thì chỉ có phù vào giai đoạn cuối. Thiếu máu: suy thận càng nặng thì thiếu máu càng nhiều. Huyết áp cao. Suy tim: hậu quả của cao huyết áp và ứ muối nước. Hội chứng urea máu cao: tuỳ giai đoạn, từ nhẹ đến nặng và biểu hiện ra bằng các triệu chứng: + Thần kinh: vật vã hay nằm lịm đi, cuối cùng sẽ hôn mê. + Tiêu hoá: ăn không tiêu, bụng chướng, buồn nôn, ỉa lỏng, xuất huyết tiêu hoá. + Hô hấp: khó thở, nhịp thở nhanh và sâu. + Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp cao, viêm màng ngoài tim. 2.2.2. Cận lâm sàng Công thức máu: số lượng hồng cầu giảm. Urea máu tăng, suy thận càng nặng thì urea càng cao. Creatinin máu tăng: suy thận càng nặng thì creatinin càng cao. pH máu giảm, kali máu tăng. Protein niệu (+). 2.3. Diễn biến Suy thận mạn tính bao giờ cũng nặng nề, cuối cùng người bệnh tử vong do urea máu cao. Tốc độ suy thận phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, tuỳ thuộc vào việc có điều trị tích cực hay không. Nhưng đến thời điểm này, suy thận mạn tính vãn còn đang là bệnh nan giải. Việc lọc máu ngoài thận không phải ai cũng có điều kiện và không phải trường hợp nào cũng thành công. Do vậy việc phòng bệnh đóng vai trò rất cao trong những trường hợp này để hạn chế tốc độ đi đến suy thận. 2.4. Điều trị 2.4.1. Điều trị nội khoa Ăn nhạt khi có phù, huyết áp cao, tránh ăn nhạt triền miên gây hạ natri máu, ăn ít protide hơn bình thường. Ăn tăng cường tinh bột, đường, không ăn những thức ăn có nhiều kali. Hạn chế lượng nước uống. Dùng thuốc hạ huyết áp nếu huyết áp cao. Nếu có nhiễm trùng thì dùng kháng sinh, chú ý tránh các kháng sinh độc cho thận. 2.4.2. Lọc máu ngoài thận 2.4.3. Ghép thận 42
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 2.5. Phòng bệnh Điều trị tích cực viêm cầu thận cấp để tránh trở thành mạn tính. Điều trị tích cực các nhiễm khuẩn đường niệu. Phát hiện sớm và theo dõi các bệnh thận bẩm sinh. Khi đã có bệnh thận mạn tính rồi phải có hướng dẫn về chế độ ăn uống, sinh hoạt, lao động, nghỉ ngơi, điều trị tốt nhiễm khuẩn, cao huyết áp, và có chế độ kiểm tra định kỳ. 3. Sỏi đường tiết niệu 3.1. Đại cương Sỏi có thể ở thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo. Nguyên nhân thường do trong nước tiểu có nhiều muối calci, muối oxalat dễ lắng đọng hình thành sỏi, hoặc do nhiễm khuẩn tiết niệu tạo điều kiện sinh ra sỏi. Ngược lại khi có sỏi thì đường tiết niệu dễ bị viêm nhiễm. 3.2. Triệu chứng Sỏi thận thường gây cơn đau quặn thận hoặc đau tức vùng hông lưng một bên. Sỏi kẹt ở niệu quản có thể gây thận ứ nước, ứ mủ. Tiểu ra sỏi hoặc chụp phim x quang thấy sỏi. Thường bị viêm đường tiết niệu với các triệu chứng như đã mô tả ở trên. Sỏi niệu đạo có thể gây tắc tiểu giữa dòng. 3.3. Điều trị Uống nhiều nước Giảm các thức ăn giàu calci và oxalat như thịt, cá nạc, sữa, trà, ca cao Điều trị tích cực viêm đường tiết niệu Phẫu thuật lấy sỏi, tán sỏi Dùng thuốc giảm đau, giãn cơ khi có cơn đau quặn thận. C. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Phần 1: Câu hỏi điền khuyết: 1. Khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn tiết niệu thì phải (A) và phải đảm bảo (B) 2. Tiểu khó là nước tiểu chảy ra khó khăn, người bệnh phải (A) mới tiểu được nhưng cũng không (B). 3. Tiểu nhiều gặp trong bệnh: A. B. .4. Viêm đài bể thận là một bệnh (A) cho nên cần phải (B) bằng kháng sinh. 5. Viêm đài bể thận ở phụ nữ thường do nguyên nhân (A) nên việc phòng bệnh đối với phụ nữ đặc biệt cần phải (B). 43
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 6. Nhiễm khuẩn tiết niệu là tình trạng (A) đường tiết niệu bị (B) bám vào và gây tổn thương. 7. Nhiễm khuẩn có thể chỉ xảy ra ở (A),(B), niệu đạo hoặc cùng lúc bị nhiều nơi. 8. Cần giáo dục phòng bệnh bằng cách: đảm bảo (A) và sử dụng (B) để tắm giặt. 9. Suy thận mãn là (A) của các bệnh thận tiến triển trong nhiều năm làm (B) chức năng thận. 10.Trong suy thận mạn, các (A) dần dần bị loại khỏi vòng sinh lý, đưa đến (B) giảm đi. 11. Bốn hội chứng lâm sàng của suy thận mạn: A. B. C.Thiếu máu D.Hội chứng urea máu cao 12. Quá trình điều trị suy thận mãn là quá trình phối hợp giữa (A), người bệnh phải tự giác thực hiện những (B) thì mới tránh được những biến chứng. 13. Người bệnh suy thận mãn cần ăn nhạt khi có (A) và (B). 14. Suy tim ở người bệnh suy thận mãn là hậu quả của (A ) và (B) 15. Thiếu máu ở người bệnh suy thận mãn có đặc điểm: (A) và người bệnh suy thận mãn thường tử vong do (B). 16. Suy thận mãn bao giờ tiên lượng cũng (A) và cuối cùng người bệnh tử vong do (B) 17. Hội chứng urea máu cao biểu hiện ra các cơ quan: A. B. C.Tim mạch Thần kinh 18. Điều trị suy thận mạn bao gồm các biện pháp: A. B. C.Ghép thận 19. Người bệnh suy thận mãn nếu có (A) thì dùng kháng sinh, chú ý tránh các kháng sinh (B). 2. Phần 2: Câu hỏi phân biệt đúng / sai: 20. Viêm bàng quang gây đau ở hạ vị và hố chậu. 21. Viêm bàng quang chắc chắn có cầu bàng quang. 22. Cấy nước tiểu có vi khuẩn gây bệnh là xét nghiệm quan trọng nhất trong chẩn đoán nhiễm trùng tiết niệu. 23. Mọi trường hợp bị bệnh lý hệ tiết niệu đều phải cho uống nhiều nước. 24. Tiểu dầm và tiểu không tự chủ thường có nguyên nhân giống nhau. .25. Nguyên nhân gây nhiễm trùng tiết niệu thường do sỏi tiết niệu. 26. Dị dạng đường tiết niệu là nguyên nhân đứng hàng đầu gây nhiễm trùng đường niệu 27. Khi bị nhiễm trùng tiết niệu nếu có các yếu tố thuận lợi gây bệnh phải can thiệp giải quyết triệt để. 28. Nhiễm khuẩn tiết niệu cấp nếu không được điều trị sớm, triệt để sẽ chuyển sang mạn tính. 29. Gãy cổ xương đùi nằm lâu thường dễ bị nhiễm trùng tiết niệu. 30. Mức độ thiếu máu tỷ lệ thuận với mức độ suy thận mãn. 31. Suy thận càng nặng thì urea và creatinin máu càng cao. 44
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 32. Người bệnh suy thận mãn cần phải ăn lạt tuyệt đối và lâu dài. 33. Các thuốc hạ huyết áp không có tác dụng làm hạ huyết áp ở người bệnh suy thận. 34. Thận nhân tạo là biện pháp hữu hiệu nhất đối với suy thận mạn. 35. Tiên lượng người bệnh suy thận mạn tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. 36. Suy thận mãn lúc nào cũng có phù. 37. Suy thận mãn cho dù nguyên nhân gì thì tiên lượng xa bao giờ cũng xấu. 38. Creatinin phản ánh chính xác chức năng thận hơn urea. 39. Xét nghiệm urea và creatinin phản ánh chính xác chức năng thận. 40. Người bệnh suy thận nên cho chế độ ăn nhiều đường. 41. Lọc máu ngoài thận là biện pháp điều trị rất tốt đối với mọi trường hợp suy thận mạn. .42. Người bệnh suy thận mãn nên tránh các thức ăn nhiều kali. 3. Phần 3: Câu hỏi chọn trả lời đúng nhất: 43. Quá trình tái hấp thu nước tiểu xảy ra ở: A.Ống góp B.Cầu thận C.Ống thận D.Tất cả đều đúng 44. Trong viêm bàng quang 2 triệu chứng nào thường đi kèm với nhau: A.Tiểu buốt + tiểu khó B.Tiểu buốt + tiểu rắc C.Tiểu khó + tiểu rắc D.Tiểu khó + tiểu dầm 45. Sỏi niệu đạo gây: A.Tiểu khó B.Bí tiểu C.Tiểu không tự chủ D.Tiểu buốt 46. Tổn thương não, tuỷ sống gây: A.Tiểu khó B.Bí tiểu C.Tiểu không tự chủ D.Tiểu buốt 47. Một u xơ tiền liệt tuyến đang phát triển có thể gây: A.Tiểu khó B.Bí tiểu C.Tiểu không tự chủ D.Tiểu buốt 48. Vi khuẩn gây nhiễm trùng tiết niệu ở phụ nữ đứng hàng đầu là: A.Gram dương B.Gram âm C.Tạp khuẩn D.Tất cả đều đúng 49. Vi khuẩn gram âm gây nhiễm trùng tiết niệu chiếm tỷ lệ: A.50% B.60% C.70% D.80% 50. Điều trị nhiễm trùng tiết niệu tốt nhất là cho kháng sinh theo: A.Kinh nghiệm B.Kháng sinh đồ C.Diệt gram âm D.Tất cả đều sai 51. Cận lâm sàng có giá trị nhất giúp chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng tiết niệu có hiệu quả: A.Công thức máu B.Cấy nước tiểu C.Urea máu D.Protein niệu 45
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 52. Nhiễm trùng tiết niệu gây: A.Tiểu khó B.Bí tiểu C.Tiểu không tự chủ D.Tiểu buốt 53. Người bệnh bị nhiễm trùng tiết niệu có thể có: A.Sốt cao B.Sốt vừa C.Không sốt D.Tất cả đều đúng 54. Người bệnh bị nhiễm trùng tiết niệu có thể có: A.Đau tức vùng hông lưng B.Cơn đau quặn thận C.Đau tức hạ vị D.Tất cả đều đúng 55. Tắc nghẽn đường dẫn niệu gây nhiễm trùng tiết niệu ở người trẻ thưòng do: A.Sỏi thận niệu quản B.U xơ tiền liệt tuyến C.Dị dạng đường tiết niệu D.Tất cả đều đúng 56. Rối loạn hô hấp ở người bệnh suy thận mạn có hội chứng urea máu cao có biểu hiện: A.Nhịp thở nhanh và sâu B.Nhịp thở nhanh và nông C.Nhịp thở chậm và sâu D.Tất cả đều sai 57. Dấu chứng cận lâm sàng ở người bệnh suy thận mạn không có: A.Urea máu tăng B.Số lượng hồng cầu giảm C.pH máu tăng D.Kali máu tăng 58. Người bệnh suy thận mạn nên tăng cường ăn: A.Tinh bột B.Đạm C.Protein D.Dầu thực vật 59. Hội chứng lâm sàng luôn luôn có ở người bệnh suy thận mạn là: A.Thiếu máu B.Urea máu tăng C.Tăng huyết áp D.Phù 60. Người bệnh suy thận mạn ăn lạt triền miên sẽ gây ra: A.Thiếu natri B.Hạ natri máu C.Giảm phù D.Thèm muối 61. Hội chứng quan trọng nhất của suy thận mãn là: A.Phù B.Thiếu máu C.Cao huyết áp D.HC Urea máu tăng 62. Xét nghiệm có giá trị nhất giúp đánh giá chức năng thận: A.Công thức máu B.pH máu C.Urea máu D.Creatinin máu 63. Tắc nghẽn đường dẫn niệu gây nhiễm trùng tiết niệu ở người già thưòng do: A.Sỏi thận niệu quản B.U xơ tiền liệt tuyến C.Dị dạng đường tiết niệu D.Tất cả đều đúng. 46
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Bài 5 GIẢI PHẪU SINH LÝ HỆ SINH DỤC A. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng: 1. Kiến thức: 1.1. Mô tả hình thể, vị trí, cấu tạo của cơ quan sinh dục nam và nữ. 1.2. Trình bày chức năng nội tiết và ngoại tiết cơ bản của tinh hoàn và buồng trứng. 2. Kỹ năng: Chỉ được hình thể, vị trí, cấu tạo của cơ quan sinh dục nam và nữ trên tranh vẽ. 3. Thái độ: 3.1. Học tập nghiêm túc, giữ gìn trật tự, vệ sinh lớp học. 3.2. Chủ động, tích cực tham gia xây dựng bài. B. NỘI DUNG 1. Cơ quan sinh dục nam 1.1. Giải phẫu 1.1.1. Tinh hoàn * Lúc phôi thai, 2 tinh hoàn nằm 2 bên cột sống thắt lưng, sau đó tinh hoàn chui qua ống bẹn xuống hạ nang (bìu dái). Nếu vì lý do gì mà 1 hoặc 2 tinh hoàn không xuống được hạ nang, ta gọi đó là chứng tinh hoàn ẩn hay tinh hoàn lạc vị. * Tinh hoàn hình trứng, hơi dẹt, dài 45cm, rộng 23cm, nặng khoảng 20g và gồm có: Màng tinh hoàn: có 2 lá màng bụng bị cuốn xuống tạo thành, giữa 2 lá có ít chất nhờn. Nếu chất nhờn thay thế bởi dịch khác, gọi là tràn dịch màng tinh hoàn. * Tinh hoàn được bọc trong màng thớ màu trắng xanh, dày khoảng 1mm. Ở phía trên và sau, màng này dày lên thành khối vật gọi là vật Highmore. Từ đây có nhiều vách thớ đi vào trong tinh hoàn, chia tinh hoàn thành nhiều tiểu thuỳ (250300 tiểu thuỳ). Trong mỗi tiểu thuỳ có 1 đến 4 ống sinh tinh nối với nhau, xen giữa các ống sinh tinh có các đám tế bào kẽ. 1.1.2. Các đường dẫn tinh Ống dẫn tinh: đi từ mào tinh hoàn qua ống bẹn vào ổ bụng, đến sau cổ bàng quang và đổ vào túi tinh, dài khoảng 4050cm. Túi tinh: 2 túi ở 2 bên tách ra ở phần cuối ống dẫn tinh để dự trữ tinh dịch nuôi dưỡng tinh trùng. Ống phóng tinh 47
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 1.1.3. Tuyến tiền liệt Là một tuyến phụ của cơ quan sinh dục nam, nằm ở dưới cổ bàng quang, bao quanh niệu đạo tiền liệt sau xương mu và trước trực tràng. Ở người già tuyến này có thể bị xơ to ra làm hẹp niệu đạo gây tiểu khó hoặc bí tiểu. Dịch tuyến tiền liệt tiết ra là chất giống như sữa, kiềm tính cùng với dịch do túi tinh tíêt ra tạo nên tinh dịch để nuôi dưỡng tinh trùng. 1.1.4. Dương vật Là cơ quan niệu – sinh dục ngoài vừa để dẫn nước tiểu, vừa để phóng tinh dịch. 1.2. Sinh lý Tinh hoàn gồm có 2 chức năng: 2.1.1. Chức năng ngoại tiết * Là sản xuất ra tinh trùng. Trước tuối dậy thì dưới ảnh hưởng của kích dục tố A của thuỳ trước tuyến yên, các tế bào sinh dục non mới phát triển thành tinh trùng. Tinh trùng dài khoảng 50 , gồm có 3 phần: đầu, cổ, đuôi. Đuôi có tác dụng làm cho tinh trùng di chuyển, còn đầu và cổ sẽ chui vào trứng để tạo thành trứng thụ tinh. Trong đường dẫn tinh, tinh trùng có thể sống được vài ba tuần lễ. Khi ra ngoài, tiếp xúc với ngoại cảnh, tinh trùng chỉ sống được vài giờ, nhưng trong tử cung tinh trùng sống được vài ngày. * Chất tiết của tuyến tiền liệt có tác dụng kích động các tế bào sinh dục nam, làm tăng mức linh hoạt của chúng. Mỗi ml tinh dịch chứa khoảng 60 triệu tinh trùng. 2.2. Chức năng nội tiết * Là tiết ra kích thích tố testosteron, do các đám tế bào của các ống sinh tinh tiết ra dưới ảnh hưởng của kích dục tố B của thuỳ trước tuyến yên. Testosteron có những tác dụng sau: Thúc đẩy sự dậy thì ở trẻ em trai. Làm cho cơ quan sinh dục nam phát triển đều đặn. Làm phát triển các giới tinh phụ: mọc râu, tiếng nói trầm, khung chậu hẹp. 2. Cơ quan sinh dục nữ 2.1. Giải phẫu Cơ quan sinh dục nữ gồm có: âm hộ, âm đạo, tử cung, 2 vòi trứng và 2 buồng trứng, trong đó 2 buồng trứng đóng vai trò quyết định. 2.1.1. Buồng trứng Buồng trứng là một tuyến sinh dục vừa ngoại tiết, vừa nội tiết, có 2 buồng trứng trái và phải. Buồng trứng nằm áp sát 2 bên thành chậu hông. 48
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 2.1.1.1. Hình thể ngoài Buồng trứng hình hạnh nhân hơi dẹt, dài khoảng 34cm, rộng 2cm, dày 1cm, nặng khoảng 56g (to bằng ngón tay cái). Thường có màu hồng, khi có kinh nguyệt thì chuyển sang màu tím. Bề mặt buồng trứng thay đổi theo tuổi: Chưa đến tuổi dậy thì: nhẵn. Ở tuổi có kinh nguyệt: xù xì do các nang noãn vỡ thành sẹo. Ở tuổi mãn kinh: buồng trứng teo dần và mặt buồng trứng trở nên nhẵn. 2.1.1.2. Cấu tạo * Buồng trứng có 2 lớp: Lớp trong: có rất nhiều mạch máu và thần kinh, vết tích của những tổ chức bào thai còn lại. Lớp ngoài: gồm 1 lớp thượng bì có những tế bào hình trụ và dưới đó là tổ chức liên kết đệm. Hai buồng trứng có khoảng 300000400000 bọc nguyên thuỷ, sau đó một số bọc nguyên thuỷ thoái hoá dần để tới tuổi dậy thì chỉ có chừng 300400 noãn bào trưởng thành (nang De Graaf). 2.1.2. Vòi trứng Vòi trứng là 2 ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung, một đầu thông với tử cung, một đầu mở vào ổ bụng. 2.1.2.1. Phân đoạn Vòi trứng dài khoảng 1012 cm và phân làm 4 đoạn: Đoạn thành : dài khoảng 1cm, xẻ trong thành tử cung. Đoạn eo : dài khoảng 34 cm, là đoạn hẹp nhất, đường kính độ 1mm. Đoạn bóng vòi : dài khoảng 7cm, rộng hơn đoạn eo, chạy dọc bờ trước của buồng trứng. Trứng thường thụ tinh ở đoạn này (1/3 ngoài của vòi trứng). Sau khi thụ tinh, trứng sẽ di chuyển dần vào buồng tử cung để làm tổ. Nếu trứng thụ tinh không di chuyển vào buồng tử cung được mà lại phát triển ở vòi sẽ gây ra thai ngoài tử cung, sẽ vỡ gây chảy máu rất nguy hiểm. Đoạn loa vòi : hình phễu rất di động, có chừng 1012 tua dài khoảng 1015mm. Khi vòi trứng tắc cả 2 bên sẽ gây ra vô sinh. 2.1.2.2. Cấu tạo : từ ngoài vào trong có 4 lớp: Lớp thanh mạc: do màng bụng tạo nên. Lớp liên kết: ở trong có mạch máu và thần kinh. Lớp cơ trơn: gồm 2 loại thớ dọc và vòng. Lớp niêm mạc: được phủ một lớp biểu mô lông chuyển, chính nhờ lông chuyển và sự co của thành vòi trứng mà trứng di chuyển từ vòi trứng tới tử cung. 49
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 2.1.3. Tử cung 2.1.3.1. Tử cung có liên quan: Ở trước với bàng quang. Ở sau với trực tràng. Ở dưới thông với âm đạo. 2.1.3.2. Phương tiện giữ tử cung Tử cung được giữ bởi sự bám vào âm đạo và tư thế của tử cung thẳng góc với âm đạo. Cả khối đó được đỡ ở dưới bởi hoành chậu hông tạo nên bởi cơ nâng hậu môn và nút thớ trung tâm của đáy chậu. Các dây chằng: + Dây chằng rộng + Dây chằng tròn + Dây chằng tử cung vòi trứng. Khi các phương tiện giữ tử cung bị giãn quá mức do đẻ dày có thể dần dần gây sa tử cung. 2.1.3.3. Hình thể trong * Tử cung có 2 buồng rỗng ở giữa: Buồng thân tử cung : hình tam giác, các thành lồi vào trong và nhẵn, dung tích khoảng 34ml. + Hai góc thông với 2 vòi trứng. + Dưới thông với buồng cổ tử cung. Buồng cổ tử cung : + Trên thông với buồng thân tử cung qua lỗ trong. + Dưới thông với âm đạo qua lỗ ngoài. 2.1.3.4. Cấu tạo Kể từ ngoài vào trong, tử cung có 3 lớp: Lớp thanh mạc : do màng bụng tạo nên. Lớp cơ: là thành phần chủ yếu tạo nên tử cung. + Thân tử cung : có 3 lớp cơ: các thớ dọc ở ngoài, thớ vòng ở trong và thớ chéo ở giữa Giữa các thớ đan chéo có rất nhiều mạch máu hình xoắn ốc nên sau khi đẻ tử cung co lại thì máu cầm lại được. Nếu bị liệt hoặc đờ tử cung, các thớ cơ không co rút để ép vào mạch máu thì sẽ gây chảy máu rất nhiều. Các thớ cơ tăng sinh và phì đại khi có thai để đảm bảo tử cung tăng sức co bóp đẩy thai nhi ra ngoài khi đẻ. + Cổ tử cung : chỉ có 2 loại thớ: dọc và vòng, không có loại thớ cơ chéo. Lớp niêm mạc : liên tiếp ở dưới với lớp niêm mạc âm đạo và ở trên với lớp niêm mạc của vòi trứng. Lớp niêm mạc có nhiều tuyến nang tiết ra dịch. Lớp này thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt của người phụ nữ và gồm có 2 lớp: 50
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm + Lớp chức năng: bong ra khi hành kinh. + Lớp nền: thay thế cho lớp chức năng bong ra. 2.2. Sinh lý 2.2.1. Chức năng của buồng trứng Buồng trứng là một tuyến vừa nội tiết, vừa ngoại tiết. 2.2.1.1. Hoạt động của buồng trứng và chu kỳ kinh nguyệt: * Đến tuổi dậy thì, buồng trứng bắt đầu hoạt động có chu kỳ và thể hiện ra ngoài bằng chu kỳ kinh nguyệt. Chính những hormon sản xuất ra trong chu kỳ hoạt động của buồng trứng đã quyết định chu kỳ kinh nguyệt, cho nên 2 chu kỳ này có liên quan mật thiết với nhau. * Kinh nguyệt là một sự chảy máu có chu kỳ của tử cung đi đôi với sự rụng niêm mạc tử cung và chủ yếu là sự giảm tỷ lệ foliculin và progesteron trong máu, nhưng vai trò của foliculin là quyết định. Theo qui ước chung, người ta lấy ngày đầu thấy kinh kể là ngày thứ nhất của chu kỳ kinh nguyệt. Chu kỳ kinh nguyệt là 2830 ngày, có khi dài hơn (3540 ngày), có khi ngắn hơn (2025 ngày). Nếu lấy một chu kỳ là 28 ngày, ta có thể chia làm 3 thời kỳ: 1. Thời kỳ phát triển của noãn bào thành bọc De Graaf : bắt đầu từ ngày 1 đến ngày 14 của một chu kỳ kinh nguyệt: dưới ảnh hưởng của kích dục tố A của tiền yên, một noãn bào nguyên thuỷ của buồng trứng phát triển thành bọc De Graaf. Bọc noãn càng lớn, màng bao trong của bọc noãn càng tiết ra nhiều foliculin vào máu.Ở niêm mạc tử cung, dưới ảnh hưởng của foliculin, tế bào tăng sinh, dày lên (gấp 1015 lần lúc thường), mao mạch dài ra, xoắn lại, chuẩn bị tiếp thu tác dụng của progesteron. Kinh nguyệt xảy ra trong 35 ngày của thời kỳ này (thực ra là kết quả của chu kỳ rụng trứng lần trước). Trong thời kỳ trưởng thành của De Graaf, thân nhiệt lấy lúc sáng sớm khi mới ngủ dậy luôn luôn dưới 37 0. 2. Thời kỳ rụng trứng (phóng noãn): vào khoảng ngày thư 14 của chu kỳ, bọc De Graaf chín bài tiết foliculin ngày càng nhiều, đến ngày này thì đạt mức tối đa làm thuỳ trước tuyến yên ngừng bài tiết kích dục tố A và chỉ bài tiết kích dục tố B làm bọc De Graaf vỡ ra, tiểu noãn được phóng ra và lọt vào vòi trứng. Chất dịch cổ tử cung ngày càng tiết ra nhiều trong thời kỳ trưởng thành của bọc De Graaf. Vì thế có phụ nữ đoán được ngày rụng trứng khi thấy ở âm đạo ra nhiều chất nhầy. Chất dịch cổ tử cung trước kia có tính acid, đến ngày này trở nên kiềm tính. Vào ngày rụng trứng, thân nhiệt lên trên 370 và giữ như vậy đến trước ngày thấy kinh. Cho nên có thể theo dõi ngày rụng trứng bằng cách đo thân nhiệt hằng ngày khi mới ngủ dậy. 51
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 3. Thời kỳ hoàng thể: từ ngày thứ 14 đến ngày 28. Khi trứng rụng, phần còn lại của noãn bào bị vỡ ra ở buồng trứng sẽ to lên, có màu vàng, gọi là hoàng thể. Dưới tác dụng của kích dục tố B, hoàng thể tiết ra progesteron. Ở tử cung, niêm mạc dày lên, các tuyến và động mạch phát triển mạnh, tạo đủ điều kiện để đón trứng thụ tinh vào làm tổ. Thân nhiệt luôn luôn trên 37 0. * Có 2 trường hợp xảy ra: Nếu tiểu noãn kết hợp được với tinh trùng (có thụ thai), hoàng thể phát triển ngày một lớn và tiết ra progesteron, giúp trứng làm tổ ở tử cung được tốt. Nếu không thụ thai, hoàng thể sẽ thoái hoá. Đến ngày thứ 26, không còn progesteron trong máu nữa. Kết quả là những mạch máu dưới niêm mạc tử cung xoắn lại gây xuất huyết, niêm mạc tử cung bong ra từng mảng nhỏ, kinh nguyệt xuất hiện. Mỗi lần có kinh mất 100150 ml máu. bình thường kinh nguyệt độ 3 ngày là sạch, nếu quá 7 ngày là bất thường. 2.2.1.2. Chức năng nội tiết của buồng trứng * Foliculin: do màng bao trong của bọc De Graaf tiết ra. Ở phụ nữ có thai, rau thai cũng sản xuất ra foliculin. Foliculin có tác dụng: Làm phát triển bộ phận sinh dục: âm đạo nở nang, cơ tử cung dày lên, niêm mạc tử cung tăng sinh. Làm tuyến vú phát triển, nhưng không có tác dụng đối với sự bài tiết sữa. Làm xuất hiện giới tính phụ: dáng điệu, tính tình phụ nữ, làm phát sinh tình dục. Làm tăng tính co bóp của tử cung khi có thai. Nếu nồng độ foliculin quá cao, có thể ảnh hưởng ngược lại đến tuyến yên, kìm hãm sự bài tiết kích dục tốA. * Progesteron: do hoàng thể tiết ra trong nửa cuối của chu kỳ kinh nguyệt. Ở phụ nữ có thai, rau thai cũng sản xuất foliculin. Progesteron phải được foliculin chuẩn bị trước mới có tác dụng trên tử cung được. * Progesteron có tác dụng: Giúp trứng thụ tinh làm tổ, phát triển tốt, không bị sẩy Giảm tính co bóp của tử cung, làm tử cung mềm ra Làm cho khung chậu và các khớp xương chậu giãn nở, giúp sự sinh đẻ được dễ dàng. Phối hợp với foliculin làm phát triển các mô ở vú. Nếu nồng độ quá cao, progesteron kìm hãm sự bài tiết kích dục tố B của thuỳ trước tuyến yên. 52
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 2.2.2. Tuổi dậy thì và tuổi mãn kinh 2.2.1. Tuổi dậy thì * Người ta thường xem sự xuất hiện kinh nguyệt lần đầu như là khởi điểm của tuổi dậy thì. Ở nước ta, con gái thường thấy kinh vào khoảng 1516 tuổi, chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố: dinh dưỡng, đời sống tinh thần, hoàn cảnh xã hội * Thật ra, trước khi thấy kinh, cơ thể đã có những thay đổi. Đó là giai đoạn “trước dậy thì” kéo dài độ 1 năm. Nhờ tác dụng của foliculin, có thể có những biến đổi dần dần, đưa đến hiện tượng dậy thì: Vú nở dần, mô mỡ phát triển ở cánh tay, hông, mông, đùi, tạo nên hình thể đặc biệt của người con gái. Lông mu bắt đầu mọc, tiếng nói thay đổi. Tử cung to lên, dần dần ngả về trước. Vú nở to, lông mọc nhiều ở mu, nách, các tuyến mồ hôi cũng phát triển. Tử cung nở ra, noãn bào càng phát triển, lần đầu tiên xuất hiện kinh nguyệt. Tính tình dễ xúc cảm, e thẹn. 2.2.2. Tuổi mãn kinh Nguyên nhân căn bản của sự mãn kinh là ở buồng trứng. Các noãn bào ngừng phát triển, buồng trứng không chịu sự kích thích của kích dục tố tuyến yên nữa nên tử cung, âm đạo, vú đều thoái hoá. Nhưng mãn kinh không có ý nghĩa là buồng trứng đã hết hoạt động. Thật ra, buồng trứng vẫn tiết ra một lượng kích tố khá cao để giữ thăng bằng sinh lý, nhưng noãn bào không đủ khả năng chín, và do đó lượng foliculin tiết ra không đủ để làm xuất hiện kinh nguyệt. Vậy mãn kinh chưa hẳn là khởi điểm của tuổi già. Tuổi mãn kinh bao gồm 1 giai đoạn nhất định trong đời sống của người phụ nữ, khi buồng trứng chuyển từ thời kỳ phồn thịnh (kinh nguyệt đều đặn) sang thời kỳ suy tàn (mất kinh vĩnh viễn). Giai đoạn đó ngắn hay dài tuỳ theo từng người, thường phải qua một thời gian trong đó những thay đổi về giải phẫu buồng trứng, rối loạn kinh nguyệt, xuất huyết, đau vú, rối loạn thần kinh (nhức đầu, ù tai, cáu kỉnh, gắt gỏng, bốc nóng, hay đánh trống ngực, huyết áp tăng, béo ra ). Ở nước ta, phụ nữ mãn kinh vào khoảng 4550 tuổi. C. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Phần 1: Câu hỏi điền khuyết: 1. Các đường dẫn tinh gồm có: A. B. C.Ống phóng tinh 2. Tuyến tiền liệt là một (A) của cơ quan sinh dục nam, nằm ở dưới (B). 3. Dịch tuyến tiền liệt tiết ra là chất (A), (B) cùng với dịch do túi tinh tíêt ra tạo nên tinh dịch để nuôi dưỡng tinh trùng. 4. Trước tuối dậy thì dưới ảnh hưởng của (A) của thuỳ trước tuyến yên, các (B) mới phát triển thành tinh trùng. 53
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 5. Testosteron do các đám tế bào của (A) tiết ra dưới ảnh hưởng của (B) của thuỳ trước tuyến yên. 6. Testosteron có những tác dụng: A. B. C.Làm phát triển các giới tinh phụ 7. Buồng trứng thường có (A), khi có kinh nguyệt thì chuyển sang (B). 8. Vòi trứng là 2 (A) từ buồng trứng tới tử cung, một đầu thông với tử cung, một đầu (B). 9. Đoạn eo của vòi trứng dài khoảng (A), là đoạn (B), đường kính độ 1mm. 10. Các dây chằng giữ tử cung: A. B. C.Dây chằng tử cung vòi trứng. 11. Buồng thân tử cung: Hai góc thông với (A), dưới thông với (B). 12. Buồng cổ tử cung: trên thông với (A) qua lỗ trong, dưới thông với (B) qua lỗ ngoài. 13. Lớp niêm mạc của tử cung gồm có 2 lớp: A. B. 14. Kinh nguyệt là một sự (A) của tử cung đi đôi với (B). 15. Dưới tác dụng của (A), hoàng thể tiết ra (B). 16. Foliculin được tiết ra bởi: A. B. 2. Phần 2: Câu hỏi phân biệt đúng / sai: 17. Lúc phôi thai, 2 tinh hoàn nằm 2 bên cột sống lưng. 18. Nếu vì lý do gì mà cả 2 tinh hoàn không xuống được hạ nang, ta gọi đó là chứng tinh hoàn ẩn hay tinh hoàn lạc vị. 19. Ở người già tuyến tiền liệt có thể bị xơ to ra làm hẹp niệu đạo gây tiểu khó hoặc tiểu không tự chủ. 20. Trong quá trình phát triển của buồng trứng có một số bọc nguyên thuỷ thoái hoá dần. 21. Khi vòi trứng tắc 1 bên sẽ gây ra vô sinh. 22. Sau khi thụ tinh, trứng sẽ di chuyển dần vào buồng tử cung để làm tổ. 23. Khi các phương tiện giữ tử cung bị giãn quá mức do đẻ dày có thể dần dần gây sa tử cung. 24. Giữa các thớ đan chéo của tử cung có rất nhiều mạch máu hình xoắn ốc nên sau khi đẻ tử cung co lại thì máu cầm được. 25. Nếu bị liệt hoặc đờ tử cung là do các thớ cơ không co rút để ép vào mạch máu nên gây chảy máu rất nhiều. 26. Nếu có thụ thai, hoàng thể phát triển ngày một lớn và tiết ra nội tiết tố, giúp trứng làm tổ ở tử cung được tốt. 27. Nếu nồng độ foliculin quá cao sẽ ảnh hưởng ngược lại đến tuyến yên, kìm hãm sự bài tiết kích dục tốA. 28. Mãn kinh có nghĩa là buồng trứng đã hết hoạt động. 54
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 3. Phần 3: Câu hỏi chọn trả lời đúng nhất: 29. Trong đường dẫn tinh, tinh trùng có thể sống được: A.Vài giờ B.Vài ngày C.Vài tuần D.Tất cả đều đúng 30. Trong tử cung tinh trùng sống được: A.Vài giờ B.Vài ngày C.Vài tuần D.Tất cả đều đúng 31. Ở môi trường bên ngoài tinh trùng sống được: A.Vài giờ B.Vài ngày C.Vài tuần D.Tất cả đều đúng 32. Tinh hoàn tiết ra: A.Foliculin B.Progesteron C.Testosteron D.Androgen 33. Bề mặt buồng trứng khi chưa đến tuổi dậy thì: A.Teo dần B.Nhẵn C.Xù xì D.Tất cả đều đúng 34. Bề mặt buồng trứng ở tuổi mãn kinh: A.Teo dần B.Nhẵn C.Xù xì D.Tất cả đều đúng 35. Bề mặt buồng trứng ở tuổi hành kinh: A.Teo dần B.Nhẵn C.Xù xì D.Tất cả đều đúng 36. Buồng trứng nặng khoảng (gam): A.34 B.45 C.56 D.67 37. Số noãn bào trưởng thành của buồng trứng ở tuổi dậy thì: A.300400 B.400500 C.500600 D.600700 38. Đoạn hẹp nhất của vòi trứng là: A.Đoạn thành B.Đoạn eo C.Đoạn bóng vòi D.Đoạn loa vòi 39. Đoạn xẻ vào trong thành tử cung của vòi trứng là: A.Đoạn thành B.Đoạn eo C.Đoạn bóng vòi D.Đoạn loa vòi 40. Nơi trứng thường được thụ tinh là đoạn của vòi trứng: A.Đoạn thành B.Đoạn eo C.Đoạn bóng vòi D.Đoạn loa vòi 55
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 41. Đoạn di động của vòi trứng là: A.Đoạn thành B.Đoạn eo C.Đoạn bóng vòi D.Đoạn loa vòi 42. Trứng thường được thụ tinh ở: A.Điểm giữa của vòi trứng B.1/3 ngoài của vòi trứng C.1/4 ngoài của vòi trứng D.Loa vòi 43. Thành phần chủ yếu tạo nên tử cung là lớp: A.Lớp thanh mạc B.Lớp cơ C.Lớp niêm mạc D.Tất cả đều đúng 44. Thành phần của tử cung thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt là lớp: A.Lớp thanh mạc B.Lớp cơ C.Lớp niêm mạc D.Tất cả đều đúng 45. Thành phần phát triển nhất của tử cung trong thời kỳ mang thai là lớp: A.Lớp thanh mạc B.Lớp cơ C.Lớp niêm mạc D.Tất cả đều đúng. 56
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Bài 6 MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP CỦA HỆ SINH DỤC A. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng: 1. Kiến thức: 1.1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng của một số bệnh sinh dục thưòng gặp. 1.2. Trình bày được các thuốc điều trị những bệnh này. 2. Kỹ năng: Hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và theo dõi được các tác dụng phụ của thuốc. 3. Thái độ: 3.1. Học tập nghiêm túc, giữ gìn trật tự, vệ sinh lớp học. 3.2. Chủ động, tích cực tham gia xây dựng bài. 3.3. Thái độ hoà nhã, nhiệt tình, tận tuỵ, cảm thông với người bệnh. B. NỘI DUNG 1. Viêm nhiễm sinh dục nam nữ 1.1. Đại cương Viêm đường sinh dục là một vấn đề quan trọng trong bệnh lý sản phụ khoa vì nó là nguyên nhân gây ra nhiều rối loạn ảnh hưởng đến khả năng lao động, đời sống, hoạt động tình dục của người phụ nữ, đôi khi còn gây vô sinh. * Từng bộ phận của bộ máy sinh dục nam nữ đều có thể bị viêm nhiễm. Ở nam: có thể viêm tinh hoàn, đường dẫn tinh, dương vật, tuyến tiền liệt. Ở nữ: có thể bị viêm buồng trứng, vòi trứng (gọi chung là viêm phần phụ), viêm tử cung, âm đạo, âm hộ. * Nguyên nhân gây viêm nhiễm rất đa dạng: vi khuẩn gây mủ, lậu, giang mai, nấm, ký sinh trùng (ghẻ, trùng roi ) 1.2. Triệu chứng và điều trị * Các triệu chứng chung của viêm nhiễm sinh dục ở phụ nữ là: Bộ phận bị viêm sưng đỏ, gây đau tự nhiên và đau khi khám. Ra khí hư. Ra máu bất thường. Đau bụng. * Triệu chứng và điều trị cụ thể một số trường hợp viêm nhiễm sinh dục hay gặp: 57
Biên soạn: Ths.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 1.2.1. Viêm âm đạo do nấm Thường gặp ở phụ nữ có thai, đái tháo đường, hoặc gặp ở cộng đồng do tắm chung bể tắm, dùng chung chậu và lây chéo. Chẩn đoán dựa vào: + khí hư trắng đặc như bột, ngứa nhiều. + khi khám thấy âm hộ âm đạo viêm đỏ. +soi tươi khí hư thấy có sợi nấm. Điều trị: + Nystatin 0,25g x 46 viên / ngày. + Thụt rửa âm đạo bằng dung dịch bicarbonate natri 1%. 1.2.2. Viêm âm đạo do ký sinh trùng roi Nguyên nhân mắc bệnh: tắm chung hồ ao, bể tắm, quan hệ vợ chồng Chẩn đoán: + ngứa rát ở âm hộ, ra khí hư loãng màu xanh vàng, có nhiều bọt. + Khám thấy âm đạo đỏ. + Soi tươi khí hư thấy có ký sinh trùng roi. Điều trị đặc hiệu: + Metronidazol viên 0,25g x 46 viên / ngày. + Cần phải điều trị cho cả vợ lẫn chồng. 1.2.3. Viêm âm đạo do lậu Thường lây truyền do giao hợp với người mắc bệnh. Khí hư ra nhiều, trắng hoặc xanh lẫn mủ, kèm tiểu buốt, tiểu khó. Khám thấy âm đạo viêm đỏ, rất đau. Xét nghiệm khí hư thấy có vi khuẩn lậu. 1.2.4. Viêm lộ tuyến cổ tử cung * Lộ tuyến cổ tử cung là trường hợp biểu mô lát tầng phủ mặt ngoài cổ tử cung bị phá huỷ (do viêm nhiễm, chấn thương sau sẩy, đẻ), làm cho biểu mô trụ trong ống cổ tử cung mọc xâm lấn ra ngoài, bị kích thích và chế tiết nhiều. * Có thể dễ dàng xác định lộ tuyến trên máy soi cổ tử cung, thấy rõ hình ảnh các tuyến từ trong lỗ tử cung mọc xâm lấn ra mặt ngoài cổ tử cung, các tuyến có hình chùm nho. * Lộ tuyến là một tổn thương lành tính của cổ tử cung, nhưng nếu không điều trị đến nơi đến chốn thì sẽ ngày càng nặng lên và là một trong những nguyên nhân phát sinh ung thư cổ tử cung. + Điều trị : Đặt thuốc âm đạo để chống viêm. Đốt điện, đốt lạnh, đốt bằng hoá chất. 1.2.5. Viêm phần phụ: * Gọi là viêm phần phụ nghĩa là viêm vòi trứng, buồng trứng, dây chằng hoặc tất cả các bộ phận trên. Trong đó tổn thương vòi trứng là rất hay gặp và quan trọng hơn cả vì để lại di chứng gây vô sinh do tắc vòi trứng. * Nguyên nhân có thể do lậu, do lao hay nhiễm khuẩn sau đẻ, sau các thủ thuật phụ khoa. Cho dù nguyên nhân nào cũng có 2 hình thái cấp tính và mạn tính: Hình thái cấp tính 58