›
›

Giáo trình Triệu chứng học nội khoa

doc 524 trang ngocly 250
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Giáo trình Triệu chứng học nội khoa", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • docgiao_trinh_trieu_chung_hoc_noi_khoa.doc

Nội dung text: Giáo trình Triệu chứng học nội khoa

  1. GIÁO TRÌNH Triệu Chứng Học Nội Khoa
  2. CHƯƠNG I ĐẠI CƯƠNG 1 BỆNH ÁN VÀ BỆNH LỊCH 27 NỘI DUNG BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH 29 I- NỘI DUNG BỆNH ÁN 30 A- HỎI BỆNH 30 B- KHÁM BỆNH 32 II- NỘI DUNG BỆNH LỊCH 32 A- GHI CHÉP MỆNH LỆNH ĐIỀU TRỊ 32 B- THEO DÕI DIỄN BIẾN CỦA BỆNH TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 33 C- THEO DÕI KẾT QUẢ CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG 33 III- TỔNG KẾT HỒ SƠ BỆNH 34 IV- LƯU TRỮ HỒ SƠ 34 CÔNG TÁC KHÁM BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN. 35 I- CÁCH TIẾN HÀNH CÔNG TÁC KHÁM BỆNH 35 A- NƠI KHÁM 35 B- PHƯƠNG TIỆN 35 C- THẦY THUỐC 36 D- NGƯỜI BỆNH 37 II- NỘI DUNG KHÁM BỆNH 37 A- KHÁM TOÀN THÂN 37 B – KHÁM TỪNG BỘ PHẬN 43 C- KIỂM TRA CÁC CHẤT THẢI TIẾT VÀ MỘT SỐ CHẤT DỊCH 45 III- CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG 46 A- LỢI ÍCH CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG 47 B. NHƯỢC ĐIỂM CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG 47 IV – TỪ KHÁM BỆNH SANG CHẨN ĐOÁN 48 KẾT LUẬN 48 CHƯƠNG II 49 TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TUẦN HOÀN 49 ĐẠI CƯƠNG 49 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TRONG BỆNH TIM 49 I. ĐẠI CƯƠNG 49 II- CÁC TRIỆU CHỨNG CHỦ QUAN TRONG BỆNH TIM 50 A- TRIỆU CHỨNG ĐẶC HIỆU 50 B- TRIỆU CHỨNG CHỦ QUAN KHÔNG ĐẶC HIỆU 59 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TRONG CÁC BỆNH MẠCH MÁU 59 I- TRONG CÁC BỆNH CỦA ĐỘNG MẠCH 59 II- TRONG CÁC BỆNH CỦA TIM MẠCH 60 KHÁM TIM: CÁC PHƯƠNG PHÁP LÂM SÀNG 61 I. HỎI BỆNH 61 II- KHÁM THỰC THỂ 62 A- NHÌN 62 B- PHƯƠNG PHÁP 63 C- PHƯƠNG PHÁP GÕ TIM 64 D- NGHE TIM 65 A' NHẮC LẠI SINH LÝ 65 Chu chuyển tim 65 Tiếng tim: 65 B' PHƯƠNG PHÁP NGHE TIM 65 C' NGHE TIM 66 TIẾNG TIM BÌNH THƯỜNG 66 SỰ THAY ĐỔI TIẾNG TIM 67 D' - CÁC TIẾNG THỔI 71 ĐẠI CƯƠNG 71 PHÂN LOẠI CÁC TIẾNG THỔI 71 TIẾNG THỔI TRONG BỆNH TIM 72
  3. E- TIẾNG CỌ MÀNG NGOÀI TIM 75 Cơ chế. 75 Tính chất lâm sàng. 75 Chẩn đoán phân biệt 76 Giá trị lâm sàng của tiếng cọ màng ngoài tim 76 KHÁM TIM: CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG 76 I- X QUANG TIM MẠCH 76 A- CHIẾU 76 B- CHỤP 77 C- KẾT QUẢ CHIẾU, CHỤP TIM BÌNH THƯỜNG 77 D- SỰ THAY ĐỔI HÌNH THỂ, VỊ TRÍ TIM TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP 79 E- CHỤP ĐỘNG 81 F- CHỤP BUỒNG TIM, MẠCH LỚN 81 II - ĐIỆN TÂM ĐỒ 82 III- TÂM THANH ĐỒ 82 A- NGUYÊN TẮC 82 B- KHẢ NĂNG 82 IV- CƠ ĐỘNG ĐỒ 82 V - SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN 84 VI – THÔNG TIM 85 A- THÔNG TIM PHẢI 85 B- THÔNG TIM TRÁI 87 VII – CÁC PHƯƠNG PHÁP SINH HOÁ 87 THĂM DÒ CHỨC NĂNG TIM 88 CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM MẠCH MÁU 90 PHƯƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH 93 B – KHÁM ĐỘNG MẠCH BẰNG DỤNG CỤ 96 II – KHÁM TĨNH MẠCH 96 A- KHÁM LÂM SÀNG 96 B- KHÁM TĨNH MẠCH BẰNG DỤNG CỤ 97 VÀI ĐIỀU CƠ BẢN VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ 98 I – NHẮC QUA GIẢI PHẪU SINH LÝ 98 II – NGUYÊN LÝ ĐIỆN TÂM ĐỒ 98 III – KỸ THUẬT MẮC CÁC CHUYỂN ĐẠO ĐỂ GHI ĐIỆN TIM 98 A- CHUYỂN ĐẠO NGOẠI VI HAY CHUYỂN ĐẠO MÁU 99 B- CHUYỂN ĐẠO MỘT CỰC CÁC CHI 99 C- CÁC CHUYỂN ĐẠO TRƯỚC TIM 99 IV- KẾT QUẢ ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG Ở CÁC CHUYỂN ĐẠO MẪU (1) 100 A- CÁC ĐƠN VỊ ĐO THỜI GIAN VÀ LIÊN ĐỘ SÓNG 100 V- THAY ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH LÝ 101 A- CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM 101 B- CÁC BIỂU HIỆN PHÌ ĐẠI TÂM NHĨ, TÂM THẤT. 101 C- CÁC RỐI LOẠN DAN TRUYỀN TRONG TIM 101 D- CÁC TRƯỜNG HỢP THIẾU MÁU CƠ TIM, NHỒI MÁU DO TẮC ĐỘNG MẠCH VÀNH 102 VI – TÁC DỤNG CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ 102 CÁC BỘ PHẬN CẦN KHÁM Ở MỘT NGƯỜI BỆNH TIM MẠCH 103 I – PHÁT HIỆN TRIỆU CHỨNG Ứ MÁU CÁC NƠI 103 A- Ứ MÁU Ở PHỔI 103 B – Ứ MÁU Ở GAN 103 C- Ứ MÁU NGOẠI VI 104 II- PHÁT HIỆN CÁC TAI BIẾN VỀ LƯU THÔNG MÁU Ở NGƯỜI BỆNHTIM 105 III- KHÁM TOÀN THỂ 105 HỘI CHỨNG VAN TIM 106 I- HẸP VAN HAI LÁ 106 A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 106 B- TRIỆU CHỨNG X QUANG 107
  4. II- HỞ VAN HAI LÁ 107 A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 107 III – HỞ LỖ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 108 A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 108 B- TRIỆU CHỨNG X QUANG 109 IV –HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 109 A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 109 B- TRIỆU CHỨNG X QUANG 109 V – HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 109 A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 109 B – TRIỆU CHỨNG X QUANG 110 VI – HỞ VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI 110 A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 110 B- TRIỆU CHỨNG X QUANG 110 VII – HỞ VAN BA LÁ 110 VIII – HẸP VAN BA LÁ 110 SUY TIM 110 I – ĐỊNH NGHĨA 110 II – BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 111 A- SUY TIM TRÁI 111 1. Bệnh căn và bệnh sinh. 111 2. Triệu chứng: 111 B - SUY TIM PHẢI 112 1. Bệnh căn, bệnh sinh. 112 2. Triệu chứng: 112 C – SUY TIM TOÀN THỂ 114 1. Bệnh căn: 114 3. Triệu chứng: 114 III- KẾT LUẬN 115 RỐI LOẠN HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH 115 I- NHỮNG YẾU TỐ ĐIỀU HÒA HUYẾT ÁP 115 II – SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ÁP 115 A- NHỮNG THAY ĐỔI SINH LÝ CỦA HUYẾT ÁP 115 B – TĂNG HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH 116 C. HẠ HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH 118 Chương III 120 Triệu chứng học bộ máy hô hấp 120 HO VÀ ĐỜM 120 A - ĐẠI CƯƠNG 120 I. HO 120 1. Định nghĩa 120 2. Sinh bệnh học 120 3. Lâm sàng 121 4. Nguyên nhân 121 II. ĐỜM 122 1. Định nghĩa 122 2. Cấu tạo của đờm. 122 3. CÁC LOẠI ĐỜM 123 4. CÁCH LẤY ĐỜM 124 HO RA MÁU 124 I. ĐỊNH NGHĨA. 124 II. LÂM SÀNG 124 III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 125 IV. SINH BỆNH HỌC. 125 V- NGUYÊN NHÂN 126 ỘC MỦ 127
  5. I. Định nghĩa. 127 II. Lâm sàng 127 1. Tiền triệu: 127 2. Bắt đầu đột ngột: 127 3. Sau khi ộc mủ 127 III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 127 VI. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 128 CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY HÔ HẤP 128 I. KHÁM TOÀN THÂN 128 II- KHÁM ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN 129 III- KHÁM LỒNG NGỰC 131 Kết quả: 140 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG VỀ HÔ HẤP 140 I. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ VỀ HÌNH THÁI 141 A- X QUANG 141 1. Soi Xquang. 141 2. Chụp Xquang 141 B- PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI 142 C- THĂM DÒ TRỰC TIẾP MÀNG PHỔI 143 II – XÉT NGHIỆM CÁC BỆNH PHẨM CỦA BỘ MÁY HÔ HẤP 144 A. XÉT NGHIỆM TRỰC TIẾP 144 B- CÁC PHẢN ỨNG TOÀN THÂN 145 III – CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂMG HÔ HẤP. 145 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG HÔ HẤP 145 I – ĐÁNH GIÁ THÔNG KHÍ 146 A- ĐO THỂ TÍCH HÔ HẤP 146 B- NGHIỆM PHÁP TIFFENEAU 147 C- LƯU LƯỢNG THỞ TỐI ĐA. 147 D – TÌM THỂ TÍCH KHÔNG KHÍ CẶN. 148 E – PHÂN PHỐI KHÔNG KHÍ 148 GIÁ TRỊ CỦA CÁC NGHIỆM PHÁP THĂM DÒ THÔNG KHÍ 148 I – THĂM DÒ VỀ TRAO ĐỔI KHÍ 148 A- TÌM TỶ LỆ GIỮA THỂ TÍCH KHÔNG KHÍ LƯU THÔNG VÀ O2 ĐỰƠC TIÊU THỤ TRONG MỘT PHÚT 148 B – ĐỊNH LƯỢNG O2 VÀ CO2 TRONG MÁU 149 II – NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CỦA HUYẾT ĐỘNG 150 KẾT LUẬN 150 CÁC BIỂU HIỆN BỆNH LÝ KHI NGHE PHỔI: TIẾNG THỔI, TIẾNG RÊN, TIẾNG CỌ 150 I- ĐẠI CƯƠNG 150 II – TIẾNG THỔI. 151 1. Định nghĩa 151 2. Các điều kiện phát sinh và lan truyền tiếng phổi 151 3. Các loại tiếng thổi. 151 III – TIẾNG RÊN 153 IV – TIẾNG CỌ 155 HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI 156 I- ĐỊNH NGHĨA 156 II- TRIỆU CHỨNG. 157 1. Triệu chức năng và toàn thể 157 2. Triệu chứng thực thể. Triệu chứng thực thể là chủ yếu 157 3. Xquang 158 4. Chọc dò: 159 III – NGUYÊN NHÂN 159 IV – KẾT LUẬN 160 HỘI CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 160 I – ĐẠI CƯƠNG 160
  6. II. TRIỆU CHỨNG 161 III – NGUYÊN NHÂN 163 HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI PHỐI HỢP 163 I. TRIỆU CHỨNG 163 II. NGUYÊN NHÂN. 163 III. KẾT LUẬN 164 HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC 164 I- ĐỊNH NGHĨA 164 II- HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC TRÊN LÂM SÀNG 165 A- TRƯỜNG HỢP ĐIỂN HÌNH 165 B- TRƯỜNG HỢP KHÔNG ĐIỂN HÌNH 165 III- TRIỆU CHỨNG XQUANG 166 IV- NGUYÊN NHÂN 167 V- KẾT LUẬN. 168 HỘI CHỨNG HANG 168 I- ĐỊNH NGHĨA 168 II- CƠ CHẾ HỘI CHỨNG. 168 III- HỘI CHỨNG HANG LÂM SÀNG 169 A- TRƯỜNG HỢP ĐIỂN HÌNH 169 B- TRƯỜNG HỢP KHÔNG ĐIỂN HÌNH 169 C- HỘI CHỨNG GIẢ NANG. 169 IV- TRIỆU CHỨNG XQUANG 170 A- BIỂU HIỆN CHUNG CỦA HANG. 170 B- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 170 V- NGUYÊN NHÂN 171 CÁC HỘI CHỨNG PHẾ QUẢN: VIÊM, HEN, GIÃN, TẮC PHẾ QUẢN THỂ ĐIỂN HÌNH 171 I- VIÊM PHẾ QUẢN 171 A- ĐỊNH NGHĨA 171 B- VIÊM PHẾ QUẢN CẤP. 172 C- VIÊM PHẾ QUẢN MẠN TÍNH. 172 II – HEN PHẾ QUẢN. 173 A- ĐỊNH NGHĨA: 173 B- SINH BỆNH HỌC 173 C- NGUYÊN NHÂN. 173 D- LÂM SÀNG: 173 E- CẬN LÂM SÀNG 174 F- TIẾN TRIỂN 174 IV. GIÃN PHẾ QUẢN THỂ ĐIỂN HÌNH 174 A. ĐỊNH NGHĨA 174 B. NGUYÊN NHÂN. 174 C. GIẢI PHẪU BỆNH 174 D. TRIỆU CHỨNG. 175 E. TIẾN TRIỂN. 175 V. HỘI CHỨNG TẮC PHẾ QUÃN 175 A. NGUYÊN NHÂN. 175 B. TRIỆU CHỨNG 175 HỘI CHỨNG TRUNG THẤT 176 I. ĐẠI CƯƠNG. 176 1. Định nghĩa 176 2. Nhắc lại về giải phẫu (Hình 55) 176 II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 177 1. Triệu chứng chèn ép khí phế quản 177 2. Triệu chứng chèn ép các mạch máu 178 3. TRIỆU CHỨNG CHÈN ÉP THỰC QUẢN. 179 4. TRIỆU CHỨNG CHÈN ÉP THẦN KINH 179 III. X-QUANG 179
  7. IV. PHÂN LOẠI: 179 V. NGUYÊN NHÂN 180 CHƯƠNG IV 181 TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TIÊU HOÁ 181 I. ĐẠI CƯƠNG. 181 CÁC TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ. 181 CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ. 183 1. Khám phần tiêu hoá trên và dưới 183 2. KHÁM PHẦN TIÊU HOÁ GIỮA (Khám bụng) 188 3. Cách Khám Bụng 190 CÁC PHẦN KHÁM KHÁC VỀ BỘ MÁY TIÊU HOÁ 194 1. KHÁM PHÂN. 194 2. THÔNG DẠ DÀY VÀ TÁ TRÀNG. 195 CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM CẬN LÂM SÀNG ỐNG TIÊU HOÁ 197 1. Các phương pháp thăm dò hình thái 198 2. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ NGUYÊN NHÂN 202 3. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG 203 CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG GAN MẬT 207 1. Thăm dò hình thái 207 2. THĂM DÒ GIẢI PHẪU BỆNH HỌC. 210 3. THĂM DÒ CHỨC NĂNG 210 ĐAU BỤNG CẤP TÍNH VÀ MẠN TÍNH 216 I. ĐẠI CƯƠNG. 216 II. THĂM KHÁM MỘT NGƯỜI BỆNH ĐAU BỤNG 216 1. Hỏi bệnh 216 2. Khám 217 3. XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG 218 III. PHÂN BIỆT BA LOẠI DIỄN BIẾN CỦA ĐAU BỤNG. 218 1. Đau bụng có tính chât cấp cứu ngooại khoa. 218 2. Đau bụng cấp nội khoa. 218 3. Đau bụng mạn tính 218 IV. CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH CỦA HIỆN TỰƠNG ĐAU Ở BỤNG 219 V. NGUYÊN NHÂN 219 1. Những nguyên nhân gây ra đau bụng cấp 219 2. Những nguyên nhân gây nên đau bụng mạn tính. 224 ỈA CHÁY CẤP MẠN TÍNH 225 I. NHỮNG CƠ SỞ SINH LÝ CỦA QUÁ TRÌNH TIÊU HOÁ 225 1. Tiêu hoá bình thường 225 2. Những rối loạn tiêu hoá gây ỉa chảy. 226 II. KHÁM XÉT MỘT NGƯỜI BỆNH ỈA CHẢY. 227 1. Hỏi bệnh 227 2. Khám lâm sàng. 227 3. CÁC XÉT NGHIỆM 228 III. NGUYÊN NHÂN CỦA ỈA CHẢY 229 1. Các nguyên nhân gây ỉa chảy cấp tính 229 2. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY ỈA CHẢY MẠN TÍNH 229 TÁO BÓN VÀ KIẾT LỴ 230 I. TÁO BÓN. 231 1. Qúa trình thải tiết phân bình thường 231 2. Triệu chứng 231 3. Nguyên nhân 231 II. HỘI CHỨNG KIẾT LỴ 233 1. Triệu chứng 233 2. Nguyên nhân. 234 CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HOÁ 235 I. TRIỆU CHỨNG 235
  8. II. NGUYÊN NHÂN. 238 1. Những nguyên nhân gây nôn ra máu. 238 2. Những nguyên nhân gây ỉa ra máu. 240 HOÀNG ĐẢM 241 I. CHẨN ĐOÁN HOÀNG ĐẢM. 241 1. Chẩn đoán dương tính 241 2. Chẩn đoán phân biệt 241 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH. 242 1. Sự sản xuất và chuyển biến sắc tố mật. 242 2. Hệ thống dan mật 242 3. Sinh lý bệnh, phân loại hoàng đảm và nguyên nhân 243 III. CÁCH KHÁM LÂM SÀNG MỘT NGƯỜI BỆNH HOÀNG ĐẢM 244 1. Tính chất của hoàng đảm. 244 2. Biểu hiện toàn thân kèm theo 244 3. Triệu chứng thực thể kèm theo. 246 4. Các phương pháp cận lâm sàng cần làm ở một người bệnh hoàng đảm 247 5. Các phương pháp khác cần tiến hành ở một người bệnh hoàng đảm. 248 6. Chẩn đoán nguyên nhân 248 CHẨN ĐOÁN GAN TO 250 I. CÁCH KHÁM GAN 250 1. Cách xác định bờ trên gan: 250 2. Xác định bờ dưới gan: 250 3. Một số vị trí đặc biệt của gan 251 4. Một số nghiệm pháp đặc biệt kho khám gan. 251 5. Những đặc điểm của gan: 252 II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 252 1. Gan sa: 252 2. Khối u dạ dày. Rất dễ nhầm với gan to nhất là thuỳ trái. 252 3. Khối u góc đại tràng phải: ít gặp, khó lầm với gan to vì: 253 4. Hạch mạc treo ruột 253 5. U thận hoặc u thận phải to ( ứ nước, ứ mủ, đa nang) 253 6. U hoặc viêm cơ thành bụng vùng hạ sườn phải: 253 II. THĂM KHÁM MỘT NGƯỜI BỆNH GAN TO 253 1. Kiểm tra một số hội chứng của bệnh gan. 253 2. Kiểm tra những bộ phân liên quan đến gan. 254 3. Kiểm tra toàn thân 254 4. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng. 254 III. NGUYÊN NHÂN 255 1. Gan to đơn thuần 255 2. Gan to phối hợp với lạch to. 255 3. Gan to trong phối hợp với lách to và hạch to 256 CHẨN ĐOÁN TÚI MẬT TO 257 I. CHẨN ĐOÁN XÁC NHẬN TÚI MẬT TO. 257 II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 258 III. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 259 CHẨN ĐOÁN CỔ TRƯỚNG 260 I. XÁC ĐỊNH CỔ TRƯỚNG. 261 1. Cổ trướng toàn thể, loại nhiều nước và trung bình. 261 2. Cổ trướng toàn thể loại ít nước. 262 II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 262 III. CHỌC DÒ VÀ XÉT NGHIỆM NƯỚC TRONG CỔ TRƯỚNG. 263 1. Mục đích. 263 2. Nhận định nước cổ trướng. 263 3. Các xét nghiệm nước cổ trướng 264 IV. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 264 1. Cổ trướng dịch thấm. (Phản ứng Rivalta âm tính) 264
  9. 2. Cổ trướng dịch tiết. 265 3. Các nguyên nhân đặc biệt khác 266 CHƯƠNG I 267 TRIỆU CHỨNG HỌC VỀ MÁU 267 PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM MỘT NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH MÁU 268 PHƯƠNG PHÁP LÂM SÀNG 268 I. BỆNH SỬ VÀ TIỀN SỬ 268 1. Nghề nghiệp: 268 2. Các loại thuốc đã dùng 268 3. Tiền sử: 269 II. KHÁM THỰC THỂ 269 1. Màu sắc do và niêm mạc 269 2. Phát hiện các nốt chảy máu dưới da dưới mọi hình thái: 269 3. Tìm các biểu hiện khác ngoài da: 269 4. Thăm khám kỹ các cơ quan có tổ chức gần giống như máu: 269 CÁC XÉT NGHIỆM MÁU 270 I. Hồng cầu 270 1. Tế bào học 270 1.1. Số lưỢng hồng cầu: 270 1.2. Hình thái hồng cầu: 270 1.3. Kích thước: 270 1.4. Màu sắc: 270 1.5. Hồng cầu có hạt: 271 2. Huyết cầu tố (Hb) 271 2.1. Huyết cầu tố: 271 2.2. Bệnh lý có thể thấy: 272 3. Sức bền hồng cầu 273 3.1. Bình thường: 273 3.2. Bệnh lý. 273 II. BẠCH CẦU. 273 1. Số lượng bạch cầu 273 1.1. Bình thường trong 1mm3 máu có 4000 – 8000 bạch cầu. 273 1.2. Bệnh lý: 273 2. Công thức bạch cầu 273 2.1. Bình thường, công thức bạch cầu như sau: 273 2.2. Bệnh lý: 273 3. Tiểu cầu 274 3.1. Bình thường có từ 150.000 đến 300.000 tiểu cầu trong 1mm3 máu người lớn. Trẻ con có độ 400.000 274 3.2. Bệnh lý: 274 XÉT NGHIỆM TUỶ 275 I. HÌNH THÁI HỌC TẾ BÀO 275 1. Dòng hồng cầu. 275 2. Dòng bạch cầu có hạt 275 3. Dòng tiểu cầu. 275 II. TUỶ ĐỒ 276 1. Kết quả bình thường. 276 2. Bệnh lý: 277 2.1. Qúa sản: 277 2.2. Qúa sản các tế bào ác tính: 277 2.3. Thiểu sản tuỷ: 277 2.4. Xuất hiện các hồng cầu khổng lồ (mégaloblaste): 277 CÁC XÉT NGHIỆM VỀ ĐÔNG MÁU, CẦM MÁU. 277 I. NGHIÊN CỨU GIAI ĐOẠN THÀNH MẠCH 278 1. Đo sức bền của thành mạch. 278 2. Đo thời gian máu chảy: 278
  10. II. NGHIÊN CỨU GIAI ĐOẠN TIỂU CẦU. 278 1. Xét nghiệm tiểu cầu: 278 2. Đo thời gian đo cục huyết: 278 III. NGHIÊN CỨU GIAI ĐOẠN HUYẾT TƯƠNG 278 1. Nghiên cứu sự đông máu toàn bộ: 278 1.1. Đo thời gian đông máu: 278 1.2. Đo thời gian Howel (thời gian đông huyết tương) 278 1.3. Nghiệm pháp chịu đựng heparin: 279 2. Nghiên cứu từng yếu tố huyết tương trong đông máu 279 1.1. Thời gian Quick. 279 1.2. Nghiệm pháp tiêu thụ protrombin: 279 1.3. Nghiệm pháp sinh tromboplastin. 279 1.4. Định lượng fibrinogen 280 1.5. Chi đàn tính máu đông thromboélastographie. 280 XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH HUYẾT HỌC. 280 1. Ngưng kết tố hoàn toàn 280 2. Ngưng kết tố hoàn toàn: 280 2.1. Nghiệm pháp Coombs trực tiếp: 281 2.2. Nghiệm pháp Coombs gián tiếp: 281 KẾT LUẬN 281 CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU 281 I. ĐỊNH NGHĨA. 282 II. NHẮC LẠI SINH LÝ VÀ SINH HOÁ. 282 1. Hồng cầu. 282 2. Huyết cầu tố. 282 2.1. Globin: 282 2.2. Hem: 282 3. Yếu tố cần thiết cho sự sinh sản hồng cầu 282 3.1. Chất sắt: 282 3.1.1. Sắt thức ăn hấp thụ dưới dạng sắt hai (Fe++), HCl trong dịch vị rất cần cho sự hấp thụ sắt. 283 3.1.2. Vitamin B12 và axit folic 283 4. Sự sinh sản và tiêu huỷ hồng cầu 283 4.1 Hồng cầu do tuỷ xương sinh sản từ một tế bào nguyên thuỷ: 283 4.2. Đời sống hồng cầu trung bình là 12 ngày: 283 III. SINH LÝ BỆNH 284 1. Tăng cung lượng tim 284 2. Tuỷ xương phản ứng tăng cường tạo hồng cầu: 284 IV. TRIỆU CHỨNG THIẾU MÁU 284 V. CÁC XÉT NGHIỆM CẦN LÀM. 285 1. Làm công thức máu: 285 2. Đo số lượng huyết cần tố: 285 3. Giá trị hồng cầu: 285 4. Hematocrit 285 5. Với các con số kết quả trên, ta có thể tính thêm được những chỉ số sau đây: 285 5.1. Thể tích trung bình của 1 hồng cầu: 285 5.2. Nồng độ trung bình về huyết cầu tố của hồng cầu 285 6. Tuỷ đồ: 286 7. Xét nghiệm phân: 286 VI. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU. 286 1. Dựa vào hình thái, màu sắc hồng cầu. 286 1.1. Thiếu máu hồng cầu bình thường huyết cầu tố bình thường (đẳng sắc) 286 1.2. Thiếu máu hồng cầu to, huyết cầu tố nhiều (ưu sắc). 286 1.3. Thiếu máu hồng cầu nhỏ và huyết cầu tố ít (nhược sắc) 286 2. Theo nguyên nhân 287 2.1. Loại thiếu máu hồng cầu to (ưu sắc) 287
  11. 2.2. Loại thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 287 2.3. Thiếu máu hồng cầu bình thường, đẳng sắc: loại này chia làm ba nhóm: 287 2.4. Cuối cùng, còn một loại thiếu máu mà nguyên nhân rất khác nhau: 287 VII. KẾT LUẬN 287 HỘI CHỨNG CHẢY MÁU 288 I. ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA 288 II. CƠ CHẾ CẦM MÁU 288 1. Giai đoạn 1: 288 2. Giai đoạn 2: 288 3. Giai đoạn 3: 288 III. CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁU 288 1. Các hình thái chảy máu 288 1.1. Chảy máu dưới da: 288 1.2. Chảy máu niêm mạc: 289 1.3. Chảy máu các khớp xương 289 2.1. Nốt muỗi đốt: 289 2.2. Phát ban: 290 IV. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM CẦN LÀM 290 1. Công thức máu: 290 2. Các xét nghiệm về thành mạch. 290 3. Các xét nghiệm về tính chất của máu (xem phần trên) 290 V. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU. 290 1. Bệnh do tổn thương tiểu cầu: 290 1.1. Tiểu cầu thiếu số lượng 291 1.2. Tiểu cầu chất lượng giảm: 293 2. Bệnh do tổn thương thành mạch 293 2.1. Do các bệnh nhiễm khuẩn huyết: 293 2.2. Chảy máu thấp khớp Schoenlein Hênoch. 293 2.3. Do thành mạch dễ vỡ: 294 3. Bệnh do huyết tương 294 3.1. Thiếu tromboplastin: 294 3.2. Thiếu prothrombin. 294 3.3. Thiếu fibrinogen hay fibrin: 295 4. KẾT LUẬN 295 CHẨN ĐOÁN HẠCH TO 295 I. ĐẠI CƯƠNG. 295 II. CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI CÓ HẠCH TO. 295 1. Khám hạch. 295 1.1. Vị trí hạch: 295 1.2. Thể tích và mật độ: 295 1.3. Hình thể: 296 1.4. Độ di động 296 1.5. Đau, nóng: 296 1.6. Tiến triển: 296 2. Chẩn đoán phân biệt. 296 III. KHÁM XÉT CÁC BỘ PHẬN KHÁC 297 1. Chẩn đoán nguyên nhân hạch to 297 1.1. Hạch viêm cấp tính. 297 1.2. Bệnh viêm mạn tính. 297 1.3. Hạch ung thư: 298 1.4. Hạch to trong các bệnh về máu 298 IV. ÁP DỤNG THỰC TẾ. 299 CHẨN ĐOÁN LÁCH TO 300 I. CHẨN ĐOÁN 300 1. Chẩn đoán xác định 300 1.1. Bình thường: 300
  12. 1.2. Kỹ thuật khám lách. 300 1.3. Nghiệm pháp có lách 301 1.4. Chọc dò lách: 301 2. Chẩn đoán phân biệt 301 2.1. Thận trái to: 302 2.2. Khối u đại tràng ngang góc lách. 302 2.3. Khối u dạ dày. 302 2.4. Thùy trái gan to: 302 2.5. Khối u thượng thận: 302 II. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN LÁCH TO. 303 1. Lách to mạn tính. 303 1.1. Lách to trong các bệnh máu. 303 1.2. Lách to kèm theo tăng hồng cầu. 304 1.3. Lách to kèm theo tăng tuỷ bào: 304 1.4. Lách to kèm theo hội chứng thiếu máu do tan máu: 304 1.5. Lách to kèm theo làm giảm các tế bào máu: 305 III. LÁCH TO TRONG CÁC BỆNH GAN TĨNH MẠCH CỬA 305 IV. LÁCH TO TRONG CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC. 305 Lách to cấp tính 306 V. KẾT LUẬN 306 Chương VI 307 Triệu chứng học hệ thống thận – Tiết niệu 307 NHỮNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CỦA HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU 307 I. NHIỆM VỤ CỦA THẬN 307 1. Nhiệm vụ thải tiết một số chất trong cơ thể 307 2. Nhiệm vụ nội tiết. 308 2.1. Thận bài tiết hocmon làm tăng huyết áp: 308 II. CÁC RỐI LOẠN HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU BIỂU HIỆN TRÊN LÂM SÀNG 308 III. KẾT LUẬN. 310 KHÁM LÂM SÀNG HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU 311 I. KHÁM HỆ THỐNG THẬN TIẾT NIỆU. 311 1. Nhắc lại giải phẫu của hệ thống thận – tiết niệu 311 2. Cách khám thận 311 3. Tìm điểm đau của thận và niệu quản. 312 4. Khám bàng quang. 313 5. Khám niệu đạo. 314 6. Khám tiền liệt tuyến 314 II. THĂM KHÁM TOÀN THÂN MỘT NGỪƠI CÓ BỆNH THẬN – TIẾT NIỆU 314 1. Phù. 314 2. Tim mạch 315 3. Thiếu máu. 315 4. Soi đáy mắt. 315 NHỮNG PHƯƠNG PHÁP KHÁM XÉT CẬN LÂM SÀNG HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU. 315 NHỮNG KHÁM XÉT CẬN LÂM SÀNG ĐỂ PHÁT HIỆN NHỮNG TỔN THƯƠNG CƠ THỂ BỆNH HỌC 316 I. KHÁM NƯỚC TIỂU. 317 1. Tính chât lý học. 317 2. Phân tích về sinh hoá. 318 3. Tìm tế bào và các thành phần hữu hình qua kính hiễn vi. 318 II. SINH THIẾT THẬN 319 1. Kỹ thuật 319 2. Chỉ định 320 3. Chống chỉ định 320 4. Tai biến. 320 XÉT NGHIỆM TÌM NGUYÊN NHÂN: VI KHUẨN VÀ KÝ SINH VẬT 320 I. TÌM VI KHUẨN 320
  13. II. TÌM KÝ SINH VẬT 320 THĂM DÒ HÌNH THÁI QUANG HỌC. 321 I. X QUANG THẬN 321 1. Chụp thận không có thuốc cản quang 321 2. Chụp thận có thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch 322 3. Chụp thận ngược dòng có thuốc cản quang 324 4. Chụp thân bơm hơi sau màng bụng. 325 5. Chụp thận qua đường động mạch. 327 II. CHỤP THẬN BẰNG PHÓNG XẠ 327 III. SOI NỘI TẠNG: SOI BÀNG QUANG. 327 1. Phương pháp. 327 2. Kết quả: 328 NHỮNG XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG THĂM DÒ CHỨC NĂNG THẬN 328 I. SINH LÝ HỌC CỦA QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH NỨƠC TIỂU 329 1. Hiện tượng lọc ở cầu thận 329 2. Tái hấp thu ở ống thận. 330 3. Hiện tượng ngoại tiết của ống thận 330 3.1. Sự cố định của protein huyết thanh 330 3.2. Giới hạn trên hay thềm ngoại tiết của ống thận: 330 3.3. sự cạnh tranh của các chất 330 3.4. Có những chất vừa tái hấp thu vửa bị ngoại tiếp. 330 II. THĂM DÒ CHỨC NĂNG TOÀN BỘ 330 1. Định lượng một số chất trong máu. 331 1.1. Định lượng creatinin: 331 1.2. Định lượng urê máu: 331 1.3. Định lượng nitơ toàn phần và nitơ cặn bã: 331 1.4. Định lượng các chất điện giải. 331 2. Nghiên cứu khả năng bài tiết urê của thận 332 2.1. Tỷ số: urê trong máu lúc đói/urê nước tiểu 24 giờ 332 2.2. Hằng số: 332 2.3. Độ lọc Vanslyke (cléarance de Purée). 332 2.3.1. Cách tính độ lọc: 332 2.3.2. Kết quả: 333 3. Nghiên cứu khả năng bài tiết chất màu và tỷ trọng nước tiểu. 333 III. THĂM DÒ CHỨC NĂNG LỌC CẦU THẬN. 334 1. Độ lọc inulin Manitol Na hyposunfit 334 1.1. Cách làm: 334 1.2. Kết quả: 334 2. Độ lọc Creatinin 334 2.1. Cách làm: 334 2.2. Kết quả: 335 IV. THĂM DÒ CHỨC NĂNG ỐNG THẬN 335 1. Thăm dò chức năng chuyển hoá nước. 335 1.1. So sánh lượng nước tiểu trong ngày và đêm 335 1.2. Đo tỷ trọng nước tiểu 3 giờ 1 lần (phương pháp Zimmiski) 335 1.3. Nghiệm pháp gây đái nhiều của Vaquez Cottet 335 1.4. Nghiệm pháp pha loãng của Volhard 336 1.5. Nghiệm pháp cô đặc của Vohard. 336 1.6. Nghiệm pháp làm thay đổi tỷ trọng nước tiểu bằng tinh chất thùy sau tuyến yên 336 2. Thăm dò chức năng bài tiết chất màu PSP và xanh Metylen 337 2.1. Phương pháp PSP: 337 2.2. Phương pháp xanh Metylen. 337 3. Độ lọc PAH 338 3.1. Cách làm: 338 3.2. Kết quả: 338 V. NHỮNG PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ TỪNG THẬN RIÊNG RẺ. 338
  14. 1. Bài tiết chất màu: 338 2. Lấy nước tiểu riêng từng thận: 338 3. Chụp thân có chất cản quang qua đường tĩnh mạch. 339 4. Dùng iot phóng xạ (I 123) 339 KẾT LUẬN. 339 CHẨN ĐOÁN THẬN TO 341 I. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH THẬN TO. 341 1. Vị trí 341 2. Tính chất di động. 341 3. Trục thận 341 4. Gõ 341 II. KHÁM CẬN LÂM SÀNG TRỨƠC MỘT NGỪƠI BỆNHT HẬN TO. 342 1. Chụp Xquang. 342 2. Xét nghiệm để tìm nguyên nhân. 342 2.1. Xét nghiệm nước tiểu: 342 2.2. Xét nghiệm urê máu 342 III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT THẬN TO. 342 1. Thận phải to. 342 1.1. Khối u của gan: 343 1.2. Khối u đại tràng lên 343 1.3. Khối u đại tràng lên: 343 1.4. Khối u đầu tuỵ 343 2. Thận trái to 343 2.1. Lách to 343 2.2. Khối u đại tràng trái. 344 2.3. Khối u đuôi tụy (u nang, ung thư ) 344 3. Chung cho cả hai thận to 344 3.1. Hạch mạc treo đại tràng, tiểu tràng: 344 3.2. U tuyến thượng thận: 344 3.3. U nang buồng trứng phải và trái. 344 3.4. Khối u phần phụ sinh dục: 345 3.5. Khối u tử cung ( u xơ, ung thư) 345 3.6. Thận sa: 345 3.7. Thận dị dạng: 345 IV. NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA THẬN TO. 345 1. Ứ nước, ứ mủ bể thận. 345 1.1. Sỏi thận, sỏi niệu quản. 345 2. Ung thư thận. 346 2.1. Nguyên phát. 346 2.2. Hậu phát. 346 3. Thận nhiều nang 346 4. Thận to bũ 347 ĐÁI RA PROTEIN 347 I. ĐẠI CƯƠNG 347 II. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH ĐÁI RA PROTEIN 347 1. Cách lấy nước tiểu. 347 2. Cách thử protein 348 2.1. Đặc tính. có hai cách: 348 2.2. Phân biệt protein thật (do cầu thận) cới protein giả (do có máu, tế bào bị huỷe hoại) và protein nhiệt tán 348 III. NGUYÊN NHÂN 348 1. Protein thoáng qua. 348 1.1. Do sốt: 348 1.2. Trong các bệnh: 348 1.3. Trong bệnh tim 348 2. Protein thường xuyên 349
  15. 2.1. Viêm thận: 349 2.2. Viêm ống thận cấp: 349 2.3. Thận nhiễm mỡ: 349 2.4. Bột thận: 349 2.5. Ung thư: 349 2.6. Viêm mủ bể thận: 349 2.7. Protein nước tiểu trong khi có thai: 350 HỘI CHỨNG TĂNG NITƠ MÁU 350 I. ĐẠI CƯƠNG. 350 II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 350 1. Hội chứng thần kinh 350 1.1. Nhẹ: 351 1.2. Nặng vừa: 351 1.3. Rất nặng: 351 2. Hội chứng tiêu hoá 351 3. Hội chứng hô hấp 351 4. Hội chứng tim mạch 351 5. Hội chứng chảy máu. 351 6. Nhiệt độ, 351 III. TRIỆU CHỨNG SINH HOÁ. 352 1. Urê, creatinin và N phi protein trong máu đều tăng. 352 2. Dự trữ kiềm giảm 352 3. Rối loạn các chất điện giải: 352 IV. HÔN MÊ DO NITƠ MÁU CAO 352 1. Triệu chứng 352 1.1. Giai đoạn bắt đầu: 352 1.2. Giai đoạn tiền hôn mê: 352 1.3. Giai đoạn hôn mê hoàn toàn: 352 2. Chẩn đoán xác định hôn mê do nitơ máu cao 353 2.1. Lâm sàng: 353 2.2. Xét nghiệm, 353 V. NGUYÊN NHÂN NITƠ MÁU CAO 353 1. Nguyên nhân tại thận. 353 1.1. Cấp tính: 353 2. Nguyên nhân ngoài thận. 354 2.1. Do ăn uống nhiều protit quá 354 2.2. Do mất nước và muối: 354 VI. KẾT LUẬN. 354 1. Nitơ cao: 354 2. Trong các nguyên nhân gây nitơ máu cao, cần đặc biệt chú ý đến các nguyên nhân tại thận, nhất là: 354 ĐÁI NHIỀU, ĐÁI ÍT, VÔ NIỆU. 355 I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ HỌC. 355 1. Yếu tố trước thận. 355 2. Yếu tố tại thận 355 2.1. Qúa trình lọc của cầu thận chịu ảnh hưởng của ba yếu tố: 355 2.2. Qúa trình tái hấp thu của ống thận: 355 3. Yếu tố sau thận 356 II. ĐÁI NHIỀU. 356 1. Định nghĩa 356 2. Chẩn đoán xác định 356 3. Nguyên nhân. 356 3.1. Đái nhiều sinh lý: 356 3.2. Đái nhiều bệnh lý. 356 III. ĐÁI ÍT VÀ VÔ NIỆU. 357 1. Định nghĩa 357
  16. 2. Chẩn đoán xác định 357 3. Nguyên nhân của đái ít, vô niệu 357 3.1. Sinh lý: 357 3.2. Bệnh lý: 357 IV. KẾT LUẬN. 358 RỐI LOẠN ĐI TIỂU 358 I. ĐÁI BUỐT, ĐÁI RẮT 358 1. Định nghĩa 358 1.1. Đái buốt: 358 1.2. Đái rắt: 359 2. Nguyên nhân. 359 2.1. Đái buốt: 359 2.2. Đái rắt: 360 II. BÍ ĐÁI 360 1. Định nghĩa 360 2. Chẩn đoán xác định 360 3. Nguyên nhân. 360 3.1. Tại bàng quang niệu đạo: 360 3.2. Ngoài bàng quang. 361 ĐÁI RA MÁU 361 I. ĐỊNH NGHĨA. 361 II. CHẨN ĐOÁN 362 1. Chẩn đoán xác định 362 2. Chẩn đoán phân biệt 362 2.1. Đái ra huyết cầu tố: 362 2.2. Đái ra Pocphyrin: 362 2.3. Nước tiểu những người bị bệnh gan: 362 2.4. Nước tiểu có màu đỏ: do uống đại hoàng, phenol sunfon phtalein 362 3. Chẩn đoán vị trí 362 III. KHÁM XÉT NGỪƠI BỆNH ĐÁI RA MÁU. 363 1. Hỏi bệnh: 363 2. Xét nghiệm cận lâm sàng 363 IV. NGUYÊN NHÂN 363 1. Đái ra máu đại thể 363 1.1. Ở niệu đạo: 363 1.2. Ở bàng quang. 363 1.3. Ở thận 364 1.4. Do bệnh toàn thân. 364 2. Đái ra máu vi thể 364 2.1. Viêm thận cấp và mạn: 365 2.2. Bệnh tim: 365 2.3. Osler nhiễm khuẫn máu(do tụ cầu): 365 V. TÓM LẠI 365 1. Muốn chẩn đoán đái ra máu chính xác phải làm cặn Addis. 365 2. Việc chẩn đoán nguyên nhân đái ra máu: 365 2.1. Đái ra máu ở bàng quang: 365 2.2. Nếu loại trừ nguyên nhân đái ra máu do bàng quang 365 ĐÁI RA MỦ 366 I. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 366 1. Đại thể: 366 2. Vi thể. 366 II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 366 1. Dưỡng chấp 366 2. Đái ra Photphat urat 366 3. Đái ra tinh dịch: 367 4. Nước tiểu có lẫn khí hư: 367
  17. 5. Nước tiểu có nhiều vi khuẩn: 367 III. NGUYÊN NHÂN 367 1. Mủ ở niệu đạo 367 1.1. Viêm niệu đạo: 367 1.2. Viêm hoặc apxe tiền liệt tuyến: 367 2. Mủ ở bàng quang. 367 3. Mủ ở thận 367 3.1. Viêm mủ bể thận. 367 3.2. Lao thận 368 3.3. Thận nhiều nang: 368 3.4. Ung thư thận: 368 IV. KẾT LUẬN. 368 1. Nếu có đái buốt, đái rắt: 368 2. Nếu không có đái buốt, đái rắt: 368 ĐÁI RA HUYẾT CẦU TỐ 368 I. ĐỊNH NGHĨA. 368 II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 369 1. Giai đoạn đái ra huyết cầu: 369 2. Giai đoạn nitơ máu cao: urê máu mỗi ngày một cao vì viêm ống thận cấp 369 3. Giai đoạn hồi phục: 369 III. CHẨN ĐOÁN. 369 1. Chẩn đoán xác định 369 2. Chẩn đoán phân biệt 369 2.1. Đái ra máu: 369 2.2. Đái ra Myoglobin. 370 2.3. Đái ra pocphyrin: 370 IV. KHÁM XÉT NGỪƠI BỊ ĐÁI RA HUYẾT CẦU TỐ 370 1. Hỏi 370 2. Khám lâm sàng. 370 3. Khám xét cận lâm sàng 370 3.1. Những xét nghiệm cơ bản: 370 3.2. Những xét nghiệm để chẩn đoán nguyên nhân. 370 V. NGUYÊN NHÂN 371 1. Tan máu do rối loạn tiên phát ngay hồng cầu 371 1.1. Bệnh Minkowasky Chauffardz. 371 1.2. Bệnh huyết cầu tố 371 2. Tan máu do yếu tố ngoài hồng cầu. 371 2.1. Do kháng thể tự sinh. 371 2.2. Do ngộ độc. 371 2.3. Do nhiễm khuẩn, ký sinh vật. 372 2.4. Do lách: 372 2.5. Không rõ nguyên nhân: 372 CHƯƠNG III 373 TRIỆU CHỨNG HỌC VỀ NỘI TIẾT. 373 CÁCH KHÁM MỘT NGƯỜI BỆNH NỘI TIẾT. 373 I. ĐẠI CƯƠNG. 373 I. KHÁM LÂM SÀNG 374 1. Quan sát hình dạng người bệnh. 374 2. Khám các bộ phận 375 II. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ TUYẾN. 377 1. Thăm dò về hình thái. 377 2. THĂM DÒ CHỨC NĂNG. 378 III. CÁC HỘI CHỨNG CHỦ YẾU 378 1. Hội chứng cường hay suy một tuyến. 378 2. Hội chứng phối hợp các rối loạn của nhiều tuyến. 379 3. Các hội chứng phối hợp rối loạn thần kinh và rối loạn nội tiết. 379
  18. IV. KẾT LUẬN. 379 TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN GIÁP TRẠNG 379 I. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN GIÁP TRẠNG 380 1. Giải phẫu 380 2. Sinh lý. 380 II. CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM LÂM SÀNG TUYẾN 380 1. Nhìn: 380 2. Sờ và đo tuyến giáp 380 3. Nghe: 381 III. HỘI CHÚNG LÂM SÀNG SUY VÀ CƯỜNG TUYẾN GIÁP TRẠNG. 381 1. Hội chứng suy giáp trạng – bệnh phù niêm. 381 2. Hội chứng cường giáp: bệnh BASEDOW 383 IV. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG TUYẾN GIÁP TRẠNG. 383 1. Thăm dò hình thái. 383 2. Thăm dò chức năng 384 V. CHẨN ĐOÁN 385 1. Chẩn đoán bướu giáp trạng 385 2. Chẩn đoán nguyên nhân 386 TUYẾN CẬN GIÁP TRẠNG 387 I. SINH LÝ TUYẾN CẬN GIÁP TRẠNG. 387 1. Chuyển hoá canxi 387 2. Chuyển hoá photpho. 388 II. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 389 1. Suy cận giáp trạng chứng TETANI. 389 2. Bệnh cường giáp trạng: bệnh phôn rếchlinhaoden. 390 III. THĂM DÒ TUYẾN CẬN GIÁP TRẠNG 390 1. Dấu hiệu về Xquang 390 2. Thăm dò chức năng 391 TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN THƯỢNG THẬN 392 RỐI LOẠN GLUCOZA MÁU 398 I. ĐẠI CƯƠNG. 399 1. Hệ thống làm tăng glucoza bao gồm: 399 2. Hệ thống hạ glucoza máu: 399 II. HỘI CHỨNG TĂNG GLUCOZA MÁU 399 1. Biểu hiện lâm sàng 399 2. CẬN LÂM SÀNG. 401 3. Chẩn đoán. 402 III. HỘI CHỨNG HẠ GLUCOZA MÁU 403 1. Lâm sàng 403 2. Cận lâm sàng 404 3. Chẩn đoán. 405 TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN YÊN 405 I. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ SINHLÝ. 406 1. Giải phẫu 406 1.1. Thuỳ trước gồm 3 loại tế bào: 406 1.2. Thùy sau: có cấu trúc giống như tổ chức thần kinh hạ khâu não 406 2. Sinh lý. 406 2.1. Thuỳ trước có ba nhiệm vụ: 406 2.2. Thuỳ sau: 407 II. HỘI CHỨNG TUYẾN YÊN. 407 HỘI CHỨNG CƯỜNG THUỲ TRƯỚC 407 BỆNH TO CÁC VIỄN CỰC 407 I. SINH LÝ BỆNH. 407 II. TRIỆU CHỨNG HỌC 408 1. Triệu chứng về hình dáng. 408 1.1. Ở mặt: 408
  19. 1.2. Ở các chi: 408 1.3. Ở thân: 409 1.4. Nội tạng: 409 2. Triệu chứng về nội tiết 409 2.1. Rối loạn chuyển hoá đường: 409 2.2. Lồi mắt: 409 2.3. Rối loạn sinh dục: 409 3. Triệu chứng khối u não 409 3.1. Nhãn trường: 409 3.2. Đáy mắt và thị lực: không có gì đặc biệt. 409 3.3. Chụp Xquang sọ: 410 III. CHẨN ĐOÁN. 410 Bệnh khổng lồ 410 Bệnh CUSHING. 411 (Xem trong triệu chứng học tuyến thượng thận). 411 HỘI CHỨNG SUY THUỲ TRƯỚC 411 BỆNH NHI TÍNH 411 HỘI CHỨNG PHÌ SINH DỤC. 411 BỆNH SIMMONDS 412 HỘI CHỨNG SUY THUỲ SAU 412 BỆNH ĐÁI NHẠT 412 I. ĐỊNH NGHĨA 412 II. TRIỆU CHỨNG. 412 1. Lâm sàng 412 2. Cận lâm sàng 413 III. CHẨN ĐOÁN. 414 1. Chẩn đoán xác định 414 2. Chẩn đoán nguyên nhân: 414 HỘI CHỨNG SUY THUỲ SAU 414 BỆNH ĐÁI NHẠT 414 I. ĐỊNH NGHĨA 414 II. TRIỆU CHỨNG. 415 1. Lâm sàng 415 2. Cận lâm sàng 415 III. CHẨN ĐOÁN. 416 1. Chẩn đoán xác định 416 2. Chẩn đoán nguyên nhân: 416 CHƯƠNG IV 417 TRIỆU CHỨNG HỌC THẦN KINH 417 KHÁM VẬN ĐỘNG 417 I. KHÁM VẬN ĐỘNG TỰ CHỦ 417 1. Một số nghiệm pháp khác: 417 1.1. Hướng dẫn người bệnh làm một số nghiệm pháp thông thường, đồng thời hai bên, để so sánh. 417 1.2. Tìm cơ lực: 418 1.3. Nghiệm pháp Barré: 418 1.4. Nghiệm pháp Mingazzini: 418 2. Đánh giá kết quả: 418 2.1. Cường độ: 418 2.2. Khu trú địa điểm: 418 II. KHÁM TRƯƠNG LỰC. 419 1. Một số nghiệm pháp khám 419 2. Đánh giá kết quả. 419 2.1. Trương lực cơ tăng: 419 2.2. Trương lực cơ giảm: 420 III. KHÁM PHỐI HỢP ĐỘNG TÁC VÀ THĂNG BẰNG. 420
  20. 1. Ngón tay chỉ mũi: 420 2. Gót chân đầu gối. 420 3. Lật úp liên tiếp bàn tay: 420 4. Dấu hiệu Romberg: 420 IV. VẬN ĐỘNG BẤT THƯỜNG 421 1. Nguyên nhân khám. 421 2. Các loại động tác bất thường chủ yếu 421 2.1. Run: 421 2.2. Co giật: 421 2.3. Múa nhanh: 421 2.4. Múa vờn: 422 V. NGHIÊN CỨU MỘT VÀI DÁNG ĐI 422 1. Trong liệt nửa thân 422 2. Trong liệt cứng hai chi dưới: 422 3. trong bệnh Parkinson. 422 KHÁM PHẢN XẠ 422 I. Ý NGHĨA MỤC ĐÍCH CỦA KHÁM PHẢN XẠ 422 II. CÁC LOẠI PHẢN XẠ THÔNG THƯỜNG. 423 1. Phản xạ gân xương 423 1.1. Nguyên tắc chung: 423 1.2. Cách khám một số phản xạ chính. 423 1.3. Thay đổi bệnh lý của phản xạ gân xương. 425 2. Phản xạ, da niêm mạc. 426 2.1. Phản xạ da: 426 2.2. Phản xạ da lòng bàn chân và dấu Babinski 426 3. Các phản xạ chống đỡ: 427 KHÁM CẢM GIÁC 428 I. PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN RỐI LOẠN CẢM GIÁC 428 1. Nguyên tắc khám. 428 2. Kỹ thuật khám 429 2.1. Cảm giác nóng; 429 2.2. Cảm giác sâu. 429 II. GIÁ TRỊ TRIỆU CHỨNG 430 1. Cảm giác nông: 430 2. Cảm giác sâu 430 KHÁM RỐI LOẠN DINH DƯỠNG VÀ RỐI LOẠN CƠ TRÒN 430 I. RỐI LOẠN DINH DƯỠNG. 430 1. Rối loạn dinh dưỡng ở cơ: teo cơ. 430 1.1. Cách khám: 430 1.2. Giá trị triệu chứng của teo cơ do thần kinh: 431 1.3. Teo cơ do rễ và dây thần kinh: 432 2. Rối loạn dinh dưỡng ở da: 432 2.1. Rối loạn có giá trị chẩn đoán. 432 2.2. Rối loạn có giá trị tiên lượng. 432 II. RỐI LOẠN CƠ TRÒN. 433 1. Rối loạn cơ tròn bàng quang 433 1.1. Rối loạn kín đáo. 433 1.2. Rối loạn rõ rệt. 433 2. Rối loạn đại tiện 433 3. Giá trị triệu chứng 434 3.1. Tổn thương não: 434 3.2. Tổn thương tuỷ: 434 III. RỐI LOẠN SINH DỤC 435 Giá trị triệu chứng: 435 KHÁM 12 DÂY THẦN KINH SỌ NÃO. 435 I. THẦN KINH KHƯỚU GIÁC (Dây 1). 435
  21. 1. Giải phẫu chức năng. 435 2. Cách khám. 435 3. Nguyên nhân. 436 II. THẦN KINH THỊ GIÁC (Dây 2) 436 1. Giải phẫu chức năng. 436 2. Cách khám. 436 2.1. Khám thị lực 436 2.2. Khám thị trường: 436 2.3. Khám đáy mắt: 437 III. DÂY VẬN NHỠN CHUNG (Dây III) 437 1. Giải phẫu và chức năng 437 2. Cách khám: 437 3. Nguyên nhân: 437 IV. DÂY CẢM ĐỘNG (Dây 4). 437 1. Giải phẫu và chức năng: 437 2. Cách khám. 438 3. Nguyên nhân. 438 V. DÂY VẬN NHỠN NGOÀI 438 1. Giải phẫu và chức năng 438 2. Cách khám: 438 3. Nguyên nhân: 438 3.1. Một số phương pháp thăm khám đặc biệt dây III, IV, VI 438 3.1.1.Giật nhãn cầu (nystagmus) 438 3.1.2. Cách khám đồng tử: 439 3.1.3. Khám hình dạng đồng tử: 439 3.1.4. Khám vận động của đồng tử: 439 3.1.5. Rối loạn về đồng tử: 439 VI. DÂY THẦN KINH SINH BA (Dây V). 439 1. Giải phẫu và chức năng 439 2. Cách khám: 440 3. Nguyên nhân: 440 VII. DÂY THẦN KINH MẮT. (Dây VII). Sẽ có một bài riêng. 440 VIII. DÂY THẦN KINH THÍNH GIÁC. (Dây VIII). 441 1. Giải phẫu và chức năng 441 2. Cách khám: 441 3. Nguyên nhân. 441 IX. DÂY THẦN KINH LƯỠI CẦU. (Dây IX) 441 1. Giải phẫu và chức năng: 441 2. Cách khám: 441 3. Nguyên nhân. 441 X. DÂY THẦN KINH PHẾ VỊ (Dây X) 442 1. Giải phẫu và chức năng 442 2. Cách khám. 442 3. Nguyên nhân: 442 XI. DÂY THẦN KINH GAI (Dây XI) 442 1. Giải phẫu và chức năng 442 2. Cách khám. 442 3. Nguyên nhân. 442 XII. DÂY THẦN KINH HẠ NHIỆT (Dây XII). 443 1. Giải phẫu và chức năng 443 2. Cách khám. 443 3. Nguyên nhân: 443 THĂM KHÁM CHUYÊN KHOA 443 1. Soi đáy mắt: 443 2. Thăm khám tai mũi họng 443 3. Chụp sọ não cột sống: 443
  22. 4. Chụp não thất và chụp não sau khi bơm hơi: 444 5. Chụp động mạch não sau khi bơm thuốc cản quang để phát hiện: 444 6. Điện não đồ: 444 7. Phản ứng điện cơ và thần kinh: 444 LIỆT NỬA THÂN 444 I. PHÁT HIỆN CHỨNG LIỆT NỬA THÂN 444 1. Trường hợp người bệnh hôn mê. 444 1.1. Liệt dây VII: 445 1.2. Liệt một chân một tay. 445 2. Trường hợp người bệnh tỉnh 445 2.1. Liệt cứng. 445 2.2. Liệt mềm: 446 II. CHẨN ĐOÁN ĐỊA ĐIỂM TỔN THƯƠNG. 447 1. Tháp hay bó võ não gai: 447 2. Bó gối hay bó vỏ não nhân: 447 3. Tổn thương bên nào? 448 4. Tổn thương chỗ nào? 448 4.1. Tổn thương ở vỏ não xám và dưới vỏ nào: 448 4.2. Tổn thương ở bao trong: 448 4.3. Tổn thương từ thân nảo trở xuống: 448 III. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN DO 449 1. Ở người già. 449 1.1. Chảy máu não do tăng huyết áp. 449 1.2. Nhũn não vì tắc động mạch: 449 2. Ở người trẻ 449 2.1. Các bệnh tim 449 2.2. Viêm động mạch do giang mai. 450 3. Ở trẻ con 450 3.1. Viêm động mạch do virut 450 3.2. Viêm màng não hay viêm não (do virut, vi khuẩn thường hay lao). 450 3.3. biến chứng não của bệnh viêm tai giữa hay viêm tai xương chũm 450 4. Chung cho cả ba loại 450 LIỆT NỬA MẶT 450 I. GIẢI PHẪU HỌC. 450 II. TRIỆU CHỨNG HỌC 450 1. Trường hơp liệt hoàn toàn 450 2. Trường hợp liệt mặt nhẹ. 451 III. CÁC THỂ LIỆT MẶT 451 1. Liệt mặt trung ương. 451 2. Liệt mặt ngoại biên. 452 3. Liệt mặt cả hai bên 452 IV. NGUYÊN NHÂN CỦA LIỆT MẶT 452 1. Liệt trung ương. 452 2. Liệt ngoại biên. 453 V. KẾT LUẬN 453 LIỆT HAI CHI DƯỚI. 454 I. PHÁT HIỆN CHỨNG LIỆT HAI CHI DƯỚI. 454 II. CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG 456 III. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN DO 457 HỘI CHỨNG MÀNG NÃO 462 I. ĐẠI CƯƠNG. 462 II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 462 1. Tam chứng màng não 462 1.1. Nhức đầu: 462 1.2. Nôn: 463 1.3. Táo bón: 463
  23. 2. Những triệu chứng kích thích chung 463 2.1. Co cứng cơ: 463 2.2. Tăng cảm giác đau: 463 2.3. Sợ ánh sáng: 463 2.4. Tăng phản xạ: 464 2.5. Rối loạn thần kinh giao cảm: 464 III. NHỮNG TRIỆU CHỨNG KÍCH THÍCH NÃO VÀ TỔN THƯƠNG NÃO 464 1. Rối loạn tinh thần 464 2. Tổn thương các dây thần kinh sọ não: 464 IV. CHỌC DÒ MÀNG NÃO. 464 1. Nước tuỷ có máu: 465 2. Nước não tuỷ đục hoặc có mủ rõ rệt: 465 3. Nước não tuỷ trong: 465 V. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN. 466 1. Nước màng não có máu: 466 1.1. Chấn thương sọ não: 466 1.2. Chảy máu màng não: 466 2. Nước màng não có mủ: 466 2.1. Não mô cầu: 466 2.2. Phế cầu: 467 2.3. Tụ cầu và liên cầu: 467 3. Nước não tuỷ trong. 467 3.1. Lao: 467 3.2. Về virut: 467 HỘI CHỨNG TIỂU NÃO 468 I. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG 468 II. LÂM SÀNG 469 1. Loạng choạng tiểu não: 469 2. Run khi làm việc: 469 3. Giảm trương lực cơ: 470 4. Giật nhãn cầu: 470 5. Rối loạn tiếng nói: 470 6. Nếu nguyên nhân gây hội chứng tiểu não 470 III. CHẨN ĐOÁN. 470 HỘI CHỨNG VIÊM NHIỀU DÂY THẦN KINH. 471 I. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC. 471 II. LÂM SÀNG 471 1. Rối loạn cảm giác 471 2. Rối loạn vận động. 471 3. Rối loạn phản xạ. 472 III. NGUYÊN DO 472 1. Viêm nhiễm dây thần kinh do thiếu Vitamin B1. 472 2. Do chuyển hoá: 472 3. Do nhiễm khuẩn: 472 4. Do ngộ độc: 473 IV. CHẨN ĐOÁN. 473 1. Viêm nhiều rễ dây thần kinh 473 2. Hội chứng đuôi ngựa: 473 3. Bệnh bại liệt trẻ em: 473 4. Các bệnh ở tuỷ sống, như xơ rải rác cấp, viêm tuỷ cấp: 473 HỘI CHỨNG PARINSON 474 I. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ. 474 II. LÂM SÀNG 474 1. Run: 474 2. Cứng cơ: 474 3. Tăng phản xạ tư thế 475
  24. 4. Động tác chậm chạp: 475 5. Mất các động tác tự động: 475 III. CHẨN ĐOÁN. 475 1. Chẩn đoán xác định: Dựa trên hai loại triệu chứng: 475 2. Chẩn đoán phân biệt 475 2.1. Bệnh xơ cứng rải rác: 476 2.2. Hội chứng tiểu não: 476 2.3. Run ở người già: 476 3. Chẩn đoán nguyên nhân 476 3.1. Xơ cứng động mạch não: 476 3.2. Sau viêm não: 476 3.3. Do chấn thương: 476 3.4. U của thuỳ trán hoặc thể vân 476 3.5. Ngộ độc: 476 CHƯƠNG V 477 TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY VẬN ĐỘNG (CƠ, XƯƠNG, KHỚP) 477 THĂM KHÁM BỘ MÁY VẬN ĐỘNG (CƠ, XƯƠNG, KHỚP) 477 KHÁM CƠ. 477 THĂM KHÁM LÂM SÀNG 477 I. TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG. 477 II. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 478 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG. 479 I. SINH HOÁ 479 II. SINH THIẾT 480 III. THĂM DÒ VỀ ĐIỆN. 480 THĂM KHÁM XƯƠNG 481 THĂM KHÁM LÂM SÀNG 481 I. TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG 481 II. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 482 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG 482 I. TRIỆU CHỨNG XQUANG 482 1. Bình thường. 482 2. Những thay đổi bệnh lý 483 II. SINH THIẾT XƯƠNG. 483 III. SINH HOÁ. 483 1. Thăm dò chuyển hoá Ca và P. 483 2. Một số thăm dò đặc biệt về chuyển hoá Ca, P 484 3. Các xét nghiệm pháp khác: 484 THĂM KHÁM KHỚP 485 THĂM KHÁM LÂM SÀNG 485 I. TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG 485 II. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ: 485 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CÂN LÂM SÀNG 487 I. XQUANG 487 1. Những thay đổi về xương. 487 2. Thay đổi của khoang khớp và điện khớp 487 3. Những thay đổi của phần mềm quanh khớp: 488 II. CHỌC DÒ DỊCH KHỚP. 488 III. SINH THIẾT KHỚP 488 IV. NHỮNG XÉT NGHIỆM VỀ MÁU VÀ SINH HOÁ. 488 1. Những xét nghiệm đánh giá hiện tượng viêm nhiễm: 488 2. Những xét nghiệm đặc hiệu. 489 PHƯƠNG PHÁP KHÁM RIÊNG MỘT SỐ KHỚP 489 I. KHÁM KHỚP HÁNG. 489 1. Triệu chứng chức năng. 489 2. Triệu chứng thực thể: 489
  25. II. KHÁM KHỚP GỐI. 490 1. Triệu chứng chức năng: 490 2. Triệu chứng thực thể 490 III. KHÁM CỘT SỐNG. 491 1. Triệu chứng chức năng. 491 2. Triệu chứng thực thể 491 2.1. Những thay đổi về đường cong của cột sống: 491 2.2. Lồi gai hay thụi gai: 491 2.3. Giới hạn động tác hay cứng cột sống: 491 2.4. Điểm đau: 492 2.5. Những tổn thương thần kinh: 492 GIỚI HẠN HOẠT ĐỘNG TỐI ĐA CỦA KHỚP 492 Chương X 493 Các hội chứng toàn thân 493 KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN SỐT 493 CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI BỆNH BỊ SỐT. 493 I. Nhận định sốt 493 II. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG 494 III. PHÁT HIỆN CÁC TRIỆU CHỨNG CHỈ ĐIỂM 495 IV. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG 496 CHẨN ĐOÁN SỐT 497 I. NGƯỜI BỆNH MỚI BỊ SỐT VÀI NGÀY 497 1. Sốt có triệu chứng chỉ điểm. 497 2. Sốt không có triệu chứng chỉ điểm. 498 II. SỐT ĐÃ LÂU NGỪƠI BỆNH MỚI ĐẾN. 499 1. Sốt liên tục có nhiệt độ cao nguyên. 500 2. Sốt có nhiệt độ dao động 501 3. Sốt có chu kỳ 501 KẾT LUẬN 502 KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN PHÙ. 502 CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI BỆNH PHÙ 502 I. NHẬN ĐỊNH TÍNH CHẤT PHÙ 503 II. PHÁT HIỆN CÁC TRIỆU CHỨNG KÈM THEO 503 CHẨN ĐOÁN PHÙ 504 I. CHẨN ĐOÁN PHÙ. 504 II. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN. 505 1. Phù toàn thân 505 2. Phù khu trú 506 CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI BỆNH KHÓ THỞ 508 I. TÍNH CHẤT CỦA KHÓ THỞ. 508 II. MỨC ĐỘ KHÓ THỞ 508 III. CÁC BIỂU HIỆN KÈM THEO 509 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 510 I. CƠN KHÓ THỞ XUẤT HIỆN ĐỘT NGỘT, 511 II. KHÓ THỞ XUẤT HIỆN DẦN DẦN 512 1. Nguyên nhân ở thanh quản. (khó thở thanh quản) 512 2. Nguyên nhân ở phổi và màng phổi. 512 3. Nguyên nhân ở tim 513 4. Nguyên nhân khác 513 KẾT LUẬN. 514 KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ 514 CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI BỆNH HÔN MÊ. 515 I. CÁC TÍNH CHẤT CỦA HÔN MÊ. 515 II. HOÀN CẢNH XUẤT HIỆN HÔN MÊ. 516 III. CÁC BIỂU HIỆN KÈM THEO 516 CHẨN ĐOÁN. 517
  26. NGUYÊN NHÂN 518 I. HÔN MÊ CÓ TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CHỈ ĐIỂM. 518 II. HÔN MÊ CÓ SỐT NHƯNG KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CHỈ ĐIỂM 521 III. HÔN MÊ KHÔNG CÓ SỐT, KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CHỈ ĐIỂM 522 KẾT LUẬN. 523
  27. CHƯƠNG I ĐẠI CƯƠNG BỆNH ÁN VÀ BỆNH LỊCH Bệnh án và bệnh lịch là hai phần trong hồ sơ bệnh của người gồm: - Bệnh án là văn bản do thầy thuốc làm ngay khi người bệnh vào bệnh viện, ghi chép lại tất cả các vấn đề có liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp đến tình trạng phát sinh, tiến triển cũng như tình hình tử tưởng hoàn cảnh sinh sống vật chất của họ. Và cũng trong bệnh án này của người thầy thuốc sẽ ghi lại các biểu hiện bình thường và không bình thường mà thầy thuốc đã phát hiện thấy trong khi khám lần đầu tiên cho người bệnh của mình. - Bệnh lịch là văn bản kế tiếp bệnh án trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện, ghi chép lại các diễn biến của người bệnh kết quả các xét nghiệm và các phương pháp điều trị đã được áp dụng. Bệnh án và bệnh lịch đều là những tài liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh được đúng, theo dõi bệnh đựợc tốt và do đó áp dụng được kịp thời các phương thức điều trị đúng đắn, ngăn chặn được các biến chứng chóng trả người bệnh về sản xuất. Và cũng nhờ các tài liệu đó mà sau khi người bệnh khỏi và ra viện, thầy thuốc có thể tiếp tục theo dõi người bệnh ngoại trú, chỉ dẫn cho họ các phương pháp dự phòng để bệnh có thể khỏi hẳn không tái phát, không có biến chứng hoặc di chứng hay lây truyền sang người khác, cũng phải nhờ vào các tài liệu đó mà trong các trường hợp người bệnh từ trần và có giải phẫu kiểm tra thi thể, người thầy thuốc mới rút được kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị và phục vụ của mình để cải tiến công tác phục vụ mỗi ngày một tốt hơn cho các người bệnh khác sau này. Ngoài tác dụng về chuyên môn nói trên, có ích lợi phục vụ trực tiếp cho người bệnh, bệnh án và bệnh lịch có giúp ích cho công tác nghiên cứu khoa học: các số liệu Việt Nam, các hình thái lâm sàng đặc biệt của bệnh lý Việt Nam, giá trị chẩn đoán các phương pháp thăm dò mới cũng như tác dụng của các phương pháp trị liệu mới chỉ có thể làm được dựa trên tổng kết các bệnh án, bệnh lịch. Không những thế, bệnh án và bệnh lịch còn là những tài liệu hành chính và pháp lý nữa. Về phương diện hành chính các tài liệu đó sẽ giúp ta nắm được số liệu người bệnh ra vào viện, số ngày nằm viện của người bệnh, tình hình khỏi bệnh, không khỏi hoặc tử vong nhiều hay ít để đặt dự trù về thuốc men, lương thực và nhân viên cho đúng, cũng như đặt các chỉ tiêu phấn đấu nâng cao chất lượng điều trị cho sát. Về phương diện pháp lý bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu rất cần thiết cho việc kiểm thảo tử vong, nhất là khi có vấn đề khúc mắc trong cái chết của người bệnh.
  28. Với các tính chất quan trọng nói trên, để đảm bảo đầy đủ các yêu cầu đó bệnh án và bệnh lịch cần phải: 1. Làm kịp thời: - Bệnh án phải được làm ngay khi người bệnh vào viện. - Bệnh lịch cần phải được ghi chép hằng ngày những diễn biến của bệnh. 2. Chính xác và trung thực: Có nghĩa là các triệu chứng, các số liệu đưa ra cần phải đúng với sự thực và thật cụ thể. 3. Đầy đủ và chi tiết: Đầy đủ tức là các mục trong bệnh án cần phải sử dụng vì mỗi mục đều có tác dụng riêng của nó. Đầy đủ về phương diện ghi chép các triệu chứng còn có nghĩa là không nhưng ghi chép các triệu chứng “có” mà cả các triệu chứng “ không” vì sự không có của một vài triệu chứng nào đó rất cần thiết cho sự chẩn đoán xác định (∆ +) và nhất là chẩn đoán phân biệt (∆ ≠ ) cũng như để đánh giá tiên lượng (p) của bệnh. Chi tiết có nghĩa là mỗi triệu chứng cần được nêu tỉ mỉ với các yếu tố về thời gian, tính chất và tiến triển của nó. Đối với bệnh lịch đầy đủ còn có nghĩa là: - Ghi chép được những nhận xét thu được khi làm các thủ thuật cho người bệnh (chọc dò màng phổi, chọc dò cổ trướng, chọc dò nước não tuỷ, sinh thiết hạch, gan, đo huyết áp tĩnh mạch ). - Từng thời kỳ cho làm lại các xét nghiệm, nhất là những xét nghiệm mà các lần làm trước có kết quả không bình thường. 4. Được lưu trữ lại: Để sau này nếu bệnh tái phát hoặc vì một bệnh nhân nào khác người bệnh phải vào nhập viện lại, chúng ta có đầy đủ những tài liệu của những lần bệnh trước, nhiều khi giúp ích rất nhiều cho việc chẩn đoán và điều trị lần này. Ngoài ra, việc lưu trữ hồ sơ bệnh có làm được tốt thì về phương diện nghiên cứu khoa học, việc tổng kết hồ sơ mới được đầy đủ và trung thực. Công tác bệnh án, bệnh lịch có làm tốt hay không chủ yếu do trình độ chuyên môn nhưng cũng còn do tinh thần trách nhiệm của người thầy thuốc đối với bệnh nhân, có thật quan tâm đến tình trạng bệnh của bệnh nhân như đối với gia đình ruột thịt của mình hay không. Có quan điểm phục vụ người bệnh tốt, nắm được yêu cầu bệnh án bệnh lịch, kết hợp với trình độ nhất định về chuyên môn, công tác hồ sơ bệnh của chúng ta chắc chắn sẽ làm được tốt.
  29. NỘI DUNG BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH Như trên chúng ta đã thấy, bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu ghi chép lại các triệu chứng của người bệnh. Các triệu chứng đó có thể cha làm hai loại: 1. Triệu chứng chủ quan: Là những biểu hiện do bản thân người bệnh, do chủ quan người bệnh nhận thấy. Các triệu chứng chủ quan này chỉ do người bệnh phát hiện, và thầy thuốc rất khó đánh giá mức độ nhiều ít của nó một cách thật chính xác vì hoàn toàn dựa vào lời khai của người bệnh, hoặc một vài biểu hiện đặc biệt do triệu chứng chủ quan đó gây ra: đau bụng phải lăn lộn quằn quại; đau ngực nhiều phải áp ngực vào đùi; nhức đầu nhiều đến nỗi phải lấy tay bưng đầu. Thuộc loại này là các triệu chứng như: đau bụng, nuốt khó, tức ngực, nhức đầu, đau cơ, nhức khớp, đái buốt, mờ mắt. 2. Triệu chứng khách quan: Là những biểu hiện do thầy thuốc phát hiện ra khi khám bệnh. Trong các triệu chứng khách quan này, có các triệu chứng: - Chủ quan người bệnh cũng có thể nhận thấy và phát hiện được như: sốt, sưng khớp, cứng hàm, vàng da, u ở hạch bụng to Tuy vậy, người ta không xác định vào loại triệu chứng chủ quan mà vẫn gọi là triệu chứng khách quan, vì thầy thuốc có thể kiểm tra được cụ thể và nhận định được chính xác một cách khách quan. - Chủ quan người bệnh hoàn toàn không biết chỉ có thầy thuốc khám bệnh mới phát hiện được nhờ có xét nghiệm mới biết: các thay đổi không bình thường ở phổi, ở tim, khi nhìn, sờ, gõ, nghe tim phổi, các biểu hiện không bình thường ở bụng (bụng cứng, bụng có nhu động, gan, lách, hoặc thận to ) các thay đổi không bình thường về cảm giác, về phản xạ khi khám thần kinh, hoặc bạch cầu tăng trong công thức máu, có nhiều protein ở nước tiểu. Ngoài cách chia các triệu chứng ra làm triệu chứng chủ quan và triệu chứng khách quan người ta còn chia ra làm triệu chứng chức năng, thực thể và toàn thể: a) Triệu chứng chức năng: Là những biểu hiện gây ra bởi những rối loạn về chức năng của các phủ tạng: ho, khó thở, khạc máu, đau ngực, đau ngực, ỉa lỏng, ỉa táo, nôn, đái ít, vô niệu b) Triệu chứng toàn thể: Là những biểu hiện toàn thân gây ra bởi tình trạng bệnh lý: gầy mòn, sút cân, sốt. c) Triệu chứng thực thể: Là những triệu chứng phát hiện được khi khám lâm sàng: các thay đổi bệnh lý ở phổi, tim, các thay đổi không bình thường ở bụng. Người ta cũng chia ra làm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
  30. *) Triệu chứng lâm sàng: là những triệu chứng thu thập được ngay ở giường bệnh bằng cách hỏi bệnh nhân và khám bệnh (bao gồm chủ yếu nhìn, sờ, gõ, nghe ). *) Triệu chứng cận lâm sàng: là các tài liệu thu thập đuợc bằng các phương pháp: - X-quang - Xét nghiệm. - Thăm dò bằng dụng cụ hoặc máy móc khác: thông tim, điện tâm đồ, đo chuyển hoá cơ bản, đo chức năng phổi, soi dạ dày, soi ổ bụng, soi bàng quang Có một số trường hợp bệnh lý khi điển hình bình thường biểu hiện bằng một số triệu chứng nhất định, những triệu chứng nhất định đó tập hợp lại gọi là hội chứng: hội chứng tràn dịch màng phổi, hội chứng đông đặc (nhu mô phổi), hội chứng van tim, hội chứng suy tim, hội chứng tắc ruột, hội chứng tắc mật, hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng kiệt nước Nội dung chủ yếu của các bệnh án là việc ghi chép lại các triệu chứng nói trên cùng với các diễn biến của nó từ khi người bệnh bắt đầu mắc bệnh cho đến khi người bệnh đến bệnh viện để có thể được một chẩn đoán sơ bộ về lâm sàng ngay khi người bệnh vào viện và từ đó có một hướng điều trị thích đáng. I- NỘI DUNG BỆNH ÁN Gồm hai mục lớn: hỏi bệnh và khám bệnh. A- HỎI BỆNH Có 4 phần: 1) Phần hành chính: Ngoài tác dụng hành chính đơn thuần, phần này cũng còn có tác dụng chuyên môn. - Họ và Tên: cần được ghi rõ ràng và đầy đủ cả tên lẫn họ và chữ đệm để tránh nhầm lẫn người bệnh. - Giới (Nam, nữ), tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ: cũng cần ghi rõ vì tùy theo mỗi giới, mỗi loại tuổi hoặc tuỳ theo mỗi nghề, mỗi địa phương cư trú mà có những bệnh thường gặp. Nghề nghiệp và địa chỉ nên hỏi cả trước đây và hiện nay vì có những bệnh do nghề nghiệp cũ sinh ra nhưng mãi đến nay mới thể hiện hoặc có những bệnh mắc phải trong thời gian ở tại vùng nào đó trước đây nhưng đến nay mới thể hiện rõ rệt hoặc mới có biến chứng. Riêng nghề nghiệp cần ghi cụ thể không nên ghi chung chung như: “ công nhân, cán bộ” mà cần ghi cụ thể “ công nhân mỏ sàng than” hoặc “ cán bộ hành chính” hay “ cán bộ kỹ thuật hoá chất”.
  31. - Ngày giờ vào viện, thời gian điều trị: 2) Phần lý do vào viện: Là đầu mối của phần bệnh sử cần hỏi ngay sau khi làm xong phần hành chính. Mỗi người bệnh vào viện có thể là vì một hoặc nhiều lý do cho nên cần ghi đủ cả và nếu có thể được thì phân biệt lý do chính và lý do phụ. Từ các lý do đó chúng ta bước vào hỏi bệnh sử. 3) Phần bệnh sử: Cần hỏi theo một thứ tự như dưới đây: - Hỏi các chi tiết của lý do vào viện: bắt đầu từ bao giờ, tính chất, tiến triển ra sao. Nếu có nhiều lý do vào viện, cần hỏi rõ sự liên quan giữa các lý do đó: cái nào có trước, cái nào có sau và trước sau bao nhiêu lâu. - Hỏi các triệu chứng kèm theo các triệu chứng nói trên, thường là các triệu chứng thuộc bộ phận bị ốm. - Hỏi tình hình các bộ phận khác và các rối loạn cơ thể: rất cần thiết để cho ta nắm được các rối loạn do bệnh chính gây ra ở các phủ tạng khác và có giúp cho ta khỏi bỏ sót một bệnh khác có thể song song tồn tại với bệnh chính (vì một người có thể có 2, 3 bệnh). - Hỏi các phương pháp điều trị mà người bệnh đã được áp dụng cho ngày vào viện và tác dụng của các phương pháp đó. - Kết thúc bằng tình trạng hiện tại: lúc thầy thuốc đang khám bệnh, các rối loạn nói trên còn nhưng gì. 4) Phần tiền sử: - Tiền sử bản thân: bản thân người bệnh trước đây đã bị những bệnh gì năm nào và điều trị ra sao?. Nếu người bệnh là phụ nữ không nên quên hỏi tình trạng kinh nguyệt), thai nghén sinh đẻ ra sao?. - Tiền sử gia đình: tình trạng sức khoẻ, bệnh tật của bố mẹ, vợ (chồng), con cái, anh em, nhất là những người bệnh đó có liên quan đến bệnh hiện nay của bản thân người bệnh). Nếu có ai chết cần hỏi thăm chết từ bao giờ, vì bệnh gì. - Tiền sử thân cận: tình hinh bệnh tật của bạn bè thường hay tiếp xúc với người bệnh, hay nói cách khác với môi trường tiếp xúc của người bệnh.
  32. Trong các mục tiển sử nói trên, cần chú ý hỏi kỹ về các bệnh có liên quan đến bệnh hiện nay của người bệnh. - Kết thúc bằng cách sinh hoạt vật chất, điều kiện công tác và tình trạng tinh thần: cần thiết vì có những bệnh phát sinh ra do hoàn cảnh vật chất thiếu thốn, điều kiện công tác vất vả hoặc tình trạng tinh thần bị căng thẳng. Cần hỏi thêm một số tập quán của người bệnh như: nghiện rượu, nghiện cà phê. Mục “hỏi bệnh” làm được chu đáo và tỉ mỉ sẽ giúp cho ta rất nhiều trong hướng khám bệnh và chẩn đoán, thậm chí có những trường hợp "hỏi bệnh” đóng một vai trò chủ yếu trong chẩn đoán lâm sàng (ví dụ trong loét dạ dày). Chúng ta có thể nói rằng tiến hành được tốt việc hỏi bệnh là đi được nửa đoạn trên con đường chẩn đoán bệnh. B- KHÁM BỆNH Mục này chủ yếu để ghi chép lại các triệu chứng thực thể phát hiện được bằng các phương pháp lâm sàng nghĩa là bằng “ sờ, nhìn, gõ, nghe”. Chúng tôi sẽ có một bài riêng nói về công tác “khám bệnh”. Việc “hỏi bệnh" chu đáo tỉ mỉ kết hợp với việc khám lâm sàng kỹ lưỡng trong phần lớn trường hợp có thể giúp cho thầy thuốc tập hợp được thành hội chứng và từ đó có được một chẩn đoán sơ bộ về lâm sàng. Từ chẩn đoán sơ bộ đó, mới đề ra mới đề ra các phương pháp cận lâm sàng để: - Xác định chẩn đoán (thường viết là ∆ +). - Loại trừ một số bệnh khác cũng có một bệnh cảnh lâm sàng tương tự. Thường gọi là chẩn đoán phân biệt (∆ ≠). - Xác định nguyên nhân. - Đánh giá tương lai của bệnh, gọi là tiên lượng (p). II- NỘI DUNG BỆNH LỊCH Bệnh lịch tiếp tục nhiêm vụ của bệnh án: nội dung chủ yếu của nó bao gồm 3 mục lớn: A- GHI CHÉP MỆNH LỆNH ĐIỀU TRỊ Mệnh lệnh điều trị bao gồm các mặt: thuốc men, hộ lý, ăn uống. Cần phải ghi: 1. Rõ ràng và chính xác: - Không được viết tắt hoặc viết ký hiệu hoá học.
  33. - Trong lượng của đơn vị và số đơn vị: ví dụ: aspirin 0,05g x 3 viên; emetin clohydrat 0,04g x 2 ống. - Đường dùng thuốc: uống; tiêm bắp, dưới da hay tĩnh mạch - Cách dùng: chia làm bao nhiêu lần uống, uống lúc nào hoặc tiêm lúc nào. 2. Ghi hằng ngày: Mặc dù mệnh lệnh điều trị không thay đổi, hằng ngày vẫn ghi lại toàn bộ chứ không được viết “ như trên”. B- THEO DÕI DIỄN BIẾN CỦA BỆNH TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ Cần phải ghi lại hằng ngày: - Diễn biến các triệu chứng cũ. - Các triệu chứng mới xuất hiện thêm. - Kết quả các thủ thuật thăm dò đã làm tại giường bệnh, ví dụ: đã chọc màng phổi trái lúc 9 giờ ngày 23/3 lấy ra được 50ml nước vàng chanh. - Nhiệt độ và mạch trên biểu đồ. Trên bảng biểu đồ này, thường có thêm các mục huyết áp, nước tiểu, nhịp thở C- THEO DÕI KẾT QUẢ CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG Các xét nghiệm này cần phải: - Làm lại từng thời kỳ. Nhất là các kết quả không bình thường của những lần làm trước. - Các xét nghiệm cùng một loại cần được xếp cùng với nhau theo thứ tự thời gian để tiện theo dõi diễn biến của bệnh về phương diện cận lâm sàng, tốt hơn hết nên sao lại các kết quả các xét nghiệm đó trên một tờ giấy có kẻ những cột giành riêng cho mỗi loại xét nghiệm. Nếu có những trường hợp dễ dàng mà ngay khi người bệnh vào viện, chẩn đoán lâm sàng sơ bộ đã có thể đúng hẳng về mọi mặt (∆ +, ∆ nguyên nhân cũng như p), thì cũng có rất nhiều trường hợp mà chẩn đoán và tiên lượng chỉ có thể làm được sau một thời gian vào viện, dựa trên: - Sự diễn biến của bệnh, nhất là sự xuất hiện thêm các triệu chứng lúc đầu chưa có hoặc không rõ. - Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng.
  34. - Kết quả điều trị. Nói như thế làm cho ta càng thấy rõ tầm quan trọng của bệnh lịch. Khi người bệnh khỏi và ra viện hoặc chết, chúng ta phải tổng kết bệnh án bệnh lịch. III- TỔNG KẾT HỒ SƠ BỆNH Trong phần này, cần ghi lại: - Các nét chính về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. - Các phương pháp điều trị chủ yếu. - Các diễn biến chủ yếu của bệnh trong quá trình theo dõi theo dõi tại bệnh viện. Kết quả điều trị: tình trạng người bệnh khi ra viện (hoặc chết) về lâm sàng và cận lâm sàng. Nếu có mổ tử thi, phải ghi cả chẩn đoán đại thể và vi thể. Việc tổng kết hồ sơ bệnh làm được tốt sẽ đưa đến một chẩn đoán chính thức (chẩn đoán khi ra viện) thật chính xác và đầy đủ để có thể chỉ dẫn cho người bệnh các phương pháp điều trị và theo dõi tại nhà, phòng bệnh tái phát, có biến chứng hoặc lây truyền sang người khác. Hồ sơ đã tổng kết xong cần phải được lưu trữ tại một phòng hồ sơ. IV- LƯU TRỮ HỒ SƠ Lưu trữ hồ sơ là một côn gtác quan trọng, đảm bảo tốt sẽ giúp rất nhiều cho việc chẩn đoán trong những lần vào viện sau này của người bệnh cũng như cho công tác nghiên cứu khoa học. Không nên quan niệm đếy là một công tác hành chính mà đây thực sự là một công tác chuyên môn, cho nên khi phân công cán bộ phụ trách phòng hồ sơ, cần chọn người có trình độ hiểu biết khá về chuyên môn, tương đương với một cán bộ y tế trung cấp, tốt hơn hết là y sĩ, nếu hoàn cảnh cán bộ cho phép. Trong công tác lưu trữ hồ sơ ngoài yêu cầu đảm bảo lưu trữ được đầy đủ và vẹn toàn hồ sơ, không để hư hỏng và mất mát (từ bệnh án, bệnh lịch đến các kết quả của phòng xét nghiệm, biên bản phẫu thuật hoặc mổ tử thi ), phải coi hồ sơ như là một tài sản khác (thuốc men, dụng cụ), cần để ra hai yêu cầu chính: 1. Đảm bảo việc sưu tầm hồ sơ được nhanh chóng khi cần đến, không phải tìm tòi quá nhiều sổ sách. 2. Sắp xếp được theo từng loại bệnh để việc làm thống kê bệnh tật được dễ dàng.
  35. CÔNG TÁC KHÁM BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN. Khám bệnh là một khâu quan trọng, có lẽ là khâu chủ yếu trong công tác của bác sĩ điều trị vì nó quyết định khá nhiều cho sự thành công hay thất bại của công tác điều trị: công tác khám bệnh có làm được tốt mới phát hiện được đúng và đầy đủ các triệu chứng để có thể làm được một chẩn đoán thật chính xác và đầy đủ, rồi từ đó mới định được tiên lượng, cách điều trị và phòng bệnh cho đúng đắn. Đây là một công tác: - Khoa học: ngoài kiến thức y học mà tất cả các thầy thuốc bắt buộc phải có đầy đủ, còn phải có một quan niêm biện chứng con người là một khối thống nhất trong đó mỗi bộ phận đều có liên quan hữu cơ với nhau, vì thế không chỉ khám đơn độc bộ phận có bệnh mà luôn luôn phải khám toàn bộ cơ thể. - Kỹ thuật: phải theo đúng quy tắc khám và kỹ thuật khám mới phát hiện được đúng triệu chứng (ví dụ: khi nghe các tiếng không bình thường ở tim, ở phổi, khi sờ lá lách hoặc gan mấp mé bờ sườn, hoặc khi gõ phản xạ gân ) Không những thấy, đấy còn là một công tác: - Chính trị: cách khám bệnh kỹ lưỡng tỉ mỉ của thầy thuốc ngoài việc giúp thầy thuốc phát hiện đúng bệnh còn củng cố lòng tin cậy của người bệnh ổn định tư tưởng bi quan lo sợ của họ, giúp họ tin tưởng vào việc điều trị vào sự khỏi bệnh sau này: yếu tố rất cần thiết cho việc điều trị bệnh được tốt. Ngày nay mặc dù sự tiến bộ và phát triển của các phương pháp cận lâm sàng, vai trò của khám bệnh lâm sàng vẫn quan trọng vì nó cho hướng chẩn đoán để từ đó các chỉ định làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, tránh tình trạng làm tràn lan hoặc ngược lại không làm những xét nghiệm cần thiết. Vậy công tác khám bệnh nên tiến hành như thế nào? I- CÁCH TIẾN HÀNH CÔNG TÁC KHÁM BỆNH A- NƠI KHÁM Cần phải: - Sạch sẽ, thoáng khí nhưng tránh gió lùa. - Ấm áp, nhất là về mùa rét. - Có đủ ánh sáng. - Kín đáo, nhất là những nơi dùng để khám bệnh phụ nữ. B- PHƯƠNG TIỆN
  36. Ngoài các bàn ghế cần thiết cho thầy thuốc và giường thăm bệnh để người bệnh nằm khám, nơi khám cần được trang bị một số phương tiện tối thiểu là: - Ống nghe bệnh. - Máy đo huyết áp. - Dụng cụ đè lưỡi: để khám họng người bệnh. - Búa phản xạ và kim: để khám về thần kinh. - Găng tay hoặc bao ngón tay (doigtier) cao su: để khám trực tràng hoặc âm đạo khi cần thiết. Nếu có thêm một đèn pin để kiểm tra phản xạ đồng tử khi cần thiết thì càng tốt. C- THẦY THUỐC - Cần lưu ý đến cách ăn mặc: áo quần bẩn thỉu, cổ áo cáu đen, móng tay dài bẩn, đầu tóc rói bù sẽ làm giảm sự tin tưởng của người bệnh đối với thầy thuốc rất nhiều. - Thái độ cần phải thân mật, niềm nở để người bệnh dễ tiếp xúc, dễ thổ lộ những vấn đề kín đáo của mình. Cần tránh những thái độ làm người bệnh hiểu lầm là thầy thuốc “ ban ơn” cho họ. - Khi hỏi bệnh nhân cần dùng những tiếng dễ hiểu, tránh dùng những danh từ y học mà người bệnh khó biết (hoàng đảm, huyết niệu ) và nhất là cần nhẫn nại khai thác các triệu chứng chủ quan của người bệnh: nếu cần thì không ngần ngại hỏi đi hỏi lại hoặc thay đổi cách hỏi để nắm bắt hết ý của người bệnh. - Khi khám bệnh cần phải có tác phong nhẹ nhàng, tỉ mỉ, tránh thô bạo, tránh day trở người bệnh nhiều mà không cần thiết nhất là đối với các người bệnh nặng. Người thầy thuốc, nhất là thầy thuốc nam giới, cần chú ý đến bản chất e thẹn của ngừời phụ nữ để tránh những cách hỏi và nhất là cách khám bệnh quá sỗ sàng lộ liễu, làm tổn thương đến sự tự trong của người bệnh phụ nữ, như vậy họ không nói ra những điều cần thiết cho chẩn đoán và điều trị. - Khi nhận định các triệu chứng cần khách quan và thận trọng: không nên có thành kiến trước, nhất là đối với người bệnh cũ, thầy thuốc thường dễ có tư tưởng là bệnh cũ tái phát. Cần phải đánh giá đúng mức các triệu chứng, nhất là các triệu chứng chủ quan của người bệnh: việc nhận định, phân tích, đánh giá các triệu chứng đó phải dựa trên một cơ sở khoa học. - Phải thận trong khi nói với người bệnh về tình trạng bệnh của họ; nói chung, phải suy nghĩ trước khi nói để không nói những vấn đề gì có thể làm cho họ lo sợ, hoang mang
  37. hoặc bi quan với bệnh của mình; phải giải thích để nâng đỡ tinh thần, ổn định tư tưởng cho họ yên tâm điều trị tin ở sự khỏi bệnh. Đối với gia đình người bệnh, chúng ta có thể nói thật trong một phạm vi nhất định, nghĩa là tuỳ theo vấn đề, tuỳ theo quan hệ của người đó đối với người bệnh. D- NGƯỜI BỆNH - Cần được khám ở một tư thế thoải mái. Nếu tình trạng sức khoẻ cho phép, nên khám người bệnh cả cách đi. - Phải bộc lộ các vùng cần phải khám. Tốt hơn hết, người bệnh nam giới chỉ mặc một quần lót khi khám bệnh nếu nơi khám bệnh đảm bảo được ấm áp đầy đủ. Người bệnh phụ nữ nên bộc lộ từng phần: ngực, bụng, rồi các chi Về mùa rét, cần chú ý nhắc người bệnh tháo bỏ khăn quàng cổ vì khăn có thể che giấu một số vấn đề rất quan trọng ở cổ: bướu giáp, các tĩnh mạch cổ nổi, các sẹo hạch cổ II- NỘI DUNG KHÁM BỆNH Sau khi hỏi kỹ phần bệnh sử (xem bài trên), việc khám bệnh thường tiến hành làm ba phần: - Khám toàn thân. - Khám từng bộ phận. - Kiểm tra chất thải tiết. A- KHÁM TOÀN THÂN Cần nhận xét: 1. Dáng đi, cách nằm của người bệnh: Ngay phút đầu tiên tiếp xúc với người bệnh, chúng ta có thể chú ý ngay đến một và vài cách nằm, cách đi, cách đứng của người bệnh gợi ý ngay cho chúng ta một hướng bệnh hoặc hội chứng nào đó: - Cách nằm “ cò súng”, quay mặt vào phía tối ở những người bệnh có bệnh màng não. - Cách nằm cao đầu hoặc nửa nằm nửa ngồi (tư thế Fowler) của những người bệnh khó thở. - Cách đi cứng đờ, toàn thân như một khúc gỗ của người bệnh Parkison. - Cách di “ phát cỏ” một tay co quắp lên ngực của người bệnh liệt nửa thân, thể co cứng.
  38. - Cách vừa đi vừa ôm hạ sườn phải của những người bệnh áp xe gan. 2. Tình trạng tinh thần của người bệnh: Cần chú ý xem người bệnh ở trong tình trạng: a. Tỉnh táo: Người bệnh có thể tự khai được bệnh, nhận định và trả lời được rõ ràng các câu hỏi của thầy thuốc. b. Mê sảng: người bệnh nhân không nhận định được và không trả lời được đúng đắn các câu hỏi, không những thế người bệnh còn ở trong tình trạng hốt hoảng, nói lảm nhảm, thậm chí có khi chạy hoặc đập phá lung tung. Đó là tình trạng tâm thần của các người bệnh: - Sắp bước vào hôn mê gan. - Sốt nặng bất cứ về nguyên do gì, nhưng thông thường nhất ở nước ta là sốt rét cơn ác liệt. - Bệnh tâm thần. c. Hôn mê: người bệnh cũng không nhận định được và cũng không trả lời được câu hỏi của ta. Nhưng ở đây người bệnh không hốt hoảng, không nói lảm nhảm nhưng trái lại mất liên hệ nhiều hay ít với ngoại cảnh, thậm chí trong trường hợp hôn mê sâu: - Người bệnh không biết đau khi cấu véo. - Không nuốt được khi ta đổ nước vào mồm. - Mất phản xạ giác mạc. Hôn mê là một biến cố rất nặng, hậu quả của nhiều bệnh nhiễm khuẩn nhiễm độc và của rất nhiều bộ phận, cần khám và hỏi kỹ mới phát hiện nguyên do. 3. Hình dáng nói chung: Cần nhận định người bệnh: a. Gầy hay béo, gầy nghĩa là: - Mặt hốc hác, má hóp lại, xương mặt lồi, nhất là xương gò má. - Xương sườn, xương bả vai nổi rõ. - Bụng lép, da bụng răn reo.
  39. - Số cân nặng dưới số cân trung bình 20% ( số cân trung bình bằng số phân mét của bề cao trừ 100; ví dụ: một người cao 1m62 thì số cân trung bình là 62 kg). Gầy thường gặp trong các trường hợp: ) Thiếu dinh dưỡng do: + Ăn uống thiếu về chất hoặc về lượng. + Ăn uống đủ nhưng bộ phận tiêu hoá không sử dụng và hấp thụ được, hẹp thực quản, hẹp môn vị, bệnh ruột mạn tính, viêm tuỵ mãn tính ). + Ăn uống đủ tương đối nhưng không đáp ứng được nhu cầu của cơ thể tăng lên do lao động quá sức hoặc do bệnh tật.  Bệnh mạn tính: lao, xơ gan, ung thư  Một số bệnh nội tiết: đái tháo đường, Basedow. Béo phì nghĩa là: - Mặt phình, má phính, cằm xệ. - Cổ thường bị rụt không nhìn thấy. - Chân tay to tròn và có ngấn. - Da bụng có những lớp mỡ dày làm bụng to và xệ xuống. - Số cân cao hơn số cân trung bình trên 15%. - Béo bình thường là do: *) Nguyên nhân dinh dưỡng: thông thường nhất, nhất là khi ăn nhiều và hoạt động ít. *) Nguyên nhân nội tiết: - Phụ nữ đến tuổi hết kinh - Nam giới sau khi bị mất tinh hoàn - Bệnh Cushing do tuyến yên hay do cường tuyến thượng thận. *) Nguyên nhân tâm thần: một đôi khi xảy ra do chấn thương mạnh về tâm thần. b. Cao hay thấp. Cần chú ý đến hai trường hợp bệnh lý:
  40. - Người vừa cao quá khổ vừa to đơn thuần hoặc kết hợp thêm với hiện tượng to đầu và chi: đây là bệnh khổng lồ (gigantisme), một bệnh của tuyến yên. - Người vừa thấp vừa quá nhỏ:cũng là một trường hợp bệnh lý tuyến yên, bệnh nhi tính (infantilisme). c. Sự cân đối giữa các bộ phận: thường có một sự cân đối nhất định giữa các bộ phận của thân, đầu và chi. Trong một số trường hợp bệnh lý, ta thấy mât sự cân đối đó: - Bệnh to đầu (hydrocéphalie): đầu rất to không tương xứng với toàn bộ cơ thể. - Bệnh to cực (acromégalie): đầu và nhất là hai bàn tay và hai bàn chân đều to quá khổ, không tương xứng với phần chi và cơ thể còn lại. - Teo một đoạn chi, cả một chi hay cả hai chi đối xứng: thường gặp trong các bệnh thần kinh như xơ cột bên teo cơ (sclérose latérale). Bệnh ống sáo tuỷ (syringommylélie) và thông thường nhất là di chứng của bệnh bại liệt trẻ em (P.A.A). Nhưng có khi là bệnh của cơ: - Hai bên lồng ngực không cân đối do một bên bị tràn dịch hay tràn khí màng phổi làm căng ra hoặc ngược lại do viêm màng phổi dày và dính co kéo làm xẹp xuống. 4. Màu sắc da và niêm mạc: Một số tình trạng bệnh lý thể hiện trên màu sắc của da và niêm mạc như: a. Da và niêm mạc xanh tím: thể hiện tính trạng thiếu oxy thường thấy trong: - Một số bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim phổi mạn tính và các trường hợp suy tim nặng. - Các bệnh phổi gây khó thở cấp: viêm phế quản phổi ở trẻ em, tràn khí màng phổi nặng, cơn hen. - Các bệnh thanh khí quản gây ngạt thở: liệt thanh hầu do bạch hầu. Trong các bệnh trên, trường hợp xanh tím chỉ xuất hiện ở môi, ở mặt ngừời bệnh, nặng lắm mới xanh tím đến các nơi khác, thậm chí có khi toàn thân. Trái lại trong một số bệnh khác, xanh tím chỉ khu trú ở một vùng, ví dụ trong: - Viêm tắc động mạch: xanh tím ở các ngón chân, ngón tay, có khi cả bàn chân, bàn tay hoặc cả một đoạn chi do động mạch đó chi phối. - Rối loạn vận mạch mao quản: xanh tím tất cả các đầu chi nhất là các đầu ngón tay.
  41. b. Da và niêm mạc xanh xao nhợt nhạt. Tình trạng xanh xao có khi thể hiện rõ rệt trên sắc mặt của người bệnh, nhưng có khi kín đáo phải tìm ở niêm mạc mắt, niêm mạc mồm, lưỡi hoặc lòng bàn tay bàn chân. Đó là thể hiện lâm sàng của bệnh thiếu máu cấp hoặc mạn tính do rất nhiều nguyên nhân. c. Da và niêm mạc vàng: da của người bệnh có nhiều hình thức vàng: - Vàng rơm: trong các bệnh ung thư. - Vàng bủng: trong các bệnh thiếu máu nặng. - Vàng tươi nhiều hay ít: do uống nhiều quinacrin hoặc santonon. Cũng có khi có những sắc tố vàng ở lòng bàn tay và bàn chân. Trong các tình trạng trên, tình trạng vàng chỉ thể hiện ở da hoặc lòng bàn tay, gan bàn chân. Trái lại trong bệnh vàng da. Tình trạng vàng có thể hiện cả trong niêm mạc mắt, mồm, lưỡi: đây là những triệu chứng rất có giá trị gợi ý chẩn đoán, vì vàng da là một triệu chứng gần như đặc hiệu của hệ thống gan mật. d. Da và niêm mạc xạm đen (mélanodermie): đây không phải là trường hợp sạm nắng bình thường của người lao động ngoài trời mà còn là một trường hợp bệnh lý gặp trong bệnh: - Suy tuyến thượng thận (bệnh Addison). - Ứ đọng hắc tố (Mélannose de Richl). e. Một vùng da nhạt màu: nếu vùng đó lại có thêm mát cảm giác đau khi ta châm chích thì phải nghĩ đến và tìm kỹ nguyên nhân phong. 5. Tình trạng da và các tổ chức dưới da. Cần phát hiện: a. Các bệnh tích ngoài da: ngoài mục đích phát hiện các bệnh ngoài da việc nhận định này cần chú ý đến các sẹo di chứng của bệnh nào đó trong tiền sử và các bệnh phẫu thuật, vì các bệnh tích này có khi giải quyết được cho ta nguyên do của các rối loạn hiện tại như: - Sẹo tràng nhạc làm nghĩ tới cơ địa lao. - Sẹo “dời leo” (zona) ở ngực, có thể là nguyên nhân của chứng đau dây thần kinh gian sườn hiện tại. - Vết sẹo do đạn ở ngực hướng cho ta nghĩ đến nguyên nhân của chứng ho ra máu hiện nay.
  42. b. các nốt chảy máu: thường là biểu hiện của các bệnh về máu và biểu hiện dưới nhiều hình thái: - Mảng bầm máu (ecchymose). - Ban chảy máu (purpura). - Chấm chảy máu (pétéchre). c.Tình trạng kiệt nước. Biểu hiện bằng: - Da khô, răn reo thậm chí có cả những mảng vẩy. - Sự tồn tại của các nếp nhăn ssau khi beo da. Thường thấy trong các trường hợp: Ỉa chảy cấp diễn nặng hoặc ỉa chảy kéo dài. - Nôn nhiều. - Sốt, nhiễm khuẩn kéo dài. d. Tình trạng ứ nước: biểu hiện bằng: phù có ấn lõm (phù mềm) hoặc không có ấn lõm (phù cứng), cần phát hiện ở mặt (nhất là mi mắt), ở cẳng chân cổ chân (tìm dấu hiệu ấn lõm ở mặt trong xương chầy và ở mắt cá). Thường thấy trong các trường hợp: - Viêm cầu thận cấp hoặc mạn, bệnh hư thận mỡ. - Suy tim - Xơ gan. - Thiếu dinh dưỡng. - Tê phù thể ướt. - Viêm hạch mạch hoặc tĩnh mạch. 6. Tình trạng hệ thống lông và tóc. Có thể có những hiện tượng bệnh lý như sau:
  43. a. Qúa nhiều lông ở nam giới hoặc mọc lông ở những nơi phụ nữ bình thường không có (râu): một trong những trường hợp của bệnh cường tuyến thượng thận (Cushing). b. Không mọc lông hoặc rụng lông, rụng tóc. Biểu hiện của: - Một tình trạng cơ thể suy nhược do một bệnh nhiễm khuẩn hay nhiễm độc. - Một bệnh tại chỗ của da và da đầu. - Một rối loạn nội tiết: rối loạn buồng trứng, suy tuyến giáp trạng. B – KHÁM TỪNG BỘ PHẬN Thường nên khám ngay bộ phận nghi có bệnh, sự hỏi bện chu đáo lúc đầu kết hợp với sự nhận xét toàn thân sẽ giúp cho ta nghĩ đến bộ phận nào có bệnh. Sau đó mới khám đến các bộ phận khác, đầu tiên là các bộ phận có liên quan đến sinh lý hoặc giải phẫu với bộ phận ốm, rồi mới khám đến các bộ phận còn lại và nên đi tuần tự từ trên xuống dưới (đầu, cổ, ngực, bụng, các chi ) để khỏi bò sót. Về nội dung khám từng bộ phận, chúng tôi không nói kỹ ở đây, vì đã có những bài riêng trong các trường hợp sau này, chúng tôi chỉ nhấn mạnh đến những vấn đề cần chú ý ở mỗi bộ phận đó: 1. Ở đầu: Ngoài việc nhận xét da, niêm mạc và hộp sọ, tóc đã nói ở trên, cần kiểm tra: - 12 dây thần kinh sọ não (sẽ nói trong chương trình thần kinh) nhất là khi người bệnh lại có một bệnh về tinh thần kinh. - Răng, lưỡi, họng: sẽ nói trong chương trình tiêu hoá. 2. Ở cổ: Cần chú ý đến: - Tuyến giáp trạng. - Các sẹo ở cổ hoặc các sẹo tràng nhạc cổ. - Tĩnh mạch cổ: tĩnh mạch ổc nổi to là một biểu hiện của suy tim phải. 3. Ở ngực: Cần nhận xét:
  44. - Hình thái và sự hoạt động của lồng ngực theo nhịp thở. - Các xương sườn và các khoảng liên sườn. - Khám tim và phổi. - Không nên quên hai vú và các hạch ở nách. 4. Ở bụng: - Hình thái và sự hoạt động của các thành bụng theo nhịp thở. - Kiểm tra bụng nói chung (sẽ nói trong chương tiên hoá) rồi các phủ tạng ổ bụng. - Cần chú ý đến việc thăm trực tràng và âm đạo làmột động tác bắt buộc làm cho tất cả các người bệnh có biểu hiện bệnh lý ở bụng, nhất là ở bụng dưới. - Ở nam giới, không nên quên khám dương vật, bìu sinh dục, thừng tinh, và các lỗ thoát vị. 5. Ở các chi và cột sống: Cần chú ý đến: a. Dị dạng hoặc biến dạng của các chi và cột sống do: - Cột sống bị cong, gù hoặc veo: một điểm đau chói ở bên cột sống, nhất là ở đáy cột sống lại gồ lên, phải làm cho ta nghĩ đến một lao đốt sống. - Di chứng của gãy xương và một bệnh cũ về xương. b. Các khớp: một hoặc nhiều khớp bị sưng to, phải làm cho ta nghĩ đến một bệnh về khớp như: - Thấp khớp cấp. - Viêm khớp mạn tính. - Lao khớp. - Viêm mủ khớp. c. Các đầu ngón tay và móng tay: móng tay “ mặt kính đồng hồ” nghĩa là móng tay khum tròn như mặt kính đồng hồ, là một biểu hiện cần chú ý. Hiện tượng đó lúc đầu chỉ đơn độc, về sau kết hợp thêm với đầu ngón tay to bè ra như dùi trống để thành một triệu chứng gọi là ngón tay Hippocrate thể hiện của:
  45. - Một số bệnh tim bẩm sinh (bệnh Fallot). - Bệnh tim - phổi mạn tính. - Bệnh nhiễm khuẩn mạn tính ở nội tạng, thường gặp trong viêm màng tim bán cấp Ôxle và áp xe phổi mạn tính hoặc giãn phế quản, nhiễm khuẩn mạn tính. - Một số trường hợp u phổi: hội chứng Pierre Marie - Bệnh xơ gan ứ mật tiên phát: bệnh Hannot. Sau khi khám kỹ toàn thân và từng bộ phận kết hợp với sự hỏi bệnh chu đáo, bao giờ chúng ta cũng phải kết thúc việc khám lâm sàng bằng kiểm tra các chất thải tiết và một số thể dịch. C- KIỂM TRA CÁC CHẤT THẢI TIẾT VÀ MỘT SỐ CHẤT DỊCH. Đây chỉ là nhận xét sơ bộ trên lâm sàng, cần được bổ sung thêm bởi các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng các chất đó. Tuy vậy, sự nhận xét sơ bộ này rất có ích vì nó cung cấp cho chúng ta ngay ở giường bệnh những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán. 1. Nước tiểu: - Màu vàng khè: xác định cho chúng ta một hoàng đảm. - Màu đỏ: xác định cho chúng ta người bệnh đái ra máu. - Đục: có thể là một nhiễm khuẩn đường tiết niệu. 2. Phân: - Đỏ lầy nhầy máu mũi: trong hội chứng kiết lỵ. - Đen như bã cà phê: gợi ý một chảy máu đường tiêu hoá. 3. Đờm: - Có tia máu hoặc lẫn máu cục trong ho ra máu. - Có mủ trong áp xe phổi. - Đờm có mủ màu sôcôla trong áp xe phổi do amíp. 4. Chất nôn: Cần xem kỹ thành phần và màu sắc chất nôn.
  46. 5. Trên tinh thần như đối với các chất thải tiết, chúng ta có thể lấy một số thể tích bằng các thủ thuật thăm dò tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng. - Có tràn dịch màng phổi hoặc màng ngoài tim: phải chọc dò màng phổi hoặc màng tim. - Có cổ trướng, phải chọc dò cổ trướng. - Có hội chứng màng não: phải chọc dò nước não tuỷ. Cũng như các chất thải tiết, những thể dịch này ngay bằng nhận xét sơ bộ ở giường bệnh, đã có thể giúp cho ta chẩn đoán đúng: - Chọc dò màng phổi có mủ, làm cho ta chẩn đoán ngay là một viêm màng phổi mủ; nếu mủ có màu sôcôla sẽ làm cho ta nghĩ đến nguyên nhân do amíp. - Chọc dò nước não tuỷ thấy đục, làm cho ta chẩn đoán ngay là một viêm màng não mủ. Bằng cách khám nói trên, có những trường hợp: - Có thể chẩn đoán được ngay nhưng không đầy đủ chi tiết. - Nhưng có khi chưa thể có chẩn đoán ngay được mà chỉ mới có một hướng nào đó. Do đó cần phải sử dụng thêm các phương pháp cận lâm sàng. III- CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG Sự tiến bộ của khoa học trong mọi lĩnh vực đã góp phần vào việc phát triển các phương pháp cận lâm sàng để giúp cho sự chẩn đoán của y học thêm chắc chắn. Các phưoơng tiện đó ngày càng nhiều, càng chính xác và tinh vi. Các thăm dò cận lâm sàng có thể nhằm vào 4 loại mục đích: 1. Để nhận định hình thái: Thường là các phương pháp: - X quang; chiếu và chụp, chụp thường hoặc có thuốc cản quang. - Soi nội tạng. - Đồng vị phóng xạ. 2. Để nhận định tổn thương, giải phẫu bệnh học: Đây là các phương pháp sinh thiết phủ tạng (sinh thiết mù hoặc tốt hơn hết sinh thiết dưới sự kiểm tra của mắt) để lấy ra một mẫu tổ chức đem xét nghiệm.
  47. - Vi mô: tìm các tổn thương giải phẫu bệnh học, thường có giá trị chẩn đoán chắc chắn nhất. - Sinh hoá mô đã áp dụng ở các nước có khoa học tiến bộ. 3. Để tìm tác nhân gây bệnh: Xét nghiệm giải phẫu bệnh học nói trên cũng là một phương pháp tìm tác nhân gây bệnh (sinh thiết một hạch to để biết tác nhấn gây bệnh là ung thư hay lao tuỳ theo hình thái giải phẫu bệnh học có tế bào ung thư hay tế bào khổng lồ của lao). Ngoài ra còn phương pháp khác để tìm một cách trực tiếp hay gián tiếp: - Vi khuẩn, virus. - Ký sinh vật. - Nấm Ở các thể dịch và các chất thải tiết. 4. Để thăm dò chức năng: Một phần lớn các phương pháp này là các xét nghiệm sinh hoá học. Ngoài ra còn các phương pháp dùng máy móc (do chuyển hoá cơ bản để thăm dò chức năng giáp trạng điện tâm đồ để thăm dò chức năng tim ) và gần đây đã dùng thêm các phương pháp đồng vị phóng xạ. A- LỢI ÍCH CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG Đến nay, chưa có ai dám phủ nhận sự cần thiết của các phương pháp cận lâm sàng vì thực tế các phương pháp này đã giúp cho thấy thuộc chẩn đoán: - Thật chính xác. - Thật đầy đủ. - Và nhất là thật sớm, có khi chẩn đoán được bệnh ngay khi còn ở thời kỳ tiền lâm sàng. Nhưng nó không tránh khỏi có nhược điểm. B. NHƯỢC ĐIỂM CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG Sự đúng sai trong các phương pháp cận lâm sàng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: - Phẩm chất của máy móc hay hoá chất dùng trong đó.
  48. - Cách lấy và bảo đảm bệnh phẩm từ bệnh phòng đến nơi làm xét nghiệm. - Tinh thần trách nhệim và khả năng chuyên môn của người làm xét nghiệm. Cho nên đối với các phương pháp cận lâm sàng chúng ta: a. Không những cần phải dựa trên sự khám lâm sàng để có chỉ định đúng tránh tình trạng làm tràn lan không cần thiết vừa lãng phí hoá chất, máy móc và sức lao động của người làm xét nghiệm, vừa lãng phí bệnh phẩm nhất là máu và huyết thnah của người bệnh, có khi lại làm mệt người bệnh mà không cần thiết. b. Cần dựa trên lâm sàng để nhận định các kết quả đó, nghĩa là phải đối chiếu các kết quả cận lâm sàng với bệnh cảnh lâm sàng: nếu không phù hợp thì cần kiểm tra lại, cả lâm sàng và cận lâm sàng nếu cần thiết thì cho làm lại xét nghiệm cận lâm sàng. Có như thế chúng ta mới có được những tài liệu chính xác về lâm sàng cũng như cận lâm sàng, những yếu tố cần thiết để chúng ta đi sang phần chẩn đoán. IV – TỪ KHÁM BỆNH SANG CHẨN ĐOÁN Các tài liệu lâm sàng và cận lâm sàng nói trên cần được tập hợp lại thành hội chứng: một người bệnh có thể có một hoặc nhiều hội chứng. Căn cứ vào các hội chứng đó mà chúng ta sẽ làm những chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán nguyên nhân và đánh giá tiên lượng bệnh. Trong việc chẩn đoán bệnh, cần tôn trọng một số nguyên tắc: 1. Phải dựa vào những triệu chứng của người bệnh thật cụ thể, thật rõ ràng không ai có thể chối cãi được, lâm sàng cũng như cận lâm sàng. 2. Nên nghĩ trước hết đến những bệnh thường có nhất và phải căn cứ vào những triệu chứng đặc hiệu có giá trị chẩn đoán của bệnh đó. 3. Nên cố gắng tìm một chẩn đoán bệnh có thể bao gồm được tất cả các hội chứng và triệu chứng chính của người bệnh. Nếu không thể được thì mới được coi như người bệnh bị 2 hay 3 bệnh cùng một lúc. KẾT LUẬN Chẩn đoán bệnh là một công tác rất khó. Muốn chẩn đoán đúng bệnh để có được một thái độ điều trị và phòng bệnh thích đáng, người thầy thuốc cần phải có: - Kiến thức y học đầy đủ toàn diện. - Tác phong khám bệnh kỹ lưỡng, tỉ mỉ.
  49. - Phương pháp suy luận khoa học và biện chứng. - Tinh thần yêu thương người bệnh như ruột thịt của mình. Đây cũng là 4 yêu cầu chính mà mỗi sinh viên phải tự rèn luyện cho mình trong quá trình thực tập ở lâm sàng CHƯƠNG II TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TUẦN HOÀN ĐẠI CƯƠNG Hệ tuần hoàn gồm tim và các mạch máu (động mạch, tĩnh mạch, mao mạch và tân mạch). Nó có nhiệm vụ quan trọng là vận chuyển máu đi khắp cơ thể để nuôi các bộ phận, nếu hệ tim mạch bị tổn thương thì hay dẫn tới các hậu quả nặng nề thậm chí ảnh hưởng nhanh đến tính mạng của người bệnh. Chỉ cần tim ngừng đập trong 10 phút là các tế bào não không thể hồi phục chức năng được nữa và người bệnh cũng khó sống lại được, dù kỹ thuật hồi sinh ngày nay đã tiến bộ rất nhiều. Ngàynay trên thế giới cũng như ở trong nước, tỉ lệ người bệnh chết vì các bệnh tim mạch vẫn chiếm cao nhất. Trong mấy năm gần đây, theo một thống kê hồi tháng 3 năm 1975 của tổ chức y tế thế giới khảo sát ở 27 nước, cho thấy trung bình cứ 100.000 người dân thì có 327 người chết vì bệnh tim mạch. Ở những người trên 65 tuổi thì tỷ lệ chết vì bệnh tim là 35%. Ở Việt Nam, theo thống kê của khoa nội bệnh viện Bạch Mai, bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ gần 27%, so với các bệnh nội khoa khác, hàng trăm số người chết vì bệnh tim mạch, hàng năm, so với tổng số người chết vì các bệnh khác là trên dưới 10%. Nhìn chung bệnh tim mạch đứng vào hàng thứ hai, thứ ba, cho nên việc chẩn đoán đúng để điều trị và phòng bệnh cho số lớn người bệnh đó có tầm quan trọng đặc biệt. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TRONG BỆNH TIM I. ĐẠI CƯƠNG Người mắc bệnh tim thường tìm đến thầy thuốc vì một số triệu chứng do rối loạn chức năng của tim khi suy. Trong các rối loạn đó có những triệu chứng có giá trị chỉ điểm nhưng cũng có vài triệu chứng không đặc hiệu cho bệnh tim. Một số người có những triệu chứng này cứ tưởng là mình thực sự bị bệnh tim nên lo lắng và cứ đi khám bệnh luôn. Vì thế ta cần phân biệt: - Các triệu chứng đặc hiệu.
  50. - Các triệu chứng không đặc hiệu. Để đánh giá đúng mức giá trị từng loại triệu chứng, giúp ích cho chẩn đoán và điều trị, ta cần nhắc lại những nét chính về sinh lý của tim: 1. Bình thường tim có nhiệm vụ: a. Lưu thông máu trong cơ thể: máu từ tim trái ra ngoại vi và từ ngoại vi về tim phải để lên phổi rồi trở về tim trái, sự lưu thông đó đảm bảo nhu cầu của cơ thể về cung cấp oxy từ oxyhemoglobin và thải trừ khí cacbonic từ cacboxyhemoglobin. b. Tim có liên quan chặt chẽ với phổi qua hệ thống tiểu tuần hoàn để thực hiện viêc cung cấp oxy và thải tiết CO2. c. Sự dinh dưỡng của cơ tim được bảo đảm nhờ hệ thống động mạch vành. d. Sự điều hoà nhịp tim do hai hệ thống thần kinh: trung ương và nội tâm. 2. Trong trường hợp bệnh lý: Tim bị suy không đảm bảo được nhiệm vụ nữa, nên: a. Sự lưu thông máu bị rối loạn: máu ứ lại ở hệ thống tiểu tuần hoàn, cụ thể là ở phổi nên người bệnh khó thở và ho ra máu. Đồng thời máu ứ ở gan, làm gan to ra, ứ ở ngoại biên làm thoát dịch ra khoảng gian bào, gây nên phù. b. Sự thải tiết CO2 không được đảm bảo, lượng hemoglobin khử tăng lên gây ra xanh tím. c. Tim phải làm việc nhiều hơn, đập nhanh hơn để cố gắng đảm bảo nhu cầu, cho nên người bệnh hồi hộp đánh trống ngực, cũng có thể do thần kinh tim bị rối loạn gây ra triệu chứng này. d. Cơ tim không được nuôi dưỡng tốt, do bệnh tim mạch hoặc bệnh toàn thân, ví dụ bệnh xơ vữa động mạch vành bị tắc hoặc bị co thắt gây ra cơn đau tim. e. Màng ngoài tim cũng như màng trong tim bị viêm có thể gây ra những triệu chứng đau nhói vùng tim. II- CÁC TRIỆU CHỨNG CHỦ QUAN TRONG BỆNH TIM A- TRIỆU CHỨNG ĐẶC HIỆU 1. Khó thở: Khó thở trong bệnh tim là một triệu chứng phổ biến có giá trị chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Ta có thể chia khó thở ra làm ba loại:
  51. - Khó thở khi gắng sức. - Khó thở thường xuyên. - Khó thở xuất hiện từng cơn. a. Khó thở khi gắng sức, người bệnh thấy: - Khó thở khi lên dốc, lên cầu thang, kh đi nhanh hoặc làm việc nặng. - Khi nghỉ ngơi thì không khó thở nữa. - Nhưng dần dần sẽ dẫn tới giai đoạn khó thở thường xuyên. b. Khó thở thường xuyên. Xảy ra sau một thời gian bị khó thở khi gắng sức. Ở giai đoạn này, người bệnh không làm việc gì nặng, nằm cũng khó thở (khó thở do tư thế) cho nên người bệnh thường mất ngủ hoặc phải ngồi ngả lưng mà ngủ. Khó thở thường xuyên chứng tỏ tim đã bị suy nặng. c. Khó thở xuất hiện từng cơn. Gặp trong các trường hợp. Phù phổi cấp. Loại thở này có thể xuất hiện ở một người có bệnh tim rồi bây giờ bị suy tim đột ngột, cũng có thể là một tai biến xảy ra tức thời ở một người trước đó bị bệnh tim nhưng không thể hiện ra các rối loạn chức năng gì, hoặc cũng có thể xảy ra ở một người hoàn toàn không có bệnh tim. Ví dụ: ngộ độc bởi hơi độc, tai biến khi dùng adrenalin tiêm mạch máu, tai biến trong bệnh viêm thận, bệnh thần kinh, v.v + Hoàn cảnh xuất hiện: cơn phù phổi cấp thường xảy ra ban đêm hoặc xảy ra khi có một điều kiện thuận lợi cho bệnh phát sinh như: gắng sức, bị thêm một bệnh nhiễm khuẩn khác, khi bị lạnh, v.v + Triệu chứng: người bệnh thấy ngứa cổ họng, ho khan từng cơn và sau đó chừng 15 thấy: - Tức ngực, khó thở dữ dội, người bệnh phải ngồi mà thở, sau đó bị xanh tím và: + Khạc ra rất nhiều đờm bọt hồng. + Thần kinh bị kích động, hốt hoảng. Nếu khám sẽ thấy: + Tim đập rất nhanh. + Hai phổi có nhiều rên nhỏ hạt, lúc đầu là rên nổ ở hai đáy phổi, các rên cứ tăng nhiều như nước triều dâng dần lên đến mức cả hai phế trường toàn rên ẩm.
  52. + Xét nghiệm đờm có nhiều protein và xét nghiệm nước tiểu cũng có protein thoáng qua. Đây là một trường hợp cấp cứu nội khoa, cần phải xử trí ngay, nếu chậm người bệnh sẽ chết.  Cơn hen tim: cũng là một loại khó thở cấp gặp ở các người bị bệnh tim. Hoàn cảnh xuất hiện cũng giống như trong phù phổi cấp. Triệu chứng: - Người bệnh thở hổn hển, có cảm giác như thiếu khí phải ngồi dậy để thở. - Mặt, môi xanh tím. - Tim đập rất nhanh. - Khám phổi thấy nhiều rên khô (rên rít và rên ngáy) giống như trong cơn hen phế quản. Từ trạng thái này người bệnh có thể qua khỏi do điều trị, nhưng cũng có thể nặng hơn và dẫn tới cơn phù phổi cấp.  Khó thở cấp trong nhồi máu phổi: - Hoàn cảnh xuất hiện: đây là một biến chứng tắc động mạch phổi xảy ra do cục máu đông tại chỗ hoặc cục máu ở nơi khác do dòng máu chạy tới làm tắc động mạch phổi. Biến chứng này thường gặp: + Ở những người bị bệnh tim, đặc biệt là bệnh van hai lá có suy tim. + Những người bị viêm tĩnh mạch. + Những người vừa mới bị sẩy, đẻ hoặc sau khi mổ tuần đầu. - Triệu chứng: + Đau dữ dội ở ngực như xé ngực, có người bệnh ngã xuống chết ngay. + Khó thở, thở nhanh. + Sau 24 đến 48 giờ, người bệnh sốt, khạc đờm ra lẫn máu. - Khám thấy ở vùng ngực đau: + Một ổ rên nổ khu trú, có thể thấy hội chứng đông đặc. Cũng có thể: Phản ứng tiết dịch màng phổi nhiều (thanh dịch hay có máu) làm cho ta không nghe được rên nổ nữa, mà chỉ thấy hội chứng tràn dịch màng phổi.
  53. + Tim đập nhanh + Soi Xquang có thể thấy hình mờ tam giác, trong trường hợp điển hình, nhưng thường thì hình mờ này bờ không rõ rệt, hình này tồn tại từ 3 đến 6 tuần dù được điều trị. d. Bệnh sinh của khó thở trong bệnh tim: Bệnh sinh của các cơn khó thở cấp và cơn hen tim: chủ yếu là do vai trò của hiện tượng xung huyết phổi, xung huyết phổi cản trở hô hấp vì: - Ngăn cản sự khuếch tán oxy nên máu kém bão hoà oxy. - Tổ chức phổi xung huyết kém đàn hồi, căng ra khó, thu lại cũng hạn chế, do thở nóng như vậy nên người bệnh bị suy hô hấp, thiếu oxy và ứ lại khí cacbonic gây khó thở. - Người ta đã chứng minh vao trò của xung huyết phổi trong cơn khó thở cấp, vì hâu như loại khó thở này chỉ gặp ở những người bị bệnh tăng huyết áp, bệnh lỏ động mạch chủ, bệnh van hai lá, động mạch vành và các trường hợp suy thất trái. Nhiều tác giả đã khảo sát về huyết động trong các trường hợp đó thấy khối lượng máu qua phổi tăng lên, đồng thời dung tích sống giảm xuống. Trong lâm sàng cũng thấy rõ biểu hiện xung huyết phổi trong cơn khó thở: các rên ở phổi xuất hiện nhiều dần, tiếng thứ hai của tim ở ổ động mạch phổi mạnh lên, có khi mạnh hơn cả tiếng thứ hai ở ổ động mạch chủ ngay trong những người bệnh cao huyết áp. Trong giấc ngủ, có sự tăng cường của hoạt động thần kinh phế vị, gây xung huyết phổi, co thắt cơ trơn nên dễ làm cho cơn hen tim xuất hiện. ) Trong cơn phù phổi cấp: Cũng do yếu tố xung huyết tiểu tuần hoàn, áp lực mao mạch phổi tăng vượt áp lực keo của huyết tương, cho nên phù phổi cấp hay xuất hiện ở các người bệnh suy thất trái hay nhĩ trái, vì các trường hợp này có xung huyết phổi và cao áp mao mạch phổi, máu ứ trệ lâu, gây tổn hại thành mao mạch, dễ để huyết tương thăm qua rồi vì một nguyên do thuận lợi, đột nhiêm giảm lưu lượng tim trái mà tim phải còn khoẻ thì phù phổi cấp xuất hiện vì tim phải tống một lượng máu khá nhiều mà tim trái, vì yếu không tiêu lượng máu ấy đi kịp. Ví dụ khi truyền một lượng lớn huyết thanh, khi gắng sức, khi có thai giai đoạn sắp đẻ, khi sản phụ mới đẻ hoặc khi ăn nhiều muối. Chính vì thế nên trong phù phổi cấp, người ta chích máu hoặc buộc garo để làm giảm lưu lượng máu tĩnh mạch trở về tim. ) Trong suy tim phải: do ứ máu ở ngoại vi, làm giảm áp lực riêng phần suy và tăng áp lực CO2 trong tĩnh mạch, thiếu oxy ở xoang cảnh và trung tâm thở, sẽ gây khó thở. Cũng do ứ máu, dẫn tới tràn dịch màng phổi, màng bụng làm cản trở hoạt động của phổi, của cơ hoành và gây khó thở.  Các yếu tố thể dịch và huyết động trong khó thở.
  54. - Vai trò lưu lượng máu: có kiến thức cho rằng do lưu lượng máu trong suy tim giảm nên trung tâm hô hấp bị thiếu nuôi dưỡng gây khó thở. - Vai trò Oxy và CO2: ở người suy tim có hiện tượng thiếu oxy trong mô vì áp lực riêng phần oxy trong tĩnh mạch hạ xuống trong khi áp lực CO 2 trong tĩnh mạch tăng lên, buộc cơ thể thích nghi bằng thông khí nhanh nên khó thở. - Trong tư thế nằm người bị bệnh tim thường khó thở vì ở trong tư thế này khối lượng máu ở phần dưới cơ thể dồn lên làm xung huyết phổi, máu lại khó lưu thông do ứ trệ ngoại vi nên khó thở. 2. Ho ra máu: Trong các bệnh tim, ho ra máu thường xảy ra trong ba trường hợp: - Hẹp van hai lá, trường hợp này thường gặp nhất. - Tác động mạch phổi gây nhồi máu phổi. - Trường hợp suy tim trái (phù phổi cấp). a. Cơ chế: Trong bệnh hẹp van hai lá, do sự cản trở của dòng máu từ nhĩ trái về thất trái, máu ứ lại ở phổi làm áp lực mao mạch phổi tăng lên, có thể làm vỡ các mao mạch và người bệnh bị ho ra máu.  Trong trường hợp tắc động mạch phổi, vì các mạch tắc gây hư hại nội mạc của mạch, đồng thời có những hiện tượng phản ứng xung quanh gây giãn mạch, thoát huyết quản và dễ bị viêm nhiễm làm hư hại các mô nên người bệnh khạc ra máu lẫn những mảnh mô bị huỷ hoại.  Trong các trường hợp phù phổi cấp, cơ chế ho ra máu cũng tương tự như trong hẹp van hai lá, ở đây cũng có yếu tố xung huyết phổi và tăng thâm tính mao mạch phổi, nhưng thường xảy ra khi lưu lượng tuần hoàn phía tim phải vẫn nhiều như lúc bình thường, hoặc tăng hơn do yếu tố bên ngoài (ví dụ truyền nhiều dịch vào chẳng hạn) nên huyết tương tràn ngập phế nang, người bệnh khạc ra rất nhiều bọt hồng. b. Đặc tính của ho ra máu trong bệnh tim: Trong trường hợp phù phổi cấp, người bệnh sùi ra bọt hồng là chính nên dễ phân biệt và cũng khó lầm. Còn các trường hợp hẹp van lá nhồi máu phổi thì máu ra thường ít, lẫn với đờm; muốn phân định xem ho ra máu thuộc nguyên nhân bệnh tim hay bệnh phổi ta cần kết hợp thêm khám tim phổi người bệnh, cần lưu ý xem có tổn thương van hai lá không, dựa vào bệnh
  55. cảnh cấp tính, đau ngực dữ dội và khó thở là những triệu chứng của nhồi máu phổi, đồng thời cần xem hình ảnh Xquang phổi, vì trong đa số trườn hợp nếu có tổn thương ở các đỉnh phổi và phế trường thể hiện bởi hình mờ không đồng đều hoặc hình hang thì nghĩ nhiều đến lao phổi và phải thử đờm nhiều lần tìm vi khuẩn lao, một số ít trường hợp khác bị ho ra máu là ung thư phổi và giãn phế quản thì phải có diễn biến từ trước và có thể chẩn đoán và sinh thiết hạch thấy tế bào ung thư (trường hợp ung thư), thấy hình giãn phế quản khi chụp phế quản có chất cản quang (trường hợp giãn phế quản). 3. Xanh tím. Màu sắc da và niêm mạc người bệnh bị tím có thể ở mức độ: - Tím ít: chỉ tím môi, móng tay, móng chân, có khi chỉ xuất hiện khi người bệnh làm việc nặng kèm với khó thở hoặc khi em bé khóc. - Tím nhiều: Dễ phát hiện: thầy thuốc, người nhà người bệnh và bản thân người bệnh cũng thấy. Thường là tím ở môi, lưỡi, đầu ngón tay, ngón chân. Xanh tím xuất hiện khi lượng Hemoglobin khử trong máu mao mạch có trên 5g trong 100ml máu (hậu quả của sự rối loạn thải tiết khí cacbonic từ cacboxyhemoglobin). Xanh tím trong bệnh tim mạch xảy ra trong các trường hợp sau: - Các bệnh tim bẩm sinh có luồng máu thông từ tim phải sang tim trái nên máu tĩnh mạch qua trộn vào máu động mạch. - Khi suy tim do tuần hoàn bị cản trở. - Một số trường hợp tím khu trú do các bệnh của mạch máu. 4. Phù: a. Cơ chế: Trong giai đoạn suy tim có nhiều yếu tố phối hợp gây nên phù. - Do máu ứ đọng ở ngoại vi nên huyết áp tĩnh mạch cao lên (thường là trên 17cm nước). - Áp lực keo của máu giảm xuống. - Đồng thời có rối loạn thẩm tính của mao mạch. - Và sự thải tiết muối không thực hiện được đầy đủ, muối ứ lại trong cơ thể. b. Tính chất phù trong bệnh tim: - Phù lúc đầu khu trú ở chi dưới, dần dần về sau xuất hiện ở bụng, ngực, và toàn thân hoặc ứ trong các ổ màng bụng, màng phổi. - Da và niêm mạc có thể hơi tím vì tỷ lệ bão hoà oxy giảm trong máu. - Có kèm theo các triệu chứng của suy tim như khó thở, gan to, tĩnh mạch cổ nổi,v.v
  56. - Nếu phù mới hình thành thì có thể điều trị cho hết phù nhưng nếu diễn biến lâu hoặc không được điều trị cho đầy đủ, bệnh cảnh suy tim sẽ dẫn theo hiện tượng tăng chất andosteron trong máu, vì thế Na+ lại bị giữ trong cơ thể, người bệnh càng phù và suy tim không hồi phục được. 5. Đau vùng trước tim: Đau vùng trước tim là một triệu chứng làm cho người bệnh và cả thầy thuốc chú trọng đến hệ tuần hoàn, nhưng không phải cứ có đau vùng tim là nhất thiết phải có bệnh tim. Trước một trường hợp đau vùng trước tim ta cần nói thêm: - Tuổi: cần biết tuổi người bệnh vì có những trường hợp đau trước tim chủ yếu xuất hiện ở người đứng tuổi. - Hoàn cảnh xuất hiện đau: Ví dụ: đau đột ngột hoặc sau khi gắng sức khi bị lạnh,v.v - Vị trí, cường độ và hướng lan của đau: Ví dụ: đau ở mỏm tim hay sau xương ức, đau dữ dội hay chỉ lâm râm, đau đóng khung ở một chỗ trước tim, hay còn lan lên vai, ra cánh tay,v.v - Thời gian đau: Đau vài chục giây, vài phút hay kéo dài?. Những tính chất đó đều giúp ích để chẩn đoán và phân loại đau: a. Phân loại đau vùng trước tim: Ta chia làm hai loại: - Đau từng cơn. - Đau thường xuyên. Đau từng cơn. Điển hình nhất là cơn đau tim: - Cơn đau tim hay xuất hiện ở người có tuổi (ngoài 40 tuổi). - Hoàn cảnh xuất hiện: người bệnh hay bị đau lúc gắng sức (như đi lên cầu thang, lên dốc, chạy nhanh), khi bị luồng gió lạnh, khi xúc cảm, đôi khi xuất hiện đau sau khi ăn một bữa thịnh soạn, có khi xuất hiện cơn đau tim sau khi cơ tim đập nhanh. - Vị trí đau và hướng lan: Đau sau xương ức lan lên vai trái, xuống phía trong cánh tay và cẳng tay rồi lan sang hai ngón tay thứ tư và thứ năm. - Cường độ đau: người bệnh đau dữ dội như dao đâm, có cảm gíc như có một vật rất nặng đè ép lên lồng ngực, bóp nghẹt trái tim lại, đồng thời người bệnh hốt hoảng, lo lắng có cảm tưởng là sắp chết.
  57. - Thời gian đau: thường rất ngắn, từ vài giây đến vài phút. Nếu cơn đau xuất hiện và kéo dài quá nửa giờ là phải nghĩ đến khả năng tắc động mạch vành. - Giá trị chẩn đoán: cơn đau tim xuất hiện là một triệu chứng đặc hiệu chứng tỏ người bệnh bị thiểu năng động mạch vành, cơ tim bị kém dinh dưỡng. Nguyên nhân gây thiểu năng động mạch vành có thể là: + Xơ hoá động mạch vành do vữa xơ động mạch vành. + Viêm động mạch do giang mai. + Hẹp lỗ động mạch chủ. + Bệnh thấp + Bệnh thiếu máu. + Ở nước ta, ít gặp cơn đau tim, ngay ở những người bị bệnh về động mạch vành cũng ít có cơn đau. Cũng ở Việt Nam, trong số bệnh nhân tim mạch thì loại bệnh về động mạch vành chỉ chiếm 3%, còn lại là bệnh tim do thấp chiếm 81% ( theo số liệu báo cáo của giáo sư Đặng Văn Chung ở hội nghị tim mạch toàn Liên Xô lần thứ II (26-30 tháng 06 năm 1973). + Đồng thời với đau, người bệnh còn bị khó thở, ho, sốt. + Khám thực thể lấy các triệu chứng của viêm màng tim như: điện tim to ra, tiếng tim mờ, tiếng cọ màng tim, dấu hiệu ST chênh lên ở các chuyển đạo trước tim, hoặc dấu hiệu giảm điện thế trên Điện Tâm Đồ.  Nhồi máu cơ tim: do một vùng của cơ tim không được dinh dưỡng (thường ở những người nhiều tuổi). Trước khi bị nhồi máu cơ tim, người bệnh cũng có một giai đoạn bị cơn đau tim rồi đến một lúc thấy đau nhiều, đau lan rộng kéo dài, người bệnh rất lo lắng, khó thở, có cảm giác sắp chết: dùng thuốc giảm đau mạnh như mocphin cũng không đỡ, ngửi thuốc giãn động mạch vành như trinitrin cũng không đỡ (trong cơn đau tim dùng thuốc này thì đỡ rõ rệt). Sau 2 đến 36 giờ có biến chuyển: người bệnh sốt, nghe tim thấy có tiếng cọ màng tim, tiếng ngựa phi, đồng thời huyết áp tối đa tụt xuống. Trong cơn đau người bệnh có thể chết cũng có thể qua khỏi những chưa chắc đã thoát chết vì dễ tái phát. Có thể chẩn đoán sớm bệnh này nhờ đo men transaminaza, men lactatdehydrogenaza và ghi điện tim. Lệnh này ở ta cũng hiếm, theo tài liệu của giáo sư Vũ Công Hoè tổng kết 11.657 trường hợp mổ tử thi trong 18 năm, từ 1955 đến 1972 thì nhồi máu cơ tim chỉ chiếm 0,069% tổng số ngừoi chết từ năm 1955 – 1964 và 0,18% tổng số người chết từ năm 1965 đến 1972.
  58. b. Đau vùng trước tim cũng còn gặp trong một số bệnh ngoài tim như: - Đau dây thần kinh liên sườn: + Đau dây thần kinh liên sườn từ trước ra sau. + Nếu ta ấn ngón tay theo khoảng liên sườn, ta sẽ phát hiện các điểm đau là chỗ có nhánh dây thần kinh liên sườn xuyên ra. - Đau do viêm màng phổi trái, viêm phổi trái. Khám người bệnh sẽ thấy các triệu chứng tràn dịch hoặc hội chứng đông đặc phổi trái. 6. Ngất: Đó là một trạng thái bệnh xảy ra đột ngột làm người bệnh bất tỉnh, da tái nhợt, mất trí giác. Khám người bệnh lúc đó sẽ thấy tim không đập hoặc đập rất chậm, rất khẽ, người bệnh không thở hoặc như người ngạt thở. Ngất xảy ra vì máu không đủ trong hành não do nhiều nguyên nhân: bệnh tim mạch, bệnh hô hấp, thần kinh, nội tiết a. Ngất trong các bệnh tim mạch (ngất tim). Do tim ngừng đập, người bệnh ở trong tình trạng chết lâm sàng. Ngất có thể gặp trong tất cả các bệnh tim mạch, nhưng thường gặp trong các bệnh. - Blốc nhĩ thất hoàn toàn (hội chứng Stokes – Adams) vì tim đập chậm quá, dưới 40 lần mỗi phút nên não thiếu máu. - Bệnh động mạch vành và cơ tim. Vì kém dinh dưỡng, cơ tim không đủ sức đẩy nhiều máu đến cung cấp đủ cho hành não. - Bệnh hẹp van động mạch chủ. Vì máu từ thất trái ra đại tuần hoàn bị cản trở, giảm lưu lượng xuống nên não thiếu máu. - Bệnh hạ huyết áp. b. Ngất trong các bệnh không do tim mạch. Ngất trong các bệnh hô hấp: do ngừng hô hấp như trường hợp gây mê, trường hợp bị điện giật, chết đuối, viêm tuỷ xám, nhồi máu phổi, ngộ độc hơi độc (oxyt cacbon chẳng hạn).  Ngất trong rối loạn thần kinh: Cơ chế do phản xạ, gặp ở những người dễ cảm xúc, trong trường hợp chấn thương vùng cảm thụ thần kinh như: chấn thương thanh quản, dây phế vị, đám rối dương (đánh quyền anh), chấn thương sọ não, v.v .  Ngất trong các bệnh đường tiêu hoá: đầy hơi, viêm ruột, đặc biệt chảy máu đường tiêu hoá dễ gây ngất.
  59.  Hạ Glucoza huyết tự phát do ụ tuỵ cũng hay ngất. ) Các trường hợp thiếu máu nặng cũng gây ngất. Trên đây vừa kể triệu chứng của các bệnh tim, trong đó các triệu chứng: Khó thở, ho ra máu, xanh tím,phù, cơn đau tim, ngất tim, là đặc hiệu cho bệnh tim, còn các triệu chứng hồi hộp và đánh trống ngực không thật đặc hiệu cho bệnh tim. B- TRIỆU CHỨNG CHỦ QUAN KHÔNG ĐẶC HIỆU Hồi hộp và đánh trống ngực: đó là một cảm giác làm cho người bệnh chú ý và nghĩ tới bệnh tim rồi nói với thầy thuốc. Người bệnh có cảm giác tim đập nhanh và mạnh trong lồng ngực, có khi có cảm giác tim ngừng lại một lúc như người bước hụt chân, sau đó tim lại đập nhanh, đồng thời người bệnh có cảm giác tức ngực, khó thở. Cảm giác này thường xuất hiện khi người bệnh gắng sức hoặc bị cảm giac mạnh. Hiện tượng này có thể có trong bệnh tim: tất cả các trường hợp suy tim, các rối loạn nhịp tim như: nhịp tim nhanh, nhịp ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toàn. Tuy vậy số người không bị bệnh tim mà có triệu chứng hồi hộp lại rất nhiều, phổ biến gặp trong các trường hợp sau: - Cơ địa dễ xúc động, thần kinh giao cảm hoạt động mạch. - Dùng nhiều chè, thuốc lá. - Thiếu máu. - Bệnh cường tuyến giáp - Các bệnh về tiêu hoá (chậm tiêu, viêm ruột). - Các trường hợp nhiễm khuẩn cấp và mạn tính. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TRONG CÁC BỆNH MẠCH MÁU I- TRONG CÁC BỆNH CỦA ĐỘNG MẠCH 1. Rối loạn chức năng. Tuỳ theo các nhân tố từ trong lòng động mạch hoặc từ bên ngoài tác động đến. Ví dụ nhân tố cơ giới (chấn thương thành mạch, tắc mạch), nhân tố tinh thần, lạnh, nóng, hoá