›
›

Giáo trình Tai mũi họng (Phần 2)

pdf 43 trang ngocly 250
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Giáo trình Tai mũi họng (Phần 2)", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfgiao_trinh_tai_mui_hong_phan_2.pdf

Nội dung text: Giáo trình Tai mũi họng (Phần 2)

  1. 59 Bài 11 VIÊM TAI GIỮA CẤP TÍNH 1. Đại cương - Viêm tai giữa (VTG) là bệnh rất hay gặp ở trẻ em và hài nhi. Nguyên nhân chủ yếu do bệnh ở mũi họng. Nếu được điều trị sớm và đúng cách, bệnh sẽ khỏi vã không có biến chứng. - Tỷ lệ VTG : từ 5% đến 6% (tổng số dân) - VTG có thể ảnh hưởng sức nghe. Bệnh có thể gây những biến chứng hiểm nghèo nguy hiểm tính mạng. - VTG không lây lan, nhưng ARI (nhiễm khuẩn đường hô hấp trên), vấn đề dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân, môi trường có ảnh hướng đến bệnh. - Bệnh có nhiều dạng lâm sàng khác nhau tuỳ: tuổi, thể trạng, nguyên nhân, tổn thương, tiến triển Hình 32: Tai giữa và xương chũm (A.G. Likhachev) 1: Vòi Eustache - 2: Hòm nhĩ - 3: Sào đạo - 4: Tế bào chũm. 2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý tai 2.1. Giải phẫu Tai chia ra 3 phần: tai ngoài- tai giữa- tai trong. -Tai ngoài: gồm vành tai và ống tai Một số nhà di truyền học cho rằng hình dáng tai ngoài có liên quan đến sự di truyền của từng dòng họ. -Tai giữa: gồm hòm nhĩ, vòi Eustache và các tế bào chũm. + Mặt ngoai là màng nhĩ, ngăn với tai ngoài + Trong hòm nhĩ có: xương búa (malleus), xương đe (incus) và xương bàn đạp (stape), tương ứng với các xương trên có cơ xương búa, cơ xương bàn đạp. + Vòi Eustache: là một ống dài độ 3,5cm nối thông thùng tai và vòm mũi họng, bình thường vòi khép lại, chỉ mở ra khi ta nuốt. + Thành sau của hòm nhĩ là sào đạo thông với sào bào và các tế bào chũm. + Mặt trong liên quan với tai trong qua cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn. - Tai trong: gồm tiền đình và ốc tai + Tiền đình: gồm 3 ống bán khuyên nằm theo 3 bình diện tronh không gian, phụ trách chức năng thăng bằng. + Ốc tai: hình như ốc sên, 2 vòng 1/2, có chức năng nghe có cơ quan Corti. 2.2. Sinh lý
  2. 60 - Tai ngoài: Vành tai hứng lấy và định hướng âm thanh. ống tai đưa sóng âm đến màng nhĩ - Tai giữa: Dẫn truyền âm thanh, biến thế và bảo vệ tai trong. Màng nhĩ biến sóng âm thành rung động cơ học, truyền cho các xương búa - đe - bàn đạp, rồi truyền tiếp vào tai trong cho đến cơ quan Corti - Tai trong: Chức năng nghe và giữa thăng bằng. Hình 33: Màng nhĩ và các xương con (M. Portmann) 3. Viêm tai giữa cấp 3.1. Viêm tai giữa cấp xuất tiết 3.1.1. Nguyên nhân - Do viêm mũi họng, viêm VA - Do mất thăng bằng áp lực không khígiữa tai giữa và tai ngoài - Do cơ địa dị ứng 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng - Đau nhói trong tai hay tức ở tai như bị đút nút - Ù tai tiếng trầm - Nghe kém nhẹ kiểu truyền âm - Nói có tiếng tự vang Khám: + Màng nhĩ lõm (mấu ngắn xương búa nhô lên cao, cán xương búa nằm ngang, mất tam giác sáng), đôi khi có sung huyết dọc theo cán búa + Trường hợp dị ứng có thể thấy mức nước trong tai giữa + Nghiệm pháp Valsalva (- ) 3.1.3. Tiến triển - Thường diển tiến nhẹ, sau vài ngày có thể tự khỏi, nhưng hay bị tái phát theo những đợt viêm mũi họng. - Có thể thành viêm mạn tính gây sẹo và xơ dính màng nhĩ. 3.1.4. Điều trị - Thông vòi nhĩ, nếu có dị ứng có thể bơm corticoide vào tai giữa - Nếu có viêm mũi họng nên nhỏ mũi
  3. 61 3.2. Viêm tai giữa cấp mủ Bệnh chỉ khu trú ở niêm mạc tai giữa, không có tổn thương xương. 3.2.1. Nguyên nhân - Thường do viêm mũi họng, viêm amidan, viêm V.A., viêm xoang. - Sau các bệnh nhiễm trùng lây: như cúm, sởi - Sau chấn thương: do áp lực, do hỏa khí gây thủng màng nhĩ - Nguyên nhân khác có thể gặp như: nhét bấc mũi sau để quá lâu, xì mũi không đúng cách, do khối u ở vòm mũi họng, thoái hóa đuôi cuốn dưới làm tắc vòi Eust he 3.2.2. Triệu chứng lâm sàng Gồm hai giai đoạn: 3.2.2.1. Giai đoạn đầu Triêu chứng chủ yếu là viêm mũi họng: Có sốt nhẹ hay cao, đau rát họng, chảy mũi, ngạt mũi, ho, có thể đau tai nhiều hoặc ít, ù tai. Khám: màng nhĩ sung huyết. 3.2.2.2. Giai đoạn toàn phát - Thời kỳ chưa vở mủ: + Toàn thân: Sốt cao 39-400C, thể trạng mệt mỏi, nhiểm trùng, ở trẻ nhỏ có thể có co giật. Có thể có rối loạn tiêu hóa, nhất là ở hài nhi và trẻ nhỏ + Cơ năng: Đau dữ dội trong tai, đau bần bật theo nhịp mạch, đau lan nữa đầu. Nghe kém kiểu truyền âm Có thể có ù tai tiếng trầm + Thực thể: Ấn vùng nắp tai và sau tai có thể có phản ứng đau Màng nhĩ dày hoặc đỏ rực lên, mất hết các mốc giải phẫu (tam giác sáng, cán búa), đôi lúc màng nhĩ phồng và có chổ sáng bệch (mủ), có thể có hình vú bò. - Thời kỳ vở mủ: Có thể do chích rạch hay tự vỡ mủ. Các triệu chứng giảm nhanh: hết sốt, hết ỉa chảy, đỡ đau tai, bớt ù tai, có thể còn nghe kém nhẹ. Khám thấy có mủ chảy ra ống tai ngoaì và thủng nhĩ Nếu lỗ thủng nhỏ dẫn lưu kém triệu chứng có thể còn tồn tại, cần chích rộng thêm. Hình 34: Hình ảnh ứ mủ và thủng nhĩ trong viêm tai giữa cấp (M. Portmann) 3.2.3. Tiến triển và biến chứng
  4. 62 Nếu được điều trị và theo dõi tốt, chích rạch kịp thời, bệnh có thể khỏi trong vòng 7 đến 10 ngày: mủ loãng dần và khô, màng nhĩ liền lại, không có di chứng. Nếu không được điều trị và theo dõi tốt có thể đưa đến biến chứng: viêm tai giữa mạn tính mủ, viêm tai xương chũm cấp, hoặc các biến chứng nội sọ như: viêm màng não, viêm tĩnh mạch bên, áp xe đại hoặc tiểu não, liệt dây VII, nguy hiểm tính mạng. 3.2.4. Điều trị 3.2.4.1. Giai đoạn đầu Chủ yếu điều trị viêm mũi họng: nhỏ mũi các thuốc sát trùng, súc họng bằng các dung dịch kiềm, nếu có sốt cao và ảnh hưởng toàn thân có thể uống hoặc tiêm kháng sinh. 3.2.4.2. Giai đoạn toàn phát - Phải chích rạch màng nhĩ kịp thời và đúng cách (kịp thời: khi có mũ ứ đọng và khi màng nhĩ phồng, đúng cách: chích rạch ở 1/4 sau dưới), sau khi chích rạch cần đặt bấc dẫn lưu mũ và theo dõi cho đến khi vết chích liền. - Nếu tự vỡ mủ: nên làm thuốc tai, cần bảo đảm hai nguyên tắc: + Dẫn lưu tốt: nếu lồ thúng nhỏ quá phải chích thêm, nếu lỗ thủng liền sớm quá mà màng nhĩ còn căng thì phải chích lại. + Rữa tai tốt: làm thuốc tai ướt và nhỏ thuốc điều trị tại chỗ. Các kháng sinh thường được sử dụng trong viêm tai giữa cấp là: Amoxycilline, Augmentin với liều lương 50mg/kg, Cefaclor, Roxythromycin kết hợp với các thuốc kháng viêm, giảm đau, các thuốc nhỏ để làm thông mũi và sát trùng vùng mũi họng Hình 35: Hình ảnh chích nhĩ (paracentèse) trong viêm tai giữa cấp ứ mủ (M. Portmann) 4. Viêm xương chũm cấp Do viêm tai giữa cấp gây nên, thường sau một vài tuần bệnh không đỡ mà các triệu chứng lại nặng lên, biểu hiện 4.1. Toàn thân Tình trạng nhiễm trùng, mệt mõi, sốt cao 4.2. Cơ năng - Đau tai: đau tăng lên nhiều, đau lan ra vùng xương chủm và thái dương, có thể đau dữ dội làm mất ngủ kém ăn - Nghe kém: tăng lên rõ, kiểu truyền âm - Có thể có ù tai và chóng mặt 4.3. Thực thể - Da vùng chũm sau tai có thể hơi nề, đỏ, nóng - Mủ tai đặc hơn, thối hơn, chảy nhiều hơn - Có thể có phản ứng xương chũm : ấn vùng sau tai đau
  5. 63 - Khám: Màng nhĩ thủng rộng, nề đỏ, có thể có dấu hiệu xóa góc sau trên (chute de la paroi) 5. Chẩn đoán 5.1. Chẩn đoán xác định - Dựa vào các triệu chứng: có viêm nhiễm đường hô hấp trên, sốt, có đau tai, có rối loạn tiêu hóa ở trẻ nhỏ, có ù tai và nghe kém ở trẻ lớn. - Khi khám tai: + Màng nhĩ lõm, có thể thấy mức nước trong tai giữa, Valsalva (-): trong viêm tai giữa cấp xuất tiết dịch thấm + Màng nhĩ sung huyết rõ hoặc trắng bệch, phồng, mất hết các mốc giải phẫu bình thường trong viêm tai giữa cấp mủ. - Đối với viêm tai xương chũm cấp: Dựa vào tiền sử có viêm tai giữa cấp kéo dài, các triệu chứng lại nặng hơn: sốt cao, thể trạng nhiễm trùng, đau tai tăng lên, có phản ứng xương chũm, mủ tai chảy đặc hơn, nhiều hơn và có mùi. Khi khám tai: Màng nhĩ thủng rộng, có thể có dấu hiệu xóa góc sau trên. 5.2. Chẩn đoán phân biệt - Nhọt hoặc viêm ống tai ngoài: Không có tiền sử chảy tai, khi khám thấy có sưng tấy hoặc thành nhọt ở ống tai ngoài, màng nhĩ bình thương. Kéo vành tai hoặc ấn vào bình tai bệnh nhân biểu hiện đau rõ. - Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm: Đau tai nhiều, sốt cao, nghe kém rõ. Có tiền sử chảy tai đã lâu, mủ đặc, thối. Khi khám thường thấy màng nhĩ thủng rộng, sát khung xương, phản ứng đau xương chũm rõ, sập góc sau trên. Phim Schueller thấy xương chũm bị mờ (không còn các thông bào) hoặc hình ảnh cholesteatome. 6. Phòng bệnh - Nhỏ mũi trong các bệnh nhiễm trùng lây. - Phát hiện và điều trị đúng cách các bệnh ở mũi họng sẽ phòng được viêm tai giữa cấp. Đặc biệt là viêm VA ở trẻ em. Khi cần có thể chỉ địmh nạo VA - Điều trị đúng và kịp thời, theo dõi tốt các VTG cấp, nhất là sau các bệnh nhiễm trùng lây, không để trở thành mạn tính và gây các biến chứng. - Hướng dẫn và tuyên truyền với các bà mẹ biết chăm sóc và vệ sinh tai- mũi họng cho trẻ. Biết phát hiện sớm và điều trị đúng viêm tai giữa ở trẻ em.
  6. 64 Bài 12 VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH 1. Đại cương - Viêm tai giữa (VTG) mạn tính là một bệnh còn phổ biến ở Việt Nam, gặp ở mọi lứa tuổi, thể tiết dịch thường gặp chủ yếu ở trẻ em. - Nếu không được điều trị đúng sẽ làm ảnh hưởng đến sức nghe và có thể đưa đến những biến chứng nguy hiểm tính mạng. - Có nhiều thể bệnh và cách sắp xếp khác nhau: + Theo tiến triển: Viêm tai giữa cấp tính và viêm tai giữa mạn tính + Theo nguyên nhân: VTG do chấn thương, VTG do nhiễm trùng, + Theo cơ địa:VTG ở trẻ sơ sinh, ở người lớn, ở người già, ở người đái đường, 2. Tổn thương giải phẫu bệnh lý 2.1. Tổn thương niêm mạc Có thể là phù nề, xuất tiết hay thoái hóa sùi. 2.2. Tổn thương xương - Viêm xương loãng: viêm từ trong ra làm tiêu các vách thông bào,tạo thành một hốc lớn: trên x quang có hiện tương loãng xương, gặp trong viêm cấp. - Viêm xương đặc: viêm từ ngoài vào, xương viem được thay thế bằng các tổ chức xơ và canxi, rồi lấn dần tạo thành một khối đặc: trên x quang cản quang nhiều, xương chũm mất hết các thông bào và tạo thành một khối đặc trắng. - Viêm xương hoại tử: xương hoại tử ngậm mủ và có xương chết. 2.3. Cholesteatome Là một bệnh tích đặc biệt, phá hủy xương rất nhanh và rất mạnh. Khối bệnh tích này gồm hai phần: vỏ bọc bên ngoài gọi là màng mái (matrice) làm tiêu xương-bên trong là một chất lổn nhổn có mùi thối, thả vào nước không tan và có váng óng ánh như mở có chứa cholesterine. Cholesteatome thường đi kèm với viêm xương đặc, 2/3 trường hợp hồi viêm có bệnh tích này. 3. Sơ Lược giải phẫu và sinh lý tai 3.1. Giải phẫu (xem hình 32 ) Tai chia ra 3 phần: tai ngoài, tai giữa và tai trong. 3.1.1. Tai ngoài Gồm vành tai và ống tai Một số nhà di truyền học cho rằng hình dáng tai ngoài có liên quan đến sự di truyền của từng dòng họ. 3.1.2. Tai giữa Gồm hòm nhĩ , vòi Eustache và các tế bào chũm. - Mặt ngoài là màng nhĩ, ngăn với tai ngoài -Trong hòm nhĩ có: xương búa (malleus), xương đe (incus) và xương bàn đạp (stape), tương ứng với các xương trên có cơ xương búa, cơ xương bàn đạp. - Vòi Eustache: là một ống dài độ 3,5cm nối thông thùng tai và vòm mũi họng, bình thường vòi khép lại, chỉ mở ra khi ta nuốt. - Thành sau của hòm nhĩ là sào đạo thông với sào bào và các tế bào chũm. - Mật trong liên quan với tai trong qua cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn. 3.1.3. Tai trong
  7. 65 Gồm tiền đình và ốc tai - Tiền đình: gồm 3 ống bán khuyên nằm theo 3 bình diện tronh không gian, phụ trách chức năng thăng bằng. - Ốc tai: hình như ốc sên, 2 vòng 1/2, phụ trách chức năng nghe có cơ quan Corti. 3.2. Sinh lý 3.2.1. Tai ngoài - Vành tai hứng lấy và định hướng âm thanh - Ống tai đưa sóng âm đến màng nhĩ 3.2.2. Tai giữa - Dẫn truyền âm thanh, biến thế và bảo vệ tai trong - Màng nhĩ biến sóng âm thành rung động cơ học, truyền cho các xương búa - đe - bàn đạp, rồi truyền tiếp vào tai trong cho đến cơ quan Corti 3.2.3. Tai trong - Chức năng nghe và giữa thăng bằng. 4. Nguyên nhân - Do viêm tai giữa cấp không được điều trị và theo dõi tốt - Viêm tai giữa sau các bệnh nhiễm trùng lây: như cúm , sởi. - Viêm tai giữa do chấn thương áp lực - Các yếu tố thuận lợi + Cấu trúc xương chũm: loại xương chũm có thông bào nhiều, có niêm mạc lót trong các thông bào nhiều dễ bị hơn. + Độc tố cúa vi khuẩn: cần chú ý streptococcus hemolytique, pneumococcus mucosus + Thể trạng, cơ địa của bệnh nhân, bị suy nhược, sức đề kháng giảm dễ bị viêm tai giữa - xương chũm hơn. 5. Triệu chứng lâm sàng 5.1. Viêm tai giữa (VTG) mạn tính Gồm VTG mạn tính nhầy và VTG mạn tính mủ. Hai thể này khác nhau về nguyên nhân, tổn thương giải phẫu bệnh, triệu chứng lâm sàng, biến chứng, điều trị và tiên lượng VTG mạn tính nhầy VTG mạn tính mủ Nguyên nhân Thường do viêm V.A., viêm Do VTG cấp điều trị không đúng, mũi họng VTG sau sởi,VTG sau chấn thương, do vi khuẩn mạnh Tổn thương giải Chỉ tổn thương niêm mạc Tổn thương cả niêm mạc và xương phẫu bệnh hòm nhĩ, không có tổ thương xương Triệu chứng Chảy mủ tai từng đợt, phụ Thường chảy mủ tai kéo dài, mủ lâm sàng thuộc viêm V.A., mủ chảy ra đặc xanh thối, có thể có nhầy-dính-không thối (nếu có cholesteatome, nghe kém truyền âm mùi là do ứ đọng), ít khi ảnh ngày càng tăng, có thể đau âm ỉ hưởng sức nghe trong đầu hay nặng đầu Lỗ thủng thường nhỏ, sắc Lỗ thủng thường rộng, bờ nham cạnh, ở 1/4 trước dưới nhỡ, sát xương Điều trị Giải quyết nguyên nhân: nạo Nếu điều trị nội không đỡ thì cần
  8. 66 V.A., viêm mũi họng, làm can thiệp ngoại khoa thuốc tai, theo dõi tốt Tiên lượng Thường tốt, ít gây các biến ít khi bệnh tự khỏi, thường kéo dài chứng nguy hiểm gây giảm sức nghe và có thể gây các biến chứng nặng và nguy hiểm tính mạng. 5.2. Viêm tai xương chũm mạn tính 5.2.1. Viêm tai xương chũm mạn tính thường 5.2.1.1. Toàn thân Không có gì đặc biệt. 5.2.1.2. Cơ năng - Thường chỉ có cảm giác nặng trong tai hay váng đầu. - Chủ yếu là nghe kém tăng dần, lúc đầu kiểu truyền âm sau thành hổn hợp 5.2.2.3. Thực thể - Mủ tai chảy kéo dài, đặc, thối, có thể có tổ chức cholesteatome (có váng óng ánh như mở, thả vòa nước không tan) - Màng nhĩ thủng rộng, bờ nham nhỡ, sát khung xương, đáy bẩn, có thể có polype ở hòm nhĩ ảnh hưởng dẫn lưu. Hình 36: Các loại lỗ thủng màng nhĩ (M. Portmann) 5.2.2.Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm 5.2.2.1. Toàn thân - Sốt co và kéo dài, thể trạng nhiểm trùng tương đối rõ: ăn ngủ kém, gầy, hốc hác, suy nhược. - Đối với trẻ nhỏ có thể có sốt cao, co, giật, rối loạn tiêu hóa. 5.2.2.2. Cơ năng - Nghe kém tăng lên rõ rệt vì tổn thương cả đường khí và đường xương - Đau tai rất dữ dội, đau thành từng đợt, đau sâu trong tai và lan ra phía sau vùng xương chũm hay lan ra cả vùng thái dương gây nên tình trạng nhức đầu - ù tai và chóng mặt 5.2.2.3. Thực thể - Chảy mủ tai: thường xuyên hơn, thối hơn, có thể lẫn máu hoặc cholesteatome. Có khi chảy mủ ít, nhưng đau tai lại tăng lên và mùi thối bao giờ cũng tăng lên rõ rệt. - Vùng chũm sau tai thường nề, đỏ, ấn có phản ứng đau rõ rệt - Khám tai : thấy lổ thủng sát khung xương, có dấu hiệu sập góc sau trên rõ 5.2.3. Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm xuất ngoại
  9. 67 Hình 37: Biến chứng của viêm tai xương chũm (M. Portmann) Ia: Liệt dây thần kinh VII, Ib: Viêm mê nhĩ, IIa: Xuấtngoại ở mặt ngoài xương chũm, IIb: Xuất ngoại ở mặt trong xương chũm, III: Biến chứng nội sọ 5.2.3.1. Xuất ngoại sau tai: Gặp trong 80% các trường hợp xuất ngoại. - Vùng sau tai sưng nề, lùng nhùng, ấn đau. - Vành tai bị đẩy vểnh ra trước làm mất rãnh sau tai: Dấu hiệu Jacques (+) 5.2.3.2. Xuất ngoại thái dương-gò má: Thể Zygoma, hay gặp ở trẻ <12 tháng. - Sưng tấy vùng trước trên tai. 5.2.3.3. Xuất ngoại ở mỏm chũm: Thể Bézold - Sưng tấy vùng cổ bên và dưới chủm - Bệnh nhân thường ngoẹo cổ về bên bệnh 5.2.3.4. Xuất ngoại vào ống tai: Thể Gellé - Mủ chảy vào ống tai - Dễ gây liệt mặt (liệt ngoại biên dây thần kinh VII) 5.2.3.5. Xuất ngoại nền chũm: Thể Mouret - ít gặp, xuất ngoại ở sâu nên dấu hiệu không rõ 6. Tiến triển và biến chứng Viêm tai giữa mạn tính, nhất là viêm tai giữa mạn tính mủ khó có thể tự khỏi, thường bệnh kéo dài gây giảm sức nghe. Trong những đợt hồi viêm, nhất là trường hợp có cholesteatome có thể gây các biến chứng nguy hiểm tính mạng như: viêm màng não (hồi viêm và viêm màng não), áp xe đại - tiểu (hồi viêm và tam chứng Bergmann), viêm tĩnh mạch bên (hồi viêm và sốt cao-rét run), liệt mặt (hồi viêm và liệt dây thần kinh VII ngoại biên), Đây là những cấp cứu trong tai mũi họng. 7. Chẩn đoán 7.1. Chẩn đoán bệnh - Có tiền sử cháy mủ tai kéo dài, nghe kém tăng dần - Có các triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể cúa viêm tai giữa mạn tính - Phim Schueller: mất các tế bào chũm hoặc đặc ngà xương chũm 7.2. Chẩn đoán phân biệt - Nhọt hay viêm óng tai ngoài (không có tiền sử chảy mủ tai, kéo vành tai-ấn bình tai đau, phim Schueller bình thường)
  10. 68 - Viêm tấy hạch hoặc tổ chức liên kết sau tai (không có tiền sử chảy mủ tai, không nghe kém, dấu hiệu Jacques (-), phim Schueller bình thường) - Phản ứng xương chũm do viêm tai giữa cấp (mủ không thối, không nghe kém rõ, phim tai bình thường) 8. Hướng xử trí Cần chú ý: - Không nên dùng kháng sinh không đúng vì sẽ làm lu mờ triệu chứng, khó chẩn đoán, hoặc chuyển cấp thành mạn tính làm bệnh kéo dài khó phát hiện và dễ gây biến chứng. - Nếu không có chuyên khoa, nên đề xuất chuyển bệnh nhân đến cơ sở tai mũi họng để được điều trị triệt để. - Cần thuyết phục gia đình và bệnh nhân tuân theo phát đồ điều trị của chuyên khoa. Khi cần nên chủ trương phẫu thuật sớm nhằm giải quyết bệnh tích và phục hồi chức năng nghe, tránh các biến chứng. Đối với viêm tai xương chũm cấp và viêm tai xương chũm mạn tính thường có thể phẫu thuật bảo tồn. Đối với viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm và xuất ngoại nên phẫu thuật tiệt căn 9. Phòng bệnh - Phải tích cực điều trị các nguyên nhân gây viêm tai giữa cấp như viêm mũi họng, viêm VA - Khi đã bị viêm tai giữa cấp thì phải được điều trị và theo dõi chu đáo - Nếu đã viêm tai giữa mạn bị thì phải chẩn đoán sớm để điều trị, theo dõi và phát hiện kịp thời các biến chứng để giải quyết . - Tuyên truyền vấn đề phòng bệnh viêm tai giữa trong cộng đồng.
  11. 69 Bài 13 BIẾN CHỨNG NỘI SỌ DO TAI 1. Đại cương - Biến chứng nội sọ do tai (BCNSDT) là một bệnh còn phổ biến ở Việt Nam. Gặp ở mọi lứa tuổi, cả trẻ em và người lớn. - BCNSDT là một cấp cứu, thường gặp, tỷ lệ tử vong còn cao. Do vậy cần gởi đến chuyên khoa điều trị kịp thời. 1 2 3 4 5 7 6 Hình 38: Các biến chứng nội sọ do tai (Legent) 1. áp xe ngoài màng cứng; 2. áp xe não và tiểu não; 3. viêm màng não; 4. liệt dây thần kinh VII; 5. viêm mê nhĩ; 6. viêm tắc tĩnh mạch bên; 7. cholesteatome. - Các biến chứng chính gồm: + Biến chứng nội sọ như viêm màng não, viêm tĩnh mạch bên, viêm não, áp xe đại và tiểu não + Biến chứng thần kinh: viêm mê nhĩ, liệt mặt ngoại biên (tổn thương dây VII) Trong đó các biến chứng hay gặp là viêm màng não, viêm tĩnh mạch bên, áp xe đại và tiểu não. ở Việt Nam, hơn 1/2 bệnh nhân thường có biến chứng phối hợp. - Bệnh hay gặp ở thôn quê, nơi mức sống còn thấp, ý thức y tế kém, việc chăm sóc sức khỏe ban đầu chưa tốt. - Thời gian hay gặp trong năm là lúc nóng bức, sức đề kháng của cơ thể kém. - ở các nước phat triển và có trình độ y tế cao, biến chứng này rất hiếm, trên sách báo đôi lúc có nói qua còn trong lâm sàng thường không gặp. 2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý tai Xem bài viêm tai giữa cấp tính 3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 3.1. Nguyên nhân Biến chứng nội sọ do tai có thể gặp do viêm tai giữa cấp, viêm tai xương chũm cấp hoặc viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm, đặc biệt là viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm có cholesteatome. Vi khuẩn gây bệnh thường cùng loại với vi khuẩn gây chảy tai. nhưng cũng có khi có nhiều vi khuẩn bội nhiễm thêm vào. Vi khuẩn thường gặp là Pseudomonas, Staphylococcus, Protéus 3.2. Cơ chế bệnh sinh Viêm nhiễm có thể xâm nhập vào nội sọ bằng nhiều cách:
  12. 70 - Qua ổ viêm xương ở trần thượng nhĩ bằng cách ăn mòn xương (đặc biệt trường hợp có cholesteatome) - Qua ổ viêm mê nhĩ - Qua ổ viêm ở tĩnh mạch bên - Qua ổ viêm ở não - Do chấn thương phẫu thuật 4. Viêm màng não do tai (VMNDT) Viêm màng não do tai là biến chứng thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 40% các biến chứng nội sọ. Viêm màng não do tai có nhiều thể lâm sàng rất đa dạng, làm cho chẩn đoán gặp khó khăn và diễn biến phức tạp. Về giải phẫu bệnh lý: Khi viêm màng não khu trú thì từng lớp màng não bị viêm, khi viêm màng não toả lan thì toàn bộ khoảng dưới màng nhện bị viêm nhiễm xâm nhập gây sung huyết - phù nề hoặc thành mủ. 4.1. Triệu chứng lâm sàng 4.1.1. Có triệu chứng của viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm 4.1.1.1. Toàn thân Sốt cao và kéo dài, thể trạng nhiểm trùng tương đối rõ: ăn ngủ kém, gầy, hốc hác, suy nhược. Đối với trẻ nhỏ có thể có sốt cao, co, giật, rối loạn tiêu hóa. 4.1.1.2. Cơ năng - Nghe kém tăng lên rõ rệt vì tổn thương cả đường khí và đường xương - Đau tai rất dữ dội, đau thành từng đợt, đau sâu trong tai và lan ra phía sau vùng xương chũm hay lan ra cả vùng thái dương gây nên tình trạng nhức đầu - Ù tai và chóng mặt 4.1.1.3. Thực thể - Chảy mủ tai: thường xuyên hơn, thối hơn, có thể lẫn máu hoặc cholesteatome. Có khi chảy mủ ít, nhưng đau tai lại tăng lên và mùi thối bao giờ cũng tăng lên rõ rệt. - Vùng chũm sau tai thường nề, đỏ, ấn có phản ứng đau rõ rệt - Khám tai: Lỗ thủng sát khung xương, bờ nham nhở, có dấu sập góc sau trên rõ. 4.1.2. Có hội chứng viêm màng não 4.1.2.1. Cơ năng Tam chứng màng não - Nhức đầu: Có thể nhức khu trú vùng thái dương hoặc nữa đầu bênh bệnh, cũng có thể nhức đầu dữ dội, liên tục và toả lan. - Nôn mữa: Có thể chỉ nôn khan hoặc nôn ra cả thức ăn, nôn nhiều lần, nôn khi thay đổi tư thế - Táo bón hoặc ở trẻ nhỏ là rối loạn tiêu hóa 4.1.2.2. Thực thể - Cổ cứng: Không cúi được đầu xuống thấp - Kernig(+): BN nằm ngữa không đưa được hai chân lên thẳng góc với mặt giường - Vạch màng não(+): Khi vạch nhẹ trên da bụng để lại các vệt đỏ, tồn tại lâu - Chọc dò nước não tủy (NNT): áp lực tăng, chảy nhanh và thành tia, khi xét nghiêm thấy có thay đổi về sinh hóa và tế bào. Khi soi và nuôi cấy, có thể thấy có vi khuẩn hoặc không có. - Khám về thần kinh: Rối loạn cảm giác, rối loạn phản xạ, rối loạn tinh thần. 4.2. Cần chú ý khi chẩn đoán
  13. 71 - Bệnh nhân thường đến với chúng ta vì hội chứng viêm màng não, nhưng cần phải khai thác và khám cẩn thận để chẩn đoán viêm màng não do tai. - Cần khai thác: Có tiền sử chảy mủ tai không và xem có dấu hiệu hồi viêm không (dấu hiệu có giá trị là ấn vùng chũm đau và sập góc sau trên) - Cần chẩn đoán phân biệt với viêm màng não do lao, VMN do não mô cầu. 4.3. Đặc điểm của viêm màng não do tai - Có nguyên nhân ở tai - Thường viêm theo đường tiếp cận nên có thể khu trú hay tỏa lan (nếu khu trú thì triệu chứng ở tai che lấp triệu chứng viêm màng não, nếu tỏa lan thì triệu chứng viêm màng não che lấp triệu chứng ở tai) - Khi viêm màng não có triệu chứng rõ ràng và rầm rộ trên lâm sàng thì thường không phải là viêm màng não đơn thuần mà có thể che lấp một áp xe não ở đằng sau (Định luật Boriès: Lâm sàng thì xấu đi mà nước não tủy lại tốt lên) - Viêm màng não do tai thường có nhiều thể : hữu trùng, vô trùng, sũng nước, - Là loại viêm màng não duy nhất phải điều trị ngoại khoa. 5. Viêm tĩnh mạch bên do tai Viêm tĩnh mạch bên do tai cũng là một biến chứng hay gặp trong các biến chứng nội sọ do tai, với tỷ lệ khoảng 35%. Viêm tĩnh mạch bên thường phối hợp với viêm màng não và dễ đưa đến áp xe tiểu não, áp xe phổi. Về giải phẫu bệnh lý, Trong viêm tĩnh mạch bên do tai có thể gặp: viêm quanh tĩnh mạch, viêm thành tĩnh mạch, viêm trong tĩnh mạch hoặc viêm tắc tĩnh mạch. 5.1.Triệu chứng lâm sàng 5.1.1. Có triệu chứng của viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm 5.1.2. Có hội chứng nhiễm trùng huyết - Sốt cao, rét run: số lần không cố định, đôi khi chỉ ớn lạnh và rùng mình. - Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc: vẻ mặt bơ phờ, môi khô, lưỡi bẩn, nhịp thở nhanh và nông, mạch thường nhẹ và không đều. - Thường kèm theo các triệu chứng của viêm màng não hoặc áp xe não. 5.2. Cần chú ý khi chẩn đoán - Bệnh nhân thường nhập viện với tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, sốt cao, rét run, suy kiệt cơ thể. - Xét nghiệm máu : Bạch cầu tăng cao, đa nhân trung tính cao - Cần khai thác tiền sử chảy mủ tai. - Xem có triệu chứng hồi viêm không (chú ý phản ứng vùng chũm và tiếng kêu Lawrance: ấn vào bờ sau xương chũm, tương ứng với bờ trước tĩnh mạch bên: khi ấn bệnh nhân van đau) - Khi viêm tắc TM bên cần làm nghiệm pháp Queckenstedt Stookey để chẩn đoán - Ở Việt Nam, cần chẩn đoán phân biệt với sốt rét (không có triệu chứng hồi viêm ở tai, xét nghiệm máu bạch cầu không tăng cao) - Cần cảnh giác với các biến chứng phối hợp như viêm màng não, áp xe tiểu não. 6. Áp xe não do tai Áp xe não do tai chiếm gần 25% các biến chứng nội sọ do tai và chiếm tỷ lệ cao trong các áp xe não nói chung (>50%). Đây là một biến chứng nặng, dễ đưa đến tử vong, có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em với tỷ lệ áp xe tiểu não gần bằng với áp xe đại não.
  14. 72 Quá trình hình thành áp xe thường gồm 3 giai đoạn: giai đoạn viêm não, giai đoạn hình thành áp xe và giai đoạn nang hoá quanh đám mủ hình thành vỏ bọc của áp xe. 6.1. Triệu chứng lâm sàng 6.1.1. Có triệu chứng của viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm 6.1.2. Có tam chứng Bergmann, biểu hiện bằng 3 hội chứng 6.1.2.1. Hội chứng nhiễm trùng Sốt vừa hoặc cao, gầy sút Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng và Neutrophile chiếm đa số. 6.1.2.2. Hội chứng tăng áp lực nội sọ Tinh thần trì trệ, nhứt đầu, nôn mữa, mạch chậm Soi đáy mắt thấy có phù gai thị, chọc dò nước não tủy thấy áp lực tăng. 6.1.2.3. Hội chứng thần kinh khu trú - Với áp xe đại não: Liệt mặt, xuất hiện đối bên, sau đó là liệt nửa người đối bên. Đây là liệt kiểu trung ương hay bó tháp: có tăng phản xạ gân xương, Babinski (+). Mất ngôn ngữ kiểu Vernicke (aphasie de Vernicke): (bệnh nhân nói được nhưng quên tên của những vật dụng quen thuộc, mặc dù vẫn biết rõ vật đó dùng để làm gì và biết cách sử dụng). Cơn động kinh Bravais-Jackson (động kinh cơn nhỏ). Bán manh cùng bên do phù nề thùy chẩm (hemianopsie homonyme) - Với áp xe tiểu não: Chóng mặt (vertige), động mắt tự phát (nystagmus spontané). giảm trương lực (hypotonie), qúa tầm (hypermétrie), mất liên động (adiadococinésie), mất đồng vận (asynergie). Hiện tượng giữ nguyên tư thế (catalepsie cérébelleuse). 6.2. Chẩn đoán 6.2.1. Tiền sử chảy mủ tai kéo dài, có triệu chứng hồi viêm, phim Schuller 6.2.2. Tam chứng Bergmann: đối với thể điển hình 6.2.3. Cần chú ý - >50% các loại áp xe não là do tai. Vì vậy trước một bệnh nhân nghi ngờ áp xe não phải hỏi tiền sử chảy mủ tai và khám TMH. - Các triệu chứng của áp xe não do tai thường không điển hình hoặc không rõ rệt hoặc thoáng qua. Vì vậy cần phải theo dõi lâm sàng cẩn thận và chu đáo, phải khám đi khám lại nhiều lần mới bắt gặp được các triệu chứng. 6.2.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp cho chẩn đoán - Chụp động mạch não (AG: arteriographie) - Điện não đồ (EEG:électroenéphalographie) - Siêu âm não (Echo-encéphalographie) - Chụp não thất có cản quang - Chụp động mạch đốt sống thân nền (arterioveterbrographie) - CT Scanner (tomodensitométrie assistée par cordinateur, computerised tomography) - Hình ảnh trở kháng từ (IRM: image résornance magnétique) 6.2.5. Cần chẩn đoán phân biệt: viêm màng não lao (củ lao), viêm não-màng não, u não 6.3. Đặc điểm của áp xe não do tai - Có bệnh tích ở tai - Tuân theo định luật Korner: bệnh tích đi theo đường tiếp cận, thường có một ổ áp xe và thường ở nông. - Triệu chứng thường bị che lấp vì kèm theo viêm màng não.
  15. 73 - Điêù trị chủ yếu là dẫn lưu, hay để lại di chứng xơ 7. Tiến triển và biến chứng Các biến chứng nội sọ do tai nếu không được phát hiện kịp thời và điều trị tốt, bệnh sẽ tiến triển đến giai đoạn cuối cùng và gây tử vong vì nhiễm độc, nhiễm trùng, suy kiệt, hôn mê rồi chết vì tụt kẹt hạnh nhân tiểu não,vở áp xe vào não thất, vì các biến chứng ở xa như áp xe phổi, áp xe dưới cơ hoành 8. Hướng điều trị - Phẫu thuật tiệt căn, bộc lộ rộng vùng có bệnh tích đến chổ lành, giải quyết các bệnh tích cụ thể cho triệt để, dẫn lưu áp xe. - Chống viêm nhiễm bằng kháng sinh liều cao và phối hợp, tiêm và truyền tĩnh mạch. Trong quá trình điều trị, tùy diễn tiến bệnh để dùng kháng sinh đủ mạnh và đủ liều. - Chống phù não: tiêm tĩnh mạch các loại chống phù não và truyền tĩnh mạch các dung dịch ưu trương như glucose và manitol. - Nâng cao thể trạng qua sonde dạ dày và đường tĩnh mạch. 9. Phòng bệnh - Không nên nhét gì vào tai làm tắc dẫn lưu (viên thuốc nén, sáp, phèn chua, ) - Khi chảy tai kéo dài và hôi, có cholesteatom nên đi mổ sớm. - Khi có các triệu chứng nguy hiểm: chảy tai, hôi, sốt, nôn mữa, cứng gáy, mệt mõi bơ phờ, suy kiệt, co giật, nên đến ngay cơ sở chuyên khoa khám để được điều trị sớm. - Điều trị đúng và kịp thời viêm tai giữa là biện pháp phòng bệnh tốt nhất. - Giải thích, tuyên truyền vấn đề phòng bệnh trong cộng đồng. Phát hiện bệnh sớm, khuyên bệnh nhân điều trị đúng chuyên khoa, quản lý và theo dõi tốt. 10. Kết luận Ở các nước phát triển đây là loại bệnh lý hiếm gặp, trái lại ở nước ta biến chứng nội sọ do tai còn phổ biến. Mặc dù trong những năm gần đây, dân trí và mức sống đã tăng lên nhiều nhưng biến chứng nội sọ do tai vẫn còn nhiều. Đây là một biến chứng nặng, hay gặp ở tuổi trẻ, dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật chẩn đoán và thuốc kháng sinh mới, mạnh vẫn còn rất khó khăn, tỷ lệ tử vong còn cao. Đây là điều còn đặt ra cho thầy thuốc và ngành TMH nhiều suy nghĩ, nhất là trong vấn đề phòng bệnh và chăm sóc sức khỏe ban đầu.
  16. 74 Bài 14 VIÊM HỌNG 1. Đại cương - Nói đến viêm họng chủ yếu là nói đến viêm ở họng miệng. - Viêm họng cấp tính tức là viêm cấp tính của niêm mạc họng miệng kết hợp chủ yếu với viêm amiđan (A) khẩu cái, một số ít trường hợp kết hợp với viêm amiđan đáy lưỡi. Do đó, hiện nay người ta có xu hướng nhập lại thành viêm họng - viêm amiđan cấp. Trong lúc đó viêm họng mạn tính và viêm amiđan mạn tính vẫn là hai vấn đề riêng biệt. 2. Giải phẫu và sinh lý của họng 2.1. Giải phẫu họng Họng là ngã tư giữa đường ăn và đường thở, là nơi rất thuận lợi cho các yếu tố ngoại lai, virus và vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể. Họng là một ống cơ màng nối từ vòm họng xuống miệng thực quản, tiếp giáp ở dưới với thanh quản (ở trước), thực quản (ở sau-dưới) và được chia làm 3 phần: họng mũi, họng miệng và hạ họng. Niêm mạc họng thuộc loại tế bào gai với biểu bì nhiều tầng, trong lớp đệm có nhiều tuyến nhầy và nang lympho. Trong lớp dưới niêm mạc của vùng họng mũi và họng miệng, có những vùng rất giàu các nang lympho có vai trò bảo vệ cơ thể; chúng tập trung thành những khối gọi là vòng Waldeyer, bao gồm A vòm (còn gọi là VA), A vòi, A khẩu cái (thường gọi tắt là A), và A đáy lưỡi. Họng miệng - Họng miệng có ranh giới từ bờ dưới màn hầu đến bờ trên xương móng. - Kích thước của họng miệng: cao 5cm, ngang 5cm, và sâu 4cm ở người lớn. - Mặt trước là eo họng có màn hầu, amiđan khẩu cái và đáy lưỡi. - Hai mặt bên có hốc amiđan gồm các trụ (trụ trước là cơ màn hầu - lưỡi, trụ sau là cơ màn hầu - họng) và amiđan khẩu cái. Tiếp giáp của họng miệng - Với vùng hàm dưới: Thành bên của họng miệng tiếp giáp với khoảng hàm họng và được chia làm 2 khoảng nhỏ: khoảng trước trâm và khoảng sau trâm. - Với vùng xương móng: Thành bên của họng miệng liên hệ với động mạch cảnh ngoài, các động mạch giáp, lưỡi, mặt; động mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh trong.
  17. 75 Hình 39: Họng và ngã tư đường ăn - đường thở Theo Legent F., Fleury P., Narcy et al. “Oropharynx, hypopharynx, larynx”. Hình 40: Hình ảnh sau-bên của hạ họng, thanh quản và đáy lưỡi Theo Legent F., Fleury P., Narcy et al. “Oropharynx, hypopharynx, larynx”. 2.2. Sinh lý họng Họng có các chức năng: nuốt, thở, phát âm, nghe và bảo vệ. Chức năng bảo vệ của họng có được nhờ vòng bạch huyết Waldeyer: tạo ra miễn dịch tế bào nhờ vào các lymphocyte T, tạo ra miễn dịch thể dịch nhờ vào các lymphocyte B gây chuyển dạng tương bào sản xuất ra các globulin miễn dịch G.A.M.D.E. 3. Phân loại các thể bệnh của viêm họng 3.1. Viêm họng cấp tính 3.1.1. Viêm họng đỏ cấp và viêm họng đỏ cấp có bựa trắng Chiếm 90% các viêm họng cấp. 3.1.1.1. Do vi khuẩn Chiếm 20 - 40% gồm:
  18. 76 - Liên cầu ( tan huyết nhóm A, B, C, G. - Haemophilus influenzae. - Tụ cầu vàng. - Moraxella catarrhalis. - Vi khuẩn kị khí. 3.1.1.2. Do virus Chiếm 60 - 80% gồm: - Adénovirus. - Virus cúm. - Virus para - influenzae. - Virus Coxsakie nhóm A hoặc B trong đó nhóm A gây viêm họng có bóng nước Herpangine. - Virus Herpès gây viêm họng có bóng nước nhưng gây viêm miệng nhiều hơn ở họng. - Virus Zona gây viêm họng có bóng nước Zona. - Virus E.B.V gây bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn có thể cho bệnh cảnh lâm sàng của mọi thể viêm họng. 3.1.2. Viêm họng lóet Chiếm 5% và thường bị 1 bên. 3.1.2.1. Một bên - Viêm họng cấp Vincent. - Săng giang mai. - Cần phân biệt với ung thư biểu mô amiđan. 3.1.2.2. Hai bên - Bệnh bạch cầu cấp. - Bệnh mất bạch cầu hạt. 3.1.3. Viêm họng giả mạc Chiếm 2 - 3% nhưng phải nghĩ đến viêm họng bạch hầu. 3.2. Viêm họng mạn tính Gồm 4 thể như sau: - Viêm họng mạn tính sung huyết đơn thuần. - Viêm họng mạn tính xuất tiết. - Viêm họng mạn tímh quá phát. - Viêm họng teo. 4. Viêm họng cấp tính Là bệnh rất thường gặp ở cả người lớn lẫn trẻ em, nhất là vào mùa đông khi thời tiết thay đổi. Bệnh có thể xuất hiện riêng biệt hoặc đồng thời với viêm VA, viêm amiđan, viêm mũi, viêm xoang v.v hoặc trong các bệnh nhiễm khuẩn lây của đường hô hấp trên như cúm, sởi Trong viêm họng cấp, chúng ta nghiên cứu chủ yếu là viêm họng đỏ cấp, viêm họng bạch hầu do tính chất thường gặp và các sự trầm trọng của các biến chứng của chúng. 4.1. Viêm họng đỏ cấp Chiếm 90% viêm họng cấp.
  19. 77 4.1.1. Nguyên nhân Nguyên nhân do virus là chủ yếu, chiếm 60-80%, gồm Adénovirus, virus cúm, virus para- influenzae, virus Coxsakie, virus Herpès, virus Zona, EBV. Nguyên nhân do vi khuẩn chiếm 20-40%, gồm liên cầu ( tan huyết nhóm A (còn các nhóm B, C, G ít gặp), Haemophilus influenzae, tụ cầu vàng, Moraxella Catarrhalis, vi khuẩn kị khí. Các vi khuẩn Neiseria, phế cầu, Mycoplasme rất hiếm gặp. Nguyên nhân bệnh sinh của viêm họng như sau: Do thời tiết thay đổi, nhất là về mùa lạnh. Viêm họng đỏ cấp thường bắt đầu bằng sự nhiễm virus. Sau đó do độc tố của virus, cấu trúc giải phẫu của amiđan và sức đề kháng của cơ thể đã gây nên sự bội nhiễm các tạp khuẩn khác, thường là các vi khuẩn hội sinh có sẵn trong họng như liên cầu, phế cầu và đặc biệt nguy hiểm là loại liên cầu khuẩn tan huyết ( nhóm A. Bệnh lây lan bằng nước bọt, nước mũi. 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng Bệnh thường xảy ra đột ngột . 4.1.2.1. Triệu chứng toàn thân Sốt vừa 38 - 390 hoặc sốt cao, ớn lạnh, nhức đầu, đau mình mẩy, mệt mỏi, kém ăn. 4.1.2.2. Triệu chứng cơ năng - Đau họng nhất là khi nuốt, kể cả chất lỏng. Khi nuốt, ho, nói thì đau nhói lên tai. - Có thể ho từng cơn, ho khan hoặc ho có đờm nhầy. - Giọng nói mất trong và có thể khàn tiếng nhẹ. - Thường có kèm theo chảy mũi nhầy và tắc mũi. 4.1.2.3. Triệu chứng thực thể - Toàn bộ niêm mạc họng đỏ, xuất tiết. Tổ chức bạch huyết ở thành sau họng đỏ mọng và có những mao mạch nổi rõ. - Hai amiđan khẩu cái cũng sưng to đỏ, có khi có những chấm mủ trắng hoặc lớp bựa trắng (như bựa cháo trắng) phủ trên bề mặt A. - Trụ trước và trụ sau cũng đỏ. - Có hạch góc hàm sưng nhẹ và hơi đau. - Khám mũi thấy niêm mạc sung huyết và hốc mũi đọng xuất tiết nhầy. 4.1.3. Tiến triển Nếu là do virus, bệnh thường kéo dài 3-5 ngày thì tự khỏi, các triệu chứng giảm dần. Nếu là do vi khuẩn bội nhiễm, đặc biệt là liên cầu, bệnh thường kéo dài ngày hơn và đòi hỏi một sự điều trị kháng sinh có hệ thống để tránh các biến chứng. 4.1.4. Biến chứng - Biến chứng tại chỗ: Viêm tấy hoặc áp xe quanh A. Viêm tấy hoặc áp xe các khoảng bên họng. áp xe thành sau họng ở trẻ nhỏ 1-2 tuổi. Viêm tấy hoại thư vùng cổ rất hiếm gặp nhưng tiên lượng rất nặng. - Biến chứng lân cận: Viêm thanh khí phế quản, viêm phổi. Viêm tai giữa cấp. Viêm mũi viêm xoang cấp. - Biến chứng xa: Đặc biệt nếu là do liên cầu tan huyết có thể gây viêm thận, viêm khớp, viêm tim, choáng nhiễm độc liên cầu hoặc cá biệt có thể nhiễm trùng huyết. 4.1.5. Hướng điều trị Điều đáng nhấn mạnh ở đây là nhiều tác giả đều thống nhất là mọi viêm họng đỏ cấp đơn thuần hoặc có chấm mủ trắng hoặc bựa trắng trên bề mặt amiđan, xuất hiện ở bệnh nhân trên
  20. 78 3 tuổi đều phải được điều trị như một viêm họng đỏ cấp do liên cầu khi không có xét nghiệm định loại virus hoặc vi khuẩn. Do đó thái độ điều trị như sau: 4.1.5.1. Điều trị kháng sinh a. Hoặc là điều trị bằng kháng sinh một cách hệ thống: - Penicilline V uống: 50 - 100.000 UI/kg cho trẻ em và 3 triệu UI cho người lớn chia làm 3 - 4 lần trong ngày, kéo dài 10 ngày. - Hoặc tiêm bắp thịt một liều duy nhất của Penicilline chậm loại Benzathine - Penicilline G với liều 600.000 UI cho trẻ 30 kg và 2,4 triệu UI cho người lớn. - Hoặc Céphalosporine thế hệ I, hoặc Penicilline A (ví dụ Amoxicilline) trong 10 ngày. - Trường hợp dị ứng với PNC, thì có thể thay thế bằng nhóm Macrolide như Josacine, Dynabac hoặc Rulid trong 10 ngày, hoặc Zithromax trong 5 ngày. b. Hoặc xét nghiệm vi khuẩn ở họng: Khi thấy các triệu chứng của viêm họng còn nhẹ và chưa có biến chứng, chúng ta có thể chưa dùng kháng sinh ngay, nhưng phải làm xét nghiệm vi khuẩn ở họng. Kết quả xét nghiệm định loại vi khuẩn sẽ có trong 3-4 ngày sau, lúc đó chúng ta sẽ hiệu chỉnh điều trị. 4.1.5.2. Điều trị triệu chứng bằng các thuốc hạ sốt, kháng viêm, giảm đau 4.1.5.3. Điều trị tại chỗ bằng súc họng và nhỏ mũi. Chú ý: Khi viêm họng đỏ cấp thể nặng hoặc đã có biến chứng cần chuyển đến chuyên khoa kịp thời. 4.2. Viêm họng có giả mạc Chiếm 2-3% viêm họng cấp. Trước hết phải nghĩ đến viêm họng bạch hầu, là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Klebs-Loefler gây nên, có đặc điểm là viêm họng cấp có giả mạc lan rộng, có phản ứng hạch và toàn thân có hội chứng nhiễm độc. Bệnh hay gặp ở trẻ em từ 1-7 tuổi và có thể gây tử vong. Vi khuẩn bạch hầu có 2 độc tố: ngoại độc tố tạo giả mạc, nội độc tố gây nhiễm độc cơ tim. Bệnh có các thể lâm sàng khác nhau, gồm thể thông thường, thể phối hợp và thể ác tính. 4.2.1. Triệu chứng 4.2.1.1. Triệu chứng toàn thân Thường thể hiện bằng 2 hội chứng lớn là nhiễm độc và nhiễm khuẩn. Bệnh chủ yếu gặp ở trẻ em, sốt vừa 38-380 5, người mệt mỏi, da xanh, biếng ăn, biếng chơi, có khi mệt lã, mạch yếu có khi không đều, đái ít, nước tiểu đỏ, có thể có Albumin niệu. ở thể ác tính, trẻ sốt cao, vật vã, xanh tái, dẫn tới mê sảng. 4.2.1.2. Triệu chứng cơ năng Đau họng lúc đầu nhẹ sau tăng dần. Chảy nước mũi nhầy, có khi lẫn máu. Nếu giả mạc lan xuống hạ họng hoặc thanh quản, em bé có ho, khàn tiếng, khó thở thanh quản nặng dần. 4.2.1.3. Triệu chứng thực thể Khám họng thấy giả mạc mỏng hoặc dày, trắng hoặc xám, có khi xám đen phủ trên mặt amiđan, lan đến các trụ, có khi đến tận lưỡi gà và thành sau họng. Giả mạc rất dính khó bóc, dễ chảy máu và không tan trong nước, lấy đi giả mạc hình thành lại rất nhanh. Trước bệnh nhân có giả mạc như vậy, nhất thiết phải quệt để soi tươi và nuôi cấy tìm vi khuẩn bạch hầu. 4.2.2. Tiến triển Thường là nặng cần phải điều trị kịp thời. ở thể nhẹ, nếu điều trị có thể khỏi nhanh chóng. ở thể nặng, có thể chết trong vài ngày do nhiễm độc. Dù được điều trị tích cực bạch hầu họng cũng có thể lan xuống thanh quản làm bệnh nhân khó thở có thể tử vong.
  21. 79 4.2.3. Biến chứng Viêm họng bạch hầu có thể gây ra nhiều biến chứng, nhất là ở thể nặng. 4.2.3.1. Biến chứng do lan rộng - Bạch hầu thanh quản. - Phế quản phế viêm. - Bạch hầu mũi. - Bạch hầu tai, hiếm gặp. 4.2.3.2. Biến chứng do nhiễm độc - Viêm cơ tim. - Viêm thượng thận. 4.2.3.3. Biến chứng thần kinh Độc tố bạch hầu gây liệt các dây thần kinh (viêm đa dây thần kinh). - Liệt màn hầu. - Liệt họng. - Liệt các dây thần kinh vận nhãn. - Liệt các chi, thường liệt cơ duỗi bàn chân. 4.2.4. Điều trị - Giải độc tố: tiêm ngay 1/10ml dưới da, 3 ngày sau tiêm 1/2ml, rồi cách 5 ngày lại tiêm 1ml, rồi 2ml, 3ml. - Tiêm ngay SAD (huyết thanh chống bạch hầu) 10.000 - 20.000U cho trẻ em, 30.000 - 50.000U cho người lớn theo phương pháp Besredka: nửa liều tiêm dưới da, nửa liều tiêm bắp thịt. Trước khi tiêm cần thử phản ứng với 0,1ml dung dịch pha loãng 1/1000 tiêm trong da - Tiêm ngay Penicilline liều cao (nếu dị ứng thì thay bằng nhóm Macrolide). Đồng thời phối hợp với tiêm Corticoide. - Hồi sức tích cực bằng truyền dịch, điện giải, thở oxy. - Nghỉ ngơi tuyệt đối, đề phòng biến chứng tim bằng cách dùng Spartein hoặc vitamin B1, C. ở thể nặng có suy tim loạn nhịp, cần tiêm Uabain, Strychnin. - Nếu có biến chứng xuống thanh quản gây khó thở cần phải mở khí quản kịp thời. Chú ý: Đối với viêm họng bạch hầu, cần chuyển ngay đến chuyên khoa để điều trị. 5. Viêm họng mạn tính Là một bệnh rất thường gặp, nam nhiều hơn nữ. 5.1. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi - Do viêm mũi, viêm xoang gây tắc mũi phải thở miệng đồng thời mũi chảy xuống ở thành sau họng gây viêm họng. - Do môi trường: Hít thở không khí bụi hữu cơ, vô cơ, nóng khô, hơi hóa chất. - Do thói quen: hút thuốc, uống rượu. - Do bệnh dị ứng, bệnh goutte, trào ngược dạ dày thực quản, viêm đại tràng, viêm gan. 5.2. Triệu chứng 5.2.1. Triệu chứng toàn thân Có thể rất nghèo nàn. Thường hay có những đợt tái phát viêm họng cấp khi bị lạnh, cảm mạo, cúm thì lại xuất hiện sốt, mệt mỏi, đau rát họng.
  22. 80 5.2.2. Triệu chứng chức năng Có cảm giác ngứa, vướng trong họng hoặc khô rát, nóng trong họng, thường phải khạc nhổ luôn, ra ít đờm nhầy. Có khi có cảm giác như có dị vật ở trong họng, khi nuốt chạy lên, chạy xuống hay như có khối u bất thường, hoặc như thở hụt hơi khó chịu (thường gọi là loạn cảm họng). 5.2.3. Triệu chứng thực thể Theo giai đoạn tiến triển có thể chia làm 4 loại: - Viêm họng mạn tính sung huyết đơn thuần: Niêm mạc họng đỏ, nổi nhiều tia mao mạch máu. - Viêm họng mạn tính xuất tiết: Niêm mạc họng đỏ bầm, nổi nhiều tia mao mạch máu. Thành sau họng có tăng xuất tiết dịch nhầy bám vào niêm mạc. - Viêm họng mạn tính quá phát: Niêm mạc họng đỏ bầm và dày lên. Thành sau họng có tổ chức bạch huyết phát triển mạnh làm cho niêm mạc họng gồ lên thành từng đám xơ hóa to nhỏ không đều, màu hồng hoặc đỏ. Tổ chức bạch huyết quá phát có khi tập trung thành một dãi gồ lên ở phía sau và dọc theo trụ sau của amiđan trông như một trụ sau thứ hai, gọi là “trụ giả”. Loại nầy còn gọi là viêm họng hạt. - Viêm họng teo: Niêm mạc họng teo dần, những tuyến nhầy dưới niêm mạc cũng teo đi làm cho niêm mạc họng từ đỏ thẩm biến thành màu hồng rồi nhợt nhạt, khô và đọng những vảy mỏng, vàng, khô bám vào từng chỗ. Niêm mạc họng trở thành mỏng, các trụ sau cũng teo nhỏ lại làm cho họng trở nên rộng hơn. Viêm họng teo thường là viêm họng do nghề nghiệp, hoặc ở người già hoặc ở những người bị trĩ mũi. 5.3. Điều trị Đòi hỏi kết hợp nhiều yếu tố sau: 5.3.1. Điều trị nguyên nhân Điều trị viêm mũi, viêm xoang, viêm A, viêm VA, nếu có. Giảm bớt các kích thích hút thuốc lá, uống rượu. Tổ chức phòng hộ lao động tốt. 5.3.2. Điều trị tại chỗ Nhỏ mũi. Rửa mũi. Khí dung họng. Thể viêm họng xuất tiết có thể chấm Glycerine Iode. Thể viêm họng quá phát: đốt các hạt quá phát bằng cautère điện hoặc bằng Nỉtrate bạc 10% hoặc đốt lạnh bằng Nitơ lỏng. Thể viêm họng teo: bôi họng, súc họng bằng các thuốc kích thích (loại có iốt loãng, thuốc dầu), hoặc bằng nước khoáng. 5.3.3. Điều trị toàn thân - Thay đổi thể trạng: Điều trị nước suối, thay đổi điều kiện khí hậu, môi trường sinh hoạt, làm việc nếu có thể. - Uống vitamine C, A, D. 5.3.4. Điều trị triệu chứng Thuốc làm lỏng chất nhầy, kháng viêm, chống dị ứng, giảm ho 6. Dự PHòNG VIÊM HọNG - Nâng cao mức sống, tăng sức đề kháng của cơ thể, bảo vệ môi trường trong sạch. - Phòng hộ lao động tốt. Bỏ thuốc lá và rượu. Vệ sinh răng miệng tốt. Tiêm chủng đầy đủ cho trẻ em. Điều trị triệt để các bệnh viêm mũi, viêm xoang, viêm amiđan, - Khi bị viêm họng, phải điều trị sớm và triệt để để tránh các biến chứng. - Theo dõi tốt và hạn chế các di chứng do các biến chứng của viêm họng gây ra.
  23. 81 Bài 15 VIÊM VA I. Đại cương VA (Végétations Adénoides) là một khối lympho nằm ở nóc vòm, thuộc vòng bạch huyết Waldeyer của họng, mà bình thường mọi em bé đều có. Lớp tân nang này dày độ 2 mm nằm trong lớp dưới niêm mạc của nóc vòm và thành sau của vòm mũi họng, gồm nhiều nẹp nhỏ chạy dài từ sau ra trước và hướng về một chỗ lõm ở giữa nóc vòm gọi là hố Toocvan (Tornwaldt). Khi tổ chức này bị viêm và quá phát thì nó biến thành những khối to gọi là viêm VA (hay còn gọi là viêm sùi vòm, viêm họng mũi, viêm amiđan vòm) có thể che lấp mũi sau. 2. Cấu tạo và chức năng của vòng Waldeyer 2.1. Cấu tạo Trong lớp dưới niêm mạc của vùng họng mũi và vùng họng miệng có một hệ thống tổ chức bạch huyết rất phong phú, trong đó có những vùng mà tổ chức bạch huyết nầy tập trung thành những khối theo 1 vòng tròn ở mặt trước của họng gọi là vòng bạch huyết Waldeyer, gồm: - VA (végétations adénoides) nghĩa là sùi vòm, nằm ở thành sau trên của vòm và còn gọi là amiđan vòm hay amiđan của Luschka. - Amiđan vòi ở quanh lỗ vòi Eustache còn gọi là amiđan của Gerlach. - Amiđan khẩu cái nằm ở thành bên của họng miệng còn gọi tắt là amiđan. - Amiđan đáy lưỡi ở 1/3 sau của lưỡi, thuộc vùng họng miệng. 2.2. Chức năng miễn dịch của vòng Waldeyer Vòng Waldeyer nói riêng và tổ chức lympho của vùng mũi họng nói chung có vai trò bảo vệ cơ thể thông qua cơ chế miễn dịch: tạo ra miễn dịch tế bào nhờ các lympho T, tạo ra miễn dịch thể dịch nhờ vào các lympho B gây chuyển dạng tương bào sản xuất ra các globulin miễn dịch G.A.M.D.E. Trẻ lọt lòng, miễn dịch thể dịch của trẻ chỉ có IgG được hấp thu từ bà mẹ qua nhau thai trong thời kỳ bào thai. Tỷ lệ IgG của trẻ sẽ giảm dần rồi mất hẳn sau 6 tháng tuổi. Nhờ vào quá trình tiếp xúc với các kháng nguyên từ môi trường bên ngoài, từ tháng thứ 6 trở đi, cơ thể trẻ tự sản xuất các Globulin miễn dịch, đầu tiên là IgM, kế đó là IgG. Các tỉ lệ này sẽ đạt đến giá trị bình thường ở 18 tháng tuổi nhưng phải đến 9 tuổi mới có được sự trưởng thành miễn dịch như người lớn. Do đó, từ 6 tháng đến 9 tuổi còn được gọi là thời kỳ thiếu hụt miễn dịch sinh lý, trẻ có nhiều đợt viêm nhiễm đường hô hấp trên trong đó có viêm VA và amiđan. Chính sự đương đầu với các kháng nguyên không đồng nhất đã giúp trẻ phát triển về hệ thống đề kháng miễn dịch. Những vùng tổ chức giàu các tế bào có khả năng miễn dịch lại nằm ở đường tiêu hóa hoặc ở đường hô hấp trên nên chúng thường xuyên tiếp xúc với các yếu tố bên ngoài. Đó là mảng Peyer của ruột và vòng Waldeyer của họng. Đơn vị mô học có chức năng miễn dịch tương ứng với trung tâm mầm chứa các lympho B và một vài lympho T (bao quanh các lympho B). Giữa sự miễn dịch niêm mạc và miễn dịch toàn thân có những mối quan hệ với nhau. Các kháng nguyên virus hoặc vi khuẩn, một khi bị tóm bắt và được trình diện với các lymphocyte, sẽ gây nên một sự chuyển dạng các tương bào và tổng hợp nên các globulin miễn dịch G, A, M, D và E. Các tế bào có khả năng miễn dịch và các kháng thể khác nhau đều có khả năng di trú trong toàn bộ cơ thể để phát huy hiệu quả của chúng. Sự tấn công của các kháng nguyên mới (có khoảng gần 200 type huyết thanh virus khác nhau) đã gây nên sự gia tăng thể tích của các cơ quan bạch huyết, tăng cường hiện tượng viêm và nhiễm trùng gần như bắt buộc trong quá trình đạt đến sự trưởng thành miễn dịch ở lứa tuổi trẻ em.
  24. 82 Như vậy, viêm VA và viêm A không biến chứng ở trẻ em là quá trình có lợi cho cơ thể vì giúp cho cơ thể hình thành sự miễn dịch cần thiết, chúng chỉ trở thành bệnh lý khi tái phát thường xuyên hoặc có biến chứng. 3. Dịch tể học viêm VA VA là tổ chức lympho bình thường của con người, lúc đẻ ra đã có, nó phát triển đến cao độ vào khoảng 2-6 tuổi (lứa tuổi nhà trẻ và mẫu giáo). Nhưng trong một số trường hợp cá biệt chúng ta có thể thấy sùi vòm quá phát to ở hài nhi hay người lớn. Tỉ lệ viêm VA và viêm A ở nước ta khoảng 30%, ở Pháp 25%, Tiệp Khắc 12%, Đức 17%. Viêm VA và viêm amiđan có thể gây nhiều biến chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, lao động, học tập 4. Nguyên nhân của viêm VA 4.1. Viêm nhiễm - Do bị lạnh, các vi khuẩn và virus có sẵn ở mũi họng trở nên gây bệnh. Vi khuẩn bội nhiễm thường là liên cầu, tụ cầu. - Sau các bệnh nhiễm khuẩn lây của đường hô hấp trên như cúm, sởi, ho gà Do đó những trẻ sống tập thể (nhà trẻ, mẫu giáo dễ lây lan cho nhau). - Giang mai bẩm sinh là một yếu tố thuận lợi cho sự quá phát của VA. 4.2. Tạng bạch huyết Có một số trẻ có tổ chức bạch huyết phát triển rất mạnh. Nhiều hạch ở cổ, ở họng quá phát rất dễ bị viêm nhiễm, tạo điều kiện thuận lợi cho viêm VA. 4.3. Do cấu trúc và vị trí của VA VA có nhiều khe hốc, là nơi vi khuẩn dễ trú ẩn và phát triển. Hơn nữa VA nằm ở vòm mũi họng, là cửa ngõ của đường thở ở trẻ em (trẻ em thường quen thở bằng mũi là chủ yếu), nên vi khuẩn-virus dễ xâm nhập. 5. Viêm VA cấp Viêm VA cấp là viêm nhiễm cấp tính xuất tiết hoặc viêm mủ ở tổ chức bạch huyết ở nóc vòm. Ngay từ nhỏ đã có thể gặp. 5.1. Triệu chứng toàn thân Ở hài nhi bệnh bắt đầu đột ngột với sốt cao 39-400, thể trạng nhiễm trùng. Thường kèm theo những hiện tượng phản ứng dữ dội như co giật hoặc khó thở do co thắt thanh quản. Đôi khi có phản ứng màng não như nôn mửa, rối loạn tiêu hóa, v.v 5.2. Triệu chứng cơ năng - Tắc mũi: là triệu chứng điển hình, có thể tắc hoàn toàn phải thở bằng miệng. Đối với trẻ nhỏ thường thở nhanh, nhịp thở không đều, bỏ bú hoặc bú ngắt quãng và quấy khóc nhiều. Đối với trẻ lớn, tắc mũi thường không hoàn toàn nhưng thở ngáy. - Chảy mũi: chảy mũi nhầy ra cả hai mũi, cả mũi trước và mũi sau. - Ho: do phản xạ kích thích bởi dịch mũi từ vòm họng chảy xuống thành sau họng. - Viêm VA ở trẻ lớn: đêm ngủ thường ngáy, nói giọng mũi kín. - Viêm VA ở người lớn: cảm giác mệt mỏi, thở khụt khịt, nhức đầu, khô rát vòm họng, có thể ù tai và nghe kém. 5.3. Triệu chứng thực thể - Soi mũi trước: thấy hốc mũi đầy mủ nhầy, các cuốn mũi phù nề đỏ và xuất tiết. ở trẻ lớn, sau khi hút sạch mủ và đặt thuốc co mạch Ephédrin 1% hoặc Adrénaline có thể nhìn thấy tổ chức VA màu đỏ mấp mé ở cửa mũi sau.
  25. 83 - Soi mũi sau gián tiếp bằng gương hoặc dùng ống nội soi: chỉ làm được với trẻ lớn và người lớn. Thấy khối VA viêm đỏ và vòm có nhiều xuất tiết nhầy . - Khám họng: thấy niêm mạc họng đỏ, có mủ nhầy phủ lên niêm mạc thành sau họng từ trên vòm họng chảy xuống. - Khám tai: thấy màng nhĩ thường có phản ứng, trở thành sung huyết đỏ và lõm. Đây là dấu hiệu rất có giá trị để chẩn đoán viêm VA cấp. - Có thể sờ thấy hạch ở góc hàm, máng cảnh, có khi ở cả sau cơ ức đòn chũm. Hạch sưng, ấn đau. - Không nên sờ vòm trong giai đoạn viêm cấp. 6. Viêm VA mạn tính Là viêm VA quá phát xơ hóa sau viêm cấp nhiều lần. Bệnh hay gặp ở trẻ từ 18 tháng đến 6 tuổi. 6.1. Triệu chứng toàn thân Em bé thường ho và sốt từng đợt gọi là sốt vặt. Chậm phát triển về thể chất và tinh thần, thiếu oxy não kéo dài, da xanh xao, đêm ngủ hay giật mình và hay đái dầm. 6.2. Triệu chứng cơ năng - Tắc mũi liên tục. - Chảy mũi mủ nhầy xanh kéo dài hàng tháng, có khi gây lóet tiền đỉnh mũi gọi là thò lò mũi xanh. - Thường xuyên há mồm để thở, nói giọng mũi kín. - Tai nghe kém nhưng thường không được chú ý. - Đêm ngủ ngáy. Hay nghiến răng. Hay ho do phản xạ và khóc vặt. 6.3. Triệu chứng thực thể - Soi mũi trước: thấy hốc mũi đầy mủ nhầy xanh, niêm mạc mũi phù nê,ử cuốn dưới to. ở trẻ lớn, sau khi hút sạch mủ và đặt thuốc co mạch có thể nhìn qua hốc mũi trước thấy tổ chức VA màu hồng nhạt mấp mé ở của mũi sau. Hình 41: Hình ảnh viêm VA quá phát như búi dâu ở nóc vòm. Theo Võ Tấn. Viêm VA. TMH thực hành. Tập 1. - Soi mũi sau: chỉ làm được với trẻ lớn và người lớn. Thấy khối VA màu hồng nhạt, quá phát, chiếm vòm mũi họng, che lấp cửa mũi sau và vòm có nhiều mủ nhầy xanh. - Khám họng: thấy amiđan khẩu cái thường quá phát, thành sau họng có nhiều khối lympho to bằng hạt đậu xanh. Thấy mủ nhầy chảy từ vòm xuống. Màn hầu hơi bị đẩy dồn ra trước, hàm ếch thường bị hẹp theo chiều ngang và lõm sâu. Răng hay mọc lệch. - Khám tai: thấy màng nhĩ mất bóng trở thành xám đục, hơi lõm do tắc vòi nhĩ, hoặc bị VTG mạn tính mủ nhầy. - Sờ vòm: cảm giác có tổ chức VA như búi dâu, mềm. Vòm họng hẹp lại.
  26. 84 - Nếu bệnh để muộn, sẽ có di chứng là bộ mặt VA do còi xương nhẹ và do tắc mũi liên tục phải thở bằng mồm gây nên hiện tượng thiếu oxy mạn tính, rối loạn sự phát triển khối xương mặt và lồng ngực: miệng há hốc, răng vẩu, môi dày, cằm lẹm, ngực lép. Bộ mặt ngớ ngẩn, chậm chạp, tai nghễnh ngãng, hay ngủ gật. 7. Biến chứng của viêm VA - Biến chứng gần: Viêm tai giữa (hay gặp nhất), viêm thanh khí phế quản, viêm mũi, viêm xoang, viêm hạch cổ, áp xe thành sau họng, viêm kết mạc, viêm mi mắt, viêm hốc mắt. - Biến chứng xa: Viêm thận, viêm khớp, viêm tim. - Biến chứng toàn thân: Chậm phát triển thể chất và tinh thần. Rối loạn tiêu hóa. - VA quá lớn gây ảnh hưởng đến hô hấp và phát âm. 8. Điều trị 8.1. Viêm VA cấp Điều trị như một viêm mũi họng cấp thông thường: Nhỏ mũi và làm cho hốc mũi thông thoáng. Kháng sinh nếu thấy nặng, đe dọa biến chứng. Điều trị triệu chứng. Nâng cao thể trạng. 8.2. Viêm VA mãn tính Nạo VA. Nhỏ mũi. Nâng cao thể trạng. Hình 42: Nạo VA bằng thìa La Force và bằng thìa Moure Theo Võ Tấn. TMH thực hành. Tập 1. 9. Phòng bệnh - Nâng cao thể trạng-sức đề kháng của cơ thể và cơ địa của bệnh nhân bằng rèn luyện thân thể, dinh dưỡng hợp lý. Tránh bị nhiễm lạnh. - Vệ sinh tốt mũi-họng-răng-miệng, chú ý khi có những vụ dịch cúm, sởi, ho gà - Xử trí kịp thời và đúng cách nếu đã bị viêm VA để tránh các biến chứng.
  27. 85 Bài 16 VIÊM AMIĐAN 1. Đại cương Amiđan là một trong những khối bạch huyết thuộc vòng Waldeyer của vùng họng, chúng nằm ở ngã tư giữa đường ăn và đường thở. Trong lớp dưới niêm mạc của vùng họng mũi và vùng họng miệng có một hệ thống tổ chức bạch huyết rất phong phú, trong đó có những vùng mà tổ chức bạch huyết nầy tập trung thành những khối theo một vòng tròn ở mặt trước của họng gọi là vòng bạch huyết Waldeyer, gồm: amiđan vòm hay còn gọi là VA, amiđan vòi, amiđan khẩu cái, và amiđan đáy lưỡi. VA và Amiđan lúc đẻ ra đã có và là tổ chức bình thường của con người, chúng phát triển ở giai đoạn trẻ nhỏ và thiếu nhi rồi teo nhỏ dần ở người lớn. Viêm VA thường gặp nhiều ở lứa tuổi từ 2 đến 6 tuổi (lứa tuổi nhà trẻ và mẫu giáo). Tuy nhiên cũng có thể gặp viêm VA ở hài nhi hay người lớn. Viêm A thường gặp nhiều ở lứa tuổi lớn hơn, chủ yếu ở lứa tuổi 6 đến 18 tuổi (lứa tuổi học phổ thông). Tỉ lệ viêm VA và viêm A ở nước ta khoảng 30%. Viêm VA và viêm amiđan có thể gây nhiều biến chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, lao động, học tập 2. Sinh lý amiđan - vai trò của vòng Waldeyer Vòng Waldeyer nói riêng và tổ chức lympho của vùng mũi họng nói chung có vai trò bảo vệ cơ thể thông qua cơ chế miễn dịch: tạo ra miễn dịch tế bào nhờ các lympho T, tạo ra miễn dịch thể dịch nhờ vào các lympho B gây chuyển dạng tương bào sản xuất ra các globulin miễn dịch G.A.M.D.E. Viêm amiđan không biến chứng ở trẻ em là quá trình có lợi cho cơ thể vì giúp cho cơ thể hình thành sự miễn dịch cần thiết, chúng chỉ trở thành bệnh lý khi tái phát thường xuyên hoặc có biến chứng.
  28. 86 Hình 43: Thiết đồ cắt ngang qua amiđan khẩu cái và khoảng hàm họng Theo Legent F., Fleury P., Narcy et al. “Oropharynx, hypopharynx, larynx”. 3. Nguyên nhân viêm Amiđan 3.1. Viêm nhiễm - Do bị lạnh, các vi khuẩn và virus có sẵn ở mũi họng trở nên gây bệnh. - Sau các bệnh nhiễm khuẩn lây của đường hô hấp trên như cúm, sởi, ho gà Vi khuẩn bội nhiễm thường là liên cầu, tụ cầu; đặc biệt nguy hiểm là liên cầu tan huyết (nhóm A). 3.2. Tạng bạch huyết Có một số trẻ có tổ chức bạch huyết phát triển rất mạnh. Nhiều hạch ở cổ, ở họng quá phát rất dễ bị viêm nhiễm, tạo điều kiện thuận lợi cho viêm amiđan. 3.3. Do cấu trúc và vị trí của amiđan VA và A có nhiều khe hốc, là nơi vi khuẩn dễ trú ẩn và phát triển. Hơn nữa A nằm trên ngã tư đường ăn-đường thở là cửa ngõ cho vi khuẩn, virus xâm nhập vào. 4. Viêm Amiđan cấp Viêm A cấp là viêm sung huyết và xuất tiết hoặc viêm mủ của Amiđan khẩu cái, thường do virus hoặc vi khuẩn gây nên. Nếu do virus thường là nhẹ, nếu do vi khuẩn thì nặng hơn, đặc biệt là do liên cầu tan huyết β nhóm A thì càng nặng. Là bệnh rất hay gặp, đặc biệt ở trẻ em và thiếu niên. 4.1. Triệu chứng toàn thân Bệnh bắt đầu đột ngột với cảm giác rét và gai rét rồi sốt 38 - 390. Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng. Người mệt mỏi, nhức đầu, chán ăn, nước tiểu đỏ. 4.2. Triệu chứng cơ năng - Nuốt đau, nuốt vướng. - Cảm giác khô rát và nóng ở trong họng, ở vị trí amiđan. Sau ít giờ biến thành đau họng, đau nhói lên tai, đau tăng lên khi nuốt và khi ho.
  29. 87 - Thở khò khè, ngáy to. - Viêm nhiễm có thể lan xuống thanh khí phế quản gây nên ho từng cơn có đờm nhầy, khàn tiếng và đau tức ngực. 4.3. Triệu chứng thực thể - Lưỡi trắng bẩn, miệng khô. - Nếu là do virus thì toàn bộ niêm mạc họng đỏ rực và xuất tiết trong, amiđan sưng to và đỏ, các tổ chức bạch huyết thành sau họng cũng sưng to và đỏ. Có thể kèm theo các triệu chứng khác như chảy mũi, ho, khàn tiếng, viêm kết mạc. Thường không có hạch dưới góc hàm. - Nếu là do vi khuẩn thì thấy amiđan sưng to và đỏ, trên bề mặt A có những chấm mủ trắng hoặc mảng bựa trắng. Thường có hạch dưới góc hàm sưng đau. Cần phân biệt thể này với hạch hầu và phải quệt giả mạc soi tươi, cấy vi khuẩn. Sự phân biệt viêm amiđan do virus với một viêm amiđan do vi khuẩn bằng khám lâm sàng chỉ có tính chất tương đối vì một viêm amiđan do virus có thể có những triệu chứng lâm sàng của một viêm amiđan do vi khuẩn và ngược lại. 5. Viêm Amiđan mạn tính Là hiện tượng viêm đi viêm lại của A. Là bệnh rất hay gặp ở tuổi thanh thiếu niên. Quá trình viêm có thể có sự phản ứng của cơ thể làm A to ra, đó là thể quá phát. Ngược lại ở những người lớn tuổi, viêm đi viêm lại sẽ làm A xơ teo đi, chính thể này mới cần lưu ý vì nó là nơi chứa đựng vi khuẩn, từ đấy gây ra các biến chứng khác (lò viêm: focal infection) 5.1. Triệu chứng toàn thân Thường nghèo nàn, có khi không có gì ngoài những đợt tái phát cấp tính. Người bệnh có thể có tình trạng gầy yếu, da xanh hay sốt vặt. 5.2. Triệu chứng cơ năng - Cảm giác ngứa vướng và rát trong họng, nuốt vướng, thỉnh thoảng phải khạc nhổ do xuất tiết. - Hơi thở hôi do chất mủ chứa trong các hốc của A. - Ho khan từng cơn nhất là về buổi sáng lúc mới ngủ dậy. Giọng nói mất trong, thỉnh thoảng khàn nhẹ. - Nếu amiđan viêm mạn tính quá phát có thể thở khò khè, đêm ngủ ngáy to. Những trường hợp A quá to có thể cản trở ăn, uống, thở và đặc biệt có thể gây nên hội chứng ngưng thở khi ngủ ở trẻ nhỏ. 5.3. Triệu chứng thực thể 5.3.1. Thể quá phát Thường gặp ở trẻ em. Hai A to như hai hạt hạnh nhân ở hai bên thành họng, vượt qua hai trụ trước và sau, có khi gần chạm vào nhau ở đường giữa. Niêm mạc họng đỏ nhẹ, trụ trước đỏ sẫm. Trong các hốc có khi có ít mủ trắng. 5.3.2. Thể xơ teo Thường gặp ở người lớn. Hai A nhỏ, bề mặt không nhẵn mà gồ ghề, lỗ chổ, chằng chịt những xơ trắng, biểu hiện của viêm đi viêm lại nhiều lần. Nhiều khi bề mặt A có những chấm mủ nhỏ. Trụ trước, trụ sau dày và đỏ sẫm. Amiđan thường rất rắn, mất tính mềm mại. ấn vào A có thể thấy mủ phòi ra từ các hốc. 6. Biến chứng Viêm Amiđan có thể gây ra rất nhiều biến chứng. - Biến chứng tại chỗ: áp xe A, viêm tấy quanh A, áp xe quanh A.
  30. 88 - Biến chứng gần: Viêm thanh khí phế quản, viêm mũi, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm tấy hạch dưới hàm, viêm tấy hoặc áp xe thành bên họng. - Biến chứng xa: Viêm thận, viêm khớp, viêm tim, cá biệt có thể nhiễm trùng huyết. - Biến chứng toàn thân: Hội chứng ngưng thở khi ngủ ở trẻ nhỏ. -Amiđan quá lớn gây ảnh hưởng đến nuốt, hô hấp và phát âm. Lưỡi gà phù nề Vị trí chọc dò Đường rạch dẫn lưu mủ Hình 44: áp xe quanh amiđan bên phải Theo Legent F., Fleury P., Narcy et al. “Suppurations intra et péripharyngées”. Ngành lên xương hàm dưới Cơ cắn Cơ chân bướm Amiđan Lớp cân họng ĐM cảnh ngoài Tuyến mang tai Cơ mỏn trâm và cơ nhị thân Hình 45: Các áp xe quanh họng Theo Võ Tấn. TMH thực hành. 7. Điều trị 7.1. Viêm amiđan cấp Điều trị như một viêm họng đỏ cấp. Kháng sinh theo nguyên tắc (bắt buộc) như đối với một viêm họng đỏ cấp. Điều trị triệu chứng bằng các thuốc kháng viêm, giảm đau, hạ sốt, thuốc làm lỏng chất nhầy, giảm ho. Điều trị tại chỗ bằng nhỏ mũi, súc họng nước muối ấm hoặc các dung dịch sát khuẩn. Nằm nghỉ, ăn nhẹ và giàu dinh dưỡng, uống nước đầy đủ. 7.2. Viêm amiđan mạn tính Điều trị bằng cắt amiđan.
  31. 89 8. Phòng bệnh - Nâng cao thể trạng-sức đề kháng của cơ thể và cơ địa của bệnh nhân bằng rèn luyện thân thể, dinh dưỡng hợp lý. Tránh bị nhiễm lạnh. - Vệ sinh tốt mũi-họng-răng-miệng, chú ý khi có những vụ dịch cúm, sởi, ho gà - Xử trí kịp thời và đúng cách nếu đã bị viêm amiđan để tránh các biến chứng.
  32. 90 Bài 17 UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG 1. Đại cương Ung thư vòm mũi họng, còn gọi là ung thư vòm họng (UTVH), là khối u ác tính phát sinh từ biểu mô vùng họng mũi. UTVH có 3 đặc điểm là chẩn đoán muộn; triệu chứng mượn của các cơ quan lân cận; tiến triển âm thầm, kín đáo. Cho nên trong các loại ung thư đường hô hấp trên, UTVH là loại đáng nghi ngại nhất. 2. Giải phẫu vòm mũi họng Hình 46: Thành bên và nóc vòm 1.Nếp vòi -họng; 2. Màn hầu; 3. Nếp cơ nâng màn hầu; 4. Nếp vòi-khẩu cái; 5. Nếp vòi mũi; 6. Củ vòi; 7. Xoang bướm; 8. Mảnh nền; 9. Hố trên vòi; 10. V.A; 11. Miệng vòi; 12. Hố Rosenmuller; 13. Dây chằng chẩm- đội; 14. Giới hạn dưới của vòm; 15. Cung trước của đốt đội; 16. Mỏm nha Theo Nguyễn Đình Bảng. “Ung thư vòm”. Vòm mũi họng là một khoang rỗng hình hộp chữ nhật, có kích thước trung bình 6 ( 4 ( 2 cm, nằm ngay dưới mảnh nền xương chẫm, trước các đốt sống cổ 1-2, ở phần trên của họng miệng, sau cửa mũi sau, và gồm có 6 thành: thành trên và thành sau liên tiếp với nhau còn được gọi là nóc vòm, thành trước liên quan với cửa mũi sau, thành dưới ngang qua mặt sau màn hầu và 2 thành bên (thành bên có hố Rosenmuller, thường là nơi khởi phát của UTVH). 3. Giải phẫu bệnh 3.1. Giải phẫu bệnh đại thể - Hình thái: Thể sùi 82%. Thâm nhiễm 10%. Loét 2%. Thể phối hợp 6%. - Vị trí: Thành bên 50%. Thành trên sau 40%. Thành dưới 10%. Riêng ung thư ở thành trước của vòm được xếp vào K mũi. 3.2. Giải phẫu bệnh lý vi thể (mô bệnh học) Về phương diện mô bệnh học, người ta chia UTVH thành 2 thể như sau: - K biểu mô (carcinome): chiếm 90-95%, gồm 2 loại:
  33. 91 + Loại 1: K biểu mô tế bào gai biệt hóa còn gọi là CS (Carcinome spinocellulaire), chiếm 10%. + Loại 2: K biểu mô không biệt hóa (chiếm đa số) và kém biệt hóa còn được gọi chung là UCNT (Undifferentiated Carcinome of Nasopharyngeal Type), chiếm 90%. Trong loại nầy còn có u lai căng lympho-epithelioma, rất hiếm gặp. - K liên kết (sarcome): chỉ chiếm có 5-10% và nay lại được xếp vào loại bệnh hệ thống. Điều nầy giải thích: - K vòm thường được gọi là K biểu mô của vòm (NPC: naso-pharyngeal carcinoma). - K vòm có tiên lượng khả quan vì K biểu mô không hoặc kém biệt hóa rất đáp ứng với xạ trị và hóa trị nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng. - VN cần phát triển tuyến y tế cơ sở và tuyến điều trị chuyên sâu về K vòm. 4. Dịch tể học 4.1. Sự phân bố theo tuổi Gặp từ 3 - 84 tuổi, trong đó 40 - 60 tuổi chiếm trên 50%. 4.2. Sự phân bố theo giới Nam gặp nhiều hơn nữ với tỉ suất là 3/1. 4.3. Sự phân bố theo địa dư và chủng tộc 4.3.1. Trên thế giới Ở Châu Âu, UTVH rất hiếm gặp (ở người bản xứ), chiếm tỷ lệ khoảng 1% tổng số các loại ung thư toàn thân và khoảng 2% ung thư đường hô hấp và tiêu hóa trên. Theo Hiệp Hội Quốc Tế Chống Ung Thư (UICC), UTVH chiếm 10/00 dân số thế giới và hiện nay trên thế giới đã hình thành rõ ràng 3 khu vực địa lý khác nhau có tỷ lệ mắc bệnh UTVH hoàn toàn khác nhau. - Vùng có nguy cơ cao nhất là miền Nam Trung Quốc và phần lớn các nước Đông Nam á với tỉ lệ 20 - 30/100.000 dân, tương ứng với dân da vàng. - Vùng có nguy cơ trung bình ở quanh bờ biển Địa Trung Hải, ở Bắc Phi, Đông Phi với tỉ lệ 5 - 9/100.000 dân, tương ứng với dân da đen. - Vùng có nguy cơ thấp nhất là Châu Âu, Châu Mỹ và ở các nước công nghiệp phát triển (Châu Âu, Bắc Mỹ, Nhật, úc) với tỉ lệ 0,1- 0,5/100.000 dân, tương ứng với dân da trắng. 4.3.2. Ở Việt Nam Ở Việt Nam, UTVH rất phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 10-12% tổng số các loại ung thư toàn thân. UTVH đứng hàng đầu trong các ung thư tai mũi họng và đầu mặt cổ; đứng hàng thứ 4-5 trong nhóm 6 loại ung thư hay gặp nhất ở VN (dạ dày, gan, vú, phổi, vòm họng, tử cung). - UTVH có tỷ lệ giảm dần từ đồng bằng Bắc Bộ dọc theo miền biển vào miền Trung. - Sự phân bố theo nghề nghiệp: Người mắc bệnh đa số là làm ruộng, nông thôn (53%), cán bộ 36%, thành thị 8%. 5. Giả thuyết về nguyên nhân Nguyên nhân chưa rõ, chỉ có những giả thuyết về nguyên nhân như sau: 5.1. Yếu tố di truyền Người ta cho rằng K vòm có sự liên quan đến yếu tố kháng nguyên bạch cầu người (HLA). 5.2. Virus hướng lymphô Epstein Barr Gần đây người ta nhận thấy EBV có mặt thường xuyên (100%) ở bệnh tích UTVH, nên nhiều tác giả cho rằng cho đến hiện nay UTVH là loại K duy nhất có nguồn gốc vi rút.
  34. 92 5.3. Yếu tố thuận lợi - Môi trường: Tiếp xúc với hơi các hóa chất độc, thuốc trừ sâu, phóng xạ - Điều kiện sống thấp. - Tập quán: Hút thuốc lá, uống rượu. Ăn các thức ăn làm dưa, làm mắm hư mục; chiên nướng, thức ăn có thầu dầu, thức ăn ẩm mốc Thắp nhiều hương khói. 6. Triệu chứng 6.1. Các hội chứng chính của bệnh 6.1.1. Các dấu hiệu về mũi - Chảy máu mũi tái diễn ra mũi trước hoặc khịt khạc ra miệng. - Tắc mũi từ từ và tăng dần. 6.1.2. Các dấu hiệu về tai ù tai, nghe kém ở 1 bên, tăng dần, và thường nghe kém tiếng trầm. 6.1.3. Nhức đầu Đây là đấu hiệu hay gặp nhất, thường nhức nửa đầu, âm ỉ suốt ngày. 6.1.4. Hạch cổ to Là một dấu hiệu thường gặp, nhiều khi hạch cổ xuất hiện rất sớm. Đầu tiên, xuất hiện hạch ở dãy cảnh trên (hạch Kuttner) cùng bên với khối u hoặc hạch dưới bụng sau cơ nhị thân. Về sau, khi muộn mới lan sang bên đối diện hay nhiều dãy cùng một bên. Khi hạch đã xuống 1/3 dưới máng cảnh hay ở dãy cổ ngang thì thường đã có di căn xa. 6.1.5. Liệt các dây thần kinh sọ Có khi khá sớm và chỉ liệt một bên. - Liệt dây V thường bị đầu tiên. - Liệt dây VI thường bị thứ hai. - Liệt dây III, IV, VI, và V1 là hội chứng khe bướm. - Liệt dây IX, X, XI là hội chứng lỗ rách sau (hội chứngVernet). - Liệt dây IX, X, XI, XII là hội chứng lồi cầu - lỗ rách sau (Collet et Sicard) - Liệt dây IX, X, XI, XII và hạch giao cảm cổ trên (Vilaret). - Liệt cả 12 dây thần kinh sọ một bên (Garcin). Khoảng xoang hang Khối ung thư vòm Đuôi cuốn dưới Hốc mũi Mặt lưng màn hầu Hình 47: Liên quan của vòm họng với các DTK vận nhãn và với DTK số V trong hố não giữa Theo Legent F., Fleury P., Narcy et al. “Cancers du cavum”.
  35. 93 6.2. Triệu chứng toàn thân Giai đoạn đầu, tổng trạng chung gần như bình thường, chỉ có hơi mất ngủ vì nhức đầu. Về sau, khi u đã lan rộng, xâm lấn các cơ quan lân cận toàn trạng suy sụp, da vàng rơm, nhức đầu nhiều, bội nhiễm ở xoang, tai, phổi 6.3. Khám thực thể UTVH thường biểu hiện sớm bằng các triệu chứng mượn của các cơ quan lân cận, cho nên phải khám kỹ các cơ quan đó. - Soi mũi trước: Để đánh giá sự lan tràn của u vào hốc mũi. - Soi mũi sau bằng gương: Đánh giá khối u về kích thước, vị trí, màu sắc, hình thái đại thể, sự lan tràn. Đánh giá sự biến dạng của các thành của vòm. - Khám tai: Khám màng nhĩ, đo thính lực, đo nhĩ lượng. - Khám mắt: Đo thị lực. Khám vận nhãn. Soi đáy mắt. - Khám hạch: Các hạch vùng cổ nằm ở trên hố trên xương đòn trở lên gọi là hạch di căn vùng (Node). Các hạch ở hố dưới đòn trở xuống (nách, bẹn) gọi là hạch di căn xa (Metastasis). Các hạch ở 1/3 dưới dãy cảnh hoặc ở dãy cổ ngang thường nghi ngờ di căn xa. - Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não. - Soi họng miệng: đôi khi thấy u lan xuống họng miệng. - Sờ vòm: Để đánh giá mật độ khối u và tính chất dễ chảy máu của nó - Nội soi vòm: bằng ống soi quang học luồn qua mũi tới vòm. 7. Cận lâm sàng 7.1. Về khối u Sinh thiết u là có giá trị nhất. Có thể làm tế bào bong khối u ở vòm. 7.2. Về hạch Chọc hạch làm hạch đồ. Mổ bóc toàn bộ hạch để sinh thiết. 7.3. Chẩn đoán hình ảnh - Chụp CT scan là phương pháp chính xác nhất để đánh giá sự xâm lấn của khối u, qua đó xác định trường chiếu xạ hợp lý. - Có thể chụp phim X quang Blondeau, Hirtz, Sọ nghiêng để đánh giá sự lan tràn của khối u vào các xoang, hốc mắt, hố chân bướm hàm, nền sọ, cột sống cổ 7.4. Các xét nghiệm miễn dịch học - Tỉ giá IgA/VCA dương tính ở nồng độ 1/10-1/40 dùng để chẩn đoán sàng lọc phát hiện trong điều tra hàng loạt. - Tỉ giá IgA/EA dương tính ở nồng độ 1/5 dùng để chẩn đoán sàng lọc. - Xác định type HLA. 8. Chẩn đoán 8.1. Chẩn đoán sàng lọc trong cộng đồng Để phát hiện bệnh sớm trong cộng đồng, ở các trung tâm y học lớn, người ta thường dùng 2 xét nghiệm về miễn dịch học là: tỉ giá IgA/VCA và tỉ giá IgA/EA. ở các nơi chưa có điều kiện trang thiết bị, có thể dùng phương pháp tế bào bong để phát hiện sớm. 8.2. Chẩn đoán xác định: Dựa vào - Hỏi bệnh về các triệu chứng lâm sàng.
  36. 94 - Khám lâm sàng: đặc biệt là soi mũi sau và sờ hạch cổ. - Khám cận lâm sàng: Sinh thiết u để xét nghiệm giải phẫu bệnh là xét nghiệm chắc chắn nhất để khẳng định bệnh. 8.3. Chẩn đoán sự di căn vào hạch: bằng hạch đồ hoặc mổ bóc hạch sinh thiết. 8.4. Chẩn đoán độ lan rộng: bằng chụp CT scan là XN đáng tin cậy nhất hiện nay. 8.5. Chẩn đoán giai đoạn theo TNM Giai đoạn I : T1 N0 M0 Giai đoạn II : T2 N0 M0 T1, T2 N1 M0 Giai đoạn III : T1, T2 N2 M0 T3 N0 M0 Giai đoạn IV : T4 N bất kỳ M0 T bất kỳ N3 M0 T bất kỳ N bất kỳ M1 T = Khối u ở vòm T1: Khối u ở 1 vị trí giải phẫu của vòm. T2: Khối u ở 2 vị trí giải phẫu của của vòm. T3: Khối u lan vào hốc mũi hoặc xuống họng miệng. T4: Khối u đã xâm lấn vào nền sọ hoặc thương tổn các dây thần kinh sọ não. N = Hạch cổ di căn NX: Khám không thấy hạch cổ. N0: Không có di căn hạch cổ. N1: Hạch cổ di căn kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm. N2: Hạch cổ di căn kích thước trên 3 cm và nhỏ hơn 6 cm. N2a: di căn một hạch cùng bên. N2b: di căn nhiều hạch cùng bên. N2c: di căn hạch hai bên hay bên đối diện. N3: Hạch cổ di căn kích thước lớn nhất trên 6 cm. M = Di căn xa. M0: không có di căn xa; M1: có di căn xa. 8.6. Chẩn đoán phân biệt: với VA, u xơ vòm mũi họng, K sàng hàm, polype mũi sau. 9. Tiến triển và biến chứng 80% đến khám bệnh muộn khi đã ở vào giai đoạn III hoặc IV, khối K lan tràn rộng vào đáy sọ. Sau đó liệt nhiều dây thần kinh sọ, đau nhức đầu dữ dội, bị nhiễm độc bởi ung thư và cuối cùng sẽ tử vong do suy kiệt, do di căn xa vào gan, xương, não, phổi 10. Nguyên tắc điều trị 10.1. Xạ trị Là phương pháp chủ yếu để điều trị khối u và hạch cổ. Dùng tia Cobalt 60 với liều lượng 70 Gy cho khối u và 70 Gy cho hạch cổ. 10.2. Hóa chất Đối với loại UCNT hóa trị phối hợp với xạ trị cho kết quả rất tốt. Hai hoá chất thường dùng là Cisplatine và 5 Fluoro-uracyl chuyền TM, 4-6 ngày / tuần / 3 tuần.
  37. 95 10.3. Phẫu thuật Không áp dụng phẫu thuật bóc bỏ u nguyên phát vì ít có kết quả. Chỉ áp dụng phẫu thuật nạo vét hạch cổ nếu 6 tuần sau khi chiếu tia đủ liều mà hạch cổ vẫn chưa tan (còn sờ thấy được). 10.4. Miễn dịch Hiện nay chỉ mới áp dụng miễn dịch không đặc hiệu, nhằm làm tăng sức đề kháng của cơ thể nói chung như tiêm BCG, Interferon 11.Tiên lượng Phụ thuộc vào: - Giải phẫu bệnh: UCNT tiên lượng khả quan nhất. CS xấu vừa. Sarcome xấu nhiều. - Giai đoạn bệnh: K vòm để càng muộn tiên lượng càng xấu. Tiên lượng của K vòm là khả quan vì phần lớn là UCNT rất nhạy cảm với tia xạ và hóa chất, do đó tỉ lệ sống trên 5 năm cao hơn nhiều loại K khác. Nói chung tỉ lệ sống trên 5 năm sau điều trị là 30%, trong đó ở nước ngoài là 15-40%, nhưng ở Việt Nam chỉ là 5 - 10%. 12. Phòng bệnh - Xây dựng nền kinh tế đất nước ngày càng giàu mạnh, bảo vệ môi trường trong sạch. - Rèn luyện thể lực, dinh dưỡng hợp lý. Tuyên truyền giáo dục sức khỏe và phổ biến kiến thức cho nhân dân về bệnh K vòm. Bỏ rượu và thuốc lá. Phòng hộ lao động tốt. - Quan trọng nhất hiện nay vẫn là phát hiện bệnh sớm và chữa trị kịp thời. - Theo dõi tốt các bệnh nhân đã điều trị K vòm để tránh tái phát, hạn chế các di chứng.
  38. 96 Bài 18 UNG THƯ THANH QUẢN - HẠ HỌNG Trong bài này, đầu tiên chúng tôi đề cập đến những vấn đề chung của ung thư thanh quản và hạ họng như giải phẫu, sinh lý, dịch tễ, bệnh sinh, khám lâm sàng, khám cận lâm sàng, chẩn đoán, các nguyên tắc điều trị chung. Sau đó chúng tôi đề cập riêng từng loại ung thư với những đặc điểm của chúng. 1. Đại cương Ung thư thanh quản và ung thư hạ họng là những loại ung thư rất phổ biến trong TMH, bệnh không những ảnh hưởng trầm trọng đến các chức năng thở, nuốt và nói mà còn có thể nguy hại đến tính mạng. Nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể hạ thấp tỉ lệ tử vong một cách đáng kể. 1.1. Giải phẫu vùng hạ họng - thanh quản - cổ 1.1.1. Hạ họng Họng là ngã tư giữa đường ăn và đường thở, gồm có 3 phần: họng mũi, họng miệng và hạ họng. Hạ họng có ranh giới như sau: Phía trên là đỉnh của thanh thiệt, thông với họng miệng. Phía dưới thông với thực quản. Thành trước liên quan với thanh thiệt và thanh quản. Thành sau tương ứng với đốt sống cổ C4, C5, C6. Hai bên liên quan với các phần mềm ở cổ: cơ, mạch máu, thần kinh. Cấu tạo của hạ họng từ trong ra ngoài, gồm 4 lớp: - Lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc ở trong cùng, có chứa một số lượng lớn tuyến nhầy và nang lympho. - Lớp cân hầu trong. - Lớp cơ khít hầu. - Lớp cân hầu ngoài ở ngoài cùng. 1.1.2. Thanh quản Thanh quản là một phần của đường hô hấp và là bộ phận chủ yếu của sự phát âm. Thanh quản nằm ở giữa và phía trước của vùng cổ, dưới xương móng, trên khí quản. ở người lớn, bờ dưới thanh quản tương ứng với bờ dưới đốt sống cổ thứ 6. Cấu tạo của thanh quản gồm có: - Khung sụn. - Các khớp và dây chằng. - Các cơ của thanh quản. - Niêm mạc. 1.1.3. Cổ Cổ được phân chia khái quát thành 2 phần: phần cổ trước và phần cổ sau. Phần cổ sau còn gọi là gáy, gồm các đốt sống cổ và các cơ liên quan.
  39. 97 Hình 48: Các tam giác vùng cổ Theo Nguyễn Đình Bảng. “Ung thư vòm”. Phần cổ trước còn gọi là khoang cổ, chính phần này mới liên quan đến TMH. Phần cổ trước được phân chia thành 2 tam giác cổ bởi các cơ vùng cổ, xương hàm dưới và xương đòn: tam giác cổ trước và tam giác cổ sau. - Tam giác cổ trước: gồm tam giác dưới hàm, tam giác cảnh và tam giác cơ. - Tam giác cổ sau: gồm tam giác chẩm và tam giác vai đòn. 1.2. Sinh lý vùng hạ họng - thanh quản 1.2.1. Hạ họng: có các chức năng nuốt, thở, phát âm. 1.2.2. Thanh quản: có các chức năng thở, phát âm và bảo vệ. 1.3. Giải phẫu bệnh học - Trên 95% là ung thư biểu mô dạng biểu bì (carcinome épidermoide). - Khoảng 5% còn lại bao gồm: u lympo ác tính không hodgkin, ung thư biểu mô tuyến. 2. Dịch tể học 2.1. Ở Việt Nam Cũng như ở các nước Âu Mỹ, ở Việt Nam ung thư thanh quản gặp nhiều hơn ung thư hạ họng với tỷ lệ xấp xỉ 3/1. Ung thư thanh quản - hạ họng đứng hàng thứ 2 sau ung thư vòm và chiếm tỉ lệ khoảng 20% trong các ung thư đường tiêu hóa-hô hấp trên. Riêng ung thư thanh quản chiếm 4% trong các loại ung thư. Tuổi hay gặp nhất từ 45 - 65 tuổi. Nam gặp nhiều hơn nữ với tỉ suất là 5/1. Nghề nghiệp làm ruộng bị mắc bệnh cao, chiếm tỉ lệ đến 95%. Nông thôn gặp nhiều hơn ở thành thị. 2.2. Ở Pháp Ung thư thanh quản: Chiếm 25% ung thư đường tiêu hóa-hô hấp trên, chiếm 2% tất cả các loại ung thư, chiếm 5% ở nam giới. Nam giới chiếm 93% K thanh quản. Ung thư hạ họng: Chiếm 12% ung thư tiêu hóa-hô hấp trên. 3. Các yếu tố nguy cơ Ngoài các giả thuyết chung về ung thư, K thanh quản và hạ họng có các yếu tố nguy cơ sau: - Thuốc lá. - Rượu. - Loạn sản niêm mạc.
  40. 98 - Có tiền sử tia xạ vùng cổ. - Các yếu tố khác: vệ sinh răng miệng kém, dinh dưỡng kém, virus, di truyền, nghề nghiệp có tiếp xúc với các chất độc hại. 4. Chẩn đoán 4.1. Tình huống phát hiện Các dấu hiệu chung giúp phát hiện ung thư thanh quản, hạ họng tùy thuộc vào vị trí và sự lan tràn của khối u, bao gồm: - Đối với ung thư thanh quản: Khàn tiếng kéo dài là dấu hiệu quan trọng nhất. Khó thở khi khối u đã to. Nếu khối u lan vào hạ họng sẽ có thêm các triệu chứng của ung thư hạ họng và được gọi là ung thư thanh quản - hạ họng. - Đối với ung thư hạ họng: nuốt khó, nuốt đau, đau tai phản xạ. Nếu khối u lan vào thanh quản sẽ có thêm các triệu chứng của ung thư thanh quản và được gọi là ung thư hạ họng - thanh quản. - Chung cho 2 loại ung thư: hạch cổ, thể trạng gầy sút. Nhất là khi các dấu hiệu trên xuất hiện ở người lớn tuổi (nhất là nam giới), nghiện thuốc lá- rượu, không đáp ứng với các điều trị thông thường. 4.2. Khám lâm sàng Trước hết cần khám tổng quát, khám mũi, khám tai, khám vòm mũi họng, khám răng; sau đó khám hạch cổ và khám họng-thanh quản. 4.2.1. Khám hạch cổ Mô tả chi tiết vị trí, kích thước, mật độ, tính nhạy cảm, tính chất di động của hạch cổ. Các dãy hạch cổ cần khám kỹ gồm: dãy cảnh, dãy dưới hàm và dưới cằm, dãy gai, dãy cổ ngang, các hạch giữa trước thanh-khí quản. Sau đó phân loại hạch cổ theo TNM. Thanh quản, nhất là tầng thanh môn, có mạng lưới bạch huyết nghèo nàn. Do đó, trong ung thư thanh quản, hạch cổ thường bị di căn muộn, tiên lượng khá hơn. Hạ họng có mạng lưới bạch huyết phong phú. Khi ung thư, hạch cổ thường bị di căn sớm nên tiên lượng xấu. Chú ý: + Một hạch > 3 cm luôn luôn vỡ bao về mặt mô học. + Cần khám tuyến giáp khi khám cổ. 4.2.2. Khám họng-thanh quản - Soi thanh quản-hạ họng gián tiếp. - Một số trường hợp đặc biệt, cần dùng đến ống soi mềm đặt qua mũi. Khi soi cần quan sát kỹ mọi bất thường của niêm mạc để phát hiện khối u, sự di động của đáy lưỡi, sự di động của dây thanh và sụn phễu. - Chú ý khám ngăn giáp-móng-thanh thiệt và đánh giá tình trạng răng miệng. 4.3. Khám cận lâm sàng 4.3.1. Nội soi toàn bộ Dùng ống soi cứng với gây mê để nội soi toàn bộ gồm: hạ họng, thanh quản, thực quản, phế quản, vòm mũi họng; qua đó tiến hành sinh thiết u. Chú ý phát hiện khối ung thư thứ hai, nhất là ở thực quản và phế quản. 4.3.2. Sinh thiết Chẩn đoán xác định ung thư phải dựa vào sinh thiết để xét nghiệm giải phẫu bệnh.
  41. 99 4.3.3. Chọc hạch cổ Chọc hạch cổ xét nghiệm tế bào để xác định sự di căn của khối u vào hạch. 4.3.4. Chẩn đoán hình ảnh - Chụp CT scan vùng cổ là xét nghiệm rất có giá trị để đánh giá khối u và sự xâm lấn đến các tổ chức ở sâu (sụn giáp, khoang giáp-móng-thanh thiệt), đồng thời có thể phát hiện được các hạch nhỏ ở vùng cổ. - Chụp phim phổi để phát hiện di căn phổi. - Chụp phim răng toàn cảnh để đánh giá tình trạng răng. - Phim X quang vùng cổ ít có giá trị. 4.4. Chấn đoán phân biệt Cần phân biệt ung thư thanh quản với u nhú , lao hoặc giang mai ở thanh quản và hạ họng. 5. Nguyên tắc điều trị Có sự phối hợp của 4 phương pháp điều trị: phẫu thuật, tia xạ, hóa chất và miễn dịch. 5.1. Phẫu thuật - Đối với khối u: Ưu tiên hàng đầu là cắt bỏ rộng khối u cả khối, tôn trọng ranh giới an toàn, kế đến là bảo tồn hoặc phục hồi tái tạo chức năng của vùng họng-thanh quản. Trường hợp đặc biệt: ung thư 1/3 giữa ở một dây thanh còn di động tốt, không có hạch cổ. Điều trị: Cắt dây thanh đơn thuần hoặc xạ trị với 70 Gy, kết quả khoảng 90% sống trên 5 năm. - Đối với hạch cổ: Phẫu thuật nạo vét hạch cổ cùng một thì với cắt bỏ khối u. 5.2. Tia xạ Xạ trị từ xa với 70 Gy ở liều điều trị và 50 Gy ở liều bổ sung. 5.3. Hóa chất Hiệu quả của hóa chất trong điều trị ung thư thanh quản - hạ họng vẫn còn đang tranh cãi. Hai hóa chất thường được dùng là Cisplatine và 5 Fluoro-uracyl, chuyền TM, liều lượng 4-6 ngày / tuần / 3 tuần. 5.4. Miễn dịch trị liệu Hiện nay chưa có phương pháp điều trị miễn dịch đặc hiệu đối với 2 loại ung thư này. Điều trị miễn dịch không đặc hiệu nhằm làm tăng sức đề kháng chung của bệnh nhân. 6. Một số đặc điểm của ung thư thanh quản 6.1. Yếu tố nguy cơ Ngoài thuốc lá và rượu, cũng như các yếu tố nguy cơ đã nêu ở phần chung, cần chú ý các thương tổn sau: các bệnh lý thanh quản mạn tính, bạch sản hoặc sừng hóa thanh quản, u nhú thanh quản, polype dây thanh ở người già. 6.2. Triệu chứng cơ năng Khàn tiếng kéo dài là dấu hiệu quan trọng nhất. Khó thở thanh quản chỉ xuất hiện khi u đã to. Khó nuốt chỉ xuất hiện khi khối u đã lan ra hạ họng. 6.3. Triệu chứng thực thể - Soi TQ gián tiếp, nội soi TQ bằng ống soi mềm hoặc cứng: nhằm đánh giá sự lan rộng của khối u, sự di động của 2 dây thanh và 2 sụn phễu. - Hạch cổ chỉ thấy ở giai đoạn muộn, thường ở dãy cảnh giữa cùng bên với tổn thương. 6.4. Triệu chứng toàn thân Khó thở tăng dần làm bệnh nhân gầy sút, thiếu oxy, nhiễm độc.
  42. 100 6.5. Các thể lâm sàng theo vị trí Thanh quản được chia thành 3 tầng: Trên thanh môn, thanh môn và hạ thanh môn. Sự phân bố của ung thư theo vị trí: Trên thanh môn 45%, thanh môn 45%, hạ thanh môn 5%, phối hợp nhiều tầng 5%. Thanh thiệt Sụn giáp Tầng thượng thanh môn Vùng thanh môn Băng thanh thất và thanh thất Vùng hạ thanh môn Dây thanh và cơ nội thanh quản Sụn nhẫn Khí quản Hình 49: Sự phân chia các tầng của thanh quản Theo Gallas D. Tumeurs malignes de lÒ oropharynx, de lổ hypopharynx, et du larynx: épidémiologie, diagnostic, principle du traitement. 7. Một số đặc điểm của ung thư hạ họng 7.1. Triệu chứng cơ năng Bệnh bắt đầu bằng nuốt khó, nuốt đau. Khàn tiếng và khó thở khi khối u lan rộng vào thanh quản. 7.2. Triệu chứng thực thể - Soi TQ gián tiếp, trực tiếp: giai đoạn đầu thấy xoang lê ứ đọng nước bọt và có tổ chức K. Giai đoạn muộn u lan rộng ra toàn bộ xoang lê, hạ họng và lan vào thanh quản. - Khối u cũng có thể lan rộng, ngoài thâm nhiễm vào cánh sụn giáp và da vùng cổ. - Hạch cổ thường xuất hiện sớm ngay từ giai đoạn đầu của bệnh, thường ở vị trí dãy cảnh giữa ngang tầm xương móng. 7.3. Triệu chứng toàn thân Thể trạng suy kiệt dần do ăn uống kém, do thiếu oxy, do nhiễm độc bởi ung thư. 7.4. Các thể lâm sàng theo vị trí Hạ họng được chia thành 3 vùng: Xoang lê, vùng sau nhẫn-phễu, thành sau. Sự phân bố của ung thư theo vị trí: Xoang lê 85%, vùng sau nhẫn-phễu 1-2% (thường xâm lấn đến miệng thực quản), thành sau 5-10%. 8. Tiên lượng Nếu ung thư còn khu trú thì tiên lượng tốt. Ung thư thanh quản có tỉ lệ sống > 5 năm từ 60- 85%. Ung thư hạ họng có tiên lượng xấu hơn ung thư thanh quản 3-4 lần. 9. Phòng bệnh Ngoài các biện pháp dự phòng nói chung như đối với ung thư vòm, cần chú ý đối với những người trên 40 tuổi bị khàn tiếng, nuốt vướng và nuốt đau kéo dài trên 3 tuần, không có triệu chứng viêm nhiễm hoặc đã điều trị 1 đợt kháng sinh không đỡ thì phải cảnh giác một ung thư thanh quản hoặc ung thư hạ họng. Ngoài ra,cần hạn chế thuốc lá và rượu.
  43. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ môn TMH - ĐHYK Hà Nội (1996). Bài giảng Tai Mũi Họng, NXB Y học Hà Nội. 2. Bộ môn TMH, Đại Học Y Dược TP.HCM (1998). Bài giảng Tai Mũi Họng, NXB Y học Chi nhánh TP. HCM. 3. Phạm Khánh Hoà (2002). Cấp cứu trong Tai Mũi Họng, NXB Y Học Hà Nội. 4. Đỗ Xuân Hợp (1971). Giải phẫu đại cương, giải phẫu đầu mặt cổ, NXB Y Học Hà Nội 5. Ngô Ngọc Liễn (2001). Giản yếu Tai Mũi Họng Tập I, II, III, NXB Y học Hà Nội. 6. Nguyễn Quang Quyền (1995): Giải phẫu học, NXB Y học Chi nhánh TP. HCM. 7. Võ Tấn (1998). Tai Mũi Họng Thực hành tập I, II, III, NXB Y học Chi nhánh TP. HCM. 8. Becker W., Hans Heinz Naumann, Carl Rudolf Plaltz (1994). Ear,Nose,and Throat Diseases. Georg Thieme Verlag Stuttgart New York. 9. Legent F., Fleury P., Narcy et al. (1996). ORL Pathologie Cervico-faciale. Masson. Paris. 10. Narcy P., Ployer M-J., Andrieu-Guitrancourt et al (1991). Les angines. ORL Pédiatrique. Doin éditeurs-Paris. 11. Naumann H. H. (1993). Differential Diagnosis in Otorhino-laryngology Georg Thieme Verlag Stuttgart New York. 12. Netter F. H. (1997). Atlas giải phẫu người, NXB Y học Hà Nội. 13. Tran Ba Huy P. (1996). ORL. Ellipses. Paris.