Giáo trình Phôi thai học đại cương

Nội dung text: Giáo trình Phôi thai học đại cương

1. TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN MÔ PHÔI PHÔI THAI HỌC ĐẠI CƯƠNG Biên soạn: ThS.Trần Kim Thương ThS. Lê Phương Thảo 2012 Lưu hành nội bộ 1
2. MỤC LỤC TÊN BÀI TRANG Bài 1: Sự hình thành giao tử và sự thụ tinh 3 1.1. Sự hình thành giao tử 3 1.2. Sự di chuyển của giao tử và sự thụ tinh 17 Bài 2: Phân cắt phôi bào và làm tổ 24 2.1. Sự phân cắt phôi sau khi thụ tinh đến lúc làm tổ 24 2.2. Diễn biến quá trình làm tổ của phôi 27 Bài 3: Sự hình thành và phát triển các lá phôi 30 3.1. Sự tạo ra đĩa phôi hai lá 30 3.2. Sự phát triển phôi trong tuần thứ 3 – giai doạn phôi vị 33 Bài 4: Các phần phụ của phôi 42 4.1. Sự thay đổi ở nguyên bào nuôi 42 4.2. Đĩa đệm và màng rụng đáy 45 4.3 Nhau 46 4.4 Màng ối và dây rốn 55 4.5 Sự thay đổi của bánh nhau 56 4.6 Dịch ối 57 2
3. BÀI 1 SỰ HÌNH THÀNH GIAO TỬ VÀ SỰ THỤ TINH MỤC TIÊU BÀI HỌC Sau khi học xong bài này sinh viên phải: 1. Kể được 3 giai đoạn hình thành giao tử. 2. Mô tả chi tiết sự hình thành giao tử ở người nữ qua các giai đoạn. 3. Mô tả chi tiết quá trình hình thành tinh trùng qua các giai đoạn. 4. Mô tả được quá trình trứng được thụ tinh. NỘI DUNG 1. SỰ HÌNH THÀNH GIAO TỬ Sự hình thành giao tử (quá trình tạo giao tử, tạo giao tử) từ thời kỳ phôi thai đến khi trưởng thành trải qua 3 giai đoạn: (1) Sự di cư tế bào mầm từ ngoài phôi (ở túi noãn hoàng) đến các tuyến sinh dục nguyên thủy, (2) nguyên phân tăng số lượng tế bào mầm, (3) giảm phân và thay đổi cấu trúc, chức năng của giao tử. Giai đoạn 1 giống nhau ở cả hai giới, 2 giai đoạn sau thì có sự khác biệt giữa nam và nữ. 1.1. Giai đoạn 1: Di cư tế bào mầm (germ cell) Các giao tử được bắt nguồn từ tế bào mầm nguyên thủy (primordial germ cells), chúng được hình thành từ nguyên ngoại bì (epiblast) trong tuần lễ thứ 2 của thai kỳ sau đó di chuyển đến nằm trong thành của túi noãn hoàng. Từ tuần thứ tư đến tuần thứ năm của thai kỳ, những tế bào mầm này rời túi noãn hoàng di cư qua biểu mô ruột sau rồi theo mạc treo ruột sau đến các tuyến sinh dục nguyên thủy. Các tế bào mầm nguyên thủy di cư sai vị trí không đến tuyến sinh dục nguyên thủy sẽ bị chết, nếu sống chúng sẽ tạo u quái (teratomas) là hỗn hợp 3
4. mô được biệt hóa gồm da, tóc, xương, sụn, răng, thường có ở vùng trung thất, cùng-cụt và miệng. Khoang ối Đầu phôi ĐuôiĐuôi phôi Dây rốn nguyên thủy Tim Niệu nang Tế bào mầm nguyên thủy trong thành túi noãn Túi noãn hoàng Hình 1. Hình ảnh phôi cuối tuần thứ 3, chỉ ra hình ảnh của tế bào mầm nguyên thủy ở trong thành của túi noãn hoàng. 1.2. Giai đoạn 2: Nguyên phân tăng số lượng tế bào mầm Sau khi đến tuyến sinh dục nguyên thủy các tế bào mầm nguyên thủy nhanh chóng nguyên phân tạo các tế bào lưỡng bội (2n) có bộ gen giống nhau. Số lượng tế bào mầm tăng lên hàng trăm, hàng triệu. Quá trình nguyên phân thì giống nhau giữa các loại tế bào mầm sinh dục, tất cả đều trải qua các pha như ở hình 2. Nhưng có sự khác biệt ở nam và nữ là tuổi bắt bắt đầu nguyên phân lần đầu tiên, thời điểm kết thúc không còn nguyên phân nữa và số lần nguyên phân của tế bào mầm. 4
5. Nhiễm sắc thể Trung tử Nhiễm sắc thể đôi Kỳ trung gian Kỳ đầu Kỳ giữa Kỳ sau (phân chia Kỳ cuối Hai tế bào con NST) Hình 2. Sơ đồ nguyên phân 1.2.1. Nguyên phân tế bào mầm ở nữ Nguyên phân bắt đầu từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 5 của thai kỳ, xảy ra ở buồng trứng nguyên thủy. Trong giai đoạn này số lượng tế bào mầm có khoảng vài ngàn đến tối đa khoảng 7 triệu. Tại thời điểm đạt số lượng đó, các tế bào mầm nguyên thủy (noãn bào nguyên thủy) bắt đầu chết. Đến tháng thứ 7 phần lớn chúng đã bị thoái hóa ngoại trừ một số ở gần bề mặt của buồng trứng. Tất cả các noãn bào nguyên thủy còn sống được đi vào kỳ trước của giảm phân I, hầu hết chúng được bao bọc xung quanh bởi 1 lớp tế bào biểu mô lát, noãn bào nguyên thủy cùng với biểu mô lát đơn được gọi là nang noãn nguyên thủy (nang trứng nguyên thủy). 5
6. 1.2.2. Nguyên phân tế bào mầm ở nam Nguyên phân diễn ra suốt đời, bắt đầu ở tinh hoàn nguyên thủy. Biểu mô ống sinh tinh có chứa các tinh nguyên bào. Đến tuổi dậy thì sẽ có từng nhóm các tinh nguyên bào tham gia vào chu kỳ nguyên phân từng đợt và lặp lại theo chu kỳ gần như trong suốt cuộc đời người nam. 1.3. Giai đoạn 3: Giảm phân và thay đổi cấu trúc, chức năng của giao tử. Giảm phân trải qua 2 lần phân chia tế bào là giảm phân I và giảm phân II. Ở giảm phân I, DNA cũng được nhân đôi, các kỳ diễn ra tương đối giống như ở nguyên phân nhưng khác ở chỗ là các nhiễm sắc thể tham gia trao đổi chéo, chuyển đổi các đoạn giữa các nhiễm sắc thể với nhau trong kỳ trước, đến kỳ sau thì các nhiễm sắc thể của mỗi cặp tương đồng sẽ di chuyển về các cực của thoi phân bào đối nhau, mà không phân ly ở chỗ tâm động như trong nguyên phân làm cho các tế bào con có chất liệu di truyền không bằng nhau sau giảm phân I. Kỳ cuối, nhiễm sắc thể giữ nguyên số lượng và đi vào các kỳ của giảm phân II mà không nhân đôi. 6
7. Hình 3. Các giai đoạn của giảm phân Ở giảm phân II, các nhiễm sắc thể cũng sắp xếp trên mặt phẳng xích đạo (kỳ giữa giảm phân II) và sau đó tách ra ở tâm động để mỗi chiếc đơn đi về 2 cực của tế bào hình thành nên các giao tử mang bộ nhiễm sắc thể đơn bội (1n). 7
8. Hình 4. Sơ đồ so sánh nguyên phân và giảm phân 1.3.1. Diễn biến và thời điểm giảm phân ở nữ Giảm phân diễn ra chậm và muộn, thời điểm gần sinh tất cả các nguyên noãn bào (noãn bào nguyên thủy – primary oocyte) đi vào kỳ trước của giảm phân I, các nguyên noãn bào ở kỳ trước giảm phân I gọi là nguyên bào I (nang trứng nguyên thủy) có bộ nhiễm sắc thể 4n, tiếp theo đó chúng dừng lại ở giai đoạn này và chuyển sang trạng thái diplotene, quá trình giảm phân ngừng lại lần một. Trạng thái diplotene là giai đoạn nghỉ ngơi trong suốt kỳ trước được đặc trưng bởi các nhiễm sắc thể ngưng tụ ở mức độ thấp hơn kỳ trước của giảm phân I, các cặp nhiễm sắc thể tương đồng liên kết chặt với nhau tại vị trí bắt chéo (sẽ xảy ra chuyển đoạn nhiễm sắc thể khi phân ly). Các nguyên noãn bào vẫn ở trạng thái nghỉ ngơi và không tiếp tục giảm phân cho đến tuổi dậy thì. Trạng thái này có được là do chất ức chế sự trưởng thành của nang trứng (ức chế giảm phân), 1 loại peptide nhỏ được tạo ra 8
9. bởi những tế bào nang dẹt của biểu mô lát đơn. Chất ức chế giảm phân này được chuyển từ nang bào sang noãn bào bởi các liên kết khe giữa noãn bào và tế bào nang. Sự ức chế giảm phân này chấm dứt trước rụng trứng khi các hormon hoàng thể (LH) do tuyến yên tiết ra tăng vọt đột ngột phá vỡ các liên kết khe. Noãn bào chịu tác động bởi sự tăng trưởng của các nang bào, đặc biệt khi nang trứng chín. Số lượng nang noãn nguyên thủy tại thời điểm sinh có khoảng 600.000 đến 800.000. Trong suốt tuổi nhi đồng (trước tuổi dậy thì) các nang trứng nguyên thủy tiếp tục thoái triển, đến tuổi dậy thì còn khoảng 400.000, trong số này thì sẽ có ít hơn 500 nang trứng nguyên thủy tiến triển đến chín, số còn lại sẽ bị thoái triển trong các giai đoạn trưởng thành của nang trứng trước khi trứng chín. Các nang trứng sẽ lần lượt đi vào trưởng thành (chín) vì vậy có những nang trứng sẽ tồn tại ở trạng thái diplotene hơn 40 năm mới đi vào chín. Mặc dù giai đoạn diplotene là giai đoạn thích hợp nhất để bảo vệ những nang trứng chống lại sự ảnh hưởng của môi trường. Nhưng thực ra vẫn có nguy cơ bất thường về nhiễm sắc thể ở những nang trứng được cất giữ lâu trong trạng thái diplotene. Nói cách khác, nang trứng càng lâu đi vào quá trình chín thì càng có nhiều nguy cơ bất thường các vật chất di truyền bên trong noãn bào, vì vậy phụ nữ càng lớn tuổi (>35tuổi), càng có nhiều nguy cơ sinh ra những đứa con bị bất thường về nhiễm sắc thể. Hình 5. A. Tế bào mầm nguyên thủy; B. Tế bào noãn nguyên thủy; C. Tế bào noãn nguyên thủy ở ở kỳ trước giảm phân I. 9
10. Hình 6. Nang noãn nguyên thủy ở tháng thứ 4 (A), tháng thứ bảy của thai kỳ (B) và lúc mới sinh (C). Đến tuổi dậy thì, mỗi tháng có khoảng 15 – 30 nang trứng nguyên thủy bắt đầu đi vào giai đoạn trưởng thành, trải qua 3 giai đoạn: (1) nang trứng sơ cấp, (2) nang trứng thứ cấp (3) nang trứng trước khi chín. Trong đó giai đoạn 2 là dài nhất, trong khi giai đoạn trước khi rụng trứng cách khoảng 37 giờ trước khi rụng trứng. Khi nang noãn nguyên thủy bắt đầu phát triển, tế bào nang trứng xung quanh thay đổi hình dạng từ hình lát sang hình khối (lúc này gọi tên là nang trứng sơ cấp) và bắt đầu tăng sinh thành biểu mô tầng với những tế bào chứa hạt chế tiết bên trong (tế bào hạt hay hạt bào). Các nang bào tựa trên 1 màng đáy ngăn cách chúng với các tế bào đệm xung quanh (mô liên kết), tất cả tạo thành vỏ nang. Chúng cũng cùng với noãn bào chế tiết ra 1 lớp glycoprotein trên bề mặt của noãn bào, đó chính là màng trong suốt (zona pellucida). Tiếp tục phát triển thành nang trứng thứ cấp, các tế bào của vỏ nang tạo thành 2 lớp: lớp trong gồm những tế bào chế tiết gọi là vỏ trong (theca interna) có nhiều mao mạch máu cung cấp dinh dưỡng để tế bào 10
11. nang trứng phát triển và lớp vỏ sợi ngoài (theca externa) có nhiều mô liên kết. Các nhánh bào tương của tế bào nang có khuynh hướng xuyên qua màng trong suốt, tiếp xúc với noãn bào để vận chuyển vật chất từ tế bào nang vào trong noãn. Tế bào àngMàng trMong tong suốt suốt MàngMàng trong trong suốt suốt Tế bào nang dẹt nang vuông đangđang hình hình thành thành Nhân của nang trứng nguyên thủy Mô liên kết quanh nang trứng A B C Hình 7. A. nang trứng nguyên thủy; B. nang trứng đang phát triển (sơ cấp); C. nang trứng đặc Nang trứng tiếp tục phát triển, các nang bào tiếp tục phân chia và có sự xuất hiện các khoang dịch giữa các nang bào, tạo nên những cái hốc, ngày một lớn lên theo thời gian. Các nang bào xung quanh noãn vẫn được duy trì và hình thành gò noãn. Lúc trưởng thành nang trứng có hốc có thể có đường kính hơn 25mm. Các tế bào nang lớp vỏ trong của nang trứng có khả năng chế tiết các steroid. Các tế bào này có thụ thể tiếp nhận LH của tuyến yên để điều khiển chế tiết androgen (testosterone) đi qua màng đáy, đến các tế bào hạt ở vỏ ngoài gặp các enzym aromatase do các tế bào này tiết ra dưới sự điều khiển của FSH biến androgen thành estradiol. Estradiol rời khỏi nang trứng đến các vùng khác ở cơ thể đồng thời kích thích tạo các thụ thể tiếp nhận LH ở các hạt bào, nhờ vậy các hạt bào có khả năng đáp ứng với một lượng LH tăng vọt để kích thích rụng trứng. 11
12. Một số nang trứng trong số 15- 30 nang đi vào giai đoạn trưởng thành tiếp tục phát triển, rồi cuối cùng chỉ có một vài nang trứng trưởng thành đến chín, số còn lại sẽ teo đi và để lại vết tích trên buồng trứng. Khi nang trứng thứ cấp trưởng thành, LH tăng đến cực đỉnh sẽ đưa nang trứng vào giai đoạn trước rụng trứng. Giảm phân I hoàn thành, kết quả cho ra 1 tế bào noãn mới (noãn thứ cấp) chứa hầu hết tế bào chất từ tế bào mẹ và 1 cực cầu chứa 23 cặp nhiễm sắc thể (cực cầu 1 - nằm giữa màng trong suốt và màng đáy của nang bào). Sau đó, noãn bào đi vào giảm phân II nhưng nghỉ ở kỳ giữa II khoảng 3 giờ trước khi rụng trứng. Giảm phân II hoàn thành khi noãn bào được thụ tinh, noãn có thể duy trì khoảng 24 giờ sau khi rụng trứng. Cực cầu 1 cũng sẽ phân chia tạo 2 cực cầu mang bộ NST 1n. Đám tế bào hạt quanh noãn Noãn thứ cấp Màng trong suốt phân chia Noãn sơ cấp Noãn thứ cấp và thể Thể cực phân chia phân chia 1 thể cực Hình 8. Giảm phân ở nang trứng đang trưởng thành 1.3.2. Diễn biến và thời điểm giảm phân ở nam: Lúc mới sinh, những tế bào mầm phát sinh giao tử nằm trong tinh hoàn của đứa bé trai, nó được bao quanh bởi những tế bào nâng đỡ (tế bào Sertoli) nằm ở đáy biểu mô tinh. Việc tạo tinh trùng được bắt đầu lúc dậy thì ở các ống sinh tinh của tinh hoàn. Quá trình này khởi đầu bằng nguyên phân các tinh nguyên bào. Trước khi dậy thì 1 thời gian ngắn, ống sinh tinh được hình thành có lòng rõ rệch từ những dây đặc (gọi là sex cord) chứa các tế bào mầm. 12
13. Trong khoảng thời gian đó, những tế bào mầm nguyên thủy bắt đầu nguyên phân vài lần (tế bào có khả năng nguyên phân gọi là tinh nguyên bào A) cuối cùng tạo ra các tinh nguyên bào B không còn khả năng nguyên phân nữa mà sẽ đi vào giảm phân tạo tinh trùng. Vì vậy tinh nguyên bào A còn được xem là tế bào gốc tạo tinh trùng có khả năng nguyên phân và bảo tồn số lượng trong suốt cuộc đời người nam. Các tinh nguyên bào B bắt đầu giảm phân kích thước to lên (lúc này có thể gọi tên là tinh bào I – primary spermatocyte) và đi vào kỳ trước của giảm phân I rồi nghỉ ở trạng thái giống diplotene khoảng 22 ngày, sau đó nhanh chóng hoàn thành giảm phân I và hình thành tinh bào II (secondary spermatocytes). Tinh bào II tiếp tục giảm phân II tạo tiền tinh trùng mang bộ nhiễm sắc thể 1n. Tóm lại, từ tinh nguyên bào A giảm phân cho ra các tiền tinh trùng (tinh tử). Các tinh tử không phân chia nữa nhưng sẽ đi vào 1 quá trình biệt hóa thành tinh trùng trong các hốc của tế bào Sertoli. Tế bào Sertoli có nhiệm vụ nâng đỡ, bảo vệ các tinh trùng, tham gia cung cấp dinh dưỡng và hỗ trợ sự trưởng thành của tinh trùng. 13
14. Hình 9. Sơ đồ tạo giao tử ở nam và nữ Sự tạo tinh trùng được chi phối bởi LH và FSH của tuyến yên. LH gắn kết với các receptor trên tế bào Leydig và kích thích sản xuất testosterone để gắn kết với những tế bào Sertoli thúc đẩy biệt hóa tinh 14
15. trùng. FSH rất cần thiết vì nó gắn kết với các thụ thể trên tế bào Sertoli kích thích sản xuất tinh dịch và kích hoạt tổng hợp protein receptor androgen nội bào. Các nhánh tế bào Sertoli nối với nhau tạo hàng rào máu tinh hoàn ngăn để tách biệt các tế bào dòng tinh đang trưởng thành với hệ miễn dịch của cơ thể. Chính vì thế khi giảm phân các tinh nguyên bào B không chịu tác động của miễn dịch của cơ thể. Vô sinh do miễn dịch xảy ra nếu hàng rào máu – tinh hoàn bị hỏng. Hình 10. Các tế bào dòng tinh trong biểu mô tinh với tế bào Sertoli. Sự chuyển dạng tinh tử thành tinh trùng có các thay đổi ở nhân và bào tương. Nhân giảm kích thước và cô đặc nhiễm sắc chất do histon được thay bằng protamin. Bào tương giảm số lượng, các bộ golgi tập trung về vùng đỉnh nhân tạo cực đầu chứa các enzym có chức năng thụ tinh. Ở cực 15
16. đối lại, đuôi hình thành từ vị trí trung tử. Các ti thể sắp xếp xoắn quanh đoạn gần của đuôi. Các đầu gắn (domain) hình thành ở protein màng bào tương tinh trùng. Các đầu gắn protein màng bào tương này thay đổi trong khi tinh trùng di chuyển bên trong đường sinh dục nữ. Bào tương tinh tử mất dần dưới dạng các thể vùi bong ra và tạo đuôi, các thể vùi sẽ được tế bào Sertoli thực bào. Hình 11. Sơ đồ biệt hóa tinh trùng từ tinh tử Trước đây người ta cho rằng không có sự biểu hiện gen ở các tinh trùng. Hiện nay các nghiên cứu đã chứng minh các tinh tử không những có mà còn thường xuyên có biểu hiện gen. Hàng trăm loại protein được tạo ra trong và sau giảm phân II. Tổng thời gian cho việc tạo được 1 tinh trùng hoàn chỉnh với hình dạng và chức năng đầy đủ (tính từ lúc bắt đầu giảm phân) khoảng 64-74 ngày. Mỗi ngày có khoảng 300 triệu tinh trùng được tạo ra. Tinh trùng có đầu (đường kính ngang khoảng 2-3µm, dài khoảng 4-5 µm) chứa nhân và cực đầu, đoạn giữa có các trung tử, đoạn gần của đuôi có các ti thể xếp xoắn ốc, đuôi dài 5 µm cấu tạo đặc thù tiêm mao. 16
17. Sau khi được biệt hóa hoàn chỉnh, tinh trùng còn ở ống sinh tinh chưa có khả năng tự chuyển động và không thể thụ tinh. Từ ống sinh tinh, tinh trùng được chuyển đến mào tinh hoàn nhờ dịch tiết ống sinh tinh. Lúc ở mào tinh hoàn, tinh trùng trưởng thành thêm về sinh hóa, được bao bởi lớp glycoprotein và sửa đổi protein bề mặt vùng đầu. Bên trong đường sinh dục nữ, lớp glycoprotein bị loại bỏ do cắt bởi màng bào tương đầu tinh trùng để tinh trùng có thể thụ tinh. Các biến đổi sinh hóa tiếp theo sau khi tinh trùng được phóng tinh, ở trong hỗn hợp dịch giàu năng lượng gồm dịch tiết tiền liệt tuyến và dịch tiết túi tinh, từ lúc này tinh trùng có thể tự di chuyển. Khoảng 10% tổng số tinh trùng bất thường do sai sót trong quá trình biệt hóa gồm tinh trùng có 2 đầu, cụt đuôi hay đầu to nhỏ bất thường. Tinh trùng bất thường không có khả năng thụ tinh. Nếu tỉ lệ tinh trùng bất thường trên 20% thì khả năng thụ tinh giảm. 2. SỰ DI CHUYỂN CỦA GIAO TỬ VÀ SỰ THỤ TINH: 2.1. Sự di chuyển của trứng: Khoảng giữa chu kỳ kinh nguyệt, nang trứng chín có noãn bào ngừng ở kỳ giữa của giảm phân I di chuyển lên bề mặt buồng trứng. Dưới tác động của FSH và LH, nang trứng phình to nhanh chóng. Giảm phân I kết thúc, noãn bào II tiến triển đến kỳ giữa và ngừng lại lần thứ 2. Sau giảm phân I cực cầu được đẩy ra ngoài, nang trứng nhô lên bề mặt buồng trứng, đỉnh nhô gọi là điểm vỡ. Giữa chu kỳ kinh nguyệt, nồng độ LH tăng vọt kích thích sự rụng trứng. Trong vòng vài phút sau khi nồng độ LH đạt đỉnh điểm, nguồn máu cung cấp cho vỏ ngoài nang trứng và buồng trứng tăng, làm cho các protein huyết tương rò rỉ qua các mao mạch máu gây phù mô đệm. Sự phù nề cùng với tác động của các chất prostaglandin, histamine và vasopressin dẫn đến chuỗi phản ứng tạo enzym collagenase. Cùng lúc các tế bào hạt chế tiết 17
18. acid hyaluronic làm lỏng lẻo lớp hạt bào. Phân giải collagen, thiếu máu và chết một số nang bào làm nang trứng suy yếu, áp suất dịch nang trứng tăng lên (15-20mmHg) cùng sự co thắt của các tế bào dạng cơ trơn làm vỡ nang trứng tại thời điểm 28-36 giờ sau khi LH tăng vọt. Sự rụng trứng tống xuất cả dịch nang trứng và noãn bào ra khỏi buồng trứng vào khoang bụng. Khối mô tống xuất không chỉ có noãn bào mà còn có màng trong suốt, vòng tia (2-4 tế bào nang quanh noãn) và chất nền dễ dính bao quanh gò noãn. Bình thường chỉ có 1 nang trứng rụng, nếu có trên 2 nang trứng rụng sẽ tạo điều kiện sinh đa thai khác trứng. Một số người nữ có cơn đau bụng khi rụng trứng gọi là cơn đau “giữa kỳ kinh” hay có xuất huyết lượng ít do nang trứng vỡ. Một dấu hiệu nữa của sự rụng trứng là tăng thân nhiệt, thường để tránh giao hợp vào các ngày có rụng trứng. Ngay trước thời điểm trứng rụng, vòi tử cung tăng số lượng tế bào biểu mô trụ có lông chuyển, tăng hoạt động cơ trơn, mạc treo buồng trứng dài ra do tác động của hormon. Khi rụng trứng các tua vòi áp sát và quét qua bề mặt buồng trứng. Hiện tượng này cùng với sự hình thành các tế bào trụ có lông chuyển giúp bắt trứng dễ dàng. Nang trứng đang phát tiển Vòi tử cung Loa vòi Nang trứng rụng Đám tế bào quanh noãn Tua vòi Nguyên phân lần 2 ở trứng đã rụng Hình 12. Loa vòi bắt trứng rụng 18
19. Khi vào vòi tử cung, nang trứng rụng được di chuyển về phía tử cung nhờ: sự co thắt của cơ trơn thành vòi, các tế bào trụ có lông chuyển, dịch tiết ở vòi tử cung cùng sự cuốngg theo dòng dịch từ ổ bụng do loa vòi hấp thu vào. Nang trứng di chuyển trong vòi tử cung 3-4 ngày, không phụ thuộc thụ tinh hay không thụ tinh và nó có 2 giai đoạn: (1) giai đoạn di chuyển chậm ở bóng vòi (khoảng 72 giờ) và (2) giai đoạn di chuyển nhanh ở eo vòi (khoảng 8 giờ); sau khi qua eo vòi, nang trứng rụng đi vào lòng tử cung. Chưa rõ cơ chế yếu tố phù nề niêm mạc và giảm co thắt cơ trơn kìm giữ nang trứng rụng chậm đi vào eo vòi nhưng khi có progesterone thì đoạn nối eo vòi giãn ra để nang trứng rụng đi qua. Khoảng 80 giờ sau khi rụng trứng, nang trứng rụng (hoặc phôi) di chuyển tới vòi tử cung. Nếu không có thụ tinh, nang trứng sẽ thoái triển và được thực bào. 2.2. Sự di chuyển của tinh trùng: Khi phóng tinh, tinh trùng di chuyển nhanh qua ống phóng tinh, hòa vào dịch tiết của túi tinh và tuyến tiền liệt. Dịch tiết tuyến tiền liệt có nhiều acid citric, acid phosphatase, các ion kẽm, magnesium, prostaglandin và có nhiều fructose (nguồn năng lượng chính cho tinh trùng). Mỗi lần phóng tinh có khoảng 2-6ml tinh dịch cùng với 40-250 triệu tinh trùng nhưng chỉ có khoảng 25 triệu tinh trùng có khả năng thụ tinh. Sau phóng tinh, tinh trùng tụ lại đoạn trên của âm đạo. Trong tinh dịch có hệ đệm để bảo vệ tinh trùng không bị tác động bởi acid âm đạo (pH=4.3). Ở người tác dụng đệm chỉ kéo dài khoảng vài phút đủ cho tinh trùng có thể đi vào cổ tử cung. Chỉ khoảng 1% tinh trùng sau phóng tinh đi vào cổ tử cung. Thông thường sự di chuyển của tinh trùng từ cổ tử cung đến vòi tử cung chủ yếu do sự vận động của chính bản thân nó và có thể có sự hỗ trợ của dịch được tạo ra ở tử cung và vòi tử cung. Cuộc hành trình của tinh trùng từ cổ tử 19
20. cung đến vòi tử cung tối thiểu mất 2-7 giờ. Sau khi đến đoạn eo của vòi thì tinh trùng di chuyển chậm lại hoặc tạm thời không di chuyển. Đến khi rụng trứng, tinh trùng bắt đầu di chuyển tiếp tục đến đoạn bóng nơi mà thụ tinh sẽ xảy ra, có thể có những chất hấp dẫn từ trứng do các nang bào tiết ra (hiện tượng hóa hướng động). 2.3. Sự thụ tinh: Khi gặp trứng, tinh trùng cũng không thể thụ tinh ngay lập tức mà còn phải hoạt hóa (capacitation) và phản ứng cực đầu (acrosome reation). Hoạt hóa là dựa vào điều kiện của đường sinh dục nữ, giai đoạn này tối thiểu khoảng 7 giờ. Trong số nhiều yếu tố dẫn đến hoạt hóa thì yếu tố dịch tiết trong đường sinh dục nữ (của vòi tử cung) là quan trọng, nó giúp cho tinh trùng tách bỏ lớp áo khoác glycoprotein và những protein của tinh dịch bám ở cực đầu tinh trùng. Chỉ có những tinh trùng đã được hoạt hóa mới có thể vượt qua những tế bào ở vành tia và tiếp tục phản ứng cực đầu. Phản ứng cực đầu xảy ra sau khi tinh trùng gắn kết với màng trong suốt tại những receptor trên mặt ngoài màng trong suốt. Đỉnh điểm của phản ứng là phóng thích enzym ở cực đầu cần cho sự phá vỡ màng trong suốt, chúng bao gồm acrosin và chất giống như trypsin. Nhìn chung quá trình thụ tinh diễn ra gồm 3 giai đoạn: + Giai đoạn 1: Sự xâm nhập của tinh trùng qua vành tia. Có khoảng 300 đến 500 tinh trùng đến gặp trứng và tham gia vào thụ tinh nhưng cuối cùng chỉ có 1 tinh trùng thụ tinh với trứng. Nói cách khác sự thụ tinh là tinh trùng vượt qua những rào cản bảo vệ noãn. + Giai đoạn 2: Sự xâm nhập của tinh trùng qua màng trong suốt. Màng trong suốt là 1 lớp vỏ bao quanh trứng dày 13µm, chủ yếu gồm 3 glycoprotein ZP1, ZP2 và ZP3. Trong đó protein ZP3 có vai trò như là thụ thể gắn tinh trùng. Sau khi giải phóng enzym, nhờ hoạt động của đuôi tinh trùng tạo lực đẩy đầu tinh trùng cùng lõi của đuôi vào khoảng quanh noãn hoàng (khoảng trống giữa màng bào tương noãn bào và màng 20
21. trong suốt), bỏ lại màng bào tương của nó bên ngoài màng trong suốt. Tiếp sau đó tinh trùng phải vượt qua khoảng quanh noãn hoàng để đến tiếp xúc với noãn. Tế bào vành tia Pha 2 Pha 1 Thể cực phân chia Cực đầu Phá màng cực đầu Nhân tinh Giảm phân 2 trùng Màng bào tương Tinh trùng hòa màng Pha 3 Hình 13. Sự xâm nhập của tinh trùng vào trứng + Giai đoạn 3: Sự hòa hợp noãn bào và tinh trùng (sự hòa hợp của 2 tiền nhân) Ở trong khoảng quanh noãn bào, màng nhân tinh trùng tăng tính thấm, phình to và các yếu tố ở bào tương noãn bào tác động các thành phần trong nhân tinh trùng làm cho các nối disulfide ở các protamin bị khử, các protamin nhanh chóng tách rời và nhiễm sắc chất tinh trùng duỗi ra (lúc này gọi là tiền nhân nam) và tiến gần đến nhân noãn bào đã hoàn thành giảm phân II, nhiễm sắc thể cũng đang duỗi xoắn (tiền nhân nữ). Ban đầu 2 tiền nhân được liên kết với nhau bởi những phân tử kết dính dạng receptor và chất gắn, đuôi tinh trùng đứt ra và tiêu biến. Tiếp đến là màng của 2 tiền nhân hòa hợp với nhau tạo nhân của hợp tử chứa bộ nhiễm sắc thể lưỡng bội 2n. 21
22. Hình 14. A. Sự kết dính 2 tiền nhân; B. Giai đoạn 2 phôi bào. Ngay khi tinh trùng đã vào noãn (qua được màng trong suốt), trứng đáp ứng qua 3 cơ chế: (1) Phản ứng vỏ và màng trong suốt: phóng thích các hạt vỏ noãn bào chứa enzym ly giải. Màng của noãn bào ngăn chặn tinh trùng khác xâm nhập, màng trong suốt thay đổi cấu trúc và cấu tạo ngăn chặn tinh trùng khác gắn kết và xâm nhập. (2) Bắt đầu lại sự giảm phân 2 của trứng: trứng hoàn thành giảm phân 2 ngay sau khi tinh trùng xâm nhập vào và phóng thích 1 cực cầu nữa và tiền nhân nữ. (3) Sự hoạt hóa của trứng: yếu tố hoạt hóa trứng có lẽ được mang vào bởi tinh trùng. Hoạt hóa sau khi hòa màng có thể được xem như là hoàn thiện tế bào và tạo những phân tử liên quan với việc phát triển phôi giai đoạn đầu. 22
23. Hình 15. Sơ đồ mô tả toàn bộ quá trình thụ tinh Câu hỏi lượng giá: 1. Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra bất thường về số lượng nhiễm sắc thể là gì? Hãy cho ví dụ 1 hội chứng lâm sàng liên quan đến bất thường số lượng nhiễm sắc thể? 2. Hãy so sánh quá trình tạo giao tử ở nam và nữ? 23
24. BÀI 2 PHÂN CẮT PHÔI BÀO VÀ LÀM TỔ MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này sinh viên phải 1. Mô tả được các các giai đoạn phân cắt phôi bào trước khi làm tổ 2. Mô tả được phôi làm tổ như thế nào. NỘI DUNG 1. SỰ PHÂN CẮT PHÔI SAU KHI THỤ TINH ĐẾN LÚC LÀM TỔ Hình 1. Sơ đồ quá trình phân cắt và di chuyển của phôi sau khi thụ tinh Khoảng 30 giờ sau khi thụ tinh, hợp tử đã hoàn thành lần phân chia thứ thất cho ra 2 phôi bào có kích thước không đều, phôi bào lớn hơn sẽ phân chia sớm hơn phôi bào kia 1 chút. Vì thế có giai đoạn 3 phôi bào. Tiếp theo là giai đoạn 4, 8, 9, 12 phôi bào. Khoảng 3-4 ngày sau thụ tinh phôi ở giai đoạn 12-16 tế bào (phôi dâu), với phần trung tâm gồm những 24
25. phôi bào lớn và ở ngoại vi là 1 lớp phôi bào nhỏ. Phôi bào lớn sẽ phát triển thành phần chính của phôi (sẽ phát triển thành thai sau này) và một số bộ phận phụ của phôi như màng ối, túi noãn hoàng, niệu nang. Còn phôi bào nhỏ sẽ tạo lá nuôi để góp phần tạo ra bánh nhau và màng ối. Sự phân chia của phôi xảy ra đồng thời với quá trình di chuyển phôi vào trong lòng tử cung. Lúc này, phôi được nôi dưỡng chủ yếu bằng thẩm thấu các chất dinh dưỡng trong dịch tiết của vòi tử cung. Vành tia dần bị thoái hóa. Màng trong suốt thì cũng sẽ mất đi trong giai đoạn phôi nang. Hình 2. Phôi ở giai đoạn hai, bốn tế bào, phôi dâu, phôi nang 25
26. Hình 2. Các phôi bào của chuột dưới kính hiển vi diện tử. A. không nén, B. các tế bào nén lại. Nội mạc tử cung Lớp đệm Nguyên bào phôi Lá nuôi hợp bào Khoang phôi nang Nguyên bào phôi Lá nuôi Hình 3. Phôi nang (B) và sự bám của phôi nang vào niêm mạc tử cung (C) Khi phôi dâu vào trong buồng tử cung, dịch bắt đầu ngấm qua màng trong suốt qua khe gian bào tạo nên 1 cái khoang nằm chen giữa lớp phôi bào lớn và phôi bào nhỏ, mục đích để mang chất dinh dưỡng vào nuôi các tế bào bên trong. Giai đoạn này phôi được gọi là phôi nang. Ở phôi nang, bao ngoài là lớp nguyên bào nuôi (trophoblast), ở trong phía cực phôi gồm 26
27. 1 đám tế bào gốc hay nguyên bào phôi (embryoblast) sẽ phát triển nên cơ thể sau này. Có hai phôi nang người được lấy ta từ tử cung được mô tả lần đầu tiên. Một phôi nang cấu tạo bởi 58 tế bào khoảng 4 ngày tuổi ( Hertig AT, Rock J. và Adam EC, 1954). Phôi nang thứ 2 cấu tạo bởi 107 tế bào khoảng 4,5 ngày tuổi. Phôi này đã có 1 nút phôi cấu tạo bởi 8 phôi bào lớn, 99 phôi bào nhỏ trong đó có 30 phôi bào nhỏ phủ mặt ngoài nút phôi và 69 phôi bào nhỏ tạo nên khoang phôi nang (Hertig, Adams, Mulligan, 1954; Hertig, Rock, Adams, 1956). 2. DIỄN BIẾN QUÁ TRÌNH LÀM TỔ CỦA PHÔI Phôi bắt đầu làm tổ ở giai đoạn phôi nang khoảng ngày thứ sáu sau khi thụ tinh, tương ứng với ngày thứ 21 của chu kỳ kinh 28 ngày (niêm mạc tử cung ở giai đoạn chế tiết). Phôi nang bám vào niêm mạc tử cung ở cực phôi, xuyên qua lớp niêm mạc vào lớp đệm, dần dần toàn bộ phôi vùi trong niêm mạc tử cung. Hốc lá nuôi Các mạch máu dãn ra Lá nuôi hợp bào Lá nuôi tế bào Khoang ối Thượng bì Hạ bì Màng túi noãn hoàng Túi noãn hoàng nguyên thủy nguyên thủy Nút đông fibrin Hình 4. Sự làm tổ của phôi ở ngày thứ 9 sau thụ tinh 27
28. Bình thường trứng làm tổ ở thành sau hay thành trước tử cung, nhưng trứng có thể làm tổ ở những vị trí khác đã được ghi nhận: vòi tử cung, cổ tử cung, trên buồng trứng hay trong ổ bụng Ruột Thân tử Mạc treo ruột cung Vòi tử cung Loa vòi Nội mạc đoạn eo tử Tua vòi cung Hình 5. Các vị trí làm tổ bất thường có thể xảy ra Hình 6. Sự làm tổ của phôi ở túi cùng sau (trong ổ bụng) 28
29. Câu hỏi lượng giá: 1. Phôi phân chia như thế nào trên đường di chuyển từ vị trí thụ tinh vào buồng tử cung? 2. Phôi làm tổ như thế nào? Hãy nêu một số nguyên nhân gây thai ngoài tử cung trên lâm sàng (thường gặp là thai ở vòi tử cung)? 29
30. BÀI 3 SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CÁC LÁ PHÔI MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này sinh viên phải: 1. Mô tả được sự phát triển của phôi ở giai đoạn 2 lá 2. Mô tả được sự phát triển của phôi ở giai đoạn 3 lá NỘI DUNG: Phôi không ngừng biến đổi trong quá trình làm tổ. Hai cấu trúc ở phôi nang là lá nuôi và nguyên bào phôi sẽ tạo ra tất cả các loại mô qua các giai đoạn. Tuy nhiên các phôi thụ tinh cùng lúc không nhất thiết phát triển giống nhau trong cùng thời điểm. Giữa chúng có 1 tỉ lệ khác biệt về sự phát triển, thường thì thai càng nhỏ thì sự khác biệt càng nhỏ. Hình thái ứng với tuổi thai chỉ là 1 sự tương đối. 1. SỰ TẠO RA ĐĨA PHÔI HAI LÁ Nội mạc tử cung Mạch máu Tuyến tử cung Lá nuôi hợp bào Biểu mô bề mặt Lá nuôi tế bào Màng ối nguyên Thượng thủy bì Hạ bì Khoang ối Hình 1. Hình ảnh phôi người 7,5 ngày 30
31. Khi phôi làm tổ vào nội mạc tử cung ở đầu tuần lễ thứ 2. Các nguyên bào phôi có đặc điểm tế bào biểu mô, sắp xếp hình tấm được gọi là lá phôi, gồm một lớp mỏng các tế bào ở phía bụng của mầm phôi. Lớp tế bào này được gọi là thượng bì phôi (epiblast) ở mặt lưng và lớp ở dưới là hạ bì phôi (hypoblast) ở mặt bụng. Các tế bào thượng bì phôi sẽ tạo ra cơ thể và 1 số mô khác ngoài phôi. Hạ bì phôi sẽ tạo biểu mô lót thành túi noãn hoàng. Sau khi hình thành thượng bì phôi và hạ bì phôi có dạng tấm rõ ràng, mầm phôi được gọi là đĩa phôi 2 lá. Ngày thứ 8, phôi nang đã lọt 1 phần vào nội mạc tử cung. Ở cực phôi, lá nuôi biệt hóa thành 2 lớp: lớp tiếp xúc với nội mạc tử cung (ở phía ngoài của phôi) gọi là lá nuôi hợp bào (syncytiotrophoblast), còn lá trong gọi là lá nuôi tế bào (cytotrophoblast). Lá nuôi hợp bào sẽ phát triển mạnh tiến sâu vào lớp đệm của nội mạc tử cung và bao lấy xung quanh phôi khi phôi đã vùi hoàn toàn vào trong nội mạc tử cung. Giữa hai lá phôi sẽ xuất hiện 1 khoang nhỏ rồi lớn dần lên thành khoang ối. Màng ối xuất nguồn từ lớp tế bào nuôi ở bên trên khoang ối. Vì vậy có thể nói màng ối có chung nguồn gốc với ngoại bì. Ở phía dưới hạ bì phôi cũng hình thành 1 cái khoang đó là túi noãn hoàng nguyên phát. Khoảng ngày thứ 9, các tế bào từ hạ bì phôi tỏa ra lót mặt trong lá nuôi tế bào tạo thành màng trong của túi noãn hoàng nguyên phát. Đến ngày thứ 10 sau thụ tinh thì đĩa phôi 2 lá hình thành xong gồm thượng bì phôi và hạ bì phôi, nằm giữa túi noãn hoàng nguyên phát và túi ối. Từ ngày thứ 12, các tế bào trung bì ngoài phôi xuất hiện nằm xen giữa lớp tế bào nuôi và lớp màng trong túi noãn hoàng nguyên phát và bắt đầu lan rộng ra để chen vào giữa lá nuôi và màng ối. Tiếp đến trong lớp trung bì ngoài phôi đó xuất hiện những hốc lớn rồi hợp lại với nhau thành một khoang duy nhất gọi là khoang ngoài phôi bao quanh túi noãn hoàng 31
32. nguyên phát đang thoái hóa và màng ối. Lúc này túi noãn hoàng thứ phát cũng được hình thành. Trải qua 13 ngày phát triển, vị trí mà phôi đã chui vào ở nội mạc tử cũng đã liền lại. Tuy nhiên tại thời điểm này vẫn có thể có hiện tượng chảy máu ra ngoài giống máu kinh là do các dòng máu của mẹ đổ vào các hốc của lá nuôi hợp bào có thể rò rỉ ra ngoài. Bởi vì máu chảy ra vào lúc này cũng gần với thời điểm chu kỳ kinh bình thường nên làm cho những người phụ nữ đã mang thai có thể lầm với kỳ hành kinh, điều này dẫn tới việc tính tuổi thai sẽ không chính xác. Hình 2. Xuất hiện trung bì ngoài phôi 32
33. Hình 3. Phôi 13 ngày 2. SỰ PHÁT TRIỂN PHÔI TRONG TUẦN THỨ BA – GIAI ĐOẠN PHÔI VỊ Giai đoạn phôi vị là giai đoạn quan trọng trong quá trình phát triển phôi. Trong giai đoạn này xảy ra mọi sự vận chuyển tế bào sinh ra từ các lá phôi (mầm cơ quan) về những vị trí nhất định để phát triển thành các cơ quan sau này. 2.1. Sự tạo ra trung bì hình thành phôi 3 lá Sự kiện chính xảy ở đầu tuần thứ 3 của quá trình phát triển phôi là sự xuất hiện đường nguyên thủy (primitive streak) ở mặt ngoại bì hướng vào khoang ối (mặt lưng của phôi). Đến ngày thứ 15-16 nó được mô tả là 1 cái rãnh hẹp, dài, ở phía đuôi phôi, hai gờ rảnh hơi nhô do sự tăng sinh tế bào. Ở đầu trước của rãnh có 1 chỗ lõm, được bao quanh bởi một cái gờ hình vành khuyên, mở thông ra phía sau tạo thành nút nguyên thủy (nút Hensen). Đường nguyên thủy và nút Hensen là nơi tế bào chưa biệt hóa được phát sinh và di cư để tạo ra cả ba lá phôi. 33
34. Hình 4. Sơ đồ đĩa phôi đầu tuần thứ 13 Hình 5. Sơ đồ di cư của tế bào sinh ra từ đường nguyên thủy 34
35. Màng họng miệng Màng ối cắt ngang Tế bào trước dây sống Nút nguyên thủy Đường nguyên thủy Màng nhớp Nút ngyên thủy Đường nguyên thủy Thượng bì Màng ối Túi noãn hoàng Hạ bì Các tế bào trung mô đang di chuyển Hình 6. Sơ đồ di chuyển của các tế bào được sinh ra từ đường nguyên thủy Trên thiết đồ cắt ngang phôi qua đoạn giữa đường nguyên thủy, ở 2 bên bờ rãnh, các tế bào trương lên, tăng sinh, các tế bào mới sinh đi xuống phía dưới, chen vào giữa thượng bì và hạ bì phôi, rồi lan sang 2 bên và về phía đầu phôi, tới bờ đĩa phôi để tiếp giáp với trung bì ngoài phôi phủ màng ối và túi noãn hoàng. Các tế bào thượng bì phôi đi vào đường nguyên thủy, phân chia, thay đổi hình dạng rồi rời đường nguyên thủy tạo các lớp tế bào bên dưới thượng bì phôi. Hạ bì phôi cũng thay đổi chỗ của các tế bào cùng với các tế bào được sinh ra từ đường nguyên thủy hình thành nội bì (endoderm). Phần tế bào được sinh ra đang lan dần về các phía nằm giữa lớp thượng bì và nội 35
36. bì mới tạo được gọi là trung bì (mesoderm). Những tế bào còn lại ở thượng bì phôi thêm vào những tế bào đến từ đường nguyên thủy sẽ phát triển thành ngoại bì (ectoderm). Về phía đầu phôi, trung bì lan ra 2 bên tấm trước dây sống, rồi vòng qua phía trước sát nhập với nhau ở đường giữa, tạo thành diện tim, còn gọi là diện mạch, nơi tim và mạch máu lớn đầu tiên được tạo ra. Vì không có trung bì chen vào giữa, nên nội bì tấm trước dây sống dán chặt vào ngoại bì trên đó tạo thành 1 màng có 2 lá phôi gọi là màng họng (buccopharyngeal membrane). Ở phía đuôi phôi ngay đầu sau của đường nguyên thủy, cũng có 1 vùng trung bì không lan tới, ở đó nội bì và ngoại bì cũng dán chặt vào nhau gọi là màng nhớp (cloacal membrane). 2.2. Sự tạo ra dây sống (notochord) Dây sống là cột tế bào nằm dọc theo trục cơ thể của phôi, có vai trò chống đỡ phôi và tham gia biệt hóa các tế bào thành một số mô và cơ quan như: ngoại bì thần kinh, tấm sàng ở hệ thần kinh trung ương, các đốt xơ và nụ tụy sau. 36
37. Hố nguyên thủy và rảnh thần kinh Cuốn phôi Màng ối Thành Niệu nang Dây sống túi noãn Màng nhớp hoàng Màng họng Đĩa dây sống Ngoại bì Lớp trung mô ở trong phôi Trung bì ở ngoài phôi Dây sống Ngoại bì Hình 7. Minh họa sự hình thành dây sống, được tạo bởi những tiền dây sống di cư xuyên qua đường nguyên thủy dính vào nội bì tạo đĩa dây sống và cuối cùng tách ra từ nội bì để hình thành dây sống. A. Sơ đồ cắt dọc phôi khoảng 17 ngày, vùng đầu của dây sống đã được hình thành, trong khi đó những tế bào ở vùng đuôi còn dính vào nội bì. B. Sơ đồ cắt ngang qua vùng đĩa dây sống ngay khi đĩa sống tách ra từ nội bì để tạo dây sống hoàn chỉnh. C. Minh họa dây sống hoàn chỉnh. 37
38. 2.3. Sự lớn lên của phôi Hình 8. Sự khép mình của phôi, hình thành túi ối 38
39. Màng Túi noãn ối hoàng Đường Nút nguyên nguyên Đường nguyên thủy thủy thủy A Hinh 9. Đĩa phôi khoảng 16 ngày (A), 18 ngày (B) Lông nhau Khoang ối Màng ối Mạch máu Tim Niệu nang Khoang ngoài tim Cuốn phôi Túi noãn hoàng Màng đệm Hốc máuHình 16 . Sơ đồ mạch máu nuôi phôiMạch khoảng máu 19 ngày Hình 10. Sơ đồ mạch máu phôi 39
40. Sơ đồ biệt hóa tạo cơ quan từ 3 lá phôi 40
41. Câu hỏi lượng giá: 1. Đĩa phôi 2 lá bao gồm những gì? Nó được hình thành từ đâu? 2. Đĩa phôi 3 lá được tạo ra từ đâu? Nó có vai trò như thế nào trong thời kỳ phôi thai? 3. Anh (chị) hãy vẽ sơ đồ biệt hóa tạo cơ quan từ 3 lá phôi? 41
42. BÀI 4 CÁC PHẦN PHỤ CỦA THAI MỤC TIÊU BÀI HỌC Sau khi học xong bài này sinh viên phải: 1. Mô tả được cấu trúc đại thể của bánh nhau. 2. Trình bày được sự tạo nhau. 3. Kể được các chức năng của nhau. 4. Nêu được bản chất và sự hình thành của các màng thai: màng rụng, màng đệm, màng ối, màng nhau. 5. Trình bày được tuần hoàn dịch ối. NỘI DUNG Khi thai phát triển đòi hỏi nhu cầu dinh dưỡng ngày càng tăng thì bánh nhau cũng sẽ thay đổi để đáp ứng đủ nhu cầu đó. Trước tiên là tăng diện tích tiếp xúc bề mặt nhau và tử cung. Kế đó, các màng thai cũng thay đổi khi tăng sản xuất nước ối. 1. THAY ĐỔI Ở NGUYÊN BÀO NUÔI (TROPHOBLAST) Bắt đầu tháng thứ 2, nguyên bào nuôi hình thành nhiều lông nhau (villi) cấp 2 và cấp 3 tỏa ra xung quanh (hình 4.1). Lông nhau bám (stem villi) kéo dài từ trung mô của đĩa đệm đến lớp màng rụng đáy (cytotrophoblast shell). Bề mặt của lông nhau được cấu thành bởi lớp lá nuôi hợp bào tựa lên lớp lá nuôi tế bào rồi đến mô liên kết lõi gai nhau của trung mô mạch máu (hình 4.2. C). Sự phát triển hệ thống mao mạch trong lõi của lông nhau bám diễn ra nhanh chóng rồi thông với mao mạch của đĩa đệm và cuống phôi (connecting stalk), tăng mạch máu ngoài phôi. 42
43. Động mạch xoắn Lông nhau Lớp lá nuôi tế bào ngoài Hồ máu Đĩa đệm Khoang đệm Màng rụng bao Hình 4.1. Phôi người tại thời điểm bắt đầu tháng thứ 2 của sự phát triển. Tại cực phôi, lông nhau phát triển nhanh về số lượng và hình dạng, cực đối phôi thì phát triển chậm hơn. Máu của mẹ được phân phối vào bánh nhau bởi các động mạch xoắn trong tử cung, các động mạch này đổ máu trực tiếp vào hồ máu được lót bên trong bởi lớp lá nuôi hợp bào (hình 4.1 và 4.2). Những tế bào này, xuất phát từ đầu tận của lông nhau bám, xâm nhập vào đầu tận của động mạch xoắn, nơi mà chúng thay thế những tế bào nội mô trong lòng mạch máu của mẹ, tạo nên những mạch ghép có cả những tế bào của mẹ và con. Để làm được điều này, nguyên bào nuôi di chuyển qua biểu mô để chuyển thành nội mô. Sự xâm nhập của nguyên bào nuôi vào trong động mạch xoắn đã làm chuyển dạng những mạch máu này từ đường kính nhỏ có sức đề kháng 43
44. cao thành đường kính lớn và có sức đề kháng thấp làm tăng lưu lượng máu đổ vào các khoảng trống quanh lông nhau (hình 4.1 và 4.2). Lớp tế bào lá nuôi Màng rụng ĐM xoắn Hồ máu Mạch máu Lá nuôi tế bào Trung bì ngoài phôi Hợp bào Đĩa đệm nuôi Mạch máu lông nhau Có 4 lớp: Có 2 lớp: - Hợp bào nuôi - Hợp bào nuôi - Tế bào nuôi - Nội mô - MLK lõi - Nội mô Hình 4.2. Cấu trúc của lông nhau qua các giai đoạn phát triển khác nhau. A. Trong suốt tuần thứ 4. Trung bì ngoài phôi thâm nhập vào lông nhau bám trực tiếp vào màng rụng đáy. B. Trong suốt tháng thứ 4, nhiều lông nhau nhỏ, thành của mao mạch tiếp xúc trực tiếp với lớp lá nuôi hợp bào. C,D. chỉ sự lớn lên của các lông nhau. Trong suốt những tháng tiếp theo, các lông nhau ngày càng phát triển chia nhánh nhiều hơn tạo ra nhiều lông nhau tự do tủa vào trong hồ máu. Ban đầu, lông nhau tự do mới được hình thành có cấu tạo đơn giản (hình 4.2. C), nhưng bắt đầu tháng thứ 4, nguyên bào nuôi và một vài tế bào mô liên kết thoái hóa. Thành hợp bào nuôi và nội mô của mạch máu là lớp ngăn cách chủ yếu giữa tuần hoàn mẹ và con (hình 4.2. B,D). Dần dần lớp hợp bào nuôi rất mỏng và có những phần chứa một vài nhân lớn vỡ ra rơi 44
45. vào trong hồ máu quanh các lông nhau. Những mảnh vụn này, được biết như nút hợp bào, có thể đi vào vòng tuần hoàn mẹ và thường thoái hóa, không gây ra bất kỳ ảnh hưởng gì cho mẹ. Liên hệ lâm sàng Tiền sản giật là 1 bệnh được đặc trưng bởi tăng huyết áp thai kỳ, có protein niệu và phù. Nó có thể bắt đầu tại bất kỳ thời điểm nào khi thai từ 20 tuần và gây ra hậu quả thai chậm phát triển, thai chết hoặc tử vong ở sản phụ. Bệnh biểu hiện là những rối loạn thuộc về lá nuôi liên quan đến việc biệt hóa sai hoặc không hoàn toàn của tế bào lá nuôi, nhiều tế bào không đi vào nội mô của động mạch xoắn để chuyển dạng biểu mô. Những bất thường về tế bào này dẫn đến tăng huyết áp và còn những vấn đề khác chưa được biết rõ. Nguyên nhân của tiền sản giật bao gồm hiện tượng khảm của bánh nhau, trong đó có những nguyên bào nuôi bất thường về gen hay bệnh ở sản phụ có thể gây ra những vấn đề về mạch máu như là tiểu đường. Phụ nữ hút thuốc lá cũng gây tăng nguy cơ tiền sản giật. 2. ĐĨA ĐỆM VÀ MÀNG RỤNG ĐÁY (CHORION FRONDOSUM AND DECIDUA BASALIS) Trong những tuần đầu của thai kỳ, lông nhau có ở toàn bộ bề mặt của lớp đệm (hình 4.1). Khi thai lớn lên, lông nhau phát triển vượt trội ở cực phôi, đĩa đệm phát triển giống hình cây có nhiều nhánh (bush chorion). Lông nhau cực đối phôi thoái hóa ở tháng thứ 3 làm cho lá đệm ở phía này nhẵn (màng đệm nhẵn). (hình 4.3 và 4.4) Khác biệt giữa cực phôi và cực đối phôi của màng đệm là cấu trúc của màng rụng, chính là lớp chức năng của nội mạc tử cung, nó được bong ra trong suốt thời kỳ sinh sản sau mỗi chu kỳ kinh nguyệt. Màng rụng phủ đĩa đệm cực phôi là màng rụng đáy, gồm lớp đặc với những tế bào lớn, những tế bào màng rụng dự trữ 1 lượng lớn lipid và glycogen. Lớp này, đĩa màng rụng liên kết chặt với lớp đệm. Lớp màng rụng phủ cực đối phôi là màng rụng bao (hình 4.4. A). Với sự phát triển của túi đệm, lớp này trở nên 45
46. căng ra. Rồi sau đó, nó dính sát vào màng rụng thành ở cực đối phôi, xóa đi khoang tử cung. Vì vậy, bánh nhau được hình thành từ đĩa đệm cực phôi và màng rụng đáy. Còn màng ối và màng đệm hình thành màng nhau (amniochorionic membrane) xóa đi khoang đệm (hình 4.4). 3. NHAU 3.1. Cấu trúc của bánh nhau Bắt đầu tháng thứ 4, bánh nhau có 2 phần: (a) phần thai, được hình thành từ đĩa đệm và (b) phần mẹ, được hình thành từ màng rụng đáy (hình 4.4.B). Ở phía thai, bánh nhau được giới hạn bởi đĩa đệm (hình 4.7); ở phía mẹ thì nó được giới hạn bởi màng rụng đáy, đĩa màng rụng thì hầu như dính chặt vào bánh nhau. Ở vùng chức năng, nguyên bào nuôi và tế bào màng rụng cài vào nhau. Vùng này, được đặc trưng bởi màng rụng và những tế bào hợp bào khổng lồ, giàu chất ngoại bào vô định hình. Tại thời điểm này, hầu hết tế bào lá nuôi biến dạng. Giữa đĩa đệm và màng rụng là hồ máu (khoảng quanh lông nhau) được đổ đầy bởi máu mẹ. Chúng được hình thành từ những hốc trong lá nuôi hợp bào. Cây lông nhau phát triển vào trong các hồ máu (hình 4.2 và 4.7). Trong suốt tháng thứ tư và tháng thứ năm, màng rụng hình thành vách ngăn màng rụng, các vách ngăn này hướng vào khoảng trống quanh lông nhau nhưng không dính vào đĩa đệm. Chúng có lõi là mô của mẹ và được phủ lên bề mặt một lớp hợp bào nuôi, chính lớp hợp bào nuôi tách biệt máu mẹ trong hồ máu với các lông nhau của mô thai. Kết quả của việc tạo vách này làm bánh nhau được phân chia thành nhiều múi (ngăn) (hình 4.8). Do các vách ngăn màng rụng không dính vào đĩa đệm nên máu mẹ có thể lưu thông qua lại giữa các ngăn khác nhau. 46
47. Dây rốn Ống túi noãn hoàng Túi noãn hoàng Màng ối Lá đệm Hình 4.3. Phôi 6 tuần. Túi ối và khoang đệm được mở ra để lộ phôi, minh họa sự xuất hiện của nguyên bào nuôi ở cực phôi và ngược lại những lông nhau nhỏ ở cực đối phôi. Ống túi noãn hoàng có khuynh hướng dài ra, túi noãn hoàng có khuynh hướng thoái hóa. 47
48. Màng nhau dính vào Bánh nhau màng rụng thành Màng rụng đáy Màng rụng Đĩa đệm thành Khoang Khoang đệm ối Túi noãn Màng hoàng rụng bao Khoang TC Lá đệm Khoang ối Hình 4.4. Sự dính của các màng thai lên thành tử cung. A. Kết thúc tháng thứ 2. Thấy túi noãn hoàng nằm trong khoang đệm, giữa màng ối và màng đệm. Tại cực đối phôi, lông nhau thoái hóa (màng đệm nhẵn). B. Cuối tháng thứ 3, màng ối và màng đệm sát nhập vào nhau thành màng nhau và khoang tử cung bị xóa dần bởi sự lớn lên của khoang ối và cuối cùng màng rụng bao và màng nhau dính vào màng rụng thành. Khi thai tiếp tục phát triển và lớn lên trong tử cung, bánh nhau cũng lớn lên. Nó tăng sự gồ ghề của bề mặt và trải rộng hơn trong tử cung, một thai kỳ đủ tháng bánh nhau có thể chiếm từ 15%-30% diện tích bề mặt trong lòng tử cung. Sự tăng bề dày của nhau là kết quả của sự phát triển cây lông nhau nhưng không ăn sâu vào mô mẹ. 3.2. Bánh nhau của thai đủ tháng Bánh nhau đủ tháng hình đĩa với đường kính khoảng 15-25cm, có bề dày khoảng 3cm, nặng khoảng 500-600g (người Việt trung bình khoảng 470g). Nhau bong ra khỏi thành tử cung khoảng 30 phút sau khi sinh. Bánh nhau mới bong, nhìn mặt mẹ có thể thấy rõ 15-20 chỗ phình được gọi là múi nhau, phủ bởi 1 lớp màng rụng đáy (hình 4.8). Các rãnh giữa các múi nhau chính là các vách ngăn màng rụng. 48
49. Mặt thai của bánh nhau được phủ hoàn toàn bởi đĩa đệm. Nhiều động mạch và tĩnh mạch lớn tập trung hướng về dây rốn (hình 4.8). Màng đệm được phủ bởi màng ối. Đôi khi, cuốngg dây rốn không nằm chính giữa bánh nhau mà có thể lệch về một phía. Hiếm khi nằm ở rìa của bánh nhau. 3.3. Tuần hoàn nhau Các ngăn của bánh nhau nhận máu của khoảng 80-100 động mạch xoắn đi ra từ đĩa màng rụng và đổ vào các hồ máu (hình 4.7). Áp lực trong các động mạch đổ máu giàu oxy sâu vào hồ máu. Khi áp suất giảm, máu chảy trở lại đĩa đệm hướng về màng rụng vào đi vào các tĩnh mạch nội mạc tử cung (hình 4.7). Nhìn chung, hồ máu của bánh nhau trưởng thành chứa khoảng 150ml máu, việc đổ đầy máu được lặp đi lặp lại theo chu kỳ khoảng 3-4 lần/phút. Máu này di chuyển giữa các lông nhau màng đệm có tổng diện tích tiếp xúc là khoảng 4 - 14m2. Tuy nhiên, sự trao đổi chất ở bánh nhau không diễn ra ở tất cả các lông nhau mà chỉ có ở những vị trí có các mạch máu của thai sát dưới lớp hợp bào phủ bên ngoài. Ở những lông nhau nhỏ, lớp hợp bào thường chia nhiều vi lông nhau để tăng diện tích tiếp xúc giữa tuần hoàn mẹ và con (hình 4.2. D). Hàng rào máu mẹ - con là màng ngăn cách máu mẹ và máu con, nó được cấu tạo bởi 4 lớp: (a) lớp nội mô mạch máu của con, (b) mô liên kết lõi lông nhau, (c) lớp lá nuôi tế bào, (d) lớp lá nuôi hợp bào (hình 4.2.C). Tuy nhiên, từ tháng thứ 4 trở đi hàng rào này mỏng hơn làm cho lớp tế bào nội mô mạch máu tiếp xúc sát với lớp hợp bào giúp tăng khả năng trao đổi chất. Đôi khi người ta gọi nó là hàng rào nhau thai, nó thì không là hàng rào thật sự vì trở về sau có nhiều chất đi qua màng này một cách tự do hơn. 3.4. Chức năng của bánh nhau Chức năng chính của bánh nhau là: (a) trao đổi chất, khí và những sản phẩn chuyển hóa giữa máu mẹ và con, (b) sản xuất hormon. 49
50. Thành tử cung Nhau và màng thai Dây rốn Nhân xơ tử cung Hình 4.5. Thai 19 tuần trong tử cung, hình còn cho thấy dây rốn và bánh nhau. Lòng tử cung được lấp đầy. Thành của tử cung có 1 nhân xơ. 50
51. Mạch đĩa đệm Cổ tử cung Dây rốn Hình 4.6. Thai 23 tuần trong tử cung. Đã cắt bỏ 1 phần thành tử cung và màng ối. Trong hình chỉ mạch máu bánh nhau hội tụ về dây rốn. Dây rốn quấn 1 vòng chặt quanh bụng, có khả năng gây ra bất thường ở thai nhi. 51
52. Đĩa màng rụng TM nội mạc ĐM xoắn Vách màng rụng Màng ối Đĩa đệm Bó mạch rốn Mạch đĩa đệm Hình 4.7 Bánh nhau ở giai đoạn nửa sau thai kỳ. Các múi bánh nhau được chia ra bởi vách màng rụng. Hầu hết máu quanh lông nhau trở về vòng tuần hoàn mẹ bởi những tĩnh mạch nội mạc. Một phần nhỏ đi vào các múi lân cận. Khoảng quanh lông nhau được lót bởi lá nuôi hợp bào. Dây rốn Màng ối Múi nhau Màng rụng đáy đã lột bỏ Đĩa đệm Mạch đĩa đệm Hình 4.8 Bánh nhau thai đủ tháng. A. Mặt thai, đĩa đệm và dây rốn được phủ bởi màng ối. B. Mặt mẹ có các múi nhau. Có 1 vùng màng rụng được bóc đi. Mặt mẹ của bánh nhau luôn được kiểm tra cẩn thận lúc sanh, thường có một hoặc nhiều múi nhìn hơi trắng bởi vì việc hình thành mô sợi quá mức và nhồi máu của một nhóm hồ máu. 3.4.1. Trao đổi khí Trao đổi khí như là O2, CO2, CO được thực hiện bằng khuếch tán. Thai lấy 20-30ml O2 trong 1 phút từ vòng tuần hoàn mẹ, việc cung cấp O2 52
53. này bị ngắt thì dẫn đến thai chết. Dòng chảy của máu ở bánh nhau quyết định việc cung cấp O2, lượng O2 qua thai trong những tháng đầu phụ thuộc vào sự phân tán, không phải khuếch tán. 3.4.2. Trao đổi chất dinh dưỡng và ion Khả năng miễn dịch bắt đầu phát triển vào giai đoạn sau của tam cá nguyệt thứ nhất. Thai có thể nhận kháng thể từ mẹ (IgG) vào tuần thứ 14. Giai đoạn này thai tăng miễn dịch thụ động chống lại các bệnh nhiễm khuẩn. Lúc mới sinh bé mới bắt đầu sản xuất IgG và đạt hiệu quả tối đa khi bé 3 tuổi. Tương quan lâm sàng Ly giải nguyên hồng cầu thai và phù thai Hơn 400 kháng nguyên hồng cầu đã được xác định và hầu hết không gây ra ảnh hưởng trong suốt thai kỳ, một số ít có thể kích thích đáp ứng miễn dịch của mẹ sinh kháng thể chống lại tế bào máu thai. Tiến trình này là một ví dụ về isoimmunization, và nếu sự đáp ứng của mẹ có hiệu quả thì kháng thể sẽ tấn công và làm ly giải hồng cầu thai gây tán huyết ở trẻ sơ sinh. Bệnh này đôi khi được gọi là ly giải nguyên hồng cầu bởi vì ly giải quá nhiều tế bào máu kích thích việc sản sinh nhiều hồng cầu non gọi là nguyên hồng cầu. Trong 1 vài trường hợp, thiếu máu trở nên rất nghiêm trọng gây phù thai dẫn đến thai chết (hình 4.9). Hầu hết trường hợp nặng là do kháng nguyên từ nhóm máu hệ CDE (Rhesus). Kháng nguyên D hay Rh là nguy hiểm nhất, nó sẽ biểu hiện sớm hơn và nghiêm trọng hơn ở những lần mang thai kế tiếp. Đáp ứng kháng thể xảy ra trong những trường hợp thai có Rh+ còn mẹ thì Rh- và tế bào hồng cầu của con đi vào hệ tuần hoàn của mẹ do những vùng chảy máu nhỏ trên bề mặt của lông nhau lúc sinh. Phân tích nước ối thấy có bilirubin, là sản phẩm tiêu hủy hemoglobin, để đánh giá mức độ ly giải hồng cầu. Điều trị cho những đứa trẻ mắc bệnh liên quan đến truyền dịch cho thai trong tử cung hoặc ở trẻ sơ sinh. Tuy 53
54. nhiên, bệnh thì có thể được ngăn chặn bởi việc xác định người phụ nữ có nguy cơ bằng khảo sát kháng thể và điều trị với kháng D-immunoglobulin. Kháng nguyên từ nhóm máu ABO cũng có thể gây đáp ứng kháng thể nhưng ảnh hưởng thì không nhiều như nhóm Rh. Khoảng 20% trẻ sơ sinh không tương hợp nhóm máu hệ ABO của mẹ, nhưng chỉ 5% có ảnh hưởng trên lâm sàng. Những trường hợp này có thể điều trị 1 cách hiệu quả sau khi sinh. 3.4.3. Sản xuất hormon Cuối tháng thứ 4, bánh nhau sản xuất progesterone với 1 lượng đủ để có tác dụng duy trì thai kỳ nếu hoàng thể thoái hóa. Có thể, tất cả hormon được tổng hợp bởi hợp bào nuôi. Ngoài ra, bánh nhau còn sản xuất 1 lượng hormon estrogen, chủ yếu là estriol, cho đến trước khi kết thúc thai kỳ thì đạt mức tối đa. Mức estrogen này kích thích tử cung và tuyến vú phát triển. Trong suốt hai tháng đầu của thai kỳ, hợp bào nuôi cũng sản xuất ra hCG (human chorionic gonadotropin) để duy trì hoàng thể. Hormon này được tiết vào trong nước tiểu của mẹ vào giai đoạn đầu của thai kỳ, sự hiện diện của nó được dùng góp phần chẩn đoán có thai. Một hormon khác nữa được sản xuất bởi bánh nhau là somatomammotropin. Nó giống như hormon tăng trưởng giúp thai ưu tiên thu nhận glucose từ máu mẹ và đôi khi làm mẹ bị tiểu đường. Nó cũng kích thích phát triển vú để tiết sữa. Tương quan lâm sàng Hàng rào nhau thai Hầu hết hormon của mẹ không qua được nhau thai. Hormon có thể qua là thyroxine nhưng chỉ với tỉ lệ thấp. Một vài progestin tổng có thể qua nhau thai nhanh chóng và làm cho thai chuyển từ giới nam thành nữ. Thậm chí nguy hiểm hơn là dùng estrogen tổng hợp – diethylstilbestrol cũng dễ dàng qua nhau thai. Hỗn hợp này gây ra ung thư biểu mô của âm đạo và bất thường của tinh hoàn thai nhi. 54
55. Mặc dù hàng rào nhau thai được xem như là một cơ chế bảo vệ chống lại những yếu tố nguy hại, nhưng nhiều virus như rubella, cytomegalovirus, Coxsackie, variola, varicella, measles và vius bại liệt – có thể dễ dàng qua nhau thai. Một vài virus có thể gây nhiễm làm chết tế bào và dị tật bẩm sinh. 4. MÀNG ỐI VÀ DÂY RỐN Tại tuần thứ 5, các cấu trúc đi theo cuống phôi nguyên thủy(xem hình 4.10A.C): (a) ống mô liên kết, chứa đựng niệu nang và mạch rốn gồm 2 động mạch và 1 tĩnh mạch; (b) ống noãn hoàng (Vitelline duct), kèm theo mạch máu của noãn hoàng; (c) kênh liên kết trong phôi và khoang ngoài phôi là khoảng giữa màng ối và đĩa đệm (hình 4.10B) Trong suốt thời kỳ phát triển, khoang ối lớn lên nhanh chóng làm hẹp dần khoang đệm và khoang ối bắt đầu bao lấy cuống phôi nguyên thủy, rồi sau đó phát triển thành dây rốn nguyên thủy (hình 4.10). Phần xa phôi, dây rốn chứa đựng ống túi noãn hoàng và các mạch máu rốn. Đoạn gần, nó chứa cả một vài quai ruột và vết tích của niệu nang (hình 4.10). Túi noãn hoàng được tìm thấy trong khoang ối được liên kết với dây rốn bởi ống của nó. Kết thúc tháng thứ 3, màng ối được mở rộng đến tiếp xúc với màng đệm, xóa đi khoang đệm, túi noãn hoàng co lại và tiêu biến từ từ. Khoang bụng tạm thời quá nhỏ so với sự phát triển nhanh của quai ruột nên một số chúng bị đẩy ra khoảng ngoài phôi trong dây rốn. Những quai ruột bị đẩy ra với hình thức thoát vị rốn sinh lý. Gần kết thúc tháng thứ 3, quai ruột rút vào trong mình phôi, và khoang trong dây rốn bị tiêu biến, có 1 chất nền bao quanh các mạch máu của dây rốn được gọi là thạch Wharton. Mô này rất giàu proteoglycan có nhiệm vụ bảo vệ các lớp mạch rốn. Thành của động mạch có cơ và có chứa nhiều sợi chun có khả năng co dãn tốt khi dây rốn co dãn. 55
56. Mạch ống – túi noãn Túi noãn hoàng hoàng Quai ruột Dây rốn NT Khoang Quai ruột ối Màng ối Ống túi noãn hoàng Mạch rốn Khoang Khoang ngoài phôi ngoài phôi Ống niệu nang Hình 4.10. A. Phôi 5 tuần minh họa cấu trúc cuống phôi nguyên thủy. B. Dây rốn nguyên thủy lúc thai 10 tuần. C. Cắt ngang qua vòng dây rốn. D. Cắt ngang qua dây rốn nguyên thủy thấy quay ruột nhô ra trong dây rốn. Tương quan lâm sàng Bất thường dây rốn Lúc sinh, dây rốn có đường kính khoảng 2cm và dài 50-60cm. Nó thì ngoằn ngoèo dễ gây thắt nút. Dây rốn dài có thể quấn cổ của thai, sẽ có ảnh hưởng khi phần còn lại ngắn có nguy cơ sanh khó do sức kéo thai về phía bám của bánh nhau. 56
57. Bình thường có 2 động mạch và 1 tĩnh mạch dây rốn. Tuy nhiên, có khoảng 1/200 trẻ sơ sinh chỉ có 1 động mạch rốn và trong số này có khoảng 20% có dị tật tim và mạch bẩm sinh. Mất động mạch rốn là do thiếu sót trong quá trình tạo hoặc do thoái hóa sớm trong sự phát triển thai. Dây màng ối Việc xé rách màng ối tạo ra những dây màng ối mà có thể quấn vòng một bộ phận của thai như là chi hoặc ngón, siết chặt gây ra cắt cụt đoạn xa Việc tạo dây màng ối có thể do nhiễm trùng hoặc nhiễm độc ảnh hưởng đến thai và màng thai hoặc cả hai. Dây màng ối hình thành từ màng ối, như mô sẹo, siết chặt các cấu trúc của thai. 5. SỰ THAY ĐỔI CỦA BÁNH NHAU Ở GIAI ĐOẠN KẾT THÚC THAI KỲ Thời điểm kết thúc thai kỳ, nhiều sự thay đổi xảy ra ở bánh nhau có thể làm giảm bớt sự trao đổi chất giữa hai vòng tuần hoàn. Những thay đổi này bao gồm: (a) tăng mô sợi trong lõi của lông nhau, (b) dày màng đáy mao mạch thai, (c) trao đổi chỉ có tác dụng ở các mao mạch nhỏ của lông nhau, (d) lắng đọng mô sợi trên bề mặt của lông nhau trong vùng chức năng và trong đĩa đệm. Mô sợi được hình thành quá mức gây ra nhồi máu ở một vài múi nhau, nhìn thấy hơi trắng. Hình 4.11 Bất thường về chi gây ra bởi dây màng ối. A Chi khuyết vòng. B Cụt chi 57
58. 6. DỊCH ỐI Khoang ối được lấp đầy bởi dịch lỏng và sạch được sản xuất ra bởi những tế bào màng ối, nguyên liệu được lấy từ máu mẹ. Lượng dịch ối tăng từ 30ml (tuần 10) đến 450ml (tuần 20) và đến 800-1000ml (tuần 37). Trong suốt những tháng đầu của thai kỳ, phôi treo lơ lửng bởi đây rốn của nó trong dịch này, vai trò là cái đệm bảo vệ quan trọng. Dịch có chức năng của dịch ối là: (a) giảm sóc (b) ngăn không cho sự kết dính của phôi với màng ối, và (c) cho phép thai cử động dễ dàng. Thể tích dịch ối được thay đổi mỗi 3 giờ. Từ đầu tháng thứ 5, thai nuốt nước ối khoảng 400ml/ngày. Nước tiểu của thai cũng được thêm vào trong dịch ối ở tháng thứ 5 nhưng hầu như chỉ là nước, khi bánh nhau có chức năng thì sẽ thải được những chất chuyển hóa. Trong suốt quá trình chuyển dạ, dịch ối trong màng hình thành đầu ối giúp cổ tử cung xóa mở. 58
59. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH PHÁT TRIỂN CỦA PHÔI THAI 59
60. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Nhau được hình thành từ phần nào của mẹ và của con? 2. Tại sao máu thai và máu mẹ không hòa lẫn vào nhau? 3. Nhau phát triển như thế nào từ khi hình thành đến lúc sinh ra? TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. PGS.Nguyễn Trí Dũng,. (2009). Phôi thai học đại cương. Nhà xuất bản khoa học kỹ thuật Thành phố Hồ Chí Minh. 2. Đỗ Kính và cộng sự. (2001). Phôi thai học người. Nhà xuất bản Y học. 3. T.W. Sadler. Langman’ s medical embryology tenth edition, L. Williams & Wikins 62