Giáo trình Ðiều dưỡng ngoại 2 (Phần 2)

pdf

107 trang ngocly 60

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Giáo trình Ðiều dưỡng ngoại 2 (Phần 2)", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

giao_trinh_ieu_duong_ngoai_2_phan_2.pdf

Nội dung text: Giáo trình Ðiều dưỡng ngoại 2 (Phần 2)

B Y T Page 112 of 218 CH ĂM SĨC NG Ư I B NH TR T KH P I. B NH H C 1. KHÁI NI M Tr t kh p là m t t n th ươ ng tr m tr ng c a c u trúc dây ch ng chung quanh kh p. H u qu là hai đ u xươ ng tách h n ra kh i kh p. Bán tr t kh p là di l ch m t ph n hay khơng hồn tồn c a các m t kh p v i nhau. C hai tr t kh p và bán tr t kh p đ u cĩ bi u hi n lâm sàng gi ng nhau, điu tr gi ng nhau nh ưng bán tr t kh p t n th ươ ng nh nhàng h ơn và th i gian lành ng n h ơn. Tr t kh p g p mi l a tu i, nh ưng nhi u nh t ng ư i tr . Tn th ươ ng c ơ bn c a tr t kh p là t n th ươ ng c a dây ch ng và bao kh p. Ch n đốn d nh ưng điu tr nh ng tr t kh p đ n mu n th ư ng khĩ kh ăn hơn. 2. PHÂN LO I TR T KH P 2.1. Theo gi i ph u Mc đ di l ch tr t kh p hồn tồn, bán tr t, gãy tr t. 2.2. Theo th i gian Tr t kh p c p c u ít h ơn 48 gi , ln h ơn 48 gi sau tai n n. Tr t kh p đ n s m (ít h ơn 3 tu n) sau tai n n. Tr t kh p c ũ (nhi u h ơn 3 tu n) sau tai n n. 2.3. Theo lâm sàng Tr t kh p kín, tr t kh p h (vt th ươ ng kh p), tr t kh p khố (k t), tr t kh p kín cĩ bi n ch ng th n kinh. 2.4. Theo m c đ tái phát Tr t kh p l n đ u, tr t kh p tái di n, tr t kh p th ư ng tr c. 2.5. Theo v trí Xác đ nh b ng v trí tr t c a ch m ho c thành ph n xa c a kh p. Tr t kh p vai: là tr t kh p gi a x ươ ng cánh tay và x ươ ng b vai. Tr t kh p khu u: gi a đ u d ư i x ươ ng cánh tay và đ u trên 2 x ươ ng c ng tay. Tr t kh p háng: th ư ng do ch n đ ng m nh. Tr t kh p ra tr ư c, tr t kh p ra sau, tr t kh p ra ngồi, tr t kh p vào trong, tr t kh p lên trên, tr t kh p xu ng d ư i. 3. TRI U CH NG LÂM SÀNG Luơn d a vào b nh s : cơ ch ngã, th ư ng là ch n th ươ ng tr c ti p và ng ư i tr . file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 113 of 218 Tri u ch ng lâm sàng: s ưng, đau, m t c ơ năng, ngồi ra cịn cĩ 3 d u hi u c a tr t kh p: Bi n d ng tu ỳ vào v trí tr t mà cĩ d ng đ c bi t. Du kh p r ng. Du lị xo: làm đ ng tác th đ ng ng ư c chi u bi n d ng khi buơng tay chi bi n d ng tr v v trí bi n dng. 4. PH ƯƠ NG PHÁP ðIU TR Các tr t kh p đ n s m cĩ th điu tr bo t n đư c nh ư: Nn kh p: tr li v trí ban đ u càng s m càng t t và luơn luơn th c hi n thu c gi m đau khi n n. Bt đ ng: d a vào hai y u t th i gian lành bao kh p, x ươ ng gãy và s ph c h i ch c n ăng c a bao kh p. Tp v n đ ng. Ph u thu t: ch đ nh th ư ng dè d t. 5. BI N CH NG ðơ kh p, viêm c ơ ct hĩa, l ng kh p, c ng kh p, tr t kh p tái di n. 6. CÁC TR T KH P TH Ư NG G P 6.1. Tr t kh p háng Kh p háng là kh p l n n m sâu trong c ơ th cĩ c ơ che ph dày, cho nên đ tr t kh p háng ph i ch u lc r t m nh mà nguyên nhân th ư ng do tai n n giao thơng hay ngã t trên cao xu ng. 6.1.1. Tri u ch ng lâm sàng Bi n d ng : đùi khép và xoay vào trong, kh p háng g p nh , chân ng n. Tam giác Bryant khơng cịn vuơng cân. Du lo xo : đùi ng ư i b nh đang khép, kéo đùi dang ra thì b t khép tr li ngay. kh p r ng : n tr ư c b n khơng s th y kh i c ng c a ch m và c xươ ng đùi. 6.1.2. ðiu tr Ph ươ ng pháp n n kh p th ư ng dùng c a Bohler hay Kocher. Bt đ ng: th ư ng kh p háng r t sâu nên r t khĩ tr t l i sau khi n n, nên ng ư i b nh khơng c n b t đ ng lâu. Vì th trong khi ch ng ư i b nh t nh l i thì ch cn c t hai chi vào nhau tránh đ ng ư i b nh kích thích cĩ th làm kh p tr t l i. T p v n đ ng nh nhàng, sau đĩ 6 tu n m i đi ch ng chân đau. 6.2. Tr t kh p vai Là tr t kh p gi a ch m x ươ ng cánh tay và x ươ ng b vai. 6.2.1. Nguyên nhân Th ư ng do ch ng tay hay khu u tay trong t ư th đư a ra sau và ra ngồi. Tri u ch ng lâm sàng Bi n d ng : cánh tay d ng và xoay ngồi, vai vuơng, cĩ d u nhát rìu, m t rãnh Delta ng c. B dày kh p vai l n h ơn so v i bên lành. Du kh p r ng : dùng tay n vào phía tr ư c m m khơng th y ch m x ươ ng cánh tay. Du lị xo : cánh tay dang ra, khi ép cánh tay vào và buơng ra thì cánh tay b t ra. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 114 of 218 6.2.2. ðiu tr Nn kh p: theo ph ươ ng pháp Hyppocrate, Kocher, Mothes. Bt đ ng : vai và kh p b ng b ăng thun hay b ng bĩ b t và gi cánh tay sát thành ng c. B t đ ng liên t c 1 tu n v i ng ư i già, 3 tu n v i ng ư i tr đ giúp bao kh p lành. Tp v n đ ng : g ng c ơ trong th i gian b t đ ng v i chi b nh và t p v n đ ng v i chi lành. Khi h t th i gian b t đ ng ng ư i b nh t p kh p vai nh ư sau: Tp xoay vịng vai: ng ư i b nh đ ng, tay lành v n vào bàn và cách xa bàn đ khơng cúi l ưng, kh p vai bnh đ thõng cánh tay và xoay vịng trịn bán kính t ăng d n. Tp bị t ư ng: đ ng đ i m t v i t ư ng và dùng bàn tay bị lên t ư ng. Tp lau l ưng: dùng kh ăn t m lau l ưng. 6.3. Tr t kh p khu u Là tr t kh p gi a đ u d ư i x ươ ng cánh tay và đ u trên 2 x ươ ng c ng tay. 6.3.1. Nguyên nhân Ngã ch ng tay khu u du i hay g p nh . 6.3.2. Tri u ch ng lâm sàng Bi n d ng : khu u g p nh 40 0 – 45 0, khơng du i th ng đư c, nhìn th y d u nhát rìu, s th y đ u d ư i xươ ng cánh tay n m phía tr ư c khu u, các m c xươ ng m m trên l i c u, m m trên rịng r c, m m khu u to thành tam giác khu u đ o ng ư c. Du lị xo : g p th đ ng cánh tay vào khi buơng ra cánh tay b t ra. Du kh p r ng : s n hai bên c ơ tam đ u khơng ch m đ u d ư i x ươ ng c ng tay. 6.3.3. ðiu tr Nn kh p: n n b ng tay và n n b ng khung. Bt đ ng : bĩ b t cánh – cng – bàn tay trong 3 tu n. Vn đ ng : t p g ng c ơ trong b t, sau bĩ b t t p du i kh p khu u. II. QUY TRÌNH CH ĂM SĨC NG Ư I B NH TR T KH P 1. NH N ð NH TÌNH TR NG NG Ư I B NH Hi ng ư i b nh: c ơ ch ngã, th i gian x y ra tr t kh p. Hi ng ư i b nh v cách x trí ban đ u. Nh n đ nh v tình tr ng đau đ n c a ng ư i b nh. Tâm lý: đau đ n, lo s . Nhìn: bi n d ng kh p, suy gi m ch c n ăng v n đ ng, bi u hi n tình tr ng đau. S: cĩ d u hi u lị xo, kh p r ng. Khám phát hi n các t n th ươ ng kèm theo. 2. CH N ðỐN VÀ CAN THI P ðIU D Ư NG 2.1. Ng ư i b nh lo l ng do n n kh p Th c hi n cơng tác t ư tư ng giúp ng ư i b nh gi m lo l ng, h ư ng d n ng ư i b nh c th các th thu t nn kh p đ ng ư i b nh h p tác t t, bên ng ư i b nh trong th i gian ph giúp bác s ĩ th c hi n th thu t. Th c hi n thu c gi m đau, an th n trong và sau khi n n. Chu n b và ph giúp bác s ĩ trong vi c n n kh p. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 115 of 218 Theo dõi đau sau n n và tr n an ng ư i b nh, cho ng ư i b nh n m ngh ng ơi. 2.2. Ng ư i b nh b t đ ng do sau n n kh p Gi i thích đ ng ư i b nh b t đ ng trong th i gian ng n. Cho ng ư i b nh b t đ ng hồn tồn vùng tr t kh p. G ng c ơ nh nhàng vùng b t đ ng. Khơng xoa bĩp hay xoa thu c. Gi i thích cho ng ư i b nh ph ươ ng pháp điu tr đ ng ư i b nh h p tác. 2.3. Ng ư i b nh lo l ng do ch ưa hi u v tp v n đ ng kh p Tp g ng c ơ trong b t, t p các kh p khơng b bt đ ng. Tránh xoa bĩp các kh p vì d gây bi n ch ng viêm c ơ ct hĩa. Kh p vai: bĩ b t 1 – 3 tu n, sau đĩ t p v n đ ng nh ư xoay vịng vai, bị t ư ng, lau l ưng. Kh p khu u: t p nh nhàng sau 2 – 3 tu n b t đ ng, sau đĩ t p du i kh p khu u. Kh p háng: khơng b t đ ng lâu, sau 6 tu n ng ư i b nh m i đư c đi ch ng chân đau. 3. GIÁO D C NG Ư I B NH Gi i thích cho ng ư i b nh bi t kh p suy y u ch c n ăng sau ch n th ươ ng và cĩ nguy c ơ tái tr t kh p. Gi i thích cho ng ư i b nh bi t c n đ n b nh vi n ngay khi cĩ tr t kh p. Tránh các đ ng tác cĩ th gây tr t kh p l i. Khơng làm n ng hay cĩ t ư th gp tay quá h p c ũng cĩ nguy c ơ tr t kh p l i. Khơng xoa bĩp các kh p v i t t c các lo i thu c. LƯ NG GIÁ Ng ư i b nh khơng tái tr t kh p. Ng ư i b nh l y l i v n đ ng bình th ư ng. CÂU H I L Ư NG GIÁ Tr li đúng, sai các câu h i sau b ng cách đánh d u X vào ơ thích h p TT Câu h i ðúng Sai 3 Tr t kh p c ũ xy ra trên 2 tu n. 4 Cn v n đ ng s m khi b tr t kh p. 5 Ph u thu t trên ng ư i b nh tr t kh p là ph ươ ng pháp t t nh t. 6 Ng ư i b nh cĩ nguy c ơ tr t kh p l i sau n n. 7 Kh p vai b t đ ng t 1 – 3 tu n sau n n kh p. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 116 of 218 8 Cng kh p x y ra ng ư i b nh tr t kh p. 9 Nên xoa thu c gi m đau vùng kh p b tr t sau khi n n. 10 Du hi u lị xo giúp ch n đốn tr t kh p. TÀI LI U THAM KH O 1. Julie Hebenstreit. Musculoskeletal Knowledge base for Patient with Dysfunction, in Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice, 2 nd ed, WB Saunders company, 1998, 837 – 945. 2. Susan Ruda, Nursing role in Management Musculoskeletal Problem, in Medical Surgical Nursing, 4 th ed, Lewis Collier Heitkemper/ MOSBY, 1992, 1839 – 1892. 3. Catherine V. Smith. Musculoskeletal system, in Mosby’s Manual of Clinica l Nursing, second Edition, Mosby Company, 1986, 375 – 474. 4. Frances Donovan Monahan Marianne Neighbors, Musculoskeletal Knowledge base for Patient with Dysfunction, chapter 6, Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice 2 nd Edition, WB Saunders company, 1998, 837 – 945. 5. Susan Ruda, Nursing role in Management Musculoskeletal Problem, chapter 59, section 8, Medical Surgical Nursing, 4 th Edition, Lewis Collier Heitkemper/MOSBY 1992, 1839 – 1892. 6. Musculoskeletal system,chapter 4, Mosby’s Manual of Clinlcal Nursing, second Edition, the C, V, Mosby Company, 1986, 375 – 474. 7. Bùi V ăn ð c, Tr t kh p, Bài gi ng b nh h c ngo i khoa, t p 5, ð i h c Y D ư c thành ph H Chí Minh, B mơn ngo i t ng quát, 1998, 342. 8. Tr n V ăn B y, ð i c ươ ng v tr t kh p, Bài gi ng b nh h c ch n th ươ ng ch nh hình và Ph c h i ch c năng, l ưu hành n i b , ð i h c Y D ư c thành ph H Chí Minh, 59. Bài 41 CH ĂM SĨC NG Ư I B NH VIÊM X ƯƠ NG I. B NH H C 1. ð NH NGH ĨA Viêm x ươ ng ch n th ươ ng là các nhi m trùng x ươ ng do vi trùng th ư ng khơng đ c hi u t ngồi vào sau gãy x ươ ng h , sau các ph u thu t v xươ ng, sau m kt h p x ươ ng trong gãy kín c ũng nh ư gãy h (Ngơ B o Khang). 2. SINH B NH H C file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 117 of 218 Viêm x ươ ng là tình tr ng nhi m trùng x ươ ng mà h u qu t mơ x ươ ng ho i t và mơ t y làm tình tr ng xươ ng y u đi và cĩ nguy c ơ gãy x ươ ng t đ ng hay ch cn ch n th ươ ng nh . Viêm x ươ ng cĩ th là nguyên nhân nhi m trùng do vi khu n, siêu vi, vi trùng lao (tubercle baciliti), n m hay do nhi m b n b i các v t l ca nh ng ch t li u nh ư đinh, n p, c, kh p gi . Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes là vi khu n th ư ng g p nh t trong viêm x ươ ng. M m b nh th ư ng vào tr c ti p trong x ươ ng qua gãy x ươ ng h , do lây lan t vùng nhi m trùng khác trên c ơ th , do nhi m trùng máu, sau m xươ ng. Viêm x ươ ng cĩ hai lo i c p tính và m n tính. C hai hình th c viêm x ươ ng cĩ sinh b nh h c gi ng nhau nh ưng khác nhau v nguyên nhân, ti n trình và tri u ch ng. Viêm x ươ ng liên quan đ n nhi m trùng ng, t y x ươ ng, khoang d ư i màng x ươ ng. Kh i đ u mơ x ươ ng và m ch máu b tàn phá b i s phân gi i protein gi i phĩng men b i m m b nh. B i gi m b t dịng máu ch y, s di chuy n nh ng m nh v t vùng nhi m trùng ra suy gi m. Vì th nhi m trùng lan r ng xuyên qua xươ ng và d ư i màng x ươ ng, tích t nh ng m nh x ươ ng ho i t . T xươ ng ngh ng ơi và hình thành m t ch t gi là m nh x ươ ng m c. Nh ng m nh x ươ ng m c tr thành b n ch a cho s phát tri n c a vi khu n. S nguy h i t i x ươ ng và màng x ươ ng kích thích ho t đ ng t o x ươ ng và mơ x ươ ng m i, g i là bao x ươ ng hình thành xung quanh mơ x ươ ng ch t. S hình thành bao x ươ ng v i đ y mơ ho i t khơng cĩ m ch máu và xung quanh m ch l i nghèo nàn, do đĩ làm gi m m ch máu t i nuơi, kéo theo các kháng th bch c u và kháng sinh thâm nh p khĩ kh ăn do đĩ hi u qu ch ng nhi m trùng kém. 3. GI I PH U B NH LÝ 3.1. Giai đon c p tính Tn th ươ ng mơ m m: các mơ m m b gi p nát trong gãy x ươ ng h , do máu t sau m kt h p x ươ ng khơng đư c d n l ưu t t. Tn th ươ ng x ươ ng: nh ng m nh x ươ ng r i nh thi u máu nuơi d ư ng đư a đ n ho i t là nhi m trùng ti x ươ ng. 3.2. Giai đon m n tính Tn th ươ ng mơ m m: bao g m các l dị ra da và các đư ng dị thơng vào x ươ ng, các đư ng dị cĩ nhi u ngĩc ngách và nhi u m chung quanh l dị là nh ng t ch c x ơ bao b c nh ư mt kén làm tình tr ng viêm xươ ng khơng lành. Các t n th ươ ng x ươ ng: gi a 2 kh i can x ươ ng l n do s ph c h i t o x ươ ng m i cĩ h c khơng đ u ca viêm x ươ ng ch a đ y m . ng t y cĩ nhi u m ch máu t o x ươ ng m i m nh m và bít kín d n ng t y. Các đ u x ươ ng x ơ chai d to thành x ươ ng ch t, nhi m trùng, kích thích t o x ươ ng m i bao b c x ươ ng ch t, cũng nh ư kìm gi mơ m m ho i t và m to đư ng dị. 4. PHÂN LO I Theo th i gian di n bi n cĩ hai giai đon: Viêm x ươ ng ch n th ươ ng c p tính : nhi m trùng xươ ng trong 3 – 4 tu n đ u. Viêm x ươ ng ch n th ươ ng m n tính : viêm màng x ươ ng do s o x ơ chai, loét, viêm x ươ ng cĩ l dị, viêm xươ ng cĩ x ươ ng ch t, viêm x ươ ng kéo dài ung th ư hĩa. II. VIÊM X ƯƠ NG C P TÍNH Viêm x ươ ng c p tính th ư ng th y tr em nhi u h ơn ng ư i l n, nam g p 4 l n so v i n . Th ư ng do vi khu n Staphylococcus aureus gây ra. 1. BI U HI N LÂM SÀNG file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 118 of 218 Bi u hi n lâm sàng tu ỳ thu c vào m c đ kéo dài c a nhi m trùng hay đư ng nhi m b n. Khi nhi m trùng phát tri n tr c ti p vào trong máu t vi trùng, ng ư i b nh đ t ng t th y nhi t đ cao, m ch nhanh, v n đ ng h n ch và đau d di vùng c ơ th bnh do co c ơ chung quanh, ban đ , nĩng, phù n xung quanh vùng xươ ng viêm. 2. CH N ðỐN Bch c u t ăng, t c đ lng máu (VS) t ăng. X quang th y vùng x ươ ng b tàn phá, mơ x ươ ng h ư. Cy vi trùng, th kháng sinh đ đ tìm kháng sinh thích h p. 3. ðIU TR Mc tiêu điu tr là lo i b ngu n g c nhi m trùng và phịng ng a s lan r ng c a nhi m trùng chung quanh mơ. ðiu tr bao g m c t l c mơ ch t, s dng kháng sinh tri t đ . Kháng sinh ph i h p đ ng ăn ng a s phát tri n c a kháng khu n cho nh ng điu tr viêm x ươ ng trên 1 n ăm. Nh ng m nh x ươ ng m c và bao x ươ ng làm suy gi m tu n hồn t i ch viêm x ươ ng, do đĩ c n r a s ch ly mơ x ươ ng ch t tr ư c khi th c hi n kháng sinh thì điu tr mi hi u qu . Ph u thu t c t l c hay t ư i r a liên t c mơ ch t v i dung d ch n ư c mu i hay dung d ch cĩ kháng sinh luơn đư c áp d ng. Bi n ch ng c a viêm x ươ ng c p tính là nhi m trùng huy t, viêm màng não, thuyên t c m ch, n u điu tr khơng tri t đ viêm x ươ ng c p tính s bi n thành viêm x ươ ng m n tính. III. VIÊM X ƯƠ NG M N TÍNH Viêm x ươ ng m n tính cĩ đ c đim là ti n trình viêm di n bi n t t ca nhi u h c x ươ ng v i nh ng mnh x ươ ng ch t và bao x ươ ng xuyên qua x ươ ng. 1. BI U HI N LÂM SÀNG ðau vùng viêm x ươ ng t ng đ t do viêm ti n tri n và đau gi m khi tình tr ng viêm gi m. ðau nhi u khi v đêm, vùng xung quanh viêm x ươ ng đ , sưng, m và đau. Nh ng tri u ch ng khác g m: bi n d ng x ươ ng, sm màu da, teo c ơ vùng xung quanh x ươ ng viêm và t o đư ng dị ra da. 2. CH N ðỐN X quang th y nhi u mơ x ươ ng ch t, đư ng dị. Cy m xác đ nh vi khu n, làm kháng sinh đ . 3. ðIU TR Ph ươ ng pháp điu tr bao g m ph u thu t c t l c mơ ch t, n o s ch đư ng dị, l y x ươ ng ch t, d n l ưu, m rng v t th ươ ng, kháng sinh tr li u. Bĩ b t phịng ng a gãy x ươ ng, m ca s bt đ ch ăm sĩc v t th ươ ng. N p chi c ũng c n thi t đ h tr xươ ng chi, trong nh ng tr ư ng h p đ c bi t ng ư i b nh kháng nhi u thu c kháng sinh hay khĩ kh ăn trong vi c lo i b vi khu n thì bác s ĩ điu tr nên áp d ng ph ươ ng pháp giúp cung c p máu t i nuơi vùng x ươ ng liên quan. Ghép x ươ ng c ũng đư c yêu c u theo điu tr . Dùng oxy cao áp c ũng hi u qu trong điu tr . Khi điu tr khơng thành cơng đơi khi ng ư i b nh c n đư c đon chi. 4. BI N CH NG Co c ng c ơ, nhi m trùng x ươ ng kh p, gi m s phát tri n c a x ươ ng, gãy x ươ ng v n, gãy x ươ ng b nh lý, viêm x ươ ng. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 119 of 218 IV. QUY TRÌNH CH ĂM SĨC NG Ư I B NH VIÊM X ƯƠ NG 1. NH N ð NH TÌNH TR NG NG Ư I B NH 1.1. D ki n ch quan Thơng tin v sc kh e: hút thu c lá, u ng r ư u, b nh m n tính kèm theo. Ti n s : ch n th ươ ng x ươ ng, gãy x ươ ng h , vt th ươ ng nhi m trùng. Thu c: l m d ng thu c, thu c gi m đau, kháng sinh, corticoid. Ph u thu t hay nh ng điu tr khác. Tồn thân: tình tr ng s c kh e cĩ suy ki t, cĩ nhi m trùng. Chuy n hố – dinh d ư ng: s t, l nh run, m t cân, chán ăn, m t m i. Nh n th c: đau t ăng khi c đ ng vùng x ươ ng viêm. Bnh lý kèm theo: AIDS, ti u đư ng, lao, ung th ư 1.2. D ki n khách quan Tng tr ng: b t r t, s t âm cĩ lúc s t cao, d u hi u nhi m trùng, mơi khơ, l ư i d ơ, mt m i, da xanh niêm nh t. Da: tốt m hơi, n i m n da, vùng da chung quanh x ươ ng viêm đ , phù n , đau n u viêm x ươ ng c p tính. Trong viêm x ươ ng m n tính da s m màu. Cơ xươ ng kh p: đau, phù, m co c ơ. Trong viêm x ươ ng m n tính cĩ teo c ơ. Gi i h n c đ ng Dn l ưu v t th ươ ng. Nh n đ nh mơ x ươ ng: mơ x ươ ng đen, v vn, đư ng dị Du hi u khác: c y máu (+), b ch c u t ăng, VS t ăng. Tồn thân: nhi t đ cao, m ch nhanh, suy ki t. 2. CH N ðỐN VÀ CAN THI P ðIU D Ư NG 2.1. ðau liên quan đ n tình tr ng viêm Can thi p: gi m đau. Nh n đ nh m c đ tr m tr ng c a c ơn đau, v trí và các ph ươ ng pháp gi m đau thích h p. Tránh nh ng ho t đ ng làm gia t ăng tu n hồn. Nâng đ nh nhàng khi c đ ng chi ng ư i b nh đ giúp ng ư i b nh gi m đau và ng ăn ng a gãy x ươ ng b nh lý. Duy trì ng ư i b nh tư th chi th ng đ ng, ng ăn ng a t ư th bt th ư ng hay c ăng c ơ dn đ n đau t ăng. H n ch di chuy n, h ư ng d n ng ư i b nh s dng d ng c h tr khi di chuy n (n ng ) ng ăn ng a gãy x ươ ng b nh lý, đau t ăng làm c ăng th ng trên x ươ ng. Tránh đ ng ch m vào thành gi ư ng ng ăn ng a ng ư i b nh đau. Th c hi n thu c gi m đau. 2.2. Ng ư i b nh khơng tho i mái do tình tr ng s t Can thi p: giúp ng ư i b nh gi m s t, gi m l nh run, bù n ư c đ , th c hi n thu c kháng sinh. Theo dõi nhi t đ 4 gi /1 l n, ghi thành bi u đ , theo dõi đáp ng c a điu tr . Cho ng ư i b nh n m trong phịng l nh, qu n áo nh mng, thu c h st, lau mát. Cho ng ư i b nh u ng nhi u n ư c. Quan sát da, lau khơ s ch m hơi. Th c hi n thu c kháng sinh theo kháng sinh đ . 2.3. Nguy c ơ nhi m trùng lây lan liên quan đ n v t th ươ ng d n l ưu nhi m b n Can thi p: ch ăm sĩc, cách ly nhi m trùng. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 120 of 218 Theo dõi các v t th ươ ng h , vt th ươ ng d n l ưu khơng b o đ m tình tr ng vơ khu n b i nh ng ng ư i ch ăm sĩc. Do đĩ, điu d ư ng ph i bi t cách ch ăm sĩc giúp gi m y u t nguy c ơ nhi m trùng. Áp d ng các bi n pháp cách ly đ ng ăn c n s lây nhi m chéo t vt th ươ ng này sang v t th ươ ng khác, t vt th ươ ng ng ư i b nh này sang v t th ươ ng ng ư i b nh khác. 2.4. Phù n nh h ư ng đ n ti n trình viêm và s bt đ ng làm gia t ăng thêm tình tr ng s ưng, nĩng, đ , đau Can thi p: gi m phù n . ðo chu vi t chi m i ngày đ cĩ d ki n đánh giá điu tr mc đ phù n . Nâng chi cao lên giúp máu h i lưu. Theo dõi m ch chi m i khi nâng cao chi b i vì m ch s gi m xu ng do gi m l ư ng máu t i chi c ũng d làm tình tr ng phù n gia t ăng. G ng c ơ chi b nh giúp máu l ưu thơng t t. T p v n đ ng các ngĩn đ giúp máu luân l ưu t t h ơn. 2.5. Suy gi m v n đ ng c ơ th do đau và phù n Can thi p: giúp ng ư i b nh v n đ ng h t biên đ . Tr giúp ng ư i b nh t p v n đ ng chi lành và chi b nh giúp t ăng c ư ng s c c ơ. Tp v t lý tr li u giúp ng ư i b nh đi l i khơng b bi n ch ng khác. N u khi t p ng ư i b nh đau nên d ng l i. Khuy n khích ng ư i bnh tham gia t p luy n nh t là t p luy n chi lành đ chi đ sc c ơ mnh và h tr chi đau. 2.6. Ng ư i b nh chu n b m ct l c Th c hi n cơng tác t ư tư ng cho ng ư i b nh. Th c hi n y l nh kháng sinh điu tr . Th c hi n các xét nghi m c n lâm sàng, các th thu t ch n đốn. R a s ch v t th ươ ng, ch ăm sĩc da tr ư c khi chuy n ng ư i bnh đ n phịng m . 2.7. Ch ăm sĩc ng ư i b nh sau m viêm x ươ ng Ch ăm sĩc v t th ươ ng m i khi th m d ch. Ch ăm sĩc d n l ưu: thay b ăng, câu n i vơ trùng, an tồn, rút dn l ưu khi h t tác d ng. Th c hi n k thu t vơ trùng khi ch ăm sĩc v t th ươ ng, d n l ưu. Theo dõi nhi t đ ng ư i b nh, ghi bi u đ nhi t đ . Theo dõi d ch ti t t vt th ươ ng v màu s c, tính ch t d ch. Giúp ng ư i bnh cách v n đ ng đi l i. Kê chi cao gi m phù n . Theo dõi các d u hi u chèn ép chi sau m . 3. GIÁO D C NG Ư I B NH Dinh d ư ng: cung c p đ y đ protide, vitamin A, D, C, E, calci. Ng ư i b nh do viêm nhi m lâu ngày nên th tr ng th ư ng suy ki t nhi u. Hư ng d n ng ư i b nh: th c hi n kháng sinh đ y đ , ung thu c đúng li u, đúng th i gian t i nhà. T p vn đ ng chi t ăng c ư ng s c c ơ giúp ng ư i b nh đi l i tránh té ngã. N u ng ư i b nh đang trong tình tr ng file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 121 of 218 đau nên cho ng ư i b nh ngh ng ơi t i gi ư ng, ph ơi n ng, h ư ng d n cách đi l i tránh té ngã, khơng làm vi c g ng s c trên chi b nh tránh nguy c ơ gãy x ươ ng b nh lý. H ư ng d n cách t ch ăm sĩc v t th ươ ng, cách gi vt th ươ ng s ch, v sinh thân th sch s . Tái khám đ nh k ỳ. LƯ NG GIÁ Ng ư i b nh gi m đau, b t phù n , tình tr ng viêm gi m. Tình tr ng v t th ươ ng gi m viêm nhi m. Th tr ng khơng cĩ d u hi u nhi m trùng. CÂU H I L Ư NG GIÁ Tr li đúng, sai các câu h i sau b ng cách đánh d u X vào ơ thích h p TT Câu h i ðúng Sai 4 Cn theo dõi nhi t đ trong su t th i gian sau m viêm x ươ ng. 5 Tránh v n đ ng khi viêm x ươ ng. 6 Th c hi n kháng sinh cho ng ư i b nh viêm x ươ ng sau m . 7 Cĩ th đi n ng khi ng ư i b nh viêm x ươ ng. 8 Ng ư i b nh luơn đư c cung c p nhi u ch t dinh d ư ng sau m . file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 122 of 218 9 Ng ư i b nh viêm x ươ ng c n đư c ph ơi n ng. 10 Nguyên nhân viêm x ươ ng do x trí sai trong gãy x ươ ng h . TÀI LI U THAM KH O 1. Julie Hebenstreit. Musculoskeletal Knowledge base for Patient with Dysfunction, in Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice, 2 nd ed, WB Saunders company, 1998, 837 – 945. 2. Susan Ruda, Nursing role in Management Musculoskeletal Problem, in Medical Surgical Nursing, 4 th ed, Lewis Collier Heitkemper/MOSBY, 1992, 1839 – 1892. 3. Catherine V. Smith. Musculoskeletal system, in Mosby’s Manual of Clinical Nursing, second Edition, Mosby Company, 1986, 375 – 474. 4. Nguy n Quang Long, Viêm x ươ ng t y, Bài gi ng b nh h c ngo i khoa, tp 5, ð i h c Y D ư c thành ph H Chí Minh, B mơn ngo i t ng quát, 1988, 381. 5. Ngơ B o Khang, Viêm x ươ ng ch n th ươ ng, Bài gi ng b nh h c ch n th ươ ng ch nh hình và Ph c h i ch c n ăng, l ưu hành n i b , ð i h c Y D ư c thành ph H Chí Minh, 171 – 173. Ch ươ ng 6. TH N KINH Bài 42 ð C ðIM B NH H C NGO I TH N KINH Bnh h c ngo i th n kinh là m t mơn h c ph u thu t các b nh lý, ch n th ươ ng, v t th ươ ng, d dng thu c h th n kinh trung ươ ng và ngo i biên. I. GI I PH U file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 123 of 218 1. H TH N KINH TRUNG ƯƠ NG : g m cĩ t y gai và não b . 1.1. T y gai Là m t ng hình tr dài kho ng 45cm n m trong ng s ng kéo dài t đ t s ng c I đ n đ t s ng l ưng II. Hình th ngồi : đ u trên gai n i v i hành não, đ u d ư i thĩp l i thành hình nĩn g i là nĩn t y. T nĩn ty cĩ đáy t n cùng n i xu ng t n l đ t s ng cùng th V. Xung quanh dây t n cùng cĩ các dây th n kinh gai sng, cu i cùng t p h p thành đuơi ng a. D c phía tr ư c ng t y cĩ ng t y r t sâu và d c phía sau cĩ rãnh gi a nơng h ơn chia t y thành hai n a. M i n a l i chia thành ba th ng: tr ư c, bên, sau. Gi i h n gi a hai th ng sau và bên là rãnh bên sau n ơi cĩ r lưng c a 32 đơi dây th n kinh gai s ng. Hình th trong : ng trung tâm, ch t xám, ch t tr ng. Bĩ v n đ ng: bĩ tháp tr ư c, bĩ tháp bên. Bĩ c m giác: bĩ gai đ i th tr ư c, gai đ i th bên, gai ti u não tr ư c, gai ti u não sau, bĩ thon, bĩ chêm. 1.2. Não b Gm trám não, trung não, gian não và đoan não. Trám não : g m hành não, c u não phía tr ư c và ti u não phía sau. Trong trám não cĩ m t bu ng rng g i là não th t 4. Trung não : ph n não kém phát tri n, trong trung não cĩ nhân xám. Gian não : 2 đ i th là tr m d ng chân c a các đư ng c m giác t dư i lên v não, cĩ não th t 3. ðoan não : là ph n phát tri n m nh nh t g m hai bán c u đ i não, trong m i bán c u đ i não cĩ não th t bên. 1.3. H th n kinh t ch (h th n kinh th c v t) H th n kinh t ch gm các trung khu n m r i rác trong h th n kinh trung ươ ng, các s i, các h ch, các dây th n kinh đi t i các t ng, các tuy n, m ch máu ngh ĩa là các c ơ tr ơn. H th n kinh t ch chia làm hai ph n ho t đ ng theo nguyên t c đ i l p: ph n giao c m và ph n đ i giao c m. Ph n giao c m: cĩ trung khu n m trong ch t xám c a t y gai t đ t t y ng c I đ n đ t t y th t l ưng II. Cịn ph n ngo i biên bao g m các h ch và các s i. Ph n đ i giao c m: cĩ trung khu g m các nhân xám n m trong não và t y. Ph n ngo i biên g m các hch và các s i th n kinh m ư n đư ng đi c a các dây th n kinh gai s ng đ n c ơ quan t o thành các đám r i th n kinh t ch ca các c ơ quan t ươ ng ng. 2. H TH N KINH NGO I BIÊN file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 124 of 218 Bao g m các r , hch, dây th n kinh t não và t y thốt ra. Cĩ 12 đơi dây th n kinh s và 32 đơi dây th n kinh gai s ng. 2.1. Dây th n kinh s Thốt ra t não và chui ra ngồi qua các l nn s đ chi ph i cho các vùng đ u m t. 2.2. Dây th n kinh gai s ng Thốt ra t ty gai b ng 2 r , r bng (v n đ ng) và r lưng (c m giác). Hai r tp trung thành dây th n kinh gai s ng và thốt ra kh i ng s ng b i l gian đ t s ng đ ra ngồi chi ph i cho các vùng t c tr xu ng g m: 8 đơi dây c , 12 đơi dây ng c, 5 đơi dây th t l ưng, 5 đơi dây cùng, 2 đơi dây c t. II. B NH LÝ VÀ CH N TH ƯƠ NG Ch n th ươ ng : ch n th ươ ng s não, ch n th ươ ng t y s ng. Vt th ươ ng s não: lịi mơ não, Bnh lý : u não, thốt v trí đĩ a đ m, b nh não úng th y. Bng 42.1. B ng mơ t v trí và ch c n ăng c a 12 đơi dây th n kinh s Tên Ch c n ăng Nh n đ nh Dây I Cm giác ng i. Bo ng ư i b nh nh m m t và cho Kh u giác ng ư i b nh nh n bi t các mùi khác nhau. Dây II Nhìn. ðánh giá th lc ng ư i b nh qua b ng Th giác đo m t. ðánh giá th tr ư ng c a m t. Dây III Di đ ng c a nhãn c u và mi m t trên, kích Nh n đ nh kích th ư c, hình dáng c a Vn nhãn th ư c c a đ ng t (co, giãn, ph n x ánh đ ng t , ki m tra ch ng sa mí m t c a sáng), ki m sốt c ơ lơng mi đ điu hồ đ lơng mi. Kh năng di đ ng c a đ ng t . khúc x bi th y tinh th . Dây IV Di đ ng c a nhãn c u lên xu ng. Nh n đ nh gi ng dây III. Rịng r c Dây V Ch c n ăng v n đ ng: c đ ng c ơ nhai Hi và s ng ư i b nh. Dây tam thoa Ch c n ăng c m giác: đau, s , nhi t đ mt, mũi, r ăng, mi ng. Dây VI Di đ ng c a nhãn c u 2 bên. Ki m tra c đ ng t ng m t. Vn nhãn ngồi Dây VII Ch c n ăng v n đ ng: co c ơ mt, da đ u (di n Yêu c u ng ư i b nh nh ăn m t, nghiêm Mt t khuơn m t), bài ti t n ư c b t tuy n d ư i mt, m m c ư i, nh ư ng mày. Ghi nh n hàm và tuy n d ư i l ư i. s đ i x ng 2 bên c a m t. Ch c n ăng c m giác: n m (2/3 tr ư c c a lư i). Dây VIII Ch c n ăng nghe, ti n đình và c tai Yêu c u ng ư i b nh b ư c đi vài b ư c, Ti n đình Ch c n ăng c m giác: ti n đình tr ng thái điu d ư ng ghi nh n th ăng b ng trong cân b ng. dáng đi. Ch c n ăng c m giác nghe. Nh n đ nh kh năng nghe: nĩi th m mt câu và yêu c u ng ư i b nh l p l i. Ki m tra t ng tai. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 125 of 218 Dây IX Ch c n ăng v n đ ng: nu t, bài ti t n ư c b t Nh n đ nh kh năng nu t, khám l ư i Thi t h u ca tuy n mang tai. gà. Ch c n ăng c m giác: n m, mi ng và c m giác vùng h u h ng. Dây X Ch c n ăng v n đ ng: c ơ hu, h ng, thanh Gi ng nh ư dây IX. Dây ph v qu n, các t ng trong ng c và b ng. Ch c n ăng c m giác: c m giác h u, h ng, thanh qu n, các t ng trong ng c và b ng. Dây XI Di đ ng vai và đ u b i c ơ thang và c ơ c Yêu c u ng ư i b nh co c ơ vai và c Dây ph địn ch ũm. đ ng đ u c . Dây XII C đ ng l ư i. Yêu c u ng ư i b nh cong l ư i, c H thi t đ ng l ư i theo yêu c u. III. ð C ðIM Bnh h c ngo i th n kinh cĩ đ c đim là b nh lý và ch n th ươ ng c a nĩ nh h ư ng đ n các c ơ quan khác trên tồn c ơ th ngay khi t n th ươ ng. Hơ h p: Li t c ơ hơ h p, suy hơ h p: sau ch n th ươ ng t y s ng, ch n th ươ ng s não n ng. Nng đ oxy r t c n thi t trong điu tr bnh h c th n kinh vì nh h ư ng đ n tình tr ng t n th ươ ng não, ty s ng và di ch ng. Tim m ch : tim đư a máu ch m đ n não do tình tr ng m t máu sau ch n th ươ ng, li t và ch n th ươ ng t y sng c ũng nh h ư ng đ n s vn m ch c a vùng th n kinh chi ph i gây loét, t c m ch, r i lo n v n m ch. H th ng th n kinh th c v t c ũng chi ph i ho t đ ng tim m ch. Vn đ ng: li t, teo c ơ, yu, t ăng ph n x , co c ơ cũng nh h ư ng đ n kh năng v n đ ng, h i ph c c a ng ư i b nh, gi m hay m t v n đ ng c ũng đư a đ n các b nh nh ư loét, viêm ph i, nhi m trùng ti u, tiêu ti u khơng t ch , ri lo n tiêu hĩa Cm giác: m t hay gi m c m giác c ũng gây cho ng ư i b nh tai n n nh ư bng, té ngã. Thân nhi t: t ăng cao trong t n th ươ ng não, r i lo n thân nhi t. Thân nhi t cao c ũng đư a đ n tình tr ng thi u oxy, tiêu hao n ăng l ư ng. Tiêu hĩa: li t ru t sau m , sau ch n th ươ ng. Ng ư i b nh táo bĩn, r i lo n tiêu hĩa, nơn v t. Ng ư i b nh th ư ng cho ăn b ng ng, qua m d dày ra da. Ti t ni u: nhi m trùng ti u do ng thơng ti u, do bí ti u, do ti u khơng t ch , do li t bàng quang. Da : gi m c m giác gây loét da, t n th ươ ng do tai n n. Th n kinh: Tri giác: th ư ng ng ư i b nh cĩ hơn mê. ð i s ng th c v t do m t não. ð ng kinh: c c b , tồn th . Tâm th n: ri lo n ý th c, m t trí nh , ri lo n tâm th n, m t ý th c, r i lo n v ngơn ng Tư th : dáng đi ti u não, bàn chân r t, Tabes. Mt: m , mù, nhìn đơi. Mũi: m t mùi. Tai: nghe gi m, đic, ù tai file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 126 of 218 IV. CH N TH ƯƠ NG 1. CH N TH ƯƠ NG S NÃO Th ư ng ng ư i b nh mê, cĩ khi t nh, m t trí nh ngay khi ch n th ươ ng, do đĩ r t khĩ h i b nh hay th ăm khám trên lâm sàng. ð bi t đư c c ơ ch ch n th ươ ng điu d ư ng c n h i ng ư i thân hay ng ư i ch ng ki n tai n n vì điu này r t quan tr ng đ đánh giá tình tr ng t n th ươ ng. Nu đư c x trí c p c u ban đ u đúng thì s hi ph c ng ư i b nh đ li ít di ch ng. C n bi t cách di chuy n, s ơ cu đúng m i tránh t n th ươ ng thêm. V i n n nhân ch n th ươ ng s não c p c u viên c n bi t x trí c p c u n n nhân, hàng đ u là v n đ hơ h p: thơng đư ng th , h tr oxy là r t c n thi t. Ti p đ n là c p cu n n nhân hơn mê, đ ng kinh, ch y d ch não t y tai, m ũi ðiu d ư ng th ăm khám tồn di n ng ư i b nh đ phát hi n t n th ươ ng kèm theo nh ư ch n th ươ ng c t sng c , các ch n th ươ ng khác. 1.1. V t th ươ ng s não, lịi não Khác v i các ch n th ươ ng khác, v t th ươ ng s não, lịi não là c a ngõ cho vi khu n vào c ơ th . ðiu dư ng c n l ưu ý khơng th ăm khám mơ não, khơng nhét mơ não vào h p s . ðiu d ư ng c t tĩc ph n da đ u chung quanh vùng não lịi ra hay vùng v t th ươ ng s não, điu d ư ng dùng n ư c vơ khu n r a s ch ch t b n và dùng b ăng vơ khu n đ p v t th ươ ng. 1.2. V t th ươ ng da đ u Ch là v t th ươ ng ngồi da nh ưng cĩ nguy c ơ nhi m trùng cao. ðiu d ư ng c ũng c n làm s ch da đ u và tĩc, s ơ cu v t th ươ ng và đ p b ăng s ch lên v t th ươ ng. 1.3. Lõm s Làm s ch v t th ươ ng, b ăng dày lên vùng s lõm. 2. CH N TH ƯƠ NG C T S NG Vi ng ư i b nh ch n th ươ ng t y s ng luơn c đ nh c , ct s ng thành tr c th ng trong su t th i gian di chuy n ng ư i b nh cho đ n khi cĩ chuyên khoa can thi p. N u s ơ cu khơng đ t s đư a n n nhân đ n tình tr ng n ng n hơn nh ư li t v n đ ng, ng ư i b nh cĩ th ch t vì li t hơ h p, ng ưng tim. 3. CH ĂM SĨC NG Ư I B NH HƠN MÊ Ch ăm sĩc tồn di n và phịng ng a bi n ch ng cho ng ư i b nh. Vi c ch ăm sĩc ng ư i b nh th n kinh r t ph c t p khơng ch là cơng vi c c a riêng điu d ư ng mà là m t ê kíp bao g m: bác s ĩ điu tr bnh, điu d ư ng ch ăm sĩc cho ng ư i b nh, v t lý tr li u ph c h i tình tr ng vn đ ng, tránh teo c ơ, đơ kh p cho ng ư i b nh, chuyên gia tâm lý ph c h i trí nh , bác s ĩ tâm th n trong điu tr đ ng kinh và r i lo n tâm th n, gia đình và ng ư i ph c v ch ăm sĩc v sinh cá nhân, ăn u ng, sinh ho t cho ng ư i b nh. V. CHU N B VÀ THEO DÕI NG Ư I B NH CĨ B NH LÝ NGO I TH N KINH TR Ư C CÁC KHÁM NGHI M ð C BI T 1. CH C DỊ T Y S NG 1.1. ð nh ngh ĩa Là đư a kim lu n cĩ nịng vào khoang d ư i nh n v i ph ươ ng pháp vơ trùng nh m m c đích ch n đốn và điu tr . file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 127 of 218 1.2. M c đích ðo áp l c d ch não t y, xét nghi m, xác đ nh m c đ tc ngh n, b ơm thu c c n quang. 1.3. ðiu tr Ly máu, m ra kh i khoang d ư i nh n, b ơm thu c điu tr , gi m áp l c n i s , gây tê. 1.4. Ch ng ch đ nh Ng ư i b nh t ăng áp l c n i s , nơi ch c b nhi m trùng. 1.5. Ch ăm sĩc ng ư i b nh ch c dị t y s ng Chu n b ng ư i b nh : Th c hi n cơng tác t ư tư ng cho ng ư i b nh tr ư c khi ti n hành th thu t. Tr ư c khi th c hi n điu d ư ng h ư ng d n, gi i thích cho ng ư i b nh và cho ký gi y cam k t. N u ng ư i b nh tâm th n, ng ư i b nh d ư i 16 tu i, ng ư i b nh kích đ ng khơng h p tác thì ng ư i nhà ph i ký thay. N u trong tr ư ng h p c p c u thì bác s ĩ tr ư ng phiên cĩ trách nhi m ký thay. Tư th ng ư i b nh : n m nghiêng tư th đ u b ng, l ưng th ng gĩc v i m t gi ư ng, đư a vùng l ưng sát mép gi ư ng, 2 chân co sát vào b ng, đ u g p sát vào ng c. Theo dõi sau ch c: ng ư i b nh n m đ u b ng t 6 – 8 gi sau ch c, theo dõi sát d u ch ng sinh t n, tri giác. Ghi nh n nh ng thay đ i c a ng ư i b nh nh ư mch, nh p th , nh c đ u, ĩi, bí ti u. Tri u ch ng ph sau th thu t: nh c đ u, điu d ư ng nên cho ng ư i b nh n m đ u b ng. Ng ư i b nh cĩ th b cng gáy do màng não b kích thích, s t, l nh run, đau t i ch ch c, r i lo n đi ti u, r i lo n tâm th n. Ghi chú điu d ư ng vào h sơ: tên bác s ĩ, th i gian ti n hành th thu t, s lư ng d ch não t y l y đư c, áp l c ch y trong 1 phút, lo i xét nghi m, s hp tác c a ng ư i b nh và tình tr ng ng ư i b nh trong và sau khi th c hi n th thu t. 2. D N L ƯU NÃO TH T 2.1. ð nh ngh ĩa Là đư a ng nh a vào não th t bên nh m m c đích gi m áp l c trong s . Khơng cĩ ch ng ch đ nh. 2.2. Ch ăm sĩc ng ư i b nh Chu n b ng ư i b nh: ký gi y cam k t, th c hi n thu c an th n tr ư c m , gi đ u v i betadine hay c o đ u. C n nh n ăn u ng tr ư c th thu t 6 – 8 gi . Theo dõi ng ư i b nh sau ph u thu t: du ch ng sinh t n, tri giác 15 phút/l n. Chai d n l ưu d ch não t y ni v i não th t đ t đ u gi ư ng, đ u chai đ t đ cao 0 – 15 0 c a manometer lúc đo áp l c não th t, khi áp lc não th t cao h ơn tr s này d ch não t y s t ch y ra cho t i khi áp l c h xu ng. Theo dõi s lư ng, màu s c d ch não t y ch y ra 1 – 2 gi /1 l n. 2.3. Thang đim Glasgow * M mt (eye opening) T nhiên E4 Vi ti ng đ ng 3 Vi kích thích đau 2 Khơng 1 * Vn đ ng (motor – response ) Theo yêu c u t t M6 Ph n ng khi kích thích đau file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 128 of 218 + Chính xác 5 + Khơng chính xác 4 Gp t chi 3 Du i t chi 2 Khơng 1 * L i nĩi (verbal response) Tr li t t V5 Tr li nh m l n 4 Nĩi các ch vơ ngh ĩa 3 Nĩi khơng thành ti ng 2 Khơng 1 Tng c ng 15 đim VI. CH ĂM SĨC NG Ư I B NH TR Ư C PH U THU T 1. CH ĂM SĨC TR Ư C M V sinh tr ư c m : co tĩc tránh gây t n th ươ ng, t o v t th ươ ng trên da đ u ng ư i b nh; do ch n th ươ ng s não th ư ng v t vã b t r t, ng ư i b nh khơng ch u n m yên nên r t khĩ kh ăn cho điu d ư ng trong vi c co tĩc ng ư i b nh. Ngồi ra, c n th c hi n cơng tác t ư tư ng cho ng ư i b nh hay thân nhân ng ư i b nh tr ư c khi c o tĩc vì đây cịn là v n đ th m m . Hi s c c p c u tr ư c m luơn đư c ti n hành trong tr ư ng h p cĩ ch n th ươ ng, v t th ươ ng th n kinh. 2. CH ĂM SĨC SAU M Khác v i các b nh h u ph u khác, h u ph u ngo i th n kinh th ư ng ch m h i ph c, s điu tr và ch ăm sĩc đúng giúp phịng ng a di ch ng cho ng ư i b nh. H i ph c mà ít t n th ươ ng th n kinh nh t cho ng ư i bnh m i là v n đ mà b nh h c ngo i th n kinh c n quan tâm nhi u nh t. Khi ch ăm sĩc m t ng ư i b nh thu c khoa ngo i th n kinh luơn cĩ s kt h p c a r t nhi u mơn y h c khác nh ưng m t chuyên khoa khơng th thi u đư c đĩ là v t lý tr li u. V t lý tr li u r t c n thi t khơng nh ng h i ph c v vn đ ng mà cịn ph c h i trí nh , ý th c, ngơn ng giúp ng ư i b nh tr v vi gia đình và xã h i 2.1. V t m Cn đư c ch ăm sĩc t t vì nĩ c ũng là nguyên nhân gây viêm não n u khơng đ m b o vơ khu n, gây chèn ép não do b ăng quá ch t, do t ăng áp l c n i s 2.2. T ư th sau m Cũng quan tr ng sau m vì nĩ mang tính ch t gi m đau, h n ch tn th ươ ng, tránh nguy c ơ tt não nh ưng v n đ m b o oxy lên não t t, t ư th đúng tránh cho ng ư i b nh mang t t khi h i ph c 2.3. Oxy Oxy c n thi t cho ch ng phù não, phù t y tr ư c và sau m sau ch n th ươ ng. 2.4. Nh ng ch c n ăng th n kinh cao c p Ri lo n ý th c, trí nh ng ư i b nh c n đư c ch ăm sĩc trong t m nhìn c a điu d ư ng vì ng ư i b nh khơng giao ti p, khơng hi u nên cĩ nguy c ơ tn th ươ ng do té ngã, ng ư i điu d ư ng c n bi t ng ư i b nh mu n gì, khĩ kh ăn nào đ kp th i x trí. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 129 of 218 2.5. An tồn cho ng ư i b nh sau m 2.8. D n l ưu Shunt Theo dõi tình tr ng ngh t ng, d u hi u t ăng áp l c n i s sau m . Ch ăm sĩc v t th ươ ng vùng b ng. 2.9. D n l ưu d ư i da đ u sau m file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 130 of 218 Rút khi h t d ch, th ư ng sau 24 gi , thay b ăng khi th m d ch. 2.10. D n lưu não th t Tuân th nghiêm ng t v n đ ch ăm sĩc d n l ưu vơ trùng. Theo dõi s lư ng, màu s c, tính ch t d ch. Ch ăm sĩc d n l ưu m i ngày: theo dõi nhi t đ , s lưu thơng c a d n l ưu, d u hi u t ăng áp l c n i s . CÂU H I L Ư NG GIÁ Tr li đúng, sai các câu h i sau b ng cách đánh d u X vào ơ thích h p TT Câu h i ðúng Sai 3 ðiu d ư ng c n làm s ch v t th ươ ng khi ng ư i b nh b lõm s . 4 Cn c đ nh c vi t t c ng ư i b nh cĩ ch n th ươ ng s não. 5 Ch ng ch đ nh cho ng ư i b nh ch c dị tu sng là ng ư i b nh đang t ăng áp lc n i s . 6 Cn cho ng ư i b nh n m đ u b ng t 6 – 8 gi sau th thu t ch c dị t y sng. 7 Vt lý tr li u là vai trị quan tr ng trong vi c h i ph c cho ng ư i b nh. 8 Dinh d ư ng c ũng r t quan tr ng trong vi c h i ph c ng ư i b nh sau m bnh lý h th n kinh. 9 Cn tuân th ch đ thu c ch ng đ ng kinh cho ng ư i b nh ph u thu t th n kinh. 10 Th ư ng sau th thu t ch c dị tu sng ng ư i b nh s b nh c đ u. TÀI LI U THAM KH O 1. Frances Donovan Monahan Marianne Neighbors, Musculoskeletal Knowledge base for Patient with Dysfunction, chapter 6, Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice 2 nd Edition, WB Saunders company, 1998, 837 – 945. 2. Mary E. Kerr, Connie A. Walleck. Intracanial Problems, chapter 54, section 8, Medical Surgical Nursing, four Edition, Lewis Collier Heitkemper/ MOSBY, 1992, 1683. 3. Neurolologic system, chapter 3, Mosby ’s Manual of Clinlcal Nursing, second Edition, the C,V, file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 131 of 218 Mosby Company, 336–344. 4. D ươ ng Minh M n, Ch n th ươ ng s não, B nh h c và điu tr hc ngo i khoa: L ng ng c – Tim m ch – Th n kinh. B mơn Ngo i, ð i h c Y D ư c thành ph H Chí Minh, 2002, 251 – 268. 5. D ươ ng Minh M n, Khám ng ư i b nh ch n th ươ ng s não. Bài gi ng b nh h c và điu tr ngo i khoa: Lng ng c – Tim m ch – Ni u – Ngo i nhi – Ngo i th n kinh. ð i h c Y D ư c thành ph H Chí Minh. Lưu hành n i b , 1998, 413. Bài 43 CH ĂM SĨC NG Ư I B NH CH N TH ƯƠ NG S NÃO I. B NH H C 1. ð NH NGH ĨA Ch n th ươ ng s não đư c đ nh ngh ĩa là l c đ p vào h p s gây t n th ươ ng n ng hay nh da đ u, xươ ng s , màng não, mơ não. 2. CH ð NH PH U THU T Kh n: máu t ngồi màng c ng, máu t dư i màng c ng, máu t trong não, lún s h. Bán c p: lún s kín, n t sàng s tr ư c, n t sàng s gi a. ðiu tr bo t n: gi p não, ch n đ ng não, phù não. II. CH ĂM SĨC C P C U NG Ư I B NH CH N TH ƯƠ NG S NÃO 1. NH N ð NH TÌNH TR NG NG Ư I B NH 1.1. Tình tr ng đ u Cĩ v t rách da đ u, v t n t x ươ ng s , v s hay lõm s . Du hi u b m hay gi p m t, d u hi u Battle’s (d u hi u m t kính). Cơ mt c đ ng khơng cân x ng do li t dây VII. 1.2. D u hi u t ăng áp l c n i s file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 132 of 218 ðiu d ư ng c n th ăm khám các d u hi u bi u hi n tình tr ng t ăng áp l c n i s . ðánh giá kích th ư c ca đ ng t , so sánh kích th ư c c hai bên, đ ng t khơng đ u do giãn đ ng t mt bên. Tri giác gi m: l i nĩi b i r i, l n l n, sai ý, Glasgow nh hơn 12 đim. Cĩ d u hi u th n kinh khu trú. Du ch ng sinh t n r i lo n: m ch ch m, huy t áp t ăng nh , hơi th nhanh hay ch m. 1.3. ð ng kinh Ngay sau ch n th ươ ng, đ ng kinh c c b hay tồn th . Tiêu ti u khơng t ch . 1.4. G ng c ơ Gi m hay t ăng ph n x , tư th gng m t v , mt não. Dch não t y hay máu dị ra tai, m ũi. Li t n a bên, li t m t, li t v n đ ng kèm gi m c m giác. 1.5. Yu c ơ So sánh 2 chi, so sánh chi trên và chi d ư i. 1.6. Tâm th n La hét, kích đ ng. Các ch n th ươ ng khác kèm theo. Tình tr ng m t máu sau ch n th ươ ng. 2. CAN THI P C P C U Theo dõi đư ng th : d vt (r ăng gãy, b i cát), đ m nh t, d u hi u khĩ th hay ng ưng th , ri lo n nh p th . ð m b o đư ng th thơng: hút đ m nh t, đ t n i khí qu n, đ t tube Mayor tránh c n l ư i. Nên đ t thơng d dày tránh hi n t ư ng nơn th c ăn, đ m nh t vào khí qu n. Cung c p đ oxy cho ng ư i b nh b ng m i ngu n, tránh cho ng ư i b nh thi u oxy vì n u thi u oxy não s b phù n hơn. Thi t l p ngay đư ng truy n v i kim lu n 2 hay 3 chia. C đ nh c tr ư c khi khám phát hi n ch n th ươ ng c kèm theo. Khám và phát hi n nh ng t n th ươ ng kèm theo. X trí c m máu v t th ươ ng trên s . Khám phát hi n d u hi u ch y máu m ũi, máu tai, v t th ươ ng s não. Hi l i c ơ ch ch n th ươ ng qua ng ư i b nh hay ng ư i ch ng ki n tai n n. Ci b qu n áo n n nhân và m ng ư i b nh. Ti p t c theo dõi: d u ch ng sinh t n, tri giác, nh p tim, đ ng t , du hi u th n kinh khu trú. 3. CH ĂM SĨC TR Ư C M Th c hi n h i s c n i khoa n u ng ư i b nh chống: truy n d ch, truy n máu theo y l nh, th c hi n thu c, cung c p oxy cho ng ư i b nh. Co s ch tĩc ng ư i b nh, tránh rách da gây nhi m trùng. Ra s ch v t th ươ ng và b ăng vơ trùng: tránh dùng dung d ch sát khu n trên v t th ươ ng, khơng th ăm dị hay b ăng ép v t th ươ ng, khơng l y mơ não hay nhét mơ não vào trong h p s . Khơng cho ng ư i b nh ăn u ng, khơng r a d dày b ng ng Faucher, khơng th t tháo. ð t thơng ti u, đ t tube Levine. Làm cơng tác t ư tư ng cho gia đình ng ư i b nh: cung c p nh ng thơng tin v cu c m , nh ng tiên file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 133 of 218 lư ng sau m . 4. CH ĂM SĨC SAU M Chia làm 3 giai đon. 4.1. Giai đon chuy n ti p b t đ u sau m ðây là kho ng th i gian nguy hi m nh t đ i v i ng ư i b nh. Tư th : ng ư i b nh n m th ng, an tồn, cho n m đ u cao 15 – 30 0, gi m ng ư i b nh Hơ h p: đư ng th thơng, hút đ m nh t, b o đ m đ oxy. Ch ăm sĩc n i khí qu n, ch ăm sĩc ng ư i b nh th máy. Theo dõi khí máu đ ng m ch, ch s oxy m ch máu ngo i biên. Tu n hồn : duy trì d ch truy n và theo dõi chính xác theo y l nh n ư c xu t nh p. Theo dõi huy t áp, mch. Theo dõi d u ch ng sinh t n th ư ng xuyên. Cài đ t monitor theo dõi đin tim liên t c. Theo dõi sát CVP cho ng ư i b nh. Dn l ưu não th t: kín, hồn tồn vơ trùng, theo dõi s lư ng, màu s c, tính ch t d ch thốt ra, câu n i kín và d n l ưu xu ng th p. Dn l ưu da đ u: ch ăm sĩc d n l ưu vơ khu n, rút s m sau 24 gi , câu n i kín và d n l ưu xu ng th p. Vt m : ch ăm sĩc vơ trùng, c t ch ch m, b ăng dày vùng da đ u khơng cĩ h p s , tránh cho ng ư i bnh n m đè lên vùng v t m . Theo dõi d u hi u t ăng áp l c n i s : đánh giá và so sánh tri giác, đ ng t mi gi . ðiu d ư ng quan sát đ ng t đ đánh giá ph n x ánh sáng giúp theo dõi ti n tri n b nh. ð ng kinh : nh n đ nh c ơn đ ng kinh v th i gian đ ng kinh gi a hai c ơn, th i gian c a c ơn đ ng kinh. Xác đ nh đ ng kinh c c b vùng nào trên c ơ th hay đ ng kinh tồn th . Sau đ ng kinh điu d ư ng theo dõi ng ư i b nh cĩ gi m tri giác, thi u oxy. Vn đ ng: tình tr ng co c ng c ơ do m t v não hay m t não. M c đ li t và so sánh hai bên. Li t đ i bên hay cùng bên đ ng t giãn. Ri lo n tâm th n: ng ư i b nh la hét, v t vã, b t r t. 4.2. Giai đon t ng quát Ch ăm sĩc ng ư i b nh hơn mê. 4.2.1. Th c hi n các y l nh theo dõi ng ư i b nh hơn mê Theo dõi sát tri giác ng ư i b nh theo bng đim Glasgow. Ghi nh n nh ng v n đ ng vơ th c c a co c ơ, co t chi, g ng c ng c ơ. ðánh giá đ ng t đ u hay khơng đ u, ph n x ánh sáng c a m t nhanh hay ch m. Thay đ i màu da, thay đ i nhi t đ da, đ m da. D u ch ng sinh t n m i gi . Mơ t và ghi nh n chính xác cơn đ ng kinh, th i gian gi a 2 c ơn đ ng kinh, tri giác trong và sau c ơn đ ng kinh, lo i đ ng kinh c c b , tồn th . Ghi nh n nh ng d u hi u s ưng phù quanh h c m t, d u hi u viêm màng não. Theo dõi v t th ươ ng đ u, d n l ưu đ u sau m cĩ d u hi u dị d ch não t y. Khám và phát hi n d u hi u ch y máu hay dị d ch não ty mũi, tai. ðánh giá s lư ng và tính ch t c a d ch ch y ra. Quan sát mơ não thốt ra qua v t th ươ ng s não. 4.2.2. V sinh giúp ng ăn ng a bi n ch ng do n m lâu Da : máu cung c p cho da gi m ng ư i b nh hơn mê vì th khi cĩ nhi m trùng thì da khĩ lành. ðiu dư ng lau da b ng n ư c m v i xà phịng, n u da khơ nên xoa da b ng d u m da. Drap gi ư ng c n khơ, ph ng. Mt: ng ư i b nh hơn mê s mt ph n x giác m c nên giác m c khi b kích thích do giĩ, b i và m t nh m khơng kín d b khơ giác m c. ðiu d ư ng nên n h nư c mu i sinh lý làm ư t m t th ư ng xuyên. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 134 of 218 Ch ăm sĩc m t ngày 2 – 3 l n, che kín m t cho ng ư i b nh. Mũi: d ngh t do d ch ti t. N u cĩ ch y máu, d ch não t y cn làm v sinh cho ng ư i b nh. Trong tr ư ng h p đ t meche mũi c n đư c theo dõi v đư ng th , v dch ch y ra, quan tr ng nh t là máu và khơng đư c rút n u ch ưa cĩ y l nh c a bác s ĩ. Nu th y cĩ dị d ch não t y qua m ũi hay tai nên báo cáo ngay cho bác s ĩ. Ch ăm sĩc m ũi s ch s và áp d ng k thu t vơ trùng nh ưng tránh dùng bơng gịn nhét vào tai hay mũi ng ư i b nh đ th m d ch vì nh ư th s gây đ ng d ch và là n ơi s ng lý t ư ng cho vi khu n. Mi ng : đ i v i ng ư i b nh hơn mê nên l y r ăng gi ra, ch ăm sĩc r ăng mi ng ngày 3 l n vì ng ư i b nh hơn mê th ư ng hơi khi th , niêm m c mi ng đĩng b n nên r t d gây viêm loét và nhi m trùng. Do hơn mê nên mơi d b khơ, n t n , điu d ư ng nên xoa son vaseline hay ch t làm m da lên mơi ng ư i b nh. Tĩc : g i đ u 5 ngày/1 l n, nên s y khơ sau khi g i tránh m tĩc và tránh cho ng ư i b nh b lnh. Trong tr ư ng h p ng ư i b nh c o tĩc điu d ư ng c n ch ăm sĩc da s ch s và xoay tr đ u đ tránh tình tr ng loét da đ u. Tai : n u cĩ ch y máu, d ch não t y nên ch ăm sĩc vơ trùng, dùng b ăng g c b ăng vành tai nh ưng tránh nhét g c làm bít đư ng ch y ra vì d gây nhi m trùng do đ ng d ch. Dinh d ư ng : quan ni m c ũ ngh ĩ rng khơng nên ăn khi ng ư i b nh ch n th ươ ng s não hơn mê trong giai đon c p tính. Nh ưng hi n nay vi c đ t ng thơng d dày cho ng ư i b nh hơn mê đư c th c hi n 24 – 48 gi sau ch n th ươ ng. M i l n cho ng ư i b nh ăn th ư ng truy n nh gi t 100 – 300ml/2 – 3 gi . Ng ư i bnh c n n ăng l ư ng 3000Kcalo/ngày. V sinh tiêu ti u: ph ươ ng pháp đ t thơng ti u, tã gi y, dùng bao cao su giúp vùng h i âm s ch s , khơ ráo. N u ng ư i b nh táo bĩn cĩ th th c hi n thu c nhu n tràng, th t tháo nh nh ưng h t s c th n tr ng v i ng ư i b nh cĩ t ăng áp l c n i s . Nên cho ng ư i b nh u ng nhi u n ư c, th c ăn cĩ ch t x ơ, tp v n đ ng tránh cho ng ư i b nh táo bĩn. Vt lý tr li u: c n thay đ i t ư th th ư ng xuyên cho ng ư i b nh đ tránh teo c ơ, cng kh p, c tay r ũ, bàn chân r ũ Cn xoay tr 2 gi /1 l n, t p v t lý tr li u. Phịng ch ng loét : gi da ng ư i b nh khơ s ch, drap gi ư ng khơ s ch, xoa bĩp các vùng da d b đè c n. 4.3. Giai đon ph c h i Giúp ng ư i b nh tr v đ i s ng bình th ư ng mc đ tt nh t và giúp gia đình cùng tham gia trong vi c ph c h i nh ng di ch ng c a ng ư i b nh nh ư đ ng kinh, m t ngơn ng , mt trí nh . ðây là giai đon r t quan tr ng trong vi c tr ng ư i b nh v vi cu c s ng đ i th ư ng. C n cĩ s h tr ca nhi u nhĩm ng ư i: vt lý tr li u, chuyên gia tâm lý, điu d ư ng, bác s ĩ tâm th n và quan tr ng h ơn h t là ng ư i thân và b n thân ng ư i b nh. ðây là giai đon khơng cịn nh h ư ng đ n cái ch t nh ưng nh h ư ng đ n tâm lý ng ư i b nh r t nhi u và c ũng là giai đon cĩ nhi u tai n n nh t cho ng ư i b nh do li t, do m t c m giác, do đ ng kinh. ðiu dư ng c n cĩ ch ươ ng trình ch ăm sĩc riêng cho t ng ng ư i b nh. III. QUY TRÌNH CH ĂM SĨC NG Ư I B NH CH N TH ƯƠ NG S NÃO 1. NH N ð NH TÌNH TR NG NG Ư I B NH Kh u giác : m t mùi hai bên. Th giác : li t v n nhãn, nhìn đơi, rung gi t nhãn c u, mù, bán manh. Thính giác : nghe kém, ù tai. Mc đ ý th c: thay đ i tâm th n, kích đ ng, tr m c m, lo n th n, mê s ng, hơn mê, quên sau ch n th ươ ng. Ch c n ăng v n đ ng : y u, li t nh , li t, t ư th mt v , tư th mt não, m t ph n x . Du hi u kích thích màng não : c ng gáy, d u Kernig, d u Brudzinski. Tn th ươ ng : n t s , lún x ươ ng, t máu d ư i màng c ng, ch y máu màng k t, ch y máu m ũi, v t b m máu chung quanh mt, ch y máu tai, v t b m máu x ươ ng ch ũm. – Phù não/t ăng áp l c n i s : Thay đ i m c đ hơn mê. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 135 of 218 Th ch m, th c gng. Thay đ i huy t áp và m ch, nh p tim ch m. Bi ng ăn, nơn ĩi hay ĩi v t. ð ng t giãn, m t đ i x ng. Phù gai th . Thay đ i ch c n ăng v n đ ng nh ư li t. Babinski (+). Nhìn đơi. – Tt não: Mê sâu h ơn đ ng th i thay đ i ch c n ăng v n đ ng và đ ng t . Th axitosis hay alkalosis, th Cheyne – Stockes. Cng gáy, g ng c ng m t v hay m t não. Giãn n đ ng t mt bên hay hai bên. M t ph n x ánh sáng c a m t. Huy t áp t ăng, m ch ch m, c n so sánh v i s ln m ch l n tr ư c, r i lo n nh p tim. Ti u não : đ ng t co, mê sâu, ng ưng th hay m t điu hồ nh p th . Ch y máu: T máu màng c ng, m t ý th c trong th i gian ng n, t ăng áp l c n i s , giãn n đ ng t mt bên. Ch y máu d ư i màng c ng: hơn mê d n, đau đ u, t ăng áp l c n i s , đ ng kinh, giãn n đ ng t mt bên. Ch y máu trong não: t ăng áp l c n i s , gi m c m giác và v n đ ng, mê, r i lo n nh p th . Du hi u s ng: Huy t áp gi m, m ch ch m hay nhanh và y u. Th nơng hay ng ưng th tm th i, t ăng thơng khí, th Cheyne Stokes. Nhi t đ tăng cao liên quan đ n t n th ươ ng vùng h đ i và thi u máu não. Vn đ khác : gi m trí nh , hi ch ng sau hơn mê, đau đ u, ng gà, m t n ư c, ti u nhi u, chống. Bi n ch ng ngồi não : gãy c , ch n th ươ ng ng c, t máu mơ m m, ch y máu d dày, thi u máu, gi m huy t áp. 2. CH N ðỐN VÀ CAN THI P ðIU D Ư NG 2.1. ðư ng th khơng thơng Lư ng giá kh năng s ch đ m nh t. Hút đ m: cung c p oxy 100% tr ư c và sau khi hút đ m, khơng hút quá 10 giây/l n, khơng đ cho ng ư i bnh thi u oxy máu. Duy trì đư ng th thơng qua n i khí qu n, m khí qu n, máy th . Nghe ph i 1 – 2 gi /1 ln, ghi chú tính ch t và s gia t ăng thơng khí. Máy th : chú ý th tích th (ch s oxy, nút báo đ ng). Ghi chú khi th y PO 2 và PCO 2. Ki m tra d u ch ng sinh t n 1 – 2 gi /ln. Theo dõi tình tr ng tri giác, d u hi u th n kinh khu trú 15 – 30 phút/l n cho đ n khi n đ nh, sau đĩ 1 – 2 gi /ln Gi thu c c p c u và d ng c thơng khí bên gi ư ng. Khơng cho ng ư i b nh ăn b ng mi ng đ ng ăn ng a t c đư ng th do th c ăn r ơi vào khí qu n. C đ nh c và tránh g p c cho đ n khi bi t ng ư i b nh khơng ch n th ươ ng c . 2.2. Thay đ i t ư i máu mơ não Lp b ng theo dõi d u hi u th n kinh 15 – 30 phút/l n. Theo dõi d u hi u thi u oxy não. Can thi p hay phịng ng a t ăng áp l c n i s : thu c điu tr , truy n d ch theo y l nh, t ư th ng ư i b nh n m đ u cao 30 0. Nu ng ư i b nh cĩ s dng steroid c n theo dõi: ki m tra phát hi n ch y máu qua phân, qua tube file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 136 of 218 Levine. Xét nghi m n ư c ti u tìm pH, đư ng và ceton 2 gi /ln phát hi n kh i đ u c a ti u đư ng. Th c hi n phynotadine tiêm b p m i ngày. Ki m sốt ch y máu, thc hi n thu c bo v niêm m c d dày đ ng ăn ng a hay gi m kích thích d dày, phịng ng a nguy c ơ ch y máu. Cho ng ư i b nh n m đ u cao 30 0 giúp d n l ưu t ĩnh m ch não t t, theo dõi d u hi u phù não, xét nghi m Ion đ , cơng th c máu, Hct đ đánh giá tình tr ng thi u máu hay m t n ư c. Ki m sốt t ng s dch truy n cho phép trong 24 gi . Báo cáo chính xác n ư c xu t nh p và bàn giao sau mi phiên tr c. Th c hi n thu c ch ng đ ng kinh theo ch ươ ng trình, theo dõi tác d ng chính và ph ca thu c ch ng đ ng kinh, duy trì và ng ăn ng a c ơn đ ng kinh. 2.3. Thay đ i c m giác nh n th c (nhìn, nghe, xúc giác, v giác, kh u giác) Lư ng giá đ nh h ư ng và m c đ hơn mê theo b ng Glasgow. An tồn cho ng ư i b nh, gi ch n song cao trong th i gian ng ư i b nh mt mình. Duy trì mơi tr ư ng yên l ng, làm gi m nh ng kích thích t i thi u cho ng ư i b nh nh ư ánh sáng chĩi, ti ng n quá m c Giúp tái đ nh h ư ng cho ng ư i b nh v th i gian, n ơi ch n, con ng ư i. Lp ch ươ ng trình ngh ng ơi, b o đ m gi c ng đ và t t, phân b ánh sáng phù h p giúp phịng ng a tai nn cho ng ư i b nh. Giúp ng ư i b nh nh n bi t c m giác các vùng trên c ơ th ng ư i b nh b ng các kích thích c m giác s , nm. Cung c p thơng tin cho gia đình v các di n bi n c a b nh và s hp tác c a ng ư i thân đ ch ăm sĩc ng ư i b nh trong giai đon h i ph c. 2.4. Nh ng ch n th ươ ng ti m tàng liên quan đ n đ ng kinh Cho ng ư i b nh n m gi ư ng th p và ch n song cao, sau khi dùng thu c an th n hay khi ng ư i b nh r i lo n tâm th n. Trang b cho ng ư i b nh chuơng g i d dàng. Cho ng ư i b nh ng i xe l ăn, cáng, khố khi di chuy n. Tránh cho ng ư i b nh ti p xúc v i l a, khơng cho ng ư i b nh t lái xe. 2.4.1. Tr ư c đ ng kinh Cĩ d ng c th oxy, d ng c hút đ m c nh gi ư ng đ cho ng ư i b nh th oxy, tránh thi u oxy não khi xy ra đ ng kinh. Gi ư ng cĩ ch n song đ tránh ng ư i b nh ngã xu ng đ t, tuy nhiên c ũng c n che ch n các ch n song tránh đ ng ư i b nh t n th ươ ng do ch n song c ng. Ng ư i b nh báo cho điu d ư ng các d u hi u ti n tri u hay v i điu d ư ng kinh nghi m s nh n ra d u hi u báo đ ng tr ư c khi đ ng kinh. 2.4.2. Trong th i gian đ ng kinh Duy trì đư ng th thơng. Nâng đ và b o v đ u, mt nghiêng sang bên. Ng ăn ng a ch n th ươ ng: Cho ng ư i b nh n m xu ng n n nhà n u ng ư i b nh ng i trên gh . Kê g i d c hai bên song gi ư ng n u ng ư i b nh n m trên gi ư ng. Di chuy n nh ng v t xung quanh ng ư i b nh ra xa. Ni l ng qu n áo. Dùng mu ng hay cây đè l ư i cĩ qu n g c chèn gi a hai hàm r ăng đ tránh cho ng ư i b nh c n vào l ư i. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 137 of 218 Theo dõi ng ư i b nh, ghi chú th ư ng xuyên s ln, vùng đ ng kinh, kéo dài c a c ơn. Tránh can thi p bng cách c đ nh ng ư i b nh. 2.4.3. Sau đ ng kinh Duy trì đư ng th , hút đ m và cho ng ư i b nh th oxy. V sinh r ăng mi ng khi cĩ ch t ti t và máu. Ki m tra d u ch ng sinh t n và tình tr ng tri giác cho ng ư i b nh. Tái đ nh h ư ng mơi tr ư ng cho ng ư i b nh. Nâng đ tâm lý, t ư th tho i mái, xoay tr . 2.5. Gi m v n đ ng và nguy c ơ tn th ươ ng da Phát hi n s m loét gi ư ng: điu d ư ng ch ăm sĩc da, xoa da 1 – 2 gi /1 l n giúp tu n hồn máu nuơi da tt. Xoay tr ng ư i b nh nh nhàng, ch m 1 – 2 gi /1 l n và khi c n thi t n u khơng cĩ ch ng ch đ nh. Gi tư th đúng: dùng n m c đ nh hay ván gi ư ng khi thay đ i t ư th nm s p hay n m ng a. Dùng ván bàn chân kê bàn chân đúng t ư th ng a bàn chân r ơi, h ư ng d n ng ư i b nh khơng đ y ch ng đ i l i ván bàn chân. Ch ng thuyên t c m ch hay c c máu đơng: th c hi n ph ươ ng pháp dùng t t ch ng thuyên t c m ch chi dư i, giúp máu h i l ưu t t. Phát hi n d u hi u thuyên t c s m: đ , đau, s ưng, m chi nh t là chi d ư i. Phát hi n d u hi u ch y máu do thu c ch ng đơng qua phân, n ư c ti u, v t m , nơi tiêm thu c, qua da. 2.6. Ng ăn ng a teo c ơ đơ kh p Khuy n khích ng ư i b nh t vn đ ng n u ng ư i b nh t nh nh ưng tránh t p v n đ ng quá s c, quá m t. Nên cĩ ch ươ ng trình t p luy n phù h p v i s c kh e ng ư i b nh, v i ph ươ ng pháp v t lý tr li u. Trong tr ư ng h p ng ư i b nh m t ý th c hay hơn mê thì điu d ư ng, v t lý tr li u t p luy n cho ng ư i b nh và hư ng d n ng ư i nhà th c hi n cho ng ư i b nh đ khi xu t vi n ng ư i b nh v n ti p t c đư c ch ăm sĩc. 2.7. R i lo n cân b ng dinh d ư ng do ng ư i b nh khơng t ăn u ng đư c Nên đ t tube Levine cho ng ư i b nh ăn ngay sau m . Th c ăn c n đ y đ ch t dinh d ư ng, ăn nhi u l n, nên ăn nh gi t n u ng ư i b nh trong tình tr ng n ng, hay hơn mê. Trong tr ư ng h p ng ư i b nh s ng đ i sng th c v t hay khơng ti p xúc đư c thì c n cho ăn th t c n th n tránh cho ng ư i b nh s c, và tuy t đ i khơng nên cho ăn qua mi ng. Nu ng ư i b nh khơng m thì c ũng nên cung c p đ dinh d ư ng cho ng ư i b nh, qua mi ng n u ng ư i bnh t nh hay qua ng thơng d dày khi tri giác gi m. 2.8. Suy gi m v sinh cá nhân do tri giác gi m Giúp v sinh r ăng mi ng 2 gi /1 l n, v sinh cá nhân. Ch ăm sĩc m t ng ăn ng a loét giác m c, trong tr ư ng h p ng ư i b nh hơn mê m t khơng nh m kín điu dư ng c n che m t cho ng ư i b nh b ng v i th ưa sau khi ch ăm sĩc đ tránh khơ giác m c. Ngồi ra, điu dư ng c ũng c n nh mt th ư ng xuyên giúp niêm m c m t khơng b khơ. Duy trì ch c n ăng ru t v i s bài ti t đ u đ n. Ch ăm sĩc da s ch s bng cách cho ng ư i b nh t m r a m i ngày và quan sát tình tr ng da đ phát hi n nh ng b nh lý v da s m. 2.9. Hình d ng thân th , ri lo n nhân cách Lư ng giá và ghi chú m c đ ri lo n tâm th n c a ng ư i b nh. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 138 of 218 ðiu d ư ng giúp ng ư i b nh tái đ nh h ư ng th i gian, con ng ư i, n ơi ch n. Gi i thích c n th n r ng ng ư i b nh đang làm gì và t i sao. Tr li nh ng câu h i c a ng ư i b nh v i câu tr li đơ n gi n, ng n g n, d hi u và trung th c. ðiu ch nh nh ng thơng tin khơng chính xác. ðiu d ư ng c n tơn tr ng s riêng t ư ca ng ư i b nh. Tơn tr ng s t ch , đ c l p c a ng ư i b nh. 2.10. Lo l ng Tr giúp ng ư i b nh tái l p ch c n ăng sinh lý, tâm lý nhi u nh t mc đ cho phép. Khuy n khích gia đình cùng là thành viên ch ăm sĩc ng ư i b nh, là vai trị ch đ ng quy t đ nh ch ăm sĩc ng ư i b nh. 2.11. Gi m giao ti p b ng l i nĩi ðánh giá kh năng giao ti p, nh n th c c a ng ư i b nh. Tri n khai kh năng giao ti p cùng ng ư i b nh bng cách cung c p d ng c trao đ i nh ư bút chì, hình nh, s mĩ, điu b , phát âm. 3. GIÁO D C NG Ư I B NH Hư ng d n gia đình trong ch ăm sĩc, gi i thích v ph ươ ng pháp điu tr và h ư ng x trí, khuy n khích ho t đ ng đ c l p: c n cung c p d ng c nâng đ theo ch đ nh, t p luy n đ u, ng ư i b nh t vn đ ng. Tng b ư c cho ng ư i b nh tham gia vào sinh ho t c ng đ ng. Giúp ng ư i b nh l y l i ni m tin v cm giác lo âu, s , thay đ i hình d ng. Th c hi n dinh d ư ng theo b nh lý: b sung ăn u ng, ăn ít, nhai ch m, ăn nhi u l n. H ư ng d n ng ư i bnh li t m t cách ăn u ng nh ư: cho ng ư i b nh ăn bên khơng li t, nhai ch m, th c ăn m m khơng quá l ng gây s c. An tồn cho ng ư i b nh b li t v n đ ng: ch n song, gh tm, n ng, xe l ăn, g y, ánh sáng đ y đ . Hư ng d n ng ư i b nh tránh dùng thu c điu tr quá li u ch đ nh. C n tr c ti p cho ng ư i b nh u ng thu c n u ng ư i b nh ch ưa ph c h i v mt ý th c. Giáo d c ng ư i b nh và gia đình v cách ch ăm sĩc ng ư i bnh đ ng kinh, h ư ng d n bi n pháp phịng ng a tai n n cho ng ư i b nh đ ng kinh nh ư ung thu c đúng li u, đúng th i gian, khi cĩ d u hi u ti n tri u thì khơng đi xe, khơng đ n g n sơng, h nư c, khơng ti p xúc vi l a, đin LƯ NG GIÁ ðư ng th thơng t t, ki u th hi u qu . S tư i máu não và t y s ng t t. Ít bi n ch ng v tn th ươ ng. Vn đ ng t t. T ch ăm sĩc t t. Tâm lý tho i mái. CÂU H I L Ư NG GIÁ file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 139 of 218 Tr li đúng, sai các câu h i sau b ng cách đánh d u X vào ơ thích h p TT Câu h i ðúng Sai 3 Trong b ng Glasgow v vn đ ng n u kích thích mà ng ư i b nh khơng ph n ng chính xác là 3 đim. 4 Cn che kín m t ng ư i b nh b hơn mê. 5 Ng ư i b nh ch n th ươ ng s não nên n m đ u cao 30 0. 6 Cn cho ng ư i b nh ăn ngay trong th i gian cịn hơn mê. 7 Tránh th t tháo cho ng ư i b nh đang cĩ t ăng áp l c n i s . 8 Vt lý tr li u cĩ vai trị quan tr ng trong ch ăm sĩc ng ư i b nh ch n th ươ ng s não. 9 Khơng đ y mơ não vào h p s khi c p c u v t th ươ ng s não. 10 Luơn b ăng v t m dày, tránh n m đè lên vì s tn th ươ ng mơ não thêm. TÀI LI U THAM KH O 1. Frances Donovan Monahan Marianne Neighbors, Musculoskeletal Knowledge base for Patient with Dysfunction, chapter 6, Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice 2 nd Edition, WB Saunders company, 1998, 837 – 945. 2. Mary E. Kerr, Connie A. Walleck. Intracanial Problems, chapter 54, section 8, Medical Surgical Nursing, four Edition, Lewis Collier Heitkemper/ MOSBY, 1992, 1683. 3. Neurolologic system, chapter 3, Mosby’s Manual of Clinlcal Nursing, second Edition, the C,V, Mosby Company, 336 – 344. 4. D ươ ng Minh M n, Ch n th ươ ng s não, B nh h c và điu tr hc ngo i khoa: L ng ng c – Tim m ch – Th n kinh. B mơn Ngo i, ð i h c Y D ư c thành ph H Chí Minh, 2002, 251 – 268. 5. D ươ ng Minh M n, Khám ng ư i b nh ch n th ươ ng s não. Bài gi ng b nh h c và điu tr ngo i khoa: Lng ng c – Tim m ch – Ni u – Ngo i nhi – Ngo i th n kinh. ð i h c Y D ư c thành ph H Chí Minh. Lưu hành n i b , 1998, 413. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 140 of 218 Bài 44 CH ĂM SĨC NG Ư I B NH ÁP-XE NÃO I. B NH H C Áp-xe não là s tích t m trong mơ não cĩ th do h u qu t s nhi m trùng khu trú hay t h th ng ca c ơ th . Kh i phát th ư ng t s nhi m trùng kéo dài c a viêm tai gi a, x ươ ng ch ũm. Vi khu n cĩ th xâm nh p vào tr c ti p qua hàng rào mơ não xuyên qua màng c ng, xuyên qua l p d ư i màng c ng, màng nh n và đi d c theo kênh t ĩnh m ch nh ư viêm t ĩnh m ch huy t kh i. Ngồi ra, c ũng cĩ th xu t phát t nh ng nguyên nhân khác nh ư nhi m trùng huy t do thuyên t c t nhi m trùng hơ h p, viêm n i tâm m c, gãy xươ ng s , viêm màng não, hay do ph u thu t th n kinh khơng đ m b o vơ khu n, đ t Shunt. Áp-xe não th ư ng do vi trùng Streptococcus hay Staphylococcus. 1. TRI U CH NG Nh c đ u, s t, d u hi u th n kinh khu trú, tri giác gi m, đ ng kinh. Tri u ch ng t p trung xu t hi n và ph n nh vùng áp-xe não. Ví d : khi m khuy t th tr ư ng hay đ ng kinh thì th ư ng là áp-xe thu ỳ thái d ươ ng. 2. CH N ðỐN Ch c dị t y s ng thì ch ng ch đ nh. CT– scan, MRI, đo áp l c não, ECG. 3. ðIU TR Ph u thu t d n l ưu áp-xe. ðiu tr ni: kháng sinh + corticoid, điu tr ch ng t ăng áp l c n i s . Nâng cao t ng tr ng. Kháng sinh li u pháp là điu tr cho áp-xe não nguyên phát. Sau đĩ là điu tr tri u ch ng. N u điu tr bng thu c khơng hi u qu thì d n l ưu áp-xe. II. QUY TRÌNH CH ĂM SĨC NG Ư I B NH ÁP-XE NÃO 1. NH N ð NH TÌNH TR NG NG Ư I B NH Nh c đ u d di và kéo dài, gia t ăng khi ng ư i b nh ho t đ ng. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 141 of 218 Ng ư i b nh rên, khĩc, b t r t, m t nh ăn nhĩ, đau đ n. Tri giác l ơ mơ, kích thích, hơn mê. Du hi u nhi m trùng: s t, m ch t ăng, huy t áp t ăng, tím tái, l nh run, vã m hơi, da n i gai, m t. N ư c ti u ít, tiêu ch y, khơ mi ng, ăn khơng ngon. Du hi u kích thích màng não, c ơ căng c ng, c ng c , gia t ăng co c ng nh ng c ơ nh . Hi ch ng t ăng áp l c n i s , đ ng t giãn. ð ng kinh. 2. CH N ðỐN VÀ CAN THI P ðIU D Ư NG 2.1. ðư ng th khơng thơng Lư ng giá tình tr ng đ m nh t ng ư i b nh nhi u hay ít. Cung c p đ oxy cho ng ư i b nh vì khi thi u oxy thì ng ư i b nh cĩ nguy c ơ phù não d n đ n t n th ươ ng mơ não. Duy trì đư ng th thơng, tránh g p c nu ng ư i b nh hơn mê. ðiu d ư ng c n ch ăm sĩc n i khí qu n và tuân th vơ trùng cho ng ư i b nh. Do hơn mê ng ư i b nh ti t nhi u đ m nh t và đây là nguyên nhân gây thi u oxy do ngh t đ m. ðiu d ư ng c n hút đ m cho ng ư i b nh nh ưng l ưu ý nên hút đ m khi c n thi t và luơn duy trì đ oxy tr ư c, trong và sau khi hút đ m. Theo dõi d u ch ng sinh t n và d u hi u th n kinh khu trú 1 – 2 gi /1 l n. Theo dõi sát tri giác và cĩ s so sánh v i l n tr ư c. Luơn gi thu c c p c u và d ng c cp c u bên c nh gi ư ng b nh. Khơng cho ng ư i b nh ăn qua đư ng mi ng đ tránh nguy c ơ th c ăn tràn vào đư ng th do nơn ĩi hay do m t ph n x nu t. 2.2. Ki u th khơng hi u qu do hơn mê ng ư i b nh khơng t ch đư c Duy trì đư ng th , đ t n i khí qu n, th máy theo y l nh. ðánh giá tình tr ng oxy trong máu, khí máu đ ng m ch, SaO 2 Ki m tra d u ch ng sinh t n 1 – 2 gi /ln. Theo dõi d u hi u co kéo l ng ng c, d u hi u khĩ th , nghe ph i. 2.3. Thay đ i t ư i máu tim ph i mơ não Báo cáo ECG 2 – 4 gi /1 l n, theo dõi liên t c trên máy cĩ cài h th ng báo đ ng. Theo dõi n ư c xu t nh p, n ư c ti u, CVP đ đánh giá ho t đ ng tim m ch c ũng nh ư ch c n ăng c a th n. Theo dõi áp l c não, theo dõi d u ch ng sinh t n th ư ng xuyên, l ư ng giá khí máu đ ng m ch, sinh hố máu, đin gi i theo y l nh ph i báo cáo khi các ch s bt th ư ng. Duy trì đ u cao 20 – 30 0, t ư th th ng, ng a. Th c hi n y l nh truy n d ch chính xác và đúng giúp duy trì tình tr ng đ nư c cho c ơ th . 2.4. Nguy c ơ nhi m trùng t ăng cao sau m Theo dõi d u ch ng nhi m trùng sau m và so sánh v i tr ư c m . Theo dõi nhi t đ , các d u hi u nhi m trùng khác. Áp d ng k thu t vơ trùng khi ch ăm sĩc ng ư i b nh. Th c hi n kháng sinh theo y l nh, c y m nu cĩ y l nh. C n cung c p đ nư c, ch ăm sĩc ng ư i b nh s t. 2.5. Suy gi m tình tr ng da Xoay tr ng ư i b nh 2 gi /1 l n, v sinh da s ch s , kích thích tu n hồn da 2 gi /1 l n nh ư xoa bĩp vùng mơng, vùng đ u, vùng x ươ ng nhơ ra. T p v n đ ng các kh p, luơn duy trì cho ng ư i b nh tư th cơ năng. Vt m : thay b ăng khi th m d ch, c n l ưu ý nên b ăng cách xa d n l ưu vì d n l ưu cĩ m . file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 142 of 218 Ch ăm sĩc d n l ưu: theo dõi màu s c, tính ch t, s lư ng. Báo cáo và ghi vào h sơ c th . Ch ăm sĩc d n lưu khơ s ch và rút theo y l nh. 2.6. Thay đ i c m giác nh n th c do tri giác gi m Lư ng giá và báo cáo tình tr ng đ nh h ư ng và hi u bi t c a ng ư i b nh, m c đ ti p xúc v i điu dư ng. N u ng ư i b nh tri giác gi m hay tâm th n khơng n đ nh điu d ư ng c n duy trì mơi tr ư ng an tồn cho ng ư i b nh. Tránh ti ng n, ánh sáng chĩi cĩ nguy c ơ làm gia t ăng kích thích cho ng ư i b nh. ð gia đình cùng tham gia v i ng ư i b nh tái đ nh h ư ng th i gian, khơng gian, con ng ư i, n ơi ch n, kích thích c m giác n m, ng i, xúc giác, v trí. S dng ánh sáng ngày và đêm thích h p, gi c ng sng khối. 2.7. Nguy c ơ ch n th ươ ng do đ ng kinh Tr ư c co gi t: l ư ng giá và phúc trình tình tr ng tri giác, chu n b tube Mayor, d ng c hút đ m, bình oxy c nh gi ư ng đ ng ăn ng a t c đư ng th do co gi t, kéo ch n song lên cao tránh ng ư i b nh ngã. Trong co gi t: đ t tube Mayor tránh c n l ư i, th oxy và duy trì đư ng th thơng nh ư cn hút đ m n u ng ư i b nh cĩ sùi b t mép hay t ăng ti t đ m nh t nhi u. Nâng đ và b o v đ u ng ăn ng a t n th ươ ng cho ng ư i b nh. Ng ư i b nh d ngã xu ng sàn nhà n u ng ư i b nh ng i trên gh , nên khi cĩ d u hi u đ ng kinh thì cho ng ư i b nh n m xu ng đ t ngay. ð t g i d c theo thành gi ư ng n u ng ư i b nh n m trên gi ư ng. Ly v t d ng chung quanh ng ư i b nh ra, n i r ng qu n áo. Nên cĩ m t bên c nh ng ư i b nh và duy trì s im l ng. Ghi chú th i gian, kho ng cách gi a các c ơn co gi t, th c hi n thu c ch ng đ ng kinh và theo dõi tác d ng ph ca thu c. Sau co gi t: ti p t c duy trì thơng khí, hút đ m, cho th oxy, ki m tra d u ch ng sinh t n và d u hi u th n kinh 15 phút/l n, giúp ng ư i b nh nh n bi t xung quanh, th i gian, gi m lo l ng, tr n an. Giúp ng ư i bnh ngh ng ơi v i t ư th tho i mái, nghiêng đ u 1 bên. V sinh cá nhân: lau, chùi s ch mi ng, các ch t ti t, thay qu n áo khơ s ch, n u ng ư i b nh ti u khơng t ch nên lau khơ s ch cho ng ư i b nh đư c tho i mái. LƯ NG GIÁ Ng ư i b nh h t s t, h t đau đ u, d n l ưu rút an tồn. Ng ư i b nh khơng đ ng kinh, duy trì thu c ch ng đ ng kinh an tồn. CÂU H I L Ư NG GIÁ file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 143 of 218 Tr li đúng, sai các câu h i sau b ng cách đánh d u X vào ơ thích h p TT Câu h i ðúng Sai 4 Dn l ưu áp-xe não rút khi cĩ ch th . 5 Cn theo dõi nhi t đ th ư ng xuyên sau m áp-xe não. 6 Sau m áp-xe não thì ng ư i b nh h t t ăng áp l c n i s . 7 Th c hi n kháng sinh trong su t th i gian sau m . 8 Dinh d ư ng ch đư c ăn khi ng ư i b nh h t s t. 9 Vt m áp-xe não khơng c n thay b ăng. 10 Ng ư i b nh đư c ng i d y sau khi t nh l i. TÀI LI U THAM KH O 1. Frances Donovan Monahan Marianne Neighbors, Musculoskeletal Knowledge base for Patient with Dysfunction, chapter 6, Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice 2 nd Edition, WB Saunders company, 1998, 837 – 945. 2. Mary E. Kerr, Connie A. Walleck. Intracanial Problems, chapter 54, section 8, Medical Surgical Nursing, four Edition, Lewis Collier Heitkemper/ MOSBY, 1992, 1683. 3. Neurolologic system, chapter 3, Mosby’s Manual of Clinlcal Nursing, second Edition, the C,V, Mosby Company, 336 – 344. 4. D ươ ng Minh M n, Ch n th ươ ng s não, B nh h c và điu tr hc ngo i khoa: L ng ng c – Tim mch – Th n kinh. B mơn Ngo i, ð i h c Y D ư c thành ph H Chí Minh, 2002, 251 – 268. 5. D ươ ng Minh M n, Khám ng ư i b nh ch n th ươ ng s não. Bài gi ng b nh h c và điu tr ngo i khoa: L ng ng c – Tim m ch – Ni u – Ngo i nhi – Ngo i th n kinh. ð i h c Y D ư c thành ph H Chí Minh. L ưu hành n i b , 1998, 413. Bài 45 CH ĂM SĨC NG Ư I B NH U NÃO file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 144 of 218 I. B NH H C U não nguyên phát là xu t phát t các t bào c a não. U não th phát là do h u qu di c ăn ác tính mi n ơi trên c ơ th . U não xu t phát bt k ỳ vùng nào trên não. Phân lo i u não tu ỳ thu c mơ n ơi u m c ra, h ơn phân n a u não là ác tính. U thâm nhi m vào nhu mơ não và th ư ng ph u thu t khơng th ly ra h t hồn tồn. U lành đơi khi c ũng khơng l y ra hồn tồn h t đư c. U não th ư ng g p tu i trung niên nh ưng c ũng cĩ th xu t hi n mi l a tu i. Hu h t ng ư i b nh u não ch t do kh i u phát tri n d n t i h i ch ng t ăng áp l c n i s . U não hi m khi di c ăn vì cĩ c u trúc não và sinh lý (m ch máu não) nh ư nh ng hàng rào v ng ch c. 1. BI U HI N LÂM SÀNG Bi u hi n t ng quát c a u trong não th ư ng do u tàn phá mơ t i ch . S trao đ i ch t b tích t li, t o ra nh ng c u trúc thay th , tc dịng ch y d ch não t y d n đ n phù não, t ăng áp l c n i s . T l gia t ăng các bi u hi n lâm sàng tu ỳ thu c vào v trí trí, kích th ư c, t c đ phát tri n c a u. Bi u hi n lâm sàng s m: ng ư i b nh suy gi m tâm th n m t cách kín đáo. Cĩ khi x y ra đ ng kinh đ t ng t, đơi khi cĩ t ăng áp l c n i s . Giai đon cu i th ư ng cĩ bi u hi n thay đ i ch c n ăng c ơ th nơi kh i u hi n di n. 2. CH N ðỐN Hi ti n s ng ư i b nh m t cách t m (nu ng ư i b nh cĩ r i lo n tâm th n nên trao đ i cùng thân nhân). Khám lâm sàng th n kinh đ giúp tiên đốn v trí kh i u trên não. Ch p c ng h ư ng t (MRI) giúp phát hi n kh i u quá nh . CT–scan, X quang s , ch p m ch máu, đin não đ (ECG), d ch não t y, xét nghi m d ch não t y, ch p mch máu não. 3. BI N CH NG Nu kh i u gây t c não th t hay bít l thốt d ch, não th t giãn r ng (hydrocephalus) s xu t hi n. Ph u thu t giúp gi m áp l c và thu x p đư c não th t. Kim lu n đư c đ t trong bu ng não th t đ dn l ưu. 4. ðIU TR 4.1. Ph u thu t Can thi p ph u thu t v i m c đích: Xác đ nh v trí và lo i u, l y h t u hay l y b t u, d n l ưu phịng ng a hay can thi p x trí t ăng áp l c n i s . Ph u thu t l y u là ph ươ ng pháp đư c ưa chu ng, tuy nhiên k t qu tu ỳ thu c vào v trí và lo i u. U màng não th ư ng đư c l y ra hồn tồn. N u cĩ xâm l n th ư ng ch ly mơ u m t ph n. Nh ưng s làm gi m áp l c n i s và làm gi m tri u ch ng. 4.2. ð t Shunt: dn l ưu gi m áp. file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 145 of 218 4.3. X tr và hố tr X tr giúp kéo dài tu i th trong tr ư ng h p u ác tính. Nh ng u kém ác tính thì k t qu x tr giúp kéo dài tu i th , gi m áp l c n i s , gi m tri u ch ng, nh ưng v n ph i duy trì corticoid li u cao. Bình th ư ng m ch máu não nh ư mt hàng rào ng ăn c n h p thu thu c vào nhu mơ não. Kh i u não phá v hàng rào này chính vì v y hố tr li u c ũng đư c áp d ng trong điu tr u não. 4.4. Thu c Corticoid, thu c gi m đau, thu c ch ng co gi t, thu c nhu n tràng, thu c kháng H 2, thu c b o v niêm mc d dày. II. QUY TRÌNH CH ĂM SĨC NG Ư I B NH U NÃO 1. NH N ð NH TÌNH TR NG NG Ư I B NH Qua thu th p d ki n ch quan và khách quan. ðánh giá tình tr ng tri giác, c m giác, v n đ ng, ch c n ăng th n kinh (ch c n ăng bàng quang và tiêu hĩa), cân b ng t ư th , tư th ph i h p, kh năng ti p nh n c a ng ư i b nh và gia đình. Khám lâm sàng th n kinh: quan sát hành đ ng ng ư i b nh giúp điu d ư ng nh n đ nh d u hi u th n kinh, h ư ng d n ng ư i nhà quan sát ghi nh n c ch , hành đ ng v ng ư i b nh đ cung c p thêm nhi u d ki n lâm sàng. Khai thác v ti n s ch n th ươ ng, đ ng kinh, ng t, ĩi, nơn ĩi, đau nh c đ u. Ri lo n th n kinh : ng ư i b nh y u d n, m t c m giác tinh t . Tâm th n: thay đ i nhân cách, suy gi m tâm th n t t, tr m c m, gi m trí nh , phán đốn gi m. ðau đ u: th ư ng xuyên khơng h t, đau âm , thay đ i tính ch t nh c đ u. Du hi u t ăng áp l c n i s : nh c đ u, nơn ĩi, đ ng t giãn hay khơng đ u, m ch ch m, tri giác gi m, du hi u th n kinh khu trú. ð ng kinh : tri u ch ng kh i đ u th ư ng g p trong 15% ng ư i b nh. ð ng kinh thống qua nh ưng khơng đáp ng v i thu c. Hi n t ư ng thống qua: lố sáng, m t c m giác, y u, chĩng m t, mùi, v trí khác th ư ng, ng i, nghe, khĩc hay la, ngã xu ng nhà, m t ý th c, th nhanh, co gi t. Cung c p thơng tin cho gia đình v ph ươ ng pháp điu tr , tiên l ư ng và h ư ng d n ng ư i nhà cách ch ăm sĩc cho ng ư i b nh. Ng ư i b nh c n đư c theo dõi su t ngày v các ho t đ ng và sinh ho t đ tránh tai n n do m t mùi, do chĩng m t 2. CH N ðỐN VÀ CAN THI P ðIU D Ư NG 2.1. Thay đ i hành vi thái đ U trán tr ư c nguyên phát hay th phát th ư ng cĩ bi u hi n thay đ i hành vi và nhân cách. M t ki m sốt xúc c m, r i lo n, m t đ nh h ư ng, m t trí nh và tr m c m th ư ng là d u hi u t n th ươ ng não tr ư c. S thay đ i hành vi th ư ng làm ng ư i b nh và gia đình lo s , chính nĩ c ũng làm t ăng kho ng cách gi a gia đình vi ng ư i b nh. Tr giúp và cung c p ki n th c v bnh cho ng ư i b nh và thân nhân h p tác trong quá trình ch ăm sĩc. ðiu d ư ng ch ăm sĩc ng ư i b nh an tồn, kéo ch n song lên cao, tránh đ ng ư i b nh ngã khi đi đ ng, giám sát hành đ ng tránh hành vi t làm h i b n thân, tránh ti p xúc v i l a, tránh tai n n. 2.2. Thay đ i v ch c n ăng sinh lý ð ng kinh : th ư ng x y ra ng ư i b nh u não. Vì th phịng ng a tr ư c s bo v ng ư i b nh tránh tai bi n do đ ng kinh. Nên ki m sốt đ ng kinh b ng thu c ch ng đ ng kinh và theo dõi tác d ng, qu n lý thu c file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 146 of 218 ung cho ng ư i b nh ch t ch . Can thi p điu d ư ng khi đ ng kinh: cung c p oxy, thu c, tránh c n l ư i, kéo ch n song gi ư ng cao, hút đ m nh t và ch ăm sĩc sau đ ng kinh. Mt c m giác và v n đ ng : c ũng là v n đ cn can thi p h ng ngày, ng ư i b nh c n cĩ nh ng d ng c giúp đi l i tránh té ngã, t p v t lý tr li u. V i ng ư i b nh m t c m giác chú ý tránh ti p xúc v i nhi t đ nĩng, t m nĩng, t m n ng luơn đư c ki m tra nhi t đ đ tránh b ng. Li nĩi : gi m di n c m, gi m ti p thu làm gi m kh năng giao ti p h ng ngày, nên thi t l p quan h vi ng ư i b nh nh ư gn g ũi, tìm hi u b ng điu b . Ri lo n v nhìn : mù, nhìn đơi ðiu d ư ng cung c p ánh sáng c n thi t, giúp ng ư i b nh làm quen vi các l i đi trong phịng b nh, giúp ng ư i b nh cĩ các d ng c cn thi t tránh té ngã. Dinh d ư ng : do ng ư i b nh khơng t ăn, hay khơng ăn đư c do b nh, do m t kh năng nh n mùi, điu dư ng ph i tìm hi u qua ng ư i nhà v s thích c a ng ư i b nh đ giúp ng ư i b nh ăn th c ăn h p kh u v . Cĩ nhi u cách đ điu d ư ng cho ng ư i b nh ăn nh ư ăn b ng mi ng, qua ng thơng Levine, qua d dày ra da, Tt c luơn đư c đ m b o đ dinh d ư ng m i ngày. 2.3. Chu n b ng ư i b nh ph u thu t Cung c p thơng tin c n thi t cho ng ư i b nh và gia đình v ch đ nh can thi p ph u thu t. Ng ư i b nh gi i ph u não th ư ng hơn mê lâu h ơn và ý th c sau m cũng ph c h i ch m, v n đ ng c ũng cĩ v n đ nh ư li t. ðiu d ư ng c n thơng tin v ph u thu t giúp ng ư i nhà an tâm và h p tác sau m vì sau m ng ư i b nh nm lâu nên th ư ng cĩ nhi u bi n ch ng h ơn. Ngồi ra, c n cung c p cho ng ư i b nh cách ch ăm sĩc c n thi t sau h u ph u do các di ch ng cĩ th cĩ sau khi m . 2.4. Ng ư i b nh cĩ t ăng áp l c n i s An tồn cho ng ư i b nh tránh nguy c ơ tt não nh ư tránh đ ng ư i b nh r n khi đi đ i ti n, g ng s c, ho, tăng áp l c thành b ng, ng i d y đ t ng t. L ư ng giá th ư ng xuyên d u hi u t ăng áp l c n i s nh ư nh c đ u nhi u h ơn, ĩi v t, tri giác hơn mê h ơn, m ch ch m d n. ðiu d ư ng c n can thi p k p th i nh ư cho ng ư i bnh n m đ u b ng, khơng ng i d y, theo dõi hơ h p. Cung c p oxy cho ng ư i b nh theo y l nh. Th c hi n thu c ch ng t ăng áp l c n i s và ch ăm sĩc theo dõi tác d ng ph khi dùng thu c. 2.5. ðau đ u Lư ng giá m c đ đau đ u, th c hi n thu c gi m đau. Tâm lý li u pháp, th ư ng xuyên tìm t ư th tho i mái cho ng ư i b nh. LƯ NG GIÁ Ng ư i b nh an tồn. Qu n lý thu c an tồn và ng ăn ng a tai n n do đ ng kinh. CÂU H I L Ư NG GIÁ file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 147 of 218 Tr li đúng, sai các câu h i sau b ng cách đánh d u X vào ơ thích h p TT Câu h i ðúng Sai 4 Ng ư i b nh u não th ư ng bi u hi n thay đ i tính tình giai đon s m. 5 Ng ư i b nh u não th ư ng ch t do bi n ch ng t t não. 6 Ng ư i b nh u não khơng nên cho ăn qua đư ng mi ng. 7 Khai thác b nh s ch yu d a vào ng ư i nhà. 8 Cn theo dõi đ ng kinh trên ng ư i b nh u não. 9 Luơn luơn giáo d c ng ư i nhà theo dõi nh ng b t th ư ng trên ng ư i b nh. 10 Cn tránh đ ng tác r n đi c u khi ng ư i b nh cĩ t ăng áp l c n i s . TÀI LI U THAM KH O 1. Marilyn Stapleton, Knowledge base for Patient with neurologic Dysfunction, chapter17, Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice, 2 nd Edition, WB Saunders company, 1998, 711 – 766. 2. Mary E. Kerr, Connie A. Walleck, Intracranial Problem, in Medical Surgical Nursing, 4 th ed., Lewis Collier Heitkemper/MOSBY, 1992, 1708 – 1711. 3. Neurologic system, chapter 3, Mosby’s Manual of Clinlcal Nursing, Jun M.Thompson – Gertrude K. Mcfarland – Jane E. Hirsch – Susan M. Tucker –Arden C, Bowers, second Edition, the C, V, Mosby Company, 309 – 321. Bài 46 CH ĂM SĨC NG Ư I B NH CĨ H I CH NG T ĂNG ÁP L C N I S file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 148 of 218 I. SINH LÝ ÁP L C TRONG S Hi u đư c c ơ ch liên quan đ n áp l c trong não là v n đ quan tr ng trong ch ăm sĩc ng ư i b nh trong các b nh lý th n kinh. H p s gi ng nh ư hp kín ch a ba thành ph n là: mơ não, máu, d ch não t y. Th tích ba thành ph n này là 1.900ml g m n i bào và ngo i bào c a mơ não chi m 78% th tích; đ ng mch, t ĩnh m ch, m ng l ư i mao m ch chi m 12% th tích; cịn l i là d ch não t y chi m 10% th tích. Trong điu ki n bình th ư ng áp l c th tích duy trì s cân b ng gi a các thành ph n v i nhau. H c thuy t Monro – Kellie gi i thích r ng th tích h ng đ nh c a ba thành ph n này trong h p s cng là n u th tích c ng vào b ng th tích thay th thì t ng th tích trong não khơng thay đ i, nh ưng khơng áp d ng cho nh ng h p s khơng c ng (v s ng ư i l n, não úng th y tr em). Nh ng y u t nh h ư ng đ n áp l c trong s là áp l c đ ng m ch, áp l c t ĩnh m ch, áp l c bng, áp lc trong ng c, t ư th , nhi t đ . Tu ỳ mc đ , các y u t này làm t ăng hay gi m áp l c trong s thì tu ỳ thu c vào kh năng não thích ng v i s thay đ i đĩ. Áp l c bình th ư ng trong não : áp l c trong s cĩ th đo qua não th t, khoang d ư i nh n, d ư i màng cng, ngồi màng c ng. Ng ư i b nh n m nghiêng m t bên thì áp l c là 80 – 180 cmH 2O (n u dùng áp k nư c). N u ng ư i b nh n m đ u cao 30 0 thì áp l c 0 – 15mmHg (n u đo v i đ u dị áp l c). N u áp l c cao hơn thì ng ư i b nh cĩ d u hi u t ăng áp l c n i s . Cơ ch bù tr thích h p: theo thuy t Monro – Kellie ch cĩ kh năng bù tr trong nh ng tr ư ng h p thay đ i nh các thành ph n th tích trong não. C ơ ch kh i đ u bù tr là gia t ăng h p thu d ch não t y, trao đ i d ch não t y trong khoang d ư i nh n, x p t ĩnh m ch não và xoang màng c ng. Cơ ch h tr ti p đĩ là : Màng c ng c ăng ph ng. Gia t ăng s tng máu t ĩnh m ch. Gi m s sn xu t d ch não t y. Thay đ i th tích máu trong não. Mơ não ép nh . Tư i máu não: Tng s ml máu ch y qua 100g mơ não/phút là 50ml. Cĩ s khác nhau gi a ch t tr ng và ch t xám: Ch t tr ng: máu ch y ch m h ơn 25ml/100g mơ não/phút. Ch t xám: ch y nhanh h ơn 75ml/100g mơ não/phút. Mơ não c n s tư i máu liên t c vì mơ não dùng đ n 20% oxy c a c ơ th và 25% glucose c a tồn c ơ th . II. H I CH NG T ĂNG ÁP L C N I S Tăng áp l c n i s là v n đ đe d a s sng, là h u qu t s gia t ăng ba thành ph n là mơ não, máu, dch não t y. Phù não là y u t chính liên quan đ n t ăng áp l c n i s . 1. PHÙ NÃO Hồn c nh liên quan đ n phù não: file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 149 of 218 Kh i t n th ươ ng : ung th ư nguyên phát, di c ăn, áp-xe, xu t huy t (trong hay ngồi não). Ch n th ươ ng đ u: ch y máu, gi p não, s ưng não sau ch n th ươ ng não. Ph u thu t liên quan đ n não, thao tác b ng tay trên não. Nhi m trùng . Mch máu : nh i máu (thrombolic và embolic), t c xoang t ĩnh m ch, thi u oxy máu, thi u máu c c b . Ng đ c hay bi n d ư ng não : ng đ c chì hay arsenic, suy th n, suy gan. Cĩ r t nhi u d ki n liên quan đ n phù não nh ưng dù nguyên nhân nào thì s gia t ăng th tích trong mơ não đ u cĩ nguy c ơ ti m tàng làm t ăng áp l c n i s . Cĩ 3 lo i phù não c n phân bi t, đĩ là: phù do v n m ch, phù do ho i t hay nhi m đ c t bào, phù mơ k. 2. C Ơ CH GIA T ĂNG ÁP L C N I S Tăng áp l c n i s cĩ nhi u nguyên nhân trên lâm sàng, bao g m: kh i t n th ươ ng, hematoma, gi p não, kh i u t ăng nhanh, phù não liên quan đ n u não, não úng thu (hydrocephalus), ch n th ươ ng s , nhi m trùng não, hơn mê do bi n d ư ng. H u qu t não do t ăng anhydric carbonic não, cao huy t áp h th ng, suy gi m ch c n ăng điu ch nh. S phù n làm mơ não méo mĩ, n u kéo dài s dn đ n thi u oxy não nhi u. Ch n th ươ ng não d n đ n t n th ươ ng mơ làm t ăng áp l c trong não đư a đ n m ch máu não b chèn ép. Não b chèn ép làm gi m t ư i máu mơ não và nh ư vy s dn đ n gi m oxy v i mơ não ho i t . Mơ não ho i t làm phù n bao quanh vùng não ch t d n đ n tình tr ng t ăng áp l c n i s vi s chèn ép h th ng não. Trung tâm hơ h p làm t ăng tích t CO 2 và gây giãn m ch làm tình tr ng t ăng áp l c n i s tr m tr ng h ơn so vi t ăng th tích máu và cĩ nguy c ơ t vong. 3. BI N CH NG Bi n ch ng chính c a t ăng áp l c n i s là t t não. Ba ki u di l ch chính trên li m não : Tt não cingulate (bên và d ư i li m). Tt não trung tâm hay t t não transtentorial (th p). Tt não uncal (bên và d ư i). Cĩ nh ng t t não cĩ th ph c h i nh ưng c ũng cĩ khi khơng ph c h i đư c. 4. BI U HI N LÂM SÀNG Bi u hi n lâm sàng c a t ăng áp l c n i s tu ỳ thu c vào nguyên nhân, v trí, m c đ tăng áp l c xu t hi n. 4.1. Tri giác thay đ i Mc đ thay đ i tri giác c a ng ư i b nh là s nh h ư ng m nh và là d u hi u quan tr ng c a tình tr ng th n kinh luơn đư c điu d ư ng theo dõi c n th n. S thay đ i tri giác là h u qu ca s gi m máu t ư i mơ não và nĩ nh h ư ng đ n t bào v não và h th ng ho t đ ng l ư i. 4.2. Thay đ i d u ch ng sinh t n Huy t áp t i đa t ăng, m ch ch m, th khơng đ u (các tri u ch ng này xu t hi n rõ h ơn khi t ăng áp l c ni s nng h ơn). Thay đ i d u ch ng sinh t n là do t ăng áp l c tuy n d ư i đ i, c u não và hành não. Nhi t đ cũng thay đ i, nhi t đ tăng cao trong tr ư ng h p n ng. 4.3. D u hi u th giác Chèn ép dây th n kinh III h u qu là: giãn đ ng t mt bên, đáp ng ánh sáng ch m hay m t, m t kh năng di đ ng m t lên trên và s p mi. D u hi u này cĩ th là h u qu thay đ i c a não t não gi a chèn ép thân dây th n kinh III, li t c ơ đ ng t . Du hi u giãn đ ng t mt bên là c p c u th n kinh do t t l u ti u file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 150 of 218 não. Các dây th n kinh s khác c ũng nh h ư ng nh ư dây II, IV, VI. D u hi u này g m nhìn m , nhìn đơi, thay đ i c ơ nhìn ngồi, phù gai th . 4.4. Gi m ch c n ăng v n đ ng Nu nh ư tăng áp l c n i s gia t ăng, ng ư i b nh cĩ bi u hi n thay đ i v vn đ ng. Nhìn ng ư i b nh th y y u hay li t n a bên tu ỳ thu c vào v trí t ăng áp l c n i s . Kích thích m nh đ tìm đáp ng v vn đ ng c a não b . Tư th gng c ng m t v , mt não c ũng x y ra khi b kích thích. 4.5. ðau đ u Não t nĩ khơng cĩ c m giác đau. Do s chèn ép các c u trúc khác c a não lên thành đ ng t ĩnh m ch và th n kinh s s làm cho đau đ u. ðau đ u th ư ng liên t c và nhi u nh t vào bu i sáng. S căng kéo và c đ ng làm n i b t c ư ng đ đau lên. 4.6. Nơn ĩi ðây là d u hi u đ c tr ưng c a t ăng áp l c n i s . Ĩi v t cĩ liên quan đ n s thay đ i áp l c trong não. Tr em nơn v t th ư ng ngh ĩ đ n t ăng áp l c n i s . 5. ðIU TR Mc đích là điu tr nguyên nhân gây t ăng áp l c n i s và nâng đ ch c n ăng não. Khai thác b nh s rt quan tr ng đ ch n đốn và tìm nguyên nhân b nh. Qu n lý c p c u ng ư i b nh ngay khi nghi ng tăng áp l c n i s là r t quan tr ng giúp ng ăn ng a t n th ươ ng th phát c a não. C n điu tr tích c c khi ng ư i b nh đ n b nh vi n. Trong lúc tìm nguyên nhân thì nguyên t c là c p c u ng ư i b nh. Bo đ m thơng khí, đ oxy não cho ng ư i b nh. ð t n i khí qu n hay m khí qu n đ duy trì thơng khí, đo khí máu đ ng m ch, PaO 2 100 mmHg hay cao h ơn. N u t ăng thơng khí v a, PaCO 2 là 30 – 35mmHg cĩ th nh h ư ng đ n dịng ch y c a m ch máu não; n u th p h ơn d n t i co th t m ch máu não, gi m dịng ch y m ch máu não, vì th gi m t ăng áp l c n i s . Nu PaCO 2 nh hơn 20mmHg là nguyên nhân thi u máu cc b và t ăng áp l c n i s s ti t hơn. Can thi p ngo i khoa n u là u não hay t máu não là t t nh t. 6. ðIU TR NI KHOA Li ti u th m th u làm gi m th tích n ư c trong não. Gi m áp l c th m th u b ng d ch truy n manitol, glycerol PIV 0,25 – 1g/kg, ch ng ch đ nh khi ng ư i bnh suy th n. Corticoid ki m sốt phù não, dùng c i thi n dịng máu não, v a ph c h i s t điu ch nh. Li u cao dexamethasone khơng hi u qu trong tr ư ng h p t n th ươ ng não n ng. Nh ưng l ưu ý tác d ng ph ca thu c dexamethasone là ch y máu d dày, t ăng nguy c ơ nhi m trùng, gi m Natri vào c ơ th , đư ng huy t cao c ũng cĩ liên quan đ n corticoid vì th nên theo dõi đư ng huy t th ư ng xuyên. Do Barbiturate là thu c an th n nên điu d ư ng c n l ưu ý khi cho ng ư i b nh u ng thu c tránh điu khi n xe, ti p xúc hay làm vi c v i đin, l a. 7. DINH D Ư NG Dù tình tr ng s c kh e, ý th c nh ư th nào thì h u h t ng ư i b nh c n đư c nuơi d ư ng thích h p. Ng ư i b nh t ăng áp l c n i s cn t ăng chuy n hĩa, d hố và c n đư ng đ cung c p nhi t l ư ng cho s chuy n hố trong tình tr ng não t n th ươ ng. N u ng ư i b nh khơng th duy trì dinh d ư ng qua mi ng thì cĩ th qua đư ng ru t, đư ng truy n. Ki u cho ăn này th ư ng cung c p Natri th p, nên c n b sung thêm mu i, ch t khống, n ư c c ũng c n đ cung c p h tr đ dch cho c ơ th . Tình tr ng suy dinh d ư ng s làm t ăng file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 151 of 218 tình tr ng phù não, duy trì dinh d ư ng là điu ki n t i ưu và c p bách cho ng ư i b nh. Vn đ duy trì m t n ư c trung bình. Nhi u ng ư i cho r ng m t n ư c trung bình s làm gi m phù não nu h n ch nư c mc 65% – 75%, tuy nhiên, nh ư th s làm gi m th tích d ch, h u qu gi m t ng máu ca tim và áp l c máu s nh h ư ng đ n t ư i máu mơ não đ cung c p đ oxy cho não và nh ư th thu c qua đư ng t ĩnh m ch c ũng khơng đ t. III. QUY TRÌNH CH ĂM SĨC NG Ư I B NH T ĂNG ÁP L C N I S 1. NH N ð NH TÌNH TR NG NG Ư I B NH Tri giác thay đ i: m c đ thay đ i tri giác, thang đim Glasgow. Thay đ i d u ch ng sinh t n: huy t áp t i đa t ăng, m ch ch m, th khơng đ u, nhi t đ cũng thay đ i, nhi t đ tăng cao trong tr ư ng h p n ng. Du hi u th giác : giãn đ ng t mt bên, đáp ng ánh sáng ch m hay m t, m t kh năng di đ ng m t lên trên và s p mi ti u não. D u hi u này g m nhìn m , nhìn đơi, thay đ i c ơ nhìn ngồi, phù gai th . Gi m ch c n ăng v n đ ng : nhìn ng ư i b nh th y y u hay li t n a bên tu ỳ thu c vào v trí t ăng áp l c ni s . Tư th gng c ng m t v , mt não c ũng x y ra khi b kích thích. ðau đ u: đau đ u th ư ng liên t c và nhi u nh t vào bu i sáng. Nơn ĩi : ĩi v t và cĩ liên quan đ n s thay đ i áp l c trong não. Tr em nơn v t th ư ng ngh ĩ đ n t ăng áp lc n i so. 2. CH N ðỐN VÀ CAN THI P ðIU D Ư NG 2.1. Duy trì ch c n ăng hơ h p ðây là nhi m v hàng đ u khi ch ăm sĩc ng ư i b nh t ăng áp l c n i s . Ng ư i b nh hơn mê cĩ nguy c ơ cao b tc ngh n hơ h p do đ m nh t tích t , lư i r t xu ng h u. Thay đ i cách th là d u hi u t c ngh n; ngáy, th rít là d u hi u c n ghi chú. Can thi p điu d ư ng: Cho ng ư i b nh n m nghiêng và thay đ i t ư th th ư ng xuyên. Theo dõi tình tr ng thi u oxy, luơn theo dõi th ư ng xuyên tr s PaO và PaCO . T ư th nm đ u cao 30 0 giúp ng ư i b nh gia t ăng th tích l ng ng c, gi m phù n não. 2 2 Hút đ m, ho là nguyên nhân gia t ăng áp l c não và thi u oxy thống qua. Hút đ m khơng quá 10 giây/l n và nên cho oxy đ 100% tr ư c và sau hút đ m. S căng ch ư ng b ng c ũng nh h ư ng đ n tình tr ng hơ h p. ð t tube Levine là c n thi t giúp b ng b t ch ư ng, gi m nơn ĩi, th d dàng. Ng ư i b nh c n đư c h tr hơ h p khi dùng thu c an th n, thu c nghi n, vì khi dùng các thu c này khơng ch nh h ư ng đ n hơ h p mà cịn nh h ư ng đ n v n đ tri giác. 2.2. Ri lo n d ch và đin gi i Ri lo n n ư c và đin gi i do truy n d ch hay tiêm thu c l i ti u c ũng nh h ư ng đ n tình tr ng t ăng áp lc n i s . Can thi p điu d ư ng : Theo dõi sát n ư c xu t nh p giúp điu tr cân b ng n ư c và đin gi i. Theo dõi Na, Potassium, d ch th m th u, theo dõi n ư c ti u đ tìm đư ng. Th c hi n truy n d ch đúng s gi t và đúng s lư ng cho ng ư i bnh. 2.3. Nguy c ơ nhi m trùng do theo dõi áp l c não Can thi p điu d ư ng : ch ăm sĩc n ơi đâm kim, b o đ m vơ trùng trong k thu t đ t, đo và theo dõi. ðiu dư ng c n r a tay đ ch ăm sĩc ng ư i b nh, nh t là v n đ đo và theo dõi áp l c não. Theo dõi nhi t đ trong file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009
B Y T Page 152 of 218 ngày. 2.4. Nguy c ơ tt não do t ư th , vn đ ng Can thi p điu d ư ng : n m đ u cao 30 0, tránh g p c ti đa vì d tc t ĩnh m ch và gia t ăng áp l c. T ư th ng ư i b nh ph i phù h p sao cho gi m áp l c não mà ph i t ăng t ư i máu não. Nâng đ u cao 30 0 khi ch c ch n ng ư i b nh khơng b tn th ươ ng c . Nên xoay ng ư i b nh ch m, nh nhàng vì thay đ i t ư th cũng làm t ăng áp l c não. Thay đ i t ư th th ư ng xuyên giúp ng ư i b nh tho i mái và gi m đau giúp ng ư i b nh khơng kích đ ng và gi m nguy c ơ tăng áp l c n i s , nên xoay tr 2 gi /1 l n. Gia t ăng áp l c l ng ng c c ũng c n nên tránh nh ư ho, c ăng ng c, nghi m pháp Valsava (Valsava maneuver). ð ng tác g p b ng c ũng c n tránh vì làm t ăng áp l c b ng, h n ch cơ hồnh và là nguyên nhân gây trì tr hơ h p. Vi ng ư i b nh g ng c ng m t v hay m t não thì c n xoay tr nh nhàng tránh kích thích ng ư i b nh, ch ăm sĩc da, v t lý tr li u ngay trong lúc này đ tránh các bi n ch ng v sau nh ư xp ph i, teo c ơ cng kh p, nh ưng n u ng ư i b nh t ăng áp l c n i s quá n ng thì h n ch tp. 2.5. Tránh t n th ươ ng và qu n lý mơi tr ư ng chung quanh Ng ư i b nh t ăng áp l c n i s th ư ng tri giác gi m nên tránh đ ng ư i b nh té ngã do kích đ ng, đ ng kinh, v t vã, r i lo n tâm th n. Ng ư i b nh rút tube Levine, ngã xu ng gi ư ng. Gi mơi tr ư ng yên l ng, ánh sáng d u. Cho u ng thu c an th n nh ư Haldol, lorazepam. Ng ư i nhà ng ư i b nh ph i th ư ng xuyên theo dõi, cho ng ư i b nh n m sau ch n song. ðiu d ư ng t ư vn tâm lý cho thân nhân và ng ư i b nh (n u ng ư i bnh t nh). LƯ NG GIÁ Ng ư i b nh khơng cĩ bi n ch ng t t não. Ng ư i b nh dinh d ư ng đ . Ng ư i b nh khơng thi u n ư c và đin gi i. CÂU H I L Ư NG GIÁ file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009