›
›

Giáo trình Điều trị học nội khoa (Phần 2)

pdf 376 trang ngocly 50
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Giáo trình Điều trị học nội khoa (Phần 2)", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfgiao_trinh_dieu_tri_hoc_noi_khoa_phan_2.pdf

Nội dung text: Giáo trình Điều trị học nội khoa (Phần 2)

  1. Cơn bão giáp (Thyroid storm) 1. Khái niệm, cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh của cơn bão giáp đến nay chưa hoàn toàn sáng tỏ. Có 2 cơ chế đóng vai trò quan trọng trong sự xuất hiện cơn bão giáp. + Cơ ché thứ nhất liên quan đến việc gia tăng một cách đột ngột hormon tuýen giá do được giải phóng từ các nang tuyến giáp vào máu, ví dụ như kích thích mạnh vào tuyến giáp, phẫu thuật, chiéu xạ + Cơ chế thứ 2 liên quan đến việc tăng đột ngột hormon tuyến giáp tự do khi khả năng gắn kết của các protein huyết tương đối với hormon tuyến giáp giảm đi đáng kể, ví dụ như khi nhiễm khuẩn trong viêm phổi - phế quản, viêm thận - bể thận. Cơn bão giáp hay còn gọi là cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát (thyrotoxic crisis) là một biến chứng tương đối hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 1-2% trong số bệnh nhân nhiễm độc hormon tuyến giáp, là một thể bệnh nặng của cư- ờng chức năng tuyến giáp do sự giải phóng hormon tuyến giáp vào máu với nồng độ cao và đột ngột dẫn đến tình trạng mất bù của nhiều cơ quan đích. Tỷ lệ tử vong do cơn bão giáp là 20-50% số trường hợp. Cơn bão giáp chủ yếu gặp ở bệnh nhân Basedow song có thể gặp ở cả bệnh nhân có bướu nhân độc hoặc các nguyên nhân khác. 2. Yếu tố thuận lợi xuất hiện cơn bão giáp. - Bệnh nhân nhiễm trùng, nhiễm độc. - Phẫu thuật tuyến giáp hoặc bên ngoài tuyến giáp.
  2. - Chấn thương. - Hạ glucose máu. - Sinh đẻ ở phụ nữ. - Kích thích cơ học nhiều tại tuyến giáp. - Chấn thương tâm lý nặng. - Ngừng thuốc KGTH đột ngột. - Điều trị bằng 131I. - Toan hoá do tăng ceton ở bệnh nhân đái tháo đường. - Tắc nghẽn đường thở. - Đột qụy não. 3. Lâm sàng. Cơn bão giáp có thể xẩy ra từ từ trong một vài giờ hoặc một vài ngày song cũng có thể khá đột ngột. Biểu hiện lâm sàng của cơn bão giãp thì thường rầm rộ, cấp tính. - Sốt cao, có thể lên tới 39-40oC. - Buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, da nóng ẩm, xung huyết, ỉa lỏng dẫn đến rối loạn nước và điện giải, có thể vàng da rất nhanh. - Có thể đau bụng lan toả, gan-lách to, chức năng gan có thể bị suy giảm. - Luôn trong tình trạng hưng phấn, bồn chồn, không ngủ, có thể loạn thần cấp sau đó vô lực, mệt lả, teo cơ nhanh, có thể giả liệt chu kỳ, hôn mê. - Nhịp tim nhanh, dễ xuất hiện cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, có thể rối loạn nhịp như ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toàn. Có thể có suy tim cấp, huyết áp giảm, trụy mạch hoặc sốc tim. 4. Cận lâm sàng. - Nồng độ hormon tuyến giáp tăng cao, TSH giảm. - Glucose máu tăng vừa phải. - Số lượng bạch cầu ngoại vi có thể tăng. - Nếu mất nước nhiều sẽ có rối loạn điện giải nh hạ Na+, K+.
  3. - SGOT, SGPT, bilirubin có thể tăng vừa. - Nồng độ cortisol có thể tăng, catecholamin giảm. 5. Điều trị cơn bão giáp. 5.1. Mục tiêu điều trị: - ức chế tổng hợp hormon tuyến giáp. - ức chế giải phóng hormon từ tuyến giáp. - ức chế thần kinh giao cảm. - Dự phòng cơn tái phát. 5.2. Các biện pháp điều trị: + ức chế trực tiếp tổng hợp hormon tuyến giáp: Sử dụng PTU với liều khởi đầu 600mg sau đó có thể tăng lên 1200mg/ngày, chia thành nhiều lần, có thể 200mg/lân/4 giờ. Thuốc đưa vào bằng đường uống hoặc bơm qua sond dạ dày, thậm chí có thể bơm qua ống thông vào trực tràng. Có thể sử dụng methimazol, tuy vậy thuốc này không có tác dụng ức chế chuyển từ T4 về T3 ở ngoại vi, methimazol dùng với liều 120mg/ngày với 20mg/lần/4 giờ. + ức chế thụ thể giao cảm bêta. Để đạt được mục đích ức chế quá trình giải phóng hormon từ tuyến giáp cần phải sử dụng iodin. Thuốc được dùng dưới dạng dung dịch lugol 1% 10 giọt/lần 3 lần/ngày. NaI dạng tiêm tĩnh mạch sử dụng với liều 1-2gram/24 giờ. Tác dụng ban đầu của iod xuất hiện rất sớm và mạnh, duy trì trong thời gian 1-3 tuần. Nếu bệnh nhân bị dự ứng với iodin, có thể sử dụng carbonat lithium cũng có tác dụng ức chế giải phóng hormon tuyến giáp. Carbonat lithium dùng với liều 300mg/6 giờ. Tuy vậy với liều cao carbonat lithium ở bệnh nhân có thể xuất hiện nôn, buồn nôn, rối loạn nhịp tim, đái tháo nhạt do thận, tăng hoạt động của cơ. Chống chỉ định dùng iodin trong cường chức năng tuyến giáp do dùng quá nhiều iod, ví dụ khi dùng amiodaron để điều trị loạn nhịp tim. Những trường hợp này có thể kết hợp thuốc KGTH với perchlorat kali liều 0,5 gram/ngày. Tuy vậy nếu dùng liều cao cần lưu ý tác dụng ức chế tủy xương và viêm dạ dày do thuốc gây ra. + ức chế bêta-adrenergic:
  4. Thuốc được sử dụng rộng rãi là propranolol với liều 40-80mg/mỗi 4-6 giờ, tổng liều trong một ngày có thể lên tới 240-480mg. Tác dụng của thuốc xuất hiện 2 giờ sau khi uống, thời gian bán hủy của thuốc là 3 giờ. Có thể dùng propranolol tiêm tĩnh mạch với liều 1mg/mỗi 5-10 phút cho đến khi kiểm soát được tần số tim. Trong trường hợp cần thiết có thể pha dịch truyền propranolol với liều 250-500g/kg/phút cho đến khi cắt được cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất. Nếu có chống chỉ định với propranolol ví dụ trong trường hợp hen phế quản, có thể thay thế bằng reserpin với liều 2,5mg/4 giờ hoặc guanethidin đ- ường uống với liều 30mg/6 giờ. Thuốc ức chế kênh canxi cũng có thể thay thế cho propranolol ví dụ diltiazem đường uống tổng liều 180-360mg/ngày; viên đóng hàm lượng 30 hoặc 60mg dùng 4-6 lần/ngày. Cũng có thể dùng diltiazem đường tiêm. Để điều trị hoặc dự phòng cơn khủng hoảng thượng thận cần dùng hydrocortison với liều khởi đầu 100mg tiêm tĩnh mạch, sau đó cứ 8 giờ dùng 100mg với tổng liều 300mg/ngày. Nồng độ cao glucocorticoid ức chế quá trình chuyển từ T4 về T3 ở ngoại vi. Nếu cắt được cơn bão giáp thì glucocorticoid có thể giảm hoặc ngừng dùng. Thường sử dụng vài ngày hoặc hơn một tuần. Với thời gian ngắn như vậy chưa có khả năng ức chế được trục tuyến yên-vỏ thượng thận. Nếu sốt cao nên dùng acetaminophen, không nên sử dụng salicylat vì thuốc dễ gắn với thyroglobulin làm T4 sẽ được giải phóng, hậu quả là T4 tự do sẽ tăng cao. Có thể dùng túi lạnh hoặc đá lạnh để chờm hạ sốt. Chlorpromazin liều 25- 50mg/4-6 giờ tiêm tĩnh mạch có tác dụng lên trung tâm điều hoà thân nhiệt. Trường hợp có dấu hiệu mất nước, cần được bổ sung dịch với liều 100- 200ml/giờ trong vài giờ. Cùng với việc bổ sung điện giải, dextrose 5%, cần phải bổ sung vitamin. Nếu có rung nhĩ, có thể dùng thuốc chống đông warfarin đề phòng tạo cục máu đông. Nếu có rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh có thể kết hợp propranolol với digoxin. + Điều trị các bệnh kết hợp. ở nhiều bệnh nhân, sự xuất hiện cơn bão giáp dễ nhận biết, liên quan đến việc cắt thuốc KGTH, sau dùng iod phóng xạ hoặc phẫu thuật. ở một số bệnh nhân khác bệnh kết hợp có thể là viêm phổi (trường hợp này cần được dùng kháng sinh) hoặc là đái tháo đường với tăng ceton. Khoảng 1/3 các trường hợp bệnh nhân với cơn bão giáp thường kết hợp với các bệnh lý khác. + Dự phòng cơn tái phát. Đa số bệnh nhân có cơn bão giáp được giải quyết trong vòng 1-2 ngày, tuy vậy có trường hợp hàng tuần hoặc dài hơn.
  5. Cần thiết phải giải quyết các yếu tố thuận lợi làm xuất hiện cơn bão giáp, đặc biệt là các bệnh nhiễm trùng kèm theo, các chấn thương tâm lý nặng. Sau khi cắt cơn bão giáp, cần điều trị để đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp sau đó cân nhắc áp dụng các biện pháp điều trị phẫu thuật hoặc iod phóng xạ là những biện pháp dự phòng tích cực tái phát cơn bão giáp. Ngoài việc dùng thuốc, để điều trị cơn bão giáp có thể áp dụng một số biện pháp kỹ thuật nhằm mục tiêu loại bớt hormon ra khỏi máu lưu hành bằng cách: lọc huyết tương (plasmapherisis), thẩm phân màng bụng, truyền huyết tương bao bọc gắn kết hormon. Bảng 4. Tổng hợp các biện pháp điều trị cơn bão giáp. Mục đích và thuốc sử dụng Liều lượng và cách dùng ức chế tổng hợp hormon: - PTU 200mg/4 giờ, uống hoặc bơm qua sonde dạ - Methimazol dày. 20mg/4 giờ, uống hoặc bơm qua sonde dạ dày. ức chế giải phóng hormon: Dung dịch lugol, KI: 10 giọt/lần 3 - Iodin. lần/ngày. - Carbonat lithium. NaI: 1g/24 giờ tiêm tĩnh mạch. - Perchlorat kali 300mg/6 giờ, uống. 500mg/ngày, uống. ức chế thần kinh giao cảm: - Propranolol. 20-40mg/4-6 giờ, uống hoặc 0,5-1mg/10-15 phút tiêm tĩnh mạch. - Reserpin. 2,5mg/4 giờ, uống. - Guanethidin. 30mg/6 giờ, uống. - Diltiazem 180-360mg/ngày, chia 4-6 lần, uống. Điều trị bổ trợ: - Hydrocortison. 100mg/8 giờ (300mg/ngày) tĩnh mạch. - Hạ sốt. Chườm đá, acetaminophen, uống. - Bù nước, điện giải. HTN 5%, điện giải truyền tĩnh mạch.
  6. - Dinh dưỡng, an thần. Vitamin, phenobarbital, uống. Nuôi dưỡng: ăn tự nhiên hoặc qua sond dạ dày. Điều trị bệnh kết hợp: - Viêm phổi, Kháng sinh, uống hoặc tiêm. - Suy tim. Digoxin, lợi tiểu, ôxy. Dự phòng tái phát Loại bỏ yếu tố thuận lợi, nguyên nhân. Phẫu thuật hoặc iod phóng xạ. Biện pháp kỹ thuật bổ trợ. Lọc huyết tương (plasmapherisis). Loại bỏ hormon ra khỏi Thẩm phân màng bụng. máu. Truyền huyết tương bao bọc gắn kết hormon. Suy chức năng Tuyến giáp ( Hypothyroidism) 1. Định nghĩa. Suy chức năng tuyến giáp là tình trạng giảm chức năng tuyến giáp do sự thiếu hụt nồng độ hormon của tuyến giáp. Tỷ lệ suy chức năng tuyến giáp trong cộng đồng vào khoảng 1-3% dân số nói chung, 1-2 người gặp trên 1000 phụ nữ, 2 người gặp trên 10.000 nam giới tuổi trung niên trở lên. Suy giáp bẩm sinh gặp với tỷ lệ 1/5000 trẻ sơ sinh. 2. Nguyên nhân. 2.1. Suy giáp tiên phát (nguyên nhân tại tuyến giáp): + Suy giáp không có tuyến giáp to. - Thiếu hụt bẩm sinh enzym tổng hợp hormon. - Không rõ nguyên nhân . - Tai biến sau điều trị phóng xạ, phẫu thuật. - Tai biến sau chiếu xạ. + Suy giáp có tuyến giáp to.
  7. - Thiếu hụt di truyền enzym tổng hợp hormon giáp. - Tai biến do dùng thuốc: iod, thuốc kháng giáp tổng hợp. - Thiếu hụt cung cấp iod. - Sau dùng một số thuốc: aminosalicylic acid, iod, phenylbutazon, lithium. - Viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto. - Interleukin - 2 và các tế bào hoạt động tự giết lymphokin. 2.2. Suy giáp thứ phát: + Tổn thương tại tuyến yên. - Suy toàn bộ chức năng tuyến yên. - Thiếu hụt TSH đơn độc. + Tổn thương vùng dưới đồi. - Thiếu hụt bẩm sinh TRH. - Nhiễm khuẩn (viêm não). - U vùng dưới đồi. - Thâm nhiễm sarcoidosis. 2.3. Nguyên nhân khác: + Triệu chứng phản ứng khi dùng các thuốc có tác dụng ức chế tuyến giáp. + Viêm tuyến giáp bán cấp hoặc mạn tính với biểu hiện suy giáp thoáng qua (thường xuất hiện sau pha cường giáp). + Do kháng với hormon tuyến giáp ở mô ngoại vi. 3. Cơ chế bệnh sinh. + Suy tuyến giáp không có tuyến giáp to. Do tuyến giáp teo, làm mất tổ chức tuyến giáp dẫn đến giảm tổng hợp hormon mặc dù tác dụng kích của TSH đối với tuyến giáp vẫn còn được bảo tồn. + Suy giáp có tuyến giáp to.
  8. Khi không đủ hormon tuyến giáp sẽ dẫn đến tăng tiết TSH và dưới tác dụng của TSH với nồng độ cao sẽ kích thích gây tuyến giáp to. 4. Lâm sàng. 4.1. Suy chức năng tuyến giáp bẩm sinh: Lâm sàng phụ thuộc vào tuổi bắt đầu biểu hiện bệnh, thường có các triệu chứng sau: + Sống mũi và lỗ mũi rộng, lưỡi dày. + Cơ phát triển kém, giảm trương lực. + Cột sống thắt lưng cong ra phía trước, bụng gồ lên. + Hay có thoát vị rốn. + Da khô, bong vảy, da màu hơi vàng, nếu bệnh nặng xuất hiện phù niêm ở da và tổ chức dưới da. + Tóc kém phát triển, khô, giòn, dễ gãy, răng mọc chậm. + Chậm lớn và kém phát triển chung toàn thân. + Chậm hoặc không có biểu hiện phát triển dấu hiệu sinh dục ngoài. + Mạch chậm, huyết áp thấp, thân nhiệt có thể hạ. + Tuyến giáp có thể to hoặc không to tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh đã kể trên. + Trí tuệ chậm hoặc kém phát triển, học kém. 4.2. Suy chức năng tuyến giáp tiên phát - bệnh phù niêm (myxedema): Thường gặp ở phụ nữ tuổi 45 - 50. Các triệu chứng xuất hiện từ từ, không rầm rộ dễ nhầm với biểu hiện của giai đoạn mạn kinh, bệnh Parkinson, Alzheimer. Các triệu chứng lâm sàng hay gặp là: + Triệu chứng suy giảm chuyển hóa: ăn, uống ít, tăng cân, sợ rét, chân tay lạnh, khô. + Dấu hiệu thần kinh: mệt mỏi, ngủ li bì, trạng thái thờ ơ, vô cảm, giảm hoạt động thể lực và trí tuệ. Da khô, giảm tiết mồ hôi. + Tiêu hóa: táo bón kéo dài, giảm nhu động ruột. + Yếu cơ, đau mỏi cơ, co cơ không tự nhiên, hay bị chuột rút.
  9. + Tổn thương da, niêm mạc, bộ mặt. - Mặt tròn như mặt trăng, nhiều nếp nhăn, bộ mặt già trước so với tuổi, thờ ơ, ít biểu lộ tình cảm. - Mi mắt phù, trông như mọng nước. - Gò má tím và nhiều mao mạch bị giãn, môi dày và tím tái. - Ngón tay to, khó gập lại, gan bàn chân, bàn tay có màu vàng (xanthoderma). - Lưỡi dày và to, thường nói khàn, ù tai, ngáy to khi ngủ. + Triệu chứng tim mạch: Nhịp tim chậm thường xuyên < 60 ck/phút, huyết áp hạ. Có thể có cơn đau thắt ngực hoặc suy tim. Có thể tràn dịch màng ngoài tim. Trên điện tim có điện thế các sóng thấp, ST chênh xuống, sóng T dẹt, âm tính. + Tuyến giáp có thể to hoặc không to. + Phụ nữ rong kinh, kinh nguyệt rối loạn kèm chảy sữa sinh lý, giảm hoạt động tình dục. 5. Cận lâm sàng. + Chuyển hóa cơ sở thấp. + Tăng cholesterol và triglycerid huyết thanh. + Thiếu máu đẳng sắc hoặc nhược sắc. + Nồng độ hormon, TSH tăng cao, giảm nồng độ hormon tuyến giáp. + Độ tập trung 131I của tuyến giáp thấp. 6. Chẩn đoán. Chẩn đoán suy chức năng tuyến giáp không khó đối với trường hợp điển hình, dựa vào các triệu chứng lâm sàng rất đặc trưng, nồng độ TSH cao, hormon tuyến giáp giảm. 7. Điều trị. 7.1. Mục tiêu điều trị: + Giải quyết nguyên nhân (nếu được).
  10. + Bồi phụ sự thiếu hụt hormon tuyến giáp. + Điều trị triệu chứng. Chỉ một số ít trường hợp suy giáp do tai biến sau dùng thuốc kháng giáp có thể tự hồi phục sau khi đã ngừng thuốc, còn đa số các trường hợp suy giáp phải điều trị thay thế bằng hormon giáp hoặc các chế phẩm. Theo dược điển của Hoa Kỳ, có 5 nhóm thuốc được sử dụng trong lâm sàng để điều trị suy giáp bao gồm: + Levothyroxin ( L - T4 ). + Liothyronin ( L - T3 ). + Liotrix (L - T4 + L - T3 ). + Tinh chất tuyến giáp. + Thyroglobulin. Trong số các loại trên thì thyroglobulin chỉ mang tính lịch sử, hiện không còn được áp dụng trong điều trị. 7.1.1. Thuốc điều trị: + Levothyroxin ( L - T4 ). Đây là một hormon giáp tổng hợp hay được ưa dùng nhất để điều trị suy giáp tiên phát. Thuốc được hấp thu tới 60 - 80% ở ruột non. Thuốc còn có các biệt dược: Levo - T, Levothroid, Levoxyl, Synthroid. Dạng thuốc: dung dịch uống, viên nén, dung dịch tiêm. Hàm lượng: 1 giọt = 5àg, viên nén có các hàm lượng: 25, 50, 75, 100, 300àg. Thuốc tiêm 200 - 500 (100 àg/ml). Liều lượng dùng cho người lớn: 1,7- 2,1àg/kg/ngày, liều trung bình 125àg/ngày. Một số trường hợp cần thiết có thể tăng thêm 25 - 50àg/ngày như khi phụ nữ mang thai hoặc nồng độ TSH tăng quá cao. Đặc biệt nếu có teo tuyến giáp gặp trong bệnh Hashimoto hoặc bệnh nhân Basedow sau điều trị bằng phóng xạ thì liều sử dụng có thể tăng cao hơn nữa. Ngược lại, cần giảm liều khi xuất hiện tình trạng giảm nồng độ các kháng thể TRAb trong bệnh Hashimoto hoặc tăng nồng độ kháng thể TRAb trong bệnh Basedow tái phát hoặc tình trạng cường chức năng tự chủ của tuyến giáp đơn nhân hoặc đa nhân.
  11. Nếu xuất hiện suy giáp ở trẻ sơ sinh, trẻ em hoặc ở tuổi vị thành niên thì cần dùng hormon giáp càng sớm càng tốt, nếu không sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển trí tuệ và thể lực của trẻ. L -T4 tuy yếu hơn L -T3 nhưng thời gian bán hủy dài (6 ngày) nên rất thích hợp trong điều trị suy giáp. + Liothyronin (L -T3) Dạng thuốc: viên nén, hàm lượng 5àg, 25àg, 50àg với các biệt dược: Cytomel, Cynomel. Thời gian bán hủy của thuốc ngắn (24 giờ, vì vậy L -T3 th- ường được sử dụng cho các trường hợp suy giáp tiên phát, dùng từng đợt ngắn. Liều thường dùng: 25 - 75àg/ngày, liều khởi đầu: 1/4 viên, duy trì: 1 - 2 viên/ngày, dùng liên tục trong 4 tuần. Không dùng L -T3 để điều trị kéo dài cho bệnh nhân suy giáp. L -T3 có thể dùng để điều trị hôn mê do suy giáp hoặc làm nghiệm pháp Werner. + Liotrix (L -T4 phối hợp với L -T3). Biệt dược: Euthyral, Thyrolar, Thyreotom là hỗn hợp của L -T4 với L -T3 với các tỷ lệ 4/1, 5/1,7/1. Có nhiều loại hàm lượng thuốc, thông thường nhất là 100àg L -T4/25àg L -T3 , dạng viên nén. Liều khởi đầu 1/4, liều duy trì: 1- 1,5 viên/ngày. + Bột giáp đông khô còn gọi là tinh chất tuyến giáp, được bào chế từ tuyến giáp gia súc. Viên nén với các loại hàm lượng: 16, 32 60, 325 mg (Mỹ). Dược điển của Hoa Kỳ quy định 1 viên nén với hàm lượng 1 gram chứa 60 mg bột tuyến giáp hoặc 1 viên 60mg chứa 60àg L -T4 và 15àg L -T3. Biệt dược: Azmoun, Thyroid, Extract thyroidien choay. Bột giáp đông khô có ưu điểm là giống với L -T4 và L -T3 tự nhiên, nhưng hoạt tính có thể thay đổi từ lô này sang lô khác. Liều khởi đầu 25àg/ngày, sau đó tăng dần, liều duy trì: 10 - 20àg/ngày.
  12. 7.1.2. Một số chú ý khi dùng thuốc: + Bắt đầu dùng với liều nhỏ trong tuần đầu sau đó tăng dần tới liều tối đa. Nếu bệnh nhân trẻ không có bệnh tim mạch có thể bắt đầu với liều cao ngay từ đầu. + Bệnh nhân cao tuổi nên dùng liều thấp 1àgkg/ngày, cần theo dõi các biểu hiện của hệ tim mạch. Nếu có cơn đau thắt ngực hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ thì cần giảm liều. + Trẻ sơ sinh dùng liều 2 - 4àgkg/ngày, trẻ 6 tháng tuổi dùng liều 10 - 15àgkg/ngày. + Các chỉ tiêu cần theo dõi khi dùng thuốc: cân nặng, tần số tim, táo bón, cholesterol máu, T4, FT4, TSH cứ 6 - 8 tuần/lần. + Nếu phụ nữ suy giáp mang thai có thể cho liều cao hơn để tránh thai nhi khỏi bị suy giáp. + Suy giáp chưa có biểu hiện trên lâm sàng (subclinical) thường chỉ có tăng TSH, còn hormon tuyến giáp vẫn bình thường vẫn khuyên bồi phụ hormon tuyến giáp với liều thấp hơn. + Suy giáp thoáng qua (transient). Suy giáp thoáng qua trong vài tuần hoặc vài tháng có thể gặp ở bệnh nhân viêm tuyến giáp bán cấp de Quervain hoặc viêm tuyến giáp thầm lặng sau đẻ, ở khoảng 15% bệnh nhân cường chức năng tuyến giáp được điều trị bằng 131I trong vài tháng đầu, sau dùng lithium, viêm tuyến giáp tự miễn ở người trẻ và vị thành niên. Đa số trường hợp không cần phải điều trị song một số trường hợp có giảm nồng độ hormon tuyến giáp có hoặc không có biểu hiện lâm sàng vẫn cần phải bồi phụ hormon tuyến giáp trong thời gian 3 - 6 tháng. Thường trong vòng 2 tuần sau ngừng thuốc, nồng độ hormon tuyến giáp vẫn ở mức thấp, mặc dù nồng độ TSH có thể bình thường. Cần theo dõi thêm 6 - 8 tuần tiếp, nếu nồng độ TSH bình thường chứng tỏ chức năng tuyến giáp đã bình thường. + Tác dụng phụ của việc bồi phụ hormon tuyến giáp: - Cường chức năng tuyến giáp. - Hồi hộp, lo âu, run tay, đau đầu, mất ngủ, ra nhiều mồ hôi. - Nhịp tim nhanh, sút cân.
  13. - đau ngực, rối loạn nhịp tim, suy tim có thể gặp ở bệnh nhân cao tuổi bị suy giáp kèm theo bệnh tim thiếu máu cục bộ. - Hiếm gặp song có thể gây loạn nhịp hoàn toàn, giảm mật độ xương ở phụ nữ mạn kinh dùng L - T4 kéo dài. - Nếu có suy chức năng tuyến thượng thận kết hợp với suy giáp thì cần phải sử dụng corticoid để điều chỉnh chức năng tuyến thượng thận trước khi dùng L - T4 . + Các trường hợp cần thay đổi liều L - T4 ở bệnh nhân suy giáp. - Tăng liều ở bệnh nhân suy giáp với các nguyên nhân: . Bệnh nhân có thai. . Suy giáp ở bệnh nhân Basedow sau điều trị 131I. . Viêm tuyến giáp Hashimoto. . Giảm hấp thụ L - T4 do cholestyramin, colestipol, sulfat sắt, hydroxid nhôm, hội chứng ruột ngắn. . Tăng chuyển hóa L - T4 do phenytoin, rifamycin, carbamazepin. - Giảm liều cho các trờng hợp sau: . Viêm tuyến giáp Hashimoto đã hồi phục tốt do nồng độ TRAb đã âm tính. . Có dấu hiệu tái phát cường giáp. . Tình trạng cấp tính của các bướu nhân tự chủ. . Tuổi cao. . Dùng các loại thức ăn có tác dụng tương tự L - T4.
  14. Hôn mê do suy chức năng tuyến giáp (Myxedema coma ) 1. Khái niệm. Hôn mê do suy chức năng tuyến giáp là giai đoạn cuối của tình trạng thiếu hụt iod dẫn đến giảm tổng hợp và giải phóng hormon tuyến giáp (T3, T4) một cách trầm trọng. Hậu quả là xuất hiện suy chức năng của nhiều cơ quan dẫn đến tình trạng lơ mơ, u ám và thậm chí tử vong. Tỷ lệ tử vong do hôn mê bởi suy chức năng tuyến giáp khoảng 20 - 50%. 2. Yếu tố thuận lợi. + Nhiễm khuẩn. + Dùng thuốc an thần, thuốc phiện. + Thời tiết giá rét (mùa đông). + Người già hoặc phụ nữ. + Người có tiền sử bệnh lý tuyến giáp tự miễn dịch. + Điều trị bệnh lý tuyến giáp bằng chiếu xạ. + Dùng hormon tuyến giáp không thường xuyên 3. Lâm sàng và cận lâm sàng. Hôn mê do suy chức năng tuyến giáp xảy ra từ từ, thường được biểu hiện với các triệu chứng sau: + Thân nhiệt giảm có khi xuống thấp hơn 300C. + Giảm chức năng hô hấp: thở chậm, khò khè. Rối loạn chức năng hô hấp do thâm nhiễm, phù niêm ở đường hô hấp. + Có thể trụy tim mạch, bệnh cơ tim, suy tim. + Giảm Na+ do máu bị pha loãng. + Tăng các men CK, SGOT, LDH. + Nồng độ T4, FT4 thấp, TSH cao.
  15. + Nồng độ cortisol giảm thấp. 4. Điều trị. 4.1. Nguyên tắc của các biện pháp điều trị: + Chẩn đoán và điều trị sớm, kịp thời. + Duy trì các chức năng sống của cơ thể như: hô hấp, tim mạch, Na+ máu. + Liệu pháp bồi phụ hormon tuyến giáp. + Liệu pháp glucocorticoid. + Sử dụng tối đa các thuốc bằng đường tĩnh mạch. + Chăm sóc và theo dõi tốt, đề phòng bội nhiễm. 4.2. Các biện pháp điều trị cụ thể: + Liệu pháp bồi phụ hormon tuyến giáp sử dụng T4 với liều lượng 150 - 300àg/ngày (tương đương với 2àg/kg), tiêm tĩnh mạch chậm không dưới 5 phút, sau đó tiếp tục dùng T4 với liều 100àg/ngày bằng đường tĩnh mạch trong những ngày tiếp theo. Cùng với T4 dùng phối hợp thêm T3 với liều 10 - 25àg, tiêm tĩnh mạch, sau đó nếu cần thiết dùng nhắc lại với liều tương tự cứ mỗi 12 giờ. Sau khi bệnh nhân tỉnh các chức năng sống đã được cải thiện đáng kể, nồng độ FT4và TSH về bình thường có thể thay thế L -T4 bằng đường uống với liều75 - 100àg/ngày (tương đương 1,5àg/kg). Hormon tuyến giáp chủ yếu dùng đường tĩnh mạch, bởi vì nếu dùng đường uống thì T4 hấp thu chỉ được 50 - 80%. Hơn nữa uống T4 không thích hợp nếu bệnh nhân có kèm tắc ruột hoặc phải gây mê khi có chỉ định phẫu thuật. + Điều trị bổ trợ glucocorticoid. Hydrocortison dùng liều ban đầu 100mg, tiêm tĩnh mạch, sau đó nhắc lại với liều 50 - 100mg/mỗi 8 giờ. Ngừng sử dụng corticoid khi nồng độ cortisol huyết tương tăng tương đương với nồng độ của bệnh nhân suy giáp song không có hôn mê. + Điều trị triệu chứng - ủ ấm với nhiệt độ > 320C.
  16. - Bù nước và điện giải: truyền tĩnh mạch dung dịch huyết thanh mặn 0,9%, huyết thanh ngọt 10% hoặc 30%. - Lưu thông đường thở: đặt nội khí quản, hút đờm, kháng sinh đề phòng bội nhiễm. - Nếu có trụy tim mạch, sốc điện thì dùng các thuốc co mạch: dopamin, dobutrex. Nếu các biện pháp lưu thông đường thở, liệu pháp hormom thay thế, chăm sóc tốt thì tình trạng hôn mê sẽ được cải thiện sau 24 - 48 giờ. Cường chức năng tuyến cận giáp tiên phát (Primary hyperparathyroidism) 1. Định nghĩa. Cường chức năng tuyến cận giáp tiên phát là hội chứng bệnh lý chuyển hóa liên quan đến sự tiết hormon quá mức của các tuyến cận giáp do u hoặc cường sản tuyến. 2. Nguyên nhân. + Nguyên nhân tại tuyến - Adenoma. - Cường sản tuyến cận giáp. - Ung thư (carcinoma). + Nguyên nhân ngoài tuyến cận giáp - Ung thư tuyến giáp (carcinoma). - Pheochromocytoma. - Sau chiếu xạ ở vùng cổ. - Sau điều trị bằng carbonat lithium. 3. Cơ chế bệnh sinh.
  17. Tuyến cận giáp tiết ra hổmn PTH- prarathyroid hormon. PTH có tác dụng làm cho acid đi vào tế bào một cách tích cực, làm tăng calci huyết và phospho niệu. Hoạt động của PTH thể hiện ở 3 nơi chủ yếu: ở xương, thận, ruột. Tham gia vào sự cân bằng nội môi của calci và phospho ngoài PTH còn có hormon calcitonin và vitamin D khi có cường tuyến cận giáp. Hormon tuyến cận giáp tiết quá nhiều sẽ tác động lên xương làm tăng hoạt tính hủy cốt bào. Trong khi hủy cốt bào, acid citric được tiết ra gây toan hóa tại chỗ và dẫn đến huy động phospho và calci từ xương vào máu. Thiếu calci và phospho ở xương tạo thành các nang xương, tổ chức xương được thay thế bằng tổ chức xơ, xương bị mềm, dễ uốn cong, dễ gẫy. Tăng calci máu sẽ làm giảm hưng phấn thần kinh, giảm trương lực cơ. Tăng canxi máu dẫn đến tăng calci niệu sẽ gây ức chế tác dụng của ADH ở ống lượn xa và ống góp gây đái tháo nhạt thứ phát do thận, gây sỏi, vôi hóa thận. 4. Lâm sàng. + Biểu hiện tại thận: Sỏi thận gây cơn đau quặn thận. 80% bệnh nhân cường chức năng tuyến cận giáp bị sỏi thận. Thường là sỏi oxalat calci. Bệnh nhân khát, uống nhiếu, đái nhiều (đái tháo nhạt do thận). + Biểu hiện tại xương: Thể điển hình nhất là viêm xương xơ và nang hóa (bệnh Von Reklinghausen - osteitis fibrosa cystica). Bệnh được biểu hiện bằng triệu chứng đau ở các xư- ơng dài. cột sống và xương chậu, đau vừa phải đôi khi đau buốt. Có thể gãy xư- ơng tự nhiêu, lâu liền. Tăng acid uric máu gây bệnh gút thực thể. + Biểu hiện thần kinh - cơ: Yếu cơ gây khó khăn khi vận động. Có thể teo cơ. Bệnh nhân rất mệt mỏi, lo lắng, trầm cảm, có thể lú lẫn, giảm trí nhớ, dễ bị ức chế, tăng phản xạ thần kinh. + Biểu hiện tiêu hóa: Chán ăn, buồn nôn, đau thượng vị, táo bón, có thể loét dạ dày - tá tràng, viêm tụy. + Một số biểu hiện khác:
  18. Có thể tăng huyết áp, gầy, thiếu máu do xơ hóa tủy xương. 5. Cận lâm sàng. + Calci ion hóa tăng > 2,75 mmol/l, nồng độ Ca++ có giá trị chẩn đoán hơn canxi toàn phần. + Nồng độ hormon tuyến cận giáp (PTH) tăng. + Calci niệu/24 giờ tăng. + Tăng chlorid máu. + X quang xương: mất chất vôi, tiêu xương khu trú, calci hóa sụn khớp, vết trợt dưới cốt mạc theo chiều dài của xương, cốt mạc mỏng, hình ảnh vết bấm móng tay. Có các hang nhỏ ở xương sọ, mất đường viền hốc răng và răng. Calci hóa hoặc hình khuyết khớp mu. 6. Điều trị. 6.1 Điều trị nội khoa. Điều trị nội khoa không phải là phương pháp tối ưu áp dụng cho cường chức năng tuyến cận giáp tiên phát. + Chỉ định điều trị nội khoa: áp dụng cho các bệnh nhân cường chức năng tuyến cận giáp không phụ thuộc vào nguyên nhân. - Bệnh nhân có chống chỉ định điều trị phẫu thuật. - Bệnh nhân từ chối phẫu thuật. - Bệnh nhân đã điều trị bằng phẫu thuật song tăng calci máu vẫn còn hoặc tái phát. - Nhóm bệnh nhân có nồng độ calci trở về bình thường từng đợt. - Bệnh nhân ung thư tuyến cận giáp không thể phẫu thuật được. + Phương pháp: - Tiêm cồn vào khối u tuyến cận giáp dưới hướng dẫn của siêu âm có tác dụng phá hủy tổ chức u có thể duy trì nồng độ calci máu ổn định trong thời gian 15 năm sau tiểu thủ thuật. - Phosphat đường uống có tác dụng: tăng sản xuất calci- phosphat, tăng lắng đọng tại xương sẽ dẫn đến giảm nồng độ canxi huyết và quan trọng hơn là phosphat có tác dụng ức chế sản xuất 1,25 dihydroxy vitamin D. Tuy vậy,
  19. chống chỉ định sử dụng các chế phẩm phosphat huyết thanh ở mức cao (>3,8mg/dl) và khi có suy thận. Liều lượng các chế phẩm có chứa phosphat tới 2g/ngày. Dùng phosphat có thể có các tác dụng không mong muốn như: ỉa lỏng, sỏi thận, chuột rút, vôi hóa ở tổ chức mềm. - Estrogen có tác dụng hạ nồng độ calci huyết thanh ở phụ nữ sau mạn kinh. - Calcitonin có tác dụng ức chế quá trình tiêu hủy xương và ức chế tái hấp thu ở ống thận. Cả 2 tác dụng trên đều có thể làm cho nồng độ calci máu giảm sau vài giờ. Liều dùng: 50 - 200 MRC đơn vị/12 giờ truyền tĩnh mạch, dùng 4 - 5 ngày. Tuy vậy, có khoảng 20% trường hợp không đáp ứng. Khi sử dụng calcitonin kết hợp với glucocorticoid sẽ làm tăng tác dụng hạ calci máu. Sự kết hợp này th- ường chỉ định trong các trường hợp carcinom tuyến cận giáp tái phát. - Bisphosphonat có tác dụng ức chế quá trình tiêu hủy xương. Các biệt dược thường dùng là: Etidronat, Clodronat, Amino-hydroxypropilidin (APD). Liều dùng 750mg/ngày đường uống hoặc 15mg/ngày đường tĩnh mạch. - Plicamycin (Mithramycin) có tác dụng ức chế tổng hợp RNA qua đó có tác dụng ức chế tiêu hủy xương. Liều lượng 15 - 25àg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch với liều duy nhất. Nồng độ canxi huyết trở về bình thường 46 giờ sau khi dùng thuốc và duy trì vài giờ đến vài tuần. Tác dụng không mong muốn: tổn thương gan, suy giảm chức năng thận, chảy máu do giảm tiểu cầu. Trong 1 số trường hợp bệnh diễn biến nặng có nguy cơ xuất hiện cơn tăng calci huyết kịch phát cần phải nhanh chóng điều trị để đưa bệnh nhân ra khỏi tình thế nguy kịch. Tốt nhất là áp dụng phương pháp phẫu thuật khối u. Tuy vậy, trước khi phẫu thuật cần có các biện pháp làm giảm nồng độ calci như truyền dịch, lợi tiểu nhóm furosemid, plicamycin. Plicamycin được dùng với liều 25mg/kg cân nặng pha với 100ml dung dịch nước muối sinh lý truyền tĩnh mạch trong 1 giờ. Furosemid sử dụng với liều từ 20 - 40mg/cứ mỗi 2 giờ, dùng đến khi đạt số lượng nước tiểu 5 lít/ngày. 6.2. Điều trị phẫu thuật:
  20. + Chỉ định: điều trị đối với những bệnh nhân adenoma hoặc ung thư tuyến cận giáp khi: - Nồng độ canxi huyết tăng > 1mg so với giới hạn trên của chỉ số bình thư- ờng. - Tăng nồng độ calci niệu. - Giảm nồng độ thanh thải creatinin. - Tăng huyết áp. - Tuổi > 50. + Mục tiêu: - Khôi phục lại chức năng bình thường tuyến cận giáp. - Tránh tình trạng tăng nồng độ calci kéo dài hoặc giảm nồng độ calci vĩnh viễn. + Kỹ thuật tiến hành: Cắt bỏ adenom hoặc tuyến cận giáp bị tăng sản tùy thuộc vào từng trường hợp bệnh nhân cụ thể. Nếu có 1 tuyến cận giáp phì đại, 3 tuyến còn lại bình thường thì chỉ cần cắt bỏ tuyến phì đại, 3 tuyến kia không cần phải can thiệp tới kể cả xét nghiệm tổ chức học. Cũng có thể bộc lộ từng bên. Nếu phát hiện 1 trong 2 tuyến cận giáp của bên cổ đó phì đại thì cắt bỏ tuyến đó, tuyến còn lại tiến hành sinh thiết. Bên cổ đối diện không cần can thiệp. Tuy phần lớn bệnh nhân đa u tuyến cận giáp là ở 2 bên nếu chỉ cắt bỏ khối u một bên thì nồng độ calci mới chỉ giảm, còn nếu cắt bỏ khối u cả 2 bên thì nồng độ calci sẽ trở về bình thường. Nếu cả 4 tuyến cận giáp đều to thì cắt bỏ gần hoàn toàn (Subtotal parathyroidectomy) để lại khoảng 50mg của tuyến nhỏ nhất trong 4 tuyến cận giáp. Cũng có tác giả khuyên cắt bỏ cả 4 tuyến và cấy tự thân một mảnh nhỏ của tuyến cận giáp vào cẳng tay. U tuyến cận giáp có thể tìm được ở trung thất, bên động mạch cảnh, sau gốc lưỡi, thậm chí nằm bên trong tuyến giáp. Nếu chỉ tìm thấy 3 tuyến cận giáp thì có tác giả khuyên nên cắt bỏ thùy tuyến giáp của bên bị thiếu 1 tuyến cận giáp.
  21. Suy chức năng tuyến cận giáp (Hypoparathyroidism) 1. Định nghĩa. Suy chức năng tuyến cận giáp là hội chứng chuyển hóa xảy ra do giảm hoặc không tổng hợp được hormon tuyến cận giáp. 2. Nguyên nhân. + Sau phẫu thuật tuyến giáp hoặc tuyến cận giáp. + Sau điều trị bằng iod phóng xạ. + Thâm nhiễm. + Bất sản tuyến cận giáp bẩm sinh. + Thiếu hụt magie. + Chưa rõ nguyên nhân, có lẽ là bệnh tự miễn. 3. Lâm sàng. Suy chức năng tuyến cận giáp có thể biểu hiện trên lâm sàng bằng cơn têtani điển hình hoặc cơn têtani tiềm tàng và các rối loạn dinh dưỡng khác. + Cơn têtani điển hình: Cơn xuất hiện với các dấu hiệu báo trước như: loạn cảm giác ở đầu ngón tay, khó chịu toàn thân. Sau đó xuất hiện cơn co cứng, thường đối xứng, biểu hiện rõ ở ngọn chi ở tay có biểu hiện gấp các khớp bàn ngón, duỗi các khớp liên đốt, ngón cái khu trú vào lòng bàn tay tạo thành bàn tay người đỡ đẻ; duỗi các cơ ở cẳng chân, bàn chân. Đôi khi có co cứng các cơ vòng quanh miệng làm môi dẩu ra như mõm cá hoặc co ở thân làm thân có tư thế ưỡn cong (opisthotonos). Sự co cứng của các cơ không gây đau đớn song làm cho bệnh nhân khó chịu, lo lắng, vã mồ hôi. Thời gian co cơ thường không kéo dài và đặc biệt hết đi rất nhanh sau khi được tiêm canxi vào tĩnh mạch.
  22. Ngoài ra còn có thể co các cơ trơn của nội tạng cùng với sự co cơ vân nói trên hoặc xuất hiện riêng biệt, co thắt thanh quản, cơ hoành, dạ dày và môn vị. + Cơn têtani tiềm tàng: Cơn têtani tiềm tàng có thể là những triệu chứng tồn tại giữa các cơn têtani điển hình song cũng có thể là triệu chứng duy nhất chứng tỏ có suy chức năng tuyến cận giáp. Đó là dấu hiệu của sự tăng kích thích cơ thần kinh. - Dấu hiệu Chvostek: khi gõ điểm giữa đường nối bình tai và mép. . Giật khóe môi trên (týp I). . Giật khóe môi trên và cánh mũi (týp II). . Giật toàn bộ nửa bên mặt (týp III). - Dấu hiệu Trousseau. Co cơ bàn tay thành "bàn tay đỡ đẻ" khi buộc garô ở cánh tay (hoặc băng ép của máy huyết áp kế) trong 3 phút. - Test thở cố và sâu: khi bệnh nhân thở sâu và cố sức trong vòng 3 phút sẽ xuất hiện cơn têtani toàn thể. Test này cũng làm cho dấu hiệu Chvostek và Trouseau trở nên nhạy hơn. - Phản xạ gân xương tăng. - Dấu hiệu Weiss: co cơ vòng hốc mắt. - Dấu hiệu Lust: gấp và khép bàn chân khi gõ đầu xương mác. Dấu hiệu này ít có giá trị ở người lớn. + Các rối loạn dinh dưỡng. Các rối loạn dinh dưỡng đôi khi là những dấu hiệu để phát hiện bệnh nhưng thường là biểu hiện muộn của suy chức năng tuyến cận giáp đã tồn tại lâu ngày, không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. - Da khô, bong vảy. - Móng tay, móng chân có vạch, dễ gãy, đôi khi có đốm trắng hoặc viêm quanh móng do nấm. - Tóc khô, dễ gẫy và dễ rụng. - Răng: men răng màu vàng, mất bóng, có vạch và bị mòn, bờ răng cưa, sâu răng, có vết nứt.
  23. - Mắt: dễ bị đục thủy tinh thể, khởi đầu là đục dưới vỏ ở phía trước và sau hoặc cả 2, sau đó lan ra toàn bộ thủy tinh thể. - Não: có thể có điểm calci hóa ở các nhân xám trung ương được phát hiện sớm nhờ phương pháp chụp cắt lớp tỷ trọng hoặc X quang giai đoạn muộn. Các điểm canxi hóa này đôi khi là nguyên nhân của các rối loạn ngoại tháp. 4. Cận lâm sàng. + Các thăm dò điện học - Điện cơ đồ: có nhiều đỉnh đôi, đỉnh ba hoặc nhiều đỉnh lặp đi lặp lại. - Điện não đồ: có nhiều sóng kích thích lan tỏa. - Điện tâm đồ: kéo dài khoảng QT + Định lượng nồng độ calci phospho. - Máu: calci máu giảm, phospho huyết tương tăng > 45mg/dl (1,44 mmol/l) do tăng tái hấp thu ở ống thận. - Nước tiểu: calci niệu thấp ( 95%). + Nồng độ hormon tuyến cận giáp (PTH) thấp, có khi không đo được. 5. Điều trị. Cơ sở quan trọng của biện pháp điều trị suy chức năng tuyến cận giáp là sử dụng vitamin D cùng với calci đường uống với liều từ 1,5 - 2,0 gram/ngày chia 2 lần. Có nhiều chế phẩm chứa nguyên tố calci có thể sử dụng trong điều trị tùy thuộc vào nồng độ calci có trong mỗi loại muối.
  24. Bảng: Các chế phẩm có chứa calci thường được sử dụng. Nồng độ Muối Canxi Tên biệt dược canxi/gram Calci carbonat Titralac (dung dịch) 1gram/10ml (40% calci) Viên titralac: 420mg, 750mg 400mg Os - cal: 650mg và 1,25g Caltrate: 1,5g Caalci glubionat Neo - calglucon (dạng 64mg rirô):1,8g/5ml) (6,5% calci ) Calci gluconat Viên 500mg và 1 gram 90mg (9% cacli ) Calci lactat Viên: 325mg và 650mg 130mg (13% canlci) Calci citrat Citracal: 950mg; 1,5g 210mg (21% calci) Vitamin D là thuốc không thể thiếu được khi điều trị suy chức năng tuyến cận giáp. Liều lượng vitamin D hàng ngày khoảng 50.000 UI. Tác dụng của vitamin kéo dài. Nếu sau 4 tuần mà nồng độ calci huyết thanh chưa đạt đến mức tối ưu (8 - 8,5mg/dl) thì liều vitamin D2 có thể phải tăng lên 75.000 - 100.000 UI/ngày và nồng độ calci huyết thanh sẽ được kiểm tra lại sau 4 tuần. Bảng 4: Các chế phẩm vitamin D Thời gian Tên thuốc Biệt dược Liều lượng đạt tác dụng tối đa Vitamin D2 Calciferol 50.000- 30 ngày
  25. 200.000UI/ngày Dihydrotachysterol DHT 0,2 - 1mg/ngày 15 ngày 25 - Hydroxyvitamin Calderol 50àg/ngày 15 ngày D3 1.25 Rocaltrol 0,25 - 2àg/ngày 2 - 3 ngày DihydroxyvitaminD3 Nếu dùng liều cao, nồng độ calci huyết thanh có thể đạt tới ngưỡng 9,5mg/dl, khi đó xuất hiện tăng nồng độ calci niệu và có thể gây sỏi thận. Nồng độ calci huyết thanh tối ưu cần đạt tới là 8 - 8,5mg/dl. Khi nồng độ calci huyết thanh đạt tới mức bình thường thì nồng độ phospho huyết thanh cũng sẽ giảm. + Hạ calci huyết sau phẫu thuật tuyến giáp và tuyến cận giáp. Phẫu thuật vùng cổ có thể gây hạ calci huyết tháng qua. Có khoảng 5% hạ calci huyết tồn tại vĩnh viễn, 30% hạ calci huyết thoáng qua. Biểu hiện hạ calci huyết xuất hiện sau mổ từ 24 giờ đến 72 giờ và có thể kéo dài vài tuần. Nếu nồng độ calci huyết giảm < 7,0mg/dl thì cần phải bổ sung 2 - 4 gram nguyên tố calci/ngày bằng đường uống, chia 2 lần, Rocaltrol 0,5àg/mỗi 12 giờ và khi nồng độ calci huyết thanh đạt tới 8,5mg/dl thì cần giảm liều Rocaltrol hoặc ngừng dùng, tiếp tục theo dõi nồng độ calci huyết. + Các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị bằng vitamin D: - Tăng liều vitamin D dẫn dến nhiễm độc. - Lợi tiểu nhóm thiazid làm giảm thải calci theo nước tiểu. Liều lượng 50mg 1-2lần/ngày. - Corticosteroid làm giảm tái hấp thu calci ở ruột dẫn đến hạ calci máu. - Estrogen dùng cho phụ nữ sau mạn kinh có thể làm giảm nồng độ canxấumú . - Phụ nữ mang thai và cho con bú có thể làm cho nồng độ hormon tuyến cận giáp tăng thứ phát.
  26. - Thuốc chống co giật tương tự như một loại gây kháng với tác dụng ngoại vi của vitamin D. - Thiếu hụt magiê gây kháng đối với vitamin D ở ngoại vi. Do đó cần cho thêm 300 - 600mg nguyên tố Magiê/ngày chia 2 lần. Nếu bổ sung magnesil có thể giảm liều vitamin D mà vẫn kiểm soát được tình trạng suy chức năng tuyến giáp. đái tháo đường (Diabetes mellitus) 1. Đại cương. 1.1. Định nghĩa: Đái tháo đường là một bệnh mạn tính có yếu tố di truyền, nguyên nhân chính là do thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối dẫn đến rối loạn chuyển hóa glucid, protid, lipid và các chất khoáng. Các rối loạn này có thể đưa đến các biến chứng cấp và mạn tính có thể dẫn đến tàn phế hoặc tử vong. 1.2. Nguyên nhân: + Tại tuyến tụy: - Viêm tụy cấp, mãn tính. - Chấn thương tụy. - Phẫu thuật cắt bỏ tuyến tuỵ. - Ung thư tụy. - Xơ tụy. - Sỏi tụy. + Do các bệnh nội tiết: - Bệnh to đầu chi (Acromegalia) do u hoặc cường sản tế bào của acid (tế bào anpha) của thùy trước tuyến yên. - Hội chứng Cushing: do u hoặc cường sản vỏ tuyến thượng thận.
  27. - Bệnh Cushing: do u hoặc cường sản tế bào ưa kiềm (tế bào bêta) của thùy trước tuyến yên làm tăng tiết hormon ACTH. - Khối u hoặc cường sản vỏ thượng thận tăng tiết aldosterol (hội chứng Conn). - U tủy thượng thận tăng tiết cathecolamin (hội chứng pheocromocytoma). - U hoặc cường sản tế bào A (hay tế bào anpha) của tuyến tụy làm tăng tiết glucagon - U hoặc cường sản tế bào D (tế bào delta) của tuyến tụy làm tăng tiết somatostatin. - Bệnh Basedow. + Do thuốc hoặc hóa chất: - Corticoid (dùng liều cao, kéo dài). - Hormon tuyến giáp: thyroidin, L. thyroxin - Lợi tiểu thải muối: lasix, hypothyazid - dùng kéo dài sẽ gây giảm ion K+, khi thiếu K+ sẽ ức chế tuyến tụy giải phóng ra insulin dẫn đến tăng glucose huyết. - Các thuốc ức chế bêta giao cảm: propranolol (Inderal), acebutolol ( Sectral), metopnolol (Betaloc). - Vacor. - Axit nicotinic. - Pentamidin. - Interferon anpha. + Do nhiễm khuẩn, nhiễm virus: - Do nhiễm khuẩn. - Cytomegalovirus. + Một số bệnh nhiễm sắc thể có thể kết hợp với đái tháo đường: - Hội chứng Down - Hội chứng Turner - Hội chứng Klinefelter. - Hội chứng Wolfram.
  28. 1.3. Yếu tố nguy cơ: + Béo phì, thói quen ăn uống: - Béo phì là một trong những yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ. Năm 1985 TCYTTG đã công nhận là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ týp 2, nguy cơ béo phì càng gia tăng khi ăn uống thừa năng lượng, ít vận động thể lực, ở người béo bụng các tế bào mỡ tăng hoạt động phân giải, giải phóng nhiều acid béo tự do vào hệ thống tĩnh mạch cửa, các acid béo này ảnh hưởng tới một chuỗi các quá trình chuyển hóa ở gan trong đó có chuyển hóa glucid. - Thói quen ăn uống: tại Mỹ đã có nhiều công trình nghiên cứu trên động vật thực nghiệm cho ăn nhiều chất béo và đường sẽ dẫn đến tăng đề kháng insulin, xuất hiện trước khi bị ĐTĐ thực sự, ở người có thói quen ăn nhiều glucid, lipid, uống nhiều rượu là những yếu tố nguy cơ dẫn đến ĐTĐ. + Tăng huyết áp: Kháng insulin có thể đóng vai trò quan trọng trong cơ chế tăng HA, có nhiều bằng chứng đã xác nhận, nồng độ glucose và insulin huyết tương ở bệnh nhân tăng huyết áp cao hơn ở người không có tăng huyết áp cùng lứa tuổi và cân nặng. Người tăng huyết áp có tỷ lệ giảm dung nạp glucose cao gấp 2 lần ng- ười không bị tăng HA. + Tuổi: Tuổi càng cao thì nguy cơ bị bệnh ĐTĐ càng lớn. ở người cao tuổi tuyến tụy có thể bị xơ hóa gây giảm tiết insulin dẫn đến tăng glucose máu. + Yếu tố di truyền: Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong việc khởi phát bệnh ĐTĐ, qua nhiều nghiên cứu cho thấy rằng những cặp sinh đôi cùng trứng có tỷ lệ ĐTĐ týp 2 là 90 - 100%. + Giảm dung nạp glucose: Những người có rối loạn dung nạp glucose khả năng tiến triển thành ĐTĐ rất cao. + Tiền sử sinh con nặng > 4kg: Phụ nữ sinh con cân nặng > 4kg được coi như một yếu tố nguy cơ với cả người mẹ và trẻ. 1.4. Phân loại: + ĐTĐ phụ thuộc insulin (ĐTĐ týp 1):
  29. - Thường gặp ở người trẻ tuổi 30 tuổi. - Bệnh khởi phát từ từ. - Thể trạng béo hoặc trung bình. - ít có nhiễm toan ceton. - Tổn thương vi mạch thường xuất hiện sớm. - Nồng độ insulin huyết thanh tăng hoặc bình thường. - Điều trị bằng chế độ ăn, thể dục liệu pháp hoặc thuốc uống hạ glucose máu thì glucose máu về bình thường. + ĐTĐ thứ phát: thường xuất hiện sau một số các bệnh nội tiết như Cushing, Basedow, hội chứng Conn, hội chứng pheocromocytoma,ấcromegalia (bệnh to đầu chi) hoặc sau điều trị 1 số thuốc tránh thai, corticoid, thyroxin, catecholamin, lợi tiểu thải muối (Furosemid, hypothiazid). + ĐTĐ ở phụ nữ mang thai: ở phụ nữ mang thai có khoảng 1 - 2% (đặc biệt là thai những tháng cuối) có hiện tượng giảm dung nạp glucose và dẫn đến tăng glucose máu, 50% trong số này có thể phát triển thành ĐTĐ lâm sàng sau một vài năm. 2. Chẩn đoán ĐTĐ. Dựa vào 1 trong 3 tiêu chí sau: - Glucose huyết tương lúc đói (sau nhịn ăn từ 8 - 12h) 7 mmol/l, xét nghiệm này được làm lặp lại tối thiểu 2 lần liên tiếp. - Glucose huyết tương bất kỳ trong ngày 11,1 mmol/l.
  30. - Glucose huyết tương sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp glucose 11,1 mmol/l. 3. Điều trị ĐTĐ. + Mục tiêu điều trị: - Làm hạn chế bớt các biến chứng, đưa glucose máu về giới hạn bình th- ường. - Hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng. - Đưa cân nặng về bình thường nhất là bệnh nhân béo phì. - Giảm tỷ lệ HbA1C. + Điều trị ĐTĐ: điều trị ĐTĐ theo 3 bước: - Điều chỉnh chế độ ăn, luyện tập thể thao. - Đơn trị liệu: dùng một trong các thuốc sau: sulfonylurea (glyburid, diamicron, biguanid (Metformin) acarbose ( Glucobay), benfluorex (Mediator), insulin. - Trị liệu phối hợp: kết hợp 2 thuốc hoặc điều trị bằng insulin - Nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, giúp cho người bệnh trở lại học tập và lao động bình thường. 3.1. Chế độ ăn: Là một yếu tố rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ, phải hạn chế glucid để tránh tăng glucose máu sau ăn, nên ăn nhiều bữa trong ngày (3 bữa chính kèm 2 - 3 bữa phụ xen kẽ). - Glucid: 50 - 55% trong tổng số năng lượng nên sử dụng dưới dạng đường đa, hạn chế sử dụng đường đơn. - Lipid không nên ăn quá 30% trong tổng số calo trong đó lipid béo bão hòa không quá 10% (acid béo bão hoà dễ gây vữa xơ động mạch). - Protid: 15 - 20%. Đối với người lớn lượng protid 7 - 8 g/kg/ngày, nếu bệnh nhân bị suy thận thì lượng protein sẽ giảm đi 0,3 - 0,4 g/kg/ngày. - Nên ăn thức ăn nhiều chất xơ như rau tươi, vỏ các loại đậu, gạo lứt có tác dụng giảm hấp thu đường, chống táo bón, chống tăng mỡ máu sau ăn và cung cấp các loại vitamin cần thiết cho cơ thể.
  31. - Muối natri: tránh dùng nhiều ở người bệnh tăng huyết áp (có thể ăn nhạt hoặc không nên dùng quá 2g/ngày). - Rượu, bia có thể gây ức chế tân tạo glucose và dễ dẫn đến hạ glucose máunhất là khi bệnh nhân bỏ ăn và ăn kém, ngoài ra rượu gây nhức đầu, nôn mửa hoặc gây giãn mạch 3.2. Luyện tập thể lực: Ngay từ năm 1919 Allen đã cho thấy hoạt động thể lực là một trong những biện pháp để đưa vào điều trị ĐTĐ, luyện tập thể lực một cách đều đặn, kéo dài làm giảm glucose máu một cách rõ rệt, giảm đáng kể liều thuốc sử dụng hàng ngày. Đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 luyện tập thể lựckhông những làm giảm glucose máu mà còn điều chỉnh rối loạn lipid máu, làm tăng nhạy cảm của insulin đối với các receptor. Nên tập luyện nhẹ nhàng, dẻo dai như đi bộ, đạp xe, bơi lội, tránh quá sức và phải có sự theo dõi của thầy thuốc. 3.3. Các thuốc điều trị: 3.3.1. Thuốc điều trị ĐTĐ bằng đường uống: * Nhóm Sulfonylurea: Được dùng phổ biến nhất hiện nay, gồm có 2 thế hệ: + Thế hệ thứ nhất: tolbutamid 500mg ngày uống 2 viên (chia đôi sáng, chiều), chlopropamid (Diabinese) viên 100, 250mg, ngày 2 viên; tolazamid (Tolinase) viên 100, 250 và 500mg + Thế hệ thứ 2: các sulfonylurea hay dùng ở Việt Nam: - Nhóm glibenclamid: Daonil 5mg, Maninil 5mg, Glyburid 5mg, Glibelhexal 3,5mg dùng từ 1- 4 viên/ngày. - Nhóm gliclazid: Diamicron 80mg, Predian 80mg, hiện nay hay sử dụng Diamicron MR 30mg, dùng từ 1-3 viên/ngày (chỉ uống 1 lần trong ngày). - Nhóm glipizid: Minidiab 5mg. Hiện nay một loại sulfonylurea thế hệ thứ 2 đang được sử dụng rộng rãi để điều trị ĐTĐ 2 là Diamicron MR, ngoài tác dụng làm hạ glucose máu còn có tác dụng trên vi mạch như: làm giảm kết dính và giảm ngưng tập tiểu cầu, hạn chế đông máu và tắc mạch, khôi phục tính tiêu sợi huyết, làm giảm hoạt tính gốc tự do. + Thế hệ thứ 3:
  32. - Nhóm glimepiride: Amaryl 2mg, 4mg dùng 2 - 3 viên/ngày cơ chế tác dụng của sulfonylurea dựa trên 2 tác dụng cơ bản là kích thích tế bào beta tuyến tụy tiết insulin và tăng hiệu quả tác dụng của insulin nội và ngoại sinh Chỉ định điều trị: - ĐTĐ týp 2 - Những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị bằng chế độ ăn không có kết quả Chống chỉ định: - Phụ nữ có thai, cho con bú. - Dị ứng thuốc. - Tuổi trẻ (ĐTĐ týp 1). - ĐTĐ nặng có biến chứng tiền hôn mê, hôn mê do nhiễm toan ceton - Thiếu máu, giảm bạch cầu, tiểu cầu. - Đang bị nhiễm khuẩn cấp, nhiễm khuẩn huyết. - Đang can thiệp phẫu thuật. - Viêm gan, xơ gan, suy thận. - Viêm loét dạ dày tá tràng. Tác dụng không mong muốn: - Rối loạn tiêu hóa: ăn không tiêu, đau vùng thượng vị, ăn không ngon. - Dị ứng: ngứa, nổi mày đay, đỏ da toàn thân. - Giảm bạch cầu, tiểu cầu, tan máu. - Kháng thuốc. - Hạ glucose máu. * Nhóm biguanid: Trước đây có 3 nhóm biguanid theo cấu trúc hóa học khác nhau: buformin, phenformin (dibotin) và metformin (Glucophage) nay chỉ còn metformin là được sử dụng.
  33. Viên Glucophage có hàm lượng 500 mg, 850 mg và 1000 mg, nên dùng cùng bữa ăn và bắt đầu bằng liều thấp 500mg/ngày, liều có tác dụng là 2000mg/ngày và liều tối đa có thể 3000mg/ngày. + Cơ chế tác dụng: - Làm tăng nhạy cảm của insulin với mô ngoại vi. - ức chế tân sinh glucose ở gan. - Tăng sử dụng glucose ở tổ chức cơ, giảm hấp thu glucose ở ruột non. - Tăng tổng hợp glucogen, giảm tân tạo glucogen trong gan. Ngoài ra biguanid còn có tác dụng ức chế tổng hợp lipid nên làm giảm cholesterol và triglycerid máu, gây chán ăn nên rất tốt với bệnh nhân ĐTĐ có béo phì. - Giảm LDL cholesterol. - Giảm hấp thu triglycerid tại tổ chức mỡ. - Cải thiện tình trạng vi mạch. + Chỉ định: - ĐTĐ týp 2 (ĐTĐ ở ngời lớn > 30 tuổi). - Ưu tiên cho người có BMI > 25 kg/m2. - Có thể phối hợp với nhóm sulfonylurea hoặc nhóm ức chế men glucosidase. - Phối hợp với insulin. + Chống chỉ định: - ĐTĐ nặng, đang có tăng ceton máu hoặc hôn mêdo tăng áp lực thẩm thấu. - Đang nhiễm khuẩn, đặc biệt nhiễm khuẩn huyết. - Suy thận. - Xơ gan. - Suy tim. - Suy hô hấp. - Có thai hoặc đang cho con bú. - Bệnh phổi phế quản mạn tính tắc nghẽn. + Tác dụng không mong muốn:
  34. - Chán ăn, buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hóa (đi lỏng). Các triệu chứng này mất đi khi ngừng thuốc. - Nhiễm toan acit lactic khi điều trị liều cao, kéo dài biguanid sẽ dẫn đến phân hủy quá nhiều glucogen do đó a.lactic được tạo nên nhiều hơn. * Nhóm ức chế men glucosidase (acarbose) có 2 thế hệ: + Thế hệ thứ 1: Nhóm Acarbose: Glucobay 50mg, 100mg. Hiện nay ít được sử dụng vì thuốc gây tác dụng không mong muốn như: ợ hơi, đầy bụng, khó tiêu, rối loạn tiêu hoá + Thế hệ thứ 2: Các voglibose như viên Basen hàm lượng 0,2mg, 0,3mg cơ chế tác dụng chủ yếu ức chế quá trình phân hủy đường đơn loại này hiện nay được sử dụng rộng rãi vì tránh được tác dụng không mong nuốn như của glucobay, nên uống ngay trong khi ăn và nên phối hợp với 1 loại thuốc hạ glucose máu khác. Cơ chế tác dụng: Thuốc có tác dụng ức chế phân hủy glucose làm chậm quá trình hấp thu hydratcarbon bằng cách ức chế men glucosidase ở ruột, làm giảm glucosấumúngay sau khi ăn, giảm HbA1C, có tác dụng điều trị cho cả ĐTĐ týp 1 và týp 2. Tuy nhiên hiệu quả điều trị kém hơn 2 nhóm trên, nên ít khi sử dụng điều trị đơn độc mà phải phối hợp với 1 trong 2 nhóm thuốc trên. - Chỉ định: . Dùng đơn độc khi glucose máu tăng nhẹ. . Thường dùng phối hợp với nhóm biguanid hoặc nhóm sulfonylurea - Chống chỉ định: . Phụ nữ có thai hoặc cho con bú. . Suy thận. . Xơ gan. . Đang bị rối loạn tiêu hóa. Nhiễm toan ceton. - Tác dụng phụ: . Tiêu chảy, sinh hơi ở ruột, chậm tiêu.
  35. . Dị ứng. . Độc với gan. * Nhóm Benfluorex (Mediator 150mg) + Cơ chế tác dụng: - Mediator có tác dụng cải thiện đề kháng insulin ở gan và cơ trong điều trị ĐTĐ týp 2 có béo phì. - Không làm thay đổi insulin huyết thanh. - Độ nhạy cảm với insulin được cải thiện. - Làm giảm triglycerid máu. Ngoài ra Mediator không độc với gan, không gây nhiễm toan acid.lactic, không gây hạ glucose máu. + Chỉ định: - Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có béo phì. - ĐTĐ týp 2 có rối loạn lipid máu. + Chống chỉ định: - Đang có nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết - Suy thận. - Xơ gan. - Nhiễm toan ceton. - Trẻ em và phụ nữ có thai. - Viêm tụy cấp hoặc mạn tính. + Cách dùng: - Tuần đầu tiên: uống 1v vào lúc ăn tối. - Tuần thứ 2: uống 2v vào bữa trưa và tối. - Tuần thứ 3: uống 3 viên vào sáng, trưa, tối. Kết quả: hạ glucose máu từ từ sau một tháng điều trị và ổn định ở những tháng tiếp theo.
  36. Có thể dùng phối hợp với một trong các thuốc điều trị hạ glucose huyết khác. * Rosiglitazon ấvandia): là một thuốc với cơ chế tác dụng: - Thuốc làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với insulin bằng cách hoạt hoá PPAR (peroxysomal proliferator activated receptor ): vì vậy làm tăng thu nạp glucose từ máu làm tăng nhạy cảm của insulin ở cơ vân, ngoài ra còn ngăn cản quá trình bài tiết glucose từ gan, làm biến đổi sự thể hiện một số gen đặc hiệu, điều hoà mã gen, điều hoà sự tổng hợp protein và chức năng tế bào, tác động lên hoạt động của insulin góp phần kiểm soát glucose máu (PPAR là nhóm thụ thể hormon nhân tế bào đã được hoạt hoá bởi yếu tố tăng trưởng peroxisome có vai trò quan trọng trong phiên mã các gen kiểm soát chuyển hoá, có nhiều ở cơ vân, gan và mô mỡ, giúp điều hoà sinh tổng hợp lipid). - Làm giảm sự đề kháng insulin tại mô đích. - Phục hồi chức năng tế bào bêta của tuyến tụy. + Chỉ định: - Cho BN ĐTĐ týp 2 có thể dùng đơn trị liệu hoặc phối hợp với các thuốc điều trị ĐTĐ khác. + Tác dụng không mong muốn: Tăng cân, giữ nước và rối loạn chức năng gan ( khi dùng cần theo dõi cân nặng và xét nghiệm chức năng gan 1 tháng /1 lần) - Liều dùng: Avandia 4mg 1-2v/ngày. 3.3.2. Thuốc tiêm: Insulin: 1921 Bangtin và Best đã tìm ra được insulin, từ đó đến nay nhờ có insulin chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đái tháo đường được cải thiện hơn, nhất là những trường hợp phải dùng insulin. Insulin do tế bào bêta của tiểu đảo Langerhans tiết ra, được chiết xuất từ tuyến tụy lợn, bò. Ngày nay bằng phương pháp sinh học đã sản xuất được insulin người: Human insulin (HMI). - Insulin sản xuất từ tuyến tụy lợn khác với insulin người một axit amin cuối của chuỗi B 30 (người/threonin, lợn/alanin).
  37. Insulin bò khác với insulin người tới 3 axit amin A8, A10, B30. Do vậy tác dụng điều trị của insulin bò có nồng độ IgG và IgA cao hơn. Tác dụng của insulin có 3 luận thuyết: - Insulin tác động trên sự vận chuyển glucose từ dịch ngoài tế bào qua màng tế bào. - Insulin tác động lên sự vận chuyển glucose 6 phosphat của men hexokinase. -Insulin làm tăng tốc độ tái sinh ATP cần thiết cho phản ứng của men hexokinase. + Chỉ định: - Chỉ định bắt buộc đối với đái tháo đường týp 1. - Đối với đái tháo đường týp 2: . Cấp cứu tiền hôn mê, hôn mê do đái tháo đường. . ở phụ nữ mang thai, cho con bú . Trước, trong, sau phẫu thuật. . Nhiễm khuẩn nhất là nhiễm khuẩn huyết. . Có nhiều biến chứng, đặc biệt là biến chứng cơ quan đích (suy tim, suy thận, tai biến mạch máu não). . Phối hợp các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống mà glucosấumúkhông về bình thường. . Bệnh nhân sút cân nhiều, suy dinh dưỡng. + Chống chỉ định: - Hạ glucose máu. - Dị ứng ngay sau khi dùng thuốc: nổi mề đay hoặc phù Quinke. * Các loại insulin: + Insulin tác dụng nhanh: - Insulin thường ( Rapid Acting Isulin): tiêm tĩnh mạch hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch, tiêm tĩnh mạch insulin bắt đầu tác dụng sau 5 phút, tác dụng tối đa
  38. từ 20-30 phút và kéo dài 2 giờ. Có thể truyền với dung dịch NaCl 0,9% hoặc ringer lactat. - Insulin thường tiêm bắp thịt ( Regular Insulin, IM) bắt đầu tác dụng sau 15-20 phút, tác dụng cao nhất sau 40-60 phút và có thể kéo dài 4-6 giờ. - Insulin thường tiêm dưới da: là loại hay được dùng nhiều trong lâm sàng. Tác dụng cao nhất vào lúc 4-6 giờ sau khi tiêm và kéo dài tới 12 giờ. + Insulin tác dụng bán chậm (trung gian) (Inter Mediate acting Insulin). - NPH (Neutral Protamin Hagedorn) - Insulin lent Tác dụng sau tiêm 2 giờ; tác dụng đỉnh 4-12 giờ và hết sau 24h. + Insulin tác dụng rất chậm: - PZI (protamin zinc insulin) - Ultralente. Tác dụng sau tiêm 4 giờ, tác dụng đỉnh 8-24h và hết sau 36 giờ. - Liều khởi đầu: Người lớn: 0,25-0,5 đơn vị/kg/ngày tiêm dưới da. Có thể trộn lẫn 1/3 insulin nhanh với 2/3 insulin chậm căn cứ vào kết quả glucose máu để có thể tăng hoặc giảm liều. Nếu tiêm trên 30 đơn vị/ngày thì phải chia đôi sáng và chiều. Nên tiêm trước bữa ăn 30 phút. - Liều duy trì: khi glucose máu về bình thường (< 7mmol/l) chuyển sang điều trị duy trì, liều duy trì bằng 1/2 liều ban đầu. - Cách tiêm insulin: tiêm dưới da là chủ yếu, vị trí tiêm: cánh tay, đùi, da bụng, nên thay đổi nơi tiêm để tránh biến chứng tại chỗ (teo hoặc phì đại tổ chức mỡ dưới da). - Kháng insulin nếu dùng với liều 80-200 đơn vị/ngày không hạ thì có thể gọi là kháng insulin. Do đó cần phải khống chế thật chặt chế độ ăn, điều trị đúng, có thể kết hợp insulin với các thuốc sulfonylurea hoặc biguanid sẽ hạn chế được tình trạng này. - Dị ứng: xuất hiện rất nhanh sau tiêm từ 10-30 phút, có thể gặp shock phản vệ tuy ít gặp, dị ứng toàn thân, nổi mẩn đỏ, ngứa xuất hiện sau một vài ngày.
  39. - Hạ glucose máu: Nguyên nhân có thể do tiêm quá liều insulin, tiêm insulin quá xa bữa ăn ở những bệnh nhân xơ gan hoặc uống nhiều bia-rượu (rượu, bia làm ức chế tân tạo glucose dễ gây hạ glucosấumú). - Loạn dưỡng mỡ da tại chỗ tiêm insulin: teo hoặc phì đại tổ chức mỡ dưới da thường xuất hiện một vài tháng sau khi tiêm, tại chỗ tiêm xuất hiện lồi hoặc lõm , nặng hơn nữa có thể mất hoàn toàn tổ chức mỡ dưới da một diện rộng; thể phì đại do tích tụ insulin tại chỗ và gây hạ glucose đột ngột khi insulin bị tràn vào trong máu. Loạn dưỡng mỡ dưới da có thể do dị ứng tại chỗ hoặc rối loạn dinh dưỡng thần kinh ở vùng tiêm do kích thích cơ học, lý sinh, do cách tiêm Trong lâm sàng nên tiêm luân phiên nhiều nơi, không nên tiêm một chỗ. Đặc biệt nên tiêm dưới da bụng là tốt nhất, người bệnh có thể tự tiêm cho mình được. Các dạng insulin: Ngày nay để thuận tiện cho bệnh nhân ĐTĐ xử dụng, người ta đã sản xuất ra nhiều dạng insulin khác nhau như: - Insulin dạng uống: thuốc có thể hấp thu qua niêm mạc ruột, thuận lợi dễ dàng không phải tiêm, tránh được tác dụng phụ do tiêm dưới da, không gây hạ glucose máu đột ngội. - Insulin dạng khí dung: thường xử dụng dạng này cho những bệnh nhân cần điều chỉnh lượng glucose sau ăn, có thể thay thế cho mũi tiêm trước bữa ăn hàng ngày. - Insulin dạng hít: thuốc được hấp thu qua niêm mạc của đường hô hấp. Đây là phương pháp điều trị đơn giản cho cả những bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ týp 2. Tuy nhiên có thể gây tai biến hạ glucose máu vì sau khi hít vào phổi insulin hấp thu ngay vào máu sau 20 - 30' và thời gian này gần giống insulin tác dụng nhanh.
  40. Đái tháo nhạt (Diabetes insipidus) 1. Khái niệm. Đái tháo nhạt (ĐTN) là bệnh biểu hiện bằng tình trạng thu nạp lượng nước rất lớn vào cơ thể và bài tiết cũng một lượng lớn nước nhược trương (thường > 30ml/kg/24h, áp lực thẩm thấu nước tiểu < 300mOsm/kg và tỷ trọng nước tiểu < 1,010). Tình trạng này khác với biểu hiện đa niệu trong đái tháo đường liên quan đến áp lực thẩm thấu. 2. Phân loại týp đái tháo nhạt. + Đái tháo nhạt trung ương: do thiếu hụt tổng hợp hormon ADH. + Đái tháo nhạt do thận: giảm đáp ứng của thận đối với ADH. + Chứng khát nhiều tiên phát: do ức chế chức năng giải phóng ADH. 3. Nguyên nhân. 3.1. Đái tháo nhạt trung ương: + Nguyên nhân nguyên phát: - Di truyền (có tính chất gia đình). - Không rõ nguyên nhân. + Nguyên nhân thứ phát: - Chấn thương sọ não sau: do ngã, phẫu thuật. - U: u sọ hầu, u tuyến yên tiên phát, ung thư di căn vào tuyến yên. - Bệnh bạch cầu cấp. - Thâm nhiễm tế bào lympho. - Thâm nhiễm sarcoidosis, histiocytosis, lao. - Nhiễm khuẩn: viêm màng não, viêm não.
  41. - Bệnh mạch máu: phình mạch, hội chứng Sheehan (hoại tử tuyến yên sau đẻ), thiếu ôxy não. - Do thuốc: rượu, diphenylhydantoin. - Bệnh tự miễn: viêm thùy sau tuyến yên (rất hiếm). 3.2. Nguyên nhân đái tháo nhạt do thận: + Di truyền: - Có tính chất gia đình (đột biến xảy ra ở thụ cảm thể V2). - Bệnh thâm nhiễm sắc thể do gen lặn. - Bệnh nhiễm sắc thể do gen trội. + Mắc phải: - Thuốc: lithium, demeclocyclin, methoxyfluran. - Chuyển hoá: hạ kali, tăng calci, tăng bài xuất calci theo nước tiểu. - Bệnh mạch máu: bệnh tế bào liềm. - Nhiễm amyloidosis. - Chế độ ăn nghèo đạm. - Tắc một bên niệu quản do u xơ lành tính tiền liệt tuyến và rối loạn bàng quang do thần kinh. - Suy thận cấp hoặc mạn tính. 3.3. Chứng ham uống chức năng: + Chứng ham uống do thần kinh. + Vô căn (giảm ngưỡng thẩm thấu). + Bệnh thâm nhiễm + Do thuốc: thuốc chống trầm cảm 3 vòng, lithium, cholinergic. 4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng. + Tam chứng hay gặp nhất là uống nhiều, khát, tiểu nhiều. Có thể xuất hiện đột ngột, khát cả ngày lẫn đêm, không thể nhịn được, thích uống nước lạnh. Số lượng
  42. nước tiểu nhiều, trung bình 2,5-6 lít/ngày, có thể đến 16-20 lít/ngày, đi tiểu nhiều lần, mỗi 30-60 phút/lần. + Tỷ trọng nước tiểu thấp: < 1,010, có trường hợp 1,001-1,005. + Nếu trung tâm khát bị tổn thương có thể sốt cao, loạn thần. + Da khô, không tiết mồ hôi. + Sút cân, ăn kém, chán ăn. Mất nước nhiều dẫn đến rối loạn điện giải, mệt mỏi, huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, kiệt sức và cuối cùng có thể tử vong. + Giảm áp lực thẩm thấu huyết thanh. + Thay đổi chức năng của một số tuyến nội tiết khác: nếu xảy ra ở tuổi thiếu niên thì chậm phát triển các biểu hiện sinh dục. ở phụ nữ có thể rối loạn kinh nguyệt, vô sinh, xảy thai, thai chết non. + Các triệu chứng do u chèn ép: tăng áp lực nội sọ, chèn ép giao thoa thị giác, hẹp thị trường thái dương. + Một số nghiệm pháp chẩn đoán: - Nghiệm pháp nhịn nước. - Nghiệm pháp tiêm dung dịch muối ưu trương (NaCl 3%). - Nghiệm pháp dùng Hypothiazid. 5. Chẩn đoán. Các trường hợp điển hình thì chẩn đoán không khó, thường dựa vào: + Uống nhiều, khát, đái nhiều. + Tỷ trọng nước tiểu giảm < 1,010, mất khả năng cô đặc nước tiểu. + Vasopressin có tác dụng điều trị đặc hiệu. + Có thể dựa vào kết quả của một số nghiệm pháp để chẩn đoán phân loại. 6. Điều trị. 6.1. Mục tiêu điều trị: + Giảm tình trạng đa niệu và tiểu đêm. + Tạo điều kiện thuận lợi cho sinh hoạt, cuộc sống. + Bệnh nhân dễ dàng trong dùng thuốc và theo dõi.
  43. + An toàn trong điều trị, hạn chế tác dụng không mong muốn. 6.2. Biện pháp điều trị: 6.2.1. Nước uống: Nước là một yếu tố quan trọng cho điều trị đái tháo nhạt giúp điều chỉnh các quá trình chuyển hoá bất thường thứ phát. Số lượng nước uống tùy thuộc vào nhu cầu của bệnh nhân. Khi bệnh giảm thì nhu cầu uống nước của tự bản thân người bệnh sẽ giảm đi. 6.2.2. Thuốc có nguồn gốc hormon: + L-arginin vasopressin: là loại hormon tự nhiên của người hoặc động vật có vú. Thuốc được dùng đường truyền tĩnh mạch, 1ml tương ứng với 20 đơn vị. Nếu tiêm bắp thịt thì thuốc có tác dụng sau 1-2 giờ, thời gian tác dụng kéo dài 4-8 giờ. Không nên tiêm tĩnh mạch tránh gây tăng huyết áp, đau ngực. - Desmopressin: là chế phẩm được tổng hợp từ L-arginin vasopressin. Thuốc có tác dụng chống lợi niệu đặc hiệu hơn 2000 lần so với L-arginin vasopressin tự nhiên. Thuốc có thể dùng dưới dạng xịt mũi, uống, truyền tĩnh mạch. 1ml thuốc dạng xịt tương đương với 100g, thời gian tác dụng kéo dài 6-24 giờ. Thuốc ống tiêm 2ml tương đương với 8g, dùng đường xịt. Viên uống hàm lượng 0,1-0,2mg, dùng 3 lần/ngày. Số lượng nước tiểu giảm sau 30-60 phút uống thuốc, tuy vậy đỉnh tác dụng trong khoảng 1-2 giờ sau khi uống. + Lysin vasopressin: gồm các biệt dược Adiuressin, Lypressin (Diapid) dạng ngửi hoặc xịt, hàm lượng 50 đơn vị/ml, liều dùng 3-6 lần/ngày, thời gian tác dụng của một lần xịt 2-6 giờ. + Tinh chất thùy sau tuyến yên: Bao gồm các biệt dược Pituitrin, Pitressin, Glanduitrin, Hypanthin, tất cả đều có hàm lượng 5 đơn vị/ống. Dùng 2-3 lần/ngày. Tuy vậy thuốc này hiện nay ít dùng. 6.2.3. Thuốc không có nguồn gốc hormon: + Chlopropamid: thuốc có tác dụng kích thích và giải phóng ADH tác dụng giống ADH ở ống lượn xa do vậy tăng tái hấp thu nước, giảm bài xuất nước tự do, tốt nhất dùng cho bệnh nhân vừa có đái tháo đường và đái tháo nhạt. Liều dùng 100-500mg/ngày, tác dụng rõ rệt sau ngày thứ 4 kể từ khi bắt đầu dùng.
  44. + Clofibrat: có tác dụng kích thích tiết ADH nội sinh. Biệt dược hay dùng Atromid-s, liều dùng thường 600mg/6 giờ. Tuy vậy, dùng Atromid-s dễ bị bệnh túi mật và carcinoma, do đó không nên dùng thường xuyên. + Thuốc lợi tiểu nhóm chlorothiazid: thuốc làm tăng đào thải natri niệu kèm theo là giảm lưu lượng nước, giảm lọc của cầu thận, tăng tái hấp thu nước và muối ở ống lượn gần. Cũng có ý kiến cho là thuốc có tác dụng lên trung tâm khát và làm giảm khát dẫn đến uống ít. Liều dùng 50-100mg/ngày. Nếu có biểu hiện giảm kali máu thì phải bồi phụ kali. + Indomethacin (Indocin): Prostaglandin E có tác dụng ức chế ADH ở vùng tủy của thận. Indomethacin làm giảm nồng độ prostaglandin vùng tủy. Kết quả là tăng đáp ứng của vasopressin ở ống lượn xa và tăng tác dụng của các thuốc loại có hormon dùng để điều trị. Liều dùng từ 50-75mg/ngày. + Carbamazepin (Tegretol): Thuốc có tác dụng tăng giải phóng ADH. Liều dùng 200-600mg/ngày. Bảng 3. Thuốc dùng trong đái tháo nhạt. Tên thuốc Đường vào Hàm lượng Tổng liều và thời gian tác dụng Thuốc có hormon: Truyền hoặc 20 đơn vị/ml 4-8 giờ L-arginin tiêm bắp. vasopressin. Desmopressin Ngửi hoặc xịt 100g/ml 0,1ml 12 giờ vào mũi. 0,15ml 16 giờ 0,2ml 16 giờ Diapid Tiêm dưới da 185g/ml 0,2-0,4g 4 - 6 giờ hoặc tĩnh 10 giờ mạch. 0,5g 18 giờ 2,0g 22 giờ 4,0g
  45. Pitressin Tiêm dưới 5 đơn vị (20 12,5g 4 giờ da. UI/ml). (5UI) Thuốc không có hormon: Chlopropamid Uống 100- 200-500mg 12 - 24 giờ Clofibrat 200mg/viên Uống 500mg 24 giờ Carbamazepin 500mg/nang 24 giờ Hypothiazid Uống 400-600mg 200mg/viên Indocin Uống 50-100mg 12 giờ 25mg/viên Uống 50 -75mg 25mg/viên 6.2.4. Một số thể bệnh đái tháo nhạt: + Đái tháo nhạt cấp tính sau phẫu thuật: Thường xuất hiện sau mổ ở vùng hạ đồi. Bệnh nhân thường được dùng glucocorticoid liều cao trong khi phẫu thuật và tăng glucose máu với glucose niệu có thể nhầm lẫn với đái tháo nhạt. Một số bệnh nhân sau mổ, có biểu hiện đái tháo nhạt thoáng qua tương tự như trong trường hợp cắt bỏ cuống tuyến yên. Pha đầu gây tổn thương axon làm ảnh hưởng đến chức năng thần kinh. Tiếp theo là pha 2 khi mà việc giải phóng hormon vasopressin khó kiểm soát được, thêm vào đó là tình trạng truyền một lượng dịch nhiều cho nên có thể gây giảm nồng độ natri. Pha thứ 3 là xuất hiện bệnh cảnh của đái tháo nhạt. Xử trí: sau mổ có thể sử dụng Desmopressin liều 1-4g tiêm dưới da, bắp thịt hoặc tĩnh mạch. Tuy vậy, đái tháo nhạt sau phẫu thuật thường là thoáng qua kéo dài từ 2-14 ngày. Nếu sau thời gian đó mà đái tháo nhạt vẫn tồn tại thì cần phải xem xét đã chuyển sang mạn tính chưa?. + Đái tháo nhạt cấp tính sau chấn thương: Đái tháo nhạt cấp tính sau chấn thương có thể xuất hiện sau chấn thương vào đầu, thường do tai nạn giao thông. Tổn thương vào vùng cuống tuyến yên hoặc thiếu máu tại chỗ vùng dưới đồi-tuyến yên. Cũng tương tự như đái tháo nhạt sau phẫu thuật, ở bệnh nhân có biểu hiện đa niệu nhược trương. Xử trí như
  46. trong đái tháo nhạt sau phẫu thuật. Nếu có biểu hiện của suy chức năng thùy tr- ước tuyến yên thì bổ sung hydrocortisol liều cao. + Đái tháo nhạt ở phụ nữ mang thai: ở phụ nữ mang thai, hoạt tính của oxytocinase làm giảm tác dụng của vasopressin nội sinh, do đó có thể dẫn đến sự xuất hiện đái tháo nhạt. Để điều trị, tốt nhất là dùng Desmopressin 3 lần/ngày, có thể dùng ngửi qua đường mũi. Cần lưu ý khi bổ sung nhiều nước có thể dẫn đến nhiễm độc nước và hạ natri huyết. Suy tuyến yên (Hypopituitarism) 1. Khái niệm. Suy tuyến yên bao gồm các triệu chứng và hội chứng lâm sàng xuất hiện do hậu quả sự thiếu hụt các hormon thùy trước tuyến yên. Sự thiếu hụt có thể xảy ra đối với một hoặc nhiều hormon gây ra do nhiều nguyên nhân khác nhau. Thiếu hụt hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn tất cả các hormon thùy trước tuyến yên gọi là suy toàn bộ tuyến yên (panhypopituitarism. Tuy vậy, thiếu hụt đơn độc hormon tăng trưởng hoặc hormon sinh dục hay gặp hơn cả. Thiếu hụt ACTH tạm thời cũng thường gặp trong các trường hợp dùng glucocorticoid kéo dài. Thiếu hụt lâu dài, đơn độc ACTH hoặc TSH rất hiếm gặp. 2. Nguyên nhân. 2.1. Nguyên nhân suy tuyến yên ở người lớn: + Nhồi máu: - Hoại tử sau đẻ (hội chứng Sheehan).
  47. - Bệnh lý mạch máu (trong đái tháo đường). - Chấn thương não. + Nhiễm khuẩn: - Lao. - Nấm. - Nung mủ. - Giang mai. - Toxoplasma. + Thâm nhiễm: - Sarcoidosis. - Tế bào histiocyt (bệnh Hand-Schuller-Christian). + Bệnh tự miễn thâm nhiễm tế bào lympho. + Bất thường các quá trình phát triển. - Adenoma tuyến yên. - U sọ hầu. - Carcinom tiên phát hoặc di căn (rất hiếm). + Phình động mạch cảnh ngoài. + Bệnh hemochromatosis. + Không rõ nguyên nhân hoặc di truyền. - Thiếu thụt tổng hợp hormon tuyến yên. - Bất thường trong tổng hợp hormon. + Bệnh tiên phát vùng dưới đồi. - U (u sọ hầu, u thần kinh đệm). - Thâm nhiễm (sarcoidosis, tế bào histiocyt Langhans). - Sự bất thường về cấu trúc động mạch não giữa của vùng dưới đồi.
  48. - Thiếu hụt giải phóng hormon có tính di truyền hoặc không rõ nguyên nhân. - Chấn thương vùng đầu. + ảnh hưởng do điều trị: - Cắt bỏ cuống tuyến yên. - Chiếu xạ. - Cắt bỏ tuyến yên. 2.2. Nguyên nhân suy tuyến yên ở trẻ em: + Không rõ nguyên nhân. + Do điều trị (dùng quá liều glucocorticoid, chiếu xạ). + Tổn thương hệ thần kinh trung ương: - Thiểu sản hoặc bất sản tuyến yên. - Loạn sản (hội chứng suy tuyến yên) phối hợp với bất thường hoặc không có vách ngăn của thần kinh thị giác. - Khiếm khuyết ở não trước. - Hội chứng Kallmann (giảm hoặc mất khứu giác và thiếu hụt hormon h- ướng sinh dục). - Chấn thương. + U tuyến yên hoặc vùng dưới đồi. - U sọ hầu. - U thần kinh đệm thị giác. - U tế bào không bắt màu (Chromophobe adenoma). - Không có mô đỡ. - U tuyến tùng. + Hội chứng hố yên rỗng tiên phát. 3. Cơ chế bệnh sinh. Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, suy tuyến yên có thể chia làm 2 loại.
  49. + Suy tuyến yên có nguồn gốc tổn thương tại tuyến yên. Khi tổn thương ở trong hố yên thì những triệu chứng rối loạn về não phần lớn không có. Tổn thương thùy trước tuyến yên có thể xảy ra do adenoma tuyến yên (có hoặc không có nhồi máu), phẫu thuật hoặc chiếu xạ tuyến yên, chấn thương sọ não kín hoặc nhồi máu sau đẻ. Nhồi máu tuyến yên sau đẻ xảy ra do chảy máu dẫn đến hạ huyết áp, co mạch gây phá hủy tuyến yên. Tuyến yên phì đại ở phụ nữ có thai cũng gây thiếu máu cục bộ. Tất cả những tổn thương trên đây đều dẫn đến một hậu quả chung là giảm hoặc ngừng tiết một hoặc nhiều hormon tuyến yên. + Suy tuyến yên có nguồn gốc tổn thương thần kinh-dưới đồi. Khi có nguyên nhân gây tổn thương vùng dưới đồi như u màng não, u sọ hầu, phình mạch làm tổn thương đường liên hệ thần kinh và mạch máu của vùng dưới đồi, thoái hoá các nhân trong vùng dưới đồi, làm giảm tiết các hormon giải phóng, do đó dẫn đến giảm hoặc ngừng tiết các hormon của tuyến yên. Trong suy tuyến yên do thiếu hụt các hormon dưới đồi, ngoài các triệu chứng gây ra do thiếu hụt các hormon tuyến yên còn kết hợp với các triệu chứng tổn thương của vùng dưới đồi làm rối loạn chức năng các trung tâm điều tiết tại đó. Có thể tăng tiết một hormon nào đó khi thiếu hụt hormon thần kinh ức chế tiết hormon đó trong điều kiện bình thường. Ví dụ: thiếu yếu tố ức chế tiết prolactin (PIF) do vùng dưới đồi sẽ gây ra tăng yếu tố giải phóng prolactin (PRF). 4. Lâm sàng. Khởi đầu của bệnh thường không rõ rệt, tiến triển từ từ, dễ bị bỏ qua. Tuy vậy, có một số nguyên nhân có thể gây ra diễn biến cấp tính. Biểu hiện lâm sàng của bệnh tùy thuộc vào sự thiếu hụt và mức độ thiếu hụt của một hay nhiều loại hormon tuyến yên. Tuy vậy, ở đa số bệnh nhân có thể gặp một số triệu chứng như sau: + Mệt mỏi, ăn kém ngon miệng, co cứng bụng, nôn, ói, hoa mắt, chóng mặt khi đứng, giảm khả năng hoạt động tình dục ở người lớn. + Da xanh tái, rụng tóc và lông, nhiều vết nhăn ở da, sút cân, hạ huyế áp tư thế đứng, nhịp tim chậm, mất kinh, vô sinh, teo tinh hoàn. + Thiếu hụt TSH biểu hiện bằng các triệu chứng giảm chuyển hoá như trong
  50. suy giáp (suy giáp thứ phát). Tuy vậy, bệnh nhân với bệnh lý vùng dưới đồi đơn thuần có thể có nồng độ TSH thấp, bình thường hoặc tăng nhẹ trong khi vẫn có suy chức năng tuyến giáp. + Thiếu hormon tăng trưởng (GH): nếu phối hợp với thiếu ACTH sẽ dẫn đến giảm glucose máu lúc đói do tăng tính mẫn cảm với insulin. + Suy chức năng tuyến thượng thận do giảm tiết ACTH được biểu hiện bằng các triệu chứng: mệt mỏi, hạ huyết áp, rối loạn tiêu hoá, mất sắc tố da ở những vùng có sắc tố tự nhiên như đầu vú, bộ phận sinh dục. + Suy chức năng do giảm tiết hormon hướng sinh dục. Tùy thuộc vào giới sẽ có biểu hiện khác nhau: - Nữ: vô kinh thứ phát, không có cơn rối loạn vận mạch và tiền triệu trước khi xuất hiện kinh nguyệt, teo tuyến sữa và bộ phận sinh dục ngoài, lãnh cảm. - Nam: tinh hoàn nhỏ hoặc teo, râu mọc thưa, bất lực (libido), số lượng và chất lượng tinh trùng giảm. 5. Cận lâm sàng. + Nồng độ các hormon của tuyến yên giảm: - Thiếu TSH làm cho hormon tuyến giáp giảm thấp nhất là T4, test TRH (-); độ tập trung I 131 của tuyến giáp thấp. - Thiếu ACTH dẫn đến giảm nồng độ cortisol huyết tương, giảm 17 cetosteroid và cortisol tự do trong nước tiểu, không đáp ứng test kích thích với ACTH. - Thiếu FSH và LH. . Phụ nữ: khi làm phiến đồ âm đạo thấy tế bào teo đét, 17  estradiol giảm, progesteron huyết tương giảm. . Nam giới: tinh trùng ít và yếu, có thể không có, testosterol huyết tương giảm, 17 cetosteroid nớc tiểu thấp. - Thiếu GH gây hạ glucose huyết lúc đói, test kích thích GH bằng arginin, ornithin hoặc L-dopa không đáp ứng. - Thiếu prolactin: PRF thấp và không kích thích được bằng TRH. - Thiếu máu mức độ nhẹ, hạ glucose và natri huyết. - Điện tim: điện thế thấp.
  51. - Thăm dò hình thái: hẹp thị trường thái dương. Chụp hố yên, CT-scanner sọ não, cộng hưởng từ để xác định nguyên nhân. 6. Chẩn đoán. Chẩn đoán suy tuyến yên dựa vào các triệu chứng suy chức năng các tuyến nội tiết ngoại vi. Nồng độ các hormon tuyến yên như ACTH, TSH, LH và FSH, GH, prolactin giảm. Đối với suy tuyến yên sau đẻ phải chú ý đến những triệu chứng sau: ở phụ nữ sau đẻ gầy còm, suy mòn dần, chảy máu nhiều hoặc có choáng lúc đẻ, nhiễm trùng sau đẻ, mất kinh thứ phát sau đẻ cùng với các triệu chứng suy chức năng của các tuyến ngoại vi khác. 7. Điều trị. 7.1. Nguyên tắc điều trị suy tuyến yên: + Xác định và giải quyết nguyên nhân gây bệnh nếu có thể được. + Nếu nguyên nhân do u tuyến yên hay vùng dưới đồi thì xem xét điều trị bằng phẫu thuật hoặc phóng xạ. + Liệu pháp hormon thay thế phải căn cứ vào sự thiếu hụt loại hormon cũng như mức độ thiếu hụt. + Điều trị tích cực nhiễm khuẩn huyết và những biến chứng sau đẻ. 7.2. Liệu pháp hormon thay thế: + Thay thế glucocorticoid: ở những bệnh nhân có nồng độ cortisol huyết tương bình thường, kết quả các test kích thích cortisol bình thường hoặc gần bình thường thì không cần bồi phụ glucocorticoid. Nếu có biểu hiện suy tuyến thượng thận thì cần bổ sung corticoid (hydrocortisol, cortisol). Liều hydrocortisol bắt đầu là 25mg/ngày chia 2 lần, 15mg buổi sáng sớm, 10mg buổi chiều trong khoảng từ 14-16 giờ. Nếu bệnh nhân được bổ sung đồng thời cả T4 và testosteron thì nên giảm liều hydrocortisol xuống còn 20mg/ngày hoặc thậm chí 15mg/ngày. Bệnh nhân với hội chứng Cushing do u tuyến yên tiết ACTH, sau mổ có biểu hiện suy thượng thận toàn bộ nhưng thoáng qua thì trong vòng 3-4 tuần sau mổ cần được bổ sung glucocorticoid cao hơn so với liều sinh lý bình thường. Sau thời gian đó việc bồi phụ glucocorticoid cũng tương tự như những bệnh nhân suy thượng thận khác.
  52. Nếu bệnh nhân có suy thượng thận tiên phát thì 95% trường hợp cần thiết phải bồi phụ mineralocorticoid-9-alpha-fluor-cortisol (9FF) đồng thời với cortisol. Tuy vậy những trường hợp này rất hiếm gặp. 9 FF được dùng với liều 50-100g/ngày/1 lần buổi sáng. + Thay thế hormon tuyến giáp. ở bệnh nhân suy giáp bất kỳ, nồng độ T4 thường thấp hơn nhiều so với nồng độ T3, bởi vì khi suy giáp thì tình trạng chuyển từ T4 sang T3 tăng lên. Ngược lại với suy giáp tiên phát, không thể dựa vào nồng độ TSH để làm cơ sở cho việc bồi phụ T4 bởi vì thiếu hụt TSH ở đây dẫn đến suy giáp thứ phát. Đối với bệnh nhân cao tuổi bị suy giáp tiên phát hay thứ phát lâu ngày thì việc bồi phụ T4 thường bắt dầu bằng liều nhỏ 50 g/ngày, sau đó tăng dần liều tùy thuộc vào đáp ứng và các tác dụng không mong muốn của thuốc, phụ thuộc vào nồng độ T4 và FT4. Đối với bệnh nhân trẻ tuổi liều khởi đầu có thể cao hơn 100-125 g/ngày. Liều lượng tối da tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng và nồng độ T4, FT4. Nói chung, đối với bệnh nhân suy tuyến yên thì liều T4 dao động từ 50- 150g/ngày. + Thay thế androgen và vô sinh ở nam giới. Với mục đích thay thế androgen thường sử dụng testosteron enanthate. Liều lượng có thể 250mg/2-3 tuần. ở thập kỷ 80, một số tác giả sử dụng testosteron enanthat liều 100mg/3 tuần. Testosteron khắc phục libido và kích thích sự cường dương. Có nhiều cách lựa chọn dùng testosteron enanthate 300mg/lần/3 tuần dùng 1 lần; 200mg/lần 2 tuần dùng 1 lần hoặc 100mg/lần 1 tuần dùng 1 lần. Không nên dùng loại thuốc uống có thể gây xuất huyết ở gan. + Thay thế estrogen và vô sinh ở nữ giới. Bệnh nhân nữ suy tuyến yên tuổi < 50 cần dùng estrogen để duy trì hoạt động tình dục, cảm giác thoải mái và giúp quá trình chuyển hoá đặc biệt đề phòng loãng xương. ở phụ nữ cắt bỏ tử cung chỉ được dùng estrogen. ở các phụ nữ còn lại có thể sử dụng phối hợp estrogen và progesteron. Có nhiều biệt dược estrogen song nên dùng liều nhỏ nhất mà đã có tác dụng: ethinyl estradiol 0,02- 0,05 mg/ngày, estrogen hỗn hợp 0,3-1,25 mg/ngày. Nên nghỉ 5-7 ngày cuối tháng để tránh nguy cơ ung thư tử cung. Progesteron (medroxyprogesteron) 10mg/ngày uống từ ngày thứ 15 đến ngày thứ 25 của chu kỳ kinh nguyệt để tránh quá sản của màng tử cung. Có thể phối hợp bằng FSH (gonadotropin màng nhau- HCG) đẻ tránh phóng noãn.
  53. + Thay thế hormon tăng trưởng Để thay thế sự thiếu hụt GH, người ta đã tổng hợp được bằng công nghệ di truyền hoàn toàn giống với GH của người. Thường chỉ dùng GH để điều trị cho trẻ em bị thiếu hormon tăng trưởng. Liều dùng 1-2 IU/m2 cơ thể/ngày 6 tháng hoặc lâu hơn. Nồng độ IGF-1 là chỉ số theo dõi để quyết định liều lượng GH. + Điều trị những tình trạng nguy hiểm đến tính mạng gây nên do suy tuyến yên. - Cơn khủng hoảng thượng thận. Nếu bệnh nhân suy tuyến yên nặng kết hợp với nhiễm khuẩn hoặc virus sẽ nhanh chóng dẫn đến mệt nặng, hạ huyết áp, thậm chí bất tỉnh. Trong các tình trạng trên thường hạ glucose và natri huyết nhưng rất hiếm khi tăng kali. Xử trí: truyền tĩnh mạch hydrocortisol 100mg hoặc 25mg prednisolon pha với dung dịch NaCl hoặc dextrose. Tổng liều hydrocortison tới 100-200 mg/ngày. Những ngày tiếp theo số lượng dịch bồi phụ dựa vào tần số tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương. Trong trường hợp hôn mê do suy tuyến yên có biểu hiện suy giáp nặng thì trước tiên phải bồi phụ hydrocortison, sau đó truyền thyroxin. - Giảm natri triệu chứng. Trong suy tuyến yên vasopressin có xu hướng tăng tiết ở bệnh nhân suy tuyến yên kèm theo nhiễm khuẩn hoặc hạ glucose huyết và còn là hậu quả của nôn, buồn nôn. Nếu bệnh nhân tiếp tục uống nước sẽ rơi vào tình trạng giảm natri huyết nặng có thể dẫn đến tiền hôn mê hoặc hôn mê. Xử trí: dùng hydrocortison hoặc prednisolon liều cao. Truyền dung dịch NaCl để đạt được nồng độ Na+ 12mmol/lít/ngày. Thường xuyên bồi phụ hydrocortisol cũng là một biện pháp dự phòng hạ Na+ huyết. Nếu suy tuyến yên không được chẩn đoán kịp thời thì bệnh cảnh lâm sàng sẽ giống như trụy tim mạch, suy tim. Bệnh nhân ở các đơn vị điều trị tích cực thường có nồng độ cortisol huyết thanh tăng cao đạt tới 800 - 1500mmol/l để đáp lại những stress nặng. Nếu không có chấn thương tâm lý nặng thì nồng độ cortisol huyết thanh dao động trong khoảng 84-237 mmol/l vào lúc 8 giờ sáng. Xử trí: hydrocortison liều 100mg, truyền tĩnh mạch, ngày hôm sau 200mg hydrocortisol + 100g iod/ngày.
  54. Nếu có biểu hiện của đái tháo nhạt thì cần dùng thêm desmopressin liều từ 0,05 - 0,1ml/lần 2 lần/ngày. + Bệnh nhân suy tuyến yên chưa được chẩn đoán. Nếu bệnh nhân suy tuyến yên chưa được chẩn đoán có tình trạng rất nặng do không được điều trị sẽ có biểu hiện giống như hạ huyết áp và suy tim. Nồng độ cortisol huyết tương trong khoảng 800 - 1500nmol/l (29 - 54g/dl). Trong trư- ờng hợp này, ngoài các biện pháp đảm bảo cho các chức năng sống cần phải dùng ngày 100mg hydrocortison tiêm tĩnh mạch và 200mg/ngày truyền tĩnh mạch trong các ngày tiếp theo. Dùng thêm 100mcg thyroxin/ngày tiêm tĩnh mạch. Bảng 1. Tóm tắt phương pháp điều trị bảo tồn suy tuyến yên. Bồi phụ thiếu Thuốc và liều dùng hụt hormon TSH L-thyroxin 50-200mcg/ngày, đường uống ACTH Hydrocortisol 15mg/sáng và 10mg/chiều (nếu prednisolon thì 5mg/sáng và 2,5mg/chiều). DHEA (dehydroepiandrosteron) 50mg/sáng đối với nữ. LH và FSH - Nam: testosteron enanthat 200-300mg/2-3 tuần. - Nữ: estrogen hoặc progesteron 0,625mg/ngày từ ngày 1 đến 25 theo lịch tháng cộng với medroxyprogesterone acetat 10m/ngày, từ ngày 16 đến 25 của tháng, có thể kết hợp với thuốc tránh thai để tạo khoái cảm trong sinh hoạt tình dục, có thể dùng FSH của người và HCG đường tiêm, từng đợt trong vài tháng. GH 3-25g/kg/ngày đối với người lớn.
  55. Bệnh to đầu chi (Acromegaly) 1. Định nghĩa. Bệnh to đầu chi là bệnh mạn tính, thường gặp ở tuổi trung niên, nguyên nhân là do tiết nhiều và trong thời gian dài hormon tăng trưởng- growth horrmon (GH) dẫn đến hiện tượng phát triển quá mức của xương, tổ chức liên kết và các cơ quan nội tạng. Ngoài tăng tiết GH, trong bệnh to đầu chi thường thấy tăng nồng độ yếu tố tăng trưởng 1 giống insulin-IGF-1 (insulin like growth factor-1). Tỷ lệ gặp 50- 70 trường hợp trên một triệu dân. 2. Nguyên nhân. + Tại tuyến yên: - Adenoma tế bào ái toan hoặc kết hợp với tế bào không bắt màu. - Cường sản tế bào ái toan. + Nguyên nhân ngoài tuyến yên: - Tổn thương vùng dưới đồi do u hoặc viêm. - Chấn thương sọ não. 3. Lâm sàng. Biểu hiện lâm sàng bao gồm các triệu chứng do khối u chèn ép, do tăng tiết GH, đôi khi cả prolactin. + Triệu chứng chủ quan: - Đau đầu thoáng qua hoặc thường xuyên gặp ở > 80% trường hợp, ngừng thở khi ngủ. - Đau nhức xương-khớp. - Mệt mỏi, ù tai, hoa mắt, chóng mặt. - Rối loạn thị giác, hẹp thị trường, nhìn đôi. - Tăng cân, tăng tiết mồ hôi.
  56. - Rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ. + Triệu chứng khách quan: - Bộ mặt thay đổi: xương phát triển không đều, to ra như xương gò má, hàm dưới, trán to và nhô ra làm hố mắt sâu, tai và lưỡi to. - Da dày, nhiều nếp nhăn, có thể xạm da, da ẩm nhớt. Tóc cứng, mọc nhiều lông, về sau tóc lại rụng nhiều. - Giai đoạn đầu cơ phì đại, tăng trương lực về sau teo, thoái hoá. - Các xương sống, xương sườn, xương chân-tay phát triển mạnh, to và dài, biến dạng. - Các tạng như tim, gan, thận, tuyến giáp, tuyến cận giáp đều có thể to hơn bình thường. - Có thể chảy sữa bệnh lý ở cả hai giới hoặc vú to, bất lực ở nam giới, tăng huyết áp. Dễ bị polyp hoặc ung thư đại tràng. 4. Cận lâm sàng. + Xét nghiệm hoá sinh: Rối loạn dung nạp glucose gặp ở 50% các trường hợp, đái tháo đường gặp ở 10% do GH có tác dụng chống lại việc tiết insulin, dễ có hiện tượng kháng insulin. Nồng độ canxi huyết bình thường nhưng canxi niệu tăng, có thể tăng phospho huyết tương. + Định lượng hormon: Bình thường nồng độ GH 10ng/l, thậm chí có khi đến 200-300ng/ml lúc đói vào buổi sáng, mất nhịp tiết bình thường trong 24h. GH không tăng vào đầu giấc ngủ như ở người bình thường. Phần lớn tác dụng tăng trưởng của GH thông qua yếu tố tăng trưởng 1 giống insulin (IGF-1) hay somatomedin C. Vì sự tiết GH thay đổi từng giai đoạn và thời gian bán hủy ngắn, do đó định lượng nồng độ IGF-1 là chỉ số có giá trị trong chẩn đoán bệnh to đầu chi. Bình thường, nồng độ IGF-1 là 10-50nmol/l. Các hormon khác như ACTH, TSH, PRF, hormon sinh dục có thể tăng. + X quang: hố yên và xoang trán rộng, dày màng xương, thưa xương, gù vẹo cột sống, gai xương.
  57. 5. Biến chứng. + Thoái hoá khớp, thưa xương. + Tim to, tăng huyết áp dẫn đến suy tim. + Sỏi thận, sỏi niệu quản do tăng canxi niệu. + Đái tháo đường có kháng insulin. + Tổn thương thần kinh thị giác. + Rối loạn chức năng các tuyến nội tiết khác có thể dẫn đến suy tuyến yên toàn bộ. 6. Chẩn đoán. Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. + Đau đầu, đau xương khớp, hẹp thị trường, nhìn đôi. + Sự phát triển quá mức và không cân đối của xương và các cơ quan. + Nồng độ IGF-1 và GH tăng. + X quang: hố yên rộng, dày màng xương. 7. Điều trị. 7.1. Mục tiêu của điều trị: + Đa nồng độ GH và IGF-1 về mức bình thường. + ổn định hoặc giảm kích thước khối u. + Bình thường hoá chức năng tuyến yên. + Giảm bớt một số triệu chứng, dấu hiệu. 7.2. Phương pháp điều trị: + Phẫu thuật khối u. + Phóng xạ. + Nội khoa. 7.2.1. Điều trị ngoại khoa: + Chỉ định:
  58. - Điều trị bảo tồn không hiệu quả. - Nghi u ác tính. - Bệnh nặng dần. - Tổn thương thần kinh thị giác. + Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ. + Đề phòng suy thượng thận cấp tính trong và sau mổ cần phải dùng hydrocortisol liều cao một ngày trước mổ. Trong quá trình mổ dùng hydrocortisol với liều 50-100mg đường tĩnh mạch, sau đó phải bổ sung thêm với liều tương tự cứ mỗi 8 giờ, tổng liều trong ngày phải đạt tới 300mg. Những ngày tiếp theo giảm dần liều sau đó chức năng tuyến thượng thận sẽ được hồi phục dần. + Sau mổ nồng độ GH thường giảm 1cm thì kết quả tốt ở 50% các trường hợp phẫu thuật. Tỷ lệ tử vong khoảng 10%. Bệnh tái phát nếu khối u kích thước lớn và/hoặc xâm lấn, hoặc nồng độ GH trước mổ cao > 50g/l. 7.2.2. Điều trị bằng phóng xạ: + Chỉ định chiếu xạ cho những trường hợp sau: - GH vẫn tiếp tục tăng cao sau phẫu thuật. - Tái phát sau phẫu thuật. - Bệnh nhân từ chối phẫu thuật. - Có chống chỉ định phẫu thuật do thể trạng. - Đáp ứng kém với điều trị nội khoa. - U với kích thước nhỏ hoặc trung bình. + Chống chỉ định: - Khối u kích thước lớn. - Bệnh nhân với biểu hiện rối loạn thị trường là chủ yếu.
  59. - Bệnh nhân có nồng độ GH > 50ng/ml trước điều trị. - Bệnh nhân với u tiết prolactin có nguyên vọng đẻ. + Liều phóng xạ: Liều thông thường không quá 180 rad/ngày 5ngày trong tuần, tổng liều cho một đợt điều trị xạ là 4680rad/5-6 tuần. Khoảng 90% bệnh nhân chiếu xạ có nồng độ GH < 5g/l và duy trì trong 15-20 năm. Tác dụng phụ của chiếu xạ là sự xuất hiện thiếu hụt một hoặc nhiều hormon tuyến yên, là nguyên nhân dẫn đến suy chức năng sinh dục, suy thượng thận, và/hoặc suy chức năng tuyến giáp. Suy chức năng tuyến yên sau chiếu xạ gặp khoảng 20%. Thường hay gặp ở bệnh nhân đã điều trị ngoại khoa trước khi chiếu xạ. Ngoài ra, chiếu xạ còn có thể gây tổn thương thần kinh thị giác hoặc chỗ phân chia dẫn đến mất thị lực. 7.2.3. Điều trị nội khoa: + Chỉ định: - U tiết prolactin. - Liên quan nhiều đến các hậu quả của thần kinh do u lớn tiết prolactin. - U tiết prolactin co nhỏ lại tạo điều kiện cho điều trị nội khoa dễ dàng hơn. - Phụ nữ mang thai với u tiết prolactin. - Biện pháp điều trị bổ sung đối với bệnh nhân to đầu chi hoặc u tiết TSH. - Phối hợp sau phẫu thuật hoặc trong khi chờ điều trị phóng xạ. - Bệnh nhân từ chối hoặc chống chỉ định với phẫu thuật. + Thuốc dùng: Để điều trị bệnh to đầu chi, thường sử dụng thuốc đối kháng với dopamin hoặc tương tự somatostatin. - Thuốc đối kháng với dopamin. Bao gồm bromocriptin, pengolid, cabergolin. Tuy vậy, các thuốc trên rất ít có khả năng đa IGF-1 về bình thường và ức chế một cách thoả đáng GH. Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào sự có mặt của các thụ thể dopamin trên u tiết GH. Thuốc có tác dụng tốt đối với các trường hợp u tiết prolactin.
  60. Bromocriptin đóng viên, hàm lượng 2,87mg; Parlodel viên nang 11,47mg (dạng mesylat, tương ứng với 10mg dạng base). Liều khởi đầu 1,25-2,5mg, uống vào buổi tối để tránh tác dụng phụ hạ huyết áp tư thế đứng. Sau đó tăng dần liều có thể đạt tới 20mg/ngày, chia 3 lần. Tuy vậy, tác dụng của thuốc xuất hiện từ sau tuần thứ 6 kể từ khi dùng thuốc. 50% bệnh nhân dùng bromocritin giảm được GH, song chỉ khoảng 20% hạ GH xuống < 5g/l và khoảng 10% làm cho nồng độ IGF-1 về bình thường. Kích thước khối u rất hiếm khi co nhỏ lại. - Thuốc tương tự somatostatin. Octreotid có cấu trúc tượng tự như somatostatin. Thuốc có tác dụng hoạt hoá các thụ thể somatostatin trên bề mặt u tuyến yên, thông qua đó ức chế tiết GH. Liều khởi đầu có thể 50-100g, sau 2-4 tuần có thể tăng liều lên gấp đôi nếu thấy cần thiết. ở một số bệnh nhân với liều 100g/8h đã có thể ức chế được GH và đưa IGF-1 về mức bình thường. Tuy vậy, ở một số bệnh nhân nếu tác dụng ức chế chưa đủ hiệu lực, sau 4 tuần có thể tăng liều lên 500g/8h (1500g/ngày). Đa số bệnh nhân, liều dùng trung bình thường 800g/ngày. Octreotid giảm được GH ở 80-90% trường hợp, bình thường hoá IGF-1 ở 60-70% trường hợp, IGF-1 về bình thường sau 2 tuần dùng thuốc. Các triệu chứng như đau đầu, ra nhiều mồ hôi, đau khớp, mệt mỏi được cải thiện ở 64- 82% số bệnh nhân. Sau 3 tháng điều trị, nồng độ GH đo ở giờ thứ 2 sau tiêm octreotid giảm xuống < 5g/l ở 65% trường hợp và 2g/l ở 40%, nồng độ IGF-1 trở về bình thường ở 64%, còn 26% vần còn tăng nhẹ. Ngoài ra, octreotid còn có tác dụng làm giảm kích thước khối u ở khoảng 50% trường hợp, thể tích khối u teo lại được từ 20-40%. Tác dụng không mong muốn của octreotid có thể là: ỉa lỏng, chướng bụng, buồn nôn, phân nát gặp ở 30-58% bệnh nhân. Đa số các biểu hiện trên mất đi sau 10 ngày điều trị. Sandostatin là thuốc tác dụng kéo dài, làm giảm nồng độ GH và bình thường hoá IGF-1, liều dùng 100g/lần 3 lần/ngày, tiêm dưới da, tác dụng mạnh hơn bromocriptin. Trường hợp cần thiết có thể dùng các hormon thay thế như hydrocortisol, hormon sinh dục. Bảng 2. Tóm tắt các phương pháp điều trị bệnh acromegaly.
  61. Phương Kết quả Biến chứng pháp Phẫu thuật Khỏi ở 50% các trường - Suy chức năng thùy trước tuyến hợp. Nếu u nhỏ thì kết yên (18%). quả cao hơn - Đái tháo nhạt (2,6%). - Chảy dịch não tủy qua mũi (1,5%). - Biến chứng thần kinh ( 20 năm. 50%). - Biến chứng thần kinh (hiếm gặp). Octreotid Đa nồng độ IGF-1 về ỉa chảy, đau bụng, buồn nôn (thư- (sandostati mức bình thường ở 60- ờng tự hết); sỏi mật (24%). n) 70% trường hợp. Bromocrip Đa nồng độ IGF-1 về Buồn nôn, chướng bụng, hạ huyết tin mức bình thường ở 10% áp tư thế đứng, ngạt mũi. trường hợp.
  62. Hôn mê do đái tháo đường (Diabetic Coma) 1. Hôn mê do nhiễm toan ceton (Keto acidosis Coma). 1.1. Định nghĩa - Hôn mê do nhiễm toan ceton được đặc trưng bằng các triệu chứng như đ- ường huyết tăng cao >20 mmol/l. Dự trữ kiềm giảm < 15 mEq/l, pH máu giảm < 7,2. - Là một biến chứng nặng nhất, thường hay gặp ở những bệnh nhân đái tháo đường týp 1. Tỷ lệ tử vong rất cao nếu không được điều trị kịp thời. 1.2. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi - Do thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối. - Bệnh nhân bị đái tháo đường nhưng không được điều trị , không biết bị đái tháo đ- ường. - Liều insulin điều chỉnh không kịp thời hoặc đang điều trị tự động ngừng thuốc đột ngột. - Ăn quá nhiều glucid, uống rượu- bia. - Nhiễm khuẩn, nhiễm virus. - Do phẫu thuật, chấn thương. - Có thai hoặc sinh đẻ. - Nhiễm độc hormon giáp nặng. - Nôn, đi lỏng. - Do các bệnh tim mạch: nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não, hoại tử chi. - Do điều trị các thuốc có tác dụng làm tăng đường máu như corticoid, lợi tiểu thải muối (Lasix, Hypothiazid). 1.3. Cơ chế bệnh sinh. Cơ chế chủ yếu do thiếu insulin cấp tính và tăng hoạt động của các hormon đối kháng với insulin như glucagon, catecolamin, cortisol, GH
  63. Thiếu insulin sẽ dẫn đến rối loạn chuyển hoá glucose trong tổ chức cơ, gan và tế bào mỡ, tăng glucose máu sẽ dẫn đến chuyển hoá glucose sẽ bị ngừng trệ, không hoàn thành được Piruvat và acid oxaloacetic, tổng hợp protein cũng bị rối loạn, các acid amin đưa đến gan được tổng hợp thành glucose hoặc tiếp tục chuyển hoá tạo thành các thể cetonic. Mặt khác khi thiếu insulin sẽ ức chế quá trình tạo lipid, các glycerol của lipid chuyển thành glucose dẫn đến glucose máu lại càng tăng. Các acid béo tự do được chuyển vào gan và tạo thành acetyl coenzym A (Acetyl CoA). ở những bệnh nhân hôn mê do đái tháo đường acetyl CoA sẽ chuyển hoá tạo thành acetoacetic, acid  hydroxy butyric và aceton tạo nên các thể cetonic tăng trong máu gây nhiễm toan chuyển hoá. Tăng glucose maus và các thể ceton trong máu sẽ dẫn đến đái nhiều, thẩm thấu, nhiễm toan chuyển hoá, mất nước, mất điện giải, tác động đến các tế bào thần kinh trung ương, giảm xử dụng oxy trong tổ chức não. Tăng áp lực thẩm thấu ngoại bào làm cho mất nước nội bào càng nặng và bệnh nhân sẽ đi vào hôn mê nếu không điều trị kịp thời. 1.4. Triệu chứng. 1.4.1. Lâm sàng. * Giai đoạn khởi phát (giai đoạn tiền hôn mê). - Bệnh có thể khởi phát từ từ, thường gặp ở người trẻ tuổi (đái tháo đường týp 1). - Có khi xuất hiện đột ngột( ở bệnh nhân đang điều trị insulin tự ngừng đột ngột ). - Triệu chứng thường gặp là ăn nhiều, đái nhiều, khát và uống nhiều, gầy sút cân nhanh, cũng có khi chán ăn, ăn kém, buồn nôn, nôn hoặc đau bụng. - Dấu hiệu mất nước: da nhăn nheo, mắt trũng. * Giai đoạn toàn phát (giai đoạn hôn mê- nhiễm toan ceton nặng). - Rối loạn tri giác: ý thức lơ mơ, u ám hoặc mất ý thức hoàn toàn. Tình trạng tri giác thay đổi từ lu lẫn, hôn mê, hôn mê sâu. - Khó thở do nhiễm toan chuyển hoá, thở nhanh sâu ồn ào, thở kiểu Kussmaul, tần số thở thường đều đặn (30 - 40 lần/ 1phút).
  64. - Biểu hiện của mất nước nội bào (khát dữ dội, sụt cân nhiều, niêm mạc khô). - Biểu hiện của mất nước ngoại bào (da khô, nhăn nheo, giảm trương lực nhãn cầu, HA tụt, nhịp tim nhanh.Tĩnh mạch cổ xẹp, lượng nước tiểu giảm. - Rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn, đi lỏng rối loạn nước và điện giải, đau bụng đôi khi giống đau bụng của ngoại khoa nhất là ở trẻ em. - Hơi thở có mùi ceton (mùi táo xanh). - Sốt: có thể do mất nước nội bào hoặc do nhiễm khuẩn (phổi, hoại tử chi, viêm đường tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn huyết ). Nhiệt độ có thể bình thường hoặc thấp nếu bệnh nhân bị nhiễm khuẩn gram âm. 1.4.2. Cận lâm sàng. * Các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán. - Na+ bình thường, đôi khi cao (do mất nước) hoặc giảm (do bệnh nhân đái nhiều). - K+ thường giảm (có thể bình thường hoặc tăng nếu có suy thận). - Dự trữ kiềm giảm < 15 mEq/l, pH máu giảm < 7,2. - Ceton (+) mạnh. - ure, creatinin tăng (do suy thận chức năng). - Clo máu bình thường hoặc tăng (do tái hấp thu tại ống thận). - Khoảng trống Anion tăng (khoảng trống Anion = (Na+ + K+) - (Cl- + HC03- + 17 bình thường < 3). - Phosphat huyết thanh tăng trong giai đoạn đầu khi chưa được điều trị, sau điều trị sẽ giảm. - Huyết cầu Hematocrid tăng (do máu cô). - Bạch cầu tăng (do nhiễm khuẩn hoặc máu cô). - Triglycerid máu tăng nguyên nhân do thiếu insulin dẫn đến giảm lipoprotein lipase, mặt khác thiếu insulin dẫn đến tốc độ thanh lọc cuả lipid bị chậm lại và gan sẽ tăng sản xuất VLDL (Very Low Density lipoprotein). * Điện tim:
  65. - Đoạn QT dài, sóng T dẹt, xuất hiện sóng U, ST hạ xuống (khi có hạ K+ máu). - Hình ảnh của thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim. * Cấy máu, cấy nước tiểu (nếu nghi ngờ có sốt nghi nhiễm khuẩn huyết). * Các xét nghiệm đông máu. * Thử HCG (nếu nghi ngờ có thai). * Xquang tim phổi. 1.5. Chẩn đoán. - Dựa vào triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm glucose máu, ceton máu tăng và ceton niệu (+). - Có toan hoá máu pH giảm, dự trữ kiềm giảm. 1.6. Điều trị: Nguyên tắc chung: - Đưa ngay glucose máu trở về bình thường. - Bồi phụ đủ nước và điện giải. - Điều trị nguyên nhân dẫn đến hôn mê. - Săn sóc đặc biệt: . Cho ăn theo chế độ của đái tháo đường. . Chống loét, chống nhiễm khuẩn. . Khai thông đường thở, hồi sức tim mạch. * Chăm sóc bệnh nhân hôn mê: - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở mỗi giờ/lần. - Theo dõi số lượng nước vào, ra. - Theo dõi glucosse máu mỗi giờ/ lần để điều chỉnh lượng insulin đưa vào. - Làm xét nghiệm Kali, pH máu, dự trữ kiềm để điều chỉnh toan- kiềm. * Insulin: cần phải dùng insulin tác dụng nhanh.
  66. + Điều trị tấn công: - Truyền tĩnh mạch insulin nhanh với liều 0,1 đơnvị/kg/1 giờ. - Dung dịch Kaliclorua 10% fa với NaCl 0,9% với liều 5 mmolkali/giờ NaCl 0,9% + insulin + kali (dd N- I- K). - Lấy tổng liều insulin của 4 giờ + 20 mmol (15 ml kaliclorua 10%) pha với 500 ml thanh huyết mặn 0,9% truyền tĩnh mạch cho đến khi glucose máu về bình thường. Khi glucose giảm xuống đến 12 mmol/l cho truyền thêm dung dịch glucose 5% x 500 ml để tránh hạ glucose máu. + Điều trị duy trì: - Khi glucose máu xuống tới 8mmol/l, giảm liều insulin còn 1/2 so với ban đầu và tiếp tục truyền glucose 5%. - Nếu glucose máu giảm về bình thường, ngừng truyền và chuyển sang điều trị thông thường. Sau một giờ phải làm lại xét nghiệm glucose, điện giải đồ, pH, dự trữ kiềm để điều chỉnh liều insulin cho phù hợp. * Chống toan hoá máu: bằng truyền natri bicarbonat 1,25% hoặc 2,4% 500- 1000 ml/24h. Không nên truyền natri bicarbonat sớm vì nếu gây kiềm máu quá nhanh thì lượng oxy từ huyết sắc tố tới tổ chức ngoại vi sẽ bị giảm và gây tình trạng thiếu oxy tổ chức dẫn đến nhiễm toan càng nặng hơn. Cần phải truyền đủ dịch dựa trên áp lực tĩnh mạch trung tâm (lượng dịch truyền chủ yếu là NaCl đẳng trương, ngoài ra còn cho natri bicarbonat, glucose 5%). * Bù đủ kali: Bù kali là một phần không nhỏ trong điều trị hôn mê do nhiễm toan ceton.Vì trong giai đoạn hôn mê bệnh nhân sẽ trong tình trạng mất nước và rối loạn điện giải (nhất là mất kali), mặt khác khi cho truyền insulin nhanh thì kali sẽ bị đưa hết vào tế bào lại càng làm cho thiếu kali một cách trầm trọng, dẫn đến rối loạn nhịp tim và nguy cơ tử vong (do rung thất). Tùy theo tình trạng thiếu kali để bù đủ với liều có thể cho từ 2- 3g kaliclorua/ lít dịch truyền trong một giờ.
  67. * Phosphat: Khi điều trị bằng insulin: insulin sẽ làm cho các tế bào thu nhận phosphat tăng lên, do đó sẽ dẫn đến giảm phosphat huyết tương, có thể cho truyền K 2P04 với liều 20- 30 mEq cho uống, hoặc bơm qua ống thông dạ dày. * Chống suy tim: ouabain hoặc digoxin. * Chống nhiễm khuẩn: có thể cho kháng sinh đề phòng bội nhiễm. 2. Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu ( Hyperosmotic Coma). 2.1. Định nghĩa. Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu là một biến chứng cấp tính trong bệnh đái tháo đường, thường hay gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Bệnh được biểu hiện bằng glucose máu tăng rất cao, áp lực thẩm thấu tăng cao > 320 mosmol/l; pH máu > 7,2; tăng natri máu và không có nhiễm toan ceton. 2.2. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi. - Do nhiễm khuẩn. - Chấn thương hoặc phẫu thuật. - Nôn nhiều, đi lỏng gây mất nước. - Tai biến mạch não. - Dùng thuốc lợi tiểu thải muối (lasix, hypothiazid). - Corticoid, thuốc ức chế bêta, phenyltoin, thuốc ức chế miễn dịch, các thuốc này có thể làm tăng glucose máu và giảm tiết insulin. 2.3. Cơ chế bệnh sinh. Thiếu insulin tương đối sẽ làm tăng glucose máu, đái nhiều thẩm thấu và suy thận chức năng do giảm thể tích máu càng làm cho glucose máu và áp lực thẩm thấu máu tăng cao. Mặt khác giảm thể tích máu do mất nước sẽ làm tăng tiết aldosteron, giảm bài tiết natri theo nước tiểu dẫn đến tăng natri máu. Tất cả những yếu tố trên đều làm tăng thêm tình trạng mất nước và tăng áp lực thẩm thấu đưa đến hôn mê. 2.4. Triệu chứng. * Lâm sàng:
  68. - Triệu chứng mất nước nặng do đái nhiều, khát nhiều, da khô nhăn nheo, mắt trũng. - ý thức u ám, rối loạn tri giác và đi dần vào hôn mê. - Vật vã hoặc co giật. - Mất cảm giác hoặc vận động, mất phản xạ gân xương. - Buồn nôn hoặc nôn, ỉa lỏng. - Sốt có thể do nhiễm trùng hoặc do rối loạn điều hoà thân nhiệt. - Nếu mất nước nặng sẽ dẫn đến máu cô và tắc mạch có thể xảy ra. * Cận lâm sàng: - áp lực thẩm thấu tăng > 320 mosm/l. - Glucose máu tăng cao 25 - 30 mmol/l. - Tăng natri máu. - Kali máu giảm, có thể phospho máu giảm. - pH máu bình thường, dự trữ kiềm bình thường. - Ure, creatinin máu tăng (có thể do suy thận chức năng). 2.5. Điều trị: * Mục tiêu điều trị: - Làm giảm ngay glucose máu. - Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải. - Khai thông đường thở, thở oxy. * Theo dõi và điều trị: Ngay từ giờ đầu: - Bổ xung dịch để tránh mất nước và nâng huyết áp nên truyền dung dịch nhược trương (NaCl 0,45% để tránh tăng Na máu sẽ làm cho áp lục thẩm thấu càng tăng hơn) có thể cho từ 2-3 lít/ 1 giờ. - Truyền insulin nhanh với liều 0,1 - 0,15 đơn vị/ kg/giờ pha với thanh huyết mặn 0,45%.
  69. - Kaliclorua 15% x 10- 20ml pha vào dịch truyền từ giờ thứ 2 trở đi. Tiếp tục truyền như giờ đầu, điều chỉnh lượng insulin dựa theo kết quả xét nghiệm glucose máu. - Điều chỉnh K+ dựa vào kết quả điện giải đồ. - Khi glucose máu < 15mmol/l nên truyền thanh huyết ngọt 5% cùng với dung dịch nhược trương ( NaCl 0,45% ) để tránh hạ glucose máu. Kiểm tra glucose máu, điện giải đồ, áp lực thẩm thấu 2-3 giờ/ 1 lần cho đến khi bệnh nhân thoát khỏi tình trạng hôn mê. 3. Hôn mê do nhễm toan acid lactic ( Lactpacidosis Coma). 3.1. Định nghĩa: nhiễm toan acid lactic là một bệnh nhiễm toan chuyển hoá nặng do tăng acid lactic trong máu. Là một bệnh hiếm gặp, tỷ lệ tử vong cao, thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. 3.2. Nguyên nhân: - Do uống quá nhiều biguanid sẽ làm phân hủy qúa nhiều glycogen dẫn đến tăng acid lactic. - Do thiếu oxy tổ chức: suy tim, các bệnh phổi phế quản mạn tính tắc nghẽn gây suy hô hấp, thiếu máu, sốc, chảy máu, mất máu 3.3. Cơ chế bệnh sinh. - Thiếu insulin sẽ làm giảm hoạt tính của men Pyruvat hydrogenase. Men này có tác dụng chuyển acid piruvic thành acetyl CoA dẫn đến tăng tích lũy acid pyruvic và chuyển thành acid lactic. - Khi điều trị đái tháo đường bằng biguamid. Thuốc này có tác dụng ức chế lên chức năng bài tiết của thận đối với ion H cho nên sẽ làm rối loạn cân bằng oxy hoá- khử các Cofactor, là những chất mang H+ (NADH: NAD+). Do đó sẽ làm rối loạn hiện tượng đi qua màng tế bào của acid pyruvic, sẽ làm tăng chuyển hoá chúng thành acid lactic dẫn đến nhiễm toan chuyển hoá tăng acid lactic. 3.4. Triệu chứng. * Lâm sàng: khởi đầu thường có tính chất đột ngột, hôn mê xảy ra rất nhanh, sau một vài giờ.
  70. - Nôn nhiều, da nhợt nhạt, rối loạn ý thức, lơ mơ. - Thân nhiệt giảm, huyết áp giảm, trụy tim mạch. - Nhịp thở Kussmaul. - Đái ít hoặc vô niệu. * Cận lâm sàng: - Glucose máu tăng vừa phải. - Tăng acid lactic (bình thường acid lactic 0,56 - 2,2 mmol/l). - Dự trữ kiềm giảm, pH máu giảm. - K+, ure, creatinin tăng khi có suy thận. - Bạch cầu tăng, hồng cầu tăng ( do máu cô). 3.5. Điều trị. - Điều trị nguyên nhân gây nhiễm toan acid lactic. - Thông khí tốt, phục hồi huyết áp và chống trụy tim mạch. * Chống toan hoá máu: Truyền Natri bicarbonat với liều như sau: HC03 = (25 mEq/l HC03 - HC03 đo được) x 0,5 (cân nặng tính bằng kg). * Insulin nhanh truyền giống như liều điều trị hôn mê do nhiễm toan ceton. * Điều trị suy tim bằng ouabain hoặc digoxin, nếu huyết áp tụt phải nâng huyết áp bằng các thuốc (Dopamin, Dobutrex, Heptamyl). * Bồi phụ nước và điện giải bằng truyền dung dịch NaCl 0,9%, Ringerlactat hoặc glucose 5%. * Nếu có suy thận: lọc máu hoặc thẩm phân phúc mạc.