›
›

Giáo trình Điều dưỡng sản phụ khoa (Phần 2)

pdf 139 trang ngocly 70
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Giáo trình Điều dưỡng sản phụ khoa (Phần 2)", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfgiao_trinh_dieu_duong_san_phu_khoa_phan_2.pdf

Nội dung text: Giáo trình Điều dưỡng sản phụ khoa (Phần 2)

  1. Page 149 of 287 D. Đẻ chỉ huy. Bài 13 HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC THAI NGHÉN VÀ SẢN GIẬT 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Khái niệm Bình thường, các dấu hiệu như phù, tăng huyết áp, protein niệu, không xuất hiện khi mang thai. Một khi các dấu hiệu này xuất hiện nhưng mất dần sau đẻ thì gọi đó là tình trạng nhiễm độc thai nghén (NĐTN) hay rối loạn tăng huyết áp khi có thai. 1.2. Ý nghĩa – Tỷ lệ mắc bệnh cao: 5 – 10% phụ nữ mang thai. – Tỷ lệ tử vong mẹ, tử vong chu sản cao. – Biến chứng cho mẹ và thai cao. 2. RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP KHI CÓ THAI – NHIỄM ĐỘC THAI NGHÉN (NĐTN) 2.1. Khái niệm Là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra trong 20 tuần cuối thai kỳ gồm ba triệu chứng chính là tăng huyết áp, phù, protein niệu. – Tỷ lệ gặp: 5 – 10% phụ nữ mang thai. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  2. Page 150 of 287 2.2. Nguyên nhân Chưa rõ, có một số yếu tố nguy cơ: – Thời tiết: lạnh, ẩm (đông, xuân). – Tuổi: con so > 35 tuổi. – Số lần có thai: con so hay mắc NĐTN hơn sản phụ con rạ. – Số lượng thai: nhiều thai. – Kinh tế kém, trình độ văn hoá thấp. – Dinh dưỡng kém, thiếu yếu tố vi lượng. – Chế độ làm việc nặng nhọc, căng thẳng. – Tiền sử NĐTN, tiền sản giật, sản giật, rau bong non, thai kém phát triển, thai chết lưu, đái đường, tăng huyết áp, bệnh thận, 2.3. Triệu chứng 2.3.1. Các triệu chứng chính 2.3.1.1. Tăng huyết áp (THA): hay gặp (85% trường hợp NĐTN) – Tăng huyết áp khi huyết áp ≥ 140/90 mmHg. – Tăng huyết áp khi huyết tâm thu tăng trên 30 mmHg so với trước khi có thai, hoặc huyết áp tâm trương tăng trên 15 mmHg so với trước khi có thai hoặc 20 tuần đầu thai kỳ. – Tăng huyết áp khi huyết áp trung bình tăng trên 20 mmHg so với trước khi có thai. – Đặc điểm tăng huyết áp: huyết áp tâm thu và tâm trương có thể tăng đồng thời hoặc không, có thể dao động trong ngày hoặc liên tục cao. 2.3.1.2. Phù – Phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau. – Phù thường từ hai chân (nhẹ) tiến triển ra toàn thân (nặng). – Có thể có tràn dịch các màng. – Tăng cân: > 500g/ tuần hoặc > 2250g/ tháng. 2.3.1.3. Protein niệu – Thường xuất hiện muộn hơn hai triệu chứng trên. – Protein (+) khi > 0,3g/l ở mẫu nước tiểu trong 24 giờ hoặc > 0,5g/l ở mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên. – Protein niệu càng cao bệnh càng nặng. 2.3.2. Các triệu chứng khác thường gặp ở thể nặng – Thiếu máu. – Tràn dịch màng phổi, màng tim, cổ trướng. – Mờ mắt, hoa mắt, nhìn đôi, giảm thị lực. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  3. Page 151 of 287 – Đau đầu. – Buồn nôn, đau vùng thượng vị, đau hạ sườn phải. 2.3.3. Cận lâm sàng – Chức năng gan, thận có thể bị ảnh hưởng. – Công thức máu: hồng cầu, hematocrit, hemoglobin giảm. – Protein máu giảm. – Soi đáy mắt. – Tình trạng thai. 2.4. Thể lâm sàng 2.4.1. Theo mức độ nặng nhẹ: nhẹ, vừa, nặng Dấu hiệu/ triệu Nhẹ Vừa Nặng chứng Phù sau nghỉ ngơi Hai chân Lan lên bụng, tay Toàn thân Tăng cân > 0,5kg/tuần > 1kg/tuần > 2kg/tuần Tăng huyết áp ≥ 140/90mmHg > 150/100mmHg > 160/110mmHg Protein niệu 1  2g/l 3  4g/l > 5g/l Lượng nước tiểu > 800ml/24 giờ < 800ml/24 giờ < 400ml/24 giờ Thị lực Bình thường Giảm nhẹ Giảm nhiều 2.4.2. Theo triệu chứng kết hợp – Chỉ có một triệu chứng – Loại có hai triệu chứng kết hợp – Loại có đầy đủ ba triệu chứng 2.4.3. Theo phát sinh bệnh 2.4.4. Hội chứng HELLP: gồm ba dấu hiệu: xuất huyết, men gan tăng, giảm tiểu cầu. Đây là một hội chứng nặng của nhiễm độc thai nghén. 2.5. Xử trí 2.5.1. Nguyên tắc: ngăn cản sự tiến triển của bệnh, điều trị nội khoa là chủ yếu, bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố đến con. 2.5.2. Nội khoa – Khống chế huyết áp: các thuốc hạ áp. – MgSO4: chống phù não. – An thần. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  4. Page 152 of 287 – Kháng sinh nhóm bêta lactamin. – Lợi tiểu khi lượng nước tiểu/24h < 800ml, không nên dùng kéo dài dễ ảnh hưởng tới thai, khi dùng nên thêm kali. – Yếu tố vi lượng và các vitamin: rất quan trọng. 2.5.3. Sản khoa – Khi chưa chuyển dạ: nếu điều trị nội khoa không kết quả thì đình chỉ thai nghén bằng gây chuyển dạ hoặc mổ chủ động lấy thai. – Khi đang chuyển dạ: điều trị nội khoa tích cực, rút ngắn chuyển dạ bằng forceps khi đủ điều kiện hoặc mổ lấy thai (nếu điều trị nội khoa không kết quả). 2.6. Kế hoạch chăm sóc 2.6.1. Nhận định – Nhận định về sự hiểu biết của thai phụ đối với NĐTN – Nhận định về khả năng nhận thức của thai phụ. – Nhận định về toàn trạng: HA, M, nhịp thở, da, niêm mạc, thân nhiệt, – Nhận định về dấu hiệu phù – Nhận định về các dấu hiệu khác: đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn, đau thượng vị, – Nhận định về cân bằng dịch của thai phụ – Nhận định về chế độ ăn, nghỉ, vệ sinh của thai phụ. – Nhận định về các dấu hiệu cận lâm sàng – Nhận định về kết quả điều trị – Nhận định về chế độ dinh dưỡng của thai phụ. – Nhận định tim thai trên monitor: NTT cơ bản, sự biến đổi NTT, kiểu NTT. 2.6.2. Những vấn đề cần chăm sóc – Lập kế hoạch Chẩn đoán chăm sóc/ những vấn đề Lập kế hoạch chăm sóc cần chăm sóc – Cung cấp thông tin về NĐTN cho thai phụ: nguyên nhân, dấu hiệu, diễn biến, các điều trị có thể áp dụng 1– Thiếu hụt kiến thức do – Cung cấp các thông tin cần thiết khác không thích nghi với điều – Giúp đỡ bác sĩ trong khi thăm khám và điều trị, thông báo các kiện mới kết quả thăm khám và điều trị cho thai phụ – Giải thích về các thủ thuật có thể làm cho thai phụ: cách thức, mục đích, kết quả có thể đạt được, – Theo dõi các dấu hiệu sống 3 – 6h/lần – Cân thai phụ hàng ngày. – Theo dõi phù ở mặt, chân, tay, ngón chân, tay. – Theo dõi các dấu hiệu cơ năng khác hàng ngày file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  5. Page 153 of 287 – Theo dõi và điều chỉnh lượng dịch vào cơ thể thai phụ phụ thuộ vào lượng dịch bị mất hàng ngày, theo dõi lượng nước tiểu 24h/ngày – Theo dõi protein niệu và các dấu hiệu cận lâm sàng khác: urê, creatinin máu, điện giải đồ, công thức máu, men gan (SGOT, 2– Rối loạn huyết động và SGPT, ) tim mạch do tăng huyết áp – Sử dụng thuốc thích hợp theo chỉ định. – Ghi chép và thông báo các tác dụng phụ. – Cho thai phụ nằm nghiêng trái. – Hướng dẫn chế độ ăn (tăng đạm, dầu thực vật, ăn nhạt tương đối hoặc tuyệt đối). – Hướng dẫn chế độ vận động, vệ sinh. – Thông báo cho bác sĩ mọi thay đổi NTT trên monitor. 3– Nguy cơ cho thai do – Cho thai phụ nằm nghiêng trái. giảm tuần hoàn máu – Cho thai phụ thở oxy qua mặt nạ hoặc qua ống thông mũi nếu rau thai. có biểu hiện thai suy. – Chuẩn bị cấp cứu sơ sinh non yếu, ngạt. 3. TIỀN SẢN GIẬT 3.1. Khái niệm: là thời kỳ quá độ của NĐTN và sản giật. Thời kỳ này có thể từ vài giờ đến vài tuần. Trên quan điểm điều trị ta coi tiền sản giật như sản giật. Trên quan điểm bệnh học: NĐTN nặng như tiền sản giật. 3.2. Triệu chứng – Tăng HA 160/110 mmHg. – Phù to hay tăng cân nhanh và nhiều. – Protein niệu: thường > 6g/l. – Nước tiểu < 400ml/24giờ. – Dấu hiệu thần kinh: nhức đầu đặc biệt vùng chẩm, lờ đờ, thờ ơ với ngoại cảnh. – Thị giác: hoa mắt, chóng mặt, mờ mắt, mù. – Tiêu hoá: buồn nôn, nôn, đau vùng thượng vị hay dưới sườn phải. – Các dấu hiệu cận lâm sàng nặng thêm. – Xuất hiện thêm các biến chứng: suy tim, phù phổi, thai kém phát triển trong tử cung, thiểu ối. 3.3. Điều trị 3.3.1. Nguyên tắc: ngăn ngừa cơn sản giật 3.3.2. Nội khoa – Chống phù não: MgSO4 15% 4 – 7g/24 giờ. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  6. Page 154 of 287 – Khống chế huyết áp: các thuốc hạ áp. – Lợi tiểu: lasix cho thêm kali. – An thần: diazepam. – Kháng sinh: bêta lactamin. – Các yếu tố vi lượng và vitamin. 3.3.3. Sản khoa – Thai chưa đủ tháng: nội khoa là chủ yếu. Nếu nội khoa không kết quả: đình chỉ thai để cứu mẹ. – Thai đủ tháng: nội khoa, gây chuyển dạ hoặc mổ lấy thai – Đang chuyển dạ: rút ngắn chuyển dạ bằng bấm ối, forceps nếu đủ điều kiện hoặc mổ lấy thai. 4. SẢN GIẬT 4.1. Khái niệm: là một biến chứng nặng của NĐTN có thể xuất hiện trong ba tháng cuối khi mang thai (75%), khi chuyển dạ (20%), sau đẻ (5%). 4.2. Triệu chứng 4.2.1. Giai đoạn xâm nhiễm – Kéo dài 30 – 60 giây. – Co giật các cơ vùng đầu mặt cổ: mi mắt nhấp nháy, nhãn cầu đảo đi đảo lại, nét mặt nhăn nhúm, sắc mặt thay đổi, lưỡi thè ra thụt vào, tăng tiết nước bọt. Đầu lắc la lắc lư. Cuối cùng cơn co giật lan xuống hai tay làm các ngón tay chụm lại. 4.2.2. Giai đoạn giật cứng – Kéo dài 30 giây. – Toàn bộ các cơ trong cơ thể co cứng: thân ưỡn cong, tay chân cứng đơ duỗi thẳng, đầu nghiêng sang một bên, mắt trợn ngược, răng cắn chặt, sùi bọt mép, các cơ hô hấp co cứng làm người bệnh không thở được, tím tái, đồng tử co nhỏ. 4.2.3. Giai đoạn giật giãn cách – Kéo dài 3  5 phút. – Co giật cơ toàn thân: sau giai đoạn co cứng các cơ hô hấp giãn ra chốc lát nên người bệnh hít một hơi dài sau đó cử động lung tung, đầu lắc lư, nét mặt nhăn nhúm, nhãn cầu đảo đi đảo lại, lưỡi thè ra thụt vào, nên dễ cắn vào lưỡi, hai tay co giật không đều, như người đánh trống, mình ưỡn cong, nhịp thở không đều, thở rít, sùi bọt mép, – Các cơn co giật thưa, nhẹ dần rồi người bệnh chuyển sang giai đoạn hôn mê 4.2.4. Giai đoạn hôn mê Có thể hôn mê nhẹ, ngắn: người bệnh chỉ ngơ ngác, mê man vài ba phút hoặc hôn mê rất nặng và kéo dài vài ngày và trong cơn hôn mê có thể xuất hiện cơn sản giật tiếp theo, các file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  7. Page 155 of 287 biến chứng khác rồi tử vong. 4.3. Cận lâm sàng – Cần làm xét nghiệm công thức máu, protein máu, xét nghiệm nước tiểu toàn phần, xét nghiệm sinh hoá máu, để đánh giá đầy đủ tình trạng các cơ quan, chức năng của cơ thể. – Chức năng gan, thận, não có thể bị ảnh hưởng. – Công thức máu: hồng cầu, hematocrit, hemoglobin giảm. – Protein máu giảm. – Soi đáy mắt. – Tình trạng thai. 4.4. Biến chứng 4.4.1. Mẹ – Cắn phải lưỡi, ngạt thở. – Xuất huyết não, màng não. – Rau bong non, phù phổi cấp, suy tim, suy gan, suy thận, – Mù, giảm thị lực, động kinh, ngớ ngẩn, 4.4.2. Thai – Thai chết lưu. – Non tháng. – Suy thai mạn, thai kém phát triển. – Ngạt thai. – Thiểu năng tâm thần. – Tỷ lệ tử vong chu sinh tăng cao. 4.5. Điều trị 4.5.1. Nội khoa – Thở oxy, hút đờm dãi. – Chống sản giật. – Chống phù não: MgSO4 15% 4 – 7g/24 giờ. – Khống chế huyết áp: các thuốc hạ áp. – Trợ tim. – Lợi tiểu: lasix cho thêm kali. – An thần: diazepam. – Kháng sinh: bêta lactamin. – Các yếu tố vi lượng và vitamin. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  8. Page 156 of 287 4.5.2. Sản khoa – Thai chưa đủ tháng: nội khoa là chủ yếu. Nếu nội khoa không kết quả: đình chỉ thai để cứu mẹ. – Thai đủ tháng: nội khoa, gây chuyển dạ hoặc mổ lấy thai. – Đang chuyển dạ: rút ngắn chuyển dạ bằng bấm ối, forceps nếu đủ điều kiện hoặc mổ lấy thai. 4.6. Kế hoạch chăm sóc 4.6.1. Nhận định – Nhận định về sự hiểu biết của thai phụ đối với NĐTN. – Nhận định về khả năng nhận thức của thai phụ. – Nhận định về toàn trạng: huyết áp, mạch, nhịp thở, da, niêm mạc, thân nhiệt. – Nhận định về dấu hiệu phù – Nhận định về các dấu hiệu khác: đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn, đau thượng vị, – Nhận định về bilan dịch của thai phụ. – Nhận định về các dấu hiệu cận lâm sàng. – Nhận định về kết quả điều trị. – Nhận định và ghi chép đầy đủ tình trạng tinh thần kinh của thai phụ: nhận thức, phản xạ gân xương, máy cơ, thị giác, – Nhận định tim thai trên monitor: nhịp tim thai cơ bản, sự biến đổi nhịp tim thai, kiểu nhịp tim thai. 4.6.2. Những vấn đề cần chăm sóc – Lập kế hoạch Chẩn đoán điều dưỡng/những vấn đề Lập KHCS cần chăm sóc – Cung cấp thông tin về NĐTN cho thai phụ: nguyên nhân, dấu hiệu, diễn biến, các điều trị có thể áp dụng. 1– Thiếu hụt kiến thức – Cung cấp các thông tin cần thiết khác. do không thích nghi với – Giúp đỡ bác sĩ trong khi thăm khám và điều trị, thông báo các kết điều kiện mới. quả thăm khám và điều trị cho thai phụ. – Giải thích về các thủ thuật có thể làm cho thai phụ: cách thức, mục đích, kết quả có thể đạt được, – Theo dõi các dấu hiệu sống 3 – 6h/lần. – Cân thai phụ hàng ngày. – Theo dõi phù ở mặt, chân, tay, ngón chân, tay. – Theo dõi các dấu hiệu cơ năng khác hàng ngày. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  9. Page 157 of 287 – Theo dõi và điều chỉnh lượng dịch vào cơ thể thai phụ phụ thuộc vào lượng dịch bị mất hàng ngày, theo dõi lượng nước tiểu 24h/ngày. 2– Rối loạn huyết động – Theo dõi protein niệu và các dấu hiệu cận lâm sàng khác: urê, và tim mạch do tăng creatinin máu, điện giải đồ, công thức máu, men gan (SGOT, huyết áp. SGPT ) – Sử dụng thuốc thích hợp theo chỉ định. – Ghi chép và thông báo các tác dụng phụ. – Cho thai phụ nằm nghiêng trái. – Cho thai phụ nằm nơi yên tĩnh, thoáng, ấm, nhiệt độ ổn định, ánh sáng dịu. – Đảm bảo đường thở của thai phụ phải thông tốt, cung cấp oxy cho thai phụ qua ống thông mũi hoặc mặt nạ. – Chống sang chấn: giường có thành cao, giường đặt thấp, cố định 3– Nguy cơ chấn chân, tay, ngáng miệng, thương do tổn thương – Chuẩn bị đầy đủ các dụng cụ và phương tiện cấp cứu: máy hút, não. mặt nạ, monitor, thuốc cấp cứu. – Theo dõi tình trạng huyết động: áp lực tĩnh mạch trung tâm, mạch, huyết áp, độ bão hoà oxy, – Thuốc thích hợp theo y lệnh – Theo dõi sát thai phụ 15 – 30ph/lần – Thông báo cho bác sĩ mọi thay đổi nhịp tim thai trên monitor. 4– Nguy cơ cho thai do – Cho thai phụ nằm nghiêng trái. giảm tuần hoàn máu rau thai. – Cho thai phụ thở oxy qua mặt nạ hoặc qua ống thông mũi. – Chuẩn bị cấp cứu sơ sinh non yếu, ngạt. TỰ LƯỢNG GIÁ Phân biệt đúng, sai các câu sau bằng cách tích ( ) vào cột A cho câu đúng, vào cột B cho câu sai. STT Nội dung A B Rối loạn tăng huyết áp khi có thai thường xuất hiện vào mùa hè 1 thu, khi có thời tiết nóng, ẩm. Rối loạn tăng huyết áp khi có thai thường xuất hiện nhiều hơn ở 2 người con rạ hoặc con so lớn tuổi. Ở người sinh đôi, rối loạn tăng huyết áp khi có thai thường ít 3 xuất hiện hơn so với người có một thai. Đặc điểm tăng huyết áp ở người bệnh rối loạn tăng huyết áp khi 4 có thai là huyết áp tâm thu và tâm trương có thể tăng đồng thời hoặc không, có thể dao động trong ngày hoặc liên tục cao file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  10. Page 158 of 287 Đặc điểm của phù ở người bệnh rối loạn tăng huyết áp khi có 5 thai là trắng, mềm, ấn lõm, không đau. Triệu chứng protein niệu thường xuất hiện sớm nhất trong ba 6 triệu chứng chính của rối loạn tăng huyết áp khi có thai. Các triệu chứng thường gặp ở thể nặng của hội chứng rối loạn 7 tăng huyết áp khi có thai là thiếu máu, đau đầu, buồn nôn, đau thượng vị. Ở thể nặng của hội chứng rối loạn tăng huyết áp khi có thai, 8 người bệnh có thể có các rối loạn thị giác như lác, cận thị, tăng nhãn áp. Nguyên tắc của điều trị rối loạn tăng huyết áp khi có thai là 9 ngăn cản sự tiến triển của bệnh, điều trị nội khoa là chủ yếu, bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố đến con. Các dấu hiệu triệu chứng của tiền sản giật chính là biểu hiện 10 của rối loạn tăng huyết áp khi có thai (NĐTN) nặng. Trong cơn hôn mê của sản giật, người bệnh có thể xuất hiện cơn 11 sản giật tiếp theo rồi tử vong. Chọn câu trả lời đúng nhất cho các câu từ 12 đến 21 12. Triệu chứng nổi bật ở giai đoạn đầu tiên của hội chứng nôn nặng là: A. Nôn liên tục, 10 – 20 lần/ ngày. B. Đau thượng vị do dạ dày co thắt. C. Thể trạng suy kiệt, mất nước và điện giải. D. Hốt hoảng thao cuồng hoặc hôn mê, co giật. 13. Triệu chứng nổi bật trong giai đoạn III của hội chứng nôn nặng là: A. Thở nhanh nông, có mùi aceton. B. Đau thượng vị do dạ dày co thắt. C. Thể trạng suy kiệt, mất nước và điện giải. D. Hốt hoảng thao cuồng hoặc hôn mê, co giật. 14. Mức tăng cân được coi là bệnh lý ở người bệnh rối loạn tăng huyết áp khi có thai là: A. Lớn hơn 2000g/tháng. B. Lớn hơn 1500g/tháng. C. Lớn hơn 2250g/tháng. D. Lớn hơn 1750g/tháng. 15. Mức protein niệu được coi là bệnh lý ở người bệnh rối loạn tăng huyết áp khi có thai là: A. Lớn hơn 0,3 g/l ở mẫu nước tiểu 24 giờ. B. Lớn hơn 0,1 g/l ở mẫu nước tiểu 24 giờ. C. Lớn hơn 0,3 g/l ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  11. Page 159 of 287 D. Lớn hơn 0,1 g/l ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên. 16. Một tiêu chuẩn để xác định rối loạn tăng huyết áp thể nặng khi có thai là lượng protein niệu phải cao hơn: A. 2g/l. C. 4g/l. B. 3g/l. D. 5g/l. 17. Phù trong tăng huyết áp do thai nghén có tính chất là : A. Phù tím, mềm, ấn lõm đau. B. Phù mềm, ấn lõm không đau. C. Phù tím, mềm, ấn lõm không đau. D. Phù trắng, mềm, ấn lõm không đau. 18. Thời điểm hay xuất hiện sản giật nhất là: A. Ba tháng đầu của thai kỳ. C. Khi chuyển dạ. B. Ba tháng cuối của thai kỳ. D. Sau đẻ. 19. Biểu hiện cơ bản nhất của giai đoạn xâm nhiễm khi sản giật là: A. Co giật các cơ vùng đầu mặt cổ B. Co giật cơ toàn thân C. Co cứng cơ toàn thân D. Co thắt cơ hô hấp 20. Biểu hiện cơ bản nhất của giai đoạn giật cứng khi sản giật là: A. Co giật các cơ vùng đầu mặt cổ B. Co giật cơ toàn thân C. Co cứng cơ toàn thân D. Co thắt cơ hô hấp 21. Biểu hiện cơ bản nhất của giai đoạn giật giãn cách khi sản giật là: A. Co giật các cơ vùng đầu mặt cổ B. Co giật cơ toàn thân C. Co cứng cơ toàn thân D. Co thắt cơ hô hấp Bài 14 file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  12. Page 160 of 287 DỌA VỠ VÀ VỠ TỬ CUNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI 1.1. Định nghĩa – Doạ vỡ tử cung là một hội chứng lâm sàng rất nguy hiểm, báo hiệu một biến chứng rất nặng trong sản khoa là vỡ tử cung, nếu phát hiện sớm và xử trí kịp thời giai đoạn doạ vỡ tử cung có thể phòng ngừa được vỡ tử cung. – Vỡ tử cung là một trong 5 tai biến sản khoa rất nghiêm trọng vì gây tử vong mẹ và thai rất cao, có thể xảy ra trong thời kỳ thai nghén và nhất là trong thời kỳ chuyển dạ, biểu hiện tử cung bị vỡ, và thai có thể bị đẩy vào trong ổ bụng một phần hay toàn bộ thai và rau, tuỳ theo chỗ vỡ nhỏ hay to. Vỡ tử cung có thể tránh được nếu quản lý thai nghén và theo dõi chuyển dạ tốt. 1.2. Phân loại: vỡ tử cung có 3 hình thái – Vỡ tử cung hoàn toàn: toàn bộ đều bị xé từ niêm mạc tử cung đến phúc mạc, thai và rau thường bị đẩy vào trong ổ bụng. – Vỡ tử cung không hoàn toàn: hay vỡ tử cung dưới phúc mạc, thường là mới vỡ, các lớp cơ bị xé rách, nhưng phúc mạc chưa bị rách nên thai và rau vẫn còn trong tử cung. – Vỡ tử cung phức tạp: là ngoài vỡ tử cung hoàn toàn tổn thương có thể rách, vỡ, tổn thương các tạng lân cận như: bàng quang, trực tràng. 2. NGUYÊN NHÂN Xếp về cơ chế thì có hai nhóm nguyên nhân gây vỡ tử cung là bất tương xứng giữa thai và khung xương chậu người mẹ và do sang chấn. Các nguyên nhân cụ thể có thể là: 2.1. Nguyên nhân thuộc người mẹ – Các loại đẻ khó do khung xương chậu: hẹp, giới hạn, méo, lệch làm thai không lọt được. – Do tử cung bị tổn thương: đẻ, nạo nhiều lần, cơ tử cung nhẽo, mỏng dễ vỡ. Do sẹo mổ tử cung: mổ thủng tử cung, mổ bóc nhân xơ, mổ đẻ – Do các khối u tiền đạo: u xơ ở eo tử cung, u nang trong dây chằng rộng, u xương cùng, file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  13. Page 161 of 287 u âm đạo. 2.2. Nguyên nhân thuộc thai nhi – Do thể tích thai to: to toàn bộ và to từng phần: gây bất tương xứng với khung xương chậu. – Do các ngôi kiểu thế bất thường: ngôi ngược mắc đầu hậu, ngôi chỏm sa chi, ngôi vai, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi mặt kiểu thế sau. 2.3. Do can thiệp thủ thuật sản khoa – Xoay thai, cắt thai, forceps, ventouse không đủ điều kiện, khi cổ tử cung chưa mở hết, làm không đúng chỉ định hoặc kỹ thuật không tốt. – Trong khi chuyển dạ dùng oxytocin không đúng chỉ định, không theo dõi sát. – Cho sản phụ rặn đẻ khi thai chưa lọt, hoặc đẩy đáy tử cung quá thô bạo khi thai chưa lọt. 3. TRIỆU CHỨNG – Vỡ tử cung ở tử cung có sẹo mổ cũ thường xảy ra đột ngột, không có dấu hiệu doạ vỡ mà có thể có dấu hiệu đe doạ nứt sẹo. – Vỡ tử cung ở tử cung không có sẹo mổ cũ thường có dấu hiệu báo trước là doạ vỡ tử cung. 3.1. Doạ vỡ tử cung Cơ năng: – Sản phụ đau nhiều, dồn dập cơn co tử cung mạnh và mau. – Sản phụ thường lo sợ, hốt hoảng. Thực thể: * Nhìn: – Tử cung có hình ảnh quả bầu nậm, khối dưới của quả bầu là đoạn dưới. Khối trên của quả bầu là thân tử cung, giữa hai khối có chỗ thắt lại đó chính là vòng Bandl. – Khi đoạn dưới tử cung tới gần rốn, thì co thắt lại làm cho tử cung có hình quả bầu thắt ở giữa, đó là vòng Bandl. – Khi tử cung gần vỡ vòng bandl càng lên cao và càng rõ. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  14. Page 162 of 287 Hình 14.1. Doạ vỡ tử cung, tử cung hình quả bầu 1: Đáy tử cung vươn cao; 2: Dấu hiệu vòng Bandl; 3: Đoạn dưới căng phồng * Sờ nắn: – Cơn co tử cung mau, mạnh, dồn dập. – Khi thân tử cung bị đẩy lên cao thì sờ thấy được hai sợi dây chằng tròn bị kéo dài, căng như hai sợi dây đàn, triệu chứng này gọi là dấu hiệu Banld – Frommel, cần khám để phát hiện nguyên nhân gây doạ vỡ tử cung (cần phân biệt với cầu bàng quang). – Nghe tim thai chậm hoặc không đều. * Khám âm đạo: có thể thấy các nguyên nhân đẻ khó như khung xương chậu hẹp, ngôi bất thường. Tóm lại: trong khi chuyển dạ đặc biệt là những thai có nguy cơ cao, nếu thấy cơn co tử cung mạnh, dồn dập, sản phụ đau nhiều, có dấu hiệu vòng bandl báo bác sĩ để có thái độ xử trí kịp thời, nếu không được xử trí khẩn trương sẽ dẫn tới vỡ tử cung. 3.2. Vỡ tử cung Cơ năng: – Thai phụ đang có dấu hiệu doạ vỡ, đột nhiên đau chói lên, đau nhiều ở chỗ vỡ, sau đó dịu đi, hết đau và mất cơn co tử cung. – Toàn thân sốc do mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi chân tay lạnh, khát nước, mạch nhanh, huyết áp tụt, thở nhanh nông. + Dấu hiệu chảy máu trong, bụng chướng, ấn đau và phản ứng khắp bụng, gõ vùng đục thấp và chảy máu ngoài âm đạo: máu đỏ tươi nhiều, không đông. Thực thể: * Nhìn: không thấy khối thắt hình quả bầu nữa, không còn dấu hiệu vòng banld, hình dáng tử cung không còn hình trứng. * Sờ nắn: – Bụng chướng đau khắp bụng, không có cơn co tử cung. – Nếu thai nhi vẫn còn trong buồng tử cung: tử cung vẫn còn hình dáng cũ nhưng sờ vào chỗ vỡ thai phụ đau chói, bụng có phản ứng rõ rệt. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  15. Page 163 of 287 – Nếu thai bị đẩy vào ổ bụng: sờ thấy các phần thai lổn nhổn dưới da bụng. Bên cạnh có một khối nhỏ đó là tử cung co lại. * Nghe: không còn tim thai. * Khám âm đạo: tiểu khung rỗng, có máu đỏ tươi ra theo tay, ngôi thai rất cao hoặc không thấy ngôi thai. Hình 14.2. Vỡ tử cung 1: Mất hình dạng tử cung; 2: Thai nhi chui qua chỗ vỡ của đoạn dưới tử cung. Tóm lại: vỡ tử cung có các triệu chứng 5 mất sau: – Mất cơn co tử cung. – Mất hình dạng tử cung. – Mất máu. – Mất tim thai. – Mất ngôi thai (có thể). 4. HƯỚNG XỬ TRÍ 4.1. Phòng bệnh Là vấn đề quan trọng và quyết định. – Tổ chức mạng lưới khám thai đến tận tuyến xã. – Đăng ký quản lý thai nghén tốt phát hiện thai nghén có nguy cơ cao. – Các thủ thuật sản khoa làm phải đủ điều kiện, đúng chỉ định, đúng kỹ thuật. – Không được dùng thuốc co bóp tử cung bừa bãi. 4.2. Điều trị: thực hiện y lệnh 4.2.1. Doạ vỡ tử cung – Tuyến cơ sở: + Cho thuốc giảm co bóp tử cung: papaverin clohydrat, atropin sulfat. + Tư vấn, gửi đi tuyến trên ngay và có nhân viên y tế đi kèm. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  16. Page 164 of 287 – Tuyến bệnh viện có chuyên khoa: + Cho thuốc giảm co bóp tử cung: papaverin clohydrat, atropin sulfat. + Nếu đủ điều kiện đẻ đường dưới lấy thai bằng forceps, nếu không đủ điều kiện thì mổ lấy thai. 4.2.2. Vỡ tử cung – Tuyến cơ sở: + Hồi sức tích cực và chống sốc, khi huyết áp lên ổn định thì chuyển đến cơ sở phẫu thuật để mổ cấp cứu, nhất thiết phải có nhân viên y tế đi kèm. + Nếu tình trạng nặng phải mời tuyến trên đến hỗ trợ. – Tuyến bệnh viện có chuyên khoa: + Mổ cấp cứu: tuỳ từng trường hợp có thể khâu bảo tồn hoặc cắt bỏ tử cung. + Hồi sức thật tốt trước, trong, sau mổ. + Kháng sinh liều cao. + Chăm sóc hậu phẫu tích cực phòng biến chứng viêm phúc mạc. 5. CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG 5.1. Doạ vỡ tử cung 5.1.1. Nhận định – Về tiền sử: thai nghén (số lần đẻ, số lần nạo) tiền sử về bệnh tật (sẹo mổ cũ ở tử cung) quá trình thai nghén. – Toàn trạng: sắc mặt, da, niêm mạc, mạch, huyết áp. – Đau bụng: cơn co tử cung, ra huyết âm đạo. – Sự biến dạng tử cung. – Tình trạng tim thai. – Ngôi thai. 5.1.2. Những vấn đề cần chăm sóc/chẩn đoán chăm sóc – Nguy cơ vỡ tử cung do cơn co cường tính. – Suy thai do cơn co cường tính. – Mệt mỏi do lo lắng vì sẽ bị can thiệp thủ thuật. – Thiếu kiến thức về bệnh. 5.1.3. Lập kế hoạch chăm sóc – Giảm nguy cơ vỡ tử cung: + Theo dõi cơn co tử cung, sự biến dạng tử cung. + Theo dõi ra máu âm đạo. + Theo dõi ngôi thai + Xác định mức độ đau + Theo dõi toàn trạng sản phụ. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  17. Page 165 of 287 + Thực hiện y lệnh. – Giảm nguy cơ suy thai: + Theo dõi tim thai. + Hưỡng dẫn sản phụ thở sâu khi có cơn co tử cung. + Thực hiện y lệnh – Giảm mệt mỏi: + Theo dõi toàn trạng: da niêm mạc, sắc mặt, nhịp thở + Chế độ nghỉ ngơi. + Chế độ ăn + Vệ sinh bộ phận sinh dục. + Thực hiện y lệnh. – Cung cấp kiến thức và giáo dục sức khoẻ. 5.1.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc – Quan sát da, niêm mạc, sắc mặt, đếm mạch, đo huyết áp, đo nhiệt độ, đếm nhịp thở. – Đo cơn co tử cung, xác định sự biến dạng tử cung, dấu hiệu vòng Bandl. – Xác định mức độ đau của sản phụ. – Đếm nhịp tim thai: tần số, cường độ, nhịp độ. – Theo dõi số lượng máu ra âm đạo, màu sắc – Đo số lượng nước tiểu, màu sắc. – Thực hiện y lệnh (nếu có chỉ định mổ): + Làm vệ sinh vùng mổ, vùng sinh dục ngoài. + Giải thích động viên và cho người nhà ký giấy cam đoan mổ. + Chuyển sản phụ đi mổ. 5.1.5. Đánh giá Nếu thấy người bệnh đau bụng nhiều, cơn co ngày càng mạnh, dồn dập, tim thai suy, mạch huyết áp thay đổi phải báo cáo ngay với thầy thuốc và bản thân người điều dưỡng nhận định lại người bệnh để lập kế hoạch chăm sóc và thực hiện y lệnh kịp thời, chuyển nhà mổ sớm khi có chỉ định được coi là chăm sóc tốt. 5.2. Chăm sóc người bệnh vỡ tử cung 5.2.1. Nhận định – Tiền sử: bệnh tật, sản khoa – Quá trình thai nghén. – Diễn biến chuyển dạ: + Toàn thân: choáng, da, niêm mạc, mạch, huyết áp, nhịp thở + Tại chỗ: bụng chướng, cơn co tử cung, ngôi thai, dịch âm đạo – Cận lâm sàng. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  18. Page 166 of 287 5.2.2. Những vấn đề cần chăm sóc/chẩn đoán chăm sóc – Choáng do mất máu – Thiếu hụt tuần hoàn do chảy máu. – Giáo dục sức khoẻ 5.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc – Giảm nguy cơ choáng, thiếu hụt tuần hoàn do chảy máu: + Cho người bệnh nằm đầu thấp, thở oxy. + Theo dõi toàn trạng, sắc mặt, da, niêm mạc, đếm mạch, đo huyết áp, đếm nhịp thở ghi phiếu theo dõi. + Bồi phụ khối lượng tuần hoàn trước, trong và sau phẫu thuật. + Thực hiện y lệnh. – Giáo dục sức khoẻ: + Giải thích động viên người nhà yên tâm. + Hướng dẫn người nhà viết cam đoan mổ. + Vệ sinh vùng mổ. + Chuyển người bệnh lên phòng mổ. 5.2.4. Thực hiện kế hoach chăm sóc – Cho người bệnh nằm đầu thấp, thở oxy. – Theo dõi toàn trạng, quan sát sắc mặt, da, niêm mạc, đếm mạch, đo huyết áp, đếm nhịp thở ghi phiếu theo dõi. – Quan sát dịch ra ở âm đạo: màu sắc, số lượng. – Giải thích động viên người nhà yên tâm, và cho người nhà ký giấy cam đoan mổ. – Vệ sinh vùng mổ, vệ sinh vùng sinh dục ngoài và thay áo váy vô khuẩn cho sản phụ. – Chuyển người bệnh lên phòng mổ bằng phương tiện nhẹ nhàng, nhanh nhất, bàn giao cụ thể tình trạng người bệnh. – Thực hiện y lệnh đầy đủ, nhanh, kịp thời và chính xác. 5.2.5. Đánh giá Sản phụ được theo dõi, chăm sóc, phát hiện và xử trí đầy đủ, kịp thời và được chuyển lên nhà mổ sớm được coi là chăm sóc có hiệu quả. TỰ LƯỢNG GIÁ Phân biệt đúng, sai các câu sau bằng cách tích ( ) vào cột A cho câu đúng, vào cột B cho câu sai STT Nội dung A B file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  19. Page 167 of 287 Vỡ tử cung có thể xảy ra ở cuối thời kỳ thai nghén hoặc trong 1 chuyển dạ do tử cung có sẹo mổ cũ. 2 Khi vỡ tử cung dù thai đã chết vẫn phải mổ cấp cứu. 3 Khi vỡ tử cung sản phụ bị sốc, mất tim thai và có dấu hiệu vòng bandl. 4 Sản phụ chuyển dạ đẻ tại tuyến y tế cơ sở không được truyền oxytocin. Chọn câu trả lời đúng nhất cho các câu từ 5 đến 8 5. Trong doạ vỡ tử cung triệu chứng hay gặp nhất là: A. Sản phụ hốt hoảng, lo lắng vật vã hoặc sốc. B. Cơn co tử cung dồn dập. C. Đau bụng liên tục. D. Ra ít huyết ở âm đạo. 6. Trong dọa vỡ tử cung triệu chứng có giá trị tiên lượng quyết định thái độ xử trí là: A. Cơn co tử cung dồn dập, liên tục. B. Có dấu hiệu vòng bandl. C. Tử cung hình quả bầu nậm. D. Đoạn dưới căng phồng giãn mỏng tới cực độ. 7. Triệu chứng xuất hiện sớm nhất khi tử cung bị vỡ là: A. Có hội chứng chảy máu trong ổ bụng. B. Sốc nặng. C. Mất cơn co tử cung. D. Mất tim thai. 8. Triệu chứng điển hình nhất biểu hiện vỡ tử cung hoàn toàn là: A. Ra máu âm đạo nhiều, loãng lẫn nước ối. B. Chướng, đau khắp ổ bụng. C. Mất cơn co tử cung. D. Sờ thấy thai nhi ngay dưới da bụng sản phụ. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  20. Page 168 of 287 Bài 15 CHẢY MÁU SAU ĐẺ 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Khái niệm Chảy máu sau đẻ là trường hợp chảy máu qua đường âm đạo sau khi sổ thai và trong, sau sổ rau với số lượng nhiều hơn bình thường, ảnh hưởng đến các dấu hiệu sinh tồn, thường quy định là trên 500 ml, (với người Việt Nam là trên 300ml). 1.2. Phân loại – Chảy máu nguyên phát : xảy ra trong thời kỳ sổ rau và sau khi sổ rau 24h. – Chảy máu thứ phát : xảy ra sau đẻ 24h. 2. CHẢY MÁU NGUYÊN PHÁT 2.1. Chảy máu khi rau chưa sổ ra ngoài 2.1.1. Nguyên nhân – Rau bong non, rau bong sớm: + Màng rau dày dính. + Rau tiền đạo. + Dây rau ngắn. + Đẩy đáy tử cung khi rặn đẻ. + Các thủ thuật lấy thai. – Đờ tử cung: + Chuyển dạ kéo dài. + Tử cung căng giãn quá mức (đa ối, đa thai ). + Con rạ đẻ nhiều lần. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  21. Page 169 of 287 + U xơ tử cung. – Rau bám chặt, cài răng lược, rau cầm tù. – Lộn tử cung cấp. – Rối loạn yếu tố đông máu. – Chấn thương đường sinh dục. 2.1.2. Dấu hiệu phát hiện – Ra máu đường âm đạo – Toàn thân: phụ thuộc vào mức độ mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, mạch nhanh, sốc mất máu – Tại chỗ: tuỳ theo nguyên nhân. + Đờ tử cung: không thấy tử cung co chắc, tử cung mềm không có khối cầu an toàn, ấn đáy tử cung thấy nhiều máu đỏ lẫn máu cục chảy ra ngoài. + Rau bong sớm, rau bám chặt, cầm tù: máu chảy ra ngoài âm đạo tuỳ mức độ. Tử cung vẫn co chắc, làm nghiệm pháp bong rau, rau chưa bong. + Lộn tử cung cấp: không thấy tử cung trên vệ, sản phụ đau nhiều có thể shock. Tuỳ theo mức độ người ta chia làm 3 độ : Độ 1: lõm đáy tử cung. Độ 2: đáy tử cung lộn đến lỗ cổ tử cung. Độ 3: tử cung lộn hẳn ra ngoài âm đạo. + Rối loạn yếu tố đông máu: máu chảy ra ngoài không có máu cục. + Chấn thương đường sinh dục, kiểm tra bằng tay hoặc bằng van âm đạo, phát hiện tổn thương. 2.2. Chảy máu ngay sau sổ rau 2.2.1. Nguyên nhân – Đờ tử cung nguyên phát hoặc thứ phát. – Sót rau. – Lộn tử cung khi đỡ rau. – Rối loạn yếu tố đông máu. – Chấn thương đường sinh dục. 2.2.2. Dấu hiệu phát hiện – Chảy máu qua đường âm đạo, chảy ra ngoài hoặc đọng lại trong buồng tử cung. – Toàn thân: tuỳ thuộc mức độ mất máu. – Tại chỗ: tuỳ theo từng nguyên nhân. + Đờ tử cung nguyên phát sau sổ rau, tử cung không co lại, mềm, không có khối cầu an toàn, nắn đáy tử cung ra nhiều huyết đỏ, huyết cục. + Đờ tử cung thứ phát: sau đẻ tử cung đã co lại tạo khối cầu an toàn sau đó tử cung lại mềm đáy tử cung bị đẩy lên cao, ấn đáy tử cung ra nhiều huyết cục, huyết loãng. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  22. Page 170 of 287 + Sót rau: sau sổ rau kiểm tra bánh rau thiếu hoặc đờ tử cung nguyên phát, thứ phát. + Lộn tử cung sau sổ rau, không thấy khối tử cung trên khớp vệ, tuỳ mức độ lộn tử cung có thể thấy khối tử cung ở âm đạo, âm hộ. + Chấn thương đường sinh dục, lúc đầu tử cung vẫn co tốt, có khối cầu an toàn nhưng thấy máu vẫn chảy ra ngoài, kiểm tra bằng van âm đạo phát hiện tổn thương. + Rối loạn yếu tố đông máu: máu chảy ra ngoài loãng không có cục. 2.3. Xử trí 2.3.1. Nguyên tắc Nhanh chóng cầm máu bằng cách một tay xoa đáy tử cung, một tay chẹn động mạch chủ bụng để giảm tức thời lượng máu mất đồng thời tìm nguyên nhân. Hình 15.1. Ép tử cung để cầm máu Hình 15.2. Bóc rau nhân tạo – Trong trường hợp rau chưa bong theo dõi nếu : + Không chảy máu tiếp tục chờ rau bong. + Chảy máu nhiều bóc rau nhân tạo. – Trong trường hợp rau đã bong thì tiến hành kiểm soát tử cung. 2.3.2. Điều trị chung – Chống sốc : nằm đầu thấp, ủ ấm, thở oxy, truyền dịch, điện giải, máu tươi – Kháng sinh chống nhiễm khuẩn. – Nâng cao thể trạng : đạm, vitamin, ăn uống – Điều trị tích cực các bệnh khác kèm theo. 2.3.3. Điều trị nguyên nhân – Đờ tử cung: bóc rau, kiểm soát tử cung, tăng co bóp tử cung. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  23. Page 171 of 287 – Chấn thương đường sinh dục : khâu phục hồi theo đúng giải phẫu. – Lộn tử cung : đặt lại tư thế tử cung hoặc mổ cắt tử cung. – Nếu rối loạn yếu tố đông máu: truyền EAC, sinh sợi huyết, máu tươi cùng nhóm – Mổ cắt tử cung bán phần khi máu vẫn chảy nhiều. 3. CHẢY MÁU THỨ PHÁT 3.1. Nguyên nhân – Đờ tử cung thứ phát : ngoài nguyên nhân như trên còn do : + Dùng nhiều thuốc tăng co. + Nhiễm khuẩn tử cung. – Sót rau. – Chấn thương đường sinh dục bị bỏ sót, các tổn thương đã khâu phục hồi bị hoại tử. Dấu hiệu phát hiện : – Chảy máu qua đường âm đạo. – Toàn thân : tuỳ mức độ mất máu. – Tại chỗ : theo nguyên nhân. + Đờ tử cung : tử cung co kém, ấn đáy tử cung ra nhiều huyết. + Sản dịch kéo dài có máu đỏ tươi. + Tụ máu đường sinh dục, tổn thương đường sinh dục hoại tử. 3.2. Xử trí: thực hiện y lệnh và tuỳ theo nguyên nhân – Tăng co tử cung, kháng sinh. – Nạo buồng tử cung. – Phục hồi tổn thương. – Cắt tử cung bán phần. – Hồi sức, nâng cao thể trạng. 4. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC 4.1. Nhận định – Tiền sử sản phụ khoa và các bệnh khác, quá trình thai nghén lần này và đặc biệt là diễn biến, những biến cố đã xảy ra trong cuộc chuyển dạ. – Những thay đổi toàn thân do tình trạng chảy máu: + Tinh thần, sắc mặt, màu sắc da, niêm mạc + Các chỉ số dấu hiệu sống: mạch, huyết áp, nhịp thở – Các dấu hiệu tại chỗ : file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  24. Page 172 of 287 + Sự co hồi tử cung. + Số lượng huyết ra âm đạo trước và sau khi xoa nắn, ấn đáy tử cung. + Tốc độ chảy máu, đặc điểm, tính chất của huyết. + Các tổn thương đường sinh dục – Sự đáp ứng toàn thân và tình trạng chảy máu với quá trình điều trị. – Những thay đổi khác – Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng. – Xem hồ sơ bệnh án: các y lệnh, chỉ định của thầy thuốc. 4.2. Chẩn đoán chăm sóc – Nguy cơ rối loạn huyết động do mất máu nhiều hoặc kéo dài. – Nguy cơ tăng nặng của bệnh khác. – Chuẩn bị bệnh nhân, dụng cụ, phụ giúp thầy thuốc làm thủ thuật theo chỉ định. 4.3. Lập kế hoạch chăm sóc – Nhanh chóng cầm máu và chống sốc + Nằm đầu thấp, ủ ấm. + Thở oxy + Xoa đáy tử cung + Thực hiện y lệnh nhanh chóng, đúng, đủ. + Theo dõi sát toàn trạng, sắc mặt, mạch, huyết áp, nhịp thở, khối cầu an toàn, huyết âm đạo báo cáo ngay những diễn biến bất thường. – Giảm nguy cơ: + Phụ giúp thầy thuốc phát hiện sớm. + Nâng cao thể trạng. + Thực hiện y lệnh. + Làm thuốc ngoài + Khâu phục hồi tổn thương + Kiểm soát tử cung + Nạo buồng tử cung. + Mổ cắt tử cung bán phần 4.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc và đánh giá Người thầy thuốc, người điều dưỡng liên tục có mặt bên cạnh người bệnh để theo dõi, nhận định người bệnh, giải thích động viên người bệnh và người nhà. Đồng thời thực hiện file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  25. Page 173 of 287 những hành vi chăm sóc, thực hiện y lệnh theo kế hoạch đã lập. Tuỳ theo diễn biến lâm sàng mà đánh giá, nhận định lại để điều chỉnh, bổ sung kế hoạch chăm sóc cho phù hợp, báo cáo ngay với thầy thuốc những dấu hiệu bất thường. Tóm lại: chảy máu sau đẻ là một trong năm tai biến và là một cấp cứu sản khoa thường gặp. Đây là tai biến nguy hiểm, rất nhanh chóng ảnh hưởng nặng nề tới sức khỏe và tính mạng người bệnh. Có rất nhiều nguyên nhân, dù nguyên nhân gì nhưng khi đã chảy máu mà không được xử trí cầm máu kịp thời sẽ dẫn đến rối loạn đông máu do giảm, hết sinh sợi huyết (fibrinogen), như vậy chảy máu sẽ tiếp tục nặng nề hơn rất nhiều, nhanh chóng dẫn đến tử vong. Trường hợp mất máu nhiều, mặc dù cứu được tính mạng người bệnh nhưng nếu không bù đủ lượng máu đã mất sẽ dẫn đến hội chứng Sheehan. Bởi vậy, trong chuyển dạ và sau đẻ, sản phụ cần được theo dõi sát, đề phòng và phát hiện sớm để xử trí kịp thời tránh những biến cố nặng nề. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  26. Page 174 of 287 TỰ LƯỢNG GIÁ Phân biệt đúng, sai các câu sau bằng cách tích ( ) vào cột A cho câu đúng, vào cột B cho câu sai STT Nội dung A B Chảy máu sau đẻ là trường hợp chảy máu qua đường âm đạo 1 sau khi sổ thai với số lượng 300ml. Chảy máu nguyên phát là chảy máu trong thời kỳ sổ rau và sau 2 sổ rau 2 giờ. Khi nhận định người bệnh chảy máu sau đẻ người điều dưỡng 3 cần chú ý nhất dấu hiệu toàn thân và lượng máu mất là yếu tố tiên lượng bệnh. Khi nhận định người bệnh chảy máu sau đẻ người điều dưỡng 4 cần phải hỏi kỹ tiền sử bệnh phụ khoa và bệnh nội khoa. Rau cài răng lược, rau bám chặt, rau cầm tù là nguyên nhân gây 5 chảy máu thứ phát sau đẻ. Chọn câu trả lời đúng nhất cho các câu từ 6 đến 15 6. Chảy máu sau đẻ thứ phát xảy ra thời gian sau đẻ là: A. Nhỏ hơn 2 giờ. B. 12 giờ. C. 24 giờ. D. Lớn hơn 24 giờ. 7. Nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ do đờ tử cung hay gặp là: A. Chuyển dạ kéo dài, tử cung căng giãn quá, đẻ nhiều. B. Chấn thương đường sinh dục. C. Rối loạn đông máu, u xơ tử cung. D. Rau tiền đạo, lộn tử cung 8. Nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ do lộn tử cung cấp dấu hiệu phát hiện chủ yếu là: A. Chảy máu âm đạo. B. Không sờ thấy thân tử cung. C. Sản phụ đau nhiều có thể Shock. D. Cả 3 dấu hiệu trên. 9. Chảy máu sau đẻ nguyên phát do chấn thương đường sinh dục dấu hiệu có giá trị phát hiện là: A. Ra máu âm đạo đỏ tươi, lẫn cục. B. Tử cung có khối cầu an toàn. C. Toàn thân: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ. D. Kiểm tra bằng tay và van âm đạo phát hiện thấy tổn thương. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  27. Page 175 of 287 10. Dấu hiệu phát hiện chảy máu sau đẻ nguyên phát do đờ tử cung là: A. Ra máu âm đạo đỏ, lẫn cục to. B. Da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi. C. Tử cung mềm không thấy khối cầu an toàn. D. Không nắn thấy tử cung trên vệ. 11. Chảy máu nguyên phát sau đẻ dấu hiệu phát hiện lộn tử cung sau đẻ độ 2 là: A. Đáy tử cung lõm xuống. B. Đáy tử cung lộn đến cổ tử cung. C. Đáy tử cung lộn ra ngoài âm đạo. D. Đáy tử cung lộn ra ngoài âm hộ. Câu đối chiếu: Xử trí chảy máu nguyên phát sau đẻ: 12. Sót rau A. Cắt tử cung bán phần. 13. Lộn tử cung cấp B. Kiểm soát tử cung. 14. Đờ tử cung do đẻ nhiều lần C. Khâu phục hồi bằng chỉ catgut. 15. Rách âm đạo, cổ tử cung D. Đặt lại tư thế tử cung. E. Truyền máu EAC, kháng sinh. Bài 16 NHIỄM KHUẨN SAU ĐẺ 1. ĐẠI CƯƠNG Nhiễm khuẩn sau đẻ là những trường hợp nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  28. Page 176 of 287 (hay gặp nhất là từ vùng rau bám) và trong thời kỳ sau đẻ (6 tuần đầu sau đẻ). Nhiễm khuẩn sau đẻ là một trong 5 tai biến sản khoa gây nên các biến chứng (chửa ngoài tử cung, vô sinh ) và có thể gây tử vong cho sản phụ rất cao. Kể từ khi tìm ra kháng sinh, tỷ lệ mắc và tử vong do nhiễm khuẩn sau đẻ giảm đáng kể. Tuy nhiên, nhiễm khuẩn sau đẻ có thể phòng tránh được vì nguyên nhân đã biết. Vì vậy, thực hiện tốt các biện pháp dự phòng sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn sau đẻ, đồng thời người điều dưỡng cần chăm sóc sản phụ sau đẻ chu đáo để phát hiện sớm xử trí kịp thời nhiễm khuẩn sau đẻ, giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong. 2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 2.1. Do các loại vi khuẩn – Ái khí: liên cầu, tụ cầu, trực khuẩn E.coli (Gram âm và Gram dương). – Kỵ khí: clostridium, bacteroide, mủ xanh 2.2. Đường xâm nhập của vi khuẩn – Vi khuẩn vào cơ thể qua vùng rau bám ở tử cung: nhất là khi sót rau, sót màng rau. – Từ niêm mạc tử cung: nhất là khi bế sản dịch. – Từ vết thương đường sinh dục: rách, cắt tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung. 2.3. Yếu tố thuận lợi – Thể trạng mẹ kém (thiếu máu, nhiễm độc thai nghén, suy dinh dưỡng hoặc bị mệt mỏi trong khi chuyển dạ ). – Mẹ bị nhiễm khuẩn từ trước. – Do vô khuẩn sản khoa không tốt như: dụng cụ, rửa tay, bông băng gạc, khăn mổ, thăm khám trước trong và sau khi đẻ không đảm bảo vô khuẩn, thăm khám nhiều lần. – Do thiếu vệ sinh trong khi chăm sóc trước, trong và sau đẻ. – Các thủ thuật sản khoa làm không đúng chỉ định và không vô khuẩn tốt (bóc rau, kiểm soát tử cung, cắt tầng sinh môn ). – Những trường hợp ối vỡ non, ối vỡ sớm, chuyển dạ kéo dài không được xử trí kịp thời. – Những trường hợp đẻ rơi, đỡ đẻ tại nhà do các bà mụ vườn không được đào tạo chính quy. – Mẹ bị nhiễm khuẩn từ trước. 3. CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN SAU ĐẺ 3.1. Nhiễm khuẩn âm hộ, tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung Là một hình thái nhẹ nhất của nhiễm khuẩn sau đẻ. 3.1.1. Nguyên nhân – Mẹ bị nhiễm khuẩn từ trước. – Do rách, cắt tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung mà không khâu hoặc khâu không đúng file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  29. Page 177 of 287 kỹ thuật, chăm sóc sau đẻ không tốt. – Quên gạc, mèche trong âm đạo. 3.1.2. Triệu chứng – Xuất hiện sau đẻ 3  4 ngày. – Toàn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn nhẹ: mệt mỏi, sốt nhẹ 38  38,5oC. – Tại chỗ: thấy rõ chỗ rách hoặc chỗ khâu bị viêm tấy, sưng, nóng, đỏ, đau, chảy dịch vàng, mủ. – Sản dịch bình thường, tử cung co tốt. – Cận lâm sàng: xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ máu lắng tăng. 3.1.3. Xử trí và chăm sóc – Chế độ dinh dưỡng: ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, uống nhiều nước hoa quả. – Vệ sinh tại chỗ thường xuyên bằng nước chín, hoặc rửa bằng dung dịch thuốc tím 1‰, nước muối đẳng trương 9‰ hoặc betadin. – Thực hiện thuốc theo y lệnh của bác sĩ. 3.2. Nhiễm khuẩn tử cung 3.2.1. Viêm niêm mạc tử cung Là một hình thái nhẹ của nhiễm khuẩn tử cung, và là một hình thái thường gặp nếu không điều trị kịp thời sẽ dẫn đến các biến chứng khác nặng hơn, như viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn máu Nguyên nhân: – Nhiễm khuẩn từ trước. – Nhiễm khuẩn ối, ối vỡ non, ối vỡ sớm, chuyển dạ kéo dài. – Sót rau, sót màng. – Bế sản dịch. – Làm các thủ thuật, phẫu thuật không vô khuẩn. – Quên gạc, mèche trong tử cung khi mổ. Triệu chứng: – Xuất hiện sau đẻ 3 – 4 ngày. – Toàn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn: mệt mỏi, khó chịu, sốt 39 – 39,50C, mạch nhanh. – Tại chỗ: sản dịch hôi, lẫn mủ, có thể ra máu đỏ tươi kéo dài, cổ tử cung hở, thân tử cung co hồi kém, mật độ mềm, ấn đau. – Cận lâm sàng: + Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng + Siêu âm: có thể thấy rau trong tử cung. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  30. Page 178 of 287 + Cấy sản dịch: có nguyên nhân gây bệnh. Xử trí, chăm sóc – Chế độ dinh dưỡng: ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, uống nhiều nước hoa quả, hạ sốt bằng đắp khăn lạnh. – Vệ sinh tại chỗ thường xuyên bằng nước chín. – Thực hiện thuốc theo y lệnh của bác sĩ. – Tư vấn cho bà mẹ và gia đình, rồi chuyển lên tuyến trên. 3.2.2. Bế sản dịch Nguyên nhân: – Do tư thế tử cung. – Do sản phụ không vận động sau đẻ. – Sau những trường hợp mổ đẻ chủ động. – Co thắt cổ tử cung do nguyên nhân tâm lý. Triệu chứng: Giống như viêm niêm mạc tử cung, nhưng sản dịch ra rất ít hoặc không ra. Khám thấy cổ tử cung chít chặt. Khi nong cổ tử cung và kích thích tử cung sẽ thấy sản dịch trào ra mùi hôi, lẫn máu, mủ. Xử trí, chăm sóc: – Chế độ dinh dưỡng: ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, uống nhiều nước hoa quả. – Vệ sinh tại chỗ thường xuyên bằng nước chín. – Thực hiện thuốc theo y lệnh của bác sĩ. – Tư vấn cho bà mẹ và gia đình rồi chuyển lên tuyến trên. 3.2.3. Viêm tử cung toàn bộ Nguyên nhân: hình thái này hiếm gặp về giải phẫu, không những lớp niêm mạc tử cung bị nhiễm khuẩn, mà còn có thể có những ổ mủ trong lớp cơ tử cung. Là biến chứng của viêm niêm mạc tử cung hoặc bế sản dịch không được điều trị. Triệu chứng: – Xuất hiện sau đẻ 5 – 7 ngày. – Toàn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn nặng: li bì, thể trạng suy sụp, sốt cao 39,5oC – 40oC, sốt dao động. – Tại chỗ: sản dịch hôi, thối, lẫn mủ, có thể màu đen bẩn (hoại tử). Tử cung co hồi kém, mật độ mềm, ấn đau. – Cận lâm sàng: + Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng + Siêu âm: có thể thấy rau trong tử cung, ổ hoại tử xuất huyết trong cơ tử cung. + Cấy sản dịch có thể xác định nguyên nhân gây bệnh. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  31. Page 179 of 287 – Tiến triển có thể thủng tử cung gây viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết. Xử trí chăm sóc: – Chế độ dinh dưỡng: ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, uống nhiều nước hoa quả, nâng cao thể trạng. – Vệ sinh tầng sinh môn, âm hộ bằng nước chín. – Thực hiện thuốc theo y lệnh của bác sĩ. – Tư vấn cho bà mẹ và gia đình, rồi chuyển lên tuyến trên. 3.3. Nhiễm khuẩn quanh tử cung Viêm phần phụ, viêm dây chằng rộng Nguyên nhân: – Do các viêm nhiễm phía dưới không được điều trị lan lên. – Do tổn thương tử cung trong đẻ. Triệu chứng: – Xuất hiện muộn sau đẻ 8 – 10 ngày. – Toàn thân: hội chứng nhiễm khuẩn nặng, li bì, thể trạng suy sụp, sốt cao 39 – 40oC, dao động. – Đau vùng hạ vị và hai bên hố chậu. – Tại chỗ: sản dịch hôi, bẩn, lẫn mủ, máu đỏ tươi, tử cung co hồi kém, mật độ mềm, ấn đau. Khám cạnh tử cung có khối mềm, không rõ ranh giới, di động hạn chế, ấn rất đau. Hình 16.1. Nhiễm khuẩn quanh tử cung + Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ máu lăng tăng file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  32. Page 180 of 287 + Siêu âm thấy khối viêm cạnh tử cung. + Cấy sản dịch có thể xác định nguyên nhân gây bệnh. – Tiến triển có thể gây viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết, áp xe. Xử trí và chăm sóc – Chế độ ăn đầy đủ các chất dinh dưỡng, uống nhiều nước hoa quả, nâng cao thể trạng, nghỉ tuyệt đối. – Vệ sinh tầng sinh môn, âm hộ bằng nước chín và các dung dịch sát khuẩn. – Chườm đá vùng hố chậu. – Khẩn trương báo bác sĩ hoặc chuyển tuyến trên ngay. 3.4. Viêm phúc mạc 3.4.1. Viêm phúc mạc tiểu khung Nguyên nhân: – Do các viêm nhiễm phía dưới không được điều trị hoặc điều trị không kết quả. – Do tổn thương tử cung trong đẻ gây tụ máu trong tiểu khung. Hình 16.2. Viêm phúc mạc Triệu chứng: – Xuất hiện muộn sau đẻ 7 – 15 ngày. – Toàn thân: hội chứng nhiễm khuẩn nặng: li bì, thể trạng suy sụp, sốt cao 39 – 40oC, dao động. Đau vùng hạ vị, hai bên hố chậu. – Buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện hay hội chứng giả lỵ, bụng vùng hạ vị chướng nhẹ, có cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng vùng hạ vị. – Sản dịch hôi, bẩn, lẫn mủ, máu đỏ tươi. Tử cung co hồi kém, mật độ mềm, ấn đau, cổ tử cung mở. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  33. Page 181 of 287 – Cận lâm sàng: + Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng + Cấy sản dịch có thể xác định nguyên nhân gây bệnh. – Tiến triển có thể gây viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm khuẩn huyết, áp xe. Tiên lượng nặng. Xử trí và chăm sóc – Chế độ ăn đầy đủ các chất dinh dưỡng, uống nhiều nước hoa quả, nâng cao thể trạng, nghỉ tuyệt đối. – Vệ sinh tầng sinh môn, âm hộ bằng nước chín và các dung dịch sát khuẩn. – Báo bác sĩ hoặc chuyển lên tuyến trên. 3.4.2. Viêm phúc mạc toàn thể Nguyên nhân: – Do các viêm nhiễm phía dưới, viêm phúc mạc tiểu khung không được điều trị hoặc điều trị không kết quả. – Mổ lấy thai để nước ối vào ổ bụng trong nhiễm khuẩn ối. – Mổ lấy thai khâu không kín hoặc rách tử cung. – Quên gạc. – Tổn thương thanh mạc ruột. – Vỡ tử cung. Triệu chứng: – Xuất hiện muộn sau đẻ 7 – 15 ngày, có thể sớm sau đẻ vài ngày. – Toàn thân: hội chứng nhiễm khuẩn nặng: li bì, thể trạng suy sụp, nhiễm độc nặng, sốt cao 40 – 410C, dao động. – Đau khắp bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy phân khắm, bụng chướng, có cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng. – Sản dịch hôi, bẩn, lẫn mủ, máu đỏ tươi, tử cung co hồi kém, mật độ mềm, ấn đau, cổ tử cung mở, ấn các túi cùng đau. – Cận lâm sàng: + Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng + Cấy sản dịch có thể xác định nguyên nhân gây bệnh, tiên lượng nặng. Xử trí và chăm sóc – Chế độ ăn đầy đủ các chất dinh dưỡng, uống nhiều nước hoa quả, nâng cao thể trạng, nghỉ tuyệt đối. – Vệ sinh tầng sinh môn, âm hộ bằng nước chín và các dung dịch sát khuẩn. – Tư vấn cho sản phụ và chuyển lên tuyến trên. 3.5. Nhiễm khuẩn máu 3.5.1. Nguyên nhân file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  34. Page 182 of 287 – Là hình thái nhiễm khuẩn nặng nhất sau đẻ, có tỷ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề, vi khuẩn hay gặp nhất là tụ cầu vàng tan huyết. – Do các viêm nhiễm phía dưới, viêm phúc mạc không được điều trị hoặc điều trị không kết quả. – Sau mổ lấy thai bị biến chứng, sau vỡ tử cung. 3.5.2. Triệu chứng – Xuất hiện muộn sau đẻ 7 – 15 ngày, có thể sớm sau đẻ vài ngày. – Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng: sốt cao, dao động, rét run, thể trạng suy sụp, vẻ mặt hốc hác Có thể có sốc nhiễm khuẩn: mạch nhanh nhỏ, vã mồ hôi, tụt huyết áp, hôn mê – Hội chứng tan huyết: da xanh, thiếu máu, đi tiểu nước tiểu màu hồng, đỏ, có hemoglobin trong nước tiểu, xét nghiệm máu hồng cầu, bạch cầu giảm. Hội chứng rối loạn nước và điện giải: toan máu. – Hội chứng nhiễm khuẩn hậu sản: tử cung to, mật độ mềm, ấn đau, sản dịch hôi, lẫn máu mủ. – Có thể có các ổ áp xe nhỏ ở gan, phổi, não Cấy máu, sản dịch tìm nguyên nhân gây bệnh. Cần làm các xét nghiệm để đánh giá đầy đủ các bệnh lý kể trên. 3.5.3. Xử trí và chăm sóc – Dinh dưỡng : nâng cao thể trạng bằng đường ăn, và truyền tĩnh mạch, nghỉ tuyệt đối. – Vệ sinh tầng sinh môn, âm hộ bằng nước chín và các dung dịch sát khuẩn – Chuyển lên tuyến trên ngay. 3.6. Viêm tắc tĩnh mạch chi Viêm tắc tĩnh mạch ít gặp ở Việt Nam, hay gặp ở các nước Tây Âu trong những trường hợp sau mổ hoặc sau đẻ. 3.6.1. Nguyên nhân – Chuyển dạ kéo dài, đẻ khó, mất máu nhiều. – Sau đẻ nằm nhiều, không vận động. – Cơ địa: máu tăng đông (do tăng tiểu cầu, fibrinogen). – Bệnh mạch máu có sẵn, béo phì, đái đường. 3.6.2. Triệu chứng – Thường xuất hiện muộn sau đẻ 12 – 15 ngày, sốt nhẹ 38 – 38,5oC, mạch tăng dần, hay gặp nhất là viêm tắc tĩnh mạch ở chân với các triệu chứng ấn đau ở bắp chân, bàn chân, đau tăng lên khi vận động, bóp vào bắp chân sản phụ rất đau, có cảm giác kiến bò, tê, cắn ở chân, khám chân bên đau to hơn, mới đầu da có màu đỏ tím, hệ tĩnh mạch dưới da màu tím sẫm nổi rõ, sau da chuyển màu trắng nóng, phù to dần, đau dọc theo thân tĩnh mạch đùi, chân mất vận động (không nhấc khỏi giường được). Dễ gây viêm tắc động mạch phổi dẫn đến tử vong đột file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  35. Page 183 of 287 ngột. 3.6.3. Xử trí và chăm sóc – Kê cao chân và bất động chi viêm bằng nẹp hoặc băng. – Chườm lạnh. – Cho kháng sinh. – Chuyển lên tuyến trên ngay. 3.7. Các bệnh lý về vú của bà mẹ sau đẻ Sữa mẹ là nguồn thức ăn tốt nhất của trẻ. Trong thời kỳ cho con bú, nhất là đối với người mẹ trẻ lần đầu nuôi con, do chăm sóc vú không hợp lý mà sinh ra các bệnh viêm tuyến vú, nứt vú, hoặc thiếu sữa, núm vú thụt vào trong đây là một số bệnh lý thường gặp trong thời kỳ cho con bú. 3.7.1. Cương sữa Dấu hiệu: – Sốt từ ngày thứ 3 – 5 sau đẻ. – Hai vú cương đau. – Tử cung, sản dịch bình thường. Xử trí: – Hướng dẫn bà mẹ cho con bú đúng cách. – Bú hết sữa mỗi bên, nếu chưa hết phải vắt hết sữa cho vú mềm ra. 3.7.2. Tắc sữa (bầu vú sưng đau) – Sau khi sinh 2 – 3 ngày, sữa tiết ra nhiều, đồng thời số lần trẻ bú ít, làm cho sữa tắc không thông. – Sữa tắc không thông là nguyên nhân chủ yếu gây ra viêm tuyến sữa. Phần nhiều là do vú không sạch, trẻ bú không đủ gây ra. – Thường xảy ra ở người mẹ trẻ và lượng sữa quá nhiều. Dấu hiệu – Sản phụ biểu hiện sốt. – Bầu vú xuất hiện căng cứng vừa chạm phải rất đau. – Bề ngoài có thể hơi đỏ, sưng, nóng và ấn đau. Xử trí – Cho trẻ bú bầu vú nhiều lần và cố gắng để trẻ mút cạn sữa, nếu sữa quá nhiều mà trẻ lại bú ít thì phải vắt hoặc dùng máy hút sữa hút cạn lượng sữa thừa. – Mỗi ngày dùng khăn bông thấm nước ấm lau chùi vú, núm vú 3 – 4 lần (có thể làm trước và sau khi cho bú), tránh để cặn sữa, xoa nhẹ, áo lót phải được giặt thường xuyên, chú ý đến phương pháp cho con bú. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  36. Page 184 of 287 3.7.3. Viêm vú – Viêm bầu vú do vi khuẩn xâm nhập vào bầu vú gây ra, phần nhiều thấy ở phụ nữ mới sinh lần đầu. Do tư thế cho bú không đúng, tay sản phụ không sạch sẽ gây ra. – Cũng có thể do vi khuẩn từ miệng, khoang mũi của trẻ xâm nhập vào tuyến vú qua vết thương trên vú. Hình 16.3. Các hình thái viêm tuyến vú Dấu hiệu – Biểu hiện chủ yếu là sốt. Sốt xuất hiện muộn, khoảng 3 tuần sau đẻ. – Chỗ viêm ở tuyến vú sưng đỏ, nóng đau, có khối cứng, vừa chạm phải rất đau, thường chỉ bị một bên sau khi có cương vú, tắc sữa. Xử trí – Làm thông các tia sữa bằng cách vắt mạnh, vắt hết sữa ở hai vú. – Nếu không đỡ thì báo bác sĩ hoặc chuyển tuyến trên. 3.7.4. Đầu vú bị rách (nẻ vú) Nguyên nhân – Trong quá trình cho con bú sữa mẹ, khi trẻ mút bầu vú hoặc đưa đầu vú vào trong miệng, trẻ mút rách phần da của đầu vú – Do vú không sạch – Thời gian cho con bú quá lâu, sữa ít trẻ phải mút mạnh. – Hiếm gặp trong trường hợp trẻ lớn mọc răng, khi trẻ vừa bú vừa nghiến răng, bà mẹ giật mạnh vú ra khỏi miệng trẻ. Dấu hiệu: Phần da của đầu vú bị rách, thậm chí bị loét, chảy máu, đầu vú đau nhức. Xử trí và chăm sóc – Giữ vệ sinh đôi vú. Trước và sau khi cho trẻ bú phải lau rửa vú, núm vú đồng thời xoa bóp cho sữa lưu thông. – Phải ước chừng thời gian mỗi lần cho bú, không để trẻ mút vú khi đã cạn sữa. Nếu sữa file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  37. Page 185 of 287 quá nhiều muốn vắt bớt, động tác phải nhẹ nhàng, không dùng lực mạnh để vắt. – Nếu đầu vú tụt vào trong, tốt nhất dùng máy hút sữa hút nhẹ nhàng, không dùng tay kéo đầu vú ra. – Có thể dùng sữa thấm vào chỗ rách, đợi sau khi khô xong thì mặc nịt ngực sạch sẽ, phần rách có thể từ từ lành lại. – Sau khi đầu vú bị rách, vẫn có thể cho con bú, để trẻ bú bên chưa bị rách trước, sau đó cho bú bên bị rách, thời gian bú ngắn lại một chút. 3.7.5. Áp xe vú Dấu hiệu – Vú rất căng cứng. Sốt cao. – Vú sưng ở một vùng, vùng đó nóng, đỏ, ấn đau. – Chọc dò vùng sưng tấy thấy có mủ. Xử trí: chuyển lên tuyến trên sau khi cho thuốc kháng sinh liều cao. 4. PHÒNG BỆNH – Quản lý thai nghén. – Phát hiện sớm và điều trị các bệnh viêm sinh dục trước đẻ. – Đảm bảo vô khuẩn, khử khuẩn trong thăm khám, đỡ đẻ và làm các thủ thuật, phẫu thuật. Không thăm khám nhiều lần trong khi theo dõi chuyển dạ nhất là khi ối đã vỡ, những trường hợp ối vỡ non, ối vỡ sớm nên cho kháng sinh sớm, đặc biệt khi ối vỡ trên 6 giờ. – Nếu nghi ngờ sót rau phải kiểm soát tử cung, theo dõi chăm sóc hậu sản tốt, phát hiện sớm các nhiễm khuẩn nhẹ, điều trị sớm triệt để tránh các biến chứng nặng lên. 5. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BÀ MẸ NHIỄM KHUẨN SAU ĐẺ Trong quá trình lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch cần chú ý: tuỳ từng sản phụ ở từng thời điểm khác nhau của thời kỳ sau đẻ, tuỳ từng hình thái nhiễm khuẩn để lập và thực hiện kế hoạch cụ thể, sát hợp. 5.1. Nhận định – Tiền sử có liên quan tới tình trạng nhiễm khuẩn: chế độ ăn uống trong khi mang thai và sau đẻ, thiếu máu, tình trạng suy nhược khi mang thai – Quá trình chuyển dạ: chuyển dạ kéo dài, mất máu nhiều, ối vỡ non, vỡ sớm, chấn thương đường sinh dục, có can thiệp các thủ thuật hoặc phẫu thuật – Toàn trạng: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở chú ý phát hiện vẻ mặt nhiễm khuẩn. – Tình trạng của vết khâu tầng sinh môn (nếu có): đau, sưng nề, chảy dịch, mủ, so le, chồng mép – Tình trạng tử cung: chiều cao, sự co hồi, mật độ, độ di động, đau, lỗ cổ tử cung đóng hay mở file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  38. Page 186 of 287 – Tình trạng sản dịch: số lượng, màu, mùi, tính chất. – Các dấu hiệu khác: bụng chướng, đại tiểu tiện, đau, rét run, buồn nôn, nôn – Các dấu hiệu cận lâm sàng: công thức máu, xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm sản dịch (soi tươi, nhuộm, nuôi cấy), cấy máu – Chế độ vệ sinh, ngủ, nghỉ, ăn uống của bà mẹ. – Sự hiểu biết về bệnh và khả năng nhận thức của bà mẹ. 5.2. Chẩn đoán chăm sóc/những vấn đề cần chăm sóc – Nhiễm khuẩn đường sinh dục: (nhiễm khuẩn tầng sinh môn, viêm niêm mạc/ cơ tử cung, viêm quanh tử cung, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết). – Nguy cơ tổn thương (các cơ quan, chức năng trong cơ thể) liên quan tới sự lan tràn của nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn tầng sinh môn, viêm niêm mạc/ cơ tử cung, viêm quanh tử cung, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết). – Mệt mỏi, lo lắng về bệnh. – Thiếu hụt kiến thức về bệnh. 5.3. Lập kế hoạch chăm sóc – Theo dõi toàn trạng và các dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân. – Theo dõi sự co hồi tử cung, sản dịch. – Giúp vết khâu tầng sinh môn nhanh liền sẹo: vệ sinh tốt, kích thích tổ chức hạt lên nhanh bằng các yếu tố vật lý, cắt chỉ sớm giúp thoát dịch – Theo dõi sản phụ có nôn không, có bí trung, đại tiện, có đau bụng không, hoặc đại tiện phân lỏng. – Theo dõi số lượng nước tiểu trong 24 giờ. – Động viên, giải thích để sản phụ yên tâm. – Đảm bảo chế độ ăn, uống, nghỉ ngơi. – Vệ sinh thân thể, vệ sinh răng miệng, vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài cho sản phụ. – Giáo dục sức khoẻ. – Thực hiện y lệnh. 5.4. Thực hiện kế hoạch – Quan sát da, niêm mạc, sắc mặt, đo nhiệt độ, huyết áp, đếm mạch, đếm nhịp thở ghi vào phiếu theo dõi. – Theo dõi sự co hồi tử cung, di động tử cung có đau không. – Theo dõi sản dịch về màu, mùi, số lượng. – Rửa vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, vệ sinh thân thể, răng miệng, thay áo váy cho sản phụ. – Nếu sản phụ khó thở: cho sản phụ nằm đầu cao, cho thở oxy ngắt quãng, nếu sốt cao: chườm, gọi hỏi xem sản phụ trả lời có đúng không. – Cho sản phụ ăn đầy đủ chất, dễ tiêu, trường hợp sản phụ không ăn được cho ăn bằng ống thông. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  39. Page 187 of 287 – Đo lượng nước tiểu trong 24 giờ và ghi phiếu theo dõi, đồng thời báo cho thầy thuốc biết những diễn biến bất thường. – Giải thích cho người nhà bệnh nhân an tâm và cùng thực hiện tốt nội quy điều trị của bệnh viện. – Thực hiện y lệnh đầy đủ, kịp thời, chính xác, chuẩn bị đầy đủ các phương tiện dụng cụ, trợ giúp cho thầy thuốc khi làm các thủ thuật cần thiết. 5.5. Đánh giá – Thể trạng người bệnh tốt lên: hết sốt, ăn uống tốt, tiến triển bệnh tốt. – Các vết khâu liền nhanh, tốt. – Bà mẹ có các kiến thức cơ bản về bệnh. – Bà mẹ biết cách tự phát hiện các dấu hiệu bất thường, tự chăm sóc bản thân và trẻ. – Trường hợp người bệnh vẫn sốt, thể trạng không khá lên, tiến triển bệnh xấu cần báo cho thầy thuốc biết và lập lại kế hoạch chăm sóc. TỰ LƯỢNG GIÁ Trả lời ngắn các câu hỏi sau 1. Ba đường xâm nhập của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sau đẻ là: A. B. C. 2. Ba yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn sau đẻ là: A. B. C. 3. Ba triệu chứng lâm sàng chính của viêm nội mạc tử cung sau đẻ là: A. B. C. 4. Bế sản dịch là hình thái đặc biệt của (A) và thường do tử cung (B) làm sản dịch không ra được? A. B. 5. Nhiễm khuẩn sau đẻ là những trường hợp (A) xuất phát từ (B) ? A. B. 6. Ba nguyên nhân gây nhiễm khuẩn âm hộ, tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung. A. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  40. Page 188 of 287 B. C. 7. Sáu nguyên nhân gây viêm niêm mạc tử cung: A. B. C. D. Bế sản dịch. E. Làm các thủ thuật, phẫu thuật không vô khuẩn. F. Quên gạc, meche trong tử cung khi mổ. 8. Hai nguyên nhân gây viêm phần phụ–viêm dây chằng rộng: A. B. 9. Bốn nguyên nhân gây viêm tắc tĩnh mạch chi: A. B. C. D. Bệnh máu có sẵn, béo phì, đái tháo đường. 10. Ba dấu hiệu của cương sữa: A. B. C. 11. Ba dấu hiệu của tắc sữa (bầu vú sưng đau): A. B. C. 12. Ba dấu hiệu của áp xe vú: A. B. C. Phân biệt đúng, sai các câu sau bằng cách tích ( ) vào cột A cho câu đúng, vào cột B cho câu sai Câu Nội dung A B Tất cả các trường hợp nhiễm khuẩn sau đẻ gây sốt và ảnh hưởng 13 tới quá trình hậu sản được gọi là nhiễm khuẩn sau đẻ. Các biểu hiện nhiễm khuẩn ở tử cung thường có biểu hiện nhiễm 14 khuẩn toàn thân, sản dịch bẩn, đục, hôi lẫn máu, tử cung mềm ấn đau, co hồi kém và xuất hiện sau đẻ 3  5 ngày. Viêm âm đạo, âm hộ, tầng sinh môn thường có biểu hiện sốt nhẹ, file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  41. Page 189 of 287 15 sản dịch như mủ hôi, tử cung co hồi kém, ấn đau. Viêm tắc tĩnh mạch chi thường xuất hiện muộn sau đẻ 10  15 16 ngày, biểu hiện rối loạn cảm giác, vận động, màu sắc da bên chi bị viêm. Viêm phần phụ thường xuất hiện sau đẻ với hội chứng nhiễm 17 khuẩn nặng. Tắc sữa (bầu vú sưng đau) thường xẩy ra ở người mẹ trẻ và lượng 18 sữa quá nhiều – sản phụ sốt, bầu vú căng cứng, bề ngoài có thể đỏ, sưng, nóng và ấn đau. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  42. Page 190 of 287 Viêm tử cung toàn bộ tiến triển có thể thủng tử cung gây viêm 19 phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết. Viêm phần phụ – dây chằng rộng xuất hiện muộn sau đẻ 20 12  15 ngày. Dấu hiệu cương sữa: sốt từ ngày từ ngày thứ ba sau đẻ, hai vú 21 cương đau, tử cung to mềm, sản dịch hôi. Xử trí cương sữa là hướng dẫn bà mẹ cho con bú đúng cách, bú 22 hết mỗi bên, nếu chưa hết phải vắt hết sữa cho vú mềm ra. Chọn câu trả lời đúng nhất cho các câu từ 23 đến 27 23. Triệu chứng có giá trị nhất trong viêm âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn sau đẻ? A. Âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn viêm chảy máu. B. Tử cung co kém, mềm, ấn đau. C. Chỗ cắt/ rách tầng sinh môn viêm tấy, đỏ, đau, tiết dịch hoặc mủ. D. Thể trạng nhiễm khuẩn, sốt, xuất hiện sau đẻ 3  4 ngày. 24. Yếu tố thuận lợi hay gặp nhất của viêm nội mạc tử cung sau đẻ? A. Sót rau. C. Nhiễm độc thai nghén. B. Thể trạng suy nhược. D. Cắt khâu tầng sinh môn. 25. Triệu chứng có giá trị nhất trong viêm phần phụ sau đẻ? A. Đau hai bên hố chậu âm ỉ liên tục. B. Sản dịch bẩn hôi, đục như mủ. C. Tử cung co hồi kém, ấn đau, cổ tử cung mở. D. Sau đẻ khám có một khối nề cạnh tử cung, ấn đau nhiều, di động kém 26. Yếu tố thuận lợi hay gặp nhất của viêm tắc tĩnh mạch chi sau đẻ? A. Chuyển dạ kéo dài. C. Nằm nhiều không vận động. B. Nhiễm khuẩn ối. D. Rối loạn các yếu tố đông máu. 27. Triệu chứng xuất hiện sớm nhất của viêm tắc tĩnh mạch chi sau đẻ? A. Sốt sau đẻ 12  15 ngày. B. Đau dọc theo toàn thân tĩnh mạch đùi khi khám. C. Rối loạn cảm giác tê bì. D. Hù trắng, nóng, đau. BÀI TẬP TÌNH HUỐNG Chị A, 35 tuổi, đẻ con lần 2, sau đẻ forceps ngày thứ 3, bạn kiểm tra thấy: nhiệt độ 380C, mạch 90 lần/phút, vú cương tức, tử cung mềm cao trên khớp vệ 14cm (dưới rốn 1 khoát ngón tay), sản dịch ra hôi, màu thâm đen. Theo bạn: 1. Chị A có khả năng: file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  43. Page 191 of 287 A. Viêm nội mạc tử cung. B. Cương sữa. C. Bế sản dịch. D. Viêm tắc tĩnh mạch chi. 2. Nếu gặp trường hợp này tại tuyến y tế cơ sở, bạn nên xử trí: A. B. C. D. 3. Lập kế hoạch chăm sóc chị A. Trong 24 giờ sau khi thăm khám. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  44. Page 192 of 287 Bài 17 CÁC BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC I. NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ CÁC BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC Các bệnh lây truyền qua đường tình dục (BLTQĐTD) là một trong những nguyên nhân gây bệnh tật nhiều nhất trên thế giới. Hiện nay, trên 20 loại vi sinh vật được xác định, có khả năng lây truyền theo đường tình dục, cũng như các sinh vật khác có thể sinh trưởng trong đường sinh sản, cũng gây ra các vấn đề về sức khỏe sinh sản. 1. NGUYÊN NHÂN CÁC BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC 1.1. Bệnh lây truyền qua đường tình dục có thể do một trong những viêm nhiễm sinh dục sau – Bệnh lây truyền theo đường tình dục: như nhiễm khuẩn chlamydia, lậu, trichomonas, giang mai, hạ cam, mụn dộp sinh dục, mụn cóc sinh dục và nhiễm HIV. – Các nhiễm khuẩn nội sinh: do các vi sinh vật vốn có mặt trong đường sinh dục của phụ nữ khỏe mạnh. Khi có sự thay đổi pH ở đường sinh dục trong một số trường hợp như: có thai, đau yếu, dùng thuốc tránh thai các vi sinh vật này sinh trưởng quá mức, gây ra nhiễm khuẩn đường sinh dục như: viêm âm đạo do vi khuẩn, nấm âm hộ, âm đạo 1.2. Điều kiện thuận lợi dẫn đến bệnh lây truyền qua đường tình dục – Do người phụ nữ vệ sinh bộ phận sinh dục chưa tốt (vệ sinh hàng ngày, vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh giao hợp ) – Do điều kiện làm việc của một số phụ nữ không thuận lợi như: hay phải ngâm mình file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  45. Page 193 of 287 dưới nước, lao động ở những nơi thiếu nước – Do thầy thuốc: trong quá trình thăm khám và làm các thủ thuật không đảm bảo vô khuẩn như: đỡ đẻ không an toàn, đặt dụng cụ tử cung – Do quan hệ tình dục với người mắc bệnh, mà không có bảo vệ. Tất cả những nhiễm khuẩn này, đều có thể gây ra vô sinh, chửa ngoài tử cung, sẩy thai, ung thư cổ tử cung Tuy nhiên, các nhiễm khuẩn này, đều có thể dự phòng hoặc điều trị được, nếu như người phụ nữ được tư vấn đầy đủ về cách phòng bệnh và được khám phụ khoa định kỳ, phát hiện và điều trị sớm các tổn thương ở đường sinh dục. 2. DỊCH TIẾT ÂM ĐẠO BÌNH THƯỜNG 2.1. Vai trò của dịch tiết âm đạo bình thường Ở phụ nữ, dịch tiết âm đạo chủ yếu do cổ tử cung tiết ra, nó luôn luôn hiện diện với lượng nhỏ và bình thường không nhận thấy. Dịch tiết âm đạo giúp cho đường sinh dục luôn ẩm, đồng thời dịch có thể ức chế việc sinh sôi quá mức của một số vi khuẩn bình thường vẫn sống trong đường sinh dục và đường tiêu hoá. 2.2. Đặc tính của dịch tiết sinh lý ở âm đạo – Dịch trong loãng, không màu, hầu như không có mùi, hơi dính. – Lượng dịch ít, thường không nhận thấy. Dịch tăng tiết ở giữa chu kỳ kinh nguyệt khi có phóng noãn (14 ngày trước khi thấy kinh nguyệt), hoặc khi kích thích tình dục, hoặc trong thời kỳ cho con bú (kích thích đầu vú làm tăng tiết nội tiết tố) hoặc sử dụng thuốc tránh thai. – Dịch tiết âm đạo giảm trong trường hợp không sản xuất nội tiết tố sinh dục (sau khi mãn kinh, cắt bỏ cả hai buồng trứng), hoặc khi bị mất nước nặng. Khi dịch tiết giảm, khả năng nhiễm khuẩn sẽ tăng. Trên thực tế, khi người phụ nữ thấy ra dịch âm đạo, dễ nhầm tưởng là mình bị bệnh phụ khoa. Vì vậy, trong khi tư vấn về chăm sóc sức khỏe phụ nữ, cần giải thích để phụ nữ biết về đặc điểm và tác dụng của dịch âm đạo bình thường. 3. THÔNG TIN VÀ TƯ VẤN VỀ NHIỄM KHUẨN LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC Giáo dục và tư vấn về hành vi tình dục an toàn cần được áp dụng với mọi trường hợp mắc nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục. Các vấn đề chính cần tư vấn cho người mắc nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục là: – Các hậu quả của nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục đối với nam và nữ, đặc biệt là trong trường hợp tự điều trị hoặc không được điều trị đúng và đầy đủ. – Tuân thủ phác đồ điều trị, đến khám lại theo lịch hẹn. – Khả năng lây truyền cho vợ/chồng, bạn tình và sự cần thiết điều trị cho vợ/ chồng, bạn tình. – Tình dục an toàn và sử dụng bao cao su để tránh lây nhiễm bệnh lây truyền qua đường tình dục và HIV, đồng thời tránh có thai ngoài ý muốn. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  46. Page 194 of 287 – Tất cả người bệnh mắc nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục đều cần được đánh giá nguy cơ mắc và lây truyền HIV. Vì vậy, tất cả người mắc nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục đều cần được tư vấn và đề nghị xét nghiệm HIV. – Đặc biệt chú ý đến những người mắc bệnh giang mai, Herpes sinh dục, hạ cam, nấm candida hầu họng, các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục không đáp ứng với điều trị thông thường, các trường hợp với biểu hiện lâm sàng nặng và hay tái phát (có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm HIV). – Địa điểm tư vấn và xét nghiệm HIV. II. HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO Hội chứng tiết dịch âm đạo là hội chứng thường gặp nhất ở phụ nữ. Người bệnh than phiền có dịch âm đạo bất thường (khí hư) và kèm theo một số triệu chứng khác như ngứa, đau rát ở vùng sinh dục, đi tiểu khó, đau khi giao hợp , và nếu không điều trị có thể gây biến chứng như viêm tiểu khung, vô sinh, chửa ngoài tử cung, sẩy thai, đẻ non, viêm kết mạc mắt trẻ sơ sinh Nguyên nhân thường gặp – Nấm men gây viêm âm hộ – âm đạo. – Trùng roi gây viêm âm đạo. – Vi khuẩn gây viêm âm đạo: vi khuẩn kỵ khí và candida. – Lậu cầu khuẩn gây viêm cổ tử cung mủ nhầy và/ hoặc viêm niệu đạo. 1. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN 1.1. Viêm âm đạo do trùng roi (Trichomonas vaginalis) Là một bệnh thường gặp ở phụ nữ. Bệnh lây qua quan hệ tình dục là chủ yếu, ngoài ra bệnh còn có thể lây qua bồn tắm, khăn tắm ẩm ướt. Thời gian ủ bệnh từ 1 – 4 tuần lễ, khoảng 1/4 số người mắc không có biểu hiện bệnh lý. Các triệu chứng thường gặp là: – Khí hư: số lượng nhiều, loãng, có bọt, màu vàng xanh, mùi hôi (mùi hôi không mất đi khi rửa). Đặc điểm của khí hư do trùng roi có tính chất đặc thù nên có thể phân biệt với khí hư do nấm và các tác nhân khác. – Có thể kèm theo ngứa, đi tiểu khó và đau khi giao hợp. – Khám: âm hộ, âm đạo, cổ tử cung đỏ, phù nề, có nhiều khí hư màu vàng xanh loãng và có bọt ở cùng đồ. Đo pH > 4,5. – Xét nghiệm: + Lấy 1 giọt khí hư cho vào 1 – 2 giọt nước muối sinh lý soi tươi thấy có trùng roi hình hạt chanh di động. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  47. Page 195 of 287 Hướng điều trị viêm âm đạo do trùng roi và vi khuẩn: Dùng một trong các phác đồ sau đây: – Metronidazol 2g hoặc tinidazol 2g uống liều duy nhất, hoặc – Metronidazol 500mg uống 2 lần/ ngày 7 ngày. – Trong khi điều trị bằng metronidazol không được quan hệ tình dục, không uống rượu cho đến 24 giờ sau khi ngừng thuốc. Chú ý: Người điều dưỡng công tác ở cơ sở phát hiện người bệnh viêm âm đạo do trùng roi và vi khuẩn thì chuyển tuyến trên điều trị. Người điều dưỡng công tác tại bệnh viện, thực hiện chăm sóc, điều trị theo y lệnh của bác sĩ. 1.2. Viêm âm đạo do nấm Căn nguyên do nấm candida quá phát (chủ yếu là candida albicans) Người bệnh thường ngứa nhiều ở âm hộ, do vậy người bệnh thường gãi làm xây xước âm hộ và làm nấm lan rộng cả tầng sinh môn, bẹn. Khí hư có màu trắng đục như váng sữa, không hôi. Có thể kèm theo đái khó, đau khi giao hợp. Khám: âm hộ, âm đạo viêm đỏ, có thể bị xây xước nhiễm khuẩn do gãi, trường hợp nặng bị viêm cả vùng tầng sinh môn, bẹn, đùi. Khí hư thường nhiều, màu trắng như váng sữa, thành mảng dày dính vào thành âm đạo, khi lau sạch khí hư có thể thấy âm đạo có vết trợt đỏ. Xét nghiệm: soi tươi hoặc nhuộm tìm nấm men. Test sniff âm tính, đo pH ≤ 4,5. Điều trị viêm âm đạo do nấm men Candida: Dùng một trong các phác đồ sau đây: – Nystatin viên đặt âm đạo 100.000 đơn vị, 1 hay 2 viên/ ngày trong 14 ngày, hoặc – Miconazol hoặc clotrimazol viên đặt âm đạo 200mg, 1 viên/ngày trong 3 ngày, hoặc – Clotrimazol 500mg, viên đặt âm đạo, đặt 1 liều duy nhất, hoặc – Itraconazol (Sporal) 100mg uống 2 viên/ ngày trong 3 ngày, hoặc – Fluconazol (Diflucan) 150mg uống 1 viên duy nhất. Chú ý: – Người điều dưỡng công tác ở cơ sở phát hiện viêm âm đạo do nấm, chuyển tuyến trên điều trị. – Người điều dưỡng công tác tại bệnh viện, thực hiện chăm sóc, điều trị theo y lệnh của bác sĩ. 1.3. Viêm âm đạo do vi khuẩn – Là hình thái viêm âm đạo không đặc hiệu, nghĩa là các vi khuẩn kỵ khí nội sinh quá phát tại âm đạo. Bệnh không phải do lây qua đường tình dục mà căn nguyên chủ yếu do vi khuẩn Gardnerella vaginalis và có thể phối hợp với một số vi khuẩn yếm khí khác. – Khí hư ra nhiều, mùi hôi là lý do chủ yếu khiến người phụ nữ đi khám bệnh. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  48. Page 196 of 287 – Khám thấy khí hư mùi hôi, màu xám trắng, đồng nhất như kem bám vào thành âm đạo. Niêm mạc âm đạo không có biểu hiện viêm đỏ. – Xét nghiệm: Test sniff dương tính 1.4. Viêm cổ tử cung mủ nhầy do lậu và/ hoặc Chlamydia trachomatis 1.4.1. Viêm cổ tử cung và viêm niệu đạo do lậu – Đặc điểm bệnh lậu ở phụ nữ không có triệu chứng rõ ràng mà thường kín đáo, thậm chí trên 50% không có triệu chứng nên họ không biết mình bị bệnh. – Biểu hiện cấp tính: người bệnh có biểu hiện đái buốt, có mủ chảy ra từ niệu đạo, lỗ cổ tử cung. Mủ có màu vàng đặc hoặc vàng xanh. Đau bụng dưới. Đau khi giao hợp. – Khám thấy cổ tử cung đỏ, phù nề, chạm vào dễ chảy máu. Mủ chảy ra từ ống cổ tử cung. Có thể thấy lỗ niệu đạo đỏ, có mủ từ trong chảy ra hoặc có khi chỉ có dịch đục. – Xét nghiệm: lấy bệnh phẩm ở lỗ niệu đạo, ống cổ tử cung (đây là hai vị trí quan trọng nhất), hậu môn, tuyến Skène, Bartholin cũng là nơi có thể có lậu cầu để gửi làm xét nghiệm. 1.4.2. Viêm cổ tử cung và niệu đạo do chlamydia – Có dịch nhầy, hơi đục chảy ra từ lỗ cổ tử cung, số lượng ít. Cổ tử cung đỏ, phù nề, chạm vào dễ chảy máu. – Người bệnh có thể có biểu hiện ngứa âm đạo, đi tiểu khó. – Ngoài ra, có thể có biểu hiện viêm tuyến Bartholin, viêm tiểu khung. 1.4.3. Hướng điều trị Điều trị theo một trong ba phác đồ sau: – Ceftriaxon 250mg, tiêm bắp liều duy nhất + doxycyclin 100mg uống ngày 2 lần, mỗi lần 1 viên, trong 7 ngày, hoặc – Spectinomycin 2g, tiêm bắp liều duy nhất + doxycyclin 100mg uống ngày 2 lần, mỗi lần 1 viên, trong 7 ngày, hoặc – Cefotaxime 1g, tiêm bắp liều duy nhất + doxycyclin 100mg uống ngày 2 lần, mỗi lần 1 viên trong 7 ngày. Chú ý: Người điều dưỡng công tác ở cơ sở phát hiện viêm ống cổ tử cung, chuyển tuyến trên điều trị. Người điều dưỡng công tác tại bệnh viện, thực hiện chăm sóc, điều trị theo y lệnh của bác sĩ. III. HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH NIỆU ĐẠO Trong các nhiễm khuẩn lây qua đường tình dục, hội chứng tiết dịch niệu đạo là hội chứng thường gặp nhất ở nam giới. Nếu không điều trị kịp thời có thể để lại di chứng như hẹp niệu đạo, vô sinh. 1. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN 1.1. Viêm niệu đạo do lậu file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  49. Page 197 of 287 – Thời gian ủ bệnh thường 2 – 4 ngày. – Mủ chảy từ trong niệu đạo, số lượng nhiều, màu vàng đặc hoặc vàng xanh. Nếu là lậu mạn thì chỉ có dịch nhầy. – Đái buốt, có thể kèm theo đái rắt. – Biểu hiện sốt, người mệt mỏi. – Xét nghiệm: lấy mủ từ lỗ niệu đạo. – Có thể có biểu hiện của biến chứng viêm mào tinh hoàn: thường bị viêm một bên, biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau kèm theo sốt. Nếu viêm cả hai bên có thể gây vô sinh. 1.2. Viêm niệu đạo do Chlamydia trachomatis Nhiễm Chlamydia sinh dục tiết niệu còn gọi là viêm niệu đạo không đặc hiệu. – Thời gian ủ bệnh từ 2 – 4 tuần. – Dịch niệu đạo ít hoặc vừa, dịch có thể trong, nhầy, trắng đục hoặc màu vàng. Có khi dịch ít chỉ biểu hiện ướt hoặc dính ở miệng sáo hoặc không có triệu chứng gì. – Người bệnh có biểu hiện khó đi tiểu, ngứa, dấm dứt khó chịu trong niệu đạo. – Triệu chứng nghèo nàn, rất dễ nhầm với lậu mạn tính. – Có thể có biểu hiện của biến chứng viêm mào tinh hoàn. 2. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ – Điều trị theo hội chứng, điều trị phối hợp cả lậu và Chlamydia lần đầu tiên khi đi khám. – Nếu xác định được nguyên nhân điều trị theo nguyên nhân. – Đối với mọi trường hợp, cần điều trị cho vợ/ bạn tình của người bệnh dù không có triệu chứng. – Không quan hệ tình dục và uống rượu bia trong thời gian điều trị. Phác đồ điều trị viêm niệu đạo do lậu Dùng một trong các loại thuốc sau kết hợp với một trong các loại thuốc điều trị viêm niệu đạo không do lậu. – Ceftriaxon 250mg, tiêm bắp liều duy nhất + doxycyclin100mg uống ngày 2 lần, mỗi lần 1 viên, trong 7 ngày. – Spectinomycin 2g, tiêm bắp liều duy nhất + doxycyclin100mg uống ngày 2 lần, mỗi lần 1 viên trong 7 ngày. – Cefotaxim 1g tiêm bắp liều duy nhất + doxycyclin100mg uống ngày 2 lần, mỗi lần 1 viên, trong 7 ngày. Phác đồ điều trị viêm niệu đạo không do lậu Dùng một trong ba thuốc sau: file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  50. Page 198 of 287 – Doxycyclin 100mg uống ngày 2 lần, mỗi lần 1 viên, trong 7 ngày. – Tetracyclin 500mg uống ngày 4 lần, mỗi lần 1 viên, trong 7 ngày. – Azithromycin 1g uống liều duy nhất Chú ý: điều trị cho bạn tình với liều tương tự, không dùng doxycyclin, tetracyclin cho phụ nữ có thai và bà mẹ cho con bú – Người điều dưỡng công tác ở cơ sở phát hiện viêm tiểu khung, chuyển tuyến trên điều trị. – Người điều dưỡng công tác tại bệnh viện, thực hiện chăm sóc, điều trị theo y lệnh của bác sĩ. IV. HỘI CHỨNG LOÉT SINH DỤC/SƯNG HẠCH BẸN Hội chứng loét sinh dục là tình trạng có các vết loét vùng sinh dục, hậu môn hoặc một số vị trí ngoài sinh dục như môi, lưỡi, họng gây ra bởi các tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục, thường gặp như giang mai, Herpes, hoặc trực khuẩn hạ cam. 1. TRIỆU CHỨNG – Có một hoặc nhiều vết loét vùng sinh dục, hậu môn hoặc một số vị trí ngoài sinh dục như môi, lưỡi, họng có thể kèm theo đau hoặc không đau. – Hạch bẹn to, thường là hạch to một bên, cũng có thể cả hai bên. Tuỳ theo tác nhân gây bệnh mà tính chất hạch khác nhau: đau hoặc không đau, có mủ hoặc không có mủ, có loét hoặc không, di động hoặc dính vào da. – Khám vết loét để xác định: + Số lượng. + Vị trí. + Hình dáng. + Kích thước. + Mật độ cứng hay mềm. + Đáy sạch hoặc có mủ, cứng hay gồ ghề. + Bờ nổi cao hay không, tròn hay nham nhở. + Đau hay không đau. + Vết loét mới hay tái phát. 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Vết loét do giang mai (còn gọi là săng giang mai) – Vết loét thường có hình tròn hoặc bầu dục. – Đáy vết loét phẳng so với mặt da, không có bờ nổi gờ lên hoặc lõm xuống, không đau, không ngứa, không có mủ. Đáy thâm nhiễm cứng (còn gọi là săng cứng) là dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán. – Vết loét có thể tự khỏi sau 6 – 8 tuần kể cả không điều trị. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  51. Page 199 of 287 – Kèm theo vết loét có thể có biểu hiện hạch to, thường là hạch bẹn, di động, không đau, không hóa mủ. 2.2. Vết loét do Hạ cam (còn gọi là săng mềm) – Thường nhiều vết loét do tự lây nhiễm. Đáy lởm chởm, nhiều mủ. Bờ nham nhở. Rất đau (đây là dấu hiệu quan trọng). – Hạch bẹn to một bên, sau một vài tuần hạch có thể tạo thành ổ áp xe, vỡ mủ tạo thành lỗ rò, lâu lành. 2.3. Vết loét do Herpes – Thường bắt đầu bằng đám mụn nước nhỏ hình chùm nho. Cảm giác rát bỏng, ngứa nhiều. Sau đó dập vỡ tạo thành các vết trợt (loét) nông, mềm, bờ có nhiều cung, có thể tự khỏi nhưng rất hay tái phát. – Hạch nhỏ hai bên bẹn, đau, không làm mủ. 3. ĐIỀU TRỊ 3.1. Nguyên tắc điều trị – Đối với tất cả các trường hợp loét sinh dục cần điều trị cho cả bạn tình. – Nếu xác định được nguyên nhân thì điều trị nguyên nhân. – Nếu vết loét không xác định được do hạ cam hay giang mai thì điều trị đồng thời hạ cam và giang mai. 3.2. Phác đồ điều trị giang mai Dùng một trong các thuốc sau – Benzathine penicilin G 2,4 triệu đơn vị tiêm bắp liều duy nhất, hoặc – Procain penicilin G 1,2 triệu đơn vị tiêm bắp 1 lần/ ngày 10 ngày liên tiếp, hoặc – Doxycyclin100mg uống 4 lần / ngày trong 15 ngày. Chú ý: không dùng doxycyclin cho phụ nữ có thai và cho con bú, trẻ dưới 7 tuổi. 3.3. Phác đồ điều trị hạ cam Dùng một trong các thuốc dưới đây – Ceftriaxon 250mg tiêm bắp liều duy nhất, hoặc – Azithromycin 1g uống liều duy nhất, hoặc – Erythromycin 500mg uống 4 lần/ ngày x 7 ngày, hoặc – Spectinomycin 2g tiêm bắp liều duy nhất, hoặc – Ciprofloxacin 500mg uống ngày 2 lần x 3 ngày. Chú ý: không dùng ciprofloxacin cho phụ nữ có thai, đang cho con bú và người dưới 18 tuổi. 3.4. Phác đồ điều trị Herpes sinh dục Dùng một trong các thuốc sau đây file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  52. Page 200 of 287 – Acyclovir 400mg uống 3 lần/ ngày trong 7 ngày (nếu mắc lần đầu), trong 5 ngày (với trường hợp tái phát). – Acyclovir 200mg uống 5 lần/ ngày trong 7 ngày (nếu mắc lần đầu) trong 5 ngày (với trường hợp tái phát). – Famcyclovir 250mg uống 3 lần/ ngày trong 7 ngày (nếu mắc lần đầu) trong 5 ngày (với trường hợp tái phát), hoặc – Valacyclovir 1g uống 2 lần/ ngày trong 7 ngày (nếu mắc lần đầu) trong 5 ngày (với trường hợp tái phát). Các thuốc điều trị Herpes hiện nay không có khả năng diệt virus mà chỉ có hiệu quả làm giảm triệu chứng bệnh và giảm thời gian bị bệnh. Cần điều trị càng sớm càng tốt cho trường hợp mới mắc Herpes sơ phát. Chú ý: – Người điều dưỡng công tác ở cơ sở phát hiện viêm loét do hạ cam, giang mai, Herprs, chuyển tuyến trên điều trị. – Người điều dưỡng công tác tại bệnh viện, thực hiện chăm sóc, điều trị theo y lệnh của bác sĩ. V. SÙI MÀO GÀ SINH DỤC Sùi mào gà sinh dục là một bệnh nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục gặp ở cả nam và nữ. Trong số các bệnh nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục thì sùi mào gà là một trong những bệnh phổ biến (ở Việt Nam tính từ năm 1996 – 1998 số người mắc bệnh sùi mào gà chiếm 13,2% trong tổng số mắc nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục). Bệnh có thể có nguy cơ gây ung thư cổ tử cung, dương vật. Đặc biệt tần suất sùi mào gà trên người nhiễm HIV rất cao. Hiện nay, sùi mào gà chưa có thuốc điều trị khỏi. Nguyên nhân gây sùi mào gà là do virus có tên HPV (Human Papiloma Virus) gây nên. Hiện nay, HPV được chia ra hơn 100 typ khác nhau. Các loại HPV khác nhau gây bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Loại HPV typ 6, 11 gây sùi mào gà sinh dục và các u nhú ở thanh quản. 1. TRIỆU CHỨNG – Phần lớn người nhiễm virus sùi mào gà thường không có biểu hiện lâm sàng, thời kỳ ủ bệnh không rõ ràng, có thể vài tuần đến 2  3 tháng. – Ở nữ: tổn thương là u nhú màu hồng tươi, mềm, không đau, dễ chảy máu khu trú ở âm hộ, âm đạo, quanh lỗ niệu đạo, tầng sinh môn, cổ tử cung, hậu môn. Bệnh có nguy cơ gây ung thư cổ tử cung, hậu môn. – Ở nam: thường gặp sùi mào gà ở rãnh bao quy đầu, bao da và thân dương vật, có khi thấy ở miệng sáo. – Cả nam và nữ: quanh hậu môn, hậu môn, miệng, họng 2. CHẨN ĐOÁN file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  53. Page 201 of 287 – Tổn thương sùi mào gà rất đặc hiệu, do vậy chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng. – Phụ nữ bị sùi mào gà cổ tử cung cần phải làm xét nghiệm phiến đồ cổ tử cung định kỳ hàng năm để phát hiện sớm ung thư cổ tử cung. 3. ĐIỀU TRỊ – Hiện nay chưa có thuốc diệt virus nên người bệnh có thể mang bệnh suốt đời ở tình trạng có biểu hiện triệu chứng hoặc không có biểu hiện triệu chứng. Các phương thức điều trị chỉ có tác dụng làm giảm triệu chứng mà không khỏi bệnh hoàn toàn. – Các trường hợp sùi mào gà phải được điều trị từ tuyến huyện trở lên và cần xác định và điều trị cho bạn tình. – Điều trị bằng phương pháp đốt hoặc phẫu thuật. VI. HỘI CHỨNG ĐAU BỤNG DƯỚI 1. NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân gây đau bụng dưới liên quan đến viêm tiểu khung do: – Lậu cầu khuẩn. – Chlamydia Trachomatis. – Vi khuẩn kỵ khí. 2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG – Đau bụng dưới, liên tục hoặc gián đoạn, nhẹ hoặc nặng. – Đau khi giao hợp. – Dịch âm đạo và cổ tử cung bẩn, có mùi hôi. – Sốt. – Có thể gặp thể không điển hình: người bệnh không sốt chỉ đau một bên hố chậu và có thể có rong kinh. 3. CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán viêm tiểu khung dựa vào các dấu hiệu sau – Đau khi di chuyển cổ tử cung và khi giao hợp. – Đau cả hai bên, đau nhiều hơn ở một bên. – Tiết dịch nhiều. – Đau bụng dưới và bên cạnh tử cung. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  54. Page 202 of 287 – Khối sưng dính vào tử cung. – Sốt. 4. ĐIỀU TRỊ Người điều dưỡng công tác ở cơ sở phát hiện viêm tiểu khung, chuyển tuyến trên điều trị, chú ý điều trị cả bạn tình. Người điều dưỡng công tác tại bệnh viện, thực hiện chăm sóc, điều trị theo y lệnh của bác sĩ. VII. HỘI CHỨNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH MẮC PHẢI (HIV/ AIDS) HIV là viết tắt của tiếng Anh: Human – Immuno – Deficiency – Virus, là vius gây suy giảm miễn dịch ở người. Người bị nhiễm HIV thì hệ thống miễn dịch trong cơ thể họ suy giảm, rối loạn và bị phá vỡ. Vì vậy, họ rất dễ nhiễm khuẩn, nhiễm virus, nhiễm nấm. Những tác nhân gây bệnh này có thể và có khả năng gây bệnh ở tất cả các phủ tạng trong cơ thể người bị nhiễm, rồi dễ dàng dẫn đến tử vong. Virus HIV gây bệnh trên người có 2 loại: HIV 1 và HIV 2. Sau khi nhiễm HIV nói chung có 3 kiểu hình nhân lên của virus: – Kiểu hình 1 (dạng phổ biến) sự nhân lên có 3 giai đoạn: + Giai đoạn nhiễm cấp tính: virus nhiễm vào máu và dịch não tuỷ. Người bị nhiễm có triệu chứng giống như cảm cúm, nhưng cũng có khi không có triệu chứng. Thời gian kéo dài khoảng 2  3 tháng. Xét nghiệm tìm kháng thể chống HIV (–), vì vậy còn gọi là giai đoạn cửa sổ. + Giai đoạn không triệu chứng: người nhiễm HIV hoàn toàn khoẻ mạnh. Xét nghiệm tìm kháng thể trong máu (+). Giai đoạn này kéo dài khoảng 9  10 năm. + Giai đoạn toàn phát: các biểu hiện triệu chứng suy giảm miễn dịch toàn thân rầm rộ: viêm da, viêm phổi, sút cân rồi dẫn đến suy kiệt và tử vong. – Kiểu hình 2 (ít gặp): HIV tồn tại trong cơ thể dạng tiền virus. – Kiểu hình 3: là loại nhiễm virus thầm lặng. Không tìm thấy kháng thể trong máu. Từ kiểu hình này chuyển thành nhiễm HIV hoạt động do yếu tố môi trường. 1. ĐƯỜNG LÂY BỆNH – Quan hệ tình dục (đồng giới, khác giới) với người nhiễm HIV: đường âm đạo, đường hậu môn, đường miệng. – Qua đường máu: truyền máu, tiêm chích, xâu tai, xăm mày, nhổ răng – Mẹ mang virus truyền sang con, trong khi mang thai và sinh đẻ. 2. TRIỆU CHỨNG Khoảng 80% các đối tượng nhiễm HIV không có triệu chứng mà chỉ mang mầm bệnh. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  55. Page 203 of 287 Khoảng 10  20% người mang mầm bệnh phát triển thành bệnh AIDS mỗi năm. Trong số bệnh nhân AIDS đó có khoảng 80  90% chết trong vòng 2 năm. Có hai loại dấu hiệu – Các dấu hiệu chính + Sút cân 10% trọng lượng cơ thể + Ỉa chảy kéo dài trên 1 tháng. + Sốt kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân. – Các dấu hiệu phụ + Ho khan kéo dài. + Viêm da toàn thân (các nốt ban phỏng, rộp, ngứa). + Zona kéo dài. + Nhiễm nấm kéo dài. + Bệnh có hạch toàn thân. Bệnh nhân được chẩn đoán là AIDS khi có hai dấu hiệu chính kết hợp với hai dấu hiệu phụ (loại trừ những người bị ung thư, suy dinh dưỡng cũng gây suy giảm miễn dịch). VIII. DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN CÁC BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC – Hướng dẫn phụ nữ thực hiện tốt vệ sinh phụ nữ (vệ sinh hàng ngày, vệ sinh giao hợp, vệ sinh kinh nguyệt). – Thầy thuốc phải đảm bảo vô khuẩn khi thăm khám và làm thủ thuật đặc biệt là các thủ thuật can thiệp vào buồng tử cung (kiểm soát tử cung, đặt dụng cụ tử cung, hút thai ). – Mọi phụ nữ cần khám phụ khoa định kỳ 6 tháng một lần, để phát hiện và điều trị sớm, nếu có nhiễm khuẩn sinh dục. – Sống chung thuỷ một vợ một chồng. – Khi có dấu hiệu nghi ngờ của bệnh, cần đến cơ sở y tế để khám và điều trị kịp thời, không nên tự ý điều trị, để tránh hậu quả của bệnh. Khi bị bệnh, không nên quan hệ tình dục hoặc khi quan hệ tình dục phải dùng bao cao su. – Cán bộ y tế khi thăm khám và làm thủ thuật phải được bảo vệ an toàn. IX. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH BỊ BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC (LTQĐTD) Phần lớn bệnh nhân nhiễm khuẩn đường sinh dục điều trị ngoại trú, nên việc điều dưỡng chủ yếu là tư vấn cho bệnh nhân về vấn đề vệ sinh bộ phận sinh dục, đặt thuốc âm đạo Tuy file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  56. Page 204 of 287 nhiên, khi bệnh nhân điều trị tại khoa phòng, người hộ sinh cần có kế hoạch điều dưỡng cho bệnh nhân. Nhận định – Nhận định toàn trạng của bệnh nhân có liên quan đến bệnh và quá trình điều trị bệnh. – Nhận định bộ phận mắc bệnh và tác nhân gây bệnh để có kế hoạch chăm sóc phù hợp. – Nhận định các dấu hiệu cơ năng: đau bụng, ra khí hư – Các dấu hiệu thực thể, xác định mức độ tổn thương để có kế hoạch chăm sóc phù hợp và hiệu quả. – Cần nhận định thể trạng, tinh thần, cách sống của bệnh nhân, điều đó có liên quan trực tiếp đến kết quả điều trị. Chẩn đoán chăm sóc/ nhận định các vấn đề cần chăm sóc – Tinh thần đáp ứng với sự thay đổi khi vào viện. – Đáp ứng của cơ thể người bệnh với chế độ điều trị như: mạch, huyết áp, đại tiểu tiện – Đáp ứng của tình trạng bệnh với điều trị: tiến triển của các triệu chứng như đau bụng, sốt, ra khí hư, ngứa âm đạo, cổ tử cung – Các vấn đề mới nảy sinh trong quá trình điều trị như tác dụng phụ của thuốc. Lập kế hoạch – Theo dõi toàn trạng. – Theo dõi diễn biến của các dấu hiệu bệnh lý: khí hư, đau bụng, các tổn thương. – Lập kế hoạch chăm sóc về tinh thần, ăn uống, vận động, vệ sinh cho bệnh nhân, làm thuốc âm đạo. – Thực hiện các xét nghiệm theo yêu cầu của thầy thuốc. – Thực hiện y lệnh. Thực hiện kế hoạch – Thảo luận với người bệnh về tình trạng bệnh lý, tiển triển của bệnh và việc làm trong quá trình chăm sóc. – Quan sát toàn trạng người bệnh, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp ít nhất 1 ngày/lần. Tuỳ theo tình trạng người bệnh mà số lần thực hiện nhiều hơn, ví dụ: nếu người bệnh có sốt phải theo dõi sát mạch, nhiệt độ – Theo dõi đau bụng, liên quan của đau bụng với sốt, ra khí hư hoặc ra máu âm đạo như thế nào. – Làm thuốc âm đạo theo chỉ định của bác sĩ. – Đảm bảo chế độ ăn đầy đủ chất, tránh táo bón. – Hướng dẫn người bệnh và người nhà thực hiện vệ sinh tốt. – Động viên người bệnh an tâm điều trị, có thể hướng dẫn người bệnh một số biện pháp điều trị không dùng thuốc. – Chuẩn bị phương tiện làm các thủ thuật theo y lệnh. – Thực hiện y lệnh. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  57. Page 205 of 287 – Ghi kết quả theo dõi vào phiếu theo dõi, có gì bất thường cần báo ngay với bác sĩ. Đánh giá: – Tình trạng toàn thân khá lên, đau bụng giảm dần, khí hư giảm dần là tiến triển tốt. – Nếu người bệnh vẫn sốt hoặc vẫn đau bụng, hoặc khí hư vẫn nhiều, có màu, có mùi cần báo ngay với thầy thuốc và điều chỉnh lại kế hoạch chăm sóc cho phù hợp. TỰ LƯỢNG GIÁ Trả lời ngắn các câu hỏi sau 1. Ba đặc tính của dịch tiết sinh lý ở âm đạo: A. B. C. 2. Hai vai trò của dịch tiết âm đạo: A. B. 3. Kể năm nguyên nhân thường gặp gây nên hội chứng tiết dịch âm đạo: A. Nấm men. B. C. D. E. Chlamydia trachomatis. 4. Kể bốn triệu chứng chính của viêm âm đạo do trùng roi: A. B. C. D. Test sniff (+) 5. Kể ba triệu chứng của viêm cổ tử cung và niệu đạo do Chlamydia: A. B. C. 6. Kể bốn triệu chứng lâm sàng của viêm niệu đạo do lậu: A. Mủ chảy từ trong niệu đạo, số lượng nhiều, màu vàng hoặc xanh . B. C. D. Có thể có biểu hiện của viêm mào tinh hoàn. 7. Mô tả bốn triệu chứng lâm sàng của vết loét do giang mai: file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  58. Page 206 of 287 A. B. Đáy vết loét phẳng, cứng, không đau, không ngứa. C. D. 8. Kể tên sáu vị trí thường gặp ở nữ mắc bệnh sùi mào gà sinh dục A. Âm hộ. B. C. Quanh lỗ niệu đạo. D. E. Hậu môn. F. 9. Kể ba nguyên nhân gây đau bụng dưới liên quan đến viêm tiểu khung: A. B. C. 10. Ba dấu hiệu chính của hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV/AIDS): A. B. C. 11. Ba đường lây bệnh của hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải: A. B. C. Phân biệt đúng, sai các câu sau bằng cách tích ( ) vào cột A cho câu đúng, vào cột B cho câu sai. STT Nội dung A B 12 Quá trình khám phụ khoa bắt đầu bằng hỏi bệnh. 13 Quan sát khí hư, có thể gợi ý cho việc chẩn đoán viêm âm đạo. Vào những ngày giữa chu kỳ kinh nguyệt, thấy ra dịch âm đạo 14 nhiều, nên nghĩ đến viêm cổ tử cung. Khi bệnh nhân đến khám, vì khí hư ra nhiều, chỉ cần quan sát âm 15 đạo là đủ. Người hộ sinh có thể điều trị ban đầu các bệnh LTQĐTD tại y tế 16 cơ sở. Dùng bao cao su khi giao hợp, là có thể tránh lây nhiễm tất cả các 17 bệnh LTQĐTD. 18 Tất cả những trường hợp đau bụng dưới phải chuyển tuyến trên file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  59. Page 207 of 287 xử trí, không xử trí tại cơ sở Bộ phận sinh dục có vết loét nông, bờ có nhiều cung, tái phát 7 19 lần không điều trị tại cơ sở. 20 Thương tổn tiên phát của Herpes là mụn nước. 21 Đặc điểm của săng hạ cam là không đau, không ngứa. Lựa chọn câu trả lời đúng nhất trong các câu từ 22 đến 31 22. Dấu hiệu nào là viêm cổ tử cung: A. Cổ tử cung màu hồng. B. Cổ tử cung tím. C. Cổ tử cung đỏ. D. Cổ tử cung cứng. E. Cổ tử cung không di động được. 23. Dịch ra âm đạo là sinh lý khi: A. Có lẫn máu. B. Có mùi hôi C. Trong loãng D. Màu vàng E. Có bọt. 24. Khám túi cùng âm đạo trường hợp nào là bình thường: A. Đầy B. Ấn đau C. Cứng D. Sâu 25. Nguy cơ cao dẫn đến nhiễm khuẩn đường sinh dục và bệnh LTQĐTD là: A. Dùng thuốc tránh thai kéo dài B. Đỡ đẻ không an toàn C. Nhiều bạn tình D. Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài không thường xuyên E. Cả A–B–C–D đều đúng 26. Dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán vết loét do giang mai là: A. Vết loét có hình bầu dục B. Đáy vết loét phẳng C. Vết loét không đau, không ngứa. D. Đáy vết loét thâm nhiễm cứng. E. Vết loét có thể tự khỏi sau 6 tuần. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  60. Page 208 of 287 27. Đặc điểm của khí hư trong viêm âm đạo do trùng roi A. Khí hư loãng, dính. B. Khí hư có bọt, màu vàng xanh. C. Khí hư trắng đục như váng sữa. D. Khí hư hôi, màu trắng xám. E. Khí hư như nhầy, có lẫn máu. 28. Thuốc dung điều trị hạ cam là: A. Acyclovir. B. Ceftriaxon. C. Doxycyclin. D. Procain penicilin. E. Famcyclovir. 29. Test sniff dương tính trong trường hợp: A. Viêm âm đạo do trùng roi. B. Viêm âm đạo do nấm. C. Viêm cổ tử cung do lậu. D. Viêm cổ tử cung do chlamydia. E. Viêm niệu đạo do lậu. 30. Thuốc điều trị đặc hiệu viêm âm đạo do trùng roi A. Metronidazol. B. Miconazol. C. Specnomycin. D. Cefotaxim. E. Erythromyxin. 31. Thuốc đặc hiệu điều trị nấm men là: A. Metronidazol. B. Miconazol. C. Specnomycin. D. Cefotaxim. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  61. Page 209 of 287 Bài 18 KHỐI U ĐƯỜNG SINH DỤC, U VÚ 1. KHỐI U LÀNH TÍNH VÀ ÁC TÍNH ÂM HỘ – ÂM ĐẠO 1.1. Các khối u lành tính ở âm hộ – Nang tuyến bã: rất thường gặp tại vùng da âm hộ do tắc nghẽn ống tuyến. Thường nằm ở các môi âm hộ, di động, tròn, trong nang chứa chất bã đậu màu vàng trắng. – Nang của ống trung thận (nang Gartner) có nguồn gốc từ di tích ống trung thận, nằm ở phía bên của mỗi môi âm hộ. – Nang tuyến tiền đình lớn (nang Bartholin) nang tròn, nằm ở phía sau của môi lớn, chứa dịch nhầy trong. – Sùi mào gà: xem phần Bệnh lý lây qua đường tình dục. 1.2. Các khối u lành tính ở âm đạo – Nang của ống trung thận (nang Gartner) có nguồn gốc từ di tích ống trung thận, nằm ở hai thành bên âm đạo. – Sùi mào gà: xem phần Bệnh lý lây qua đường tình dục. – U cơ trơn thành âm đạo lành tính: khối u tròn, chắc, ranh giới rõ. Cần tiến hành bóc và xét nghiệm mô học để loại trừ ung thư cơ trơn thành âm đạo. 1.3. Các khối u ác tính ở âm hộ 1.3.1. Ung thư biểu mô lát âm hộ Chiếm khoảng 90% các ung thư ở vùng âm hộ, thường gặp ở bệnh nhân trên 60 tuổi. Các biểu hiện trên lâm sàng bao gồm triệu chứng ngứa, thương tổn sùi hoặc loét ở âm hộ, chảy máu. Lan tràn và di căn hạch xuất hiện sớm, kể cả chuỗi hạch bẹn của bên đối diện. Về sau có thể lan tràn qua đường máu đến gan, phổi và xương. Điều trị bao gồm phẫu thuật cắt âm hộ rộng rãi và nạo hạch, có thể sử dụng hoá trị liệu nhưng hiệu quả rất thấp (< 20%). 1.3.2. Các khối u ác tính khác: bao gồm ung thư tế bào đáy, u hắc tố ác tính và các khối u di căn từ các cơ quan khác. file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  62. Page 210 of 287 1.4. Các khối u ác tính ở âm đạo 1.4.1. Ung thư biểu mô lát: chiếm khoảng 1–1,5% các ung thư đường sinh dục nữ, thường phát triển trên nền thương tổn loạn sản, xuất hiện trong độ tuổi 50 – 70. Các triệu chứng thường xuất hiện sau khi bắt đầu có loét khối u với ra máu hoặc khí hư bất thường. 1.4.2. Ung thư biểu mô tuyến: bệnh nhân thường có tiền sử phơi nhiễm – diethylstilbestrol (DES) trong thai kỳ, khối u sùi thường xuất phát từ 1/3 trên thành trước âm đạo. Xâm lấn và lan tràn mạnh, tỷ lệ sống sót sau 5 năm rất thấp. 1.4.3. Ung thư cơ trơn thành âm đạo: là một khối u hiếm gặp nhưng có độ ác tính rất cao, có thể gặp ở bất kỳ độ tuổi nào nhưng thường xuất hiện sớm (< 20 tuổi). 2. U NANG BUỒNG TRỨNG U nang buồng trứng là những khối u khá phổ biến ở phụ nữ. Bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất từ 30  45 tuổi. Chẩn đoán tương đối dễ, nhưng triệu chứng và tiến triển phức tạp, nên việc điều trị và tiên lượng còn gặp nhiều khó khăn. Gọi là u nang, vì có cấu tạo kiểu túi. Thành túi là vỏ nang, trong túi có chứa dịch nang đơn thuần hay phối hợp với thành phần khác. 2.1. Phân loại 2.1.1. U nang cơ năng – U nang cơ năng sinh ra do tổn thương chức năng của buồng trứng, có đặc điểm: lớn nhanh, mất sớm, chỉ tồn tại trong một vài chu kỳ kinh nguyệt. – U nang cơ năng bao gồm: + U nang bọc noãn: do không phóng noãn, thường tồn tại trong vài chu kỳ kinh nguyệt, rồi tự mất. + U nang hoàng tuyến: thường gặp trong chửa trứng hoặc Chorio. + U nang hoàng thể: có thể gặp trong một số trường hợp dùng thuốc kích thích phóng noãn liều cao để điều trị vô sinh. 2.1.2. U nang thực thể – Do tổn thương thực thể giải phẫu buồng trứng. U phát triển chậm, nhưng không bao giờ mất. Kích thước u nang thường lớn, có vỏ dày, đa số là lành tính. – Có ba loại u nang thực thể: + U nang bì. + U nang nước. + U nang nhầy. 2.2. Triệu chứng 2.2.1. Triệu chứng cơ năng file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  63. Page 211 of 287 – U nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, khối u tiến triển nhiều năm. Phần lớn người bệnh vẫn sống, hoạt động bình thường. – U nang chỉ được phát hiện khi tắm hoặc khi khám sức khoẻ. – Một số người bệnh cảm giác nặng bụng dưới. Trường hợp u lớn có dấu hiệu chèn ép các tạng xung quanh, gây bí tiểu, bí đại tiện. 2.2.2. Triệu chứng thực thể – U nang to: thấy bụng dưới to lên như mang thai, sờ thấy khối u di động, có khi đau. – Khám âm đạo: tử cung nhỏ, cạnh tử cung có khối tròn đều, di động dễ dàng, ranh giới biệt lập với tử cung. – U nang to, dính, hay nằm trong dây chằng rộng, di động hạn chế, có khi mắc kẹt trong tiểu khung. Không nên đè mạnh hay đẩy lên, vì có thể gây vỡ. 2.2.3. Cận lâm sàng – Chụp bụng không chuẩn bị, nếu là u nang bì sẽ thấy cản quang. Chụp tử cung vòi trứng với thuốc cản quang, thấy tử cung lệch một bên, vòi trứng bên khối u kéo dài ra ôm lấy khối u. – Siêu âm thấy ranh giới khối u rõ. – Soi ổ bụng chỉ làm khi khối u nhỏ, nghi ngờ với chửa ngoài tử cung. 2.3. Tiến triển và biến chứng – Người phụ nữ có u nang buồng trứng, có thể khó có thai, khi có thai có nguy cơ ngôi bất thường và đẻ non. – Xoắn u nang. – Chảy máu trong nang. – Vỡ u nang. – Viêm nhiễm. – Chèn ép các tạng lân cận, gây bán tắc ruột, đại, tiểu tiện khó. – Ung thư hoá có thể xảy ra với 3 loại u nang thực thể, nhưng u nang nước là thường gặp nhất. – Có thể chẩn đoán nhầm với áp xe ruột thừa, chửa ngoài tử cung. 2.4. Điều trị 2.4.1. U nang cơ năng: thường mất đi khi điều trị khỏi các căn nguyên, chỉ mổ khi biến chứng 2.4.2. U nang thực thể: phẫu thuật là chủ yếu – Trong trường hợp u lành tính hai bên, bệnh nhân trẻ nên bóc u nang để lại phần lành. – U xoắn khi mổ cấp cứu nên giảm đau, chống choáng, cặp, cắt trước khi tháo xoắn. – Các khối u đều phải gửi giải phẫu bệnh lý để xác định lành hay ác tính. – Trường hợp ác tính, phải cắt tử cung hoàn toàn, cắt bỏ phần phụ bên kia, cắt một phần mạc nối lớn và tiếp tục điều trị bằng hoá chất. 2.5. Phòng bệnh file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  64. Page 212 of 287 – Khuyến khích phụ nữ khám phụ khoa định kỳ, phát hiện sớm u buồng trứng. – Quản lý chặt chẽ những bệnh nhân sau mổ, phát hiện sớm bệnh tái phát. Hình 18.1. Một số dạng khối u buồng trứng 3. U XƠ TỬ CUNG U xơ tử cung là khối u lành tính, bệnh khá phổ biến ở phụ nữ từ 30  45 tuổi, tỷ lệ 15  20%. U xơ tử cung có thể to, nhỏ, một hay nhiều nhân xơ nằm ở thân, ở cổ và cả ở eo tử cung. U xơ có thể phát triển bề ngoài tử cung (u xơ dưới thanh mạc) U xơ phát triển trong lớp cơ tử cung (u xơ kẽ) U xơ phát triển trong buồng tử cung (u xơ dưới niêm mạc) Hình 18.2. Các dạng u xơ tử cung file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015
  65. Page 213 of 287 3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng 3.1.1. Triệu chứng cơ năng Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào vị trí, số lượng thể tích của u xơ. – Rối loạn kinh nguyệt: cường kinh, rong kinh kéo dài, vòng kinh ngắn, nhưng vẫn theo chu kỳ, làm người bệnh thiếu máu. – Đau: do thiếu máu cục bộ hay do chèn ép hệ thần kinh trong tiểu khung. – Chèn ép: u xơ to chèn ép bàng quang, gây tiểu khó, tiểu nhiều lần, chèn ép trực tràng, gây táo bón. – Thường dịch âm đạo nhiều, loãng theo chu kỳ. 3.1.2. Triệu chứng thực thể – Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng, sẽ thấy tử cung lớn hơn bình thường, nhiều nhân gồ ghề, thay đổi hình dạng tử cung. Di động tử cung bị hạn chế, do u xơ to, dính trong tiểu khung. – U xơ kẽ thấy tử cung to tròn đều, hay gây cường kinh. – Nhân xơ dưới niêm mạc có thể không lớn, đôi khi thấy polyp chui ra cổ tử cung, hay ra huyết bất thường. – U xơ dưới phúc mạc làm tử cung biến dạng. Nếu có cuống dài, dễ nhầm u nang buồng trứng. 3.1.3. Cận lâm sàng – Đo buồng tử cung – Chụp buồng tử cung cản quang – Siêu âm 3.2. Tiến triển và biến chứng – Thiếu máu do rong kinh rong huyết – Chèn ép các tạng xung quanh, gây tiểu khó, táo bón. – Nhiễm khuẩn, hoại tử do thiếu máu tại chỗ. – Xoắn u nếu u dưới thanh mạc có cuống. – Khi có thai, gây sẩy thai, đẻ non, rau bám thấp, ngôi thai bất thường. – Khi chuyển dạ: rối loạn cơn co, chuyển dạ kéo dài, u tiền đạo. – Sau đẻ đờ tử cung, băng huyết, bế sản dịch. – Một số ít u xơ có thể thoái hoá, biến thành ung thư, nhưng hiếm gặp. 3.3. Điều trị 3.3.1. Phẫu thuật – Bóc tách nhân xơ – Cắt tử cung bán phần hoặc toàn phần file://C:\WINDOWS\Temp\velnardgqq\content.htm 3/24/2015