Giáo trình Bệnh học nội khoa - Tập 2 (Phần 2)

Nội dung text: Giáo trình Bệnh học nội khoa - Tập 2 (Phần 2)

1. Bệnh viêm tuyến giáp Ykhoaonline.com
2. (Thyroiditis) Viêm tuyến giáp là một bệnh hay gặp trong lâm sàng. Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và nhiều khi rất dễ gây nhầm lẫn với một số bệnh lý khác của tuyến giáp. Viêm tuyến giáp xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau. Dựa vào nguyên nhân và diễn biến của bệnh, viêm tuyến giáp được chia thành 3 nhóm: + Viêm tuyến giáp cấp tính do vi khuẩn sinh mủ hoặc nhiễm khuẩn cơ hội. + Viêm tuyến giáp bán cấp tính bao gồm viêm tuyến giáp tế bào khổng lồ và viêm tuyến giáp không đau (viêm tuyến giáp thầm lặng). + Viêm tuyến giáp mạn tính bao gồm viêm tuyến giáp tự miễn dịch (Hashimoto); viêm tuyến giáp teo (mydoxema không rõ căn nguyên); viêm tuyến giáp xơ hoá (Riedel). Các thể viêm khác nhau sẽ có biểu hiện lâm sàng khác nhau, tùy thuộc vào từng giai đoạn của bệnh, chức năng của tuyến giáp cũng có thể ở tình trạng bình giáp, cường giáp hoặc suy giáp. Viêm tuyến giáp có thể xảy ra trên một tuyến giáp bình thường hoặc một bướu giáp có từ trước. 1. Viêm tuyến giáp cấp tính (acute thyroiditis). Viêm tuyến giáp cấp tính là một bệnh tương đối hiếm gặp, có nguyên nhân được xác định rõ. 1.1. Nguyên nhân gây bệnh: + Do vi khuẩn hoặc virut: bệnh thường xảy ra sau cúm, viêm họng, thương hàn, quai bị, viêm xoang, nhiễm khuẩn huyết, thấp khớp cấp, lao, giang mai Viêm tuyến giáp có thể xảy ra ngay trong thời gian nhiễm khuẩn hoặc sau nhiễm khuẩn như là một biến chứng. + Nhiễm độc iod, chì, oxyt cacbon. + Sau chấn thương tuyến giáp. + Không rõ nguyên nhân. 1.2. Mô bệnh học: Sau khi vi khuẩn hoặc virut xâm nhập vào tuyến giáp gây ra quá trình viêm lan tràn trong nhu mô tuyến và tổ chức liên kết. Tuyến giáp sưng to, phù nề do các hiện tượng xung huyết, xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính vào nhu mô tuyến giáp, nhiều nơi làm mủ, hoại tử. Viêm mủ gây phá hủy các tổ chức xơ, sợi, tổ chức liên kết, thoái hoá trong đưa đến giảm nhu mô và chức năng của tuyến. 1.3. Lâm sàng: + ở đa số các trường hợp quá trình viêm có thể xảy ra từ từ, song cũng có trường hợp xảy ra cấp tính.
3. + Bệnh cảnh thường là nhiễm trùng: đau vùng cổ, nuốt vướng, khàn tiếng, mệt mỏi. Nhiệt độ cơ thể bình thường hoặc tăng nhẹ. Sau một thời gian có thể xuất hiện ớn lạnh, đau đầu, ra mồ hôi, nhịp tim nhanh, đôi khi buồn nôn và nôn. + Tuyến giáp sưng to, đau khi nuốt, ho và sờ đau lan lên tai, dưới hàm, sau cổ. Da vùng tuyến giáp hơi đỏ, nóng. Mặt bệnh nhân đỏ, hơi phù, sưng đau các hạch bạch huyết vùng cổ. + Đa số các trường hợp chức năng tuyến giáp bình thường, một số ít bệnh nhân có thể có cường chức năng giáp (giai đoạn đầu). + Bệnh thường kéo dài 3 - 6 tuần. Bệnh nặng có thể gây áp xe hoá tuyến giáp. + Xét nghiệm có bạch cầu tăng cao, tăng bạch cầu đa nhân trung tính, tốc độ lắng máu tăng. Có thể chọc hút tuyến giáp để chẩn đoán tế bào. + Biến chứng nguy hiểm là vỡ mủ vào thực quản, khí quản, trung thất. + Bệnh có thể kết thúc bằng hiện tượng phát triển tổ chức xơ trong tuyến giáp và có thể gây suy chức năng tuyến giáp. 1.4. Điều trị: Đa số các trường hợp viêm tuyến giáp cấp xảy ra sau viêm đường hô hấp trên do vi khuẩn, vì vậy để điều trị thường dùng penixiline G với liều cao cùng với metronidazole 500mg/mỗi 8 giờ. Nếu bệnh mức độ nặng có thể dùng clindamycin liều cao tới 300mg, đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch, cứ mỗi 6h nhắc lại một lần. Nếu có hiện tượng đề kháng của vi khuẩn với penixiline thì có thể dùng cephalosporin như cefotaxine. Tại chỗ có thể dùng: chườm nóng, chiếu tia cực tím. Nếu sau một tuần dùng kháng sinh tích cực nhưng chọc hút thấy có mủ thì cần phải rạch tháo mủ, dẫn lưu và sau 6 - 8 tuần tiến hành cắt bỏ thùy viêm. 2. Viêm tuyến giáp bán cấp (subacute thyroiditis). Viêm tuyến giáp bán cấp hay gặp 2 thể trong lâm sàng là viêm tuyến giáp tế bào khổng lồ và viêm tuyến giáp thầm lặng. 2.1. Viêm tuyến giáp tế bào khổng lồ (giant cell thyroiditis): Danh pháp tương tự: viêm tuyến giáp hạt, viêm tuyến giáp bán cấp điển hình, viêm tuyến giáp giả lao, viêm tuyến giáp de Quervaine, viêm tuyến giáp đau. Bệnh gặp với tỷ lệ 1/5 so với bệnh Basedow và 1/15 - 20 so với viêm tuyến giáp tự miễn dịch. Phụ nữ bị bệnh nhiều hơn so với nam giới từ 3 - 6 lần. Bệnh thường gặp ở độ tuổi từ 20 - 50, rất hiếm gặp ở trẻ em và người cao tuổi. Bệnh hay gặp ở Bắc Mỹ, châu Âu, Scandinavia, Nhật Bản, các vùng khác trên thế giới rất ít gặp, đặc biệt là vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. 2.1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: Nguyên nhân bệnh chưa được xác định rõ. Nhiều ý kiến cho là do virut, xảy ra sau cúm, viêm họng, viêm tuyến mang tai. Bệnh xảy ra ở mùa hè thường liên quan tới enterovirut. ở bệnh nhân viêm tuyến giáp bán cấp có thể thấy kháng thể đối với virut quai bị lưu hành trong máu, song không thể hiện bệnh quai bị trên lâm sàng và virut quai bị phát triển từ các nhu mô tuyến giáp phát hiện được nhờ Ykhoaonline.com
4. chọc hút tuyến giáp. Người ta cũng thấy có mối liên quan của viêm tuyến giáp bán cấp tính với sởi, cúm, nhiễm lạnh, adenovirut, bệnh Epstein-Barr. Rối loạn miễn dịch đóng vai trò thứ phát, bằng chứng là đã xác định được các kháng thể lưu hành trong máu ở một số bệnh nhân bị bệnh này. ở 44% số bệnh nhân viêm tuyến giáp xác định được kháng thể với virut. Số còn lại, viêm tuyến giáp có thể gây nên do các nguyên nhân khác. Tự miễn dịch cũng có thể đóng vai trò trong cơ chế gây bệnh, bằng chứng là ở một số bệnh nhân có thể xác định được các kháng thể ức chế TSH ở pha nhiễm độc giáp của bệnh viêm tuyến giáp bán cấp. Tuy vậy hiện tượng trên vẫn còn đang tranh cãi. 2.1.2. Mô bệnh học: Cấu trúc thông thường của các nang tuyến giáp bị phá hủy. Có sự hiện diện của những tế bào khổng lồ và những hạt giống như tổ chức của củ lao thâm nhiễm các lympho bào và bạch cầu đa nhân trung tính, ở giai đoạn muộn có thâm nhiễm mô sợi. Trong giai đoạn toàn phát dù tế bào bị hủy nhiều nhưng sau đó cấu trúc mô học lại trở về bình thường. 2.1.3. Lâm sàng: Biểu hiện có thể từ từ hoặc đột ngột bằng triệu chứng đau vùng cổ, tăng nhạy cảm đối với đau vùng tuyến giáp và các triệu chứng tổn thương viêm toàn thân với biểu hiện có hoặc không có nhiễm độc giáp. Có tới 8 - 10% các trường hợp không có biểu hiện trên lâm sàng mà chỉ được phát hiện ra nhờ chọc hút tuyến giáp. Kể cả những trường hợp có đau thì đau có thể khu trú ở một hoặc cả 2 thùy tuyến giáp. Điển hình của đau do viêm tuyến giáp là đau lan ra góc hàm và tai. Có thể đau phần trên của ngực hoặc đau khi nuốt. Đau thường tăng lên khi ho, nuốt hoặc quay đầu. Ngoài những triệu chứng tại chỗ, ở nhiều bệnh nhân còn có các triệu chứng toàn thân như: mệt mỏi, đau mỏi cơ, sốt nhẹ, chán ăn. Nếu có biểu hiện nhiễm độc giáp thì có thể có các triệu chứng về tổn thương thần kinh, run tay, không chịu được nóng, nhịp tim nhanh. Khi khám thường thấy tuyến giáp to, đa số to thể lan toả, đôi khi to không cân xứng. Mật độ của tuyến giáp chắc, sốt dưới 40oC. Khoảng 8 - 16% bệnh nhân trước khi bị viêm đã có tuyến giáp to từ trước. Bảng 4.11: Triệu chứng lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân viêm tuyến giáp bán cấp (T.Nicolai- 1992). Triệu chứng Tỷ lệ % + Tại chỗ: - Đau ở cổ. 91 - Đau ở vùng tuyến giáp: 89 . Đau phần trên cổ. 25 . Đau một bên. 27 . Đau lan từ một bên sang bên đối diện. 38 - Đau lan ra tai. 64 - Khó nuốt. 36 - Đau khi nuốt. 52
5. - Đau khi cử động đầu. 38 - Đau đột ngột ở cổ. 18 - Cảm giác cứng cổ. 21 - Nói giọng khàn. 7 - Có thể tự thấy sưng đau ở cổ. 14 + Các triệu chứng hệ thống: - Toàn thân: . Mệt mỏi. 84 . Sốt. 46 . Sút cân. 38 . Chán ăn. 18 . Có nhiễm khuẩn đường hô hấp trước đó. 18 . ớn lạnh. 7 . Mỏi và đau cơ. 12 - Nếu có nhiễm độc giáp: . Các triệu chứng thần kinh. 46 . Vã mồ hôi. 46 . Không chịu được nóng. 30 . Nhịp tim nhanh. 18 . Ăn ngon miệng song sút cân. 11 . Run tay. 9 Bảng 4.12: Các dấu hiệu hay gặp ở bệnh nhân viêm tuyến giáp bán cấp. Dấu hiệu Tỷ lệ % + Tại chỗ: - Tuyến giáp to 2 bên. 45 - Tuyến giáp một thùy to hơn so với bên kia. 38 - Tuyến giáp to một thùy. 18 - Mật độ tuyến giáp cứng. 100 - Tăng cảm ở vùng tuyến giáp. 93 - Không có tăng cảm. 7 + Triệu chứng hệ thống: - Toàn thân: . Diễn biến cấp tính. 50 . Diễn biến mạn tính. 9 . Thể trạng bên ngoài tốt. 41 . Sốt. 57 . Không sốt. 43 - Nếu có nhiễm độc giáp: . Tính tình thay đổi. 46 . Da nóng, ẩm. 46 . áp lực mạch không ổn định. 18 . Run. 16 . Sụp mi, ánh mắt sáng. 11 Ykhoaonline.com
6. 2.1.4. Cận lâm sàng: + Nồng độ T3, T4 và thyroglobulin huyết thanh có thể tăng. Nồng độ iod trong huyết thanh và trong nước tiểu, nồng độ TSH huyết thanh giảm. Sau giai đoạn cấp tính, nồng độ T3, T4 trở về bình thường đôi khi thấp hơn mức bình thường, còn nồng độ TSH tăng lên sau 2 - 4 tuần. + Chỉ số hấp thu 131I của tuyến giáp ở các thời điểm thấp hơn so với bình thường. + Chọc hút tuyến giáp thấy thâm nhiễm nhiều bạch cầu lympho và đa nhân trung tính. Có sự hiện diện của các u hạt và tế bào khổng lồ nhiều nhân. + Kháng thể kháng tuyến giáp dương tính ở 10 - 20% số bệnh nhân viêm tuyến giáp. Kháng thể kháng microsom của tuyến giáp và thyroglobulin không có hoặc tăng với hiệu giá thấp. + Đa số bạch cầu bình thường, cá biệt có trường hợp tăng tới 18.109/l; tốc độ lắng máu tăng. + Rối loạn chức năng của gan thường hết đi nhanh ngay trong những giai đoạn đầu của bệnh. 2.1.5. Tiến triển: Đa số các trường hợp viêm tuyến giáp bán cấp kéo dài 2 - 4 tháng, cá biệt có trường hợp kéo dài tới một năm, 50% các trường hợp có nhiễm độc giáp với các triệu chứng chỉ kéo dài 4 - 10 tuần. Từ 10 - 20% các trường hợp bệnh ổn định sau dùng corticoid lại bị tái phát. Một số ca nặng có thể xuất hiện suy chức năng tuyến giáp kéo dài 1 - 2 tháng. 5 - 10% các trường hợp có thể suy giáp vĩnh viễn. 2.1.6. Chẩn đoán: Các trường hợp điển hình, việc chẩn đoán không khó khăn, chủ yếu dựa vào: đau vùng cổ lan ra góc hàm và tai, tuyến giáp sưng to, mật độ chắc. Xét nghiệm 131 có máu lắng tăng, tăng nồng độ T3, T4, giảm độ hấp thu I của tuyến giáp. Trong trường hợp cần thiết có thể chẩn đoán bằng tế bào học tuyến giáp. 2.1.7. Điều trị: + Với mục đích giảm đau, chống viêm: dùng salicylate hoặc nonsteroid. Thường dùng aspirin liều lượng 2 - 4 gam/ ngày. + Prednisolon hoặc các loại cortico-steroid tổng hợp khác: liều bắt đầu của prednisolon 40 - 60 mg/ngày trong một tuần, sau đó giảm liều, dùng trong 4 tuần, uống một lần/ngày. Có khoảng 10% số bệnh nhân bệnh sẽ nặng hơn khi prednisolon giảm tới liều 10 - 20mg/ngày hoặc là ngay sau khi ngừng thuốc điều trị, nghĩa là bệnh lại tái phát. Trong trường hợp này cần phải tăng liều prednisolon và tiến hành điều trị lại trong một số tháng, kết quả thường sẽ hồi phục tốt. + Nếu có biểu hiện cường chức năng tuyến giáp phải dùng thêm thuốc blốc thụ thể bêta: propranolol liều 40 - 160 mg/ngày kết hợp với thuốc kháng giáp tổng hợp thời gian 1 - 2 tuần.
7. + Nếu có suy giáp cần dùng hormon: L-T3 liều 50 - 75 g/ngày hoặc L-T4 liều 100 - 200g/ngày; thời gian dùng phụ thuộc vào sự tồn tại của tình trạng suy giảm chức năng tuyến giáp. 2.2. Viêm tuyến giáp thầm lặng (silent thyroiditis): 2.2.1. Định nghĩa: Viêm tuyến giáp thầm lặng là tình trạng viêm bán cấp tuyến giáp không đau với biểu hiện hội chứng cường giáp thoáng qua. Các danh pháp tương tự: viêm tuyến giáp thầm lặng không đau, viêm tuyến giáp bán cấp không điển hình, viêm tuyến giáp thâm nhiễm lympho bào. Nếu xảy ra ở phụ nữ sau đẻ còn gọi là viêm tuyến giáp sau đẻ. 2.2.2. Tỷ lệ: ở Mỹ, bệnh viêm tuyến giáp thầm lặng chiếm 20% trong số bệnh nhân viêm tuyến giáp nói chung. Cứ 100 bệnh nhân nhiễm độc giáp thì có 2 - 3 ca do viêm tuyến giáp thầm lặng. Trong những năm từ 1970 - 1980, tại bệnh viện Marshfield đã thống kê được 9 bệnh nhân viêm tuyến giáp thầm lặng sau đẻ có nhiễm độc giáp thoáng qua. Cứ 5 - 10 ca viêm tuyến giáp bán cấp thì có một ca viêm tuyến giáp thầm lặng. Năm 1976 theo thống kê tại Mỹ, bệnh viêm tuyến giáp thầm lặng chiếm 14 - 15% các trường hợp nhiễm độc giáp nói chung, năm 1984 còn 2,4%, tại Nhật Bản tỷ lệ đó là 10,7%. Tỷ lệ mắc bệnh giữa nữ và nam là 1,5 - 2/1. Đa số bị bệnh ở tuổi 30 - 60; tuy vậy đã có thông báo bệnh nhân trẻ nhất là 5 tuổi, già nhất là 93 tuổi. 2.2.3. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và mô bệnh học: Đến nay nguyên nhân bệnh chưa được xác định rõ. Bệnh thường xuất hiện sau một nhiễm trùng đường hô hấp. Khoảng 40% số bệnh nhân bị bệnh có thay đổi hàm lượng kháng thể đối với các chủng virut, tuy vậy bằng chứng do nhiễm virut đến nay vẫn chưa được khẳng định. Song một điều chắc chắn rằng viêm tuyến giáp thầm lặng là một dạng hoặc thể mới của viêm tuyến giáp do thâm nhiễm lympho bào. Mặc dù ở đa số bệnh nhân, bệnh có thể ổn định tạm thời hoặc lâu dài, nhưng nghiên cứu từ một đến 10 năm sau khi bị bệnh vẫn thấy tồn tại các tự kháng thể tuyến giáp, tuyến giáp vẫn to, có thể suy giáp vĩnh viễn ở một nửa trong số những người bị bệnh, trong khi đó viêm tuyến giáp bán cấp nói chung rất ít khi chuyển sang bệnh viêm tuyến giáp vĩnh viễn. Bệnh có thể mang tính chất gia đình và thường hay kèm theo các bệnh tuyến giáp tự miễn khác. Kết quả nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân viêm tuyến giáp thầm lặng hay có tăng nồng độ HLA-DR3 và ở bệnh nhân viêm tuyến giáp sau đẻ hay có tăng nồng độ HLA-DR3 và HLA-DR5. Một số yếu tố thuận lợi có thể làm xuất hiện bệnh như cung cấp nhiều iod, thuốc chống loạn nhịp tim amiodaron. Bệnh hay xảy ra vào mùa hè và cuối thu. Ykhoaonline.com
8. Trong bệnh viêm tuyến giáp thầm lặng các mô nang tuyến giáp bị phá hủy, xơ hoá các mô liên kết. Có thể gặp các tế bào khổng lồ nhiều nhân. Tế bào lympho thâm nhiễm rải rác khắp tuyến giáp. Khác với các thể khác của viêm tuyến giáp mạn tính, ở bệnh nhân viêm tuyến giáp thầm lặng các nang tuyến bị phá vỡ. Trên các tiêu bản gặp nhiều tế bào lympho, các nang tuyến giáp với nhiều tế bào khổng lồ đa nhân. ở giai đoạn suy giáp hoặc thời kỳ sớm của giai đoạn hồi phục các mô tuyến giáp chứa rất ít chất keo. 2.2.4. Lâm sàng: Khoảng 8% bệnh nhân viêm tuyến giáp thầm lặng không có triệu chứng trên lâm sàng. Bệnh có thể được phát hiện tình cờ do làm các xét nghiệm chức năng tuyến giáp định kỳ. Biểu hiện lâm sàng của bệnh có thể qua 3 giai đoạn: - Giai đoạn có nhiễm độc giáp. - Giai đoạn suy giáp. - Giai đoạn hồi phục. Bảng 4.13: Các triệu chứng và dấu hiệu ở 89 bệnh nhân viêm tuyến giáp thầm lặng (Nikolai T. F- 1993). Triệu chứng và dấu hiệu Tỷ lệ % + Triệu chứng: - Không có triệu chứng. 8 - Sút cân. 67 - Triệu chứng thần kinh. 84 - Mệt mỏi. 83 - Sợ nóng. 75 - Ra nhiều mồ hôi. 70 - Trầm cảm sau đẻ. 25 + Dấu hiệu: - Tuyến giáp to: 54 . Lan toả. 52 . Đa nhân. 2 . Đơn nhân. 1 - Nhịp tim nhanh. 88 - Thời gian phản xạ rút ngắn. 71 - Run. 67 - Sụp mi và chớp nhiều. 53 - Động tác bất thường. 32 - Yếu cơ. 8 Ngoài các triệu chứng của nhiễm độc giáp hay gặp trên đây, còn có thể có biểu hiện rung nhĩ, đau cơ ở nhiều nơi, liệt chu kỳ, trầm cảm sau đẻ. Lồi mắt và phù cứng hầu như không gặp.
9. Tuyến giáp to gặp ở 50 - 60% trường hợp, to đối xứng, mật độ hơi chắc hơn so với bình thường. ở phụ nữ sau đẻ thường gặp những trường hợp viêm tuyến giáp thầm lặng chỉ có biểu hiện suy giáp mà không có pha cường giáp. Cũng có trường hợp ban đầu chỉ có tuyến giáp to và sau 1 - 4 tuần sẽ có biểu hiện suy giáp thoáng qua. Một số phụ nữ sau đẻ có tuyến giáp to đơn thuần tự hết sau vài tuần, không hề có biểu hiện cường hoặc suy giáp. Ngược lại có trường hợp 6 tháng sau hoặc muộn hơn mới xuất hiện suy giáp. 2.2.5. Tiến triển của bệnh: Đa số bệnh nhân bị viêm tuyến giáp thầm lặng đều tiến triển qua 3 giai đoạn: cường giáp, suy giáp và hồi phục. + Giai đoạn cường giáp: - Hormon tuyến giáp: T3, T4, FT4 đều cao; nồng độ TSH thấp, không tăng khi làm test TRH. - Thyroglobulin và iod liên kết protein (PBI) cũng đều tăng. - Do các tế bào nang tuyến giáp bị tổn thương và nồng độ TSH giảm tiết nên các tế bào nang tuyến giáp không thể vận chuyển iod được, do vậy độ hấp thu 131I của tuyến giáp thấp. - Khoảng 25% bệnh nhân có kháng thể kháng thyroglobulin, kháng thể kháng microsom của tuyến giáp xuất hiện ở 60% số bệnh nhân. - Khoảng 50% số bệnh nhân có tốc độ lắng máu tăng cao, có thể > 50mm/giờ, số lượng bạch cầu toàn phần và protein huyết thanh tăng ở một nửa số bệnh nhân. + Giai đoạn suy giáp và hồi phục: Cuối giai đoạn cường giáp, nồng độ T3, T4 giảm dần về mức bình thường sau 1 - 6 tuần và sau đó giảm xuống dưới mức bình thường. Trong giai đoạn này nồng độ TSH và độ hấp thu 131I vẫn còn ở mức thấp và chỉ 2 - 4 tuần sau khi đã bình giáp hoặc cuối giai đoạn suy giáp thì 2 chỉ số trên mới trở về bình thường hoặc tăng lên. Thời gian của giai đoạn suy giáp kéo dài 4 - 10 tuần hoặc lâu hơn, chỉ có khoảng 5% số bệnh nhân suy giáp vĩnh viễn. Nồng độ kháng thể kháng tuyến giáp tăng cao đặc biệt ở phụ nữ sau đẻ. Nồng độ iod tự do lưu hành ngoài tuyến giáp giảm 50 - 70% sau 1 - 3 tháng kể từ khi bệnh nhân bị viêm tuyến giáp và vẫn còn giảm tiếp 20 - 30% sau 10 - 12 tháng. Nồng độ thyroglobulin vẫn còn ở mức thấp trong suốt giai đoạn hồi phục và chỉ tăng sau 1 - 2 năm; điều đó chứng tỏ viêm tuyến giáp tồn tại rất lâu dài. Nồng độ iod niệu cũng giảm rõ rệt trong cả giai đoạn hồi phục. 2.2.6. Chẩn đoán: + Chẩn đoán viêm tuyến giáp thầm lặng: dựa vào biểu hiện cường giáp mức 131 độ nhẹ hoặc trung bình với việc tăng nồng độ T3, T4, giảm chỉ số hấp thu I của tuyến giáp và tuyến giáp to (gặp ở 50 - 60%) trên những bệnh nhân không có tiền sử dùng các hormon tuyến giáp và các chế phẩm có iod. Nếu có cường giáp hoặc suy giáp thoáng qua xuất hiện ngay sau khi đẻ phải nghĩ ngay là viêm tuyến giáp thầm lặng. Ykhoaonline.com
10. + Trong một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác của cường giáp như: - Bệnh Basedow: bệnh nhân Basedow có độ hấp thu 131I tăng cao. - Trường hợp cường giáp do dùng thuốc: TSH giảm và nồng độ thyroglobulin huyết thanh cũng giảm. 2.2.7. Điều trị: Bệnh viêm tuyến giáp thầm lặng có thể tự khỏi sau 8 - 12 tuần. Nếu có biểu hiện nhiễm độc giáp thì cần dùng các thuốc ức chế thụ thể bêta. Đa số các trường hợp không cần thiết phải dùng thuốc kháng giáp tổng hợp bởi vì tăng nồng độ T3, T4 ở đây là do quá trình viêm tuyến giáp. Một số trường hợp viêm tuyến giáp có biểu hiện nhiễm độc giáp nếu dùng prednisolon để giảm viêm thì vừa có tác dụng làm tuyến giáp nhỏ đi vừa có thể hạ nồng độ T3, T4. Liều ban đầu 40 - 60 mg/ngày, uống 1 hoặc 2 lần/ngày, giảm liều 7,5 - 15 mg/1 tuần, đợt điều trị khoảng 4 tuần. Số ít trường hợp nếu bệnh dễ tái phát thì cần cắt bán phần tuyến giáp. Nếu suy giáp kéo dài > 10 tuần cần dùng thêm hormon tuyến giáp. Các bệnh nhân cần được theo dõi 1 - năm bởi vì có khoảng một nửa số bệnh nhân viêm tuyến giáp thầm lặng trở thành bệnh lý tuyến giáp vĩnh viễn. Phụ nữ có bướu tuyến giáp hoặc đã có tiền sử viêm tuyến giáp thầm lặng cần phải được theo dõi kỹ giai đoạn sau đẻ đề phòng bệnh tái phát hoặc trầm cảm sau đẻ. 3. Viêm tuyến giáp mạn tính (chronic thyroiditis). Trong lâm sàng hay gặp 2 thể của viêm tuyến giáp mạn tính là viêm tuyến giáp Hashimoto và viêm tuyến giáp xơ hoá mạn tính Riedel. 3.1. Viêm tuyến giáp Hashimoto (Hashimotos thyroiditis): 3.1.1. Định nghĩa: Viêm tuyến giáp Hashimoto là bệnh lý viêm mạn tính của tuyến giáp với sự có mặt của các yếu tố tự miễn đóng vai trò nổi bật trong cơ chế bệnh sinh. Vì vậy bệnh còn có tên gọi: viêm tuyến giáp tự miễn, viêm tuyến giáp lympho bào mạn tính, bướu giáp dạng lympho (lymphodenoid goiter). Bệnh thường xảy ra ở phụ nữ tuổi trung niên và là một trong những nguyên nhân hay gặp của bướu tuyến giáp tản phát ở trẻ em. 3.1.2. Cơ chế bệnh sinh: Viêm tuyến giáp Hashimoto là loại bệnh tự miễn dịch đầu tiên được ghi nhận. Bằng chứng về sự tham gia của các yếu tố tự miễn là sự thâm nhiễm tế bào lympho vào tuyến giáp và tăng nồng độ các immunoglobulin và kháng thể chống lại một số thành phần của tổ chức tuyến giáp mà chủ yếu là kháng thể kháng microsom và thyroglobulin xuất hiện trong máu. Khởi đầu của tình trạng tự miễn này là tình trạng hoạt hoá của các tế bào T hỗ trợ CD4 (T helper). Có 2 giả thuyết về sự hoạt hoá của tế bào CD4: + Các vi khuẩn hoặc virut có mang protein giống với protein tuyến giáp do đó hoạt hoá các tế bào T hỗ trợ chuyên biệt với tuyến giáp.
11. + Bản thân tế bào tuyến giáp trình diện protein nội bào của chính nó cho tế bào T hỗ trợ. Gamma interferon được tiết ra bởi các tế bào T đã được hoạt hoá song lại tái kích hoạt các tế bào T làm quá trình tự miễn được tiếp diễn. Các tế bào T sau khi được hoạt hoá sẽ kích thích các tế bào T tự cảm ứng xâm lấn vào tuyến giáp và tiết ra các kháng thể kháng tuyến giáp. 3 loại kháng nguyên chính của chúng là: thyroglobulin, các protein dự trữ của tuyến giáp, kháng nguyên microsom (ngày nay được biết chính là men peroxydaza) và thụ thể TSH. Tế bào T hỗ trợ sau khi được hoạt hoá sẽ tuyển lựa các tế bào T tiêu diệt CD8 và tế bào B vào trong mô tuyến giáp. Có thể CD8 là tác nhân chính gây suy giáp. Kháng thể kháng microsom có thể gắn bổ thể và làm tiêu tế bào kháng thể kháng thụ thể TSH do đó gây suy giáp vì ngăn chặn tác dụng của TSH. Nó được tìm thấy ở 10% bệnh nhân viêm tuyến giáp tự miễn có bướu và ở 20% bệnh nhân viêm tuyến giáp thể teo. Bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto có thể di truyền, thường kết hợp với kháng nguyên hoà hợp HLA-B8; HLA-DR5; HLA-DR3. Bệnh có thể hay đi kèm với một số bệnh tự miễn khác như: bệnh Basedow, đái tháo đường type1, luput ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp tuổi thiếu niên, thiếu máu ác tính Biermer, viêm gan mạn, suy tuyến thượng thận. 3.1.3. Lâm sàng: Triệu chứng nổi bật của bệnh là tuyến giáp to, có thể to cả 2 thùy song không phải khi nào cũng to đồng đều 2 bên. Thùy tháp có thể rất lớn. Mật độ tuyến giáp có khi cứng như cao su, bề mặt thường gồ ghề. Bướu lớn có thể gây nuốt nghẹn, khàn tiếng hoặc khó thở. Nếu tuyến giáp to có suy giáp thì hầu hết nguyên nhân gây suy giáp trong các trường hợp này là viêm Hashimoto. Giai đoạn đầu đa số bệnh nhân có chuyển hoá bình thường, sau đó hormon tuyến giáp giảm và nồng độ TSH tăng. Chỉ có khoảng < 5% các trường hợp có cường giáp thoáng qua ở giai đoạn đầu. Nếu bệnh tiếp tục tiến triển, suy giáp có thể xuất hiện với các triệu chứng lâm sàng do có sự thay thế nhu mô tuyến giáp bằng các lympho và sợi bào xảy ra liên tục. Khi đó biểu hiện đầu tiên là tăng nồng độ TSH, sau đó là giảm nồng độ T3, T4. Viêm tuyến giáp tự miễn bao gồm cả Hashimoto chiếm 90% các trường hợp suy giáp. Nếu không điều trị mỗi năm sẽ có khoảng 5% bệnh nhân bị suy giáp rõ. Nồng độ các kháng thể kháng peroxydaza của tuyến giáp hoặc kháng thể kháng microsom thường rất cao. Tăng nồng độ TSH là biểu hiện chứng tỏ cần phải điều trị bổ sung bằng levothyroxine. ở một số bệnh nhân việc điều trị bằng hormon thay thế sẽ làm cho tuyến giáp nhỏ lại. ở những bệnh nhân có nhiễm độc giáp với tuyến giáp to, chắc và với nồng độ cao kháng thể kháng tuyến giáp lưu hành trong máu, sự kết hợp này có lẽ là do có sự đồng thời cùng xảy ra bệnh Basedow và bệnh Hashimoto. Ykhoaonline.com
12. 3.1.4. Cận lâm sàng: + Biểu hiện đặc trưng nhất của bệnh Hashimoto là sự hiện diện của các kháng thể kháng tuyến giáp, kháng thể kháng microsom (còn gọi là kháng thể kháng thyroperoxydaza-TPD) gặp ở 90% trường hợp, kháng thể kháng thyroglobulin xuất hiện ở 20 -5 0% trường hợp. Kháng thể kháng microsom hiện diện với hiệu giá cao trong 61 - 65% trường hợp, kháng thể kháng thyroglobulin chỉ có ở 15 - 65% trường hợp. + Độ hấp thu 131I của tuyến giáp không hằng định, thay đổi từ thấp đến cao và ít có giá trị chẩn đoán bệnh. + Chọc hút hoặc sinh thiết tuyến giáp sẽ thấy có nhiều vùng thâm nhiễm lympho hoặc tương bào. Trong biểu mô tuyến giáp có hiện tượng thoái hoá trong. Quá trình xơ hoá và tăng sinh trong tổ chức tuyến càng tăng khi bệnh càng kéo dài và càng nặng. 3.1.5. Chẩn đoán: Dựa vào các triệu chứng sau để chẩn đoán: + Bướu giáp to, cứng, không dính, thường lan toả. + Các biểu hiện của suy chức năng tuyến giáp. + Các xét nghiệm chủ yếu là miễn dịch học: - Hiệu giá kháng thể kháng tuyến giáp cao. Hashimoto là bệnh có hiệu giá kháng thể kháng tuyến giáp cao nhất. - Tăng gama globulin huyết thanh. - Tăng tế bào lympho trong máu. - Tăng tốc độ lắng hồng cầu. - Sinh thiết hoặc chọc hút tuyến giáp để chẩn đoán. ở bệnh nhân lớn tuổi bệnh viêm Hashimoto tuyến giáp hay kết hợp với u lympho tuyến giáp. Do đó nếu có u tuyến giáp lớn, chắc hoặc cứng, kháng thể kháng microsom dương tính cần phải phân biệt giữa 2 bệnh: viêm tuyến giáp Hashimoto với u lympho tuyến giáp. 3.1.6. Điều trị: + Mục đích của điều trị: - Giảm kích thích của kháng nguyên. - ức chế quá trình tự miễn. - Giảm hoặc mất hiện tượng thâm nhiễm các tế bào lympho và tương bào vào tuyến giáp. + Điều trị bằng hormon tuyến giáp: Nếu bệnh nhân có suy giáp điều trị chủ yếu là L-thyroxin (L-T4) liều lượng khoảng 75 - 200g/ngày. Nếu bệnh nhân cao tuổi (> 50 tuổi) hoặc có bệnh lý tim mạch thì dùng L-thyroxine với liều ban đầu nhỏ từ 12,5 - 25g/ngày sau đó tăng dần liều, mỗi lần tăng từ 12,5 - 25g trong thời gian 6 tuần để đạt được liều tối đa 100 - 150g/ngày. Với liệu pháp hormon thay thế có thể giảm được kích thước của tuyến giáp ở rất nhiều bệnh nhân.
13. Nói chung rất ít sử dụng L-T3 trừ trường hợp có biểu hiện suy giáp mức độ nặng và không có bệnh lý tim mạch kết hợp. Nếu dùng L-T3 thì liều khởi đầu 5 - 12,5g 2-3 lần/ngày, tăng liều sau mỗi tuần để đạt liều tối đa 50.- 75g/ngày. Không được dùng đồng thời cả L-T3 và L-T4, phải xét nghiệm T4 và TSH cứ 6 - 8 tuần/lần để điều chỉnh liều. + Điều trị bằng phẫu thuật: Chỉ định phẫu thuật tuyến giáp bệnh nhân Hashimoto rất hạn chế. Tuy vậy, nếu đã điều chỉnh bằng L-T4 song vẫn có thể chỉ định phẫu thuật nếu bệnh nhân có những biểu hiện sau: - Tuyến giáp to gây chèn ép thực quản, thần kinh quặt ngược hoặc khí quản. - Bướu nhân có suy giáp nghi ngờ u tuyến giáp, ung thư hoặc lymphoma. - Bướu nhân tồn tại lâu hoặc kích thước tăng dần mặc dù đã dùng hormon thay thế. - Khối u kết hợp với viêm tuyến giáp lympho bào. 3.2. Viêm tuyến giáp xơ hoá mạn tính [chronic fibrosing (Riedel) thyroiditis]: 3.2.1. Định nghĩa: Viêm tuyến giáp Riedel là một bệnh trong đó quá trình xơ hoá tổ chức tuyến giáp và xung quanh xảy ra rất mạnh, hậu quả gây cứng cổ và có thể kết hợp xơ hoá trung thất và sau màng bụng. Bệnh được Riedel mô tả lần đầu tiên vào năm 1896. Đây là loại viêm tuyến giáp rất hiếm gặp. Tại Mayo clinic từ năm 1920 đến năm 1984 chỉ có 37 trường hợp trong 56.700 bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp. Bệnh xảy ra chủ yếu ở phụ nữ, lứa tuổi 30 - 60, tỷ lệ nữ/nam là 3/1. 3.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: Cho đến nay vẫn chưa rõ nguyên nhân gây bệnh. Có ý kiến cho rằng bệnh xảy ra liên quan tới nhiễm khuẩn, virut. Các yếu tố rối loạn tự miễn dịch cũng đóng một vai trò nhất định trong cơ chế gây bệnh. Bằng chứng là ở một số bệnh nhân có thể xác định được tự kháng thể kháng tuyến giáp với hiệu giá cao. Vì vậy có thể coi viêm tuyến giáp Riedel cũng là một thể viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính. 3.2.3. Mô bệnh học: Thâm nhiễm các tế bào lympho, có thể cả tế bào ái toan vào tổ chức tuyến giáp. Các mô tuyến giáp bị thay thế hầu hết bởi tổ chức liên kết xơ dày đặc. Phần lớn nhu mô tuyến bị mất, lòng tuyến biến thành những ống tuyến, thành của tuyến bị dính, các biểu mô tuyến bị teo. Tổn thương xơ hoá có thể lan sang cả trung thất và sau màng bụng, quanh nhãn cầu. Bướu Riedel rất dễ nhầm với carcinom tuyến giáp. 3.2.4. Lâm sàng: + Giai đoạn đầu của bệnh thường không có các biểu hiện lâm sàng bởi vì chức năng tuyến giáp bình thường. + Dấu hiệu thường gặp nhất là bướu tuyến giáp to, không đau trong một thời gian dài. Tuyến giáp to dần gây chèn ép vào các cơ quan và tổ chức xung quanh như khí quản, thực quản, thần kinh thanh quản, gây lên các triệu chứng: khó thở, ho, nuốt đau và nghẹn, khàn tiếng. Tuyến giáp thường to lan toả (chiếm 50%) đôi khi chỉ to Ykhoaonline.com
14. một thùy. Khám thấy bướu to, cứng như gỗ, mặt tuyến phẳng, da trên tuyến bình thường. Các hạch bạch huyết lân cận không to. + Bướu thường xâm lấn dính vào vùng lân cận và có thể kết hợp với hội chứng xơ hoá trung thất, sau màng bụng, quanh nhãn cầu, sau nhãn cầu và xơ hoá cả đường mật. + Khi mô tuyến giáp bị thay thế hầu hết bởi mô xơ thì bệnh nhân sẽ bị suy giáp trên lâm sàng. + Các xét nghiệm sinh hoá thường không có thay đổi đặc hiệu. 3.2.5. Chẩn đoán: Chẩn đoán viêm tuyến giáp Riedel dựa trên sinh thiết cắt hoặc mở, kết quả cho thấy hầu hết mô tuyến giáp bị thay thế bởi mô xơ dày đặc. Cần chẩn đoán mô bệnh học để loại trừ carcinom tuyến giáp, bởi vì trong ung thư tuyến giáp cũng cứng như gỗ. Chọc hút kim nhỏ thường không cho kết quả đầy đủ vì tuyến giáp rất cứng. 3.2.6. Điều trị: Biện pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật để giải phóng chèn ép, thường cắt bỏ eo tuyến. Cắt rộng hơn có thể gây nguy hiểm vì nó có xơ xâm lấn vào các cơ quan lân cận. Mặc dù xâm lấn nhiều nhưng thường ít tái phát sau mổ và khả năng bù trừ lớn. Chỉ khi nào có suy giáp mới cần dùng hormon thay thế.
15. Bệnh suy chức năng tuyến giáp Ykhoaonline.com
16. (Hypothyroidism) 1. Đại cương. 1.1. Định nghĩa. + Suy chức năng tuyến giáp là tình trạng giảm chức năng tuyến giáp dẫn đến sự thiếu hụt tổng hợp hormon tuyến giáp. Danh từ đồng nghĩa: thiểu năng tuyến giáp, nhược năng tuyến giáp, suy tuyến giáp. + Suy tuyến giáp tiên phát là vấn đề quan tâm chung của ngành y tế. + Suy chức năng tuyến giáp có thể xuất hiện sau khi sinh hoặc/và trong thời kỳ trưởng thành. Bệnh gây ra chứng đần độn (cretinism). + Bệnh phù niêm (myxedema) là trường hợp suy tuyến giáp nặng trong đó phù niêm là do da và các mô khác bị xâm nhiễm bởi một chất dạng nhầy chứa nhiều polysaccarit axit hút nước, có đặc điểm là phù cứng ấn không lõm. + Tỷ lệ gặp: 1 - 3% trong cộng đồng dân số; 1 - 2 người trên 1.000 phụ nữ; 2 người trên 10.000 nam giới tuổi trung niên trở lên, trong đó suy giáp bẩm sinh gặp với tỉ lệ 1/5000 trẻ sơ sinh. 2. Nguyên nhân. 2.1. Suy giáp tiên phát (nguyên nhân tại tuyến giáp): + Suy giáp không có tuyến giáp to: - Thiếu hụt bẩm sinh men tổng hợp hormon giáp. - Suy giáp tiên phát không rõ nguyên nhân. - Tai biến sau điều trị: phóng xạ, phẫu thuật. - Tai biến sau chiếu xạ. + Suy giáp có tuyến giáp to: - Thiếu hụt di truyền men tổng hợp hormon giáp . - Tai biến do dùng các thuốc để điều trị bệnh lý tuyến giáp: iod, thuốc kháng giáp tổng hợp. - Thiếu hụt cung cấp iod. - Tai biến do dùng một số loại thuốc khác: aminosalicylic axit, iod, phenylbutazone, iodoantipyrine, lithium. - Viêm tuyến giáp mạn tính: Hashimoto. - Interleukin 2 và các tế bào họat động tự giết lymphokine. 2.2. Suy giáp thứ phát: Nguyên nhân tổn thương tại tuyến yên hoặc vùng dưới đồi: + Tổn thương tại tuyến yên:
17. - Suy toàn bộ chức năng tuyến yên. - Thiếu hụt TSH đơn độc. + Tổn thương vùng dưới đồi: - Thiếu hụt bẩm sinh TRH. - Nhiễm khuẩn (viêm não). - U vùng dưới đồi. - Thâm nhiễm (sarcoidosis). 2.3. Nguyên nhân tự có trong cơ thể (self limited): + Triệu chứng phản ứng khi dùng các thuốc ức chế tuyến giáp. + Viêm tuyến giáp bán cấp và mạn với suy giáp thoáng qua (thường đi sau pha cường giáp). + Do đề kháng đối với tác dụng của hormon giáp ở ngoại vi gây ra bởi sự bất thường của thụ thể tiếp nhận thyroxin ở tế bào. 3. Cơ chế bệnh sinh. Suy chức năng tuyến giáp có thể có tuyến giáp to hoặc không to. 3.1. Cơ chế bệnh sinh của suy giáp không có tuyến giáp to: Do tuyến giáp teo làm mất tổ chức tuyến giáp dẫn đến giảm tổng hợp hormon tuyến giáp mặc dù tác dụng kích thích của TSH đối với tuyến giáp vẫn còn được bảo tồn. Đa số các trường hợp suy giáp là do tai biến điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật, phóng xạ. Suy giáp có teo tuyến giáp có thể là những bệnh tiên phát không rõ nguyên nhân, thường do cơ chế tự miễn dịch và kết hợp với sự xuất hiện các kháng thể kháng tuyến giáp lưu hành trong máu. Một số trường hợp khác là do xuất hiện kháng thể chống lại thụ thể tiếp nhận TSH, những trường hợp này hay kết hợp với một số bệnh như đái tháo đường do tụy, thiếu máu huyết tán, luput ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, viêm gan mạn. Nói chung suy giáp có thể là một trong những biểu hiện sự thiếu hụt hormon của nhiều tuyến nội tiết như tuyến giáp, thượng thận, cận giáp, sinh dục gây ra do cơ chế tự miễn. Tất cả những bệnh này đều có biểu hiện suy giáp tiên phát và là những bệnh có tăng lưu hành ở các đơn bội HLA đặc hiệu. Những thiếu hụt của các quá trình này dẫn đến chứng đần độn đơn lẻ không có tuyến giáp to hoặc suy giáp ở thiếu niên. Suy giáp gây ra do viêm tuyến giáp bán cấp và trong các hội chứng “viêm tuyến giáp không đau” bao gồm: các trường hợp sau đẻ, bệnh thường xuất hiện sau giai đoạn nhiễm độc giáp tạm thời. 3.2. Cơ chế bệnh sinh của suy giáp có tuyến giáp to: Khi không đủ hormon tuyến giáp sẽ dẫn đến tăng tiết TSH và dưới tác dụng của TSH với nồng độ cao tuyến giáp sẽ to ra. Ykhoaonline.com
18. Nếu những đáp ứng này không được điều chỉnh tương ứng thì sau đó sẽ xuất hiện suy giáp. Đa số các trường hợp suy giáp có tuyến giáp to ở Bắc Mỹ là do bệnh Hashimoto, nguyên nhân do sự khiếm khuyết quá trình gắn kết iod vô cơ và sự nhả ra bất thường của các protein có mang iod. Tuyến giáp to do bất thường về iod có hoặc không có suy giáp là do thiếu hụt cơ chế gắn kết iod vô cơ trong nội tại của tuyến giáp như hiệu ứng Wolff- Chaikoff. Ví dụ bệnh nhân Basedow đã bình giáp, đặc biệt sau điều trị phẫu thuật, phóng xạ, bệnh nhân Hashimoto thường có tuyến giáp to tất cả đều liên quan đến sự thiếu hụt iod. Một số nguyên nhân ít gặp gây suy giáp có tuyến giáp to như sự thiếu hụt di truyền trong tổng hợp hormon tuyến giáp hoặc do dùng một số loại thuốc như aminosalicylic axit và lithium. Cuối cùng là sự thiếu hụt iod trong môi trường có thể gây ra bệnh đần độn và suy giáp với tuyến giáp to có tính chất địa phương. Một số trường hợp rất ít, suy giáp tồn tại trong thời gian dài dẫn đến phì đại tuyến yên lan toả dạng nhân hoặc u. Những bệnh nhân có nồng độ TSH tăng, khi có suy giáp nguồn gốc ngoài tuyến giáp thì tuyến giáp thực chất bình thường nhưng thiếu hụt sự kích thích của TSH. Sự thiếu hụt này đa số là do hoại tử tuyến yên sau đẻ hoặc u tuyến yên, hậu quả là suy giáp có nguồn gốc từ tuyến yên. Suy giáp do tổn thương vùng dưới đồi gây giảm tiết TRH rất ít gặp. 4. Phân loại. Tùy thuộc vào lứa tuổi xuất hiện bệnh, suy giáp chia thành 3 thể sau: + Suy giáp trong giai đoạn bào thai và trẻ sơ sinh (suy giáp bẩm sinh). + Suy giáp ở tuổi thanh, thiếu niên. + Suy giáp ở tuổi trưởng thành. 5. Lâm sàng của suy chức năng tuyến giáp. 5.1. Suy chức năng tuyến giáp bẩm sinh: Lâm sàng suy giáp bẩm sinh phụ thuộc vào tuổi bắt đầu có biểu hiện thiếu hụt hormon tuyến giáp và các biện pháp điều trị thay thế. Chứng đần độn có thể biểu hiện ngay sau khi sinh, song thường là vài tháng đầu sau khi sinh. Suy giáp bẩm sinh gặp với tỉ lệ 1/5.000 trẻ sơ sinh. Lâm sàng thường được biểu hiện bằng các triệu chứng sau đây: + Sống mũi và lỗ mũi rộng. + Lưỡi dày. + Cơ phát triển kém, giảm trương lực. + Cột sống thắt lưng cong ra trước, bụng gồ lên. + Thường hay có thoát vị nhất là thoát vị rốn. + Da khô, bong vẩy, có màu hơi vàng, nếu bệnh nặng thì có phù niêm ở da và tổ chức dưới da.
19. + Tóc kém phát triển, khô, giòn, dễ gãy, răng mọc chậm. + Chậm lớn và kém phát triển chung toàn thân, có thể không biểu hiện rõ trong những tháng đầu sau khi sinh, càng về sau biểu hiện càng dễ nhận biết hơn. Trẻ phát triển chậm hơn về chiều cao so với bình thường. + Chậm hoặc không có biểu hiện phát triển dấu hiệu về sinh dục. + Mạch chậm, tuần hoàn ngoại vi kém phát triển, huyết áp thấp, nhiệt độ cơ thể giảm. + Tuyến giáp có thể to hoặc không tùy thuộc vào nguyên nhân đã kể trên. + ở những trẻ em lớn chậm xuất hiện các dấu hiệu tuổi dậy thì, học kém, tiếp thu chậm có thể là một chú ý để chẩn đoán suy giáp. 5.2. Suy chức năng tuyến giáp tiên phát- bệnh phù niêm (myxedema): Thường gặp ở phụ nữ lứa tuổi 45 - 50. Các triệu chứng xuất hiện từ từ, không rầm rộ dễ nhầm với các triệu chứng của giai đoạn mạn kinh, bệnh Parkinson, Alzheimer (ví dụ như: thờ ơ, vô cảm, run tay, giảm trí nhớ). Các triệu chứng lâm sàng hay gặp là: + Triệu chứng giảm chuyển hoá (hypometabolism) là hậu quả của sự thiếu hụt hormon tuyến giáp. Có thể coi đây là dấu hiệu soi gương của nhiễm độc giáp. - Rối loạn tâm thần kinh và thần kinh thực vật: mệt mỏi, ngủ li bì, trạng thái vô cảm, thờ ơ. Thường có sự suy giảm các hoạt động cơ thể, trí óc và sinh dục. Da khô, giảm tiết mồ hôi. - Tiêu hoá: táo bón kéo dài, có thể kèm với giảm nhu động ruột. - Tổn thương cơ: yếu cơ, chuột rút, đau cơ, co cơ không tự nhiên. - Rối loạn điều hoà thân nhiệt: sợ rét, thân nhiệt giảm, chân tay lạnh và khô. - Rối loạn điều tiết nước: uống ít nước, đi tiểu ít, bài tiết rất chậm sau khi uống nước. Thường tăng cân tuy ăn kém. + Tổn thương bộ mặt da và niêm mạc (triệu chứng tổn thương da và niêm mạc là dấu hiệu đặc trưng nhất): - Thay đổi bộ mặt: mặt tròn như mặt trăng, nhiều nếp nhăn, bộ mặt già trước so với tuổi, thờ ơ, ít biểu lộ tình cảm. - Mi mắt phù, nhất là mi dưới, trông như mọng nước. - Gò má hơi tím và nhiều mao mạch bị giãn, môi dày và tím tái. - Bàn chân, tay: dày, ngón tay to, khó gập lại, da lạnh, gan bàn chân, bàn tay có màu vàng (xanthoderma). - Niêm mạc lưỡi bị xâm nhiễm làm lưỡi to ra, dây thanh đới hay bị xâm nhiễm nên thường nói khàn. Niêm mạc vòi Eustache bị xâm nhiễm gây ù tai, nghe kém. Phù niêm mạc mũi nên hay ngáy to khi ngủ. - Da, lông, tóc móng: ngoài phù cứng, da còn khô bong vảy, tóc khô, dễ gẫy và rụng, lông nách, lông mu rụng, móng chân tay mủn dễ gẫy. + Triệu chứng tim mạch: - Nhịp thường chậm < 60ck/phút, huyết áp thấp chủ yếu là huyết áp tâm thu, tốc độ tuần hoàn giảm. Có thể có cơn đau thắt ngực hoặc suy tim với tim to. Ykhoaonline.com
20. - Tràn dịch màng tim, trong dịch màng tim có nhiều protein và cholesterol. - Trên điện tim: điện thế thấp, ST chênh xuống, sóng T dẹt hoặc âm tính. + Thay đổi các tuyến nội tiết khác: - Tuyến giáp có thể to hoặc không. - Phụ nữ: rong kinh, kinh nguyệt ít kèm chảy sữa hoặc mất kinh-chảy sữa, giảm hoặc mất khả năng sinh hoạt tình dục. - Có thể biểu hiện suy chức năng tuyến thượng thận. 6. Cận lâm sàng. + Chuyển hoá cơ sở thấp. + Thời gian phản xạ đồ gân gót kéo dài > 320 ms. + Cholesterol và triglycerid huyết thanh tăng ở bệnh nhân suy giáp có nguyên nhân từ tuyến giáp, bình thường ở bệnh nhân suy giáp có nguyên nhân từ tuyến yên. + Tăng các men: CPK, aspartate transaminase, lactate dehydrogenase. + Thiếu máu đẳng sắc hoặc nhược sắc. + Định lượng nồng độ hormon: - TSH huyết thanh tăng cao: TSH tăng thường gặp trong suy giáp do tổn thương tại tuyến giáp có hoặc không có tuyến giáp to. Nồng độ TSH bình thường hoặc thấp không thể xác định được thường gặp trong suy giáp do tổn thương vùng dưới đồi hoặc tuyến yên. - Giảm nồng độ T4 hoặc T4 tự do - FT4 (free thyroxine) gặp ở hầu hết các trường hợp. Trong suy giáp tiên phát nồng độ T3 giảm ít hơn so với T4. + Độ tập trung 131I của tuyến giáp: Nếu suy giáp có tuyến giáp không to, việc giảm hấp thu 131I của tuyến giáp có giá trị chẩn đoán rất hạn chế bởi vì chỉ số hấp thu đo được thường thấp hơn giới hạn dưới của giá trị bình thường. + Trong một số trường hợp nồng độ TSH cao và đáp ứng với test TRH tăng trong khi đó nồng độ T3, T4 bình thường. Những trường hợp suy giáp hiếm gặp khác có thể nồng độ T4 giảm, song nồng độ T3 bình thường, có lẽ liên quan đến quá trình chuyển ngược T4 về T3. Những trường hợp suy giáp không có biểu hiện trên lâm sàng hay gặp ở bệnh nhân Hashimoto hoặc ở bệnh nhân Basedow sau điều trị bằng 131I hoặc phẫu thuật. 7. Các thể lâm sàng. Ngoài thể điển hình đã mô tả, có những thể lâm sàng đặc biệt sau: + Thể nhẹ: suy giáp tiềm ẩn, có rất ít các triệu chứng lâm sàng. + Suy giáp còn bù: nồng độ T3 bình thường. + Suy giáp chưa có biểu hiện lâm sàng, phát hiện nhờ xét nghiệm. + Thể có một triệu chứng nổi bật như:
21. - Thể thiếu máu: thường là thiếu máu đẳng sắc hay nhược sắc, sắt huyết thanh giảm. - Thể cơ: cơ phì đại, rối loạn trương lực cơ. - Thể tiêu hoá: tá tràng và đại tràng khổng lồ, túi mật co bóp yếu, có thể có sỏi mật. - Thể thần kinh-tâm thần: có nhiều triệu chứng thần kinh - tâm thần, đặc biệt là dấu hiệu tiểu não, rối loạn tâm thần thể trầm cảm, mê sảng hoặc lú lẫn. - Thể tràn dịch đa màng. - Thể tim mạch: tim to có thể biến chứng suy tim. - Thể hôn mê do suy giáp (có bài riêng). 8. Chẩn đoán. 8.1. Chẩn đoán bệnh: Chẩn đoán suy giáp không khó khăn đối với các trường hợp điển hình, dựa vào các triệu chứng lâm sàng rất đặc trưng, nồng độ TSH tăng; T3, T4 giảm. 8.2. Chẩn đoán phân biệt: + Trẻ em bị hội chứng Down dễ nhầm với suy giáp có chứng đần độn. + Viêm cầu thận mạn có hội chứng thận hư. ở bệnh nhân hội chứng thận hư cũng có thiếu máu, tăng mỡ máu và phù toàn thân, tương tự như myxedema, nồng độ T4 có thể giảm vì thyroxine-binding globulin (TBG) bị mất theo nước tiểu. Tuy vậy FT4 bình thường hoặc tăng, nồng độ T3 thường thấp hơn mức bình thường, nồng độ TSH bình thường. + Thiếu máu mạn tính, suy dinh dưỡng. + Béo phì. 8.3. Chẩn đoán nguyên nhân: Hỏi bệnh sử và khám tuyến giáp rất có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân. + Suy giáp có tuyến giáp không to có thể là do: - Tai biến sau phẫu thuật tuyến giáp, sau điều trị bằng phóng xạ. - Teo tuyến giáp nhất là ở phụ nữ sau mạn kinh, hậu quả của viêm tuyến giáp không có triệu chứng do tự miễn. + Suy giáp có tuyến giáp to có thể là do: - Rối loạn sinh tổng hợp hormon giáp bẩm sinh nhưng biểu hiện muộn. - Viêm tuyến giáp đặc biệt là Hashimoto. - Do rối loạn sau dùng thuốc kháng giáp tổng hợp, lithium, hydantoine hoặc thức ăn có chất kháng giáp. - Do rối loạn chuyển hoá iod: thiếu iod (chứng đần độn do bướu giáp địa phương). 9. Điều trị. Chỉ một số ít trường hợp suy giáp do tai biến dùng thuốc kháng giáp có thể tự hồi phục khi ngừng thuốc, còn đa số các trường hợp suy giáp phải điều trị thay thế bằng hormon giáp. Ykhoaonline.com
22. Theo dược điển Hoa Kỳ có 5 nhóm hormon giáp được sử dụng trong lâm sàng bao gồm: + Levothyroxine (L-T4). + Liothyronine (L-T3). + Liotrix (L-T4 + L-T3). + Dược phẩm tự nhiên và sinh học. + Tinh chất tuyến giáp và thyroglobulin. Trong số các loại trên thì các dược phẩm sinh học và thyroglobulin chỉ mang tính chất lịch sử, không còn được áp dụng trong điều trị. 9.1. Levothyroxine (L-T4): Là một hormon giáp hay được ưa dùng nhất để điều trị suy giáp tiên phát. Thuốc được hấp thu tới 60 - 80% ở ruột non. Thuốc còn có các biệt dược: levo- T; levothroid; levoxyl, synthroid. Dạng thuốc: viên nén, thuốc nước uống, tiêm. Hàm lượng 1 giọt = 5g, viên nén có hàm lượng: 25 - 50 - 75 - 100 - 300g. Thuốc tiêm: 200 - 500g (100g/ml). Liều lượng cho người lớn 1,7 - 2,1 g/kg/ngày, liều trung bình 125g/ngày. Trong một số trường hợp cần thiết, liều có thể tăng thêm 25 - 50g/ngày như khi có thai hoặc có biểu hiện tăng nồng độ TSH ở mức quá cao. Đặc biệt nếu có teo tuyến giáp gặp ở bệnh nhân Hashimoto hoặc bệnh nhân Basedow sau điều trị bằng phóng xạ thì cần tăng liều cao hơn nữa. Ngược lại cần giảm liều khi xuất hiện tình trạng giảm nồng độ các kháng thể kháng lại thụ thể TSH như bệnh Hashimoto hoặc khi tăng các kháng thể kích thích thụ thể TSH gây nên do bệnh Basedow tái phát hoặc tình trạng cường chức năng tự chủ của tuyến giáp đơn nhân hoặc đa nhân. Nếu suy giáp xuất hiện ở trẻ sơ sinh, trẻ em hoặc ở tuổi vị thành niên thì cần dùng hormon giáp càng sớm càng tốt, nếu không sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển bình thường về trí tuệ và thể lực của trẻ. L-T4 tuy yếu hơn L-T3 nhưng thời gian bán hủy dài (6 ngày) nên rất thích hợp trong điều trị suy giáp. 9.2. Liothyronine (L-T3): Dạng thuốc: viên nén, hàm lượng 5 - 25 - 50g với các biệt dược: cynomel, cytomel. Thời gian bán hủy của thuốc ngắn (24 giờ), vì vậy L-T3 chỉ được sử dụng cho những trường hợp suy giáp tiên phát, dùng từng đợt ngắn. Liều thường dùng: 25 - 75g/ngày; liều khởi đầu 1/4 viên, duy trì 1 - 2 viên/ngày, dùng liên tục trong 4 tuần. Không dùng L-T3 để điều trị kéo dài cho bệnh nhân suy giáp. L-T3 có thể dùng để điều trị hôn mê do suy giáp hoặc làm nghiệm pháp Werner. 9.3. Liotrix: L-T4 phối hợp với L-T3. Biệt dược: euthyral, thyrolar, thyreotom là hỗn hợp của L-T4 và L-T3 với nhiều tỷ lệ khác nhau: 4/1; 5/1; 7/1. Có nhiều loại hàm lượng thuốc, thông thường nhất là 100g L-T4/ 25 g
23. L-T3, dạng viên nén. Liều khởi đầu 1/4 viên, duy trì 1 - 1,5 viên. 9.4. Bột giáp đông khô: Bột giáp đông khô còn gọi là tinh chất tuyến giáp, được chế từ tuyến giáp gia súc. Viên nén, hàm lượng 16 - 32 60 325 mg/viên (Mỹ). Dược điển Mỹ quy định 1 viên nén hàm lượng 1 gam có 60 mg bột giáp. Biệt dược: armoun; thyroid; extract thyroidien choay. Bột giáp có ưu điểm là giống với L-T4 và L-T3 tự nhiên, nhưng hoạt tính có thể thay đổi từ lô này sang lô khác. Liều khởi đầu 2,5g/ngày, sau đó tăng dần, liều duy trì 10 - 20g. 9.5. Một số chú ý khi dùng thuốc có hormon giáp: + Bắt đầu với liều nhỏ trong một tuần sau đó tăng dần tới liều tối đa. Nếu bệnh nhân trẻ không có bệnh tim kèm theo có thể bắt đầu ngay với liều cao (100g L-T4). + Bệnh nhân cao tuổi nên dùng liều thấp 1g/kg/ngày; cần theo dõi các biểu hiện tim mạch, điện tâm đồ. Nếu có cơn đau thắt ngực hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ thì cần giảm liều. + Trẻ sơ sinh dùng liều 2 - 4g/kg/ngày; trẻ em 6 tháng đầu: 10 - 15g/kg/ngày. + Các chỉ tiêu cần theo dõi khi dùng thuốc: cân nặng, nhịp tim, táo bón, cholesterol máu, T4; FT4 và nhất là TSH cứ 6 - 8 tuần/lần. + Nếu phụ nữ suy giáp mang thai có thể cho liều cao hơn để tránh cho thai nhi khỏi bị suy giáp. Bảng 4.14: Các trường hợp cần thay đổi liều levothyroxine ở bệnh nhân suy giáp. + Tăng liều: - Bệnh nhân có thai. - Giảm chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow sau điều trị bằng phóng xạ. - Viêm tuyến giáp Hashimoto. - Giảm hấp thu levothyroxine do: cholestyramine, colestipol; sulfat sắt, hydroxide nhôm; hội chứng ruột ngắn. - Tăng chuyển hoá levothyroxine do phenytoin, rifampicin, carbamazepine. + Giảm liều: - Sự hồi phục toàn bộ của bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto do hết các kháng thể ức chế thụ cảm thể tiếp nhận TSH. - Có dấu hiệu tái phát bệnh Basedow. - Tình trạng cấp tính của các bướu nhân tự chủ. - Tuổi cao. - Dùng các loại thức ăn hoặc thuốc có tác dụng tương tự levothyroxine. Ykhoaonline.com
24. cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát
25. và hôn mê do suy chức năng tuyến giáp Ykhoaonline.com
26. (Thyrotoxic crisis and myxedema coma) 1. Cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát. 1.1. Khái niệm: Cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát hay còn gọi là cơn bão tuyến giáp (thyrotoxic storm) - một biến chứng tương đối hiếm gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 1 - 2% trong số bệnh nhân nhiễm độc hormon tuyến giáp phải nhập viện, là một thể nặng của cường tuyến giáp do sự giải phóng T3, T4 vào máu với nồng độ cao và đột ngột dẫn đến mất bù của nhiều cơ quan đích. Cơn có tỉ lệ tử vong cao (20 - 50%). Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân Basedow đã được cải thiện một cách đáng kể, nên số trường hợp bị bão giáp đã giảm trong thập kỷ gần đây, tuy vậy vẫn còn nhiều trường hợp có cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát bị bỏ qua không được chẩn đoán kịp thời trên lâm sàng. Cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát chủ yếu gặp ở bệnh nhân Basedow, song có thể gặp ở cả bệnh nhân bướu nhân có nhiễm độc hoặc các nguyên nhân hiếm gặp khác. 1.2. Yếu tố thuận lợi gây cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát: + Nhiễm trùng, nhiễm độc. + Phẫu thuật tuyến giáp hoặc bên ngoài tuyến giáp. + Chấn thương. + Hạ đường huyết. + Sinh đẻ ở phụ nữ. + Sờ nắn mạnh lên tuyến giáp. + Chấn thương tâm lý. + Ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp đột ngột. + Điều trị bằng 131I. + Toan hoá do tăng xêtôn ở bệnh nhân đái tháo đường. + Tắc, nghẽn đường thở . + Đột qụy não. 1.3. Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh của cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát đến nay chưa hoàn toàn sáng tỏ. Tuy vậy có 2 cơ chế nói chung đóng vai trò quan trọng. + Cơ chế thứ nhất liên quan đến việc tăng một cách đột ngột hormon tuyến giáp do được giải phóng từ các nang tuyến giáp vào máu. Ví dụ như bệnh nhân bị phẫu thuật hoặc kích thích mạnh, kéo dài đối với tuyến giáp, tương tự như vậy cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát xuất hiện theo cơ chế này khi bệnh nhân điều trị bằng phóng xạ 131I hoặc ngừng đột ngột thuốc kháng giáp tổng hợp.
27. + Cơ chế thứ 2 liên quan đến việc tăng đột ngột hormon tuyến giáp tự do đã có sẵn. Hiện tượng này xuất hiện khi khả năng gắn kết của các protein huyết thanh đối với hormon tuyến giáp giảm đi đáng kể, ví dụ khi nhiễm trùng như viêm phổi, viêm bể thận-thận. Cũng có trường hợp cơn nhiễm độc giáp xảy ra lại không có tăng nồng độ T3, T4 một cách đáng kể, ví dụ như sự kết hợp nhiễm độc hormon giáp nặng với hôn mê tăng xê tôn do đái tháo đường gây ra cơn bão giáp. Vì vậy một số trường hợp gây khó khăn trong chẩn đoán phân biệt bệnh nhân nhiễm độc hormon tuyến giáp mức độ nặng có biến chứng với bệnh nhân có cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát. 1.4. Lâm sàng: + Cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp có thể xảy ra từ từ một vài giờ hoặc một vài ngày, song biểu hiện lâm sàng thì thường rầm rộ. + Sốt cao, có thể lên tới 39 - 40oC. + Buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, da nóng ẩm, xung huyết, ỉa lỏng dẫn đến rối loạn nước và điện giải, có thể vàng da rất nhanh. + Bệnh nhân có thể đau bụng lan toả, gan to, lách to, thay đổi chức năng gan, gan có thể mềm do ứ trệ hoặc hoại tử tế bào gan. + Bồn chồn, luôn trong tình trạng hưng phấn không ngủ, có thể loạn thần cấp sau đó vô lực, mệt lả, teo cơ nhanh, có thể giả liệt cơ, thậm chí hôn mê. + Nhịp tim nhanh, đa số là nhịp xoang, dễ xuất hiện cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, có thể có các rối loạn nhịp: ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toàn, cá biệt có thể suy tim ứ trệ, huyết áp thấp, có thể trụy mạch hoặc sốc tim. 1.5. Cận lâm sàng: + Nồng độ hormon tuyến giáp: T3, T4 tăng, ngoại trừ trường hợp cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát xảy ra ở bệnh nhân có hôn mê tăng xê tôn do đái tháo đường, trường hợp này thường có T3 thấp hoặc bình thường. Tình huống đó chẩn đoán rất khó khăn còn gọi là “nhiễm độc cùng tồn tại” (coexistent thyrotoxicosis) mặc dù biểu hiện lâm sàng của cơn bão giáp là hiển nhiên. + Độ tập trung 131I của tuyến giáp tăng. + Đường máu tăng mức độ vừa phải ở người trước đó không có đái tháo đường tụy, có thể do sự giải phóng insulin bị ức chế. + Số lượng bạch cầu ở máu ngoại vi có thể tăng mức trung bình không phải do nhiễm trùng trong khi các chỉ số khác của huyết học lại bình thường. + Hầu hết nồng độ các chất điện giải ở trong giới hạn bình thường, ngoại trừ nồng độ canxi có thể tăng nhẹ. + Gan có thể bị tổn thương dẫn đến tăng SGOT, SGPT và bilirubin. + Nồng độ cortisol có thể tăng giống như trong một số tình huống chấn thương tâm lý cấp tính, còn dự trữ adrenalin lại giảm sút do cơ chế tự miễn dịch. Nếu sự thiếu hụt adrenalin không xảy ra thì sự dự trữ của nó có thể tăng. Ykhoaonline.com
28. 1.6. Điều trị cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát: Nếu cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, tích cực thì tỉ lệ tử vong tới 75% các trường hợp (ở bệnh nhân cao tuổi tới 100%). Mục đích của điều trị cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát bao gồm: + ức chế sự hình thành hormon tuyến giáp: - PTU: liều 600 - 1200mg/ngày, chia đều 200mg/4 giờ cho bệnh nhân uống hoặc bơm qua sonde dạ dày . - Methimazole: 120mg/ngày, chia 20mg/4 giờ. + ức chế sự giải phóng hormon từ tuyến giáp: - Dùng iodine dưới dạng dung dịch lugol 1% 10 giọt/lần 3 lần/ngày. Hoặc NaI: 1 - 2 gam/24h tiêm tĩnh mạch. - Lithium carbonate cũng có tác dụng chống lại sự phóng thích hormon tuyến giáp. + ức chế thần kinh giao cảm: - Propranolol: uống liều 120 - 240mg/ngày, chia 20 - 40 mg/mỗi 4 - 6 giờ, trường hợp nặng có thể tăng tới 60 - 120mg/mỗi 4 - 6 giờ. Nếu có rối loạn nhịp như cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất thì có thể dùng propranolol đường tĩnh mạch song cần được theo dõi trên monitoring. Liều tiêm tĩnh mạch ban đầu 0,5 - 1 mg/10 - 15 phút; mức độ nặng và cần thiết có thể tăng lên 2 - 3 mg/10 - 15 phút và kéo dài trong nhiều giờ trong khi chờ đợi tác dụng của thuốc qua đường uống. - Nếu có chống chỉ định với propranolol như co thắt phế quản, suy chức năng thất trái nặng có thể thay thế bằng diltiazem 30 - 60mg/mỗi 4 - 6 giờ hoặc reserpine 2,5 - 5mg/mỗi 4 giờ, tiêm bắp (nên thử test với reserpine 1mg và theo dõi chặt chẽ huyết áp trước khi dùng liều điều trị); hoặc guanethidine 30 - 40mg/mỗi 6 giờ bằng đường uống. Cần nhớ rằng cả hai loại thuốc trên đều có thể gây hạ huyết áp và ỉa lỏng. + Điều trị bổ trợ: Hydrocortisol hemisuccinat: 50 mg tiêm tĩnh mạch/6 giờ/lần hoặc cho uống prednisolon 40 - 60 mg/ngày. + Điều trị triệu chứng và các biểu hiện nguy kịch: - Nếu bệnh nhân sốt cao: đắp khăn ướt, chườm đá, dùng acetaminophen (acetamol) uống hoặc đặt viên thuốc đạn. Tránh dùng aspirine vì aspirine dễ gắn với thyroglobulin làm T4 sẽ được giải phóng, hậu quả là T4 tự do lại cao thêm. - Nước-điện giải: truyền tĩnh mạch chậm các dung dịch mặn, ngọt ưu trương 4 - 5 lít/ngày, thêm kali nếu cần. - An thần: tốt nhất là phenobarbital ngoài tác dụng an thần nó còn tăng sự thoái biến của T4, T3 ở ngoại biên, khử hoạt tính của T4 và T3. - Dinh dưỡng: cho ăn qua đường miệng hoặc sonde dạ dày.
29. + Điều trị các biểu hiện nguy kịch: nếu có suy tim cho digitalis, lợi tiểu, ôxy liệu pháp. Theo dõi chức năng hô hấp, đặt nội khí quản khi cần thiết, loại trừ các yếu tố tác động nhất là nhiễm khuẩn. + Điều trị đề phòng cơn tái phát dùng 131I trong 2 tuần. Bảng 4.15: Tổng hợp các biện pháp điều trị cơn bão giáp. Mục đích và thuốc sử dụng Liều lượng và cách dùng + ức chế tổng hợp hormon: - PTU 200 mg/cứ 4 giờ, uống hoặc đặt qua sonde. - Methimazole 20 mg/cứ 4 giờ, uống hoặc đặt qua sonde. + ức chế giải phóng hormon: Dung dịch lugol, KI: 10 giọt/lần x 3 lần/ngày, Iodine NaI: 1g/24h, tĩnh mạch. + ức chế thần kinh giao cảm: Propranolol 20 - 40mg/cứ 4 - 6 giờ 0,5 - 1mg/cứ 10 - 15 phút (TM) + Điều trị bổ trợ: Hydrocortisol 100mg/cứ 8 giờ (300mg/ngày), tĩnh mạch. + Điều trị triệu chứng và các biểu hiện nguy kịch: - Hạ sốt, bù nước, điện giải, dinh - Chườm đá, acetaminophen, HTN 5%, điện giải, dưỡng, an thần. vitamin, phenobarbital, kháng sinh. - Điều trị suy tim. - Digoxin, lợi tiểu, ôxy. + Dự phòng tái phát. - Điều trị nguyên nhân, dùng phóng xạ 131I x 2 tuần. Bảng 4.16: Cấp cứu cơn bão giáp bằng kết hợp thuốc với các biện pháp kỹ thuật. Ykhoaonline.com
30. Mục đích và biện pháp + Loại bớt hormon ra khỏi máu: - Lọc huyết tương (plasmapheresis). - Thẩm phân màng bụng. - Truyền huyết tương bao bọc gắn kết hormon. + ức chế giải phóng hormon: lithium carbonate 300mg/mỗi 6 giờ. + ức chế chuyển T4 T3 ở ngoại vi: ipodate 1g/ 24h. + Thay thế các ức chế giao cảm: ức chế dòng canxi (diltiazem 30 - 60mg/4-6 giờ). 2. Hôn mê do suy chức năng tuyến giáp. 2.1. Khái niệm: Hôn mê do suy chức năng tuyến giáp là giai đoạn cuối của tình trạng thiếu hụt iod dẫn đến giảm tổng hợp và giải phóng hormon tuyến giáp (T3,T4) một cách trầm trọng. Dần dần xuất hiện tình trạng suy chức năng của nhiều cơ quan dẫn đến tình trạng lơ mơ, u ám và thậm chí tử vong. Tỷ lệ tử vong gây ra bởi hôn mê do suy chức năng tuyến giáp khoảng 20 - 50%. Hôn mê do suy chức năng tuyến giáp là tình trạng cấp cứu thực sự, cần được hồi sức tích cực, thường phải hỗ trợ về hô hấp. Tỷ lệ chính xác hôn mê do suy chức năng tuyến giáp chưa có tác giả nào công bố. 2.2. Yếu tố thuận lợi gây hôn mê do suy chức năng tuyến giáp: + Nhiễm khuẩn. + Dùng thuốc: an thần, thuốc phiện. + Thời tiết giá rét (mùa đông). + Người già hoặc phụ nữ. + Người có tiền sử bướu cổ hoặc bệnh lý tuyến giáp tự miễn. + Điều trị bệnh lý tuyến giáp bằng chiếu xạ. + Dùng hormon tuyến giáp không liên tục. 2.3. Lâm sàng: Hôn mê do suy chức năng tuyến giáp xảy ra từ từ trên bệnh nhân suy chức năng tuyến giáp không được điều trị. Hôn mê thường biểu hiện với các triệu chứng sau: + Thân nhiệt bệnh nhân giảm có khi xuống 30oC. + Giảm chức năng hô hấp: thở chậm, khò khè, rối loạn hô hấp do thâm nhiễm, phù niêm ở đường hô hấp. + Có thể trụy tim mạch, bệnh cơ tim, sốc tim. + Giảm Na+ máu do máu bị pha loãng.
31. 2.4. Điều trị: 2.4.1. Nguyên tắc của các biện pháp điều trị: + Chẩn đoán, điều trị sớm, kịp thời. + Duy trì, ổn định các chức năng sống của cơ thể bằng cách điều chỉnh các tình trạng: suy hô hấp, hạ huyết áp, nhịp chậm, suy tim, hạ natri máu, phòng nhiễm trùng. + Liệu pháp thay thế hormon tuyến giáp. + Liệu pháp glucocorticoid. + Sử dụng tối đa các thuốc bằng đường tĩnh mạch. + Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân, đề phòng bội nhiễm. 2.4.2. Các biện pháp điều trị cụ thể: Phác đồ điều trị hôn mê do suy chức năng tuyến giáp bao gồm các biện pháp sau: + Liệu pháp hormon thay thế: Dùng T4 với liều lượng 150 - 300g/ngày (tương đương 2g/kg trọng lượng cơ thể), tiêm tĩnh mạch chậm (không dưới 5 phút), sau đó tiếp tục dùng T4 với liều 100 g/24 giờ cũng bằng đường tĩnh mạch. Cùng với T4, dùng T3 với liều 10 - 25 g, tiêm tĩnh mạch, sau đó nếu cần thiết dùng nhắc lại với liều tương tự cứ mỗi 12 giờ. Sau khi bệnh nhân tỉnh, các chức năng sống quan trọng đã cải thiện đáng kể, nồng độ FT4 và TSH về bình thường thì có thể thay thế T4 bằng đường uống với liều 75 - 100 g/24giờ (tương đương 1,5 g/kg trọng lượng cơ thể). Hormon tuyến giáp chủ yếu dùng đường tĩnh mạch, bởi vì nếu dùng đường uống thì T4 hấp thu chỉ được 50 - 80%. Hơn nữa uống T4 không thích hợp nếu bệnh nhân có kèm tắc ruột hoặc phải gây mê khi có chỉ định phẫu thuật. + Điều trị bổ trợ glucocorticoid: Hydrocortisol dùng liều ban đầu 100 mg, tiêm tĩnh mạch, sau đó dùng nhắc lại với liều 50 - 100 mg/mỗi 8 giờ. Ngừng dùng corticoid khi nồng độ cortisol huyết tương tăng lên tương đương với người bệnh nhân suy chức năng tuyến giáp không có hôn mê. + Điều trị triệu chứng: - ủ ấm với nhiệt độ > 22oC. - Bù nước và điện giải: truyền tĩnh mạch dung dịch huyết thanh mặn 0,9%, huyết thanh ngọt 10% hoặc 30%. - Lưu thông đường thở: đặt nội khí quản, hút đờm dãi, kháng sinh phòng bội nhiễm. - Nếu có trụy mạch, sốc tim thì dùng các thuốc co mạch: dopamin, dobutrex. Nếu các biện pháp lưu thông đường thở, liệu pháp hormon thay thế, chăm sóc đầy đủ được thực hiện kịp thời thì tình trạng hôn mê sẽ được cải thiện sau 24 - 48h. Ykhoaonline.com
32. Bảng 4.17: Tóm tắt các biện pháp điều trị hôn mê do suy giáp. 1. Đặt nội khí quản và lưu thông đường thở nếu có chỉ định. 2. Truyền dịch các loại dựa vào áp lực tĩnh mạch trung ương. 3. ủ ấm. 4. Truyền tĩnh mạch T4: 150 - 300 mcg (2mcg/kg) và T3: 10mcg trong 5 phút, sau đó tiêm tĩnh mạch T4 với liều 100 mcg/24 giờ. 5. Chẩn đoán và điều trị các biến chứng. 6. Tiêm tĩnh mạch hydrocortisol: 100 mg. Sau đó 50 - 100mg/cứ mỗi 8 giờ. Nâng nồng độ Na+ huyết thanh 130 mEq/lít.
33. Bệnh đái tháo đường Ykhoaonline.com
34. 1. Đại cương. 1.1. Định nghĩa: Đái tháo đường là một bệnh nội tiết chuyển hóa mạn tính, có yếu tố di truyền. Bệnh được đặc trưng bởi sự tăng đường huyết, nguyên nhân chính do thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối dẫn đến rối loạn chuyển hóa đường, đạm, mỡ và các chất khoáng. Những rối loạn này có thể đưa đến các biến chứng cấp hoặc mạn tính, có thể đưa đến tàn phế hoặc tử vong. 1.2. Nguyên nhân: 1.2.1. Đái tháo đường thứ phát: + Do bệnh lý tại tụy: - Viêm tụy mạn tính, vôi hóa tụy: có thể xuất hiện đái tháo đường trong 30% các trường hợp, tiến triển chậm, cần phải dùng đến insulin, nguy cơ hay gặp là hạ đường huyết (nguyên nhân do thiếu glucagon là một hormon làm tăng đường huyết hoặc ở những người nghiện rượu, vì rượu sẽ làm ức chế tân tạo đường, dễ gây hạ đường huyết, nhất là khi bệnh nhân không ăn. - Viêm tụy cấp gây đái tháo đường thoáng qua (sau khi được điều trị khỏi thì đường huyết về bình thường). - Ung thư tụy. - Phẫu thuật cắt bỏ bán phần hoặc toàn phần tuyến tụy. + Do bệnh lý tại gan: - Gan nhiễm sắt (hemosiderin). - Lắng đọng sắt ở các tiểu đảo tuyến tụy gây bất thường về tiết insulin. - Xơ gan dẫn đến đề kháng insulin. + Do một số các bệnh nội tiết: - Cường sản, u thùy trước tuyến yên hoặc vỏ thượng thận (bệnh Cushing hay hội chứng Cushing). - Tăng tiết GH (STH) sau tuổi dậy thì: bệnh to đầu chi (acromegalia). - Cường sản hoặc u tủy thượng thận sẽ làm tăng tiết cathecolamin (hội chứng pheocromocytoma) - Basedow. - Cường sản hoặc khối u tế bào anpha đảo Langerhans làm tăng tiết hormon tăng đường huyết (glucagon).
35. - Khối u tiết somatostatin, aldosterol có thể gây đái tháo đường, nguyên nhân do khối u ức chế tiết insulin. Nếu phẫu thuật cắt khối u thì đường huyết sẽ giảm. + Đái tháo đường do thuốc: - Do điều trị bằng corticoid kéo dài. - Do dùng các thuốc lợi tiểu thải muối như: hypothiazit, lasix liều cao, kéo dài sẽ gây mất kali. Thiếu kali dẫn đến ức chế tuyến tụy giải phóng insulin và làm tăng đường huyết. - Hormon tuyến giáp. - Thuốc tránh thai: ở một số phụ nữ dùng thuốc tránh thai xuất hiện tăng đường máu (tuy nhiên cơ chế chưa rõ). - Interferon : có thể bị đái tháo đường vì có kháng thể kháng lại đảo tụy. - Vacor: là một loại thuốc diệt chuột có thể phá hủy tế bào . 1.2.2. Đái tháo đường do bệnh lý ty lạp thể: + Là một bệnh di truyền từ mẹ cho con do sự đứt đoạn hay đột biến ADN (ít gặp, thường từ 5 - 10% trong số các trường hợp bị bệnh). + Thường kèm theo điếc, viêm võng mạc sắc tố không điển hình. + Gặp ở mọi lứa tuổi. 1.2.3. Đái tháo đường thể MODY (maturity onset diabetes of the young): + Khởi phát sớm (trước 25 tuổi), di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, có bất thường về tiết insulin (5% trường hợp gặp ở đái tháo đường type 2). + Có 3 thể MODY: - MODY 1: có liên quan đến đột biến gen HNF- 4 (hiếm gặp). - MODY 2: liên quan đến đột biến gen glucokinase (tăng đường huyết vừa phải, ít khi cần điều trị bằng insulin). - MODY 3: liên quan đến đột biến gen HNF-1, tiến triển cần phải điều trị bằng insulin sớm. Ykhoaonline.com
36. 1.2.4. Bất thường về cấu trúc insulin: Các bất thường về cấu trúc insulin quyết định bởi các gen là một nguyên nhân hiếm gặp của đái tháo đường. 1.2.5. Các hội chứng do tăng đề kháng insulin: + Là một hội chứng di truyền hiếm gặp, thường kết hợp với bệnh gai đen và kèm theo có cường androgen. Có 3 loại: - Type A: những bất thường về số lượng và chất lượng thụ thể của insulin. - Type B: có sự xuất hiện kháng thể kháng thụ thể insulin. - Type C: những bất thường sau thụ thể insulin. + Một số hội chứng hiếm gặp như: Leprechaunisme, đái tháo đường thể teo mỡ, hội chứng Ralsin-Mandenhall hay bệnh già-lùn (progeria) thường có liên quan đến type A. 1.2.6. Các hội chứng di truyền kết hợp với bệnh đái tháo đường: + Trisomia 21 (hội chứng Down). + Hội chứng Klinfelter. + Hội chứng Turner. + Hội chứng Wolfram (điếc, teo thần kinh thị giác, đái tháo đường hoặc đái tháo nhạt). 1.3. Cơ chế bệnh sinh: 1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường type 1: Đái tháo đường type 1 là một thể bệnh nặng. Nguyên nhân là do tế bào bêta của tiểu đảo Langerhans bị tổn thương gây nên tình trạng thiếu insulin tuyệt đối. Bệnh thường xuất hiện ở lứa tuổi trẻ < 40 tuổi.
37. + Cơ chế qua trung gian miễn dịch: Quá trình tổn thương tế bào bêta là quá trình tự miễn dịch. Những cá nhân có tính mẫn cảm di truyền sẽ tăng nguy cơ bị đái tháo đường type 1 sau một tấn công của môi trường bên ngoài như (virut quai bị, sởi, coxsakie B4 và B5, retro loại C). + Những cá thể có mang kháng nguyên HLA-B8, B15 đặc biệt là DR3, DR4 sẽ tăng nguy cơ bị đái tháo đường type 1. + Các yếu tố môi trường trên sẽ tấn công những cá thể có tố bẩm di truyền đối với đái tháo đường type 1. Chỉ một tổn thương rất nhỏ của tế bào bêta cũng làm giải phóng ra kháng nguyên, kích thích cơ thể sinh tự kháng thể gây hoạt hoá phản ứng viêm tiểu đảo Langerhans tự miễn. Các kháng nguyên có thể là GAD (glutamic acid decarboxylase) một protein Kd nằm trong bào tương của tế bào bêta. Tự kháng thể sẽ phản ứng với kháng nguyên. Đại thực bào lympho được hoạt hoá sẽ tập trung quanh tiểu đảo Langerhans gây ra phản ứng viêm. Tế bào lympho T tiết ra các hoá chất trung gian trong đó có interleukin-1 gây ảnh hưởng độc với tế bào bêta. Interleukin-1 cảm ứng sự hình thành các gốc tự do làm tế bào bêta bị tổn thương và phá hủy dẫn đến ngừng tiết insulin. + Cơ chế không qua trung gian miễn dịch: Một số ít trường hợp đái tháo đường type 1 không tìm thấy nguyên nhân, không có liên quan với HLA (human leucocyte antigen) nhưng có yếu tố di truyền rất rõ. 1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường type 2: Bình thường insulin có vai trò quan trọng trong việc duy trì sự hằng định của glucose máu. Glucose máu tùy thuộc vào sự tiết insulin, thu nạp insulin ở các mô ngoại vi và ức chế chuyển glucogen thành glucose ở gan. Cơ chế sinh lý bệnh liên quan mật thiết với nhau trên những bệnh nhân đái tháo đường type 2 là rối loạn tiết insulin và sự đề kháng insulin. Nhiều nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân đái tháo đường type 2 không thừa cân có biểu hiện giảm tiết insulin là chính, ngược lại đái tháo đường type 2 có béo phì thì tình trạng kháng insulin lại là chính. + Rối loạn tiết insulin: Khi mới bị đái tháo đường type 2 thì insulin có thể bình thường hoặc tăng lên nhưng tốc độ tiết insulin chậm và không tương xứng với mức tăng của glucose máu. Nếu glucose máu vẫn tiếp tục tăng thì ở giai đoạn sau, tiết Ykhoaonline.com
38. insulin đáp ứng với glucose sẽ trở nên giảm sút hơn. Nguyên nhân là do ảnh hưởng độc của việc tăng glucose máu đối với tế bào bêta. + Kháng insulin: Kháng insulin là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của cơ quan đích với insulin. - Cơ chế của kháng insulin hiện nay chưa rõ. Tuy nhiên người ta thấy rằng: khả năng là do bất thường tại các vị trí trước, sau và ngay tại thụ thể insulin ở mô đích. Giảm số lượng thụ thể insulin là yếu tố bất thường tại thụ thể hoặc có kháng thể kháng thụ thể insulin là yếu tố ức chế trước thụ thể. - Do giảm hoạt tính của tyrosine kinase của vùng sau thụ thể insulin làm cho insulin khi gắn vào thụ thể không phát huy được tác dụng sinh học. Vì vậy không kích thích được việc vận chuyển glucose vào tế bào. Mặt khác sự tăng tiết các hormon đối kháng với insulin như: GH (growth hormon - hormon tăng trưởng), glucocorticoid, catecholamin, thyroxin đều gây ảnh hưởng sau thụ thể insulin. Insulin kiểm soát cân bằng đường huyết qua 3 cơ chế phối hợp, mỗi cơ chế rối loạn có thể là nguyên nhân dẫn đến kháng insulin: . insulin ức chế sản xuất glucose từ gan. . insulin kích thích dự trữ glucose ở tổ chức cơ. . insulin kích thích dự trữ glucose ở các cơ quan. 1.4. Giải phẫu bệnh lý: 1.4.1. Tuyến tụy: + Đại thể: tuyến tụy thường nhăn nheo, teo nhỏ xuất tiết hoặc xuất huyết. + Vi thể: giảm số lượng tế bào bêta đảo Langerhans, thoái hóa các tế bào bêta, thoái hóa trong và xơ hóa các đảo tụy, thâm nhiễm tế bào lympho, xuất huyết, hoại tử hoặc vôi hóa tuyến tụy. 1.4.2. Tại phổi: Thường có lao phổi, viêm phổi hoặc áp xe phổi, xác định được chắc chắn nhờ hình ảnh đại thể và vi thể. 1.4.3. Tại thận: Có thâm nhiễm glucogen trong nhu mô thận, có xơ hóa cầu thận hoặc có thể có viêm thận-bể thận.
39. 1.4.4. Tại gan: Gan to, sáng màu hoặc phớt hồng do thâm nhiễm mỡ, giảm nồng độ glucogen trong gan hoặc xơ gan. 1.5. Phân loại đái tháo đường theo nguyên nhân: 1.5.1. Đái tháo đường type 1 (do tế bào bêta của đảo tụy bị phá hủy dẫn đến thiếu insulin hoàn toàn): + Thường xuất hiện ở người trẻ tuổi 40 tuổi. + Bệnh khởi phát từ từ. + Thể trạng thường béo. + ít có nhiễm toan ceton. + Tổn thương vi mạch thường xuất hiện sớm, nồng độ insulin máu tăng hoặc bình thường. + Điều trị bằng chế độ ăn, luyện tập thể dục và thuốc hạ đường huyết bằng đường uống thì đường máu trở về bình thường. 1.5.3. Đái tháo đường ở phụ nữ mang thai: + Thường gặp ở phụ nữ mang thai vào những tháng cuối từ tháng thứ 6 trở đi của thời kỳ thai nghén. Vì trong 3 tháng cuối thai phát triển rất nhanh nên nhu cầu về cung cấp năng lượng của người mẹ cũng cần phải tăng cao hơn. Chính vì vậy nhu cầu insulin cần phải tăng hơn gấp 3 - 4 lần so với bình thường để đưa đường từ máu vào tế bào dẫn đến thiếu insulin tương đối và sẽ xuất hiện đái tháo đường. Ykhoaonline.com
40. + Mặt khác trong khi có thai cơ thể của người mẹ cũng sinh ra một số các nội tiết tố có tác dụng đề kháng insulin. 1.5.4. Các type đặc hiệu khác (đái tháo đường thứ phát): + Đái tháo đường xuất hiện sau một số bệnh nội tiết như: Cushing, bệnh to đầu chi (acromegalia), Basedow, u tủy thượng thận (pheocromocytoma), u tế bào tiết glucagon, u tế bào tiết aldosterol + Đái tháo đường do thuốc: corticoid, thuốc tránh thai, thuốc lợi tiểu thải muối (lasix, hypothiazid), hormon tuyến giáp, vacor, dùng lâu, kéo dài có thể dẫn đến tăng đường máu.
41. 2. Triệu chứng. 2.1. Lâm sàng: Thường có rất nhiều triệu chứng khác nhau, đa dạng và phong phú. Các triệu chứng hay gặp là ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy sút cân. Tuy nhiên, cũng có trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng gì mà chỉ tình cờ đi xét nghiệm phát hiện thấy đường máu tăng cao, hoặc có bệnh nhân đến điều trị muộn khi đã có rất nhiều biến chứng nặng nề. + Những biểu hiện ngoài da: Ngứa là triệu chứng hay gặp: có thể ngứa toàn thân hoặc ngứa bộ phận sinh dục (nguyên nhân có thể do nấm âm hộ, âm đạo hoặc nấm qui đầu, thường nhiễm nấm candida). - Viêm da do liên cầu hoặc tụ cầu, chốc đầu do nhiễm liên cầu khuẩn. Mụn nhọt ở mông, ngoài da hoặc những áp xe sâu ở cơ đáy chậu - Những vết xước do ngã rất khó liền, hoặc những chấm sẫm màu ở mặt trước cẳng chân. Một số ít trường hợp nếu khám kỹ có thể thấy: - Da lòng bàn tay hoặc bàn chân có màu ánh vàng: nguyên nhân là do rối loạn chuyển hóa vitamin A, tích lại trong lớp sâu của da nhiều caroten. - U vàng (xanthoma): thường chỉ xuất hiện trong một vài ngày rồi hết. Nó là những u cục cứng, nhỏ, đường kính vài milimet, màu vàng nhạt và ngứa. Vị trí hay gặp ở mông, gan bàn tay, gan bàn chân. Nguyên nhân của những u này là do có sự tập trung các tổ chức bào (hystiocyte) có chứa triglycerid và cholesterol; thường gặp ở những bệnh nhân có tăng mỡ máu. - Hoại tử mỡ dưới da: xuất hiện ở mặt trước cẳng chân, đùi, là những u cục cứng, đường kính vài milimét đến hàng chục milimét, có màu sáng hoặc hơi ánh vàng. Nguyên nhân là do hoại tử tổ chức liên kết, tích lại bên ngoài các phospholipit và cholesterol. + Triệu chứng về mắt: Đục thủy tinh thể do đái tháo đường có 2 thể: - Thể dưới vỏ (dạng bông gòn): thường gặp ở những bệnh nhân đái tháo đường type 1 tiến triển nhanh. Biểu hiện giống hoa tuyết phát triển dưới vỏ thủy tinh thể. - Thể lão hóa (thể nhân trung tâm): thường gặp ở người lớn tuổi (kể cả những người không bị đái tháo đường) nên rất khó chẩn đoán. Nguyên nhân của đục thủy tinh thể do tích lũy sorbitol dẫn đến thay đổi độ thẩm thấu, xơ hoá trong thủy tinh thể. + Viêm võng mạc: Ykhoaonline.com
42. - Viêm võng mạc không tăng sinh (viêm võng mạc tổn thương nền): thường xuất hiện sớm, biểu hiện là các phình mạch, xuất huyết hình chấm, xuất tiết và phù võng mạc. Tất cả các triệu chứng trên dẫn đến giảm thị lực và có thể gây mù loà. - Viêm võng mạc tăng sinh: phát triển các mạch máu tân tạo và tổ chức xơ tại võng mạc, tắc các mạch máu nhỏ và dẫn đến giảm thị lực. Đối với đái tháo đường type 1 thì mù loà thường là hậu quả của viêm võng mạc tăng sinh, xuất huyết trong thể kính hoặc bong võng mạc. Còn đái tháo đường type 2 mù loà là do phù nề và thiếu máu tại chỗ của hoàng điểm hoặc đục thủy tinh thể. + Tiêu hóa - Viêm lợi, lung lay răng, và dễ rụng răng, nguyên nhân do đường máu tăng là điều kiện thuận lợi cho các loại vi khuẩn ở miệng phát triển dẫn đến nha chu viêm, cộng thêm những rối loạn tuần hoàn thiếu máu chi phối đến 2 hàm răng làm cho răng rất dễ lung lay và rụng sớm (có những bệnh nhân tổn thương cả 2 hàm răng mặc dù còn rất trẻ). - Đi lỏng là triệu chứng hay gặp, nhất là ở những bệnh nhân đái tháo đường nặng có nhiều biến chứng đi kèm. Nguyên nhân có thể do thiếu các men tiêu hoá của tụy, viêm ruột, viêm dạ dày (do tổn thương vi mạch tại ruột dẫn đến thiếu máu chi phối), do rối loạn thần kinh thực vật (chủ yếu thần kinh giao cảm ruột). - Viêm dạ dày thiểu toan, thiểu tiết: Nguyên nhân có thể là do rối loạn vi mạch, dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng vùng dạ dày. Hậu quả làm giảm tiết axit chlohydric và pepsin của dạ dày. - Rối loạn chức năng gan: Những rối loạn quá trình phân hủy mỡ ở ngoại vi dẫn đến tăng ứ đọng các axit béo ở gan làm cho gan to ra, lâu ngày có thể dẫn đến suy chức năng gan. + Hô hấp: - Lao phổi hay gặp, thường hay đi cùng với bệnh đái tháo đường. - Viêm phổi, áp xe phổi. Nguyên nhân đường máu tăng cao sẽ tạo điều kiện cho các loại vi khuẩn phát triển, mặt khác ở những người bị đái tháo đường sức đề kháng giảm thì sẽ dễ bị nhiễm khuẩn hơn. + Tim mạch: Những rối loạn về lipit máu hậu quả do tăng đường huyết thường dẫn đến vữa xơ động mạch (vữa xơ động mạch não, vữa xơ động mạch vành và
43. các động mạch chi dưới) rất sớm, nhất là ở những bệnh nhân có tăng lipit máu. - Những biểu hiện của vữa xơ động mạch não thường có triệu chứng nhức đầu lú lẫn, thoáng quên, có thể biến chứng nhồi huyết não hoặc xuất huyết não gây tàn phế và tử vong khá cao. - Biểu hiện tim mạch: thường vữa xơ động mạch vành gây cơn đau thắt ngực, đau khi gắng sức hoặc cơn đau dữ dội điển hình, đau như dao đâm, đau thắt, bóp lấy ngực như trong nhồi máu cơ tim. Tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim thường khá cao. - Biểu hiện ở chi dưới: hẹp hoặc tắc động mạch chi dưới do các mảng vữa xơ làm chít hẹp dẫn đến hoại tử chi, nhiều trường hợp phải cắt cụt. + Triệu chứng về thận-tiết niệu: - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường gặp trong đái tháo đường, có thể viêm bàng quang, niệu đạo hoặc viêm thận-bể thận, áp xe quanh thận. - Tổn thương thận sớm nhất trong đái tháo đường được phát hiện nhờ xét nghiệm một lượng nhỏ albumin (microalbumin) niệu từ 30 - 300mg/lít. Xét nghiệm này rất quan trọng để theo dõi tiến triển của bệnh. Nếu điều trị sớm có thể ổn định và không tiến triển nặng thêm. Khi bệnh tiến triển dần có thể thấy xuất hiện protein niệu > 300mg/lít (macroalbumin) hoặc hội chứng thận hư (biểu hiện phù to toàn thân, protein niệu rất cao; giảm albumin, protein, tăng cholesterol và tăng anpha 2 globulin huyết thanh. Nếu không được điều trị thì bệnh nặng dần, dẫn đến suy thận mạn (thiếu máu, urê và creatinin máu tăng dần), huyết áp tăng và dẫn đến tử vong. + Triệu chứng thần kinh: - Tổn thương thần kinh hay gặp trong đái tháo đường là tổn thương thần kinh ngoại vi (viêm đa dây thần kinh ngoại vi): biểu hiện lâm sàng đầu tiên là dị cảm ngoài da (cảm giác như kim châm hoặc kiến bò), ngứa, đau, rối loạn cảm giác (giảm hoặc mất cảm giác đau, nóng, lạnh ), có những vết loét hoặc hoại tử ở chi dưới. - Tổn thương thần kinh sọ não: . Tổn thương dây III gây sụp mi. . Tổn thương dây IV dẫn đến lác ngoài. . Tổn thương dây VI gây lác trong. . Tổn thương dây VII gây liệt mặt. . Tổn thương dây thần kinh VIII, điếc sớm cũng hay gặp ở bệnh nhân đái tháo đường không được điều trị tốt. + Tổn thương thần kinh thực vật: ở giai đoạn muộn của đái tháo đường dễ gây tổn thương thần kinh thực vật. Ykhoaonline.com
44. - Buồn nôn, nôn, táo lỏng thất thường do mất trương lực dạ dày, hay đi lỏng về đêm, phân tự chảy do rối loạn cơ thắt hậu môn. - Thiểu năng sinh dục (liệt dương), xuất tinh sớm, đái không tự chủ. - Nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi, giảm tiết mồ hôi, hạ huyết áp khi thay đổi tư thế, mất sự co giãn đồng tử. - Chức năng túi mật cũng bị tổn thương dễ tạo ra sỏi mật. + Nhiễm khuẩn bàn chân rất hay gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, tổn thương mạch máu lớn do vữa xơ động mạch dẫn đến tắc mạch và hoại tử chi phải cắt cụt. 2.2. Cận lâm sàng: + Đường huyết: bình thường thay đổi từ 4,4 - 6,0 mmol/l. Có thể lấy máu tĩnh mạch, hoặc máu mao mạch đầu ngón tay dàn trên máy Glucometer: sau 15 - 45 giây có kết quả, rất tiện lợi trong cấp cứu. + Nghiệm pháp dung nạp glucose: cần làm trong trường hợp nghi ngờ có đái tháo đường (nếu đường máu lúc đói từ 6,1 đến 6,9 mmol/l). Cách làm: - Lấy máu làm xét nghiệm đường huyết lúc đói, sau đó cho bệnh nhân uống 75g glucose pha trong 200ml nước đun sôi để nguội. Sau 2h lấy máu thử lại lần 2. Kết quả: - Bình thường: sau 2h uống glucose thì đường máu 11mmol/l. - Nếu sau khi làm nghiệm pháp thấy đường máu 7,8 mmol/l và 8 mmol/l sẽ xuất hiện đường trong nước tiểu. + Protein niệu: - Xét nghiệm để phát hiện tổn thương thận sớm, nhất là microalbumin niệu (30 - 300mg/24h hoặc 20 - 200mg/l). Đây là một xét nghiệm rất quan trọng để theo dõi tiến triển của bệnh. - Protein niệu xuất hiện khi bệnh nhân đi tiểu > 500mg/24h, tiên lượng rất xấu nếu xuất hiện nhiều protein niệu và nhất là khi có suy thận. - HbA1C là một xét nghiệm để giúp kiểm soát đường huyết, theo dõi quá trình tiến triển của bệnh và kết quả điều trị, không có giá trị trong chẩn đoán. HbA1C bình thường 5 - 6%, trên bệnh nhân đái tháo đường thì HbA1C sẽ tăng cao.
45. - Xét nghiệm ceton huyết thanh và nước tiểu để theo dõi biến chứng của đái tháo đường, nếu (+) thì bệnh tiến triển sẽ nặng dần và dễ dẫn đến hôn mê. Ykhoaonline.com
46. 3. Chẩn đoán đái tháo đường. + Đường huyết lúc đói (sau > 8h nhịn đói) > 7 mmol/l, ít nhất 2 lần làm xét nghiệm liên tiếp. + Xét nghiệm một mẫu đường huyết bất kỳ trong ngày > 11 mmol/l. + Xét nghiệm đường huyết 2 giờ sau khi uống 75 g glucose 11mmol/l (nghiệm pháp dung nạp glucose)
47. 4. Điều trị đái tháo đường. Mục đích của điều trị đái tháo đường: + Hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng và đưa đường máu về giới hạn bình thường. + Đưa cân nặng về bình thường nhất là bệnh nhân béo phì. + Nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đưa người bệnh trở lại học tập và lao động bình thường. 4.1. Chế độ ăn: + Hạn chế ăn gluxit để tránh tăng đường huyết, giảm các thức ăn có chứa axit béo bão hoà (axit béo no) dễ gây vữa xơ động mạch. Tỷ lệ lipit không quá 30% tổng số calo, trong đó axit béo no khoảng 5 - 10%. + Ăn nhiều rau và các loại trái cây có vỏ (vỏ trái cây, gạo lứt ) có nhiều xơ, vì chất xơ khi ăn vào sẽ hạn chế hấp thu đường kích thích hoạt động của ruột và giúp tiêu hóa các thức ăn khác, mặt khác còn bổ sung thêm các loại vitamin cần thiết cho cơ thể, chống táo bón, giảm triglyxerit, cholesterol sau ăn. Khi ăn nhiều thức ăn có chứa chất xơ nên uống nhiều nước ít nhất 1,5 - 2 lít nước một ngày. + Nên ăn vừa phải protit, nếu ăn quá nhiều sẽ có tác dụng xấu và ảnh hưởng tới sự tiến triển của bệnh thận nhất là những bệnh nhân có suy thận. Lượng protit cần thiết ăn 0,7 - 0,8g/kg/ngày. Khi bệnh nhân đái tháo đường có hội chứng thận hư kết hợp (lượng protit thải mất khá nhiều qua đường thận nên lượng protit cho ăn vào phải tăng hơn để bù vào lượng bị mất đi, có thể cho khoảng 4 - 6g/kg/ngày. Tỷ lệ các thức ăn tính theo số calo cung cấp do mỗi loại trong tổng số calo hàng ngày: - Gluxit 55 - 60%. - Protit 15 - 20%. - Lipit 30%. + Nên chia nhỏ các bữa ăn trong ngày (4 - 6 bữa/ngày), không nên ăn quá nhiều trong một bữa. + Nên ăn thêm bữa tối để tránh hạ đường huyết ban đêm, nhất là ở những bệnh nhân đang điều trị bằng insulin. + Không nên uống rượu bia bởi vì rượu bia có thể ức chế tân tạo đường do đó dễ dẫn đến hạ đường huyết, nhất là khi bệnh nhân ăn ít hoặc không ăn. + Ăn nhạt khi có tăng huyết áp, chỉ nên ăn 2 - 3g muối/ngày. Ykhoaonline.com
48. 4.2. Thể dục liệu pháp: Đây là một trong những biện pháp điều trị hỗ trợ đối với bệnh nhân đái tháo đường; làm giảm cân nặng, nên luyện tập thường xuyên hàng ngày với các động tác nhẹ nhàng như đi bộ, tập bơi, tập dưỡng sinh, đạp xe nên tập nhẹ nhàng vừa phải, không nên tập quá sức. Thể dục liệu pháp có thể làm giảm được mỡ máu, hạn chế tăng huyết áp, cải thiện được tình trạng tim mạch và có tác dụng hỗ trợ cho việc ổn định đường máu. 4.3. Thuốc làm hạ đường huyết: 4.3.1. Thuốc uống hạ đường huyết: Dùng thuốc làm hạ đường huyết để điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường type 2, nếu chế độ ăn và luyện tập thể thao mà đường huyết không về bình thường được. * Nhóm sufonylurea (sunfamit hạ đường huyết): + Cơ chế tác dụng: - Kích thích tế bào bêta của tuyến tụy sản xuất ra insulin. - Làm tăng nhạy cảm với insulin. - Làm giảm đề kháng insulin. - Giảm sự kết dính tiểu cầu hạn chế gây đông máu. - Làm bình thường quá trình tiêu fibrin nội mạc. - Giảm hoạt tính gốc tự do. - Làm chậm tiến triển bệnh lý võng mạc. + Sunfamid hạ đường huyết thế hệ 1: - Tolbutamide (diabetol, tolbucal, xyclamid): hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, sau 30 phút có tác dụng, tác dụng đỉnh sau 4 - 5h, kéo dài 12h. Viên nén hàm lượng 0,5g 1 - 2g/ngày chia nhiều lần trong ngày. Nếu đường máu trở về bình thường thì có thể giảm liều và duy trì 0,5 - 1g/ngày. - Chlorpropamide (diabiner, galiron, melliner ): thuốc có tác dụng mạnh hơn tolbutamid nhưng độc tính cao hơn. Thuốc hấp thu nhanh 30- 1h sau khi uống và kéo dài 24h. Nên có thể cho uống một lần vào buổi sáng. - Carbutamide. + Sunfamid làm hạ đường huyết thế hệ thứ 2: - Glibenclamid (daonil, maninil ): viên 5 mg 2 - 4v/ngày. - Gliclazid (diamicron, predian): viên 80 mg 2 - 3v/ngày. - Glimepirid được coi là thuốc có tác dụng hạ đường huyết mạnh nhất trong các sunfonylurea (amaryl): 2 mg; 4 mg 1 - 2v/ngày, có thể tăng liều
49. đến khi đường máu trở về bình thường thì giảm liều, điều trị củng cố: 1v/ngày. Có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với bigunamid hoặc insulin. * Nhóm bigunamid: + Cơ chế tác dụng: - ức chế sự tân sinh glucose ở gan. - Tăng nhạy cảm của insulin đối với tổ chức ngoại vi. - Tăng sử dụng glucose ở tổ chức cơ, giảm hấp thu glucose ở ruột non. -iTăng tổng hợp glucogen, giảm tân tạo glucogen trong gan, ngoài ra biguamid còn có tác dụng ức chế tổng hợp lipit cho nên nó làm giảm cholesterol và triglycerit máu. - Có tác dụng gây chán ăn nên rất tốt với bệnh nhân đái tháo đường có béo phì. + Dựa theo cấu trúc hoá học có 3 nhóm biguanid khác nhau: - Phenethylbiguanid (phenformin). - Buthylbiguanid (buformin, silubin, adebit). - Methyl biguanit (metformin, metforal, glucofase). Hiện nay trên lâm sàng chủ yếu dùng methyl biguanid vì ít độc hơn 2 loại trên. Viên metformin 500 mg hoặc 850 mg: 2 - 3v/ngày. Liều tối đa có thể dùng 2500mg/ngày, có thể dùng đơn trị liệu hoặc phối hợp với sulfonylurea hoặc insulin. + Tác dụng phụ: - Chán ăn, buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hóa. - Nhiễm toan axit lactic do điều trị liều cao kéo dài biguamid sẽ dẫn đến phân hủy quá nhiều glucogen do đó axit lactic sẽ được tạo nên nhiều hơn. * Nhóm acarbose (nhóm ức chế men anphaglucosidase): + Cơ chế tác dụng: ức chế sự phân hủy glucose, làm chậm quá trình hấp thu hydratcarbon bằng cách ức chế men anphaglucosidase ở ruột; làm giảm đường huyết sau ăn, giảm HbA1C. Có tác dụng điều trị cho cả đái tháo đường type 1 và 2, tuy nhiên hiệu quả điều trị kém hơn 2 nhóm trên, nên ít khi sử dụng điều trị đơn độc mà phải phối hợp với 1 trong 2 loại nhóm trên. Viên glucobay 50 mg; 100 mg: có thể dùng 200-300 mg/ngày uống ngay khi ăn. + Tác dụng phụ: tiêu chảy, sinh hơi ở ruột, dị ứng, độc với gan. * Nhóm benfluorex (mediator) 150 mg: + Cơ chế tác dụng: Ykhoaonline.com
50. - Mediator cải thiện đề kháng insulin tại gan và cơ trong đái tháo đường type 2 có béo phì. - Không làm thay đổi insulin huyết thanh. - Độ nhạy cảm với insulin được cải thiện. - Làm giảm triglyxerit máu. Mediator không độc với gan, không gây nhiễm toan axit lactic, không gây hạ đường huyết. 4.3.2. Insulin: + Chỉ định: - Đái tháo đường type 1 là bắt buộc phải điều trị bằng insulin. - Cấp cứu tiền hôn mê hoặc hôn mê do đái tháo đường. - Những bệnh nhân sút cân nhiều, suy dinh dưỡng hoặc có các bệnh nhiễm khuẩn đi kèm. - Đái tháo đường type 2 đã được điều trị phối hợp với các thuốc uống nhưng không có kết quả. - Chuẩn bị trước, trong phẫu thuật. - Đái tháo đường đã có nhiều biến chứng hoặc biến chứng một trong 3 cơ quan đích (tim, thận, não). - Đái tháo đường ở phụ nữ mang thai. Bảng 4.19: Các loại insulin và thời gian tác dụng. Các loại insulin Màu Bắt đầu tác dụng Tác dụng Hết đỉnh sau Insulin nhanh (thường): Tron - 5’ sau tiêm tĩnh 1 - 3 h 6 - 8 h I. Regular, standard, g mạch. soluble. - 30’ sau tiêm dưới da. Insulin bán chậm (trung gian): insulin lente, NPH (neutral Đục 2 h 6 - 12 h 24 h protamin hagedorn). Insulin rất chậm: utra- lente, Đục 4 h 6 - 24 h 36 h PZI (protamin zine insulin) + Liều đầu tiên: 0,3 - 0,5đ.vị/kg/ngày tiên dưới da. - Thường phối hợp 2/3 insulin chậm và 1/3 insulin nhanh trộn lẫn. Nếu tiêm dưới 30 đơn vị thì có thể tiêm một lần vào buổi sáng, còn nếu tiêm trên 30 đơn vị phải chia đôi sáng-chiều, không nên tiêm xa bữa ăn hoặc buổi tối
51. để tránh hạ đường huyết. Nếu tiêm insulin nhanh nên chia nhiều lần trong ngày vì tiêm nhiều lần kiểm soát đường huyết tốt hơn. - Những ngày sau đó thì tùy thuộc vào đường huyết để điều chỉnh liều insulin cho thích hợp; khi đường máu trở về bình thường có thể chuyển sang điều trị củng cố, liều củng cố bằng 1/2 liều ban đầu và điều trị liên tục suốt đời. Nếu có điều kiện nên kiểm tra đường huyết nhiều lần trong ngày. - Insulin nhanh tiêm trước ăn 30 phút, insulin bán chậm có thể tiêm trước khi ăn sáng hoặc trước bữa ăn chiều. + Tai biến khi điều trị insulin. - Hạ đường huyết: nguyên nhân do điều trị quá liều insulin, do bỏ ăn nhưng liều insulin không được giảm, rối loạn tiêu hoá, stress, nhiễm trùng, do vận động quá mức - Dị ứng: tại chỗ tiêm đỏ và đau hoặc có thể dị ứng toàn thân nổi mẩn đỏ. - Loạn dưỡng mỡ do insulin: là một biến chứng tại chỗ, có 2 thể: teo (atrophie) hoặc phì đại (hypertrophie) trong lâm sàng hay gặp thể teo, nguyên nhân có thể là do rối loạn dinh dưỡng thần kinh ở vùng tiêm do kích thích cơ học hoặc có thể do dị ứng. Để tránh hiện tượng này không nên tiêm một chỗ mà nên tiêm nhiều chỗ dưới da (tốt nhất là dưới da bụng). - Kháng insulin: khi điều trị insulin với liều 200 đơn vị trở lên thấy không có kết quả thì được gọi là kháng insulin. Để đề phòng tình trạng kháng insulin nên khống chế được chế độ ăn thật tốt và trong điều trị nhất là đái tháo đường type 2 cần phối hợp với các thuốc uống, luyện tập thể thao đều đặn, tránh béo phì. + Một số dạng insulin khác: - Insulin uống: ngày nay ở một số nước đã sử dụng insulin dưới dạng uống, dưới dạng viên nang khi uống tới ruột non mới được giải phóng và không bị dịch vị dạ dày phá hủy. - Insulin dạng xịt (khí dung): có thể xịt vào mồm hoặc mũi. Tuy nhiên hiệu quả điều trị kém hơn và phải mất nhiều thời gian. - Bút tiêm insulin (pen insulin): tiện lợi, khống chế chính xác liều insulin tiêm vào. Hôn mê do đái tháo đường Ykhoaonline.com
52. 1. Hôn mê do nhiễm toan ceton. 1.1. Định nghĩa: Hôn mê do nhiễm toan ceton là một biến chứng cấp tính trong bệnh đái tháo đường. Bệnh được đặc trưng bởi đường huyết tăng cao, thường > 20 mmol/lít, pH máu giảm < 7,2, dự trữ kiềm < 15 mEq/lít và xuất hiện các thể ceton trong máu do thiếu insulin trầm trọng. Thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường type 1. 1.2. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi: + Nguyên nhân: - Do thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối. - Bệnh nhân bị đái tháo đường nhưng không được điều trị, không biết bị đái tháo đường. - Liều insulin điều chỉnh không kịp thời hoặc đang điều trị tự động ngừng thuốc đột ngột. - Do các bệnh tim mạch: nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, hoại tử chi. - Do điều trị các thuốc có tác dụng làm tăng đường máu như corticoid, ACTH, DOCA, lợi tiểu thải muối (lasix, hypothiazid). - Do phẫu thuật, chấn thương. + Yếu tố thuận lợi: - Ăn quá nhiều glucid, uống rượu, bia. - Nhiễm khuẩn, nhiễm virut. - Có thai hoặc sinh đẻ. - Nhiễm độc hormon giáp nặng. - Nôn, đi lỏng. 1.3. Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chủ yếu do thiếu insulin cấp tính và tăng hoạt động của các hormon đối kháng với insulin như glucagon, cathecolamin, cortisol, GH Thiếu insulin sẽ dẫn đến rối loạn chuyển hoá glucose trong tổ chức cơ, gan và tế bào mỡ, tăng đường máu sẽ dẫn đến chuyển hóa glucose sẽ bị ngừng trệ, không hình thành được piruvat và axit oxaloacetic, tổng hợp protein cũng bị rối loạn, các axit amin đưa đến gan được tổng hợp thành glucose hoặc tiếp tục chuyển hoá tạo thành các thể cetonic. Mặt khác khi thiếu insulin sẽ ức chế quá trình tạo lipit, các glycerol của lipit chuyển thành glucose dẫn đến đường máu lại càng tăng. Các axit béo tự do được chuyển vào gan và tạo thành acetyl coenzym A (acetylCoA). Ykhoaonline.com
53. ở những bệnh nhân hôn mê do đái tháo đường acetyl CoA sẽ chuyển hóa tạo thành acetoacetic, axit -hydroxybutyric và aceton nên các thể cetonic tăng trong máu gây nhiễm toan chuyển hóa. Tăng đường huyết và các thể ceton trong máu sẽ dẫn đến đái nhiều, thẩm thấu, nhiễm toan, mất nước, mất điện giải, tác động đến các tế bào thần kinh trung ương, giảm sử dụng ôxy trong tổ chức não. Tăng áp lực thẩm thấu ngoại bào càng làm cho sự mất nước nội bào càng nặng và bệnh nhân sẽ đi vào hôn mê nếu không điều trị kịp thời. 1.4. Triệu chứng: 1.4.1. Lâm sàng: + Giai đoạn khởi phát (giai đoạn tiền hôn mê): - Bệnh có thể khởi phát từ từ, thường gặp ở người trẻ tuổi (đái tháo đường typ 1). - Có khi xuất hiện đột ngột (ở bệnh nhân đang điều trị insulin tự ngừng đột ngột). - Triệu chứng thường gặp là ăn nhiều, đái nhiều, khát và uống nhiều, gầy sút cân nhanh, cũng có khi chán ăn, ăn kém, buồn nôn, nôn hoặc đau bụng. - Dấu hiệu mất nước: da nhăn nheo, mắt trũng. + Giai đoạn toàn phát (giai đoạn hôn mê-nhiễm toan ceton nặng): - Rối loạn tri giác: ý thức lơ mơ, u ám hoặc mất ý thức hoàn toàn. - Khó thở do nhiễm toan chuyển hóa, thở nhanh sâu ồn ào, thở kiểu Kussmaul, tần số thở thường đều đặn (30 - 40 lần/1phút). - Biểu hiện của mất nước nội bào (khát dữ dội, sụt cân nhiều, niêm mạc khô). - Biểu hiện của mất nước ngoại bào (da khô, nhăn nheo, giảm trương lực nhãn cầu, huyết áp tụt, nhịp tim nhanh). - Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đi lỏng dẫn đến rối loạn nước và điện giải, đau bụng đôi khi giống đau bụng của ngoại khoa nhất là ở trẻ em. - Hơi thở có mùi ceton (mùi táo xanh). - Sốt: có thể do mất nước nội bào hoặc do nhiễm trùng (phổi, hoại tử chi, viêm đường tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn huyết). Nhiệt độ có thể bình thường hoặc thấp trong nhiễm khuẩn Gram âm. 1.4.2. Cận lâm sàng: + Các xét nghiệm cần thiết: - Na+ máu bình thường, đôi khi cao (do mất nước) hoặc giảm (do bệnh nhân đái nhiều). - K+ máu thường giảm (có thể bình thường hoặc tăng nếu có suy thận).
54. - Dự trữ kiềm giảm < 15 mEq/l, pH máu giảm < 7,2. - Magie tăng ở giai đoạn đầu, giai đoạn sau có thể giảm do truyền dịch. - Ceton máu tăng và ceton niệu (+) mạnh. - Urê, creatinin máu tăng (do suy thận chức năng). - Clo máu bình thường hoặc tăng (do tái hấp thu tại ống thận). - Phốt phát huyết thanh tăng trong giai đoạn đầu khi chưa được điều trị, sau điều trị sẽ giảm. - Amylaza máu tăng, creatinin phosphokinaza tăng. - Huyết cầu tố tăng (do máu cô). - Bạch cầu tăng (do nhiễm khuẩn hoặc máu cô). - Triglycerid máu tăng nguyên nhân do thiếu insulin dẫn đến giảm lipoprotein lipase, mặt khác thiếu insulin dẫn đến tốc độ thanh lọc của lipit bị chậm lại và gan sẽ tăng sản xuất VLDL (very low density lipoprotein). + Điện tim: - Đoạn QT dài, sóng T dẹt, xuất hiện sóng U, ST hạ xuống (khi có hạ K+ máu). - Có hình ảnh của thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim. + Cấy máu, cấy nước tiểu (nếu nghi ngờ có sốt nghi nhiễm khuẩn huyết). + Các xét nghiệm đông máu. + Thử HCG (nếu nghi ngờ có thai). + X quang tim-phổi: tìm các tổn thương ở phổi đi kèm. 1.5. Chẩn đoán: + Dựa vào triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm đường máu, ceton máu tăng và ceton niệu (+). + Có toan hoá máu (pH giảm, dự trữ kiềm giảm). 1.6. Điều trị: + Nguyên tắc chung: - Đưa ngay đường huyết xuống bình thường. - Bồi phụ đủ nước và điện giải. - Điều trị nguyên nhân dẫn đến hôn mê. - Săn sóc đặc biệt: . Cho ăn theo chế độ của đái tháo đường, nên ăn lỏng, dễ tiêu hóa. . Chống loét, chống nhiễm trùng (hút đờm rãi nếu có ùn tắc, xoay trở mình cho bệnh nhân). . Khai thông đường thở, hồi sức tim mạch. . Đặt sonde bàng quang để theo dõi số lượng nước tiểu 24 giờ. + Chăm sóc bệnh nhân hôn mê: - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở mỗi giờ/1 lần. Ykhoaonline.com
55. - Theo dõi số lượng nước vào, ra trong 24 giờ. - Theo dõi đường huyết mỗi giờ/1 lần để điều chỉnh lượng insulin đưa vào. - Theo dõi kali, pH máu, dự trữ kiềm để điều chỉnh toan-kiềm. + Insulin: cần phải dùng insulin tác dụng nhanh. - Điều trị tấn công: . Truyền tĩnh mạch insulin nhanh với liều 0,1 đơnvị/kg/1 giờ. . Dung dịch kaliclorua 10% pha với NaCl 0,9% với liều 5 mmolkali/giờ. NaCl 0,9% + insulin + kali (dd N- I- K). . Lấy tổng liều insulin của 4 giờ + 20 mmol (15 ml kaliclorua 10%) pha với 500ml thanh huyết mặn 0,9% truyền tĩnh mạch cho đến khi đường máu về bình thường. Đường máu giảm xuống đến 12 mmol/l cho truyền thêm dung dịch glucose 5% 500 ml để tránh hạ đường huyết. - Điều trị duy trì: . Khi đường máu xuống tới 8mmol/l, giảm liều insulin còn 1/2 so với ban đầu và tiếp tục truyền glucose 5%. . Nếu đường máu giảm về bình thường, bệnh nhân tỉnh lại thì ngừng truyền insulin và chuyển sang điều trị thông thường (insulin tiêm dưới da). Sau một giờ phải xét nghiệm lại đường máu, điện giải đồ, pH, dự trữ kiềm để điều chỉnh liều insulin cho phù hợp. + Chống toan hóa máu: truyền natri bicarbonat 1,25% hoặc 2,4% 500- 1000 ml/24h. Không nên truyền bicarbonat sớm vì nếu gây kiềm máu quá nhanh thì lượng ôxy từ huyết sắc tố tới tổ chức ngoại vi sẽ bị giảm và gây tình trạng thiếu ôxy tổ chức dẫn đến nhiễm toan càng nặng hơn. Cần phải truyền đủ dịch dựa trên áp lực tĩnh mạch trung tâm (lượng dịch truyền chủ yếu là NaCl đẳng trương, ngoài ra còn cho bicarbonat, glucose 5%, lượng dịch truyền trong ngày có thể 5 - 6 lít hoặc hơn nữa. + Bù đủ kali: Bù kali là một phần không nhỏ trong điều trị hôn mê do nhiễm toan ceton.Vì trong giai đoạn hôn mê bệnh nhân sẽ trong tình trạng mất nước và rối loạn điện giải (nhất là mất kali), mặt khác khi cho truyền insulin thì kali sẽ đưa hết vào tế bào lại càng làm cho thiếu kali một cách trầm trọng, dẫn đến rối loạn nhịp và nguy cơ tử vong (do rung thất). Tùy theo tình trạng thiếu kali để bù đủ với liều lượng cần thiết có thể cho từ 2 - 3g kaliclorua/lít dịch truyền trong một giờ. + Phosphat:
56. Khi điều trị bằng insulin: insulin sẽ làm cho các tế bào thu nhận phosphat tăng lên, do đó sẽ dẫn đến giảm phosphat huyết tương, có thể cho truyền K2PO4 với liều 20 - 30 mEq hoặc cho uống, hoặc bơm qua sonde dạ dày. + Chống suy tim: ouabain hoặc digoxin. + Chống nhiễm trùng: có thể cho kháng sinh đề phòng bội nhiễm. Ykhoaonline.com
57. 2. Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu. 2.1. Định nghĩa: Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu là một biến chứng cấp tính trong bệnh đái tháo đường, thường hay gặp ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 mất nước nhiều. Bệnh được biểu hiện bằng đường huyết tăng rất cao, áp lực thẩm thấu tăng cao > 320 mOsm/l; pH máu > 7,2; tăng natri máu và không có nhiễm toan ceton. 2.2. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi: + Nguyên nhân: - Do nhiễm khuẩn. - Chấn thương hoặc phẫu thuật. - Nôn nhiều, đi lỏng gây mất nước. - Tai biến mạch máu não. + Yếu tố thuận lợi: - Dùng thuốc lợi tiểu thải muối (lasix, hypothiazit). - Corticoit, thuốc ức chế bêta, manitol, phenyltoin, thuốc ức chế miễn dịch, các thuốc này có thể là tăng đường huyết và giảm tiết insulin. 2.3. Cơ chế bệnh sinh: Thiếu insulin tương đối làm tăng đường huyết, đái nhiều thẩm thấu và suy thận chức năng do giảm thể tích máu càng làm cho đường huyết và áp lực thẩm thấu máu tăng cao. Mặt khác, giảm thể tích máu do mất nước sẽ làm tăng tiết aldosterol, giảm bài tiết natri theo nước tiểu dẫn đến tăng natri máu nhưng pH máu và dự trữ kiềm vẫn bình thường (không có triệu chứng của nhiễm toan chuyển hoá). Tất cả những triệu chứng trên đều làm tăng thêm tình trạng mất nước và tăng áp lực thẩm thấu, dẫn đến hôn mê. 2.4. Triệu chứng: 2.4.1. Lâm sàng: + Triệu chứng mất nước nặng do đái nhiều, khát nhiều, da khô nhăn nheo, mắt trũng. + ý thức u ám, rối loạn tri giác và đi dần vào hôn mê. + Vật vã hoặc co giật. + Mất cảm giác hoặc vận động, mất phản xạ gân xương. + Buồn nôn hoặc nôn, ỉa lỏng. + Sốt có thể do nhiễm trùng hoặc do rối loạn điều hòa thân nhiệt.
58. + Nếu mất nước nặng sẽ dẫn đến máu cô và tắc mạch có thể xảy ra. 2.4.2. Cận lâm sàng: + áp lực thẩm thấu tăng > 320 mosm/l. + Đường máu tăng cao 25-30 mmol/l. + Tăng natri máu. + Kali máu giảm, có thể phospho máu giảm. + pH máu bình thường, dự trữ kiềm bình thường. + Urê, creatinin máu tăng. 2.5. Điều trị: + Truyền dịch để bồi phụ đủ số lượng nước mất, dựa theo áp lực tĩnh mạch trung tâm, có thể cho > 10 lít/ngày. - NaCl nhược trương 0,45  hoặc có thể truyền ringer lactat. - Có thể dùng glucose 5% để tránh nguy cơ hạ đường huyết (khi glucose máu giảm xuống 12 mmol/l). + Insulin nhanh: truyền tĩnh mạch như phác đồ điều trị nhiễm toan ceton. + Kali: cần truyền kali cùng với insulin với liều 10 - 20 ml KCl 10% và NaCl 4,5% (dung dịch N- I- K). Theo dõi lượng nước vào ra, đường máu, áp lực thẩm thấu để điều chỉnh liều insulin hàng giờ cho đến khi bệnh nhân ổn định (đường máu, áp lực thẩm thấu máu) trở về bình thường và bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn. + Điều trị suy tim nếu có, có thể cho ouabain hoặc digoxin. + Cho kháng sinh chống bội nhiễm. Trong điều trị hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu, việc điều chỉnh rối loạn nước-điện giải rất quan trọng. Vì đường huyết có thể về bình thường khi bồi phụ đủ dịch và điện giải. + Điều trị nguyên nhân gây bệnh. Ykhoaonline.com
59. 3. Hôn mê do nhiễm toan axit lactic. 3.1. Định nghĩa: Nhiễm toan axit lactic là một bệnh nhiễm toan chuyển hoá nặng do tăng axit lactic trong máu. Nhiễm toan axit lactic là một bệnh hiếm gặp, thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 và có tỷ lệ tử vong cao. 3.2. Nguyên nhân: + Do uống quá nhiều biguanid sẽ làm phân hủy quá nhiều glycogen dẫn đến tăng axit lactic. + Do thiếu ôxy tổ chức như: suy tim, các bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gây suy hô hấp, thiếu máu, sốc, chảy máu, mất máu 3.3. Cơ chế bệnh sinh: +Thiếu insulin sẽ làm giảm hoạt tính của men pyruvat hydrogenaza. Men này có tác dụng chuyển axit pyruvic thành acetylCoA dẫn đến tăng tích lũy axit pyruvic và chuyển thành axit lactic. + Khi điều trị đái tháo đường bằng biguanid, thuốc này có tác dụng ức chế lên chức năng bài tiết của thận đối với ion H+ cho nên sẽ làm rối loạn cân bằng ôxy hóa khử các cofartor, là những chất mang H+ (NADH: NAD+). Do đó sẽ làm rối loạn hiện tượng đi qua màng tế bào của axit pyruvic, sẽ làm tăng chuyển hóa chúng thành axit lactic dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa tăng axit lactic. 3.4. Triệu chứng: 3.4.1. Lâm sàng: + Khởi đầu thường có tính chất đột ngột, hôn mê xảy ra rất nhanh, sau một vài giờ. + Nôn nhiều, dấu hiệu mất nước: da nhăn nheo, mắt trũng sâu, da nhợt nhạt, rối loạn ý thức, lơ mơ. + Thân nhiệt giảm, huyết áp giảm, trụy tim mạch. + Nhịp thở Kussmaul (lúc đầu có thể tăng thông khí, thở nhanh). + Đái ít hoặc vô niệu. 3.4.2. Cận lâm sàng: + Đường máu tăng vừa phải. + Tăng axit lactic máu (bình thường axit lactic 0,56 - 2,2 mmol/l). + Dự trữ kiềm giảm, pH máu giảm. + K+ trong máu tăng khi có suy thận.
60. + Bạch cầu trong máu tăng. 3.5. Điều trị: + Điều trị nguyên nhân gây nhiễm toan axit lactic: - Chống toan hoá máu: Truyền bicarbonat có thể tính theo công thức sau: HCO3 thiếu = (25 mEq/l HCO3 - HCO3 đo được) 0,5 (cân nặng tính bằng kg). - Insulin nhanh: truyền giống như liều điều trị hôn mê do nhiễm toan ceton. + Thông khí tốt, phục hồi huyết áp và chống trụy tim mạch. - Điều trị suy tim bằng ouabain hoặc digoxin, nếu huyết áp tụt phải nâng huyết áp bằng các thuốc (dopamin, dobutrex). - Bồi phụ nước và điện giải bằng truyền dung dịch natriclorua đẳng trương 0,9%, ringer lactat hoặc glucose 5%. + Nếu có suy thận: lọc máu hoặc thẩm phân phúc mạc. Ykhoaonline.com