Giáo trình Bệnh học nội khoa - Bùi Thị Thu Hoa

192 trang ngocly 60

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Giáo trình Bệnh học nội khoa - Bùi Thị Thu Hoa", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

giao_trinh_benh_hoc_noi_khoa_bui_thi_thu_hoa.pdf

Nội dung text: Giáo trình Bệnh học nội khoa - Bùi Thị Thu Hoa

Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm LỜI NÓI ĐẦU Để góp phần đào tạo người Y sĩ đa khoa sau khi tốt nghiệp ra trường có đủ khả năng chuyên môn phục vụ tốt người bệnh ở tuyến y tế cơ sở, đảm bảo được công việc chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người dân, ngoài yêu cầu đầu tiên phải là một con người có đầy đủ y đức của người làm công tác y tế thì trình độ chuyên môn, nghiệp vụ cũng hết sức quan trọng, vì vậy chúng tôi biên soạn Tập bài giảng môn Bệnh học Nội khoa dựa trên Chương trình khung giáo dục trung cấp chuyên nghiệp ngành Y sĩ đa khoa của Bộ Y tế ban hành năm 2003, Chương trình chi tiết đào tạo Y sĩ đa khoa của Bộ Y tế ban hành năm 2003 và Chương trình đào tạo môn học Bệnh học Nội khoa của Trường THYT Quảng Ngãi đã ban hành tại Quyết định số 1931/QĐTHYT ngày 19 tháng 12 năm 2008. Đây là tài liệu chính thức để giảng dạy cho học sinh, học sinh sử dụng làm tài liệu học tập, ôn thi và thi tốt nghiệp và là tài liệu để Quí đồng nghiệp tham khảo khi cần đến những kiến thức của Môn học này. Mặc dù có rất nhiều cố gắng nhưng với khả năng chuyên môn có hạng, kinh nghiệm còn khiêm tốn nên chắc chắn trong quá trình biên soạn khó tránh khỏi sai sót, chúng tôi rất mong Quí đồng nghiệp đóng góp ý kiến để tập bài giảng tái bản lần sau hoàn thiện hơn. Xin chân thành cảm ơn! Người biên soạn 1
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm CHƯƠNG TRÌNH CHI TIẾT MÔN HỌC BỆNH HỌC NỘI KHOA TT Tên bài học Số tiết LT Số tiết TH Chương cấp cứu 10 1 Một số cấp cứu thường gặp 4 2 Sốc phản vệ 1 3 Ngộ độc thức ăn 2 4 Ngộ độc thuốc trừ sâu 2 5 Ngộ độc rượu 1 Chương tổng hợp 10 6 Thăm khám người bệnh 1 7 Cách làm bệnh án nội khoa 1 8 Sốt cao và sốt kéo dài 1 9 Triệu chứng học các bệnh về máu 2 10 Bệnh Basedow 1 11 Bệnh Đái tháo đường 2 12 Viêm đa khớp dạng thấp 2 Chương hô hấp 12 2 13 Thăm khám bộ máy hô hấp 2 2 14 Các hội chứng của bộ máy hô hấp 2 15 Hen phế quản 2 16 Viêm phế quản cấp 2 17 Viêm phế quản mạn 2 18 Viêm phổi thuỳ 2 Chương tuần hoàn 8 2 19 Thăm khám bộ máy tuần hoàn 2 2 20 Bệnh suy tim 2 21 Bệnh tăng huyết áp 2 22 Một số bệnh van tim thường gặp 2 Chương tiêu hoá 12 2 23 Thăm khám bộ máy tiêu hoá 3 2 24 Hội chứng đau bụng cấp và mạn tính 1 25 Hội chứng gan to, lách to 1 26 Hội chứng cổ trướng 1 2
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 27 Hội chứng vàng da 1 28 Loét dạ dày tá tràng 2 29 Bệnh xơ gan 2 30 Xuất huyết tiêu hoá 1 Chương tiết niệu 6 2 31 Thăm khám bộ máy tiết niệu 3 2 32 Viêm đường tiết niệu 1 33 Suy thận mạn tính 2 Chương thần kinh 7 2 34 Thăm khám bộ máy thần kinh 2 2 35 Hội chứng hôn mê 1 36 Hội chứng liệt nửa người 1 37 Suy nhược thần kinh 1 38 Viêm đa dây thần kinh 1 39 Đau dây thần kinh hông 1 Tổng số 65 10 3
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm CHƯƠNG CẤP CỨU Bài 1 MỘT SỐ CẤP CỨU THƯỜNG GẶP A. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng : 1. Về kiến thức: 1.1. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng của say nắng, say nóng, điện giật, rắn cắn, ngạt nước. 1.2. Trình bày được cách chẩn đoán và xử trí tại chỗ cho nạn nhân và chuyển lên tuyến trên đúng qui định. 2. Về kỹ năng: 2.1. Thực hành thành thạo kỹ thuật băng ép và bất động chi bị rắn độc cắn. 2.2. Thực hành thành thạo cách sơ cứu khi gặp người bị ngạt nước. 2.3. Xử trí được nạn nhân tại chỗ và chuyển lên tuyến trên kịp thời và đúng qui định. 2.4. Giáo dục nhân dân cách phòng tránh được các tai nạn kể trên. 3. Về thái độ: 3.1. Học tập nghiêm túc, giữ gìn trật tự, vệ sinh lớp học. 3.2. Chủ động, tích cực tham gia xây dựng bài. 3.3. Có thái độ nhiệt tình, đúng đắn khi truyền thông giáo dục về phòng chống các tai nạn trên trong cộng đồng. B. NỘI DUNG 1. Say nắng, say nóng * Đại cương Say nắng hay gặp ở nước ta do biểu hiện rối loạn điều hoà thân nhiệt dưới tác dụng của ánh sáng mặt trời hay nhiệt độ môi trường quá cao. Tăng cao thân nhiệt trong say nóng gây tổn thương trực tiếp cho các tổ chức, các cơ quan đích và suy đa tạng. Say nắng, say nóng là một cấp cứu nội khoa thật sự. Với thân nhiệt 41,5 0C trở lên, tỷ lệ tử vong có thể lên đến 76% ngay cả khi bệnh nhân được xử trí nhanh chóng. 1.1. Say nắng 1.1.1. Định nghĩa Say nắng là bị tác dụng trực tiếp của ánh nắng lên đầu, gáy nạn nhân trong một thời gian dài. 1.1.2. Các dấu hiệu của say nắng Nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, mệt mỏi, khó chịu, đau lưng. Tức ngực, khó thở, mạch nhanh. 4
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Nôn mửa, xây xẩm mặt mày. Sốt cao 3940 0C, mặt đỏ nhừ. Có thể bất tỉnh, nếu không được cấp cứu sẽ dẫn đến hôn mê, truỵ mạch. 1.1.3. Tiến triển Người bị say nắng nếu không được cấp cứu kịp thời sẽ dẫn đến hôn mê, truỵ mạch và tử vong. 1.1.4. Xử trí, chăm sóc ban đầu Đưa ngay nạn nhân vào chỗ mát, nới rộng quần áo. Quạt mát, chườm lạnh đầu, gáy, ngực, bụng và 2 đùi cho nạn nhân. Đếm mạch, nhịp thở, đo nhịêt độ, huyết áp, đánh giá ý thức. Cho uống nước có pha muối (1 muỗng cà phê / 1 lít nước) hoặc nước oresol. Nếu nạn nhân có dấu hiệu suy hô hấp, truỵ mạch, chuyển ngay đến bệnh viện, tiếp tục chườm lạnh. 1.2. Say nóng 1.2.1. Định nghĩa Say nóng là tình trạng: Cơ thể ở trong một môi trường qua nóng nhưng ẩm ướt và không có gió. Lao động tay chân nặng nhọc trong môi trường nóng (như trong hầm lò). Trẻ sơ sinh sốt cao lại được bọc kín trong chăn. 1.2.2. Các trường hợp say nóng Những người có nguy cơ cao: bệnh mạn tính, mất nước, người cao tuổi, bệnh tim mạch, dùng các thuốc an thần, lợi tiểu, nghiện ma tuý, Môi trường có độ ẩm cao và thông khí kém. Có thể xuất hiện ở những người có khả năng thích nghi kém khi luyện tập hoặc lao động trong môi trường nhiệt độ và độ ẩm cao: vận động viên, lao động cơ bắp. 1.2.3. Các dấu hiệu của say nóng Thân nhiệt cao, thường trên 40,5 0C. Rối loạn ý thức: từ nhẹ đến nặng, lẫn lộn, mê sảng, có thể có co giật. Mặt tái nhợt, vã mồ hôi, lạnh, đồng tử giãn, mệt rã rời, chuột rút. Nhịp thở nhanh, mạch nhanh. Nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn. Có thể truỵ mạch, ngất xỉu. Trẻ nhỏ có thể lên cơn co giật. 1.2.4. Tiến triển Người bệnh bị say nóng nếu không được cấp cứu kịp thời sẽ dẫn đến ngất, truỵ mạch, với trẻ nhỏ khi bị lên cơn co giật sẽ gây ảnh hưởng đến thần kinh cho trẻ về sau. 5
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 1.2.5. Xử trí chăm sóc ban đầu Nhanh chóng đưa người bệnh ra khỏi môi trường nắng nóng và chuyển vào chỗ mát. Nới rộng quần áo. Cho uống nước có pha muối (1 muỗng cà phê / 1 lít nước) hoặc nước oresol. Đếm mạch, nhịp thở, đo nhịêt độ, huyết áp, đánh giá ý thức. Nếu người bệnh có dấu hiệu suy hô hấp, truỵ mạch, chuyển ngay đến bệnh viện, tiếp tục chườm lạnh, không nên đắp chăn. 1.3. Xử trí và chăm sóc người bị say nắng say nóng tại bệnh viện Các biện pháp ổn định chức năng sống: thở Oxy, truyền dịch, dùng các thuốc vận mạch, cắt cơn co giật (nếu có) bằng các thuốc an thần đường tĩnh mạch. Nhanh chóng áp dụng các biện pháp làm mát cho người bệnh: + Nới rộng quần áo, lau mát, chườm lạnh. + Dùng quạt để thổi. + Theo dõi liên tục thân nhiệt bằng lấy nhiệt nhiều lần. + Mục tiêu của làm mát là hạ nhiệt xuống đến 39 0C và theo dõi sát trong vòng 36h. + Các thuốc hạ nhiệt không có tác dụng làm hạ nhiệt trong say nóng. Hồi sức: + Điều trị rối loạn đông máu, điều chỉnh thăng bằng kiềm toan. + Bù dịch: bằng uống hoặc truyền tĩnh mạch (Dung dịch Natrichlorur đẳng trương 0,9%, dung dịch Glucose đẳng trương 5%, dung dịch Natri bicarbonate 1,4%). Theo dõi: + Dấu hiệu sinh tồn. + Lượng nước tiểu 3h/ lần. 1.4. Đề phòng Ở nhà máy, hầm mỏ phải có quạt thông gió và đủ nước uống cho công nhân. Tránh ra làm việc ngoài trời lúc nắng quá. Ra ngoài nắng phải đội nón, mũ rộng vành hoặc che gáy bằng khăn thấm nước. Về mùa hè phải mặc quần áo rộng và thoáng. 2. Điện giật 2.1. Đại cương Bất kỳ dòng điện nào cũng có thể gây điện giật, nhất là dòng điện cao thế có thể gây chết người nhanh chóng. Tai nạn điện giật chủ yếu gặp trong sinh hoạt hiện nay với dòng điện 220 volt là do dùng điện không cẩn thận. Những điều kiện thuận lợi dễ bị điện giật: đi chân đất, mặc quần áo ẩm ướt. 2.2. Triệu chứng Khi bị điện giật toàn bộ các cơ của nạn nhân bị co giật mạnh gây ra 2 tình huống: 6
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm + Nạn nhân bị bắn ra xa vài mét, có thể bị chấn thương. + Nạn nhân như bị dính chặt vào nơi truyền điện: cần đề phòng nạn nhân ngã gây thêm các chấn thương khi cắt điện. Tổn thương tại chỗ: nơi tiếp xúc với điện bị bỏng khô, da cháy sạm đen, có khi da thịt bị nứt nẻ như bỏng lửa. Vết bỏng không đau, không chảy nước, không làm mủ, không đánh giá được tổn thường ở sâu. Toàn thân: các trung tâm thần kinh, tuần hoàn, hô hấp bị rối loạn nặng. + Nạn nhân bị mất tri giác, ngạt thở, mặt trắng bệch rồi tím dần. + Mạch không bắt được, tim có thể ngừng đập, phổi ngừng thở. + Đồng tử giãn to. 2.3. Xử trí * Cần xử trí khẩn trương, tiến hành cấp cứu ngay tại chỗ, liên tục và thật kiên trì, không nản, chỉ có 3 phút để hành động. * Khi đứng trước một nạn nhân bị điện giật cần phải: 2.3.1. Đưa nạn nhân ra khỏi dòng điện: Cắt dòng điện: cắt cầu giao, cầu chì. Gỡ dây điện ra khỏi nạn nhân: người cấp cứu phải được cách điện thật tốt: đi găng cao su hoặc cuốn tay bằng vải cao su, đứng trên ván khô hoặc giày cao su, giày da. Dùng gậy dài và khô gạt nạn nhân ra. 2.3.2. Tiến hành hồi sức: Hô hấp nhân tạo và ép tim ngoài lồng ngực: cần phải thật kiên trì và đúng phương pháp, có khi 24h. Chỉ chuyển nạn nhân lên tuyến trên khi nhịp tim và nhịp thở đã điều hoà trở lại. Thở Oxy. Dùng thuốc trợ tim. 2.3.3. Đối với vết bỏng : rửa vết thương, băng bó vô khuẩn, dùng kháng sinh. 3. Rắn độc cắn 3.1. Đại cương Ở Việt nam có 2 nhóm rắn độc chính: rắn hổ và rắn lục. Nhóm rắn hổ: hổ mang bành, hổ đất, hổ mang chúa, cạp nong, cạp nia Nhóm rắn lục: rắn lục tre, rắn lục xanh, rắn khô mộc 3.2. Triệu chứng 3.2.1. Nhóm rắn hổ Khởi đầu thường là rối loạn cảm giác: tê lưỡi, đau họng, khó nuốt (do độc tố gây tổn thương các dây thần kinh vùng hầu họng. Sau đó: khó mở mắt (do liệt cơ nâng mi), khó há miệng, nhìn mờ (do giãn đồng tử) 7
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Giai đoạn toàn phát bệnh nhân sẽ dần dần liệt toàn bộ các cơ, đặc biệt nguy hiểm là liệt cơ hô hấp. Tuy nhiên nạn nhân vẫn tỉnh táo. Một số trường hợp có thể có rối loạn nhịp tim nặng dẫn tới tử vong. Đau cơ, căng cơ, tiêu cơ dẫn tới suy thận cấp. Tại chỗ: + Rắn cạp nong, cạp nia thì không có tổn thương gì, có thể bị sưng nề do nhiễm trùng. + Rắn hổ mang: hoại tử, phù nề, bọng nước lan rộng quanh vùng rắn cắn; có thể phù nề toàn bộ chi bị cắn, sưng đau hạch bạch huyết vùng lân cận. Nguyên nhân tử vong chủ yếu là: + Suy hô hấp do liệt các cơ hô hấp. + Tổn thương các trung tâm sống của thân não do độc tố làm tổn thương thần kinh. + Loạn nhịp tim. + Suy thận cấp. + Biến chứng nhiễm trùng. 3.2.2. Nhóm rắn lục Tại chỗ: Sau khi bị rắn cắn vết cắn nhanh chóng sưng nề, máu chảy liên tục không tự cầm được, sưng nề lan rộng, hoại tử, bầm máu, bọng nước, xuất huyết càng nặng hơn khi có tổn thương tại chỗ do tiêm chích, va chạm. Toàn thân: + Chóng mặt, đau đầu, lo lắng. + Rối loạn đông máu, chảy máu tan máu. + Chảy máu khắp nơi: tại chỗ, dưới da, niêm mạc + Huyết áp tụt, mạch nhanh: do chảy máu, sưng nề 3.3. Chẩn đoán * Chẩn đoán rắn độc cắn dựa vào: Đặc điểm của loại rắn đã cắn: rắn có thể bị đánh chết hoặc bị bắt. Triệu chứng nhiễm nọc độc. Xét nghiệm nhanh nọc độc để xác định loại rắn: dịch tại chỗ, máu, nước tiểu Kết quả điều trị sau khi dùng huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu. 3.4. Xử trí 3.4.1. Sơ cứu ban đầu Sát trùng vết cắn: rửa bằng nước muối sinh lý, oxy già, betadin, sau đó băng lại. Bất động chi bị cắn bằng nẹp và để ngang hoặc thấp hơn vị trí của tim. Băng ép và bất động chi với một số loại rắn hổ cắn. (không băng ép khi bị rắn lục cắn vì nguy cơ gây tăng thêm tổn thương tại chỗ). Vận chuyển bằng xe cơ giới, tuyệt đối không để người bệnh bước đi hoặc chạy. * Những điều không nên làm: Chích rạch, châm chọc vào vết cắn, bóp nặn máu, hút máu. 8
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Ga rô. Đắp hoặc bôi các loại thuốc, hoá chất, uống thuốc đông dược. Chườm đá. 3.4.2. Điều trị thực thụ 3.4.2.1. Rắn lục Dùng huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu: + Chú ý thực hiện nguyên tắc: pha loãng, tiêm truyền thật chậm. + Theo dõi sát các dấu hiệu của sốc phản vệ. Chống rối loạn đông máu, chảy máu: truyền khối tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh Hạn chế các thủ thuật có thể gây chảy máu nếu không cần thiết. Nhỏ mắt, vệ sinh mắt hằng ngày. Chăm sóc vết rắn cắn hằng ngày: + Rửa sạch bằng nước muối sinh lý, cồn iod, băng lại. + Cắt lọc tổ chức hoại tử. + Dùng kháng sinh: Cephalexin 500mg x 4 viên / ngày uống Cefradin 1g x 2lọ / ngày Tiêm tĩnh mạch Cefuroxim 1g x 2lọ / ngày Tiêm tĩnh mạch. Thời gian dùng kháng sinh tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương, có thể từ 13 tuần. 3.4.2.1. Rắn hổ Hồi sức tích cực: + Đảm bảo hô hấp, theo dõi phát hiện liệt hô hấp, suy hô hấp. + Duy trì tuần hoàn: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp tim, lượng nước tiểu mỗi 3h/lần Chăm sóc vết rắn cắn hằng ngày: như chăm sóc vết rắn lục cắn. Phổ biến cách phòng rắn cắn và cách sơ cứu khi gặp người bị rắn cắn. 4. Ngạt nước (Đuối nước) 4.1. Đại cương Ngạt nước là do nước tràn vào phổi hoặc do nước làm cho họng bị co thắt nên chít hẹp đường dẫn khí (chết đuối khô). Do đó khi cấp cứu ngạt nước không được để mất thời gian vào việc lấy nước ra khỏi phổi nạn nhân. Tình trạng phù phổi xảy ra rất nhanh nhưng cũng có thể kéo dài vài giờ sau đó. Do vậy tất cả các trường hợp ngạt nước sau khi sơ cứu xong đều phải nhanh chóng chuyển ngay nạn nhân tới bệnh viện dù cho tình trạng người bệnh có vẻ như bình thường, đặc biệt chú ý giữ ấm cho người bệnh đề phòng hạ thân nhiệt bởi bị ngâm người lâu trong nước. 4.2. Triệu chứng Các triệu chứng chung của ngạt như: mất ý thức, ngừng thở, ngừng tim, mặt nhợt nhạt Có bọt hồng quanh miệng, môi và mũi 9
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Có bằng chứng cụ thể để nói rằng bị ngạt nước: ngã xuống ao, hồ, sông 4.3. Xử trí cấp cứu người bị đuối nước Xử trí tại chỗ là quan trọng nhất vì quyết định tiên lượng của nạn nhân; nếu xử trí chậm thì khả năng hồi phục càng kém. * Khi nạn nhân còn ở dưới nước: nắm tóc nạn nhân để đầu nhô lên khỏi mặt nước, tát mạnh 23 cái vào mặt để gây phản ứng hồi tỉnh và thở lại, quàng tay qua nách và lôi vào bờ. Nếu lôi được nạn nhân lên thuyền thì tiến hành hô hấp nhân tạo và ép tim ngoài lồng ngực ngay. * Nếu nước sâu ngập đầu người cứu: khi chân người cứu vừa chạm đất, phải tiến hành hô hấp nhân tạo ngay. * Đặt nạn nhân nằm ưỡn cổ trên mặt phẳng cứng, lấy khăn lau sạch mũi, họng, miệng rồi tiến hành hô hấp nhân tạo và ép tim ngoài lồng ngực cho đến khi tim đập trở lại và có nhịp thở. Động tác dốc ngược nạn nhân không nên kéo dài quá 1 phút và sẽ làm mất thời gian cấp cứu nạn nhân. * Giữ ấm cho nạn nhân, tháo bỏ quần áo ướt, lau khô người, mặc quần áo ấm hoặc đắp chăn cho nạn nhân. Nếu có hạ thân nhiệt phải xử trí kịp thời. * Chuyển nạn nhân lên cơ sở y tế gần nhất càng sớm càng tốt và phải theo dõi sát trong quá trình vận chuyển. 4.4. Chăm sóc và điều trị tại cơ sở y tế Đảm bảo hô hấp: + hút đờm dãi nếu có tăng tiết. + thở Oxy, thở máy. Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn 15phút/ lần cho đến khi tình trạng hô hấp của người bệnh tương đối ổn định, tiếp tục theo dõi 3h/ lần trong 48h tiếp theo. Theo dõi các dấu hiệu như: vã mồ hôi, tím môi và đầu chi, sắc mặt, da và ý thức của người bệnh để sớm phát hiện những bất thường. Theo dõi các biến chứng sau ngạt nước: + Hạ thân nhiệt: lưu ý đến vấn đề giữ ấm cho người bệnh, nếu cần thiết phải ủ ấm. + Rối loạn thần kinh do thiếu oxy não có thể đưa đến tình trạng người bệnh bị lẫn lộn, giãy giụa, hôn mê, co giật. + Phù phổi cấp: vì vậy phải tiến hành chụp phổi cho tất cả người bệnh bị ngạt nước. + Truỵ mạch. Dùng kháng sinh đề phòng viêm phổi: Cefradin 1g x 2lọ / ngày Tiêm tĩnh mạch Cefuroxim 1g x 2lọ / ngày Tiêm tĩnh mạch Nuôi dưỡng: nếu người bệnh ăn đường miệng cần cho thức ăn lỏng, dễ tiêu, giàu dinh dưỡng, hợp khẩu vị. Nếu người bệnh mê thì cho ăn qua thông dạ dày. 10
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 4.5. Giáo dục phòng ngạt nước Tránh đùa nghịch ở ven hồ, ao, sông ngòi. Tập bơi. Không bơi buổi tối và những nơi vắng người qua lại. Không lặn quá lâu dưới nước, không nên bơi quá xa. Dùng biển báo những khu vực nguy hiểm có thể xảy ra đuối nước. C. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Phần 1: Câu hỏi điền khuyết: 1. Say nắng say nóng là do biểu hiện rối loạn điều hoà thân nhiệt dưới tác dụng của (A) hay (B) 2. Người bệnh say nắng nếu không được cấp cứu kịp thời sẽ dẫn đến (A), (B) và tử vong. 3. Người bệnh say nóng nếu không được cấp cứu kịp thời sẽ dẫn đến (A), với trẻ nhỏ sẽ bị (B) gây ảnh hưởng đến thần kinh cho trẻ về sau. 4. Nước dùng cho nạn nhân say nắng say nóng là (A) hoặc (B). 5. Tăng cao thân nhiệt trong say nóng gây tổn thương trực tiếp cho (A), các cơ quan đích và (B). 6. Say nắng, say nóng là một (A) thật sự. Với thân nhiệt 41,5 0C trở lên, tỷ lệ tử vong có thể lên đến (B) ngay cả khi người bệnh được xử trí nhanh chóng. 7. Mục tiêu của làm mát trong say nắng, say nóng là hạ nhiệt xuống đến (A) và theo dõi sát trong vòng (B). 8. Triệu chứng đầu tiên khi bị rắn hổ cắn là (A) gây tê lưỡi, đau họng hoặc (B) do tổn thương thần kinh vùng hầu họng. 9. Giai đoạn toàn phát khi bị rắn hổ cắn là người bệnh sẽ dần dần (A), đặc biệt nguy hiểm là (B). 10. Hai nguyên tắc khi tiêm huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu: A. B. 11. Điều không nên làm khi sơ cứu ban đầu người bị rắn cắn: A. B. C.Đắp các loại thuốc D.Chườm đá 12. Chăm sóc vết rắn cắn hằng ngày: (A), cồn iod, băng lại; (B), dùng kháng sinh toàn thân. 13. Trước khi tiêm huyết thanh kháng nọc rắn phải chuẩn bị sẵn sàng bên cạnh giường bệnh các (A) các tai biến do (B). 14. Hai biến chứng sau ngạt nước: A. B. 15. Ngạt nước là do (A) hoặc do nước làm cho (B) nên chít hẹp đường dẫn khí. 16. Khi cấp cứu ngạt nước không được (A) vào việc (B) nạn nhân. 17. Khi bị ngạt nước, tình trạng phù phổi xảy ra (A) nhưng cũng có thể kéo dài (B). 18. Tất cả các trường hợp ngạt nước sau khi (A) đều phải nhanh chóng (B) tới bệnh viện dù cho tình trạng người bệnh có vẻ như bình thường. 11
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 19. Khi vận chuyển nạn nhân ngạt nước đặc biệt chú ý (A) đề phòng (B) bởi bị ngâm người lâu trong nước. 20. Những điều kiện thuận lợi dễ bị điện giật: A. B. 21. Xử trí người bị điện giật cần phải (A), tiến hành cấp cứu ngay tại chỗ và (B). 2. Phần 2: Câu hỏi phân biệt đúng / sai: 22. Nạn nhân bị say nắng say nóng cần phải được sơ cứu trong phòng kín gió. 23. Môi trường làm việc quá nóng, không đủ nước uống rất dễ gây say nóng. 24. Cần phải dùng thuốc kháng sinh cho tất cả người bệnh say nắng say nóng. 25. Người cao tuổi, mắc bệnh mạn tính có nhiều nguy cơ bị say nóng. 26. Khả năng thích nghi không có liên quan đến nguyên nhân gây say nóng say nắng. 27. Rối loạn ý thức là dấu hiệu thường có ở người bị say nóng say nắng. 28. Các thuốc hạ nhiệt có tác dụng rất tốt trong trường hợp say nóng say nắng. 29. Không lặn quá lâu dưới nước, không nên bơi quá xa để đề phòng ngạt nước. 30. Môi trường có độ ẩm cao và thông khí kém rất dễ dẫn đến quá nóng. 31. Băng ép và bất động chi trong mọi trường hợp rắn cắn. 32. Tại chỗ vết rắn hổ cắn thường hoại tử, phù nề, bọng nước. 33. Rắn lục cắn có thể gây chảy máu nhiều nơi. 34. Mọi trường hợp rắn cắn đều chữa khỏi. 35. Cần phải phổ biến cách phòng rắn cắn và cách sơ cứu cho người bệnh khi gặp người bị rắn cắn. 36. Nên hạn chế các thủ thuật có thể gây chảy máu cho người bệnh bị rắn cắn nếu không cần thiết. 37. Khi cấp cứu ngạt nước không nên để mất thời gian vào việc lấy nước ra khỏi phổi nạn nhân. 38. Tai nạn ngạt nước thường gặp vào mùa hè. 39. Hạn chế bị đuối nước nên tránh đùa nghịch ở ven hồ, ao, sông ngòi. 40. Sau ngạt nước có thể xảy ra một số biến chứng nguy hiểm nên cần phải tiếp tục theo dõi thêm trong thời gian 48h. 41. Tập bơi cũng giúp hạn chế tai nạn ngạt nước. 42. Ngạt nước thường gây hạ thân nhiệt. 3. Phần 3: Câu hỏi chọn trả lời đúng nhất: 44. Nguyên nhân tử vong chủ yếu khi bị rắn hổ cắn: A.Suy hô hấp B.Loạn nhịp tim C.Suy thận cấp D.Tất cả đều đúng 45. Nguyên nhân tử vong hàng đầu khi bị rắn hổ cắn: A.Suy hô hấp B.Loạn nhịp tim C.Suy thận cấp D.Tất cả đều đúng 12
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 46. Chống rối loạn đông máu, chảy máu cho người bệnh bị rắn lục cắn bằng cách: A.Truyền khối tiểu cầu B.Truyền huyết tương tươi C.Hạn chế các thủ thuật có thể gây chảy máu D.Tất cả đều đúng 47. Chẩn đoán rắn độc cắn dựa vào: A.Đặc điểm của loại rắn B.Triệu chứng nhiễm nọc độc C.Kết quả điều trị sau khi dùng huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu D.Tất cả đều đúng 48. Rắn lục cắn thường gây chảy máu vào lúc: A.Ngay sau khi bị cắn B.1 ngày sau khi bị cắn C.3 ngày sau khi bị cắn D.Tất cả đều đúng 49. Dấu hiệu ít gặp khi người lớn bị say nóng: A.Thân nhiệt cao B.Rối loạn ý thức C.Mê sảng D.Co giật 50. Rối loạn ý thức ở người bệnh say nóng thường là: A.Lẫn lộn B.Mê sảng C.Co giật. D.Tất cả đều đúng 51. Thân nhiệt của người bệnh say nóng thường trên: A.39 0C B.40 0C C.40,5 0C D.41,5 0C 52. Biểu hiện tim mạch nặng nhất ở người bị say nóng là: A.Mạch nhanh B.Nhịp tim nhanh C.Truỵ mạch D.Tất cả đều đúng. 53. Tiến hành hồi sức cho người bị điện giật có thể kéo dài bao lâu (giờ): A.1/2 1 B.12 C.24 D.36. 13
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Bài 2 SỐC PHẢN VỆ A. MỤC TIÊU Sau bài học này học sinh có khả năng : 1. Kiến thức: 1.1. Trình bày được định nghĩa và nguyên nhân gây sốc phản vệ. 1.2. Nhận biết các biểu hiện của sốc phản vệ 1.3. Trình bày cách xử trí và các biện pháp dự phòng sốc phản vệ. 2. Kỹ năng: 2.1. Nhận biết các biểu hiện của sốc phản vệ và xử trí kịp thời sốc phản vệ. 2.2. Tuyên truyền, giáo dục, tư vấn được các biện pháp phòng bệnh cho người bệnh và người thân của họ. 3. Thái độ: 3.1. Học tập nghiêm túc, giữ gìn trật tự, vệ sinh lớp học. 3.2. Chủ động, tích cực tham gia xây dựng bài. 3.3. Có thái độ nhiệt tình, đúng đắn, hoà nhã khi truyền thông giáo dục về phòng chống sốc phản vệ trong cộng đồng. B. NỘI DUNG 1. Định nghĩa Sốc phản vệ là một tình trạng sốc gây ra bởi sự xuất hiện đột ngột tình trạng tăng tính thấm thành mạch và nhạy cảm quá mức của cơ phế quản, do hoạt động của các chất trung gian hoá học của cơ thể được giải phóng ra ngay sau khi tiếp xúc với một dị nguyên. 2. Nguyên nhân Kháng sinh: Penicilline, Sulfamid Vitamin C. Thuốc giảm đau, gây mê, gây tê: Lidocain, , Procain, Morphin. Thuốc cản quang có iod. Hormon: Insulin, ACTH. Các chế phẩm của máu: máu toàn phần, huyết tương, dung dịch tiểu cầu. Kháng độc tố: kháng độc tố uốn ván, bạch hầu, nọc rắn Nọc của sinh vật: nọc ong, nọc rắn, nhện, bò cạp, một số loài cá biển. Thực phẩm: hoa quả, nhộng tằm 3. Biểu hiện Xuất hiện ngay lập tức trong vòng vài phút tới nhiều giờ sau khi tiếp xúc với nguyên nhân. Hốt hoảng, lo sợ. Ngứa, nóng ran, cảm giác kiến bò, kim châm. 14
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Nổi mẫn, đỏ da, phù Quincke (phù ở mặt, cổ, sau đó lan ra toàn thân, kết mạc đỏ, chảy nước mắt, phù mi mắt, miệng, họng, thanh quản, phù thanh môn dẫn tới ngạt thở). Ngứa mũi, chảy nước mũi, hắt hơi. Thở rít, xanh tím, co thắt phế quản, tăng tiết đờm Có thể có cơn phù phổi cấp, ngừng thở. Nhịp tim nhanh, mạch yếu hoặc không bắt được, huyết áp tụt. Tiêu chảy, nôn, đau bụng, có thể có xuất huyết tiêu hoá. Mất ý thức, co giật do thiếu oxy não. 4. Xử trí Ngay khi thấy có các biểu hiện trên, người thầy thuốc phải làm ngay: Ngay lập tức ngừng tiếp xúc với nguyên nhân nghi ngờ: ngừng tiêm, truyền. Cho người bệnh nằm đầu thấp, kê chân cao. Thuốc Adrenalin 1mg : là thuốc chính để điều trị sốc phản vệ: * Người lớn: 1/2 1 ống tiêm bắp * Trẻ em: pha loãng 1ống với 9ml nước cất hoặc NaCl 9%, liều 10 g/kg cân nặng, tiêm dưới da. Nếu nặng, tụt HA, đe dạo tử vong: dùng đường tĩnh mạch. Lặp lại nhiều lần tiêm Adrenalin mỗi 1015 phút / lần tới khi huyết áp ổn định. Đặt đường truyền tĩnh mạch để duy trì HA, dịch truyền là các dung dịch đẳng trương (Dung dịch Natrichlorur 0,9%, dung dịch Glucose 5%, dung dịch Natri bicarbonate 1,4%). Thở Oxy tuỳ mức độ. Các thuốc khác: + Corticoid: Depersolon 30 mg Tiêm tĩnh mạch + Kháng histamin: Dimedrol 10 mg Tiêm bắp + Thuốc giãn phế quản: Salbutamol, Diaphyllin. Sốc phản vệ xảy ra ở ngoài bệnh viện dù xử trí có tiến triển tốt, vẫn phải đến bệnh viện vì có thể tụt HA trong vòng 24h sau. Sốc phản vệ luôn có nguy cơ xuất hiện trở lại trong nhiều giờ sau, do vậy cần được theo dõi sát tối thiểu 48h tại các cơ sở y tế. 1.5. Dự phòng Luôn luôn sẵn sàng hộp chống sốc khi tiêm truyền cho người bệnh. Phải cho người bệnh biết nguyên nhân, các biểu hiện của sốc phản vệ sau khi bị sốc lần đầu. Người bệnh hoặc người nhà cần báo cáo tiền sử khi có tái phát. Trước khi dùng thuốc phải hỏi người bệnh hoặc người nhà của họ tiền sử dị ứng thuốc. Người bệnh sốc phản vệ trước khi ra viện cần ghi rõ tên thuốc gây dị ứng để họ biết. Phải cảnh giác với tất cả người bệnh có nguy cơ sốc. Phải thử test trước khi tiêm những loại kháng sinh có nguy cơ dị ứng. 15
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Chăm sóc chu đáo cả về thể chất lẫn tinh thần cho những người bệnh có nguy cơ sốc là biện pháp tốt nhất để phòng ngừa sốc có thể xảy ra. C. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Phần 1: Câu hỏi điền khuyết: 1. Sốc phản vệ xuất hiện ngay lập tức trong vòng (A) sau khi (B) 2. Đặt đường truyền tĩnh mạch cho người bệnh sốc phản vệ với mục đích (A) và dịch truyền là (B). 3. Sốc phản vệ là một tình trạng sốc gây ra bởi sự xuất hiện đột ngột tình trạng (A) và nhạy cảm quá mức của (B). 4. Sốc phản vệ xảy ra do hoạt động của (A) của cơ thể được giải phóng ra ngay sau khi tiếp xúc với (B). 5. Hormon có thể gây sốc phản vệ: A. B. 6. Sốc phản vệ xảy ra ở ngoài bệnh viện dù xử trí có tiến triển tốt, vẫn phải đến bệnh viện vì có thể (A) trong vòng (B). 7. Sốc phản vệ luôn có nguy cơ (A) trong nhiều giờ sau, do vậy cần được theo dõi sát tối thiểu (B) tại các cơ sở y tế. 2. Phần 2: Câu hỏi phân biệt đúng / sai: 8. Adrenalin là thuốc đầu tay để cấp cứu sốc phản vệ. 9. Penicillin dùng đường uống ít gây dị ứng hơn đường tiêm. 10. Việc xử trí sốc phản vệ chỉ được bắt đầu khi các dấu hiệu sốc đã rõ. 11. Người bệnh sốc phản vệ nên đặt ở tư thế đầu cao cho dễ thở. 12. Người bệnh sốc phản vệ cần phải được ủ ấm. 13. Thuốc dùng để cấp cứu người bệnh sốc phản vệ tốt nhất là dùng đường tĩnh mạch. 14. Mọi người bệnh sốc phản vệ đều phải đặt sonde dạ dày để cho ăn. 15. Xử lý sốc phản vệ cần phải kịp thời và tại chỗ. 16. Luôn luôn sẵn sàng hộp chống sốc khi tiêm truyền cho người bệnh. 17. Không cần thiết phải cho người bệnh biết nguyên nhân, các biểu hiện của sốc phản vệ sau khi bị sốc lần đầu. 18. Trước khi dùng thuốc phải hỏi người bệnh hoặc người nhà của họ tiền sử dị ứng thuốc. 19. Người bệnh sốc phản vệ trước khi ra viện cần được ghi rõ tên thuốc gây sốc để họ biết. 20. Phải cảnh giác với tất cả người bệnh có nguy cơ sốc. 21. Chăm sóc chu đáo cả về thể chất lẫn tinh thần cho những người bệnh có nguy cơ sốc là biện pháp tốt nhất để phòng ngừa sốc có thể xảy ra. 3. Phần 3: Câu hỏi chọn trả lời đúng nhất: 23. Dấu hiệu có giá trị nhất để đánh giá mức độ nặng nhẹ của sốc phản vệ: A.Hôn mê, giãy giụa B.Khó thở 16
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm C.Da lạnh D.Mạch nhỏ, huyết áp không đo được 24. Liều Adrenalin dùng để xử trí sốc phản vệ là (mg/kg cân nặng): A.1 B.0,1 C.0.01 D.0,001 25 . Tư thế nằm tốt nhất cho người bệnh sốc phản vệ: A.Nằm đầu cao B.Nửa nằm nửa ngồi C.Nằm đầu thấp D.Fowler 26. Theo dõi tiến triển của sốc phản vệ và điều chỉnh tốc độ dịch truyền tốt nhất dựa vào: A.Mạch, huyết áp B.Nhịp tim C.Lượng nước tiểu D.Áp lực tĩnh mạch trung tâm 27. Loại thuốc nào dùng trong cấp cứu sốc phản vệ: A.Depersolon B.Atropin C.Lasix D.Tất cả đều đúng 28 . Phù Quincke là: A.Phù ở mặt, cổ B.Phù mi mắt C.Phù thanh môn D.Tất cả đều đúng 29. Người bệnh bị phù Quincke tử vong là do: A.Phù ở mặt, cổ B.Phù mi mắt C.Phù thanh môn D.Tất cả đều đúng 30. Biểu hiện hô hấp ở người bị sốc phản vệ là: A.Thở rít B.Xanh tím C.Tăng tiết đờm D.Tất cả đều đúng 31. Biểu hiện tim mạch ở người bị sốc phản vệ là: A.Mạch yếu B.Mạch không bắt được C.HA tụt D.Tất cả đều đúng. 17
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Bài 3 NGỘ ĐỘC THỨC ĂN A. MỤC TIÊU Sau bài học này học sinh có khả năng : 1. Kiến thức: 1.1. Mô tả được triệu chứng của từng loại ngộ độc thức ăn. 1.2. Trình bày được chẩn đoán và cách xử trí bước đầu từng loại ngộ độc thức ăn. 2. Kỹ năng: 2.1. Chẩn đoán và xử trí bước đầu từng loại ngộ độc thức ăn và chuyển lên tuyến trên kịp thời. 2.2. Giáo dục nhân dân thận trọng khi lựa chọn và sử dụng thức ăn. 3. Thái độ: 3.1. Học tập nghiêm túc, giữ gìn trật tự, vệ sinh lớp học. 3.2. Chủ động, tích cực tham gia xây dựng bài. 3.3. Có thái độ nhiệt tình, đúng đắn khi truyền thông giáo dục về phòng chống ngộ độc thức ăn trong cộng đồng. B. NỘI DUNG * Đại cương: Ngộ độc thức ăn là căn bệnh rất hay gặp, đặc biệt là ở những nước nghèo, chậm phát triển, các nước nhiệt đới. Ngộ độc thức ăn là những tai nạn xảy ra do ăn phải những thức ăn không tốt, có thể do: + Vi khuẩn: nhiễm khuẩn, nhiễm độc thức ăn. + Thức ăn có chứa sẵn độc tố của vi khuẩn đã hình thành sẵn trong thức ăn: độc tố của tụ cầu vàng, Clostridium botulinum + Thức ăn có chứa sẵn độc chất như: sắn, nấm độc Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp nhất là hội chứng viêm dạ dày ruột cấp. 1. Nhiễm độc, nhiễm khuẩn thức ăn do vi khuẩn 1.1. Salmonella * Lây qua đường tiêu hoá, khi dùng rau sống, nước uống bị nhiễm vi khuẩn. * Lâm sàng: + Thể nhẹ: không sốt, đi cầu lỏng vài lần, bụng hơi đau + Thể nặng: Sốt 3840 0C, rét run, nhức đầu, mệt mỏi. Đau bụng thượng vị và quanh rốn, buồn nôn và nôn nhiều lần, tiểu chảy nhiều lần trong ngày, không mót rặn, phân lẫn thức ăn, nhầy, nhiều nước. 18
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Hội chứng mất nước điện giải: khát nước, môi khô, mắt trũng, gầy sút. * Điều trị: + Bù nước + Kháng sinh: Bactrim 480mg x 46 viên/ ngày Quinolon: Ofloxaxin, Ciprofloxaxin 1.2. Tụ cầu * Lây qua đường tiêu hoá, khi thức ăn bị ô nhiễm. Các thức ăn dễ bị như: thịt, cá, sữa * Nguồn bệnh là những người bị viêm họng, có các ổ mủ trên da * Khởi bệnh đột ngột với các triệu chứng: + Đau bụng dữ dội, đau quặn từng cơn ở vùng thượng vị, vùng quanh rốn. + Buồn nôn và nôn mửa nhiều lần, xuất hiện sớm trước khi ỉa lỏng. + Ỉa lỏng nhiều lần, nguy cơ dẫn đến mất nước, truỵ tim mạch. + Không sốt hoặc sốt nhẹ, nhức đầu, mệt mỏi, vã mồ hôi nhiều. * Tiến triển: bệnh cảnh rầm rộ nhưng hồi phục nhanh chóng. Chỉ gặp tử vong ở trẻ nhỏ, người cao tuổi, suy kiệt do mất nước điện giải nặng. * Điều trị: bổ sung nước, điện giải đầy đủ. Không có điều trị đặc hiệu. * Phòng bệnh: + Bảo quản tốt các thức ăn đã chế biến + Không để người bị viêm họng, có các ổ mủ trên tay chế biến thức ăn. 1.3. Ngộ độc thịt hộp do Clostridium Botulinum * Mầm bệnh: Clostridium Botulinum (CB) là trực khuẩn gram (+), kỵ khí, sinh nha bào. Ngoại độc tố chủng CB không bền vững với nhiệt độ 100 0C và trong 10 phút thì bị huỷ và có độc lực rất mạnh. Các triệu chứng của bệnh là do ngoại độc tố của CB tác động và làm tổn thương hệ thần kinh phó giao cảm và tế bào thần kinh vận động ở hành não và tuỷ sống gây liệt và giảm tiết. * Lâm sàng: + Khởi bệnh: buồn nôn , đau bụng, ỉa chảy. + Toàn phát: Giảm tiết nước mắt, nước bọt nên khó nói, khó nuốt, khô miệng. Nhìn mờ, nhìn đôi, đồng tử giãn. Bụng chướng, táo bón, da khô. Liệt các cơ ngoại vi, nếu liệt cơ hô hấp thì bệnh cảnh rất nặng, dễ tử vong. * Điều trị: + Rửa dạ dày, thụt tháo để loại trừ độc tố còn sót. + Dùng huyết thanh kháng độc tố. + Bổ sung nước, điện giải: truyền dịch đẳng trương ( (Dung dịch Natrichlorur 0,9%, dung dịch Glucose 5%, dung dịch Natri bicarbonate 1,4%). + Kháng sinh phòng bội nhiễm: Cefuroxim 1g x 2lọ / ngày Tiêm tĩnh mạch + Mở khí quản, thở máy nếu có liệt hô hấp. + Cho ăn qua sonde dạ dày nếu có rối loạn nuốt. * Đề phòng: không sử dụng đồ hộp đã hư hỏng, quá hạn. 19
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 2. Ngộ độc sắn 2.1. Đại cương Sắn có chứa chất Heterosid sinh Acid cyanhydric (HCN). Heterosid vào ruột, gặp dịch ruột sẽ thuỷ phân và giải phóng Acid cyanhydric. Acid này vào máu, làm cho máu mất khả năng trao đổi Oxy, do đó cơ thể thiếu Oxy. 2.2. Triệu chứng Xuất hiện muộn 34h sau ăn, biểu hiện: Tối cấp: đột nhiên đau bụng quặn, nôn mửa một vài lần, thở nấc, các đầu chi tím, co giật, hôn mê và chết rất nhanh. Thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi. Thể nặng: đau bụng, nôn nhiều lần, thở nhanh nông, nhức đầu, choáng váng, rất mệt, nếu không điều trị kịp thời dẫn đến hôn mê và tử vong. Thể nhẹ: nôn nao, khó chịu, nhức đầu, mệt mỏi, sau đó khỏi hẳn. 2.3. Điều trị: Rửa dạ dày. Truyền đường ưu trương: dung dịch Glucose 20%, 30%. Uống nước đường, nước mía, mật ong. Ủ ấm, thở Oxy. Dùng thuốc trợ tim mạch: Digoxin viên 0,25mg uống, ống tiêm 0,25mg. 2.4. Phòng bệnh Không nên ăn sắn vào lúc đói, không nên ăn quá nhiều. Trước khi luộc sắn nên bóc sạch vỏ, ngâm trong nước nhiều giờ, luộc với nhiều nước. Không nên ăn loại sắn có vị đắng, nhiều nhựa. Tốt nhất là ăn sắn với đường, mật. C. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Phần 1: Câu hỏi điền khuyết: 1. Ngộ độc thức ăn là căn bệnh (A), đặc biệt là ở những nước nghèo, chậm phát triển, (B). 2. Ngộ độc thức ăn là những tai nạn xảy ra do ăn phải (A), bệnh cảnh lâm sàng thường gặp nhất là (B). 3. Triệu chứng ngộ độc Clostridium Botulinum là do (A) của CB tác động và làm tổn thương hệ thần kinh phó giao cảm và tế bào thần kinh vận động ở hành não và tuỷ sống gây (B). 4. Ngộ độc thức ăn do tụ cầu lây qua (A), khi thức ăn (B). 5. Nguồn bệnh làm lây nhiễm tụ cầu dẫn đến ngộ độc thức ăn là những người bị (A), có (B). 2. Phần 2: Câu hỏi phân biệt đúng / sai: 6. Trước khi luộc sắn nên bóc sạch vỏ, ngâm trong nước nhiều giờ có thể hạn chế được ngộ độc. 7. Ăn sắn cùng với đường cũng không hạn chế được ngộ độc nếu sắn có độc. 20
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 8. Cho người bệnh bị ngộ độc Clostridium Botulinum ăn qua sonde nếu có rối loạn nuốt. 9. Ngộ độc thức ăn do tụ cầu tuy bệnh cảnh rầm rộ nhưng hồi phục nhanh chóng. 10. Ngộ độc thức ăn do tụ cầu không bao giờ gây tử vong. 11. Không sử dụng đồ hộp đã hư hỏng, quá hạn cũng góp phần hạn chế được ngộ độc thức ăn 3. Phần 3: Câu hỏi chọn trả lời đúng nhất: 12. Ngộ độc thức ăn do thức ăn có chứa sẵn độc tố của vi khuẩn như: A.Vi khuẩn B.Clostridium botulinum C.Nấm độc D.Tất cả đều đúng 13. Ngộ độc thức ăn do thức ăn có chứa sẵn độc chất như: A.Vi khuẩn B.Clostridium botulinum C.Nấm độc D.Tất cả đều đúng 14. Độc chất có trong sắn gây ngộ độc bị thuỷ phân ở môi trường: A.Dạ dày B.Dịch ruột C.Nước bọt D.Máu 15. Ngộ độc sắn xuất hiện sau ăn thời gian là (giờ): A.12 B.23 C.34 D.45 16. Ngộ độc sắn gây tử vong là do: A.Rối loạn nhịp thở B.Đau bụng C.Thiếu O 2 D.Nôn mửa, đau đầu 17. Ngộ độc Clostridium Botulinum gây tử vong là do: A.Khó nuốt B.Giảm tiết nước bọt C.Liệt cơ hô hấp D.Liệt các cơ ngoại vi 18. Đề phòng ngộ độc sắn cần lưu ý: A.Không nên ăn sắn vào lúc đói B.Luộc sắn với nhiều nước C.Không nên ăn loại sắn có vị đắng D.Tất cả đều đúng 19. Ngộ độc sắn thể tối cấp thường gặp ở: A.Mọi lứa tuổi B.Người lớn C.Trẻ dưới 5 tuổi D.Tất cả đều đúng 20. Sắn gây ngộ độc là do có chứa: A.Acid cyanhydric B.Heterosid C.Acid chlohydric D.Acid Sulfuaric 21. Biện pháp sơ cứu ban đầu đơn giản nhất khi gặp người bị ngộ độc sắn mức độ nhẹ: A.Truyền đường ưu trương B.Rửa dạ dày C.Uống nước đường D.Thở Oxy 22. Da của người bệnh ngộ độc Clostridium Botulinum thường là: A.Bình thường B.Nhiều mồ hôi C.Khô D.Đỏ 23. Nguyên nhân gây ngộ độc thức ăn tập thể trong những trường hợp ngộ độc cấp: A.Tự tử B.Do nhầm C.Không đảm bảo vệ sinh D.Bị đầu độc 21
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Bài 4 NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU A. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng : 1. Kiến thức: 1.1. Mô tả được triệu chứng của từng loại ngộ độc thuốc trừ sâu. 1.2. trình bày được chẩn đoán vàãử trí bước đầu từng loại ngộ độc thuốc trừ sâu. 2. Kỹ năng: 2.1. Xử trí bước đầu từng loại ngộ độc và chuyển lên tuyến trên kịp thời. 2.2. Hướng dẫn, giáo dục nhân dân cách sử dụng và quản lý thuốc trừ sâu. 3. Thái độ: 3.1. Học tập nghiêm túc, giữ gìn trật tự, vệ sinh lớp học. 3.2. Chủ động, tích cực tham gia xây dựng bài. 3.3. Có thái độ nhiệt tình, đúng đắn khi truyền thông giáo dục về phòng chống ngộ độc thuốc trừ sâu trong cộng đồng. B. NỘI DUNG 1. Đại cương: * Các lọai thuốc trừ sâu dùng để diệt sâu bọ nhưng vì một lý do nào đó (do tiếp xúc, hít phải, uống ), thuốc vào cơ thể gây nhiễm độc làm tổn thương cơ thể do hoạt động hoá học của chất đó. Vào cơ thể thuốc hấp thụ nhanh vào máu và hoà tan trong mô gây ra các triệu chứng ngộ độc rất nhanh và rất nguy hiểm. * Các đường ngộ độc: hô hấp, tiêu hoá, da và niêm mạc. * Các loại thuốc trừ sâu thường dùng hiện nay có 2 loại chính: Nhóm phospho hữu cơ: độc tính rất cao, chỉ cần vài mg cũng đủ gây chết người. Nhóm clo hữu cơ. 2. Triệu chứng 2.1. Nhóm phospho hữu cơ Triệu chứng ngộ độc xuất hiện rất nhanh sau khi thuốc vào cơ thể, biểu hiện: 2.1.1. Hội chứng Muscarin Tăng tiết nước bọt, mồ hôi, dịch tiêu hoá, nôn, tiêu chảy. Khó thở do co thắt phế quản. Đồng tử co nhỏ. Mạch chậm, hạ huyết áp, da tái lạnh. 2.1.2 . Hội chứng Nicotin Xuất hiện trong trường hợp ngộ độc nặng, biểu hiện: 22
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Mạch nhanh, rung giật thớ cơ. Liệt cơ, đặc biệt là liệt cơ hô hấp. 2.1.3 . Hội chứng thần kinh trung ương Hôn mê, co giật và tử vong ngay sau đó. Truỵ tim mạch. * Trên thực tế lâm sàng các hội chứng này xen kẽ nhau, thời gian xuất hiện các dấu hiệu ngộ độc tuỳ thuộc lượng thuốc vào cơ thể, tình trạng người bệnh lúc uống thuốc. Nói chung các triệu chứng càng xuất hiện sớm tiên lượng càng nặng. Trường hợp ngộ độc mức độ nhẹ nếu điều trị sớm và tích cực có thể khỏi hoàn toàn. Trường hợp ngộ độc mức độ nặng hoặc rất nặng nếu điều trị sớm và tích cực vẫn để lại di chứng nhức đầu kéo dài hàng tuầnhàng tháng và rối loạn tâm thần về sau. 2.1. Nhóm clo hữu cơ Cảm giác khó chịu, nhức đầu, buồn nôn, tiêu chảy. Co giật, run tay. Nặng hơn có thể hôn mê, ngừng thở. 3. Chẩn đoán 3.1. Lâm sàng 3.1.1. Hỏi bệnh Hỏi bệnh là một việc làm rất cần thiết và quan trọng, bao gồm: Có các biểu hiện bệnh lý đột ngột trên một người mà trước đó vẫn bình thường, nhiều người trong điều kiện giống nhau có biểu hiện tương tự nhau, đặc biệt khi có các yếu tố nghi ngờ. Hỏi gia đình người bệnh về tất cả các thuốc hoặc các hoá chất đã uống. Điều tra về tuổi, nghề nghiệp, quan hệ của người bệnh, những mâu thuẩn, bế tắc của người bệnh thông qua gia đình, người thân Hỏi gia đình người bệnh hoặc chính bản thân họ về những yếu tố nguy cơ: vô tình hay cố ý tiếp xúc với thuốc: phun thuốc trừ sâu, cân đong thuốc, pha thuốc, đi vào nơi đang phun thuốc 3.1.2. Khám lâm sàng * Cần nhất là phát hiện các triệu chứng nặng, các dấu hiệu sinh tồn cần phải điều trị cấp cứu như: mạch, HA, tình trạng ý thức, thân nhiệt, nhịp thở. * Khám lâm sàng toàn diện và chú ý một số dấu hiệu lâm sàng đặc trưng như: Tình trạng tinh thần: vật vã, kích thích hay hôn mê. Đồng tử: đo kích thước, đánh giá sự đáp ứng với ánh sáng. Rung giật nhãn cầu. Phản xạ: tăng hay giảm, tăng trương lực cơ, liệt cơ. Da, niêm mạc: vã mồ hôi, lạnh, khô, màu sắc da 23
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Mùi trong chất nôn, hơi thở của người bệnh. 3.2. Cận lâm sàng 3.2.1. Xét nghiệm cơ bản Máu: công thức máu, urea, creatinin, điện giải đồ. Các xét nghiệm về gan: AST, ALT, tỷ prothrombin. Tổng phân tích nước tiểu. X quang phổi, điện tim, điện não. Khí máu: lấy máu động mạch. 3.2.2. Các xét nghiệm độc chất (nơi có phòng xét nghiệm độc chất) * Chú ý : cần giữ lại tất cả các mẫu độc chất, bệnh phẩm (chai, lọ, vỏ thuốc ), chất nôn, máu, nước tiểu, cố gắng giữ nguyên dạng, ghi tên người bệnh, ngày giờ, bảo quản cẩn thận, để tủ lạnh nếu cần. Các mẫu độc chất này được gửi đi xét nghiệm hoặc đi cùng người bệnh lên tuyến trên. 4. Điều trị 4.1. Loại bỏ chất độc / ngăn cản sự hấp thu chất độc 4.1.1. Gây nôn : chỉ thực hiện trong vòng 1h sau khi uống thuốc. * Tiến hành: Uống 100200 ml nước rồi ngoáy họng bằng một que bông gây nôn. Hoặc uống siro ipeca: 3050ml / người lớn, 1015ml / trẻ em. * Không gây nôn trong trường hợp người bệnh co giật, hôn mê sâu. 4.1.2. Rửa dạ dày * Trước khi rửa dạ dày cần lưu ý mấy điểm sau: Hiệu quả nhất trong 60 phút đầu bị ngộ độc cấp. Còn hiệu quả trong 3h đầu và khi đã uống than hoạt. * Chỉ định : Ngộ độc thuốc đường uống. Trong các trường hợp không gây nôn được. * Chống chỉ định : người bệnh hôn mê, co giật 4.1.3. Uống than hoạt * Chỉ định: dùng cho hầu hết các lọai ngộ độc thuốc đường uống, sau khi đã rửa dạ dày. * Chống chỉ định : người bệnh hôn mê, co giật. 4.1.4 . Thuốc nhuận tràng Sorbitol 5g/gói x 48 gói / ngày. 4.1.5.Tắm rửa, gội đầu, làm sạch da Nếu chất độc bám vào da, tóc: cởi bỏ quần áo nếu có dính độc chất, tắm rửa bằng xà phòng và nhiều nước. Rửa mắt bằng nhiều nước sạch. 24
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 4.1.6. Tăng đào thải chất độc trong máu Lợi tiểu mạnh, truyền dịch. Lọc máu, lọc huyết tương. 4.2 .Thuốc giải độc đặc hiệu Giải độc triệu chứng: Atropin là thuốc chống lại tác dụng của Muscarin : tiêm tĩnh mạch 12mg /15 phút / lần, tiêm liên tục cho đến khi có các dấu hiệu no Atropin : da khô, nóng đỏ, khô miệng, giảm tiết nước bọt, đồng tử giãn, mạch nhanh, tình trạng thần kinh hơi vật vã, giãy giụa, kích thích Sau đó duy trì lượng Atropin cho mỗi lần tiêm và khoảng cách tiêm. Giải độc hoá học: Pralidoxim ống 500mg, tiêm tĩnh mạch chậm 12g / ngày. 4.3. Dinh dưỡng và chống bội nhiễm Cho ăn đầy đủ năng lượng, đủ chất dinh dưỡng, lưu ý kiêng mỡ và sữa. Cho kháng sinh đề phòng bội nhiễm phổi do nằm lâu: Cefradin 1g x 2lọ / ngày Tiêm tĩnh mạch Cefuroxim 1g x 2lọ / ngày Tiêm tĩnh mạch 5. Phòng nhiễm độc Phải chấp hành đầy đủ các nguyên tắc sử dụng thuốc trừ sâu như: dùng đúng đối tượng, liều lượng. Khi tiếp xúc phải có dụng cụ phòng hộ: khẩu trang, mũ, áo choàng. Không ăn uống, hút thuốc lá khi đang phun thuốc, pha thuốc. Không dùng tay trực tiếp với thuốc. Khi phun thuốc, người phun phải đứng xuôi chiều gió. Để thuốc xa tầm tay trẻ em: để ở kho riêng, có nhãn mác đầy đủ, xa bếp, giếng nước, nhà ở. Qui định rõ thời gian từ lúc phun thuốc đến lúc được ăn, rửa sạch sẽ các loại rau quả đã phun thuốc. C. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Phần 1: Câu hỏi điền khuyết: 1. Những con đường có thể gây ngộ độc thuốc trừ sâu: A. B. C.Tiêu hoá 2. Tăng đào thải chất độc trong máu ở những người bị ngộ độc cấp cần làm:A. B. 3. Thuốc trừ sâu nhóm phospho hữu cơ có (A), chỉ cần vài mg cũng đủ (B). 4. Nếu chất độc bám vào da, tóc: cởi bỏ quần áo nếu có (A), tắm rửa bằng (B). 5. Chỉ định rửa dạ dày trong trường hợp ngộ độc cấp khi: A. B. 6. Chống chỉ định rửa dạ dày trong trường hợp ngộ độc cấp khi: A. B. 7. Gây nôn cho người bị ngộ độc cấp chỉ thực hiện trong vòng (A) sau khi (B). 8. Ngộ độc thuốc trừ sâu mức độ nặng nếu điều trị sớm và tích cực vẫn để lại di chứng (A) kéo dài hàng tuầnhàng tháng và (B) về sau. 9. Thời gian xuất hiện các dấu hiệu ngộ độc tuỳ thuộc (A), (B) lúc uống thuốc. 2. Phần 2: Câu hỏi phân biệt đúng / sai: 10. Tình trạng ngộ độc thuốc trừ sâu sẽ nặng hơn lên nếu uồng thuốc cùng với rượu, mỡ. 25
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 11. Rửa dạ dày là chỉ định tuyệt đối cho tất cả mọi trường hợp ngộ độc thuốc trừ sâu. 12. Tình trạng bụng đói hoặc no không liên quan tới việc ngộ độc thuốc trừ sâu theo đường uống. 13. Ngộ độc thuốc trừ sâu thường hôn mê. 14. Ngộ độc phospho hữu cơ hiếm khi gây suy hô hấp. 15. Vào cơ thể thuốc trừ sâu hấp thụ nhanh vào máu và hoà tan trong mô gây ra các triệu chứng ngộ độc rất nhanh và rất nguy hiểm. 16. Các triệu chứng ngộ độc thuốc trừ sâu càng xuất hiện sớm tiên lượng càng nặng. 17. Ngộ độc thuốc trừ sâu mức độ nhẹ nếu điều trị sớm và tích cực có thể khỏi hoàn toàn. 18. Tất cả các trường hợp ngộ độc thuốc trừ sâu đều phải được rửa dạ dày trước khi chuyển lên tuyến trên. 19. Phòng ngộ độc thuốc trừ sâu, người phun thuốc nên đứng xuôi chiều gió. 3. Phần 3: Câu hỏi chọn trả lời đúng nhất: 20. Nguyên nhân gây ngộ độc tập thể trong những trường hợp ngộ độc cấp: A.Tự tử B.Do nhầm C.Tai nạn trong lao động D.Bị đầu độc 21. Rửa dạ dày có hiệu quả nhất sau khi bị ngộ độc khoảng (giờ): A.1 B.2 C.3 D.6 22. Rửa dạ dày còn hiệu quả sau khi bị ngộ độc khoảng (giờ): A.1 B.2 C.3 D.6 23. Thuốc giải độc hoá học trong trường hợp ngộ độc phospho hữu cơ: A.Atropin B.Pralidoxim C.Sorbitol D.Lasix 24. Thuốc giải độc triệu chứng trong trường hợp ngộ độc phospho hữu cơ: A.Atropin B.Pralidoxim C.Sorbitol D.Lasix 25. Thuốc nhuận tràng dùng trong trường hợp ngộ độc thuốc trừ sâu: A.Atropin B.Pralidoxim C.Sorbitol D.Lasix 26. Dấu hiệu nào chứng tỏ xuất hiện hội chứng Nicotin: A.Hôn mê, co giật B.Đồng tử co nhỏ C.Giảm tiết nước bọt D.Liệt cơ hô hấp 27. Dấu hiệu nào thường có trong hội chứng Muscarin: A.Hôn mê, co giật B.Đồng tử co nhỏ C.Giảm tiết nước bọt D.Liệt cơ hô hấp 28. Dấu hiệu nào chứng tỏ xuất hiện hội chứng thần kinh trung ương: A.Hôn mê, co giật B.Đồng tử co nhỏ 26
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm C.Giảm tiết nước bọt D.Liệt cơ hô hấp 29. Biểu hiện no Atropin thường có: A.Hôn mê, co giật B.Đồng tử co nhỏ C.Giảm tiết nước bọt D.Liệt cơ hô hấp 30. Giáo dục cho người tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp với thuốc trừ sâu cách phòng nhiễm độc bằng: A.Luôn đeo khẩu trang khi làm việc B.Mặc áo nilon khi phun thuốc C.Mang găng tay khi tiếp xúc D.Phải có đủ phương thiện phòng chống độc 31. Người bệnh ngộ độc thuốc trừ sâu cần phải ăn kiêng: A.Mỡ B.Rượu C.Sữa D.Tất cả đều đúng 32. Nguyên nhân hàng đầu trong những trường hợp ngộ độc cấp: A.Tự tử B.Do nhầm C.Tai nạn trong lao động D.Bị đầu độc 27
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Bài 5 NGỘ ĐỘC RƯỢU A. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng : 1. Kiến thức: 1.1. Mô tả được triệu chứng của từng loại ngộ độc rượu. 1.2. Trình bày chẩn đoán và xử trí bước đầu từng loại ngộ độc rượu. 2. Kỹ năng: 2.1. Xử trí bước đầu từng loại ngộ độc và chuyển lên tuyến trên kịp thời. 2.2. Hướng dẫn, giáo dục nhân dân cách sử dụng và đề phòng ngộ độc rượu. 3. Thái độ: 3.1. Học tập nghiêm túc, giữ gìn trật tự, vệ sinh lớp học. 3.2. Chủ động, tích cực tham gia xây dựng bài. 3.3. Có thái độ nhiệt tình, đúng đắn khi truyền thông giáo dục về phòng chống ngộ độc rượu trong cộng đồng. B. NỘI DUNG 1. Cồn Etylic 1.1. Đại cương Cồn Etylic hay Ethanol ( C 6H12 OH ) được dùng nhiều trong y học và công nghiệp. Tình trạng ngộ độc cấp xảy ra thường do uống quá liều. Liều gây ngộ độc thay đổi tuỳ theo từng người và rất cao ở người nghiện rượu. Nói chung nồng độ cồn trong máu 11,5g/ lít có thể gây say, 46g/ lít có thể gây chết. Mỗi giờ cơ thể oxyt hoá khoảng 10ml cồn etylic 100 0. Khoảng 10% cồn etylic được thải trừ qua nước tiểu và phổi. 1.2. Triệu chứng ngộ độc cấp và chẩn đoán * Nếu uống từ từ có thể thấy các dấu hiệu xuất hiện lần lượt: Giai đoạn kích thích: người bệnh thấy sảng khoái, nói nhiều nhưng các vận động phối hợp đã bị rối loạn. Giai đoạn ức chế: phản xạ gân xương giảm, tri giác giảm, mất tập trung tư tưởng, giãn mạch ngoại vi. * Lượng rượu quá nhiều có thể gây hôn mê, mạch chậm, hạ thân nhiệt, cuối cùng liệt hô hấp và truỵ tim mạch. Các dấu hiệu suy hô hấp: giảm thông khí do ức chế trung tâm hô hấp, tăng tiết khí quản, ứ đọng đờm dãi và cuối cùng là toan chuyển hoá. * Người uống rượu thường ăn ít, trong khi đó sự dị hoá và toả nhiệt tiêu thụ nhiều năng lượng, có thể dẫn đến hạ đường huyết, gây co giật. 28
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 1.3. Xử trí Nếu người bệnh chỉ có say rượu, chỉ cần cho nằm nghỉ ngơi nơi yên tĩnh. Có thể cho uống 1020 giọt amoniac trong 1 ly nước muối. Nếu ngộ độc nặng: + Rửa dạ dày và dùng thuốc lợi tiểu để thải trừ rượu nhanh chóng. + Nếu lượng cồn trong máu quá 5g/ lít phải lọc máu ngoài thận. + Xử trí rối loạn hô hấp: đặt nội khí quản, thở máy. + Chống hạ đường huyết bằng truyền Glucose 20%. + Chống toan máu bằng truyền dung dịch Natribicarbonate 1,4%. + Sưởi ấm. 2. Cồn Metylic 2.1. Đại cương Cồn Metylic hay Methanol ( CH 3OH ) được dùng thông dụng trong công nghiệp hoá chất cũng như trong đời sống. Cồn Metylic có thể gây ngộ độc do hít phải hơi, do tiếp xúc với da, do uống nhầm. Cồn Metylic rất độc vì thải trừ chậm. Liều gây chết ở người lớn khoảng 30100ml. 2.2. Triệu chứng ngộ độc cấp và chẩn đoán 2.2.1. Trường hợp nhẹ Say, chóng mặt, buồn nôn, nôn mửa, nhức đầu, hẹp thị trường và có khi để lại di chứng. 2.2.2. Trường hợp nặng Rối loạn tiêu hoá, nôn mửa, có thể nôn ra máu. Rối loạn thần kinh: giãy giụa, lăn lộn, hôn mê, ức chế, co giật. Cuối cùng là hôn mê, co cứng toàn thân và tử vong. Di chứng ở mắt: tổn thương võng mạc, dây thần kinh số II. 2.3. Xử trí 2.3.1. Hồi sức Nếu ngộ độc qua đường tiêu hoá: rửa dạ dày bằng than hoạt 4060gam. Chống phù phổi cấp: đặt nội khí quản, thở máy; dùng thuốc lợi tiểu: Lasix 20mg tiêm tĩnh mạch. Lọc máu ngoài thận càng sớm càng tốt. Chống toan máu bằng truyền dung dịch Natribicarbonate 1,4%. 2.3.2. Thuốc kháng độc 4 methylpyrazol uống 15mg/ kg liều đầu, 5 mg/ kg trong 12 giờ sau. Sau đó 10mg/ kg cho đến khi hết triệu chứng và nồng độ trong máu hết. 29
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm C. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Phần 1: Câu hỏi điền khuyết: 1. Cồn Etylic hay Ethanol ( C 6H12 OH ) được dùng nhiều trong (A) và (B). 2. Giai đoạn kích thích khi ngộ độc cồn Etylic người bệnh thấy (A), nói nhiều nhưng các vận động phối hợp đã bị (B). 3. Di chứng ở mắt khi bị ngộ độc cồn Metylic : tổn thương (A), dây thần kinh số (B). 4. Khoảng 10% cồn etylic được thải trừ qua (A) và (B). 2. Phần 2: Câu hỏi phân biệt đúng / sai: 5. Ngộ độc cồn Metylic có thể nôn ra máu. 6. Ngộ độc cồn Etylic có thể bị hạ đường huyết. 7. Lượng rượu quá nhiều có thể gây hôn mê, mạch chậm, hạ thân nhiệt. 3. Phần 3: Câu hỏi chọn trả lời đúng nhất: 8. Cồn Metylic có thể gây ngộ độc do: A.Uống nhầm B.Uống quá liều C.Tiếp xúc trực tiếp D. Tất cả đều đúng 9. Ngộ độc cồn Etylic thường do: A.Uống nhầm B.Uống quá liều C.Tiếp xúc trực tiếp D. Tất cả đều đúng 10. Liều gây ngộ độc cồn Etylic thường là: A.Tuỳ theo từng người B.Rất cao ở người nghiện rượu C.Không giống nhau D.Tất cả đều đúng 11. Nồng độ cồn Etylic trong máu g / lít có thể gây say: A.0,81,2 B.11,2 C.11,5 D.46 12. Nồng độ cồn Etylic trong máu g / lít có thể gây chết: A.0,81,2 B.11,2 C.11,5 D.46 13. Cồn Metylic rất độc vì: A.Dùng trong công nghiệp hoá chất B.Dùng nhiều trong y học C.Thải trừ chậm D.Tất cả đều đúng 14. Cồn Metylic có thể gây tổn thương dây thần kinh số: A.I B.II C.III D.IV 30
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm CHƯƠNG TỔNG HỢP Bài 6 THĂM KHÁM NGƯỜI BỆNH A. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng : 1. Kiến thức: 1.1.Trình bày được các phương pháp thu thập thông tin qua tiếp xúc với người bệnh. 1.2.Trình bày được nguyên tắc và nội dung khám thực thể và cận lâm sàng. 2. Kỹ năng: 2.1. Khai thác được tiền sử, bệnh sử của người bệnh. 2.2. Khám bệnh theo trình tự các bộ máy. 2.3. Nhận biết, đánh giá các triệu chứng và tổng hợp thành các hội chứng chính để có hướng chẩn đoán bệnh. 3. Thái độ: 3.1. Học tập nghiêm túc, giữ gìn trật tự, vệ sinh lớp học. 3.2. Chủ động, tích cực tham gia xây dựng bài. 3.3. Có thái độ hoà nhã, nhiệt tình, cẩn thận khi giao tiếp và thăm khám người bệnh. B. NỘI DUNG 1. Tiếp xúc với người bệnh 1.1. Tầm quan trọng: việc tiếp xúc với người bệnh có một vị trí đặc biệt quan trọng trong công việc khám và chữa bệnh. Chỉ khi người bệnh hoàn toàn tin tưởng vào thầy thuốc thì kết quả mới tốt. 1.2. Tâm lý ngưòi bệnh: rất mong muốn tìm thấy những nét thiện cảm của người thầy thuốc khi tiếp xúc ban đầu. Bao nhiêu tâm tư lo lắng hoang mang về bệnh tật muốn được giải bày với hy vọng được chữa khỏi. 1.3. Về phía người thầy thuốc: ăn mặc gọn gàng, sạch sẽ, thái độ đúng mức, tinh thần trách nhiệm tốt, tác phong lịch thiệp, nhanh nhẹn khẩn trương, cảm thông, tránh hiện tượng ban ơn. Điều chủ chốt là phải có chuyên môn nghiệp vụ giỏi, không ngừng học hỏi kiến thức chuyên môn để phục vụ tốt. 2. Hỏi bệnh 2.1. Mục đích: giúp người thầy thuốc nắm vững được toàn bộ diễn biến của bệnh, từ lúc khởi phát đến lúc người bệnh vào viện. Hỏi bệnh là một khâu quan trọng trong việc thăm khám người bệnh, nó góp phần làm cho chẩn đoán bệnh được chính xác và việc điều trị có kết quả tốt. 31
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 2.2. Phương pháp Thầy thuốc trực tiếp hỏi người bệnh, trường hợp người bệnh không tiếp xúc được (hôn mê) hoặc trẻ nhỏ không tự trả lời được thì hỏi người nhà người bệnh hoặc những người đưa người bệnh đến bệnh viện. Những câu hỏi nên rõ ràng, đơn giản, dễ hiểu, không nên dùng từ chuyên môn khó hiểu. Trong trường hợp bệnh nặng hoặc cấp cứu nên vừa hỏi bệnh vừa thăm khám để xử trí kịp thời. 2.3. Nội dung hỏi bệnh 2.3.1. Thủ tục hành chánh: tên, tuổi, nghề, địa chỉ 2.3.2. Lý do bệnh nhân đến khám bệnh : đau bụng, ho ra máu, đi chảy, khó thở, bí tiểu 2.3.3. Quá trình diễn biến của bệnh trước khi đến bệnh viện Bệnh bắt đầu từ ngày giờ nào, thời gian nào. Bệnh khởi phát như thế nào, sau đó tiến triển ra sao, đã được xử trí như thế nào. Nên xem những đơn thuốc, những xét nghiệm, sổ y bạ nếu có. Hiện tại bệnh có diễn biến như thế nào, không thay đổi hoặc đã giảm đi hoặc tăng lên, có những biểu hiện khác. 2.3.4. Tiền sử của bệnh nhân Tiền sử bản thân: + Những bệnh chính đã mắc từ nhỏ đến nay + Đã được mổ (nếu có) + Có nghiện rượu, thuốc lá + Mức sống no đủ hoặc thiếu thốn + Điều kiện làm việc: nặng nhọc, độc hại + Nếu là phụ nữ phải hỏi kinh nguyệt, số lần mang thai, số con Tiền sử gia đình: chú ý đến những bệnh có tính chất gia đình, di truyền, lây lan (lao phổi, đái đường, tăng huyết áp ) 3. Khám thực thể 3.1. Nguyên tắc Khám toàn diện, không bỏ sót một cơ quan nào mặc dù người bệnh chỉ mắc một bệnh mà thôi. Người bệnh nằm trên giường, thầy thuốc ngồi bên phải. Về sau tuỳ theo sự cần thiết của việc thăm khám mà có thể để người bệnh ngồi, đứng, đi. Phải coi trọng việc khám lâm sàng. Các thăm dò cận lâm sàng sẽ bổ sung hoặc củng cố cho chẩn đoán lâm sàng. 3.2. Nội dung 3.2.1. Khám toàn thân: Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc bình thường hoặc li bì, hôn mê, không tiếp xúc được. Toàn thể trạng trung bình, to béo, gầy gò, nhỏ bé 32
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Có phù chân, vàng mắt, vàng da, màu sắc da, niêm mạc Mạch, nhiệt độ, huyết áp. 3.2.2. Khám cơ quan mà việc hỏi bệnh đã cho hướng, ví dụ: khám dạ dày khi người bệnh đau bụng vùng thượng vị. Khám theo trình tự kinh điển: nhìn, sờ, gõ, nghe. 3.2.3. Khám những bộ phận còn lại để phát hiện được đầy đủ những triệu chứng của bệnh và góp phần cho chẩn đoán bệnh được chính xác. 3.2.4. Người thầy thuốc nên trực tiếp quan sát những chất thải như đờm, chất nôn, nước tiểu 3.3. Sau khi đã khám toàn diện người bệnh kết hợp với phần hỏi bệnh, người thầy thuốc đưa ra chẩn đoán sơ bộ và bắt đầu điều trị cho người bệnh. 4. Thăm dò cận lâm sàng 4.1. Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, nước tiểu, chụp tim phổi, đo điện tim, siêu âm 4.2. Các xét nghiệm hiện đại tuỳ theo từng loại bệnh. C. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Phần 1: Câu hỏi điền khuyết: 1. Mục đích của hỏi bệnh giúp người thầy thuốc nắm vững được (A), từ lúc (B). 2. Hỏi bệnh là một khâu quan trọng trong việc thăm khám người bệnh, nó góp phần làm cho (A) và (B). 3. Khi hỏi bệnh, những câu hỏi nên (A), không nên dùng (B). 4. Nguyên tắc khám bệnh là (A), không bỏ sót (B) mặc dù người bệnh chỉ mắc một bệnh mà thôi. 2. Phần 2: Câu hỏi phân biệt đúng / sai: 5. Việc tiếp xúc với người bệnh có một vị trí đặc biệt quan trọng trong công việc khám và chữa bệnh. 6. Việc chữa bệnh đạt kết quả tốt cần nhất là phải có thuốc tốt. 7. Khi các phương tiện cận lâm sàng quá đầy đủ thì việc khám lâm sàng trở nên thứ yếu. 8. Khi hỏi bệnh nên chú ý đến những bệnh có tính chất gia đình, di truyền, lây lan. 9. Trong trường hợp bệnh nặng hoặc cấp cứu cũng không được bỏ qua việc thăm khám bệnh theo trình tự. 10. Tuỳ theo sự cần thiết của việc thăm khám mà có thể để người bệnh ngồi, đứng, đi. 11. Thầy thuốc luôn luôn ngồi bên phải người bệnh khi thăm khám. 3. Phần 3: Câu hỏi chọn trả lời đúng nhất: 12. Điều kiện làm việc nặng nhọc thường liên quan đến những bệnh như: A.Bướu cổ B.Tim mạch C.Đái đường D.Lao phổi 33
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 13. Yếu tố di truyền thường liên quan đến những bệnh như: A.Bướu cổ B.Tim mạch C.Đái đường D.Lao phổi 14. Bệnh có tính chất dịch tễ thường liên quan đến những bệnh như: A.Bướu cổ B.Tim mạch C.Đái đường D.Lao phổi 34
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Bài 7 CÁCH LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA A. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng : 1. Kiến thức: Trình bày được trình tự nội dung một bệnh án nội khoa. 2. Kỹ năng: 2.1. Bố trí một phòng khám bệnh đúng qui cách. 2.2. Thực hiện được thăm khám người bệnh toàn diện và viết được bệnh án . 3. Thái độ: 3.1. Học tập nghiêm túc, giữ gìn trật tự, vệ sinh lớp học. 3.2. Chủ động, tích cực tham gia xây dựng bài. 3.3. Có thái độ hoà nhã, đứng đắn, cẩn thận, tỉ mỉ khi tiếp xúc và thăm khám người bệnh. B. NỘI DUNG 1. Đại cương * Khám bệnh và làm bệnh án là một công tác không thể thiếu đối với người làm công tác điều trị. Bệnh án nội khoa không những để nghiên cứu, theo dõi diễn tiến của bệnh, phương pháp và kết quả điều trị, tiên lượng, dự phòng, mà còn là tài liệu mang tính chất pháp lý. Khám bệnh phải hết sức tỉ mỉ, toàn diện để không bỏ sót một triệu chứng nào, dù kín đáo nhỏ nhặt nhưng có khi lại hết sức quan trọng. * Bệnh án được viết sau khi đã hỏi và khám bệnh kỹ lưỡng. Yêu cầu một bệnh án tốt là ngắn gọn, sáng sủa, nêu bật được những điểm chính, quan trọng nhất từ đó đi đến chẩn đoán bệnh chính xác và điều trị hợp ý, đúng đắn nhất, tiên lượng và có hướng điều trị dự phòng lâu dài. 2. Nội dung Nội dung một bệnh án nội khoa bao gồm 2 phần lớn: 2.1. Phần hỏi bệnh 2.1.1. Phần hành chánh Họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ Có bệnh phổ biến ở một giới và lứa tuổi nhất định, nghề nghiệp và địa chỉ liên quan đến một số bệnh nhất định Ngày giờ vào, ra viện, thời gian điều trị 2.1.2. Phần lý do vào viện Đây là phần đầu mối của bệnh sử. Có thể có nhiều lý do buộc người bệnh phải nhập viện nhưng cần chọn lọc và ghi lý do chính, phụ. 2.1.3. Phần bệnh sử 35
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Hỏi tỉ mỉ các chi tiết mà do đó người bệnh phải vào viện, bệnh bắt đầu từ bao giờ, diễn biến ra sao, đã dùng thuốc gì Có thể gợi ý khéo léo nhưng không được mớm lời cho người bệnh để họ nói theo ý muốn chủ quan của thầy thuốc. Hỏi những triệu chứng kèm theo các diễn biến nói trên, các xét nghiệm đã làm, các biện pháp đã được áp dụng, tình trạng hiện tại. 2.1.4. Phần tiền sử Tiền sử bản thân: những bệnh đã mắc trước đây, nhất là bệnh có liên quan với bệnh hiện tại. Phụ nữ nên hỏi thêm về kinh nguyệt, sinh đẻ Tiền sử gia đình: để biết về những bệnh tật có khả năng lây truyền trong cùng một gia đình. Hoàn cảnh sinh hoạt của người bệnh về vật chất và tinh thần, có thể có quan hệ trong nguyên nhân sinh bệnh. Trong một số trường hợp không hỏi bệnh được do người bệnh quá nhỏ tuổi, hôn mê, mất trí thì việc hỏi bệnh phải được tiến hành với người thân hoặc họ hàng của người bệnh. 2.2. Phần khám bệnh 2.2.1. Một số điều cần chú ý khi khám bệnh: Nơi khám bệnh cần kín đáo, sáng sủa, đầy đủ phương tiện và dụng cụ để khám. Người bệnh được đả thông tốt; thấy thuốc thân mật, dịu dàng tạo sự tin cậy cho người bệnh Tuỳ theo yêu cầu của việc khám bệnh mà người bệnh có thể đứng, ngồi hoặc nằm. Người bệnh cần bộc lộ thân thể phù hợp để việc khám không bị cản trở. Động tác khám phải dịu dàng, tránh thô bạo gây đau cho người bệnh, khám từ chỗ lành đến chỗ đau, từ cơ quan ít nhạy cảm đến cơ quan dễ nhạy cảm. 2.2.2. Thứ tự khám Khám tổng quát. Khám tim mạch. Khám hô hấp. Khám tiêu hoá. Khám tiết niệu. Khám cơ xương khớp. Khám thần kinh. Khám chuyên khoa. 2.2.3. Phần kết luận bệnh án Trong phần này người làm bệnh án ghi lại tên tuổi người bệnh, vài nét chính về bệnh sử và kết quả khám bệnh, tổng hợp lại thành hội chứng để đi đến 2 yêu cầu sau: Chẩn đoán xác định, nguyên nhân, giai đoạn bệnh, thể bệnh. Chẩn đoán phân biệt nếu có. 2.2.4. Hướng xử lý Nêu ra những yêu cầu cần làm ngay để phục vụ cho chẩn đoán đúng, kịp thời và điều trị chính xác: 36
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Các xét nghiệm cần làm. Các thủ thuật cần cho chẩn đoán. Phương hướng điều trị. 2.2.5. Tiên lượng Tiên lượng trước mắt, lâu dài. C. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Phần 1: Câu hỏi điền khuyết: 1. Khám bệnh phải (A) để không bỏ sót một triệu chứng nào, dù kín đáo nhỏ nhặt nhưng có khi lại (B). 2. Nơi khám bệnh cần (A), có (B) để khám. 3. Trước khi khám bệnh, người bệnh được (A), thấy thuốc thân mật, dịu dàng tạo (B) cho bệnh nhân. 4. Động tác khám phải (A), tránh (B) gây đau cho người bệnh, khám từ chỗ lành đến chỗ đau. 5. Trong một số trường hợp không hỏi bệnh trực tiếp được do người bệnh (A), (B). 6. Bệnh án nội khoa không những để nghiên cứu, (A), phương pháp và kết quả điều trị, tiên lượng, dự phòng, mà còn là tài liệu (B). 7. Bệnh án được viết sau khi (A) và (B). 8. Hỏi về tiền sử gia đình để biết về những bệnh tật (A) trong (B). 2. Phần 2: Câu hỏi phân biệt đúng / sai: 9. Khám bệnh và làm bệnh án là một công tác không thể thiếu đối với người làm công tác điều trị. 10. Giới và lứa tuổi không có liên quan gì đến đặc điểm bệnh tật. 11. Nghề nghiệp và địa chỉ có thể liên quan đến một số bệnh nhất định. 12. Nên khám từ chỗ đau đến chỗ lành. 13. Khi hỏi bệnh có thể gợi ý khéo léo để người bệnh nói theo ý muốn chủ quan của thầy thuốc. 14. Một số bệnh tật có khả năng lây truyền trong cùng một gia đình. 15. Hoàn cảnh sinh hoạt của người bệnh về vật chất và tinh thần, thường ít có quan hệ trong nguyên nhân sinh bệnh. 16. Bệnh án nội khoa chỉ dùng để nghiên cứu, theo dõi diễn tiến của bệnh. 3. Phần 3: Câu hỏi chọn trả lời đúng nhất: 17. Phần đầu mối của bệnh sử thường ở: A.Tuổi, giới B.Lý do vào viện C.Tiền sử D.Tất cả đều đúng 18. Yêu cầu một bệnh án tốt là: A.Ngắn gọn, sáng sủa B.Nêu bật được những điểm chính C.Chẩn đoán bệnh chính xác D.Tất cả đều đúng 37
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Bài 8 SỐT CAO VÀ SỐT KÉO DÀI A. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng : 1. Kiến thức: 1.1. Trình bày được các mức độ sốt và các kiểu sốt. 1.2. Nêu và giải thích được các nguyên nhân của sốt để có thái độ xử trí kịp thời hoặc chuyển lên tuyến trên. 2. Kỹ năng: 2.1. Thực hiện thành thạo việc lấy nhiệt độ cho người bệnh đúng phương pháp và chính xác. 2.2. Tuyên truyền, giáo dục, tư vấn được các biện pháp phòng bệnh và xử trí khi bị sốt. 3. Thái độ: 3.1. Học tập nghiêm túc, giữ gìn trật tự, vệ sinh lớp học. 3.2. Chủ động, tích cực tham gia xây dựng bài. B. NỘI DUNG 1. Đại cương Cơ thể luôn sản xuất ra nhiệt năng để giữ cho thân nhiệt ở một mức hằng định. Bình thường nhiệt độ của cơ thể là 37 0C. Sốt là khi thân nhiệt cao quá mức bình thường, biểu hiện trạng thái bệnh lý và là một phản ứng của cơ thể đối với nhiều nguyên nhân gây bệnh. 2. Các mức độ sốt Sốt nhẹ: 37,5 0C Sốt vừa: 38 38,5 0C Sốt cao: >38,5 0 40 0C Sốt rất cao: > 40 0C 3. Các kiểu sốt Sốt liên tục: nhiệt độ lúc nào cũng cao, mức chênh lệch nhiệt độ sáng chiều trong ngày không quá 1 0C, gặp trong các bệnh như viêm phổi, thương hàn. Sốt dao động: sốt dai dẳng, biểu đồ rất đặc hiệu: trên một nền nhiệt độ bình thường, có những lúc nhiệt độ tăng vọt lên rất cao nhưng có lúc lại trở về bình thường hoặc sốt nhẹ. Sự vọt nhiệt độ có thể vài đến nhiều lần trong ngày, không theo một chu kỳ nhất định nào. Sốt có chu kỳ: là một kiểu sốt cơn: mỗi ngày một cơn hoặc 23 ngày một cơn. Sốt kéo dài: khi sốt liên tục trên 3 tuần lễ. 4. Nguyên nhân của sốt Các bệnh nhiễm khuẩn: thường sốt cao, rét run. Nhiễm virus: thường sốt liên tục. 38
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Bệnh lao: sốt nhẹ về chiều và kéo dài. Ung thư, bệnh máu ác tính: nhiều khi chỉ có sốt mà không tìm ra bất kỳ ổ nhiễm khuẩn nào Thương hàn: sốt cao, dao động hoặc sốt liên tục, có rối loạn tiêu hoá. Bệnh sốt rét: sốt có chu kỳ. C. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Phần 1: Câu hỏi điền khuyết: 1. Cơ thể luôn sản xuất ra (A) để giữ cho thân nhiệt ở (B). 2. Sốt là khi thân nhiệt (A), biểu hiện (B) và là một phản ứng của cơ thể đối với nhiều nguyên nhân gây bệnh. 2. Phần 2: Câu hỏi phân biệt đúng / sai: 3. Sốt là một phản ứng của cơ thể đối với nhiều nguyên nhân gây bệnh. 4. Sốt luôn luôn là một phản ứng tốt của cơ thể. 5. Cơ thể quá suy kiệt sẽ không có phản ứng sốt. 6. Sốt cao có thể gây co giật rất nguy hiểm cho cơ thể, đặc biệt là trẻ em. 3. Phần 3: Câu hỏi chọn trả lời đúng nhất: 7. Sốt cơn còn gọi là kiểu sốt: A.Liên tục B.Dao động C.Có chu kỳ D.Kéo dài 8. Sốt liên tục trên 3 tuần gọi là sốt: A.Liên tục B.Dao động C.Có chu kỳ D.Kéo dài 9. Sốt dai dẳng, nhiệt độ có thể tăng vọt rất cao gọi là sốt: A.Liên tục B.Dao động C.Có chu kỳ D.Kéo dài 10. Kiểu sốt có mức chênh lệch nhiệt độ trong ngày không quá 1 0C gọi là sốt: A.Liên tục B.Dao động C.Có chu kỳ D.Kéo dài 11. Sốt nhẹ về chiều và kéo dài thường gặp trong bệnh: A.Bệnh sốt rét B.Bệnh lao C.Các bệnh nhiễm khuẩn D.Ung thư 12. Chỉ có sốt mà không tìm ra bất kỳ ổ nhiễm khuẩn nào thường gặp trong bệnh: A.Bệnh sốt rét B.Bệnh lao C.Các bệnh nhiễm khuẩn D.Ung thư 13. Sốt có chu kỳ thường gặp trong bệnh: A.Bệnh sốt rét B.Bệnh lao C.Các bệnh nhiễm khuẩn D.Ung thư 14. Sốt cao, rét run thường gặp trong bệnh: A.Bệnh sốt rét B.Bệnh lao C.Các bệnh nhiễm khuẩn D.Ung thư 39
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Bài 9 TRIỆU CHỨNG HỌC CÁC BỆNH VỀ MÁU A. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng : 1. Kiến thức: 1.1. Trình bày được định nghĩa, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng thiếu máu và hội chứng chảy máu. 1.2. Trình bày được cách khám và phát hiện thiếu máu, chảy máu. 2. Kỹ năng: 2.1. Phân loại thiếu máu theo nguyên nhân để có thái độ xử trí thích hợp. 2.2. Tuyên truyền, giáo dục, tư vấn được các biện pháp phòng bệnh cho người bệnh và người thân của họ. 3. Thái độ: 3.1. Học tập nghiêm túc, giữ gìn trật tự, vệ sinh lớp học. 3.2. Chủ động, tích cực tham gia xây dựng bài. 3.3. Có thái độ nhiệt tình, đúng đắn khi truyền thông giáo dục về phòng các bệnh về máu trong cộng đồng. B. NỘI DUNG 1. Đại cương * Máu là một chất lỏng màu đỏ lưu thông không ngừng trong các mạch máu. Nó chuyên chở chất dinh dưỡng và oxy đến cho tế bào, đồng thời tải những sản phẩm, những chất cặn bã của quá trình chuyển hoá ra khỏi tế bào và đào thải ra ngoài. Máu có các chức năng: Chức phận hô hấp: máu vận chuyển oxy từ phổi đến tế bào và vận chuyển CO 2 từ tế bào đến phổi để thải ra ngoài. Thực hiện chức năng này là nhờ hồng cầu. Chức phận dinh dưỡng: các chất dinh dưỡng như acid amin, glucose, acid béo, các vitamin được hấp thu từ ống tiêu hoá vào máu và được máu vận chuyển đến các mô để cung cấp cho các hoạt động sống của tế bào. Thực hiện chức năng này là nhờ huyết tương. Chức phận đào thải: máu lấy các chất cặn bã, các sản phẩm chuyển hoá của tế bào, CO 2 từ các mô để đưa đến thận, phổi, tuyến mồ hôi để đào thải ra ngoài. Thực hiện chức năng này là nhờ huyết tương. Chức năng bảo vệ cơ thể: nhờ quá trình thực bào và quá trình miễn dịch của các bạch cầu. Chức năng điều nhiệt. * Các tế bào máu bao gồm: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, đều được sản sinh từ tuỷ xương (cơ quan tạo máu chính của cơ thể), và gan, lách, hạch, xương. Triệu chứng gặp trong các bệnh về máu là các biểu hiện cả về lâm sàng lẫn xét nghiệm. 40
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 2. Hội chứng thiếu máu 2.1. Định nghĩa * Thiếu máu là tình trạng giảm số lượng hồng cầu hoặc giảm nồng độ huyết sắc tố ở máu ngoại vi dẫn đến thiếu oxy để cung cấp cho các mô trong cơ thể. * Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu: + Giảm Hb (bình thường nam 16 ± 2 g/dl, nữ 14 ± 2 g/dl ) + Giảm số lượng hồng cầu (bình thường nam 4–4,2.10 12 / lít, nữ 3,8 4.10 12 / lít ) + Giảm hematocrit: bình thường nam 45 – 50 %. * Trong cơ thể người có khoảng 45 lít máu. Thiếu máu có thể do rất nhiều nguyên nhân khác nhau. Khi bị bệnh thiếu máu là số lượng máu trong cơ thể không đủ hoặc số lượng đủ nhưng các thành phần trong máu không đủ để đáp ứng cho sự sống của con người. 2.2. Cách khám và phát hiện thiếu máu 2.2.1. Hỏi bệnh Nghề nghiệp của người bệnh: + Làm ruộng, trồng rau, dùng nhiều phân tươi dễ bị thiếu máu do giun móc + Công nhân nhà in, tiếp xúc với dầu mỏ, chì, benzen + Nhân viên Xquang dễ bị bệnh về máu Chế độ ăn uống, sinh hoạt: có đủ ăn, nghiện rượu Tiền sử bản thân và bệnh tật của người bệnh, có bị bệnh mạn tính không (rong kinh, trĩ, u xơ tử cung ) 2.2.2. Khám bệnh Khám toàn thân: da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, lòng bàn tay trắng nhợt, mi mắt hơi phù nề, mắt cá chân phù nhẹ, móng tay khô, dễ gãy Triệu chứng cơ năng: + Ù tai, hoa mắt, chóng mặt, thoáng ngất, ngất, đi lại dễ ngã. + Khi gắng sức, đi nhanh hay lên cầu thang hay mang xách nặng thì đánh trống ngực dồn dập + Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, buồn nôn, ỉa lỏng. Triệu chứng thực thể: mạch nhanh, nghe tim có thể có tiếng thổi tâm thu. Nếu thiếu máu kéo dài có thể dẫn đến suy tim. 2.3. Nguyên nhân Thiếu máu do mất máu: + Mất máu cấp tính: chảy máu do chấn thương làm vỡ tạng đặc, chảy máu tiêu hoá, ho ra máu, thai ngoài tử cung vỡ + Mất máu mạn tính: mỗi ngày mất một ít nhưng kéo dài nhiều tháng, nhiều năm. Gặp trong: u xơ tử cung, trĩ, nhiễm giun móc, ung thư dạ dày, trực tràng Thiếu máu do thiếu các nguyên liệu tạo máu : thiếu đạm, thiếu sắt, thiếu vitamin B 12 , acid folic, thường do: thiếu ăn, sinh đẻ nhiều, xơ gan, cắt đoạn dạ dày, tiêu chảy mạn tính 41
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Thiếu máu do rối loạn sự tạo hồng cầu: bệnh máu ác tính, suy tuỷ, suy thận mạn 2.4. Điều trị Điều trị nguyên nhân gây thiếu máu. Tuỳ theo mức độ và loại thiếu máu: dùng chất sắt, vitamin B 12 , truyền máu. 2.5. Phòng bệnh Đảm bảo đủ đạm và vitamin trong khẩu phần ăn. Điều trị tốt các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng. Thực hiện chế độ bảo hộ lao động cho công nhân khi tiếp xúc với chất độc, tia X Không dùng phân tươi để bón rau. 3. Hội chứng xuất huyết Xuất huyết là tình trạng máu thoát ra khỏi thành mạch do vỡ mạch hay không do vỡ mạch. 3.1. Nguyên nhân Do chấn thương làm tổn thương thành mạch. Không do tổn thương thành mạch gặp trong giảm số lượng tiểu cầu, giảm chức năng tiểu cầu, hoặc do rối loạn các yếu tố đông máu có trong huyết tương. 3.2. Triệu chứng lâm sàng 3.2.1. Chảy máu dưới da Là triệu chứng thường gặp nhất, có đặc điểm: xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào, số lượng nhiều hay ít tuỳ theo mức độ nặng nhẹ của bệnh nhân. Xuất huyết thường thấy các chấm, nốt, từng đám hay các vết, đôi khi hình thành khối máu tụ dưới da. Các chấm và nốt xuất huyết có đặc điểm: căng da hay ấn lên nốt xuất huyết không mất đi. Màu sắc thay đổi theo thời gian, lúc đầu đỏ, sau chuyển sang màu tím, vàng, xanh rồi mất đi không để lại di chứng gì. 3.2.2. Chảy máu niêm mạc Niêm mạc miệng, lưỡi, lợi răng có thể có các chấm xuất huyết hoặc các khối máu tụ. 3.2.3. Chảy máu nội tạng Xuất huyết dạ dày thường có nôn ra máu hay đi cầu phân đen, đau bụng vùng thượng vị. Xuất huyết tiết niệu gây tiểu ra máu. Xuất huyết có thể tự nhiên, cũng có thể sau một va chạm hay một thủ thuật nhỏ như tiêm chích, nhổ răng. 3.3. Xét nghiệm Nghiệm pháp dây thắt dương tính: do sức bền thành mạch giảm, gặp trong trường hợp giảm số lượng hay chất lượng tiểu cầu và trong những bệnh thành mạch yếu, dễ vỡ. * Cách làm : Dùng bao đo huyết áp, duy trì áp lực bao ở mức huyết áp trung bình trong 10 phút, sau tháo hơi ra nếu xuất hiện 510 nốt xuất huyết là dương tính. 42
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Thời gian máu chảy: đánh giá vai trò của tiểu cầu và thành mạch trong quá trình cầm máu. Bình thường: 24 phút. Thời gian máu chảy kéo dài gặp trong giảm tiểu cầu về số lượng hay chất lượng. Xét nghiệm tiểu cầu: đếm số lượng tiểu cầu. Thời gian co cục máu: bình thường cục máu co hoàn toàn sau 13h. Các xét nghiệm khác: + Thời gian máu đông: bình thường 712 phút + Thời gian Howell: bình thường 90135 giây. + Thời gian Quick và tỷ prothrombin: 1113 giây, 100%. + Định lượng fibrinogen: bình thường 34 g/l. C. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Phần 1: Câu hỏi điền khuyết: 1. Máu vận chuyển oxy từ (A) và vận chuyển CO 2 từ tế bào đến phổi để thải ra ngoài. Thực hiện chức năng này là nhờ (B). 2. Xuất huyết là tình trạng máu (A) do (B) hay không do vỡ mạch. 3. Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu: A. B. 4. Nguyên nhân gây thiếu máu do rối loạn sự tạo hồng cầu: A. B. C.Suy tuỷ 5. Xuất huyết dạ dày thường có (A) hay (B). 6. Triệu chứng gặp trong các bệnh về máu là các biểu hiện cả về (A) lẫn (B). 7. Trong cơ thể người có khoảng (A) lít máu. Thiếu máu có thể do rất nhiều (B). 8. Khi bị bệnh thiếu máu là (A) trong cơ thể không đủ hoặc số lượng đủ nhưng (B) không đủ để đáp ứng cho sự sống của con người. 9. Thiếu máu là tình trạng giảm số lượng hồng cầu hoặc giảm nồng độ huyết sắc tố ở (A) dẫn đến (B) để cung cấp cho các mô trong cơ thể. 10. Điều trị thiếu máu cần phối hợp 2 biện pháp song song nhau: A. B. 11. Thiếu máu mạn tính nếu không được điều trị, để lâu sẽ (A) và dẫn đến (B). 12. Thiếu máu do thiếu các nguyên liệu tạo máu gặp trong xơ gan, (A), (B) 13. Biểu hiện toàn thân ở người bệnh thiếu máu: da (A), niêm mạc (B). 2. Phần 2: Câu hỏi phân biệt đúng / sai: 14. Người bệnh thiếu máu nên có chế độ nghỉ ngơi và làm việc phù hợp sau khi ra viện. 15. Xét nghiệm để phát hiện thiếu máu thường không khó lắm. 16. Mọi trường hợp thiếu máu đều chữa khỏi. 17. Thiếu máu nếu tìm ra nguyên nhân thì đều có thể điều trị được. 18. Thiếu máu cấp nếu không được cấp cứu kịp thời sẽ dẫn đến tử vong do suy tim cấp. 19. Mọi người bệnh thiếu máu đều phải được truyền máu. 20. Trong bệnh xơ gan người bệnh cũng bị thiếu máu. 21. Ở người bệnh thiếu máu thường bị rối loạn tiêu hoá. 43
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 22. Nhịp tim của người bệnh thiếu máu luôn luôn nhanh. 23. Lách là nơi tiêu huỷ hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu già. 24. Xuất huyết dưới da là triệu chứng thường gặp nhất trong các loại xuất huyết. 25. Da xanh xảy ra từ từ là biểu hiện thiếu máu mạn. 3. Phần 3: Câu hỏi chọn trả lời đúng nhất: 26. Lượng Fibrinogen bình thường là (g/lit): A. 1 – 3 B. 2 – 3 C. 3 – 4 D. 4 – 5 27. Máu thực hiện chức phận đào thải là nhờ: A.Huyết tương B.Bạch cầu C.Hồng cầu D.Tiểu cầu 28. Máu thực hiện chức năng bảo vệ cơ thể là nhờ: A.Huyết tương B.Bạch cầu C.Hồng cầu D.Tiểu cầu 29. Máu thực hiện chức phận điều nhiệt là nhờ: A.Huyết tương B.Bạch cầu C.Hồng cầu D.Tiểu cầu 30. Xuất huyết không do tổn thương thành mạch gặp trong : A.Giảm số lượng tiểu cầu B.Giảm chức năng tiểu cầu C.Rối loạn các yếu tố đông máu D.Tất cả đều đúng 31. Diễn tiến thông thường của ban xuất huyết: A.Đỏvàngxanhmất B.Đỏtímvàngxanhmất C.Đỏvàngtímxanhmất D.Đỏtímxanhvàngmất 32. Các chấm và nốt xuất huyết khác nốt muỗi cắn ở chỗ: A.Căng da nốt xuất huyết không mất B.Màu sắc thay đổi theo thời gian C.Ấn không mất D.Tất cả đều đúng 33. Nghiệm pháp dây thắt dương tính do: A.Sức bền thành mạch giảm B.Giảm số lượng hay chất lượng tiểu cầu C.Bệnh thành mạch yếu, dễ vỡ D.Tất cả đều đúng 34. Chảy máu dưới da có đặc điểm: A.Xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào B.Chấm, nốt, từng đám hay các vết C.Khối máu tụ dưới da. D.Tất cả đều đúng 35. Cơ quan tạo máu chính của cơ thể ở: A. Tủy xương B. Gan C. Lách D. Hạch 36. Để đề phòng bệnh thiếu máu nên làm: A. Không dùng phân tươi bón rau B. Xổ giun định kỳ C. Đi ủng khi làm việc trong hầm lò D. Tất cả đều đúng 37. Thiếu máu do thiếu nguyên liệu tạo máu có thể do: 44
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm A.Nhiễm giun móc B.Cắt đoạn dạ dày C. Vỡ tạng đặc D.Bệnh về máu 38. Thiếu máu do dùng phân tươi thường do: A.Nhiễm giun móc B.Cắt đoạn dạ dày C.Vỡ tạng đặc D.Bệnh về máu 39 . Thiếu máu ở người cắt đoạn dạ dày là do thiếu: A.Sắt B.Vitamin B 12 C.Acid folic D. Tất cả đều đúng 40. Xét nghiệm quan trọng nhất để phát hiện thiếu máu do bệnh về máu là: A.Công thức máu B.Tuỷ đồ C.Phân D.Chức năng thận 41. Xét nghiệm quan trọng nhất để phát hiện thiếu máu do nhiễm giun móc là: A.Công thức máu B.Tuỷ đồ C.Phân D.Urê và Creatinin 42. Khi nghi ngờ thiếu máu do suy thận cần phải xét nghiệm: A.Công thức máu B.Tuỷ đồ C.Phân D.Urê và Creatinin 43. Trường hợp thiếu máu có thể thấy vàng da gặp trong: A.Vỡ tạng đặc B.Nhiễm giun móc C.Do tan máu D.Suy thận 44. Nguyên nhân nào dẫn đến thiếu máu mạn tính: A.Vỡ lách B.Nhiễm giun móc C.Thiếu sắt D.Bệnh ưa chảy máu 45. Nguyên nhân nào dẫn đến thiếu máu cấp tính: A.Vỡ lách B.Nhiễm giun móc C.Thiếu sắt D.Bệnh ưa chảy máu 46. Loại thiếu máu nào không có khả năng chữa khỏi: A.Vỡ lách B.Nhiễm giun móc C.Thiếu sắt D.Bệnh ưa chảy máu 45
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Bài 10 BỆNH BASEDOW A. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng : 1. Kiến thức: 1.1. Mô tả được triệu chứng, tiến triển và biến chứng của bệnh Basedow. 1.2. Trình bày được các phương pháp điều trị bệnh Basedow. 2. Kỹ năng: 2.1. Khám và phát hiện được triệu chứng của bệnh Basedow. 2.2. Theo dõi, chăm sóc và hướng dẫn người bệnh dùng thuốc tại nhà khi có chẩn đoán xác định. 3. Thái độ: 3.1. Học tập nghiêm túc, giữ gìn trật tự, vệ sinh lớp học. 3.2. Chủ động, tích cực tham gia xây dựng bài. 3.3. Có thái độ nhiệt tình, đúng đắn, hoà nhã khi giao tiếp và thăm khám người bệnh Basedow. B. NỘI DUNG 1. Đại cương * Basedow là một bệnh lý nhiễm độc giáp kèm cường giáp, thường gặp trên lâm sàng với các biểu hiện chính: nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lan toả, lồi mắt và tổn thương ở ngoại biên. * Bệnh được xem là bệnh tự miễn, nguyên nhân chưa rõ, có bản chất di truyền với 15% bệnh nhân có người thân mắc bệnh tương tự. * Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất 2040, ưu thế phụ nữ. 2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Biểu hiện tại tuyến giáp và ngoài tuyến giáp: 2.1. Tại tuyến giáp Bướu giáp: bướu lớn, thường lan toả, tương đối đều, mềm, đàn hồi hoặc hơi cứng, nghe có thể có tiếng thổi tại bướu. Nếu bướu lớn có thể chèn ép các cơ quan lân cận. Hội chứng nhiễm độc giáp: + Tim mạch: hồi hộp, nhịp tim nhanh, loạn nhịp, khó thở khi gắng sức lẫn khi nghỉ ngơi. + Thần kinh cơ: run tay, yếu cơ, teo cơ. Người bệnh thường mệt mỏi, dễ kích thích, thay đổi tính tình, dễ cảm xúc, nói nhiều, bất an, không tập trung tư tưởng, mất ngủ. + Rối loạn vận mạch ngoại vi, mặt khi đỏ khi tái, tăng tiết nhiều mồ hôi, lòng bàn tay, lòng bàn chân ẩm. 46
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm + Tiêu hoá: ăn nhiều nhưng vẫn gầy, tiêu chảy, đau bụng, nôn mửa, vàng da. + Dấu tăng chuyển hoá: tăng thân nhiệt, luôn có cảm giác nóng, tắm nhiều lần trong ngày, gầy nhanh, uống nhiều nước, khó chịu nóng. + Sinh dục: giảm tình dục, rối loạn kinh nguỵêt, vô sinh, liệt dương, chứng vú to nam giới. + Da và cơ quan phụ thuộc: ngứa, có biểu hiện rối loạn sắc tố da, tóc khô, mất tính mềm mại, dễ rụng, móng tay chân giòn, dễ gãy. 2.2. Biểu hiện ngoài tuyến giáp Thương tổn mắt: có dấu co kéo mi trên, có cảm giác dị vật trong mắt, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, phù mi mắt Phù niêm: thường thấy trước cẳng chân, dưới đầu gối, có tính chất đối xứng. Da vùng thương tổn bóng, thâm nhiễm cứng, lông mọc thưa. To đầu chi: đầu ngón tay, ngón chân biến dạng hình dùi trống. 2.3. Cận lâm sàng T 3, T 4, FT 3, FT 4: đều tăng. TSH giảm Độ tập trung I 131 tại tuyến giáp sau 24h tăng cao hơn bình thường. Siêu âm: tuyến giáp phì đại, eo tuyến dày, cấu trúc đồng nhất. 3. Chẩn đoán Chẩn đoán người bệnh bị bệnh Basedow dựa vào: Bướu giáp lớn, mềm, đàn hồi, nghe có tiếng thổi. Hội chứng cường giáp. Các dấu hiệu cận lâm sàng. 4. Tiến triển và biến chứng 4.1. Tiến triển Nếu không điều trị đúng cách bệnh tiến triển từng đợt nhất là ở người cao tuổi có rối loạn nhịp tim, ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toàn và cuối cùng là suy tim. 4.2. Biến chứng Suy tim: thường gặp nhất. Cơn cường giáp cấp (cơn bão giáp): đây là một cấp cứu nội khoa. Biến chứng về mắt: lồi mắt ác tính, liệt cơ vận nhãn. 5. Điều trị 5.1. Thuốc kháng giáp tổng hợp Carbimazol (Neomercazol) 5mg, Methimazol 5mg. PTU 50mg, MTU 25mg. Liều lượng tuỳ thuộc vào từng người bệnh, nhưng thường dùng liều tăng dần: khởi đầu 46 viên / ngày, sau đó tăng dần 810 viên / ngày. Thời gian điều trị từ 6 tháng đến 2 năm. 47
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm * Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hoá, phát ban, nổi mề đay, sốt, đau khớp, giảm bạch cầu. 5.2. Các phương tiện khác Iod vô cơ: giảm phóng thích hormon giáp vào máu. Ức chế β. An thần. Phẫu thuật: khi điều trị nội khoa không kết quả. Iod phóng xạ. 5.2. Giáo dục sức khoẻ cho người bệnh và người thân của họ Hạn chế hoạt động thể lực và tránh các san chấn về tinh thần. Hướng dẫn người bệnh cách dùng thuốc. Hướng dẫn cách theo dõi và phát hiện các tác dụng phụ của thuốc. C. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Phần 1: Câu hỏi điền khuyết: 1. Hãy nêu tên một số loại thuốc kháng giáp:A. B. C. PTU, MTU 2. Basedow là bệnh thường gặp ở lứa tuổi (A), ưu thế (B) 3. Cơn cường giáp cấp còn gọi là (A): đây là một (B). 4. Basedow là một bệnh lý (A) kèm (B). 5. Basedow được xem là bệnh (A), nguyên nhân chưa rõ, có bản chất (B) với 15% người bệnh có người thân mắc bệnh tương tự. 6. To đầu chi trong bệnh Basedow là: (A) biến dạng hình (B). 7. Basedow nếu không điều trị đúng cách bệnh tiến triển từng đợt nhất là ở người cao tuổi có (A), ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toàn và cuối cùng là (B). 8. Biến chứng về mắt trong bệnh Basedow là: A. B. 2. Phần 2: Câu hỏi phân biệt đúng / sai: 9. Bướu giáp trong bệnh Basedow thường lớn, lan toả, , mềm, đàn hồi hoặc hơi cứng. 10. Nếu bướu lớn có thể chèn ép các cơ quan lân cận. 11. Người bệnh Basedow luôn có cảm giác nóng, uống nhiều nước, khó chịu nóng. 12. Basedow có thể dẫn đến lồi mắt ác tính. 13. Suy tim là một biến chứng hiếm gặp của bệnh Basedow. 14. Suy tim là một biến chứng nặng của bệnh Basedow. 15. Người bệnh Basedow thường dễ kích thích, thay đổi tính tình, dễ cảm xúc, nói nhiều, bất an, mất ngủ. 3. Phần 3: Câu hỏi chọn trả lời đúng nhất: 16. Chỉ định phẫu thuật trong bệnh Basedow khi: A.Suy tim B.Người lớn tuổi C.Hết tuổi sinh đẻ D. Điều trị nội khoa không kết quả. 48
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 17. Mắt của người bệnh Basedow có biểu hiện: A.Không có gì thay đổi B.Lồi C.Lõm, hốc hác D.Tất cả đều sai 18. Tuyến giáp trong bệnh Basedow không có dấu hiệu nào: A.Bướu lớn B.Mềm, đàn hồi C.Rất cứng, chắc D.Nghe có tiếng thổi 19. Thương tổn mắt trong bệnh Basedow: A.Cảm giác dị vật trong mắt B.Sợ ánh sáng C.Chảy nước mắt D.Tất cả đều đúng 20. Da và cơ quan phụ thuộc trong bệnh Basedow không có dấu hiệu nào: A.Ngứa B.Rối loạn sắc tố da C.Da khô D.Tất cả đều đúng 21. Thân nhiệt của người bệnh Basedow thường là: A.Rất cao B.Tăng thân nhiệt C.Giảm thân nhiệt D.37 0C 22. Thời gian điều trị từ thuốc kháng giáp là: A.6 tháng B.1 năm C.6 tháng đến 2 năm D.Trên 2 năm 23. Chỉ định điều trị Iod phóng xạ trong bệnh Basedow khi: A.Suy tim B.Người lớn tuổi C.Hết tuổi sinh đẻ D.Điều trị nội khoa không kết quả 49
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Bài 11 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG A. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng : 1. Kiến thức: 1.1. Trình bày đại cương và nguyên nhân gây bệnh đái tháo đường. 1.2. Mô tả được triệu chứng, tiến triển và biến chứng của bệnh cách điều trị bệnh đái tháo đường. 2. Kỹ năng: 2.1. Phát hiện được triệu chứng và chẩn đoán được bệnh đái tháo đường. 2.2. Theo dõi, chăm sóc và điều trị bệnh đái tháo đường tại nhà khi có chẩn đoán xác định. 3. Thái độ: 3.1. Học tập nghiêm túc, giữ gìn trật tự, vệ sinh lớp học. 3.2. Chủ động, tích cực tham gia xây dựng bài. 3.3. Có thái độ nhiệt tình, đúng đắn khi truyền thông giáo dục về phòng ngừa bệnh đái tháo đường trong cộng đồng. B. NỘI DUNG 1. Đại cương * Đái tháo đường là một nhóm bệnh chuyển hoá với đặc trưng tăng glucose huyết. Glucose huyết gia tăng do sự tiết insulin bị thiếu hụt hoặc do insulin tác dụng kém, hoặc do cả hai. Tăng đường huyết mãn tính trong đái tháo đường dẫn đến những thương tổn, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu. * Bệnh gặp ở cả nam và nữ và ở mọi lứa tuổi, mọi tầng lớp xã hội và mọi trình độ văn hoá khác nhau. Bệnh làm giảm tuổi thọ, giảm sức lao động, gây biến chứng cấp tính dẫn đến tử vong hoặc tàn tật. Do vậy việc phát hiện sớm để đề phòng biến chứng là rất quan trọng. 2. Nguyên nhân Nguyên nhân ngoài tuỵ: cường thuỳ trước tuyến yên, cường vỏ thượng thận. Nguyên nhân tại tuỵ: sỏi tuỵ, ung thư tuỵ, viêm tuỵ, yếu tố di truyền. Các nguyên nhân khác: tăng cân, béo phì, ít hoạt động thể lực, chế độ ăn không hợp lý, huyết áp cao, phụ nữ sinh con nặng > 4kg 3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 3.1. Lâm sàng Ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều. Sụt cân nhanh: 510kg trong vài tháng. Người bệnh luôn luôn có cảm giác đói. 50
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 3.2. Cận lâm sàng Xét nghiệm máu: đường máu tăng. Xét nghiệm nước tiểu: có đường trong nước tiểu. 4. Phân biệt 2 typ đái tháo đường cổ điển Typ 1 Typ 2 Tỷ lệ 1020 % 8090 % Tuổi khởi phát 7 mmol/l và phải thực hiện ít nhất 2 lần liên tiếp. Glucose máu bất kỳ > 11 mmol/l, kết hợp với các triệu chứng lâm sàng. Glucose máu sau nghiệm pháp tăng đường huyết > 11 mmol/l. 6. Biến chứng Hôn mê: do hạ đường huyết, toan ceton, mất nước. Mắt: đục thuỷ tinh thể, viêm thần kinh thị, glaucome, rối loạn chiết quang nên bệnh nhân nhìn lúc tỏ lúc mờ. Thận: bệnh thận đái tháo đường, là nguyên nhân dẫn đến suy thận Thần kinh: tê bì, mất cảm giác, viêm đa dây thần kinh ngoại biên, bệnh lý thần kinh tự động Mạch máu: tăng lipid máu, tăng huyết áp, tắc mạch chi dưới, mạch thận, tắc mạch não Nhiễm trùng: da, răng (viêm lợi, rụng răng), phổi (lao phổi), tiết niệu Bệnh lý bàn chân do tiểu đường. 7. Điều trị 7.1. Nguyên tắc điều trị Phải dựa vào đường máu để chọn phương thức điều trị thích hợp. Cần phải kết hợp chặt chẽ: chế độ ăn, chế độ luyện tập và thuốc. 7.2. Thuốc 7.2.1. Insulin : có nhiều loại: nhanh, trung gian, chậm. * Đường dùng: tiêm dưới da. * Chỉ định dùng: 51
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Đái tháo đường typ 1 Đái tháo đường typ 2 chỉ dùng Insulin khi: điều trị thuốc viên thất bại, xảy ra biến chứng: hôn mê, khi có thai, khi có phẫu thuật lớn, nhiễm khuẩn nặng. 7.2.2. Thuốc uống : Sulfamid hạ đường huyết: Diamicron MR 30mg, Diamicron 80mg Glibenhexal 3,5mg ; Daonil 5mg ; Amaryl 2mg, 4mg Nhóm này có tác dụng kích thích tế bào tuỵ sản xuất Insulin. Các thuốc khác: Siofor 500mg, 850mg, Avandia 4mg, 8mg Glucobay 50mg, 100mg Liều lượng Insulin cũng như thuốc uống tuỳ thuộc vào từng người bệnh, mức độ đường máu. Thông thường dùng liều khởi đầu thấp và tăng dần để đạt được đường huyết ổn định và sau đó duy trì liều ở ngang mức này. 7.3. Chế độ ăn uống: Năng lượng 5055% glucid, 3035% lipid, 15% protid. Đảm bảo đủ chất đạm, chất béo, đường vitamin, khoáng, nước với khối lượng hợp lý. Glucid: nên dùng đường đa: tinh bột, bánh mì; tránh các đường đơn như mật, kẹo chocolat, sữa chua, bánh ngọt, trái cây vì hấp thu nhanh, làm tăng tiết insulin. Lipid: nên dùng dầu thực vật, các loại cá. Ăn nhiều rau, thức ăn sợi xơ để chậm hấp thu, tránh thức ăn nhiều chất bột, hạn chế xào, nướng, quay. Nên chia 56 bữa ăn trong ngày. Có thể ăn được tất cả các loại rau. Không nên ăn những loại quả sấy khô, nên ăn loại quả ít ngọt (cam, dưa, bưởi). 8. Giáo dục phòng bệnh Vệ sinh: người bệnh đái tháo đường luôn bị đe doạ bởi những biến chứng khó tránh trong cuộc sống hằng ngày, rất dễ bị nhiễm khuẩn; do vậy cần chú ý vệ sinh thân thể, răng miệng , tắm gội hằng ngày, nếu có lở loét, trầy sướt phải tích cực điều trị ngay. Để duy trì cuộc sống bình thường, khoẻ mạnh cần phối hợp chế độ ăn, chế độ luyện tập và thuốc để giữ ổn định mức đường máu về càng gần mức bình thường càng tốt. Phát hiện bệnh sớm để điều chỉnh chế độ ăn và tuyên truyền cho người bệnh hiểu tầm quan trọng của chế độ ăn. Tập thể dục, lao động là rất cần thiết trong điều trị. Giáo dục cho họ biết các biến chứng của bệnh để đề phòng. C. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Phần 1: Câu hỏi điền khuyết: 1. Đái tháo đường là một nhóm (A) với đặc trưng tăng (B) 52
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 2. Glucose huyết gia tăng do sự tiết insulin (A) hoặc do insulin (B), hoặc do cả hai. 3. Tăng đường huyết mãn tính trong đái tháo đường dẫn đến những (A), (B) và suy yếu nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu. 4. Để duy trì cuộc sống bình thường, khoẻ mạnh người bệnh đái tháo đường cần phối hợp (A), (B) và thuốc để giữ ổn định mức đường máu. 5. Biến chứng thận ở người bệnh đái tháo đường là: (A), là nguyên nhân dẫn đến (B). 6. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường là Glucose máu lúc đói (A) và phải thực hiện (B) 7. Bệnh đái tháo đường làm giảm tuổi thọ, giảm (A), gây (B) dẫn đến tử vong hoặc tàn tật. 8. Việc phát hiện sớm đái tháo đường để (A) là (B). 9. Nguyên tắc điều trị đái tháo đường phải dựa vào (A) để chọn (B) thích hợp. 10. Nguyên tắc điều trị đái đường là khởi đầu dùng (A), tăng dần liều cho tới khi đạt được (B). 2. Phần 2: Câu hỏi phân biệt đúng / sai: 11. Người bệnh đái tháo đường luôn bị đe doạ bởi những biến chứng khó tránh trong cuộc sống hằng ngày. 12. Người bệnh đái tháo đường rất dễ bị nhiễm khuẩn. 13. Người bệnh đái tháo đường nên ăn nhiều rau, thức ăn sợi xơ để chậm hấp thu. 14. Người bệnh đái tháo đường nên tránh những loại thức ăn xào, nướng, quay. 15. Khi tiêm Insulin không cần thiết phải thay đổi vùng tiêm. 16. Đái tháo đường gặp ở nam nhiều hơn nữ. 17. Mọi tầng lớp xã hội đều có thể mắc bệnh đái tháo đường. 18. Phần lớn người béo phì, biểu hiện lâm sàng của bệnh đái tháo đường rất rõ ràng. 19. Điều trị người bệnh đái tháo đường typ 2 nếu sụt cân là có kết quả. 20. Đái tháo đường týp 2 sự tiết Insulin bình thường hoặc giảm ít. 21. Người bệnh đái tháo đường týp 1 thường béo phì. 22. Sau điều trị nếu duy trì cân nặng trên người bệnh đái tháo đường týp 1 là tốt. 23. Liều lượng thuốc điều trị đái đường tuỳ thuộc vào từng cá thể, không có một phác đồ chung cho mọi người bệnh. 3. Phần 3: Câu hỏi chọn trả lời đúng nhất: 24. Người bệnh đái tháo đường nên: A.Ăn nhiều rau B.Thịt, cá, trứng C.Dầu thực vật D.Tất cả đều đúng 25. Người bệnh đái tháo đường nên: A.Ăn thêm các bữa ăn phụ B.Chỉ ăn 3 bữa chính C.Chia thức ăn thành nhiều bữa nhỏ D.Tất cả đều đúng 26. Người bệnh đái tháo đường không nên ăn: A.Đường đơn B.Những loại quả sấy khô 53
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm C.Sữa chua, bánh ngọt D.Tất cả đều đúng 27. Dấu hiệu nào cho biết hạ đường máu mức độ nặng: A.Vã mồ hôi B.Co giật và hôn mê C.Run tay chân D.Mất trí nhớ 28. Khi tiêm Insulin cần phải luôn thay đổi vùng tiêm với mục đích: A.Để đỡ đau B.Giảm bị nhiễm trùng tại vùng tiêm C.Hạn chế sự thoái hoá mỡ vùng tiêm D.Tất cả đều đúng 29. Người bệnh đái tháo đường hôn mê là do: A.Hạ đường huyết B.Nhiễm toan ceton C.Mất nước D.Tất cả đều đúng 30. Người bệnh đái tháo đường dễ bị nhiễm trùng: A.Da, răng B.Phổi (lao phổi) C.Tiết niệu D.Tất cả đều đúng 31. Insulin được bảo quản ở nhiệt độ: ( 0C ) A.48 B.28 C.510 D. < 0 0C 32. Đường tiêm Insulin trong điều trị thông thường: A.Tiêm bắp B.Tĩnh mạch C.Dưới da D.Tất cả đều đúng 54
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm Bài 12 VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP A. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng : 1. Kiến thức: 1.1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân gây viêm đa khớp dạng thấp. 1.2. Trình bày triệu chứng, tiến triển, biến chứng của bệnh và cách điều trị bệnh. 2. Kỹ năng: 2.1. Phát hiện được triệu chứng, chẩn đoán và điều trị bệnh viêm đa khớp dạng thấp. 2.2. Hướng dẫn người bệnh cách dùng thuốc an toàn và theo dõi các tác dụng phụ của thuốc 3. Thái độ: 3.1. Học tập nghiêm túc, giữ gìn trật tự, vệ sinh lớp học. 3.2. Chủ động, tích cực tham gia xây dựng bài. 3.3. Có thái độ nhiệt tình, đúng đắn, ân cần khi thăm khám người bệnh viêm đa khớp dạng thấp. B. NỘI DUNG 1. Đại cương Viêm đa khớp dạng thấp (VĐKDT) là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh khớp. Bệnh mang tính chất xã hội vì sự thường gặp của nó và diễn biến kéo dài. Bệnh không đe doạ chức năng sống của người bệnh nhưng để lại di chứng nặng nề, người bệnh trở nên tàn phế. Ở Việt nam thường gặp ở phụ nữ tuổi trung niên, một số trường hợp có tính chất gia đình. 2. Cơ chế bệnh sinh Tác nhân gây bệnh tác động vào cơ thể có sẵn một cơ địa thuận lợi và có những yếu tố di truyền dễ sinh ra kháng thể, kháng thể này kích thích cơ thể sinh ra một kháng thể chống lại nó (tự kháng thể). Kháng thể lúc đầu + tự kháng thể + bổ thể trong dịch khớp, trở thành những phức hợp kháng nguyên kháng thể, bị thực bào bởi bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào, sau đó chúng bị phá huỷ bởi chính các men tiêu thể. Những men này kích thích và huỷ hoại màng hoạt dịch khớp gây nên một quá trình viêm không đặc hiệu, kéo dài từ khớp này qua khớp khác gây phù nề, sung huyết, sau đó là quá trình tăng sinh và phì đại của lớp liên bào phủ tế bào viêm, phát triển và ăn sâu vào đầu xương phần dưới sụn khớp gây tổn thương. Cuối cùng, tổ chức xơ phát triển dẫn đến biến dạng và dính khớp.Tổn thương cơ bản nhất là tình trạng viêm không đặc hiệu mạn tính của màng hoạt dịch khớp. 55
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 3. Nguyên nhân VĐKDT là bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố. Tác nhân gây bệnh được cho là virus, nhưng chưa chắc chắn lắm. Cơ địa: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính và tuổi Di truyền: bệnh có tính chất gia đình Các yếu tố thuận lợi: chấn thương, phẫu thuật, bệnh truyền nhiễm, lạnh ẩm kéo dài 4. Triệu chứng lâm sàng Đa số bắt đầu từ từ tăng dần với: 4.1. Viêm khớp * Giai đoạn khởi phát : sưng đau các khớp nhỏ ở bàn tay (cổ tay, bàn, ngón, ngón gần), cổ chân rồi đến gối, khuỷu tay Khớp sưng đau rõ, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng. Giai đoạn này kéo dài vài tuần – vài tháng rồi chuyển sang giai đoạn rõ rệt. * Giai đoạn toàn phát : Vị trí viêm khớp: bàn tay, cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay, bàn chân, cổ chân, khuỷu. Các khớp háng, cột sống, hàm, ức đòn thường hiếm gặp và xuất hiện muộn. Tính chất viêm: sưng khớp đối xứng, đau và hạn chế vận động, ít nóng đỏ, có thể có nước ở khớp gối. Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, đau tăng nhiều về đêm gần sáng. Về lâu dài các ngón tay biến dạng hình thoi. 4.2. Triệu chứng toàn thân Gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da niêm mạc xanh nhợt do thiếu máu, rối loạn thần kinh thực vật 4.3. Biểu hiện ngoài da Hạt dưới da: 1020%, là dấu hiệu đặc hiệu cuả bệnh. Đó là những hạt hay cục nổi lên khỏi mặt da, chắc, không đau, không có lỗ rò, không di động vì dính vào nền xương bên dưới, đường kính 520mm, vị trí hay gặp nhất là trên xương trụ gần khớp khuỷu hoặc trên xương chày gần khớp gối, có từ 1 đến vài hạt. Da khô, xơ teo, nhất là các chi. Lòng bàn tay và chân giãn mạch, đỏ hồng Rối loạn dinh dưỡng và vận mạch, có thể gây loét vô khuẩn ở chân, phù chi dưới. 4.4. Cơ, gân, dây chằng, bao khớp Teo cơ rõ rệt ở vùng quanh khớp tổn thương như cơ liên cốt, cơ giun bàn tay, cơ đùi, cơ cẳng chân, là hậu quả của tình trạng không vận động. Viêm gân Achille Bao khớp: có thể phình ra thành kén hoạt dịch. 4.5. Các cơ quan khác Viêm và xơ dính phần mềm quanh khớp có thể chèn ép các dây thần kinh ngoại biên. Thiếu máu nhược sắc. 56
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 5. Cận lâm sàng * Xét nghiệm máu : Công thức máu: số lượng hồng cầu giảm Tốc độ máu lắng tăng * Xét nghiệm miễn dịch : Phản ứng WaalerRose và latex (+), chiếm khoảng 7080% trường hợp. * Chụp X quang xương : tuỳ theo từng giai đoạn mà có các hình ảnh mất vôi ở đầu xương, hẹp khe khớp và huỷ xương, dính khớp, lệch trục khớp 6. Chẩn đoán 6.1. Chẩn đoán xác định 6.1. Tiêu chuẩn của hội thấp học Mỹ Cứng khớp buổi sáng: kéo dài ít nhất 1 giờ Sưng đau ít nhất 3 nhóm khớp trong số 17 nhóm: ngón tay, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân. Sưng đau 1 trong 3 khớp của bàn tay: ngón tay, bàn ngón, cổ tay. Sưng khớp đối xứng. Phản ứng WaalerRose (+). Hình ảnh Xquang điển hình. Có hạt dưới da. Chẩn đoán dương tính cần ít nhất 4 trong 7 tiêu chuẩn. 2. Tuyến cơ sở thiếu cận lâm sàng Chẩn đoán dựa vào các điểm sau: Phụ nữ 3050 tuổi Viêm nhiều khớp xa gốc chi. Khởi đầu từ từ, tiến triển ít nhất 6 tuần. Đau trội về đêm và cứng khớp buổi sáng. 6.2. Chẩn đoán phân biệt Thấp khớp cấp: dựa vào tuổi, tính chất viêm Thoái khớp: người lớn tuổi, không có dấu viêm. 7. Tiến triển và biến chứng 7.1. Tiến triển Các khớp viêm tiến triển nặng dần lên, dẫn đến tình trạng dính và biến dạng: bàn ngón tay dính và biến dạng ở tư thế nửa co và lệch trục về phía xương trụ (bàn tay gió thổi, ngón tay hình cổ cò), khớp gối dính ở tư thế nửa co. 7.2. Biến chứng Các tai biến do dùng thuốc điều trị VĐKDT. Chèn ép thần kinh. 57
Biên so ạn ThS.BS. Bùi Thị Thu Hoa Hiệu đính BS CKII Mai Lượm 8. Điều trị 8.1. Thuốc kháng viêm Corticosteroid: Prednisolon 5mg x 24 viên / ngày uống sau ăn. Thuốc kháng viêm không steroid: nhóm salicylat, pyrazol, indol, propyonat, oxycam Ví dụ: Voltaren 25 mg x 3 viên / ngày uống sau ăn. 8.2. Các thuốc giảm đau: Paracethamol 500mg x 3 viên / ngày uống Morphin 10mg / ống Tiêm bắp. 8.3. Thuốc tác dụng chậm Thuốc chống sốt rét tổng hợp: Nivaquin, Chloroquin. Ức chế miễn dịch: Methotrexate, Cyclophosphamid, Azathioprin. Sulfasalazin: 23g/ ngày x 23 tháng giảm được 30%, hiệu quả rõ nhất sau 46 tháng. 8.4. Điều trị tai chỗ Tiêm Cortison vào ổ khớp (không nên lạm dụng vì dễ làm tiêu khớp). 8.5. Các điều trị khác: Vật lý trị liệu, chỉnh hình, điều trị ngoại khoa, tia hồng ngoại, siêu âm, laser C. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Phần 1: Câu hỏi điền khuyết: 1. Viêm đa khớp dạng thấp là bệnh mang tính chất (A) vì sự thường gặp của nó và (B). 2. Ở Việt nam VĐKDT thường gặp ở phụ nữ (A), trong một số trường hợp có tính chất (B). 3. VĐKDT không đe doạ (A) của người bệnh nhưng để lại (B) nặng nề, người bệnh trở nên tàn phế. 4. Biến chứng của viêm đa khớp dạng thấp: A. B. 5. Khuyên người bệnh viêm đa khớp dạng thấp tập các động tác nhẹ nhàng để (A) và tự (B) hằng ngày. 6. Thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị viêm đa khớp dạng thấp: A. B. C.Azathioprin 7. VĐKDT là bệnh (A) với sự tham gia của (B). Tác nhân gây bệnh được cho là virus, nhưng chưa chắc chắn lắm. 8. Biến chứng của viêm đa khớp dạng thấp: A. B. 2. Phần 2: Câu hỏi phân biệt đúng / sai: 9. Trong giai đoạn khớp đang viêm nên đặt khớp viêm ở tư thế cơ năng. 10. Khuyên người bệnh tập viêm đa khớp dạng thấp các động tác nhẹ nhàng để nâng cao thể lực và tự phục vụ cho mình hằng ngày. 11. Teo cơ rõ rệt ở vùng quanh khớp trong viêm đa khớp dạng thấp là hậu quả của tình trạng không vận động. 12. Cần phải giải thích cho người bệnh viêm đa khớp dạng thấp biết tiến trình của bệnh để tránh bi quan. 58