Giáo trình Bệnh học ngoại khoa lồng ngực, tim mạch, tuyến giáp (Phần 2)

Nội dung text: Giáo trình Bệnh học ngoại khoa lồng ngực, tim mạch, tuyến giáp (Phần 2)

1. Chương 13 một số bệnh tim bẩm sinh 13.1. Đại cương về phân loại các bệnh tim bẩm sinh: Các bệnh lý bẩm sinh của tim rất phức tạp do đó có rất nhiều cách phân loại khác nhau, mỗi cách phân loại chỉ nói nên được một số khía cạnh nhất định của các bệnh lý này. 13.1.1. Theo giải phẫu và các rối loạn huyết động: + Bệnh tim bẩm sinh không tím: Là các bệnh tim bẩm sinh trong đó các rối loạn bệnh lý ban đầu không có sự chảy của dòng máu từ các buồng tim phải (máu đen do chứa nhiều CO2) sang máu của các buồng tim trái. Loại này có thể được chia thành 3 nhóm chính: - Nhóm bệnh có các lỗ thông: thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch, tồn tại ống nhĩ thất, tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ phải hoặc tĩnh mạch chủ, rò động mạch chủ vào động mạch phổi, rò tĩnh mạch vành vào buồng tim phải - Nhóm bệnh có cản trở dòng máu: hẹp động mạch phổi đơn thuần, hẹp eo động mạch chủ, hẹp động mạch chủ (hẹp van hay hẹp dưới van) - Nhóm bệnh dị dạng động mạch vành: thường gặp là bệnh động mạch vành phải tách ra từ thân động mạch phổi. + Bệnh tim bẩm sinh có tím: Là các bệnh tim bẩm sinh trong đó rối loạn bệnh lý có sự pha trộn dòng máu của các buồng tim phải (máu đen) sang máu của các buồng tim trái. Loại này có thể chia thành 2 nhóm chính: - Nhóm bệnh tim bẩm sinh có tím phổi sáng: phổi sáng là do lượng máu lên phổi ít. Có thể gặp các bệnh: tứ chứng Fallot, teo van ba lá (bao giờ cũng kèm thông liên nhĩ), teo động mạch phổi - Nhóm bệnh tim bẩm sinh có tím phổi đậm: phổi đậm là do có quá nhiều máu lên phổi. Có thể gặp các bệnh: đổi chỗ động mạch chủ và động mạch phổi (động mạch chủ tách ra từ thất phải và động mạch phổi tách ra từ thất trái), thất phải có hai đường ra (động mạch chủ và động mạch phổi đều tách ra từ thất phải, thẩt trái teo nhỏ và có lỗ thông liên thất to), thất trái có hai đường ra (động mạch chủ và động mạch phổi đều tách ra từ thất trái, thất phải teo nhỏ và có lỗ thông liên thất to), tâm thất một buồng (kiểu tim ba buồng). 13.1.2. Theo đặc điểm lứa tuổi: + Các bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em: Thường gặp các bệnh: thông liên thất, còn ống động mạch, hẹp động mạch phổi, Tứ chứng Fallot, thông liên nhĩ, hẹp động mạch chủ, đổi chỗ
2. động mạch chủ và động mạch phổi, tồn tại ống nhĩ- thất, tâm thất một buồng + Các bệnh tim bẩm sinh ở người lớn: Thường gặp các bệnh: thông liên nhĩ, thông liên thất, hẹp động mạch phổi, còn ống động mạch và hẹp động mạch chủ. Giữa trẻ em và người lớn có sự khác biệt rõ rệt về sự phân bố các bệnh tim bẩm sinh, có thể thấy rõ điều đó qua bảng sau: Tỉ lệ % các bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em và người lớn Loại bệnh Trẻ em Người lớn Thông liên nhĩ 5-10 45 Thông liên thất 20-30 25 Hẹp động mạch phổi 7-10 15 Còn ống động mạch 8-15 5 Hẹp động mạch chủ 3-8 3 Tứ chứng Fallot 6-10 2 Các bệnh khác 25-35 5 Cộng 100% 100% 13.2. Thông liên nhĩ ( Atrial Septal Defect: ASD ): 13.2.1. Đại cương: Thông liên nhĩ là tình trạng có đường thông giữa hai tâm nhĩ qua vách liên nhĩ. Đây là bệnh tim bẩm sinh hay gặp nhất trong các bệnh tim bẩm sinh ở người lớn. Lỗ thông có thể đơn giản nhưng có thể rất phức tạp do có kèm theo các dị tật bẩm sinh khác của tim. Thường chia ra hai thể chính: - Thông liên nhĩ thể lỗ thông thứ hai (secundum): là loại hay gặp. Lỗ thông thường ở giữa vách liên nhĩ (vùng hố bầu dục) nhưng cũng có thể ở thấp hơn (gần chỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ dưới) hay ở cao (gần chỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ trên). Lỗ thông có thể là một lỗ (kích thước nhỏ hoặc có khi chiếm hết cả vách liên nhĩ), nhưng đôi khi có nhiều lỗ thông qua vách liên nhĩ như kiểu mắt lưới. - Thông liên nhĩ thể lỗ thông thứ nhất (primum): là loại ít gặp hơn. Lỗ thông ở thấp sát với nền của tâm nhĩ, hình thái tổn thương thường rất phức tạp vì hay có kèm theo các dị tật của ống nhĩ- thất (AV canal), dị tật của van hai lá và van ba lá. 13.2.2. Sinh lý bệnh: + Lúc đầu máu từ nhĩ trái có áp lực cao hơn sẽ chảy vào nhĩ phải (shunt trái-phải) gây tăng áp lực máu thất phải và động mạch phổi. + Về sau do áp lực máu thất phải và động mạch phổi tăng nên shunt trái-phải giảm dần, cuối cùng có thể dẫn tới đảo chiều shunt (thành shunt
3. phải-trái): lúc này máu động mạch sẽ bị trộn lẫn nhiều máu của tĩnh mạch nên da và niêm mạc của bệnh nhân sẽ chuyển thành tím. 13.2.3. Triệu chứng chẩn đoán: + Tiếng thổi tâm thu ở liên sườn 2 cạnh bên trái xương ức. + Điện tim: dày nhĩ phải, dày thất phải, trục phải. + X.quang: - Rốn phổi đậm, động mạch phổi căng to. - Nhĩ và thất phải to. + Siêu âm: - Hình lỗ thông ở vách liên nhĩ. - Siêu âm doppler xác định được có dòng chảy thông giữa hai tâm nhĩ. 13.2.4. Điều trị ngoại khoa: + Chỉ định: mọi bệnh nhân bị thông liên nhĩ đều nên chỉ định mổ để đóng kín lại lỗ thông ở vách liên nhĩ nếu điều kiện cho phép. + Các phương pháp mổ: Phải mổ dưới máy tim phổi nhân tạo. Có hai phương pháp chính được áp dụng là: - Khâu kín lại lỗ thông: chỉ dùng được cho các lỗ thông nhỏ ở vị trí trung tâm hoặc cao của vách liên nhĩ (thông liên nhĩ thể lỗ thứ hai). - Vá lại lỗ thông: dùng khi lỗ thông to. Miếng vá là một mảnh màng ngoài tim của bệnh nhân hay mảnh vật liệu nhân tạo. Thường dùng cho các thông liên nhĩ có lỗ thông to. + Trong những năm gần đây đã phát triển phương pháp bịt lỗ thông liên nhĩ bằng kỹ thuật can thiệp nội mạch máu: - Đưa các dụng cụ được thiết kế đặc biệt tới lỗ thông ở vách liên nhĩ bằng kỹ thuật đặt thông mạch máu (catheterization). Sau đó tiến hành bịt lại lỗ thông liên nhĩ bằng các dụng cụ đó (có loại giống hình cái dù, khi để lại chỗ lỗ thông liên nhĩ thì có tác dụng bịt kín ngay lỗ thông lại). - Phương pháp này thường chỉ dùng được cho các thông liên nhĩ nhỏ và không phức tạp. 13.3. Thông liên thất ( Ventricular Septal Defect: VSD ): 13.3.1. Đại cương:
4. Thông liên thất là tình trạng có đường thông giữa hai tâm thất qua vách liên thất. Đây là bệnh tim bẩm sinh hay gặp thứ hai (sau thông liên nhĩ) ở người lớn. 13.3.2. Sinh lý bệnh: + Máu từ thất trái có áp lực cao sẽ chảy vào thất phải (shunt trái-phải) làm tăng gánh thất phải và tăng áp lực động mạch phổi. Dần dần áp lực thất phải tăng sẽ làm shunt trái-phải giảm dần và có thể dẫn đến tình trạng đảo shunt. + Thất trái phải tăng làm việc vì mất một lượng máu lớn qua lỗ thông liên thất nên thường bị suy chức năng sớm. Ngoài ra tình trạng hở van động mạch chủ thứ phát (do lỗ thông liên thất ở sát với các van tổ chim của động mạch chủ nên có thể làm lá van tổ chim bị sa xuống) sẽ nhanh chóng làm thất trái bị suy. Kết quả có thể dẫn đến suy tim toàn bộ. 13.3.3. Triệu chứng chẩn đoán: + Tiếng thổi tâm thu rõ ở liên sườn 4 cạnh bên trái xương ức, thường lan ra tứ phía. + X.quang: - Hình thất trái to, nhĩ trái to (nhất là khi thông liên thất có kèm hở van động mạch chủ thứ phát), cung động mạch chủ nhỏ, cung động mạch phổi vồng, rốn phổi đậm - Hình thất phải giãn to (khi có tăng áp động mạch phổi). + Điện tim: - Có thể có phì đại thất trái, trục trái - Phì đại thất phải, tăng gánh thất phải khi có tăng áp động mạch phổi. + Siêu âm: - Hình lỗ thông ở vách liên thất. - Siêu âm doppler có thể thấy rõ dòng máu chảy qua lỗ thông liên thất. 13.3.4. Điều trị ngoại khoa: + Chỉ định: mọi bệnh nhân bị thông liên thất có tỉ lệ dòng máu động mạch phổi và dòng máu động mạch chủ bằng hay lớn hơn 2:1 thì đều nên chỉ định mổ đóng lại lỗ thông liên thất nếu có điều kiện. + Phương pháp mổ: phải mổ với máy tim phổi nhân tạo. - Khâu kín lại lỗ thông liên thất: chỉ dùng được cho các lỗ thông liên thất nhỏ. - Vá lại lỗ thông liên thất: dùng một mảnh vá tự thân (lấy từ màng tim) hoặc mảnh vá bằng vật liệu nhân tạo để vá lại lỗ thông liên thất. Đây là phương pháp hay dùng hiện nay vì phương pháp khâu kín trực tiếp lỗ thông liên thất thường gây tổn thương bó His và có tỉ lệ tái phát cao. 13.4. Hẹp động mạch phổi ( Pulmonic Stenosis: PS ): 13.4.1. Đại cương:
5. Hẹp động mạch phổi là một bệnh tim bẩm sinh, trong đó có thể là hẹp van động mạch phổi, hẹp vùng phễu (hẹp lối ra ) do phì đại cơ vùng trên tâm thất hoặc hẹp phối hợp cả van và phễu trong khi vách liên thất vẫn bình thường. 13.4.2. Sinh lý bệnh: + Thất phải bị ứ máu, tăng gánh và có thể dẫn đến suy thất phải. + Cung lượng tim giảm do giảm lượng máu qua phổi về thất trái. 13.4.3. Triệu chứng chẩn đoán: + Tiếng thổi tâm thu thô ráp ở huyệt van động mạch phổi. + Điện tim: dầy thất phải. + Thông tim: áp lực thất phải tăng cao trong khi áp lực động mạch phổi giảm. + Siêu âm: - Xác định được hình thái của hẹp động mạch phổi (hẹp van, hẹp vùng phễu hay hẹp phối hợp cả van và vùng phễu), phì đại thất phải. - Siêu âm doppler xác định được mức độ chênh áp thất phải và động mạch phổi. 13.4.4. Điều trị phẫu thuật: + Chỉ định: mọi bệnh nhân hẹp động mạch phổi có chênh áp giữa thất phải và động mạch phổi trên 50 mmHg đều nên chỉ định mổ nếu có điều kiện. + Phương pháp mổ: - Nếu hẹp van động mạch phổi đơn thuần: mổ cắt tách rộng mép lỗ van. Có thể tiến hành dưới ngừng tuần hoàn tạm thời (kẹp tạm thời hai tĩnh mạch chủ) hoặc dưới máy tim phổi nhân tạo. - Nếu hẹp vùng phễu hay hẹp hỗn hợp van và phễu: phải mổ dưới máy tim phổi nhân tạo. Mở thất phải để cắt vùng gây hẹp, nếu sau cắt mà còn hẹp thì có khi phải vá thêm để làm rộng vùng đó ra. 13.5. Bệnh còn ống động mạch ( Patent Ductus Arteriosus: PDA ): 13.5.1. Đại cương: Còn ống động mạch là tình trạng ống động mạch (ống Botal) nối giữa động mạch chủ và động mạch phổi trong thời kỳ bào thai không bị tắc lại sau khi bệnh nhân sinh ra (thông thường ống này sẽ hoàn toàn tắc lại trong vòng 2 tháng sau đẻ), mà vẫn tiếp tục tồn tại và hoạt động kéo dài. 13.5.2. Sinh lý bệnh: + Máu từ động mạch chủ có áp lực cao sẽ đổ sang động mạch phổi qua ống động mạch tạo nên shunt trái-phải và gây tăng áp lực động mạch phổi.
6. + áp lực lực động mạch phổi tăng dần dần sẽ dẫn đến việc Shunt trái- phải chuyển thành shunt phải-trái (đảo shunt), lúc này máu động mạch chủ sẽ bị trộn lẫn nhiều máu tĩnh mạch nên da bệnh nhân sẽ chuyển từ “trắng” thành “tím”. 13.5.3. Triệu chứng chẩn đoán: + Nghe có tiếng thổi liên tục (mạnh hơn trong thì tâm thu) ở liên sườn 2 trái. + X.quang: cung động mạch phổi căng rõ, rốn phổi đậm do ứ máu. + Điện tim: - Tăng gánh thất trái. - Khi áp lực động mạch phổi tăng nhiều thì thấy cả tăng gánh thất phải. + Siêu âm: - Xác định rõ hình dáng, kích thước của ống động mạch. - Siêu âm doppler xác định được dòng máu chảy qua ống động mạch. 13.5.4. Điều trị ngoại khoa: + Chỉ định mổ: nói chung mọi trường hợp còn ống động mạch nếu toàn trạng cho phép (chịu đựng được cuộc mổ) thì đều nên chỉ định mổ. + Các phương pháp mổ: - Mổ cắt và khâu bịt ống động mạch qua đường mở ngực: thường mổ qua đường mở ngực trái sau-bên ở liên sườn IV. Tiến hành phẫu tích ống động mạch, cắt ngang ống và khâu bịt lại hai đầu (một đầu phía động mạch phổi và một đầu phía động mạch chủ) bằng các mối khâu vắt. - Bịt tắc ống động mạch bằng kỹ thuật đặt thông mạch máu (catheterization): thường đặt thông mạch máu qua đường động mạch đùi và tĩnh mạch đùi, đưa ống thông (catheter) đến lỗ của ống động mạch, tiến hành bịt tắc ống động mạch bằng các vật liệu được thiết kế đặc biệt cho thủ thuật này. 13.6. Hẹp động mạch chủ ( Coarctation of the Aorta:COARC ): 13.6.1. Đại cương: Hẹp động mạch chủ là một bệnh bẩm sinh, có thể gặp hẹp ở các vị trí khác nhau, nhưng thường gặp nhất là hẹp eo động mạch chủ (vùng tương ứng với dây chằng chủ-phổi, sau chỗ tách ra của động mạch dưới đòn trái). 13.6.2. Sinh lý bệnh: + Máu bị ứ lại trên chỗ hẹp nên làm tăng áp lực máu các động mạch ở chi trên và sọ não nhưng lại thiếu máu phần dưới của cơ thể. + Tim trái phải tăng sức bóp nên thường bị tăng gánh và phì đại. 13.6.3. Triệu chứng chẩn đoán: + Cơ thể phát triển không cân đối: phần trên (hai chi trên, cổ ) to khoẻ trong khi đó phần dưới cơ thể (mông,hai chi dưới ) lại nhỏ và mảnh
7. khảnh. Huyết áp ở tay cao trong khi đó huyết áp ở chân giảm (bình thường huyết áp tâm thu ở chân cao hơn ở tay khoảng 10-20 mmHg). + Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở cạnh bờ trái cột sống vùng đốt sống ngực thứ tư và thứ năm. + Điện tim: thường có tăng gánh thất trái. + X.quang: - Hình bờ dưới xương sườn có khe lõm hình chữ V do các động mạch liên sườn bị giãn rộng. - Hình thất trái giãn to. + Siêu âm: có thể xác định được hình hẹp eo động mạch chủ (nhất là dùng đầu dò đưa vào thực quản để chụp siêu âm động mạch chủ). + Chụp động mạch chủ cản quang: xác định chính xác hẹp động mạch chủ cũng như tình trạng tuần hoàn bên của nó. 13.6.4. Điều trị ngoại khoa: + Chỉ định: mọi bệnh nhân có thể chịu đựng được cuộc mổ thì đều nên chỉ định điều trị ngoại khoa. + Phương pháp mổ: - Nối bắc cầu (by pass) qua chỗ hẹp: thường dùng một đoạn mạch máu nhân tạo để nối bắc cầu giữa phần trên và phần dưới của chỗ hẹp. - Vá mạch máu: cắt dọc thành động mạch ở chỗ hẹp và dùng một mảnh vật liệu nhân tạo vá vào để làm rộng lòng động mạch ra. - Khâu nối tận-tận hai đầu động mạch sau khi cắt bỏ đoạn động mạch hẹp: chỉ dùng được khi đoạn hẹp không dài quá. - Ghép mạch máu: sau khi cắt bỏ đoạn động mạch hẹp, dùng một đoạn mạch máu nhân tạo để ghép thay thế đoạn động mạch bị cắt bỏ. + Gần đây đã phát triển phương pháp nong rộng đoạn động mạch chủ hẹp qua da bằng bóng nong (percutaneous balloon dilations of coarctations): với kỹ thuật đặt thông động mạch qua da, đưa thông động mạch có bóng nong vào động mạch chủ (thường qua đường động mạch đùi), đưa bóng vào chỗ động mạch chủ bị hẹp và bơm căng bóng lên để nong rộng lòng động mạch ra. 13.7. Tứ chứng Fallot: 13.7.1. Đại cương: Tứ chứng Fallot là một bệnh tim bẩm sinh bao gồm: + Hẹp động mạch phổi (có thể hẹp vùng phễu, hẹp van động mạch phổi hay hẹp phối hợp cả vùng phễu và van động mạch phổi). + Động mạch chủ chuyển sang phải. + Phì đại thất phải. + Thông liên thất (lỗ thông ở phần màng của vách liên thất).
8. 13.7.2. Sinh lý bệnh: Do hẹp động mạch phổi nên máu ứ lại ở thất phải và dồn sang thất trái qua lỗ thông liên thất. Kết quả là máu động mạch chủ có nhiều máu của thất phải nên bệnh nhân thường có tím tái sớm. 13.7.3. Triệu chứng chẩn đoán: + Da và niêm mạc tím nhợt, tăng lên khi gắng sức. + Tiếng thổi tâm thu rõ ở liên sườn 4 cạnh bên trái xương ức (thông liên thất). + Điện tim: dày thất phải, trục phải. + X.quang: - Hình thất phải giãn to, cung động mạch phổi lõm xuống (trên phim chụp thẳng) làm cho bóng tim có hình “cái hia”. - Trường phổi hai bên sáng. + Siêu âm: - Xác định chính xác độ hẹp động mạch phổi, lỗ thông liên thất, giãn thất phải - Siêu âm doppler cho thấy có dòng máu qua lỗ thông liên thất. 13.7.4. Điều trị ngoại khoa: + Chỉ định: tất cả bệnh nhân tứ chứng Fallot đều có chỉ định mổ nếu có điều kiện. + Điều trị tạm thời: - Mục đích là làm tăng được lượng máu đến phổi để cải thiện một phần tình trạng huyết động cho bệnh nhân, sau đó khi có điều kiện thuận lợi thì sẽ tiến hành điều trị cơ bản. - Thường dùng thủ thuật Blalock: dùng động mạch dưới đòn nối vào động mạch phổi cùng bên. + Điều trị cơ bản: Phải mổ với máy tim phổi nhân tạo. Phải thực hiện 2 nhiệm vụ cơ bản của phẫu thuật là: - Vá lỗ thông liên thất: vừa có tác dụng đóng lại lỗ thông liên thất vừa điều chỉnh lại để động mạch chủ chuyển sang trái . - Loại bỏ tình trạng hẹp của động mạch phổi: tuỳ tổn thương cụ thể mà có thể tiến hành: khoét rộng vùng phễu, cắt mở vùng phễu hẹp rồi dùng miếng vá nhân tạo để vá làm rộng vùng phễu ra, cắt rộng các mép van động mạch phổi bị hẹp
9. chương 14 một số Bệnh tim mắc phải 14.1. Hở van hai lá 14.1.1. Đại cương: Hở van hai lá là một trong những bệnh van tim mắc phải hay gặp. Nguyên nhân của bệnh có thể là: thấp tim, viêm nội tâm mạc do vi khuẩn, biến chứng đứt cột cơ tim sau nhồi máu cơ tim, giãn quá mức thất trái trong các bệnh lý khác nhau, sau chấn thương tim 14.1.2. Sinh lý bệnh: + Lượng máu phụt ngược lên nhĩ trái mỗi lần thất trái bóp sẽ làm tăng áp nhĩ trái, từ đó dẫn tới tăng áp động mạch phổi và suy tim phải. + Tăng áp nhĩ trái cũng sẽ làm tăng thể tích đầy thất trái trong thì tâm trương, đồng thời thất trái còn phải tăng nhịp bóp để bù lại lượng máu không vào được động mạch chủ, do đó thất trái sẽ nhanh chóng bị suy. 14.1.3. Triệu chứng chẩn đoán: + Khó thở khi gắng sức ở các mức độ khác nhau. + Nghe tim: có tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim lan ra nách trái. + X.quang: - Hình nhĩ trái to, thất trái phì đại, nhiều khi thấy tim to toàn bộ. Có khi thấy được cả hình vôi hoá của van hai lá hoặc của vòng van hai lá. - Hình phổi ứ máu: rốn phổi đậm, phù gian kẽ phổi, có dịch màng phổi + Điện tim: dày nhĩ trái, dày thất trái, dày thất phải, thường có rung nhĩ. + Siêu âm: hình giãn và phì đại thất trái. Siêu âm doppler thấy rõ dòng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu. 14.1.4. Điều trị ngoại khoa: 14.1.4.1. Chỉ định: Cần chỉ định phẫu thuật cho mọi trường hợp hở van hai lá bắt đầu có các triệu chứng suy thất trái. Nếu để suy thất trái quá lâu, các tổn thương đã thành thực thể thì can thiệp phẫu thuật sẽ không có kết quả. 14.1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật: Phải mổ dưới tuần hoàn nhân tạo ( dùng tim -phổi máy). Có các phương pháp mổ chính sau: + Các phương pháp tạo hình van hai lá: - Khâu hẹp vòng van lại dựa trên một vòng có kích thước cố định sẵn ( vòng Carpentier) - Sửa lại chỗ hở của van hai lá bằng cách khâu hẹp bớt các mép van lại (phương pháp Wooler ). + Phẫu thuật thay van:
10. - Chỉ định cho các trường hợp hở van hai lá có suy thất trái nặng. - Tiến hành mổ cắt bỏ các cánh van và dây chằng van hai lá, thay bằng van khác làm bằng chất liệu nhân tạo (chất dẻo hoặc kim loại) hoặc thay bằng van tim lấy từ động vật (xenograft) hoặc từ người chết (homograft). 14.2. Hẹp van ba lá: 14.2.1. Đại cương: Hẹp van ba lá là bệnh ít gặp. Thường gặp kết hợp với hẹp van hai lá do thấp tim. Ngoài ra có thể gặp hẹp van ba lá do tắc bởi cục nghẽn hay trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 14.2.2. Triệu chứng chẩn đoán: + Các triệu chứng suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, gan to, cổ trướng, phù ngoại vi + Nghe tim: tiếng rùng tâm trương ở bờ trái xương ức, tăng lên trong thì thở vào. + Điện tim: rung nhĩ hoặc phì đại nhĩ phải. + X.quang: hình nhĩ phải giãn rộng lồi ra khỏi bờ phải xương ức. + Siêu âm: - Van hai lá xơ dày, giảm di động. - Siêu âm doppler: xác định được mức độ nặng của chênh áp van ba lá (độ chênh áp lực giữa nhĩ phải và thất phải trong thì tâm trương). 14.2.3. Điều trị ngoại khoa: + Chỉ định: nên chỉ định điều trị ngoại khoa cho các trường hợp hẹp van ba lá mức độ trung bình, đã có biểu hiện các triệu chứng suy tim phải hoặc các đợt rung nhĩ, nhất là khi có kết hợp với bệnh lý của các van tim khác (van hai lá, van động mạch chủ ) cần điều trị bằng phẫu thuật. + Phương pháp phẫu thuật: phải mổ dưới tim- phổi nhân tạo. - Phẫu thuật tạo hình van ba lá: cắt tách mép các lá van dính để mở rộng lỗ van ba lá khi van ba lá bị hẹp do dính các mép van. - Phẫu thuật thay van ba lá: cắt bỏ các lá van ba lá và thay bằng van cơ học (làm bằng vật liệu nhân tạo như chất dẻo hay kim loại) hoặc van sinh học (van lấy từ động vật hay từ người chết). Các phẫu thuật trên thường được tiến hành đồng thời với phẫu thuật điều trị các bệnh của van hai lá hay van động mạch chủ. 14.3. Hở van ba lá 14.3.1. Đại cương: Hở van ba lá có thể là nguyên phát do bệnh van tim nhưng có thể là thứ phát do các tình trạng thất phải bị giãn hay suy. + Hở van ba lá nguyên phát còn gọi là hở van có nguồn gốc tại tổ chức van. Loại này thường do thấp tim và thường kèm với các tổn thương thấp ở van hai lá và van động mạch chủ. Ngoài ra có thể gặp trong các bệnh: viêm
11. nội tâm mạc nhiễm khuẩn, chấn thương tim, nhồi máu thất phải gây tổn thương các cột cơ nhú + Hở van ba lá thứ phát còn gọi là hở van có nguồn gốc chức năng. Loại này thường gặp trong các tình trạng có giãn hay suy thất phải . 14.3.2. Triệu chứng chẩn đoán: + Biểu hiện suy thất phải ở các mức độ khác nhau: mệt mỏi, chán ăn, phù ngoại vi, gan to, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, tĩnh mạch cổ nổi + Nghe tim: tiếng thổi toàn tâm thu lan dọc theo bờ trái xương ức, tăng lên khi thở vào. + Điện tim: - Rung nhĩ. - Giãn nhĩ phải và phì đại thất phải. + X.quang: hình nhĩ phải giãn to. + Siêu âm: - Giãn buồng thất phải. Di động nghịch thường của vách liên thất. - Siêu âm doppler: xác định được mức độ trào ngược của dòng máu từ thất phải lên nhĩ phải trong thì tâm thu. 14.3.3. Điều trị ngoại khoa: + Chỉ định: các trường hợp hở van ba lá mức độ trung bình, đã có biểu hiện các triệu chứng suy tim phải, nhất là khi có kết hợp với bệnh lý của các van tim khác (van hai lá, van động mạch chủ ) cần điều trị bằng phẫu thuật. + Các phương pháp phẫu thuật: phải mổ dưới máy tim- phổi nhân tạo. - Phương pháp tạo hình vòng van ba lá: dùng cho các hở van ba lá cơ năng do giãn vòng van. Có các biện pháp như: khâu hẹp vòng van lại dựa trên một vòng có kích thước cố định sẵn ( vòng Carpentier), thủ thuật hai lá hoá van ba lá, thủ thuật khâu củng cố vòng van ba lá bằng chỉ polypropylene của De Vega - Phẫu thuật thay van ba lá: thực hiện giống như trong điều trị hẹp van ba lá. Trong thực tế các phẫu thuật trên thường được tiến hành kết hợp với thay van hai lá hoặc van động mạch chủ bị tổn thương nặng do thấp tim. 14.4. Hẹp van động mạch chủ: 14.4.1. Đại cương Nguyên nhân thường do thấp tim, xơ vữa động mạch, thoái hoá van động mạch chủ tuổi già, van động mạch chủ hai lá (làm cho dòng máu qua van động mạch chủ trở thành dòng chảy rối tác động vào các lá van, dần dần gây xơ và vôi hoá các lá van dẫn đến hẹp lỗ van). 14.4.2. Sinh lý bệnh: + Thất trái tăng gánh do phải cố bóp máu qua lỗ van động mạch chủ hẹp, dẫn đến phì đại và suy thất trái.
12. + Lượng máu vào động mạch chủ giảm dẫn đến giảm cung lượng tim. 14.4.3. Triệu chứng chẩn đoán: + Khó thở khi gắng sức, có cơn đau thắt ngực, ngất đột ngột. + Nghe tim: có tiếng thổi tâm thu thô ráp ở huyệt động mạch chủ lan dọc lên bờ phải xương ức, xương đòn phải và động mạch cảnh. + Điện tim: - Phì đại thất trái, giãn nhĩ trái. - Thường có block nhánh phải và nhánh trái bó His, dẫn truyền chậm trong thất, rung nhĩ + X.quang: - Phì đại thất trái. - Hình giãn rộng đoạn lên của quai động mạch chủ ngực (tình trạng giãn động mạch chủ phần sau chỗ hẹp). - Có thể thấy vết vôi hoá của van động mạch chủ. + Siêu âm: - Hình van động mạch chủ xơ dày, có thể có vôi hoá. - Xác định được mức độ hẹp của van động mạch chủ. Hình phì đại thất trái và giãn nhĩ trái. - Nghiên cứu siêu âm doppler có thể tính được độ chênh áp lớn giữa thất trái và động mạch chủ. 14.4.4. Điều trị ngoại khoa: 14.4.4.1. Chỉ định: Tất cả các trường hợp bị hẹp động mạch chủ có biểu hiện triệu chứng rõ thì đều có chỉ định mổ, trừ các trường hợp đã bị suy chức năng thất trái quá nặng. 14.4.4.2. Các phương pháp phẫu thuật: + Mổ tách van động mạch chủ phương pháp kín: đưa dụng cụ tách van vào van động mạch chủ qua động mạch cảnh gốc phải hoặc qua thất trái. Hiện nay không dùng nữa. + Mở rộng van động mạch chủ bằng bóng qua da (percutaneous aortic balloon valvuloplasty): kết quả tức thời chỉ đạt khoảng 50% và hay tái phát, thường chỉ định dùng cho các bệnh nhân yếu, không còn khả năng chịu đựng phẫu thuật thay van. + Mổ thay van động mạch chủ: - Phải mổ dưới máy tim- phổi nhân tạo. - Tiến hành cắt bỏ van động mạch chủ bị hẹp và thay bằng van khác làm bằng vật liệu nhân tạo hoặc lấy từ động vật hay người đã chết. 14.5. Hở van động mạch chủ 14.5.1. Đại cương: Có rất nhiều nguyên nhân khác nhau có thể gây nên hở van động mạch chủ như: thấp tim, viêm đa khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, giang
13. mai, vữa xơ động mạch, viêm nội tâm mạc vi khuẩn, cao huyết áp, chấn thương tim 14.5.2. Sinh lý bệnh: + Lượng máu phụt ngược trở lại thất trái khi tâm trương sẽ làm giảm áp lực tâm trương của động mạch chủ, từ đó giảm lượng máu vào nuôi động mạch vành. + Thể tích cuối tâm trương thất trái tăng làm cho thất trái bị phì đại, tăng co bóp để bù lại lượng máu bị phụt ngược, dẫn đến suy thất trái rồi sau đó là cao áp động mạch phổi. 14.5.3. Triệu chứng chẩn đoán: + Khó thở khi gắng sức, khi nằm hoặc có các cơn khó thở đột ngột về đêm (biểu hiện của suy chức năng thất trái). Đôi khi có cơn đau thắt ngực, ngất khi gắng sức. + Huyết áp tối đa tăng trong khi huyết áp tối thiểu giảm (khoảng cách giưã huyết áp tối đa và tối thiểu lớn). + Nghe tim: có tiếng thổi tâm trương ở huyệt van động mạch chủ lan dọc theo xương ức xuống mỏm tim. + X.quang: - Hình thất trái phì đại, đoạn lên của quai động mạch chủ phồng và đập mạnh. - Có thể thấy vết vôi hoá của van động mạch chủ. - Phổi ứ máu: rốn phổi đậm, phù gian kẽ phổi (các dấu hiệu của suy thất trái). + Điện tim: dày thất trái, thiếu máu cơ tim + Siêu âm: - Hình van động mạch chủ xơ, vôi hoá. - Giãn và tăng vận động thất trái, thường có giãn nhĩ trái và vùng gốc động mạch chủ. - Siêu âm doppler xác định được có dòng máu phụt ngược từ động mạch chủ về thất trái trong thì tâm trương. 14.5.4. Điều trị ngoại khoa: + Chỉ định: các trường hợp hở van động mạch chủ có biểu hiện suy chức năng thất trái thì đều nên có chỉ định mổ thay van sớm. + Phương pháp phẫu thuật: Phải mổ dưới máy tim- phổi nhân tạo. Tiến hành cắt bỏ van động mạch chủ bị tổn thương và thay bằng van khác (van nhân tạo, van lấy từ động vật hoặc van lấy từ người đã chết). 14.6. Tắc động mạch vành do vữa xơ động mạch: 14.6.1. Đại cương: Là một bệnh tim mắc phải rất phổ biến hiện nay, nằm trong bệnh cảnh chung của bệnh vữa xơ động mạch.
14. 14.6.2. Sinh lý bệnh: Động mạch vành bị tắc dẫn tới thiếu máu cơ tim và rối loạn hoạt động hệ thống tự động của tim. Các trường hợp nặng có thể gây tử vong đột ngột. 14.6.3. Triệu chứng chẩn đoán: + Có cơn đau thắt ngực. + Điện tim: có ST chênh, có thể xác định được vùng cơ tim bị thiếu máu. + Chụp mạch vành: xác định chính xác vị trí tắc, kích thước và hình thái phân bố của các động mạch vành. 14.6.4. Điều trị: Hiện nay có hai phương pháp chính thường dùng để tái tạo lại tuần hoàn vành bị tắc là: + Nong rộng lòng động mạch vành qua da (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty: PTCA): bằng kỹ thuật đặt thông mạch máu, đưa bóng nong vào vùng động mạch vành hẹp và bơm căng bóng lên để nong rộng lòng động mạch vành ra. + Phẫu thuật nối bắc cầu động mạch vành (Coronary Artery Bypass Grafting: CABG): - Dùng động mạch vú trong: . Bóc tách lấy động mạch vú trong rồi đưa đầu ngoại vi xuống nối vào phần ngoại vi chỗ tắc của động mạch vành (lấy máu từ động mạch dưới đòn). . Bóc tách cắt đoạn động mạch vú trong rồi lấy đoạn động mạch đó để nối bắc cầu giữa động mạch chủ và phần ngoại vi của động mạch vành bị tắc (lẫy máu từ động mạch chủ). - Dùng tĩnh mạch hiển trong: lấy tĩnh mạch hiển trong của bệnh nhân để nối bắc cầu giữa động mạch chủ và phần ngoại vi chỗ tắc của động mạch vành. 14.7. Viêm màng ngoài tim co thắt: 14.7.1. Đại cương: + Viêm màng ngoài tim co thắt là một bệnh mắc phải trong đó màng ngoài tim sau quá trình bị viêm trở nên xơ dày, dần dần co lại và bóp chặt lấy tim. + Nguyên nhân thường do các viêm mủ màng ngoài tim không được điều trị có kết quả. Các nguyên nhân gây Viêm mủ màng ngoài tim có thể dẫn đến viêm màng ngoài tim có thắt là: - Các bệnh collagen như: thấp khớp, viêm đa khớp dạng thấp, bệnh xơ cứng bì - Các bệnh nhiễm trùng: nhiễm vi khuẩn (tụ cầu vàng, cầu khuẩn màng não, liên cầu, phế cầu, cầu khuẩn lậu, lao ), nhiễm virut (virut
15. Coxsackie A và B, virut cúm A và B, virut thuỷ đậu ), nhiễm nấm histoplasmosis, nhiễm ký sinh trùng (echinococcus, amip lỵ ). - Sau các chiếu xạ. - Di căn ung thư đến màng ngoài tim. - Tăng ure máu. - Không rõ căn nguyên. 14.7.2. Sinh lý bệnh: Do bị bó chặt trong lớp vỏ cứng nên biên độ co bóp của tim bị hạn chế nặng nề. Kết quả là: lượng máu do tim bóp đưa vào đại tuần hoàn giảm đi, ứ máu ở cả hệ đại tuần hoàn và tiểu tuần hoàn, cơ tim thoái hoá dần. 14.7.3. Triệu chứng chẩn đoán: + Lâm sàng: bệnh thường đã tiến triển trong một thời gian dài (sau viêm mủ màng ngoài tim). - Các triệu chứng ứ trệ vòng đại tuần hoàn tăng dần ( phù chân, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, gan to, tĩnh mạch cổ nổi ) - Huyết áp tối đa của động mạch giảm, áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng cao. - Nghe: tiếng tim không rõ, có nhiều rên ứ đọng ở cả hai đáy phổi. + Điện tim: thường thấy các biểu hiện: - Rung nhĩ. - Điện thế của phức hợp QRS thấp. - Sóng T thấp hoặc âm tính (không đặc hiệu). - Giả phì đại thất phải (trục phải và sóng R>S ở V1) + X.quang: - Bóng tim bình thường hoặc hơi to, bờ rất rõ. - Hình vôi hoá ở màng ngoài tim (gặp ở khoảng 50% số bệnh nhân). - Các trường phổi sáng. + Siêu âm: - Hình màng tim xơ dày và vôi hoá, cơ tim mỏng. - Biên độ co bóp cơ tim giảm + Chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging: MRI ): thấy rõ màng ngoài tim bị dày lên rất nhiều. + Sinh thiết màng ngoài tim: - Có thể tiến hành sinh thiết màng ngoài tim khi nghi ngờ nguyên nhân viêm màng ngoài tim co thắt là do xâm nhiễm của u ác tính. - Thường tiến hành mở một lỗ nhỏ ở sát dưới mỏm ức, bóc tách vào để nhìn thấy màng tim và sinh thiết. 14.7.4. Điều trị ngoại khoa:
16. + Chỉ định: mọi bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim co thắt đều có chỉ định mổ sớm vì nếu để muộn, cơ tim đã thoái hoá nặng thì mổ sẽ không có hiệu quả. + Phương pháp mổ: cắt bỏ rộng màng ngoài tim để giải phóng tim được càng nhiều càng tốt. Khi màng ngoài tim bị xơ dính nhiều thì phẫu thuật sẽ rất khá khăn và thường chỉ cắt bỏ được một phần màng ngoài tim.
17. Phần 4. Bệnh mạch máu Chương 15 Vết thương động mạch 15.1. Đại cương: Vết thương động mạch thường gây mất máu nhiều và cấp tính nên là loại tổn thương cần được xử trí cấp cứu ngay. Trong xử trí phải đồng thời thực hiện hai việc chính: làm ngừng ngay tình trạng chảy máu và đảm bảo được dòng máu tuần hoàn nuôi dưỡng cho vùng tổ chức do động mạch bị tổn thương đó chi phối. 15.2. Phân loại: 15.2.1. Theo nguyên nhân: + Vết thương động mạch do hoả khí. + Vết thương động mạch không do hoả khí: - Do vật sắc nhọn cắt hoặc đâm. - Do bị đụng giập, nghiến, ép. - Do bị giằng kéo. 15.2.2. Theo hình thái tổn thương của động mạch: + Vết thương đứt đôi hoàn toàn động mạch. + Vết thương không đứt đôi hoàn toàn mà chỉ đứt một bên thành động mạch. + Vết thương giập nát động mạch. 15.2.3. Theo các tổn thương của các cơ quan khác kèm theo: + Vết thương động mạch đơn thuần. + Vết thương động- tĩnh mạch. + Vết thương động mạch kèm các tổn thương các cơ quan xung quanh khác như thần kinh, xương, khớp, phần mềm 15.3. Rối loạn sinh lý bệnh: 15.3.1. Tại chỗ vết thương: 15.3.1.1. Các yếu tố làm giảm tình trạng chảy máu của động mạch: + Nếu động mạch bị đứt đôi hoàn toàn: - Hai đầu động mạch bị đứt sẽ co thắt lại làm giảm đường kính động mạch. - Các tiểu cầu sẽ đến bám vào chỗ đầu động mạch bị đứt đồng thời quá trình đông máu được phát động sẽ tạo thành cục đông để bịt lại lỗ động mạch bị đứt. - Máu chảy ra có thể nằm trong tổ chức xung quanh gây nên một áp lực tăng dần ép vào hai đầu động mạch bị đứt.
18. - Máu chảy ra có thể làm huyết áp hạ xuống và do đó làm giảm lưu lượng máu mất - Ngoài ra nếu tác nhân gây vết thương động mạch vẫn nằm lại tại chỗ tổn thương (mảnh đạn, đầu dao, đầu mảnh kính ) thì chính chúng có thể là vật bịt lại vết thương động mạch (do đó, nếu chưa chuẩn bị sẵn các phương tiện cầm máu thì không nên rút bỏ ngay chúng ra khỏi vết thương). + Nếu động mạch bị tổn thương ở một bên thành mạch: Lúc này các cơ chế cầm máu nói trên cũng hoạt động, nhưng việc co lại của thành mạch không có tác dụng làm giảm đường kính tổn thương mà ngược lại,làm cho vết tổn thương càng rộng ra. Do đó làm giảm khả năng tự cầm máu của vết thương động mạch. + Nếu động mạch bị chấn thương do đụng giập: Lúc này thành mạch thường bị đụng giập và co thắt trên một đoạn dài, đặc biệt cả phần mềm xung quanh và các nhánh tuần hoàn bên cũng bị đụng giập và tắc lại, do đó máu có thể không chảy nhiều nhưng thường gây thiếu máu cấp tính vùng tổ chức phía ngoại vi động mạch bị tổn thương. + Các yếu tố làm giảm chảy máu nói trên có thể làm cầm máu được trong các vết thương động mạch nhỏ hay trung bình. 15.3.1.2. Các yếu tố làm chảy máu tiếp tục: + Vết thương ở các động mạch lớn, tổ chức bao phủ bị tổn thương nhiều không che phủ được vết thương động mạch + Các yếu tố cơ học: vận chuyển, co kéo thô bạo làm bong mất cục đông ở miệng vết thương hoặc làm tổn thương thêm do đầu xương gãy + Nhiễm trùng: luôn luôn là nguyên nhân gây chảy máu thứ phát trên vết thương động mạch. 15.3.2. Vùng tổ chức phía ngoại vi của động mạch bị tổn thương: Thường bị thiếu máu cấp tính, mức độ thiếu máu nuôi dưỡng của nó phụ thuộc vào: + Vị trí của động mạch bị tổn thương: - Động mạch càng lớn và ở vùng hệ thống tuần hoàn bên kém thì mức độ thiếu máu càng nặng nề. - Có những vùng có cấu trúc giải phẫu đặc biệt (vùng cẳng chân, cẳng tay ) tại đó khi động mạch bị tổn thương thì máu chảy ra bị tụ lại trong các ngăn và các khoang của tổ chức phần mềm, gây chèn ép cấp tính toàn bộ hệ thống mạch máu, thần kinh và tổ chức xung quanh, dẫn tới thiếu máu và hoại tử nhanh chóng vùng tổ chức phía ngoại vi (hội chứng khoang ngăn ). + Hình thái tổn thương của động mạch: động mạch bị chấn thương giập nát thường gây thiếu máu vùng ngoại vi nặng. 15.3.3. Toàn trạng: Bị sốc mất máu với các mức độ khác nhau tuỳ thuộc vào lượng máu bị mất cấp tính.
19. 15.4. Triệu chứng chẩn đoán: 15.4.1. Vết thương: + Lúc bắt đầu bị thương có thể thấy máu đỏ tươi chảy mạnh qua lỗ vết thương.Tuy nhiên trong đa số các trường hợp thường phải quan sát kỹ lỗ vào và lỗ ra của vết thương để xác định có khả năng tổn thương động mạch hay không. + Xác định mức độ tổn thương các tổ chức phần mềm xung quanh, chú ý xác định các tổn thương thần kinh, xương kèm theo. + Chụp x.quang xem có gãy xương và dị vật trong vết thương hay không. 15.4.2. Vùng tổ chức phía ngoại vi vết thương: + Thường bị sưng nề chỗ, da lạnh, xanh tái hoặc trắng nhợt. + Mạch ngoại vi không thấy hoặc yếu hơn bên đối diện. + Hội chứng khoang ngăn: xảy ra do máu từ động mạch tổn thương chảy ra bị tụ lại trong các khoang cân cơ (thường gặp ở vùng cẳng chân, cẳng tay) gây chèn ép và làm thiếu máu cấp tính tổ chức phía ngoại vi. Vùng chi phía ngoại vi tổn thương có các triệu chứng cơ bản là: - Đau nhức, đau tăng lên khi cho duỗi căng các cơ hoặc bóp vào vùng tổ chức có tụ máu. - Bất lực vận động. - Da và phần mềm căng cứng, sưng nề, tím nhợt, lạnh, giảm và mất cảm giác. - Mạch ở vùng dưới chỗ có khoang ngăn khó bắt hoặc mất. - Nếu không được xử trí kịp thời, vùng chi phía ngoại vi khoang ngăn sẽ nhanh chóng xuất hiện các triệu chứng hoại tử tổ chức. 15.4.3. Toàn thân: + Thường có biểu hiện của hội chứng mất máu cấp tính: - Khát nước, hoa mắt, chóng mặt. - Niêm mạc nhợt nhạt, toát nhiều mồ hôi lạnh. - Mạch nhanh, nhỏ. Huyết áp tụt. - Nhiều khi toàn trạng ở trạng thái u ám và choáng nặng. + Chú ý xác định các tổn thương kết hợp khác như tổn thương thần kinh, xương, khớp để có đường hướng điều trị đúng đắn. 15.5. Các bước xử trí: 15.5.1. Sơ cứu: Mục đích cơ bản nhất là làm ngừng ngay chảy máu. Có thể thực hiện cầm máu cấp cứu tạm thời bằng các biện pháp sau: + Dùng ngón tay hoặc nắm tay đè ép đoạn động mạch ở phía trung tâm của động mạch bị thương lên một nền xương cứng như: - Đè ép động mạch cảnh gốc vào mỏm ngang các đốt sống cổ. - Đè ép động mạch dưới đòn vào xương sườn I.
20. - Đè ép động mạch cánh tay vào xương cánh tay. - Đè ép động mạch đùi vào xương chậu + Băng ép: dùng để cầm máu cho các động mạch trung bình hoặc nhỏ. Thường dùng gạc vô khuẩn và băng cuộn đặt lên vị trí của động mạch tại vết thương rồi băng chặt lại. + Băng chèn: dùng để cầm máu những vết thương động mạch sâu và miệng rộng. Thường băng ép tại chỗ vết thương, đồng thời dùng một vật cứng (cuộn băng, mảnh gỗ ) đặt chèn lên đoạn động mạch ở đầu đến vết thương rồi băng chặt lại để ép động mạch đó vào nền xương cứng ở phía dưới. + Cặp trực tiếp mạch máu tại chỗ vết thương bằng kìm cầm máu. + Garo động mạch: là biện pháp cầm máu tạm thời chắc chắn nhất nhưng cũng rất nguy hiểm vì dễ gây hoại tử do thiếu máu vùng chi phía dưới garo và gây sốc nặng khi bỏ garo không đúng kỹ thuật. - Chỉ định dùng garo: có thể dùng garo trong các trường hợp sau . Chi bị cắt cụt tự phát hoặc gần như đứt lìa hoặc chi bị dập nát nhiều có dự kiến phải cắt cụt vì không điều trị bảo tồn được. . Phải cấp cứu cầm máu rất nhanh ngay tại chỗ (nhất là trong điều kiện chiến đấu ác liệt) mà trong tay không có các phương tiện cầm máu hiệu quả khác. . Khi bảo đảm có thể chuyển bệnh nhân đến cơ sở phẫu thuật cơ bản trong vòng 1-2 giờ. - Nới garo: sau khi đã garo động mạch mà bệnh nhân không kịp được xử trí trong vòng 1 giờ thì bệnh nhân phải được nới garo tạm thời. Sau đó nếu vẫn phải tiếp tục garo và chưa có điều kiện xử trí cơ bản thì phải tiến hành nới garo thường xuyên hơn. Cách tiến hành nới garo như sau: . Dùng ngón tay ép lên đoạn phía trung tâm của động mạch bị tổn thương rồi nới garo ra từ từ cho đến khi lỏng hẳn. . Bỏ ngón tay đang ép động mạch ra và quan sát vết thương: nếu thấy máu không chảy nữa hoặc chỉ chảy ít thì thay thế garo bằng băng ép và theo dõi chặt chẽ. . Nếu máu vẫn chảy ra thành tia thì lại ép ngón tay vào động mạch như cũ để làm giảm chảy máu. Để như vậy 3-5 phút rồi lại xoắn garo lại. 15.5.2. Xử trí cơ bản bằng phẫu thuật: Có nhiều phương pháp xử trí vết thương động mạch và mỗi phương pháp đều có những chỉ định thích hợp. 15.5.2.1. Thắt động mạch: + Chỉ định:
21. Trong vết thương mạch máu, việc thắt động mạch là một điều bất đắc dĩ vì có thể dẫn đến thiếu máu cấp tính vùng tổ chức do động mạch đó chi phối. Thường chỉ định dùng phương pháp này trong các trường hợp sau: - Vết thương bị ô nhiễm nặng kèm theo gẫy xương lớn, mất nhiều tổ chức phần mềm và dự kiến nếu khâu nối hoặc ghép phục hồi động mạch sẽ không đủ cân cơ để che phủ. - Toàn trạng bệnh nhân quá nặng không chịu được một phẫu thuật kéo dài để khâu nối hoặc ghép mạch, nên phải kết thúc nhanh chóng cuộc mổ bằng cách thắt mạch. - Khi đã thực hiện phẫu thuật phục hồi động mạch nhưng bị thất bại gây chảy máu thứ phát do nhiễm trùng vết mổ. - Trong điều kiện phải xử trí khẩn cấp, cơ sở trang bị phương tiện kỹ thuật không đầy đủ, xa các trung tâm điều trị lớn và vận chuyển bệnh nhân khó khăn. + Kỹ thuật: - Bộc lộ rõ chỗ động mạch bị tổn thương. Dùng kìm cầm máu kẹp cả đầu phía trung tâm và đầu phía ngoại vi của chỗ động mạch bị thương. - Thắt đầu động mạch phía trung tâm: thường dùng phương pháp thắt hai mối. Mối thắt thứ nhất nằm sâu hơn về phía trung tâm. Mối thắt thứ hai nằm gần về phía đầu động mạch bị tổn thương: dùng kim khâu xuyên chỉ qua động mạch để thắt lại theo kiểu số tám. Cách thắt động mạch này đảm bảo không bao giờ bị tuột mối thắt. 15.5.2.2. Phẫu thuật khâu kín vết rách thành động mạch: + Chỉ định : Dùng khi động mạch chỉ bị rách nhỏ ở một phần thành động mạch. + Kỹ thuật: Thường khâu chỗ rách động mạch theo chiều ngang để tránh làm hẹp lòng động mạch sau khi khâu. Hiện nay ít dùng phương pháp này vì thường gây hẹp và gấp khúc động mạch, dẫn đến tắc mạch sau mổ. 15.5.2.3. Phẫu thuật khâu nối động mạch kiểu tận-tận: + Chỉ định: Dùng khi mất đoạn động mạch không quá 2 cm (sau khi cắt lọc tổn thương động mạch). + Kỹ thuật: - Phẫu tích bộc lộ đoạn động mạch bị tổn thương, chú ý bộc lộ tốt hai đầu phía trung tâm và đầu phía ngoại vi của đoạn động mạch đó. Cắt lọc tiết kiệm vết tổn thương động mạch, sửa lại cho thật gọn và phẳng mép cắt của hai đầu động mạch định khâu nối.
22. - Khâu nối tận-tận hai đầu động mạch bằng các mối khâu vắt. Phải dùng loại kim chỉ khâu mạch máu với các cỡ phù hợp với độ lớn của các động mạch bị tổn thương. - Sau khi nối xong, phải khâu phần mềm che phủ tốt vùng khâu nối động mạch. + Điều trị và chăm sóc sau mổ: Sau mổ khâu nối mạch máu kiểu tận-tận, phải chú ý các khâu: - Bất động chi thể có động mạch được khâu nối ở tư thế chùng cơ. - Sử dụng các thuốc chống đông với liều thích hợp. - Dùng kháng sinh để dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ. 15.5.2.4. Phẫu thuật ghép mạch máu: + Chỉ định: Dùng khi mất đoạn động mạch lớn hơn 2 cm (sau khi cắt lọc tổn thương động mạch). + Kỹ thuật: - Phẫu tích bộc lộ và cắt lọc tổn thương động mạch giống như trong khâu nối động mạch tận-tận. - Dùng một đoạn mạch để ghép thay thế vào phần động mạch bị tổn thương đã được cắt lọc đi. Có thể dùng một trong các biện pháp ghép động mạch sau: . Ghép bằng đoạn tĩnh mạch tự thân: thường dùng một đoạn tĩnh mạch hiển trong của bản thân bệnh nhân để ghép vào động mạch. . Ghép bằng đoạn động mạch đồng loại: dùng một đoạn động mạch lấy từ người đã chết để ghép. . Ghép bằng đoạn mạch máu nhân tạo: hiện nay biện pháp này đang được áp dụng rộng rãi. - Sau khi ghép động mạch xong, phải khâu phần mềm che phủ thật tốt vùng động mạch được ghép. + Điều trị và chăm sóc sau mổ: phải chú ý các vấn đề sau - Bất động tốt ở tư thế chùng cơ vùng chi có ghép động mạch (trong các vết thương động mạch ở các chi thể). - Dùng thuốc chống đông với liều thích hợp, nhất là khi ghép động mạch bằng các đoạn mạch máu nhân tạo. - Dùng kháng sinh dự phòng tốt.
23. Chương 16 phồng động mạch 16.1. Định nghĩa: Phồng động mạch là tình trạng thành động mạch bị giãn không hồi phục với đường kính lớn hơn 50% so với đường kính bình thường của đoạn động mạch đó. 16.2. Sinh lý bệnh: + Về mặt vật lý thì sự phát triển của một khối phồng động mạch cũng tuân theo công thức của Laplace: T = P R (Trong đó T=độ căng của thành túi, P=áp lực trong lòng túi và R= bán kính của túi) Công thức này cho thấy: - Túi phồng động mạch càng có kích thước lớn thì nguy cơ bị vỡ túi phồng càng cao. - Túi phồng động mạch thường không thể tự khỏi mà luôn có xu hướng phát triển to dần. + Ngoài nguy cơ túi phồng ngày càng to ra và bị vỡ, túi phồng động mạch khi phát triển to ra sẽ gây các hiện tượng: - Chèn ép các cơ quan xung quanh làm ảnh hưởng đến hoạt động chức năng của các cơ quan đó. - Chèn ép vào ngay bản thân động mạch và làm giảm lượng máu nuôi dưỡng vùng tổ chức phía ngoại vi. + Máu chảy vào túi phồng sẽ trở thành dòng chảy rối, hiện tượng này dễ dàng tạo nên các cục máu đông ở trong lòng túi phồng. Các cục máu đông này có thể bị bong ra và trôi theo dòng máu đến gây tắc động mạch cấp tính ở vùng tổ chức phía ngoại vi. 16.3. Giải phẫu bệnh lý: + Thành túi phồng: - Thường là thành động mạch bị giãn ra do lớp áo giữa bị tổn thương. - Có khi dòng máu chảy vào bóc tách dọc giữa lớp nội mạc và áo giữa trên một đoạn dài, tạo nên phồng lóc (bóc tách) động mạch. - Trong các phồng động mạch sau vết thương thì thành túi phồng thường không phải là các thành phần của thành động mạch, mà được tạo nên bởi sự tổ chức hoá khối máu tụ quanh động mạch, do đó được gọi là các túi phồng “giả”. + Lòng túi phồng: thường chứa nhiều máu cục đông và lắng đọng fibrin thành nhiều lớp.
24. + Các tổ chức và cơ quan quanh túi phồng thường bị chèn ép, lâu ngày có thể làm rối loạn chức năng của các cơ quan đó. 16.4. Phân loại: 16.4.1. Theo bệnh căn: + Phồng động mạch do các tổn thương thoái hoá: Gặp trong bệnh xơ cứng động mạch, hoại tử thành động mạch do thuốc, bệnh loạn sản tổ chức xơ, các tổn thương thoái hoá thành động mạch liên quan đên thai ngén + Phồng động mạch do quá trình viêm nhiễm: Có thể gặp do vi khuẩn thường, giang mai, virut, viêm không nhiễm trùng,,,. + Phồng động mạch do cơ chế cơ học: Có thể gặp phồng động mạch sau hẹp động mạch, phồng động mạch sau chấn thương và vết thương, Phồng động mạch sau phẫu thuật nối thông mạch máu, phồng động mạch sau phẫu thuật ghép đoạn động mạch nhân tạo + Phồng động mạch bẩm sinh: Có thể gặp: phồng động mạch não, hội chứng Ehlers-Danlos, hội chứng Marfan, một số bệnh bẩm sinh khác 16.4.2. Theo hình dạng khối phồng: + Phồng hình túi. + Phồng hình thoi. + Phồng bóc tách. 16.4.3. Theo kích thước khối phồng: + Phồng động mạch lớn (đại thể). + Phồng động mạch vi thể. 16.4.4. Theo vị trí khư trú: + Phồng động mạch trung tâm: phồng của động mạch chủ ngực và động mạch chủ bụng. + Phồng động mạch ngoại vi: phồng của động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch cánh tay + Phồng động mạch tạng. + Phồng động mạch thận. + Phồng động mạch não. 16.4.5. Theo cấu trúc khối phồng: + Phồng thật: thành của túi phồng chính là các thành phần của thành động mạch bị tổn thương và giãn ra. + Phồng giả: thường gặp trong phồng động mạch sau vết thương. Lúc này thành của túi phồng không phải là các thành phần của thành động mạch mà nó thường được hình thành bởi quá trình tổ chức hoá một khối máu tụ quanh động mạch.
25. 16.5. Triệu chứng chẩn đoán: 16.5.1. Lâm sàng: 16.5.1.1. Các phồng động mạch trung tâm (phồng động mạch chủ): Dựa trên những đặc điểm bệnh lý của phồng động mạch chủ, De Bakey đã chia ra các đoạn như sau: + Đoạn O: từ vòng van động mạch chủ cho tới hết gốc 2 mạch vành. + Đoạn I: từ phía trên động mạch vành tới gốc của thân động mạch cánh tay- đầu (phần lên của động mạch chủ). - Túi phồng có thể chèn vào tĩnh mạch chủ trên: gây phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ vùng cổ ngực - Túi phồng có thể vỡ vào màng tim (gây chèn ép tim cấp tính). + Đoạn II: từ thân động mạch cánh tay- đầu đến động mạch dưới đòn trái (phần ngang của quai động mạch chủ). - Túi phồng có thể chèn vào tĩnh mạch chủ trên, chèn vào khí quản và phế quản gốc (gây khó thở theo tư thế, ho ), chèn vào động mạch phổi - Túi phồng có thể vỡ vào khí quản hay trung thất (gây ho ra máu nặng và chèn ép trung thất cấp tính). + Đoạn III: từ động mạch dưới đòn trái tới cơ hoành (phần động mạch chủ xuống). - Túi phồng có thể chèn vào thực quản (gây khó nuốt), chèn ép dây thần kinh quặt ngược trái (gây nói khàn, giọng đôi), chèn ép và gây giảm cấp máu cho động mạch Adamkiewicz (gây thiếu máu tuỷ và liệt hai chi dưới) - Túi phồng có thể vỡ vào phổi, màng phổi (gây ho ra máu và tràn máu màng phổi cấp tính). + Đoạn IV: từ dưới cơ hoành đến gốc 2 động mạch thận. - Túi phồng có thể chèn ép và ảnh hưởng đến cấp máu của thận (gây thiểu niệu, cao huyết áp ) và các tạng ống tiêu hoá (gây rối loạn tiêu hoá ). - Túi phồng có thể vỡ vào ổ bụng hay khoang sau phúc mạc (gây hội chứng bụng cấp). + Đoạn V: từ dưới động mạch thận đến chỗ phân chia ra các động mạch chậu gốc. - Khám bụng: . Nhìn thấy khối phồng đập nẩy theo nhịp tim. . Sờ thấy khối phồng và có thể luồn tay dưới bờ sườn để sờ được cực trên của nó. . Nghe trên khối phồng có tiếng thổi tâm thu. - Túi phồng có thể vỡ vào trong ổ bụng hay khoang sau phúc mạc. 16.5.1.2. Phồng động mạch ngoại vi: Các phồng động mạch ngoại vi có ý nghĩa quan trọng trong thực tế điều trị là phồng động mạch khoeo và phồng động mạch đùi. Nguyên nhân
26. thường do bệnh xơ vữa động mạch, chấn thương hay nhiễm trùng. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là: + Phần chi bên dưới túi phồng: - Thường có các biểu hiện: đau, tê, vận động chóng mỏi và hay bị chuột rút. - Khám thấy: . Mạch đập yếu hơn so với bên lành. . Có các hiện tượng thiểu dưỡng như: đau nhức tăng lên khi cho vận động, phù nề, tím, giảm khả năng vận động, có các vết loét + Khối phồng : - Nằm ngay trên đường đi của động mạch. - Ranh giới thường rõ . - Đập nẩy và có thể thấy khối đập co giãn theo nhịp tim. - Nghe trên khối phồng thấy có tiếng thổi tâm thu. - Khi ép lên đoạn động mạch ở phần đầu trung tâm của khối phồng thì thấy khối phồng nhỏ lại, hết đập nẩy và không còn tiếng thổi. 16.5.2. Cận lâm sàng: + Chụp x.quang thường: có thể thấy hình lắng đọng canxi ở túi phồng động mạch. + Siêu âm và nghiên cứu doppler động mạch: - Xác định được hình dáng, kích thước, độ dày thành túi, tình trạng máu cục trong lòng túi phồng. - Nghiên cứu doppler còn xác định được các thông số: tốc độ, lưu lượng, kiểu dòng chảy của dòng máu lưu thông trong túi phồng. + Chụp động mạch: - Xác định chính xác các đặc điểm về hình thái của túi phồng. - Cho biết rõ ràng tình trạng tuần hoàn bên, hình toàn bộ động mạch ở trên và dưới túi phồng và cả hệ tĩnh mạch song hành với động mạch đó. + Chụp cắt lớp vi tính (CT: Computed Tomography) hoặc Chụp cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonance Image): - Đánh giá chính xác các đặc điểm về hình thái của khối phồng. - Xác định được tương quan giải phẫu của túi phồng với các cơ quan và tổ chức khác quanh túi phồng. 16.5.3. Chẩn đoán phân biệt: + Các khối u nằm ngay trên đường đi của động mạch. + Khối apxe nằm ngay trên đường đi của động mạch. + Các thông động-tĩnh mạch. Các thăm khám cận lâm sàng như: siêu âm, chụp động mạch, chụp CT hay MRI sẽ giúp chẩn đoán phân biệt chính xác phồng động mạch với các bệnh nói trên.
27. 16.6. Tiến triển và biến chứng: Một túi phồng động mạch nếu không được điều trị thì luôn luôn có xu hướng phát triển to lên dần và dẫn đến các biến chứng: + Vỡ túi phồng: là biến chứng nguy hiểm và luôn luôn có nguy cơ xảy ra. Túi phồng càng ở đoạn động mạch gần tim thì mức độ cấp tính và đe doạ tính mạng bệnh nhân của biến chứng vỡ túi phồng càng nặng. + Chèn ép các cơ quan xung quanh: mức độ chèn ép tăng dần vì khối phồng ngày càng to ra. Ngoài việc ảnh hưởng đến hoạt động chức năng của các cơ quan xung quanh, sự chèn ép của khối phồng còn làm thiếu máu nuôi dưỡng vùng tổ chức phía ngoại vi của khối phồng. + Nhiễm khuẩn: khối phồng bị nhiễm khuẩn có thể gây biến chứng vỡ khối phồng đột ngột. + Tắc mạch phía ngoại vi: do cục máu đông trong túi phồng bị tách ra và theo dòng máu động mạch đến gây tắc các động mạch ở phía ngoại vi khối phồng. 16.7. Điều trị ngoại khoa: 16.7.1. Phồng động mạch chủ ngực: Phải mổ dưới máy tim- phổi nhân tạo. Phương pháp phẫu thuật thường dùng là cắt bỏ khối phồng và ghép mạch (dùng đoạn động mạch nhân tạo). 16.7.1.1. Chỉ định mổ: + Các phồng động mạch đã biểu hiện triệu chứng hoặc to ra nhanh. + Các phồng động mạch có đường kính trên 6 cm. + Phồng lóc động mạch. 16.7.1.2. Phương pháp vô cảm: Phải mổ dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (dùng máy tim- phổi nhân tạo). 16.7.1.3. Đường mổ: + Phồng động mạch chủ ngực đoạn lên và đoạn ngang: thường mở ngực bằng đường dọc giữa xương ức. + Phồng động mạch chủ ngực đoạn xuống và đoạn nối tiếp ngực-bụng: thường dùng đường mở ngực sau-bên ở bên trái. 16.7.1.4. Phương pháp mổ: Thường dùng phương pháp cắt bỏ khối phồng động mạch và ghép mạch bằng một đoạn động mạch nhân tạo. + Nếu phồng ở đoạn động lên của động mạch chủ ngực: Dùng một đoạn động mạch nhân tạo để ghép, nhưng nếu phồng ở sát gốc động mạch chủ (thường làm hở cả van động mạch chủ và ảnh hưởng đến cấp máu của các động mạch vành) thì có thể phải tiến hành cả thay van động mạch chủ. + Nếu phồng ở đoạn ngang của động mạch chủ: có thể tiến hành:
28. - Khi cắt bỏ khối phồng thì để lại chỏm khối phồng nơi có lỗ của các động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh gốc trái và động mạch dưới đòn trái. Sau khi dùng một đoạn mạch nhân tạo để ghép vào động mạch chủ thì ghép chỏm này vào đoạn động mạch nhân tạo đó. - Dùng đoạn động mạch nhân tạo có sẵn các nhánh (để nối vào các nhánh động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh gốc trái và động mạch dưới đòn trái) sau khi đã cắt bỏ khối phồng. + Nếu phồng ở đoạn xuống của động mạch chủ: Dùng một đoạn động mạch nhân tạo để ghép như thông thường. + Nếu phồng ở đoạn cuối của động mạch chủ ngực và đoạn đầu của động mạch chủ bụng (nơi có nhiều nhánh cho các tạng trong ổ bụng): có thể tiến hành: - Dùng một đoạn mạch nhân tạo để ghép sau khi đã cắt bỏ khối phồng. Tiếp đó nối tận-bên các nhánh động mạch tạng quan trọng vào đoạn ghép đó. - Khi cắt bỏ khối phồng thì để lại một mảng thành động mạch nơi có các nhánh tạng chính của động mạch chủ bụng. Sau khi dùng một đoạn mạch nhân tạo để ghép vào động mạch chủ bụng thì tiến hành ghép mảng động mạch có mang những nhánh tạng đó vào đoạn mạch nhân tạo này. 16.7.2. Phồng động mạch chủ bụng: 16.7.2.1. Chỉ định mổ: Mọi phồng động mạch chủ bụng dù kích thước nhỏ cũng phải được theo dõi bằng siêu âm hay CT 6 tháng một lần, các phồng động mạch chủ bụng kích thước to thì phải được theo dõi sát hơn. Chỉ định mổ nói chung là: + Mọi phồng động mạch đã có biểu hiện triệu chứng lâm sàng. + Mọi phồng động mạch có kích thước > 5 cm hoặc có đường kính khối phồng tăng lên hơn 0,5 cm/năm. + Các phồng động mạch hình túi ( thường bị bội nhiễm gây vỡ túi phồng đột ngột ). 16.7.2.2. Các phương pháp phẫu thuật: + Cắt bỏ túi phồng và ghép mạch: - Mở bụng đường trắng giữa. - Kẹp ngang động mạch chủ ở đầu trên và đầu dưới khối phồng động mạch. Mở khối phồng theo hình chữ T ở hai đầu hay cắt túi phồng ngang qua chỗ động mạch không bị phồng. - Ghép một đoạn động mạch nhân tạo vào chỗ khối phồng đã bị mở ra hoặc cắt bỏ đi. Có thể dùng: * Đoạn ghép hình ống: đầu trên nối vào đầu trung tâm không bị phồng của động mạch chủ bụng, đầu dưới nối vào đoạn ngay trên chỗ chạc ba động mạch chủ bụng chia ra hai động mạch chậu gốc.
29. * Đoạn ghép có hình ba chạc: đầu chính nối vào đầu trung tâm không bị phồng của động mạch chủ bụng, hai đầu dưới nối vào các động mạch chậu gốc phải và trái. - Thời gian kẹp động mạch chủ bụng để tiến hành ghép động mạch có thể cho phép là 60 phút. + Phẫu thuật nối tắt động mạch nách-đùi (axillobifemoral bypass): - Dùng cho các bệnh nhân có toàn trạng nặng hoặc đang bị bội nhiễm khối phồng động mạch chủ bụng. - Tiến hành nối tắt động mạch nách-đùi đồng thời thắt động mạch chủ bụng ở đầu trung tâm khối phồng hoặc làm nghẽn khối phồng. 16.7.3. Phồng động mạch ngoại vi: 16.7.3.1. Chỉ định: Đối với các phồng động mạch ngoại vi thì chỉ định mổ được đặt ra cho mọi trường hợp khi có điều kiện. 16.7.3.2. Các phương pháp phẫu thuật: + Mổ cắt bỏ túi phồng và khâu lại thành động mạch: - Phẫu tích bóc tách rõ ràng khối phồng, cắt bỏ khối phồng ở ngang cổ túi phồng (nơi túi phồng thông vào động mạch) và khâu đóng kín lại vết cắt cổ túi phồng ở thành động mạch. - Phương pháp này chỉ dùng được cho các loại túi phồng hình túi có cổ túi phồng nhỏ và dài. + Khâu bịt lỗ thông vào động mạch của túi phồng theo phương pháp Matas: - Mở khối phồng động mạch, lấy bỏ hết máu cục và tổ chức fibrin, nhìn rõ lỗ thông của nó từ phía lòng túi phồng vào động mạch và tiến hành khâu bịt lại lỗ thông đó. - Thường dùng cho các túi phồng hình túi có cổ túi phồng nhỏ (hay gặp trong phồng động mạch sau vết thương và chấn thương động mạch). + Cắt đoạn động mạch có khối phồng và nối động mạch tận-tận: - Phẫu tích bộc lộ rõ khối phồng và hai đầu động mạch phía trung tâm và ngoại vi của khối phồng. Cắt bỏ khối phồng ở hai đầu chỗ động mạch bình thường. Khâu nối tận-tận hai đầu động mạch lại. - Chỉ áp dụng được khi mất đoạn động mạch không quá 2 cm sau khi cắt bỏ khối phồng. + Cắt đoạn động mạch có khối phồng và ghép mạch: - Có thể dùng một trong các biện pháp: . Ghép tự thân: thường dùng một đoạn tĩnh mạch hiển trong của chính bệnh nhân để ghép. . Ghép đồng loại: dùng một đoạn động mạch của người khác (thường lấy từ người đã chết).
30. . Ghép bằng đoạn động mạch nhân tạo: hiện đang được dùng khá phổ biến. - Thường dùng cho các trường hợp mất đoạn động mạch hơn 2 cm sau khi cắt bỏ khối phồng. + Thắt mạch máu: - Tiến hành thắt cả đầu trên và dưới của khối phồng kèm theo cắt bỏ khối phồng hoặc không. - Chỉ dùng khi không thể thực hiện được các phương pháp phẫu thuật đã nói trên và hệ tuần hoàn bên của vùng chi có khối phồng phát triển tốt.
31. Chương 17 thông động-tĩnh mạch 17.1. Đại cương: Thông động-tĩnh mạch là tình trạng có đường lưu thông máu bất thường trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch không qua hệ thống giường mao mạch. 17.2. Thông động-tĩnh mạch bẩm sinh: Là các thông động-tĩnh mạch xảy ra do phát triển bất thường của hệ thống mạch máu từ thời kỳ bào thai và tiến triển tăng dần sau khi sinh ra. 17.2.1. Triệu chứng chẩn đoán: + Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng: từ các dạng giãn mạch máu nhỏ chỉ ảnh hưởng đến thẩm mỹ cho đến các khối u máu lớn,loét, chảy máu + Chụp siêu âm và nghiên cứu doppler: - Chụp siêu âm: có thể xác định được vị trí, kích thước khối thông động-tĩnh mạch, xác định được các đặc điểm về hình thái của đầu phía trung tâm và ngoại vi của các mạch máu đến khối thông động-tĩnh mạch. - Nghiên cứu doppler: xác định được các thông số như: vị trí, tốc độ, lưu lượng, kiểu dòng chảycủa dòng máu trong khối thông động-tĩnh mạch. + Chụp mạch máu: có thể xác định được hình thái của các đường thông, hướng các mạch máu đến và đi. + Chụp CT và MRI: xác định được phạm vi và hình thái của các thông động-tĩnh mạch, các tổn thương kèm theo của hệ thống cơ và xương mà chụp mạch máu không thấy được. 17.2.2. Điều trị: + Băng thun đơn thuần: có thể áp dụng cho các tổn thương ở chi thể. + Gây tắc dòng máu đến khối bệnh lý: bằng các con cuộn hoặc các chốt bọt gelatin qua thủ thuật chụp mạch máu. + Phẫu thuật cắt bỏ khối bệnh lý: - Chỉ định khi các tổn thương ảnh hưởng nặng nề đến chức năng của cơ quan,chi thể hay thẩm mỹ của bệnh nhân. - Cần phải được thực hiện bởi một tập thể các phẫu thuật viên mạch máu, chỉnh hình và thẩm mỹ có kinh nghiệm. - Tuỳ từng tổn thương cụ thể mà có thể tiến hành mổ một lần hay nhiều lần: thắt các mạch máu chính đi vào khối tổn thương, sau đó tién hành cắt bỏ khối bệnh lý cùng với da, tổ chức dưới da, cơ, xương bị tổn thương kèm theo nó. Phần khuyết hổng sau đó sẽ được tạo hình lại. 17.3. Thông động-tĩnh mạch mắc phải: Là thông động-tĩnh mạch được hình thành do hậu quả của các bệnh mắc phải như: các chấn thương và vết thương mạch máu, các thủ thuật ngoại
32. khoa trên mạch máu, sau phồng động mạch vỡ, nhiễm trùng Thường xảy ra ở hệ thống mạch máu ngoại vi. 17.3.1. Giải phẫu bệnh lý: + Đường thông: Đường thông động-tĩnh mạch thường được hình thành trong quá trình tổ chức hoá của khối máu tụ quanh động-tĩnh mạch bị tổn thương. Lòng của nó được lót bởi một lớp nội mạc phát triển từ lòng động mạch vào. + Tĩnh mạch vùng thông động-tĩnh mạch: - Các tĩnh mạch ở vùng thông động-tĩnh mạch bị giãn ra, các van tĩnh mạch bị suy dần. - Có hiện tượng “động mạch hóa tĩnh mạch”: thành tĩnh mạch dày lên do phì đại các sợi cơ và tăng sinh các sợi chun của lớp áo trong và lớp áo giữa. Lớp nội mạc cũng dày lên do tăng sinh các sợi tạo keo. + Động mạch ở vùng thông động-tĩnh mach: Có hiện tượng “tĩnh mạch hóa động mạch”: thành động mạch mỏng hơn và cong queo do các sợi tạo keo phát triển nhưng các sợi chun và sợi cơ lại giảm đi. 17.3.2. Sinh lý bệnh: + Tuần hoàn: - Tim phải tăng nhịp bóp để bù lại lượng máu đi tắt (không đi đến tổ chức phía ngoại vi) trở về tim qua đường thông. - Khối lượng máu lưu hành cũng tăng do áp lực động mạch phía ngoại vi chỗ thông bị giảm xuống làm cho huyết tương trong tổ chức thẩm thấu trở vào lòng mạch máu. Hai yếu tố trên làm tăng gánh thất trái rồi dẫn đến suy tim toàn bộ. Đường thông càng to và càng gần tim thì suy tim càng nhanh và nặng. + Vùng tổ chức phía ngoại vi khối phồng: Lượng máu động mạch đến bị giảm đi đồng thời áp lực máu tĩnh mạch tăng lên làm cản trở dòng máu trở về, vì vậy vùng tổ chức đó bị thiểu dưỡng, phù nề ngày càng nặng. 17.3.3. Phân loại: + Theo nguyên nhân: - Thông động-tĩnh mạch sau chấn thương và vết thương. - Thông động-tĩnh mạch sau các thủ thuật ngoại khoa trên mạch máu. - Thông động-tĩnh mạch sau các bệnh lý khác của động mạch. + Theo hình thái tổn thương: - Thông động-tĩnh mạch đơn thuần.
33. - Thông động-tĩnh mạch có kèm phồng mạch. 17.3.4. Triệu chứng: 17.3.4.1. Triệu chứng lâm sàng: Thường gặp thông động-tĩnh mạch ở hệ thống mạch máu ngoại vi. + Khối bệnh lý: - Nằm trên đường đi của mạch máu. - Ranh giới thường không rõ ràng. - Nghe trên khối đó thấy có tiếng thổi liên tục, mạnh lên ở thì tâm thu. - Sờ có thể thấy “rung mưu” liên tục, mạnh lên ở thì tâm thu, rõ nhất ở chính vị trí có lỗ thông. - Khi ép lên động mạch phía trên khối bệnh lý đó thì thấy nó nhỏ lại, tiếng thổi và rung mưu đều giảm hoặc mất. + Vùng chi phía ngoại vi: - Thường có cảm giác dị cảm, tê, dễ bị chuột rút. - Mạch đập yếu hơn so với bên lành. - Các tĩnh mạch giãn to, ngoằn ngoèo. - Có các hiện tượng thiểu dưỡng như: phù nề, đau, tím, lạnh, loét da, giảm khả năng vận động + Tim mạch: - Mạch nhanh thường xuyên. Khi ấn vào khối tổn thương để làm mất tạm thời lỗ thông động-tĩnh mạch thì thấy mạch chậm lại, nhất là khi lỗ thông động-tĩnh mạch lớn (dấu hiệu Branham). - Có thể có triệu chứng suy thất trái hoặc suy tim toàn bộ. 17.3.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng: + Chụp siêu âm và nghiên cứu doppler: - Xác định được hình dáng, kích thước của thông động-tĩnh mạch. - Nghiên cứu doppler còn xác định được tốc độ, lưu lượng, kiểu và hướng của dòng máu trong đường thông. + Chụp động mạch: - Xác định chính xác vị trí, hình dáng, kích thước của khối thông động-tĩnh mạch. - Cho phép xác định được cả tình trạng hệ tuần hoàn bên, hình toàn bộ các động và tĩnh mạch liên quan đến chỗ thông động-tĩnh mạch. + Chụp cắt lớp vi tính (CT:Computed Tomography) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonance Image): - Xác định chính xác vị trí, hình dáng, kích thước của khối thông động-tĩnh mạch. - Cho phép xác định được cả mối tương quan giải phẫu của khối thông động-tĩnh mạch với các tổ chức và cơ quan xung quanh. 17.3.5. Tiến triển và biến chứng:
34. Một khối thông động-tĩnh mạch thường không tự khỏi mà luôn có xu hướng phát triển kéo dài và dẫn đến các biến chứng như: + Suy tim tăng dần: lúc đầu suy tim trái, sau đó suy tim toàn bộ. + Thiểu dưỡng vùng tổ chức phía ngoại vi của khối thông: tình trạng thiểu dưỡng thường phát triển nhanh vì kết hợp cả hiện tượng thiếu máu đến nuôi dưỡng và tình trạng ứ trệ máu tĩnh mạch trở về. + Vỡ khối thông phồng động-tĩnh mạch. 17.3.6. Chẩn đoán phân biệt: + Bệnh phồng động mạch: - Khối phồng thường có ranh giới rõ, đập nẩy theo nhịp tim. - Nghe thấy có tiếng thổi một thì trên khối phồng. - Xác định chẩn đoán thông qua các thăm khám cận lâm sàng như: chụp siêu âm và nghiên cứu siêu âm doppler, chụp động mạch, chụp CT hoặc MRI. + Các khối u nằm ngay trên đường đi của động mạch: - Khi ép vào đoạn động mạch ở phía trung tâm thì không thấy khối bệnh lý nhỏ lại. - Xác định chẩn đoán thông qua các thăm khám cận lâm sàng như: chụp siêu âm và nghiên cứu siêu âm doppler, chụp động mạch, chụp CT hoặc MRI. 17.3.7. Điều trị ngoại khoa: Mọi thông động-tĩnh mạch khi được phát hiện thì đều có chỉ định mổ sớm. 17.3.7.1. Các phẫu thuật bảo toàn dòng máu: + Khâu bịt lại lỗ thông từ phía lòng tĩnh mạch theo phương pháp Matas: - Mở thành tĩnh mạch ở chỗ có đường thông, nhìn thấy rõ lỗ thông từ động mạch đổ vào lòng tĩnh mạch. - Tiến hành khâu bịt lại lỗ thông đó từ phía lòng của tĩnh mạch. - Sau đó khâu phục hồi lại chỗ mở thành của tĩnh mạch. + Cắt đôi đường thông và khâu lại thành bên động mạch và tĩnh mạch: - Nếu đường thông nhỏ và dài thì chỉ cần cắt ngang và thắt hai đầu ở sát thành động mạch và tĩnh mạch. - Nếu đường thông to và ngắn thì có khi phải vá lại thành bên mạch máu để tránh gây hẹp lòng mạch. + Cắt bỏ đoạn động và tĩnh mạch có lỗ thông và khâu nối tận-tận các mạch máu: - Phẫu tích bộc lộ rõ khối thông động-tĩnh mạch ở cả hai đầu trung tâm và ngoại vi. Cắt bỏ khối thông động tĩnh mạch. Khâu nối tận- tận các đầu động mạch và tĩnh mạch để phục hồi lưu thông dòng máu.
35. - Phương pháp này chỉ dùng được khi mất đoạn mạch máu (sau khi cắt bỏ khối thông động-tĩnh mạch) không quá 2 cm. + Cắt bỏ khối thông động-tĩnh mạch và ghép mạch: - Phẫu tích bộc lộ và cắt rời cả 4 đầu mạch máu ra khỏi khối thông động tĩnh mạch ở sát chỗ chúng đổ vào khối thông (khối thông sau đó tuỳ từng trường hợp mà có thể cắt bỏ đi hay để lại trong tổ chức). - Tiến hành ghép mạch cho các động mạch và tĩnh mạch đã được cắt ra khỏi khối thông. Có thể áp dụng các biện pháp ghép mạch sau: . Ghép tĩnh mạch tự thân: dùng đoạn mạch ghép lấy từ tĩnh mạch hiển trong của bản thân bệnh nhân. . Ghép mạch đồng loại: dùng đoạn mạch ghép lấy từ người đã chết. . Ghép bằng đoạn mạch nhân tạo: dùng đoạn mach máu nhân tạo để ghép vào cho động mạch và tĩnh mạch. Phương pháp này hiện nay đang được áp dụng ngày càng rộng rãi. 17.3.7.2. Các phẫu thuật thắt mạch máu: Chỉ dùng được khi hệ thống tuần hoàn bên phát triển tốt, đảm bảo được nuôi dưỡng cho vùng ngoại vi khối thông động-tĩnh mạch sau phẫu thuật. Tuỳ từng trường hợp có thể áp dụng một trong các biện pháp sau: + Thắt đầu động mạch phía trung tâm của khối thông động-tĩnh mạch. + Thắt cả hai đầu động mạch ở phía trung tâm và phía ngoại vi của khối thông (giữ lại dòng máu tĩnh mạch). + Thắt cả hai đầu tĩnh mạch ở phía trung tâm và phía ngoại vi của khối thông (giữ lại dòng máu động mạch). + Thắt cả bốn đầu mạch máu ( hai đầu động mạch và hai đầu tĩnh mạch) đi vào chỗ thông.
36. Chương 18 bệnh viêm tắc động mạch 18.1. Đại cương: Viêm tắc động mạch là một bệnh của hệ thống động mạch trong đó các biểu hiện bệnh lý nổi bật là tình trạng co thắt của động mạch, gây rối loạn dinh dưỡng và đưa đến hoại tử vùng tổ chức do các động mạch đó chi phối. Về mặt danh pháp tuy còn nhiều vấn đề chưa được hoàn toàn thống nhất, nhưng danh từ “ viêm tắc động mạch” đã được Winiwater đưa ra từ cuối thể kỷ 19 và đã được nhiều tác giả công nhận. Bệnh thường gặp ở nam giới, thường phát triển ở chi dưới nhưng đôi khi cũng thấy ở các động mạch chi trên, ruột, động mạch vành, động mạch não 18.2. Cơ chế bệnh sinh: Cho đến nay đã có rất nhiều giả thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm tắc động mạch. Cơ chế được đa số tác giả công nhận là: + Các yếu tố kích thích của ngoại cảnh riêng lẻ hay tổng hợp như: khí hậu lạnh và ẩm kéo dài, nghiện thuốc lá, ăn uống thiếu các vitamin, các căng thẳng kéo dài về tâm và sinh lý tác động lên hệ thống thần kinh trung ương cũng như hệ thần kinh giao cảm, từ đó gây các phản ứng co thắt ở động mạch. + Tình trạng co thắt kéo dài của động mạch sẽ gây thiếu máu cục bộ và đau đớn kéo dài ở vùng tổ chức phía ngoại vi. Chính những yếu tố này đến lượt chúng lại trở thành các kích thích nội sinh tác động trở lại hệ thống thần kinh trung ương và hệ thần kinh giao cảm, từ đó lại làm động mạch bị co thắt nặng thêm. + Kết quả của vòng phản xạ bệnh lý nói trên sẽ làm cho tình trạng co thắt động mạch trở nên liên tục và dẫn đến các biến đổi ngày càng nặng của hệ thống động mạch: lớp cơ của thành động mạch tăng sinh, lớp nội mạc động mạch dày lên, xuất hiện những hiện tượng thoái hoá trong hệ thần kinh giao cảm của thành động mạch, lòng động mạch bị hẹp lại và dần dần tạo nên các cục nghẽn + Quá trình trên tăng lên dần dần dẫn tới tắc hoàn toàn động mạch. Vùng tổ chức phía ngoại vi bị thiếu máu nuôi dưỡng nặng dần dẫn tới hoại tử tổ chức, gây đau đớn kéo dài và nhiễm trùng nhiễm độc cho bệnh nhân.
37. Có thể biểu diễn cơ chế bệnh sinh nói trên qua sơ đồ sau: Các yếu tố kích thích của ngoại cảnh riêng lẻ hoặc tổng hợp (lạnh, ẩm, hút thuốc lá, thiếu vitamin, căng thẳng tâm sinh lý ) Hệ thống thần kinh trung ương và Hệ thần kinh giao cảm của mạch máu Co thắt động mạch kéo dài Đau đớn kéo dài Thiếu máu cục bộ Biến đổi cấu trúc thành động mạch, thoái hoá hệ thần kinh giao cảm thành động mạch, hình thành các cục nghẽn mạch 18.3. Triệu chứng lâm sàng: 18.3.1. Triệu chứng chủ quan: + Cảm giác lạnh và dị cảm như: tê bì, kiến bò ở chi bị tổn thương. + Chóng mỏi và giảm khả năng vận động của chi. + Dấu hiệu “đi lặc cách hồi”: - Bệnh nhân đi được một đoạn đường thì xuất hiện đau dữ dội và co rút cơ ở bắp chân, do đó phải dừng lại để nghỉ. Sau nghỉ vài phút thì hết đau và lại có thể đi tiếp. Khi đi tiếp được một quãng đường thì lại xuất hiện các hiện tượng trên và bệnh nhân lại phải dừng lại để nghỉ. - Hiện tượng trên cứ tiếp diễn và tăng dần: quãng đường đi được giữa các lần nghỉ ngày càng ngắn lại trong khi thời gian phải nghỉ để đỡ đau ngày càng dài hơn.
38. 18.3.2. Triệu chứng khách quan: + Thay đổi màu sắc da của chi bị tổn thương: - Theo tư thế: để bình thường thấy da có màu tái nhợt hoặc xen kẽ các chỗ tái nhợt với các chỗ da bình thường. Khi cho bệnh nhân để thõng chân xuống (để máu đến chi nhiều hơn) thì thấy da đỡ tái nhợt và hồng lên. - Nghiệm pháp gẫp duỗi cổ chân: cho bệnh nhân nằm sấp, gấp duỗi khớp cổ chân vài lần thì sẽ thấy chỉ trong vài giây bàn chân của bệnh nhân sẽ trở nên tái nhợt. Khi cho bệnh nhân đứng dậy nếu trong 10 giây màu da bàn chân không trở lại bình thường thì chứng tỏ có rối loạn rõ rệt của tuần hoàn chi dưới. - Nghiệm pháp Oppel và Buerger: cho bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng chân và giơ chân lên cao, chỉ sau vài giây da của chân đã chuyển thành tái nhợt. - Nghiệm pháp Collins và Velenski: cho bệnh nhân nằm ngửa duỗi thẳng chân và giơ chân lên cao, đồng thời với hiện tượng thay đổi mầu sắc da còn thấy các tĩnh mạch mu bàn chân bị xẹp đi. Cho bệnh nhân ngồi dậy và buông thõng chân xuống, theo dõi thời gian các tĩnh mạch mu bàn chân đầy trở lại: bình thường các tĩnh mạch này đầy trở lại trong vòng 7 giây, nếu thời gian đầy lại kéo dài hơn thì chứng tỏ động mạch có thể bị tắc. - Dấu hiệu ép ngón chân cái: ấn vào ngón chân cái của bệnh nhân rồi bỏ tay ra để quan sát. Khi màu da ngón cái hồng trở lại chậm thì chứng tỏ có rối loạn tuần hoàn ở chi dưới. + Mạch chày sau và mạch mu chân yếu hoặc mất: Phải bắt mạch cẩn thận và so sánh mạch ở cả hai chân. + Các triệu chứng rối loạn dinh dưỡng ở chi bị bệnh: Có thể khám thấy các triệu chứng: - Rối loạn tiết mồ hôi. - Da chi thường khô, teo; lông thưa, rụng. - Các cơ bị teo, nhẽo. - Xương chi bị xốp do tình trạng loãng xương. - Loét và hoại tử đầu chi: xảy ra ở giai đoạn cuối của bệnh, cảm giác đau ở chi tăng lên và trở nên thường xuyên, xuất hiện các vết loét đầu tiên thường ở đầu ngón chân và mu bàn chân, toàn trạng bệnh nhân suy sụp do nhiễm trùng nhiễm độc nặng. 18.4. Triệu chứng cận lâm sàng: 18.4.1. Đo dao động động mạch: Xác định được mức độ giảm biên độ dao động của động mạch bị viêm tắc ở chi tổn thương. 18.4.2. Soi mao mạch: Xác định thấy giảm số lượng và đường kính các mao mạch ở chi tổn thương, tốc độ di chuyển của hồng cầu trong mao mạch cũng bị giảm xuống.
39. 18.4.3. Đo nhiệt độ da: Xác định thấy nhiệt độ da của chi bị tổn thương bị giảm đi rõ rệt so với bên lành. Có thể tiến hành đo nhiệt độ da trước và sau khi phong bế hạch thần kinh giao cảm thắt lưng, nếu sau khi phong bế hạch mà thấy nhiệt độ da ở chi tổn thương tăng lên thì việc chỉ định mổ cắt hạch giao cảm thắt lưng sẽ có hiệu quả tốt. 18.4.4. Siêu âm động mạch và nghiên cứu doppler động mạch: + Chụp Siêu âm động mạch: xác định được tình trạng thành động mạch dày lên, nội mạc động mạch dày, có các cục nghẽn mạch + Nghiên cứu doppler: xác định được các biến đổi của dòng máu lưu thông trong động mạch bị viêm tắc: giảm tốc độ dòng máu, giảm lưu lượng máu, xuất hiện các dòng chảy rối do có các cục nghẽn 18.4.5. Chụp động mạch cản quang: + Xác định được hình dạng và mức độ co thắt của các động mạch bị viêm tắc, hình các cục nghẽn trong động mạch, mức độ lưu thông của dòng máu trong động mạch + Xác định được tình trạng hệ tuần hoàn bên của chi có động mạch chính bị viêm tắc. 18.4.6. Chụp CT, chụp MRI động mạch: Ngoài việc xác định được các biến đổi về hình thái của động mạch bị viêm tắc, chụp CT và MRI còn xác định được cả tương quan giải phẫu cũng như các thay đổi về hình thái của các tổ chức và cơ quan xung quanh. 18.5. Chẩn đoán phân biệt: Một số bệnh cần chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm tắc động mạch: 18.5.1. Hoại tử đầu chi trong bệnh đái tháo đường: + Tiền sử thường không có dấu hiệu “đi lặc cách hồi”. + Vị trí bị hoại tử thường ở gan bàn chân, gót chân + Xét nghiệm thấy glucoza máu tăng, có glucoza trong nước tiểu 18.5.2. Bệnh xơ vữa động mạch: + Thường bị tổn thương hệ thống động mạch toàn thân chứ không thường xuyên bị ở chi dưới như bệnh Viêm tắc tĩnh mạch, do đó có thể thấy dấu hiệu các động mạch căng như sợi thừng ở động mạch thái dương, động mạch cánh tay, động mạch quay + Đau ở vùng chi có động mạch bị xơ vữa nhưng thường không dữ dội, vận động nhiều có đau hơn nhưng bắt mạch ngoại vi vẫn thấy đập rõ. + Có thể có hoại tử vùng chi có xơ vữa động mạch nhưng thường xuất hiện ở người già, có cao huyết áp, tăng cholesterol máu 18.5.3. Bệnh Raynaud: + Thường gặp ở nữ giới, tuổi trẻ.
40. + Bệnh tiến triển thành từng đợt, tổn thương chủ yếu là ở đầu chi và đối xứng cả hai bên. 18.6. Tiến triển và biến chứng: Bệnh tiến triển có tính chất chu kỳ: các cơn đau cấp tính giảm đi khi được điều trị và nghỉ ngơi, nhưng sau đó lại tái phát kịch phát mỗi khi có những kích thích như lạnh, ẩm, hút thuốc, căng thẳng về tâm lý Dần dần thời gian các đợt giảm bệnh bị rút ngày càng ngắn lại và thời gian bệnh diễn biến kịch phát ngày càng kéo dài ra làm cho bệnh nhân đau đớn thường xuyên, toàn trạng suy sụp, hoại tử chi và phải chỉ định mổ cắt cụt chi bị bệnh. Sau khi đã cắt cụt chi bị bệnh, quá trình bệnh lý có thể tiếp tục phát triển ở chi đối diện hoặc các chi trên. 18.7. Điều trị: 18.7.1. Điều trị nội khoa: 18.7.1.1. Loại bỏ các yếu tố kích thích gây có thắt mạch máu: Tránh các điều kiện môi trường lạnh, ẩm. Không hút thuốc. Tránh các căng thẳng về tâm lý và sinh lý. Chế độ ăn uống đầy đủ các chất và vitamin 18.7.1.2. Dùng các thuốc chống co thắt mạch máu: + Dùng các thuốc giãn cơ trơn như: achetylcholine, papaverin, nospa + Tiêm novocain động mạch: có thể dùng novocain 1% tiêm động mạch mỗi lần 10 ml, ngày tiêm 1-2 lần. Sau 15-20 lần tiêm bệnh có thể đỡ hẳn. 18.7.1.3. Lý liệu pháp: Chiếu sóng ngắn, liệu pháp Ion ganvanic với novocain, xoa bóp 18.7.2. Điều trị ngoại khoa: 18.7.2.1. Các phương pháp tác động lên hệ thần kinh giao cảm: + Mổ cắt bỏ mạng lưới thần kinh giao cảm quanh động mạch: - Mạng lưới thần kinh giao cảm nằm ở lớp vỏ bao quanh thành động mạch. Trong cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm tắc động mạch, hệ thần kinh giao cảm này đóng một vai trò không nhỏ trong vòng phản xạ bệnh lý của bệnh. Việc mổ cắt bỏ mạng lưới này là cắt bỏ được một khâu trong vòng phản xạ bệnh lý đó. - Thường tiến hành bộc lộ đoạn động mạch ở phía trung tâm của động mạch bị viêm tắc. Bóc tách và cắt bỏ lớp vỏ ngoài của động mạch trên một đoạn khoảng 2-3 cm. Có thể tiêm thêm khoảng 20 ml novocain 0,25-0,5% vào động mạch khi đóng lại vết mổ. + Cắt đôi động mạch rồi lại khâu nối lại: Phương pháp này có tác dụng như mổ cắt bỏ mạng lưới giao cảm quanh động mạch. + Mổ cắt bỏ các hạch thần kinh giao cảm thắt lưng 2,3 và 4:
41. Các hạch giao cảm thắt lưng 2,3,4 là các hạch giao cảm chi phối cho các động mạch chi dưới. Cắt bỏ các hạch này cũng có tác dụng cắt bỏ được một khâu trong vòng phản xạ bệnh lý của bệnh Viêm tắc động mạch ở các động mạch chi dưới. + Mổ cắt bỏ tuyến thượng thận: Phương pháp này được tiến hành dựa trên cơ chế là cắt bỏ tuyến thượng thận sẽ làm giảm được các adrenalin do tuỷ tuyến thượng thận tiết ra, nhờ đó giảm được tình trạng co thắt động mạch. 18.7.2.2. Các phẫu thuật phục hồi tuần hoàn vùng chi bị viêm tắc động mạch: + Mổ cắt bỏ lớp nội mạc và lấy bỏ các cục nghẽn động mạch: Tiến hành mở thành động mạch ra. Cắt bỏ lớp nội mạc động mạch bị viêm dày, lấy bỏ các cục nghẽn trong lòng động mạch. Khâu lại thành động mạch. + Mổ ghép mạch máu: - Tiến hành bộc lộ và cắt bỏ đoạn động mạch bị viêm tắc. - Dùng một đoạn mạch máu để ghép thay vào đoạn động mạch đã bị cắt bỏ. Đoạn mạch ghép có thể là một đoạn tĩnh mạch hiển trong của chính bệnh nhân (ghép tự thân), đoạn động mạch lấy từ người đã chết (ghép đồng loại) hay đoạn mạch máu nhân tạo. + Làm thông mạch máu bằng kỹ thuật can thiệp nội mạch máu: Hiện nay phương pháp này đang được nghiên cứu và áp dụng ngày càng rộng rãi. Có thể dùng các biện pháp sau: - Nong rộng đoạn động mạch bị hẹp do viêm tắc: đưa bóng nong vào lòng động mạch đến đoạn động mạch hẹp, bơm bóng cho căng ra để nong rộng lòng động mạch. - Đặt Sten vào đoạn động mạch hẹp: Sten là một khung có độ cứng nhất định, được đặt trên một bóng nong động mạch. Tiến hành đưa bóng nong đó vào động mạch đến chỗ động mạch hẹp và bơm lên để làm giãn thành động mạch ra đồng thời gài Sten đó nằm lại chỗ động mạch vừa được nong ra. Phương pháp này giúp tránh được tình trạng động mạch bị xẹp lại sau khi nong. - Cắt bỏ nội mạc động mạch và các cục nghẽn bằng một dụng cụ đặc biệt: dụng cụ này gồm một lưỡi khoan nhỏ kèm theo ống hút, đưa dụng cụ này vào đến chỗ động mạch bị viêm tắc và cho máy chạy. Lưỡi khoan sẽ cắt vụn tất cả lớp nội mạc bị viêm dày và các cục nghẽn trong lòng động mạch, các mảnh vụn sẽ được hút ngay ra ngoài theo ống hút. Nhờ đó lòng động mạch sẽ được thông trở lại. 18.7.2.3. Phẫu thuật cắt cụt chi bị viêm tắc động mạch: Đây là biện pháp điều trị cuối cùng phải dùng đến, khi tình trạng hoại tử chi phát triển làm cho bệnh nhân đau đớn và suy sụp nặng.
42. Chương 19 bệnh giãn tĩnh mạch dưới da chi dưới 19.1. Đại cương. Giãn tĩnh mạch dưới da chi dưới là một bệnh trong đó thành các tĩnh mạch nông dưới da của chi dưới bị tổn thương không hồi phục và bị giãn ra không đều nhau. Sau đó các van tĩnh mạch dần dần bị suy dẫn đến tình trạng máu tĩnh mạch có thể chảy ngược về phiá ngoại vi. Cơ chế bệnh sinh của bệnh có nhiều điểm chưa rõ ràng nên công tác dự phòng và điều trị còn gặp nhiều khó khăn. 19.2. Sơ lược giải phẫu hệ thống tĩnh mạch chi dưới. Hệ thống tĩnh mạch chi dưới có thể được chia làm 3 nhóm: nhóm tĩnh mạch sâu, nhóm tĩnh mạch nông và nhóm các tĩnh mạch xiên. 19.2.1. Nhóm tĩnh mạch sâu: Các tĩnh mạch này đi song hành với các động mạch, đưa máu trở về tĩnh mạch đùi rồi tĩnh mạch chậu. Tất cả các tĩnh mạch này đều có các van tĩnh mạch để ngăn không cho máu chảy ngược lại. 19.2.2. Nhóm tĩnh mạch nông dưới da: Gồm 2 tĩnh mạch chính là tĩnh mạch hiển trong (hay tĩnh mạch hiển to) và Tĩnh mạch hiển ngoài (hay tĩnh mạch hiển nhỏ). + Tĩnh mạch hiển trong: bắt nguồn từ các tĩnh mạch ở mu bàn chân, đi qua phía trước mắt cá trong rồi chạy dọc mặt trong của cẳng chân và đùi lên tới tam giác Scarpa, sau đó chui qua cân sàng (dưới cung đùi khoảng 4 cm ở người lớn) để đổ vào tĩnh mạch đùi. + Tĩnh mạch hiển ngoài: cũng bắt nguồn từ các tĩnh mạch nhỏ ở mu bàn chân nhưng đi qua phía sau cuả mắt cá ngoài, chạy dọc theo mặt ngoài của cẳng chân lên đến hõm khoeo thì chọc qua cân ở vùng đó vào sâu để đổ vào tĩnh mạch khoeo. Các tĩnh mạch hiển đều có các van tĩnh mạch để ngăn không cho máu chảy ngược ra ngoại vi. Tại những chỗ các tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch sâu đều có các van tĩnh mạch rất chắc nhằm ngăn không cho dòng máu từ tĩnh mạch sâu chảy ngược ra tĩnh mạch nông. 19.2.3. Nhóm tĩnh mạch xiên (còn gọi là các tĩnh mạch thông hay tĩnh mạch nối): Các tĩnh mạch này chạy xuyên qua cân nông cẳng chân để nối thông nhóm tĩnh mạch nông với tĩnh mạch sâu. Chúng đều có các van tĩnh mạch để chỉ cho phép dòng máu chảy một chiều từ các tĩnh mạch nông vào các tĩnh mạch sâu. 19.3. Nguyên nhân và bệnh sinh. Cho đến nay nguyên nhân và bệnh sinh của bệnh giãn tĩnh mạch dưới da chi dưới vẫn chưa được biết rõ ràng. Một số thuyết được nêu ra như sau:
43. 19.3.1. Thuyết cơ giới: Đây là thuyết đã được nêu ra từ thời Hypocrat (460-377 TCN). Thuyết này cho rằng nguyên nhân gây giãn tĩnh mạch dưới da chi dưới là do thành tĩnh mạch bị giãn căng vì ứ máu kéo dài, liên quan đến các nghề nghiệp phải đứng quá lâu như thợ cắt tóc, thợ rèn. . . hoặc do tĩnh mạch bị nghẽn tắc do các khối u, nhiễm trùng, nhiễm độc, chấn thương. . . 19.3.2. Thuyết thiểu năng van tĩnh mạch: Thuyết này được Trendelenburg nêu ra đầu tiên từ năm 1890. Theo thuyết này, giãn tĩnh mạch là do bị thiểu năng nguyên phát hoặc thứ phát các van tĩnh mạch bởi nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. 19.3.3. Thuyết thần kinh-nội tiết: Theo thuyết này, giãn tĩnh mạch xảy ra do các rối loạn chức năng thần kinh-nội tiết của cơ thể, dẫn đến những biến đổi cấu trúc thành tĩnh mạch. Người ta nhận thấy có mối liên quan nhất định giữa bệnh với yếu tố di truyền, lứa tuổi. . . 19.4. Thăm khám và triệu chứng: 19.4.1. Thăm khám lâm sàng: + Nguyên tắc khám: - Cởi trần từ thắt lưng trở xuống. - Luôn phải so sánh hai bên chân với nhau. - Vẽ thành sơ đồ vị trí các tĩnh mạch giãn. + Quan sát: - Tĩnh mạch giãn: vị trí giãn, giãn từng phần hay toàn bộ, giãn to một nhánh hay giãn thành búi. . . - Tình trạng dinh dưỡng của chân có tĩnh mạch giãn: màu sắc da, tình trạng phù nề, loét thiểu dưỡng. . . + Các nghiệm pháp khám đánh giá chức năng van tĩnh mạch nông: - Nghiệm pháp Schwartz: người khám dùng ngón tay gõ từng nhịp vào tĩnh mạch giãn, tay kia đặt lên tĩnh mạch đó ở đoạn dưới. Nếu van của đoạn tĩnh mạch đó bị mất cơ năng, ta sẽ có cảm giác các “sóng mạch” đập vào ngón tay ở đoạn dưới khi gõ vào tĩnh mạch ở đoạn trên (nghiệm pháp dương tính). - Nghiệm pháp Trendelenburg: cho bệnh nhân nằm ngửa, nâng cao chân để máu trong tĩnh mạch hiển to dồn hết vào tĩnh mạch sâu. Sau đó, đặt garo (chỉ ép tĩnh mạch) ở sát nếp bẹn hoặc dùng ngón tay chẹn vào chỗ đổ của tĩnh mạch hiển to vào tĩnh mạch sâu. Tiếp đó, cho bệnh nhân đứng dậy, rồi bỏ garo hoặc ngón tay chẹn ra và quan sát. Nếu van ở vùng tĩnh mạch hiển to đổ vào tĩnh mạch sâu bị mất cơ năng thì sẽ thấy Tĩnh mạch hiển to giãn to trở lại từ trên xuống trong vòng 30 giây (nghiệm pháp dương tính). Nghiệm pháp âm tính khi tĩnh mạch giãn trở lại từ dưới lên với thời gian trên 30 giây.
44. + Các nghiệm pháp khám đánh giá chức năng van tĩnh mạch xiên: - Nghiệm pháp garo từng nấc: thực hiện giống như nghiệm pháp Trendelenburg, nhưng không garo ở chỗ tĩnh mạch hiển to đổ vào tĩnh mạch sâu mà garo từng đoạn từ thấp lên cao ở chân. Đánh giá cũng giống như trong nghiệm pháp Trendelenburg: nghiệm pháp dương tính ở đoạn nào thì kết luận có mất cơ năng của van tĩnh mạch xiên ở đoạn đó. - Nghiệm pháp Pratt: để bệnh nhân nằm, dùng cuộn băng thun thứ nhất cuốn từ dưới bàn chân lên đùi, tiếp đó dùng cuộn băng thun thứ hai băng tiếp cho đến bẹn để ép hết máu tĩnh mạch nông vào tĩnh mạch sâu. Sau đó giữ nguyên băng ép ở nếp bẹn của cuộn băng thứ hai và mở dần từng vòng cuộn băng thứ nhất từ trên xuống. Quan sát các tĩnh mạch nông ở vùng giữa hai cuộn băng nói trên:nếu các tĩnh mạch này giãn to ra ngay thì chứng tỏ van của các tĩnh mạch xiên ở đoạn đó đã bị suy (nghiệm pháp dương tính). + Các nghiệm pháp đánh giá chức năng van tĩnh mạch sâu: - Nghiệm pháp Perthes: buộc garo (chỉ ép tĩnh mạch nông) ở khoảng 1/3 giữa đùi, sau đó cho bệnh nhân đi đều trong 3-5 phút rồi quan sát các tĩnh mạch nông ở chân: nếu các tĩnh mạch sâu bị tắc hoặc bị cản trở thì sẽ thấy các tĩnh mạch nông giãn to ra và bệnh nhân thấy đau tức chân (nghiệm pháp âm tính). 19.4.2. Thăm khám cận lâm sàng: + Đo áp lực tĩnh mạch sâu chi dưới: - Bình thường 9/10 lượng máu về của chân là nhờ các tĩnh mạch sâu. Hoạt động của các tĩnh mạch sâu này lại chịu ảnh hưởng rất lớn của vận động các cơ ở chân. Khi co bóp, các cơ này tạo nên áp lực đẩy máu về tim và hút máu từ hệ tĩnh mạch nông vào hệ tĩnh mạch sâu. - Khi đo áp lực tĩnh mạch sâu ở cẳng chân sẽ thấy: bình thường ở tư thế đứng áp lực tĩnh mạch là khoảng 100 cm H2O, khi cho vận động áp lực này giảm xuống còn 50-90% so với ban đầu trong vòng 9-26 giây, khi nghỉ ngơi áp lực đó lại trở lại mức ban đầu sau 23-40 giây. Trong tắc tĩnh mạch sâu, áp lực tĩnh mạch cao hơn bình thường, càng vận động áp lực càng cao. + Chụp X. quang tĩnh mạch chi dưới: - Dùng thuốc cản quang siêu lỏng, tan trong nước. Có thể bơm thuốc vào đầu dưới tĩnh mạch hiển trong ở trước mắt cá trong (để chụp riêng tĩnh mạch hiển trong), bơm thuốc vào đầu dưới tĩnh mạch hiển ngoài để chụp tĩnh mạch sâu ở khoeo và đùi, bơm thuốc vào xương gót hoặc tĩnh mạch ở mu chân (đồng thời garo ép tĩnh mạch nông ở cổ chân) để chụp hệ thống tĩnh mạch sâu. Có trường hợp phải chụp ngược dòng tĩnh mạch: bơm thuốc vào tĩnh mạch đùi ở nếp bẹn theo hướng từ trên xuống dưới trong tư thế bệnh nhân đứng thẳng. - Có thể xác định được hình thái, vị trí, mức độ các tĩnh mạch giãn. Đặc biệt có thể xác định được vị trí các chỗ tắc hoặc nghẽn của tĩnh mạch.
45. + Phương pháp đo sự thay đổi thể tích (plethysmography): Có nhiều phương pháp đo sự thay đổi thể tích được áp dụng trong chẩn đoán bệnh giãn tĩnh mạch nông chi dưới: - Phương pháp đo thay đổi thể tích tĩnh mạch: vì lưu lượng của dòng máu tĩnh mạch tỉ lệ nghịch với sức cản của tĩnh mạch, do đó có thể đánh giá được mức độ tắc tĩnh mạch bằng việc đo mức độ thay đổi thể tích của tĩnh mạch cẳng chân ở các thời điểm trước và sau bỏ ép tĩnh mạch ở gốc đùi. - Phương pháp đo thay đổi thể tích cẳng chân: khi vận động, các cơ co bóp có tác dụng như một bơm hút làm tăng lưu lượng máu tĩnh mạch về tim và do đó làm giảm thể tích cẳng chân. Khi ngừng vận động, nếu van tĩnh mạch bị suy thì dòng máu tĩnh mạch trào ngược sẽ nhanh chóng làm tăng thể tích chung của cẳng chân. Do đó, việc đo tốc độ thay đổi thể tích cẳng chân trước và sau vận động sẽ đánh giá được mức độ suy của van tĩnh mạch. + Phương pháp chụp siêu âm doppler kép: - Đây là phương pháp kết hợp chụp siêu âm doppler và chụp siêu âm kiểu B (B-mode): hình chụp siêu âm kiểu B cho phép thấy được các mạch máu nằm ở dưới, nhờ đó có thể định vị chính xác các tĩnh mạch để dùng siêu âm doppler đánh giá dòng máu của các tĩnh mạch đó. - Hiện nay đây là phương pháp có giá trị chính xác nhất để đánh giá tình trạng suy chức năng tĩnh mạch (thông qua tốc độ dòng máu tĩnh mạch trào ngược). 19.5. Chẩn đoán phân biệt: Cần chẩn đoán phân biệt bệnh giãn tĩnh mạch nông chi dưới với các bệnh sau: 19.5.1. Tắc tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch chậu. . . ): Lúc này các tĩnh mạch nông bị giãn bù trừ do máu không về được qua các tĩnh mạch sâu bị tắc, tuy nhiên có thêm các triệu chứng như: + Trong tiền sử có bệnh liên quan đến nguyên nhân gây tắc tĩnh mạch sâu: thương hàn, viêm tắc tĩnh mạch sâu. . . + Nghiệm pháp Perthes âm tính. + Có thể có giãn tĩnh mạch nông vùng thượng vị và hạ vị. 19.5.2. Bệnh viêm tắc nội mạc động mạch: + Có dấu hiệu “ đi lặc cách hồi”. + Mạch ở mu chân yếu hoặc không sờ thấy. 19.5.3. Thông động tĩnh mạch: + Sờ có thể thấy rung mưu, nghe có thể thấy tiếng thổi liên tục ở chỗ có thông động- tĩnh mạch. + Chụp mạch máu sẽ giúp xác định chẩn đoán. 19.6. Tiến triển và biến chứng: 19.6.1. Tiến triển:
46. Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh sẽ tiến triển nặng dần. Theo mức độ tiến triển trên lâm sàng, có thể chia ra 3 thời kỳ như sau: + Thời kỳ còn bù: Bệnh nhân có cảm giác tức, nặng và mỏi ở chi dưới trong tư thế đứnglâu. Thỉnh thoảng xuất hiện phù nề nhẹ ở cẳng và bàn chân cuổi ngày làm việc, khi nghỉ ngơi thì hết phù nề. Các tĩnh mạch nông ở chân giãn chưa nhiều, lúc giãn lúc không. + Thời kỳ gần mất bù: Các triệu chứng của thời kỳ còn bù phát triển nặng lên. Khi đi lại, xuất hiện cảm giác đau nhiều ở cẳng chân. Cẳng chân và mu chân có hiện tượng nề, tím, các hiện tượng này không mất đi khi bệnh nhân nghỉ ngơi. Các Tĩnh mạch nông giãn to thường xuyên. + Thời kỳ mất bù: Thường xuyên có cảm giác tê chân, ngứa da vùng tổn thương. Đau nhiều ở chân khi đi bộ. Hiện tượng chân bị phù nề, tím. . . không mất đi khi nghỉ ngơi. Xuất hiện các rối loạn dinh dưỡng và các biến chứng ở chân tổn thương như: viêm da, xơ cứng da, loét. . . 19.6.2. Biến chứng: Nếu không được điều trị tốt, bệnh có thể gây ra các biến chứng sau: + Thiểu dưỡng chân bị giãn tĩnh mạch nông: dẫn tới viêm da, loét, nhiễm trùng, chảy máu tại ổ loét. . . làm mất khả năng lao động của bệnh nhân, thậm chí có khi phải cắt cụt chân. + Viêm nghẽn các tĩnh mạch sâu (do hậu quả của loét thiểu dưỡng và nhiễm trùng ổ loét ở chân): làm cho bệnh diễn biến nặng hơn, có trường hợp tạo nên cục tắc di chuyển lên gây tắc động mạch phổi dẫn tới tử vong đột ngột. 19.7. Điều trị: Tuỳ từng bệnh nhân cụ thể mà có thể sử dụng riêng hoặc kết hợp các phương pháp điêù trị sau: 19.7.1. Băng ép tĩnh mạch nông chi dưới bằng băng thun: Có tác dụng làm giảm quá trình tiến triển của bệnh và cải thiện được cảm giác chủ quan của bệnh nhân. Tuy nhiên phương pháp này cũng có nhiều bất tiện cho bệnh nhân, nhất là khi phải thường xuyên băng ép như vậy. 19.7.2. Gây xơ cứng các tĩnh mạch nông bị giãn: Có thể dùng các thuốc có tác dụng gây đông máu và xơ hoá để tiêm trực tiếp vào các tĩnh mạch gĩan hoặc dùng dòng điện tác dụng lên các tĩnh mạch giãn để làm máu trong lòng các tĩnh mạch này đông lại. Nhờ đó làm các tĩnh mạch giãn bị xơ hoá và không hoạt động nữa. 19.7.3. Phẫu thuật: Có thể sử dụng các phương pháp mổ sau:
47. + Loại trừ hiện tượng dồn ngược máu từ tĩnh mạch đùi ra tĩnh mạch hiển trong: Thường dùng phẫu thuật Trendelenburg: bộc lộ và thắt tĩnh mạch hiển trong ở chỗ nó chui qua cân sàng ngay dưới nếp bẹn để đổ vào tĩnh mạch đùi. + Cắt bỏ các tĩnh mạch nông bị giãn: - Phương pháp Madelung: rạch dọc theo các tĩnh mạch giãn, bóc tách và cắt bỏ chúng. - Phương pháp rút bỏ tĩnh mạch (Bebkok): rạch một đường rạch nhỏ ở trên tĩnh mạch giãn, luồn vào lòng nó một dây sắt nhỏ có đầu là một quả tròn. Đẩy đầu dây này theo tĩnh mạch càng vào được nhiều càng tốt. Sau đó rạch một đường nhỏ thứ hai cắt ngang tĩnh mạch ngay chỗ đầu của sợi dây đó. Dùng chỉ tốt buộc chặt đầu của tĩnh mạch bị cắt vào đầu có quả tròn của sợi dây thép. Tiếp đó cầm đầu kia của sợi thép rút bỏ nó ra cùng cả đoạn tĩnh mạch. + Khâu buộc các tĩnh mạch qua da: thường dùng phương pháp Kokett (khâu buộc các tĩnh mạch giãn trên cân) và phương pháp Linton (khâu buộc các tĩnh mạch dưới cân ). Trong thực tế, tuỳ từng tổn thương cụ thể của bệnh nhân mà thường kết hợp các phương pháp mổ trên để đạt được kết quả mổ tốt nhất. Trong các trường hợp đã có biến chứng thiểu dưỡng và loét ở chân, ngoài điều trị như trên cần chú ý điều trị tại chỗ vết loét, dùng kháng sinh chống bội nhiễm . . .
48. Phần 5. Bệnh tuyến giáp Chương 20 Đại cương chẩn đoán lâm sàng khối u vùng cổ 20.1. Các loại Bướu tuyến giáp: Trong bài này danh từ bướu tuyến giáp dùng để chỉ triệu chứng tuyến giáp to ra về kích thước (toàn bộ hay cục bộ) mà không phân biệt nguyên nhân của nó. 20.1.1. Bướu giáp đơn thuần: Là loại bướu tuyến giáp mà nguyên nhân không phải do viêm hay u, chức năng tuyến giáp bình thường. + Bướu giáp đơn thuần thể nhân: - Bướu nhân có thể nằm ở bất kỳ chỗ nào của tuyến giáp. Thường có hình tròn hoặc bầu dục. Có thể nhỏ bằng hạt lạc hoặc rất lớn (làm biến dạng và gây các triệu chứng chèn ép vùng cổ). Bướu có thể là tổ chức nhu mô hoặc nang chứa dịch keo màu vàng nhạt hay xanh đen. - Có chỉ định mổ cắt bướu vì điều trị nội khoa thường ít kết quả và bản thân bướu có thể gây nhiều biến chứng (chèn ép vùng cổ, chảy máu trong bướu, bội nhiễm, ung thư hoá. . . ). + Bướu giáp đơn thuần thể lan toả: - Bướu có hình đồng dạng với tuyến giáp vì nó chính là toàn bộ nhu mô tuyến giáp phì đại tạo thành. Tuy nhiên, mức độ to ra của các thuỳ tuyến thường không như nhau nên các thuỳ bướu có thể to không đều. - Điều trị chủ yếu bằng nội khoa (bổ sung các thuốc có iot). Điều trị phẫu thuật chỉ đặt ra khi bướu quá to gây chèn ép vùng cổ hoặc ảnh hưởng đến thẩm mỹ của bệnh nhân. + Bướu giáp đơn thuần thể hỗn hợp: - Là loại bướu giáp đơn thuần thể nhân (có thể một hay nhiều nhân) trên nền một bướu giáp thể lan toả. - Có chỉ định mổ cắt gần hoàn toàn tuyến giáp với các lý do như ở bướu giáp đơn thuần thể nhân. 20.1.2. Bướu giáp độc tính: Là loại bướu giáp có kèm theo tình trạng cường chức năng tuyến giáp (nhiễm độc thyroxin). + Bướu giáp nhân độc tính: - Còn gọi là bệnh u độc tuyến giáp hay bệnh Plummer. Trong bệnh này, bướu giáp là một bướu thể nhân nhu mô cường chức năng, nó tiết ra quá nhiều hocmon giáp gây nhiễm độc cơ thể.
49. - Biểu hiện bệnh là: có bướu giáp nhân (thường là bướu nhân đơn độc) kèm theo tình trạng nhiễm độc giáp, nổi bật là các triệu chứng về tim mạch (mạch nhanh, loạn nhịp, suy tim ). - Có chỉ định mổ sớm. + Bướu giáp lan toả nhiễm độc: - Bệnh bướu giáp lan toả nhiễm độc còn được gọi là bệnh Basedow hay bệnh Grave. Các triệu chứng cơ bản của nó là: bướu giáp to lan toả kèm tình trạng nhiễm độc giáp (mạch nhanh, ăn uống nhiều nhưng vẫn gầy sút nhanh, da nóng và ra nhiều mồ hôi ), lồi mắt, run tay chân, thay đổi tính tình - Có thể điều trị bằng nội khoa, iot phóng xạ hay ngoại khoa. . . Mỗi phương pháp đó đều có những chỉ định riêng. + Bướu giáp Basedow hoá: - Là loại bướu giáp đơn thuần nhưng sau một thời gian, do những nguyên nhân nhất định, chuyển thành độc tính (tiết ra quá nhiều hocmon giáp gây nhiễm độc cơ thể). - Có chỉ định điều trị nội khoa tích cực rồi mổ sớm. 20.1.3. Các u lành Tuyến giáp: + Thường là loại u tuyến (adenoma) của tuyến giáp. + Hay gặp ở tuổi trung niên:thường là khối u đơn độc, nằm ở bất cứ chỗ nào của tuyến giáp, ranh giới rõ, mặt nhẵn, mật độ thường chắc, di động tốt. u có thể gây chèn ép vùng cổ làm bệnh nhân khó thở, nuốt vướng. + Trên lâm sàng thường khó phân biệt giữa u tuyến giáp lành tính và bướu giáp đơn thuần thể nhân. + Điều trị chủ yếu là bằng phẫu thuật. 20.1.4. Ung thư tuyến giáp: + Thường xuất hiện ở tuổi 40-60. Khối u đơn độc nằm ở gần một cực của tuyến giáp (thường ở cực dưới). U có mật độ chắc, bề mặt sần sùi, di động kém do xâm lấn vào tổ chức xung quanh. Cũng vì vậy mà bệnh nhân có thể bị khó nuốt, khó thở và nói khàn sớm tuy u còn nhỏ. Ngoài ra có thể thấy các hạch bạch huyết vùng cổ to ra (nhất là các hạch dọc theo cơ ức đòn chũm). + Ung thư tuyến giáp thường có tiên lượng tốt hơn so với các loại ung thư khác nếu được phát hiện và mổ sớm. 20.1.5. Các viêm tuyến giáp có triệu chứng bướu giáp: + Bệnh viêm tuyến giáp tự miễn dịch: - Còn gọi là bệnh Hashimoto. - Bướu thường to lan toả, đôi khi là thể nhân. Mật độ chắc, không dính với tổ chức xung quanh. Bướu có khi khá to, chèn ép gây khó thở, nuốt
50. vướng. Kèm theo bệnh nhân có thể có biểu hiện nhược giáp ở các mức độ khác nhau. - Điều trị chủ yếu là các thuốc thay thế hocmon giáp (thyreoidin, triiodothyronin. . . ) và từng đợt ngắn thuốc cocticoit. Chỉ mổ khi bướu gây chèn ép khí quản (mổ cắt một phần vùng eo tuyến để giải phóng chèn ép) hoặc khi bướu ở thể nhân. + Bệnh viêm xơ tuyến giáp mãn tính: - Còn gọi là bệnh Riedel. - Thường là bướu giáp lan toả, mật độ rất chắc do tổ chức liên kết trong bướu phát triển mạnh. Có khi bướu khá to và dính vào tổ chức xung quanh nên rất kém di động. Bướu có thể chèn ép gây khó thở, nuốt vướng. Bệnh nhân thường không bị nhược giáp do còn những phần nhu mô giáp lành hoạt động bù. - Khi bướu gây chèn ép khí quản thì có chỉ định mổ cắt một phần vùng eo tuyến để giải phóng chèn ép. + Bệnh viêm tuyến giáp bán cấp tính: - Còn gọi là bệnh De Quervain hay bệnh viêm tuyến giáp có tế bào khổng lồ. - Tuyến giáp có từng đợt to ra lan toả, mật độ chẵc và đau. Đau ra cả vùng cổ, họng và lan ra vùng tai, gáy. Kèm theo bệnh nhân có sốt, tăng bạch cầu trong máu. Một số trường hợp lúc đầu có cường chức năng tuyến giáp nhưng khi bệnh kéo dài thì có thể dẫn đến nhược giáp. - Điều trị chủ yếu là dùng cocticoit. 20.2. Các loại nang bẩm sinh vùng cổ: 20.2.1. Nang mang: + Được tạo nên do còn lại một phần khe mang thứ hai (đôi khi là khe mang thứ nhất hoặc thứ ba) ở thời kỳ baò thai. + Nang mang còn được gọi là nang vùng cổ bên vì thường nằm ở phía bên cổ, sát bờ trước cơ ức đòn chũm. Thường ở bệnh nhân trẻ ( 1-20 tuổi). Nang có hình tròn hay bầu dục, ranh giới rõ, mật độ căng và đàn hồi, tiến triển chậm. + Nhiêù khi nang bị bội nhiễm và vỡ rò qua da gây nên rò vùng cổ bên: miệng lỗ dò thường nằm ở sát phía trong bờ trước cơ ức đòn chũm, miệng lỗ rò nhỏ, dịch rò là chất nhầy trong hoặc trắng đục. + Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật: mổ cắt bỏ nang và đường rò. Cần mổ lấy triệt để vì rất hay bị rò tái phát. 20.2.2. Nang giáp lưỡi: + Được tạo nên do còn lại một phần ống giáp-lưỡi (ductus thyreo- glossus) ở thời kỳ bào thai. + Nang giáp lưỡi còn được gọi là nang giáp móng hay nang vùng giữa cổ vì nó thường nằm ở giữa cổ và dính sát vào thân xương móng. Thường gặp
51. ở bệnh nhân trẻ ( 2-30 tuổi). Nang có hình tròn hay bầu dục, ranh giới rõ, mật độ căng và đàn hồi, di động theo động tác nuốt, tiến triển chậm. + Nhiều khi nang bị bội nhiễm và vỡ qua da gây rò vùng giữa cổ:lỗ rò thường ở vùng giữa cổ sát với xương móng, miệng lỗ rò nhỏ, dịch rò là chất nhày trong hoặc trắng đục. + Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật: cắt bỏ nang và đường rò, phải cắt triệt để ( thường phải cắt bỏ một phần xương móng dính với chân của nang hoặc đường rò) vì rất hay bị rò tái phát. 20.2.3. Nang dạng bì: + Được tạo ra bởi một phần ngoại bì bị tách ra trong thời kỳ bào thai và nằm chìm xuống tổ chức dươí da. + Nang dạng bì thường nằm ở nền khoang miệng, gốc lưỡi, cằm, dưới hàm, đôi khi ở vùng cổ bên hoặc ở giữa vùng một phần ba trên của cổ. Nang thường có hình tròn, mật độ hơi mềm và đàn hồi, ranh giới rõ, thường không dính vào da, lòng nang chứa tổ chức kiểu bã đậu. + Điều trị chủ yếu là mổ cắt bỏ nang. 20.3. Các loại hạch bạch huyết to ở vùng cổ: 20.3.1. Hạch sacom lympho: + Lúc đầu là các hạch to riêng rẽ. Về sau chúng to dần và dính với nhau thành những đám lớn hơn. + Ngoài hạch to vùng cổ, hạch toàn thân cũng to ra với tính chất như trên. 20.3.2. Hạch Hodgkin: + Hạch to ở cổ, nằm riêng rẽ nhau. + Ngoài hạch cổ, hạch toàn thân cũng to ra. Kèm theo còn thấy gan to, lách to. Ngứa da và sốt thành từng đợt kiểu làn sóng. 20.3.3. Hạch Lao: Hạch to nhỏ không đều. Thường nằm ở hai bên cổ, dọc theo cơ ức- đòn chũm. Đôi khi hạch vỡ ra gây rò mủ bã đậu kéo dài. 20.3.4. Hạch viêm cấp hoặc mãn tính: + Có thể một hay nhiều hạch bị viêm cấp hoặc mãn. Hạch to ra, đau. Đôi khi nhiều hạch dính vào nhau. Khi hạch viêm mủ, da vùng cổ bị nóng, đỏ, nề, sờ thấy dấu hiệu "lùng nhùng", đôi khi bị vỡ và rò mủ qua da. + Điều trị chủ yếu là dùng kháng sinh. Khi hạch viêm mủ thì có chỉ định trích tháo mủ. 20.4. Các loại u phần mềm khác ở vùng cổ: 20.4.1. U mạch máu: U có thể nằm ngay trong da, dưới da hay trong cơ. Ranh giới thường không rõ, mật độ mềm. U thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi, tiến triển chậm. Chọc hút khối u ra máu.
52. 20.4.2. U bạch mạch: U thường nằm dưới da, ranh giới không rõ, mật độ mềm. U thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi, tiến triển chậm. Chọc hút khối u thường chỉ hút ra được ít chất dịch vàng nhạt. 20.4.3. U tiểu thể cảnh: + Khối U đơn độc, nằm ở cao sát góc hàm và ở sâu trước cơ ức- đòn- chũm. U gắn chặt hoặc ôm lấy xoang cảnh nên khó di động xuống dưới. Nó có thể chèn vào xoang cảnh gây phản xạ giảm huyết áp và đôi khi gây thiếu máu não. + Có chỉ định mổ cắt u để chống chèn ép. Tuy nhiên, phẫu thuật có nhiều khó khăn và biến chứng vì u dính chặt vào xoang cảnh. 20.4.4. U và nang tuyến nước bọt: Khối u nằm ở vùng tuyến nước bọt (tuyến dưới lưỡi, dưới hàm hay mang tai). Mật độ có thể chắc và đàn hồi nếu là nang hoặc chắc và cứng nếu là U. Ranh giới thường không rõ lắm, di động kém. 20.4.5. U nang tuyến bã: Thường là u đơn độc, nằm ngay dưới da, mặt nhẵn, ranh giới rõ, mật độ căng và đàn hồi, di động tốt. Lòng U chứa đầy chất bã. U tiến triển chậm, đôi khi bị bội nhiễm và bị vỡ gây rò qua da. 20.4.6. U mỡ: Thường là u đơn độc, nằm dưới da, mặt nhẵn, đôi khi có thể sờ thấy có nhiều thuỳ lồi lõm không đều, mật độ thường mềm, đàn hôì tốt, ranh giới khá rõ, tiến triển chậm. 20.4.7. U xơ: Thường là u đơn độc, nằm dưới da, có hình bán cầu với chân rộng, mặt nhẵn, mật độ thường chắc và đàn hồi, ranh giới khá rõ, tiến triển chậm. 20.5. Các U do di căn ung thư nơi khác đến vùng cổ: + Tất cả các ung thư ở nơi khác trong cơ thể đều có thể di căn đến vùng cổ. Đôi khi di căn ung thư đến vùng cổ lại là triệu chứng được phát hiện thấy đầu tiên của ung thư nguyên phát ở nơi khác. + Nhóm hạch cổ sâu phía trên thường bị di căn bởi các ung thư của vùng miệng và hầu. + Nhóm hạch cổ sâu phía trên thường bị di căn bởi các ung thư của phổi và đường tiêu hoá. 20.6. Các bệnh giả u vùng cổ: 20.6.1. Phồng động mạch cảnh: + Thường là di chứng vết thương động mạch cảnh.
53. + Khối phồng nằm trên đường đi của động mạch cảnh, đập nẩy theo nhịp tim, nghe thấy có tiếng thổi tâm thu trên khối u. Khi ấn vào động mạch cảnh ở phía dưới cổ đi tới khối u thì các triệu chứng nói trên đều giảm đi. 20.6.2. Phồng tĩnh mạch cảnh trong: + Thường do bẩm sinh, hiếm gặp. + Khối phồng nằm trên đường đi của bó mạch cảnh, mật độ mềm, ranh giới không rõ, ấn không đau, không di động theo động tác nuốt. Khi ấn vào bó mạch cảnh ở phía trên cổ đi xuống khối phồng thì khối phồng nhỏ lại, nhưng khi không ấn nữa thì khối phồng lại to ra như cũ. 20.6.3. Ap xe quanh thực quản: + Thường xuất hiện sau một vết thương thực quản do hóc xương hay dị vật khác. + Khối phồng căng, nóng, đỏ, đau nhiều, ranh giới không rõ, thường nằm sát về một bên khí quản. Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng,nhiễm độc, gày sút, mệt mỏi nhiều, ăn uống kém vì nuốt rất đau. 20.6.4. Sườn cổ: + Là một bệnh bẩm sinh: ngoài các xương sườn bình thường khớp với các đốt sống ngực, bệnh nhân còn có thêm các xương sườn khớp với các đốt sống cổ (thường gặp ở đốt sống cổ VII). Các xương sườn cổ này khi phát triển dài ra sẽ gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay và động mạch dưới đòn. + Bệnh nhân thường bị tê bì, đau, bại, thậm chí liệt các cơ ở tay theo kiểu rễ thần kinh. Mạch quay bên tổn thương đập yếu hơn bên kia (tuy có thể có sườn cổ cả hai bên, nhưng biểu hiện chèn ép ở hai bên thường không như nhau). Các triệu chứng nói trên nặng hơn khi để tay bệnh nhân duỗi thẳng và đưa ra sau. Tại vùng trên đòn có thể sờ thấy rõ đầu trước của sườn cổ.