Dịch tễ học áp dụng trong nghiên cứu sức khoẻ môi trường và sức khoẻ nghề nghiệp

Nội dung text: Dịch tễ học áp dụng trong nghiên cứu sức khoẻ môi trường và sức khoẻ nghề nghiệp

1. TRƯỜNG . KHOA . [\ [\ DỊCH TỄ HỌC ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU SỨC KHOẺ MÔI TRƯỜNG VÀ SỨC KHOẺ NGHỀ NGHIỆP
2. DỊCH TỄ HỌC ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU SỨC KHOẺ MÔI TRƯỜNG VÀ SỨC KHOẺ NGHỀ NGHIỆP MỤC TIÊU HỌC TẬP: Sau khi học xong bài này học viên có khả năng: 1. Mô tả phương pháp dịch tễ học trong nghiên cứu sức khoẻ môi trường và sức khoẻ nghề nghiệp và bệnh liên quan đến môi trường và nghề nghiệp. 2. Thiết kế được một nghiên cứu phân tích bằng thiết kế so sánh ngang. 1. Đặt vấn đề: Trong khoảng 20 năm gần đây, các lý luận về dịch tễ học hiện đại được sử dụng rộng rãi ở nước ta và đã có những đóng góp không chỉ trong lĩnh vực các bệnh nhiễm trùng mà còn áp dụng trong những lĩnh vực khác. Dịch tễ học được sử dụng như một công cụ đắc lực trong nghiên cứu sức khoẻ môi trường. Tuy nhiên vẫn không ít người lạm dụng từ "dịch tễ học" khi liệt kê các số liệu nghiên cứu, và cũng có người áp dụng dịch tễ học một cách công thức, máy móc tới mức không thể thực thi được trong thực tế. Cũng cần phải hiểu rằng, trong điều kiện hiện nay, khi kỹ thuật đánh giá ô nhiễm chưa hoàn hảo, nên khó đo lường chính xác sự tiếp xúc (phơi nhiễm) và khi khả năng phát hiện, khai báo, ghi chép, lưu trữ số liệu về sức khoẻ bệnh tật và tử vong còn ở mức rất thấp nên khó đo lường chính xác "hậu quả" của tiếp xúc. Vì lý do đó, áp dụng phương pháp dịch tễ học trong nghiên cứu sức khoẻ môi trường làm kết quả thu được đúng hơn và giảm bớt sai sót do thiết kế nghiên cứu không hợp lý. Nghiên cứu dịch tễ học là nghiên cứu định lượng. Do việc áp dụng một mô hình nghiên cứu dịch tễ học một cách thực thụ, bài bản là rất khó, người ta đã bổ xung thêm các phương pháp định tính. Với triết lý là khi "lượng" thay đổi đến một mức nào đó thì "chất" cũng thay đổi. Hoặc nói cách khác khi "chất" đổi có nghĩa là "lượng" cũng đã thay đổi một cách đáng kể. Dù sao, tiến hành nghiên cứu định tính cũng không dễ dàng cho ta kết quả chính xác vì người nghiên cứu cần phải rất có kinh nghiệm và đối tượng trả lời cũng phải trung thực. Ngày nay, trong lĩnh vực sức khoẻ - môi trường, khái niệm sinh thái học môi trường cho ta cách nhìn nhận tổng hợp nhất, vừa định lượng, vừa định tính trong một tổng thể các mối quan hệ giữa các yếu tố tác động lẫn nhau trong một bối cảnh biến động theo thời gian, địa điểm. Môi trường - sức khoẻ được nhìn nhận dưới góc độ của tổng thể phát triển kinh tế, văn hoá, xã hội trong hiện tại và dự báo trong tương lai. 1
3. Trong bài này chúng tôi chỉ trình bày những khái niệm cơ bản nhất về dịch tễ học thường dễ ứng dụng trong sức khoẻ môi trường và sức khoẻ nghề nghiệp. Sơ đồ sau đây mô tả mối quan hệ chung nhất của các yếu tố cấu thành nên một nghiên cứu dịch tễ học: CF D E EM Trong đó: - E: Tiếp xúc ( Phơi nhiễm, yếu tố nghiên cứu ) - D: Hậu quả ( Bệnh, tử vong, tình trạng sức khoẻ ) - CF: Yếu tố nhiễu (Yếu tố cũng gây ra hậu quả như yếu tố nghiên cứu) - EM: Yếu tố làm thay đổi hậu quả (Không gây ra hậu quả một cách trực tiếp nhưng ảnh hưởng tới mối quan hệ giữa E và D) Sự kết hợp có tính căn nguyên Sự kết hợp không có tính căn nguyên Ảnh hưởng tăng cường hoặc hạn chế Sơ đồ trên cho thấy nhiệm vụ của người nghiên cứu là tìm kết hợp giữa E và D trong khi phải khống chế ảnh hưởng của CF và EM. Đây là sơ đồ đơn giản nhằm giúp ta nhận biết phương pháp áp dụng dịch tễ học trong nghiên cứu. Không loại yếu tố nhiễu và yếu tố làm thay đổi hậu quả thì không còn là nghiên cứu dịch tễ học (phân tích) nữa. Một điểm đáng lưu ý là do vô tình hay hữu ý nhiều người nhầm lẫn giữa sự kết hợp thống kê với kết hợp có tính căn nguyên. Ví dụ, khi thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng của người da đen cao hơn người da trắng, kết luận rằng chủng tộc Phi dễ bị suy dinh dưỡng hơn người gốc Âu, có nghĩa là đã coi kết hợp thống kê là quan hệ nhân quả. Sau khi loại bỏ yếu tố nhiễu là tình trạng kinh tế, thấy sự khác nhau không còn nữa. Như vậy sự kết hợp thống kê không đủ phản ánh kết hợp nhân quả. 2
4. Phạm vi ứng dụng của dịch tễ học trong sức khoẻ môi trường và sức khoẻ nghề nghiệp được xác định như sau: • Phát hiện các yếu tố nguy cơ sức khỏe từ môi trường xung quanh, môi trường lao động, môi trường thực phẩm. Cung cấp các cơ sở dịch tễ học để xác định và xem xét lại các tiêu chuẩn, giới hạn tối đa cho phép (TLV, MAC). • Đánh giá hiệu lực của các biện pháp dự phòng. • Xác định các vấn đề cần ưu tiên trong công tác bảo vệ môi trường và CSSK cộng đồng. • Nghiên cứu các khía cạnh xã hội của sức khỏe môi trường Những đặc điểm của các hậu quả trên sức khỏe do ô nhiễm môi trường: • Đa số bệnh do môi trường không phân biệt được về lâm sàng với bệnh khác. • Bệnh xảy ra sau một thời gian dài tiếp xúc, có khi lâu dài tới vài chục năm (trừ các trường hợp nhiễm độc cấp tính, bệnh dị ứng và một số trường hợp khác). • Rất nhiều yếu tố từ môi trường và yếu tố bên trong của từng cá thể cùng tác động trong quá trình phát sinh và phát triển bệnh. • Các thầy thuốc lâm sàng thường bỏ qua hoặc không biết nguyên nhân gây bệnh từ môi trường. Nếu được nghiên cứu đầy đủ trong nhiều trường hợp các dấu hiệu bệnh lý (lâm sàng, cận lâm sàng) sẽ nhận thấy mối liên quan nhất định với yếu tố tiếp xúc và liều lượng tiếp xúc. Những đặc điểm của bệnh nghề nghiệp nhìn dưới góc độ cộng đồng: − Đa số bệnh nghề nghiệp có biểu hiện lâm sàng giống với bệnh không do nghề nghiệp. − Bệnh xảy ra sau một thời gian dài tiếp xúc, có khi lâu dài tới vài chục năm (trừ các trường hợp nhiễm độc cấp tính, bệnh dị ứng và một số trường hợp khác). − Rất nhiều yếu tố nghề nghiệp và không do nghề nghiệp cùng tác động trong quá trình phát sinh và phát triển bệnh nghề nghiệp đặc trưng hoặc bệnh có liên quan đến nghề nghiệp. − Đa số các trường hợp bị bệnh nghề nghiệp và bệnh liên quan đến nghề nghiệp bị các thầy thuốc lâm sàng bỏ qua hoặc không biết đó là bệnh do nghề nghiệp vì 3
5. họ không biết sâu về các tác hại do nghề nghiệp và tiếp xúc nghề nghiệp của người lao động. - Trong nhiều trường hợp các dấu hiệu bệnh lý (lâm sàng, cận lâm sàng) ở người lao động có liên quan nhất định với liều lượng tiếp xúc. Quá trình gây bệnh do các yếu tố ô nhiễm môi trường cũng như mức độ tổn thương bệnh lý ở người lao động do các yếu tố tác hại nghề nghiệp có thể chia thành 3 giai đoạn: (1). Có thể tiếp xúc với yếu tố nguy cơ nhưng còn trong giới hạn bù trừ; sức khoẻ chưa có những biểu hiện bệnh lý. (2). Tiếp xúc, phơi nhiễm quá mức, bệnh lý xuất hiện ở thể dưới lâm sàng, bề ngoài cơ thể có vẻ khỏe mạnh song thực chất đã những rối loạn bệnh lý. Bệnh thường lẫn với các triệu chứng của các bệnh thông thường khác. (3). Bệnh thể hiện rõ trên lâm sàng, người bệnh thường phải đến các cơ sở y tế để khám và điều trị. Ở giai đoạn này, các bệnh do môi trường thường đã nặng, khả năng phục hồi sức khoẻ chậm chạp dù được chữa trị tích cực, trường hợp nặng có thể bị chết. Tương ứng với 3 giai đoạn phát triển của mỗi bệnh do môi trường và nghề nghiệp là 3 cấp dự phòng: + Dự phòng cấp I: hạn chế tiếp xúc quá mức, không để bệnh xảy ra. + Dự phòng cấp II: ngăn ngừa bệnh tiến triển, không để thể dưới lâm sàng phát triển thành thể lâm sàng. + Dự phòng cấp III: ngăn ngừa các tai biến nặng của bệnh, hạn chế tử vong , giảm thiểu hậu quả của bệnh do môi trường. Như vậy, trong quần thể tiếp xúc với cùng một yếu tố nguy cơ từ môi trường sinh hoạt hay do nghề nghiệp, nếu phát hiện được một bệnh nhân ở thể lâm sàng có nghĩa là rất nhiều người làm ữung quanh bệnh nhân đó đã bị bệnh ở thể dưới lâm sàng. Các biện pháp dự phòng cấp I, cấp II cần phải tích cực hơn, dự phòng cấp III cũng phải khẩn trương để hạn chế các trường hợp bệnh quá nặng. Dịch tễ học còn được ứng dụng khá rộng rãi trong nghiên cứu độc chất học môi trường, đối tượng nghiên cứu là các quần thể dân cư, quần thể sinh vật sống quanh con người, là các nguồn thực phẩm, là các môi trường tự nhiên, là các vùng địa lý, là nghề nghiệp, là điều kiện sống khác như nhà ở, các mối quan hệ xã hội, các stress, Rõ ràng là cần đến một phương tiện mô tả khoa học, một phương pháp chứng minh đáng tin cậy và khách quan để trả lời câu hỏi "liệu chất độc có thể gây tác động xấu trên con người, môi trường xung quanh được không", "có những yếu tố nào quyết định, ảnh hưởng trên sự tác động đó" và "bằng cách nào 4
6. để biết được các biện pháp phòng ngừa có hiệu quả nhất, song được cộng đồng chấp nhận nhiều nhất" Chắc không thể chỉ dựa vào việc lấy mẫu đơn thuần để xét nghiệm các chất ô nhiễm trong môi trường (đất, nước, không khí, thức ăn) và/hoặc việc khám phát hiện những tổn thương đặc hiệu. Tổ chức nghiên cứu như thế nào cho có khoa học, cần dựa vào các phương pháp dịch tễ học. Những lĩnh vực nghiên cứu thường gặp trong độc chất học môi trường là các nghiên cứu liều - đáp ứng, liều - hậu quả, nghiên cứu sinh thái, nghiên cứu các dịch vụ bùng nổ do hoá chất, giám sát ô nhiễm hoá học, nghiên cứu những tác động tiềm tàng, dài ngày của chất độc, nghiên cứu những tổn thương không đặc hiệu của chất độc, nghiên cứu bổ xung bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm độc, xây dựng và điều chỉnh các tiêu chuẩn tiếp xúc cho phép gần như hầu hết những nghiên cứu trên đều cần tới mô hình nghiên cứu dịch tễ học. 2. Tiếp xúc và đo lường tiếp xúc Trong nghiên cứu dịch tễ học môi trường, việc đánh giá tiếp xúc cũng quan trọng như đánh giá những tác động của nó đối với sức khoẻ. Từ tiếp xúc (exposure) trong một số tài liệu dịch tễ học được gọi là "phơi nhiễm" nghĩa là có tiếp xúc và có sự xâm nhập của yếu tố gây bệnh ( ví dụ, mọi người hàng ngày đề có thể tiếp xúc với người bị nhiễm HIV, nhưng chỉ khi sử dụng chung bơm kim tiêm hay sinh hoạt tình dục không an toàn mới coi là bị phơi nhiễm) , cũng có tài liệu định nghĩa là "yếu tố được nghiên cứu" vì nhiều trường hợp không có biểu hiện gì của tiếp xúc hay phơi nhiễm (ví dụ tình trạng căng thẳng tinh thần, stress trong môi trường xã hội, trong mối liên quan nhân - quả với chứng suy nhược thần kinh, tình trạng trầm cảm, tự tử, ly hôn ) Trong thực tế, tiếp xúc có nghĩa rất rộng. Nếu nghiên cứu ảnh hưởng của nghề nghiệp với một đặc trưng nào đó, tiếp xúc có thể là: Làm nghề gì? Làm nghề đó bao nhiêu năm? Yếu tố ô nhiễm là gì? Mức độ ô nhiễm như thế nào? Nếu nghiên cứu ảnh hưởng của khí thải nhà máy ra môi trường xung quanh, tiếp xúc có thể là: Loại nhà máy? Chất thải chủ yếu trong khói của nhà máy là gì? Lượng chất thải "của nhà máy thải" vào môi trường xung quanh trong một năm là bao nhiêu? Vào từng mùa, từng hướng gió, nồng độ các chất ô nhiễm ở các khoảng cách khác nhau ra sao? Ví dụ: tình hình ung thư trong công nhân ngành cao su (tiếp xúc là ngành cao su) hoặc tình hình bệnh hô hấp và ô nhiễm khí SO2 từ nhà máy nhiệt điện (nồng độ SO2 theo các thời điểm, khoảng cách là tiếp xúc). Đo đạc ô nhiễm bằng phương tiện xét nghiệm là cách đánh giá trực tiếp tình trạng tiếp xúc. Song khi số mẫu không đủ lớn, không đại diện, kỹ thuật phân tích không đủ nhạy sẽ không nói lên mức độ ô nhiễm. Mặt khác những chỉ số về ô nhiễm không kém phần chắc chắn như tổng lượng nước thải, tổng lượng tro toả vào môi trường xung quanh cũng có thể sử dụng để ước tính tiếp xúc. Trong đánh giá tiếp xúc của cá nhân, một cộng đồng với các tác nhân nào đó phải tính đến mức độ tham dự của một hoặc nhiều trong nhóm trên. 5
7. Tiếp xúc khác với yếu tố tác hại, vì không phải lúc nào tiếp xúc cũng gây ra tác hại. Nhiều khi tiếp xúc lại là yếu tố có lợi cho sức khoẻ trong trường hợp nghiên cứu yếu tố làm tăng cường sức khoẻ (Ví dụ: chế độ ăn hợp lý, thể thao ) Trong nghiên cứu độc chất học, dược học người ta còn dùng thuật ngữ liều (dose) để chỉ khối lượng chất hấp thụ, và chỉ suất liều (dose - rate) để nói lên liều đó đưa vào trong một đơn vị thời gian. Trong dịch tễ học môi trường và lao động khó có thể xác định liều một cách chính xác, nên thường dùng thuật ngữ tiếp xúc. Tiếp xúc cũng được tính tương tự như chỉ suất liều bằng con số tổng hợp tiếp xúc và thời gian tiếp xúc (trong ca, tháng, trong năm hoặc tuổi nghề với công việc đó ) Nhiều trường hợp mức tiếp xúc phụ thuộc chặt chẽ vào thời gian tiếp xúc hơn là cường độ ô nhiễm (vì cường độ ô nhiễm dao động rất lớn giữa các mẫu đo trong cùng một thời điểm, và khác nhau giữa các thời điểm tới mức xét nghiệm các mẫu chất độc, bụi trong môi trường cũng chỉ mang ý nghĩa định tính: vượt tiêu chuẩn hay dưới tiêu chuẩn cho phép). Câu hỏi:Nếu bạn là người xuất thân từ nông thôn, ( hoặc thành thị) hãy liệt kê những yếu tố nghề nghiệp mà người lao động nông nghiệp ( người dân thành thị) phải tiếp xúc. Hãy cho biết bằng cách nào để mô tả, đo lường các yếu tố tiếp xúc vừa nêu? 2.1 Các dạng và mức độ tiếp xúc Khác với các con đường tiếp xúc, các dạng tiếp xúc mang ý nghĩa rộng hơn, nó bao gồm 4 dạng cơ bản: 2.1.1. Tiếp xúc bên ngoài: đây là nồng độ đối với các chất độc, bụi và cường độ ồn, rung, phóng xạ của các yếu tố ô nhiễm trong môi trường như đất, nước, không khí, thức ăn, các yếu tố tiếp xúc trên được mô tả cùng với độ dài thời gian tiếp xúc, tần suất tiếp xúc. 2.1.2. Tiếp xúc và có phơi nhiễm : yếu tố, chất ô nhiễm hấp thu vào cơ thể. Khối lượng này không chỉ tuỳ thuộc vào mức ô nhiễm trong môi trường mà còn tuỳ thuộc vào thời gian tiếp xúc trong ngày, tuần năm. Phương thức tiếp xúc: Với liều cao ngắn hay liều thấp kéo dài. Tình trạng cơ thể, với cùng một nồng độ chất ô nhiễm trong môi trường, nếu lao động thể lực nặng, vi khí hậu nóng, mức tiếp xúc sẽ cao hơn hoặc người nhẹ cân sẽ phải chịu ảnh hưởng cao hơn so với người có cân nặng hơn khi ở cùng môi trường; chế độ ăn, khối lượng thức ăn cũng là yếu tố ảnh hưởng tới tiếp xúc qua thực phẩm. 2.1.3. Phơi nhiễm và hấp thụ yếu tố, chất ô nhiễm bởi một vài tổ chức cơ quan của cơ thể: Khi hít thở phải hơi khí độc, bụi, không phải tất cả đều được hấp thu. Cũng như thế với chất độc qua đường tiêu hoá, qua da. Tỷ lệ hấp thu khác nhau theo từng yếu tố và cả đối với thể trạng cơ thể. 2.1.4. Sự tích luỹ yếu tố, chất ô nhiễm tại một số tổ chức : mỗi tác nhân, yếu tố độc hại có một vài cơ quan đích chịu tác động của chúng. Nồng độ chất độc ở những cơ quan này càng cao, tác hại của chúng càng lớn. Việc xác định hàm lượng 6
8. yếu tố độc hại tại cơ quan đích không phải lúc nào cũng đạt được. Trong một số trường hợp, khi có mối liên quan thuận, chặt chẽ giữa nồng độ chất độc ở một số tổ chức, dịch sinh học dễ lấy bệnh phẩm xét nghiệm (như tóc, răng rụng của trẻ em, sữa, máu ) với hàm lượng tại cơ quan đích một cách gần đúng (Ví dụ: lượng chì trong tóc phản ánh sự nhiễm chì ở tuỷ xương - cơ quan đích). Trong tìm hiểu tiếp xúc, trong công nghiệp nhất công nghiệp sử dụng hoá chất làm nguyên liệu, nhiên liệu, hay hoá chất sử dụng trong bảo quản thực phẩm có những trường hợp chất độc chỉ là chất lẫn nhiễm do hoá chất sử dụng không tinh khiết (Ví dụ: Dioxin lẫn trong chất rụng lá, diệt cỏ, benzen lẫn trong xăng ). 2.2 Đo lường đánh giá tiếp xúc: 2.2.1 Đánh giá sơ bộ, định tính: Đánh giá định tính có nghĩa là xác định xem tiếp xúc với yếu tố gì, trong khoảng thời gian bao lâu và tốt hơn nếu có được những nét khái quát về cường độ ô nhiễm: Vượt quá mức cho phép, vượt quá mức cho phép trên 2 lần, dưới mức cho phép Kỹ thuật liệt kê nhanh (Rapid Inventory Technique) ngày càng tỏ ra có tính thực tiễn trong đánh giá môi trường ở các nước đang phát triển, nơi thiếu các kỹ thuật đo đạc, theo dõi , giám sát môi trường. Nguyên tắc của kỹ thuật này là: tính toán lượng chất ô nhiễm thải vào môi trường xung quanh dựa trên cơ sở: a) Tổng số chất thải từ một nguồn ô nhiễm môi trường sinh hoạt, cơ sở sản xuất, một quy trình công nghệ tỷ lệ thuận với sản phẩm làm ra của cơ sở sản xuất hay mức độ hoạt động như giao thông, tiêu thụ chất đốt của các gia đình. . . . b) Tỷ lệ giữa lượng chất thải với mức độ hoạt động (gọi là lượng thải) có thể được xác định cho mỗi địa phương, mỗi nhà máy, một quy trình công nghiệp. Từ đây cho phép ước tính mức thải ra một chất độc, bụi từ nhà máy hay một quy trình công nghệ , hay khí thải từ hoạt động giao thông, chất thải sinh hoạt ( khí, nước thải, rác thải) khi biết tổng sản phẩm làm ra của cơ sở sản xuất (hay số lượng xe có động cơ , số hộ dân sử dụng chất đốt ) trong một thời gian định trước. Công thức: e(j) = E(j)/SA Trong đó: - e (j) là lượng thải do chất j bằng kg trên đơn vị sản phẩm trong một khoảng thời gian (năm). - E (j) lượng chất thải j tính bằng kg/năm. - SA mức độ hoạt động: bằng đơn vị sản phẩm/năm. Yếu tố lượng thải e (j) phụ thuộc vào: + Loại nguồn thải - loại nhà máy. + Quy trình công nghệ và/ hoặc các chỉ số thiết kế. 7
9. + Tuổi của nguồn thải, trình độ công nghệ. + Loại và chất lượng nguyên liệu sử dụng. + Điều kiện xung quanh. + Những yếu tố khác về mẫu thiết kế, hệ thống điều khiển. Bằng kỹ thuật này cho phép ước tính mức độ ô nhiễm một cách gián tiếp song rất thực tế và khá tin cậy. Dựa vào sổ sách ghi chép về công nghệ, hoạt động sản xuất , số liệu về giao thông hay sử dụng chất đốt của các hộ gia đình trong nhiều năm về trước cho ta thông tin về tiếp xúc trong quá khứ trong khi tìm hiểu nguyên nhân gây bệnh mãn tính hoặc ung thư. Thông tin này nhiều khi còn quan trọng và chính xác hơn các kết quả đánh giá ô nhiễm môi trường hiện tại. 2.2.2 Đánh giá định lượng về tiếp xúc: Đây là phương pháp đánh giá chặt chẽ, đáng tin cậy song tốn kém và khó thực hiện rộng rãi. Khi đánh giá tiếp xúc cần dựa vào hệ thống giám sát môi trường: là hệ thống lấy mẫu, đo đạc ô nhiễm một cách có hệ thống không chỉ trong một thời điểm mà nhiều thời điểm hoặc trong nhiều năm . Trong nghiên cứu dịch tễ học, hệ thống này cho phép đánh giá gần đúng với mức tiếp xúc. Khi thiết kế hệ thống giám sát, cần đặt ra các câu hỏi sau: - Các chất ô nhiễm nào cần được nghiên cứu? - Lấy mẫu phải tiến hành trong các khoảng thời gian bao lâu và mẫu được lấy bao nhiêu lần trong một đơn vị thời gian ( ca làm việc, ngày, tuần, tháng, năm) - Điểm lấy mẫu phải đặt ở đâu? - Chất lượng lấy mẫu, phân tích mẫu cần theo tiêu chuẩn nào? - Cần dùng phương tiện gì và kỹ thuật phân tích nào? Trong thực tế, khó có thể đạt được tất cả những yêu cầu trên. Cũng vì thế hệ thống lấy mẫu, theo dõi môi trường ở nước ta chưa đảm bảo là hệ thống giám sát môi trường cho dù đi lấy mẫu định kỳ hàng năm (song sự thay đổi mức ô nhiễm xảy ra hàng giờ, hàng phút), có phân tích mẫu song số lượng mẫu thường rất ít, không đại diện và chưa nói tới năng lực phân tích mẫu rất thấp so với yêu cầu của phân tích một số chất ô nhiễm cơ bản chỉ bằng kỹ thuật đơn giản. Trong nhiều trường hợp, mức ô nhiễm hiện tại liên quan nhiều tới các hậu quả cấp tính trên sức khoẻ, nhưng không hoàn toàn phản ánh những yếu tố tiếp xúc trong quá khứ, cho dù có thể ngoại suy nếu công nghệ chưa hề thay đổi gì cho đến bấy giờ. 8
10. 3. Hậu quả và đo lường hậu quả Hậu quả do tác động của yếu tố môi trường có thể thể hiện bằng triệu chứng cơ năng, thực thể trong một giai đoạn ngắn sau tiếp xúc (cấp tính) và sau một giai đoạn dài (mãn tính và bán cấp tính). Những biểu hiện cấp tính cũng có thể là đợt cấp của chứng bệnh mãn tính. Những hậu quả tác động lên sức khoẻ có thể được thể hiện qua mức độ "nặng", "nhẹ" nhưng cũng có thể chỉ là "có" hoặc "không" có ảnh hưởng. Những hậu quả tác động có thể liên quan tới mức tiếp xúc nhiều hay ít song cũng có thể không gây liên quan gì tới liều, có tiếp xúc là có nguy cơ bị ảnh hưởng (với đa số các yếu tố gây ung thư). Trong một quần thể, có những người nhạy cảm với yếu tố độc hại hơn những người khác do đặc điểm giải phẫu, sinh lý, hệ thống gene di truyền của họ. Cũng tương tự như thế có người phản ứng mạnh hơn với một mức tiếp xúc mà người khác chưa có phản ứng, hoặc có người bị dị ứng. Khi nói tới quần thể có nguy cơ cao có nghĩa là một quần thể bị tiếp xúc quá mức với một yếu tố nào đó, hoặc cũng có thể là quần thể đó có những đặc điểm dễ bị tổn thương do tiếp xúc so vớiquần thể khác. Trong việc xác định hậu quả tác động của môi trường lên sức khoẻ phải luôn dựa trên những tiêu chuẩn chẩn đoán với những kỹ thuật, phương tiện chẩn đoán tiêu chuẩn. Nguyên tắc này áp dụng cho cả tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết của quần thể. Tuy nhiên do có nhiều loại phương tiện, kỹ thuật khác nhau, cần đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu cũng như khả năng lặp lại của kỹ thuật chẩn đoán đó (độ nhạy là khả năng hay tỷ lệ phát hiện được các trường hợp bị ảnh hưởng, độ đặc hiệu là loại trừ khả năng không có bệnh). Có nhiều phương pháp phát hiện, đánh giá hậu quả của môi trường lên sức khoẻ: 3.1 Phương pháp phỏng vấn về tình trạng sức khoẻ Đây là phương pháp khá phổ biến và được áp dụng ở các hình thức khác nhau: Hỏi một người trong hộ gia đình để biết tình trạng sức khoẻ của mọi người trong hộ trong khoảng thời gian 2 tuần hoặc 4 tuần. Cũng có thể hỏi từng người đối với công nhân, đối với nông dân hỏi từng người trong hộ (trẻ em thì hỏi mẹ) về những triệu chứng bệnh vừa mắc trong 2 tuần trước đó. Ngoài thông tin về bệnh tật hoặc tử vong, còn có những thông tin khác được phát hiện bằng phỏng vấn như tình trạng nhân khẩu học, kinh tế, nghề nghiệp, kiến thức về sức khoẻ - môi trường, thái độ và thực hành (biết gì, thái độ về những điều mình biết như thế nào: lo sợ , thờ ơ , cẩn thận và thực tế đã làm gì?), các ứng xử y tế và môi trường, kiến thức vệ sinh an toàn lao động, hiểu biết về chất độc, tác hại nghề nghiệp (THNN). 9
11. 3.2 Phương pháp đo lường hậu quả qua khám sàng lọc. Trong những nghiên cứu độc chất học môi trường (cũng như những nghiên cứu cộng đồng khác) khám sàng lọc là một phương pháp đánh giá hậu quả quan trọng. Đây là cách thu thập thông tin trực tiếp, có chuẩn bị, khám với thu thập thông tin từ các sổ sách, báo cáo tình hình sức khoẻ, bệnh tật, vì vậy số liệu thu được đáng tin cậy. Ở đây không nên nhầm lẫn với các cuộc điều tra diện rộng phát hiện bệnh bằng những khám xét hoàn chỉnh tốn kém. Khám sàng lọc là khám và/hoặc là các xét nghiệm có chọn lọc trên các quần thể được chọn mẫu nhằm phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm. Khám sàng lọc còn cho phép xác định các chỉ số về hậu quả mà qua đó biết được có sự tác động của môi trường trên các quần thể dân cư hay không. Số liệu thu được sẽ cho ta một cơ sở để điều tra sâu hơn sau đó về mối quan hệ phụ thuộc giữa hậu quả và tiếp xúc. Điều khác nhau cơ bản của khám phát hiện bệnh và khám sàng lọc như sau: Khám sàng lọc Khám lâm sàng để phát hiện bệnh 1 - Dùng trong nghiên cứu quần thể 1 - Khám một bệnh nhân. 2- Tiến hành cả khi bệnh chưa được xác 2 - Tiến hành khi đã biết về bệnh đó. định. 3 - Chẩn đoán không thật chính xác. 3 - Chẩn đoán trên cơ sở vững chắc. 4 - Kết quả không dùng để chỉ định điều 4 - Kết quả cho phép quyết định điều trị. trị. 5 - Kết quả cho biết nhóm bị ảnh hưởng 5 - Phân loại bệnh. và nhóm không bị ảnh hưởng. 6 - Khá rẻ, đơn giản. 6 - Tốn kém hơn, chỉ tiến hành khi cần. Về phương diện dịch tễ học, khám sàng lọc cho phép phát hiện những ảnh hưởng trên sức khoẻ, có thể ở giai đoạn sớm do các tiếp xúc độc hại, đánh giá nguy cơ tới sức khoẻ do ô nhiễm môi trường lao động và môi trường sinh hoạt. Điều quan trọng là, những phát hiện trên khám sàng lọc, cho phép phát hiện những ảnh hưởng còn ở giai đoạn bù trừ, tự điều chỉnh được và những biến đổi sinh hoá, hình thái và chức năng còn có khả năng hồi phục. Sau khám sàng lọc có thể: + Tìm ra những đối tượng đặc biệt cần được khám, chẩn đoán kịp thời hoặc tiếp tục theo dõi. + Đánh giá hiệu quả của biện pháp dự phòng. + Xác định những nhóm đối tượng có nguy cơ cao. + Xác định xu hướng tăng hoặc giảm sức khoẻ của các nhóm dân cư. 10
12. + Cung cấp số liệu để xác định hoặc thay đổi các tiêu chuẩn nồng độ tối đa cho phép của các tiếp xúc độc hại trong môi trường. Những ví dụ về khám sàng lọc trong nghiên cứu dịch tễ học: + Làm xét nghiệm sinh hoá máu (chì máu, đo hoạt tính men ALA Dehydrogenaza trong hồng cầu ); sinh hoá nước tiểu (chì niệu, coproporphyrin niệu) đối với những nhóm người có nguy cơ tiếp xúc với chì trong môi trường. + Đo hoạt tính men Cholinesteraza (ChoE) trong máu của người tiếp xúc với các phospho hữu cơ, các carbamat. + Đo hoạt tính men oxydaza chức năng tổng hợp (MFO) trong máu những người tiếp xúc với CS2. + Phát hiện tình trạng ho khạc mạn tính trên những quần thể có nguy cơ tiếp xúc với các chất khí kích thích, bụi và khói . 3.3 Các nguồn số liệu sẵn có: Báo cáo, tổng kết sổ khám chữa bệnh định kỳ hàng tháng, quý, năm qua hệ thống thống kê. Cần chú ý, tỷ lệ người dân mỗi khi bị ốm đến cơ sở y tế nhà nước chỉ khoảng 20 - 30%. Ngay cả công nhân viên chức cho dù có thẻ bảo hiểm y tế không phải lúc nào cũng đến phòng khám của nhà máy. Vì vậy nếu lấy số liệu thống kê sẽ bỏ sót rất nhiều các trường hợp ốm tự chữa (chiếm đa số) và đến y tế tư nhân. Trong cơ sở sản xuất 80% các trường hợp ốm đến y tế cơ quan hoặc cơ sở bệnh viện, phòng khám đa khoa (PKĐK). Sổ y bạ của cá nhân nếu được sử dụng cho tất cả các lần ốm, kể cả không khám chỉ mua thuốc về tự chữa, và được lưu giữ tốt sẽ là một nguồn thông tin rất quý. Hồ sơ xí nghiệp nếu được ghi chép đầy đủ là nguồn số liệu rất quan trọng về môi trường lao động trong quá khứ đến thời điểm hiện tại. Nguồn số liệu từ thống kê bệnh viện: Nguồn số liệu này chỉ phản ánh các trường hợp bệnh nặng (chỏm của tảng băng nổi), hoặc các bệnh khó chữa, các bệnh của người dân gần bệnh viện, bệnh nhân bảo hiểm y tế. Cho dù số liệu thống kê bệnh viện có chẩn đoán chính xác nhất song vẫn khó phản ánh đầy đủ hậu quả của môi trường lên sức khoẻ, bệnh tật, tử vong của quần thể công nhân có nguy cơ. Các bệnh viện đa khoa tại địa phương ít khi có những ghi chép đặc biệt cho mục tiêu nghiên cứu dịch tễ học nghề nghiệp. Nguồn số liệu nghỉ ốm tại các cơ sở sản xuất Đây là những số liệu quý vì được quản lý khá chặt chẽ. Mỗi trường hợp ốm và nghỉ ốm đều được ghi chép. Mặt khác, môi trường sản xuất tác động mạnh nhất trước hết đến công nhân nhà máy sau đó mới tác động đến dân chúng xung quanh. Tuy nhiên, ảnh hưởng trên sức khoẻ đôi khi lại không rõ vì "hiệu ứng công nhân 11
13. khoẻ" (thường công nhân được tuyển vào nhà máy là những người khoẻ hơn những người khác). Người dân xung quanh nhà máy có những nhóm tuổi nhạy cảm hơn và thời gian tiếp xúc dài hơn (không chỉ 8 tiếng). Nguồn số liệu từ khai báo tử vong: Trường hợp không được mổ tử thi, nguyên nhân tử vong khó chính xác. Có thể dùng kỹ thuật "giải phẫu lời nói" (hỏi tỷ mỉ triệu chứng trước khi chết với các bảng câu hỏi tiêu chuẩn) có thể cho phép nhận định nguyên nhân chết khá đúng. Dù nguồn số liệu nào, câu hỏi chung nhất vẫn luôn là: Đối tượng nào bị ảnh hưởng? Bệnh/ ảnh hưởng đó là gì? Xảy ra ở đâu và khi nào? Để góp phần tìm hiểu nguyên nhân và các khả năng can thiệp vào cộng đồng với các loại nghề nghiệp và tình trạng tiếp xúc nghề nghiệp khác nhau, cần đặt câu hỏi như: Biết gì về các yếu tố môi trường đó? Bệnh hoặc ảnh hưởng trên sức khoẻ là gì? Thái độ đối với môi trường và bệnh do môi trường ra sao? Đã làm gì để giải quyết những vấn đề về môi trường lao động và môi trường xung quanh bị ô nhiễm. 4. Những thiết kế nghiên cứu dịch tễ học môi trường và nghề nghiệp Chỉ tiến hành nghiên cứu khi những thông tin về vấn đề nghiên cứu chưa có từ các nguồn số liệu thống kê khác hoặc các công trình nghiên cứu trước đó. Không thể phí phạm nguồn lực để tiến hành một nghiên cứu nhằm "thử xem" mình có thể làm được như người khác không bằng cách lặp lại một nghiên cứu như trong tạp chí hoặc các công bố khoa học khác. Việc tham khảo tài liệu sẵn có vô cùng quan trọng, không chỉ giúp ta tránh trùng lặp với nghiên cứu khác mà còn giúp ta xác định cần nghiên cứu vấn đề nào, từ nghiên cứu trước đây rút kinh nghiệm cho nghiên cứu sắp tới đơn giản hơn, rẻ hơn và chính xác hơn. Trong nghiên cứu tài liệu để xới lên vấn đề tồn tại (nghiên cứu vỡ vạc), tìm giải pháp thích hợp cũng cần chú ý tới khả năng giải quyết vấn đề phát hiện được sau khi nghiên cứu, nếu không nghiên cứu chỉ dừng ở mức "để biết". Sau nghiên cứu "vỡ vạc", giả thuyết về căn nguyên sẽ được đặt ra và đó là khởi đầu cho thiết kế nghiên cứu tiếp theo bằng các loại thiết kế nghiên cứu dịch tễ học khác nhau. 4.1. Nghiên cứu ngang. Nghiên cứu ngang có thể là nghiên cứu mô tả và cũng có thể là nghiên cứu phân tích. Nghiên cứu ngang mô tả: trả lời cho các câu hỏi như hiện tượng gì, xảy ra đối với những ai, ở đâu, khi nào. Ví dụ: tỷ lệ mắc bụi phổi trong các nghề khác nhau. Trong thiết kế nghiên cứu ngang mô tả không có nhóm chứng như nghiên cứu ngang phân tích, cho dù nghiên cứu ngang cũng có sử dụng các phép so sánh, nhưng không phải để phân tích nguy cơ hay căn nguyên gây hậu quả trên sức khoẻ. Đây là các phép so sánh để thấy sự khác nhau giữa các nhóm đối tượng (Ai), theo thời gian (khi nào) và ở địa phương nào, phân xưởng nào (ở đâu). Nghiên cứu 12
14. mô tả ngang có thể giúp ta đưa ra giả thuyết về căn nguyên, khởi đầu cho nghiên cứu phân tích. Nghiên cứu ngang phân tích: hay còn gọi là so sánh ngang sử dụng trong trường hợp tìm hiểu mối liên quan của một yếu tố này với một hoặc nhiều yếu tố khác nghi ngờ là nguyên nhân , giống như trong nghiên cứu thuần tập, song với độ chắc chắn thấp hơn.Ví dụ: tỷ lệ mắc bụi phổi trong công nhân tiếp xúc với bụi và một số yếu tố nguy cơ. Trong nghiên cứu này, các dữ liệu về tiếp xúc, hậu quả và đặc điểm cá thể được thu thập cùng một thời gian hoặc lấy ra trong các báo cáo sẵn có vào cùng một thời kỳ. Ví dụ, nếu câu hỏi đặt ra là: có phải trên phim X quang phổi ở thợ hàn thường gặp những tổn thương như những nốt mờ nhỏ hơn là những công nhân khác không? Người ta chụp 1000 phim của những người thợ hàn và 1000 phim ở những người công nhân khác. Trộn lẫn và đưa các chuyên gia đọc phim phổi. Sau đó thu lại, đưa kết qủa phân tích theo tiếp xúc nghề nghiệp (thợ hàn và không phải thợ hàn), theo tuổi và tuổi nghề (nhóm dưới 5 năm và nhóm trên 5 năm). Sai sót dễ gặp phải trong nghiên cứu này là có những người vì bị bệnh mà đã không tiếp tục làm việc đến lúc nghiên cứu, vì vậy đánh giá hậu quả qua tỷ lệ mắc sẽ thấp hơn so với thực tế. Trong những trường hợp khác, tiếp xúc ở thời điểm hiện tại chưa chắc đã phản ánh nguy cơ thực sự gây ra tổn thương, ảnh hưởng lên sức khoẻ. Tình trạng di dân làm quần thể nghiên cứu biến động cả với mẫu số và tử số trong phép tính tỷ lệ đều thay đổi không có quy luật cố định. Trong nghiên cứu ngang, số đo hậu quả được thể hiện bằng số hiện mắc (prevalence) hoặc tỷ suất hiện mắc (prevalence-rate: PrR và PrOR). Nếu nghiên cứu định lượng sẽ thể hiện bằng số trung bình. Quá trình tiếp xúc, mức độ tiếp xúc, quá trình phát sinh hậu quả cũng có thể khai thác qua phỏng vấn hoặc qua hồi cứu số liệu báo cáo tình hình mắc bệnh, bị ốm trong công nhân. Trong nghiên cứu so sánh ngang cũng cần phải khai thác các thông tin về yếu tố nhiễu (confounding factor: CF) và yếu tố làm thay đổi hậu quả (effect modifier: EM). EM thường là tuổi, giới, trình độ văn hoá. CF thường là nghề nghiệp, tình trạng nhà ở, và các nguyên nhân khác đã biết có thể gây nên cùng hậu quả đối với sức khoẻ như yếu tố nghiên cứu. Nghiên cứu ngang, nhất là nghiên cứu so sánh ngang (comparative cross - sectional study) rất thường được sử dụng trong nghiên cứu dịch tễ học môi trường và dịch tễ học nghề nghiệp vì tính khả thi cao, rẻ, nhanh và nhất là nếu nghiên cứu ngang ở các thời điểm khác nhau hay nhiều điểm nghiên cứu tương tự khác cho kết quả như nhau thì giá trị của nó trong phân tích nguyên nhân khá gần với nghiên cứu thuần tập. Về cách tổ chức nghiên cứu: thiết kế các nhóm nghiên cứu như nghiên cứu thuần tập. Cũng có nhóm tiếp xúc và nhóm không tiếp xúc (nhóm chứng). Khi tính toán số liệu thay vì tính nguy cơ tương đối (RR), người ta tính tỷ suất hiện mắc (PrR) và tỷ số chênh hiện mắc (PrOR), cũng có thể tính tỷ số chênh (OR). 13
15. Kết quả nghiên cứu sau khi phân nhóm để loại nhiễu, nếu cỡ mẫu đủ lớn, sẽ được trình bày trong bảng tiếp liên sau: E Ē D a b D c d ai+bi+ci+di=ni ai PE = ai + ci bi PĒ = bi + di a .d OR = i i bi .ci (a .d /n ) OR phân nhóm = å i i i å (bi .ci / ni ) Tỷ lệ hiện mắc trong nhóm nghiên cứu (PE) PrR = Tỷ lệ hiện mắc trong nhóm chứng (PĒ) PE (1-PE) PrOR = PĒ(1-PĒ) Trường hợp hậu quả không ảnh hưởng nặng nề tới tuổi thọ thời gian mang bệnh của những người có tiếp xúc cũng như những người không tiếp xúc hoặc không làm cho người bị bệnh phải rời chuyển đi chỗ khác để sinh sống, PrR và PrOR có ý nghĩa gần như RR. 4.2 Nghiên cứu thuần tập (cohort study) Nghiên cứu thuần tập cũng có thể là hồi cứu và cũng có thể là nghiên cứu tương lai hay theo dõi tiếp tục. Nghiên cứu thuần tập có cách đề cập từ tiếp xúc đi tìm hậu quả, nghĩa là tìm xem trong hai nhóm (hoặc nhiều hơn, trong đó có ít nhất một nhóm không tiếp xúc) tỷ lệ mới mắc bệnh mà ta nghiên cứu ở nhóm nào cao hơn và cao hơn bao nhiêu? 14
16. Chỉ khi nào người ta khẳng định được rằng vào thời điểm bắt đầu theo dõi, quần thể nghiên cứu không có ai bị bệnh hoặc chịu ảnh hưởng của tiếp xúc mới có thể áp dụng thiết kế nghiên cứu này. Vì vậy, nghiên cứu thuần tập trở nên ít tính khả thi. Mặt khác, khi thời kỳ ủ bệnh từ lúc bắt đầu tiếp xúc tới khi bệnh quá dài, khả năng theo dõi khó khăn, tốn kém. Nếu không phát hiện được hậu quả khi nó mới xảy ra sẽ khó tính được số mới mắc, một chỉ số cơ bản phải tính trong nghiên cứu thuần tập. Cho dù giá trị khoa học của loại nghiên cứu này rất cao, nhưng việc đưa vào áp dụng thực tế ở một số nước nghèo như nước ta thì rất hạn chế. Trong một số trường hợp, nhất là khi hậu quả thể hiện trên các chứng bệnh cấp tính (ví dụ, viêm đường hô hấp cấp tính, tiêu chảy cấp ), số trường hợp mới mắc trong một khoảng thời gian ngắn khá nhiều có thể áp dụng thiết kế nghiên cứu này. Nghiên cứu thuần tập hồi cứu: chỉ áp dụng khi có hệ thống giám sát, báo cáo về tiếp xúc, hậu quả cũng như về yếu tố nhiễu nhận được một cách định kỳ và đáng tin cậy. Trường hợp đánh giá tiếp xúc qua phỏng vấn, tuỳ thuộc rất nhiều vào khả năng nhớ lại của đối tượng cũng như tính trung thực của câu trả lời. Nghiên cứu thuần tập hồi cứu có giá trị khoa học kém hơn nghiên cứu tương lai rất nhiều. Có bệnh Nhóm tiếp xúc Không bị bệnh Có bệnh Nh.Không tiếp xúc Không bị bệnh Kết quả đưa vào bảng tiếp liên 2x2 sau: Nhóm Có bệnh ( D ) Không có bệnh ( D ) Tiếp xúc ( E): a b Không tiếp xúc ( Ē) c d 15
17. Nguy cơ tương đối RR= (a/a+b) : ( c/c+d) 4.3. Nghiên cứu trường hợp - đối chứng (hay bệnh - chứng). Đây là một trong 2 loại thiết kế dịch tễ học phân tích. Loại thiết kế này thường được sử dụng trong trường hợp bệnh hiếm gặp (tần suất dưới 5%), bệnh mãn tính. Nghiên cứu cũng thích hợp trong các phòng khám, bệnh viện. Nghiên cứu nguyên nhân từ môi trường của một số bệnh thoái hoá, tim mạch, ung thư có thể sử dụng thiết kế nghiên cứu này một cách nhanh chóng, khá rẻ và độ tin cậy cũng khá cao. Nghiên cứu bệnh - chứng có cách đề cập trái với nghiên cứu thuần tập: đi tìm trong lịch sử liệu có tiếp xúc hay không có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ trong quá khứ của hai nhóm bệnh và không có bệnh đang nghiên cứu. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu : Có tiếp xúc BỆNH Không tiếp xú c Có tiếp xúc CHỨNG Không tiếp xúc Bài tập minh hoạ: Tại một cụm nhà máy sản xuất dày, sau khi thay một loại dung môi mới cho một số phân xưởng. Sau 3 tháng cán bộ y tế cộng sổ khám bệnh của nhà máy người ta nhận thấy có rất nhiều người bị viêm mũi dị ứng. Câu hỏi đặt ra là (giả thuyết): có phải dung môi mới nhập về là nguyên nhân gây viêm mũi dị ứng hay không? Trả lời câu hỏi này, người ta đến phòng khám của nhà máy và tiến hành một nghiên cứu bệnh - chứng, trong đó : Các ca bệnh: là người bị viêm mũi dị ứng (VMDƯ) theo đúng tiêu chuẩn chẩn đoán của chuyên khoa tai mũi họng. Các trường hợp đối chứng: là những người đến khám vào thời gian đó, không mắc viêm mũi dị ứng, không bị bệnh dị ứng và viêm mũi nhiễm trùng. Cứ một 16
18. người bị bệnh viêm mũi dị ứng chọn hai người cùng giới, cùng nhóm tuổi làm chứng. Trong một tháng người ta chọn được 250 ca bệnh (VMDƯ) và 500 trường hợp đối chứng. Tất cả đều được hỏi về nơi làm việc ở phân xưởng nào để biết họ có thuộc các phân xưởng vừa mới thay dung môi mới (tiếp xúc) hay không (không tiếp xúc). Kết quả được phân thành 4 nhóm trong bảng 2x2 sau đây: Nhóm Tiếp xúc Không tiếp xúc Bệnh: 120 130 Chứng: 60 440 Tính chỉ suất chênh: OR = 120 x 440/130 x 60 = 6,77 (khoảng tin cậy 95% CI : 4,62 <OR< 9,94 ) Kết quả trên cho thấy do sử dụng dung môi mới đã làm tăng nguy cơ bị viêm mũi dị ứng trong công nhân tiếp xúc lên 6,77 lần, ít nhất cũng là 4,6 lần (với p=95%). 4.4. Nghiên cứu khống chế yếu tố tiếp xúc Nguyên tắc của nghiên cứu này là tìm sự tương đồng giữa việc làm giảm hoặc làm mất yếu tố tiếp xúc với sự giảm hoặc không xảy ra hậu quả. Ví dụ: Việc thay thế một loại dung môi "nghi ngờ" gây dị ứng trên công nhân bằng một dung môi khác làm cho tỷ lệ công nhân bị dị ứng giảm rõ rệt điều này đã chứng minh cho mối "nghi ngờ" đó là đúng. Một trường hợp cho rằng bị bệnh môi trường, bệnh nhẹ đi hoặc biến mất khi cách ly khỏi môi trường sống cũ (đi công tác xa, đi nghỉ ) cho thấy căn nguyên từ tiếp xúc với môi trường đó. Những trường hợp khác được tiến hành chủ động hơn trên một diện rộng sẽ cho phép xác định căn nguyên môi trường của bệnh song không phải lúc nào cũng áp dụng dễ dàng trong mọi trường hợp. Thiết kế nghiên cứu này là nghiên cứu thực nghiệm. Kết quả vừa chứng minh giả thuyết vừa đánh giá một giải pháp can thiệp. 17
19. Bài tập: Cũng tình huống trên, có người chưa tin rằng dung môi mới gây VMDƯ, vì vậy họ tiếp tục làm một nghiên cứu thực nghiệm can thiệp bằng cách khống chế không dùng dung môi mới mà dùng loại dung môi trước đây đã áp dụng với giả thuyết là: nếu do dung môi mới gây viêm mũi dị ứng thì khi không dùng nữa bệnh phải giảm hoặc hết. Để tiến hành nghiên cứu, người ta chọn trong số các phân xưởng trước đây đã dùng loại dung môi mới chia ra làm hai nhóm: Nhóm A thay dung môi mới bằng dung môi cũ. Nhóm B vẫn tiếp tục dùng dung môi mới. Sau 3 tháng người ta khám mũi cho cả hai nhóm. Kết quả đưa vào bảng sau: Nhóm các phân xưởng Thời điểm NC P Mức chênh A B Trước can thiệp 150/300 155/300 >0,05 1,6% (% mắc ) (50,0%) (51,6%) Sau can thiệp 50/300 165/300 <0,05 38,4% (%mắc ) (16,6%) (55,0%) Kết quả cho thấy khi khống chế tiếp xúc ở nhóm A đã có hiệu quả làm giảm tỷ lệ mắc VMDƯ từ 50% trước đó xuống 16,6%. Trong khi đó ở nhóm B tình hình không thay đổi mà vẫn có tăng tỷ lệ mắc so với trước. Kết quả trên cho thấy yếu tố nguy cơ của VMDƯ đã được xác định là loại dung môi mới đưa vào sử dụng. Cách nghiên cứu này vừa chứng minh giả thuyết, vừa thử nghiệm can thiệp giảm tỷ lệ mắc. 4.5. Nghiên cứu theo một chuỗi thời gian Trường hợp những biến động về tiếp xúc khá thường xuyên, hậu quả do tiếp xúc gây nên là biểu hiện cấp tính có thể áp dụng nghiên cứu dạng này. Từng thời kỳ nhất định, các số liệu về tiếp xúc, hậu quả và yếu tố nhiễu được thu thập và tính toán trình bày theo thời gian để thấy được sự đồng biến giữa tăng giảm tiếp xúc với tăng giảm hậu quả trên cùng nhóm đối tượng. Loại thiết kế nghiên cứu này khá phù hợp với nghiên cứu hồi cứu số liệu trong lịch sử hoặc / và kết hợp với theo dõi tần suất mới mắc trong tương lai. Tình trạng tăng một cách rõ rệt tỷ lệ mới mắc trong 3 tháng sau khi sử dụng dung môi mới trong bài tập trên đây là một ví dụ minh hoạ. Nếu thống kê tỷ lệ mới mắc VMDƯ theo từng tháng vào hai thời kỳ 6 tháng trước khi đưa vào sử dụng dung môi mới trong một số phân xưởng và 6 tháng sau đó , thể hiện trên biểu đồ theo thời gian sẽ cho thấy mối liên hệ giữa nguyên nhân và hậu quả. Tuy nhiên, chỉ các tác hại mang tính cấp tính mới cho thấy mối liên hệ song hành này. Những 18
20. bệnh mãn tính và những bệnh do nhiều nguyên nhân phối hợp gây nên, thời gian nung bệnh lâu và không xác định sẽ rất khó sử dụng thiết kế nghiên cứu này. 4.6 Nghiên cứu liều - đáp ứng và liều - hậu quả. Trước hết cần phân biệt khác nhau giữa mối liên quan liều - đáp ứng (dose - reponse) và liều - hậu quả (dose - effect). Liều - đáp ứng trong dịch tễ học là mối liên quan giữa các liều tiếp xúc với tỷ lệ % những thành viên trong các nhóm tiếp xúc mắc một hậu quả tập trung, ví dụ: nồng độ chì trong không khí và tỷ lệ % công nhân có biểu hiện của nhiễm độc chì (ALA niệu trên 10 mg/l). Liều - hậu quả là mối liên quan giữa liều tiếp xúc và tỷ lệ người tiếp xúc có một biến đổi trên lâm sàng, xét nghiệm nhất định. Ví dụ: các mức tiếp xúc với hơi chì trong không khí và hàm lượng chì định lượng được trong máu, trong nước tiểu (chưa phải là bệnh lý). Đồ thị này diễn tả các mối liên quan đó có thể dưới dạng đường thẳng (tuyến tính) tỷ lệ thuận hoặc tỷ lệ nghịch. Song thông thường hơn là đường không thẳng đều, biểu thị dạng tương quan hàm số logarit tự nhiên.(hình vẽ) Mức hậu quả Mức đáp ứng 0 Liều 0 Liều Những nghiên cứu liều - đáp ứng và liều - hậu quả có thể thay thế liều bằng tiếp xúc, do tính toán liều khó chính xác. Những nghiên cứu này rất hay được sử dụng để đánh giá ảnh hưởng của một yếu tố tiếp xúc đã biết rõ tác dụng độc, hoặc tính chất gây hại trên cơ thể. Từ đây xác định các mức tiếp xúc cho phép, hoặc điều chỉnh các tiêu chuẩn vệ sinh cho phù hợp với điều kiện thực tế. 4.6. Nghiên cứu sinh thái Nghiên cứu áp dụng một biện pháp đo lường tiếp xúc với một nhóm đối tượng được gọi là nghiên cứu sinh thái. Các biên giới hành chính thường được sử dụng để xác định sự tiếp xúc trong nghiên cứu sinh thái. Người ta có thể chọn các tỉnh, các huyện/ quận để xác định biên giới của các khu vực tiếp xúc và không 19
21. tiếp xúc, từ đó so sánh các tỉ lệ bệnh tật của các quần thể sống trong những khu vực biên giới đó. Các số liệu thu được từ một nghiên cứu sinh thái cần phải được phiên giải một cách kỹ lưỡng, vì các cá thể khác nhau sống trong cùng một đơn vị địa lý thường có mức độ tiếp xúc khác nhau. Trong các nghiên cứu sinh thái, có thể có những cá thể nhập cư vào vùng đó sau khi sự tiếp xúc đã xảy ra, hoặc có những cá thể đã bị tiếp xúc nhưng lại di cư khỏi nơi ở trước khi bệnh tật được thống kê. Hơn nữa, các tiếp xúc môi trường thường hiếm khi đồng nhất trong cùng một biên giới địa chính. Do vậy, nhiều khi tỉ lệ bệnh tăng do tiếp xúc với một tác nhân độc hại trong một địa phận nhỏ của khu vực địa lý có thể ít được chú ý do có nhiều đối tượng không bị tiếp xúc và nhiều đối tượng không bị ảnh hưởng. Đây chính là sai số xếp lẫn (misclassification bias). Ảnh hưởng nhiễu của các biến số không phải là phơi nhiễm được quan tâm có thể dẫn đến những ước tính sai lệch về độc tính của các tác nhân môi trường. Có thể kiểm soát các nhiễu này bằng các phương pháp như phân tầng tỉ lệ bệnh theo các khoảng thời gian cụ thể hoặc tính toán những khoảng thời gian tiềm tàng giữa thời điểm khởi phát phơi nhiễm và thời gian chẩn đoán bệnh hoặc tử vong. 4.7 Ứng dụng dịch tễ học môi trường và nghề nghiệp trong quản lý sức khoẻ Đối với người cán bộ y tế tại cơ sở sản xuất nơi có sử dụng hoặc phát sinh ra chất độc và yếu tố tác hại nghề nghiệp khác, việc theo dõi, tổng hợp tình hình bệnh tật theo từng phân xưởng có những tiếp xúc khác nhau, so sánh giữa các phân xưởng với nhau, và/ hoặc giữa những thời gian khác nhau cho một phân xưởng với đối tượng giống nhau, nếu thấy có sự tăng đột biến vào một thời điểm hoặc vào một phân xưởng và nhất là cùng một nhóm bệnh, cần nghĩ ngay tới có thể đó là một vụ dịch bùng nổ do tiếp xúc (nghiên cứu mô tả). Tương tự như thế, với một bệnh mạn tính có thể do tiếp xúc với liều nhỏ hoá chất gây những tổn thương mãn tính không đặc hiệu. Từ những quan sát đơn giản, đưa ra giả thuyết về căn nguyên gây ra các tổn thương mãn tính đó khi tiến hành những nghiên cứu phân tích. Đối với cơ sở vệ sinh phòng dịch, thu thập thông tin về ô nhiễm môi trường (định tính: loại chất độc gì, định lượng: mức độ ô nhiễm) và nhận định phân tích tình hình nghỉ ốm tại nhà máy, tình hình nhập viện của các phòng khám khu vực, kết nối những thông tin này theo các yếu tố: ai bị, bị bệnh gì, bị ở đâu, bị khi nào (bệnh), tình hình ô nhiễm môi trường qua các năm trước đó, mức độ tiếp xúc (nguyên nhân nghi ngờ) cùng với những yếu tố ngoài sản xuất cũng có khả năng gây ra các chứng bệnh này (yếu tố nhiễu) sẽ cho phép tìm hiểu mối quan hệ giữa tiếp xúc và hậu quả để sau đó thiết kế những nghiên cứu dịch tễ học tìm hiểu căn nguyên và đề xuất những giải pháp thích hợp, kịp thời. Báo cáo những trường hợp bị bệnh nghề nghiệp hoặc nhiễm độc tản phát cho các trung tâm vệ sinh phòng dịch là bắt buộc, bởi vì khi có một ca bệnh lâm sàng, có nghĩa là rất nhiều người khác bị bệnh nghề nghiệp, nhiễm độc thể dưới lâm sàng và số người chịu nguy cơ có thể rất lớn. 20
22. 5. Kỹ thuật chọn mẫu mẫu thường dùng Yêu cầu khi chọn mẫu: Khi chọn mẫu cần xác định rõ quần thể nghiên cứu là những ai, mỗi mẫu cần chọn bao nhiêu người, hộ gia đình trong khu dân cư, công nhân trong một bộ phận sản xuất, bao nhiêu nhà máy trong một khu công nghiệp. Phương pháp chọn mẫu cần cân nhắc kỹ. Yêu cầu là mẫu nghiên cứu phải đại diện cho quần thể, nghĩa là có đủ những đặc trưng quan trọng của quần thể mà từ đó mẫu được chọn ra. Không phải lúc nào chọn ngẫu nhiên cũng đại diện, nhất là trong nghiên cứu DT học lao động. Sau đây là một số lưu ý khi chọn mẫu và gợi ý tính cỡ mẫu cho nghiên cứu dịch tễ học môi trường và nghề nghiệp 5.1 Các cách chọn mẫu thông thường : 5.1.1 Chọn mẫu ngẫu nhiên: - Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn (Simple Randon Sampling): chú ý khi chọn đối tượng tên công nhân trong nhà máy cũng như tên nhà máy nếu xếp theo thứ tự vần chữ cái có thể tạo ra sai số hệ thống và vì vậy không đại diện. Cần phân nhóm phụ trước rồi mới tiến hành chọn ngẫu nhiên trong các nhóm phụ đó ra các đối tượng nghiên cứu. - Mẫu hệ thống (Systematic Sampling): Chú ý như với trường hợp mẫu ngẫu nhiên. - Chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng (Stratified Random Sampling): rất thông dụng Ví dụ: trong một khu công nghiệp có rất nhiều nhà máy, để đánh giá tác động của ô nhiễm khu công nghiệp trên sức khoẻ người lao động người ta phải phân ra các nhóm nhà máy theo mặt hàng sản xuất. Trong từng nhóm người ta lại chia ra các khu vực sản xuất theo các công đoạn đầu vào, sản xuất ra sản phẩm chính và khu vực sử lý chất thải bỏ hay khu vực hậu cần. Mỗi khu vực lại chia ra các vị trí làm việc của các nhóm công nhân để đo đạc các yếu tố ô nhiễm. Trong từng nhóm công nhân lại được chọn ra ( ngẫu nhiên đơn hay ngẫu nhiên có hệ thống ) các đối tượng để khám sức khoẻ theo tuổi nghề, tuổi đời và theo giới. - Chọn mẫu chùm (Cluster Sampling): chỉ áp dụng khi nghiên cứu diện rộng. 5.1.2 Chọn mẫu không ngẫu nhiên: - Mẫu theo đặc điểm (Quota Sampling): trong nhiều trường hợp vẫn áp dụng cách chọn này, nhất là khi chọn các cơ sở nghiên cứu có trình độ công nghệ khác nhau nhưng số cơ sở không nhiều để có thể chọn ngẫu nhiên. - Mẫu tiện lợi (Convenience Sampling): thường áp dụng khi nghiên cứu các bệnh nhân ở phòng khám. 21
23. 5.1.3. Hiệu ứng công nhân khoẻ trong chọn mẫu nghiên cứu dịch tễ học nghề nghiệp: Thông thường chỉ những người trong độ tuổi lao động còn sức khoẻ mới có thể làm việc trong các cơ sở công nghiệp, những người yếu sức khoẻ thường đã bị chuyển công tác hoặc thôi việc. Như vậy cộng đồng công nhân thường khoẻ hơn các cộng đồng khác. Đây là hiệu ứng công nhân khoẻ . Khi chọn mẫu nghiên cứu, rất có thể những người đang đi làm là người không có biểu hiện bệnh lý do tác hại nghề nghiệp. Những người nghỉ ốm mới là đối tượng chịu hậu quả. Vì vậy mẫu nghiên cứu phải bao gồm cả người đang đi làm và người đang nhỉ ốm. Khi chọn nhóm chứng cũng cần chú ý đặc điểm này, thông thường phải chọn theo các đặc điểm tương đồng về tuổi, giới và cả người hiện đang nghỉ ốm . Có những vị trí làm việc , một số nghề nghiệp yêu cầu các công nhân có thể lực tốt hơn các nghề khác, có những nghề cần nhiều nam hơn nữ và ngược lại. điều này cần lưu ý khí giải thích kết quả cũng như khi chọn nhóm chứng. 5.1.4. Nhóm dễ tổn thương trong cộng đồng: Trong nghiên cứu dịch tễ học môi trường, cần chú ý trong cộng đồng có những nhóm đối tượng rất bị tổn thương, hay nói cách khác là họ dễ bị bệnh hơn như: phụ nữ và trẻ em, người có thai, người cao tuổi, người đang có sẵn một số bệnh. Khi tìm hiểu tác động của môi trường lên sức khoẻ cần đặc biệt chú ý đến nhóm này. Một mặt để chọn mẫu không lệch, nhất là khi phải so sánh hai nhóm có và không chịu nguy cơ ô nhiễm , mặt khác có thể lợi dụng để chỉ tập trung chọn mẫu vào nhóm này sẽ dễ dàng tìm ra các ca bệnh hơn các nhóm khác , tất nhiên là nhóm chứng cũng phải tương đồng để có thể so sánh được. Một trong những nhóm dễ tổn thương ít được để ý khi chọn mẫu là những người có tập quán sinh hoạt có hại tới sức khoẻ như nghiện rượu, hút thuốc lá, ăn mặn . . . các yếu tố này trong một số trường hợp nếu không phải là yếu tố nhiễu thì được coi như các yếu tố làm thay đổi hiệu quả ( EM) cần phải chú ý cả khi chọn mẫu và khi phân tích kết quả. 5.2 Tính cỡ mẫu: Các công thức tính cỡ mẫu đã học trong chương trình dịch tễ học nên không nêu ra ở đây. Cỡ mẫu càng lớn thì càng đại diện. Tuy nhiên, cỡ định lấy cần phải đảm bảo dung hoà giữa những điều mong muốn tốt nhất với khả năng thực thi dựa trên những giới hạn nhất định về thời gian, nguồn lực, địa lý, xã hội Nói chung, cỡ mẫu nghiên cứu phụ thuộc vào dạng kết quả, số liệu và một số yếu tố khác. Thông thường theo kinh nghiệm, mỗi tổ hợp cho một ô của bảng tiếp liên (a,b,c,d) cần có số lượng các đơn vị nghiên cứu từ 20 - 30. 22
24. Kiến thức về xác suất giúp ta kiểm tra lại các công thức tính cỡ mẫu đã áp dụng có phù hợp hay không. Tuỳ theo độ chính xác mong muốn của nghiên cứu (tuỳ thuộc thời gian và kinh phí cho phép ) có nhiều công thức tính toán đơn giản hơn hoặc phức tạp hơn, hoặc có những bảng tra sẵn để tính kích thước mẫu.Trong phần mềm EPI-INFO có chương trình tính cỡ mẫu rất thuận tiện. 6. Bài tập Tại một địa phương, theo số liệu báo cáo của trạm y tế xã cho thấy trong 3 năm lại đây tình hình bệnh "dị ứng da" có xu hướng tăng. Có người cho rằng bệnh thường xảy ra ở những gia đình chăn nuôi gà theo hướng công nghiệp. Hãy chọn mô hình thiết kế nghiên cứu và dự kiến công cụ nghiên cứu để chứng minh giả thuyết về nguyên nhân của bệnh dị ứng da do nuôi gà. Giải bài tập: - Định nghĩa “bệnh da” gồm những bệnh gì, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thống nhất. - Định nghĩa tiếp xúc và yếu tố nhiễu: điều kiện vệ sinh chung và cá nhân Không bị bệnh ( D ) Hộ có nuôi gà công nghiệp(E) Có bị bệnh (D) Dân của xã So sánh (3 xã) (3 x·) Có bị bệnh (D) Hộ không nuôi gà công nghiệp(Ē) Không bị bệnh ( D ) 6.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu: Giả thuyết: Các yếu tố khác gâyCF bện h da Nuôi gà (E) Bệnh da (D) Các yếu tố ảnh hưởng (giới, tuổi, nghề khác) 23
25. 6.2 Các phép đo tiếp xúc (từ điều tra tại từng hộ trong mẫu) - % hộ có nuôi gà - % dân số (theo giới, tuổi, nghề) nuôi gà (hoặc ở gia đình nuôi gà) - Mức sản phẩm trung bình (Kg gà/ hộ / năm) - Mức thức ăn công nghiệp sử dụng trung bình (Kg/ hộ/ năm) - Thời gian tiếp xúc trung bình của từng nhóm đối tượng (trung bình giờ/ ngày; tuổi nghề: năm tiếp xúc với điều kiện lao động nuôi gà) - Mô tả phương thức tiếp xúc - Mô tả phương tiện phòng hộ lao động (nếu có). - % người tiếp xúc có đủ kiến thức, thực hành vệ sinh cá nhân. - Thành phần thức ăn công nghiệp (yếu tố có thể dị ứng, yếu tố không dị ứng, phụ gia, thời gian bảo quản, các loại vi sinh vật, nấm mốc gây bệnh ) - % người có phản ứng dị ứng (trên da, hô hấp, kết mạc) với bụi trại gà. 6.3 Các phép đo hậu quả: - Tỷ lệ mắc bệnh da đến khám tại trạm - % mắc bệnh da nói chung - % mắc bệnh da do nấm - % mắc bệnh da do dị ứng - % mắc bệnh da có biểu hiện lâm sàng giống nhau, tiến triển nặng lên hoặc nhẹ đi liên quan đến tiếp xúc nhiều, ít hoặc ngừng tiếp xúc. - % mắc 1 số bệnh khác liên quan đến da và niêm mạc (viêm kết mạc, viêm xoang, viêm họng ). - Yếu tố nhiễu: là những yếu tố khác không phải từ trại gà nhưng có thể gây bệnh da: · Kiến thức và thực hành vệ sinh cá nhân · Công trình vệ sinh và nguồn nước tắm rửa không sạch · Một số nghề nghiệp khác tại 3 xã nghiên cứu và của những hộ nuôi gà cũng có thể gây bệnh da: chăn nuôi, đánh bắt cá, một số nghề công nghiệp. - Yếu tố làm thay đổi hậu quả: 24
26. • Tuổi, giới, cơ địa dị ứng • Điều kiện vi khí hậu, mùa bị bệnh nhiều hơn. 6.4 Các chỉ số dịch tễ học: 6.4.1.Mô tả tình hình môi trường- yếu tố nguy cơ và tiếp xúc tính bằng: − Các tỷ lệ % - Các số trung bình 6.4.2. Mô tả tình hình bệnh - Tỷ lệ % mắc bệnh hiện tại, % mắc bệnh trong quá khứ gần (6 tháng hoặc 1 năm trở lại). - Đặc điểm lâm sàng và tiến triển của bệnh liên quan tới tiếp xúc. 6.4.3. Mối liên quan giữa một hoặc nhiều yếu tố tới tỷ lệ mắc bệnh da: - Mô tả mối liên quan đồng biến hoặc nghịch biến giữa tiếp xúc và tình trạng bệnh trong quá khứ: - % bệnh tăng lên khi tiếp xúc tăng - % người bệnh giảm đi khi giảm tiếp xúc. - % người bệnh khỏi khi ngừng tiếp xúc - % người bệnh khỏi tiếp xúc trở lại bệnh tái phát Với thiết kế nghiên cứu trên, dự kiến cách phân tích kết quả như sau: Thành lập các bảng 2 x 2 và các bảng 2 x n Bảng 2 x 2: Ví dụ 1: Tiếp xúc Người nuôi gà Người không nuôi gà (E) (Ē) Có (D) c d Bệnh a b Không ( D ) 25
27. ad OR = cb a PE (a+c) PrR = = b PĒ (b+d) PE(1- PE) PrOR = PĒ(1- PĒ) Bảng 2 x n: Ví dụ 2: Minh hoạ về mối liên quan giữa tuổi nghề và bệnh da của 40 người nuôi gà và 163 người không nuôi gà, phưng pháp loại nhiễu bằng phân tích phân tầng. E Phân nhóm tiếp xúc (Ē) và bệnh Tổng Làm nghề nuôi gà Không nuôi gà Tuổi nghề 20 1 1 2 81 26
28. tháng D 5 74 79 D 21 8 29 Chung 203 D 19 155 174 Cộng 40 163 203 21 x 55 ORchung = = 21,4 8 x 19 Σ Σ (aidi/ni) ORphân nhóm = Σ (bici/ni) 1 x 6 6 x 10 7 x 27 6 x 38 1 x 73 + + + + 8 20 41 53 81 ORphân nhóm = = 16,6 0 x 1 2 x 2 3 x 4 2 x 7 1 x 5 + + + + 8 20 41 53 81 (Lưu ý, trong phần mềm EPI INFO có phần mềm STATCALC để thực hiện phép tính phân tầng trên bảng 2 x n). Gợi ý từ bài tập trên: Cũng với ví dụ trên, thay yếu tố nghề nghiệp bằng một số đo tiếp xúc khác với các mức độ khác nhau, (Ví dụ: các mức nồng độ bụi ) hoặc thay thế bằng nhóm tuổi, giới để loại nhiễu. + Với ví dụ trên có thể tìm được sự kết hợp thống kê giữa các biến mô tả tiếp xúc và hậu quả. Việc loại nhiễu dựa trên phân tích phân tầng, nghĩa là chỉ so sánh tỷ lệ mắc giữa nhóm tiếp xúc PE và nhóm không tiếp xúc PE khi tương đồng về một hoặc nhiều yếu tố nhiễu, yếu tố EM cũng được loại trừ và khống chế như cách loại nhiễu. 27
29. Chú ý, trước khi tính các chỉ số thống kê phải thực hiện kiểm định thống kê (X2) để xác định các tỷ lệ khác nhau có ý nghĩa thống kê hay không, nếu sự khác nhau giữa 2 hoặc nhiều tỷ lệ không có ý nghĩa thống kê, các phép tính dịch tễ học sau đó cũng chưa có ý nghĩa. Trong nhiều trường hợp, rất cần tính cận trên và cận dưới với ngưỡng xác suất 95% của các giá trị OR, RR cũng như của các ước lượng. Có thể tính theo công thức và dễ dàng hơn là dùng phần mềm EPI INFO (STATCALC, với phép phân tích số liệu của bảng 2 x 2 hoặc 2 x n cho phân tích phân tầng). Giả sử với ví dụ trên, nếu là thiết kế nghiên cứu thuần tập, qua tính toán bằng phần mềm EPI INFO kết quả tính cho thấy RR = 6,63 (4,1<RR<10,7) có nghĩa là do tiếp xúc trong nghề nuôi gà ở xã nghiên cứu đã làm tăng nguy cơ bị bệnh da lên ít nhất 4 lần (cận dưới). Nếu cận dưới nhỏ hơn 1 kết luận về nguy cơ sẽ không có độ tin cậy , tuy nhiên để tránh “phiền phức” nhiều người đã bỏ qua chi tiết quan trọng này. Việc phân tích như ví dụ 2 cho thấy nếu không phân tầng để tính OR phép tính thống kê có thể không chính xác. Khi chỉ tính bằng phương pháp thông thường (OR chung, mức nguy cơ cao = 21,4 , mức này giảm đi sau khi phân tích phân tầng OR chỉ còn bằng 16,6) .Cách tính OR phân tầng rất hay sử dụng trong dịch tễ học nghề nghiệp, tìm mối liên quan giữa các tiếp xúc khác nhau với các tỷ lệ mắc , liều đáp ứng hoặc liều hậu quả. Ngoài cách tính các chỉ số thống kê dịch tễ học vừa nêu có thể tính thêm các chỉ số nguy cơ quy thuộc: AR = (RR-1)/RR . Tỷ lệ nguy cơ quy thuộc : APR = (RR-1).100/RR (đơn vị là %). Hai chỉ số này nói lên mức độ hậu quả gây ra do tiếp xúc là bao nhiêu hoặc chiếm bao nhiêu phần trăm trong những hậu quả đã xảy ra. Quay lại ví dụ 2: sau khi tính PrR = (19/40) : (8/155) = 9,1 nghĩa là tiếp xúc có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh da lên 9 lần, APR tính được bằng (9,1-189).100/9,1= 89,1% nghĩa là cứ 100 người bị bệnh da thì có thể 89 người có căn nguyên liên quan tới tiếp xúc của nghề nuôi gà. Lưu ý, khi thiết kế nghiên cứu cũng như tính toán các chỉ số dịch tễ học cần tìm đọc thêm các tài liệu dịch tễ học vì đây chỉ là một trong các ví dụ ứng dụng. 28
30. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt 1. Bộ Y tế (2001). Sổ tay thanh tra vệ sinh lao động. NXB Y học 2. Bộ Y tế (2004). Cẩm nang thực hành quản lý và chăm sóc sức khoẻ người lao động cho cán bộ Y tế cơ sở. NXB Lao động- Xã hội 3. Bộ Y tế (2003). Tiêu chuẩn vệ sinh lao động 4. Bùi Thanh Tâm và Cộng sự (2004). Sức khoẻ và an toàn nghề nghiệp. Trường Đại học Y tế công cộng. 5. Bùi Thanh Tâm và Cộng sự (1997). Giáo trình Y học lao động, Trường cán bộ quản lý y tế, NXB Y học 6. Lê Trung (2000). Bệnh nghề nghiệp, NXB Y học 7. Trường Đại học Y Hà Nội (2005). Sức khoẻ nghề nghiệp, NXB Y học 8. Hồ sơ quốc gia về an toàn vệ sinh lao động – Bộ Lao động Thương binh xã hội, 2005 9. Hướng dẫn chăm sóc sức khỏe người lao động tại nơi làm việc, Bộ Y tế, Nhà Xuất bản y học, 2005. 10. Báo cáo công tác y tế lao động giai đoạn 2000-2005, Cục Y tế dự phòng Việt Nam tại Hội thảo tổng kết công tác y tế lao động tháng 2 năm 2006, Bắc Ninh 11. WHO chiến lược toàn cầu về sức khỏe cho mọi người, 1995 12. Báo cáo tổng kết dự án nâng cao sức khỏe nơi làm việc, Cục Y tế dự phòng Việt Nam 13. Chính sách quốc gia phòng chống tai nạn thương tích 2002-2010 14. Chương trình phòng chống bệnh nghề nghiệp giai đoạn 2006-2010, văn bản trình chính phủ, Cục Y tế dự phòng Việt Nam, 2005 15. Viện Y học lao động và vệ sinh môi trường (1997), 21 bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm ở Việt Nam, Hà Nội. 16. Tổng liên đoàn lao động Việt Nam, Viện khoa học kỹ thuật bảo hộ lao đông (1999), Những văn bản hướng dẫn thực hiện công tác bảo hộ lao động, Nhà xuất bản lao động - Hà Nội. 17. Vệ sinh môi trường dịch tễ, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, Việt Nam(1997). 18. Bộ lao động thương binh xã hội. Báo cáo tình hình tai nạn thương tích hàng năm từ 1993 đến 2005. 29
31. 19. Bộ lao động thương binh xã hội. Thông tư liên tịch Bộ lao động – thương binh và xã hội – Bộ Y tế - Tổng liên đoàn lao động Việt Nam (14/2005/TTLT/BLDTBXH-BYT-TLDLDVN) về hướng dẫn việc khai báo, điều tra, lập biên bản, thống kê và báo cáo định kỳ tai nạn lao động 20. Bùi Thanh Tâm, Trương Việt Dũng, Nguyễn Văn Hoài,Nguyễn Thị Hồng Tú, Nguyễn Thúy Quỳnh, Nguyễn Lệ Ngân, Nguyễn Ngọc Bích, Lương Mai Anh. Giáo trình Sức khỏe nghề nghiệp.Tài liệu giảng dạy cho cử nhân Y tế công cộng. Trường Đại học Y tế công cộng 2004. 21. Tổng liên đoàn lao động Việt Nam, Viện khoa học kỹ thuật bảo hộ lao động, Những văn bản hướng dẫn thực hiện công tác bảo hộ lao động. Nhà xuất bản lao động. Hà Nội 1997. 22. Giáo trình dịch tễ học, Bộ môn dịch tễ học, Trường Đại học Y Hà nội. 23. Bài giảng định hướng sức khoẻ môi trường, nhà xuất bản y học, 1997. 24. Nguyễn Thị Liên Hương, Nghiên cứu nguy cơ sức khỏe ở các làng nghề tại một số tỉnh phía Bắc và các giải pháp can thiệp, Luận án tiến sĩ y học, Hà Nội, 2006. 25. Trần Thị Ngọc Lan: Đánh giá điều kiện lao động, sức khỏe của lao động nữ trong sản xuất nông nghiệp và giải pháp can thiệp, Luận án tiến sĩ y học, Hà Nội, 2006. 26. Nguyễn Thị Hồng Tú và cộng sự: Nâng cao sức khỏe nơi làm việc (Tài liệu huấn luyện cho cán bộ y tế quận, huyện), NXB Lao động - xã hội, Hà Nội, 2001. 27. Nguyễn Thị Hồng Tú và cộng sự: Chiến lược toàn cầu về y tế lao động và nâng cao sức khỏe (Tài liệu dịch), NXB Y học, Hà Nội, 2001. 28. Nguyễn Thị Hồng Tú và cộng sự: Hướng dẫn xây dựng nơi làm việc lành mạnh khu vực Tây Thái Bình Dương (Tài liệu dịch), NXB Lao động – xã hội, Hà Nội – 2001. 29. Trương Quang Tiến và cộng sự: Giáo dục sức khỏe và khoa học hành vi (Tài liệu giảng dạy cử nhân y tế công cộng); Hà Nội, 2003. Tiếng Anh 1. Vincoli J.W, 2000. Lewis’ Dictionary of Occupational and Environmental Safety and Health. Boca Raton: CRC Press LLC 2. Barry S.L and David H.W, 1995. Occupational Health: Recognizing and preventing work – related disease. Third edition. Little, brown and company 30
32. 3. Taylor, Easter, Hegney (1995), Enhancing safety: An Australian Workplace Primer, Training Publications. 4. Queensland University of Technology (2001), Introduction to Occupational Health and Safety, Australian. 5. J.Jeyaratnam (1992), Occupational Health in Developing Countries, Oxford University Press. 6. Ottawa Charter for Health Promotion, First International Conference on Health Promotion, Ottawa, 21/11/1986 - WHO/HRP/95.1. 7. World Health Organization: Health Promotion glossary, WHO/HPR/98.1, Geneva, Switzerland. 8. International Labour Organization, World Day for Safety and Health at Work 2005: A background paper. International Labour Office, Geneva 2005. 9. Jukka Takala, Global estimate of faltal occupational accident, Epidemiology setember 1999, vol.10.no 5 10. Timothy Driscoll, Jukka Takala, Kyle Steenland, Carlos Corvalan and Marilyn Fingerhut. Review of estimates of the global burden of injury and illness due to occupational exposures. American journal of industrial medicine 48:491-502 (2005) 11. D Koh, T-C Aw. Surveillance in occupational health. Occupational and Environmental Medicine 2003; 60:705-710. 12. Stephen J.Guastello. Injury analysis and prevention in the developing countries. Accident analysis and prevention 31(1999) 295-296. 13. Alice Greife. Development of a model for reducing occupational Injuries. Applied occupational and Environmental Hygiene. Volume18(2):87,2003 14. Deborah Imel Nelson, Marisol Concha-Barrientos, Timothy Driscoll, Kyle Steenland, Marilyn Fingerhut, Laura Punnett, Annete Pruss-Ustus, James Leigh and Carlos Corvalan. The global burden of selected occupational diseases and injury risks: Methodology and summary. American journal of industrial medicine 48:400-418 (2005). 15. H S Shannon, M Vidmar. How low can they go? Potential for reduction in work injury rates. Injury prevention 2004; 10:292-295. 16. John M.Horan and Sue mallonee. Injury surveillance. Epidemiologic reviews. Vol.25,2003. 17. Department of health and human services. Surveillance and prevention of occupational injuries in Alaska. Publications Dissemination, EID 31
33. National Institute for Occupational Safety and Health 4676 Columbia Parkway Cincinnati, OH 45226-1998. 18. Haddon, W., Jr.(1963), A note concerning accident theory and research with special reference to motor vehicle accidents. Ann N Y Acad Sci 19. Krug, E., et al., eds (2002), World report on violence and Health , World Health Organization: Geneva. 20. WHO, Guidelines on studies in Enviromental Epidemiology, 1983. 21. Problem Based Training - Exercises for Enviromental Epidemiology WHO -Geneva 1991. 22. Research in Enviromental Health Sciences, New York University Medical Centre 1995 30. Izmerov N.F; Gurvic E.B; Lebedeva N.V: Vệ sinh xã hội và nghiên cứu dịch tễ học trong vệ sinh lao động (Tài liệu tiếng Nga) NXB YH- Matscơva,1985. 31. David Koh, Lee Hock Siany, (2001). Health at work. Occupational and environmental health society publication, Singapore. 32. Nick Bos, Terry Farr, (1999). Work place health and safety handbook, Safe work college, Australia 32