›
›

Cẩm nang Hồi sức cấp cứu

pdf 63 trang ngocly 90
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Cẩm nang Hồi sức cấp cứu", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfcam_nang_hoi_suc_cap_cuu.pdf

Nội dung text: Cẩm nang Hồi sức cấp cứu

  1. Viện bỏng quốc gia Khoa điều trị tích cực Cẩm nang hồi sức cấp cứu Hμ nội – 2003
  2. 2 mục lục Trang Công thức tính toán và các đơn vị đo 01 Công thức và đơn vị đo th−ờng dùng 04 Điều chỉnh rối loạn n−ớc - điện giải 08 Cân bằng kiềm toan- khí máu (blood gas) 09 Diện tích cơ thể theo chiều cao và cân nặng 12 Các hằng số sinh lý bình th−ờng của trẻ em. 13 Kiểm soát glucose máu bằng Insulin 14 Phân loại hôn mê theo bảng điểm Glasgow 15 Định nghĩa suy đa tạng 16 Các quy trình kỹ thuật 1. Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ 17 2. Phân loại mức độ bỏng 18 3. Đánh giá hiệu quả của hồi sức dịch thể 19 trong điều trị sốc bỏng 4. Rạch hoại tử 20 5. Nuôi d−ỡng qua sonde bệnh nhân bỏng nặng 21 6. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống – SIRS 22 7. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm nấm huyết 23 8. Yếu tố nguy cơ viêm phổi do thở máy 24 9. Chẩn đoán tổn th−ơng phổi cấp (ALI) 25 và Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) 10. Phân biệt suy thận chức năng và thực thể 26 11. Phác đồ xử trí cơn tăng huyết áp 27 12. Xử trí trào ng−ợc- hít phải dịch dạ dày 28 13. Phác đồ xử trí Phù phổi cấp huyết động 29 14. Phác đồ điều trị Uốn ván 30 15. Xử trí cơn động kinh kéo dài (liên tục) 31
  3. 3 16. Tăng áp lực nội sọ 32 17. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu 33 do đái tháo đ−ờng 18. Xử trí Cơn hen phế quản nặng 34 19. Xử trí Cơn đau thắt ngực. 35 20. Xử trí nhồi máu cơ tim. 36 21. Hút dịch phế quản. 37 22. Thở oxy trong thông khí tự nhiên. 38 23. Chuẩn bị dụng cụ mở khí quản. 39 24. Kỹ thuật mở khí quản. 40 25. Theo dõi và chăm sóc sau mở khí quản 41 26. Đặt nội khí quản và chăm sóc 42 27. Tai biến và biến chứng của đặt nội khí quản 43 28. Kỹ thuật đo áp lực tĩnh mạch trung tâm ( CVP ) 44 29. Đặt catheter vào các tĩnh mạch lớn 45 30. Đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong ở trẻ em. 47 31. Rút bỏ catheter – Cấy đầu catheter. 48 32. Chọc hút màng ngoài tim. 49
  4. 4 công thức vμ đơn vị đo th−ờng dùng 1. Quy đổi đơn vị đo: mg/l = mmol/l x nguyên tử l−ợng - K = mmol x 39 - Na = mmol x 23 - Ca = mmol x 40 - Cl = mmol x 35.5 - 1g KCL cho 13 mmol Kali [1/(39 + 35,5) = 0,013] - 1g NaCl cho 17mmol Natri (1/(23 + 35,5) = 0,017) - 1g CaCl2 cho 13,2 mmol Canxi [1/40 +71) = 0,0132] Nhiệt độ: Celsius/Fahrenheit: 0F = (0C x 1,8) + 32 1000C = 2120F 00C = 320F Trọng l−ợng: 1 ounce (oz) = 28,35g 1kg = 2,205 pound (lb); 1pound (lb) = 0,454 kg ƒ Pound = [A (kg) + 0,1 xA] x 2 ƒ Kg = [A (pound) – 0,1x A] / 2 Dung tích: 1 gallon (gal) = 4,546 lít Chiều dài: 1inch = 25,4 mm 1 foot (ft) = 12 inch = 30,48 cm 1 mile = 1,609 km áp suất: 1mmHg = 1.36 CmH2O; 1 KPa = 7.5 mmHg 1ATM = 760 mmHg = 1034 CmH2O 2. áp lực thẩm thấu huyết t−ơng: 280 - 295 mosmol/kg H2O P (mosmol) = 2 x [Na + K] (mmol) + Glucose (mmol) + ure (mmol) 3. Liên hệ giữa điện giải và các yếu tố khác - Khoảng trống ion: các ion không đo đ−ợc của huyết t−ơng:
  5. 5 + - - Na - (Cl + HCO3 ) = 12 mmol ; > 15 khi toan chuyển hoá, giảm khi kiềm chuyển hoá. - Liên hệ K và pH: PH giảm 0,1 khi K tăng 0,6 mmol/l và ng−ợc lại - Ca (mg/dl) = Ca h /thanh (mg/dl) + [0,8 x (4,0 - Albumin g/dl] 1mg/dl Ca = 2 mEq Ca = 4 mmol/l Ca Canxi ion = canxi toàn bộ/ protein toàn phần (g/l) + 117,7 Canxi ion= 878 x canxi toàn bộ/ 15,04 albumin (g/l) + 1053 Mức canxi máu bình th−ờng: ion: 1,35 mmol/l – 1,55mmol/l Toàn bộ: 2,15 mmol/l – 2,8mmol/l - Liên hệ Na và glucose; lipid: Na (mmol/l) = Na máu + 1,6 x (glucose mg/dl - /100) Na (mmol/l) = Na máu + 0,002 x lipids (mg/l) Thành phần các dung dịch trong hồi sức: (tính trong 1lít) Dung dịch Na K Cl Ca Lactat Gluc. Osm. Prot. HCO3 pH mmol mmol mmol mmol g/l g/l g/l NaCl 0,9% 145 154 300 5,3 NaCl 10% 1711 1711 NaCl 3% 500 500 Glucose 5% 50 250 4,7 Glucose 10% 100 505 4,6 Hartmanns 129 5.0 109 2 29 274 Haemaccel 72.5 2.5 72.5 3.12 293 17.5 (500ml) Gelofusine Infukol Ringerlactat 131 5 111 2 3,12 278 290 6,3 Nabica 1,4% 166 166 Nabica 4,2% 384 384 Máu dự trữ 95 4 50 30 40 Huyết t−ơng 148 5,5 58 khô
  6. 6 N−ớc và các dịch thể trong cơ thể: − Một ngày máu qua tim khoảng 7000 lít: 4000 – 5000 lít vào gian bào, tế bào, sau đó quay trở lại mao mạch − 73% l−ợng n−ớc trong 1 phút chuyển từ lòng mạch vào gian bào và ng−ợc lại nhờ chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh và áp lực thẩm thấu. − Dịch từ ống tiêu hoá/ 24h: n−ớc bọt 1,5 lít; dịch dạ dày 2,2 lít; dịch ruột 3 lít; dịck mật 0,7 lít; dịch tụy 0,7 lít. Dịch này đ−ợc hấp thu trở lại máu còn lại 100 ml theo phân ra ngoài. − N−ớc qua thận: 900 lít n−ớc qua thận/24h; 180 lít n−ớc tiểu đầu; 178 lít đ−ợc tái hấp thu ở ống thận (98%) còn 1,5 – 2 lít n−ớc tiểu (1%) − N−ớc mất của cơ thể/ 24h:2000 – 2500 ml (tối thiểu 1700ml): 500ml thở; 100 ml qua phân; 500ml mồ hôi; n−ớc tiểu 1000 - 1500ml Phân bố n−ớc trong cơ thể Phân bố N−ớc trong cơ thể % trọng l−ợng % n−ớc cơ thể (ml/kg) N−ớc toàn bộ 600 60,0 100,0 N−ớc nội bào 330 33,0 55,0 N−ớc ngoại bào 270 27,0 45,0 N−ớc lòng mạch 45 4,5 7,5 (thể tích huyết t−ơng) Gian bào 120 12,0 20,0 Bạch huyết* Mô liên kết 45 4,5 7,5 Sụn 45 4,5 7,5 X−ơng 45 4,5 7,5 Trao đổi qua tế 15 1,5 2,5 bào Nhu cầu bổ sung n−ớc: • Sốt tăng 10C: 0,1 – 0,3 lít n−ớc • Mất mồ hôi nhiều: 1,0 – 1,5 lít
  7. 7 • Tăng thông khí: 0,5 lít • Tăng thông khí ở môi tr−ờng khô: 1 – 1,5 lít • Vết th−ơng hở hoặc mở các khoang, phấu thuật lâu > 5h: 0,5 – 3 lít Thành phần ORESOL (Oral Rehydreation Salt) Trọng l−ợng 27,9g/gói chứa: − Glucose khan: 20g − Natri clorua: 3,5g − Kali clorua: 1,5g − Natricitrat: 2,9g Độ thanh thải creatinine (creatinin clearance): Creatinin niệu (g/dl) x l−ợng n−ơc tiểu (ml/24h)/ 1440(phút/ngày) Creatinine máu (mg/dl)
  8. 8 điều chỉnh rối loạn n−ớc - điện giải 1 lít NaCL 0,9% = 154 mmol Na = 3,54g Na 1 ml NaCL 3% = 0,51mmol Na = 27,03 mgNa 1ml NaCL 10% = 17mmol Na = 393 mgNa 1 ml KCL 10% = 1,3 mmol K = 100 mg K - Na (mmol) = (140 – Na+ máu) x 0,60 Trọng l−ợng cơ thể - K (mmol) = (4,5 – K+ bệnh nhân) x 0,60 Trọng l−ợng cơ thể Có thể pha dịch truyền 50- 70 mmol kali (4 - 5,4g)/lít dịch; Không truyền quá 200mmol kali (13,4g) trong 24h. Tốc độ truyền 0,25 – 0,5 mEq/kg/h tối đa 1 mEq/kg/h – truyền nhanh hoặc dung dịch quá đậm đặc gây loạn nhịp tim, có thể gây tử vong. − Điều trị tăng kali máu: cấp cứu khi kali máu > 6.5 mmol/l hoặc biến đổi trên điện tim Thuốc Liều tác dụng Bắt đầu Cơ chế Thời gian Chú ý tác dụng tác dụng tác dụng CaCl2 25mg/kg Vài phút 2 30 phút Tiêm trong 2- 5 phút, có thể nhắc Clorua canxi lại 1 lần, tác dụng nhanh, thoảng qua NaHCO3 1mEq/kg 0,8g/l Kayexalate 0,5 – 1g/kg < 24h 4 Bổ sung sorbitol 70% để chống táo bón Theo dõi điện tim trong quá trình điều trị Cơ chế: 1. Tăng l−ợng dịch ngoại bào; 2. kháng lại tác dụng màng; 3. tăng khả năng bắt giữ của tế bào; 4. loại kali khỏi cơ thể. 4. Bù n−ớc: 60% x trọng l−ợng(kg) x [Na đo đ−ợc(mmmol) - 140] = lít n−ớc 5. Bù Albumin máu (g) = 0,3 x trọng l−ợng (kg) x [3,5 - albumin đo đ−ợc (g/dl)]
  9. 9 Cân bằng kiềm toan- khí máu (blood gas) • Các giá trị bình th−ờng trong máu động mạch và tĩnh mạch: Các chỉ số Máu động mạch Máu tĩnh mạch CO2 hoà tan 1.2 1.5 CO2 kết hợp 24.0 27.1 Tổng CO2 25.2 28.6 P CO2 (mmHg) 40 46 O2 hoà tan (% thể tích) 0.3 0.12 O2 kết hợp (%thể tích) 19.5 14.7 Tổng O2 (% thể tích) 19.8 14.82 P O2 (mmHg) 90 40 pH 7.40 7.37 • Giá trị bình th−ờng các thông số toan kiềm trong máu: Thông số Giới hạn bình th−ờng PH 7.35 – 7.45 P CO2 (mmHg) 35 - 45 Bicarbonat thực tế mmol/l 22- 26 Bicarbonat chuẩn mmol/l 20 - 28 Kiềm d− mmol/l - 3 ± 2.5 Kiềm đệm mmol/l 48 • Cách tính áp lực oxy trong phế nang: PA O2 = Pi O2 - PaCO2 / 0.8 Pi O2 = Fi O2 x PB – 47 PB: áp suất không khí (mmHg); 47: tỷ số trao đổi hô hấp bình th−ờng (VCO2/ VO2) - • Liên hệ PaCO2 và HCO3 huyết thanh: khi tăng thông khí PaCO2 giảm 10 mmHg thì - HCO3 huyết thanh giảm 1.5 mEq/l. Khi giảm thông khí PaCO2 tăng10 mmHg thì - HCO3 huyết thanh tăng 1mEq/l. • Thay đổi HCO3 do chuyển hoá và pH (hô hấp không đổi): pH tăng 1.5 thì HCO3 tăng 10 mmHg và ng−ợc lại.
  10. 10 • Các rối loạn cân bằng kiềm toan: Pilbeam S. P., 1998. Mechanical ventilation, p. 18 - Các rối loạn pH PaCO2 HCO3 PaO2 (mmHg) mmol/l (mmHg) Bình th−ờng 7.35 – 7.45 35 – 45 24 - 28 80 - 100 Nhiễm toan hô hấp cấp 7.00 – 7.34 > 45 24 – 28 80 Nhiễm toan hô hấp mãn còn bù 7.35 – 7.45 > 45 30 – 38 80 Nhiễm kiềm hô hấp mãn còn bù 7.35 – 7.45 80 Nhiễm kiềm chuyển hoá cấp 7.42 – 4.70 35 – 46 30 – 38 80 - 100 Nhiễm kiềm chuyển hoá còn bù 7.35 – 7.45 > 45 30 - 48 100mmHg: Có rối loạn t−ơng xứng thông khí - T−ới máu phổi hoặc rối loạn khuyếch tán: Tìm lý do Nếu PaO2 bình th−ờng: cần đánh giá pH, bicarbonate o Bicarbonate thấp: Nhiễm toan chuyển hoá: tìm lý do o Bicarbonate bình th−ờng: Tăng thông khí tiên phát: tìm lý do
  11. 11 • Mối liên quan giữa pH và nồng độ ion H+ pH nồng độ H+ nmol/l 8.0 10 7.8 15 Nhiễm kiềm 7.7 20 7.6 25 7.5 30 Bình th−ờng 7.4 40 7.3 50 Nhiễm toan 7.2 65 7.1 80 7.0 100 - - pH = 6.1 + log ([HCO3 ] / 0.03PaCO2) - Henderson –Hasselbalch - Natribicarbonat (mEq) cần bù = 0,3 x trọng l−ợng x kiềm d− (mEq) - Công thức tổng quát: kiềm cần bù = (BE x kg x F)/N trong đó: N là nồng độ phân tử của dung dịch kiềm, F = 0,3 ở ng−ời lớn, 0,4 ở trẻ em, và 0,5 ở trẻ sơ sinh. - NaHCO3 5% (ml) = 0.5 x (24 - kiềm d−) x trọng l−ợng cơ thể 1/2 tổng liều truyền nhanh trong 1- 2 giờ, nửa còn lại truyền trong 12 - 24 giờ. - 1 ml NaHCO3 8,4% = 1 mEq, cấp cứu: tiêm tĩnh mạch 1- 2mEq Bicarbonat/kg thể trọng Cân bằng nitơ: Cân bằng nitơ = L−ợng protein đ−a vào trong 24 giờ/ 6,25 - (Nitơ d−ới dạng ure niệu trong 24 giờ + 4) Trong bỏng, cân bằng nitơ đ−ợc tính nh− sau (Waxman K, 1987 ) Cân bằng nitơ = l−ợng nitơ đ−a vào - (nitơ dạng ure niệu trong 24 giờ x 1,25) + 2,0 + l−ợng nitơ mất qua vết bỏng.
  12. 12 Nhân với 1,25: hiệu chỉnh cho nitơ trong n−ớc tiểu không phải dạng ure niệu; 2,0: tính cho nitơ bài tiết qua phân. l−ợng nitơ mất qua vết bỏng nh− sau: sau bỏng 1- 3 ngày: 0,3 x diện tích cơ thể x diện tích bỏng từ ngày thứ 4 sau bỏng: 0,1 x diện tích cơ thể x diện tích bỏng. Nhu cầu năng l−ợng và protein sau bỏng: Ng−ời lớn: công thức của currie Trẻ em: Huyết áp trung bình = HAmin + 1/3 (HAmax – HAmin) diện tích cơ thể theo chiều cao vμ cân nặng 1. Theo công thức của B. Grenier,1979: S (m2) = (4P + 7)/ (P + 90) S (m2) = diện tích bề mặt cơ thể, P= trọng l−ợng cơ thể (kg) 2. Theo bảng phân bố của Flint và Harvey D. Lain, 1970 Kg 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 4,00 5,00 6,00 M2 0,10 0,12 0,15 0,18 0,20 0,25 0,29 0,33 Kg 7,00 8,00 9,00 10,00 11,00 12,00 13,00 14,00 M2 0,38 0,42 0,45 0, 49 0,52 0,55 0,58 0,61 Kg 15,00 16,00 17,00 18,00 19,00 20,00 21,00 22,00 M2 0,64 0,71 0,74 0,76 0,79 0,82 0,85 0,87 Kg 23,00 24,00 25,00 26,00 27,00 28,00 29,00 30,00 M2 0,90 0,93 0,95 1,00 1,03 1,06 1,08 1,11 Kg 31,00 32,00 33,00 34,00 35,00 36,00 37,00 38,00 M2 1,13 1,15 1,18 1,20 1,25 1,25 1,27 1,30 3. Theo toán đồ tính đối chiếu chiều cao và cân nặng bệnh nhân:
  13. 13 Hằng số sinh lý bình th−ờng của trẻ em 1. Mạch và nhịp thở: Tuổi Mạch (lần/phút) Nhịp thở (lần/phút) 6 tháng 151 - 140 41 ± 5 6 – 12 tháng 111 - 120 54 ± 4 1 tuổi 120 31 ± 6 2 tuổi 101 - 110 29 ± 5 3 tuổi 101 - 110 27 ± 4 4 tuổi 91 - 110 27 ± 4 5 tuổi 91 - 100 27 ± 4 6 tuổi 92 - 100 29 ± 4 7 tuổi 100 24 ± 4 8 tuổi 81 - 90 24 ± 3 9 tuổi 70 - 80 26 ± 3 10 tuổi 70 - 80 24 ± 6 11 tuổi 70 - 80 24 ± 5 12 tuổi 80 24 ± 4 13 tuổi 71 - 80 25 ± 4 14 tuổi 80 26 ± 4 15 tuổi 80 26 ± 4 2. Huyết áp động mạch Tuổi Nam Nữ Max Min Max Min 1- 3 90,27 52,70 89,50 54,50 4 - 6 96,00 56,50 96,00 57,90 7 -11 99,50 58,00 100.50 61,20 12 - 15 105,00 63,50 106,70 66,30 ___ Trích trong: N. T. Anh 1975, Bộ môn Nhi, Tr−ờng ĐHYK Hà nội
  14. 14 Intensive Insulin Treatment Protocol for Blood Glucose Levels > 110 mg/dl (6,11mmol/l) Initial Insulin Infusion Rate Blood Glucose Level Insulin Infusion Rate (mg/dl) (U/hr) 110-220 2 6,11 – 12,22 mmol/l > 220 4 (> 12,22 mmol/l) Blood Glucose Monitoring Guidelines Perform Accuchecks every hour during insulin infusion until four consecutive values are within 80 -110 mg/dl (4,44 – 6,11 mmol/l), then every 4 hours. If tube feedings or total parenteral nutrition is held or discontinued, hold infusion and monitor blood glucose levels every 2 hours. Insulin Infusion Titration Guidelines Blood Glucose Level (mg/dl)a Insulin Bolus and Infusion Rate 41-60 Stop infusion (2,27 – 3,33 mmol/l) 61-80 Reduce rate by 0.1-0.5 U/hr (3,38 – 4,44 mmol/l) 81-111 No change unless decreased > 20% from previous result; if (4,50 – 6,16 mmol/l) > 20%, decrease rate 20% 111-120 Increase rate by 0.1-0.5 U/hr (6,16 – 6,67 mmol/l) 121-139 Increase rate by 0.5-1 U/hr (6,67 – 7,72 mmol/l) > 140 Increase rate by 2 U/hr (> 7,77 mmol/l) aIf level decreases by certain percentage from previous reading, reduce infusion rate by that same percentage (e.g., if first blood glucose is 150 mg/dl (7,81mmol/l) with 4 U/hr, and second blood glucose is 120 mg/dl, reduce infusion to 3.2 U/hr). Figures for: Management of Severe Sepsis: Integration of Multiple Pharmacologic Interventions [Pharmacotherapy 23(11):1486-1496, 2003. â 2003 Pharmacotherapy Publications] Phân tử gam Glucose: 180 (C6H12O6); 110mg/dl = 6,11 mmol/l (110/180)
  15. 15 Phân loại hôn mê theo bảng điểm Glasgow 1/ Mắt mở • Mở tự nhiên: 4 điểm • Mở khi gọi to: 3 điểm • Mở khi gây đau: 2 điểm • Không mở: 1 điểm 2/ Vận động tiếng nói (cho điểm bằng đáp ứng tiếng nói tốt nhất) • Trả lời có định h−ớng: 5 điểm • Trả lời lẫn lộn: 4 điểm • Trả lời không phù hợp: 3 điểm • Không hiểu bản thân nói gì: 2 điểm • Im lặng: 1 điểm 3/ Vận động (cho điểm theo đáp ứng vận động tốt nhất) • Thực hiện đúng: 6 điểm • Phản ứng đúng (lấy tay gạt) khi gây đau: 5 điểm • Co chi lại khi gây đau: 4 điểm • Gấp chi bất th−ờng: 3 điểm • Duỗi chi: 2 điểm • Mềm nhẽo: 1 điểm Tỉnh hoàn toàn: 15 điểm Hôn mê sâu: 03 điểm Phân loại hôn mê theo kinh điển: ◊ Giai đoạn I: Lờ đờ, phản ứng không thức tỉnh với kích thích ◊ Giai đoạn II: Không có phản ứng thức tỉnh, phản ứng vận động phù hợp (+) ◊ Giai đoạn III: Hôn mê sâu, phản ứng vận động dập khuôn hay không có, rối loạn thần kinh thực vật ◊ Giai đoạn IV: Hôn mê quá giai đoạn hồi phục hay tê liệt thần kinh thực vật ___ Trích: Vũ Văn Đính, 2001,Phân loại hôn mê, Hồi Sức Cấp Cứu Tập II, Nhà Xuất Bản Y Học, Tr.293.
  16. 16 Định nghĩa suy đa tạng Nếu bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu sau trong thời gian 24 giờ (không tính đến giá trị là bao nhiêu) 1. Suy tuần hoàn (Cardiovascular failure) có một hoặc hơn các triệu chứng: • Nhịp tim 40/phút • PaCO2 ≥ 50 mmHg. • AaDO2 ≥ 350 mmHg (AaDO2 = 713 FiO2 – PaCO2 – PaO2) • Thở máy ít nhất là 4 ngày 3. Suy thận: có một hoặc hơn các triệu chứng sau không tính cho bệnh nhân có bệnh lý thận mãn từ tr−ớc. • N−ớc tiểu ≤ 479 ml/24h hoặc ≤ 159ml/8h • Nitơ của ure máu ≥ 100mg/dl • Creatinin huyết thanh ≥ 3,5 mg/dl 4. Suy cơ quan tạo máu: có một hoặc hơn các triệu chứng sau • Bạch cầu ≤ 1000 mm3 • Tiểu cầu ≤ 20 000 mm3 • Hematocrit ≤ 20% 5. Suy gan: 6. Suy hệ thần kinh: Điểm Glasgow≤ 6 (không dùng an thần trong bất kỳ thời điểm nào trong ngày). Trich: Robert L. Sheridan and Ronald G. Tompkins. Etiology and Prevention of Multisystem Organ Failure. (1996) in Total Burn Care, chapter 21. pp.302 – 312.
  17. 17 Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ Độ 1: Tiền sốc phản vệ: Đỏ da, ngứa mẩn nổi khắp ng−ời • Đảm bảo đ−ờng dẫn khí • Adrenalin 0,3 - 0,5ml (nửa ống 1/1000) (nửa ống 1mg/ml) tiêm d−ới da, nhắc lại sau 15 - 20 phút /lần sao cho HA max ≥ 90 mmHg. • Thêm antihistamin • Thở oxy qua mũi: 2lít/phút Độ 2: Đỏ da, mẩn ngứa toàn thân, thở nhanh > 20 lần/phút, khó thở kiển hen, buồn nôn và nôn, mạch > 100 l/ph, 70mmHg 90 mmHg trong 48 giờ sau ở ng−ời trẻ (>120 mmHg ở ng−ời trên 60 tuổi). • Trẻ em: 0,1ml/kg 1: 10000tĩnh mạch 2. Ngoại tâm thu: Xylocain 1ml 1% + 9ml glucose 5% TM chậm. 3. Thở oxy qua mũi: 4lít/ph 4. Salbutamol 0,5ml + 2,5ml NaCL 0,9% phun xịt mũi họng hoặc Diaphylin 5 - 6mg/kgTM chậm. 5. Methylprednisolon: 150mg TM sau đó 30mg/6h 6. Truyền đủ dịch: CVP > 3 cmH2O Độ 3: Sốc nặng, HA 120l/ph, phù nề l−ỡi họng, co thắt thanh quản, phế quản kiểu hen tim, vã mồ hôi 1. Bóp bóng Ambu 10 phút với oxy 100% 2. Đặt Nội khí quản ngay, nếu khó khăn sau 5 phút phải: a. Chọc qua màng sụn nhẫn hoặc b. Mở khí quản hút đờm rãi c. Bóp bóng hoặc thở máy với oxy 100% (8 -10 l/ph) cho đến khi bệnh nhân hết tím 3. Adrenalin 0,3ml dung dịch 1/1000 (0,3 ml adrenalin + 9,7 ml n−ớc cất) bơm qua màng nhẫn giáp hoặc qua NKQ nếu tiêm tĩnh mạch khó khăn. • Hoặc 0,3 - 0,5ml adrenalin + 9,7 ml NaCL 0,9% tiêm tĩnh mạch chậm., nhắc lại 10 phút đến khi HA > 90mmHg. • Adrenalin 1mg pha trong 250ml glucose 5% ggtm 20giọt/ph hoặc tiêm 1- 3mcg/kg/ph, nếu khôngcải thiện HA dùng phối hợp dopamine 5mcg/kg/ph 4. Truyền dịch, chống co thắt khí phế quản: salbutamon, Diaphylin 5. Methylprednisolon: 150mg TM sau đó 30mg/6h ___ Trích : Nguyễn Thị Dụ, (2001) Cấp cứu sốc phản vệ, Hồi Sức Cấp Cứu Tập II, Nhà Xuất Bản Y Học, Tr.223- 225.
  18. 18 Phân loại mức độ bỏng (Hội Bỏng Hoa Kỳ - 1984) Bỏng mức độ nhẹ: ◊ Bỏng diện tích 40 tuổi ◊ Bỏng diện tích 40 tuổi ◊ Bỏng diện tích 10% - 20% DTCT ở trẻ em 25% DTCT ở ng−ời lớn 20% DTCT ở ng−ời lớn > 40 tuổi ◊ Bỏng diện tích >20% DTCT ở trẻ em 10% DTCT ở mọi lứa tuổi Hoặc ◊ Bỏng mặt, mắt, tai, bàn tay, bàn chân, sinh dục có khả năng gây ảnh h−ởng chức năng và thẩm mỹ Hoặc ◊ Bỏng do luồng điện cao thế Hoặc ◊ Có bỏng hô hấp hoặc có chấn th−ơng lớn kết hợp ___ Trích: American Burn Association: Guidelines for services standards and severity classification in treatment of burn injury, 1984
  19. 19 Đánh giá hiệu quả của hồi sức dịch thể trong điều trị sốc bỏng ___ 1. Bệnh nhân tỉnh, cảm giác tốt 2. Nhịp tim 100 mmHg ở ng−ời lớn 5. Huyết áp trung bình ≥ 40 mmmHg ở trẻ em 6. Mạch ngoại vi rõ 7. N−ớc tiểu 30 - 50 ml/h (75 - 100ml/h khi bỏng điện cao thế hoặc có Hb niệu) ở ng−ời lớn 8. N−ớc tiểu 1ml/kg/h (2ml/kg/h khi bỏng điện cao thế hoặc có Hb niệu) ở trẻ em 9. Điện giải huyết thanh và n−ớc tiểu về mức bình th−ờng 10. Hết toan chuyển hoá Những tr−ờng hợp phải điều chỉnh dịch thể ◊ Tổn th−ơng do hít, bỏng hô hấp ◊ Hồi sức dịch thể muộn ◊ Chấn th−ơng kết hợp ◊ Bỏng diện rộng, sâu nhiều ◊ Bỏng chu vi có chèn ép phải rạch hoại tử ◊ Bỏng điện cao thế ◊ Bỏng có tổn th−ơng cơ nhiều ◊ Có bệnh kết hợp ◊ Nhóm tuổi: trẻ em, ng−ời già
  20. 20 Rạch hoại tử – escharotomy ___ Chuẩn bị dụng cụ: − Xăng vô trùng 0.8 - 1.2m x 3 chiếc − Gạc vô trùng − Gạc bụng: 03 chiếc − Kìm khâu da: 2 chiếc − Kim mang kim: 02 chiếc − Kìm cầm máu chocher: 05 chiếc − Chỉ khâu − Khay quả đậu: 02 cái − Dao mổ: 02 cái − Nỉa có mấu: 02 chiếc − Máy và dao đốt điện: 01 chiếc − Cồn iode hoặc betadin, povidin − Cồn trắng 700 − Bàn, xe đẩy trải xăng vô trùng. Vô cảm: giảm đau hoặc gây mê, tê khu vực nếu có thể Bệnh nhân: t− thế nằm, đ−ợc giải thích tr−ớc Vị trí đ−ờng rạch: theo sơ đồ (phần in đậm chỉ đ−ờng rạch rộng hơn khi qua phần bỏng sâu trên khớp).
  21. 21 nuôi d−ỡng qua sonde bệnh nhân bỏng nặng 1. dụng cụ: • Túi đựng hỗn hợp nuôi d−ỡng bằng plastic có dây dẫn và khoá điều chỉnh tốc độ truyền nhỏ giọt. • Sonde nuôi d−ỡng: dùng loạI sonde nuôI bằng nhựa trung tính với các kích cỡ khác nhau từ F 8 - F16 tuỳ theo tuổi của bệnh nhân. • Máy bơm nuôi d−ỡng (Nutripump) 1. Nhu cầu năng l−ợng: đ−ợc −ớc l−ợng theo công thức sau: - Trẻ em tính theo công thức của Hildreth M.A và Carvejal H.F, 1982. Nhu cầu năng l−ợng = 1800kcal/m2 + 2200 kcal/m2 bỏng - Ng−ời lớn tính theo công thức của Cureri, 1989. Nhu cầu năng l−ợng = 25 kcal/kg + 40 kcal/% diện tích bỏng 3. Quy trình nuôi d−ỡng: - Bệnh nhân ở t− thế cao đầu 450. Pha hỗn hợp nuôi d−ỡng theo chỉ dẫn của nhà sản xuất, cho vào túi cho ăn plastic. Chỉ pha dung dịch nuôi d−ỡng tr−ớc khi dùng 30 phút để tránh tình trạng nhiễm khuẩn. Lắp máy vào hệ thống nuôi, cài đặt chế độ bơm của máy theo yêu cầu. - Tốc độ khởi điểm: 5 ml/ Kg/h cho trẻ em và 60 ml/h cho ng−ời lớn. Tăng dần 10ml/h và đạt 60% thể tích nuôi d−ỡng/ngày trong 24 giờ đầu, 100% trong vòng 48 giờ sau khi nuôi d−ỡng. - Kiểm tra khả năng chịu đựng và hấp thu của bệnh nhân khi khởi đầu quá trình nuôi d−ỡng bằng cách hút l−ợng dịch tồn d− qua sonde sau 5- 6 giờ cho ăn nếu lớn hơn thể tích đ−a vào trong 1h thì tạm dừng 1-2 giờ sau đó cho ăn lại. - Trong quá trình nuôi d−ỡng nếu xuất hiện ỉa chảy, ch−ớng bụng, nôn mửa thì sẽ giảm liều dùng hoặc dừng lại sau đó tiếp tục nếu không cải thiện thì sẽ dừng một thời gian sau đó tiếp tục lại, nếu không tiến triển thì sẽ dừng nuôi qua sonde và tiến hành nuôi qua đ−ờng tĩnh mạch
  22. 22 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống - SIRS (Systemic Inflamatory Respiratory Syndrome) khi có ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau đây 1. thân nhiệt > 380C hoặc 90l/phút 3. Nhịp thở > 20ck/phút hoặc PaCO2 12.000/ml hoặc 10% các yếu tố nguy cơ gây nhiễm nấm huyết 1.Sử dụng ≥ 3 kháng sinh 2. ≥ 4 ngày điều trị tại khoa HSCC 3. Thơ máy > 48h 4. Catheter tĩnh mạch trung tâm 5. Nuôi d−ỡng hoàn toàn đ−ờng tĩnh mạch 6. Phẫu thuật bụng 7. Giảm bạch cầu đa nhân trung tính 8. Suy giảm miễn dịch 9. Nhiễm khuẩn kèm theo 10. Đái đ−ờng 11. có mặt Candida từ hai chỗ trở lên 12. Candida niệu > 100.000/ml 13. tuổi cao 14. thang điểm APACHE cao. Trích trong: Balk R.A et al. 2001. Sepsis Handbook. Pp.17.
  23. 23 Yếu tố nguy cơ viêm phổi do thở máy 1. Bệnh nhân: − Tuổi > 60 − Bệnh nhân t− thế ngửa đầu − Suy các tạng − Bệnh lý thần kinh (hôn mê tăng áp lực nội sọ) − Bệnh lý phổi mãn tính − Chấn th−ơng/bỏng 2. yếu tố phổi − Mở khí quản − Bệnh lý phổi mãn tính − Thở máy ≥ 2 ngày − Tái đặt nội khí quản − Trào ng−ợc 3. Yếu tố đ−ờng tiêu hoá − Trào ng−ợc một l−ợng lớn dịch dạ dày − Tăng pH dạ dày − Điều trị kháng H2 − Nhiễm vi khuẩn trong dạ dày chẩn đoán tổn th−ơng phổi cấp (ALI) vμ Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) 1. Khởi phát cấp tính 2. Mờ hai phổi trên phim X quang ngực 3. áp lực động mạch phổi bít PAOP < 18 mmHg hoặc không có dấu hiệu lâm sàng của tăng áp lực động mạch trái 4. ALI = PaO2 / FiO2 ≤ 300 ; ARDS ≤ 200 Trích trong: Balk R.A et al. 2001. Sepsis Handbook. Pp.17.
  24. 24 1. Chỉ định vμ theo dõi bệnh nhân thở máy 1. Tr−ớc khi thở máy 1.1. Bác sỹ: xác định chẩn đoán Lâm sàng: - Rì rào phế nang giảm hoặc mất - Co kéo rõ và sử dụng các cơ hô hấp phụ - Vẫn tím tái mặc dù đã thở oxy 100% - ý thức u ám , cấu véo đáp ứng chậm - Tr−ơng lực cơ giảm Cận lâm sàng: - PaCO2 > 50 mmHg - PaO2 100 torr khi thở oxy 50%. - Kiểm soát cân bằng calo và dịch thể hàng ngày. 2.2. Điều d−ỡng: - Luôn luôn có mặt theo dõi và quan sát bệnh nhân: sự di động của lồng ngực, sắc mặt (tím tái, đỏ ửng), vã mồ hôi, vật vã (chống máy) báo ngay cho bác sỹ.
  25. 25 - Sờ ngực xem có hiện t−ợng ứ đọng: Tiến hành hút đờm rãi, hút sâu vào các phế quản (mỗi lần hút không quá 5 phút). Nếu tím tái: ngừng hút, cho thở máy, đo HA, đếm mạch. - Nếu đờm đặc: nhỏ 2- 3 giọt n−ớc muối sinh lý (hoặc anphachyotrypsine), 15 phút sau hút lại. - 1 giờ/lần, nhỏ vào ống NKQ 1- 3ml NaCl 0,9% vô khuẩn - 3 giờ/lần: hút chất tiết ở mũi họng (rửa tay vô trùng, đeo găng vô khuẩn, dùng sonde hút vô khuẩn), sau hút: trở mình, đổi t− thế, vỗ ngực cho bệnh nhân. - Bảo đảm khí thở vào có độ ẩm 80% và nhiệt độ 37) C. - Kiểm tra mạch, nhiệt độ huyết áp, n−ớc tiểu theo định kỳ ghi vào bảng. - Nuôi d−ỡng bệnh nhân qua sonde theo chỉ định, t− thế cao đầu 30- 450 - Hàng ngày: lau rửa, tập vận động thụ động, xoa bóp chống loét, chống co cứng cơ. 3. Sau khi bỏ máy: - Theo dõi bệnh nhân liên tục trong 3- 5 giờ, nếu tự thở tốt thì rút NKQ - Chụp phổi kiểm tra - Tổng kết việc thở máy, ghi tình hình sử dụng máy vào lý lịch máy - Khử trùng các bộ phận, chuẩn bị sẵn sàng cho kíp sau. 4. Tiêu chuẩn cai thở máy − PaO2 >> 60 mmHg − FiO2 10ml/kg − PI âm tính > - 20mmHg.
  26. 26 Phân biệt suy thận chức năng vμ thực thể Chỉ số theo dõi Suy thận chức năng Suy thận thực thể (tr−ớc thận) (Hoại tử ống thận cấp) Natri niệu (mmol/l) 40 Na/ K niệu 1 Phân số thải Na (%) 3 áp lực thẩm thấu niệu (mosmol/kg H2O) > 400 1 Gần 1 Ure niệu/ Ure máu > 10 30 250 mg/100ml (2.5g/l = 41 mmol/l) • Kali máu > 6.5 mmol/l • Phù phổi cấp do vô niệu
  27. 27 Phác đồ xử trí cơn tăng huyết áp − Tăng HA đột ngột, HA max tăng hơn cũ 40 mmHg, HA min > 110 mmHg. − Biến chứng: Thần kinh, tim mạch,phổi − Chẩn đoán: Đo HA cả hai tay, hai lần, bệnh nhân nằm ngửa, sau 10 phút nghỉ o Cơn tăng HA đơn thuần: Ha tăng đột ngột, kèm theo cơ năng: nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, mơg mắt o Cơn tăng HA ác tính: Hôn mê, co giật, khó thở (phù phổi, suy tim trái), cơn đau thắt ngực. − Xử trí: o Ng−ời có tuổi, cơn tăng HA ch−a có biến chứng: ƒ Ngậm nifedipin 5 mg d−ới l−ỡi (viên nang chọc thủng) ƒ Doạ phù phổi cấp: lasix 20mg x 2 ống TM, thở oxy mũi, sau đó uống nifedipin chậm. 10mg 1- 6 viên/ngày. o Tăng HA có biến chứng: ƒ Ngậm 1 viên nifedipin 5- 10mg d−ới l−ỡi, tiêm bắp seduxen 10mg nếu có biểu hiện não, thở oxy. ƒ Nếu không đỡ: Truyền tĩnh mạch natrinitroprussiat (Niprid) 3mcg/kg/phút hoặc truyền TM Nicardipin (Loxen) 5 - 10mg trong dung dịch glucose 5% tốc độ 1mg/h. có thể truyền nhiều lần trong ngày. ƒ Điều trị duy trì bằng thuốc hạ áp thông th−ờng. ƒ Tai biến mạch não, phù phổi cấp, HA không quá 180mmhg không cần dùng thuốc hạ áp. − Các xét nghiệm o Soi đáy mắt tìm phù gai, xuất huyết võng mạc o Điện tim, siêu âm tim, điện não o Chụp phổi, o Xét nghiệm điện giải tìm hạ kali máu, n−ớc tiểu tìm protein,tế bào niệu − Tìm hiểu nguyên nhân: dùng thuốc Estrogen, thuốc co mạch nhỏ mũi mắt, thuốc kháng viêm, corticoid, cam thảo, cácchất gây kiềm., do u tuỷ th−ợng thận, hẹp động mạch thận Trích: Vũ Văn Đính, 2001, Cẩm nang cấp cứu, Tr. 100 - 101.
  28. 28 Xử trí trμo ng−ợc- hít phải dịch dạ dμy − Chẩn đoán: o Hoàn cảnh: hôn mê, chấn th−ơng sọ não, nuôi d−ỡng đ−ờng ruột, co giật, ngừng tim o Triệu chứng: suy hô hấp rồi phù phổi cấp: thở nhanh, thở rít, nhịp tim nhanh, ho, xanh tím, Nghe phổi có ran ngáy, rít. Thân nhiệt tăng ngay khi không nhiễm khuẩn. L−ợng dịch hít nguy hiểm khi > 25ml và pH 2,5 ƒ CO2 máu giảm nếu pH dịch vị > 2,5, tăng nếu pH dịch vị < 2,5 và còn các mảnh thức ăn gây tắc phế quản ƒ Chụp x quang lồng ngực: hình mờ không thuần nhất, ranh giới không rõ, xuất hiện nhanh và tồn tại ít nhất trong 24 - 36h. − Dự phòng: nên cho bệnh nhân cao đầu khi hôn mê, nên áp dụng nuôi d−ỡng theo ph−ơng pháp nhỏ giọt liên tục qua máy, giải quyết ch−ớng bụng, ứ đọng thức ăn trong dạ dày. Trích: Phạm duệ, 2001, Cẩm nang cấp cứu, Nhà xuất bản Y học, Tr. 100 - 101.
  29. 29 Phác đồ xử trí Phù phổi cấp huyết động ___ Chẩn đoán: − Bệnh nhân đột nhiên nhổm dậy, khó thở dữ dội, th−ờng vào ban đêm − Mặt tái nhiều hơn tím, thở nhanh > 30 lần/phút − Ran ẩm và nổ nh− triều dâng, kèm ran rít ngáy nếu có tiền sử hen phế quản hoặc bênh phổi tắc nghẽn mạn tính. − Nhịp tim nhanh > 100 - 140 lần /phút, nhịp ngựa phi trái,huyêta áp th−ờng cao. − Ho − Xét nghiệm: điện tâm đồ, đo khí máu, siêu âm tim, đo cung l−ợng tim, đo áp lực động mạch phổi, mao mạch phổi bít. − Dấu hiệu nặng: o Vã mồ hôi, rối loạn ý thức, thở chậm. o Tím đầu chi, da nổi vân tím o Trụy mạch (HA max < 120 là trụy mạch ở ng−ời già hoặc cao HA) o Nhịp tim chem. < 80l/phút mà các dấu hiệu khác vẫn nặng o Sùi ra bọt hồng − Xử trí: o Cho ngồi thẳng, chân thõng o Trinitrin ngậm d−ới l−ỡi (hoặc Risordan) hay Lenitral dạng phun (spray) 2- 4 nhát bóp d−ới l−ỡi. o Furosemid 20mg x 2 ống TM tác dụng giãn mạch tr−ớc khi lợi tiểu. o Có thể cho lại các thuốc trên sau 15 phút o Nếu ch−a đỡ: tiêm 1- 2 mg Trinitrin mỗi lần. o Thở oxy 4- 10l/phút , đảm bảo đ−ờng thở o Nếu sùi bọt hồng: đặt Nội khí quản, thông khí nhân tạo với oxy 100%. Lúc này các thuốc giãn mạch và lợi niệu đều không hiệu quả có khi có hại o Chú ý: Không cho digital tr−ớc khi thở oxy và điện tim. Nitrin có thể gây sốc giảm thể tích thứ phát nên đo áp lực mao mạch phổi bít để phân biệt sốc giảm thể tích hay do tim. Trích: Vũ Văn Đính, 2001, Cẩm nang cấp cứu, Nhà xuất bản Y học,Tr. 108 - 109.
  30. 30 Phác đồ điều trị Uốn ván Chẩn đoán: − Cứng hàm, bệnh nhân tỉnh, các phản xạ gân x−ơng tăng, táo bón − Giai đoạn sau: co cứng thêm các cơ khác: mặt, cổ (cứng gáy), mắt, co thắt cơ hô hấp, cơ hoành, cơ ngực gây khó thở, co thắt cơ hầu hang, thanh quản gây khó nói, khó nuốt, co cứng cơ bụng, cơ chi ít khi co cứng. − Xuất hiện các cơn giật đột phát trên nền co cứng liên tục, cơn giật xuất hiện khi có các kích thích nh− ánh sáng, tiếng động, sờ vào bệnh nhân. Trong cơn co giật có thể co thắt thanh môn, khí quản gây khó thở, ngừng thở − Rối loạn thần kinh thực vật: tăng huyết áp, nhịp tim vã mò hôi, tăng thân nhiệt, tăng cung l−ợng tim − Có đ−ờng vào ở da, răng, rốn nhiễm khuẩn. Xử trí: − An thần, giãn cơ o Diazepam 2- 4mg/kg/ngày có thể tới 10mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch ngắt quãng hoặc truyền liên tục hoặc bơm qua sonde dạ dày. o Phenobacbital 10mg/kg/ngày. y tiêm tĩnh mạch ngắt quãng hoặc bơm qua sonde dạ dày. o Thiopental 1- 2g/ngày truyền tĩnh mạch o Pavulon có thể dùng nếu phối hợp Diazepam và gardenal thất bại o Ngừng an thần, giãn cơ sau 3 tuần điều trị − Hồi sức nội khoa o Mở khí quản, thông khí nhân tạo với giãn cơ IPPV o Nuôi d−ỡng qua sonde cao đạm, giàu năng l−ợng 100kcal/kg/ngày cho trẻ em và 2500 - 3000 kcal/ngày với ng−ời lớn. o Bù n−ớc, điện giải phòng suy thận cấp, hội chứng tiêu cơ vân cấp, dự phòng tắc mạch bằng fraxiparin 5000 - 7500UI/24h o Nhịp chậm dùng atropin, rối loạn thần kinh thức vật: dùng chẹn beta − Xử trí vết th−ơng: oxy già, cắt lọc lấy dị vật, để hở., Kháng sinh − Huyết thanh chống uốn ván: S.A.T để trung hoà độc tố 20 .000 – 50.000 UI thử test một liều duy nhất.
  31. 31 Xử trí cơn động kinh kéo dμi (liên tục) Chẩn đoán: Dựa trên cơn giật điển hình: BN mất ý thức, co giật toàn thân hoặc co giật từ một vùng cơ thể lan ra toàn thân. Có thể cơn co giật kéo dài hoặc nhiều cơn liên tục. Có thể đái dầm hoặc cắn phải l−ỡi. Sau cơn BN còn hôn mê một thời gian 10 phút hoặc lâu hơn sau đó tỉnh dần. Có thể có suy hô hấp. Loại trừ cơn adam stock (bắt mạch chậm - điện tim), cơn hạ đ−ờng huyết (xét nghiệm) Xử trí: − Giữ BN ở t− thế nằm nghiêng an toàn (tránh trào ng−ợc và chấ th−ơng do ngã) − Khai thông đ−ờng hô hấp, hút đờm rãi, đặt canuyn Mayo vào miệng để tránh cắn vào l−ỡi (không dùng vật cứng ngáng vào miệng vì có thể gãy răng) − Diazepam 10mg tiêm TM chậm x 1ống (theo dõi hô hấp). Tiêm tiếp ống thứ hai nếu vẫn co giật hoặc phenobacbital 0,2 x 1ống tiêm bắp thịt. − Thở oxy qua mũi − Đặt đ−ờng truyền tĩnh mạch truyền Glucose 5% − Nếu ch−a cắt đ−ợc cơn: Truyền tĩnh mạch liên tục diazepam x 5 ống trong 500ml glucose 5%, bắt đầu truyền 60ml/h sau đó điều chỉnh theo đáp ứng của bệnh nhân − Khi đã cắt đ−ợc cơn: cho diazepam viên 5mg x 2 viên hoặc gardenal 0,1 x 2 viên uống nếu BN tỉnh hoặc qua sonde dạ dày − Nếu có suy hô hấp (tím) hay thở chậm hoặc ngừng thở cần bóp bóng, đặt NKQ và thông khí nhân tạo nếu cần. Chú ý: − Co giật kéo dài có thể gây hội chứng tiêu cơ vân cấp tính và dẫn tới suy thận cấp − Các thuốc chống co giật kéo dài có thể gây suy hô hấp ___
  32. 32 Tăng áp lực nội sọ ___ 1. Chẩn đoán: • Đau đầu: đau lan toả, tăng dần, có thể trội hơn ở bên bị tổn th−ơng • Nôn vọt, rối loạn thị giác: nhìn mờ, nhìn đôi, giai đoạn muộn có giảm thị lực • Soi đáy mắt: phù gai thị hai bên, xuất huyết, xuất tiết d−ới võng mạc. • Rối loạn ý thức: lú lẫn, hôn mê (thang điểm Glasgow) • Rối loạn tr−ơng lực cơ: tăng tr−ơng lực cơ nhất là vùng cổ. • Dấu hiệu tụt não: hôn mê tiến triển nhanh (điểm Glasgow tụt nhanh), rói loạn thần kinh thực vật: rối loạn tuần hoàn (chậm nhịp tim tăng huyết áp hoặc huyết áp không ổn định, rối loạn vận mạch), rối loạn hô hấp (thở nhanh, rối loạn nhịp thở, ngừng thở), rối loạn điều hoà thân nhiệt, nấc. Rối loạn tr−ơng lực cơ lan toả 2. Cấp cứu: • Kiểm soát tình trạng hô hấp: bảo đảm thông thoáng đ−ờng hô hấp (đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo nếu cần). • Duy trì huyết áp ổn định, hạn chế l−ợng n−ớc vào cơ thể (10 – 15ml/kg/24), bảo đảm natri máu bình th−ờng • Manitol 20% truyền tĩnh mạch1g/kg (200 – 300ml) trong 30 phút. Nhắc lại 6h/lần, không dùng quá 72h. • Tăng áp nội sọ do u não, áp xe não: Methylprednisolon 40ỗng x 2 ống tiêm tĩnh mạch. Sau đó tiêm 6h/1 ống. • Nếu các biện pháp trên không hiệu quả: thở máy và dùng thiopental 4mg/kg tiêm tĩnh mạch sau đó duy trì 2mg/kg/h. 3. Xét nghiệm: • Chọc dịch não tuỷ: không làm khi tăng áp nặng nhất là khi đe doạ tụt não (đã soi đáy mắt). • Điện giải • Chụp cắt lớp cấp cứu nếu có điều kiện.
  33. 33 Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đ−ờng Chẩn đoán: − Lâm sàng: Bệnh nhân đái đ−ờng typ 2 có biểu hiện rối loạn ý thức và mất n−ớc o Dấu hiệu thần kinh trung −ơng: Rối loạn ý thức: hôn mê xuất hiện dần dần, có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú: cơn co giật, cơn động kinh Bravais - Jackson; tăng tr−ơng lực cơ, giật nhãn cầu, giật sợi cơ, liệt nửa ng−ời thoáng qua. o Mất n−ớc toàn thể nặng ƒ Ngoài tế bào: Sút cân nhanh, da khô, nhãn cầu trũng sâu, véo da (+), mạch nhanh, huyết áp hạ thiểu niệu. ƒ Trong tế bào: khô niêm mạc miệng, sốt, khát n−ớc không rõ − Xét nghiệm: Quan trọng: ceton và nhiễm toan không có (dự trữ kiềm và pH máu bình th−ờng); Tăng đ−ờng huyết nhiều > 50 mmol/l tăng natri máu > 145 mmol/l, tăng áp lực thẩm thấu huyết t−ơng > 350 mOsmol/l ALTT máu = 2 [Na + K] (mmol/l) + Ure (mmol/l) + đ−ờng huyết (mmol/l) Xử trí: − Bồi phụ n−ớc, điện giải: Truyền 1- 4lít dung dịch NaCl 0,9% trong 1- 6h qua tĩnh mạch lớn cho đến khi hết rối loạn huyết động. Sau đó tryền NaCl 0,45% tốc độ 200- 300ml/h cho đến hết tăng áp lực thẩm thấu. Duy trì bài niệu > 50ml/h − Truyền thêm glucose 5% nếu đ−ờng máu bị giảm xuống < 15mmol/l (2,5g/l) − Bổ sung kali trong dịch truyền (20- 40 mEq/ 1000ml) tốc độ 20- 40 mEqKCL/h , bồi phụ sớm nếu bệnh nhân đái tốt, sau đó bù theo xét nghiệm. − Insulin: Tiêm tĩnh mạch 5 - 10 đơn vị loại nhanh sau đó truyền liên tục tĩnh mạch loại insulin nhanh qua liều 3- 5 đơn vị/h (0,05 - 1đơn vị/kg/h) duy trì cho áp lực thẩm thấu tốt và đ−ờng máu 8 - 10 mmol/l. − Khi ổn định huyết động, áp lực thẩm thấu, điện giải, chuyển insulin đ−ờng d−ới da − Kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn, không dùng maniton, corticoid. Trích: Nguyễn Đạt Anh, 2001, Cẩm nang cấp cứu, Nhà xuất bản Y học, Tr. 233 - 234.
  34. 34 xử trí Cơn hen phế quản nặng ___ Chẩn đoán: − Thể nặng: Khó thở, rên rít nhiều hai phổi, co kéo cơ hô hấp, mạch đảo, tím tái vật vã, hốt hoảng, vã mồ hôi, nói khó, ho khó, cung l−ợng đỉnh 30 l/phút − Thể nguy kịch: Rối loạn ý thức, không nói đ−ợc, phổi im lặng thở chậm 92%. Theo dõi khí máu để điều chỉnh. ___ Trích: Vũ Văn Đính, 2001, Cẩm nang cấp cứu, Nhà xuất bản Y học,Tr. 138 - 139.
  35. 35 xử trí Cơn đau thắt ngực Chẩn đoán lâm sàng: đột ngột sau lạnh hoặc sau gắng sức, cảm xúc − Đau sau x−ơng ức, lan lên vai, xuống cánh tay, lên hàm kéo dài vài giây đến vài phút, có nhiều cơn liên tiếp, không khó thở mạnh, huyết áp bình th−ờng và dùng trinitrin đỡ nhanh. − Có khi không điển hình: đau tự nhiên không cần gắng sức, đau không thở đ−ợc nh−ng dùng trinitrin đỡ nhanh. Chẩn đoán điện tim: trong cơn điển hình có 50% thay đổi: T âm hoặc dẹt hay nhọn, ST chênh ở một chuyển đạo, Block nhĩ thất, trong thất, ngoại tâm thu thất. Ngoài cơn: điện tim bình th−ờng Cơn không điển hình: thử test trinitrin đỡ nhanh. Xử trí: Ngậm hay xịt Trinitrin dùng nhiều lần, cách nhau vài phút cho đến hết cơn đau. Nếu quá 30 phút không hết cơn đau thì phỉa nghĩ đến nhồi máu cơ tim. Sau cơn đau có thể dùng tấm dán nitriderm. Cần nằm nghỉ ngơi. Nếu cơn vẫn tiếp tục hoặc đau bất th−ờng: có thể tiêm morphin2mg TM nếu HA ổn − Trinitrin truyền tĩnh mạch 1- 2mg/h − Thở oxy − Heparin truyền tĩnh mạch − Điều trị yếu tố nguy cơ: Aspirin Trích: Vũ Văn Đính, 2001, Cẩm nang cấp cứu, Nhà xuất bản Y học, Tr. 85 - 86.
  36. 36 xử trí Nhồi máu cơ tim Chẩn đoán: − Ng−ời trên 50 tuổi có tăng huyết áp, đau thắt ngực kéo dài trên 20 phút dữ dội, đột ngột, khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn và nôn, dùng trinitrin không đỡ đau. − Điện tim (quyết định): ST chênh lên > 1mm ít nhất ở 2 chuyển đạo: ST chênh lên (mới bị) sóng Q sâu (đã bị sau 24 giờ), sóng Pardee sau 4- 5 ngày, sóng T âm ngay từ đầu (tổn th−ơng thiếu máu). Xử trí: − Thở oxy − Nếu HA bình th−ờng: ngậm trinitrin d−ới l−ỡi nếu không đỡ, pha loãng 1 ống morphin 0,01g trong 10ml glucose 5% cứ 3 phút tiêm TM 1 lần 2ml cho đến khi hết đau. − Nếu buồn nôn, hạ huyết áp, nhịp chậm (nhồi máu cơ tim d−ới): kê cao hai chi d−ới, tiêm atropin tĩnh mạch 0,5 - 1 mg. − Truyền tĩnh mạch ngay alteplase (Actilyse) 1mg/kg trong 90 phút , 2/3 liều trong nửa giờ đầu. − Cùng lúc truyền tĩnh mạch: heparin 25.000UI/24h và Aspegic 250mg với đ−ờng truyền khác − Tiêm TM chậm Ternomin 5mg: chống chỉ định nếu mạch < 50, HA < 100mmHg, block nhĩ thất cấp 2,3, tiền sử hen phế quản. − Điều trị phối hợp: o Resordan, lenitral truyền tĩnh mạch (hoặc ngậm) 15 - 30mg trong 500ml glucose 5% o Xylocain tĩnh mạch 1mg/kg sau đó 30mg/kg/24 giờ nếu có ngoại tâm thu thất. o Chụp và nong mạch vành nếu chống chỉ định dùng thuốc tan cục máu đông. Xét nghiệm: men GOT, LDH, CPK, Đông máu, Công thức máu, chụp phổi, tim, siêu âm. ___ Trích: Vũ Văn Đính, 2001, Cẩm nang cấp cứu, Nhà xuất bản Y học, Tr. 91 - 92.
  37. 37 Hút dịch phế quản ___ 1. Chỉ định: sau khi đặt nội khí quản và mở khí quản 2. Dụng cụ: - Máy hút dịch (điện hoặc đạp chân hoặc hệ thống hút trung tâm) - Sonde hút dịch: mềm, dài 30 - 35 cm, đ−ờng kính trong 2-3mm, đầu tù có 2-3 lỗ. - Lọ đựng sonde vô khuẩn, lọ đựng n−ớc muối sinh lý hoặc n−ớc cất vô khuẩn để tráng sonde sau mỗi lần hút - Lọ thuốc sát khuẩn để ngâm sonde bẩn - Kìm kocher để gắp sonde - Bóng bóp ambu - Găng tay vô khuẩn cho nhân viên hút. 3. Tiến hành: − Bệnh nhân nằm ngửa − Ng−ời hút dùng kẹp gắp đầu sonde đ−a nhanh qua ống nội khí quản cho đếnkhi bệnh nhân có phản xạ ho thì mở mày hút rồi kéo sonde từ từ ra, vừa kéo vừa vê đầu sonde, chỉ đẩy đi đẩy lại khi không hút đ−ợc đờm. − Hút theo 3 t− thế: đầu bệnh nhân ngửa: hút ở phế quản gốc, rồi nghiêng đầu bệnh nhân sang phải, trái để đ−a sonde hút đờm ở các phế quản trái và phải. − Mỗi đợt hút 3 t− thế nh− trên không quá 2 phút phòng thiếu oxy gây ngừng thở, ngừng tim. Sau khi hút nếu bệnh nhân xanh tím cần bóp bóng cho bệnh nhân vài phút. − Khi hút xong phải rửa sonde sạch sẽ, ngân sonde vào dung dịch sát khuẩn − Sau mỗi lần hút nhỏ vào khí quản 1ml dung dịch nabica 1,4% hoặc 0,5ml alphachymotrypsin (dung dịch 1mg trong 10ml n−ớc cất) để làm loãng đờm. Biến chứng: ngừng thở, ngừng tim th−ờng do hút đờm quá lâu hoặc đ−a sonde hút vào quá ngắn, đờm dịch tiết ở sâu, dây hút không tới nên bị tắc ngẽn càng làm thiếu oxy. Xử trí bằng bóp bóng có thêm oxy cho đến khi hết tím mới hút lại, xử trí ngừng tim nh− thông th−ờng. ___
  38. 38 thở oxy trong thông khí tự nhiên 1. Mụch đích: − Làm tăng áp lực riêng phần oxy trong phế nang − Làm giảm sự cố gắng của các cơ hô hấp để đảm bảo đủ oxy vào phế nang − Làm giảm bớt nỗ lực của tim để đảm bảo áp lực oxy trong máu cần thiết cho hô hấp tế bào (Pa O2 khoảng 70 – 100torr) 2. Chuẩn bị: − Giải thích cho bệnh nhân nếu còn tỉnh − Dụng cụ: bình oxy hoặc nguồn oxy − Sonde thở oxy hoặc mặt nạ (mask) 4. Kỹ thuật: − Nối sonde thở vào nguồn oxy, chỉnh l−u l−ợng thở − Khử khuẩn tay, cầm sonde thở oxy nhúng đầu vào dầu paraphin rồi nhẹ nhàng đ−a qua lỗ mũi, đẩy sâu một đoạn bằng khảng cách từ lỗ mũi đến tai − Dùng băng dính cố định vào trán − Với sonde mũi: l−ợng oxy trong khí thở vào (FiO2) chỉ đạt khoảng 30% l−ợng oxy đ−a từ bình vào − Với mặt nạ (mask): nối mặt nạ vào nguồn oxy, đặt l−u l−ợng oxy cần thở, úp mặt nạ vào mặt không cần chặt lắm, buốc mặt nạ bằng dây qua gáy. l−ợng oxy trong khí thở vào đạt 40% - 50% của nguồn. 5. Chú ý: − N−ớc trong lọ sủi phải thay hàng ngày − Khi suy hô hấp cấp để đảm bảo FiO2 theo yêu cầu phải cho bệnh nhân thở 6- 8 lít/phút (t−ơng đ−ơng với thông khí phút của bệnh nhân) khi thở qua sonde mũi và 8- 10 l/phút khi thở qua mask.
  39. 39 Chuẩn bị dụng cụ Mở khí quản 1. Hộp dụng cụ mở khí quản − Dao mổ: 1- 2 cái − Kéo thẳng: 1 cái − Kéo cong: 1 cái − Kẹp phẫu tích không mấu: 1 cái − Kẹp phẫu tích có mấu: 1 cái − Kim cong, chỉ lanh − Kẹp cầm máu: 04 cái − Kẹp cặp săng: 4- 6 cái − Banh farabeuf: 2 đôi − Kẹp banh Laborde: 1 cái − Xăng to 80 x 150: 1 cái − Xăng lỗ: 1 cái − Xăng nhỏ: 60 x 80: 3 cái − áo mổ: 3 bộ − Canun Sjoberg: các cỡ 3,4,5,6,7,8 − Canun Krishaberg: các cỡ 2,3,4,5 2. Máy hút đờm 3. Xông hút đờm 4. Máy hô hấp nhân tạo 6. Xe đẩy phủ xăng vô trùng 7. Thuốc: Atropin, adrenalin, novocain hoặc lidocain,
  40. 40 Kỹ thuật mở khí quản Bệnh nhân: Nằm ngửa, kê gối d−ới vai để đỉnh đầu tỳ xuống gi−ờngvà bộc lỗ rõ khí quản ở cổ, cố định hai tay bệnh nhân vào thành gi−ờng. Nếu bệnh nhân đang mang ống nội khí quản thì: hút đờm, thở oxy 5- 10 phút. Phẫu thuật viên: Đứng bên phải bệnh nhân, trợ thủ đứng bên trái, trợ thủ khác đứng trên đầu giữ cho đầu ngay ngắn đúng theo đ−ờng giữa ng−ời. Kỹ thuật: (mở khí quản cao) Thì 1: rạch phần mềm tr−ớc khí quản: − Dùng ngón tay cái và ngón tay thứ ba bên trái đặt hai bên sụn giáp để cố định thanh quản. Ngón tay trỏ tìm sụn nhẫn (ngay d−ới sụn giáp). − Rạch da ngay chính đ−ờng giữa cổ, bắt đầu từ bờ d−ới sụn nhẫn, dài 3-5cm. Đ−ờng rạch chính giữa, ng−ời phụ mổ lấy 2 banh Farabeuf kéo hai mép vết mổ, để lộ khí quản. Nếu gặp các tĩnh mạch cũng banh theo, nếu chúng cản trở thì kẹp và cắt chúng giữa hai kìm cầm máu. − Kéo eo tuyến giáp xuống d−ới để lộ các sụn khí quản 1, 2, 3. Nếu eo tuyến ức che lấp các sụn khí quản thì luồn hai kìm kocher vào hai bên eo kẹp và cắt eo theo đ−ờng giữa, khâu buộc hai đầu bằng chỉ catgut. − Với ng−ời lớn có thể tiêm 1ml lidocain 1% hoặc 2ml novocain 5% vào trong lòng khí quản để tránh phản xạ ho. Thì 2: Rạch khí quản: Dùng dao sắc chọc sâu vào khí quản 5mm, rạch đứt sụn khí quản 2, 3 theo đ−ờng giữa dài 1,5 cm (đứt cả sụn và niêm mạc, có thể rạch ngang khí quản ở khe liên sụn 2-3) Thì 3: lắp canun: dùng kìm nong ba chạc hoặc kìm kocher cong không mấu đ−a vào lỗ rạch banh rộng. Cầm canun thẳng góc với khí quản, chiều lõm h−ớng về phí ng−ời mổ, đ−a canun vào theo ba động tác: luồn nghiêng đầu canun vào khí quản, quay canun 900 sao cho chiều lõm h−ớng lên trên, đầu canun h−ớng xuống d−ới, đẩy nhẹ canun xuống phía phổi hết cỡ rồi rút nhanh nòng ra cho bệnh nhân thở. Thì 4: cầm máu, khâu hẹp bớt phần mềm phía trên và d−ới canun, lớp cơ bằng catgut va lớp da bằng chỉ lanh, không nên khâu lớp da quá khít phía d−ới chân canun vì có thể tràn khí d−ới da. Bôi mỡ kháng sinh quanh vết mổ, chèn gạc lót quanh vết mổ. Buốc dây vòng quanh cổ tránh tụt canun.
  41. 41 Theo dõi vμ chăm sóc sau mở khí quản 1. Hút đờm: ngày đầu hút 20 - 30 phút/lần, những ngày sau 1 giờ/lần cần đảm bảo vô khuẩn, đúng quy cách. 2. Làm sạch và loãng đờm: sau mỗi lần hút nên nhỏ vào canun 1ml dung dịch nabica 1,4% hoặc 0,5ml alphachymotrypsin (dung dịch 1mg trong 10ml n−ớc cất) để làm loãng đờm và hạn chế nhiễm khuẩn. Truyền dịch đủ cho bệnh nhân cũng rất quan trọng 3. Thay băng tại chỗ mở khí quản, thay canun a. Trong ngày đầu nên thay 2- 3 lần và rửa vết mổ, rửa quanh canun bằng dung dịch sát khuẩn, những ngày sau, rửa và thay băng 1lần/ngày b. Thay canun có thể thực hiện sau 48h 4. Khí dung: bằng corticoid, n−ớc cất, kháng sinh, loãng đờm 5. Cấy dịch khí quản, làm kháng sinh đồ 6. rút canun: Khi bệnh nhân tự thở tốt qua đ−ờng mũi, phản xạ ho khạc đờm bình th−ờng, không có bội nhiễm, dung tích sống đạt 70% so với lý thuyết a. tr−ớc rút: khí dung, hút đờm rãi sạch, tiêm atropin b. Sau khi rút: lấy miếmg gạc mỏng băng vết mổ lại
  42. 42 đặt nội khí quản vμ chăm sóc 1. Dụng cụ - ống nội khí quản: các cỡ theo đ−ờng kính trong của ống: 3, 8mm o Trên thực tế đo cỡ ống bằng ngón tay út của bệnh nhân o Dùng ống quá bé gây khó khăn cho hút đờm rãi và thông khí, dùng ống quá to gây loét, chảy máu khi đặt. ống có cuff tránh đ−ợc trào ng−ợc dịch dạ dày và thuận lợi cho thở máy. - Đèn soi thanh quản: các cỡ l−ỡi, to nhỏ, thẳng và cong - Banh kẹp ống nội khí quản (banh magill): 01 cái - Hộp xịt thanh khí quản lidocain 1%: 01 cái - Băng dính cố định 2. Bệnh nhân: a. Nằm ngửa, không gối đầu, gối ở vai cho −ỡn cổ b. Thở oxy qua mũi 3lít/phút trong 3- 5 phút tr−ớc. Nếu bệnh nhân ngừng thở, thở ngáp, tím tái hay thở quá yếu thì nên bóp bóng ambu qua mũi miệng tr−ớc từ 10 - 15 phút để cho đỡ tím, môi hồng trở lại và tự thở đ−ợc mới khẩn tr−ơng đặt nội khí quản. nếu đặt ống trong tình trạng trên có thể gây ngừng tim c. Nếu bệnh nhân tỉnh táo hoặc dãy dụa có thể cho atropin tiêm bắp hoặc seduxen tĩnh mạch. 3. Chăm sóc sau đặt nội khí quản: - Cố định tay, chân bệnh nhân - Nếu có chảy máu: hút máu ra khỏi hang và khí quản - Kiểm tra bằng ống nghe hai phổi nếu thấy hơi chỉ vào mạnh mọt bên thì rút ống ra 1- 1,5 cm rồi nghe lại cho đến khi khí vào có đều hai phổi - Hút đờm rãi qua ống NKQ bằng dây hút riêng: 30 phút/lần, sau mỗi lần hút nhỏ vào trong ống NKQ 1ml dung dịch nabica 1,4% hoặc 0,5ml alphachymotrypsin (dung dịch 1mg trong 10ml n−ớc cất) để làm loãng đờm và hạn chế nhiễm khuẩn. - Chỉ bơm bóng cuff khi cho ăn hoặc khi nôn - Sau 2 ngày, lấy dịch trong ống NKQ cấy khẩn và làm kháng sinh đồ.
  43. 43 Tai biến vμ biến chứng của đặt nội khí quản 1. Do kỹ thuật: - Chảy máu: chảy máu ở lỗ mũi tr−ớc, lỗ mũi sau, dây thanh đới, nền hang, khí quản, do ống quá to hoặc do động tác đẩy ống quá mạnh - ống nội khí quản vào thực quản: Khí vào dạ dày mà không vào phổi, bụng ch−ớng khi bóp bóng cần rút ra đặt lại - Nhiễm khuẩn: do công tác vô khuẩn ch−a tốt biểu hiện đau họng, tiết đờm, lỗ mũi tấy đỏ và sốt 2. Do ống nội khí quản - Phù nề, viêm loét khí phế quản dẫn đến hẹp khí phế quản - Xẹp phổi: do ống NKQ đ−a sâu vào một nhánh của khí quản phổi hay trái - Tụt ống NKQ do bệnh nhân tự rút do cố định tay chân bệnh nhan không tốt hay tự tụt. - Ngừng tim đột ngột do phản xạ, hay gặp ở bệnh nhân thiếu oxy. Rút ống nội khí quản Chỉ định: tự thở tốt, dung tích sống > 70% lý thuyết, khi thay thể ống khác hoặc mở khí quản Chuẩn bị: dụng cụ nh− đặt nội khí quản phòng khi co thắt sau khi rút Tiêm bắp thịt tr−ớc 15 phút: atropin và seduxen Khí dung: Depersolon, xylocain nếu có phù nề thanh quản Tiến hành: rút từ từ và quan sát sắc mặt, nhịp thở, tình trạng co rút cơ hô hấp, mạch Biến chứng sau khi rút ống NKQ: - Ngay sau khi rút: tím tái, vã môh hôi, co keod cơ gian s−ờn và trên ức thờng do co thắt thanh khí quản: phải đặt lại ngay ống NKQ hoặc mở khí quản - Trong ngày đầu: nếu có dấu hiệu khó thở nh− trên th−ờng là do phù thanh hầu, cũng phải đặt lại ống NKQ hoặc mở khí quản - Ho, nói khàn không khó thở: niêm mạc hang phù nề, viêm thanh quản cần dùng kháng sinh, corticoid, chống phù nề, khí dung, an thần, đắp gạc nóng lên cổ. - Polip thanh môn giai đoạn sau
  44. 44 Kỹ thuật đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) 1. Dụng cụ: Catheter đã đặt vào tĩnh mạch d−ới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong có đ−ờng kính trong tối thiểu phải từ 1,0 mm trở lên. Th−ớc đo hình ba chạc có vạch chia cm đến 40cm, có thể tạo ra bằng dây truyền có khoa ba chạc và một th−ớc đo chia độ. 2. Mốc đo: Bệnh nhân nằm thẳng, −ỡn cổ, có gối kê l−ng.điểm O của cột n−ớc tính ngang nhĩ phải: th−ờng ở đ−ờng nách giữa ngang với liên s−ờn 2. Điểm này phải nh− nhau giữa các lần đo thì mới có giá trị so sánh. 3. Tiến hành đo: − Kiểm tra l−u thông máu trong catheter (nên chụp x quang xác định vị trí đầu cathter tr−ớc khi đo) nếu máu ra khó thì rút bớt catheter ra 1- 2cm. − Làm đầy ống cột chia độ của th−ơc đo bằng dung dịch đẳng tr−ơng − Nối đầu catheter vào một đầu của chạc ba − Nối đầu còn lại của chạc ba vào dây truyền dịch đẳng hoặc nh−ợc tr−ơng (không dùng dịch keo hoặc máu vàcác chế phẩm) − Kiểm tra thấy dịch chảy nhanh, l−u thông tốt, cột n−ớc tụ nhanh sau đó dừng lại và giao động theo nhịp thở với biên độ 0,5 - 1cm. Tụt xuống khi hít vào và dâng lên khi thở ra, khi thở mạnh biên độ có thể 4- 5cm. Có thể thấy dao động liti theo nhịp đập của tim. Cần đo nhiều lần thì mới chính xác − Kết quả là số Cm n−ớc trên cột đo khi nó dừng lại và giao động nh− mô tả trên. 4. Các nhầm lẫn khi đo CVP: − Khoá ba chạc bị hở hoặc catheter bị nứt: kết quả thấp hơn bình th−ờng − Kết quả đo âm tính: do catheter tì vào thình mạch hoặc do vị trí O quá cao. Thấy mực n−ớc xuống nh−ng không lên đ−ợc ở thì thở ra, cần kéo catheter ra 1cm và quan sát dao động cột n−ớc theo nhịp hô hấp. − Catheter lạc chỗ gây kết quả khác th−ờng phát hiện: cột n−ớc giao động yếu, bơm dịch vào dễ nh−ng hút máu ra khó, cần rút nhẹ catheter ra 1- 2 cm cho đến khi máu trào ra dễ dàng, nên chụp x quang kiểm tra lại vị trí catheter. − Cathter vào thất phải: áp lực rất cao, cột n−ớc giao động rất mạnh theo kiểu tâm thu, cần rút bớt ra vài cm cột n−ớc sẽ tụt nhanh khi ctheter qua van ba lá, nên chụp x quang kiểm tra lại vị trí catheter. Đo bằng dung dịch −u tr−ơng hoặc độ quánh cao: dịch keo, máu, plasma − Phin lọc không khí phía trên của cột n−ớc bị tắc th−ơng do khi làm đầy n−ớc, làm cho cột n−ớc xuống chậm. Các nguyên nhân gây tăng áp lực trong lồng ngực, mắc bộ truyền d−ới bộ đo. ___
  45. 45 Đặt catheter vμo các tĩnh mạch lớn 1. Dụng cụ: − Catheter các cỡ to, nhỏ tuỳ theo bệnh nhân − Bộ dây truyền dịch và dịch truyền đã xuống dịch sẵn − Găng vô khuẩn − Xănglỗ vô khuẩn − Bông, gạc, cồn 700, cồn iod, băng dính − Kim khâu da, chỉ lanh, kìm mang kim − Thuốc gây tê: Novocain, lidocain, thuốc khác: atropin, n−ớc cất, giảm đau − Bơm tiêm 3 cái, nỉa có mấu: 01 cái − Đèn gù − Bóng bóp ambu, máy sốc tim 2. Kỹ thuật: − Bệnh nhân: đ−ợc giải thích cho bệnh nhân tr−ớc − T− thế BN: đầu thấp −ỡn cổ nếu dùng tĩnh mạch d−ới đòn hoặc cảnh trong, kê mông, dạng đùi, đầu gối thẳng nếu dùng tĩnh mạch đùi. − Sát trùng rộng da vùng tiến hành kỹ thuật. − Gây tê tại chỗ − Tĩnh mạch đùi: tìm động mạch đùi ở tam giác Scarpa, phía d−ới cung đùi 2cm. Khi thấy mạch đập, lấy hai hoặc ba ngón tay giữ động mạch và chọc kim ở đầu ngón tay phía trong trong động mạch 5mm. Vừa đẩy kim vừa hút bơm tiêm cho đến khi thấy máu tĩnh mạch phụt ra, tháo bơm tiêm, đ−a catheter vào tĩnh mạch, rút kim hoặc vỏ kim, khâu cố định bằng mối túi quanh chân catheter. − Tĩnh mạch d−ới đòn: chọc kim ở điểm sát bờ dới x−ơng đòn ở 1/3 trong, đẩy kim từ từ theo h−ớng chếch lên trên và sang bên đối diện tạo một góc 450 với trục nằm ngang qua điểm giữa x−ơng đòn. Vừa đẩy kim vừa hút bơm tiêm cho đến khi thấy máu tĩnh mạch phụt ra, tháo bơm tiêm, đ−a catheter vào tĩnh mạch, rút kim hoặc vỏ kim, khâu cố định bằng mối túi quanh chân catheter. Tiếp trang sau:
  46. 46 Tĩnh mạch cảnh trong: có 3 kỹ thuật 1. Kỹ thuật Mostert J,W: Đầu bệnh nhân quay sang một bên, tìm vị trí của động mạch cảnh bằng cách bắt mạch, lấy hai ngón tay tách động mạch cảnh và bờ trong của cơ ức đồn chũm. Chọc kim vào giữa hai ngón tay ở vị trí 5cm trên x−ơng đòn (th−ờng lấy sụn phễu làm điểm chuẩn) trêm một mặt phẳng dọc, h−ớng đầu kim về phía điểm nối 1/3 trong và 2/3 ngoài của x−ơng đòn, và tạo thành một góc 300 với mặt phẳng của bệnh nhân. 2. Kỹ thuật Jernigan W. R.: Đầu bệnh nhân quay sang một bên, chọc kim ở vị trí 2 khoát ngón tay trên x−ơng đòn, thẳng góc với cơ ức đòn chũm, trên bờ ngoài của cơ, phải dùng catheter mềm hoặc dùng dây dẫn vì kim chọc thẳng góc với tĩnh mạch. 3. Kỹ thuật O.Daily: Điểm chọc là đỉnh tam giác Sedillot hợp thành bởi 2 bó cơ ức đòn chũm và x−ơng đòn. Chọc kim trên một mặt phẳng dọc, h−ớng mũi kim từ đỉnh xuống đáy tam giác (x−ơng đòn) làm một góc 300 với mặt phẳng của bệnh nhân.
  47. 47 Đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong ở trẻ em ___ - Bệnh nhân : nằm ngửa, kê gối d−ới vai, quay đầu sang bên đối diện, mặt phẳng của cổ trùng với măth phẳng kéo dài của thân. - Ng−ời làm: đứng trên đầu hoặc bên đối diện mặt bệnh nhân - Đ−ờng chọc kim có thể dùng kỹ thuật Mostert J,W. Tam giác Sedillot th−ờng không rõ ở trẻ em. - Kỹ thuật Gold. F: o Tìm điểm chuẩn bằng tay trái (chọc TM bên phải) , ngón tay cái ở mỏm x−ơng chũm, ngón tay giữa ở chạc x−ơng ức, ngón tay trỏ tìm động mạch cảnh và đè nhẹ lên (mạch đập). o Tay phải cầm bơm tiêm lắp kim chọc kim ở phía ngoài ngón trỏ h−ớng vêd phía núm vú phải tạo một góc 450 với mặt phẳng của cổ. Chọc kim qua da 1- 2cm, vừa chọc vừa hút cho đến khi có máu tĩnh mạch trào ra.
  48. 48 Rút bỏ catheter - cấy đầu catheter 1. Dụng cụ: - Khay đựng dụng cụ vô khuẩn - Một kéo cong, một kéo thẳng vô khuẩn - Một nỉa không mấu - Bông, gạc vô khuẩn, cồn sát trùng, băng dính - ống ngiệm đựng bệnh phẩm đầu catheter (có môi tr−ờng nuôi cấy sẵn) - Đèn gù 2. Tiến hành: - Bệnh nhân tứ thể nh− khi đặt catheter vào tĩnh mạch - Thầy thuốc đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, khử khuẩn, đi găng - Tháo băng, rửa sạch chỗ khâu bằng cồn , dùng nỉa không mấu lấy bỏ sạch các vảy máu bám xung quanh catheter. Bộc lọ chỉ khâu, dùng kéo nhọn đầu cắt chỉ chú ý không cắt nhầm catheter. - Rút nhanh catheter ra ngoài, dùng kéo vô khuẩn cắt đầu catheter 1- 2cm cho vào ống nghiệm - Lờy gạc vô khuẩn ấn chỗ chọc, day đi day lại vài phút để bịt đ−ờng thông từ tĩnh mạch ra da - Sát trùng lại, đặt một miếng gạc băng lại, thay băng sau 2 ngày và để hở. ___
  49. 49 Chọc mμng ngoμi tim 1. Dụng cụ: - Ph−ơng tiện khử khuẩn: bông, cồn iod, cồn 700, gạc, - Thuốc tê: novocain1% và bơm tiêm - Thuốc cấp cứu: Adrenalin, xylocain, Atropin, seduxen morphin - Máy khử rung; máy ghi điện tim hoặc monitor, bóng bóp ambu - Xăng vô khuẩn có lỗ, không lỗ, khay vô khuẩn - Bơm tiêm 20ml khớp với kim chọc - Kim chọc tuỷ sống, kim tiêm th−ờng 2. Kỹ thuật: giải thích tr−ớc cho bệnh nhân về kỹ thuật, tiêm tr−ớc khi chọc 30 phút atropin và morphin hoặc seduxen, thở oxy, ghi điện tim tr−ớc, t− thế Fowler. - Gây tê chỗ chọc - Có hai đ−ờng chọc th−ờng dùng: Đ−ờng lồng ngực tr−ớc trái (Dieulafoy) và đ−ờng d−ới mũi ức (Marfan). - Đ−ờng lồng ngực tr−ớc trái: Bệnh nhân t− thê ngồi hoặc nửa ngồi, chọc kim vào khoang gian s−ờn 4 hoặc 5 cách bờ trái x−ơng ức ít nhất 3 cm. Chọc vào vùng gõ đục của tim. Dùng kim thẳng, ngắn cỡ to đầu vát ít có lắp bơm tiêm, cầm kim thẳng góc 900 đi sát bờ trên x−ơng s−ờn d−ới (x−ơng s−ờn 5 hoặc 6) vừa đẩy kim vào vừa hút th−ờng vào sâu khoảng 3cm thì thấy dịch phụt ra qua bơm tiêm. - Đ−ờng d−ới mũi ức: Bệnh nhân t− thế nửa ngồi, lấy mũi ức làm mốc. Dùng kim chọc ống tuỷ sống chọc thẳng góc với thành bụng, sát vào mũi ức khi đã qua thành bụng hạ đốc kim xuống phía d−ới, thân kim tạo một góc 150 với thành bụng. Đẩy kim lên phía trên, đằng sau x−ơng ức đồng thời vừa hút qua bơm tiêm. Th−ờng sau 4 - 5cm thì kim chọc qua cơ hoành vào tới khoang ngoài tim. - Chú ý: Khi thấy máu phải xem có đông hay không, máu trong khoang ngoài yim không đông vì đã bị khử fibrin. - Sau chọc: theo dõi điện tim, mạch, huyết áp ít nhất trong 2h. - Tai biến, biến chứng: Loạn nhịp tim, ngất nhẹ, chọc phải tâm thất, chọc nhầm vào màng phổi gây tràn dịch màng phổi trái, gây tổn th−ơng động mạch vành.
  50. 50 Thuốc vận mạch Thuốc/ Liều dùng 5μg/kg/phút 10 μg/kg/phút 20μg/kg/phút Glucose 5% Cân nặng (Kg) Dopamin 10 7.5 ml/h 15 ml/h 30 ml/h 200mg/500ml 20 15 ml/h 30 ml/h 60 ml/h 50 37,5 ml/h 75 ml/h 150 ml/h Dobutamin 10 6 ml/h 12 ml/h 24 ml/h 250mg/500ml 20 12 ml/h 24 ml/h 48 ml/h 50 30 ml/h 60 ml/h 120 ml/h Thuốc Liều dùng 0,03 0,1μg/kg/phút 1,5 μg/kg/phút μg/kg/phút Cân nặng (Kg) Noradrenaline 10 0,09 ml/h 0,3 ml/h 4,5 ml/h Adrenaline 20 0,18 ml/h 0,6 ml/h 9 ml/h 2mg/10ml 50 0,45 ml/h 1,5 ml/h 22,5 ml/h
  51. 51 H−ớng dẫn sử dụng gi−ờng cân điện tử Phần I: Lắp đặt 1. Lắp gi−ờng cân sao cho đầu của bốn chân gi−ờng vào đúng lỗ trung tâm của bốn mâm tiếp nhận. 2. Lắp đầu tiếp xúc của các mâm tiép nhận vào cân điện 3. Cắm điện vào cân điện (Hiệu điện thế 220 volt) Phần II: Cách cân bệnh nhân 1. Bật nút ON/OFF chờ cho các tín hiệu trên màn hình dừng hẳn 2. Bật nút Zero để đ−a trạng thái cân về trạng thái khởi điểm trọng l−ợng bằng không. 3. Đặt nhẹ nhàng bệnh nhân hoặc vật cần cân vào chính giữa gi−ờng cân 4. Bật nút start để cân: số l−ợng trên màn hình “Present weight” chỉ trọng l−ợng của vật hoặc bệnh nhân cần cân. 5. Để cân bệnh nhân khác chỉ việc bấm vào nút Zero và tiến hành lại các b−ớc tiếp theo Phần III: Tắt máy và bảo quản 1. Bấm nút Zero 2. Bấm nút ON/OFF 3. Rút nguồn điện vào cân 4. Tháo đầu tiếp xúc khỏi cân 5. Bảo quản chỗ mát, tránh n−ớc, lửa, hoá chất.
  52. 52 H−ớng dẫn vận hμnh vμ bảo quản gi−ờng điều trị bằng hoá lỏng Fluidair Elite Phần 1: Quy trình vận hμnh Chuẩn bị gi−ờng: • Cắm phích điện trực tiếp vào nguồn (không qua công tắc nào khác) có hiệu điện thế 220 vôn. • Khoá các phanh bánh xe của gi−ờng bằng cách kéo hai khoá chân của bánh xe ở hai đầu của gi−ờng. • Đặt các cọc truyền dịch, các máy theo dõi, các đ−ờng dây và các vật dụng cần thiết khác (nếu cần) lên g−ờng. Các vật dụng này phải duy trì th−ờng xuyên vì ảnh h−ởng đến việc cân nặng bệnh nhân sau này. • Kéo nhẹ nhàng bảng điều khiển chính ra vị trí sử dụng, có màn hình 1: Power SWITCHED OFF Pause Keypad is locked A B ALARM C SILENCE Trên bảng điều khiển cân thấy nh− sau: SET –UP XXX. XLb ENT. ZERO EXIT A B C 1 Chú ý: chỉ bác sỹ, điều d−ỡng tr−ởng và điều d−ỡng phụ trách buồng đ−ợc phép điều chỉnh bảng điều khiển.
  53. 53 ấn nút POWER sẽ thấy hiển thị màn hình ban đầu của 1 trong 4 kiểu: 2 gi−ờng đang hoá lỏng ở nhiệt độ yêu gi−ờng đang làm ấm đến nhiệt độ yêu cầu. cầu HEATING RUNNING FLUID TIME TEMP FLUID TIME TEMP A B C A B C Có thể điều chỉnh hoá lỏng, nhiệt độ và Có thể điều chỉnh hoá lỏng, nhiệt độ và thời gian thời gian Nhiệt độ hạt cát (micosphere) đã v−ợt Nhiệt độ hạt cát (micosphere) đã v−ợt qua nhiệt độ yêu cầu 1độ qua nhiệt độ yêu cầu 3 độ Bộ phận làm ấm sẽ ngừng hoạt động LOW COOL khi nhiệt độ hạt cát đạt 31.50C (950 F). FLUID TIME TEMP HIGH COOL A B C FLUID TIME TEMP A B C Có thể điều chỉnh hoá lỏng, nhiệt độ và thời gian Có thể điều chỉnh hoá lỏng, nhiệt độ và thời gian • Tạm dừng hoá lỏng: ấn vào nút pause hoặc sử dụng công tắc tay hoặc chân. Sự hoá lỏng sẽ tự hoạt động trở lại sau 30 phút. • Tiếp tục hoá lỏng: ấn vào nút pause hoặc sử dụng công tắc tay hoặc chân. 2 Chú ý: chỉ bác sỹ, điều d−ỡng tr−ởng và điều d−ỡng phụ trách buồng đ−ợc phép điều chỉnh bảng điều khiển.
  54. 54 Cài đặt và điều chỉnh nhiệt độ3 Từ màn hình ban đầu ấn phím C d−ới ấn phím B ở d−ới C/F màn hình sẽ hiển TEMP, màn hình sẽ hiển thị: thị: Temp scale Temp is: xxx F cent fahren home Adjust C/F home A B C A B C ấn phím A ở d−ới cent để chọn độ C ấn phím A để điều chỉnh nhiệt độ cần ấn phím B ở d−ới fahren để chọn độ F đặt sẽ thấy: Mμn hình sẽ hiển thị: Temp set: xxx C Temp is: xxx C decr incr home Adjust C/F home A B C A B C ấn phím A ở d−ới decr để giảm nhiệt độ ấn và giữ phím Alarm silence ấn phím B ở d−ới incr để tăng nhiệt độ trong 5 giây để khoá nhiệt độ cần đặt sẽ Mμn hình sẽ hiển thị: thấy: Temp is: xxx C Temp set: xxx C Adjust C/F home home A B C A B C ấn phím C d−ới home để về màn hình ban đầu. 3 Chú ý: chỉ bác sỹ, điều d−ỡng tr−ởng và điều d−ỡng phụ trách buồng đ−ợc phép điều chỉnh bảng điều khiển.
  55. 55 Cài đặt và điều chỉnh mức độ hoá lỏng4 Từ màn hình ban đầu ấn phím A d−ới ấn phím A ở d−ới decr để giảm hoá lỏng FLUID, màn hình sẽ hiển thị: ấn phím B ở d−ới incr để tăng hoá lỏng ấn ALARM SILENCE trong 5 giây để khoá sự hoá lỏng. Fluid Adjust: XX decr incr home Fluid Adjust: XX home A B C A B C ấn phím home để về màn hình ban đầu. Khi cần chỉnh lại sự hoá lỏng: ấn lại để tạm dừng sự hoá lỏng: ấn phím PAUSE ALARM SILENCE trong 5 giây hoặc dùng công tắc tay hoặc đạp chân Mμn hình sẽ hiển thị: Fluid Adjust: XX PAUSED, T- 29 min decr incr home A B C A B C sau 30 phút g−ờng tự hoạt động trở lại Chú ý: hoá lỏng có thể chỉnh ở mức 1- 99% tuỳ theo cảm giác của bệnh nhân Khi ta đẩy bệnh nhân trên gi−ờng cảm giác nh− đang di động trên mặt n−ớc là đạt yêu cầu điều trị Chú ý: chỉ bác sỹ, điều d−ỡng tr−ởng và điều d−ỡng phụ trách buồng đ−ợc phép điều chỉnh bảng điều khiển.
  56. 56 Cài đặt và điều chỉnh thời gian 5 Nurse Timer: Thời gian chăm sóc, là thời gian đã chạy cho bệnh nhân cụ thể Patient Timer (pt): thời gian đã hoạt động của gi−ờng. Pt sẽ tự chạy lại từ 0 khi đạt 5.000h Từ màn hình ban đầu ấn phím B d−ới ấn phím A ở d−ới Nurse để xem và cài TIME, màn hình sẽ hiển thị: đặt lại thời gian chăm sóc. Hours = xx.x Timer Select? Reset home home Nurse pt home A B C A B C ấn phím A: đặt lại thời gian chăm sóc về giá trị 0.00h. ấn phím B hoặc C để về ban đầu Từ mμn hình đầu ấn phím B sẽ cho biết sẽ thấy: thời gian gi−ờng đã chạy. hours = xx.x Timer Select? home home home Nurse pt home A B C A B C 5 Chú ý: chỉ bác sỹ, điều d−ỡng tr−ởng và điều d−ỡng phụ trách buồng đ−ợc phép điều chỉnh bảng điều khiển.
  57. 57 Cài đặt hệ thống cân nặng6 Màn hình ban đầu hiển thị trọng l−ợng của bệnh nhân: ấn phím PATWT/WTCHG biết thay đổi trọng l−ợng. Màn hình sẽ hiển thị: PATIENT WEIGHT WEIGHT CHANGE XXX.X KG XXX.X KG RESET RESET ấn phím PATWT/WTCHG để về màn hình đầu Từ màn hình ban đầu ấn và giữ phím bên trái RESET trong 5 giây sau đó bỏ PATIENT WEIGHT tay sẽ thấy bảng: XXX.X KG SET-UP XXX.X KG RESET ENT. ZERO EXIT RESET ấn phím d−ới ZERO, sẽ hiển thị: Không chạm vào gi−ờng 10 giây để hiện màn hình chuẩn bị cân: HAND OFF PLEASE WAIT PATIENT WEIGHT START 0.0 kg RESET RESET ấn phím phía d−ới START sẽ xuất hiện màn hình bên với HAND OFF PLEASE WAIT sau đó sẽ quay về màn hình đầu tiên. Cài đặt trọng l−ợng bệnh nhân theo Pound hay Kg: ấn phím LB/KG cho đến khi giá trị thay đổi từ Pound sang Kg và ng−ợc lại. LB KG 6 Chú ý: chỉ bác sỹ, điều d−ỡng tr−ởng và điều d−ỡng phụ trách buồng đ−ợc phép điều chỉnh bảng điều khiển.
  58. 58 Điều chỉnh trọng l−ợng bệnh nhân: ấn vầ giữ phím trắng bên trái phím Màn hình ban đầu hiển thị trọng l−ợng RESET khoảng 5 giây. Khi nhả phím ra của bệnh nhân: màn hình sẽ hiển thị: SET-UP XXX.X KG PATIENT WEIGHT ENT. ZERO EXIT XXX.X KG RESET RESET ấn vμo phím ENT. để truy cập giá trị trọng ấn vào phím RESET màn hình sẽtạm l−ợng bệnh nhân. ấn phím INC để tăng vμ thời hiển thị: DEC để giảm trọng l−ợng bệnh nhân HAND OFF ENTER WT xxx. Kg PLEASE WAIT INC. DEC. EXIT RESET RESET Không chạm vào gi−ờng 30 giây để cân định cỡ để điều chỉnh trọng l−ợng Sau đó mμn hình sẽ hiển thị: HAND OFF PATIENT WEIGHT PLEASE WAIT Start 000. KG RESET RESET ấn phím phía d−ới START sẽ xuất hiện màn hình với HAND OFF PLEASE WAIT sau đó sẽ quay về màn hình đầu tiên.
  59. 59 Các dấu hiệu báo động và sửa chữa 7 ALARM SILENCE • Chuông báo động sẽ kêu khi nhiệt độ của hạt cát nóng > 105 độ, ấn vào phím này để tắt chuông. Ngoài ra phím này còn dùng để khoá và giải khoá các chế độ cài đặt hoá lỏng và nhiệt độ. • Khi thấy trên màn hình hiện lên một trong các dấu hiệu d−ới đây thì phải báo ngay cho công ty KCI để xử lý. Temp is: Tfail TEMP SENSE ERROR adjst C/F home FLUID TIME TEMP A B C A B C 7 Chú ý: chỉ bác sỹ, điều d−ỡng tr−ởng và điều d−ỡng phụ trách buồng đ−ợc phép điều chỉnh bảng điều khiển.
  60. 60 Các b−ớc Vận hành cụ thể • Chuẩn bị bệnh nhân: tắm rửa, thay băng, làm các thủ thuật, có thể cân nặng tr−ớc ở gi−ờng cân. Giải thích về chế độ điều trị và nội quy cho bệnh nhân và ng−ời nhà. • Cắm dây điện nguồn gi−ờng vào ổ cắm điện trên t−ờng. • Chuẩn bị gi−ờng, điều chỉnh cân nặng về giá trị ZERO bằng cách ấn vào nút phía d−ới SRART sẽ xuất hiện dòng chữ “Hands off please wait”. Lúc này không đ−ợc chạm vào gi−ờng trong khoảng 10 giây. Sau đó màn hình sẽ xuất hiện “start 0.0 “. • ấn phím POWER8 • Điều chỉnh nhiệt độ cần đặt và khoá mức nhiệt độ. Phải mất thời gian khoảng cứ 1h thì mới thay đổi đ−ợc 2 độ. • ấn phím PAUSE để tạm dừng sự hoá lỏng • Hạ bậc thang b−ớc ở bên cạnh để thuận tiện cho chuyển bệnh nhân • Đ−a bệnh nhân từ cáng lên gi−ờng nhẹ nhàng • Đặt bệnh nhân nằm ngửa chính giữa gi−ờng, đảm bảo ga trải gi−ờng và hai lớp lọc phía d−ới phải đ−ợc đặt phẳng, không bị nhăn, không bị gấp (tránh ảnh h−ởng đến hiệu quả điều trị). Chân bệnh nhân ở phía bảng điều khiển chính của gi−ờng. Lúc này thấy cân nặng bệnh nhân. • Treo các túi n−ớc tiểu hoặc túi khác (nếu có) vào các móc có sẵn dọc theo thành gi−ờng. • Điều chỉnh mức độ hoá lỏng dựa trên trọng l−ợng và kích th−ớc bệnh nhân: o ấn phím PAUSE để khởi động lại sự hoá lỏng o ấn phím B để tăng mức hoá lỏng lên cực đại và duy trì tối thiểu mức này trong 12 giây. o Điều chỉnh mức độ hoá lỏng theo kích th−ớc và trọng l−ợng ng−ời bệnh cho đến khi bệnh nhân đ−ợc nâng lên trên bề mặt giá đỡ của gi−ờng và có thể di chuyển tự do nh− trên mặt n−ớc. Hỏi cảm giác của bệnh nhân (thấy thoải mái) là đã đạt yêu cầu. • Khoá sự hoá lỏng: ấn phím ALARM SILENCE trong 5 giây • ấn phím home để quay lại màn hình đầu tiên • Kiểm tra ng−ời bệnh đã thoải mái ch−a, nâng và khoá tay vịn bênh cạnh gi−ờng, đảm bảo các phanh đã đ−ợc khoá. • Tắt hoạt động của gi−ờng: từ màn hình ban đầu ấn phím POWER. Không rút điện khỏi gi−ờng tr−ớc khi tắt POWER 8 Chú ý: chỉ bác sỹ, điều d−ỡng tr−ởng và điều d−ỡng phụ trách buồng đ−ợc phép điều chỉnh bảng điều khiển.
  61. 61 Phần 2: Bảo quản, Bảo d−ỡng vμ khử trùng 1. Bảo quản và bảo d−ỡng • Gi−ờng phải đ−ợc đặt trong buồng riêng, có điều hoà, thông khí sạch, chỉ chứa gi−ờng, máy móc và dụng cụ và thuốc điều trị. Mọi dụng cụ sinh hoạt của gia đình và bệnh nhân phải để trong tủ phía ngoài buồng bệnh. • Cửa buồng đóng liên tục nhất là buổi tối để tránh muỗi và thiêu thân bay vào, bị hút hoặc rơi vào màng lọc thông khí gây tắc. • Chỉ bác sỹ, điều d−ỡng tr−ởng, điều d−ỡng phụ trách buồng và những nhân viên đã qua đào tạo đ−ợc quyền sử dụng bảng điều khiển chính của gi−ờng. • Nguồn điện 220V nên có liên tục và ổn định (máy phát điện chỉ hoạt động đ−ợc 2h). • Rút dây nguồn của giờng ra khỏi ổ cắm khi không sử dụng. • Vận hành gi−ờng không tải 2 lần/tuần (thứ 3 và thứ 6) mỗi lần 3-4h với chế độ làm nóng (heating) với mức hoá lỏng ≥ 50% nếu nh− không sử dụng gi−ờng trong thời gian dài. Nhằm tránh kết tụ các hạt cát phía d−ới gây hỏng sự hoá lỏng. • Tuyệt đối không để vật nhọn, hoặc sắc (kim tiêm, kéo, nỉa, dao ), các hoá chất lên trên g−ờng tránh gây thủng hoặc rách ga trải gi−ờng và các tấm lọc từ đó gây chảy dịch vào hệ thống cát phía d−ới (rất đắt tiền, phải mua từ n−ớc ngoài). • Khi lau chùi tránh n−ớc và chất khử trùng rơi vào các bộ phận điều khiển và điện gây chập điện và hỏng. • Tuyệt đối không động chạm đến hệ thống các ốc và vít trên gi−ờng vì sẽ gây nên sự mất cân bằng của gi−ờng và không hoạt động đ−ợc. • Khi chuyển gi−ờng đi xa khỏi nhà điều trị phải báo bộ phận trang bị của Bệnh viện để hỗ trợ tháo các ốc định vị và lắp lại khi đến vị trí mới. • Hai màng lọc phía d−ới đáy gi−ờng (một màu xanh, một màu vàng) phải đ−ợc làm sạch bằng máy thổi 1lần/2tuần.
  62. 62 2. Khử trùng • Thành gi−ờng, các bậc thang, điều khiển bằng tay hoặc chân phải đ−ợc lau sạch hàng ngày bằng vải mềm −ớt hoặc bàn chải mềm với dung dịch khử trùng. • Nhân viên khử trùng mặc áo choàng, đeo khẩu trang, kính mắt, găng tay. • Chỉ dùng vải mềm −ớt tẩm dung dịch khử trùng để lau tất cả các bề mặt của gi−ờng, lau nhẹ nhàng tránh x−ớc thành nhất là mặt trong gi−ờng. • Trong quá trình làm sạch, tránh dịch khử trùng rơi vào đồ vải (ga trải gi−ờng, tấm lọc) vì sẽ gây bạc màu và nhanh hỏng. • Không đ−ợc để n−ớc khử trùng rơi vào thành phần điện và bảng điện tử để tránh chập và gây ăn mòn hỏng bảng điều khiển. • Cọ sạch các chất bẩn ở các khe kẽ, ngóc ngách, với các chất bẩn khó sạch có thể dùng loại chất làm sạch sủi bọt (Foam cleaner) • Khi cọ rửa bàn khuếch tán (Diffuser board) phải cho chạy máy thổi để tránh chất lỏng đọng lại ăn mòn và gây kẹt. • Giặt đồ vải của gi−ờng: giặt ga trải gi−ờng bằng xà phòng giặt đã pha trong n−ớc sạch, không cho chất tẩy trực tiếp vào ga trải gi−ờng vì sẽ gây bạc màu và nhanh hỏng. Nếu giặt bằng máy phải cho chế độ giặt nóng, sử dụng chu kỳ dài nhất, n−ớc giặt mát hoặc lạnh. Sau khi giặt xong đ−a vào máy sấy khô ở nhiệt độ thấp < 440C (1200F). Sau khi khô cất ga vào túi nhựa không thấm n−ớc bịt kín, ghi ngày tháng để dùng luân phiên. • Nền nhà phải đ−ợc lau sạch bằng dung dịch khử trùng, dịch chuyển gi−ờng khi lau nền nhà phía d−ới vị trí đặt giừơng. Không đ−ợc lau nền nhà mà ch−a di chuyển gi−ờng sang nơi khác để tránh va chạm làm hỏng các bộ phận lọc và ốc vít mặt d−ới gi−ờng bởi dụng cụ lau nhà. • Phải dùng máy hút bụi để làm sạch bụi trong phòng, không dùng chổi quét rác và bụi vì sẽ gây bám bụi vào màng lọc của gi−ờng.