›
›

Bài giảng Xử trí tắc động mạch phổi cấp - Hoàng Bùi Hải

pdf 75 trang ngocly 220
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Xử trí tắc động mạch phổi cấp - Hoàng Bùi Hải", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_xu_tri_tac_dong_mach_phoi_cap_hoang_bui_hai.pdf

Nội dung text: Bài giảng Xử trí tắc động mạch phổi cấp - Hoàng Bùi Hải

  1. XỬ TRÍ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP Bs. Hoàng Bùi Hải BM HSCC - ĐHYHN 1
  2. ĐẶT VẤN ĐỀ • TĐMP: 1,5% (600.000/42 triệu người, ở Mỹ, trong 20 năm) tử vong có huyết khối ở động mạch phổi (1); 33% (200 nghìn) TĐMP là nguyên nhân trực tiếp. • Từ 1998, CT động mạch phổi trở thành thường quy: Phát hiện nhiều hơn (tăng 81%, từ 62,1 lên 112,3/ 100 000 người; P < TĐMP không điều trị: do tái phát) • Thuốc chống đông là điều trị cơ bản, thuốc tiêu sợi huyết, đặt phin lọc tĩnh mạch chủ dưới, lấy bỏ huyết khối qua thủ thuật, phẫu thuật 1) Horlander KT, Mannino DM, Leeper KV, Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979-1998: an analysis using multiple-cause mortality data. Arch Intern Med. 2003;163(14):1711. 2) Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S, Time trends in pulmonary embolism in the United States: evidence of overdiagnosis. Arch Intern Med. 2011;171(9):831. 2
  3. Tỷ lệ TĐMP cấp ở đối tượng nghi ngờ tại BV Bạch Mai 2006-2012 n= 141 Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị Tắc mạch phổi cấp Hoàng Bùi Hải, Nguyễn Đạt Anh, Đỗ Doãn Lợi
  4. Pathophysiology Obstruction RV Pressure Load Neuro-hormonal Decreased RV CPP Decrease RV Decompensation RV Output Ischemia Increase RV Volume  VO2  Wall stress • Septal Shift • Pericardial Restriction  COP / MAP Decrease LV Distensiblity Decreased LV Preload
  5. Outcome in Pulmonary Embolism 100 Sudden Death Cardiac Arrest 70 Mortality Shock Hemodynamica lly Stable & RV 30 Normal Severity Embolism10 size Cardiopulmonary Status 0
  6. Nghi ngờ TĐMP huyết động ổn định Đánh giá lâm sàng (Wells) Khả năng lâm sàng thấp Khả năng lâm sàng cao (Well 4) D-dimer MsCT mạch phổi Âm tính Dương tính Không TĐMP ++ TĐMP ++ Không điều trị * MsCT Không điều trị và tìm Điều trị * NN khác Không TĐMP ++ TĐMP ++ Không điều trị* Điều trị* ESC guideline 2008
  7. Nghi ngờ TĐMP huyết động không ổn định MsCT ngay lập tức nếu có thể Không Có Siêu âm tim RLCNthất phải Không Có MsCT sẵn có, lâm MsCT sàng ổn Âm tính * Không thể làm MsCT Dương tính Âm tính Không TĐMP ++ TĐMP Không TĐMP ++ Không điều trị * Tìm NN khác Tiêu sợi huyết, lấy huyết khối Tìm NN khác ESC guideline 2008
  8. PHÂN LOẠI TĐMP CẤP Yếu tố phân loại Nguy cơ tử vong liên quan Xử trí đến TMP cấp Lâm sàng Rối loạn Tổn thương (sốc, tụt chức năng cơ tim HA) TP Cao > 15% ( massive PE ) + (+)a (+)a Thuốc tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối + + Không cao Trung bình Nhập viện: Thuốc chống 3-15% - + - đông (submassive - + PE ) Thấp <1% ( - - - Xuất viện sớm hoặc điều small to trị ngoại trú moderare PE ) ESC guideline 2008
  9. PHÂN LOẠI TĐMP CẤP • TĐMP HĐKÔĐ (massive, high early mortality risk) + Sốc + Tụt huyết áp: HA tối đa 40 mmHg so với HA nền kéo dài > 15 phút • TĐMP HĐÔĐ (SUB-massive, NON high early mortality risk) + Không tụt huyết áp, không sốc + Có thể có hoặc không: RLCN thất phải, TĂNG TROPONIN, TĂNG BNP 9
  10. TĐMP CẤP HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH • TĐMP HĐKÔĐ (massive, high early mortality risk) + Sốc + Tụt huyết áp: HA tối đa 40 mmHg so với HA nền kéo dài > 15 phút 10
  11. ĐẢM BẢO HÔ HẤP • Oxy liệu pháp và thông khí nhân tạo: + Thở oxy + Thở máy: Vt thấp 6 ml/kg, P.plateau + Tránh tụt huyết áp do áp lực dương ESC Committee for Practice Guidelines (2008).
  12. TRUYỀN DỊCH • Đảm bảo thể tích lòng mạch: + Nghiên cứu thực nghiệm: Truyền dịch ồ ạt có thể làm nặng hơn rối loạn CN TP do gây nên hiện tượng căng quá mức và/hoặc do cơ chế phản xạ làm ức chế co bóp của tim + Truyền 500 ml dextran ở bệnh nhân TĐMP có huyết áp bình thường tăng chỉ số tim từ 1,6 lên 2,0 L/phút/m2 + 1-2 lít muối sinh lý hoặc 500 ml keo có thể làm tăng cung lượng tim ở TĐMP HĐÔĐ có rối loạn CN TP. Ghignone M, Girling L, Prewitt RM (1984). Mercat A, Diehl JL, Meyer G, Teboul JL, Sors H (1999).
  13. THUỐC VẬN MẠCH • Thuốc tăng co bóp cơ tim: + Dobutamin được nghiên cứu nhiều: Tăng cung lượng tim và tăng cường O2 đến các mô. 35% tăng được CI, không thay đổi nhịp tim, HA hệ thống và ALĐMP. + Tăng chỉ số tim quá mức làm nặng thêm, do tái phân bố máu (di chuyển từ vùng tắc mạch -> vùng lành) + Adrenalin (nor + dobu): TĐMP cấp HĐKÔĐ Layish DT, Tapson VF (1997) Manier G, Castaing Y (1992). Boulain T, Lanotte R, Legras A, Perrotin D (1993).
  14. THUỐC VẬN MẠCH • Thuốc co mạch: + Inotrop (+): cải thiện tưới máu vành do alpha ngoại vi (+); tăng HA + Chưa có nghiên cứu cụ thể cho BN TĐMP cấp Prewitt RM (1990)
  15. GIẢM ALĐMP + Isoproterenol là một inotrop gây giãn mạch phổi: ít dùng vì tụt HA + Thuốc đường truyền không đặc hiệu, khí dung có hiệu quả, Prostacyclin là thuốc được dùng và nghiên cứu + Levosimendan (giãn ĐMP và tăng co bóp TP) + Kháng Endothelin + Ức chế phosphodiesterase- 5 (Sildenafil) Tanus-Santos JE, Gordo WM, Udelsmann A, Cittadino MH, Moreno H Jr (2000). Lee JH, Chun YG, Lee IC, Tuder RM, Hong SB, Shim TS et al (2001). Dias-Junior CA (2006).
  16. TĐMP HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH Diagnostic & Therapeutic Approach Shock Start Heparin • Emboli in PA • AMI / Aortic ECHO Certain Diagnoses Dissection / TEE/TTE Tamponade • Spiral CT Yes RV Pressure Establish • V/Q Overload? Diagnosis • Angio No + - Alternative DX No Embolectomy Peruse • Resuscitate & Stabilize Lysis Candidate other dx Lytic Rx Yes
  17. Chỉnh liều Heparin chuẩn APTT (b/c) Thay đổi liều 3 Dừng truyền 1 giờ, sau đó giảm tốc độ đi 3 UI/ Kg/h ESC guideline 2008
  18. TIÊU SỢI HUYẾT • t-PA (tissue plasminogen activator (t-PA), yếu tố hoạt hóa mô) dẫn chứng từ
  19. Early Resolution Rate Lytic vs Heparin Study/Yr Agent Time Post Resolution Metric Lytic Heparin UPET ‘73 UK 24 24.1% 8.3% % Scan defect Tibbutt ‘74 SK 72 -13.3 -2.8 Δ Angio severity Ly ‘78 SK 72 -11.3* -3.4 Δ Angio severity PIOPED ‘90 rt-PA 24 10% 0% % Δ mismatch scan defect Levine ‘90 rt-PA 24 34.4% 12.0% % showing 50% improvement PAIMS 2 ‘92 rt-PA 2 -3.5* -0.1 Δ Angioscan severity Goldhaber ‘93 rt-PA 24 14.6% 1.5% % scan *
  20. Total Pulmonary Resistance Evolution 0 Heparin -20 Streptokinase -40 rt-PA -60 0 2 4 6 8 10 12 Time (h) Meneveau European Heart Journal 1997; 18:1141-1148
  21. Right Ventricular Ejection Fraction Evolution 80 70 60 rt-PA 50 40 30 Streptokinase 20 10 Heparin 0 2 4 6 8 10 12 Time (h) Meneveau European Heart Journal 1997; 18:1141-1148
  22. TMP CẤP HUYẾT ĐỘNG không ỔN ĐỊNH Cải thiện tiên lượng tử vong: Phân tích gộp so sánh tỷ lệ TV giữa nhóm tiêu sợi huyết và Heparin đơn thuần: + TV của nhóm tiêu sợi huyết: 6,2% và heparin: 12,7% (OR, 0,47; 95% CI, 0,20- 1,10). + TV do tái phát, tiêu sợi huyết: 9,4%, heparin đơn thuần: 19% (OR, 0,45; 95% CI, 0,22-0,92) Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW (2004)
  23. • N/c hồi cứu trên 2 triệu BN TĐMP, từ 1999-2008, được xuất viện sau điều trị tại viện ngắn ngày với chẩn đoán TĐMP • 72 ngìn (3,4%) TĐMP không ổn định (sốc hoặc phụ thuộc máy thở); trong số này chỉ có 21 nghìn (30%) được dùng thuốc tiêu sợi huyết, còn lại 70% không được dùng (trong số này chỉ có 1,2% được mổ và 0,3% được lấy huyết khối qua catheter) 23 © 2012 Elsevier Inc. All rights reserved. • The American Journal of Medicine (2012) 125, 465-470
  24. •Xét mọi nguyên nhân TV có TĐMP phối hợp •TĐMP không ổn định được tiêu sợi huyết: 15% tử vong vs TĐMP không ổn định không được tiêu sợi huyết: 47% tử vong (p<0,0001, RR 0,31; 95% CI, 0,3-0,32) 24 © 2012 Elsevier Inc. All rights reserved. • The American Journal of Medicine (2012) 125, 465-470
  25. •Xét tất cả các tử vong mà TĐMP góp phần, •Xét riêng các trường hợp TĐMP là nguyên nhân TĐMP không ổn định được tiêu sợi huyết+ Phin gây TV, TĐMP không ổn định được tiêu sợi lọc TMC dưới: TV 505/6630 (7,6%) vs Phin lọc huyết+ Phin lọc TMC dưới: TV 70/2590 (2,7 %) đơn thuần 4260/12850 (33%) (p<0,0001, RR: vs Phin lọc đơn thuần: 160/60 (27%) (p<0,0001, 0,25; 95% CI, 0,23-0,27) RR: 0,1; 95% CI, 0,08-0,13) 25 © 2012 Elsevier Inc. All rights reserved. • The American Journal of Medicine (2012) 125, 465-470
  26. • Các bệnh nhân TĐMP không ổn định được dùng thuốc tiêu sợi huyết có tỷ lệ tử vong thấp hơn hẳn so với nhóm không được dùng (TV chung hoặc tử vong liên quan trực tiếp TĐMP) • Phối hợp thuốc tiêu sợi huyết và phin lọc tĩnh mạch chủ dưới cũng làm giảm hẳn tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân TĐMP không ổn định • Chỉ có 30% bệnh nhân TĐMP không ổn định được dùng tiêu sợi huyết • Phối hợp tiêu sợi huyết và phin lọc tĩnh mạch chủ dưới có vẻ cần được chỉ định cho bệnh nhân TĐMP không ổn định 26 © 2012 Elsevier Inc. All rights reserved. • The American Journal of Medicine (2012) 125, 465-470
  27. TĐMP nào được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết ? 1. ACCP gợi ý cho TĐMP có tụt huyết áp (Grade 2C). 2. ACCP khuyến cáo KHÔNG ĐỒNG Ý quan điểm TĐMP cấp không tụt huyết áp thì không được dùng tiêu sợi huyết toàn thân (Grade 1C). 3. Tiên lượng gần có thể tụt HA: gợi ý điều trị tiêu sợi huyết toàn thân, nếu có nguy cơ chảy máu thấp (Grade 2C). 4. TĐMP mà có vẻ nặng: khó thở, tụt oxy, rối loạn chức năng thất phải SÂ tim, tăng troponin, tĩnh mạch cổ nổi, nhịp tim quá nhanh. Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S 27
  28. Các thuốc tiêu sợi huyết streptokinase Phác đồ: nạp 250 000UI trong 30 phút, sau đó 100 000 UI/giờ trong 12- 24 giờ hoặc phác đồ nhanh: 1,5 triệu UI trong 2 giờ urokinase Phác đồ: nạp 4400 UI/kg trong 10 phút, sau duy trì 4400 UI/kg/giờ trong 12- 24 giờ hoặc phác đồ nhanh: 3 triệu UI trong 2 giờ rtPA Phác đồ: 100mg truyền TM trong 2 giờ (vd: Alteplase) hoặc phác đồ nhanh liều thấp: 0,6mg/kg trong 15 phút (tối đa 50mg) Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (2008)
  29. Dùng như thế nào? • ACCP gợi ý truyền thuốc trong thời gian ngắn 2 giờ > truyền kéo dài (Grade 2C) • Truyền thuốc tiêu sợi huyết qua đường tĩnh mạch > qua catheter động mạch phổi (Grade 2C). Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S 29
  30. Heparin được truyền như thế nào lúc dùng thuốc tiêu sợi huyết ? ACCP không có đưa ra khuyến cáo “có thể chấp nhận tiếp tục hoặc dừng heparin không phân đoạn trong lúc truyền thuốc tiêu sợi huyết”. - Cơ quan điều tiết của Mỹ: dừng heparin không phân đoạn trong lúc truyền t-PA và dùng lại khi aPTT is <= 80giây sau khi kết thúC rt-PA . - Một số nước khác heparin tiếp tục được truyền khi dùng thuốc tiêu sợi huyết. Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S 30
  31. CHẢY MÁU LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT • Chảy máu chung liên quan đến tiêu sợi huyết: 9,1% và Heparin: 6,1% + Chảy máu nội sọ 1,9%, cao hơn tiêu sợi huyết cho NMCT + Yếu tố nguy cơ: Cao tuổi, thủ thuật xâm nhập + Tuy nhiên: Phương tiện chẩn đoán đã hiện đại hơn rất nhiều và ít xâm nhập. Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW (2004) Kanter DS, Mikkola KM, Patel SR, Parker JA, Goldhaber SZ (1997) Mikkola KM, Patel SR, Parker JA, Grodstein F, Goldhaber SZ (1997)
  32. PHIN LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI TĐMP kèm theo HKTMS có chống chỉ định thuốc chống đông, khuyến cáo đặt phin lọc TMC dưới (Grade 1B). HKTMS, khuyến cáo không đặt phin lọc tĩnh mạch chủ dưới khi vẫn điều trị được với thuốc chống đông (Grade 1B). Khi đã được đặt phin lọc TMC dưới, khuyến cáo cần phải dùng lại thuốc chống đông ngay khi nguy cơ chảy máu được giải quyết (Grade 2B). Đặt phin lọc TMC dưới vĩnh viễn không thể thay thế cho thuốc chống đông kéo dài Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S 32
  33. LẤY BỎ HUYẾT KHỐI  Mổ hoặc can thiệp qua da  Đủ nặng để dùng thuốc tiêu sợi huyết, nhưng:  chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết  đã dùng thuốc tiêu sợi huyết nhưng không có hiệu quả *Victor F Tapson, MD, Treatment of acute pulmonary embolism, Uptodate 19.2, This topic last updated: April 1, 2011
  34. LẤY BỎ HUYẾT KHỐI  lấy huyết khối qua da:  hệ thống lấy huyết khối thủy lực (rheolytic embolectomy, AngioJet embolectomy system)  cathether khoan và lấy huyết khối (rotational embolectomy)  cathether siêu âm và tiêu sợi huyết chọn lọc liều thấp (ultrasound plus low-dose thrombolytic therapy)  phẫu thuật mở ngực lấy huyết khối *Victor F Tapson, MD, Treatment of acute pulmonary embolism, Uptodate 19.2, This topic last updated: April 1, 2011
  35. LẤY BỎ HUYẾT KHỐI  hệ thống lấy huyết khối thủy lực (rheolytic embolectomy, AngioJet embolectomy system)  catheter bơm nước áp lực mạnh là vỡ huyết khối, mảnh vỡ HK được hút ra ngoài qua nòng to  NĐ: dùng catheter to, mở tĩnh mạch lớn gây chảy máu tại chỗ  N/C 12 BN: kỹ thuật tốt 12/12; nhưng 10 BN (87%) ra viện, 2 BN (13%) tử vong do ngừng tim trong vòng 24h sau can thiệp * Koning R, Cribier A, Gerber L, et al. A new treatment for severe pulmonary embolism: percutaneous rheolytic thrombectomy. Circulation 1997; 96:2498. * Kuo WT, van den Bosch MA, Hofmann LV, et al. Catheter-directed embolectomy, fragmentation, and thrombolysis for the treatment of massive pulmonary embolism after failure of systemic thrombolysis. Chest 2008; 134:250.
  36. LẤY BỎ HUYẾT KHỐI  Cathether khoan và lấy huyết khối (rotational embolectomy)  Catheter nhỏ có thể khoa vỡ HK, song song HK vỡ được hút liên tục đưa ra ngoài [*], [ ]  N/C 20 BN: 1/3 tái thông được ĐMP bị tắc, tỷ lệ tử vong cao (20%) [ ]  N/C 18 BN sốc: 16 BN (89%) cải thiện, 1 BN chết do sốc trơ [ ] * Brady AJ, Crake T, Oakley CM. Percutaneous catheter fragmentation and distal dispersion of proximal pulmonary embolus. Lancet 1991; 338:1186. Schmitz-Rode T, Janssens U, Duda SH, et al. Massive pulmonary embolism: percutaneous emergency treatment by pigtail rotation catheter. J Am Coll Cardiol 2000; 36:375. Eid-Lidt G, Gaspar J, Sandoval J, et al. Combined clot fragmentation and aspiration in patients with acute pulmonary embolism. Chest 2008; 134:54.
  37. LẤY BỎ HUYẾT KHỐI  Cathether siêu âm và tiêu sợi huyết chọn lọc liều thấp (ultrasound plus low-dose thrombolytic therapy)  Có thể có hiệu quả  Ca lâm sàng cho thấy huyết khối được loại bỏ trước 24h Stambo GW, Montague B. Bilateral EKOS EndoWave catheter thrombolysis of acute bilateral pulmonary embolism in a hemodynamically unstable patient. South Med J 2010; 103:455.
  38. PHẪU THUẬT LẤY BỎ HUYẾT KHỐI  Chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết  Siêu âm tim thấy huyết khối bắt ngang qua lỗ TLN, huyết khối buống tim phải (TSH cũng được chỉ định trong trường hợp này) [*]  Trung tâm phẫu thuật tim hở: PTV kinh nghiệm  N/C 36 BN: 35 BN sống (không bao gồm các BN NTH) [ ]  NTH tái lập sau đó được phẫu thuật lấy HK: tử vong 75% (ngay cả nhóm không NTH tỷ lệ TV rất cao) [ ] * Bloomfield P, Boon NA, de Bono DP. Indications for pulmonary embolectomy. Lancet 1988; 2:329. Meneveau N, Séronde MF, Blonde MC, et al. Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest 2006; 129:1043. Clarke DB, Abrams LD. Pulmonary embolectomy: a 25 year experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92:442. Dauphine C, Omari B. Pulmonary embolectomy for acute massive pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 2005; 79:1240.
  39. TĐMP CẤP HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH • TĐMP HĐÔĐ (SUB-massive, NON high early mortality risk) + Không tụt huyết áp, không sốc + Có thể có hoặc không: RLCN thất phải, TĂNG TROPONIN, TĂNG BNP 40
  40. Troponin T in Acute PE 56 PE Patients Troponin (+) 32% (18) Troponin (-) 68% (38) RV RV Dilated 100% (18) Normal 0% (0) Dilated 34% (13) Normal 66% (25) Troponin (+) Troponin (-) Shock (17) 76% (12) 24% (5) Giannitsis Cir 2000; 102:211-217
  41. N-terminal proBNP and Echo Non-massive Submassive Massive BP mmHg 132 126 83 RV:LV 0.63 0.90 1.21 Deaths 0% 20% 44% BNP pg/mL 363 (56%) 4650 (90%) 9865 (100%) • All deaths/SAE in  NT-proBNP group • Normal NT-proBNP 100% negative predictive value • NT-proBNP > 600 100% sensitive 33% specific death Pruszczyk Eur Respir J 2003; 22:649-53
  42. Troponin (+) and PE Clinical Outcome Outcome Odds Ratio Hospital death (44% vs 3%) 29.6 Need for resuscitation 14.2 Inotropic support 5.4 Mechanical ventilation 11.5 Independent predictor 30 day mortality 15.2 Giannitsis Cir 2000; 102:211-217
  43. Troponin and PE Outcome Complicated RV Mortality (OR) Course (OR) Dysfunction cTnI, ng/dl 1.5 16.91* 15.47* 50% cTnT, ng/dl 0.1 6.50* 8.71* 48% Konstantinides Circ 2002; 106:1263-68
  44. Submassive Pulmonary Embolism Diagnostic-Therapeutic Approach Non Shock Start Heparin Establish Diagnosis • Spiral CT Scan Pursue - + Alternative • V/Q Scan BNP / Troponin Diagnosis • Angiogram Elevated Normal Heparin RV Normal Echo High Risk Low Risk Heparin RV Dysfxn Vs Floor or Heparin Lysis Outpatient
  45. Có thể cho BN ra viện sớm được không? TĐMP nguy cơ thấp có giúp đỡ ở nhà, có thể tự tiêm thuốc tại nhà có thể ra viện sớm (sau khi có chẩn đoán mà không nhất thiết phải ở lại BV đến ngày thứ 5) (Grade 2B). ACCP gợi ý các BN này có thể ra viện luôn từ khoa cấp cứu mà không cần nhập viện. Làm thế nào để xác định TĐMP nguy cơ thấp ? Chỉ số nặng của TMP (The Pulmonary Embolism Severity Index (PESI): PESI < 85 không có tụt oxy máu, không tụt HA (tối đa < 100), đau ngực, chảy máu, giảm tiểu cầu < 70,000, bệnh gan, thận, hoặc bệnh nhân TĐMP đang dùng thuốc chống đông (hoặc PESI cải tiến; 0 điểm). Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S 46
  46. Có thể cho BN ra viện sớm được không? Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J, Roy PM, Fine MJ. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Oct 15;172(8):1041-6. Epub 2005 Jul 14. PubMed PMID: 16020800; PubMed Central PMCID: PMC2718410. 47
  47. ESC guideline 2008 thế nào? 48
  48. ESC guideline 2008 thế nào? 49
  49. Nghi ngờ TĐMP, trong lúc chờ đợi (CT, SÂ), có phải dùng chống đông kinh nghiệm không? • Nếu lâm sàng nghi ngờ cao, nên tiêm thuốc chống đông trong lúc chờ kết quả CĐ xác định (Grade 2C). • Lâm sàng nghi ngờ ở mức độ trung bình, nên tiêm thuốc chống đông nếu thời gian chờ kết quả >4 giờ (Grade 2C). • Nếu nghi ngờ lâm sàng thấp, không cần tiêm thuốc chống đông nếu kết quả về trong vòng 24 giờ (Grade 2C). Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S50
  50. Sau khi đã TĐMP đã được chẩn đoán, điều trị thế nào? • Khi TĐMP đã được khẳng định, tiêm thuốc chống đông luôn (Grade 1B). • Uống warfarin (Coumadin) cùng ngày với ngày tiêm thuốc chống đông; không khuyên trì hoãn (Grade 1B). • Tiếp tục thuốc chống đông đường uống ít nhất 5 ngày, cho dù INR có đạt 2.0 sớm hơn (Grade 1B). • Tiếp tục tiêm thuốc chống đông cho đến khi INR đạt 2.0 trong 24 giờ hoặc hơn (Grade 1B). Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S 51
  51. Thuốc chống đông nào được khuyến cáo tiêm cho BN TĐMP cấp? ACCP cáo khuyến heparin TLPTT (enoxaparin, Lovenox) hoặc fondaparinux > heparin không phân đoạn (Grade 2B-C). Heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch được dùng cho: 1) hấp thu qua tiêm dưới da không tốt, 2) đang được xem xét dùng thuốc tiêu sợi huyết. Với heparin TLPTT (enoxaparin), ACCP gợi ý sử dụng phác đồ dùng 1 lần/ngày hơn là 2 lần/ngày. (Grade 2C)- Khác với ESC Tuy nhiên FDA công nhận cả enoxaparin 1.5 mg/kg 1 lần/ngày, và 1 mg/kg 2 lần/ngày. Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S 52
  52. ESC guideline 2008 thế nào? 53
  53. HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP Một số trường hợp đặc biệt  Béo quá hoặc gầy quá: 144 đến 165 Kg [1] nên theo dõi kháng Xa sát; thấp (< 45 kg nữ, < 57 kg nam) tăng hiệu quả của heparin TLPTT, ngay cả khi dự phòng. Liều heparin TLPTT cần được cho theo cân nặng hiện tại của BN và định lượng kháng Xa đều đặn [2].  Suy thận: vừa hoặc nhẹ (MLCT 30 - 80 mL/ph), không thay đổi liều heparin TLPTT, nặng (MLCT <30 mL/phút) nói chung không nên điều trị bằng heparin TLPTT vì hoạt động kháng Xa tích lũy nhiều, khuyến cáo heparin không phân đoạn [1]. Nếu enoxaparin được sử dụng cho BN suy thận, nên giảm một nửa liều với BN suy thận nặng. 1. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, et al (2012). Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest; 141:e24S. 2. Duplaga BA, Rivers CW, Nutescu E (2001). Dosing and monitoring of low-molecular-weight heparins in special populations. Pharmacotherapy; 21:218.
  54. Outcome in Pulmonary Embolism Risk Stratification 100 Sudden Death Cardiac Arrest 70 Infliction Point Mortality Shock Hemodynamica lly Stable & RV 30 Normal Severity Embolism10 size Cardiopulmonary Status 0
  55. TĐMP CẤP HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH TĐMP cấp HĐÔĐ, không bệnh lí khác đi kèm: * Tỷ lệ TV rất thấp nếu được dùng thuốc chống đông * Tỷ lệ TV: Heparin chuẩn 1,4%; Heparin TLPTT 1,2% Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW (2004)
  56. TV do TMP cấp HĐÔĐ + RLCN TP được điều trị bằng Heparin đơn thuần
  57. TV TMP cấp có thay đổi các dấu ấn sinh học
  58. Alteplase vs Heparin Acute PE Assessing RV Function and Perfusion in Hemodynamically Stable Patients Rt-PA Heparin Improvement RV wall 39% 17% motion 24 hrs  PVED Area 24 hours 27.5 24 25 25.3  Pulmonary perfusion 14.6% 1.5% 2 fatal All RV Recurrent PE 0% 9% 3 non-fatal Dysfxn Mortality 0% 3.6% Goldhaber Lancet 1993; 341:507-11
  59. Major Pulmonary Embolism Thrombolytic Therapy - MAPPET RV Dysfxn +  BP-No pressors (719) Lysis (24%) Heparin (76%) Mortality 4.7% 11.1% Recurrent PE 7.7% 18.7% Major bleed 21.9% 7.8% • Clinical factors  death: syncope,  BP, CHF, COPD • Primary lysis independent predictor of survival • Caution!! Heparin group old, CHF, COPD Konstantinides Circ 1997; 96:882-888
  60. Non-shock Mortality Thrombolytic Therapy Patients Mortality Study Lytic Heparin Lytic % (N) Heparin % (N) UPET ’73 Urokinase 73 73 2.7% (2) 8.2% (6) Marini ’88 Urokinase 20 10 0% 0% PIOPED ’90 rt-PA 9 4 11.1% (1) 0% Levine ’90 rt-PA 33 25 3.0% (1) 0% PAIMS 2 ’92 rt-PA 20 16 10% (2) 6.3% (1) Goldhaber ’93 rt-PA 46 55 0% 3.6% (2) Konstantinides ’02 118 138 3.4% (4) 2.2% (3) rt-PA Total 319 321 3.1% (10) 3.7% (12)
  61. Submassive Complicated Pulmonary Embolism The role of Thrombolysis Early Lytic Treatment of Submassive Pulmonary Embolism: Clot Dissolving Therapy With Alteplase Plus Heparin Vs Heparin Alone Chest 2003
  62. Submassive Complicated Pulmonary Embolism The role of Thrombolysis • Randomized, DB, multicenter trial • 256 pt • PE confirmed by HP V/Q scan, spiral CT or angiogram • Normal BP • RV dysfunction (Echo, ECG or SG catheter)
  63. Submassive Complicated Pulmonary Embolism The role of Thrombolysis Primary endpoint: • In-hospital mortality • Worsening circulation • Need for additional therapy (surgical embolectomy or adding vasoactive drugs for shock) Secondary endpoint: • 30-days mortality • Recurrent PE
  64. Submassive Complicated Pulmonary Embolism The role of Thrombolysis Results: • The composite primary end point occurred in 11% in alteplase group Vs 24.6% in Heparin group (p=0.0058) • In hospital mortality was the same in both group (2.4% Vs 2.2%), (p=NS) (intention to treat) • Major bleeding was NS (1% Vs 3%), (p=NS) • No significant differences in secondary endpoint
  65. Submassive Complicated Pulmonary Embolism The role of Thrombolysis Conclusion: Administrating the clot-dissolving drug, alteplase, early in the course of massive pulmonary embolism prevents worsening of the disease, and is not associated by increase risk of side effect.
  66. Thuốc kháng vitamin K warfarin/coumadin cho TĐMP? 67
  67. Thuốc kháng vitamin K cho TĐMP? ACCP lần thứ 9: có 2 khuyến cáo mức 1B: •Đích INR 2.5 (từ 2.0 – 3.0). Áp dụng cho tất cả các bệnh nhân, kể cả bệnh nhân có nguy cơ cao (H/c KT kháng Phospholipid với tiền sử huyết khối động mạch, tĩnh mạch, khuyến cáo mức 2B). •Không lấy định lượng thuốc để xác định liều điều trị. Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S 68
  68. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ KHÁNG VITAMIN K ĐƯỜNG UỐNG • Kiểm tra INRs mỗi 3 tháng (12 tuần). (Grade 2B) • Khi muốn thay đổi Warfarin thì cần phải kiểm tra lại (Grade 2C) • INR có thể cho phép dao động 0.5 dưới và trên ngưỡng điều trị (INR: 1.5 - 2.5, HKTMS/ TĐMP) — INR từ 1-2 tuần (Grade 2C). Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S 69
  69. Xử trí quá liều kháng vitamin K • INRs đến10, nếu không chảy máu, không cần cho vitamin K hoặc sản phẩm plasma. Chỉ cần dừng warfarin và kiểm tra lại INR thường xuyên. (Grade 2B) • INRs > 10 không bằng chứng chảy máy, cho vitamin K uống (Grade 2C) • Chảy máu lớn khi kết hợp warfarin bất cứ liều nào, vitamin K 5 hoặc 10 mg (cho tĩnh mạch chậm, Grade 2C) Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141 (suppl 2): e419-e494S 70
  70. THỜI GIAN DÙNG CHỐNG ĐÔNG 1. NGUY CƠ TÁI PHÁT 2. NGUY CƠ CHẢY MÁU (a) ., (b) ., (c) (a) ., (b) ., (c) 3. CHẤP NHẬN CỦA BỆNH NHÂN
  71. ACCP 2012 Guidelines: Highlights Treatment beyond Acute Period • Surgery-associated DVT/PE: recommend 3 months. (1B) • Non-surgical transient risk factor: recommend 3 months over 6 or more months. (1B) • Unprovoked DVT/PE and low/intermediate risk for bleeding: suggest extended anticoagulation (2B). High bleeding risk: 3 months (1B). • Cancer patient with DVT/PE: recommend/suggest extended therapy. LMWH rather than VKA (2C). [Kearon C et al. Chest 2012;141(2)(Suppl):e419S-e494S]
  72. Phin lọc tĩnh mạch chủ dưới 73
  73. TÓM LẠI 1. Hồi sức: Oxy, thở máy Vt thấp, truyền dịch hạn chế 2. Phân loại TĐMP dựa vào rối loạn huyết động và RLCN thất phải, marker Troponin, Pro-BNP 3. Heparin TLPT thấp (enoxaparin) hoặc Fondaparinux: cho BN TĐMP HĐÔĐ; Heparin chuẩn: TĐMP HĐKÔĐ. 4. Thuốc tiêu sợi huyết: TĐMP HĐKÔĐ hoặc một số trường hợp có rối loạn chức năng thất phải, tổn thương cơ tim, xu hướng dẫn đến HĐKÔĐ 5. Phin lọc TMC dưới: TĐMP có nguồn gốc HKTM sâu, gần CCĐ với thuốc chống đông hoặc chống đông tốt nhưng tái phát 6. Các biện pháp lấy bỏ huyết khối: Khi có CCĐ với TSH hoặc TSH không có tác dụng. 74