›
›

Bài giảng Suy thân cấp ở người lớn tuổi - Nguyễn Ngọc Lan Anh

pdf 58 trang ngocly 50
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Suy thân cấp ở người lớn tuổi - Nguyễn Ngọc Lan Anh", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_suy_than_cap_o_nguoi_lon_tuoi_nguyen_ngoc_lan_anh.pdf

Nội dung text: Bài giảng Suy thân cấp ở người lớn tuổi - Nguyễn Ngọc Lan Anh

  1. Chương Trình Đào Tạo Y Khoa Liên Tục VUNA 2012 - Đà Lạt SUY THẬN CẤP Ở NGƯỜI LỚN TUỔI BSCK1 Nguy ễn Ngọc Lan Anh Bộ Mơn Nội – Đạ i Học Y Dược TPHCM Đố i tượ ng: Bác sĩ đa khoa và chuyên khoa Th ận
  2. MỤC TIÊU 1. Thay đổ i cấu trúc và ch ức năng th ận ở ng ười lớn tu ổi 2. Suy th ận cấp - Tổn th ương th ận cấp 3. Suy th ận cấp - Tổn th ương th ận cấp ở ng ười lớn tu ổi
  3. NGƯỜI LỚN TUỔI • Quá trình lão hĩa: vấn nạn lớn nh ất trong ch ăm sĩc sức kh ỏe cộng đồ ng. • Phân bi ệt: 1. Quá trình lão hĩa (aging process) 2. Giàhĩadânsố (process of aging) •Nước đã phát tri ển: Tu ổi theo niên đạ i cĩ ý ngh ĩa quan tr ọng. • Ng ười lớn tu ổi: trên 65 tu ổi (nước đã phát tri ển) ho ặc trên 60 tu ổi (nước đang phát tri ển)
  4. THỰC TRẠNG
  5. • WHO: V 2002: 400 tri ệu ng ười lớn tu ổi ở nước đang phát tri ển V 1970-2025 dự tính tăng thêm 694 tri ệu ng ười (223%). V 2025: 1,2 tỉ – 2050: 2 tỉ ng ười lớn tu ổi (80% ở nước đang phát tri ển) • Ủy Ban Liên Hi ệp Quốc (2009): thêm 870.000 ng ười lớn tu ổi/tháng, dự đốn 2 tri ệu ng ười/tháng trong 10 năm ti ếp theo. • Ủy Ban Quốc Gia Người Cao Tuổi-Vi ệt Nam (2006): Tỉ lệ ng ười lớn tu ổi đạ t 16,8% năm 2029.
  6. DÂN SỐ NGƯỜI LỚN TUỔI(2010-2050) National Population Projections, U.S. Census Bureau,2008
  7. QUÁ TRÌNH LÃO HĨA ẢNH HƯỞNG THẬN NHƯ THẾ NÀO?
  8. Th ận bình th ường Th ận ng ười lớn tu ổi ng ười tr ưởng thành cĩ tăng huy ết áp Richard ET (1999), Nephrol Dial Transplant, 14: 1634-1639
  9. THAY ĐỔI CẤU TRÚC THẬN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI Th ận ng ười l ớn tu ổi bình th ường Martin JE (2007), Journal of Pathology,211:198-205
  10. Martin JE (2007), Journal of Pathology,211:198-205
  11. W. Mühlberg, D.Platt (1999), Gerontology, 45:243-253
  12. THAY ĐỔI CHỨC NĂNG • Nghiên cứu Baltimore: GFR gi ảm 0,8ml/phút/1,73 m2 da/năm. • Lindeman: 1ml/phút/1,73 m2 da/năm. • Trên 40 tuổi: lưu lượng máu đến thận gi ảm 10% mỗi 10 năm. • 80 tuổi: lưu lượng máu đến thận # 280-320 ml/phút. • Những thay đổi khác: gi ảm khả năng cơ đặc nước ti ểu, gi ảm khả năng gi ữ muối
  13. THUẬT NGỮ VÀ ĐỊ NH NGHĨA  Acute Renal Failure (ARF: Suy thận cấp) thuật ngữ lịch sử, không phản ảnh được những thay đổi của những giai đọan khác nhau của quá trình tổn thương thận cấp. Vẫn được dùng trong lâm sàng.  Acute Kidney Injury (AKI: Tổn thương thận cấp) là hội chứng với các mức độ trầm trọng thay đổi qua nhiều giai đọan, đặc trưng bằng ĐLCT giảm cấp (tăng BUN, créatinine HT) trong vài giờ đến vài ngày  Họai tử ống thận cấp (acute tubular necrosis):Danh từ bệnh học đặc trưng cho tổn thương tại thận trong suy thận cấp
  14. Tổn thương thận cấp (Acute kidney Injury) là một hội chứng đặc trưng : Giảm nhanh (vài giờ đến vài ngày) độ lọc cầu thận Dẫn đến ứ đọng những sản phẩm bài tiết có nguồn gốc nitơ như uré , creatinine Lâm sàng diễn tiến qua nhiều giai đọan khác nhau về thời gian và mức độ nặng, từ khởi đầu, suy thận tiến triển và hồi phục. Hồi phục chức năng thận tùy thuộc căn nguyên, bệnh thận có trước, và điều trị
  15. TI ẾP CẬN LÂM SÀNG Để ch ẩn đốn AKI thì ph ải đo BUN, CreHT trong 2 ngày liên ti ếp: • Kh ẳng đị nh cĩ tăng CreHT? • Tính mức tăng CreHT: Cĩ YN ko? Dự đốn mức độ tăng nh ững ngày sau, từ đĩ đưa ra kế ho ạch để theo dõi XN cần thi ết. Phân nhĩm tăng dị hĩa đạ m hay khơng tăng dị hĩa đạ m? Suy đốn nguyên nhân AKI
  16. TIÊU CHUẨN RIFLE (2004) Bellomo, Crit Care (2004)
  17. Créatinine HT và suy thận cấp Stars R, Kidney Intern 1998, 54,1817-1831
  18. TIÊU CHUẨN RIFLE (2004) Bellomo, Crit Care (2004)
  19. TÌNH HUỐNG • BN 50 kg, chống nhi ễm trùng, M= 125 lần/phút, HA= 60/40 mmHg. Th ể tích nước ti ểu trong 6h là 100ml. CVP = 8 cmH2O. • XN: CreHT 1mg% Theo RIFLE: • 100ml trong 6 gi ờ tương ứng 100/(50x6) = 0,3 ml/kg/h. •Vậy BN cĩ AKI giai đoạn Risk. •Cần điều tr ị tích cực nâng HA
  20. TÌNH HUỐNG • Sau 12h: M 100 lần/phút, HA 90/60 mmHg, CVP = 20 cmH2O. • Thể tích nước ti ểu trong 12 gi ờ là 500ml tương ứng với 500/(50 x 12) = 0,8ml/kg/h • BN đã ra khỏi AKI.
  21. TIÊU CHUẨN RIFLE VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG
  22. TIÊU CHUẨN AKIN 2006 Mehta RL, Crit Care (2007)
  23. NGUYÊN NHÂN Rachel Hilton, BMJ 2006,333,786-790
  24. SUY THẬN CẤP Ở NGƯỜI LỚN TUỔI •Tần su ất thay đổ i tùy theo đị nh ngh ĩa và nghiên cứu. • USRDS (2010): STC là nguyên nhân hàng đầ u trong số BN nh ập vi ện, chi ếm 20-23%. • Xue (2006): 23,8 tr ường hợp STC trong 1000 BN xu ất vi ện, chi ếm 11%/n ăm. • Nash (2002): nguy cơ STC trong bệnh vi ện  3,7% ở BN 15-39 tu ổi  5,6% ở BN 40-59 tu ổi  8,6% ở BN 60-70 tu ổi  10,6% ở BN trên 80 tu ổi USRDS, Annual Data Report (2010) Nash K, Am J Kidney Dis (2002),39(5):930-936 Xue JL, J Am Soc Nephrol (2006),17(4):1135-1142
  25. NGUYÊN NHÂN SUY THẬN CẤP Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
  26. NGUYÊN NHÂN AKI TRƯỚC THẬN GI ẢM THỂ TÍCH DỊCH NGOẠI BÀO GI ẢM T ƯỚI MÁU ĐẾ N THẬN MẤT MẤT QUA GI ẢM CUNG DÃN MẠCH QUA MẤT QUA KHOANG LƯỢNG TIM TỒN THÂN TH ẬN ĐƯỜ NG TH Ứ 3 TIÊU HĨA NH ỒI MÁU VIÊM MÀNG XƠ GAN NHI ỄM CƠ TIM NGỒI TIM TRÙNG HUY ẾT Mannual of Nephrology, Diagnosis and Therapy 6e (2005) CHÈN ÉP TIM
  27. TỔN THƯƠNG CƠ CHẾ TỰ ĐIỀU HỊA Abuelo J, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure, NEJM (2007), 357 (8), 797-805
  28. Tổn thương thận cấp trước thận (Prerenal AKI) • Tổn thương “chức năng” ( “functional injury”, “ischemic ATN”): xảy ra do giảm tưới máu thận nhẹ, trung bình, có hồi phục nếu được điều trị tích cực • Nếu nặng, có thể chuyển sang tổn thương “thực thể” (“structural injury”, hoặc hoại tử ống thận cấp)
  29. ĐỐI TƯỢNG NHẠY CẢM VỚI GI ẢM TƯỚI MÁU THẬN • Bn lớn tuổi • Bn có tổn thương cơ chế tự điều hòa tại thận • Bn có hẹp động mạch thận • Bn có tổn thương tiểu động mạch vào (xơ hóa thận do tăng HA, đái tháo đường) • Bn đang dùng các thuốc có ảnh hưởng lên cơ chế đáp ứng của thận với tình trạng giảm tưới máu ( UCMC,UCTT, NSAIDS)
  30. Tại sao t ổn thương thận cấp tr ước thận thường gặp ở người l ớn tuổi? •Dễ thi ếu nước do: VRối lo ạn cảm giác khát VBệnh lý cơ xương kh ớp làm gi ới hạn vận độ ng VCh ế độ ăn ti ết ch ế mu ối VBệnh lý đường ti ểu làm gi ảm uống nước VDùng thu ốc lợi ti ểu, thu ốc UCMC, UCTT, NSAIDs làm gi ảm tưới máu th ận
  31. •Bệnh nội khoa đi kèm, đặc bi ệt là tăng huy ết áp, đái tháo đường, rối loạn đi ti ểu, bệnh lý tim mạch . •Dễ tổn thương mạch máu thận. Hơn nữa mạch máu thận nhạy cảm với thay đổi huy ết áp. • Do cĩ nhi ều bệnh dùng nhi ều thuốc nên khơng bi ết AKI do thuốc hay do bệnh.
  32. TRI ỆU CHỨNG MẤT NƯỚC
  33. TRI ỆU CHỨNG MẤT NƯỚC NGƯỜI LỚN TUỔI • Khơng đặ c hi ệu: mệt mỏi, chán ăn, ăn u ống kém, rối lo ạn tri giác, b ất độ ng, tiêu ti ểu khơng t ự ch ủ • Dễ gây nh ầm l ẫn. DƯ NƯỚC MẤT NƯỚC
  34. • Phù 2 chân do suy tim, suy dinh dưỡng, bất động lâu, suy van tĩnh mạch 2 chân làm ít nghĩ đến dấu hi ệu thi ếu nước • Da khơ, véo da (+), gi ảm lượng nước ti ểu • Khi bn vào chống gi ảm thể tích, HA cĩ thể bình thường trên bn cĩ ti ền căn THA, mạch cĩ thể khơng nhanh cĩ thể do sử dụng ức chế beta • Tuy nhiên, hạ HA tư thế cĩ thể vẫn cịn giá tr ị. Musso CG (2008), The Aging Kidney in Health and Disease
  35. CẬN LÂM SÀNG PHÂN BI ỆT STC TRƯỚC THẬN VÀ T ẠI THẬN Ch ỉ số ch ẩn đốn STC tr ướ c th ận STC tại th ận Tỉ tr ọng >1,018 500 1 Natri ni ệu 40 Ch ỉ số suy th ận 1 Phân su ất th ảiurê 50 Ure ni ệu/UreHT >8 40 20 <10 Cặn lắng nướ c ti ểu Sạch, cĩ tr ụ trong Dơ, cĩ tr ụ hạt nâu bùn
  36. CHẨN ĐỐN PHÂN BI ỆT STC TRƯỚC THẬN VÀ TẠI THẬN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI GẶP TRỞ NGẠI ?
  37. • Ng ười lớn tu ổi th ường cĩ bệnh lý ống th ận đi kèm làm gi ảm kh ả năng cơ đặ c nước ti ểu, gi ảm kh ả năng tái hấp thu sodium, urê nên UNa, FeNa, FeUN cĩ giá tr ị cao hơn trong khi Uosm cĩ giá tr ị th ấp hơn mong đợi. • CreHT tùy thu ộc kh ối lượng cơ. Ng ười lớn tu ổi th ường cĩ teo cơ, CreHT sẽ ko tăng • BUN tùy thu ộc kh ả năng tổng hợp của gan. Ng ười lớn tu ổi cĩ th ể cĩ bệnh lý gan mạn làm BUN khơng tăng •Bệnh th ận mạn cĩ sẵn ở ng ười lớn tu ổi cĩ th ể làm thay đổ i cặn lắng nước ti ểu. Lameire N (1996), Ren Fail, 18(3):333-346
  38. HỘI CHỨNG TRUNG GIAN (INTERMEDIATE SYNDROME) • Th ường gặp ở ng ười lớn tu ổi. •Cơ ch ế: thay đổ i cấu trúc và ch ức năng ống th ận trong quá trình lão hĩa. • Bn là STC tr ước th ận lâm sàng nh ưng cận lâm sàng hồn tồn gi ống với STC tại th ận. • Điều tr ị tích cực nguyên nhân tr ước th ận. • Tiên lượng: cĩ kh ả năng hồi ph ục. Tuy nhiên ch ức năng th ận ng ười lớn tu ổi hồi ph ục ch ậm hơn (kéo dài kho ảng 1 tu ần) Musso CG, The Aging Kidney in Health and Disease (2008)
  39. ĐIỀU TRỊ AKI TRƯỚC THẬN • Ng ưng thu ốc nghi ng ờ độ c th ận ho ặc ảnh hưởng cơ ch ế tự điều hịa th ận (kháng sinh, UCMC, UCTT, NSAIDs, lợi ti ểu) •Nếu khơng CCĐ truy ền dịch (suy tim, OAP): truy ền dịch (tinh th ể NS 0,9%) • Theo dõi th ể tích nước ti ểu mỗi gi ờ • Điều ch ỉnh lượng dịch truy ền theo th ể tích nước ti ểu (6-12-24g) • V nh ập/24 gi ờ = V xu ất/24 gi ờ + 500ml
  40. AKI SAU THẬN NGƯỜI LỚN TUỔI • Nguyên nhân: tắc nghẽn ở bất kì vị trí nào của đường ti ểu (đài bể thận, ni ệu quản, bàng quang, ni ệu đạo) – Nam: bệnh lý ti ền li ệt tuy ến (lành/ác), hẹp ni ệu đạ o, xơ hĩa sau phúc mạc –Nữ: bệnh lý ác tính vùng ch ậu xâm lấn ni ệu qu ản, xơ hĩa sau phúc mạc • Điều tr ị: gi ải quy ết tắc nghẽn cịn nhi ều gi ới hạn do bệnh lý nội khoa đi kèm.
  41. Tổn thương thận cấp tại thận (Suy thận cấp tại thận) 1- Tắc động tĩnh mạch thận 2- Bệnh cầu thận ( Viêm, huyết khối) 3- Bệnh ống thận mô kẽ 4- Hoại tử ống thận cấp thận nhạy cảm hơn - Do thiếu máu - Do độc chất (nội sinh, ngọai sinh)
  42. Nguyên nhân HTOTC do thiếu máu (Ischemic acute tubular necrosis) • Phẫu thuật lớn, kéo dài (kéo dài thời gian tim phổi nhân tạo, tổn thương tim trước và sau mổ), mổ phình ĐMC bóc tách • Sau chấn thương • Bỏng với diện tích bỏng >15% • Choáng nhiễm trùng • Giảm thể tích tuần hoàn trầm trọng gây choáng
  43. YẾU TỐ NGUY CƠ TỔN THƯƠNG THẬN DO THUỐC • BN lớn tuổi • Dùng thuốc kéo dài trên 10 ngày • Cĩ bệnh thận ti ềm ẩn • Gi ảm thể tích lưu thơng • Nhi ễm trùng huy ết • Dùng phối hợp với các thuốc độc thận khác
  44. TRỤ HẠT VÀ TIÊN LƯỢNG TRONG AKI Perazella MA, CJASN (2010),5, 402-408
  45. ĐIỀU TRỊ HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP GIAI ĐOẠN DUY TRÌ • Nguyên tắc: Bảo tồn chức năng thận và chờ thận hồi phục 1- Loại bỏ nguyên nhân gây suy thận 2- Duy trì tình trạng ổn định thể tích tuần hoàn 3- Dinh dưỡng đầy đủ 4- Giảm tối đa các thủ thuật trên bn 5- Cẩn thận điều chỉnh liều lượng thuốc, tránh dùng thuốc độc cho thận 6- Theo dõi và Điều trị rối loạn chuyển hoá 7- Chọn lựa và bắt đầu điều trị thay thế thận
  46. CHỈ ĐỊ NH ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN A- Toan chuy ển hĩa kháng tr ị (Acidosis) E-Rối lo ạn điện gi ải khơng đáp ứng điều tr ị (Electrolyte) (tăng K, tăng/gi ảm Na, tăng Ca) I- Ng ộ độ c(Intoxication) : methanol,ethylene glycol, lithium O- Quá tải th ể tích khơng đáp ứng điều tr ị (Overload) U- HC ure máu cao (Uremia): viêm màng ngồi tim, bệnh não do ure máu cao, Ho ặc BUN>100, Cre>10 khi khơng cĩ tăng dị hĩa BUN>70, Cre>7 khi cĩ tình tr ạng tăng dị hĩa
  47. Nguyên tắc điều tr ị thay thế thận trong suy thận cấp • Th ời gian lọc máu kh ởi đầ u ng ắn, tăng dần, tránh HC mất quân bình • Theo dõi CN mỗi ngày để ước đốn nước dư, tránh rút nước quá mức gây gi ảm tưới máu th ận • Ng ưng Captopril và các thu ốc hạ áp khi kh ởi đầ u lọc máu, tránh dị ứng màng lọc, hạ HA trong th ận nhân tạo •Cần điều ch ỉnh và bổ sung li ều thu ốc kháng sinh sau lọc máu, nếu KS lọc qua màng lọc
  48. Waikar SS, J Am Soc Nephrol (2006),17 (4):1143-1150
  49. Steven GC (2010), Am J Kid Dis,56 (1), 122-131
  50. DI ỄN TI ẾN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP Mehta R and Chertow G.,J.Am.Soc.Nephrol,14,2178-2187,2003
  51. KẾT LUẬN ° Ng ườ i lớn tu ổi dễ nh ạy cảm với tổn th ươ ng th ận cấp. ° STC tr ướ c th ận dễ bị bỏ qua ở ng ườ i lớn tu ổi (h ội ch ứng trung gian) ° Soi tươi nước tiểu là xét nghiệm kinh điển, trong đó nhấn mạnh vai trò của trụ hạt nâu bùn là bằng chứng của HTOTC. ° Điều trị bảo tồn HTOTC và chờ thận hồi phục ° Theo dõi sát và điều trị các biến chứng HTOTC ° Chỉ định thận nhân tạo đúng lúc
  52. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE