Bài giảng Quản lý tốt bệnh đái tháo đường ở tuyến ban đầu - Nguyễn Như Vinh

Nội dung text: Bài giảng Quản lý tốt bệnh đái tháo đường ở tuyến ban đầu - Nguyễn Như Vinh

1. QUẢN LÝ TỐT BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở TUYẾN BAN ĐẦU ThS. Nguyễn Như Vinh Đại Học Y Dược Tp.HCM Tp.HCM 14/12/2014 1
2. Ca lâm sàng . Nguyễn Văn X 58 tuổi đi khám sức khỏe định kỳ . Glycemie lúc đói 6.7 mmol/L . HbA1C 6.2% Ông X có bị Đái Tháo Đường không? 2
3. Chẩn đoán ĐTĐ? ĐH lúc đói Nghiệm pháp HbA1C dung nạp glucose ĐTĐ ĐTĐ ĐTĐ 200 mg/dL 126 mg/dL 6.5% 7.0 mmol/L 11 mmol/L Tiền ĐTĐ Tiền ĐTĐ Impaired Fasting 110 mg/dL Impaired Glucose Tiền ĐTĐ Glucose 6.1 mmol/L Tolerance 6.0% 100 mg/dL 140 mg/dL 5.7% 5.5 mmol/L 7.8 mmol/L Bình thường Bình thường Bình thường Nên thử lại và khẳng định chẩn đoán vào 1 ngày khác! CĐ cũng có thể dựa vào ĐH bất kỳ >200 mg/dL kèm theo triệu chứng Adapted from: American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S81-90.
4. A1C Level and Future Risk of Diabetes: Systematic Review 5-year incidence of A1C Category (%) diabetes 5.0-5.5 <5 to 9% 5.5-6.0 9 to 25% 6.0-6.5 25 to 50% Zhang X et al. Diabetes Care. 2010;33:1665-1673. guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association
5. Có thể làm chậm diễn tiến đến ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân này? 5
6. Diabetes Prevention Program (DPP) • Lợi ích của chế độ ăn và thể dục hay Metformin trong phòng bệnh ĐTĐ ở người có nguy cơ • N = 3234 bị RL ĐH đói và RL dung nạp đường mà không có ĐTĐ 40 Placebo P* 30 Metformin < 0.001 Tỷ lệ ĐTĐ 31% cộng dồn (%) 20 Lifestyle < 0.001 58% 10 0 0 1.0 2.0 3.0 4.0 Years Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403. 6
7. Quý vị khuyên ông X tập thể dục như thế nào? 7
8. Tập thể dục  Tối thiểu 150p/tuần với cường độ trung bình cao  Bao gồm thể dục “đối kháng” ≥ 2 lần/tuần Phòng làm việc trong tương lai Mục tiêu Tần suất Cường độ Thời gian Giảm nguy cơ tim 2-3 lần/tuần 40% NTTĐ 15-30 p mạch và bệnh tật Giữ thể hình 4 lần/tuần 70-90% NTTĐ 15-30 p Giảm cân 5 lần/tuần 45-60% NTTĐ 45-60 p Có thể nói, không thể hát NTTĐ= nhịp tim tối đa = 220-tuổi 8
9. Tư vấn ông X về chế độ ăn như thế nào? 9
10. Thành phần thức ăn (% tổng năng lượng) Carbohydrates Protein Fat % Tổng năng 45-60% 15-20% 20-35% lượng (or 1-1.5g / kg BW) Calories/gram 4 4 9 Grams cho 2000 225-300 75-100 44-78 calorie/ngày BW = body weight 10
11. Chọn thức ăn có chỉ số đường thấp www.guidelines.diabetes.ca11
12. Ông X không đi khám bệnh liên tục và xuất hiện trở lại sau 3 năm Glycemie = 9.0 mmol/L HbA1C = 8.3% Mục tiêu HbA1C cho bệnh nhân này là? 12
13. Approach to management of hyperglycemia: more less stringent stringent Patient attitude and highly motivated, adherent, less motivated, non-adherent, expected treatment efforts excellent self-care capacities poor self-care capacities Risks potentially associated low high with hypoglycemia, other adverse events Disease duration newly diagnosed long-standing Life expectancy long short Important comorbidities absent few / mild severe Established vascular absent few / mild severe complications Resources, support system readily available limited Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] (Adapted with permission from: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554)13
14. Cá thể hóa mục tiêu HbA1C HbA1C ≤6.5% có thể xem xét cho một số bn Hầu hết bn ĐTĐ2 để giảm ĐTĐ1 và 2 hơn nữa nguy cơ bệnhwhichlý mustthận bevà võngbalancedmạc againstcó cân bằngthe riskvới ofnguy cơ hypoglycemia hạ ĐH 14
15. Lợi ích trên mạch máu lớn & nhỏ? 15
16. UKPDS: N = 3867 T2DM 9 Conventional 7.9% 8 (%) Intensive 7 7.0% A1C A1C 6 guidelines.diabetes.ca0 | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca Copyright © 2013 Canadian0 Diabetes Association3 6 9 12 15 UKPDS Study Group. Lancet 1998:352:837-53.
17. Hiệu quả của việc kiểm soát ĐH sớm Sau 8.5 năm theo dõi (4209) Thời điểm 1997 2007 Bệnh ĐTD RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040 Bệnh mm nhỏ RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001 Nhồi máu cơ tim RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014 Tử vong do mọi nguyên nhân RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007 Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359. 17
18. Hiệu quả của việc kiểm soát ĐH sớm Sau 8.5 năm theo dõi Thời điểm 1997 2007 Bất cứ biến chứng do ĐTD RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040 Bệnh mm nhỏ RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001 Nhồi máu cơ tim RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014 Tử vong do mọi nguyên nhân RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007 Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359. 18
19. ADVANCE: Glucose Control 10.0 9.0 Standard control 8.0 7.3% Mean A1C (%) 7.0 p < 0.001 6.0 Intensive control 6.5% 5.0 0.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Follow-up (months) ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:24. 20
20. ADVANCE: Treatment Effect on the Primary Microvascular Outcomes 25 • New/worsening nephropathy, retinopathy 20 HR 0.86 (0.77-0.97) 15 p = 0.01 Standard Cumulative control incidence (%) 10 5 Intensive control 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Follow-up (months) Intensive Standard HR p Nephropathy/retinopathy (%) 9.4 10.9 0.86 0.01 Nephropathy (%) 4.1 5.2 0.79 0.006 Retinopathy (%) 6.0 6.3 0.95 NS ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:24. 21
21. Cá thể hóa mục tiêu HbA1C Xem xét 7.1-8.5% nếu: HbA1C ≤6.5% • Thời gian sống còn ít có thể xem xét Hầu hết bn • Sinh hoạt phụ thuộc cho một số bn • Bệnh MV có nguy cơ cao ĐTĐ2 để giảm ĐTĐ1 và 2 • Nhiều bệnh đồng mắc hơn nữa nguy cơ • Có nhiều đợt hạ ĐH nặng bệnhwhichlý mustthận bevà võngbalancedmạc againstcó cân • Không nhận biết được hạ bằngthe riskvới ofnguy cơ ĐH hypoglycemia hạ ĐH • Bệnh lâu năm không đạt được mục tiêu HbA1C 22
22. Cho thuốc gì cho bệnh nhân? 23
23. Lúc chẩn đoán ĐTĐ2 Thay đổi lối sống (dinh dưỡng và vận động thể lực) +/- Metformin A1C <8.5% A1C 8.5% Có tr/c  ĐH kèm rl chuyển hóa Nếu không đạt MT Cho insulin (2-3 thg) Bắt đầu metformin ngay lập tức +/- Xem xét khởi đầu bằng phối hợp metformin Bắt đầu/ với các thuốc hạ ĐH khác metformin sống Nếu không đạt ĐH mục tiêu Lối Thêm 1 thuốc phù hợp nhất với bệnh nhân: Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm thuốc Mức tăng ĐH Khả năng hạ ĐH và thời gian hoạt động Nguy cơ hạ ĐH Nguy cơ hạ ĐH Thừa cân/béo phì Ảnh hưởng lên cân nặng Bệnh đồng mắc (thận, tim, gan) Chống chỉ định & tác dụng phụ Sở thích và khả năng tiếp cận điều trị Chi phí Khác Khác 2013 Trang sau 24
24. Trang trước sống Lối Nếu không đạt ĐH mục tiêu • Cho thuốc khác nhóm • Thêm/tăng insulin 2013 Hiệu chỉnh định kỳ để đạt HbA1C mục tiêu trong 3-6 tháng 25
25. Lúc chẩn đoán ĐTĐ2 Thay đổi lối sống (dinh dưỡng và vận động thể lực) +/- Metformin A1C <8.5% A1C 8.5% Có tr/c  ĐH kèm rl chuyển hóa Nếu không đạt MT Cho insulin (2-3 thg) Bắt đầu metformin ngay lập tức +/- Xem xét khởi đầu bằng phối hợp metformin Bắt đầu/ với các thuốc hạ ĐH khác metformin sống Nếu không đạt ĐH mục tiêu Lối Thêm 1 thuốc phù hợp nhất với bệnh nhân: Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm thuốc Mức tăng ĐH Khả năng hạ ĐH và thời gian hoạt động Nguy cơ hạ ĐH Nguy cơ hạ ĐH Thừa cân/béo phì Ảnh hưởng lên cân nặng Bệnh đồng mắc (thận, tim, gan) Chống chỉ định & tác dụng phụ Sở thích và khả năng tiếp cận điều trị Chi phí Khác Khác 2013 Trang sau 26
26. Non-insulin regimens Number of Regimen injections complexity Basal insulin only low (usually with oral agents) 1 Basal insulin Premixed insulin + 1 (meal-time) twice daily mod. rapid-acting insulin injection Basal insulin + ! 2 (meal-time) rapid-acting insulin injections less flexible Flexibility Sequential Insulin Strategies in T2DM Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead 27of print]
27.  Metformin: lợi cho TM (UKPDS) Ông X mắc thêm mộtTránh hạsốĐH bệnh khác  ? SUs & TMCT  ? Pioglitazone &  biến cố TM  ? Hiệu quả của incretin . Bệnh mạch vành .  Metformin: Có thể dùng ngoại trừ Suy tim tình trạng không ổn định hay nặng . Bệnh thận  Tránh TZDs  ? Hiệu quả của incretin . Bệnh gan  Tăng nguy cơ hạ ĐH  Đa số thuốc chưa được n/c  Metformin & lactic acidosis khi bệnh gan nặng . US: Ngưng khi SCr ≥ 1.5 (1.4 nữ)  Pioglitazone có thể tốt cho xơ . UK:  liều GFR <45 & Ngưng GFR <30 gan  Thận trọng SUs (đb glyburide)  Insulin là lựa chọn khi bệnh  DPP-4-i’s – điều chỉnh liều nặng  Tránh exenatide nếu GFR <30 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 28
28. Thuốc hạ đường huyết và chức nặng thận CKD Stage: 5 4 3 2 1 GFR (mL/min): < 15 15-29 30-59 60-89 ≥ 90 Acarbose 25 Metformin 30 60 Linagliptin 15 Saxagliptin 15 2.5 mg 50 Sitagliptin 25 mg 30 50 mg 50 Exenatide 30 50 Liraglutide 50 Gliclazide/Glimepiride 15 30 Glyburide 30 50 Repaglinide Thiazolidinediones 30 Not recommended / contraindicated Caution and/or dose reduction Safe Adapted from: Product Monographs as of March 1, 2013; CDA Guidelines 2008; and Yale JF. J Am Soc Nephrol 2005; 16:S7-S10. 29
29. Ông X có người chú qua đời vì biến chứng hạ ĐH Cần trao đổi với ông X về tình trạng hạ đường huyết như thế nào? 30
30. Định nghĩa hạ ĐH 1. Có các triệu chứng thần kinh Neurogenic Neuroglycopenic (autonomic) Run Kém tập trung Hồi hộp Lơ mơ Ra mồ hôi Yếu người Lo lắng Ngầy ngật Đói bụng Thay đổi thị lực Buồn nôn Khó nói Chóng mặt 2. ĐH thấp (<4 mmol/L) 3. Đáp ứng với carbohydrate 31
31. Các bước xử lý hạ ĐH 1. Nhận biết các triệu chứng 2. Xác định nếu có thể (ĐH 4.0 mmol/L và can thiệp lại nếu cần 5. Ăn bữa chính thông thường lúc đó hay ăn nhẹ (snack) với 15 g carbohydrate + protein 32
32. “Tôi có cần thử đường tại nhà?” Khuyên ông X như thế nào về việc theo dõi ĐH tại nhà (SMBG)? 33
33. Tự theo dõi đường huyết Tình huống Số lần thử ĐH Chích insulin ≥ 4 lần/ngày Thử ≥4 lần/ngày Chích insulin < 4 lần/ngày Thử ít nhất bằng số lần chích insulin Có thai (có hay không insulin) Tùy từng trường hợp có thể ≥ 4 lần Nhập viện/đang bị bênh cấp tính Bắt đầu cho thuốc mới có nguy cơ tăng ĐH Tùy từng trường hợp có thể ≥ 2 lần Có bệnh gây tăng ĐH (nhiễm trùng) Tình huống Số lần thử ĐH Sử dụng thuốc có thể gây hạ ĐH (SU, meglinitides) Thử lúc có tr/c hạ ĐH hay thời điểm bị hạ ĐH trước đó Có nghề phải tranh hạ ĐH Tùy theo chính sách y tế cơ quan Không đạt mục tiêu ĐH ≥ 2 lần/ngày để hỗ trợ thay đổi lối sống/ thuốc cho đến khi đạt mục tiêu Mới chẩn đoán (< 6 tháng) ≥ 1 lần/ngày (tại những thời điểm khác nhau ) ĐT với thay đổi lối sống và/hoặc thuốc hạ ĐH uống 1-2 lần/tuần VÀ đạt mục tiêu ĐH Tình huống Số lần thử ĐH Chỉ ĐT với thay đổi lối sống VÀ đạt mục tiêu Không cần thử hàng ngày 34
34. Có nên cho ông X: Statin ACEi hay ARB ASA để phòng ngừa biến cố mạch máu? 35
35. Để bảo vệ mạch máu  A • A1C – KS ĐH tối ưu (≤7%)  B • BP – KS huyết áp tối ưu (<130/80)  C • Cholesterol – LDL ≤2.0 mmol/L nếu điều trị  D • Drugs bảo vệ tim A – ACEi or ARB │ S – Statin │ A – ASA nếu có CĐ  E • Exercise / Eating healthily – thể dục đều đặn, đạt và duy trì cân nặng lý tưởng  S • Smoking - Cai thuốc lá 36
36. Ai cần Statins? (bất kể mức LDL-C) . ≥40 tuổi hay . Có bệnh mm lớn hay . Có bệnh mm nhỏ hay . ĐTĐ>15 năm và tuổi >30 or . Theo hướng dẫn điều trị RL lipid máu Ở phụ nữ có thể có thai, statins chỉ dùng khi người đó được tư vấn và dùng biện pháp tránh thai tin cậy. Ngưng statins trước khi chuẩn bị có thai. 37
37. Ai cần ACEi hay ARB? (bất kể huyết áp) . Tuổi ≥55 hay . Bệnh mm lớn hay . Bệnh mm nhỏ Với liều có khả năng bảo vệ mạch máu [perindopril 8 mg daily (EUROPA), ramipril 10 mg daily (HOPE), telmisartan 80 mg daily (ONTARGET)] Đối với phụ nữ tuổi sinh đẻ, ACEi/ARB chỉ nên sử dụng khi đã được tư vấn và có biện pháp ngừa thai tin cậy. Ngưng ACEi/ARB trước khi có thai hay ngay khi phát hiện có thai EUROPA Investigators, Lancet 2003;362(9386):782-788. HOPE study investigators. Lancet. 2000;355:253-59. ONTARGET study investigators. NEJM. 2008:358:154738-59
38. Khuyến nghị ASA không nên cho thường quy để ngăn ngừa bệnh tim mạch tiên phát ở người ĐTĐ [Grade B, Level 2] ASA có thể sử dụng khi có yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm [Grade D, Consensus] 39
39. Huyết áp mục tiêu của ông X? Kiểm soát huyết áp  Đánh giá huyết áp (≥ 130/80 mmHg)  Điều trị để đạt mục tiêu 20 mmHg hay HAttr > 10 mmHg trên HA mục tiêu 41
40. Tóm tắt thuốc điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ Mục tiêu 130/80 mmHg Kèm Phối hợp 2 thuốc đầu tay Bệnh thận, ACEi hay khi HA >20 mmHg T.Th bệnh TM hay ARB có YT nguy hay >10 mmHg T.Tr trên cơ TM HA mục tiêu ĐTĐ 1. ACEi Không có hay ARB hay Có các YT trên 2. Thiazide > 2-thuốc hay DHP-CCB • Theo dõi K và creatinine cẩn thận ở bệnh nhân có bệnh thận mạn khi dùng ACEi hay ARB • Phối hợp ACEi với ARB không nên khi không có proteinuria • Có thể phối hợp hơn 3 thuốc nếu cần để đạt HA mục tiêu • Nếu Creatinine >150 µmol/L hay creatinine clearance < 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), cần dùng lợi tiểu quai thay cho thiazide nếu muốn tăng thể tích 42
41. “Ông X có cần theo dõi nước tiểu?” Theo dõi bệnh thận mạn  Tầm soát định kỳ A/C bất kỳ và Cr để đánh giá eGFR  Chẩn đoán với A/C ≥ 2.0 mg/mmol và /hoặc eGFR < 60 mL/min (lặp lại)  Làm chậm khởi phát và/hoặc tiến triển bằng việc kiểm soát ĐH và HA tốt + ACEi hay ARB  Ngăn ngừa biến chứng với việc tư vấn về “quản lý ngày bị bệnh” và chyển chuyên khoa khi cần 43
42. Khi nào chuyển chuyên khoa . Mất chức năng thận mạn tính và tiến triển . A/C luôn luôn >60 mg/mmol . eGFR 30% trong vòng 3 tháng khi bắt đầu ACEi hay ARB . Không thể đạt HA mục tiêu guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association 44
43. “Bà nội tôi bị mù vì bệnh ĐTĐ, tôi sợ mình cũng bị như vậy.” Tư vấn cho ông X như thế nào? 45
44. Làm chậm bệnh lý võng mạc 1. Kiểm soát ĐH: HbA1C ≤7% 2. Kiểm soát HA: HA<130/80 3. Giảm lipid máu: fibrates có thể làm giảm tiến triển và nên được xem xét 46
45. Ông X có hỏi về nguy cơ đoạn chi. Bạn tư vấn như thế nào? 47
46. Bn ĐTĐ có nguy cơ đoạn chi gấp 20 lần Public Health Agency of Canada (August 2011); using 2008/09 data from the Canadian Chronic Disease Surveillance System (Public Health Agency of Canada). 48
47. Chăm sóc bàn chân NÊN KHÔNG NÊN Kiểm tra chân mỗi ngày: đứt, trầy, bầm, ngứa Tự cắt các nốt/cục chai Dùng gương để xem bàn chân Tự cắt khóe móng Kiểm tra màu sắc của bàn chân/cẳng chân Dùng OCT để trị mụn ruồi/cóc Rửa và lau khô chân mỗi ngày Chườm nước nóng hay mền điện Bôi lotion mỗi ngày vùng gót và gan bàn chân Ngâm chân lâu Thay vớ mỗi ngày Tắm nước quá nóng Cắt móng chân gọn gàng Dùng lotion ở kẻ chân Mang giầy chuyên dụng (đế thấp) Đi chân trần Mua giầy vào buổi chiều tối Mang vớ chật Tránh nhiệt độ quá lạnh hoặc quá lớn Ngồi quá lâu Khám bệnh khi có dấu hiệu bất thường Hút thuốc 49
48. “Tôi thấy bì bì ở các ngón chân” Tư vấn gì cho ông X? 50
49. 40-50% bn ĐTĐ có dấu hiệu thần kinh phát hiện được trong vòng 10 năm • Kiểm soát b/c thần kinh: . Ngăn ngừa bằng KS ĐH tốt . Tầm soát bằng monofilament . Trị triệu chứng đau với thuốc chống co giật hay chống trầm cảm 51
50. Khuyến nghị Các thuốc sau đây có thể dùng đơn lẻ hay phối hợp để làm giảm đau do thần kinh ngoại biên: – Chống co giật (pregabalin [Grade A, Level 1], gabapentin, valproate) [Grade B, Level 2] – Chống trầm cảm (amitriptyline‡, duloxetine, venlafaxine) [Grade B, Level 2] – Opioid (tapentadol, oxycodone, tramadol) [Grade B, Level 2] – Nitrate xịt tại chỗ [Grade B, Level 2] 52
51. Nếu chúng ta thực hiệc tất cả các bước để bảo vệ mạch máu cho ông X thì kết quả sẽ như thế nào? 53
52. STENO-2: Intensive Group Achieved Targets Gaede et al. NEJM. 2003: 348;383-393 54
53. Nhóm điều trị tăng cường có KQ tốt hơn 60 P = 0.007 50 53 % RRR Conventional therapy Any CV 40 event Intensive therapy 30 NNT = 5 20 10 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Months of Follow-up RRR= relative risk reduction Gaede et al. NEJM. 2003: 348;383-393 55
54. STENO 2 – Microvascular Disease Gaede et al. NEJM. 2003: 348;383-393 56
55. Tóm tắt . Chẩn đoán đúng bệnh ĐTĐ rất quan trọng. . Mục tiêu ĐH nên được cá nhân hóa dưới hướng dẫn chung của guideline. • Giáo dục bệnh nhân là phần quan trọng. • Nếu không có chống CĐ thì metformin là thuốc đầu tay. Có thể kết hợp điều trị để tăng hiệu quả và giảm tác dụng phụ. . Biến chứng ĐTĐ có thể ngăn chặn & can thiệp hiệu quả. 57