Bài giảng Phân tích ca lâm sàng xuất huyết tiêu hóa

Nội dung text: Bài giảng Phân tích ca lâm sàng xuất huyết tiêu hóa

1. Phân tích ca lâm sàng XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA Ths.DS. Nguyễn Thị Hương Khoa Dược – BV Đa khoa tỉnh Quảng Trị 17/5/2016
2. Bệnh sử  Họ tên: VõVăn Đ.  Tu ổi: 30  Vào viện ngày: 15/03/2016  Lý do vào viện: Bệnh nhân đi cầu phân đen 2 ngày nay, đau bụng thượng vị, nôn ra máu nên vào viện  Tiền sử:Viêm dạ dày
3. Bệnh sử  Triệu chứng lâm sàng khi vào viện: - Thể trạng trung bình - Da, niêm mạc nhợt nhạt - Không sốt, 37o C - HA: 110/70mmHg - Tim phổi bình thường - Bụng mềm, đau nhiều vùng thượng vị  Chẩn đoán ban đầu: xuất huyết tiêu hóa/viêm dạ dày
4. Kết quả xét nghiệm CT máu Xét nghiệm Huyết Giá trị BT Đơn vị Kết quả ngày 15/3 Kết quả ngày Kết quả ngày 17/3 học 16/3 9 WBC 3,7-10,1 .10 /L 10,5 11,6 8,87 NEUT % 39,3- 73,7 % 49,9 60,6 59,1 LYMPH% 18,0-48,3 % 40,6 29,1 27,6 MONO% 4,40-12,7 % 4,36 7,49 7,33 EOS% 0,6-7,3 % 4,06 1,85 5,04 BASO% 0-1,7 % 1,15 0,959 1,03 9 NEUT # 1,63-6,96 .10 /L 5,23 7,03 5,24 9 LYMPH# 1,09-2,99 .10 /L 4,25 3,37 2,44 9 MONO# 0,24-0,79 .10 /L 0,457 0,869 0,65 9 EOS# 0,3-0,44 .10 /L 0,425 0,215 0,447 9 BASO# 0-0,8 .10 /L 0,120 0,111 0,92
5. Kết quả xét nghiệm CT máu Xét nghiệm Huyết Giá trị BT Đơn vị Kết quả ngày 15/3 Kết quả ngày Kết quả ngày học 16/3 17/3 12 RBC 4,1-5,25 .10 /L 2,44 3,05 3,56 HGB 125-142 g/L 73,2 92,8 103 HCT 0,377- 0,577 L/L 0,212 0,263 0,311 MCV 81,1-96,0 fl 87,0 86,3 87,5 MCH 28,0-33,0 pg 30,0 30,5 28,9 MCHC 318-360 g/L 345 353 331 RDW 11,5-14,5 %CV 12,7 13,0 13,8 9 PLT 155-366 .10 /L 283 283 283 MPV 6,9-10,6 fL 5,93 5,78 5,80
6. Kết quả xét nghiệm đông máu Xét nghiệm đông máu Kết quả CSBT nam Đơn vị Prothrombin s 12,7 11-13 Giây PT% 92% 70-140 % INR 1,05
7. Kết quả xét nghiệm hóa sinh máu Xét nghiệm sinh Chỉ số BT Đơn vị 22/05 29/05 hóa Glucose 3,2-5,7 mmol/L 7,1 Urea 3,2-7,5 mmol/L 10,2 Creatinin 40-120 µmol/l 94 SGOT 5-37 U/L 36 SGPT 5-40 U/L 19 Amylase 22-80 U/L 56 Lipase 0-50 U/L 313 Na+ 135-145 mmol/L 132 K+ 3,5-5,0 mmol/L 4,3
8. Kết quả nội soi thực quản – dạ dày- tá tràng  Mặt sau hành tá tràng có 01 ổ loét sâu đang rỉ máu Kết quả siêu âm tổng quát  Gan: bình thường, hệ thống tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch cửa không giãn  Mật, tụy, lách , thận, bàng quang, tuyến tiền liệt bình thường  Dịch ổ bụng, dịch màng phổi: không có  ĐM chủ bụng: không phình Kết quả chụp X-quang phổi  Hình ảnh tim phổi bình thường
9. Vấn đề của bệnh nhân 1 Xuất huyết tiêu hoá do loét hành tá Căn cứ lâm sàng: tràng Đi ngoài phân đen 2 ngày nay (Theo Daniel (2005) thì chảy trên 50ml máu đường tiêu hóa là có đi ngoài phân đen) Nôn + Đau tức thượng vị giúp chẩn đoán xuất huyết do loét dạ dày-tá tràng. Căn cứ cận lâm sàng: Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng: Mặt sau hành tá tràng có 01 ổ loét sâu đang rỉ máu Giúp kết luận chẩn đoán loét hành tá tràng Forrest IB
10. Vấn đề của bệnh nhân Căn cứ lâm sàng: 2 Thiếu máu Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt. Căn cứ cận lâm sàng: Huyết học: + RBC:2,44.1012/L (4,1-5,25): Giảm + HGB: 73,2 g/L (125 – 142) : Giảm + HCT: 0,212 L/L (0.35 – 0.47 ): Giảm Lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit đều giảm giải thích cho chẩn đoán thiếu máu do xuất huyết.
11. Vấn đề của bệnh nhân 3 Viêm loét -Nôn, đau tức thượng vị - Xuất huyết tiêu hóa có thể là biến chứng của loét dạ dày –tá dạ dày – tá tràng tràng -Nội soi: Mặt sau hành tá tràng có 01 ổ loét sâu đang rỉ máu Giúp kết luận chẩn đoán loét hành tá tràng (NS là phương pháp chính xác nhất để chẩn đoán loét dạ dày-tá tràng) - Cần thêm xét nghiệm để chẩn đoán H.pylori ??? (Rất quan trọng để quyết định điều trị diệt H.Pylori)
12. Đánh giá vấn đề bệnh nhân Đánh giá hình thái chảy máu và tiên lượng về chảy máu 1 Xuất huyết tiêu tái phát theo Forrest: hoá do loét Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng: hành tá tràng Mặt sau hành tá tràng có 01 ổ loét sâu đang rỉ máu Giúp kết luận chẩn đoán loét hành tá tràng nguy cơ cao Forrest IB (dựa theo bảng phân loại xuất huyết tiêu hoá qua nội soi của Forrest 1991 loại IB: chảy máu rỉ rả không phun thành tia). Forrest IB : tỷ lệ chảy máu tái phát là 40% Đánh giá khả năng cần đến can thiệp nội khoa như truyền máu, can thiệp nội soi hay phẫu thuật: Theo thang điểm glasgow-blatchford thì điểm là 12/23, với mức điểm ≥ 6 thì trên 50% nguy cơ cần can thiệp. [ ]
13. Đánh giá bệnh nhân Phân loại mức độ thiếu máu dựa vào lượng huyết sắc 2 Thiếu máu tố (HGB) 1: • Trên 100 g/l: thiếu máu nhẹ, không cần truyền máu. • Từ 80-100 g/l: thiếu máu vừa, cân nhắc nhu cầu truyền máu. • Từ 60-80 g/l: thiếu máu nặng, cần truyền máu. • Dưới 60 g/l: cần truyền máu cấp cứu. HGB của bệnh nhân là: 73,2 g/l  thiếu máu mức độ nặng, cần truyền máu. 1Đỗ Trung Phấn (2004). Bài giảng Huyết học-Truyền máu
14. Phân tích sử dụng thuốc
15. Ngà Diễn biến bệnh Y lệnh y 15/03 BN sống khỏe, 2 ngày đi ngoài − Glucose 10% x 500ml, Truyền TM 30 giọt/ph phân đen nhiều lần − NaCl 9‰ x 1000ml,Truyền TM 30 giọt/ph Hiện tại: − Jobezol 40mg x 4 lọ (TMC), 19h -4h Tỉnh; da, niêm mạc hồng nhạt − Cefotaxim 1g x 01 lọ (TMC) 19h M:118l/ph, HA:100/70mmHg − Tranex 250mg x 02 ống (TMC) 19h To: 37 oC − HCK đồng nhóm máu x 02 ĐV (20g/p) Tim nhanh đều. Phổi không rales Bụng mềm, tức thượng vị ∆: XHTH cao mức độ vừa nghi từ dạ dày-tá tràng 16/03 BN tỉnh − Soi DD cấp. Tim đều, phổi không rales − NS TQ-DD-TT + tiêm cầm máu ổ loét = Adrenalin Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt 20ml.1/10000 HA: 110/70 − Glucose 10% x 1000ml − NaCl 9‰ x 1000ml, Truyền TM 20 giọt/ph. − Calci clorid 0,5g x 02 ống − HCK đồng nhóm máu x 02 ĐV (20g/p) − Jobezol 40mg x 6 lọ TMC, 9h – 16h - 22h − Cefotaxim 1g x 02 lọ (TMC) 19h -16h − Tranex 250mg x 02 ống (TMC) 19h -16h 17/3 BN tỉnh − Glucose 10% x 1000ml Truyền TM 20 giọt/ph Không nôn ra máu − NaCl 9‰ x 1000ml, Truyền TM 20 giọt/ph − Jobezol 40mg x 6 lọ TMC, 9h – 16h - 22h − Cefotaxim 1g x 02 lọ (TMC) 19h -16h − Tranex 250mg x 02 ống (TMC) 19h -16h − Lipidem 10% x 100ml Truyền TM 30 giọt/ph
16. Thuốc 1 ngày 18 19 20 21 22 23 24 Glucose 10% x 1000ml Truyền TM 20 giọt/ph Lipidem 10% x 100ml Truyền TM 20 giọt/ph Human Albumin 20% x 50ml Truyền TM 20 g/ph Jobezol 40mg x 4 lọ (TMC), 9h-16h Jobezol 40mg x 2 lọ (TMC), 9h-16h Cefotaxim 1g x 02 lọ (TMC) 9h -16h Tranex 250mg x 02 ống (TMC) 9h -16h Buscopan 20mg/ml x 02 ống (TMC) 9h -16h Cyclonamin12,5% x 02 ống(TMC) 9h -16h Varogel x 03 gói uống chia 3 Amox 0,5g x 4 viên uống 9h-16h Levoquin 0,25mg x 02 viên uống 9h-16h
17. Phác đồ ĐT xuất huyết tiêu hóa cao theo Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế  Truyền NaCl 0,9%: 1L-2L/ngày  Truyền máu toàn phần hoặc HCK khi Hb<80g/L (BN suy thận, bệnh tim, già truyền khi Hb≤100g/L)  Thêm Caci clorid 1g/500ml máu  Cầm máu: - Nội soi: tiêm cầm máu = Adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối, muối ưu trương - Đông nhiệt, quang đông, đông điện, cơ học. Điều trị nguyên nhân: Thuốc ức chế H2: Cimetidin 800mg/ngày hoặc ranitidin 50mg x 04 ống/ngày PPI: omeprazol 40mg x 1-2 ống/ngày Kháng sinh: amox +metronidazol/amox+clari trong 7 ngày
18. Phác đồ xuất huyết liên quan đến loét dạ dày- tá tràng theo pharmacotherapy 7th, HDĐT của hiệp hội nội soi tiêu hoá của Hoa Kỳ (ASGE) và hiệp hội HDĐT của Scotland (SIGN):  Bồi hoàn thể dịch: NaCl 0,9% truyền TM.  Giảm tiết dịch vị: -Liều cao PPI: liều tải tương đương 80mg omeprazol tiêm TM, sau đó truyền TM 8mg/giờ trong 3 ngày giúp giảm nguy cơ tái xuất huyết ở bệnh nhân có nguy cơ cao đã trải qua cầm máu NS. - Khi ổn định chuyển sang đường uống. - Ức chế H2 không được khuyến cáo do không đạt được PH dạ dày ≥ 6 (điều kiện để ổn định cục máu đông) và không tạo tác dụng kháng tiết nhanh. - PPI không thể thay thế cho can thiệp nội soi ở những bệnh nhân có nguy cơ tái xuất huyết cao. Việc kết hợp cả hai có hiệu quả tốt hơn đơn độc. Can thiệp nội soi thường được sử dụng nhất là: cầm máu nhiệt đông và tiêm epinephrine (adrenalin).  Nên tiến hành test H.pylori khi làm nội soi.  Việc điều trị loét, kể cả diệt H.pylori nên được bắt đầu sau khi qua đợt xuất huyết cấp.
19. Bàn luận 1. Bồi hoàn thể dịch Glucose 10%?: - Khuyến cáo: NaCl 0,9% truyền TM - Thực tế: truyền NaCl 0,9% truyền TM+ Glucose 10%??? - Mục đích của dùng Glucose 10%?? (trong khi BN có Glucose máu = 7,1mmol/l) - Tầm quan trọng của bồi hoàn thể dịch hay cung cấp dinh dưỡng quan trọng hơn trong thời điểm này ? - Đề xuất: dừng Glucose 10% ?
20. Bàn luận 2. Bù Calci trong truyền máu: • Theo HDĐT BYT: Thêm Calci clorid 1g/500ml máu (Calci máu giảm do kết hợp với citrat chống đông) • Thực tế: Ngày 15/3 truyền HCK đồng nhóm máu x 02 ĐV (20g/p) nhưng không bù Calci • Đề xuất: bổ sung bù CaCl 1g/500ml máu ?
21. Bàn luận 3. Cách dùng PPI  Thực tế: 15/3: Jobezol 40mg x 4 lọ TMC, 19h -4h 16-17/3: Jobezol 40mg x 6 lọ TMC, 9h – 16h - 22h 18-24/3:Jobezol 40mg x 4 lọ TMC, 9h-16h  Khuyến cáo: ◦ liều tải tương đương 80mg omeprazol tiêm TM, sau đó truyền TM 8mg/giờ (192mg/ngày) trong 3 ngày. ◦ Truyền TM giúp duy trì nồng độ thuốc ổn định liên tục trong máu nhằm duy trì PH dạ dày >=6 đảm bảo ổn định cục máu đông, phòng tái xuất huyết  Đề xuất: o Sau liều tải, đổi sang đường truyền TM, có thể chỉ cần 5 lọ/ngày trong 3 ngày o Sau khi ổn định (3-5 ngày) nên chuyển sang dạng uống (vì PPI có sinh khả dụng đường uống cao)
22. Bàn luận 4. Chỉ định dùng cefotaxim ?  Mục đích của việc dùng cefotaxim 1g TMC ngay từ lúc vào viện (15/3) trong khi chưa có CTM, không sốt (37oC), không có dấu hiệu nhiễm khuẩn  Ngày 17/3: WBC=8,87 .109/L, To=37o C: BN hết dấu hiệu nhiễm trùng vẫn dùng tiếp cefotaxim 1g x 02 lọ thêm 8 ngày?? Trong khi 3 ngày cuối đã sử dụng phối hợp 2 loại KS (Amox 0,5g x 4v kết hợp levofloxacin 0,25g x 2v)
23. Phác đồ ĐT loét dạ dày –tá tràng của Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam khuyến cáo thực hiện dựa trên cơ sở Đồng thuận vùng Châu Á- Thái Bình Dương năm 2009,đồng thuận Maastricht IV châu Âu và Hướng dẫn về xử trí nhiễm Hp của Hội Tiêu hóa Thế giới Tên phác đồ Thời gian Cách sử dụng PĐ 3 thuốc (vùng kháng C thấp) 10-14 PPI +A +C 5 ngày PPI + A sau đó PĐ nối tiếp 10 5 ngày PPI + C +Ti PĐ bộ 4 không Bismuth 10 PPI + A +C +M/Ti PĐ bộ 4 có Bismuth 14 PPI +M +Te +B PĐ 3 thuốc có Levofloxacin 10 PPI + A +L Ghi chú: PPI: thuốc ức chế bơm proton A: Amoxicillin, C: Clarithromycin, Te: Tetracyclin, Ti: Tinidazol, M: Metronidazol, B: Bismuth, L:Levofloxacin Liều dùng Kháng sinh PPI A: 1000mg x 2 lần/ ngày Omeprazol 20mg x 2 lần/ngày B: 240mg x 4 lần/ ngày Esomeprazol 20mg x 2 lần/ngày C: 500mg x 2 lần/ngày Rabaprazol 20mg x 2 lần/ngày L: 250-500/ngày Pantoprazol 40mg x 2 lần/ngày Te: 500mg x 2-3 lần/ngày Lanzoprazol 30mg x 2 lần/ngày Ti: 500mg x 2 lần/ngày M:500mg x 2-3 lần/ngày
24. st 1 line nd 2 line rd 3 line
25. ĐIỀU TRỊ DIỆT TRỪ HP Khuyến cáo 26 Phác đồ diệt trừ Hp lần thứ hai: - Sử dụng phác đồ 4 thuốc có Bismuth, nếu trước đó chưa dùng phác đồ điều trị này (Đồng ý 97%) - Sử dụng phác đồ PPI + Amoxicilline + Levofloxacine nếu trước đó đã dùng phác đồ 4 thuốc có Bismuth thất bại. Đồng ý 93%)
26.  5. Phác đồ điều trị Hp  Theo các HDĐT này: PĐ có sử dụng levofloxacin luôn là PĐ được sử dụng sau khi thất bại với các PĐ trên, và hiệu quả của PĐ này tỏ ra sút kém khi H.pylori kháng L. L đang là KS chủ lực trong nhiễm trùng hô hấp, do đó để giảm đề kháng L, các HD luôn khuyến cáo dùng PĐ này sau khi thất bại với các PĐ chuẩn  Thực tế: Sử dụng ngay PĐ PPI+A + L mà chưa thấy khai thác tiền sử đã dùng thuốc điều trị loét DD-TT hay chưa
27. Liều dùng Levofloxacin
28. Liều dùng Levofloxacin
29. Thời gian dùng Kháng sinh điều trị loét DD-TT  Khuyến cáo dùng PĐ: PPI + amox + levo: 10 ngày  Thực tế: dùng 3 ngày, chưa rõ sau khi ra viện có dùng tiếp ??
30. 6. Chỉ định albumin ?  CHỈ ĐỊNH ALBUMIN TRONG NỘI KHOA (*) ě Sốc mất máu ě Sốc không mất máu ě Nhồi máu não ě Xơ gan ě Rút dịch báng ě Viêm phúc mạc do vi khuẩn nguyên phát ě Hội chứng gan thận ě Hội chứng thận hư ě Hội chứng ức chế hô hấp ở người lớn có hạ protein máu <50g/l ě Can thiệp dinh dưỡng và hạ albumin/máu (Albumin huyết thanh < 20 g/l và nuôi ăn tiêu hoá thất bại với cả peptide chuổi ngắn) ě Tăng Bilirubin máu ở sơ sinh ě Suy gan cấp ě Lọc thận ě Hạ áp  Thực tế: bệnh nhân không làm XN albumin máu, BN ăn được  Đề xuất: Có thể ko dùng Albumin để giảm chi phí được ko?? *: Guidelines sử dụng Albumin của The University HealthSystem Consortium (UHC), khối liên minh của 200 trung tâm sức khoẻ Hoa Kỳ [Aaron Cook. (2001). Albumin Use to Be Examined. Current Topics from the Drug Information Center. 31, 1, 1-4]
31. 7. Các tương tác thuốc Nhôm hydroxid, magie hydroxid làm giảm hấp thu Levofloxacin → Nên uống cách nhau 2 giờ
32. Kết luận  Bệnh nhân được sử dụng thuốc cơ bản theo đúng phác đồ  Các vấn đề trên bệnh nhân đều được phát hiện và khắc phục bằng thuốc  Kiến nghị: - Không nên dùng Glucose 10% để bù dịch - Cân nhặc lại việc dùng kháng sinh cefotaxim với mục đích dự phòng nhiễm khuẩn - Cân nhắc lựa chọn PĐ cứu vãn có levofloxacin trong điều trị loét DD-TT - Xem xét thời gian dùng kháng sinh điều trị loét DD-TT cho đủ liệu trình - Chú ý thời điểm dùng thuốc để tránh tương tác thuốc
33. CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ LẮNG NGHE!