Bài giảng Một số cập nhật về lọc máu trong hồi sức tích cực - Nguyễn Gia Bình

Nội dung text: Bài giảng Một số cập nhật về lọc máu trong hồi sức tích cực - Nguyễn Gia Bình

1. 11/19/2016 MỘT SỐ CẬP NHẬT VỀ LỌC MÁU TRONG HỒI SỨC TÍCH CỰC GS.TS Nguyễn Gia Bình Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai ĐT 0439959015 1/28
2. 11/19/2016 MỘT SỐ THUẬT NGỮ  AVVH : Accelerated veno-venous hemofiltration;  CPE : Continuous plasma exchange  CPFA : Continuous plasmafiltration coupled with adsorption  CRRT : Continuous renal replacement therapy  CVVH : Continuous veno-venous hemofiltration  CVVHD :Continuous veno-venous hemodialysis;  CVVHDF : Continuous venovenoushemodiafiltration  CVVHFD :Continuous veno-venous high-flux dialysis 2
3. 11/19/2016 MỘT SỐ THUẬT NGỮ  ED : Extended dialysis  EDD : Extended daily dialysis  EDDf : Extended daily dialysis with filtration;  FPSA : Fractionated plasma separation and adsorption  HVHF: High-volume hemofiltration;  IHD : Intermittent hemodialysis;  IHDF : Intermittent hemodiafiltration;  IHF : Intermittent hemofiltration;  IHFD : Intermittent high-flux dialysis  MOST : Multiple organ support therapy 3
4. 11/19/2016 MỘT SỐ THUẬT NGỮ  PIRRT: Prolonged intermittent renal replacement therapy;  RRT : Renal replacement therapy;  SCUF : Slow continuous ultrafiltration;  SLED : Sustained low-efficiency dialysis;  SLEDD:Slow low-efficiency extended daily dialysis;  SPAD: Single pass albumin dialysis;  TPE : Therapeutic plasma exchange;  VHVHF : Very high-volume hemofiltration  MARS : Molecular adsorbent recirculating system 4
5. 11/19/2016 CRRT VS IHD  Sean M. Bagshaw et al. Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: A meta-analysis .Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 2 5/
6. 11/19/2016 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU  Villa et al . Nomenclature for renal replacement therapy and blood purification techniques Critical Care (2016) 20:283 6
7. 11/19/2016 CÁC KT LỌC MÁU THƯỜNG DÙNG Ở NHẬTBẢN  Hirasawa H, Oda S,Shiga H,Matsuda K:Blood purification 2010 7
8. 11/19/2016 MỘT SỐ KỸ THUẬT LỌC MÁU ĐANG ÁP DỤNG TẠI VIỆT NAM  CVVH : LỌC MÁU LIÊN TỤC QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH  CVVHDF: LOC-THẨM TÁCH LIÊN TỤC QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH  SCUF: SIÊU LỌC CHẬM LIÊN TỤC  MARS : GAN NHÂN TẠO  PEX : THAY HUYẾT TƯƠNG  FPSA : : TACH HUYẾT TƯƠNG VÀ LỌC HẤP PHỤ VỚI CỘT THAN HOẠT HOẶC RESIN  IHD:THẢM TÁCH MÁU NGẮT QUÃNG ( THẬN NHÂN TẠO )  ED:Extended dialysis ( THẨM TÁCH MÁU KÉO DÀI ) 8
9. 11/19/2016 CRRT Ở BN AKI 9
10. 11/19/2016 MỘT SỐ KHÁI NIỆM  Suy thận cấp : ( Acute Renal failure – ARF) Chưa có định lượng cụ thể : nhận định dựa vào ↓ hoặc mất chức năng ( lượng nước tiểu, BUN, creatinine )  1996 : creatinin > 1,5 mg% ( 130 µmol/l) gọi là suy  Hoại tử ống thận cấp  2004 : Phân chi tiết : RILE, sau đó AKIN,  2012 : AKI ( Acute renal injury – AKI ) theo ( the Kidney Disease Improving Outcome – KDIGO)  dụa trên cách đánh giá : chức năng, thời gian, tổn thương thận 10
11. 11/19/2016 Xiaoxi Zeng, Gearoid M. McMahon et all . Incidence, Outcomes, and Comparisons across Definitions of AKI in Hospitalized Individuals. Clin J Am Soc Nephrol 9: 12–20, 2014. 11
12. 11/19/2016 VAI TRÒ THẬN TRONG ICU TRƯỚC KIA VÀ HIỆN NAY Hirasawa H, Oda S,Shiga H,Matsuda K:Blood purification 2010 13
13. 11/19/2016 MÔ HÌNH KHÁI NIỆM VỀ AKI KIDNEY INTERNATIONAL SUPPLEMENTS (2012) 2, 19–36 13
14. 11/19/2016 AKI BỆNH LÝ TOÀN THÂN  Doyle and Forni Critical Care (2016) 20:188 14
15. 11/19/2016 CHỐNG QUÁ TẢI DỊCH 15
16. WHEN SHOULD RRT FOR AKI BE INITIATED11/19/2016 AND DISCONTINUED? BLOOD PURI 2008;26:473-486 16
17. 11/19/2016 THỪA DỊCH ( >10%) , TỬ VONG ↑ 2 LẦN . J Bouchard et al. : Fluid accumulation in acute kidney injury. Kidney International (2009) 76, 422–427 17
18. FLUID OVER LOAD AND MORTALITY11/19/2016 ( 2556 BN 1172 AKI)  Fluid balance and mortality in critically ill patients with acute kidney injury. Wang et al. Critical Care (2015) 19:371 18
19. 11/19/2016 LOẠI MÀNG LỌC NÀO CHỐNG ĐÔNG ? 19
20. 11/19/2016 THEO CHÂU ÂU – MỸ - CHÂU Á  Màng lọc hòa hợp sinh học : các nước  Màng lọc hight flux : các nước  Màng lọc hấp phụ : Nhật bản , châu Á. Châu Âu bắt đầu , Bắc Mỹ chưa dùng  Chống động : Heparin ( thường hoặc LMH ) Citrate tốt hơn Mesilat : Nhật , Hàn quốc Không dùng nếu có chống chỉ định, hoặc chống đông cụ bộ ( trung hòa heparin sau màng bằng protamin sulfat ) 20
21. 11/19/2016 KHI NÀO CHI DINH LOC MAU ? Timing of Initiation and Discontinuation of Renal Replacement Therapy in AKI . Clin J Am Soc Nephrol 3: 876-880, 2008.doi:10.2215/CJN.04871107 21
22. 11/19/2016 KHI NÀO BẮT ĐẦU LỌC MÁU Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 2940–2945 22
23. 11/19/2016 TỐC ĐỘ DỊCH THAY THẾ Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 2940–2945 23
24. INTENSITY OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT11/19/2016 THERAPY FOR ACUTE KIDNEY INJURY. COCHRANEDATABASEOF SYSTEMATICREVIEWS 2016, ISSUE 10. ART.NO.: CD010613.  6 NC 3185 BN  KHÔNG CÓ SỰ KHÁC BiỆT VỀ HỒI PHỤC CHỨC NĂNG THẬN VÀ TỈ LỆ TỬ VONG SAU 30 NGÀY Ở 2 NHÓM > 35 ML/KG/GiỜ VÀ 35 , MẤT NHIỀU PHOSPHO HƠN  NHÓM > 35 ML CÓ VẺ TỐT HƠN CHO CÁC BN AKI SAU PHẪU THUẬT  PHÙ HỢP VỚI ĐỀ NGHỊ CỦA CHÂU ÂU  NHẬT BẢN ÍT HƠN NỮA ( 15-20 ml/kg) ( NHƯNG DÙNG QuẢ LỌC HẤP PHỤ ) VÀ MODE CHDF ( BLOOD PURIFICATION 2010) 24
25. 11/19/2016  NC 620 Bn nặng ( thở máy, vận mạch , AKI 3 )  Chia 2 nhóm : + 311 BN sớm lọc máu sau khi đủ tiêu chuẩn ( 6 giờ ) + muộn : nhiễm toan, phù phổi, ↑ kali nặng + thiểu niệu 3 ngày , BUN > 112 mg% ( 60 giờ ) 308 BN  Tiêu chí đánh giá : tử vong sau 60 ngày , thời gian hồi phục nước tiểu biến chứng  Kết luận : tử vong như nhau ( p 0.79), hồi phục nước tiểu tốt hơn ở nhóm sớm, số ngày không lọc máu nhiều hơn ( 17 vs 19 p< 0.001), NT catheter nhiều hơn ( p <0,03) N Engl J Med 2016;375:122-33. DOI: 10.1056/NEJMoa1603017 25
26. 11/19/2016 26
27. 11/19/2016  Một số nhận xét : dự định khac biêt 15% cỡ mẫu như vậy là đủ ( 600 BN), nếu khác biệt 1.2% cỡ mẫu phải lớn : 70.000 BN  Lựa chọn chỉ tiêu hồi phục nước tiểu coi là hồi phục chức năng thận là không đúng làm hiểu nhầm nhóm AKI lọc máu chậm lại hồi phục nhanh  61% Bn nhóm RRT chậm lại có 60 BN không RRT, do Bs do dự lọc máu , nên toan nặng hơn,lọc máu nhiều hơn, vận mạch, lợi tiểu nhiều hơn ,SOFA lớn hơn  Kết quả trong phần phụ luc: có vẻ nhóm chậm tử vong (61.8%) so với sớm (48.5%) và nhóm không lọc máu(37.1%), khác biệt không có ý nghĩa nếu tính thêm mức độ nặng của bệnh .  N Engl J Med 2016;375:122-33. DOI: 10.1056/NEJMoa1603017 27
28. 11/19/2016 MỘT SỐ CARTRIDGE CÓ KHẢ NĂNG ĐÀO THẢI CYTOKINE HOẶC NỘI ĐỘC TỐ ElisabethEsteban et all . Immunomodulation in Sepsis: The Role of Endotoxin Removal by Polymyxin B-Immobilized Cartridge. MediatorsofInflammation Vol2013,ArticleID507539,12p 28
29. 11/19/2016 MÀNG LỌC HẤP PHỤ  Hattori and Oda Renal Replacement Therapy (2016) 2:41 29
30. 11/19/2016 SỚM HAY MUỘN 30
31. 11/19/2016 SOM HAY MUON ? NC CANADA. KIDNEY INTERNATIONAL (2015) 88, 897–904  R Wald et al.Standard versus accelerated initiation of RRT in AKI 31
32. 11/19/2016 SOM HAY MUON?NC CANADA  Kidney International (2015) 88, 897–904 32
33. EARLY INITIATION OF CONTINUOUS RENAL11/19/2016 REPLACEMENT THERAPY IMPROVES SURVIVAL OF ELDERLY PATIENTS WITH ACUTE KIDNEY INJURY  Đa trung tâm hồi cứu ở Hàn quốc : 607 bn tuổi 73 nhiễm trùng là chủ yếu  Có suy đa tạng  CRRT : sớm : nước tiểu >0.25ml/kg/h , < 6 giờ  Kt lọc : CRRT ( các NC khác tập trung vào thận nên : IHD, SLED, SCUF, CVVH )  Đánh giá : tử vong 14 , 28 ngày Critical Care (2016) 20:260 . DOI 10.1186/s13054-016-1437-8 33
34. 11/19/2016 PARK ET AL. CRITICAL CARE (2016) 20:260 DOI10.1186/S13054-016-1437-8 34
35. 11/19/2016 WIERSTRA ET AL. CRITICAL CARE (2016) 20:122 . THE IMPACT OF “EARLY” VERSUS “LATE” INITIATION OF RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CARE PATIENTS WITH ACUTE KIDNEY INJURY. A SYSTEMATIC REVIEW AND EVIDENCE SYNTHESIS  Phân tích gộp : PubMed and Embase  66 NC ( 7RTC, 10 tiến cứu , 19 hồi cứu ,)  Kết quả chung: không có sự khác biệt có ý nghĩa về LOS, tỉ lệ tử vong sau 28 ngày  Chỉ định chậm ( đã thiểu hoặc vô niệu,suy đa tạng .Tử vong do MOF )  Vậy nên RRT trước khi AKI CÓ MOF xảy ra ? 35
36. 11/19/2016 LỌC MÁU TRONG NHIỄM TRÙNG NẶNG VÀ SỐC NK 36
37. 11/19/2016 SEPSIS DEFINITIONS: TIME FOR CHANGE Jean-Louis Vincent, Steven M Opal, John C Marshall, Kevin J Tracey. Lancet 2013; 381: 774–75 37
38. 11/19/2016 THE CYTOKINE AND THEORY OF DISEASE Kevin J. Tracey .J. Clin. Invest117:289–296 (2007) 38
39. 11/19/2016 PATHOPHYSIOLOGY OF SEVERE SEPSIS Hiroyuki Hirasawa and Shigeto Oda et all. Continuous Hemodiafiltration with a Cytokine- Adsorbing Hemofilter for Sepsis . Blood Purif 2012;34:164–170 DOI: 10.1159/000342379 39
40. EFFICACY OF PMX-DHP AND CHDF WITH11/19/2016 CYTOKINE-ADSORBING HEMOFILTER ON SEPSIS. Hiroyuki Hirasawa and Shigeto Oda et all. Continuous Hemodiafiltration with a Cytokine-Adsorbing Hemofilter for Sepsis . Blood Purif 2012;34:164–170 DOI: 10.1159/000342379 40
41. 11/19/2016 COMPARISON BETWEEN PREDICTED SURVIVAL AND OBSERVED 28-DAY SURVIVAL IN THE AN69ST-CHDF TRIAL Hiroyuki Hirasawa and Shigeto Oda et all. Continuous Hemodiafiltration with a Cytokine-Adsorbing Hemofilter for Sepsis . Blood Purif 2012;34:164–170 DOI:10.1159/000342379 41
42. 11/19/2016 KẾT QUẢ ÁP DỤNG CVVH Ơ VIỆT NAM Kết quả nghiên cứu đa trung tâm VN. áp dụng LMLT ↓ tử vong so với chứng lịch sử ở các nhóm bệnh : + Suy đa tạng (tỷ lệ tử vong 66,7% so với 87,5% ở nhóm chứng lịch sử). + Sốc nhiễm khuẩn (tỷ lệ tử vong 49,3% so với 63,3% ở nhóm chứng lịch sử). +Viêm tụy cấp nặng (tỷ lệ tử vong 16,6% so với 52,6% ở nhóm chứng lịch sử). 42
43. 11/19/2016 LỌC MÁU TRONG BỎNG NẶNG VÀ CHẤN THƯƠNG 43
44. 11/19/2016  ĐỊNH LƯỢNG MỘT SỐ CYTOKINE TRONG CHẤN THƯƠNG ( THEO ĐiỂM AIS ) NẶNG : 27, TRUNG BÌNH : 31 SO VỚI NGƯỜI KHỎE : 13  KẾT QUẢ : ↑pro-inflammatory cytokines và ↓decreased level of anti-inflammatory cytokines → SIRS →.ARDS → MOF). IL-6, IL-8, TGFβ ↑ cao ,IL-4 ↓ , → có đáp ứng MD ở BN chấn thương .  Thay đổi : early total care → Damage control orthopeadic surgery ( DCO) 44
45. 11/19/2016  International Orthopaedics (SICOT) (2014) 38:1303–1309 45
46. LỌC MÁU TRONG BỎNG NẶNG11/19/2016. CHẤN THƯƠNG • Linden K, Stewart IJ, Kreyer SFX et al. (2014), "Extracorporeal blood purification in burns: A review", Burns, pp. 1071 – 1078 • SigridBeitland, IngridOs and KjetilSunde. Primary Injuries and Secondary Organ Failures in Trauma Patients with Acute Kidney Injury Treated with Continuous Renal Replacement Therapy: Scientifica Volume 2014, Article ID 235215, 6 pages • Viện Bỏng quốc gia Việt nam : áp dụng thường quy CVVH à CVVHDF 46
47. 11/19/2016 SUY GAN CÂP ( SUY GAN CẤP VÀ SUY CẤP Ở BN XƠGAN) 47
48. 11/19/2016 LỌC MÁU TRONG HỖ TRỢ GAN  Villa et al. Critical Care (2016) 20:283 48
49. 11/19/2016 META-ANALYSIS OF SURVIVAL WITH THE MOLECULAR ADSORBENT RECIRCULATING SYSTEM FOR LIVER FAILURE Guo-Lin He, Lei Feng et all. Int J Clin Exp Med 2015;8(10):17046-17054 49
50. 11/19/2016 TÌNH HÌNH GHÉP GAN Acute Liver Failure. Semin Respir Crit Care Med 2012;33:36–45 50
51. 11/19/2016  Anh : 1973-2008 : 2095 BN  Trước kia : tử vong 90%  Sau này : kết hợp điều trị nội khoa + hỗ trợ  Thay gan : ghép ( hạn chế vì không đủ người cho )  Hỗ trợ : MARS, PEX ( 1-1.5 lần thể tích huyết tương )  Hiện nay : gan nhân tạo ( tế bào , PEX nhiều hơn 8-10 % trọng lượng , hoặc tới 15% trọng lượng  Tử vong : 40 %  (Journal of Clinical Apheresis DOI 10.1002/jcA ) 51
52. NGUYÊN NHÂN VÀ TỈ LỆ SỐNG11/19/2016CỦA ALF  Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S112–S120 52
53. 11/19/2016 CƠ CHẾ PHÙ NÃO TRONG SUY GAN CẤP  Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S112–S120 53
54. 11/19/2016 SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN ALF THEO WILLIAM M. LEE Acute Liver Failure. Semin Respir Crit Care Med 2012;33:36–45 54
55. 11/19/2016 WILLIAM BERNAL1,⇑, WILLIAM M. LEE2, JULIA WENDON1, FIN STOLZE WILLIAM BERNAL, WILLIAM M. LEE, JULIA WENDON,LARSEN. ROGER WILLIAMS. JOURNAL OF HEPATOLOGY 2015 VOL. 62 J S112–S120 55
56. 11/19/2016 THERAPEUTIC PLASMA EXCHANGE (TPE ) 56
57. 11/19/2016 ỨNG DỤNG THAY HUYẾT TƯƠNG ( TPE)  Thay huyết tương cải thiện tình trạng yếu cơ ở bệnh nhân :  Nhược cơ và Guillain-Barre', rút ngắn thời gian thông khí nhân tạo, thời gian nằm viện, tỷ lệ biến chứng so với chứng lịch sử Đề tài nghiên cứu cấp nhà nước 2008-2012 57
58. 11/19/2016 58
59. 11/19/2016 59
60. 11/19/2016 LỌC MÁU TRONG SỐC VÀ SUY ĐA TẠNG 60
61. 11/19/2016  21 BN SNK, SOFA 10-15 , LỌC HẤP PHỤ 10 GiỜ/LẦN x 3-5 LẦN + ĐiỀU TRỊ THEO SSC 2008  QUẢ LỌC ; DIVINYL BENZENE STYRENE + CVVH 30ML/KG/H  ĐÁNH GIÁ : MD , SUY TẠNG , TỬ VONG 28 NGÀY  KẾT QUẢ : ↓ VẬN MẠCH, MAP ↑, PHỔI , THẬN CẢI THIỆN NHANH , LÁCTAT ↓ 61
62. 11/19/2016  SUY TẠNG CẢI THIỆN , TỬ VONG 4/21 62
63. 11/19/2016 LỌC MÁU TRONG SUY TIM NẶNG  SCUF : Bn thừa nước , không đáp ứng lợi tiểu, giãn mạch , Ổn định sự thay đổi thể tích máu, cân bằng điện giải Mathew RO, Cerda J. Renal replacement therapy in special situations: heart failure and neurological injury. Semin Dial. 2011;24(2):192–6.  Bv Thống nhất đã báo cáo thành công 63
64. 11/19/2016 LỌC MÁU TRONG NK NẶNG , SNK  NKN VÀ SNK CÓ PHẢN ỨNG VIÊM MẠNH  LỌC MÁU : ĐiỀU HÒA CYTOKINE, ĐỘC TỐ , ĐÀO THẢI CÁC CHẤT CHUYỂN HÓA  LỌC MÁU : 35-45 ML/KG THẬM CHÍ 100 ML ( 4-6 GiỜ ), TỬ VONG ↓ CHƯA RÕ ? (Brendolan A, et all . Pulse high volume hemofiltration. Int J Artif Organs. 2004;27(5):398–403 )  LỌC MÁU KẾT HỢP LỌC HẤP PHỤ CYTOKINE : NHIỀU HỨA HẸN ( Hirasawa &cs Nhật bản , 64
65. 11/19/2016 HIỆU QUẢ LỌC MÁU Ở BN MOF  Kaizu · Inada · Kawamura · Oda · Hirasawa. Current Status of Blood Purification in Critical Care in Japan . Blood purification 2010 . 65
66. 11/19/2016 LỌC MÁU TRONG SUY HÔ HẤP CẤP 66
67. 11/19/2016 LỌC MÁU TRONG HỖ TRỢ PHỔI  Loại bỏ cytokine làm giảm mức độ nặng của tổm thương phổi ( do các cơn bão cytokine) đặc biệt do vi rút hoặc vi khuẩn  Việt nam đưa vào guideline điều trị cúm A nặng ( kết hợp điều trị đặc hiệu + thở máy )  Lọc máu cho Bn đang ECMO 67
68. NGHIÊN CỨU Ở VIỆT NAM LỌC11/19/2016MÁU HẤP PHỤ CYTOKINE Ở BN NHIỄM CÚM A NẶNG  Vi rút cúm A có độc lực cao được biết đến như; vi rút cúm A H5N1, và H7N9 hoặc lây lan nhanh H1N1  Khi xâm nhập vào cơ thể gây tổn thương theo hai cơ chế:  Trực tiêp: tổn thuơng trực tiếp tại phổi (ARDS)  Gián tiếp: kích thích các đáp ứng viêm hệ thống → giải phóng “ồ ạt” cytokin suy đa tạng  Có kết quả nếu làm sớm < 4 ngày 68
69. 11/19/2016 ARDS DAD Acute Respiratory Distress Syndrome Diffuse Alveolar Damage 69/28
70. 11/19/2016 SUL 70/28
71. 11/19/2016 CA LS SHH CẤP DO CÚM A H5N1 ĐƯỢC CHỮA TRỊ THÀNH CÔNG NHỜ SỬ DỤNG QUẢ LỌC PMX Kudo k, et al. Clinical preparedness for severe pneumonia with highly pathogenic avian influenza A (H5N1): Experiences of cases in Vietnam. Resp Inv 2012: 72
72. 11/19/2016 NC BUOC DAU SU DUNG QUA LOC OXIRIS TRONG NK PHOI NANG ( 15 BN ) , P/F 100 . PEEP >14 T1 : truoc loc , T2 : 6 gio, T3 : 24 gio, T4 : 48 gio, T5 : 65-70 gio 72/28
73. 11/19/2016 ADQI CONSENSUS BLOOD PURIF 2016;42:248–265 74
74. 11/19/2016 LOC MAU KHONG DO AKI 74
75. 11/19/2016 XU HƯỚNG HIỆN NAY LIEN QUAN AKI  LMLT TRONG AKI ; SỚM , ( TRƯỚC KHI VÔ NiỆU , HOAC AKI 1-2 ), LiỀU KHÔNG CAO 25 ML/KG  LMLT KẾT HỢP LM HẤP PHỤ ( GiẢM BỚT MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG THẬN ,VÀ CÁC CƠ QUAN KHÁC )  IDH HOẶC EHD ( IHD KÉO DÀI ) KHI HUYET ĐỘNG ỔN ĐỊNH 75
76. 11/19/2016 XU HƯỚNG LMLT TRONG SEPSIS NẶNG  Cho các BN nhiễm trùng, sốc có tăng cytokine  Màng lọc hấp phụ nội độc tố, cytokine : oXiris , PMMA.(polymethylmethacrylate)  Kết hợp phương thức : CVV- CHDF  Dịch thay thế : ít hơn ( Nhật bản < 20 lít/ngày ) 76
77. 11/19/2016 TÓM LẠI XU HƯỚNG HIỆN NAY LMLT ÁP DỤNG CHO CÁC BỆNH KHÁC  DAO THAI CAC CYTOKINE : NKN , SOC NK, VIRUT NANG BIEN CHUNG, VIEM TUY CAP NANG, MOF .  CANBANG DICH,DIEN GIAI ,CHUYEN HOA  DA CHAN THUONG NANG, BONG NANG  TRONG HO TRO DIEU TRI SUY GAN CAP  SUY TIM NANG, ARDS NANG 76
78. XIN CÁM ƠN QUÝ THẦY, CÔ11/19/2016VÀ CÁC BẠN ĐỒNG NGHIỆP 77