Bài giảng Hội chứng thận hư nguyên phát ở người trưởng thành: Những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị - Trần Thị Bích Hương

Nội dung text: Bài giảng Hội chứng thận hư nguyên phát ở người trưởng thành: Những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị - Trần Thị Bích Hương

1. Hội chứng thận hư nguyên phát ở người trưởng thành: những khĩ khăn trong chẩn đốn và điều trị PGS BS TS Trần thị Bích Hương Bộ Mơn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
2. Chẩn đốn xác định HCTH Hội chứng thận hư là hội chứng bao gồm các triệu chứng tại thận và ngồi thận: . Tiểu đạm 3,5g/ 1,73 m2 da/24giờ ( 3-3,5g/24h) . Giảm protein máu <6g/dL . Giảm albumine máu <3g/dL (hypoalbuminemia) . Phù tồn thân, kèm tiểu ít . Tăng lipid máu thứ phát (secondary hyperlipidemia), tiểu ra lipid (lipiduria) . Tăng đơng (hypercoagulability)
3. Xét nghiệm tầm sốt nguyên nhân HCTH 1- HBs Ag, Anti HCV, Anti HIV, ASO 2- Kháng thể kháng nhân, Anti dsDNA, bổ thể C3, C4 3- Siêu âm thận, đo kích thước 2 thận 4- Xét nghiệm về di truyền học (nếu nghi ngờ bệnh lý di truyền) Người lớn tuổi > 60 tuổi: thêm 5-HbA1c, soi đáy mắt (nếu bn đái tháo đường) 6-Điện di miễn dịch huyết tương, và điện di nước tiểu 7- Sinh thiết mỡ bụng nhuộm Red Congo tầm sốt amyloidosis 8- Xét nghiệm tumor markers, X Quang tim phổi, bụng, CT Scan ngực, bụng 9- Sinh thiết thận. Ngưng aspirin, clopidogrel 1 tuần trước đĩ Glassock R, Clin J Am Soc Nephrol. 2012, 7, pp 665-670
4. Vô căn Sang thương tối thiểu Do NSAID Hội chứng thận hư Xơ chai cầu thận Vô căn khu trú từng vùng HIV Vô căn Bệnh cầu thận màng Viêm cầu thân mạn* K,SLE,VGSVB Vô căn Viêm cầu thận Tiểu đạm hoặc tăng sinh màng VGSVC,SLE, tiểu máu không triệu chứng Vô căn Bệnh cầu thận do IgA Henoch Schonlein Viêm cầu thận cấp Vô căn Viêm cầu thận tăng sinh lan toả Sau NT,SLE Vô căn Viêm cầu thận tiến triển nhanh Viêm cầu thận liềm Goodpasture SLE,vasculitis Brenner B.M, 2008
5. Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu ( Minimal Change Disease- Minimal Change Nephropathy) KHV quang học: khơng thấy tổn thương MDHQ: âm tính KHV điện tử: xẹp và dính các chân giả KHV điện tử: Dính chân giả MDHQ âm tính
6. Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (Focal and Segmental GlomeruloSclerosis: FSGS) Focal: Tổn thương < 50% cầu thận trên mơ thận Segmental: tổn thương xơ hĩa chỉ ở 1 vùng của cầu thận
7. Kết quả sinh thiết thận MCD FSGS Chẩn đốn chính xác dựa vào Cĩ thể khơng thấy xơ chai do số lượng CT ít số CT sinh thiết được càng (10 CT, lầm 35%; 20 CT, lầm 12%) nhiều Xơ chai khởi phát từ CT vùng cận tủy Khơng tổn thương ở MỌI CT Xơ chai ở 1 vài CT (<50% CT) và xơ chai chỉ 1 vùng trong CT, Các CT khác bình thường Cĩ thể cĩ Xơ chai CT do sinh lý Khơng thấy mơ xơ: hyaline hĩa, tăng tế bào ở người lớn tuổi 5 thể bệnh học của FSGS với nguyên nhân, tiên lượng khác nhau Dính các chân giả Dính các chân giả kèm tổn thương xơ chai CT, bắt đầu từ nephron cận tủy Mạch máu bình thường, cĩ thể Xơ hĩa mạch máu cùng với xơ hĩa CT xơ hĩa ở người lớn tuổi, THA Ống thận bình thường Ống thận teo, xơ hĩa, dãn nở MDHQ: âm tính, ít IgM MDHQ: IgM, C3 dương tính Fogo A et al, Fundamentals of renal Pathology, 2006
8. Tổn thương GPB: 5 loại tổn thương FSGS Tip lesion Cellular lesion Perihilar lesion Not Otherwise Collapse lesion Specified (NOS) Tiên lượng xấu nếu • Tổn thương collapse, NOS • Xơ hĩa mơ kẽ, teo ống thận đi kèm • Người da đen • Tiểu protein càng nhiều, càng kéo dài, khơng đáp ứng điều trị • Kèm theo suy thận mạn D’ Agati V et al, N Engl J Med, 2011, 365; pp 2398-411
9. MCD và FSGS là bệnh lý tế bào chân giả (Podocytopathy disease) D’ Agati V et al, N Engl J Med, 2011, 365; pp 2398-411 Garin BH et al, J Am Soc Nephrol, 2000, 20; 260-266
10. MCD và FSGS là bệnh lý của Podocyte Podocyte bình thường Podocyte bệnh lý ở bn HCTH với nhiều chân giả dẹt và ít chân giả Tryggvason K et al, N. Engl J Med, 2006,; 354, 1387-401
11. Siêu cấu trúc podocyte và slit diaphragm Tryggvason K et al, N. Engl J Med, 2006,; 354, 1387-401
12. Slit diaphragm dưới Electron Microscopy và Electron Tomography Slit diaphragm bình thường Mất Slit diaphragm ở bn HCTH Finish type EM ET Tryggvason K et al, N. Engl J Med, 2006,; 354, 1387-401
13. Siêu cấu trúc Slit diaphragm của podocyte D’ Agati V et al, N Engl J Med, 2011, 365; pp 2398-411
14. Bệnh lý gây HCTH bẩm sinh Bệnh lý Kiểu di Locus & Protein Lâm sàng truyền Gene Congenital NS of the Finnish Gene 19q13.1, Nephrin NS trong 1 tuần tuổi, type (CNF or NPHS1) lặn NPHS1 kháng steroid và CYC Corticosteroid resistant Gene 1q25-31, Podocin NS tuổi thanh niên, syndrome (SRNS, or NPHS2) lặn NPHS2 kháng steroid Pierson’s syndrome Gene 3p21, Laminin NS sau sinh lặn LAMB2 2 chain Nail Patella syndrome Gene 9p34.1, LMX1B NS, tổn thương xương, trội LMX1B mĩng Denys-Drash syndrome or Gene 11p13 WT1 NS sớm, ESRD 3 tuổi; Frasier syndrome trội WT1 NS muộn ở adult (HC Frasier ) với FSGS Focal and segmental Gene 19q13 - Tiểu protein trẻ lớn, glomerulosclerosis (FSGS 1) trội ACTN4 Actinin- diễn tiến chậm FSGS, 4 và ESRD ở tuổi trưởng Focal and segmental Gene 11 q21-22 TRPC6 thanh glomerulosclerosis (FSGS 2) trội TRPC6
15. Tiếp cận chẩn đốn di truyền HCTH kháng steroid Santin S. et al, Clin J Am Soc Nephrol (2011)6,1139-48
16. Tổn thương podocyte trong MCD và FSGS MCD FSGS  Podocyte bị co rút và thay đổi  Giảm protein kết dính tế bào kiểu hình (phenotypic switch), podocyte vào màng nền cầu giảm các nhánh chân giả, tạo thận (α dystroglycan) vi nhung mao ở đỉnh tế bào  Bong tróc podocyte, Giảm số  Giảm protein kết dính tế bào lượng nephrin và tìm thấy tb podocyte vào màng nền cầu này trong nước tiểu thận (α dystroglycan), nhưng  Giảm nephrin của podocyte vẫn bảo tồn số lượng tế bào,  Mất lớp tích điện âm quanh và không làm xuất hiện tb này các chân giả trong nước tiểu  Không giảm nephrin của podocyte  Mất lớp tích điện âm quanh các chân giả Glucocorticoid tác dụng chuyển dạng tế bào ngọai bì về dạng ban đầu, giảm tiểu albumine Wiggins RC, Kidney Intern, (2007)71, 1205
17. Synaptopodine, CsA và khung actin nội bào podocyte Synaptopodine Calcineurin Cyclosporin A ổn định khung actin nội bào phá hủy Synaptopodine ức chế calcineurin làm ổn định lại khung actin nội bào Mathieson P, N Engl. J Med (2008), 359,23,2492
18. CD80 trong nước tiểu với MCD và FSGS • Nghiên cứu HCTH ở trẻ em • CD 80 cĩ trên podocyte và tb trình diện kháng nguyên • Nguyên nhân: do tổn thương podocyte trong MCD, tăng cytokine IL-13 làm bộc lộ và tăng CD80, IgE trong nước tiểu • CD80 tăng trong nước tiểu của bn MCD, IgM nephropathy, mesangial hypercellularity, FSGS nhạy steroid • CD80 khơng tăng ở bn FSGS • CD 80 giảm khi bn HCTH do MCD hồi phục • CD 80 nước tiểu là biomarker để chẩn đốn và theo dõi điều trị MCD ở trẻ em. Garin BH et al, J Am Soc Nephrol, 2000, 20; 260-266
19. HCTH sang thương tối thiểu ở người lớn Cattran DC et al, Kidney Intern, (2007), 72, pp 1429-1447
20. HCTH xơ chai cầu thận khu trú tùng vùng ở người lớn Cattran DC et al, Kidney International (2007), 72, pp 1429
21. Dủng CsA trong MCD và FSGS . CsA khởi đầu liều 2mg/Kg/ngày, chia làm 2 lần trong ngày. Chỉnh liều sau 2 tuần, liều max 5mg/Kg/ngày . Sau 3 tháng, nếu đáp ứng, giảm liều đến liều thấp nhất có hiệu quả, và duy trì trong 1-2 năm (≤ 2mg/Kg/ngày) . Nếu tái phát khi giảm liều, tăng liều lại, cho đến khi đạt hiệu quả và duy trì liều này trong 1-2 tháng, trước khi giảm liều . Ngưng CsA: - Nếu bn không đáp ứng sau 6 tháng CsA - Sau khi bệnh lui hòan tòan trong 1-2 năm - Ngộ độc CsA: chẩn đóan bằng sinh thiết thận Nồng độ CsA cần đạt Co (trough level) MCD: 80-120ng/ml FSGS: 125-175ng/ml, C2 < 500ng/ml Cattran DC et al, Kidney Intern, (2007)72,1429-47
22. Ngộ độc cấp thuốc ức chế Calcineurin CIN gây huyết khối vi mạch thận (CsA 14%, FK 1-5%) Ngộ độc CIN cấp Khơng bào hĩa ống thận Liptak L, Nature Clinical Practice Nephrology, 2 (7), pp 398-404, 2006
23. Ngộ độc mạn cyclosporine A Beaded medial hyalinosis in Hyaline arteriopathy afferent arterioles (subendothelial) ( Periodic Acid Schiff) (electron microscopy) Liptak L, Nature Clinical Practice Nephrology, 2 (7), pp 398-404, 2006
24. Ngộ độc mạn Cyclosporine A Xơ hĩa mơ kẽ, teo ống thận trong tổn thương thận mạn do CIN Interstitial fibrosis and tubular atrophy in a band-like pattern Liptak L, Nature Clinical Practice Nephrology, 2 (7), pp 398-404, 2006
25. Tương tác thuốc khi dùng CsA (chuyển hĩa qua men cytochrome P450 3A) Tăng nồng độ CsA Giảm nồng độ CsA Tăng độc tính lên thận của CsA Ức chế calci Chống động kinh Ưùc chế men chuyển Verapamil, diltiazem, Barbiturate, phenytoin nicardipine carbamazepine Kháng nấm Kháng lao: Kháng nấm Ketoconazol, Rifampicine, isoniazide Amphotericine B fluconazole, itraconazol Kháng sinh: Kháng sinh: Kháng sinh Erythromycine Nafcilline, TMP, Aminoglycosides imipenem,cephalosporine Antihistamine Kháng viêm Nonsteroid Cimetidine, ranitidine, Colchicine omeprazol Hormones Corticosteroids Danovitch G, Handbook of Kidney transplantation, (2004)
26. Kết luận Hội1- chứng thận hư 1- Chẩn đốn nguyên nhân dễ bỏ sĩt 2- Điều trị ức chế miễn dịch phức tạp, chưa đủ chứng cứ, địi hỏi cả BS và bệnh nhân phải kiên trì, và cùng hợp tác tốt để đạt được lành bệnh 3- Điều trị triệu chứng trên cơ sở hỗ trợ giảm protein và tránh làm nặng thêm tổn thương thận
27. Xin chân thành cảm ơn sự theo dõi của quý thày cơ và quý đồng nghiệp