Bài giảng Học phần 2 - Bài 3: Các bệnh lý thần kinh và HIV

Nội dung text: Bài giảng Học phần 2 - Bài 3: Các bệnh lý thần kinh và HIV

1. Các bệnh lý thần kinh và HIV HAIVN Chương trình AIDS của Đại học Y Harvard tại Việt Nam 1
2. Mục tiêu học tập Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng: ◼ Liệt kê được 2 nguyên nhân phổ biến nhất gây nhức đầu và sốt ở bệnh nhân HIV ◼ Mô tả được cách chẩn đoán một bệnh nhân có thiếu sót thần kinh khu trù, bao gồm các chẩn đoán phân biệt ◼ Liệt kê được các nguyên nhân và điều trị bệnh lý thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân nhiễm HIV 2
3. I. Nhức đầu 3
4. Chẩn đoán phân biệt nhức đầu và sốt Viêm màng não: Các nguyên nhân ◼ Viêm màng não do nhiễm trùng khác: Cryptococcus ◼ Viêm não do ◼ Viêm màng não do toxoplasma Lao ◼ Áp xe não (tụ cầu ◼ Viêm màng não do vàng đặc biệt ở vi khuẩn người TCMT) • Strep pneumoniae, ◼ Viêm xoang (do vi Neisseria meningitidis khuẩn hoặc virút) ◼ Viêm màng não ◼ Viêm não màng não giang mai do Herpes 4
5. Viêm màng não do Cryptococcus ◼ Xuất hiện với AIDS tiến triển: CD4 < 100 ◼ Triệu chứng lâm sàng: • Nhức đầu • Sót • Cứng gáy (chỉ 25%) • Nôn • Lú lẫn • Nhìn mờ, sợ ánh sáng Thường có tăng áp lực nội sọ 5
6. Cryptococcus neoformans ◼ Có thể xuất hiện bệnh lan tỏa • Viêm phổi do nấm • Tổn thương da ◼ 10-40% bệnh nhân mắc bệnh Crytococcus lan tỏa không có triệu chứng thần kinh 6
7. Viêm màng não do Cryptococcus: Chẩn đoán (1) Chọc dò tủy sống: ◼ Áp lực DNT cao ◼ BC thường không tăng (thường < 50 tế bào/µl) ◼ Glucose bình thường đến thấp ◼ Protein bình thường đến cao 7
8. Viêm màng não do Cryptococcus: Chẩn đoán (2) ◼ Nhuộm mực tàu DNT (+) 75% ◼ Kháng nguyên Cryptococcus (CRAG) • DNT > 90% dương tính • Huyết thanh > 99% dương tính 8
9. Viêm màng não Cryptococcus: Điều trị Điều trị Liều • Amphotericin B 0,7 – 1 Điều trị chuẩn mg/kg/ngày x 7-14 ngày sau đó • Fluconazole 800-900mg/ngày trong 8 tuần Nếu triệu chứng nhẹ hoặc • Fluconazole 800-900 mg/ngày nếu không có hay không trong 8-10 tuần dung nạp amphotericin • Fluconazole 150-200 mg/ngày Điều trị duy trì đến khi CD4 > 200 trong 6 tháng. 9 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, Bộ Y tế, 2009
10. Viêm màng não do Cryptococcus: Xử trí tăng áp lực nội sọ (1) ◼ Áp lực DNT bình thường < 20 cm H2O (200 mm H2O) ◼ Áp lực tăng gây đau đầu nhiều và dẫn đến tăng tỉ lệ bệnh và chết ◼ Mất thị lực là hậu quả của áp lực nội sọ cao 10
11. Viêm màng não do Cryptococcus: Xử trí tăng áp lực nội sọ (2) ◼ Chọc dò tủy sống (LP) hàng ngày ◼ Mỗi lần lấy 15-20 ml DNT hoặc cho đến khi bệnh nhân đỡ đau đầu ◼ Mannitol và corticoid không có hiệu quả làm giảm áp lực 11
12. Lao màng não ◼ Phổ biến ở bệnh nhân HIV, thường có khởi phát mạn tính từ từ ◼ Triệu chứng điển hình: Sốt, nhức đầu, lú lẫn ◼ Có thể có dấu thần kinh khu trú hoặc liệt thần kinh sọ do tổn thương choán chỗ và/hoặc hiệu ứng khối não ◼ Thường có các biểu hiện khác của lao • Khám phổi và hạch ◼ Chủ yếu phân biệt với viêm màng não do cryptococcus 12
13. Lao màng não: chẩn đoán DNT: ◼ Nhuộm mực tàu để ◼ Áp lực có thể tăng loại trừ hoặc xác định viêm màng não ◼ Tăng lympho hoặc tế do Cryptococcus bào hỗn hợp trong DNT ◼ Tìm lao ở những nơi khác trong cơ thể ◼ Điển hình: như chụp X quang • protein rất cao (2-6 phổi, đờm, chọc hút g/dL) hạch ở những vị trí • glucose thấp (< 45 mg/dL) thích hợp. ◼ AFB hiếm khi tìm thấy trong DNT 13
14. Lao: Phác đồ điều trị quốc gia * Các phác đồ 9-12 tháng được khuyến cáo cho lao màng não Giai đoạn tấn công Giai đoạn duy trì 2 tháng Phác đồ Bộ Y tế SRHZ HE x 6 tháng Phác đồ thay thế (S)ERHZ RH x 4 tháng cho bệnh nhân HIV* Phác đồ thay thế HRZE x 1 tháng, sau cho bệnh nhân HIV SRHZE đó có lao nặng* H3R3E3 x 5 tháng 14
15. Điều trị lao màng não: corticoid ◼ Điều trị đồng thời corticoid làm giảm tử vong xuống 31% ◼ Liều dùng: Thuốc Liều Dexamethasone • 0,3-0,4 mg/kg/ngày x 1 tuần rồi giảm dần trong 5-7 tuần Hoặc Prednisone • 1 mg/kg/ngày x 3 tuần rồi giảm dần trong 3-5 tuần Thwaites, NEJM, 2004; CDC, MMWR 58:RR-4,15 2009
16. II. Thiếu sót thần kinh khu trú 16
17. Thiếu sót thần kinh khu trú Nguyên nhân phổ biến ở HIV: ◼ Viêm não do Toxoplasma ◼ Củ lao ◼ Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) ◼ U lympho tiên phát hệ TKTW ◼ Áp xe • Áp xe não do vi khuẩn ở người đang TCMT • U nấm Cryptococcus ◼ Đột quỵ 17
18. Củ lao ◼ Ít gặp hơn viêm màng não, nhưng cần nghĩ đến ở bất kỳ bệnh nhân nào có tiền sử lao ◼ Các tổn thương có thể một khối hoặc nhiều khối ◼ Tìm lao ở những nơi khác trong cơ thể bằng X quang phổi, đờm 18
19. Củ lao 19
20. Toxoplasma não ◼ Gặp ở những bệnh nhân có CD4<100 ◼ Triệu chứng: • Dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt một bên) • Dấu hiệu thần kinh toàn thể (lú lẫn, động kinh, hôn mê, ) • Hiếm có dấu màng não 20
21. Toxoplasma não – chẩn đoán (1) ◼ MRI toxoplasma não cho thấy 2 tổn thương hình nhẫn tăng tín hiệu – “sáng lên” với thuốc cản quang đường tĩnh mạch 21
22. Toxoplasma não – chẩn đoán (2) ◼ CT scan não không có thuốc cản quang cho hình ảnh phù não xung quanh đa tổn thương 22
23. Toxoplasma não: Điều trị Giai đoạn Phác đồ thuốc Cotrimoxazole: TMP (10 mg TMP/kg/ngày) uống hoặc tiêm TM chia liều làm hai lần trong ngày x 6 tuần Điều trị cấp Hoặc: Trong 6 tuần Pyrimethamine + Sulfadiazine 200 mg liều ban đầu, 2-4 liều đầu, sau đó sau đó 50-75 mg/hàng 1- 1.5 g mỗi 6 giờ ngày Điều trị duy trì: Cotrimoxazole: cho đến khi bệnh 960 mg (SMX 800mg / TMP 160mg) uống 1 lần/ngày nhân điều trị arv Hoặc: có CD4 ≥ 100 trong ≥ 6 tháng Pyrimethamine + Sulfadiazine 25-50 mg/ngày 1g x mỗi 6 giờ 23
24. Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) (1) Căn nguyên: Virus JC (JCV) • Polyomavirus • Quần cư ở đa số người lớn Lâm sàng: • Liệt khu trú • Rối loạn tư thế, • Mất thị lực, mất cảm giác Chẩn đoán: CT hoặc MRI • Tổn thương giảm tỷ trọng chất trắng • Không có hiệu ứng khối, không tăng tín hiệu tương phản • Xét nghiệm DNT bình thường Điều trị: ARV 24
25. Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) (2) ◼ BN nam 27 ở TP HCM có yếu tay phải và nói khó 25
26. Áp xe và tắc mạch não do vi khuẩn ◼ Căn nguyên: • Viêm nội tâm mạc do TCMT • Nhiễm Staphylococcus aureus ◼ Lâm sàng: • Dấu hiệu mới chích gần đây • Các biến cố tắc mạch: tụ máu dưới móng, hạt Osler (bàn tay và bàn chân), đái máu ◼ Chẩn đoán: • Siêu âm tim • Cấy máu dương tính 26
27. U lympho não tiên phát (1) Căn nguyên Lâm sàng ◼ Liên quan với virus ◼ Đau đầu, thường Epstein-Barr (EBV) không sốt ◼ CD4 < 100 tế ◼ Khởi phát thường bào/mm3 chậm hơn bệnh do toxoplasma 27
28. U lympho não tiên phát (2) Chẩn đoán và điều trị: ◼ Khó phân biệt với bệnh do Toxoplasma trên CT/MRI ◼ Bệnh không thể chữa khỏi • phải loại trừ và thử điều trị theo kinh nghiệm những nguyên nhân có thể trị được trước khi chẩn đoán ◼ Điều trị: xạ trị, hóa trị liệu • Có thể có đáp ứng thoáng qua ban đầu với corticoid • ARV có thể cải thiện thời gian sống còn 28
29. Quy trình chẩn đoán thiếu sót thần kinh trung ương khu trú Chụp CT sọ não nếu có thể Nếu không có CT: - điều trị theo kinh nghiệm toxoplasma và - Theo dõi lâm sàng trong 1-2 tuần Nếu bệnh nhân cải Nếu tình trạng kém thiện, tiếp tục điều trị đi, hoặc vấn còn hết liệu trình và điều vướng mắc trong trị duy trì chẩn đoán, chụp CT sọ não và đánh giá29
30. III. Bệnh lý thần kinh ngoại biên 30
31. Nguyên nhân của bệnh lý thần kinh ngoại biên ◼ Thiếu hụt Vitamin ◼ Các bệnh chuyển • B12 hóa • Folate • Đái tháo đường • Pyridoxine • Thiamine ◼ Do thuốc ◼ Các bệnh nhiễm trùng • Rượu • Giang mai • ARV: d4T, ddI • CMV • Lao: INH • HIV 31
32. Biểu hiện lâm sàng của bệnh lý thần kinh ◼ Thường bắt đầu từ ◼ Giảm phản xạ phía xa (ngón chân ◼ Cơ lực và tư thế hoặc đầu ngón tay) khớp thường bình và tiến triển về thường trừ phi phía trung tâm bệnh nặng ◼ Tê, rát, buốt ◼ Có thể đỡ với điều ◼ Giảm cảm giác : trị nhưng rất chậm • Đau ◼ Có thể không đảo • Nóng, lạnh ngược được nếu • Rung không điều trị 32
33. Bệnh lý thần kinh ngoại biên: Phòng ngừa Dạng bệnh Điều trị dự phòng nhân Bệnh nhân • Đổi d4T sang AZT sau 12 tháng ARV Bệnh nhân • Đảm bảo rằng bệnh nhân được đang điều trị cho pyridoxine (B6) 25-50 Lao mg/ngày 33
34. Bệnh lý thần kinh ngoại biên: Điều trị 1. Điều trị nguyên nhân 2. Điều trị đau NN Khuyến cáo Thuốc Loại/liều d4T •Chuyển sang AZT Giảm đau •Paracetamol hoặc TDF •NSAIDs Rượu • ngừng uống Amitriptyline 25 – 75 INH •vitamin B6 50 mg/ngày mg/ngày •Xem xét ngừng Carbamazepine INH sớm Bổ sung Vitamin: B6, folate, Morphine nếu rất nặng B12 34
35. Hỏi nhanh 35
36. Thông số DNT của các NTCH trong HIV Áp lực DNT Protein Tế bào Vi sinh Cấy mở Viêm màng Tăng nhẹ Tăng nhẹ + não Rất cao hoặc bình hoặc bình Nhuộm mực + cryptococcus thường thường tàu Cao Lao màng hoặc Tăng nhẹ Tăng (chủ yếu là não bình đến rất cao +/- - - +/- lympho) thường Bình thường Viêm não Bình hoặc tăng Bình thường toxoplasma thường - - nhẹ Viêm màng Chủ yếu là bc Cao Rất cao não vi khuẩn đa nhân +/- + Bình U lympho Bình thường Bình thường thường - 36-
37. Những điểm chính ◼ Sốt và nhức đầu ở bệnh nhân HIV là chỉ định cho chọc dịch não tủy để đánh giá viêm màng não ◼ Những nguyên nhân gây thiếu sót thần kinh khu trú thường gặp nhất là Toxoplasma não, lao và U lympho ◼ Các thuốc (d4T, INH) là nguyên nhân thường gặp gây bệnh lý thần kinh ngoại biên 37
38. Cảm ơn! Câu hỏi? 38