Bài giảng Học phần 2 - Bài 16: Viêm gan B và viêm gan C ở bệnh nhân nhiễm HIV

Nội dung text: Bài giảng Học phần 2 - Bài 16: Viêm gan B và viêm gan C ở bệnh nhân nhiễm HIV

1. Viêm gan B và viêm gan C ở bệnh nhân nhiễm HIV HAIVN Chương trình AIDS của Đại học Y Harvard tại Việt Nam 1
2. Mục tiêu học tập Kết thúc bài này học viên sẽ có khả năng: ◼ Giải thích được bệnh gan ảnh hưởng như thế nào đến người nhiễm HIV ◼ Giải thích được cơ chế tương tác giữa HIV/VGB và HIV/VGC ◼ Mô tả được cách phòng tránh nhiễm VGB, VBC ◼ Giải thích được các lựa chọn điều trị đồng nhiễm HIV/VGB và HIV/VGC 2
3. Tỷ lệ tử vong do bệnh gan giai đoạn cuối trong tổng số tử vong của bệnh nhân HIV 60 Trước-ARV 50% 50 Thời kỳ có ARV 45% 40 35% 30 Tỷ lệ tử vong tử Tỷ lệ 20 13% 12% 10 5% 0 Ý (Brescia) Tây Ban Nha Mỹ (Madrid) (Boston) 3
4. Viêm gan B (VGB) 4
5. Những nét cơ bản về VGB ◼ Viêm gan B là một ◼ Triệu chứng của viêm cấp bao gồm: nhiễm trùng do vi • Vàng da, vàng mắt rút tấn công gan (hoàng đảm) • Nước tiểu sẫm màu ◼ Nó có thể gây bệnh • Rất mệt mỏi cấp tính hoặc mạn • Buồn nôn, nôn tính • Đau bụng ◼ Viêm gan mạn có thể dẫn đến: • Xơ gan • Ung thư gan 5
6. Lây truyền VGB Người nhiễm Người lớn nhiễm 30-50% có 90% Khỏi TCMT/máu triệu chứng bệnh TD không an toàn 0.5-1% tử Phơi nhiễm NN vong 5-10% Trẻ em nhiễm Nhiễm Mẹ nhiễm (< 10% có 90% mạn tính triệu chứng)
7. Dịch tễ học VGB trên thế giới 2 tỷ người nhiễm VGB 25% tử vong do ung thư gan hoặc xơ gan 6 tỷ người trên 300–400 triệu nhiễm thế giới VGB mạn tính 7
8. Dịch tễ học viêm gan B mạn tính trên thế giới HBsAg prevalence > = 8% - Cao 2% - 8% - Trung bình 8 < 2% - Thấp
9. Dịch tễ học nhiễm VGB tại Việt nam ◼ Việt Nam là một nước có tỷ lệ nhiễm viêm gan B mạn tính cao (>8%) ◼ Tỷ lệ nhiễm VGB (HBsAg+) trong các quần thể khác nhau bao gồm: • Quần thể dân cư chung: 10-20% • Nhân viên y tế: 8-18% • HIV +: 10-15% Nguyen TTM. Liver International 2008 Nguyen TC. CROI Abstract 2010 9
10. Phòng tránh VGB ◼ VGB có thể dự phòng được bằng vắc xin an toàn và hiệu quả ◼ Tất cả trẻ nhũ nhi nên được tiêm phòng vắc xin VGB ◼ Người lớn trong các nhóm nguy cơ cao cũng nên tiêm phòng, bao gồm: • Những người có hành vi tình dục nguy cơ cao • Bạn tình và người nhà tiếp xúc với người nhiễm VGB • Những người TCMT • Bệnh nhân HIV • Nhân viên y tế Anh/chị đã tiêm vắc xin chưa? 10
11. Chẩn đoán VGB HBsAg Anti- Anti- IgM Diễn giải HBs HBc Anti- HBc - - - Dễ mắc - + + Có miễn dịch do nhiễm tự nhiên - + - Có miễn dịch do vắc xin + - + + Nhiễm cấp Nhiễm mạn + - + - 11
12. Tương tác VGB/HIV ◼ So sánh với bệnh nhân chỉ nhiễm HIV, bệnh nhân đồng nhiễm HIV/VGB có khả năng cao hơn: • Tiến triển thành mạn tính (21% so với 7%) • Có “kháng nguyên E” dương tính và nồng độ vi rút cao hơn • Bệnh gan tiến triển nhanh hơn và tỷ lệ chuyển thành xơ gan và ung thư gan cao hơn ◼ VGB dường như không ảnh hưởng tới tiến triển tự nhiên của nhiễm HIV 12
13. Điều trị HIV/VGB (1): lúc nào điều trị ◼ Điều trị VGB mạn tính ở người nhiễm HIV được chỉ định khi: • Có chỉ định điều trị HIV VÀ / HOẶC • Có chỉ định điều trị VGB 13
14. Điều trị HIV/VGB (2): Tiêu chuẩn điều trị VGB ◼ Tăng ADN của VGB và tăng ALT HBeAg • ADN VGB > 20,000 đv/ml và dương tính • ALT > 2 lần bình thường HBeAg âm • ADN VGB > 2,000 đv/ml và tính • ALT > 2 lần bình thường Sự có mặt của HBsAg và men gan tăng lặp đi lặp lại gợi ý bệnh đang hoạt động và cần điều trị VGB 14
15. Thuốc Liều Các lựa chọn Lamivudine 100 mg/ngày (chỉ điều trị VGB (3TC, nhiễm VGB) Epivir) 300 mg/day (đồng nhiễm HIV) Tenofovir ◼ 3TC, TDF, Entecavir có (TDF, 300 mg/ngày Viread) tác dụng trên Adefovir 10 mg/ngày cả HIV và (Hepsera) VGB Entecavir 0.5 mg/ngày (Baraclude) 1 mg/ngày nếu kháng 3TC Telbivudine 600 mg/ngày Peg- 180 mcg SQ/tuần Interferon
16. Các lựa chọn điều trị VGB (1) Chỉ định Điều trị Nếu có chỉ định Bắt đầu ARV và có các thuốc điều trị HIV kháng VGB (TDF+3TC) Nếu không có Xem xét điều trị ARV sớm và có chỉ định điều trị các thuốc kháng VGB (TDF+3TC) HIV nhưng có hoặc chỉ định điều trị VGB Điều trị bằng thuốc kháng VGB (không ARV) mà không có tác dụng lên HIV 16
17. Các lựa chọn điều trị VGB (2) Những thuốc điều trị Thuốc không kháng cả HIV: lại HIV: ◼ Lamivudine ◼ Adefovir ◼ Tenofovir ◼ Telbivudine ◼ Entecavir ◼ Interferon-alpha ◼ Không dùng đơn trị ◼ Có thể dùng đơn trị liệu cho VGB vì có liệu cho VGB: nguy cơ HIV phát không có nguy cơ sinh kháng thuốc HIV kháng ARV 17
18. Lựa chọn ARV điều trị đồng nhiễm HIV/VGB ◼ TDF và 3TC cho tất cả các bệnh nhân đồng nhiễm HIV/VGB • Tác dụng đối với cả HIV và VGB • Làm tăng tỷ lệ VGB kháng 3TC nếu dùng đơn độc ◼ Ưu tiên Efavirenz hơn Nevirapine • Do nguy cơ gây nhiễm độc gan ◼ Tại Việt Nam, phác đồ bậc 1 ưu tiên là TDF + 3TC + EFV 18
19. Sơ đồ điều trị HIV/VGB HBsAg dương tính Đủ tiêu chuẩn điều trị ARV theo hướng dẫn của Bộ y tế? Có Không Đủ tiêu chuẩn điều trị VGB? Bắt đầu ARV TDF+3TC+EFV Có Không Đánh giá lại nhu cầu Xem xét điều trị điều trị HIV và/hoặc ARV sớm VGB 3-6 tháng một lần
20. Nhận định lâm sàng: Bùng phát VGB khi điều trị ARV ◼ Bùng phát VGB: tăng nhanh men gan, có các dấu hiệu và triệu chứng của viêm gan ◼ Nguyên nhân: • Hội chứng phục hồi miễn dịch (HCPHMD) • Dừng thuốc điều trị VGB (3TC, TDF) khi dừng ARV • Phát sinh kháng thuốc kháng lại các thuốc chống VGB 20
21. Nhận định lâm sàng: Bùng phát VGB và HCPHMD ◼ Bùng phát VGB thứ phát sau HCPHMD – trong vài tháng đầu điều trị ◼ Có thể khó phân biệt với nhiễm độc gan do ARV ◼ Cần tiếp tục điều trị thuốc kháng VGB khi nghi ngờ có bùng phát VGB ◼ Nếu không có cách nào phân biệt được giữa bùng phát VGB và nhiễm độc gan độ 4, thì dừng tất cả các thuốc ARV cho đến khi tình trạng cải thiện 21
22. Bùng phát VGB khi dừng ARV ◼ Dừng thuốc kháng VGB ở những bệnh nhân đồng nhiễm HIV/VGB có thể gây bùng phát VGB nặng • Có nhiều ca tử vong do VGB cấp đã xẩy ra trong tình huống này ◼ Cần theo dõi rất sát những bệnh nhân đồng nhiễm HIV/VGB buộc phải dừng thuốc kháng VGB trong phác đồ ARV (3TC, FTC hay TDF) 22
23. Viêm gan C (VGC) 23
24. Những nét cơ bản về VGC ◼ Viêm gan C là một bệnh nhiễm trùng do vi rút làm tấn công gan ◼ Giống như VGB, nó có thể gây bệnh cấp hoặc mạn tính • Đa số bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc không có triệu chứng tại thời điểm nhiễm nhưng sẽ tiến triển thành mạn tính suốt đời ◼ VGC có 6 nhóm kiểu gen • Kiểu gen ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị 24
25. Lây truyền VGC 25
26. VGC: Một vấn đề sức khỏe toàn cầu 170 triệu người nhiễm trên toàn thế giới, 3-4 triệu ca mắc mới mỗi năm FAR EAST ASIA WEST 60 M EUROPE 9 M EAST U.S.A. MEDITERRANEAN 4 M 20M SOUTH EAST ASIA 30 M AFRICA 32 M SOUTH AMERICA 10 M AUSTRALIA 0.2 M Source: WHO 1999
27. Tỷ lệ nhiễm VGC tại Việt nam ◼ Quần thể dân cư chung: 1-5% ◼ Bệnh nhân lọc máu: 54% ◼ Người NCMT: 60-90% Nakata S: J Gastroenterol Hepatol. 1994 Jul-Aug;9(4):416-9. Nguyen VTT. Hepatol Int (2007) 1:387–393 27
28. Dự phòng VGC ◼ Hiện nay chưa có thuốc hay vắc xin dự phòng nhiễm VGC 28
29. Tiến triển của VGC (1) ◼ Hiếm khi gây tử vong đột ngột ◼ Nhiễm cấp có triệu chứng <20% ◼ Sau khi nhiễm cấp: • 15% đào thải vi rút khỏi máu và bình phục hoàn toàn • Khoảng 85% còn lại tồn tại vi rút trong máu suốt đời ◼ Có thể mất 3 tháng để chuyển đảo huyết thanh 29
30. Các yếu tố làm tăng tiến triển Tiến triển của VGC (2) VGC: • HIV Nhiễm VGC mạn • VGB • rượu 20 • TD đồng giới nam years • tuổi > 40 Annual rate Xơ gan 20 % Mất bù Ung thư tế bào gan 6% 4% Tử vong 4% Hoofnagle, Hepatology, 1997; Di Bisceglie, Hepatology, 2000
31. Tiến triển lâm sàng của VGC ◼ Tiến triển của bệnh không tiên lượng được bằng các xét nghiệm • Hình thái tăng ALT không tương đồng chính xác với kết cục của bệnh • Kể cả ARN của VGC (tải lượng vi rút) ◼ Sinh thiết gan là yếu tố tiên lượng bệnh tốt nhất 31
32. Tương tác HIV/VGC Ảnh hưởng của Ảnh hưởng của HIV lên VGC VGC lên HIV ◼ Làm tiến triển nhanh ◼ Không ảnh hưởng đến hơn đến xơ gan, suy tiến triển tự nhiên của gan và ung thư gan so HIV, nhưng với nhiễm VGC đơn thuần ◼ Tăng nguy cơ nhiễm độc gan khi điều trị ◼ Tải lượng vi rút VGC ARV cao hơn ◼ Tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con cao hơn 32
33. Điều trị VGC: Chỉ định ◼ Xét nghiệm ARN VGC dương tính ◼  ALT dai dẳng ◼ Sinh thiết gan có xơ và viêm ít nhất ở mức trung bình ◼ Tình trạng HIV ổn định ◼ Không có chống chỉ định dùng PEG- interferon hay ribavirin ◼ Điều trị sẵn có 33
34. Điều trị VGC: Phác đồ Thuốc Liều Tác dụng phụ thường gặp Pegylated α2a: 180 mcg SQ • Suy tủy Interferon mỗi tuần 1 lần • Trầm cảm alpha • Đau cơ α2b:1.5 mcg/kg SQ • Sốt mỗi tuần 1 lần CỘNG VỚI Ribavirin 800-1200 mg hàng • Thiếu máu tan máu ngày • Gây quái thai • Thời gian: 48 tuần • Tỷ lệ đáp ứng tùy thuộc vào kiểu gen
35. Điều trị HIV/VGC: Cân nhắc Phối hợp Nguy cơ Chống chỉ định phối hợp Tăng nguy cơ gây độc ty lạp Ribavirin và ddI thể (viêm tụy, toan lactic) Tránh dùng Ribavirin và Tăng nguy cơ thiếu máu AZT nếu có thể EFV và Interferon có thể Tăng nguy cơ tác dụng phụ dùng đồng thời nhưng: lên tâm thần kinh Liệu pháp Interferon làm giảm số lượng tế bào CD4 (CD4% không bị ảnh hưởng) 35
36. Sơ đồ điều trị VGC cho bệnh nhân đồng nhiễm HIV/VGC Quyết định điều trị dựa vào lâm sàng và xét nghiệm Khởi động pegylated interferon + ribavarin Định lượng ARN VGC sau 12 tuần điều trị ARN VGC dưới ngưỡng phát ARN VGC trên ngưỡng và hiện hoặc giảm < 2 log10 ≥ 2 log10 Định lượng lại ARN VGC sau Dừng điều trị 24 tuần ARN VGC dưới ngưỡng không có Dừng điều trị Hoàn thành 48 tuần điều trị
37. HIV/VGC: Các khuyến cáo quan trọng ◼ Kiêng rượu ◼ Tiêm phòng vắc xin VGA và VGB nếu chưa có miễn dịch 37
38. Nghiên cứu trường hợp 38
39. Những điểm chính ◼ VGB và VGC đều phổ biến ở Việt Nam ◼ HIV thúc đẩy VGB và VGC gây bệnh gan ◼ VGB/HIV có thể cùng điều trị bằng thuốc ARV là tenofovir và lamivudine ◼ Tại Việt Nam, đa số bệnh nhân không tiếp cận được với điều trị VGC • Quan trọng là cần kiêng rượu để giảm thiểu tổn thương gan 39
40. Cảm ơn! Câu hỏi? 40