Bài giảng Học phần 1 - Bài 8: Nhiễm HIV nhi khoa

Nội dung text: Bài giảng Học phần 1 - Bài 8: Nhiễm HIV nhi khoa

1. Nhiễm HIV nhi khoa HAIVN Chương trình AIDS của Đại học Y Harvard tại Việt Nam 1
2. Mục tiêu học tập Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng: ◼ Giải thích được cách chẩn đoán trẻ em nhiễm HIV ◼ Mô tả được phân giai đoạn lâm sàng ở trẻ em theo TCYTTG ◼ Giải thích được thời điểm và cách thức cho dự phòng cotrimoxazole ở trẻ em ◼ Kể được 6 vắc xin chống chỉ định ở trẻ bị AIDS 2
3. Đại cương về HIV nhi khoa ◼ >90% HIV nhi khoa toàn cầu do lây truyền mẹ sang con (LTMC) • Khi mang thai • Khi sinh ◼ Thời điểm dễ nhiễm nhất • Sau sinh ◼ Bú sữa mẹ gia tăng nguy cơ lây truyền 5- 20% 3
4. Tổng quan về LTMC Nguy cơ lây truyền như thế nào nếu không có can thiệp? ◼ Tỷ lệ LTMC khoảng 25-40% nếu không có can thiệp ◼ Tuy nhiên, với chiến lược dự phòng hiện nay, nguy cơ lây truyền có thể giảm xuống còn dưới 2% 4
5. LTMC xảy ra lúc nào? ◼ Trong quần thể trẻ được nuôi bằng sữa mẹ và không được điều trị gì thì tổng tỷ lệ lây truyền là 25-40% Trong thai kỳ 5-10% Khi sinh 10-15% Bú mẹ 5-20% 5
6. Xử trí trẻ phơi nhiễm với HIV ◼ Cần chẩn đoán càng sớm càng tốt ◼ Tiêm chủng và dự phòng thích hợp ◼ Bắt đầu điều trị ARV khi có chỉ định (đối với trẻ nhiễm HIV) ◼ Phát hiện và điều trị nhiễm trùng cơ hội ◼ Hỗ trợ tăng trưởng và phát triển 6
7. Chẩn đoán nhiễm HIV: > 18 tháng ◼ Được khẳng định bằng XN kháng thể HIV như ở người lớn ◼ Nhiễm HIV được chẩn đoán khi huyết thanh cho kết quả dương tính ở 3 xét nghiệm với 3 sinh phẩm khác nhau Chỉ những phòng xét nghiệm được BYT công nhận mới được quyền khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính trước khi thông báo kết quả cho bệnh nhân Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. BYT, 2009. 7
8. Chẩn đoán nhiễm HIV: < 18 tháng (1) ◼ Do trẻ có thể mang kháng thể HIV từ mẹ đến 18 tháng tuổi, nên xét nghiệm kháng thể HIV thông thường sẽ cho kết quả dương tính cho dù trẻ có bị nhiễm HIV hay không • XN sẽ phát hiện kháng thể của trẻ, nhưng cũng có thể là của mẹ • Điều này gây khó khăn trong phân tích một kết quả xét nghiệm kháng thể HIV dương tính ở trẻ < 18 tháng 8
9. Chẩn đoán nhiễm HIV: < 18 tháng (2) ◼ Chẩn đoán dựa trên PCR tìm ADN hoặc ARN virus • < 9 tháng: 2 PCR dương tính (thực hiện sau 4-6 tuần tuổi) • 9 đến 18 tháng: nếu kháng thể HIV dương tính, cần khẳng định bằng PCR (như với trẻ < 9 tháng tuổi ◼ Nếu bú mẹ thì ngừng 6-8 tuần trước khi xét nghiệm Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. BYT, 2009. 9
10. Chẩn đoán HIV cho trẻ phơi nhiễm HIV < 9 tháng tuổi Trẻ phơi nhiễm HIV (< 9 tháng tuổi) Không có XN XN PCR PCR PCR dương PCR âm tính tính Bú mẹ trong vòng 6 PCR lần 2 tuần trước khi XN PCR? KHÔNG CÓ AT DT Xét nghiệm kháng Làm lại PCR sau khi thể HIV lúc 18 ngừng bú 6 tuần DT AT Tiếp tục chăm sóc Khẳng định Không nhiễm tại PKNT HIV nhiễm HIV HIV BYT 2009
11. Chẩn đoán HIV cho trẻ phơi nhiễm HIV từ 9-18 tháng tuổi Trẻ phơi nhiễm HIV (9-18 tháng tuổi) Xét nghiệm kháng thể Xét nghiệm kháng thể (+) Xét nghiệm kháng thể (-) Xét nghiệm PCR Không nhiễm HIV (như < 9 tháng tuổi) BYT 2009
12. Chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng ở trẻ • Toxoplasma 1 tháng tuổi) • Cryptococcus hoặc • Viêm phổi vi khuẩn • HC suy mòn nặng • Bệnh candida thực quản • Nhiễm trùng nặng • Lao ngoài phổi (trừ hạch nách- bệnh BCG) 12
13. Phân giai đoạn lâm sàng HIV nhi khoa 13
14. Phân giai đoạn lâm sàng nhi khoa theo WHO ◼ Nên tiến hành phân giai đoạn lâm sàng cho trẻ đã khẳng định nhiễm HIV ◼ Nếu không thể khẳng định nhiễm HIV ở trẻ <18 tháng, có thể chẩn đoán lâm sàng nhiễm HIV cho trẻ bị bệnh nặng ◼ Phân giai đoạn chính xác là quan trọng để quyết định khi nào bắt đầu điều trị ARV 14
15. Các giai đoạn nhi khoa theo WHO (1) Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 ◼ Trẻ không triệu chứng Đặc trưng bởi: ◼ Có thể có hạch to toàn ◼ Gan lách to thân dai dẳng ◼ Nhiễm trùng đường hô hấp trên tái phát hoặc mạn tính, ◼ Sẩn ngứa ◼ Zona 15
16. Bệnh giai đoạn 2 (1) Đỏ viền lợi Zona
17. Bệnh giai đoạn 2 (2) Phát ban sẩn ngứa: ở phần dưới tay và chân, để lại sẹo sau khi khỏi
18. Bệnh giai đoạn 2 (3) To tuyến mang tai hai bên
19. Các giai đoạn nhi khoa theo WHO (2) Giai đoạn 3 Giai đoạn 4 Đặc trưng bởi: Đặc trưng bởi: ◼ Suy dinh dưỡng trung ◼ Suy dinh dưỡng hoặc bình không rõ nguyên suy mòn nặng KRNN nhân ◼ PCP ◼ Tiêu chảy >14 ngày ◼ Nhiễm khuẩn nặng tái KRNN phát ◼ Sốt >1 tháng không ◼ Lao ngoài phổi rõ nguyên nhân ◼ Bệnh não do HIV ◼ Lao phổi, lao hạch 19
20. Bệnh giai đoạn 3 (1) Bạch sản dạng lông ở miệng: Ở phía cạnh lưỡi, cạo không bong Nấm candida lưỡi
21. Bệnh giai đoạn 3 (2) Lao phổi Lao hạch
22. Bệnh giai đoạn 3 (3) Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lym phô bào: Các thâm nhiễm nốt điển hình ở phần giữa và dưới của phổi22
23. Bệnh giai đoạn 4 (1) Nhiễm Herpes Simplex mạn tính (>1 tháng)
24. Bệnh giai đoạn 4 (2) Tổn thương da do nấm Penicillium marneffei: Các sẩn có màu như da, lõm ở giữa và tập trung chủ yếu ở mặt
25. Câu đố: Giai đoạn nào? Tình huống Giai đoạn Một bé trai 5 tuổi, có sốt kéo dài không rõ nguyên nhân hơn 1 tháng nay, kèm 3 theo trên da có ban dạng phát ban sẩn ngứa Bé gái một tuổi có viêm màng não do 4 lao Bé trai 7 tuổi có hạch to toàn thân nhưng vẫn khỏe mạnh và không có 1 triệu chứng gì khác
26. Phân giai đoạn miễn dịch (1) ◼ Mức độ suy giảm miễn dịch ở trẻ nhiễm HIV được đánh giá qua tỷ lệ phần trăm (%) hoặc số lượng tế bào CD4 ◼ % CD4 được sử dụng cho trẻ dưới 5 tuổi, số lượng CD4 được sử dụng cho trẻ từ 5 tuổi trở lên 26
27. Giai đoạn miễn dịch (2) 500 > 35% > 30% > 25% kể tế bào 20 – 350−499 Nhẹ 30 – 35% 25 – 30% 25% tế bào 200−349 Tiến triển 25 – 29% 20−24% 15−20% tế bào <25% <20% <15% <15% Nặng <1500 tế <750 <350 <200 bào tế bào tế bào tế bào 27
28. Tổng quan chăm sóc và điều trị trẻ em nhiễm HIV/AIDS 28
29. Dự phòng cotrimoxazole cho trẻ phơi nhiễm và trẻ nhiễm HIV Trẻ phơi Trẻ khẳng định nhiễm HIV nhiễm HIV 60 tháng tháng Giai đoạn lâm • Bắt đầu từ 4–6 Giai đoạn lâm sàng sàng 3 hoặc 4 tuần sau sinh 2, 3 và 4 không phụ không phụ thuộc số lượng CD4 thuộc số lượng hoặc CD4 • Tiếp tục cho Tất cả đến khi loại trừ CD4 < 25% hoặc ≤ hoặc nhiễm HIV 750 tế bào/mm3 CD4 ≤ 350 không phụ thuộc giai không phụ đoạn lâm sàng thuộc giai đoạn lâm sàng 29
30. Tiêm chủng Trẻ HIV có giai đoạn lâm sàng 4 thì không cho vắc xin sống Vắc xin Trẻ phơi nhiễm HIV + và giai đọan HIV + và giai HIV, trước khi lâm sàng I, II, III đọan lâm sàng IV có chẩn đoán Vắcxin từ chương trình tiêm chủng quốc gia BCG Theo lịch KHÔNG CHO KHÔNG CHO BH-HG-UV Theo lịch Theo lịch Theo lịch Bại liệt uống Theo lịch Theo lịch Vắcxin chích Viêm gan B Theo lịch Theo lịch Theo lịch Sởi Theo lịch Lúc11-12 tuổi KHÔNG CHO Viêm não Nhật Bản Theo lịch Theo lịch Theo lịch Vắcxin tùy chọn HIB Theo lịch Theo lịch Theo lịch Thủy đậu Theo lịch Theo lịch KHÔNG CHO Quai bị Theo lịch Theo lịch KHÔNG CHO Rubella Theo lịch Theo lịch KHÔNG CHO 30
31. Chỉ định ARV Trẻ em đã khẳng định nhiễm HIV: Tuổi Bắt đầu điều trị ARV Bắt đầu điều trị ARV càng sớm càng tốt 60 tháng Chỉ định giống như ở người lớn 31
32. Các nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở trẻ nhiễm HIV 32
33. Viêm phổi do Pneumocystis carinii (PCP) Là NTCH thường gặp ◼ Hay gặp nhất ở giai nhất ở trẻ nhỏ đoạn 2-8 tháng ◼ Viêm phổi kẽ, lan tuổi tỏa ◼ Đặc trưng bởi: ◼ Tỷ lệ tử vong sau • Sốt điều trị lên tới 40% • Ho • Khó thở tiến triển • Nhịp tim nhanh • Giảm oxy máu 33
34. Các tình trạng xác định AIDS theo tuổi lúc chẩn đoán đối với những trường hợp AIDS mắc phải chu sinh Báo cáo đến năm 1999 tại Mỹ 450 400 Viêm phổi Pneumocystis jiroveci p 350 ợ 300 250 Các tình trạng xác ng ng h 200 định AIDS khác ườ tr 150 ố S 100 50 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Tuổi theo tháng 34
35. Lao ◼ Chẩn đoán lao ở trẻ em Việt Nam • Luôn cảnh giác nghi ngờ • Nghi ngờ nếu trẻ ho kéo dài, sốt nhẹ, không lớn • Phiến đồ tìm BK, phản ứng Mantoux (test tuberculin), XQ phổi • Hút dịch vị xét nghiệm ở trẻ nhỏ • Tìm hạch lao ngoại vi hoặc trung thất • Chọc hút kim nhỏ để đánh giá hạch viêm ◼ Chẩn đoán phân biệt: Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào, PCP, viêm phổi vi khuẩn 35
36. Hỗ trợ sinh trưởng và phát triển Sinh trưởng Phát triển ◼ Tỷ lệ cao có sinh ◼ Theo dõi dấu hiệu co trưởng kém do giảm cứng chi và tư thế, lượng ăn vào bệnh não, các thiếu và/hoặc nhu cầu sót TK khác dinh dưỡng cao ◼ Theo dõi các mốc • Cho đa vitamin trong phát triển. đó có Vitamin A ◼ Chậm xuất hiện • Điều trị thiếu máu thiếu sắt hoặc mất các mốc • Tăng tối đa lượng phát triển chỉ điểm calori ăn vào bệnh não do HIV 36
37. Những điểm chính ◼ Hầu hết trẻ nhiễm HIV từ mẹ qua lây truyền mẹ con • Trẻ > 18 tháng kiểm tra bằng xét nghiệm kháng thể • Trẻ nhỏ hơn có thể vẫn còn mang kháng thể từ mẹ, cần chiến lược xét nghiệm khác ◼ Sử dụng phân giai đoạn lâm sàng và miễn dịch để xác định tiêu chuẩn điều trị ARV ◼ Điều quan trọng là cần phải theo dõi sát các mốc tăng trưởng và phát triển của trẻ để có các gợi ý về tình hình sức khỏe của trẻ 37
38. Cảm ơn! Câu hỏi? 38