Bài giảng Học phần 1 - Bài 18: Các bệnh hô hấp trên bệnh nhân nhiễm HIV

Nội dung text: Bài giảng Học phần 1 - Bài 18: Các bệnh hô hấp trên bệnh nhân nhiễm HIV

1. Các bệnh hô hấp trên bệnh nhân nhiễm HIV HAIVN Chương trình AIDS của Đại học Y Harvard tại Việt Nam 1
2. Mục tiêu học tập Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng: ◼ Nhận biết được các nguyên nhân bệnh hô hấp hay gặp nhất trên bệnh nhân HIV ◼ Khái quát được chẩn đoán phân biệt của các hội chứng hô hấp thường gặp ◼ Giải thích được cách chẩn đoán và điều trị các bệnh hô hấp trên bệnh nhân HIV 2
3. Giới thiệu ◼ Viêm phổi do vi khuẩn, lao, và PCP là ba nguyên nhân hàng đầu dẫn đến các nhiễm trùng hô hấp ở bệnh nhân nhiễm HIV tại Việt Nam và các nước đang phát triển khác ◼ Khả năng của các căn nguyên khác nhau đó phụ thuộc vào CD4 3
4. Căn nguyên thường gặp của bệnh phổi ◼ Nhiễm trùng ◼ Bệnh khác: • Nhiễm vi khuẩn • Suy tim ứ máu • Nhiễm Mycobaterium • Hen và COPD • Nhiễm virus • Ung thư phổi ◼ Không nhiễm trùng • Ung thư mô liên kết Kaposi • U lympho • Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào (LIP) ở trẻ em 4
5. Căn nguyên bệnh phổi theo CD4 CD4 > 200 CD4 < 200 ▪ Vi khuẩn ▪ Lao •Viêm phế quản ▪ PCP •Phế cầui ▪ Vi khuẩn •H. influenza ▪ MAC •Moraxella ▪ Nấm •Klebsiella ▪ Cryptococcus •Pseudomonas ▪ Penicillium ▪ Lao ▪ Cúm ▪ Virút: CMV 5
6. Tiếp cận chẩn đoán 6
7. Ba bước để chẩn đoán nhiễm trùng hô hấp 1. Hỏi bệnh sử 2. Tiến hành khám thực thể 3. Làm xét nghiệm chẩn đoán 7
8. Bệnh sử - Tìm kiếm điều gì? ▪ Thời gian kéo dài và bản chất các triệu chứng của phổi ▪ Các triệu chứng khác (sốt) ▪ Tiền sử các bệnh phổi & tim ▪ Các thuốc đang dùng (dự phòng) ▪ Giai đoạn HIV, tổng số TB lympho, và/hoặc số lượng CD4 8
9. Đầu mối chẩn đoán từ bệnh sử Viêm phổi Lao PCP vi khuẩn Bất kì Bất kỳ, thường 2-3 tuần •Ho khan •Ho có đờm •Sốt •Thở nông Triệu → Triệu •Sụt cân chứng chứng toàn •Đổ mồ hôi trộm thân 9
10. Khám thực thể ◼ Đánh giá chung ◼ Nhìn ◼ Sờ ◼ Gõ ◼ Nghe 10
11. Xét Nghiệm Chẩn Đoán ▪ X quang phổi ▪ Công thức máu ▪ Phiến đồ đờm tìm AFB, nhuộm Gram ▪ Cấy đờm, máu ▪ Đo độ bão hòa oxy 11
12. Tổng quan về ba bệnh phổi phổ biến nhất ở người nhiễm HIV 12
13. Viêm phổi vi khuẩn (1) ◼ Bệnh sử: ◼ X Quang phổi: • Sốt đông đặc thùy • Ho có đờm ◼ Bệnh nguyên: • CD4 cao hoặc thấp • Phế cầu • Đau ngực • H. influenzae • Tụ cầu vàng 13
14. Viêm phổi vi khuẩn (2) ◼ Điều trị: Bệnh nhân Ngoại trú BN Nội trú • Azithromycin • Cephalosporin • Erythromycin thế hệ 3 +/- • Amoxicillin/clavulanate erythromycin • Levofloxacin (nếu không nghi ngờ lao) 14
15. Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP) (1) ◼ Biểu hiện lâm sàng gồm: • Khó thở khởi phát từ từ • Ho khan • Sốt ◼ Nghe phổi có thể bình thường hoặc có ít ran nổ ◼ Hay gặp thiếu oxy ◼ Tăng LDH hay gặp nhưng không đặc hiệu ◼ CD4 <200 (mặc dù đôi lúc cao hơn) 15
16. Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP) (2) ◼ X quang phổi điển hình • Thâm nhiễm lan tỏa hai phổi ◼ X quang phổi không điển hình • Kết quả bình thường • bóng và kén • Thâm nhiễm thùy ◼ X quang phổi gợi ý • Tràn khí màng phổi 16
17. PCP - Chẩn đoán (1) ◼ Chẩn đoán lâm sàng Nhuộm huỳnh quang ◼ Điều trị theo kinh nghiệm có thể bắt đầu nếu chẩn đoán bị nghi ngờ ◼ Chẩn đoán xác định được tiến hành với phiến đồ đờm và thuốc nhuộm 17
18. PCP- Điều trị Phác đồ điều trị quốc gia Tình trạng, Phác đồ điều trị Thuốc Trimethoprim (TMP)- • 15-20 mg/kg/ngày (của TMP) sulfamethoxazole trong 3 tuần (CTX) Trường hợp nặng, • 40 mg 2 lần/ngày cho 5 ngày, thêm prednisone sau đó: (cho 21 ngày) • 40 mg/ngày x 5 ngày, và: • 20 mg/ngày cho 11 ngày Sau đó, dự phòng • 160/800mg/ngày thứ phát: CTX • Dừng khi CD4 >200 trong 6 tháng với ARV 18
19. Lao (1) Dấu hiệu và Triệu chứng của Lao phổi CD4 > 500 • Biểu hiện“điển hình” • Sốt • Ho • Sụt cân • Đờm máu CD4 < 200 • Biểu hiện “không điển hình”: • Sốt không rõ nguyên nhân • Sụt cân • ho • Nhiều khả năng lao ngoài phổi 19
20. Lao (2) Thâm nhiễm thùy trên bên phải Chẩn đoán: ◼ Triệu chứng lâm sàng ◼ X quang phổi ◼ Phiến đồ đờm tìm AFB ◼ Soi phế quản khi có điều kiện ◼ Sinh thiết mô (hạch) (hạch bạch huyết) 20
21. Lao (3) Phác đồ điều trị quốc gia Tình trạng Phác đồ điều trị • Điều trị mới 2S(E)HRZ/6HE • 4RH cần DOTS trong hoặc giai đoạn duy trì. 2S(E)RHZ/4RH • Điều trị lại • Các trường hợp nặng 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 • Cho trẻ em 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR 21
22. Đọc phim X-quang phổi ◼ CD4 cao thì thường có hình ảnh điển hình trên X quang phổi ◼ CD4 thấp thì rất hay gặp hình ảnh không điển hình hoặc thậm chí bình thường trên X- quang ◼ Điều này đặc biệt đúng với bệnh Lao 22
23. Hình ảnh X quang phổi (1) Mô tả: ◼ Đông đặc thùy giữa bên phải Bệnh nguyên? ◼ Do vi khuẩn: • Tụ cầu phổi • Haemophilus influenzae • Lao 23
24. Hình ảnh X quang phổi (2) Mô tả biểu hiện: ◼ Thâm nhiễm kẽ lan tỏa Bệnh nguyên là gì? ◼ PCP ◼ TB ◼ Nhiễm virus (Cúm) ◼ Cryptococcus ◼ P. marneffei 24
25. Hình ảnh X quang phổi (3) Mô tả biểu hiện: ◼ Hạch to ở trung thất Bệnh nguyên là gì? ◼Lao ◼U Lympho ◼Nấm 25
26. Hình ảnh X quang phổi (4) Mô tả biểu hiện Bệnh nguyên là gì? ◼ Dạng nốt hoặc kê ◼Lao ◼Nấm 26
27. Nghiên cứu trường hợp ở Việt nam 27
28. Dũng, nam giới (1) ◼ Sốt, ho có đờm máu trong 3 tháng và sụt 8 kg ◼ CD4 = 280 ◼ Chưa điều trị ARV ◼ Thấy gì từ X-quang? • Thâm nhiễm thùy trên cả hai bên, có thể có hang 28
29. Dũng, nam giới (2) ◼ Xét nghiệm chẩn đoán nào cần dùng? • AFB đờm và nhuộm Gram • Kết quả: 3/3 AFB + ◼ Cách điều trị tốt nhất? • Điều trị lao trước, sau đó dùng ARV ngay khi bệnh nhân tiến triển tốt và dung nạp được điều trị lao 29
30. Quốc, nam giới, 30 tuổi (1) ◼ HIV+, tổng số tế bào lympho = 1.000 ◼ Sốt, ho, đau ngực ◼ Sức khỏe yếu trong 1 tháng ◼ AFB đờm làm tại PKNT quận âm tính ◼ X quang cho thấy gì? • Thâm nhiễm thùy trên phổi phải với thâm nhiễm thùy giữa/dưới • Hạch to ở trung thất 30
31. Quốc, nam giới, 30 tuổi (2) ◼ Chẩn đoán phân biệt? • Lao • Viêm phổi do vi khuẩn ◼ Sẽ dùng xét nghiệm chẩn đoán nào? • Nhuộm đờm và làm nhiều lần AFB • Chọc hút hạch (nếu có) • CD4 ◼ Kết quả: • AFB làm nhiều lần dương tính 1/3 • CD4 = 150 31
32. Long, nam giới (1) ◼ Sốt, ho và khó thở trong 1 tháng ◼ CD4 = 150 ◼ X quang cho thấy gì ? • Thâm nhiễm phổi phải với tràn dịch màng phổi phải số lượng lớn 32
33. Long, nam giới (2) ◼ Chẩn đoán phân biệt? • Lao, viêm phổi do vi khuẩn ◼ Long nên được điều trị như thế nào? • Bệnh nhân được bắt đầu điều trị kháng sinh cho viêm phổi và sau một tuần có AFB đờm + • Tiếp tục được điều trị kháng sinh trong 10 ngày và sau đó bắt đầu điều trị Lao • Bệnh nhân đáp ứng tốt 33
34. Các điểm chính ◼ Căn nguyên và biểu hiện bệnh phổi thay đổi tùy thuộc vào số lượng CD4 ◼ Nguyên nhân hay gặp là viêm phổi do vi khuẩn, lao và PCP • Lao là nguyên nhân hay gặp nhất của các bệnh phổi và là nhiễm trùng cơ hội thường gặp nhất ở bệnh nhân HIV ◼ X-quang thường không điển hình ở bệnh nhân nhiễm HIV, đặc biệt khi CD4 thấp 34
35. Cảm ơn! Câu hỏi? 35