Bài giảng Học phần 1 - Bài 17: Bệnh Lao và HIV

Nội dung text: Bài giảng Học phần 1 - Bài 17: Bệnh Lao và HIV

1. Bệnh Lao và HIV HAIVN Chương trình AIDS của Đại học Y Harvard tại Việt Nam 1
2. Mục tiêu học tập Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng: ◼ Giải thích được tầm quan trọng của đồng nhiễm lao/HIV ◼ Mô tả được biểu hiện lâm sàng của bệnh lao ở người nhiễm HIV ◼ Nêu khái quát các phác đồ điều trị lao ◼ Giải thích được hiện tượng lao kháng thuốc ◼ Trình bày được các tương tác thường gặp giữa thuốc ARV và thuốc lao 2
3. Dịch tễ học bệnh lao (1) ◼ Việt Nam xếp thứ 12 trên thế giới về tỉ lệ lao mới ◼ Tỉ lệ mới mắc trong quần thể là 180/100.000 3
4. Global TB Control. Dịch tễ học bệnh lao (2) WHO 2010 ViệtNam Ước tính các ca Lao mới (tất cả các dạng) trên 100 000 dân Ước tính tỉ lệ mới mắc lao, theo quốc gia, 2009 Không ước tính 4
5. Global TB Control. Dịch tễ học Lao/ HIV WHO 2010 Việt Nam Tỉ lệ hiện mắc HIV trong các ca Lao mới, tất cả lứa tuổi (%) Không ước tính 5 Ước tính tỉ lệ hiện mắc HIV trong các trường hợp Lao mới, 2009
6. Tương tác lao/HIV (1) ◼ Lao là NTCH hay gặp nhất ở các nước đang phát triển và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh nhân HIV ◼ Nhiễm lao: • Làm tăng tốc độ tiến triển của HIV vì làm gia tăng sự nhân lên của virus • Làm trầm trọng hơn tình trạng suy giảm miễn dịch ở bệnh nhân HIV ◼ HIV làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân lao 6
7. Tương tác lao/HIV (2) ◼ Hầu hết các ◼ HIV làm tăng đáng trường hợp lao kể khả năng chuyển là do sự tái hoạt từ lao tiềm tàng của nhiễm lao sang lao hoạt động tiềm tàng ◼ Ở Việt Nam, ước Tình trạng Nguy cơ nhiễm tính 50-60% dân lao hoạt động số nhiễm lao HIV âm tính 10% nguy cơ trong tiềm tàng đời HIV âm tính 1% nguy cơ mỗi năm có TCMT Nhiễm HIV 10% nguy cơ mỗi năm 7
8. Biểu hiện lâm sàng của bệnh lao ở người nhiễm HIV 8
9. Ảnh hưởng của HIV lên bệnh lao HIV làm nặng thêm dấu hiệu và triệu chứng của bệnh lao, như trình bày trong bảng sau Triệu chứng/dấu hiệu HIV (+) HIV (-) Khó thở 97% 81% Sốt 79% 62% Vã mồ hôi 83% 64% Sụt cân 89% 83% Tiêu chảy 23% 4% Gan to 41% 21% Lách to 40% 15% Hạch to 35% 13% Nguồn: Chest 1994;106:14719 -6
10. Biểu hiện lâm sàng và CD4 (1) Tương quan giữa mức độ suy giảm miễn dịch do HIV và biểu hiện lâm sàng của Lao 3 Lao phổi Lao bạch huyết, thanh mạc Lao màng não Lao lan tỏa Trung vị số lượng tế bào CD4/mm bào tế lượng số vị Trung Thời gian nhiễm HIV 10
11. Biểu hiện lâm sàng và CD4 (2) Các dấu hiệu và triệu chứng của Lao phổi CD4 > 500 • Biểu hiện “Điển hình”: • Sốt • Ho • Sụt cân • Đờm có máu CD4 < 200 • Biểu hiện “Không điển hình”: • Sốt không rõ nguyên nhân • Sụt cân • Ho ít • Lao ngoài phổi hay gặp hơn • Bệnh phẩm đờm thường âm tính 11
12. X-quang phổi điển hình Giai đoạn đầu của nhiễm HIV (CD4 > 500): • Thâm nhiễm chủ yếu ở các thùy phổi trên • Xuất hiện hang ở phổi • Tràn dịch màng phổi 12
13. X-quang phổi không điển hình ◼ Giai đoạn nhiễm HIV tiến triển (CD4 < 200): ◼ Không có hang ở phổi ◼ Thâm nhiễm ở thùy giữa và thùy dưới ◼ Thâm nhiễm nốt ◼ Có thể tràn dịch màng phổi và màng ngoài tim ◼ Hạch to trung thất không có thâm nhiễm phổi ◼ Phim phổi bình thường trong 10 % trường hợp13
14. X quang phổi – Lao kê (lan tỏa) 14
15. Lao ngoài phổi (1) ◼ Lao ngoài phổi xảy ra khi vi khuẩn lan ra bên ngoài phổi và gây bệnh • Thường xảy ra ở người có hệ miễn dịch suy yếu, ví dụ như người nhiễm HIV • Có thể xảy ra đồng thời hoặc không đồng thời với Lao phổi 15
16. Lao ngoài phổi (2) ◼ Hay xảy ra nhất khi CD4 < 100 ◼ Biểu hiện hay gặp nhất như: • Lao ổ bụng và lao hạch (rất hay gặp) • Lao màng não (5-10%), có củ lao • Lao màng ngoài tim • Tràn dịch màng phổi • Lao da • Lao thận 16
17. Lao ngoài phổi (3) 17
18. Lao ngoài phổi (4) 18
19. Phiến đồ đờm và tình trạng HIV (1) ◼ Chẩn đoán Lao bằng nhuộm soi các mẫu đờm để tìm trực khuẩn kháng toan (AFB) ◼ Phiến đồ đờm là xét nghiệm chẩn đoán lao nhanh và ít tốn kém nhất ◼ Độ nhạy của phiến đồ đờm tìm lao phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm cả tình trạng HIV 19
20. Phiến đồ đờm và tình trạng HIV (2) Tubercle Lung Dis 1993;75:19120-4
21. Đồng nhiễm Lao/HIV Những điểm thực hành lâm sàng chính ◼ Ít gặp lao phổi “điển hình” ◼ Lao phổi “không điển hình”, phiến đồ đờm âm tính và lao ngoài phổi hay gặp hơn • Hướng dẫn của TCYTTG và BYT Việt Nam cho phép điều trị lao dựa trên nghi ngờ lâm sàng mà không có xét nghiệm đờm dương tính 21
22. BYT và TCYTTG khuyến cáo: “ĐIỀU TRỊ THỬ KHÁNG SINH” ◼ Khi có chỉ định, dùng 1 đợt kháng sinh phổ rộng bao vây các nguyên nhân điển hình/không điển hình gây viêm phổi mắc phải cộng đồng ◼ Trong trường hợp này, tránh fluoroquinolon để phòng việc trì hoãn quá mức chẩn đoán lao 22
23. Những phác đồ điều trị lao cho người nhiễm HIV 23
24. Bệnh lao: Phác đồ điều trị quốc gia (1) Thuốc Liều lượng Isoniazid (H) 5 mg/kg/ngày Rifampin (R) 10 mg/kg/ngày Pyrazinamide (Z) 20-30 mg/kg/ngày Streptomycin (S) 15 mg/kg/ngày Ethambutol (E) 15-25 mg/kg/ngày 24 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ Y Tế, 2009.
25. Bệnh lao: Phác đồ điều trị quốc gia (2) Cho những trường hợp lao mới chẩn đoán, phác đồ bậc 1: ◼ 2 S(E)HRZ / 6 HE ◼ 2 S(E)RHZ / 4 RH* *Chỉ dùng khi việc giám sát trực tiếp được thực hiện liên tục trong giai đoạn duy trì Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ Y Tế 2009. 25
26. Bệnh lao: Phác đồ tái trị quốc gia (3) ◼ Đối với lao tái phát và thất bại Phác đồ bậc 1, có Phác đồ bậc 2: • 2 SHRZE cho 2 tháng: 5 thuốc SAU ĐÓ • 1 HRZE cho 1 tháng: 4 thuốc SAU ĐÓ • 5 H3R3E3 cho 5 tháng: 3 thuốc uống 3 lần/tuần ◼ Tổng thời gian: 8 tháng Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ y tế, Việt nam. 2009.26
27. Điều trị lao: Các tình huống đặc biệt ◼ Một vài tình huống ◼ Đối với phụ nữ đặc biệt cần một mang thai: tránh liệu trình điều trị streptomycin – có mạnh hơn, bao thể gây điếc vĩnh gồm: viễn cho trẻ • Lao kê • Dùng ethambutol • Lao màng ngoài tim thay thế • Lao màng não • Lao cột sống có các biến chứng thần kinh 27
28. Hoạt động nhóm nhỏ: Bài tập tình huống 1 28
29. Lao kháng thuốc (1) Lao kháng thuốc là lao mà các thuốc chống lao có rất ít hoặc không có hiệu quả chống lại căn nguyên gây bệnh lao Loại Ý nghĩa Đơn kháng Chỉ kháng với 1 thuốc chống Lao Đa kháng Kháng nhiều hơn 1 thuốc chống Lao, (PDR) nhưng không bao gồm INH và RIF Kháng đa Kháng ít nhất INH và RIF, 2 loại thuốc thuốc (MDR) chống Lao hiệu quả nhất MDR và thêm kháng với bất kì một Siêu kháng fluoroquinolone nào và với ít nhất 1 (XDR) trong 3 thuốc tiêm bậc 2: amikacin, kanamycin, hoặc capreomycin 29
30. Lao kháng thuốc (2) Các nguyên nhân lao kháng thuốc gồm: ◼ Phác đồ điều trị không đầy đủ ◼ Gián đoạn điều trị do không đủ thuốc ◼ Chất lượng thuốc không tốt ◼ Không hoàn toàn tuân thủ điều trị ◼ Kết quả từ những đột biến tự phát của vi khuẩn lao phơi nhiễm với thuốc Quy HT, Buu TN et al Int J Tuberc Lung Dis 2006;10(2):160-166. 30
31. Lao kháng đa thuốc (MDR) ở Việt Nam ◼ Trong số các trường hợp được báo cáo năm 2008, ước tính: • 2,7% trường hợp lao mới có MDR • 19% trường hợp lao tái trị có MDR ◼ 3500 trường hợp MDR trong số các trường hợp lao phổi được báo cáo năm 2009 Kiểm soát Lao toàn cầu. TCYT TG 2010 31
32. Tương tác thuốc lao và ARV (1) • Rifampicin làm giảm nồng độ của một số thuốc ARV: ARV Hiệu quả Điều trị/Giải pháp Chuyển sang EFV, nếu sẵn có NVP  37% (NVP cũng được, nếu cần*) EFV  25% EFV vẫn có hiệu quả PI Không dùng PI với RIF: Chuyển đến  80-90% trung tâm điều trị chuyên khoa (LPV/r, IDV) 32
33. Tương tác thuốc Lao và ARV (2) Chú ý độc tính đan xen của thuốc lao và ARV Thuốc lao ARV Độc tính Bệnh lý thần kinh ngoại biên: phòng INH d4T ngừa bằng pyridoxine (B6) 25-50 mg/ngày INH, RIF, NVP, EFV Độc gan PZA 33
34. Nghiên cứu trường hợp 2 (1) ◼ BN 26 tuổi nhiễm HIV có CD4= 15, đến khám với sốt kéo dài và suy mòn ◼ X-Quang phổi bên phải ◼ Bạn nghi ngờ lao nhưng AFB/BK đờm âm tính 34
35. Nghiên cứu trường hợp 2 (2) ◼ X quang phổi cho thấy gì? ◼ Làm thế nào để lý giải kết quả phiến đồ đờm âm tính? ◼ Điều trị bệnh nhân như thế nào? 35
36. Những điểm chính ◼ Đồng nhiễm lao/HIV phổ biến ở người nhiễm HIV tại Việt Nam ◼ Nhiễm HIV làm tăng nguy cơ mắc lao hoạt động lên trên 100 lần ◼ Biểu hiện lâm sàng của bệnh lao biến đổi theo số lượng CD4 ◼ Các phác đồ điều trị lao cho người nhiễm/không nhiễm HIV là như nhau 36
37. Cảm ơn! Câu hỏi? 37