Bài giảng Bệnh tim bẩm sinh - Phan Hùng Việt

Nội dung text: Bài giảng Bệnh tim bẩm sinh - Phan Hùng Việt

1. BỆNH TIM BẨM SINH TS.PHAN HÙNG VIỆT
2. BMN-TBS TS.VIỆT NHẮC LẠI CÁC BƯỚC KHÁM TIM MẠCH Tiền sử bệnh: Khám lâm sàng: - Nhìn - Sờ - Nghe Các xét nghiệm không xâm nhập
3. BMN-TBS TS.VIỆT HỎI TIỀN SỬ BỆNH 1. Biết bệnh tim từ khi nào? (Tiếng thổi ở tim được phát hiện lần đầu từ khi nào?) 2. Các dấu hiệu gợi ý tim mạch xuất hiện từ khi nào? + Chậm phát triển thể chất + Giới hạn hoạt động (mệt khi gắng sức): khi bú, khi ăn, khi chạy nhảy + Thở nhanh, hay bị viêm phổi tái diễn + Vã nhiều mồ hôi + Tím da niêm mạc + Cơn thiếu oxy cấp + Ngất khi nghỉ hoặc khi gắng sức + Đau ngực
4. KHÁM LÂM SÀNG TIM MẠCH NHÌN • Môi, đầu chi tím ? → TBS có tím •Tìm biến dạng lồng ngực ? → Tim to • Vị trí mỏm tim đập - Bên phải ? →Đảo ngược phủ tạng, tim sang phải - Bên trái ? - Thấp ngoài đường trung đòn → Lớn thất trái - Đập ở vùng cạnh ức hoăc mũi ức → Lớn thất phải - Đập diện rộng (hình vòm) → Tim to toàn bộ • Tim đập mạnh →tăng động (tăng gánh tâm trương thất) • Tim đập đều hay không đều ? → rối loạn nhịp • Thấy tĩnh mạch cổ nổi khi ngồi ? → suy tim • Thấy mạch cổ đập mạnh ? → còn ÔĐM, hở chủ
5. KHÁM LÂM SÀNG TIM MẠCH SỜ Mạch: - Nhanh? → Suy tim - Chậm? → Bloc nhĩ thất cấp 3 - Nảy mạnh chìm sâu (Corrigan)? → hở chủ, còn ÔÐM Yếu, truỵ mạch? → Sốc - Mất mạch (vô mạch)? → Takayasu - Mạch phân ly ? → Hẹp eo động mạch chủ - Mạch nghịch lý ? → tràn dịch màng tim chèn ép tim Mỏm tim đập: vị trí tim→ tim to ? đập mạnh hay yếu ? Rung miu: có ?, thì nào ?, vị trí rung miu ? Dấu Harzer → Dày thất phải Gan tim: to, đàn hồi và đau, phản hồi gan t/mạch cổ (+).
6. BMN-TBS TS.VIỆT NGHE TIM Tần số Nhịp Tiếng tim Tiếng thổi
7. BMN-TBS TS.VIỆT TẦN SỐ Tần số lúc nghỉ: - Sơ sinh 140-160. - 1-2 tuổi 120-140. - 2-5 tuổi 100-120. - >5 tuổi < 100. Nhịp: đều hay không đều
8. BMN-TBS TS.VIỆT TIẾNG TIM T1: do đóng van nhĩ thất - mạnh: lưu lượng tim tăng - Giảm: bệnh cơ tim - Tách đôi → bệnh Ebstein T2 : do đóng van tổ chim, thường nghe ở ổ van ÐMP - Mạnh: tăng áp lực ÐMP máu ứ ở ĐMP phổi nhiều - Tách đôi cố định → thông liên nhĩ ?, tăng áp ĐMP. - Giảm hoặc mất : giảm áp lực ĐMP → hẹp van ĐMP. T3: đổ đầy nhanh thất: sinh lý?, bệnh lý →ngựa phi T4: nhĩ bóp, nghe được khi có tăng gánh bệnh lý của nhĩ, bloc nhĩ thất hoàn toàn.
9. BMN-TBS TS.VIỆT TIẾNG TIM (tt) Click (mở van bị hẹp): - Click đầu tâm trương ở mỏm→hẹp van 2 lá - Click đầu tâm thu → hẹp van ĐMP, ĐMP Tiếng ngựa phi: - Ðầu tâm trương: T3 mạnh - Tiền tâm thu: T4 mạnh Tiếng cọ màng tim
10. BMN-TBS TS.VIỆT TIẾNG THỔI Tiếng thổi: phát sinh do dòng máu chảy xoáy gây ra do chênh lệch áp lực lớn giữa 2 vùng của tim hoặc mạch máu. Đánh giá 1 tiếng thổi: - Cường độ tiếng thổi - Loại tiếng thổi - Vị trí tíêng thổi
11. BMN-TBS TS.VIỆT CƯỜNG ĐỘ TIẾNG THỔI Phân loại tiếng thổi theo Levine: - 1/6: Chỉ nghe được khi bệnh nhân nín thở. - 2/6: Tiếng thổi nghe được khi khi chú ý. - 3/6: Tiếng thổi mạnh đặt ống nghe vào là nghe ngay. - 4/6: Tíếng thổi mạnh kèm rung miu - 5/6: Nghe thấy khi nghe bằng một phần ống nghe - 6/6: Nghe được khi đặt hở khỏi lồng ngực
12. BMN-TBS TS.VIỆT LOẠI TIẾNG THỔI Có 4 loại tiếng thổi T1 T2 T1 Tiếng thổi tâm thu Tiếng thổi tâm trương Tiếng thổi đôi Tiếng thổi liên tục
13. BMN-TBS TS.VIỆT TIẾNG THỔI CƠ NĂNG (VÔ TỘI) Cường độ <3/6 Luôn là thổi tâm thu ngắn: đầu hoặc giữa tâm thu Không kèm theo các dấu hiệu tim mạch nào khác
14. BMN-TBS TS.VIỆT VỊ TRÍ TIẾNG THỔI Dưới đòn trái Ổ van ĐMC Ổ van ĐMP Giữa cạnh ức trái Ở nách Ổ van 3 lá Ổ van 2 lá
15. BMN-TBS TS.VIỆT VỊ TRÍ TIẾNG THỔI (tt) Ổ van ĐMC Ổ van ĐMP Thổi tâm thu Thổi tâm thu Hẹp van > 3/6 Hẹp van ĐMC ĐMP <3/6 Thông LN Thổi tâm trương Thổi tâm trương Hở van ĐMC Hở van ĐMP
16. BMN-TBS TS.VIỆT VỊ TRÍ TIẾNG THỔI (tt) Thổi tâm thu Thổi tâm thu Hở van 2 lá Hở van 3 lá Thổi tâm trương Thổi tâm trương Hẹp van 3 lá Hẹp van 2 lá
17. BMN-TBS TS.VIỆT VỊ TRÍ TIẾNG THỔI (tt) Dưới xương đòn trái (thổi liên tục/tâm thu) Còn ống động mạch Giữa cạnh ức trái (thổi tâm thu) Thông liên thất Hẹp dưới van ĐMC Hẹp phễu ĐMP Ở nách Hẹp nhánh ĐMP xa Hẹp eo ĐMC (thổi tâm thu)
18. BMN-TBS TS.VIỆT CẬN LÂM SÀNG X.quang : - Chỉ số tim ngực = a+b/c > 60% ở sơ sinh > 55% ở trẻ nhỏ > 50% trẻ lớn - Phổi: mờ → ứ máu; sáng→ giảm tưới máu ĐTĐ: - Dày nhĩ và thất trái → Tăng gánh thất trái, - Dày nhĩ và thất phải →tăng gánh thất phải. Siêu âm tim: - Chẩn đoán xác định nguyên nhân - Chỉ định phương pháp điều trị nội ngoại khoa
19. BMN-TBS TS.VIỆT ÐÁNH GIÁ MỨC ÐỘ NẶNG CỦA BỆNH Lâm sàng gợi ý 1 bệnh tim nặng khi khám thấy Viêm phổi tái đi tái lại thường xuyên và/hoặc khó thở(shunt T-P). Có cơn thiếu oxy cấp và/ hoặc tím nặng và/hoặc ngồi xổm thường xuyên(shunt P-T). Lồng ngực biến dạng gồ cao Tim đập mạnh hình vòm Tiếng T2 mạnh hoặc mất ở ổ van ÐMP Suy dinh dưỡng nặng
20. BMN-TBS TS.VIỆT ÐÁNH GIÁ MỨC ÐỘ NẶNG CỦA BỆNH Cận lâm sàng gợi ý 1 bệnh tim nặng khi thấy X.quang: - Tim rất to. - Tăng áp lực ÐMP nặng (Phổi sáng ở ngoại vi, mờ ở 2/3 trong phổi, cung ÐMP phồng). Ðiện tâm đồ: - Dày chủ yếu của thất phải do tăng áp lực ĐMP Siêu âm: - Tăng áp lực ĐMP nặng >2/3 áp lực ÐMC. - Chênh áp qua van ĐMP hẹp > 70 mmHg
21. BMN-TBS TS.VIỆT ĐỊNH HƯỚNG KHÁM TIM MẠCH Khi có tiếng thổi ở tim Thổi cơ năng Không bệnh tim Thổi thực thể Có bệnh tim Tim bẩm sinh Tim mắc phải - Triệu chứng tim mạch 5 tuổi - Thổi ở vùng trước tim ,đáy tim - Thổi ở vùng mỏm tim Bệnh nặng hay nhẹ Xử trí ban đầu Chẩn đoán xác định Điều trị triệt để
22. BMN-TBS TS.VIỆT CÁC BỆNH TIM BẨM SINH THƯỜNG GẶP Nhóm bệnh shunt trái-phải Thông liên thất (CIV) Thông liên nhĩ (CIA) Còn ống động mạch (PCA) Thông sàn nhĩ thất
23. BMN-TBS TS.VIỆT ÁP LỰC CÁC BUỒNG TIM BÌNH THƯỜNG Áp lực ĐMP tâm thu : 18 2 mmHg Áp lực ĐMP tâm trương : 5 0,6 mmHg Áp lực thất phải tâm thu : 20 mmHg Áp lực thất phải tâm trương : 0 mmHg Áp lực thất trái tâm thu : 120 mmHg Áp lực thất trái tâm trương : 0 mmHg Áp lực ĐMC tâm thu : 120 mmHg Áp lực ĐMC tâm trương : 70 mmHg
24. BMN-TBS TS.VIỆT SHUNT TRÁI PHẢI Tim bình thường Thông liên thất Thông liên nhĩ Còn ống động mạch Thông sàn nhĩ thất
25. BMN-TBS TS.VIỆT GIẢI PHẪU BỆNH Thông liên thất Thông liên nhĩ Ống động mạch
26. BMN-TBS TS.VIỆT SINH LÝ BỆNH TLN Tăng lưu lương máu Tăng lượng máu lên phổi lên phổi Tăng gánh tâm trương thất phải khó thở, Tăng áp lực TLT ÐMP viêm phổi, Tăng lưu lượng+áp suy tim. lực máu lên phổi Tăng gánh tâm trương thất trái làm thay đổi thành tiểu ĐMP TSNT Tăng lưu lượng+áp lực máu lên phổi Tăng áp lực ÐMP cố định Tăng gánh tâm trương cả 2 thất (đảo shunt)
27. BMN-TBS TS.VIỆT GIẢI PHẪU BỆNH GĐ1-2 Hồi phục hoàn toàn GĐ 3-4 Hồi phục một phần GĐ 5-6 Không hồi phục
28. BMN-TBS TS.VIỆT GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỆNH Tăng áp lực ĐMP cố đinh trong bệnh TLT
29. BMN-TBS TS.VIỆT BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CHUNG shunt trái-phải Cơ năng: - Chậm phát triển thể lực - Giới hạn hoạt động khi gắng sức - Hay bị viêm phổi kéo dài và hay tái phát. - Thường vã nhiều mồ hôi. - Không tím.
30. BMN-TBS TS.VIỆT BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CHUNG Thực thể: + Nhìn: - Không tím - Lồng ngực bên trái thường biến dạng dô cao. - Mỏm tim thường đập nhanh và mạnh ngoài đường trung đòn→ dày thất trái (mũi ức→dày thất phải). + Sờ: - Mạch nhanh, huyết áp ít thay đổi (trừ còn ống ĐM). - Có thể thấy rung miu tâm thu - Gan thường to đau + Nghe: - Tiếng T2 ở ổ van ÐMP thường mạnh và có thể tách đôi kèm: - Tiếng thổi: Khác nhau tuỳ theo bệnh
31. BMN-TBS TS.VIỆT VỊ TRÍ TIẾNG THỔI Thổi liên tục hoặc tâm thu Thổi tâm thu Thông LN 3/6 hoặc TSNT hoàn toàn
32. BMN-TBS TS.VIỆT CẬN LÂM SÀNG X.quang : -Tim to: chỉ số tim ngực >50% a+b/c - Cung ÐMP phồng. a b - Phổi sung huyết. c ÐTÐồ: - Trục trái và dày thất trái→dày 2 thất. - Ngoại trừ TLN: trục phải, dày thất phải. Siêu âm-Doppler tim: - Chẩn đoán xác định bệnh - Chỉ định điều trị
33. BMN-TBS TS.VIỆT TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Viêm phế quản phổi Suy tim Rối loạn nhịp Osler (trừ thông liên nhĩ). Tăng áp lực động mạch phổi nặng. ÐIỀU TRỊ Nội khoa: Phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng. Thông tim can thiệp: đóng lỗ thông bằng dụng cụ Ngoại khoa: phẫu thuật sửa chữa các dị tật.
34. BMN-TBS TS.VIỆT ĐÓNG LỖ THÔNG BẰNG DỤNG CỤ
35. BMN-TBS TS.VIỆT THÔNG LIÊN THẤT Bình thường Thông liên thất
36. BMN-TBS TS.VIỆT THÔNG LIÊN THẤT
37. BMN-TBS TS.VIỆT THÔNG LIÊN THẤT SIÊU ÂM TIM
38. BMN-TBS TS.VIỆT THÔNG LIÊN THẤT ĐÓNG LỖ THÔNG BẰNG DỤNG CỤ
39. BMN-TBS TS.VIỆT THÔNG LIÊN THẤT ĐÓNG LỖ THÔNG BẰNG PHẪU THUẬT
40. BMN-TBS TS.VIỆT THÔNG LIÊN NHĨ Bình thường Thông liên nhĩ
41. BMN-TBS TS.VIỆT THÔNG LIÊN NHĨ
42. BMN-TBS TS.VIỆT THÔNG LIÊN NHĨ X.QUANG TIM Lỗ nhỏ: - không thay đổi Lỗ lớn: - Tim to - Cung ĐMP phồng - Phổi ứ máu
43. BMN-TBS TS.VIỆT THÔNG LIÊN NHĨ SIÊU ÂM
44. BMN-TBS TS.VIỆT THÔNG LIÊN NHĨ ĐÓNG LỖ THÔNG BẰNG DỤNG CỤ
45. BMN-TBS TS.VIỆT THÔNG LIÊN NHĨ ĐÓNG LỖ THÔNG BẰNG PHẪU THUẬT
46. BMN-TBS TS.VIỆT CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH Bình thường Còn ống động mạch
47. BMN-TBS TS.VIỆT GIẢI PHẪU ĐẠI THỂ CỦA ỐNG ĐỘNG MẠCH
48. BMN-TBS TS.VIỆT CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH BIỂU HIỆN LÂM SÀNG ỐNG NHỎ: Tiếng thổi liên tục dưới xương đòn trái, không có triệu chứng gì ỐNG LỚN: - Triệu chứng cơ năng chung của shunt T-P - Mạch Corrigan, HA tâm thu tăng, HA tâm trương giảm - T2 mạnh ở ổ van ĐMP (GS2 cạnh ức trái) - Tiếng thổi dưới xương đòn trái: . Thổi tâm thu giai đoạn sơ sinh và khi đã tăng áp lực ĐMP nặng . Thổi liên tục ngoài tuổi sơ sinh khi áp lực ĐMP chưa tăng cao - Việc chẩn đoán chính xác ống động mạch giai đoạn sơ sinh rất quan trọng → Điều trị đóng ống bằng thuốc Indomethacin hoặc Ibuprofen trước 10 ngày sau sinh sẽ hiệu quả
49. BMN-TBS TS.VIỆT CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH SIÊU ÂM TIM
50. BMN-TBS TS.VIỆT CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH ĐÓNG ỐNG BẰNG DỤNG CỤ
51. BMN-TBS TS.VIỆT CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH ĐÓNG ỐNG BẰNG PHẪU THUẬT PDA Aorta NIP 2001
52. BMN-TBS TS.VIỆT THÔNG SÀN NHĨ THẤT Gặp khoảng 4% trong các bệnh TBS Thường gặp nhất ở hội chứng L.Down. Bệnh được chia thành 2 thể: - TSNT toàn phần có l/sàng giống TLT - TSNT một phần có l/sàng giống TLN.
53. BMN-TBS TS.VIỆT PHÔI THAI HỌC ỐNG NHĨ THẤT NP NT Tim bình thường TP TT TLN.TP TLN.TP 1 van nhĩ thất Hở 2 lá TLT.PP Thông sàn nhĩ thất hoàn toàn Thông sàn nhĩ thất một phần
54. BMN-TBS TS.VIỆT THÔNG SÀN NHĨ THẤT BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Thể hoàn toàn: - Xuất hiện rất sớm sau sinh khoảng 2 tuần - Lâm sàng giống như thông liên thất lỗ lớn - Suy tim nặng - Thường tăng áp lực ĐMP cố định < 6 tháng Thể hoàn toàn: - Thường xuất hiện sau 1 tuổi - Lâm sàng giống thông liên nhĩ lỗ rộng
55. BMN-TBS TS.VIỆT THÔNG SÀN NHĨ THẤT X.quang: tim to, tăng tuần hoàn phổi Ðiện tâm đồ: – Trục trái cực mạnh, góc :-900 300 – Dày 2 thất.
56. BMN-TBS TS.VIỆT THÔNG SÀN NHĨ THẤT SIÊU ÂM
57. BMN-TBS TS.VIỆT TỨ CHỨNG FALLOT Gi¶i phÉu bÖnh: Th«ng liªn thÊt 3  HÑp ®êng ra thÊt ph¶i  ®éng m¹ch chñ cìi ngùa lªn v¸ch liªn thÊt  Dµy thÊt ph¶i 4
58. BMN-TBS TS.VIỆT TỨ CHỨNG FALLOT BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Tím da niêm mạc Cơn thiếu oxy não cấp (trẻ nhỏ) Dấu hiệu ngồi xổm khi mệt (trẻ lớn) Ngón tay, ngón chân dùi trống Tiếng T2 mờ Tiếng thổi tâm thu mạnh gs2-3 cạnh ức trái.
59. BMN-TBS TS.VIỆT TỨ CHỨNG FALLOT Cơn thiếu oxy não cấp ở trẻ nhỏ
60. BMN-TBS TS.VIỆT Gãc cña mãng tay víi giêng mãng tay cña ngãn c¸i. b×nh th- êng gãc nµy <1800 gäi lµ ngãn tay dïi trèng khi gãc nµy 1800
61. BMN-TBS TS.VIỆT TỨ CHỨNG FALLOT Khám thực thể
62. BMN-TBS TS.VIỆT TỨ CHỨNG FALLOT Xét nghiệm máu: - Đa hồng cầu - Sa02 giảm Điện tâm đồ - Trục phải - Dày thất phải
63. BMN-TBS TS.VIỆT TỨ CHỨNG FALLOT X.quang tim Mỏm tim hếch lên trên ĐMP hẹp làm cung giữa trái lõm xuống Tim không to Cung ĐMC quay sang phải ở 25% cas
64. BMN-TBS TS.VIỆT TỨ CHỨNG FALLOT Siêu âm-Doppler ĐMC cưỡi ngựa Shunt phải-trái Hẹp ĐMP
65. BMN-TBS TS.VIỆT TỨ CHỨNG FALLOT Tiến triển tự nhiên Sống lâu nhất trong số các BTBS có tím Tuổi trung bình tử vong từ 4-12 tuổi Tử vong do viêm nội tâm mạc, tắc mạch, áp xe não, và rối loạn nhịp thất
66. BMN-TBS TS.VIỆT TỨ CHỨNG FALLOT Điều trị nội khoa Tím nặng lúc sinh – PGE1, thở oxygen => mổ Cơn thiếu oxy não cấp – tư thế gối-ngực, thở oxygen, tiêm morphine dưới da, propranolol, phenylephrine, gây mê => mổ Không tím – theo dõi chặt chẽ +/- propranolol Bổ sung sắt để phòng thiếu máu
67. BMN-TBS TS.VIỆT TỨ CHỨNG FALLOT Điều trị ngoại khoa Làm rộng đường ĐMP Đóng TL Làm cầu nối chủ-phổi Tạm thời Triệt để
68. BMN-TBS TS.VIỆT TỨ CHỨNG FALLOT Điều trị ngoại khoa
69. BMN-TBS TS.VIỆT Bài tập tình huống 1 Mục tiêu: phát hiện triệu chứng và chẩn đoán Mẫn 8 tuổi được mẹ đưa tới khám vì ho và hay mệt khi gắng sức. Khám trẻ bạn ghi nhận: - Trẻ không khó thở, phổi không có ran,thông khí bình thường, - Nhìn thấy mỏm tim đập ở GS 5 trên đường trung đòn, - Sờ thấy tim đập mạnh, có dấu Harzer, - Nghe tim có tiếng thổi tâm thu 2/6 ở gian sườn 2 cạnh ức trái, tiếng T2 mạnh, tách đôi ở ổ van ĐMP 1. Theo Bạn mẫn có vấn đề gì về tim mạch không? tại sao?
70. BMN-TBS TS.VIỆT - Có! - Vì có 1 tiếng thổi thực thể ở tim. 2. Theo bạn Mẫn có khả năng mắc bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải? để làm rõ điều đó bạn phải làm gì? - Tim bẩm sinh vì: tiếng thổi nghe ở đáy tim - Cần hỏi thêm về tuổi xuất hiện các dấu hiệu TM 3. Bệnh của Mẫn nặng hay nhẹ? - Nặng - Vì đã có mệt khi gắng sức, thất phải dày và T2 mạnh 4. Chẩn đoán lâm sàng Mẫn khả năng bị bệnh gì? - Mẫn khả năng bị thông liên nhĩ. 5. Ðể khẳng định chẩn đoán bạn phải làm thêm những xét nghiệm gì? kết quả sẽ như thế nào? - X.Q: mỏm tim nằm trên cơ hoành, cung ÐMPphồng. - ÐTÐ: trục phải dày thất phải, có bloc nhánh phải. - Siêu âm: chẩn đoán xác định thấy được lỗ thông liên nhĩ.
71. BMN-TBS TS.VIỆT Bài tập tình huống 2 Mục tiêu: phát hiện triệu chứng và chẩn đoán: Nam 6 tháng tuổi, được mẹ đưa tới khám ho và khó thở, mẹ khai rằng trẻ rất hay bị ho và khó thở đã nằm viện nhiều lần. Khám trẻ bạn ghi nhận: - Trẻ thở nhanh, lồng ngực bên trái hơi gồ, mỏm tim đập ở gian sườn 5 ngoài đường trung đòn T. - Sờ có dấu Harzer. - Nghe tim có tiếng thổi tâm thu 3/6 ở gian sườn 4 cạnh ức trái và tiếng T2 mạnh ở ổ van ĐM phổi. 1. Theo Bạn Nam có vấn đề gì về tim mạch không? tại sao?
72. BMN-TBS TS.VIỆT - Có! - Có 1 tiếng thổi thực thể ở tim. 2. Theo bạn Nam có khả năng mắc bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải? - Tim bẩm sinh vì: tuổi nhỏ+tiếng thổi ở trước tim. 3. Chẩn đoán lâm sàng Nam khả năng bị bệnh gì? nặng hay nhẹ? - Nam khả năng bị thông liên thất. - Nặng vì đã có tăng áp lực ÐMP 4. Ðể khẳng định chẩn đoán bạn phải làm thêm những xét nghiệm gì? kết quả sẽ như thế nào? - X.quang ngực: thấy diện tim to, mỏm tim nằm dưới cơ hoành, cung ÐMP phồng. - ÐTÐồ: dày 2 thất - Siêu âm: chẩn đoán xác định khi thấy lỗ TLT
73. BMN-TBS TS.VIỆT Bài tập tình huống 3 Mục tiêu: phát hiện triệu chứng và chẩn đoán: An 8 tháng tuổi bị bệnh L.Down, được mẹ đưa tới khám vì khó thở và ho. Mẹ trẻ nói trẻ thường hay bị viêm phổi tái đi tái lại từ lúc mới sinh. Sinh viên trực khám ghi nhận: - Trẻ nặng 5kg, không sốt, thở nhanh, phổi không có ran, mạch 140 lần phút, gan lớn 4 cm dưới bờ sườn phải, mềm, đau, - Nghe tim có tiếng thổi tâm thu 3/6 ở gs 4 canh ức T, tiếng T2 rất mạnh ở ổ van ĐMP. Sinh viên trực chẩn đoán sơ bộ khả năng An bị thông liên thất biến chứng viêm phổi và suy tim. 1.Theo bạn chẩn đoán bệnh của sinh viên trực đã chính xác chưa? tại sao?
74. BMN-TBS TS.VIỆT - Chưa chính xác, - Nam bị L.Down ưu tiên nghĩ tới thông sàn nhĩ thất thể toàn phần. 2.Trên ÐTÐồ sẽ cho thấy dấu hiệu gì có giá trị để xác định chẩn đoán của bạn? - Làm ÐTÐ: xác định chẩn đoán nếu trục điện tim khoảng từ -900 300. 3. Bạn tiên lượng bệnh nhân này như thế nào về phương diện tim mạch? - Rất xấu vì trẻ đã trên 6 tháng, đã có tăng áp lực động mạch phổi nặng.
75. BMN-TBS TS.VIỆT Bài tập tình huống 4 Mục tiêu: phát hiện triệu chứng và chẩn đoán: Minh 10 tuổi tới khám vì khó thở và ho. Mẹ em nói em thường hay bị viêm phổi tái đi tái lại từ lúc nhỏ cho tới 5 tuổi sau đó thì giảm dần. Sinh viên trực khám ghi nhận: - Minh nặng 26kg, không sốt, thở nhanh, mệt khi gắng sức phổi không có ran, mạch 140 lần phút, gan lớn 2 cm dưới bờ sườn phải, mềm, đau, - Nghe tim có tiếng thổi tâm thu 3/6 ở dưới xương đòn T, tiếng T2 rất mạnh ở ổ van ĐMP. 1. Theo Bạn Minh có vấn đề gì về tim mạch không? tại sao?
76. BMN-TBS TS.VIỆT - Có! - Vì có 1 tiếng thổi thực thể ở tim. 2. Theo bạn Minh có khả năng mắc bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải? tại sao? - Tim bẩm sinh - Vì có tiền sử bệnh tim<5 tuổi + tiếng thổi nghe ở đáy tim 3. Bệnh của Minh nặng hay nhẹ? tại sao? - Nặng - Vì có biểu hiện của suy tim và tăng áp lực động mạch phổi nặng. 4. Chẩn đoán lâm sàng Minh khả năng bị bệnh gì? - Minh khả năng bị còn ống động mạch.
77. BMN-TBS TS.VIỆT 5. Ðể khẳng định chẩn đoán bạn phải làm thêm những xét nghiệm gì? kết quả sẽ như thế nào? - X.Q: tim to toàn bộ, cung ÐMP phồng, phổi ứ máu - ÐTÐ: dày 2 thất - Siêu âm: chẩn đoán xác định thấy được ÔĐM.
78. BMN-TBS TS.VIỆT Bài tập tình huống 5 Mục tiêu: phát hiện triệu chứng và chẩn đoán Tâm 8 tuổi được mẹ đưa tới khám vì hay mệt khi gắng sức. Khám trẻ bạn ghi nhận: - Trẻ không khó thở, phổi không có ran,thông khí bình thường, - Nhìn thấy tím nhẹ da và niêm mạc, ngón tay dùi trống nhẹ. Sờ thấy mỏm tim đập ở GS 5 trên đường trung đòn, có dấu Harzer, - Nghe tim có tiếng thổi tâm thu 3/6 ở gian sườn 3 cạnh ức trái, tiếng T2 bình thường ở ổ van ĐMP 1. Theo Bạn mẫn có vấn đề gì về tim mạch không? tại sao?
79. BMN-TBS TS.VIỆT - Có! - Vì có 1 tiếng thổi thực thể ở tim. 2. Theo bạn Mẫn có khả năng mắc bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải? để làm rõ điều đó bạn phải làm gì? - Tim bẩm sinh vì: tiếng thổi nghe ở đáy tim - Cần hỏi thêm về tuổi xuất hiện các dấu hiệu TM 3. Bệnh của Mẫn nặng hay nhẹ? - Nặng - Vì có mệt khi gắng sức, tím da niêm mạc, ngón tay dùi trống 4. Chẩn đoán lâm sàng Mẫn khả năng bị bệnh gì? - Tứ chứng Fallot 5. Ðể khẳng định chẩn đoán bạn phải làm thêm những xét nghiệm gì? kết quả sẽ như thế nào? - X.Q: mỏm tim nằm trên cơ hoành, cung ÐMP lõm, phổi sáng. - ÐTÐ: trục phải dày thất phải, có bloc nhánh phải. - Siêu âm: chẩn đoán xác định thấy 4 dị tất đặc trưng.