›
›

Bài giảng Bệnh phổi và HIV

pdf 30 trang ngocly 50
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Bệnh phổi và HIV", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_benh_phoi_va_hiv.pdf

Nội dung text: Bài giảng Bệnh phổi và HIV

  1. Bệnh phổi và HIV HAIVN Harvard Medical School AIDS Initiative in Vietnam 1
  2. Mục tiêu bài giảng Kết thúc bài giảng học viên nên biết: • Bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở Viêt Nam • căn nguyên bệnh phổi theo những giai đọan nhiễm HIV khác nhau • Chẩn đóan phân biệt những hội chứng hô hấp phổ biến: viêm phổi thùy, thâm nhiễm mô kẽ, hạch turng thất • Cách tiếp cận chản đóan và điều trị bệnh phổi ở người nhiễm HIV 2
  3. Nội dung • Bệnh nguyên của bệnh hô hấp • Nghiên cưu ANRS 1260 • Những bệnh hô hấp phổ biến • Biện luân X-quang 3
  4. Giới thiệu • Lao là bệnh NTCH phổ biến nhất ở Việt Nam va 2các nước đang phát triển khác • Biểu hiện phổi ở người nhiễm HIV là nguyên nhân mắc và tử vong chính • Chẩn đóan phân biệt bệnh phổi ở người nhiễm HIV sẽ phụ thuộc vào CD4 4
  5. Bệnh nguyên • Bệnh nhiễm trùng – Nhiễm vi khuẩn – Nhiễm virus – Nhiễm nấm – Ký sinh trùng (ascaris) • Không do nhiễm trùng – Kaposi’s sarcoma – Viên phổi mô kẻ Lympho bào (Lymphoid interstitial pneumonitis) – Lymphoma • Bệnh khác – Suy tim xung huyết – Suyễn & bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính – Ung thư phổi 5
  6. Căn nguên bệnh phổi theo CD4 CD4 > 200 CD4 < 200 • Vi khuẩn . lao – Bronchitis . PCP – Strep pneumoniae . Vi khuẩn – Staph aureus . Nấm – Hemophilus influenza . cryptococcus – Pseudomonas . penicillium • lao . Virút: CMV • Influenza . Kaposi’s sarcoma (KS) 6
  7. Kinh nghiệm tại châu Á Kết quả nghiên cứu ANRS-1260 7
  8. Các nguyên nhân của bệnh phổi mắc phải trong cộng đồng Campuchia Việt Nam (N = 280) (N = 223) Vi sinh (+) n = 238 (85 %) n = 196 (88 %) Lao* n = 112 (40 %) n = 127 (57% ) Pneumocystosis n = 83 (29,6 %) n = 54 (24,2 %) Vi khuẩn B.P. n = 45 (16 %) n = 48 (21,5 %) Nấm n = 17 n = 2 Atypic Mycob. n = 15 Anguillulosis n = 14 8
  9. Tiếp cận chẩn đóan • Bệnh sử : – Thời gian kéo dài & tính chất của các triệu chứng của phổi – Các triệu chứng khác – Các bệnh phổi & tim – Các thuốc đang dùng (dự phòng) – Giai đọan HIV / CTM &/hay CD4 • Khám thực thể (gồm hô hấp, tim) • XN chẩn đóan: – X quang phổi – CTM – Soi đàm, nhuộm gram tìm BK – Cấy đàm, máu – Đo nồng độ bảo hòa OXy 9
  10. Những nguyên nhân có thể từ bệnh sử • Viêm phổi nhiễm trùng: Không tùy thuộc vào CD4. Khởi páht cấp (vài ngày), sốt, ho tăng tiết, triệu chứng toàn thân • Lao – Không tùy thuộc vào số lượng CD4 – Ho >3 tuần.Sốt. Sụt cân. Đổ mồ hôi đêm. Không đáp ứng với điều trị KS thường – Có bằng chứng lao ngòai phổi: suy kiệt, sốt, hạch – PCP – CD4 < 200 (thường) – Khởi phát bán cấp, (vài ngày đến vài tuần) – thở nhanh là TC phổ biến – Không ho hoặc ho khan – không tăng tiết 10
  11. Viêm phổi do vi khuẩn • Tiền sử: sốt, ho tăng tiết, ho máu, triệu chứng tòan thân, CD4 cao hoặc thấp • XQ: đông đặc thùy • Bệnh nguyên: Pneumococcus, H. influenzae, Staph Aureus • Điều trị: – Ngọai trú: azithromycin, erythromycin, amoxicillin/clavulanate, levofloxacin (nếu không nghi lao) – Nội trú:cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone, ceftazidime) +/- erythromycin 11
  12. PCP • Viêm phổi Pneumocystis jiroveci – Còn gọi VP Pneumocystis Carinii • Tiền sử: CD4 < 200, khởi phát không cấp (vài ngày-tuần) • Triệu chứng: ho khan, sốt, thở nhanh, đau ngực • Khám: nhịp thở tăng, phổi có thể bình thường hoặc có ran. • XN chẩn đóan: – XQ: thâm nhiễm mô kẽ thùy dưới, nhưng bình thường trong 25% –  LDH,  O2 – Soi đàm tìm PCP 12
  13. PCP- Điều trị • Cotrimoxazole – 15 mg/kg/ngày (TMP) tring 21 ngày – BN 40-50 kg: 2 viên (960 mg) x 2/ngày • Prednisone – Chỉ định khi bệnh trung bình đến nặng (thở nhanh) – 40 mg x 2/ngày x 5 ngày, sau đó 40 mg/ngày x 5 ngày, và 20 mg/ngày x 11 ngày • Dự phòng thứ phát: Cotrimoxazole 960 mg/ngày cho đến khi CD4 > 200 trong > 3 months 14
  14. Viêm phổi do Cryptococcus • Sốt, ho thở nhanh • XQ: thâm nhiễm mô kẽ • Chẩn đóan: soi cấy đàm màu và huyết thanh Cr Ag • BN thường sẽ có biểu hiện nhiễm crytococcus: – VMN – Sang thương trên da 15
  15. Biện luận X-quang • Nhớ rằng bệnh có thể vẫn hiện diện dù không có hình ảnh điền hình • CD4 cao liên quan với hình ảnh điển hình trên XQ • CD4 thấp thường không có dấu điển hình hoặc XQ bình thường 16
  16. Thâm nhiễm thùy phổi (1) • BỆNH NGUYÊN ? • VI TRÙNG +++ – S.pneumoniae – Haemophilus influenzae – M. tuberculosis – M. avium complex – S. aureus – Legionella species – Chlamydiae pneumoniae – Klebsiella species – Pseudomonas aeruginosa – Others : nocardia asteroides, rhodococcus equi 17
  17. Thâm nhiễm thùy phổi • PHẢI LÀM GÌ? • XN đàm • Điều trị KS theo kinh nghiệm: – Azithromycin, erythromycin, Amox/clavulanate or ceftriaxone • Đánh giá sau 5-7 ngày • Nếu LS cải thiện, XQ sẽ cài thiện 18
  18. Thâm nhiễm mô kẽ (1) Nguyên nhân có thể là gì? • PCP • TB • cryptococcus neoformans • penicillium • virút : Influenza, CMV, HSV, VZV • Kaposi’s sarcoma • Histoplasma capsulatum • Lymphoid interstitial pneumonitis (LIP)
  19. Thâm nhiễm mô kẽ (2) • Làm gì ? – Điều trị thử PCP với cotrimoxazole – BK đàm, tìm nấm – Đánh giá lại sau 5-7 ngày
  20. Hạch trung thất hoặc rốn phổi Căn nguyên có thể là gì? – Lao – Lymphoma – Viêm phổi • Làm gì? – BK đàm – Chọc hạch ngoại vi – Điều trị thử kháng sinh – Điều trị thử lao – Theo dõi
  21. Thâm nhiễm nốt lan tỏa hoặc lao kê Chẩn đóan phân biệt • Lan tỏa: – lao kê – Nấm (cryptosporidium, histoplasma, penicillium) XN chẩn đóan • BK đàm, nhuộn gram, tìm nấm (nhưng thường âm tính) • Sinh thiết hạch • Cấy máu Điều trị • Cân nhắc đềiu trị lao nếu XN âm tính 22
  22. Một số ca bệnh tại Việt Nam 23
  23. Nam 27 tuổi, Quảng ninh, đang đềiu trị d4T/3TC/NVP khỏang 6 tuần, sốt ho khan. BN cũng điều trị lao phổi khỏang 4 tháng. Chẩn đóan phân biệt là gì? • IRIS, lao tái phát, lymphoma Bạn sẽ làm gì? • Lọai trừ lao tái phát: BK đàm, sinh thiết hạch (nếu có) • Điều trị IRIS: Non steroide • prednisone nếu triệu chứng nặng • Theo dõi lâm sàng và chụp XQ sát 24
  24. BN sốt, ho đám máu trong 3 tháng, sụt 8 kg. CD4 = 280. Chưa đềiu trị ARV Kết quả XQ là gì? • Thâm nhiễm thùy trên hai bên có thể hang XN chẩn đóan nào? • BK đàm, nhuộm gram Kết quả: 3/3 AFB + Điều trị gì? 1. Bắt đầu thuốc lao và ARV cùng nhau càng sớm càng tốt. 2. Điều trị lao trước, sau 2 tuần đềiu trị ARV 3. Điều trị lao trước, sau 2 tháng điều trị ARV. 4. Điều trị ARV trước, sau 2 tuần điều trị lao. 25
  25. BN nam 30 tuổi, HIV+, ho sốt, đau ngực và yếu khỏang 1 tháng. TLC = 1,000. BK đàm âm tính tại PK ngọai trú Kết quả XQ? • Thâm nhiễm thùy trên phải, thâm nhiễm thùy giữa và dưới • Hạch trung thất Chẩn đóan phân biệt? • Lao • Viêm phổi vi trùng • PCP XN cxhẩn đóan? • BK đàm nhuộm gram + • Sinh thiết hạch nếu có • CD4 Kết quả: • BK đàm lập lại + 1/3 • CD4 = 150
  26. Nam 26 tuổi, chẩn đoán nhiễm HIV gần đây. CD4 = 210. Không có triệu chứng gì và thấy khỏe. Kết quả XQ? • có những dấu tăng sáng thùy trên bên phải Bệnh nguyên là gì? • có thể lao cũ Làm gì? • BN có BK đàm 3 lần âm tính và được theo dõi lâm sàng.
  27. Bệnh nhân sốt, ho, thở nhanh khỏang 1 tháng. CD4 = 150 XQ: • Thâm nhiễm bên phải và tràn dịch lớn Chẩn đóan phân biệt • lao, PCP, viêm phổi vi trùng Cách điều trị: • Bn đựơc bắt đầu với cotrim để điều trị PCP và sau 1 tuần có kết quả BK (+) • BN tiếp tục điều trị PCP 21 ngày và bắt đầu điều trị lao 28
  28. Những điểm chính • Nguyên nhân và biểu hiện bệnh phổi sẽ khác nhau tùy thuộc vào CD4. • Lao là nguyên nhân phổ biến nhất trong bệnh phổi và là NTCH thường gặp nhất ở BN nhiễm HIV • Viêm phổi do vi trùng và lao là nguyên nhân thường gặp gây thâm nhiễm phổi khi CD4>200 • Khi CD4<200, bệnh phổi thường do lao, PCP hoặc viêm phổi vi trùng • XQ thường không điển hình ở BN nhiễm HIV đặc biệt khi CD4 thấp 29
  29. Cảm ơn Câu hỏi? 30