Tóm tắt luận án Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính

Nội dung text: Tóm tắt luận án Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH VĂN ÂN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH Chuyên ngành: Nội Tim mạch Mã số: 62 72 01 41 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015
2. CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. NGUYỄN OANH OANH Phản biện 1: GS.TS. NGUYỄN ĐỨC CÔNG Bệnh viện Thống Nhất PGS. TS. PHẠM NGUn Trung Ương Quân Đội 108 Phản biện 2: GS.TS. NGUYỄN ANH TRÍ Viện Huyết học Truyền máu Trung ươngPGS. TS.HÀ HOÀNG Họcuân y Phản biện 3: PGS.TS. TRẦN VAN RIỆP Bệnh viện TƯQĐ 108 Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại Học viện Quân y vào hồi: giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Học viện Quân y
3. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu là vấn đề lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân nằm viện. Biến chứng cấp tính của huyết khối tĩnh mạch sâu là thuyên tắc phổi có thể dẫn đến tử vong, các biến chứng mạn tính của bệnh như hội chứng hậu huyết khối và loét tĩnh mạch mạn tính đều gây thương tật cho bệnh nhân. Trước đây và ngay cả hiện nay, tại Việt Nam, việc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu và thực hiện các biện pháp phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu cho các bệnh nhân nhập viện điều trị vì một nguyên nhân nội hoặc ngoại khoa chưa được tiến hành thường quy, nhất là các bệnh nhân có suy tim mạn tính, những người có nguy cơ đối với huyết khối tĩnh mạch sâu vì có sự ứ trệ tuần hoàn cũng như hạn chế vận động. Hiện chưa có nhiều nghiên cứu về lãnh vực này tại Việt Nam, và chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên đối tượng suy tim mạn tính. Các dấu hiệu của bệnh không phải lúc nào cũng rõ và cần phương tiện chẩn đoán mà không phải trung tâm nào cũng có hoặc không phải lúc nào cũng thực hiện ngay được. Do đó, chúng tôi mong muốn nghiên cứu để hiểu rõ thực trạng và mức độ nguy hiểm của vấn đề này tại Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ và đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới bằng siêu âm Doppler mạch. 2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ và mối liên quan với độ suy tim, đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
4. 2 1. Tính cấp thiết của đề tài Huyết khối tĩnh mạch sâu thường gặp ở bệnh nhân nằm viện, nhất là các bệnh nhân có bệnh mạn tính, hạn chế vận động. Đây là một vấn đề cấp thiết và thời sự trong những năm gần đây vì bệnh ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng. Tuy vậy, bệnh này chưa được quan tâm đúng mực nhất là ở các đối tượng bệnh nhân nội khoa. Việc phát hiện bệnh cũng như ngăn ngừa biến chứng là một vấn đề cấp thiết. Tại Việt Nam, đã có một vài nghiên cứu lẻ tẻ nhưng chưa có hệ thống, và chưa nêu bật được một cách tổng quát, đặc biệt là chưa có nghiên cứu chuyên sâu về huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính. Vì vậy, vấn đề này cho tới nay vẫn còn mang tính thời sự, tính cần thiết và có ý nghĩa thực tiễn. 2. Những đóng góp mới của luận án Nghiên cứu đã xác định được ti lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trên bệnh nhân suy tim mạn tính NYHA III/IV và một số yếu tố nguy cơ. Bệnh nhân suy tim mạn tính có nguy cơ cao đối với huyết khối tĩnh mạch sâu và nguy cơ tăng theo độ chức năng NYHA III/IV. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu thường không điển hình. Như vậy, việc thực hiện chủ động và thường quy siêu âm Doppler mạch để chẩn đoán là quan trọng cho bệnh nhân suy tim, là đối tượng có nguy cơ cao bị huyết khối tĩnh mạch sâu. 3. Bố cục luận án Luận án có 132 trang. Ngoài phần Đặt vấn đề, Kết luận và Kiến nghị, còn có 4 chương, bao gồm: Tổng quan (38 trang), Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (19 trang), Kết quả (30 trang), Bàn luận (40 trang). Có 43 bảng, 14 hình, 4 biểu đồ và 143 tài liệu tham khảo (20 tiếng Việt, 123 tiếng Anh).
5. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 1.1.1. Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu Trong dân số, tỷ lệ mắc phải huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) mỗi năm trên thế giới khoảng 1/1.000 người trưởng thành, tăng nhẹ ở nam so với nữ, tăng theo tuổi và đạt 5-6/1.000 mỗi năm ở tuổi 80. Vài nghiên cứu gợi ý rằng ít nhất 2-3% dân số có HKTMS một lúc nào đó trong cuộc đời. HKTMS được cho là hiếm xảy ra ở bệnh nhân châu Á. Tuy nhiên, vài nghiên cứu gần đây ghi nhận có sự gia tăng tỷ lệ mắc HKTMS ở châu Á. 1.1.2. Đại cương huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Huyết khối thường bắt đầu hình thành trong các xoang sau lá van do dòng máu xoáy cuộn ở đây làm ứ đọng máu tương đối. Sự hình thành huyết khối thường do nhiều yếu tố phối hợp, trong đó ba yếu tố bệnh nguyên căn bản được Virchow R. mô tả là tình trạng máu tăng đông, tổn thương thành mạch máu và ứ trệ dòng máu. Nguy cơ dẫn đến HKTMS gia tăng trong các trường hợp sau: - Ít vận động: máu trong tĩnh mạch sẽ chảy chậm. - Tĩnh mạch bị tổn thương: làm tăng nguy cơ bị HKTMS. - Dùng thuốc điều trị là hormon sinh dục nữ: làm cho máu dễ đông hơn, làm tăng nguy cơ bị HKTMS. - Di truyền và mắc phải một số bệnh: ung thư, nhiễm trùng huyết, suy tim, thai kỳ, dùng thuốc ngừa thai đường uống, béo phì, trên 65 tuổi, làm cho máu dễ đông, do đó tăng nguy cơ bị HKTMS.
6. 4 1.1.4. Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 1.1.4.3. Vai trò của siêu âm Doppler tĩnh mạch trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Năm 1986, kỹ thuật siêu âm ép mạch máu được mô tả lần đầu trong chẩn đoán HKTMS bởi Raghavendra B.N Siêu âm duplex sử dụng kết hợp hai phương thức: b-mode (điều biến độ sáng) và kỹ thuật Doppler màu. Đây là phương pháp được sử dụng để dò tìm sự hiện diện của khối echo trong lòng mạch máu (khối chiếm chỗ của huyết khối) và dùng để đánh giá đặc tính của dòng máu (bao gồm có sự dịch chuyển của dòng máu, hướng chảy và sự thay đổi theo hô hấp). Lợi ích của siêu âm Doppler màu là có thể tiến hành một cách rộng rãi và không xâm lấn. Siêu âm Doppler màu tương đương siêu âm có đè ép nhiều lần hoặc kết hợp điểm lâm sàng, xét nghiệm d- dimer và siêu âm có đè ép. Siêu âm Doppler màu ngày càng được chấp nhận như là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập, chính xác trong các trường hợp nghi ngờ HKTMS. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã ghi nhận độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 98%. Ép tĩnh mạch bình thường gây xẹp hoàn toàn, trong khi có huyết khối tĩnh mạch cản trở lực ép hoặc lòng mạch không xẹp. Đè không xẹp khẩu kính tĩnh mạch là tiêu chuẩn duy nhất cho thấy có huyết khối tĩnh mạch. Siêu âm Doppler màu được sử dụng thường qui để nhận ra các mạch máu, nhất là các đoạn ở sâu. Màu lấp đầy toàn bộ lòng tĩnh mạch bình thường, nhưng dòng chảy màu bị thu nhỏ hoặc không có trong tĩnh mạch bị huyết khối.
7. 5 1.2. Suy tim 1.2.1. Dịch tễ học suy tim Ở tuổi 45-54, tỷ lệ suy tim ở nam giới là 1,8/1000, ở lứa tuổi 55-64 tỷ lệ ấy là 4/1000, tuổi 65-74 là 8,2/1000. Trung bình cứ sau 10 năm tuổi thì tỷ lệ suy tim tăng gấp đôi. Suy tim là bệnh lý tim mạch thường gặp ở BN nhập viện và thường gặp nhất ở BN ≥ 65 tuổi. 1.2.3. Phân độ suy tim Phân độ suy tim theo NYHA (Hội Tim New York) Độ I: không hạn chế các vận động thể lực. Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở. Độ II: hạn chế nhẹ vận động thể lực. BN khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, khó thở. Độ III: hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù BN khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng. Độ IV: mệt, khó thở khi nghỉ ngơi. 1.3. Các nghiên cứu về huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân suy tim 1.3.1. Yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong suy tim Suy tim ứ huyết dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch, kết hợp với tình trạng bất động của BN suy tim, làm tăng tình trạng ứ đọng máu tĩnh mạch. Ở những BN suy tim, do tư thế bất động kéo dài làm chậm dòng huyết lưu, giảm lượng máu từ tâm thất, ứ máu tĩnh mạch, giảm huyết áp, độ đặc máu cao, đa hồng cầu thứ phát, nên dễ gây huyết khối tĩnh mạch. Các BN có suy tim ứ huyết có phân suất tống máu (EF% - ejection fraction) thấp hơn thì có nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao hơn. Tuy nhiên cũng có vài nghiên cứu không cho suy tim ứ huyết là yếu tố nguy cơ đối với TTHKTM.
8. 6 1.3.3. Tỷ lệ mắc bệnh và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân suy tim nhập viện 1.3.3.1. Trên thế giới Các nghiên cứu trên thế giới, tập trung ở Châu Âu và Mỹ, ghi nhận tần suất HKTMS ở BN suy tim ứ huyết được công bố dao động rất rộng từ 10-59%. Belch J.J. (1981) ghi nhận BN suy tim nằm viện không được phòng ngừa huyết khối có tỷ lệ HKTMS là 26%. Suy tim ứ huyết là yếu tố nguy cơ độc lập của TTHKTM, và nguy cơ tăng đáng kể khi EF giảm. BN có suy tim thì đặc biệt dễ bị TTHKTM và các biến chứng liên quan như TTP và suy thất phải. Kết quả nghiên cứu của Piazza G. và cộng sự cho thấy BN có suy tim là đối tượng đặc biệt dễ bị nguy hiểm đối với TTHKTM và các biến chứng của nó. Tuy nhiên, nghiên cứu của Piazza G. và cộng sự không phân biệt được suy tim tâm thu, tâm trương hoặc kết hợp và không ghi nhận dữ liệu về phân suất tống máu thất trái. Ota S. và cs. (2009) nghiên cứu đầu tiên tại Nhật Bản ghi nhận tỷ lệ mới mắc HKTMS cao ở BN suy tim ứ huyết nặng và kết quả này chứng minh sự tin tưởng từ lâu của bác sĩ lâm sàng là BN suy tim châu Á cũng có khả năng mắc HKTMS như là BN phương Tây. 1.3.3.2. Tại Việt Nam Nghiên cứu INCIMEDI (2010), nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam về HKTMS không có triệu chứng trên BN nằm viện vì bệnh nội khoa cấp tính. Đặng Vạn Phước và cộng sự ghi nhận tỷ lệ HKTMS ở BN nội khoa nhập viện là 21%. Tỷ lệ HKTMS ở nhóm BN suy tim nặng (NYHA III/IV) là 24,5%, tuy nhiên số BN có suy tim chỉ là 20% trong tổng số BN.
9. 7 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 136 BN suy tim mạn tính mức độ III/IV theo phân độ của Hội Tim New York (NYHA), tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TP. Hồ Chí Minh, từ 01/04/2011 đến 31/3/2013. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn - Tuổi từ 18 trở lên, được chẩn đoán suy tim mạn tính mức độ III/IV theo NYHA. - Có hoặc chưa có triệu chứng HKTMS chi dưới qua thăm khám lâm sàng lúc nhập viện. - Đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Có tiền sử bị HKTMS, TTP trong vòng 12 tháng trước đó. - Các trường hợp HKTMS chi dưới trên các đối tượng BN: ung thư đang điều trị, thai sản, sau phẫu thuật. - Có bệnh về máu và cơ quan tạo máu. - Đang được sử dụng các biện pháp dự phòng HKTMS bằng phương pháp cơ học: vớ áp lực hoặc máy bơm hơi ngắt quãng. - Không đồng ý tham gia nghiên cứu với bất kỳ lý do nào. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả 2.2.1.5. Phân nhóm nghiên cứu Các BN sau khi được siêu âm Doppler mạch máu xác định có HKTMS chi dưới hoặc không, sẽ được phân vào 2 nhóm: có HKTMS và không có HKTMS chi dưới.
10. 8 2.3. Phương pháp xử lý số liệu Phân tích xử lý trên phần mềm SPSS phiên bản 21.0. Kết quả nghiên cứu được trình bày với độ tin cậy 95%. Sử dụng test χ2 (Chi-square) để so sánh, kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ, sử dụng test t-student để so sánh 2 trung bình. Áp dụng mô hình hồi quy logistic đơn và đa biến để xác định các yếu tố liên quan. Giá trị p ≤ 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Bệnh nhân suy tim NYHA III/IV Điện tâm đồ, Xquang ngực thẳng Công thức máu Chức năng đông máu (PT, PT%, aPTT, INR, Fibrinogen) Xét nghiệm NT-proBNP máu Siêu âm tim Xét nghiệm d-dimer máu Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới Xác định Không phát hiện HKTMS HKTMS Đặc điểm lâm sàng, Các yếu tố nguy cơ, mối liên siêu âm của HKTMS quan của HKTMS với suy tim Mục tiêu 1 Mục tiêu 2 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu
11. 9 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Tuổi 73,5 ± 12,2. 70,6% suy tim độ III, 29,4% suy tim độ IV. 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính Bảng 3.15. Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim HKTMS Tần số (n) Tần suất (%) Có 58 42,6 Không 78 57,4 Đơn thuần 30 51,7 Kết hợp HKTMN 28 48,3 Bảng 3.18. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Tần số Tần suất Triệu chứng (n=58) (%) Đỏ da 3 5,2 Đau dọc phân bố tĩnh mạch 3 5,2 Sưng toàn bộ chân 3 5,2 Vòng chân bên triệu chứng to hơn bên kia 3cm 3 5,2 Phù chân Phù cả 2 chân 28 48,3 Phù chỉ 1 chân 1 1,7 Không phù 29 50
12. 10 3.2.3. Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Bảng 3.21. Vị trí huyết khối tại các tĩnh mạch sâu chi dưới Vị trí HKTMS Tần số (n=58) Tần suất (%) TM đùi chung 19 32,8 TM đùi nông 18 31,0 TM đùi sâu 11 19,0 TM khoeo 32 55,2 TM chày trước 0 0 TM chày sau 1 1,7 TM mác 0 0 Bảng 3.23. Vị trí bám và tính chất tắc mạch của cục huyết khối Cục huyết khối Tần số (n=95) Tần suất (%) Vị trí bám Chân van 33 34,7 Bám thành 62 65,3 Tính chất tắc mạch Hoàn toàn 8 8,4 Không hoàn toàn 87 91,6
13. 11 3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng suy tim mạn tính 3.3.1. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Bảng 3.27. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không và nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Nhóm không Nhóm có Giá Thông số ( X ± SD) HKTMS (n=78) HKTMS (n=58) trị p Tuổi (năm) 73,0 ± 12,8 74,1 ± 11,4 > 0,05 Thời gian bất động (ngày) 8,0 ± 4,1 7,6 ± 4,1 > 0,05 BMI 22,2 ± 1,3 22,9 ± 1,7 0,05 Dung tích hồng cầu (%) 34,49 ± 8,14 35,93 ± 9,19 > 0,05 Tiểu cầu máu (G/l) 244,42 ± 111,8 224,76 ± 97,96 > 0,05 PT (giây) 14,75 ± 1,95 15,38 ± 3,89 > 0,05 PT% (%) 80,09 ± 14,81 78,51 ± 19,47 > 0,05 INR 1,20 ± 0,19 1,26 ± 0,42 > 0,05 aPTT (giây) 29,02 ± 4,22 30,58 ± 10,07 > 0,05 Fibrinogen (g/l) 3,85 ± 1,22 4,47 ± 1,87 < 0,05
14. 12 CRP (mg/l) 89.08 ± 80,17 92,75 ± 86,65 > 0,05 NT-ProBNP (pg/ml) 14358,61 ± 12343,90 13233,43 ± 13589,94 > 0,05 D-dimer (ng/mL) 4754,37 ± 6733,15 4897,20 ± 6206,26 > 0,05 Phân suất tống máu EF% 51,6 ± 13,9 53,6 ± 14,9 > 0,05 3.3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tình trạng bất động Khi chia các BN của nhóm không HKTMS và có HKTMS thành các nhóm với thời gian bất động 1-5, 6-10, 11-15, 16-20 và ≥ 21 ngày, chúng tôi chưa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm có thời gian bất động khác nhau với p > 0,05. 3.3.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với BMI và hút thuốc Bảng 3.32. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và BMI, tình trạng hút thuốc Nhóm không Nhóm có OR (KTC 95%) Nhóm BN HKTMS HKTMS Giá trị p (n=78) (n=58) BMI (kg/m2) (n,%) < 23 64 (82,1) 36 (62,1) 2,79 (1,26-6,12) ≥ 23 14 (17,9) 22 (37,9) p < 0,01 Hút thuốc (n,%) Không 68 (78,2) 42 (72,4) 2,59 (1,08-6,24) Có 10 (21,8) 16 (27,6) p < 0,05
15. 13 3.3.6. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với nguyên nhân suy tim Bảng 3.36. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nguyên nhân suy tim Nhóm không Nhóm có OR (KTC 95%) Nguyên nhân suy tim HKTMS HKTMS Giá trị p (n=78) (n=58) Bệnh mạch vành mạn (n,%) Không (n=19) 6 (7,7) 13 (22,4) 0,29 (0,10-0,81) Có (n=117) 72 (92,3) 45 (77,6) p 0,05* Có (n=2) 2 (2,6) 0 Tăng huyết áp (n,%) Không (n=107) 62 (79,5) 45 (77,6) p > 0,05 Có (n=29) 16 (20,5) 13 (22,4) COPD (n,%) Không (n=123) 74 (94,9) 49 (84,5) 3,40 (0,99-11,65) Có (n=13) 4 (5,1) 9 (15,5) p < 0,05 * Test chính xác Fisher
16. 14 3.3.8. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với phân suất tống máu thất trái Bảng 3.38. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và phân suất tống máu thất trái Phân nhóm BN Nhóm không Nhóm có HKTMS Giá trị p theo EF% HKTMS (n=78) (n=58) 0,05 20-29% (n,%) 4 (5,1) 3 (5,2) 30-39% (n,%) 8 (10,3) 9 (15,5) 40-49% (n,%) 24 (30,8) 13 (22,4) ≥ 50% (n,%) 41 (52,6) 33 (56,9) 0,05 (n=62) ≥ 50% (n,%) 41 (52,6) 33 (56,9) (n=74) 3.3.9. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với mức độ suy tim NYHA III/IV Bảng 3.39. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và mức độ suy tim NYHA III/IV Mức độ suy tim Nhóm không Nhóm có OR (KTC 95%) (theo NYHA) HKTMS (n=78) HKTMS (n=58) Giá trị p NYHA III (n,%) 66 (68,8) 30 (31,2) 5,13 (2,30-11,45) NYHA IV (n,%) 12 (30,0) 28 (70,0) p = 0,0001
17. 15 3.3.10. Phân tích hồi qui đa biến Bảng 3.40. Phân tích hồi qui đơn biến Các biến Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới n = 136 OR Giá trị p Nhóm tuổi lớp 10 1,15 0,340 Tuổi > 75 0,51 0,054 Thời gian bất động 0,87 0,523 BMI ≥ 23 kg/m2 2,79 0,010 Hút thuốc 2,59 0,034 Mức độ suy tim NYHA IV 5,13 0,0001 EF% 75 0,63 0,28-1,44 > 0,05 BMI ≥ 23 kg/m2 1,33 0,51-3,46 > 0,05 Hút thuốc 1,65 0,59-4,61 > 0,05 Mức độ suy tim NYHA IV 4,51 1,86-10,94 0,001 Qua phân tích hồi qui đa biến, suy tim NYHA IV là yếu tố nguy cơ độc lập đối với HKTMS với OR 4,51 (KTC 95% 1,86- 10,94) với p = 0,001.
18. 16 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi, suy tim NYHA III chiếm hơn 2/3 BN (70,6%), còn lại là suy tim NYHA IV (29,4%). Nghiên cứu tại Nhật Bản có cả suy tim NYHA II, III, IV, trong đó chỉ hơn phân nửa số BN là suy tim NYHA III/IV. 4.2. Tỷ lệ và triệu chứng lâm sàng, siêu âm của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ HKTMS chi dưới ở BN suy tim mạn tính mức độ NYHA III/IV là 42,6% (58/136 BN). Theo y văn nước ngoài, tỷ lệ này là 20-40%. Tỷ lệ HKTMS ở BN suy tim Nhật Bản là 11,2%. Có sự khác biệt này là do trong nghiên cứu của chúng tôi, BN có mức độ suy tim nặng hơn (chỉ gồm suy tim NYHA III và IV lần lượt là 70,6% và 29,4%); trong khi, nghiên cứu của Ota S. và cộng sự tại Nhật Bản có cả suy tim NYHA II, III, IV với tỷ lệ lần lượt là 42,2%, 26,1%, 31,7%, trong đó chỉ hơn phân nửa số BN là suy tim mức độ nặng NYHA III/IV. 4.2.2. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Phù 1 bên chân là dấu hiệu quan trọng để nhận biết huyết khối ở 70% BN. Do đó, tuy phù chân khá thường gặp ở nhóm BN suy tim có HKTMS nhưng không phải là dấu hiệu điển hình, chỉ khi phù xuất hiện ở một chân thì mới là dấu hiệu lâm sàng quan trọng để nhận biết HKTMS. Triệu chứng điển hình: đau, đỏ ở chi bị HKTMS, sưng toàn bộ chân, vòng chân bên bị HKTMS to hơn bên kia 3cm chỉ có ở 3/58 BN (5,2%). Triệu chứng lâm sàng không điển hình và BN suy tim mạn thường có phù chân nên đã làm lu mờ triệu chứng của HKTMS.
19. 17 Nhiều BN TTHKTM không có triệu chứng hoặc triệu chứng rất nghèo nàn và thêm vào đó, một tần suất cao các triệu chứng và dấu hiệu chồng lên của suy tim ứ huyết, như phù chi dưới, những dấu hiệu này có thể trùng lắp với các triệu chứng của HKTMS. 4.2.3. Vị trí và tính chất của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 4.2.3.1. Phân bố huyết khối trong hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới HKTMS xảy ra tương đương nhau ở 2 chân phải và trái. Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ HKTMS ở cả 2 chân là 32,8% (19/58 BN). HKTMS thường xảy ra ở một chân hơn là cả hai chân. Tương tự các nghiên cứu trước đây trong và ngoài nước. Ota S. ghi nhận huyết khối chân phải 44,5%, chân trái 33,3%, cả hai chân 22,2%. Goldhaber S.Z. và cộng sự thì ghi nhận HKTMS chi dưới một bên ở 77% BN, HKTMS chi dưới hai bên là 12%. Vị trí thường gặp nhất là TM khoeo (55,2%), TM đùi chung (32,8%), TM đùi nông (31%), TM đùi sâu (19%). Ở từng vị trí TM, xác suất huyết khối xảy ra ở chân phải và trái cũng tương đương nhau. Chúng tôi ghi nhận 100% BN có huyết khối tĩnh mạch đoạn gần (trên gối), có 1 BN (1,7%) có thêm huyết khối ở đoạn xa (dưới gối). Samama M.M. và cộng sự ghi nhận HKTMS ở đoạn xa là 57,9% và ở đoạn gần là 23,9%, ở cả đoạn gần và đoạn xa là 16,3%. Goldhaber S.Z. và cộng sự ghi nhận 15,2% BN có HKTMS chỉ ở cẳng chân và 36,5% BN có HKTMS ở cả đoạn gần và cẳng chân. Tương tự chúng tôi, Phạm Anh Tuấn và cộng sự ghi nhận 100% huyết khối đều ở đoạn gần (TM chậu và TM đùi). 4.2.3.2. Vị trí bám của huyết khối và tính chất tắc mạch hoàn toàn Về vị trí bám của cục huyết khối, chúng tôi ghi nhận có 65,3% huyết khối bám thành tĩnh mạch và 34,7% huyết khối bám ở chân van tĩnh mạch, nhưng chỉ có 8,4% huyết khối gây tắc hoàn toàn.
20. 18 Tỷ lệ huyết khối gây tắc hoàn toàn thấp cũng đã giải thích lý do triệu chứng nghèo nàn của HKTMS, rất ít gặp triệu chứng điển hình của HKTMS, như các y văn đã lưu ý. 4.3. Các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 4.3.1. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tuổi Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt về tuổi có ý nghĩa thống kê (p 80 tuổi), chúng tôi không thấy có liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi và HKTMS với p > 0,05. Tương tự chúng tôi, cũng có nghiên cứu tại Singapore không ghi nhận sự liên quan có ý nghĩa thống kê của tuổi với HKTMS. 4.3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với thời gian bất động Thời gian bất động (số ngày nằm viện cho đến lúc siêu âm TM) của 2 nhóm không HKTMS và có HKTMS lần lượt là 8,0 và 7,6; không ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Vì số lượng BN không lớn, chúng tôi chia BN thành 5 nhóm thời gian bất động tăng dần (1-5, 6-10, 11-15, 16-20, ≥ 21 ngày), chúng tôi chưa thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian bất động (số ngày nằm viện cho đến lúc siêu âm TM) và HKTMS với p > 0,05. Điều này khác với các dữ liệu trên thế giới là tình trạng nằm lâu bất động tại giường làm tăng nguy cơ mắc HKTMS.
21. 19 Tuy nhiên qua xem xét 21 nghiên cứu trên thế giới về HKTMS trên BN nội khoa thực hiện từ 1981 đến 2007, chúng tôi nhận thấy khái niệm và tiêu chuẩn bất động/vận động trong từng nghiên cứu có rất nhiều khác biệt. Một loạt các thông số được sử dụng trong các định nghĩa (mức độ hoạt động, thời gian, khoảng cách và lý do của bất động) có biên độ rất lớn cho mỗi thông số. Chẳng hạn, các định nghĩa sử dụng thời gian thay đổi từ giờ đến ngày đến gần 1 tháng. Hơn nữa, không có “tiêu chuẩn vàng” hoặc không có phương hướng trong việc xác định tiêu chuẩn về bất động. Dựa trên những định nghĩa trên, chúng tôi nghĩ cách lý tưởng để lượng giá khái niệm bất động hoặc vận động nên bao gồm nhiều thông số có thể đo lường được như thời gian và khoảng cách. Đó là lý do chúng tôi chọn tiêu chuẩn bất động trong nghiên cứu là BN nằm toàn bộ thời gian của ngày (24 giờ/ngày) trên giường bệnh, kể cả thực hiện các sinh hoạt cá nhân tại giường và sau 5-7 ngày bất động. 4.3.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với BMI Chúng tôi ghi nhận có liên quan có ý nghĩa thống kê giữa BMI ≥ 23 kg/m2 và HKTMS với OR 2,79; KTC 95%: 1,26-6,12; p < 0,01. Thừa cân là yếu tố nguy cơ tái phát TTHKTM. Nguy cơ tái phát liên quan gần như tuyến tính với tăng trọng lượng cơ thể. Béo phì có nguy cơ cao nhất, nguy cơ tái phát cao gần gấp 2 đối với người có BMI 40 kg/m2. So với người cân nặng bình thường, người thừa cân có nguy cơ tái phát cao hơn 30% và người béo phì có nguy cơ tái phát cao hơn 60%. 4.3.5. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với hút thuốc Chúng tôi ghi nhận có liên quan có ý nghĩa thống kê giữa hút thuốc và HKTMS với OR 2,59; KTC 95%: 1,08-6,24; p < 0,05.
22. 20 Ageno W. và cộng sự tập hợp 21 nghiên cứu bệnh-chứng và thuần tập với tổng số 63552 BN, ghi nhận yếu tố làm tăng có ý nghĩa nguy cơ TTHKTM là hút thuốc (OR 1,18; KTC 95%: 0,95-1,46). Hút thuốc có thể tác động lên tình trạng đông máu do tăng hàm lượng fibrinogen. Hút thuốc là tác động môi trường mạnh nhất được biết lên nồng độ fibrinogen huyết tương. Hút thuốc làm tăng hàm lượng fibrinogen huyết tương, kế đến fibrinogen huyết tương tăng có thể góp phần làm tăng tỷ lệ TTHKTM. Ngược lại, ngưng hút thuốc sẽ nhanh chóng làm giảm fibrinogen huyết tương. 4.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tình trạng suy tim mạn tính 4.4.1. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với phân suất tống máu thất trái Khi so sánh sự liên quan giữa tỷ lệ HKTMS ở BN suy tim mạn với phân suất tống máu thất trái, kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ cao thấp của phân suất tống máu (EF%) thất trái và HKTMS. Howell M.D. và cộng sự ghi nhận nguy cơ TTHKTM tăng khi phân suất tống máu giảm, BN có phân suất tống máu dưới 20% nguy cơ TTHKTM tăng 38,3 lần (OR 38,3; KTC 95%: 9,6-152,5). Suy tim là yếu tố nguy cơ độc lập đối với TTHKTM và nguy cơ tăng đáng kể khi phân suất tống máu giảm. Sự kết hợp giữa suy tim ứ huyết và TTHKTM là do máu chảy chậm có khuynh hướng đóng cục như Virchow R. đã đề cập hơn trăm năm trước. Có tình trạng tăng đông mạn tính trong suy tim ứ huyết, góp thêm vào tình trạng ứ máu tĩnh mạch.
23. 21 Tương tự chúng tôi, Ota S. và cộng sự cũng không ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa về phân suất tống máu thất trái giữa nhóm có và không có HKTMS. 4.4.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với nguyên nhân suy tim Chúng tôi ghi nhận có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa HKTMS với bệnh mạch vành mạn và với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 4.4.2.1. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với bệnh mạch vành mạn TTHKTM, bao gồm HKTMS và TTP, là bệnh lý tim mạch thường gặp đứng hàng thứ 3 sau hội chứng mạch vành cấp và đột quỵ. Sự kết hợp giữa bệnh lý tim mạch do xơ vữa và TTHKTM được đưa ra đầu tiên bởi Prandoni P. và cộng sự, họ quan sát thấy có mãng xơ vữa ở mạch cảnh kết hợp với nguy cơ TTHKTM tăng gấp bội. 4.4.2.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Những BN suy tim của chúng tôi do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, dẫn đến tâm phế mạn. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khá phổ biến do tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh và tỷ lệ tử vong cao. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cũng là một trong những bệnh thường gặp cần phải thông khí cơ học hỗ trợ. Trong phân tích gộp các nghiên cứu đăng tải trên Medline 1966-2003, Ambrosetti M. ghi nhận HKTMS chi dưới xảy ra khoảng 10% BN đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phải nhập viện.
24. 22 4.4.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với mức độ suy tim NYHA III và IV Tỷ lệ HKTMS ở nhóm suy tim NYHA IV của chúng tôi là 70,0% (28/40 BN) cao hơn tỷ lệ HKTMS ở nhóm suy tim NYHA III là 31,3% (30/96 BN) có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001. Alikhan R. và cộng sự ghi nhận tỷ lệ HKTMS ở BN suy tim sung huyết là 14,6% và tỷ lệ HKTMS cao ở các trường hợp suy tim ứ huyết nặng (NYHA III: 12,3%, NYHA IV: 21,7%). Tại Nhật Bản, Ota S. và cộng sự ghi nhận có liên quan giữa mức độ nặng của suy tim ứ huyết và tỷ lệ HKTMS. BN suy tim NYHA IV có tỷ lệ HKTMS cao hơn (NYHA II: 4,4%, NYHA III: 4,8%, NYHA IV: 25,5%, p < 0,01). Chúng tôi ghi nhận có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ suy tim NYHA IV và HKTMS. BN suy tim NYHA IV có nguy cơ HKTMS cao rõ rệt so với BN suy tim NYHA III (OR 5,13; KTC 95%: 2,30-11,45) với p = 0,0001. Qua phân tích hồi qui đa biến, chúng tôi ghi nhận mức độ suy tim NYHA IV là yếu tố nguy cơ độc lập đối với HKTMS chi dưới (OR 4,51; KTC 95%: 1,86-10,94; p = 0,001). Tương tự, Ota S. và cộng sự cũng đưa đến kết luận HKTMS thường xảy ra ở BN suy tim ứ huyết, mức độ chức năng NYHA là yếu tố nguy cơ cao (OR 3,74; KTC 95%: 1,72-8,16; p < 0,01). Độ chức năng NYHA là yếu tố tiên đoán độc lập HKTMS. Các lý do dẫn đến sự khác biệt như thế là do mức độ suy tim nặng hơn làm hạn chế hoạt động về thể chất, sinh hoạt thường ngày cũng bị hạn chế. Chính sự kém vận động vì suy tim này làm tăng ứ máu tĩnh mạch, làm tiến triễn các cục máu đông ở tĩnh mạch sâu.
25. 23 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 136 bệnh nhân suy tim mạn tính mức độ NYHA III/IV, so sánh nhóm bệnh nhân có HKTMS và không có HKTMS, chúng tôi rút ra các kết luận sau: 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ và đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới bằng siêu âm Doppler mạch - Triệu chứng tại chỗ của HKTMS chi dưới rất mơ hồ, chỉ 5,2% BN có HKTMS có triệu chứng điển hình của HKTMS là đau, đỏ ở chi bị HKTMS, sưng toàn bộ chân, vòng chân bên có HKTMS to hơn bên không có HKTMS 3cm. - D-dimer dương tính ở 100% BN có HKTMS và ở 93,6% BN không có HKTMS. D-dimer dương tính không có giá trị xác định chẩn đoán HKTMS. - 3,7% BN có kết quả d-dimer âm tính. Các trường hợp d- dimer âm tính thì không có huyết khối. D-dimer âm tính có giá trị loại trừ HKTMS. - Hàm lượng fibrinogen máu tăng có ý nghĩa thống kê ở BN có HKTMS so với nhóm không có HKTMS với p<0,05. - Tỷ lệ HKTMS chi dưới ở BN suy tim mạn tính mức độ III/IV (theo NYHA) là 42,6%. - Tỷ lệ HKTMS ở nhóm suy tim NYHA IV (70%) cao hơn tỷ lệ HKTMS ở nhóm suy tim NYHA III (31,3%), có ý nghĩa thống kê với p=0,0001. - HKTMS thường xảy ra ở một chân có tỷ lệ 67,2%, và ở hai chân có tỷ lệ là 32,8%. - HKTMS ở chân phải và chân trái có tỷ lệ lần lượt là 65,5% và 67,2%. Ở từng vị trí trên tĩnh mạch của hệ thống tĩnh mạch sâu, huyết khối xảy ra ở chân phải và chân trái cũng tương đương nhau.
26. 24 - Vị trí tĩnh mạch sâu chi dưới thường phát hiện có huyết khối là TM khoeo (55,2%), TM đùi chung (32,8%), TM đùi nông (31%), TM đùi sâu (19%). - 100% BN có huyết khối tĩnh mạch đoạn gần (trên gối), 1,7% có thêm huyết khối ở đoạn xa (dưới gối). - Huyết khối thường bám thành tĩnh mạch (65,3%), kế đến là bám ở chân van tĩnh mạch (34,7%). - Chỉ 8,4% huyết khối gây tắc hoàn toàn tĩnh mạch. 2. Xác định được một số yếu tố nguy cơ và mối liên quan với độ suy tim, đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới - BMI ≥23kg/m2 có liên quan có ý nghĩa thống kê với HKTMS (OR 2,79; KTC 95%: 1,26-6,12; p<0,01). - Hút thuốc có liên quan có ý nghĩa thống kê với HKTMS (OR 2,59; KTC 95%: 1,08-6,24; p<0,05). - Suy tim do bệnh mạch vành mạn có liên quan có ý nghĩa thống kê với HKTMS (OR 0,29; KTC 95%: 0,10-0,81; p<0,05). - Suy tim do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có liên quan có ý nghĩa thống kê với HKTMS (OR 3,40; KTC 95%: 0,99-11,65; p<0,05). - BN suy tim có nguy cơ cao đối với HKTMS và nguy cơ tăng theo độ chức năng NYHA III/IV. BN suy tim NHYA IV có nguy cơ HKTMS cao hơn BN suy tim NYHA III (OR 5,13; KTC 95%: 2,30- 11,45) với p=0,0001. - Mức độ suy tim NYHA IV là yếu tố nguy cơ độc lập đối với HKTMS (OR 4,51; KTC 95%: 1,86-10,94; p=0,001). - Tuổi cao, giới tính, thời gian bất động và rung nhĩ trong nghiên cứu chưa thấy liên quan có ý nghĩa thống kê với HKTMS.
27. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1. Huỳnh Văn Ân, Nguyễn Oanh Oanh (2014), “Khảo sát mối liên quan giữa Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tình trạng suy tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính”, Tạp chí Y học Việt Nam, 420(2), tr. 11-15. 2. Huỳnh Văn Ân, Nguyễn Oanh Oanh (2014), “Khảo sát đặc điểm lâm sàng và một số chỉ số hình thái của Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính”, Tạp chí Y học Việt Nam, 420(2), tr. 44-47. 3. Huỳnh Văn Ân, Nguyễn Oanh Oanh (2015), “Khảo sát một số yếu tố nguy cơ và mối liên quan của Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính”, Tạp chí Y học Việt Nam, 436(1), tr. 34-38.