›
›

Luận án Thực trạng và hiệu quả can thiệp đảm bảo an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm vi sinh của trung tâm y tế dự phòng tuyến tỉnh

pdf 164 trang ngocly 50
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Thực trạng và hiệu quả can thiệp đảm bảo an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm vi sinh của trung tâm y tế dự phòng tuyến tỉnh", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_an_thuc_trang_va_hieu_qua_can_thiep_dam_bao_an_toan_sin.pdf

Nội dung text: Luận án Thực trạng và hiệu quả can thiệp đảm bảo an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm vi sinh của trung tâm y tế dự phòng tuyến tỉnh

  1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG NGUYỄN XUÂN TÙNG THỰC TRẠNG VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP ĐẢM BẢO AN TOÀN SINH HỌC TẠI PHÒNG XÉT NGHIỆM VI SINH CỦA TRUNG TÂM Y TẾ DỰ PHÒNG TUYẾN TỈNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2015
  2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG NGUYỄN XUÂN TÙNG THỰC TRẠNG VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP ĐẢM BẢO AN TOÀN SINH HỌC TẠI PHÒNG XÉT NGHIỆM VI SINH CỦA TRUNG TÂM Y TẾ DỰ PHÒNG TUYẾN TỈNH Chuyên ngành: Vệ sinh học xã hội và tổ chức y tế Mã số: 62 72 01 64 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. PHAN TRỌNG LÂN 2. PGS.TS. HỒ THỊ MINH LÝ Hà Nội - 2015
  3. i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và không trùng lặp với bất kỳ công trình nào khác. NGHIÊN CỨU SINH Nguyễn Xuân Tùng
  4. ii LỜI CẢM ƠN Trƣớc hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới PGS.TS. Phan Trọng Lân, Viện Pasteur Hồ Chí Minh và PGS.TS. Hồ Thị Minh Lý, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ƣơng là những ngƣời Thầy đã trực tiếp hƣớng dẫn, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Cục Y tế dự phòng, Phòng Quản lý vắc xin và xét nghiệm Cục Y tế dự phòng, Dự án Hỗ trợ phát triển Y tế dự phòng, Bộ Y tế, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ƣơng, Khoa Đào tạo và Quản lý khoa học, Khoa An toàn sinh học - Quản lý chất lƣợng Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ƣơng đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu và học tập. Tôi luôn ghi nhớ và biết ơn sâu sắc tới mọi thành viên trong gia đình, những ngƣời thân, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn động viên chia sẻ về mọi mặt để tôi vƣợt qua mọi khó khăn trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án này. NGHIÊN CỨU SINH Nguyễn Xuân Tùng
  5. iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ATSH An toàn sinh học BHCN Bảo hộ cá nhân GMT Good Microbiological Techniques Kỹ thuật vi sinh đúng HEPA High Efficiency Particulate Air Lọc không khí hiệu suất cao HVAC Heating, Ventilation, and Air-Conditioning Hệ thống điều hòa nhiệt độ, thông khí PXN Phòng xét nghiệm TNGB Tác nhân gây bệnh TNSH Tác nhân sinh học TTB Trang thiết bị TTYTDP Trung tâm y tế dự phòng VSV Vi sinh vật TCYTTG World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới XN Xét nghiệm
  6. iv MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Những vấn đề cơ bản về an toàn sinh học 3 1.1.1. Khái niệm 3 1.1.2. Nhóm nguy cơ 4 1.1.3. Phân loại phòng xét nghiệm theo cấp độ an toàn sinh học 5 1.1.3.1. Phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp I 5 1.1.3.2. Phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp II 8 1.1.3.3. Phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp III 10 1.1.3.4. Phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp IV 13 1.1.4. Đánh giá nguy cơ 15 1.1.5. Giám sát sức khoẻ và y tế 17 1.1.6. Quản lý an toàn sinh học 17 1.1.7. Lây nhiễm 19 1.1.8. Thực hành trong phòng xét nghiệm 19 1.1.8.1. Thực hành chung 19 1.1.8.2. Thực hành trong phòng xét nghiệm ATSH cấp II. 22 1.1.8.3. Thực hành trong phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp III 23 1.1.8.4. Thực hành trong phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp IV 26 1.1.9. Khử nhiễm 28 1.1.9.1. Khái niệm 28 1.1.9.2. Nồi hấp 28 1.1.9.3. Khử trùng bằng hóa chất 29 1.1.9.4. Khử nhiễm không khí PXN 30 1.1.9.5. Hệ thống xử lý chất thải lỏng 31 1.1.9.6. Chiếu xạ 31
  7. v 1.1.9.7. Thiêu hủy 32 1.2. Nghiên cứu về an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm 32 1.2.1. Nghiên cứu về an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm trên thế giới 32 1.2.2. Nghiên cứu về an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm ở Việt Nam 37 1.2.3. Các Luật, quy định về an toàn sinh học 40 1.3. Biện pháp can thiệp bảo đảm an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm vi sinh của Trung tâm Y tế dự phòng tuyến tỉnh 42 CHƢƠNG 2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 45 2.2. Địa điểm nghiên cứu 45 2.3. Thời gian nghiên cứu 46 2.4.1. Mục tiêu 1: 46 2.4.1.1. Thiết kế nghiên cứu: 46 2.4.1.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu: 46 2.4.1.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu: 47 2.4.1.4. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu: 54 2.4.1.5. Quản lý và xử lý số liệu 54 2.4.1.6. Các sai số và cách khắc phục 55 2.4.2. Mục tiêu 2: 56 2.4.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 56 2.4.2.2. Các biện pháp can thiệp: 56 2.4.2.3. Quản lý và xử lý số liệu 58 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu 58 CHƢƠNG 3 59 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1. KẾT QUẢ ĐIỀU TRA THỰC TRẠNG AN TOÀN SINH HỌC 59 3.1.1. Thông tin chung về phòng xét nghiệm 59
  8. vi 3.1.2. Thực trạng về cơ sở vật chất 63 3.1.3. Thực trạng về trang thiết bị 67 3.1.4. Kiến thức của nhân viên phòng xét nghiệm 69 3.1.5. Khử nhiễm trong phòng xét nghiệm 72 3.1.6. Thực hành về thiết bị bảo đảm an toàn sinh học 75 3.1.7. Quản lý sức khoẻ cán bộ xét nghiệm 76 3.1.8. Quản lý chất lƣợng phòng xét nghiệm 76 3.2. KẾT QUẢ CAN THIỆP 77 3.2.1. Các biện pháp can thiệp đã sử dụng 77 3.2.1.1 Về cơ sở vật chất 77 3.2.1.2. Về trang thiết bị 78 3.2.1.3. Đào tạo, tập huấn. 78 3.2.1.4. Văn bản quy phạm pháp luật và quy trình. 78 3.2.2. Kết quả can thiệp 79 3.2.2.1. Chỉ số hiệu quả về cơ sở vật chất 79 3.2.2. Chỉ số hiệu quả về trang thiết bị 83 3.2.3. Chỉ số hiệu quả về kiến thức thực hành của nhân viên phòng xét nghiệm 84 3.2.4. Chỉ số hiệu quả về thực hành xét nghiệm của nhân viên phòng xét nghiệm 90 CHƢƠNG 4 93 BÀN LUẬN 93 4.1. THỰC TRẠNG AN TOÀN SINH HỌC 98 4.1.2. Trang thiết bị đảm bảo an toàn sinh học 102 4.1.3. Kiến thức liên quan đến an toàn sinh học của nhân viên phòng xét nghiệm 104 4.1.4. Thực hành đảm bảo an toàn sinh học 113
  9. vii 4.1.5. Quản lý sức khoẻ cán bộ xét nghiệm 115 4.1.6. Quản lý chất lƣợng phòng xét nghiệm 117 4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP ĐẢM BẢO AN TOÀN SINH HỌC TẠI PHÒNG XÉT NGHIỆM 117 4.2.1. Cơ sở vật chất bảo đảm an toàn sinh học 118 4.2.2 Thiết bị đảm bảo an toàn sinh học. 120 4.2.3. Kiến thức, thực hành của nhân viên phòng xét nghiệm về an toàn sinh học 122 4.2.4. Thực hành đảm bảo an toàn sinh học của phòng xét nghiệm 124 KẾT LUẬN 126 KIẾN NGHỊ 127 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN . 128 TÀI LIỆU THAM KHẢO 129
  10. viii DANH MỤC BẢNG Bảng 3. 1. Đặc điểm nhân khẩu học của đối tƣợng nghiên cứu 59 Bảng 3. 2. Phân bố thâm niên công tác của cán bộ xét nghiệm 59 Bảng 3. 3. Tổ chức quản lý an toàn sinh học phòng xét nghiệm 61 Bảng 3. 4. Tỉ lệ nhân viên phong xét nghiệm đƣợc tập huấn kỹ thuật xét nghiệm trong 3 năm gần đây 61 Bảng 3. 5. Kỹ thuật xét nghiệm đƣợc thực hiện tại phòng xét nghiệm 62 Bảng 3. 6. Tỉ lệ đáp ứng các điều kiện về cơ sở vật chất 63 Bảng 3. 7. Tỉ lệ đáp ứng các tiêu chuẩn thiết kế của phòng xét nghiệm 64 Bảng 3. 8. Tỉ lệ đáp ứng các điều kiện bên trong phòng xét nghiệm 65 Bảng 3. 9. Tỉ lệ phòng xét nghiệm sử dụng biển báo cần thiết 66 Bảng 3. 10. Tỉ lệ phòng xét nghiệm có thiết bị an toàn và bảo hộ cá nhân cần thiết 67 Bảng 3. 11. Tỉ lệ phòng xét nghiệm có các hƣớng dẫn sử dụng thiết bị 68 Bảng 3. 12. Tỉ lệ nhân viên có kiến thức về phân loại nhóm nguy cơ 69 Bảng 3. 13. Tỉ lệ phòng xét nghiệm có sử dụng bảo hộ cá nhân 70 Bảng 3. 14. Tỉ lệ nhân viên lựa chọn đúng loại bảo hộ cá nhân cần thiết 70 Bảng 3. 15. Tỉ lệ nhân viên hiểu biết đúng về nguyên tắc thực hành 71 Bảng 3. 16. Tỉ lệ nhân viên hiểu biết đúng về kỹ thuật thực hiện trong tủ an toàn sinh học 72 Bảng 3. 17. Tỉ lệ nhân viên hiểu biết về xử lý sự cố làm đổ bệnh phẩm 73 Bảng 3. 18. Tỉ lệ nhân viên hiểu biết đúng về khử trùng 73 Bảng 3. 19. Tỉ lệ phòng xét nghiệm có kiểm soát khi loại bỏ chất thải 74 Bảng 3. 20. Tỉ lệ nhân viên thực hành đúng tủ an toàn sinh học 75 Bảng 3. 21. Tỉ lệ nhân viên thực hành đúng sử dụng máy ly tâm 75 Bảng 3. 22. Tỉ lệ phòng xét nghiệm khám sức khỏe cho nhân viên 76
  11. ix Bảng 3. 23. Tỉ lệ phòng xét nghiệm có hệ thống quản lý chất lƣợng 76 Bảng 3. 24. Tỉ lệ phòng xét nghiệm có quy trình xét nghiệm 77 Bảng 3. 25. Tỉ lệ phòng xét nghiệm đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất 79 Bảng 3. 26. Tỉ lệ phòng xét nghiệm đáp ứng tiêu chuẩn thiết kế 80 Bảng 3. 27. Tỉ lệ phòng xét nghiệm đáp ứng yêu cầu thiết kế bên trong 81 Bảng 3. 28. Tỉ lệ phòng xét nghiệm đáp ứng về hệ thống thiết bị điện 82 Bảng 3. 29. Tỉ lệ phòng xét nghiệm đáp ứng yêu cầu về các biển báo 82 Bảng 3. 30. Tỉ lệ phòng xét nghiệm đáp ứng các yêu cầu về hƣớng dẫn sử dụng thiết bị 84 Bảng 3. 31. Tỉ lệ nhân viên đáp ứng yêu cầu về phân loại đúng nhóm nguy cơ của vi sinh vật 84 Bảng 3. 32. Tỉ lệ nhân viên lựa chọn đúng bảo hộ cá nhân cần thiết 85 Bảng 3. 33. Tỉ lệ nhân viên hiểu biết đúng về những đƣợc làm, không đƣợc làm hay hạn chế tối đa trong phòng xét nghiệm 86 Bảng 3. 34. Tỉ lệ nhân viên hiểu biết đúng kỹ thuật trong tủ an toàn sinh học 87 Bảng 3. 35. Tỉ lệ nhân viên hiểu biết về xử lý sự cố làm đổ bệnh phẩm 88 Bảng 3. 36. Tỉ lệ nhân viên hiểu biết đúng về khử trùng 88 Bảng 3. 37. Tỉ lệ phòng xét nghiệm có kiểm soát khi loại bỏ chất thái 89 Bảng 3. 38. Tỉ lệ phòng xét nghiệm xử lý rác thải sắc nhọn đúng 89 Bảng 3. 39. Tỉ lệ nhân viên thực hành dùng máy ly tâm 91 Bảng 3. 40. Tỉ lệ phòng xét nghiệm khám sức khỏe cho nhân viên 91 Bảng 3. 41. Tỉ lệ phòng xét nghiệm có hệ thống quản lý chất lƣợng 92 Bảng 3. 42. Tỉ lệ phòng xét nghiệm có quy trình xét nghiệm 92
  12. x DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Trình độ của nhân viên phòng xét nghiệm 60 Biểu đồ 3.2. Trình độ chuyên môn của nhân viên phòng xét nghiệm. 60 Biểu đồ 3.3. Lĩnh vực đào tạo tập huấn an toàn sinh học 62 Biểu đồ 3.4. Các nhóm vi sinh vật đang đƣợc xét nghiệm, lƣu giữ 63 Biều đồ 3. 5. Tỉ lệ đáp ứng về các thiết bị điện 66 Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ nhân viên hiểu biết nguyên tắc rửa tay bằng xà phòng 72 Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ phòng xét nghiệm đáp ứng các điều kiện về trang bị thiết bị an toàn và bảo hộ cá nhân cần thiết 83 Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ nhân viên thực hành đúng tủ an toàn sinh học 90
  13. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, Việt Nam đã xuất hiện các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm có tỉ lệ tử vong cao và khả năng lan truyền thành đại dịch nhƣ SARS, cúm A/H5N1 Để xác định các tác nhân gây bệnh truyền nhiễm cần phải đƣợc thực hiện trong phòng xét nghiệm (PXN) vi sinh, trong đó các hoạt động liên quan đến xét nghiệm phải đƣợc chuẩn hóa để có kết quả chính xác, tin cậy, đầy đủ, kịp thời và công tác xét nghiệm đƣợc an toàn. Các phòng xét nghiệm chấp nhận kết quả xét nghiệm lẫn nhau. Việc đảm bảo an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm và nhân viên phòng xét nghiệm là rất quan trọng để phòng tránh lây nhiễm các tác nhân gây bệnh cho nhân viên phòng xét nghiệm, môi trƣờng và cộng đồng. Các biện pháp bảo đảm an toàn sinh học (ATSH) nhƣ ban hành các quy định, hƣớng dẫn, đào tạo, đảm bảo các điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị (TTB) và bảo hộ cá nhân (BHCN) đã đƣợc nhiều nƣớc thực hiện. Tài liệu ―Cẩm nang an toàn sinh học phòng xét nghiệm‖ đã đƣợc Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) xuất bản lần đầu tiên vào năm 1983 và đã đƣợc tái bản lần thứ 3 vào năm 2004 [73]. Tại một số nƣớc nhƣ Canada, Nhật Bản, New Zealand, đã ban hành hƣớng dẫn về an toàn sinh học phòng xét nghiệm, một số nƣớc đã ban hành Luật về an toàn sinh học nhƣ Singapore, Malaysia để thống nhất và quản lý an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm. Tại Việt Nam, Luật Phòng chống bệnh truyền nhiễm số 03/2007/QH12 ngày 21 tháng 11 năm 2007 và các văn bản hƣớng dẫn Luật đã quy định điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân sự tại PXN theo từng cấp độ ATSH, quy định các PXN phải đảm bảo các điều kiện ATSH phù hợp với từng cấp độ và chỉ đƣợc tiến hành xét nghiệm trong phạm vi chuyên môn sau khi đƣợc cơ quan nhà nƣớc có thẩm quyền về y tế cấp giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn ATSH. Bên cạnh các quy định về quản lý mẫu bệnh phẩm, ngƣời làm việc trong PXN, tiếp xúc với TNGB truyền nhiễm phải đƣợc đào tạo về kiến thức chuyên môn, kỹ năng thực hành và trang bị phòng hộ cá nhân để phòng TNGB truyền nhiễm [6],[7],[8],[9],[18]. Theo quy định, PXN vi sinh
  14. 2 của Trung tâm Y tế dự phòng tuyến tỉnh, thành phố phải thực hiện các xét nghiệm TNGB truyền nhiễm và bảo đảm ATSH cấp II [4],[19]. Theo kết quả của một nghiên cứu năm 2010, chƣa có PXN vi sinh của Trung tâm Y tế dự phòng tuyến tỉnh đáp ứng đầy đủ các yêu cầu về cơ sở vật chất của PXN ATSH cấp II, còn nhiều tồn tại nhƣ chƣa có quy định, hƣớng dẫn về bảo đảm ATSH; cơ sở vật chất, trang thiết bị của các PXN, kiến thức, thực hành ATSH tại phòng xét nghiệm còn hạn chế [15]. Tuy nhiên, sau khi triển khai thực hiện Luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm, Nghị định về bảo đảm ATSH tại PXN và các Thông tƣ hƣớng dẫn thì chƣa có một đánh giá chính thức về các điều kiện cơ sở vật chất, TTB, nhân sự và thực hành an toàn sinh học tại PXN đƣợc thực hiện, đề tài ―Thực trạng và hiệu quả can thiệp đảm bảo an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm vi sinh của Trung tâm Y tế dự phòng tuyến tỉnh‖ đƣợc tiến hành với mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm vi sinh của TTYTDP tuyến tỉnh, năm 2012. 2. Đánh giá hiệu quả can thiệp đảm bảo an toàn sinh học cấp II cho PXN vi sinh của Trung tâm Y tế dự phòng tuyến tỉnh. Thực hiện đƣợc mục tiêu trên, đề tài sẽ góp phần cung cấp thông tin giúp cơ quan hoạch định chính sách về y tế có cơ sở khoa học để xem xét quyết định và triển khai các biện pháp can thiệp nhằm đảm bảo an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm.
  15. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Những vấn đề cơ bản về an toàn sinh học 1.1.1. Khái niệm An toàn sinh học tại phòng xét nghiệm: là việc sử dụng các biện pháp để giảm thiểu hoặc loại trừ nguy cơ lây truyền tác nhân gây bệnh truyền nhiễm trong cơ sở xét nghiệm và từ cơ sở xét nghiệm ra môi trƣờng và cộng đồng. Ngƣời có thẩm quyền: cá nhân đƣợc trang bị kiến thức hoặc kỹ năng thông qua đào tạo và có bằng cấp hoặc kinh nghiệm, hoặc kiến thức tổng hợp đƣợc phân công đảm nhận những nhiệm vụ đặc biệt liên quan đến an toàn sinh học. Ngăn ngừa sinh học: việc sử dụng các vi sinh vật phù hợp để giảm khả năng gây bệnh và ngăn ngừa sự lây lan ra bên ngoài phòng xét nghiệm. Mục đích nhằm giảm thiểu sự tồn tại của vi sinh vật chủ lẫn vector ở ngoài phòng xét nghiệm và sự lây nhiễm vi sinh vật từ vật chủ này đến vật chủ khác. Biện pháp ngăn ngừa: các phƣơng pháp kiểm soát đối với vi sinh vật đƣợc bảo quản trong môi trƣờng xét nghiệm, gồm các biện pháp ngăn ngừa vật lý để làm giảm hoặc loại trừ sự lây nhiễm của các vi sinh vật nguy hiểm đối với nhân viên xét nghiệm, môi trƣờng và cộng đồng. Vật sắc nhọn: các vật có đầu sắc nhọn hoặc chỗ lồi lên hoặc cắt cạnh, có thể làm đứt hoặc xƣớc da. Tồn tại: vi sinh vật có khả năng phát triển khi bị loại bỏ không hoàn toàn nhƣ đông lạnh, sấy khô, làm nóng hoặc bị tác động bởi các chất hóa học và chất khử. Làm sạch: là loại bỏ bụi, hóa chất trong phòng xét nghiệm bằng cách sử dụng nƣớc, chất tẩy rửa và một số hóa chất làm sạch. Khử nhiễm: là quá trình loại bỏ, tiêu diệt vi sinh vật; loại bỏ hay trung hòa những hóa chất nguy hiểm và chất phóng xạ. Quá trình khử nhiễm gồm làm
  16. 4 sạch, khử trùng và tiệt trùng đƣợc tiến hành tùy thuộc vào yêu cầu an toàn và điều kiện thực tế của từng phòng xét nghiệm. Khử trùng: là quá trình loại trừ gần nhƣ toàn bộ các vi sinh vật gây bệnh trừ bào tử của vi khuẩn. Tiệt trùng: là diệt hết mọi dạng sống của vi sinh vật, kể cả bào tử. Tác nhân gây bệnh: là các loại vi sinh vật (vi khuẩn, vi rút, nấm, gen của vi rút có tính truyền nhiễm, hoặc plasmid ), kí sinh trùng và các độc tố của chúng có khả năng gây bệnh cho ngƣời. Nhân viên phòng xét nghiệm: bao gồm tất cả những ngƣời làm việc trong phòng xét nghiệm nhƣ ngƣời phụ trách phòng xét nghiệm, ngƣời làm xét nghiệm hay làm công tác khử nhiễm. Vật liệu nhiễm trùng: bao gồm các chất đã đƣợc biết hoặc nghi ngờ có mang tác nhân gây bệnh cho ngƣời và động vật nhƣ vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng, nấm, rickettsia và các mẫu bệnh phẩm chứa tác nhân gây bệnh. 1.1.2. Nhóm nguy cơ Việc phân loại vi sinh vật theo nhóm nguy cơ đã đƣợc sử dụng để phân loại những mối nguy hiểm do các vi sinh vật gây bệnh truyền nhiễm gây ra. Các yếu tố đƣợc sử dụng để phân loại nhóm nguy cơ dựa trên các đặc điểm của vi sinh vật, ví dụ: khả năng gây bệnh, liều nhiễm trùng, đƣờng lây nhiễm, vật chủ, các biện pháp phòng bệnh và chữa bệnh hiệu quả sẵn có. Cách phân loại này áp dụng cho các điều kiện thông thƣờng trong phòng xét nghiệm hoặc khi nhân các vi sinh vật lên từ số lƣợng ít nhằm phục vụ cho chẩn đoán và xét nghiệm. Các nhóm nguy cơ đƣợc chia thành các nhóm [20], [73]. - Nhóm 1 là nhóm chƣa hoặc ít có nguy cơ lây nhiễm cho cá thể và cộng đồng bao gồm các loại vi sinh vật chƣa phát hiện thấy khả năng gây bệnh cho ngƣời; - Nhóm 2 là nhóm có nguy cơ lây nhiễm cho cá thể ở mức độ trung bình nhƣng nguy cơ cho cộng đồng ở mức độ thấp bao gồm các loại vi sinh vật có
  17. 5 khả năng gây bệnh nhƣng ít gây bệnh nặng cho ngƣời, có khả năng lây truyền sang ngƣời và có biện pháp phòng, chống lây nhiễm, điều trị hiệu quả trong trƣờng hợp mắc bệnh; - Nhóm 3 là nhóm có nguy cơ lây nhiễm cho cá thể cao nhƣng nguy cơ cho cộng đồng ở mức độ trung bình bao gồm các loại vi sinh vật có khả năng gây bệnh nặng cho ngƣời, có khả năng lây truyền sang ngƣời và có biện pháp phòng, chống lây nhiễm, điều trị hiệu quả trong trƣờng hợp mắc bệnh; - Nhóm 4 là nhóm có nguy cơ lây nhiễm cho cá thể và cộng đồng ở mức độ cao bao gồm các loại vi sinh vật có khả năng gây bệnh nặng cho ngƣời, có khả năng lây truyền sang ngƣời và chƣa có biện pháp phòng, chống lây nhiễm, điều trị hiệu quả trong trƣờng hợp mắc bệnh. 1.1.3. Phân loại phòng xét nghiệm theo cấp độ an toàn sinh học Việc phân loại các vi sinh vật theo nhóm nguy cơ không đồng nghĩa với việc xây dựng cách xử lý các mối nguy sinh học thật sự trong bối cảnh phòng xét nghiệm. Ví dụ, hệ thống phân nhóm nguy cơ không tính đến các quy trình đƣợc sử dụng trong quá trình thao tác với một vi sinh vật cụ thể. Các cấp độ an toàn sinh học của phòng xét nghiệm sẽ mô tả những yêu cầu tối thiểu mà phòng xét nghiệm cần có để xử lý vi sinh vật một cách an toàn. Ngoài các đặc tính vốn có của mỗi vi sinh vật thì hệ thống phòng xét nghiệm an toàn cũng cần bao gồm các yêu cầu về cơ sở vật chất, vận hành, kỹ thuật và thiết kế nhằm bảo đảm an toàn khi thao tác với một tác nhân gây bệnh cụ thể [34]. Các cấp độ an toàn sinh học của phòng xét nghiệm đƣợc áp dụng cho các cơ sở chẩn đoán, nghiên cứu, xét nghiệm lâm sàng, giảng dạy và cơ sở sản xuất ở quy mô phòng xét nghiệm. Phòng xét nghiệm vi sinh vật gây bệnh truyền nhiễm đƣợc phân loại theo 04 cấp độ an toàn sinh học nhƣ sau [20]: 1.1.3.1. Phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp I Phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp I đƣợc thực hiện xét nghiệm đối với các loại vi sinh vật thuộc nhóm 1 và các sản phẩm từ vi sinh vật thuộc
  18. 6 nhóm khác nhƣng đã đƣợc xử lý và không còn khả năng gây bệnh. Nhân viên phòng xét nghiệm có thể tiến hành công việc trên bàn xét nghiệm và thực hiện các thử nghiệm thông thƣờng trong một phòng xét nghiệm cơ bản, các điều kiện của phòng an toàn sinh học cấp I [20]. Cơ sở vật chất phòng xét nghiệm - Phòng thực hiện xét nghiệm có diện tích tối thiểu là 12m2 - Cửa đi: Có khuôn, chốt, khóa an toàn; cánh cửa bằng gỗ hoặc vật liệu tổng hợp hoặc kim loại kết hợp với kính trong. - Cửa sổ: có khuôn, chốt an toàn; cánh cửa bằng gỗ hoặc vật liệu tổng hợp hoặc kim loại kết hợp với kính trong hoặc mờ để chiếu sáng tự nhiên. - Sàn: + Không chênh cốt, không có gờ cửa đảm bảo phẳng, nhẵn, không trơn trƣợt, chịu đƣợc hóa chất, chống thấm và dễ cọ rửa vệ sinh; + Trong các phòng rửa tiệt trùng, chuẩn bị môi trƣờng hoặc chuẩn bị mẫu phải có chỗ thu nƣớc khi cọ rửa; + Giao tuyến của sàn với tƣờng đảm bảo dễ vệ sinh, chống đọng nƣớc. - Tƣờng: bằng phẳng, dễ lau chùi, không thấm nƣớc và chống đƣợc các loại hóa chất thƣờng dùng trong phòng xét nghiệm. - Trần: phẳng, nhẵn, chống thấm và lắp đặt đƣợc các thiết bị (chiếu sáng, phòng cháy, chữa cháy, điều hòa không khí hoặc thiết bị khác). - Mặt bàn xét nghiệm: Không thấm nƣớc, chịu đƣợc các dung dịch chất khử trùng, axit, kiềm, dung môi hữu cơ và chịu nhiệt. - Chỗ để quần áo và đồ dùng cá nhân cho nhân viên phòng xét nghiệm ở bên ngoài và chỗ treo áo choàng phòng xét nghiệm ở bên trong gần cửa ra vào phòng xét nghiệm; - Phòng xét nghiệm phải đảm bảo đủ ánh sáng cho các hoạt động: ánh sáng trong khu vực xét nghiệm có độ rọi tối thiểu là 400 lux, tại khu vực rửa, tiệt
  19. 7 trùng, chuẩn bị mẫu, môi trƣờng, tắm, thay đồ là 250 lux, khu vực hành chính và phụ trợ là 140 lux; - Thiết bị rửa mắt khẩn cấp và hộp sơ cứu đặt tại vị trí thuận lợi cho việc sử dụng; - Hệ thống điện Có nguồn điện thay thế. Hệ thống dây dẫn và thiết bị kiểm soát, cung cấp điện phải bảo đảm an toàn và phù hợp với các thông số kỹ thuật (công suất, chất lƣợng). Có hệ thống bảo vệ quá tải. Tiếp đất toàn bộ hệ thống. Ổ cắm điện phải cao hơn nền phòng xét nghiệm ít nhất 40cm, không gần vòi nƣớc. - Khu vực có tia cực tím, tia laze, chất phóng xạ, chất độc phải có các biển báo tƣơng ứng. - Có thiết bị phòng cháy, chữa cháy theo quy định. Trang thiết bị phòng xét nghiệm [20]: - Các thiết bị xét nghiệm phù hợp với kỹ thuật và loại VSV đƣợc xét nghiệm. - Các dụng cụ chứa chất thải đáp ứng tiêu chuẩn qui định đối với từng loại chất thải. - Thiết bị để khử trùng dụng cụ và bệnh phẩm. - Các trang thiết bị bảo hộ cá nhân phù hợp với các kỹ thuật xét nghiệm thực hiện trong phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp I. - Các thiết bị phải có nhãn đủ thông tin phù hợp nhƣ: tên, số sêri, ngày đƣa vào sử dụng, tình trạng kiểm tra, hiệu chuẩn; lý lịch thiết bị và hƣớng dẫn sử dụng. - Khi vận hành, các thiết bị phải đảm bảo các thông số kỹ thuật do nhà sản xuất đƣa ra. Nhân sự phòng xét nghiệm
  20. 8 - Ngƣời phụ trách và nhân viên của phòng xét nghiệm phải đào tạo phù hợp với loại hình xét nghiệm. - Trƣớc và trong quá trình làm việc tại phòng xét nghiệm nhân viên phải đƣợc khám và theo dõi sức khoẻ. - Đƣợc đào tạo, tập huấn về an toàn lao động, phòng cháy và chữa cháy. - Đƣợc đào tạo lại hàng năm về xét nghiệm và an toàn sinh học. Hình 1. Phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp I (Nguồn: Bilden är donerad av CUH2A, Princeton, NJ, USA.) 1.1.3.2. Phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp II Phòng xét nghiệm ATSH cấp II thƣờng đƣợc sử dụng để nghiên cứu, chẩn đoán, xét nghiệm các TNGB thuộc nhóm nguy cơ 2 và các xét nghiệm sử dụng trong phòng xét nghiệm ATSH cấp I; các nguy cơ phơi nhiễm tác nhân gây bệnh đòi hỏi điều kiện phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp II là qua đƣờng tiêu hoá, đƣờng máu hay qua màng nhầy. Các tác nhân thƣờng không lan truyền qua đƣờng không khí nhƣng vẫn cần cẩn thận tránh tạo khí dung (khí dung có thể trở thành mối nguy hiểm đến từ đƣờng tiêu hoá do hai tay bị nhiễm các tác nhân gây bệnh hoặc văng bắn) [33]. Điều kiện của phòng an toàn sinh học cấp II phải đáp ứng các điều kiện sau:
  21. 9 Cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân sự phải đáp ứng các tiêu chuẩn của PXN ATSH cấp I, ngoài ra cần thêm một số điều kiện sau: Điều kiện về cơ sở vật chất: - Có diện tích tối thiểu là 20m2 (không bao gồm diện tích để thực hiện các công việc hành chính liên quan đến xét nghiệm). - Có hệ thống xử lý nƣớc thải đạt quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về môi trƣờng trƣớc khi thải vào nơi chứa nƣớc thải chung. - Phải riêng biệt với các phòng xét nghiệm khác của cơ sở xét nghiệm. - Có biển báo nguy hiểm sinh học trên tất cả các cửa ra vào của PXN. Trang thiết bị xét nghiệm: - Tủ an toàn sinh học cấp 2. - Nồi hấp hoặc các thiết bị tiệt trùng thích hợp khác đặt trong cùng khu vực phòng xét nghiệm. - Các thiết bị nhƣ nồi hấp và tủ an toàn sinh học phải đƣợc thẩm định bằng các phƣơng pháp thích hợp trƣớc khi đƣa vào sử dụng. Việc cấp giấy chứng nhận lại phải thực hiện định kỳ theo hƣớng dẫn của nhà sản xuất. Nhân sự phòng xét nghiệm - Ngƣời phụ trách và nhân viên của phòng xét nghiệm đƣợc đào tạo phù hợp với loại hình xét nghiệm. - Cơ sở xét nghiệm phải phân công ngƣời phụ trách về an toàn sinh học. - Nhân viên phòng xét nghiệm phải đƣợc tiêm chủng hoặc sử dụng thuốc phòng bệnh liên quan đến các tác nhân gây bệnh trƣớc khi thực hiện xét nghiệm. - Nhân viên phòng xét nghiệm mang thai, mắc bệnh truyền nhiễm hoặc bị suy giảm miễn dịch phải thông báo cho ngƣời phụ trách phòng xét nghiệm để đƣợc phân công công việc giảm nguy cơ bị lây nhiễm với tác nhân gây bệnh.
  22. 10 1. Nồi hấp 2. Thùng chứa rác thải 3. Tủ an toàn sinh Hình 2. Phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp II (Nguồn: Bilden är donerad av CUH2A, Princeton, NJ, USA.) 1.1.3.3. Phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp III - Phòng an toàn sinh học cấp III đƣợc thực hiện xét nghiệm đối với các loại vi sinh vật thuộc nhóm 3; các tác nhân này có thể lan truyền qua đƣờng không khí và thƣờng chỉ cần một số lƣợng ít cũng đủ tạo ra những ảnh hƣởng nhất định và có thể gây ra những bệnh rất nặng thậm chí có nguy cơ tử vong. Phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp III chú trọng vào hàng rào bảo vệ đầu tiên và thứ hai nhằm giảm thiểu việc giải phóng những vi sinh vật gây bệnh ra chính phòng xét nghiệm và môi trƣờng. Ngoài ra để ngăn ngừa sự lan truyền của các vi sinh vật có thể sử dụng thiết bị bảo vệ đƣờng hô hấp thích hợp, màng lọc HEPA đối với khí thải của phòng xét nghiệm và kiểm soát chặt chẽ ra vào phòng xét nghiệm. Điều kiện của phòng an toàn sinh học cấp III: Cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân sự phải đáp ứng các tiêu chuẩn của PXN ATSH cấp I, II và bổ sung thêm các điều kiện [20]:
  23. 11 Cơ sở vật chất phòng xét nghiệm: - Có hai phòng là phòng thực hiện xét nghiệm và phòng đệm trƣớc khi vào phòng thực hiện xét nghiệm. Trong đó phòng thực hiện xét nghiệm phải có diện tích tối thiểu là 20m2. - Có hệ thống xử lý chất thải lỏng bằng hóa chất đạt quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về môi trƣờng trƣớc khi xả thải vào hệ thống thoát nƣớc thải chung. - Phải tách biệt với các PXN của cơ sở xét nghiệm, nếu trong cùng một toà nhà thì phải đƣợc bố trí tại cuối hành lang nơi ít ngƣời qua lại. - Trƣớc khi vào phòng xét nghiệm phải qua phòng đệm. Phòng đệm phải có áp suất thấp hơn so với bên ngoài. - PXN phải đảm bảo kín để tiệt trùng; áp suất không khí trong phòng xét nghiệm phải thấp hơn áp suất không khí trong phòng đệm. - Có hệ thống liên lạc hai chiều và hệ thống cảnh báo. - Hệ thống cửa phải đảm bảo các điều kiện sau: Toàn bộ cửa sổ và cửa ra vào phải sử dụng vật liệu chống cháy, vỡ. Biển báo nguy hiểm sinh học trên tất cả các cửa ra vào của PXN. Phải có hệ thống đóng mở tự động đối với cửa phòng đệm và phòng xét nghiệm. Hệ thống này phải đảm bảo nguyên tắc trong cùng một thời điểm chỉ có thể mở đƣợc cửa phòng đệm hoặc cửa phòng xét nghiệm. Có ô kính trong suốt hoặc thiết bị quan sát bên trong phòng xét nghiệm từ bên ngoài. - Hệ thống thông khí phải đảm bảo các điều kiện sau: + Có hệ thống kiểm soát hƣớng của luồng khí cung cấp vào phòng xét nghiệm. Phải thiết kế theo nguyên tắc một chiều; không khí ra khỏi phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp III phải qua hệ thống lọc đạt quy chuẩn kỹ thuật quốc gia trƣớc khi thải ra môi trƣờng.
  24. 12 Có hệ thống báo động khi nhiệt độ, áp suất của phòng xét nghiệm không đạt chuẩn. Áp suất phòng xét nghiệm luôn thấp hơn so với bên ngoài khi phòng xét nghiệm hoạt động bình thƣờng; khi đóng cửa, áp suất phòng đệm phải thấp hơn bên ngoài ít nhất 12,5 Pa, áp suất phòng xét nghiệm thấp hơn phòng đệm ít nhất 12,5 Pa. Tần suất trao đổi không khí của phòng xét nghiệm ít nhất là 6 lần/giờ. Hệ thống cấp khí chỉ hoạt động đƣợc khi hệ thống thoát khí đã hoạt động và tự động dừng lại khi hệ thống thoát khí ngừng hoạt động. - Có vòi tắm cho trƣờng hợp khẩn cấp trong khu vực phòng xét nghiệm và lối thoát hiểm trong trƣờng hợp khẩn cấp. - Thiết kế và quy trình vận hành phòng xét nghiệm phải lƣu giữ dƣới dạng văn bản. Trang thiết bị phòng xét nghiệm Các nguyên tắc lựa chọn trang thiết bị PXN cho PXN ATSH cấp III giống nhƣ PXN ATSH cấp II. Tuy nhiên, ở mức độ ATSH cấp III, các vật liệu có nguy cơ lây nhiễm phải đƣợc khử nhiễm ngay trong tủ an toàn sinh học hoặc trong PXN trƣớc khi đƣa ra ngoài. - Có tủ an toàn sinh học cấp II trở lên và nồi hấp đặt trong phòng xét nghiệm. - Các trang thiết bị bảo hộ cá nhân phù hợp với phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp III. - Quần áo bảo hộ, mũ trùm đầu, kính an toàn, mặt nạ, trang thiết bị bảo vệ đƣờng hô hấp (mặt nạ, khẩu trang N95) và trang bị khác khi cần thiết; trang bị bảo hộ sử dụng nhiều lần phải làm bằng chất liệu có thể tiệt trùng đƣợc. - Áo bảo hộ trong phòng xét nghiệm phải là loại áo dài tay, không dùng áo bảo hộ cài khuy hoặc buộc dây phía trƣớc.
  25. 13 1. Phòng đệm. 2. Bảo hộ cá nhân. 3. Lối vào PXN. 4. Nồi hấp Hình 3. Phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp III (Nguồn: Bilden är donerad av CUH2A, Princeton, NJ, USA.) 1.1.3.4. Phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp IV - Phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp IV đƣợc thực hiện xét nghiệm đối với các loại vi sinh vật thuộc nhóm 4; các tác nhân này có khả năng lan truyền thông qua khí dung và thƣờng chỉ một số lƣợng rất ít cũng đủ gây bệnh đặc biệt nghiêm trọng với tỉ lệ tử vong cao; thƣờng không có biện pháp điều trị hoặc không có vắc xin dự phòng. Phòng xét nghiệm là một khu tách biệt, hoạt động và kết cấu cũng độc lập với các khu vực khác. Ngăn chặn tối đa các tác nhân gây nhiễm bằng cách bịt kín hoàn toàn xung quanh phòng xét nghiệm, sử dụng thử nghiệm áp suất để kiểm tra mức độ kín; bảo vệ cán bộ nghiên cứu và nhân viên phòng xét nghiệm khỏi tiếp xúc với mầm bệnh bằng bộ trang phục có áp suất dƣơng hoặc dùng tủ an toàn sinh học cấp III, khử nhiễm không khí và nƣớc thải của phòng xét nghiệm [20].
  26. 14 Cơ sở vật chất phòng xét nghiệm Phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp IV phải đáp ứng đầy đủ các quy định về cơ sở vật chất của phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp III và các quy định bổ sung sau: - Đảm bảo riêng biệt, đƣợc bảo vệ an toàn và an ninh. - Phải có phòng tắm và thay đồ giữa phòng đệm và phòng xét nghiệm. - Phải có hộp vận chuyển để vận chuyển vật liệu lây nhiễm ra, vào phòng xét nghiệm. - Không khí cấp và thải từ phòng xét nghiệm phải đƣợc lọc bằng bộ lọc không khí hiệu suất cao. - Hệ thống thông khí của phòng xét nghiệm còn phải đảm bảo các điều kiện sau: Có hệ thống thông khí không tuần hoàn riêng cho tủ an toàn sinh học cấp III. Có hệ thống cung cấp khí độc lập cho bộ quần áo bảo hộ có khả năng cung cấp thêm 100% lƣợng khí trong trƣờng hợp xảy ra sự cố về ATSH. Trang thiết bị phòng xét nghiệm - Phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp IV phải đáp ứng đầy đủ các quy định về trang thiết bị của phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp III và các quy định bổ sung. - Có tủ an toàn sinh học cấp III và tủ hấp ƣớt hai cửa. - Các trang thiết bị bảo hộ cá nhân phù hợp với PXN ATSH cấp IV. Nhân sự phòng xét nghiệm - Ngƣời phụ trách và nhân viên của phòng xét nghiệm phải đã qua tập huấn về an toàn sinh học cấp IV. - Thiết lập hệ thống báo cáo sự cố, giám sát sự vắng mặt của nhân viên và giám sát các lây nhiễm liên quan đến phòng xét nghiệm
  27. 15 1. Bảo hộ cá nhân 2. Hệ thống cung cấp không khí 3. Hệ thống màng lọc HEPA 4. Hệ thống xử lý nƣớc thải Hình 4. Phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp IV (Nguồn: Bilden är donerad av CUH2A, Princeton, NJ, USA.) 1.1.4. Đánh giá nguy cơ Đánh giá nguy cơ làm một bƣớc quan trọng trong việc lựa chọn cấp độ an toàn sinh học phù hợp với những thử nghiệm vi sinh cần thực hiện. Cần tiến hành đánh giá nguy cơ chi tiết để xác định công việc đòi hỏi cấp độ an toàn sinh học cấp I, cấp II, cấp III hay cấp IV. Quá trình đánh giá nguy cơ cần có sự tham gia của chuyên gia về các lĩnh vực, những ngƣời có trách nhiệm liên quan, lãnh đạo cơ sở, giám sát phòng xét nghiệm, các nhà vi sinh vật học có kinh nghiệm, cán bộ phụ trách an toàn sinh học. Có thể sử dụng những thông tin sẵn có để làm điểm khởi đầu cho việc xác định các yếu tố nguy cơ. Ngoài việc phân loại nhóm nguy cơ trên cơ sở các yếu tố nguy cơ vốn có của vi sinh vật, cũng cần xem xét các yếu tố gắn liền với hoạt động của phòng xét nghiệm nhƣ: khả năng tạo khí dung, số lƣợng, nồng độ, tính bền vững của tác nhân trong môi trƣờng (tốc độ phân rã sinh học), loại công việc (ví dụ, nghiên cứu in vitro, in vivo, các nghiên cứu thử thách khí dung), sử dụng các vi sinh vật tái tổ hợp (ví dụ mã hoá gen về các yếu tố độc lực hoặc độc
  28. 16 chất, thay đổi vật chủ, khả năng gây ung thƣ; khả năng nhân lên; khả năng hồi lại chủng hoang dại). Các cấp độ an toàn sinh học cần thiết khi làm việc với một tác nhân cụ thể dựa trên các thao tác thƣờng gắn liền với nghiên cứu quy mô phòng xét nghiệm và các xét nghiệm lâm sàng. Nếu một quy trình cụ thể chẳng hạn nhƣ nhận dạng ban đầu, có ít nguy hại hơn so với một môi trƣờng sống, thì phòng xét nghiệm có cấp độ an toàn sinh học thấp hơn là phù hợp. Mặt khác, nếu đánh giá nguy cơ tại cơ sở chỉ ra rằng các quy trình đang đƣợc thực hiện thể hiện nguy cơ cao hơn những hoạt động thông thƣờng ở phòng xét nghiệm và các thao tác chẩn đoán thì cần phải tăng cấp độ an toàn sinh học. Ví dụ, dùng Corynebacterium diphtheriae (lan truyền qua đƣờng khí dung) trong chẩn đoán và nghiên cứu ở quy mô phòng thí nghiệm ở phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp độ II; tuy nhiên những nguy cơ hít phải khí dung của động vật đòi hỏi phải nâng cấp độ an toàn sinh học của thiết kế và thực hiện của phòng xét nghiệm. Khi cơ sở bắt đầu sản xuất ở quy mô lớn, thì cần tăng cấp độ an toàn sinh học. Khi thao tác với thể tích trên 10 lít (10L) thì đƣợc xem là quy mô lớn. Do lƣợng tác nhân khi thao tác rất quan trọng, nên cần đặc biệt chú ý. Cần phải chú thích rằng giá trị ngƣỡng 10L để coi là quy mô lớn không phải là giá trị tuyệt đối. Phân tích mối nguy chỉ ra rằng do khả năng gây bệnh lớn, đƣờng lây truyền và liều gây nhiễm thấp nên một nghiên cứu cụ thể cần đƣợc thực hiện với thể tích < 10L hoặc lớn hơn thể tích thƣờng sử dụng ở quy mô nghiên cứu sẽ có thể tạo ra nhiều mối nguy hơn và do đó sẽ cần nâng cấp độ an toàn sinh học của phòng xét nghiệm. Ví dụ, phân tích mối nguy cơ chỉ ra rằng quy trình sản xuất 5 lít vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis kháng đa thuốc (MDRTB ) sẽ phù hợp hơn nếu đƣợc tiến hành ở phòng an toàn sinh học cấp III. Do vậy giá trị ngƣỡng 10L giữa quy mô phòng thí nghiệm và quy
  29. 17 mô lớn chỉ mang tính tham khảo và một đánh giá nguy cơ xuyên suốt phải đƣợc thực hiện với từng trƣờng hợp cụ thể. 1.1.5. Giám sát sức khoẻ và y tế Một chƣơng trình giám sát sức khoẻ (bao gồm kiểm tra sức khoẻ trƣớc khi ký hợp đồng làm việc và kiểm tra định kỳ trong quá trình công tác) cần phù hợp với tác nhân đang sử dụng và những qui trình đang thực hiện ở phòng xét nghiệm. Nhƣ vậy, đánh giá nguy cơ sẽ xác định và quyết định chƣơng trình giám sát sức khoẻ và y tế phù hợp dựa trên các nguyên tắc thực hành quốc tế và Việt Nam. Qui trình này bao gồm tối thiểu là việc khám sức khoẻ, sàng lọc huyết thanh, các xét nghiệm miễn dịch và có thể những xét nghiệm khác tuỳ theo kết quả của việc đánh giá nguy cơ. Nhóm thực hiện đánh giá nguy cơ phải bao gồm các cán bộ thuộc nhiều lĩnh vực nhƣ quản lý, ATSH, an toàn lao động và các chuyên gia về bệnh nghề nghiệp. Việc đánh giá nguy cơ phải cân nhắc tới việc tiếp xúc với những vi sinh vật có nguy cơ cao, qui trình xét nghiệm tình trạng miễn dịch của nhân viên là rất quan trọng đối với những định hƣớng liên quan tới việc tạo miễn dịch, phòng bệnh v.v [73]. Khi phòng xét nghiệm không đƣợc khử nhiễm phù hợp, chỉ những ngƣời đáp ứng đƣợc các yêu cầu về sức khoẻ và phải có đủ các điều kiện để bảo vệ khác nhƣ PPE, thuốc dự phòng hoặc tạo miễn dịch chủ động mới đƣợc vào phòng xét nghiệm. Hoặc có thể xây dựng và áp dụng các quy trình cụ thể để đạt đƣợc mức độ bảo vệ tƣơng đƣơng cho từng cá nhân khi vào phòng xét nghiệm. 1.1.6. Quản lý an toàn sinh học Mặc dù trong phòng xét nghiệm vi sinh, bảo đảm an toàn cho các nhân viên là trách nhiệm của cán bộ giám sát và Trƣởng phòng, nhƣng việc từng cá nhân ý thức đƣợc việc quản lý các vấn đề an toàn sinh học cũng rất cần thiết. Ở nhiều phòng xét nghiệm, vai trò này đƣợc giao cho một cán bộ đủ năng lực, có thể kiêm nhiệm thực hiện những nhiệm vụ này (ví dụ nhƣ các nhà vi sinh
  30. 18 vật học có kinh nghiệm) hoặc chia sẻ trách nhiệm này cho nhiều ngƣời. Vai trò này cũng có thể chính thức giao cho một cán bộ phụ trách về an toàn sinh học, ngƣời có kinh nghiệm làm việc trong phòng xét nghiệm và thành thạo các quy trình. Cơ chế quản lý các vấn đề an toàn sinh học ở mỗi cơ sở cần phải đƣợc xác định, có thể thay đổi theo mức độ và theo các nguồn lực hỗ trợ cần thiết để thực thi việc quản lý. Các nhân tố quyết định gồm có: quy mô cơ sở (số lƣợng nhân viên và diện tích), số lƣợng phòng xét nghiệm, các loại tác nhân gây bệnh đƣợc thực hiện tại cơ sở, các cấp độ an toàn sinh học phòng xét nghiệm có tại cơ sở (phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp II, III), tính phức tạp của quy trình (chẩn đoán thông thƣờng, nghiên cứu, quy mô lớn, tái tổ hợp), các phòng/khu vực xét nghiệm chung tại cơ sở, các hoạt động liên quan tới động vật thí nghiệm hay chẩn đoán có tại cơ sở (chuột nuôi trong chuồng có kiểm soát, chuồng nuôi các động vật lớn). Các vấn đề an toàn sinh học cần quản lý có thể bao gồm: xác định nhu cầu đào tạo và hỗ trợ phát triển cũng nhƣ triển khai các khóa đào tạo về an toàn sinh học ví dụ nhƣ an toàn sinh học nói chung, sử dụng tủ an toàn sinh học, các vấn đề an toàn sinh học liên quan tới động vật, giới thiệu cho nhân viên và đào tạo về trang phục bảo hộ. Tiến hành đánh giá nguy cơ định kỳ hoặc khi cần thiết và xây dựng các khuyến cáo cho việc sửa đổi các quy trình hay điều kiện phòng xét nghiệm. Thƣờng xuyên đánh giá hiệu quả của chƣơng trình an toàn sinh học và hệ thống quản lý đi kèm. Tham gia điều tra tai nạn và tiến hành việc báo cáo sự cố trong khuôn khổ phòng xét nghiệm hoặc trong cơ sở. Cập nhật những thông tin mới và có liên quan tới an toàn sinh học cho nhân viên mới. Phối hợp giám sát quy trình khử nhiễm, khử trùng và thải bỏ các chất lây nhiễm trong phòng xét nghiệm và tại cơ sở. Phối hợp trong việc tiếp nhận, gửi và vận chuyển chất lây nhiễm trong cơ sở theo Hƣớng dẫn của TCYTTG và Việt Nam. Thiết lập hệ thống lƣu trữ hồ sơ và bảo quản an ninh
  31. 19 đối với tất cả các chất lây nhiễm tại cơ sở. Phối hợp xử lý các tình huống khẩn cấp, giữ liên lạc với tất cả các nhân viên hỗ trợ, nhân viên thực hiện công việc vệ sinh và các đối tác hợp đồng có liên quan tới an toàn sinh học của cơ sở. 1.1.7. Lây nhiễm Các nhân viên PXN có nguy cơ phơi nhiễm với TNGB khi thực hiện xử lý mẫu bệnh phẩm. Theo kết quả nghiên cứu từ năm 1990 đến năm 1999 đã ghi nhận trên 5.000 trƣờng hợp trong đó có 190 trƣờng hợp tử vong, dù thực tế có thể cao hơn những con số này rất nhiều do chƣa báo cáo đầy đủ [33],[43],[57]. Chỉ có khoảng 20% số ca bệnh đã đƣợc phát hiện là do phơi nhiễm với tác nhân đơn lẻ và đã biết. Các chất lây nhiễm có thể xâm nhập cơ thể con ngƣời và gây bệnh qua nhiều con đƣờng, bao gồm nuốt, hít vào hoặc tiếp xúc với màng nhầy kể cả kết mạc (truyền vi sinh vật gây bệnh từ tay đã bị nhiễm vào mắt), hoặc với vùng da đã bị tổn thƣơng. Các trƣờng hợp bị nhiễm gồm có: phơi nhiễm với khí dung lây nhiễm; tràn đổ và văng bắn; bị kim đâm; bị thƣơng do vật sắc hoặc mảnh kính vỡ; hút pipet bằng miệng; các tai nạn khi ly tâm; sự lan truyền thứ cấp của chất lây nhiễm ra những khu vực ngoài phòng xét nghiệm. Phơi nhiễm với khí dung có thể là mối nguy hiểm sinh học lớn nhất mà các nhân viên phòng xét nghiệm phải đối mặt [33]. Khí dung tạo ra nguy cơ hít phải, nuốt, tiếp xúc với màng nhầy, v.v. Do vậy, phải áp dụng các nguyên tắc thực hành và kỹ thuật để hạn chế tối đa việc tạo ra các hạt khí dung trong khi xét nghiệm. 1.1.8. Thực hành trong phòng xét nghiệm 1.1.8.1. Thực hành chung Khi xử lý các chất lây nhiễm phải tuân thủ các nguyên tắc thực hành chung dƣới đây:
  32. 20 - Phải có quy trình thực hành an toàn (dạng văn bản) cho tất cả nhân viên và phải tuân thủ các yêu cầu đề ra; quy trình này phải đƣợc rà soát, cập nhật thƣờng xuyên và đƣợc phê duyệt. - Nhân viên phải đƣợc đào tạo về các mối nguy hiểm tiềm tàng liên quan đến công việc, cảnh báo cần thiết để ngăn ngừa phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh và loại bỏ các vật liệu chứa tác nhân gây bệnh ra môi trƣờng; phải cho thấy bằng chứng rằng nhân viên hiểu đƣợc nội dung đã đào tạo; phải lƣu trữ hồ sơ đào tạo có chữ ký của cả ngƣời đƣợc đào tạo và ngƣời giám sát; nhân viên cần đƣợc đào tạo lại hàng năm. - Không đƣợc hút pipet bằng miệng. - Chỉ những ngƣời có trách nhiệm mới đƣợc ra vào phòng xét nghiệm. - Luôn đóng cửa phòng xét nghiệm (không áp dụng cho một khu vực mở trong phòng xét nghiệm). - Những vết thƣơng hở, vết đứt, hay vết xƣớc phải đƣợc băng bằng loại băng không thấm nƣớc. - Luôn giữ cho phòng xét nghiệm gọn gàng và sạch sẽ. Cần hạn chế tối đa việc lƣu giữ những vật liệu không phục vụ cho mục đích xét nghiệm và không thể khử nhiễm dễ dàng (ví dụ nhƣ tạp chí, sách, thƣ tín); khu vực viết báo cáo hay các công việc liên quan đến giấy tờ phải đƣợc tách biệt khỏi khu vực làm việc với tác nhân gây bệnh. - Tất cả những ngƣời ra vào phòng xét nghiệm bao gồm: khách thăm quan, học viên, cán bộ làm việc trong phòng xét nghiệm và những đối tƣợng khác phải mặc trang phục bảo hộ đúng cách, đi giày kín mũi, kín gót ở tất cả các khu vực của phòng xét nghiệm. - Luôn đeo kính bảo hộ mặt và mắt trong quá trình làm việc thông thƣờng hoặc trong những tình huống có nguy cơ hoặc đã từng bị văng, bắn dung dịch hoặc vật thể. Cần xem xét cẩn thận để lựa chọn quy trình nào cần đeo kính bảo hộ mắt và mặt, phù hợp với mối nguy hiểm.
  33. 21 - Phải đeo găng tay (cao su, nhựa vinyl, nhựa polymer) trong tất cả các quá trình tiếp xúc trực tiếp với vật liệu nguy hiểm sinh học hoặc động vật bị nhiễm trùng; khi rời khỏi phòng xét nghiệm phải tháo găng và khử nhiễm găng tay cùng với các rác thải khác của phòng xét nghiệm trƣớc khi thải bỏ. Có thể đeo găng lƣới kim loại bên trong găng thƣờng. - Không đƣợc mặc quần áo bảo hộ dùng trong phòng xét nghiệm ra ngoài khu vực phòng xét nghiệm; không đƣợc để quần áo bảo hộ tiếp xúc với quần áo mặc hàng ngày. - Nếu nghi ngờ hoặc chắc chắn bị phơi nhiễm, quần áo đã bị nhiễm phải đƣợc khử nhiễm trƣớc khi giặt (trừ khi cơ sở giặt là nằm trong khu vực phòng xét nghiệm và chứng minh đƣợc khả năng khử nhiễm hiệu quả). - Hạn chế tối đa sử dụng bơm kim tiêm và các vật sắc nhọn khác, trong trƣờng hợp cần thiết phải sử dụng thì cần đặc biệt chú trọng khi xử lý bơm kim tiêm để tránh vô tình bị đâm hoặc tạo khí dung trong quá trình sử dụng và thải bỏ; phải tiến hành xét nghiệm trong tủ an toàn sinh học nếu thích hợp; không đƣợc uốn cong, bẻ gãy, đậy lại nắp hoặc tháo kim tiêm ra khỏi bơm tiêm; chúng phải đƣợc đặt đúng vào trong thùng chuyên dụng chứa vật sắc nhọn trƣớc khi thải bỏ. - Phải rửa tay sau khi tháo găng, trƣớc khi rời phòng xét nghiệm hoặc sau khi xử lý các vật liệu nghi ngờ hoặc chắc chắn bị nhiễm. - Vào cuối mỗi ngày làm việc hoặc sau khi làm đổ các vật liệu có nguy cơ sinh học, phải vệ sinh và khử nhiễm khu vực làm việc bằng chất khử trùng thích hợp; phải thay thế hoặc sửa chữa bề mặt khu vực làm việc nếu có dấu hiệu bị thấm (ví dụ có vết rạn, nứt, hay bị bong). - Khi thải bỏ các vật liệu hoặc đƣa thiết bị bị nhiễm đi sửa chữa, hiệu chỉnh phải tiến hành khử nhiễm và dán nhãn hoặc treo biển cảnh báo. - Thƣờng xuyên sử dụng chỉ thị sinh học để giám sát hiệu quả khử trùng của nồi hấp (có thể cân nhắc tiến hành một lần/tuần, tùy thuộc vào tần
  34. 22 suất sử dụng nồi hấp) và phải lƣu giữ hồ sơ kết quả giám sát cùng với nhật ký sử dụng của nồi hấp (nhiệt độ, thời gian và áp suất). - Tất cả các vật liệu, chất rắn hay chất lỏng đã bị nhiễm đều phải khử nhiễm trƣớc khi thải bỏ hoặc tái sử dụng; vật liệu thải bỏ phải đựng trong túi hoặc thùng chuyên biệt nhằm ngăn ngừa rò rỉ nguồn lây nhiễm; trang thiết bị hấp tiệt trùng phải đáp ứng các yêu cầu của phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp II. - Luôn có sẵn chất khử trùng hiệu quả đối với các tác nhân gây bệnh đang sử dụng ở trong khu vực bảo quản hoặc xử lý chất lây nhiễm. - Khi vận chuyển chất lây nhiễm tại đơn vị (ví dụ giữa hai phòng xét nghiệm trong cùng một đơn vị) cần sử dụng túi hoặc thùng chống rò rỉ. - Phải báo ngay với cán bộ giám sát phòng xét nghiệm khi xảy ra sự cố tràn đổ, tai nạn hay phơi nhiễm với các chất lây nhiễm và các thất thải của phòng xét nghiệm; phải lƣu hồ sơ của những sự cố nhƣ vậy để rút kinh nghiệm trong khi thực hiện khắc phục sự cố nếu có xảy ra. 1.1.8.2. Thực hành trong phòng xét nghiệm ATSH cấp II. Ngoài các yêu cầu về thực hành chung dành cho tất cả các phòng xét nghiệm xử lý các chất lây nhiễm, các yêu cầu thực hành sau đây là những yêu cầu tối thiểu cho phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp II. - Thực hành tốt phòng xét nghiệm vi sinh để tránh gây ra các tác nhân lây nhiễm. - Phải sử dụng tủ an toàn sinh học cho tất cả các quy trình có thể tạo khí dung và các quy trình thao tác với nồng độ cao hoặc thể tích lớn chất lây nhiễm. Cán bộ giám sát phòng xét nghiệm phải thực hiện đánh giá nguy cơ để xác định quy trình nào, nồng độ và thể tích nào cần sử dụng tủ an toàn sinh học. - Phải dán biển báo thể hiện đƣợc bản chất của mối nguy hiểm bên ngoài mỗi phòng xét nghiệm; đối với tác nhân lây nhiễm cần có những quy
  35. 23 định ra vào đặc biệt, trên biển báo phải thể hiện những thông tin cần thiết; thông tin liên lạc của ngƣời phụ trách phòng xét nghiệm hoặc những ngƣời có trách nhiệm khác cũng phải đƣợc ghi trên biển báo. - Chỉ cán bộ phòng xét nghiệm, những ngƣời xử lý động vật, nhân viên bảo trì thiết bị và các nhân viên có liên quan mới đƣợc ra vào PXN. - Tất cả mọi ngƣời làm việc trong khu vực an toàn sinh học phải đƣợc đào tạo và tuân thủ các quy trình thực hành phòng xét nghiệm. Các cán bộ đang đƣợc đào tạo phải có giáo viên hoặc ngƣời hƣớng dẫn đi kèm. Khách thăm quan, nhân viên bảo trì thiết bị, nhân viên vệ sinh phòng xét nghiệm và những ngƣời có liên quan cũng phải đƣợc đào tạo và/hoặc giám sát tƣơng xứng với những công việc hoặc hoạt động mà họ tham gia trong khu vực an toàn sinh học. - Phải có các quy trình xử lý các tình huống khẩn cấp nhƣ sự cố tràn đổ, hỏng tủ an toàn sinh học, cháy, xổng động vật và các tình huống khác. Các quy trình này phải dễ dàng tiếp cận khi cần và phải đƣợc tuân thủ. - Ghi chép, báo cáo và lƣu hồ sơ những ngƣời ra vào phòng xét nghiệm khi xảy ra tình huống khẩn cấp. 1.1.8.3. Thực hành trong phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp III Ngoài các nguyên tắc thực hành chung cho tất cả các phòng xét nghiệm xử lý các chất lây nhiễm và những yêu cầu tối thiểu đối với phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp II, các yêu cầu tối thiểu dƣới đây đƣợc áp dụng cho PXN an toàn sinh học cấp III: - Phải có sẵn một chƣơng trình quản lý các vấn đề liên quan tới an toàn sinh học với thẩm quyền phù hợp. - Chỉ những ngƣời đã đƣợc đào tạo về các quy trình áp dụng riêng cho phòng xét nghiệm ATSH cấp III và cho thấy bằng chứng rằng họ hiểu đƣợc nội dung đào tạo mới đƣợc vào PXN. Phải lƣu hồ sơ đào tạo với chữ ký của cả nhân viên đƣợc đào tạo cùng với ngƣời giám sát.
  36. 24 - Nhân viên làm việc trong khu vực kiểm soát phải có kiến thức về các yêu cầu kỹ thuật, điều kiện và thiết kế của cơ sở (ví dụ, chênh lệch áp suất giữa các khu vực, luồng khí, các tín hiệu cảnh báo trong trƣờng hợp áp suất không đạt, vành đai kiểm soát). - Phải xây dựng một quy trình dành riêng cho hoạt động của phòng xét nghiệm và bảo đảm tất cả mọi nhân viên đều phải đọc và tuân thủ quy trình này; nhân viên phải xác nhận bằng văn bản rằng họ đã hiểu nội dung của quy trình. Các quy trình này bao gồm: quy trình ra/vào phòng xét nghiệm của nhân viên, động vật, trang thiết bị, mẫu và chất thải. Cần có các quy định cụ thể bổ sung làm rõ cho các quy định chung đối với từng dự án thực hiện. - Nhân viên phải chứng tỏ tay nghề thành thạo trong thực hành và các kỹ thuật vi sinh. - Nhân viên phòng xét nghiệm phải định kỳ kiểm tra hƣớng dòng khí; phải kiểm tra mức độ kiểm soát không khí trƣớc khi vào phòng xét nghiệm (ví dụ xác nhận thiết bị giám sát áp suất hoạt động đúng). - Trƣớc khi vào làm việc trong khu vực xét nghiệm cần chuẩn bị kỹ lƣỡng và mang tất cả các vật liệu cần thiết cho xét nghiệm. Nếu quên phải có biện pháp khắc phục phù hợp (có thể sử dụng điện thoại để nhờ ai khác mang vào hoặc đi ra theo đúng quy trình đã quy định). - Nhân viên sử dụng hoặc nhân viên chuyên trách (đƣợc chỉ định và đào tạo) phải thƣờng xuyên vệ sinh phòng xét nghiệm. - Luôn khóa phòng xét nghiệm có kiểm soát. - Cần bảo quản các chất lây nhiễm bên trong PXN, những tác nhân bảo quản bên ngoài khu vực này phải đƣợc khóa cẩn thận trong những hộp hoặc thùng đựng chống rò rỉ. - Không đƣợc mang vật dụng cá nhân ví dụ nhƣ ví và quần áo mặc ngoài đƣờng vào phòng xét nghiệm.
  37. 25 - Mẫu bệnh phẩm và vật liệu thí nghiệm phải đƣợc đƣa vào phòng xét nghiệm qua một pass-box. Nếu các vật liệu mang ra phòng xét nghiệm phải qua nồi hấp thì phải vận hành trƣớc khi mở cửa phía khu vực sạch. - Nhân viên khi vào phòng xét nghiệm phải thay quần áo mặc ngoài đƣờng, tháo đồ trang sức và đi giày dành riêng cho phòng xét nghiệm; khi ra khỏi phòng xét nghiệm phải cởi quần áo và giầy mặc trong khu vực xét nghiệm với thao tác giảm tối đa khả năng đụng chạm vào mặt ngoài quần áo và giày (có thể đã bị nhiễm tác nhân gây bệnh). Khi nghi ngờ hoặc chắc chắn bị phơi nhiễm, tất cả quần áo gồm cả quần áo bảo hộ lẫn quần áo mặc hàng ngày ở bên trong đều phải đƣợc khử nhiễm thích hợp. - Khi phải trực tiếp tiếp xúc với các vật liệu lây nhiễm, có thể mặc thêm một lớp trang phục bảo hộ nữa (quần áo có phần trƣớc cứng, thắt cổ tay, có găng và bảo vệ đƣờng hô hấp) ra ngoài quần áo mặc trong phòng xét nghiệm và phải cởi bỏ toàn bộ sau khi hoàn tất công việc (ví dụ những bộ quần áo sử dụng khi làm việc trong tủ an toàn sinh học). - Khi ly tâm các vật liệu lây nhiễm, phải cho vật liệu vào các ống ly tâm đậy kín, đặt trong các cốc hoặc rotor đã gắn chặt an toàn; thao tác mở các ống ly tâm kín này phải đƣợc thực hiện trong tủ an toàn sinh học. - Phải nuôi giữ những động vật thí nghiệm và các côn trùng đã đƣợc gây nhiễm trong phòng xét nghiệm hoặc ở các cơ sở nuôi động vật có mức kiểm soát phù hợp. - Khi chắc chắn hoặc nghi ngờ bị phơi nhiễm với các hạt khí dung, phải thực hiện các quy trình xử lý trƣớc khi ra khỏi phòng xét nghiệm, các quy trình này đƣợc xây dựng dựa trên kết quả đánh giá nguy cơ. - Tất cả các thao tác với chất lây nhiễm phải đƣợc thực hiện trong tủ an toàn sinh học. Tuyệt đối không thao tác với những ống chứa chất lây nhiễm mở ngoài tủ an toàn sinh học.
  38. 26 - Các vật liệu nhạy cảm nhiệt khi đƣa ra khỏi phòng xét nghiệm nếu không thể khử nhiễm bằng lò hấp tiệt trùng thì phải sử dụng các biện pháp khử nhiễm khác (ví dụ, xịt formaldehyde, dùng hydrogen peroxit dạng hơi hoặc các chất thay thế phù hợp; các dung dịch khử trùng hóa học; hoặc dùng các phƣơng pháp, công nghệ khử trùng khác đã đƣợc kiểm chứng là có hiệu quả). - Các quy trình xử lý tình huống khẩn cấp trong trƣờng hợp lỗi hệ thống xử lý khí và các tình huống khác phải có sẵn ở dạng văn bản và đƣợc tuân thủ. - Trong những tình huống khẩn cấp đe dọa tính mạng, yếu tố sức khỏe và an toàn của con ngƣời là ƣu tiên hàng đầu. Do vậy cần xây dựng một quy trình ra khỏi phòng xét nghiệm riêng trong trƣờng hợp khẩn cấp, có thể bỏ qua một số bƣớc trong quy trình thông thƣờng và phải xác định những khu vực cần tiến hành xử lý thêm (ví dụ, khử trùng giầy, thay đồ, tắm). 1.1.8.4. Thực hành trong phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp IV Ngoài các nguyên tắc thực hành chung cho tất cả các phòng xét nghiệm xử lý các chất lây nhiễm và những yêu cầu tối thiểu đối với phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp II và III, các yêu cầu tối thiểu dƣới đây đƣợc áp dụng cho phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp IV: - Có các quy trình xử lý tình huống khẩn cấp bao gồm: xử lý khi hỏng bộ trang phục duy trì áp suất dƣơng, không có khí thở và không có chỗ tắm hóa chất. - Nếu bị sốt không rõ nguyên nhân, nhân viên cần lập tức báo cho ngƣời giám sát; ngƣời giám sát phải liên lạc với nhân viên nếu thấy nghỉ làm không phép. - Cán bộ quản lý hoặc giám sát phải giữ liên lạc với bệnh viện hoặc cơ sở y tế địa phƣơng để bảo đảm nếu nhân viên bị tai nạn phơi nhiễm với tác
  39. 27 nhân trong phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp IV thì bệnh viện hoặc cơ sở y tế phải định hƣớng đƣợc đầy đủ về tác nhân lây nhiễm liên quan và có sẵn các phƣơng pháp điều trị hợp lý. - Cần duy trì hồ sơ sử dụng phòng xét nghiệm có kiểm soát (nhật ký ra vào) với đầy đủ thông tin về ngày và thời gian sử dụng. - Lƣu giữ và nuôi cấy của các tác nhân gây nhiễm ở khu vực an ninh bên trong phòng xét nghiệm an toàn sinh học và phải lƣu hồ sơ kiểm kê các tác nhân này. - Kiểm tra hệ thống ngăn chặn hàng ngày (ví dụ hƣớng dòng khí, mức độ chất khử trùng trong vòi tắm hóa chất, các điểm ngăn ngừa quan trọng trong tủ an toàn sinh học cấp III) và các hệ thống hỗ trợ sống (ví dụ, khí thở dự phòng) trƣớc khi vào làm việc trong phòng xét nghiệm. - Nhân viên vào phòng xét nghiệm phải cởi bỏ quần áo mặc hàng ngày (kể cả đồ lót) và trang sức, để mặc quần áo và đi giày dành riêng cho khu vực phòng xét nghiệm. - Cần mặc bộ quần áo duy trì áp lực dƣơng; phải thƣờng xuyên kiểm tra bộ đồ này để tránh bị thủng, rò. - Khi ra khỏi phòng xét nghiệm, nhân viên trong trang phục bảo hộ phải tắm hóa chất trong khoảng thời gian thích hợp; hóa chất khử trùng sử dụng phải hiệu quả đối với các tác nhân liên quan và chất khử trùng phải đƣợc pha loãng đến nồng độ thích hợp và dùng ngay sau khi pha. Yêu cầu này không áp dụng nếu sử dụng tủ an toàn sinh học cấp III. - Chỉ đƣợc chuyển các vật liệu ra khỏi phòng xét nghiệm có kiểm soát sau khi đã khử nhiễm thích hợp hoặc sau khi đƣợc sự phê duyệt của cán bộ phụ trách an toàn sinh học hoặc các cá nhân có thẩm quyền. - Luôn phải có một ngƣời đủ năng lực trực bên ngoài phòng xét nghiệm trong suốt quá trình thực hiện công việc để hỗ trợ trong tình huống khẩn cấp.
  40. 28 - Tất cả các quy trình xét nghiệm phải đƣợc tiến hành trong tủ an toàn sinh học cùng với bộ quần áo duy trì áp lực dƣơng hoặc trong tủ an toàn sinh học cấp III. - Phải tắm khi ra khỏi phòng xét nghiệm. 1.1.9. Khử nhiễm 1.1.9.1. Khái niệm Khử nhiễm là một nguyên tắc an toàn sinh học cơ bản đối với vật liệu bị lây nhiễm trƣớc khi loại bỏ. Khử nhiễm bao gồm cả tiệt trùng (sự tiêu diệt hoàn toàn tất cả vi sinh vật, kể cả bào tử) và khử trùng (sự tiêu diệt hoặc loại bỏ các loại vi sinh vật nguy hiểm). Tùy theo đặc tính của các chất có tác dụng đối với các nhóm vi sinh vật, các đặc tính và ứng dụng phổ biến nhất tại các PXN nghiên cứu và lâm sàng [37], [45], [71]. Nhiệm vụ của nhân viên PXN là bảo đảm việc sử dụng hiệu quả các sản phẩm khử nhiễm đối với vật liệu, thiết bị và các mẫu tại khu vực lây nhiễm, hoặc bề mặt và không gian và đầu sắc nhọn của vật liệu lây nhiễm. Đã có báo cáo sự cố lây nhiễm ở cán bộ giặt là với Coxiella burnetti đƣợc cho là do khử nhiễm áo choàng và găng tay PXN không đúng cách trƣớc khi giặt là [33]. PXN cần xây dựng các quy trình khử nhiễm cụ thể bằng văn bản và nhân việc phải đƣợc tập huấn và tuân thủ. 1.1.9.2. Nồi hấp Các loại chất thải lây nhiễm PXN (hộp Petri, ống đựng môi trƣờng nuôi cấy, pipet, đồ dùng thủy tinh, v.v.) có thể đƣợc khử nhiễm hiệu quả bằng nồi hấp. Hiệu quả khử nhiễm phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau nhƣ ảnh hƣởng của nhiệt đối với vật liệu, thời gian. Do vậy phải chú trọng đến việc đóng gói phù hợp với kích cỡ của thùng chứa và vị trí đặt trong nồi hấp. Thùng chứa chất thải phải có tấm chắn hơi nƣớc và đƣợc sắp xếp trong nồi hấp theo đúng cách để cho phép hơi nƣớc lƣu thông tự do. Có thùng chứa kín
  41. 29 không cần tấm chắn hơi nƣớc. Đặt các thùng chứa chồng lên nhau hoặc quá tải có thể giảm hiệu quả của quá trình khử nhiễm. Cần kiểm tra hiệu quả của quá trình hấp ƣớt bằng chỉ thị nhiệt và chỉ thị sinh học đƣợc đặt tại khu vực trung tâm của nồi hấp. Các chỉ thị sinh học cũng đƣợc sử dụng trong việc giám sát định kỳ quy trình tiệt trùng (ví dụ, hàng tuần, dựa trên tần suất sử dụng). Chỉ thị sinh học là mật độ vi khuẩn đƣợc tiêu chuẩn hóa nhằm kiểm soát hiệu quả của nồi hấp. Chỉ thị hóa học thƣờng đƣợc sử dụng cùng với chỉ thị sinh học và giám sát vật lý (ví dụ, việc đọc áp suất và nhiệt độ). Các chỉ thị này sẽ đƣa ra kết quả nhanh chóng trong giám sát hàng ngày đối với dung tích đƣợc thực hiện, tuy nhiên, không sử dụng một chỉ thị khi vô trùng. 1.1.9.3. Khử trùng bằng hóa chất Sử dụng hóa chất tẩy rửa để khử nhiễm bề mặt và trang thiết bị không thể hấp tiệt trùng, nhƣ thùng đựng mẫu bệnh phẩm và các thiết bị đƣợc đƣa ra từ khu vực kiểm soát hoặc dùng để lau dọn chỗ văng bắn của vật liệu lây nhiễm, phòng, chuồng động vật và nhiều vật dụng khác mà hấp tiệt trùng không hiệu quả. Lựa chọn hóa chất tẩy rửa ban đầu phụ thuộc vào tính nhạy cảm của vi sinh vật. Các vi sinh vật nhạy cảm với phƣơng pháp này là vi khuẩn, nấm và cầu khuẩn [37], [44]. Vi khuẩn Mycobacteria và vi rút không vỏ bọc thì ít nhạy cảm hơn; Nha bào vi sinh vật và u nang đơn bào phần lớn là các kháng nguyên [37], [45]. Tuy nhiên, cần xem xét tính khả thi, ổn định, tƣơng thích với vật liệu và các mối nguy hại sức khỏe khi sử dụng hóa chất để khử trùng [71]. Có một sự khác biệt lớn giữa các tính năng của chất tẩy rửa sử dụng trong điều kiện PXN thực tế so với các phƣơng pháp thử nghiệm tiêu chuẩn và kiểm soát thƣờng dùng để đƣa ra thông tin về tính hiệu quả khi đăng ký sản phẩm. Hiện nay, các quy trình chuẩn đƣợc sử dụng để đánh giá tính năng của chất tẩy rửa vẫn đang đƣợc xem xét [63]. Một số yếu tố có thể ảnh hƣởng đến
  42. 30 tính hiệu quả của chất tẩy rửa nhƣ: vật liệu hữu cơ (ví dụ: máu, huyết thanh, đờm) có thể làm giảm tác dụng của hypochlorite [45]; nhiệt độ, độ ẩm tƣơng đối, nồng độ và thời gian tiếp xúc [37], [45]. Trong một số trƣờng hợp, các PXN có thể tiến hành thử nghiệm tính hiệu quả của chất tẩy rửa để đánh giá sản phẩm ở từng lĩnh vực, trong điều kiện sử dụng. Phƣơng pháp cơ bản nhằm đánh giá hiệu quả chất tẩy rửa khử trùng bề mặt liên quan đến sự lây nhiễm là những vi sinh vật hoặc vật liệu lây nhiễm trong một lƣợng chất tẩy rửa phù hợp; sau đó chất tẩy rửa đƣợc trung hòa bằng chất pha loãng và kiểm tra hiệu quả diệt khuẩn [28]. Một phƣơng pháp tƣơng tự dùng để kiểm tra tính hiệu quả của các chất tẩy rửa dùng để khử trùng thùng chứa là cho chất tẩy rửa vào thùng chứa, sau một khoảng thời gian tiếp xúc nhất định, chất tẩy rửa sẽ đƣợc trung hòa bằng chất pha loãng và xét nghiệm tìm vi sinh vật sống sót. Lựa chọn chất tẩy rửa phù hợp có thể là một nhiệm vụ khó khăn trƣớc vô số sản phẩm trên thị trƣờng hiện nay. Có một số lƣợng lớn các chất tẩy rửa đang đƣợc sản xuất và các chất tẩy rửa mới đang đƣợc nghiên cứu [66]. Tuy nhiên, thành phần chính của chất tẩy rửa thƣờng liên quan đến các nhóm chất hóa học và nếu nắm đƣợc khả năng và giới hạn của từng nhóm chất hóa học (ví dụ: hypoclorite, hợp chất amoni bậc bốn, phenol, iod, cồn) sẽ đƣa ra lựa chọn sản phẩm dựa trên tính hiệu quả tƣơng đối. 1.1.9.4. Khử nhiễm không khí PXN Khử nhiễm không khí PXN thƣờng đƣợc thực hiện khi văng bắn hoặc giải phóng ngẫu nhiên của chất lây nhiễm, hoặc khi di chuyển các thiết bị PXN ra ngoài, trƣớc khi bảo trì các hệ thống bị lây nhiễm, trƣớc khi thử nghiệm lại hệ thống điều hòa nhiệt độ, thông khí - HVAC. Chỉ có nhân viên PXN đƣợc đào tạo mới đƣợc phép thực hiện khử nhiễm không khí PXN do khả năng phơi nhiễm với các hóa chất độc hại (nhƣ HCHO) cao. Áp dụng nguyên tắc hai ngƣời đối với hoạt động này và cần huấn luyện và trang bị bảo hộ phù hợp cho các cán bộ thực hiện khử nhiễm. Theo khuyến cáo nồng độ
  43. 31 paraformaldehyde (HCHO) đạt nồng độ khử nhiễm trong không khí là 10,6 g/m3. Trong thời gian tiếp xúc tối thiểu 6 giờ, HCHO sẽ bị trung hòa với một lƣợng (NH4)2CO3 (dùng 1,1 lần hàm lƣợng của HCHO) trƣớc khi thông khí ra ngoài [71]. Khử nhiễm không khí bằng HCHO ở điều kiện tối ƣu khi nhiệt độ xung quanh là 21oC và độ ẩm là 70% [71]. Cần sử dụng chỉ thị sinh học để giám sát quy trình khử nhiễm không khí [23]. Sử dụng H2O2 bay hơi là một lựa chọn an toàn hơn để khử nhiễm không khí so với HCHO. Trong quy trình tiệt trùng, dung dịch H2O2 30% bay hơi có thể đạt xấp xỉ 1200 ppm. Hơi sẽ phân tách H2O2 thành oxy không độc hại và nƣớc. H2O2 bay hơi đƣợc sử dụng hiệu quả nhƣ một chất tiệt trùng trong khử nhiễm thiết bị PXN và vật liệu (ví dụ: điện thoại, máy ảnh, máy tính, ống pipet, khoan điện)[27]. 1.1.9.5. Hệ thống xử lý chất thải lỏng Hệ thống xử lý chất thải lỏng đƣợc sử dụng để khử nhiễm nguồn chất thải từ chậu rửa, phòng tắm, khoang nồi hấp và nƣớc thải, hệ thống xử lý chất thải đƣợc xem nhƣ một hệ thống chính để khử nhiễm vi sinh vật lây nhiễm đƣợc loại bỏ trực tiếp vào nƣớc thải mà không xử lý trƣớc. Hệ thống khử nhiễm bằng hóa chất có thể áp dụng ở quy mô nhỏ tại những nơi số lƣợng chất thải cần xử lý ít hơn. Loại bỏ các loại chất thải đƣợc khử nhiễm ra khỏi hệ thống xử lý phải đáp ứng tất cả các quy định áp dụng (ví dụ: quy chế của địa phƣơng về nhiệt độ, hàm lƣợng hóa chất/ kim loại, chất thải rắn lơ lửng, dầu/mỡ và yêu cầu oxy sinh hóa). 1.1.9.6. Chiếu xạ Chiếu xạ tia gamma đƣợc dùng để khử nhiễm các vật liệu ít chịu nhiệt và là một phƣơng pháp hiệu quả để khử nhiễm các chất hóa học và dung môi đƣợc loại bỏ từ PXN. Tính hiệu quả của kỹ thuật xử lý phụ thuộc vào sự thẩm
  44. 32 thấu của vật khi chiếu xạ gamma, mật độ của chất đƣợc xử lý và liều chiếu xạ [37]. Sóng điện từ không đƣợc sử dụng rộng rãi để khử nhiễm tại PXN. Các yếu tố ảnh hƣởng đến phƣơng pháp xử lý sóng điện từ bao gồm: tần suất và bƣớc sóng chiếu xạ, quá trình phơi nhiễm và độ ẩm của vật liệu đƣợc khử nhiễm [69]. Tia cực tím (UV) không phải là phƣơng pháp duy nhất để khử nhiễm vật liệu loại bỏ từ PXN. Tia UV thâm nhập và khử nhiễm rất hiệu quả đối với các vi khuẩn trên bề mặt tiếp xúc hoặc trong không khí [71]. Phƣơng pháp này nhằm giảm thiểu lây truyền TNGB qua không khí và trên bề mặt bị nhiễm các chất lây nhiễm. Tuy nhiên, tia UV cần phải đƣợc kiểm tra để đảm cƣờng độ ánh sáng phát ra. 1.1.9.7. Thiêu hủy Thiêu hủy là phƣơng pháp truyền thống đƣợc lựa chọn để tiêu hủy chất thải sinh hóa giải phẫu và xác động vật. Trong phần lớn các trƣờng hợp này, chất thải cần thiêu hủy phải đƣợc đóng gói và vận chuyển ra khu vực bên ngoài theo quy định của chính quyền địa phƣơng. Các vật liệu đƣợc loại bỏ khỏi PXN để mang ra ngoài thiêu hủy cần đƣợc xử lý ban đầu tại khu vực kiểm soát, chủ yếu là hấp tiệt trùng. Việc thiêu hủy hiệu quả phụ thuộc phần lớn vào thiết kế trang thiết bị, thời gian, nhiệt độ. Lò đốt hiện đại thƣờng có hai khoang với nhiệt độ lý tƣởng ở khoang chính tối thiểu là 800oC và nhiệt độ ở khoang phụ tối thiểu là 1000oC [37], [62]. 1.2. Nghiên cứu về an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm 1.2.1. Nghiên cứu về an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm trên thế giới Trên thế giới, từ đầu thế kỷ XVIII, vấn đề ATSH đã đƣợc quan tâm nghiên cứu, bƣớc đầu với việc tìm ra các biện pháp khử trùng bằng lửa, nƣớc sôi, hóa chất tiếp đến là tìm ra các loại vi khuẩn gây bệnh cùng với các thiết bị
  45. 33 sử dụng trong quá trình xét nghiệm nhƣ bình thủy tinh kín, dụng cụ hỗ trợ pipet, Trên thế giới gần đây đã xuất hiện những bệnh truyền nhiễm nguy hiểm và mới nổi đặc biệt là những mối đe dọa mới của khủng bố sinh học. Do đó, các tổ chức, quản lý phòng xét nghiệm bắt buộc phải đánh giá và bảo đảm an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm, trình độ của nhân viên, cũng nhƣ tính năng của thiết bị, phƣơng tiện và phƣơng thức quản lý để phòng ngừa và bảo mật các tác nhân vi sinh gây bệnh. Tƣơng tự nhƣ vậy, nhân viên phòng xét nghiệm làm việc với tác nhân vi sinh vật gây bệnh phải hiểu các điều kiện lây nhiễm để phòng ngừa tác nhân gây bệnh bằng thực hiện thao tác chung và đảm bảo an toàn. Sử dụng các kỹ thuật và thiết bị thích hợp sẽ cho phép phòng ngừa các tác nhân gây bệnh cho nhân viên phòng xét nghiệm và môi trƣờng. Đến những năm 1930, các nghiên cứu có hệ thống những trƣờng hợp lây nhiễm trong PXN cùng với điều kiện an toàn trong khi làm việc mới bắt đầu đƣợc thực hiện. Năm 1941, Meyer và Eddie công bố một kết quả điều tra trên 74 trƣờng hợp bị nhiễm Brucella liên quan đến PXN xảy ra ở Mỹ và đƣa ra kết luận: "việc giữ chủng hoặc tiêu bản hoặc hít phải bụi có chứa vi khuẩn Brucella là thực sự nguy hiểm đối với ngƣời làm việc trong PXN"[51]. Nhiều trƣờng hợp bệnh xảy ra là do bất cẩn hoặc do tiến hành xét nghiệm không đúng kỹ thuật. Vào những năm 1940, các quy định, hƣớng dẫn về đào tạo và bảo đảm các điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị và bảo hộ cá nhân đã đƣợc ban hành tại nhiều nƣớc. Năm 1949, Sulkin và Pike đã đăng bài báo đầu tiên trong số nhiều cuộc điều tra về các bệnh nhiễm trùng liên quan đến PXN. Các điều tra này đã cho thấy 222 trƣờng hợp nhiễm vi rút, trong đó có 21 trƣờng hợp tử vong. Ít nhất một phần ba trong số các trƣờng hợp bệnh có thể bị lây nhiễm do làm việc với động vật bị bệnh hay bệnh phẩm. Ngƣời ta đã ghi lại đƣợc các sự cố trong PXN đối với 27 (12%) trƣờng hợp bệnh [67, 68]
  46. 34 Năm 1951, Sulkin và Pike đã đƣa ra kết quả của loạt điều tra thứ 2, dựa trên việc gửi bảng câu hỏi cho 5.000 PXN. Chỉ một phần ba trong số 1.342 trƣờng hợp mắc bệnh truyền nhiễm liên quan đến PXN đƣợc ghi lại. Nhiễm Brucella đƣợc ghi nhận nhiều nhất trong số các trƣờng hợp mắc bệnh truyền nhiễm mắc phải trong PXN, cùng với nhiễm lao, thƣơng hàn, tularemia và Streptococcus, chiếm 72% các trƣờng hợp nhiễm vi khuẩn hay 31% các trƣờng hợp lây nhiễm đối với tất cả các loại TNGB. Các trƣờng hợp tử vong chiếm 3%. Chỉ có 16% trƣờng hợp nhiễm bệnh liên quan đến tai nạn trong PXN đƣợc ghi lại bằng văn bản. Phần lớn các trƣờng hợp bệnh này liên quan đến việc hút pipet bằng miệng và sử dụng bơm kim tiêm. Năm 1965, điều tra này đƣợc bổ sung thêm 641 trƣờng hợp bệnh chƣa đƣợc báo cáo trƣớc đó [56]. Năm 1967, Hanson và cộng sự báo cáo 428 trƣờng hợp nhiễm vi rút Arbo có liên quan đến PXN. Trong một số trƣờng hợp, khả năng gây bệnh của vi rút Arbo cho ngƣời đƣợc xác định ban đầu là do lây nhiễm ngẫu nhiên cho ngƣời làm việc trong PXN. Việc phơi nhiễm với hạt khí dung nhiễm trùng đƣợc cho là nguồn truyền bệnh chủ yếu [42]. Các điều tra cũng cho thấy ít xảy ra việc lây nhiễm từ các PXN ra cộng đồng. Ví dụ: ghi nhận của Trung tâm Kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) cho thấy từ năm 1947-1973 đã xảy ra 109 trƣờng hợp ngƣời làm việc trong PXN bị lây bệnh nhƣng không có trƣờng hợp nào ở cộng đồng bị lây nhiễm. Tuy nhiên, cũng có một số trƣờng hợp lây nhiễm từ PXN ra cộng đồng đã đƣợc ghi nhận, ví dụ: 3 trƣờng hợp mắc bệnh thủy đậu ở Anh vào năm 1973 [60] và 1978 [72] hay 6 công nhân giặt quần áo cho PXN tiếp xúc với TNGB sốt Q đã bị lây nhiễm bệnh này. Năm 1974, Skinholj công bố kết quả điều tra cho thấy những ngƣời làm việc trong các PXN hóa lâm sàng ở Đan Mạch đã bị lây nhiễm bệnh viêm gan (trung bình 2,3 trƣờng hợp/năm/1.000 ngƣời), với tỉ lệ cao hơn trong cộng đồng đến 7 lần [64].
  47. 35 Mặc dù các kết quả điều tra cho thấy những ngƣời làm việc trong PXN có nguy cơ bị lây nhiễm với TNGB cao nhƣng tỉ suất mắc bệnh thực sự thì vẫn chƣa đƣợc xác định. Tuy nhiên, các nghiên cứu của Harrington và cộng sự hay nghiên cứu của Skinhoj [64] đã cho thấy những ngƣời làm việc trong PXN có nguy cơ mắc lao, lỵ trực trùng và viêm gan B cao hơn so với cộng đồng dân cƣ nói chung [44]. Năm 1976, theo nghiên cứu của Pike, trong số 3.921 trƣờng hợp mắc bệnh truyền nhiễm có liên quan đến PXN đƣợc điều tra, hầu hết là bệnh do Brucella, thƣơng hàn, bệnh sốt, viêm hạch do vi khuẩn tularemia, bệnh lao, viêm gan và bệnh viêm não Venezuela. Trong số các trƣờng hợp bệnh này, 59% trƣờng hợp xảy ra ở PXN, 21% do làm việc với các TNGB, 17% tiếp xúc với động vật mắc bệnh, 13% do phơi nhiễm với các hạt khí dung nhiễm TNGB, 18% là do tai nạn nghề nghiệp và khoảng 20% các trƣờng hợp mắc không rõ nguyên nhân [55]. Điều này có thể cho thấy rất nhiều các trƣờng hợp mắc các bệnh liên quan đến PXN là do tiếp xúc với khí dung nhiễm khuẩn trong PXN. Đối với các trƣờng hợp mắc bệnh do tai nạn nghề nghiệp thì có 13,1% là do hút pipet bằng miệng, 25% là do bị bơm kim tiêm chọc vào, 27% là do bị bắn hoặc phun bệnh phẩm, 16% là do vật sắc nhọn khác đâm vào. Kết quả điều tra của Harrington và Shannon công bố năm 1976 cho thấy những ngƣời làm việc trong PXN y học tại Anh có nguy cơ mắc bệnh lao cao hơn so với cộng đồng dân cƣ nói chung đến 5 lần. Viêm gan B và lỵ trực trùng cũng đƣợc xác định là các nguy cơ gây bệnh liên quan đến nghề nghiệp. Về thực hành kỹ thuật xét nghiệm, 65% PXN có nhân viên PXN dùng miệng để hút pipet và không đáp ứng các điều kiện bảo đảm an toàn của tủ ATSH [44]. Theo nghiên cứu tại Pakistan năm 2003 ở 44 PXN, chỉ có 2 PXN có găng tay, 12 PXN có quần áo bảo hộ, 7 PXN có dùng thuốc sát trùng và có lò đốt chất thải. Nhìn chung, các tiêu chuẩn về ATSH không đƣợc thực hiện tốt [68].
  48. 36 Nghiên cứu của Vaquero và cộng sự năm 2003 tại Tây Ban Nha cũng cho thấy gần một nửa các nhân viên không đƣợc cập nhật những thông tin về nguy cơ tại nơi làm việc một cách thƣờng xuyên. Hơn 1/3 hệ thống lọc khí tại các PXN hoạt động không hiệu quả, hơn một nửa các PXN không duy trì áp suất âm khi hoạt động và mặt nạ an toàn rất ít đƣợc sử dụng [70]. Năm 2005, Lee JY và cộng sự tiến hành nghiên cứu về ATSH của một số PXN tại Hàn Quốc theo tiêu chuẩn của TCYTTG. Kết quả cho thấy trong số 512 PXN có 33 PXN đạt tiêu chuẩn ATSH cấp I, chiếm 6,4%; 437 PXN đạt tiêu chuẩn ATSH cấp độ II, chiếm 85,4%; 42 PXN đạt tiêu chuẩn ATSH cấp độ III chiếm 8,2% và không có PXN nào đạt mức độ an toàn ở cấp độ IV [48]. Kết quả điều tra thực trạng về ATSH tại các PXN vi sinh ở Nhật Bản năm 2007 cho thấy: 78% PXN vi sinh có tủ ATSH. Trong số 28 trƣờng hợp mắc lao trong PXN có 25 trƣờng hợp liên quan đến việc thiếu tủ ATSH. Tỉ lệ tai nạn gặp phải khi thao tác với máy ly tâm là 67% và hơn một nửa tai nạn gặp phải có liên quan đến việc thiếu các ống đựng mẫu đạt yêu cầu. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy hệ thống quản lý ATSH vô cùng yếu kém và việc xây dựng các PXN đạt yêu cầu về ATSH cần phải đƣợc thực hiện và là vấn đề ƣu tiên hàng đầu [39]. Nhìn chung, các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy việc thực hiện ATSH PXN chƣa thực sự đầy đủ, các quy trình kỹ thuật chƣa đƣợc áp dụng theo đúng tiêu chuẩn nhằm giảm thiểu các nguy cơ mắc bệnh liên quan đến PXN cho nhân viên làm việc tại đó và cho cộng đồng xung quanh. Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng nhân viên làm việc tại PXN có khả năng mắc các bệnh truyền nhiễm liên quan cao hơn so với tỉ lệ mắc bệnh của cộng đồng. Hiện nay việc thực hiện ATSH là một hoạt động cấp thiết cần đƣợc triển khai, giám sát và quản lý chặt chẽ song song với việc nâng cao chất lƣợng giám sát PXN [29], [25], [31], [38]. Từ thực tiễn nhƣ vậy một loạt các quy định và
  49. 37 hƣớng dẫn đã đƣợc xây dựng để đánh giá và tăng cƣờng ATSH đồng thời với gia tăng khả năng chẩn đoán trong phòng xét nghiệm để phát hiện sớm các tác nhân gây bệnh truyền nhiễm. Điều này đóng vai trò quan trọng trong hoạt động phòng ngừa dịch bệnh. Tuy nhiên, ngay cả trong hệ thống phòng xét nghiệm vẫn còn tồn tại nhiều vấn đề liên quan đến an toàn và chất lƣợng xét nghiệm. 1.2.2. Nghiên cứu về an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm ở Việt Nam Khi tìm hiểu các cơ sở y tế cấp huyện, Khúc Xuyền và cộng sự (2003) [10] cho biết các cơ sở y tế cấp huyện còn gặp rất nhiều khó khăn, thiếu thốn. Nghiêm trọng nhất là sự ô nhiễm không khí tại nơi làm việc: 68,2% vị trí lao động bị ô nhiễm nấm mốc, có nơi cao hơn tiêu chuẩn vệ sinh cho phép đến 96 lần và 62,5% vị trí làm việc bị ô nhiễm vi khuẩn, có nhiều nơi cao hơn tiêu chuẩn vệ sinh cho phép trên 2 lần. Tỉ lệ mắc bệnh viêm gan B ở nhân viên y tế có làm việc với viêm gan B là 13,1%, cao hơn nhóm nhân viên phục vụ tại bệnh viện (12%) tuy chƣa thấy có sự khác biệt rõ rệt. Nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Việt cho thấy tỉ lệ mắc viêm gan B của nhân viên y tế ít phụ thuộc vào phƣơng tiện bảo hộ cá nhân, trình độ nhận thức về bệnh tật mà phụ thuộc nhiều vào điều kiện tiếp xúc nghề nghiệp [21]. Năm 2004, tác giả Lê Thị Hồng Hạnh và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đánh giá tình trạng nhiễm VSV tại 40 phòng phẫu thuật ở một số tỉnh miền Trung và xác định các nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm trùng sau phẫu thuật. Kết quả cho thấy không khí trong các phòng phẫu thuật không đạt tiêu chuẩn sạch, quá trình khử khuẩn không khí của phòng phẫu thuật chƣa đạt yêu cầu. Các phòng phẫu thuật mới xây hay sửa chữa có mức độ ô nhiễm không khí không cải thiện hơn so với các phòng phẫu thuật cũ. Tất cả các thiết bị và con ngƣời trong phòng phẫu thuật đều bị nhiễm VSV nặng: bề mặt, vật dụng (94%), nguồn nƣớc (60%), tay phẫu thuật viên (71%), tay y tá thay băng (89%), dụng cụ đồ dùng đã khử khuẩn (39%) và vết phẫu thuật của bệnh nhân
  50. 38 nhiễm 88%. Nguyên nhân của sự nhiễm khuẩn này là do các quy trình khử khuẩn chƣa đƣợc giám sát, nhân viên chƣa tuân thủ chặt chẽ các quy trình khử khuẩn và do trang thiết bị còn thiếu thốn, chƣa đáp ứng đƣợc yêu cầu. Theo kết quả điều tra của Nguyễn Thanh Thủy năm 2010 cho thấy các PXN vi sinh của TTYTDP tuyến tỉnh đều thực hiện việc lấy bệnh phẩm và làm xét nghiệm chẩn đoán các TNGB truyền nhiễm [15]. Theo hƣớng dẫn của TCYTTG cũng nhƣ các quy định hiện hành của Bộ Y tế, các PXN này phải đáp ứng các tiêu chuẩn của ATSH cấp II. Do vậy, các tiêu chuẩn về quản lý, cơ sở vật chất, trang thiết bị, kiến thức và thực hành đối với PXN ATSH cấp II xây dựng trên cơ sở các hƣớng dẫn của TCYTTG đƣợc sử dụng để đánh giá mức độ bảo đảm ATSH tại các PXN vi sinh. Đánh giá về tổ chức, quản lý an toàn sinh học tại các Trung tâm Y tế dự phòng, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Thủy năm 2010 cho thấy có 11 TTYTDP (50%) đã thành lập Ban ATSH hoặc phân công ngƣời phụ trách về ATSH. Các Trung tâm đều chƣa có kế hoạch thực hiện ATSH, nhân viên PXN chƣa đƣợc đào tạo cũng nhƣ chƣa có quy định/hƣớng dẫn thực hiện ATSH để áp dụng tại PXN [16]. Một nghiên cứu khác của Nguyễn Anh Dũng và cộng sự năm 2009 chỉ ra các Trung tâm YTDP tỉnh thiếu nhân viên về số lƣợng và không đảm bảo về chất lƣợng: 27,9% số TTYTDP tỉnh đạt chỉ tiêu về số lƣợng, 18% đạt chỉ tiêu về nhân viên chuyên môn và 63,9% đạt chỉ tiêu về nhân viên PXN [12]. Cũng theo điều tra của Nguyễn Thanh Thủy [16], trên 70% PXN đáp ứng các yêu cầu về cơ sở vật chất nhƣ diện tích, tƣờng, trần, nền, cửa ra vào, cửa sổ, bàn xét nghiệm. Điều tra của Nguyễn Anh Dũng năm 2004 tại 28 TTYTDP tỉnh miền Bắc cho thấy tỉ lệ PXN đạt yêu cầu về tƣờng, trần và sàn nhà là 92,8%. Sự khác biệt này không đủ cơ sở để khẳng định rằng cơ sở vật chất của các PXN có xu hƣớng xuống cấp mà ở đây có sự khác nhau về số PXN đƣợc điều tra và tính khách quan trong nhận định của ngƣời trả lời câu
  51. 39 hỏi hay điều tra viên. Theo nghiên cứu của Nguyễn Anh Dũng năm 2009, các phòng xét nghiệm VSV chƣa đƣợc trang thiết bị đầy đủ một số TTBXN thiết yếu đảm bảo ATSH nhƣ tủ an toàn sinh học là 55,2%, lò hấp ƣớt 45,7% [12]. Có 91,1% phòng xét nghiệm có bảng hƣớng dẫn sử dụng tủ an toàn sinh học, tuy nhiên chỉ có 84,4% phòng xét nghiệm có cả quy định và hƣớng dẫn sử dụng tủ an toàn sinh học. Mặt khác khi điều tra các hƣớng dẫn này đều không theo một mẫu chung, hƣớng dẫn của nhiều phòng xét nghiệm còn sơ sài, do vậy dựa vào hƣớng dẫn này ngƣời mới thao tác rất khó sử dụng tủ an toàn sinh học hoặc sử dụng không đúng quy trình. Tƣơng tự nhƣ tủ an toàn sinh học thì có 97,8% phòng xét nghiệm có hƣớng dẫn sử dụng lò hấp ƣớt, tuy nhiên chỉ có 93,3% phòng xét nghiệm có cả qui định và hƣớng dẫn sử dụng lò hấp ƣớt (Bảng 3.10, Bảng 3.11). Về thực hành đảm bảo an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Thủy cho thấy quy trình xử trí các sự cố xảy ra trong PXN cũng chƣa thực sự đƣợc quan tâm và thực hiện đúng theo các hƣớng dẫn về ATSH nhƣ khử trùng nơi đổ bệnh phẩm (90,9%), báo cáo cán bộ quản lý (77,3%). Kết quả này tƣơng tự với kết quả khảo sát kiến thức của nhân viên PXN tƣơng ứng là 55,7%, tỉ lệ nhân viên PXN hút pipet bằng miệng là 22,6%. Một điều tra tại các PXN của TTYTDP năm 2004 cũng cho kết quả là có 25% nhân viên PXN hút pipet bằng miệng. Tỉ lệ PXN có đủ thiết bị đảm bảo ATSH và các loại thùng, túi đựng chất thải theo quy định là 0/6. Không khí trong tủ ATSH còn bị ô nhiễm, có 12/19 mẫu dƣơng tính với nấm, 2/19 mẫu dƣơng tính với cầu khuẩn Gram (+) và 1 mẫu dƣơng tính với Pseudomonas aeruginosa. Có 3/13 mẫu nƣớc thải chứa vi khuẩn gây bệnh đƣờng ruột. Theo nghiên cứu của Nguyễn Anh Dũng năm 2009, các TTYTDP có khả năng thực hiện chẩn đoán xác định vi khuẩn đƣờng ruột nhƣ Tả là 77,6%, Lỵ - 79,3%, Thƣơng hàn -84,5%, E. Coli -81%) và lấy mẫu, chẩn đoán huyết
  52. 40 thanh đối với một số vi rút nhƣ Viêm gan B là 72,4%, Dengue -65,5%, viêm não Nhật Bản là 43,8%. Kiến thức và thực hành ATSH của nhân viên PXN còn nhiều hạn chế: dƣới 20% nhân viên PXN xác định đúng đƣờng lây truyền và nhóm nguy cơ của một số loại TNGB thƣờng gặp; 6,6% thực hành đúng tất cả các thao tác sử dụng tủ ATSH và 11,1% thực hành đúng thao tác sử dụng máy ly tâm. Các nhân viên PXN hiểu đúng về thời điểm cần thiết và phƣơng pháp khử trùng trong PXN thấp (12,4- 59,8%) [12]. Năm 2004, Lê Văn Trung, Nguyễn Đình Trung và cộng sự [14] đã nghiên cứu thực trạng nhiễm HIV/AIDS nghề nghiệp và bổ sung vào danh mục bệnh nghề nghiệp. Tỉ lệ gặp tai nạn chọc kim vào tay khi điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS là 10,4%, bắn bệnh phẩm dạng dịch lên da là 19,0%, lên niêm mạc (thƣờng là niêm mạc mắt) là 16,1%. 1.2.3. Các Luật, quy định về an toàn sinh học Tại Việt Nam, ngày 21/11/2007 Quốc hội đã ban hành Luật phòng chống bệnh truyền nhiễm trong đó có quy định về an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm. Ngày 30/8/2010 Chính phủ đã ban hành Nghị định số 92/2010/NĐ-CP quy định chi tiết thi hành Luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm và đảm bảo an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm [20]. Nghị định này có hiệu lực kể từ ngày 01/11/2010 đã quy định những điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân sự tại phòng xét nghiệm theo từng cấp độ về ATSH. Ngoài ra, quy hoạch tổng thể phát triển hệ thống y tế Việt Nam giai đoạn đến 2010 và tầm nhìn đến 2020 đã nêu rõ các Viện Vệ sinh dịch tễ, Viện Pasteur cần có phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn an toàn sinh học cấp III [19] và tất cả các TTYTDP các tỉnh cần có phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn an toàn sinh học cấp II [5]. Năm 1984, cơ quan kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ đã ban hành hƣớng dẫn cơ bản về an toàn sinh học để hƣớng dẫn nhân viên phòng xét nghiệm và cơ quan quản lý về an toàn sinh học. Hiện nay hầu hết các quốc gia
  53. 41 nhƣ Canada, Nhật Bản, New Zealand, đều đã có hƣớng dẫn về an toàn sinh học trong phòng xét nghiệm. Một số quốc gia khác nhƣ Singapore, Malaysia, đều đã ban hành luật về an toàn sinh học. Tháng 10/2005 Quốc hội Singapore thông qua đơn vị sinh học và độc tố hỗ trợ các phòng xét nghiệm trong bối cảnh gia tăng số lƣợng phòng xét nghiệm làm việc với các tác nhân sinh học nguy cơ cao. Các nghiên cứu sâu về tác nhân gây bệnh dịch bệnh truyền nhiễm nguy hiểm, bệnh mới nổi và tình huống xảy ra cuộc tấn công khủng bố sinh học đã đƣợc chú trọng hơn, với mong muốn Singapre trở thành trung tâm công nghệ sinh học hàng đầu ở Châu Á. Nhật Bản không có một đạo luật quy định riêng về tiêu chuẩn an toàn sinh học và yêu cầu bảo vệ đối với cơ sở lƣu trữ tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên yêu cầu về an toàn sinh học đƣợc quy định trong các quy định hiện hành và trong các luật khác, cụ thể: Luật về sử dụng thuốc yêu cầu các cơ sở sản xuất dƣợc sử dụng tác nhân gây bệnh trong sản xuất phải đáp ứng với tiêu chuẩn nhà máy và trang thiết bị để phòng tránh việc rò rỉ tác nhân gây bệnh ra môi trƣờng và cộng đồng; Hƣớng dẫn của Nhật Bản đối với thí nghiệm trên vật liệu di truyền tái tổ hợp ADN (ban hành năm 1979 và điều chỉnh năm 2002) bao gồm chi tiết các yêu cầu về biện pháp ngăn chặn và trang thiết bị vận chuyển, xử lý sau thí nghiệm với vi sinh vật biến đổi gen và chăm sóc sức khỏe và đào tạo cho cán bộ tiến hành thí nghiệm. Một nghiên cứu của Chính phủ Nhật Bản vào tháng 10/2005 đã điều tra khoảng 8.000 cơ sở y tế và nghiên cứu tại Nhật Bản chỉ ra rằng, trong số 114 cơ sở sở hữu mẫu bệnh than hoặc lao đa kháng thuốc (hoặc cả hai loại), 58 đơn vị không có hƣớng dẫn cách xử lý đối với tác nhân gây bệnh nguy hiểm. Trung Quốc đã có quy định về vấn đề an toàn sinh học. Năm 1986, những quy định về lƣu trữ và bảo quản các loại vi sinh đã đƣợc thiết lập, trong đó có các quy trình cho việc phân lập, sàng lọc, thu thập, lƣu trữ, định danh, đánh dấu, cung cấp và trao đổi các chủng vi khuẩn. Luật Trung Quốc về
  54. 42 phòng chống và kiểm soát bệnh truyền nhiễm (thông qua vào 2/1989) và Quy định thực hiện (ban hành vào 12/1991) phân loại 3 nhóm vi khuẩn gây bệnh truyền nhiễm và mức độ nghiêm trọng đối với các bệnh truyền nhiễm do chúng gây ra. Luật cũng quy định việc quản lý sử dụng, lƣu trữ và vận chuyển các chủng vi sinh vật. Năm 2003, sau ca nhiễm SARS tại Viện Vi rút học Bắc Kinh, luật này đã đƣợc điều chỉnh và bổ sung thêm các yêu cầu an toàn sinh học và yêu cầu các cơ quan kiểm soát bệnh, phòng xét nghiệm y tế hoặc các đơn vị nghiên cứu phải quản lý mẫu vi rút một cách cẩn trọng. Tất cả những vi phạm dẫn đến lan truyền bất kỳ loại bệnh nào cũng có thể cấu thành hành vi vi phạm pháp luật. Thêm vào đó, quy định chế độ bảo hộ lao động tại nơi làm việc thƣờng xuyên với chất độc (ban hành 4/2012) đã quy định các biện pháp an toàn liên quan tới cơ sở vật chất, trang thiết bị, sức khỏe của cán bộ, xử lý và vận chuyển chất độc hại, trách nhiệm giải trình, cấp giấy phép và chứng nhận. Hƣớng dẫn chung của Trung Quốc về an toàn sinh học đối với vi khuẩn và phòng xét nghiệm y học (ban hành 12/2002) đƣa ra chi tiết các yêu cầu về quản lý và thiết lập phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp II và cao hơn để xử lý các tác nhân gây bệnh, ngăn ngừa nhiễm trùng trong phòng xét nghiệm và rò rỉ ra môi trƣờng cộng đồng. Tại Trung Quốc, do hậu quả của đại dịch SARS, nhiều cơ sở y tế đã xây dựng và nâng cấp các phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp III. Điều này đã dấy lên mối quan ngại về việc liệu các cơ sở này có đáp ứng đƣợc yêu cầu đảm bảo số nhân viên đƣợc đào tạo phù hợp hay không. Ngoài ra, những cơ sở này phải đáp ứng đƣợc tiêu chuẩn quốc tế về an toàn sinh học để không trở thành một địa điểm rò rỉ các chất độc hại. 1.3. Biện pháp can thiệp bảo đảm an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm vi sinh của Trung tâm Y tế dự phòng tuyến tỉnh PXN vi sinh các TTYTDP tuyến tỉnh đóng một vai trò quan trọng trong trong hệ thống Y tế dự phòng nói chung và việc phát hiện sớm các bệnh truyền nhiễm nói riêng, góp phần quan trọng trong việc phòng chống các bệnh
  55. 43 truyền nhiễm. Chính vì vậy, các biện pháp nhằm bảo đảm ATSH tại PXN này là vấn đề cần phải đƣợc quan tâm đúng mức. Để bảo đảm ATSH tại PXN của TTYTDP tuyến tỉnh, chúng ta cần phải chú ý đến các vấn đề chính: Cơ sở vật chất Trang thiết bị phòng xét nghiệm Nhân sự phòng xét nghiệm Kiến thức, thực hành ATSH của nhân viên phòng xét nghiệm Tuy nhiên, ở mỗi Trung tâm Y tế dự phòng điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị cũng nhƣ kiến thức và thực hành của nhân viên phòng xét nghiệm là khác nhau. Để có hiệu quả can thiệp bảo đảm ATSH tại PXN vi sinh mỗi TTYTDP, chúng ta phải hiểu rõ thực trạng của từng Trung tâm về các vấn đề trên. Để bảo đảm ATSH tại PXN thì các Trung tâm cần phải có đầy đủ cơ sở vật chất, trang thiết bị và đạt tiêu chuẩn nhằm phục vụ cho các công tác xét nghiệm. Đối với những PXN chƣa có TTB thì phải bổ sung, nếu có nhƣng hỏng hóc cần phải sửa chữa kịp thời. Việc bảo dƣỡng các trang thiết bị phải đƣợc tiến hành thƣờng xuyên, hiệu chuẩn định kỳ để khắc phục kịp thời những sai sót có thể ảnh hƣởng đến kết quả xét nghiệm cũng nhƣ an toàn của nhân viên phòng xét nghiệm. Bên cạnh việc bảo đảm cơ sở vật chất và trang thiết bị xét nghiệm thì kiến thức và thực hành của nhân viên PXN cũng ảnh hƣởng rất lớn đến vấn đề an toàn trong PXN. Nếu nhân viên PXN không có hoặc có kiến thức không đầy đủ về ATSH thì rất dễ xảy ra những tai nạn khi thao tác. Nhƣng chỉ có kiến thức thôi thì chƣa đủ, nhân viên PXN cần phải có kỹ năng thực hành đúng và an toàn thì mới phát huy đƣợc những kiến thức và có thể bảo vệ đƣợc bản thân cũng nhƣ đồng nghiệp trƣớc những nguy cơ trong quá trình làm việc. Tổ chức các khóa đào tạo nhằm nâng cao kiến thức về ATSH và kỹ năng thực
  56. 44 hành cho nhân viên PXN là một hoạt động cần thiết trong các quá trình can thiệp. Nhƣ vậy để tăng cƣờng ATSH cho các TTYTDP tuyến tỉnh, các biện pháp can thiệp phải chú trọng vào các vấn đề về cơ sở vật chất, trang thiết bị và đặc biệt là kiến thức, thực hành của nhân viên PXN. Tùy từng phòng xét nghiệm của Trung tâm, nhóm nghiên cứu sẽ lựa chọn những biện pháp can thiệp phù hợp để đạt đƣợc hiệu quả cao.
  57. 45 CHƢƠNG 2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu - Cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân sự PXN của các Trung tâm Y tế dự phòng các tỉnh, thành phố. - Đại diện lãnh đạo tại các phòng xét nghiệm. - Cán bộ chuyên trách tại các PXN. 2.2. Địa điểm nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu đƣợc lựa chọn dựa trên các tiêu chí cơ bản sau: + Tỉnh đại diện cho các vùng/khu vực trong toàn quốc. + Có cả thành thị và nông thôn, có cả đồng bằng, trung du và miền núi. + Các thành phố lớn và các tỉnh có nền kinh tế trọng điểm, đông dân cƣ. + Các nguy cơ bệnh tật của từng khu vực dựa vào các đánh giá của viện Trung ƣơng và viện khu vực. Trên cơ sở đó 45 phòng xét nghiệm của TTYTDP tuyến tỉnh, thành phố sau đây đƣợc chọn để thực hiện nghiên cứu: Miền Bắc (28 tỉnh, thành phố): Hà Nội, Hải Phòng, Bắc Ninh, Bắc Giang, Lạng Sơn, Quảng Ninh, Hải Dƣơng, Hƣng Yên, Hà Nam, Nam Định, Thái Bình, Ninh Bình, Thanh Hóa, Nghệ An, Hà Tĩnh, Hòa Bình, Sơn La, Điện Biên, Lai Châu, Lào Cai, Yên Bái, Phú Thọ, Tuyên Quang, Hà Giang, Cao Bằng, Bắc Kạn, Thái Nguyên, Vĩnh Phúc Miền Trung – Tây Nguyên (11 tỉnh, thành phố): Quảng Bình, Quảng Trị, Thừa Thiên Huế, Đà Nẵng, Quảng Nam, Quảng Ngãi, Khánh Hòa, Bình Định, Phú Yên, Gia Lai, Đắc Lắc. Miền Nam (06 tỉnh, thành phố): Tây Ninh, Thành phố Hồ Chí Minh, Bà Rịa - Vũng Tàu, Bình Dƣơng, Bình Phƣớc, Đồng Nai
  58. 46 2.3. Thời gian nghiên cứu Điều tra thực trạng về cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân sự quản lý chất lƣợng, thực hành an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm vi sinh của Trung tâm y tế dự phòng tuyến tỉnh, năm 2012. Hoàn thiện và thống nhất và áp dụng các biện pháp can thiệp dựa vào kết quả điều tra: tháng 5/2013 đến tháng 10/2013. Đánh giá hiệu quả can thiệp: Tháng 10/2013 đến tháng 12/2013. 2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu đƣợc tiến hành trong 2 giai đoạn, phƣơng pháp nghiên cứu của từng giai đoạn đƣợc mô tả dƣới đây: 2.4.1. Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm vi sinh của TTYTDP tuyến tỉnh, năm 2012. 2.4.1.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có phân tích: Mô tả thực trạng ATSH tại PXN vi sinh của Trung tâm YTDP tỉnh về tổ chức, quản lý; cơ sở vật chất; trang thiết bị, nhân sự, kiến thức và thực hành ATSH của nhân viên PXN. 2.4.1.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu: - Cán bộ xét nghiệm: Áp dụng cỡ mẫu cho ƣớc tính một tỷ lệ: Trong đó: - n là số mẫu cần lấy trong nghiên cứu - p là tỉ lệ nhân viên PXN có kiến thức và thực hành bảo đảm ATSH đáp ứng các tiêu chuẩn của TCYTTG (p=40%; tiến hành điều tra thử tại một TTYTDP).
  59. 47 - ε là độ chính xác tƣơng đối theo p (ε=15%). Áp dụng vào công thức trên ta đƣợc n=257, khống chế tỉ lệ không trả lời 10% ta làm tròn n=280. - Phòng xét nghiệm: Chọn các PXN thực hiện xét nghiệm các bệnh phẩm có hoặc nghi ngờ chứa TNGB truyền nhiễm. Theo ƣớc tính mỗi PXN có khoảng 6 - 7 nhân viên PXN. Nhƣ vậy số phòng xét nghiệm đƣợc chọn vào nghiên cứu là 45 PXN. 2.4.1.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu: Phƣơng pháp thu Chi tiết các biến số Nhóm chỉ tiêu thập thông tin 1. Các biến số về nhân lực, trình độ chuyên môn của nhân viên PXN vi sinh Số lƣợng nhân - Số lƣợng cán bộ đang làm việc tại PXN vi sinh Phỏng vấn, viên PXN của - Tuổi của cán bộ tính theo năm và giới tính Tự điền PXN vi sinh: - Phân theo trình độ đƣợc đào tạo gần đây nhất tuổi, giới, trình - Tham gia các khoá đào tạo về chuyên môn nhƣ các độ chuyên môn, kỹ thuật XN VSV, ATSH đào tạo về ATSH 2. Nhóm biến số về cơ sở vật chất của PXN vi sinh Cơ cấu các PXN - Phòng nuôi cấy, phân lập VSV, phòng huyết thanh Quan sát, học, phòng chuẩn bị dụng cụ và môi trƣờng, phòng Tự điền sấy hấp khử trùng, kho lƣu giữ mẫu và sinh phẩm, phòng tắm. - Diện tích phòng xét nghiệm PXN vi sinh - PXN không chung với các khoa khác, các PXN đƣợc Quan sát, đƣợc bố trí độc sử dụng riêng rẽ Tự điền lập và khép kín PXN đạt tiêu - Tƣờng: Bằng phẳng, dễ lau chùi, không thấm nƣớc chuẩn về xây và chống đƣợc các loại hóa chất thƣờng dùng trong dựng phòng xét nghiệm
  60. 48 - Sàn: Quan sát, + Không chênh cốt, không có gờ cửa đảm bảo Tự điền phẳng, nhẵn, không trơn trƣợt, chịu đƣợc hóa chất, chống thấm và dễ cọ rửa vệ sinh + Trong các phòng rửa tiệt trùng, chuẩn bị môi trƣờng hoặc chuẩn bị mẫu phải có chỗ thu nƣớc khi cọ rửa; + Giao tuyến của sàn với tƣờng đảm bảo dễ vệ sinh, chống đọng nƣớc. - Trần: phẳng, nhẵn, chống thấm và lắp đặt đƣợc các thiết bị (chiếu sáng, phòng cháy, chữa cháy, điều hòa không khí hoặc thiết bị khác) - Cửa đi: có khuôn, chốt, khóa an toàn; cánh cửa bằng gỗ hoặc vật liệu tổng hợp hoặc kim loại kết hợp với kính trong. Cửa sổ: có khuôn, chốt an toàn; cánh cửa bằng gỗ hoặc vật liệu tổng hợp hoặc kim loại kết hợp với kính trong hoặc mờ để chiếu sáng tự nhiên PXN đạt tiêu - Ánh sáng trong khu vực xét nghiệm có độ rọi tối Quan sát, chuẩn về chiếu thiểu là 400 lux, khu vực rửa, tiệt trùng, chuẩn bị Tự điền sáng mẫu, môi trƣờng, tắm, thay đồ là 250 lux, khu vực hành chính và phụ trợ là 140 lux; Bàn ghế PXN - Mặt bàn, mặt ghế không thấm nƣớc, chịu đƣợc các Quan sát, dung dịch chất khử trùng, axit, kiềm, dung môi hữu Tự điền cơ và chịu nhiệt Sắp xếp trong - Có khoảng trống rộng giữa các thiết bị, dƣới gậm Quan sát, PXN theo tiêu bàn, tủ để bảo đảm an toàn PXN và làm vệ sinh dễ Tự điền chuẩn dàng. Không dùng thảm. Các thiết bị trong PXN phải đƣợc đặt ở vị trí chắc chắn Quần áo tƣ trang - Nơi để quần áo và đồ dùng cá nhân bên ngoài PXN. Quan sát, - Chỗ treo áo choàng phòng xét nghiệm ở bên trong, Tự điền gần cửa ra vào phòng xét nghiệm Bồn rửa tay, bồn - Có chậu rửa tay trong PXN Quan sát, rửa mắt - Thiết bị rửa mắt khẩn cấp và hộp sơ cứu đặt tại vị trí Tự điền thuận lợi cho việc sử dụng Hệ thống cung - Có nguồn điện thay thế. Quan sát, cấp điện - Có hệ thống bảo vệ quá tải. Tự điền - Tiếp đất toàn bộ hệ thống.
  61. 49 - Hệ thống dây dẫn và thiết bị kiểm soát, cung cấp điện phải đảm bảo an toàn và phù hợp các thông số kỹ thuật (công suất, chất lƣợng). - Ổ cắm điện phải cao hơn nền phòng xét nghiệm ít nhất 30cm, không gần vòi nƣớc; Hệ thống cấp - Hệ thống cung cấp nƣớc phải an toàn và đầy đủ, Quan sát, nƣớc không đƣợc nối ngang qua giữa nguồn cung cấp cho Tự điền PXN và nguồn nƣớc sinh hoạt. - Đƣờng ống cấp nƣớc trực tiếp cho phòng xét nghiệm phải có van chống chảy ngƣợc để bảo vệ hệ thống nƣớc công cộng Hệ thống xử lý - Có hệ thống xử lý nƣớc thải. Nƣớc thải phải đƣợc Quan sát, nƣớc thải thu gom, xử lý riêng trƣớc khi chảy vào hệ thống Tự điền chung Phòng cháy, - Hệ thống an toàn cần đƣợc bảo vệ và thiết bị báo Quan sát, chữa cháy khẩn cấp về điện, cháy phải thuận tiện Tự điền Biển báo - Có biển báo nguy hiểm sinh học - Khu vực có tia cực tím, tia laze, chất phóng xạ, chất độc phải có các biển báo tƣơng ứng 3. Nhóm biến số về TTB an toàn Các TTB và tình 1. Các thiết bị cơ bản: Quan sát, trạng hoạt động - Tủ an toàn sinh học, tủ lạnh các loại, tủ ấm các loại, Tự điền và vị trí đặt trong tủ sấy các loại, nồi hấp, bình cách thủy, kính hiển vi, PXN máy li tâm, máy đo pH, máy trộn, máy điều hoà nhiệt độ, máy hút ẩm, đèn tia cực tím tiệt trùng, máy nƣớc cất 1 lần, 2 lần, máy pha chế môi trƣờng nuôi cấy. 2. Các thiết bị cần thiết - Hệ thống ELISA, máy lắc, máy khuấy từ, máy hút chân không, máy đếm khuẩn lạc, máy nghiền mẫu, thiết bị lọc và màng lọc 3. Thiết bị dùng cho sinh học phân tử (PCR): - Máy luân nhiệt, máy chụp ảnh gel, máy ly tâm eppendort. - Ống đong, bình cầu bình nón, ống nghiệm các cỡ, phễu, lam kính, cối, pippet Pasteur. - Các dụng cụ bằng nhựa: ống eppendort các cỡ, đầu típ các cỡ, ống giữ chủng các cỡ, pi pét, que cấy
  62. 50 4. Dụng cụ xét nghiệm khác - Giá đựng ống nghiệm các cỡ Các TTB khác và - Thùng đựng chất thải, rác sinh học Quan sát, tình trạng hoạt - Dụng cụ rửa mắt, bồn rửa có vòi, vòi tắm cấp cứu. Tự điền động Các loại hoá chất - Các loại hoá chất cần thiết theo danh mục của PXN. Quan sát, cần thiết - Đặc biệt lƣu ý an toàn khi sử dụng các hóa chất độc. Tự điền Các loại dụng cụ Các loại vật liệu làm sạch PXN, môi trƣờng theo quy Quan sát, khử trùng và tình định: hoá chất, đèn tia cực tím. Tự điền trang sử dụng Các dụng cụ bảo Quần áo mặc trong PXN, găng tay, kính an toàn, thiết Quan sát, hộ cá nhân (PPE) bị che mặt, giày bốt. Tự điền 4. Nhóm biến số về thực hiện thƣờng quy kỹ thuật Sử dụng TTB - Không hút pipet bằng miệng. Quan sát, đúng và an toàn - Không dùng miệng để làm các việc trong PXN nhƣ: Tự điền dán nhãn mác. - Các thƣờng quy kỹ thuật có nguy cơ tạo khí dung phải đƣợc thực hiện trong tủ ATSH. Hạn chế sử dụng bơm kim tiêm để thay thế cho pipet hoặc mục đích nào khác trong PXN. Có và tuân thủ - Tất cả những bất trắc xảy ra nhƣ đánh đổ hoá chất các quy trình sinh phẩm, tai nạn trong PXN cần công khai, báo cáo với ngƣời giám sát PXN về khả năng lây nhiễm, tƣờng trình chi tiết tất cả sự việc liên quan bằng văn bản và lƣu giữ. - Các bƣớc xử lý các hoá chất sinh phẩm bị đổ trong PXN phải đƣợc ghi lại và thuyết minh đầy đủ. - Đóng gói bệnh phẩm theo quy định của quốc gia hoặc quốc tế. Thực hiện các Bất cứ khi nào mà có nguy cơ tạo khí dung cần đƣợc Quan sát, thƣờng quy kỹ thực hiện trong tủ ATSH nhƣ: tự điền thuật để hạn chế - Các thao tác cấy trên đĩa. tối đa sự tạo - Cách dùng pippet. thành khí dung - Trộn các dung dịch chứa VSV, làm tràn dung dịch chứa VSV từ pi pét ra ngoài - Các thao tác với bơm kim tiêm bắn ra không khí, rút bơm kim tiêm, tiêm cho động vật.
  63. 51 - Các thao tác khi dùng máy li tâm, nghiền, pha trộn, Quan sát, lắc hoặc trộn lẫn, mở hộp có chứa vật liệu nhiễm Tự điền trùng - Khi làm việc với một lƣợng lớn các TNSH, nồng độ cao. Quy định ra vào - Biển báo nguy cơ, quy định ra vào PXN. Cửa PXN Quan sát, PXN luôn đóng. Tự điền Quản lý ATSH - Có tài liệu về ATSH. Quan sát, tại PXN - Có hƣớng dẫn sử dụng các thiết bị trong PXN. Tự điền - Có kế hoạch thực hiện ATSH và phân công ngƣời Phỏng vấn phụ trách. Ngƣời phụ trách PXN đƣợc đào tạo về ATSH. Kiểm tra thƣờng xuyên và bổ sung kịp thời những thiếu sót về công tác ATSH tại PXN. - Các nhân viên PXN đƣợc cung cấp các thông tin về những nguy cơ khi làm việc trong PXN và cách thực hiện ATSH. Khu vực làm - PXN phải giữ gìn gọn gàng sạch sẽ, không để các Quan sát, việc của PXN đạt vật dụng không phụ hợp. Tự điền tiêu chuẩn - Mặt bàn ghế trong PXN phải đƣợc khử trùng khi bị đổ hoá chất sinh phẩm bằng cloramin. - Các dụng cụ, bệnh phẩm và môi trƣờng nuôi cấy cần đƣợc tiệt trùng trƣớc khi thải hoặc rửa sạch để sử dụng lại. - Đóng gói vận chuyển bệnh phẩm theo quy định. - Cửa sổ PXN đƣợc phép mở phải có lƣới chống côn trùng. Sử dụng bảo hộ, - Mặc quần áo chuyên dụng khi làm việc trong PXN. vệ sinh cá nhân - Mang găng tay đúng tiêu chuẩn trong tất cả các thao đúng tác trực tiếp hoặc gián tiếp với máu, các vật bị nhiễm trùng. - Tiệt trùng găng và rửa tay ngay kết thúc công việc. - Không mặc quần áo chuyên dụng ra ngoài PXN. - Giầy, dép đi ngoài đƣờng không đi vào PXN. - Không ăn uống hoặc dùng mỹ phẩm trong PXN. Quan sát, - Không để đồ ăn, uống, quần áo cá nhân ở trong Tự điền PXN.
  64. 52 Theo dõi sức - Nhân viên PXN phải đƣợc khám sức khoẻ trƣớc khi Quan sát, khoẻ của nhân vào làm việc. Tự điền viên PXN - Có hồ sơ theo dõi đầy đủ và thực hiện báo cáo ngay Phỏng vấn các trƣờng hợp ốm hoặc tai nạn xảy ra trong PXN. - Kiểm tra tình trạng nhiễm các TNSH đang sử dụng. Quy định đối với ngƣời có thai khi làm việc trong PXN. 5. Nhóm biến số về kiểm soát sự ô nhiễm khi loại bỏ các chất thải của PXN Tiệt trùng dụng - Tất cả dụng cụ đã nhiễm bẩn, bệnh phẩm và động Quan sát, cụ theo quy định vật thí nghiệm đƣợc tiệt trùng trƣớc khi vứt bỏ hoặc Tự điền làm sạch để dùng lại. Sử dụng thiết bị - Có hƣớng dẫn sử dụng lò sấy, nồi hấp để xử lý các Quan sát, dụng cụ nhiễm trùng và chất thải. Các dụng cụ này Tự điền cần đƣợc đặt ở địa điểm tiện lợi cho công việc. Khử trùng nơi - Khử trùng bề mặt nơi làm việc ngay sau khi kết thúc Quan sát, làm việc theo công việc bằng dung dịch khử trùng nhƣ: cồn, Tự điền quy định cloramine đặc biệt lƣu ý khi bị đổ các hoá chất hoặc các sinh phẩm gây nguy hiểm. Khử trùng PXN Khử trùng PXN bằng đèn tia cực tím theo thƣờng Quan sát, quy. Tự điền Xử lý chất thải - Xử lý các chất thải rắn trong PXN nhƣ: găng tay, Quan sát, rắn theo quy định lam kính, ống nghiệm, bình, thùng đựng chất thải Tự điền rắn đƣợc xử lý bằng lò đốt. Lò đốt đƣợc thiết kế bao gồm cả các thiết bị đốt và tiêu khói. Khử trùng nƣớc - Nƣớc thải cần đƣợc khử trùng đúng cách trƣớc khi Quan sát, thải thải ra môi trƣờng. Tự điền Khử trùng thùng - Các thùng đựng chất thải phải đƣợc khử trùng và rửa Quan sát, đựng chất thải trƣớc khi tái sử dụng. Tự điền Quản lý chất thải - Rác thải để đúng nơi quy định. - Rác cần đƣợc phân loại và để riêng theo quy định: Thùng chứa các vật sắc nhọn, thùng chứa chất thải Quan sát, hoá học Các thùng chứa phải có đầy đủ nhãn mác Tự điền (tên, ngày), luôn đƣợc đóng kín và xử lý kịp thời không để quá đầy. 6. Kiến thức và thực hành của nhân viên PXN - Các nguy cơ lây bệnh cho ngƣời làm trực tiếp, ra môi trƣờng và cho cộng đồng.
  65. 53 Kiến thức của - Các đƣờng lây: nhóm bệnh lây qua đƣờng tiêu hoá Phỏng vấn, nhân viên PXN nhóm bệnh qua đƣờng máu; nhóm bệnh lây qua Quan sát về các nguy cơ đƣờng da và niêm mạc; nhóm bệnh lây qua đƣờng đối với sức khoẻ hô hấp do việc tạo thành các khí dung trong PXN. trong PXN - Các biện pháp kiểm soát nhằm giảm thiểu các nguy cơ trong PXN. Kiến thức và - Kiến thức và thực hành của nhân viên PXN về cách Phỏng vấn, thực hành về sử sử dụng đúng pippet, tủ ATSH, nồi hấp, kinh hiển Quan sát dụng các dụng cụ vi, tủ ấm, lò sấy, máy hút chân không, máy li và thiết bị XN tâm/siêu ly tâm, máy nghiền, lắc, máy trộn Kiến thức và - Kiến thức và thực hành của nhân viên PXN rửa tay, Phỏng vấn, thực hành của sử dụng găng, mũ, quần áo vô trùng, quần áo xét Quan sát nhân viên PXN nghiệm, dép, kính bảo hộ, ăn uống, hút thuốc về sử dụng các trong PXN. biện pháp bảo hộ cá nhân Kiến thức và - Một số thực hành cơ bản nhƣ lấy bệnh phẩm, đóng Phỏng vấn, thực hành của gói và vận chuyển bệnh phẩm. Quan sát nhân viên PXN - Một số kỹ thuật thông thƣờng: cách dùng pippet, cấy thực hiện một số vi khuẩn thao tác kỹ thuật - Kỹ thuật chẩn đoán một số chủng VSV thƣờng gặp. XN VSV cơ bản Kiến thức và - Nắm chắc cách sử dụng các loại thiết bị, dung dịch Phỏng vấn, thực hành của khử trùng. Quan sát nhân viên PXN - Kỹ thuật khử trùng các loại dụng cụ và TTB. về khử trùng và - Một số cách khử trùng thông thƣờng. tiệt trùng Kiến thức và - Các phƣơng tiện rửa mắt, xúc miệng nhanh khi bị Phỏng vấn, thực hành của hoá chất hoặc bệnh phẩm bắn vào. Quan sát nhân viên PXN - Tủ thuốc sơ cứu. về sử dụng các dụng cụ sơ cứu 7. Hiện trạng sử dụng các tác nhân sinh học Các loại TNSH - Các loại vi khuẩn, vi rút, nấm Phỏng vấn, đang đƣợc lƣu Tự điền trữ hoặc làm XN
  66. 54 Mức độ thực - Lấy bệnh phẩm, đóng gói vận chuyển. Phỏng vấn, hiện - Chẩn đoán xác định. Tự điền - PXN thực hiện các xét nghiệm cơ bản. Quan sát Phƣơng pháp xử - Phƣơng pháp xử lý phù hợp với từng loại TNSH và Phỏng vấn, lý chất thải có mẫu xét nghiệm: VSV, máu và sản phẩm máu dịch Tự điền, chứa các TNSH cơ thể, chứa VSV, ADN, mô, tế bào. Quan sát 2.4.1.4. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu: Kỹ thuật thu thập số liệu - Bộ câu hỏi tự điền gửi đến tất cả các khoa XN của 45 phòng xét nghiệm của Trung tâm y tế dự phòng tuyến tỉnh để điều tra về tình hình nhân lực, khả năng XN và TTB của PXN, tình hình đào tạo tập huấn liên quan đến ATSH của các PXN vi sinh. - Phỏng vấn theo bộ câu hỏi về thực trạng ATSH PXN của các Trung tâm tuyến tỉnh và kiến thức của các cán bộ làm công tác XN theo những quy định về an toàn sinh học của Chính phủ và Bộ Y tế, cũng nhƣ những hƣớng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới. - Quan sát theo bảng kiểm về thực hành ATSH và các thao tác thực hành của các cán bộ làm công tác XN tại các TTYTDP theo quy trình chuẩn và những hƣớng dẫn liên quan. Công cụ thu thập số liệu - Mẫu 1 Phiếu phỏng vấn nhân viên phòng xét nghiệm về Nhân lực, TTB và khả năng xét nghiệm, kiến thức và thực hành ATSH của nhân viên PXN tại Trung tâm y tế dự phòng tuyến tỉnh. - Mẫu 2: Bảng kiểm mức độ thực hiện ATSH tại TTYTDP tuyến tỉnh. - Mẫu 3: Phiếu đánh giá thực hành an toàn sinh học. 2.4.1.5. Quản lý và xử lý số liệu Số liệu sau khi thu thập đƣợc làm sạch bởi các giám sát viên tại cộng đồng trƣớc khi tiến hành nhập vào máy tính.