›
›

Luận án Thực trạng tăng huyết áp, đái tháo đường ở nhóm tuổi 40 - 59 tại Đông Sơn, Thanh Hóa và hiệu quả một số biện pháp can thiệp

pdf 184 trang ngocly 110
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Thực trạng tăng huyết áp, đái tháo đường ở nhóm tuổi 40 - 59 tại Đông Sơn, Thanh Hóa và hiệu quả một số biện pháp can thiệp", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_an_thuc_trang_tang_huyet_ap_dai_thao_duong_o_nhom_tuoi.pdf

Nội dung text: Luận án Thực trạng tăng huyết áp, đái tháo đường ở nhóm tuổi 40 - 59 tại Đông Sơn, Thanh Hóa và hiệu quả một số biện pháp can thiệp

  1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG * ĐỖ THÁI HÒA THỰC TRẠNG TĂNG HUYẾT ÁP, ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NHÓM TUỔI 40 - 59 TẠI ĐÔNG SƠN, THANH HÓA VÀ HIỆU QUẢ MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC CHUYÊN NGÀNH: Vệ sinh xã hội học và Tổ chức y tế MÃ SỐ: 62 72 01 64 Hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Thanh Long GS.TS. Trương Việt Dũng HÀ NỘI – 2015
  2. Lời cảm ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn Lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương, phòng Đào tạo Sau đại học Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương, các Thầy giáo, Cô giáo đã hết lòng giảng dạy, truyền thụ kiến thức và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn lãnh đạo sở Y tế tỉnh Thanh Hóa, tập thể lãnh đạo, cán bộ, công chức, viên chức Chi cục An toàn vệ sinh thực phẩm tỉnh Thanh Hóa; Bệnh viện đa khoa, Trung tâm Y tế huyện, Trạm Y tế các xã trên địa bàn huyện Đông Sơn đã ủng hộ, giúp đỡ tôi trong quá trình triển khai nghiên cứu tại địa bàn. Trân trọng cảm ơn những người dân đã đồng ý tham gia công trình nghiên cứu này. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS. TS. Nguyễn Thanh Long và GS. TS. Trương Việt Dũng, những người thầy đã tận tình hướng dẫn, động viên, kèm cặp, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án. Tôi xin bày tỏ lòng tri ân đến bạn bè, đồng nghiệp đã thường xuyên động viên, hỗ trợ, chia sẻ với tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. Cuối cùng, để có được ngày hôm nay, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến Cha, Mẹ đã sinh thành, dưỡng dục, nuôi tôi khôn lớn trưởng thành; Người bạn đời Trịnh Thị Thu Hằng và các con: Việt Hà, Thái Hùng đã động viên và chia sẻ với tôi khi tôi gặp khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Xin gửi đến tất cả mọi người lòng biết ơn sâu sắc./. Hà Nội, tháng 12 năm 2015 Đỗ Thái Hòa
  3. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố. Hà Nội, ngày tháng năm 2015 Đỗ Thái Hòa
  4. MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ii DANH MỤC BIỂU ĐỒ v DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ vi DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Thực trạng bệnh THA và bệnh ĐTĐ trên thế giới và tại Việt Nam 3 1.2. Một số yếu tố liên quan đến bệnh THA và bệnh ĐTĐ 12 1.3. Một số mô hình quản lý người bệnh THA và người bệnh ĐTĐ 26 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 39 2.2. Phương pháp nghiên cứu 44 2.3. Các biến số, chỉ số sử dụng trong nghiên cứu 54 2.4. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu 62 2.5. Các biện pháp khống chế sai số 63 2.6. Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 63 2.7. Tổ chức thực hiện và lực lượng tham gia 64 2.8. Những hạn chế của đề tài 65 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 67 3.1. Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tăng huyết áp, đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu 67 3.2. Hiệu quả một số biện pháp dự phòng, quản lý bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường ở nhóm tuổi trung niên 92 Chương 4. BÀN LUẬN 102 4.1. Về thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tăng huyết áp, đái tháo đường ở nhóm tuổi trung niên tại Đông Sơn, Thanh Hóa, năm 2013 102 4.2. Về hiệu quả biện pháp dự phòng, quản lý người bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường ở nhóm tuổi trung niên. 125 KẾT LUẬN 137 KIẾN NGHỊ 139 TÀI LIỆU THAM KHẢO 140 PHỤ LỤC 161
  5. ii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại THA ở người lớn (Từ 18 tuổi) theo JNC-7 3 Bảng 1.2. Tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ở một số nước trên thế giới 4 Bảng 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ và các rối loạn đường huyết (WHO - 1999) 7 Bảng 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và các dạng rối loạn dung nạp dựa vào glucose huyết tương theo WHO - IDF 2008, cập nhật 2010 8 Bảng 1.5. Sự phân bố bệnh đái tháo đường trên thế giới 10 Bảng 1.6. Thang điểm FINDRISC đánh giá nguy cơ ĐTĐ 25 Bảng 1.7. Nguy cơ tiến triển bệnh ĐTĐ týp 2 trong 10 năm tới dựa theo FINDRISC 26 Bảng 1.8. Tóm tắt các nhóm can thiệp tăng huyết áp 27 Bảng 2.1. Một số thông tin liên quan về 4 xã nghiên cứu 43 Bảng 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại THA áp dụng trong nghiên cứu: 58 Bảng 2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và rối loạn đường huyết áp dụng trong nghiên cứu: 59 Bảng 3.1. Một số đặc điểm cá nhân của đối tượng nghiên cứu 67 Bảng 3.2. Tình hình ốm đau và khám bệnh trong hai tuần trước điều tra của đối tượng nghiên cứu 68 Bảng 3.3. Tình hình kiểm tra sức khỏe trong năm qua của đối tượng nghiên cứu 69 Bảng 3.4. Thực trạng theo dõi huyết áp và tiền sử tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu 70 Bảng 3.5. Tình trạng tăng huyết áp qua kết quả đo huyết áp cho đối tượng nghiên cứu 72 Bảng 3.6. Thực trạng theo dõi đường huyết và tiền sử đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu 72 Bảng 3.7. Kết quả test nhanh đường huyết của đối tượng nghiên cứu 73 Bảng 3.8. Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ đối với bệnh không lây nhiễm 74 Bảng 3.9. Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về tăng huyết áp 76 Bảng 3.10. Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về bệnh ĐTĐ 78 Bảng 3.11. Thực trạng sử dụng thuốc lá, thuốc lào 79 Bảng 3.12. Thực trạng hoạt động thể lực của đối tượng nghiên cứu 80 Bảng 3.13. Thực trạng uống rượu, bia của đối tượng nghiên cứu 81
  6. iii Bảng 3.14. Thực trạng ăn rau, quả của đối tượng nghiên cứu 82 Bảng 3.15. Thực trạng sử dụng các loại chất béo thường dùng trong chế biến thức ăn 83 Bảng 3.16. Chỉ số khối cơ thể, vòng eo/vòng mông của đối tượng nghiên cứu 83 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu và THA 84 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa chỉ số BMI, vòng eo, tỉ số vòng eo/vòng mông và tăng huyết áp 85 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa hành vi lối sống của đối tượng nghiên cứu với bệnh tăng huyết áp 85 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa kiến thức và tình trạng rối loạn đường huyết của đối tượng nghiên cứu với tăng huyết áp 86 Bảng 3.21. Mô hình hồi quy logistic xác định một số yếu tố liên quan tới tình trạng mắc THA 86 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa một số đặc điểm cá nhân và tình trạng mắc đái tháo đường 88 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa BMI, vòng eo, tỷ số vòng eo/vòng mông và mắc đái tháo đường 89 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa hành vi lối sống của đối tượng nghiên cứu với tình trạng mắc đái tháo đường 90 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa kiến thức về bệnh không lây nhiễm, bệnh đái tháo đường và tình trạng mắc đái tháo đường 90 Bảng 3.26. Mô hình hồi quy logistic xác định một số yếu tố liên quan tới tình trạng mắc đái tháo đường ở nhóm tuổi trung niên 91 Bảng 3.27. Một số đặc điểm cá nhân của đối tượng nghiên cứu tại xã can thiệp và và xã đối chứng 92 Bảng 3.28. Tình trạng mắc tăng huyết áp và đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu tại xã can thiệp và đối chứng trước can thiệp 93 Bảng 3.29. Một số đặc điểm nhân trắc học của đối tượng nghiên cứu tại xã can thiệp và xã đối chứng trước can thiệp 93 Bảng 3.30. Hiệu quả giảm tỷ lệ thừa cân, béo phì và tỷ lệ mắc tăng huyết áp, đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu 94 Bảng 3.31. Sự thay đổi về tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở xã can thiệp và xã đối chứng trước và sau can thiệp 95 Bảng 3.32. Sự thay đổi về tỷ lệ mắc đái tháo đường ở xã can thiệp và xã đối chứng trước và sau can thiệp 95 Bảng 3.33. Sự thay đổi về vòng eo và tỷ số vòng eo/mông của đối tượng ở 2 xã can thiệp và chứng trước và sau can thiệp 96
  7. iv Bảng 3.34. Sự thay đổi về tình trạng thừa cân, béo phì của đối tượng nghiên cứu ở xã can thiệp và xã đối chứng trước và sau can thiệp 97 Bảng 3.35. Hiệu quả thay đổi kiến thức chung về phòng chống bệnh không lây nhiễm 98 Bảng 3.36. Hiệu quả thay đổi kiến thức về đo huyết áp định kỳ 98 Bảng 3.37. Hiệu quả thay đổi kiến thức về triệu chứng, biến chứng và cách điều trị bệnh tăng huyết áp 99 Bảng 3.38. Hiệu quả thay đổi kiến thức về xét nghiệm đường huyết định kỳ và chế độ ăn đối với người ĐTĐ 99 Bảng 3.39. Hiệu quả thay đổi kiến thức về triệu chứng, biến chứng và phương pháp điều trị bệnh ĐTĐ 100 Bảng 3.40. Hiệu quả thay đổi hành vi hút thuốc và uống rượu, bia 101 Bảng 3.41. Hiệu quả thay đổi hành vi ăn rau, quả và hoạt động thể lực 101
  8. v DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1. Tỉ lệ mắc bệnh Đái tháo đường tại Trung quốc năm 2008 18 Biểu đồ 3.1. Thời gian tiếp cận cơ sở y tế của đối tượng NC 70 Biểu đồ 3.2. Thực trạng được tư vấn điều trị, dự phòng biến chứng của đối tượng nghiên cứu đã được chẩn đoán THA từ trước 71 Biểu đồ 3.3. Thực trạng được tư vấn điều trị, dự phòng biến chứng của đối tượng nghiên cứu đã được chẩn đoán ĐTĐ từ trước 73 Biểu đồ 3.4. Kiến thức chung của đối tượng nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ đối với BKLN 75 Biểu đồ 3.5. Kiến thức chung của đối tượng nghiên cứu về THA 77 Biểu đồ 3.6. Kiến thức chung của đối tượng nghiên cứu về bệnh ĐTĐ 79
  9. vi DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ Hình 2.1. Bản đồ hành chính tỉnh Thanh Hóa 40 Hình 2.2. Bản đồ hành chính huyện Đông Sơn, tỉnh Thanh Hóa 41 Hình 2.3. Thiết kế nghiên cứu và đánh giá hiệu quả biện pháp can thiệp 51 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ xét nghiệm sàng lọc chẩn đoán ĐTĐ tại cộng đồng 59
  10. vii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADA: American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Hoa kỳ) BMI: Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể BKLN: Bệnh không lây nhiễm BT: Bình thường CSHQ: Chỉ số hiệu quả CSSKBĐ: Chăm sóc sức khỏe ban đầu ĐH: Đường huyết ĐTĐ: Đái tháo đường FINDRISC: Finnish Diabetes Risk Score (Thang điểm nguy cơ đái tháo đường Phần Lan) HGĐ: Hộ gia đình HQCT: Hiệu quả can thiệp IDF: International Diabetes Foundation (Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế) IGT: Impaired Glucose Tolerance (Giảm dung nạp glucose) IFG Impaired Fasting Glucose (Rối loạn glucose máu lúc đói) NC: Nghiên cứu NCT: Người cao tuổi NVYT: Nhân viên Y tế OGTT: Oral Glucose Tolerance Test (Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống) SCT: Sau can thiệp TCT: Trước can thiệp THA: Tăng huyết áp TT-GDSK: Truyền thông - Giáo dục sức khỏe TYT: Trạm Y tế VE: Vòng eo VM: Vòng mông WHR: Waist - Hip Ratio – tỷ số vòng eo/vòng mông WHO: World Health Organisation (Tổ chức Y tế thế giới)
  11. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm qua, điều kiện kinh tế - xã hội của nước ta có nhiều chuyển biến tích cực, mức sống được nâng cao, sức khỏe ngày càng cải thiện. Tuy nhiên, kèm theo đó là sự biến động của những yếu tố về môi trường, lối sống dẫn đến xuất hiện thêm một số yếu tố nguy cơ không tốt với sức khỏe. Mô hình bệnh tật có nhiều thay đổi: các bệnh không lây nhiễm (BKLN) ngày càng tăng, từ 42,6% năm 1976 lên 68,2% năm 2012, chiếm 76% các nguyên nhân gây tử vong [19], [16], [72]; Đáng chú ý nhất là bệnh tăng huyết áp (THA) và đái tháo đường (ĐTĐ) có tỷ lệ tăng nhanh với nhiều biến chứng nặng nề [19]. Tăng huyết áp đang trở thành một vấn đề thời sự vì sự gia tăng nhanh chóng trong cộng đồng. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), đến cuối năm 2012, đã có 1,5 tỷ người trên thế giới bị tăng huyết áp. Tỷ lệ tăng huyết áp còn gia tăng nhanh chóng ở cả các nước đang phát triển thuộc châu Á, châu Phi [131], [144]. Ở Việt Nam, theo một điều tra năm 2012 của Viện Tim mạch Quốc gia thì tỷ lệ tăng huyết áp của những người từ 25 tuổi trở lên đã là 27,4% [23]. Bệnh đái tháo đường là một trong những bệnh mạn tính phổ biến trên thế giới, đang gia tăng nhanh chóng và cũng trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng quan tâm, đặc biệt đối với các nước đang phát triển [8], [25], [53]. Theo Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF), năm 2011 số người bị đái tháo đường trên toàn thế giới là 366 triệu người, dự đoán số người mắc bệnh sẽ tăng lên 552 triệu người vào năm 2030 [109]. Trong đó đái tháo đường týp 2 chiếm trên 90% tổng số và được xem như phần chủ yếu của vấn đề toàn cầu [110], [142]. Ở Việt Nam tỉ lệ đái tháo đường cũng tăng lên rõ rệt trong những năm gần đây. Theo kết quả điều tra năm 2002, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ
  12. 2 nhóm 30 - 64 tuổi toàn quốc là 2,7% và tăng lên 5,4% năm 2012 [3], [4]. Đây là điều đáng báo động khi tỷ lệ đái tháo đường gia tăng nhanh hơn dự báo. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cũng tăng lên từ 7,7% năm 2002 lên 13,7% năm 2012 [5], [3]. Tăng huyết áp và đái tháo đường là hai bệnh lý mạn tính đồng hành, nhiều nghiên cứu đã khẳng định có mối liên quan chặt chẽ giữa chúng. Hậu quả của bệnh để lại rất nặng nề và khó khắc phục nên các khuyến cáo nhấn mạnh vào mục tiêu chiến lược là dự phòng các cấp dựa trên cơ sở chẩn đoán sớm, phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ của bệnh [14], [23], [130]. Ở nước ta, đã có một số nghiên cứu về bệnh đái tháo đường và bệnh tăng huyết áp nhưng chủ yếu tập trung ở nhóm người cao tuổi (NCT), các nhóm tuổi khác còn ít được đề cập nghiên cứu, đặc biệt là ở nhóm tuổi trung niên, trong khi đó các hoạt động can thiệp phòng bệnh cần được thực hiện sớm từ lứa tuổi trung niên để giảm tỉ lệ mắc bệnh ở nhóm tuổi cao hơn. Đông Sơn là huyện đồng bằng thuần nông, tiếp giáp với thành phố Thanh Hóa thuộc tỉnh Thanh Hóa, diện tích tự nhiên 87,504 km2, dân số 84.452 người, có 15 xã và 1 thị trấn. Trong những năm gần đây Đông Sơn có bước phát triển mạnh mẽ về kinh tế - xã hội, tuy nhiên, công tác y tế đang đứng trước những khó khăn, thách thức do tỷ lệ các bệnh không lây nhiễm ngày càng gia tăng, nhất là tăng huyết áp, đái tháo đường. Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng tăng huyết áp, đái tháo đường và xác định một số yếu tố liên quan ở nhóm tuổi trung niên (40 - 59) tại huyện Đông Sơn, tỉnh Thanh Hóa, năm 2013. 2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp dự phòng, quản lý người bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường ở nhóm tuổi trung niên (40 - 59) tại huyện Đông Sơn, tỉnh Thanh Hóa.
  13. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Thực trạng bệnh tăng huyết áp và bệnh đái tháo đường trên thế giới và tại Việt Nam 1.1.1. Thực trạng bệnh tăng huyết áp 1.1.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại tăng huyết áp THA thường không gây triệu chứng gì đặc biệt, do đó để chẩn đoán THA nhất thiết phải đo huyết áp định kỳ, thường xuyên. Bảng 1.1. Phân loại THA ở người lớn (Từ 18 tuổi) theo JNC-7[122] Huyết áp (mmHg) Phân loại THA Tâm thu Tâm trương Bình thường <120 <80 Tiền THA 120-139 80-89 THA giai đoạn 1 140-159 90-99 THA giai đoạn 2 160 100 Tiêu chuẩn này chỉ dùng cho những người hiện tại không dùng các thuốc hạ áp và không trong tình trạng bệnh cấp tính. 1.1.1.2. Tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp trên thế giới: Tỷ lệ THA rất khác nhau. Ở những nghiên cứu trên quần thể người cao tuổi (NCT), tỷ lệ THA cao hơn rất nhiều so với những nhóm khác. Ví dụ, ở Mỹ, tỷ lệ THA trong quần thể chung là 24%, nhưng trên nhóm NCT là 53% [83]. Trong những người được phát hiện là THA, không phải tất cả đều biết về tình trạng bệnh của mình. Ở Mỹ tỷ lệ người biết được tình trạng bệnh của mình cao hơn Tây Ban Nha (69% so với 44,5%). Tỷ lệ những người biết là bị THA được điều trị cũng khác nhau, theo kết quả nghiên cứu trên, ở Mỹ là 53%, ở Tây Ban Nha là 72% [112].
  14. 4 Bảng 1.2. Tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ở một số nước trên thế giới Địa điểm, đặc điểm Tỷ lệ THA Các tỷ lệ liên quan Tây Ban Nha (2007) 45,1% 44,5% biết về tình trạng của mình; Mẫu 2021 người, 71,9% đang được điều trị, trong đó Nhóm tuổi 35-64 15,5% kiểm soát được huyết áp Anh (2000 -2001) 62% Tỷ lệ được điều trị là 56% và được Mẫu 3513 người kiểm soát là 19% (tỷ lệ được kiểm 65 tuổi đại diện cho soát ở nam là 36% và nữ là 30%). quốc gia, sống ở Trong số được điều trị, 54% sử dụng cộng đồng một thuốc, 35% sử dụng 2 thuốc, và 10% sử dụng 3 thuốc trở lên. Trong số không điều trị, 23% tăng huyết áp tối đa và tối thiểu, 76% tăng huyết áp tâm thu đơn thuần và 1% tăng huyết áp trương đơn thuần. Mỹ (Central North 53% 80,8% được điều trị, trong số này Carolina) 1986-1987, 85,6% kiểm soát được huyết áp. Tuổi > 65. Mỹ (1988-1991) 24% 69% số người bị THA biết về tình 9901 người 18 tuổi, trạng THA của mình. Điều tra dinh dưỡng 53% đang dùng thuốc và điều trị (khác và sức khoẻ quốc gia nhau theo dân tộc) 1.1.1.3. Tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam: Có nhiều nghiên cứu với quy mô và địa điểm khác nhau trong cả nước. Năm 1960, theo điều tra của Đặng Văn Chung, tỷ lệ THA của nước ta là 2- 3%. Năm 1980, nghiên cứu của Phạm Khuê và cộng sự cho biết tỷ lệ THA ở người trên 60 tuổi là 9,23%. Năm 1984, theo điều tra của khoa Tim mạch Bệnh Viện Bạch Mai, tỷ lệ THA là 4,5%. Đến năm 1989, nghiên cứu của
  15. 5 Trần Đỗ Trinh và cộng sự cho thấy tỷ lệ THA trong cộng đồng là 11,7% [83]. Năm 1994 kết quả nghiên cứu của Phan Thanh Ngọc cho thấy có 24,3% người ở độ tuổi 55 - 80 bị THA, và xấp xỉ 50% số người trên 80 tuổi bị THA. Năm 1999, theo điều tra của Phạm Gia Khải và cộng sự, tỷ lệ THA chiếm 16,05%; độ tuổi càng cao, tỷ lệ THA càng tăng, đặc biệt với nam từ lứa tuổi 55 trở lên và nữ từ 65 tuổi trở lên; Khoảng một nửa số NCT bị THA [49]. Nghiên cứu của Phạm Thắng (2003) trên 1.035 NCT ( 60 tuổi): tỷ lệ THA là 45,6% [74]. Tỷ lệ THA tâm thu đơn độc là 24,8%, không có sự khác nhau về tỷ lệ THA giữa nam và nữ, tỷ lệ THA tăng rõ rệt theo tuổi [74]. Năm 2006, nghiên cứu trên hơn 2.000 NCT ở 4 tỉnh Thái Nguyên, Hà Tây (cũ), Huế, Cần Thơ, cho kết quả 48% bị THA. Nghiên cứu của Hoàng Khánh và cộng sự tại Vĩnh Hưng, Long An trên 312 NCT cho thấy tỷ lệ THA là 53,8% [8]. Nghiên cứu của Đỗ Thái Hòa, Lê Ngọc Cường và CS vào năm 2009 trên 600 đối tượng có độ tuổi từ 37 - 96 thuộc diện bảo vệ sức khỏe tỉnh Thanh Hóa cho thấy: Tỉ lệ THA chung là 49,2%, trong đó ở độ tuổi từ 37 - 60 tỉ lệ THA là 36,48%; ở độ tuổi trên 60 tỉ lệ THA là 63,48% [43]. Ở Việt Nam, theo một điều tra năm 2012 của Viện Tim mạch Quốc gia thì tỷ lệ tăng huyết áp của những người từ 25 tuổi trở lên đã là 27,4% [23]. Như vậy THA là một bệnh có tỷ lệ mắc rất cao, đặc biệt là ở NCT. Một tỷ lệ đáng kể trong số những người THA không biết về tình trạng bệnh của mình. Theo Nguyễn Lân Việt, tại Việt Nam vào năm 2011 có khoảng 52% số bệnh nhân THA không biết là mình mắc bệnh và trong số những người đã biết là mình bị THA thì có 30% không được điều trị hoặc không tuân thủ điều trị [87]. 1.1.2. Thực trạng bệnh đái tháo đường 1.1.2.1. Định nghĩa và phân loại bệnh đái tháo đường. * Định nghĩa ĐTĐ: Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ĐTĐ là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc
  16. 6 thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin, hoặc do liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin [28], [53]. Tiền ĐTĐ là tình trạng glucose máu cao hơn mức bình thường nhưng chưa đến mức chẩn đoán là bệnh ĐTĐ, bao gồm 2 tình trạng: Rối loạn glucose máu lúc đói (Impaired Fasting Glucose = IFG) và Giảm dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance = IGT); Với cả 2 tình huống này đều có tăng glucose huyết, nhưng chưa đạt mức chẩn đoán ĐTĐ, tuy nhiên ở giai đoạn này đã xuất hiện tình trạng kháng insulin, là bước khởi đầu trong tiến trình xuất hiện ĐTĐ týp 2 [110], [139]. * Phân loại ĐTĐ: Phân loại bệnh ĐTĐ một cách hệ thống lần đầu tiên được nhóm dữ liệu bệnh ĐTĐ quốc gia của Hoa Kỳ xây dựng và công bố năm 1979, được hội đồng chuyên gia về bệnh ĐTĐ của WHO tán thành vào năm 1980. Phân loại này chia bệnh ĐTĐ thành 5 thể riêng biệt là: ĐTĐ phụ thuộc insulin, ĐTĐ không phụ thuộc insulin, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ liên quan đến dinh dưỡng và các thể khác [138], [142]. Ngoài ra phân loại năm 1979 bao gồm cả rối loạn dung nạp glucose ở những đối tượng có mức glucose huyết cao hơn bình thường, nhưng thấp hơn mức xác định, bệnh nhân làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (Oral Glucose Tolerance Test - OGTT). Trong phân loại bệnh ĐTĐ năm 1979, do thông tin, hiểu biết về bệnh ĐTĐ còn ít, nhiều nguyên nhân chưa được xác định rõ ràng, các kiến thức về miễn dịch học cũng còn hạn hẹp nên phân loại này còn tồn tại một số hạn chế. Vì vậy, sửa đổi, điều chỉnh phân loại bệnh ĐTĐ và mức độ giảm dung nạp glucose dựa trên cơ chế bệnh sinh được Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA) đề xuất vào năm 1997, WHO phê duyệt năm 1999, gồm 4 thể bệnh là: ĐTĐ týp 1, ĐTĐ týp 2, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ liên quan đến dinh dưỡng. Trong phân loại này không sử dụng các tên gọi: ĐTĐ phụ thuộc insulin, ĐTĐ không
  17. 7 phụ thuộc insulin để tránh nhầm lẫn trong điều trị, thay vào đó thuật ngữ ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ týp 2 được sử dụng trở lại [90], [133], [132]. 1.1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường: Chẩn đoán ĐTĐ có thể dựa vào mức đường máu mao mạch hoặc máu tĩnh mạch (toàn phần hoặc huyết tương). Tuy nhiên glucose huyết tương tĩnh mạch là chỉ số có giá trị nhất, thường được khuyến cáo sử dụng. Các mẫu máu có thể được lấy vào lúc đói (nhịn ít nhất 8 giờ), lấy mẫu bất kỳ (không liên quan đến bữa ăn trước đó), và mẫu máu 2 giờ sau khi uống đường trong nghiệm pháp OGTT. Dưới đây là tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ và các dạng rối loạn chuyển hoá glucose được WHO khuyến cáo (1999) : Bảng 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ và các rối loạn đường huyết (WHO - 1999) Nồng độ Glucose máu (mmol/l) Máu tĩnh Máu mao Huyết tương Chẩn đoán mạch toàn mạch toàn tĩnh mạch phần phần Đái tháo Glucose lúc đói 6,1 6,1 7,0 đường hoặc sau hoặc hoặc hoặc 2 giờ làm OGTT 10,0 11,1 11,1 Giảm dung Glucose lúc đói 5,6 GH 6,1 5,6 GH 6,1 6,1 GH 7,0 nạp và sau 2 giờ làm và và và Glucose OGTT 6,7 GH<11,1 7,8 GH<11,1 7,8 GH<11,1 (IGT) Rối loạn Glucose lúc đói 5,6 GH 5,6 GH 6,1 6,1 GH 7,0 Glucose lúc và sau 2 giờ làm 6,1 và 6,7 và 7,8 và 7,8 đói (IFG) OGTT Năm 2004, ADA đã đề xuất hạ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Glucose máu lúc đói từ 6,1 mmol/l huyết tương tĩnh mạch xuống 5,6mmol/l huyết tương tĩnh mạch và đưa ra khái niệm “tiền ĐTĐ” - pre diabetes, được quy ước
  18. 8 gồm giảm dung nạp Glucose (IGT) và IFG [97]. Năm 2008 ADA và WHO chính thức đặt tên là tiền ĐTĐ (pre-diabetes) [133]. Bảng 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và các dạng rối loạn dung nạp dựa vào glucose huyết tương theo WHO - IDF 2008, cập nhật 2010 [94] Glucose huyết Chẩn đoán Thời điểm lấy máu tương Glucose lúc đói 7 mmol/L Đái tháo đường Glucose bất kỳ hoặc 11,1 mmol/L sau 2 giờ OGTT Glucose máu lúc đói 5,6 - <7,0mmol/L Giảm dung nạp và/hoặc Glucose máu Glucose (IGT) Tiền đái tháo sau 2 giờ làm OGTT và 7,8- <11,1mmol/L đường Rối loạn Glucose máu lúc đói 5,6 - <7,0mmol/L Glucose lúc đói và/hoặc Glucose máu và <7,8mmol/L (IFG) sau 2 giờ làm OGTT Bình thường Glucose lúc đói < 5,6 mmol/L 1.1.2.3. Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới: Bệnh ĐTĐ là một trong những bệnh không lây phổ biến nhất, theo báo cáo của hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF), năm 2000 có khoảng 151 triệu người từ 20 - 79 tuổi mắc bệnh ĐTĐ, chiếm 4,6% [96], [114]. Nơi có tỷ lệ ĐTĐ cao nhất là khu vực Bắc Mỹ, Địa Trung Hải và Trung Đông, với tỷ lệ tương ứng là 7,8% và 7,7%, tiếp đến khu vực Đông Nam Á là 5,3%; Châu Âu là 4,9%; Trung Mỹ là 3,7%; Tây Thái Bình Dương là 3,6%; Châu Phi 1,2% [110]. Hiện nay khu vực Tây Thái Bình Dương và khu vực Đông Nam Á là hai khu vực có số người mắc bệnh ĐTĐ đông nhất, tương ứng là 44 triệu người và 35 triệu người. Những báo cáo mới đây của IDF cũng khẳng định, tỷ lệ bệnh ĐTĐ týp 2 chiếm 85% - 90% tổng số người mắc ĐTĐ ở các nước phát triển và tỷ lệ này thậm chí còn cao hơn ở các nước đang phát triển [111].
  19. 9 Bệnh ĐTĐ là bệnh nguy hiểm đe dọa đến tính mạng và gây ra nhiều biến chứng. Theo IDF, bệnh ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư ở các nước phát triển và đang được coi là một dịch bệnh ở nhiều nước đang phát triển, những nước mới công nghiệp hoá. Các thống kê cho thấy khoảng 50% bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ có các biến chứng như: bệnh mạch vành, mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh lý thần kinh do ĐTĐ, cắt cụt chi, suy thận, tổn thương mắt Các biến chứng này thường dẫn đến tàn tật và giảm tuổi thọ [110], [133], [139]. Bệnh ĐTĐ đang là vấn đề y tế nan giải, là gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế - xã hội, vì sự phổ biến của bệnh, vì các hậu quả nặng nề của bệnh do được phát hiện và điều trị muộn. Một nghiên cứu tại 9 nước thuộc Châu Âu đã cho thấy chi phí trực tiếp cho 10 triệu người bị ĐTĐ trong năm 1998 đã tiêu tốn 26,97 tỷ USD và chi phí trực tiếp cho điều trị bệnh ĐTĐ chiếm 3 - 6% ngân sách dành cho toàn ngành y tế. Năm 1997, cả thế giới đã chi ra 1.030 tỷ USD cho điều trị bệnh ĐTĐ, trong đó hầu hết là chi cho điều trị các biến chứng của bệnh [108]. Bệnh ĐTĐ týp 2 có xu hướng xuất hiện ở lứa tuổi trẻ hơn, đặc biệt những nhóm người đang ở độ tuổi lao động, trẻ em ở lứa tuổi dậy thì, đặc biệt ở các nước phát triển như khu vực Tây Thái Bình Dương. Tỷ lệ bệnh ĐTĐ týp 2 tăng nhanh theo thời gian và sự tăng trưởng kinh tế. Theo WHO, tình hình mắc bệnh ĐTĐ qua các thời kỳ như sau [142], [139]: - Năm 1985: Khoảng 30 triệu người. - Năm 1994: 110 triệu người. - Năm 1995: 135 triệu người (chiếm 4% dân số toàn cầu). - Năm 2000: 151 triệu người. - Năm 2006: 246 triệu người. - Năm 2010: 285 triệu người. - Dự báo năm 2025: 330 triệu người (chiếm 5,4% dân số toàn cầu).
  20. 10 Bảng 1.5. Sự phân bố bệnh đái tháo đường trên thế giới Dân số (triệu Số người mắc bệnh ĐTĐ (triệu người) Địa điểm người) Năm 1995 Năm 2000 Năm 2010 Châu Phi 731,47 7,29 9,41 14,14 Châu Á 3437,79 62,78 84,51 132,29 Bắc Mỹ 296,52 12,98 14,19 17,53 Mỹ Latinh 457,50 12,40 15,57 22,54 Châu Âu 727,79 22,04 26,51 32,86 Châu Úc 27,77 0,92 1,04 1,33 Nguồn: Amos A.Me Carty D.Zimmet P (1997), “The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to year 2010 Diabetic Med 11.Pp.85 - 9 Theo IDF, năm 2010 số người mắc bệnh ĐTĐ chiếm 6,6% dân số thế giới, số người bị rối loạn dung nạp glucose trên 300 triệu; Năm 2011 số người bị đái tháo đường trên toàn thế giới là 366 triệu người, dự đoán số người mắc bệnh sẽ tăng lên 552 triệu người vào năm 2030 [109], [111], [147]. Tại Mỹ, theo trung tâm kiểm soát dịch bệnh Mỹ (2011), gần 26 triệu người Mỹ mắc ĐTĐ, tương đương 8,3% dân số, 11,3% tổng số người từ 20 tuổi trở lên. Khoảng 27% không biết là họ bị bệnh, ước tính khoảng 79 triệu người trưởng thành mắc tiền ĐTĐ [102]. Hiện nay khu vực Tây Thái Bình Dương và khu vực Đông Nam Á là hai khu vực có số người mắc bệnh ĐTĐ đông nhất, tương ứng là 44 triệu người và 35 triệu người. Báo cáo mới đây của IDF cho thấy bệnh ĐTĐ týp 2 chiếm tới 90% - 95% tổng số người mắc ĐTĐ [94]. Tại các nước ASEAN, tuỳ thuộc vào tốc độ phát triển kinh tế mà tỷ lệ ĐTĐ cũng khác nhau; Singapore có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng nhanh: năm 1975 tỷ lệ mắc ĐTĐ là 1,9%; sau 23 năm, đến năm 1998 tỷ lệ mắc đã lên đến 9,0% [132], [140].
  21. 11 1.1.2.4. Tình hình bệnh đái tháo đường tại Việt Nam: Ở Việt Nam, tình hình mắc bệnh ĐTĐ trong thời gian gần đây có chiều hướng gia tăng, đặc biệt là ĐTĐ týp 2 và tại các thành phố lớn. Phạm Sĩ Quốc và CS thực hiện điều tra ngẫu nhiên 4.912 đối tượng từ 15 tuổi trở lên, sống ở 2 khu vực ngoại thành và nội thành Hà Nội, theo các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của WHO năm 1985 (ĐH lúc đói > 7,8mmol/l và ĐH 2 giờ sau OGTT >11mmol/l) đã thu được kết quả mắc ĐTĐ chung năm 1991 là 1,1% (nội thành 1,44%, ngoại thành 0,96%), tỷ lệ IGT là 1,6% [16]. Mai Thế Trạch và CS đã điều tra trên 5.416 người từ 15 tuổi trở lên tại TP. Hồ Chí Minh, kết quả tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ chung của thành phố năm 1992 là 2,52% [16]. Trần Hữu Dàng và CS sau khi khám và xét nghiệm máu trên 4.980 đối tượng 15 tuổi đã xác định tỷ lệ ĐTĐ chung ở Huế năm 1994 là 0,96% (nội thành là 1,05%, ngoại thành là 0,6%) [24]. Năm 2000, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở Hà Nội là 3,62%. Năm 2001, tỷ lệ ĐTĐ tại khu vực nội thành của 4 thành phố lớn (Hà Nội, TP.Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Đà Nẵng) là 4,1%, tỷ lệ IGT là 5,1% [10]. Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở người 30 tuổi trở lên tại thị xã Yên Bái năm 2004 là 2,94%, tỷ lệ IGT là 3,26%; tại Quy Nhơn năm 2005 là 8,6%, đến năm 2010 tại một phường, tỉ lệ ĐTĐ là 8,8%, tiền ĐTĐ là 17,4% [2]; tại thành phố Biên Hoà năm 2009 8,1%, tỷ lệ IGT là 9,4% [30]. Năm 2011, tại Quảng Ngãi, một cuộc điều tra cắt ngang trên địa bàn toàn tỉnh theo phương pháp chọn mẫu phân tầng, 30 cụm với đối tượng nghiên cứu là 2033 người dân trong cộng đồng có độ tuổi từ 30 – 69 tuổi, kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 5,5%, tiền ĐTĐ là 21,4% [80]. Nguyễn Văn Hoàn và CS nghiên cứu tình hình ĐTĐ týp 2 tại tỉnh Nghệ An và các yếu tố nguy cơ mắc bệnh với 3.600 đối tượng năm 2005, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 3%, Tiền ĐTĐ là 13% [45]; Đến năm 2009 nghiên cứu trên 3000 đối tượng ĐTĐ là 5,2%; Tiền ĐTĐ là 15,3% [44]. Tại thành phố Quảng Bình, năm 2005, tỷ lệ ĐTĐ là 4,19%, tiền ĐTĐ là 8,21%; đến năm 2011 tỷ lệ
  22. 12 ĐTĐ là 4,29%, tiền ĐTĐ là 14,87%, năm 2012 tỷ lệ ĐTĐ là 5,4%, tiền ĐTĐ là 13,7% [59]. Theo số liệu của bệnh viện Nội tiết trung ương và báo cáo chung tổng quan ngành Y tế năm 2014 (Chủ đề tăng cường dự phòng, kiểm soát BKLN), năm 2002 tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ nhóm 30 - 64 tuổi toàn quốc là 2,7% và tăng lên 5,4% năm 2012. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cũng tăng lên từ 7,7% năm 2002 lên 12,8% năm 2012. Đây là điều đáng báo động khi tỷ lệ đái tháo đường gia tăng nhanh hơn dự báo [5], [3], [20]. 1.2. Một số yếu tố liên quan đến bệnh tăng huyết áp và bệnh đái tháo đường 1.2.1. Một số yếu tố liên quan đến bệnh tăng huyết áp 1.2.1.1. Tuổi THA là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng và y tế quan trọng, tỷ lệ THA tăng theo tuổi, có đến hơn một nửa số người ở độ tuổi 60 – 90, ba phần tư số người 70 tuổi trở lên bị THA [88], [124]. Nguy cơ dài hạn của THA được tổng hợp bằng tham số nguy cơ trong toàn bộ cuộc đời (Lifetime risk) - khả năng phát triển THA trong những năm sống còn lại (có thể được hiệu chỉnh hoặc không theo các nguyên nhân tử vong). Các nhà nghiên cứu của công trình nghiên cứu tim Framingham đã đưa ra nguy cơ trong toàn bộ cuộc đời THA là gần 90% cho nam và nữ, những người chưa bị THA ở tuổi 55 hoặc 65 và sống tới độ tuổi 80 - 85. Kể cả sau khi đã hiệu chỉnh cho các nguyên nhân tử vong, nguy cơ THA trong toàn bộ cuộc đời còn lại vẫn là 86 - 90% với nữ và 81 - 83% với nam. Tỷ lệ tiến triển thành THA trong 4 năm là 50% ở nhóm 65 tuổi trở lên và có huyết áp ở mức 130-139/85-89 mmHg; 26% ở những người có huyết áp trong khoảng 120-129/80-84 mmHg [103], [119]. 1.2.1.2. Cân nặng: Những người thừa cân hoặc béo phì có nguy cơ cao bị THA. Nhiều tài liệu đã công bố về mối liên quan chặt chẽ giữa cân nặng cơ thể và huyết áp
  23. 13 động mạch [61], [106]. Với người có cân nặng cao, nếu giảm bớt cân nặng, huyết áp động mạch cũng giảm bớt. Nghiên cứu Jose cho thấy béo phì và hàm lượng cholesterol cao đều có mối liên quan thuận với THA (p 30 có nguy cơ bị THA cao gấp 4 lần so cới người có BMI 23 ở Hồng Kông và > 22,6 ở Việt Nam [150]. Kết quả nghiên cứu của Đào Thu Giang cho thấy BMI và béo bụng có liên quan thuận khá chặt chẽ với THA nguyên phát. Yếu tố nguy cơ THA nguyên phát ở những bệnh nhân thừa cân và béo phì cao hơn rõ rệt so với nhóm không thừa cân [35]. Nghiên cứu của Trần Đình Toán cũng cho thấy các chỉ tiêu về cân nặng và BMI của nhóm người THA cao hơn nhóm người bình thường có ý nghĩa thống kê [79]. Trong những năm gần đây, ngoài chỉ số BMI được sử dụng nhằm đánh giá mối liên quan giữa béo phì và THA thì nhiều nghiên cứu còn đề cập đến chỉ số vòng eo và tỉ số vòng eo/vòng mông (WHR) như là những chỉ số cần xem xét để đánh giá nguy cơ THA. WHR được sử dụng để xác định béo phì trung tâm, có ưu điểm hơn đo nếp gấp da do phản ánh được cả sự phân phối mỡ dưới da và mỡ trong ổ bụng. Nghiên cứu của Lý Huy Khanh cho thấy có mối liên quan thuận giữa WHR và phì đại thất trái ở bệnh nhân THA, những người có WHR > 0,9 (nam), > 0,8 (Nữ) có nguy cơ phì đại thất trái với OR = 2,51 (CI 95%: 1,26 – 4,99) [52]. 1.2.1.3. Giới tính: Chỉ có một số ít nghiên cứu tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ THA theo giới tính. Theo các nghiên cứu này, trong nhóm người trưởng thành, nam bị THA nhiều hơn nữ [72]. Nhưng nhóm trẻ (từ 18 - 59 tuổi) dường như nhận
  24. 14 thức tốt hơn và được điều trị THA nhiều hơn. Phụ nữ ở tuổi 60 trở lên có mức độ nhận thức và được điều trị THA giống như nhóm nam. Tuy nhiên, trong các phụ nữ được điều trị ở độ tuổi 60 trở lên, việc kiểm soát huyết áp ít hơn nam ở cùng độ tuổi [48]. 1.2.1.4. Ăn nhiều muối: Người ta đã tính nhu cầu muốn ăn của cơ thể hàng ngày vào khoảng 4 g NaCl tương đương với 1,6 g natri. Nhưng nhiều người có thói quen dùng nhiều muối có khi tới 10 g muối/ngày hoặc hơn [57]. Tại Mỹ, lượng natri ăn vào trung bình của người dân là khoảng 4,1 g/ngày (nam) và 2,75 g/ngày (nữ). Những người dùng ít muối ( 3 xuất/ngày, mỗi xuất khoảng 148 ml rượu vang hay một lon bia) có nguy cơ
  25. 15 THA gấp 2 - 3 lần bình thường. Như vậy rượu là một trong những yếu tố nguy cơ THA [72]. Các thực nghiệm cho thấy với khối lượng lớn, rượu có tác dụng co mạch trực tiếp rõ rệt. Giảm tiêu thụ rượu tới dưới 3 lần uống/ngày (30ml rượu cất) làm giảm huyết áp ở bệnh nhân có điều trị [72]. Còn nếu giảm rượu từ 450 ml xuống còn 60 ml/tuần sẽ làm giảm huyết áp từ 5-3 mmHg với cả huyết áp tâm thu và tâm trương, có hiệu quả hơn so với chế độ ăn kiêng muối. Điều tra dịch tễ học bệnh nhân THA ở Việt Nam trong 4 năm (1989-1992), Trần Đỗ Trinh thấy ở người THA, tỷ lệ uống rượu cao hơn những người bình thường (p<0,001) [83]. Nghiên cứu của Phạm Gia Khải về dịch tễ học THA tại Hà Nội năm 1999 cũng cho thấy uống rượu có mối liên quan chặt chẽ với THA ở cả 2 giới (RR = 1,9 ; 95% CI: 1,66 - 2,17) [49]. 1.2.1.6. Ít hoạt động thể lực: Nghiên cứu thử nghiệm trên các bệnh nhân THA cao tuổi bằng bài thể dục Aerobic mức nhẹ trong 9 tháng, huyết áp khi nghỉ ngơi, huyết áp trung bình và huyết áp tâm trương giảm có ý nghĩa sau ba tháng luyện tập. Khi kết thúc can thiệp, huyết áp của họ tiếp tục ổn định ở mức thấp hơn đáng kể so với thời điểm trước can thiệp trong khi đó ở nhóm chứng, huyết áp không hề thay đổi [150]. Hiện nay, ở nhiều nước trên thế giới, đời sống kinh tế cao, điều kiện vật chất đầy đủ làm cho con người dễ sa vào lối sống ít vận động thể lực, thêm vào đó, một chế độ ăn uống không hợp lý (quá nhiều calo, nhiều mỡ động vật, nhiều chất ngọt .) [99], [129]. Nhiều tác nhân tâm thần bất lợi, nhất là lối sống luôn luôn xáo động, căng thẳng ở thành phố cũng phối hợp tạo nên những điều kiện cho bệnh tim mạch phát triển, trong đó THA chiếm một tỷ lệ không nhỏ. Theo tính toán của Hội tim Michigan, nếu ở người luyện tập tốt, tăng hoạt động thể lực có thể dẫn đến giảm huyết áp tâm trương [72].
  26. 16 1.2.1.7. Hút thuốc lá: Jose và cộng sự đã nghiên cứu trên 2.021 người ở độ tuổi 34 - 64 ở Tây Ban Nha và kết quả cho thấy hút thuốc lá liên quan tới THA có ý nghĩa thống kê (p 8 điếu/ngày) cao hơn nhóm có huyết áp bình thường (p<0,05) [83]. Các thống kê dịch tễ học còn cho thấy ở nam giới hút một bao thuốc/ngày thì tỷ lệ tử vong tăng 70% và nguy cơ bệnh động mạch vành tăng gấp 3-5 lần so với những người không hút thuốc [46], [76]. Nghiên cứu khác cũng cho thấy những yếu tố nguy cơ bệnh xơ vữa động mạch (tăng cholesterol, giảm dung nạp glucose hoặc hút thuốc lá) làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong ở người THA bất kể giới hay tuổi nào [72].
  27. 17 1.2.1.8. Các yếu tố khác: Tiền sử gia đình có người bị bệnh THA cũng là yếu tố nguy cơ của THA. Những người có bố mẹ hoặc anh, chị, em bị THA thì có nhiều khả năng bị THA hơn những người khác [72]. Căng thẳng trong một thời gian dài cũng có thể dẫn đến THA. Yếu tố tâm lý xã hội được bàn cãi nhiều, còn tồn tại nhiều vấn đề phải tiếp tục nghiên cứu. Tác động tâm lý gây ra phản ứng co thắt hoặc giãn rộng các động mạch nhỏ, đặc biệt là ở người già [56]. Chưa có chứng minh nào là những cơn THA ngắn do kích thích tâm lý nặng, có thể để lại bệnh THA thường xuyên sau này. Ngược lại ở môi trường luôn luôn có những yếu tố bất lợi về tâm lý xã hội kéo dài có thể gây THA thường xuyên. Những công trình nghiên cứu trên các người dân chuyển từ vùng có trình độ văn hoá thấp đến vùng có trình độ văn hoá cao có thể chứng minh cho nhận xét trên [35]. Những người ở trong tình trạng tiền THA, tức là huyết áp ở khoảng 120-139/80-89 mmHg, cũng có nguy cơ bị THA cao hơn những người không bị tiền THA [56]. 1.2.2. Một số yếu tố liên quan bệnh đái tháo đường 1.2.2.1. Tuổi: Qua nhiều nghiên cứu cho thấy tuổi có liên quan đến sự xuất hiện bệnh ĐTĐ týp 2. Tuổi càng tăng, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ và giảm dung nạp gluocse càng cao [30], [40]. Ở Châu Á bệnh ĐTĐ týp 2 có tỷ lệ cao ở những người trên 30 tuổi. Ở Châu Âu thường xuất hiện sau 50 tuổi, chiếm 85% - 90% các trường hợp ĐTĐ [110]. Từ 65 tuổi trở lên, tỷ lệ bệnh ĐTĐ lên tới 16%. Bệnh ĐTĐ týp 2 thường có tỷ lệ cao ở người trung niên trở nên. Kết quả một nghiên cứu tại Trung Quốc năm 2008 trên 46.239 người từ 20 tuổi trở lên thuộc 14 tỉnh, thành cho kết quả tỉ lệ mắc ĐTĐ chiếm 9,7%, tỉ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi [149]:
  28. 18 Biểu đồ 1.1. Tỉ lệ mắc bệnh Đái tháo đường tại Trung quốc năm 2008 Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra của Trần Hữu Dàng và CS năm 1994 cho thấy: Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng dần theo tuổi, thấp nhất là ở độ tuổi <30 (0,9%) và cao nhất ở độ tuổi 60 - 70 (2,84%) [24]. Kết quả điều tra dịch tễ học ĐTĐ ở 4 thành phố lớn năm 2001 cũng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ thấp nhất ở độ tuổi <35 (0,9%) và cao nhất ở tuổi 55 - 64 (10,3%) [10]. Sự gia tăng ĐTĐ týp 2 theo tuổi có vai trò của nhiều yếu tố, các thay đổi chuyển hoá hydrat liên quan đến tuổi, điều này giải thích tại sao nhiều người mang gen di truyền ĐTĐ mà lại không bị ĐTĐ từ lúc còn trẻ, đến khi nhiều tuổi mới bị bệnh [8].
  29. 19 1.2.2.2. Giới tính: Kết quả nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo giới tính rất khác nhau. Đa số các tác giả của các nước Châu Âu và Châu Mỹ thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở nữ nhiều hơn nam. Tuy nhiên kết quả điều tra ở Malaysia, lại cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở nam cao hơn nữ. Điều tra dịch tễ học ở người Hoa Kỳ gốc Ả Rập và người Hoa Kỳ gốc Philipines cũng cho kết quả tương tự [105], [116], [118]. Ở Việt Nam, kết quả điều tra dịch tễ học ĐTĐ ở Hà Nội năm 2000 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ ở nam là 3,95%,ở nữ 3,46%. Theo nghiên cứu dịch tễ học ĐTĐ (2001) tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 1,4%, nữ là 3,37%. Năm 2001, điều tra dịch tễ học ở 4 thành phố lớn gồm Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Đà Nẵng, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nam là 4,4%, ở nữ là 5,2% [10]. Theo Trần Thị Hồng Loan điều tra dịch tễ học ĐTĐ ở TP Hồ Chí Minh (2001) tỷ lệ nam giới mắc bệnh là 6,6%, nữ giới là 4,9% [16]. Lê Quang Toàn điều tra năm 2011 tại Quảng Ngãi tỷ lệ ĐTĐ ở Nam giới là 5,9%, ở Nữ giới là 5,1%, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 [80]. 1.2.2.3. Yếu tố di truyền: Di truyền đóng vai trò quan trọng trong ĐTĐ týp 2. Khi cha hoặc mẹ bị bệnh ĐTĐ thì đứa trẻ có nguy cơ bị bệnh ĐTĐ là 30%, khi cả cha và mẹ bị bệnh ĐTĐ thì nguy cơ này tăng lên 50%. Sự trùng hợp bệnh ở những người sinh đôi cùng trứng là 90%. Tỷ lệ mắc bệnh và tuổi mắc bệnh thay đổi theo sắc tộc, ở Tây Âu tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 ở người da vàng cao hơn người da trắng từ 2 - 4 lần, tuổi mắc bệnh ở người da vàng thường > 30 tuổi, ở người da trắng > 50 tuổi [110]. Một nghiên cứu thuần tập tại Đại học Norway ở 1.947 người khoẻ mạnh không bị ĐTĐ tại thời điểm nghiên cứu. Trong số đó có 113 trường hợp phát triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 trong 22,5 năm quan sát. Những đối tượng có tiền sử mẹ bị bệnh có RR = 2,51; bố bị bệnh thì RR = 1,41; cả bố và mẹ bị
  30. 20 bệnh thì RR = 3,96 [110]. Theo Nguyễn Thị Thịnh và Đoàn Huy Hậu, người có tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ có nguy cơ bị bệnh cao gấp 1,95 lần so với người không có tiền sử gia đình bị ĐTĐ [76]. Chủng tộc: Dân tộc Pigma Arizona có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất thế giới: 35% mắc bệnh ĐTĐ týp 2. Trong cùng một quốc gia, các dân tộc khác nhau thì tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 cũng khác nhau. Ở Hoa Kỳ, người Hoa Kỳ gốc Châu Phi có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 cao hơn gần 2 lần so với người Hoa Kỳ da trắng; Người Hoa Kỳ gốc Cuba có tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2 thấp hơn người Hoa Kỳ gốc Mexico [89]. Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra của Mai Thế Trạch và CS năm 1991 ở TP. Hồ Chí Minh tỷ lệ mắc ở người Kinh là 2,49%, người Hoa là 2,88% [16]. Kết quả điều tra của Lê Quang Toàn năm 2011 tại Quảng Ngãi tỉ lệ mắc bệnh ở người Kinh là 6,2%, cao hơn các dân tộc khác (2,8%, p<0,05) [80]. 1.2.2.4. Hành vi lối sống và các điều kiện môi trường: - Những hành vi lối sống: ăn uống nhiều chất béo, chất ngọt, bia, rượu, ít rèn luyện thể dục, ngủ nhiều, ít vận động, strees có liên quan đến bệnh ĐTĐ týp 2 [12], [33], [127]. - Môi trường sống và làm việc rất quan trọng với sức khoẻ, đặc biệt có ảnh hưởng đến nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2, như công việc ít vận động (việc nhẹ, ngồi nhiều), không khí và nguồn nước độc hại, strees trong công việc Ở người có chế độ ăn nhiều chất béo bão hoà, chất ngọt có tỷ lệ ĐTĐ cao. Ngoài ra thiếu hụt các yếu tố vi lượng hoặc vitamin góp phần vào quá trình phát triển bệnh ở giới trẻ cũng như người cao tuổi [32]. Ở người già có sự tăng sản xuất các gốc tự do, nếu bổ sung các chất chống oxy hoá như vitamin C, vitamin E thì sẽ cải thiện được hoạt động của insulin và quá trình chuyển hoá. Một số người cao tuổi thiếu magie và kẽm, khi được bổ sung các chất này đã cải thiện được chuyển hoá glucose. Chế độ ăn nhiều chất xơ, ăn
  31. 21 ngũ cốc ở dạng chưa tinh chế (khoai, củ ), ăn nhiều rau làm giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ [16]. Theo Mason J.E. hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ. Đối với những người giảm dung nạp glucose, chế độ ăn và luyện tập thể lực có tác dụng làm giảm nguy cơ tiến triển thành bệnh ĐTĐ [107]. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 522 người ở lứa tuổi trung niên bị giảm dung nạp glucose, tuổi trung bình là 55, gồm 172 nam và 350 nữ. Can thiệp nhóm bệnh bao gồm tư vấn chế độ ăn, tổng lượng chất béo hàng ngày dưới 15g/1000 Kcal, tập thể dục cường độ vừa phải ít nhất là 30 phút/ngày, thường xuyên ăn các sản phẩm ngũ cốc, rau, quả, sữa có lượng chất béo thấp. Trong khi đó nhóm chứng không nhận được tư vấn này và chỉ được thăm hàng năm, các đối tượng nghiên cứu ghi lại nhật ký thực phẩm tiêu thụ 3 ngày ở các kỳ kiểm tra hàng năm. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm can thiệp chỉ bằng 48% nhóm chứng [123]. Tỷ lệ ĐTĐ của các cộng đồng dân cư có đặc điểm sinh thái và điều kiện phát triển kinh tế khác nhau là khác nhau. Tỷ lệ ĐTĐ ở của người Trung quốc sống tại Trung Quốc là 2% trong khi đó người Trung Quốc sống ở Mauritius có tỷ lệ mắc bệnh là 13% [149]. 1.2.2.5. Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ thai kỳ: Nghiên cứu của nhiều tác giả về ĐTĐ thai kỳ cho thấy các yếu tố nguy cơ là [7], [12]: - Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ; - Tiền sử sinh con nặng cân 4000 g; - Mẹ thừa cân béo phì; - Tuổi mẹ 35. 1.2.2.6. Béo phì: Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Trần Đức Thọ và cộng sự, những người có BMI 25 có nguy cơ bị ĐTĐ týp 2 là 3,74. Theo Thái Hồng Quang
  32. 22 ở những người béo phì độ 1 tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng lên 4 lần, ở những người béo phì độ 2 tỷ lệ mắc bệnh gấp 30 lần so với người bình thường [16]. Ở Pháp, 40 - 60% người béo phì bị ĐTĐ týp 2 và 70 - 80% người ĐTĐ týp 2 có béo phì. Ở Mỹ, trong một nghiên cứu thuần tập trên 1.972 nam giới, chia số đối tượng nghiên cứu làm 3 nhóm bằng nhau, nhóm có BMI cao nhất, nhóm có BMI trung bình, nhóm có BMI thấp nhất. Kết quả cho thấy ở nhóm có BMI cao nhất có nguy cơ bị bệnh ĐTĐ gấp 1,3 lần so với nhóm có BMI thấp nhất. Đối với chỉ số vòng eo/vòng mông cũng chia tương tự làm 3 nhóm, ở nhóm có chỉ số vòng eo/vòng mông cao nhất có nguy cơ ĐTĐ gấp 2,4 lần so với nhóm có chỉ số vòng eo/vòng mông thấp nhất. Báo cáo của hiệp hội đái tháo đường Mỹ năm 2015 cho thấy đối với những người Mỹ gốc châu Á có chỉ số BMI 23 có nguy cơ mắc ĐTĐ và tiền ĐTĐ cao hơn so với nhóm có BMI < 23 và trong hoạt động sàng lọc ĐTĐ ở cộng đồng người Mỹ gốc châu Á nên chọn điểm cắt sàng lọc nguy cơ là BMI =23 [95], [146]. Một nghiên cứu thuần tập khác trên 721 người Mỹ gốc Mexico, tuổi từ 25 - 64, là những người không bị ĐTĐ ở thời điểm nghiên cứu, được theo dõi trong 12 năm, thấy xuất hiện 105 trường hợp mới mắc bệnh ĐTĐ. Chia số đối tượng nghiên cứu làm 4 nhóm bằng nhau theo số đo vòng eo từ cao nhất đến thấp nhất. Kết quả cho thấy nguy cơ của ĐTĐ týp 2 ở nhóm có số đo vòng eo cao nhất gấp 11 lần so với nhóm có số đo vòng eo thấp nhất. Các dữ liệu này đã chỉ ra rằng số đo vòng eo là yếu tố dự đoán liên quan tốt nhất giữa béo phì và ĐTĐ týp 2. Sự phân bố mỡ của cơ thể, đặc biệt là tập trung mỡ ở bụng, là yếu tố chi phối quan trọng hơn tổng số lượng mỡ của cơ thể đối với sự phát triển của ĐTĐ týp 2 [82], [110]. Frank B. và cộng sự nghiên cứu trên 84.941 phụ nữ trong thời gian 16 năm từ 1980 - 1996 là những người không bị ĐTĐ tại thời điểm nghiên cứu, theo dõi và quan sát thấy xuất hiện 3.300 ca mắc bệnh ĐTĐ týp 2 [107]. Theo nghiên cứu của Anoop Misra và Naval K. Wikram ở người Ấn Độ, béo phì là
  33. 23 yếu tố quan trọng nhất dẫn đến kháng insulin. Tăng thêm 1/3 cân nặng so với cân nặng lý tưởng sẽ làm giảm 40% hoạt động của insulin [98]. Nhiều nghiên cứu đã kết luận rằng béo phì là nguyên nhân quan trọng dẫn đến sự kháng insulin. Theo nghiên cứu của Colditz G.A và cộng sự kết luận rằng béo phì và tăng cân đột ngột làm tăng nguy cơ của bệnh ĐTĐ. Ngày nay, béo phì đang ngày càng gia tăng, nó kéo theo sự gia tăng của bệnh ĐTĐ týp 2 và bệnh tim mạch [9], [110]. 1.2.2.7. Tăng huyết áp: Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ ở những người THA cao hơn so với những người bình thường. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Hạnh và cộng sự cho thấy tỷ lệ ĐTĐ trên bệnh nhân THA điều trị ngoại trú tại bệnh viện là 26,9% [39]. Trần Hữu Dàng cho thấy tỷ lệ ĐTĐ trên bệnh nhân THA là 31,5%; tỷ lệ rối loạn đường huyết là 37%. Tất cả các trường hợp này đều không biết mình bị ĐTĐ [24]. THA là một yếu tố làm tăng mức độ nặng của ĐTĐ, ngược lại ĐTĐ cũng làm cho THA trở nên khó điều trị hơn. Người ta thấy rằng tỷ lệ THA ở người ĐTĐ cao gấp 2 lần so với người không bị ĐTĐ. Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 THA có thể xuất hiện trước khi bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ hoặc được phát hiện đồng thời với ĐTĐ trong bệnh cảnh của hội chứng chuyển hóa, là một nhóm những biểu hiện bất thường về lâm sàng và xét nghiệm bao gồm: THA, béo bụng, rối loạn chuyển hóa Lipid, rối loạn dung nạp glucose. Theo một nghiên cứu của Mỹ, có khoảng 65% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA [94]. 1.2.2.8. Giảm dung nạp glucose (tiền ĐTĐ): Theo Harris và cộng sự (1989) ở Mỹ cho thấy, tỷ lệ giảm dung nạp glucose gặp khá nhiều và tăng dần theo tuổi, từ 6,4% ở lứa tuổi 20 - 44 tăng lên 41% ở lứa tuổi 65 - 74. Theo Saad và cộng sự, giảm dung nạp glucose có nguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 cao gấp 6,3 lần so với người dung nạp glucose bình thường. Theo các chuyên gia ĐTĐ thì 1/3 số người bị giảm
  34. 24 dung nạp glucose sẽ tiến triển thành ĐTĐ, 1/3 sẽ tiếp tục tình trạng này và 1/3 sẽ trở về tình trạng bình thường [16]. Nguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ ở những người giảm dung nạp glucose rất lớn và đặc biệt là ở những đối tượng cao tuổi, vì vậy cần quản lý tư vấn về chế độ ăn uống sinh hoạt, ăn hạn chế đường, nhiều rau quả, chất xơ để giảm nguy cơ mắc bệnh và phát hiện sớm những người mắc bệnh để điều trị và phòng tránh các biến chứng [32]. 1.2.3. Thang điểm FINDRISC FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score) được hội ĐTĐ Phần Lan đề xuất năm 2001. Là thang điểm đánh giá nguy cơ tiến triển ĐTĐ dựa vào 8 chỉ số là: Tuổi, BMI, Vòng eo, Vận động thể lực hàng ngày, Chế độ ăn rau quả, Sử dụng thuốc hạ huyết áp, Tiền sử tăng glucose máu, Tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ. Thang điểm đã được nghiên cứu và ứng dụng tại các quốc gia như Đan Mạch, Đức, Ấn Độ, Trung Quốc, Đài Loan, Nhật Bản và một số quốc gia tại Trung Đông. Makrilakis và công sự (2010) nghiên cứu trên 869 đối tượng sống ở hai khu vực thành phố và ngoại ô của Athens, ghi nhận nghiệm pháp OGTT, phát hiện 10,8% ĐTĐ không được chẩn đoán, rối loạn Glucose máu lúc đói là 9,8% và IGT là 12,6%. Với thang điểm FINDRISC từ 15 điểm trở lên giúp phát hiện ĐTĐ chưa được chẩn đoán với độ nhạy là 81,9% và độ đặc hiệu là 59,7% [120]. Li J., Bergmann A., Reimann M. và cộng sự (2009) nghiên cứu trên 921 đối tượng có nguy cơ mắc ĐTĐ ở Đức bằng thang điểm FINDRISC và làm nghiệm pháp OGTT. Kết quả ghi nhận thang điểm FINDRISC có thể sử dụng để xác định ĐTĐ chưa được phát hiện trong một nhóm dân số Đức [115].
  35. 25 Bảng 1.6. Thang điểm FINDRISC đánh giá nguy cơ ĐTĐ TT Chỉ số Phân độ Điểm 1 Tuổi 64 4 2 BMI (Kg/m2) 30 3 3 Vòng eo (cm) Nam Nữ 102 > 88 4 4 Vận động thể lực hàng Có 0 ngày 30 phút trở lên Không 2 5 Ăn rau, quả Hàng ngày 0 Không hàng ngày 1 6 Đã có lần được thầy thuốc Không 0 kê đơn thuốc hạ huyết áp Có 2 7 Đã có lần phát hiện tăng Không 0 đường huyết Có 2 8 Có thân nhân được chẩn Không 0 đoán ĐTĐ (týp 1 hoặc týp Có Ông, Bà, Chú, Bác, Cô, Dì 3 2) Có Cha, Mẹ, Anh, Chị, Em ruột 5 Dựa vào tổng số điểm để ước lượng nguy cơ tiến triển bệnh ĐTĐ trong vòng 10 năm tới.
  36. 26 Bảng 1.7. Nguy cơ tiến triển bệnh ĐTĐ týp 2 trong 10 năm tới dựa theo FINDRISC Tổng số điểm Tỷ lệ ước tính sẽ tiến Mức độ nguy cơ FINDRISC triển ĐTĐ týp 2 dưới 7 Thấp 1/100 7 – 11 Thấp vừa 1/25 12 – 14 Trung bình 1/6 15 – 20 Cao 1/3 Trên 20 Rất cao 1/2 Schawarz P.E, Li J và CS cho rằng FINDRISC là công cụ có sẵn tốt nhất để dự báo ĐTĐ týp 2 trong cộng đồng người da trắng, nhưng có thể thay đổi các chỉ số BMI, VB cho phù hợp khi áp dụng trên các dân tộc khác nhau [125]. Tại Đài Loan, Jou-Wel Lin và cộng sự từ 2005 - 2008 đã áp dụng 10 thang điểm gồm: FINDRISC, DESIR, ARIC, Cambridge, QD Score, Oman, Danish, Thai, Dutch và Asian India (IDRS) để dự báo nguy cơ ĐTĐ týp 2, hội chứng chuyển hóa trên 2.759 đối tượng. Kết quả cho thấy thang điểm Cambridge và FINDRISC tốt nhất trong dự báo nguy cơ ĐTĐ. Tại Nhật Bản, Shuichi Katoh và cộng sự (2007) đã sử dụng thang điểm FINDRISC để dự báo nguy cơ ĐTĐ týp 2, trong đó thông số BMI và vòng eo đã được thay đổi cho phù hợp với người dân Nhật Bản. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu áp dụng thang điểm FINDRISC đánh giá nguy cơ ĐTĐ, trong đó sử dụng tiêu chuẩn phân loại BMI và Vòng eo cho người Châu Á (VNDRISC1) [55], [67], [69], [90]. 1.3. Một số mô hình quản lý người bệnh tăng huyết áp và người bệnh đái tháo đường tại cộng đồng 1.3.1. Các can thiệp kiểm soát tăng huyết áp tại cộng đồng 1.3.1.1. Các can thiệp về kiểm soát tăng huyết áp trên thế giới: Dự phòng và quản lý THA là một thách thức trong lĩnh vực y tế cộng đồng. Nếu có thể quản lý và dự phòng THA thì sẽ giảm được đáng kể các bệnh tim mạch, bệnh thận và đột quỵ.
  37. 27 Các yếu tố nguy cơ THA có thể can thiệp được hầu hết là do lối sống, do đó cần áp dụng các chiến lược can thiệp tại cộng đồng kết hợp với điều trị THA. Để phòng tránh THA, các dự phòng ban đầu cần được thực hiện để làm giảm các yếu tố nguy cơ trong dân chúng, đặc biệt ở những người tiền THA. Dự phòng làm giảm huyết áp trong quần thể chung, làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong, hoặc ít nhất là làm chậm khởi phát THA. Người ta đã ước tính nếu giảm được 5 mmHg của huyết áp tâm thu trong quần thể sẽ làm giảm tương ứng 14% tỷ lệ tử vong do đột quị, 9% tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch và 7% tỷ lệ các bệnh khác [72]. Đối với kiểm soát THA, việc tổ chức điều trị THA tại cộng đồng trở thành một thách thức lớn trong phòng tránh các bệnh tim mạch, bao gồm cả đảm bảo tuân thủ điều trị và đảm bảo người bị THA được điều trị. Sau đây là kết quả một số can thiệp trên thế giới có mục tiêu kiểm soát THA theo các chiến lược và cách tiếp cận khác nhau [72], [129]: Bảng 1.8. Tóm tắt các nhóm can thiệp tăng huyết áp Nhóm được can thiệp Nội dung can thiệp Tổ chức hệ thống - Tổ chức đơn vị điều trị THA. - Thành lập các uỷ ban hỗ trợ hệ thống y tế về điều trị THA. - Theo dõi trường hợp bệnh tại cộng đồng. Nhân viên Y tế - Đào tạo về khám, điều trị, tư vấn. - Cung cấp các hướng dẫn. - Cung cấp phương tiện (máy đo huyết áp tự động). - Theo dõi, giám sát. Người bệnh/quần thể - Giáo dục sức khoẻ (lối sống). nguy cơ - Tư vấn về điều trị, tuân thủ điều trị. - Kiểm tra huyết áp định kỳ. - Điều trị THA. - Thay đổi lối sống.
  38. 28 * Can thiệp giáo dục sức khoẻ ở Maryland (Hoa Kỳ): Hội đồng điều phối bang lập kế hoạch và theo dõi sử dụng các nguồn lực sẵn có thông qua một uỷ ban cao cấp và mười tiểu ban nằm ở các khu vực trong bang. Các uỷ ban này được tổ chức bao gồm các cơ quan chuyên môn và cơ quan chức năng. Yếu tố địa lý được cân nhắc khi đưa ra quyết định và các hoạt động để đảm bảo các vùng của Bang được đưa vào theo dõi. Các thành viên trong uỷ ban bao gồm đại diện các nhà chuyên môn y, điều dưỡng, dược, nha sỹ các khu vực liên quan như giáo dục bệnh nhân, nơi làm việc, nhà thờ và bệnh viện. Hội đồng điều phối đã xây dựng một kế hoạch thực hiện toàn diện để kiểm soát THA với hai mục đích: (1) Tăng tỷ lệ người trưởng thành bị THA được kiểm soát thêm 10% ở Maryland vào năm 2002; (2) giảm số người ở Maryland có huyết áp tâm trương lớn hơn 105 mmHg xuống một phần ba vào năm 2002. Hai khu vực được lựa chọn là Đông Baltimore (khu vực thành thị) với dân số 71.000 người và hạt Worcester (khu vực nông thôn ở bờ Tây), với dân số 30.000 người. Thời gian thực hiện: 3 năm. + Khu vực thành thị: Dựa trên số liệu phân tích cho thấy phải có các theo dõi đặc biệt đối với những người THA trong cộng đồng. Việc theo dõi nhằm làm tăng số người bỏ điều trị quay trở lại tiếp tục điều trị cũng như tăng tỷ lệ điều trị đầy đủ sau khi được phát hiện THA. Nhóm đặc nhiệm về kiểm soát huyết áp của khu vực này bao gồm các cơ sở y tế, lãnh đạo cộng đồng và đại diện người dân, đã lập kế hoạch để thực hiện với các biện pháp phù hợp: Xây dựng đề cương theo dõi đặc biệt cũng như xây dựng các hướng dẫn, các cách tiếp cận giáo dục cho người bệnh ở các giai đoạn khác nhau. Cách tiếp cận được xây dựng dựa trên nguồn lực sẵn có và các điểm mạnh của địa phương. Những người đang làm việc cho các cơ quan dịch vụ, trường học được đào tạo để đo huyết áp, có thể tư vấn giáo dục sức khoẻ và giới thiệu
  39. 29 người bệnh tới các cơ sở y tế. Các hoạt động can thiệp cũng hướng ưu tiên vào đối tượng nam giới từ 18-50 tuổi, là những người hay bỏ điều trị. Can thiệp với nhóm này bao gồm các dịch vụ kiểm tra và theo dõi huyết áp miễn phí tại nơi làm việc, địa điểm giải trí và những nơi khác họ thường đến. Kết quả cho thấy khoảng 40% những người bỏ điều trị đã quay lại tiếp tục điều trị sau khi có chương trình này. + Khu vực nông thôn: Do sự khác nhau về trình độ, can thiệp ở khu vực nông thôn khác với thành thị. Chương trình can thiệp ở đây do cơ quan y tế địa phương thực hiện với sự định hướng của cán bộ y tế hạt và các thành viên trong hội đồng tư vấn. Can thiệp giáo dục ở đây tập trung vào người cung cấp dịch vụ, nhằm tăng cường sự quan tâm tới vấn đề kiểm soát THA chưa hợp lý mặc dù người bệnh đang được điều trị. Đặc biệt, can thiệp tập trung vào các vấn đề: mục tiêu huyết áp điều trị, mối quan hệ bệnh nhân - người cung cấp dịch vụ và tính khả thi của các tiếp cận. Thêm vào đó, các nhà thuốc cũng thực hiện hệ thống nhắc nhở trên đơn thuốc để tăng sự tuân thủ điều trị. Một chiến dịch thông tin cộng đồng qua kênh truyền thông đại chúng địa phương và đài truyền thanh cũng được thực hiện để củng cố thêm các thông điệp về sự tuân thủ điều trị và thông báo cho cộng đồng về dịch vụ kiểm tra huyết áp miễn phí. * Can thiệp về giáo dục sức khoẻ, tim mạch - dự án Stanford: Can thiệp trong 6 năm tập trung vào nhóm cần điều trị. Giáo dục sức khoẻ được thực hiện thông qua hệ thống thông tin đại chúng (Truyền hình và đài phát thanh). Bên cạnh đó còn gửi các tài liệu (các bài báo về sức khoẻ) qua đường bưu điện, nơi làm việc, và thông qua nhân viên y tế. Các tài liệu được thiết kế cho những người có trình độ học vấn thấp và tuyên truyền tới những người có thu nhập thấp trong cộng đồng nói tiếng Tây Ban Nha. Kết quả cho thấy 69% những người được can thiệp có sự thay đổi tốt về hạn chế
  40. 30 các yếu tố nguy cơ. Nhóm thay đổi nhiều nhất là những người trên 55 tuổi bị tăng huyết áp và có hàm lượng cholesterol máu cao [72]. * Dự án cải thiện huyết áp tại Hoa Kỳ: Thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên được tiến hành để so sánh hiệu quả can thiệp về điều trị huyết áp và hành vi ở 8 phòng khám. Can thiệp được tiến hành trên cả hai nhóm: bác sỹ điều trị (đào tạo, hướng dẫn điều trị theo JNC7, theo dõi giúp đỡ) và người bệnh (giáo dục thay đổi cách sống, theo dõi, điều trị). Kết quả cho thấy can thiệp có thể cải thiện việc kiểm soát huyết áp và làm giảm nguy cơ bị bệnh tim mạch trong môi trường chăm sóc sức khoẻ ban đầu. * Dự án lồng ghép kiểm soát THA trong hệ thống CSSKBĐ tại ISRAEL. Can thiệp được thực hiện thông qua việc thành lập các đơn vị kiểm soát THA tại các bệnh viện, phòng CSSKBĐ. Lý do thành lập các đơn vị này là vì các bệnh viện, phòng khám và cơ sở CSSKBĐ đã rất đông bệnh nhân, nên bác sỹ không thể giao tiếp lâu với một bệnh nhân được. Mặt khác các cơ sở riêng biệt tạo ra một không khí thoải mái trong khi tư vấn cho bệnh nhân. Sau hai năm đầu can thiệp, các chuyên gia y tế thường xuyên đến các phòng CSSKBĐ, thì THA được kiểm soát với tỷ lệ 92% (so với tỷ lệ này ở thời điểm ban đầu là 43%). Tuy nhiên, trong 2 năm tiếp theo, tỷ lệ này giảm xuống chỉ còn 73%. Sự xuống dốc này được cho là do sự liên hệ không thường xuyên giữa chuyên gia y tế và phòng CSSKBĐ [105]. * Can thiệp kiểm soát tăng huyết áp tại cộng đồng – Nam Triều Tiên Nghiên cứu can thiệp được thiết kế theo phương pháp so sánh trước sau trên 30 bệnh nhân THA đồng ý tham gia vào chương trình quản lý trường hợp bệnh trong 8 - 12 tuần. Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự thay đổi có ý nghĩa
  41. 31 thống kê của huyết áp tối đa, thực hành lối sống hàng ngày, tập thể dục ở thời điểm trước và sau can thiệp [126]. * Chương trình can thiệp về nhận thức cộng đồng và điều trị THA tại 6 quốc gia Kết quả từ một nghiên cứu của WHO ở 6 quốc gia (Cuba, Phần Lan, Pháp, Ý, Mông Cổ và Bồ Đào Nha) cho thấy có sự cải thiện đáng kể về quản lý, điều trị THA trong quần thể dân chúng. Chương trình can thiệp được thiết kế phù hợp cho từng quốc gia, các chiến lược can thiệp khác nhau được sử dụng ở các nước này bao gồm: Thành lập các phòng khám THA và đăng ký THA, tăng cường sự tham gia của các nhân viên y tế, giáo dục sức khoẻ cho toàn bộ cộng đồng. Kết quả cho thấy, huyết áp của nhóm 30 - 59 tuổi đã giảm trung bình là 3,2 mmHg ở nam và 3,5 mmHg ở nữ; huyết áp trung bình giảm gấp đôi ở những người bị tăng huyết áp so với toàn bộ quần thể được can thiệp [143]. * Can thiệp về thể lực: aerobic mức độ nhẹ ở Nhật Bản. Mục tiêu của can thiệp này là xác định hiệu quả của 9 tháng liên tục luyện tập Aerobic ở mức độ nhẹ lên huyết áp của NCT bị THA và đang được điều trị. Có 27 người được lựa chọn tham gia nghiên cứu. Nhóm can thiệp gồm 20 người được lựa chọn ngẫu nhiên tham gia vào lớp học thể lực. Bài tập Aerobic được áp dụng, mỗi lần 30 phút * 5 – 7 lần/tuần. Nhóm chứng gồm 7 người còn lại tiếp tục các sinh hoạt thể lực như cũ. Kết quả cho thấy, huyết áp tối đa và tối thiểu khi nghỉ ngơi giảm đáng kể sau ba tháng luyện tập và huyết áp ổn định ở mức độ thấp đáng kể sau thời gian 9 tháng luyện tập. Huyết áp tối đa giảm 8 -15mmHg ở nhóm can thiệp, huyết áp tối thiểu giảm 9 mmHg. Còn ở nhóm chứng, không có sự giảm đáng kể về huyết áp [150].
  42. 32 * Can thiệp về các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân THA ở Trung Quốc. Kết quả nghiên cứu cắt ngang trên 644 bệnh nhân THA cho thấy tuổi, giới, trình độ văn hoá, ăn nhiều đồ xào rán, thu nhập gia đình, thái độ, kiến thức, huyết áp, và một số triệu chứng khác liên quan mật thiết với chất lượng cuộc sống. Can thiệp được sử dụng ở đây bao gồm quản lý cộng đồng do các cán bộ y tế thực hiện kèm theo tập thể dục của người bệnh. Sau 6 tháng can thiệp, tỷ lệ được kiểm soát huyết áp tăng từ 32% lên 39%, huyết áp tối đa và tối thiểu trung bình giảm đi đáng kể từ 141/88mmHg xuống 137/86 mmHg. Kết quả cho thấy, can thiệp không chỉ làm tăng chất lượng cuộc sống cho NCT mà còn làm tăng tỷ lệ kiểm soát THA [124]. 1.3.2. Các can thiệp về quản lý người bệnh tăng huyết áp tại Việt Nam. Không có nhiều tài liệu công bố về can thiệp quản lý THA tại cộng đồng ở Việt Nam. Sau đây là một số can thiệp THA đã được thực hiện ở một số địa điểm khác nhau. Tương tự như một số nghiên cứu trên thế giới, các can thiệp này tập trung vào giáo dục sức khoẻ cho đối tượng bị bệnh kết hợp với điều trị, theo dõi thường xuyên. * Can thiệp THA tại cộng đồng - xã Xuân Canh, Đông Anh, Hà Nội 2005 – 2007 Các hoạt động can thiệp trong nghiên cứu này bao gồm: 1) Tập huấn cho nhân viên y tế cơ sở về cách quản lý và theo dõi đối tượng THA tại từng thôn, tập huấn cách đo huyết áp. 2) Hoạt động tuyên truyền phổ biến kiến thức. Tổ chức 2 buổi nói chuyện phổ biến kiến thức tại cộng đồng về bệnh THA và các nguy cơ có thể gây ra bệnh THA, các biện pháp phòng chống bệnh THA. 3) Tổ chức khám và đo huyết áp cho các đối tượng bị THA tại nhà văn hoá của từng thôn, tuỳ theo mức độ THA và các triệu chứng kèm theo để phát thuốc miễn phí cho các đối tượng bị THA. Lịch khám định kỳ, 15 ngày/1
  43. 33 lần và khám trong 12 tháng, tổng số lần mỗi đối tượng đến khám là 23 lượt [36], [56]. Sau can thiệp hiểu biết của người dân về bệnh tim mạch, THA, cách phát hiện THA, yếu tố nguy cơ, cách phòng bệnh, tai biến của THA cao hơn trước can thiệp với p<0,01. Về thực hành, ở thời điểm sau can thiệp, thực hành trong điều chỉnh chế độ ăn của đối tượng THA và nghi ngờ THA cao hơn nhóm người bình thường với p<0,05. Tỷ lệ điều trị đạt huyết áp mục tiêu 66,0%. THA độ 2 và độ 3 ở giai đoạn sau can thiệp thấp hơn giai đoạn trước can thiệp. THA độ 2 giai đoạn trước can thiệp: 34,0% so với giai đoạn sau can thiệp: 6,7% (p<0,01). THA độ 3 giai đoạn trước can thiệp: 14,9% so với giai đoạn sau can thiệp: 2,3% (p<0,01) [56]. * Đánh giá công tác GDSK về THA tại Trạm y tế Bưu điện Đồng Tháp. Nghiên cứu được thực hiện trong hai năm 2003 - 2005 tại Trạm y tế Bưu điện tỉnh Đồng Tháp. Đối tượng can thiệp là 144 người bệnh bị THA và là cán bộ viên chức trong ngành bưu điện. Can thiệp bao gồm giáo dục sức khoẻ và lập hồ sơ theo dõi điều trị. Sau can thiệp, huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình đều giảm đi có ý nghĩa thống kê (trước can thiệp: 147/92 mmHg, sau can thiệp; 136/86 mmHg). Tỷ lệ bị THA độ I, II, III đều giảm đi. Tỷ lệ người bệnh được theo dõi tăng lên 61,8% (so với 4,2%) và tỷ lệ chấp nhận điều trị thường xuyên là 46,5% (so với 1,4%). Đồng thời, người bệnh cũng thay đổi thói quen, ít hút thuốc lá hơn, ít ăn mặn và tập thể dục nhiều hơn. Tác giả trong nghiên cứu này cũng đề cập cần tiếp tục duy trì các hoạt động can thiệp trong những năm tiếp theo để giữ vững kết quả đạt được [72]. * Quản lý bệnh nhân THA ngoại trú ngành bưu điện 1994 - 1995. 100 cán bộ công nhân viên ngành bưu điện đang trong thời gian công tác đã được chẩn đoán xác định là THA theo tiêu chuẩn của WHO được lập
  44. 34 hồ sơ theo dõi và điều trị theo phương pháp trị liệu đơn lần lượt. Bệnh nhân được theo dõi một tuần một lần bởi y tế cơ sở và một tháng một lần bởi các bác sỹ chuyên khoa của bệnh viện. Kết quả là có 30 bệnh nhân điều trị liên tục và 40 bệnh nhân không điều trị liên tục, không có bệnh nhân nào bị THA rất nặng. Nghiên cứu cũng cho thấy việc đưa bác sỹ chuyên khoa xuống cơ sở điều trị đã đem lại hiệu quả tốt trong việc quản lý bệnh THA [72]. * Can thiệp quản lý, theo dõi, phát hiện THA ở NCT tại Thừa thiên - Huế. Can thiệp bao gồm các hoạt động sau: Nhân viên y tế thôn lập sổ quản lý THA cho NCT, hàng tháng báo cáo trạm y tế; đo huyết áp định kỳ tại thôn vào ngày họp Chi hội NCT hàng tháng; đo huyết áp tại nhà khi có yêu cầu; truyền thông, tư vấn phòng và điều trị THA; tập thể dục dưỡng sinh, dịch vụ điều dưỡng cho NCT và một số hoạt động chăm sóc sức khoẻ toàn diện khác. Kết quả sau khi can thiệp, toàn bộ NCT tại địa bàn có khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, đặc biệt là dịch vụ kiểm tra huyết áp. Trong tổng số 199 NCT bị THA, tỷ lệ sử dụng đủ dịch vụ về theo dõi và điều trị tăng huyết áp là 79,60%. NCT được chẩn đoán, điều trị hợp lý và được tư vấn với tỷ lệ sử dụng tốt là 43,5%. Có 15,1% NCT có huyết áp ổn định nhờ điều trị và tư vấn. 1.3.3. Mô hình can thiệp cộng đồng phòng chống đái tháo đường 1.3.3.1. Trên thế giới: Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh can thiệp làm giảm các yếu tố nguy cơ có thể làm giảm tỷ lệ tiến triển từ tiền ĐTĐ sang ĐTĐ týp 2. Những khuyến cáo được đưa ra nhằm can thiệp vào đối tượng tiền ĐTĐ bằng các biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc nhằm mục đích ngăn ngừa sự phát triển nhanh chóng của bệnh ĐTĐ týp 2 vì mức độ nguy hiểm của bệnh này và nâng cao sức khoẻ cộng đồng [91], [127].
  45. 35 Mô hình can thiệp của Linstrom J. và cộng sự (2001) với mục tiêu giảm cân nặng, giảm tổng lượng mỡ ăn vào, giảm lượng mỡ bão hoà, tăng ăn nhiều chất xơ và vận động thể lực [117]. Năm 2003, WHO khuyến cáo chiến lược về chế độ ăn kiêng, vận động thể lực và sức khoẻ với mục tiêu cải thiện chất lượng sống để chống lại bệnh không lây nhiễm. WHO đã đưa ra mục tiêu cho những nước phát triển về những bữa ăn trường học và cách sống khoẻ. Một vài nước gồm Bazil, Ấn độ, và Trung Quốc đã thiết lập chương trình theo dõi liên quan đến béo phì và dinh dưỡng, ĐTĐ và THA [110]. Vào năm 2005, tổ chức nghiên cứu chăm sóc sức khoẻ và chất lượng Mỹ kết luận rằng có một bằng chứng khi kết hợp chế độ ăn và tập thể dục cũng như điều trị bằng thuốc (Metformin, Acarbose), có thể hiệu quả trong phòng ngừa cho những đối tượng giảm dung nạp glucose tiến triển sang ĐTĐ týp 2 [92], [96]. Gần đây, IDF kết luận rằng Metformin có thể sử dụng cho những cá thể có IGT và IFG, đối tượng có nguy cơ cao tiến triển sang ĐTĐ týp 2 (tuổi dưới 60, BMI từ 35kg/m2 trở lên, có tiền sử gia đình thế hệ thứ I mắc ĐTĐ, tăng triglyceride, giảm HDL.c, THA hoặc HbA1c từ 6,0% trở lên [104], [111], [120]. Một mô hình can thiệp nhằm giảm nguy cơ ĐTĐ trong trường học do viện nghiên cứu sức khoẻ Mỹ đề xuất vào tháng 07 năm 2010 bao gồm 4 thành phần là dinh dưỡng, vận động thể lực, kiến thức - hành vi - kỹ năng, và quan hệ thị trường - xã hội. Thành phần can thiệp về dinh dưỡng chú ý đến số lượng và chất lượng dinh dưỡng của thức ăn và thức uống được phục vụ trong căng tin trường học, máy bán thức ăn - uống tự động, quán bar của trường, và các buổi liên quan của lớp. Phần can thiệp vận động thể lực được thiết kế gia tăng số lần học sinh vận động thể lực trung bình, được xác định khi nhịp tim tăng lên 130 lần/phút hoặc hơn. Thành phần kiến thức - hành vi - kỹ năng cung cấp khả năng tiếp cận sử dụng những chương trình của nhà trường, trong
  46. 36 đó cá nhân tự đưa ra mục tiêu, tự theo dõi và ghi nhận bạn cùng trang lứa về thay đổi hành vi. Chương trình này không có cải thiện rõ ràng về tỷ lệ cân nặng và béo phì giữa hai nhóm can thiệp và nhóm chứng. Tuy nhiên, can thiệp có hiệu quả rõ ràng trong giảm chỉ số béo phì. Những thay đổi này làm giảm nguy cơ tiến triển đái tháo đường týp 2 ở trẻ em [94]. 1.3.3.2. Tại Việt Nam: Mô hình tư vấn can thiệp thay đổi lối sống ở người tiền ĐTĐ tại Quảng Bình: 1.628 đối tượng tiền ĐTĐ trong độ tuổi từ 45 - 69 phát hiện qua khám sàng lọc, xét nhiệm nhanh tại cộng đồng được vào sổ quản lý tại các điểm tư vấn trên địa bàn toàn tỉnh Quảng Bình trong thời gian 02 năm, từ 2012 – 2013. Thực hiện can thiệp bằng biện pháp tư vấn thay đổi lối sống: ăn ít chất béo, nhiều chất xơ; tránh đồ uống có cồn; luyện tập thể dục 30 – 60 phút/ngày, ít nhất 5 ngày/tuần; phấn đấu giảm 5 – 10% cân nặng. Sau 01 năm, có 72 người = 4,4% tiến triển thành ĐTĐ, có 18,8% đường huyết trở về bình thường; sau năm thứ 2 có thêm 56 người = 3,6% tiến triển thành ĐTĐ, có tổng cộng 43,8% đường huyết trở về bình thường. Tỷ lệ vòng eo tăng hơn bình thường giảm từ 60,1% xuống còn 42,6%; tỷ lệ tăng BMI giảm từ 58,7% xuống còn 39,0%; tỷ lệ THA giảm từ 43,6% xuống còn 31,9% [59]. Dự án “Nghiên cứu can thiệp lối sống dựa vào cộng đồng để phòng chống bệnh đái tháo đường týp 2” do Viện Đái tháo đường và rối loạn chuyển hoá thuộc trường Đại học Y Hà Nội thực hiện trong 3 năm từ 2011 đến 2014 tại thành phố Ninh Bình và thị xã Tam Điệp với sự tham gia tình nguyện của hơn 6 vạn dân. Đối tượng trong độ tuổi từ 30 đến 69 được chia thành 3 nhóm đã mắc/có nguy cơ mắc ĐTĐ/và TĐTĐ. Tất cả sẽ được khám sức khoẻ, đo glucose máu, phân tích nguy cơ cũng như hiện trạng sức khoẻ cơ thể theo định kỳ 3, 6, 12 tháng/lần. Đối tượng sẽ được tư vấn và hướng dẫn các sinh hoạt, ăn uống, vận động với một chế độ hợp lý, khoa học. Định kỳ
  47. 37 được kiểm tra lại sức khoẻ và xem xét sự thay đổi các chỉ số về lượng mỡ, glucose máu để đánh giá hiệu quả từ thay đổi chế độ sinh hoạt, khẩu phần ăn và lối sống. Mô hình can thiệp dùng thuốc khó thực hiện ở Việt Nam vì chi phí cao, hiểu biết của cộng đồng về sử dụng thuốc và tác dụng phụ của thuốc còn hạn chế. Mô hình can thiệp trên đối tượng có nguy cơ cao thì có ý nghĩa không lớn với cộng đồng vì chỉ tác động làm giảm tỷ lệ tiến triển từ TĐTĐ sang ĐTĐ và ảnh hưởng không nhiều đến tỷ lệ mới mắc TĐTĐ. Rose (1992) đề nghị rằng khi nguy cơ lan rộng trong quần thể, những thay đổi nhỏ về hành vi của nhiều cá nhân trong quần thể có ảnh hưởng đến giảm nguy cơ nhiều hơn sự thay đổi lớn về hành vi của một nhóm nhỏ hoặc những cá thể có nguy cơ cao. Vì thế, thay đổi nhỏ ở cấp độ quần thể có thể ảnh hưởng lớn đến những hậu quả về sức khoẻ. Mặt khác, can thiệp bằng thuốc cho những đối tượng TĐTĐ hiện nay còn đang được tranh luận vì tốn kém và mức độ an toàn chưa được đánh giá [110]. Chiến lược về phòng chống các bệnh không lây nhiễm của Việt Nam: Nằm trong bối cảnh chung của các nước đang phát triển, với xu hướng gia tăng nhanh chóng các bệnh không lây nhiễm, Việt Nam đã có những chính sách nhất định nhằm đáp ứng với diễn biến của mô hình bệnh tật hiện tại và trong tương lai, trong giai đoạn 2012 – 2015 Chính phủ đã phê duyệt chương trình mục tiêu quốc gia về y tế với các dự án thành phần như: dự án phòng chống THA với mục tiêu có 50% người dân hiểu đúng về bệnh THA và các biện pháp phòng chống, 50% số bệnh nhân THA nguy cơ cao được phát hiện sẽ được điều trị đúng theo phác đồ của Bộ Y tế; Dự án phòng chống ĐTĐ với mục tiêu quản lý được 60% số người tiền ĐTĐ và 50% số người ĐTĐ týp 2 được phát hiện qua sàng lọc tại cộng đồng [21]. Việc triển khai các dự án này bước đầu đã mang lại kết quả tích cực, góp phần hạn chế sự gia
  48. 38 tăng của bệnh THA, ĐTĐ cũng như giảm thiểu các biến chứng, hậu quả về sức khỏe của người dân [3]. Nhằm có các đáp ứng tích cực hơn theo hướng tiếp cận tổng thể, lồng ghép, đa dạng hóa nguồn lực của xã hội trong công tác phòng chống các bệnh không lây nhiễm, ngày 20/3/2015 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành quyết định số 376/QĐ-TTg về việc phê duyệt Chiến lược quốc gia phòng, chống bệnh ung thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản và các bệnh không lây nhiễm khác, giai đoạn 2015 – 2025. Trong chiến lược quốc gia được phê duyệt đã xác định quan điểm các bệnh không lây nhiễm có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng và sự phát triển Kinh tế - Xã hội của đất nước do số người mắc bệnh nhiều, gây tàn tật và tử vong cao. Phòng, chống các bệnh không lây nhiễm hiệu quả sẽ hạn chế số người mắc bệnh này trong cộng đồng, ngăn chặn tàn tật, tử vong sớm và giảm quá tải tại các bệnh viện. Việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, lạm dụng đồ uống có cồn, dinh dưỡng không hợp lý, thiếu hoạt động thể lực cùng với việc chủ động giám sát, phát hiện bệnh sớm, điều trị, quản lý liên tục và lâu dài tại cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu là yếu tố quyết định hiệu quả trong phòng chống các bệnh không lây nhiễm. Nội dung của chiến lược đã đề ra các giải pháp theo hướng lồng ghép, can thiệp tổng thể vào các yếu tố nguy cơ chung của bệnh không lây nhiễm, đề cao vai trò của hệ thống Y tế cơ sở. Vì vậy việc nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp dự phòng, quản lý bệnh không lây nhiễm tại cộng đồng nhằm cung cấp các bằng chứng khoa học phục vụ xây dựng chính sách là cần thiết, góp phần thực hiện hiệu quả chiến lược này [22].
  49. 39 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu * Những người ở nhóm 40 - 59 tuổi (ngày sinh từ 01/5/1954 đến 01/5/1973), không phân biệt giới tính thuộc huyện Đông Sơn, Thanh Hóa. + Tiêu chuẩn lựa chọn: - Hiện đang sinh sống, có hộ khẩu thường trú tại địa bàn nghiên cứu ít nhất 2 năm tính từ thời điểm điều tra. - Tự nguyện tham gia nghiên cứu. - Có khả năng giao tiếp bằng lời nói. + Tiêu chuẩn loại trừ: - Những người ngoài độ tuổi trên. - Phụ nữ có thai, đang cho con bú. - Những người mắc bệnh rối loạn tâm thần, thiểu năng trí tuệ, câm, điếc, hoặc các dị tật khác dẫn đến mất khả năng giao tiếp bằng lời nói. * Toàn bộ viên chức y tế xã, nhân viên y tế thôn làm việc tại địa bàn các xã nghiên cứu. * Trạm y tế xã: Cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế, thuốc 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại 4/16 xã, thị trấn của huyện Đông Sơn, tỉnh Thanh Hóa, gồm: Đông Hoàng, Đông Khê, Đông Quang và Đông Yên. Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu (Năm 2012): Đông Sơn là huyện đồng bằng, nằm trong lưu vực của sông Mã, phía Đông giáp thành phố Thanh Hóa, phía Bắc giáp huyện Thiệu Hóa, phía Tây giáp huyện Triệu Sơn, phía Tây Nam giáp huyện Nông Cống, phía Nam và Đông Nam giáp huyện Quảng Xương, đều thuộc tỉnh Thanh Hóa.
  50. 40 Hình 2.1. Bản đồ hành chính tỉnh Thanh Hóa
  51. 41 Hình 2.2. Bản đồ hành chính huyện Đông Sơn, tỉnh Thanh Hóa
  52. 42 Huyện Đông Sơn có diện tích tự nhiên: 87,504 km2, dân số: 75.254 người, trong đó số người trong độ tuổi từ 40 - 59 là 20.113 người, chiếm 26,7% dân số, đơn vị hành chính gồm: 15 xã và 01 thị trấn. Trung tâm huyện Ðông Sơn cách thành phố Thanh Hoá hơn 5 km về hướng Tây. Trước đây Ðông Sơn là huyện gồm 21 xã, thị trấn; Sau khi thực hiện Nghị quyết số 05/NQ-CP ngày 29/02/2012 của Chính phủ về việc điều chỉnh địa giới hành chính mở rộng thành phố Thanh Hoá, Đông Sơn có 05 xã, thị trấn được bàn giao về thành phố Thanh Hóa gồm: Đông Tân, Đông Hưng, Đông Lĩnh, Đông Vinh, thị trấn Nhồi. Kể từ ngày 01/7/2012 huyện Đông Sơn còn lại 15 xã và 01 thị trấn, trở thành huyện đồng bằng thuần nông. Diện tích đất tự nhiên của huyện Ðông Sơn tuy không rộng, nhưng khá màu mỡ, xen kẽ là những núi đá vôi nhỏ tạo nên tiềm năng phát triển nông nghiệp và tiểu thủ công nghiệp chạm khắc đá mỹ nghệ. Huyện Ðông Sơn được coi là một trong những cái nôi của nền văn hoá Việt Nam với lịch sử văn minh đồ đồng mà tiểu biểu là trống đồng Đông Sơn nổi tiếng. Là huyện ven thành phố Thanh Hoá, giao thông thuận lợi do có quốc lộ 45, quốc lộ 47 và tuyến đường sắt Thống nhất đi qua, cùng với hai khu đô thị vệ tinh là thị trấn Rừng Thông và khu đô thị công nghiệp Đông Tiến góp phần thúc đẩy phát triển kinh tế của địa phương và đẩy nhanh quá trình công nghiệp hoá, đô thị hoá. GDP bình quân đầu người năm 2012 đạt ; 100% số xã có điện lưới quốc gia, được phủ sóng phát thanh truyền hình, hoàn thành phổ cập giáo dục tiểu học. Về Y tế là huyện đầu tiên của tỉnh có 100% số xã đạt chuẩn quốc gia về Y tế giai đoạn 2001 – 2010.
  53. 43 Bảng 2.1. Một số thông tin liên quan về 4 xã nghiên cứu (Năm 2012) Xã Đông Đông Đông Yên Đông Khê Thông tin Quang Hoàng Diện tích tự nhiên (km2) 5,494 3,768 7,513 5,149 Dân số (nghìn người) 4.791 3.287 4.692 4.925 Thu nhập BQ đầu 19,8 22,0 16,0 20,0 người/năm (triệu đồng) Tỷ lệ hộ nghèo (%) 13,7 8,3 9,2 13,5 Tỷ lệ hộ dùng điện (%) 100 100 100 100 Tỷ lệ phủ sóng phát 100 100 100 100 thanh, truyền hình (%) Tỷ lệ hộ có Ti vi (%) 100 100 100 100 Tỷ lệ phổ cập giáo dục 100 100 100 100 tiểu học (%) Trạm Y tế đạt chuẩn Đạt Đạt Đạt Đạt quốc gia Trạm Y tế có BS Có Có Có Có Tỉ lệ thôn có NVYT (%) 100 100 100 100 (Nguồn: Niên giám thống kê huyện Đông Sơn, năm 2013) 2.1.3. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2013 - 12/2014, được chia thành 2 giai đoạn: - Giai đoạn 1: Xây dựng đề cương nghiên cứu, tiến hành điều tra cắt ngang, xây dựng các giải pháp can thiệp, từ 1/2013 - 5/2013. - Giai đoạn 2: Thử nghiệm và đánh giá hiệu quả các giải pháp can thiệp, từ tháng 6/2013 - 12/2014: + Áp dụng các biện pháp can thiệp: từ tháng 6/2013 - 6/2014 (12 tháng). + Điều tra cuối kỳ, đánh giá hiệu quả các giải pháp can thiệp, viết báo cáo khoa học: từ tháng 6/2014 - 12/2014.
  54. 44 2.2. Phương pháp nghiên cứu Đề tài có hai thiết kế riêng biệt phục vụ cho hai mục tiêu nghiên cứu [84]: - Nghiên cứu mô tả cắt ngang. - Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng. 2.2.1. Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.1.1. Cỡ mẫu nghiên cứu, cách chọn mẫu mô tả cắt ngang: * Cỡ mẫu nghiên cứu mô tả cắt ngang: Cỡ mẫu nghiên cứu mô tả cắt ngang ước tính một tỷ lệ trong quần thể được tính theo công thức [13], [31], [47]: p.(1 p) n Z 2 (1 / 2) p  2 Trong đó: n : là cỡ mẫu tối thiểu. Z : là hệ số tin cậy, với ngưỡng xác suất = 5%, ta có: Z (1 / 2) = 1,96 ε: Độ chính xác tương đối. Lấy ε = 0,12. p: Tỷ lệ hiện mắc THA, mắc ĐTĐ của đối tượng từ 40 - 59 tuổi. Do tỷ lệ mắc THA và mắc ĐTĐ của nhóm từ 40 - 59 tuổi khác nhau, qua nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ THA bao giờ cũng cao hơn tỷ lệ ĐTĐ, cỡ mẫu cần thiết ước tính tỷ lệ ĐTĐ trong quần thể sẽ lớn hơn cỡ mẫu cần thiết ước tính tỷ lệ THA trong quần thể. Để có cỡ mẫu đủ lớn đại diện cho cả 2 nhóm đối tượng, chúng tôi chọn p là tỷ lệ mắc tiền ĐTĐ và ĐTĐ của nhóm từ 40 - 59 tuổi. Theo kết quả nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2012, tỉ lệ tiền ĐTĐ và ĐTĐ của nhóm 40 - 59 tuổi là 19,1%, do đó p = 0,191 [3].
  55. 45 Thay các giá trị vào công thức, tính được n = 1.130, lấy 5% dự phòng bỏ cuộc, n = 1.187, làm tròn số, cỡ mẫu nghiên cứu là 1.200 người. Trên thực tế đã điều tra 300 người/xã, tổng số đối tượng đã được điều tra nghiên cứu là: 300 người x 4 xã = 1.200 người. * Phương pháp chọn mẫu mô tả cắt ngang: Đông Sơn có 15 xã và 1 thị trấn. Tất cả các xã đều thuộc khu vực đồng bằng thuần nông. Chọn 4 xã của huyện Đông Sơn theo phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên. Cỡ mẫu nghiên cứu được phân bổ đều cho 4 xã, mỗi xã 300 người. Tại mỗi xã tiến hành chọn đối tượng nghiên cứu từ danh sách đối tượng đủ tiêu chuẩn lựa chọn (khung mẫu) theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống bằng cách: chọn đối tượng đầu tiên theo phương pháp chấm mù, chọn các đối tượng tiếp theo bằng cách lấy số thứ tự của đối tượng đầu tiên cộng với khoảng cách K (K = tổng số đối tượng đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu của xã/300). Trong trường hợp đối tượng được chọn vắng mặt hoặc từ chối tham gia thì sẽ lấy người liền kề tiếp theo trong danh sách cho đủ cỡ mẫu. 2.2.1.2. Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang * Phỏng vấn trực tiếp: Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn có cấu trúc trên cơ sở tham khảo bộ câu hỏi điều tra các yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm của WHO (STEPS Instrument CORE-EXP V2.1) [120], [137]. Bộ câu hỏi này đã được một số nghiên cứu tại Việt Nam áp dụng trong điều tra nguy cơ BKLN [23], [51]. Trước khi tiến hành, bộ câu hỏi được gửi tham khảo ý kiến của các chuyên gia có liên quan nhằm hiệu chỉnh, bổ sung để phù hợp với yêu cầu thực tế của Việt Nam và để đạt được độ chính xác cao trong thu thập số liệu cũng như thuận tiện cho quá trình phân tích số liệu.
  56. 46 Sau khi thiết kế, bộ câu hỏi được thử nghiệm tại cộng đồng để đánh giá, điều chỉnh và hoàn thiện trước khi sử dụng. Nội dung bộ câu hỏi gồm: - Thông tin cá nhân: tuổi, giới tính, tôn giáo, dân tộc, trình độ học vấn, nghề nghiệp, kinh tế hộ gia đình . - Nhu cầu và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế: Tình hình ốm đau trong hai tuần qua, tình hình kiểm tra sức khỏe trong 1 năm vừa qua, cơ sở y tế được đối tượng lựa chọn để khám chữa bệnh và kiểm tra sức khỏe, nhu cầu kiểm tra sức khỏe, thời gian đi từ nhà đến trạm y tế - Kiến thức chung về các bệnh không lây nhiễm: Tìm hiểu kiến thức về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm: Dinh dưỡng không hợp lý, hút thuốc, lạm dụng rượu bia, ít vận động. - Kiến thức về bệnh THA, ĐTĐ: Kiến thức về triệu chứng, biến chứng, biện pháp phòng ngừa, theo dõi huyết áp và đường huyết định kỳ, nhu cầu cung cấp thông tin - Tiền sử về bệnh THA, ĐTĐ: Chỉ số huyết áp, đường huyết của lần khám gần đây, chẩn đoán, thực hành và mức độ tuân thủ các phương pháp điều trị. - Đánh giá các hành vi nguy cơ lối sống và thói quen: Tình hình lạm dụng rượu bia, hút thuốc, mức độ hoạt động thể lực (lao động chân tay, tập thể dục, thể thao, nghỉ ngơi tĩnh tại, đọc sách báo, xem truyền hình .), chế độ dinh dưỡng: ăn rau củ, trái cây, sử dụng chất béo. * Khám lâm sàng, làm xét nghiệm, đo các chỉ số nhân trắc - Đo huyết áp: huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu. - Đo các chỉ số nhân trắc: chiều cao, cân nặng, vòng mông, vòng eo
  57. 47 - Đo lường hóa sinh: xét nghiệm sàng lọc phát hiện ĐTĐ bằng test nhanh đường huyết, nghiệm pháp dung nạp Glucose. 2.2.2. Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có nhóm đối chứng 2.2.2.1. Cỡ mẫu, cách chọn mẫu nghiên cứu can thiệp cộng đồng: * Cỡ mẫu nghiên cứu can thiệp cộng đồng: Đây là nghiên cứu thử nghiệm can thiệp TT-GDSK thay đổi hành vi cho cộng đồng và tăng cường năng lực quản lý sức khỏe của hệ thống y tế cơ sở. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức áp dụng cho nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng, so sánh tỷ lệ giữa hai nhóm [31], [37]: Trong đó: n: là cỡ mẫu tối thiểu. α = 0,05; β = 0,02. Z : là hệ số tin cậy, với ngưỡng xác suất = 5%, ta có : Z (1 / 2) = 1,96 p1: Là tỷ lệ người bệnh ĐTĐ (nhóm 40 - 59 tuổi) có kiến thức đạt yêu cầu trước can thiệp, theo kết quả nghiên cứu tại huyện Cầu Ngang, tỉnh Trà Vinh tỷ lệ này là 24,0% [67], lấy p1 = 0,24. p2: Là tỷ lệ người bệnh ĐTĐ (nhóm 40 - 59 tuổi) có kiến thức đạt yêu cầu sau can thiệp, tỷ lệ mong muốn là 40%, p2 = 0,40. Thay các giá trị vào công thức, tính được n = 270 người, thêm 10% dự phòng bỏ cuộc, có n = 297, làm tròn số n = 300 người. Trên thực tế đã điều tra nghiên cứu 300 người ở xã can thiệp và 300 người ở xã đối chứng.
  58. 48 * Phương pháp chọn mẫu can thiệp cộng đồng: Trong số 4 xã đã chọn vào nghiên cứu cắt ngang, chọn chủ đích 2 xã không tiếp giáp nhau, có điều kiện về tự nhiên, kinh tế - xã hội, y tế và phong tục tập quán tương đồng. Đặc biệt, kết quả điều tra về thực trạng mắc THA và ĐTĐ ở nhóm từ 40 - 59 tuổi (mục tiêu 1 của nghiên cứu này) là tương đồng nhất làm địa điểm nghiên cứu can thiệp và đối chứng. Kết quả đã chọn được xã Đông Hoàng là xã can thiệp và xã Đông Yên là xã đối chứng. Tất cả các đối tượng đã tham gia vào nghiên cứu điều tra cắt ngang của hai xã này sẽ được mời tham gia nghiên cứu can thiệp. Trên thực tế không có đối tượng nào bỏ cuộc, nên đối tượng sau can thiệp đều là các đối tượng được điều tra trước can thiệp. 2.2.2.2. Phương pháp nghiên cứu can thiệp cộng đồng * Xây dựng các giải pháp: Dự phòng, quản lý người bệnh THA và người bệnh ĐTĐ ở nhóm tuổi 40 - 59 tại cộng đồng. - Căn cứ xây dựng các giải pháp: + Tiêu chí Quốc gia về y tế xã giai đoạn 2011 - 2020 được ban hành kèm theo quyết định số 3447/QĐ-BYT ngày 22/9/2011 của Bộ Y tế. + Tình hình bệnh THA, bệnh ĐTĐ, các yếu tố liên quan ở nhóm tuổi 40 - 59 được xác định qua kết quả điều tra nghiên cứu cắt ngang. + Khả năng đáp ứng dịch vụ quản lý người bệnh THA và người bệnh ĐTĐ của các TYT xã/phường, nhân viên y tế thôn/bản. - Nguyên tắc tiến hành các giải pháp can thiệp: + Hoạt động can thiệp với vai trò chỉ đạo, hướng dẫn (không làm thay). + Can thiệp theo hướng dự phòng; các hoạt động đáp ứng được nhu cầu theo dõi, phát hiện bệnh THA, ĐTĐ ở nhóm tuổi trung niên.
  59. 49 + Có đủ nguồn lực tối thiểu để thực hiện các hoạt động, phù hợp với địa phương, chi phí thấp. + Phù hợp với năng lực và tinh thần, trách nhiệm của cán bộ TYT và NVYT thôn/bản. + Các hoạt động có tính duy trì và bền vững. - Nội dung xây dựng các giải pháp dự phòng, quản lý người bệnh THA và người bệnh ĐTĐ nhóm tuổi 40 - 59 tuổi tại cộng đồng: + Truyền thông - giáo dục sức khoẻ: Đối với người dân trong cộng đồng: Truyền thông - giáo dục sức khỏe theo nhóm, truyền thông qua hệ thống loa truyền thanh xã; áp phích tại nơi đông người: chợ, trường học, trụ sở UBND xã, điểm bưu điện văn hóa xã, nhà văn hóa thôn phát tờ rơi, sách mỏng có nội dung về các biện pháp phòng bệnh, phát hiện sớm. Nội dung truyền thông được xây dựng dựa trên kết quả về kiến thức và nhu cầu thông tin thu được qua phỏng vấn đối tượng. Thông tin truyền thông tập trung vào các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: Chế độ ăn uống hợp lý, bỏ hút thuốc, hạn chế rượu bia, hoạt động thể lực và các biện pháp điều trị, dự phòng . Đối với đối tượng tiền THA, tiền ĐTĐ: Tư vấn trực tiếp hàng tháng qua thảo luận nhóm, nói chuyện chuyên đề tại TYT hoặc nhà văn hóa thôn, phát đĩa có các video clip hướng dẫn phòng bệnh, thực hành dinh dưỡng, hoạt động thể lực, thay đổi thói quen hút thuốc, uống rượu bia + Sàng lọc phát hiện sớm bệnh THA, ĐTĐ: Thực hiện sàng lọc, phát hiện sớm nguy cơ ĐTĐ, tiền ĐTĐ, THA, tiền THA ở tuổi trung niên thông qua hai bước: Bước 1: Áp dụng thang điểm FINDRISC có điều chỉnh. Để áp dụng FINDRISC phù hợp với khu vực Châu Á và Việt Nam, sử dụng tiêu chuẩn phân loại BMI và vòng eo cho người Châu Á (thang điểm VNDRISC1), đã
  60. 50 được một số nghiên cứu áp dụng [40], [55], [68]. Các chỉ số của thang điểm là: tuổi, BMI, vòng eo, vận động thể lực hàng ngày, chế độ ăn rau quả, sử dụng thuốc hạ huyết áp, tiền sử tăng glucose máu, tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ. Tiến hành cho điểm với các chỉ số nêu trên để dự báo nguy cơ tiến triển ĐTĐ trong vòng 10 năm tới. Nếu tổng điểm dưới 7: Nguy cơ thấp (Khoảng 1/100 sẽ tiến triển bệnh); Từ 7 - 11 điểm: Có nguy cơ thấp vừa (1/25); Từ 12 - 14 điểm: Nguy cơ trung bình (1/6); Từ 15 - 20 điểm: Nguy cơ cao (1/3); Trên 20 điểm: Nguy cơ rất cao (1/2). Điểm cắt sàng lọc phù hợp được xác định là 15 điểm. Trong nghiên cứu này áp dụng thang điểm FINDRISC phân loại BMI và vòng eo cho người Châu Á (Thang điểm VNDRISC1) để sàng lọc nguy cơ ĐTĐ tại cộng đồng. Tập huấn, hướng dẫn cho học sinh trung học cơ sở sử dụng phiếu sàng lọc với thang điểm VNDRISC1 thực hành sàng lọc cho bố mẹ tại gia đình; Tập huấn cho NVYT thôn sử dụng phiếu sàng lọc với thang điểm VNDRISC1 thực hành sàng lọc đối với người dân trong độ tuổi tại địa bàn quản lý; Tổ chức các buổi sinh hoạt giới thiệu bộ công cụ VNDRISC1 lồng ghép với các buổi sinh hoạt của các tổ chức xã hội: đoàn thanh niên, hội phụ nữ, hội cựu chiến binh, hội nông dân tại nhà văn hóa thôn hoặc nhà văn hóa xã để thực hành áp dụng. Bước 2: những đối tượng có kết quả sàng lọc bước 1 với tổng điểm nguy cơ cao hơn điểm cắt (15 điểm), khuyến cáo đối tượng đi khám tại TYT, đồng thời thực hành truyền thông - GDSK thay đổi lối sống. + Xây dựng mạng lưới quản lý người bệnh THA, ĐTĐ: Xây dựng và ứng dụng phần mềm tin học quản lý bệnh nhân và đối tượng có nguy cơ cao tại tuyến xã. Phần mềm có các tính năng quản lý cơ sở dữ liệu về bệnh nhân và đối tượng có nguy cơ cao. Đối với mỗi đối tượng có thể thực hiện các chức năng: Nhập, quản lý thông tin về các yếu tố nguy cơ và tính điểm nguy cơ theo thang điểm VNDRISC1; Theo dõi cập nhật thông tin về chỉ số huyết áp, đường huyết; Chức năng cảnh báo nhắc nhở lịch khám
  61. 51 theo hẹn, và in giấy mời đo huyết áp và đo đường huyết định kỳ, kết xuất số liệu báo cáo đột xuất và định kỳ theo yêu cầu của người sử dụng. + Tập huấn nâng cao năng lực thực hành của NVYT xã và thôn: Tổ chức tập huấn cho cán bộ Y tế xã về phương pháp xét nghiệm nhanh phát hiện tăng đường huyết và chẩn đoán sớm ĐTĐ, cách làm nghiệm pháp dung nạp glucose để phát hiện tiền ĐTĐ; Tập huấn kiến thức về dinh dưỡng hợp lý, chẩn đoán và điều trị ĐTĐ, THA. Tập huấn cho nhân viên y tế xã và nhân viên y tế thôn về phương pháp đo huyết áp, đo chiều cao, cân trọng lượng, đo vòng eo, vòng mông Tập huấn phương pháp thực hành sử dụng thang điểm VNDRISC1 trong sàng lọc dự báo nguy cơ ĐTĐ tại cộng đồng. Tiến hành tập huấn cho CB-NVYT xã và NVYT thôn về các nội dung trên trước khi điều tra nghiên cứu. Sau tập huấn có kiểm tra, đánh giá, đảm bảo các CB-NVYT tham gia nghiên cứu đều đáp ứng được yêu cầu về kiến thức và kỹ năng thực hành các kỹ thuật theo quy định. * Thiết kế nghiên cứu và đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp: Địa bàn So sánh Địa bàn can thiệp (trước và sau can thiệp) can thiệp Can thiệp So So sánh sánh trước Thời gian t = 12 tháng sau can can thiệp thiệp Không can thiệp Địa bàn Địa bàn đối chứng đối chứng Hình 2.3. Thiết kế nghiên cứu và đánh giá hiệu quả biện pháp can thiệp
  62. 52 * Tính chỉ số hiệu quả can thiệp (HQCT): Dựa vào kết quả điều tra trước và sau can thiệp về các nội dung trên để tính chỉ số HQCT. - Chỉ số hiệu quả (CSHQ) còn gọi là giá trị dự phòng (Preventive value - PV) hay hiệu quả tương đối được tính theo công thức: PA2 PA1 CSHQA % 100 PA1 PB2 PB1 CSHQB % 100 PB1 Trong đó: + CSHQA: Chỉ số hiệu quả của nhóm can thiệp. + CSHQB: Chỉ số hiệu quả của nhóm đối chứng. + PA1,B1: Tỷ lệ % của chỉ số nghiên cứu trước can thiệp. + PA2,B2: Tỷ lệ % của chỉ số nghiên cứu sau can thiệp. - Hiệu quả can thiệp (có tính đến thay đổi tự nhiên trên nhóm chứng) được tính theo công thức sau: HQCT (%) = CSHQA - CSHQB CSHQ là phép đo lường tương đối, do đó nhiều trường hợp tỷ lệ trước can thiệp thấp và rất thấp, sau can thiệp chỉ cần thay đổi rất ít, thậm chí còn cách xa mục tiêu cần đạt nhưng CSHQ cũng cho giá trị rất lớn. Vì vậy, trong nghiên cứu này để đánh giá kết quả can thiệp, ngoài tính CSHQ và HQCT chúng tôi sử dụng cả phép so sánh hai tỷ lệ trước và sau can thiệp để thấy sự tiến bộ và so sánh tỷ lệ sau can thiệp với mục tiêu cần đạt (thường kỳ vọng là 100%). * Chỉ số đánh giá hiệu quả can thiệp: Để đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp đã được thực hiện, chúng tôi xây dựng 3 loại nhóm chỉ số:
  63. 53 (1) Chỉ số đánh giá về hoạt động quản lý người bệnh tại cộng đồng của TYT xã: + Số đối tượng được trạm y tế lập danh sách theo dõi, khuyến cáo kiểm tra đường huyết, đo huyết áp định kỳ, từ bỏ thói quen có hại + Số đối tượng mắc THA, ĐTĐ, tiền THA, tiền ĐTĐ được quản lý bằng phần mềm tại trạm y tế. (2) Chỉ số đánh giá hiệu quả giảm nguy cơ như thay đổi về kiến thức, thực hành của đối tượng nghiên cứu về phòng chống THA, ĐTĐ: + Tỷ lệ đối tượng hiểu biết đúng về tác hại của các hành vi lối sống không lành mạnh đến các BKLN nói chung và THA, ĐTĐ nói riêng. + Tỷ lệ đối tượng hiểu biết đúng về: triệu chứng, biến chứng, các biện pháp dự phòng, phương pháp điều trị bệnh THA và bệnh ĐTĐ. + Tỷ lệ đối tượng hiểu biết đúng về sự cần thiết, khoảng cách thời gian đo huyết áp, làm xét nghiệm đường huyết định kỳ. + Tỷ lệ đối tượng thay đổi hành vi, lối sống làm giảm nguy cơ mắc bệnh THA và bệnh ĐTĐ: Không hút thuốc, không uống nhiều bia/rượu, không ăn mặn, không ăn nhiều đồ ngọt, chất béo; ăn nhiều rau/quả, tăng cường hoạt động thể lực, tập thể dục thường xuyên, (3) Chỉ số thể hiện sự thay đổi (giảm hậu quả) qua tỷ lệ mắc THA, ĐTĐ và một số chỉ số nhân trắc của đối tượng nghiên cứu : + Hiệu quả thay đổi các chỉ số: Huyết áp, BMI, đường huyết, VE, VM, tỷ số VE/VM + Hiệu quả thay đổi tỷ lệ mắc THA, tiền THA, ĐTĐ và tiền ĐTĐ sau can thiệp so với trước can thiệp và so với đối chứng
  64. 54 + Tỷ lệ đối tượng tiền THA, tiền ĐTĐ được kiểm soát được chỉ số huyết áp, đường huyết về mức bình thường so với đối chứng. + Tỷ lệ đối tượng đã được chẩn đoán THA, ĐTĐ kiểm soát được chỉ số huyết áp, đường huyết về bình thường (do dùng thuốc) so với đối chứng. + Tỷ lệ đối tượng có vòng eo, tỷ lệ vòng eo/vòng mông tăng hơn bình thường, tỷ lệ đối tượng thừa cân, béo phì được kiểm soát. 2.3. Các biến số, chỉ số sử dụng trong nghiên cứu 2.3.1. Nội dung phỏng vấn đối tượng nghiên cứu - Thông tin cá nhân: + Tuổi, + Giới tính, + Tôn giáo, dân tộc, + Trình độ học vấn, + Người sống chung, + Nghề nghiệp (Công việc chính 12 tháng qua): Là công việc đối tượng làm hàng ngày, lâu nhất trong vòng 12 tháng qua tính từ thời điểm điều tra. Trong nghiên cứu này Nông dân bao gồm những người làm ruộng, chăn nuôi và những công việc gắn bó với nông trại, đồng ruộng; Cán bộ, công chức viên chức (Nhân viên văn phòng) là những người làm công việc bàn giấy, ở các phòng ban bộ phận, văn phòng trong các cơ quan nhà nước, tổ chức, đơn vị. Nghề khác bao gồm: Công nhân nhà máy, xí nghiệp; nghề thủ công mỹ nghệ, tiểu thương, buôn bán, nôi trợ + Tình trạng kinh tế hộ gia đình: Phân loại hộ nghèo, hộ cận nghèo theo quyết định số 09/2011/QĐ-TTg ngày 30/01/2011 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành chuẩn hộ nghèo, hộ cận nghèo áp dụng cho giai đoạn 2011 – 2015: Ở nông thôn hộ nghèo là hộ có mức thu nhập bình quân từ 400.000 đồng/người/tháng trở xuống; hộ cận nghèo là hộ có mức thu nhập bình quân từ 401.000 đồng đến 520.000 đồng/người/tháng.
  65. 55 - Nhu cầu và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế nói chung: + Tình hình sức khỏe trong 2 tuần qua, + Lần khám bệnh gần đây nhất, + Nơi khám bệnh + Tình hình kiểm tra sức khỏe trong năm qua, nơi kiểm tra sức khỏe + Nhu cầu theo dõi sức khỏe, lựa chọn cơ sở y tế + Thời gian từ nhà đến trạm y tế xã. - Kiến thức chung về BKLN, kiến thức về bệnh THA, ĐTĐ: khi đối tượng nêu được từ 50% trở lên số tình huống trong mỗi câu hỏi kiến thức thì câu đó được coi là có kiến thức đạt yêu cầu. + Biến chứng của bệnh THA, ĐTĐ + Biện pháp phòng ngừa, theo dõi và điều trị bệnh THA, ĐTĐ + Nhu cầu cung cấp thông tin về bệnh THA, ĐTĐ - Tiền sử về bệnh THA, ĐTĐ: + Chỉ số huyết áp, đường huyết + Lần đo huyết áp, xét nghiệm đường huyết gần đây, + Dùng thuốc và các phương pháp điều trị THA, ĐTĐ - Về lối sống và thói quen: + Thói quen ăn rau củ, trái cây + Tình hình sử dụng rượu, bia + Tình hình hút thuốc + Tình hình hoạt động thể lực: lao động chân tay, tập thể dục, đi lại + Tình hình nghỉ ngơi tĩnh tại, đọc sách báo, nghe đài, xem ti vi . 2.3.2. Nội dung đo chỉ số nhân trắc, khám lâm sàng và xét nghiệm * Đo chỉ số nhân trắc: - Đo chiều cao, cân nặng: Sử dụng cân bàn có thước đo chiều cao. Cân chính xác tới 0,1kg; chiều cao chính xác tới 0,5cm. Tính chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index: BMI) theo công thức: BMI = trọng lượng cơ thể (kg) / [chiều cao (m)]2
  66. 56 Phương pháp đo chiều cao: Bước 1: Yêu cầu đối tượng tháo giầy và tất ra, bỏ mũ, khăn trùm đầu. Bước 2: Hướng dẫn đối tượng đứng thẳng trên 2 chân, hai vai thả lỏng, hai tay buông thõng, tư thế của đầu ở vị trí sao cho mắt và tai tạo thành đường thẳng ngang song song với mặt đất, mắt nhìn thẳng, yêu cầu đối tượng hít vào và thẳng người lên. Bước 3: Hạ thấp thanh đo nhẹ nhàng chạm vào đầu đối tượng. Đọc số đo ở vạch chỉ bằng milimet (không làm tròn số). Bước 4: Đề nghị đối tượng bước hoàn toàn ra khỏi vị trí đo. Sau đó yêu cầu đối tượng quay lại vị trí đo và thực hiện lại các bước từ 2 đến bước 4. Tính giá trị trung bình của hai lần đo, ghi kết quả vào phiếu điều tra. Phương pháp cân trọng lượng cơ thể: Chỉnh cân: Đặt cân trên nền bằng phẳng, vững chắc; Kiểm tra kim chỉ ở vị trí 0, cần thiết điều chỉnh bằng núm xoay mặt dưới đồng hồ. Tiến hành cân: Bước 1: Yêu cầu đối tượng phải tháo giầy hoặc quần áo nặng (như áo veston, áo gió, mũ/nón ), hướng dẫn đối tượng bước nhẹ nhàng lên bàn cân, đứng yên, mắt nhìn thẳng về trước, hai tay buông thõng hai bên. Bước 2: đọc kết quả, ghi kết quả ở mức 0,1 Kg Bước 3: Đề nghị đối tượng bước ra khỏi cân. Sau đó yêu cầu đối tượng đứng lên cân và thực hiện lại các bước từ bước 1 đến bước 3. Tính giá trị trung bình của hai lần đo, ghi kết quả vào phiếu điều tra. - Đo vòng eo (VE), vòng mông (VM) (theo hướng dẫn của WHO [146]): Dụng cụ: Thước dây không co giãn. Chuẩn bị đối tượng: khi đo đối tượng không nên mặc quần áo, đo trực tiếp trên da. Nếu không thể thực hiện như vậy, thì chỉ đo bên ngoài quần áo mỏng, tuyệt đối không đo với đối tượng mặc quần áo dày, to
  67. 57 Tiến hành: Bước 1. Xác định vị trí đo. Vị trí đo vòng eo: Giữa bờ dưới xương sườn 12 và mào chậu tại đường nách giữa, chạy ngang qua rốn. Tại đường nách giữa, xác định và đánh dấu bờ dưới của xương sườn cuối và mào chậu bằng bút. Tìm điểm giữa bằng thước dây và đánh dấu. Quấn thước dây qua điểm đã đánh dấu. Kiểm tra để chắc chắn rằng thước dây đi ngang qua lưng (song song với mặt đất). Vị trí đo vòng mông đi qua hai mấu chuyển xương đùi. Bước 2: Yêu cầu đối tượng đứng hai chân sát nhau, đặt hai tay buông thõng hai bên, lòng bàn tay úp vào phía trong và thở ra nhẹ nhàng. Bước 3: Đo vào cuối thì thở ra bình thường, đọc số đo, lấy kết quả chính xác ở mức 0,1cm. Tiến hành đo lại lần 2: thực hiện lại các bước từ 1 đến 3. Tính số trung bình VE, VM của hai lần đo, ghi kết quả vào phiếu điều tra. Tính WHR = VE/VM. * Khám lâm sàng: Đo huyết áp động mạch bằng máy đo huyết áp thủy ngân ALPK2 do Nhật Bản sản xuất, sai số của máy là + 3 mmHg. Huyết áp được đo ở tư thế nằm tại vị trí cánh tay phải sau khi đối tượng nghiên cứu đã nằm nghỉ 10 phút trong phòng yên tĩnh, đo 2 lần, lần thứ 2 cách lần thứ nhất 3 - 5 phút và lấy số trung bình cộng. Sử dụng bao hơi tiêu chuẩn dùng cho người lớn, quấn vừa đủ ôm sát cánh tay, không quá chặt, bờ dưới của bao hơi ở trên ngấn khuỷu tay 2 cm. Trước khi đo huyết áp người bệnh không được hoạt động thể lực mạnh hoặc tắm, không uống cà phê, hút thuốc lá, không dùng các loại thuốc kích thích giao cảm * Xét nghiệm đường huyết: - Lấy máu của đối tượng nghiên cứu lúc đói (Trước bữa sáng, cách bữa ăn sau cùng tối thiểu 8 giờ) xét nghiệm đường huyết bằng phương pháp test nhanh sàng lọc tại cộng đồng phát hiện tăng đường huyết. Lấy máu mao mạch tại cạnh bên đốt 1 của ngón tay trỏ hoặc ngón tay giữa. Sử dụng máy đo đường huyết Beurer GL32 có dải đo từ 1,1 - 33,3mmol/l, độ chính xác trên