Luận án Thực trạng an toàn bức xạ, sức khỏe, bệnh tật của nhân viên y tế tiếp xúc với bức xạ ion hóa và hiệu quả một số giải pháp can thiệp

160 trang ngocly 110

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Thực trạng an toàn bức xạ, sức khỏe, bệnh tật của nhân viên y tế tiếp xúc với bức xạ ion hóa và hiệu quả một số giải pháp can thiệp", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_an_thuc_trang_an_toan_buc_xa_suc_khoe_benh_tat_cua_nhan.pdf

Nội dung text: Luận án Thực trạng an toàn bức xạ, sức khỏe, bệnh tật của nhân viên y tế tiếp xúc với bức xạ ion hóa và hiệu quả một số giải pháp can thiệp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGUYỄN XUÂN HÒA THỰC TRẠNG AN TOÀN BỨC XẠ, SỨC KHỎE, BỆNH TẬT CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ TIẾP XÚC VỚI BỨC XẠ ION HÓA VÀ HIỆU QUẢ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN, NĂM 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGUYỄN XUÂN HÒA THỰC TRẠNG AN TOÀN BỨC XẠ, SỨC KHỎE, BỆNH TẬT CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ TIẾP XÚC VỚI BỨC XẠ ION HÓA VÀ HIỆU QUẢ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP Chuyên ngành: Vệ sinh Xã hội học và Tổ chức y tế Mã số: 62.72.01.64 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. GS.TS. ĐỖ VĂN HÀM 2. PGS.TS. NGUYỄN DANH THANH THÁI NGUYÊN, NĂM 2016
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Thái Nguyên, tháng 03 năm 2016 Nguyễn Xuân Hòa
ii LỜI CẢM ƠN Để có được những kết quả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng bộ; Ban Giám đốc, Ban Đào tạo Sau đại học của Đại học Thái Nguyên; Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các Phòng, Bộ môn và các thầy, cô giáo, cán bộ Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên đã trang bị cho tôi kiến thức, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận án. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới GS.TS. Đỗ Văn Hàm - Chủ tịch Hội Y học lao động tỉnh Thái Nguyên; PGS.TS. Nguyễn Danh Thanh - Nguyên Trưởng Bộ môn Y học hạt nhân, Học viện Quân y Hà Nội, là những người thầy đã dành nhiều thời gian hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và định hướng cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành Luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban chủ nhiệm, các nhà khoa học, các cán bộ và nhân viên Khoa Y tế công cộng, các cơ sở nghiên cứu trên địa bàn tỉnh Thái nguyên , Hội Y học lao động tỉnh Thái Nguyên, Trung tâm Kỹ thuật Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng tỉnh Thái Nguyên đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và thu thập số liệu đề tài luận án. Tôi xin cảm ơn Khoa Khoa học cơ bản, Bộ môn Lý - Lý sinh y học đã tạo điều kiện cho tôi tham gia chương trình học tập và nghiên cứu. Trong quá trình nghiên cứu hoàn thành Luận án, tôi đã nhận được sự động viên, chia sẻ, giúp đỡ của gia đình, anh em, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân. Tôi xin phép được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc. Xin trân trọng cảm ơn. Thái Nguyên, tháng 03 năm 2016 Nguyễn Xuân Hòa
iii NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT STT VIẾT TẮT ĐẦY ĐỦ 1 ATVSLĐ An toàn vệ sinh lao động 2 ATBX An toàn bức xạ 3 BYT Bộ Y tế 4 CS Cộng sự 5 CSHQ Chỉ số hiệu quả 6 CT Can thiệp 7 CT - Scanner Computer Tomograrphy Scanner (Chụp cắt lớp vi tính) 8 Hp Liều tương đương dưới da 10 mm 9 HQCT Hiệu quả can thiệp 10 Hs Liều tương đương dưới da 0,07 mm 11 IAEA International Atomic Energy Agency (Cơ quan năng lượng nguyên tử Quốc tế) 12 ICRP International Commission on Radiological Protection (Ủy ban an toàn phóng xạ quốc tế) 13 KAP Knowledge, Attitude, Practice (Kiến thức, thái độ, thực hành) 14 KTV Kỹ thuật viên 15 NC Nghiên cứu 16 NLNT Năng lượng nguyên tử 17 NVBX Nhân viên bức xạ 18 NVYT Nhân viên y tế 19 PET Positron Emission Tomography (Kỹ thuật chụp cắt lớp bằng tia Positron) 20 PET - CT Positron Emission Tomography-Computed Tomography (Kỹ thuật chụp tia Positron kết hợp cắt lớp vi tính) 21 SL Số lượng
iv 22 SLC Suất liều chiếu 23 SPECT Single-photon Emission Computed Tomography (Kỹ thuật chụp cắt lớp đơn photon) 24 TCCP Tiêu chuẩn cho phép 25 TCVN Tiêu chuẩn Việt Nam 26 WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) 27 XN Xét nghiệm 28 YHHN Y học hạt nhân
v MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Thực trạng an toàn bức xạ, sức khỏe và bệnh tật của nhân viên y tế tiếp xúc với bức xạ ion hóa 3 1.1.1. Một số khái niệm cơ bản về an toàn bức xạ 3 1.1.2. Nguồn phát bức xạ 5 1.1.3. Ảnh hưởng của bức xạ ion hóa lên cơ thể sống 8 1.1.4. Một số nghiên cứu, định hướng phát triển Y học lao động 17 1.1.5. Thực trạng ATBX tại các cơ sở y tế 18 1.1.6. Thực trạng sức khỏe, bệnh tật của NVYT tiếp xúc với bức xạ ion hóa 22 1.2. Quản lý nhà nước về ATBX và các giải pháp chăm sóc sức khỏe, dự phòng bệnh tật cho NVBX trong các cơ sở y tế 25 1.2.1. Quản lý nhà nước về ATBX tại các cơ sở y tế 25 1.2.2. Các giải pháp về chăm sóc sức khỏe, dự phòng bệnh tật cho NVBX trong các cơ sở y tế 28 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1. Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.1. Môi trường làm việc và các thiết bị phát bức xạ ion hóa, phương tiện bảo vệ cá nhân và tập thể NVBX 32 2.1.2. Lãnh đạo, người phụ trách an toàn và NVBX tại các cơ sở y tế 32 2.1.3. Hồ sơ NVBX và thiết bị bức xạ 32 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 33 2.2.1. Thời gian nghiên cứu 33 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu 33 2.3. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu 34 2.3.1. Phương pháp, thiết kế nghiên cứu 34 2.3.2. Thiết kế nghiên cứu 34 2.3.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 34 2.4. Nội dung can thiệp 39 2.4.1. Công tác tổ chức 39
vi 2.4.2. Nội dung can thiệp tổng hợp 41 2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu, tiêu chuẩn đánh giá và phương pháp thu thập số liệu 44 2.5.1. Các nhóm chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá 44 2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu 50 2.6. Phân tích xử lý số liệu 53 2.7. Phương pháp khống chế sai số 53 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 53 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1. Thực trạng ATBX, sức khỏe và bệnh tật của NVYT tiếp xúc với bức xạ ion hóa tại Thái Nguyên 55 3.1.1. Đặc điểm của NVBX 55 3.1.2. Thực trạng ATBX tại các cơ sở y tế Thái Nguyên 57 3.1.3. Thực trạng sức khỏe và bệnh tật của NVBX tại các cơ sở y tế tỉnh Thái Nguyên 67 3.2. Mối liên quan giữa ATBX và sức khỏe của NVBX 73 3.3. Hiệu quả của một số giải pháp can thiệp đảm bảo ATBX và sức khỏe của NVBX 77 Chương 4. BÀN LUẬN 83 4.1. Thực trạng ATBX, sức khỏe và bệnh tật của NVYT tiếp xúc với bức xạ ion hóa tại Thái Nguyên 83 4.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 83 4.1.2. Thực trạng ATBX tại các cơ sở y tế 84 4.1.3. Thực trạng sức khỏe và bệnh tật của NVBX 93 4.2. Mối liên quan giữa ATBX và sức khỏe của NVBX 98 4.3. Hiệu quả một số giải pháp can thiệp đảm bảo ATBX và sức khỏe của NVBX 101 KẾT LUẬN 107 KIẾN NGHỊ 109 CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 110 TÀI LIỆU THAM KHẢO 111
vii DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố NVBX theo khu vực y tế 55 Bảng 3.2. Phân bố NVBX theo trình độ chuyên môn 55 Bảng 3.3. Phân bố NVBX theo nhóm tuổi 56 Bảng 3.4. Phân bố tuổi nghề của NVBX (số năm phơi nhiễm) 56 Bảng 3.5. Tổng hợp các loại thiết bị phát bức xạ ion hóa 57 Bảng 3.6. Tổng hợp các nguồn dược chất phóng xạ tại khoa YHHN 57 Bảng 3.7. Thực trạng an toàn phòng máy X quang và xạ trị 58 Bảng 3.8. Thời gian sử dụng các máy X quang và xạ trị 58 Bảng 3.9. Các chỉ số vi khí hậu tại các cơ sở bức xạ (mùa nóng) 59 Bảng 3.10. Chỉ số nhiệt độ hiệu dụng 59 Bảng 3.11. Kết quả đo suất liều chiếu tại các cơ sở X quang và xạ trị 60 Bảng 3.12. Kết quả đo suất liều chiếu máy X quang di động 60 Bảng 3.13. Kết quả đo suất liều chiếu tại khoa YHHN 61 Bảng 3.14. Công tác ATBX tại các cơ sở y tế 62 Bảng 3.15. Kiến thức của NVBX về tác hại và biện pháp dự phòng 64 Bảng 3.16. Thái độ của NVYT về đảm bảo ATBX 64 Bảng 3.17. Thực hành công tác ATBX tại cơ sở y tế 65 Bảng 3.18. Phân loại sức khỏe NVBX 67 Bảng 3.19. Tỷ lệ mắc một số chứng, bệnh của NVBX 68 Bảng 3.20. Tỷ lệ một số chứng, bệnh da của NVBX 68 Bảng 3.21. Kết quả xét nghiệm tế bào máu ngoại vi của NVBX 69 Bảng 3.22. Kết quả xét nghiệm công thức bạch cầu của NVBX 69 Bảng 3.23. Kết quả xét nghiệm Hồng cầu lưới theo thời gian tiếp xúc 70 Bảng 3.24. Sức bền Hồng cầu theo số năm tiếp xúc với bức xạ 70 Bảng 3.25. Tỷ lệ bất thường về sức bền hồng cầu của NVBX 71 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa dấu hiệu mệt mỏi và thời gian làm việc trong ngày của NVBX 73
viii Bảng 3.27. Mối liên quan giữa chứng, bệnh ở da và thời gian làm việc trong ngày của NVBX 73 Bảng 3.28. Mối liên quan giữa bất thường các dòng tế bào máu và tuổi nghề của NVBX 74 Bảng 3.29. Mối liên quan giữa bất thường các dòng tế bào máu và kiến thức về ATBX của NVBX 74 Bảng 3.30. Mối liên quan giữa bất thường các dòng tế bào máu và thái độ về công tác ATBX của NVBX 75 Bảng 3.31. Mối liên quan giữa bất thường các dòng tế bào máu và thực hành ATBX của NVBX 75 Bảng 3.32. Mối liên quan giữa bất thường tế bào máu theo nhóm nghề 76 Bảng 3.33. Mối liên quan giữa bất thường tế bào máu và tính chất tiếp xúc với bức xạ ion hóa 76 Bảng 3.34. Kết quả thanh, kiểm tra ATBX trong các đơn vị y tế 77 Bảng 3.35. Hiệu quả can thiệp cải thiện sử dụng phương tiện bảo vệ cá nhân của NVBX 77 Bảng 3.36. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của NVBX 79 Bảng 3.37. Hiệu quả can thiệp thay đổi thái độ về công tác ATBX của NVBX 79 Bảng 3.38. Hiệu quả can thiệp thay đổi thực hành về công tác ATBX của NVBX 80 Bảng 3.39. Hiệu quả can thiệp thay đổi tỷ lệ các chứng, bệnh ở da của NVBX 80 Bảng 3.40. Hiệu quả can thiệp thay đổi tỷ lệ bất thường các dòng máu của NVBX 81 Bảng 3.41. Hiệu quả can thiệp tăng tỷ lệ sức khỏe loại 1 &2 của NVBX 81 Bảng 3.42. Kết quả liều kế cá nhân sau can thiệp 81
ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ tham gia tập huấn các nội quy ATBX của NVBX 62 Biểu đồ 3.2. Đánh giá chung về KAP của NVBX về ATBX 65 Biểu đồ 3.3. Các triệu chứng cơ năng của NVBX 67 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Tổng hợp quá trình nghiên cứu 39 Sơ đồ 2.2. Mô hình can thiệp 40 Sơ đồ 2.3. Các điểm đo SLC tại cơ sở X quang, xạ trị 46 DANH MỤC HỘP Hộp 3.1. Ý kiến của chủ cơ sở y tế về thực trạng công tác ATBX 63 Hộp 3.2. Nhận xét về công tác ATBX của người phụ trách an toàn 66 Hộp 3.3. Vai trò của cán bộ phụ trách ATBX tại các cơ sở y tế 71 Hộp 3.4. Trách nhiệm của NVBX trong công tác đảm bảo ATBX 72 Hộp 3.5. Hiệu quả của các giải pháp đảm bảo ATBX và nâng cao sức khỏe NVBX qua công tác thanh, kiểm tra 78 Hộp 3.6. Thảo luận nhóm các cán bộ phụ trách an toàn và NVBX về các giải pháp đảm bảo ATBX 82
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiến bộ của khoa học và công nghệ ngày càng được ứng dụng phục vụ công cuộc chăm sóc sức khỏe con người nhiều hơn. Kỹ thuật hạt nhân và quang tuyến X đã được ứng dụng trong nhiều lĩnh vực khoa học như công nghiệp, nông nghiệp, y sinh học, khai thác mỏ Trong y tế, những nguồn năng lượng này ngày càng được ứng dụng nhiều trong chẩn đoán và điều trị phục vụ người bệnh. Các kỹ thuật chiếu chụp X quang thường quy, kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính, chụp xạ hình bằng máy SPECT, PET, PET/CT và xạ trị ngày càng đem lại nhiều lợi ích trong chẩn đoán và điều trị bệnh [61], [62]. Song song với những lợi ích to lớn trong chẩn đoán và điều trị thì bức xạ ion hóa còn có những nguy cơ gây mất an toàn, ảnh hưởng tới sức khỏe người tiếp xúc và môi trường. Do tính chất nghề nghiệp, nên những nhân viên tiếp xúc với các loại tia xạ kéo dài trong quá trình hành nghề đều có thể chịu ảnh hưởng xấu đến sức khỏe. Mặc dù tổng liều hấp thụ mà họ phải nhận trong một năm có thể vẫn nằm trong giới hạn cho phép, nhưng do sự cảm nhiễm mang tính cá thể khác nhau, nên vẫn có thể xuất hiện một số biến đổi sinh học không mong muốn như giảm số lượng các tế bào máu và tạo máu, giảm tuổi thọ, đục thủy tinh thể, tăng khả năng mắc bệnh lý ác tính [2], [66]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về an toàn bức xạ (ATBX) tại các cơ sở có sử dụng nguồn bức xạ ion hóa. Tuy nhiên, tại Việt Nam những nghiên cứu này còn chưa nhiều. Từ những năm 1990, Chính phủ ta đã ban hành một số quy phạm, qui chế về điều kiện làm việc và ATBX phù hợp với qui định của Ủy ban an toàn bức xạ quốc tế (ICRP) và hoàn cảnh kinh tế đất nước. Cụ thể là pháp lệnh về an toàn bức xạ (6/1996), đến năm 2008 được thay thế bằng luật năng lượng nguyên tử [50], các thông tư, nghị định hướng dẫn thi hành [7], [8], [9]. Ngoài ra, Bộ Khoa học và Công nghệ căn cứ qui định của ICRP và thực tế đất nước đã xây dựng các tiêu chuẩn Việt Nam về ATBX [4], [5]. Căn cứ vào các tiêu chuẩn này đã có một số nghiên cứu đánh giá điều kiện làm việc và thực hiện công tác an toàn bức xạ tại các cơ sở y tế, ảnh hưởng của môi trường làm việc tới sức khỏe người lao động [2], [26].
2 Tuy nhiên, những nghiên cứu này mới chỉ mô tả được điều kiện môi trường, sức khỏe nhân viên y tế và đề xuất một số biện pháp dự phòng bệnh tật mà chưa có các nghiên cứu về giải pháp can thiệp mang tính hệ thống. Thái Nguyên là một tỉnh có mạng lưới y tế tương đối phát triển, có đầy đủ các tuyến, có nhiều kỹ thuật sử dụng nguồn năng lượng của bức xạ ion hóa trong các bệnh viện. Từ năm 2004 sở Khoa học và Công nghệ Thái Nguyên đã tổ chức điều tra về công tác an toàn bức xạ tại các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh cho thấy công tác an toàn bức xạ còn nhiều bất cập [51]. Từ đó đến nay đã có sự gia tăng đáng kể về số cơ sở y tế sử dụng nguồn bức xạ ion hóa, kèm theo là sự gia tăng về số nhân viên y tế (NVYT) tiếp xúc với bức xạ ion hóa [63]. Câu hỏi được đặt ra là vấn đề ATBX ở Thái Nguyên hiện nay và tác động của nó đến NVYT ra sao? Thực trạng sức khỏe của NVYT tiếp xúc với bức xạ ion hóa như thế nào? Cần có những giải pháp nào để đảm bảo an toàn và cải thiện điều kiện làm việc của NVYT tiếp xúc với bức xạ ion hóa?. Xuất phát từ những câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Thực trạng an toàn bức xạ, sức khỏe, bệnh tật của NVYT tiếp xúc với bức xạ ion hóa và hiệu quả một số giải pháp can thiệp”, với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá thực trạng an toàn bức xạ, sức khỏe và bệnh tật của nhân viên y tế tiếp xúc với bức xạ ion hóa tại Thái Nguyên năm 2012. 2. Phân tích mối liên quan giữa an toàn bức xạ và sức khỏe của nhân viên y tế tại các cơ sở sử dụng bức xạ ion hóa tại Thái Nguyên. 3. Đánh giá hiệu quả của một số giải pháp can thiệp đảm bảo an toàn bức xạ và sức khỏe của nhân viên y tế tại các cơ sở sử dụng bức xạ ion hóa tại Thái Nguyên.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Thực trạng an toàn bức xạ, sức khỏe và bệnh tật của nhân viên y tế tiếp xúc với bức xạ ion hóa 1.1.1. Một số khái niệm cơ bản về an toàn bức xạ Bức xạ là chùm hạt hoặc sóng điện từ có khả năng ion hóa vật chất, nguồn bức xạ là nguồn phóng xạ hoặc thiết bị bức xạ. Trong đó nguồn phóng xạ là chất phóng xạ được chế tạo để sử dụng, không bao gồm vật liệu hạt nhân và thiết bị bức xạ là thiết bị phát ra bức xạ hoặc có khả năng phát ra bức xạ (theo luật Năng lượng nguyên tử) [50]. Bức xạ gồm có bức xạ ion hóa và bức xạ không ion hóa môi trường vật chất. Bức xạ ion hoá bao gồm: các bức xạ ion hóa trực tiếp đó là các hạt mang điện (electron, proton, hạt α, ) có động năng đủ để gây ra hiện tượng ion hóa do va chạm và các bức xạ ion hóa gián tiếp (các hạt neutron, tia X, tia , ) có thể giải phóng các hạt ion hóa trực tiếp hay biến đổi hạt nhân [25]. Như vậy, bức xạ ion hóa được hiểu là hiện tượng môi trường vật chất bức xạ ra các ion âm, ion dương và các điện tử tự do một cách trực tiếp hay gián tiếp do sự tương tác giữa các nguyên tử, phân tử của môi trường đó với các nguồn chiếu xạ có năng lượng cao. Trong y sinh học, người ta quan tâm đến hai loại bức xạ là bức xạ hạt nhân (tia α, , ) và bức xạ tia X. Hiện tượng phóng xạ là hiện tượng hạt nhân nguyên tử tự biến đổi để trở thành hạt nhân nguyên tử của nguyên tố khác, hoặc từ một trạng thái năng lượng cao về trạng thái năng lượng thấp hơn, trong quá trình biến đổi đó hạt nhân phát ra những tia không nhìn thấy được có năng lượng cao gọi là tia phóng xạ hay bức xạ hạt nhân [62]. Năng lượng nguyên tử là năng lượng được giải phóng trong quá trình biến đổi hạt nhân bao gồm năng lượng phân hạch, năng lượng nhiệt hạch, năng lượng do phân rã chất phóng xạ; là năng lượng sóng điện từ có khả năng ion hóa vật chất và năng lượng các hạt được gia tốc [50].
4 An toàn bức xạ là việc thực hiện các biện pháp chống lại tác hại của bức xạ, ngăn ngừa sự cố hoặc giảm thiểu hậu quả của chiếu xạ đối với con người, môi trường [50]. Thiết bị ghi đo bức xạ là phương tiện, dụng cụ để đo liều bức xạ, hoạt độ phóng xạ, xác định đồng vị phóng xạ. Cơ sở bức xạ là nơi tổ chức, cá nhân được cơ quan quản lý nhà nước về an toàn và kiểm soát bức xạ cho phép đặt nguồn bức xạ và thường xuyên tiến hành công việc bức xạ [23]. Nhân viên bức xạ y tế là những bác sỹ, điều dưỡng viên, y tá, hộ lý, dược sỹ, dược tá, kỹ sư, kỹ thuật viên, hộ sinh tại các cơ sở y tế làm việc trực tiếp với các thiết bị bức xạ hoặc các nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở hoặc chăm sóc người bệnh được điều trị bằng các đồng vị phóng xạ hoặc phải làm việc trong khu vực có chiếu xạ tiềm tàng với mức liều lớn hơn 1 mSv/năm hoặc trong khu vực có nguy cơ bị nhiễm bẩn phóng xạ (theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BKHCN-BYT) [13]. Người đứng đầu cơ sở y tế là người chủ sở hữu hoặc người đại diện theo pháp luật của chủ sở hữu hoặc người được ủy quyền của người đại diện theo pháp luật để quản lý cơ sở y tế [13]. Sự cố bức xạ và hạt nhân là tình trạng mất an toàn bức xạ; mất an toàn hạt nhân; mất an ninh đối với nguồn phóng xạ, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân, cơ sở bức xạ và cơ sở hạt nhân. Ứng phó sự cố là việc áp dụng mọi biện pháp ứng phó nhanh chóng, kịp thời nhằm giảm thiểu hậu quả của sự cố gây ảnh hưởng đến an toàn, sức khỏe của con người, gây thiệt hại về môi trường và tài sản. Kế hoạch ứng phó sự cố là văn bản quy định về các nguyên tắc hoạt động, phân công trách nhiệm, cơ chế điều hành và phối hợp giữa các tổ chức, cá nhân tham gia ứng phó sự cố; đánh giá các nguy cơ; đưa ra các quy trình ứng phó chung; việc chuẩn bị sẵn sàng ứng phó sự cố nhằm giảm thiểu các hậu quả do sự cố gây ra [9]. Liều chiếu xạ là đại lượng đo mức độ chiếu xạ [50]. Trong đó đơn vị quốc tế của liều tương đương là Sievert (Sv), thứ nguyên là mSv và Sv [59].
5 1.1.2. Nguồn phát bức xạ Có thể phân chia thành 2 loại nguồn bức xạ ion hóa chính: bức xạ tự nhiên và bức xạ nhân tạo. Bức xạ tự nhiên là những nguồn bức xạ có sẵn trong tự nhiên phát ra từ bức xạ vũ trụ, bức xạ của các đồng vị có sẵn trong không khí và mặt đất. Ngoài ra nó còn có thể có trong thức ăn, nước uống, vật dụng đồ đạc hay chính từ cơ thể con người. Bức xạ nhân tạo từ các nguồn phát tia hay từ phản ứng hạt nhân [47], [110]. 1.1.2.1. Bức xạ tự nhiên Hàng ngày, con người bị chiếu một lượng bức xạ từ môi trường xung quanh (bức xạ tự nhiên) từ 4 nguồn chính: bức xạ vũ trụ (8%), bức xạ nền đất đá (8%), bức xạ không khí (chủ yếu khí Radon: 55%), nhiễm xạ tự nhiên trong cơ thể (trong thức ăn, nước uống: 11%) [58], [59]. Theo Ủy ban khoa học của Liên hợp quốc về ảnh hưởng của bức xạ nguyên tử thì liều trung bình hàng năm từ bức xạ tự nhiên là 2,4 mSv/năm. Một số vùng có phông phóng xạ tự nhiên cao như Ramsar (Iran), Guarapari (Braxin), Karunagappalli (Ấn Độ), Arkaroola (Nam Úc) hay Dương Giang (Trung Quốc), nơi cao nhất có thể đạt 90 µGy/h [98]. Bức xạ tự nhiên bao gồm: Bức xạ vũ trụ: đến từ mặt trời và dải thiên hà nhưng hầu hết bị cản lại bởi bầu khí quyển bao quanh trái đất. Liều chiếu do bức xạ vũ trụ không đồng đều ở các vùng địa lý khác nhau, phụ thuộc vào độ cao và vĩ độ. Trên đỉnh núi cao cường độ phóng xạ lớn hơn nhiều so với mặt biển. Ví dụ: suất liều trung bình của bức xạ vũ trụ ở vùng xích đạo, ngang mặt nước biển là 0,2 mSv/năm, trong khi đó ở nơi cao 3000m, suất liều lên tới 1 mSv/năm [59]. Bức xạ nền đất: được tạo ra do trong đất, đá có các chất phóng xạ mà chủ yếu là Radium, Thorium, Uranium và Kali -40, liều trung bình do bức xạ nền đất khoảng 0,45 mSv/năm, một số vùng của Trung Quốc, Ấn Độ , Brazil, bức xạ nền đất có thể đạt 1,8 - 16mSv/năm [44], [69]. Bức xạ không khí: chủ yếu tạo ra do phân rã một số nguyên tố phóng xạ tự nhiên có trong đất, đá. Khí phóng xạ (chủ yếu là Radon) được sinh ra do
6 phân rã của Radium - 226. Trong nhà, nồng độ khí Radon có thể lớn gấp nhiều lần so với ngoài trời. Khí phóng xạ xâm nhập vào cơ thể sẽ gây chiếu xạ ở phổi và đường hô hấp. Liều trung bình do Radon tạo ra khoảng 2 mSv/năm [62]. Bức xạ từ thức ăn, nước uống: được tạo ra do các chất phóng xạ tự nhiên thâm nhập vào cây cỏ và động vật. Trong thức ăn và nước uống có chứa một lượng nhất định các chất phóng xạ như Postasium, Radium, Thorium và Cacbon - 14. Liều chiếu do bức xạ loại này thường nhỏ, khoảng 0,1 mSv/năm. Tổng liều bức xạ tự nhiên (trừ Radon) trung bình đối với một người khoảng 1 - 2 mSv/năm. Radon trong nhà tạo ra liều bổ sung 1 - 3 mSv/năm. Trong đó, chỉ có Radon là nguồn phóng xạ độc hại có thể gây ung thư phổi, còn lại bức xạ tự nhiên khác không gây hại đối với sức khỏe con người, nó là một phần của tự nhiên và tạo hóa [49], [72]. Các nước khác nhau, các vùng miền khác nhau thì có phông phóng xạ tự nhiên khác nhau. Tại một số vùng ở Đức, Mỹ, Iran và Séc hoạt độ bức xạ tự nhiên cao hơn mức trung bình của thế giới gấp 500 lần. Nói chung, trên toàn thế giới suất liều chiếu xạ tự nhiên trung bình là 1-13mSv/năm [44], [110]. 1.1.2.2. Bức xạ nhân tạo Bức xạ nhân tạo do con người tạo ra bao gồm: tia X tạo ra từ các thiết bị phát tia và tia phóng xạ tạo ra từ chất phóng xạ nhân tạo được điều chế từ các lò phản ứng hạt nhân. Các nguồn nhân tạo đóng góp khoảng 18% trong tổng liều của dân chúng, trong đó tia X trong y tế là chủ yếu (11%), tiếp theo là YHHN (4%), còn lại ở các nguồn khác. Bức xạ nhân tạo được ứng dụng chủ yếu trong các lĩnh vực như sinh học, y học, công nghiệp, nông nghiệp, quân sự và trong nghiên cứu [59], [76], [79]. Trong Y học: có 3 lĩnh vực chính có sử dụng nguồn bức xạ ion hóa nhân tạo đó là tia X tạo ra từ máy phát tia trong X quang chẩn đoán, xạ trị, các đồng vị phóng xạ trong chẩn đoán và điều trị YHHN [30], [35], [65]. Theo báo cáo của ICRP, liều trung bình mà một người phải nhận từ các nguồn bức xạ nhân tạo mà chủ yếu từ y tế trên thế giới là 0,6 mSv/năm. Tại Mỹ, liều
7 chiếu xạ y tế cao hơn do người dân có nhiều điều kiện để tiếp cận với các kỹ thuật cao có sử dụng nguồn bức xạ có thể đạt tới 3 mSv/năm [92]. Trong công nghiệp: sản xuất điện năng từ năng lượng hạt nhân (nhà máy điện hạt nhân) đang có xu hướng phát triển trên thế giới do cạn kiệt các nguồn năng lượng khác. Ngoài ra còn có các nhà máy có sử dụng nguồn phóng xạ nhân tạo trong chụp ảnh không phá hủy, thăm dò địa chất, chiếu xạ thực phẩm, đánh giá thành phẩm như nhà máy xi măng, các mỏ khai khoáng, các vật liệu xây dựng bị nhiễm phóng xạ, Theo Awadhesh và CS (2014) [69] tại 27 quốc gia Liên minh châu Âu năm 2013 có 185 nhà máy điện hạt nhân sản xuất được 162 GW điện phục vụ cho các nhu cầu của cuốc sống. Tại Việt Nam, theo báo cáo của Cục Năng lượng nguyên tử thuộc Bộ Khoa học và Công nghệ năm 2015 [12], Thủ tướng chính phủ đã phê duyệt Quy hoạch chi tiết phát triển ứng dụng bức xạ trong công nghiệp và các ngành kinh tế - kỹ thuật khác đến năm 2020 tại Quyết định số 127/QĐ - TTg ngày 20/01/2011. Mục tiêu của quy hoạch là xây dựng và phát triển ứng dụng bức xạ thành một ngành công nghiệp công nghệ cao với 4 lĩnh vực ứng dụng chủ yếu: kiểm tra không phá hủy, hệ điều khiển hạt nhân, chiếu xạ công nghiệp và kỹ thuật đánh dấu đồng vị phóng xạ. Trong nông nghiệp: việc ứng dụng bức xạ và đồng vị phóng xạ được ứng dụng chủ yếu trong 6 lĩnh vực, bao gồm: chọn tạo giống cây trồng, nông hóa, thổ nhưỡng, bảo quản và chế biến [12], [64]. Tại Việt Nam, ứng dụng NLNT trong nông nghiệp còn hạn chế, tự phát, chủ yếu áp dụng trong chọn tạo giống đột biến, chiếu xạ nông sản cho kiểm dịch thực vật. Tro bụi phóng xạ: được tạo ra chủ yếu do các vụ nổ hạt nhân gồm các chất phân hạch và sản phẩm phân hạch của chúng. Các tro bụi phóng xạ tung lên khí quyển rồi rơi từ từ xuống mặt đất dưới dạng các hạt nhỏ. Thời gian lưu lại trong khí quyển của chúng có thể kéo dài vài năm đến vài chục năm sau, phụ thuộc vào các vụ nổ và điều kiện thời tiết [44]. Theo Hiroaki Kato và Yuichi Onda (2014) [88], ngay sau vụ nổ nhà máy điện ở Fukushima Daiichi (Nhật Bản) năm 2011, một lượng lớn chất phóng xạ thoát ra ngoài môi
8 trường. Thông qua việc nghiên cứu lượng nước mưa có phóng xạ tác giả chỉ ra rằng vẫn còn khoảng 60% lượng phóng xạ 137Cs còn tồn lưu trong tán cây rừng đánh giá sau sự cố nổ nhà máy điện hạt nhân 5 tháng. Lượng phóng xạ phát tán này tác động xấu đến môi trường và sức khỏe con người. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (2012) [125] về mức liều phóng xạ sau vụ nổ ở Fukushima (Nhật Bản) thì dải liều ở vùng trung tâm vụ nổ trong năm đầu tiên là 10 - 50 mSv, các phần còn lại của tỉnh này từ 1 - 10 mSv, cao hơn hàng chục lần so với vùng không ô nhiễm phóng xạ (bình thường từ 0,1 - 1 mSv). Trong nghiên cứu khoa học, thăm dò nguồn nước, chiếu xạ thực phẩm và một số ứng dụng khác: phần lớn là nguồn phát tia X và tia Gamma, công suất nguồn thường nhỏ. Các nguồn này thực sự an toàn nếu người sử dụng tuân thủ các nguyên tắc sử dụng và qui tắc về ATBX [64], [83]. Ở một số nước phát triển như Mỹ và Nhật Bản, liều bức xạ nhân tạo mà người dân phải nhận cao hơn do người dân có nhiều điều kiện tiếp xúc với các dịch vụ y tế có sử dụng nguồn chiếu bức xạ [92]. 1.1.3. Ảnh hưởng của bức xạ ion hóa lên cơ thể sống 1.1.3.1. Cơ chế tác dụng của bức xạ ion hóa Dưới tác dụng của bức xạ ion hoá, trong tổ chức sống trải qua hai giai đoạn biến đổi: giai đoạn hoá lý và giai đoạn sinh học [61], [62]. * Giai đoạn hoá lý: giai đoạn này thường rất ngắn, chỉ xảy ra trong khoảng thời gian từ 10-16 - 10-13 giây. Trong giai đoạn này các phân tử sinh học cấu tạo tổ chức sống chịu tác dụng trực tiếp hoặc gián tiếp của bức xạ ion hoá. Nghiên cứu của Pedro Carlos Lara và cộng sự ở Tây Ban Nha chỉ rõ 2 cơ chế tổn thương của bức xạ lên cơ thể sống [110]. Đối với cơ chế tác dụng trực tiếp bức xạ ion hoá trực tiếp truyền năng lượng và gây nên quá trình kích thích và ion hoá các phân tử sinh học dẫn đến tổn thương các phân tử hậu quả là tế bào bị tổn thương hay chết tế bào. Tuy nhiên tế bào bị chiếu xạ có khả năng hồi phục để trở thành tế bào bình thường. Trong quá trình hồi phục có thể xảy ra các hiện tượng đảo đoạn và
9 chuyển đoạn tạo thành tế bào bị đột biến. Tế bào bị tổn thương sau chiếu xạ có thể bị tác động thêm bởi cơ chế tác dụng gián tiếp gây chết tế bào một thời gian sau chiếu xạ. Đối với cơ chế tác dụng gián tiếp: bức xạ ion hoá tác dụng lên phân tử nước (chiếm khoảng 75% trong tổ chức sống) tạo ra nhiều ion và các gốc tự do, thông qua một loạt phản ứng tạo ra các hợp chất có khả năng ôxy hoá cao (như HO2, H2O2 ) gây tổn thương các phân tử sinh học. Những tổn thương trong giai đoạn này chủ yếu là các tổn thương hoá sinh [62], [82]. Khi số lượng tế bào bị tổn thương không nhiều, những tế bào lành có thể bù đắp được thì không nhận thấy sự biến đổi ở cơ quan hoặc toàn thân, người ta gọi đó là ngưỡng. Khi quá ngưỡng sẽ xuất hiện các triệu chứng bệnh lý, liều càng cao tổn thương càng nặng, đây được gọi là hiệu ứng xác định. Trong trường hợp tổn thương tế bào, sau một thời gian sẽ dẫn đến ung thư hoặc nếu tổn thương ở tế bào sinh dục sẽ ảnh hưởng tới thế hệ sau. Đó là hiệu ứng ngẫu nhiên [25], [100]. * Giai đoạn sinh học: giai đoạn này có thể kéo dài từ vài giây đến vài chục năm sau chiếu xạ. Những tổn thương hoá sinh ở giai đoạn đầu nếu không được hồi phục sẽ dẫn đến những rối loạn về chuyển hoá, tiếp đến là những tổn thương hình thái và chức năng của tế bào. Kết quả cuối cùng là những hiệu ứng sinh học trên cơ thể sống được biểu hiện hết sức đa dạng và phong phú. Những tổn thương này có gây ra hiệu ứng sinh thể hay hiệu ứng di truyền. Hiệu ứng sinh thể xuất hiện do tổn thương nhóm tế bào bình thường và chỉ xảy ra ở người bị chiếu xạ. Hiệu ứng di truyền xảy ra ở nhóm tế bào sinh sản, có thể di truyền cho thế hệ sau của người bị chiếu xạ. Tổn thương ở giai đoạn này thường được đánh giá sự sai lệch nhiễm sắc thể. Ngoài các nghiên cứu về nhiễm sắc thể còn có những nghiên cứu về bất thường các dòng máu ngoại vi [53], [62], [81]. Nghiên cứu của Peter Dewey và CS (2005) [111] ở Australia đánh giá hiệu ứng sinh học của bức xạ tia X lên cơ thể sống. Khẳng định cơ chế tác động trực tiếp và gián tiếp của bức xạ ion hóa lên cơ thể sống.
10 1.1.3.2. Những tổn thương do bức xạ Những tổn thương do bức xạ gây ra cho cơ thể sống đã được ghi nhận qua y văn và được nhiều tác giả khuyến cáo qua kết quả nghiên cứu trên động vật thực nghiệm. Tổn thương do bức xạ ion hóa lên cơ thể sống được đánh giá ở 3 mức độ khác nhau [62]. * Tổn thương ở mức phân tử: các nghiên cứu chỉ ra rằng khi chiếu xạ thì năng lượng của chùm tia truyền trực tiếp hoặc gián tiếp cho các phân tử sinh học có thể phá vỡ các mối liên kết hoá học hoặc phân li các phân tử sinh học. Giảm hoặc mất thuộc tính sinh học của phân tử, giảm số lượng phân tử hữu cơ sau chiếu xạ [61], [78]. * Tổn thương ở mức tế bào: sự thay đổi đặc tính của tế bào có thể xẩy ra cả ở trong nhân và nguyên sinh chất của chúng sau chiếu xạ. Nếu bị chiếu xạ liều cao tế bào có thể bị phá huỷ hoàn toàn. Các tổn thương phóng xạ lên tế bào có thể là tế bào chết do tổn thương nặng ở nhân và nguyên sinh chất, tế bào không chết nhưng không phân chia được, tế bào không phân chia được nhưng số nhiễm sắc thể vẫn tăng lên gấp đôi và trở thành tế bào khổng lồ, tế bào vẫn phân chia thành hai tế bào mới nhưng có sự rối loạn trong cơ chế di truyền [61], [62]. Trên cùng một cơ thể, các tế bào khác nhau có độ nhạy cảm phóng xạ khác nhau. Như vậy những tế bào non đang trưởng thành (tế bào phôi), tế bào sinh sản nhanh, dễ phân chia (tế bào của cơ quan tạo máu, niêm mạc ruột, tinh hoàn, buồng trứng, ) thường có độ nhạy cảm phóng xạ cao. Tế bào ung thư có khả năng sinh sản mạnh, tính biệt hoá kém nên cũng nhạy cảm cao hơn so với tế bào lành xung quanh. Tuy nhiên cũng có một số trường hợp ngoại lệ: tế bào thần kinh thuộc loại không phân chia, phân lập cao nhưng cũng rất nhạy cảm với phóng xạ, hoặc tế bào lympho không phân chia, biệt hoá hoàn toàn nhưng nhạy cảm cao với phóng xạ [25], [47]. * Tổn thương ở mức toàn cơ thể: tùy loại tia, liều lượng chiếu, thời gian chiếu xạ và diện tích vùng chiếu xạ mà cơ thể có thể bị tổn thương sớm (cấp tính) hay tổn thương muộn (mạn tính).
11 - Các tổn thương sớm (bệnh Phóng xạ cấp tính): thường xuất hiện khi cơ thể bị chiếu những liều cao trong một khoảng thời gian ngắn gây ra các hiệu ứng xác định. Các nghiên cứu chỉ ra rằng nếu chiếu xạ toàn thân với mức liều từ 500 mSv trở lên sẽ xuất hiện các tổn thương sớm. Bệnh thường chỉ xảy ra trong những trường hợp để xảy ra thảm họa hạt nhân, sự cố mất nguồn phóng xạ. Người bị nạn hoặc tiếp xúc với nguồn phóng xạ liều cao thường có biểu hiện sớm như buồn nôn và nôn, tiêu chảy, đau đầu, sốt. Giai đoạn sau người bị nạn có các dấu hiệu như chóng mặt, mất phương hướng, mệt mỏi, rụng tóc, thiếu máu, [44], [66]. Sau thảm họa nổ nhà máy điện hạt nhân tại Ucraina năm 1986, tại vùng Chernobyl và các vùng bị mây phóng xạ bay tới, người lớn và trẻ em hít phải bụi phóng xạ iode, sau đó là các chất có thời gian bán rã dài như 137Cs Kết quả là trẻ em và người lớn đều bị suy giáp trạng một thời gian, thống kê cho thấy sau 5 - 10 năm nhiều trẻ em bị ung thư tuyến giáp [84]. Theo báo cáo số 21 của ICRP (1990) [93] và báo cáo số 119 của ICRP (2011) [96] liều trên 100mGy được xác định là ngưỡng liều gây tổn thương cấp tính, liều 1Gy có thể gây đục thủy tinh thể. Trong báo cáo số 119, các tác giả Leatherbarrow và CS (2006) và Rothkamm, Lobrich (2003) đã xây dựng được đường cong đáp ứng liều bức xạ của tế bào bắt đầu từ liều 1 mGy, đối với toàn cơ thể là 100 mGy. Theo nghiên cứu của Nakano với liều 1 - 2Gy chiếu vùng tử cung người mẹ thì giảm tần suất bất thường về nhiễm sắc thể của trẻ sau sinh. Biểu hiện của tổn thương sớm trên một số cơ quan như sau: + Máu và cơ quan tạo máu: các tế bào lympho và tuỷ xương là những tổ chức nhạy cảm cao với bức xạ. Sau chiếu xạ liều cao chúng có thể ngừng hoạt động và số lượng tế bào trong máu ngoại vi giảm xuống nhanh chóng. Mức độ tổn thương và thời gian kéo dài của các tổn thương phụ thuộc vào liều chiếu và thời gian chiếu. Biểu hiện lâm sàng ở đây là các triệu chứng xuất huyết, phù, thiếu máu. Xét nghiệm máu cho thấy giảm số lượng tế bào lympho, bạch cầu hạt, tiểu cầu và hồng cầu. Xét nghiệm tuỷ xương thấy giảm
12 sinh sản cả 3 dòng, sớm nhất là dòng hồng cầu. Bệnh có thể diễn ra theo nhiều giai đoạn: giai đoạn tiền triệu, giai đoạn tiềm và giai đoạn toàn phát [38], [53]. Trong thảm họa Chernobyl, người ta phải đưa bệnh nhân vào các phòng vô khuẩn để tránh nhiễm khuẩn ngoại sinh kết hợp với dùng các thuốc kháng sinh phổ rộng [80], [86]. Trong nghiên cứu về tổn thương hồng cầu trưởng thành do bức xạ của Scott A.P và CS [117] cho thấy sau chiếu xạ toàn thân liều 1Gy hồng cầu non bị suy giảm mạnh, liều 4 Gy suy giảm hồng cầu tủy xương và tiền chất hồng cầu bị tiêu diệt sau 2 ngày. + Hệ tiêu hoá: chiếu xạ liều cao làm tổn thương niêm mạc ống vị tràng gây ảnh hưởng đến việc tiết dịch của các tuyến tiêu hoá với các triệu chứng như ỉa chảy, sút cân, nhiễm độc máu, giảm sức đề kháng của cơ thể. Những thay đổi ở hệ thống tiêu hoá thường quyết định hậu quả của bệnh phóng xạ [25]. + Da: sau chiếu xạ liều cao thường thấy xuất hiện các ban đỏ trên da, viêm da, sạm da. Các tổn thương này có thể dẫn tới viêm loét, thoái hoá, hoại tử da hoặc phát triển các khối u ác tính ở da [25]. + Mắt: mắt cũng khá nhạy cảm với tia xạ. Chiếu tia gamma với liều vài Gy cũng có thể gây viêm kết mạc và viêm giác mạc. Đục thủy tinh thể do bức xạ vừa có thể là hiệu ứng tất nhiên, vừa là hiệu ứng muộn [47], [62]. + Cơ quan sinh dục: các tuyến sinh dục có độ nhạy cảm cao với bức xạ. Cơ quan sinh dục nam nhạy cảm với bức xạ cao hơn cơ quan sinh dục nữ. Liều chiếu 1Gy lên cơ quan sinh dục có thể gây vô sinh tạm thời ở nam, liều 6Gy gây vô sinh lâu dài ở cả nam và nữ [61]. + Sự phát triển của phôi thai: những bất thường có thể xuất hiện trong quá trình phát triển phôi thai và thai nhi khi người mẹ bị chiếu xạ trong thời gian mang thai, đặc biệt trong giai đoạn đầu, với các biểu hiện như sảy thai, thai chết lưu, hoặc sinh ra những đứa trẻ bị dị tật bẩm sinh [61], [62]. Theo báo cáo của Little M. P. (2009) [104], sau vụ nổ bom nguyên tử ở Hiroshima và Nagasaki (Nhật Bản) hàng trăm nghìn người chết do nhiễm phóng xạ cấp tính và ảnh hưởng trực tiếp của vụ nổ. Theo dõi những người
13 sống sót sau vụ nổ, có gia tăng bệnh lý ung thư ở người phơi nhiễm được ghi nhận như ung thư máu, ung thư tụy, ung thư tuyến tiền liệt, Những người không bị ung thư thì bị ảnh hưởng xấu đến các cơ quan trong cơ thể sống, đặc biệt là hệ tim mạch, hô hấp và tiêu hóa. - Các tổn thương muộn (bệnh Phóng xạ mạn tính): thường chỉ xảy ra đối với những người trong quá trình hành nghề tiếp xúc với nguồn bức xạ liều thấp, thời gian kéo dài. Các tổn thương này mang tính xác suất. Các hiệu ứng muộn được chia làm 2 loại là hiệu ứng sinh thể và hiệu ứng di truyền. Hiệu ứng sinh thể như giảm tuổi thọ, đục thuỷ tinh thể, tần số xuất hiện các bệnh ung thư cao hơn bình thường. Các bệnh ung thư thường gặp là ung thư máu, ung thư xương, ung thư da, Hiệu ứng về di truyền như tăng tần số xuất hiện các đột biến về di truyền, dị tật bẩm sinh, quái thai [62], [100], [104]. Những người làm nghề X quang và YHHN nếu không tuân thủ các quy tắc ATBX sẽ có thể bị bệnh phóng xạ mạn tính. Bệnh xảy ra khi mỗi ngày bị chiếu xạ một ít, trong nhiều ngày liên tiếp. Theo định luật Blair, mỗi lần cơ thể bị chiếu xạ dù ít dù nhiều sẽ có độ 10% tổn thương không phục hồi được, lần chiếu sau sẽ tích luỹ thêm 10% nữa và cứ như vậy tích tụ dần gây nên bệnh phóng xạ mạn tính. Bệnh sẽ diễn biến thành 3 giai đoạn cũng là ba mức độ nặng nhẹ khác nhau [92], [93]. + Giai đoạn 1: bệnh nhân có một số triệu chứng chung chung như chán ăn và mệt mỏi. Kiểm tra máu thấy có giảm sút số lượng bạch cầu, sau ít ngày bạch cầu lại trở về bình thường. Nếu thấy có biểu hiện đó phải ngừng công việc với bức xạ trong vài ba tháng và cho thuốc nâng cao sức đề kháng của cơ thể. Bệnh có thể khỏi hoàn toàn. + Giai đoạn 2: tình trạng của bệnh nhân suy kém. Các dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu đều giảm nhẹ và rất khó phục hồi. Đã xuất hiện chảy máu chân răng, chảy máu mũi, chảy máu dưới da thành từng vệt lốm đốm, có thể có chảy máu trong. Có dấu hiệu suy dinh dưỡng và suy nhược thần kinh. Điều trị theo triệu chứng, truyền máu Bệnh độ 2 là bệnh mạn tính thật sự,
14 các tổn thương chỉ hồi phục được một phần, bệnh nhân bị ảnh hưởng khả năng lao động. + Giai đoạn 3: đây là giai đoạn bệnh nặng, hoàn toàn không phục hồi được. Trong thực tế với những kiến thức về ATBX và các phương tiện chẩn đoán hiện đại, bệnh nhân đến giai đoạn 2 là đã phát hiện được, vì vậy rất ít trường hợp để đến giai đoạn 3. Nghiên cứu của Tomoyuki Watanabe và CS (2008) [123] tại Nhật Bản cho thấy những người còn sống sót sau vụ nổ bom nguyên tử ở Nhật Bản có nguy cơ cao bị ung thư. Những người được sinh ra sau vụ nổ năm 1945 ở lứa tuổi dưới 34 có nguy cơ cao bị mắc các bệnh lý ung thư các loại do tồn dư chất phóng xạ trong tự nhiên sau vụ nổ. 1.1.3.3. Ảnh hưởng của bức xạ ion hóa liều thấp * Ảnh hưởng của bức xạ liều thấp trên người Đối với những người nhận liều chiếu xạ thấp nhưng trong thời gian dài như các NVYT làm việc trong môi trường khoa X quang, xạ trị và YHHN thì có thể bị cả những tổn thương sớm và hiệu ứng muộn gây ra bởi bức xạ ion hóa. Mức độ tổn thương tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố như là liều chiếu xạ, thời gian chiếu và việc tuân thủ các qui tắc về an toàn bức xạ tại các cơ sở y tế. Do mức độ nhạy cảm bức xạ của từng loại tế bào là khác nhau nên mức độ tổn thương và biểu hiện bệnh lý cũng khác nhau [108], [109], [115]. Trong cơ thể sống tế bào máu, tuỷ xương, tế bào sinh dục, niêm mạc ruột là những mô rất nhạy cảm với tia xạ. Do vậy việc xét nghiệm các dòng máu để đánh giá mức độ tổn thương sớm của NVYT làm việc trong môi trường có bức xạ ion hóa là một trong những xét nghiệm cận lâm sàng thường qui và dễ thực hiện [20], [85], [117]. Ngoài ra khi chiếu xạ liều thấp chỉ có thể xảy ra hiệu ứng ngẫu nhiên hay bệnh phóng xạ mạn tính, tăng nguy cơ ung thư và đột biến gen. Những tác động kéo dài của các gốc tự do lên hệ thống miễn dịch có thể dẫn đến hậu quả làm giảm sức đề kháng, làm tăng nguy cơ mắc các bệnh như bệnh tự miễn, bệnh
15 viêm thoái hoá và ung thư Trong quá trình bảo vệ cơ thể, chính bạch cầu bị chết và giải phóng ra hàng loạt gốc tự do cũng góp phần làm suy giảm và sai lệch hệ thống miễn dịch, hậu quả là suy giảm sức đề kháng của cơ thể [61], [62]. Nghiên cứu của Chang và CS (1999) [73] tại Đài Loan cho thấy có sự thay đổi rõ tần số biến đổi nhân tế bào ở người bị chiếu tia Gamma liều thấp. Cũng một nghiên cứu khác của tác giả trên những người sống trong tòa nhà được xây dựng bằng thép có nhiễm phóng xạ Cobalt - 60 cho thấy có sự thay đổi về hiệu ứng di truyền tế bào của nhóm nghiên cứu. Nghiên cứu của Chang WP và CS (1999) [73] về sự thay đổi miễn dịch ở 196 người tiếp xúc với liều thấp bức xạ Gamma trong 2 - 13 năm với tổng liều 169 mSv cho thấy có sự thay đổi đáng kể về lượng CD3+, CD4+, CD8+ ở nhóm tế bào Lympho [74]. Nghiên cứu của Katrin Manda và CS (2014) [101] tại Đức và Mỹ về ảnh hưởng của bức xạ ion hóa liều thấp lên tế bào gốc bình thường nhằm cung cấp cái nhìn tổng quan về hiệu ứng sinh học của bức xạ ion hóa liều thấp (dưới 0,5Gy) và liều trung bình (0,5 - 5Gy) lên tế bào gốc. Từ đó ứng dụng trong điều trị ung thư trên bệnh nhân. Nghiên cứu của Mykyta Sokolov và Ronald Neumann (2014) [120] về ảnh hưởng của bức xạ ion hóa liều thấp từ 0,01 đến 0,1Gy lên hệ gen của phôi tế bào gốc cho thấy có mối liên quan tuyến tính về thay đổi bộ gen người với liều bức xạ ion hóa liều thấp. Nghiên cứu về nguy cơ ung thư khi tiếp xúc với bức xạ ion hóa liều thấp của Richard (2012) [114] ở Anh cho thấy không có cơ sở rõ ràng. Báo cáo chỉ ra có tăng tần suất mắc ung thư nếu con người phải nhận liều lớn hơn 100 mSv, việc sử dụng phương pháp ngoại suy sử dụng mô hình tuyến tính không có ngưỡng liều còn gây tranh cãi. Trong báo cáo của Carmel Mothersill (2014) [82] về ảnh hưởng của bức xạ ion hóa liều thấp tới sức khỏe con người và môi trường cho thấy xác định ảnh hưởng của bức xạ ion hóa liều thấp lên cơ thể sống gặp nhiều khó khăn do còn phụ thuộc vào khả năng mẫn cảm với bức xạ và tổng hợp của nhiều yếu tố ô nhiễm môi trường khác.
16 * Ảnh hưởng của bức xạ liều thấp trên động vật thực nghiệm Theo nhiều nghiên cứu cho thấy, tủy xương tạo máu là một trong những cơ quan nhạy cảm nhất với tia xạ. Một số nghiên cứu đã mô tả rõ những phơi nhiễm nặng do tai nạn phóng xạ dẫn đến những thay đổi ở tủy xương và máu ngoại vi. Một số nghiên cứu cho thấy khi tế bào bị chiếu xạ 1Gy, có khoảng 1000 tế bào bị gãy đơn (gãy 1 nhánh) ở ADN, nhưng sau vài giờ số thương tổn còn lại là vài chục tế bào. Hiện tượng này gọi là tái thiết, quá trình này cần có vai trò của các enzym [81]. Trong báo cáo của ICRP (2013) [97] một số nghiên cứu xác định liều chiếu xạ gây ung thư ở chuột thí nghiệm của Munley và CS (2011), Pazzaglia (2009) và Shuryak (2011) xác định mức liều 50 mGy có thể gây ung thư, tỷ lệ khối u tuyến tính với khoảng liều từ 50 - 500 mGy, các liều thí nghiệm trong nghiên cứu của các tác giả cao gấp khoảng 10 lần liều phải nhận trên một ca chụp trên người. Nghiên cứu về độc tính phóng xạ trên vi khuẩn biển trong điều kiện bị chiếu xạ của Kudryasheva và CS (2015) [102] ở Nga nhằm đánh giá các giai đoạn độc hại và không độc hại của bức xạ ion hóa liều thấp. Đánh giá ảnh hưởng của bức xạ ion hóa tới sức bền hồng cầu tác giả Zhang và CS (2014) [126] cho thấy có sự khác biệt về kích thước, hình dạng và tính chất cơ học của hồng cầu sau chiếu xạ trên chuột đồng ở các liều chiếu xạ khác nhau. Từ đó đưa ra được các chiến lược mới trong đánh giá hiệu ứng sinh học của bức xạ ion hóa và giải pháp ATBX trong xạ trị. Nghiên cứu của Moroni và CS (2011) [106] khi chiếu xạ lên lợn thí nghiệm với liều 1,6 - 2Gy phát hiện bệnh sau 14 - 27 ngày chiếu xạ, liều chết một nửa sau 30 ngày được xác định là 1,7 - 1,9 Gy. Kết quả của nghiên cứu đã làm rõ hơn cơ chế tổn thương bức xạ cấp tính của bức xạ ion hóa. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Hữu Nghĩa và CS (2009) [44] cho thấy sau 20 ngày chiếu xạ liều từ 0,5 - 3Gy trên động vật thí nghiệm có giảm số lượng các dòng máu, đặc biệt là bạch cầu hạt, bạch cầu lympho. Nghiên cứu này cũng chỉ ra chỉ số sinh hóa tăng so với nhóm chứng, các chỉ số về chống gốc tự do, chống oxy hóa giảm và mức độ giảm tương quan với
17 tổng liều chiếu xạ. Có tăng tần suất tổn thương nhiễm sắc thể và đột biến gen trên động vật thí nghiệm. 1.1.4. Một số nghiên cứu, định hướng phát triển Y học lao động Môi trường lao động nói chung và trong ngành y tế nói riêng luôn tiềm ẩn nhiều yếu tố độc hại ảnh hưởng đến sức khỏe người lao động [3], [48], [89]. Chính vì vậy Bộ Y tế đã đưa ra các qui định về tiêu chuẩn vệ sinh lao động, trong đó có qui định rõ tiêu chuẩn vệ sinh lao động trong môi trường độc hại có nguồn bức xạ ion hóa [18]. Căn cứ vào qui định, các nghiên cứu về công tác ATVSLĐ đã đánh giá thực trạng và đưa ra định hướng phát triển của lĩnh vực Y học lao động ở Việt Nam [27], [28], [29]. Lương Mai Anh (2014) [1] trong bài đánh giá thực trạng công tác vệ sinh lao động, chăm sóc sức khỏe người lao động ở Việt Nam và đề xuất xây dựng luật ATVSLĐ có nhấn mạnh đến vai trò của quản lý nhà nước trong công tác an toàn vệ sinh lao động. Nghiên cứu đề cập đến vai trò của Cục Kiểm soát và An toàn bức xạ, hạt nhân tại Bộ Khoa học và Công nghệ. Các nghiên cứu nhấn mạnh vai trò của công tác kiện toàn bộ máy nhằm đảm bảo ATVSLĐ, tăng cường vai trò của công tác thanh tra và công tác thông tin, tuyên truyền, huấn luyện ATVSLĐ tại cơ sở [29], [46], [56]. Nghiên cứu của Hà Tất Thắng và CS (2012) [55] đánh giá thực trạng thực hiện chính sách, pháp luật và bảo vệ quyền lợi người lao động và an toàn lao động trong các ngành có nguy cơ cao tại Việt Nam. Theo Trí Thanh (2015) [58], tại kỳ họp Quốc hội ngày 25/6/2015, với 88,87% ý kiến tán thành trên tổng số 448 đại biểu tham gia biểu quyết, Quốc hội đã chính thức thông qua Luật ATVSLĐ. Đối tượng, phạm vi áp dụng của luật ATVSLĐ rộng hơn rất nhiều so với qui định trước đây. Các nghiên cứu về thực trạng công tác ATVSLĐ tại các cơ sở y tế có sử dụng nguồn bức xạ ion hóa tại Thái Nguyên và Thừa Thiên Huế chỉ ra được điều kiện làm việc, các yếu tố vi khí hậu và suất liều bức xạ tại một số cơ sở chưa đảm bảo [37], [40]. Nguyễn Văn Kính và CS (2011) [42] tiến hành triển khai thí điểm mô hình an toàn vệ sinh lao động và phòng chống bệnh nghề
18 nghiệp cho nhân viên y tế tại Thái Nguyên năm 2010 cho thấy có 78,9% số bệnh viện có thành lập hội đồng bảo hộ lao động; 89,5% NVYT có hồ sơ sức khỏe, 89,8% NVYT được khám sức khỏe định kỳ. Nguyễn Hữu Quốc Nguyên và Nguyễn Thị Bích Hợp (2013) [45] đánh giá căng thẳng và sự trao quyền trong công việc của điều dưỡng viên tại một số bệnh viện tuyến trung ương cho kết quả 47,18% điều dưỡng viên nhận thấy có mức độ căng thẳng trong công việc; 30,23% bị động trong công việc; 14,12% có mức độ căng thẳng thấp và chỉ có 8,47% chủ động trong công việc của mình. 1.1.5. Thực trạng ATBX tại các cơ sở y tế Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu của các tác giả đề cập đến thực trạng công tác ATBX tại các cơ sở y tế. Căn cứ vào các khuyến cáo của ICRP, mỗi quốc gia có những quy định riêng sao cho phù hợp với điều kiện, hoàn cảnh mỗi nước [95], [96], [97]. Đã có một số báo cáo về thực trạng và xu hướng thực hiện công tác ATBX hiện nay trên thế giới, đồng thời đưa ra một số giải pháp bảo vệ NVYT tại các cơ sở bức xạ [112], [113], [119]. Ngày càng có nhiều thiết bị phát bức xạ ion hóa được ứng dụng trong ngành y tế đặc biệt tại các nước phát triển. Theo báo cáo của Stephen Amis và CS (2007) [121] tại Mỹ nhấn mạnh đến sự gia tăng của các thiết bị và kỹ thuật sử dụng nguồn bức xạ ion hóa trong y học. Ở Mỹ năm 1980 mới có khoảng 3000 máy chụp cắt lớp và 7000 lượt ứng dụng kỹ thuật hạt nhân thì đến năm 2005 con số máy chụp cắt lớp là 60.000 và có 20.000 lượt ứng dụng kỹ thuật hạt nhân. Năm 1987 ứng dụng của các kỹ thuật X quang và YHHN ở Mỹ chiếm dưới 15%, phần còn lại là do bức xạ Radon và các nguồn phóng xạ khác, sau khoảng 2 thập niên tỷ lệ này tăng lên rõ rệt. Theo báo cáo của cơ quan Bảo vệ bức xạ và hạt nhân Úc (2015) [68], riêng năm 2011 tại vùng Medicare có 27000 ca chụp CT - Scanner ở trẻ nhỏ trên tổng số 80.000 ca chụp CT - Scanner ở trẻ nhỏ và người trẻ dưới 20 tuổi trên toàn nước Úc.
19 Tại Việt Nam, theo báo cáo của Cục ATBX - Bộ Khoa học công nghệ năm 2013 [11], cả nước ta có 3577 cơ sở y tế có sử dụng nguồn bức xạ ion hóa, có 6107 máy bao gồm cả máy X quang và máy chụp cắt lớp vi tính. Theo báo cáo mới nhất về tình hình ứng dụng năng lượng nguyên tử trong lĩnh vực y tế của Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo, Bộ Y tế (2015) [12], tính đến tháng 9 năm 2015 cả nước có 174 máy chụp cắt lớp vi tính, 51 máy cộng hưởng từ, 21 máy chụp mạch máu, 23 cơ sở xạ trị với 53 máy, trong đó 30 máy tập trung ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh. Toàn quốc có hàng trăm cơ sở điện quang và gần 30 cơ sở YHHN đang hoạt động. Các kỹ thuật cao sử dụng trong YHHN cũng gia tăng đáng kể, có 31 máy SPECT, 4 máy SPECT/CT, 8 máy PET/CT với 5 cyclotron trong cả nước. Thực tế đã có một số nghiên cứu về thực trạng công tác ATBX tại các cơ sở y tế đã được tiến hành trong thời gian qua. Những nghiên cứu này phản ánh khá đầy đủ hiện trạng sử dụng các thiết bị bức xạ, điều kiện làm việc của NVBX trong ngành y tế còn nhiều bất cập. Tuy nhiên, những nghiên cứu về ATBX trong y tế đã cách đây hàng chục năm và những năm trở lại đây đã có sự gia tăng nhanh chóng của các thiết bị bức xạ ứng dụng trong y tế. Kết quả các nghiên cứu đã chỉ ra một số vấn đề sau: + Điều kiện phòng máy: theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hiên (1998) [31], trong 2 năm 1992 - 1993 qua khảo sát 38 cơ sở X quang ở Hà Nội, Nam Hà, Thanh Hóa và 4 bệnh viện ngành cho thấy 25% số bệnh viện ngành, trên 30% bệnh viện tuyến tỉnh huyện không đảm bảo về điều kiện phòng máy, 25% số cơ sở không đảm bảo an toàn máy, 20% số máy tuyến huyện quá cũ không đảm bảo an toàn. Theo Nguyễn Duy Bảo và CS (1998) [2], chỉ có 77% số phòng máy tuyến trung ương và tuyến tỉnh được trát barit, ở tuyến huyện chỉ có 53%. Tuy nhiên các cơ sở y tế tư nhân có đến 90% số phòng máy được trát barit do yêu cầu bắt buộc khi cấp phép. Về tiêu chí che chắn cửa ra vào và cửa sổ bằng lát chì: tuyến trung ương và tuyến tỉnh đạt 68 - 69%, tuyến huyện chỉ đạt 47% và y tế tư nhân đạt 80%. Về chất lượng máy: máy tốt tuyến trung ương là 100%, tuyến tỉnh, thành phố, quận, huyện 50% và y tế tư nhân 100%.
20 + Các thiết bị bảo vệ cá nhân Theo Nguyễn Duy Bảo và CS (1998) [2], khi điều tra thực trạng các cơ sở X quang ở Hà Nội và Nam Định năm 1999 cho thấy cả 3 tuyến đều có tạp dề chì (100%), cơ sở tư nhân chỉ có 33% có tạp dề chì. Đối với găng tay chì, tỷ lệ thấp dần từ tuyến trung ương đến tuyến huyện nhưng mức độ sử dụng thấp trên 70%. Màn chắn chì có tỷ lệ cao nhưng ở tuyến tỉnh còn 12,5% và tuyến huyện còn 8% không có. Kính chì đeo mắt không có tại các cơ sở điều tra. Theo Nguyễn Minh Hiếu và CS [32], nghiên cứu suất liều chiếu và tình trạng sức khỏe của nhân viên khoa X quang và YHHN bệnh viện Quân y 103 cho thấy liều xạ mà họ phải nhận do tính chất nghề nghiệp không cao. Cụ thể NVYT phải chịu liều chiếu trung bình trên năm là 0,96 mSv, trong đó đối với bác sĩ là 0,85 mSv, còn đối với kỹ thuật viên là 1,06 mSv. + Các thiết bị bảo vệ tập thể Các cơ sở YHHN đều được xây dựng bể chứa chất thải lỏng, kho chứa chất thải rắn và phòng lưu giữ bệnh nhân sau khi uống xạ. NVYT có khu phòng tắm, giặt riêng phục vụ cho việc vệ sinh thân thể và tẩy xạ [47]. + Thực trạng môi trường các cơ sở bức xạ Đánh giá điều kiện lao động tại phòng chụp X quang tư nhân ở khu vực miền Trung, Viên Chinh Chiến và CS (2003) [21], cho thấy 100% các phòng không đạt tiêu chuẩn cho phép về diện tích phòng máy, 11,1% phòng lọt tia do che chắn không tốt. Theo Nguyễn Duy Bảo và CS (1998) [2], khi điều tra thực trạng các cơ sở X quang ở Hà Nội và Nam Định năm 1999 cho thấy phần lớn các vị trí ngoài cửa ra vào và cửa sổ có suất liều vượt giới hạn cho phép (chiếm 47 - 65%). Về ô quan sát khi chụp: 25% tuyến tỉnh, thành phố và 31% tuyến quận huyện không có kính chì. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Hải và CS (2004) [26] tại 58 phòng khám X quang tư nhân khu vực Hà Nội và miền trung cho thấy chỉ có 5,2% số phòng đạt chuẩn theo TCVN 6561 - 1999, 5,1% số phòng có suất liều tại phòng chụp vượt quá TCCP. Đánh giá về yếu tố vi khí hậu: 40% số cơ sở có độ ẩm cao hơn TCCP, 17,5% số cơ sở có độ
21 chiếu sáng thấp hơn TCCP, 22,5% số phòng máy và phòng rửa phim có nồng độ CO2 cao hơn TCCP. Theo Nguyễn Xuân Hiên (1998) [31] khi đo nhiễm xạ môi trường tại 38 cơ sở X quang cho thấy có đến 19,7% cơ sở tuyến trung ương, 26,6% tuyến tỉnh, 23,3% bệnh viện ngành, 27% tuyến huyện có suất liều vượt quá TCCP. Theo một nghiên cứu hồi cứu về công tác ATBX tại tỉnh Thái Nguyên năm 2011 của nhóm tác giả Đỗ Hàm, Nguyễn Xuân Hòa và CS [34], chỉ có 13,04% số cơ sở y tế có sử dụng nguồn bức xạ ion hóa đảm bảo điều kiện làm việc và ATBX. Theo kết quả điều tra về ATBX tại Thái Nguyên năm 2004 [51], có 18/23 cơ sở y tế không được trang bị liều kế cá nhân cho NVBX, 100% số phòng chiếu chụp đều được trang bị các vật liệu cản xạ nhưng chưa hoàn toàn đảm bảo đúng yêu cầu kỹ thuật tiêu chuẩn ATBX, 20/23 cơ sở có giá trị đo bức xạ vượt quá TCVN 6561 - 1999 (khu vực điều khiển < 10Sv/h, và khu vực xung quanh <0,5Sv/h). Một số cơ sở có giá trị đo suất liều vượt từ 4 - 10 lần TCCP. + Thực trạng hiểu biết về ATBX tại các cơ sở y tế Đã có một số nghiên cứu về thực trạng hiểu biết và thực hành của NVYT [35]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Hải và CS (2004) [26] tại 58 phòng khám X quang tư nhân khu vực Hà Nội và miền Trung cho thấy 90% NVYT có hiểu biết khá tốt về ATBX đối với tia X, vẫn còn 3,33% kém hiểu biết. Có đến 68,3% số NVBX không biết về liều giới hạn cho phép đối với nhân viên X quang (20mSv/năm). Thực tế công tác ATBX tại các cơ sở y tế hiện nay đã tốt lên rất nhiều. Các nguyên nhân chính là các máy phát tia thế hệ mới an toàn hơn do vậy NVBX ít phải nhận tia thứ cấp hơn, thiết kế phòng máy đảm bảo ATBX và công tác thanh, kiểm tra về ATBX và xử phạt các cơ sở vi phạm cũng được thực hiện tốt hơn. Công nghệ chụp, rửa phim và in phim hiện nay đảm bảo nhanh chóng và an toàn hơn cho NVBX trong y tế. Vấn đề quan tâm hiện nay là làm thế nào để duy trì và thực hiện tốt hơn công tác đảm bảo ATBX.
22 1.1.6. Thực trạng sức khỏe, bệnh tật của NVYT tiếp xúc với bức xạ ion hóa Trên thế giới, các nghiên cứu về ATBX ở các nước phát triển đã đi sâu về lĩnh vực an toàn cho cả NVYT, bệnh nhân và người tiếp xúc trong từng chuyên ngành hẹp. Nghiên cứu của Farideh và Tomohisa (2008) [77] tại Iran cho thấy nhóm NVYT làm X quang can thiệp mạch có tổn thương nhiễm sắc thể rõ rệt hơn nhóm NVYT làm trong YHHN và X quang thông thường. Nghiên cứu của Vano và CS (2010) [124] cho thấy có sự gia tăng đục thủy tinh thể ở nhóm NVYT làm X quang can thiệp mạch, có 21% NVYT là điều dưỡng và KTV làm X quang can thiệp mạch có tổn thương thủy tinh thể. Nghiên cứu của Peter Dewey và CS (2005) [111] ở Australia cho thấy NVYT trong lĩnh vực chỉnh hình có nguy cơ mắc bệnh lý ác tính do tác dụng sinh học của bức xạ ion hóa, từ đó đề xuất cách thức quản lý, theo dõi liều bức xạ của NVYT. Nghiên cứu của Jacob A. Quick và CS năm 2013 [99] khi sử dụng liều kế cá nhân đánh giá ATBX tại bệnh viện Columbia (Mỹ) có 68% số người sử dụng có liều dưới 1mSv. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về ảnh hưởng của bức xạ ion hóa liều thấp trong ngành y tế được tiến hành chủ yếu trong lĩnh vực X quang chẩn đoán, xạ trị và YHHN. Các nghiên cứu này chỉ ra một số vấn đề sau: + Đặc điểm lao động nghề nghiệp của NVBX Lao động của NVBX là lao động đặc thù, đối tượng lao động của họ là người bệnh, những người đang có vấn đề về sức khỏe cần được chẩn đoán và điều trị [52], [60], [70]. NVBX làm việc trong môi trường độc hại do các yếu tố vật lý như tia X, tia phóng xạ, các sóng điện từ gây nên. NVBX làm việc trong môi trường có bức xạ ion hóa bao gồm: - NVBX làm việc trong các khoa X quang: là những người thường xuyên phải tiếp xúc với tác nhân nguy hiểm là tia X một cách trực tiếp hay gián tiếp. Các kỹ thuật thường được sử dụng là chiếu X quang, chụp X quang thường qui, chụp X quang can thiệp và chụp cắt lớp vi tính. Những người này phải
23 nhận một liều tia X thứ cấp mặc dù thấp nhưng kéo dài suốt quá trình hành nghề của họ [10], [91]. - NVBX làm ở các khoa, phòng xạ trị ung bướu: bức xạ mà họ thường tiếp xúc có thể là tia X từ các thiết bị phát tia, tia gamma từ nguồn Cobalt - 60 và dao gamma. Đây là những tia có khả năng đâm xuyên rất lớn, có thể chiếu xạ và gây tổn thương sinh học nhiều tùy theo liều chiếu, thời gian chiếu, diện tích chiếu, [10], [93], [105]. - NVBX làm việc ở các khoa, đơn vị YHHN: bức xạ ion hóa trong môi trường này thường là tia beta, gamma từ các đồng vị phóng xạ dùng cho chẩn đoán và điều trị. Trong chẩn đoán, NVBX có thể phải chia liều cho bệnh nhân uống hoặc tiêm trong các kỹ thuật như đo độ tập trung 131I, xạ hình bằng máy SPECT, PET hay PET/CT. Trong tiếp xúc với bức xạ trong chẩn đoán và điều trị, NVBX còn phải tiếp xúc với một nguồn phóng xạ hở khác đó chính là từ người bệnh sau khi được sử dụng đồng vị phóng xạ [33], [39], [75]. Trong công việc chia liều chất phóng xạ, NVBX trực tiếp pha chế có thể bị nhiễm xạ trong do hít phải chất phóng xạ hay đổ vỡ, rơi rớt chất phóng xạ. - NVBX làm việc tại các khoa có sử dụng kỹ thuật X quang can thiệp: Các khoa Nội tim mạch, Ngoại tiết niệu, có sử dụng các kỹ thuật X quang can thiệp như chụp mạch, đặt Stent, tán sỏi. NVBX làm trong lĩnh vực này thường được phân công nhiệm vụ theo nhóm và trình độ chuyên môn. Mặc dù số ca X quang can thiệp ít hơn X quang thường qui nhưng do điều kiện môi trường lao động chưa được đảm bảo, thiếu thiết bị che chắn, bảo hộ và liều kế cá nhân để theo dõi nên vấn đề đánh giá ảnh hưởng của bức xạ ion hóa cho nhóm NVBX này cần được đặc biệt quan tâm [94]. - NVBX làm ở các khoa, phòng khám răng hàm mặt: thường phải tiếp xúc với tia X khi sử dụng thiết bị chụp X quang răng phục vụ cho việc chẩn đoán bệnh. Do tính chất công việc và thiết bị phát tia, liều tích lũy tia xạ của nhóm NVBX trong chụp răng thường thấp hơn so với một số NVBX trong các chuyên ngành khác.
24 + Yếu tố ảnh hưởng xấu đến sức khỏe NVBX trong ngành y tế - Điều kiện vi khí hậu không thuận lợi (nhiệt độ quá cao hoặc quá thấp, độ ẩm cao, không khí kém lưu thông, cường độ bức xạ nhiệt mạnh, bức xạ ion hóa, bức xạ điện từ, sóng radio đều có thể là nguyên nhân gây ảnh hưởng xấu đến sức khỏe của NVBX [6], [57]. Trong các yếu tố đó, bức xạ ion hóa là yếu tố nguy hiểm nhất vì tác dụng sinh học có thể gây ra. Mức độ gây tổn thương sinh học cho NVBX còn phụ thuộc vào: yếu tố vật lý, yếu tố hóa học và yếu tố sinh học [62]. Theo Viên Chinh Chiến và CS [21], khi nghiên cứu về các phòng X quang khu vực miền Trung, tác giả ghi nhận chưa có trường hợp nào bị bệnh nghề nghiệp, nhưng 40% NVBX có bất thường về số lượng bạch cầu. Nghiên cứu của Tạ Quang Bửu khi đánh giá công tác ATBX tại các cơ sở y tế ở Hải Phòng (2007) [20] cho thấy 3% số NVBX có liều phơi nhiễm vượt quá tiêu chuẩn an toàn, cá biệt có trường hợp vượt quá tiêu chuẩn 6 lần. Khảo sát năm 2005, tác giả thu được tỷ lệ NVBX phơi nhiễm vượt quá tiêu chuẩn an toàn đã giảm chỉ còn 0,9% do các NVBX và lãnh đạo các đơn vị đã khắc phục ngay những tồn tại được chỉ ra trước đó. Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Diễn và CS [24] đánh giá tác dụng các biện pháp vệ sinh và bảo hộ cho người lao động tiếp xúc với bức xạ ion hóa cho thấy tỷ lệ biến đổi công thức bạch cầu đa nhân trung tính còn cao, chiếm 65% số trường hợp nghiên cứu. Theo nghiên cứu của các tác giả Vũ Văn Lực, Nguyễn Hào Quang và CS [43] về tình hình sức khỏe của NVBX tại 4 loại hình cơ sở sử dụng nguồn phóng xạ trong sản xuất chưa thấy xuất hiện các bệnh liên quan đến phóng xạ. Các cơ sở nghiên cứu gồm: cơ sở chiếu xạ công nghiệp, cơ sở sử dụng thiết bị đo điều khiển hạt nhân, cơ sở sử dụng nguồn phóng xạ thiết bị bức xạ và chụp ảnh phóng xạ. Tuy nhiên, các triệu chứng hay gặp ở NVBX là mệt mỏi, nhức đầu, mất ngủ và giảm thị lực. Theo nghiên cứu của Nguyễn Duy Bảo và CS (1998) [2], trong số 107 đối tượng nghiên cứu là nhân viên X quang thì nhóm có sức khỏe loại I là 37%, loại II là 34%, loại III là 23% và 6% có sức khỏe loại IV. Nghiên cứu của
25 Nguyễn Xuân Hiên (1998) [31] cho thấy có 34,26% NVBX có triệu chứng mệt mỏi, 26,44% ra mồ hôi tay, 23,54% có nhức đầu và 8,8% có sạm da. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Hải và CS (2004) [26] tại 58 phòng khám X quang tư nhân khu vực Hà Nội và miền Trung cho thấy 18% số NVBX có hội chứng suy nhược thần kinh, 18,3% có rối loạn thần kinh thực vật, 1,8% có tổn thương nhiễm sắc thể do phơi nhiễm với bức xạ tia X. Theo kết quả hồi cứu tại Thái Nguyên, đã ghi nhận một trường hợp NVBX được kết luận là bệnh lý nghề nghiệp do quang tuyến X từ năm 1999. Bệnh nhân được Hội đồng giám định Y khoa kết luận mất 61% khả năng lao động và được hưởng các chế độ hiện hành [38]. 1.2. Quản lý nhà nước về ATBX và các giải pháp chăm sóc sức khỏe, dự phòng bệnh tật cho NVBX trong các cơ sở y tế 1.2.1. Quản lý nhà nước về ATBX tại các cơ sở y tế 1.2.1.1. Trên Thế giới Từ khi các chất phóng xạ và nguồn bức xạ tia X được ứng dụng phục vụ các lợi ích của con người, việc phát hiện những lợi ích không mong muốn của tia xạ thì ICRP đã đưa ra những tiêu chuẩn cụ thể về ATBX cho từng lĩnh vực [95], [96]. Ngày nay, những khuyến cáo của các tổ chức như WHO, IAEA và ICRP về an toàn bức xạ được cụ thể hóa ở một số nguyên tắc trong kiểm soát và an toàn bức xạ sau: * Chiếu xạ nghề nghiệp: Liều giới hạn là 20 mSv/năm cho cả chiếu xạ ngoài và chiếu xạ trong. Một số điểm cụ thể: có thể chấp nhận liều tối đa là 50 mSv/năm trong một năm bất kỳ nào đó trong 5 năm liên tiếp nhưng vẫn phải đảm bảo liều chiếu trung bình là 20 mSv/năm. Đối với những công việc cứu chữa khẩn cấp để hạn chế tai nạn, liều chiếu có thể cho phép là 500 mSv cho một lần duy nhất trong suốt quá trình hoạt động nghề nghiệp. Giới hạn liều không khác nhau cho cả nam và nữ. Phụ nữ có thai và đang cho con bú không tiếp xúc với nguồn phóng xạ hở. Liều giới hạn suốt thời gian mang thai là 2 mSv.
26 * Chiếu xạ với dân cư: Liều giới hạn là 1mSv/năm. Trong những trường hợp đặc biệt có thể chấp nhận tăng liều trong một năm duy nhất trong vòng 5 năm nhưng vẫn phải đảm bảo liều trung bình là 1 mSv/năm. Cơ quan năng lượng nguyên tử quốc tế (IAEA), Tổ chức Y tế Thế giới (WTO) và các cơ quan quản lý về ATBX đã xây dựng các qui chuẩn riêng về ATBX cho từng lĩnh vực cụ thể. Năm 2005, thông báo số 39 về ATBX trong chẩn đoán và điều trị bằng tia X [98]. Cũng năm này IAEA ra thông báo số 40 qui định cụ thể các vấn đề ATBX trong YHHN [92]. Đến năm 2006 thông báo số 38 của IAEA qui định cụ thể vấn đề ATBX trong điều trị [93]. Năm 2009 IAEA đưa ra thông báo số 63 qui định các vấn đề ATBX sau xạ trị [94]. Các thông báo này quy định chi tiết về các nguyên tắc ATBX cho từng nhóm chuyên ngành cụ thể. 1.2.1.2. Tại Việt Nam * Hệ thống các cơ quan quản lý về ATBX Căn cứ theo luật nguyên tử mà nhà nước đưa ra các pháp lệnh về an toàn và kiểm soát bức xạ. Từ đó chính phủ ban hành các nghị định và thông tư hướng dẫn thực hiện pháp lệnh. Bộ Khoa học và Công nghệ là cơ quan quản lý nhà nước, được giao nhiệm vụ về công tác an toàn và kiểm soát bức xạ đối với các cơ sở bức xạ. Bộ chịu trách nhiệm trước chính phủ trong việc thực hiện thống nhất quản lý Nhà nước về An toàn và kiểm soát bức xạ, tổ chức và chỉ đạo các hoạt động về an toàn và kiểm soát bức xạ. Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế cùng phối hợp thực hiện. Các cơ quan: viện Năng lượng nguyên tử Việt Nam, cục Kiểm soát và An toàn bức xạ hạt nhân và các Sở Khoa học và Công nghệ các tỉnh, thành phố là các cơ quan quản lý nhà nước cùng thực hiện nhiệm vụ an toàn tại các cơ sở bức xạ. Chức năng chung của cơ quan quản lý nhà nước về ATBX là đánh giá, cấp phép các cơ sở có sử dụng nguồn bức xạ và tiến hành thanh, kiểm tra định kỳ để phát hiện và xử lý các trường hợp vi phạm về ATBX [22], [50].
27 + Luật Năng lượng nguyên tử Trước khi có Luật NLNT thì Pháp lệnh An toàn và kiểm soát bức xạ là văn bản pháp luật cao nhất của Việt Nam về ATBX. Kèm theo là các văn bản hướng dẫn thi hành bao gồm các Nghị định của Chính phủ, Thông tư, Quyết định đã tạo ra hành lang pháp lý để quản lý các hoạt động sử dụng nguồn bức xạ nhằm đảm bảo an toàn cho con người và môi trường. Tuy nhiên, pháp lệnh An toàn và kiểm soát bức xạ mới chỉ quy định các yêu cầu quản lý liên quan đến đảm bảo ATBX, thiếu các quy định về đảm bảo an ninh nguồn bức xạ, an toàn hạt nhân, kiểm soát đối với các vật liệu hạt nhân. Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn của công tác quản lý đối với việc phát triển các ứng dụng năng lượng nguyên tử vì mục đích hòa bình, Việt Nam đã xây dựng luật NLNT để thay thế pháp lệnh An toàn và Kiểm soát bức xạ. Luật NLNT ra đời thay thế cho Pháp lệnh An toàn và kiểm soát bức xạ. Luật qui định 2 vấn đề chính: đẩy mạnh ứng dụng năng lượng nguyên tử và bảo đảm an toàn, an ninh và không phổ biến vũ khí hạt nhân [22], [50]. + Các thông tư, nghị định về ATBX Từ sau hòa bình lập lại, Chính phủ đã ban hành nhiều qui định về ATBX trong y tế và chế độ của NVYT tiếp xúc với các ngành nghề độc hại. Trong đó bệnh do quang tuyến X được coi là một trong những bệnh do yếu tố vật lý và được xác định là nhóm bệnh nghề nghiệp được qui định trong Thông tư số 08/TT - LB từ năm 1976 [14]. Luật NLNT đã được Quốc hội khoa VII, kỳ họp thứ 3 thông qua ngày 03 tháng 6 năm 2008 và có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2009 thay thế cho pháp lệnh an toàn và kiểm soát bức xạ để trở thành văn bản pháp luật cao nhất về ATBX. Cùng với luật NLNT được ban hành thì các văn bản dưới luật như các thông tư, nghị định về ATBX cũng được ban hành mới nhằm hướng dẫn thực hiện các điều trong luật [22], [23]. Trong Luật NLNT và Thông tư số 25/2014/TT - BKHCN qui định việc chuẩn bị ứng phó và ứng phó sự cố bức xạ và hạt nhân, lập và phê duyệt kế hoạch ứng phó sự cố bức
28 xạ và hạt nhân [9], [50]. Yêu cầu chung của luật dựa trên cơ sở xác định các sự cố, tai nạn bức xạ tiềm ẩn có thể xảy ra, các tổ chức, cá nhân làm công việc bức xạ phải chuẩn bị qui trình ứng phó khẩn cấp nhằm bảo vệ, đảm bảo an toàn cho người làm trực tiếp và những người xung quanh. Việc xây dựng quy trình ứng phó khẩn cấp là bắt buộc và luôn cần thiết. Các qui định mới về ATBX được các Bộ, ngành đưa ra để qui định rõ hoặc điều chỉnh cho phù hợp với điều kiện hiện nay [7], [8], [9], [10]. Thực tế còn một số thông tư liên tịch giữa các Bộ [13], hay sự ra đời của Thông tư hướng dẫn quản lý vệ sinh lao động và bệnh nghề nghiệp [19]. Ngoài ra, còn một số văn bản pháp luật khác có liên quan đến quản lý nhà nước về an toàn bức xạ được qui định trong Bộ luật hình sự , luật hàng không dân dụng, luật bảo vệ môi trường, bộ luật Lao động, . * Các tiêu chuẩn Việt Nam về ATBX Căn cứ theo luật NLNT, căn cứ theo tiêu chuẩn của Cơ quan năng lượng nguyên tử quốc tế, Tổng cục Tiêu chuẩn đo lường chất lượng đã xây dựng các TCVN về ATBX đề nghị Bộ Khoa học công nghệ ban hành. Đã có 35 TCVN về ATBX được ban hành, phần lớn còn hiệu lực thi hành. Đây là các tiêu chuẩn về ATBX cho các lĩnh vực hoạt động về bức xạ. Đối với y tế, có nhiều TCVN về ATBX qui định cụ thể từng lĩnh vực bức xạ. Điển hình là các TCVN 6561:1999 [4] qui định an toàn bức xạ ion hóa tại các cơ sở X quang y tế, tiêu chuẩn giới hạn về liều bức xạ đối với NVBX và dân chúng là TCVN 6866:2001 [5]. 1.2.2. Các giải pháp về chăm sóc sức khỏe, dự phòng bệnh tật cho NVBX trong các cơ sở y tế 1.2.2.1. Trên thế giới Theo Liam R.O (2002) [103], viện Khoa học quốc gia về sức khỏe môi trường của Mỹ là cơ sở nghiên cứu y sinh học hàng đầu về sức khỏe môi trường. Các nghiên cứu dựa vào cộng đồng giúp nâng cao kiến thức, tìm hiểu nguyên nhân và cải thiện sức khỏe thông qua chiến lược can thiệp và thay đổi
29 hành vi, giải quyết các vấn đề sức khỏe môi trường của cộng đồng dân cư. Trong quá trình nghiên cứu cộng đồng, tác giả nhấn mạnh đến các yếu tố thành công như sự tin tưởng giữa các nhà nghiên cứu và cộng đồng, tăng mức độ phù hợp của câu hỏi nghiên cứu, tăng số lượng và chất lượng của dữ liệu bộ sưu tập, tăng cường sử dụng và tính phù hợp của dữ liệu nghiên cứu, tăng tính phổ biến, tăng nghiên cứu các chính sách, đề cao sự xuất hiện của câu hỏi nghiên cứu mới, tăng khả năng can thiệp và xây dựng cơ sở hạ tầng nhằm phát triển bền vững. Theo Silmar M.S và CS (2013) [118] trong bài viết về chiến lược can thiệp đối với sức khỏe NVYT là điều dưỡng ở Braxin cho biết dựa vào khối lượng công việc và mức độ căng thẳng trong công việc của điều dưỡng tại 7 bệnh viện. Chương trình can thiệp cả định tính và định lượng được xây dựng và áp dụng nhằm nâng cao sức khỏe của NVYT. Trong nghiên cứu này tác giả đưa ra một số mô hình can thiệp cộng đồng cho những nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe của NVYT như mô hình can thiệp khi NVYT làm việc quá sức, thiếu hụt nhân lực, áp lực từ tổ chức, tiếp xúc với bức xạ ion hóa, Trong mỗi nguy cơ, tác giả chỉ rõ nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng, cách thức xây dựng chiến lược dự phòng và các bước tiến hành. Đối với nguy cơ do bức xạ ion hóa, tác giả đề xuất lắp đặt cửa chì che chắn đạt chuẩn và cung cấp, giám sát việc sử dụng liều kế cá nhân cho NVBX. Nghiên cứu của Belgin và CS (2015) [71] đưa ra giải pháp mới trong việc chế tạo ra vật liệu che chắn bức xạ từ vật liệu tổng hợp polyester và composites nhằm bảo vệ con người. Các biện pháp bảo vệ NVYT làm việc trong môi trường có nguồn bức xạ ion hóa cũng được nhóm tác giả Heron và CS (2010) [87] nghiên cứu ở Áo, Ý và Úc. Trong kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính, Szajerski .P và Zaborski. M (2013) [122] ở Ba Lan nghiên cứu cách tính bề dày lớp vật chất che chắn bức xạ và vật liệu che chắn mới. Nghiên cứu của Sierink J. C. và CS (2013) [116] ở Hà Lan đánh giá tổng liều bệnh nhân nhận được trong các kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính trong năm 2008 và 2010 từ đó đưa ra các khuyến cáo về ATBX trong
30 chụp cắt lớp vi tính. Thống kê của Mozumdar và CS (2002) [107] chỉ ra cách thức kiểm soát về ATBX trong chụp cắt lớp vi tính. Nghiên cứu của Animesh Agarwal MD (2011) [67] ở Mỹ đưa ra cách bảo vệ NVYT và bệnh nhân trong phẫu thuật chỉnh hình có sử dụng bức xạ ion hóa. Đối với NVYT nghiên cứu khuyến cáo đeo 2 liều kế đánh giá, một bên dưới áo chì và một vùng cổ hoặc đo liều vùng cổ tay khi phẫu thuật. Nghiên cứu cùng mô tả cách thức hạn chế tiếp xúc vùng tay, mắt và cổ của NVYT khi phẫu thuật dưới tác dụng của tia X. 1.2.2.2. Tại Việt Nam Các giải pháp can thiệp bảo vệ sức khỏe người lao động làm việc trong môi trường có bức xạ ion hóa [26], [36], [41]: + Các giải pháp về phòng hộ - Khoảng cách: cường độ chùm tia giảm tỷ lệ nghịch theo bình phương khoảng cách từ nguồn đến đối tượng nên cần thực hiện tăng khoảng cách để đảm bảo an toàn bức xạ. Đối với các cơ sở X quang cần có tủ điều khiển ở ngoài phòng máy, đối với cơ sở YHHN cần có phòng cho bệnh nhân sau khi uống dược chất phóng xạ. - Che chắn: là biện pháp phòng hộ chủ yếu và bắt buộc. Các phòng X quang cần xây gạch 20cm sau đó trát barit, cửa ra vào, cửa sổ cần che chắn bằng chì, cao su chì. Nơi nhân viên chụp cần có buồng điều khiển riêng, ô quan sát phải có kính chì. - Thời gian: thời gian tiếp xúc với bức xạ ion hóa càng ít càng tốt. Cần phải kiểm chuẩn máy hàng năm thì khi chụp mới giữ đúng thời gian phát tia. NVYT cần thực hiện thành thạo các động tác chuyên môn sẽ giảm thiểu thời gian tiếp xúc với bức xạ. - Phương tiện phòng hộ cá nhân: cần phải trang bị đủ phương tiện phòng hộ cá nhân như tạp dề chì, găng tay cao su chì, kính chì, bình phong chì, khi tiếp xúc với tia xạ.
31 - Bố trí hợp lý: tùy từng cơ sở mà bố trí phòng ốc, hướng phát tia, vị trí nhân viên làm việc, nơi bệnh nhân chờ, sao cho an toàn nhất. + Các giải pháp về thực hiện biện pháp kiểm soát Qua công tác thanh, kiểm tra định kỳ nhằm kiểm soát liều nhiễm xạ môi trường, kiểm soát liều hấp thụ cá nhân, kiểm tra thực hiện khám sức khỏe định kỳ và kiểm tra thực hiện chế độ đối với NVBX [54]. + Các biện pháp về y tế Căn cứ vào các qui định về ATBX trong việc khám tuyển, khám định kỳ và quản lý sức khỏe NVBX trong ngành y tế và các tiêu chuẩn phân loại sức khỏe, bệnh tật của ngành y tế [15], [16], [17] và hướng dẫn quản lý vệ sinh lao động và bệnh nghề nghiệp được quy định tại Thông tư 19/2011 của Bộ Y tế [19]. Các cơ sở y tế cần thực hiện các biện pháp sau: - Khám tuyển nhân viên làm việc trong môi trường có nguồn bức xạ ion hóa: không nhận những người có các bệnh chống chỉ định với tia xạ. - Khám bệnh nghề nghiệp, xét nghiệm máu hàng năm và lưu giữ hồ sơ sức khỏe của NVYT. - Thực hiện đúng các chế độ bồi dưỡng chống độc hại cho NVBX trong ngành y tế theo đúng qui định hiện hành. Theo thông tư liên tịch số 13 giữa Bộ Khoa học - Công nghệ và Bộ Y tế (2004) Quy định về đảm bảo an toàn bức xạ trong y tế [13] thì định kỳ hàng năm các cơ sở y tế phải tổ chức khám sức khỏe cho NVBX theo qui định tại Thông tư số 19/2011/TT-BYT [19] là 6 tháng/lần. Việc thực hiện khám sức khỏe nghề nghiệp cũng được qui định tại thông tư 19/2011. Việc lập, lưu giữ và quản lý hồ sơ khám sức khỏe của NVBX y tế được quy định tại Thông tư số 19/2012 của Bộ Khoa học và Công nghệ [8].
32 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Môi trường làm việc và các thiết bị phát bức xạ ion hóa, phương tiện bảo vệ cá nhân và tập thể NVBX + Môi trường làm việc tại các khoa có sử dụng nguồn bức xạ ion hóa bao gồm: điều kiện vi khí hậu, phông phóng xạ tự nhiên, suất liều bức xạ tại các vị trí và khoảng cách khác nhau, điều kiện cơ sở hạ tầng, điều kiện phòng đặt máy hoặc cất giữ nguồn phóng xạ. + Các nguồn phát bức xạ ion hóa: gồm các máy phát tia X của các khoa X quang, nguồn phát bức xạ beta và gamma trong xạ trị u bướu và YHHN. + Các dụng cụ, phương tiện bảo vệ cá nhân NVBX như áo chì, găng tay, khẩu trang, mũ công tác, kính bảo vệ mắt, bình phong chì che chắn. + Hệ thống xử lý chất thải phóng xạ tại đơn vị YHHN, bao gồm kho chứa chất thải rắn và bể chứa chất thải lỏng. 2.1.2. Lãnh đạo, người phụ trách an toàn và NVBX tại các cơ sở y tế - Lãnh đạo cơ sở y tế công lập hoặc chủ cơ sở y tế tư nhân - Cán bộ phụ trách ATBX tại các cơ sở y tế - NVBX trong các cơ sở y tế, bao gồm: bác sĩ, kĩ sư, y sỹ, điều dưỡng viên, kỹ thuật viên, hộ lý đang làm việc tại các khoa X quang, xạ trị ung thư và YHHN tại các cơ sở y tế tỉnh Thái Nguyên, nơi có chiếu xạ tiềm tàng với mức liều lớn hơn 1 mSv/năm, có thời gian phơi nhiễm với bức xạ ≥ 1 năm. 2.1.3. Hồ sơ NVBX và thiết bị bức xạ - Hồ sơ sức khỏe của NVBX được lưu giữ tại các cơ sở y tế - Hồ sơ quản lý NVBX theo dõi tập huấn ATBX, kết quả liều kế cá nhân - Hồ sơ quản lý thiết bị bức xạ: lịch sử máy, kiểm định máy - Hồ sơ thanh, kiểm tra cơ sở bức xạ y tế
33 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 2.2.1. Thời gian nghiên cứu - Nghiên cứu cắt ngang điều tra thực trạng môi trường cơ sở bức xạ và sức khỏe NVBX được tiến hành từ tháng 1/2012 đến tháng 8/2012. - Nghiên cứu can thiệp được tiến hành tại các cơ sở y tế tỉnh Thái Nguyên Thời gian nghiên cứu can thiệp là 02 năm (từ tháng 9/2012 đến tháng 9/2014). 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu Toàn bộ 41 cơ sở Y tế trên địa bàn toàn tỉnh Thái Nguyên có sử dụng nguồn bức xạ ion hóa (bao gồm 49 khoa, phòng ở các cơ sở y tế công lập và y tế tư nhân). Cụ thể: * 21 cơ sở y tế công: - 01 Bệnh viện tuyến Trung ương: bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên với 08 khoa, phòng (khoa X quang, khoa Nội tim mạch, khoa Chấn thương, khoa Gây mê hồi sức, khoa Ngoại tiết niệu, khoa Răng hàm mặt, phòng xạ trị và khoa YHHN thuộc Trung tâm U bướu Thái Nguyên) - 07 bệnh viện tuyến tỉnh: bệnh viện C với 02 khoa, phòng (khoa X quang và khoa U bướu) và các bệnh viện có 01 khoa X Quang như: bệnh viện A, bệnh viện Gang thép, bệnh viện Tâm thần, bệnh viện Lao và Bệnh phổi, bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi chức năng, bệnh viện Y học cổ truyền. - 09 trung tâm y tế tuyến huyện, thành, thị: + 07 bệnh viện huyện, gồm: bệnh viện Đa khoa huyện Đại Từ, Đồng Hỷ, Định Hóa, Võ Nhai, Phổ Yên, Phú Bình và Phú Lương. + 02 trung tâm y tế: thành phố Thái Nguyên và thị xã Sông Công. - 04 bệnh viện trực thuộc: bệnh viện 91- Quân khu 1, bệnh viện Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên, bệnh viện Chỉnh hình và phục hồi chức năng trẻ tàn tật Bắc Thái và phòng khám đa khoa trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên.
34 * 20 bệnh viện, phòng khám y tế tư nhân, bao gồm: bệnh viện Đa khoa trung tâm, bệnh viện An Phú, bệnh viện đa khoa Việt Bắc, bệnh viện đa khoa Việt Bắc I, phòng khám Minh Đức, phòng khám Hà Nội - Thái Nguyên, phòng khám Viện 103 Thái Nguyên, phòng khám Quân Dân, phòng khám Toàn Thắng, phòng khám RHM Hoàng Tiến Công, phòng khám Răng hàm mặt Nguyễn Văn Tiến, phòng khám Răng hàm mặt Nông Anh Tuấn, Nha khoa Bảo Ngọc, phòng khám Đức Trung (Đại Từ), phòng khám Dương Hùng (Đại Từ), phòng khám Công ty Dược Thái Hà (Phổ Yên), phòng khám 19A (Định Hóa), phòng khám Nhân Dân (Đồng Hỷ), phòng khám Thi Vân (Phú Bình) và bệnh viện Quốc tế Thái Nguyên. 2.3. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu 2.3.1. Phương pháp, thiết kế nghiên cứu Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phương pháp kết hợp: - Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính trong thu thập số liệu để mô tả thực trạng ATBX và sức khỏe NVYT có tiếp xúc với bức xạ ion hóa. - Nghiên cứu can thiệp thông qua một số giải pháp: truyền thông giáo dục nhằm cải thiện kiến thức, thái độ và thực hành về ATBX đối với cơ sở và NVYT có tiếp xúc với bức xạ ion hóa, can thiệp dinh dưỡng thông qua việc cung cấp thực đơn và hướng dẫn chế độ ăn có tác dụng giảm thiểu các tác hại do bức xạ ion hóa cho NVBX, kết hợp với thanh kiểm tra đảm bảo ATBX. 2.3.2. Thiết kế nghiên cứu - Mô tả cắt ngang. - Can thiệp có đối chứng. - Nghiên cứu định tính: với hai loại hình là phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm. 2.3.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 2.3.3.1. Cỡ mẫu và chọn mẫu mô tả Theo điều tra cắt ngang năm 2012 tại Thái Nguyên có 41 cơ sở y tế có nguồn phát bức xạ ion hóa, nên chúng tôi chọn mẫu chủ đích toàn bộ các cơ sở.
35 + Cỡ mẫu cho nghiên cứu về sức khỏe, bệnh tật và yếu tố liên quan của NVBX: kích thước mẫu trong ước lượng một tỷ lệ được tính theo công thức: 2 p.q n (1 / 2) d 2 Trong đó: : Xác xuất sai lầm loại I, chọn = 0,05 Z1 - /2 = 1,96 Lấy p = 0,7; Tỷ lệ sức khỏe có vấn đề liên quan đến bức xạ ion hóa, từ một số nghiên cứu của Viên Chinh Chiến (2003) và Nguyễn Ngọc Diễn (2007), khi đó: q = 1 - p = 0,3. d: sai số mong muốn là = 0,06 Cỡ mẫu tính được = 225. Theo kết quả điều tra cắt ngang năm 2012, tại 41 cơ sở này có 241 người NVBX đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu. Như vậy số dư vào khoảng 10%. Vì vậy chúng tôi đã đưa toàn bộ số NVBX này vào mẫu nghiên cứu để dự phòng mất mẫu và đảm bảo vấn đề y đức (Tương đương với cách lấy mẫu toàn bộ). + Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu môi trường: Cỡ mẫu cho nghiên cứu môi trường, cũng tương tự như đối với mô tả sức khỏe, bệnh tật chúng tôi chọn mẫu toàn bộ 41 cơ sở y tế với các khoa, phòng có sử dụng nguồn phát bức xạ ion hóa. 2.3.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu can thiệp Cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp dựa theo công thức: 2 p1q1 p2q 2 n = (Z1- /2+ Z1-) 2 (p1 p2 ) Lấy Z1- /2 = 1,96 Z1- = 0,84 (lực mẫu thường được lựa chọn là 80%)
36 p1: Tỷ lệ thực hành đảm bảo ATVSLĐ không đạt yêu cầu trong tiếp xúc với bức xạ ion hóa trước can thiệp khoảng 50% theo Nguyễn Khắc Hải (2004) p2: Tỷ lệ thực hành đảm bảo ATVSLĐ không đạt yêu cầu trong tiếp xúc với bức xạ ion hóa sau can thiệp ước lượng sau can thiệp khoảng 30%. Thay các số liệu và tính được n = 91 người. Trong quá trình nghiên cứu, để tránh mất mẫu và đảm bảo vấn đề y đức nên chúng tôi đã chọn và can thiệp 50% các cơ sở nghiên cứu để can thiệp và số 50% còn lại làm đối chứng theo các chỉ số về sự tương đồng. Chọn mẫu: Chọn ngẫu nhiên theo hình thức bốc thăm các cơ sở y tế vào 2 nhóm nghiên cứu can thiệp và đối chứng, sao cho điều kiện cơ sở vật chất, quy mô tương tự nhau ở các khu vực y tế: công lập, y tế tư nhân và theo phân tuyến. Tỉnh Thái Nguyên có 01 bệnh viện tuyến Trung ương là Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Trong bệnh viện có 8 đơn vị sử dụng nguồn bức xạ ion hóa, chúng tôi chia ra hai nhóm tương đồng và bốc thăm để xếp vào nhóm đối chứng hay can thiệp. Trong tỉnh có 7 bệnh viện tuyến tỉnh, chúng tôi chọn 03 bệnh viện vào nhóm can thiệp, 04 bệnh viện vào nhóm đối chứng. Các cơ sở y tế còn lại, chúng tôi cũng chọn theo phương pháp trên (9 trung tâm y tế huyện thành thị, 03 bệnh viện trực thuộc ngành và 20 cơ sở y tế tư nhân). Tại các cơ sở can thiệp chúng tôi tiến hành chia nhóm tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp với bức xạ để truyền thông nhóm. Các cá thể được chọn vào mẫu can thiệp và đối chứng đảm bảo sự tương đồng về tuổi đời, tuổi nghề Cuối cùng số cá thể của mỗi nhóm là: - Nhóm nghiên cứu (nhóm can thiệp)*: gồm 121 người thuộc các cơ sở sau: + Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên: khoa X quang (chọn NVBX trực tiếp tiếp xúc với tia X), khoa Xạ trị u bướu, khoa Nội Tim mạch và khoa YHHN + Tuyến tỉnh: khoa X quang tại bệnh viện A, bệnh viện C và bệnh viện Gang thép
37 + Tuyến huyện: khoa X quang của bệnh viện Đại từ, bệnh viện Phú Bình, bệnh viện Đồng Hỷ và Trung tâm y tế Thành phố Thái Nguyên + Bệnh viện ngành: khoa X quang của bệnh viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và phòng khám Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên + Cơ sở y tế tư nhân: bệnh viện Đa khoa Trung tâm, bệnh viện An Phú, phòng khám Hà Nội - Thái Nguyên, phòng khám Minh Đức, phòng khám Thái Hà, bệnh viện Việt Bắc 1, phòng khám Quân Dân, phòng khám Toàn Thắng. - Nhóm đối chứng (nhóm không can thiệp) : là 120 người thuộc các cơ sở sau: + Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên: khoa chấn thương, khoa Răng hàm mặt, khoa Ngoại Tiết niệu, Khoa Gây mê + Tuyến tỉnh: bệnh viện Tâm thần, bệnh viện Lao và Bệnh phổi, bệnh viện Y học cổ truyền, bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi chức năng. + Tuyến huyện thành thị: bệnh viện Phổ Yên, bệnh viện Võ Nhai, bệnh viện Định Hóa, bệnh viện Phú Lương, trung tâm y tế Thị xã Sông Công. + Bệnh viện ngành: bệnh viện 91, bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng trẻ Tàn tật Bắc Thái. + Cơ sở y tế tư nhân: bệnh viện Việt Bắc, phòng khám Thi Vân, phòng khám Đức Trung, phòng khám 103, phòng khám 19A, phòng khám Nhân Dân, phòng khám Răng hàm mặt Nguyễn Văn Tiến, Nha khoa Bảo Ngọc, phòng khám Răng hàm mặt Nông Anh Tuấn, bệnh viện Quốc tế Thái Nguyên, phòng khám Dương Hùng, phòng khám Răng hàm mặt Hoàng Tiến Công. 2.3.3.3. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu định tính - Đối tượng phỏng vấn sâu: Người đứng đầu cơ sở y tế, cán bộ ATBX tại cơ sở y tế và cán bộ thanh tra về ATBX của sở Khoa học và Công nghệ (6 cuộc ): 03 cuộc trước can thiệp (2012) và 03 cuộc sau can thiệp (2015).
38 Chọn mẫu phỏng vấn sâu chủ đích, mang tính đại diện, bao gồm: 01 người đứng đầu cơ sở y tế tư nhân, 01 cán bộ phụ trách an toàn bệnh viện trung ương và trưởng phòng Thanh tra thuộc sở Khoa học Công nghệ tỉnh. - Đối tượng thảo luận nhóm: đối tượng là những NVBX tại các khoa X quang, xạ trị, YHHN, X quang răng, X quang can thiệp tại 02 nhóm y tế công và y tế tư nhân. Mỗi nhóm 10 người. Nghiên cứu tiến hành 04 cuộc thảo luận nhóm (02 cuộc trước can thiệp, 02 cuộc sau can thiệp), thời điểm tiến hành lồng nghép trong 02 đợt tập huấn về ATBX năm 2012 và 2014. + Y tế công: tổ chức 02 cuộc thảo luận nhóm (01 cuộc trước can thiệp và 01 cuộc sau can thiệp). Thành phần là đại diện các khoa X quang, xạ trị u bướu, YHHN, răng hàm mặt, X quang can thiệp mạch, chấn thương của bệnh viện Đa khoa Trung ương và đại diện khoa X quang tuyến tỉnh, huyện. + Y tế tư nhân: Đại diện cho các phòng X quang thuộc các cơ sở y tế tư nhân (2 cuộc trước và sau can thiệp). Tổng hợp quá trình nghiên cứu - Bước 1: Nghiên cứu mô tả (điều tra, đánh giá trước can thiệp), bao gồm các nội dung nghiên cứu về sức khỏe, bệnh tật, môi trường lao động, KAP về ATBX và các yếu tố liên quan - Bước 2: Tổng hợp, phân tích số liệu, xác định các yếu tố liên quan và các vấn đề ưu tiên để can thiệp. - Bước 3: Tổ chức can thiệp bằng các giải pháp như truyền thông giáo dục về ATBX (bao gồm truyền thông diện rộng và truyền thông nhóm kết hợp cung cấp tài liệu); cung cấp, hướng dẫn thực đơn cho NVBX; thanh, kiểm tra đảm bảo ATBX tại các cơ sở y tế. - Bước 4: Tổng hợp và đánh giá sau can thiệp
39 NGHIÊN CỨU MÔ TẢ (Môi trường, sức khỏe) Khám sức khỏe Đo môi trường Điều tra (KAP, (Lâm sàng và XN máu) (SLC, vi khí hậu) điều kiện lao động) TỔNG HỢP VÀ PHÂN TÍCH (Yếu tố liên quan, Nội dung can thiệp) Bệnh viện Bệnh viện (đối chứng) (can thiệp) So sánh trước sau can thiệp Bệnh viện Bệnh viện đối chứng can thiệp (sau 2 năm) (sau 2 năm) TỔNG HỢP VÀ ĐÁNH GIÁ SAU CAN THIỆP Sơ đồ 2.1. Tổng hợp quá trình nghiên cứu 2.4. Nội dung can thiệp 2.4.1. Công tác tổ chức Tổ chức, xây dựng Ban chỉ đạo đảm bảo an toàn bức xạ được coi là nhiệm vụ tiên quyết để hỗ trợ cho các hoạt động và đảm bảo thực thi các nội dung nghiên cứu đã đặt ra. Tại các cơ sở khoa, phòng chúng tôi đều khuyến cáo thành lập Ban chỉ đạo đảm bảo an toàn bức xạ nhằm mục tiêu duy trì khả năng hoạt động lâu dài với sự tham gia của cộng đồng. Đối với các bệnh viện lớn, thường chúng tôi kiến nghị Trưởng ban chỉ đạo là Trưởng, phó Trưởng khoa, phòng hoặc
40 người phụ trách an toàn làm trưởng ban. Đối với các cơ sở y tế tư nhân, chúng tôi kiến nghị chủ cơ sở hoặc người phụ trách an toàn làm trưởng ban. NGHIÊN CỨU Nhóm can thiệp* Nhóm không can thiệp Can thiệp tổng hợp - Truyền thông giáo dục KAP về ATBX, tư vấn dinh dưỡng cho NVBX - Dự phòng bệnh và xét nghiệm máu cho NVBX - Hỗ trợ các hoạt động thanh, kiểm tra của cơ sở y tế. Sau 2 năm can thiệp Sau 2 năm nghiên cứu Đánh giá hiệu quả - KAP về ATBX, - Sức khỏe của NVBX Sơ đồ 2.2. Mô hình can thiệp + Nhiệm vụ của các thành viên ban chỉ đạo: Ban chỉ đạo họp hoặc hội ý mỗi tháng 01 lần kiểm tra công việc thường qui về ATBX, kế hoạch ứng phó sự cố bức xạ, chuẩn bị cho công tác thanh kiểm tra về ATBX.
41 Trưởng ban phụ trách chung về công tác ATBX tại đơn vị, đôn đốc các thành viên hoạt động, thông báo kết quả giám sát công tác ATBX cho nhóm nghiên cứu. Nhóm nghiên cứu căn cứ kết quả có kế hoạch hỗ trợ cụ thể. Các thành viên trong ban chỉ đạo có trách nhiệm phối hợp với nhóm nghiên cứu tổ chức các buổi truyền thông về ATBX tại các cơ sở y tế, phối hợp tổ chức khám sức khỏe cho nhân viên bức xạ, rà soát và xây dựng kế hoạch ứng phó sự cố bức xạ tại cơ sở y tế, phối hợp cùng đoàn thanh kiểm tra của sở Khoa học và Công nghệ về ATBX. 2.4.2. Nội dung can thiệp tổng hợp 2.4.2.1. Tập huấn, truyền thông KAP về ATBX cho NVBX Thông qua kết quả nghiên cứu cắt ngang và xác định yếu tố nguy cơ, chúng tôi xác định các vấn đề cần can thiệp truyền thông cụ thể như sau: * Tập huấn, truyền thông các văn bản pháp quy về ATBX nhằm cải thiện kiến thức, thái độ và thực hành đảm bảo ATBX trong tiếp xúc cho NVBX tại các cơ sở y tế. + Các hoạt động can thiệp truyền thông: Tổ chức 02 buổi truyền thông diện rộng, 18 buổi truyền thông nhóm nhỏ kết hợp phát tài liệu. + Đối tượng truyền thông: NVBX và cán bộ phụ trách ATBX tại các cơ sở y tế. + Hình thức và địa điểm truyền thông: có 2 hình thức truyền thông là truyền thông diện rộng và truyền thông nhóm nhỏ được áp dụng. Đối với truyền thông diện rộng, chúng tôi lồng ghép trong 02 buổi tập huấn về ATBX định kỳ của Sở Khoa học và Công nghệ tổ chức tại Tung tâm Kỹ thuật Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng và Văn phòng sở. Nội dung tập trung vào ảnh hưởng của bức xạ ion hóa liều thấp đến sức khỏe của NVBX, những sự cố phóng xạ và cách phòng chống, những vấn đề còn tồn tại về công tác ATBX qua công tác thanh tra và hướng giải quyết, cập nhật các qui định mới và các kết quả nghiên cứu về lĩnh vực ATBX.
42 Tại các buổi truyền thông nhóm nhỏ, nhóm nghiên cứu đã thảo luận ngay tại buổi tập huấn và truyền thông tại các khoa có sử dụng thiết bị, ngồn phát bức xạ ion hóa. Nội dung tập trung vào việc cung cấp các qui định cụ thể đảm bảo ATBX trong từng lĩnh vực (X quang thường qui, X quang can thiệp, X quang răng, xạ trị và YHHN) được trình bày dưới dạng thuyết trình và tài liệu. Tài liệu truyền thông nhóm tập trung vào làm rõ qui định về ATBX, các kết quả nghiên cứu có liên quan trên thế giới được cập nhật, các bài toán giả định về ATBX trong từng lĩnh vực nhằm giúp NVBX hiểu rõ hơn công tác đảm bảo ATBX và dự phòng bệnh tật tại đơn vị mình. 2.4.2.2. Dự phòng bệnh tật cho NVBX Phát hiện các vấn đề sức khỏe và tư vấn, hỗ trợ giúp dự phòng bệnh tật ở NVBX trong các cơ sở y tế: nhóm nghiên cứu đã tổ chức khám, xét nghiệm máu ngoại vi của NVBX 2 đợt trước và sau can thiệp kết hợp với nghiên cứu kết quả trong hồ sơ sức khỏe của NVBX để đưa ra các giải pháp dự phòng bệnh tật. + Tư vấn về chế độ dinh dưỡng hợp lý cho NVBX trong ngành y tế, bao gồm: cung cấp thực đơn và chế độ ăn có tác dụng tăng cường sức khỏe, dự phòng tác hại do ảnh hưởng của bức xạ ion hóa. Công việc này được hỗ trợ, khuyến cáo và bổ xung thường xuyên thông qua các buổi tập huấn và truyền thông nhóm nhỏ. Trong quá trình nghiên cứu, các thực phẩm có chứa nhiều chất dinh dưỡng có vai trò dự phòng tác hại do bức xạ ion hóa đã được kiểm tra và nhắc nhở, hỗ trợ thường xuyên, cụ thể: - Nhóm thức ăn giúp điều hòa hệ thần kinh: là những thức ăn có nhiều vitamin nhóm B, vitamin E, Canxi, Magie. - Nhóm thức ăn tốt cho hệ tạo huyết: là những thức ăn chứa nhiều chất đạm, sắt và vitamin B12. - Nhóm thức ăn bảo vệ và tăng cường liên kết màng tế bào: là những thức ăn chứa nhiều vitamin C và vitamin A. + Ngoài chế độ ăn có lợi cho NVBX, nhóm nghiên cứu cũng cung cấp tài liệu về chế độ dinh dưỡng có lợi cho NVBX gặp những vấn đề sức khỏe
43 thông qua kết quả khám và xét nghiệm giúp cải thiện sức khỏe và dự phòng bệnh tật. + Căn cứ kết quả liều kế của NVBX, nhóm nghiên cứu đã tư vấn, hỗ trợ những trường hợp có kết quả liều kế vượt quá TCCP bằng các hình thức: can thiệp với người phụ trách đơn vị, cán bộ phụ trách ATBX nhằm thực hiện đúng theo qui định về ATBX; tư vấn, xác định nguyên nhân và cách khắc phục đối với NVBX giúp dự phòng bệnh tật. Đỗi với những cơ sở chưa thực hiện việc trang bị và đọc liều kế cá nhân hoặc thực hiện chưa đúng qui định về thời gian đọc liều kế cũng được tư vấn qua hoạt động giám sát. 2.4.2.3. Hoạt động giám sát công tác ATBX Hoạt động giám sát công tác ATBX được tiến hành theo kế hoạch (định kỳ) và không theo kế hoạch. Thanh tra theo kế hoạch: nhóm nghiên cứu đã kết hợp với phòng Thanh tra sở Khoa học và Công nghệ Thái Nguyên thanh tra 18 cuộc năm 2012, 16 cuộc năm 2013 và 29 cuộc năm 2014. Thành phần đoàn thanh tra liên ngành bao gồm đại diện phòng Thanh tra của sở Khoa học và Công nghệ, đại diện cán bộ đo suất liều chiếu của Trung tâm Kỹ thuật Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng, đại diện phòng Thanh tra sở Y tế và cán bộ nghiên cứu. Theo kế hoạch mỗi cơ sở được thanh, kiểm tra về ATBX 02 năm một lần. Tuy nhiên để phục vụ nội dung thanh tra chuyên đề, năm 2014 đoàn thanh tra liên ngành đã tổ chức 29 cuộc thanh, kiểm tra các cơ sở y tế có nguồn bức xạ ion hóa. Nội dung thanh, kiểm tra tập trung vào các hồ sơ quản lý thiết bị và NVBX, vấn đề đào tạo ATBX, xây dựng kế hoạch ứng phó sự cố bức xạ, Thanh tra không theo kế hoạch: chúng tôi chủ động tiến hành kiểm tra 14 cuộc năm 2012, 11 cuộc năm 2013 và 21 cuộc năm 2014 tại các cơ sở can thiệp. Thông qua Ban chỉ đạo về ATBX tại các cơ sở y tế, trong các cuộc kiểm tra chúng tôi đã tập trung vào các chỉ tiêu còn chưa đạt yêu cầu đã được phát hiện từ các cuộc thanh tra định kỳ đồng thời kết hợp hỗ trợ kiến thức về ATBX và bảo vệ, tăng cường sức khỏe cho NVBX.
44 Định kỳ được tiến hành theo tháng. Đại diện nhóm nghiên cứu tiến hành kiểm tra và hỗ trợ đơn vị về các nội dung công việc cần phải tiến hành theo tiến độ của quá trình nghiên cứu. Sau mỗi đợt thanh, kiểm tra của Sở Khoa học và Công nghệ Thái Nguyên, chúng tôi tư vấn và hỗ trợ cơ sở hoàn thiện các vấn đề cần hoàn thiện theo kết luận của Đoàn kiểm tra. Hoạt động giám sát công tác ATBX không theo kế hoạch còn được tiến hành theo yêu cầu của nhóm nghiên cứu dựa trên các vấn đề tồn tại từ kết quả thanh kiểm tra định kỳ. Hoạt động giám sát không theo kế hoạch chủ yếu là phát hiện những tồn tại và hỗ trợ công tác ATBX tại các cơ sở y tế. 2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu, tiêu chuẩn đánh giá và phương pháp thu thập số liệu 2.5.1. Các nhóm chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá 2.5.1.1. Các chỉ tiêu cho mục tiêu 1: Đánh giá thực trạng ATBX, sức khỏe và bệnh tật của NVYT tiếp xúc với bức xạ ion hóa tại Thái Nguyên * Thực trạng ATBX tại các cơ sở y tế tỉnh Thái Nguyên - Vi khí hậu nơi làm việc: đánh giá về nhiệt độ, độ ẩm, tốc độ gió Cơ sở đánh giá: theo TCVN 5508 - 2009 (Không khí vùng làm việc vi khí hậu: giá trị cho phép, phương pháp đo và đánh giá). Giá trị bình thường chung cho cả 3 loại hình lao động (nhẹ, vừa và nặng) là: + Nhiệt độ: từ 16 - 340C + Độ ẩm: 40 - 80% + Tốc độ gió: 0,1 - 1,5m/s - Trang thiết bị, nguồn phát bức xạ ion hóa + Thiết bị X quang, xạ trị Cobalt - 60: loại máy, thời gian sử dụng máy + Nguồn phát tia phóng xạ YHHN: loại nguồn, hoạt độ nguồn phóng xạ - Trang thiết bị bảo vệ cá nhân NVBX + Áo chì
45 + Kính chì, găng tay chì, thiết bị che tuyến giáp + Bình phong chì, tủ hút trong YHHN - Suất liều chiếu xạ tại nơi làm việc của NVBX + Đo phông phóng xạ tự nhiên + Đo suất liều bức xạ tại các vị trí và khoảng cách khác nhau Cơ sở đánh giá: TCVN 6561 - 1999 (đơn vị tính Sv/h) về ATBX tại các cơ sở X quang y tế. - Thông tin phòng máy X quang, phòng chứa nguồn phóng xạ Tiêu chuẩn về diện tích phòng X quang được qui định theo bảng sau (TCVN 6561 – 1999): Kích thước tối Diện tích phòng Các loại phòng X quang thiểu một chiều (m2) (m) - Phòng chụp cắt lớp + Hai chiều 28 4 + Ba chiều 40 4 - Phòng X quang chụp ảnh răng 12 3 - Phòng X quang chụp ảnh vú 18 4 - Phòng X quang tổng hợp 30 4,5 - Phòng X quang loại có bơm thuốc 36 5,5 cản quang để chụp mạch và tim - Phòng rửa phim tự động 7 2,5 - Phòng rửa phim không tự động 8 2,5 Đối với các phòng X quang và xạ trị, do vị trí và thiết kế của các phòng chụp tại các cơ sở y tế khác nhau nhưng cùng điểm chung là có mặt trước (lối cửa, có hành lang), 2 mặt bên (phòng điều khiển, phòng làm việc của NVBX) và mặt sau (khoảng trống), do đó phòng chụp được qui ước như sau:
46 Mặt A: là mặt bên trái lối cửa vào phòng máy (thường là phòng rửa phim, phòng tiếp nhận bệnh nhân). Mặt B: có hành lang phía trước phòng máy, nơi bệnh nhân chờ. Mặt C: là mặt bên phải lối cửa vào phòng đặt máy (thường là phòng trả kết quả, phòng điều khiển của NVBX). Mặt D: phía sau phòng đặt máy (thường là khoảng trống). Mặt A 10 11 12 14 Máy phát tia 8 M ặt B Mặt D 9 15 13 6 1 2 3 4 5 7 Mặt C Sơ đồ 2.3. Các điểm đo SLC tại cơ sở X quang, xạ trị
47 - Hiểu biết của NVBX về ATBX Phỏng vấn trực tiếp NVBX các thông tin về cá nhân, kiến thức, thái độ, thực hành về ATBX bằng bộ câu hỏi (phiếu điều tra) được thiết kế sẵn bới các chuyên gia về Y học lao động và ATBX. + 32 câu hỏi tìm hiểu những thông tin chung: tên, tuổi, giới, trình độ, đánh giá của NVBX về điều kiện, chế độ làm việc, những ảnh hưởng của bức xạ ion hóa tới NVBX. + Đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành (KAP) của NVBX bằng phỏng vấn 10 câu hỏi đánh giá kiến thức, 10 câu hỏi đánh giá thái độ và 10 câu hỏi đánh giá thực hành của NVBX về ATBX. Đánh giá về kiến thức, thái độ và thực hành: dựa trên thang điểm 10, đánh giá 2 mức độ: Tốt: 7 điểm và Chưa tốt: 7 điểm. - Các chỉ tiêu nghiên cứu khác. Công tác quản lý và xử lý thất thải chứa dược chất phóng xạ trong YHHN, hồ sơ về ATBX tại cơ sở y tế của người phụ trách ATBX, kết quả thanh tra về ATBX, hồ sơ sức khỏe của NVBX. Chỉ tiêu đánh giá cụ thể về các hoạt động qua công tác thanh, kiểm tra: + Chấp hành qui định về khai báo, cấp phép + Thực hiện theo dõi liều kế cá nhân + Lập hồ sơ theo dõi sức khỏe định kỳ + Đánh giá và báo cáo hàng năm về ATBX Đánh giá kết quả thanh, kiểm tra về ATBX theo 3 mức độ: + Đạt: chấp hành tốt, đầy đủ theo qui định + Chưa đạt: có thực hiện nhưng không đầy đủ, không theo qui định + Chưa thực hiện
48 * Thực trạng sức khỏe, bệnh tật của NVYT tiếp xúc với bức xạ ion hóa tại Thái Nguyên - Các chỉ tiêu lâm sàng đánh giá sức khỏe của NVBX Khám lâm sàng toàn diện các NVBX tại các cơ sở y tế do các Bác sỹ chuyên khoa của hội Y học lao động tỉnh Thái Nguyên và các cơ sở y tế phối hợp tổ chức. Phân loại sức khỏe và bệnh tật dựa vào tiêu chuẩn phân loại 5 loại sức khỏe được qui định trong Quyết định 1613 (1997) của Bộ Y tế. - Các chỉ tiêu cận lâm sàng đánh giá sức khỏe của NVBX + Xét nghiệm các chỉ số về công thức máu ngoại vi: được tiến hành tại Trường Đại học Y Dược trên máy phân tích tự động 22/28 thông số CELLTAC - F (Nhật Bản). Các chỉ số xét nghiệm máu: Số lượng hồng cầu (T/l); Huyết sắc tố (g/l); Số lượng bạch cầu (G/l); Công thức bạch cầu (%); Số lượng tiểu cầu (G/l); Hồng cầu mạng lưới (%); Hồng cầu hạt ái kiềm (‰); Sức bền hồng cầu (tối đa, tối thiểu: ‰). Đánh giá thiếu máu theo thường quy kỹ thuật của Bộ Y tế năm 2002 và TCVN dựa vào hằng số sinh lý của người Việt Nam [14]. Bất thường dòng máu được qui ước: tất cả các giá trị nằm ngoài (nhỏ hơn và lớn hơn) giới hạn bình thường. - Thông tin về chứng, bệnh của NVBX qua hồi cứu hồ sơ sức khỏe + Thông tin về khám tuyển của NVBX + Thông tin về kết quả khám định kỳ và xét nghiệm máu 2.5.1.2. Các chỉ tiêu cho mục tiêu 2: Phân tích mối liên quan giữa ATBX và sức khỏe của NVYT tại các cơ sở sử dụng bức xạ ion hóa tại Thái Nguyên Dựa vào kết quả điều tra cắt ngang về thực trạng ATBX, sức khỏe và bệnh tật của NVBX năm 2012 để tìm mối liên quan: - Mối liên quan giữa biểu hiện mệt mỏi và chứng, bệnh ở da với thời gian làm việc trong ngày của NVBX.
49 - Mối liên quan giữa bất thường các dòng tế bào máu với tính chất tiếp xúc với bức xạ (trực tiếp và gián tiếp). Chúng tôi chia 2 nhóm NVBX tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp. Nhóm trực tiếp bao gồm: toàn bộ kíp phẫu thuật X quang can thiệp, kỹ thuật viên X quang và xạ trị, toàn bộ các NVBX làm việc tại đơn vị YHHN. Nhóm tiếp xúc gián tiếp là phần còn lại bao gồm: các bác sĩ X quang, xạ trị; các nhân viên hành chính, hộ lý làm việc trong môi trường có liều chiếu xạ tiềm tàng lớn hơn 1 mSv/ năm. - Mối liên quan giữa bất thường các dòng máu với tuổi nghề, KAP về ATBX và nhóm nghề của NVBX. Chúng tôi chia 4 nhóm nghề của NVBX theo tính chất công việc và tiếp xúc với bức xạ ion hóa: YHHN, X quang can thiệp, X quang thường qui và xạ trị u bướu, khác (chấn thương, X quang răng, gây mê hồi sức). 2.5.1.3. Các chỉ tiêu cho mục tiêu 3: Đánh giá hiệu quả của một số giải pháp can thiệp đảm bảo ATBX và sức khỏe của NVBX tại các cơ sở sử dụng bức xạ ion hóa tại Thái Nguyên * Hoạt động truyền thông nâng cao ý thức thực hiện công tác ATBX - Số số NVBX được tập huấn - Số buổi truyền thông nhóm - Các nội dung dự phòng tác hại của bức xạ ion hóa được truyền thông - Thay đổi KAP của NVBX * Hoạt động cải thiện sức khỏe NVBX - Tỷ lệ NVBX được thăm khám đầy đủ theo yêu cầu - Tỷ lệ NVBX được xét nghiệm máu ngoại vi - Tỷ lệ giảm mệt mỏi ở NVBX - Tỷ lệ giảm chứng, bệnh da ở NVBX - Tỷ lệ giảm bất thường dòng máu ở NVBX
50 - Tỷ lệ tăng sức khỏe loại 1 và 2 ở NVBX - Tỷ lệ NVBX được sử dụng và đọc liều kế cá nhân - Kết quả đọc liều kế cá nhân của NVBX 2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu 2.5.2.1. Đánh giá môi trường lao động và ATBX tại các cơ sở bức xạ * Thu thập các số liệu vi khí hậu + Dụng cụ đo: sử dụng các thiết bị đo nhiệt độ, độ ẩm và tốc độ gió của Bộ môn Sức khỏe môi trường - Sức khỏe nghề nghiệp của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, cụ thể: máy đo nhiệt độ Modell: TK 110 - 112, máy đo độ ẩm Model: GOCT 6353 - 52 và máy đo tốc độ gió trong nhà là nhiệt kế Catha Modell: TGL 7394 của Cộng hòa liên bang Nga sản xuất năm 2005. + Phương pháp đo: đo nhiệt độ nhiều điểm, lấy kết quả trung bình. Tính độ ẩm tương đối dựa vào tra bảng khi có nhiệt độ của nhiệt kế ướt và hiệu số giữa hai nhiệt độ khô và ướt. Tốc độ gió dựa vào công thức và thời gian xác định khi dùng nhiệt kế Cata. * Thu thập các số liệu về suất liều chiếu + Dụng cụ đo: máy đo suất liều Inspector (Mỹ) của Trung tâm Kỹ thuật Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng tỉnh Thái Nguyên dựa vào TCVN 6866 - 2001 (đơn vị tính Sv/h) và TC 1092 ngày 2/5/2002 của Bộ KHCN và MT - ATBX (áp dụng cho suất liều đối với các vùng xung quanh và dân cư). + Phương pháp đo: mỗi vị trí đo 3 giá trị, giá trị được ghi nhận bằng trung bình của 3 lần đo. + Vị trí đo: phòng máy/chứa nguồn phóng xạ, phòng điều khiển, phòng rửa phim, phòng trực NVBX, phòng chờ bệnh nhân, hành lang và xung quanh phòng máy/ phòng chứa nguồn phóng xạ. + Điều kiện đo tại các cơ sở bức xạ: - Nguồn kín: trong trường hợp máy hoạt động với công suất cao nhất.
51 - Nguồn hở: điều kiện thời tiết, lao động bình thường. * Thu thập các số liệu về điều kiện cơ sở hạ tầng, trang thiết bị cá nhân, hệ thống xử lý chất thải, chúng tôi dựa vào: bảng quan sát điều kiện cơ sở bức xạ, phiếu điều tra KAP của NVBX và các nguồn tài liệu tham khảo khác (hồ sơ cấp phép, báo cáo kết quả thanh tra về ATBX). Tiến hành điều tra phỏng vấn + Tiến hành tập huấn cho điều tra viên là cán bộ và sinh viên lớp chuyên tu y, cử nhân điều dưỡng tại chức trường Đại học Y Dược Thái Nguyên (15 người): các kỹ thuật phỏng vấn trực tiếp, kỹ thuật tiếp xúc đối tượng điều tra, kỹ thuật đưa ra câu hỏi và điền thông tin vào phiếu điều tra. + Tổ chức điều tra thử: nhằm sửa chữa, bổ sung, hoàn thiện bộ công cụ trước khi điều tra chính thức, đánh giá chất lượng điều tra viên nhằm phân công nhiệm vụ cụ thể. + Tổ chức điều tra: các điều tra viên tiến hành phỏng vấn trực tiếp NVBX theo kế hoạch điều tra. + Tổ chức thu thập thông tin qua bảng kiểm, nghiên cứu hồ sơ bức xạ: do cán bộ nghiên cứu trực tiếp quan sát cơ sở vật chất, cơ sở hạ tầng các khoa, phòng có nguồn bức xạ ion hóa tại các cơ sở y tế. 2.5.2.2. Đánh giá sức khỏe và bệnh tật của NVBX * Khám lâm sàng: khám toàn diện do các thầy thuốc của Hội Y học lao động tỉnh Thái Nguyên kết hợp với các bác sỹ chuyên khoa tại các cơ sở y tế thực hiện. Phân loại sức khỏe và bệnh tật dựa vào tiêu chuẩn qui định trong quyết định số 1613 (1997) của Bộ Y tế. Đánh giá bệnh nghề nghiệp do yếu tố bức xạ dựa vào Thông tư liên bộ số 8/TT - LB giữa Bộ Y tế và Bộ Thương binh và Xã hội, Tổng Công đoàn Việt Nam về qui định một số bệnh nghề nghiệp và Thông tư số 19/2011/TT - BYT hướng dẫn quản lý vệ sinh lao động và bệnh nghề nghiệp.