›
›

Luận án Nghiên cứu ứng dụng điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo có nút (Mesh-Plug)

pdf 168 trang ngocly 40
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Nghiên cứu ứng dụng điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo có nút (Mesh-Plug)", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_an_nghien_cuu_ung_dung_dieu_tri_phau_thuat_thoat_vi_ben.pdf

Nội dung text: Luận án Nghiên cứu ứng dụng điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo có nút (Mesh-Plug)

  1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN ĐOÀN VĂN PHÚ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT THOÁT VỊ BẸN BẰNG TẤM LƯỚI NHÂN TẠO CÓ NÚT (MESH-PLUG) LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Huế - 2015
  2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN ĐOÀN VĂN PHÚ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT THOÁT VỊ BẸN BẰNG TẤM LƯỚI NHÂN TẠO CÓ NÚT (MESH-PLUG) Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62.72.07.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ LỘC Huế - 2015
  3. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chính bản thân tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Nguyễn Đoàn Văn Phú
  4. LỜI CẢM ƠN Cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, vô hạn đến Quý thầy, Quý Ban ngành, Quý đồng nghiệp đến các bệnh nhân và gia đình đã hết lòng giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin trân trọng gởi lời cảm ơn, chân thành biết ơn đến: Thầy PGS.TS. Lê Lộc Phó Giám Đốc Trung tâm Đào tạo, Trưởng Khoa Ngoại tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Huế. Người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm, tận tình chỉ bảo, góp ý xây dựng, bổ sung, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn - Ban Giám Đốc và Ban Đào tạo sau Đại Học - Đại Học Huế. - Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Huế. - Ban Giám Đốc Bệnh viện Trung ương Huế. - Phòng sau Đại học Trường Đại học Y Dược Huế. - Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Dược Huế. - Thư Viện Trường Đại học Y Dược Huế. - Khoa Ngoại tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Huế. - Khoa Ngoại Tổng Hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. - Khoa Ngoại Nhi Cấp Cứu bụng Bệnh viện Trung ương Huế. - Khoa Chẩn Đoán hình ảnh Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. - Khoa Gây mê Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Khoa Gây mê Bệnh viện Trung ương Huế. - Phòng hồ sơ Y lý Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ thuận lợi cho tôi thực hiện luận án. Tôi xin chân thành gởi lời cám ơn đến quý thầy cô, quý đồng nghiệp, anh chị em bạn bè và đặc biệt mọi người trong Gia đình đã luôn động viên bên cạnh giúp đỡ cho tôi trong suốt thời gian học tập, thực hiện nghiên cứu này. Nguyễn Đoàn Văn Phú
  5. CÁC CHỮ VIẾT TẮT Mesh-Plug : Tấm nhân tạo có nút ASA : Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ. American Society of Anesthesiologists BMI : Body Mass Index PSH : Prolene System Hernia PTFE : PolyTetraFluoroEthylene TNF-α : Tumor Necrosis Factor-α TAPP : Xuyên qua ổ bụng trước phúc mạc Trans Abdominal Preperitoneal TEP : Hoàn toàn ngoài phúc mạc Total Extra Peritoneal IPOM : Trong phúc mạc Intra Peritoneal Only Mesh VRS : Visual Rating Scale VAS : Visual Analog Scale
  6. MỤC LỤC Đề mục Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các bảng Danh mục các sơ đồ, biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 . TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Lịch sử điều trị thoát vị bẹn 3 1.2. Hình thái và sinh bệnh học vùng bẹn 6 1.3. Những nguyên nhân đưa đến bệnh lý thoát vị bẹn 18 1.4. Lâm sàng, phân loại, biến chứng thoát vị bẹn 20 1.5. Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ vùng bẹn bìu 23 1.6. Phương pháp điều trị thoát vị bẹn ở người lớn 24 1.7. Yêu cầu kỹ thuật của tấm lưới nhân tạo, các loại tấm lưới nhân tạo 35 1.8. Các tai biến và biến chứng phẫu thuật thoát vị bẹn 37 Chương 2 . ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1. Đối tượng nghiên cứu 39 2.2. Phương pháp nghiên cứu 39 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1. Đặc điểm chung 60 3.2. Đặc điểm hình thái và phân loại thoát vị 65 3.3. Đặc điểm phẫu thuật 67 3.4. Diễn biến sau phẫu thuật 69 3.5. Theo dõi và đánh giá kết quả trung hạn, dài hạn 74 Chương 4. BÀN LUẬN 83 4.1. Đặc điểm chung 83 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 88
  7. 4.3. Về phân độ ASA và phương pháp vô cảm 93 4.4. Kích thước, kỹ thuật, chỉ định đặt tấm lưới nhân tạo có nút (mesh-plug) ở bệnh nhân thoát vị bẹn 96 4.5. Các vấn đề liên quan đến thời gian trong phẫu thuật thoát vị bẹn 102 4.6. Vấn đề nhiễm trùng vết mổ và vai trò của kháng sinh khi đặt tấm lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn 106 4.7. Đánh giá đau thời kỳ hậu phẫu và đau kéo dài sau phẫu thuật 111 4.8. Đánh giá kết quả trước mắt và lâu dài 115 KẾT LUẬN 1255 DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  8. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 2.1. Đánh giá mức độ đau 54 Bảng 3.1. Lý do vào viện (n=135) 62 Bảng 3.2. Phân bố thời gian mắc bệnh 62 Bảng 3.3. Phân bố theo BMI 62 Bảng 3.4. Tiền sử bệnh lý nội khoa. 63 Bảng 3.5. Phân bố tiền sử phẫu thuật 63 Bảng 3.6. Các phương pháp đã mổ thoát vị bẹn của bệnh nhân tái phát. 64 Bảng 3.7. Phân loại thoát vị theo Nyhus 64 Bảng 3.8. Phân bố kết quả siêu âm bẹn - bìu 67 Bảng 3.9. Phân bố tạng thoát vị khi phẫu thuật (n=149) 68 Bảng 3.10. Phân bố kích thước tấm lưới có nút (Mesh-Plug) 68 Bảng 3.11. Đặc điểm các trường hợp thoát vị tái phát Bảng 3.12. Phân bố thời gian phẫu thuật. 69 Bảng 3.13. Phân bố biến chứng vô cảm 69 Bảng 3.14. Biến chứng sau mổ 70 Bảng 3.15. Phân bố thời gian trung tiện sau mổ 70 Bảng 3.16. Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau trong ngày đầu tiên sau mổ 71 Bảng 3.17. Phân bố thời gian dùng thuốc giảm đau dạng tiêm 71 Bảng 3.18. Phân bố thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ 72 Bảng 3.19. Phân bố thời gian dùng kháng sinh 72 Bảng 3.20. Phân bố thời gian nằm viện sau phẫu thuật. 73 Bảng 3.21. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 74 Bảng 3.22. Thời gian trở lại hoạt động bình thường 75 Bảng 3.23. Các biến chứng 1 tháng sau phẫu thuật của 145 trường hợp thoát vị bẹn 76 Bảng 3.24. Đánh giá kết quả 1 tháng sau phẫu thuật 76 Bảng 3.25. Phân bố độ dày mô xơ của tấm lưới phẳng dưới siêu âm 77 Bảng 3.26. Phân bố vị trí tấm lưới nhân tạo có nút dưới siêu âm 77
  9. Bảng 3.27. Theo dõi 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng và 24 tháng sau phẫu thuật 80 Bảng 3.28. Rối loạn cảm giác sau phẫu thuật thoát vị bẹn 81 Bảng 3.29. Phân tích trường hợp tái phát 81 Bảng 3.30. Đánh giá kết quả 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng và 24 tháng sau phẫu thuật 82 Bảng 4.1. Kết quả phân theo thể thoát vị của các tác giả. 91 Bảng 4.2. Tỉ lệ tái phát của các phương pháp phẫu thuật. 121 Bảng 4.3. Tỉ lệ tái phát ở bệnh nhân thoát vị bẹn được điều trị phẫu thuật bằng phương pháp đặt tấm lưới nhân tạo có nút (Mesh-Plug). 122
  10. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 60 Biểu đồ 3.2. Bệnh nhân phân bố theo địa dư 61 Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 61 Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo phân độ ASA 64 Biểu đồ 3.5. Phân bố thoát vị bẹn nguyên phát và thoát vị bẹn tái phát 65 Biểu đồ 3.6. Phân bố theo vị trí thoát vị 65 Biểu đồ 3.7. Phân loại thoát vị 66 Biểu đồ 3.8. Phân bố phương pháp vô cảm 67 Biểu đồ 3.9. Phân bố cách theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật 74 Biểu đồ 4.1. Tỉ lệ tái phát giảm dần khi kỹ thuật mổ được hoàn thiện. 123
  11. DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1. Phẫu thuật Mac-Ewen 1886. Bóc tách túi thoát vị gián tiếp, cuộn, gấp túi thoát vị đẩy trở lại vào ống bẹn 5 Hinh 1.2. Sự đi xuống của tinh hoàn bắt đầu từ lúc thai ở tuần lễ thứ bảy cho đến khi sinh và sự hình thành ống phúc tinh mạc 7 Hình 1.3. Cấu trúc của ống bẹn 8 Hình 1.4. Vị trí thoát vị bẹn gián tiếp 9 Hình 1.5. Vị trí thoát vị bẹn trực tiếp 9 Hình 1.6. Các dây thần kinh ở lớp nông chi phối cảm giác vùng bụng-bẹn 10 Hình 1.7. Cơ chéo bụng ngoài. 11 Hình 1.8. Cấu trúc dây chằng bẹn 11 Hình 1.9. Cơ chéo bụng trong 12 Hình 1.10. Cân cơ ngang bụng 13 Hình 1.11. Mạc ngang và dây chằng gian hố 15 Hình 1.12. Mô tả thiết đồ cắt dọc trong trường hợp thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp tại vị trí. A, Mạc ngang sát phía trên lỗ bẹn sâu. B, Mạc ngang/ cân cơ ngang bụng ngay chỗ thoát vị. C, Cân cơ ngang bụng ở chỗ bình thường của bệnh nhân bị thoát vị trực tiếp 16 Hình 1.13. A. Kết quả của mẫu sinh thiết lấy từ bờ của lỗ bẹn sâu và lớp mỏng ống phúc tinh mạc ở người không biểu hiện bệnh lý thoát vị bẹn trên lâm sàng, cấu trúc đàn hồi phát triển rất tốt. B. Kết quả của mẫu sinh thiết được lấy ở bệnh nhân nam 28 tuổi bị thoát vị trực tiếp và trong gia đình có người bị thoát vị bẹn. Cấu trúc đàn hồi thưa thớt và bị đứt đoạn.(các mẫu được lấy từ 2 vị trí A và B). 17 Hình 1.14. Nguyễn Hữu B. 77 tuổi, thoát vị bên phải, thể trực tiếp. Mẫu nghiệm trên tiêu bản lấy từ mạc ngang cho thấy: có nhiều chỗ các sợi chun đứt đoạn nằm rải rác (nhuộm Orcein 400) 18 Hình 1.15. Băng treo được chuẩn hoá 24
  12. Hình 1.16. Hậu quả của sự mang băng treo thường xuyên 25 Hình 1.17. Hậu quả của sự mang băng treo thường xuyên 26 Hình 1.18. Phương pháp Bassini 27 Hình 1.19. Phương pháp Shouldice 27 Hình 1.20. Phương pháp Mc-Vay 28 Hình 1.21. Phương pháp Lichtenstein 29 Hình 1.22. A. Tạo Plug 30 Hình 1.22. B. Tấm lưới phẳng 30 Hình 1.23. Tấm lưới hình nút (Plug) tự tạo được đặt vào lỗ bẹn sâu 30 Hình 1.24. Đặt tấm lưới phẳng vào thành sau không cố định 31 Hình 1.25. Tấm lưới nhân tạo có nút và tấm lưới phẳng 31 Hình 1.26. Tấm lưới nhân tạo được tạo thành nút để bít kín lỗ khiếm khuyết 31 Hình 1.27. Bóc tách túi thoát vị tới lỗ bẹn sâu 32 Hình 1.28. Đặt nút nhân tạo (Plug) vào lỗ khiếm khuyết gây thoát vị 32 Hình 1.29. Đặt tấm lưới phẳng và khâu cố định 2 cánh của tấm lưới phẳng 32 Hình 1.30. Khoang trước phúc mạc 33 Hình 1.31. Vị trí đặt tấm lưới của Kugel 33 Hình 1.32. Tấm lưới PSH® 1.Tấm lưới nông; 2.Tấm lưới sâu; 3.Ống liên kết 34 Hình 1.33A: Tấm lưới đặt theo trục ống bẹn 34 Hình 1.33B: Mặt cắt dọc sau khi đặt 34 Hình 2.1. Nút lưới nhân tạo (Plug) 44 Hình 2.2. Kích cỡ tấm lưới nhân tạo có nút và tấm lưới phẳng (Mesh-Plug) 45 Hình 2.3. Thước kẹp để đo kích thước lỗ bẹn sâu, chỉ Prolène 2.0 để cố định mảnh ghép, dụng cụ giữ thừng tinh và tấm lưới nhân tạo Premilene Mesh-Plug. 46 Hình 2.4. Rạch da song song dây chằng bẹn 47 Hình 2.5. Bóc tách và bảo tồn 2 sợi thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị 47 Hình 2.6. Bóc tách túi thoát vị tới lỗ bẹn sâu. 48 Hình 2.7. Lộn toàn bộ túi vào khoang trước phúc mạc. 48 Hình 2.8. Đặt và cố định Plug bằng 4 mũi chỉ prolène 2.0. 49
  13. Hình 2.9. Đặt tấm lưới phẳng. 49 Hình 2.10. Khâu da. 50 Hình 2.11. Mạc ngang được cắt theo chu vi của túi thoát vị để lộ lớp mỡ trước phúc mạc. 50 Hình 2.12. Đặt và cố định Plug bằng 4 mũi chỉ prolène 2.0. 51 Hình 2.13. Đặt tấm lưới phẳng. 51 Hình 2.14. Khâu da. 52 Hình 2.15. Tấm lưới ở vùng bẹn phải. Siêu âm khó nhìn thấy và xuất hiện với đường tăng âm nhỏ (mũi tên) với dải bóng đen ở phía sau (S) 57 Hình 2.16. Tấm lưới đặt ở vùng bẹn phải, siêu âm xuất hiện tấm lưới tăng âm (hình mũi tên) với đường lượn sóng và dải bóng đen ở phía sau (S). 57 Hình 2.17. Chụp cộng hưởng từ vùng chậu ở bệnh nhân nữ 54 tuổi, có tiền sử mổ thoát vị bẹn phải bằng phương pháp Mesh-Plug 58 Hình 3.1. Hình ảnh siêu âm nút nhân tạo, tấm lưới nhân tạo và mô xơ ở vùng bẹn trái, xuất hiện đường tăng âm với bóng đen cản âm ở phía sau 77 Hình 3.2. Hình ảnh siêu âm nút nhân tạo, tấm lưới nhân tạo và mô xơ ở vùng bẹn phải, xuất hiện đường tăng âm với bóng đen cản âm ở phía sau 78 Hình 3.3.Mặt cắt đứng dọc bn Hoàng Ngọc Tr. 79 Hình 3.4.Mặt cắt đứng ngang bn Hoàng Ngọc Tr. 79 Hình 3.5. Mặt cắt phẳng ngang bn Hoàng Ngọc Tr. 79 Hình 3.6.Mặt cắt đứng dọc bn Lưu Đức Th. 79 Hình 3.7.Mặt cắt đứng ngang bn Lưu Đức Th. 79 Hình 3.8. Mặt cắt phẳng ngang bn Lưu Đức Th. 80
  14. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, mổ thoát vị bẹn vẫn còn là một vấn đề đang được các nhà ngoại khoa quan tâm. Bằng chứng hơn 130 năm qua, dựa vào kỹ thuật mổ của Bassini đã có hơn 100 loại phẫu thuật cải biên khác của nhiều tác giả được áp dụng trên khắp thế giới nhằm mục đích chọn ra được một phương pháp tối ưu mang lại kết quả điều trị tốt nhất như: tránh tái phát, hạ thấp tỉ lệ các tai biến, biến chứng trong và sau mổ, hậu phẫu đơn giản, rút ngắn thời gian nằm viện và có tính thẩm mỹ [44]. Các phẫu thuật tái tạo thành bụng để điều trị thoát vị bẹn có sử dụng cấu trúc giải phẫu là phương pháp xuất hiện và phổ biến rộng rãi đầu tiên trong lịch sử. Tuy nhiên, các loại phẫu thuật sử dụng cấu trúc giải phẫu này vẫn còn gặp không ít khó khăn trong những trường hợp thoát vị bẹn mà cấu trúc các thành của ống bẹn bị phá hủy, hư hại và biến đổi nhiều. Hơn thế nữa, sức căng của đường khâu gây đau kéo dài sau mổ và đôi khi gây ra sự thiếu máu làm các tổ chức liền không tốt có thể dẫn tới nguy cơ tái phát. Để loại bỏ sự căng của đường khâu tái tạo thành bụng bằng mô tự thân một cách có hiệu quả người ta dùng tấm lưới nhân tạo vá vào vị trí suy yếu của thành sau ống bẹn. Vì vậy, người ta chấp nhận sử dụng tấm lưới nhân tạo trong điều trị thoát vị bẹn, đây là phẫu thuật không tạo nên sức căng của các cấu trúc thành ống bẹn. Năm 1965, Rives sau đó là Détrie rồi Stoppa, Rotkow, Robbins đã tiến hành mổ thoát vị bẹn bằng phương pháp đặt tấm lưới nhân tạo cho kết quả tỉ lệ tái phát thấp: kỹ thuật Stoppa (1,5%), kỹ thuật Rives (1,6%), kỹ thuật Lichtenstein (<1%). Năm 1986, Lichteinsten đã dùng mảnh ghép đặt vào khoang trước phúc mạc để điều trị thoát vị bẹn, đạt được kết quả tốt [52], [96]. Năm 1989, Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. và Montlor M.M. đã dùng tấm lưới nhân tạo có nút (Mesh-Plug) để tái tạo sự khiếm khuyết của sàn ống bẹn [63]. Sau đó lần lượt Gilbert năm 1992, Rutkow và Robbins năm 1993 lần lượt đưa ra luận điểm và áp dụng kỹ thuật này. Cho đến nay kỹ thuật mổ 1
  15. dùng tấm lưới nhân tạo có nút (Mesh-Plug) trong bệnh lý thoát vị bẹn đã và đang được áp dụng khá rộng rãi nhờ nhiều ưu điểm nổi bật [98], [99]. Phương pháp phẫu thuật dùng tấm lưới nhân tạo có nút (Mesh-Plug) ở Việt Nam hiện còn mới mẻ, chưa được áp dụng một cách rộng rãi. Tuy nhiên, với nhiều ưu điểm như các tác giả trên thế giới đã ghi nhận, chúng tôi mạnh dạng tiến hành công trình nghiên cứu về phương pháp phẫu thuật này đối với người Việt Nam. Đồng thời góp phần làm phong phú thêm các phương pháp mổ điều trị thoát vị bẹn ở Việt Nam. Do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT THOÁT VỊ BẸN BẰNG TẤM LƯỚI NHÂN TẠO CÓ NÚT (MESH-PLUG)” với mục tiêu: - Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định điều trị và đặc điểm phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo có nút (Mesh-Plug). - Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo có nút (Mesh-Plug). 2
  16. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Thoát vị bẹn được biết như là chỗ phồng lên ở vùng bẹn, được ghi nhận từ thời kỳ đồ đá bởi người Ai Cập cổ đại và được lưu lại trong bản viết tay của người Ai Cập vào năm 1500 trước Công nguyên. Vào thời kỳ Hyppocrates, việc điều trị thoát vị bẹn được thực hiện bằng cách băng cố định đủ chặt từ bên ngoài vào. Đến năm 25 sau Công nguyên, Celsus đã cung cấp những tư liệu về nguyên tắc cơ bản và kinh nghiệm trong điều trị thoát vị bẹn. Dải đeo thoát vị được áp dụng rộng rãi với mục đích chẹn và làm giảm khối thoát vị. Thời kỳ Trung cổ, ngành y học nói chung và giải phẫu học nói riêng bị ngưng trệ. Tuy nhiên, có ba tiến bộ quan trọng trong điều trị thoát vị đó là: + Năm 1363, Guy de Chauliac khuyên khi có thoát vị nghẽn cần nằm đầu thấp theo tư thế Trendelenburg. + Năm 1556, Franco mở lỗ bẹn sâu giải phóng ruột trong thoát vị nghẹt và đóng lại chỗ khiếm khuyết bởi mũi chỉ khâu. + Năm 1559, Stromayr khi mổ thoát vị bẹn gián tiếp nên cắt bỏ túi thoát vị, thừng tinh và cả tinh hoàn. Trong và sau thời kỳ Phục hưng, ở châu Âu nhờ phẫu tích trên xác nên thoát vị bẹn được hiểu biết một cách tường tận. Năm 1721, William Cheselden mổ thành công một trường hợp thoát vị bẹn phải nghẹt, quai ruột nghẹt được giải phóng, mạc nối lớn dính vào túi thoát vị được buộc và cắt. Sau mổ vết thương để hở, bệnh nhân sống và không tái phát. Đầu thế kỷ thứ 19, được gọi là kỷ nguyên về giải phẫu học vùng bẹn, thời kỳ này các nhà ngiên cứu đã mô tả một cách hoàn hảo về ống bẹn, một số tác giả được biết đến: Pott (1756), Richter (1778), De Gimbernat (1793), Camper (1801), Cooper (1804), Scarpa (1812), Hesselbach (1816) và Cloquet (1817). Năm 1757, Percival Pott mô tả sinh lý bệnh và đưa ra hướng điều trị thoát vị bẹn nghẹt. 50 năm sau, Astley Cooper “khám phá” mạc ngang và khẳng định 3
  17. thoát vị trực tiếp là do sự khiếm khuyết của mạc ngang khiến khối thoát vị đi qua tam giác bẹn. Năm 1846, mặc dù có bước tiến hết sức quan trọng trong lĩnh vực gây mê nhưng mổ thoát vị vẫn không tiến triển bởi hai yếu tố đó là: nhiễm trùng trầm trọng và tái phát. Thời kỳ này, một số phẫu thuật viên mổ thoát vị bẹn biết sử dụng các chất tiêm xơ làm xơ hoá tổ chức và biết dùng kim đốt nóng để cầm máu. Với những khám phá này người ta hy vọng vết thương không bị hoại thư nhưng thực sự những kết quả không mấy cải thiện. Năm 1871 ở Mỹ, Marcy người đầu tiên công bố dùng chất kháng khuẩn trong mổ thoát vị bẹn [45], [94]. Sự đóng góp của Edoardo Bassini trong điều trị tái tạo thoát vị bẹn. Người có công lớn nhất tạo bước đột phá trong mổ thoát vị bẹn đó là Bassini người Ý (1884). Sự hiểu biết về sinh lý ống bẹn và hiểu một cách tường tận về phương diện cấu trúc các lớp giải phẫu như mạc ngang, các cơ: ngang bụng, chéo bụng trong và chéo bụng ngoài góp phần tạo nên sự vững chắc của ống bẹn. Bassini đã thực hiện nhiều loại phẫu thuật kinh điển khác nhau và ông đưa ra nhận định: các loại phẫu thuật trước đó có một thiếu sót lớn chưa khắc phục được là không bít ống bẹn bằng cách khâu lỗ bẹn sâu. Nếu phục hồi dựa trên hiểu biết về sinh lý ống bẹn thì cần tái tạo lại lỗ bẹn sâu, lỗ bẹn nông, thành trước và thành sau ống bẹn. Ông đã thực hiện trường hợp đầu tiên vào năm 1884 và phẫu thuật này sau này mang tên ông ta [45], [94]. Mặc dù, phẫu thuật này đã được tiến hành cách đây 130 năm nhưng cho đến nay vẫn còn giá trị. Điều đặc biệt là người ta đã dựa vào kỹ thuật này để thực hiện hơn 100 loại phẫu thuật cải biên khác nhau của nhiều tác giả trên thế giới được áp dụng để điều trị thoát vị bẹn. Năm 1830, Gerdy một phẫu thuật viên người Pháp đã nghĩ ra một kỹ thuật dùng da bìu lộn ngược vào ống bẹn để làm nút chẹn nhằm điều trị bệnh lý thoát vị bẹn mà không cần phẫu thuật. Không lâu sau đó, Wutzer cũng tiến hành tương tự nhưng thay vì da bìu ông dùng một miếng gỗ để làm nút (wooden plug) đặt vào ống bẹn và băng giữ chặt cho đến khi ống bẹn được bít kín do quá trình viêm dính. Tuy nhiên, sau thành công của Bassini, hầu như phương pháp này không được sử dụng nữa do các phẫu thuật viên không ủng hộ [101]. 4
  18. Năm 1886, Mac-Ewen tiến hành phẫu thuật ở một bệnh nhân thoát vị bẹn gián tiếp. Ông tiến hành bóc tách túi thoát vị gián tiếp tới lỗ bẹn sâu thay vì cột cắt túi thoát vị. Ông ta đã tiến hành cuộn, gấp túi thoát vị, đẩy trở lại vào ống bẹn và tái tạo thành bụng như phương pháp của Bassini. Theo dõi bệnh nhân không phát hiện tái phát. Một số tác giả cho rằng phải chăng phẫu thuật Mac- Ewen chính là tiền thân của phẫu thuật tái tạo thành bụng bằng Plug sau này (hình1.1) [45] Hình 1.1. Phẫu thuật Mac-Ewen 1886. Bóc tách túi thoát vị gián tiếp, cuộn, gấp túi thoát vị đẩy trở lại vào ống bẹn [45]. Nhằm hệ thống hóa các kỹ thuật mổ thoát vị bẹn của nhiều tác giả trên thế giới theo quá trình lịch sử. Năm 1998, Devlin và Kingnorth, phân ra các nhóm phẫu thuật như sau: * Đóng một lớp: - Halsted I (1890) - Madden (1971) * Đóng nhiều lớp: (theo nguyên tắc của Bassini-Halsted) Bassini (1887) Ferguson (1899) Andrews (1895) Halsted II (1903) Fallis (1938) Zimmermair (1938, 1952) Rienhoff (1940) Tanner (1942) Shouldice (1943) 5
  19. Griffith (1958) Lichtenstein (1964,1966) Palumbo (1967) * Tái tạo dây chằng lược (Cooper’s ligament repair) Theo nguyên tắc Lotheissen-McVay Narath (nhắc lại bởi Lotheissen, 1898) Lotheissen (1898) McVay (1942, 1958) * Đường mổ vào trước phúc mạc. Cheatle (1920) Henry (1936) Musgrove và Mc Gready (1940) Mikkelson và Berne (1954) Stoppa (1972) Condon (1960) Nyhus (1959) Read (1976) Rignault (1986) Paillier (1992) * Tái tạo lần đầu với tấm nhân tạo. Koontz (1956) Usher (1960) Lichtenstein (1972) * Tái tạo bằng Plug. Lichtenstein (1970) Bendavid (1989) Gilbert (1992) Robbins và Rutkow (1993) * Tái tạo bằng phương pháp nội soi. Ger (1990) Corbitt (1991) Ferzli (1992). 1.2. HÌNH THÁI VÀ SINH BỆNH HỌC VÙNG BẸN 1.2.1. Phôi thai học Ở tháng thứ hai, do sự phát triển quá nhanh nhưng không đồng đều giữa cực trên và dưới của phôi, cộng thêm sự thoái hoá của dây chằng bìu làm tinh hoàn di chuyển từ ổ bụng xuống bìu. Sự đi xuống của tinh hoàn bắt đầu từ lúc thai ở tuần lễ thứ bảy cho đến khi sinh sự đi xuống của tinh hoàn được xem như là hoàn chỉnh. Khi tinh hoàn xuống bìu một túi phôi mạc song song đi cùng và sau đó trở thành ống phúc tinh mạc. Ống phúc tinh mạc về sau sẽ bít tắc ở đoạn trong thừng tinh để ngăn cách ổ phúc mạc ở trên và ổ tinh mạc ở dưới (hình 1.2). Sự bít tắc của ống phúc tinh mạc từ hố bẹn ngoài đến tinh hoàn thường xảy ra khi tinh hoàn đã xuống bìu nhưng thời gian ống phúc tinh mạc được đóng lại sau sinh thì không thể biết được một cách chính xác. Một số tác giả cho rằng 6
  20. ống phúc tinh mạc bít lại ngay sau khi sinh hoặc vào khoảng một tháng sau sinh [49], [70], [74]. Hinh 1.2. Sự đi xuống của tinh hoàn bắt đầu từ lúc thai ở tuần lễ thứ bảy cho đến khi sinh và sự hình thành ống phúc tinh mạc [49]. 1.2.2. Giải phẫu vùng bẹn 1.2.2.1. Cấu tạo vùng bẹn Cũng như tất cả các vùng của bụng, thành bụng ở vùng bẹn gồm các lớp từ nông đến sâu: da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân và cơ chéo bụng ngoài, cân và cơ chéo bụng trong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc và cuối cùng là phúc mạc thành. Các lớp này liên tục với các lớp tương ứng ở bìu [3], [20], [47]. Vùng bẹn là một vùng được giới hạn bởi xương mu và dây chằng lược ở phía trong; bó mạch thượng vị và phần dày lên của mạc ngang tại lỗ bẹn sâu ở phía ngoài; bao đùi ở phía trước, dải chậu mu và dây chằng bẹn ở phía dưới; cân cơ ngang bụng và cung của nó ở phía trên; phía sau có mạc ngang là thành phần chủ yếu tạo nên thành sau ống bẹn [81]. 1.2.2.2. Cấu tạo ống bẹn Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông dài khoảng 4 - 6cm, chạy chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn. Được cấu tạo bởi 4 thành: trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông. Ống 7
  21. bẹn là điểm yếu của thành bụng nên thường xảy ra thoát vị bẹn đặc biệt ở nam giới (hình 1.3) [49]. Hình 1.3. Cấu trúc của ống bẹn [49]. Người ta thường mô tả giải phẫu vùng ống bẹn từ lớp nông đến lớp sâu: - Nếp lằn da vùng bẹn Nếp lằn da vùng bẹn đóng vai trò quan trọng trong sự lành vết thương. Khi thực hiện đường rạch theo lằn da sự lành vết thương sau mổ dễ dàng, đồng thời vết sẹo cũng dễ phai dần. Ngược lại, những đường rạch dọc trên vùng bẹn luôn bị chỉ trích [47]. - Lớp dưới da Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo và được cấu tạo 2 lá: một lớp nông gọi là mạc nông và một lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc sâu. Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh dương vật gọi là dây treo dương vật. - Mạch máu vùng bẹn + Ở lớp nông: vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ nằm nông, phát xuất từ phần trên của động mạch đùi, có tĩnh mạch đi kèm để dẫn máu về tĩnh mạch hiển. 8
  22. Gồm: động mạch mũ chậu nông đi ra phía ngoài và lên trên qua ống bẹn, động mạch thượng vị nông chạy lên trên và vào trong, động mạch thẹn ngoài nông chạy vào phía trong cấp máu cho da dương vật, bìu và quan trọng hơn nữa là nối với mạch máu thừng tinh nằm trong bìu [2], [11]. + Ở lớp sâu: động mạch thượng vị dưới phát xuất từ động mạch chậu ngoài sát dây chằng bẹn, nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên, động mạch này tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn. Lỗ thoát vị bẹn gián tiếp nằm bên ngoài (hình 1.4) [49] và thoát vị trực tiếp nằm bên trong động mạch này (hình 1.5). [49]. Hình 1.4. Vị trí thoát vị bẹn gián tiếp [49]. Hình 1.5. Vị trí thoát vị bẹn trực tiếp [49]. 9
  23. - Các dây thần kinh ở lớp nông: Thần kinh chi phối vùng bẹn đều phát xuất từ dây thắt lưng đầu tiên. Dây thần kinh chậu bẹn thường nhỏ hơn thần kinh chậu hạ vị. Thần kinh chậu hạ vị xuyên qua cân của cơ chéo ngoài ngay phía trên lỗ bẹn nông và ra da để chi phối cảm giác vùng trên xương mu. Thần kinh chậu bẹn đi qua phần dưới ống bẹn qua lỗ bẹn nông để chi phối cảm giác da của bìu và phần nhỏ bên trong-trên của đùi (hình 1.6) [74]. Hình 1.6. Các dây thần kinh ở lớp nông chi phối cảm giác vùng bụng-bẹn [49]. Thần kinh sinh dục đùi cho nhiều nhánh. Ngay lỗ bẹn sâu cho nhánh sinh dục và nhánh đùi. Nhánh sinh dục khi qua ống bẹn nằm giữa thừng tinh và bờ lật lên của dây chằng bẹn. Vì chạy dọc theo sàn của ống bẹn do đó dễ bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật [47]. - Cơ chéo bụng ngoài Phần trên có nguyên uỷ xen kẽ vơi cơ răng trước, phần dưới xen kẽ với cơ lưng rộng. Từ nguyên uỷ các thớ cơ chạy xuống dưới và ra trước, riêng các thớ sợi phía sau chạy dọc và bám vào mép trước ngoài của mào chậu. Hầu hết các thớ sợi ở trên đi vào giữa, tạo nên cân cơ chéo bụng ngoài. Phần trên cân cơ mỏng, phía dưới cân rất vững chắc. Dọc theo bờ dưới của cân tạo nên dây chằng bẹn. Phía trên-ngoài dây chằng bẹn bám vào gai chậu trước trên và bên dưới- trong bám vào củ mu (Hình 1.7). 10
  24. Hình 1.7. Cơ chéo bụng ngoài [49]. + Lỗ bẹn nông Lỗ bẹn nông có hình tam giác là điểm yếu của cân cơ chéo bụng ngoài. Nằm ngay trên xương mu, để thừng tinh của nam và dây chằng tròn của nữ đi qua. Đỉnh hướng ra ngoài về phía gai chậu trước trên. Lỗ bẹn nông được cấu tạo bởi 2 trụ: trụ trong và trụ ngoài bám vào phía trên phía dưới xương mu. Ở đây, có sự liên tục của sàn ống bẹn (bờ trong của dây chằng bẹn uốn lên trên). Hai trụ của lỗ bẹn nông thường được nối với nhau bởi các sợi gian trụ phát sinh từ lớp ngoài của cân cơ chéo bụng ngoài. Kích thước và sự vững chắc của các sợi gian trụ này rất thay đổi [6], [13], [20]. + Dây chằng bẹn Dây chằng bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cân cơ chéo bụng ngoài, gồm các sợi cân rất căng, song song với nhau nên rất dễ rách. Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, ở phía đùi bề mặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và hướng lên trên để tạo nên bờ xoắn (hình 1.8) [62]. Hình 1.8. Cấu trúc dây chằng bẹn [62]. 11
  25. Khi bám vào củ mu dây chằng bẹn chạy ngang vào trong, ra sau và hơi chếch lên trên tạo nên dây chằng khuyết bám vào mào lược xương mu rồi tiếp tục đi ra phía ngoài tới lồi chậu mu. Ở đây, hoà lẫn với cân cơ lược và lớp cốt mạc của xương mu tạo nên một dây chằng rất chắc gọi là dây chằng lược. Một phần của dây chằng bẹn chạy lên trên vào trong, bám vào đường trắng giữa gọi là dây chằng bẹn phản chiếu [47]. - Cơ chéo bụng trong Ở vùng bẹn, về phương diện giải phẫu cơ chéo bụng trong rất thay đổi, các thớ dưới đôi khi hợp với các thớ của cơ ngang bụng tạo nên liềm bẹn hay gân kết hợp bám tận vào mào lược xương mu. Phần thấp nhất của cơ chéo bụng trong dính vào dây chằng bẹn, nên thừng tinh liên quan chặt chẽ với bờ trong của cơ. Bên ngoài thừng tinh nằm sâu so với các thớ cơ, chính các thớ cơ này bị tinh hoàn kéo xuống dưới tận bìu tạo nên cơ bìu (hình 1.9). Hình 1.9. Cơ chéo bụng trong [49]. Theo công trình của Anson, Morgan và McVay khảo sát 425 mẫu thấy phần cơ của cơ chéo bụng trong lan rộng đến vùng bẹn chỉ thấy được 2% các mẫu khảo sát. Có 75% các trường hợp phần cơ chỉ bao phủ được khoảng 75% vùng bẹn. Tuy vậy, có khoảng 23% các trường hợp phần cơ chỉ chiếm nửa trên của vùng bẹn. Cũng với mẫu trên, sự lan rộng vào trong của phần cơ rất thay đổi. Ở 75% trường hợp, phần cơ bao phủ 75% vùng bẹn. Ở 7% các trường hợp, phần cơ lan rộng nhiều hơn, bao phủ khoảng 85% vùng bẹn. Ở 18% các trường hợp, phần cơ chỉ bao phủ khoảng 60%. Khoảng 3% các sợi cơ của cân cơ chéo bụng trong uốn cong xuống dưới hợp với cân cơ ngang bụng để bám trực tiếp vào củ mu và ngành trên xương mu tạo nên gân kết hợp [47]. 12
  26. Theo Dương Văn Hải khảo sát 78 trường hợp ở nam bình thường, khoảng cách trung bình từ bờ dưới cơ chéo bụng trong đến dây chằng bẹn đo ở phần xa nhất là 15,3 mm [6]. Theo Nguyễn Văn Liễu khoảng cách trung bình từ bờ dưới cân cơ chéo trong đến dây chằng bẹn của 63 bệnh nhân được mổ thoát vị bẹn (đo ở phần xa nhất) có kết quả là 21,6 mm. Trong đó, số đo ở bệnh nhân có khoảng cách gần nhất là 17,4 mm và số đo ở bệnh nhân có khoảng cách xa nhất là 25,2 mm [12]. - Cơ ngang bụng Cơ ngang bụng nằm sâu nhất của 3 lớp cơ tạo nên thành bụng. Hầu hết các sợi cơ chạy ngang. Khi xuống dưới, các sợi cơ hướng xuống dưới và uốn cong vào phía trong tạo thành một cung bao lấy ống bẹn. Cơ ngang bụng có cấu tạo đặc biệt là nhiều cân và ít sợi cơ hơn cơ chéo bụng trong và cơ chéo bụng ngoài (hình 1.10). Hình 1.10. Cân cơ ngang bụng [49]. Theo công trình của Anson, Morgan và McVay khảo sát 425 mẫu có 67% trường hợp các thớ cơ chỉ chiếm 1/2 trên của vùng bẹn, chỉ có 14% trường hợp các sợi cơ này được tìm thấy ở cung sợi thấp nhất bao phủ đến bờ trên ống bẹn (ở phần ngoài) còn ở bên trong không có trường hợp nào có cơ đi đến bờ ngoài cơ thẳng bụng. Tương tự, 71% trường hợp các sợi cơ không lan toả về phía trong đến bó mạch thượng vị dưới. 13
  27. Về phương diện giải phẫu, cân cơ ngang bụng ở vùng bẹn rất thay đổi, chính sự thay đổi này đóng vai trò quan trọng trong mổ tái tạo thoát vị bẹn [91]. Hầu hết các sợi cơ chạy ngang, khi xuống phía bụng dưới các sợi cơ hướng xuống dưới và uốn cong vào phía trong để tạo thành một cung bao lấy ống bẹn. Cung cơ ngang bụng bắt chéo trên thừng tinh ở lỗ bẹn sâu. Số sợi cơ ở bờ dưới này rất thay đổi, những yếu tố như khoảng cách từ cung đến dây chằng bẹn (đo phần xa nhất), số lượng sợi và độ bền của sợi có ảnh hưởng rất nhiều trong sự phát sinh thoát vị bẹn trực tiếp [47]. Theo Dương Văn Hải khảo sát 78 trường hợp ở nam bình thường khoảng cách trung bình từ bờ dưới cơ ngang bụng đến dây chằng bẹn đo ở phần xa nhất là 20,7mm [6]. Theo Khương Thiện Văn khảo sát 5 tiêu bảng có kết quả: 20,1mm [26]. Theo Nguyễn Văn Liễu khoảng cách trung bình từ bờ dưới cân cơ ngang bụng đến dây chằng bẹn của 63 trường hợp được mổ thoát vị bẹn (đo ở phần xa nhất) có kết quả là 27,6 mm. Trong đó, số đo ở bệnh nhân có khoảng cách gần nhất là 25,4 mm và số đo ở bệnh nhân có khoảng cách xa nhất là 29,4 mm [12]. - Gân kết hợp Được gọi là gân kết hợp khi nào cân của cơ ngang bụng và cân cơ chéo trong hoà lẫn với nhau từ phía ngoài đến bao cơ thẳng bụng. Về mặt cấu trúc của gân kết hợp rất thay đổi và ít hiện hữu bởi lẽ cấu trúc giải phẫu tách biệt. Cơ chế đóng đối với gân kết hợp chỉ được mô tả khi bờ ngoài gân cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong bám vào đường chậu lược [95]. - Mạc ngang Mạc ngang nằm sâu hơn lớp cơ ngang bụng. Được mô tả lần đầu tiên bởi Astley Cooper vào năm 1807, ở vùng bẹn mạc ngang bao gồm 2 lớp. Lớp vững chắc nằm phía trước bao phủ phía trong của cơ ngang bụng. Lớp sâu hơn của mạc ngang là một lớp màng nằm giữa lớp chính của mạc ngang và phúc mạc. Bó mạch thượng vị dưới chạy giữa 2 lá của mạc ngang. Ở phần bụng dưới, mạc ngang như một bức màng liên tục, chỉ bị gián đoạn bởi thừng tinh đi qua ngay lỗ bẹn sâu. Mạc ngang bao quanh thừng tinh gọi là mạc tinh sâu. Bờ trong của lỗ bẹn sâu mạc ngang hội tụ lại giống như một đai hình chữ U gọi là dây chằng gian hố (hình 1.11) [47]. 14
  28. Hình 1.11. Mạc ngang và dây chằng gian hố [47]. Ở phần bụng dưới phúc mạc có 5 nếp gấp đều hướng về phía rốn. Những nếp này tạo nên các hố gồm: hố bẹn ngoài, hố bẹn trong và hố trên bàng quang. Tùy theo thoát vị xảy ra ở các hố trên có: thoát vị bẹn gián tiếp các tạng thoát vị qua hố bẹn ngoài, thoát vị trực tiếp các tạng thoát vị qua hố bẹn trong, thoát vị trên bàng quang có thể xảy ra ở hố trên bàng quang [3], [20], [47]. Ở vùng bẹn, có một lỗ hổng được Fruchaud mô tả gọi là lỗ cơ lược. Ranh giới lỗ cơ lược: phía trên là cung cơ ngang, phía ngoài là cơ thắt lưng chậu, phía trong là cơ thẳng bụng và phía dưới là diện lược xương mu [57], [61]. Condon (1971) đã nghiên cứu giải phẫu về mạc ngang bằng cách sử dụng kỹ thuật truyền sáng tổ chức lạnh (Technique of Transillumination of fresh tissue). Ông nêu lên những chi tiết giải phẫu và xác định rõ khiếm khuyết của cân, mạc ở thành sau ống bẹn dẫn đến thoát vị bẹn trực tiếp [47]. * Cấu trúc vi thể Vào năm 1924, Arthur Keith nhận định “Không có điều gì khác để phải quan sát thêm. Chúng tôi đã quan sát thấy gân, cấu trúc cân, mạc và mô liên kết các cấu trúc này đã biến dạng. Những yếu tố khiếm khuyết dẫn đến thoát vị bẹn ở người trung niên hoặc ở người lớn tuổi chẳng qua do sự thay đổi bệnh lý của tổ chức liên kết tại túi thoát vị”. Ông ta đưa ra kết luận để biện minh lý lẽ của mình “ Điều quan trọng nhất là phải hiểu biết tường tận về nguyên nhân gây 15
  29. thoát vị bẹn Nếu thực sự, túi thoát vị chỉ được hình thành trong thai kỳ thì điều tốt nhất chúng ta nên thực hiện là cắt bỏ túi thoát vị ngay khi mới sinh hoặc chúng ta phải làm điều gì đó để tạo cơ may không mắc bệnh ” [46]. Năm 1970, Read ghi nhận khi bóc tách và trượt một lớp mỏng của bao cơ thẳng bụng để áp đặt vào vùng bẹn thì chính sự trượt cân này khiến cho bệnh bệnh nhân bị khiếm khuyết tại chỗ. Năm 1974, Peacock và Madden cho thấy sức chống đỡ của mạc ngang không có kết quả khi collagen bị phá huỷ. Năm 1978, qua công trình nghiên cứu của Read cho thấy trong bệnh lý thoát vị bẹn không chỉ khiếm khuyết tại chỗ của cân vùng bẹn, mà nổi bật là sự rối loạn toàn bộ tổ chức liên kết, tương tự như trong các bệnh: khí phế thủng, bệnh thiếu 1 Antitripsin, bệnh thiểu năng cốt hoá, bệnh hoại huyết Năm 1984, Berliner sau nhiều năm nghiên cứu đã xác định điều này qua khảo sát các mẫu sinh thiết trong khi mỗ ở bệnh nhân thoát vị bẹn, ông lấy 3 mẫu với 3 vị trí khác nhau: 1) Lấy mạc ngang ở phía trên sát với lỗ bẹn sâu. 2) Lấy mạc ngang/ cân cơ ngang ngay nơi thoát vị. 3) Cân cơ ngang bụng gần chỗ thoát vị (hình 1.12). [32]. Hình 1.12. Mô tả thiết đồ cắt dọc trong trường hợp thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp tại vị trí. A, Mạc ngang sát phía trên lỗ bẹn sâu. B, Mạc ngang/ cân cơ ngang bụng ngay chỗ thoát vị. C, Cân cơ ngang bụng ở chỗ bình thường của bệnh nhân bị thoát vị trực tiếp [32]. 16
  30. Trong các mẫu sinh thiết cho thấy có sự thoái hoá ở sợi cân cơ của cơ ngang bụng. Hầu hết các mẫu này đều hiện rõ tổ chức sợi đàn hồi thưa thớt và bị đứt đoạn ngay những mẫu lấy ở vị trí lỗ bẹn sâu bị dãn và nơi xảy ra thoát vị bẹn trực tiếp (hình 1.14). Cấu trúc đàn hồi ở các mẫu lấy từ cân cơ ngang bụng và mạc ngang rất thay đổi. Quan sát ở bệnh nhân lớn tuổi những cấu trúc này biến đổi khác nhau. Sự biến đổi có thể ít hoặc nhiều. Nhưng đối với người đàn ông trưởng thành bị thoát vị bẹn trực tiếp và trong gia đình có người bị thoát vị, sự biến đổi bất thường biểu hiện rất rõ [32]. Phần lớn các tác giả đều cho rằng nguyên nhân đưa đến thoát vị bẹn chủ yếu do thành sau ống bẹn yếu. Nhưng thực sự không đơn thuần như vậy bởi lẽ về lĩnh vực giải phẫu bệnh, sinh hoá, tổ chức học Các tác giả như: Anson, Morgan, McVay, Keith, Read, Berliner Đã cho thấy có nhiều nguyên nhân đưa đến bệnh lý thoát vị bẹn mà trong đó đáng lưu ý nhất chính là sự thay đổi các thành phần tạo nên ống bẹn. Hình 1.13. A. Kết quả của mẫu sinh thiết lấy từ bờ của lỗ bẹn sâu và lớp mỏng ống phúc tinh mạc ở người không biểu hiện bệnh lý thoát vị bẹn trên lâm sàng, cấu trúc đàn hồi phát triển rất tốt. B. Kết quả của mẫu sinh thiết được lấy ở bệnh nhân nam 28 tuổi bị thoát vị trực tiếp và trong gia đình có người bị thoát vị bẹn. Cấu trúc đàn hồi thưa thớt và bị đứt đoạn.(các mẫu được lấy từ 2 vị trí A và B) [32]. Theo công trình nghiên cứu của Nguyễn Văn Liễu lấy mẫu mạc ngang ngay nơi xảy ra thoát vị của 63 trường hợp được mổ thoát vị bẹn đã cho thấy sự 17
  31. thay đổi các thành phần cấu tạo của mạc ngang mà chủ yếu là những cấu trúc đàn hồi thưa thớt và bị đứt đoạn (hình 1.15) [12]. Hình 1.14. Nguyễn Hữu B. 77 tuổi, thoát vị bên phải, thể trực tiếp. Mẫu nghiệm trên tiêu bản lấy từ mạc ngang cho thấy: có nhiều chỗ các sợi chun đứt đoạn nằm rải rác (nhuộm Orcein 400) [12]. 1.3. NHỮNG NGUYÊN NHÂN ĐƯA ĐẾN BỆNH LÝ THOÁT VỊ BẸN Có nhiều nguyên nhân đưa đến bệnh lý thoát vị bẹn. Nhưng hiện nay, đa số các tác giả đều chấp nhận có 2 nguyên nhân chính: bẩm sinh và mắc phải. 1.3.1. Nguyên nhân bẩm sinh Nguyên nhân đưa đến thoát vị bẹn gián tiếp ở trẻ em là do sự tồn tại ống phúc tinh mạc sau khi sinh. Năm 1817, Cloquet đã nhìn nhận ống phúc tinh mạc không thường xuyên được bít ngay sau khi sinh. Bởi vì, khi phẫu tích trên xác ông thấy ở đàn ông trưởng thành có 15-30% còn tồn tại ống phúc tinh mạc nhưng lại không biểu hiện trên lâm sàng bệnh lý thoát vị bẹn cho đến khi chết. Gần đây, người ta còn đưa ra nguyên nhân gây thoát vị bẹn ở những bệnh nhân thẩm phân phúc mạc trong suy thận mãn, điển hình một người đàn ông 62 tuổi tiền sử không có thoát vị bẹn, sau 2 lần thẩm phân phúc mạc xuất hiện thoát vị bẹn gián tiếp. Chính điều này, đã cũng cố thêm luận điểm: sự tồn tại ống phúc tinh mạc đơn thuần chưa hẳn đã đưa đến thoát vị bẹn gián tiếp. Khi thoát vị bẹn gián tiếp xảy ra thường có một yếu tố làm dễ như tăng áp lực ổ phúc mạc thường xuyên [46]. 1.3.2. Nguyên nhân mắc phải Hiện nay, với sự tiến bộ trên nhiều lĩnh vực khoa học, cho thấy thoát vị bẹn không đơn giản chỉ là sự khiếm khuyết bẩm sinh như tồn tại ống phúc tinh mạcmà còn có nhiều nguyên nhân khác đưa đến bệnh lý thoát vị bẹn. 18
  32. 1.3.2.1. Sự gắng sức liên quan đến bệnh lý thoát vị bẹn Khó mà chứng minh được rằng ở những người tập thể hình dễ bị thoát vị bẹn mà không có sự bất thường về cân, cơ hoặc mắc phải bệnh lý về tổ chức liên kết hoặc bất thường do bẩm sinh của thành bụng. Mặc dù vậy, có những nghiên cứu cho thấy rằng công việc nặng nhọc, gắng sức, môi trường xung quanh và nghề nghiệp có liên quan đến bệnh lý thoát vị bẹn. Tuy nhiên, theo nghiên cứu gần đây ở châu Âu cho biết những yếu tố nêu trên có gây nên thoát vị bẹn nhưng không đáng kể so với yếu tố do khiếm khuyết bẩm sinh. 1.3.2.2. Các bệnh lý trong ổ bụng đưa đến thoát vị bẹn Hiện nay, người ta đã đề cập đến dịch báng do ung thư gan hoặc do bệnh lý về tim có liên quan đến thoát vị bẹn bởi vì với áp lực của lượng dịch trong ổ phúc mạc đã làm giãn thành trước ngoài khoang phúc mạc và các tạng trong ổ bụng sẽ vào trong các khoang này [46]. 1.3.2.3. Thoát vị bẹn ở bệnh nhân sau mổ cắt ruột thừa Năm 1911, Hoguet người đầu tiên mô tả sự liên quan ở bệnh nhân bị thoát vị bẹn sau mổ cắt ruột thừa. Tương tự cũng có nhiều tác giả khác đồng ý với luận điểm này [106]. 1.3.2.4. Thoát vị bẹn ở bệnh nhân sau chấn thương vùng bẹn bụng và ở bệnh nhân gãy xương chậu Trong chấn thương vùng bẹn-bụng và tổn thương xương chậu những chỗ bám của cân cơ vào xương chậu bị thương tổn nên có nhiều khả năng xảy ra thoát vị bẹn sau này. Tại bệnh viện Shouldice, Ryan ghi nhận trong trật khớp háng bẩm sinh, khi tiến hành phẫu thuật chỉnh hình xương chậu bằng cách cắt đoạn xương cũng liên quan đến bệnh lý thoát vị bẹn. Những sự thay đổi này đã làm biến dạng giải phẫu vùng bẹn-đùi nên dẫn đến thoát vị bẹn. 1.3.3. Yếu tố di truyền liên quan đến thoát vị bẹn Yếu tố di truyền đã gợi ý cho thấy có liên quan đến bệnh nguyên gây thoát vị bẹn . Tuy nhiên cho đến nay thực sự vẫn còn là những giả thuyết đang còn tranh luận. Những giả thuyết đã được đưa ra là: a) Di truyền tự thân trội. b) Di truyền tự thân trội liên quan đến giới tính. c) Di truyền trội liên kết với nhiễm sắc thể X. d) Di truyền đa gen [46]. 19
  33. 1.3.4. Các yếu tố khác liên quan đến thoát vị bẹn 1.3.4.1. Yếu tố dịch tể học Những giả thuyết nêu ra hầu như đã được chấp nhận đó là có sự khác biệt tỉ lệ mắc bệnh thoát vị bẹn giữa các dân tộc, các bộ tộc và yếu tố về gia đình đều có liên quan. Sự sắp xếp về mặt giải phẫu của khung chậu đặc biệt chiều cao của cung xương mu, có thể là bằng chứng rõ nét về lĩnh vực nhân chủng học có liên quan đến bệnh lý thoát vị bẹn. Trong số 65% đàn ông ở châu Âu có số đo chiều cao của cung xương mu từ 5-7,5cm nhưng trong số 65% đàn ông ở châu Phi số đo chiều cao của cung xương mu lớn hơn 7,5cm. Chính chiều cao của cung xương mu ở người da đen cao hơn người châu Âu nên tỷ lệ mắc bệnh thoát vị bẹn cao hơn [46]. Xương chậu của người châu Âu rộng và có cung mu thấp hơn người da đen. Điều này chứng tỏ nguyên uỷ của cơ chéo bụng trong từ bên ngoài của dây chằng bẹn được trải rộng, cho nên cơ chéo bụng trong đóng góp vai trò trong cơ chế bảo vệ lỗ bẹn sâu. Với xương chậu người da đen hẹp hơn người châu Âu, cung mu lại cao hơn, nguyên uỷ của cơ chéo bụng trong hẹp hơn. Do đó, cơ chéo bụng trong không phủ lên lỗ bẹn sâu khi làm động tác gắng sức. Như vậy, cơ chế đóng của ống bẹn bị khiếm khuyết. Theo số liệu thống kê cho thắy tỉ lệ mắc bệnh thoát vị bẹn gián tiếp ở người da đen cao gấp 10 lần người châu Âu. 1.3.4.2. Yếu tố mô bệnh học Đối với bệnh nhân trung niên và bệnh nhân già thoát vị gián tiếp luôn cho thấy có sự thay đổi bệnh lý về tổ chức liên kết ở thành bụng. Với những trường hợp này chỉ cắt bỏ túi thoát vị đơn thuần đồng nghĩa phải chấp nhận tỉ lệ tái phát cao. Như vậy, có thể nói rằng: thoát vị thật sự hiện hữu bởi 2 yếu tố: đó là một túi bẩm sinh và sự khiếm khuyết của mạc ngang [46]. Đã có nhiều công trình cho thấy: nếu không hiện diện cân cơ một cách đầy đủ nhằm trợ lực cho mạc ngang và nửa trong của ống bẹn thì khoảng 1/4 số người có khiếm khuyết này sẽ bị thoát vị bẹn [62]. 1.4. LÂM SÀNG, PHÂN LOẠI, BIẾN CHỨNG THOÁT VỊ BẸN 1.4.1 Lâm sàng Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng là phương thức tốt nhất để chẩn đoán thoát vị bẹn. Ở người lớn, thoát vị bẹn thường diễn tiến từ từ, cảm giác đau, 20
  34. nặng và khó chịu ở vùng bẹn là dấu hiệu sớm nhất. Dấu hiệu này ngày càng rõ, kèm theo thấy xuất hiện một khối phồng ở vùng bẹn khi áp lực ổ bụng tăng. Càng về sau, khối thoát vị càng lớn xuất hiện thường xuyên khi đứng và có thể biến mất khi nằm hoặc bệnh nhân tự đẩy khối thoát vị lên. Chẩn đoán thoát vị bẹn chủ yếu dựa vào khám lâm sàng. Trong khi khám, cần khám toàn diện để phát hiện các bệnh lý kèm theo làm ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật sau này, nhất là các bệnh lý làm tăng áp lực ổ bụng như: bệnh lý chít hẹp đường tiết niệu, ung thư trực tràng và đại tràng trái, viêm phế quản mãn tính, ho kéo dài, táo bón và ổ bụng có dịch báng [85]. Cách khám thoát vị tốt nhất với bệnh nhân ở tư thế đứng sau chuyển qua nằm. Cần tiến hành các bước như sau: - Với bệnh nhân ở tư thế đứng. Bảo bệnh nhân ho mạnh làm tăng áp lực ổ phúc mạc để quan sát vùng bẹn nhằm phát hiện khối phồng, dùng tay nắn khối thoát vị từ bìu ngược lên trên về phía ổ bụng có thể làm xẹp hoàn toàn khối phồng, đôi khi nghe tiếng ”lọc bọc” điển hình của hơi và nước trong lòng ruột đồng thời đưa ngón trỏ từ lỗ bẹn nông vào ống bẹn bảo bệnh nhân ho nếu nội dung của khối thoát vị chạm vào đầu ngón tay đó là thoát vị gián tiếp (nghiệm pháp Valsalva), dùng ngón tay ép lên lỗ bẹn sâu và bảo bệnh nhân ho. Nếu khối thoát vị không sa xuống, đó là thoát vị gián tiếp. Nếu có chỗ phồng lên ở phía trong gần đầu ngón tay ép là thoát vị trực tiếp. - Với bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa. Lặp lại các bước khám tương tự như trên, đồng thời đưa ngón tay trỏ từ lỗ bẹn nông vào ống bẹn ép về phía sau. Trong thoát vị trực tiếp không có sức cản khi sờ vào dây chằng lược và có thể xác định chắc chắn hơn bằng cách bảo bệnh nhân ho. Nếu thành sau ống bẹn vững chắc sẽ đẩy ngón tay ra trước. Trong khi thoát vị trực tiếp sẽ không có lực nào tác động lên ngón tay khám. 1.4.2. Phân loại thoát vị bẹn Thoát vị bẹn được phân loại theo vị trí (đùi, bẹn: thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp); theo nguyên nhân (bẩm sinh, mắc phải); theo giai đoạn (đẩy lên được hay không); theo mối tương quan với phúc mạc (thoát vị trước phúc mạc, kẻ, trượt). Tuy nhiên, vẫn chưa đủ để đánh giá một cách đầy đủ các tổn thương của vùng bẹn trong thoát vị bẹn, các tổn thương này rất đa dạng và cần có nhiều kỹ thuật mổ khác nhau để điều trị cho phù hợp với tổn thương phát hiện trên lâm 21
  35. sàng. Nên đã có nhiều bảng phân loại được đưa ra bởi các tác giả khác nhau như Coley (1895), Russel (1899), Hughson (1925), Nhưng vẫn chưa nói lên được một cách đầy đủ để mô tả sự đa dạng trong phẫu thuật ở vùng bẹn [57], [122]. Năm 1958, McVay và Chap đề nghị phân loại thoát vị bẹn và phương pháp điều trị như sau: - Loại 1: khối thoát vị gián tiếp nhỏ hoặc trung bình, điều trị cần đóng lỗ bẹn sâu là đủ. - Loại 2: khối thoát vị gián tiếp lớn phải tái tạo thành sau ống bẹn theo phẫu thuật McVay. - Loại 3: thoát vị trực tiếp hoặc thoát vị đùi, điều trị bằng tái tạo lại thành sau ống bẹn. Bên cạnh đó, còn có nhiều tác giả khác như: Hadrkins (1971), Nyhus (1996, 2001), Cristinzio và Corcione (1992), Campanelli G. (1996), Gilbert (1989), Lichtenstein (1987), Nyhus (1991), Nyhus (1993), Bendavid (1994), Aachen (1995), Zollinger (2003) đưa ra nhiều bảng phân loại khác nhau đồng thời nêu lên các phưong pháp điều trị khác nhau [44], [62]. Tuy nhiên, Champault G. đã dựa vào sự phân loại của Nyhus (1996) và từ đó chọn lựa phẫu thuật theo từng loại nhằm phù hợp với cách thức điều trị hiện nay, sự phân loại này tương đối đơn giản và được các tác giả trên thế giới chấp nhận [117]. - Loại 1: thoát vị gián tiếp lỗ bẹn sâu bình thường (thoát vị bẹn ở trẻ em). - Loại 2: thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu giãn, cân cơ thành sau ống bẹn còn vững. - Loại 3: tất cả các loại thoát vị với thành sau ống bẹn yếu: 3a. Thoát vị trực tiếp. 3b. Thoát vị gián tiếp khối thoát vị xuống bìu. 3c. Thoát vị đùi. - Loại 4: thoát vị tái phát. Điều trị phẫu thuật tấm lưới nhân tạo có nút (Mesh-Plug) loại 2, 3a, 3b, 3c và/hoặc 4 1.4.3. Biến chứng thoát vị bẹn Các nguy cơ lớn của thoát vị bẹn là: nghẹt ruột, tắc ruột và nghẽn ruột. Nghẹt ruột chiếm tỷ lệ 5%, túi thoát vị có thể tích lớn, ruột nằm trong túi và dính chặt vào thành túi. Loại thoát vị này có nhiều nguy cơ dẫn đến tắc và nghẽn ruột. 22
  36. 1.4.3.1. Nghẽn ruột Nghẽn là tình trạng các tạng chứa đựng trong túi thoát vị không thể đẩy trả lại vào ổ phúc mạc thường do: dính mặt trong của túi với tạng, dính giữa cổ túi làm cho tạng không thoát ra được và tạng thoát vị phù nề biến dạng. Những bệnh nhân thoát vị bẹn nghẽn có thể không có triệu chứng, ngoại trừ khi túi thoát vị to thêm và đau bắt buộc nghĩ đến nghẹt ruột. Nếu nghẽn kèm theo sự khó chịu của bệnh nhân và có các triệu chứng tắc ruột tốt nhất nên mổ cấp cứu. Trong một vài trường hợp đẩy trả các tạng vào lại ổ phúc mạc không để lại một hậu quả nào. Tuy nhiên, nhiều trường hợp cần phải lưu ý bởi vì sau khi đẩy trả các tạng vào lại ổ phúc mạc ruột có thể sẽ hoại tử, thủng gây viêm phúc mạc đưa đến hậu quả tử vong rất cao 10-30% [9], [57]. 1.4.3.2. Tắc ruột Thường gặp là ruột non, hiếm hơn là kết tràng, đôi khi có cả dạ dày. Ở Mỹ, trong phẫu thuật về bụng, tắc ruột do thoát vị đứng hàng thứ 3 sau do dính và ung thư. Khi có bệnh nhân vào viện với triệu chứng của tắc ruột nhưng không biết nguyên nhân do đâu, tốt nhất nên khám kỹ các lỗ thoát vị tự nhiên. 1.4.3.3. Nghẹt ruột Khi mạch máu của tạng thoát vị bị tắc nghẽn do chèn ép ở cổ thoát vị, tạng thoát vị thường là quai ruột non xảy ra đột ngột, thường làm xoắn nội dung trong túi thoát vị, trong đó có cả động mạch và tĩnh mạch của đoạn ruột gây ra hoại tử, thủng ruột viêm phúc mạc. Với trường hợp bán cấp, chủ yếu làm phù nề mạc treo ruột, tắc dòng chảy tĩnh mạch làm quai ruột tiết dịch nhiều, hậu quả gây chèn ép động mạch đưa đến sự thiếu máu của quai ruột. 1.5. SIÊU ÂM, CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH VÀ CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ VÙNG BẸN BÌU Hầu hết các thoát vị bẹn có thể chẩn đoán được trên lâm sàng dựa vào triệu chứng cơ năng và thăm khám sờ thấy khối phồng trên vùng bẹn. Để xác định về mặt chẩn đoán, đánh giá mức độ và thành phần trong túi thoát vị cần phải nhờ đến phương tiện chẩn đoán hình ảnh, những thông tin này rất hữu ích cho kế hoạch điều trị như: - Thấy được hình khuyết của thành bụng, mất tính liên tục của phúc mạc. 23
  37. - Hiện diện các thành phần trong túi thoát vị như: mở trong mạc nối, mạc treo, quai ruột non, manh tràng, kết tràng - Gia tăng thể tích túi thoát vị khi làm nghiệm pháp gắng sức. - Giảm thể tích túi thoát vị khi đè ép túi vào phía trong ổ bụng. Trong trường hợp thoát vị bẹn kín đáo khó chẩn đoán trên lâm sàng thì các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ vùng bẹn-bìu đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định cũng như chẩn đoán gián biệt các bệnh lý ở tiểu khung. Ngoài ra, còn giúp phát hiện các bệnh lý khác ở ống bẹn như: nang thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn, giãn tĩnh mạch thừng tinh hoặc các khối ở vùng bẹn như: hạch bẹn, u mỡ [9], [27], [68], [91]. 1.6. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Ở NGƯỜI LỚN 1.6.1. Điều trị bảo tồn bằng cách đeo băng treo (Truss) 1.6.1.1. Chỉ định Vào thời kỳ Hyppocrates người ta đã biết đeo băng treo để điều trị thoát vị bẹn. Tuy nhiên, cho đến nay việc sử dụng băng treo vẫn còn có giá trị nhất định của nó. Nhất là khi sử dụng băng treo với mục đích làm cho khối thoát vị giảm tạm thời (hình 1.15) [45] . Hình 1.15. Băng treo được chuẩn hoá [45]. - Đối với bệnh nhân thoát vị bẹn nhưng lại kèm theo các bệnh lý về tim mạch, bệnh phổi nặng mà chưa thể điều trị lành được. - Ở phụ nữ có thai tháng thứ 3 bất thình lình bị thoát vị. - Để có thể làm giảm khối thoát vị tạm thời ở bệnh nhân lớn tuổi có nhiều nguy cơ xảy ra trong và sau khi can thiệp phẫu thuật. - Ở một số bệnh nhân không đồng ý mổ. 24
  38. Với những trường hợp đặc biệt này không thể làm gì hơn là đeo băng treo tạm thời. 1.6.1.2. Phương pháp Tùy thuộc vào bệnh nhân bị thoát vị một bên hoặc hai bên. Người ta sẽ cho bệnh nhân mang loại băng treo đã được chuẩn hoá. Thường băng treo chỉ lấy ra khi bệnh nhân nằm nghỉ và phải mang vào trước khi đứng dậy. 1.6.1.3. Ưu điểm và nhược điểm của mang băng treo Ngoài những chỉ định đã được nêu trên, cho thấy vấn đề phẫu thuật là cần thiết phải được tiến hành. Bởi lẽ băng treo khó mà thay thế cho phẫu thuật nhất là trong những trường hợp thoát vị bẹn gián tiếp. Khi đeo băng treo không làm giảm đi sự thoát vị mà còn mang đến cho bệnh nhân những biến chứng như: tắc nghẽn tĩnh mạch, ngưng trệ đường bạch mạch ở các tạng nằm trong bao thoát vị và hậu quả gây nên nghẽn. Vả lại, trong trường hợp khối thoát vị trực tiếp lớn, áp lực của băng treo làm teo cơ và bờ của cân cơ khiến cho lỗ thoát vị rộng thêm . Chính vì vậy, sau này mổ tái tạo thoát vị sẽ gặp nhiều khó khăn hơn. Từ năm 1927, Geoffrey Keynes đã đưa ra những biến chứng gặp được khi mang băng treo: “ Những tổ chức nằm dưới băng treo sẽ bị thay đổi như: các cơ trở nên mỏng và các sợi cơ bị xơ hoá ” [45]. Các tác giả khác như Williams và Farndon (1995) ở Anh cũng nêu quan điểm băng treo chỉ làm cho bệnh nhân khó chịu và nhấn mạnh hậu quả của băng treo làm gia tăng các biến chứng và tỷ lệ mắc các bệnh như: teo thừng tinh và tinh hoàn, teo các tổ chức dưới băng treo, đau do viêm thần kinh chậu bẹn, dãn tĩnh mạch tinh (hình 1.16 và hình 1.17) [13], [33], [45]. Các biến chứng nêu trên xảy ra nhiều hơn là mổ tái tạo thành bụng trong bệnh lý thoát vị bẹn. Hình 1.16. Hậu quả của sự mang băng treo thường xuyên [13]. 25
  39. Hình 1.17. Hậu quả của sự mang băng treo thường xuyên [45]. 1.6.2. Điều trị phẫu thuật 1.6.2.1. Chỉ định Hầu hết các tác giả hiện nay trên thế giới đều thống nhất quan điểm: với những nguy cơ lớn khi có biến chứng của thoát vị bẹn xảy ra như: nghẹt ruột, tắc ruột và nghẽn ruột không những làm ảnh hưởng xấu đến kết quả trong quá trình điều trị mà còn nguy hại đến tính mạng bệnh nhân [44], [52], [95]. Theo Lenilman và Roslin: “Kết quả trở nên mỹ mãn khi chọn đúng thời điểm và áp dụng đúng kỹ thuật mổ trong bệnh lý thoát vị bẹn ” và “cần tránh mổ cấp cứu thoát vị bẹn nếu được”. Hiện nay, với sự tiến bộ của gây mê hồi sức, không những thoát vị bẹn ở người lớn mà ngay ở trẻ em, không nên chờ đợi một sự tự khỏi. 1.6.2.2. Nguyên tắc điều trị phẫu thuật Điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn dựa trên các nguyên tắc chính sau: - Bóc tách cẩn thận, cột, cắt cao cổ túi thoát vị tránh làm tổn thương các cơ quan lân cận. - Phục hồi thành bụng dựa theo 2 phương pháp chính: không phục hồi thành sau ống bẹn và có phục hồi thành sau ống bẹn. - Tăng cường sự vững chắc của các thành ống bẹn bằng cách đặt tấm nhân tạo (Mesh, Plug ). 26
  40. 1.6.2.3. Các phương pháp phẫu thuật mở: - Dùng mô tự thân để tái tạo thành bụng trong điều trị thoát vị bẹn Hiện nay, đã có nhiều tác giả đưa ra nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn khác nhau. Các tác giả đều dựa trên nguyên tắc cơ bản là làm thế nào để các thành của ống bẹn được vững chắc nhằm tránh tái phát. Năm 1949, Koontz làm rõ các phương pháp phẫu thuật của các tác giả bằng cách dựa vào vị trí của thừng tinh được đặt trong khi tái tạo thành bụng. + Với phương pháp Bassini (Hình 1.18), phương pháp Shouldice (Hình 1.19) và phương pháp Mc-Vay (Hình 1.20). Sau khi tái tạo thành sau ống bẹn thừng tinh được đặt nằm giữa cân cơ chéo bụng ngoài và gân kết hợp. Hình 1.18. Phương pháp Bassini [75]. Hình 1.19. Phương pháp Shouldice [75]. 27
  41. Hình 1.20. Phương pháp Mc-Vay [75]. + Với phương pháp Halsted I (1889). Thừng tinh được đặt phía trước cân cơ chéo bụng ngoài (nằm ngay tổ chức dưới da). + Với phương pháp Lucas-Championière, Andrews (1895) (1892). Thừng tinh nằm giữa 2 lớp của cân cơ chéo bụng ngoài. Khâu theo kiểu chéo áo. + Với phương pháp Ferguson (1899) Halsted II (1903). Thừng tinh nằm lớp sâu so với gân kết hợp. + Với phương pháp Lotheissen (1898). Thừng tinh nằm giữa và gân kết hợp khâu với dây chằng lược. Tương tự, ở Nga có 2 tác giả nêu lên phương pháp sau [1]. + Phương pháp X. I. Xpaxôcucotxki. Lớp sâu: khâu mép trong của cân cơ chéo ngoài với dây chằng bẹn. Lớp nông: khâu mép ngoài của cân cơ chéo ngoài chồng lên lớp sâu, vào phần còn lại của cân này theo kiểu chéo áo. + Phương pháp M. A. Kimbarôpxki. Lớp sâu: lấy mép trong của cân cơ chéo ngoài và gân kết hợp khâu với dây chằng bẹn. Lớp nông: khâu mép ngoài của cân cơ chéo ngoài lên lớp sâu theo kiểu chéo áo. - Dùng tấm nhân tạo để tái tạo thành bụng trong điều trị thoát vị bẹn Phẫu thuật mở đặt tấm lưới nhân tạo có thể thực hiện qua ngã trước, ngã kinh điển, hay ngã sau ngã tiền phúc mạc. Phẫu thuật mở qua ngã trước được dùng phổ biến và có các kỹ thuật thông dụng tùy theo kích thước của tấm lưới, dạng phẳng như Rives, Lichtenstein, dạng nút chặn như Rutkow, tấm lưới đôi gồm hai tấm lưới nối với nhau bằng chốt như Gilbert [58], [72]. 28
  42. + Kỹ thuật mổ đặt tấm lưới nhân tạo theo phương pháp Lichtenstein. - Vật liệu để mổ là tấm lưới nhân tạo Mesh polypropylène và chỉ phẫu thuật là loại prolène 2.0 để đính và chỉ Nylon 3.0 để khâu da - Đường mổ, bộc lộ và xử lý túi thoát vị tiến hành các bước giống như phương pháp kinh điển. Tuy nhiên, có sự khác biệt cơ bản là thay vì tái tạo thành sau ống bẹn bằng cách dùng mô tự thân thì phẫu thuật này tăng cường sự vững chắc và che đậy chỗ khiếm khuyết của các thành ống bẹn bằng cách đặt tấm lưới nhân tạo. Nhờ vậy, đã loại bỏ được sức căn do đường khâu trong phẫu thuật tái tạo thành bụng dùng mô tự thân. + Thoát vị bẹn thể gián tiếp : bộc lộ thừng tinh, tách túi thoát vị ra khỏi bao xơ chung, bóc tách cẩn thận cắt và khâu kín cổ túi thoát vị ngay lỗ bẹn sâu. + Thoát vị bẹn thể trực tiếp thường không mở vì túi thoát vị thực chất là do mạc ngang bị chùng. Trừ khi cổ túi hẹp do xơ hóa thì nên cắt bỏ túi thoát vị. - Phục hồi thành sau ống bẹn bằng đặt tấm lưới nhân tạo theo kỹ thuật Lichtenstein: thành sau ống bẹn được che phủ bằng mảnh lưới polypropylène rộng khoảng 5-7,5cm×10-15cm đặt dọc theo chiều ống bẹn từ ngoài vào trong. Khâu mảnh ghép vào những mô cân chắc xung quanh. Khâu góc dưới trong của mảnh ghép vào củ mu, khâu dây chằng bẹn với bờ dưới của tấm lưới, khâu gân cơ kết hợp và bao cơ thẳng bụng hoặc cân cơ chéo bụng trong với bờ trên của tấm lưới bằng chỉ prolène 2.0. Đầu ngoài mảnh ghép được xẻ dọc thành hai vạt tạo nên một rãnh để thừng tinh đi qua và khâu lại 2-3 mũi để ôm sát thừng tinh tại lỗ bẹn sâu. Đặt thừng tinh lên tấm lưới (hình 1.21) [8], [14], [15], [30], [36], [50], [56], [107]. Hình 1.21. Phương pháp Lichtenstein [56]. 29
  43. + Kỹ thuật đặt tấm lưới nhân tạo có nút (Mesh-Plug) của Gilbert, Rutkow và Robbins [96], [98], [99], [121]. + Phương pháp Mesh-Plug của Gilbert Kỹ thuật này được Gilbert mô tả vào năm 1992, áp dụng cho những thoát vị bẹn gián tiếp. Túi thoát vị được bóc tách tới lỗ bẹn sâu, không cột, cắt túi thoát vị ngay lỗ bẹn sâu. Bóc tách qua lỗ bẹn sâu tạo hố để đặt tấm lưới. Phẫu thuật viên tự tạo nút (plug) bằng tấm lưới Polypropylène vuông (hình 1.22 A và 1.22 B). Tấm lưới hình nút (Plug) tự tạo được đặt vào lỗ bẹn sâu (hình 1.23) Hình 1.22. A. Tạo Plug [121]. Hình 1.22. B. Tấm lưới phẳng [121]. Hình 1.23. Tấm lưới hình nút (Plug) tự tạo được đặt vào lỗ bẹn sâu [121]. Tấm lưới phẳng được đặt vào thành sau ống bẹn không cần cố định. Sau đó, đặt thừng tinh lên trên và khâu cân cơ chéo bụng ngoài, khâu tổ chức dưới da và da (hình 1.24) [121]. 30
  44. Hình 1.24. Đặt tấm lưới phẳng vào thành sau không cố định [121]. + Phương pháp tấm lưới nhân tạo (Mesh-Plug) của Rutkow và Robbins. Kỹ thuật này được mô tả vào năm 1993, sử dụng tốt cho thoát vị gián tiếp, trực tiếp, phối hợp, tái phát và thoát vị đùi [53], [83], [101]. - Vật liệu để mổ: Tấm lưới nhân tạo có nút Premilene Mesh-Plug được cấu tạo gồm hai thành phần (hình 1.25). phần hình nón được trình bày dưới dạng nón tròn với mục đích bịt kín lỗ bẹn sâu (hình 1.26) và tấm lưới phẳng được rạch dọc thành hai cánh ôm lấy thừng tinh, đặt vào thành sau ống bẹn . Hình 1.25. Tấm lưới nhân tạo có nút Hình 1.26. Tấm lưới nhân tạo được tạo và tấm lưới phẳng [101] thành nút để bít kín lỗ khiếm khuyết [101] - Kỹ thuật mổ: + Đối với thoát vị gián tiếp: Đường mổ, bộc lộ và bóc tách túi thoát vị tới lỗ bẹn sâu được tiến hành các bước giống như phương pháp kinh điển (hình 1.27). Tuy nhiên, không buộc, cắt túi thoát vị ngay lỗ bẹn sâu mà lộn toàn bộ túi 31
  45. vào khoang trước phúc mạc và đặt nút nhân tạo (Plug) vào lỗ khiếm khuyết gây thoát vị (hình 1.28), tiến hành khâu đính 4 mũi chỉ prolène 2.0 vào tổ chức của cơ ngang bụng và dây chằng bẹn ở các vị trí 12 giờ, 3 giờ, 6 giờ và 9 giờ. Đặt tấm lưới phẳng đã được rạch dọc thành hai cánh ôm chặt lấy thừng tinh và để tránh tấm lưới di chuyển về sau này, các tác giả chủ trương rằng tốt nhất nên khâu một mũi chỉ để cố định 2 cánh của tấm lưới phẳng (hình 1.29). Hình 1.27. Bóc tách túi thoát vị tới lỗ Hình 1.28. đặt nút nhân tạo (Plug) vào lỗ bẹn sâu [101]. khiếm khuyết gây thoát vị [101]. Hình 1.29. Đặt tấm lưới phẳng và khâu cố định 2 cánh của tấm lưới phẳng [101] + Đối với thoát vị trực tiếp: Trong trường hợp thoát vị trực tiếp, mạc ngang được cắt theo chu vi của túi thoát vị để lộ lớp mỡ trước phúc mạc chú ý không làm thủng phúc mạc. Tạo khoang trước phúc mạc bằng cách dùng ngón tay đẩy nhẹ nhàng tạo thành hố. Đặt nút (Plug) và khâu cố định bằng 4 mũi chỉ 32
  46. prolène 2.0 ở vị trí 12h, 3h, 6h và 9h. Tiến hành đặt tấm lưới phẳng như đã trình bày ở trên. Sau đó, khâu cân cơ chéo bụng ngoài và khâu da. + Kỹ thuật đặt tấm lưới theo phương pháp Kugel Cùng với các kỹ thuật khác như: Stoppa, Gilbert, Rutkow, Robbins, Lichtenstein. Phẫu thuật viên người Bắc Mỹ, tiến sĩ Kugel đã phát triển kỹ thuật đặt tấm lưới nhân tạo ở vị trí trước phúc mạc mà không tiếp cận ống bẹn bằng đường trước. Phương pháp này đòi hỏi phẫu tích tốt khoang trước phúc mạc đủ rộng để đặt tấm lưới nhân tạo có hình trái xoan được cấu tạo bằng hai tấm polypropylene liên kết với nhau bởi một vòng cứng và dễ dàng trải rộng vào khoang trước phúc mạc. Đối với thoát vị gián tiếp sau khi bóc tách túi thoát vị tới lỗ bẹn sâu cần khâu cổ túi và cắt bỏ túi thoát vị và đặt tấm nhân tạo vào khoang trước phúc mạc (hình 1.30 và hình 1.31) [41], [42], [120]. Hình 1.30. Khoang trước phúc mạc [120] Hình 1.31. Vị trí đặt tấm lưới của Kugel [120] + Kỹ thuật đặt tấm lưới PSH®. Tấm lưới PSH® bao gồm ba phần liên kết với nhau. Phần dưới, hình tròn đường kính 10cm để đặt vào khoang sau xương mu và sau mạc ngang. Phần trên, hình chữ nhật đặt trước mạc ngang dọc theo trục của ống bẹn, sau cân cơ chéo bụng ngoài. Ống hình trụ liên kết giữa hai phần cao 1cm, nằm ở trung tâm tấm lưới. Phần trụ, tác dụng giữ tấm lưới không di chuyển, tính chất của hai tấm lưới trên và dưới đảm bảo cho sự tổ chức hóa nhanh và đều đặn bởi tổ chức liên kết (hình 1.32) [121] . 33
  47. Hình 1.32. Tấm lưới PSH® 1.Tấm lưới nông; 2.Tấm lưới sâu; 3.Ống liên kết [121] Nếu là thoát vị gián tiếp, túi thoát vị bóc tách đến lỗ bẹn sâu và đẩy vào khoang ổ bụng. Nếu thoát vị trực tiếp túi thoát vị là mạc ngang đẩy vào khoang trước xương mu (khoang Bogros). Không cắt bỏ túi thoát vị. Đặt tấm lưới: lá dưới của tấm lưới đặt vào khoang ổ bụng. Lá trên tấm lưới phủ dọc theo trục ống bẹn, trải rộng trước mạc ngang. Khâu cố định tấm lưới vào củ mu, gân kết hợp và dây chằng bẹn bằng chỉ prolène 2.0 (hình 1.33A và hình 1.33B) [43]. Hình 1.33A: Tấm lưới đặt theo trục ống bẹn [43] Hình 1.33B: Mặt cắt dọc sau khi đặt [43]. 1. Cơ chéo bụng ngoài; 2. Cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng; 3. Mạc ngang; 4. Phúc mạc thành; 5. Dây chằng lược; 6. Dây chằng bẹn. 34
  48. 1.6.2.4. Các phương pháp phẫu thuật đặt tấm lưới nhân tạo bằng đường nội soi trong và ngoài phúc mạc Ưu điểm: - Ít gây sang chấn mô do đường mổ nhỏ nên sau phẫu thuật bệnh nhân ít đau hơn so với phẫu thuật mở. - Không rạch cơ ở vùng bẹn, không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu ở vùng bẹn và không làm căng vùng phục hồi nên ít đau sau mổ. - Vết mổ nhỏ nên tính thẩm mỹ cao. - Sớm trả bệnh nhân về lao động và sinh hoạt bình thường Nhược điểm: - Kỹ thuật phức tạp, nên thời gian phẫu thuật lâu hơn. - Tốn kém nhiều do phải dùng nhiều trang thiết bị đắt tiền. - Phải gây mê toàn thân nên làm tăng nguy cơ phẫu thuật. - Kết quả lâu dài chưa hẳn là tốt hơn kỹ thuật đặt tấm lưới qua phẫu thuật mở. - Những kỹ thuật nội soi thường dùng, có 3 kỹ thuật thông dụng đặt tấm lưới qua nội soi + Kỹ thuật xuyên qua ổ bụng ngoài phúc mạc (TAPP: Trans abdominal preperitoneal). + Kỹ thuật đặt tấm lưới trong phúc mạc (IPOM: Intra peritoneal only mesh). + Kỹ thuật đặt tấm lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP: Total extra peritoneal) [19], [16], [22], [35], [117]. 1.7. YÊU CẦU KỸ THUẬT CỦA TẤM LƯỚI NHÂN TẠO, CÁC LOẠI TẤM LƯỚI NHÂN TẠO 1.7.1. Yêu cầu kỹ thuật của tấm lưới nhân tạo Từ năm 1950, Cumberland và Scales đã đề ra những yêu cầu không thể thiếu của một tấm lưới nhân tạo lý tưởng: - Không bị biến đổi về mặt vật lý học bởi dịch mô. - Trơ về mặt hoá học. - Không gây phản ứng viêm hoặc phản ứng loại bỏ tấm lưới. - Không gây dị ứng hoặc quá mẫn. - Không gây ung thư. - Chịu đựng được lực căng cơ học 35
  49. Sau này, tác giả Debord bổ sung một số yêu cầu cho tấm lưới nhân tạo: - Phải chắc, phải bền, phải trung tính. - Mô mọc đan xen xuyên qua được trong tấm lưới. - Kích thích tạo mô xơ để phủ kín nơi yếu trên thành bụng. - Tạo nên bề mặt chống dính với thành bụng và các nội tạng. - Ổn định trong cơ thể bệnh nhân [97]. Khi đặt tấm lưới nhân tạo vào cơ thể luôn luôn xảy ra hiện tượng tổ chức hóa mô. Hiện tượng này xảy ra nhằm thúc đẩy quá trình liền sẹo của mô sau khi tiến hành phẫu thuật có đặt tấm lưới nhân tạo. Sự lành vết thương, phục hồi mô là một quá trình tự động gồm các giai đoạn: viêm cấp tính, viêm mạn tính, tăng sinh và hoàn thiện mô [24], [29], [77], [80]. 1.7.2. Các loại tấm lưới nhân tạo được sử dụng trong điều trị thoát vị bẹn Tấm lưới nhân tạo bắt đầu được dùng trong thoát vị từ cuối thế kỷ 19, cho đến nay đã có nhiều chất liệu khác nhau, gồm hai nhóm: nhóm vật liệu không tan và nhóm vật liệu tan , [24], [77]. 1.7.2.1. Tấm lưới bằng chất liệu không tan - Tấm lưới kim loại: dùng khá sớm trong mổ thoát vị. Hiện nay không còn sử dụng vì có nhiều bất lợi. - Tấm lưới không phải kim loại nhưng hiện nay ít dùng: fortisan, polyvinyn, nylon, silastic, polytetrafluoroethylen - PTFE (Teflon), sợi carbon. - Tấm lưới polymer đang được dùng trong thoát vị: + Polyester (Mercilene, Dacron): polymer của ethylene glycol và terephtalic acid. Bán ra thị trường với tên gọi là Mercilene và Dacron. + Polypropylene (Marlex, Prolene, Premilene, Optilene): loại tấm lưới thông dụng nhất hiện nay trong mổ điều trị thoát vị bẹn, có nhiều ưu điểm hơn các loại khác như mềm mại, tạo dáng tùy ý mà không sợ bị gãy, dung nạp tốt, không gây khó chịu cho người bệnh. + Expanded PolyTetraFluoroEtylene - ePTFE (Gor Tex): có các đặc tính như: trơ đối với mô, ít gây phản ứng viêm hoặc phản ứng loại bỏ tấm lưới nhân tạo, khả năng chịu lực tốt hơn, dễ uốn, mềm mại, được đan thành lưới có lỗ khoảng 20 - 25 micron cho phép mô sợi có thể thâm nhập vào và tổ chức hoá. 1.7.2.2. Tấm lưới bằng chất liệu tan Tấm lưới polyglycolic acid (Dexon) thoái hoá và tan dần sau 90 ngày. 36
  50. Tấm lưới polyglactin 910 (Vicryl) không đàn hồi và có các đặc điểm vật lý và thời gian giống như Dexon [97]. 1.8. CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT THOÁT VỊ BẸN 1.8.1. Các tai biến trong khi mổ Trong khi tiến hành phẫu thuật các tai biến có thể gặp như: - Tổn thương ống dẫn tinh: đối với mổ lần đầu tai biến này hiếm khi xảy ra. Tuy nhiên, với bệnh nhân mổ tái phát cần phải thận trọng vì các cấu trúc giải phẫu vùng ống bẹn đã bị biến dạng. Khi phát hiện ống dẫn tinh bị cắt. Nên tiến hành nối lại ngay bằng kính hiển vi, khâu mũi rời và dùng chỉ Prolène 10.0. - Khâu phạm vào động mạch, tĩnh mạch đùi: xảy ra khi tiến hành khâu cố định tấm lưới nhân tạo. Tuy nhiên, hiếm khi xảy ra. - Thương tổn bó mạch thượng vị dưới: Ít gặp vì không mở mạc ngang. - Thương tổn nội dung nằm trong bao thoát vị: ít gặp vì không mở túi thoát vị mà chỉ bóc tách và đẩy toàn bộ túi thoát vị vào khoang trước phúc mạc. - Tổn thương bàng quang. Trong khi mổ, nếu nghi ngờ cần thám sát kỷ của túi hoặc dùng ánh sáng chiếu qua thành túi để phát hiện. - Tổn thương các dây thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị: thường gặp khi mổ bệnh nhân tái phát. Thường để lại biến chứng sau mổ [44], [85]. 1.8.2. Các biến chứng sớm - Chảy máu hoặc tụ máu vết mổ: thường do không cầm máu kỹ bó mạch thượng vị nông. - Tụ máu vùng bìu: thường gặp ở bệnh nhân có khối thoát vị lớn. Đa số các tác giả khuyên rằng: trong trường hợp túi thoát vị quá lớn không cần thiết phải bóc tách hết, chỉ cần bóc tách xuống phía dưới lỗ bẹn nông khoảng 3 cm rồi cắt bỏ và cầm máu kỹ diện cắt nhằm tránh biến chứng này. - Viêm phúc mạc do làm tổn thương tạng trong khi mổ không phát hiện hoặc tụt tạng khi chưa kiểm tra khả năng sống của tạng trong thoát vị bẹn nghẹt. - Tử vong sau mổ: năm 1959, Iles sau khi thục hiện thống kê về tỉ lệ tử vong sau mổ tại Bệnh viện ở Bắc Mỹ và Bệnh viện Shouldice. Ông khẳng định: “tỉ lệ tử vong thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi mổ cấp cứu với bệnh cảnh: nghẽn hoặc nghet ruột ” 37
  51. - Nhiễm trùng vết mổ: với điều kiện hiện nay, tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ rất thấp. Theo thống kê của các tác giả trong và ngoài nước tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ chỉ chiếm < 1% [5], [10], [50], [53], [60]. Ngoài ra còn có các biến chứng khác như: ứ đọng nước tiểu sau mổ, đau nhiều vết mổ, sưng bìu và tinh hoàn, thuyên tắc tĩnh mạch, viêm phổi 1.8.3. Các biến chứng muộn - Tái phát: tỷ lệ tái thường từ 0-3% thay đổi tùy theo tác giả. - Teo tinh hoàn: cũng theo thống kê trên chỉ chiếm 0,2%. - Sa tinh hoàn: biến chứng này hiếm gặp ở những bệnh nhân mổ lần đầu. Tuy nhiên cần chú ý ở những bệnh nhân mổ tái phát tỷ lệ này lên đến 0,9%. - Tràn dịch màng tinh hoàn: chiếm tỷ lệ khoảng 1%. - Rối loạn cảm giác vùng bìu: do làm tổn thương hoặc gây chèn ép dây thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị. Biến chứng này thường xảy ra ở những bệnh nhân mổ thoát vị bẹn tái phát. Ngoài ra có các biến chứng khác ít gặp như: đau vết mổ dai dẳng, rối loạn sự phóng tinh, chèn ép tĩnh mạch đùi, viêm xương mu [15], [44], [50], [85], [88], [105]. 1.8.4. Biến chứng do tấm lưới - Tấm lưới di chuyển: hầu như chỉ xảy ra với tấm lưới dạng nút hoặc tấm lưới có kích thước nhỏ, đã có báo cáo tấm lưới chui vào bìu sau mổ thoát vị bẹn. - Nhiễm khuẩn tấm lưới: hiếm gặp chiếm tỉ lệ 0,09% - 3%, dùng chỉ khâu đơn sợi và dùng kháng sinh tĩnh mạch có thể làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn. - Tấm lưới gây thủng nội tạng trong ổ bụng [33], [69], [114]. 38
  52. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm 135 bệnh nhân với 149 trường hợp chẩn đoán xác định thoát vị bẹn và được tiến hành phẫu thuật bằng phương pháp đặt tấm lưới nhân tạo có nút (Mesh-Plug) tại hai Bệnh viện: Bệnh viện Trung Ương Huế và Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế. Thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 10 năm 2014. Các bệnh nhân được phẫu thuật trong khoảng thời gian từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 8 năm 2014. - Tiêu chuẩn chọn bệnh + Bệnh nhân nam, tuổi từ 18 tuổi trở lên. + Thoát vị bẹn lần đầu một bên hoặc hai bên. + Thoát vị bẹn thể trực tiếp, gián tiếp, phối hợp và tái phát. + Được phẫu thuật theo chương trình. + ASA ≤ III. - Tiêu chuẩn loại trừ + Thoát vị bẹn nghẹt: đau nhiều ở khối thoát vị, khối thoát vị căng chắc không thể đẩy nắn các tạng thoát vị trở lại trong ổ phúc mạc, có thể có các triệu chứng của tắc ruột, viêm phúc mạc. + Các bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng kèm theo: nhồi máu cơ tim, lao phổi tiến triển, đái tháo đường có biến chứng, basedow chưa ổn định, suy tim, suy thận, bệnh máu không đông. + Các bệnh nhân bị tăng áp lực ổ bụng: xơ gan cổ chướng, ung thư phúc mạc, u đại tràng gây bán tắc ruột, đang thẩm phân phúc mạc. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Là một nghiên cứu lâm sàng mô tả, tiến cứu, có can thiệp, không so sánh và theo dõi dọc. - Ứng dụng công thức tính cỡ mẫu như sau [7]: 39
  53. 2 P×(1-P) n = Z 1 - α/2 × Δ2 Trong đó: - n: số bệnh nhân tối thiểu. - P: tỉ lệ tái phát, dựa theo y văn, chúng tôi chọn P=3% [43]. - α: mức ý nghĩa thống kê α=0,05 thì Z1-α/2 = 1,96. - Δ: khoảng sai lệch mong muốn, chọn Δ= 0,03. Thay vào công thức, tính ra chúng tôi được n ≥ 124 bệnh nhân. 2.2.1. Nghiên cứu đặc điểm chung, tiền sử, lâm sàng và cận lâm sàng 2.2.1.1 Nghiên cứu đặc điểm chung bệnh nhân thoát vị bẹn Mỗi bệnh nhân được ghi nhận: - Tuổi. - Địa dư. - Nghề nghiệp. - Lý do vào viện. - Thời gian mắc bệnh tính từ khi có triệu chứng của thoát vị cho đến lúc mổ. - Trọng lượng cơ thể: dựa vào chỉ số BMI (Body Mass Index) được tính bởi công thức sau: Cân nặng (Kg) BMI = Chiều cao (m) x Chiều cao (m) + Gầy: BMI < 18,5 + Trung bình: BMI = 18,5 – 24,9 + Thừa cân: BMI = 25,0 – 29,9 + Béo phì: BMI ≥ 30. 2.2.1.2. Nghiên cứu tiền sử của bệnh nhân thoát vị bẹn - Tiền sử nội khoa: + Tim mạch: tăng huyết áp. + Hô hấp: lao phổi cũ, hen phế quản, viêm phổi tắc nghẽn mạn tính. + Gia tăng áp lực ổ phúc mạc: táo bón, tiểu khó, ho kéo dài 40
  54. - Tiền sử ngoại khoa: + Mổ thoát vị bẹn. + Mổ u xơ tiền liệt tuyến. + Mổ mở cắt ruột thừa viêm + Mổ bụng đường giữa. + Mổ bụng khác. 2.2.1.3. Nghiên cứu lâm sàng thoát vị bẹn - Nhìn thấy xuất hiện khối phồng ở bẹn phải hoặc trái hoặc cả hai bên. - Khối thoát vị xuất hiện ở phía trên dây chằng bẹn, xuất hiện khi làm việc gắng sức, biến mất khi nằm, nghỉ ngơi. Thoát vị cầm tù khi khối thoát vị xuất hiện thường xuyên ở vùng bẹn, ít thay đổi kích thước, không có triệu chứng nghẹt. Nếu khối thoát vị sa xuống bìu gọi là thoát vị bẹn - bìu. - Thoát vị bẹn tái phát: khai thác tiền sử bệnh nhân đã được mổ thoát vị bẹn chưa? Mổ một bên hay hai bên? Số lượng lần mổ tại một vị trí. Thời gian tái phát sau khi mổ. Hỏi kỹ bệnh nhân và dựa vào phiếu phẫu thuật của các lần mổ trước để xác định phương pháp phẫu thuật đã thực hiện trên bệnh nhân. Thông thường dựa vào khám lâm sàng kỹ trước mổ hoặc tổn thương giải phẫu trong lúc mổ để phân thoát vị bẹn làm 3 thể sau: gián tiếp, trực tiếp và phối hợp. - Thể gián tiếp. Dựa vào. + Khai thác bệnh sử. Bệnh nhân có tiền sử khối thoát vị lên xuống nhiều lần ở vùng bẹn-bìu. Khối thoát vị bẹn bìu xuất hiện lúc bệnh nhân đi lại, gắng sức làm gia tăng áp lực trong ổ phúc mạc. Khi bệnh nhân nằm xuống, khối thoát vị mất chậm hoặc dùng tay nắn đẩy lên. + Khám bệnh nhân ở tư thế đứng. Dùng nghiệm pháp ngón trỏ, đây là cách khám tốt nhất: dùng ngón trỏ đặt vào da bìu bên thoát vị, đưa ngón trỏ dọc theo ống dẫn tinh lên phía trên vào lỗ bẹn nông, ống bẹn rồi lỗ bẹn sâu. Bảo 41
  55. bệnh nhân ho, rặn, khối thoát vị không xuất hiện nhưng có cảm giác có tạng chạm vào đầu ngón tay trỏ . + Khi phẫu tích thấy được túi thoát vị màu trắng ngà, nằm trong bao xơ chung, ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới, cổ của bao thoát vị xuất phát từ lỗ bẹn sâu. - Thể trực tiếp. Dựa vào. + Thường gặp ở người lớn tuổi. + Khối thoát vị xuất hiện ở vùng bẹn, sờ vào lỗ thoát vị rộng, khi bệnh nhân nằm, khối thoát vị biến mất tự nhiên. + Khám bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đặt ngón trỏ qua lỗ bẹn nông vào ống bẹn ấn vào phía sau-trong để sờ lên dây chằng lược, không có cảm giác có một sức cản lại. Bảo bệnh nhân ho, không có lực ép lên đầu ngón tay. + Khám bệnh nhân ở tư thế đứng, nắn cho khối thoát vị vào lại ổ phúc mạc, đưa ngón tay ép lên thành bụng ở lỗ bẹn sâu, bảo bệnh nhân ho, rặn làm tăng áp lực ổ phúc mạc, khối thoát vị tự xuất hiện trở lại. + Khi phẫu tích, thấy túi thoát vị nằm phía trong bó mạch thượng vị dưới, thành sau ống bẹn chùng, cổ thoát vị rộng nằm ở vùng tam giác bẹn. Trong khi phẫu tích, phẫu thuật viên xác định thoát vị bẹn trực tiếp nhờ vào các yếu tố sau: + Khi bệnh nhân ho hoặc rặn, làm gia tăng áp lực ổ phúc mạc. Thấy khối thoát vị xuất hiện nằm ở vùng tam giác bẹn, có nghĩa nằm trong bó mạch thượng vị dưới. + Mạc ngang vùng tam giác bẹn thụng, khi dùng ngón tay ép lên vùng này. + Cổ túi thoát vị thường rộng và không liên quan đến lỗ bẹn sâu. - Thể phối hợp. Bao gồm cả thể trực tiếp và thể gián tiếp. Tuy nhiên, để hoàn thiện cách phân loại thoát vị bẹn, nhằm phù hợp với phương pháp điều trị các tác giả ở nước ngoài cũng như ở Việt Nam [4], [12], [61], [75]. Chúng tôi dựa theo phân loại của Nyhus: Loại I: Thoát vị bẹn loại gián tiếp. Kích thước lỗ bẹn sâu bình thường (thường gặp ở trẻ nhỏ). Loại II: Thoát vị bẹn loại gián tiếp. 42
  56. Lỗ bẹn sâu dãn rộng nhưng thành sau còn vững; Bó mạch thượng vị dưới không dời chỗ. Loại III: Tất cả các loại thoát vị bẹn với thành sau yếu. A. Thoát vị trực tiếp. B. Thoát vị gián tiếp. Lỗ bẹn sâu dãn rộng lấn sang tam giác bẹn hoặc mạc ngang tam giác bẹn bị phá hủy (khối thoát vị xuống bìu, thoát vị bẹn trượt hoặc thoát vị phối hợp). C. Thoát vị đùi. Loại IV: Thoát vị tái phát. A. Trực tiếp. B. Gián tiếp. C. Đùi. D. Phối hợp. 2.2.1.4. Nghiên cứu cận lâm sàng thoát vị bẹn - Các xét nghiệm cận lâm sàng như : + Kiểm tra chức năng tim mạch: đo điện tâm đồ, cần thiết làm thêm siêu âm tim. + Kiểm tra chức năng hô hấp: X quang phổi. + Xét nghiệm tiền phẫu: công thức máu, chức năng đông máu toàn bộ, đường máu, chức năng gan - thận, nước tiểu toàn phần. + Siêu âm vùng bẹn – bìu để cũng cố cho chẩn đoán và giúp xác định tạng thoát vị nếu có. 2.2.1.5. Phân độ sức khỏe bệnh nhân theo ASA - Độ I: tình trạng sức khỏe tốt. - Độ II: có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân. - Độ III: có một bệnh ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân (Đái tháo đường, loét hành tá tràng, sỏi đường mật, sỏi thận ) 43
  57. - Độ IV: bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân (Phình động mạch, hen phế quản, bệnh van tim, nhồi máu cơ tim ) - Độ V: tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối không có khả năng sống được 24 giờ dù có phẫu thuật hay không phẫu thuật [115]. 2.2.2. Chỉ định đặt tấm lưới nhân tạo có nút trong phẫu thuật thoát vị bẹn - Tất cả những bệnh nhân được lựa chọn theo tiêu chuẩn chọn bệnh. - Tấm lưới nhân tạo có nút (Mesh-Plug) (hình 2.1) được sử dụng cho bệnh nhân thoát vị bẹn thường bao gồm: một bên, hai bên và tái phát. Theo phân loại của Nyhus là bệnh nhân: loại II, IIIA, IIIB, IVA và IVB. - Kích cỡ tấm lưới nhân tạo có nút (Mesh-Plug) (hình 2.2). Theo Fasih, Salman tùy thuộc vào kích thước đo được của lỗ bẹn sâu hoặc cổ túi thoát vị để chọn kích cỡ tấm lưới nhân tạo có nút cho hợp lý. Chúng tôi thống nhất với các tác giả nếu đường kính <2 cm sử dụng cỡ nhỏ, đường kính 2- <3 cm sử dụng cỡ vừa, đường kính 3- <4 cm sử dụng cỡ lớn và đường kính ≥ 4cm sử dụng cỡ cực lớn (loại này hiếm khi sử dụng) [53], [101]. Hình 2.1. Nút lưới nhân tạo (Plug) 44
  58. Hình 2.2. Kích cỡ tấm lưới nhân tạo có nút và tấm lưới phẳng (Mesh-Plug) 2.2.3. Phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo có nút (Mesh-Plug) 2.2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ - Vệ sinh toàn thân, vùng da bẹn - bìu và vùng mu. - Điều trị lành các bệnh ngoài da tại vùng bẹn - bìu, vùng mu nếu có. - Điều trị các bệnh lý nội khoa ổn định nếu có. - Thụt tháo đại tràng sạch phân, đảm bảo bàng quang xẹp bằng cách cho bệnh nhân tiểu tiện trước mổ. 2.2.3.2. Phương pháp vô cảm - Gây tê tuỷ sống. - Gây mê nội khí quản cho những bệnh nhân không thực hiện được gây tê tuỷ sống hoặc gây tê tủy sống không hiệu quả. 2.2.3.3. Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện - Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật. - Thước kẹp để đo kích thước lỗ bẹn sâu. - Chỉ Prolène 2.0 để cố định mảnh ghép và cân cơ chéo bụng ngoài. 45
  59. - Dụng cụ giữ thừng tinh - Chuẩn bị tấm lưới nhân tạo: sử dụng tấm lưới nhân tạo Premilene Mesh- Plug của hảng B/BRAUN (hình 2.3). Kích cỡ của tấm lưới được chia làm bốn loại: + Cỡ nhỏ + Cỡ trung bình + Cỡ lớn + Cỡ cực lớn Hình 2.3. Thước kẹp để đo kích thước lỗ bẹn sâu, chỉ Prolène 2.0 để cố định mảnh ghép, dụng cụ giữ thừng tinh và tấm lưới nhân tạo Premilene Mesh-Plug. 2.2.3.4. Kỹ thuật mổ đặt tấm lưới nhân tạo có nút (Mesh-Plug) Thì 1. Tiến hành các bước sau: Bước 1. Đường mổ: đường da rạch song song với dây chằng bẹn và cách dây chằng bẹn 2 cm, đi từ gai mu đến lỗ bẹn sâu dài 2-6cm (hình 2.4). Qua da, tổ chức dưới da đến lớp cân nông, ở lớp này cầm máu kỹ bó mạch thượng vị nông, đốt bằng dao điện hoặc buộc chỉ nhằm tránh chảy máu hoặc tụ máu vết mổ trong thời kỳ hậu phẫu. 46
  60. Hình 2.4. Rạch da song song dây chằng bẹn Bước 2. Rạch cân cơ chéo bụng ngoài từ lỗ bẹn nông đến lỗ bẹn sâu. Sau cân cơ chéo ngoài có các sợi thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị, nằm chếch vào trong, bóc tách và bảo tồn 2 sợi thần kinh này (hình 2.5). Hình 2.5. Bóc tách và bảo tồn 2 sợi thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị Nằm sâu hơn là nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi đi sát lỗ bẹn sâu và thường lẫn với cơ nâng bìu [44]. Bước 3. Rạch dọc thừng tinh tìm túi thoát vị. Không cắt cơ nâng bìu. Bước 4. - Đối với loại thoát vị gián tiếp: Bóc tách túi thoát vị tới lỗ bẹn sâu (hình 2.6). 47
  61. Hình 2.6. Bóc tách túi thoát vị tới lỗ bẹn sâu. Đo kích thước lỗ bẹn sâu, thừng tinh được nâng lên và lộn toàn bộ túi vào khoang trước phúc mạc (hình 2.7). Hình 2.7. Lộn toàn bộ túi vào khoang trước phúc mạc. Thì 2. Đặt tấm nhân tạo có nút (Plug) Sau khi lộn toàn bộ túi vào khoang trước phúc mạc qua lỗ bẹn sâu. Plug được đặt vào khoang theo trục của túi thoát vị để bít kín hoàn toàn lỗ bẹn sâu. Plug được cố định vào cơ bằng 4 mũi chỉ prolène 2.0 ở vị trí 12giờ, 3giờ, 6giờ và 9giờ (hình 2.8). 48
  62. Hình 2.8. Đặt và cố định Plug bằng 4 mũi chỉ prolène 2.0. Thì 3. Đặt tấm lưới phẳng Tấm lưới phẳng có hình trái xoan và một đầu hai cánh để ôm lấy thừng tinh, đặt vào thành sau ống bẹn sau thừng tinh, hình dáng kích thước phù hợp thành sau ống bẹn, tấm lưới lớn cần cắt giảm để tránh gấp nếp (hình 2.9). Khâu cố định một mũi chỉ ở phía 2 cánh để ôm chặt thừng tinh và khâu đính tấm lưới nhân tạo vào dây chằng lược để tránh tấm lưới nhân tạo di chuyển. Đối với những trường hợp thành sau ống bẹn yếu để làm vững thành sau, tốt nhất nên khâu cố định chu vi của tấm nhân tạo bằng những mũi chỉ rời. Hình 2.9. Đặt tấm lưới phẳng. 49
  63. Thì 4. Khâu cân cơ chéo bụng ngoài bằng mũi khâu vắt và khâu da (hình 2.10) Hình 2.10. Khâu da. - Đối với thoát vị loại trực tiếp: Trong trường hợp thoát vị trực tiếp, mạc ngang được cắt theo chu vi của túi thoát vị để lộ lớp mỡ trước phúc mạc chú ý không làm thủng phúc mạc (hình 2.11). Hình 2.11. Mạc ngang được cắt theo chu vi của túi thoát vị để lộ lớp mỡ trước phúc mạc. 50
  64. Tạo khoang trước phúc mạc bằng cách dùng ngón tay đẩy nhẹ nhàng tạo thành hố. Đặt Plug khâu cố định Plug bằng 4 mũi chỉ prolène 2.0 ở vị trí 12giờ, 3giờ, 6giờ và 9giờ (hình 2.12). Hình 2.12. Đặt và cố định Plug bằng 4 mũi chỉ prolène 2.0. Tấm lưới phẳng có hình trái xoan và một đầu có hai cánh để ôm lấy thừng tinh, đặt vào thành sau ống bẹn sau thừng tinh, khâu cố định một mũi chỉ ở hai cánh của tấm lưới nhân tạo phẳng (hình 2.13). Hình 2.13. Đặt tấm lưới phẳng. Khâu cân cơ chéo bụng ngoài bằng mũi khâu vắt và khâu da (hình 2.14). 51
  65. Hình 2.14. Khâu da. 2.2.3.5. Thời gian phẫu thuật: được tính bằng phút (<30 phút, 30-50 phút, 51- 70 phút). Chúng tôi tính thời gian bắt đầu từ khi rạch da bệnh nhân cho đến khi kết thúc mũi khâu da cuối cùng. Đối với những trường hợp thoát vị bẹn hai bên, cách tính thời gian độc lập đối với mỗi bên, sau khi phẫu thuật hoàn thành một bên tính thời gian, chúng tôi tiếp tục bắt đầu bên thứ hai và bắt đầu ghi nhận lại thời gian phẫu thuật của bên này. 2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả nghiên cứu 2.2.4.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật Để thống nhất cách đánh giá kết quả trước mắt và kết quả lâu dài chúng tôi đã dựa vào cách đánh giá của các tác giả trong nước như: Bùi Đức Phú, Nguyễn Lương Tấn, Tạ Xuân Sơn, Khương Thiện Văn, Nguyễn Văn Liễu [12], [18], [21]. [26]. 2.2.4.2. Theo dõi và kết quả sớm Tất cả 135 bệnh nhân với 149 phẫu thuật thoát vị bẹn từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 8 năm 2014. Chúng tôi ghi nhận những tai biến và biến chứng do gây mê, do kỹ thuật mổ: - Chảy máu do làm thương tổn các nhánh động mạch bịt, bó mạch thượng vị dưới hoặc bó mạch đùi. 52
  66. - Tổn thương các dây thần kinh: chậu bẹn, chậu hạ vị và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi. + Tổn thương thần kinh chậu bẹn: gây mất cảm giác gốc dương vật và một phần bìu. + Tổn thương thần kinh chậu hạ vị gây mất cảm giác vùng trên xương mu. + Tổn thương nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi gây mất vận động cơ bìu dẫn đến sa tinh hoàn. - Bìu và tinh hoàn. Cần tránh làm thương tổn các mạch máu của thừng tinh. Sự thiếu máu tinh hoàn có thể xảy ra hoặc không là do các nhánh nối của các mạch máu cung cấp cho bàng quang và tiền liệt tuyến thường ở phần xa của lỗ bẹn nông. Hậu quả đưa đến phù nề bìu và tinh hoàn có thể dẫn đến hoại tử, nhiễm trùng. - Tổn thương các tạng thoát vị do thao tác kỹ thuật. - Tụ máu vết mổ. - Nhiễm trùng vết mổ. - Tử vong do các nguyên nhân khác nhau Tiêu chuẩn đánh gía: - Tốt: không có tai biến và biến chứng trong khi phẫu thuật. Trong thời gian hậu phẫu sưng bìu nhẹ không cần điều trị kháng viêm; đau vết mổ nhẹ không cần dùng thuốc giảm đau sau 24 giờ. - Khá: sưng bìu và tinh hoàn đòi hỏi phải điều trị kháng viêm , đau nhiều vết mổ phải dùng thuốc giảm đau 2,3 ngày. - Trung bình: tụ máu vùng bìu, nhiễm trùng vết mổ. - Kém: tử vong. 2.2.4.3. Đánh giá đau sau mổ Chúng tôi đánh giá đau dựa vào thước đo cảm giác đau và mô tả đau của bệnh nhân. Thước dài 100mm, được chia thành các khoảng 1mm, một đầu của thước mức 0 tương ứng với 0mm được đánh dấu “không đau” và với “vẻ mặt vui vẻ” ở mặt sau của thước. Ở đầu kia mức 100mm=10cm được đánh dấu là 53
  67. “đau không thể chịu đựng được” và tương đương với “vẻ mặt buồn khóc” ở mặt sau của thước. - Thang nhìn hình đồng dạng (Visual Analogue Scale - VAS) [152]. Đau không Không chịu nổi đau Bảng 2.1. Đánh giá mức độ đau [115], [152]. Mô tả bằng lời Điểm Mức độ đau Đau rất nhẹ 10 - 20 Không đáng kể, không cần dùng giảm đau Đau nhẹ 30 - 40 Chịu được, chỉ cần dùng thuốc giảm đau dạng uống Đau vừa 50 - 60 Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm không gây nghiện Đau nhiều 70 - 80 Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm gây nghiện Đau rất nhiều 90 - 100 Không chịu nổi, dù đã dùng thuốc giảm đau dạng tiêm gây nghiện 2.2.4.4.Thời gian dùng thuốc giảm đau dạng tiêm sau phẫu thuật: được tính bằng ngày (1 ngày, 2 ngày, 3 ngày và 4 ngày) 54
  68. 2.2.4.5. Thời gian trung tiện sau phẫu thuật: được tính bằng giờ (12-24 giờ, >24-48 giờ, >48-72 giờ). 2.2.4.6. Thời gian phục hồi chức năng và vận động sau phẫu thuật Chúng tôi tính thời gian từ khi kết thúc cuộc mổ cho đến khi bệnh nhân tự đứng dậy, đi lại được không cần người trợ giúp, trung tiện và tự đi đại tiện, ghi nhận bằng cách hỏi bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân. 2.2.4.7. Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật: được tính bằng ngày (2-3 ngày, 4-5 ngày và 6 ngày). 2.2.4.8. Theo dõi và lấy kết quả trung hạn và dài hạn - Cách theo dõi: Để hạn chế tối đa thất lạc số bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ sau mổ trung hạn trong thời gian 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và dài hạn trong thời gian 18 tháng, 24 tháng. Chúng tôi tiến hành theo dõi để đánh giá kết quả sau mổ bằng 3 cách: 1) Điện thoại trực tiếp hỏi bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân. 2) Gửi thư mời đến tái khám tại Khoa ngoại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế. 3) Yêu cầu trả lời các câu hỏi của phiếu theo dõi, các câu hỏi này được trả lời nhờ vào sự giúp đỡ của cán bộ y tế địa phương nơi bệnh nhân đang sống. Sau đó gửi trả lại cho chúng tôi. Các vấn đề cần được đánh giá qua thăm khám hoặc được trả lời qua điện thoại hoặc phiếu theo dõi sau khi được sự giúp đỡ của các cán bộ y tế địa phương bao gồm các biến chứng muộn sau phẫu thuật như: + Tái phát: đã phải điều trị tái phát ở một cơ sở nào chưa? + Nhiễm trùng vết mổ kéo dài + Đau vết mổ kéo dài. + Teo tinh hoàn. + Sa tinh hoàn. + Rối loạn sự phóng tinh + Khảo sát hình ảnh học bằng siêu âm, bằng chụp cộng hưởng từ 55
  69. - Tiêu chuẩn đánh giá: + Tốt: không có biến chứng. + Khá: không tái phát nhưng có kèm theo đau, tê vùng bẹn bìu, sa tinh hoàn. + Trung bình: không tái phát nhưng có teo tinh hoàn, nhiễm trùng vết mổ kéo dài. + Kém: tái phát. 2.2.4.9. Khảo sát hình ảnh học của vùng bẹn sau khi đặt tấm lưới nhân tạo qua siêu âm và cộng hưởng từ - Khảo sát hình ảnh học của vùng bẹn sau khi đặt tấm lưới nhân tạo qua siêu âm: Mục đích của siêu âm sau phẫu thuật nhằm phát hiện: tụ máu, tụ dịch sau mổ, áp - xe, thoát vị tái phát. Chẩn đoán khối máu tụ dựa vào hình ảnh gián tiếp là dấu hiệu giảm âm hoặc hỗn hợp âm. Chẩn đoán tụ dịch dựa vào hình ảnh gián tiếp là dấu hiệu vô âm (anechoic). Đối với những trường hợp thoát vị tái phát xảy ra ở bờ của tấm lưới dấu chứng trên lâm sàng nghèo nàn khó chẩn đoán, siêu âm có thể giúp ích cho chẩn đoán. Ngoài ra, siêu âm còn giúp hướng dẫn chọc hút và đặt dẫn lưu khối tụ dịch, tụ máu lớn sau phẫu thuật thoát vị bẹn [28]. Khi đặt tấm lưới nhân tạo polypropylene tăng cường thành sau ống bẹn vào vùng bẹn điều trị thoát vị bẹn. Các sợi xơ đan xen xuyên qua tấm lưới và tổ chức bao phủ xung quanh tấm lưới hợp thành tổ chức vững chắc. Siêu âm còn giúp khảo sát, đánh giá tấm lưới nhân tạo polypropylène ở vùng bẹn sau khi đặt: mô xơ quanh tấm lưới nằm đúng vị trí hay di lệch, mô xơ quanh tấm lưới phẳng hay hang hốc, mô bao phủ tấm lưới dày hay mỏng so với bên không đặt tấm lưới và di chuyển của tấm lưới [17], [65], [66], [103]. Người ta dựa vào nguyên lý: vùng phía trước tấm lưới xuất hiện đường tăng âm, phía sau tấm lưới là dãi bóng đen (hình 2.15 và hình 2.16) 56
  70. Hình 2.15. Tấm lưới ở vùng bẹn phải. Siêu âm khó nhìn thấy và xuất hiện với đường tăng âm nhỏ (mũi tên) với dải bóng đen ở phía sau (S) [66]. Hình 2.16. Tấm lưới đặt ở vùng bẹn phải, siêu âm xuất hiện tấm lưới tăng âm (hình mũi tên) với đường lượn sóng và dải bóng đen ở phía sau (S) [66]. - Khảo sát hình ảnh học của vùng bẹn sau khi đặt tấm lưới nhân tạo qua chụp cộng hưởng từ: Ở những bệnh nhân bị thoát vị bẹn sau khi phẫu thuật tái tạo thành bụng bằng Mesh-Plug. Khi được tiến hành chụp cộng hưởng từ để kiểm tra. Kết quả trên hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy rõ những dấu hiệu giảm tín hiệu T1, tín hiệu trung gian hoặc thấp, tín hiệu ngấm thuốc đối quang từ của tấm nhân tạo Mesh-Plug. Ngoài ra, chụp cộng từ còn cho phát hiện những tổn thương khác đi kèm theo như: khối máu tụ, nhiễm trùng sâu do mảnh ghép, nang thanh dịch, tấm nhân tạo di chuyển (hình 2.17). 57
  71. D Hình 2.17. Chụp cộng hưởng từ vùng chậu ở bệnh nhân nữ 54 tuổi, có tiền sử mổ thoát vị bẹn phải bằng phương pháp Mesh-Plug trên hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy: A. Giảm tín hiệu T1 (mũi tên màu trắng); B. Tín hiệu trung gian hoặc thấp (mũi tên màu trắng); C. Tín hiệu ngấm thuốc đối quang từ của tấm nhân tạo (mũi tên màu trắng). Ngoài ra, trên hình ảnh cộng hưởng từ còn cho thấy u thanh dịch (mũi tên màu đen); D. Chụp cộng hưởng từ vùng chậu ở bệnh nhân nam 56 tuổi, có tiền sử mổ thoát vị bẹn phải bằng phương pháp Mesh-Plug. Trên hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy tấm nhân tạo di chuyển nằm sâu trong ống bẹn phải (mũi tên màu trắng) [39]. Với bệnh nhân sau mổ thoát vị bẹn có đặt Mesh-Plug. Nếu có xuất hiện bệnh lý vùng chậu phần lớn tác giả trên thế giới đều đồng ý tốt nhất nên chụp 58
  72. cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ để giúp xác định chẩn đoán [39], [91], [103]. 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học dựa trên các phần mềm nghiên cứu thống kê y học SPSS 15.0 for Windows. *Các thuật toán thống kê được sử dụng: - Công thức tính trị số trung bình: x X =  n - Công thức tính độ lệch chuẩn: (X X ) SD = n 1 - Công thức tính tỷ lệ: k p = N trong đó: k là tần suất, N là cỡ mẫu 2 - So sánh hai tỷ lệ bằng test  - Các mức ý nghĩa: P<0,05 với độ tin cậy 95%, P<0,01 với độ tin cậy 99% - So sánh cặp bằng test của McNemar 2.2.6. Vấn đề đạo đức y học trong nghiên cứu Đề cương nghiên cứu đã được hội đồng khoa học Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, Đại học Huế thông qua và cho phép thực hiện đề tài. Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của bệnh nhân và không chịu bất kỳ một sự ép buộc nào, được giải thích rõ ràng về ưu điểm và nhược điểm của phẫu thuật. Các thăm khám lâm sàng, chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng đều tuân thủ qui định của Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế. Các thông tin nghiên cứu được giữ bí mật cho bệnh nhân. 59
  73. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 8 năm 2014, chúng tôi đã tiến hành trên 135 bệnh nhân nam với 149 phẫu thuật thoát vị bẹn bằng phương pháp đặt tấm lưới nhân tạo có nút (Mesh-Plug), thu được các kết quả như sau: 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 3.1.1. Tuổi Số bệnh nhân 28 30 28 25 20 20 15 16 16 15 12 10 5 0 Tuổi 70 70 Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi Bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất là 18 tuổi và lớn nhất là 85 tuổi. Tuổi trung bình 50,3 ± 20,1. Từ 51 tuổi đến 85 tuổi có 76 bệnh nhân chiếm 56,3%. 60
  74. 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư 10,4 25,2 Thành thị Nông thôn Miền núi 64,4 Biểu đồ 3.2. Bệnh nhân phân bố theo địa dư -101 bệnh nhân sống ở nông thôn và miền núi chiếm tỉ lệ 74,8% (P <0,01). 3.1.3. Phân bố nghề nghiệp. 60 48,1 40 31,9 20 20 0 Lao động nhẹ Lao động nặng Quá tuổi lao động Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp - Số bệnh nhân lao động nặng và quá tuổi lao động bị thoát vị bẹn chiếm ưu thế với tỉ lệ 80% (P <0,05). 61
  75. 3.1.4. Lý do vào viện Bảng 3.1. Lý do vào viện (n=149) Lý do vào viện Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Khối phồng vùng bẹn 94 63,1 Khối phồng vùng bẹn - bìu 55 36,9 Tổng 149 100 - Số trường hợp vào viện do có khối phồng vùng bẹn chiếm tỉ lệ 63,1%. - Số trường hợp vào viện do có khối phồng vùng bẹn – bìu chiếm tỉ lệ 36,9%. 3.1.5. Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi phẫu thuật Bảng 3.2. Phân bố thời gian mắc bệnh Thời gian Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) X SD 5 năm – 10 năm 9 6,7 42,6 ± 69,9 > 10 năm 12 8,9 (tháng) Tổng 135 100,0 - Bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 1 năm chiếm 38,5%. - Bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 1 năm đến 5 năm chiếm 45,9%. - Thời gian mắc bệnh ngắn nhất là 0,3 tháng và dài nhất là 40 năm, trung bình là 3,5 năm (42,6 tháng). 3.1.6. Phân bố theo BMI Bảng 3.3. Phân bố theo BMI BMI Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Gầy 12 8,9 Trung bình 114 84,4 Thừa cân 9 6,7 Béo phì 0 0 Tổng 135 100 Bệnh nhân có thể trạng trung bình là 114 chiếm tỉ lệ 84,4% (P<0,01). 62
  76. 3.1.7. Tiền sử bệnh lý nội khoa Bảng 3.4. Tiền sử bệnh lý nội khoa Bệnh lý nội khoa Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Bệnh lý tim mạch (Tăng huyết áp ) 21 15,5 Bệnh lý về phế quản 5 3,7 Lao phổi đã được điều trị ổn định 4 2,9 U xơ tiền liệt tuyến điều trị nội đáp ứng 6 4,5 Tổng 36 26,6 - Bệnh lý tim mạch chiếm tỉ lệ 15,5%. - Xét về yếu tố thuận lợi: có 15 bệnh nhân (11,1%) trong đó: bệnh lý về phế quản có 5 bệnh nhân (3,7%). Lao phổi đã được điều trị ổn định 4 bệnh nhân (2,9%). U xơ tiền liệt tuyến 6 bệnh nhân (4,5%). - Tiền sử bệnh lý nội khoa chiếm tỉ lệ 26,6%. - Tất cả bệnh nhân được điều trị ổn định trước khi phẫu thuật. 3.1.8. Tiền sử phẫu thuật Bảng 3.5. Phân bố tiền sử phẫu thuật Tiền sử phẫu thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Mổ cắt ruột thừa (đường mổ Mc-Burney) 7 5,2 Mổ bụng đường trắng giữa trên rốn 3 2,2 Mổ sỏi bàng quang mở 1 0,7 Mổ u xơ tuyến tiền liệt mở 2 1,5 Mổ u xơ tuyến tiền liệt nội soi 1 0,7 Đã mổ thoát vị bẹn bên đối diện 5 3,7 Mổ cắt thùy phổi trái 1 0,7 Tổng 20 14,7 Tiền sử mổ cắt ruột thừa (đường mổ Mc-Burney) có 7 bệnh nhân (5,2%). Tiền sử mổ thoát vị bẹn bên đối diện có 5 bệnh nhân (3,7%). 63
  77. 3.1.9. Tiền sử mổ thoát vị bẹn bằng các phương pháp Bảng 3.6. Các phương pháp đã mổ thoát vị bẹn của bệnh nhân tái phát Phương pháp mổ Bên phải Bên trái Tổng Tỉ lệ (%) Bassini 1 0 1 6.25 Shouldice 1 0 1 6.25 Lichtenstein 0 1 1 6.25 Mesh-Plug 0 1 1 6.25 Không rõ phương pháp 8 4 12 75 Tổng 10 6 16 100 Bệnh nhân có tiền sử mổ thoát vị bẹn không rõ phương pháp chiếm tỉ lệ 75% 3.1.10. Phân độ ASA Số bệnh nhân 105 120 100 80 60 28 40 2 20 0 Độ I Độ II Độ III Độ ASA Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo phân độ ASA - Số bệnh nhân có ASA độ I chiếm tỉ lệ cao nhất có 105 trường hợp (77,8%). - Số bệnh nhân có ASA độ III chiếm tỉ lệ thấp nhất có 2 trường hợp (1,5%). 64
  78. 3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ PHÂN LOẠI THOÁT VỊ 3.2.1. Thoát vị bẹn nguyên phát và thoát vị bẹn tái phát 10,8 TVB - Nguyên 89,2 phát TVB - Tái phát Biểu đồ 3.5. Phân bố thoát vị bẹn nguyên phát và thoát vị bẹn tái phát Trong 149 phẫu thuật thoát vị bẹn: - Thoát vị bẹn nguyên phát có 133 trường hợp chiếm tỉ lệ 89,2%. - Thoát vị bẹn tái phát có 16 trường hợp chiếm tỉ lệ 10,8 %. Trong đó thoát vị bẹn tái phát thể trực tiếp 06 trường hợp (4,0%), tái phát thể gián tiếp 10 trường hợp (6,8%). 3.2.2. Vị trí thoát vị 75 80 46 60 40 14 20 0 Bên phải Bên trái Hai bên Biểu đồ 3.6. Phân bố theo vị trí thoát vị - Thoát vị bên phải là 75 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 55,5%. - Thoát vị bên trái là 46 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 34,1%. 65
  79. - Thoát vị hai bên là 14 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 10,4%. 3.2.3. Phân theo thể thoát vị 109 120 100 80 60 31 40 9 20 0 Gián tiếp Trực tiếp Phối hợp Biểu đồ 3.7. Phân theo thể thoát vị - Thoát vị bẹn thể gián tiếp 109 trường hợp chiếm tỉ lệ 73,2%. - Thoát vị bẹn thể trực tiếp 31 trường hợp chiếm tỉ lệ 20,8%. - Thoát vị bẹn thể phối hợp 9 trường hợp chiếm tỉ lệ 6,0 %. 3.2.4. Phân loại thoát vị theo Nyhus Bảng 3.7. Phân loại thoát vị theo Nyhus Phân loại thoát vị Số trường hợp Tỉ lệ (%) II 27 18,1 IIIA 25 16,8 IIIB 81 54,3 IVA 6 4,1 IVB 10 6,7 Tổng 149 100 - Thoát vị bẹn loại IIIA có 25 trường hợp chiếm 16,8%. - Thoát vị bẹn loại IIIB có 81 trường hợp chiếm 54,3%. - Thoát vị bẹn loại IVA có 6 trường hợp chiếm 4,1%. - Thoát vị bẹn loại IVB có 10 trường hợp chiếm 6,7%. 66
  80. 3.2.5. Kết quả siêu âm vùng bẹn – bìu Bảng 3.8. Phân bố kết quả siêu âm bẹn - bìu Tạng trong túi thoát vị Số trường hợp Tỉ lệ (%) Không có tạng thoát vị 36 24,2 Ruột non 50 33,5 Tạng thoát vị Mạc nối 35 23,5 Ruột non và mạc nối 28 18,8 Tổng 149 100 - Không có tạng thoát vị 36 trường hợp chiếm tỉ lệ 24,2%. - Có tạng thoát vị 113 trường hợp chiếm 75,8%. - Thường gặp tạng thoát vị là ruột non với 78 trường hợp chiếm tỉ lệ 52,3%. 3.3. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 3.3.1. Phương pháp vô cảm (số bệnh nhân) Số BN 131 160 120 80 4 40 0 Phương pháp Tê tủy sống Nội khí quản Biểu đồ 3.8. Phân bố phương pháp vô cảm - Số bệnh nhân gây tê tủy sống là 131 chiếm 97,0%. - Số bệnh nhân gây mê nội khí quản là 4 bệnh nhân chiếm 3,0%. 67
  81. 3.3.2. Tạng thoát vị khi phẫu thuật Bảng 3.9. Phân bố tạng thoát vị khi phẫu thuật (n=149) Tạng thoát vị Số trường hợp Tỉ lệ (%) Ruột non 2 1,3 Mạc nối 8 5,4 Không có tạng 139 93,3 Tổng 149 100 - Không có tạng thoát vị 139 trường hợp chiếm 93,3%. 3.3.3. Kích thước lỗ thoát vị (số trường hợp) Lỗ thoát vị có đường kính nhỏ nhất là 1,2 cm lớn nhất 3,3 cm. Kích thước trung bình của lỗ thoát vị là 2,2 ± 0,49 cm. 3.3.4. Kích cỡ tấm lưới có nút (số trường hợp) Bảng 3.10. Phân bố kích thước tấm lưới có nút (Mesh-Plug) Kích cỡ tấm lưới có nút Mesh-Plug Số trường hợp Tỉ lệ (%) Cỡ nhỏ 30 20,1 Cỡ trung bình 105 70,5 Cỡ lớn 14 9,4 Cỡ cực lớn 0 0 Tổng 149 100,0 3.3.5. Đặc điểm các trường hợp thoát vị tái phát Bảng 3.11. Đặc điểm các trường hợp thoát vị tái phát Đặc điểm Số trường hợp Tỉ lệ % Còn ống phúc tinh mạc 10 62,5 Tổ chức dính nhiều 16 100 Mất cấu trúc giải phẫu các lớp 12 75 Thành sau ống bẹn yếu 6 37,5 68
  82. 3.3.5. Thời gian phẫu thuật Bảng 3.12. Phân bố thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật (phút) Số trường hợp phẫu thuật Tỉ lệ (%) <30 15 10,0 30 - 50 123 82,6 51 - 70 11 7,4 Tổng 149 100 X SD 38,3 ± 8,7 - Thời gian mổ thoát vị bẹn từ 30 - 50 phút chiếm ưu thế với 123 trường hợp chiếm tỉ lệ 82,6%. Thời gian mổ ngắn nhất 20 phút, thời gian mổ dài nhất 62 phút, thời gian mổ trung bình 38,3 ± 8,7 phút. 3.3.6. Tai biến trong mổ Không có tai biến gây mê, không có tai biến xảy ra trong quá trình phẫu thuật như: tổn thương động mạch thượng vị dưới, tổn thương ống dẫn tinh, tổn thương bàng quang, tổn thương tạng thoát vị do thao tác. 3.4. DIỄN BIẾN SAU PHẪU THUẬT 3.4.1. Biến chứng vô cảm Bảng 3.13. Phân bố biến chứng vô cảm Biến chứng vô cảm Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Bí tiểu 5 3,7 Tiểu khó 12 8,9 Tổng 17 12,6 - Bí tiểu có 5 bệnh nhân chiếm 3,7%. - Tiểu khó có 12 bệnh nhân chiếm 8,9%. - Không có tai biến và biến chứng ở bệnh nhân gây mê nội khí quản. 69
  83. 3.4.2. Biến chứng sau mổ Bảng 3.14. Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ Số trường hợp thoát vị bẹn Tỉ lệ (%) Chảy máu vết mổ 0 0,0 Tụ dịch vết mổ 4 2,7 Tụ máu vết mổ 0 0,0 Tụ máu bẹn bìu 0 0,0 Nhiễm trùng vết mổ 0 0,0 Sưng vùng bìu (có điều trị kháng viêm) 7 4,7 Tổng 11 7,4 - Tụ dịch vết mổ 4 trường hợp chiếm 2,7%. - Sưng vùng bìu (có điều trị kháng viêm) 7 trường hợp chiếm 4,7%. 3.4.3. Thời gian trung tiện sau mổ Bảng 3.15. Phân bố thời gian trung tiện sau mổ Số bệnh nhân Trung tiện sau mổ Tỉ lệ (%) Thoát vị 1 bên Thoát vị 2 bên 12 - 24 giờ 116 6 90,4 24 - 48 giờ 5 8 9,6 48 - 72 giờ 0 0 0 Tổng 121 14 100 - Thời gian trung tiện 12 - 24 giờ có 122 bệnh nhân chiếm 90,4%. . - Thời gian trung tiện 24 - 48 giờ có 13 bệnh nhân chiếm 9,6%. - Không có bệnh nhân có thời gian trung tiện 48 - 72 giờ. 70
  84. 3.4.4. Đánh giá mức độ đau sau mổ Bảng 3.16. Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau trong ngày đầu tiên sau mổ Số bệnh nhân Đánh giá đau sau mổ Tỉ lệ (%) Thoát vị 1 bên Thoát vị 2 bên Không đau 0 0 0 Đau rất nhẹ 5 0 3,7 Đau nhẹ 101 4 77,8 Đau vừa 13 8 15,5 Đau nhiều 2 2 3,0 Đau rất nhiều 0 0 0 Tổng 121 14 100 - 105 bệnh nhân đau nhẹ chiếm tỉ lệ cao nhất 77,8%. - 5 bệnh nhân đau rất nhẹ và 4 bệnh nhân đau nhiều chiếm tỉ lệ thấp nhất 6,7%. 3.4.5. Thời gian dùng giảm đau sau mổ Sau mổ, khi bệnh nhân được chuyển qua phòng hậu phẫu. Bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau dạng tiêm Paracetamol 2g/ngày. Với những bệnh nhân đau nhiều dùng Diclofenac 75mg × 2 ống/ngày. Hậu phẫu ngày thứ 2 khi bệnh nhân đau nhẹ hoặc rất nhẹ dùng giảm đau loại uống Paracetamol 500mg dạng viên × 3 lần/ ngày. Bảng 3.17. Phân bố thời gian dùng thuốc giảm đau dạng tiêm Thời gian dùng giảm đau Số bệnh nhân Tỉ lệ dạng tiêm Thoát vị 1 bên Thoát vị 2 bên (%) 1 ngày 34 4 28,1 Dùng giảm đau 2 ngày 59 7 48,9 3 ngày 21 2 17,1 4 ngày 7 1 5,9 Tổng 121 14 100 X SD 2,0±0,8 2,0±0,9 - Thời gian dùng giảm đau 1 ngày có 38 bệnh nhân (28,1%) - Thời gian dùng giảm đau 4 ngày có 8 bệnh nhân ít nhất chiếm 5,9%. 71