›
›

Luận án Nghiên cứu ứng dụng bảo quản hồng cầu bằng kỹ thuật đông lạnh với Glycerol nồng độ

pdf 173 trang ngocly 50
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Nghiên cứu ứng dụng bảo quản hồng cầu bằng kỹ thuật đông lạnh với Glycerol nồng độ", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_an_nghien_cuu_ung_dung_bao_quan_hong_cau_bang_ky_thuat.pdf

Nội dung text: Luận án Nghiên cứu ứng dụng bảo quản hồng cầu bằng kỹ thuật đông lạnh với Glycerol nồng độ

  1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƢƠNG THỊ KIM DUNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG BẢO QUẢN HỒNG CẦU BẰNG KỸ THUẬT ĐÔNG LẠNH VỚI GLYCEROL NỒNG ĐỘ CAO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. Hồ Chí Minh - Năm 2016
  2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƢƠNG THỊ KIM DUNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG BẢO QUẢN HỒNG CẦU BẰNG KỸ THUẬT ĐÔNG LẠNH VỚI GLYCEROL NỒNG ĐỘ CAO Chuyên ngành: Huyết học và truyền máu Mã số: 62720151 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. TS.BS. Phan Bích Liên 2. PGS.TS. Nguyễn Trƣờng Sơn TP. Hồ Chí Minh - Năm 2016
  3. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Trương Thị Kim Dung
  4. iii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa i Lời cam đoan ii Mục lục iii Danh mục chữ viết tắt iv Danh mục các bảng vi Danh mục các biểu đồ viii Danh mục sơ đồ viii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Hồng cầu 3 1.2. Truyền hồng cầu 15 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1. Thiết kế nghiên cứu 37 Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật mới, mô tả hàng loạt ca 37 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu 37 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 39 2.4. Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu 49 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 50 2.6. Sơ đồ nghiên cứu 52 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 3.1. Hoàn thiện qui trình xử lý HC để đông lạnh 53 3.2. Hoàn thiện kỹ thuật giải đông – rửa loại bỏ glycerol và đặc điểm của HCĐL sau giải đông 67 3.3. Xác lập các tiêu chuẩn chất lƣợng của túi hồng cầu lƣu trữ đông lạnh trong nghiên cứu. 76 3.4. Kết quả sử dụng HCĐL trong cấp cứu và điều trị 82 máu hiếm khác để đông lạnh 89 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 90 4.1. Thiết lập và hoàn thiện qui trình kỹ thuật xử lý HC để đông lạnh 90 4.2. Thiết lập qui trình kỹ thuật HCĐL giải đông–rửa loại bỏ glycerol 105 4.3. Xác lập các tiêu chuẩn chất lƣợng của túi hồng cầu lƣu trữ đông lạnh trong nghiên cứu. 115 4.4. Hiệu quả sử dụng sản phẩm HCĐL trong điều trị 122 KẾT LUẬN 128 KIẾN NGHỊ 130 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ix TÀI LIỆU THAM KHẢO x PHỤ LỤC xx
  5. iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AABB American Association of Blood Bank (Hiệp hội Ngân hàng máu Mỹ) ACD Acid-citrate-dextrose AML Acute Myeloid leukemia ALL Acute lymphocytic leukemia ATTM An toàn truyền máu ARC American Red Cross (Hội Chữ thập đỏ Mỹ) AS Adenin Solution AS-1 Adsol AS-2 Nutricel AS-3 Nutricel AS-5 Optisol BCCDL Bạch cầu cấp dòng lymphô BCCDL-B Bạch cầu cấp dòng lymphô B BCCDL-T Bạch cầu cấp dòng lymphô T BCCDT Bạch cầu cấp dòng tủy BHYT Bảo hiểm y tế BN Bệnh nhân BV Bệnh viện BV NDGD Bệnh viện Nhân Dân Gia Định BVFV Bệnh viện Pháp Việt BVTMHH Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học CLB Câu lạc bộ CML (BCMDT) Chronic Myeloid leukemia (Bạch cầu mạn dòng tủy) CLL Chronic Lymphocytic leukemia CPD Citrate-phosphate-dextrose CPDA1 Citrate- phosphate- dextrose Adenine 1 CPM Chế phẩm máu CTĐ Chữ Thập đỏ ĐCCP Khoa Điều chế cấp phát máu DD Dung dịch DMSO Dimethylsulfoxide Đv Đơn vị ELISA Kỹ thuật miễn dịch gắn men (Enzym Linked Immuno Sorbent Assay) FDA Food and Drug Administration ( Cơ quan quản lý thực phẩm và dƣợc phẩm Hoa Kỳ) GVHD Graft – Verus – Host – Disease HBV Vi rút gây viêm gan B (Hepatitis B virus)
  6. v HBsAg Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (Hepatitis B surface Antigen) Hb Hemoglobine HC Hồng cầu HCĐL Hồng cầu đông lạnh HCL Hồng cầu lắng Hct Hematocrit HCV Vi rút gây viêm gan C (Hepatitis C virus) HES Hydroxyethyl starch HIV Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở ngƣời (HumanImmunodeficiency Virus) HLA Human Leuphocyte Antigen HMTN Hiến máu tình nguyện HTLV Human T lymphoid Lekemia virus HTĐL Huyết tƣơng đông lạnh HST Huyết sắc tố ISBT International Society of Blood Transfusion (Hiệp hội Truyền máu quốc tế) KHC Khối hồng cầu KTV Kỹ thuật viên KST Ký sinh trùng NB Ngƣời bệnh NAT Nucleotide Acide Testing MCH Lƣợng huyết sắc tố trung bình hồng cầu MCV Thể tích trung bình hồng cầu QLCL Quản lý chất lƣợng QT Qui trình QT-ĐKMH -ST02. Qui trình- Đăng ký máu hiếm-số thứ tự 02 SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome (hội chứng phản ứng viêm của cơ thể) SAGM Sodium chloride Adenine Glucose monohydrate Manitol SLBC Số lƣợng bạch cầu TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh TCĐL Tiểu cầu đông lạnh TT HMNĐ Trung tâm hiến máu nhân đạo TNHM Khoa Tiếp nhận hiến máu TRALI Transfusion Related Acute Lung Injury (tổn thƣơng phổi cấp tính liên quan đến truyền máu) VĐHM Vận động hiến máu WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) XHTT Xuất huyết tiêu hóa XN Xét nghiệm
  7. vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Giá trị huyết sắc tố bình thƣờng 6 Bảng 1.2. Tần suất các nhóm máu HC ở ngƣời Việt Nam 10 Bảng 1.3. Tần suất các kháng nguyên có tính sinh miễn dịch cao 11 Bảng 1.4. Một số chất có trong thành phần dung dịch chống đông và bảo quản có các tác dụng khác nhau 23 Bảng 1.5. Các chất bảo quản và thời gian dự trữ HC 24 Bảng 1.6. So sánh hai phƣơng pháp sử dụng chất bảo quản HC bằng glycerol nồng độ khác nhau 32 Bảng 1.7. Thuận lợi và hạn chế của hồng cầu đông lạnh 33 Bảng 1.8. Chỉ định truyền HCĐL 36 Bảng 2.1. Lƣợng dung dịch glycerol vào túi máu với sự tính toán nhƣ sau 42 Bảng 3.1. Số lần ngƣời hiến máu RhD âm hiến máu để đông lạnh 54 Bảng 3.2. Kiểu hình nhóm máu lấy để đông lạnh 55 Bảng 3.3. Số lƣợng túi máu theo thể tích và nhóm máu 56 Bảng 3. 4. Thể tích và Hct túi HCL 57 Bảng 3. 5. Tổng lƣợng Hb trong túi HCL 57 Bảng 3. 6. SLBC túi HCL trƣớc đông lạnh 58 Bảng 3. 7. Nồng độ K+, pH, Hct, cấy máu túi HCL 58 Bảng 3. 8. So sánh tham số Hb, Hct và SLBC với tiêu chuẩn của BV TMHH 59 Bảng 3. 9. Thời gian HCL chờ glycerol hóa 60 Bảng 3. 10. Thể tích và mức Hct túi HCL glycerol hóa đƣợc làm giảm thể tích 61 Bảng 3. 11. Tham số Hb túi HCL Glycerol hóa đƣợc làm giảm thể tích 61 Bảng 3. 12. So sánh lƣợng Hb trong túi HCL trƣớc và sau glycerol hóa 62 Bảng 3. 13. SLBC túi HCL glycerol đƣợc làm giảm thể tích trƣớc đông lạnh 62 Bảng 3. 14. So sánh SLBC trƣớc và sau glycerol hóa 63 Bảng 3. 15. Nồng độ K+, pH, Hct túi HCl đã glycerol hóa trƣớc đông lạnh 63 Bảng 3. 16. So sánh nồng độ K+, pH, Hct của túi HCl trƣớc và sau glycerol hóa 64 Bảng 3. 17. Tƣơng quan giữa Hct và trọng lƣợng 65 Bảng 3. 18. Thời gian HCL đông lạnh đến giải đông 67 Bảng 3. 19. Kết quả theo tham số thể tích và Hct của túi HCLĐL sau rửa 68 Bảng 3. 20. Kết quả theo tham số Hb của túi HCLĐL sau rửa 68
  8. vii Bảng 3. 21. So sánh Hb của túi HCĐL sau glycerol và sau đông lạnh giải đông –rửa 69 Bảng 3. 22. SLBC túi HCLĐL 69 Bảng 3. 23. So sánh SLBC của túi HCL sau glycerol và sau đông lạnh giải đông – rửa 70 Bảng 3. 24. Nồng độ K+, Hct, pH, glycerol của Túi HCL đông lạnh sau rửa 70 Bảng 3. 25. So sánh các Đặc điểm Nồng độ K+, pH, Hct của túi HCĐL sau glycerol và sau đông lạnh giải đông –rửa 71 Bảng 3. 26. Nồng độ Hb của túi HCĐL, Hct, thể tích túi HCĐL theo thể tích máu lấy ban đầu 71 Bảng 3. 27. Lƣợng Hb hao hụt sau giải đông và loại bỏ glycerol toàn bộ trong quá trình xử lý 73 Bảng 3. 28. Lƣợng Hb hao hụt trong quá trình xử lý 74 Bảng 3. 29. So sánh số lƣợng bạch cầu toàn bộ trong quá trình xử lý 75 Bảng 3. 30. So sánh kết quả chỉ số Hct, K+, và pH của HCĐL 76 Bảng 3. 31. Chỉ số KHC đông lạnh cấp phát 76 Bảng 3. 32. Ảnh hƣởng lƣợng Hb của thời gian HCL chờ đƣợc glycerol hóa 77 Bảng 3. 33. Ảnh hƣởng Hct của HCL đến lƣợng Hb hao hụt HCL sau glycerol hóa 78 Bảng 3. 34. Ảnh hƣởng thời gian đông lạnh đến lƣợng Hb hao hụt của HCĐL 79 Bảng 3. 35. Ảnh hƣởng chỉ số Hct của túi máu đƣợc glycerol hóa đến lƣợng Hb hao hụt trƣớc và sau đông lạnh loại túi máu 350 ml 80 Bảng 3. 36. Ảnh hƣởng chỉ số Hct của HCL đƣợc glycerol hóa đến lƣợng Hb hao hụt trƣớc và sau đông lạnh loại túi máu 450 ml 80 Bảng 3. 37. Các bệnh viện sử dụng Hồng cầu đông lạnh 82 Bảng 3. 38. Nhóm bệnh sử dụng Hồng cầu đông lạnh 83 Bảng 3. 39. Độ tuổi của bệnh nhân sử dụng HCLĐL 84 Bảng 3. 40. Hb bệnh nhân sau truyền 24 giờ. 84 Bảng 3. 41. Hb bệnh nhân sau truyền 48 giờ. 85 Bảng 3. 42. Hb bệnh nhân sau truyền 72giờ. 85 Bảng 3. 43. Tổng hợp hiệu quả truyền HCL sau thời gian truyền 86 Bảng 3. 44. Tác dụng phụ trong và sau truyền HCĐL 87 Bảng 4. 1. Chất lƣợng sản phẩm HCĐL đạt tiêu chuân cấp phát 121
  9. viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1. Biểu diễn độ bão hòa oxy của HST 4 Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nguồn tiếp nhận máu để đông lạnh 53 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới ở ngƣời hiến máu RhD âm 54 Biểu đồ 3. 3. Tƣơng quan thể tích glycerol cho vào theo cân nặng túi máu. 66 Biểu đồ 3. 4. Nồng độ Hb còn lại sau giải đông rửa loại bỏ glycerol 75 Biểu đồ 3. 5. Hiệu quả truyền HCĐL sau 24 giờ 48 giờ và 72 giờ 86 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Quy trình đông lạnh hồng cầu với dung dịch Glycerol 40% 51 Sơ đồ 2.2. Sơ đồ nghiên cứu theo mục tiêu 52 Sơ đồ 3.1. Cung cấp máu Rh D âm của BV.TMHH. 88 Sơ đồ 4.1. Quy trình chuẩn bị HCL trƣớc khi Glycerol hóa hồng cầu 96 Sơ đồ 4.2. Quy trình Glycerol hóa và đông lạnh hồng cầu 104 Sơ đồ 4.3. Quy trình giải đông và rửa loại bỏ glycerol 108 DANH MỤC HÌNH Hình 1. 1. Cấu trúc màng hồng cầu 8 Hình 1. 2. Lớp màng HC chứa các nhóm máu 9 Hình 1. 3. Bộ lọc bạch cầu tại cơ sở điều trị ngƣời bệnh 17 Hình 1. 4. Lọc bạch cầu tại ngân hàng máu 18 Hình 1. 5. Sự tạo thành tinh thể đá trong tế bào khi đông lạnh 27 Hình 1. 6. Thay đổi của hồng cầu với tốc độ đông lạnh 30 Hình 2.1. Máy ACP215 30 Hình 2.2. Sơ đồ lắp ráp bộ Kit vào máy ACP215 45 Hình 2.3. Bồn giải đông 44 Hình 2.4.Tủ trữ đông hồng cầu 45 Hình 2.5. Quy trình glycerol hóa 44 Hình 2.6. Quy trình loại bỏ glycerol 46 Hình 2.7. Nhiệt kế hồng ngoại 44 Hình 2. 8. Túi rỗng 1000 mL 46 Hình 2.9. Máy nối dây vô trùng 45 Hình 2.10. Máy ép huyết tƣơng tự động 46 Hình 3.1. Trƣớc đông lạnh 72 Hình 3.2. Sau đông lạnh 72 Hình 3.3. Sau rửa 72 Hình 3.4. Túi hồng cầu đông lạnh 81 Hình 3.5. Tủ lạnh -80OC lƣu trữ hồng cầu đông lạnh 81 Hình 3.6. Nhãn sản phẩm 81 Hình 3. 7. Tổ chức giao lƣu và tuyển mộ ngƣời hiến máu RhD âm hiến máu định kỳ để đông lạnh 89
  10. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hồng cầu là tế bào máu với chức năng chính là chuyên chở oxy và CO2, giúp trao đổi giữa phế nang và tế bào[6]. Những nghiên cứu nhằm tìm ra các chất có thể thay thế đƣợc chức năng của hồng cầu cho đến nay vẫn chƣa đƣợc áp dụng trên lâm sàng[50], nên hồng cầu nói riêng và máu toàn phần nói chung đều đƣợc lấy từ ngƣời hiến máu. Trên hồng cầu của mỗi ngƣời có kháng nguyên nhóm máu đa dạng nên việc nhận máu ngẫu nhiên từ những ngƣời hiến máu khác nhau có thể dẫn đến các tai biến cấp tính hoặc tai biến muộn do bất đồng nhóm máu, do xung đột miễn dịch giữa máu ngƣời cho và ngƣời nhận[18],[31],[48]. Nguy cơ lây nhiễm vẫn chƣa thể giải quyết hoàn toàn khi truyền máu do các xét nghiệm sàng lọc hiện tại chƣa loại bỏ đƣợc triệt để các tác nhân gây bệnh ở giai đoạn cửa sổ và cả những tác nhân gây bệnh chƣa đƣợc phát hiện[54],[88]. Ngoài ra, trong một số trƣờng hợp bệnh nhân có nhóm máu hiếm thì có thể không có máu để cung cấp ngay khi cần sử dụng. Trong giai đoạn hiện nay, đất nƣớc hòa nhập quốc tế nên việc giao thƣơng và du lịch đang là những ngành mũi nhọn thu hút nhiều khách quốc tế tới Việt Nam. Kháng nguyên nhóm máu khác nhau nhiều giữa các dân tộc trên thế giới nên việc tìm túi máu phù hợp cho ngƣời nƣớc ngoài đôi khi gặp rất nhiều khó khăn. Điều này đặt ra những thách thức lớn cho ngân hàng máu là phải có kế hoạch dự trữ một lƣợng máu hiếm để có thể sử dụng cho ngƣời nƣớc ngoài khi cần hoặc dự phòng khi có thảm họa xảy ra [74],[122]. Vì vậy, việc bảo quản máu lâu dài trong nhiều năm sau khi lấy ra khỏi cơ thể ngƣời hiến và đảm bảo chức năng sống còn của hồng cầu khi truyền vẫn còn là thách thức cho các nhà khoa học. Hiện nay, có nhiều phƣơng pháp bảo quản hồng cầu ở nhiệt độ 4oC trong 35 đến 42 ngày hoặc đông lạnh để lƣu trữ hồng cầu trong nhiều năm đƣợc áp dụng tùy vào phƣơng tiện và mục đích của các ngân hàng máu trên thế giới. Thông thƣờng, khi máu lấy ra khỏi cơ thể ngƣời hiến máu sẽ đƣợc lƣu trữ trong dung dịch CPDA1, ở nhiệt độ 4oC với thời gian tối đa là 35 ngày. Nếu thêm dung dịch SAGM trong quá trình điều chế hồng cầu lắng thì hồng cầu có thể bảo
  11. 2 quản đƣợc 42 ngày [20],[32]. Các chất bảo quản hồng cầu có tác dụng duy trì toàn bộ quá trình chuyển hóa và chức năng của hồng cầu khi nó đƣợc giữ ở ngoài cơ thể trong thời gian dài, đảm bảo 75% hồng cầu sống còn 24 giờ sau truyền[50]. Hồng cầu đông lạnh sẽ lƣu trữ đƣợc trong thời gian dài có thể lên đến 10 năm, cần thiết cho các trƣờng hợp nhóm máu hiếm nhƣ nhóm máu RhD âm, máu phenotype R2R2, Fy(a-b+), lƣu trữ máu tự thân hoặc sử dụng trong quân đội [69], [73]. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy sử dụng dung dịch glycerol, ở nhiệt độ -800C thì hồng cầu đƣợc lƣu trữ trong thời gian 10 năm hoặc lâu hơn mà không ảnh hƣởng đến chức năng vận chuyển oxy và CO2 [67],[76],[117]. Ngân hàng máu sử dụng kỹ thuật đông lạnh hồng cầu sẽ có thể lƣu trữ đƣợc một lƣợng máu lớn, đặc biệt đối với các nhóm máu hiếm nhằm cung cấp kịp thời và hiệu quả khi có nhu cầu và đây là giải pháp rất hữu hiệu, đáp ứng đƣợc công tác đảm bảo an toàn truyền máu và đáp ứng đƣợc các yêu cầu của ngân hàng máu hiện đại. Tại Việt Nam chƣa có ngân hàng máu nào trên cả nƣớc tiến hành lƣu trữ hồng cầu đông lạnh để phục vụ cho những yêu cầu cấp thiết nêu trên nên chúng tôi thực hiện đề tài ―Nghiên cứu ứng dụng bảo quản hồng cầu bằng kỹ thuật đông lạnh với glycerol nồng độ cao‖ với các mục tiêu sau: 1. Thiết lập qui trình kỹ thuật xử lý HC để đông lạnh 2. Thiết lập qui trình kỹ thuật giải đông, rửa HCĐL loại bỏ glycerol 3. Xác lập các tiêu chuẩn chất lƣợng của túi hồng cầu lƣu trữ đông lạnh sử dụng tại BV.TMHH 4. Đánh giá hiệu quả sử dụng sản phẩm HCĐL trong điều trị và xây dựng qui trình cung cấp HCĐL nhóm máu RhD âm tại BVTMHH.
  12. 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Hồng cầu 1.1.1. Chức năng của hồng cầu 1.1.1.1. Chức năng về hô hấp Là chức năng chính của hồng cầu, vận chuyển oxy từ phổi đến tế bào và ngƣợc lại lấy một phần khí cacbonic từ tế bào đến phổi[9]. Chức năng này đƣợc thực hiện nhờ huyết sắc tố hemoglobin (Hb) chứa trong hồng cầu. 1.1.1.2. Đời sống của Hồng cầu Đời sống của hồng cầu 120 ngày kể từ khi trƣởng thành, chúng tiêu hủy ở lách và các tổ chức liên võng khác. Số lƣợng: Nam: 4.200.000 ± 210.000/ mm3 máu Nữ: 3.800.000 ± 160.000/mm3 máu Hematocrit: Nam: 0,38 l/l – 0,47 l/l Nữ: 0,35 l/l – 0,43 l/l Nồng độ Huyết sắc tố (Hemoglobin Hb) [21]. Nam: 130g/l-160g/l (Nam 14,6 ± 0,6g/100ml máu) Nữ: 120g/l-150g/l (Nữ 13,2 ± 0,5g/100ml máu) Các tế bào HC ở trong máu tuần hoàn không có nhân, nhƣng có chứa những chất men cần thiết cho sự dị hoá glucose. Hệ thống chuyển hoá này càng già càng trở nên ít hoạt động hơn. Màng hồng cầu khi già trở nên cứng dòn, dễ bể và bị đào thải khỏi hệ tuần hoàn. 1.1.1.3. Huyết sắc tố (HST) còn gọi là Hemoglobin (Hb) Huyết sắc tố (HST) là một protein phức hợp có chứa Fe++, làm nhiệm vụ vận chuyển O2 từ phổi đến tổ chức và vận chuyển CO2 từ tổ chức về phổi, ngoài ra HST
  13. 4 còn có vai trò làm đệm để trung hòa các H+ do tổ chức giải phóng ra. Hb ở trong hồng cầu và chiếm 33% trọng lƣợng hồng cầu. Qua nghiên cứu, ngƣời ta thấy ái tính với oxy của huyết sắc tố diễn tiến theo đồ thị hình xích ma, điều đó giúp HST đƣợc oxy hóa hoàn toàn ở mao mạch phổi, nơi đó phân áp riêng phần oxy cao (100mm Hg) và giúp HST giải phóng phần lớn oxy ở tổ chức (phân áp oxy = 40mm Hg) Ngoài ra ngƣời ta còn thấy độ bão hòa oxy của HST phụ thuộc vào pH của môi trƣờng (hiệu ứng Bohr). Khi pH thấp, đƣờng bão hòa oxy chuyển phải, giúp giải phóng oxy. Khi pH cao, đƣờng thể hiện bão hòa oxy chuyển trái. Nhƣ vậy ở tổ chức chuyển hóa nhiều, pH thấp làm cho HST dễ giải phóng oxy. % Bão hòa oxy 100 pH cao 75 50 pH thấp 25 20 40 60 80 PO2 (mm Hg) Biểu đồ 1.1. Biểu diễn độ bão hòa oxy của HST [6] 1.1.1.4. Chức năng hô hấp của Hemoglobin Hb vận chuyển oxy từ phổi đến các mô, Hb gắn với O2 tạo thành ++ oxyhemoglobin (HbO2). Oxy đƣợc gắn với Fe trong thành phần Hem. Một phân tử Hb có thể gắn với bốn phân tử O2. Sự tạo thành và phân ly oxyhemoglobin xảy ra rất nhanh ở hồng cầu tùy thuộc vào phân áp oxy. Khi hồng cầu đến phổi, O2 từ phổi sẽ di chuyển và kết hợp với Hb. Khi đến mô nơi có nồng độ oxy thấp hơn ở máu, oxy sẽ rời khỏi Hb vào huyết tƣơng, rồi vào mô. Trong kết hợp này, O2 vẫn ở dạng phân tử, mô dễ hấp thu.
  14. 5 Các yếu tố làm ảnh hƣởng lên ái lực của Hb và O2 - Nhiệt độ tăng, làm Hb giảm ái lực với O2, Hb giao cho mô dễ dàng hơn. - Độ pH giảm làm Hb giảm ái lực với O2 (ví dụ nhƣ CO2 trong mô tăng). - Chất 2,3 –DPG (2,3-diphosphoglycerat) có nhiều trong hồng cầu làm tăng sự nhả O2 từ HbO2 Trong điều kiện sinh lý bình thƣờng, hơn 98% oxy đƣợc phóng thích (DO2) trong cơ thể hoặc đến các mô đặc biệt khác theo vận chuyển của cung lƣợng tim (CO) và tốc độ máu động mạch (CAO2)[57]. Để đảm bảo cung cấp oxy một cách hằng định cho tổ chức, có 4 bƣớc cơ bản. - Oxy vận chuyển từ phổi vào máu. - Oxy đƣợc lƣu trữ trong phân tử huyết sắc tố của hồng cầu. - Oxy đƣợc vận chuyển đến các tổ chức thông qua tuần hoàn. - Oxy đƣợc nhả từ máu vào tổ chức để sử dụng Khả năng cung cấp oxy cho tổ chức phụ thuộc vào: Nồng độ huyết sắc tố, mức độ bão hòa oxy của huyết sắc tố, cung lƣợng tim Khoảng giá trị huyết sắc tố bình thƣờng ở ngƣời khỏe mạnh có chỉ số về sức khỏe tốt Tiêu chuẩn có thể thay đổi trên thế giới phụ thuộc vào tuổi, giới, tình trạng thai sản và độ cao so với mực nƣớc biển của nơi cƣ trú.
  15. 6 Bảng 1.1. Giá trị huyết sắc tố bình thƣờng[57] Tuổi/giới Khoảng giá trị huyết sắc tố Thiếu máu nếu Hb bình thƣờng (g/dl) dƣới: (g/dl) Sơ sinh (đủ tháng) 13,5-18,5 13,5 (Hct 34,5) Trẻ em 2-6 tháng 9,5-13,5 9,5 (Hct 28,5) Trẻ em 6 tháng-6 tuổi 11,0-14,0 11,0 (Hct 33,0) Trẻ em 6-12 tuổi 11,5-15,5 11,5 (Hct 34,5) Nam giới trƣởng thành 13,0-17,0 13,0 (Hct 39,0) Nữ giới trƣởng thành 12,0-15,0 12,0 (Hct 36,0) không có thai Nữ giới trƣởng thành có thai 3 tháng đầu của thai kỳ: 11,0-14,0 11,0 (Hct 33,0) 0-12 tuần 3 tháng giữa của thai kỳ: 10,5-14,0 10,5 (Hct 31,5) 13-18 tuần 3 tháng cuối của thai kỳ: 11,0-14,0 11,0 (Hct 33,0) 29 tuần- khi sinh Giá trị hemoglobin dƣới mức nêu trên cho phép xác định tình trạng thiếu máu. Các giá trị này thƣờng đƣợc coi là giá trị ngƣỡng để xét nghiệm và điều trị nhƣng không nhất thiết phải truyền máu. Tốc độ tiến triển của thiếu máu xác định mức độ của biểu hiện lâm sàng. Thiếu máu trung bình có thể không có biểu hiện lâm sàng, nhất là các trƣờng hợp bệnh lý mãn tính. Tuy nhiên, nó cũng làm giảm khả năng tự điều chỉnh của bệnh nhân khi họ có thêm một bệnh cấp tính, nhƣ chảy máu, nhiễm trùng hoặc sản khoa. Thiếu máu nặng dù cấp hay mãn tính, đều gây giảm khả năng cung cấp oxy đến mức độ nguy hiểm. Trong trƣờng hợp này, việc điều trị cấp cứu là cần thiết và cần xem xét khả năng truyền máu.
  16. 7 1.1.2. Màng hồng cầu Nồng độ Hemoglobin (Hb) trong hồng cầu: Mỗi hồng cầu có khoảng 34,6 đến 35 microgam hemoglobin. Hemoglobin đƣợc màng hồng cầu bảo vệ, trong những trƣờng hợp bệnh lý, sức bền màng hồng cầu giảm, hồng cầu bị bể trong lòng mạch máu, hemoglobin giải phóng vào huyết tƣơng, không còn bảo đảm đƣợc chức năng vận chuyển khí[6]. Cấu tạo cơ bản của màng hồng cầu đƣợc cấu tạo bởi 3 thành phần cơ bản. Lớp lipid màng: Thành phần chủ yếu của lớp này là phospholipit, đƣợc xếp thành 2 lớp tạo thành màng lƣới bảo vệ tính mềm dẻo của màng. Lớp protein màng: Protein xuyên màng: protein band 3 đóng vai trò vận chuyển các anion: K+, Na+, đƣờng, tham gia vào chuyển hoá glucose và glycophorin có vai trò trong hoạt động của nhóm máu, nhận diện, truyền tin. Lớp Protein: ngoài là fibronectin, bên trong là 4 protein quan trọng: actin, spectrin, ankyrin và band 3, các protein này lát bên trong màng hồng cầu. Nhờ vậy hồng cầu có hình dĩa và uốn mình khi di chuyển xuyên qua hệ thống vi mạch. Lớp carbohydrate: Liên kết với lipid tạo thành glycolipid và với protein tạo thành glycoprotein phủ trên mặt ngoài hồng cầu, có vai trò quyết định các nhóm máu. Nhờ có cấu trúc nói trên, màng HC có đặc điểm sau: Màng hồng cầu không cho phép các protein (dạng keo) và các chất hoà tan trong nƣớc đi qua, nhƣng cho các chất khí hoà tan trong mỡ nhƣ O2, CO2 chuyển qua dễ dàng. Màng hồng cầu duy trì chênh lệch áp lực thẩm thấu của các muối khoáng giữa bên trong và bên ngoài tế bào, giữ ổn định sự chênh lệch này nhờ hoạt động của bơm natri. Màng hồng cầu có tính mềm dẻo do đó có thể vẩn chuyển oxy tới tận tổ chức. Hồng cầu cần năng lƣợng cho hoạt động của HST và bơm natri do đó chuyển hóa glucose trong HC rất quan trọng. Hoạt động của HC có thể tạo ra các gốc tự do làm tổn thƣơng chức năng của HC.
  17. 8 Hình 1. 1. Cấu trúc màng hồng cầu ―Nguồn: Sinh lý học, Nhà xuất bản Y học, 1999‖ [9] 1.1.3. Vai trò của hồng cầu trong hệ thống miễn dịch Hồng cầu của những ngƣời khác nhau có những đặc tính kháng nguyên rất đa dạng, kháng thể tự nhiên hoặc miễn dịch xuất hiện trong huyết tƣơng của ngƣời này có thể phản ứng với kháng nguyên trên bề mặt hồng cầu của ngƣời khác dẫn đến những tai biến trầm trọng có thể tử vong. Vì vậy máu ngƣời này có thể không phù hợp với máu ngƣời khác. Tuy nhiên, ngƣời ta có thể xác định trƣớc kháng nguyên và kháng thể tƣơng ứng trong máu ngƣời cho và ngƣời nhận, để tránh tai biến trong truyền máu[29]. 1.1.3.1. Khái niệm nhóm máu hệ hồng cầu và miễn dịch chống hồng cầu trong truyền máu Kháng nguyên nhóm máu Nhóm máu là sự phân loại máu dựa trên sự có mặt hay vắng mặt của các kháng nguyên mang đặc tính di truyền trên bề mặt hồng cầu. Các kháng nguyên này có thể là protein, carbohydrate, glycoprotein hay glycolipid. Kháng nguyên nhóm máu không chỉ có trên bề mặt hồng cầu mà còn có cả trên bề mặt tiểu cầu, bạch cầu và một số loại tế bào của các mô khác[86]. Kháng nguyên nhóm máu nằm ở bất cứ vị trí nào trên màng HC, cấu trúc hóa học và là tính chất của di truyền. Những gen di truyền sẽ cho ra cấu trúc hệ thống nhóm máu khác nhau, vd: ABO, Rh, Hiện diện của những gen thay thế ở những
  18. 9 locus dẫn đến những sản phẩm kháng nguyên khác nhau. Những allen khác nhau ở những locus gen đặc trƣng xuất hiện những sự biến đổi gen, xảy ra một cách tự nhiên. Cơ chế này sẽ sản sinh ra những cấu trúc kháng nguyên hồng cầu đa dạng. Gen nhóm máu thông qua RNA thông tin, tập hợp trực tiếp các protein hoặc các enzym màng hồng cầu, để cho ra những sản phẩm là lớp carbohydrate đặc trƣng của màng HC, có vai trò quyết định nhóm máu. Ngày nay ngƣời ta đã phát hiện đƣợc khoảng trên 250 kháng nguyên khác nhau của hơn 32 hệ thống nhóm máu chính với hơn 50 kháng nguyên cá biệt. Với số lƣợng kháng nguyên nhƣ vậy ngƣời ta ƣớc tính bình quân cứ 150.000 ngƣời đến 200.000 ngƣời mới có thể có hai ngƣời có genotype hồng cầu giống nhau[48]. Hình 1. 2. Lớp màng HC chứa các nhóm máu ―Nguồn: Daniels G., Bromilow I., 2010‖ [48]
  19. 10 Bảng 1.2. Tần suất các nhóm máu HC ở ngƣời Việt Nam[5] Hệ thống nhóm máu phenotype Tần xuất % R1R1 58,94 R1R2 24,16 R1r 9,39 R2R2 2,53 R1Rz 1,88 Rh R2r 2,29 R2Rz 0,16 RoRo 0,72 r,r, 0,08 rr 0,16 MNs 37,68 Ns 16,85 Ms 2,63 MN MNSs 66,00 MNs 16,18 MSs 1,00 NSs 1,00 Jk(a+b-) 22,74 Kidd Jk (a-b+) 34,85 Jk (a+ b+) 42,41 Fy (a+b-) 86,36 Duffy Fy (a+b+) 12,99 Fy a- b+ 0,65 Các kháng thể nhóm máu hồng cầu Kháng thể của các hệ nhóm máu hồng cầu có thể có bản chất là kháng thể tự nhiên (IgM) nhƣ kháng thể của hệ nhóm máu ABO, MNS, P1PK, I hoặc có bản chất là kháng thể miễn dịch (IgG) nhƣ kháng thể của hệ nhóm máu Rh, Kell, Duffy, Kidd Một số kháng thể nhóm máu khác còn có bản chất là IgA[48]. Kháng thể nhóm máu có bản chất IgM là những kháng thể đƣợc hình thành một cách tự nhiên không qua một quá trình miễn dịch và nhiệt độ hoạt động thích hợp là 22°C, các kháng thể này có thể gây ngƣng kết trực tiếp hồng cầu có các kháng nguyên tƣơng ứng trên bề mặt trong môi trƣờng nƣớc muối. Các kháng thể nhóm máu có bản chất IgG là các kháng thể đƣợc hình thành qua một quá trình miễn dịch, hoạt động thích hợp ở 37°C và đòi hỏi phải có môi trƣờng điện ly hoặc kháng globulin ngƣời để tạo thành ngƣng kết.
  20. 11 Các hệ thống nhóm máu có tính sinh miễn dịch cao. Các tai biến trong miễn dịch truyền máu là do các kháng thể miễn dịch IgG có ý nghĩa lâm sàng gây ra. Sở dĩ các kháng thể này xuất hiện một phần lớn là do khả năng sinh miễn dịch cao ở một số kháng nguyên hồng cầu ngƣời cho máu. Đó là những kháng thể đƣợc tạo thành thông qua sự miễn dịch. Hầu hết chúng đều có khả năng sinh miễn dịch. Khi hồng cầu đƣợc đƣa vào cơ thể mang một hay nhiều kháng nguyên mà cơ thể đó không có thì kháng nguyên lạ (một hay nhiều) đó có thể kích thích cơ thể tạo kháng thể (một hay nhiều) tƣơng ứng (chủ yếu do truyền máu và mang thai bất thuận hợp). Mức độ sinh miễn dịch đƣợc sắp xếp từ mạnh đến yếu nhƣ sau: đối với ngƣời da trắng kháng nguyên D (hệ Rh), K (Kell), C và E (Rh), Fya (DufFy), Jka (Kidd) đến S và s (MNSs)[102]. Ở ngƣời Việt Nam dựa trên tần suất khác nhau của một số kháng nguyên có khả năng sinh kháng mạnh nhƣ Rh (D, C, Cw, c, E, e), MNSs (Ss), Kidd (Jka, Jkb), Duffy (Fya, Fyb) Ngoài KN D mang tính sinh kháng mạnh nhất, các KN Ee, Cc đều có khả năng gây miễn dịch tạo kháng thể tƣơng ứng[31]. Bảng 1.3. Tần suất các kháng nguyên có tính sinh miễn dịch cao[5] Kháng nguyên Tần số % Cơ hội gặp Ý nghĩa lâm sàng Kháng D 99,96 Rất ít gặp Có Kháng C 89,28 Rất ít gặp Có Kháng Cw 0 Không gặp Không Kháng c 58,11 Có nhiều khả năng gặp Có Kháng e 95,28 Ít gặp Có Kháng Fya 30,86 Nhiều khả năng gặp Có Kháng Fyb 3,14 Ít khả năng gặp Có Kháng Jka 48,84 Nhiều khả năng gặp Có Kháng Jkb 51,16 Nhiều khả năng gặp Có Kháng S 8,13 Có khả năng gặp Có Kháng s 91,87 Hiếm gặp Không có
  21. 12 1.1.3.2. Ý nghĩa lâm sàng của nhóm máu hồng cầu a. Đảm bảo truyền máu an toàn Nhóm máu hệ hồng cầu có vai trò rất quan trọng trong thực hành truyền máu, ngày nay với việc phát hiện ra các nhóm máu hệ hồng cầu và ý nghĩa của chúng, ngƣời ta đã đề ra các biện pháp, kỹ thuật để phát hiện sự không phù hợp nhóm máu giữa ngƣời cho và ngƣời nhận, do vậy hầu nhƣ đã hạn chế đƣợc các tai biến truyền máu, đặc biệt ở các nƣớc đã phát triển[20]. Để bảo đảm an toàn truyền máu về mặt miễn dịch cho bệnh nhân thì ngoài sự hòa hợp của nhóm máu hệ ABO và Rh giữa ngƣời cho và ngƣời nhận thì đảm bảo sự hòa hợp của các hệ nhóm máu khác là rất quan trọng để thực hiện việc truyền máu an toàn và có hiệu quả cho bệnh nhân. Hiện nay có nhiều biện pháp kỹ thuật đã đƣợc bổ sung để đảm bảo có thể lựa chọn đƣợc ngƣời cho phù hợp nhất với bệnh nhân nhƣ: Kỹ thuật sàng lọc, định danh KTBT, phản ứng hòa hợp có sử dụng kháng globulin ngƣời, thực hiện truyền máu hòa hợp phenotype cho bệnh nhân[16]. b. Ý nghĩa trong phòng bệnh Khi chỉ định truyền máu, bác sỹ điều trị cần cân nhắc kỹ và máu chỉ đƣợc truyền khi nó sẽ mang lại lợi ích cho bệnh nhân, đặc biệt là đối với những bệnh nhân đƣợc tiên lƣợng sẽ phải truyền máu nhiều lần trong quá trình điều trị. Truyền máu cần lựa chọn đƣợc máu phù hợp nhất, tốt nhất là truyền máu hòa hợp phenotype để phòng ngừa sự tạo ra các kháng thể do bất đồng miễn dịch và sẽ gây ra các tai biến truyền máu hoặc truyền máu không hiệu quả ở những lần truyền máu tiếp theo[1],[14],[45]. 1.1.3.3. Nhóm máu hiếm a. Khái niệm về máu hiếm Máu hiếm là gì? Theo quy định của Hội Truyền máu Quốc tế và Hiệp Hội ngân hàng máu Mỹ, khi tần suất xuất hiện hoặc không xuất hiện của một kháng nguyên nhóm máu nào đó dƣới 0,1% đƣợc gọi là nhóm máu hiếm và dƣới 0,01% đƣợc gọi là nhóm máu rất hiếm. Đồng thời, những cá thể mà vắng mặt nhiều kháng nguyên trên hồng
  22. 13 cầu, hoặc có kháng nguyên xuất hiện với tần suất thấp, hoặc không có kháng nguyên xuất hiện với tần suất cao, hoặc những cá thể có nhóm máu A yếu, B yếu đƣợc coi là những ngƣời có nhóm máu hiếm[70]. Khi cần tìm nhóm máu hiếm dựa vào các yếu tố sau[32]: Nhóm máu hiếm không chỉ bao gồm những đơn vị máu có tỷ lệ KN (-) cao mà còn là sự kết hợp kháng nguyên nhóm máu thông thƣờng. Khi bệnh nhân có đa kháng thể, nó có thể hữu ích khả năng tìm đƣợc một ngƣời hiến máu tình cờ phù hợp. Tính toán nhóm máu hiếm: Tần suất nhóm máu ở ngƣời hiến máu tình cờ cho một loại KN (-) có đƣợc bằng cấp số nhân tần suất của mỗi loại kháng nguyên âm tính Ví dụ : Nếu huyết thanh chứa Anti –c, -Fya, và –S. Tần suất 18% c -, 34% Fya- , và 45% S-. Tần suất của ngƣời hiến máu tình cờ có đƣợc là: 0,18 x 0,34 x 0,45 = 0,028. Nếu bệnh nhân nhóm O tỷ lệ sẽ là : 0,028 x 0,45 x100 = 1,3% (tỷ lệ nhóm máu là 45%). Có 1,3% ngƣời cho máu tình cờ có thể phù hợp với máu của bệnh nhân này. b. Cung cấp nhóm máu hiếm Chương trình máu hiếm các nước trên thế giới Từ năm những năm 1960, ISBT đã đề cập tới việc xây dựng ngân hàng ngƣời hiến máu hiếm, đến nay vẫn tiếp tục đƣợc duy trì và đã phát triển đƣợc trên 4.000 ngƣời hiến máu tại 60 ngân hàng máu ở 26 quốc gia. Chƣơng trình ngân hàng máu hiếm cũng đƣợc thực hiện tại Mỹ, Nhật, Trung Quốc, Nam Phi và một số nƣớc thuộc khu vực Châu Âu. Tại Nhật Bản ngƣời ta đã cung cấp nhiều đơn vị máu hiếm và rất hiếm cho ISBT nhƣ: Di(a+b-); Jr (a-); Ko và D-/D-[89]. Tại Mỹ, từ đầu những năm 1960 đã có hai chƣơng trình nghiên cứu và xác định những ngƣời cho nhóm máu hiếm của ARC và AABB, đến năm 1998 hai chƣơng trình này đƣợc hợp nhất thành một và có tên là Chƣơng trình ngƣời hiến máu hiếm Mỹ[55], [90].
  23. 14 Tại Isarel, phòng xét nghiệm tham chiếu quốc gia của Israel đã bắt đầu thực hiện việc xác định ngƣời nhóm máu hiếm từ đầu những năm 70 của thế kỷ trƣớc, với sự tham gia của tất cả 22 ngân hàng máu ở Israel. Đến năm 2006, đã có 566 ngƣời đăng ký hiến máu hiếm với một số nhóm máu chỉ duy nhất ở đây có và hơn 1.200 đơn vị máu hiếm đã đƣợc đông lạnh, lƣu trữ dài ngày ở -80oC bằng glycerol[123]. Tại Nam Phi, ngân hàng máu hiếm đƣợc thiết lập từ năm 1977. Những nhóm máu hiếm đƣợc xác định tại Nam Phi là nhóm máu Bombay Oh; k-; Kp(a+b-), Lu(b). Có một trung tâm bảo quản đông lạnh các đơn vị máu hiếm với 22 loại nhóm máu hiếm của 18 hệ thống nhóm máu. Nhóm máu hiếm đƣợc cung cấp theo yêu cầu. Họ duy trì ngân hàng máu hiếm bằng việc sàng lọc những ngƣời hiến máu hiện tại để lựa chọn ra những ngƣời có nhóm máu hiếm[74]. Tại Trung Quốc một trung tâm lƣu trữ máu đông lạnh cũng đƣợc thành lập tại Thƣợng Hải và cũng đã thành lập một ngân hàng dữ liệu đặc biệt để lƣu giữ thông tin về những ngƣời có nhóm máu RhD âm và một ngân hàng máu hiếm để đảm bảo cung cấp những đơn vị máu hiếm cho bệnh nhân cần truyền máu trong thời gian diễn ra Thế vận hội Olympic tại Bắc Kinh năm 2008[79],[126]. c. Máu đông lạnh Những năm gần đây nhiều quốc gia ở Châu Âu, Mỹ và Châu Á đã thiết lập Ngân hàng máu đông lạnh lƣu trữ các túi máu hiến có nhóm máu hiếm[95],[100]. Nhƣng chƣa có một hệ thống quốc tế để điều phối và cung cấp máu đông lạnh dự trữ giữa các quốc gia. Phần lớn máu đông lạnh đƣợc lƣu giữ chỉ để sử dụng cho từng quốc gia vì thời gian để lƣu chuyển máu giữa các nƣớc có khi mất rất nhiều giờ và chỉ những trung tâm nhận máu có đủ điều kiện trang thiết bị mới có khả năng bảo quản và sử dụng tốt máu lƣu trữ trong glycerol nồng độ cao và vận chuyển bằng việc sử dụng đioxit carbon rắn với mức lạnh trung bình[122]. Quản lý HCĐL có thể có ích trong các trƣờng hợp khẩn cấp, HCĐL có thể phục vụ cho nhu cầu cần thiết do thiếu hụt ngắn hạn hồng cầu, (trữ hồng cầu cho các bệnh viện cấp cứu, hoặc hỗ trợ máu cho các trung tâm mới thiết lập). Mặc dù
  24. 15 mức độ phức tạp và chi phí cao để thực hiện và duy trì HCĐL, nhƣng HCĐL vẫn có ích nhiều hơn là bất lợi[52],[53] Cung cấp máu hiếm tại Việt Nam Tại Việt Nam, Quy chế Truyền máu và thông tƣ 26/2013 của BYT bắt buộc xét nghiệm nhóm máu Rh(D) với tất cả những ngƣời bệnh nhận máu[7]. Đồng thời với sự mở rộng thông thƣơng quốc tế nên ngày càng có nhiều ngƣời nƣớc ngoài đến làm việc, sinh sống và du lịch cũng đã làm tăng nhu cầu nhóm máu RhD âm cung cấp cho cấp cứu và điều trị bệnh nhân. Từ năm 2004 đến 2007, Viện Huyết học – Truyền máu TW đã phát hiện đƣợc 119 ngƣời RhD âm, thành lập câu lạc bộ ngƣời có nhóm máu hiếm và cung cấp kịp thời 225 đơn vị máu RhD âm cho cấp cứu và điều trị bệnh nhân [23],[24]. Ở Thành phố Hồ Chí Minh cũng có câu lạc bộ nhóm máu hiếm chủ yếu là những ngƣời có nhóm máu RhD âm với số lƣợng 150 ngƣời hiến máu tình nguyện hàng năm cung cấp trên 300 đơn vị máu hiếm. Mặc dù đã có một số nghiên cứu về nhóm máu hiếm và thành lập đƣợc Câu lạc bộ ngƣời có nhóm máu hiếm nhƣng cho đến nay Việt Nam vẫn chƣa có chƣơng trình máu hiếm quốc gia để thực hiện việc sàng lọc, xác định, quản lý, lƣu trữ cũng nhƣ hợp tác quốc tế nhằm đảm bảo cung cấp máu hiếm kịp thời cho bệnh nhân. Do vậy việc xây dựng ngân hàng ngƣời hiến máu có nhóm máu hiếm tại Việt Nam là rất cần thiết đồng thời có một ngân hàng máu hiếm đông lạnh nhằm cung cấp máu kịp thời khi chƣa có ngƣời hiến máu hoặc cần một số lƣợng máu hiếm trong cùng một thời điểm là rất cần thiết và cấp bách. 1.2. Truyền hồng cầu 1.2.1. Chỉ định Chỉ định truyền HC: Cần làm gia tăng vận chuyển oxy mà không cần tăng thể tích tuần hoàn. Ngƣỡng truyền HC: tuỳ thuộc tình trạng bệnh, thƣờng nồng độ Hb của bệnh nhân <7g/dl– 9g/dl[3].
  25. 16 Liều lƣợng: 1 đơn vị hồng cầu lắng (200ml) sẽ làm tăng 1g/dl – 1,5g/ dl hoặc làm tăng 3% - 5% Hct của bệnh nhân. Có thể tính theo công thức V ml hồng cầu cần truyền = Kg (Bn) x Hb cần tăng x 3 hoặc 4[127] 1.2.2. Một số sản phẩm hồng cầu 1.2.2.1. Hồng cầu lắng Mô tả sản phẩm: Hồng cầu lắng: Đƣợc điều chế từ máu toàn phần của một ngƣời cho máu bằng hệ thống túi đôi, túi ba, quay ly tâm rút bớt 80 - 90% huyết tƣơng. Khối hồng cầu có lƣợng Hb >20g/100ml, có Hct 65 -75%. Bảo quản ở tủ lạnh chuyên dụng có kiểm soát nhiệt độ ở 1-60C. Thời gian bảo quản lƣu trữ khối hồng cầu là 35 ngày. Hồng cầu lắng có thêm dung dịch nuôi dƣỡng: Là sản phẩm hồng cầu lắng có thêm dung dịch bảo quản hồng cầu có lƣợng Hb>15g/100ml, có Hct 50 - 70%. Bảo quản ở tủ lạnh chuyên dụng có kiểm soát nhiệt độ ở 1-60C. Thời gian bảo quản lƣu trữ hồng cầu là 42 ngày[28] Ƣu điểm của hồng cầu lắng so với máu toàn phần là giảm nguy cơ quá tải thể tích, giảm lƣợng citrate, ammonia và các acid hữu cơ, giảm nguy cơ bệnh miễn dịch (allo immunization) nhờ chứa ít kháng nguyên. Hồng cầu lắng làm tăng nhanh khả năng chuyên chở oxygen ở ngƣời bệnh bị chảy máu cấp hay mãn. Chỉ định truyền hồng cầu lắng[57],[66]. - Thay thế hồng cầu trên bệnh nhân thiếu máu. - Chỉ định truyền máu tùy thuộc vào nguyên nhân, tốc độ thiếu máu và khả năng bù của cơ thể. Việc này đòi hỏi đánh giá chi tiết từng bệnh nhân. Liều lƣợng và cách sử dụng: - Công thức tính: ml hồng cầu cần truyền = Kg (Bn) x Hb cần tăng x 3 hoặc 4. Mỗi đơn vị hồng cầu lắng có thể tích 250 ml, có Hct 70%, sẽ làm tăng hemoglobin lên 1g/dL hay 3% Hct. Sau khi truyền, có 70% hồng cầu sống sau 24 giờ và những hồng cầu này có đời sống sinh học bình thƣờng.
  26. 17 1.2.2.2. Hồng cầu lắng loại bỏ bạch cầu Mức loại bỏ bạch cầu, tiểu cầu tùy thuộc kỹ thuật sử dụng. Lọc bạch cầu bằng bộ lọc bạch cầu là phƣơng pháp có hiệu quả cao nhất hiện nay. Khối hồng cầu giảm bạch cầu điều chế bằng phƣơng pháp ly tâm: Loại bỏ đƣợc 70% bạch cầu có trong đơn vị máu toàn phần ban đầu và có SLBC tồn dƣ tối đa không quá 0,27x109/túi máu. Khối hồng cầu giảm bạch cầu điều chế bằng phƣơng pháp lọc bạch cầu: Sử dụng bộ lọc bạch cầu tại Ngân hàng máu, số lƣợng bạch cầu còn lại ít hơn 0,12x106/túi máu. Thời gian bảo quản ở nhiệt độ 1 - 60C, có hạn sử dụng tƣơng tự nhƣ các chế phẩm từ trƣớc khi lọc bạch cầu, khi đƣợc điều chế trong hệ thống kín và vô trùng hoặc hạn sử dụng trong 24 giờ sau điều chế trong hệ thống hở[28]. Có thể sử dụng phƣơng pháp lọc bạch cầu trực tiếp khi truyền máu cho ngƣời bệnh truyền thông qua bộ lọc bạch cầu gọi là bộ lọc bạch cầu tại gƣờng ngƣời bệnh. hình 1.3 Chỉ định truyền khối hồng cầu giảm bạch cầu: Điều trị mất máu, các chứng bệnh thiếu máu. Khối hồng cầu loại bỏ bạch cầu, tiểu cầu có thể làm giảm các tai biến truyền máu dạng sốt, rét run, mẩn ngứa, mề đay, buồn nôn, nôn xảy ra trong vòng 8 giờ sau truyền máu. Phòng ngừa nguy cơ gây miễn dịch hệ HLA, phòng ngừa bệnh lý ghép chống chủ ở bệnh nhân ghép cơ quan, tổ chức và các tình trạng suy giảm miễn dịch[82], phòng ngừa một số tình trạng bệnh lý do truyền qua bạch cầu nhƣ lây truyền virus CMV, nhiễm trùng vi khuẩn Yersinia[35], trên những bệnh nhân truyền máu nhiều lần, sinh đẻ nhiều lần. Hình 1. 3. Bộ lọc bạch cầu tại cơ sở điều trị ngƣời bệnh ―Nguồn: Sản phẩm sử dụng tại BV.TMHH do công ty Turemo (Teruflex®) cung cấp‖
  27. 18 Hình 1. 4. Lọc bạch cầu tại ngân hàng máu ―Nguồn: Sản phẩm sử dụng tại BVTMHH do công ty Macopharma cung cấp‖ 1.2.2.3. Khối Hồng cầu rửa Mô tả sản phẩm: Đƣợc làm từ hồng cầu lắng. Rửa hồng cầu bằng nƣớc muối sinh lý, loại bỏ hầu hết huyết tƣơng, một số bạch cầu và tiểu cầu và sau đó bổ sung dung dịch nƣớc muối sinh lý để hòa loãng. Điều kiện bảo quản hồng cầu rửa ở 40C phải đƣợc truyền trong 24 giờ vì nguy cơ nhiễm vi khuẩn trong quá trình rửa nếu sử dụng hệ thống rửa hở và đã loại bỏ hầu hết các chất nuôi dƣỡng hồng cầu[28]. Chỉ định: Bệnh nhân có chỉ định truyền HCL, có kháng lipoprotein huyết tƣơng đặc biệt IgA trên những bệnh nhân có phản ứng dị ứng sau truyền máu. IgA là thành phần có thể thiếu hụt bẩm sinh gặp ở một số ngƣời bình thƣờng khi có tiếp xúc với những thành phần thuốc, dịch truyền có lẫn IgA có thể sinh kháng thể chống IgA. Các kháng thể này thƣờng gây phản ứng dị ứng dạng phản vệ khi truyền máu có chứa IgA. Truyền khối hồng cầu rửa có thể tránh đƣợc tai biến nguy hiểm này. Bệnh nhân có chất kháng đông chống yếu tố VIII, IX, bệnh nhân đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm, bệnh thiếu máu tan máu tự miễn[66].
  28. 19 1.2.2.4. Khối Hồng cầu Phenotype Mô tả sản phẩm: Khối hồng cầu đƣợc phù hợp hệ thống nhóm máu ABO, còn phù hợp thêm 5 hệ thống nhóm máu Rh, Kell, Kidd, Duffy, MNSs[14]. Sử dụng cho những bệnh nhân truyền máu nhiều lần. 1.2.3. Tai biến truyền máu 1.2.3.1. Các tai biến miễn dịch Phản ứng truyền máu tán huyết cấp tính, thƣờng gặp do kháng thể nhóm máu ABO loại IgM có đặc tính kết hợp bổ thể Phản ứng truyền máu tán huyết xảy ra muộn do kháng thể loại IgG thuộc loại không kết hợp bộ thể (thƣờng gặp ở các nhóm máu Rh, Kidd, Duffy). Phản ứng truyền máu tán huyết gây sốt nguyên nhân chung do phản ứng ngƣng kết giữa kháng thể chống bạch cầu (kháng thể hệ HLA) của bệnh nhân với bạch cầu của đơn vị máu truyền, hoặc cũng có thể do cytokin của huyết tƣơng túi máu đƣợc tích lũy lại trong quá trình lƣu trữ máu. Phản ứng dị ứng liên quan đến protein huyết tƣơng, huyết thanh kháng IgA hiện diện ở ngƣời nhận máu thiếu hụt IgA, phản ứng với IgA của túi máu ngƣời cho[71]. Tổn thƣơng phổi cấp tính 90% liên quan đến ngƣng kết bạch cầu thụ động (ở ngƣời cho) ảnh hƣởng đến bạch cầu ngƣời nhận, các ngƣng kết bạch cầu bị ứ đọng ở mạch máu phổi và phóng thích cytokin, gây sốt, rét run làm tụt huyết áp có thể kèm theo khó thở và giảm oxy não hội chứng TRALI[51],[117]. 1.2.3.2. Lây truyền bệnh nhiễm Phần lớn những tác nhân gây nhiễm có thể phát hiện bằng xét nghiệm máu ngƣời cho. Tuy nhiên các thử nghiệm bệnh truyền nhiễm không đảm bảo đạt đƣợc 0% (zero risk) nguy cơ[84]. Bởi vì giữa thời điểm nhiễm trùng đến thời điểm có thể phát hiện kháng thể hay kháng nguyên cần phải có một khoảng thời gian dài ngắn khác nhau của từng loại virus gọi là giai đoạn cửa sổ, trong khoảng giai đoạn các xét nghiệm sàng lọc thƣờng không phát hiện đƣợc tác nhân gây bệnh. Với các tác nhân gây bệnh đã biết
  29. 20 có thể xuất hiện các hiện tƣợng đột biến mới do đó các thử nghiệm hiện hành đôi khi không phát hiện đƣợc. Có một vài tác nhân gây bệnh hiện nay chƣa biết cũng có thể truyền bệnh.Tác nhân này chỉ đuợc nhận biết khi có các xét nghiệm phát hiện mới. Năm 1971, xét nghiệm sàng lọc kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B (HBsAg) cho ngƣời hiến máu bắt đầu đƣợc thực hiện, việc sàng lọc HBsAg đã ngăn ngừa một cách hiệu quả việc lây truyền HBsAg từ ngƣời hiến máu sang ngƣời nhận máu. Năm 1984, HIV đƣợc biết là nguyên nhân gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở ngƣời (AIDS). Năm 1985, xét nghiệm phát hiện HIV đầu tiên đƣợc cấp phép tại Mỹ và xét nghiệm này đã nhanh chóng đƣợc các ngân hàng máu đƣa vào sàng lọc HIV cho ngƣời hiến máu để đảm bảo ATTM phòng lây nhiễm HIV qua đƣờng truyền máu. Năm 1996, xét nghiệm phát hiện kháng nguyên HIV p24 đã đƣợc bổ sung vào để sàng lọc cho ngƣời hiến máu nhằm rút ngắn giai đoạn cửa sổ của nhiễm HIV. Năm 1999, kỹ thuật xét nghiệm khuyếch đại acid nucleic (Nucleic Acid Amplification Test –NAT) đã đƣợc bổ sung để sàng lọc cho ngƣời hiến máu tại nhiều nƣớc trên thế giới nhằm rút ngắn hơn nữa giai đoạn cửa sổ của nhiễm HIV, HBV và HCV. Việc triển khai thêm các xét nghiệm này đã góp phần bảo đảm an toàn truyền máu và giảm tới mức thấp nhất tỷ lệ lây truyền HIV, HBV, HCV qua đƣờng truyền máu. Năm 2002, virus West Nile (WNV) đã đƣợc chứng minh là virus truyền qua đƣờng truyền máu. Cũng vào năm này, xét nghiệm NAT để sàng lọc HIV và HCV đã đƣợc tổ chức FDA của Mỹ cấp phép[125]. Năm 1992, Bộ Y tế ban hành ―Điều lệnh truyền máu‖, đây là một văn bản pháp lý hƣớng dẫn thực hiện các hoạt động của ngành Truyền máu Việt Nam, ―Điều lệnh truyền máu‖ cũng đã ban hành việc sàng lọc HIV, HBV, HCV cho Ngân hàng máu là bắt buộc, nhờ vậy đã ngăn chặn một cách hiệu quả việc lây truyền HIV, HBV, HCV qua đƣờng truyền máu[30].
  30. 21 - Ngày 19 tháng 1 năm 2007, Bộ Y tế có quyết định số 06/2007/QĐ-BYT đã phê duyệt ―Quy chế truyền máu‖. Đây là một bƣớc tiến mới mang tính pháp lý và quy định cụ thể cho các hoạt động chuyên môn về truyền máu của nƣớc ta để đảm bảo ATTM, tiếp theo là thông tƣ 26/2013/BYT[7]. - Hiện nay tần suất lây truyền do virus sau truyền máu với HCV và HBV 1/ 60.000 đến 1/100.000 và HIV là 1/680.000. Nguy cơ chung lây nhiễm một loại virus sau truyền máu là 1/34.000. Ngày nay việc đƣa vào sử dụng kỹ thuật NAT (Nucleic Acide testing) trong sàng lọc đã làm giảm tỷ lệ lây nhiễm đáng kể sau truyền máu và tỷ lệ còn 1/2.000.000 đối với HCV, HIV[8]. 1.3. Dự trữ bảo quản hồng cầu 1.3.1. Nguyên tắc Nguyên tắc của bảo quản hồng cầu là cung cấp khả năng sống còn và chức năng hồng cầu cho những bệnh nhân đƣợc truyền máu. Khả năng tồn tại của hồng cầu là khả năng sống còn của hồng cầu khi hồng cầu truyền vào cơ thể ngƣời bệnh. Do hồng cầu phải lƣu trữ từ khi lấy máu ra khỏi cơ thể ngƣời hiến máu cho đến khi truyền máu vào cơ thể ngƣời bệnh, đời sống của hồng cầu phải đƣợc duy trì trong suốt thời gian dự trữ, và khi đƣợc truyền vào cơ thể ngƣời bệnh 75% tế bào hồng cầu phải đƣợc duy trì tối thiểu 24 giờ. Tiêu chí này đƣợc sử dụng để đánh giá các giải pháp mới về bảo quản và lƣu trữ hồng cầu. Việc đo lƣờng đƣợc thực hiện với tế bào hồng cầu đƣợc lấy từ ngƣời khỏe mạnh, dự trữ sau đó gắn đồng vị phóng xạ từ ban đầu khi lấy máu ra từ ngƣời hiến cho đến 24 giờ sau truyền máu[38]. 1.3.2. Dự trữ và bảo quản hồng cầu ở 2 - 60C 1.3.2.1. Các chất chống đông và bảo quản hồng cầu. Mục đích của các chất chống đông là hỗ trợ các hoạt động chuyển hoá của HC, duy trì tình trạng chống đông máu và giảm thiểu mức thấp sự thoái biến trong thời gian dự trữ. Dựa vào sinh lý chuyển hóa của hồng cầu, các chất chống đông và bảo quản hồng cầu cũng nhằm mục đích duy trì môi trƣờng dự trữ của hồng cầu sao cho đảm bảo về các hoạt động sống của nó.
  31. 22 Trong quá trình bảo quản hồng cầu, lƣợng ATP trong hồng cầu giảm sút làm giảm dần khả năng sống của hồng cầu bảo quản. Thời hạn bảo quản hồng cầu đƣợc xác định là thời gian bảo quản tối đa còn duy trì khả năng sống tối thiểu cho 75% hồng cầu (tƣơng đƣơng tối thiểu 75% hồng cầu truyền vào còn lƣu hành trong tuần hoàn của ngƣời nhận máu) sau truyền máu 24 giờ. Ngoài ra, khả năng phân ly oxy của hemoglobin giảm trong quá trình bảo quản hồng cầu làm giảm chức năng vận chuyển oxy của hồng cầu ảnh hƣởng đến khả năng của hồng cầu giải phóng oxy cho tổ chức. Thay đổi này chủ yếu là do giảm lƣợng 2,3-diphosphoglycerat (2,3-DPG) và giảm pH trong bảo quản. Lƣợng 2,3-DPG giảm khá nhanh trong quá trình bảo quản (còn 75% sau 1 tuần, 20% sau 2 tuần, dƣới 10% vào cuối thời gian bảo quản). Để hạn chế các hậu quả này cần bảo quản hồng cầu ở nhiệt độ lạnh (2-6oC) để làm giảm quá trình tiêu đƣờng, sử dụng năng lƣợng của tế bào và làm chậm quá trình axít hóa máu. Sau khi truyền vào cơ thể, các hồng cầu có thể hồi phục lƣợng ATP, 2,3-DPG do đó duy trì khả năng sống cũng nhƣ hồi phục chức năng vận chuyển oxy. Sau khi vào cơ thể 3-8 giờ hồng cầu có thể hồi phục 50% lƣợng 2,3-DPG và hồi phục hoàn toàn sau 24 giờ[39]. Axít xitric và natri xitrat có vai trò cố định các ion canxi ngăn ngừa một số giai đoạn trong quá trình hoạt hóa đông máu trong dung dịch chống đông. Dextrose mục đích duy trì ATP và nuôi dƣỡng tế bào. Thêm Adenin nền tảng cho hồng cầu tổng hợp ATP làm cải thiện chức năng, khả năng của hồng cầu. Sodium biphosphate hoạt động phòng chống sự thiếu hụt pH trong thời gian dự trữ. Một vài chất chống đông bảo quản HC đƣợc FDA công nhận để dự trữ máu và các thành phần máu. Bao gồm Citrate, phosphate, và Dextrose (CPD) và CP2D, dự trữ HC ở 2-60C trong 21 ngày. Nếu có thêm Adenin (CPDA-1) máu có thể dự trữ 35 ngày ở 1- 60C[58]. Tỉ lệ chất chống đông 1:10 theo tiêu chuẩn thể tích. 63 ml = 450 ml máu toàn phần ± 10%ml Nguyên tắc: 14 ml dd chống đông đƣợc 100ml máu Công thức: (số lƣợng máu cần lấy: 100) x 14 = số lƣợng DD chống đông Ví dụ: (Số lƣợng máu cần 200: 100) x 14 = 28ml DD chống đông
  32. 23 1.3.2.2. Thời gian lƣu trữ hồng cầu ở 1 – 60C Bảng 1.4. Một số chất có trong thành phần dung dịch chống đông và bảo quản có các tác dụng khác nhau[22] Hoạt chất Dung dịch Dung dịch bảo Tác dụng chống đông quản A.xitric (ACD, CPD, - Chống đông, giảm pH CPDA) dung dịch. Natri xitrat (ACD, - Chống đông. Làm chậm CPD,CPDA) quá trình tiêu đƣờng Glucoza (ACD, CPD, (SAG, SAGM, Cung cấp năng lƣợng, CPDA) SAGMAM, MAP, tổng hợp ATP. AS) Cung cấp 2,3-DPG Natri (CPD, CPDA) (MAP, BAGPM) Chức năng đệm pH dihydrogen Photphat Adenin (CPDA) (SAG, SAGM, Cung cấp cơ chất tổng SAGMAM, MAP, hợp AS) Mannitol - (SAGM, Giảm vỡ hồng cầu SAGMAM, MAP, AS) Natri clorua - (SAG, SAGM, Duy trì tính đẳng trƣơng SAGMAM, MAP, của dung dịch AS) Thời gian bảo 21 ngày:ACD, 35 - 42 ngày quản ở 2-60C CPD 35 ngày:CPD A
  33. 24 Bảng 1.5. Các chất bảo quản và thời gian dự trữ HC[32] Tên dung dịch Tên viết tắt Thời gian dự trữ (ngày) Acid-citrate-dextrose ACD 21 CPD 21 Citrate-phosphate-dextrose CPDA-1 35 Adsol(AS-1) AS-1 42 Nutricel ( AS-2) AS-2 35 Nutricel ( AS-3) AS-3 42 Optisol AS-5 42 SAGM 42 1.3.3. Dự trữ bảo quản hồng cầu ở nhiệt độ đông lạnh. 1.3.3.1. Lịch sử Đông lạnh hồng cầu đƣợc thực hiện vào thập niên 1950 trong cuộc chiến tranh Việt nam, mục đích là cần một lƣợng máu dự trữ lớn và ngăn ngừa việc lây nhiễm viêm gan siêu vi B của chính phủ Mỹ. Ngoài ra đông lạnh HC lúc đó còn có mục đích là sử dụng thay cho sử dụng lọc bạch cầu[83]. Năm 1956, Ngân hàng máu đông lạnh đầu tiên đƣợc thành lập tại Bệnh viện Chelsea, Boston để thẩm định tính khả thi của sản phẩm máu đông lạnh trên các tàu Hải quân Hoa Kỳ. Từ đó, tế bào hồng cầu bảo quản đông lạnh (Red blood cells - RBCs), còn đƣợc gọi là tế bào hồng cầu đông lạnh (Frozen RBC - FRBCs) hay gọi là HCĐL, đã đƣợc xác định là một sản phẩm đặc biệt phù hợp cho các hoạt động dự phòng quân sự, nơi có thể cần một lƣợng máu rất lớn và lƣợng máu thu nhận nhiều với điều kiện lƣu trữ thông thƣờng thì không đảm bảo sử dụng khi cần thiết. Năm 1966 các nghiên cứu lâm sàng về sự an toàn và hiệu quả của HCĐL đầu tiên đƣợc tiến hành ở bệnh viện Hải quân Hoa Kỳ, tại Đà Nẵng, miền Nam Việt Nam, 307 đơn vị HCĐL đã đƣợc truyền cho thƣơng binh. Kiểm tra Hemoglobin sau truyền, số lƣợng tiểu cầu, Hb nƣớc tiểu, bilirubin và nồng độ creatinin huyết thanh kết quả tƣơng tự với các bệnh nhân truyền HC thƣờng, Hb tăng, không có bằng chứng của
  34. 25 suy thận. Các tác giả kết luận rằng việc sử dụng HCĐL trong quân sự khả thi và chấp nhận sử dụng lâm sàng và kỹ thuật lƣu trữ HC mới đƣợc khẳng định[60],[87],[111]. Trƣớc 2001, quá trình đông lạnh và loại bỏ glycerol hồng cầu đƣợc thực hiện trong hệ thống hở. Quá trình này thực hiện trong phòng xét nghiệm, yêu cầu kỹ thuật cao và chỉ cho phép lƣu trữ hồng cầu sau rửa không quá 24 giờ ở nhiệt độ 1°C đến 6°C. Đến năm 2001, FDA công nhận hệ thống ACP215, với hệ thống này, quá trình glycerol hóa hồng cầu có thể thực hiện đối với túi hồng cầu trong vòng 6 ngày sau lấy máu mà không cần bổ sung bất kỳ chất nuôi dƣỡng nào. Sau giải đông, loại glycerol bổ sung AS-3 hồng cầu có thể đƣợc lƣu trữ trong 14 ngày ở nhiệt 1°C đến 6°C [67]. Năm 2003, Bộ Quốc phòng Mỹ bắt đầu mua hệ thống ACP215 sử dụng trên toàn thế giới[113]. HCĐL mang lại nhiều lợi ích cho Ngân hàng máu, giải pháp giải quyết máu dƣ, máu hiếm[95],[100]. Dữ liệu đã chứng minh rằng FRBCs còn đầy đủ tính chất, chức năng sau khi rã đông và loại glycerol nhƣ trƣớc khi đông lạnh, ngoài ra, trong quá trình đông lạnh, giải đông, rửa đã loại rất nhiều bạch cầu, protein và kháng thể có thể gây ra tai biến truyền máu. Và FDA đã phê duyệt HCĐL có bổ sung chất nuôi dƣỡng (SAGM, AS-3, AS-5)[115]. Mặc dù việc điều chế HCĐL ở ngƣỡng bƣớc đầu thực hiện, nó đã đƣợc kết luận rằng sử dụng bảo quản đông lạnh HC đã là một kỹ thuật khả thi và đƣợc chấp thuận trong cuộc chiến. Khoa học đang cải tiến và việc ra đời hệ thống kép kín vào năm 2002 đã làm cho HCĐL trở thành 1 sản phẩm đƣợc sử dụng nhiều hơn máu bảo quản thông thƣờng trong hoạt động quân sự[65],[78],[101],[113]. Ngƣời Hà Lan đã sử dụng HCĐL, HTĐL và TCĐL trong quân sự với sự thành công lớn[68],[77],[78]. Trong giai đoạn 2006-2012 tổng cộng 2.175 đơn vị HCĐL đã đƣợc truyền ở Afghanistan mà không có bất cứ sự thiếu hụt hoặc các báo cáo về các phản ứng truyền máu[91]. Do đó NHM quân sự ở Hà Lan chỉ sử dụng HCĐL nhóm O đã đƣợc lọc bạch cầu để nâng cao hiệu quả và giảm khả năng không phù hợp nhóm máu ABO. Không có phản ứng truyền máu do có liên quan đến bạch cầu, và
  35. 26 HC đƣợc đông lạnh trong 24h sau hiến[65]. HCĐL đƣợc vận chuyển đến các đơn vị khu vực chiến đấu trong các hộp cách nhiệt chứa đá khô, túi HCĐL đựng ở trong làn túi nhựa PVC và 1 lớp túi đƣợc hút chân không niêm phong và lƣu trữ trong các hộp catton, mục đích tránh bị vỡ, nứt khi vận chuyển[91]. Sau đó đƣợc lƣu trữ, giải đông và rửa ở môi trƣờng kiểm soát nhiệt độ. Giải đông và rửa thêm DD AS-3 và lƣu trữ ở tủ lạnh ở 1-6OC tối đa 14 ngày. Ngày nay khi nghiên cứu đông lạnh HC nhằm mục đích cải thiện các qui trình giải đông rửa hồng cầu loại các tế bào vỡ, bạch cầu cytokin và Hb tự do. Nếu giải đông rửa theo hệ thống hở, HC phải sử dụng trong vòng 24 giờ. Nếu hệ thống kín thời gian dự trữ HC có thể đến 7 ngày, nếu cho thêm dd nuôi dƣỡng hồng cầu (AS-3) thì có thể lƣu trữ HC đến 15 ngày[112] 1.3.3.2. Nguyên tắc đông lạnh Để trữ tế bào sống trong thời gian dài thì tất cả hoạt động chức năng bên trong tế bào phải ngừng lại. Ở nhiệt độ đông lạnh sâu -800C, -1960C (nitơ lỏng), hầu hết mọi phản ứng hóa học đều không xảy ra, tồn trữ lạnh đã khóa bằng nhiệt độ lạnh toàn bộ hệ thống men hoạt động của tế bào, mục tiêu này đạt càng tốt khi nhiệt độ càng thấp. Thời gian nhƣ ngừng trôi đối với các tế bào đƣợc trữ đông lạnh. Nguy cơ cho tế bào ở 2 giai đoạn đông lạnh và giải đông (là sự thay đổi trạng thái lỏng đặc) tạo nƣớc đá trong quá trình đông lạnh làm tổn thƣơng tế bào[27],[32]. Khi tốc độ làm lạnh nhanh, các tinh thể nƣớc đá đƣợc tạo thành bên trong tế bào, nhất là bên trong các bào quan, làm xé rách màng và cấu trúc gây chết nhanh chóng tế bào. Khi tốc độ làm lạnh chậm, các tinh thể nƣớc đá sẽ tạo ra chính yếu ở bên ngoài tế bào hậu quả làm tăng áp lực thẩm thấu do nƣớc tinh khiết bị lôi vào tinh thể nƣớc đá. Hiện tƣợng mất nƣớc tinh khiết có hậu quả: Áp lực thấm thấu bên ngoài tế bào tăng làm các ion không thể tự do di chuyển xuyên qua màng tế bào, độ ƣu trƣơng tăng cao, tế bào tổn thƣơng do mất nƣớc. Trong trƣờng hợp tốc độ làm lạnh đủ chậm, nƣớc di chuyển từ bên trong tế bào ra ngoài để góp phần vào tạo thêm tinh thể nƣớc đá.
  36. 27 Hình 1. 5. Sự tạo thành tinh thể đá trong tế bào khi đông lạnh ―Nguồn: Pegg DE., Cryobiology, 2010” [94] Nồng độ tế bào Tồn trữ đông lạnh khi có nồng độ tế bào cao sẽ có nguy cơ mất mát tế bào nhiều hơn khi giải đông, nguyên do là giảm thiểu số lƣợng tƣơng đối của thể tích phần dung dịch không đông đặc so với phần đã tạo nƣớc đá và làm kết chụm các tế bào. Các công trình nghiên cứu về đông lạnh khi nồng độ tế bào cao cho đến nay chƣa khảo sát hết vấn đề này[63],[103]. Tồn trữ các tế bào đông lạnh: sau khi đã xử lý, các tế bào đƣợc chứa trong các túi chuyên dùng làm bằng nhựa đặc biệt chịu đƣợc nhiệt độ đông lạnh sâu[72]. Tốc độ làm lạnh, giải đông và tồn trữ tế bào. Hiện tƣợng trao đổi nhiệt là một hiện tƣợng vật lý, không phải sinh học, vì thế các loại tế bào khác nhau có nhu cầu tốc độ làm lạnh khác nhau và tốc độ này lại tuỳ thuộc vào bản chất và nồng độ của các chất bảo vệ lạnh. Nồng độ càng cao thì tốc độ làm lạnh tối ƣu càng chậm. Đa số các trung tâm sử dụng các máy làm lạnh kiểm soát điện tử để có tốc độ thích hợp. Cũng có thể dùng cách đặt túi vào môi trƣờng có nhiệt độ –800C, các túi đƣợc để giữa các lớp bọt điều lạnh (styro-foam). Tốc độ giải đông cũng đặt nhiều vấn đề. Nếu lúc đầu, tốc độ làm lạnh nhanh có nƣớc đá tạo ra bên trong tế bào, nếu giải đông chậm thì khối nƣớc đá sẽ tăng thể tích do kết tinh lại. Nếu sử dụng tốc độ đông lạnh chậm, thì sẽ hạn chế tạo nƣớc đá
  37. 28 bên trong tế bào, khi giải đông nhanh sẽ không làm rách cấu trúc tế bào do kết tinh lại. Thông thƣờng ngƣời ta sử dụng tốc độ giải đông nhanh hơn tốc độ đông lạnh. Qua trình bày trên thì trang thiết bị phải có khả năng làm lạnh chậm và giải đông nhanh, để tránh các tổn thƣơng cơ học và do mất nƣớc, do việc tạo và tăng cƣờng các tinh thể nƣớc đá[64]. 1.3.3.3. Các chất bảo vệ tế bào ở độ đông lạnh sâu Nhờ sự phát triển ra các chất bảo vệ tế bào ở nhiệt độ lạnh là những chất đã phòng ngừa đƣợc hiện tƣợng tổn thƣơng do mất nƣớc bằng cách kết dính các phân tử nƣớc và làm chậm sự liên kết với hạt nƣớc đá đã làm giảm thiểu sự gia tăng nồng độ của các chất hòa tan trong phần dung dịch còn bên ngoài tế bào trong quá trình tạo tinh thể nƣớc đá, do đó làm giảm số lƣợng nƣớc hấp thu vào tinh thể nƣớc đá ở một nhiệt độ xác định. Chất bảo vệ tế bào ở độ đông sâu đƣợc chia làm hai loại: Loại thâm nhập (penetrating) và loại không thâm nhập. Loại thâm nhập nhƣ glycerol (1949) và DMSO (dimethyl sulfoxide 1959) là chất có phân tử lƣợng nhỏ nó có thể tự do băng qua màng tế bào vào bào tƣơng. Ở bên trong tế bào chất bảo vệ này cung cấp áp lực thẩm thấu phòng chống nƣớc từ bên ngoài tế bào xâm nhập vào. Chất bảo vệ tế bào ở độ đậm đặc cao ngăn ngừa đƣợc sự tạo thành tinh thể đá mà tinh thể này có thể phá huỷ màng hồng cầu[59]. Loại không thâm nhập nhƣ HES (hydroxyethyl starch) là chất có phân tử lƣợng lớn không đi vào tế bào, chất này bảo vệ tế bào bằng cách tạo ra xung quanh tế bào thể kết tinh gọi là thuỷ tinh hóa (vitrification), phòng chống sự mất nƣớc ở bên trong tế bào[94],[104]. Dimethyl-sulfoxid (DMSO) DMSO tinh khiết là một chất lỏng không màu, gần nhƣ không mùi (tỉ trọng 1.108, trọng lƣợng phân tử 78,13g/mol). Sau khi tiêm vào cơ thể, ½ đời sống trong huyết thanh là khoảng 20 giờ, thải ra đƣờng thận bằng chất DMSO2 trong vòng 72 giờ. Nồng độ DMSO sử dụng trong tồn trữ lạnh là 5-10%[4].
  38. 29 Bột Hydroxyethyl (HYDROXYETHYL-STARCH: HES) HES là một chất trùng kết chứa nhiều chuỗi và có nhiều trọng lƣợng phân tử khác nhau. Lúc đầu đƣợc sử dụng để bảo vệ lạnh cho tồn trữ HC, sau đó đƣợc chứng minh là có hiệu quả bảo vệ cho nhiều loại tế bào. Các chất bảo vệ lạnh đại phân tử có thể sử dụng đơn độc, tuy nhiên những khảo cứu trong tồn trữ lạnh tế bào gốc cho thấy nên kết hợp các chất bảo vệ ngoại bào và xuyên bào. Protein Các protein của huyết tƣơng có tính chất bảo vệ lạnh. Có thể do làm thay đổi độ nhớt hay nhiệt độ trung gian kết tinh T’g của dung dịch bảo vệ. Ngƣời ta nhận thấy nếu thêm các protein của huyết tƣơng vào các dung dịch bảo vệ thì cải thiện đƣợc sự sống của tế bào. Hiện nay các dung dịch bảo vệ lạnh đang sử dụng đều đƣợc thêm protein huyết tƣơng vào nhƣ là thành phần của chất bảo vệ. Nguồn gốc các protein sử dụng thay đổi, huyết thanh phôi thai bò không còn sử dụng nữa. Việc sử dụng dung dịch albumin hiện nay đƣợc ƣa chuộng vì có thể ấn định một nồng độ xác định và tránh bị lẫn với hạt mỡ, các mảnh tế bào, các chất chống đông và tránh đƣợc các globulin lạnh khi sử dụng các huyết tƣơng tự thân hay của ngƣời cho[72]. Các thành phần muối và đƣờng Ngƣời ta dùng muối làm dung dịch pha loãng cho DMSO hay để điều chỉnh nồng độ các tế bào trƣớc khi đông lạnh. Khi đã đƣợc đông lạnh các tế bào không còn hoạt động biến dƣỡng, nên dung dịch đông lạnh không cần chứa các môi trƣờng nuôi phức tạp, nhƣ sử dụng để nuôi tế bào bên ngoài cơ thể. Hiện nay, các dung dịch muối thƣơng mại đã đƣợc sử dụng tốt trong đông lạnh. Một số các chất đƣờng có chức năng trong bảo vệ lạnh. Nhƣng trong các môi trƣờng này, đƣờng có mặt ở nồng độ quá nhỏ, không đáng kể so với nhu cầu trong vai trò bảo vệ lạnh. Các chất đƣờng không có khả năng di chuyển tự do vào bên trong tế bào và tác động nhƣ một chất bảo vệ ngoại bào. Đƣờng chủ yếu dùng để ổn định màng tế bào trong quá trình đông lạnh và mất nƣớc. Ngoài ra đƣờng còn bảo vệ tế bào chống lại độc tính của nồng độ cao DMSO[4].
  39. 30 Glycerol: là một loại rƣợu đƣờng chế biến từ mỡ đặc, cầu trúc giống nhƣ chất ethylene glycol có trong nƣớc chống đông lạnh (antifreeze). Vì là chất hữu cơ (organic) nên glycol dĩ nhiên là an toàn. Các loại glycerol chống đông lạnh đã đƣợc phép sử dụng trên lâm sàng[61],[62]. Hình 1. 6. Thay đổi của hồng cầu với tốc độ đông lạnh ―Nguồn: International Society of Blood Transfusion ©2014, Vox Sanguinis 2014‖ [70] 1.3.3.4. Các phƣơng pháp đông lạnh hồng cầu Có 3 phƣơng pháp đƣợc sử dụng để đông lạnh hồng cầu trong 60 năm qua. Phƣơng pháp 1: Nghiên cứu sử dụng chất bảo quản đông lạnh ngoài tế bào là HES (Hydroxyethyl starch) nồng độ 14%. Hồng cầu đƣợc đông lạnh ở trong DD nitơ lỏng -1960C và HC đƣợc bảo quản ở nhiệt độ thực là –1500C. PP này không cần phải rửa loại chất bảo quản sau khi giải đông[108].
  40. 31 Phƣơng pháp 2: Sử dụng glycerol nồng độ thấp 20%. Hồng cầu đƣợc đông lạnh trong dung dịch nitơ lỏng -196oC HC dự trữ -150oC. Yêu cầu rửa loại bỏ glycerol trong sản phẩm sau cùng trƣớc khi truyền cho bệnh nhân[32],[42]. Phƣơng pháp 3: Sử dụng glycerol nồng độ cao 40% dự trữ hồng cầu ở -80oC. Sau giải đông loại bỏ glycerol, nồng độ Glycerol còn lại <1g% trong sản phẩm sau cùng[32],[42]. Với phƣơng pháp đầu tiên không cần thiết phải loại bỏ chất bảo quản nhƣng vẫn còn có một số câu hỏi về sự an toàn và ảnh hƣởng đến điều trị. Một số ngân hàng máu sử dụng chất bảo quản hồng cầu là glycerol nồng độ thấp vì qui trình kỹ thuật ngắn dễ thực hiện và có thể đông lạnh ở -1500C nhƣng dụng cụ đông lạnh phức tạp, chi phí cao do phải duy trì ở nhiệt độ -1960C (nitơ lỏng). Đông lạnh HC dùng chất bảo quản là glycerol nồng độ cao đƣợc thực hiện với qui trình kỹ thuật phức tạp, và thời gian lƣu trữ ngắn hơn, nhƣng trang thiết bị dùng đơn giản (có thể lƣu trữ ở tủ đông lạnh -800C)[83]. Trong những nghiên cứu mới đây báo cáo rằng, sản phẩm đông lạnh hồng cầu với glycerol nồng độ cao dự trữ ở –800 C có thể đến 10 năm mà chức năng và cấu trúc của hồng cầu không thay đổi[76].
  41. 32 Bảng 1.6. So sánh hai phƣơng pháp sử dụng chất bảo quản HC bằng glycerol nồng độ khác nhau[66] Lý do Glycerol nồng độ cao Glycerol nồng độ thấp Nồng độ Glycerol 40% 20% Nhiệt độ đông lạnh -800 C -1960 C Tốc độ lạnh Chậm Nhanh Kiểm soát tốc độ lạnh Không Có Loại tủ dự trữ Tủ lạnh Nitơ lỏng Nhiệt độ dự trữ tối thiểu -650 C -1200 C Có thể giải đông và Thay đổi nhiệt độ dự trữ Không đƣợc đông lạnh trở lại Loại túi dự trữ Túi nhựa Túi nhựa Vận chuyển Đá khô Thùng chứa Nitơ lỏng Rửa HC loại bỏ glycerol, cần Có Không máy rửa Thời gian giải đông và rửa 60 phút 30 phút loại bỏ glycerol Hematocrit 50 -70% 50 -70% Bạch cầu mất đi 94-99% 95% 1.3.3.5. Phƣơng pháp đông lạnh hồng cầu bằng DD glycerol nồng độ cao a. Dung dịch ĐLHC hiện nay đang sử dụng Glycerol là 1 chất Alcohol trihydric không màu vị ngọt dịch giống xirô, dung dịch của glycerol thì tƣơng đối ổn định. DD Glycerol nồng độ cao có: 57% glycerol; 1,6% sodiumlactate; 0,03% KCL; 0,0517% Na2HPO4; 0,124% NaH2PO4; PH 6,8 (hãng Baxter). b. Kỹ thuật thực hiện Tiến trình đông lạnh hồng cầu phức tạp đỏi hỏi đảm bảo về mặt kỹ thuật. Hồng cầu đƣợc cho glycerol sau khi đã lấy ra khỏi cơ thể ngƣời hiến máu dự trữ không quá 6 ngày. Glycerol đƣợc cho vào với sự lắc liên tục để đảm bảo glycerol thấm vào các tế bào hồng cầu. Sau đó các tế bào này đƣợc đông lạnh nhanh ở tủ lạnh tối thiểu là < -650C. Truyền hồng cầu đông lạnh phải đƣợc rửa loại bỏ glycerol, tiến trình này phải thực hiện sao cho tránh tình trạng nhƣợc trƣơng của sản phẩm ảnh hƣởng đến màng hồng cầu và sẽ làm hồng cầu bị bể. Quá trình này theo dõi
  42. 33 nồng độ Hb của nƣớc rửa, độ thẩm thấu của sản phẩm để theo dõi tình trạng tán huyết của sản phẩm. Sản phẩm sau cùng đƣợc loại bỏ hầu hết bạch cầu, tiểu cầu và lƣợng huyết tƣơng không cần thiết, giảm nồng độ K+ và Hb tự do[33],[80]. Glycerol đƣợc lấy ra khỏi sản phẩm sau cùng ở mức độ < 1g% bằng cách đo áp suất thẩm thấu khoảng 420mOsm (tối đa 500mOsm), hoặc thƣớc đo cầm tay[119]. Bảng 1.7. Thuận lợi và hạn chế của hồng cầu đông lạnh[50] Thuận lợi Hạn chế Thời gian dự trữ kéo dài (10 năm) Tốn thời gian thực hiện kỹ thuật đông lạnh giải đông và rửa Duy trì đƣợc khả năng sống còn và Trang bị các trang thiết bị dụng cụ và chức năng của hồng cầu hóa chất chuyên dụng. Sản phẩm đƣợc lấy đi hầu hết bạch cầu Yêu cầu dự trữ ở tủ đông lạnh -80OC và tiểu cầu (<-65OC) Lấy đi hết số lƣợng huyết tƣơng không Giá thành sản phẩm cao cần thiết 1.3.3.6. Tình hình nghiên cứu trên thế giới Cho đến nay FDA công nhận ĐLHC dự trữ nitơ lỏng bằng dung dịch HES hoặc dung dịch glycerol 20%, thời gian dự trữ 21 năm[117]. ĐLHC với dung dịch glycerol 40%, dự trữ bằng tủ đông -800C trong 10 năm[76]. Các nghiên cứu đang thực hiện lƣu trữ HC bằng DD glycerol nồng độ cao ở -800C trong 21 năm[117], và nghiên cứu lƣu trữ HC bằng DD glycerol nồng độ cao ở -800C trong 37 năm[114]. FDA công nhận sau giải đông, rửa loại bỏ glycerol, sản phẩm đƣợc sử dụng ngay trong vòng 24 giờ. Các nghiên cứu đang thực hiện và đã đƣợc công bố thời gian dự trữ HC sau giai đoạn rửa có thể kéo dài 15 ngày[112]. Một nghiên cứu khác dùng máu toàn phần của 20 ngƣời tình nguyện. Sau khi lấy máu, máu toàn phần đƣợc lọc qua bộ lọc bạch cầu, và sau đó trộn chung với 5 đơn vị máu với nhau. Quay ly tâm chiết tách huyết tƣơng và hồng cầu. Hồng cầu đƣợc đông lạnh bằng hệ thống máy ACP215, Haemonetics dự trữ ở -800C với glycerol nồng độ cao hoặc -1960C với glycerol nồng độ thấp. Tiến trình thực hiện
  43. 34 mất 65 ± 7 phút. Sau khi giải đông HC đƣợc cho thêm chất bảo quản SAGM và dự trữ 21 ngày ở 40C. Nồng độ Hb còn lại trung bình là 54 ± 4g[40]. Viện nghiên cứu máu của Hải Quân Mỹ đã có kết quả rất hài lòng với máy ACP215 có chức năng tự động cho glycerol để đông lạnh và giải đông loại bỏ glycerol trƣớc khi truyền. Khi cho thêm dung dịch AS–5, sản phẩm có thể dự trữ đƣợc 15 ngày sau khi giải đông và rửa với khả năng hồi phục của hồng cầu 77% ± 9%. FDA công nhận hệ thống máy ACP215 của hãng Haemonetics có thể sử dụng đông lạnh hồng cầu, giải đông, rửa loại bỏ glycerol, sản phẩm sau đó đƣợc truyền ngay trong vòng 24 giờ hoặc 2 tuần sau[113]. Ngày nay ở Mỹ ĐLHC thƣờng sử dụng glycerol nồng độ cao 40% dự trữ ở –80oC, trƣớc khi truyền phải giải đông và rửa loại bỏ glycerol để nồng độ glycerol còn lại trong sản phẩm <1g%. 1.3.3.7. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam Nghiên cứu đƣợc thực hiện bởi chính nhóm tác giả, kỹ thuật thực hiện thủ công, đông lạnh hồng cầu bằng glycerol nồng độ 40% cho 46 đơn vị máu, thời gian lƣu trữ đông lạnh trung bình là 146 ngày, kỹ thuật glycerol hóa và giải đông – rửa glycerol của túi HCĐL đƣợc thực hiện với hệ thống hở, thời gian thực hiện qui trình đông lạnh hoặc giải đông và rửa hơn 3 giờ, sau rửa sản phẩm phải sử dụng trong vòng 6-8 giờ. Kết quả sản phẩm có chất lƣợng không đều[12]. Chƣa chuẩn hóa đƣợc các giai đoạn sản xuất HCL để đông lạnh, chƣa chuẩn hóa đƣợc kỹ thuật glycerol hóa và làm giảm thể tích ở túi HCL, chƣa chuẩn hóa đƣợc kỹ thuật đông lạnh và giải đông – rửa HCĐL. Thời gian thực hiện kỹ thuật lâu nên chƣa đáp ứng đƣợc tiêu chí nhanh chóng cung cấp máu cho ngƣời bệnh cần truyền máu. Với các mặt tồn tại của nghiên cứu thử nghiệm trƣớc, nhóm nghiên cứu thực hiện nghiên cứu này với số mẫu lớn hơn, thực hiện các kỹ thuật đông lạnh hồng cầu trên máy tự động với giai đoạn glycerol hóa và rửa loại bỏ glycerol, thời gian sau khi giải đông - rửa đƣợc lƣu trữ trong 24 giờ đến 3 ngày ở nhiệt độ 1-6oC. Nghiên
  44. 35 cứu này sẽ đáp ứng đƣợc yêu cầu về kỹ thuật cũng nhƣ đáp ứng việc cung cấp nhóm máu hiếm kịp thời cho ngƣời bệnh. Mục đích lƣu trữ HCĐL ngày nay là - Truyền máu tự thân cho những cuộc phẫu thuật đã biết trƣớc[69],[73] - Truyền máu tự thân có tiềm năng sử dụng trong tƣơng lai[56]. - Nhóm máu O RhD âm hoặc O RhD dƣơng túi máu bị trì hoãn cấp phát đƣợc giữ đông lạnh chờ kiểm tra các xét nghiệm sàng lọc các tác nhân lây nhiễm lại sau 6 tháng, nếu xét nghiệm ngƣời cho âm tính thì túi máu đƣợc sử dụng[97]. - Lƣu trữ những nhóm máu hiếm. - Những bệnh nhân có thiếu hụt IgA[126]. - Đông lạnh hồng cầu đƣợc thực hiện trên những bệnh nhân hoặc những công dân có nhu cầu trữ đông để sử dụng khi cần thiết. - Ngân hàng máu quân đội[91],[101]. 1.3.3.8. Chỉ định sử dụng hồng cầu đông lạnh Việc sử dụng HCĐL trong dân sự chƣa đƣợc quan tâm, còn nhiều hạn chế vì lo ngại về chi phí, tính sẵn sàng, thời hạn sử dụng ngắn sau khi rã đông, rửa. Nhƣng với hệ thống ACP215 đã đơn giản hóa và đẩy nhanh quá trình điều chế và có thể đƣợc lƣu trữ lên đến 14 ngày sau khi loại glycerol. Chƣa có nhiều dữ liệu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để so sánh giữa truyền FRBCs với hồng cầu thƣờng. Dữ liệu in vivo khi truyền HCĐL còn hạn chế. Có một nghiên cứu mới đƣợc tài trợ bởi Không quân Hoa kỳ về hiệu quả và an toàn sau khi truyền HCĐL cho các bệnh nhân chấn thƣơng (trauma patients), cho thấy truyền HCĐL sẽ cho những thông số sinh lý, sinh hóa và lâm sàng tốt hơn so với truyền hồng cầu cũ, và truyền HCĐL sẽ không thua kém so với truyền hồng cầu còn mới[52],[53]. a. Chỉ định: HCĐL chỉ định sử dụng trong trƣờng hợp thay thế hồng cầu, nên sử dụng trong các trƣờng hợp đặc biệt sau:
  45. 36 - Một số ngƣời hiến máu có nghi ngờ nhiễm bệnh túi máu đƣợc đông lạnh, nếu sau 6 tháng kết quả kiểm tra sàng lọc vẫn âm tính, túi máu đông lạnh này đƣợc coi nhƣ an toàn để sử dụng (phòng tránh lây lan virut ở giai đoạn cửa sổ). - HCĐLgiảm SLBC trong đơn vị máu, sản phẩm sau cùng có SLBC là 1x106 đến 4x107. Rửa HCĐL loại bỏ glycerol không những giảm SLBC mà còn loại bỏ các dung dịch chứa pyruvate, ion, phosphate và adenin đƣợc sử dụng để bảo quản HC mà một số nghiên cứu cho thấy nó có ảnh hƣởng đến ngƣời nhận. - Chỉ định cho bệnh nhân có nhóm máu hiếm, nhiều kháng thể miễn dịch (multiple alloantibodies)[126]. - Chỉ định cho truyền máu tự thân[69],[73]. b. Lƣu ý khi sử dụng HCĐL: - Tƣơng tự nhƣ HCL, HCĐL cần phải thử hòa hợp trƣớc truyền. - Trong quá trình điều chế HCĐL nguy cơ nhiễm khuẩn tăng, cần cảnh giác trong suốt quá trình truyền. Bảng 1.8. Chỉ định truyền HCĐL[123] XN hòa hợp miễn dịch: Yêu cầu thực hiện Thể tích: 200 mL 24 giờ sau rửa hoặc 3 ngày nếu có DD nuôi dƣỡng Hạn sử dụng hồng cầu Điều kiện lưu trữ: 1-6°C tủ lạnh có kiểm soát nhiệt độ Thời gian chuẩn bị tối 12-24 giờ. Thời gian có thể kéo dài hơn nếu đƣợc thiểu: yêu cầu vào ban đêm hoặc cuối tuần Liều lượng ở người lớn: 1 đơn vị làm tăng 1g Hb Liều lượng ở người trẻ em: 5-15 mL/kg cân nặng Mô tả: Đơn vị HCL đƣợc đông lạnh bằng glycerol và đƣợc yêu cầu giải đông, rửa loại bỏ glycerol và sử dụng trong ngày nếu không có DD bảo quản hoặc sử dụng hệ thống rửa hở. Chỉ dẫn: Cung cấp cho những bệnh nhân có nhóm máu hiếm, ngƣời bệnh có phản ứng sốt lạnh run trong truyền máu, hoặc ngƣời bệnh cần giảm bạch cầu trong túi máu cần truyền.
  46. 37 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật mới, mô tả hàng loạt ca 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu 2.2.1. Dân số mục tiêu Các đơn vị máu đƣợc hiến tặng từ ngƣời hiến máu tình nguyện tại Trung tâm Hiến máu nhân đạo hội Chữ Thập đỏ TP HCM và BV.TMHH 2.2.2. Dân số chọn mẫu Bao gồm các đơn vị máu toàn phần đƣợc tiếp nhận từ ngƣời hiến máu tình nguyện hiến tặng, theo tiêu chuẩn qui định. Các ngƣời bệnh có chỉ định truyền hồng cầu lắng đông lạnh ở các bệnh viện trong thành phố từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 6 năm 2014. 2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu Từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 6 năm 2014 dựa trên điều kiện và khả năng thực hiện và nhu cầu sử dụng máu của các bệnh viện trong TP. HCM chúng tôi ƣớc lƣợng khoảng: Số đơn vị máu thu thập và đông lạnh: 210 túi Số đơn vị máu giải đông rửa và sử dụng: 210 túi 2.2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu 2.2.4.1. Ngƣời hiến máu - Ngƣời hiến máu tình nguyện hiến máu tại Trung tâm Hiến máu nhân đạo hội Chữ Thập đỏ TP HCM và Bệnh viện Truyền máu - Huyết học. - Đảm bảo các tiêu chuẩn hiến máu, không có tiền sử bệnh mãn tính và nguy cơ nhiễm các tác nhân lây qua đƣờng truyền máu. - Ƣu tiên ngƣời hiến máu lập lại. - Ngƣời hiến máu đã biết nhóm máu của mình.
  47. 38 2.2.4.2. Nhóm máu và thể tích túi máu - Nhóm máu ƣu tiên chọn để đông lạnh: o Nhóm máu O RhD âm, nhóm máu A RhD âm, nhóm máu B RhD âm, nhóm máu AB RhD âm, nhóm máu O RhD dƣơng, nhóm máu A RhD dƣơng, B RhD dƣơng, nhóm máu AB RhD dƣơng. o Ngoài ra nhóm nghiên cứu cũng sẽ đƣa vào tiêu chuẩn chọn mẫu nhóm máu Rh có phenotype R2R2 tần suất gặp ở ngƣời Việt Nam là 2,53%. Nhóm máu Duffy có phenotype Fy (a-b+) tần suất gặp ở ngƣời Việt Nam là 0,65%. - Thể tích túi máu: Hiện tại có 3 loại thể tích túi máu đang đƣợc sử dụng cho ngƣời hiến máu ở Việt Nam đó là loại thể tích túi máu 250ml, loại thể tích 350ml và loại 450ml. Tùy thuộc vào cân nặng của ngƣời hiến máu mà có thể lấy lƣợng thể tích máu phù hợp theo qui định. Do đó trong nghiên cứu này chúng tôi cũng đƣa vào 3 loại thể tích túi máu vào nghiên cứu vì nhóm máu hiếm rất ít ngƣời hiến máu, đặc biệt hiến máu cho đông lạnh, và chúng tôi chọn 3 loại thể tích để có thể thấy trên 3 nhóm thể tích này sau khi đƣợc đông lạnh sự hao hụt hồng cầu ở 3 loại túi máu có khác biệt hay không. Thể tích túi máu đƣa vào đông lạnh là: Loại túi máu toàn phần thể tích 450 ml ± 10 ml, túi máu toàn phần thể tích 350 ml ± 10 ml và túi máu toàn phần thể tích 250 ml ± 10 ml 2.2.4.3. Xét nghiệm sàng lọc vi rút, vi trùng, ký sinh trùng. - Các xét nghiệm sàng lọc vi rút, vi trùng: HBsAg, anti IgM HBc, anti HCV, anti HIV1,2, anti HTLV1, Sốt rét, Giang mai đều âm tính. 2.2.5. Tiêu chuẩn loại trừ - Túi máu có thể tích < 250ml - Một trong các xét nghiệm sàng lọc vi rút, vi trùng, ký sinh trùng có kết quả dƣơng tính.
  48. 39 - Do là nhóm máu hiếm nên ƣu tiên nếu có ngƣời bệnh có nhu cầu sử dụng túi máu ngay tại thời điểm chuẩn bị đông lạnh thì không đông lạnh và chuyển cho sử dụng nếu nhóm máu của túi máu phù hợp với ngƣời bệnh. 2.2.6. Ngƣời bệnh sử dụng hồng cầu đông lạnh Ngƣời bệnh sử dụng HCĐL phải thỏa 3 điều kiện sau: - Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi có chỉ định sử dụng HCL cần nhóm máu phù hợp về mặt miễn dịch - Không có ngƣời hiến máu có nhóm máu phù hợp về mặt miễn dịch với ngƣời bệnh ngay lúc cần truyền máu. - Các phản ứng thuận hợp giữa túi HCĐL và máu ngƣời nhận máu theo qui định đều âm tính. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Phƣơng pháp tiến hành 2.3.1.1. Giai đoạn chọn nhóm máu và điều chế hồng cầu để đông lạnh  Lựa chọn và vận động người hiến máu hiếm - Vận động, tƣ vấn ngƣời có nhóm máu hiếm tham gia hiến máu tình nguyện thƣờng xuyên (để đông lạnh) và hiến máu cho cấp cứu bệnh (đột xuất). - Quản lý những ngƣời có nhóm máu hiếm bao gồm: Họ và tên, mã số, số chứng minh nhân dân, địa chỉ liên lạc, điện thoại, email qua hệ thống sổ và phần mềm quản lý ngƣời cho máu. - Quản lý thông tin về sức khỏe và tình trạng hiến máu. - Tổ chức liên lạc và duy trì liên lạc qua điện thoại, email với các thành viên Câu lạc bộ ngƣời nhóm máu hiếm. - Liên hệ, mời gọi hiến máu theo kế hoạch và hiến máu khẩn cấp. - Các thông tin về ngƣời hiến máu đƣợc bảo quản theo đúng qui định của Ngân hàng máu và của Bộ Y tế qui định.  Khám tuyển chọn lấy máu.
  49. 40 Tất cả những đối tƣợng hiến máu TTHM nhân đạo và BV.TMHH từ 01/10/2010 đến 30/12/2013. Tất cả ngƣời hiến máu tham gia hiến máu đều đƣợc tƣ vấn hiến máu tình nguyện hiến máu, trả lời đầy đủ các câu hỏi trong bảng câu hỏi về hiến máu và về lịch sử y khoa của mình. Và đƣợc lựa chọn khi đủ tiêu chuẩn hiến máu về mặt hành chính, lâm sàng và xét nghiệm theo qui định.  Lấy máu toàn phần - Dùng túi nhựa loại túi đôi có chất chống đông CPDA1, thể tích máu toàn phần đƣợc lấy 250ml, hoặc 350ml, hoặc 450ml. - Sát trùng vùng tĩnh mạch cánh tay của ngƣời hiến máu, nhẹ nhàng chích, dòng máu chảy nhanh, thời gian lấy không quá 10 phút.  Điều chế Hồng cầu lắng - Quay ly tâm túi máu toàn phần tốc độ 3000 vòng/phút trong 20 phút ở nhiệt độ 22oC (để ở chế độ tự động không dừng đột ngột). - Lấy túi máu ra khỏi máy ly tâm, dùng máy ép huyết tƣơng để ép huyết tƣơng sang túi khác. Túi HCL có Hct 75 ± 5%. - Bảo quản túi HCL ở tủ lạnh chuyên dùng 40C, chờ các kết quả xét nghiệm sàng lọc và tiến hành đông lạnh.  Xét nghiệm sàng lọc túi máu: - Túi máu đƣợc thực hiện các xét nghiệm sàng lọc vi rút, vi trùng, ký sinh trùng nhằm loại bỏ các tác nhân gây bệnh, đảm bảo an toàn về lây lan bậnh khi ngƣời bệnh đƣợc truyền máu. Các xét nghiệm đƣợc thực hiện bằng kỹ thuật ELISA hoàn toàn tự động. - Xét nghiệm HBsAg, HCV, HIV, IgMHBc, HTLV, Giang mai, Sốt rét. - Định danh nhóm máu ABO, Rh hồng cầu. 2.3.1.2. Giai đoạn thực hiện kỹ thuật đông lạnh để bảo quản hồng cầu. a. Nguyên tắc thực hiện kỹ thuật đông lạnh hồng cầu. Xác định kỹ thuật thực hiện:
  50. 41 Chọn lựa kỹ thuật bảo quản hồng cầu ở đông lạnh nhiệt độ âm sâu -80oC, chất bảo vệ hồng cầu là dung dịch glycerol nồng độ 40%. Việc chọn lựa kỹ thuật này là phù hợp với tình hình thực tế ở Ngân hàng máu thành phố Hồ Chí Minh hiện nay và ở Việt Nam vì. Trang thiết bị nhƣ tủ đông lạnh -800C đã đƣợc trang bị tại Ngân hàng máu. Máy ACP215 đã có tại Ngân hàng máu TP.HCM Kỹ thuật đông lạnh không cần dùng hệ thống kiểm soát giảm nhiệt nhƣ kỹ thuật dùng glycerol nồng độ thấp bảo quản ở - 1500C Sử dụng hệ thống kit của máy ACP215 ở giai đoạn glycerol hóa và giai đoạn rửa hồng cầu loại bỏ glycerol và các mảnh vụn của tế bào. Sau rửa hồng cầu, sản phẩm HCĐL đƣợc thêm dung dịch bảo quản hồng cầu và đƣợc lƣu trữ ở tủ lạnh chuyên dụng 40C trong vòng 3 ngày sẵn sàng sử dụng. b. Thiết bị và dụng cụ đông lạnh hồng cầu o Tủ đông lạnh -80oC. o Máy ACP215 với hệ thống Kit chuyên dùng: . Bộ Kit glycerol hóa; . Bộ Kit rửa loại bỏ glycerol và các chất sinh học. o Bể ổn nhiệt (Water bath) EMUB20. o Nhiệt kế hồng ngoại TFI 650. o Máy nối dây tiệt trùng. o Túi rỗng 1000ml Teruflex. o Bàn ép huyết tƣơng (Manual) o Máy hàn dây túi máu. c. Hóa chất sử dụng (công ty Baxter) + Hóa chất glycerol hóa Dung dịch Glycerol 57,1% (S.A.L.F): Glycerin: 571g; Sodium lactate: 26,67g; Potassium chloride: 0,3g; Sodium phosphate monohydrate: 0,86g; Sodium phosphate dodecahydrate: 2,27g; Osmolarity: 6525,5; pH: 6,6 – 7,0.
  51. 42 + Hóa chất rửa NaCl 12% (Bioluz): Sodium Chloride: 12g Dung dịch rửa: NaCl 0.9%, Glucose 0,2% (Bioluz): Sodium Chloride: 0,9g, Glucose (monohydrate):0,2g, Sodium Phosphate dihydrate: 0,034g, Sodium Phosphate dodecahydrate: 0,209g Chất nuôi dƣỡng SAGM: Sodium Chloride: 8,77g; Adenine: 0,169g; Glucose monohydrate: 9,0g; Mannitol: 5,25g. d. Kỹ thuật thực hiện  Giai đoạn glycerol hóa Chuẩn bị túi HCL - Lấy túi máu ra khỏi tủ lạnh dự trữ, làm ấm túi máu ở 370C/10 phút - Chai glycerol lấy ra để ở nhiệt độ phòng trong 10 phút. - Dùng nhiệt kế hồng ngoại đo nhiệt độ túi đạt từ 20 – 300C. * Yêu cầu nhiệt độ túi HCL và dung dịch glycerol trước khi glycerol hóa từ 20 – 300C. Cho glycerol vào túi HCL với tỷ lệ: Tổng thể tích glycerol cho vào túi HCL đƣợc tính toán theo tỷ lệ thuận với cân nặng của túi HCL, túi HCL đƣợc chia thành 3 mức tƣơng đƣơng với 3 mức thể tích glycerol cho vào sao cho chai glycerol tối đa đƣợc đóng gói là 500ml. Bảng 2.1. Lƣợng dung dịch glycerol vào túi máu với sự tính toán nhƣ sau Thêm Thêm Thêm Cân thực tế đơn Tổng glycerol glycerol glycerol glycerol vị HCL (gr) thêm vào lần 1 (ml) lần 2 (ml) lần 3 (ml) 350 151 – 200 50 50 250 450 201 – 240 50 50 350 500 241 – 350 50 50 400 (Nguồn: AABB Technical Manual 17th [32])
  52. 43 Thực hiện kỹ thuật: - Thực hiện trên máy ACP215 với bộ Kit chuyên dùng. Qui trình thực hiện trên máy theo phụ lục 4. - Hàn dây và cắt rời túi HC-glycerol ra khỏi bộ Kit. - Sau khi đã cho dung dịch glycerol vào túi HCL theo cân nặng túi HCL, túi HCL đƣợc làm giảm thể tích bằng cách loại bớt dung dịch glycerol ra. Loại bớt DD glycerol của túi HCL được glycerol hóa - Ly tâm túi hồng cầu đã glycerol hóa 2000 vòng/ phút x 6 phút ở 220C trong (chú ý phần tốc độ tăng lên 7, thắng 0). * Chú ý: Chế độ thắng của máy ly tâm nên đặt ở mức 0, sẽ giảm thiếu tối đa các tế bào hồng cầu bị trộn lẫn. - Loại bớt glycerol trƣớc khi trữ HCL bằng cách túi máu đƣợc quay ly tâm lạnh và dùng dụng cụ ép huyết tƣơng bằng tay để ép bớt phần dung dịch glycerol phía trên qua một túi rỗng khác, xác định túi chứa hồng cầu có Hct 60 ± 5 %. Lắc nhẹ và trộn đều túi HC đã glycerol hóa để tạo độ huyền phù cho túi tránh tán huyết trong suốt quá trình đông lạnh. - Cân trọng lƣợng, lấy mẫu kiểm tra chất lƣợng túi sau glycerol. - Nồng độ glycerol cuối cùng khoảng 40% và lƣợng hematocrit của túi đã glycerol hóa 60 ± 5%.  Giai đoạn bảo quản đông lạnh - Dán nhãn và các thông tin cần thiết lên túi máu - Cho vào hộp bảo vệ cùng các mẫu xét nghiệm (nếu cần) - Đông lạnh ở -800C trong suốt 24 giờ để đảm bảo sự đông lạnh diễn ra chính xác. Sau 24 giờ, có thể xếp các túi vào trong khay. - Túi HC phải đƣợc xếp ngăn nắp sao cho diện tích trao đổi nhiệt lớn nhất và không xếp chồng các túi máu lên nhau. - Nhập danh sách lƣu trữ. - Túi máu đƣợc bảo quản ở tủ đông -800C (nhiệt độ giao động -650C đến -900C)
  53. 44 - Thời gian lƣu trữ trong 10 năm. - Chú ý: Không đƣợc để túi máu bên ngoài quá 4 giờ từ lúc lấy túi máu từ tủ 40C đến khi đƣợc đƣa vào tủ đông lạnh -800C. - Theo dõi nhiệt độ tủ lạnh trong suốt thời gian dự trữ. Bảng theo dõi nhiệt độ (Phụ lục 3).  Giải đông và rửa loại bỏ glycerol của HCĐL Giai đoạn giải đông - Bật công tắc nguồn bồn giải đông để nƣớc ấm lên khoảng 360C. Dùng nhiệt kế kiểm tra lại nhiệt độ của nƣớc ổn định ở khoảng 36 ± 10C. - Lấy túi ra khỏi tủ đông. Kiểm tra sự nguyên vẹn của túi máu đông lạnh. - Ghi nhận thời gian bắt đầu giải đông khi đặt túi HCĐL vào bể ổn nhiệt. Thời gian này đƣợc xem nhƣ thời gian bắt đầu quá trình loại bỏ glycerol hồng cầu. - Giải đông bằng cách ngâm vào bồn giải đông, đặt túi xuống đáy bể, đầu túi ở phía trên mặt nƣớc và duy trì trong suốt quá trình giải đông. - Lấy túi ra khỏi bồn giải đông và kiểm tra nhiệt độ của túi bằng nhiệt kế hồng ngoại, nhiệt độ túi trong khoảng 30 đến 340C, và lau khô túi. - Túi HCĐL sau khi đƣợc giải đông đã sẵn sàng cho việc loại bỏ glycerol. Giai đoạn rửa loại bỏ glycerol o Kỹ thuật thực hịên: - Thực hiện thao tác kỹ thuật trên máy ACP215, Qui trình thực hiện trên máy theo phụ lục 6 Chú ý: Quy trình giải đông và rửa glycerol phải hoàn thành trong 2 giờ tính từ lúc mang túi HCĐL ra khỏi tủ đông -800C, nhiệt độ túi HCĐL sau giải đông từ 30–340C. Quá trình chạy máy lƣu ý lƣợng hồng cầu tràn ở bowl ly tâm nguy cơ mất hồng cầu ra ngoài nƣớc rửa cao, hao hụt hồng cầu sẽ nhiều.
  54. 45 Hình 2.1. Máy ACP215 Hình 2.2. Sơ đồ lắp ráp bộ Kit vào máy ACP215 Hình 2.3. Bồn giải đông Hình 2.4.Tủ trữ đông hồng cầu
  55. 46 Hình 2.5. Quy trình glycerol hóa Hình 2.6. Quy trình loại bỏ glycerol Hình 2.7. Nhiệt kế hồng ngoại Hình 2. 8. Túi rỗng 1000 mL Hình 2.9. Máy nối dây vô trùng Hình 2.10. Máy ép huyết tƣơng tự động
  56. 47  Bảo quản lƣu trữ và cấp phát - Túi HCĐL bảo quản ở tủ lạnh chuyên dùng nhiệt độ 40C, thời gian tối đa 3 ngày. - Đánh giá chất lƣợng sản phẩm o Lƣợng Hb g/túi; Hct; Số lƣợng bạch cầu/ túi o Nồng độ K+ ngoài tế bào. o Số dƣ glycerol o pH túi máu. o Đánh giá mức độ nhiễm trùng: Cấy máu. 2.3.1.3. Sử dụng HCĐL cho điều trị  Thời gian đánh giá: - Đánh giá hiệu quả truyền HCĐL bằng cách đo nồng độ Hb của bệnh nhân trƣớc và sau truyền trong thời gian 24 giờ, 48 giờ, và 72 giờ.  Hiệu quả truyền - Hiệu quả truyền đƣợc tính theo công thức: Vml hồng cầu cần truyền = Kg (ngƣời bệnh) x Hb cần tăng x 3 hoặc 4[127]. Hoặc truyền 1 túi máu loại 450ml làm tăng Hb 1g/dl hoặc tăng từ 3-4% Hct[3]. - Hiệu suất truyền là truyền 1 túi máu toàn phần ban đầu 450ml tăng Hb 1g/dl. Do đó hiệu suất truyền là 100% nếu Hb sau truyền tăng 1g/dl, nếu tăng 0,1g/dl hiệu suất truyền là 10%, tăng 0,2g/dl hiệu suất truyền là 20%, tăng 0,3g/dl hiệu suất truyền là 30%, tăng 0,4g/dl hiệu suất truyền là 40%, tăng 0,5g/dl hiệu suất truyền là 50%, tăng 0,6g/dl hiệu suất truyền là 60%, tăng 0,7g/dl hiệu suất truyền là 70%, tăng 0,8g/dl hiệu suất truyền là 80%, tăng 0,9g/dl hiệu suất truyền là 90% và tăng 1g/dl hiệu suất truyền là 100%. - So sánh nồng độ Hb ngƣời bệnh trƣớc khi truyền và sau khi truyền 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ với nồng độ Hb cần tăng theo thể tích đơn vị HCĐL đƣợc truyền.
  57. 48 - So sánh với mức chuẩn Hb đã tính toán cần tăng trên mỗi bệnh nhân, nếu nồng độ Hb đạt trên bằng ngƣỡng yêu cầu thì hiệu quả truyền là 100%, nếu đạt dƣới mức yêu cầu đƣợc tính hiệu quả chia theo tỷ lệ %. - Cách tính đƣa vào theo 3 mức sau Mức 80% đến 100%, Mức 60% đến 80%, và mức <60%  Tác dụng phụ khi truyền hồng cầu đông lạnh - Theo dõi các phản ứng hoặc các tai biến do truyền hồng cầu đông lạnh trong thời gian 24 giờ, 48 giờ, và 72 giờ: các triệu chứng nhƣ sốt lạnh run, nổi mề đay, tụt huyết áp, mạch nhanh, khó thở. 2.3.2. Phƣơng tiện nghiên cứu 2.3.2.1. Thiết bị và dụng cụ lấy máu toàn phần điều chế hồng cầu lắng a. Lấy máu toàn phần. - Túi máu đôi, ba loại 250ml, 350ml, hoặc 450ml. - Máy lắc lấy máu - Tube nhựa có chất chống đông EDTA; Kìm tuốt dây; Máy hàn dây túi máu b. Điều chế hồng cầu lắng; - Máy ly tâm lạnh - Máy ép huyết tƣơng Compomat G4. - Tủ lạnh 40C. 2.3.2.2. Các phƣơng tiện đánh giá chất lƣợng sản phẩm - Máy huyết đồ 18 thông số - Kính hiển vi - Máy đo độ khúc xạ cầm tay (hiệu ATAGO UNICON-NE.CAT. no. 2722). - Máy đo điện giải; - Máy cấy máu. Công thức: Trọng lƣợng máu = khối lƣợng túi đã loại bỏ glycerol - khối lƣợng túi rỗng (30g) Tỷ trọng của máu sau loại bỏ glycerol = (0,0693 x Hct) + 1,005. Thể tích túi HCĐL = Trọng lƣợng máu/ Tỷ trọng.
  58. 49 Khối hồng cầu = Thể tích túi HCĐL x Hct. Cấy máu Sử dụng hệ thống máy cấy máu tự động của hãng Bactec. Mẫu đƣợc kiểm tra vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí. Đo ion K+: Đo ion K+ bằng máy Elite. Đo độ khúc xạ: Dùng máy đo độ khúc xạ cầm tay Nhỏ 1 mL mẫu vào đoạn khúc xạ đầu kế của máy, đọc kết quả, xác định độ khúc xạ, nếu giá trị khúc xạ < 1,3335 tƣơng ứng với lƣợng glycerol còn lại trong túi HCĐL < 1g%. Tính toán lƣợng Hb trong túi HCĐL Hb còn lại = tổng Hb trong túi máu – Hb tự do 2.4. Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu 2.4.1. Nguồn số liệu - Thông tin về hành chính từ phiếu đăng ký hiến máu, sổ sách. - Thông tin về kết quả thu thập, xét nghiệm, cung cấp máu. - Các số liệu đƣợc thu thập vào phiếu thu thập số liệu theo từng giai đọan. - Ngƣời bệnh có chỉ định sử dụng HCĐL thời gian từ 10/2010 đến tháng 6/2014. 2.4.2. Xử lý thống kê - Nhập, quản lý và truy xuất thông tin kết quả nghiên cứu. - Xử lý thông tin theo kết quả nghiên cứu. - Sử dụng phần mềm thống kê trong y học nhƣ STATA và Epi-info 6,04 xử lý số liệu kết quả nghiên cứu. - Các kết quả đƣợc trình bày dƣới dạng bảng hoặc biểu đồ. - Sử dụng phép kiểm chi bình phƣơng (chi square test) so sánh trị số trung bình, các biến số từng giai đoạn xử lý. - Với độ tin cậy 95%, ngƣỡng p = 0,05 đƣợc chọn có ý nghĩa thống kê, chỉ số P nếu dƣới từ < 1 x 10-3 đƣợc ghi là P < 0,001.
  59. 50 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu thực hiện ở những túi máu đƣợc thu thập từ ngƣời hiến máu tình nguyện. Ngƣời bệnh đƣợc truyền máu đƣợc giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu. Các túi máu đƣợc kiểm tra chất lƣợng theo tiêu chuẩn của Châu Âu và của Quốc gia. Ngƣời bệnh chỉ định truyền HCĐL là ngƣời bệnh cần đƣợc truyền máu gấp nhƣng chƣa có ngƣời hiến máu đến hiến kịp thời. Các túi HCĐL truyền cho ngƣời bệnh đảm bảo phù hợp về miễn dịch, đƣợc thực hiện các xét nghiệm trƣớc truyền máu theo đúng qui định của Bộ Y tế. Hội đồng đạo đức của BV.TMHH thông qua đề tài nghiên cứu.
  60. 51 Túi MTP/ HCL Ly tâm cô đặc (Hct: 75±5%) Lƣu trữ 1 – 60C/ 3 – 6 ngày Làm ấm túi cô đặc, dung dịch glycerol 20 – 300C Glycerol hóa 40% máy Haemonetics ACP215 Ly tâm loại bỏ glycerol dƣ Dán nhãn Đông lạnh sâu -800C Giải đông 36 ±10C Rửa, loại Glycerol - máy Haemonetics ACP215 Kiểm tra chất lƣợng sản phẩm Dán nhãn sản phẩm HCĐL có SAGM Cấp phát – Theo dõi truyền máu Sơ đồ 2.1. Qui trình đông lạnh hồng cầu với dung dịch glycerol 40%
  61. 52 2.6. Sơ đồ nghiên cứu Ngƣời hiến máu tại BV.TMHH và TTHMNĐ hội CTĐ TP.HCM (2010-2013) Xét nghiệm nhóm máu ABO, RhD Đủ tiêu chuẩn hiến máu theo quy định Mục tiêu 1 Xác định Lấy máu của NHM Thể tích lấy theo tiêu chuẩn qui định nhóm máu để đông lạnh Thực hiện kỹ thuật định danh Đủ tiêu chuẩn và phenotype HC nhóm máu đăng ký HM dự bị Mục tiêu 1 RhD và nhóm máu khác Chuẩn hóa KT điều chế HCL để Điều chế HCL để đông lạnh - Ngƣ ời hiến máu lần đầu đông lạnh - Bệnh nhân, sản phụ có nhóm RhD âm Thực hiện kỹ thuật Mục tiêu 1 đông lạnh HC 0 Chuẩn hóa Đủ tiêu chuẩn và Bảo quản ở -80 C KT đông đăng ký HM dự bị trong 10 năm lạnh hồng cầu Mục tiêu 2 Chuẩn hóa Thực hiện KT Giải đông và rửa KT giải loại bỏ Glycerol đông và rửa HCĐL - Ngƣời hiến máu tham gia hiến máu 2-3 lần - Đăng ký CLB nhóm Mục tiêu 3: máu hiếm, NHM sống Kiểm tra chất lƣợng Thiết lập - Cung cấp HCĐL khi Lƣu trữ và cấp phát sản phẩm tiêu chuẩn có yêu cầu chất lượng HCĐL Mục tiêu 4: Sử dụng Hồng cầu Đông lạnh Đánh giá trong cấp cứu và điều trị hiệu quả truyền HCĐL Sơ đồ 2.2. Sơ đồ nghiên cứu theo mục tiêu
  62. 53 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 6 năm 2014 chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu với kết quả đƣợc trình bày nhƣ sau. Tổng số mẫu thu nhận là 442 túi máu, đông lạnh là 442 túi máu Xử lý và đƣa vào sử dụng là 210 túi hồng cầu đông lạnh nên số mẫu đƣa vào nghiên cứu là 210 túi. Tất cả các mẫu đƣợc đông lạnh và giải đông cấp phát theo nhu cầu cấp cứu và điều trị bệnh cho các bệnh viện. 3.1. Hoàn thiện qui trình xử lý HC để đông lạnh 3.1.1. Đặc điểm nguồn máu để đông lạnh 3.1.1.1. Nguồn máu đƣợc tiếp nhận Trong 210 túi máu đông lạnh của nghiên cứu này có nguồn tiếp nhận từ TTHMNĐ hội CTĐ TP là 186 túi và từ BV.TMHH là 24 túi. Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nguồn tiếp nhận máu để đông lạnh Nhận xét: Kết quả ở biểu đồ 3.1 cho thấy trong số 210 túi máu đƣa và đông lạnh có nguồn tiếp nhận chủ yếu từ TTHMNĐ hội CTĐ TP chiếm 88,5%.
  63. 54 3.1.1.2. Ngƣời hiến máu a. Giới tính Số mẫu trong nghiên cứu nhận từ 177 ngƣời hiến máu trong đó từ 120 ngƣời nam (67,79%) và từ 57 ngƣời nữ (32,21%). Ngƣời hiến máu RhD âm chiếm đa số nhƣ biểu đồ 3.2 32,17% 67,83% Nam Nữ Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới ở ngƣời hiến máu RhD âm Nhận xét: Trong 143 ngƣời hiến máu RhD âm có 97 nam, chiếm tỷ lệ 67,83 % và 46 nữ chiếm tỷ lệ 32,17 %. b. Số lần hiến máu cho đông lạnh Bảng 3.1. Số lần ngƣời hiến máu RhD âm hiến máu để đông lạnh Số lần hiến 1 lần 2 lần 3 lần 4 lần Tổng số ngƣời hiến 143 118 19 4 2 % 82,51 13,28 2,79 1,39 Nhận xét: Đa số ngƣời hiến máu chỉ hiến 1 lần chiếm tỷ lệ 82,51 %, hiếm ngƣời hiến 3 lần (2,79%) hoặc hiến 4 lần (1,39%)
  64. 55 3.1.1.3. Đặc điểm kiểu hình nhóm máu tiếp nhận để đông lạnh Bảng 3.2. Kiểu hình nhóm máu lấy để đông lạnh Số mẫu HC Phenotype Mức độ Nhóm máu/ Kiểu Số mẫu Đông lạnh Nhóm máu hiếm gặp hình (%) Rhesus 50 Rr 42 Hiếm (23,81%) A, Rh(D) âm r’r 7 Rất hiếm r’r’ 1 Rất hiếm 21 Rr 18 Hiếm (10,00%) B, RhD âm r’r 3 Rất hiếm r’r’ 0 Hiếm 99 Rr 79 Hiếm (47,15%) O, RhD âm r’r 19 Rất hiếm r’r’ 1 Hiếm 7 Rr 4 Rất hiếm AB, RhD âm (3,33%) r’r 3 Rất hiếm 28 R1R1 23 Thông (13,33%) thường R1R0 2 Rất hiếm O, RhD dƣơng R1R2 1 Rất hiếm R2R2 1 Rất hiếm R2R0 1 Rất hiếm 1 R2R2 1 Rất hiếm A, RhD dƣơng (0,48%) 4 R1R1 4 Thông AB, RhD dƣơng (1,90%) thường 100% Tổng cộng 210 Nhận xét: Nhóm máu đƣợc ƣu tiên đƣa vào đông lạnh và sử dụng là nhóm máu RhD âm, trong đó nhóm máu O, RhD âm có 99 túi chiếm cao nhất 47,15%. Các nhóm máu RhD dƣơng đƣợc đông lạnh có kiểu hình hiếm nhƣ R2R2, R2R0, R1R2, R1R0 chỉ có 1 đến 2 túi. Loại nhóm máu với R1R1 đƣợc đông lạnh với 23 túi máu nhóm O và 4 túi nhóm máu AB.
  65. 56 3.1.1.4. Thể tích máu lấy để đông lạnh Bảng 3.3. Số lƣợng túi máu theo thể tích và nhóm máu Nhóm máu Tổng Loại thể tích O- A- B- AB- O+ A+ AB+ cộng Số lƣợng 9 3 4 0 0 0 0 16 250 mL (nhóm 1) % 4,28 1,42 1,90 / / / / 7,60 Số lƣợng 68 39 8 7 9 0 0 131 350 mL (nhóm 2) % 32,39 18,58 3,81 3,33 4,29 / / 62,40 Số lƣợng 22 8 9 0 19 1 4 63 450 mL (nhóm 3) % 10,48 3,81 4,29 / 9,05 0,48 1,90 30,00 Số lƣợng 99 50 21 7 28 1 4 210 Tổng % theo cộng 47,15 23,81 10,00 3,33% 13,33 0,48 1,90 nhóm máu 100 Nhận xét: Có 3 loại thể tích máu lấy là loại 250ml, 350ml, và 450ml với tỷ lệ tƣơng ứng là 7,60%, 62,40% và 30%, trong đó loại thể tích máu 350ml của nhóm máu O RhD âm chiếm tỷ lệ cao nhất (32,39%). 3.1.2. Giai đoạn điều chế HCL để đông lạnh. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng máy ly tâm lạnh chuyên dụng để ly tâm túi máu toàn phần và chiết tách huyết tƣơng điều chế hồng cầu lắng.
  66. 57 3.1.2.1. Kết quả đặc điểm của túi HCL điều chế để đông lạnh Các túi HCL sau điều chế sử dụng cho đông lạnh đƣợc đánh giá các đặc điểm nhƣ thể tích, các thành phần tế bào máu, K+, pH theo các bảng từ 3.4 đến 3.7 nhƣ sau Bảng 3. 4. Thể tích và Hct túi HCL Thể tích Hct túi HCL (%) Thể tích túi Số máu toàn Trung Độ lệch Thấp Cao HCL (ml) mẫu phần bình chuẩn nhất nhất 250ml 152,00 ± 10,10 73,81 ±4,15 66,2 83,6 16 (Nhóm 1) 350ml 210,12 ± 10.34 73,56 ±5,01 65,4 83,8 131 (Nhóm 2) 450ml 280,25 ± 12,85 75,31 ±4,39 70,3 84,5 63 (Nhóm 3) Nhận xét: Thể tích túi HCL tăng dần theo thể tích túi máu lấy ban đầu. Thể tích HCL của nhóm 1, nhóm 2 và nhóm 3 sau điều chế lần lƣợt là 152ml, 210ml và 280ml tuy nhiên Hct giữa các nhóm có trung bình từ 73,8% đến 75,3%, không dao động nhiều. Bảng 3. 5. Tổng lƣợng Hb trong túi HCL Lƣợng Hb (g/túi) Thể tích Thể tích Hồng Trung Độ lệch Thấp MTP cầu lắng (ml) Cao nhất bình chuẩn nhất 250ml 152,00 ± 10,10 28.55 ± 2,08 26,3 32,2 350ml 210,12 ± 10,34 44.20 ± 2,40 36,5 48,2 450ml 280,25 ± 12,85 55.82 ± 3,60 48,2 63,4 Nhận xét: Nồng độ Hb của túi HCL tăng theo thể tích túi máu toàn phần ban đầu cao nhất là 55,8 ± 3,6g /túi và thấp nhất là 28,6 ± 2,08g /túi.
  67. 58 Bảng 3. 6. SLBC túi HCL trƣớc đông lạnh SLBC (x108) Thể tích MTP Trung Độ lệch Thấp Cao nhất bình chuẩn nhất 250ml 6,14 ± 0,73 4,9 7,2 350ml 7,12 ± 1,15 5,2 11,2 450ml 7,64 ± 0,93 4,8 10 Nhận xét: SLBC trung bình trong túi HCL tăng theo thể tích túi máu, thấp nhất ở túi máu loại thể tích 250ml là (6,14 ± 0,73x108) và cao nhất ở túi máu loại thể tích 450ml (7,64 ± 0,93 x108). + Bảng 3. 7. Nồng độ K , pH, trung bình Hct, và tình trạnh cấy máu của các túi HCL Đặc điểm Trung bình Độ lệch chuẩn Hct (%) 74,11 ± 4,82 Nồng độ K+ ngoại bào 4,29 ± 1,12 (mEq/L) Độ pH 7,1 ± 0,2 Cấy máu Âm tính Nhận xét: Hct trung bình của các túi máu là 74,11 ± 4,82 %, nồng độ K+ ngoại bào là 4,29 mEq/L, độ pH trong giới hạn cho phép và tất cả các túi máu đều có cấy máu âm tính.
  68. 59 3.1.2.2. So sánh HCL điều chế để đông lạnh với HCL thông thƣờng theo tiêu chuẩn của BV.TMHH Ngân hàng máu BV.TMHH là nơi cung cấp máu cho các bệnh viện tại thành phố Hồ Chí Minh (ngoại trừ TTTMKV Chợ Rẫy), các tiêu chuẩn của túi HCL đạt tiêu chuẩn quốc gia, vì vậy các đặc điểm của túi HCL trong nghiên cứu đƣợc so sánh với tiêu chuẩn túi HCL của BV.TMHH theo bảng sau. Bảng 3. 8. So sánh tham số Hb, Hct và SLBC với tiêu chuẩn của BV.TMHH Thể tích máu Tiêu chuẩn Kết quả mẫu chọn lấy ban đầu của để đông lạnh BV.TMHH Nồng độ 250ml 28,55 ± 2,08 ≥ 25 Hb (g/túi) 350ml 44,20 ± 2,40 ≥ 35 450ml 55,82 ± 3,60 ≥ 45 Hct % 250ml 73,81 ± 4,15 350ml 73,56 ± 5,01 50-70 450ml 75,31 ± 4,39 Số lƣợng 250ml 6,14 ± 0,73 Bạch cầu 350ml 7,12 ± 1,15 <1,2 x109 (x108) 450ml 7,64 ± 0,93 Nhận xét: Các tiêu chuẩn về lƣợng Hb, SLBC đạt chất lƣợng so với tiêu chuẩn của BV.TMHH đề ra. Về mức Hct thì kết quả trong nghiên cứu này cao hơn tiêu chuẩn Hct thƣờng dùng tại bệnh viện.
  69. 60 3.1.3. Thiết lập qui trình kỹ thuật glycerol hóa túi HCL để đông lạnh 3.1.3.1. Thời gian túi HCL chờ đƣợc glycerol hóa Thời gian chờ đông lạnh là do phải có kết quả sàng lọc để quyết định chọn túi máu vào đông lạnh. Ngoài ra, một số trƣờng hợp dự trù máu RhD âm nhƣng không sử dụng nên chúng tôi cũng chọn vào đông lạnh Bảng 3. 9. Thời gian HCL chờ glycerol hóa Số lƣợng theo từng loại thể tích Tổng số Số ngày chờ Tỷ lệ 250 ml 350ml 450ml ≤ 6 ngày 11 112 47 170 80,95 > 6 ngày đến 5 19 16 40 19,05 11 ngày Tổng cộng 16 131 63 210 100% Nhận xét: Thời gian chờ đông lạnh với số ngày ≤ 6 ngày là 170 mẫu và > 6 ngày là 40 mẫu. 3.1.3.2. HCL đƣợc glycerol hóa và làm giảm thể tích trƣớc khi đông lạnh Các túi HCL đạt tiêu chuẩn sẽ đƣợc chọn vào để tiến hành glycerol hóa trên máy ACP215 theo phụ lục 4. Lƣợng dung dịch glycerol cho vào túi HCL đƣợc điều chỉnh theo bảng 2.1. Sau đó túi HCL sẽ đƣợc tiến hành bƣớc làm giảm thể tích để tiến hành bƣớc lƣu trữ đông lạnh, quy trình thực hiện làm giảm thể tích túi HCL glycerol hóa theo phụ lục 5. Trong quá trình glycerol hóa và làm giảm thể tích, các thông số của túi HCL có sự thay đổi so với trƣớc glycerol hóa theo các bảng từ 3.10 đến 3.16 nhƣ sau:
  70. 61 Bảng 3. 10. Thể tích và mức Hct của túi HCL glycerol hóa đƣợc làm giảm thể tích Thể tích Hct (%)/ túi HCL Thể tích HCL Số máu toàn (ml) Trung Độ lệch Thấp Cao mẫu phần bình chuẩn nhất nhất 250ml 213,19 ± 11,98 57,80 ± 2,94 51,7 63,6 16 350ml 257,42 ± 16,40 59,80 ± 4,46 51,2 72,9 131 450ml 352,71 ± 16,17 59,95 ± 5,68 51,6 72,7 63 Nhận xét: Túi máu toàn phần sau khi điều chế HCL cho glycerol vào và đƣợc làm giảm thể tích có thể tích trung bình từ 213,19 ml đến 352,71 ml. Bảng 3. 11. Tham số Hb của túi HCL sau glycerol hóa Lƣợng Hb túi HCL đã cho glycerol Thể tích (g/túi) Tỷ lệ máu toàn Số mẫu % phần Trung Độ lệch Thấp Cao bình chuẩn nhất nhất 250ml 27,93 ± 2,09 25,2 31,6 16 7,60 350ml 43,58 ± 2,41 35,8 47,8 131 62,40 450m 55,13 ± 3,64 47,5 62,5 63 30 Nhận xét: Lƣợng Hb của túi HCL glycerol hóa và đƣợc làm giảm thể tích là 27,93 ± 2,09g/túi, đến 55,13 ± 3,64g/túi.
  71. 62 Bảng 3. 12. So sánh lƣợng Hb trong túi HCL trƣớc và sau glycerol hóa Hb toàn bộ (g/túi) Thể tích MTP ban Trƣớc Sau đầu Hao hụt Tỷ lệ % P glycerol hóa glycerol hóa 250ml 28,55 ± 2,08 27,93 ± 2,09 0,62 ± 0,29 2,16 P = 0,40 350ml 44,20 ± 2,40 43,58 ± 2,41 0,62 ± 0,24 1,40 P = 0,30 450ml 55,82 ± 3,60 55,13 ± 3,64 0,70 ± 0,26 1,25 P = 0,28 Nhận xét: Có sự hao hụt Hb của túi HCL trƣớc và sau glycerol hóa, sự hao hụt này không có ý nghĩa thống kê ở cả 3 nhóm thể tích. Bảng 3. 13. SLBC của túi HCL sau glycerol hóa SLBC túi HCL (x108) Thể tích MTP Độ lệch Trung bình Thấp nhất Cao nhất chuẩn 250ml 5,42 ± 1,79 2,3 7,2 350ml 6,52 ± 2,00 2,1 11,1 450ml 6,97 ± 2,17 2,1 9,8 Nhận xét: SLBC trong túi HCL sau glycerol hóa từ 5,42 ± 1,79 (x108) đến 6,97 ± 2,17 (x108)
  72. 63 Bảng 3. 14. So sánh SLBC trƣớc và sau glycerol hóa SLBC toàn bộ (x108/túi) Thể tích MTP ban Trƣớc Sau Hao hụt đầu glycerol hóa glycerol hóa (%) P 250ml 6,14 ± 0,73 5,43 ± 1,79 0,72 ± 1,37 P < 0,01 (11,70) 0,60 ± 1,30 350ml 7,12 ± 1,15 6,52 ± 2,00 P < 0,003 (8,44) 0,63 ± 1,63 450ml 7,64 ± 0,93 6,97 ± 2,17 P < 0,02 (8,76) Nhận xét: SLBC ở túi HCL sau glycerol hóa thấp hơn so với SLBC trƣớc glycerol hóa. Sự giảm này chiếm tỷ lệ từ 8,44% đến 11,70%. + Bảng 3. 15. Nồng độ K , pH, Hct túi HCL sau glycerol hóa trƣớc đông lạnh Đặc điểm túi máu Trung bình Độ lệch chuẩn Hct (%) 59,69 ± 4,78 Nồng độ K+ ngoại bào (mEq/L) 5,02 ± 0,85 Độ pH/ túi 7,0 ± 0,2 Cấy máu Âm tính Nhận xét: Túi HCL sau glycerol hóa có đặc điểm trung bình Hct là 59,69 ± 4,78%, nồng độ K+ ngoại bào 5,02 mEq/L, và độ pH là 7,0. Tất cả các túi HCL đều có cấy máu âm tính.
  73. 64 + Bảng 3. 16. So sánh nồng độ K , pH, Hct của túi HCL trƣớc và sau glycerol hóa Trƣớc Sau Đặc điểm túi máu P glycerol hóa Glycerol hóa Hct (%) 74,11 ± 4,82 59,69 ± 4,78 Thay đổi + Nồng độ K ngoại bào 4,29 ± 1,12 5,02 ± 0,85 P > 0,05 (mEq/L) Độ pH/ túi 7,1 ± 0,2 7,0 ± 0,2 P > 0,05 Cấy máu Âm tính Nhận xét: Túi HCL trƣớc glycerol và sau glycerol có độ pH không thay đổi. Nồng độ K+ cao hơn ở túi HCL sau glycerol chứng tỏ có sự tán huyết nội bào. Mức Hct thấp sau glycerol hóa.
  74. 65 3.1.3.3. Các yếu tố liên quan đến lƣợng Hb của túi HCL sau khi đƣợc glycerol hóa. a. Tƣơng quan tỷ lệ Hct với cân nặng của túi HCL Bảng 3. 17. Tƣơng quan giữa Hct và trọng lƣợng HCL trƣớc glycerol hóa Thể Thể tích Trọng Nồng Nồng V Hệ số tƣơng Hệ số tƣơng Hệ số tƣơng tích túi HCL lƣợng độ Hct độ Hb Glycerol quan giữa quan giữa quan Hct và MTP (g) túi túi sử dụng trọng lƣợng trọng lƣợng và lƣợng HCL HCL và Hct lƣợng Glycerol Glycerol sử (g/túi) sử dụng dụng 250 152,00 73,81 28,55 167,2 305 R = -0,70 R = 0,61 R = -0,52 ml ± 10,10 ± 4,15 ± 2,08 350 210,12 73,56 44,20 231,1 356 R = -0,71 R = 0,71 R = -0,55 ml ± 10,34 ± 5,01 ± 2,40 450 280,25 75,31 55,82 308,2 400 R = -0,69 R = 0,65 R = -0,56 ml ± 12,85 ± 4,39 ± 3,60 Tƣơng Tƣơng quan Tƣơng quan quan tỷ lệ tỷ lệ thuận tỷ lệ nghịch nghịch (cân nặng cao (Hct thấp (Hct thấp thì sử dụng sử dụng cân nặng nhiều glycerol túi máu glycerol) nhiều) cao) * Ghi chú: R > 0: tƣơng quan thuận R < 0: tƣơng quan nghịch Nhận xét : Có mối tƣơng quan tỷ lệ nghịch giữa Hct với cân nặng túi máu với hệ số lần lƣợt là -0,70, -0,71 và -0,69 (P = 0,015 < 0,05). Nhƣ vậy Hct thấp thì cân nặng túi máu tăng và ngƣợc lại Hct cao thì cân nặng giảm.
  75. 66 b. Tƣơng quan cân nặng túi máu với thể tích glycerol cho vào Túi máu loại thể tích 450ml Túi máu loại thể tích 350ml Túi máu loại thể tích 250ml Biểu đồ 3. 3. Tƣơng quan thể tích glycerol cho vào theo cân nặng túi máu. Nhận xét: Có mối tƣơng quan tỷ lệ thuận giữa thể tích glycerol sử dụng với cân nặng túi máu (p 0. Nhƣ vậy, túi máu có Hct thấp thì cân nặng tăng và cân nặng tỷ lệ thuận với thể tích glycerol. 3.1.4. Bảo quản đông lạnh hồng cầu Tất cả 210 túi HCL đủ tiêu chuẩn sau khi glycerol hóa, loại bỏ bớt glycerol đƣợc dán nhãn ―Hồng cầu đông lạnh‖ và lƣu trữ ở -800C trong hệ thống tủ lạnh chuyên dụng, thời gian bảo quản túi máu trung bình là 10 năm.
  76. 67 3.2. Hoàn thiện kỹ thuật giải đông – rửa loại bỏ glycerol và đặc điểm của HCĐL sau giải đông 3.2.1. Thời gian đông lạnh hồng cầu Đến thời điểm kết thúc nghiên cứu toàn bộ 210 túi HCĐL đã đƣợc giải đông ở nhiệt độ 36 ± 10C trong bồn giải đông với thời gian trung bình là 10 phút. Thời gian đông lạnh của các túi HC theo bảng 3.18 Bảng 3. 18. Thời gian lƣu trữ HCĐL đến lúc giải đông Số lƣợng Thời gian đơn vị HCL Tỷ lệ Trung bình đông lạnh >3-6 tháng 99 47,14% >6-12 tháng 63 30,00% 15,18±1,05 tháng >12-18 tháng 34 16,19% >24 tháng 9 4,29% (455 ngày) đến 32 tháng 5 2,38% Tổng cộng 210 100% Nhận xét: Thời gian lƣu trữ trung bình là: 15,18 ± 1,05 tháng (455 ngày). Lƣu trữ và bảo quản đông lạnh lâu nhất là 32 tháng (995ngày). 3.2.2. Tiến hành rửa túi HCĐL đã đƣợc giải đông Sau khi đƣợc giải đông, tất cả các túi HCĐL trong nghiên cứu đều đƣợc rửa bằng hệ thống máy ACP215. Quy trình thực hiện rửa HCĐL đƣợc mô tả chi tiết theo phụ lục 6