›
›

Luận án Nghiên cứu tình trạng hạch mạc treo trong ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với kỹ thuật làm sạch mô mỡ

pdf 175 trang ngocly 110
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Nghiên cứu tình trạng hạch mạc treo trong ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với kỹ thuật làm sạch mô mỡ", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_an_nghien_cuu_tinh_trang_hach_mac_treo_trong_ung_thu_da.pdf

Nội dung text: Luận án Nghiên cứu tình trạng hạch mạc treo trong ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với kỹ thuật làm sạch mô mỡ

  1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ HUY HÒA NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG HẠCH MẠC TREO TRONG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP VỚI KỸ THUẬT LÀM SẠCH MÔ MỠ Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. NGUYỄN ĐÌNH HỐI Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015
  2. LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả LÊ HUY HÒA
  3. MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt Danh mục các bảng, biểu đồ, hình, sơ đồ MỞ ĐẦU 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1. Giải phẫu đại - trực tràng 4 1.2. Giải phẫu bệnh ung thư đại - trực tràng 13 1.3. Xếp giai đoạn ung thư đại - trực tràng 20 1.4. Sự lan tràn của ung thư đại - trực tràng 25 1.5. Điều trị ung thư đại - trực tràng 33 1.6. Nạo hạch trong ung thư đại - trực tràng 42 1.7. Điểm qua một số nghiên cứu ung thư đại - trực tràng tại Việt Nam 49 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ NG PH P NGHI N CỨU 52 2.1. Đối tượng nghiên cứu 52 2.2. Phương pháp nghiên cứu 54 2.3. Phương pháp tiến hành 55 2.4. Thu thập và xử lý số liệu 64 2.5. Y đức 66
  4. Chương 3: ẾT QUẢ NGHI N CỨU 68 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 68 3.2. Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi 70 3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh 71 3.4. Định lượng CEA trước mổ 79 3.5. Số lượng hạch phẫu tích 80 3.6. Số lượng hạch di căn 85 3.7. Một số yếu tố liên quan đến di căn hạch 89 Chương 4: BÀN LUẬN 96 4.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu 96 4.2. Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi 97 4.4. Định lượng CEA trước mổ 105 4.5. Số lượng hạch phẫu tích của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại - trực tràng 106 4.6. Số lượng hạch di căn 115 4.7. Một số yếu tố liên quan đến di căn hạch 120 KẾT LUẬN 129 KIẾN NGHỊ 131 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Bệnh án nghiên cứu - Danh sách bệnh nhân
  5. DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT AJCC American Joint Committee on Cancer Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ BN Bệnh nhân CV Chu vi ĐT Đại tràng ĐTT Đại - trực tràng GPB Giải phẫu bệnh HMNT Hậu môn nhân tạo KT Kích thước M Di căn (Metastasis) MT Manh tràng N Hạch (Node) NCCN National Comprehensive Cancer Network Hệ thống Quốc gia toàn diện về ung thư PT Phẫu thuật T Khối u (Tumor) TB Tế bào TT Trực tràng UICC Unio Internationalis Contra Cancrum / International Union Against Cancer Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế UT Ung thư UTĐT Ung thư đại tràng UTTT Ung thư trực tràng UTĐTT Ung thư đại - trực tràng
  6. BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Adenocarcinoma Carcinom tuyến Annular Dạng nhẫn Carcinoid U carcinoid Carcinoma in situ Carcinom tại chỗ Computed Tomography Scanner Chụp cắt lớp Epidermal Growth Factor Receptor Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô (EGFR) Infiltration Xâm nhiễm Invasion Xâm lấn Laparoscopic colectomy Cắt đại tràng qua nội soi Magnetic Resonance Imaging (MRI) Chụp cộng hưởng từ Melanoma U melanin Metastasis Di căn Moderately - differentiated Biệt hóa vừa Molecular target Đích phân tử Mucinous adenocarcinoma Carcinom tuyến nhầy No - touch technic Kỹ thuật cách ly không chạm Poor - differentiated Biệt hóa kém Primary linitis plastica Dạng xâm nhiễm nguyên phát Proliferative Dạng sùi
  7. Tiếng Anh Tiếng Việt Radio Immuoguide Surgery (RIGS) Phẫu thuật dưới hướng dẫn của miễn dịch phóng xạ Sessile polyp Polyp không cuống Single Port Acess (SPA) Phẫu thuật với đường vào một lỗ Skip metastasis Di căn nhảy cóc Spread Lan tràn Squamous cell carcinoma Carcinom tế bào vẩy Stage Giai đoạn Targets therapies Điều trị hướng đích Vascular Endotherial Growth Factor Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) Well - differentiated Biệt hóa tốt
  8. DANH MỤC CÁC BẢNG Trang ảng 3.1. Phân ố UTĐT theo tuổi 69 Bảng 3.2. Các phẫu thuật đã thực hiện 70 Bảng 3.3. Tai biến và biến chứng sớm sau mổ 70 ảng 3.4. Vị trí khối u 71 ảng 3.5. Kích thước khối u theo chiều dọc 71 ảng 3.6. Kích thước ngang của khối u theo chu vi đại tràng 72 ảng 3.7. Mức độ xâm lấn sâu 72 ảng 3.8. Đại thể 73 ảng 3.9. Vi thể 75 ảng 3.10. Độ iệt h a 75 ảng 3.11. Xếp giai đoạn TNM 79 ảng 3.12. Nồng độ trước mổ 79 ảng 3.13. Số lượng hạch phẫu tích theo kỹ thuật qui ước 81 Bảng 3.14. Số lượng hạch phẫu tích theo vị trí nhóm hạch. 82 ảng 3.15. Số lượng hạch phẫu tích thêm sau khi áp dụng kỹ thuật làm sạch mô m ng Xylol. 83 ảng 3.16. Số lượng hạch di căn thu được theo kỹ thuật qui ước 85 ảng 3.17. Số lương hạch di căn thu được thêm sau khi áp dụng kỹ thuật làm sạch mô m ng Xylol. 86 ảng 3.18. Kích thước hạch di căn 88 Bảng 3.19. Giới và di căn hạch 90 ảng 3.20. Tuổi và di căn hạch 91 ảng 3.21. Vị trí khối u và di căn hạch 92
  9. ảng 3.22. Kích thước dọc của khối u và di căn hạch 92 ảng 3.23. Kích thước ngang của khối u theo chu vi và di căn hạch 93 ảng 3.24. Xâm lấn sâu và di căn hạch 93 ảng 3.25. Dạng đại thể và di căn hạch 94 ảng 3.26. Dạng vi thể và di căn hạch 94 ảng 3.27. Độ iệt h a và di căn hạch 95 Bảng 3.28. Nồng độ trước mổ và di căn hạch. 95 Bảng 4.1. Dạng đại thể theo một số tác giả 102
  10. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang iểu đồ 3.1. Phân ố UTĐT theo giới 68 iểu đồ 3.2. Phân ố UTĐT theo tuổi 69 Biểu đồ 3.3: T lệ bệnh nhân di căn hạch 89 Biểu đồ 3.4: Giới và di căn hạch 90
  11. DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Động mạch đại - trực tràng. 10 Hình 1.2. Bạch huyết của đại - trực tràng. 12 Hình 1.3. arcinom tuyến iệt hóa tốt. 16 Hình 1.4. arcinom tuyến iệt h a vừa. 16 Hình 1.5. arcinom tuyến iệt h a k m 16 Hình 1.6. Sarcom cơ trơn đại tràng. 18 Hình 1.7. U mô đệm đường tiêu hóa ở đại tràng 19 Hình 1.8. Phân loại Nhật Bản về các nhóm hạch trong carcinom tuyến đại tràng. 24 Hình 1.9. Ung thư đại tràng di căn hạch. 26 Hình 1.10. Ung thư đại tràng xâm lấn mạch máu. 27 Hình 1.11. Ung thư đại tràng xâm lấn bao rễ thần kinh 28 Hình 1.12. Ung thư đại tràng xâm lấn lớp cơ thành ruột. 30 Hình 1.13. ác phương pháp phẫu thuật ung thư đại tràng 39 Hình 2.1. Hệ thống máy nội soi d ng trong phẫu thuật UTĐT tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 59 Hình 2.2. Một số dụng cụ được dùng trong kỹ thuật phẫu tích qui ước. 60 Hình 3.1. Ung thư đại tràng thể loét 73 Hình 3.2. Ung thư đại tràng thể vòng nhẫn 74 Hình 3.3. Ung thư đại tràng thể sùi 74 Hình 3.4. Ung thư đại tràng biệt hóa tốt. 76 Hình 3.5. Ung thư đại tràng biệt hóa vừa. 77 Hình 3.6. Ung thư đại tràng biệt hóa kém. 78
  12. Hình 3.7. Phẫu tích hạch trên ệnh phẩm phẫu thuật theo kỹ thuật qui ước 80 Hình 3.8. Các dung dịch d ng trong kỹ thuật làm sạch mô m ng Xylol. . 84 Hình 3.9. Hình ảnh mạc treo sau khi làm sạch mô m ng Xylol, cho thấy các hạch c n s t c màu xanh trên nền mô trong suốt. 86 Hình 3.10. Hình ảnh hạch phẫu tích thêm sau khi áp dụng kỹ thuật làm sạch mô m ng Xylol. 87
  13. DANH MỤC C C S ĐỒ Trang Sơ đồ 2.1: Sơ đồ bệnh nhân trong nghiên cứu 53
  14. 1 MỞ ĐẦU Ung thư đại - trực tràng thường được hiểu là carcinom tuyến vì hơn 95% ung thư đại - trực tràng thuộc loại này [8],[11],[42],[44],[45],[52]. Trong số những ung thư thường gặp, ung thư đại - trực tràng đứng hàng thứ tư sau các ung thư: v , tiền liệt tuyến, phổi; đứng hàng đầu trong các ung thư đường tiêu hóa, và là bệnh phổ biến tại các nước phương Tây [3],[7],[9],[17],[128]. Xuất độ ệnh tăng đáng kể sau 40 tuổi [69],[75],[82],[88],[91],[101],[141]. Theo Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế (Unio Internationalis Contra Cancrum / International Union Against Cancer - UI ) ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 1.200.000 người mắc ung thư đại - trực tràng [123],[128]. Bệnh được Prasagoras mô tả lần đầu tiên vào năm 400 trước công nguyên, và được điều trị nội khoa cho mãi đến năm 1710, Littre là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo trên ệnh nhân ung thư trực tràng [32]. Đến 1823, Reybard thực hiện thành công phẫu thuật cắt đoạn và nối ruột trong điều trị ung thư đại tràng [1]. Trước 1900, phẫu thuật chủ yếu là cắt bỏ khối u mà không ch ý đến tình trạng xâm lấn và di căn hạch của khối u. Năm 1909, Jamieson và Do son khuyến cáo phẫu thuật thích hợp để điều trị ung thư đại - trực tràng là thắt toàn bộ mạch máu nuôi ở ngay tại gốc của nó và lấy bỏ toàn bộ mạc treo là vùng có thể chứa các hạch di căn tiềm ẩn [84],[85],[91],[101],[153]. Năm 1991, phẫu thuật cắt đại tràng có hỗ trợ nội soi (sau đây gọi tắt là phẫu thuật nội soi - PTNS) ra đời và ngày càng được các trung tâm phẫu thuật lớn trên thế giới chấp nhận vì những ưu điểm vượt trội của n như vết mổ nhỏ, ít đau, ệnh nhân phục hồi nhanh; vẫn bảo đảm được các nguyên tắc trong điều trị ung thư như là phẫu thuật cách ly không
  15. 2 chạm, thắt mạch máu tận gốc, có thể phẫu tích, lấy hết hạch vùng [62],[63], [80],[97],[98],[103],[127]. Hạch lympho là đường di căn chính của ung thư đại tràng, phẫu tích hết hạch vùng trong phẫu thuật ung thư đại tràng cần được tiến hành triệt để [129],[152],[154],[157],[158]. Xác định đ ng số lượng hạch vùng và số lượng hạch vùng bị di căn rất quan trọng trong chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh cũng như lập kế hoạch điều trị. Theo khuyến cáo của hệ thống các trung tâm ung thư quốc gia Hoa kỳ (National Comprehensive Cancer Network - NCCN) [123], sự gia tăng số lượng các hạch vùng (sau đây gọi tắt là hạch) được khảo sát sẽ làm tăng thời gian sống còn của bệnh nhân ung thư đại tràng. Tại Việt Nam, t lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi của ung thư đại - trực tràng là 10,1/100.000 người [20],[21],[22],[26]. Trong ba thập niên vừa qua, ở Việt Nam đã c nhiều công trình nghiên cứu về UTĐTT [2],[9],[13],[14],[15], [19],[27],[29],[30],[31],[32],[34],[36],[39],[41],[44],[46]. Các nghiên cứu đã đề cập đến đặc điểm bệnh học, chẩn đoán và điều trị. ũng đã có vài báo cáo về số lượng hạch phẫu tích và số lượng hạch di căn thu được của phẫu thuật mổ mở trong điều trị ung thư đại tràng [10],[40],[43],[46] , nhưng chưa c các nghiên cứu, khảo sát số lượng hạch phẫu tích và số lượng hạch di căn thu được sau mổ của phẫu thuật nội soi trong ung thư đại tràng, cũng như chưa c nghiên cứu nào đề cập đến kỹ thuật làm sạch mô m để làm tăng số lượng hạch được khảo sát. Như vậy, số lượng hạch trung bình và số lượng hạch di căn trung ình trên mỗi bệnh nhân mà phẫu thuật nội soi phẫu tích được là bao nhiêu. Kỹ thuật làm sạch mô m b ng Xylol c làm tăng số lượng hạch phẫu tích được cũng như số lượng hạch di căn qua đ c làm thay đổi giai đoạn bệnh và làm thay đổi kế hoạch điều trị hay không ? Đ chính là những vấn đề đặt ra trong nghiên cứu này.
  16. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định số lượng hạch mà phẫu thuật nội soi có thể phẫu tích được trong ung thư đại tràng theo kỹ thuật qui ước và kỹ thuật làm sạch mô m b ng Xylol. 2. Xác định số lượng hạch di căn thu được trên bệnh phẩm phẫu thuật của phẫu thuật nội soi trong ung thư đại tràng theo kỹ thuật qui ước và kỹ thuật làm sạch mô m b ng Xylol. 3. Khảo sát các yếu tố liên quan với tình trạng di căn hạch trong ung thư đại tràng: đặc điểm bệnh nhân (giới, tuổi); đặc điểm giải phẫu bệnh (vị trí, kích thước, dạng đại thể, dạng vi thể, độ biệt hóa của khối u); định lượng trước mổ.
  17. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU ĐẠI - TRỰC TRÀNG Đại tràng hay c n gọi là ruột già, theo đ ng từ La tinh gọi là ruột dầy, là đoạn cuối của ống tiêu h a nối từ hồi tràng đến hậu môn, tạo thành chữ U ngược ao quanh tiểu tràng. Đại tràng dài khoảng 120 - 230 cm và ng 1/4 chiều dài ruột non, c đường kính khoảng 7,5 cm ở manh tràng và ở tận c ng là 2,5 cm. Đại tràng được chia thành nhiều đoạn do tính di động hay cố định của n [6],[18],[37]. 1.1.1. Manh tràng Manh tràng ở dưới một đường thẳng ngang đi qua mép trên van Bauhin nơi hồi tràng đổ vào manh tràng. Manh tràng dài khoảng 6,25 cm, rộng khoảng 7,5 cm. Manh tràng có ba dải cơ dọc chụm lại ở đáy chỗ gốc ruột thừa: dải trước, dải sau - trong và dải sau - ngoài. Manh tràng và ruột thừa di động, nhưng hạn chế vì tiếp nối với đại tràng lên là đoạn cố định [37]. Manh tràng không có bờm m , thành manh tràng mỏng, do đ dễ bị rách trong khi phẫu thuật [16],[24],[28]. 1.1.2. Đại tràng lên Đại tràng lên dài khoảng 12,5 - 20 cm và dính chặt vào thành bụng sau b ng mạc treo đại tràng lên. Giới hạn trên của mạc treo đại tràng lên đi từ nơi động mạch mạc treo tràng trên chui vào rễ mạc treo ruột non tới góc phải của đại tràng. Giới hạn dưới do quá trình dính của mạc treo đại tràng lên quyết
  18. 5 định. Thông thường đại tràng lên bắt đầu dính từ ngang mức bờ trên chỗ hồi tràng đổ vào manh tràng, nếu dính cao thì đại tràng lên cũng di dộng như manh tràng [37]. Phía sau mạc treo đại tràng lên liên quan với niệu quản phải và đoạn II, đoạn III tá tràng. Vì vậy, niệu quản phải và tá tràng c thể ị tổn thương trong cắt đại tràng phải, nhất là trong trường hợp ung thư đại tràng phải xâm lấn phía sau [16]. 1.1.3. Đại tràng ngang Đại tràng ngang cùng mạc treo chia ổ bụng thành tầng trên và tầng dưới mạc treo đại tràng ngang. Đại tràng ngang dài khoảng 40 - 50 cm, hoàn toàn di động nhưng g c gan và g c lách của nó lại cố định. Đại tràng ngang có mạc nối lớn bám suốt dọc chiều dài, khác với đại tràng chậu hông. Giữa hai lá của mạc treo đại tràng ngang có cung động mạch Riolan do sự tiếp nối của động mạch đại tràng phải trên (một nhánh của động mạch mạc treo tràng trên) và động mạch đại tràng trái trên (một nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới). Nhiều khi c động mạch đại tràng giữa tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên. Mạc treo đại tràng ngang có nhiều động mạch ở bên phải hơn ên trái, nên khi phẫu tích mạc treo đại tràng ngang ta nên rạch ở ên trái hơn là ên phải, và khi rạch phải tránh các mạch máu lớn vì khi cắt phải các mạch máu này thì đại tràng dễ bị hoại tử [18],[37]. 1.1.4. Đại tràng xuống Đại tràng xuống dài khoảng 25 - 30 cm, và cũng được dính vào thành bụng sau b ng mạc treo đại tràng xuống. Giới hạn trên của mạc treo đại tràng xuống đi từ chỗ động mạch mạc treo tràng trên chui vào rễ mạc treo ruột non đến góc lách. Giới hạn dưới đi từ ụ nhô và đi ra ngoài dọc theo bờ trong cơ thắt lưng.
  19. 6 Ở phía sau mạc treo đại tràng xuống có niệu quản trái, nó có thể bị tổn thương trong cắt đại tràng trái, nhất là trong trường hợp ung thư đại tràng trái xâm lấn phía sau [16]. 1.1.5. Đại tràng chậu hông Đại tràng chậu hông dẹt, dài khoảng 40 cm, có hai dải cơ dọc, có nhiều bờm m . Mạc treo đại tràng chậu hông rất rộng, rễ mạc treo lại ngắn nên rất di động và dễ bị xoắn. Khi có khối u ở đại tràng chậu hông thì sờ nắn có thể phát hiện được sớm. Do rễ mạc treo đại tràng chậu hông ngắn, trong khi đại tràng chậu hông lại di động, nên khi làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng chậu hông, ta phải làm càng cao càng tốt để tránh tình trạng ruột lộn ra ngoài. ũng như đối với đại tràng nói chung, khi phẫu tích trên đại tràng chậu hông ta phải thận trọng, tránh không cắt vào cung động mạch (nhất là cung cuối c ng) cũng như tránh không cắt vào các bờm m để tránh xảy ra hoại tử ruột [16],[37]. 1.1.6. Trực tràng Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa. N m ở v ng đáy chậu, dài khoảng 12 - 15 cm. Trực tràng chia làm hai phần. Phần trên là đoạn trực tràng phình to gọi là bóng trực tràng, n m trong tiểu khung. Phần dưới hẹp gọi là ống hậu môn đi qua tầng sinh môn. Đoạn trên của bóng trực tràng có phúc mạc che phủ. Phúc mạc đi từ trên xuống dưới, phủ mặt trước trực tràng rồi quặt lên trên. Phía dưới chỗ quặt này, hai lá phúc mạc dính với nhau tạo nên mạc Denonvilliers. Trước đây, các nhà giải phẫu học quan niệm trực tràng không có mạc treo thực sự, mà trực tràng n m áp sát và dính vào xương c ng, hoàn toàn không di động [18],[37]. Tuy nhiên, ngày nay các phẫu thuật viên đã công nhận mô m quanh trực tràng chính là mạc treo của nó [28],[35].
  20. 7 Thiết đồ đứng ngang thấy trực tràng thẳng. Thiết đồ đứng dọc thấy trực tràng chia làm hai phần: phần trên lõm ra trước dựa vào phần cong xương cùng, phần dưới lõm ra sau. Hai phần này gặp nhau ở chỗ bám của cơ nâng hậu môn. Do cấu tạo giải phẫu này, khi nội soi đại - trực tràng phải đưa ống soi ra trước 2 - 3 cm rồi mới đẩy thẳng ống soi vào sâu [16]. 1.1.7. Động mạch đại - trực tràng 1.1.7.1. Động mạch mạc treo tràng trên Động mạch mạc treo tràng trên là một nhánh của động mạch chủ bụng, nơi phát sinh ngang với đốt sống ngực XII và thắt lưng I. Từ chỗ phát sinh động mạch đi xuống dưới và sang phải, tới hố chậu phải, tận cùng ở bờ mạc treo hồi tràng cách góc hồi - manh tràng khoảng 80 cm. Động mạch mạc treo tràng trên cho nhiều nhánh ên, trong đ c các nhánh nuôi khối tá tụy, các nhánh nuôi toàn bộ ruột non, các nhánh nuôi đại tràng phải. Nó cho 3 nhánh chính: a/. Động mạch hồi - đại tràng: phát sinh từ bờ phải của động mạch mạc treo tràng trên, chạy tới manh tràng chia làm 5 nhánh: + Nhánh hồi tràng: chia đôi, một chạy về phía đại tràng nối với nhánh đại tràng, một chạy về phía hồi tràng nối với nhánh tận của động mạch mạc treo tràng trên tạo thành cung mạch Trèves. Mạc treo tại đây c rất ít mạch máu, được gọi là v ng vô mạch Trèves, do đ khi phẫu thuật trên v ng này tránh làm tổn thương thêm các mạch máu và phải ch ý tình trạng thiếu máu nuôi nếu c cắt nối ruột. + Nhánh đại tràng: khi chạy tới ờ mạc treo của đại tràng lên thì chia đôi, một chạy về phía hồi tràng nối với nhánh hồi tràng, một chạy về phía g c gan nối với động mạch đại tràng phải.
  21. 8 + Nhánh manh tràng trước: đi tới mặt trước manh tràng. + Nhánh manh tràng sau: đi tới mặt sau manh tràng. + Nhánh ruột thừa. b/. Động mạch đại tràng phải: chạy về góc phải đại tràng, chia làm 2 nhánh: + Nhánh lên: đi dọc theo bờ dưới đại tràng ngang, nối tiếp với động mạch đại tràng giữa tạo thành cung Riolan. + Nhánh xuống: đi dọc theo ờ trong đại tràng lên để nối với nhánh phải của động mạch hồi - đại tràng. c/. Động mạch đại tràng giữa: tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên ở dưới cổ tụy, đi vào mạc treo đại tràng ngang, tới giữa đại tràng ngang chia làm hai nhánh, một chạy sang phải nối với động mạch đại tràng phải, một chạy sang trái nối với động mạch đại tràng trái (là một nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới). Động mạch đại tràng phải c ng với động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng trái tạo nên cung Riolan cung cấp máu cho đại tràng ngang. Khoảng 3% trường hợp không c động mạch đại tràng giữa [8],[18],[37]. 1.1.7.2. Động mạch mạc treo tràng dưới Động mạch mạc treo tràng dưới là một nhánh của động mạch chủ bụng, tách ra từ động mạch chủ bụng ở sau đoạn III của tá tràng, ngang với đốt thắt lưng III. Từ nơi nguyên ủy, động mạch đi xuống dưới và sang trái, tới cực trên của trực tràng thì chia đôi. Một nhánh chạy lên trên là động mạch đại tràng trái, một nhánh chạy xuống dưới tạo thành động mạch sigma và động mạch trực tràng trên. Động mạch mạc treo tràng dưới nuôi dư ng toàn bộ đại
  22. 9 tràng trái và phần trên của trực tràng. Động mạch mạc treo tràng dưới có các nhánh chính: a/. Động mạch đại tràng trái: đi lên trên và sang trái, hướng về góc của đại tràng trái rồi chia đôi, một nhánh nối với đại tràng giữa, một nhánh đi xuống dưới nối với động mạch sigma. b/. Động mạch sigma: có từ 2 - 4 nhánh nối với nhau, ở trên nối với động mạch đại tràng trái, ở dưới nối với động mạch trực tràng trên. 1.1.7.3. Các động mạch trực tràng a/. Động mạch trực tràng trên, là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, chia làm hai nhánh phải và trái, cung cấp máu cho bóng trực tràng, nó tiếp nối với động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới qua cung động mạch Sudek. b/. Động mạch trực tràng giữa, xuất phát từ động mạch chậu trong, cung cấp máu cho phần dưới ng trực tràng và phần trên ống hậu môn. c/. Động mạch trực tràng dưới, xuất phát từ động mạch thẹn trong, cung cấp máu cho vùng hố ngồi trực tràng, niêm mạc ống hậu môn, da hậu môn và các cơ v ng hậu môn. d/. Ngoài ra trực tràng c n được cung cấp máu từ động mạch cùng giữa. Động mạch cùng giữa xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng, cung cấp máu cho phần thấp của trực tràng, xương c ng, xương cụt. Động mạch này dễ chảy máu trong thì bóc tách trực tràng trong phẫu thuật cắt đại - trực tràng.
  23. 10 Động mạch ĐT giữa Động mạch mạc treo tràng trên Cung Riolan Động mạch ĐT phải Động mạch hồi tràng Động mạch mạc treo tràng i Động mạch ại tràng trái Động mạch trực tràng trên Động mạch xích ma Động mạch chậu trong Đ ộng mạch trực tràng giữa Động mạch trực tràng i Hình 1.1. Động mạch đại - trực tràng. “Nguồn: Golberg SM, 1989” [84].
  24. 11 1.1.8. Tĩnh mạch đại - trực tràng Máu tĩnh mạch của toàn ộ đại tràng và phần trên trực tràng chạy qua hai tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới để vào tĩnh mạch cửa. + Tĩnh mạch mạc treo tràng trên: nhận máu tĩnh mạch của đại tràng phải từ các nhánh tĩnh mạch (tĩnh mạch hồi manh tràng, tĩnh mạch đại tràng phải, tĩnh mạch đại tràng giữa ), và đi kèm theo các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên đổ vào tĩnh mạch cửa. + Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới: bắt nguồn từ tĩnh mạch trực tràng trên, không đi kèm động mạch, cùng với tĩnh mạch lách hợp thành thân lách - mạc treo tràng và đổ vào hệ cửa. + Tĩnh mạch trực tràng: ngoài tĩnh mạch trực tràng trên đổ về hệ cửa, các tĩnh mạch trực tràng giữa và trực tràng dưới đổ về hệ chủ. 1.1.9. Bạch huyết đại - trực tràng ạch huyết của đại tràng từ mạng lưới ạch mạch ở dưới lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đổ vào các hạch n m trên thành đại tràng. Từ các hạch này, ạch huyết đổ vào các hạch cạnh đại tràng n m dọc theo ờ mạc treo ruột. Từ các hạch cạnh đại tràng, ạch huyết đổ vào các hạch trung gian n m ở chỗ chia đôi của các nhánh động mạch nuôi đại tràng, rồi đổ về các hạch chính tại gốc của các nhánh động mạch này và cuối c ng đổ vào các hạch trung tâm n m cạnh nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới. ạch huyết của trực tràng gồm a nh m: Nh m trên nhận ạch huyết của ng trực tràng theo tĩnh mạch trực tràng trên đổ vào chuỗi hạch mạc treo tràng dưới. Nh m giữa nhận ạch huyết của phần trên ống hậu môn, theo
  25. 12 động mạch trực tràng giữa rồi đổ vào các hạch hạ vị (hạch ở chạc động mạch trực tràng giữa và động mạch chậu). Nh m dưới nhận ạch huyết của phần dưới ống hậu môn đổ vào các hạch v ng ẹn [13],[16],[18],[37]. Hạch cạnh đại tràng Hạch trung gian Hạch trung giaaggiangian Hạch trung tâm H ạch thành Hạch chính đại tràng Hình 1.2. Bạch huyết của đại - trực tràng. “Nguồn: Glenn D, 1996” [82].
  26. 13 1.2. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG 1.2.1. Mô học của đại - trực tràng Mô học của đại - trực tràng liên quan đến chức năng ài tiết phân. Thành đại tràng gồm các lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ, và thanh mạc, riêng phần thấp của trực tràng không c thanh mạc mà lớp m quanh trực tràng dính với lớp cơ. Mặt trong trực tràng mịn, không c nếp gấp hay nhung mao như ở ruột non. ác ống tuyến thẳng và trải dài khắp ề dày của niêm mạc gọi là tuyến Lie erkuhn. Niêm mạc gồm các tế ào hình trụ cao và c viền khía. ác tế ào hình đài xen kẽ trong các tế ào hấp thu hình trụ ở ề mặt. ác tế ào ở đáy tuyến ình thường không iệt h a c mật độ gián phân cao, ch ng phân ào nhanh ch ng đẩy những tế ào mới lên ề mặt để thay thế những tế ào ong tr c ra ở niêm mạc. Dải cơ tr n trải ở giữa các tuyến mỏng manh và các tuyến ken chặt. ơ niêm ao gồm lớp v ng ên trong và lớp dọc ên ngoài như là chỗ dựa cho các tuyến Lie erkuhn. ác mạch ạch huyết đi theo cơ niêm, không trải rộng theo các dải cơ tr n hoặc iểu mô ề mặt, điều này được ứng dụng trong việc cắt các polyp thoái h a ác tính. Lớp dưới niêm mạc ao gồm tổ chức liên kết lỏng lẻo. Đây là lớp ền nhất của thành ruột, nếu cắt ngang n sẽ dễ dàng gây thủng đại - trực tràng. ác nang lympho đơn độc từ các dải cơ trơn trải ra lớp dưới niêm mạc. Lớp cơ thành ruột sắp xếp thành hai lớp: cơ v ng ên trong và cơ dọc ên ngoài. Mạch máu trong thành đại - trực tràng chạy v ng quanh thành ruột, và các nhánh này sẽ ị tắc nếu mạc treo ị căng. ác d ng ạch huyết dưới niêm mạc dẫn lưu qua lớp cơ và tới các hạch ạch huyết cạnh đại - trực tràng. Lớp ngoài c ng là thanh mạc (ph c mạc tạng), thanh mạc được xem như là hàng rào ngăn chặn sự phát triển của tế ào ung thư [6],[18].
  27. 14 1.2.2. Giải ph u ệnh ung thư đại - trực tràng 1.2.2.1. Vị trí UTĐTT c thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của đại - trực tràng, khoảng 40% UTĐTT n m ở trực tràng, 30% ở đại tràng chậu hông, 15% ở đại tràng phải, 6 - 7% ở đại tràng xuống. Đôi khi c c ng l c nhiều tổn thương ung thư trên đại - trực tràng [33],[35],[44],[47],[48],[51],[82],[137],[141]. Trong thực tế, người ta thường phân biệt ung thư đại tràng và ung thư trực tràng, do có sự khác nhau về mặt giải phẫu, mô học và phương pháp điều trị [17],[33],[82],[84],[135]. 1.2.2.2. Đại thể Dựa vào hình thể ngoài Stout [52] chia UTĐTT nói chung và UTĐT nói riêng làm 4 dạng đại thể: dạng nốt, dạng teo, dạng nhú và dạng nhầy. Nguyễn Sào Trung [42] chia tổn thương đại thể thành 2 dạng: dạng xâm nhiễm, thường ở đại tràng trái; và dạng sùi, thường ở đại tràng phải. Ngày nay, đa số tác giả đều thống nhất UTĐTT c 3 dạng đại thể:  Dạng sùi Khối u chồi, s i như ông cải, móp méo, bở, bề mặt thường bị loét giống như lõm ch n. Dạng này thường gặp ở đại tràng phải.  Dạng xâm nhiễm Co kéo thành ruột, chai cứng, dễ làm hẹp lòng ruột. Khi xâm nhiễm hết chu vi thành ruột sẽ tạo thành dạng xâm nhiễm vòng nhẫn. Dạng này thường gặp ở đại tràng trái.  Dạng loét Hiếm khi gặp dạng lo t đơn thuần mà thường kết hợp với dạng sùi thành dạng sùi - loét, hay kết hợp với dạng xâm nhiễm tạo thành dạng xâm nhiễm - loét.
  28. 15 Thường gặp nhất là dạng sùi, kế đến là dạng xâm nhiễm - loét và dạng xâm nhiễm vòng nhẫn [38],[70],[75],[87],[88]. 1.2.2.3. Vi thể  Carcinom tuyến của đại - trực tràng Chiếm 95% các UTĐTT. Trên vi thể, cấu trúc là biểu mô tuyến ác tính. Chủ yếu là cấu trúc ống, với các tế bào hình trụ chiếm ưu thế. Các tế bào sắp xếp từ hình trụ đến hình khối với xu hướng nhiều hàng không đồng đều và mất tính biệt hóa tuyến. Mô đệm thưa thớt ở ung thư dạng polyp, nhưng lại rất dày đặc ở dạng xâm nhiễm vòng nhẫn. Hầu hết các ung thư tuyến có cấu trúc dạng nang tuyến đơn giản nhưng không hoàn ch nh. Trong các cấu trúc này có các tế bào chế tiết nhầy. Các chất nhầy thường tiết ra ngoài tế bào, trong lòng các ống tuyến, trong mô kẽ của thành ruột làm cho ung thư dễ lan rộng. Các tế ào thường có tính chất biệt hóa, dựa vào tính biệt hóa khác nhau giữa các tế ào, người ta phân biệt thành ba nhóm [11],[38],[42],[100],[146],[150]: + Biệt hóa tốt: Trên 75% số lượng tuyến có cấu trúc tuyến ình thường, tạo thành nang tuyến gồm 2 - 3 lớp tế bào. Các tế bào ít dị dạng. Phân bào thì hiếm. + Biệt hóa vừa: Khoảng 25% - 75% số lượng tuyến có cấu trúc tuyến giống tuyến ình thường, sự sắp xếp tế bào tạo thành dạng tuyến vẫn được duy trì, nhưng đã c một số tuyến bắt đầu lỏng lẻo và sắp xếp không đều. Các tế bào di dạng tương đối nhiều, vách tế ào dày lên. Thường gồm 3 lớp tế bào hay nhiều hơn với nhân rải rác khắp thành vách của tuyến. Phân bào nhiều hơn. + Biệt hóa kém: Ch c n dưới 25% số lượng tuyến có cấu trúc tuyến giống tuyến ình thường. Rất nhiều tế bào dị dạng, các tế bào tân sinh phát triển, sắp xếp lộn xộn. Phân bào rất thường gặp.
  29. 16 Tiên lượng xấu dần từ độ biệt hóa tốt, đến độ biệt hóa vừa, và xấu nhất ở độ biệt hóa kém [3],[4],[107],[109],[115],[124]. Hình 1.3. arcinom tuyến iệt hóa tốt. “Nguồn: Fang F, 2007” [79]. Hình 1.4. arcinom tuyến iệt hóa vừa. “Nguồn: Fang F, 2007” [79]. Hình 1.5. Carcinom tuyến iệt hóa k m “Nguồn: Fang F, 2007” [79].
  30. 17  Carcinom tuyến dạng nhầy của đại - trực tràng T lệ carcinom tuyến dạng nhầy của đại - trực tràng thay đổi từ 2,4 - 10%. Ở châu Phi, t lệ này cao hơn c khi đến 30% [13],[99],[106],[111], [122]. Vi thể: với hình ảnh những khoảng lỗ rỗ, kích thước khác nhau, đứt đoạn và chứa chất nhầy. Một số tế ào thoái h a, teo đ t, bong rụng lẫn trong chất nhầy. Phân bào rất thường gặp. Hình ảnh mô học nổi bật là sự hiện diện chủ yếu của các tế bào hình tròn giống kích thước của đại thực bào, nhân có hình liềm và bị chất nhầy đẩy lệch về một phía của tế bào, có hình ảnh giống như chiếc nhẫn nên được gọi là tế bào nhẫn. Sự tiết nhầy bên ngoài tế bào ít thấy và phân bố không đồng đều. Sự gia tăng mô xơ ở mô đệm tạo ra hình ảnh thưa thớt của các tế bào u. Định nghĩa carcinom tuyến dạng nhầy khác nhau tùy tác giả. Một số tác giả đưa ra tiêu chuẩn phải có 50% tổn thương c chất nhầy, trong khi một số tác giả khác cho r ng phải có ít nhất 75% tổn thương c chất nhầy. Carcinom tuyến dạng nhầy thường gặp ở người trẻ và trẻ em. Loại ung thư này thường kết hợp với khối u tuyến nh , ung thư thứ phát sau nhiễm phóng xạ, viêm loét đại - trực tràng. So với ung thư đại - trực tràng không phải loại biểu mô tuyến dạng nhầy, carcinom tuyến dạng nhầy thường được phát hiện ở giai đoạn trễ hơn, ung thư đã lan tràn quanh đại - trực tràng nhiều hơn, c t lệ di căn hạch cao hơn. Carcinom tuyến dạng nhầy cũng được chia ra 3 độ biệt hóa: biệt hóa tốt, biệt hóa vừa và biệt hóa kém. Tiên lượng của carcinom tuyến dạng nhầy thường xấu. Trong các yếu tố liên quan đến tiên lượng còn phải kể đến số lượng chất nhầy, nếu chất nhầy nhiều thì mặc d c độ biệt hóa tốt thì tiên lượng vẫn xấu. Ung thư loại này kh điều trị tận gốc và thường hay tái phát sau mổ. Điều này có thể là do sự
  31. 18 chế tiết chất nhầy của ung thư vào các mô và sự chế tiết này thường mang theo các tế bào ác tính [13],[42],[52],[94],[96].  Sarcom của đại - trực tràng Hiếm gặp, sarcom cơ trơn, sarcom sợi, sarcom m , sarcom mạch máu tổn thương c dạng khối u to, thường xuất phát từ mô đệm thành ruột, có thể cho di căn hạch và di căn xa [11],[42],[52],[54],[70]. Hình 1.6. Sarcom cơ trơn đại tràng. “Phóng đại 40 lần (SHS A11 - 0082400)”.  Lymphom của đại - trực tràng Là lymphom ngoài hạch, thường xuất phát từ mô bạch huyết của thành đại - trực tràng. Lymphom của đại - trực tràng ít gặp hơn ở dạ dày và ở ruột non.
  32. 19  U mô đệm đường tiêu hóa U có nguồn gốc từ tế bào Cajal n m trong mô đệm đường tiêu hóa. Thường gặp nhất ở dạ dày (50 - 70%), ruột non (10 - 30%), đại tràng (5 - 10%), ít nhất ở trực tràng (1%). Đại thể có hai dạng: polyp và sùi - loét. Vi thể có bốn dạng tế bào: loại tế bào hình thoi, loại thượng mô, loại đa nang, và loại sợi cuộn len. Tiên lượng phụ thuộc vào kích thước khối u, dị dạng nhân, mật độ phân bào, loại mô học, có hoại tử, có thủng hay không [11],[52]. Hình 1.7. U mô đệm đường tiêu hóa ở đại tràng. “Phóng đại 40 lần (SHS A09-0031770)”.  Một số loại ung thư hiếm gặp khác của đại - trực tràng Trong số các loại mô học hiếm gặp này đáng kể nhất là carcinom tuyến vẩy, carcinom tế bào hình thoi, carcinom tế bào sáng.
  33. 20 1.3. XẾP GIAI ĐOẠN UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG Xếp giai đoạn UTĐTT gi p phẫu thuật viên định hướng phương pháp phẫu thuật thích hợp, điều trị hỗ trợ sau mổ và tiên lượng bệnh [78],[81],[87], [137],[145]. 1.3.1. Xếp giai đoạn theo Dukes (1932) Năm 1932, Dukes đã hoàn thành hệ thống xếp giai đoạn ung thư trực tràng được gọi là hệ thống xếp giai đoạn của Dukes. Hệ thống xếp giai đoạn này dựa trên mức độ xâm lấn của khối u vào thành ruột và tình trạng di căn hạch [13],[76],[77]. Dukes A: carcinom tuyến còn giới hạn ở thành trực tràng và không có di căn hạch. Dukes B: carcinom tuyến xâm lấn đến thanh mạc, mô m quanh trực tràng và không c di căn. Dukes C: hạch vùng bị di căn. Năm 1939, Dukes áp dụng hệ thống xếp giai đoạn này trong ung thư đại tràng và được chấp nhận rộng rãi. 1.3.2. Xếp giai đoạn theo Astler và Coller (1954) Loại : ung thư giới hạn ở lớp niêm mạc. Loại 1: ung thư xâm lấn đến lớp cơ. Loại 2: ung thư xâm lấn đến thanh mạc và m quanh đại - trực tràng. Loại 1: ung thư xâm lấn chưa hết thành ruột, đã c di căn hạch vùng. Loại 2: ung thư xâm lấn hết thành ruột và c di căn hạch vùng. Đến 1967, Turnbull và cộng sự đã đưa thêm loại D (ung thư c di căn xa) vào hệ thống xếp giai đoạn của Dukes. Năm 1987, J và UI đề nghị thống nhất về hệ thống xếp giai đoạn của Dukes cải biên dựa trên hệ thống phân giai đoạn của Astler và Coller và thêm vào loại 3, 3 theo đề nghị của Gunderson - Sosin.
  34. 21 1.3.3. Xếp giai đoạn theo hệ thống TNM của UICC Năm 1954, Denoix đề xuất hệ thống xếp giai đoạn TNM (Tumor, Node, Metastasis) dựa trên mức độ xâm lấn theo chiều sâu và mức độ lan rộng của ung thư. Năm 1987, Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và Hiệp hội Quốc tế Chống Ung thư (UICC) [78],[123] chính thức đề nghị đưa hệ thống xếp giai đoạn TNM vào hệ thống xếp giai đoạn UTĐTT, hệ thống xếp giai đoạn này c nhiều thay đổi theo thời gian dựa vào kết quả của các nghiên cứu lâm sàng. Năm 2011, trong lần xuất bản thứ 7, AJCC đã c nhiều thay đổi và đưa ra ảng xếp giai đoạn TNM trong UTĐTT [123] như sau: T (tumor): khối u nguyên phát. Tx: không thể đánh giá được khối u nguyên phát. T0: chưa rõ khối u nguyên phát. Tis: carcinom in situ. T1: ung thư xâm lấn hết lớp dưới niêm mạc. T2: ung thư xâm lấn đến lớp cơ. T3: ung thư xâm lấn đến thanh mạc nhưng chưa xuyên qua ph c mạc tạng. T4a: ung thư lan đến bề mặt hoặc xuyên qua phúc mạc tạng. T4 : ung thư xâm lấn trực tiếp hoặc gây dính các cơ quan hoặc cấu trúc cạnh đại - trực tràng. N (node): di căn hạch. Nx: không thể đánh giá được di căn hạch. N0: không c di căn hạch. N1: di căn 1 - 3 hạch quanh đại - trực tràng. N1a: di căn 1 hạch quanh đại - trực tràng. N1 : di căn 2 - 3 hạch quanh đại - trực tràng.
  35. 22 N1c: u vệ tinh dưới thanh mạc, mạc treo hoặc vùng không có phúc mạc quanh đại - trực tràng, không c di căn hạch vùng. N2: di căn trên 4 hạch quanh đại - trực tràng. N2a: di căn 4 - 6 hạch quanh đại - trực tràng. N2 : di căn trên 7 hạch quanh đại - trực tràng. M (metastasis): di căn xa. Mx: không thể xác định được di căn xa. M0: chưa c di căn xa. M1: c di căn xa. M1a: di căn đến 1 cơ quan khác. M1 : di căn đến trên 2 cơ quan khác. 1.3.4. Bảng đối chiếu xếp giai đoạn TNM và Dukes cải tiến Giai đoạn T N M Dukes 0 Tis N0 M0 A I T1, T2 N0 M0 A, B1 IIa T3 N0 M0 B2 IIb T4a N0 M0 B2 IIc T4b N0 M0 B3 IIIa T1, T2 N1 M0 C1 T1 N2a M0 C1 IIIb T3, T4a N1 M0 C2 T2, T3 N2a M0 C1/C2 T1, T2 N2b M0 C1 IIIc T3, T4 N2 M0 C1/C2/C3 IVa Bất kỳ T Bất kỳ N M1a D IVb Bất kỳ T Bất kỳ N M1b D
  36. 23 1.3.5. Hệ thống xếp giai đoạn Nhật Bản về carcinom tuyến đại - trực tràng Từ những cải tiến trong phương pháp phân loại, xếp giai đoạn góp phần vào thành công trong điều trị ung thư dạ dày, các nhà nghiên cứu ung thư Nhật Bản đã ứng dụng phương pháp xếp giai đoạn ung thư dạ dày vào hệ thống xếp giai đoạn carcinom tuyến đại - trực tràng [3]. Hệ thống phân loại, xếp giai đoạn này dựa vào các yếu tố sau: vị trí khối u, kích thước khối u, dạng đại thể, mức độ xâm lấn theo chiều sâu của khối u, các nhóm hạch bạch huyết (được mã hóa dựa theo các nhánh động mạch và vị trí hạch), di căn (ph c mạc, gan, phổi ), xâm lấn mạch máu [13]. 1.3.6. M h a số các hạch theo hệ thống xếp giai đoạn Nhật Bản về carcinom tuyến đại - trực tràng ác hạch được mã h a dưới dạng số c 3 chữ số. hữ số đầu tiên: số 2, để ch đại - trực tràng. hữ số thứ hai: các số từ 0 - 9, để ch các động mạch v ng như sau: 0: Động mạch hồi đại tràng. 1: Động mạch đại tràng phải. 2: Động mạch đại tràng giữa. 3: Động mạch đại tràng trái. 4: Động mạch đại tràng chậu hông (đại tràng sigma). 5: Động mạch mạc treo tràng dưới và động mạch TT trên. 6: Động mạch TT giữa và động mạch c ng ên. 7: Động mạch chậu. 8: Động mạch ịt. 9: Động mạch chậu ngoài.
  37. 24 hữ số thứ a: được gán như sau 1: ác hạch trên thành đại tràng và cạnh đại tràng. 2: ác hạch trung gian. 3: ác hạch chính. 0, 4, 6: ác hạch khác; R: ên phải; L: ên trái. 241 - 1: Nhánh động mạch sigma -1. 241 - t: Nhánh động mạch sigma tận. Hình 1.8. Phân loại Nhật Bản về các nhóm hạch trong carcinom tuyến đại tràng. “Nguồn: n JI - ệnh viện h , 1999” [3].
  38. 25 1.4. SỰ LAN TRÀN CỦA UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG 1.4.1. Sự di căn Sự di căn c n gọi là ung thư thứ phát, là tình trạng các tế ào ung thư di chuyển và phát triển thành sang thương ung thư mới tại các mô hay các tạng ở xa vị trí nguyên phát an đầu một khoảng cách nào đ . Đây là một trong những hiện tượng sinh học chủ yếu của bệnh ung thư [11],[38],[52],[76], [86],[89]. 1.4.1.1. Sự di căn theo đường bạch huyết Các tế ào ung thư xâm nhập vào các mạch bạch huyết qua các khoảng hở rchard. Thông thường nhất, các tế bào riêng rẽ hoặc các nhóm tế bào ung thư đi theo các mạch bạch huyết đến chặng hạch đầu tiên và dừng lại tại các xoang bạch huyết ở vùng vỏ hạch. Lúc các tế ào ung thư mới tới hạch, hạch sẽ phản ứng lại theo kiểu phản ứng miễn dịch, tạo thành viêm hạch mạn tính không đặc hiệu. Số phận của tế ào ung thư tại hạch rất thay đổi, các tế bào này có thể bị hủy hoại hoặc ở lại hạch và sinh sản tạo thành ổ di căn, hoặc có thể ở lại hạch trong trạng thái yên lặng; chúng có thể vượt qua các hạch đến các mạch bạch huyết để đi vào máu. Tế ào ung thư thường theo dòng bạch huyết tuần tự đến các chặng bạch huyết, tuy vậy đôi khi cũng c sự di chuyển nhảy cóc. Từ 1879, hoott đã cho r ng tế ào ung thư di căn theo đường bạch huyết. Mãi đến 1940, Gilchrist mới chứng minh được ý kiến này, tác giả cho r ng tế ào ung thư xâm nhập vào các mạch bạch huyết ở v ng dưới niêm mạc rồi đến lớp cơ và các hạch ở cạnh đại tràng, sau đ đến các hạch trung gian, các hạch trung tâm. Song không phải lúc nào tế ào ung thư cũng di chuyển tuần tự như vậy [53],[76],[85],[89],[108],[113].
  39. 26 Hình 1.9. Ung thư đại tràng di căn hạch. “Nguồn: Preiser, 2008” [131]. Dukes (1950), cho r ng ch khi tất cả các lớp thành ruột bị phá hủy thì l c đ tế ào ung thư mới đến hạch. Nhưng kock, Wanght (1948), holdin (1953), Bronchtein (1956) lại cho r ng tế ào ung thư c thể đến hạch mạc treo trước khi thành ruột bị phá hủy [43],[52],[85],[86],[107]. Bazluova (1969), Golstein (2000), Krasna (1986), đã chứng minh r ng nếu các lớp của thành ruột chưa ị phá hủy hết thì ch có 20,7% tìm thấy tế bào ung thư ở hạch mạc treo, nếu các lớp ở thành ruột bị phá hủy hết thì t lệ tìm thấy tế bào ung thư là 43,4% [85],[110],[118],[119],[120],[126],[155]. Một số tác giả như oller, Kay nhận thấy ung thư thể sùi có 57,5% di căn hạch mạc treo, so với ung thư thể xâm nhiễm là 83,3% di căn hạch mạc treo [52],[155],[156],[157],[158].
  40. 27 Như vậy theo các tác giả trên, sự di căn của tế ào ung thư không hoàn toàn phụ thuộc vào mức độ xâm lấn của ung thư vào thành đại - trực tràng. Việc xác định hạch di căn trong khi phẫu thuật rất c ý nghĩa để có thái độ xử lý đ ng đắn. lock và nquist đã d ng chất ch thị màu để tìm hạch di căn trong l c phẫu thuật, song phương pháp này chưa được áp dụng rộng rãi và độ tin cậy chưa cao [139],[160]. 1.4.1.2. Di căn theo đường máu Hình 1.10. Ung thư đại tràng xâm lấn mạch máu. “Nguồn: Preiser F, 2008” [131]. Trong cách di căn này, tĩnh mạch là đường di căn quan trọng, đặc biệt là lúc khởi đầu với những tĩnh mạch nhỏ tân tạo n m trong mô đệm của khối u. Các tế ào ung thư di chuyển trong l ng tĩnh mạch, xuyên qua các mao mạch và cấy vào mô của các cơ quan khác. Ở đây các tế bào ung thư tiết ra các enzyme collagenase làm tan rã một số thành phần của màng đáy. Sau đ
  41. 28 các tế ào ung thư sẽ tự phân chia, sinh sản tạo thành các di căn vi thể [11],[44],[45],[107],[122]. Trong ung thư đại - trực tràng, gan và phổi là hai tạng dễ bị di căn nhất vì có hệ thống tĩnh mạch phong phú. Leanne (1944) với 103 bệnh nhân có di căn xa thì 73 trường hợp ở gan và 30 trường hợp ở phổi. Theo Morenny, Turner có 10 - 20% di căn xa của UTĐTT là ở gan [130],[131],[132],[145]. 1.4.1.3. Di căn vừa theo đường bạch huyết vừa theo đường máu Là trường hợp tế ào ung thư theo hệ thống mạch bạch huyết đi lên ống ngực đổ vào tĩnh mạch chủ trên rồi theo đường máu đi lên phổi và đến các tạng [11]. 1.4.1.4. Di căn theo ao rễ thần kinh Ít gặp hơn, thường thấy khi khối u n m trong chậu hông bé. Hình 1.11. Ung thư đại tràng xâm lấn bao rễ thần kinh. “Nguồn: Preiser F, 2008” [131].
  42. 29 1.4.1.5. Di căn theo đường phúc mạc Khi u xâm lấn tới thanh mạc thì các tế ào ung thư c thể rơi vào khoang phúc mạc và lan ra khắp nơi theo nhịp di động của khoang phúc mạc. Hiện tượng đ giống như gieo hạt. Các tế ào ung thư cắm vào lá thành và lá tạng của phúc mạc, phát triển thành các u to nhỏ khác nhau, rải rác khắp khoang phúc mạc. Hiện tượng này gọi là di căn ph c mạc [72],[112],[130]. 1.4.1.6. Di căn theo lòng đại - tràng Các tế ào ung thư rụng khỏi bề mặt khối u có thể di chuyển lẫn theo dòng phân. Hiếm khi các tế bào này dừng lại và cấy vào bề mặt của niêm mạc lành ở cách xa khối u để tạo ra một khối u mới, nhưng đôi khi c một tế bào nào đ sau khi tr c ra mà c n đủ điều kiện sinh tồn và vướng lại đường khâu của một miệng nối thì có khả năng tạo thành khối u mới [101],[130]. 1.4.2. Sự xâm lấn UTĐTT xuất hiện trước hết ở niêm mạc, xâm nhiễm trực tiếp vào các mô trong thành ruột và xâm lấn mô xung quanh. Quá trình xâm nhiễm này xảy ra theo mọi hướng nhưng dường như xảy ra theo chiều ngang nhiều hơn chiều dọc của thành ruột, do đ tạo ra các ung thư v ng nhẫn. Tuy nhiên, quá trình này thường mất nhiều thời gian. Miles cho r ng ung thư ở bóng trực tràng cần sáu tháng cho quá trình xâm nhiễm 1/4 khẩu kính và do đ khi ung thư xâm nhiễm hết toàn bộ chu vi đại - trực tràng thì thời gian mất ít nhất là hai năm [44],[45],[57],[101],[130]. 1.4.2.1. Xâm lấn theo chiều sâu thành đại - trực tràng Tế ào ung thư từ lớp niêm mạc xâm nhiễm qua lớp dưới niêm mạc rồi đến lớp cơ, lớp thanh mạc, sau đ tế ào ung thư phá hủy lớp thanh mạc để xâm lấn vào lớp m cạnh đại tràng hay các mô, các tạng lân cận. Nhiều tác
  43. 30 giả cho r ng lớp thanh mạc đại tràng c vai tr như một lá chắn ngăn không cho tế ào ung thư lan tràn đi nhanh trong một thời gian. Nếu quá trình xâm nhiễm xảy ra ở thành trước hay thành bên của đại tràng, nó sẽ dẫn đến sự xâm lấn vào phúc mạc tạng và gây ra sự dính thứ phát vào các tạng lân cận như ruột non, dạ dày và các tạng ở vùng chậu. Nếu khối u ở phần trực tràng không có thanh mạc thì quá trình xâm lấn xảy ra nhanh hơn. Nếu quá trình xâm lấn ra mô xung quanh xảy ra ở khoang sau phúc mạc thì kết quả cuối cùng là sự xâm lấn vào các cấu trúc ở thành bụng sau như tá tràng, niệu quản chính vì vậy, thanh mạc được xem là mốc để đánh giá giai đoạn trong UTĐTT [11],[44],[45],[101],[130]. Hình 1.12. Ung thư đại tràng xâm lấn lớp cơ thành ruột. “Nguồn: Preiser F, 2008” [131].
  44. 31 1.4.2.2. Xâm nhiễm theo chiều dọc thành đại - trực tràng Nghiên cứu sự xâm nhiễm theo chiều dọc thành ruột nh m xác định xem ở trên và dưới khối u bao nhiêu cm thì không còn tìm thấy tế bào ung thư. ác nghiên cứu này dựa vào việc khảo sát kết quả giải phẫu bệnh tìm tế ào ung thư ở các vi trí khác nhau trên và dưới khối u, t lệ tái phát tại chỗ hoặc t lệ sống thêm sau khi cắt đại - trực tràng ở những vị trí khác nhau. Năm 1913, Handley [130] cho r ng sự xâm nhập vào mạng lưới bạch huyết dưới niêm mạc có thể rất rộng, kết quả là tế bào ung thư c thể tìm thấy ở cách bờ thấy được của khối u một khoảng cách vài inches (1 inch = 2,54 cm). Nhưng các tác giả như ole, Monsarrat cho r ng sự xâm nhiễm vi thể luôn là quá trình tự giới hạn và ch cách khối u vài mm. Westhues (1943) tìm thấy sự xâm nhiễm vi thể không bao giờ vượt qua 20 mm về phía bờ dưới khối u [106]. Goligher khi phẫu thuật cắt trực tràng phối hợp đường bụng và tầng sinh môn, sau đ cắt bệnh phẩm ở các vị trí khác nhau dọc theo trực tràng ch thấy có 6,5% là có tế ào ung thư xâm nhiễm xa hơn ờ thấy được của khối u. Các tác giả khác như ole [44],[45],[85],[101] cũng đồng ý với Goligher: hầu hết các tế ào ung thư tập trung trong vòng 6 mm, ch có 2% mẫu nghiên cứu cách khối u 2 cm hoặc xa hơn c tế ào ung thư. Năm 1954, Grinnell nghiên cứu 76 bệnh phẩm thấy c hai trường hợp tìm thấy tế bào ung thư ở khoảng cách 4 cm về phía trên bờ đại thể của khối u và ông đã khuyên nên chọn khoảng cách 5 cm phía trên bờ đại thể của khối u trong phẫu thuật cắt đoạn đại - trực tràng [15]. William [101] nghiên cứu t lệ tái phát tại chỗ và sống thêm của 62 bệnh nhân cắt trực tràng cách khối u 4 cm và 39 bệnh nhân cắt trực tràng cách khối u trên 4 cm, cho thấy có sự khác nhau đáng kể, t lệ tái phát giảm và t lệ sống thêm tăng ở nhóm bệnh nhân cắt trực tràng cách khối u trên 4 cm.
  45. 32 Các công trình nghiên cứu trên đã g p phần đề xuất các biện pháp điều trị bảo tồn cơ thắt nh m nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. 1.4.2.3. Sự xâm lấn tiếp cận Là sự xâm lấn của tế ào ung thư sang các cơ quan, các tạng kế cận. Nhiều tác giả cho r ng sự kết dính giữa ung thư và các tạng trước hết là quá trình viêm nhiễm. Một điều cần nhấn mạnh là mặc dù có tình trạng dính thành khối với các mô hay các tạng xung quanh, xét nghiệm giải phẫu bệnh các bệnh phẩm c được từ quá trình cắt rộng cho thấy mức độ xâm lấn thường ít hơn mức độ cắt bỏ thực tế trên lâm sàng. Yaski và cộng sự (1979) [101] nghiên cứu trên 140 bệnh nhân c ung thư xâm lấn sang các tạng khác thấy 64,5% các mô xâm lấn có tế ào ung thư và số còn lại ch thấy hiện tượng viêm dính mà không có tế ào ung thư. Do đ , tác giả khuyên khi ung thư dính vào các tạng khác còn cắt được thì nên cố gắng lấy bỏ tối đa. 1.4.3. Sự tái phát Đề phòng tái phát là một trong những yêu cầu của phẫu thuật triệt căn. Hiểu được nguyên nhân tái phát để có kế hoạch dự phòng. Năm 1958, ole, Ro erts, Watne sau khi cắt khối u trực tràng lấy dịch trên và dưới khối u để xét nghiệm tìm tế ào ung thư, nhận thấy 65% có tế bào ung thư ở phía dưới khối u, và 42% có tế ào ung thư ở phía trên khối u [101]. Wheehock và cộng sự (1961), lấy dịch trong l ng đại tràng ở những vị trí cách nhau 5 cm, trên bệnh nhân UTĐTT, tìm tế ào ung thư và nhận thấy cách bờ khối u từ 0 - 4,9 cm có 82% có tế ào ung thư, cách ờ khối u 25 cm ch còn 10% có tế ào ung thư [101].
  46. 33 Khoudis, Stolyarob trong nghiên cứu của mình thấy 30% nước rửa vết mổ và dụng cụ có tế bào ung thư [101]. Nếu lấy nước rửa tại miệng nối thì 50% có tế ào ung thư. Vitviski, năm 1974, khi nghiên cứu nước rửa vết mổ thấy r ng t lệ tế ào ung thư trong nước rửa vết mổ tăng cao trong trường hợp ung thư c độ biệt h a k m, ung thư đã xâm lấn qua thanh mạc, và ung thư đã c di căn xa [15],[101]. Từ những nghiên cứu trên, các tác giả kết luận sự tái phát tại chỗ là do mỏm cắt còn sót tế ào ung thư, vương vãi tế ào ung thư trong l ng ruột và trong ổ bụng. 1.5. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG ho đến nay, phương pháp điều trị UTĐTT n i chung và UTĐT n i riêng chủ yếu vẫn là phẫu thuật, các phương pháp điều trị khác như h a trị, xạ trị, điều trị hướng đích c tác dụng hỗ trợ. 1.5.1. Điều trị ph u thuật 1.5.1.1. Lịch sử ph u thuật trong điều trị ung thư đại - trực tràng UTĐTT được Prasagoras mô tả lần đầu tiên vào năm 400 trước công nguyên, và ch được điều trị nội khoa cho mãi đến đầu thế kỷ 18, Littre mới làm hậu môn nhân tạo, đến 1823, Reybard thực hiện thành công phẫu thuật cắt đoạn và nối ruột trong điều trị UTĐT [1]. Lịch sử điều trị phẫu thuật UTĐTT gắn liền với lịch sử y học nói chung và lịch sử ngoại khoa nói riêng [62],[79],[82],[84],[101],[123]. Năm 1890, Halsted thực hiện phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn (cắt ung thư c ng với hệ thống hạch nách thành một khối), đề ra nguyên tắc phẫu thuật trong điều trị ung thư [32].
  47. 34 Đối với UTĐTT từ trước 1900 chủ yếu là cắt bỏ khối u mà không chú ý đến tình trạng xâm lấn và di căn hạch của khối u đ . Năm 1908, Lord Moynihan đề xuất nguyên tắc điều trị phẫu thuật UTĐTT, và cũng vào năm đ Miles thực hiện phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn theo nguyên tắc của Halsted [84]. Năm 1909, Jamieson và Do son đã áo cáo về kiểu di căn hạch dọc theo động mạch chính cung cấp máu cho đoạn đại tràng chứa khối u. Các tác giả đã khuyến cáo phẫu thuật thích hợp để điều trị UTĐTT là thắt toàn bộ mạch máu nuôi ở ngay tại gốc của nó và lấy bỏ toàn bộ mạc treo là vùng có thể chứa các hạch di căn tiềm ẩn [1],[101]. Năm 1932, Dukes mô tả yếu tố tiên lượng trong ung thư trực tràng theo độ xâm lấn vào thành trực tràng và đưa ra cách phân giai đoạn trong UTĐTT, cho đến nay cách phân giai đoạn này vẫn c n được áp dụng phổ biến. Năm 1941, oller và cộng sự đã chứng minh được UTĐTT cho di căn trước tiên đến các hạch cạnh đại tràng rồi đến các hạch trung gian và sau cùng đến các hạch chính ở nguyên ủy của động mạch nuôi đại tràng, Colle cùng với cộng sự đã ổ sung giá trị tiên lượng của độ xâm lấn vào thành trực tràng và đưa ra cách phân giai đoạn cải tiến [67],[82],[93],[104]. Năm 1967, Turn ull đã đề xuất kỹ thuật “không chạm khối u”, tức là thắt các nhánh động tĩnh mạch của đại tràng và thắt hai đầu ruột trước khi cắt mạc treo và khối u. Kỹ thuật này đã cải thiện tiên lượng của bệnh nhân UTĐTT được điều trị phẫu thuật [84]. Gần đây, các tác giả Nhật Bản đề xuất bảng xếp giai đoạn UTĐTT dựa vào sự mã hóa các hạch bạch huyết, từ đ đề nghị kỹ thuật nạo hạch một cách chi tiết cho từng vị trí của UTĐTT. Kỹ thuật này đã và đang c nhiều kết quả hứa hẹn [3].
  48. 35 Phẫu thuật dưới hướng dẫn của miễn dịch phóng xạ (RIGS) là kỹ thuật mới. Bệnh nhân được tiêm một liều kháng thể đơn d ng c gắn chất phóng xạ (anti - TAG - 72: Tumor Associated Glycoprotein gắn 2 mCi Iodine 125). Trong quá trình phẫu thuật, với việc d ng đầu dò tia gamma, các phẫu thuật viên có thể đánh giá chính xác tình trạng ổ bụng và tình trạng di căn hạch của UTĐTT. Nhờ đ , phẫu thuật viên xác định giới hạn cắt bỏ khối u và nạo hạch triệt để hơn [92],[139],[145]. Việc phát hiện di căn hạch b ng hóa mô miễn dịch với kháng thể kháng Cytokeratin tỏ ra là một phương pháp c độ nhạy và độ chuyên biệt cao, giúp phát hiện các hạch di căn tiềm ẩn, từ đ gi p phát hiện bệnh nhân c nguy cơ tái phát, gi p điều trị bổ túc có hiệu quả hơn [92],[140],[145]. Năm 1991, phẫu thuật cắt đại tràng có hỗ trợ nội soi ra đời (PTNS) và ngày càng được các trung tâm phẫu thuật lớn trên thế giới chấp nhận vì những ưu điểm vượt trội của n như vết mổ nhỏ, ít đau, phục hồi nhanh; vẫn bảo đảm được các nguyên tắc trong điều trị ung thư như là phẫu thuật không chạm khối u, thắt mạch máu tận gốc, có thể phẫu tích hạch [1],[62],[63],[80],[97], [98],[114],[127]. Năm 2007, PTNS thực hiện qua các lỗ tự nhiên, đã phẫu thuật thành công cắt túi mật, lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo. Đến năm 2008, thực hiện thành công cắt đại tràng chậu hông, lấy bệnh phẩm qua ngả hậu môn. Hiện nay, phẫu thuật này được áp dụng cho những bệnh nhân c đặc thù nghề nghiệp, có yêu cầu cao về thẩm mỹ. Năm 1992, PTNS với đường vào một lỗ (SP ) đã thực hiện thành công phẫu thuật cắt ruột thừa. Đến năm 2008, thực hiện thành công cắt đoạn đại tràng. Phẫu thuật này hiện nay được nhiều phẫu thuật viên áp dụng và chứng tỏ các ưu điểm về thẩm mỹ. Phẫu thuật có thể sử dụng dụng cụ chuyên biệt
  49. 36 hay dụng cụ truyền thống mà vẫn đạt được mục đích, hạn chế tổn thương mô thành bụng, tăng tính thẩm mỹ cho bệnh nhân. Năm 1997, phẫu thuật b ng Ro ot ra đời, đã thực hiện thành công phẫu thuật cắt ruột thừa. Đến năm 2001, thực hiện thành công cắt đoạn đại tràng. Các thao tác của phẫu thuật này dựa vào sự tạo không gian 3 chiều, nên có thể thao tác trong những phẫu trường hẹp. Phẫu thuật b ng Robot có nhiều hứa hẹn trong tương lai. Ngoài ra, sự phát triển của hệ thống truyền dẫn Socrates hay hệ thống truyền lệnh qua cáp quang đã gi p cho ngành ngoại khoa tiến một ước mới có thể phẫu thuật b ng cách điều khiển từ xa, giúp cho các chuyên gia phẫu thuật có thể phẫu thuật mà không cần trực tiếp thao tác trên bệnh nhân [97],[98],[103]. 1.5.1.2. Nguyên tắc điều trị ph u thuật Chuẩn bị tốt đại tràng và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân. Phải giải thích cho bệnh nhân về phẫu thuật có thể hoặc có làm hậu môn nhân tạo, và khả năng mất tình trạng cương sau cắt trực tràng Đánh giá cẩn thận các tổn thương, xác định vị trí khối u, sự xâm lấn và di căn. Cắt bỏ rộng rãi đoạn ruột có khối u, mạc treo đại - trực tràng, hạch vùng và các tạng lân cận bị xâm lấn. Cần tôn trọng bờ an toàn trên và dưới khối u. Đối với các phẫu thuật ở trực tràng vừa phải bảo đảm bờ an toàn phía trên vừa phải tôn trọng 3 cm của ống hậu môn trong trường hợp có thể bảo tồn được cơ thắt. Tôn trọng “kỹ thuật không chạm”. Chọn lựa phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào vị trí khối u, mức độ xâm lấn, sự di căn và thể tạng chung của bệnh nhân [16],[82],[84].
  50. 37 1.5.1.3. Ph u thuật cắt đại tràng có hỗ trợ nội soi  Nguyên tắc PTNS trong bệnh UTĐTT: là “kỹ thuật không chạm”, thắt mạch máu tận gốc và nạo hạch triệt để.  Ch định mổ nội soi UTĐT: lượng giá bệnh nhân ch định PTNS cắt đại tràng do UT phải hết sức thận trọng, cần chú ý những vấn đề sau [1]: - Chức năng hô hấp, rối loạn huyết động của bệnh nhân. - Các bệnh nội khoa kết hợp, chú ý các bệnh ảnh hưởng đến máu nuôi miệng nối như tiểu đường - Béo phì. - Có vết mổ cũ (làm k o dài thời gian phẫu thuật, không làm gia tăng số bệnh nhân chuyển mổ mở). - Lượng giá kích thước và khả năng xâm lấn của khối u. Việc chuyển mổ mở không phải là biến chứng của PTNS. 1.5.1.4. Ph u thuật phối hợp với sóng cao tần - Vừa cắt bỏ khối u đại - trực tràng, vừa hủy khối di căn gan ng sóng cao tần trong cùng một lần phẫu thuật. 1.5.1.5. Điều trị ung thư đại tràng di căn - Ngày nay, do sự hiểu biết về sinh học phân tử trong ung thư đại tràng, cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán, các liệu pháp điều trị hướng đích cùng với việc tìm ra các hóa chất mới trong điều trị ung thư, nên nguyên tắc điều trị ung thư đại tràng di căn đã c nhiều thay đổi [123]. - Đầu tiên, để chẩn đoán chính xác tình trạng di căn cần có những xét nghiệm hình ảnh học như: MRI bụng chậu, ngực; PET - T toàn thân - Khảo sát tình trạng đột biến gen K - R S trước khi có quyết định điều trị hướng đích hay không.
  51. 38 - Hội chẩn đa chuyên khoa trước khi quyết định kế hoạch điều trị, các ác sĩ hội chẩn phải bao gồm các phẫu thuật viên tiêu hóa, lồng ngực , các ác sĩ nội khoa ung thư, các ác sĩ giải phẫu bệnh, các ác sĩ hình ảnh học - Đối với di căn gan, phổi: cắt đoạn đại tràng chứa khối u và cắt khối u di căn ở gan hoặc phổi cùng một thì với phẫu thuật cắt đoạn đại tràng, sau đ điều trị hóa chất hỗ trợ phối hợp với liệu pháp hướng đích (nếu kết quả xét nghiệm đột biến gen K - RAS âm tính). Hoặc cắt đoạn đại tràng chứa khối u sau đ hủy khối u di căn b ng sóng cao tần và điều trị hóa chất hỗ trợ như đã nêu trên. Nếu khối di căn không thể cắt được thì điều trị hóa chất tân hỗ trợ phối hợp với liệu pháp hướng đích (nếu kết quả xét nghiệm đột biến gen K - RAS âm tính), sau 2 - 3 tháng cân nhắc phẫu thuật nếu hóa trị tân hỗ trợ có hiệu quả. - Di căn phúc mạc, nếu không kèm tình trạng tắc ruột thì điều trị hóa chất phối hợp với liệu pháp hướng đích (nếu kết quả xét nghiệm đột biến gen K - RAS âm tính). Sau 2 - 3 tháng điều trị hóa chất, nếu thấy có hiệu quả, sẽ cân nhắc phẫu thuật cắt đoạn đại tràng chứa khối u. Nếu khối u di căn phúc mạc gây tắc ruột có thể áp dụng một trong các kỹ thuật sau: cắt đoạn đại tràng chứa khối u kèm với rửa đại tràng trong mổ và nối ngay; cắt đoạn đại tràng đưa hai đầu làm hậu môn nhân tạo; nối tắt hồi tràng - đại tràng ngang; làm hậu môn nhân tạo trên dòng; đặt stent xuyên qua khối u trong l ng đại tràng để lập lại lưu thông ruột. Sau đ điều trị hóa chất phối hợp với liệu pháp hướng đích (nếu kết quả xét nghiệm đột biến gen K - RAS âm tính). - Di căn các vị trí khác không thể cắt bỏ khối di căn thì ch điều trị hóa chất phối hợp với liệu pháp hướng đích (nếu kết quả xét nghiệm đột biến gen K - R S âm tính), kèm điều trị chăm s c giảm nhẹ.
  52. 39 : ắt ĐT phải, : ắt ĐT phải mở rộng. : ắt ĐT ngang, : ắt ĐT tr i. E: ắt ĐT chậu hông, F: ắt TT (PT Miles). Hình 1.13. ác phương pháp phẫu thuật ung thư đại tràng “Nguồn: Glenn D, 1996” [82].
  53. 40 1.5.1.6. Điều trị ung thư đại tràng biến chứng - Tắc ruột: đối với ung thư đại tràng phải hoặc đại tràng ngang, các tác giả đều thống nhất cắt đại tràng nối hồi tràng với đại tràng ngang. Đối với ung thư đại tràng trái, chọn lựa phương pháp phẫu thuật còn nhiều tranh cãi, có thể cắt đoạn đại tràng kèm rửa đại tràng trong mổ và nối ngay, hoặc thực hiện phẫu thuật hai, ba thì, cắt đoạn ruột và làm hậu môn nhân tạo trên dòng và đ ng hậu môn nhân tạo sau. - Viêm phúc mạc hay áp xe do khối u hoại tử: do tình trạng ổ bụng bị viêm nhiễm nên các tác giả đều thống nhất làm phẫu thuật hai, ba thì, bao gồm cắt đoạn đại tràng mang khối u, làm hậu môn nhân tạo và làm sạch ổ bụng, đ ng hậu môn nhân tạo khi tình trạng bệnh nhân ổn định, thường sau 2 - 4 tuần [17],[54],[84]. 1.5.2. Điều trị hóa chất Điều trị hóa chất được sử dụng từ hơn 40 năm nay, phương pháp điều trị hóa chất, còn gọi là hóa trị, nh m đạt ba mục đích khác nhau: (1) h a trị hỗ trợ được ch định cho những bệnh nhân sau điều trị phẫu thuật có xâm lấn và/hoặc di căn hạch, hoặc những bệnh nhân giai đoạn II có yếu tố nguy cơ (tuổi < 50, khối u c kích thước lớn, xâm nhiễm hết lòng ruột ); (2) hóa trị triệu chứng được ch định cho những bệnh nhân ung thư đại - trực tràng giai đoạn trễ mà không phẫu thuật được; và (3) hóa trị tân hỗ trợ được ch định cho những bệnh nhân cần giảm giai đoạn bệnh, từ những bệnh nhân không phẫu thuật được trở thành những bệnh nhân có thể phẫu thuật được. Việc phối hợp các loại thuốc trong các phác đồ điều trị còn là một vấn đề gây tranh cãi từ trước tới nay. Loại thuốc được dùng chính trong điều trị ung thư đại - trực tràng là 5 - FU. Qua một số công trình nghiên cứu gần đây người ta thấy dùng 5 - FU phối hợp với acide folinique hoặc 5 - FU phối hợp với Levamisol có hiệu quả hơn là d ng 5 - FU đơn độc. Một số phác đồ phối hợp 5 - FU với các
  54. 41 thuốc khác được một số tác giả đề nghị như phối hợp 5 - FU với Oxaliplatine, 5 - FU với Irinotecan , tuy nhiên cần phải có nhiều nghiên cứu sâu rộng hơn mới có thể đánh giá chính xác về hiệu quả của các phác đồ này [50],[56], [71],[148]. 1.5.3. Điều trị tia xạ Trước kia người ta cho r ng carcinom tuyến của đại - trực tràng không đáp ứng với xạ trị. Ngày nay, qua các công trình nghiên cứu lâm sàng người ta nhận thấy xạ trị có thể làm giảm t lệ tái phát tại chỗ của ung thư trực tràng, và xạ trị có thể làm tăng khả năng phẫu thuật ở những bệnh nhân mà trước đây được đánh giá là không thể phẫu thuật được. Xạ trị có thể được dùng trước, trong và sau mổ. Người ta có thể điều trị tia xạ trong lòng trực tràng, hoặc dùng xạ trị ngoài với trường chiếu ở vùng hạ vị và vùng cùng cụt với tổng liều 35 - 55 Gy [44],[45],[65]. 1.5.4. Điều trị hướng đích Các liệu pháp này dùng các loại thuốc để khóa sự tăng trưởng và sự lan tràn của ung thư. h ng can thiệp vào các phân tử đặc biệt trong cơ chế sinh ung và sự tăng trưởng của khối u. Các nhà khoa học gọi các phân tử đặc biệt này là “các đích phân tử”, nên các liệu pháp này được gọi là liệu pháp hướng đích phân tử hay liệu pháp hướng đích. Các liệu pháp hướng đích được dùng riêng lẻ hoặc kết hợp với nhau, hoặc kết hợp với liệu pháp khác như h a trị [95],[105],[117],[121],[130],[134] Sự sinh mạch trong một khối u được điều hòa b ng một số hóa chất do cơ thể sản sinh. Nhiệm vụ của các chất này là kích thích các tế ào để sửa chữa các mạch máu bị hư hại hoặc tạo ra các mạch máu mới. Ngược lại cũng có những chất chống lại quá trình sinh mạch, đ là các chất ức chế sinh mạch. Liệu pháp kháng sinh mạch dùng các loại thuốc hay các tác nhân khác để cản
  55. 42 trở sự phát triển các mạch máu mới nuôi dư ng khối u. Hậu quả của việc này là khối u sẽ tan dần đến kích thước thật nhỏ và không phát triển. Trong ung thư đại tràng di căn người ta dùng Bevacizumab, là kháng thể đơn d ng kháng lại yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (V GF), như là liệu pháp hướng đích. Ngày nay, người ta đề nghị chiến lược cá thể hóa điều trị (điều trị theo từng cá thể, hay còn gọi là liệu pháp may đo trong điều trị). Người ta biết r ng đột biến gen K - RAS làm kích hoạt proteine K - RAS, hậu quả là đường dẫn truyền tín hiệu không qua thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô (EGFR), khả năng kháng ung thư thông qua ức chế EGFR bị vô hiệu hóa. Vì vậy, sau khi xét nghiệm đột biến gen K - RAS trên những bệnh nhân ung thư đại - trực tràng, ch những bệnh nhân không c đột biến gen K - RAS (hay còn gọi là K - RAS hoang dã) mới được ch định điều trị với các phác đồ có Cetuximab, là kháng thể đơn d ng nhắm vào đích là các thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô [49],[56],[74],[90],[132],[147]. 1.6. NẠO HẠCH TRONG UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG 1.6.1. Sự phân chia các nh m hạch Theo phân loại của Hiệp hội hống Ung thư Quốc tế (UICC), năm 1992, hạch v ng của ung thư đại - trực tràng được phân loại như sau: Nx: hạch không thể đánh giá. N0: không c hạch di căn. N1: di căn từ 1 đến 3 hạch. N2: di căn từ 4 và trên 4 hạch quanh đại tràng hay quanh trực tràng. N3: di căn đến ất kỳ hạch nào dọc đường đi của thân mạch máu được đặt tên.
  56. 43 Năm 2011, Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) trong lần xuất bản thứ 7 đã c nhiều cải iên và đưa ra ảng phân loại hạch v ng theo hệ thống TMN trong UTĐTT [123]. N (node): di căn hạch. Nx: không thể đánh giá được di căn hạch. N0: không c di căn hạch. N1: di căn 1 - 3 hạch quanh đại - trực tràng. N1a: di căn 1 hạch quanh đại - trực tràng. N1 : di căn 2 - 3 hạch quanh đại - trực tràng. N1c: u vệ tinh dưới thanh mạc, mạc treo hoặc vùng không có phúc mạc quanh đại - trực tràng, không c di căn hạch vùng. N2: di căn trên 4 hạch quanh đại - trực tràng. N2a: di căn 4 - 6 hạch quanh đại - trực tràng. N2 : di căn từ 7 và trên 7 hạch quanh đại - trực tràng. Di căn đến các hạch cạnh thân tạng, hạch dưới đ n, hoặc các hạch không phải là hạch v ng, được xếp giai đoạn di căn xa. Theo Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư đại - trực tràng Nhật ản, các hạch đại và trực tràng được phân chia thành từng nh m dựa theo sự lan truyền ạch huyết độc lập. Ở đại tràng c hai kiểu dẫn lưu ạch huyết: dẫn lưu dọc theo chiều dài của ruột (dẫn lưu cạnh ruột) và dẫn lưu hướng về hạch chính của mạc treo ruột (dẫn lưu trong mạc treo). Trong khi đ , ở trực tràng c a kiểu dẫn lưu ạch huyết: dẫn lưu dọc theo thành ruột, dẫn lưu hướng về hạch chính ở mạc treo ruột, và dẫn lưu hướng về thành chậu (dẫn lưu ên). ác hạch ở đại tràng được phân thành các nh m sau: Nh m 1: gồm các hạch trên thành đại tràng hoặc cạnh đại tràng ở khoảng cách không quá 5 cm chiều rộng so với đầu gần và đầu xa của khối u, tính luôn kích thước khối u.
  57. 44 Nh m 2: gồm các hạch trên thành đại tràng hoặc cạnh đại tràng ở khoảng cách trên 5 cm nhưng không quá 10 cm chiều rộng so với đầu gần hay đầu xa của khối u, các hạch trung gian dọc theo động mạch nuôi dư ng đoạn ruột c khối u. Nh m 3: gồm các hạch chính ở gốc của động mạch nuôi dư ng đoạn ruột c khối u. Nh m 4: gồm các hạch xa hơn nh m 3 (như các hạch dọc theo động mạch mạc treo tràng trên gần nguyên ủy của động mạch đại tràng giữa hoặc các hạch cạnh động mạch chủ ụng). 1.6.2. Nạo hạch trong ung thư đại tràng Việc nạo hạch trong phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng cũng dựa trên sự dẫn truyền ạch huyết độc lập và được đặt tên: D0, D1, D2, D3 cụ thể: D0: không nạo hạch, hoặc nạo không hoàn toàn hạch nh m 1. D1: nạo hạch nh m 1. D2: nạo hạch nh m 1 và 2. D3: nạo hạch nh m 1, 2 và 3. Đối với ung thư đại tràng giai đoạn tiến triển, phẫu thuật nạo hạch triệt để phải lấy đi ít nhất các hạch nh m 1 và 2. Hiện nay không c n khái niệm nạo hạch D4, ởi vì khi ung thư đã lan đến các nh m hạch này thì coi như đã di căn xa, do đ kết quả phẫu thuật c n ít được cải thiện [123]. 1.6.3. Kỹ thuật nạo hạch trong PTNS Trong mổ mở cắt đoạn đại tràng, các phẫu thuật viên thường áp dụng kỹ thuật nạo hạch từ ngoài vào trong. Đầu tiên, cô lập đoạn đại tràng chứa khối u, phẫu tích giải phóng đoạn đại tràng cần cắt bỏ khỏi các cấu trúc cố định nó, sau đ phẫu tích hạch mạc treo dọc theo mạch máu chi phối cho đoạn đại tràng cần cắt bỏ theo chiều từ ngoài vào trong, cuối cùng thắt và cắt mạch
  58. 45 máu này tại gốc, cắt đoạn đại tràng có chứa khối u cùng mạc treo của n . Ưu điểm của kỹ thuật này là bộc lộ rõ các tạng khác như tá tràng, ruột non, niệu quản trong quá trình phẫu tích. Tuy nhiên, nhược điểm của kỹ thuật này là không tôn trọng đ ng nguyên tắc phẫu thuật trong điều trị ung thư [82]. Đối với phẫu thuật nội soi cắt đoạn đại tràng, các phẫu thuật viên thường áp dụng kỹ thuật nạo hạch từ trong ra ngoài. Đầu tiên, thắt và cắt các mạch máu chi phối đoạn đại tràng cần cắt bỏ tại gốc của n , sau đ tiến hành cắt rộng mạc treo theo chiều từ trong ra ngoài, giải ph ng đoạn đại tràng cần cắt bỏ khỏi các cấu trúc cố định nó, cuối cùng cắt đoạn đại tràng chứa khối u cùng mạc treo. Ưu điểm của kỹ thuật này là tôn trọng đ ng nguyên tắc phẫu thuật trong điều trị ung thư [99]. Tuy nhiên, nhược điểm của kỹ thuật này là đã thắt và cắt các mạch máu chi phối đoạn đại tràng cần cắt bỏ trước khi quan sát rõ các tạng khác như tá tràng, ruột non trong quá trình phẫu tích. 1.6.4. Ph u tích hạch trên các ệnh ph m ph u thuật UTĐTT ác trung tâm ung thư trên thế giới đều thống nhất số hạch v ng phẫu tích từ các ệnh phẩm phẫu thuật ung thư đại - trực tràng là nhiều hơn hay b ng 12 hạch. Nhờ vậy, phân loại hạch mới chuẩn xác được [101],[123]. N0: không c hạch di căn N1: c 1 - 3 hạch di căn N2: c 4 hoặc trên hạch di căn N3: c ất kỳ hạch di căn dọc theo thân động mạch hay ở gốc của động mạch mạc treo tràng. Phẫu tích lấy hết số hạch và khảo sát giải phẫu ệnh rất quan trọng cho việc xếp chính xác giai đoạn ung thư, liên quan với tiên lượng cũng như lập kế hoạch điều trị.
  59. 46 Vì vậy, đối với các UTĐT giai đoạn II, khi không lấy đủ 12 hạch, các ác sĩ giải phẫu ệnh sẽ phẫu tích bệnh phẩm phẫu thuật thêm lần nữa để phát hiện thêm các hạch ị ỏ s t. Hoặc áp dụng kỹ thuật làm sạch mô m [120],[158]. Một trong số các kỹ thuật làm sạch mô m thường được sử dụng là kỹ thuật làm sạch b ng Xylol [73]. Xylol (hay còn gọi là Xylene) là hỗn hợp dung môi c a đồng phân: Ortho, Meta và Para. Xylol là một chất lỏng trong suốt, không màu, không tan trong nước, độ ay hơi vừa, có thể hòa tan với cồn, êther, dầu thực vật, và hầu hết các dung môi hữu cơ. Xylol được sử dụng rộng rãi trong công nghiệp và công nghệ y học, rất hiệu quả trong việc khử chất o và được d ng như một chất tẩy rửa. Ứng dụng trong nghiên cứu mô, rửa Paraffin từ những tiêu bản mô trước khi nhuộm. Do Xylol cũng là một chất kỵ nước nên nó có thể hòa tan chất béo. Mặc dù Xylol có một vài tác động lên hệ hô hấp, hệ tiêu h a, cơ, t c và xương nhưng chưa c đủ thông tin, b ng chứng để kết luận về khả năng gây ung thư của Xylol [73]. Cụ thể, bệnh phẩm phẫu thuật c n lại sau khi phẫu tích theo kỹ thuật qui ước, được làm sạch b ng Xylol. M trong tiêu ản tan gần hết, các hạch nhỏ sẽ được nhận định dễ dàng. Đối với các bệnh nhân này, nếu không khảo sát đủ 12 hạch thì được coi là nh m nguy cơ cao khi xem xét ch định hóa trị hỗ trợ. 1.6.5. Những tiến bộ trong việc phát hiện hạch di căn trong UTĐTT 1.6.5.1. Hạch canh gác Phân tích hạch canh gác là cách tiếp cận mới đã được chấp nhận trong điều trị ung thư v . Theo đ các phẫu thuật viên sẽ tiêm chất ch thị màu, sau khoảng 30 phút, hạch sẽ có màu xanh của chất ch thị màu, lấy hạch này làm x t nghiệm giải phẫu ệnh, nếu hạch âm tính thì không cần mở rộng phạm vi nạo hạch của phẫu thuật.
  60. 47 Kỹ thuật này gần đây đã được đề xuất như là cách tiếp cận mới trong chẩn đoán giai đoạn ung thư đại tràng. Tuy nhiên, khác với việc phân tích hạch canh gác trong điều trị ung thư v nh m mục đích hạn chế hay mở rộng phạm vi nạo hạch, trong ung thư đại tràng việc phân tích hạch canh gác chủ yếu nh m để hạn chế phân tích giải phẫu bệnh với số lượng hạch ít hơn, còn mức độ phẫu thuật không thay đổi bất kể kết quả hạch canh gác là âm hay dương tính [102],[134],[145]. Kỹ thuật lần đầu được Sana [60] và cộng sự mô tả, và các nghiên cứu an đầu đã chứng minh là khả thi về mặt kỹ thuật, và trong nhiều trường hợp đã tăng t lệ chẩn đoán chính xác giai đoạn của bệnh nhân ung thư đại tràng [158]. Tuy nhiên, do kết quả âm tính còn cao, khoảng 60% nên kỹ thuật này cần được tiếp tục nghiên cứu thêm để xác lập vai trò của nó trong chẩn đoán giai đoạn ung thư đại tràng. 1.6.5.2. Nạo hạch c hướng d n bằng miễn dịch phóng xạ Đánh giá đ ng sự di căn hạch trong UTĐTT c ý nghĩa quan trọng trong kết quả điều trị phẫu thuật, và việc hoạch định chiến lược điều trị sau phẫu thuật. Trong vòng ba thập niên vừa qua, đã c nhiều tiến bộ đáng kể trong việc đánh giá sự di căn hạch trước mổ như: chụp cắt lớp, MRI, PET - CT, siêu âm qua nội soi trực tràng [161]. Các kỹ thuật này góp phần đánh giá khá chính xác sự di căn hạch trong UTĐTT, tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có hạn chế riêng của nó. Phẫu thuật dưới hướng dẫn của miễn dịch phóng xạ (RIGS) là một kỹ thuật mới. Đầu tiên bệnh nhân được tiêm một liều kháng thể đơn d ng c gắn phóng xạ, trong quá trình phẫu thuật, với đầu dò Gamma, phẫu thuật viên có thể đánh giá tình trạng di căn hạch và qua đ xếp giai đoạn bệnh chính xác. Phát triển kỹ thuật nh m 4 mục đích: (1) chẩn đoán chính xác giai đoạn UTĐTT, (2) phác họa giới hạn khối u cần cắt bỏ, (3) phát hiện những khối u
  61. 48 tiềm ẩn trên lâm sàng, và (4) xác nhận ranh giới của phẫu thuật. Schneebaum tại trường đại học y khoa Tel - viv (Israel) đã ghi nhận kỹ thuật này giúp ích cho việc xác định những khối u tiềm ẩn trên lâm sàng, nhờ đ tăng đáng kể thời gian sống thêm [125],[139]. Một trong những lợi ích lớn nhất của RIGS là có giá trị tiên đoán âm tính cao trong việc đánh giá sự di căn hạch. Giá trị tiên đoán âm tính này c khi đạt 100%, đã gi p ích rất nhiều cho các phẫu thuật viên trong việc quyết định mức độ phẫu tích hạch trong quá trình phẫu thuật [55],[60],[64],[83]. 1.6.5.3. Phát hiện hạch di căn tiềm n bằng hóa mô miễn dịch Di căn hạch là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất trong UTĐTT. Trong vài năm gần đây, đã c nhiều kỹ thuật mới nh m phát hiện di căn hạch tiềm ẩn như h a mô miễn dịch, phân tích gen Các nhà nghiên cứu cho r ng phương pháp h a mô miễn dịch với kháng thể đơn d ng Cytokeratin là phương pháp c độ nhạy và độ chuyên biệt cao trong việc phát hiện di căn hạch tiềm ẩn [125],[133],[136],[140],[144]. Yoichi Ajioka và Masataka Sasaki [160] ở trường đại học y khoa Niigata (Nhật Bản) đã d ng phương pháp h a mô miễn dịch với kháng thể đơn d ng Cytokeratin CAM 5.2 cho 19 bệnh nhân UTĐTT (gồm 10 trường hợp UTĐTT tái phát và 9 trường hợp UTĐTT nguyên phát). Với tổng số hạch thu được là 358 hạch. Tất cả số bệnh nhân này đều đã được xác định là không c di căn hạch b ng phương pháp nhuộm HE. Kết quả ghi nhận có 67/175 trường hợp hạch c di căn tiềm ẩn trong nhóm bệnh nhân UTĐTT tái phát, t lệ này là 23/183 hạch ở nhóm bệnh nhân UTĐTT nguyên phát. Như vậy, phương pháp h a mô miễn dịch với kháng thể đơn d ng ytokeratin CAM 5.2 có thể giúp phát hiện nhóm bệnh nhân có nhiều nguy cơ tái phát cao sau khi đã được phẫu thuật cắt bỏ khối u nguyên phát.
  62. 49 1.7. ĐIỂM QUA MỘT SỐ NGHIÊN CỨU UTĐTT TẠI VIỆT NAM 1.7.1. Các nghiên cứu về dịch tễ học Các nghiên cứu về ghi nhận ung thư của Nguyễn á Đức, Nguyễn Hoàng Anh và cộng sự tại bệnh viện K Hà nội (1991) [21],[22],[23]; của Nguyễn Chấn H ng, Ph Đức Mẫn, Cung Thị Tuyết Anh và cộng sự [21],[22],[23] tại Bệnh viện Ung ướu Thành phố Hồ Chí Minh (1993), và sau đ là các ghi nhận ung thư quần thể tại Huế, Cần Thơ, Thái Nguyên, Hải ph ng đều cho thấy t lệ mắc chuẩn theo tuổi trên 100.000 dân của ung thư đại - trực tràng tăng lên một cách đều đặn: năm 1991, Hà Nội: 4,3/100.000, năm 1993: 5,1/100.000, năm 1995 là 8,2/100.000. T lệ này tại Thành phố Hồ hí Minh, năm 1995 là 6,7/100.000, năm 1999 là 14,8/100.000 [21],[22], [23],[27]. Hiện nay, t lệ này ở nước ta là 10,1/100.000 [128]. Nhìn chung, ở Việt Nam, ung thư đại - trực tràng đứng thứ 5 trong các loại ung thư và thứ 3 trong ung thư đường tiêu h a, sau ung thư gan và ung thư dạ dày [128]. 1.7.2. Các nghiên cứu về ch n đoán Tại Việt Nam, UTĐTT lần đầu tiên được Đỗ Bá Hiển [12] tổng kết đánh giá về chẩn đoán, điều trị tại bệnh viện K Hà Nội vào năm 1973. Năm 1983, Phạm Biểu Tâm và Lê Quang Nghĩa [41] tổng kết kinh nghiệm và đưa ra những khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị UTĐTT tại Bệnh viện Bình Dân. Năm 1999, Nguyễn Văn Nhiên [34], trong luận án tiến sĩ đã nghiên cứu các yếu tố gây chẩn đoán muộn ung thư đại tràng ở Hải Ph ng. Năm 2012, Nguyễn Đức Bảo [2], ở Bệnh viện Ung ướu thành phố Hồ hí Minh, đã nghiên cứu các yếu tố liên quan đến di căn hạch và các yếu tố liên quan đến nồng độ trong UTĐTT. Một số báo cáo của Mai Thị Hội, Nguyễn Văn Thịnh, Nguyễn Thị Thúy Oanh nhận x t về vai trò của nội soi đại tràng trong chấn đoán UTĐTT [19]
  63. 50 1.7.3. Các nghiên cứu về điều trị Năm 1979, Nguyễn Văn Vân trong chuyên đề về ung thư đại tràng, đã thông báo phẫu thuật 157 bệnh nhân, tác giả đưa ra một số nhận x t đặc điểm phẫu thuật điều trị và ước đoán t lệ sống 5 năm là 20% [47],[48]. Sau đ , rất nhiều tác giả tại các trung tâm ngoại khoa trong cả nước đã tổng kết đánh giá vai trò của phẫu thuật và ước tính t lệ sống 5 năm từ 22 - 38% sau phẫu thuật. Năm 2011, Nguyễn Hoàng Bắc và Hồ Ngọc Điệp tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh [1], với công trình nghiên cứu đa trung tâm, đã so sánh kết quả của mổ nội soi và mổ mở trong điều trị ung thư đại tràng, theo đ vai tr của phẫu thuật nội soi đã được các tác giả nhấn mạnh: đây là phương pháp phẫu thuật có những ưu điểm vượt trội như vết mổ nhỏ, ít đau, phục hồi nhanh; vẫn bảo đảm được các nguyên tắc trong điều trị ung thư như là phẫu thuật cách ly không chạm, thắt mạch máu tận gốc. Tuy nhiên khả năng nạo hạch của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại tràng vẫn chưa được đề cập. Nghiên cứu của Mai Thanh c, năm 2000 [5], tại Bệnh viện Ung ướu thành phố Hồ hí Minh đã đề cập đến vai trò của hóa trị trong ung thư đại tràng tái phát. h ng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào đề cập đến vai tr của liệu pháp hướng đích trong điều trị ung thư đại tràng. 1.7.4. Các nghiên cứu về nạo hạch trong điều trị UTĐTT Năm 1996, Nguyễn Hồng Tuấn [43], trong luận văn thạc sĩ y học, tại Đại học Y Khoa Hà Nội, đã khảo sát đặc điểm lâm sàng, mức độ xâm lấn, di căn hạch v ng trên thương tổn phẫu thuật và mô bệnh học của ung thư trực tràng b ng kỹ thuật phẫu tích qui ước. Năm 2002, Nguyễn Văng Việt Hảo [10], trong luận văn thạc sĩ y học, tại Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, đã khảo sát tình trạng di căn hạch trong ung thư đại tràng trên các bệnh phẩm phẫu thuật sau mổ mở b ng kỹ thuật phẫu tích qui ước.
  64. 51 Năm 2010, Nguyễn Triệu Vũ [46], trong luận văn thạc sĩ y học, tại Đại học Y Dược TP. Hồ hí Minh, đã khảo sát t lệ hạch di căn trên số lượng hạch khảo sát; đánh giá mối tương quan giữa nguy cơ di căn hạch và các đặc điểm của u nguyên phát, cũng như nguy cơ di căn hạch với nồng độ CEA. Năm 2011, Lê Huy H a [13], đã đăng ài áo về nghiên cứu sự di căn hạch trong ung thư đại tràng trên tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản số 4 tập 35. Trong đ nêu các yếu tố về đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm giải phẫu bệnh có liên quan đến sự di căn hạch trong UTĐT. Hiện tại, ch ng tôi chưa c trong tay tài liệu nào về tình trạng hạch mạc treo (số lượng hạch phẫu tích và số lượng hạch di căn thu được) trên bệnh phẩm phẫu thuật của PTNS trong điều trị UTĐT, cũng như vai tr của kỹ thuật làm sạch mô m ng Xylol c làm tăng số lượng hạch phẫu tích và số lượng hạch di căn thu được trên bệnh phẩm phẫu thuật đ hay không?.
  65. 52 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ NG PH P NGHI N CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHI N CỨU Bệnh nhân UTĐT được phẫu thuật cắt đoạn đại tràng hoặc cắt đoạn đại - trực tràng c hỗ trợ nội soi, gọi tắt là phẫu thuật nội soi (PTNS), tại ệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ hí Minh, từ 01/2010 đến 7/2014. 2.1.1. Tiêu chu n chọn bệnh - ệnh nhân được chẩn đoán UTĐT giai đoạn I, II và III ( ao gồm các ung thư từ manh tràng đến chỗ nối đại tràng chậu hông và trực tràng). - hẩn đoán giải phẫu ệnh là carcinom tuyến, carcinom tuyến nhầy của đại tràng. - Được phẫu thuật triệt để ng phương pháp PTNS cắt đại tràng phải, cắt đại tràng phải mở rộng, cắt đại tràng ngang, cắt đại tràng trái, cắt đại tràng trái mở rộng, cắt đại tràng chậu hông, hoặc cắt đoạn đại - trực tràng c chứa khối u, kèm lấy rộng mạc treo. - Bệnh phẩm phẫu thuật được khảo sát hạch theo kỹ thuật qui ước và kỹ thuật làm sạch mô m b ng Xylol. 2.1.2. Tiêu chu n loại trừ - ệnh nhân c chẩn đoán giải phẫu ệnh là carcinom tuyến, carcinom tuyến nhầy của đại tràng, được phẫu thuật cắt đoạn đại tràng hoặc cắt đoạn đại - trực tràng b ng phẫu thuật mổ mở; hoặc ch PTNS tạm thời: làm hậu môn nhân tạo, phẫu thuật nối tắt hồi tràng - đại tràng ngang , hoặc PTNS chuyển mổ mở.
  66. 53 2.1.3. Sơ đồ bệnh nhân trong nghiên cứu Nghi ngờ UT ĐTT Nội soi ĐTT U trực tràng U ại tràng Loại Sinh thiết u Nghi ngờ Không phải carcinoma tuyến Carcinoma tuyến XQ phổi Loại Di căn phổi Không i căn phổi CT Scan bụng chậu Di căn gan, phúc mạc Không i căn Loại PT cắt oạn ĐT, ĐTT Không làm Kỹ thuật qui c Không làm Kỹ thuật làm sạch mô mỡ Không làm Tái khám sau 1 tháng Không làm Đ a vào nghiên cứu Sơ đồ 2.1: Sơ đồ bệnh nhân trong nghiên cứu
  67. 54 2.2. PHƯ NG PH P NGHI N CỨU 2.2.1. Thiết ế nghiên cứu Tiến cứu, can thiệp lâm sàng, nghiên cứu hàng loạt trường hợp. 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu Thống kê mô tả. 2.2.3. Cỡ m u Với mục tiêu khảo sát số lượng hạch phẫu tích và số lượng hạch di căn thu được b ng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại tràng theo kỹ thuật qui ước và kỹ thuật làm sạch mô m , chúng tôi áp dụng phương pháp thống kê mô tả, nghiên cứu hàng loạt trường hợp. Nếu ch áp dụng phương pháp nghiên cứu này chúng tôi không sử dụng công thức tính c mẫu, Tuy nhiên, khi khảo sát các yếu tố liên quan đến tình trạng di căn hạch chúng tôi đã áp dụng phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích, nên chúng tôi dùng công thức ước lượng để tính c mẫu. Z2 p 1 p n 1 /2 d2 Trong đ : α = 0,05 (xác suất sai lầm loại 1: H0 đ ng nhưng ị ác ỏ). d = 0,07 sai số tuyệt đối so với thực tế (do sai lầm lấy mẫu). Z1-α/2 = 1,96 (với mức chọn α =0,05). p = 0,128 (tỷ lệ hạch di căn trên tổng số hạch phẫu tích được, theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Thái [40]. Do đ , c mẫu cần cho nghiên cứu là 89 ệnh nhân.
  68. 55 2.3. PHƯ NG PH P TIẾN HÀNH Chúng tôi thực hiện đề tài qua 3 ước: - ước 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm giải phẫu bệnh. - ước 2: Phục vụ mục tiêu: Xác định số lượng hạch phẫu tích và số lượng hạch di căn thu được của PTNS trong điều trị UTĐT. Khảo sát số lượng hạch lấy được và số lượng hạch di căn b ng cách phẫu tích ệnh phẩm phẫu thuật theo kỹ thuật qui ước. Khảo sát số lượng hạch phẫu tích được thêm và số lượng hạch di căn thu được thêm b ng cách phẫu tích ệnh phẩm theo kỹ thuật làm sạch mô m b ng Xylol. - ước 3: Phục vụ mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát một số yếu tố liên quan giữa tình trạng di căn hạch: đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm giải phẫu bệnh, nồng độ trước mổ. Khảo sát mối liên hệ giữa di căn hạch và một số yếu tố như: (1) đặc điểm bệnh nhân: giới, tuổi; (2) đặc điểm giải phẫu bệnh: vị trí, kích thước, kích thước ngang theo chu vi, độ xâm lấn sâu, dạng đại thể, dạng vi thể, độ biệt hóa của khối ung thư; (3) nồng độ trước mổ. 2.3.1. Trước mổ Bệnh nhân được nội soi đại tràng và sinh thiết khối u có kết quả giải phẫu bệnh là carcinom tuyến hoặc carcinom tuyến nhầy sẽ được làm các xét nghiệm tiền phẫu: x t nghiệm công thức máu, chức năng gan thận; đo điện
  69. 56 tim, chụp X - quang phổi thẳng đứng, định lượng , và chụp chụp cắt lớp bụng - chậu có cản quang. họn các ệnh nhân không có hình ảnh di căn xa (gan, phổi phúc mạc ) đưa vào nghiên cứu. 2.3.2. Các phương pháp ph u thuật 2.3.2.1. PTNS cắt đại tràng phải Ch định: phẫu thuật này được áp dụng cho các ung thư manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, nửa bên phải của đại tràng ngang (cách góc gan <5 cm, hoặc bên phải động mạch mạc treo đại tràng giữa). Kỹ thuật: cắt toàn bộ đại tràng phải thành một khối (gồm 25 cm cuối của hồi tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, nửa phải đại tràng ngang); cắt bỏ mạc treo đại tràng phải cùng hạch mạc treo; lập lại lưu thông ruột. Vô cảm: gây mê nội khí quản, bệnh nhân n m ngửa nghiêng trái, n m đầu thấp khi thắt mạch máu hay di động góc hồi manh tràng, n m đầu cao khi di động góc gan. Vị trí nhóm phẫu thuật: phẫu thuật viên đứng bên trái về phía đầu bệnh nhân, người phụ thứ nhất cầm camera đứng bên trái phía chân bệnh nhân, người phụ thứ hai đứng bên phải phía chân bệnh nhân. Vị trí trocar: trocar thứ nhất d ng cho kính soi đặt ở dưới rốn, trocar thứ hai và thứ a đặt ở hạ sườn trái và hố chậu trái, trocar thứ tư (c thể có hay không) đặt ở hố chậu phải. Mô tả các ước thực hiện. Thực hiện theo trình tự: phẫu tích mạch máu tận gốc, nạo hạch, thắt mạch máu, di động đại tràng phải, mở đường nhỏ đưa đại tràng ra cắt và nối ngoài ổ bụng, đưa đại tràng có miệng nối vào trở lại trong ổ bụng, khâu lại mạc treo, đ ng lại đường mở bụng, soi ổ bụng kiểm tra, đặt dẫn lưu, đ ng các lỗ trocar, khâu da.
  70. 57 2.3.2.2. PTNS cắt đại tràng trái Ch định: phẫu thuật này được áp dụng cho các ung thư nửa ên trái đại tràng ngang (cách góc lách < 5 cm hoặc ên trái động mạch mạc treo đại tràng giữa), đại tràng g c lách, đại tràng xuống, phần đầu của đại tràng chậu hông. Kỹ thuật: cắt toàn bộ đại tràng trái thành một khối gồm nửa bên trái của đại tràng ngang, đại tràng g c lách, đại tràng xuống và phần đầu đại tràng chậu hông. cắt bỏ mạc treo đại tràng trái cùng hạch mạc treo; lập lại lưu thông ruột. Vô cảm: gây mê nội khí quản, bệnh nhân n m tư thế Trendelenburg. Vị trí nhóm phẫu thuật: phẫu thuật viên đứng bên phải về phía đầu bệnh nhân, người phụ thứ nhất cầm camera đứng bên phải phía chân bệnh nhân, người phụ thứ hai đứng bên trái phía chân bệnh nhân. Vị trí trocar: Trocar thứ nhất d ng cho kính soi đặt ở ngay dưới rốn, trocar thứ hai và thứ a đặt ở hạ sườn phải và hố chậu phải, trocar thứ tư (c thể c hay không) đặt ở hố chậu trái. Mô tả các ước thực hiện. Thực hiện theo trình tự: phẫu tích mạch máu tận gốc, nạo hạch, thắt mạch máu, di động đại tràng trái, mở đường nhỏ đưa đại tràng ra cắt và nối ngoài ổ bụng, đưa đại tràng có miệng nối vào trở lại trong ổ bụng, khâu lại mạc treo, đ ng lại đường mở bụng, soi ổ bụng kiểm tra, đặt dẫn lưu, đ ng các lỗ trocar, khâu da. PTNS cắt đại tràng chậu hông được áp dụng cho các ung thư phần giữa và phần cuối của đại tràng chậu hông. Kỹ thuật thực hiện gần tương tự như PTNS cắt đại tràng trái. Nội dung cắt ỏ gồm cắt đại tràng chậu hông, c thể kèm cắt phần cao của trực tràng, cắt bỏ mạc treo đại tràng chậu hông và c
  71. 58 thể kèm cắt phần cao của mạc treo trực tràng c ng hạch mạc treo của n ; lập lại lưu thông ruột ng khâu nối ng tay hay ng máy nối. 2.3.2.3. PTNS cắt đoạn đại - trực tràng giữ lại cơ vòng hậu môn Ch định: phẫu thuật này được áp dụng cho các ung thư ở chỗ nối đại tràng chậu hông và trực tràng, ung thư đoạn trên và đoạn giữa của trực tràng, cách bờ hậu môn trên 3 cm. Kỹ thuật: cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng có khối u, nối đại - trực tràng b ng tay hay b ng máy nối (staplers). Nhờ những tiến bộ về máy nối mà các phẫu thuật viên có thể cắt bỏ được những khối u ở thấp mà khâu nối b ng tay không thể thực hiện được. Vô cảm: gây mê nội khí quản, bệnh nhân n m tư thế Trendelenburg. Vị trí nhóm phẫu thuật: phẫu thuật viên đứng bên phải về phía đầu bệnh nhân, người phụ thứ nhất cầm camera đứng bên phải phía chân bệnh nhân, người phụ thứ hai đứng bên trái phía chân bệnh nhân. Vị trí trocar: Trocar thứ nhất d ng cho kính soi đặt ở ngay dưới rốn, trocar thứ hai và thứ a đặt ở hạ sườn phải và hố chậu phải, trocar thứ tư (c thể c hay không) đặt ở hố chậu trái. Mô tả các ước thực hiện. Thực hiện theo trình tự: phẫu tích mạch máu tận gốc, nạo hạch, thắt mạch máu, di động đại - trực tràng, mở đường nhỏ đưa đoạn đại - trực tràng ra cắt ngoài ổ bụng, đưa đại tràng vào trở lại trong ổ bụng, nối đại - trực tràng b ng máy nối qua ngả hậu môn, khâu lại mạc treo, đ ng lại đường mở bụng, soi ổ bụng kiểm tra, đặt dẫn lưu, đ ng các lỗ trocar, khâu da. Có thể mở hồi tràng ra da để bảo vệ miệng nối, chỗ mở hồi tràng sẽ được đ ng lại sau 2 - 8 tuần.
  72. 59 Hình 2.1. Hệ thống máy nội soi d ng trong phẫu thuật UTĐT tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 2.3.3. Trong mổ: h ng tôi thu thập các thông tin sau: 2.3.3.1.T nh trạng ổ ụng + C dịch hay không. + C xâm lấn hoặc di căn ph c mạc hay không. + Có xâm lấn, hoặc di căn các tạng khác trong ổ ụng hay không. 2.3.3.2.Tình trạng hối u + Vị trí giải phẫu: Manh tràng, ĐT lên, ĐT ngang (kể cả ĐT g c gan và ĐT g c lách), ĐT xuống, ĐT chậu hông (kể cả chỗ nối với trực tràng). + Ghi nhận dạng đại thể, kích thước dọc, kích thước ngang theo chu vi, tình trạng xâm lấn sâu, và tình trạng di căn nếu có. 2.3.3.3.Tình trạng hạch - Ghi nhận: vị trí, kích thước và số lượng hạch.
  73. 60 2.3.4. Sau mổ 2.3.4.1. ử l ệnh ph m theo ỹ thuật qui ước - Chúng tôi xử lý bệnh phẩm theo cả hai kỹ thuật: qui ước và làm sạch mô m b ng Xylol. + ệnh phẩm phẫu thuật được phẫu tích theo kỹ thuật qui ước và làm xét nghiệm giải phẫu ệnh thường qui. Kỹ thuật qui ước được thực hiện như sau: bệnh phẩm tươi sau khi rửa sạch, được cố định lên một tấm gỗ mềm, bề mặt tấm gỗ được kẻ ô, mỗi ô 10 mm, dùng tay sờ nắn từ phải sang trái theo các ô vuông đã kẻ sẵn, các hạch sờ thấy sẽ được phẫu tích. Ghi nhận vị trí, kích thước hạch và cho vào các lọ đựng Formol 10% có ghi sẵn tên, tuổi bệnh nhân và ký hiệu các nhóm hạch (hình 2.2). Xác định số lượng hạch phẫu tích được cũng như số lượng hạch di căn thu được. + Sau đ ệnh phẩm tiếp tục được phẫu tích theo kỹ thuật làm sạch mô m ng Xylol, cũng như tiếp tục làm x t nghiệm giải phẫu ệnh các hạch mới thu được thêm. Xác định số lượng hạch phẫu tích được thêm cũng như số lượng hạch di căn thu được thêm sau khi áp dụng kỹ thuật làm sạch mô m . Hình 2.2. Một số dụng cụ được dùng trong kỹ thuật phẫu tích qui ước.
  74. 61 2.3.4.2. Thu thập thông tin Đối với hối u + Xác định: Kích thước khối u theo chiều dọc, tính ng cm. Đo ng thước đo chiều đài, c chia vạch sẵn, mỗi vạch 1 mm, gồm 4 mức độ: . < 2 cm. . 2 - < 5cm. . 5 - <10 cm. . ≥ 10 cm. Kích thước theo chiều ngang, tính theo chu vi của thành đại tràng, gồm 4 mức độ: . < 1/4 chu vi. . 1/4 - < 1/2 chu vi. . 1/2 - < 3/4 chu vi. . ≥ 3/4 chu vi. Mức độ xâm lấn sâu: căn cứ vào kết quả giải phẫu bệnh sau mổ, được ghi nhận theo phân loại TNM của UICC năm 2007, gồm 4 mức độ: . T1: khối u ở niêm mạc. . T2: khối u xâm lấn đến lớp cơ (thanh mạc ình thường, u chưa xâm lấn thanh mạc). . T3: khối u xâm lấn đến thanh mạc (thanh mạc đổi màu, mất độ ng, nhăn nh m, co k o, sần sùi). . T4: khối u xâm lấn các cấu tr c khác hoặc thanh mạc ị co r m hay thủng hoặc khối u xâm lấn, dính vào các tạng khác trong ổ ụng.
  75. 62 Xác định dạng đại thể, gồm 3 dạng: . Dạng s i: khối u s i như ông cải, m p m o, ở, thường lo t ề mặt giống như hõm ch n, đôi khi c lo t trên ề mặt. . Dạng xâm nhiễm: chai cứng co k o thành ruột, dễ làm hẹp l ng ruột. Khi khối u xâm nhiễm hết chu vi ruột, tạo thành dạng nhẫn. . Dạng lo t: lo t sâu vào các lớp của thành ruột, hiếm khi gặp dạng lo t đơn thuần mà thường kết hợp với dạng s i thành dạng s i - lo t, hoặc kết hợp với dạng xâm nhiễm thành dạng xâm nhiễm - lo t. Đối với hạch + Xác định vị trí các nh m hạch: . Hạch thành và cạnh đại tràng . Hạch trung gian . Hạch chính + Xác định kích thước hạch. . < 0,5 cm . 0,5 - <1 cm . 1 - <2 cm . ≥ 2 cm + Xác định số lượng hạch. . Hạch được phẫu tích theo kỹ thuật qui ước, xác định số lượng hạch cụ thể, sau đ phân nh m: . 1 hạch . 2 – 3 hạch . 4 – 6 hạch
  76. 63 . ≥ 7 hạch Sau đ ệnh phẩm (khối u và hạch) được cố định trong những lọ plastic và túi nylon đựng Formol 10%, c ghi tên, tuổi ệnh nhân, các lọ và túi được ký hiệu: o Lọ 1: hạch thành và cạnh đại tràng, ký hiệu là H1. o Lọ 2: hạch trung gian (H2). o Lọ 3: hạch chính (H3). o Túi 1: mạc treo đại tràng. o Túi 2: bệnh phẩm sau khi đã phẫu tích hạch theo kỹ thuật qui ước 2.3.4.3. ỹ thuật làm sạch mô mỡ ằng Xylol Bệnh phẩm phẫu thuật c n lại sau khi đã phẫu tích theo kỹ thuật qui ước, sẽ được xử lý tiếp tục ng cách lần lượt ngâm trong dung dịch Formalin 10% với Methylene lue 0,01% trong 24 giờ, lcohol 95% trong 24 giờ, cetone 100% trong 24 giờ, và Xylol 100% trong 24 giờ. M trong ệnh phẩm tan gần hết, các hạch nhỏ sẽ được nhận định dễ dàng vì hạch c màu xanh. Ghi nhận số lượng và kích thước các hạch thu được thêm này. Sau đ , bệnh phẩm được chuyển sang giai đoạn xét nghiệm vi thể. 2.3.5. Xét nghiệm vi thể Xét nghiệm và đọc kết quả giải phẫu ệnh được thực hiện tại ộ môn Giải phẫu ệnh Đại học Y Dược TP. Hồ hí Minh. Bệnh phẩm được cắt thành từng mẫu nhỏ, đ c nến và gắn ký hiệu c c ng ký hiệu với các lọ để tránh nhầm lẫn. Sau đ mô đ c nến được cắt mỏng 0,3 - 0,5 micromete, nhuộm theo phương pháp H , đọc dưới kính hiển vi quang học. Tìm tế ào ung thư, xác định dạng vi thể, độ iệt h a, và mức độ xâm lấn sâu của khối u theo ảng xếp giai đoạn TNM của UICC năm 2011.
  77. 64 Xác định tình trạng di căn của ung thư đến các hạch vùng. Hạch di căn khi có sự hiện diện của tế ào ung thư trong hạch. Ghi nhận số lượng và kích thước các hạch bị di căn. Chúng tôi chia số lượng hạch phẫu tích và số lượng hạch di căn thu được thành hai nhóm: phẫu tích theo kỹ thuật qui ước và phẫu tích theo kỹ thuật làm sạch mô m b ng Xylol. 2.3.6. Theo d i sau mổ Tái khám sau 1 tháng. Khám lâm sàng. hụp chụp cắt lớp ngực. hụp chụp cắt lớp ụng - chậu. Định lượng CEA. Nội soi đại tràng (khi tăng, và/hoặc phim chụp cắt lớp ụng - chậu c hình ảnh ất thường). 2.4. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 2.4.1. Thu thập số liệu Lập ảng và thu thập các yếu tố liên quan với mục tiêu đề tài: Tuổi. Giới. Địa ch . Hình ảnh chụp cắt lớp ụng - chậu trước mổ. Định lượng trước mổ. Vị trí khối u. Kích thước khối u theo chiều dọc. Kích thước ngang. của khối u theo chu vi thành ruột
  78. 65 Sự xâm nhiễm theo chiều sâu thành ruột. Dạng đại thể. Dạng vi thể. Độ iệt h a. Tình trạng c hay không c tế ào ung thư ở mặt cắt đầu trên. Tình trạng c hay không c tế ào ung thư ở mặt cắt đầu dưới. Vị trí, số lượng và kích thước hạch thu được b ng kỹ thuật qui ước. Số lượng hạch di căn thu được b ng kỹ thuật qui ước. Số lượng và kích thước hạch phẫu tích được thêm sau khi áp dụng kỹ thuật làm sạch mô m ng Xylol. Số lượng hạch di căn thu được thêm sau khi áp dụng kỹ thuật làm sạch mô m ng Xylol. Hình ảnh chụp cắt lớp ụng - chậu sau mổ 1 tháng. Hình ảnh chụp cắt lớp ngực sau mổ 1 tháng. Định lượng sau mổ 1 tháng. 2.4.2. ử l số liệu ác số liệu được xử lý thống kê toán học, sử dụng phần mềm SPSS 16.0. p dụng ph p kiểm hi ình phương và ph p kiểm chính xác Fisher để đánh giá độ tin cậy. Ngư ng c ý nghĩa thống kê được chọn khi p < 0,05. 2.4.3. Các qui ước trong nghiên cứu - Ung thư đại tràng lên bao gồm các ung thư từ chỗ nối manh tràng với đại tràng lên đến đại tràng góc gan (không tính các ung thư đại tràng góc gan, và ung thư manh tràng). - Ung thư đại tràng ngang bao gồm các ung thư đại tràng g c gan, đại tràng ngang và đại tràng góc lách.
  79. 66 - Ung thư đại tràng xuống bao gồm các ung thư từ dưới đại tràng góc lách đến chỗ nối đại tràng xuống và đại tràng chậu hông (không tính các ung thư đại tràng góc lách). - Ung thư đại tràng chậu hông bao gồm ung thư đại tràng chậu hông và ung thư chỗ nối đại tràng chậu hông với trực tràng. - Ung thư đại tràng phải bao gồm các ung thư manh tràng, ung thư đại tràng lên, ung thư ên phải của đại tràng ngang (bên phải của động mạch đại tràng giữa). - Ung thư đại tràng trái bao gồm ung thư ên trái của đại tràng ngang (bên trái của động mạch đại tràng giữa), ung thư đại tràng xuống, ung thư đại tràng chậu hông. - Hạch được xác định là di căn khi có sự hiện diện của tế ào ung thư trong hạch. 2.5. Y ĐỨC Phẫu tích bệnh phẩm phẫu thuật theo kỹ thuật qui ước và kỹ thuật làm sạch mô m b ng Xylol là các kỹ thuật xét nghiệm giải phẫu bệnh, ch thực hiện trên bệnh phẩm phẫu thuật nên không gây xâm lấn trực tiếp hay phiền hà đối với bệnh nhân. Kỹ thuật phẫu tích qui ước đã được thực hiện thường qui, được bảo hiểm y tế thanh toán. Khi thực hiện thêm kỹ thuật làm sạch mô m b ng Xylol, chi phí sẽ tăng lên ít nhiều, nhưng trong nghiên cứu này, nghiên cứu sinh tự chi trả, nên không gây tăng thêm chi phí cho bệnh nhân. Tất cả bệnh nhân có ch định PTNS cắt đoạn đại tràng hoặc cắt đoạn đại - trực tràng đều được giải thích về phương pháp mổ, các nguy cơ trong khi mổ, khả năng chuyển mổ mở cũng như các iến chứng sớm và muộn có thể xảy ra sau PTNS. Nếu bệnh nhân đồng ý thì đưa vào nghiên cứu.
  80. 67 Khám lâm sàng, siêu âm (hoặc chụp cắt lớp bụng - chậu), Xquang phổi thẳng đứng (hoặc chụp cắt lớp ngực), các xét nghiệm CEA, chức năng gan thận trước mổ và định kỳ sau mổ đều theo qui trình chung như các ệnh nhân khác, nên không gây thêm phiền hà và không tăng thêm chi phí cho bệnh nhân. Mọi thông tin của bệnh nhân đều được giữ bí mật và ch sử dụng cho mục đích nghiên cứu. Từ kết quả nghiên cứu này, có thể đưa ra những khuyến cáo gi p điều trị tốt hơn cho bệnh nhân UTĐT. Do đ , nghiên cứu không vi phạm y đức. Đề cương nghiên cứu đã được đã được Hội đồng tuyển sinh sau đại học của Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh thông qua.
  81. 68 Chương 3 ẾT QUẢ NGHI N CỨU Từ tháng 01/2010 đến 07/2014, tại ệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ hí Minh, c 391 ệnh nhân ung thư đại tràng (UTĐT) được phẫu thuật cắt đoạn đại tràng hoặc cắt đoạn đại - trực tràng, c hỗ trợ nội soi (PTNS). Trong đ , có 90 ệnh nhân được khảo sát tình trạng hạch mạc treo (xác định số lượng hạch phẫu tích và số lượng hạch di căn thu được) trên ệnh phẩm phẫu thuật theo cả hai kỹ thuật phẫu tích: kỹ thuật qui ước và kỹ thuật làm sạch mô m b ng Xylol, đáp ứng đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NH N TRONG NH M NGHI N CỨU 3.1.1. Giới Nam: 49 trường hợp (54,4%); Nữ: 41 trường hợp (45,6%). T lệ nam/nữ: 1,19/1. Nam (49) Nữ (41) 45,6% 54,4% iểu đồ 3.1. Phân ố UTĐT theo giới
  82. 69 3.1.2. Tuổi ảng 3.1. Phân ố UTĐT theo tuổi Tuổi Số BN T lệ % 20-29 1 1,1 30-39 10 11,1 40-49 16 17,8 50-59 26 28,9 60-69 18 20,0 70-79 12 13,3 >80 7 7,8 Tổng cộng 90 100 Tuổi thấp nhất: 23, tuổi cao nhất: 89. Tuổi trung bình: 57,2 ± 14,8. 66,7% (60/90 trường hợp) ở nhóm 40 - 69 tuổi. .03 .02 D ensity .01 0 20 40 60 80 100 tu oi iểu đồ 3.2. Phân ố UTĐT theo tuổi
  83. 70 3.2. KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI 3.2.1. Các ph u thuật đ thực hiện Bảng 3.2. Các phẫu thuật đã thực hiện Các ph u thuật đ thực hiện Số BN T lệ % Cắt đại tràng phải 33* 36,7 Cắt đại tràng ngang 3 3,3 Cắt đại tràng trái 49 54,4 Cắt đại tràng chậu hông 5 5,6 Tổng cộng 90 100 Phẫu thuật cắt đại tràng trái chiếm 54,4% (49/90 trường hợp). * 6 trường hợp cắt thêm đoạn hồi tràng do đoạn ruột này dính vào khối u. * trường hợp cắt thêm đoạn hồi tràng do đoạn ruột này dính vào khối u. 3.2.2. Tai biến và biến chứng sớm sau mổ Bảng 3.3. Tai biến và biến chứng sớm sau mổ Tai biến và biến chứng sớm Số BN T lệ % Chảy máu 2* 2,2 Nhiễm trùng lỗ trocar 3 3,3 Xì miệng nối 2 2,2 Tổng cộng 7 7,7 T lệ tai biến và biến chứng sớm sau mổ là 7,7% (7/90 trường hợp). * C 1 trường hợp tai biến gây chảy máu trong khi mổ (1, 1%).
  84. 71 3.3. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH 3.3.1. Vị trí khối u ảng 3.4. Vị trí khối u Vị trí khối u Số BN T lệ % MT và đại tràng lên 23 25,6 Đại tràng ngang 21 23,3 Đại tràng xuống 14 15,6 Đại tràng chậu hông 32 35,6 Tổng cộng 90 100 UTĐT chậu hông chiếm t lệ cao nhất, với 35,6% (32/90 trường hợp). 3.3.2. Kích thước khối u theo chiều dọc ảng 3.5. Kích thước khối u theo chiều dọc ích thước Số BN T lệ % < 2 cm 9 10 2 - < 5 cm 56 62,2 5 - < 10 cm 18 20 ≥ 10 cm 7 7,8 Tổng cộng 90 100 Kích thước khối u ≥ 2cm chiếm 90% (81/90 trường hợp). Kích thước khối u ≥ 5cm chiếm 27,8% (25/90 trường hợp).
  85. 72 3.3.3. ích thước ngang của khối u theo chu vi đại tràng ảng 3.6. Kích thước ngang của khối u theo chu vi đại tràng KT ngang/CV Số BN T lệ % <1/4 6 6,7 1/4 - < 1/2 21 23,3 1/2 - < 3/4 35 38,9 ≥ 3/4 28 31,1 Tổng cộng 90 100 Khối u c kích thước ngang ≥ 1/4 chu vi chiếm 93,34% (84/90 trường hợp). 3.3.4. Mức độ xâm lấn sâu (theo xếp giai đoạn TNM của UICC 2011) h ng tôi xác định mức độ xâm lấn sâu dựa vào kết quả giải phẫu ệnh sau mổ, và theo hệ thống xếp giai đoạn TNM của UI 2011. ảng 3.7. Mức độ xâm lấn sâu Mức độ xâm lấn sâu Số BN T lệ % T1 1 1,1 T2 16 17,8 T3 51 56,7 T4* 22 24,4 Tổng cộng 90 100 Khối u xâm nhiễm đến thanh mạc (T3) hay xâm nhiễm qua thanh mạc (T4*) chiếm 81,12% (73/90 trường hợp). * T4 gồm T4a: ung thư lan đến bề mặt hoặc xuyên qua phúc mạc tạng, và T4 : ung thư xâm lấn trực tiếp hoặc gây dính các tạng hoặc dính vào cấu trúc cạnh đại tràng.
  86. 73 3.3.5. Đại thể ảng 3.8. Đại thể Đại thể Số BN T lệ % Sùi (có lo t hay không) 67 74,4 Xâm nhiễm (có lo t hay không) 14 15,6 Lo t đơn thuần 9 10 Tổng cộng 90 100 Thể s i (có lo t hay không) chiếm 74,4% (67/90 trường hợp). Thể lo t đơn thuần chiếm 10% (9/90 trường hợp). Hình 3.1. Ung thư đại tràng thể loét (mũi tên). “Vũ Ngọc K. (SHS: A12 - 0201295)”.
  87. 74 Hình 3.2. Ung thư đại tràng thể vòng nhẫn (mũi tên). “Lê Thanh T., 44 tuổi (SHS: A12 - 0315474)”. Thể chồi s i Hình 3.3. Ung thư đại tràng thể sùi (mũi tên). “Lương Kim H., 51 tuổi (SHS: A12 - 0315448)”.
  88. 75 3.3.6. Vi thể ảng 3.9. Vi thể Vi thể Số BN T lệ % Carcinom tuyến 84 93,3 Carcinom tuyến nhầy 6 6,7 Tổng cộng 90 100 Carcinom tuyến chiếm 93,3% (84/90 trường hợp). arcinom tuyến nhầy chiếm 6,7% (6/90 trường hợp). 3.3.7. Độ iệt h a ảng 3.10. Độ iệt h a Độ biệt hóa Số BN T lệ % Biệt hóa tốt 8 8,9 Biệt hóa vừa 65 72,2 Biệt hóa kém 17 18,9 Tổng cộng 90 100 Độ iệt h a vừa chiếm 72,2% (65/90 trường hợp).
  89. 76 A B Hình 3.4. Ung thư đại tràng biệt hóa tốt. “Nguyễn Lâm T. 55 tuổi, SHS: A10 - 0046811. (Mã số lam: Y4153 - 2013). (A) phóng đại 10 lần và (B) phóng đại 40 lần”.
  90. 77 A B Hình 3.5. Ung thư đại tràng biệt hóa vừa. “Trần Thị Dao C., 41 tuổi, SHS: A06 - 0119969. (Mã số lam: Y24099 - 2013). (A) phóng đại 10 lần và (B) phóng đại 40 lần”.
  91. 78 A B Hình 3.6. Ung thư đại tràng biệt hóa kém. “Phan T., 37 tuổi, SHS: A13 - 0079676. (Mã số lam: Y7420 - 2013). (A) phóng đại 10 lần và (B) phóng đại 40 lần”.
  92. 79 3.3.8. ếp giai đoạn TNM ảng 3.11. Xếp giai đoạn TNM Giai đoạn Số BN T lệ % I 4* 4,4 II 47 52,3 III 39 43,3 Tổng cộng 90 100 Giai đoạn II chiếm 52,3% (47/90 trường hợp). * 4 trường hợp UTĐT giai đoạn I, trong đ c 1 trường hợp pT1N0 và 3 trường hợp pT2N0. 3 trường hợp chuyển từ UTĐT giai đoạn II sang giai đoạn III sau khi áp dụng kỹ thuật làm sạch ng Xylol. 3.4. ĐỊNH LƯỢNG CEA TRƯỚC MỔ ảng 3.12. Nồng độ trước mổ Nồng độ CEA Số BN T lệ % CEA > 5 ng/ml 38 42,2 CEA ≤ 5 ng/ml 52 57,8 Tổng cộng 90 100 CEA (+) trước mổ chiếm 42,2% (38/90 trường hợp).
  93. 80 3.5. SỐ LƯỢNG HẠCH PHẪU T CH Tất cả 90 bệnh nhân trong nghiên cứu này đều được khảo sát tình trạng hạch mạc treo theo cả hai kỹ thuật: phẫu tích theo kỹ thuật qui ước và phẫu tích theo kỹ thuật làm sạch mô m b ng Xylol. 3.5.1. Số lượng hạch ph u tích theo ỹ thuật qui ước ước 1: ch ng tôi khảo sát số lượng hạch và số lượng hạch di căn thu được theo kỹ thuật qui ước. Hình 3.7. Phẫu tích hạch trên ệnh phẩm phẫu thuật theo kỹ thuật qui ước “(SHS: A12 - 0273936)”.
  94. 81 ảng 3.13. Số lượng hạch phẫu tích theo kỹ thuật qui ước Số hạch ph u tích Số BN Tổng số hạch 1 3 3 2 3 6 3 7 21 4 5 20 5 5 25 6 6 36 7 5 35 8 4 32 9 4 36 10 8 80 11 6 66 12 6 72 13 3 39 14 4 56 15 6 90 16 4 64 17 1 17 18 1 18 19 1 19 20 4 80 23 1 23 25 1 25 28 1 28 36 1 36 Tổng cộng 90 927