Luận án Nghiên cứu thực trạng đấu thầu mua thuốc bảo hiểm y tế cho các cơ sở khám, chữa bệnh công lập ở Việt Nam

175 trang ngocly 270

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Nghiên cứu thực trạng đấu thầu mua thuốc bảo hiểm y tế cho các cơ sở khám, chữa bệnh công lập ở Việt Nam", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_an_nghien_cuu_thuc_trang_dau_thau_mua_thuoc_bao_hiem_y.pdf

Nội dung text: Luận án Nghiên cứu thực trạng đấu thầu mua thuốc bảo hiểm y tế cho các cơ sở khám, chữa bệnh công lập ở Việt Nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM LƯƠNG SƠN NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG ĐẤU THẦU MUA THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ CHO CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH CÔNG LẬP Ở VIỆT NAM LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM LƯƠNG SƠN NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG ĐẤU THẦU MUA THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ CHO CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH CÔNG LẬP Ở VIỆT NAM LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: 62.73.20.01 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thanh Bình HÀ NỘI 2012
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong Luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nghiên cứu sinh Phạm Lương Sơn
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành Luận án này, trong quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới: PGS.TS Nguyễn Thanh Bình- Trưởng phòng Sau Đại học, người thầy đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi hoàn thành Luận án này. DS CK2 Phạm Tiếp, mặc dù tuổi cao, sức yếu nhưng đã luôn khuyến khích, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài này. Cố PGS.TS Lê Viết Hùng, Hiệu trưởng Trường Đại học Dược Hà Nội, PGS.TS Nguyễn Thị Thái Hằng, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Quản lý kinh tế Dược, đã luôn khuyến khích, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi được học tập, nghiên cứu tại nhà trường. TS. Trần Văn Tiến, nguyên Tổng Giám đốc BHYT Việt Nam đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi hoàn thành Luận án. Ths. Thầy thuốc Nhân dân Nguyễn Minh Thảo, Phó Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành nghiên cứu. Ths. Dương Tuấn Đức, Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, Ban Thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế - Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình nghiên cứu, tổng hợp và xử lý số liệu. Tập thể các Thầy, cô giáo, cán bộ Phòng Sau Đại học, Bộ môn Quản lý kinh tế Dược và các Bộ môn, các Phòng, Ban của Trường Đại học Dược Hà Nội đã ủng hộ, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu tại Trường. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, gia đình, các bạn đồng nghiệp và những người thân đã chia sẻ, động viên tôi vượt qua những khó khăn, trở ngại để tôi có thêm quyết tâm, vững vàng trong suốt thời gian hoàn thành Luận án này. Phạm Lương Sơn
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 3 1.1.1. Sự ra đời và phát triển của các loại hình bảo hiểm 3 1.1.2. Một số khái niệm về bảo hiểm và BHYT 4 1.1.2.1. Khái niệm về bảo hiểm 4 1.1.2.2. Khái niệm về BHYT 4 1.1.2.3. Khái niệm về quỹ BHYT 5 1.1.3. Những nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế 5 1.1.3.1 Nguyên tắc về tính phi lợi nhuận 5 1.1.3.2. Đảm bảo sự hỗ trợ chéo giữa những nhóm người tham gia BHYT 6 1.1.3.3. Đóng góp theo thu nhập, sử dụng DVYT theo nhu cầu điều trị 6 1.1.3.4. Chi trả trước 7 1.1.4. Mô hình tổ chức thực hiện BHYT 7 1.1.4.1. Tổ chức BHYT 8 1.1.4.2 Mô hình tài chính y tế ở các nước trên thế giới 8 1.2. NGUỒN LỰC TÀI CHÍNH CHO Y TẾ VÀ CHÍNH SÁCH BHYT Ở 11 VIỆT NAM 1.2.1. Nguồn lực tài chính cho y tế ở Việt Nam 11 1.2.2. Chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam 13 1.3. TÌNH HÌNH TIẾP CẬN VÀ SỬ DỤNG THUỐC TRÊN THẾ GIỚI 17 VÀ VIỆT NAM 1.3.1. Tiếp cận và sử dụng thuốc trên thế giới 17
1.3.2. Tiếp cận và sử dụng thuốc tại Việt Nam 20 1.4. ĐẤU THẦU MUA THUỐC 25 1.4.1. Một số khái niệm 25 1.4.1.1. Phương thức mua thuốc 25 1.4.1.2. Hình thức tổ chức đảm bảo cung ứng thuốc 25 1.4.1.3. Hình thức thanh toán chi phí thuốc 26 1.4.2. Các hình thức đấu thầu cung ứng thuốc 27 1.4.2.1. Đấu thầu tập trung (Hình thức 1) 27 1.4.2.2. Đấu thầu đại diện (Hình thức 2) 28 1.4.2.3. Đấu thầu và mua sắm đơn lẻ (Hình thức 3) 28 1.4.2.4. Đấu thầu mua thuốc trên thế giới 29 1.4.3. Nguyên tắc giám định và thanh toán thuốc BHYT 33 1.4.3.1. Nguyên tắc giám định sử dụng thuốc BHYT 33 1.4.3.2. Nguyên tắc chi trả tiền thuốc BHYT 34 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36 2.1.1. Người, đơn vị quản lý đấu thầu thuốc 36 2.1.2. Người, đơn vị tham gia và sử dụng kết quả đấu thầu thuốc 36 2.1.3. Người, đơn vị thanh toán thuốc BHYT 36 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 36 2.2.2. Kỹ thuật thu thập số liệu 38 2.2.3. Biến số nghiên cứu 39
2.2.4. Xử lý số liệu 40 2.2.5. Nội dung nghiên cứu 41 2.2.6. Giới hạn của nghiên cứu 41 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu 42 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1. THỰC TRẠNG ĐẤU THẦU MUA THUỐC BHYT 43 3.1.1. Lựa chọn hình thức đấu thầu mua thuốc 43 3.1.1.1. Phân loại lựa chọn hình thức đấu thầu mua thuốc theo khu vực 43 3.1.1.2. Lựa chọn hình thức đấu thầu cung ứng thuốc theo tuyến 46 3.1.1.3. Kết hợp các hình thức đấu thầu 47 3.1.2. Số lần tổ chức đấu thầu trong năm 48 3.1.3 Cách thức xây dựng gói thầu trong kế hoạch đấu thầu 49 3.1.3.1. Số lượng gói thầu được xây dựng trong kế hoạch đấu thầu 49 3.1.3.2. Phân loại gói thầu trong kế hoạch đấu thầu 51 3.1.3.3. Cách thức xây dựng và xác định giá trị gói thầu 54 3.1.4. Hình thức tổ chức mua thuốc BHYT 55 3.1.5. Hình thức thanh toán chi phí thuốc BHYT 56 3.2. ĐÁNH GIÁ CÁC PHƯƠNG THỨC ĐẤU THẦU MUA SẮM THUỐC 57 3.2.1.Về quy mô tổ chức đấu thầu mua thuốc 57 3.2.1.1. Số lượng nhà thầu tham gia đấu thầu 57 3.2.1.2. Thị phần của nhà thầu chính ở các hình thức đấu thầu 60 3.2.2. Về thời gian hoàn thành một lần đấu thầu 61 3.2.3. Số lượng thuốc trúng thầu 64
3.2.3.1. Tỷ lệ thuốc được xét trúng thầu 64 3.2.3.2. Tỷ lệ thuốc được cung ứng ngoài thầu 65 3.2.3.3 Mức độ đảm bảo thuốc ở các hình thức tổ chức cung ứng 67 3.2.4. Về cơ cấu, nguồn gốc, xuất xứ thuốc trúng thầu 69 3.2.4.1. Cơ cấu thuốc sản xuất trong nước và thuốc nhập ngoại 69 3.2.4.2. Nguồn gốc, xuất xứ mặt hàng thuốc trúng thầu theo tuyến 71 3.2.5. Về cơ cấu thuốc trúng thầu theo nhóm điều trị 72 3.2.6. Về tỷ trọng sử dụng và thanh toán thuốc bảo hiểm y tế 74 3.2.6.1. Các loại thuốc có giá trị thanh toán nhiều nhất 74 3.2.6.2. Các thuốc thành phẩm có giá trị thanh toán nhiều nhất 77 3.2.7. Về giá thuốc trúng thầu 78 3.2.7.1. So sánh giá trúng thầu và ước tính giá trị chênh lệch một số thuốc 78 thanh toán BHYT tại một số khu vực 3.2.7.2 Chênh lệch giá thuốc BHYT giữa các cơ sở khám, chữa bệnh trên 84 cùng địa bàn 3.2.7.3 So sánh giá một số loại thuốc theo khu vực 86 3.2.8. Điều chỉnh giá thuốc và thanh toán thuốc BHYT 90 3.2.8.2. Chênh lệch tiền thuốc giữa các tỉnh, thành phố thuộc khu vực Trung 91 du và miền núi phía Bắc so với giá trúng thầu tại Hà Nội 3.2.8.3. Chênh lệch tiền thuốc giữa các tỉnh, thành phố thuộc khu vực Bắc 91 Trung bộ và Duyên hải miền Trung so với giá trúng thầu tại Hà Nội 3.2.8.4. Chênh lệch tiền thuốc giữa các tỉnh, thành phố thuộc khu vực Tây 92 Nguyên so với giá trúng thầu tại Thành phố Hồ Chí Minh 3.2.8.5. Chênh lệch tiền thuốc giữa các tỉnh, thành phố thuộc khu vực Đông 92 Nam Bộ so với giá trúng thầu tại Thành phố Hồ Chí Minh
3.2.8.6. Chênh lệch tiền thuốc giữa các tỉnh, thành phố thuộc khu vực Đồng 93 bằng Sông Cửu Long so với giá trúng thầu tại Thành phố Hồ Chí Minh Chương 4. BÀN LUẬN 94 4.1. Quản lý việc mua sắm thuốc qua các hình thức đấu thầu 94 4.2. Tổ chức thực hiện mua sắm thuốc qua đấu thầu 97 4.3. Kết quả lựa chọn thuốc qua đấu thầu 101 4.4. Vấn đề đảm bảo đáp ứng nhu cầu thuốc qua đấu thầu 104 4.5. Kiểm soát giá thuốc 106 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 111 1. KẾT LUẬN 111 1.1. Về thực trạng đấu thầu mua thuốc bảo hiểm y tế 111 1.2. Đánh giá phương thức cung ứng thuốc bảo hiểm y tế 112 2. KIẾN NGHỊ 113 2.1. Về việc tổ chức cung ứng thuốc bảo hiểm y tế 113 2.2. Tăng cường công tác quản lý và kiểm soát giá thuốc 114 2.3. Xác định và tăng cường vai trò, trách nhiệm của tổ chức BHYT (cơ 115 quan BHXH) trong quá trình đấu thầu cung ứng thuốc bảo hiểm y tế DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN 116 LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO 117 CÁC PHỤ LỤC (Phụ lục 1 – Phụ lục 8) 127
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các loại hình bảo hiểm y tế 5 Bảng 1.2: Chi phí KCB và chi thuốc BHYT các năm 2006-2010 17 Bảng 1.3: Tổng giá trị tiền thuốc sử dụng và chi thuốc BHYT 2006-2010 22 Bảng 2.1: Danh sách các địa điểm nghiên cứu định tính 37 Bảng 2.2: Các biến số nghiên cứu 39 Bảng 2.3: Nội dung nghiên cứu 41 Bảng 3.1: Các hình thức đấu thầu mua thuốc năm 2010 theo khu vực 43 Bảng 3.2: Đấu thầu cung ứng thuốc ở các tuyến năm 2010 46 Bảng 3.3: Đấu thầu kết hợp các hình thức 47 Bảng 3.4: Số lần tổ chức đấu thầu trong năm 48 Bảng 3.5: Số lượng gói thầu được xây dựng trong kế hoạch đấu thầu 49 Bảng 3.6: Phân loại gói thầu theo nguồn gốc, xuất xứ nước sản xuất thuốc 51 Bảng 3.7: Đấu thầu thuốc y học cổ truyền 53 Bảng 3.8: Cách thức xây dựng và xác định giá trị gói thầu 54 Bảng 3.9: Các hình thức tổ chức mua thuốc 55 Bảng 3.10: Hình thức thanh toán chi phí thuốc bảo hiểm y tế 56 Bảng 3.11: Số nhà thầu tham dự trong các hình thức đấu thầu 58 Bảng 3.12: Thị phần của nhà thầu chính ở các hình thức đấu thầu 60 Bảng 3.13: Thời gian hoàn thành một lần đấu thầu 61 Bảng 3.14: Tỷ lệ số lượng thuốc trúng thầu 64 Bảng 3.15: Cung ứng thuốc ngoài thầu 65 Bảng 3.16: Đảm bảo thuốc ở các hình thức đấu thầu và tổ chức mua thuốc 67 Bảng 3.17: Nguồn gốc xuất xứ các thuốc trúng thầu theo nước sản xuất 69 Bảng 3.18: Số mặt hàng và nguồn gốc thuốc trúng thầu theo tuyến 71 Bảng 3.19: Tỷ trọng các nhóm thuốc trúng thầu 72 Bảng 3.20: 30 loại hoạt chất có giá trị thanh toán cao nhất 74
Bảng 3.21: 30 thuốc thành phẩm giá trị thanh toán cao nhất 76 Bảng 3.22: So sánh giá và ước tính giá trị chênh lệch thuốc Cefotaxim 78 Bảng 3.23: So sánh giá thuốc Cefotaxim theo khu vực 81 Bảng 3.24: So sánh giá thuốc Tienam 1g/lọ theo khu vực 82 Bảng 3.25: So sánh giá thuốc kháng sinh các tỉnh đồng bằng sông Hồng 86 Bảng 3.26: So sánh giá thuốc kháng sinh các tỉnh Bắc Trung bộ 87 Bảng 3.27: So sánh giá thuốc kháng sinh các tỉnh Duyên hải miền Trung 88 Bảng 3.28: So sánh giá thuốc kháng sinh các tỉnh đồng bằng sông Cửu 89 Long
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hỗ trợ chéo từ nhóm có nguy cơ thấp sang nhóm có nguy cơ 6 cao Hình 1.2: Hỗ trợ chéo từ nhóm tuổi lao động sang nhóm ngoài tuổi lao động 6 Hình 1.3: Hỗ trợ chéo từ nhóm giàu sang nhóm nghèo 7 Hình 1.4: Đóng góp theo thu nhập, sử dụng theo nhu cầu điều trị 7 Hình 1.5: Tổng chi y tế so với tổng sản phẩm quốc nội (GDP), 1998-2008 12 Hình 1.6: Mô hình tổ chức đấu thầu tập trung tại Sở Y tế 27 Hình 1.7: Mô hình đấu thầu cung ứng thuốc đại diện 28 Hình 1.8: Mô hình tổ chức đấu thầu cung ứng thuốc đơn lẻ 29 Hình 1.9. Quy trình tổ chức xét thầu tại Trung Quốc 31 Hình 3.1: Lựa chọn hình thức đấu thầu cung ứng thuốc 43 Hình 3.2: Các hình thức đấu thầu cung ứng thuốc theo tuyến 46 Hình 3.3: Số lần tổ chức đấu thầu cung ứng thuốc trong năm 48 Hình 3.4: Số lượng gói thầu được xây dựng trong kế hoạch đấu thầu 50 Hình 3.5. Phân loại gói thầu theo nguồn gốc, xuất xứ nước sản xuất thuốc 52 Hình 3.6. Tổ chức mua thuốc tại các khu vực kinh tế - xã hội khác nhau 55 Hình 3.7. So sánh số nhà thầu tham dự trong mỗi hình thức đấu thầu 58 Hình 3.8. So sánh thị phần nhà thầu chính trong mỗi hình thức đấu thầu 60 Hình 3.9. So sánh thời gian đấu thầu trong mỗi hình thức 62 Hình 3.10. So sánh tỷ lệ thuốc trúng thầu ở mỗi hình thức đấu thầu 64 Hình 3.11. So sánh nguyên nhân cung ứng không đầy đủ 67 Hình 3.12. Nguồn gốc thuốc trúng thầu theo nước sản xuất 72 Hình 3.13. Tỷ trọng 9 nhóm thuốc trúng thầu cao nhất 73 Hình 3.14. Các nhóm thuốc có giá trị thanh toán cao nhất (%) 75 Hình 3.15. Lựa chọn sử dụng kháng sinh 77 Hình 3.16. So sánh giá và số tiền thuốc Cefotaxim 1g/lọ 80
(nhà sản xuất: VCP – Việt Nam liên doanh) Hình 3.17. So sánh giá thuốc Cefotaxim theo khu vực 81 Hình 3.18. So sánh giá và tiền thuốc Tienam 1g/lọ 83 Hình 3.19. So sánh giá thuốc Tienam 1g/lọ theo khu vực 83 Hình 3.20. So sánh giá cùng một loại thuốc do nhiều hãng sản xuất 84 trên địa bàn thành phố Hà Nội Hình 3.21: So sánh giá cùng một loại thuốc do nhiều hãng sản xuất 84 trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh Hình 3.22. Chênh lệch Giá Alvesin 10% trên địa bàn Hà Nội 85 Hình 3.23. Chênh lệch tiền thuốc trúng thầu khu vực Đồng bằng sông Hồng 90 Hình 3.24. Chênh lệch tiền thuốc trúng thầu khu vực Trung du & MNPB 91 Hình 3.25. Chênh lệch tiền thuốc trúng thầu khu vực BTB & DHMT 91 Hình 3.26. Chênh lệch tiền thuốc trúng thầu khu vực Tây Nguyên 92 Hình 3.27. Chênh lệch tiền thuốc trúng thầu khu vực Đông Nam bộ 92 Hình 3.28. Chênh lệch tiền thuốc trúng thầu khu vực Đồng bằng sông CL 93
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASXH An sinh xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BHXH Bảo hiểm xã hội BQ Bình quân CĐHA Chẩn đoán hình ảnh CP Chính phủ CSYT Chăm sóc y tế CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu DRG Nhóm chẩn đoán (diagnosis related groups) DVKT Dịch vụ kỹ thuật DVYT Dịch vụ y tế FFS (fee for services) Phí dịch vụ GDP (Gross Domestic Product) Tổng sản phẩm quốc nội HSSV Học sinh sinh viên HTMS Hưu trí mất sức KCB Khám chữa bệnh LĐTB&XH Lao động Thương binh & Xã hội NĐ Nghị định NSNN Ngân sách nhà nước NN Người nghèo OECD Khối các nước có nền kinh tế phát triển SL Số lượng TL Tỷ lệ TTLT Thông tư liên tịch TW UBND Ủy ban nhân dân ƯĐXH Ưu đãi xã hội VTTH Vật tư tiêu hao
ĐẶT VẤN ĐỀ Trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân nói chung và tổ chức thực hiện chính sách BHYT nói riêng, thuốc chữa bệnh có một vai trò hết sức quan trọng. Cũng như nhiều nước đang phát triển, chi phí cho thuốc chữa bệnh tại Việt Nam luôn chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí y tế. Theo Tài khoản y tế quốc gia năm 2008, số tiền chi cho thuốc đã tăng gần gấp đôi từ năm 2000 đến năm 2007, chiếm khoảng 40% tổng chi phí y tế toàn xã hội [17]. Thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam thời gian qua đã cho thấy chi phí về thuốc luôn chiếm tỷ trọng cao (từ 60-70%) trong tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT [3], [6], [8]. Thị trường thuốc ở Việt Nam rất đa dạng và phong phú cả về số lượng và chất lượng. Năm 2009, trong tổng số 22.615 số đăng ký thuốc còn hiệu lực có 10.692 thuốc trong nước và 11.923 thuốc nhập khẩu từ nước ngoài. Giá trị sản xuất trong nước tăng từ 111,4 triệu Đô la Mỹ năm 1996 lên 919 triệu Đô la Mỹ năm 2010. Sản phẩm thuốc sản xuất trong nước ngày càng chiếm tỷ trọng cao tổng tổng giá trị thuốc tiêu thụ, tăng từ 26% năm 1996 lên hơn 48% năm 2010. Các thuốc sản xuất trong nước ngày càng đáp ứng tốt hơn nhu cầu điều trị, năm 1996, thuốc sản xuất trong nước chỉ mới có khoảng 3.400 tên thuốc với chưa đầy 200 hoạt chất thì đến nay đã có khoảng 500 hoạt chất trong tổng số 1.500 hoạt chất có trong các thuốc đã đăng ký được sản xuất trong nước [17], [27]. Việc cung ứng thuốc cho các bệnh viện đều phải thông qua đấu thầu dựa trên các quy định hiện hành [20], [25], [26]. Tuy nhiên, thực tiễn cũng đã chỉ ra rằng việc cung ứng thuốc cho người bệnh nói chung, người bệnh BHYT nói riêng còn có một số vấn đề bất cập. Cơ chế đấu thầu chưa hiệu quả, cần phải được điều chỉnh để tăng cường công tác kiểm tra, giám sát quá trình đấu thầu tại bệnh viện và có được giá thuốc hợp lý hơn. Chưa có sự thống nhất và cũng chưa xác lập được mối quan hệ chặt chẽ giữa đơn vị cung ứng thuốc, cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan BHXH. Việc cung ứng thuốc kém hiệu quả có thể dẫn tới
tình trạng lạm dụng thuốc, hạn chế khả năng tiếp cận với thuốc, lãng phí nguồn kinh phí BHYT vốn vẫn đang rất hạn hẹp và đặt người bệnh vào tình trạng rất khó khăn. Nguyên nhân cơ bản của tình trạng trên là do còn thiếu một chính sách đồng bộ trong quản lý, cung ứng và chi trả tiền thuốc BHYT, đòi hỏi phải sớm được khắc phục, hoàn thiện. Những vấn đề đang được đặt ra là: (i) Thực trạng tình hình đấu thầu mua sắm thuốc cho người bệnh BHYT hiện nay đang được thực hiện như thế nào? (ii) Việc mua sắm thuốc có đảm bảo được các mục tiêu đề ra là: thuốc được cung cấp đầy đủ, kịp thời, thuận tiện; Giá thuốc có hợp lý, chi phí sử dụng thuốc có được đảm bảo tính hiệu quả. Do đó, việc nghiên cứu, đánh giá thực trạng tình hình đấu thầu mua thuốc để đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời, chất lượng, an toàn và hiệu quả các loại thuốc cho người bệnh có thẻ BHYT là rất cần thiết và có một ý nghĩa đặc biệt quan trọng, nhất là khi Chính phủ đang chuẩn bị ban hành chính sách thuốc quốc gia cho giai đoạn 2011 – 2020 [22]. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có một nghiên cứu chuyên biệt nào về đề tài cung ứng thuốc theo chế độ BHYT phục vụ cho trên 60% dân số có BHYT hiện nay cũng như chương trình BHYT toàn dân của nước ta theo lộ trình đến năm 2014. Do đó, đề tài “Nghiên cứu thực trạng đấu thầu mua thuốc bảo hiểm y tế cho các cơ sở khám, chữa bệnh công lập ở Việt Nam” được thực hiện với các mục tiêu sau: 1. Phân tích thực trạng việc đấu thầu mua thuốc BHYT của các cơ sở khám, chữa bệnh công lập tại các địa phương trong năm 2010. 2. Đánh giá các phương thức đấu thầu mua thuốc BHYT nói trên. Để từ đó đề xuất một số giải pháp nhằm từng bước hoàn thiện phương thức đấu thầu mua thuốc BHYT ở Việt Nam. - 2 -
Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1. Sự ra đời và phát triển của các loại hình bảo hiểm Trong sinh hoạt, lao động, kinh doanh và sản xuất, con người thường gặp phải những khó khăn, thách thức và những bất trắc có thể xảy ra làm tổn thất tài sản, ảnh hướng tới sức khỏe thậm chí cả tính mạng. Để chia sẻ và giảm thiểu những rủi ro này đã xuất hiện những hình thức tương trợ, một dạng sơ khai của bảo hiểm. Thời điểm ra đời của bảo hiểm trên thế giới còn có nhiều ý kiến trao đổi khác nhau nhưng bảo hiểm hàng hóa vận chuyển trên biển Địa Trung Hải thực hiện vào thế kỷ XII tại một số nước ở châu Âu được nhiều người thừa nhận là loại hình bảo hiểm sớm nhất. Hình thức này ngày càng phổ biến và được hoàn thiện hơn ở Ý, Bồ Đào Nha vào thế kỷ XIV và đến năm 1424, Công ty Bảo hiểm vận tải đường biển và đường bộ đầu tiên trên thế giới được thành lập tại Thụy Sĩ. Bảo hiểm nhân thọ lần đầu tiên có ở Mỹ vào năm 1759, đến năm 1846 công ty tái bảo hiểm chuyên nghiệp đầu tiên trên thế giới được thành lập ở Đức nhằm hỗ trợ các hãng bảo hiểm khi gặp những tổn thất quá lớn, vượt khả năng chi trả của hãng. Tuy nhiên, bảo hiểm xã hội được hình thành do sự đóng góp của chủ sử dụng lao động và người lao động nhằm đảm bảo cho người lao động được hưởng lương khi ốm đau, tai nạn, về già thì mãi đến năm 1945 mới xuất hiện ở Đức [89]. Luật BHYT bắt buộc đầu tiên được ban hành tại Đức vào năm 1883 dưới thời Thủ tướng Bismark, mở đầu cho sự phát triển của một trong những loại hình bảo hiểm thuộc hệ thống các chính sách an sinh xã hội lớn trên toàn thế giới. Luật này được nhiều nơi học tập, lựa chọn làm khung chính sách và tổ chức thực hiện nhằm xác định một cơ chế tài chính mới cho y tế. Theo mô hình này, nhiều nước ở châu Âu đã tổ chức xây dựng và hình thành nên quỹ BHYT - 3 -
như Áo (1888), Hungary (1891), Đan Mạch (1892), Thụy Điển (1891), Bỉ (1894), Tây Ban Nha (1929) [67]. Ở châu Á, Nhật Bản là quốc gia ban hành luật BHYT sớm nhất vào năm 1922 [51]. Chính sách BHYT toàn dân cũng đã được nhiều nước trong khu vực này thực hiện thành công như: Hàn Quốc, Thái Lan, Singapore [65], [71]. Tính đến nay đã có trên 50% các nước phát triển chọn BHYT xã hội làm cơ chế tài chính cho y tế và hầu hết các nước này đã đạt được mục tiêu bao phủ toàn dân. Nhiều nước đang phát triển đã triển khai BHYT từ giữa thập kỷ 90 nhưng hầu hết chưa bao phủ toàn dân [66], [74], [80]. 1.1.2. Một số khái niệm về bảo hiểm và bảo hiểm y tế 1.1.2.1. Khái niệm về bảo hiểm Bảo hiểm là sự cam kết bồi thường của tổ chức bảo hiểm cho người tham gia khi gặp rủi ro dẫn đến tổn thất với điều kiện người tham gia bảo hiểm nộp một khoản phí cho tổ chức bảo hiểm. Phạm vi bảo hiểm là những rủi ro mà người tham gia đăng ký với tổ chức bảo hiểm [76]. 1.1.2.2. Khái niệm về bảo hiểm y tế Có nhiều khái niệm về BHYT, trong phạm vi của đề tài chúng tôi xin nêu ra một số khái niệm sau: - Tại các nước công nhiệp phát triển, người ta đưa ra khái niệm: BHYT là một tổ chức cộng đồng, đoàn kết tương trợ lẫn nhau, có nhiệm vụ gìn giữ sức khóe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khẻo của người tham gia [95]. - Theo Len Nichols, một nhà kinh tế y tế người Mỹ thì: BHYT là việc người bình thường sẽ không bị vỡ nợ khi mức bệnh nghiêm trọng [72]. - Tại Việt Nam, Luật BHYT định nghĩa: BHYT là hình thức bảo hiểm được thực hiện trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi họ ốm đau, bệnh tật [63]. Có nhiều loại hình BHYT được tổ chức thực hiện và khác - 4 -
nhau về:(i) Phạm vi đối tượng tham gia; ((ii) Hình thức đóng góp; (iii) Hình thức tham gia; (iv) Độ lớn của quỹ (Bảng 1.1). Bảng 1.1. Các loại hình bảo hiểm y tế BHYT xã hội BHYT cộng Dựa vào BHYT Hình thức Chỉ dựa vào sự đồng đóng góp tư nhân đóng góp (Bảo hiểm vi mô) và thuế Lao động khu vực Thu nhập từ Nhóm đối tượng chính quy; người Toàn dân Thu nhập thấp trung bình tham gia ăn theo trở lên Theo thu Mức phí như Theo nguy Hình thức đóng góp Theo thu nhập nhập nhau cơ rủi ro Hình thức tham gia Bắt buộc Bắt buộc Tự nguyện Tự nguyện Độ lớn của quỹ Vừa Lớn Nhỏ - vừa Nhỏ - vừa 1.1.2.3. Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT [63]. 1.1.3. Những nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế Cũng như các loại hình bảo hiểm khác, BHYT cũng phải tuân thủ nguyên lý số đông hay nguyên tắc về tính cộng đồng trong tổ chức thực hiện nhằm chia sẻ rủi ro khi không may bị ốm đau, bệnh tật. Ngoài ra, BHYT xã hội còn được thực hiện theo những nguyên tắc cơ bản sau nhằm bảo đảm sự công bằng và hiệu quả, giúp phân biệt BHYT xã hội với các loại hình BHYT kinh doanh (hay BHYT thương mại) [43]. 1.1.3.1. Nguyên tắc về tính phi lợi nhuận Bảo hiểm y tế xã hội được tổ chức thực hiện không vì mục tiêu lợi nhuận là một trong những nguyên tắc cơ bản để phân biệt với các loại hình BHYT - 5 -
thương mại khác. Theo đó, mọi nguồn thu của quỹ BHYT, kể cả số tiền lãi thu được từ hoạt động đầu tư tăng trưởng quỹ (nếu có) cũng được dùng để chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho cộng đồng tham gia BHYT [44]. 1.1.3.2. Đảm bảo sự hỗ trợ chéo giữa những nhóm người tham gia BHYT (i) nhóm người khỏe, có nguy cơ bệnh tật thấp hỗ trợ nhóm người yếu, có nguy cơ mắc bệnh cao; (ii) nhóm có thu nhập cao hỗ trợ nhóm người có thu nhập thấp và nhóm người còn đang ở độ tuổi lao động hỗ trợ cho nhóm người chưa hoặc không còn ở độ tuổi lao động vv Hình 1.1. Hỗ trợ chéo từ nhóm Hình 1.2. Hỗ trợ chéo từ nhóm nguy cơ thấp sang nhóm nguy trong tuổi lao động sang nhóm cơ cao ngoài tuổi lao động 1.1.3.3. Đóng góp theo thu nhập, sử dụng DVYT theo nhu cầu điều trị Theo đó, mức đóng BHYT của mỗi các nhân được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương - 6 -
tối thiểu của khu vực hành chính theo quy định của Chính phủ. Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT. 1.1.3.4. Chi trả trước Theo đó, người tham gia BHYT có trách nhiệm đóng góp trước vào quỹ BHYT khi chưa ốm đau để được hưởng quyền lợi khi bị đau ốm. Hình 1.3. Hỗ trợ chéo từ nhóm Hình 1.4. Đóng góp theo thu giàu cho nhóm người nghèo nhập, sử dụng theo nhu cầu điều 1.1.4. Mô hình tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế Mục tiêu của tất cả các Chính phủ trên thế giới đều nhằm đảm bảo chăm sóc sức khỏe cho người dân với chất lượng tốt nhất có thể. Tuy nhiên, do nguồn lực có hạn nên mỗi Chính phủ đều tự tìm con đường đảm bảo tài chính, xây dựng hệ thống y tế và cơ chế phòng chống rủi ro cả về tài chính và y tế riêng cho hoạt động chăm sóc sức khỏe phù hợp với điều kiện chính trị, kinh tế - xã hội, văn hóa của mỗi nước [2]. - 7 -
1.1.4.1. Tổ chức bảo hiểm y tế Các tổ chức BHYT được thành lập theo quy định của Luật BHYT, có tính chuyên trách, chuyên môn hóa cao và được tổ chức theo một trong hai mô hình: - Mô hình tổ chức hoàn toàn độc lập với Chính phủ: theo mô hình này, Hội đồng quản lý là cơ quan quản lý cao nhất của quỹ BHYT. Hội đồng này bao gồm các thành viên đại diện cho tất cả các bên có liên quan, có thẩm quyền bổ nhiệm, bãi miễn Giám đốc điều hành của quỹ, phê duyệt kế hoạch, dự toán thu chi và báo cáo tài chính theo định kỳ hoặc hàng năm của quỹ BHYT. Ngoài ra, tùy theo mỗi nước cơ quan BHYT có thêm một số Hội đồng/Ủy ban bán chuyên trách để kiểm soát và nâng cao hiệu lực quản lý quỹ BHYT như: Ủy ban tài chính tại Hàn Quốc với chức năng chính là xem xét, quyết định các vấn đề liên quan đến tài chính của quỹ BHYT: quyết định mức đóng, quản lý, điều hành quỹ ; Australia thành lập Ủy ban tư vấn về quyền lợi y tế để tư vấn về phạm vi quyền lợi [4], [81]. - Mô hình tổ chức trực thuộc, chịu sự quản lý của một Bộ chủ quản: Tùy theo quy định của Chính phủ mỗi nước, quỹ BHYT có thể thuộc Bộ Y tế (Indonesia) hoặc Bộ Y tế và Phúc lợi xã hội (Hàn Quốc) hoặc Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi xã hội (Nhật Bản); Bộ Công việc xã hội (Estonia) . Trong trường hợp này, Bộ chủ quản chịu trách nhiệm quản lý, quyết định về nhân sự, tổ chức tài chính quỹ BHYT [65], [116]. Ở Việt Nam, Bảo hiểm xã hội là cơ quan trực thuộc Chính phủ được giao nhiệm vụ tổ chức thực hiện các chính sách an sinh xã hội bao gồm: (i) Hưu trí mất sức; (ii) Tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; (iii) Tử tuất ; (iv) Thất nghiệp; (v) BHYT [4]. 1.1.4.2 Mô hình tài chính y tế ở các nước trên thế giới Những khó khăn về tài chính cho hoạt động y tế là một vấn đề mang tính toàn cầu. Bất cứ quốc gia nào cũng đang phải giải quyết vấn đề huy động nguồn lực tài chính như thế nào để đáp ứng được nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế này - 8 -
càng tăng của người dân cũng như sự leo thang của chi phí y tế. Trên thế giới hiện có nhiều mô hình tài chính khác nhau để giải quyết vấn đề chăm sóc sức khoẻ cho người dân nhưng nhìn chung đều từ 3 mô hình sau: a) Mô hình tài chính y tế từ thuế (mô hình Beveridge) Tài chính y tế dựa vào thuế, nhà nước cung cấp tiền qua kho bạc, qua nguồn thu ngân sách từ thuế phân bổ lại cho khu vực y tế. Nước Anh là điển hình cho mô hình này. Ở Anh vẫn có một số hãng BHYT tư nhân thực hiện BHYT bổ sung cho những người có điều kiện tham gia, dù tất cả mọi người đều sử dụng dịch vụ y tế Nhà nước. Một số nước khác cũng sử dụng mô hình này như các nước ở bán đảo Scandinavia, Tây Ban Nha, Italia [40], [80]. - Liên hiệp Vương quốc Anh: Vấn đề chăm sóc sức khỏe cho toàn bộ công dân ở Liên hiệp Vương quốc Anh được thực hiện chủ yếu thông qua cơ quan BHYT quốc gia. Người dân Anh được phân chia theo các quỹ ủy thác chăm sóc sức khỏe ban đầu, các cơ sở này nhận được 75% trong tổng kinh phí hoạt động thường xuyên nhờ nguồn ngân sách nhà nước, mức cấp theo đầu người và được điều chỉnh hàng năm. Các cơ quan này chịu trách nhiệm điều phối hoạt động khám, chữa bệnh cho toàn bộ người dân trong địa hạt mình quản lý. Các chương trình đầu tư xây dựng và trang thiết bị do Bộ Y tế thực hiện riêng. Các yếu tố về cơ cấu dân số và mô hình bệnh tật tại mỗi địa phương cũng được tính đến khi phê duyệt kinh phí hàng năm [83], [95]. - Canada: Việc chăm sóc sức khỏe ở Canada có thể tóm tắt bằng hai đặc điểm chính là: (i) Tài trợ công; (ii) Dịch vụ tư (hệ thống y tế Canada chủ yếu là bệnh viện tư, thương mại và phi thương mại). Tài trợ công bao gồm tài trợ từ Chính phủ liên bang và Chính phủ các bang, trong đó phần đóng góp của Chính phủ liên bang là 40%. Nguồn quỹ này hình thành từ việc thu thuế cá nhân và doanh nghiệp. Vấn đề quản lý và thực hiện chăm sóc sức khỏe theo Luật Sức khỏe Canada. Các địa phương chịu trách nhiệm hoàn toàn về hoạt động của hệ thống y tế. Hệ thống chăm sóc sức khỏe - 9 -
đảm bảo đúng 4 nguyên tắc: (i) Bình đẳng trong tiếp cận với DVYT; (ii) Đảm bảo chi trả tất cả các dịch vụ cần thiết; (iii) Liên thông giữa tỉnh, vùng, miền; (iv) Phí lợi nhuận. Mô hình của Anh và Canada có điểm khác nhau cơ bản là: nước Anh thu qua thuế phân bổ nguồn lực trực tiếp cho cơ sở khám, chữa bệnh thông qua hệ thống bệnh viện công. Canada thu qua thuế, thông qua cơ quan BHYT để quản lý và ký hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh tư [7]. b) Mô hình BHYT xã hội (mô hình Bismarck) Hình thức sơ đẳng nhất là các quỹ tương hỗ, bệnh nhân đóng tiền vào quỹ tương hỗ theo mức thu nhập; khám chữa bệnh tại bệnh viện và được quỹ tương hỗ thanh toán chi phí cho bệnh viện. Chính phủ hỗ trợ một phần chi phí từ ngân sách, nhưng số tiền chủ yếu là từ nguồn đóng góp của người tham gia theo hình thức thuế thu nhập. Quỹ đầu tiên được thành lập tại Đế quốc Phổ, vào thập kỷ 1840 và 43 năm sau (năm 1883) luật BHYT xã hội đầu tiên được nhà nước Đức ban hành [61]. Các nước Pháp, Áo, Bỉ, Hà Lan, Thụy Sĩ, Nhật Bản lần lượt ban hành và thực hiện chính sách BHYT xã hội. Sau đó các nước Đông Âu cũng có mô hình tương tự [50], [51]. BHYT xã hội không phải là một chính sách mới trên thế giới, đã có trên 50% các nước công nghiệp phát triển (OECD) thực hiện BHYT xã hội cho toàn dân dưới hình thức này hay hình thức khác. Ngày nay, BHYT xã hội toàn dân đã trở thành nguồn lực tài chính chủ yếu chi trả cho các dịch vụ y tế của các nước đang phát triển như Kenia, Brasil, Ai Cập, Bermuda, Mexico, Costa Rica [45], [84]. Hình thức tổ chức triển khai tại mỗi nước có thể khác nhau nhưng mô hình BHYT này đều có hai đặc điểm chung là quỹ hình thành do sự đóng góp bắt buộc của chủ sử dụng lao động, người lao động theo tỷ lệ phần trăm của lương và hoạt động, quản lý độc lập với ngân sách nhà nước. c) Mô hình hệ thống y tế theo hướng thị trường Nguồn chi trả trực tiếp chi phí y tế hình thành thông qua việc người bệnh - 10 -
trả viện phí cho nguời cung cấp dịch vụ và chi mua thuốc. Nguồn chi trả gián tiếp hình thành qua việc các quĩ tư nhân, từ thiện, quỹ phi chính phủ, các ông chủ trả viện phí cho người cung cấp dịch vụ [64]. Nước Mỹ là điển hình của mô hình này với hệ thống chăm sóc có quản lý (Managed Care) cùng với sự phát triển của mô hình BHYT thương mại. Các công ty bảo hiểm tư nhân không chấp nhận bảo hiểm cho những người từ 65 tuổi trở lên. Chính phủ đảm bảo khám, chữa bệnh cho người già từ 65 tuổi trở lên (Medicare) và người nghèo (Medicaid). Hiện nay, nước Mỹ chuyển mạnh sang hệ thống chăm sóc có điều kiện là một hệ thống kiểm soát thông qua việc hạn chế sự lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm đồng thời kiểm soát các cơ sở khám, chữa bệnh thông qua giảm giá cho các bệnh nhân bảo hiểm. BHYT có ở Mỹ từ lâu nhưng vẫn tồn tại những bất hợp lý và nhiều đời tổng thống đã từng có dự định sửa đổi. Chính phủ đã đề nghị thành lập hệ thống BHYT công để cạnh tranh với BHYT tư nhân và tăng tiền thuế đối với công ty BHYT tư nhân [49]. Ngày 13/10/2009, dự luật về cải cách hệ thống BHYT Mỹ đã được Ủy ban tài chính Thượng viện thông qua và được coi là “Cột mốc quan trọng” trong chính sách BHYT tại Mỹ. Ước tính sẽ có thêm 29 – 36 triệu người nhận được BHYT nhờ dự luật này với tổng số tiền chi ra trong 10 năm là 829 tỷ USD để hỗ trợ các chương trình bảo hiểm khác nhau, đồng thời dự luật sẽ giúp giảm chi phí do kiểm soát chặt hơn các nhà bảo hiểm [75]. 1.2. NGUỒN LỰC TÀI CHÍNH CHO Y TẾ VÀ CHÍNH SÁCH BHYT Ở VIỆT NAM 1.2.1. Nguồn lực tài chính cho y tế ở Việt Nam Khả năng tiếp cận tới dịch vụ chăm sóc sức khoẻ và gánh nặng tài chính ở các nhóm đối tượng khác nhau trong xã hội bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi phương pháp cung cấp tài chính cho hệ thống chăm sóc sức khoẻ. Tại nhiều nước đang phát triển nơi mà khả năng thể chế của hệ thống sức khoẻ yếu thì việc cung cấp tài chính một cách công bằng càng trở thành một thách thức lớn hơn. Bởi vậy, - 11 -
việc kết hợp khả năng thể chế đủ mạnh với một phương pháp cung cấp tài chính tiến bộ có thể giúp tăng cường được khả năng tiếp cận công bằng đối với chăm sóc sức khoẻ của người dân và tránh được nguy cơ là hệ thống chăm sóc sức khoẻ góp phần làm nghèo thêm cuộc sống của những người dân đang có nhu cầu được chăm sóc sức khoẻ [59], [60]. Việt Nam đang trên con đường xây dựng một nền y tế công bằng, hiệu quả và phát triển. Trong công tác khám chữa bệnh, ngoài việc xây dựng mạng lưới và đưa dịch vụ đến gần người dân, một nguồn lực về tài chính đủ đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhân dân đóng vai trò quan trọng. Tổng mức chi của toàn xã hội cho y tế tăng khá nhanh. Trong giai đoạn 1998-2008, tính theo giá so sánh, tốc độ chi y tế bình quân hằng năm đạt 9,8%. Tổng chi y tế so với GDP tăng qua các năm, đạt 6,4% năm 2008 [14], [78]. Hình 1.5. Tổng chi y tế so với tổng sản phẩm quốc nội (GDP) 1998-2008 Nguồn lực tài chính công cho y tế nước ta bao gồm ngân sách nhà nước, viện trợ và BHYT tăng lên rõ rệt từ 20% năm 2000 lên 43% năm 2008. Tỷ lệ chi tiền túi từ hộ gia đình cho y tế đã giảm từ 65% năm 2005 xuống còn 52,4% năm 2008 [13], [23], [24]. Từ khi nước ta tiến hành công cuộc đổi mới, nền kinh tế kế hoạch tập trung được chuyển đổi sang nền kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ - 12 -
nghĩa. Trong bối cảnh đó, nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân ngày càng cao, chi phí khám, chữa bệnh ngày càng tăng đòi hỏi phải có những thay đổi cho phù hợp với sự phát triển trong điều kiện mới. Luật Bảo vệ sức khoẻ nhân dân năm 1989 và Hiến pháp năm 1992 đã quy định trách nhiệm của người bệnh khi đi khám, chữa bệnh phải trả một phần viện phí. Theo Phạm Tất Dong và cộng sự, thu một phần viện phí đã thu được những kết quả và tác động tích cực: tạo được nguồn thu đáng kể cho các bệnh viện, nhất là các bệnh viện tuyến trên; góp phần giảm tình trạng bao cấp có tính cào bằng, nâng cao ý thức chủ động của người dân đối với việc chăm sóc sức khoẻ; cải thiện công tác quản lý tại một số bệnh viện, đặc biệt là trong quản lý các nguồn tài chính; góp phần nâng cao thu nhập của cán bộ y tế. Chính sách viện phí cũng có những tác động tiêu cực: làm hạn chế khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế của những người có mức sống thấp; chi phí khám chữa bệnh cũng là nguyên nhân đẩy một bộ phận dân số vào tình trạng nghèo đói; viện phí góp phần làm tăng sự không công bằng trong việc cung cấp tài chính cho y tế giữa thành thị và nông thôn, giữa đồng bằng và miền núi, viện phí gây ra sự bất công về thu nhập của cán bộ y tế giữa các vùng. Viện phí có thể được coi như một trong các nội dung xã hội hoá công tác y tế, nhưng đó chỉ là một giải pháp tình thế để huy động thêm nguồn lực tài chính cho công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân để khắc phục những khó khăn về tài chính [61]. Cùng với chính sách thu một phần viện phí, chính sách BHYT ra đời đã góp phần tăng khả năng huy động kinh phí, nâng cao chất lượng hoạt động của các cơ sở y tế. Sau gần 20 năm thực hiện, BHYT bao phủ 61% dân số, tỷ lệ đóng góp của quỹ BHYT trong tổng chi y tế quốc gia tăng nhanh từ 7,5% năm 2005 lên 17,6% năm 2008 [13]. 1.2.2. Chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/08/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) ban hành Điều lệ BHYT đánh dấu sự ra đời của chính sách BHYT ở nước ta. Sau gần 6 năm thực hiện Nghị định này đã có trên 9 triệu người tham - 13 -
gia và BHYT đã trở thành nguồn đóng góp đáng kể cho ngân sách y tế. Năm 1993 số thu BHYT mới là 101 tỷ đồng thì đến năm 1997 đã thu được 585 tỷ đồng, bằng 23% kinh phí dành cho công tác khám, chữa bệnh [6]. Tuy nhiên, do hệ thống văn bản pháp luật về BHYT chưa đồng bộ nên đã phát sinh một số khó khăn, vướng mắc, bất cập như: (i) chủ sử dụng lao động tìm cách không mua bảo hiểm cho người lao động, số người tham gia BHYT còn rất thấp; (ii) quỹ BHYT không được quản lý tập trung thống nhất mà do các địa phương tự quản lý dẫn đến tình trạng quyền lợi BHYT không thống nhất; chưa có cơ chế điều tiết quỹ BHYT giữa các tỉnh, thành phố và ngành; quỹ tại một số địa phương được sử dụng không đúng mục đích, kém hiệu quả. Ngày 13/08/1998, Điều lệ BHYT mới được Chính phủ ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP để thực hiện chính sách BHYT thống nhất trên phạm vi cả nước. Tổ chức BHYT được thành lập theo hệ thống dọc và quản lý tập chung, thống nhất từ Trung ương đến địa phương, đối tượng tham gia BHYT, phạm vi quyền lợi khám, chữa bệnh BHYT được mở rộng hơn, đồng thời bổ sung quy định về trách nhiệm cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh của người bệnh [29]. Trong giai đoạn này có sự thay đổi về tổ chức bộ máy, hệ thống BHYT Việt Nam được chuyển giao từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam [69]. Quỹ BHYT trở thành một quỹ thành phần của quỹ BHXH, được quản lý tập trung, thống nhất toàn diện theo Quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam. Ngày 8/8/2005, Vụ Bảo hiểm y tế thuộc Bộ Y tế được thành lập để tăng cường thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT. Sau 7 năm thực hiện Nghị định 58/CP, đến cuối năm 2004 diện bao phủ BHYT đã đạt được 23% dân số; số thu từ BHYT chiếm khoảng 28% - 32% tổng chi ngân sách nhà nước cấp cho cơ sở khám, chữa bệnh, vừa đảm bảo nguồn thu ổn định cho hoạt động khám, chữa bệnh vừa đảm bảo tính công bằng thông qua - 14 -
cơ chế BHYT. Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đã đạt được, chính sách BHYT trong giai đoạn này cũng đã bộc lộ một số bất cập là: - Một số nhóm đối tượng thuộc diện phải tham gia BHYT bắt buộc nhưng chưa được quy định trong Điều lệ BHYT. Loại hình BHYT tự nguyện mới chỉ thực hiện cho học sinh, sinh viên, chưa mở rộng sang các đối tượng khác. - Chưa quy định rõ phạm vi quyền lợi mà người tham gia BHYT được hưởng phù hợp với sự phát triển, tiến bộ về khoa học và công nghệ trong y học, một số dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn chưa được BHYT (chụp cộng hưởng từ, nội soi, các loại vật tư tiêu hao, vật tư thay thế đặc biệt ). - Phương thức cùng chi trả (20%) mới chỉ thực hiện được ở một số đối tượng là những người có mức đóng góp cao (cán bộ, viên chức, công chức, người lao động trong các doanh nghiệp ) nhưng lại ít sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao tạo nên sự không bình đẳng giữa các nhóm đối tượng. - Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ vừa tăng chi phí hành chính, vừa chứa đựng rủi ro cao đối với sự an toàn của quỹ BHYT, không đảm bảo tiết kiệm và chưa nâng cao hiệu quả chi phí. - Trách nhiệm của các cơ quan quản lý nhà nước về BHYT chưa rõ ràng, chưa đầy đủ sau khi chính sách BHYT được giao cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức thực hiện [19]. Để khắc phục một phần những bất cập nêu trên, ngày 16/05/2005, Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT mới kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP. Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được mở rộng đến cả những người có hợp đồng lao động từ đủ 3 tháng trở lên, giáo viên trong các cơ sở bán công lập, tư thục, đặc biệt là các đối tượng chính sách xã hội và người nghèo với sự hỗ trợ từ ngân sách nhà nước, đồng thời mở rộng hơn loại hình tham gia BHYT tự nguyện: ngoài đối tượng là học sinh, sinh viên còn triển khai BHYT tự nguyên theo hộ gia đình, hội viên hội đoàn thể; Mở rộng quyền lợi khám, chữa bệnh BHYT, thanh toán cho một số dịch vụ như xét nghiệm chẩn đoán sàng lọc HIV; thanh - 15 -
toán trong trường hợp khám, chữa bệnh tự chọn; tổ chức hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với cơ sở y tế tư nhân; thay đổi cơ chế cùng chi trả; bổ sung các phương thức thanh toán mới với cơ sở khám, chữa bệnh như khoán định suất hoặc thanh toán theo chẩn đoán [31]. Với các điều chỉnh như trên, sau hơn 2 năm thực hiện, số đối tượng tham gia BHYT tiếp tục được gia tăng nhanh chóng, nhất là đối tượng tự nguyện và người nghèo, người dân tộc thiểu số được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức phí BHYT. Năm 2006, số người tham gia BHYT đã đạt hơn 36,78 triệu người, chiếm khoảng 42% dân số; tổng thu quỹ BHYT vào khoảng 4.812 tỷ đồng [3]. Vấn đề bất cập lớn nhất khi thực hiện Nghị định số 63/2005/NĐ-CP là không có sự tương đồng giữa mức đóng và mức hưởng BHYT. Trong khi mức phí BHYT không thay đổi thì quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng gần như tối đa. Người tham gia BHYT không thực hiện cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh, được thanh toán cả chi phí điều trị do tai nạn giao thông; một số đối tượng được thanh toán chi phí vận chuyển. Người bệnh cũng được thanh toán các chi phí điều trị kỹ thuật cao: chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, can thiệp tim mạch , quỹ BHYT chi trả cho cơ sở khám, chữa bệnh theo giá viện phí không có trần khống chế. Hệ quả là quỹ BHYT đã bị mất cân đối nghiêm trọng, tính đến 12/2009 số bội chi quỹ BHYT đã là trên 3.000 tỷ đồng, đòi hỏi phải sớm có sự điều chỉnh chính sách [12], [14]. Năm 2008, Quốc hội thông qua Luật BHYT, chính sách BHYT và lộ trình thực hiện BHYT toàn dân được quy định trong văn bản pháp lý cao nhất. Theo đó, từ 01/7/2009 ngoài các nhóm đối tượng thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc theo các quy định trước đây thì trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ cận nghèo được đưa ngay vào diện tham gia BHYT bắt buộc với sự hỗ trợ mức phí BHYT từ ngân sách nhà nước. Đối tượng học sinh, sinh viên tham gia loại hình BHYT bắt buộc từ 01/01/2010 và các nhóm đối tượng còn lại (hộ gia đình nông - lâm - ngư - diêm nghiệp; hộ kinh doanh cá thể, thân nhân người lao động) tiếp tục - 16 -
tham gia vào những năm từ 2012 đến 2014. Luật cũng quy định cụ thể phạm vi quyền lợi được BHYT bao gồm cả một số bệnh được khám sàng lọc, chẩn đoán sớm theo danh mục do Bộ Y tế quy định. Quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh cho các đối tượng là người có công, trẻ em dưới 6 tuổi và cho mọi đối tượng khác nếu khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã hoặc chi phí cho 1 lần khám, chữa bệnh không vượt quá 15% mức lương tối thiểu; mở rộng việc thanh toán các kỹ thuật và thuốc sử dụng trong điều trị, thanh toán chi phí vận chuyển bệnh nhân từ tuyến huyện trở lên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi điều trị nội trú cho một số nhóm đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội, thanh toán một phần chi phí cho người tham gia BHYT khi khám, chữa bệnh ở nước ngoài. Quy định cụ thể mức đóng BHYT theo nhóm đối tượng và thực hiện cùng chi trả của bệnh nhân (20% hay 5% tùy theo nhóm đối tượng) [16], [32]. Bảng 1.2: Chi phí khám, chữa bệnh và chi thuốc BHYT các năm 2006-2010 Tham gia Chi thuốc Tỷ lệ chi Chi BHYT Năm BHYT BHYT thuốc/tổng chi (tỷ đồng) (triệu người) (tỷ đồng) BHYT 2006 36,87 5.940,7 3.440 60,46% 2007 36,49 8.028,8 4.431 55,19% 2008 39,75 10.231,8 6.125 59,86% 2009 50,07 15.396,4 9.379 60,92% 2010 51,30 18.660,2 10.823 58,00% (BHXH Việt Nam. Thống kê chi khám, chữa bệnh BHYT 2006 - 2010) 1.3. TÌNH HÌNH TIẾP CẬN VÀ SỬ DỤNG THUỐC TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1.3.1. Tiếp cận và sử dụng thuốc trên thế giới Sự phân bố tiêu dùng thuốc có sự chênh lệch lớn giữa các nước phát triển và đang phát triển. Năm 1976 các nước phát triển chỉ chiếm 27% dân số thế giới - 17 -
nhưng sử dụng đến 76% sản lượng thuốc trên thế giới, trong khi các nước đang phát triển chiếm 73% dân số chỉ được hưởng thụ 24% sản lượng thuốc. Mười năm sau, dân số các nước phát triển chiếm 25% nhưng sử dụng đến 79% sản lượng thuốc thế giới [48]. Mức tiêu thụ thuốc trên đầu người của các nước châu Âu và Bắc Mỹ hàng năm là 300 USD trong khi đó ở các nước đang phát triển là 5-10 USD, nhưng ở một số vùng thuộc châu Phi chỉ đạt 1 USD [125]. Do khó khăn về ngân sách và hạ tầng cơ sở kém phát triển, ở các nước đang phát triển người dân khó có điều kiện để có thuốc khi cần. Một số nước phải tư nhân hoá từng bộ phận dịch vụ y tế, trong đó có việc cung ứng dược phẩm đã ảnh hưởng đến mục tiêu cốt yếu của y tế công là đảm bảo cho các tầng lớp dân cư nghèo và khó khăn nhất có thuốc và dịch vụ y tế khi cần với giá cả người dân có thể chấp nhận được. Tại các nước đang phát triển, cho đến năm 2009, khả năng sẵn có thuốc vẫn rất thấp, chỉ 42% trong khu vực công và 64% ở khu vực tư nhân (trong nước có thông tin) thực hiện được mục tiêu này. Phần lớn người dân ở các nước đang phát triển không có khả năng chi trả cho thuốc thiết yếu. Chi phí hàng tháng cho thuốc để điều trị các bệnh mãn tính thông thường tương đương với vài ngày lương thấp nhất trả cho nhân viên Chính phủ, các biệt dược mới lại càng không có khả năng chi trả [47], [116]. Ở các nước phát triển, việc quản lý kê đơn, mua bán thuốc, quảng cáo thuốc, kiểm soát chất lượng thuốc đã được giải quyết tốt, song vẫn có tình trạng dùng thuốc quá mức, xu hướng kê đơn có nhiều loại thuốc đang có xu hướng gia tăng. Ngược lại, trong khi các nước nghèo được khuyến cáo nên loại ra khỏi thị trường của mình những thuốc thuộc loại không cần thiết thì nhiều loại thuốc không được phép lưu hành ở các nước phát triển, nhưng vẫn được đăng ký và được sử dụng ở những nước nghèo [48]. Thị trường dược phẩm thế giới với những biệt dược phong phú do nhiều nước sản xuất và xuất khẩu đang ngày càng trở nên phức tạp. Sự tràn ngập các loại thuốc biệt dược vào các nước đang - 18 -
phát triển còn là trở ngại lớn cho việc kiểm soát chất lượng, gây nhiều khó khăn để ngăn chặn được thuốc kém phẩm chất, thậm chí thuốc giả . Sự có mặt của thuốc giả và thuốc kém chất lượng trong thương trường đe doạ phá vỡ lòng tin trong hệ thống chăm sóc sức khỏe, không những không có hiệu quả, các thuốc giả còn đe doạ tới tính mạng con người. Theo nhận định của các chuyên gia Tổ chức Y tế thế giới thì “thầy thuốc ngày nay kê đơn các kháng sinh đắt tiền một cách không đúng có thể gây hậu quả cho người bệnh (nhiễm nấm do dùng quá nhiều Cephalosporin )” [82], [94]. Đáng tiếc hơn nữa, ở các nước đang phát triển chính thầy thuốc lại thường bán thuốc sau khi khám bệnh. Điều này một phần do truyền thống các thầy thuốc theo y học cổ truyền phải bốc thuốc sau khi khám bệnh tạo tâm lý thói quen cho người dân là đến thầy thuốc là phải có thuốc; một phần do cơ chế và sự quản lý ở các nước đang phát triển còn lỏng lẻo. Từ đó, có thể dẫn tới việc kê đơn có quá nhiều loại thuốc và thích dùng thuốc tiêm hơn, vì như vậy thu nhập của thầy thuốc sẽ cao hơn [129], [130]. Tại một số nước, Văn phòng giao dịch chịu trách nhiệm quản lý công tác và sự tuân thủ quy định trong hợp đồng của các công ty và cơ sở cung cấp thuốc. Văn phòng giao dịch luôn phải chủ động giữ hồ sơ về thời gian nhận thông tin, vận chuyển thuốc, tuân thủ hợp đồng về giá, quy định sử dụng và đóng gói sản phẩm thuốc. Trong hệ thống phân quyền mua sắm thuốc, các quan chức Trung ương khó có thể quản lý được các hoạt động mua bán của chính quyền địa phương. Vấn đề phát sinh có thể bao gồm giá bán cao, dịch vụ và chất lượng thuốc kém, lựa chọn nhà cung cấp và sản phẩm không sáng suốt, phương thức thanh toán kém hiệu quả. Tất cả những điều này đều ảnh hưởng đến việc cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân. Do đó, quản lý chính quyền địa phương và công tác mua bán của các cơ sở cung cấp thuốc trở nên vô cùng quan trọng. Các nhà cung cấp có nhập sản phẩm theo đúng lịch trình, đúng số lượng, có đang thanh toán theo đúng quy định trong hợp đồng? Số sản phẩm nhập về có khớp với nhu cầu tiêu dùng? [131]. Ở một số quốc gia, chính phủ kết luận rằng việc tập trung - 19 -
quyền lực tại Trung ương trong hệ thống mua sắm thuốc là phương pháp hiệu quả nhất để đạt được chất lượng cần thiết trong việc mua bán và cung cấp thuốc [87], [88]. Duy trì một chương trình chủ động để đảm bảo chất lượng sản phẩm trước khi mua sắm và sau khi phân phối là rất quan trọng. Báo cáo về vấn đề từ người kê đơn, phân phát, người tiêu dùng, và nhà quản lý mua bán phải được lưu lại trong hồ sơ về sản phẩm và nhà cung cấp, và phải được xem xét như một phần của quá trình quản lý và đánh giá các nhà cung cấp, và các nhà cung cấp cần được thông báo về những vấn đề liên quan đến chất lượng của sản phẩm mà họ phân phát. Khi đi đến quá trình giám định/thử nghiệm, không nhất thiết phải thử nghiệm mọi loại thuốc từ tất cả các nhà cung cấp, nhưng những sản phẩm đã được báo cáo là trong diện nghi vấn luôn cần được kiểm tra. Việc giám định/thử nghiệm nên được thực hiện thường xuyên trên những mẫu thuốc được chọn lựa ngẫu nhiên và những loại thuốc nhập về từ các nhà cung cấp thuộc diện nghi vấn hoặc không đủ tên tuổi [55], [127]. 1.3.2. Tiếp cận và sử dụng thuốc tại Việt Nam Tại Việt Nam, trước năm 1986 nền kinh tế hoạt động theo cơ chế kế hoạch hoá tập trung bao cấp, thuốc được cung cấp theo kế hoạch với giá bao cấp của Nhà nước. Mặc dù trong thời kỳ bao cấp, mức hưởng thụ thuốc bình quân theo đầu người chỉ khoảng 0,5 USD/năm nhưng đã đảm bảo được những nhu cầu thuốc tối cần thiết trong công tác phòng, chữa bệnh cho hầu hết các tầng lớp nhân dân và khá công bằng, tuy vậy tình hình hiếm thuốc lại khá gay gắt [48]. Cuối những năm 80 và đầu những năm 90 thế kỷ 20 nền kinh tế nước ta chuyển sang hoạt động theo cơ chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa. Quá trình chuyển đổi nền kinh tế làm cho nguồn cung ứng thuốc có nhiều thay đổi lớn. Thị trường thuốc Việt Nam được “mở cửa” với sự tham gia của các đơn vị cung ứng thuốc trong và ngoài nước. Số lượng các doanh nghiệp dược trung ương, các doanh nghiệp tư nhân, công ty trách nhiệm hữu hạn, công ty cổ phần - 20 -
và các công ty nước ngoài có giấy phép kinh doanh dược tăng đáng kể trong giai đoạn 1995-2005. Doanh thu công ty sản xuất dược phẩm cũng tăng từ 440,8 tỷ đồng năm 1995 lên 3.968,6 tỷ năm 2003. Tổng số tiền nộp ngân sách từ 37,5 tỷ đồng năm 1995 tăng lên 698,5 tỷ đồng năm 2004 [11]. Số lượng và chủng loại thuốc rất phong phú và ngày càng tăng. Năm 2002 có 5.426 số đăng ký thuốc trong nước, với khoảng trên 300 hoạt chất còn hiệu lực [19]. Năm 2003 là 10.800, năm 2005, tổng cộng thuốc sản xuất và nhập khẩu trong nước tăng lên đến 12.061 số đăng ký còn hiệu lực với khoảng 1.000 loại hoạt chất; năm 2007 là 16.618; năm 2008 là 20.066 và tính đến hết năm 2009 là 22.615 (trong đó 10.692 số đăng ký thuốc trong nước và 11.923 số đăng ký thuốc nước ngoài), ngoài ra còn có cơ chế cho các bệnh viện chuyên khoa có thể nhập khẩu những thuốc hiếm, chưa đăng ký tại Việt Nam [14], [56]. Số lượng mặt hàng thuốc phong phú đa dạng hoàn toàn đảm bảo nhu cầu thuốc trong nước. Tuy nhiên lại xuất hiện một số vấn đề bất cập và hạn chế của ngành công nghiệp sản xuất dược phẩm Việt Nam như: Doanh nghiệp dược Việt Nam quy mô nhỏ, hạn chế về trình độ kỹ thuật, công nghệ đơn giản, chất lượng thấp, 90% nguyên liệu sản xuất trong nước phải nhập từ nước ngoài [10], [58]. Việc cung ứng thuốc ở Việt Nam hiện nay được thực hiện bởi một hệ thống cung ứng thuốc rất đông đảo, bao gồm 1.676 doanh nghiệp trong nước; 39 doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, 91 doanh nghiệp xuất nhập khẩu trực tiếp thuốc; 438 doanh nghiệp nước ngoài cung cấp thuốc, 38.916 cơ sở bán lẻ thuốc [35]. Khả năng tiếp cận thuốc ở nước ta tương đối tốt do có mạng lưới phân phối thuốc rộng khắp trên toàn quốc. Các cơ sở y tế từ bệnh viện đến trạm y tế đều có đủ thuốc phù hợp với phân tuyến kỹ thuật. Chi mua thuốc năm 2007 tăng gần gấp đôi so với năm 2000 và chiếm khoảng 40% tổng chi y tế. Công nghiệp bào chế dược phẩm phát triển mạnh về số lượng doanh nghiệp và mặt hàng. Đến nay, sản xuất trong nước đã đáp ứng khoảng 50% tổng nhu cầu thuốc của nhân dân [13]. - 21 -
Trước thời kỳ đổi mới, tiền thuốc bình quân đầu người/năm khoảng 0,5 USD/người, nhưng vào năm 2000, tiền thuốc bình quân đầu người đã vào khoảng 9 USD, năm 2003 lên 12 USD. Đến năm 2008 là 16,45 USD, năm 2010 là 22,25 USD gấp hơn 50 lần thời kỳ bao cấp [14]. Bảng 1.3: Tổng giá trị tiền thuốc sử dụng và chi thuốc BHYT 2006-2010 Tổng trị giá tiền Tổng chi Bình quân tiền Tỷ lệ chi thuốc Năm thuốc sử dụng thuốc BHYT thuốc đầu người BHYT/tổng chi (1.000USD) (1.000USD) (USD) thuốc (%) 2006 956.353 223.098 11,23 23,33 2007 1.136.353 274.672 12,69 24,17 2008 1.425.657 368.752 16,45 25,87 2009 1.696.135 505.764 19,77 29,82 2010 1.913.661 583.635 22,25 30,50 (Bộ Y tế. Tài khoản y tế Quốc gia 2010) Trong những năm qua, diễn biến thị trường thuốc tại Việt Nam tương đối phức tạp. Một số biện pháp bình ổn giá thuốc đã được thực hiện như quản lý đấu thầu thuốc trong bệnh viện công, dự trữ thuốc, khuyến khích phát triển thuốc sản xuất trong nước, cấm sử dụng lợi ích dưới mọi hình thức để tác động tới thày thuốc và người dùng nhằm thúc đẩy việc kê đơn, sử dụng thuốc. Tuy vậy, việc kiểm soát giá thuốc trên thị trường Việt Nam vẫn còn là một thách thức lớn. Giá thuốc ở Việt Nam vẫn còn cao so với giá tham khảo quốc tế, kể cả đối với thuốc biệt dược và thuốc gốc [48]. Đấu thầu thuốc chưa có hiệu quả trong việc giảm giá thuốc bệnh viện. Một số thuốc có rất ít số đăng ký được cấp, tạo ra tình trạng độc quyền, làm tăng giá một số loại thuốc. Việt Nam vẫn phụ thuộc vào nhập khẩu để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân. Đến nay vẫn phải nhập khẩu đến 90% nguyên liệu và bao bì làm thuốc để phục vụ sản xuất trong - 22 -
nước [14]. Thuốc biệt dược đắt hơn thuốc gốc nhưng vẫn chiếm tỷ lệ lớn thị phần, do chưa có những quy định phù hợp để khuyến khích sử dụng thuốc gốc. Sử dụng thuốc (đặc biệt kháng sinh) không hợp lý đang có xu hướng gia tăng dẫn đến kháng thuốc trong cộng đồng, tăng tác hại của thuốc, cũng như tăng chi phí thiết yếu cho mua thuốc. Phác đồ điều trị chuẩn chưa được xây dựng và cập nhật nên thiếu tiêu chuẩn để kiểm soát đơn thuốc do bác sỹ chỉ định [15]. Thuốc trong nước còn trùng lặp nhiều mặt hàng, có nhiều thuốc cùng hoạt chất, chủ yếu là thuốc thông thường, rẻ tiền, khả năng cạnh tranh chưa cao. Chưa đầu tư thuốc chuyên khoa đặc trị hoặc thuốc yêu cầu sản xuất với công nghệ cao [10]. Khi thị trường thuốc cung cấp bằng và trên nhu cầu của cộng đồng lại nảy sinh vấn đề mất công bằng trong sử dụng thuốc nói chung. Mức hưởng thụ thuốc chữa bệnh quá chênh lệch giữa các vùng địa lý khác nhau và giữa các tầng lớp dân cư. Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh có mức tiêu thụ thuốc bình quân đầu người cao nhất, trong khi các tỉnh miền núi lại rất thấp [19]. Từ sau khi Chính sách quốc gia về thuốc được ban hành và thực hiện cách đây gần 15 năm (1996), thị trường thuốc đã có những diễn biến tương đối phức tạp, nhiều thách thức mới về giá thuốc, chất lượng thuốc, cũng như về sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả đang đòi hỏi phải có sự xem xét, điều chỉnh các cơ chế, chính sách cho phù hợp. Mặc dù đã có rất nhiều quy định phù hợp với tiêu chuẩn quốc tế về quản lý thuốc, nhưng trên thực tế vẫn còn tồn tại một số khó khăn liên quan đến thi hành, theo dõi, đánh giá việc thực hiện các điều luật, các quy chế. Cụ thể, dù thông tin về giá thuốc ngày càng minh bạch, vẫn thiếu cơ chế chủ động quản lý thặng dư, hoặc tận dụng tham khảo giá quốc tế trong công tác quản lý giá thuốc nhằm đảm bảo cho bệnh nhân mức giá hợp lý nhất. Đối với sử dụng thuốc an toàn hợp lý, mặc dù đã ban hành quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn, việc giám sát mức độ tuân thủ còn yếu, chưa có chế tài đủ mạnh để bảo đảm quy chế được thực hiện. Đối với các bác sỹ kê đơn thuốc, - 23 -
hiện nay đang thiếu các hướng dẫn điều trị đủ chi tiết để định hướng rõ hơn về sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong khám, chữa bệnh. Thuốc là một sản phẩm thiết yếu, Nhà nước đóng vai trò quan trọng trong bình ổn giá nhằm bảo đảm cho người bệnh có thể tiếp cận được với thuốc khi có nhu cầu và không phải chi quá mức để sử dụng thuốc. Cục Quản lý Dược Việt Nam phối hợp với Bộ Tài chính và Bộ Công thương chịu trách nhiệm thi hành và thiết lập các quy chế kiểm soát giá thuốc theo Luật Dược, Nghị định số 79/2006/NĐ-CP và Thông tư liên tịch số 11/2007/TTLT-BYT-BTC-BCT. Nguyên tắc quản lý giá thuốc là các cơ sở sản xuất, nhập khẩu, bán buôn, bán lẻ tự định giá, cạnh tranh về giá, đồng thời chịu sự kiểm tra, kiểm soát của Nhà nước về giá thuốc. Nhà nước sử dụng các biện pháp bình ổn giá thuốc trên thị trường để đáp ứng nhu cầu về thuốc phục vụ công tác chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân [9], [12]. Trong quá trình giám sát, đánh giá kết quả thực hiện chính sách bình ổn giá thuốc, một số nghiên cứu cho thấy dù tốc độ gia tăng giá đã được kiềm chế, nhưng giá thuốc ở Việt Nam vẫn còn ở mức cao so với các nước trong khu vực và quốc tế [121]. Một báo cáo nhanh về quy trình tiếp cận Insulin ở Việt Nam cũng cho thấy giá một số thuốc liên quan đến bệnh tiểu đường ở Việt Nam cao hơn giá quốc tế cùng loại (từ 1,02 đến 6,6 lần) [85]. Số liệu từ hệ thống trao đổi thông tin giá thuốc của khu vực Tây Thái Bình Dương (WPRO) cũng cho thấy giá thuốc trong cơ sở y tế công lập ở Việt Nam cao hơn giá tham khảo quốc tế, đặc biệt đối với thuốc điều trị lao, đái tháo đường và một số thuốc kháng sinh [120]. Theo kinh nghiệm của nhiều nước trên thế giới, kể cả các nước OECD, quản lý giá thuốc là lĩnh vực phức tạp, liên quan đến lợi ích của nhiều bên gồm người bệnh, BHYT, bác sỹ, bệnh viện, doanh nghiệp sản xuất, nhập khẩu, phân phối thuốc, các hiệu thuốc. Các chính sách nhằm giảm giá thuốc cần được nghiên cứu và điều chỉnh liên tục dựa trên đánh giá tác động đến các bên liên quan [118], [124]. - 24 -
1.4. ĐẤU THẦU MUA THUỐC 1.4.1. Một số khái niệm 1.4.1.1. Phương thức mua thuốc Phương thức mua sắm thuốc là việc áp dụng các phương pháp và hình thức để mua thuốc đảm bảo cho nhu cầu sử dụng của người bệnh trong quá trình khám, chữa bệnh [112]. Trong phạm vi của đề tài, nghiên cứu phương thức mua sắm thuốc chỉ đề cập đến nội dung đảm bảo thuốc cho nhu cầu điều trị của người bệnh qua đấu thầu. 1.4.1.2. Hình thức tổ chức đảm bảo cung ứng thuốc Tổ chức đảm bảo cung ứng thuốc là cách thức được sử dụng để thực hiện việc mua thuốc từ đơn vị cung ứng (đơn vị trúng thầu) đến với cơ sở khám, chữa bệnh để đáp ứng nhu cầu điều trị của người bệnh [126]. Tùy theo điều kiện kinh tế xã hội và mô hình quản lý của mỗi nước mà có những hình thức tổ chức đảm bảo cung ứng thuốc đến với người bệnh khác nhau. Ở các nước phát triển, thuốc được quản lý rất chặt chẽ và đa số được cung theo đơn của bác sỹ điều trị và được cấp phát cho người bệnh thông qua hệ thống các nhà thuốc, được quản lý qua phần mềm bởi một hệ thống máy tính hiện đại. Chỉ những thuốc OTC và thực phẩm chức năng là được bán rộng rãi ngay tại các siêu thị [88]. Tại Việt Nam, có 2 hình thức tổ chức đảm bảo cung ứng thuốc chủ yếu là: - Mua sắm trực tiếp từ đơn vị cung ứng đến các cơ sở khám, chữa bệnh: Theo đó, các Công ty sau khi trúng thầu sẽ ký hợp đồng trực tiếp với từng cơ sở khám, chữa bệnh để thực hiện việc đảm bảo cung ứng thuốc cho người bệnh điều trị tại cơ sở khám, chữa bệnh đó. - Mua sắm tập trung: là hình thức mà các Công ty Dược sau khi trúng thầu sẽ thương thảo và ký hợp đồng với một nhà thầu chính (thường là Công ty Dược của địa phương nơi tổ chức đấu thầu) để nhà thầu chính tập trung nguồn hàng và ký hợp đồng đảm bảo cung ứng thuốc cho các cơ sở khám, chữa bệnh - 25 -
trên địa bàn. 1.4.1.3. Hình thức thanh toán chi phí thuốc Hình thức thanh toán chi phí thuốc là cách thức được lựa chọn thực hiện để chi trả tiền mua thuốc cho đơn vị cung ứng. Hình thức thanh toán thuốc được lựa chọn phụ thuộc vào mối quan hệ giữa các bên có liên quan trong quá trình cung ứng thuốc. Ở các nước thực hiện cung ứng thuốc cho người bệnh qua hệ thống các nhà thuốc, chi phí thuốc được tổng hợp qua hệ thống máy tính, chuyển về các cơ sở điều trị xác nhận và thanh toán. Tại Việt Nam, có 2 hình thức thanh toán tiền mua thuốc cho các nhà cung cấp được lựa chọn thực hiện là: - Thanh toán trực tiếp từ các cơ sở khám, chữa bệnh cho đơn vị cung ứng: Theo đó, các bệnh viện có trách nhiệm thanh toán trực tiếp tiền mua thuốc cho đơn vị cung ứng theo thỏa thuận tại hợp đồng đảm bảo cung ứng thuốc. Với thuốc điều trị cho người bệnh có thẻ BHYT, định kỳ hàng quý, một phần chi phí thuốc (khoảng 80%) sẽ được quỹ BHYT tạm ứng trước cho cơ sở khám, chữa bệnh từ đầu mỗi quý để chuyển cho đơn vị cung ứng đảm bảo tính chủ động và ổn định nguồn thuốc cho người bệnh. Cuối mỗi kỳ quyết toán hàng, tổng chi phí thuốc đã sử dụng cho người bệnh sẽ được tổ chức/cơ quan BHYT thẩm định và quyết toán cho cơ sở khám, chữa bệnh để thanh toán nốt cho đơn vị cung ứng. - Thanh toán tập trung từ tổ chức/cơ quan BHYT cho đơn vị cung ứng: Là hình thức mà tổ chức/cơ quan BHYT trực tiếp thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán tiền mua thuốc cho đơn vị cung ứng. Theo đó, tổ chức/cơ quan BHYT có trách nhiệm thẩm định và ứng trước một phần kinh phí cho nhà cung ứng để đảm bảo nguồn hàng phục vụ nhu cầu điều trị cho người bệnh BHYT. Cuối mỗi kỳ quyết toán, phần chi phí thuốc còn lại sẽ được thẩm định và thnah toán cho nhà cung ứng, đồng thời thực hiện tạm ứng tiếp kinh phí mua thuốc cho kỳ sau. - 26 -
1.4.2. Các hình thức đấu thầu mua thuốc Trong lĩnh vực quản lý thuốc, Nhà nước đã ban hành những quy định để đảm bảo thuốc được mua sắm hiệu quả, người bệnh được cung cấp những sản phẩm có chất lượng tốt với chi phí thấp nhất có thể. Thông tư liên tịch số 10/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 10/8/2007 của liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn ba hình thức đấu thầu mua thuốc gồm: 1.4.2.1. Đấu thầu tập trung (Hình thức 1) Với mô hình này, Sở Y tế có vai trò là chủ đầu tư tổ chức đấu thầu tập trung những loại thuốc có nhu cầu sử dụng thường xuyên, ổn định và có số lượng lớn cho tất cả các cơ sở y tế công lập thuộc địa phương quản lý. Danh mục thuốc đưa vào đấu thầu được tổng hợp theo nhu cầu của tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh, giá thuốc trúng thầu được áp dụng chung cho tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn. Việc mua thuốc được thực hiện trực tiếp giữa từng cơ sở khám, chữa bệnh với mỗi đơn vị trúng thầu hoặc một đơn vị trúng thầu nhận ủy quyền của các đơn vị trúng thầu khác để cung ứng toàn bộ. Sở Y tế BHXH Thuốc Tạm Đấu trúng thầu ứng Thanh thầu toán Mua bán Công ty CSKCB thuốc Dược Công lập Hình 1.6. Mô hình tổ chức đấu thầu tập trung tại Sở Y tế - 27 -
1.4.2.2. Đấu thầu đại diện (Hình thức 2) Theo mô hình này, Sở Y tế chỉ định một hoặc một vài cơ sở khám, chữa bệnh tổ chức đấu thầu đại diện (thường là bệnh viện đa khoa tỉnh và một bệnh viện đa khoa huyện. Riêng thuốc y học cổ truyền có thể do bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh đấu thầu đại diện). Các cơ sở khám, chữa bệnh khác sử dụng kết quả trúng thầu để mua thuốc cung ứng cho người bệnh BHYT. Áp dụng mô hình này, giá thuốc cũng được áp dụng thống nhất trên địa bàn tỉnh nhưng danh mục thuốc tại bệnh viện không tổ chức đấu thầu phụ thuộc vào danh mục thuốc trúng thầu. Các đơn vị trúng thầu cung ứng thuốc cho từng cơ sở khám, chữa bệnh trực tiếp hoặc gián tiếp qua ủy quyền với một đơn vị trúng thầu. Bệnh viện đa Tạm ứng khoa Thanh toán BHXH tỉnh/huyện Đấu thầu, Mua bán Áp dụng Tạm ứng Thanh toán Công ty Mua bán CSKCB khác Dược Hình 1.7. Mô hình đấu thầu cung ứng thuốc đại diện 1.4.2.3. Đấu thầu và mua sắm đơn lẻ (Hình thức 3) Với mô hình này mỗi cơ sở khám, chữa bệnh công lập sẽ tự tổ chức đấu thầu mua thuốc. Danh mục thuốc đưa vào đầu thầu được xây dựng theo nhu cầu sử dụng thuốc của mỗi đơn vị. Giá thuốc trúng thầu có thể không thống nhất giữa các cơ sở khám, chữa bệnh trên cùng một địa bàn. Hình thức này thường - 28 -
được áp dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến Trung ương. Các cơ sở KCB CƠ QUAN Công ty BHXH Dược Các cơ sở KCB Hình 1.8. Mô hình tổ chức đấu thầu cung ứng thuốc đơn lẻ 1.4.2.4. Đấu thầu mua thuốc trên thế giới Kinh nghiệm đấu thầu mua thuốc tại một số nước trên thế giới cho thấy, có rất nhiều hệ thống được sử dụng bởi các Chính phủ, các tổ chức phi chính phủ, và các tổ chức khác để quản lý việc mua sắm thuốc. Các phương pháp mua sắm thuốc ở cấp bậc nào trong hệ thống y tế cũng thường rơi vào một trong những nhóm cơ bản: gói thầu mở, gói thầu giới hạn, đàm phán cạnh tranh bao gồm mua bán trong nước và quốc tế, và mua bán trực tiếp [109], [113]. - Gói thầu mở: Gói thầu mở là một quy trình chính thức được dùng qua đó bất kỳ nhà cung cấp nào đều được mời đấu thầu trên cơ sở địa phương hoặc quốc tế dựa theo quy định và điều kiện được ghi trong lời mời đấu thầu. - Gói thầu giới hạn: Trong gói thầu giới hạn, các nhà cung cấp muốn tham dự phải được thông qua và chấp nhận trước, thường thông qua một quá trình để duyệt các hoạt động sản xuất, chất lượng cung cấp trong quá khứ, vị trí tài chính, và các yếu tố liên quan khác. Bất kỳ nhà cung cấp nào cũng có thể tham gia vào quá trình duyệt trên. - Đàm phán cạnh tranh: Trong đàm phán cạnh tranh, bên mua tiếp cận một số lượng giới hạn các nhà cung cấp đã được lựa chọn để nhận giá thầu. Bên - 29 -
mua cũng có thể thương lượng với những nhà cung cấp này để đạt được thỏa thuận về mức giá và dịch vụ. Phương pháp mua bán này chủ yếu được dùng trong các doanh nghiệp tư nhân do các doanh nghiệp nhà nước hay chính phủ thường bị cấm tham gia vào việc thương lượng với các nhà cung cấp. - Mua bán trực tiếp: Phương pháp đơn giản nhất, nhưng thường là tốn kém nhất, là mua bán trực tiếp từ một nhà cung cấp duy nhất, có thể mua bằng giá niêm yết hay giá sau thỏa thuận. Đối với các loại thuốc từ một nguồn duy nhất (thường là thuốc có bằng sáng chế và không có thỏa thuận nào cho phép các công ty khác được phép sản xuất), bên mua chủ yếu có ba lựa chọn – mua bán thỏa thuận, mua bán trực tiếp, hoặc lựa chọn một loại thuốc thay thế. Tham khảo kinh nghiệm tổ chức đấu thầu thuốc chữa bệnh tại Trung Quốc cho thấy: Chỉ có duy nhất một hình thức đấu thầu tập trung tại Sở Y tế [21]. Theo đó, Sở Y tế thành lập Trung tâm đấu thầu để tổ chức đấu thầu tập trung thuốc thành phẩm tân dược và các thuốc thành phẩm trung y cho các cơ sở y tế trên địa bàn. Các thuốc thành phẩm tân dược đấu thầu theo tên generic. Thuốc phiến (dược liệu đã qua sao tẩm và chế biến) và thuốc hiếm, thuốc gây nghiện, hướng tâm thần, bệnh viện tự tổ chức mua sắm và không bắt buộc phải tổ chức đấu thầu. Hội đồng đấu thầu gồm đại diện của 12 đơn vị khác nhau như Chính quyền tỉnh, Sở Y tế, Ủy ban cải cách và phát triển tỉnh, FDA tỉnh, Bệnh viện , việc tổ chức đấu thầu thực hiện qua mạng. Sở Y tế xây dựng danh mục thuốc đưa vào kế hoạch đấu thầu và thông báo cho các nhà thầu tham dự. Giá kế hoạch đấu thầu được xác định bằng giá bán lẻ tối đa do Ủy ban cải cách và phát triển Trung ương và tỉnh quy định. Giá kế hoạch đấu thầu không cao hơn giá trúng thầu năm trước và tham khảo giá bán lẻ cao nhất bình quân tại 5 khu vực khác nhau xung quanh tỉnh. Ủy ban phát triển và cải cách tỉnh quy định giá bán lẻ tối đa các thuốc thuộc phạm vi quản lý và thẩm định giá trúng thầu tại Sở Y tế đảm bảo không vượt giá bán lẻ tối đa. - 30 -
FDA tỉnh tham gia trong Hội đồng đấu thầu để thẩm định tính hợp pháp của nhà thầu, chấm điểm liên quan quy mô, số lượng trang thiết bị và nhân viên của nhà sản xuất, việc vi phạm chất lượng của mặt hàng dự thầu - Trung tâm đấu thầu xây dựng phương án đấu thầu. Sau khi xin ý kiến Hội đồng đấu thầu và lấy ý kiến doanh nghiệp, đơn vị liên quan, Trung tâm đấu thầu hoàn thiện phương án đấu thầu và công bố công khai trên trang web. Quy trình tổ chức đấu thầu được thực hiện theo sơ đồ sau: Phát hành hồ sơ mời thầu Nộp hồ sơ dự thầu Thẩm tra hồ sơ dự thầu Xác nhận lại Báo giá dự thầu M ặt hàng dưới 3 Mặt hàng có trên Dịch truyền Mặt hàng số nhà thầu. 3 nhà thầu lượng lớn Đàm phán giá Đàm phán giá Loại bỏ nhà thầu Đấu thầu cả gói giá cao nhât. Lựa chọn doanh nghiệp Công bố danh sách nhà thầu. Điều chỉnh giá Thuốc tự mua lần 2 Xét thầu Hình 1.9. Quy trình tổ chức xét thầu tại Trung Quốc - 31 -
Sở Y tế sẽ tiến hành phát hành Hồ sơ mời thầu trên trang điện tử và mỗi nhà thầu sẽ được cung cấp tên và mật khẩu truy cập. Nhà thầu sẽ nộp Hồ sơ dự thầu (HSDT) bao gồm tiêu chuẩn kỹ thuật để Trung tâm đấu thầu thẩm tra HSDT và đề nghị doanh nghiệp xác nhận lại trong thời gian 2 ngày. Sau khi xác nhận lại HSDT, nhà thầu sẽ báo giá dự thầu. Để bảo mật, giá dự thầu được đươc mã hóa nhờ Trung tâm số của tỉnh. Để giải mã giá dự thầu cần có mặt của đại diện 03 đơn vị (Văn phòng và Phòng Nghiệp vụ của Trung tâm đấu thầu, đại diện đơn vị giám sát - chính quyền tỉnh, Sở Y tế). Khi tổ chức xét thầu, Trung tâm đấu thầu sẽ phân loại thành 5 nhóm: (i). Nhóm mặt hàng có trên 3 nhà thầu dự thầu: tiến hành loại giá lần 1 bằng việc loại bỏ nhà thầu có giá dự thầu cao nhất và công bố công khai trên mạng những nhà thầu còn lại để các nhà thầu xem xét điều chỉnh giá lần 2. Các doanh nghiệp sau khi điều chỉnh giá lần 2 sẽ tiến hành đánh giá năng lực, kinh nghiệm nhà thầu và tiêu chuẩn kỹ thuật mặt hàng, giá dự thầu để xét nhà thầu trúng thầu. Để đảm bảo cung ứng, Trung tâm sẽ lựa chọn nhiều nhà thầu cho cùng hoạt chất, nồng độ hoặc hàm lượng, cùng dạng bào chế và không quá 7 nhà thầu. (ii). Nhóm mặt hàng dưới 3 nhà thầu dự thầu: Trung tâm đấu thầu thuốc sẽ thông qua Hội đồng đấu thầu để đưa ra giá kiến nghị để đàm phán với các nhà sản xuất để có giá hợp lý. (iii). Nhóm mặt hàng dịch truyền: yêu cầu nhà thầu tham gia tối thiểu 3 qui cách đóng gói 100ml, 150ml và 500ml và yêu cầu tham gia thầu tất cả các mặt hàng trong gói thầu. (iv). Nhóm mặt hàng có số lượng sử dụng lớn: Trung tâm đấu thầu sẽ sơ loại nhà thầu để Sở Y tế tiến hành đàm phán giá kèm theo số lượng cung ứng. Hiện tại có 05 mặt hàng có số lượng sử dụng lớn là mặt hàng thuốc tim mạch và dạ dày và không lựa chọn mặt hàng kháng sinh vì sợ kháng thuốc. - 32 -
(v). Danh mục mặt hàng tự mua: là các mặt hàng nhà thầu kinh doanh không có lợi nhuận. Nhà thầu báo giá và đảm bảo không vượt giá kế hoạch. Do nhà thầu tham dự mặt hàng này ít nên căn cứ báo giá của nhà thầu, Trung tâm đấu thầu công bố danh sách các nhà thầu trúng thầu. Đối với nhà thầu có giá dự thầu giảm 4% so với giá trúng thầu năm trước sẽ được vào danh sách trúng thầu. Sau khi xét thầu, Trung tâm đấu thầu sẽ công khai danh sách các nhà thầu trúng thầu. Sau 7 ngày kể từ khi công bố trên trang web nếu không có khiếu nại thì đây là nhà thầu trúng thầu chính thức để làm căn cứ để các cơ sở khám chữa bệnh gọi hàng. Tổ chức cung ứng: Để tiến hành cung ứng, Sở Y tế cho phép nhà sản xuất ủy quyền cho công ty phân phối cung ứng cho các bệnh viện và Sở Y tế ký hợp đồng với công ty phân phối. Các công ty phân phối sẽ được hưởng phí vận chuyển bằng 8-10% giá trúng thầu. Căn cứ danh sách các nhà thầu trúng thầu, bệnh viện sẽ đặt mua thuốc thông qua một công ty phân phối dược phẩm. Bệnh viện sẽ thanh toán tiền thuốc cho công ty phân phối thuốc để công ty phân phối thanh toán cho nhà sản xuất và công ty phân phối được hưởng 8-10% giá trị thuốc trúng thầu. Theo quy định, mỗi một hoạt chất, cùng nồng độ hoặc hàm lượng, cùng dạng bào chế thì bệnh viện chỉ được lựa chọn không quá 02 thành phẩm của 2 nhà sản xuất khác nhau trong danh sách nhà thầu trúng thầu tại Sở Y tế. 1.4.3. Nguyên tắc giám định và thanh toán thuốc bảo hiểm y tế 1.4.3.1. Nguyên tắc giám định sử dụng thuốc bảo hiểm y tế Công tác giám định của cơ quan BHXH luôn được xác định là một nhiệm vụ trọng tâm trong quản lý sử dụng thuốc BHYT. Nghiệp vụ giám định sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo các nguyên tắc cơ bản sau: - Đúng chế độ: Thuốc được thanh toán theo chế độ BHYT phải là thuốc - 33 -
nằm trong danh mục thuốc thành phẩm cụ thể của cơ sở khám, chữa bệnh được xây dựng theo đúng quy định của Bộ Y tế. - Đúng người: Đảm bảo người được hưởng quyền lợi thuốc BHYT phải là người tham gia BHYT. - Đúng bệnh: Thuốc được chỉ định và cấp cho bệnh nhân phải phù hợp với bệnh tật, phác đồ điều trị. - Đúng chi phí : Được phản ánh thông qua số lượng thuốc đúng và giá thuốc đúng, đảm bảo số lượng thuốc liệt kê để thanh toán BHYT phải là số lượng thuốc sử dụng thực cho bệnh nhân BHYT phù hợp với số lượng thuốc được chỉ định trong đơn thuốc, bệnh án. Giá thuốc trong thanh toán BHYT chính là giá thuốc trên hoá đơn chứng từ hợp lệ theo quy định của Bộ Tài chính và phù hợp phương thức mua sắm được lựa chọn. 1.4.3.2. Nguyên tắc chi trả tiền thuốc bảo hiểm y tế - Thanh toán thuốc theo danh mục do Bộ Y tế quy định: Theo nguyên tắc này, quỹ BHYT thanh toán chi phí các lọai thuốc có trong danh mục do Bộ Y tế quy định. Mỗi cơ sở khám, chữa bệnh căn cứ theo mô hình bệnh tật, thị trường thuốc tại địa phương, nhu cầu sử dụng thuốc, khả năng tài chính tại cơ sở khám, chữa bệnh (bao gồm viện phí và BHYT) và danh mục theo tên gốc của Bộ Y tế để xây dựng danh mục thuốc cụ thể theo tên thành phẩm sử dụng tại cơ sở khám, chữa bệnh đó. Giám đốc bệnh viện và Giám đốc BHXH thống nhất việc thanh toán chi phí thuốc sử dụng cho người có thẻ BHYT khi đến khám, chữa bệnh. - Thanh toán chi phí thuốc phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật: danh mục thuốc tại mỗi cơ sở khám, chữa bệnh được xây dựng phù hợp với tuyến chuyên môn và hạng bệnh viện đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt. - Thanh toán chi phí thuốc theo giá nhập của các cơ sở khám, chữa bệnh: Quy định này xác định tính phi lợi nhuận trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT. Theo đó, cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm nhập và nhượng nguyên - 34 -
giá thuốc cho người bệnh nói chung và người bệnh có thẻ BHYT nói riêng, đồng thời đảm bảo cho các cơ sở không phải bù lỗ do quá trình nhập thuốc sử dụng tại bệnh viện, phù hợp với đặc điểm kinh tế xã hội mỗi địa phương. - Thanh toán các loại thuốc được chỉ định và cung ứng bởi cơ sở khám, chữa bệnh: Cơ quan BHXH chỉ thực hiện việc chi trả các loại thuốc có trong danh mục được cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo đúng các quy định nêu trên đồng thời các loại thuốc này được bác sỹ điều trị chỉ định trong bệnh án, sổ y bạ, đơn thuốc ngoại trú và cung cấp tại cơ sở khám, chữa bệnh. Quy định này cũng yêu cầu các bác sỹ không được tự ý kê đơn để bệnh nhân tự mua, nếu bệnh nhân yêu cầu bác sỹ kê đơn phải ghi rõ trong đơn thuốc “kê theo yêu cầu người bệnh”, chi phí các loại thuốc này (nếu có) sẽ không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT. - Thanh toán chi phí thuốc theo các quy định của chính sách BHYT hiện hành: Tùy theo từng thời điểm mà khung chính sách BHYT sẽ có những quy định cụ thể và việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh nói chung, chi phí thuốc chữa bệnh nói riêng phải thực hiện theo quy định đó. Chi phí thuốc được tính trong tổng chi phí khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế nơi bệnh nhân đến điều trị. Chi phí tiền thuốc được thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh theo hợp đồng cùng với các chi phí khác đã trực tiếp sử dụng cho người bệnh trong quá trình điều trị hoặc được thanh toán trực tiếp cho người tham gia BHYT trong một số trường hợp. Mọi chi phí khám, chữa bệnh nói chung, chi phí thuốc chữa bệnh nói riêng đều phải được cơ quan BHXH giám định theo nguyên tắc: đúng người - đúng bệnh - đúng thuốc - đúng chi phí trước khi thanh toán. - 35 -
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Người, đơn vị quản lý đấu thầu thuốc - Lãnh đạo Sở Y tế - Hình thức đấu thầu mua thuốc, kết quả trúng thầu - Báo cáo đánh giá tình hình quản lý, cung ứng, thanh toán thuốc 2.1.2. Người, đơn vị tham gia và sử dụng kết quả đấu thầu thuốc - Lãnh đạo công ty dược, lãnh đạo cơ sở khám, chữa bệnh - Danh mục thuốc trúng thầu - Báo cáo sử dụng thuốc 2.1.3. Người, đơn vị thanh toán thuốc BHYT - Lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh - Báo cáo đánh giá tình hình quản lý, cung ứng, thanh toán thuốc BHYT - Tổng hợp thanh toán thuốc BHYT toàn quốc - Chi tiết các loại thuốc BHYT thanh toán với cơ sở khám, chữa bệnh 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định tính và định lượng - Nghiên cứu mô tả cắt ngang: nghiên cứu các thông tin về đấu thầu mua thuốc và thanh toán thuốc BHYT năm 2010 trên toàn quốc - Nghiên cứu trường hợp: sử dụng và thanh toán thuốc BHYT tại 6 bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố gồm Hải Phòng, Thái Bình, Sơn La, Nghệ An, Đăk Lăk, Bà Rịa Vũng Tàu. - Nghiên cứu bàn giấy: Các báo cáo tình hình đấu thầu mua thuốc và thanh toán thuốc của Sở Y tế, BHXH các tỉnh, thành phố năm 2010 được tóm tắt và tổng hợp theo chủ đề, những thông tin điển hình được trích dẫn trong nghiên cứu. - 36 -
- Nghiên cứu định tính: + Phỏng vấn sâu lãnh đạo Sở Y tế, cơ sở khám, chữa bệnh và BHXH các tỉnh, một số đơn vị cung ứng thuốc BHYT tại các tỉnh đấu thầu mua thuốc tập trung. + Nghiên cứu ở 6 vùng kinh tế xã hội, mỗi vùng tại 03 tỉnh thực hiện 3 hình thức đấu thầu khác nhau trong đó chọn có chủ đích 3 thành phố lớn là Hà Nội, Đà Nẵng, TP Hồ Chí Minh và 4 tỉnh đang thí điểm đấu thầu cung ứng thuốc tập trung (Cao Bằng, Vĩnh Phúc, Thanh Hóa, Bình Định), chọn ngẫu nhiên các tỉnh còn lại. Nghiên cứu đã thực hiện phỏng vấn sâu tại 18 tỉnh. Bảng 2.1: Danh sách các địa điểm nghiên cứu định tính Vùng kinh tế xã hội Hình thức đấu thầu Tập trung Đại diện Đơn lẻ Trung du và miền núi phía Bắc Cao Bằng Phú Thọ Sơn La Đồng bằng sông Hồng Vĩnh Phúc, Hải Dương Hà Nội Bắc Trung Bộ và Duyên Hải Thanh Hóa, Bình Quảng Ngãi Quảng Trị miền Trung Định, Đà Nẵng Tây Nguyên Đắklắk Lâm Đồng Đông Nam Bộ Bình Dương TP Hồ Chí Minh Đồng bằng sông Cửu Long Kiên Giang Long An Sóc Trăng - Nghiên cứu định lượng: + Thông tin về kết quả đấu thầu, thanh toán thuốc BHYT của 63 địa phương năm 2010; + Thông tin về 30 loại thuốc có giá trị thanh toán cao nhất tại 6 bệnh viện tuyến tỉnh năm 2010: Chọn mẫu có chủ đích 6 bệnh viện tuyến tỉnh hạng 2 tại 6 vùng kinh tế xã hội, mẫu được chọn là các bệnh viện sử dụng chung 1 phần - 37 -
mềm thống kê khám chữa bệnh do cơ quan BHXH cung cấp, kết xuất được dữ liệu thuốc thanh toán BHYT năm 2010. Kết quả, nghiên cứu trường hợp tại 6 bệnh viện tỉnh: Hải Phòng, Thái Bình, Sơn La, Nghệ An, Đăk Lăk, Bà Rịa Vũng Tàu. 2.2.2. Kỹ thuật thu thập số liệu - Nghiên cứu định tính được thu thập qua phỏng vấn sâu, bộ câu hỏi mở thiết kế sẵn, theo các chủ đề chính: + Thực trạng quản lý công tác đấu thầu, cung ứng thuốc + Phương pháp và tổ chức thực hiện đấu thầu, tổ chức cung ứng thuốc + Đánh giá, nhận định về kết quả đấu thầu, mức độ sẵn có và khả năng cung ứng thuốc + Quản lý giá thuốc và thanh toán thuốc BHYT + Tồn tại và kiến nghị về công tác đấu thầu, cung ứng, thanh toán thuốc - Nghiên cứu định lượng được thu thập qua các file dữ liệu: + Dữ liệu thuốc trúng thầu áp dụng cho năm 2010 được thu thập từ 63 địa phương, riêng tại các tỉnh thực hiện đấu thầu trực tiếp, nghiên cứu dựa trên dữ liệu thuốc trúng thầu của bệnh viện đa khoa tỉnh; dữ liệu thuốc trúng thầu tại các bệnh viện Trung ương được tổng hợp và phân tích riêng. + Dữ liệu tổng hợp thanh toán BHYT năm 2010 theo tuyến chuyên môn kỹ thuật do BHXH các tỉnh cung cấp dưới dạng file Excel kèm theo báo cáo. + Dữ liệu thanh toán thuốc BHYT của 6 bệnh viện tuyến tỉnh năm 2010 được cơ quan BHXH tỉnh quyết toán, lưu dưới dạng file Excel và báo cáo quyết toán. - 38 -
2.2.3. Biến số nghiên cứu Bảng 2.2: Các biến số nghiên cứu Các biến số Diễn giải Lần tổ chức thầu Số lần tổ chức đấu thầu thuốc trong năm Thời gian từ khi xây dựng Kế hoạch đấu thầu, hồ Thời gian hoàn thành sơ mời thầu đến khi phê duyệt trúng thầu Xây dựng một gói/nhiều gói Cách thức xây dựng gói thầu Xây dựng theo nhóm điều trị Hình thức đấu thầu Theo quy định của TTLT số 10/2007/BYT-BTC Nguyên tắc xác định giá trị Tổng giá trị gói thầu gói thầu và xét trúng thầu Từng mặt hàng Số nhà thầu tham dự Dưới 20 Số lượng nhà thầu Từ 20 đến 30 Trên 30 Nhà thầu có giá trị các mặt hàng trúng thầu cao nhất Dưới 70% Nhà thầu chính Từ 70 đến 80% Trên 80% Số lượng thuốc trúng thầu trong tổng số mặt hàng đấu thầu Dưới 70% Từ 70 đến dưới 80% Tỷ lệ thuốc trúng thầu Từ 80 đến 90% Trên 90% Trực tiếp Hình thức tổ chức mua thuốc Tập trung Trực tiếp Hình thức thanh toán thuốc Tập trung Mức độ đảm bảo nhu cầu sử Đủ dụng thuốc Không đủ Trung ương Tuyến chuyên môn kỹ thuật Tỉnh (theo phân tuyến của Bộ Y tế) Huyện Xã - 39 -
2.2.4. Xử lý số liệu - Dữ liệu được làm sạch, chuẩn hóa và nhập vào phần mềm viết trên Visual Foxpro để mã hóa bổ sung các biến nghiên cứu trên cơ sở dữ liệu gốc. - Các biến số được chuẩn hóa: tên thuốc, tên hoạt chất, hàm lượng, đường dùng, số đăng ký/giấy phép nhập khẩu, nhà sản xuất/phân phối, nước sản xuất, số lượng, đơn giá, số lượng thuốc. - Ngoài các biến số có sẵn trong dữ liệu, các biến số mới được mã hóa gồm: + Tên thuốc được mã hóa theo ATC. + Nhóm thuốc được mã hóa theo tên hoạt chất, gồm 27 nhóm theo quy định của Bộ Y tế + Phân vùng kinh tế xã hội theo quy định tại Nghị định số 92/2006/NĐ- CP ngày 07/9/2006 của Chính phủ gồm: * Vùng 1 (KV1). Trung du và miền núi phía Bắc gồm 14 tỉnh: Hà Giang, Cao Bằng, Bắc Kạn, Tuyên Quang, Lào Cai, Điện Biên, Lai Châu, Sơn La, Yên Bái, Hoà Bình, Thái Nguyên, Lạng Sơn, Bắc Giang, Phú Thọ. * Vùng 2 (KV2). Đồng bằng sông Hồng gồm 11 tỉnh: Hà Nội, Quảng Ninh, Vĩnh Phúc, Bắc Ninh, Hải Dương, Hải Phòng, Hưng Yên, Thái Bình, Hà Nam, Nam Định, Ninh Bình. * Vùng 3 (KV3). Bắc Trung Bộ và Duyên Hải miền Trung: gồm 14 tỉnh: Thanh Hoá, Nghệ An, Hà Tĩnh, Quảng Bình, Quảng Trị, Thừa Thiên Huế, Đà Nẵng, Quảng Nam, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú Yên, Khánh Hoà, Ninh Thuận Bình Thuận. * Vùng 4 (KV4). Tây Nguyên gồm 5 tỉnh: Kon Tum, Gia Lai, Đắk Lắk, Đắk Nông, Lâm Đồng. * Vùng 5 (KV5). Đông Nam Bộ gồm 6 tỉnh: Bình Phước, Tây Ninh, Bình Dương, Đồng Nai, Bà Rịa Vũng Tàu, TP Hồ Chí Minh. - 40 -
* Vùng 6 (KV6). Đồng bằng sông Cửu Long gồm 13 tỉnh: Long An, Tiền Giang, Bến Tre, Trà Vinh, Vĩnh Long, Đồng Tháp, An Giang, Kiên Giang, Cần Thơ, Hậu Giang, Sóc Trăng, Bạc Liêu, Cà Mau. 2.2.5. Nội dung nghiên cứu Bảng 2.3: Nội dung nghiên cứu Nội dung Vấn đề Phương pháp thu thập Thực trạng đấu - Hình thức đấu thầu mua thuốc Tài liệu thu thập thầu mua thuốc - Liên quan đến điều kiện KTXH Số liệu thứ cấp BHYT - Áp dụng tại các tuyến điều trị - Cách thức tổ chức đấu thầu - Cách thức cung ứng - Cách thức thanh toán Đánh giá các hình - Quy mô của các hình thức cung Phỏng vấn sâu thức đấu thầu ứng theo các mô hình tổ chức Tài liệu, báo cáo mua thuốc đấu thầu mua sắm, mô hình cung cấp thuốc và thanh toán tiền thuốc - Tính hiệu quả, phù hợp của mỗi hình thức - Nguồn gốc, mặt hàng cung ứng Số liệu thứ cấp -Tỷ trọng các mặt hàng - Giá các mặt hàng - So sánh giá giữa các khu vực - So sánh giá cùng một địa bàn - Ước tính giá trị chênh lệch giữa các tỉnh, hiệu quả kinh tế 2.2.6. Giới hạn của nghiên cứu Nghiên cứu chỉ tập trung phân tích quá trình đấu thầu mua thuốc BHYT, không đề cập đến toàn bộ quá trình cung ứng thuốc. Đây là một nghiên cứu mô tả sử dụng nguồn số liệu thứ cấp nên không chủ động lựa chọn được các biến số mong muốn để phân tích về hành vi lựa chọn và sử dụng thuốc BHYT. Để thu thập được thông tin chi tiết các loại thuốc thanh toán BHYT, nghiên cứu lựa chọn các bệnh viện tuyến tỉnh có sử dụng phần mềm thống kê - 41 -
khám, chữa bệnh, tuy nhiên do hạn chế của các phần mềm, nghiên cứu chỉ thu thập được các thông tin thống kê 30 loại thuốc có giá trị thanh toán cao nhất trong tổng số các thuốc thanh toán BHYT. 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu được sự đồng ý và chấp nhận phối hợp nghiên cứu, thu thập số liệu của cơ quan Bảo hiểm xã hội, Sở Y tế các tỉnh được chọn điều tra. - Các đối tượng khi tham gia nghiên cứu được giải thích rõ ràng về mục đích nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu. - Các thông tin cá nhân được bảo đảm bí mật chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học. - 42 -
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. THỰC TRẠNG ĐẤU THẦU MUA THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ 3.1.1. Lựa chọn hình thức đấu thầu mua thuốc 3.1.1.1. Phân loại lựa chọn hình thức đấu thầu mua thuốc theo khu vực Bảng 3.1: Các hình thức đấu thầu mua thuốc năm 2010 theo khu vực Hình thức 1 Hình thức 2 Hình thức 3 Khu vực TL TL TL SL SL SL (%) (%) (%) Trung du và Miền núi phía Bắc 9 23,0 1 10,0 1 8,0 Đồng Bằng sông Hồng 7 18,0 3 30,0 4 31,0 Bắc Trung bộ & DH miền Trung 10 25,0 1 10,0 3 23,0 Tây Nguyên 4 10,0 0 0,0 1 8,0 Đông Nam Bộ 4 10,0 0 0,0 2 15,0 Đồng bằng sông Cửu Long 6 15,0 5 50,0 2 15,0 Cộng 40 100 10 100 13 100 (đvt: %) Đồng bằng sông Hồng 81,8 9,1 9,1 Trung du và miền núi phía Bắc 50,0 21,4 28,6 Bắc Trung bộ & Duyên hải miền Trung 71,4 7,1 21,4 Tây Nguyên 80,0 20,0 Đông Nam bộ 66,7 33,3 Đồng bằng sông Cửu Long 46,2 38,5 15,4 Toàn quốc 63,5 15,9 20,6 Hình thức 1 Hình thức 2 Hình thức 3 Hình 3.1. Lựa chọn hình thức đấu thầu mua thuốc - 43 -
Kết quả nghiên cứu việc lựa chọn hình thức đấu thầu mua thuốc trong phạm vi địa giới hành chính của một tỉnh/thành phố và tổng hợp theo các khu vực kinh tế xã hội khác nhau được trình bày tại Bảng 3.1 cho thấy: Cả 3 hình thức đấu thầu mua thuốc theo quy định của Thông tư liên tịch số 10/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 10/8/2007 của liên Bộ Y tế - Tài chính đều được các địa phương áp dụng thực hiện, trong đó: - Đấu thầu tập trung (Hình thức 1) được thực hiện tại 40 tỉnh, thành phố chiếm 63,5% tổng số các địa phương trên cả nước. - 10 địa phương thực hiện đấu thầu đại diện (15,9%). - 13 địa phương đấu thầu theo hình thức đơn lẻ (20,6%). Khu vực Bắc Trung bộ và Duyên hải miền Trung có tỷ lệ thực hiện mua sắm thuốc qua đấu thầu tập trung cao nhất với 25% tổng số 40 tỉnh, thành phố trên cả nước áp dụng hình thức này; tiếp đến là khu vực Trung du và miền núi phía Bắc (23%), khu vực đồng bằng sông Hồng có 7 tỉnh thực hiện (18%), 6 tỉnh thuộc đồng bằng sông Cửu Long (15%); thấp nhất là 2 khu vực gồm Tây Nguyên và các tỉnh thuộc khu vực Đông Nam bộ (10%). Theo từng vùng kinh tế - xã hội, việc mua sắm thuốc qua đấu thầu tập trung cũng là hình thức được các địa phương lựa chọn phổ biến nhất, trong đó: - Khu vực Đồng bằng sông Hồng và Tây Nguyên có trên 80% địa phương áp dụng hình thức này. - Khu vực Bắc Trung bộ và Duyên hải miền Trung với hơn 71% số tỉnh thực hiện. - Thấp nhất là khu vực Đồng bằng sông Cửu Long chỉ có 46,2% số các địa phương thuộc khu vực này áp dụng hình thức đấu thầu tập trung để mua sắm thuốc. Mua sắm thuốc qua đấu thầu đại diện và đấu thầu đơn lẻ là hình thức khá phổ biến tại khu vực Trung du và Miền núi phía Bắc, Đồng bằng sông Cửu Long. - 44 -
Tại các tỉnh thực hiện tổ chức đấu thầu tập trung, lãnh đạo Sở Y tế đưa ra những lý do chính để lựa chọn hình thức này là: “- Thuận lợi cho công tác quản lý nhà nước về chuyên môn, tránh được tình tr ạng tiếp thị thuốc - Quản lý được giá thuốc, giá thống nhất trên địa bàn tỉnh - Môi trường cạnh tranh lành mạnh - Tập trung được đội ngũ cán bộ được đào tạo và có kinh nghiệm - Tiết kiệm được nhân lực, chi phí - Lựa chọn được nhà cung cấp thuốc có chất lượng, giá hợp lý” Lãnh đạo Sở Y tế tổ chức đấu thầu tập trung Những lý do không lựa chọn hình thức đấu thầu tập trung là: “- Giao thông đi lại khó khăn, nhất là các tỉnh miền núi - Chưa chọn được nhà cung ứng đủ mạnh để tập hợp các đơn vị cung ứng nhỏ lẻ thành một mối thống nhất - Đội ngũ cán bộ thiếu về số lượng và kinh nghiệm - Khó bao quát được toàn bộ các danh mục thuốc của các bệnh viện công lập trong tỉnh” Lãnh đạo Sở Y tế tổ chức đấu thầu tập trung - 45 -
3.1.1.2. Lựa chọn hình thức đấu thầu cung ứng thuốc theo tuyến Bảng 3.2: Đấu thầu cung ứng thuốc ở các tuyến năm 2010 Hình thức 1 Hình thức 2 Hình thức 3 Cộng Số CS Tỷ lệ Số CS Tỷ lệ Số CS Tỷ lệ Số CS Tuyến KCB (%) KCB (%) KCB (%) KCB Trung ương 0 0,0 0 0,0 47 100 47 Tỉnh, thành phố 331 55,9 71 12,0 190 32,1 592 Huyện, quận 933 62,2 198 13,2 368 24,5 1.499 Cộng 1.264 59,1 269 12,6 605 28,3 2.138 Hình 3.2. Các hình thức đấu thầu cung ứng thuốc theo tuyến Kết quả nghiên cứu việc lực chọn hình thức đấu thầu mua thuốc tại các cơ sở khám, chữa bệnh theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật cho thấy: Đấu thầu tập trung là hình thức được đa số các cơ sở khám, chữa bệnh lựa chọn để mua thuốc cho người bệnh BHYT, trong tổng số 2.138 cơ sở khám, chữa bệnh ký hợp đồng với cơ quan BHXH có tới 1.264 cơ sở, chiếm tỷ lệ 59,1% thực hiện - 46 -
hình thức này, tiếp đến là hình thức đấu thầu đơn lẻ với 28,3% số cơ sở khám, chữa bệnh áp dụng; chỉ có 12,6% cơ sở lựa chọn hình thức đấu thầu đại diện (Hình 3.2), trong đó: - 100% (47/47) cơ sở khám, chữa bệnh BHYT tuyến Trung ương đều thực hiện mua sắm thuốc thông qua hình thức đấu thầu đơn lẻ. - 55,9% trong tổng số 592 cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh áp dụng đấu thầu theo hình thức tập trung và 32,1% lựa chọn hình thức đấu thầu đơn lẻ trong cung ứng thuốc, chỉ có 12 % cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh thực hiện hình thức đấu thầu đại diện. - Có đến 933 cơ sở trong tổng số 1.499 cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện (62,2%) thực hiện cung ứng thuốc qua đấu thầu tập trung, 24,5% số các cơ sở này lựa chọn đấu thầu cung ứng thuốc theo hình thức đơn lẻ, đấu thầu đại diện chỉ có 13,2 % số cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện áp dụng. 3.1.1.3. Kết hợp các hình thức đấu thầu Bảng 3.3: Đấu thầu kết hợp các hình thức Hình thức Kết hợp chủ yếu Hình thức 1 Hình thức 2 Hình thức 3 Đồng thời 2 và 3 Hình thức 1 28/40 (70%) 4/40 (10%) 7/40 (17,5%) 1/40 (2,5%) Hình thức 2 0 9/10 (90%) 1/10 (10%) 0 Hình thức 3 0 0 13 (100%) 0 Kết quả nghiên cứu cho thấy: Để giải quyết tình trạng thiếu thuốc do không trúng thầu, ngoài việc áp dụng hình thức đấu thầu chủ yếu đối với các thuốc sử dụng phổ biến, một số tỉnh còn kết hợp thêm các hình thức khác để đấu thầu mua sắm một số thuốc đặc biệt (như thuốc ung thư, thuốc chống thải ghép) hoặc những loại thuốc không trúng thầu. Theo đó, bên cạnh việc lựa chọn một hình thức đấu thầu chủ yếu, 12 tỉnh đấu thầu tập trung kết hợp đấu thầu đại diện hoặc đấu thầu đơn lẻ, 1 tỉnh đấu thầu đại diện kết hợp đấu thầu đơn lẻ. - 47 -
3.1.2. Số lần tổ chức đấu thầu trong năm Bảng 3.4: Số lần tổ chức đấu thầu trong năm Hình thức 1 Hình thức 2 Hình thức 3 Cộng Số lần tổ TL TL TL TL chức thầu SL SL SL SL (%) (%) (%) (%) Một lần 33 82,5 10 100 13 100 56 88,9 Hai lần 7 17,5 0 0,0 0 0,0 7 11,1 Cộng 40 100 10 100 13 100 63 100 Hình 3.3. Số lần tổ chức đấu thầu cung ứng thuốc trong năm - Có đến 88,9% các tỉnh, thành phố chỉ tổ chức đấu thầu được một lần trong năm, bao gồm 100% các địa phương thực hiện đấu thầu đại diện và đơn lẻ - 48 -
và 82,5% (33/40) tỉnh, thành phố thực hiện đấu thầu tập trung. - Chỉ có 7 tỉnh lựa chọn hình thức đấu thầu tập trung là thực hiện được 2 lần đấu thầu trong năm, chiếm 17,5% các tỉnh áp dụng hình thức này. “Chủ đầu tư không nên tổ chức đấu thầu 1 lần trong năm vì gây khó khăn cho các đơn vị cung ứng thuốc do giá thuốc hiện nay thay đổi, biến động thường xuyên, khi đó các doanh nghiệp trúng thầu không thể thay đổi giá thuốc, Chính vì vậy một số doanh nghiệp chậm trễ trong việc cung ứng thuốc, thậm chí là bỏ thầu” Lãnh đạo một doanh nghiệp Dược 3.1.3 Cách thức xây dựng gói thầu trong kế hoạch đấu thầu 3.1.3.1. Số lượng gói thầu được xây dựng trong kế hoạch đấu thầu Bảng 3.5: Số lượng gói thầu được xây dựng trong kế hoạch đấu thầu Hình thức 1 Hình thức 2 Hình thức 3 Cộng Số lượng TL TL TL TL SL SL SL SL (%) (%) (%) (%) Một gói 8 20 8 80 11 84.6 27 42.9 Hai gói 18 45 2 20 2 15.4 22 34.9 Từ ba gói 14 35 - - - - 14 22.2 - 49 -
Hình 3.4. Số lượng gói thầu được xây dựng trong kế hoạch đấu thầu - Có 27 địa phương (42,9 %) chỉ xây dựng 1 gói thầu chung cho tất cả các mặt hàng trong kế hoạch đấu thầu; 36 địa phương còn lại phân chia theo nhiều gói thầu khi xây dựng kế hoạch đấu thầu, trong đó có 14 tỉnh, thành phố (22,2%) thực hiện từ 3 gói thầu trở lên. - Có 80% số tỉnh lựa chọn đấu thầu theo hình thức tập trung xây dựng từ 2 gói thầu trở lên trong kế hoạch đấu thầu, ngược lại có đến 80% số tỉnh thực hiện đấu thầu đại diện và đơn lẻ xây dựng kế hoạch đấu thầu theo 1 gói thầu chung cho tất cả các mặt hàng. - 50 -
3.1.3.2. Phân loại gói thầu trong kế hoạch đấu thầu Phân loại gói thầu theo nguồn gốc, xuất xứ hàng hóa, kết quả được trình bày tại bảng sau: Bảng 3.6: Phân loại gói thầu theo nguồn gốc, xuất xứ nước sản xuất thuốc Số nhóm Phân theo 2 nhóm Phân theo 3 nhóm Phân theo 4 nhóm Phân nhóm Một số nước Châu Anh, Pháp, Đức, Mỹ, Mỹ, Nhật, Úc, một Âu, Mỹ, Úc, Canada, Nhóm 1 Nhật, Canada, Thụy Sỹ, số nước Châu Âu Achentina, Nhật, Thụy Điển Singapo Bỉ, Hà Lan, Đan Mạch, Trung Quốc, Ấn Độ, Na Uy, Úc, Việt Nam Nhóm 2 Các nước còn lại Banglades, Pakistan liên doanh, Tây Ban Nha, Áo, Phần Lan Các nước Đông Âu, Nga, Hy Lạp, Ai Len, Niu Di Lân, Phần Lan, Slovenia, Hungary, Cu Nhóm 3 Các nước khác Ba, Việt Nam, Ấn Độ, Thái Lan, Hàn Quốc, Singapore, Achentina, Trung Quốc, Columbia Nhóm 4 Các nước còn lại - 51 -
24 31 32 4 14 32 35 9 8 2 nhóm 3 nhóm 4 nhóm Phân nhóm 1 Phân nhóm 2 Hình 3.5. Phân loại gói thầu theo nguồn gốc, xuất xứ nước sản xuất thuốc Kết quả nghiên cứu tại Bảng 3.6 cho thấy: - Cách thức xây dựng gói thầu trong kế hoạch đấu thầu có sự khác nhau giữa các địa phương, gói thầu thuốc tân dược thường được phân chia theo nguồn gốc xuất xứ hoặc phân nhóm tác dụng. Các thuốc điều trị ung thư, chống thải ghép, thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu thường được tổ chức thành gói thầu riêng. - Không có sự thống nhất trong việc phân nhóm nguồn gốc, xuất xứ của thuốc khi xây dựng gói thầu trong kế hoạch đấu thầu. Tùy theo từng địa phương, các gói thầu có thể được xây dựng theo phân loại như sau: (i) Phân theo 2 nhóm: nhóm 1 (Mỹ, Nhật, Úc, Châu Âu); nhóm 2 (các nước còn lại); (ii) Phân theo 3 nhóm: nhóm 1(Các nước Châu Âu + Mỹ, Canada, Achentina, Nhật, Singapo, Úc); nhóm 2 (Trung quốc, Ấn Độ, Banglades, Pakistan); nhóm 3 (các nước khác); (iii) Phân theo 4 nhóm: nhóm 1 (Anh, Pháp, - 52 -
Đức, Mỹ, Nhật, Canada, Thụy Sỹ, Thụy Điển); nhóm 2 (Bỉ, Hà Lan, Đan Mạch, Na Uy, Úc, Việt Nam liên doanh, Tây Ban), Phần Lan; nhóm 3 (Các nước Đông Âu còn lại, Nga, Hy lạp, Ai len, Niu di lân, Phần Lan, Slovenia, Hungary, Cu Ba, Việt Nam, Ấn Độ, Thái Lan, Hàn Quốc, Singapore, Achentina, Trung Quốc, Columbia); nhóm 4 (Các nước còn lại). - Chất lượng thuốc và giá thuốc phụ thuộc đáng kể vào nền kinh tế của mỗi quốc gia, các tiêu chí lựa chọn nguồn gốc xuất xứ không thống nhất trong các cách phân nhóm trên, thuốc có nguồn gốc châu Âu được xếp chung ở nhóm2 và 3 nhưng tách riêng trong nhóm 4. Mặc dù xây dựng nhiều gói thầu nhưng có rất ít địa phương tổ chức đấu thầu thuốc y học cổ truyền (Bảng 3.7), theo đó: Bảng 3.7: Đấu thầu thuốc y học cổ truyền Hình thức 1 Hình thức 2 Hình thức 3 Cộng Đấu thầu thuốc y TL TL TL TL học cổ truyền SL SL SL SL (%) (%) (%) (%) Có 11 27,5 5 50 1 7,7 17 27,0 Không 29 72,5 5 50 12 92,3 46 73,0 Tổng cộng 40 100 10 100 13 100 63 100 - Chỉ có 17 tỉnh, thành phố thực hiện đấu thầu mua sắm thuốc y học cổ truyền, chủ yếu tập trung ở các tỉnh lựa chọn đấu thầu tập trung (11/17 tỉnh) và có duy nhất 1 tỉnh đấu thầu theo hình thức đơn lẻ thực hiện đấu thầu cho thuốc y học cổ truyền; 73% số tỉnh không tổ chức đấu thầu thuốc y học cổ truyền. - Chỉ có 5/63 tỉnh, thành phố (7,9 %) được Sở Y tế chỉ định bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh thực hiện đấu thầu đại diện đối với thuốc y học cổ truyền và - 53 -
áp dụng kết quả đấu thầu cho các cơ sở khám, chữa bệnh có nhu cầu sử dụng. 3.1.3.3. Cách thức xây dựng và xác định giá trị gói thầu Bảng 3.8: Cách thức xây dựng và xác định giá trị gói thầu Hình thức 1 Hình thức 2 Hình thức 3 Cộng Giá xét thầu TL TL TL TL SL SL SL SL (%) (%) (%) (%) Theo tổng giá 15 37,5 8 80,0 9 69,2 32 50,8 trị gói thầu Theo mặt hàng 25 62,5 2 20,0 4 30,8 31 49,2 Cộng 40 100 10 100 13 100 63 100 Kết quả trên cho thấy, giá gói thầu hình thành trên cơ sở đơn giá của từng mặt hàng trong danh mục được xây dựng theo một trong 2 cách là: (i) xây dựng giá gói thầu theo tổng giá trị của cả gói thầu; (ii) hoặc xây dựng giá gói thầu theo giá kế hoạch của từng mặt hàng. Kết quả nghiên cứu cho thấy: - 62,5% các tỉnh thực hiện đấu thầu theo hình thức tập trung xây dựng giá trị gói thầu và xét thầu theo giá của từng mặt hàng, chỉ có 15/40 tỉnh (37,5%) xây dựng giá gói thầu cho cả gói thầu. - Ngược lại, các tỉnh thực hiện đấu thầu đại diện và đấu thầu đơn lẻ chủ yếu xét trúng thầu theo tổng giá trị gói thầu ( tỷ lệ tương ứng là 80% và 69,2%). “Cùng một hoạt chất nhưng có giá trúng thầu với nhiều biệt dược khác nhau theo từng gói thuốc đấu thầu (5 gói thầu phân chia theo nơi sản xuất). Chính vì vậy, các cơ sở khám chữa bệnh sử dụng hình thức phân chia gói thầu này để lựa chọn các biệt dược đắt tiền sử dụng do đó làm gia tăng chi phí về thuốc” Lãnh đạo Sở Y tế một tỉnh Trung du Bắc bộ - 54 -
3.1.4. Hình thức tổ chức mua thuốc bảo hiểm y tế Sau khi kết quả đấu thầu được phê duyệt, việc tổ chức mua thuốc phục vụ cho nhu cầu điều trị của người bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh được thực hiện theo một trong 2 cách: (i) Mua trực tiếp từ đơn vị trúng thầu cho các bệnh viện và (ii) Mua tập trung qua nhà thầu chính (Bảng 3.9). Bảng 3.9: Các hình thức tổ chức mua thuốc Hình thức 1 Hình thức 2 Hình thức 3 Cộng Hình thức TL TL TL TL Mua thuốc SL SL SL SL (%) (%) (%) (%) Trực tiếp 35 87,5 9 90,0 13 100 57 90,5 Tập trung 5 12,5 1 10,0 6 9,5 Cộng 40 100 10 100 13 100 63 100 Hình 3.6. Tổ chức mua thuốc tại các khu vực kinh tế - xã hội khác nhau - Mua thuốc trực tiếp từ đơn vị trúng thầu cho các bệnh viện là hình thức phổ biến nhất, cơ sở khám, chữa bệnh ký hợp đồng trực tiếp với đơn vị trúng thầu để mua thuốc. Trong tổng số 40 tỉnh tổ chức đấu thầu tập trung có tới 35 - 55 -
tỉnh (87,5%) thực hiện cung ứng thuốc trực tiếp, chỉ có 5 tỉnh (12,5%) thực hiện việc mua thuốc tập trung qua 1 đơn vị trúng thầu. Với các tỉnh tổ chức đấu thầu theo hình thức đại diện (Hình thức 2) có tới 90% số tỉnh thực hiện mua thuốc trực tiếp. Tỷ lệ này là 100% ở các tỉnh đấu thầu theo Hình thức 3. - Hiện có 6 tỉnh thực hiện mua thuốc tập trung (9,5%). Khu vực Đồng bằng sông Hồng có 3 tỉnh gồm: Hải Dương, Hải Phòng, Vĩnh Phúc; Khu vực Trung du và miền núi phía Bắc có 1 tỉnh (Cao Bằng); Khu vực Bắc Trung bộ có 2 tỉnh là Nghệ An và Thanh Hóa. Tại các tỉnh này, các đơn vị trúng thầu ủy quyền cho Công ty Dược của tỉnh bán thuốc cho các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn. “Việc cung ứng tập trung qua một đầu mối đảm bảo được nguồn thuốc chủ yếu cho các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn, nguồn hàng ổn định, chi phí vận chuyển giảm so với việc nhiều công ty thực hiện cung ứng cho một bệnh viện” Lãnh đạo Công ty Dược – nhà thầu chính tại một số địa phương 3.1.5. Hình thức thanh toán chi phí thuốc bảo hiểm y tế Kết quả nghiên cứu cho thấy, việc thanh toán chi phí thuốc BHYT tại các địa phương trong thời gian qua được thực hiện theo một trong hai hình thức sau: Bảng 3.10: Hình thức thanh toán chi phí thuốc bảo hiểm y tế Hình thức Tỉnh áp Mô tả thanh toán dụng Cơ sở khám, chữa bệnh thanh toán trực tiếp cho đơn 59 Trực tiếp vị cung ứng (93,6%) Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán cho đơn vị cung 4 Tập trung ứng số tiền chi thuốc cơ sở khám, chữa bệnh BHYT (6,4%) đã sử dụng Như vậy, hình thức thanh toán trực tiếp đang được thực hiện ở các tỉnh là chủ yếu, chiếm tỷ lệ tới 93,6%. Chỉ có 4 tỉnh thực hiện thí điểm thanh toán tập trung là Thanh Hóa, Cao Bằng, Vĩnh Phúc và Bình Định. - 56 -
“Mục tiêu của việc thí điểm thanh toán chi phí thuốc tập trung là nhằm giảm giá thuốc do các nhà cung cấp cam kết giảm bớt chi phí vốn được kết cấu vào giá thành thuốc” Lãnh đạo Sở Y tế tại một tỉnh đang triển khai thí điểm “Trước đây các bệnh viện thường thanh toán chậm 3 đến 6 tháng là một áp lực lớn đối với đơn vị cung ứng trong việc định giá thuốc. Khi thực hiện theo phương thức thanh toán tập trung cơ quan BHXH tạm ứng kinh phí mua thuốc và thanh toán kịp thời hàng quý giúp cho doanh nghiệp có đủ vốn sản xuất kinh doanh chủ động dự trữ thuốc hàng quý” Lãnh đạo Công ty Dược ở tỉnh đang triển khai thí điểm “Thực hiện thanh toán trực tiếp, vai trò giám sát của cơ quan BHXH được nâng lên, cơ quan bảo hiểm dễ dàng đối chiếu chứng từ nhập thuốc của cơ sở khám, chữa bệnh với giá thuốc trúng thầu để xác định giá thuốc thanh toán BHYT” Lãnh đạo BHXH tỉnh đang triển khai thí điểm 3.2. ĐÁNH GIÁ CÁC PHƯƠNG THỨC ĐẤU THẦU MUA SẮM THUỐC 3.2.1. Về quy mô tổ chức đấu thầu mua thuốc 3.2.1.1. Số lượng nhà thầu tham gia đấu thầu Theo quy định của pháp luật về đấu thầu, thuốc là hàng hóa được đấu thầu rộng rãi. Quy mô, số lượng nhà thầu tham dự trong các hình thức đấu thầu được trình bày tại Bảng 3.11 dưới đây: - 57 -