Luận án Nghiên cứu tần suất và các yếu tố nguy cơ của tăng áp lực khoang bụng ở các bệnh nhân chăm sóc tích cực

150 trang ngocly 40

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Nghiên cứu tần suất và các yếu tố nguy cơ của tăng áp lực khoang bụng ở các bệnh nhân chăm sóc tích cực", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_an_nghien_cuu_tan_suat_va_cac_yeu_to_nguy_co_cua_tang_a.pdf

Nội dung text: Luận án Nghiên cứu tần suất và các yếu tố nguy cơ của tăng áp lực khoang bụng ở các bệnh nhân chăm sóc tích cực

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ANH DŨNG NGHIÊN CỨU TẦN SUẤT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TĂNG ÁP LỰC KHOANG BỤNG Ở CÁC BỆNH NHÂN CHĂM SĨC TÍCH CỰC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ANH DŨNG NGHIÊN CỨU TẦN SUẤT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TĂNG ÁP LỰC KHOANG BỤNG Ở CÁC BỆNH NHÂN CHĂM SĨC TÍCH CỰC Chuyên ngành: Ngoại tiêu hĩa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. ĐỖ ĐÌNH CƠNG PGS. TS. NGUYỄN VĂN HẢI Thành phố Hồ Chí Minh - 2015
II LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác. Nghiên cứu sinh Nguyễn Anh Dũng
III DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACS Abdominal Compartment Syndrome (Hội chứng chèn ép khoang bụng) ALBQ Áp lực bàng quang ALKB Áp lực khoang bụng ALTMKB Áp lực tưới máu khoang bụng APP Abdominal Perfusion Pressure (Áp lực tưới máu khoang bụng) APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) DCS Damage Control Surgery (Phẫu thuật kiểm sốt thương tổn) HCCEKB Hội chứng chèn ép khoang bụng IAH Intra-abdominal Hypertension (Tăng áp lực khoang bụng) IAP Intra-abdominal Pressure (Áp lực khoang bụng) KTC 95% Khoảng tin cậy 95% KXĐ Khơng xác định MAP Mean Arterial Pressure (Áp lực động mạch trung bình) MOF Multiple Organ Failure (Suy đa tạng) OR Odds Ratio (Tỉ số số chênh) SOFA Sequential Organ Failure Assessment (Chỉ số đánh giá suy tạng tiến triển) TALKB Tăng áp lực khoang bụng WSACS World Society of Abdominal Compartment Syndrome (Hiệp hội Thế giới về hội chứng chèn ép khoang bụng)
IV MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA i LỜI CAM ĐOAN II DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT III MỤC LỤC IV DANH MỤC CÁC BẢNG VI DANH SÁCH CÁC HÌNH IX ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Lịch sử của vấn đề nghiên cứu 3 1.2. Tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng 4 1.3. Ảnh hưởng của tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng lên các tạng 10 1.4. Các yếu tố nguy cơ của tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng 19 1.5. Chẩn đốn tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng 21 1.6. Điều trị tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng 26 1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước liên quan đề tài nghiên cứu 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1. Thời gian, địa điểm và đối tượng nghiên cứu 40 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh 40 2.1.3. Cỡ mẫu 41 2.2. Phương pháp nghiên cứu 41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu 42 2.2.3. Phương pháp thu thập dữ liệu 42 2.2.4. Biến số nghiên cứu 44 2.2.5. Phương pháp hạn chế sai lệch 48 2.2.6. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 49 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu 52 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 54 3.2. Tần suất TALKB ở những bệnh nhân đang điều trị tại khoa hồi sức tích cực 58
V 3.3. Các yếu tố nguy cơ của TALKB ở bệnh nhân chăm sĩc tích cực. 62 3.4. Ảnh hưởng của TALKB, nhất là HCCEKB lên tử vong của bệnh nhân chăm sĩc tích cực. 75 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. 86 4.2. Tần suất TALKB ở những bệnh nhân đang điều trị tại khoa hồi sức tích cực 90 4.3. Các yếu tố nguy cơ của TALKB ở bệnh nhân chăm sĩc tích cực. 94 4.4. Ảnh hưởng của TALKB, nhất là HCCEKB lên tử vong của bệnh nhân chăm sĩc tích cực. 104 4.5. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 110 KẾT LUẬN 112 KIẾN NGHỊ 114 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU
VI DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Tỉ lệ mắc của TALKB và HCCEKB 5 Bảng 1.2: Các đồng thuận về TALKB 7 Bảng 1.3: Ảnh hưởng của HCCEKB trên bệnh nhân sau phẫu thuật 16 Bảng 1.4: Những yếu tố nguy cơ của TALKB và HCCEKB 19 Bảng 1.5: Những yếu tố nguy cơ dẫn đến tăng áp lực khoang bụng 20 Bảng 1.6: Đặc điểm các bệnh nhân cĩ TALKB giữa nhĩm sống cịn và tử vong 21 Bảng 1.7: Tần suất và yếu tố nguy cơ của TALKB 38 Bảng 2.1: Phân độ IAH 44 Bảng 2.2: Bảng điểm SOFA 45 Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu 54 Bảng 3.2: Đặc điểm tiền sử bệnh của đối tượng 55 Bảng 3.3: Mức độ nặng của dân số nghiên cứu 55 Bảng 3.4: Các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá APACHE II 56 Bảng 3.5: Các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá SOFA 57 Bảng 3.6: Các yếu tố nguy cơ của TALKB trong mẫu nghiên cứu 57 Bảng 3.7: Tần suất của TALKB và HCCEKB 59 Bảng 3.8: Tần suất theo phân độ TALKB 59 Bảng 3.9: áp lực khoang bụng qua các lần theo dõi 60 Bảng 3.10: Mối liên quan giữa đặc điểm chung của đối tượng và tăng áp lực khoang bụng 62 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa đặc điểm chung của đối tượng và hội chứng chèn ép khoang bụng 63 Bảng 3.12: Mối liên quan giữa đặc điểm tiền sử với tăng áp lực khoang bụng 64 Bảng 3.13: TALKB và các yếu tố nguy cơ 65 Bảng 3.14: Trị số trung bình TALKB và các yếu tố nguy cơ 67 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa APACHE và tăng áp lực khoang bụng 69 Bảng 3.16: Mối liên quan giữa SOFA và tăng áp lực khoang bụng 70 Bảng 3.17: Mơ hình hồi qui logistic đa biến thể hiện ảnh hưởng của các yếu tố đến tình trạng tăng áp lực khoang bụng 73 Bảng 3.18: Số lượng các yếu tố nguy cơ 73 Bảng 3.19: Số lượng yếu tố nguy cơ theo TALKB và HCCEKB 74 Bảng 3.20: Kết quả điều trị nhĩm bệnh nhân cĩ tăng áp lực khoang bụng 79 Bảng 3.21: Kết quả điều trị nhĩm bệnh nhân cĩ hội chứng chèn ép khoang bụng 83
VII Bảng 3. 22: Kết quả điều trị các nhĩm bệnh nhân khơng TALKB và cĩ TALKB theo phân độ trên các đặc điểm và mức độ nặng 84 Bảng 4.1: So sánh điểm số SOFA trong dân số nghiên cứu 88 Bảng 4.2: So sánh điểm số APACHE II trong dân số nghiên cứu 89 Bảng 4.3: Tần suất tích lũy TALKB của bệnh nhân hậu phẫu 92 Bảng 4.4: Tần suất TALKB theo các yếu tố nguy cơ 97 Bảng 4.5: Tần suất TALKB liên quan các yếu tố nguy cơ 99
VIII DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Xử trí TALKB và HCCEKB 27 Sơ đồ 1.2: Điều trị nội khoa TALKB và HCCEKB 32 Biểu đồ 3.1: Áp lực khoang bụng trung bình lần đo thứ nhất. 58 Biểu đồ 3.2: Biểu đồ thể hiện mối tương quan về ALKB giữa các lần đo 61 Biểu đồ 3.3: So sánh biến thiên ALKB giữa các nhĩm sống, tử vong 78 Biểu đồ 3.4: Khả năng sống theo thời gian chung và KTC 95% 81 Biểu đồ 3.5:Biểu đồ sống cịn Kaplan Meier thể hiện khả năng tử vong theo thời gian của nhĩm cĩ TALKB 81 Biểu đồ 3.6:Biểu đồ sống cịn Kaplan Meier thể hiện khả năng tử vong theo thời gian của nhĩm cĩ TALKB 82 Biểu đồ 3.7: Biểu đồ sống cịn Kaplan Meier thể hiện khả năng tử vong theo thời gian của nhĩm cĩ HCCEKB 83
IX DANH SÁCH CÁC HÌNH Hình 1. 1: Ảnh hưởng của TALKB lên các tạng 18 Hình 1.2: Thành ruột dày trên CT 22 Hình 1.3: Dấu hiệu bụng trịn trên CT 22 Hình 1.4: Hệ thống đo áp lực bàng quang cải biên theo Cheatham và Safcsak 24 Hình 1.5: Đĩng bụng tạm thời bằng các kẹp. 34 Hình 1.6: Đĩng bụng tạm thời bằng túi Bagota. 35 Hình 1.7: Tấm Polyethylene đặt dưới hai mép cân. 36 Hình 1.8: Nối với hệ thống hút sau khi dán băng dính. 37 Hình 2.1: Hệ thống đo áp lực bàng quang. 43 Hình 3.1: Minh họa đo ALKB bệnh nhân tại khoa hồi sức ngoại 75 Hình 3.2 : Bụng trướng lớn của một bệnh nhân HCCEKB 75 Hình 3.3: Minh họa dấu hiệu bụng trịn trên CT bụng của HCCEKB 76 Hình 3.4: Dấu thành ruột dầy và tĩnh mạch chủ dưới xẹp trên CT bụng của HCCEKB 77
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng áp lực khoang bụng ảnh hưởng đến tình trạng hơ hấp được Marey chứng minh lần đầu tiên vào năm 1863 [33]. Ngày càng cĩ nhiều nghiên cứu chứng minh tác động của áp lực khoang bụng lên hệ tim mạch, chức năng thận, hoạt động thần kinh và nhiều tạng khác ở ổ bụng. Năm 2004, Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép khoang bụng (WSACS) được thành lập và đã đưa ra các đồng thuận theo y học dựa trên bằng chứng, phác thảo tiêu chuẩn đo lường áp lực khoang bụng cũng như thiết lập tiêu chí chẩn đốn tăng áp lực khoang bụng (TALKB) và hội chứng chèn ép khoang bụng (HCCEKB) [27],[74],[86]. Ngày nay, những định nghĩa này được chấp nhận rộng rãi trên tồn thế giới, đã trở thành những thuật ngữ tiêu chuẩn cho TALKB và HCCEKB. HCCEKB là hậu quả từ việc gia tăng áp lực trong khoang bụng đến một điểm mà lưu lượng máu đến các tạng đích bị tổn thương và cuối cùng là suy chức năng tạng [62]. Nhiều nghiên cứu đã mơ tả tình trạng TALKB và giai đoạn tiến triển nặng của nĩ là HCCEKB cĩ thể xảy ra ở các bệnh nhân được điều trị tại các khoa hồi sức tích cực. Việc hình thành TALKB khơng chỉ xảy ra ở các bệnh nhân cĩ các bệnh lý vùng bụng như viêm tụy, phẫu thuật vùng bụng [46],[124] mà cịn xảy ra ở các bệnh nhân hồi sức khác, ví dụ như nhiễm trùng nặng, đa chấn thương, bệnh lý tim phổi [40],[79],[108]. TALKB và HCCEKB cĩ thể xảy ra ở tất cả các bệnh nhân cần chăm sĩc tích cực, điều này đã được nhiều nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ của TALKB là 30% đến 50% và tỉ lệ HCCEKB là 4% đến 12% [81],[83],[128]. Tỉ lệ sống sĩt của HCCEKB cũng rất thấp, vào khoảng 20% [128].
2 Việc hiểu rõ tần suất của TALKB cũng như việc phát hiện sớm và điều trị thích hợp TALKB và HCCEKB sẽ giúp giảm khả năng biến chứng và tử vong ở những bệnh nhân này [32],[83]. Tuy nhiên, vấn đề này chưa được nghiên cứu rộng rãi ở Việt Nam. Tác giả Lê Thương báo cáo gần đây về kết quả bước đầu nghiên cứu ALKB trên 118 bệnh nhân tại khoa Ngoại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hịa [5]. Nghiên cứu này dừng lại ở mức xác định áp lực khoang bụng của ba nhĩm bệnh nhân: sau phẫu thuật chương trình, sau phẫu thuật cấp cứu bệnh vùng bụng và nhĩm bệnh nhân được theo dõi bụng ngoại khoa. Gần đây, vài nghiên cứu khác trong nước cũng chỉ đề cập đến tỉ lệ tăng áp lực khoang bụng ở các nhĩm bệnh nhân chuyên biệt như sốt xuất huyết, viêm tụy cấp và phẫu thuật vùng bụng [1],[2],[4],[6]. Vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu ở các bệnh nhân phải nằm điều trị hồi sức tích cực để tìm câu trả lời cho các vấn đề sau: tần suất tăng áp lực khoang bụng là bao nhiêu? Các yếu tố nguy cơ nào liên quan đến TALKB? Và liệu TALKB, nhất là HCCEKB cĩ ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong của bệnh nhân chăm sĩc tích cực khơng? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tần suất tăng áp lực khoang bụng ở những bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực. 2. Xác định các yếu tố nguy cơ của tăng áp lực khoang bụng ở bệnh nhân chăm sĩc tích cực. 3. Xác định ảnh hưởng của tăng áp lực khoang bụng, nhất là hội chứng chèn ép khoang bụng lên tử vong của bệnh nhân chăm sĩc tích cực.
3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử của vấn đề nghiên cứu Tác động của tăng áp lực khoang bụng trên chức năng hơ hấp được chứng minh bởi Marey vào năm 1863 và sau đĩ bởi Burt năm 1870 [33],[48]. Đến năm 1890, nghiên cứu trên động vật của Henricius cho thấy khi áp lực khoang bụng từ 27 đến 46 cm nước sẽ làm giảm đáng kể hoạt động cơ hồnh dẫn đến tăng áp lực lồng ngực, suy hơ hấp, và con vật bị chết [54]. Giả thuyết suy hơ hấp là nguyên nhân tử vong trong tăng áp lực khoang bụng ở mức độ nặng tiếp tục tồn tại đến năm 1911. Sau đĩ Emerson chứng minh nguyên nhân tử vong ở động vật bị tăng áp lực khoang bụng là do trụy tim mạch hơn là do suy hơ hấp [33]. Ảnh hưởng bất lợi của tăng áp lực khoang bụng lên chức năng thận và làm giảm bài tiết nước tiểu được xác định lần đầu tiên bởi Wendt năm 1876. Sự hồi phục bài tiết nước tiểu sau giải áp khoang bụng được Thorington và Schmidt chứng minh vào năm 1923 [69]. Nghiên cứu về những tác động sinh lý của áp lực khoang bụng lên chức năng thận trên người về cơ bản đã bắt đầu vào năm 1947 với cơng trình của Bradley [22]. Mặc dù đo ALKB qua bàng quang, dạ dày và đại tràng ở động vật đã được phổ biến trong những năm 1920 và 1930, nhưng mãi đến năm 1970 Sưderberg mới mơ tả lần đầu sự tương quan chặt chẽ giữa áp lực khoang bụng và áp lực bàng quang ở người [33]. Đầu những năm 1980, Kashtan [66], Harman [59], Richards [111] đã khẳng định tăng áp lực khoang bụng là nguyên nhân gây ra thiểu niệu và suy thận mà khơng giải thích được ở các bệnh nhân bị trướng bụng sau phẫu thuật. Sau đĩ họ tiếp tục báo cáo lợi ích của giải áp khoang bụng trong việc
4 phục hồi chức năng thận và cải thiện kết quả điều trị ở bệnh nhân cĩ áp lực khoang bụng vượt quá 25 mmHg. Việc ứng dụng phẫu thuật nội soi vào cuối thập niên 1980 và đầu thập niên 1990 đã dẫn đến nhiều nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng giúp nâng cao sự hiểu biết của y học về những tác động nguy hiểm của gia tăng áp lực khoang bụng trên chức năng tim phổi, thận, tiêu hĩa, gan và não. Hai bài phân tích tổng hợp vào năm 1995 [118] và 1996 [23] đã đặt nền tảng để mở ra hàng loạt những cơng trình nghiên cứu khác về TALKB và HCCEKB. Y học ngày càng hiểu rõ hơn những ảnh hưởng của tình trạng tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng ở các bệnh nhân nặng được điều trị tại khoa hồi sức [106]. Với sự quan tâm và phát triển của giới y khoa, hội nghị quốc tế về tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng đã được tổ chức lần đầu tiên vào năm 2001. Đến năm 2004, hội nghị quốc tế lần thứ hai được tổ chức tại Úc với sự thành lập của Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép khoang bụng (WSACS). Đến năm 2006, WSACS đã ban hành đồng thuận về các định nghĩa thống nhất và các khuyến cáo về TALKB và HCCEKB [42],[86] và được cập nhật bổ sung vào năm 2013 [74]. 1.2. Tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng 1.2.1. Dịch tễ học Jessalyn và cộng sự đã tổng hợp cơ sở dữ liệu từ 1950 đến 2013 [60], xác định các bài báo cĩ liên quan đến các yếu tố nguy cơ của TALKB và HCCEKB ở các bệnh nhân chăm sĩc tích cực. Trong số 1224 trích dẫn được xác định, cĩ 14 nghiên cứu bao gồm 2500 bệnh nhân được thu nhận. Các tác giả đã tổng hợp được 38 yếu tố nguy cơ của TALKB và 24 yếu tố nguy cơ của HCCEKB. Các yếu tố làm tăng nguy cơ TALKB và HCCEKB bao gồm
5 béo phì (bốn nghiên cứu, tỉ số số chênh OR là 5,10, khoảng tin cậy 95% KTC từ 1,92 đến 13,58), nhiễm trùng huyết (hai nghiên cứu, OR là 2,38, KTC 95% từ 1,34 đến 4,23), phẫu thuật bụng (bốn nghiên cứu, OR là 1,93, KTC 95% từ 1,30 đến 2,85), tắc ruột (hai nghiên cứu, OR là 2,05, KTC 95% từ 1,40 đến 2,98), và hồi sức truyền dịch lượng lớn (hai nghiên cứu, OR là 2,17, KTC 95% từ 1,30 đến 3,63). Những năm gần đây, TALKB và HCCEKB đã được cơng nhận ngày càng phổ biến tại các khoa hồi sức tích cực, ở các bệnh nhân sau phẫu thuật, ghép gan [19], sốc nhiễm trùng [107], truyền dịch khối lượng lớn sau chấn thương [72], viêm tụy cấp nặng [126] và bỏng nặng [122]. Tỉ lệ mắc của TALKB và HCCEKB tĩm tắt qua bảng 1.1. Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép khoang bụng đưa ra các yếu tố nguy cơ của TALKB / HCCEKB gồm bốn nhĩm chính: độ đàn hồi của thành bụng bị hạn chế, tăng thể tích trong ổ bụng, truyền dịch nhiều / thốt dịch qua mao mạch và những nguyên nhân khác [74],[86]. Bảng 1.1: Tỉ lệ mắc của TALKB và HCCEKB TALKB (%) HCCEKB (%) Phẫu thuật bụng lớn [120],[122] KXĐ 33 - 41 Ghép gan [19] KXĐ 31 Chấn thương nặng [10],[96] 50 13 - 36 Chăm sĩc tích cực [39],[83] 30 - 54 5 - 12 Sốc nhiễm trùng [107] 51 - 76 33 Viêm tụy cấp nặng [46] 58 - 84 25 - 56
6 1.2.2. Các định nghĩa Một nguyên nhân của sự nhầm lẫn trong các tài liệu liên quan đến bệnh lý ALKB cĩ nguồn gốc từ việc sử dụng hai đơn vị đo lường áp lực khác nhau: mmHg và cmH2O trong đĩ 1 mmHg bằng 1,36 cm H2O và 1 cm H2O thì bằng 0,74 mmHg [62]. Trong nghiên cứu này, tất cả các giá trị áp lực được thể hiện bằng mmHg với giá trị tương ứng cmH2O trình bày trong dấu ngoặc khi cần thiết. Năm 2006, WSACS đã ban hành đồng thuận về các định nghĩa thống nhất và các khuyến cáo về TALKB và HCCEKB [42],[86] và được cập nhật bổ sung vào năm 2013 TALKB (bảng 1.2) [74]. 1.2.2.1. Aṕ lực khoang bung̣ binh̀ thường Áp lực khoang bụng (ALKB) là trạng thái áp lực ổn định trong ổ bụng. Đối với các bệnh nhân bị bệnh nặng, trị số ALKB 5 - 7 mmHg được xem là bình thường [86],[91]. Trong một nghiên cứu tiến cứu trên 77 bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, ALKB trung bình 6,5 mmHg và trực tiếp liên quan đến chỉ số khối cơ thể [115]. Giới hạn bình thường mơ tả ở trên khơng phải là áp dụng cho tất cả các bệnh nhân. Bệnh nhân cĩ vịng bụng lớn phát triển chậm cĩ thể cĩ áp lực cơ bản trong bụng cao hơn. Ví dụ, cơ địa bị béo phì và mang thai cĩ thể cĩ áp lực khoang bụng cao mạn tính (cao 10 đến 15 mmHg) mà khơng cĩ hậu quả trên lâm sàng [86]. Thậm chí, những can thiệp điều trị nhỏ hoặc những thay đổi tư thế cơ thể, đặc biệt ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, cĩ thể ảnh hưởng đến điều kiện của ALKB và gây ra sự gia tăng nhẹ các giá trị ALKB. Ngay sau đĩ, ALKB nhanh chĩng cĩ thể trở về bình thường hoặc ở mức cơ bản. Những nghiên cứu trước đây đã ghi nhận rằng các phẫu thuật vùng bụng cĩ liên quan với
7 TALKB [76],[94] . Trước khi chẩn đốn bệnh lý ALKB hoặc TALKB, cần xác định cĩ sự gia tăng ổn định của ALKB, phản ánh một hiện tượng bệnh lý hay thực thể trong khoang bụng [95],[119]. Bảng 1.2: Các đồng thuận về TALKB[74] Những định nghĩa lại từ những thống nhất năm 2006 1. ALKB là áp lực bên trong khoang bụng trong tình trạng ổn định 2. Tiêu chuẩn tham khảo để đo ALKB gián tiếp là đo thơng qua áp lực bàng quang với thể tích dịch tối đa là 25 mL 3. ALKB được tính theo mmHg và được đo vào cuối kì thở ra ở tư thế nằm ngửa sau khi chắc chắn khơng cĩ sự co rút cơ thành bụng với bộ phận chuyển đổi về 0 ở ngang mức đường nách giữa 4. ALKB vào khoảng 5-7 mmHg ở người lớn cĩ bệnh lý nặng 5. TALKB được định nghĩa là tình trạng bệnh lý cĩ ALKB duy trì liên tục hay lặp lại ở mức ≥ 12 mmHg 6. HCCEKB được định nghĩa khi ALKB duy trì liên tục ở mức > 20 mmHg (cĩ hay khơng cĩ áp lực tưới máu bụng (APP) 25 mmHg 8. TALKB hay HCCEKB nguyên phát là tình trạng cĩ liên quan đến chấn thương hay bệnh lý trong vùng bụng chậu, thường cần phải can thiệp thủ thuật hay phẫu thuật sớm. 9. TALKB hay HCCEKB thứ phát là tình trạng liên quan đến bệnh lý khơng bắt nguồn từ vùng bụng chậu. 10. TALKB hay HCCEKB tái phát liên quan đến tình trạng mà trong đĩ TALKB hay HCCEKB phát triển lại theo sau phẫu thuật trước đĩ hay điều trị nội khoa TALKB nguyên phát hay thứ phát hay HCCEKB. 11. Áp lực tưới máu bụng = Huyết áp động mạch trung bình – Áp lực khoang bụng (APP = MAP – IAP)
8 ALKB là áp lực kín trong khoang bụng, thay đổi khi hơ hấp và bình thường dưới 10 mmHg. ALKB nên được đo ở cuới thời kỳ thở ra trong tư thế nằm ngửa hồn tồn. 1.2.2.2. Tăng áp lực khoang bụng Gọi là TALKB khi áp lực trong khoang bụng duy trì ở mức ≥ 12 mmHg hay TALKB được xác định khi ít nhất là 2 lần đo chuẩn trong vịng 1 – 6 giờ đều cho kết quả ALKB ≥ 12 mmHg [81],[86]. TALKB cĩ thể được tiếp tục phân độ như sau [115]: - Độ I = ALKB 12 đến 15 mmHg - Độ II = ALKB 16 đến 20 mmHg - Độ III = ALKB 21 đến 25 mmHg - Độ IV = ALKB> 25 mmHg. 1.2.2.3. Hội chứng chèn ép khoang bụng HCCEKB được xác định khi giá trị đỉnh ALKB ≥ 20 mmHg được ghi lại trong thời gian tối thiểu là hai lần đo chuẩn trong 1 - 6 giờ, liên quan đến sự suy giảm chức năng một hoặc nhiều tạng mà trước đĩ khơng cĩ như vậy [81]. Suy tạng được định nghĩa khi chỉ số đánh giá suy tạng tiến triển (SOFA) ≥ 3 [129]. 1.2.2.4. Đo áp lực khoang bụng Điều kiện tiên quyết quan trọng nhất cho việc chẩn đốn và điều trị HCCEKB là đo áp lực khoang bụng [76],[80]. Vì những thành phần trong bụng thường khơng nén ép được và chủ yếu cấu tạo từ chất lỏng nên chúng cĩ thể được tính theo định luật Pascal. Vì vậy, đo áp lực khoang bụng tại một điểm cũng cĩ thể được coi là áp lực trong cả khoang bụng. Áp lực khoang bụng cĩ thể được đo trực tiếp hay gián tiếp, ngắt quãng hay liên tục [86]. Tiêu chuẩn vàng là đo áp lực khoang phúc mạc trực tiếp, nhưng điều này rất khĩ khả thi trong các tình huống lâm sàng. Ngày nay, đo áp lực trực tiếp chỉ được
9 sử dụng cho nghiên cứu trên động vật hoặc trong các nghiên cứu lâm sàng trong mổ nội soi ổ bụng. Các phương pháp thường được sử dụng nhất để đo lường áp lực khoang bụng gián tiếp là qua bàng quang và dạ dày [80]. 1.2.2.5. Đo áp lực khoang bụng qua bàng quang Các nghiên cứu đã đề cập trước đây chỉ ra rằng kỹ thuật đo qua bàng quang là phương pháp được sử dụng thường xuyên nhất để đo áp lực khoang bụng hiện nay vì đơn giản và chi phí thấp [80]. Phương pháp này cũng được xem như là tiêu chuẩn vàng trong đồng thuận của WSACS [86]. Trước đây, cịn một số tranh cãi về số lượng nước truyền dẫn cho sự đo lường. Ban đầu, khối lượng nước bơm vào bàng quang lên đến 200 ml, nhưng điều này đã dẫn đến áp lực khoang bụng cao hơn thực tế và do đĩ, làm cho phân loại và điều trị sai TALKB. Đồng thuận của WSACS đề nghị lượng nước truyền dẫn khơng quá 25 ml [85]. Một kỹ thuật đo liên tục qua bàng quang cũng đã được mơ tả, nhưng kỹ thuật này khơng được sử dụng rộng rãi hiện tại. 1.2.2.6. Đo áp lực tưới máu trong bụng Tương tự như khái niệm về áp lực tưới máu não đã được chấp nhận rộng rãi, được tính bằng áp lực động mạch trung bình trừ đi áp lực nội sọ, áp lực tưới máu trong bụng được tính bằng áp lực động mạch trung bình trừ đi áp lực khoang bụng, đã được đề xuất như là một dự báo chính xác hơn về tưới máu nội tạng và là điểm mấu chốt cho việc hồi sức [26]. Bằng cách xem xét cả hai lưu lượng động mạch và hạn chế hồi lưu tĩnh mạch, áp lực tưới máu trong bụng đã được chứng minh là cĩ ý nghĩa trong dự đốn sống sĩt của bệnh nhân bị TALKB và HCCEKB. Duy trì áp lực tưới máu trong bụng ít nhất là 60 mmHg đã được chứng minh cĩ tương quan với cải thiện tỉ lệ sống cịn của TALKB và HCCEKB [28].
10 1.3. Ảnh hưởng của tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng lên các tạng 1.3.1. Tăng áp lực khoang bụng và thận Trong hai nghiên cứu lớn [120],[122] đã được thực hiện trên hơn 350 bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực, TALKB được nhận thấy là một yếu tố nguy cơ độc lập của suy giảm chức năng thận. TALKB trên 18mmHg xảy ra ở 41% các bệnh nhân nhập khoa hồi sức ngoại. Trong 107 bệnh nhân cĩ TALKB, 35 (32,7%) cĩ suy giảm chức năng thận, trong khi tỉ lệ này là 22/156 (14,1%) ở bệnh nhân cĩ ALKB bình thường. Biancafiore và cộng sự, nghiên cứu về mối liên hệ giữa TALKB và chức năng thận trên những đối tượng được ghép gan, nhận thấy rằng 34/108 bệnh nhân cĩ ALKB từ 25mmHg trở lên. Suy giảm chức năng thận được quan sát thấy trên 32% bệnh nhân cĩ ALKB > 25mmHg [19]. Suy thận cấp xảy ra trên 17/108 bệnh nhân (16%), 11 (65%) người trong số đĩ cĩ TALKB (p 24mmHg là những yếu tố nguy cơ độc lập của suy thận. Cơ chế sinh lý bệnh của sự suy giảm chức năng thận khi cĩ TALKB được giả thuyết là qua một hay nhiều các yếu tố sau: (1) một phần của hội chứng đáp ứng viêm tồn thân và suy đa tạng (MOF) [110], (2) giảm lưu lượng tim [113], (3) tăng áp lực tĩnh mạch thận và (4) tăng áp lực nhu mơ thận [52]. Một trong những yếu tố này cĩ thể đưa đến sự giảm áp lực tưới máu thận và kéo theo sự sụt giảm mức lọc cầu thận và lượng nước tiểu thải ra. 1.3.2. Tăng áp lực khoang bụng và hệ hơ hấp Sự tăng ALKB nghiêm trọng, ví dụ như trong HCCEKB, cĩ thể gây ra những thay đổi lớn trên hệ hơ hấp. ALKB tăng sẽ đẩy cơ hồnh vào trong
11 lồng ngực, đè nén đáy phổi. Chụp phim phổi cho thấy vịm hồnh nâng cao, giảm thể tích phổi [130]. Sự tăng ALKB được truyền qua cơ hồnh, gây ra sự tăng áp lực lồng ngực. Kết quả là độ giãn nở thành ngực, dung tích tồn phổi và thể tích khí cặn giảm [76],[113]. Suy giảm chức năng hơ hấp cĩ thể do sự giảm độ giãn nở của phổi và của lồng ngực. Giải áp khoang bụng bằng phẫu thuật hay tạo áp lực âm ổ bụng [20] cĩ thể làm giảm những vấn đề cơ học trên. Theo Ivatury [62], tăng carbonic máu và giảm độ giãn nở hệ hơ hấp đã được xem là biểu hiện của một suy chức năng phổi và địi hỏi phải giải áp khoang bụng trong bối cảnh cĩ TALKB. Sự giải áp khoang bụng thường giúp giải quyết gần như ngay lập tức tình trạng suy chức năng hơ hấp [76]. Vì vậy, khi bệnh nhân được nhận định đang cĩ nguy cơ phát triển thành TALKB và HCCEKB nên được theo dõi sát sao. 1.3.3. Tăng áp lực khoang bụng và hệ tim mạch TALKB làm tăng áp lực trong lồng ngực do cơ hồnh bị đẩy lên cao. Kết quả là gây ra chèn ép nhu mơ phổi và đẩy tim ra khỏi vị trí giải phẫu bình thường và gây ra những hậu quả nghiêm trọng trên hệ tim mạch. Chức năng tim cĩ thể được tách ra thành 3 thành phần thiết yếu: tiền tải, sức co bĩp cơ tim và hậu tải. TALKB sẽ cĩ ảnh hưởng tiêu cực lên cả 3 thành phần cĩ liên quan đến nhau này và việc khơi phục mỗi thành phần về lại bình thường là việc làm cần thiết để cải thiện tình trạng tưới máu hệ thống, vận chuyển oxy và cuối cùng là sống cịn của bệnh nhân [42]. TALKB làm giảm cung lượng tim bằng cách làm suy yếu chức năng tim và giảm hồi lưu tĩnh mạch: • Chức năng tim bị suy giảm vì TALKB gây nâng cao cơ hồnh, dẫn đến đè ép tim, kết quả cuối cùng là giảm co bĩp tâm thất. Sự nâng lên của cơ hồnh cĩ thể xảy ra ngay cả khi ALKB là 10 mmHg [112].
12 • Giảm hồi lưu tĩnh mạch là do TALKB gây cản trở lưu lượng máu trong tĩnh mạch chủ dưới, dẫn đến giảm lưu lượng máu tĩnh mạch từ chi dưới [17]. Sự gia tăng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới dẫn đến sự hình thành của phù ngoại vi và làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu[78]. • TALKB thường gây ra một áp lực tĩnh mạch trung tâm cao và áp lực mao mạch phổi bít làm suy yếu chức năng tim do giảm hồi lưu tĩnh mạch. 1.3.4. Tăng áp lực khoang bụng và tưới máu ống tiêu hĩa Trong những nghiên cứu trên động vật, Diebel và cộng sự [50] đã cho thấy sự suy yếu dịng máu mạc treo và niêm mạc dạ dày ruột với áp lực trên 20 mmHg. Dịng máu niêm mạc ruột giảm cịn 61% với ALKB là 20 mmHg và giảm cịn 28% nếu ALKB là 40 mmHg. Tương ứng với những thay đổi này là sự toan hố trầm trọng niêm mạc ruột. Những thay đổi này khơng cân xứng với sự giảm cung lượng tim liên quan với TALKB. Thực tế, Sugrue và cộng sự [121] đã đánh giá tiền cứu ALKB và pH niêm mạc dạ dày ở những bệnh nhân sau mổ. So sánh với những bệnh nhân cĩ pH niêm mạc dạ dày bình thường, những bệnh nhân cĩ pH niêm mạc dạ dày dưới 7,32 cĩ khả năng tăng ALKB hơn 11 lần. Ivatury và cộng sự [63] ghi nhận rằng TALKB liên quan đến toan hố niêm mạc ruột ở những bệnh nhân bị chấn thương bụng nặng. TALKB cũng đè ép lên tĩnh mạch mạc treo tràng, làm suy yếu dịng chảy tĩnh mạch ở ruột và gây ra phù nề đường ruột. Phù nề ruột tăng hơn nữa khi gia tăng áp lực khoang bụng và là khởi đầu cho một vịng luẩn quẩn. Kết quả cuối cùng là ruột bị giảm tưới máu nặng, thiếu máu cục bộ, giảm pH trong niêm mạc ruột và nhiễm toan [50]. Giảm tưới máu của ruột cĩ thể thúc đẩy sự tổn hại hàng rào niêm mạc ruột, đưa đến hậu quả là sự chuyển vị vi khuẩn, nhiễm trùng huyết và suy đa
13 tạng. Qua thực nghiệm chứng minh sự chuyển vị vi khuẩn cĩ thể xảy ra với áp lực khoang bụng chỉ 10 mmHg khi cĩ tình trạng xuất huyết niêm mạc ruột [58]. 1.3.5. Tăng áp lực khoang bụng và gan Những bệnh nhân cĩ bệnh gan giai đoạn cuối, suy gan cấp, chấn thương gan [35] và sau ghép gan [19] thì cĩ tần suất cao bị TALKB. Những suy giảm tưới máu do TALKB gây ra cĩ thể tạo những tác động trầm trọng trên chức năng thận, ruột và gan [114]. Trong một nghiên cứu trên mơ hình ở heo về những tác động cĩ hại của TALKB trên dịng máu nuơi gan, các nhà nghiên cứu đã dùng đầu dị siêu âm để theo dõi liên tục dịng máu tĩnh mạch cửa và động mạch gan đã nhận thấy rằng lưu lượng máu tĩnh mạch cửa dễ bị ảnh hưởng khi ALKB tăng [51]. Mặc dù cung lượng tim và áp lực động mạch trung bình hằng định, ở mức ALKB 20 mmHg nhưng dịng máu động mạch gan giảm tới 45%, dịng máu vi mạch gan giảm tới 71% và dịng máu tĩnh mạch cửa giảm đến 65%. Sự suy giảm này càng nhiều hơn nếu ALKB tăng hơn nữa. Cũng như với ruột, sự giảm dịng máu gây ảnh hưởng xấu đến chức năng chuyển hĩa của gan. 1.3.6. Tăng áp lực khoang bụng và hệ thần kinh trung ương Những nghiên cứu trong phịng thí nghiệm đã cung cấp chứng cứ về mối quan hệ giữa TALKB, áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não. Gần đây, một số nghiên cứu tập trung vào khía cạnh lâm sàng của các mối liên quan này. Năm 2001, nghiên cứu lâm sàng đầu tiên đánh giá ALKB và áp lực nội sọ đã được thực hiện bởi nhĩm tác giả [37] ở bệnh viện San Gerado, Monza, Ý. Nhĩm nghiên cứu đã thiết kế một nghiên cứu theo thời gian, tuần tự và khơng ngẫu nhiên để đo một cách hệ thống hậu quả của tăng ALKB trên 15 bệnh nhân chấn thương đầu và làm sáng tỏ phương thức truyền áp lực giữa
14 các khoang cơ thể khác nhau (bụng, ngực và đầu). Các tác giả nhận ra rằng đặt những trọng lượng lên bụng tạo ra một sự tăng đáng kể ALKB từ 4,7 ± 2,9 đến 15,5 ± 4,1 mmHg (p<0,001). Sự TALKB gây tăng đồng thời và nhanh áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 6,2 ± 2,4 tới 10,4 ± 2,9 mmHg (p<0,001) và áp lực nội sọ từ 12,0 ± 4.2 đến 15,5 ± 4,4 mmHg (p<0.001). Tất cả những thay đổi này chỉ mất vài giây để đạt tới bình nguyên và vẫn tăng cho tới khi ALKB trở về mức nền sau khi lấy vật nặng ra. Những kết quả trên cho phép xác nhận giả thuyết rằng TALKB đẩy cơ hồnh lên cao, giảm độ đàn hồi thành ngực, do đĩ giảm độ đàn hồi hệ hơ hấp. ALKB được truyền trực tiếp lên khoang ngực, tăng áp lực trong lồng ngực và sau đĩ tới khoang sọ. Nĩi cách khác, sự tăng áp lực nội sọ là hậu quả của tắc nghẽn dẫn lưu tĩnh mạch não, gây tăng áp lực khoang nội sọ. Malbrain và cộng sự [81] đánh giá hậu quả của ALKB lên áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não ở bệnh nhân tổn thương não khơng do chấn thương. Tần suất TALKB xuất hiện cao ở những bệnh nhân nặng. Một cuộc khảo sát dịch tễ học ở bệnh nhân trong khoa hồi sức nội và ngoại khoa phát hiện 54.4% bệnh nhân ở hồi sức nội khoa và 65% ở hồi sức ngoại khoa cĩ ALKB là 12 mmHg hoặc cao hơn [9]. Mục đích của nghiên cứu này là xác nhận mối tương quan thuận giữa ALKB và áp lực nội sọ ở bệnh nhân tổn thương não khơng do chấn thương, và chứng minh những thay đổi của áp lực nội sọ kèm theo những thay đổi của ALKB. 11 bệnh nhân được tuyển chọn trong một nghiên cứu với theo dõi áp lực nội sọ vì thiếu máu não (4), xuất huyết não (5) và bệnh não do chuyển hĩa (2). Áp lực nội sọ trung bình 9.8 ± 3.3 mmHg, ALKB 8.1 ±3.7 mmHg, Áp lực tưới máu não 82.5 ± 16.6 mmHg. Các tác giả đã phát hiện mối liên hệ chặt chẽ giữa TALKB và tăng áp lực nội sọ mặc dù chỉ tăng nhẹ mức ALKB.
15 Tĩm lại cho tới nay, hậu quả của TALKB và HCCEKB trên hệ thần kinh trung ương chưa được nghiên cứu kỹ và vẫn cịn là một lĩnh vực thách thức đối với các nhà nghiên cứu trong phịng thí nghiệm và trên lâm sàng. Chỉ trong thập niên gần đây, đã cĩ nhiều những nghiên cứu trong phịng thí nghiệm cố gắng mơ tả hậu quả của TALKB và HCCEKB trên hệ thần kinh trung ương. Những dữ liệu này, dùng chủ yếu mơ hình tràn khí ổ bụng, mơ tả hậu quả cơ học của TALKB và HCCEKB, tạo ra sự tăng áp lực nội sọ. Hậu quả này địi hỏi việc hiểu rõ sự truyền áp lực qua lồng ngực. Sự tăng áp lực trong lồng ngực được truyền tới áp lực tĩnh mạch trung tâm và do đĩ tới dịng thốt tĩnh mạch não, tắc nghẽn nĩ và cuối cùng tăng áp lực nội sọ. 1.3.7. Hội chứng chèn ép khoang bụng và suy đa tạng Phẫu thuật kiểm sốt thương tổn (Damage control surgery - DCS) đã làm tăng tỉ lệ sống sĩt của những bệnh nhân bị chấn thương nặng. Tuy nhiên, một nhĩm trong những bệnh nhân được cứu sống này tiếp tục tiến triển đến biến chứng cĩ hại của HCCEKB. Những nghiên cứu lâm sàng đã nêu ra mối liên hệ rõ ràng giữa HCCEKB và suy đa tạng (MOF) (bảng 1.3) [105]. Ở động vật, HCCEKB làm tăng nồng độ tồn thân của các cytokines tiền viêm, thúc đẩy các bạch cầu trung tính để gây độc tế bào và hậu quả là tổn thương các tạng. Các nghiên cứu đã nhận thấy rằng HCCEKB gây ra sự giảm tưới máu mạc treo ruột, điều này cũng cĩ thể xảy ra khi chưa cĩ hạ huyết áp và giảm cung lượng tim.
16 Bảng 1.3: Ảnh hưởng của HCCEKB trên bệnh nhân sau phẫu thuật [105] Khơng HCCEKB P HCCEKB Ngày thở máy 22 ± 3 15 ± 2 0,046 Ngày nằm ICU 26 ± 3 18 ± 2 0,030 Ngày nằm viện 40 ± 3 26 ± 2 0,002 Biến chứng / bệnh nhân 3,2 ± 0,4 1,9 ± 0,2 0,005 ARDS 39% 18% 0,040 Suy thận cấp 32% 12% 0,030 Suy đa cơ quan 32% 8% 0,006 Tử vong 43% 12% 0,002 Tác động gây hại của TALKB đã được biết hơn một thế kỷ. Tuy nhiên, cho đến khi xuất hiện phẫu thuật kiểm sốt thương tổn thì HCCEKB mới được nhận ra cĩ tầm quan trọng trên lâm sàng [76]. Trong những năm 1980, phẫu thuật kiểm sốt thương tổn được đưa ra như một chiến lược cứu sống những bệnh nhân chấn thương nặng kèm theo hạ thân nhiệt, toan hĩa máu, rối loạn đơng máu, tạo nên “vịng luẩn quẩn bệnh lý”. Mặc dù những lợi ích khơng thể phủ nhận của phẫu thuật kiểm sốt thương tổn sau chấn thương, nhưng rõ ràng một số trong những bệnh nhân này tiến triển đến một biến chứng mới, được gọi là HCCEKB và suy đa tạng. Sự liên hệ rõ giữa phẫu thuật kiểm sốt thương tổn, HCCEKB và suy đa tạng được tranh luận gay gắt rằng liệu HCCEKB là nguyên nhân của suy đa tạng hay chỉ là kết quả cuối cùng [11]. Một báo cáo gần đây bởi Balogh và cộng sự [12] đánh giá nguy cơ cao của bệnh nhân chấn thương tiến triển tới HCCEKB. Balogh dùng phân tích hồi quy đa biến để xác định những yếu tố dự đốn sớm và độc lập của HCCEKB và dùng những biến này để phát triển mơ hình dự đốn sớm HCCEKB. Mặc dù theo dõi tích cực HCCEKB và giải áp đúng lúc, tử vong ở bệnh nhân HCCEKB vẫn cịn cao hơn nhiều bệnh nhân khơng cĩ HCCEKB
17 (HCCEKB nguyên phát = 64%, HCCEKB thứ phát = 53%, khơng HCCEKB = 17%). Suy đa tạng là nguyên nhân gây chết thường gặp nhất và xảy ra trong hơn 50% bệnh nhân cĩ HCCEKB, nhưng chỉ 12% ở bệnh nhân khơng cĩ HCCEKB. Phân tích hồi quy đa biến xác nhận lại rằng HCCEKB là yếu tố dự báo độc lập cho cả suy đa tạng (Odds Ratio = 9,20; khoảng tin cậy 95%, 3,80 - 22,80; p < 0,001) và tử vong (Odds Ratio = 8,40; khoảng tin cậy 95%, 3,50 - 20,60; p < 0,001). Sự tranh luận rằng suy đa tạng liên hệ với HCCEKB là sự phản ánh của giảm huyết động tồn thân thúc đẩy bởi hậu quả ban đầu và HCCEKB chỉ là sự biểu hiện cuối cùng của suy đa tạng. Hơn nữa, khĩ để xác định một hậu quả trực tiếp của HCCEKB trên chức năng các cơ quan xa và HCCEKB hiếm khi xảy ra mà khơng cĩ rối loạn huyết động học. Diebel và cộng sự đã mơ tả rằng TALKB gây ra giảm lưu lượng máu mạc treo ruột, gan và tĩnh mạch cửa mặc dù khi áp lực động mạch trung bình và cung lượng tim [50],[51] được duy trì ở giá trị bình thường với hồi sức truyền dịch. Ivatury và cộng sự [63] cũng cho thấy trong một nghiên cứu lâm sàng rằng TALKB gây ra thiếu máu mạc treo ruột (toan hĩa niêm mạc dạ dày) trong sự vắng mặt các dấu hiệu cổ điển của HCCEKB (rối loạn chức năng tim, phổi, thận). Những phát hiện này ủng hộ hơn nữa giả thuyết rằng HCCEKB khơng chỉ là biểu hiện muộn mà là nguyên nhân của suy đa tạng. Sinh lý bệnh dẫn tới TALKB là phù ở khoảng mơ kẽ trong ruột và mạc treo do tổn thương nội mơ mao mạch, mà nguyên nhân như nhiễm trùng, chảy máu, v.v dẫn tới thiếu máu cục bộ; giải phĩng cytokines gây giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch. Một lượng lớn dịch cĩ thể tích lũy bên trong khoang bụng cũng qua cơ chế này. Dịch tích lũy ở khoang bụng, thành ruột và mạc treo làm ổ bụng căng dần lên; kết hợp với giảm sự co dãn của thành bụng
18 gây ra TALKB. ALKB tăng cao ảnh hưởng nghiêm trọng tới sự tưới máu của tất cả các tạng [23]. Hình 1. 1: Ảnh hưởng của TALKB lên các tạng “Nguồn: World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS), ” [131] Ruột là tạng dễ bị tổn thương do thiếu máu. Vì ổ bụng là khoang kín được giới hạn bởi thành bụng, khi ruột giãn ra mà thành bụng khơng cịn khả năng bù trừ, ALKB tăng kéo theo sức ép bên trong bụng cũng tăng thêm, cản trở tuần hồn mao mạch, gây thiếu máu thành ruột và cuối cùng gây tổn thương tĩnh mạch trở về và động mạch đến. Kết quả thiếu máu ruột cũng như những tạng khác lại thúc đẩy một vịng xoắn của quá trình viêm, thốt mạch, phù nề và ALKB ngày càng tăng. Khi áp lực tăng > 20 mmHg tổn thương trên các tạng khơng phục hồi, cuối cùng dẫn tới suy đa tạng [47]. Vịng xoắn bệnh lý này được thể hiện qua hình 1.1
19 1.4. Các yếu tố nguy cơ của tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép khoang bụng (WSACS) đã thống nhất các yếu tố nguy cơ của TALKB / HCCEKB vào năm 2006 và cập nhật vào 2013 (bảng 1.4) [74],[86]. Bảng 1.4: Những yếu tớ nguy cơ của TALKB và HCCEKB [74] Các yếu tố nguy cơ 1. Độ đàn hời của thành bụng bị hạn chế Phẫu thuật bụng Chấn thương bụng hở Chấn thương bụng kín Tư thế nằm sấp 2. Tăng thể tích trong ở bụng Liệt dạ dày/ dạ dày căng chướng / tắc ruột Giả tắc nghẽn đại tràng Viêm tụy cấp Bụng căng chướng Tràn máu hay tràn khí màng bụng hay tụ dịch trong khoang bụng Nhiễm trùng hay áp xe trong khoang bụng Những khối u trong bụng hay u sau phúc mạc Áp lực tăng quá mức trong phẫu thuật nội soi ổ bụng Rối loạn chức năng gan/ xơ gan báng bụng 3. Truyền dịch nhiều / thốt dịch qua mao mạch Toan chuyển hĩa Phẫu thuật mở bụng kiểm sốt tổn thương Hạ thân nhiệt Thang điểm APACHE-II hay SOFA tăng lên Hồi sức dịch lượng lớn hay cân bằng dịch dương 4. Những nguyên nhân khác Tuổi Nhiễm khuẩn máu Rối loạn đơng máu Tăng gĩc nằm đầu giường Phục hồi thốt vị lớn Thơng khí cơ học Béo phì hay chỉ số BMI cao
20 PEEP > 10 Viêm phúc mạc Nhiễm trùng huyết Sốc hay tụt huyết áp Nghiên cứu dịch tễ đa trung tâm về tỉ lệ mắc bệnh và tiên lượng TALKB ở những bệnh nhân cĩ bệnh lý nặng cho thấy TALKB cĩ liên quan với suy tạng nghiêm trọng và độc lập với tỉ lệ tử vong [83]. Nĩ cũng liên quan đến suy đa tạng nặng, đặc biệt là thận, hơ hấp và thời gian nằm hồi sức kéo dài [128]. Bảng 1.5 cho thấy những yếu tố nguy cơ dẫn đến TALKB và cho thấy rằng thơng khí cơ học là yếu tố nguy cơ dẫn đến TALKB cao nhất và tỉ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn đáng kể và thời gian nằm hồi sức tích cực dài hơn. Bảng 1.5: Những yếu tớ nguy cơ dẫn đến tăng áp lực khoang bụng [128] Yếu tố nguy cơ Nguy cơ tương Khoảng tin cậy Giá trị p đối RR KTC 95% Hồi sức truyền dịch 2,50 0,91 - 6,90 0,040 Nhiễm toan 1,85 1,11 - 3,07 0,030 Tụt huyết áp 2,01 1,05 - 3,83 0,020 Liệt dạ dày/ liệt ruột 1,93 1,23 - 2,99 0,020 ARDS 3,19 1,55 - 6,46 0,050 Thơng khí cơ học 5,26 1,85 - 15,13 0,050 Nhiễm trùng ổ bụng 1,19 0,82 - 1,73 0,420 Viêm phổi 1,25 0,85 - 1,85 >0,050 Nhiễm khuẩn máu 1,13 0,81 - 1,58 >0,050 Santa.T.P và cộng sự [116] nghiên cứu trên 151 bệnh nhân nặng nhập khoa hồi sức tích cực trong thời gian 3 tháng đã ghi nhận đa số các bệnh nhân
21 cĩ ≥ 2 nhĩm yếu tố nguy cơ theo bảng yếu tố nguy cơ của WSACS (57,6%) cĩ tỉ lệ mắc TALKB cao hơn nhĩm cĩ < 2 nhĩm yếu tố nguy cơ (67,8%) và tỉ lệ tử vong cũng cao hơn (64,7% so với 35,3%, p<0,001). Khi so sánh đặc điểm các bệnh nhân cĩ TALKB giữa nhĩm tử vong và sống cịn, tác giả ghi nhận qua bảng 1.6. Bảng 1.6: Đặc điểm các bệnh nhân cĩ TALKB giữa nhĩm sớng cịn và tử vong [116] TALKB Sống Tử vong P Bệnh nhân (%) 59 (100) 32 (54,2) 27 (45,8) - Điểm APACHE II 24,4 ± 7,8 22,5 ± 8,8 26,6 ± 5,7 0,030 Điểm SOFA 8,8 ± 4,0 7,5 ± 3,7 10,2 ± 3,9 0,009 Số yếu tố nguy cơ 2,5 ± 0,9 2,3 ± 0,8 2,8 ± 0,9 0,030 Trong hai luận văn cao học được thực hiện trên bệnh nhân Việt nam, tác giả Nguyễn Đắc Ca [1] ghi nhận trong số 36 bệnh nhân viêm tụy cấp nặng cĩ tỉ lệ mắc TALKB là 69%, tác giả Nguyễn Trần Uyên Thy [6] ghi nhận trong số 160 bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng cĩ tỉ lệ mắc TALKB là 36,25%. 1.5. Chẩn đốn tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng 1.5.1. Thăm khám lâm sàng Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng dự đốn ALKB trên lâm sàng bằng cách đặt một hoặc hai bàn tay để khám bụng thì khĩ đánh giá chính xác. Kirkpatrick và cộng sự đã so sánh đánh giá ALKB bằng đo áp lực bàng quang với đánh giá bằng khám lâm sàng ở 147 cặp đo trên 42 bệnh nhân chấn thương nặng. Các tác giả ghi nhận cĩ TALKB với tỉ lệ 50% khi đo ALBQ, trong khi thăm khám lâm sàng chỉ đánh giá cĩ TALKB khoảng 40% [71].
22 Trong một nghiên cứu khác, Sugrue đã kết luận tương tự và xác định độ nhạy là 60%. Vì vậy cần thiết đo ALKB khi cĩ các chỉ số lâm sàng nghi ngờ cĩ TALKB [123]. 1.5.2. Đo chu vi vịng bụng Nghiên cứu trên 237 trường hợp ALKB và các phép đo chu vi bụng ở các bệnh nhân của 26 khoa hồi sức tích cực khơng tìm thấy mối tương quan (R2 = 0,21) giữa TALKB và chu vi vịng bụng [89]. Lâm sàng cĩ thể TALKB đáng kể trong khi bụng chưa trướng nhiều, cĩ thể thấy trong trường hợp tăng cấp ALKB nên khơng cĩ đủ thời gian thích ứng dãn thành bụng [71]. Ngược lại TALKB mãn tính cĩ đủ thời gian để thích ứng như trong các trường hợp mang thai, béo phì, xơ gan. 1.5.3. Chẩn đốn hình ảnh Các chẩn đốn hình ảnh như siêu âm, X quang, chụp cắt lớp (CT) cĩ độ nhạy kém trong chẩn đốn TALKB. Tuy nhiên, chúng cĩ thể giúp xác định các nguyên nhân của TALKB và hướng dẫn cho can thiệp điều trị [42]. Hình 1.3: Dấu hiệu bụng trịn trên CT Hình 1.2: Thành ruột dày trên CT “Nguồn: Al-Bahrani A. Z., Clin Radiol. 2007” [8] Theo Pickhardt [102] và Al-Bahrani [8], CT cĩ vai trị trong việc chẩn đốn HCCEKB với các dấu hiệu: bụng chướng căng với tỉ lệ đường kính bụng trước sau và đường kính ngang bụng > 0,80 (p < 0,001), đè ép xẹp tĩnh
23 mạch chủ dưới, chèn ép hay đẩy lệch chỗ thận, thành ruột dày (hình 1.1), tăng bắt quang, thốt vị bẹn 2 bên và dấu hiệu bụng trịn (hình 1.2) 1.5.4. Đo áp lực khoang bụng 1.5.4.1. Chỉ định theo dõi ALKB Các nghiên cứu ngày nay đã cho thấy sự cần thiết theo dõi ALKB ở các bệnh nhân cĩ các yếu tố nguy cơ đi kèm cũng như các yếu tố bệnh sinh dễ mắc TALKB [81]. Theo WSACS, đo ALKB là chìa khĩa để phát hiện TALKB và HCCEKB [27]. Các tạng trong khoang bụng sắp xếp khơng cĩ sự chèn ép, nên theo định luật Pascal thì ALKB đo được ở một điểm cũng được xem như áp lực tồn khoang bụng [42]. ALKB cĩ thể đo trực tiếp bằng việc đưa trực tiếp kim luồn vào khoang bụng, kim Veress trong lúc bơm CO2 mổ nội soi hay qua catheter trong lúc thẩm phân phúc mạc. Các phương pháp đo ALKB gián tiếp thì hữu ích trong ứng dụng lâm sàng hơn các phương pháp đo trực tiếp vì ít xâm lấn hơn [80]. Các phương pháp này bao gồm đo ALKB qua trực tràng, qua dạ dày, qua tĩnh mạch chủ dưới và qua bàng quang. Những năm gần đây, kỹ thuật đo áp lực bàng quang trở thành tiêu chuẩn vàng của phương pháp đo ALKB gián tiếp và được áp dụng rộng rãi trên thế giới do dễ thực hiện và ít tốn kém [80]. 1.5.4.2. Đo ALKB gián tiếp qua đo áp lực bàng quang Phương pháp đo áp lực bàng quang bằng cột nước đã được Kron thực hiện lần đầu vào năm 1984 [76]. Năm 1998, Cheatham và Safcsak đã thực hiện đo áp lực bàng quang kín bằng hệ thống cải biên của Kron và được khuyến cáo sử dụng hiện nay [25],[80]. Hệ thống này bao gồm bộ 3 chia nối ống thơng tiểu, túi nước, ống tiêm và hệ thống đo áp lực hoặc cột nước (hình 1.3) [25]. Theo khuyến cáo của WSACS, mốc zéro (0) được chọn là đường nách giữa ở mào chậu, thể tích nước bơm vào bàng quang là 25 ml ở người lớn [27].
24 Túi nước muối Ống tiêm Ống đo áp lực 2 Thơng Bộ nối ba chia Túi chứa nước tiểu tiểu Hình 1.4: Hệ thớng đo áp lực bàng quang cải biên theo Cheatham và Safcsak “Nguồn: Cheatham M. L., Safcsak K., J Am Coll Surg, 1998” [25] 1.5.4.3. Đo áp lực khoang bụng trực tiếp Phương pháp đo ALKB trực tiếp được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đốn TALKB. Phương pháp này đo ALKB bằng cách đâm trực tiếp một kim luồn vào khoang bụng và nối với cột nước đo áp lực hoặc máy đo áp lực [48]. Tuy nhiên, ngày nay phương pháp này ít được sử dụng do xâm lấn và nguy cơ nhiễm trùng cao [42]. 1.5.4.4. Đo ALKB gián tiếp qua áp lực trong dạ dày Trong các trường hợp chống chỉ định hoặc áp lực bàng quang sẽ tăng cao hơn bình thường như tổn thương bàng quang, tổn thương vùng chậu, bàng quang thần kinh thì nên áp dụng phương pháp đo ALKB qua dạ dày. Phương pháp kinh điển được thực hiện qua một ống thơng mũi dạ dày hoặc ống mở thơng dạ dày nối thơng với cột nước áp lực, bơm một lượng nước 50 – 100ml vào dạ dày rồi tiến hành đo áp lực ở cuối thì thở ra với mốc zéro là đường nách giữa [48].
25 Hiện nay, kỹ thuật đo qua trương lực cơ dạ dày thường được sử dụng hơn. Một catheter cĩ bĩng chèn thực quản được đưa vào trong dạ dày. Một khĩa ba chạc, một đầu nối với bộ chuyển đổi áp lực, một đầu nối với bơm tiêm, đầu cịn lại nối với catheter dạ dày. Tất cả khơng khí được hút ra qua bơm tiêm và 1 - 2 ml khí lại được đưa lại vào dạ dày. Mức 0 lấy ngang đường nách giữa và ALKB được đo ở cuối thì thở ra [80]. 1.5.4.5. Đo ALKB gián tiếp qua áp lực tĩnh mạch chủ dưới Phương pháp này đo ALKB bằng cách đưa một catheter tĩnh mạch trung tâm vào tĩnh mạch chủ dưới qua đường vào tĩnh mạch đùi và nối với hệ thống đo áp lực. Kỹ thuật đo này cĩ nguy cơ gây nhiễm trùng cao qua đường catheter [48],[80]. 1.5.4.6. Đo ALKB gián tiếp qua áp lực lịng trực tràng Phương pháp này đo áp lực qua một catheter cĩ bĩng đưa vào lịng trực tràng và nối với hệ thống đo áp lực. Theo báo cáo của Deenichin, khơng cĩ sự khác biệt kết quả của đo ALKB bằng phương pháp trực tiếp và qua lịng trực tràng [48]. Tuy nhiên, cĩ nhiều bất tiện khác khi đo áp lực qua lịng trực tràng nên hiện nay phương pháp này khơng áp dụng trên lâm sàng. Tĩm lại, cĩ nhiều phương pháp để đo ALKB trực tiếp và gián tiếp khác nhau. Thực tế lâm sàng cần chọn phương pháp đo ALKB chính xác, dễ thực hiện và rẻ tiền. Hiệp hội thế giới về HCCEKB đã khuyến cáo nên sử dụng phương pháp đo ALKB gián tiếp qua áp lực bàng quang như là phương pháp chuẩn và thống nhất phương pháp đo bao gồm: đơn vị tính là mmHg (1mmHg = 1,36 cmH2O), thể tích nước muối bơm vào bàng quang là 25ml, bệnh nhân ở tư thế nằm ngữa, mốc zéro ở đường nách giữa tại mào chậu, kết quả đo ghi nhận ở cuối thì thở ra.
26 1.6. Điều trị tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng Sau khi chẩn đốn bệnh nhân cĩ TALKB / HCCEKB và xác định những yếu tố nguy cơ của nĩ, chúng ta nên kiểm sốt TALKB / HCCEKB bằng cách nào? Đã cĩ rất nhiều phương thức điều trị thuốc và xâm lấn tối thiểu được đưa ra hay nghiên cứu để cĩ thể đem lại lợi ích cho những bệnh nhân TALKB hay HCCEKB. Những cách tiếp cận hay kĩ thuật cĩ lợi bao gồm giảm đau và an thần, dãn cơ, thay đổi tư thế, giải áp qua ống thơng mũi dạ dày, ống thơng trực tràng, thuốc làm tăng nhu động, thuốc lợi tiểu và lọc máu liên tục, chiến lược bù dịch, dẫn lưu bụng bằng catheter qua da, và đến những kĩ thuật đĩng bụng tạm thời đối với những bệnh nhân cần để bụng mở. 1.6.1. Nguyên tắc điều trị Theo khuyến cáo của WSACS, điều trị TALKB và HCCEKB cần dựa trên các nguyên tắc cơ bản sau: - Theo dõi diễn tiến áp lực khoang bụng - Tối ưu hĩa tưới máu hệ thống và chức năng các tạng trên bệnh nhân cĩ TALKB - Áp dụng các phương pháp điều trị nội khoa để giảm áp lực khoang bụng và tổn thương các tạng - Can thiệp ngoại khoa khi diễn tiến đến HCCEKB khơng đáp ứng điều trị Các phương thức điều trị TALKB và HCCEKB tĩm tắt qua lưu đồ sau:
27 TALKB Khơng Điều trị nội khoa giảm ALKB khơng Đo ALKB Ngưng đo ALKB 20mmHg ALKB duy trì mỗi 4 giờ + suy tạng <12mmHg ALKB theo dõi BN Cĩ HCCEKB (ACS) HCCEKB Không HCCEKB thứ phát nguyên phát? ppphátphát Phẫu thuật giải áp Điều trị nội khoa Đĩng bụng tạm thời thất bại Không Tiếp tục điều trị ALKB <12mmHg nội khoa liên tục Đo ALKB / 4giờ Không Khơng Truyền dịch, vận mạch để Đóng ổ bụng dưới ALTMKB 60 mmHg hướng dẫn của ALKB và ALTMKB Duy trì ALTMB ALKB < 20mmHg 60 mmHg liên tục Sơ đồ 1.1: Xử trí TALKB và HCCEKB “Nguồn: Kirkpatrick A. W., De Waele J.,et al, Intensive Care Med, 2013” [74]
28 1.6.2. Điều trị nội khoa TALKB Điều trị khơng phẫu thuật đối với TALKB / HCCEKB cĩ thể được tĩm tắt trong 5 mục tiêu sau: đánh giá lượng dịch bài tiết trong bụng, đánh giá tổn thương chiếm chỗ trong khoang bụng, cải thiện độ đàn hồi của thành bụng, chỉ định lượng dịch truyền tối ưu nhất và tối ưu hĩa sự tưới máu mơ tồn hệ thống và từng vùng trên cơ thể. Can thiệp phẫu thuật bằng cách để bụng hở giải áp nên được thực hiện ngay ở những bệnh nhân cĩ TALKB tiến triển, rối loạn và suy chức năng tạng dai dẳng khơng đáp ứng với điều trị nội. Chiến lược điều trị tồn diện này được chứng minh cải thiện tỉ lệ sống sĩt và kết quả lâu dài [31]. Mặc dù phẫu thuật giải áp được dùng nhiều trong điều trị TALKB / HCCEKB nhưng việc điều trị nội khoa vẫn đĩng vai trị chính trong việc ngăn ngừa và điều trị TALKB thơng qua việc giảm tình trạng rối loạn chức năng tạng, và nên tiếp tục điều trị nội khoa dù cĩ hay khơng cĩ TALKB. 1.6.2.1. Cải thiện sức đàn hồi thành bụng Mối liên quan các thành phần trong bụng và ALKB khơng phải là tuyến tính mà là theo cấp số nhân. 1.6.2.2. Dùng thuốc giảm đau và an thần Những nghiên cứu gần đây đã cho thấy sử dụng giảm đau và an thần là các phương thức hiệu quả giúp làm giảm trương lực cơ và giảm ALKB. Truyền thuốc giảm đau và an thần giúp tạo sự thoải mái cho bệnh nhân và giảm tối đa sự co thắt cơ thành bụng. 1.6.2.3. Dùng thuốc dãn cơ Sử dụng thuốc dãn cơ cũng đã được chứng minh làm giảm ALKB, một loại thuốc đã được biết đến từ rất lâu trong phẫu thuật [44]. Thuốc dãn cơ cũng cần thiết cho những bệnh nhân đang được thơng khí cơ học. Trong tình huống này, ức chế thần kinh cơ cho phép xác định ALKB thật sự. ALKB cĩ thể hạ xuống sau khi sử dụng ức chế thần kinh cơ, nĩ
29 khơng để duy trì hoặc đủ cĩ ý nghĩa để đảo ngược những tác động bất lợi của HCCEKB thực sự. Các tác giả chỉ ra rằng, mặc dù điều trị nội HCCEKB với dãn cơ cĩ thể làm giảm ALKB và đảo ngược những tác động xấu trên tim phổi, nhưng phẫu thuật giải áp vẫn cĩ thể cần thiết để điều trị triệt để [77]. 1.6.2.4. Loại bỏ các chất chứa trong lịng ống tiêu hĩa Liệt dạ dày ruột rất phổ biến ở những bệnh nhân nặng và đặc biệt là những BN đã phẫu thuật ổ bụng, viêm phúc mạc, chấn thương nặng, bù dịch nhiều, rối loạn điện giải và nhập viện vì sử dụng ma túy và thuốc an thần. Những yếu tố này đặc trưng cho bệnh nhân cĩ nguy cơ HCCEKB [31]. Quá nhiều dịch và khí trong các tạng rỗng (dạ dày, ruột non hay đại tràng) cĩ thể gây TALKB một cách đáng ngạc nhiên và dẫn đến sự rối loạn và suy chức năng các cơ quan. Vì vậy, cần đặt ống thơng mũi dạ dày và ống thơng trực tràng để dẫn lưu dịch và khí ra ngồi. Đây là phương thức đơn giản, tương đối ít xâm lấn nhằm giảm áp lực khoang bụng và điều trị TALKB [18]. Những bệnh nhân liệt ruột kéo dài thường cĩ tình trạng rối loạn điện giải đi kèm trướng bụng. Điều chỉnh rối loạn điện giải, đặc biệt là kali và magiê là điều quan trọng. Việc điều trị này cĩ thể phối hợp với các thuốc đồng vận dạ dày và đại tràng như erythromycin (200 mg tiêm mạch / 8 giờ) cĩ ảnh hưởng co cơ trực tiếp thơng qua các thụ thể motilin. Metoclopramide (10 mg tiêm mạch / 8 giờ) là một thay thế cĩ thể thúc đẩy làm trống dạ dày bằng cách đối kháng dopamine. Neostigmine (2 mg pha lỗng trong 50 ml truyền từ từ) khơng phải là một prokinetic thực sự nhưng cĩ thể điều trị hiệu quả bệnh giả tắc nghẽn (hội chứng Ogilvie), bệnh này cĩ thể làm cho ruột giãn nở lớn hoặc gây ra TALKB và HCCEKB [103],[127]. Đối với các trường hợp TALKB nặng, cần xem xét giảm hoặc ngưng cho ăn qua đường ruột. Các trường hợp trướng do ứ đọng từ đường tiêu hĩa
30 kém đáp ứng với các biện pháp trên thí cĩ thể thụt tháo hoặc nội soi đại tràng hút trực tiếp [31]. 1.6.2.5. Loại bỏ các nguyên nhân gây chốn chỗ trong bụng Trong một số trường hợp, bụng chướng do tình trạng tụ máu trong ổ bụng, dịch báng, áp xe trong ổ bụng và tụ máu sau phúc mạc tạo thành khối chống chỗ trong bụng và gây TALKB. Ta cĩ thể sử dụng kĩ thuật dẫn lưu bụng qua da để lấy bớt dịch trong bụng. Trong một nghiên cứu, dẫn lưu bụng qua da giúp tránh phải mở bụng giải áp cho 81% số bệnh nhân được điều trị [34],[53]. 1.6.2.6. Điều chỉnh thốt dịch thành mạch và cân bằng dịch Trong giai đoạn đầu của xuất huyết và mất dịch thường phải bồi hồn dịch để ngăn chận giảm tưới máu tạng[57]. Sử dụng liều thấp Dobutamine cĩ thể điều chỉnh được giảm tưới máu niêm mạc ruột gây ra bởi tình trạng TALKB vừa phải [7]. Do bản chất của tình trạng bệnh và chấn thương kèm với TALKB nên ở các bệnh nhân này bị tồn giữ một lượng lớn Natri và nước sau khi hồi sức ban đầu. Trong giai đoạn đầu này, bệnh nhân bị mất một lượng dịch thốt qua thành mạch do hội chứng đáp ứng viêm tồn thân, gây phù nề mơ và khoảng dịch thứ ba. Thêm vào là sự bù dịch thể tích lớn thường khơng thể tránh khỏi trong giai đoạn đầu. Việc sử dụng lợi tiểu kết hợp Albumin cĩ thể cân nhắc nhằm giảm phù nề, nhưng chỉ được sử dụng ở bệnh nhân cĩ huyết động ổn định [56]. Đối với nhiều bệnh nhân, TALKB tiến triển đến thiểu niệu và sau đĩ vơ niệu khi lưu lượng máu thận giảm. Thêm nhiều dịch trong tình huống này rõ ràng sẽ làm cho các mơ phù nề nhiều và làm trầm trọng thêm TALKB, và lợi tiểu sẽ trở thành bắt buộc để bắt đầu điều trị thay thế thận với việc loại bỏ dịch để tránh HCCEKB thứ phát.
31 Trong TALKB / HCCEKB, giảm thể tích tưới máu tiềm ẩn cĩ thể khơng được phát hiện bằng cách theo dõi huyết động truyền thống qua huyết áp, nhịp tim, và lượng nước tiểu [63]. Giảm thể tích tưới máu khơng được nhận biết hoặc khơng được điều trị trước phẫu thuật cĩ thể dẫn đến hạ huyết áp tồn thể và giảm tưới máu sau khi gây mê. Não và thận cĩ một hệ thống tự điều chỉnh nhưng niêm mạc ruột thiếu phương tiện tự điều chỉnh trong thiếu máu cục bộ nội tạng và đặc biệt dễ bị tổn thương giảm tưới máu kết hợp với TALKB. Thiếu máu cục bộ và nhiễm toan trong thành ruột sau đĩ cho phép vi khuẩn xuyên qua thành ruột vào máu và phĩng thích các chất trung gian gây viêm, gây ra nhiễm trùng huyết và suy đa tạng [21]. 1.6.2.7. Tối ưu hĩa tưới máu mơ Áp lực tưới máu khoang bụng (ALTMKB) được xem là mục tiêu trong hồi sức TALKB, các nghiên cứu đã cho thấy sự khác biệt cĩ ý nghĩa của áp lực tưới máu trong khoang bụng giữa nhĩm bệnh sống và tử vong trong hồi sức các bệnh nhân cĩ TALKB và HCCEKB [27]. Cheatham nhận thấy các bệnh nhân sau phẫu thuật và chấn thương bị TALKB cĩ áp lực tưới máu khoang bụng 50 mmHg thì kết quả tốt hơn [26]. Hiệp hội thế giới về HCCEKB đã khuyến cáo nên duy trì áp lực tưới máu khoang bụng 50 – 60 mmHg ở các bệnh nhân TALKB và HCCEKB [27],[42]. Tĩm lại, các biện pháp điều trị nội khoa cĩ thể tĩm lược qua lưu đồ điều trị nội khoa TALKB (sơ đồ 1.2) [74].
32 Bệnh nhân cĩ ALKB ≥ 12mmHg Bắt đầu điều trị nội khoa giảm ALKB Đo ALKB ít nhất mỗi 4-6 giờ Điều trị chuẩn để duy trì ALKB ≤ 15mmHg Giảm các Loại bỏ nguyên Cải thiện Tối ưu hĩa Tối ưu hĩa chất / nhân làm tăng độ đàn hồi truyền tưới máu ống TH thể tích bụng thành bụng dịch hệ thống Đặt thơng Siêu âm An thần và Tránh truyền Hồi sức dạ dày / trực bụng tìm giảm đau tốt dịch quá truyền dịch / tràng nguyên nhân mức mục tiêu Thuốc tăng nhu Lấy bỏ quần Cân bằng dịch âm Duy trì BƯỚC 1 động dạ dày/ruột áo, vật chèn ép hay zero / 3 ngày ALTMKB > 60 bụng mm Hạn chế CT bụng Tránh tư thế Truyền dịch Theo dõi cho ăn xác định nằm sấp hoặc ưu trương, huyết động đường ruột tổn thương đầu cao > 200 dịch keo để hồi sức C 2 Chỉ định Chọc dẫn lưu tư thế Sử dụng lợi tiểu BƯỚ thụt tháo bụng Trendelenburg khi tình trạng ổn định Nội soi Cân nhắc Cân nhắc sử Cân nhắc Vận mạch đại tràng phẫu thuật dụng dãn cơ thẩm phân/ duy trì giải áp lọc máu ALTMKB ≥ 60 C 3 Ngưng cho BƯỚ ăn đường ruột C 4 ALKB > 20mmHg và hoặc ALTMKB < 50 mmHg và suy tạng mới, thất bại điều trị nội khoa. Cân nhắc phẫu thuật giải áp bụng BƯỚ Sơ đồ 1.2: Điều trị nội khoa TALKB và HCCEKB “Nguồn: Kirkpatrick A. W., De Waele J. et al, Intensive Care Med, 2013” [74]
33 1.6.3. Điều trị ngoại khoa trong TALKB và HCCEKB Phẫu thuật giải áp nên được xem xét khi hiện diện TALKB / HCCEKB kéo dài ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan và khơng đáp ứng với điều trị nội khoa. Tuy nhiên, ngưỡng chính xác cho phẫu thuật giải áp vẫn chưa được chứng minh. Giải áp bụng trước khi hình thành HCCEKB, đặc biệt là phẫu thuật kiểm sốt thương tổn trong chấn thương được áp dụng ngày càng phổ biến và cải thiện sự sống sĩt [30],[49]. Các bác sĩ lâm sàng tin rằng yếu tố quyết định cho việc cần phẫu thuật giải áp là gradient áp lực tưới máu trong bụng. Trong một nghiên cứu hồi cứu, áp lực tưới máu trong bụng dưới 50mmHg tiên đốn tỉ lệ tử vong với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với áp lực động mạch trung bình hay áp lực khoang bụng [26]. WSACS khuyến cáo phẫu thuật giải áp bụng được chỉ định khi HCCEKB thất bại với mọi nỗ lực điều trị nội khoa và ALKB tiếp tục > 25 mmHg kèm với diễn tiến suy tạng mới (mức độ khuyến cáo IB). Việc để bụng mở hoặc đĩng bụng tạm thời được thực hiện ở các bệnh nhân cĩ nhiều yếu tố nguy cơ TALKB và HCCEKB [31],[42]. Các phương pháp giải áp bụng được thực hiện dưới nhiều hình thức để bụng mở (open abdomen) và đĩng bụng tạm thời: đĩng bụng bằng tấm gạc, túi Bogota, đĩng bụng bằng mảnh ghép hay đĩng bụng với sự hỗ trợ của túi chân khơng [13]. 1.6.3.1. Đĩng bụng tạm thời(Temporary abdominal closure) Điều trị phẫu thuật HCCEKB bao gồm phịng ngừa, giải áp và để bụng mở. Cả 3 khía cạnh của việc điều trị đều liên quan đến đĩng bụng tạm thời. Tiếp cận kỹ thuật đĩng bụng tạm thời bằng chín tiêu chí [13]: (1) đơn giản (khơng phức tạp, dễ hiểu, cĩ sẵn), (2) chi phí (rẻ tiền), (3) thời gian (nhanh chĩng ứng dụng và loại bỏ), (4) dẫn lưu (điều chỉnh máu và dịch phúc mạc), (5) chức năng hàng rào (bảo vệ tránh lịi tạng và ơ nhiễm), (6) tạo điều kiện
34 thuận lợi cho đĩng bụng (giữ hoặc thậm chí mang các mép cân lại gần nhau), (7) cĩ lợi cho mơ (khơng phá hủy da và / hoặc cân), (8) ngăn chặn HCCEKB và (9) ngăn ngừa hình thành lỗ rị. 1.6.3.2. Đĩng bụng tạm bằng tấm gạc Đây là kỹ thuật rẻ nhất, dễ nhất và cho phép tái thăm dị bụng nhanh chĩng. Tấm gạc được đặt qua các mép da, khoảng cách 2 - 3 cm để gần đúng đường giữa của vết mổ. Đĩng bụng tạm thời bằng gạc đã từng được áp dụng trong quá trình mở bụng thám sát kiểm sốt các thương tổn, là một phụ trợ cĩ giá trị ở những bệnh nhân bị sốc nặng do xuất huyết [98]. Một khi đạt được sự kiểm sốt xuất huyết ban đầu, bụng được đắp gạc ẩm và kẹp vào các mép vết mổ để tạo ra hiệu ứng chèn ép trong khoang bụng (hình 1.4) [90]. Điều này giúp làm chậm chảy máu liên tục tạo thời gian cho bác sĩ gây mê cĩ thời gian hồi sức. Đắp gạc được sử dụng để kiểm sốt chảy máu nĩi chung, cĩ thể được gỡ bỏ trong 24-36 giờ và thay thế khi cần thiết. Tỉ lệ nhiễm trùng cao và cĩ thể gia tăng cùng với thời gian đắp giữ [97]. Ngày nay phương pháp này ít sử dụng, do tạo nguy cơ rị tiêu hĩa cao. Sau khi thám sát trở lại các tổn thương trong bụng, tấm gạc sẽ được thay thế bằng các phương pháp khác. Hình 1.5: Đĩng bụng tạm thời bằng các kẹp. “Nguồn: Malbrain M. L., et al, Surgical intensive care medicine, 2010” [90]
35 1.6.3.3. Túi Bogota Túi Bogota (được đặt tên theo một thành phố ở Colombia) là phương pháp tiện dụng và rẻ tiền được các bác sĩ chấn thương tại Mỹ sử dụng phổ biến nhất [93]. Phương pháp này sử dụng một vỏ túi nhựa vơ trùng được cắt từ túi nước muối 3L. Túi nhựa này được khâu vào da hoặc cân bằng nylon chắc hoặc polypropylene (hình 1.5) [90]. Túi Bogota cĩ hiệu quả trong việc giảm thiểu sự xuất hiện HCCEKB ở những bệnh nhân cĩ nguy cơ cao [99]. Phương pháp này cĩ thêm ưu điểm là cĩ thể nhìn thấy được ruột và tình trạng khoang bụng trong quá trình chăm sĩc. Hình 1.6: Đĩng bụng tạm thời bằng túi Bagota. “Nguồn: Malbrain M. L., et al, Surgical intensive care medicine, 2010” [90] 1.6.3.4. Đĩng bụng bằng mảnh ghép Một số mảnh ghép đĩng bụng khác nhau đã được mơ tả [117]. Vai trị quan trọng đối với đĩng bụng bằng mảnh ghép là cung cấp vật liệu đặt vào giữa các mép cân để ngăn chặn lịi tạng và tăng thể tích bụng nhằm phịng ngừa HCCEKB. Nĩ chỉ nên được sử dụng khi khâu cân thì đầu là khơng khả thi. Sử dụng mảnh ghép trong trường hợp khiếm khuyết thành bụng lớn, địi hỏi việc tái tạo phức tạp [65]. Nên đặt mạc nối lớn giữa ruột và mảnh ghép để giảm thiểu nguy cơ hình thành rị tiêu hĩa.
36 1.6.3.5. Đĩng bụng với sự hỗ trợ của hệ thống hút chân khơng Kỹ thuật đĩng bụng với hệ thống hút chân khơng là một biến đổi của khái niệm túi Bagota. Kỹ thuật này sử dụng một tấm polyethylene cĩ lỗ, khơng gây dính ruột phủ lên bề mặt ruột kèm theo được phủ bằng một gạc phẫu thuật ẩm hoặc một tấm xốp chuyên biệt. Hai ống dẫn lưu silicon 10F được đặt lên trên tấm gạc và sau cùng được che phủ lại bằng băng dính. Dẫn lưu được nối với hệ thống hút liên tục với áp lực 100 – 150 mhHg (hình 1.6, 1.7) [90]. Barker ghi nhận ở 112 bệnh nhân được áp dụng phương pháp này cĩ tỉ lệ rị tiêu hĩa là 4,3%, thấp hơn so với các kỹ thuật khác được báo cáo. Phương pháp hỗ trợ hút chân khơng cĩ hiệu quả tốt trong xử lý để bụng mở [15]. Hình 1.7: Tấm Polyethylene đặt dưới hai mép cân. “Nguồn: Malbrain M. L., et al, Surgical intensive care medicine, 2010” [90]
37 Hình 1.8: Nới với hệ thớng hút sau khi dán băng dính. “Nguồn: Malbrain M. L., et al, Surgical intensive care medicine, 2010” [90] 1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước liên quan đề tài nghiên cứu TALKB và HCCEKB gĩp phần đáng kể gây suy đa tạng ở các bệnh nhân nặng và liên quan đáng kể đến tỉ lệ biến chứng và tử vong [88],[107]. Phịng ngừa là cách hiệu quả nhất để tránh các tác hại của TALKB. Do đĩ, việc nhận thức được các yếu tố nguy cơ và các dấu hiệu lâm sàng của TALKB là đặc biệt quan trọng để cải thiện kết quả điều trị ở các bệnh nhân cần chăm sĩc tích cực. Tại các khoa hồi sức tích cực của chúng ta, các thơng số sinh lý thơng thường như mạch, huyết áp, nhịp tim, điện tâm đồ, độ bảo hịa oxy được theo dõi thường quy ở các bệnh nhân nặng. Ngược lại, việc đo và theo dõi áp lực khoang bụng hiếm khi được sử dụng như một yếu tố tiêu chuẩn thường quy. Gần đây, trên thế giới việc đo áp lực khoang bụng khá phổ biến ở các bệnh nhân cĩ các yếu tố nguy cơ hoặc TALKB được cơng nhận,
38 Malbrain và cộng sự đã đề nghị nên thực hiện phương pháp đo áp lực khoang bụng đơn giản cho tất cả các bệnh nhân cĩ yếu tố nguy cơ của TALKB [87]. Theo đồng thuận của WSACS [86], đã liệt kê một bảng dài gồm rất nhiều yếu tố nguy cơ dựa trên nền tảng sinh lý bệnh và chứng cớ. Điều này khĩ áp thực thực hành hàng ngày trên các bảng theo dõi bệnh nặng. Như vậy, đối với bệnh nhân nặng cần chăm sĩc tích cực của chúng ta thì các yếu tố nguy cơ TALKB như thế nào, để từ đĩ cĩ quyết định theo dõi ALKB thích hợp. Đây là một trong những vấn đề mà nghiên cứu này cần làm rõ. Nhiều nghiên cứu về tần suất và các yếu tố nguy cơ của TALKB đã được thực hiện. Tuy nhiên, các nghiên cứu và tần suất TALKB thực sự cĩ thể so sánh trực tiếp chỉ từ năm 2006 trở lại đây, khi mà WSACS cơng bố các đồng thuận [86]. Các tác giả đã đưa các tiêu chí này vào nghiên cứu như định nghĩa TALKB khi áp lực khoang bụng duy trì ≥ 12 mmHg. Một số nghiên cứu được ghi nhận qua bảng 1.7. Bảng 1.7: Tần suất và yếu tớ nguy cơ của TALKB Tiêu chuẩn Số Tỉ lệ Yếu tố nguy cơ của Tác giả Thiết kế chọn BN TALKB TALKB Malbrain Tiến cứu Nằm ICU 97 58,8% BMI (2004) [81] Đa trung tâm > 24 giờ Suy gan; Phẫu thuật Malbrain Tiến cứu Nằm ICU 265 56% bụng; Truyền dịch (2005) [83] Đa trung tâm > 24 giờ nhiều; Liệt ruột Tiến cứu Truyền dịch nhiều; Tụt Vidal (2008) Nằm ICU Một trung 83 54% huyết áp; Liệt ruột [128] > 24 giờ tâm Tiến cứu Dalfino Nằm ICU Tuổi; Truyền dịch Một trung 123 31% (2008) [39] > 24 giờ nhiều; Sốc tâm Tiến cứu Thở máy + 1 Reintam Một trung yếu tố nguy 257 37% Khơng ghi nhận (2008) [108] tâm cơ Tiến cứu Viêm tụy cấp; Suy gan; Reintam Thở máy Một trung 563 32,3% BMI>30; Phẫu thuật (2011) [109] > 24 giờ tâm bụng
39 Năm 2004, Malbrain thực hiện nghiên cứu đầu tiên về dịch tễ học của TALKB tại các khoa hồi sức tích cực nội và ngoại khoa. Trong đĩ, 97 bệnh nhân điều trị trên 24 giờ tại 13 khoa hồi sức tích cực của 6 quốc gia ghi nhận tỉ lệ TALKB là 58,8% [81]. Sau đĩ một năm, một nghiên cứu đa trung tâm thứ 2 trên 265 bệnh nhân của 14 trung tâm đã ghi nhận tỉ lệ TALKB là 32,1% và tỉ lệ HCCEKB là 4,2% [83]. TALKB là yếu tố tiên đốn độc lập của tử vong. Yếu tố tiên đốn độc lập của TALKB là suy chức năng gan, phẫu thuật vùng bụng, truyền dịch nhiều và liệt ruột. Một nghiên cứu trên 264 bệnh nhân thở máy cĩ ít nhất một yếu tố nguy cơ của TALKB ghi nhận tỉ lệ TALKB là 37% [39]. Trong một nghiên cứu lớn nhất cho đến nay, Reintam và cộng sự khảo sát 563 bệnh nhân thở máy tại khoa hồi sức tích cực đã ghi nhận tỉ lệ TALKB là 32,3% và HCCEKB là 1,1% [109]. Như vậy, tỉ lệ TALKB xuất hiện tùy thuộc vào dân số mẫu, cĩ thể xảy ra từ 20 đến 40% bệnh nhân chăm sĩc tích cực. Tỉ lệ HCCEKB từ 5% đến 10%. Tuy nhiên trong các báo cáo gần đây, tỉ lệ này giảm hơn đáng kể. Thực tế này cĩ thể suy đốn rằng nhận thức về TALKB và điều trị thích hợp sớm cĩ thể làm giảm tỉ lệ tiến triển từ TALKB đến HCCEKB. Tại Việt Nam cũng đã cĩ một vài nghiên cứu về TALKB được thực hiện trên các đối tượng chuyên biệt. Tác giả Lê Thương báo cáo kết quả bước đầu theo dõi ALKB ở 118 bệnh nhân tại khoa ngoại. Nguyễn Đắc Ca đã ghi nhận tỉ lệ TALKB là 69% trong số 36 bệnh nhân viêm tụy cấp nặng [1] và Đào Xuân Cơ ghi nhận tỉ lệ là 68,4% [2]. Nguyễn Trần Uyên Thy nghiên cứu 160 bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng ghi nhận tỉ lệ TALKB là 36,25% [6]. Vì vậy, cần cĩ nghiên cứu đánh giá về tần suất và các yếu tố nguy cơ của TALKB ở các bệnh nhân tại các khoa hồi sức tích cực. Từ đĩ cĩ thể khuyến cáo các nhĩm đối tượng nguy cơ cần đo và theo dõi ALKB nhằm phát hiện sớm và điều trị kịp thời TALKB.
40 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Thời gian, địa điểm và đối tượng nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Nhân Dân Gia Định - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10/2010 đến tháng 10/2013 - Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Nhân dân Gia Định sau 24 giờ nằm trong tiêu chuẩn chọn lựa. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh 2.1.3.1. Tiêu chuẩn nhận vào Tất cả bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực nội và hồi sức ngoại bệnh viện Nhân dân Gia Định sau 24 giờ, cĩ các yếu tố nguy cơ thuộc các nhĩm nguy cơ (xem bảng 1.4): - Liên quan đến giảm sức đàn hồi thành bụng - Liên quan đến tăng thể tích ổ bụng - Liên quan đến truyền dịch hồi sức và thốt dịch mao mạch 2.1.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân khi đã thỏa tiêu chí nhận vào nhưng cĩ một trong các tiêu chí dưới đây sẽ loại ra khỏi nghiên cứu: - Bệnh nhân < 16 tuổi - Bệnh nhân khơng đặt thơng tiểu được - Bệnh nhân cĩ các bệnh lý liên quan đường tiết niệu: viêm bàng quang mạn, tiểu máu, chấn thương bàng quang, các hội chứng tăng co thắt bàng quang
41 2.1.3. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được tính theo cơng thức ước tính một tỉ lệ • n : Cỡ mẫu ít nhất cần cĩ cho nghiên cứu • Alpha: xác suất sai lầm loại 1 ( = 0,05) • Z(1 - /2): chỉ số từ phân phối bình thường tương ứng với giá trị = 0,05 thì Z(1 - /2) = 1,96 • p = tỉ lệ TALKB ước tính. Từ hồi cứu y văn cho thấy tỉ lệ này cĩ thể dao động từ 30% đến 84% (bảng 1.1) nên để cĩ cỡ mẫu đảm bảo tính bao phủ thì p được chọn là 50% nhằm cĩ cỡ mẫu lớn nhất khi các chỉ số khác trong cơng thức trên khơng thay đổi. • d = Sai số (so với thực tế) = 0,05 Vậy: Chọn mẫu nghiên cứu là 384 bệnh nhân thuộc tiêu chuẩn chọn bệnh tại hai khoa hồi sức tích cực nội và ngoại khoa. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả cắt ngang cĩ phân tích, trong đĩ đối tượng được tuyển chọn vào nghiên cứu từ 10/2010 đến 10/2013.
42 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu Phương pháp chọn mẫu tuần tự, liên tục (consecutive sampling) được áp dụng trong nghiên cứu này. Trong đĩ, tất cả các bệnh nhân nhập vào khoa hồi sức tích cực nội hoặc khoa hồi sức ngoại trên 24 giờ thỏa mãn tiêu chí nhận vào và khơng cĩ tiêu chí loại ra trong thời gian nghiên cứu đều được tuần tự tuyển vào nghiên cứu cho đến khi đủ cỡ mẫu. 2.2.3. Phương pháp thu thập dữ liệu Ngồi việc khai thác các thơng tin về đặc điểm dân số xã hội, lâm sàng, cận lâm sàng theo thường quy tại bệnh viện, nghiên cứu sử dụng phương pháp đo áp lực khoang bụng gián tiếp qua đo áp lực bàng quang cải tiến của Cheatham và Safcsak [25] và đã được đề cập trong các nghiên cứu khác [27],[80]. Bộ dụng cụ thiết lập hệ thống đo ALBQ bao gồm: - Ống thơng tiểu Foley (24F) - Bộ ba chia: 01 cái cĩ dây và 02 cái khơng dây - Dây truyền dịch: 02 dây - Ống tiêm: 01 ống 50ml - Túi chứa nước tiểu: 01 túi - Thước đo ALKB - Dịch truyền: 01 chai NaCl 0,9% 500ml Kỹ thuật đo ALBQ: Thiết lập hệ thống đo ALBQ (hình 2.1)
43 Hình 2.1: Hệ thớng đo áp lực bàng quang. (1) Nới với cột nước đo áp lực; (2) Nới với chai dịch truyền; (3) Nới với ớng tiêm 50 ml; (4) Ống thơng tiểu; (5) Túi chứa nước tiểu Thước đo ALBQ được cố định vào cây dịch truyền tương tự như trong đo áp lực tĩnh mạch trung tâm. Mức “0” của thước đo là mức ngang đường nách giữa ở mào chậu. Sử dụng dây truyền dịch thiết lập cột nước đo và nối với ba chia số (1). Thơng tiểu được nối với dây của ba chia số (1). Dây truyền dịch thứ hai được nối chai NaCl với ba chia số (2). Túi chứa nước tiểu nối với ba chia số (3) và đầu cịn lại nối với ống tiêm 50ml. Tiến hành đo ALBQ: bệnh nhân nằm ngửa, đặt thơng bàng quang bằng ống thơng Foley 24F, cho thốt hết nước tiểu. Dùng ống bơm tiêm rút 25ml dung dịch NaCl 0,9%, sau đĩ bơm 25ml dung dịch này vào bàng quang thơng qua hệ thống ba chia và thơng tiểu [36]. Sau khoảng 1 phút mở hệ thống ba chia cho ống Foley nối thơng vào hệ thống cột nước để đo áp lực. Theo dõi sự lên xuống của cột nước theo nhịp thở và ghi nhận mức kết quả đo tương ứng cuối thì thở ra. Áp lực bàng quang được đo ở các bệnh nhân nhập vào khoa hồi sức sau 24 giờ được chọn trong tiêu chuẩn, thực hiện đo mỗi 8 giờ (3 lần trong ngày).
44 Biến số quyết định cĩ sự tiến triển của tăng áp lực khoang bụng, được xác định khi áp lực ≥ 12 mmHg và phân độ theo WSACS như sau: Bảng 2.1: Phân độ IAH Phân độ IAH IAP – mmHg Độ I 12–15 Độ II 16–20 Độ III 21–25 Độ IV > 25 Giá trị ALBQ cao nhất trong số các lần đo của ngày đầu tiên sẽ được sử dụng để xác định mức độ TALKB. 2.2.4. Biến số nghiên cứu 2.2.4.1. Các dữ liệu thơng tin nền Các thơng số: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI). 2.2.4.2. Các dữ liệu về suy tạng Các rối loạn chức năng về hơ hấp, tim mạch, thận, đơng máu, gan và thần kinh được đánh giá bởi điểm số đánh giá suy tạng liên quan nhiễm trùng (điểm SOFA) [129]. Điểm số SOFA cho mỗi cơ quan được xếp từ 0 (bình thường) đến 4 (bất thường hầu hết). Suy tạng được xác định khi điểm số SOFA cơ quan đĩ ≥ 3. Xác định điểm SOFA trước khi thực hiện đo áp lực khoang bụng. Cho điểm từng biến số để tính tổng cộng điểm SOFA (bảng 2.2)
45 Bảng 2.2: Bảng điểm SOFA [129] Điểm số 0 1 2 3 4 PaO2/FiO2 > 400 ≤400 ≤300 ≤200 ≤100 (mmHg) Tiểu cầu > 150 ≤150 ≤100 ≤50 ≤20 (103/ L) Bilirubin 12 (mg/dL) Dopamine >15 Dopamine >5 Dobutamine >15 Dobutamine >5 MAP Dopexamine >15 Dopamine Dopexamine >5 Tụt huyết áp Khơng 0,1 ≤ 5 Epinephrine 0,1 mmHg Norepinephrine >0,1 Norepinephrine 0,1 Vasopressin (liều bất kỳ) Điểm 15 13 - 14 10 - 12 6 - 9 5 (mg/dL) (Liều thuớc tính bằng mcg/kg/phút) 2.2.4.3. Các yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ gây tăng áp lực khoang bụng được ghi nhận tại thời điểm nghiên cứu được ghi nhận lại của từng bệnh nhân (trong tiêu chuẩn chọn bệnh đã nêu trên). 2.2.4.4. Các dữ liệu sinh tồn, chuyển hĩa khác - Bảng điểm APACHE II - Kết quả các chẩn đốn hình ảnh: X quang, Siêu âm, CT scan - Lượng nước tiểu - Nhu cầu thở máy - Cân bằng dịch
46 - Điều trị bằng liệu pháp thay thế thận - Các xét nghiệm về máu, sinh hĩa, rối loạn đơng máu. . . 2.2.4.5. Các dữ liệu liên quan điều trị nội khoa Ghi nhận các phương pháp điều trị nội khoa các trường hợp cĩ tăng áp lực khoang bụng, bao gồm đặt ống thơng mũi dạ dày, thơng trực tràng, thuốc tăng nhu động dạ dày ruột, thuốc giãn cơ, lọc thận hay lọc máu liên tục. 2.2.4.6. Các dữ liệu liên quan điều trị ngoại khoa Ghi nhận các thơng số liên quan điều trị ngoại khoa các trường hợp cĩ hội chứng chèn ép khoang bụng, bao gồm, tử vong. 2.2.4.7. Định nghĩa các biến số Giá trị/Đơn Biến số Loại biến số Định nghĩa vị Tuổi Định lượng Số tuổi Năm Định tính/ Giới Nam / Nữ 1 / 0 nhị giá BMI BMI = cân nặng (kg) / chiều cao bình Định lượng phương (m2). hoặc BMI = 1,06 x # Kg/m2 vịng cánh tay (cm) – 5,8 [104] Thiếu cân BMI < 18 Bình thường 18 ≤ BMI < 25 Thừa cân 25 ≤ BMI < 30 Béo phì 30 ≤ BMI Thời gian Định lượng Số ngày Ngày nằm ICU
47 Giá trị/Đơn Biến số Loại biến số Định nghĩa vị APACHE II cĩ 12 biến số sinh lý. Thang điểm đạt tối đa 71 điểm. Giá trị xấu nhất của mỗi biến số được ghi APACHE II Định lượng Điểm nhận trong vịng 24 giờ đầu sau khi nhập khoa Hồi Sức được sử dụng để chấm điểm[75]. Thang điểm SOFA được cho từ 1 đến 4 điểm cho mỗi cơ quan tuỳ thuộc vào mức độ rối loạn chức năng: hơ SOFA Định lượng hấp, tuần hồn, thận, huyết học, gan Điểm và hệ thống thần kinh trung ương. Thang điểm sẽ cĩ giá trị từ 0 đến 24[129] Đo gián tiếp qua áp lực bàng quang, ALKB Định lượng phân độ theo WSACS. mmHg 1mmHg = 1,36cmH2O Phẫu thuật Định tính Cĩ / khơng bụng Suy hơ hấp PaO2 30 độ Bụng trướng hoặc khơng cĩ âm ruột hoặc khơng ăn bằng đường miệng Liệt dạ dày / được do giãn/ liệt dạ dày với lượng Định tính Cĩ / khơng ruột dịch tồn lưu trong dạ dày hơn 1000mL trong 24 giờ
48 Biến số Loại biến số Định nghĩa Giá trị Tràn khí / Xác định bằng lâm sàng và chẩn đốn Định tính Cĩ / khơng máu / bụng hình ảnh Suy chức Bilirubine máu > 2,0 mg% Định lượng Cĩ / khơng năng gan Transaminase > 2 lần bình thường Toan Định lượng pH 10 ĐV trong 24 giờ trước Định lượng Cĩ / khơng nhiều nghiên cứu Truyền dịch Truyền > 5 lít trong 24 giờ trước Định lượng Cĩ / khơng nhiều nghiên cứu Tiểu cầu Rối loạn Định lượng 15’’ hoặc PTT > 2 lần bình thường Cĩ / khơng đơng máu hoặc INR> 1,5 Viêm tụy Amylase máu > 3 lần bình thường Định lượng Cĩ / khơng cấp CT cĩ hình ảnh viêm tụy cấp Nhiễm trùng Cĩ hiện diện vi khuẩn trong mẫu cấy Định tính Cĩ / khơng huyết máu TALKB Định lượng ALKB ≥ 12 mmHg mmHg HCCEKB Định lượng ALKB > 20 mmHg + suy tạng mmHg Chấn Bệnh nhân đa chấn thương hoặc cần Định tính Cĩ / khơng thương nặng hồi sức tích cực > 24 giờ 2.2.5. Phương pháp hạn chế sai lệch 2.2.5.1. Sai lệch chọn mẫu Việc chọn lựa khơng đúng đối tượng cĩ thể xảy ra nếu như tiêu chí chọn mẫu khơng rõ ràng. Vì vậy, để hạn chế sai lệch chọn mẫu, ngay từ ban đầu nhĩm nghiên cứu đã tiến hành rà sốt y văn để đưa ra các định nghĩa, tiêu
49 chí nhận vào và tiêu chí loại ra rõ ràng và cụ thể. Ngồi ra, để hạn chế sai lệch do các nghiên cứu viên khác cùng tham gia tuyển chọn trong nghiên cứu này, tất cả nghiên cứu viên đều được tập huấn về các tiêu chí đánh giá chọn mẫu và phương pháp tuyển chọn. Các nghiên cứu viên cùng tham gia trong nghiên cứu cũng là các bác sĩ cĩ nhiều kinh nghiệm trên lâm sàng và trong nghiên cứu khoa học nên hạn chế được sai lệch tuyển chọn. Nghiên cứu viên chính cũng tiến hành việc giám sát thường xuyên nhằm đảm bảo nghiên cứu tuyển chọn đúng đối tượng đề ra. 2.2.5.2. Sai lệch thơng tin Sai lệch thơng tin cĩ thể xảy ra nếu như bệnh án nghiên cứu cĩ sai sĩt hoặc khơng cĩ những gợi ý, hướng dẫn rõ ràng để các nghiên cứu viên khác cĩ thể hồn chỉnh. Vì vậy, bệnh án nghiên cứu đã được thiết kế đa số dưới dạng sử dụng các câu hỏi đĩng với các lựa chọn đánh dấu hoặc điền thơng tin rõ ràng. Bệnh án bao gồm các thơng tin liên quan trực tiếp đến nội dung nghiên cứu, được trích xuất qua quá trình hồi cứu y văn và cũng được thảo luận và đĩng gĩp ý kiến của các nghiên cứu viên cùng tham gia. Ngồi ra, nghiên cứu viên cũng được tập huấn, làm quen với phiên bản bệnh án nghiên cứu cuối cùng trước khi nghiên cứu chính thức triển khai. Để hạn chế sai lệch thơng tin trong suốt thời gian diễn ra nghiên cứu thì nghiên cứu viên chính liên tục kiểm tra việc hồn thiện bệnh án nghiên cứu và bổ sung, hồn chỉnh khi cần thiết. 2.2.6. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 2.2.6.1. Phương pháp quản lý dữ liệu nghiên cứu Dữ liệu sau khi được ghi nhận vào phiếu thu thập thơng tin của nghiên cứu thì được kiểm tra xem đã đầy đủ thơng tin và được ghi nhận rõ ràng hay khơng trước khi được gắn mã số và nhập vào máy tính. Các dữ liệu được mã
50 hĩa, ví dụ 1 là nam và 0 là nữ để thuận tiện cho việc nhập và phân tích số liệu. Dữ liệu được nhập bằng phần mềm EpiData phiên bản 3.1, là một phần mềm miễn phí cĩ chức năng kiểm tra khi nhập dữ liệu để từ đĩ đảm bảo tính chính xác của dữ liệu nhập vào. Sau khi hồn thành việc nhập các phiếu, dữ liệu điện tử được kiểm tra lại để phát hiện các dữ liệu ngoại lai (giá trị quá cao hoặc quá thấp so với bình thường) và đảm bảo các dữ liệu đã được nhập đúng với phiếu bằng giấy. Sau đĩ tập tin dữ liệu được chuyển sang phần mềm phân tích thống kê Stata, phiên bản 12. 2.2.6.2. Phương pháp phân tích thống kê Thống kê mơ tả được thể hiện qua tần số, tỉ lệ phần trăm đối với biến số định tính (ví dụ: tần số, tỉ lệ các nhĩm giới tính, nhĩm tuổi ) và trung bình, độ lệch chuẩn đối với biến số định lượng (ví dụ: trung bình, độ lệch chuẩn của các chỉ số cận lâm sàng: bạch cầu, creatinine ). Đối với kết cuộc trong nghiên cứu tương ứng với mục tiêu 1 thì khoảng tin cậy 95% của tỉ lệ cũng được tính để thể hiện mức độ chính xác của nghiên cứu và làm căn cứ suy diễn cho dân số. Thống kê phân tích được thực hiện bằng các phép kiểm như phép kiểm t khi so sánh trung bình ở 2 nhĩm (ví dụ so sánh các chỉ số cận lâm sàng ở nhĩm cĩ và khơng cĩ tăng áp lực khoang bụng) và phép kiểm Chi bình phương khi so sánh tỉ lệ các đặc điểm của đối tượng trên các nhĩm nghiên cứu (ví dụ so sánh tỉ lệ giới tính ở 2 nhĩm cĩ và khơng cĩ tăng áp lực khoang bụng). Các phép kiểm được xem là cĩ ý nghĩa thống kê (cĩ mối liên quan hoặc cĩ sự khác biệt) khi giá trị p < 0,05. Để lượng giá mức độ liên quan giữa các đặc điểm của đối tượng với kết cuộc quan tâm (tăng áp lực khoang bụng) thì tỉ số số chênh (OR # Odds Ratio) được sử dụng cùng với khoảng tin cậy 95% (KTC 95%). Mối liên quan
51 được xác nhận khi khoảng tin cậy 95% của OR khơng chứa số 1. Mối liên quan giữa các đặc điểm quan trọng (lâm sàng, cận lâm sàng) ảnh hưởng đến kết cuộc (tăng áp lực khoang bụng) được phân tích bằng phương pháp hồi qui logistic đa biến với sự kiểm sốt của các yếu tố gây nhiễu và tương tác theo qui trình như sau: - Bước 1: Các biến cĩ ý nghĩa thống kê trong phân tích đơn biến ở ngưỡng p ≤ 0,20 được đưa vào phân tích đa biến để xây dựng mơ hình ban đầu. - Bước 2: Các biến khơng cĩ ý nghĩa thống kê ở mức p < 0,05 trong mơ hình ở bước 1 được loại ra để đi xây dựng mơ hình tiếp theo. Mơ hình này được so sánh với mơ hình ban đầu bằng phép kiểm tỉ số độ khả dĩ (Likelihood Ratio test). - Bước 3: Các biến được loại ra trong bước 2 được đưa vào lại mơ hình tuần tự từng biến để đánh giá tác động của các biến này và đánh giá sự thay đổi của OR cũng như sự lồng ghép của mơ hình mới. - Bước 4: Xây dựng mơ hình cuối cùng bằng cách sử dụng mơ hình của bước 2 và các biến cĩ tác động trong bước 3 và đánh giá độ phù hợp của mơ hình bằng các chỉ số Chi bình phương theo Hosmer-Lemeshow, R2 theo Nagelkerke và Cragg & Uhler cũng như sự phân bố của phần dư (residual). Sự thay đổi của ALKB cũng được thể hiện qua biểu đồ cũng như ma trận mối tương quan giữa các lần đo. Các phép kiểm thống kê dạng bắt cặp cũng được dùng để so sánh ALKB giữa hai lần đo liền kề của bệnh nhân. Ngồi ra, kết cuộc điều trị được phân nhĩm thành sống và tử vong và được phân tích bằng phương pháp phân tích sống cịn trong đĩ ngồi biểu đồ Kaplan-Meier thì kết quả cũng trình bày giá trị p qua phép kiểm log-rank.
52 Phép kiểm log-rank cho thấy các nhĩm cĩ sự khác biệt về khả năng sống cịn theo diễn tiến thời gian nếu như p < 0,05. 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu Về phương pháp đo lường: việc phát hiện sớm và điều trị thích hợp tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng giúp giảm biến chứng và tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân này. Trong đĩ, điều kiện tiên quyết quan trọng nhất cho việc chẩn đốn và điều trị tăng áp lực khoang bụng là đo áp lực khoang bụng. Trong nghiên cứu này chúng tơi chọn phương pháp đo áp lực khoang bụng qua bàng quang vì các lý do: Được xem là tiêu chuẩn vàng trong đồng thuận của WSACS. Là phương pháp gián tiếp và can thiệp tối thiểu nhưng cho kết quả chính xác. Là phương pháp được sử dụng thường xuyên nhất hiện nay để đo áp lực trong khoang bụng. Về mẫu nghiên cứu: Trong nghiên cứu, tất cả bệnh nhân đang điều trị tại khoa hồi sức tích cực nội và hồi sức ngoại bệnh viện đều nằm trong tiêu chuẩn chọn. Nghiên cứu đã tuyển đúng và đủ số lượng bệnh nhân được nêu và chấp thuận trong đề cương nghiên cứu ban đầu, khơng tuyển thừa. Về bảo mật thơng tin: mọi thơng tin của bệnh nhân tham gia trong nghiên cứu đều được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu. Các dữ liệu được mã hĩa để khơng lộ định danh bệnh nhân và được lưu trữ đúng qui định. Các dữ liệu điện tử được lưu trữ trên máy tính cĩ mật khẩu bảo vệ. Chỉ nghiên cứu viên chính và người được cấp quyền mới cĩ thể truy cập dữ liệu nghiên cứu. Ngồi ra, nghiên cứu này được tiến hành một cách độc lập mà khơng bị chi phối bởi bất kỳ yếu tố nào cĩ thể ảnh hưởng đến thơng tin và kết quả nghiên cứu.
53 Về hội đồng đạo đức: nghiên cứu đã được hội đồng Khoa học và y đức bệnh viện Nhân Dân Gia Định thơng qua trước khi chính thức triển khai. Tất cả các qui trình và nội dung nêu trong đề cương đã được tuân thủ nghiêm túc.
54 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện trên 384 bệnh nhân thỏa tiêu chí tuyển chọn trong thời gian từ tháng 10/2010 đến tháng 10/2013 tại khoa hồi sức tích cực nội và hồi sức ngoại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định. Kết quả nghiên cứu được ghi nhận như sau: 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đới tượng tham gia nghiên cứu (N = 384) Số bệnh nhân Đặc điểm (%) Giới tính Nam 222 (57,8) Nữ 162 (42,2) Tuởi* (năm) 61,6 (20,6) Nhĩm tuởi < 30 41 (10,7) 30 - < 50 59 (15,4) 50 - < 70 118 (30,7) ≥ 70 166 (43,2) BMI* (kg/m2) 21,5 (3,8) Phân nhĩm BMI Thiếu cân 68 (17,7) Bình thường 249 (64,8) Thừa cân 38 (9,9) Béo phì 29 (7,6) * Trung bình và độ lệch chuẩn
55 Trong số 384 bệnh nhân nhập viện hơn 24 giờ được chọn từ hai khoa hồi sức tích cực, đa số bệnh nhân là nam (57,8%) với tuổi trung bình là 61,6 ± 20,6 tuổi, bệnh nhân >70 tuổi chiếm gần một nửa (43,2%). Chỉ số khối cơ thể trung bình là 21,5 ± 3,8. Trong đĩ bệnh nhân thừa cân và béo phì chiếm 17,5%. Bảng 3.2: Đặc điểm tiền sử bệnh của đối tượng (N = 384) Đặc điểm Tần số (%) Xơ gan 13 (3,4) Đái tháo đường 63 (16,4) Phẫu thuật ổ bụng 24 (6,3) Bệnh tim mạch 104 (27,1) COPD 26 (6,8) Suy thận mạn 19 (4,9) Các bệnh khác 85 (22,1) Trong mẫu nghiên cứu, xơ gan là yếu tố tiền sử bệnh ít gặp nhất (3,4%) trong khi tiền sử mắc bệnh tim mạch gặp nhiều nhất (27,1%). Cĩ bệnh nhân khơng cĩ yếu tố tiền sử nào hoặc một bệnh nhân cĩ nhiều yếu tố tiền sử. Bảng 3.3: Mức độ nặng của dân số nghiên cứu Đặc điểm Trung bình (± Độ lệch chuẩn) SOFA 6,1 (±3,7) APACHE II 17,9 (±8,2) Về mức độ nặng của dân số nghiên cứu, dân số nghiên cứu cĩ điểm APACHE II là 17,9 ± 8,2 điểm; trong khi mức độ suy tạng thể hiện bằng điểm SOFA trung bình là 6,1 ± 3,7 điểm.
56 Bảng 3.4: Các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá APACHE II (N = 384) Đặc điểm Trung bình ± độ lệch chuẩn Phạm vi Nhiệt độ (oC) 37,9 ± 1,0 36,5 – 46,6 Huyết áp động mạch 35 – 166 87,4 ± 15,4 (mmHg) Tần số tim (lần/phút) 101,7 ± 21,9 50 – 185 Nhịp thở (lần/phút) 18,0 ± 3,2 12 – 48 A-aDO2 (mmHg) 326,4 ± 145,1 27,2 - 630 PaO2 (mmHg) 132,5 ± 64,3 38 – 773 pH máu động mạch 7,8 ± 5,0 7,0 – 73 HCO3 (mmol/l) 22,9 ± 6,6 7,3 – 40,9 Natri máu (mmol/l) 138,2 ± 6,6 108,9 – 167 Kali máu (mmol/l) 3,8 ± 0,7 2,3 – 9,2 Creatinine (μmol/l) 136,2 ± 129,9 32,3 – 1014,2 Hct (%) 32,6 ± 6,9 10,4 – 51,2 Bạch cầu (tế bào/mm3) 14281,9 ± 9119,9 8 - 94000 Điểm Glasgow 9,3 ± 4,6 2 – 15 Điểm APACHE II 17,9 ± 8,2 1 – 42 Điểm APACHE II trung bình là 17,9 ± 8,2, cao nhất là 42 điểm, thấp nhất là 1 điểm. Cho thấy phù hợp tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nặng lưu 24 giờ tại khoa hồi sức nội và ngoại.
57 Bảng 3.5: Các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá SOFA (N = 384) Đặc điểm Trung bình ± độ lệch chuẩn Phạm vi Hơ hấp [PaO2(mmHg)/FiO2] 366,2 ± 212,4 45 – 1685 Thần kinh [điểm GCS] 9,2 ± 4,6 3 – 15 Huyết học [tiểu cầu(x103/mm3)] 214,0 ± 121,8 21 – 854 Gan [Bilirubin (μmol/l)] 22,7 ± 26,6 1 – 246 Tim mạch [Huyết áp – vận mạch] 87,5 ± 15,3 35 – 166 Thận [Creatinine (μmol/l)] 137,3 ±131,4 32,3 – 1014,2 Điểm SOFA 6,1 ± 3,7 0 – 18 Điểm SOFA trung bình của dân số nghiên cứu là 6,1 ± 3,7. Các chỉ số đều khơng trong giới hạn bình thường, cho thấy các bệnh nhân thường cĩ suy một hoặc nhiều cơ quan khi nằm trong hai khoa hồi sức nội và ngoại trong 24 giờ đầu. Bảng 3.6: Các yếu tố nguy cơ của TALKB trong mẫu nghiên cứu (N = 384) Các yếu tố nguy cơ Tần số Tỉ lệ Độ đàn hời của thành bụng bị hạn chế Phẫu thuật bụng 141 36,7 Chấn thương bụng 72 18,8 Tăng thể tích trong ở bụng Liệt dạ dày/ dạ dày căng chướng / tắc ruột 86 22,4 Viêm tụy cấp 14 3,6 Tràn máu hay tràn khí màng bụng hay tụ dịch trong khoang bụng 62 16,1 Truyền dịch hời sức / thốt dịch qua mao mạch Toan chuyển hĩa 16 4,2 Hạ thân nhiệt 1 0,3 Truyền dịch nhiều 13 3,4
58 Những nguyên nhân khác Nhiễm khuẩn máu 56 14,6 Rới loạn đơng máu 61 15,9 Tăng gĩc nằm đầu giường 371 96,6 Béo phì 29 7,6 Shock hay tụt huyết áp 29 7,6 Mẫu nghiên cứu khá phong phú về bệnh nền, mang hầu hết các yếu tố nguy cơ của TALKB được đề cập trong đồng thuận của Hiệp hội chèn ép khoang bụng thế giới. Gần như tồn bộ bệnh nhân cĩ nằm đầu cao 30 độ, hơn 65% bệnh nhân thở máy, hơn 1/3 bệnh nhân cĩ phẫu thuật bụng, và gần 1/5 bệnh nhân cĩ chấn thương nặng. Các bệnh lý được cho là liên quan đến TALKB như viêm tụy cấp chỉ chiếm 3,6%. 3.2. Tần suất TALKB ở những bệnh nhân đang điều trị tại khoa hời sức tích cực 80 60 40 Tầnsố 20 0 0 4 8 12 16 20 24 Trung bình áp lực khoang bụng ngày 1 (mmHg) Biểu đồ 3.1: Áp lực khoang bụng trung bình lần đo thứ nhất.
59 Giá trị trung bình ALKB lần đo thứ nhất là 10 ± 4,8mmHg, cao nhất là 25 mmHg. Bảng 3.7: Tần suất của TALKB và HCCEKB Đặc điểm Tần số (%) KTC 95% TALKB (%) 196 (51,0) 46,0 – 56,0 HCCEKB (%) 14 (3,6) 1,8 – 5,5 Kết quả đo áp lực khoang bụng và phân nhĩm trong hai khoa hồi sức tích cực cho thấy cĩ 196 bệnh nhân (51%) cĩ TALKB (với áp lực khoang bụng trung bình là 12,9 mmHg) và 49% bệnh nhân khơng cĩ TALKB với áp lực trung bình là 7,1 mmHg. Trong số 196 bệnh nhân TALKB, cĩ 14 bệnh nhân HCCEKB, chiếm 3,6% mẫu nghiên cứu. Bảng 3.8: Tần suất theo phân độ TALKB Phân độ TALKB Tần số (%) Độ I 120 (61,2) Độ II 62 (31,6) Độ III 14 (7,2) Đa số bệnh nhân cĩ TALKB thuộc nhĩm phân độ I và II, chiếm tỉ lệ lần lượt là 61,2% và 31,6%. Nhĩm phân độ III xuất hiện khơng nhiều trong mẫu nghiên cứu này với tỉ lệ là 7,2%. Khơng cĩ bệnh nhân bị TALKB vượt mức 25mmHg (độ IV). Sự thay đổi của ALKB qua các lần đo trong quá trình theo dõi và điều trị được cụ thể qua bảng sau:
60 Bảng 3.9: áp lực khoang bụng qua các lần theo dõi Áp lực Độ lệch khoang bụng n Trung bình Phạm vi p* chuẩn (mmHg) Lần 1 384 10,44 4,48 0,74 – 25,0 Lần 2 376 10,05 4,01 0 – 21,32 0,030 Lần 3 346 9,57 3,80 0 – 21,32 0,007 Lần 4 310 13,65 3,45 2,94 – 25,0 <0,001 Lần 5 307 12,89 3,30 4,41 – 21,32 0,001 Lần 6 303 11,97 3,32 1,47 – 22,06 <0,001 Lần 7 214 11,81 3,07 5,15 – 22,06 <0,001 Lần 8 79 11,84 3,00 2,21 – 19,85 <0,001 Lần 9 22 10,43 2,56 4,41 – 13,97 <0,001 * So sánh áp lực khoang bụng so với lần trước đĩ, ví dụ áp lực khoang bụng giữa lần 2 so với lần 1, hoặc giữa lần 4 so với lần 3 So sánh tuần tự lần đo ALKB sau so với lần đo trước đĩ, cho thấy cĩ sự khác biệt về giá trị trung bình của ALKB qua các lần đo. Cụ thể là, khi so sánh lần đo thứ 2 so với lần 1 thì cĩ sự khác biệt về ALKB với mức ý nghĩa p = 0,030. Tuy nhiên, cĩ thể nhận thấy qua các lần đo sau thì ALKB càng cĩ sự khác biệt với mức ý nghĩa thống kê thấp hơn (<0,001).
61 Áp lực khoang bụng lần 1 20 Áp lực khoang 10 bụng lần 2 0 20 Áp lực khoang 10 bụng lần 3 0 30 Áp lực 20 khoang 10 bụng lần 4 0 20 Áp lực 15 khoang 10 bụng lần 5 5 20 Áp lực khoang 10 bụng lần 6 0 20 Áp lực 15 khoang bụng lần 10 7 5 20 Áp lực khoang 10 bụng lần 8 0 15 Áp lực 10 khoang bụng lần 9 5 0 10 20 300 10 20 0 10 20 0 10 20 30 5 10 15 20 0 10 20 5 10 15 20 0 10 20 Biểu đồ 3.2: Biểu đồ thể hiện mối tương quan về ALKB giữa các lần đo Biểu đồ cho thấy cĩ mối tương quan rõ ràng giữa các lần đo lường gần nhau, ví dụ giữa lần 1 với lần 2, giữa lần 2 với lần 3 Tuy nhiên, khơng cĩ mối tương quan giữa ALKB giữa các lần xa nhau. Ví dụ, ALKB của lần đo 1 với lần đo 9 hầu như khơng cĩ tương quan.
62 3.3. Các yếu tố nguy cơ của TALKB ở bệnh nhân chăm sĩc tích cực. Bảng 3.10: Mối liên quan giữa đặc điểm chung của đối tượng và tăng áp lực khoang bụng (N = 384) Tăng áp lực khoang bụng OR Đặc điểm Cĩ Khơng p (KTC 95%) n (%) n (%) Giới tính Nam 118 (53,2) 104 (46,8) 0,333 1 Nữ 78 (48,1) 84 (51,9) 0,82 (0,55 - 1,23) Tuởi* (năm) 63,8 (18,7) 59,3 (22,3) 0,032 1,01 (1,00 - 1,02) Nhĩm tuởi < 30 16 (39,0) 25 (61,0) 0,045 1 30 - < 50 24 (40,7) 35 (59,3) 1,07 (0,47 - 2,42) 50 - < 70 69 (58,5) 49 (41,5) 2,20 (1,06 - 4,55) ≥ 70 87 (52,4) 79 (47,6) 1,72 (0,86 - 3,46) BMI* (kg/m2) 22,2 (4,1) 20,8 (3,4) <0,001 1,11 (1,05 - 1,17) Phân nhĩm BMI Thiếu cân 30 (44,1) 38 (55,9) 0,010 1 Bình thường 122 (49,0) 127 (51,0) 1,22 (0,71 - 2,10) Thừa cân 21 (55,3) 17 (44,7) 1,56 (0,70 - 3,48) Béo phì 23 (79,3) 6 (20,7) 4,86 (1,75 - 13,44) * Trung bình và độ lệch chuẩn; Sự khác biệt khi chênh lệch 10 tuổi là OR = 1,12 (KTC 95% 1,01 – 1,23). Kết quả cho thấy tuổi và chỉ số khối cơ thể cĩ liên quan đến tăng áp lực khoang bụng. Trong đĩ, tuổi càng cao sẽ làm gia tăng khả năng tăng áp lực khoang bụng. Ví dụ khi sự khác biệt giữa hai đối tượng là 10 tuổi thì khả năng
63 tăng áp lực khoang bụng gia tăng 12% (p 0,05). Bảng 3.11: Mối liên quan giữa đặc điểm chung của đối tượng và hội chứng chèn ép khoang bụng (N = 384) Chèn ép khoang bụng OR Đặc điểm Cĩ Khơng p (KTC 95%) n (%) n (%) Giới tính Nam 12 (5,4) 210 (94,6) 0,050¢ 1 Nữ 2 (1,2) 160 (98,8) 0,22 (0,05 - 0,99) Tuởi* (năm) 65,4 (15,3) 61,4 (20,8) 0,487 1,01 (0,98 - 1,04) Nhĩm tuởi < 30 0 41 (100) 0,699¢ KXĐ 30 -< 50 2 (3,4) 57 (96,6) 0,80 (0,16 – 3,95) 50 -< 70 5 (4,2) 113 (95,8) 1,01 (0,31 – 3,25) ≥ 70 7 (4,2) 159 (95,8) 1 BMI* (kg/m2) 25,9 (4,7) 21,4 (3,7) <0,001 1,26 (1,12 - 1,42) Phân nhĩm BMI Thiếu cân 0 68 (100) <0,001 KXĐ Bình thường 6 (2,4) 243 (97,6) 0,08 (0,02 - 0,25) Thừa cân 1 (2,6) 37 (97,4) 0,08 (0,01 - 0,74) Béo phì 7 (24,1) 22 (75,9) 1 * Trung bình và độ lệch chuẩn; ¢Kiểm định chính xác Fisher; Khơng sử dụng nhĩm đầu tiên làm chuẩn do khơng đủ mẫu
64 Bệnh nhân nữ mắc hội chứng chèn ép khoang bụng thấp hơn nam (1,2% so với 5,4%) và sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê (p = 0,05). Nữ bệnh nhân cĩ OR hội chứng chèn ép khoang bụng bằng 0,22 lần (KTC 95% 0,05 – 0,99) so với bệnh nhân nam. Tám trên 14 bệnh nhân HCCEKB cĩ thừa cân hay béo phì, trong khi chỉ cĩ 59 / 370 bệnh nhân khơng cĩ HCCEKB cĩ thừa cân hay béo phì và sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Bệnh nhân cĩ chỉ số BMI cao hơn 1 đơn vị thì sẽ gia tăng 26% khả năng hội chứng chèn ép khoang bụng (OR = 1,26 KTC 95% 1,12 – 1,42). Bảng 3.12: Mối liên quan giữa đặc điểm tiền sử với tăng áp lực khoang bụng (N = 384) Tăng áp lực khoang bụng OR Đặc điểm p Cĩ n (%) Khơng n (%) (KTC 95%) Xơ gan Cĩ 11 (84,6) 2 (15,4) 0,021¢ 5,53 (1,21 - 25,29) Khơng 185 (49,9) 186 (50,1) 1 Đái tháo đường Cĩ 37 (58,7) 26 (41,3) 0,182 1,45 (0,84 - 2,51) Khơng 159 (49,5) 162 (50,5) 1 Phẫu thuật bụng Cĩ 13 (54,2) 11 (45,8) 0,752 1,14 (0,50 - 2,62) Khơng 183 (50,8) 177 (49,2) 1 Tim mạch Cĩ 58 (55,8) 46 (44,2) 0,259 1,30 (0,83 - 2,04) Khơng 138 (49,3) 142 (50,7) 1 COPD Cĩ 17 (65,4) 9 (34,6) 0,130 1,89 (0,82 - 4,35) Khơng 179 (50) 179 (50) 1 Suy thận mạn Cĩ 5 (26,3) 14 (73,7) 0,027 0,33 (0,11 - 0,92) Khơng 191 (52,3) 174 (47,7) 1 Các bệnh khác Cĩ 46 (54,1) 39 (45,9) 0,520 1,17 (0,72 - 1,90) Khơng 150 (50,2) 149 (49,8) 1
65 Trong các yếu tố tiền sử bệnh của bệnh nhân nặng tại hai khoa hồi sức nội và ngoại, tiền sử cĩ bệnh xơ gan và suy thận mạn cĩ liên quan đến tình trạng tăng áp lực khoang bụng với p lần lượt là 0,021 và 0,0273. Cụ thể là, bệnh nhân cĩ tiền sử xơ gan cĩ OR tăng áp lực khoang bụng bằng 5,53 lần (KTC 95% 1,21 – 25,29) so với bệnh nhân khơng cĩ tiền sử xơ gan. Ngược lại, bệnh nhân cĩ tiền sử suy thận mạn cĩ ít khả năng tăng áp lực khoang bụng hơn so với bệnh nhân khơng cĩ tiền sử suy thận mạn (OR = 0,33, KTC 95% 0,11 – 0,92). Bệnh nhân cĩ tiền sử phẫu thuật bụng bị TALKB chiếm 25%, Các yếu tố tiền sử bệnh khác cũng cĩ khác biệt giữa nhĩm cĩ và khơng cĩ tăng áp lực khoang bụng nhưng khơng cĩ ý nghĩa thống kê. Bảng 3.13: TALKB và các yếu tố nguy cơ (N = 384) TALKB OR Yếu tố nguy cơ Cĩ Khơng p (KTC 95%) n (%) n (%) Phẫu thuật bụng Cĩ 89 (63,1) 52 (36,9) <0,001 2,18 (1,42 - 3,33) Khơng 107 (44,0) 136 (56,0) 1 Chấn thương nặng Cĩ 30 (41,7) 42 (58,3) 0,077 0,63 (0,37 - 1,06) Khơng 166 (53,2) 146 (46,8) 1 Bỏng nặng Cĩ 1 (33,3) 2 (66,7) 0,616¢ 0,48 (0,04 - 5,30) Khơng 195 (51,2) 186 (48,8) 1 Suy hơ hấp cấp Cĩ 31 (49,2) 32 (50,8) 0,750 0,92 (0,53 - 1,57) Khơng 165 (51,4) 156 (48,6) 1 Thở mask Cĩ 57 (55,9) 45 (44,1) 0,254 1,30 (0,83 - 2,05) Khơng 139 (49,3) 143 (50,7) 1 Thở máy Cĩ 123 (49,2) 127 (50,8) 0,324 0,81 (0,53 - 1,23) Khơng 73 (54,5) 61 (45,5) 1 Nằm đầu cao Cĩ 191 (51,5) 180 (48,5) 0,356 1,70 (0,55 - 5,29) Khơng 1 5 (38,5) 8 (61,5)
66 TALKB OR Yếu tố nguy cơ Cĩ Khơng p (KTC 95%) n (%) n (%) Liệt dạ dày/ruột Cĩ 68 (79,1) 18 (20,9) <0,001 5,02 (2,84 - 8,85) Khơng 128 (43,0) 170 (57,0) 1 Tràn khí/máu bụng Cĩ 33 (53,2) 29 (46,8) 0,707 1,11 (0,64 - 1,91) Khơng 163 (50,6) 159 (49,4) 1 Rối loạn chức năng gan Cĩ 42 (63,6) 24 (36,4) 0,024 1,86 (1,08 - 3,22) Khơng 154 (48,4) 164 (51,6) 1 Toan chuyển hĩa Cĩ 11 (68,8) 5 (31,3) 0,148 2,18 (0,74 - 6,39) Khơng 185 (50,3) 183 (49,7) 1 Tụt huyết áp Cĩ 16 (55,2) 13 (44,8) 0,644 1,2 (0,56 - 2,56) Khơng 180 (50,7) 175 (49,3) 1 Hạ thân nhiệt Cĩ 1 (100) 0 0,999¢ KXĐ Khơng 195 (50,9) 188 (49,1) Truyền máu nhiều Cĩ 3 (33,3) 6 (66,7) 0,329¢ 0,47 (0,12 - 1,91) Khơng 193 (51,5) 182 (48,5) 1 Truyền dịch nhiều Cĩ 10 (76,9) 3 (23,1) 0,088¢ 3,32 (0,9 - 12,24) Khơng 186 (50,1) 185 (49,9) 1 Rối loạn đơng máu Cĩ 33 (54,1) 28 (45,9) 0,603 1,16 (0,67 - 2) Khơng 163 (50,5) 160 (49,5) 1 Viêm tụy cấp Cĩ 11 (78,6) 3 (21,4) 0,036 3,67 (1,01 - 13,36) Khơng 185 (50) 185 (50) 1 Nhiễm trùng huyết Cĩ 38 (67,9) 18 (32,1) 0,006 2,27 (1,25 - 4,14) Khơng 158 (48,2) 170 (51,8) 1 ¢ Kiểm định chính xác Fisher
67 Tỉ lệ tăng áp lực khoang bụng xuất hiện nhiều hơn và cĩ ý nghĩa thống kê ở các bệnh nhân cĩ các yếu tố nguy cơ là phẫu thuật bụng (63,1%, p < 0,001), liệt dạ dày ruột (79,1% , p < 0.001), rối loạn chức năng gan (63,6%, p = 0,024), viêm tụy cấp (78,6%, p = 0,036) và nhiễm trùng huyết (67,9%, p = 0,006). Cụ thể là, bệnh nhân cĩ phẫu thuật bụng thì tăng khả năng tăng áp lực khoang bụng gấp 2,18 lần (KTC 95% 1,42 – 3,33) so với bệnh nhân khơng cĩ phẫu thuật bụng. Bệnh nhân liệt dạ dày/ruột, bệnh nhân rối loạn chức năng gan, bệnh nhân viêm tụy cấp và bệnh nhân nhiễm trùng huyết sẽ gia tăng khả năng tăng áp lực khoang bụng lần lượt là 5,02 lần, 1,86 lần, 3,67 lần, 2,27 lần so với các bệnh nhân khơng cĩ cùng đặc điểm. Khơng cĩ mối liên quan giữa tăng áp lực khoang bụng và các đặc điểm khác trong bảng trên. Bảng 3.14: Trị số trung bình TALKB và các yếu tố nguy cơ (N = 384) ALKB (mmHg) Độ Yếu tố Trung Trung Khoảng tứ N lệch Phạm vi p bình vị vị chuẩn Phẫu thuật bụng Cĩ 141 15,3 4,7 15,2 11,8 - 18,7 4,3 - 27 <0,001 Khơng 243 12,8 5,3 12,7 9,2 - 15,7 2,7 - 30 Chấn thương nặng Cĩ 72 12,2 5,3 12 8,3 - 15,3 2,7 - 29,5 0,004 Khơng 312 14,1 5,2 14 10,2 - 17,3 3 - 30 Bỏng nặng Cĩ 3 15,2 6,3 13,2 10,2 - 22,3 10,2 - 22,3 0,626 Khơng 381 13,7 5,2 13,7 9,8 - 17 2,7 - 30 Suy hơ hấp cấp Cĩ 63 13,4 5,6 13,2 9,5 - 17 2,7 - 30 0,540 Khơng 321 13,8 5,2 13,8 10 - 17 3 - 29,5 Thở mask Cĩ 102 14 5,1 14,5 10,7 - 16,3 3,3 - 27,8 0,549 Khơng 282 13,7 5,3 13,5 9,7 - 17,3 2,7 - 30 Thở máy Cĩ 250 13,6 5,4 13,3 9,7 - 17,3 2,7 - 30 0,478 Khơng 134 14 4,9 14,3 10,5 - 16,7 3,2 - 27,8
68 ALKB (mmHg) Độ Yếu tố Trung Trung Khoảng tứ N lệch Phạm vi p bình vị vị chuẩn Nằm đầu cao Cĩ 371 13,8 5,1 13,7 10 - 17 3 - 29,5 0,280 Khơng 13 12,2 7,6 10,7 6,3 - 16 2,7 - 30 Liệt dạ dày/ruột Cĩ 86 17 4,9 17 14 - 20 6 - 30 <0,001 Khơng 298 12,8 5 12,7 9,5 - 15,7 2,7 - 29,5 Tràn khí/máu bụng Cĩ 62 14,8 4,8 14,3 11 - 18 6,5 - 27 0,083 Khơng 322 13,5 5,3 13,5 9,7 - 17 2,7 – 30 Rối loạn chức năng gan Cĩ 66 15,2 5 15,2 12 - 18,3 5,3 - 27,8 0,011 Khơng 318 13,4 5,2 13,3 9,7 - 16,7 2,7 - 30 Toan chuyển hĩa Cĩ 16 16,5 5,6 16,9 11,2 - 20 9 - 30 0,032 Khơng 368 13,6 5,2 13,5 9,8 - 16,8 2,7 - 29,5 Tụt huyết áp Cĩ 29 13 6 13 9 - 17 4,3 - 26,5 0,408 Khơng 355 13,8 5,2 13,7 10 - 17 2,7 - 30 Hạ thân nhiệt Cĩ 1 20 KXĐ 20 20 - 20 20 - 20 KXĐ Khơng 383 13,7 5,2 13,5 9,8 - 17 2,7 - 30 Truyền máu nhiều Cĩ 9 12 5,9 12,2 8,2 - 14,7 2,7 - 21,8 0,316 Khơng 375 13,8 5,2 13,7 9,8 - 17 3 - 30 Truyền dịch nhiều Cĩ 13 16,8 5,7 17 14,3 - 18,7 7,2 - 27,8 0,036 Khơng 371 13,6 5,2 13,5 9,8 - 17 2,7 - 30 Rối loạn đơng máu Cĩ 61 14 5,1 14 10,3 - 17,3 3 - 29,5 0,732 Khơng 323 13,7 5,3 13,5 9,8 - 17 2,7 - 30 Viêm tụy cấp Cĩ 14 18,6 5,5 18,5 14,3 - 22,5 11,5 - 27,8 <0,001 Khơng 370 13,6 5,2 13,5 9,8 - 16,7 2,7 - 30 Nhiễm trùng huyết Cĩ 56 14,9 5,4 15 10,6 - 18,3 3,7 - 30 0,075 Khơng 328 13,6 5,2 13,3 9,8 - 16,7 2,7 - 29,5
69 Khi xem xét giá trị trung bình của áp lực khoang bụng ở các nhĩm nguy cơ khác nhau, ghi nhận áp lực khoang bụng trung bình tăng cao hơn và cĩ ý nghĩa thống kê ở các nhĩm bệnh nhân cĩ phẫu thuật bụng (15,3mmHg) so với nhĩm khơng phẫu thuật bụng (12,8mmHg) với P < 0,001, nhĩm liệt dạ dày ruột (17mmHg) so với nhĩm khơng cĩ liệt dạ dày ruột (12,8 mmHg) với P < 0,001 và các nhĩm nguy cơ khác là rối loạn chức năng gan, toan chuyển hĩa, truyền dịch nhiều và viêm tụy cấp cũng gia tăng cĩ ý nghĩa thống kê. Khơng cĩ sự khác biệt về trị số trung bình của áp lực khoang bụng ở các nhĩm nguy cơ khác trong bảng trên. Bảng 3.15: Mối liên quan giữa APACHE và tăng áp lực khoang bụng (N = 384) Tăng áp lực khoang bụng Đặc điểm* p OR (KTC 95%) Cĩ Khơng Nhiệt độ 37,9 (0,9) 37,8 (1,0) 0,258 1,13 (0,91 - 1,40) (trực tràng) (oC) Huyết áp động 86 (15,1) 88,9 (15,7) 0,061 0,99 (0,97 – 1,00) mạch (mmHg) Tần số tim 104,4 (21,4) 98,9 (22,1) 0,013 1,01 (1,00 - 1,02) (lần/phút) Nhịp thở (lần/phút) 18,2 (3,8) 17,7 (2,3) 0,136 1,05 (0,98 - 1,13) A-aDO2 (mmHg) 329,7 (143,1) 322 (149,7) 0,811 1,00 (1,00 – 1,00) PaO2 (mmHg) 133,2 (74,5) 131,9 (52,8) 0,858 1,00 (1,00 – 1,00) pH máu động mạch 7,8 (5,2) 7,8 (4,7) 0,987 1,00 (0,96 - 1,05) HCO3 (mmol/l) 22,3 (6,9) 23,6 (6,3) 0,337 0,97 (0,91 - 1,03) Natri máu (mmol/l) 137,7 (6,3) 138,6 (6,8) 0,165 0,98 (0,95 - 1,01)