›
›

Luận án Nghiên cứu mối liên quan giữa vị trí khởi phát của rối loạn nhịp thất từ thất phải với điện tâm đồ bề mặt

pdf 171 trang ngocly 80
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Nghiên cứu mối liên quan giữa vị trí khởi phát của rối loạn nhịp thất từ thất phải với điện tâm đồ bề mặt", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_an_nghien_cuu_moi_lien_quan_giua_vi_tri_khoi_phat_cua_r.pdf

Nội dung text: Luận án Nghiên cứu mối liên quan giữa vị trí khởi phát của rối loạn nhịp thất từ thất phải với điện tâm đồ bề mặt

  1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ MẠNH TÂN NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA RỐI LOẠN NHỊP THẤT TỪ THẤT PHẢI VỚI ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2016
  2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ MẠNH TÂN NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA RỐI LOẠN NHỊP THẤT TỪ THẤT PHẢI VỚI ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT Chuyên ngành: Nội Tim mạch Mã số : 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. NGUYỄN THỊ DUNG 2. TS. PHẠM QUỐC KHÁNH HÀ NỘI - 2016
  3. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào trước đây. Nếu có gì sai sót tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hà Nội, ngày 08 tháng 03 năm 2016 Tác giả luận án Vũ Mạnh Tân
  4. MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1. KHÁI QUÁT ĐẶC ĐIỂM HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TRONG TIM VÀ ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM 4 1.1.1. Khái quát đặc điểm giải phẫu hệ thống dẫn truyền trong tim 4 1.1.2. Khái quát điện sinh lý học tim 7 1.2. CƠ CHẾ ĐIỆN SINH LÝ HỌC CỦA RỐI LOẠN NHỊP THẤT 9 1.2.1. Các thành phần của rối loạn nhịp thất 9 1.2.2. Cơ chế điện sinh lý của các rối loạn nhịp thất 10 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN NHỊP THẤT 19 1.3.1. Chẩn đoán rối loạn nhịp thất bằng điện tâm đồ bề mặt 19 1.3.2. Chẩn đoán rối loạn nhịp thất bằng thăm dò điện sinh lý tim 24 1.4. PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ KHỞI PHÁT RỐI LOẠN NHỊP THẤT BẰNG LẬP BẢN ĐỒ ĐIỆN HỌC TIM 25 1.4.1. Lập bản đồ nội mạc điện học tim bằng kích thích tim 26 1.4.2. Lập bản đồ nội mạc điện học tim tìm hoạt động điện thế thất sớm nhất 27
  5. 1.4.3. Lập bản đồ nội mạc điện học - giải phẫu tim với hình ảnh không gian 3 chiều phổ màu hoá 28 1.5. NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM VỀ SỬ DỤNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT ĐỂ ĐỊNH HƯỚNG VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA RỐI LOẠN NHỊP THẤT PHẢI 29 1.5.1. Nguyên lý chung 30 1.5.2. Nghiên cứu hình ảnh điện tâm đồ bề mặt và vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất từ thất phải 33 1.5.3. Nghiên cứu trong nước về điều trị rối loạn nhịp thất bằng năng lượng sóng có tần số radio và liên quan giữa hình ảnh điện tâm đồ bề mặt với vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất 39 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1. ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 41 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 41 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu 41 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 42 2.2.2. Phương pháp chọn đối tượng nghiên cứu 42 2.2.3. Nội dung nghiên cứu 42 2.2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 51 2.2.5. Phương pháp khắc phục sai số trong nghiên cứu 56 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 57 2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 59 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN BỊ NGOẠI TÂM THU THẤT/NHỊP NHANH THẤT PHẢI 61
  6. 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của các đối tượng nghiên cứu 61 3.1.2. Các triệu chứng lâm sàng 62 3.1.3. Một số thông số nhân trắc của các đối tượng nghiên cứu 63 3.1.4. Kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, siêu âm tim của các đối tượng nghiên cứu 63 3.2. ĐẶC ĐIỂM VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA CÁC NGOẠI TÂM THU THẤT/NHỊP NHANH THẤT PHẢI ĐÃ ĐƯỢC TRIỆT ĐỐT THÀNH CÔNG BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO 64 3.2.1. Thời gian hoạt hoá thất sớm nhất 64 3.2.2. Số cặp chuyển đạo giống nhau khi lập bản đồ điện học nội mạc buồng tim bằng phương pháp kích thích tim 65 3.2.3. Thời gian làm thủ thuật và thời gian chiếu tia X 65 3.2.4. Đặc điểm vị trí khởi phát của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất phải của các đối tượng nghiên cứu 66 3.3. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA CÁC NGOẠI TÂM THU THẤT/NHỊP NHANH THẤT PHẢI ĐÃ ĐƯỢC TRIỆT ĐỐT THÀNH CÔNG BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO 66 3.3.1. Đặc điểm chung về điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất phải 66 3.3.2. Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất/ nhịp nhanh thất khởi phát ở ngoài đường ra thất phải 74 3.3.3. So sánh sự khác nhau về điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát vùng vách và thành tự do đường ra thất phải 79 3.3.4. So sánh sự khác nhau về điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát thành trước và thành sau
  7. đường ra thất phải 85 3.3.5. So sánh sự khác nhau về điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát vùng cao và vùng thấp đường ra thất phải 89 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 93 4.1. NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VỊ TRÍ KHỞI PHÁT NGOẠI TÂM THU THẤT/NHỊP NHANH THẤT PHẢI CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 93 4.1.1. Về đặc điểm tuổi và giới của các đối tượng nghiên cứu 93 4.1.2. Về các triệu chứng lâm sàng 95 4.1.3. Về chiều cao, cân nặng, huyết áp, tần số tim của các đối tượng nghiên cứu 96 4.1.4. Về kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu và siêu âm tim của các đối tượng nghiên cứu 96 4.1.5. Về thời gian hoạt hóa thất sớm nhất và số cặp chuyển đạo giống nhau khi lập bản đồ điện học nội mạc buồng tim bằng phương pháp kích thích tim 99 4.1.6. Về thời gian làm thủ thuật và thời gian chiếu tia X 101 4.1.7. Về đặc điểm vị trí khởi phát của ngoại tâm thu thất/ nhịp nhanh thất phải của các đối tượng nghiên cứu 104 4.2. NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA CÁC NGOẠI TÂM THU THẤT/NHỊP NHANH THẤT PHẢI 106 4.2.1. Về đặc điểm chung điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất phải 106 4.2.2. Về hình ảnh điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát ở ngoài đường ra thất phải 113 4.2.3. Về sự khác nhau giữa điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát vùng vách và thành tự do
  8. đường ra thất phải 118 4.2.4. Về sự khác nhau giữa điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát thành trước và thành sau đường ra thất phải 122 4.2.5. Về sự khác nhau giữa điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát vùng cao và vùng thấp đường ra thất phải 124 4.3. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 126 KẾT LUẬN 130 KIẾN NGHỊ 132 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  9. DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 ACC American College of Cardiogy - Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ 2 AHA Amercan Heart Association - Hội Tim mạch Hoa Kỳ 3 BN Bệnh nhân 4 Catheter Dây thông 5 ck/ph chu kỳ/phút 6 ĐRTP Đường ra thất phải 7 ĐTĐ Điện tâm đồ 8 EF% Phân số tống máu thất trái 9 EHRA/HRS European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society - Hội nhịp tim châu Âu 10 ESC European Society of Cardiology - Hội Tim mạch châu Âu 11 msec milisecond - miligiây 12 mV milivolt 13 n Số lượng đối tượng nghiên cứu 14 NNT Nhịp nhanh thất 15 NC Nghiên cứu 16 NPV Negative Predictive Value - Giá trị tiên đoán âm 17 NTTT Ngoại tâm thu thất 18 PPV Positive Predictive Value - Giá trị tiên đoán dương 19 QRSNTT/NNT Phức bộ QRS của ngoại tâm thu thất hoặc nhịp nhanh thất 20 RNTTT/NNT Sóng R của ngoại tâm thu thất hoặc nhịp nhanh thất 21 RF Radio Frequence - Sóng có tần số radio
  10. STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 22 SD Standard Deriviation - Độ lệch chuẩn 23 Se Sensitivity - Độ nhạy 24 sec second - giây 25 Sp Specificity - Độ đặc hiệu 26 Giá trị trung bình
  11. DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. Tuổi trung bình theo giới của các đối tượng nghiên cứu 62 3.2. Triệu chứng lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu 62 3.3. Chiều cao, cân nặng, huyết áp, tần số tim của các đối tượng nghiên cứu 63 3.4. Một số thông số huyết học, hóa sinh máu của các đối tượng nghiên cứu 63 3.5. Kết quả siêu âm tim của các đối tượng nghiên cứu 64 3.6. Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo các vị trí khởi phát của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất ở đường ra thất phải 66 3.7. Hình dạng QRSNTTT/NNT chung ở chuyển đạo ngoại biên 68 3.8. Hình dạng QRSNTTT/NNT chung ở chuyển đạo trước tim 70 3.9. Dạng bloc nhánh của các ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất chung 71 3.10. Thời gian phức bộ QRSNTTT/NNT và thời gian sóng RNTTT/NNT ở các chuyển đạo 72 3.11. Biên độ sóng RNTTT/NNT và biên độ sóng SNTTT/NNT ở các chuyển đạo 73 3.12. Phân bố vị trí vùng chuyển tiếp trước tim của các ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất chung 74 3.13. Phân bố trục QRSNTTT/NNT của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát ở ngoài đường ra thất phải 74 3.14. Phân bố hình dạng QRSNTTT/NNT ở các chuyển đạo ngoại biên của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát ở đường ra thất phải và ngoài đường ra thất phải 76 3.15. Thời gian QRSNTTT/NNT, biên độ sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo ngoại biên giữa ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát ở đường ra thất phải và ngoài đường ra thất phải 77
  12. 3.16. Phân bố vị trí vùng chuyển tiếp trước tim của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát ở đường ra thất phải và ngoài đường ra thất phải 78 3.17. Chỉ số vùng chuyển tiếp của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát ở đường ra thất phải và ngoài đường ra thất phải 78 3.18. So sánh hình dạng QRSNTTT/NNT ở DI giữa hai nhóm vùng vách và thành tự do đường ra thất phải 80 3.19. So sánh sự phân bố hình dạng sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo vùng dưới giữa hai nhóm vùng vách và thành tự do đường ra thất phải 81 3.20. Giá trị chẩn đoán phân biệt vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất/ nhịp nhanh thất ở vùng vách và thành tự do đường ra thất phải của đặc điểm dạng sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo vùng dưới 81 3.21. So sánh thời gian phức bộ QRSNTTT/NNT và thời gian sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo ngoại biên giữa hai nhóm vùng vách và thành tự do đường ra thất phải 82 3.22. Giá trị điểm cắt chẩn đoán phân biệt vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất ở vùng vách và thành tự do đường ra thất phải của đặc điểm thời gian QRSNTTT/NNT ở chuyển đạo DI 83 3.23. Phân bố ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát vùng vách và thành tự do đường ra thất phải theo thời gian QRSNTTT/NNT ở DI 84 3.24. So sánh chỉ số vùng chuyển tiếp của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất giữa hai nhóm vùng vách và thành tự do đường ra thất phải 84 3.25. So sánh thời gian QRSNTTT/NNT và biên độ sóng RNTTT/NNT ở các chuyển đạo ngoại biên giữa hai nhóm thành trước và thành sau đường ra thất phải 86
  13. 3.26. Giá trị điểm cắt chẩn đoán phân biệt vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất ở thành trước và thành sau đường ra thất phải của đặc điểm biên độ sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo DI 87 3.27. Phân bố ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát thành trước và thành sau đường ra thất phải theo biên độ sóng RNTTT/NNT ở DI 88 3.28. So sánh vị trí vùng chuyển tiếp trước tim của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất giữa hai nhóm thành trước và thành sau đường ra thất phải 88 3.29. So sánh chỉ số vùng chuyển tiếp của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất giữa hai nhóm thành trước và thành sau đường ra thất phải 89 3.30. So sánh biên độ sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo DIII và aVF giữa hai nhóm vùng cao và vùng thấp đường ra thất phải 90 3.31. Giá trị điểm cắt chẩn đoán phân biệt vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất ở vùng cao và vùng thấp của đặc điểm biên độ sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo aVF 91 3.32. Phân bố ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất ở vùng cao và vùng thấp đường ra thất phải theo biên độ sóng RNTTT/NNT ở aVF 92 4.1. So sánh tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu giữa các tác giả 94 4.2. So sánh thời gian làm thủ thuật và thời gian chiếu tia X giữa các tác giả 103 4.3. So sánh tỷ lệ ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát ở đường ra thất phải giữa các tác giả 105 4.4. So sánh thời gian QRSNTTT/NNT giữa các tác giả 111 4.5. So sánh tỷ lệ sóng R có khía ở chuyển đạo vùng dưới của NTTT/NNT khởi phát thành tự do ĐRTP giữa các tác giả 119 4.6. Tóm tắt các đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của các ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất tương ứng với vị trí khởi phát 128
  14. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố lứa tuổi của các đối tượng nghiên cứu 61 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số cặp chuyển đạo giống nhau 65 3.3. Đặc điểm trục QRSNTTT/NNT chung 67 3.4. Hình dạng sóng RNTTT/NNT ở các chuyển đạo vùng dưới 70 3.5. Đường cong ROC xác định ngưỡng chẩn đoán phân biệt vị trí khởi phát vùng vách/thành tự do của đặc điểm thời gian phức bộ QRSNTTT/NNT ở chuyển đạo DI 83 3.6. Đường cong ROC xác định ngưỡng chẩn đoán phân biệt vị trí khởi phát thành trước/thành sau của đặc điểm biên độ sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo DI 87 3.7. Đường cong ROC xác định ngưỡng chẩn đoán phân biệt vị trí khởi phát vùng cao/vùng thấp của đặc điểm biên độ sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo aVF 91
  15. DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Hệ thống dẫn truyền trong tim 4 1.2. Các pha điện thế hoạt động tế bào cơ tim 8 1.3. Hậu khử cực 12 1.4. Mô hình vòng vào lại 15 1.5. Ngoại tâm thu thất 21 1.6. Nhịp nhanh thất đơn dạng với tần số 170 ck/phút 22 1.7. Xoắn đỉnh ghi được trên monitor liên tục (A) và xoắn đỉnh xuất hiện ở bệnh nhân có hội chứng QT dài (B) 23 1.8. Cuồng động thất (A) và rung thất (B) 23 1.9. Ngoại tâm thu thất có dẫn truyền ngược thất - nhĩ 24 1.10. Nhịp nhanh thất với sự phân ly nhĩ thất 25 1.11. Lập bản đồ nội mạc bằng phương pháp kích thích tim 26 1.12. Lập bản đồ nội mạc bằng phương pháp tìm tín hiệu điện thế thất sớm nhất 27 1.13. Lập bản đồ nội mạc điện học - giải phẫu tim với hình ảnh 3 chiều phổ màu hoá bằng hệ thống Carto để triệt đốt NNT do sẹo cơ tim sau nhồi máu cơ tim 28 1.14. Nhịp nhanh thất vùng vách (A) và thành bên (B) 32 1.15. Tính đồng hướng của phức bộ QRS ở các chuyển đạo trước tim của nhịp nhanh thất 33 1.16. Các vị trí khởi phát của rối loạn nhịp thất phải 34 1.17. Các vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất ở đường ra thất phải theo Jadonath R.L. 35 1.18. Các vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất ở đường ra thất phải theo Shima T. 36
  16. 2.1. Hệ thống chụp mạch hai bình diện 43 2.2. Hệ thống máy thăm dò điện sinh lý tim và kích thích tim theo chương trình 44 2.3. Máy bơm thuốc cản quang 45 2.4. Máy phát năng lượng sóng có tần số radio 45 2.5. Dây thông có gắn điện cực thăm dò nhĩ phải, thất phải và điện thế bó His 46 2.6. Dây thông gắn điện cực lập nội mạc buồng tim và triệt đốt rối loạn nhịp tim 46 2.7. Dây thông đưa thuốc cản quang chụp buồng tim (pigtail) 47 2.8. Các vị trí đặt điện cực ngoại biên 48 2.9. Các vị trí đặt điện cực trước tim 48 2.10. Sơ đồ xác định thời gian, biên độ các sóng của phức bộ QRS 54 2.11. Trục QRS 55 2.12. Bloc nhánh trái (hình A) và bloc nhánh phải (hình B) 55 2.13. Sơ đồ mô tả cách xác định chỉ số vùng chuyển tiếp 56 2.14. Sơ đồ nghiên cứu 60 3.1. Các dạng sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo vùng dưới 69 3.2. Điện tâm đồ bề mặt của các ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát ở đường ra thất phải (A) và ngoài đường ra thất phải (B) 75 3.3. Điện tâm đồ bề mặt của các ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát vùng vách ĐRTP (A) và thành tự do ĐRTP (B) 79 3.4. Điện tâm đồ bề mặt của các ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát thành trước ĐRTP (A) và thành sau ĐRTP (B) 85 3.5. Hình ảnh điện tâm đồ bề mặt của các ngoại tâm thu thất/ nhịp nhanh thất khởi phát vùng cao ĐRTP (A) và vùng thấp ĐRTP (B) 90
  17. 4.1. Sơ đồ định hướng vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất phải bằng phân tích điện tâm đồ bề mặt 127 PL1. Vị trí điện cực triệt đốt ở khu vực ĐRTP (hình A) và ngoài ĐRTP (hình B) ở góc chụp chếch phải 30º 153 PL2. Vị trí điện cực triệt đốt ở vùng vách ĐRTP (hình A) và thành tự do ĐRTP (hình B) ở góc chụp chếch trái 60º 153 PL3. Vị trí điện cực triệt đốt ở thành trước ĐRTP (hình A) và thành sau ĐRTP (hình B) ở góc chụp chếch phải 30º 154 PL4. Vị trí điện cực triệt đốt ở vùng cao ĐRTP (hình A) và vùng thấp ĐRTP (hình B) ở góc chụp chếch phải 30º 154
  18. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn nhịp thất là một loại rối loạn nhịp tim mà ổ khởi phát từ các vị trí của tâm thất, bao gồm ngoại tâm thu thất (NTTT), nhịp nhanh thất (NNT) bền bỉ và không bền bỉ, xoắn đỉnh, cuồng động thất và rung thất. Các rối loạn nhịp này có thể xuất hiện ở các bệnh nhân có bất thường về giải phẫu, cấu trúc tim mạch: suy tim, bệnh cơ tim, bệnh động mạch vành, tăng huyết áp và một tỷ lệ không nhỏ các đối tượng không có bất thường về cấu trúc, giải phẫu của tim. Đây là một rối loạn nhịp tim khá thường gặp tại cộng đồng cũng như tại các khoa điều trị [1], [2], [10], [22], [46], [84], [86]. Các NTTT và NNT vô căn xảy ra trên những đối tượng không bị bệnh tim thực tổn thường lành tính [50], [86] nhưng đôi khi lại gây ra cảm giác khó chịu, làm ảnh hưởng đến cuộc sống, sinh hoạt của người bệnh, đòi hỏi phải có biện pháp điều trị hữu hiệu. Trước đây, điều trị rối loạn nhịp thất chủ yếu bằng các biện pháp dùng thuốc và sốc điện chuyển nhịp trong các trường hợp cấp cứu. Biện pháp điều trị dùng các thuốc chống loạn nhịp là biện pháp kinh điển, áp dụng cho nhiều trường hợp rối loạn nhịp thất khác nhau. Tuy nhiên, bên cạnh tác dụng điều trị và dự phòng tái phát rối loạn nhịp thất, các thuốc chống loạn nhịp còn gây ra các tác dụng không mong muốn và có thể chống chỉ định trong một số trường hợp [85]. Những tiến bộ trong lĩnh vực tim mạch can thiệp nói chung và lĩnh vực nhịp học nói riêng từ khoảng 2 thập kỷ gần đây đã mở ra những triển vọng mới trong điều trị và dự phòng các rối loạn nhịp thất bằng các phương pháp hiện đại: thăm dò điện sinh lý buồng tim và triệt đốt (ablation) các ổ khởi phát rối loạn nhịp qua dây thông điện cực (catheter) bằng năng lượng sóng có tần số radio (radio frequence), cấy máy phá rung tự động (ICD - implantable cardioverter defibrillator) [117].
  19. 2 Phương pháp triệt đốt các ổ khởi phát rối loạn nhịp qua dây thông điện cực sử dụng năng lượng sóng có tần số radio giúp điều trị triệt để các NTTT/NNT vô căn và tránh tái phát. Nhiều nghiên cứu (NC) trên thế giới đã chứng minh hiệu quả vượt trội của phương pháp điều trị này. Ở Việt Nam, Viện Tim mạch Việt Nam, Viện Tim mạch Trung ương quân đội và một số trung tâm lớn ở Huế và thành phố Hồ Chí Minh đã triển khai phương pháp điều trị rối loạn nhịp thất bằng triệt đốt sử dụng năng lượng sóng có tần số radio. Các NC được công bố đã chứng minh đây là phương pháp điều trị hiệu quả, an toàn, ít biến chứng, ít tái phát đồng thời cải thiện chức năng tim [14], [47], [58], [67]. Thông qua dây thông điện cực đặt trong buồng tim, việc lập bản đồ điện học (mapping) sẽ được thực hiện để phát hiện vị trí khởi phát của rối loạn nhịp thất, sau đó năng lượng sóng có tần số radio từ nguồn phát sẽ được đưa vào qua dây thông để triệt đốt ổ khởi phát đó [90], [103]. Tuy nhiên, phương pháp điều trị này đòi hỏi phải quan sát đường đi cũng như vị trí của điện cực thăm dò và điện cực đốt trên màn hình tăng sáng. Vì vậy mỗi quá trình làm thủ thuật cho bệnh nhân đòi hỏi cần phải chiếu tia X với một khoảng thời gian nhất định, trong đó phần lớn thời gian này là để lập bản đồ nội mạc buồng tim xác định vị trí khởi phát của rối loạn nhịp. Mặc dù các NC về sau này cho thấy thời gian chiếu tia X đã giảm đi so với trước đây, tuy nhiên vẫn còn khá dài [7], [14], [68], [88], [102]. Hiện nay, ở một số nước phát triển, xác định vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất bằng lập bản đồ nội mạc điện học - giải phẫu buồng tim đã rút ngắn đáng kể thời gian chiếu tia X [28], [39], [43], [89], [92], [93], [96]. Ở Việt Nam, phương pháp này vẫn chưa phổ biến. Vì vậy, việc phân tích điện tâm đồ bề mặt (điện tâm đồ 12 chuyển đạo) sẽ giúp định hướng vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất, góp phần rút ngắn thời gian chiếu tia X để lập bản đồ nội mạc, làm giảm khả năng phơi nhiễm phóng xạ cho người bệnh cũng như bác sĩ làm
  20. 3 thủ thuật. Các NC trên thế giới đã chứng minh vai trò khu trú vị trí ổ khởi phát các NTT/NNT của điện tâm đồ (ĐTĐ) bề mặt [29], [42], [65], [80], [95], [99], [107], [115]. Một vài NC trong nước gần đây đã đề cập đến việc sử dụng điện tâm đồ bề mặt để khu trú vị trí rối loạn nhịp thất nhưng chưa nhiều và cũng mới chỉ NC ở các NNT ở đường ra [3], [11]. Vì vậy chúng tôi tiến hành NC này với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và vị trí khởi phát từ thất phải của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất một dạng đã được triệt đốt thành công bằng năng lượng sóng có tần số radio. 2. Phân tích mối liên quan giữa vị trí khởi phát với đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
  21. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. KHÁI QUÁT ĐẶC ĐIỂM HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TRONG TIM VÀ ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM 1.1.1. Khái quát đặc điểm giải phẫu hệ thống dẫn truyền trong tim Hệ thống dẫn truyền trong tim bao gồm nút xoang, nút nhĩ thất, bó His và hệ thống dẫn truyền trong thất (hình 1.1) [18], [24], [32] . Hình 1.1. Hệ thống dẫn truyền trong tim * Nguồn: theo Jones S.A. (2010) [57] 1.1.1.1. Nút xoang Nút xoang (còn gọi là nút Keith - flack) là một cấu trúc hình trụ dài, mảnh, kích thước 10 - 20 mm (chiều dài) và 2 - 3 mm (chiều rộng), nằm ở trần nhĩ phải, sát với lỗ đổ của tĩnh mạch chủ trên vào nhĩ phải. Nút xoang được cấu tạo từ hệ thống lưới sợi và các tế bào đặc biệt có khả năng phát nhịp (pacemaker cells). Đây là các tế bào nhỏ, dài 5 - 10 Ao, có khả năng khử cực tự động theo một tần số nhất định. Cấu tạo này giúp cho nút xoang trở thành nút chủ nhịp trong phát động nhịp tim. Mỗi phút, nút xoang
  22. 5 phát ra 60 - 100 nhịp, đều đặn. Tần số này không hằng định mà phụ thuộc vào hoạt động của hệ thần kinh tự động và phụ thuộc vào hoạt động của cơ thể (nhịp tim tăng khi hoạt động và giảm khi nghỉ ngơi). 1.1.1.2. Hệ thống dẫn truyền trong nhĩ và liên nút Hệ thống dẫn truyền trong nhĩ từ nút xoang đến nút nhĩ - thất gồm 3 đường chính: đường liên nút trước, đường liên nút giữa và đường liên nút sau. Các đường liên nút trước bắt đầu từ bờ trước của nút xoang, vòng qua phía trước của tĩnh mạch chủ trên để nhập vào dải liên nhĩ trước, có tên là bó Bachmann. Dải này tiếp tục đến nhĩ trái, cùng với đường liên nút trước để đổ vào bờ trước của nút nhĩ thất. Bó Bachmann là một bó cơ rộng, là đường dẫn truyền từ nhĩ phải sang nhĩ trái. Các đường liên nút giữa bắt đầu từ bờ sau trên của nút xoang, đi phía sau tĩnh mạch chủ trên đến phần trên của vách liên nhĩ rồi đi dọc xuống theo vách liên nhĩ đến bờ trên của nút nhĩ thất. Các đường liên nút sau bắt đầu từ bờ sau của nút xoang, đi vòng phía sau tĩnh mạch chủ trên rồi chạy dọc theo mào terminalis đến gờ eustachia, sau đó vào vách liên nhĩ ở phía trên của xoang vành, đổ vào phía sau nút nhĩ thất. Một số sợi xuất phát từ cả 3 đường này chạy tắt từ phần cao đến phần xa của nút nhĩ thất. 1.1.1.3. Nút nhĩ thất Nút nhĩ thất (Aschoff - Tawara) là 1 cấu trúc nhỏ nằm ngay dưới nội tâm mạc nhĩ phải, trước lỗ xoang vành, ngay phía trên của van 3 lá bám vào vách liên thất. Nút nhĩ thất là một đỉnh của tam giác Koch. Tam giác này được hình thành bởi vòng van ba lá và dây chằng Todaro có nguồn gốc từ thể xơ trung tâm và đi ra phía sau qua vách liên nhĩ để tiếp tục ở van Euchtachia. Tuy nhiên, một số NC mô học cho thấy 2/3 tim bình thường không có dây chằng Todaro, một phần quan trọng của tam giác Koch.
  23. 6 Một phần bó nút nhĩ thất chia nhỏ thành bó His ở chỗ bắt đầu đi vào thể xơ trung tâm. Nút nhĩ thất được nuôi dưỡng bởi một nhánh của động mạch vành phải, chiếm đa số 85 - 90%. Số còn lại do nhánh của động mạch mũ. Các sợi phía dưới của nút nhĩ thất có thể phát ra các xung tự động, đó chính là nguồn gốc của nhịp bộ nối trong trường hợp nút xoang không đảm nhiệm được chức năng chủ nhịp. Vai trò chủ yếu của nút xoang là bộ lọc tín hiệu, điều tiết các tín hiệu từ nhĩ xuống thất. 1.1.1.4. Bó His và hệ thống dẫn truyền trong thất Bó His xuất phát từ phần dưới của nút nhĩ thất, xuyên qua thể xơ trung tâm, qua vòng xơ và bắt đầu đi vào màng vách liên thất. Phần này gọi là phần không phân nhánh được cấu tạo bởi các tế bào có cấu trúc giống nút nhĩ thất ở phần gần và các tế bào có cấu trúc giống các nhánh của bó His ở phần xa. Động mạch liên thất trước và liên thất sau đều cấp máu cho phần cao của vách liên thất, vì vậy, bệnh tim thiếu máu cục bộ không gây tổn thương cấu trúc này trừ khi nhồi máu rộng. Bó His chia làm 2 nhánh bắt đầu ở phần cơ của vách liên thất, ngay dưới vách liên thất màng, gồm nhánh phải và nhánh trái. Nhánh trái đi xuống đến chỗ xuất phát của lá không vành động mạch chủ và có thể chia làm hai phân nhánh: phân nhánh trái trước và phân nhánh trái sau. Nhánh phải tiếp tục đi xuống dưới ở bên phải của vách lên thất xuống đến tận cơ nhú của thất phải. Tuy nhiên, cấu trúc phân nhánh của nhánh trái là không hằng định, ở 1 số người có thể nhánh trái không phân nhánh. Từ các nhánh và các phân nhánh này sẽ chia thành các sợi nhỏ, hình thành nên mạng lưới Purkinje, bao phủ nên toàn bộ nội mạc cả thất phải và thất trái giúp truyền xung điện gần như đồng thời đến toàn bộ nội mạc 2 thất, gây co cơ thất gần như đồng thời. Các sợi Purkinje không tập trung ở phần thấp và các cơ nhú mà nó xâm nhập vào bên trong cơ thất với mức độ khác
  24. 7 nhau tuỳ loài. Ở người, các sợi Purkinje chỉ xâm nhập vào sâu hơn 3 lần lớp nội mạc, trong khi ở lợn đến tận thượng tâm mạc. 1.1.2. Khái quát điện sinh lý học tim 1.1.2.1. Các đặc tính của tế bào cơ tim Tế bào cơ tim là những tế bào đặc biệt, có những đặc tính khác với tế bào cơ vân hay cơ trơn ở các tổ chức khác. Các đặc tính này bao gồm [17], [18], [24], [32]: - Tính tự động: là đặc tính quan trọng của tế bào cơ tim, liên quan đến khả năng phát ra các xung động điện theo một chu kỳ nhất định. Đặc tính này có ở nút xoang, nút nhĩ thất, bó His và mạng lưới Purkinje. - Tính dẫn truyền: tế bào cơ tim có tính dẫn truyền kích thích từ tế bào này sang tế bao khác. Nhờ vậy xung động từ một ổ phát nhịp có thể được lan truyền đến tất cả các tế bào cơ tim - Tính chịu kích thích: là khả năng đáp ứng của tế bào với một kích thích đủ ngưỡng để tạo ra điện thế hoạt động. Nếu kích thích đủ ngưỡng, cơ tim sẽ co tối đa, nếu kích thích không đủ ngưỡng, cơ tim sẽ không đáp ứng. - Tính trơ và các thời kỳ trơ. Tính trơ là đặc tính không đáp ứng với kích thích của tế bào cơ tim. Khi kích thích rơi vào thời kỳ cơ tim co, cơ tim sẽ không đáp ứng với kích thích này. Tính trơ và tính dẫn truyền khác nhau của một tổ chức hoặc của hai tổ chức khác nhau, sẽ tạo ra các vòng vào lại là cơ chế quan trọng trong phát sinh các rối loạn nhịp. 1.1.2.2. Sự hình thành điện thế hoạt động của tim Hoạt động điện học của tim là tổng thể hoạt động điện học của các tế bào cơ tim. Mỗi tế bào cơ tim mang lưỡng cực: cực dương và cực âm. Ở trạng thái cơ bản, các tế bào cơ tim có hai cực do sự phân bố đặc biệt của các ion giữa trong và ngoài màng tế bào: nồng độ Kali trong tế bào cao gấp 20 - 40 lần nồng độ Kali bên ngoài màng tế bào trong khi nồng độ Natri
  25. 8 ngoài màng tế bào lại cao hơn trong tế bào 10 lần. Ở trạng thái nghỉ, màng tế bào cơ tim có tính thấm chọn lọc với ion Kali nên có sự cân bằng giữa điện tích dương ở ngoài màng tế bào và ion âm ở trong tế bào. Chính sự khác biệt này hình thành nên điện thế nghỉ ở mức - 90mV. Quá trình khử cực tế bào xảy ra có thể tự động hoặc do các kích thích bên ngoài (điện thế hoạt động của tế bào bên cạnh, các kích thích cơ học, kích thích của máy tạo nhịp ): dòng ion Natri sẽ đi từ ngoài vào trong tế bào trong khoảng thời gian rất ngắn, khoảng vài phần nghìn giây, làm điện thế thay đổi từ âm thành dương (pha 0: khử cực nhanh), và đạt mức +20mV. Quá trình khử cực này hình thành nên phức bộ QRS trên điện tâm đồ. Sự tái cực được thiết lập khi dòng ion Kali đi ra trong khi không có dòng Natri đi vào (pha 3: tái cực), điện thế màng trở lại thái nghỉ ban đầu và khi đạt mức -60mV đến -90mV có thể khởi động lại một quá trình khử cực tế bào. Trên điện tâm đồ, tương ứng với giai đoạn này sẽ là đoạn ST. Hình 1.2. Các pha điện thế hoạt động tế bào cơ tim * Nguồn: theo Achenbach S. và cộng sự (2005) [24]
  26. 9 Trong pha 4, có sự trao đổi chủ động các ion dựa vào bơm Na+-K+ ATPase: các ion Na+ sẽ được bơm ra khỏi màng tế bào và ion K+ sẽ được bơm vào trong tế bào. Giai đoạn này tương ứng với đoạn TQ trên điện tâm đồ [17], [18], [24], [32]. Quá trình khử cực và tái cực của các tế bào cơ tim làm phát sinh dòng điện sinh học tế bào, tương ứng với các sóng trên điện tâm đồ được minh hoạ ở hình 1.2 1.2. CƠ CHẾ ĐIỆN SINH LÝ HỌC CỦA RỐI LOẠN NHỊP THẤT 1.2.1. Các thành phần của rối loạn nhịp thất Giống như các rối loạn nhịp tim khác, ba thành phần quan trọng, không thể thiếu được hình thành nên rối loạn nhịp thất là cơ chất gây loạn nhịp, hoạt động khởi phát và hệ thần kinh tự động [32], [90]. + Cơ chất điện sinh lý gây loạn nhịp (arrythmic substrate) là thành phần cơ bản, chịu trách nhiệm một hoạt động lặp đi lặp lại liên quan đến tính tự động, vòng vào lại hoặc hoạt động khởi phát. + Hoạt động khởi phát nhịp (Triggered Activity) còn được gọi là hoạt động nảy cò được bắt đầu bằng hậu khử cực (AfterDepolarization) gây khử cực tế bào, sinh ra một hoặc nhiều điện thế hoạt động sớm hơn so với điện thế hoạt động bình thường khác [34], [109]. Đây là một yếu tố để khởi động quá trình gây loạn nhịp. + Hệ thần kinh tự động (autonomic nervous system) có vai trò quan trọng trong cơ chế gây rối loạn nhịp thất [81]. Kích thích hệ β - adrenergic là nguyên nhân quan trọng gây rối loạn nhịp thất, dưới hai dạng thần kinh và thể dịch. Hai dạng này không tương đồng nhau về cách thức hoạt động cũng như hiệu quả. So với sự kích thích thể dịch, kích thích thần kinh gây ra tác động nhanh hơn (khoảng 10 sec), và được chi phối bởi các đầu tận thần kinh phân tán trong cơ tim.
  27. 10 1.2.2. Cơ chế điện sinh lý của các rối loạn nhịp thất Cơ chế điện sinh lý học của cơ chất gây loạn nhịp và hoạt tính khởi phát ngày càng được hiểu biết rõ ràng hơn trên mô hình thực nghiệm cũng như trên lâm sàng. Cơ chế khởi phát rối loạn nhịp thất có thể do rối loạn một hoặc phối hợp cả hai cơ chế sau [32]: + Rối loạn hình thành xung động + Rối loạn dẫn truyền xung động. Ở các bệnh nhân bị rối loạn nhịp thất, sự rối loạn hình thành xung động có thể do tính tự động (bình thường hoặc bất thường), hoạt động khởi phát (hậu khử cực sớm và hậu khử cực muộn). Sự rối loạn dẫn truyền xung động chủ yếu liên quan đến sự tồn tại của các vòng vào lại. 1.2.2.1. Rối loạn hình thành xung động NTTT cũng có thể không gây ra khoảng nghỉ sau nó, khi đó khoảng RR giữa hai phức bộ QRS ở hai bên nhát NTTT bằng khoảng RR cơ sở, gọi là NTTT xen kẽ. * Tính tự động bình thường và bất thường - phó tâm thu + Tính tự động bình thường là một đặc tính bình thường của các tế bào cơ tim, có thể gây ra các hoạt động điện học một cách tự động. Hoạt tính này gây nên sự khử cực tâm trương tự động, gây ra bởi dòng ion đi vào trong tế bào ở pha 4 của hoạt động điện thế hình thành nên điện thế màng cho đến tận khi khử cực. Rối loạn hình thành xung động được đặc trưng bởi sự phát sinh xung động không thích hợp của chủ nhịp bình thường, nút xoang (ví dụ nhịp xoang quá nhanh hoặc quá chậm không phù hợp với nhu cầu hoạt động sinh lý của bệnh nhân), hoặc sự phát sinh xung động từ các ổ ngoại vị, được gọi là các ổ phát nhịp ẩn. Các ổ phát nhịp ẩn này có thể nằm trên các sợi cơ tâm nhĩ, xoang vành, van động mạch phổi, van nhĩ thất, nút nhĩ thất và hệ thống
  28. 11 Purkinje. Bình thường nút xoang sẽ phát ra xung động nhanh hơn nên lấn át các ổ phát nhịp ẩn khác và chỉ huy toàn bộ hoạt động điện học các tế bào cơ tim. Khi nút xoang phát nhịp quá chậm hoặc bị tắc nghẽn dẫn truyền giữa nút xoang với các vị trí có ổ ngoại vị sẽ tạo thuận cho các ổ phát nhịp ẩn hoạt động như ổ phát nhịp bình thường, ví dụ điển hình là nhịp chậm xoang ở mức 45 ck/ph sẽ cho phép xuất hiện nhịp thoát bộ nối với tần số 50 ck/ph [32]. +Tính tự động bất thường, hay tính tự động được gây ra bởi quá trình khử cực, ghi nhận được trong điều kiện suy giảm điện thế màng khi nghỉ. Trên thực nghiệm, tính tự động bất thường gặp ở cả tổ chức tim có tái cực tâm trương tự nhiên cũng như ở các tổ chức không hoàn chỉnh như tế bào cơ tim giáp ranh giữa tâm nhĩ và tâm thất. Vai trò của tính tự động trong tham gia vào cơ chế gây loạn nhịp không lớn, và thường ở tầng thất hơn tầng nhĩ. Hầu như chỉ có nhịp tự thất gia tốc do tăng hoạt tính tự động bình thường ở tổ chức His - Purkinje. Tuy nhiên, chính nhịp tự thất gia tốc cũng là nguồn gốc của rối loạn nhịp do các cơ chế khác nhau (hậu tái cực, vòng vào lại). + Phó tâm thu Trong điều kiện bình thường, những trung tâm điều nhịp tiềm tàng được khử cực và được đưa về trạng thái ban đầu nhờ xung động từ trung tâm điều nhịp giữ vai trò chủ nhịp, và chúng không có khả năng ảnh hưởng đến quá trình hoạt động của tim. Nguyên lý này không còn đúng khi một tổ chức có đặc tính tự động vẫn giữ nguyên quá trình khử cực lan toả. Các tế bào tự động bao quanh tổ chức cơ tim thiếu máu hình thành nên vùng “bloc đường vào”, không cho xung động từ trung tâm điều nhiệt chính xâm nhập, nhưng lại có khả năng phát xung động tự động. Luồng xung động này đi ra sẽ hoạt hoá phần cơ tim còn lại. Như vậy, một vùng tổ chức có đầy đủ các yếu tố: mang tính tự động, bloc đường vào và có dẫn truyền đi ra được gọi là ổ phó tâm thu. Ảnh hưởng
  29. 12 trương lực điện học tác động bởi những nhát bóp truyền đến ở thời kỳ sớm và muộn của chu kỳ trung tâm phát nhịp, sẽ làm cho ổ phó tâm thu phát xung sớm hay muộn tương ứng [90]. * Hoạt động khởi phát nhịp Hoạt động khởi phát nhịp còn gọi là hiện tượng nảy cò khởi đầu bằng hậu khử cực, là các dao động khử cực trong điện thế màng do một hay nhiều xung động trước đó gây ra. Sự khử cực có thể phát sinh có thể xảy ra trước hoặc sau quá trình tái cực hoàn toàn của sợi cơ tim. Nếu nó xảy ra ngay từ sự suy giảm tín hiệu điện thế màng diễn ra ở giai đoạn 2 (type 1) và 3 (type 2) của điện thể hoạt động tim được gọi là hậu khử cực sớm (Early AfterDepolarization - EAD). Nếu nó xảy ra sau khi đã hoàn tất quá trình tái cực (giai đoạn 4), khi mà điện thế màng âm hơn hậu khử cực sớm, được gọi là hậu khử cực muộn (Delayed AfterDepolarizations - DAD) [32]. Hình 1.3. Hậu khử cực A - Hậu khử cực sớm pha 2 và pha 3. B - Hậu khử cực muộn. C - Hậu khử cực sớm pha 3 muộn. HKCS: Hậu khử cực sớm; HKCM: Hậu khử cực muộn; NTT: Ngoại tâm thu * Nguồn: theo Bonow R.O. và cộng sự (2015) [32] + Hậu khử cực sớm Hậu khử cực sớm thường xảy ra ở các tổ chức cơ tim bị bệnh, bị tổn thương hoặc trong các trường hợp rối điện giải, thiếu oxy, nhiễm toan và do
  30. 13 tác dụng của một số thuốc chống loạn nhịp. Hậu khử cực sớm cũng hay xuất hiện trên các tế bào cơ tim ở bệnh nhân phì đại tim và suy tim ở các giai đoạn khác nhau trước đó. Những đặc trưng của các dạng khử cực này thay đổi theo loài, theo loại tế bào và loại tổ chức. Hậu khử cực sớm xuất hiện ở pha 2 của điện thế hoạt động tim (khi dòng điện tế bào dưới - 30 mV). Ở mức điện thế âm hơn, thì đó là hậu khử cực pha 3. Hoạt động khởi phát nhịp do hậu khử cực sớm thay đổi theo tần số kích thích [90]. Người ta cho rằng hoạt động khởi phát nhịp liên quan đến hậu khử cực sớm tham gia vào cơ chế gây xoắn đỉnh ở bệnh nhân hội chứng QT dài bẩm sinh hay mắc phải. Các tác giả đã ghi lại trên cả thực nghiệm và lâm sàng những phản ứng tương thích nhau của hậu khử cực sớm trên điện thế hoạt động một pha của thất ở những những trường hợp xuất hiện xoắn đỉnh sau đó [32]. + Hậu khử cực muộn Như đã trình bày ở trên, hậu khử cực muộn là những dao động điện thế xuyên màng xuất hiện vào cuối quá trình tái cực (pha 4 của hoạt động điện tim), và vì thế sự xuất hiện của nó phụ thuộc vào các hoạt động điện học trước đó. Hậu khử cực muộn và hoạt động khởi phát nhịp do nó gây ra xuất hiện khi có sự gia tăng nồng độ calci nội bào, như ngộ độc digitalis, do tác dụng của catecholamin [71] trên nền một quả tim bị phì đại hoặc bị suy, và mạng lưới Purkinje vẫn còn hoạt động ở vùng cơ tim bị hoại tử. Hậu khử cực muộn cũng gây ra NNT gia tốc sau 1 ngày của nhồi máu cơ tim cấp trên mô hình thực nghiệm ở chó. Một vài bằng chứng cho rằng NNT khởi phát ở ĐRTP là do hậu khử cực muộn trong khi một số các NC khác lại cho rằng cơ chế là hậu khử cực sớm [32]. Hậu khử cực muộn và sự co bóp do chúng gây ra tương thích với sự giải phóng calci từng đợt từ các sợi cơ trong những trường hợp quá tải ion này. Một số các NC cho rằng cơ chế này đóng một vai trò gây loạn nhịp quan
  31. 14 trọng, đặc biệt trong hình thành NTTT nhịp đôi và NNT do ngộ độc digitalis. 1.2.2.2. Rối loạn dẫn truyền xung động Rối loạn dẫn truyền xung động xảy ra khi xung động bị chậm trễ (Delay) hoặc bị gián đoạn hay tắc nghẽn dẫn truyền (Block). Các hiện tượng liên quan đến rối loạn dẫn truyền đóng vai trò là các cơ chế trong hình thành rối loạn nhịp tim bao gồm: tắc nghẽn phụ thuộc giảm tốc (Deceleration - Dependent Block), tắc nghẽn phụ thuộc nhịp nhanh (Tachycardia - Dependent Block), dẫn truyền giảm tiến (Decremental Conduction), vòng vào lại (Reentry) và dẫn nhịp (Entrainment), trong đó, vòng vào lại có liên quan mật thiết đến các rối loạn nhịp thất [32]. * Vòng vào lại Hoạt động điện học của mỗi chu chuyển tim bình thường bắt đầu từ nút xoang cho đến đến khi toàn bộ tế bào cơ tim được kích hoạt. Các tế bào được kích hoạt lần lượt và xung động sẽ mất đi khi toàn bộ các tế bào được khử cực và trở về thời kỳ trơ hoàn toàn. Trong suốt thời kỳ trơ tuyệt đối này, xung động không còn tồn tại mà mất đi hoàn toàn để bắt đầu một xung động khác xuất phát từ nút xoang. Tuy nhiên, nếu một nhóm sợi cơ không bị kích hoạt vào thời kỳ đầu của khử cực phục hồi đặc tính dễ kích thích trước khi xung động tắt hoàn toàn sẽ liên kết để tái kích thích khu vực đã phát xung động phục hồi lại quá trình khứ cực ban đầu. Quá trình đó được gọi là vòng vào lại (reentry) [32]. * Các loại vòng vào lại Như đã trình bày ở trên, vòng vào lại hình thành khi một luồng xung động thần kinh không tắt đi sau khi đã lan truyền ở cơ tim và được kích thích trở lại ở cuối thời gian trơ. Sự lan truyền của xung động có thể xung quanh một cản trở giải phẫu hoặc cản trở chức năng. Trên cơ sở đó, người ta chia làm 2 loại: vòng vào lại giải phẫu (Anatomical Reentry) và vòng vào lại chức
  32. 15 năng (Functional Reentry). Trên thực tế có 4 loại vòng vào lại khác nhau: vòng vào lại dạng vòng tròn, vòng vào lại có vòng dẫn, vòng vào lại hình số 8 và vòng vào lại theo hình xoắn. Loại đầu tiên thuộc vòng vào lại giải phẫu, 3 loại còn thuộc vòng vào lại chức năng [90]. * Vòng vào lại giải phẫu Các NC đầu tiên về vòng vào lại giải phẫu trên mô hình thực nghiệm đã xác định các đặc tính của một vòng vào lại bao gồm: + Một vùng bị tắc nghẽn một hướng. + Sự lan truyền lặp lại của xung động quanh điểm xuất phát. + Triệt bỏ đường dẫn truyền có thể xoá rối loạn nhịp. Quá trình dẫn truyền xung động hình thành nên vòng vào lại được mô tả trong hình 1.4: đầu tiên xung động bị tắc nghẽn ở 1 đường dẫn truyền (A) và sau đó lan truyền chậm theo con đường dẫn truyền bên cạnh (mũi tên ngoằn ngoèo, D tới C). Nếu sự dẫn truyền theo đường dẫn truyền thay thế suy yếu vừa đủ, xung động lan truyền chậm sẽ kích thích tổ chức ở đầu xa của đường dẫn truyền bị tắc nghẽn (đường ngang) và quay ngược trở lại đường dẫn truyền bị tắc nghẽn ban đầu (B tới A) để tái kích thích tổ chức ở đầu gần của vị trí bị tắc nghẽn (A tới D). Hình 1.4. Mô hình vòng vào lại * Nguồn: theo Bonow R.O. và cộng sự (2015) [32]
  33. 16 Đối với vòng vào lại loại này, thời gian dẫn truyền trong vùng bị suy giảm nhưng không bị tắc nghẽn và thời gian kích thích đầu xa của vùng bị tắc nghẽn phải dài hơn thời gian trơ của vùng bị tắc nghẽn (D). Những yếu tố làm làm suy giảm tốc độ dẫn truyền hay rút ngắn thời kỳ trơ thúc đẩy hình thành vòng vào lại dạng này, trong khi các yếu tố kéo dài thời kỳ trơ và làm tăng tốc độ dẫn truyền lại cản trở việc hình thành vòng vào lại. Mỗi vòng vào lại đều có một khoảng kích thích, là thời gian tính từ cuối thời kỳ trơ của một chu kỳ đến bắt đầu khử cực của chu kỳ kế tiếp, khi mà tổ chức của vòng vào lại chịu kích thích. Tình trạng này là do chiều dài sóng của vòng vào lại ngắn hơn chiều dài của đường dẫn truyền. Các kích thích điện học vào khoảng thời gian này có thể xâm nhập vào vòng vào lại để thiết lập lại thời gian vòng vào lại hoặc chấm dứt cơn nhịp nhanh. + Vòng vào lại dạng vòng tròn là hình thái điển hình của vòng vào lại giải phẫu, được Mines mô tả như là một cơ chế gây rối loạn nhịp. Điều kiện cho tồn tại và kéo dài của rối loạn nhịp: có sự tắc nghẽn dẫn truyền đơn hướng ở một vùng nào đó trong vòng vào lại và một chiều dẫn truyền của vòng mà bất cứ thành phần nào cũng có thể thoát ra trong giai đoạn trơ khi xung điện xuất hiện mới [108]. * Vòng vào lại chức năng Vòng vào lại chức năng không có ranh giới giải phẫu và có thể tồn tại ở các sợi cơ tiếp giáp, có các đặc tình điện sinh lý khác nhau do sự khác biệt về điện thế hoạt động xuyên màng (ví dụ như vùng chuyển tiếp giữa mạng Purkinje - cơ tim). Sự phân tán của tính chịu kích thích, đặc tính trơ hoặc cả hai cũng như phân phối không đồng hướng của trở kháng gian bào (intercellular resistance) cho phép khởi phát và duy trì vòng vào lại. Sự không đồng nhất chức năng trong các thuộc tính điện sinh lý của tế bào cơ tim đã được chứng minh có vai trò trong phát sinh và duy trì các hiện tượng nhịp
  34. 17 nhanh và rung. Tính không đồng nhất này có thể cố định, như trong trường hợp tái phân phối không gian khoảng trống tiếp nối ở bệnh nhân suy tim hay vùng quanh ổ nhồi máu [25]. Nó cũng có thể thay đổi trong nhồi máu cơ tim cấp [101] hoặc trong các trường hợp xuất hiện tái cấu trúc kéo dài [98]. Vòng vào lại chức năng bao gồm vòng vào lại có vòng dẫn, vòng vào lại hình số 8, vòng vào lại hình xoắn và vòng vào lại phản xạ. + Vòng vào lại có vòng dẫn ở tầng nhĩ được Allessie đề xuất. Tác giả này chỉ ra rằng, hình thái vòng vào lại do chuyển động tuần hoàn có thể hình thành trong trường hợp không có cản trở giải phẫu trên cơ tim đồng nhất cấu trúc. Vùng trơ chức năng sinh ra bởi vòng xoáy dòng tuần hoàn cản trở sự lan truyền hướng tâm của sóng có thể làm chuyển động tuần hoàn theo một vòng ngắn và như vậy, ức chế vào lại. Giống như sóng bề mặt do chuyển động tuần hoàn lan truyền qua tổ chức trơ, vòng vào lại có vòng dẫn không có vùng tổ chức bị kích thích hoàn toàn. Đây là điểm khác biệt lớn so với vòng vào lại vòng tròn. + Vòng vào lại hình số 8: sóng hoạt động bề mặt lan truyền theo hai hướng ở hai bên của một vùng rộng bị tắc nghẽn chức năng, sau đó tập hợp theo 1 đường ở vùng xa bị tắc nghẽn. Sau đó sóng khử cực bề mặt lan truyền ngang theo trục của tắc nghẽn để tái kích thích tổ chức gần, và hoạt động điện học tiếp diễn như 2 làn sóng lan truyền bề mặt, theo chiều kim đồng hồ và ngược chiều kim đồng hồ, tạo lên hình ảnh số 8. Kích thước của vòng vào lại từ một vài milimet đến một vài centimet [44]. + Vòng vào lại theo hình xoắn: hình thái vòng vào lại có vòng dẫn xung quanh vùng tắc nghẽn chức năng đưa ra giả thiết rằng vòng vào lại này có thể thay đổi các đặc tính chức năng của tổ chức, với sự thay đổi đối lập nhau và thay đổi đường đi của luồng xung [90]. Đó chính là cơ sở để giải thích đặc tính điện sinh lý của NNT đa dạng và rung thất hay xoắn đỉnh. Với sự tồn tại
  35. 18 của một vòng phức tạp ổn định hoặc đa vòng thay đổi liên tục, có thể quan sát được hai hình dạng ban đầu, khi một vòng vào lại không ổn định và cuối cùng bị tắc nghẽn, có thể là nguyên nhân gây ra kết thúc tự nhiên, đặc trưng cho xoắn đỉnh. Có hai hình thái: kinh điển với khoảng ghép dài và ít gặp hơn khoảng ghép ngắn [70]. Trong trường hợp này cũng như NNT đơn dạng, nhát bóp khởi đầu và rối loạn nhịp thất là khác nhau. + Vòng vào lại phản xạ: là một dạng vòng vào lại không nhất thiết phải cần có vòng dẫn truyền khép kín, nhưng đòi hỏi có sự phân ly theo chiều dọc với quá trình dẫn truyền chậm dòng xuôi chiều tiếp theo của dòng dẫn truyền ngược chiều, hình thành nên “ngoại tâm thu trở lại” [27]. Khi thời gian dẫn truyền xuôi dòng đủ dài, sự lan truyền xung điện ngược dòng có thể kích thích trở lại tổ chức ban đầu hình thành nên vòng vào lại do phản xạ với khoảng ghép ngắn, và hình thái đó không cần vòng vào lại, cũng không cần sự phân ly theo chiều dọc. Vòng vào lại phản xạ phụ thuộc vào điều kiện dẫn truyền qua vùng có sự suy giảm dẫn truyền, chiều hướng dẫn truyền và trở kháng nội bào và ngoại bào của mô hình thực nghiệm, chẳng hạn như thiếu máu cục bộ. * Vai trò của tính không đồng nhất điện học Cơ thất không đồng nhất mà có ít nhất 3 loại tế bào khác nhau về phương diện điện học: tế bào thượng tâm mạc, tế bào nội tâm mạc và tế bào vùng “M”, sự khác biệt thể hiện đặc biệt về các pha 1 và 3 của điện thế hoạt động. Sự không đồng nhất này cũng thể hiện ở các đặc trưng tế bào giữa thất phải và thất trái. Mặc dù không kông có sự khác biệt về cấu trúc mô học giữa tế bào vùng M với các tế bào nội tâm mạc và tế bào thượng tâm mạc, nhưng về phương diện điện sinh lý học và dược học, tế bào vùng M là sự giao thoa giữa tế bào của mạng lưới Purkinje và tế bào thất chưa biệt hoá. Sự khác biệt chủ yếu giữa tế bào vùng M và các tế bào nội tâm mạc và thượng tâm mạc là sự
  36. 19 kéo dài điện thế hoạt động khi mà dòng điện kali IKr và IKs suy giảm, và hậu khử cực muộn xuất hiện khi quá tải calci nội bào, cũng như các tế bào của lưới Purkinje [90]. 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN NHỊP THẤT 1.3.1. Chẩn đoán rối loạn nhịp thất bằng điện tâm đồ bề mặt 1.3.1.1. Ngoại tâm thu thất Ngoại tâm thu thất là một nhát bóp “ngoại lai” gây ra bởi một xung động phát ra đột xuất và sớm hơn bình thường từ một ổ nào đó của cơ tâm thất bị kích thích [23]. Hình ảnh điện tâm đồ bề mặt của NTTT [18], [23], [33], [57] có các đặc điểm sau: + NTTT đặc trưng bởi nhát đến sớm, với phức bộ QRS biến đổi hình dạng, giãn rộng trên 0,12 giây. Sóng T thường rộng và biến đổi trái chiều so với phức bộ QRS. Thường không có sóng P đi trước QRS ngoại tâm thu. Đôi khi có thể thấy sóng P đi trước nhưng không dẫn nhịp thất (không có liên hệ với QRS của ngoại tâm thu), đó là sóng P của nhịp xoang rơi đúng vào thời điểm NTTT. Có thể thấy sóng P do dẫn truyền xung động ngược chiều từ thất lên gây khử cực nhĩ, nhưng thường lẫn vào QRS và sóng T. + Sau ngoại tâm thu, thường có khoảng nghỉ bù do xung động ngược chiều từ nhát ngoại tâm thu sẽ triệt tiêu cùng xung động từ nút xoang tại khu vực nút nhĩ thất. Khi đó sẽ thấy khoảng RR giữa hai phức bộ QRS ở hai bên nhát NTTT bằng hai lần khoảng RR cơ sở, và trong trường hợp này gọi là NTTT nghỉ bù. + Trong một số trường hợp, phức bộ QRS của NTTT có thể thanh mảnh là do xung động khử cực thất từ ngoại tâm thu bị triệt tiêu bởi xung động khử cực thất đến từ nút xoang, trường hợp này gọi là nhát bóp hỗn hợp. NTTT với QRS mảnh cũng được giải thích là do ổ khởi phát trên vách liên thất cách đều
  37. 20 hai thất hoặc khởi phát ở vùng cao trong hệ thống dẫn truyền [33]. + NTTT có thể là nhịp đôi khi có một phức bộ QRS bình thường lại có một QRS của NTTT; nhịp ba khi có hai phức bộ QRS bình thường lại có một QRS của NTTT; chùm đôi khi có hai NTTT đi liền kề nhau; chùm ba khi có ba NTTT đi liền kề nhau. Khi có từ ba NTTT trở lên đi liền kề nhau gọi là nhịp nhanh thất [33], [117]. + Trên cùng một chuyển đạo, có thể có nhiều NTTT với các hình dạng khác nhau được gọi là NTTT đa dạng. Có tác giả cho rằng đây là NTTT đa ổ nhưng thuật ngữ đa dạng chính xác hơn vì không thể biết chắc chắn các hình dạng NTTT này khởi phát từ nhiều ổ khác nhau hay là các biến đổi từ một ổ khởi phát với các đường thoát khác nhau [33]. + NTTT có thể có khoảng ghép cố định hay thay đổi. Khoảng ghép là khoảng cách giữa phức bộ QRS bình thường đến phức bộ QRS ngoại tâm thu ngay liền kề. NTTT do vòng vào lại, hoạt động khởi phát thường có khoảng ghép cố định. Khoảng ghép thay đổi thường do phó tâm thu, sự thay đổi dẫn truyền ở vòng vào lại hoặc thay đổi tần số hoạt động khởi phát [33]. + NTTT khởi phát ở thất phát thường có dạng bloc nhánh trái và ngược lại NTTT khởi phát ở thất trái thường có dạng bloc nhánh phải [18]. Trên cùng một bệnh nhân, cùng một thời điểm có thể xuất hiện đồng thời nhiều hình thái NTTT nói trên phối hợp với nhau. Lown B. chia NTTT thành 5 độ giúp cho việc tiên lượng [75]: - Độ 0: Không có NTTT - Độ 1: NTTT thưa 30 ngoại tâm thu/giờ - Độ 3: NTTT đa dạng - Độ 4: NTTT đi thành từng chùm: chùm đôi (4A), chùm ba (4B) - Độ 5 : NTTT có hiện tượng R/T.
  38. 21 Hình 1.5. Ngoại tâm thu thất A - Ngoại tâm thu thất nghỉ bù; B - Ngoại tâm thu thất xen kẽ; C - Ngoại tâm thu thất nhịp đôi, chùm đôi và đa dạng * Nguồn: theo Bonow R.O. và cộng sự (2015) [33] 1.3.1.2. Nhịp nhanh thất Nhịp nhanh thất (Ventricular Tachycardia) được chẩn đoán bằng phân tích điện tâm đồ bề mặt khi có từ ba NTTT trở lên đi liền kề nhau, thời gian phức bộ QRS trên 0,12 giây, tần số ≥ 100 ck/phút, khoảng RR có thể cố định hoặc thay đổi. Đa số các trường hợp không thấy sóng P. Một số trường hợp thấy sóng P với hình dạng bình thường và độc lập, không có mối liên hệ với QRS (hiện tượng phân ly nhĩ - thất). Một số trường hợp khác thấy P sau QRS do xung động ngược chiều từ thất lên kích thích nhĩ [23], [33]. Khuyến cáo năm 2006 của Trường môn tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội tim mạch châu Âu (ACC/AHA/ESC) về kiểm soát bệnh nhân rối loạn nhịp thất và đột tử đã chia NNT thành nhiều loại khác nhau [117]: + NNT không bền bỉ (Nonsustained ventricular tarchycardia): có trên 3 nhát ngoại tâm thu đi liền nhau, tự hết trong vòng 30 sec. + NNT bền bỉ (Sustained ventricular tarchycardia): NNT kéo dài > 30
  39. 22 sec, và/hoặc NNT cần phải cắt trong vòng 30 sec do rối loạn huyết động. + NNT đơn dạng (Monomorphic tarchycardia): NNT với chỉ 1 dạng phức bộ QRS, bao gồm NNT đơn dạng không bền bỉ và NNT đơn dạng bền bỉ. + NNT đa dạng (polymorphic tarchycardia): NNT với nhiều hình dạng phức bộ QRS khác nhau với thời gian chu kỳ 600 - 180 msec. Bao gồm NNT đa dạng không bền bỉ và NNT đa dạng bền bỉ. + NNT có vòng vào lại nhánh (Bundle - branch re - entrant tachycardia): NNT do vòng vào lại ở hệ thống His - Purkinje, thường là dạng bloc nhánh trái và thường xuất hiện ở bệnh có bệnh cơ tim thực tổn. + NNT hai hướng (Bidirectional ventricular tarchycardia): NNT với các nhát luân phiên nhau trên trục mặt phẳng trực diện (frontal plan axis) của phức bộ QRS, thường gặp ở bệnh nhân ngộ độc digitalis. Hình 1.6. Nhịp nhanh thất đơn dạng với tần số 170 ck/phút * Nguồn: theo Achenbach S. và cộng sự (2005) [24] + Xoắn đỉnh (Torsades de points) là một dạng đặc biệt của nhịp nhanh thất đa dạng, đặc trưng bởi hình ảnh điện tâm đồ với phức bộ QRS thay đổi biên độ xoắn quanh trục đẳng điện, với tần số 200 - 250 ck/phút. Xoắn đỉnh thường xuất hiện ở bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài bẩm sinh hoặc do
  40. 23 dùng thuốc chống loạn nhịp. Hình 1.7. Xoắn đỉnh ghi được trên monitor liên tục (A) và xoắn đỉnh xuất hiện ở bệnh nhân có hội chứng QT dài (B) * Nguồn: theo Bonow R.O. và cộng sự (2015) [33] + Cuồng động thất (Ventricular Flutter) và rung thất (Ventricular Fibrillation) là các rối loạn nhịp thất trầm trọng, đe doạ tính mạng bệnh nhân, đòi hỏi phải cấp cứu kịp thời. Trên điện tâm đồ bề mặt, cuồng động thất là các sóng dao động hình sin lớn đều đặn, với tần số 150 - 300 ck/phút (thường là 200 ck/phút). Rung thất là các dao động sóng to nhỏ không đều, thay đổi hình dạng liên tục, không còn phân biệt được rõ ràng các phức bộ QRS, đoạn ST và sóng T. Hình 1.8. Cuồng động thất (A) và rung thất (B) * Nguồn: theo Bonow R.O. và cộng sự (2015) [33] Tương tự NTTT, các NNT khởi phát ở thất phải có dạng bloc nhánh trái
  41. 24 và NNT khởi phát ở thất trái thường có dạng bloc nhánh phải [18]. 1.3.2. Chẩn đoán rối loạn nhịp thất bằng thăm dò điện sinh lý tim Khi thăm dò điện sinh lý tim, nhờ điện cực đặt ở bó His sẽ giúp ghi lại đồng thời điện đồ của nhĩ (sóng A), điện đồ bó His (sóng H) và điện đồ của thất (sóng V). Trên cơ sở phân tích vị trí, khoảng cách, tần số, thời gian chu kỳ, thứ tự xuất hiện các sóng A, H, V trên chuyển đạo His có thể chẩn đoán chính xác được các loại rối loạn nhịp thất [58]. 1.3.2.1. Chẩn đoán ngoại tâm thu thất bằng thăm dò điện sinh lý tim + Bình thường, thứ tự các sóng trên chuyển đạo His là A (nhĩ) - H (his) - V (thất). Trường hợp NTTT, quan sát trên chuyển đạo His không thấy sóng A đi trước sóng H và sóng V mà chỉ thấy sóng V, sóng H lẫn vào sóng V hoặc sóng H sau sóng V do ổ NTTT gây khử cực thất sớm Hình 1.9. Ngoại tâm thu thất có dẫn truyền ngược thất - nhĩ nhất. Khoảng V-V cơ sở (khoảng * Nguồn: theo Josephson M.E. (2008) [58] cách 2 sóng V cơ sở liên tiếp) dài hơn khoảng V-V’ (sóng V’ là điện đồ thất của NTTT). + Có thể thấy dẫn truyền ngược thất - nhĩ: Sóng A' đi sau sóng V với tỷ lệ dẫn truyền 1:1. Trường hợp có bloc dẫn truyền ngược thất - nhĩ, sẽ không thấy sóng A' sau sóng V (hình 1.9.). 1.3.2.2. Chẩn đoán nhịp nhanh thất bằng thăm dò điện sinh lý tim Ngoài các tiêu chuẩn chẩn đoán NTTT đã trình bày trên, NNT còn có thêm các tiêu chuẩn sau:
  42. 25 + Có sự phân ly nhĩ - thất: tần số sóng A thường thấp hơn tần số sóng V và không có mối liên quan giữa sóng A và V (sóng A có thể đi trước, đi sau hoặc lẫn vào sóng V) (Hình 1.10). + Có thể gặp sóng A đi trước sóng H và sóng V (QRS mảnh < 0,12s) như khi nhịp xoang trong trường hợp nhát bắt được thất. + Có thể thấy đủ cả 3 sóng: sóng A đi trước sóng H, khoảng HV ngắn trong trường hợp nhát bóp hỗn hợp. Hình 1.10. Nhịp nhanh thất với sự phân ly nhĩ thất * Nguồn: theo Josephson M.E. (2008) [58] 1.4. PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ KHỞI PHÁT RỐI LOẠN NHỊP THẤT BẰNG LẬP BẢN ĐỒ ĐIỆN HỌC TIM Lập bản đồ điện học nội mạc buồng tim trong quá trình thăm dò điện sinh lý học tim là một phần hết sức quan trọng giúp xác định chính xác được vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất để triệt đốt bằng dây thông điện cực sử dụng năng lượng sóng có tần số radio. Hai phương pháp phổ biến hiện nay là lập bản đồ nội mạc điện học tim bằng kích thích tim và lập bản đồ nội mạc điện học tim bằng cách tìm hoạt động điện thế thất sớm nhất. Ngoài ra, phương
  43. 26 pháp lập bản đồ nội mạc điện học - giải phẫu tim với hình ảnh không gian 3 chiều phổ màu hoá cũng được ứng dụng tại các trung tâm nhịp học lớn. 1.4.1. Lập bản đồ nội mạc điện học tim bằng kích thích tim Phương pháp này còn gọi là lập bản đồ điện học tim tạo nhịp hay mapping tạo nhịp. Phương pháp này được thực hiện thông qua một điện cực đặt trong buồng tim (thất phải hoặc thất trái tuỳ vào ổ khởi phát của rối loạn nhịp thất). Điện cực này vừa có chức năng thăm dò (kích thích tim, lập bản đồ nội mạc), vừa có chức năng triệt đốt. Thực hiện kích thích thất theo chương trình thông qua điện cực này nhờ một máy thăm dò điện sinh lý tim, sẽ gây Hình 1.11. Lập bản đồ nội mạc bằng phương pháp kích thích tim * Nguồn: BN. Nguyễn Thị Minh Ng., số lưu trữ: 120015112 nên các ngoại tâm thu hoặc NNT. Tiến hành so sánh hình thái các ngoại tâm thu hay các NNT thu qua kích thích tim theo chương trình với hình thái các ngoại tâm thu hay NNT ghi trên điện tâm đồ bề mặt trước đó của bệnh nhân theo cách đối chiều từng cặp chuyển đạo. Nếu có sự giống nhau ≥ 10 cặp chuyển đạo thì có thể kết luận vị trí kích thích này chính là ổ khởi phát của rối
  44. 27 loạn nhịp thất [3], [7], [14], [38], [63], [69], [73], [113], [116]. Phương pháp này được minh họa ở hình 1.11 1.4.2. Lập bản đồ nội mạc điện học tim tìm hoạt động điện thế thất sớm nhất Phương pháp này dựa trên cơ sở vùng nội mạc của buồng thất nơi phát ra NTTT hoặc NNT sẽ khử cực sớm hơn, vì vậy nếu đặt điện cực thăm dò tại vị trí này thu được một sóng nhanh, nhỏ, tạo ra phần đầu tiên của tín hiệu điện thế thất. Tiến hành đặt điện cực thăm dò vào buồng tim (thất phải hoặc thất trái tuỳ vị trí của ổ khởi phát nhịp) để thu lại tín hiệu điện thế thất. Đối chiếu các tín hiệu điện thế này với phức bộ QRS xuất hiện sớm nhất trên điện tâm đồ bề mặt cơ bản ghi lại đồng thời (hình 1.12). Hình 1.12. Lập bản đồ nội mạc bằng phương pháp tìm tín hiệu điện thế thất sớm nhất * Nguồn: BN. Nguyễn Thị L., số lưu trữ: 1200166684
  45. 28 Nếu tín hiệu điện thế này xuất hiện sớm hơn 6 - 100 msec so với phức bộ QRS sớm nhất ở tất cả các chuyển đạo thì vị trí thăm dò ở nội mạc có tín hiệu điện thế thất sớm nhất đó chính là vị trí khởi phát của rối loạn nhịp thất [3], [7], [14], [12], [37], [38], [63], [113]. 1.4.3. Lập bản đồ nội mạc điện học - giải phẫu tim với hình ảnh không gian 3 chiều phổ màu hoá Đây là phương pháp lập bản đồ nội mạc hiện đại, được ứng dụng ngày càng nhiều tại các châu Âu, Mỹ và các nước phát triển. Phương pháp này dựa trên cơ sở tiếp xúc điểm - điểm phối hợp với hiển thị vị trí mỗi điểm mapping trên không gian ba chiều, giúp ghi lại những hoạt động điện học liên quan đến vị trí giải phẫu quan trọng trong buồng tim. Nó cho phép tái tạo hình ảnh 3 chiều của những vị trí quan trọng trong buồng tim và hiển thị các thông số điện học khác nhau bằng cách mã hoá bằng màu để lập bản đồ nội tâm mạc và thượng tâm mạc [43], [78], [91]. Hình 1.13. Lập bản đồ nội mạc điện học - giải phẫu tim với hình ảnh 3 chiều phổ màu hoá bằng hệ thống Carto để triệt đốt NNT do sẹo cơ tim sau nhồi máu cơ tim * Nguồn: theo Saoudi N. và cộng sự (2005) [90]
  46. 29 Kỹ thuật này cho phép lập bản đồ hoạt động điện học để trợ giúp triệt đốt những ổ vô căn và vòng vào lại NNT có nguồn gốc từ thất phải, thất trái và/hoặc van tổ chim động mạch chủ, được sử dụng rộng rãi trong các trường hợp NNT do bất thường cấu trúc tim [28], [39], [43], [92], [97]. Ưu điểm của kỹ thuật này là giảm mức độ phơi nhiễm phóng xạ cho bệnh nhân và can thiệp viên nhờ khả năng hiển thị liên tục vị trí của điện cực mà không cần chiếu trên màn hình tăng sáng. Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng có một vài hạn chế. Cử động hô hấp và tim cũng như các cử động của bệnh nhân trong quá trình can thiệp (chủ yếu trong trường hợp gây tê tại chỗ) có thể làm cho các tín hiệu thu được bị sai lệch, từ đó làm cho hình ảnh giải phẫu được tái tạo bị giảm độ chính xác [26]. Ngoài các kỹ thuật xác định vị trí ổ khởi phát rối loạn nhịp thất nói trên, gần đây một số các kỹ thuật hiện đại hơn đã được phát triển như hệ thống giàn đa điện cực hay hệ thống định vị bằng robot. Tuy nhiên, vẫn còn thiếu các thử nghiệm đủ lớn để kết luận những lợi ích mà các phương pháp này mang lại. 1.5. NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM VỀ SỬ DỤNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT ĐỂ ĐỊNH HƯỚNG VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA RỐI LOẠN NHỊP THẤT PHẢI Mặc dù lập bản đồ nội mạc buồng tim là kỹ thuật xác định vị trí khởi phát của các rối loạn nhịp thất nói chung cũng như các rối loạn nhịp thất khởi phát từ thất phải, phân tích hình ảnh điện tâm đồ bề mặt có ý nghĩa quan trọng giúp định hướng được vị trí khởi phát. Trên cơ sở đó, góp phần giảm thời gian lập bản đồ nội mạc, giảm thời gian chiếu tia Xquang để quan sát trên màn hình tăng sáng, giảm mức độ phơi nhiễm cho bệnh nhân và kỹ thuật viên thực hiện thủ thuật triệt đốt các ổ khởi phát sử dụng năng lượng sóng có tần số radio. Kuchar D.L. và cộng sự [65] NC lợi ích của điện tâm đồ bề mặt với vị trí
  47. 30 khởi phát NNT ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cũ. Các tác giả chia các đối tượng NC thành hai nhóm. Ở nhóm 1 gồm 22 bệnh nhân, các tác giả sử dụng phương pháp kích thích nội mạc buồng tim để tái thiết lập NNT ở các vị trí khác nhau và NC hình ảnh điện tâm đồ bề mặt của các NNT này để xây dựng nên sơ đồ thuật toán để tiên lượng vị trí khởi phát. Các tác giả áp dụng sơ đồ thuật toán này để tiên lượng vị trí khởi phát NNT trên cơ sở phân tích điện tâm đồ bề mặt ở các bệnh nhân nhóm 2. Kết quả này được so sánh với kết quả xác định vị trí khởi phát bằng phương pháp lập bản đồ nội mạc tìm hoạt động điện thế thất sớm nhất. Qua NC, các tác giả thấy: vị trí xuất phát ở thành trước có độ phù hợp 83%, thành dưới 84%, vùng vách 90% và thành bên 82%. Vùng mỏm và nền có độ phù hợp tiên lượng 70% trong khi vùng giữa độ phù hợp 20 - 50%. NC của Miler J.M. và cộng sự xây dựng sơ đồ thuật toán xác định vị trí khởi phát NNT bền bỉ từ phân tích 182 hình ảnh điện tâm đồ bề mặt của 108 bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim cấp. Các đặc điểm điện tâm đồ được sử dụng để xây dựng sơ đồ thuật toán bao gồm: vị trí nhồi máu cơ tim, dạng bloc nhánh (phải hoặc trái), trục QRS và sóng R ở các chuyển đạo trước tim. 63 bệnh nhân NNT khác được áp dụng sơ đồ này để tiên lượng vị trí khởi phát. Kết quả NC cho thấy phân tích điện tâm đồ bề mặt có thể tiên lượng đúng tới 93% vị trí khởi phát của NNT [80]. 1.5.1. Nguyên lý chung 1.5.1.1. Nguyên lý vectơ và quy tắc đèn chiếu của điện tâm đồ bề mặt Hoạt động điện học chính của tế bào cơ tim là khử cực và tái cực liên quan đến sự di chuyển các dòng ion giữa trong và ngoài màng tế bào. Điện tâm đồ bề mặt ghi lại các hoạt động điện học này nhờ các điện cực ngoại biên và trước tim biểu diễn bằng các sóng P, QRS, T Các sóng này có thể âm, dương hoặc hai pha tùy theo chuyển đạo trên điện tâm đồ bề mặt, tương ứng
  48. 31 với vị trí điện cực [18], [23], [24], [32]. Bình thường, nút xoang là chủ nhịp. Các xung động từ nút xoang phát ra sẽ gây khử cực nhĩ theo hướng từ trên xuống dưới, từ phải qua trái. Đây chính là hướng vectơ khử cực nhĩ và trên điện tâm đồ bề mặt sẽ ghi lại sóng P trên điện tâm đồ, là sóng dương ở các chuyển đạo bên trái của tim, âm ở các chuyển đạo bên phải của tim [23], [24]. Ngay khi nhĩ vẫn đang khử cực, các xung động đã qua nút nhĩ thất, là nơi tập hợp của các tế bào không có tính phân cực nên ghi lại trên điện tâm đồ khoảng PQ (hay PR) nằm trên đường đẳng điện. Sau đó các xung động này qua bó His xuống khử cực hai thất. Ở phần đầu của vách liên thất, quá trình khử cực đi xuyên từ mặt trái vách liên thất sang mặt phải, tạo nên vectơ khử cực có hướng từ trái qua phải và trên điện tâm đồ bề mặt ghi lại sóng có biên độ âm ở chuyển đạo bên trái, gọi là sóng Q [23]. Quá trình khử cực hai thất sau đó diễn ra đồng thời theo hướng xuyên qua bề dày thành tim, từ lớp dưới nội tâm mạc đến lớp dưới thượng tâm mạc. Vectơ khử cực thất có hướng từ phải qua trái và điện tâm đồ bề mặt sẽ ghi lại sóng có biên độ dương tại các chuyển đạo bên trái của tim, đó chính là sóng R. Phần cuối cùng của thất được khử cực là vùng đáy, theo hướng từ trái sang. Lúc này vectơ khử cực có hướng từ trái qua phải, nên tại các chuyển đạo bên trái của điện tâm đồ bề mặt ghi lại sóng có S có biên độ âm [23]. Quá trình tái cực diễn ra ở nhĩ trùng với thời gian khử cực thất nên trên điện tâm đồ bề mặt không ghi lại sóng này. Ở thất, quá trình tái cực diễn ra sau khi cơ tim được khử cực, theo hướng từ lớp dưới thượng tâm mạc đến lớp dưới nội tâm mạc và từ vùng điện tích dương đến vùng điện tích âm. Như vậy vectơ tái cực lúc này vẫn có hướng từ trên xuống dưới và từ phải qua trái nên trên điện tâm đồ bề mặt ghi lại sóng có biên độ dương ở các chuyển đạo trái, đó là sóng T. [18], [23], [24], [32].
  49. 32 1.5.1.2. Nguyên lý xác định vị trí khởi phát của rối loạn nhịp thất bằng điện tâm đồ bề mặt Theo Josephson M.E. và cộng sự [58], một số đặc điểm của phức bộ QRS được sử dụng để khu trú vị trí khởi phát của NNT bao gồm: độ rộng QRS, trục QRS, dạng bloc nhánh, tính đồng hướng của phức bộ QRS ở các chuyển đạo trước tim và sự có mặt của dạng QR. Liên quan tới độ rộng của QRS, NNT khởi phát vùng vách có phức bộ QRS hẹp hơn ở thành tự do (hình 1.14). Hình 1.14. Nhịp nhanh thất vùng vách (A) và thành bên (B) * Nguồn: theo Josephson M.E. và cộng sự (2008) [59] Dạng bloc nhánh thường liên quan đến vị trí khởi phát ở thất phải hoặc mặt trái vùng vách. Tính đồng hướng của phức bộ QRS biểu hiện sự đồng nhất của QRS ở các chuyển đạo trước tim, toàn bộ dương hay toàn bộ âm. Dương toàn bộ thường thấy ở NNT khởi phát vùng đáy tim. Ngược lại, âm toàn bộ thường thấy ở NNT gần vùng vách mỏm (hình 1.15).
  50. 33 Hình 1.15. Tính đồng hướng của phức bộ QRS ở các chuyển đạo trước tim của nhịp nhanh thất * Nguồn: theo Josephson M.E. và cộng sự (2008) [59] Cuối cùng, sự xuất hiện dạng QS ở chuyển đạo nào thường phản ánh vị trí khởi phát của NNT ở vùng tương ứng. Ví dụ NNT với dạng QS ở thành dưới thường khởi phát ở các vị trí thành dưới, ở các chuyển đạo trước thường xuất phát từ các thành trước. 1.5.2. Nghiên cứu hình ảnh điện tâm đồ bề mặt và vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất từ thất phải 1.5.2.1. Các vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất phải Hầu hết NTTT và NNT ở thất phải đều khởi phát ở ĐRTP [8], [14]. Các vị trí khác hiếm gặp hơn là gần bó His và mỏm thất phải [36], [107]. Các vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất phải được minh hoạ ở hình 1.16.
  51. 34 BNTP: Buồng nhận máu thất phải ĐRTP: Đường ra thất phải VBL: van ba lá Hình 1.16. Các vị trí khởi phát của rối loạn nhịp thất phải * Nguồn: theo Ceresnak S.R. và cộng sự (2012) [36] Ở ĐRTP, rối loạn nhịp thất có thể khởi phát ở nhiều vị trí khác nhau. Jadonath R.L. và cộng sự [56] dựa vào hình ảnh chụp chếch phải 30o, chia ĐRTP làm 9 vùng: vách (trên, giữa, dưới), trước (trên, giữa, dưới) và sau (trên, giữa, dưới). Vùng vách được giới hạn bởi phía trên là van động mạch phổi, phía dưới là vòng van ba lá (hình 1.17). Theo Kamakura S. và cộng sự, vị trí khởi phát của NTTT hoặc NNT ở ĐRTP được phân chia giải phẫu theo 3 chiều: trước - sau, phải - trái, trên - dưới. Trên hình ảnh chụp nghiêng trái 60o, nửa trước tương ứng với thành tự do còn nửa sau thương ứng với vùng vách. Trên hình ảnh chụp nghiêng phải 30o, nửa bên phải tương ứng với thành sau bên, còn nửa bên trái tương ứng với thành trước bên. Trong phạm vi 1 cm từ van động mạch phổi được xác định là vùng cao hay vùng gần ĐRTP và vùng quá 1cm tính từ van động mạch phổi được xác định là vùng thấp hay vùng xa ĐRTP [61]. Trên cơ sở
  52. 35 này, tác giả phân ĐRTP làm 8 vị trí: thành tự do, phải, gần; thành tự do, phải, xa; thành tự do, trái, gần; thành tự do, trái, xa; vách, phải, gần; vách, phải, xa; vách, trái, gần; vách, trái, xa. Hình 1.17. Các vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất ở đường ra thất phải theo Jadonath R.L. * Nguồn: theo Jadonath R.L. và cộng sự (1995) [56] Với cách xác định tương tự, Shima T. và cộng sự [91] cũng chia ĐRTP làm 8 vùng: trước (cao và thấp), sau (cao và thấp), vách (cao và thấp), tự do (cao và thấp) như minh hoạ ở hình 1.18. Một số NC gần đây sử dụng phương pháp lập bản đồ nội mạc 3 chiều cũng chia ĐRTP thành các vùng: vách - tự do, trước - sau, cao - thấp [42], [48].
  53. 36 Hình 1.18. Các vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất ở đường ra thất phải theo Shima T. * Nguồn: theo Shima T. và cộng sự (1998) [91] 1.5.2.2. Hình ảnh điện tâm đồ bề mặt của rối loạn nhịp thất phải theo vị trí Trên điện tâm đồ bề mặt NTTT và NNT khởi phát thất phải điển hình có dạng bloc nhánh trái ở V1 [42], [61]. Ngoài đặc điểm chung này, các NC đều cho thấy hình ảnh điện tâm đồ bề mặt của rối loạn nhịp thất ở các vị trí khác nhau là khác nhau: + Jadonath R.L. và cộng sự NC trên 11 bệnh nhân NNT khởi phát ở ĐRTP được triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio. Các tác giả thấy rằng: tất cả các bệnh nhân đều có dạng QS ở aVR và R một pha ở DII, DIII, aVF và V6. Ở DI, QRS của NNT khởi phát sau vách có dạng R trong khi NNT khởi phát thành trước có dạng QS hoặc QR. Ở chuyển đạo aVL, tất cả NNT ở thành trước và phần lớn NNT ở thành sau có dạng QS. QRS chuyển tiếp (R>S ở V1, V2, V3) gặp ở phần lớn NNT khởi phát thành sau và trên (55%) và một số ở vùng vách (20%) [56].
  54. 37 + NC của Shima T. và cộng sự đánh giá sự liên quan của hình ảnh điện tâm đồ bề mặt với vị trí khởi phát của NNT đơn dạng ở ĐRTP. Hiệu số giữa biên độ sóng R và sóng S ở DI (RI - SI) và ở chuyển đạo aVF (RaVF - SaVF) và chỉ số vùng chuyển tiếp (transitional zone index - TZI) trên điện tâm đồ bề mặt cũng là các tiêu chí để phân biệt sự khác nhau về vị trí khởi phát của NNT ở ĐRTP, bao gồm thành tự do (cao và thấp), vách (cao và thấp), thành trước (cao và thấp) và thành sau (cao và thấp). Kết quả, hiệu số biên độ RI - SI của NNT ở thành trước nhỏ hơn các NNT xuất phát ở thành tự do, thành sau , vùng vách (p 0,14 sec, sóng R ở có biên độ R lớn hơn và hẹp hơn so, vùng chuyển tiếp sớm hơn; ở thành tự do, thời gian QRS > 0,14 sec, sóng R có biên độ nhỏ và rộng hơn, vùng chuyển tiếp muộn hơn. Ở các vùng phía trái ĐRTP, biên độ sóng QS ở chuyển đạo aVL sâu hơn ở chuyển đạo aVR và biên độ phức bộ QRS âm ở chuyển đạo DI (QRS có dạng QS, Qr hoặc rS) trong khi ở các vùng bên phải, biên độ sóng QS ở chuyển đạo aVR sâu hơn ở chuyển đạo aVL và biên độ phức bộ QRS
  55. 38 dương ở chuyển đạo DI. Ở chuyển đạo V1 và V2, nếu biên độ sóng r cao (≥ 0,2 mV ở 1 hoặc cả 2 chuyển đạo) thì NNT có nguồn gốc ở các vùng trên cao và ngược lại, nếu biên độ sóng r thấp (< 0,2 mV ở 1 hoặc cả 2 chuyển đạo) thì NNT có nguồn gốc từ các vùng phía thấp [61]. + Trên cơ sở NC điện tâm đồ bề mặt khi lập bản đồ nội mạc buồng tim bằng kích thích tim để triệt đốt NNT ở vùng cao ĐRTP, Dixit S. và cộng sự [42] thấy sóng R một pha ở các chuyển đạo thành dưới của NNT khởi phát vùng vách cao hơn và mảnh hơn khi so sánh với NNT ở thành tự do. Ở thành tự do, sóng R có khía ở chuyển đạo thành dưới cũng gặp nhiều hơn vùng vách, chuyển tiếp muộn hơn so với vùng vách. Về sự khác nhau giữa hình ảnh điện tâm đồ giữa NNT ở thành trước và thành sau, các tác giả thấy phức độ QRS ở chuyển đạo DI có biên độ dương đối với NNT ở thành sau và biên độ âm ở thành trước (p < 0,001). + Năm 2005, Yamauchi Y. và cộng sự NC sự khác nhau về hình ảnh điện tâm tâm đồ bề mặt của 91 NNT/NTTT có nguồn gốc ĐRTP và 10 NNT/NTTT có nguồn gốc gần bó His. Kết quả, so sánh với NNT/NTTT khởi phát ở ĐRTP, NNT/NTTT có nguồn gốc gần His có biên độ sóng R thấp hơn ở DIII , aVF; biên độ sóng R cao hơn ở DI; thời gian phức bộ QRS ngắn hơn ở các chuyển đạo DII, DIII, aVF. Đa số QRS của NNT/NTTT gần bó His có dạng QS ở V1, và chuyển tiếp ở V2 - V3 [107]. + NC gần đây của Ceresnak S.R. và cộng sự [36] ở các NNT khởi phát buồng nhận máu thất phải được triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio cho thấy điện tâm đồ có các đặc điểm riêng biệt: QRS có dạng bloc nhánh trái, trục dưới, dạng QS hoặc rS ở các chuyển đạo aVL và V1, chuyển tiếp muộn (V4 - V5).
  56. 39 1.5.3. Nghiên cứu trong nước về điều trị rối loạn nhịp thất bằng năng lượng sóng có tần số radio và liên quan giữa hình ảnh điện tâm đồ bề mặt với vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất Tại Việt Nam, sử dụng năng lượng sóng có tần số radio để điều trị các rối loạn nhịp tim được tiến hành từ tháng 5 năm 1998 tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, và ngày càng trở thành phương pháp điều trị hữu hiệu, được áp dụng rộng rãi. Phạm Quốc Khánh và cộng sự trong thời gian từ 05/1998 đến 02/2000 đã tiến hành điều trị cho 40 bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim bằng năng lượng sóng có tần số radio. Trong số này có 23 bệnh nhân hội chứng Wolf - Parkinson - White, 7 bệnh nhân nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất với đường dẫn truyền phụ ẩn, 6 bệnh nhân nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất, 3 bệnh nhân NNT, 2 bệnh nhân nhịp nhanh nhĩ. Tỷ lệ thành công ở hội chứng tiến kích thích là 97%, NNT 100%, nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất 100% và nhịp nhanh nhĩ 50% [14]. Trong NC sử dụng năng lượng sóng có tần số radio qua dây thông điện cực để điều trị một số rối loạn nhịp thất trên 21 bệnh nhân được công bố năm 2001 của Phạm Quốc Khánh và cộng sự [16] có 9 bệnh nhân bị NTTT và 12 bệnh nhân bị NNT. Đa số các bệnh nhân đều không có bệnh tim thực tổn (90,47%). Kết quả, 62,95% rối loạn nhịp thất phải và 37,05% là rối loạn nhịp thất trái. Tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị là 85,71%. Nguyễn Hồng Hạnh NC trên 150 bệnh nhân với 169 ổ khởi phát rối loạn nhịp thất, trong đó 134 ổ khởi phát thất phải (79,0%) và 35 ổ khởi phát thất trái (21%). Hầu hết các vị trí xuất phát của rối loạn nhịp thất phải là ở ĐRTP (70,0%). Tỷ lệ thành công khi sử dụng năng lượng sóng có tần số radio để triệt đốt các ổ khởi phát này là 94,5%, tỷ lệ thất bại 5,5%, tỷ lệ tái phát 14,2%, tỷ lệ biến chứng 2,1% [7].
  57. 40 NC gần đây của Nguyễn Đức Công và cộng sự [3] trên 81 bệnh nhân NNT nguyên phát khởi phát từ buồng thoát được chẩn đoán và điều trị bằng phương pháp triệt đốt qua dây thông tại Bệnh viện Thống Nhất. Kết quả, tỷ lệ triệt đốt thành công là 96,3%, tỷ lệ tái phát là 6,1%. Qua NC trên 23 bệnh nhân NNT nguyên phát tại ĐRTP và trái được triệt đốt thành công bằng năng lượng RF, Trương Quang Khanh thấy vùng chuyển tiếp trước tim và thời gian QRS của NNT trên điện tâm đồ bề mặt là một dấu hiệu để tiên đoán vị trí khởi phát. Theo tác giả, NNT có vị trí vùng chuyển tiếp trước tim chuyển đạo trước tim ở V1, V2 thường khởi phát ở đường ra thất trái; ở V3 thường khởi phát vùng vách liên thất (bên phải hoặc trái); ở V4, V5, V6 thường khởi phát ở ĐRTP. Ngoài ra, NNT khởi phát thành tự do của ĐRTP thường có thời gian phức bộ QRS > 140 msec và ở vùng vách ĐRTP thường < 140 msec [11]. Tương tự NC này, Phan Đình Phong và cộng sự thấy các NTTT/NNT khởi phát ở xoang Valsalva có dạng bloc nhánh trái giống như các NTTT/NNT ở ĐRTP tuy nhiên chuyển tiếp sớm trước V3, sóng R rộng hơn ở V1, V2 và triệt đốt các NTTT/NNT này bằng RF cho kết quả tốt [19], [20]. Như vậy, qua các NC trong và ngoài nước cho thấy phương pháp triệt đốt ổ khởi phát rối loạn nhịp thất nói chung và rối loạn nhịp thất phải nói riêng bằng năng lượng sóng có tần số radio cho hiệu quả cao, an toàn. NC điện tâm đồ bề mặt để tiên đoán vị trí khởi phát có vai trò quan trọng, và đã được chứng minh bằng nhiều NC ngoài nước. Ở Việt Nam, các NC về vấn đề này còn ít và chưa thực sự toàn diện, đặc biệt là đối với rối loạn nhịp thất phải, đòi hỏi cần có NC cụ thể hơn, với số lượng bệnh nhân nhiều, trên cơ sở đó đưa ra được những hướng dẫn cần thiết góp phần rút ngắn thời gian làm thủ thuật, hạn chế phơi nhiễm phóng xạ cho bệnh nhân và bác sĩ làm thủ thuật triệt đốt.
  58. 41 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU + Đối tượng NC: 107 bệnh nhân bị NTTT hoặc NNT một dạng khởi phát ở thất phải đã được điều trị thành công bằng phương pháp triệt đốt sử dụng năng lượng sóng có tần số radio + Thời gian, địa điểm NC: Phòng thăm dò điện sinh lý tim thuộc Phòng thông tim, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2011 đến tháng 12/2012. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu + Đối tượng được chọn vào NC là các bệnh nhân có NTTT hoặc NNT một dạng khởi phát ở thất phải đã được điều trị thành công bằng phương pháp triệt đốt ổ khởi phát sử dụng năng lượng sóng có tần số radio (RF). Chúng tôi chọn bệnh nhân dựa vào các tiêu chuẩn về hình ảnh điện tâm đồ bề mặt và tiêu chuẩn điện sinh lý tim theo hướng dẫn năm 2006 của ACC/AHA/ESC [117] và đồng thuận năm 2009 của EHRA/HRS [26]. + Các thông số NC của bệnh nhân được ghi chép chi tiết, đầy đủ theo mẫu bệnh án riêng (phần phụ lục 1). + Bệnh nhân đồng ý tham gia NC. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu + Các trường hợp triệt đốt thất bại ổ khởi phát NTTT hoặc NNT. + NTTT hoặc NNT nhiều dạng. + Các trường hợp NTTT hoặc NNT khởi phát ở các vị trí khác ngoài thất phải: xoang valsalva, đường ra thất trái, buồng thất trái. + Các rối loạn nhịp khác không phải NTTT hoặc NNT: rung nhĩ, cuồng động nhĩ, nhịp nhanh trên thất vòng vào lại nhĩ - thất hoặc nhịp nhanh trên
  59. 42 thất vòng vào lại nhĩ - thất. + Bệnh nhân bị suy thận, không sử dụng được thuốc cản quang hoặc dị ứng với thuốc cản quang. + Bệnh nhân không đồng ý tham gia NC. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. 2.2.2. Phương pháp chọn đối tượng nghiên cứu Cỡ mẫu và đối tượng NC được chọn theo phương pháp thuận tiện. 2.2.3. Nội dung nghiên cứu 2.2.3.1. Khám lâm sàng + Hỏi bệnh kỹ để phát hiện các triệu chứng cơ năng: khai thác và phát hiện các triệu chứng cơ năng: đau ngực, khó thở, hồi hộp, trống ngực, cảm giác hụt hẫng, thỉu, ngất ; tiền sử bệnh tim mạch và các bệnh kèm theo + Khám lâm sàng toàn diện, tỉ mỉ: - Đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số khối cơ thể (BMI). - Đo huyết áp, tần số tim lúc nhập viện. - Khám tim, phối, gan, thận để phát hiện các dấu hiệu thực thể của suy tim và các bệnh tim mạch (tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, rối loạn nhịp ) cũng như các bệnh lý khác kèm theo. 2.2.3.2. Xét nghiệm máu + Xét nghiệm chức năng đông máu cơ bản để loại trừ các bệnh lý có thể gây chảy máu trong quá trình làm thủ thuật. + Xét nghiệm hoá sinh máu: - Xét nghiệm ure, creatinin để đánh giá chức năng thận và loại trừ các trường hợp có suy thận trước khi chụp buồng tim có thuốc cản quang. - Xét nghiệm điện giải đồ để loại trừ các trường hợp rối loạn nhịp thất do
  60. 43 nguyên nhân rối loạn điện giải. 2.2.3.3. Thăm dò hình ảnh + Điện tâm đồ bề mặt được ghi cho tất cả các bệnh nhân khi nhập viện để chẩn đoán rối loạn nhịp thất và ghi đồng thời trong quá trình triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio. + Siêu âm tim để đánh giá tình trạng van tim, bệnh tim bẩm sinh, giãn buồng tim, phân số tống máu thất trái (ejection fraction - EF%). 2.2.3.4. Lập bản đồ điện học nội mạc buồng tim, triệt đốt ổ khởi phát và chụp buồng tim xác định vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất * Địa điểm tiến hành Phòng thăm dò điện sinh lý tim thuộc Phòng thông tim, Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai. * Các thiết bị sử dụng + Hệ thống chụp mạch hai bình diện: của hãng Philip, Hà Lan. Hệ thống này giúp cho việc quan sát trên màn hình, chụp và lưu lại các hình ảnh của tim, vị trí các điện cực thăm dò và điện cực triệt đốt (hình 2.1). Hình 2.1. Hệ thống chụp mạch hai bình diện
  61. 44 + Hệ thống thăm dò điện sinh lý tim và máy kích thích tim theo chương trình của hãng Cardiotek (Đức) sản xuất (hình 2.2) với các đặc tính: - Cho phép ghi và lưu giữ 52 chuyển đạo điện đồ trong buồng tim khác nhau và bề mặt của điện tâm đồ bề mặt. - Các chương trình được cài đặt sẵn cho phép đo được khoảng thời gian của các tín hiệu điện đồ ở các tốc độ ghi khác nhau (25, 50, 100, 150 và 300 mm/sec) và đo biên độ của các điện đồ ở các mức khuếch đại khác nhau, giúp phân tích chính xác được các đặc điểm điện đồ ghi nhận được từ các điện cực trong buồng tim cũng như ngoài buồng tim (điện đồ bề mặt). - Hệ thống cho phép việc lập bản đồ nội mạc buồng tim để xác định được cơ chế gây rối loạn nhịp, xác định vị trí hoặc cấu trúc gây khởi phát rối loạn nhịp, từ đó sử dụng năng lượng sóng có tần số radio hoặc dạng năng lượng khác để triệt đốt các rối loạn nhịp tim. - Máy kích thích tim theo chương trình cho phép kích thích tim theo các tần số khác nhau (50 - 800 ck/ph), cũng như kích thích sớm với nhiều khoảng ghép khác nhau. Hình 2.2. Hệ thống máy thăm dò điện sinh lý tim và kích thích tim theo chương trình
  62. 45 + Máy bơm thuốc cản quang Mark V ProVis do hãng MEDRAD (Hoa Kỳ) sản xuất giúp bơm thuốc cản quang với liều lượng được cài đặt sẵn để chụp buồng tim hoặc chụp mạch máu (hình 2.3). Hình 2.3. Máy bơm thuốc Hình 2.4. Máy phát năng lượng cản quang sóng có tần số radio + Máy phát năng lượng có tần số radio HAT 300 Smart do hãng Osypka (Liên bang Đức sản xuất). Máy có công suất phát năng lượng từ 1W đến 75 W và có thể kiểm soát được mức năng lượng cũng như công suất triệt đốt các rối loạn nhịp tim với nhiều chương trình được cài đặt sẵn (hình 2.4). + Các dây thông gắn điện cực thăm dò (diagnostic catheters) và dây thông gắn điện cực triệt đốt (ablation catheters) rối loạn nhịp thất - Dây thông gắn điện cực thăm dò đặt ở mỏm thất phải và vùng cao nhĩ phải do hãng St. Jude medical (Hoa Kỳ) sản xuất. Loại dây thông điện cực này có đường kính 5 hoặc 6F, có 2 cặp điện cực với kích thước là 2 mm,
  63. 46 khoảng cách giữa các cực là 2 - 5 - 2 mm. - Dây thông gắn điện cực thăm dò điện thế bó His có đường kính 5 hoặc 6F, có 2 cặp điện cực với kích thước là 2mm, khoảng cách giữa các cực là 5 - 5 - 5mm. Điện cực này do hãng Jude medical (Hoa Kỳ) sản xuất (hình 2.5). Hình 2.5. Dây thông có gắn điện cực thăm dò nhĩ phải, thất phải và điện thế bó His - Dây thông gắn điện cực lập bản đồ nội mạc buồng tim và triệt đốt rối loạn nhịp thất Alcath Gold do hãng Biotronik (Đức) sản xuất. Dây có đường kính 6F, với 4 điện cực, kích thường đầu điện cực là 4 mm, phần đầu có thể dễ dàng điều chỉnh độ cong để có thể tiếp cận ổ khởi phát rối loạn nhịp thất và triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio một cách hiệu quả (Hình 2.6). Hình 2.6. Dây thông gắn điện cực lập nội mạc buồng tim và triệt đốt rối loạn nhịp tim
  64. 47 + Dây thông đưa thuốc cản quang để chụp buồng tim (MVI Radial Pigtail) do hãng Merit (Hoa Kỳ) sản xuất, được đưa và buồng thất phải và kết nối với máy bơm thuốc cản quang giúp bơm thuốc cản quang trong quá trình chụp buồng thất phải để xác định vị trí điện cực triệt đốt, từ đó xác định vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất (hình 2.7). Hình 2.7. Dây thông đưa thuốc cản quang chụp buồng tim (pigtail) * Chuẩn bị bệnh nhân trước khi tiến hành thủ thuật - Giải thích kỹ cho bệnh nhân về mục đích, lợi ích và các nguy cơ khi tiến hành thủ thuật. Bệnh nhân ký giấy cam kết đồng ý để bác sĩ tiến hành thủ thuật. - Những bệnh nhân lo lắng sẽ được tiêm tĩnh mạch 5 - 10mg Diazepam trước khi làm thủ thuật. - Bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch thuốc chống đông Heparine không phân đoạn: liều đầu tiên là 1000 - 2000 đơn vị, tổng liều trên 1 bệnh nhân là 4000 đơn vị. * Tiến hành đặt điện cực ngoài buồng tim ghi điện tâm đồ bề mặt + Đặt các điện ngoại biên cực chi và điện cực trước tim để ghi điện tâm đồ bề mặt có kết nối với hệ thống thăm dò điện sinh lý tim. + Các điện cực ngoại biên bao gồm: - Tay phải: điện cực màu đỏ
  65. 48 - Tay trái: điện cực màu vàng - Chân phải: điện cực màu đen - Chân trái: điện cực màu xanh + Các điện trước tim bao gồm: - V1 (khoang liên sườn IV, cạnh ức phải): điện cực màu đỏ - V2 (khoang liên sườn IV, cạnh ức trái): điện cực màu vàng - V3 (giữa V2 và V4): điện cực màu xanh - V4 (khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái): điện cực màu nâu Hình 2.8. Các vị trí đặt điện cực - V5 (ngang mức V4, đường nách ngoại biên trước trái): điện cực màu đen * Nguồn: theo Jones S.A. (2010) [57] - V6 (ngang mức V4, đường nách giữa trái): điện cực màu tím Hình 2.9. Các vị trí đặt điện cực trước tim * Nguồn: theo Jones S.A. (2010) [57]
  66. 49 * Tiến hành đặt điện cực trong buồng tim + Gây tê vị trí chọc mạch máu bằng Novocain, thường chọc ở tĩnh mạch đùi phải. + Mở đường vào bằng sheath 6F hoặc 7F. + Đưa các dây thông gắn điện cực thăm dò (điện cực nhĩ, điện cực thất phải, điện cực His), điện cực lập bản đồ nội mạc và triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio. * Kích thích thất theo chương trình + Chúng tôi tiến hành kích thích thất theo chương trình bằng hai phương pháp (kích thích thất sớm dần và kích thích thất với tần số tăng dần) thông qua điện cực đặt ở mỏm thất phải trước khi triệt đốt bằng RF với mục đích gây ra NTTT hoặc NNT trước đó trong trường hợp tại thời điểm triệt đốt không thấy xuất hiện NTTT hoặc NNT. + Sau khi triệt đốt thành công, chúng tôi thực hiện lại thao tác này để đánh giá khả năng tái phát. * Lập bản đồ điện học tim xác định vị ổ khởi phát rối loạn nhịp thất Chúng tôi tiến hành lập bản đồ nội mạc bằng kích thích thất (hình 1.11) để sơ bộ xác định vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất, sau đó tiến hành phương pháp tìm điện thế thất sớm nhất (hình 1.12) để xác định chính xác vị trí khởi phát (vị trí thời gian hoạt hoá thất sớm nhất). * Triệt đốt ổ khới phát rối loạn nhịp thất bằng năng lượng sóng có tần số radio Sau khi đã xác định được vị trí khởi phát của rối loạn nhịp thất, chúng tôi cố định điện cực lập bản đồ điện học tim, đồng thời cũng là điện cực triệt đốt, và tiến hành phóng năng lượng sóng có tần số radio (RF) từ nguồn phát được
  67. 50 kết nối với dây thông điện cực. Chúng tôi sử dụng mức năng lượng RF theo khuyến cáo 2006 của ACC/AHA/ESC và đồng thuận 2009 của EHRA/HRS với công suất 30 - 50 W, nhiệt độ 50 - 70oC, thời gian triệt đốt từ 10 - 120 sec/lần. Nếu có kết quả, chúng tôi tiếp tục triệt đốt củng cố. * Chụp buồng tim xác định vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất Sau khi triệt đốt thành công ổ khởi phát rối loạn nhịp thất, chúng tôi cố định dây thông gắn điện cực đốt ở đúng vị trí vừa triệt đốt, sau đó đưa vào buồng thất phải dây thông có kết nối với hệ thống bơm thuốc cản quang để chụp buồng thất phải xác định vị trí khởi phát của rối loạn nhịp thất. 2.2.2.5. Phân tích hình ảnh điện tâm bề mặt của rối loạn nhịp thất khởi phát ở các vị trí khác nhau + Điện tâm đồ bề mặt (điện tâm đồ 12 chuyển đạo) được ghi cho tất cả các đối tượng NC trên giấy chuyên dụng với tốc độ ghi thống nhất 50 mm/sec và mức khuếch đại biên độ 10 mm = 1 mV. Chúng tôi NC các đặc điểm chung và các đặc điểm khác nhau về phức bộ QRS của NTTT/NNT ở các vị trí khác nhau theo từng cặp: ĐRTP và ngoài ĐRTP, vùng cao ĐRTP và vùng thấp ĐRTP, vùng vách ĐRTP và thành tự do ĐRTP, thành trước ĐRTP và thành sau ĐRTP. + Các đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của NTTT/NNT được NC bao gồm: - Trục QRS của NTTT/NNT. - Hình dạng và thời gian QRS; thời gian và biên độ sóng R, thời gian và biên độ sóng S ở các chuyển đạo ngoại biên của NTTT/NNT. - Dạng bloc nhánh, vị trí vùng chuyển tiếp trước tim và chỉ số vùng chuyển tiếp ở các chuyển đạo trước tim của NTTT/NNT. - Các thông số về thời gian, biên độ các sóng thuộc phức bộ QRS của NTTT/NNT được đo trực tiếp trên phần mềm tích hợp với hệ thống thăm dò điện sinh lý học tim Cardiotek.
  68. 51 2.2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 2.2.4.1. Tiêu chuẩn xác định triệt đốt thành công ổ khởi phát rối loạn nhịp thất bằng năng lượng sóng có tần số Radio Theo đồng thuận năm 2009 của Hội nhịp học châu Âu (EHRA/HRS) [26]: + Hình ảnh NTTT hoặc NNT biến mất sau khi phóng năng lượng triệt đốt vài giây. + Không xuất hiện NTTT hoặc NNT với hình dạng tương tự ban đầu trong thời gian theo dõi sau triệt đốt 30 phút. + Không gây được NTTT hoặc NTT có hình dạng ban đầu khi kích thích thất với tần số ≥ tần số của NNT hoặc thời gian chu kỳ kích thích ≥ khoảng ghép của NTTT ban đầu. 2.2.4.2. Tiêu chuẩn xác định triệt đốt thất bại ổ khởi phát rối loạn nhịp thất bằng năng lượng sóng có tần số Radio + Không hết NTTT hoặc NNT khi sử dụng năng lượng RF triệt đốt. + Tái phát NTTT hoặc NNT sau khi dừng triệt đốt hoặc sau khi kích thích thất theo chương trình. + Tái phát NTTT hoặc NNT trên điện tâm đồ bề mặt sau khi tiến hành thủ thuật. 2.2.4.3. Tiêu chuẩn về vị trí khởi phát của ngoại tâm thu thất Trên cơ sở chụp buồng thất phải theo 2 tư thế: chụp chếch phải 30º và chụp chếch trái 60º, chúng tôi phân biệt các vị trí khởi phát của rối loạn nhịp thất: + Phân biệt vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất ở ĐRTP hoặc ngoài ĐRTP: vùng ĐRTP được giới hạn phía trên là van động mạch phổi, phía dưới ngang với mức phần cao của vòng van ba lá. Các NTTT/NNT khởi phát ngoài khu vực này là ngoài ĐRTP.
  69. 52 + Phân biệt các vị trí khởi phát khác nhau của NTTT/NNT ở khu vực ĐRTP, dựa vào cách phân loại của Kamakura S., Shima T. [61], [91]: - Vùng vách ĐRTP là các vị trí thuộc nửa trái ở góc chụp chếch trái 60º và thành tự do ĐRTP là các vị trí thuộc nửa phải ở góc chụp chếch trái 60º. - Thành trước ĐRTP là các vị trí thuộc nửa trái ở góc chụp chếch phải 30º và thành sau ĐRTP là các vị trí thuộc nửa phải ở góc chụp chếch phải 30º. - Vùng cao ĐRTP là các vị trí cách van động mạch phổi ≤ 1 cm và vùng thấp ĐRTP là các vị trí cách động mạch phổi > 1 cm. 2.2.4.4. Tiêu chuẩn điện tâm đồ bề mặt chẩn đoán ngoại tâm thu thất một dạng khởi phát thất phải Dựa vào các tiêu chuẩn sau [18]: + NTTT đặc trưng bởi nhát đến sớm, với phức bộ QRS biến đổi hình dạng, giãn rộng ≥ 0,12 giây. Sóng T thường rộng và biến đổi trái chiều so với phức bộ QRS. Thường không có sóng P đi trước QRS ngoại tâm thu, hoặc P đi trước nhưng không dẫn nhịp thất (không có liên hệ với QRS của ngoại tâm thu). Có thể thấy sóng P do dẫn truyền xung động ngược chiều từ thất lên gây khử cực nhĩ, nhưng thường lẫn vào QRS và sóng T. + Chỉ có 1 dạng NTTT. + NTTT có dạng bloc nhánh trái ở chuyển đạo trước tim. 2.2.4.5. Tiêu chuẩn điện tâm đồ bề mặt chẩn đoán nhịp nhanh thất một dạng khởi phát thất phải Dựa vào các tiêu chuẩn sau [18]: + Có từ ba NTTT trở lên đi liền kề nhau, thời gian phức bộ QRS trên 0,12 giây, tần số ≥ 100 ck/phút, khoảng RR có thể cố định hoặc thay đổi. + Không thấy sóng P hoặc sóng P với hình dạng bình thường và độc lập, không có mối liên hệ với QRS (hiện tượng phân ly nhĩ - thất). Một số trường
  70. 53 hợp khác thấy P sau QRS. + Chỉ có 1 dạng NNT. + NNT có dạng bloc nhánh trái ở chuyển đạo trước tim. 2.2.4.6. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu đặc điểm hình dạng NTTT/NNT trên điện tâm đồ bề mặt: theo quy tắc Minnesota [87]: + Tiêu chuẩn xác định các sóng: - Sóng R là các sóng có biên độ dương trong phức bộ QRS. Trong cùng một phức bộ QRS, nếu có nhiều sóng R thì sóng R thứ 2 được ký hiệu R’, sóng R thứ 3 được ký hiệu R’’ - Sóng Q là các sóng có biên độ âm, xuất hiện đầu tiên trong phức bộ QRS. - Sóng S là các sóng biên độ âm, xuất hiện sau sóng R trong phức bộ QRS. - Các sóng có biên độ lớn ≥ 0,5 mV được ký hiệu bằng các chữ in hoa (Q, R, S), các sóng có biên độ < 0,5 mV được ký hiệu bằng các chữ in thường (q, r, s). + Tiêu chuẩn xác định thời gian và biên độ các sóng được minh hoạ ở hình 2.14 [37]: - Thời gian sóng R: được tính từ khi bắt đầu sóng dương của phức bộ QRS đến thời điểm sóng R gặp đường đẳng điện (A). - Biên độ sóng R: được tính từ đường đẳng điện đến đỉnh sóng R. Nếu trong một phức bộ QRS có nhiều sóng R thì biên độ sóng R là tổng biên độ các sóng R (B). - Biên độ sóng S: được tính từ đường đẳng điện đến đỉnh sóng S (C). - Thời gian phức bộ QRS: được tính từ khi bắt đầu phức bộ QRS đến thời điểm kết thúc phức bộ QRS (D). - Biên độ phức bộ QRS: là tổng đại số biên độ các sóng thành phần (E). Biên độ QRS có thể dương, có thể âm hoặc có thể bằng 0.
  71. 54 Hình 2.10. Sơ đồ xác định thời gian, biên độ các sóng của phức bộ QRS Chú thích: A - thời gian sóng R, B - biên độ sóng R, C - biên độ sóng S, D - thời gian phức bộ QRS, E - biên bộ phức bộ QRS * Nguồn: theo Cheng Z. và cộng sự (2013) [37] + Tiêu chuẩn xác định trục QRS: - Trục trung gian: góc α từ 0º đến +90º, QRS dương ở cả DI, DII, DIII. - Trục phải: góc α từ +90º đến -150º, QRS âm ở DI, âm hoặc dương ở DII và dương ở DIII. - Trục trái: góc α từ 0º đến -90º, QRS dương ở DI, âm hoặc dương ở DII và âm ở DIII. - Trục vô định: góc α từ -90º đến -150º, QRS âm ở cả DI, DII, DIII. + Tiêu chuẩn bloc nhánh trái: QRS giãn rộng (≥ 0,12sec); R giãn rộng, có khía ở chuyển đạo DI, aVL, V5, V6; ở V1, V2 có dạng rS với sóng S sâu, rộng hoặc có dạng QS; ở V3, V4 là dạng trung gian (RS). + Tiêu chuẩn bloc nhánh phải: QRS giãn rộng (≥ 0,11sec); dạng rsR’ với R’ giãn rộng, có khía ở V1, V3R; ở V5, V6 dạng qRS với S giãn rộng, có khía; ở V2, V3, V4 là dạng trung gian giữa hai dạng trên. + Tiêu chuẩn xác định vị trí vùng chuyển tiếp trước tim: vùng chuyển tiếp trước tim được xác định là chuyển đạo sớm nhất mà tại đó biên độ sóng R lớn hơn biên độ sóng S (hay R/S > 1).
  72. 55 Hình 2.11. Trục QRS A - trục trung gian; B - trục phải; C - trục trái; D - trục vô định * Nguồn: theo Prineas R.J. và cộng sự (2010) [87] Hình 2.12. Bloc nhánh trái (hình A) và bloc nhánh phải (hình B) * Nguồn: theo Olshausen K.V. (2013) [18]
  73. 56 + Chỉ số vùng chuyển tiếp: - Chúng tôi tính toán chỉ số vùng chuyển tiếp (Transitional Zone Index - TZI) theo công thức của Shima T. và cộng sự, trên cơ sở lý thuyết rằng sóng R và sóng S thay đổi một cách hằng định giữa chuyển đạo Vn và Vn + 1. Chỉ số vùng chuyển tiếp được xác định là hoành độ của điểm mà tại đó biên độ sóng R và biên độ sóng S bằng nhau (hình 2.4) [91]. Hình 2.13. Sơ đồ mô tả cách xác định chỉ số vùng chuyển tiếp * Nguồn: theo Shima T. và cộng sự (1998) [91] - Công thức tính chỉ số chuyển tiếp: 2.2.5. Phương pháp khắc phục sai số trong nghiên cứu + Các xét nghiệm máu, điện tâm đồ, siêu âm tim được làm trên cùng một hệ thống máy xét nghiệm và thăm dò chức năng tại Viện Tim mạch Việt Nam do các kỹ thuật viên, bác sĩ của viện đảm nhiệm. + Tất cả các bệnh nhân được thăm dò điện sinh lý học tim và triệt đốt ổ khởi phát RLNT bằng RF trên cùng một hệ thống máy do các bác sĩ can thiệp
  74. 57 chuyên sâu về nhịp học của Viện Tim mạch Việt Nam tiến hành theo hướng dẫn thống nhất. + Nghiên cứu sinh trực tiếp khám lâm sàng bệnh nhân, làm bệnh án NC theo mẫu thống nhất, tham gia thăm dò điện sinh lý học tim, triệt đốt ổ khởi phát và chụp buồng tim xác định vị trí khởi phát RLNT. + Có sự thống nhất giữa nghiên cứu sinh và giáo viên hướng dẫn cũng như các bác sĩ làm can thiệp tại Viện Tim mạch Việt Nam. 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU + Các số liệu của NC được xử lý trên máy vi tính theo phần mềm thống kê y học SPSS 22.0 (Chicago, Illinois). + Tính toán các thông số: trung bình thực nghiệm, độ lệch chuẩn (± SD), giá trị lớn nhất (max), giá trị nhỏ nhất (min), tỷ lệ %. + Chúng tôi sử dụng các test thống kê để so sánh 2 trung bình quan sát và hai giá trị %. Các so sánh có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. + Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm: chúng tôi áp dụng cách tính độ nhạy (Sensitivity - Se), độ đặc hiệu (Specificity - Sp), giá trị tiên đoán dương (Positive Predictive Value - PPV), giá trị tiên đoán âm (Negative Predictive Value - NPV) của 1 đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của NTTT/NNT trong chẩn đoán vị trí khởi phát của NTTT/NNT đó thông qua lập bảng 2x2 và áp dụng các công thức tính theo tài liệu của Lê Bách Quang và cộng sự [21].
  75. 58 Bảng 2.1. Phương pháp tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm Vị trí X Tổng Có Không Đặc điểm Y về Có a b a + b điện tâm đồ bề mặt Không c d c + d Tổng a + c b + d Tổng các NTTT/NNT thuộc vị trí X có đặc điểm Y a + Độ nhạy = = Tổng các NTTT/NNT thuộc vị trí X a + c Tổng các NTTT/NNT không thuộc vị trí X d không có đặc điểm Y + Độ đặc hiệu = = Tổng các NTTT/NNT không thuộc vị trí X b +d Tổng các NTTT/NNT thuộc vị trí X có đặc điểm Y a + Giá trị tiên đoán dương = = Tổng các NTTT/NNT có đặc điểm Y a +b Tổng các NTTT/NNT không thuộc vị trí X không có đặc điểm Y d + Giá trị tiên đoán âm = = Tổng các NTTT/NNT không có đặc điểm Y c +d
  76. 59 2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU + Bệnh nhân và gia đình được giải thích rõ về lợi ích và những rủi ro có thể xảy ra trong quá trình thăm dò điện sinh lý học tim và triệt đốt ổ khởi phát rối loạn nhịp thất, phải ký cam kết đồng ý trước khi tiến hành thủ thuật. Các chỉ định, quy trình thăm dò điện sinh lý học tim và điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio đều được thông qua bởi Hội đồng Y đức Bệnh viện Bạch Mai. + Các biến chứng xảy ra trong quá trình làm thủ thuật được phát hiện sớm và xử trí kịp thời ngay tại phòng thăm dò điện sinh lý học tim. + Kết quả NC được lưu vào bệnh án, được thông báo cho bệnh nhân, gia đình và bác sĩ điều trị. + Bệnh nhân có quyền rút khỏi NC bất kỳ thời điểm nào.
  77. 60 Hình 2.14. Sơ đồ nghiên cứu
  78. 61 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN BỊ NGOẠI TÂM THU THẤT/NHỊP NHANH THẤT PHẢI 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của các đối tượng nghiên cứu + Tổng số đối tượng NC là 107 BN có NTTT/NNT khởi phát ở thất phải đã được triệt bỏ thành công bằng năng lượng sóng có tần số Radio. + Tuổi trung bình của các đối tượng NC: 47,68 ± 13,19. + Nam: 39/107 BN (36,45%), Nữ: 68/107 BN (63,55%). + Phân bố lứa tuổi được trình bày ở biểu đồ 3.1 và tuổi trung bình được trình bày ở bảng 3.1: Biểu đồ 3.1. Phân bố lứa tuổi của các đối tượng nghiên cứu Nhận xét bảng 3.1: Đa số các đối tượng NC có độ tuổi ≥ 40 (81/107 BN, chiếm tỷ lệ 75,70%). Nhiều nhất là nhóm tuổi 40 - 49 (chiếm tỷ lệ 31,78%).
  79. 62 Bảng 3.1. Tuổi trung bình theo giới của các đối tượng nghiên cứu Tuổi Nam(1) Nữ(2) Chung p1-2 Trung bình ( ± SD) 47,77 ± 15,32 47,63 ± 11,93 47,68 ± 13,19 0,959 Thấp nhất - cao nhất 15 - 73 22 - 71 15 - 73 Nhận xét bảng 3.1: Không có sự khác biệt về tuổi trung bình giữa nam và nữ (p > 0,05) 3.1.2. Các triệu chứng lâm sàng + Thời gian xuất hiện triệu chứng trung bình: 3,14 ± 4,33 năm (0,02 - 21 năm). + Các triệu chứng lâm sàng được trình bày ở bảng 3.2 Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu Triệu chứng lâm sàng (n = 107) n % Hồi hộp trống ngực 62 57,94 Cảm giác hụt hẫng, bỏ nhịp 14 13,08 Khó thở 25 23,36 Đau ngực vùng trước tim 48 44,86 Thỉu 4 3,74 Ngất 2 1,87 Tiếng tim bất thường 0 0 Dấu hiệu thực thể suy tim 3 2,80 Nhận xét bảng 3.2: Đa số các BN trong NC có biểu hiện hồi hộp trống ngực (62 BN, chiếm tỷ lệ 57,94%). Đau vùng trước tim cũng khá thường gặp (48 BN, chiếm tỷ lệ 44,86%). Thỉu, ngất là hai triệu chứng ít gặp. Không có BN có tiếng tim bất thường khi nghe tim và chỉ có 3 trường hợp (2,80%) có các dấu hiệu thực thể của suy tim.
  80. 63 3.1.3. Một số thông số nhân trắc của các đối tượng nghiên cứu Bảng 3.3. Chiều cao, cân nặng, huyết áp, tần số tim của các đối tượng nghiên cứu Các thông số (n = 107) ( ± SD) Lớn nhất Nhỏ nhất Chiều cao (m) 1,58 ± 0,67 1,45 1,73 Cân nặng (kg) 53,27 ± 7,54 37,00 73,00 BMI 21,23 ± 2,51 14,86 27,52 Huyết áp tâm thu (mmHg) 118,18 ± 16,73 85,00 180,00 Huyết áp tâm trương (mmHg) 73,13 ± 10,20 50,00 100,00 Tần số tim (ck/ph) 78,27 ± 11,76 50,00 130,00 + Tỷ lệ tăng huyết áp: 14,02%. + Nhịp nhanh xoang (tần số tim > 100ck/ph): 5/107 BN (chiếm tỷ lệ 4,67%); nhịp chậm xoang (tần số tim < 60ck/ph): 4/107 BN (chiếm tỷ lệ 3,74%). + Thừa cân và béo phì (BMI ≥ 23): 21/107 BN, chiếm tỷ lệ 19,63%. 3.1.4. Kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, siêu âm tim của các đối tượng nghiên cứu Bảng 3.4. Một số thông số huyết học, hóa sinh máu của các đối tượng nghiên cứu Xét nghiệm huyết học, ( ± SD) Lớn nhất Nhỏ nhất sinh hóa máu (n = 107) Prothrombin (%) 90,73 ± 15,69 38,10 129,80 INR 1,06 ± 0,11 0,90 1,83 aPTT (sec) 26,91 ± 3,94 21,00 52,50 Glucose (mmol/l) 5,57 ± 1,24 3,00 10,30 Ure (mmol/l) 5,92 ± 1,45 3,10 10,90 Creatinin (µmol/l) 79,82 ± 15,55 46,00 129,00 K+ (mmol/l) 3,81 ± 0,32 3,30 4,90 Na+ (mmol/l) 139,62 ± 2,37 133,00 146,00 Cl- (mmol/l) 104,10 ± 2,73 98,00 115,00
  81. 64 Nhận xét bảng 3.4: Các thông số đánh giá chức năng đông máu, glucose, ure, creatinin, điện giải đồ trung bình của các đối tượng NC đều trong giới hạn bình thường. Bảng 3.5. Kết quả siêu âm tim của các đối tượng nghiên cứu Lớn Nhỏ Thông số siêu âm tim (n = 107) ( ± SD) nhất nhất Kích thước nhĩ trái (mm) 32,59 ± 4,91 23,00 48,00 Kích thước thất trái thì tâm trương (mm) 47,59 ± 5,01 32,00 60,20 Kích thước thất phải (mm) 20,50 ± 2,58 16,00 34,00 Phân số tống máu thất trái (%) 65,08 ± 8,85 36,00 82,00 + 4 BN (3,74%) có phân số tống máu thất trái giảm dưới 50%, kèm theo có giãn buồng nhĩ trái, thất trái, thất phải (BN số 21, 37, 64, 90). + 41 BN (chiếm tỷ lệ 38,32%) có hở hai lá nhẹ. + 12 BN (chiếm tỷ lệ 11,21%) có hở van động mạch chủ nhẹ. + 1 trường hợp (chiếm tỷ lệ 0,93%) có thông liên thất. + 1 trường hợp (0,93%) có bệnh cơ tim giãn (BN số 37). 3.2. ĐẶC ĐIỂM VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA CÁC NGOẠI TÂM THU THẤT/NHỊP NHANH THẤT PHẢI ĐÃ ĐƯỢC TRIỆT ĐỐT THÀNH CÔNG BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO Tất cả 107 BN trong NC của chúng tôi đều được tiến hành thăm dò điện sinh lý tim, lập bản đồ nội mạc xác định vị trí khởi phát của NTTT/NNT bằng cả 2 phương pháp tìm thời gian hoạt hóa thất sớm nhất và kích thích tim xác định số cặp chuyển đạo giống nhau. Sau khi triệt đốt thành công ổ khởi phát bằng năng lượng RF, chúng tôi tiến hành chụp vị trí điện cực đốt để xác định vị trí khởi phát của NTTT/NNT. Các kết quả được trình bày ở dưới đây: 3.2.1. Thời gian hoạt hoá thất sớm nhất + Thời gian hoạt hoá thất sớm nhất của các đối tượng NC có giá trị trung bình là 28,48 ± 7,96 msec (16,00 - 60,00 msec).