Luận án Nghiên cứu kết quả ngắn hạn đặt stent hẹp động mạch thận do xơ vữa

158 trang ngocly 90

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Nghiên cứu kết quả ngắn hạn đặt stent hẹp động mạch thận do xơ vữa", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_an_nghien_cuu_ket_qua_ngan_han_dat_stent_hep_dong_mach.pdf

Nội dung text: Luận án Nghiên cứu kết quả ngắn hạn đặt stent hẹp động mạch thận do xơ vữa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH * * * * * * * * * LÊ THÀNH ẤN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGẮN HẠN ĐẶT STENT HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN DO XƠ VỮA Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã số: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. ĐẶNG VẠN PHƢỚC TP. Hồ Chì Minh - Năm 2015
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trính nghiên cứu của riêng tôi, những số liệu công bố trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trính nghiên cứu nào khác. Tác giả Lê Thành Ấn
ii MỤC LỤC Trang Lời cam đoan i Mục lục ii Danh mục các chữ viết tắt iv Danh mục các bảng, biểu đồ, hính, sơ đồ v MỞ ĐẦU 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5 1.1. Giải phẫu động mạch thận 5 1.2. Nguyên nhân hẹp động mạch thận 7 1.3. Dịch tễ học hẹp động mạch thận do xơ vữa 8 1.4. Giải phẫu học hẹp động mạch thận do xơ vữa 9 1.5. Sinh lý bệnh hẹp động mạch thận do xơ vữa 10 1.6. Chẩn đoán hẹp động mạch thận 14 1.7. Điều trị hẹp động mạch thận do xơ vữa 17 1.8. Các nghiên cứu trong và ngoài nước có liên quan 33 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1. Đối tượng nghiên cứu 38 2.2. Phương pháp nghiên cứu 39 2.4. Các bước tiến hành 41 2.5. Định nghĩa một số thông số lâm sàng và cận lâm sàng quan trọng cần đánh giá và theo dõi 44 2.6. Phương pháp xử lì số liệu 52 2.7. Vấn đề y đức trong nghiên cứu 53 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1. Một số đặc điểm nhân trắc và bệnh kèm 54 3.2. Các thông số siêu âm duplex động mạch thận trước đặt stent 58 3.3. Tổn thương động mạch thận trên hính ảnh chụp động mạch thận chọn lọc 63
iii 3.4. Kết quả đặt stent động mạch thận về mặt kỹ thuật 65 3.5. Kết quả đặt stent động mạch thận về mặt huyết áp 68 3.6. Kết quả đặt stent động mạch thận về mặt chức năng thận 71 3.7. RI và một số yếu tố tiên đoán kết quả đặt stent động mạch thận về mặt HA 74 3.8. RI và một số yếu tố tiên đoán kết quả đặt stent về mặt chức năng thận 78 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 82 4.1. Đặc điểm nhân trắc và lâm sàng 82 4.2. Kết quả chụp và tái thông động mạch thận về mặt kỹ thuật 86 4.3. Kết quả đặt stent động mạch thận về mặt huyết áp 89 4.4. Kết quả chức năng thận 91 4.5. Vai trò của RI trong tiên đoán hiệu quả về huyết áp và chức năng thận sau đặt stent động mạch thận 94 4.6. Biến chứng 106 4.7. Tái hẹp 109 4.8. Hạn chế nghiên cứu 110 KẾT LUẬN 111 KIẾN NGHỊ 112 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bảng thu thập dữ liệu Phụ lục 2: 2.1: Kỹ thuật làm siêu âm 2.2: Chụp và đặt stent động mạch thận 2.3: Điều trị nội khoa Phụ lục 3: Minh họa một trường hợp tái thông hẹp động mạch thận do xơ vữa bằng phương pháp đặt stent Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân
iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AHA/ACC : American Heart Association/ American College of Cardiology Hội tim Hoa Kỳ/ Trường môn tim mạch Hoa Kỳ Ang I : Angiotensin I Ang II : Angiotensin II BMI : Body mass index. Chỉ số khối cơ thể CTA : Computerized Tomography Angiography Chụp mạch cắt lớp điện toán DSA : Digital Subtraction Angiography. Chụp mạch kỹ thuật số xóa nền ĐMT : Động mạch thận ĐTĐ : Đái tháo đường EDV : End diastolic velocity. Vận tốc cuối tâm trương ESC : European Society of Cardiology. Hội Tim châu Âu HA : Huyết áp LDL-C : Low Density Lipoprotein Cholesterol MRA : Magnetic Resonance Angiography. Chụp mạch cộng hưởng từ OR : Odds Ratio. Tỷ suất chênh PG : Pressure Gradient. Chênh áp qua tổn thương PSV : Peak systolic velocity. Vận tốc tâm thu tối đa RAAS : Renin-angiotensin-aldosterone system Hệ renin-agiotensin-aldosterone RAR : Renal Aortic Ratio Tỷ lệ vận tốc tâm thu động mạch thận và động mạch chủ RFFR : Renal Fraction of Flow Reserve. Phân suất dự trữ lưu lượng dòng máu thận RI : Resistive index. Chỉ số trở kháng THA : Tăng huyết áp.
v DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Chẩn đoán phân biệt hẹp ĐMT do xơ vữa 7 Bảng 1.2. Tỷ lệ hẹp ĐMT ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành 8 Bảng 1.3. Những dấu hiệu gợi ý hẹp ĐMT do xơ vữa 14 Bảng 1.4. So sánh giá trị của một số phương pháp chẩn đoán không xâm lấn hẹp ĐMT. 16 Bảng 1.5. Tỷ lệ thành công đặt stent ĐMT về mặt kỹ thuật 24 Bảng 1.6. Kết quả tái thông hẹp ĐMT do xơ vữa bằng stent đối với HA và chức năng thận theo một số nghiên cứu 25 Bảng 1.7. Tỷ lệ tái hẹp sau đặt stent ĐMT 28 Bảng 2.1. Phân độ THA 45 Bảng 2.2. Phân giai đoạn bệnh thận mạn 46 Bảng 2.3. Phân loại albumin niệu 49 Bảng 2.4. Phân độ chỉ số khối cơ thể 51 Bảng 3.1. Một số đặc điểm nhân trắc chung 54 Bảng 3.2. Phân độ chỉ số khối cơ thể 56 Bảng 3.3. Các hính thái lâm sàng bệnh mạch vành 56 Bảng 3.4. Phân loại bệnh mạch vành theo số nhánh bị tổn thương 57 Bảng 3.5. Các biện pháp tái thông mạch vành đã được thực hiện 57 Bảng 3.6. Thông số siêu âm duplex ĐMT 58 Bảng 3.7. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở hai nhóm bệnh nhân có RI < 0,8 và RI ≥ 0,8 59 Bảng 3.8. RI và một số yếu tố liên quan 59 Bảng 3.9. Kìch thước trung bính hai thận 62 Bảng 3.10. Kìch thước thận ở nhóm có và không có hẹp ĐMT 62 Bảng 3.11. Những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý hẹp ĐMT 63
vi Bảng 3.12. Phân bố bên tổn thương 64 Bảng 3.13. Phân bố vị trì tổn thương trên ĐMT 64 Bảng 3.14. Mức độ hẹp ĐMT 64 Bảng 3.15. Chỉ định đặt stent ĐMT 65 Bảng 3.16. Sự kết hợp các chỉ định tái thông ĐMT 66 Bảng 3.17. Thành công và thất bại đặt stent ĐMT về mặt kỹ thuật 66 Bảng 3.18. Thông số thủ thuật stent ĐMT 66 Bảng 3.19. Biến chứng thường gặp 67 Bảng 3.20. Phân độ THA trước đặt stent 68 Bảng 3.21. Các nhóm thuốc hạ HA được sử dụng trước đặt stent 69 Bảng 3.22. Phân loại kết quả HA sau đặt stent ĐMT 69 Bảng 3.23. Trị số HA trước và sau đặt stent 71 Bảng 3.24. Giai đoạn bệnh thận mạn trước đặt stent 71 Bảng 3.25. Phân loại kết quả chức năng thận 72 Bảng 3.26. HA tâm thu ở hai nhóm bệnh nhân có RI < 0,8 và RI ≥ 0,8 74 Bảng 3.27. HA tâm trương ở hai nhóm bệnh nhân có RI < 0,8 và RI ≥ 0,8 74 Bảng 3.28. Kết quả HA sau đặt stent ĐMT ở hai nhóm 75 Bảng 3.29. Giá trị tiên đoán kết quả đặt stent ĐMT về mặt HA của một số yếu tố qua phân tìch hồi quy đơn biến. 76 Bảng 3.30. Phân tìch hồi quy đa biến các yếu tố tiên đoán kết quả HA sau đặt stent ĐMT 77 Bảng 3.31. Creatinine máu trước đặt stent ở hai nhóm bệnh nhân có RI < 0,8 và RI ≥ 0,8. 78 Bảng 3.32. eGFR trước đặt stent ở hai nhóm bệnh nhân có RI < 0,8 và RI ≥ 0,8 78 Bảng 3.33. Giá trị tiên đoán kết quả đặt stent ĐMT về mặt chức năng thận của một số yếu tố 80 Bảng 3.34. Phân tìch hồi quy đa biến các yếu tố tiên đoán kết quả chức năng thận sau đặt stent ĐMT 81
vii Bảng 4.1. Các dấu hiệu nghi ngờ hẹp ĐMT theo Perloff 84 Bảng 4.2. Kết quả HA sau tái thông hẹp ĐMT do xơ vữa theo một số tác giả 90 Bảng 4.3. Kết quả chức năng thận sau tái thông hẹp ĐMT do xơ vữa theo một số tác giả 92 Bảng 4.4. Giá trị OR của một số yếu tố trong tiên đoán kết quả chức năng thận xấu sau tái thông qua phân tìch hồi quy đa biến của một số nghiên cứu 105 Bảng 4.5. Tóm tắt giá trị tiên đoán kết quả chức năng thận sau tái thông của chỉ số RI theo một số tác giả. 106 Bảng 4.6. Tần suất các biến chứng stent ĐMT theo kết quả phân tìch gộp từ 10 nghiên cứu 106
viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân bị ĐTĐ2 54 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá 55 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu 55 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ mắc bệnh mạch vành kèm hẹp ĐMT 56 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ suy tim sung huyết 57 Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân có RI ≥ 0,8 58 Biểu đồ 3.7. Mối tương quan giữa RI và eGFR 60 Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa RI và tuổi bệnh nhân 60 Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa RI và thời gian bị THA 61 Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa RI và trị số HA trung bính 61 Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ thận bị giảm kìch thước 62 Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ có biến thể bất thường giải phẫu ĐMT 65 Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ tái hẹp 67 Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ THA kháng trị trước đặt stent 68 Biểu đồ 3.15. Số lượng thuốc hạ HA được sử dụng trước đặt stent 69 Biểu đồ 3.16. Số lượng thuốc hạ HA trước sau tái thông ở tất cả bệnh nhân 70 Biểu đồ 3.17. Số lượng thuốc hạ HA trước và sau đặt stent ở nhóm bệnh nhân có cải thiện HA. 70 Biểu đồ 3.18. Creatinine máu trước và sau đặt stent 72 Biểu đồ 3.19. e GFR trước và sau đặt stent 73 Biểu đồ 3.20. Kết quả HA sau đặt stent ĐMT ở nhóm bệnh nhân có RI <0,8 và RI ≥ 0,8. 75 Biểu đồ 3.21. Kết quả chức năng thận sau đặt stent ở hai nhóm bệnh nhân có RI <0,8 và RI ≥ 0,8 79
ix DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hính 1.1. Tương quan giải phẫu ĐMT 6 Hính 1.2. Phân chia ĐMT tại rốn thận 6 Hình 1.3. Tái thông động mạch bị hẹp do xơ vữa bằng bóng. 20 Hính 1.4. Cơ chế tái thông lòng mạch bằng stent. 20 Hính 1.5. Cấu trúc stent dạng sợi dây dành cho ĐMT. 21 Hính 1.6. Hính ảnh phổ Doppler ĐMT và chỉ số RI bính thường. 30 Hính 1.7. Hính ảnh phổ Doppler và chỉ số RI > 0,8. 31 Hính 2.1. Máy chụp mạch DSA- Khoa Tim Mạch Can Thiệp bệnh viện Chợ Rẫy. 39
x DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 1.1. Cơ chế THA do hẹp ĐMT 11 Sơ đồ 1.2. Sinh lý bệnh bệnh thận thiếu máu cục bộ theo Textor và Garovic 12 Sơ đồ 1.3: Sinh lý bệnh hội chứng mất bù tim mạch do hẹp ĐMT do xơ vữa theo Dluhy và Wright 13 Sơ đồ 1.4. Các bước chẩn đoán hẹp ĐMT theo Jaff 17 Sơ đồ 2.1. Các bước theo dõi bệnh nhân 43
1 MỞ ĐẦU Hẹp động mạch thận (ĐMT) là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất và có thể điều trị được của tăng huyết áp (THA) thứ phát, trong đó nguyên nhân xơ vữa động mạch vữa chiếm 70-90%. Nghiên cứu điều tra dựa trên cộng đồng bằng siêu âm Doppler cho thấy tỷ lệ hẹp ĐMT do xơ vữa là 6,8% ở người trên 65 tuổi và tỷ lệ mắc mới là 3,7‰ năm [63], [80]. Hẹp ĐMT do xơ vữa là một bệnh lý tiến triển, mức độ hẹp lòng mạch nặng dần theo thời gian, có thể dẫn đến tắc hoàn toàn [22]. Hẹp ĐMT là yếu tố nguy cơ độc lập gây tăng tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch chình [31]. Trước hết, hẹp ĐMT gây THA và ở bệnh nhân có sẵn THA, nó làm THA trở nên khó kiểm soát. Hẹp ĐMT hai bên khiến cho việc dùng thuốc hạ huyết áp (HA) trở nên khó khăn ví các thuốc nhóm ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin II (Ang II) bị chống chỉ định trong trường hợp này. Một nghiên cứu thuần tập theo dõi 4350 bệnh nhân, ghi nhận tỷ lệ tử vong ở nhóm có hẹp ĐMT là 16,6% so với nhóm không có hẹp ĐMT là 6,3%, nghiên cứu này cũng cho thấy, hẹp ĐMT tăng 3-3,5 lần các biến cố tim mạch khác bao gồm: đau thắt ngực không ổn định, suy tim mất bù, đột quị và bệnh mạch máu ngoại vi [45]. Đối với tử vong chung, một nghiên cứu khác cho thấy, hẹp ĐMT do xơ vữa là yếu tố nguy cơ độc lập với tỷ suất chênh (OR) là 3,8 cao hơn cả tiền sử nhồi máu cơ tim (OR= 1,53), suy tim mất bù và EF < 30% (OR= 2,1), đái tháo đường (OR= 1,7) [106]. Hẹp ĐMT thận do xơ vữa, nếu kéo dài sẽ gây ra bệnh lý thận thiếu máu cục bộ với teo thận và suy thận mạn [7], [55], [115]. Những tiến bộ gần đây về chẩn đoán hính ảnh, điều trị nội khoa và kỹ thuật tái thông ĐMT bằng can thiệp qua da đã làm thay đổi bức tranh của bệnh lý hẹp ĐMT trong hai thập kỷ qua trên phương diện chẩn đoán và điều trị. Siêu âm duplex ĐMT với đặc tình không xâm lấn, dễ áp dụng, ìt tốn kém đã giúp việc tầm soát hẹp ĐMT ở các đối tượng có nguy cơ mắc bệnh cao trở nên dễ dàng hơn, nhờ đó tỷ lệ
2 phát hiện bệnh lý hẹp ĐMT cũng ngày càng nhiều hơn; bên cạnh đó chụp mạch máu cắt lớp điện toán (CTA) đa lát cắt và chụp mạch máu cộng hưởng từ (MRA) cũng là những phương tiện chẩn đoán không xâm lấn và tương đối chình xác hẹp ĐMT. Chụp mạch máu cản quang bằng phương pháp xóa nền (DSA) giúp chẩn đoán chình xác mức độ và vị trì hẹp ĐMT cũng như các tổn thương kèm theo của động mạch chủ bụng góp phần lựa chọn phương pháp điều trị thìch hợp. Điều trị hẹp ĐMT nói chung và hẹp ĐMT do xơ vữa nói riêng cũng có nhiều thay đổi nhờ vào những tiến bộ trong phẫu thuật mạch máu, sự ra đời kỹ thuật tái thông mạch máu qua da cũng như các thuốc hạ HA mới. Vào thập niên 1940, cắt thận là phương pháp duy nhất để điều trị THA do hẹp ĐMT, đến giữa thập niên 1960, các nhà phẫu thuật mạch máu bắt đầu tái thông ĐMT bằng phương pháp cắt bỏ nội mạc. Năm 1978, Grüntzig lần đầu tiên nong ĐMT bằng bóng, năm 1985 stent bằng thép không rỉ được sử dụng góp phần giảm tỷ lệ tái hẹp và bóc tách mạch máu sau nong bóng [123]. Những cải tiến gần đây về dụng cụ và kỹ thuật đã giúp cho tái thông ĐMT bằng nong bóng và/hoặc đặt stent trở nên đơn giản và an toàn, do đó hiện nay phương pháp này đã thay thế phẫu thuật trong hầu hết các trường hợp và ngày càng được chỉ định rộng rãi. Về mặt lý thuyết, tái thông ĐMT sẽ phục hồi tưới máu thận nhờ vậy làm giảm HA, bảo tồn chức năng thận, giảm các biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, khác với hẹp ĐMT do loạn dưỡng sợi cơ, trong hẹp ĐMT do xơ vữa có tỷ lệ không nhỏ HA và chức năng thận không cải thiện sau tái thông [35], [54], [143]. Do vậy, cho đến nay vẫn còn nhiều bất đồng về chỉ định tái thông trong hẹp ĐMT do xơ vữa, các thầy thuốc tim mạch can thiệp ủng hộ điều trị tái thông, trong khi đó các thầy thuốc nội thận lại phản đối [32], [43]. Do có tỷ lệ thất bại về mặt cải thiện HA và chức năng thận sau tái thông hẹp ĐMT do xơ vữa, nên một số thăm dò giúp tiên đoán kết quả tái thông ĐMT đã được đánh giá và nghiên cứu như: nồng độ renin máu tĩnh mạch thận bị hẹp, bất thường thận đồ sau uống captopril, phân suất dự trữ dòng máu thận (RFFR) và chỉ số trở kháng (RI) của ĐMT được đánh giá bằng siêu âm duplex. Trong các thăm dò này,
3 siêu âm duplex đo RI là biện pháp dễ thực hiện, không xâm lấn và ìt tốn kém nhất. Các nghiên cứu của Rademacher và Crutchley cho thấy trị số RI trên 0,8 có giá trị cao dự báo kết quả tái thông không có lợi, trái lại, Zeller và cộng sự lại cho thấy RI không đáng tin cậy, HA và chức năng thận vẫn cải thiện sau tái thông ngay cả trong trường hợp RI cao [39], [126], [173]. Ở nước ta, nghiên cứu của Đỗ Xuân Thụ tại Viện Tim Bạch Mai ghi nhận 23% bệnh nhân bị hẹp động mạch vành có hẹp trên 50% ĐMT, một nghiên cứu khác của Nguyễn Văn Trì và cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ cao hẹp ĐMT ở bệnh nhân hẹp động mạch vành có kèm THA [4], [6]. Đầu những năm 2000 cùng với sự ra đời của các đơn vị-khoa tim mạch can thiệp ở một số bệnh viện, kỹ thuật can thiệp ĐMT qua da bằng bóng và/hoặc đặt stent đã được áp dụng trong điều trị các trường hợp hẹp ĐMT nói chung, trong đó có hẹp ĐMT do xơ vữa. Võ Thành Nhân đã nghiên cứu kết quả về mặt kỹ thuật và mức độ cải thiện HA trong đặt stent ĐMT trong bệnh lý hẹp ĐMT do tất cả các nguyên nhân [2]. Tuy vậy, chưa có nghiên cứu nào về kết quả của phương pháp đặt stent ĐMT trong bệnh lý hẹp ĐMT do xơ vữa cũng như các yếu tố tiên đoán kết quả có lợi của biện pháp tái thông.
4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá tỷ lệ thành công và biến chứng của thủ thuật đặt stent trong tái thông hẹp ĐMT do xơ vữa. 2. Xác định hiệu quả của tái thông ĐMT bằng phương pháp đặt stent về mặt HA và chức năng thận. 3. Khảo sát giá trị tiên đoán của RI về kết quả tái thông bằng đặt stent ĐMT.
5 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH THẬN ĐMT xuất phát từ động mạch chủ bụng, dưới động mạch mạc treo tràng trên, ngang mức đốt sống thắt lưng 1. ĐMT phải thấp và dài hơn ĐMT trái. Thường có một ĐMT cho mỗi thận, nhưng khoảng 7-24% trường hợp có bất thường giải phẫu như một nhánh ĐMT phụ xuất phát ngay dưới nhánh chình hoặc ĐMT phân thành hai nhánh kìch thước bằng nhau ngay sau khi xuất phát [3], [112]. ĐMT nằm sau tĩnh mạch tương ứng và trước niệu quản. Khi đến rốn thận, mỗi ĐMT chia làm hai nhánh: nhánh trước và nhánh sau. Các nhánh này chia ra khoảng 5 nhánh nhỏ đi vào xoang thận, cung cấp máu cho từng vùng mô thận riêng biệt gọi là động mạch phân thùy. Các nhánh này tiếp tục chia thành các nhánh gian thùy đi giữa các tháp thận, khi đến đáy tháp, nhánh gian thùy chia thành các động mạch cung nằm trên đáy tháp thận, sau đó tiếp tục chia nhỏ thành các nhánh gian tiểu thùy, từ đây cho các tiểu động mạch nhập đi vào tiểu thể thận, hính thành cuộn mao mạch cầu thận nằm gọn trong bao Bowman, cuộn mao mạch này hợp lại thành tiểu động mạch xuất rời khỏi bao. Hệ thống tiểu động mạch xuất lại hính thành hệ thống mao mạch bao quanh hệ thống ống sinh niệu rồi đổ về hệ thống tĩnh mạch thận.
6 Hình 1.1. Tương quan giải phẫu ĐMT “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1995” [3]. Hính 1.2. Phân chia ĐMT tại rốn thận “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1995” [3].
7 1.2. NGUYÊN NHÂN HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN Xơ vữa động mạch là nguyên nhân hay gặp nhất, chiếm 65-70% các trường hợp hẹp ĐMT, loạn dưỡng sợi cơ chiếm tỷ lệ 20-25%. Sau đây là một số nguyên nhân của hẹp ĐMT theo Dworkin [42]: Hẹp ĐMT một bên: - Xơ vữa động mạch. - Loạn dưỡng sợi cơ. - Huyết khối ĐMT. - Chèn ép ĐMT do khối u bên ngoài. - Tắc ĐMT do chấn thương. Hẹp ĐMT hai bên: - Xơ vữa ĐMT hai bên. - Viêm mạch Takayasu. - Hẹp lỗ ĐMT ở bệnh nhân được đặt stent động mạch chủ. Một số đặc điểm phân biệt giữa hẹp ĐMT do xơ vữa với hẹp ĐMT do loạn dưỡng sợi cơ và hẹp ĐMT do viêm mạch Takayasu theo Dworkin và Textor [42], [153]. Bảng 1.1. Chẩn đoán phân biệt hẹp ĐMT do xơ vữa Đặc điểm Xơ vữa Loạn dƣỡng sợi cơ Takayasu Tuổi > 50 30 -40 < 20 Giới Nam và nữ Nữ Nữ Yếu tố nguy cơ xơ vữa Có Không Không Hội chứng viêm Không Không Có thể có Vị trì Lỗ xuất phát và Đoạn xa Kéo dài kèm lỗ đoạn đầu xuất phát
8 1.3. DỊCH TỄ HỌC HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN DO XƠ VỮA Hẹp ĐMT do xơ vữa có tỷ lệ khá cao ở nhóm đối tượng có nguy cơ cao. Kalra và cộng sự đánh giá tỷ lệ mắc mới hẹp ĐMT qua điều tra sổ bộ 1.085.250 đối tượng trên 67 tuổi ở Mỹ trong hai năm từ 1999-2001 cho thấy: tỷ lệ mắc mới hẹp ĐMT là 3,7‰. Các nhóm đối tượng có tỷ lệ cao hẹp ĐMT bao gồm: suy thận mạn, bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh mạch vành, tăng cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C) [80]. Khảo sát ĐMT bằng siêu âm duplex 870 đối tượng trên 65 tuổi, Hansen và cộng sự ghi nhận tỷ lệ hẹp trên 60% đường kình ĐMT là 6,5%, trong đó nam 9,1% và nữ 5,5%; tuổi trên 70 và THA là hai yếu tố nguy cơ quan trọng [63]. Cũng trong một nghiên cứu bằng siêu âm khác với 324 bệnh nhân bị THA khó kiểm soát, Labropoulos và cộng sự ghi nhận tỷ lệ hẹp ĐMT là 22% [93]. Ở nhóm bệnh nhân bị bệnh mạch vành, chụp ĐMT đồng thời với động mạch vành cho thấy tỷ lệ khá cao hẹp ĐMT ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành. Bảng 1.2. Tỷ lệ hẹp ĐMT ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành Số bệnh Tỷ lệ Tác giả Năm Yếu tố nguy cơ nhân (n) (%) Harding [64] 1992 165 15 Nữ, bệnh mạch máu ngoại vi Rihal [127] 2002 297 19,9 THA, thuốc lá Mzell [107] 2002 117 11,5 THA,↑ LDL-C Yamashita [169] 2002 289 12 THA, tuổi Buller [18] 2004 857 19 Tuổi Nguyễn Văn Trì [6] 2004 130 48 THA, hẹp ≥ hai nhánh mạch vành Ghaffari [50] 2009 732 11,9 Suy tim, THA, bệnh mạch máu ngoại vi
9 Valabhji khảo sát ĐMT bằng MRA cho thấy 17% bệnh nhân bị đái tháo đường type 2 (ĐTĐ) kèm THA có hẹp có ý nghĩa ĐMT [159]. Những bệnh nhân bị bệnh mạch máu ngoại vi nặng thường có kèm bệnh lý ĐMT do xơ vữa. Choudri khảo sát 100 bệnh nhân bị bệnh mạch máu ngoại vi kèm THA bằng chụp động mạch chủ trên mức ĐMT nhận thấy có 24 bệnh nhân bị hẹp nặng hai bên ĐMT, 7 bệnh nhân có tắc hoàn toàn một bên. Thuốc lá và tăng creatinine máu trên 125µmol/L là hai yếu tố nguy cơ dự báo tỷ lệ cao bị hẹp ĐMT ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý mạch máu ngoại vi [26]. Nghiên cứu tử thiết 154 bệnh nhân có HA tâm trương trên 100mmHg, Schwartz và cộng sự thấy có 18% bệnh nhân nam và 27% bệnh nhân nữ có hẹp nặng ĐMT [139]. 1.4. GIẢI PHẪU HỌC HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN DO XƠ VỮA Tổn thương do xơ vữa ĐMT thường hay gặp ở lỗ xuất phát và đoạn gần của ĐMT. Qua 456 bệnh nhân được can thiệp ĐMT bằng stent, Zeller ghi nhận tổn thương lỗ xuất phát và đoạn gần chiếm tỷ lệ 15%, 80 % hẹp đơn thuần đoạn đầu, 5% hẹp đoạn gần và đoạn xa [171]. Một nghiên cứu khác của Henry, tổn thương lỗ xuất phát kèm đoạn gần chiếm 73% và đoạn gần đơn thuần 27%, không có tổn thương đoạn xa [69]. Nguyễn Văn Trì và Huỳnh Thị Nguyệt Phượng khảo sát tổn thương ĐMT ở bệnh nhân bị mạch vành cho thấy 91% tổn thương ở lỗ xuất phát và đoạn gần [6]. Keddis và cộng sự nghiên cứu giải phẫu bệnh tổn thương ĐMT và chủ mô thận trên 62 bệnh nhân bị cắt thận ví THA kèm teo thận do hẹp ĐMT xơ vữa ghi nhận tổn thương ở lỗ xuất phát và đoạn đầu chiếm 90%, mảng xơ vữa ĐMT liên tục với tổn thương động mạch chủ, có độ dài 0,5-1,5cm, lệch tâm, 71% tổn thương ở giai đoạn V theo phân loại Stary và 39% giai đoạn VI với tổn thương loét, hoại tử thành mạch và huyết khối bề mặt [86], [146].
10 1.5. SINH LÝ BỆNH HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN DO XƠ VỮA Theo một số tác giả, hẹp ĐMT do xơ vữa có thể có 4 hính thái lâm sàng chính [42], [153]: - Hẹp ĐMT do xơ vữa im lặng: hẹp ĐMT được phát hiện ngẫu nhiên ở bệnh nhân có HA và chức năng thận bính thường hoặc ở bệnh nhân có sẵn THA vô căn trước đó. - THA: THA do hẹp ĐMT đặc trưng bởi THA khó kiểm soát hoặc THA kháng trị. - Bệnh thận thiếu máu cục bộ: khái niệm bệnh thận thiếu máu cục bộ được một số tác giả như Textor, Zeller đề nghị để chỉ tính trạng teo thận và suy chức năng thận do giảm tưới máu thận [153], [171]. - Hội chứng mất bù tim mạch: phù phổi cấp tiến triển nhanh, suy tim mất bù tái diễn mà không có nguyên nhân nào khác gây giảm chức năng tâm thu thất trái, đau thắt ngực không ổn định ở bệnh nhân bị hẹp động mạch vành. Ví hẹp ĐMT do xơ vữa thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, có nhiều bệnh lý phối hợp nên vai trò của giảm tưới máu thận do hẹp ĐMT trong các hính thái lâm sàng kể trên không thực sự rõ ràng trong phần lớn trường hợp. Hẹp ĐMT do xơ vữa có thể chỉ là một bệnh lý đi kèm với THA vô căn có sẵn và bệnh lý thận mạn tình có thể do chình các yếu tố nguy cơ gây bệnh lý xơ vữa như THA, ĐTĐ. Mặt khác, trong hẹp ĐMT do loạn dưỡng sợi cơ, HA trở về bính thường trong đa số trường hợp sau tái thông ĐMT, trái lại ở bệnh nhân bị hẹp ĐMT do xơ vữa, tái thông không giúp cải thiện HA và chức năng thận trong một số trường hợp, điều này chứng tỏ ngoài sự giảm tưới máu thận chắc hẳn còn có nhiều yếu tố khác tham gia vào cơ chế gây THA và bệnh lý thận mạn tình ở bệnh nhân bị hẹp ĐMT do xơ vữa. 1.5.1. Sinh lý bệnh tăng huyết áp do hẹp động mạch thận xơ vữa Hẹp ĐMT mức độ nặng gây giảm tưới máu thận, qua đó kìch hoạt hệ Renin- Angiotensin-Aldosterone (RAA). Hệ RAA đóng vai trò quan trọng trong điều hòa HA và thể tìch dịch ngoại bào, nó có chức năng như một trục nội tiết mà trong đó
11 hormone có hoạt tình Ang II được hính thành từ một chuỗi các phản ứng phân cắt kế tiếp nhau từ một tiền chất không có hoạt tình ban đầu [12], [101], [117]. Có thể tóm tắt cơ chế gây THA do hẹp ĐMT liên quan với hệ RAAS theo sơ đồ sau: Hẹp ĐMT ↓ Tƣới máu thận ↑ Renin tế bào cạnh cầu thận Angiotensinogen Ang I Men chuyển Ang Ang II Co mạch Kích thích Tái hấp thu Na+ và ↑ Tiết Aldos trực tiếp giao cảm nƣớc ống thận thƣợng thận ↑ Sức cản mạch THA ↑ Thể tích ngoại bào máu ngoại vi Sơ đồ 1.1. Cơ chế THA do hẹp ĐMT 1.5.2. Sinh lý bệnh bệnh thận thiếu máu cục bộ Cơ chế gây suy thận và những thương tổn trong bệnh thận thiếu máu cục bộ vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Trong bệnh lý loạn dưỡng sợi cơ, suy thận và teo thận hiếm gặp ngay cả khi ĐMT bị hẹp rất nặng. Lượng máu cho nhu cầu chuyển hóa chỉ
12 bằng 10% lượng máu bính thường qua thận, nên tổn thương thận trong bệnh cảnh hẹp ĐMT không chỉ đơn thuần là hậu quả của giảm lưu lượng máu do hẹp lòng mạch [48], [55]. Textor đã giả định rằng những tổn thương trong bệnh thận thiếu máu cục bộ mạn tình là hậu quả của những tổn thương do thiếu máu cục bộ cấp tình tái diễn và tổn thương này có thể hồi phục giai đoạn sớm. Textor và Garovic đã tóm tắt cơ chế bệnh thận thiếu máu cục bộ theo sơ đồ sau [48], [153]: THA, ĐTĐ,↑ LDL- Hẹp ĐMT C, thuốc lá, lực căng thành mạch Thiếu máu cục bộ tái diễn ↓ Tưới máu thận Rối loạn chức ↓ ATP AngII năng nội mạc ↑ Cytokines: ↑ Gốc oxy hóa Tổn thương Tổn thương Co NFқ B,TNF ↑ ET-1, ISO ống thận, vi mạch mạch TGF-,VEGF ↓ NO mô kẽ IL 1 Hoại tử Hoại tử Phản ứng Chết theo miễn dịch chương trính Rối loạn chức năng ống Xơ hóa kẽ Teo thận thận Sơ đồ 1.2. Sinh lý bệnh bệnh thận thiếu máu cục bộ theo Textor và Garovic [48], [153] Chú thích: ET: Endothelin, ISO: Isoprostane, IL: Interleukin, NFқ B: Nuclear Factor Kappa-light chain-enhancer of activated B cells, TNF: Tumor Necrotic Factor, TGF: Transforming Growth Factor, VEGF: Vasccular Endothelial Growth Factor.
13 1.5.3. Hẹp động mach thận do xơ vữa và hội chứng mất bù tim mạch Hội chứng mất bù tim mạch do hẹp ĐMT xơ vữa là thuật ngữ được White và Textor đề nghị để chỉ tính trạng mất bù của hệ tim mạch trong đó hẹp ĐMT được xem như là một yếu tố làm dễ [153], [164]. Hội chứng mất bù tim mạch do hẹp ĐMT do xơ vữa bao gồm: bùng phát thiếu máu cục bộ cơ tim, tăng tần suất cơn đau thắt ngực không ổn định ở bệnh nhân có sẵn hẹp động mạch vành và mất bù suy tim sung huyết [81], [88], [135], [176]. Một trong những vì dụ kinh điển của hội chứng mất bù tim mạch là phù phổi tiến triển nhanh (flash pulmonary odema), thuật ngữ này được Pickering và cộng sự đề nghị vào năm 1998 dựa trên quan sát 11 bệnh nhân bị hẹp ĐMT bị phù phổi nhiều lần mà không có bất kỳ yếu tố gây mất bù tim trái nào khác [121]. Edwards nghiên cứu 870 bệnh nhân, trong đó có 68 bệnh nhân bị hẹp ĐMT ghi nhận ở nhóm có hẹp ĐMT tỷ lệ bị nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định và tỷ lệ phải tái thông mạch vành cao hơn nhóm không bị hẹp ĐMT [45]. Cơ chế của hội chứng mất bù tim mạch có thể tóm tắt theo sơ đồ sau theo Dluhy và Wright [40], [166]: Hẹp ĐMT ↑ Co mạch - Suy tim Ang II ↑ Thoái hóa cơ mất bù tim - ↑ Tần Hệ RAA ↑ Loạn nhịp tim suất hội Aldos ↑ Thể tìch dịch chứng ↑ Kích thích vành cấp giao cảm ↑ Cytokine ↑ ET Tế bào ↑ Isoprostane nội mạc ↓ NO Sơ đồ 1.3: Sinh lý bệnh hội chứng mất bù tim mạch do hẹp ĐMT do xơ vữa theo Dluhy và Wright [40], [166]. Chú thích: Aldos: Aldosterone, AngII: Angiotensin II, ET: Endothelin, NO: Nitrite oxide
14 1.6. CHẨN ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN 1.6.1. Những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý hẹp ĐMT do xơ vữa Hẹp ĐMT do xơ vữa có thể được phát hiện một cách tính cờ bằng siêu âm, MRA, CTA scanner ĐMT hoặc chụp ĐMT trong quá trính chụp mạch vành, tuy nhiên có một số dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý bệnh nhân có khả năng cao bị hẹp ĐMT đó là: THA khó kiểm soát, suy thận và phù phổi tiến triển nhanh Bảng 1.3. Những dấu hiệu gợi ý hẹp ĐMT do xơ vữa [42], [153], [175]. 1. Khởi phát THA trước 35 hoặc sau 55 tuổi. 2. Tiến triển nặng THA được kiểm soát tốt trước đó. 3. THA kháng trị. 4. Âm thổi tâm thu ở vùng bụng. 5. Tăng creatinine máu không rõ nguyên nhân. 6. Tăng creatinine máu sau khi dùng thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể Ang II. 7. Teo thận hoặc giảm kìch thước thận một bên. 8. Bệnh lý xơ vữa ở nơi khác được chứng minh bởi lâm sàng, siêu âm hoặc chụp mạch. 9. Phù phổi tiến triển nhanh hoặc suy tim trái mất bù tái diễn không rõ nguyên nhân. 1.6.2. Các phƣơng pháp chẩn đoán hẹp động mạch thận Có nhiều phương pháp xâm lấn và không xâm lấn chẩn đoán hẹp ĐMT, một số phương pháp hiện nay không còn được sử dụng do độ nhạy và độ đặc hiệu thấp như: chụp hệ niệu cản quang đường tĩnh mạch và định lượng hoạt tình renin huyết tương [48], [72], [178], [180]. Các phương pháp chẩn đoán được sử dụng phổ biến hiện nay là:
15 1.6.2.1. Siêu âm màu duplex Siêu âm màu duplex là kỹ thuật kết hợp giữa hính ảnh siêu âm hai chiều và Doppler, nó cung cấp thông tin về kìch thước, cấu trúc thận, đánh giá mức độ hẹp ĐMT, có giá trị theo dõi tái hẹp sau tái thông. Độ nhạy và độ đặc hiệu dao động từ 90-98%, ở những đối tượng có nguy cơ cao giá trị tiên đoán dương tình và âm tình xấp xỉ 97%. Siêu âm không xâm lấn, không bị ảnh hưởng bởi thuốc hạ HA, không ảnh hưởng chức năng thận, dễ thực hiện nhiều lần, tuy vậy kết quả phụ thuộc khá nhiều vào người thực hiện khó đánh giá các nhánh phụ [5], [46], [62], [90], [104], [180]. 1.6.2.2. Thận đồ với captopril Bất thường của thận đồ sau khi uống captopril để chẩn đoán hẹp ĐMT và vai trò có thể có của hẹp ĐMT đối với THA. Sự gia tăng thời gian đạt mức tìch tụ tối đa của chất đánh dấu và giảm tỷ lệ lọc cầu thận ở một bên thận sau khi uống 25-50 mg captopril được xem là dương tình trong chẩn đoán hẹp ĐMT, nó có độ nhạy 83- 94% và độ đặc hiệu 85-98%; bất thường thận đồ sau uống captopril còn được sử dụng để tiên đoán kết quả có lợi về mặt cải thiện HA sau tái thông. Độ nhạy và độ đặc hiệu của thận đồ captopril giảm khi có hẹp ĐMT hai bên và suy thận [72], [77], [74]. 1.6.2.3. Chụp mạch máu cộng hưởng từ MRA có độ nhạy 93-98% và độ đặc hiệu 96-98%. Nó có ưu điểm không xâm lấn, không cần chất cản quang nên không có nguy cơ gây suy thận. Nhược điểm của MRA là đánh giá quá mức độ hẹp và ìt nhạy trong phát hiện hẹp ngoài lỗ, hính ảnh bị ảnh hưởng bởi hô hấp, nhu động ruột và giá thành cao [28], [138], [180]. 1.6.2.4. Chụp mạch máu cắt lớp điện toán đa lát cắt CTA là phương pháp không xâm lấn có độ nhạy (92%) và độ đặc hiệu (98%) cao trong chẩn đoán hẹp ĐMT, nhược điểm chình là phải dùng thuốc cản quang có nguy cơ gây suy thận và giá thành cao [78], [82], [180].
16 Bảng 1.4. So sánh giá trị của một số phương pháp chẩn đoán không xâm lấn hẹp ĐMT. Phƣơng Độ nhạy Độ đặc Ƣu điểm Nhƣợc điểm pháp (%) hiệu (%) Hoạt tình 50-75 65-75 Đánh giá chức Bị ảnh hưởng bởi thuốc, renin huyết năng hệ chế độ ăn và nhiều yếu tương RAAS tố khác Thận đồ 90-94 90-92 Đánh giá chức Không chính xác khi năng thận dùng kéo dài ức chế men chuyển, suy thận và hẹp ĐMT hai bên Siêu âm 95-98 95-98 Dễ thực hiện, Phụ thuộc người làm duplex làm được Khó đánh giá nhánh phụ nhiều lần CTA 90-98 94-98 Dễ thực hiện Suy thận do cản quang Giá thành cao MRA 85-90 85-90 Dễ thực hiện Đánh giá quá mức độ Không có hẹp nguy cơ gây Giá thành cao suy thận 1.6.2.5. Chụp mạch máu thận chọn lọc bằng kỹ thuật xóa nền điện toán Chụp ĐMT với chất cản quang bằng kỹ thuật DSA đến nay vẫn còn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hẹp ĐMT, nó cho phép đánh giá chình xác vị trì, mức độ của tổn thương trên phạm vi từ lỗ xuất phát đến các nhánh phụ, giúp quyết định chỉ định tái thông. Dựa vào giá trị của các phương pháp chẩn đoán nêu trên, Jaff và cộng sự đưa ra sơ đồ chẩn đoán hẹp ĐMT như sau [77]:
17 Dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ hẹp ĐMT - Siêu âm duplex. - Hoặc MRA. - Hoặc CT scanner Dương tình Nghi ngờ Âm tính Chụp mạch + kế Chụp mạch xác Loại trừ hẹp hoạch tái thông định chẩn đoán ĐMT Sơ đồ 1.4. Các bước chẩn đoán hẹp ĐMT theo Jaff [77]. 1.7. ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN DO XƠ VỮA Bên cạnh việc điều trị nhằm dự phòng thứ cấp bệnh lý xơ vữa động mạch nói chung, điều trị hẹp ĐMT do xơ vữa nhằm kiểm soát tối ưu HA và bảo tồn chức năng thận. Có hai biện pháp: điều trị nội khoa bảo tồn và điều trị nội khoa kết hợp với tái thông ĐMT bằng can thiệp qua da hoặc phẫu thuật. 1.7.1. Điều trị nội khoa 1.7.1.1. Dự phòng thứ cấp bệnh lý xơ vữa động mạch - Bỏ thuốc lá. - Điều trị rối loạn lipid máu. Khuyến cáo của hội tim châu Âu (ESC) năm 2011 đề nghị sử dụng statin cho tất cả bệnh nhân bị bệnh mạch máu ngoại vi và hẹp ĐMT với mức LDL-C < 2,5 mmoL/L hoặc tối ưu hơn LDL-C < 1,8 mmoL/L. - Điều trị ĐTĐ tìch cực nhằm đạt Hb A1C < 7%. - Ức chế ngưng tập tiểu cầu. Aspirin 75-150 mg/ngày hoặc clopidogrel 75 mg/ngày nếu không dung nạp với aspirin [153].
18 1.7.1.2. Điều trị tăng huyết áp trong hẹp động mạch thận do xơ vữa Theo khuyến cáo của hội tim và hiệp hội trường bộ môn tim Hoa Kỳ (AHA/ACC) năm 2005 và Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC) 2011 về điều trị THA ở bệnh nhân bị hẹp ĐMT, các thuốc nhóm ức chế men chuyển, nhóm ức chế thụ thể Ang II, nhóm chẹn kênh calci, nhóm chẹn thụ thể beta đều có hiệu quả và được xếp vào chỉ định nhóm I. Ngoài ra, các thuốc lợi tiểu, giãn mạch trực tiếp như hydralazin cũng hiệu quả, an toàn và có thể thêm vào các thuốc nhóm trên nhằm kiểm soát HA [72], [151]. 1.7.2. Tái thông động mạch thận bằng can thiệp qua da Mặc dù THA trong bệnh cảnh hẹp ĐMT do xơ vữa có thể kiểm soát với thuốc, nhưng nó ìt đáp ứng so với THA vô căn. Mặt khác, theo nghiên cứu của de Ven, có khoảng 45% bệnh nhân có hẹp ĐMT hai bên mà ở những bệnh nhân này thuốc nhóm ức chế men chuyển và ức chế thụ thể Ang II bị chống chỉ định [160]. Tái thông ĐMT qua da nhằm cải thiện HA, giảm tần suất mất bù suy tim, đau thắt ngực không ổn định và bảo tồn chức năng thận [154]. 1.7.2.1. Sơ lược lịch sử tái thông động mạch thận bằng can thiệp qua da Ngày 16/01/1964, Dotter và Judkins dùng ống thông bằng teflon cứng nong động mạch đùi nông phải của bệnh nhân nữ 82 tuổi bị hoại tử chi dưới từ chối phẫu thuật cắt cụt chi, thủ thuật này được đặt tên là tạo hính động mạch qua da (transluminal angioplasty). Do một số biến chứng nặng (tụ máu ở đường vào động mạch do ống thông, bóc tách thành mạch và huyết khối đầu xa, tái hẹp) cũng như hạn chế về mặt kỹ thuật đặc biệt phải làm nhiều lần với ống thông có đường kính tăng dần, thành công ban đầu này của Dotter đã bị lãng quên trong gần 10 năm sau đó. Dựa trên công trính của Dotter, Grüntzig ở Thụy Sỹ đã phát triển loại ống thông can thiệp có hai lòng với đầu xa có gắn một bóng làm bằng polivinylchloride mềm có thể làm căng giãn bằng áp lực và nong thành công động mạch vành cho bệnh nhân nam 37 tuổi vào 19/06/1977. Cho đến 02/1978 có năm bệnh nhân bị
19 bệnh lý mạch máu ngoại vi trong đó có ĐMT được tái thông thành công bằng bóng, từ đó mở ra một kỷ nguyên mới trong lĩnh vực tim mạch can thiệp. Để khắc phục tái hẹp do sự co đàn hồi mạch máu và biến chứng bóc tách sau nong bóng, người ta đã sử dụng một dụng cụ kim loại có tác dụng nâng đỡ mạch máu được gọi là stent (thuật ngữ stent xuất phát từ một dụng cụ nâng răng do nha sĩ người Anh - Charles Stent- phát minh). Cuối thập niên 1980 cùng với sự ra đời của stent nội mạch, cải tiến các dụng cụ và kỹ thuật can thiệp qua da, vai trò của siêu âm duplex, CTA, MRA trong tầm soát hẹp ĐMT ở các đối tượng có nguy cơ cao đã dẫn đến sự gia tăng mạnh số lượng các trường hợp hẹp ĐMT được chẩn đoán và điều trị bằng can thiệp tái thông qua da [105]. 1.7.2.2. Các phương pháp tái thông động mạch thận bằng can thiệp qua da Có hai phương pháp tái thông ĐMT: tái thông bằng nong bóng đơn thuần và tái thông bằng đặt stent. - Tái thông ĐMT qua da bằng bóng Người ta đưa một ống thông có bóng ở gần đầu tận qua dây dẫn đến vị trì tổn thương của động mạch, sau đó làm bóng giãn ra bằng cách bơm bóng với ống bơm áp lực gắn ở đầu ngoài ống thông. Lực căng của bóng sẽ chèn mảng xơ vữa, gây bóc tách nội mạc, nứt gãy và tách rời mảng xơ vữa ra khỏi lớp áo giữa do đó làm lòng mạch rộng ra. Tái thông ĐMT bằng bóng có tỷ lệ tái hẹp và biến chứng bóc tách thành mạch cao. Plouin và cộng sự thực hiện tái thông bằng bóng cho 104 bệnh nhân bị hẹp ĐMT do tất cả nguyên nhân, ghi nhận tỷ lệ tái hẹp là 20% sau 6 tháng và tỷ lệ bóc tách là 9% [123]. Beebe nghiên cứu 84 bệnh nhân bị hẹp ĐMT do xơ vữa được tái thông bằng bóng, kết quả chỉ có 69% trường hợp lòng mạch được tái thông hoàn toàn, 12% phải phẫu thuật cấp cứu do tái thông thất bại và biến chứng bóc tách [11]. Hiện nay tái thông bằng bóng chỉ còn được sử dụng cho những trường hợp hẹp ĐMT do loạn dưỡng sợi cơ.
20 Hính 1.3. Tái thông động mạch bị hẹp do xơ vữa bằng bóng. “Nguồn: Henry M, 2008” [68]. - Tái thông ĐMT bằng stent Stent nội mạch là một khung đỡ làm bằng hợp kim với thép không rỉ có sức chống đỡ sự co chun thành mạch cao. + Cơ chế tái thông Stent ép mảng xơ vữa vào thành mạch, giữ cho lòng mạch được mở rộng với đường kình gần như bính thường. Hính 1.4. Cơ chế tái thông lòng mạch bằng stent. “Nguồn: Henry M, 2008” [68].
21 + Chất liệu tạo stent Chất liệu để chế tạo stent thường có các đặc điểm: tình tương thìch cao với cơ thể, khả năng chống đỡ sự co chun thành mạch, cản quang tốt và đủ mềm để đưa qua tổn thương dễ dàng. Hiện nay, chất liệu thường được dùng để chế tạo stent dành cho ĐMT là hợp kim giữa thép L-605 với cobalt và chromium, hợp kim này có tình tương thìch cơ thể cao, cản quang tốt và mềm dễ đưa qua tổn thương. + Cấu trúc stent Có bốn hính thái cấu trúc stent chình: cấu trúc dạng ống (tubular design), cấu trúc dạng sợi tròn (rolled sheet), cấu trúc nhiều sợi đan xen (wire braid) và cấu trúc dạng sợi dây (wire based design). Cấu trúc dạng sợi dây được sử dụng trong thiết kế stent dành cho ĐMT, stent được hính thành từ một hoặc một vài sợi dây kim loại dài, liên tục, sắp xếp và dình với nhau theo hính xoắn ốc để có hính dạng ống tròn. Cấu hính này giúp cho stent có được đặc tình mềm dẻo tối đa, dễ thao tác khi đưa stent vào động mạch đặc biệt là vượt qua các tổn thương ngoằn ngoèo. Nhược điểm của cấu trúc dạng này là lực nâng đỡ thấp, stent dễ bị xẹp tại góc gập khúc của mạch máu và diện tìch bề mặt thành mạch không được che phủ lớn. Hính 1.5. Cấu trúc stent dạng sợi dây dành cho ĐMT. “Nguồn: Henry M, 2008” [68].
22 + Cơ chế giãn stent tại vị trí tổn thương Stent thường được đình trên hệ thống ống thông can thiệp dưới trạng thái xẹp để kìch thước nó nhỏ nhất, giúp đưa stent qua được chỗ hẹp lòng mạch dễ dàng, khi đến được vị trì cần thiết, stent phải được giãn ra để làm nới rộng lòng mạch. Có hai hính thức giãn stent: Stent tự giãn (self expandable stent). Stent không được gắn trên bóng mà được cố định ở đầu ống thông và nằm bên dưới một vỏ bọc, khi stent được đưa vào vị trì động mạch cần can thiệp, rút vỏ bọc bao ngoài, stent sẽ tự giãn theo hính dạng ban đầu và áp sát thành mạch. Stent giãn bằng bóng (balloon expandable stent). Stent nằm ngoài một bóng có thể bơm căng bằng áp lực, khi bóng được bơm với mức áp lực thìch hợp stent sẽ giãn ra và áp sát thành mạch. Stent dùng can thiệp ĐMT hiện nay được làm giãn theo cơ chế này. 1.7.2.3. Chỉ định tái thông động mạch thận bằng can thiệp qua da Tổng kết 10 báo cáo can thiệp ĐMT bằng stent từ năm 1991-1998, Isles rút ra nhận xét chỉ định tái hẹp ĐMT do xơ vữa trong các nghiên cứu không đồng nhất trên hai phương diện [76]: - Mức độ hẹp: một số tác giả chỉ định tái thông cho những trường hợp hẹp 50-60% đường kình ĐMT, một số khác chỉ định tái thông khi hẹp trên 70%. - Có hay không có những hội chứng lâm sàng của hẹp ĐMT (THA kháng trị, mất bù suy tim, suy thận): một số tác giả tái thông chỉ dựa vào sự hiện diện hẹp ĐMT mà không xem xét có hoặc không các hậu quả của hẹp ĐMT. Đến năm 2005, AHA/ACC đề nghị chỉ định tái thông ĐMT dựa vào hai tiêu chì: mức độ hẹp có ý nghĩa huyết động* và sự hiện diện các hội chứng lâm sàng của hẹp ĐMT [72]: - Hẹp ĐMT có ý nghĩa huyết động, kèm suy tim trái tái diễn không rõ lý do hoặc phù phổi tiến triển nhanh (nhóm I, mức bằng chứng B).
23 - Hẹp ĐMT kèm THA kháng trị, THA tiến triển nhanh hoặc không dung nạp thuốc, THA kèm giảm chiều dài trục dọc một bên trên 1,5cm (nhóm IIa, mức bằng chứng B). - Hẹp ĐMT kèm đau thắt ngực không ổn định (nhóm IIa, mức bằng chứng B). - Hẹp ĐMT hai bên hoặc hẹp ĐMT ở bệnh nhân có một thận chức năng kèm suy thận mạn (nhóm IIa, mức bằng chứng B). - Hẹp ĐMT hai bên hoặc hẹp ĐMT ở bệnh nhân có một thận chức năng còn sống không kèm THA hoặc suy thận mạn (nhóm IIb, mức bằng chứng C). - Hẹp ĐMT thận có ý nghĩa huyết động một bên không triệu chứng (nhóm IIb, mức bằng chứng C). - Hẹp ĐMT một bên kèm suy thận với creatinine >1,4 mg/dL (nhóm IIb, mức bằng chứng C). Ghi chú: - Hẹp có ý nghĩa huyết động *: hẹp ≥ 70% đường kình lòng mạch và hoặc chênh áp tâm thu qua vị trì hẹp trên 20 mmHg. - Thận còn sống (viable kidney) : chiều dài trục dọc thận trên 7 cm. 1.7.2.4. Chống chỉ định tái thông động mạch thận bằng can thiệp qua da Không có đồng thuận về chống chỉ định đặt stent ĐMT, một số tác giả như Henry, Dorros, Rodriguez, Textor, Phan không đặt stent trong những trường hợp sau [41], [68], [129], [154], [179]: - Teo thận với trục dọc được đánh giá bằng siêu âm nhỏ hơn 7cm. - Protein niệu > 1,5 g/ ngày. - Bệnh nhân lớn tuổi, có nhiều bệnh phối hợp, tuổi thọ mong muốn còn lại ngắn. - Đường vào động mạch khó khăn do hẹp động mạch chậu và động mạch dưới đòn hai bên.
24 - Tổn thương hẹp kèm phính mạch do nguy cơ vỡ phính mạch. - Huyết khối bám thành động mạch chủ gần lỗ xuất phát ĐMT. 1.7.2.5. Kết quả tái thông động mạch thận bằng stent - Về mặt kỹ thuật Theo một số tác giả như Henry, White, Zeller, tái thông được xem là thành công khi hẹp tồn lưu dưới 20-30%, chênh áp tối đa qua tổn thương dưới 5 mmHg và không có các biến chứng nặng. Nhờ cải tiến về dụng cụ và kỹ thuật can thiệp, tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật khoảng 98% [69], [164], [171]. Bảng 1.5. Tỷ lệ thành công đặt stent ĐMT về mặt kỹ thuật Số Tiêu chuẩn: Tỷ lệ Tác giả Năm ĐMT Hẹp tồn lƣu (%) thành công (%) Dorros [41] 1998 202 < 30 89 Rodrigez [129] 1999 125 < 30 98 Van de Ven [160] 1999 52 < 30 90 Henry [69] 1999 104 < 20 99 Bush [20] 2001 89 < 30 99 Singh [142] 2005 227 < 30 80,2 Sapoval [137] 2010 276 < 30 100 - Về mặt huyết áp Can thiệp bằng stent hẹp ĐMT do xơ vữa có thể cải thiện HA, đặc biệt trong những trường hợp hẹp nặng trên 70% đường kình lòng mạch. Các công trính nghiên cứu cho thấy: khoảng 15-20% bệnh nhân THA được chữa khỏi hoàn toàn, khoảng 50-60% HA giảm đáng kể và giảm liều thuốc cần sử dụng để đạt mức HA mong muốn. - Về mặt chức năng thận Các nghiên cứu không có đối chứng gần đây cho thấy can thiệp ĐMT qua da giúp bính ổn hoặc cải thiện chức năng thận. Đối với bệnh nhân có mức creatinine
25 máu trước can thiệp bính thường thí can thiệp giúp duy trí chức năng thận ổn định. Beutler nghiên cứu 63 bệnh nhân hẹp ĐMT kèm suy thận có 6 bệnh nhân tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối, 57 bệnh nhân chức năng thận cải thiện trong thời gian theo dõi 36 tháng [13]. Watson và cộng sự nghiên cứu tiến triển suy thận ở những bệnh nhân suy thận mạn (creatinine > 132µmol/L) kèm hẹp ĐMT trong một khoảng thời gian dài trước và sau can thiệp bằng cách khảo sát đường cong tỷ lệ nghịch nồng độ creatinine máu theo thời gian, tác giả nhận thấy trước đặt stent đường cong creatinine máu đều âm ở tất cả bệnh nhân chứng tỏ suy thận tiến triển, sau đặt stent có 72% bệnh nhân đường cong này đảo chiều dương, tác giả kết luận can thiệp ĐMT bằng stent có lợi trong bảo tồn chức năng thận đối với bệnh nhân bị suy thận [161]. Bảng 1.6. Kết quả tái thông hẹp ĐMT do xơ vữa bằng stent đối với HA và chức năng thận theo một số nghiên cứu Năm Số Chức năng thận (%) THA (%) Tác giả thực bệnh Cải Ổn Xấu Khỏi Cải Xấu hiện nhân thiện định đi bệnh thiện đi Rees 1991 28 36 36 29 11 54 36 de Ven 1995 24 33 58 8 0 73 27 Iannone 1996 63 36 46 18 4 35 61 Harden 1997 32 35 35 29 6 34 60 Dorros 1998 163 28 28 45 6 46 48 Tuttle 1998 120 16 75 9 2 46 52 Gross 1998 30 55 27 18 0 69 31 Henry 1999 200 29 67 2 19 61 20 “Nguồn: Henry M, 2008” [68].
26 - Về mặt suy tim và đau thắt ngực Tái thông bằng stent ĐMT cải thiện suy tim và tần suất đau thắt ngực không ổn định ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành có hẹp ĐMT. Olin theo dõi 39 bệnh nhân được tái thông ĐMT bằng stent trong 23 tháng ghi nhận: số lần nhập viện/ năm giảm từ 2,4 ± 1,4 còn 0,3 ± 0,7/ năm; mức độ suy tim theo NYHA giảm từ 2,9 ± 0,9 xuống 1,6 ± 0,6 [110]. So sánh giữa điều trị nội khoa đơn thuần và đặt stent ở nhóm bệnh nhân hẹp ĐMT có kèm suy tim, Kane nhận thấy tái thông bằng stent ĐMT làm tỷ lệ nhập viện 5 lần, đồng thời giảm triệu chứng suy tim (NYHA 1,9± 0,8 so với 2,6 ± 1) [79]. 1.7.2.6. Biến chứng tái thông động mạch thận qua da bằng stent Tổng kết 10 công trính nghiên cứu đặt stent trong hẹp ĐMT do xơ vữa, Isles ghi nhận biến chứng nong bóng và đặt stent ĐMT khoảng 10%, thường gặp nhất là các biến chứng liên quan với đường vào động mạch [76]. - Rối loạn chức năng thận: + Suy thận nhẹ, tạm thời tự thoái lui, không cần lọc máu. + Suy thận nặng do thuốc cản quang cần lọc máu ngoài thận, biến chứng này hay gặp ở bệnh nhân bị ĐTĐ và có suy thận nặng từ trước. + Suy thận do huyết khối gây thuyên tắc các nhánh nhỏ ĐMT, biến chứng này có thể dự phòng bằng dụng cụ bảo vệ huyết khối ở đầu xa. - Thủng mạch máu. Nguy cơ thủng mạch máu khoảng 1%, do sử dụng dây dẫn can thiệp cứng ái nước. Trong phần lớn trường hợp có thể điều trị bằng bơm bóng ngay chỗ thủng hoặc đặt stent phủ để bịt lỗ thủng, nếu thất bại cần phẫu thuật. - Bóc tách thành mạch. Bóc tách có tỷ lệ khảng 3%, thường gặp sau nong bóng đặc biệt trong trường hợp tổn thương lỗ xuất phát hoặc nong bóng với áp lực cao. Bóc tách nhẹ và ổn định có thể điều trị bảo tồn. Bóc tách nặng và dài nếu không được xử trì có thể gây huyết khối và tắc mạch cấp. Bóc tách cũng có thể gặp
27 ở hai đầu của stent. Trong trường hợp bóc tách nặng, cần đặt thêm stent phủ trên tổn thương. - Huyết khối ĐMT. Huyết khối có thể do dùng không đầy đủ các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và thuốc kháng đông hoặc do bóc tách tại vị trì can thiệp mà không được phát hiện. Tỷ lệ huyết khối vào khoảng 1-3%. Xử trì bằng cách hút huyết khối để tái thông lòng mạch và đặt thêm stent nếu do bóc tách. - Nhồi máu thận. Là biến chứng hiếm gặp (1%) do huyết khối phần xa các nhánh nhỏ, thường khu trú ở phân thùy, hiếm khi cần điều trị. Để phòng ngừa biến chứng huyết khối đầu xa, gần đây một số tác giả dùng dụng cụ bảo vệ huyết khối đầu xa. - Dịch chuyển stent làm stent không đúng vị trí. Trượt stent (1-2%) hay gặp trong quá trính bơm bóng làm giãn stent, đặc biệt khi tổn thương vôi hóa và hẹp khìt. Hạn chế biến chứng này bằng cách nong trước tổn thương bằng bóng. - Co thắt ĐMT phản xạ sau can thiệp. Thường không nguy hiểm, hồi phục tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn mạch. - Các biến chứng liên quan với đường vào động mạch. Các biến chứng này thường nhẹ có thể gặp như tất cả các trường hợp can thiệp tim và mạch máu khác, bao gồm: giả phính mạch, tụ máu tại chỗ và tụ máu sau phúc mạc, dò động-tĩnh mạch, nhiễm khuẩn. 1.7.2.7. Tái hẹp sau đặt stent động mạch thận Mặc dù khắc phục được tái hẹp sớm do lực co đàn hồi sau nong bóng, vẫn có một tỷ lệ không nhỏ tái hẹp sau đặt stent ĐMT đặc biệt trong trường hợp đường kình stent < 4cm. Tái hẹp là sự giảm dần đường kình lòng mạch sau can thiệp, tái hẹp được xem có ý nghĩa trên phương diện chụp mạch khi đường kình lòng mạch bị hẹp trên 50% [9]. Tái hẹp được đặc trưng bởi tăng sinh nội mạc và tái cấu trúc mạch máu, hậu quả của đáp ứng sinh học đối với tổn thương thành mạch sau can thiệp một vài tuần đến vài tháng [37], [91]. Tỷ lệ tái hẹp sau đặt stent ĐMT dao động từ 9-39% tùy theo tác giả.
28 Bảng 1.7. Tỷ lệ tái hẹp sau đặt stent ĐMT Tác giả Năm Số bệnh nhân Số ĐMT Tỷ lệ (%) Dorros 1995 76 92 25 Iannone 1996 63 83 14 White 1997 100 133 19 Taylor 1997 29 32 16 Zeller 2004 204 320 9,6 Henry 2006 206 875 11,5 * Ghi chú: có bệnh nhân được can thiệp cả hai ĐMT. “Nguồn: Henry M,. 2008” [68] - Chẩn đoán tái hẹp: hai dấu hiệu lâm sàng gợi ý tái hẹp là sự tái gia tăng HA và suy giảm chức năng thận (biên độ giảm trên 20% eGFR) trong quá trính theo dõi. Tái hẹp có thể chẩn đoán bằng các phương pháp không xâm lấn như siêu âm duplex và CTA. Với tiêu chuẩn PSV > 180 cm/giây, theo các tác giả Corriere và Flemming siêu âm duplex có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 87% trong phát hiện tái hẹp [36], [46]. - Điều trị tái hẹp sau đặt stent ĐMT Có một số phương pháp xử trì tái hẹp gồm: nong bóng đơn thuần, đặt lại stent không phủ thuốc, nong bóng cắt, đặt stent phủ thuốc, xạ trị nội mạch và phẫu thuật. Đến nay chưa có nhiều công trính so sánh kết quả của các phương thức điều trị này. Trong nghiên cứu của Zeller, 31 tổn thương tái hẹp được phân không ngẫu nhiên thành bốn nhóm điều trị, kết quả sau 1 năm theo dõi thấy, 10 ĐMT có kìch thước dưới 4cm được điều trị bằng stent phủ sirolimus không tái hẹp lần hai, 6 ĐMT được nong bằng bóng cắt đều tái hẹp sau nong, 2 trong số 11 ĐMT được điều trị bằng stent không phủ thuốc tái hẹp lần hai [172]. Tổng kết 22 ĐMT bị tái hẹp
29 được tái thông bằng stent phủ thuốc sirolimus, theo dõi 12 tháng, Kiernan ghi nhận tỷ lệ tái hẹp lần 2 là 71,4% [89]. Friedli sử dụng xạ trị áp sát để điều trị cho 13 ĐMT bị tái hẹp sau đặt stent, theo dõi 18 tháng ghi nhận, tỷ lệ thành công thủ thuật là 11/13 ĐMT và có 10/11 ĐMT không tái hẹp lần hai [47]. 1.7.3. Tái thông động mạch thận bằng phẫu thuật Có một số phương pháp tái thông ĐMT bằng phẫu thuật như: cắt bỏ nội mạc, mổ bắc cầu động mạch chủ - ĐMT, ghép thận tự thân [61]. Tái thông bằng phẫu thuật có tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật cao 82-93 %, tỷ lệ biến chứng nặng 7- 13%, tỷ lệ cải thiện HA và bảo tồn chức năng thận tương đương với tái thông bằng stent. Xue, Bettmann nghiên cứu hồi cứu 130 bệnh nhân bị hẹp ĐMT do xơ vữa được điều trị tái thông bằng phẫu thuật, nong bóng và đặt stent ghi nhận: tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật ở nhóm nong bóng và phẫu thuật tương đương nhau là 91%, ở nhóm đặt stent là 98%; mức hạ HA trung bính tương đương ở cả ba nhóm 20-21% [168]. Tuy vậy do chi phì cao, thời gian nằm viện dài và cần có phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm nên theo một số tác giả tái thông ĐMT bằng phẫu thuật chỉ còn chỉ định trong một số trường hợp sau [24], [151], [177]: - Can thiệp qua da thất bại hoặc có biến chứng như huyết khối, bóc tách thành mạch. - Tổn thương nhiều nhánh nhỏ hoặc tổn thương hẹp kèm phính mạch. - Có kèm tổn thương (hẹp, phính mạch) động mạch chủ, động mạch chậu. 1.7.4. Các yếu tố tiên đoán kết quả cải thiện huyết áp và chức năng thận sau tái thông Sau tái thông ĐMT bằng can thiệp qua da hoặc phẫu thuật, HA và chức năng thận không cải thiện khoảng 20-40% bệnh nhân. Do vậy, việc xác định trường hợp nào HA và chức năng thận cải thiện sau tái thông ĐMT sẽ giúp hạn chế thủ thuật tái thông không cần thiết. Mặc dù không đáng tin cậy hoàn toàn nhưng có một số yếu tố được chứng minh có giá trị tiên đoán kết quả tái thông ĐMT.
30 1.7.4.1. Chỉ số trở kháng RI lần đầu tiên được Pourcelot đưa ra vào năm 1971 trong siêu âm đánh giá động mạch cảnh, sau đó nó được áp dụng cho những mạch máu khác. RI phản ánh độ giãn nở/độ cứng của thành mạch. Để tình RI người ta khảo sát phổ Doppler các nhánh phân thùy của ĐMT (segmental artery): RI = [1- (EDV / PSV)] Ở bệnh nhân bị hẹp ĐMT, THA nặng kéo dài, sự kìch hoạt hệ RAA, tương tác giữa Ang II và các yếu tố nguy cơ (LDL-C, ĐTĐ, thuốc lá ) có thể gây xơ hóa tổ chức thận, tổn thương thứ phát các tiểu động mạch làm THA tiếp tục tồn tại ngay cả sau khi ĐMT thận được tái thông. RI phản ánh trở kháng của toàn bộ hệ mạch máu thận bao gồm các mạch máu nhỏ và tiểu động mạch thận. RI càng cao nguy cơ tổn thương các nhánh nhỏ và các tiểu động mạch càng lớn [66], [75], [92], [124]. Ở bệnh nhân bị hẹp ĐMT, RI cao còn có giá trị tiên lượng nguy cơ tiến triển suy thận. Radermacher và Ellis nghiên cứu các yếu tố liên quan với tiến triển của bệnh thận ở 162 bệnh nhân bị hẹp trên 50% ĐMT, các tác giả ghi nhận có hai yếu tố tiên đoán tiến triển suy thận quan trọng nhất là RI > 0,8 và proteine niệu > 1g/L [125]. Hính 1.6. Hính ảnh phổ Doppler ĐMT và chỉ số RI bính thường. “Nguồn: Tublin ME, 2003” [156].
31 Hình 1.7. Hính ảnh phổ Doppler và chỉ số RI > 0,8. “Nguồn: Tublin ME, 2003” [156]. 1.7.4.2. Chênh áp qua tổn thương Chụp mạch máu cho phép đánh giá mức độ hẹp về mặt giải phẫu, tuy vậy mức độ hẹp trên hính ảnh chụp mạch không tương quan với mức độ giảm tưới máu trong tất cả các trường hợp, hơn nữa trong trường hợp hẹp mức độ trung gian (50- 60%), mức độ hẹp có thể bị đánh giá không chình xác. Để xác định tổn thương hẹp động mạch có ý nghĩa huyết động người ta đo chênh áp qua tổn thương (PG). PG qua tổn thương được đo bằng cánh ghi đồng thời áp lực sau chỗ hẹp qua một ống thông có đường kình 4Fr và áp lực trước chỗ hẹp qua ống thông đường kình 6Fr. Các tác giả chấp nhận hẹp có ý nghĩa huyết động khi mức PG tâm thu ≥ 20 mmHg và PG trung bính ≥ 10 mmHg [56]. Tanemoto và Suzuki nghiên cứu mối tương quan giữa PG, hoạt tình renin huyết tương và kết quả can thiệp ở 34 bệnh nhân bị hẹp một bên ĐMT rút ra nhận xét: có mối tương quan chặt chẽ giữa PG với hoạt tình renin huyết tương. Trị số PG= 27 mmHg được xem là giá trị tới hạn mà trên mà trên trị số này can thiệp tái thông có hiệu quả [150]. Mangiacapra và cộng sự đo PG sau khi tiêm 50 dopamine
32 vào ĐMT cho 53 bệnh nhân được can thiệp qua da, phân tìch mối tương quan giữa PG và nhóm bệnh nhân có cải thiện HA và chức năng thận sau can thiệp rút ra kết luận trị số PG= 20 mmHg là giá trị tới hạn tiên đoán kết quả tốt sau can thiệp ĐMT [98]. 1.7.4.3. Phân suất dự trữ lưu lượng dòng máu thận Phân suất dự trữ lưu lượng dòng máu đầu tiên được áp dụng trong chẩn đoán và can thiệp động mạch vành nhằm đánh giá ảnh hưởng của tổn thương đối với tưới máu mô và quyết định can thiệp tái thông trong những trường hợp hẹp mức độ trung gian. Manohasan và De Bruyne đã áp dụng nguyên lý này trong bệnh lý hẹp ĐMT do xơ vữa [17], [99]. Phân suất dự trữ lưu lượng dòng máu thận (RFFR) được đo bằng một dây dẫn áp lực (pressure wire), trên dây dẫn này có hai đầu dò ghi áp lực dòng máu: một ở đầu xa ghi áp lực sau chỗ hẹp và một ở đầu gần ghi áp lực động mạch chủ. Sau khi đưa đầu xa của dây dẫn áp lực vượt qua tổn thương hẹp vào nhánh nhỏ của ĐMT, bắt đầu ghi chênh áp qua chỗ hẹp ở điều kiện cơ bản. Sau đó đánh giá RFFR ở tính trạng tăng tưới máu tối đa nhu mô thận. Trạng thái tăng tưới máu tối đa được tạo ra bằng cách tiêm 30mg papaverin nồng độ 8mg/ml hoặc 200g nitroglycerine. Kết quả được tình theo công thức: RFFR = Pd/Pa. (Pd là áp lực máu đầu xa, Pa là áp lực máu ở động mạch chủ) Manoharan đo RFFR thận ở 38 người bính thường và ở 18 bệnh nhân bị hẹp 50%. Ở mỗi bệnh nhân tác giả gây tăng mức độ hẹp bằng cách bơm bóng trong lòng ĐMT ở các mức khác nhau sao cho RFFR đạt các mức thấp dần. Ở mỗi mức RFFR, định lượng renin tĩnh mạch thận. Kết quả thu được như sau [99]: - RFFR ở người bính thường khoảng 1,5. - Với trị số RFFR ≥ 0,8: gia tăng mức độ hẹp không làm tăng có ý nghĩa nồng độ renin.
33 - Ở mức RFFR 0,5-0,6: tăng mức độ hẹp kèm tăng rõ rệt nồng độ renin ngay cả ở thận lành. - Với RFFR ≥ 0,9: renin máu bính thường. Trị số RFFR 0,8 được các tác giả xem như là ngưỡng tới hạn mà dưới mức này hẹp ĐMT có ý nghĩa huyết động, tuy vậy hiện nay nó chưa được sử dụng rộng rãi trong can thiệp ĐMT do giá thành của mỗi lần thăm dò RFFR khá đắt và thời gian thực hiện thăm dò dài, tăng nguy cơ nhiễm xạ [67]. 1.7.4.4. Thận đồ với captopril Kết quả thận đồ bất thường sau khi uống 25-50mg captopril phản ánh gián tiếp có sự kìch hoạt hệ RAAS và vai trò của Ang II trong cơ chế bù trừ duy trí lưu lượng lọc cầu thận ở bệnh nhân bị hẹp ĐMT. Có một vài công trính nghiên cứu vai trò của thận đồ với captopril trong tiên đoán kết quả tái thông bằng can thiệp qua da trong điều trị hẹp ĐMT trên phương diện cải thiện HA và bảo tồn chức năng thận, thận đồ bất thường cho có độ nhạy cao nhưng không đặc hiệu. Meier và cộng sự cho thấy 26/29 bệnh nhân có HA và chức năng thận cải thiện ở nhóm thận đồ captopril bất thường và có 1/21 bệnh nhân có cải thiện HA ở nhóm có thận đồ bính thường; trái lại nghiên cứu của Serato lại có 13/16 bệnh nhân thận đồ captopril bính thường vẫn có đáp ứng tốt với tái thông [102], [140]. Nhược điểm của thận đồ với captopril gồm: không chình xác khi hẹp ĐMT hai bên và suy thận, chỉ thực hiện được ở những trung tâm có đơn vị y học hạt nhân. 1.8. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC CÓ LIÊN QUAN 1.8.1. Các nghiên cứu nƣớc ngoài 1.8.1.1. Các nghiên cứu đánh giá về tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật, hiệu quả đối với huyết áp và chức năng thận Có rất nhiều công trính nghiên cứu đánh giá kỹ thuật và hiệu quả của đặt stent trong điều trị hẹp ĐMT do xơ vữa được công bố từ những năm 1990 đến nay. Các nghiên cứu này đều cho thấy, đặt stent ĐMT là biện pháp an toàn, dễ thực hiện
34 và hiệu quả trong cải thiện HA và chức năng thận. Tuy vậy, tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân để tái thông bằng stent rất khác nhau tùy theo nghiên cứu. Trong phần lớn các công trính nghiên cứu chỉ định tái thông đều đơn thuần dựa vào sự tồn tại của hẹp ĐMT, chỉ có một số ìt có cân nhắc việc phối hợp giữa sự tồn tại hẹp ĐMT và các hậu quả của nó như THA kháng trị, suy thận, mất bù suy tim theo hướng dẫn của AHA/ACC 2005. Hơn nữa, trong một số nghiên cứu chỉ định tái thông bao gồm cả những trường hợp hẹp ở mức độ nhẹ. Rodriguez (năm 1999) ở Viện Tim Arizona (Mỹ) can thiệp tái thông qua da cho 108 bệnh nhân bị hẹp ĐMT do xơ vữa, trong nghiên cứu này tác giả chỉ định tái thông cho những trường hợp hẹp trên 70% đường kình lòng mạch kèm với THA khó kiểm soát và/hoặc suy thận với creatinine > 132 µmol/L. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật là 98% và 87% cải thiện HA sau can thiệp. Trong nghiên cứu này, tác giả chỉ đặt stent cho các tổn thương lỗ xuất phát và đoạn gần lỗ, những trường hợp tổn thương không liên quan lỗ xuất phát được tái thông bằng nong bóng đơn thuần [129]. Henry và cộng sự (năm 1999) ở bệnh viện Nancy (Pháp) can thiệp tái thông cho 210 bệnh nhân hẹp ĐMT. Kết quả thành công thủ thuật là 95%, tỷ lệ cải thiện HA là 80%. Trong nghiên cứu này, tác giả tiến hành can thiệp bằng bóng đơn thuần lẫn đặt stent trong những trường hợp chỉ cần có hẹp trên 50% ĐMT cho tất cả mọi nguyên nhân gồm xơ vữa động mạch, loạn dưỡng xơ cơ lẫn Takayasu [69]. Gill và cộng sự (năm 2003) ở bệnh viện Pinderfields (Anh), tiến hành đặt stent cho 126 bệnh nhân bị hẹp ĐMT do xơ vữa. Kết quả cho thấy, tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật là 95%, 83,3% trường hợp THA khỏi hẳn hoặc cải thiện sau tái thông. Tuy vậy, trong nghiên cứu này, các tác giả chỉ định tái thông cho tất cả những trường hợp hẹp trên 50% lòng mạch trong số đó chỉ có 75% bệnh nhân có hẹp ý nghĩa lòng mạch và 25% bệnh nhân có THA khó kiểm soát [51]. Dorros, Jaff và cộng sự (1999) ở bệnh viện St Luke (Mỹ) theo dõi trong 4 năm 163 bệnh nhân hẹp ĐMT do xơ vữa sau đặt stent, kết quả cho thấy stent cải thiện HA với tỷ lệ 55%, tỷ lệ chức năng thận ổn định và cải thiện là 75%. Đây là
35 công trính nghiên cứu được thực hiện với chỉ định hẹp trên 70% đường kình lòng mạch có kết hợp với THA kháng trị và/hoặc suy thận [41]. 1.8.1.2. Các nghiên cứu so sánh giữa điều trị nội khoa đơn thuần và điều trị nội khoa kết hợp với tái thông qua ĐMT qua da Bắt đầu từ năm 1999 có một số thử nghiệm so sánh về hiệu quả kiểm soát HA và chức năng thận giữa điều trị nội khoa đơn thuần và điều trị nội khoa kèm tái thông ĐMT qua da trong bệnh lý hẹp ĐMT, trong đó có hai nghiên cứu được thực hiện với số lượng bệnh nhân tương đối lớn là ASTRAL và STAR. Nghiên cứu ASTRAL (năm 2009) là nghiên cứu đa trung tâm, được thực hiện ở 57 bệnh viện thuộc khối liên hiệp Anh nhằm so sánh giữa điều trị nội khoa đơn thuần (403 bệnh nhân) và điều trị nội khoa kết hợp với tái thông qua da (403 bệnh nhân) trong hẹp ĐMT. Kết quả nghiên cứu cho thấy tái thông qua da không có lợi so với điều trị nội khoa đối với chức năng thận, tái thông có ìch trong kiểm soát HA với số lượng và liều thuốc hạ HA giảm ở nhóm tái thông so với nhóm điều trị nội khoa đơn thuần [162]. Nghiên cứu STAR (năm 2009) là nghiên cứu đa trung tâm (9 ở Hà Lan và 1 ở Pháp) với 64 bệnh nhân bị hẹp ĐMT được đặt stent và 76 bệnh nhân điều trị nội khoa đơn thuần. Nghiên cứu kết luận can thiệp bằng stent ĐMT không có lợi so với điều trị nội khoa đối với chức năng thận [10]. Theo Textor và White các nghiên cứu này có một số hạn chế sau [153], [164]: - Chỉ định tái thông được đặt ra đối với những bệnh nhân mà thầy thuốc nghi ngờ tái thông không có hiệu quả như hẹp không nặng (dưới 60% đường kình lòng mạch), hẹp đơn thuần không kèm các ảnh hưởng của bệnh lý hẹp ĐMT đối với HA và chức năng thận. - Nguyên nhân hẹp ĐMT trong các nghiên cứu không thuần nhất. - Tái thông bao gồm cả nong bóng lẫn đặt stent. - Không đánh giá hiệu quả đối với kiểm soát dựa trên giảm số lượng và liều thuốc hạ HA cần dùng để đạt mức HA mong muốn.
36 1.8.1.3. Vai trò tiên đoán kết quả tái thông của chỉ số RI Crutchley và Pearce nghiên cứu 86 bệnh nhân được tái thông ĐMT bằng phẫu thuật hoặc can thiệp bằng đặt stent ghi nhận: - Ở nhóm bệnh có RI > 0,8, độ lọc cầu thận xấu đi sau can thiệp (51,7 ± 7,2 vs 49,3 ± 4,3). - Không có sự khác biệt về mức độ cải thiện HA ở nhóm có RI > 0,8 và nhóm có RI ≤ 0,8. - Trong 22 bệnh nhân bị tử vong muộn do tất cả các nguyên nhân sau tái thông, phân tìch đa biến cho thấy RI > 0,8 là yếu tố nguy cơ chình cùng với bệnh mạch vành nhiều nhánh [39]. Trong một công trính khác với 138 bệnh nhân được can thiệp qua da, Radermacher và Chavan ghi nhận ở nhóm bệnh nhân có RI > 0,8, HA và chức năng thận không cải thiện sau can thiệp. Mặc dù nghiên cứu này có số lượng bệnh nhân hai nhóm tương đối lớn nhưng biện pháp tái thông bao gồm cả can thiệp bằng bóng và stent. Mặt khác, trong nhóm có RI ≤ 0,8 chỉ định tái thông bao gồm cả những trường hợp hẹp ở mức độ nhẹ với tiêu chuẩn hẹp > 50%, như vậy sẽ có những bệnh nhân mà mức độ hẹp không có ý nghĩa về mặt huyết động [126]. 1.8.2. Các nghiên cứu trong nƣớc 1.8.2.1. Các nghiên cứu về tỷ lệ hẹp ĐMT do xơ vữa ở các đối tượng có nguy cơ cao Đỗ Xuân Thụ nghiên cứu tỷ lệ hẹp ĐMT ở bệnh nhân có bệnh lý động vành bằng cách chụp ĐMT trong quá trính chụp mạch vành ghi nhận tỷ lệ hẹp trên 50% ĐMT là 21%. Các yếu tố dự báo tỷ lệ cao bị hẹp ĐMT ở bệnh nhân có bị 3 nhánh mạch vành, THA và ĐTĐ [4]. Nguyễn Văn Trì và Huỳnh Thị Nguyệt Phượng khảo sát tỷ lệ hẹp ĐMT ở 130 bệnh nhân bị bệnh mạch vành có THA cho thấy có 48% bệnh nhân có hẹp trên 50% ĐMT, trong đó có 22% bị hẹp trên 75% ĐMT [6].
37 Kết quả của hai nghiên cứu trên cho thấy, tỷ lệ khá cao bị hẹp ĐMT ở bệnh nhân có bệnh lý hẹp mạch vành và THA. 1.8.2.2. Nghiên cứu về tái thông ĐMT bằng can thiệp qua da Mặc dù từ năm 2000, ở Việt Nam có nhiều bệnh viện áp dụng kỹ thuật tái thông ĐMT qua da bằng nong bóng hoặc đặt stent nhưng ìt có công trính nghiên cứu được công bố. Võ Thành Nhân nghiên cứu đánh giá tình an toàn và hiệu quả của kỹ thuật đặt stent ĐMT ở 10 bệnh nhân THA do hẹp ĐMT, kết quả cho thấy, đặt stent ĐMT thành công 100% về mặt kỹ thuật và có 6/10 bệnh nhân sau can thiệp không phải dùng thuốc hạ HA, số bệnh nhân còn lại HA được kiểm soát với số lượng và liều thuốc hạ HA ìt hơn. Trong nghiên cứu này, ngoài số lượng bệnh nhân được tổng kết còn ìt, nguyên nhân hẹp ĐMT không thuần nhất (9 bệnh nhân hẹp ĐMT do xơ vữa và 1 bệnh nhân bị Takayasu) [2].
38 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân bị hẹp ĐMT do xơ vữa được chẩn đoán, điều trị nội khoa kết hợp với tái thông bằng stent và theo dõi tại bệnh viện Chợ Rẫy, Viện Tim thành phố Hồ Chì Minh và bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chì Minh từ 01/2006 đến 12/2012. Chỉ định tái thông ĐMT bằng stent khi ĐMT bị hẹp ≥ 70% dựa vào chụp DSA kèm theo: - Suy tim trái tái diễn không rõ lý do hoặc phù phổi tiến triển nhanh. - THA kháng trị: HA không đạt đìch dù đã sử dụng 3 loại thuốc hạ HA trong đó có lợi tiểu. - Đau thắt ngực không ổn định. - Giảm kìch thước thận có ĐMT hẹp: chiều dài trục dọc thận bị hẹp giảm trên 1,5cm so bên lành. - Suy thận mạn với creatinine ≥ 124 µmol/L. - Hẹp ĐMT hai bên hoặc hẹp ĐMT ở bệnh nhân có một thận. Chẩn đoán phân biệt giữa hẹp ĐMT do xơ vữa với hẹp ĐMT do loạn dưỡng sợi cơ và hẹp ĐMT do bệnh viêm mạch Takayasu dựa vào một số đặc điểm theo Dworkin và Textor (bảng 1.1) 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Theo Bush [20], Beutler [13],White [163] - Bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp, tuổi thọ mong muốn còn lại ngắn. - Suy thận nặng: eGFR < 15 ml/ph/1,73m2.
39 - Protein niệu > 1,5g / 24 giờ. - Teo thận với kìch thước chiều dài trục dọc < 7 cm. - Dị ứng với thuốc cản quang. - Rối loạn cầm máu và đông máu chưa được kiểm soát. Đối với những trường hợp hồi cứu, để đảm bảo việc thu thập dữ liệu không bị sai sót, trước tiên chúng tôi tím danh sách và hồ sơ của tất cả bệnh nhân được chẩn đoán hẹp ĐMT dựa trên danh sách mã bệnh lưu trữ, sau đó chúng tôi chọn những hồ sơ bệnh án có phương pháp chẩn đoán, điều trị và theo dõi thỏa mãn các tiêu chì cần thiết cho nghiên cứu để thu thập số liệu. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả tiến cứu và hồi cứu có phân tìch so sánh các số liệu trước và sau đặt stent ĐMT qua theo dõi dọc trong thời gian ìt nhất 12 tháng. 2.3. PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 2.3.1. Phƣơng tiện chụp và đặt stent động mạch thận - Máy chụp mạch kỹ thuật số xóa nền Hình 2.1. Máy chụp mạch DSA- Khoa Tim Mạch Can Thiệp bệnh viện Chợ Rẫy.
40 - Dụng cụ chụp và can thiệp ĐMT: + Bộ kết nối 3 cổng và bộ bơm áp lực để nong bóng và stent. + Sheath 6-7 Fr luồn vào động mạch. + Cản quang tan trong nước áp lực thẩm thấu thấp: ipromide của hãng Bayer (Ultravist) hoặc iobitridol của hãng Guerbet (Xenetix 300) + Ống thông chẩn đoán có đầu xa hính đuôi lợn 5Fr (pigtail) để chụp không chọn lọc ĐMT. + Ống thông chẩn đoán chụp ĐMT chọn lọc: JR4, RDC, IMA 5 Fr. + Ống thông can thiệp: RDC, JR4 6-7 Fr trong trường hợp đường vào động mạch đùi. + Dây dẫn mềm 0,035 inch để hướng dẫn ống thông chẩn đoán và can thiệp. + Dây dẫn can thiệp để luồn qua chổ hẹp và đầu xa mạch máu, hướng dẫn luồn bóng và stent. Đối với những tổn thương không gập góc, mức độ hẹp không nhiều, ìt vôi hóa, sử dụng dây dẫn mềm kìch thước 0,014 inch không ngậm nước như: ATW (hãng Cordis), Runthrough (hãng Terumo) hoặc Galeo (hãng Biotronik). Trong trường hợp tổn thương hẹp nặng, vôi hóa không thể đưa các loại dây dẫn nêu trên được, thay loại dây dẫn ngậm nước có độ cứng tăng dần Pilot 50, Pilot 100 (hãng Abbot). + Bóng áp lực thấp kìch thước 2-4 x 12-14 mm để nong trước tổn thương. Các loại bóng được dùng là: Ryujin (hãng Terumo), Ultrasoft (hãng Boston Scientific). + Stent. Stent không phủ thuốc, hợp kim Cobalt-Chromium được giãn bằng bóng: Dynamic Renal (hãng Biotronik) hoặc Genesis (hãng Johnson & Johnson). 2.3.2. Siêu âm động mạch thận - Bệnh viện Chợ Rẫy: máy siêu âm Acuson CV 70 (hãng Siemens) - Viện Tim thành phố Hồ Chì Minh: máy siêu âm HDII-XE (hãng Phillips).
41 - Bệnh viện Thống Nhất: máy siêu âm Logiq P5 (hãng GE) Sử dụng đầu dò sector 3,5 MHz để khảo sát ĐMT. 2.3.3. Máy xét nghiệm sinh hóa tự động - Bệnh viện Chợ Rẫy: máy Cobas e717 (hãng Hitachi). - Bệnh viện Thống Nhất: máy Au 640 (hãng Olympus). - Viện tim thành phố Hồ Chì Minh: P 800/917 (hãng Hitachi). Định lượng creatinine máu theo phương pháp so màu động học (kinetic colorimetric assay), định lượng albumin niệu theo phương pháp miễn dịch độ đục (immunoturbidimetric assay). 2.3.4. Dụng cụ đo huyết áp động mạch Sử dụng máy đo HA bằng áp lực kế đồng hồ ALRKA 2 (Nhật Bản). 2.4. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 2.4.1. Thăm khám lâm sàng - Phần thăm khám lâm sàng đặc biệt chú ý: tiền sử THA, đau thắt ngực, hội chứng vành cấp, nhồi máu cơ tim, suy tim, tai biến mạch não, đi lặp cách hồi, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, các thuốc đã và đang được sử dụng, các biện pháp can thiệp mạch vành, mạch máu ngoại vi, mổ bắt cầu - Đo huyết áp. Đo HA theo hướng dẫn của hội tim mạch Việt Nam về chẩn đoán và điều trị THA ở người lớn năm 2008 [1]. - Khám phát hiện âm thổi vùng bụng và hố hông, dấu hiệu lâm sàng hẹp các động mạch ngoại vi (động mạch cảnh, động mạch đùi, động mạch chi dưới), dấu hiệu suy tim. 2.4.2. Siêu âm duplex động mạch thận Siêu âm động mạch thận được thực hiện bởi các bác sỹ có ìt nhất 2 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực siêu âm mạch máu (phụ lục 2.1).
42 2.4.3. Điều trị nội khoa Bệnh nhân được điều trị nội khoa thìch hợp theo hướng dẫn hiện hành (phụ lục 2.3). 2.4.4. Chụp và đặt stent động mạch thận Thủ thuật chụp và can thiệp ĐMT qua da được thực hiện bởi các thầy thuốc có kinh nghiệm trên 5 năm trong lĩnh vực can thiệp tim mạch (phụ lục 2.2). 2.4.5. Điều trị và theo dõi sau đặt stent - Sau khi đặt stent bệnh nhân được khám và theo dõi: HA, chức năng thận, các biến chứng có thể có (suy thận cấp, nhiễm khuẩn, tụ máu nặng đường vào cần truyền máu hoặc phẫu thuật ). - Nếu bệnh nhân không có biến chứng nặng được cho xuất viện sau 3-7 ngày. - Tái khám sau 1 tháng, sau đó định kỳ hàng tháng trong thời gian ìt nhất 12 tháng. Các thông số lâm sàng và cận lâm sàng chình cần đánh giá bao gồm: HA, creatinine máu, albumin niệu, đường máu, HbA1C, bilan lipid, siêu âm duplex ĐMT. - Điều chỉnh thuốc điều trị ĐTĐ, statin để đạt mục tiêu điều trị. - Điều chỉnh thuốc hạ HA: + Sau đặt stent đến hết tháng đầu tiên, các thuốc hạ HA được giữ nguyên liều. + Mỗi lần tái khám sau đó: Nếu HA hạ dưới mức đìch, giảm dần số lượng và/hoặc liều thuốc. Khi cắt giảm số lượng thuốc hạ HA, ưu tiên giữ lại các nhóm thuốc có chỉ định bắt buộc trong các trường hợp có suy tim, bệnh mạch vành, suy thận, ĐTĐ. Nếu HA tăng trên mức đìch cần đạt, thêm thuốc và/hoặc tăng liều thuốc cũ.
43 Siêu âm duplex Chụp DSA ĐMT Chụp ĐMT tầm soát CTA: nghi ngờ hẹp ĐMT khi chụp mạch vành * Hẹp ĐMT ≥ 70% Kèm các chỉ định tái thông Thăm khám lâm sàng Siêu âm duplex Điều trị nội khoa + Stent ĐMT Tái khám hàng tháng (ìt nhất 12 tháng): - Đánh giá HA. - Đánh giá chức năng thận. - Siêu âm ĐMT(nếu nghi ngờ tái hẹp). HA tăng HA giảm chức năng thận ổn HA tăng Chức năng thận xấu Chức năng thận ổn Giảm dần liều/số lượng thuốc Tăng liều và/hoặc số Suy thận mạn tiến triển hạ HA. lượng thuốc hạ HA Tiếp tục theo dõi. Tiếp tục theo dõi Nghi ngờ tái hẹp Diễn tiến tự nhiên do Diễn tiến tự nhiên do bệnh thận thực thể THA không cải thiện Siêu âm Duplex - Chụp ĐMT - Tái thông nếu tái hẹp Sơ đồ 2.1. Các bước theo dõi bệnh nhân * Bệnh nhân được phát hiện hẹp ĐMT trong quá trình chụp + can thiệp mạch vành được tái thông ĐMT trong lần nhập viện sau nếu có chỉ định.
44 2.5. ĐỊNH NGHĨA MỘT SỐ THÔNG SỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG QUAN TRỌNG CẦN ĐÁNH GIÁ VÀ THEO DÕI 2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp động mạch thận bằng siêu âm duplex Chẩn đoán hẹp ĐMT dựa theo tiêu chuẩn của hội siêu âm Hoa Kỳ 2005 [71]: - RAR > 3,5. - PSV > 200 cm/ giây kèm bằng chứng dòng chảy rối sau chổ hẹp - EDV > 150 cm/ giây (hẹp trên 80% đường kình lòng mạch). - Tắc hoàn toàn: không có tìn hiệu Doppler từ ĐMT. 2.5.2. Đánh giá RI Bệnh nhân nằm sấp, đầu dò siêu âm đặt ngang hông, cắt dọc thận khảo sát phổ Doppler ìt nhất trên 2 nhánh trong thận của ĐMT: - RI = (PSV – EDV) / PSV. - Trị số RI của ĐMT được khảo sát là trung bính của RI các nhánh trong thận của ĐMT. - Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm có RI < 0,8 và RI ≥ 0,8 để đánh giá hiệu quả của phương pháp tái thông bằng đặt stent về phương diện THA và chức năng thận. Nếu trị số RI ở hai ĐMT khác biệt, chọn trị số RI lớn hơn. 2.5.3. Đánh giá thành công và thất bại của thủ thuật đặt stent động mạch thận Dựa theo hướng dẫn về quy định báo cáo tái thông ĐMT trong các thử nghiệm lâm sàng của AHA/ACC năm 2002 [132]. - Thủ thuật thành công khi: + Stent được đặt đúng vị trì, che phủ hết tổn thương. + Hẹp tồn lưu < 30%. + Chênh áp tối đa < 5mmHg. - Thủ thuật thất bại khi: + Không cài được ống thông chẩn đoán hoặc can thiệp vào ĐMT.
45 + Không đưa được dây dẫn qua tổn thương. + Không đưa được bóng hoặc stent qua tổn thương do hẹp khìt hoặc vôi hóa nặng. + Không bung được stent do tổn thương vôi hóa. + Phải ngừng thủ thuật do các biến chứng. 2.5.4. Đánh giá kết quả đặt stent động mạch thận đối với huyết áp 2.5.4.1. Phân độ THA theo Hội Tim Mạch Việt Nam 2008 [1] Bảng 2.1. Phân độ THA HA tâm thu HA tâm trƣơng Phân loại (mmHg) (mmHg) HA tối ưu < 120 < 80 HA bính thường < 130 < 85 HA bính thường cao 130 - 139 85 – 89 THA độ I 140 - 159 90 – 99 THA độ II 160 - 179 100 – 109 THA độ III ≥ 180 ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90 2.5.4.2. Mức HA đạt đích sau can thiệp - HA tâm thu < 140 mmHg và HA tâm trương < 90 mmHg. - HA tâm thu < 130 mmHg và HA tâm trương < 80 mmHg đối với bệnh nhân bị ĐTĐ, suy thận mạn. 2.5.4.3. Phân loại kết quả đặt stent động mạch thận đối với huyết áp Dựa theo tiêu chuẩn đánh giá kết quả đặt stent ĐMT đối với HA của các tác giả Dorros [41], Rodriguez [129], Zeller [171]. So sánh trị số HA và số lượng và liều thuốc hạ HA trước và sau đặt stent 1 tháng.
46 - Khỏi hoàn toàn: HA tâm thu < 140 mmHg và HA tâm trương < 90 mmHg mà không cần dùng thuốc. - Cải thiện: trị số HA tâm thu và tâm trương giảm trên 20%, hoặc giảm số lượng và liều thuốc hạ HA để đạt mức HA đìch. - Không thay đổi: trị số HA tâm thu và/hoặc tâm trương dao động ± 19%. - Xấu: trị số HA tăng trên 20% sau can thiệp hoặc phải tăng số lượng và liều thuốc hạ HA. 2.5.6. Đánh giá chức năng thận và kết quả đặt stent động mạch thận đối với chức năng thận 2.5.6.1. Đánh giá chức năng thận - Định lượng nồng độ creatinine máu tĩnh mạch buổi sáng. - Độ lọc cầu thận ước tình (eGFR) theo MDRD năm 2005: eGFR= 186 x [Nồng độ creatinine huyết thanh (mg/dL)] –1,154 x (Tuổi) -0,203 x 0,742 (nếu nữ gới). Phân giai đoạn bệnh thận mạn dựa vào Hội Thận Học Hoa Kỳ 2002 [95] Bảng 2.2. Phân giai đoạn bệnh thận mạn Giai Mô tả eGRF (ml/ph/1,73m2) đoạn 1 Tổn thương thận với GFR bính thường hoặc tăng ≥ 90 2 Tổn thương thận với ↓ GFR nhẹ 60-89 3 Tổn thương thận với ↓ GFR trung bính 30-59 4 Tổn thương thận với ↓ GFR nặng 15-29 5 Suy thận mạn giai đoạn cuối < 15 Suy thận mạn khi eGFR< 60 ml/ph/1,73m2 tồn tại và kéo dài trên 3 tháng.
47 2.5.6.2. Phân loại kết quả đặt stent động mạch thận đối với chức năng thận Dựa theo cách phân loại của các tác giả Bush [20], Beutler [13], Zeller [173]. Định lượng nồng độ creatinine máu trước và sau đặt stent 1 tháng. - Cải thiện: giảm nồng độ creatinine máu trên 20% so với trước. - Không thay đổi: nồng độ creatinine dao động trong khoảng ± 19%. - Bảo tồn: bao gồm cải thiện và không thay đổi. - Xấu: tăng nồng độ creatinine máu trên 20%. 2.5.7. Đánh giá một số biến chứng chính 2.5.7.1. Suy thận do cản quang Tăng nồng độ creatinine máu trong vòng 2-7 ngày sau thủ thuật trên 40 μmol/L hoặc trên 25% so với trước khi làm thủ thuật [53], [83]. 2.5.7.2. Tái hẹp sau đặt stent - Lâm sàng: HA tăng cao, chức năng thận xấu sau một giai đoạn cải thiện trước đó trong quá trính theo dõi. - Tiêu chuẩn siêu chẩn đoán tái hẹp sau đặt stent theo các tác giả Flemming, Hudspeth, Tullis [46], [73], [157]: + PSV > 200 cm/ giây. + RAR > 3,5. 2.5.7.3. Dị ứng chất cản quang Được chia thành: - Mức độ nhẹ: mẫn ngứa, ban đỏ da đáp ứng tốt với thuốc kháng histamine và corticoid. - Mức độ nặng: choáng phản vệ. 2.5.7.4. Tụ máu đường vào động mạch Tụ máu vị trì đường vào động mạch được đánh giá bằng quan sát tại chổ, đánh giá mức độ chèn ép động mạch bởi khối máu tụ và siêu âm. Được phân thành:
48 - Tụ máu nhẹ tự giới hạn. - Tụ máu nặng gây chèn ép động mạch, hoặc lan lên trên khoang sau phúc mạc, máu tiếp tục thoát khỏi thành mạch cần phải truyền máu hoặc phẫu thuật cầm máu. 2.5.7.5. Biến chứng bóc tách. Được chia làm các mức độ sau: Type A: đọng ìt cản quang trong thành mạch, biến mất sau khi toàn bộ chất cản quang trong lòng mạch đi qua hết. Type B: chất cản quang đọng trong thành mạch thành một đường song song với lòng mạch hoặc hính thành hính ảnh hai lòng nhưng hính ảnh đọng thuốc biến mất hoặc còn rất ìt sau khi toàn bộ chất cản quang trong lòng mạch đi qua hết. Type C: hính ảnh như type B nhưng chất cản quang trong thành mạch vẫn còn tồn tại. Type D: hính ảnh chất cản quang tồn tại trong thành mạch nhô vào tạo thành hính ảnh khuyết trong lòng mạch. Type E: bóc tách gây tắc toàn bộ lòng mạch. 2.5.7.6. Thủng mạch máu. Thủng mạch máu tại vị trì can thiệp biểu hiện bằng hính ảnh thoát chất cản quang ra khỏi lòng mạch, được chia thành ba mức độ: Mức độ nhẹ: tự giới hạn, hính ảnh thoát mạch không thay đổi hoặc biến mất khi chụp kiểm tra sau 5-10 phút. Mức độ trung bính: hính ảnh thoát chất cản quang nhiều và tiếp tục sau khi chụp kiểm tra lần hai nhưng ổn định sau khi dùng bóng áp lực thấp chèn tạm thời. Mức độ nặng: cần phải can thiệp bìt lỗ thủng bằng stent phủ hoặc phẫu thuật. - Huyết khối tắc mạch đầu xa. Biến chứng huyết khối được chẩn đoán bằng hính ảnh cắt cụt mạch máu nhỏ sau tổn thương khi chụp kiểm tra sau đặt stent.
49 2.5.7.7. Dò động tĩnh mạch tại vị trí đường vào tĩnh mạch Đánh giá bằng sự hiện diện âm thổi liên tục tại vị trì dò và / hoặc siêu âm mạch máu. 2.5.7.8. Nhiễm khuẩn Đánh giá bằng hiện diện sốt, tăng bạch cầu đa nhân trung tình, kết quả cấy máu khi không có bằng chứng nhiễm khuẩn ở cơ quan khác kèm theo. 2.5.7.9. Rối loạn nhịp tim Dựa vào điện tâm đồ ghi liên tục trong quá trính làm thủ thuật. 2.5.8. Đánh giá một số yếu tố nguy cơ chính và bệnh lý kèm theo 2.5.8.1. Albumin niệu - Albumin niệu(mg)/24 giờ = [Albumin niệu (mg/L)] x [Thể tìch nước tiểu 24 giờ (L)]. - Đánh giá albumin niệu theo Hội Thận Học Hoa Kỳ 2002 [96] Bảng 2.3. Phân loại albumin niệu Mức albumin niệu/24 giờ Phân loại < 30 mg/ 24 giờ Bính thường 30-299 mg/ 24 giờ Albumin niệu vi thể ≥ 300 mg/ 24 giờ Albumin niệu đại thể 2.5.8.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Đối với bệnh nhân lần đầu được chẩn đoán: theo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2007 [133]: - HbA1C ≥ 6,5%. - Glucose máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7 mmol/L. - Glucose máu tĩnh mạch 2 giờ sau thử nghiệm dung nạp glucose ≥ 11 mmol/L.
50 - Bệnh nhân có các triệu chứng kinh điển của ĐTĐ kèm với glucose máu ngẫu nhiên 11 mmol/L. Hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán và đang điều trị ĐTĐ trước đó. ĐTĐ được xem như kiểm soát tốt theo hướng dẫn điều trị bệnh lý mạch máu ngoại vi của ACC/AHA 2005 khi: HbA1C < 7% [72]. Bệnh nhân được phân thành các nhóm: - Không có ĐTĐ. - Có ĐTĐ kiểm soát tốt. - Có ĐTĐ không được kiểm soát tốt. 2.5.8.3. Rối loạn lipid máu Xét nghiệm định lượng các thành phần lipid mẫu huyết tương lúc đói. Rối loạn lipid máu khi có một trong những bất thường sau theo NCEP-ATP 2004 [57]: - Cholesterol toàn phần ≥ 5,18 mmol/L. - LDL-C ≥ 3,37 mmol/L. - HDL-C ≤ 1,04 mmol/L đối với nam và < 1,30 mmol/L đối với nữ. Hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị từ trước. Rối loạn lipid máu được xem kiểm soát tốt nếu LDL-C ≤ 2,50 mmol/L. Bệnh nhân được phân thành các nhóm: - Không có rối loạn lipid máu. - Có rối loạn lipid máu được kiểm soát tốt. - Có rối loạn lipid máu không được kiểm soát tốt. 2.5.8.4. Hút thuốc lá - Đã từng hút ìt nhất 1 điếu thuốc/ ngày trong vòng ìt nhất 1 năm. - Chưa bao giờ hút thuốc lá. 2.5.8.5. Chỉ số khối cơ thể (BMI) và phân loại béo phì BMI = Cân nặng (kg) / [Chiều cao (m)] 2
51 Phân độ béo phì của Tổ chức Y tế thế giới áp dụng cho người châu Á Bảng 2.4. Phân độ chỉ số khối cơ thể [30] BMI Phân độ 0,5, hính ảnh sung huyết phổi hoặc tràn dịch màng phổi. + Tăng nồng độ BNP hoặc NT proBNP.
52 - Đáp ứng với điều trị suy tim. Phân độ suy tim theo NYHA [29] 2.5.8.8. Bệnh mạch vành Chẩn đoán bệnh mạch vành dựa vào: - Tiền sử các thể bệnh mạch vành được chẩn đoán và điều trị nội khoa, tái thông bằng can thiệp qua da hoặc mổ bắt cầu động mạch vành. - Điện tâm đồ. - Kết quả chụp động mạch vành trước đó nếu có. 2.6. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU - Xử lý số liệu trên phần mềm SPSS 15.0. - Giá trị các chỉ số được trính bày dưới dạng trung bính ± độ lệch chuẩn. - Đánh giá sự khác biệt 2 giá trị trung bính bằng kiểm định test Student Fisher (t-test). - Tỷ lệ được trính bày dưới dạng phần trăm (%). Đánh giá sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ bằng kiểm định test Z. - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. - Đánh giá sự tương quan giữa 2 biến định lượng bằng phương pháp Pearson. - Phân tìch vai trò tiên đoán của các yếu tố đối với kết quả HA và chức năng thận bằng phân tìch hồi quy đơn biến (hồi quy nhị phân). Trong đó có cải thiện hay không cải thiện HA và chức năng thận là biến độc lập và các yếu tố tiên đoán như: RI ≥ 0,8, ĐTĐ, tuổi ≥ 70, albumin niệu đại thể là biến phụ thuộc. Kiểm định bằng test Hosmer-Lemeshow hoặc Mc Nemar với độ tin cậy CI là 95%, OR có ý nghĩa khi p < 0,05. - Phân tìch hồi quy đa biến. Chọn 5-6 yếu tố (10% số bệnh nhân) có OR cao trong phân tìch hồi quy đơn biến để làm biến số phân tìch hồi quy đa biến.
53 2.7. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU - Bệnh nhân và thân nhân được giải thìch kỹ lợi ìch và biến chứng có thể có của thủ thuật tái thông ĐMT bằng phương pháp đặt stent. - Thủ thuật đặt tái thông ĐMT bằng stent được thực hiện bởi các thầy thuốc có kinh nghiệm trong lĩnh vực và được hội đồng khoa học bệnh viện đồng ý. - Nghiên cứu không làm tăng chi phì và thời gian điều trị của bệnh nhân, không ảnh hưởng đến các phương pháp chăm sóc, điều trị và theo dõi cần thiết khác.
54 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu, theo dõi 67 bệnh nhân bị hẹp ĐMT do xơ vữa được điều trị nội khoa kết hợp với tái thông ĐMT bằng phương pháp đặt stent từ tháng 01/2006 đến tháng 12/2012, chúng tôi có các kết quả sau: 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM NHÂN TRẮC VÀ BỆNH KÈM Bảng 3.1. Một số đặc điểm nhân trắc chung Đặc điểm Giá trị Tỷ lệ (%) Tuổi (năm) 66 ± 10 (45-88) Giới (n): - Nam 43 64,2 - Nữ 24 35,8 Huyết áp (mmHg): - Tâm thu 174 ± 11 - Tâm trương 105 ± 7 - Trung bình 128 ± 8 Chức năng thận: - Creatinine (μmol/L) 131 ± 49 (70- 310) - eGFR (ml/ph/1,73m2) 55 ± 19 (16-99) Albumin niệu đại thể (n) 21 31,3 Bệnh kèm theo (n) - Bệnh mạch vành 51 76 - Suy tim sung huyết 13 19,4 - Bệnh mạch máu não 7 10,4 Các yếu tố nguy cơ chình - Đái tháo đường 14 21 - Thuốc lá 43 64,2 - Rối loạn lipid máu 57 85 - Béo phì 12 20
55 9% Không có 12% Có, kiểm soát tốt Có, không kiểm soát tốt 79% Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân bị ĐTĐ type 2 Tỷ lệ bệnh nhân bị ĐTĐ type 2 khá cao 21%. 17,9 % 35,8 % Không hút Hút đã bỏ Đang hút 46,3% Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá Tỷ lệ bệnh nhân có hút thuốc lá cao 64,2%, trong đó có 17,9% vẫn đang còn hút vào thời điểm ngay trước tái thông. 25% 15% Không Có, kiểm soát tốt Có, không kiểm soát 60% Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu Rối loạn lipid máu chiếm 85% so với không có rối loạn lipid máu 15% (p < 0,001).
56 Bảng 3.2. Phân độ chỉ số khối cơ thể Phân độ Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Gầy 3 4,5 Bính thường 25 37,3 Thừa cân 10 14,9 Béo phí độ I 27 40,3 Béo phí độ II 2 3 Có 29 bệnh nhân bị béo phí chiếm tỷ lệ 43,3%. 24% Không có bệnh mạch vành Có bệnh mạch vành 76% Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ mắc bệnh mạch vành kèm hẹp ĐMT Bệnh nhân có bệnh mạch vành được xác định bằng chụp mạch vành chiếm tỷ lệ khá cao (76%). Bảng 3.3. Các hính thái lâm sàng bệnh mạch vành Phân loại Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Đau thắt ngực ổn định 6 11,7 Đau thắt ngực không ổn định 23 45,1 Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên 10 23,5 Nhồi máu cơ tim ST chênh lên 12 19,7
57 Bảng 3.4. Phân loại bệnh mạch vành theo số nhánh bị tổn thương Phân loại Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Bệnh một nhánh mạch vành 13 25,5 Bệnh hai nhánh mạch vành 27 52,9 Bệnh ba nhánh mạch vành 11 21,6 Tổng số bệnh nhân có chụp mạch vành 51 100 Bảng 3.5. Các biện pháp tái thông mạch vành đã được thực hiện Phƣơng pháp Trƣớc tái thông ĐMT Sau tái thông ĐMT tái thông Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Stent 31 60,8 10 19,6 Mổ bắc cầu 8 15,7 2 3,9 Tổng 39 76,5 12 23,5 - Có 10 bệnh nhân trong số 23 bệnh nhân bị hẹp 3 nhánh động mạch vành được phẫu thuật mổ bắc cầu. 11,94% 7,46% Không có suy tim NYHA II NYHA III 80,6% Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ suy tim sung huyết Có 13 bệnh nhân có biểu hiện suy tim sung huyết (19,4%), trong số đó có 8 bệnh nhân bị suy tim độ II và 5 bệnh nhân bị suy tim độ III theo phân độ NYHA.
58 3.2. CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DUPLEX ĐỘNG MẠCH THẬN TRƢỚC ĐẶT STENT Với 67 bệnh nhân bị hẹp ĐMT với 134 ĐMT được khảo sát trong đó có 5 ĐMT bị tắc hoàn toàn tại gốc, 97 ĐMT bị hẹp có ý nghĩa và 32 ĐMT bị hẹp không có ý nghĩa. 3.2.1. Một số thông số siêu âm duplex chính ở nhóm có và không có hẹp ý nghĩa Bảng 3.6. Thông số siêu âm duplex ĐMT ĐMT bình thƣờng và hẹp Thông số ĐMT bị hẹp (n=97) P không có ý nghĩa (n=32) PSV (cm/giây) 247 ± 46 (198 - 396) 91 ± 10 (58 - 112) < 0,01 RAR 3,7 ± 0,36 (3,5 - 4,2) 1,4 ± 0,3 (1,2 – 1,8) < 0,01 RI 0,58 ± 0,16 (0,48 – 0,7) 0,71 ± 0,14 (0,54- 0,86) < 0,01 - 35 bệnh nhân bị hẹp 2 ĐMT, 32 bệnh nhân hẹp 1 ĐMT. - 5 ĐMT bị tắc hoàn toàn. 3.2.2. Chỉ số RI 3.2.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số RI ≥ 0,8 34,3% RI ≥ 0,8 RI < 0,8 65,7% Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân có RI ≥ 0,8 - Trong trường hợp bệnh nhân có hẹp và được tái thông cả hai ĐMT, chọn RI của ĐMT có giá trị lớn hơn. - Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số RI ≥ 0,8 là 34,3%.
59 3.2.2.2. So sánh một vài đặc điểm lâm sàng chính ở hai nhóm bệnh nhân có RI 0,05 HA tâm trương (mmHg) 104 ± 6 105 ± 8 > 0,05 HA trung bình (mmHg) 128 ± 7 128 ± 9 > 0,05 Thời gian mắc THA (năm) 4,6 ± 2 9,4 ± 3 5 năm (n= 31) 0,79 ± 0,13 < 0,001 ≤ 5 năm(n= 36) 0,64 ± 0,1
60 RI ở nhóm bệnh nhân có suy thận mạn, albumin niệu, ĐTĐ, THA≥ 5 năm cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có suy thận mạn, ĐTĐ, albumin niệu và THA< 5 năm. 1.00 RI và e GFR, r = 0,478, p < 0,001 RI 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.00 20.00 40.00 60.00 80.00 100.00 eGFR Biểu đồ 3.7. Mối tương quan giữa RI và eGFR RI tương quan nghịch với eGFR (r = - 0,478, p < 0,001). 1.00 RI và tuổi, r = 0,3, p < 0,05 RI 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 40 50 60 70 80 90 Tuổi ( năm) Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa RI và tuổi bệnh nhân RI tương quan tỷ lệ thuận với độ tuổi bệnh nhân (r = 0,3, p < 0,05).
61 1.00 RI và thời gian bị THA , r = 0,6, p <0,001 RI 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 2.5 5 7.5 10 12.5 15 Thời gian bị THA ( năm) Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa RI và thời gian bị THA Thời gian bị THA càng dài RI càng cao (r = 0,6, p < 0,001). 1.00 RI và trị số HA trung bình, r = 0,8, p= 0,67 RI 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 110 120 130 140 150 HA trung bình trƣớc tái thông Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa RI và trị số HA trung bình Không có sự tương quan giữa RI và trị số HA trung bính (p= 0,67).
62 3.2.3 Kích thƣớc thận trên siêu âm duplex Bảng 3.9. Kìch thước trung bính hai thận Thông số Thận phải Thận trái P Trục dọc (cm) 11 ± 1,8 11 ± 1,5 > 0,05 Trục ngang (cm) 4,6 ± 0,5 4,5 ± 0,45 > 0,05 Kìch thước hai thận không khác biệt có ý nghĩa. Bảng 3.10. Kìch thước thận ở nhóm có và không có hẹp ĐMT Thông số Có hẹp ĐMT (n=102) Không có hẹp ĐMT (n=32) p Trục dọc (cm) 10,5 ± 1,7 11,5 ± 1,1 p 0,05 Trục dọc của nhóm thận có ĐMT bị hẹp có kìch thước nhỏ hơn có ý nghĩa so với nhóm thận có ĐMT không hẹp. 35,8% Có giảm kích thước thận Không giảm kích thước thận 64,2% Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ thận bị giảm kìch thước Có tỷ lệ không nhỏ (35,8%) thận bị tổn thương giảm kìch thước so với bên thận không có ĐMT hẹp.
63 3.3. TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH THẬN TRÊN HÌNH ẢNH CHỤP ĐỘNG MẠCH THẬN CHỌN LỌC 3.3.1. Chỉ định chụp động mạch thận Bảng 3.11. Những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý hẹp ĐMT Dấu hiệu Số bệnh nhân (n) Tần suất (%) Tiếng thổi tâm thu 9 13,4 THA kháng trị 59 88,1 Phù phổi cấp tiến triển nhanh 9 13,4 Suy thận không rõ lý do 37 55,2 Suy thận sau khi dùng ức chế men 29 43,3 chuyển và và chẹn thụ thể AngII Giảm kìch thước thận một bên 24 35,8 Hẹp ≥ 2 nhánh mạch vành 38 56,7 Siêu âm Duplex ĐMT (+) 12 17,9 CTA (+) 5 7,5 Có 17 bệnh nhân (25,4%) được chụp ĐMT sau khi được chẩn đoán bằng siêu âm và chụp mạch đa lát cắt. Số bệnh nhân còn lại (74,6%), chụp ĐMT tầm soát trong quá trính chụp mạch vành do bệnh nhân có các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng nghi ngờ có hẹp ĐMT.
64 3.3.2. Đặc điểm tổn thƣơng động mạch thận trên hình ảnh chụp mạch Bảng 3.12. Phân bố bên tổn thương Phân bố tổn thƣơng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Hẹp ĐMT trái đơn thuần 15 22,4 Hẹp ĐMT phải đơn thuần 17 25,4 Hẹp cả hai ĐMT 35 52,2 Có 35 bệnh nhân (52,2%) bệnh nhân có hẹp hai bên. Bảng 3.13. Phân bố vị trì tổn thương trên ĐMT Vị trí Số động mạch Tỷ lệ (%) Hẹp lỗ xuất phát 7 6,8 Hẹp đoạn đầu 40 39,2 Hẹp lỗ xuất phát và đoạn đầu 55 54 Tổng số 102 100 - Tất cả các trường hợp tổn thương khu trú ở phạm vi lỗ xuất phát và đoạn đầu. - Tổn thương lỗ xuất phát chiếm tỷ lệ cao (60,8%). Bảng 3.14. Mức độ hẹp ĐMT Mức độ hẹp (%) Số ĐMT Tỷ lệ (%) < 70 32 23,9 70 – 89 76 56,7 90 – 99 21 15,7 Tắc hoàn toàn 5 3,7 Tổng số 134 100 - Có 5 ĐMT bị tắc hoàn toàn tại gốc. - Có đến 21 ĐMT (15,7 %) bị hẹp khìt.
65 6% Có Không 94% Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ có biến thể bất thường giải phẫu ĐMT Có 4 trường hợp có bất thường giải phẫu ĐMT, trong đó: 1 bệnh nhân có ĐMT phải và 1 bệnh nhân có ĐMT trái có hai nhánh xuất phát từ gốc động mạch chủ, 1 bệnh nhân có ĐMT phải và 1 bệnh nhân có ĐMT trái có hai nhánh chia đôi sớm với kìch thước hai nhánh đều nhau. 3.4. KẾT QUẢ ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH THẬN VỀ MẶT KỸ THUẬT 3.4.1. Chỉ định đặt stent động mạch thận Bảng 3.15. Chỉ định đặt stent ĐMT Chỉ định Số bệnh nhân (n) Tần suất (%) Phù phổi cấp tiến triển nhanh 9 13,4 THA kháng trị 59 88,1 Suy thận không rõ lý do 37 55,2 Suy thận sau khi dùng ức chế men chuyển 29 43,3 Giảm kìch thước thận một bên 24 35,8 Hẹp ĐMT hai bên 35 52,2 Chỉ định thường gặp nhất là THA kháng trị (88,1%), phù phổi cấp tiến triển nhanh ìt gặp nhất (13,4%).
66 Bảng 3.16. Sự kết hợp các chỉ định tái thông ĐMT Số chỉ định Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Có 1 chỉ định duy nhất 21 31,3 Có 2 chỉ định 14 20 Có ≥ 3 chỉ định 32 47,7 Có đến 56 bệnh nhân (67,7%) có ìt nhất hai chỉ định cần tái thông ngoài hẹp có ý nghĩa đường kình lòng mạch. 3.4.2. Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật Bảng 3.17. Thành công và thất bại đặt stent ĐMT về mặt kỹ thuật Kết quả đặt stent Số ĐMT được đặt stent Thành công 93 Thất bại 4 Tỷ lệ 95,88% Có 4 trường hợp bị thất bại về mặt kỹ thuật: 3 trường hợp bị lệch vị trì stent cần phải đặt thêm stent lần hai và 1 trường hợp thủng ĐMT cần đặt stent phủ. 3.4.3. Một số thông số chính về thủ thuật Bảng 3.18. Thông số thủ thuật stent ĐMT Thông số Trị số Tỷ lệ dùng dây dẫn ưa nước (%) 12/97 (12,4%) Tỷ lệ nong bóng trước đặt stent (%) 86/97 (88,6%) Áp lực nong bóng (atm) 12 ± 2 Chiều dài stent (mm) 16,7 ± 2,8 Đường kình stent (mm) 5,8 ± 0,8 Áp lực giãn stent (atm) 14 ± 3 Thời gian thủ thuật (phút) 65 ± 15 Xuất liều tia (μGym2) 3465 ± 65
67 Lượng cản quang (ml) 55 ± 24 3.4.4. Một số biến chứng thƣờng gặp Bảng 3.19. Biến chứng thường gặp Biến chứng Số bệnh nhân (n) Tần suất (%) Lệch vị trì stent 3 4,5 Thủng ĐMT 1 1,5 Huyết khối đầu xa 1 1,5 Suy thận nhẹ tự hồi phục 11 16,4 Suy thận cấp cần lọc máu 2 3 Nhịp chậm xoang: - Tự hồi phục 6 9 - Cần dùng atropine 8 11,9 Tụ máu đường vào: - Nhẹ tự ổn định 9 13,5 - Cần phẫu thuật 1 1,5 Dị ứng cản quang mức độ nhẹ 2 3 3.4.5. Tái hẹp 7,2 % Không tái hẹp Tái hẹp 92,8 % Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ tái hẹp
68 Trong số 97 ĐMT được đặt stent có 7 ĐMT tái hẹp trên 50% đường kình được ghi nhận, trong số đó có 5 ĐMT tái hẹp trên 70% đường kình lòng mạch. 3.5. KẾT QUẢ ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH THẬN VỀ MẶT HUYẾT ÁP 3.5.1. Đặc điểm huyết áp trƣớc đặt stent 11,9% Có Không 88,1% Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ THA kháng trị trước đặt stent Có 59 (88,1%) trường hợp chỉ định là THA kháng trị. Bảng 3.20. Phân độ THA trước đặt stent Phân độ THA Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Giai đoạn 2 45 67,2 Giai đoạn 3 22 32,8 Hầu hết bệnh nhân bị THA ở giai đoạn 2 và 3. 11,9% Hai thuốc Ba thuốc Bốn thuốc 79,7% 28,4%
69 Biểu đồ 3.15. Số lượng thuốc hạ HA được sử dụng trước đặt stent Có 40 bệnh nhân (79,7%) cần sử dụng 4 loại thuốc hạ HA trước đặt stent. Bảng 3.21. Các nhóm thuốc hạ HA được sử dụng trước đặt stent Thuốc HA Số BN sử dụng (n) Tỷ lệ BN sử dụng (%) Ức chế men chuyển 30 44,8 Ức chế thụ thể AngII 21 31,1 Chẹn kênh calci 45 67,2 Chẹn beta 44 65,7 Lợi tiểu 59 88 Methyldopa 9 13,4 3.5.2. Kết quả huyết áp sau đặt stent động mạch thận 3.5.2.1. Phân loại kết quả huyết áp sau đặt stent Bảng 3.22. Phân loại kết quả HA sau đặt stent ĐMT Kết quả HA sau tái thông Số bệnh nhân (n= 67) Tỷ lệ (%) Xấu 9 13,45 Không thay đổi 12 17,9 Cải thiện 46 68,65 Có 46 bệnh nhân, HA cải thiện sau đặt stent: HA đạt đìch với giảm số lượng và liều thuốc cần thiết.
70 3.5.2.2. Số lượng thuốc hạ huyết áp trước và sau đặt stent 3.6 4 p < 0,001 3.5 2.75 2.8 2.72 2.7 3 Trước tái thông 2.5 Sau 3 tháng 2 Sau 6 tháng 1.5 1 Sau 9 tháng 0.5 Sau 12 tháng 0 Biểu đồ 3.16. Số lượng thuốc hạ HA trước sau tái thông ở tất cả bệnh nhân Sau tái thông số lượng thuốc hạ HA cần thiết để đạt mức hạ HA đìch giảm có ý nghĩa. 3.5 3.5 p < 0,001 3 2.3 2.2 2.2 Trước tái thông 2.5 2 Sau 3 tháng 2 Sau 6 tháng 1.5 Sau 9 tháng 1 Sau 12 tháng 0.5 0 Biểu đồ 3.17. Số lượng thuốc hạ HA trước và sau đặt stent ở nhóm bệnh nhân có cải thiện HA. Ở nhóm có HA cải thiện, số lượng thuốc hạ HA cần để đạt đìch giảm rõ rệt sau tái thông.
71 3.5.2.3. Thay đổi huyết áp sau đặt stent động mạch thận Bảng 3.23. Trị số HA trước và sau đặt stent Thời điểm HA tâm thu HA tâm trƣơng HA trung bình theo dõi Trước đặt stent 174 ± 11 105 ± 7 128 ± 8 Sau 1 tháng 136 ± 18 (p <0,001) 82 ± 18 (p <0,001) 100 ± 18 (p <0,001) Sau 3 tháng 139 ± 19 (p <0,001) 89 ± 12 (p <0,001) 109 ± 19 (p <0,001) Sau 6 tháng 134 ± 16 (p <0,001) 84 ± 16 (p <0,001) 106 ± 16 (p <0,001) Sau 9 tháng 138 ± 14 (p <0,001) 88 ± 14 (p <0,001) 108 ± 17 (p <0,001) Sau 12 tháng 141 ± 19 (p <0,001) 90 ± 17 (p <0,001) 110 ± 19 (p <0,001) Trị số HA tâm thu, HA tâm trương và HA trung bính tại các thời điểm theo dõi sau đặt stent giảm đều giảm rõ rệt và có ý nghĩa so với trước. 3.6. KẾT QUẢ ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH THẬN VỀ MẶT CHỨC NĂNG THẬN 3.6.1. Tỷ lệ bệnh nhân bị suy thận mạn trƣớc đặt stent Bảng 3.24. Giai đoạn bệnh thận mạn trước đặt stent Giai đoạn eGFR (ml/ph/1,73m2) Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) 1 ≥ 90 2 3 2 60-89 22 37,8 3 30-59 37 55,2 4 15-29 6 9 Có 43 bệnh nhân (64,2%) bị suy thận mạn trước đặt stent, trong đó có 6 bệnh nhân (9%) có suy thận nặng với eGFR < 30 ml/ph/1,73m2.
72 3.6.2. Kết quả chức năng thận sau đặt stent Bảng 3.25. Phân loại kết quả chức năng thận Kết quả chức năng thận Số bệnh nhân (n= 67) Tỷ lệ (%) Xấu 23 34,3 Không thay đổi 17 25,4 Cải thiện 27 40,3 - Chức năng thận cải thiện chiếm tỷ lệ 40,3%. - Xét về mặt chức năng thận được bảo tồn (gồm cải thiện và không thay đổi): có 34 bệnh nhân (65,7%). Nồng độ creatinine máu (µmol/L) 250 214 226 212 234 196 200 169 p < 0,001 150 111 94 Nhóm chức năng thận 92 90 100 84 88 cải thiện và ổn định Nhóm chức năng thận xấu 50 p < 0,001 0 Trước 1 tháng 3 tháng 6 tháng 9 tháng 12 tháng Biểu đồ 3.18. Creatinine máu trước và sau đặt stent
73 - Ở nhóm có chức năng thận cải thiện và ổn định, nồng độ creatinine máu giảm rõ vào thời điểm 1 tháng sau đặt stent và tiếp tục ổn định trong những thời điểm theo dõi sau đó. - Ở nhóm có kết quả chức năng thận xấu, nồng độ creatinine máu tăng dần. eGRF ml/ph/1,73m2 Biểu đồ 3.19. e GFR trước và sau đặt stent - Độ lọc cầu thận ước tình tăng rõ rệt vào thời điểm 1 tháng sau đặt stent và ổn định suốt thời gian theo dõi sau đó ở nhóm bệnh nhân có kết quả chức năng thận cải thiện và ổn định. - Ở nhóm có kết quả chức năng thận xấu sau đặt stent, độ lọc cầu thận ước tình giảm dần.
74 3.7. RI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN KẾT QUẢ ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH THẬN VỀ MẶT HUYẾT ÁP 3.7.1. Huyết áp trƣớc và sau đặt stent giữa hai nhóm bệnh nhân có RI <0,8 và RI ≥ 0,8 Bảng 3.26. HA tâm thu ở hai nhóm bệnh nhân có RI < 0,8 và RI ≥ 0,8 Huyết áp tâm thu (mmHg) RI < 0,8 (n= 44) RI ≥ 0,8 (n= 23) P Trước đặt stent ĐMT 174 ± 11 174 ± 12 0,77 Sau 1 tháng 125 ± 12 158 ± 14 < 0,001 Sau 3 tháng 127 ± 10 155 ± 19 < 0,001 Sau 6 tháng 126 ± 10 158 ± 18 < 0,001 Sau 9 tháng 124 ± 7 154 ± 16 < 0,001 Sau 12 tháng 123 ± 9 156 ± 14 <0,001 Cuối đợt theo dõi 124 ± 7 156 ± 16 < 0,001 Trước đặt stent ĐMT, trị số HA tâm thu giữa hai nhóm không có sự khác biệt, sau tái thông ĐMT bằng đặt stent HA tâm thu ở nhóm bệnh nhân có RI < 0,8 thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm có RI ≥ 0,8. Bảng 3.27. HA tâm trương ở hai nhóm bệnh nhân có RI < 0,8 và RI ≥ 0,8 Huyết áp tâm trƣơng (mmHg) RI < 0,8 (n= 44) RI ≥ 0,8 (n= 23) P Trước đặt stent 104 ± 6 105 ± 8 0,54 Sau 1 tháng 73 ± 12 98 ± 18 < 0,001 Sau 3 tháng 74 ± 7 97 ± 18 < 0,001 Sau 6 tháng 76 ± 9 96 ± 17 < 0,001 Sau 9 tháng 73 ± 7 91 ± 10 < 0,001 Sau 12 tháng 71 ± 12 90 ± 20 < 0,001 Cuối đợt theo dõi 74 ± 7 92 ± 10 < 0,001
75 Trước tái thông ĐMT bằng đặt stent, trị số HA tâm trương giữa hai nhóm không có sự khác biệt, sau tái thông HA tâm thu ở nhóm bệnh nhân có RI < 0,8 thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm có RI ≥ 0,8. 3.7.2. Kết quả huyết áp sau đặt stent động mạch thận ở hai nhóm bệnh nhân có RI < 0,8 và RI ≥ 0,8 Bảng 3.28. Kết quả HA sau đặt stent ĐMT ở hai nhóm Kết quả huyết áp RI P RI < 0,8 (n=44) RI ≥ 0,8 (n=23) Xấu 2 10 < 0,001 Không thay đổi 1 9 < 0,001 Cải thiện 41 4 < 0,001 OR = 64, 95% CI (13 - 319), p <0,001 n 50 41 40 Cải thiện 30 19 20 Không cải thiện 4 10 3 0 RI < 0,8 RI ≥ 0,8 Biểu đồ 3.20. Kết quả HA sau đặt stent ĐMT ở nhóm bệnh nhân có RI <0,8 và RI ≥ 0,8. Ở nhóm bệnh nhân có RI < 0,8, có 41 bệnh nhân có HA cải thiện sau đặt stent, chỉ có 3 bệnh nhân HA không cải thiện, trong số này có 2 bệnh nhân HA xấu hơn và 1 bệnh nhân HA không thay đổi; trong khi đó ở nhóm bệnh nhân có RI ≥ 0,8 HA chỉ cải thiện ở 4 bệnh nhân. Phân tích hồi quy đơn biến cho thấy, RI ≥ 0,8 là yếu tố tiên đoán HA không cải thiện sau tái thông (OR= 64, 95% CI (13-319), p < 0,001).
76 3.7.3. Giá trị tiên đoán kết quả huyết áp sau đặt stent động mạch thận của một số yếu tố khác Bảng 3.29. Giá trị tiên đoán kết quả đặt stent ĐMT về mặt HA của một số yếu tố qua phân tìch hồi quy đơn biến. HA sau đặt stent Yếu tố tiên đoán Không cải Cải thiện Trị số OR thiện Albumin niệu đại thể Có 19 2 136 (21- 882) Không 3 43 p 5 năm 19 12 17 (4 - 69) ≤ 5 năm 3 33 p < 0,01 Bệnh mạch vành kèm Có 21 30 10 (1,3 - 85) Không 1 15 p < 0,05 Suy tim kèm Có 8 15 4,5 (1,2 - 16) Không 14 40 p < 0,05 Giới Nam 10 33 0,3 (0,1 - 0,8) Nữ 12 12 p = 0,25 Rối loạn lipid máu Có 19 39 0,9 (0,2 - 4,3) Không 3 6 p = 0,6
77 Kết quả phân tìch hồi quy đơn biến một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả tái thông ĐMT bằng phương pháp đặt stent về mặt HA cho thấy albumin niệu là yếu tố nguy cơ cao dự báo HA không cải thiện sau đặt stent với OR= 136 (p < 0,001), ngoài ra các yếu tố khác cũng có thể có ảnh hưởng gồm: giảm kìch thước thận trên siêu âm, suy thận trước đặt stent, ĐTĐ, thời gian mắc THA trên 5 năm và bệnh mạch vành kèm theo. 3.7.4. So sánh RI và các yếu tố tiên đoán kết quả khác Bảng 3.30. Phân tìch hồi quy đa biến các yếu tố tiên đoán kết quả HA sau đặt stent ĐMT 95 % CI Yếu tố tiên đoán OR P Cận dƣới Cận trên RI ≥ 0,8 17 1,3 340 < 0,05 Albumin niệu đại thể 45 1,4 1420 < 0,05 Giảm kìch thước thận 2 0,2 20 0,56 THA ≥ 5 năm 0,5 0,2 10 0,63 Bệnh mạch vành 3 0,1 68 0,5 Đái tháo đường 0,2 0,1 7,5 0,4 Chọn 6 yếu tố ảnh hưởng đến kết quả HA sau đặt stent ĐMT có chỉ số OR cao trong phân tìch hồi quy đơn biến thực hiện phân tìch hồi quy đa biến, kết quả cho thấy chỉ có RI ≥ 0,8 (OR= 17, p < 0,05) và albumin niệu đại thể (OR= 45, p < 0,05) là hai yếu tố có ý nghĩa dự báo HA không cải thiện sau đặt stent.