›
›

Luận án Nghiên cứu kết quả điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ bằng phƣơng pháp phẫu thuật dùng cân cơ thẳng bụng tự thân

pdf 156 trang ngocly 100
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Nghiên cứu kết quả điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ bằng phƣơng pháp phẫu thuật dùng cân cơ thẳng bụng tự thân", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_an_nghien_cuu_ket_qua_dieu_tri_tieu_khong_kiem_soat_khi.pdf

Nội dung text: Luận án Nghiên cứu kết quả điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ bằng phƣơng pháp phẫu thuật dùng cân cơ thẳng bụng tự thân

  1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỖ VŨ PHƢƠNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT KHI GẮNG SỨC Ở PHỤ NỮ BẰNG PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT DÙNG CÂN CƠ THẲNG BỤNG TỰ THÂN Chuyên ngành: Ngoại Thận và Tiết Niệu Mã số: 62720126 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. TRẦN LÊ LINH PHƢƠNG TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2015
  2. LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Đỗ Vũ Phƣơng
  3. MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Danh mục các bảng Danh mục các hình Danh mục các biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1. Định nghĩa tiểu không kiểm soát khi gắng sức 4 1.2. Lịch sử điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức 4 1.3. Giải phẫu học vùng chậu 7 1.4. Sinh lý bệnh tiểu không kiểm soát khi gắng sức 13 1.4.1. Suy yếu hệ thống nâng đỡ bàng quang-niệu đạo 14 1.4.2. Suy cơ thắt niệu đạo 16 1.5. Chẩn đoán 17 1.5.1. Phân loại 17 1.5.2. Chẩn đoán 19 1.6. Chỉ định điều trị và các phương pháp điều trị TKKSKGS 24 1.6.1. Các phương pháp tập cơ đáy chậu 24 1.6.2. Các phương pháp điều trị bảo tồn nội khoa 26 1.6.3. Các phương pháp phẫu thuật 28 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu 40 2.2. Phương pháp nghiên cứu 41
  4. Chƣơng 3. KẾT QUẢ 60 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 60 3.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ 62 3.3. Đặc điểm bệnh lý TKKSKGS 63 3.4. Đặc điểm phẫu thuật 67 3.5. Biến chứng tiểu khó 72 3.6. Phép đo niệu dòng sau mổ 73 3.7. Chất lương cuộc sống của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật 74 3.8. Các mối liên quan 75 Chƣơng 4. BÀN LUẬN 82 4.1. Bàn luận về chẩn đoán 82 4.2. Bàn luận về chỉ định phẫu thuật 88 4.3. Bàn luận về kết quả 90 4.4. Bàn luận về kỹ thuật phẫu thuật 108 4.4.1. Chọn lựa phương pháp phẫu thuật 108 4.4.2. Phương pháp vô cảm và tư thế bệnh nhân 113 4.4.3. Một số kinh nghiệm và lưu ý trong kỹ thuật phẫu thuật 114 4.4.4. So sánh kỹ thuật với một số tác giả khác 117 KẾT LUẬN 119 KIẾN NGHỊ 121 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Mẫu thu thập số liệu - Danh sách bệnh nhân
  5. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BQ : Bàng quang CCTB : Cân cơ thẳng bụng NĐ : Niệu đạo PĐND : Phép đo niệu dòng TH : Trường hợp TKKS : Tiểu không kiểm soát TKKSKGS : Tiểu không kiểm soát khi gắng sức NTTL : Nước tiểu tồn lưu
  6. BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ Tiếng Việt Tiếng Anh Bàng quang tăng hoạt Overactive bladder (OAB) Giá đỡ niệu đạo Urethral Sling Giá đỡ niệu đạo qua lỗ bịt Trans Obsturator Tape (TOT) Giá đỡ niệu đạo sau xương mu không Tension free Vaginal Tape (TVT) căng Hội tiêu tiểu tự chủ quốc tế International Continence Society (ICS) Liệu pháp hành vi Behaviour therapy Máy đo áp lực bàng quang Cystomanometer Phản hồi sinh học Biofeedback Phépđo áp lực bàng quang Cystometry Phép đo niệu dòng Uroflowmetry Tiểu gấp Urinary urgency Tiểu gấp không kiểm soát Urge urinary incontinence (UUI) Tiểu không kiểm soát urinary incontinence (UI) Tiểu không kiểm soát khi gắng sức Stress urinary incontinence (SUI) Trương lực bàng quang Bladder compliance (Độ giãn nỡ BQ)
  7. DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Phân loại TKKSKGS theo Blaivas 19 Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm cân nặng 61 Bảng 3.2: Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của các bệnh nhân 62 Bảng 3.3: Số lần sanh 62 Bảng 3.4: Các yếu tố khác trong bệnh lý TKKSKGS 65 Bảng 3.5: Xét nghiệm niệu động học 66 Bảng 3.6: Nước tiểu tồn lưu và phép đo niệu dòng 72 Bảng 3.7: Phép đo niệu dòng sau mổ 73 Bảng 3.8: Chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân 74 Bảng 3.9: Chất lượng cuộc sống trước và sau mổ 75 Bảng 3.10: Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và độ nặng của bệnh 76 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa niệu đạo di động và độ nặng của bệnh 76 Bảng 3.12: Mối liên quan giữa nhóm thời gian phẫu thuật và độ nặng của bệnh 77 Bảng 3.13: Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và niệu đạo di động 78 Bảng 3.14: Mối liên quan giữa độ nặng của bệnh và kết quả phẫu thuật 79 Bảng 3.15: Liên quan giữa nhóm thời gian mắc bệnh và kết quả phẫu thuật . 79 Bảng 3.16: Mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật với niệu đạo di động 80 Bảng 3.17: Mối liên quan giữa biến chứng tiểu khó và độ nặng của bệnh 80 Bảng 3.18: Mối liên quan giữa biến chứng tiểu khó và niệu đạo di động 81
  8. Bảng 4.1: Đánh giá kết quả của một số tác giả 91 Bảng 4.2: Kết quả một số tác giả 94 Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ thành công của các phương pháp 95 Bảng 4.4: Bệnh nhân tiểu khó 100 Bảng 4.5: Theo dõi bệnh nhân tiểu khó sau 2 lần 101 Bảng 4.6: Thang điểm MHU 105 Bảng 4.7: Thay đổi mô học giữa cân cơ tự thân và mảnh ghép nhân tạo 107
  9. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi các bệnh nhân nghiên cứu 60 Biểu đồ 3.2: Phân bố độ nặng của các bệnh nhân 63 Biểu đồ 3.3: Dạng niệu đạo di động 63 Biểu đồ 3.4: Phân bố thời gian mắc bệnh (năm) của các bệnh nhân 64 Biểu đồ 3.5: Phân bố thời gian phẫu thuật (phút) của các bệnh nhân 67 Biểu đồ 3.6: Phân bố thời gian đặt thông tiểu (ngày) của các bệnh nhân 68 Biểu đồ 3.7: Phân bố thời gian nằm viện (ngày) của các bệnh nhân 69 Biểu đồ 3.8: Phân bố kết quả phẫu thuật của các bệnh nhân 70 Biểu đồ 3.9: Phân bố biến chứng sau phẫu thuật của các bệnh nhân 71
  10. DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Giải phẫu học vùng đáy chậu: Cấu trúc 3 ngăn 8 Hình 1.2: Cơ chế nâng đỡ vùng đáy chậu, tương tự cơ chế nâng đỡ cầu treo 9 Hình 1.3. Các cơ hoành chậu nữ (nhìn trên) 11 Hình 1.4: Cơ chế kiểm soát nước tiểu khi có áp lực trong ổ bụng 15 Hình 1.5: Các cấu trúc nâng đỡ sàn đáy chậu 16 Hình 1.6. Phân loại TKKS theo Haab 18 Hình 1.7: Phép đo niệu dòng bình thường 21 Hình 1.8: Phép đo áp lực bàng quang 22 Hình 1.9: Áp lực đồ niệu đạo tĩnh học 23 Hình 1.10. Các kỹ thuật treo bằng kim 31 Hình 1.11. Phương pháp TVT 34 Hình 1.12. Phương pháp TOT 34 Hình 1.13. Lấy mảnh cân cơ và bóc tách khoang Retzius 36 Hình 1.14: Đường đi mảnh cân cơ vòng dưới niệu đạo, khâu cố định bên đối diện 36 Hình 1.15: Lấy mảnh cân cơ thẳng bụng 37 Hình 1.16: Chọc thủng âm đạo 2 bên dưới sự trợ giúp của ngón tay trên bụng 37 Hình 1.17: Đặt mảnh cân cơ dưới niệu đạo và khâu vào dây chằng Cooper 37 Hình 1.18: Lấy cân cơ căng mạc đùi 38 Hình 1.19: Tạo đường hầm sau xương mu 38 Hình 1.20: Lấy mảnh cân cơ thẳng bụng 39 Hình 1.21: Kim Stamey đi từ thành bụng xuống âm đạo, sau xương mu 39 Hình 2.1: Nghiệm pháp Bonney 43
  11. Hình 2.2: Tư thế bệnh nhân: tư thế sản phụ khoa, chân không gấp vào bụng quá nhiều (nên > 90 độ) 46 Hình 2.3: Trải khăn vùng mổ 47 Hình 2.4: Treo môi nhỏ 2 bên vào nếp đùi 47 Hình 2.5: Đặt thông tiểu 48 Hình 2.6: Rạch da đường nằm ngang, trên xương mu 48 Hình 2.7: Bóc tách để lấy mảnh cân cơ thẳng bụng 49 Hình 2.8: Cắt mảnh cân cơ thẳng bụng 49 Hình 2.9: Mảnh cân cơ thẳng bụng được lấy ra 50 Hình 2.10: Sau khi lấy mảnh cân, chuẩn bị mổ ở thành trước âm đạo 51 Hình 2.11: Thủ thuật ở thành trước âm đạo 52 Hình 2.12: Tạo đường hầm sau xương mu bằng ngón tay 52 Hình 2.13: 2 sợi chỉ của 2 đầu mảnh cân được đâm xuyên qua cân cơ thẳng bụng qua một cây kim 53 Hình 2.14: Sau khi đặt mảnh cân cơ 54 Hình 2.15: Khâu da 54 Hình 3.1: Phép đo áp lực bàng quang trước mổ 66 Hình 3.2: Phép đo niệu dòng sau 2 lần 72 Hình 3.3: Phép đo niệu dòng sau mổ 73 Hình 4.1: Dụng cụ đo độ góc trong lúc làm Q-Tip test 85 Hình 4.2: Bào mòn do mảnh ghép nhân tạo 111 Hình 4.3: Bào mòn và rò niệu đạo -âm đạo sau đặt mảnh ghép nhân tạo 111 Hình 4.4: Biến chứng bào mòn trong bàng quang qua nội soi 111 Hình 4.5: Tạo mối chỉ chờ 115 Hình 4.6: Khâu thành bụng trước khi cột cố định mảng cân cơ 116 Hình 4.7: Tạo đường hầm sau xương mu 118
  12. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiểu không kiểm soát khi gắng sức khá thường gặp ở phụ nữ. Bệnh lý này ảnh hưởng đến sinh hoạt cuộc sống hàng ngày, giao tiếp xã hội và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Tuy nhiên, bệnh nhân thường âm thầm chịu đựng hoặc không biết một nơi chuyên khoa để điều trị. Nếu được điều trị thích hợp, sẽ đem lại cho bệnh nhân một cuộc sống có chất lượng tốt hơn, đồng thời cũng đem lại lợi ích cho xã hội. Trải qua nhiều thập niên, nhiều giai đoạn, đã có không ít những phương pháp phẫu thuật ra đời điều trị tiểu không kiểm soát khi gắmg sức ở phụ nữ. Mỗi phương pháp có những ưu khuyết điểm riêng. Các phương pháp phẫu thuật ra đời, gắn liền với từng thời kỳ, từng giai đoạn, tùy thuộc vào tình hình phát triển và xu hướng của nền y học đương thời. Hơn một thập niên gần đây, người ta thường dùng phương pháp giá nâng đỡ niệu đạo bằng mảnh nhân tạo (như phương pháp TVT, TOT) do những phương pháp này có hiệu quả khá cao [40], [42], [45], [59], [86]. Tuy nhiên, qua một thời gian áp dụng, nhiều nghiên cứu đã ghi nhận có khá nhiều những biến chứng do dùng các mảnh nâng đỡ nhân tạo như: bào mòn, nhiễm trùng, đau khi giao hợp, đau ở đùi. Từ năm 2010 đến nay, đã có nhiều khuyến cáo về việc Ban quản lý thuốc và thực phẫm ở Mỹ, lưu ý đến việc dùng các mảnh ghép nhân tạo trong phẫu thuật [77], [79]. Gần đây, xu hướng dùng cân cơ tự thân được nói đến nhiều hơn. Thống kê từ nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp dùng cân cơ tự thân vẫn còn là một phương pháp tốt, do có hiệu quả cao và ít có biến chứng [104]. Theo Hướng dẫn điều trị của Hội Niệu Khoa Mỹ năm 2009 đã cho thấy kết quả của phương pháp dùng cân cơ tự thân là rất cao, thậm chí cao nhất trong số các kỹ
  13. 2 thuật (tỉ lệ thành công 76% - 98%) [104]. Theo Hướng dẫn điều trị của Hội Niệu Khoa Canada năm 2012, cũng cho thấy hiệu quả của phương pháp cân cơ tự thân rất cao và có hiệu quả lâu dài [26]. Mặt ưu điểm khác của phương pháp dùng cân cơ tự thân là có thể chỉ định cho tất cả các dạng của tiểu không kiểm soát khi gắng sức [29], [36], [53]. Ngoài ra phương pháp này còn được khuyên dùng khi các phương pháp TVT,TOT không thể thực hiện được như: bệnh nhân có rò niệu đạo-âm đạo, bị bào mòn niệu đạo, tổn thương niệu đạo trong lúc mổ, túi thừa niệu đạo [79]. Tuy các phương pháp TVT, TOT thường được dùng trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức, nhưng nhiều tác giả tin rằng phương pháp dùng cân cơ tự thân vẫn còn có một vai trò quan trọng trong điều trị, đặc biệt là đối với những trường hợp tái phát và có biến chứng [22]. Năm 2013, nhiều tác giả đã đề cập đến vấn đề biến chứng của mảnh ghép nhân tạo và khuyên dùng cân cơ tự thân cho những bệnh nhân này [67], [109]. Thậm chí, năm 2012 nhiều tác giả còn cho rằng: Phẫu thuật dùng cân cơ thẳng bụng tự thân là một phẫu thuật triển vọng cho niệu khoa và sản phụ khoa [70], [124]. Phương pháp dùng cân cơ thẳng bụng tự thân vẫn còn được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức [29]. Năm 2013, tác giả El-Gamal, còn đưa ra một kỹ thuật mới, dùng cân cơ tự thân để làm phẫu thuật như TOT và cho kết quả rất tốt [47]. Bên cạnh những ưu điểm trên, nếu dùng cân cơ tự thân, có thể tránh được những biến chứng do mảnh ghép nhân tạo và đồng thời cũng không phải chi trả thêm một số tiền để mua mảnh ghép nhân tạo. Vì thế, phẫu thuật này thuận lợi trong hoàn cảnh kinh tế Việt Nam. Tại Việt Nam, nhiều tác giả cũng đã áp dụng một số phương pháp phẫu thuật để điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức như kỹ thuật Marshall- Marchetti, Raz [16]. Sau đó, theo làn sóng phát triển của nội soi, cũng đã thực hiện kỹ thuật Burch qua nội soi ổ bụng [8]. Theo sự phát triển của thế
  14. 3 giới, phương pháp phẫu thuật TVT và TOT cũng đã được thực hiện gần 10 năm nay [3], [4], [5], [6], [9], [11], [12], [15], [14]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu chính thức nào về phương pháp dùng cân cơ tự thân ở Việt Nam. Thực hiện nghiên cứu này, chúng tôi có mong muốn đánh giá hiệu quả của phương pháp dùng cân cơ thẳng bụng tự thân trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ, được thực hiện và theo dõi tại bệnh viện Bình Dân. Nghiên cứu thực hiện với 2 mục tiêu cụ thể là: 1. Nghiên cứu kết quả điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật dùng cân cơ thẳng bụng tự thân. 2. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật dùng cân cơ thẳng bụng tự thân trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức.
  15. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Định nghĩa: Tiểu không kiểm soát được định nghĩa là sự thoát nước tiểu (rỉ, són) ngoài ý muốn qua đường niệu đạo. Hiện tượng này xảy ra khi có sự tăng áp trên dòng và/hoặc do suy yếu khả năng kìm giữ nước tiểu dưới dòng. Rối loạn tĩnh học vùng chậu có thể là yếu tố thuận lợi làm nặng thêm hoặc làm giảm đi hiện tượng này. Bệnh có thể do phối hợp nhiều yếu tố, đôi khi rất phức tạp [27]. Định nghĩa của Hội Tiêu Tiểu Tự Chủ Quốc Tế (International Continence Society): Tiểu không kiểm soát khi gắng sức (TKKSKGS) là sự thoát nước tiểu không theo ý muốn khi có sự gắng sức như hắt hơi, ho [18] TKKSKGS là một triệu chứng, một dấu hiệu, một tình trạng bệnh lý. Triệu chứng được biểu hiện bằng sự than phiền về sự tiểu không kiểm soát khi hoạt động thể chất của bệnh nhân. Dấu hiệu là thấy được sự rỉ nước tiểu qua lỗ niệu đạo khi có sự tăng áp lực trong ổ bụng. Tình trạng bệnh lý là do áp lực trong ổ bụng vượt quá áp lực chống đỡ của niệu đạo, khi không có sự co thắt của cơ bàng quang (xác định bằng xét nghiệm niệu động học) [17]. 1.2. Lịch sử điều trị TKKSKGS: Lịch sử điều trị cho tiểu không kiểm soát có từ khá lâu. Khởi đầu bằng những điều trị theo kinh nghiêm dân gian có từ thời cổ đại. Những phương pháp này nhằm hướng tới điều trị cho những bệnh lý liên quan đến các cơ chế như chống lợi tiểu, kháng cholinergic Từ thế kỷ 18 và 19 đã có những loại thuốc ergotamin, chloral hydrat, atropin (belladonna) [72]. Bên cạnh đó,
  16. 5 trong giai đoạn này người ta còn dùng một số phương pháp điều trị dân gian như tắm nước lạnh, thụt rửa âm đạo, tắm với những chất hương liệu [72]. Năm 1858, Rhodes dùng hợp chất axit carbonic và chloroform để bơm vào bàng quang [102]. Sau này, Fermand Cathelin (1873-1960), dùng phương pháp tiêm dung dịch muối hoặc cocaine ngoài màng cứng để điều trị tiểu không kiểm soát. Những phương pháp điều trị bằng cách dùng các dụng cụ bên ngoài cũng được áp dụng như: dùng dụng cụ làm bằng ngà đặt vào niệu đạo để kiểm soát việc làm trống bàng quang, hay dụng cụ ép vào tầng sinh môn để điều trị tiểu không kiểm soát do tác giả Vincent [118]. Sau này, những phương pháp tập cơ đáy chậu ra đời. Các phương pháp tập cơ vùng đáy chậu của Kegel ra đời vào những năm 1948. Sau đó nhiều phương pháp tập cơ đáy chậu được áp dụng cho bệnh lý tiểu không kiểm soát với kỹ thuật hiện đại hơn như: phản hồi sinh học, kích thích điện Về phương diện điều trị ngoại khoa, tài liệu tham khảo đầu tiên được nói đến là tác giả Baker BI, vào năm 1864 [24]. Sau đó nhiều kỹ thuật mổ ra đời, lần lượt theo quá trình phát triển về sự hiểu biết bệnh lý hoặc theo xu hướng đương thời. Năm 1914, kelly [72] đã dùng kỹ thuật gấp nếp dưới niệu đạo. Vài năm sau, một số tác giả khác Goebell và Frangenheim đưa ra ý tưởng với phương pháp giá nâng đỡ niệu đạo bằng cân cơ. Kỹ thuật mổ sau xương mu, đường vào cổ bàng quang được thực hiện vào năm 1949, bắt đầu từ các tác giả: Marshall, Marchetti và Krantz. Sau đó được Burch phát triển và cải tiến nhằm khắc phục những hạn chế của kỹ thuật này vào năm 1961. Sau đó, theo làn sóng phát triển của nội soi, phương pháp Burch thực hiện bằng nội soi bắt đầu từ năm 1991 do tác giả Van Caille [117]. Kỹ thuật mổ treo cổ bàng quang bằng kim được nhiều tác giả thực hiện như: Pereyra, Stamey, Gittes, Raz và người thực hiện mô tả đầu tiên năm 1959 do tác giả Pereyra [98].
  17. 6 Bên cạnh sự phát triển của 2 phương pháp: treo cổ bàng quang sau xương mu và treo cổ bàng quang bằng kim, phương pháp cơ thắt nhân tạo cũng ra đời vào đầu những năm 70, được tác giả Scott FB thực hiện [108]. Phương pháp này thường được lựa chọn cho những bệnh nhân bị suy cơ thắt niệu đạo, những bệnh nhân bị tiểu không kiểm soát sau mổ, sau chấn thương, bệnh lý bẩm sinh Phương pháp tiêm chất keo cạnh niệu đạo được xem là một phương pháp ít xâm hại, ra đời vào những năm cuối thế kỹ 20 [41]. Phương pháp này thường thực hiện cho những bệnh nhân già yếu. Tuy nhiên phương pháp này cho hiệu quả không cao và hay tái phát. Phương pháp giá nâng đỡ niệu đạo: Von Giordano đầu tiên thực hiện kỹ thuật này bằng cơ thon vào năm 1907. Sau đó 3 năm (1910) Goebell dùng cơ tháp để nâng đỡ niệu đạo cho trẻ em. Bốn năm sau (1914) Frangenheim đã dùng cân cơ thẳng bụng để nâng đỡ niệu đạo. Sau đó hàng loạt các tác giả khác như: Millin, Aldridge và Jeffcoate [66] đã báo cáo nghiên cứu bằng cách dùng cân cơ tự thân và cho thấy kết quả của phương pháp này rất tốt. Năm 1996, Ulmsten (người Thụy Điển) thực hiện loại phẫu thuật này nhưng dùng mảnh ghép nhân tạo thay vì dùng cân cơ [116] và được gọi là phương pháp TVT (Tension Free Vaginal Tape). Sau đó kỹ thuật này phát triển và lan rộng ở các nước nhờ kỹ thuật đơn giản và có hiệu quả cao. Trên một thập niên qua, phương pháp này được chọn lựa cho hầu hết các dạng TKKSKGS. Trong những năm gần đây, phương pháp này được dùng thường hơn do phương pháp treo bằng kim thường bị tái phát theo thời gian và phương pháp treo cổ BQ sau xương mu có nhiều biến chứng hơn. Phương pháp này được chỉ định cho tất cả các dạng TKKSKGS, như là một phẫu thuật hàng đầu [36], [57], [81], [123].
  18. 7 Năm 2001, Delorme [129] đã báo cáo đầu tiên nghiên cứu của mình, bằng cách dùng mảnh ghép nâng đỡ niệu đạo qua lỗ bịt (Phương pháp TOT: Trans Obsturator Tape). Phương pháp này cũng dùng mảnh ghép nhân tạo như TVT, nhưng không đặt mảnh ghép sau xương mu, mà đặt qua lỗ bịt, nhằm mục đích là tránh các biến chứng như thủng bàng quang, thủng ruột Phương pháp dùng cân cơ tự thân được áp dụng trong điều trị TKKSKGS từ lâu. Nhưng hiện nay vẫn còn được đánh giá cao, vẫn còn được xem là phương pháp chuẩn cho điều trị bệnh lý TKKSGS, nhờ tính an toàn và hiệu quả của nó [29]. Đặc biệt là sau giai đoạn dùng mảnh ghép nhân tạo cho phương pháp TVT, TOT, người ta thấy một số biến chứng có liên quan đến mảnh ghép, thì phương pháp dùng cân cơ tự thân được nói đến nhiều hơn [29], [67], [70], [109], [124]. 1.3. Giải phẫu học vùng chậu: 1.3.1. Phân chia giải phẫu học vùng chậu: Theo quan điểm về cơ thể học, vùng chậu được chia thành 3 ngăn [87]: - Ngăn trước: bao gồm: cành xương mu, đường lược, lỗ bịt, cân-cơ đáy chậu giữa, dây chằng mu bàng quang, cung gân cơ nâng hậu môn (là ranh giới giữa ngăn trước và ngăn giữa), dây chằng mu trên, dây chằng Cooper, cơ bịt, cơ thẳng bụng, phần trước cơ nâng hậu môn, phần cơ ngang đáy chậu sâu. Trong ngăn này có thần kinh đùi, thần kinh chậu-bẹn, thần kinh đáy chậu, thần kinh da bìu, thần kinh thẹn (S2-S3-S4), động tĩnh mạch thượng vị dưới, động mạch bàng quang trên. Ngăn này có chứa các cơ quan như: âm vật, môi lớn, môi bé, bàng quang, niệu đạo, đoạn cuối niệu quản và khoang Reitzius. - Ngăn giữa: Gồm xương chậu, ụ ngồi, mặt trước và phần sau lỗ bịt, lỗ thần kinh tọa, các dây chằng cùng-sống , cơ mu-cụt, cơ mu-lược, phần sau cơ ngang đáy chậu sâu và nông . Trong ngăn này có thần kinh hạ vị gồm
  19. 8 phó giao cảm (S2-S3-S4) và giao cảm (D10-D12). Động mạch vùng này rất phong phú, xuất phát từ động mạch chủ, từ động mạch hạ vị. Các cơ quan trong ngăn này gồm có: tử cung, tay vòi, buồng trứng, các dây chằng tử cung- cùng, dây chằng rộng liên kết với dây chằng Mackenrodt. Ngoài ra trong ngăn này còn có 4 khoang có vai trò trong phẫu thuật: khoang cạng bàng quang, khoang cạnh trực tràng, túi cùng Douglas và khoang trực tràng-âm đạo. - Ngăn sau: Gồm xương cùng, xương cụt, dây chằng chậu-thắt lưng, dây chằng cùng- chậu trước và sau. Các cơ ngăn này gồm: cơ hình lê, cơ nâng hậu môn, cơ thắt ngoài hậu môn, cơ ngang đáy chậu nông. Thần kinh và mạch máu gồm: Các nhánh vận động và cảm giác từ thần kinh thẹn (S2-S3-S4) cho trực tràng và đáy chậu, mạch máu gồm 4 nguồn: Chậu ngoài, chậu trong, động mạch buồng trứng và trĩ trên. Các cơ quan có trong ngăn này có trực tràng và đại tràng sigma. Hình 1.1: Giải phẫu học vùng đáy chậu: Cấu trúc 3 ngăn “Nguồn: Hunskaar S, 2005” [64]
  20. 9 1.3.2. Hệ thống nâng đỡ bàng quang –niệu đạo và các tạng vùng chậu: Các cơ quan bên trong ổ bụng ở vùng chậu được cố định và ổn định là nhờ những cấu trúc xương, cơ, cân, mạc và dây chằng tạo thành một hệ thống nâng đỡ rất ổn định. Chính nhờ các cấu trúc này góp phần vào việc kìm giữ nước tiểu, tránh được tình trạng TKKS khi làm những động tác gắng sức, hay khi có sự tăng áp lực trong ổ bụng. Hệ thống treo: Bàng quang, niệu đạo, âm đạo và các tạng vùng chậu được cố định và ổn định là nhờ một phức hợp rất nhiều các dây chằng (gồm: dây chằng mu- niệu đạo, dây chằng tử cung-cùng, cung gân mạc chậu) và các cân, mạc bám dính và nâng đỡ. Người ta hình dung hệ thống nâng đỡ này như một chiếc cầu treo, mà trong đó xương chậu là trụ cầu, các dây chằng là các dây cáp treo, các cơ, cân, mạc là sàn cầu [99]. Hình 1.2: Cơ chế nâng đỡ vùng đáy chậu, tương tự cơ chế nâng đỡ cầu treo. “Nguồn: Peter Petros P, 2007” [99]
  21. 10 Hệ thống nâng đỡ phía dưới: Hệ thống nâng đỡ phía dưới bao gồm hoành chậu, hoành niệu dục và mạc nội chậu là phần bao quanh niệu đạo và âm đạo. Hoành niệu-dục là một mạng lưới sợi cơ trơn dính niệu đạo và âm đạo. Hoành niệu-dục nằm ngang, dày ở phía trước và mỏng ở phía sau. Ở phần trước, hoành niệu-dục bao quanh niệu đạo và hợp với mạc nội chậu thành phức hợp dây chằng mu-niệu đạo [7]. Hoành chậu là thành phần rất quan trọng trong việc nâng đỡ các tạng vùng chậu và đặc biệt tham gia vào việc kìm giữ nước tiểu (tiểu có kiểm soát). Hoành chậu được hợp thành từ các nhóm cơ trong đó có một số cơ có vai trò quan trọng trong việc kìm giữ nước tiểu: cơ nâng hậu môn và cơ cụt. Cơ nâng hậu môn gồm ba phần: cơ mu-cụt (Cơ này có vai trò kiểm soát vị trí cổ bàng quang và do đó cũng có vai trò trong đi tiểu, kiểm soát tự chủ cơ vòng), cơ mu-trực tràng (Vài sợi cơ sâu nhất của cơ mu-cụt phát xuất từ mô xơ giữa cơ này và cơ thắt niệu đạo nên có ảnh hưởng đến sự tiểu tự chủ) và cơ chậu-cụt [43]. 1.3.3. Sàn đáy chậu: Sàn đáy chậu có hoành chậu và hoành niệu dục là những phức hợp rất quan trọng trong việc nâng đỡ các tạng vùng chậu cũng như tham gia vào việc kìm giữ nước tiểu. Sàn đáy chậu là thành dưới của ổ bụng. Giới hạn trên là hoành chậu (gồm cơ nâng hậu môn và cơ cụt), phía trước là xương mu, phía sau là xương cụt, hai bên là ụ ngồi, cành dưới xương mu và các dây chằng cùng ụ ngồi [7]. Các cơ vùng sàn đáy chậu có thể xếp thành 3 tầng: - Tầng nông (tầng dưới): trong tầng này có các cơ như: cơ ngang đáy chậu nông, cơ ngồi hang và cơ hành xốp. Tầng cơ này hầu như không có tác
  22. 11 động trên trạng thái tĩnh trong vùng chậu, mà chủ yếu tham gia vào việc tiểu- đại tiện tự chủ và làm khít âm đạo. - Tầng giữa (tầng trung gian): Tầng này có nhiều cơ. Nhóm cơ này góp phần nâng đỡ bàng quang và đóng niệu đạo. Tầng này còn được gọi là hoành niệu- dục, nằm trong tam giác niệu-dục, bao gồm các cơ sau: cơ ngang đáy chậu sâu, cơ thắt niệu đạo, cơ nén niệu đạo, cơ thắt niệu đạo-âm đạo, cơ ngang âm đạo. - Tầng sâu (tầng trên): Tầng này có các cơ tạo thành một phức hợp gọi là hoành chậu (sàn chậu), có vai trò rất quan trong trong việc kìm giữ nước tiểu, giúp cho hiện tượng tiểu không kiểm soát không xảy ra. Phức hợp này như một mảng nâng đỡ cho bàng quang và niệu đạo. Ngoài chức năng kiểm soát đi tiểu, tiêu hóa, đường ra của hệ sinh dục, áp lực trong ổ bụng, còn có chức năng nâng đỡ các tạng của vùng chậu. Hình 1.3: Các cơ hoành chậu nữ (nhìn trên) “Nguồn: Lê Văn Cường, 2011” [7] 1.3.4. Niệu đạo: - Niệu đạo nữ tương ứng với niệu đạo tiền liệt và niệu đạo màng ở nam, dài khoảng 3-4 cm.Trên đường đi, niệu đạo nữ xuyên qua hoành chậu và hoành niệu-dục.
  23. 12 - Nhìn niệu đạo ở khía cạnh chức năng: Niệu đạo được chia thành ba vùng: Phần niệu đạo gần từ cổ bàng quang cho tới bờ dưới của xương mu, chỉ chiếm 20 % chiều dài của niệu đạo nhưng đóng một vai trò quan trọng trong việc kìm giữ nước tiểu. Niệu đạo xa đi từ hoành niệu-dục đến lỗ tiểu, đóng vai trò trong việc định hướng dòng nước tiểu. Phần niệu đạo giữa nằm giữa hai phần trên [43]. - Phần niệu đạo gần: Là phần di động nhất của niệu đạo, hợp từ những sợi cơ-liên kết của cơ mu-cụt và mạc nội chậu. Phần này có cơ thắt trơn niệu đạo (cơ thắt trong) nằm ở cổ bàng quang và kéo dài tới niệu đạo giữa. Niệu đạo gần bao gồm nhiều thành phần và hòa hợp với nhau, giúp cho sự kìm giữ nước tiểu [43]. Đoạn này, mô dưới niêm mạc dày, có nhiều mạch máu với nhiều chỗ nối động tĩnh mạch và được làm đầy lên khi có một áp lực tăng, tạo dễ dàng cho việc làm hẹp lòng niệu đạo [116]. - Phần niệu đạo giữa: Là vùng có áp lực trong niệu đạo cao nhất. Đoạn này có cơ thắt ngoài là cơ tham gia vào cơ chế kìm giữ nước tiểu ngoại lai. Niệu đạo giữa được tạo thành từ cơ co thắt của niệu đạo, từ cơ thắt niệu đạo-âm đạo (đối với một phần ba dưới) và cơ thắt vân quanh niệu đạo (đối với hai phần ba trên) [43]. Vai trò chính là kìm giữ nước tiểu, nhờ vào trương lực thường xuyên của những sợi cơ. Và khi có sự gắng sức, niệu đạo giữa co thắt do phản xạ để làm tăng áp lực. Những sợi cơ niệu đạo-âm đạo và cơ co thắt của niệu đạo ép niệu đạo từ dưới lên trên và từ trước ra sau cũng góp phần làm đóng hẹp lòng niệu đạo. - Phần niệu đạo xa: Được bao bởi những sợi cơ nội tại vùng tầng sinh môn. Biểu mô bề mặt của phần này có cấu trúc tương tự như của âm đạo và cùng bị phụ thuộc vào nội tiết tố.
  24. 13 1.3.5. Âm đạo: Âm đạo hình tru, bị dẹp theo hướng trước sau, dài khoảng 8cm, là một ống cơ mạc mềm và đàn hồi, đi từ lỗ âm đạo đến cổ tử cung. Âm đạo được cố định chắc vào cơ nâng hậu môn và đáy chậu là nơi nâng đỡ đáy bàng quang và niệu đạo. Âm đạo được định hướng theo trục chếch xuống dưới và ra trước tạo với trục tử cung một góc 100 độ mở ra trước. Khi người phụ nữ ở tư thế đứng âm đạo tạo với mặt phẳng ngang một góc 70 độ để tránh tử cung trượt vào âm đạo khi gắng sức. Vai trò của âm đạo: - Truyền những co thắt tự ý và không tự ý của phần trước của cơ mu- cụt (là cơ làm đóng niệu đạo). - Nâng đỡ niệu đạo đoạn gần và cổ bàng quang: Thành trước âm đạo hợp với mạc chậu cố định trên cơ nâng, có tác dụng như một bệ nâng đỡ cho niệu đạo. Khi cơ nâng co thắt, đoạn niệu đạo gần được ép vào xương mu bởi thành âm đạo, và khi có sự tăng áp lực trong ổ bụng thì lòng niệu đạo được ép vào bệ nâng đỡ này [116]. Âm đạo gồm hai phần có chức năng khác nhau. Đoạn dưới trước như là một võng cho niệu đạo và tham gia việc đóng niệu đạo. Đoạn trên sau nằm ngang tạo với phần dưới một góc sau 130 độ. Góc này được giữ bởi dây chằng tử cung-cùng và dây chằng chính. 1.4. Sinh lý bệnh tiểu không kiểm soát khi gắng sức: Sinh lý bệnh tiểu không kiểm soát khi gắng sức khá phức tạp với nhiều yếu tố tác động. Bệnh lý này được giải thích bởi nhiều thuyết, nhưng nói chung nguyên nhân là do có sự suy yếu hệ thống nâng đỡ bàng quang-niệu đạo hoặc do suy cơ thắt niệu đạo.
  25. 14 1.4.1. Suy yếu hệ thống nâng đỡ bàng quang-niệu đạo: Theo cơ chế suy yếu hệ thống nâng đỡ bàng quang-niệu đạo, đã có nhiều thuyết được đưa ra. - Thuyết của Green: Jeffcoate (1954), Bailey (1956), sau đó là Green (1962) [55] đã thử giải thích cơ chế kìm giữ nước tiểu qua những nghiên cứu về giải phẫu – X quang. Dựa trên những dữ liệu X quang bàng quang ngược dòng và X quang bàng quang lúc đi tiểu, họ đã chứng minh được tầm quan trọng của góc bàng quang-niệu đạo sau, nhất là góc nghiêng trục niệu đạo. Thuyết này cho rằng: sự kìm giữ được nước tiểu có liên hệ với sự duy trì góc sau bàng quang-niệu đạo trong khoảng 90-100 độ và trục nghiêng giữa niệu đạo và mặt phẳng đứng là 30 độ. Mất góc sau bàng quang-niệu đạo và sự thay đổi độ nghiêng của niệu đạo sẽ gây ra tiểu không kiểm soát khi gắng sức. Nhưng Kitzmiller không đồng thuận với thuyết này vì ông ghi nhận rằng: đã tìm thấy một số người tiểu có kiểm soát nhưng có bất thường ở góc bàng quang -niệu đạo sau, hoặc có bất thường trục niệu đạo [76]. - Thuyết của Lapides: Thuyết này nói đến vai trò của niệu đạo trong việc kìm giữ nước tiểu [78]. Nếu chiều dài chức năng của niệu đạo bị giảm sẽ gây ra hiện tượng tiểu không kiểm soát khi gắng sức [78]. Tuy nhiên đã có những phân tích của một số tác giả, không đồng tình với thuyết này. Hilton [62] không thấy có sự khác biệt nào có ý nghĩa ở nhóm người tiểu không kiểm soát và nhóm người tiểu có kiểm soát về chiều dài của niệu đạo. - Thuyết của Enhorning: Theo thuyết của ENHORNING [48], bàng quang và phần đầu của niệu đạo được xem như nằm trong cùng một lồng kín, được đóng lại bằng đáy
  26. 15 chậu. Khi có sự tăng áp lực trong bụng thì có sự lan truyền lực đồng đều trên chúng. Sự lan truyền này sẽ không còn khi mà đáy bàng quang nằm dưới mặt phẳng đi qua cơ nâng hậu môn, do sự sa sàn chậu. Bình thường bàng quang và cổ bàng quang nằm trên mặt phẳng cân cơ vùng đáy chậu. Khi có một sức ép trong ổ bụng tăng lên, áp lực sẽ được lan truyền ngang bằng giữa bàng quang và niệu đạo đoạn gần. Nhưng khi cổ bàng quang nằm thấp hơn mặt phẳng này, thì khi có một sức ép trong ổ bụng, áp lực này chỉ chuyển tới bàng quang mà không chuyển tới cổ bàng quang và niệu đạo đoạn gần. Vì vậy áp lực trong bàng quang cao hơn áp lực chống đỡ của niệu đạo, gây ra tiểu không kiểm soát (TKKS). Hình 1.4: Cơ chế kiểm soát nước tiểu khi có áp lực trong ổ bụng: áp lực sẽ được lan truyền ngang bằng giữa bàng quang và niệu đạo đoạn gần. "Nguồn: Buzelin JM, 1993" [128] - Thuyết cấu trúc võng các mô nâng đỡ sàn chậu: Thuyết này được đưa ra bởi De Lancey [44], Petros và Ulmsten [116]. Thuyết này cho rằng: Bình thường, hệ thống nâng đỡ dưới niệu đạo bao gồm các cấu trúc mạc, cân, cơ trong vùng sàn đáy chậu (đặc biệt là cơ nâng hậu môn, mạc nội chậu, cung gân mạc chậu) và thành trước âm đạo, như là một chỗ tựa ổn định cho niệu đạo ép vào khi có sự tăng áp lực trong ổ bụng. Khi có sự tăng áp lực trong ổ bụng, niệu đạo được đè ép vào hệ thống nâng đỡ này, làm cho lòng niệu đạo được khép kín lại. Bên cạnh sự nâng đỡ thụ động
  27. 16 của hệ thống này, còn có sự co thắt chủ động của cơ nâng hậu môn, giúp nâng và đỡ cổ bàng quang. Khi hệ thống nâng đỡ này bị giãn nhão và không được giữ cố định, thì hiện tượng này không còn hiệu quả và gây ra sự tiểu không kiểm soát. Các tác giả này cho rằng ở những bệnh nhân bị TKKSKGS không có sự khiếm khuyết về sự lan truyền áp lực, mà có sự khiếm khuyết về sự ổn định trên đoạn niệu đạo, do hệ thống nâng đỡ bị suy kém và có rối loạn tĩnh học vùng chậu [126]. Petros và Ulmsten cho thấy rằng: người bị TKKSKGS có cơ nâng hậu môn và âm đạo bị giảm trương lực và giãn nhão. Các dây chằng mu-niệu đạo, tử cung- cùng dài ra và giảm trương lực co thắt là lý do gây ra TKKSKGS. Hình 1.5: Các cấu trúc nâng đỡ sàn đáy chậu. “Nguồn: Peter Petros P, 2007” [99] 1.4.2. Suy cơ thắt niệu đạo: Bên cạnh hệ thống nâng đỡ cổ bàng quang-niệu đạo, cơ thắt niệu đạo cũng góp phần vào việc kìm giữ nước tiểu [60]. Đoạn niệu đạo gần, mô dưới niêm mạc dày, nhiều mạch máu với nhiều chỗ nối động tĩnh mạch và được làm đầy lên khi có áp lực tăng, tạo dễ dàng cho việc làm hẹp lòng niệu đạo [116]. Đoạn niệu đạo giữa là vùng có áp lực trong lòng niệu đạo cao nhất. Đoạn này có cơ thắt ngoài là cơ tham gia vào cơ chế kìm giữ nước tiểu ngoại lai. Cơ này được tạo thành từ cơ co thắt của niệu đạo, cơ thắt niệu đạo-âm đạo
  28. 17 (đối với một phần ba dưới) và cơ thắt vân quanh niệu đạo (đối với hai phần ba trên) [43]. Vai trò chính trong việc kìm giữ nước tiểu là nhờ trương lực thường xuyên của những sợi cơ. Khi có sự gắng sức, sẽ co thắt do phản xạ để làm tăng áp lực. Những sợi cơ niệu đạo-âm đạo và cơ co thắt của niệu đạo ép niệu đạo từ dưới lên trên và từ trước ra sau cũng góp phần đóng hẹp lòng niệu đạo. Sự hư hại niệu đạo và cơ thắt niệu đạo có thể dẫn tới TKKSKGS. Sự hư hại của các sợi cơ, do thiếu nội tiết tố hoặc do nhiễm trùng niệu đạo mãn tính, làm cho niệu đạo bị xơ cứng và không còn khả năng co giãn khi có sự tăng áp lực trên dòng. 1.5. Chẩn đoán: 1.5.1. Phân loại: Có nhiều bệnh lý gây ra TKKS. Vì vậy việc phân loại các dạng TKKS rất quan trọng. Nắm vững và phân biệt được các dạng bệnh, sẽ có hướng điều trị thích hợp và hiệu quả hơn. - Các dạng tiểu không kiểm soát [130]: + Tiểu không kiểm soát khi gắng sức: tiểu không kiểm soát chỉ xảy ra khi bệnh nhân làm những động tác gắng sức, có hiện tượng tăng áp lực trong ổ bụng (Như ho, hắt hơi ). Dạng này do suy yếu hệ thống nâng đỡ của sàn chậu hay do suy cơ thắt niệu đạo. + Tiểu gấp không kiểm soát: xảy ra do nhu cầu đi tiểu bức thiết, không kìm giữ được nước tiểu, không liên quan gì đến gắng sức. Dạng này thường do bàng quang không ổn định, gặp trong các bệnh lý như: bẩm sinh, BQ hỗn loạn thần kinh, viêm nhiễm, do bướu + Tiểu không kiểm soát hỗn hợp: Phối hợp giữa 2 dạng TKKSKGS và tiểu gấp không kiểm soát.
  29. 18 + Tiểu không kiểm soát do tràn đầy: do có sự ứ động nước tiểu mãn tính trong bàng quang, không liên quan đến viêc gắng sức làm tăng áp lực trong ổ bụng. Khám thấy cầu BQ to. Dạng này thường gặp trong các bệnh lý như: BQ hỗn loạn thần kinh hay có sự bế tắc đường tiểu dưới (bướu tuyến tiền liệt ) + Tiểu không kiểm soát thường trực: Nước tiểu rỉ thường xuyên (không có cầu BQ). Thường gặp trong bệnh lý như: niệu quản lạc chỗ, rò BQ- âm đạo hoặc sau mổ cắt tuyến tiền liệt toàn phần - Phân loại TKKS dựa vào “PUB” theo Haab: Haab thấy rằng 3 dạng bệnh lý TKKS (TKKSKGS do suy yếu hệ thống nâng đỡ sàn đáy chậu, TKKSKGS do suy cơ thắt và TKKS do BQ không ổn định) có thể xảy ra đơn thuần hay có thể phối hợp với nhau [132]. Vì vậy tác giả đề nghị cách phân chia mới dựa vào sự kết hợp của 3 yếu tố: P: Sự nâng đỡ sàn chậu (do suy yếu của hệ thống nâng đỡ sàn chậu). U: Chức năng niệu đạo (do suy cơ thắt niệu đạo). B: Chức năng bàng quang (do bàng quang không ổn định). Hình 1.6: Phân loại TKKS theo Haab “Nguồn: Haab F, 1997” [132]
  30. 19 - Phân loại TKKSKGS của Blaivas: Bảng 1.1: Phân loại TKKSKGS theo Blaivas [27]. Type 0 Không có TKKSKGS lúc thăm khám. Niệu đạo di động < 2 cm. Type I Cổ bàng quang đóng khi nghỉ ngơi. Cổ bàng quang mở khi gắng sức, niệu đạo di động < 2 cm. Type II a Cổ bàng quang đóng khi nghỉ ngơi, và nằm ở trên bờ dưới của xương mu. Cổ bàng quang mở khi gắng sức, niệu đạo di động ≥ 2 cm. Type IIb Cổ bàng quang đóng khi nghỉ ngơi, và nằm ở dưới bờ dưới của xương mu. Type III Cổ bàng quang và niệu đạo gần như mở khi nghỉ ngơi. - Phân loại độ nặng nhẹ theo lâm sàng của TKKSKGS của Mauroy: Tùy theo mức độ gắng sức nhiều hay ít, gây ra TKKS, tác giả chia độ của TKKSKGS như sau [133]: Độ I: TKKS xảy ra khi: ho, cười, hắt hơi. Độ II: TKKS xảy ra khi: Nâng một vật nặng, khi đi, thay đổi tư thế. Độ III: TKKS xảy ra khi gắng sức ít hơn. 1.5.2. Chẩn đoán: Để chẩn đoán bệnh lý TKKSKGS, cần dựa vào: hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. Việc chẩn đoán không những xác định bệnh mà còn cần phải biết những thông tin cần thiết khác như: mức độ bệnh nặng hay nhẹ, nguyên nhân bệnh sinh, bệnh lý đi kèm, ảnh hưởng đến đời sống và hướng điều trị.
  31. 20 + Hỏi bệnh sử: Việc hỏi bệnh sử rất quan trong. Thông qua những câu hỏi giúp biết được nhiều yếu tố liên quan đến bệnh lý. - Hoàn cảnh xuất hiện tiểu không kiểm soát: giúp nhận dạng TKKS. TKKSKGS: Sự rỉ nước tiểu chỉ xảy ra có sự tăng áp lực trong ổ bụng, không có nhu cầu đi tiểu bức thiết [130]. Tiểu gấp không kiểm soát: Sự rỉ nước tiểu qua niệu đạo xuất hiện ngay sau khi có nhu cầu đi tiểu bức thiết. Dạng này nói lên tình trạng không ổn định của bàng quang [130]. TKKS tràn đầy: do có sự ứ động nước tiểu mãn tính, không có liên quan đến gắng sức và trong lúc bệnh nhân không đi tiểu. Khám thấy cầu BQ to. Thường gặp trong các bệnh lý BQ hỗn loạn thần kinh hay có sự tắc nghẽn đường tiểu dưới: Bướu tuyến tiền liệt [130] - Số lượng nước tiểu rò rỉ, tần suất xuất hiện: Giúp đánh giá mước độ nặng của bệnh, thể hiện qua số lượng nước tiểu rò rỉ. Hạn chế của việc đánh giá là theo chủ quan của bệnh nhân. Có thể khắc phục bằng cân số tả mang (làm Pad test, nhật ký đi tiểu). - Xuất hiện khi gắng sức nặng hay nhe: giúp đánh giá mức độ nặng nhẹ. - Ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. - Các triệu chứng đi kèm: tiểu rắt, tiểu khó, các triệu chứng gợi ý có nhiễm khuẫn đường tiết niệu, sinh dục, các triệu chứng có rối loạn vùng chậu (rối loạn đi tiêu, rối loạn sản phụ khoa, rối loạn trong quan hệ tình dục ) - Tiền căn về nội khoa, những thuốc đã dùng, tiền căn ngoại khoa, xạ trị + Thăm khám lâm sàng: - Xác định chẩn đoán: Cho bệnh nhân nằm thế sản khoa, xác định sự rỉ nước tiểu khi cho bệnh nhân ho lúc bàng quang đầy.
  32. 21 - Đánh giá tình trạng vùng đáy chậu: tình trạng dinh dưỡng vùng âm đạo, âm hộ, bệnh lý sa sàn chậu, trĩ Đánh giá cơ thắt qua khám trực tràng, âm đạo. - Thăm khám thần kinh. - Đánh giá tình trạng di động của niệu đạo: thăm khám âm đạo, Q-Tip test. - Làm nghiệm pháp Bonney: Nhằm tiên lượng cho hiệu quả của phẫu thuật. + Cận lâm sàng: - Niệu động học Phép đo niệu dòng (Uroflowmetry): Phép đo niệu dòng [130] ghi nhận biểu đồ đi tiểu của bệnh nhân, và cho biết những thông số: . Hình dạng: Hình chuông. . Lưu lượng tối đa (Q max): Bình thường lớn hơn 15 ml/s . Lưu lượng trung bình. . Thời gian đi tiểu. Hình 1.7: Phép đo niệu dòng bình thường. "Nguồn: Thierry Flam, 1998" [130]
  33. 22 Phép đo áp lực bàng quang (Cystometry): Khảo sát phần nước tiểu tồn đọng sau đi tiểu, dung tích bàng quang, tính nhạy cảm của bàng quang, sự ổn định của bàng quang, độ giãn nở bàng quang (Bladder compliance) và sự co thắt của bàng quang. Từ những thông số này cho biết khả năng chứa đựng và tống xuất của bàng quang [130]. . Lượng nước tiểu tồn đọng sau tiểu: bình thường nhỏ hơn 30 - 50 ml (nhỏ hơn 10 % thể tích đi tiểu). . Dung tích: 350 - 600 ml. . Độ nhạy cảm: B1: Cảm giác đầu tiên khi bàng quang bị ứ dịch. B2: Cảm giác nhu cầu đi tiểu (250 ml). B3: Nhu cầu đi tiểu gấp. . Tính ổn định: Trong lúc đổ đầy, không có một co thắt nào của cơ chóp BQ. . Độ giãn nở BQ: áp lực trong bàng quang tăng hay không tăng trong lúc đổ đầy và duy trì ở khoảng 10 cm H2O cho một dung tích 300 – 500cc. . Độ giãn nở BQ: ∆V / ∆P (Bình thường > 30 ml /cmH2O). Hình 1.8: Phép đo áp lực bàng quang "Nguồn: Thierry Flam, 1998" [130] + Phép đo áp lực đồ niệu đạo: - Phép đo áp lực niệu đạo ở trang thái nghỉ [130]: Đo áp lực trong lòng bàng quang (PV) và áp lực của niệu đạo (PU) trong lúc bệnh nhân ở trạng thái
  34. 23 nghỉ, không có gắng sức. Sau đó đo kháng lực của niệu đạo (PCMU: Pression de clôture urétrale maximale). PCMU = PU Max - PV Bình thường dù ở tuổi nào giá trị này cũng lớn hơn 30 cmH2O. Hình 1.9: Áp lực đồ niệu đạo tĩnh học. "Nguồn: Thierry Flam, 1998" [130] - Đo áp lực đồ niệu đạo ở trạng thái gắng sức: Ghi lại cùng lúc áp lực của bàng quang và niệu đạo trong suốt quá trình làm nhiều động tác gắng sức của bệnh nhân như ho. Sau đó đo tỷ suất lan truyền của áp lực từ bàng quang đến niệu đạo [130]. Tỷ suất lan truyền (%) =∆ pU / ∆pV x 100%. ∆pU: Sự biến thiên áp lực của niệu đạo. ∆pV: Sự biến thiên áp lực của bàng quang. Ở người bình thường tỷ suất này là >100%. - Chẩn đoán hình ảnh: Nhằm biết chức năng thận, phát hiện những bất thường như: góc sau bàng quang -niệu đạo giãn rộng, cổ bàng quang nằm dưới khớp mu, túi thừa niệu đạo, nước tiểu còn tồn đọng - Nội soi bàng quang: để loại trừ những trường hợp rò BQ - Các xét nghiệm khác: nước tiểu, urê huyết, creatinine huyết
  35. 24 1.6. Chỉ định điều trị và các phƣơng pháp điều trị TKKSKGS: 1.6.1. Các phương pháp tập cơ đáy chậu: Đây là phương pháp được giới thiệu đầu tiên vào năm 1948 bởi Arnold Kegel, một bác sĩ sản khoa người Mỹ. Mục đích là tập cơ vùng đáy chậu để tăng cường trương lực và chức năng các cơ vùng đáy chậu, để sửa lại những rối loạn tĩnh học vùng đáy chậu bằng cách thực hiện những bài tập hằng ngày. + Chỉ định: - Phương pháp tập cơ đáy chậu là bước điều trị đầu tiên cho bệnh lý tiểu không kiểm soát [54]. - Có thể được chỉ định điều trị phụ trợ cho các phương pháp điều trị bằng thuốc và phẫu thuật [54]. Các phương pháp tập cơ đáy chậu nhằm tăng cường trương lực và chức năng của các cơ vùng đáy chậu. Hiệu quả của việc tập cơ đáy chậu không chỉ cho dạng bệnh TKKSKGS, mà còn có hiệu quả trên dạng bệnh tiểu gấp không kiểm soát, nhờ ức chế sự co thắt cơ chóp bàng quang [34]. + Các phương pháp: - Tập cơ đáy chậu: Theo Ferguson, hiệu quả của phương pháp này là 56 -95% [52]. Gồm các phương pháp: - Kỹ thuật bằng tay: Đây là một trong những phương pháp đầu tiên được áp dụng. Phương pháp này bao gồm hàng loạt các động tác co thắt rồi thư giãn cân cơ vùng đáy chậu trong lúc bệnh nhân đưa hai ngón vào trong âm đạo. Bệnh nhân nằm tư thế ngửa thoải mái, đầu cao 20 độ, chống hai chân (như thế sản khoa). Bệnh nhân co thắt rồi giữ (cố gắng đến khi giữ được 10 giây), sau đó thư giãn 15 giây. Làm hàng loạt các động tác như trên, khoảng 10 - 20 lần cho mỗi buổi tập. Tập nhiều lần trong một ngày. Những buổi tập
  36. 25 đầu tiên nên thực hiện dưới sự hướng dẫn của kỹ thuật viên, sau đó bệnh nhân có thể tự tập ở nhà và nên tập tối thiểu 5 lần trong ngày [52]. - Tập ngưng dòng tiểu lúc khởi đầu đi tiểu (stop-test): Đây là những bài tập đầu tiên. Bệnh nhân co thắt vùng tầng sinh môn để kìm giữ nước tiểu và thông qua bài tập này bệnh nhân có thể đánh giá được diễn tiến quá trình tập. - Tập cơ vùng đáy chậu với thanh kim loại: Gần đây người ta đưa ra một phương pháp khác để tập vùng đáy chậu bằng cách dùng một thanh kim loại đặt vào trong âm đạo. Âm đạo phải co giữ được tại chỗ thanh kim loại này bằng cách co thắt cơ mu-cụt trong 15 phút. Mỗi ngày tập 2 lần. Độ nặng của thanh kim loại được tăng dần từ từ (20 đến 100 g) sau hai lần tập thành công. - Vật lý trị liệu tư thế: Ở người mãn kinh, thường khung chậu hướng ra phía trước, bị gù lưng, tật ưỡn cột sống do giãn các cơ của cột sống và thành bụng làm thay đổi tĩnh học vùng lưng-chậu. Sự thay đổi này làm ảnh hướng đến sự phân phối lực trong ổ bụng và đóng một vai trò quan trọng trong quá trình hình thành bệnh lý sa sàn chậu và TKKSKGS. Tập tăng cường các cơ cột sống cho phép làm giảm sự biến dạng này. Các bài tập này thực hiện ở tư thế nằm và đứng dưới sự giúp đỡ của các bác sĩ và kỹ thuật viên chuyên nghiệp. - Kích thích điện: Phương pháp này nhằm mục đích tăng cường co thắt cơ vùng đáy chậu và cơ thắt niệu đạo và cũng tỏ ra có hiệu quả trong điều trị bàng quang không ổn định. Tùy theo cường độ điện, sự kích thích là một bên hay hai bên thần kinh thẹn sẽ cho những đáp ứng khác nhau. Kích thích điện cũng có tác dụng ức
  37. 26 chế cơ bàng quang qua trung gian phản xạ đáy chậu-cơ bàng quang và cũng có hiệu quả giảm đau vùng chậu. Tần số tối ưu để đạt được mục tiêu là làm đóng cơ thắt người ta dùng giữa 20 và 50 Hz. Để ức chế cơ bàng quang, người ta dùng 5 – 10 Hz. Thông thường, điện cực được đặt trong âm đạo. Trong những trường hợp chống chỉ định như: Bé gái, phụ nữ lớn tuổi hoặc có nhiễm trùng tại chỗ, hoặc vừa mới mổ vùng âm đạo thì đặt điện cực ở hậu môn. Đối với bệnh lý TKKSKGS, kích thích điện có hiệu quả trên: - Cải thiện lực co thắt của cơ nâng hậu môn. - Cải thiện được chiều dài chức năng của niệu đạo. - Cải thiện được sự vận chuyển áp lực. - Phản hồi sinh học (Biofeed-back): Đây là một phương pháp nhằm tập luyện cho bệnh nhân, giúp bệnh nhân hiểu cơ chế kiểm soát bàng quang và các cơ thắt của mình nhờ qua hệ thống máy kiểm soát ngược, bằng cách thể hiện chúng dưới dạng biểu đồ. Nhiều nghiên cứu khác cho thấy kết quả từ 54- 87% [113]. Theo tác giả Burgio, có thể dùng phương pháp này để điều trị cho cả 2 dạng TKKSKGS và tiểu gấp [35]. 1.6.2. Các phương pháp điều trị bảo tồn nội khoa: + Liệu pháp hành vi (Behaviour therapy): - Tập chế độ uống nước và chế độ đi tiểu: Bệnh nhân ghi lại thời gian đi tiểu, thể tích nước tiểu, và các dạng dịch uống trong ngày. Đồng thời ghi lại thời gian bị tiểu không kiểm soát. Từ đó bệnh nhân và thầy thuốc cùng nhau đưa ra một chế độ điều trị thích hợp, hoặc là giảm uống nước hoặc là tăng số lần đi tiểu, nhằm để tránh bị tiểu không kiểm soát.
  38. 27 - Loại bỏ những nguyên nhân thoáng qua và các yếu tố thuận lợi: Thuốc chẹn , điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, ho mãn tính, giảm cân - Tập bàng quang: Tập đi tiểu đúng giờ thậm chí không có nhu cầu đi tiểu. Trong tuần đầu, tập đi tiểu mỗi 1- 2 giờ. Nhờ làm trống bàng quang nên bệnh nhân tránh được tiểu không kiểm soát. Sau đó tăng dần thêm 15-30 phút mỗi tuần. Đánh giá tốt khi khoảng cách hai lần đi tiểu là 2-4 giờ. Tập tiểu đúng giờ, không những có hiệu quả cho những bệnh nhân bị tiểu gấp mà nó còn có hiệu quả cho những bệnh nhân bị TKKSKGS [50]. + Điều trị bằng thuốc: Một số nhóm thuốc được chọn lọc điều trị sau đây [119]: - Thuốc làm giảm co thắt cơ chóp BQ hoặc làm tăng dung lượng BQ: - Kháng cholinergic đơn thuần: Atropine và các loại giống Atropine ức chế sự co thắt bình thường và không tự ý của bàng quang và làm tăng dung tích của bàng quang. Vì thế để điều trị tiểu gấp không kiểm soát, nên phối hợp liệu pháp điều trị bằng tập luyện với điều trị bằng thuốc. Trong nhóm này có các loại thuốc sau: + Atropine sulfate (DL-hyoscyamine): + Propantheline bromide: + Vài loại thuốc khác như: Tolterodine tartrate, Trospium chloride, Darifenacin - Kháng cholinergic hỗn hợp: + Oxybutyninchloride: + Một vài thuốc khác: Dicyclomine hydrochloride, Flavoxate hydrochloride
  39. 28 - Thuốc tăng trương lực co thắt cơ niệu đạo: - Thuốc đồng vận Adrenergic: Ở cổ bàng quang và đoạn niệu đạo gần có các thụ thể 1. Khi kích thích thụ thể này làm co thắt cơ trơn, làm tăng áp lực đóng niệu đạo. Tuy nhiên, loại này có tác dụng phụ nhiều, đặc biệt là trên tim mạch như: nhức đầu, run rẩy, mệt, hồi hộp đánh trống ngực, rối loạn nhịp tim, khó thở Cần thận trọng cho người bị bệnh tim mạch và cường giáp. - Ephedrine: Nhóm thuốc này có tác dụng tốt đối với TKKSKGS mức độ nhẹ và có ít tác dụng đối với những bệnh nhân có mức độ nặng. Ngoài ra còn vài loại khác như: Phenylpropanolamine, Imipramine, Duloxetine - Nội tiết tố nữ (Oestrogens): Ở những người mãn kinh, các bệnh lý như: TKKSKGS, các triệu chứng đường tiểu dưới, nhiễm khuẩn đường tiết niệu gia tăng. Vì vậy nên bổ sung Estrogen cho những bệnh nhân này. Nhưng theo phân tích nghiên cứu của Hextall [61] cho thấy rằng estrogen không có tác dụng trong TKKSKGS. 1.6.3. Các phương pháp phẫu thuật: Khâu hẹp thành trước âm đạo: Phương pháp khâu hẹp thành trước âm đạo có từ rất lâu. Phương pháp này được xem là đầu tiên trong điều trị TKKSKGS do Kelly đưa ra. Nguyên tắc của phương pháp này là khâu hẹp lại thành trước âm đạo. Tác giả cho rằng nhờ đó làm căng và giữ được cổ bàng quang- niệu đạo, để tránh tình trạng TKKSKGS. Ngày nay, không thấy có tài liệu nào nói đến phương pháp này trong điều trị TKKSKGS và trong Hướng dẫn điều trị của Hội Niệu Khoa Mỹ cũng không nói đến [104].
  40. 29 Treo cố định cổ bàng quang sau xương mu: Chỉ định: Trong nhóm kỹ thuật này, có phẫu thuật Marshall-Marchetti-Krantz và phẫu thuật Burch. Nguyên tắc của phẫu thuật này là nhằm treo và giữ cố định cổ bàng quang và niệu đạo ở sau xương mu qua trung gian thành trước âm đạo. Chỉ định dùng kỹ thuật này trong những trường hợp sau [112]: - Các phẫu thuật này chỉ định cho TKKSKGS dạng niệu đạo quá di động. - Những trường hợp TKKSKGS có đi kèm với các phẫu thuật ở vùng bụng. - Những trường hợp TKKSKGS mà có hiện tượng rỉ nước tiểu xảy ra khi áp lực trong ổ bụng lớn hơn 100cm nước (Valsava Leak Point Pressure > 100 cmH2O). - TKKHKGS với áp lực đóng niệu đạo > 25 cmH2O. Chống chỉ định: Trong những trường hợp béo phì, những trường hợp đã mổ trước đó cho điều trị TKKSKGS hoặc những trường hợp có cổ bàng quang mở khi làm chẩn đoán hình ảnh. Phẫu phuật Marshall-Marchetti- Krantz: Phương pháp này ra đời vào năm 1949. Đầu tiên, các tác giả dùng kỹ thuật này để điều trị cho nam bệnh nhân sau mổ vùng chậu-bụng bị TKKSKGS và sau đó áp dụng cho nữ bệnh nhân. Kỹ thuật này nhằm treo niệu đạo và thành trước âm đạo quanh niệu đạo vào mặt sau của mô quanh xương mu bằng chỉ chromic. Sau này người ta cải tiến khâu vào mô sụn –sợi của khớp mu thay vì khâu vào mô quanh xương.
  41. 30 Phẫu thuật Burch: Phẫu thuật này ra đời 1961 [33] nhằm khắc phục những hạn chế của phẫu thuật Marshall-Marchetti-Krantz (MMK).So với phẫu thuật MMK, Burch treo trước và bên hơn là treo phía trước. Tác giả cải tiến bằng cách treo thành trước âm đạo vào dây chằng Cooper thay vì vào khớp mu. Dùng chỉ khâu Prolene thay vì chromic. Chỉ khâu ở thành trước âm đạo cách cổ bàng quang và niệu đạo 2cm và cách nhau 1,5cm. Treo cổ bàng quang sau xương mu qua nội soi: Theo làn sóng phát triển của nội soi, các nhà phẫu thuật ít xâm lấn đã áp dụng nội soi vào trong phẫu thuật treo cổ bàng quang sau xương mu. VanCaille là người thực hiện đầu tiên vào năm 1991. Khởi đầu, họ làm phẫu thuật MMK, và sau đó làm phẫu thuật Burch [117]. Có nhiều kỹ thuật nội soi phẫu thuật sau xương mu ra đời để điều trị TKKSKGS, hoặc ngoài phúc mạc hoặc trong phúc mạc. Kỹ thuật trong phúc mạc cần rạch phúc mạc mặt trước ở giữa dây chằng rốn. Sau đó bộc lộ khoang Retzius [101]. Kỹ thuật ngoài phúc mạc cần làm bong bóng để tạo khoang sau phúc mạc. Sau đó khâu cân mạc nội chậu (Endopelvic fassia) vào dây chằng Cooper. Vị trí và số lượng mũi khâu thay đổi tùy tác giả. VanCaille khâu một mũi mỗi bên ở cổ bàng quang [117]. Sau đó nhiều tác giả khác khâu hai mũi mỗi bên, ở vị trí niệu đạo giữa và ở cổ bàng quang [83]. So với mổ mở, nội soi có những ưu điểm: ít mất máu hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, ít đau hơn [88]. Đánh giá kết quả: Tỉ lệ thành công rất thay đổi tùy tác giả. Đối với kỹ thuật MMK: tỉ lệ thành công từ 61%-90%.Đối với kỹ thuật Burch, tỉ lệ thành công từ 63%-93% [21].
  42. 31 Đối với nội soi, tỉ lệ thành công từ 80%-90% [101], [106]. Nhiều báo báo cho thấy hiệu quả của phương pháp này bị giảm khi theo dõi lâu dài. Theo MacDougall, tỉ lệ thành công chỉ còn 30% sau 45 tháng, trong khi hiệu quả lúc 2 năm là 72% [82]. Treo cố định cổ bàng quang bằng kim: Chỉ định: Nhóm này được chỉ định [31] cho dạng niệu đạo quá di động. Kỹ thuật treo cố định cổ bàng quang bằng kim nhằm tránh bóc tách quá nhiều khoang sau phúc mạc như các kỹ thuật treo cố định cổ bàng quang sau xương mu. Tuy nhiên các phương pháp này cho tỉ lệ thành công không cao và dễ tái phát. Theo Hướng dẫn điều trị của Hội Niệu khoa Mỹ năm 2009, kỹ thuật này không còn nói đến [104]. Người đầu tiên đưa ra kỹ thuật này là Pereyra vào năm 1959, sau đó có nhiều kỹ thuật khác ra đời như Stamey, Raz, Gittes. Hình 1.10: Các kỹ thuật treo bằng kim. "Nguồn: Flam T, 1998" [130] Tiêm chất keo cạnh niệu đạo: Chỉ định: Phương pháp này được xem là phương pháp điều trị ít xâm lấn, thường được dùng cho những bệnh nhân già yếu hoặc thực hiện cho những bệnh nhân
  43. 32 đã được mổ những phẫu thuật khác nhưng thất bại [73]. Mặc dù lúc đầu, người ta ưu tiên thực hiện cho những bệnh nhân bị TKKSKGS dạng suy cơ thắt, nhưng phương pháp này cũng có thể có hiệu quả cho dạng niệu đạo quá di động [41]. Nguyên tắc: Nhờ chích chất keo dưới niêm mạc ở đoạn niệu đạo gần, qua nội soi, tạo nên một khối ép vào niệu đạo, làm tăng áp lực khép niệu đạo, nhờ đó ngăn không cho nước tiểu thoát qua [121]. Kết quả: Theo Faerber [49] tỉ lệ thành công là 83% (Thực hiện cho người lớn tuổi). Theo Bent [25] tỉ lệ thành công là 42% (thực hiện cho dạng niệu đạo quá di động). Cơ thắt nhân tạo: Phương pháp này thực hiện đầu tiên bởi Scott vào năm 1972 với cơ thắt nhân tạo AS-721. Sau đó nhiều dạng cơ thắt nhân tạo được cải tiến như AS- 791/792 giới thiệu 1979, AS-800 ra đời 1982. Chỉ định: - Phương pháp này được lựa chọn cho những bệnh nhân bị tiểu không kiểm soát sau mổ (ở nam sau mổ bướu tuyến tiền liệt) [111]. - Bệnh nhân TKKS sau gãy xương chậu, sau tạo hình niệu đạo, chấn thương tủy sống, tiểu không kiểm soát do BQ hỗn loạn thần kinh [111] Chống chỉ định cho những bệnh nhân có bàng quang kém giãn nở, không ổn định, bất đồng vận giữa cơ chóp BQ và cơ thắt NĐ, hẹp niệu đạo và túi thừa niệu đạo [111]. Kết quả: Theo Parulkar và Barrett tỉ lệ thành công là 83,3% [97] Biến chứng: Tụ máu, tiểu khó, nhiễm trùng, hư chức năng cơ thắt nhân tạo, bị viêm nhiễm bào mòn, tiểu không kiểm soát tái phát.
  44. 33 Các phương pháp giá nãng đỡ niệu đạo nhân tạo: Chỉ định cho phương pháp giá đỡ niệu đạo: Phương pháp này được chỉ định trong các trường hợp sau [94]: - Chỉ định cho tất cả các dạng TKKSKGS suy cơ thắt hay niệu đạo quá di động. - Chỉ định cho dạng suy cơ thắt kết hợp với sa BQ. Suy cơ thắt kết hợp với tình trạng bệnh lý thần kinh. - Chỉ định cho những trường hợp bị thất bại sau phẫu thuật điều trị TKKSKGS bằng phương pháp khác như: treo cố định cổ BQ bằng kim, treo cố định cổ BQ sau xương mu. - Gần đây chỉ định cho bệnh nhân type I của TKKSKGS có nguy cơ cao tăng áp lực trong ổ bụng như: béo phì, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. - Chỉ định cho tất cả các type của TKKSKGS (Type I,II,III) Trên một thập niên qua, phương pháp này được chọn lựa để phẫu thuật cho hầu hết các dạng TKKSKGS. Trong những năm gần đây, phương pháp này được dùng thường hơn do phương pháp treo bằng kim thường bị tái phát theo thời gian và phương pháp treo sau xương mu có nhiều biến chứng hơn. Phương pháp này được chỉ định cho tất cả các dạng TKKSKGS [81]. Phương pháp TVT: Năm 1996, Ulmsten (người Thụy Điển) thực hiện phương pháp phẫu thuật dùng giá nâng đỡ niệu đạo, nhưng dùng mảnh ghép nhân tạo thay vì dùng cân cơ tự thân như nhiều tác giả trước đó [116] và được gọi là phương pháp TVT. Sau đó kỹ thuật này phát triển và lan rộng ở các nước nhờ kỹ thuật đơn giản và có hiệu quả cao.
  45. 34 Hình 1.11: Phương pháp TVT “Nguồn: Roger R, 2012” [105] Phương pháp TOT: Năm 2001, Delorme [129] đã báo cáo đầu tiên nghiên cứu của mình, bằng cách dùng mảnh ghép làm giá nâng đỡ niệu đạo đi qua lỗ bịt (Phương pháp TOT). Phương pháp này cũng dùng mảnh ghép nhân tạo như TVT làm giá nâng đỡ niệu đạo, nhưng không đặt mảnh ghép sau xương mu, mà đặt qua lỗ bịt, nhằm mục đích là tránh các biến chứng như thủng bàng quang, thủng ruột Hình 1.12: Phương pháp TOT “Nguồn: Roger R, 2012” [105]
  46. 35 Các phương pháp giá nâng đỡ niệu đạo dùng cân cơ tự thân: Phương pháp dùng cân cơ thẳng bụng (CCTB) được áp dụng trong điều trị TKKSKGS từ lâu. Nhưng hiện nay vẫn còn được đánh giá cao, vẫn còn được xem là phương pháp chuẩn cho điều trị bệnh lý TKKSGS, nhờ tính an toàn và hiệu quả của nó [29]. Đặc biệt là sau giai đoạn dùng mảnh ghép nhân tạo cho phương pháp TVT, TOT, người ta thấy một số biến chứng có liên quan đến mảnh ghép, thì phương pháp dùng cân cơ thẳng bụng được nói đến nhiều hơn [29], [67], [70], [109], [124]. Chỉ định: Ngoài chỉ định chung cho phương pháp giá đỡ niệu đạo (xem phần trên), phương pháp này còn được khuyên dùng khi các phương pháp TVT,TOT không thể thực hiện được như: bệnh nhân có rò niệu đạo-âm đạo, bị bào mòn niệu đạo, tổn thương niệu đạo trong lúc mổ, túi thừa niệu đạo [79]. Tuy các phương pháp TVT, TOT thường được dùng trong điều trị TKKSKGS, nhưng nhiều tác giả tin rằng phương pháp dùng cân cơ tự thân vẫn còn có một vai trò quan trọng trong điều trị, đặc biệt là đối với những trường hợp tái phát và có biến chứng [22]. Năm 2013, nhiều tác giả đã đề cập đến vấn đề biến chứng của mảnh ghép nhân tạo và khuyên dùng cân cơ tự thân cho những bệnh nhân này [67], [109]. Phương pháp dùng CCTB tự thân của Goebell-Stoeckel-Michon: Tác giả [127] phối hợp đường mổ ở bụng và âm đạo. Thì ở thành bụng, rạch da theo đường giữa trên xương mu, lấy mảnh cân cơ thẳng bụng (CCTB) theo chiều dọc, dài 15cm, rộng 1,5cm. sau đó bóc tách, bộc lộ khoang Retzius. Thì ở âm đạo, rạch theo đường nằm ngang, bóc tách sang 2 bên. Sau đó vạt cân cơ được đưa xuống, vòng dưới cổ BQ và đưa sang bên đối diện. Đầu cân tự do được khâu cố định vào cân cơ thành bụng trước.
  47. 36 Hình 1.13. Lấy mảnh cân cơ và bóc tách khoang Retzius. “Nguồn: Blondon J, 1984” [127] Hình 1.14: Đường đi mảnh cân cơ vòng dưới niệu đạo, khâu cố định bên đối diện. “Nguồn: Blondon J, 1984” [127] Phương pháp dùng cơ thẳng bụng tự thân của Grasset D: Tác giả [131] mổ đường Pfannenstiel trên xương mu để lấy mảnh cân cơ thẳng bụng 1 x 10-12 cm. Tiếp theo bóc tách bộc lộ dây chằng Cooper, bàng quang và phần đầu niệu đạo. Sau đó làm thủ thuật ở thành trước âm đạo. Dùng kéo chọc thủng âm đạo đủ rộng cho mảnh cân cơ đi qua ở 2 bên niệu đạo. Đặt mảnh cân cơ nằm dưới cổ bàng quang và 2 đầu mảnh cân cơ được khâu vào dây chằng Cooper 2 bên không có một lưc căng nào.
  48. 37 Hình 1.15: Lấy mảnh cân cơ thẳng bụng. "Nguồn: Grasset D, 1991" [131] Hình 1.16: Chọc thủng âm đạo 2 bên dưới sự trợ giúp của ngón tay trên bụng. "Nguồn: Grasset D, 1991" [131] Hình 1.17: Đặt mảnh cân cơ dưới niệu đạo và khâu vào dây chằng Cooper. "Nguồn: Grasset D, 1991" [131] Phương pháp dùng cân cơ căng mạc đùi theo Karl JK: - Thủ thuật ở đùi lấy cân cơ căng mạc đùi để làm giá đỡ nâng niệu đạo [69]. Lấy một mảnh cân 24 x 2,5cm, sau đó làm sạch mô quanh cân, làm gọn sạch mảnh cân với chiều rộng là 2cm. Khâu 2 đầu cân với chỉ Prolen 0.
  49. 38 Hình 1.18: Lấy cân cơ căng mạc đùi. "Nguồn: Karl JK, 2005" [69] - Thủ thuật ở thành bụng và âm đạo: Rạch da nằm ngang trên xương mu. Bóc tách bộc lộ cân cơ thẳng bụng. Làm thủ thuật ở thành trước âm đạo để sau đó bóc tách tạo đường hầm sau xương mu từ âm đạo lên thành sau cơ thẳng bụng. Dùng một kẹp xuyên qua đường hầm sau xương mu dưới sự hướng dẫn của ngón tay, sau đó kéo đầu sợi chỉ Prolene đã được khâu vào mảnh cân cơ. Bên đối diện làm tương tự. Sau đó 2 đầu chỉ được cố định trên cơ thành bụng mà không có một lực căng nào [69]. Hình 1.19: Tạo đường hầm sau xương mu "Nguồn: Karl JK, 2005" [69] Phương pháp dùng cân cơ thẳng bụng tự thân theo Roger: - Tác giả [105] làm thủ thuật ở thành bụng để lấy mảnh cân cơ thẳng bụng 8x2cm. Sau đó khâu lại cân cơ thẳng bụng, làm sạch mảnh cân cơ và khâu cột 2 đầu mảnh cân cơ vào chỉ không tan.
  50. 39 Hình 1.20: Lấy mảnh cân cơ thẳng bụng. “Nguồn: Roger R. Dmochwski, 2012” [105] - Làm thủ thuật ở thành trước âm đạo, bóc tách sang 2 bên, chọc thủng mạc nội chậu, sau đó dùng một kim Stamey hoặc một kẹp xuyên qua từ trên xuống, qua vết mổ từ bụng, cẩn thận đi sau xương mu, và đi qua vết mổ ở thành trước âm đạo. Đầu chỉ đã được cột vào mảnh cân cơ được kéo lên vết mổ ở bụng theo kim hoặc kẹp. Cột 2 đầu chỉ của mảnh cân cơ lại trên cơ thẳng bụng [105]. Hình 1.21: Kim Stamey đi từ thành bụng xuống âm đạo, sau xương mu. “Nguồn: Roger R. Dmochwski, 2012” [105]
  51. 40 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu: - Dân số mục tiêu: Các bệnh nhân có triệu chứng TKKSKGS đến khám tại bệnh viện Bình Dân. - Dân số nghiên cứu: Trong số những bệnh nhân TKKSKGS khám tại bệnh viện Bình dân, chọn những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật dùng cân cơ thẳng bụng từ tháng 1/2007- 12/2012. Tất cả những bệnh nhân này sau khi được giải thích về bệnh lý và phương phương pháp điều trị, đồng ý được điều trị với phương pháp dùng cân cơ thẳng bụng tự thân. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Những bệnh nhân được chọn để làm phẫu thuật dùng cân cơ thẳng bụng, ưu tiên chọn lựa những bệnh nhân có điều trị nội khoa trước đó, có đủ 3 tiêu chuẩn sau: - Đã được xác định chẩn đoán là tiểu không kiểm soát khi gắng sức. - Làm nghiệm pháp Bonney dương tính. - Không có một trong những tiêu chuẩn loại trừ. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân không được chẩn đoán là TKKSKGS (Những bệnh nhân này do những bệnh lý khác gây tiểu không kiểm soát như BQ hỗn loạn thần kinh, tiểu gấp ).
  52. 41 - Bệnh nhân có kèm theo tiểu khó (thể hiện trên lâm sàng, nước tiểu tồn lưu sau tiểu > 100ml và qua niệu động học cho thấy: khả năng tống xuất bàng quang kém). - Ngoài ra những nữ bệnh nhân TKKSKGS có kèm theo các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật như: + Sa sinh dục nặng. + Sau sanh trong vòng 12 tháng. + Đang dùng thuốc có ảnh hưởng đến chức năng bàng quang. + Đang điều trị bằng xạ trị vùng chậu. + Mở rộng bàng quang bằng ruột, cơ thắt nhân tạo. + Có phẫu thuật vùng chậu gần đây. + Có tiền sử nhiễm trùng vùng chậu nặng. + Bệnh nhân có những bệnh lý đi kèm, không thể thực hiện được phẫu thuật: bệnh tim mạch, phổi, rối loạn đông máu (Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật). 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu: 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu mô tả hàng loạt trường hợp. 2.2.2. Thời gian và địa điểm: Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Bình Dân, từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2012.
  53. 42 2.2.3. Phương thức tiến hành: Chẩn đoán: + Lâm sàng: Bệnh nhân được thăm hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng. * Hỏi bệnh sử: Qua hỏi bệnh sử để ghi nhận triệu chứng tiểu không kiểm soát khi gắng sức của bệnh nhân. Ngoài ra qua hỏi bệnh để biết những triệu chứng niệu khoa đi kèm như: tiểu gắt buốt, tiểu nhiều hoặc triệu chứng và tiền căn về sản phụ khoa, các yếu tố có ảnh hưởng đến bệnh Đồng thời qua hỏi bệnh sử để biết được bệnh lý có ảnh hưởng đến cuộc sống của bệnh nhân như thế nào, tiền căn nội khoa cũng như tiền căn ngoại khoa, những thuốc đã và đang dùng Xác định mức độ bệnh, được phân chia theo lâm sàng [133]: + Độ I: Rỉ nước tiểu khi ho, cười, hắt hơi + Độ II: Rỉ nước tiểu khi nâng vật nặng, lúc đi, thay đổi tư thế. + Độ III: Khi gắng sức ít hơn (lúc đứng, hoặc són tiểu thường xuyên). Lưu ý: Dạng TKKSKGS có thể phối hợp với dạng tiểu gấp không kiểm soát. * Khám bệnh: + Khám tổng quát, thần kinh: nhằm phát hiện những bất thường đi kèm. + Xem tình trạng dinh dưỡng vùng âm đạo, âm hộ. Xem có bất thường vùng chậu như bệnh lý sa sàn chậu, trĩ Mục đích là xác định ngoài bệnh TKKSKGS, còn có đi kèm với bệnh lý sa sàn chậu không để có chỉ định điều trị cho thích hợp. + Bệnh nhân ho hay làm động tác gắng sức để xác định sự rỉ nước tiểu.
  54. 43 + Xem độ di động của niệu đạo: Bảo bệnh nhân ho, hoặc làm những động tác gắng sức, xem mức độ di động của niệu đạo trước và sau khi làm những động tác gắng sức này. + Làm nghiệm pháp Bonney: Mục đích: Nghiệm pháp Bonney không nhằm vào chẩn đoán, mà nhằm vào tiên lượng cho cuộc phẫu thuật. Phương pháp thực hiện: Bệnh nhân nằm ở tư thế sản khoa. Bảo bệnh nhân ho (lúc này phải chắc chắn trong lòng bàng quang có đầy nước tiểu >250ml). Nếu nước tiểu có rỉ ra, bảo bệnh nhân ho lại một lần nữa. Nhưng lần này, người thầy thuốc dùng 2 ngón tay (ngón 2 và 3) nâng thành trước âm đạo lên để nâng đỡ niệu đạo. Nếu nước tiểu không còn rỉ nữa, thì nghiệm pháp xem như dương tính. Nếu còn rỉ nước tiểu, được xem là âm tính. Ý nghĩa của nghiệm pháp: Khi nghiệm pháp dương tính, cho thấy rằng nếu niệu đạo được nâng đỡ ổn định, thì khi có sự tăng áp trong ổ bụng lúc gắng sức, sẽ không còn có hiện tượng tiểu không kiểm soát. Như vậy, khi làm những phẫu thuật có tính chất nâng đỡ niệu đạo sẽ có hiệu quả. Hình 2.1: Nghiệm pháp Bonney. “Nguồn: Thierry Flam, 1998” [130]
  55. 44 + Đánh giá cơ thắt qua thăm khám hậu môn trực tràng khi cho bệnh nhân co thắt cơ hậu môn và âm đạo. + Cận lâm sàng: - Niệu động học: Phương tiện máy móc: Chúng tôi thực hiện xét nghiệm niệu động học bằng máy đo niệu động học DUET Logic của hãng Medtronic. Phép đo thực hiện: Những bệnh nhân trước mổ được thực hiện Phép đo áp lực bàng quang nhằm đánh giá trình trạng ổn định của bàng quang. Xem khả năng chứa đựng và tống xuất của bàng quang như thế nào, cơ chóp bàng quang co thắt có tốt hay không. Bên cạnh đó, xem nước tiểu tồn lưu của bệnh nhân. Các yếu tố cần khảo sát: + Dạng TKKSKGS đơn thuần hay là dạng phối hợp với BQ kích thích. + Sức co của cơ chóp bàng quang. + Khả năng tống xuất của bàng quang. + Thể tích nước tiểu tồn lưu. Những bệnh nhân sau mổ sẽ được thực hiện phép đo niệu dòng, nhằm khảo sát sau mổ có hiện tượng bế tắc đường tiểu dưới hay không, mức độ bế tắc dựa vào Q max. Bệnh nhân được đo sau phẫu thuật 1 tháng để tránh tình trạng đau sau mổ hoặc phù nề ảnh hưởng đến kết quả [100]: + Bế tắc nặng (Qmax 16 ml/s)
  56. 45 - Xét nghiệm thường qui: bệnh nhân được thực hiện những xét nghiệm thường qui thông thường như những trường hợp khác, chuẩn bị trước mổ như: công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, đường huyết, urê huyết, creatinine huyết, điện tâm đồ, Xquang phổi, những xét nghiệm về đông máu chảy máu Kỹ thuật phẫu thuật: + Chuẩn bị trước mổ: Chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân, giải thích bệnh lý cũng như phương thức phẫu thuật, diễn tiến sau mổ và những điều cần làm sau mổ. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ như các cuộc mổ chương trình khác, không cần đặt thông tiểu và thông dạ dày trước mổ. + Phương pháp vô cảm: Bệnh nhân được thực hiện phương pháp vô cảm là tê tủy sống hoặc là mê toàn thân. + Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được đặt ở tư thế sản phụ khoa, mông đặt quá bờ của bàn mổ. Không để chân bệnh nhân gấp vào bụng quá nhiều (nên > 90 độ), vì sẽ làm ảnh hưởng đến giai đoạn mổ ở thì thành bụng, để lấy mảnh cân cơ.
  57. 46 Hình 2.2: Tư thế bệnh nhân: tư thế sản phụ khoa, chân không gấp vào bụng quá nhiều (nên > 90 độ). (BN: Phạm Thị Ch, 1956. Số hồ sơ: 212/08299) + Trải khăn vùng mổ: Khăn mổ sẽ được che phủ kín, chỉ chừa lại vùng mổ trên xương mu và âm hộ.
  58. 47 Hình 2.3: Trải khăn vùng mổ. (BN Phạm Thị Ch, 1956. Số hồ sơ: 212/08299) + Các bước trong kỹ thuật phẫu thuật: - Bước 1: Treo môi nhỏ 2 bên vào nếp đùi. Hình 2.4: Treo môi nhỏ 2 bên vào nếp đùi. (BN Phạm Thị Ch, 1956. Số hồ sơ: 212/08299)
  59. 48 - Bước 2: Đặt thông tiểu: để làm trống bàng quang hoàn toàn. Hình 2.5: Đặt thông tiểu. (BN Phạm Thị Ch, 1956. Số hồ sơ: 212/08299) - Bước 3: Thủ thuật ở thành bụng để lấy mảnh cân cơ thẳng bụng: Rạch da ở thành bụng đường nằm ngang, trên xương mu 2 cm (Đường mổ Pfannenstiel) dài khoảng 10cm, tùy trường hợp bệnh nhân mập hay ốm. Sau đó bóc tách, để bộc lộ cân cơ thẳng bụng. Lưu ý ở giai đoạn này, khi đốt cầm máu, rất hạn chế đốt trên cân cơ thẳng bụng, nơi mà cân cơ sẽ được lấy, để làm phẫu thuật. Hình 2.6: Rạch da đường nằm ngang, trên xương mu. (BN Phạm Thị Ch, 1956. Số hồ sơ: 212/08299)
  60. 49 Hình 2.7: Bóc tách để lấy mảnh cân cơ thẳng bụng. (BN Phạm Thị Ch, 1956. Số hồ sơ: 212/08299) Sau khi đã bộc lộ rõ, mảnh cân cơ thẳng bụng sẽ được cắt khỏi cơ thẳng bụng với chiều rộng 1,5 - 2 cm, dài khoảng 10 - 12cm. Hình 2.8: Cắt mảnh cân cơ thẳng bụng. (BN Phạm Thị Ch, 1956. Số hồ sơ: 212/08299)
  61. 50 Mảnh cân cơ được lấy theo chiều vết mổ (nằm ngang). Lưu ý rằng: lúc bóc tách để lấy mảnh cân cơ, phải làm thật đều 2 bên, tránh trường hợp mất sự cân bằng 2 bên, như thế sẽ khó bóc tách lúc cắt lấy cân, và khó cho lúc đóng bụng. Khi cắt mảnh cân cơ, cần phải cẩn thận, không được cắt phạm, hay làm hư cân. Có thể lấy phần mô quanh cân dính nhiều (sẽ làm sạch sau) nhưng không để bị phạm vào cân cơ. Đồng thời mảnh cân cơ được cắt với vết cắt thẳng, ngay. Không nên cắt xéo và đường cắt bị răng cưa, như vậy sẽ phải cắt tỉa lại, sẽ làm cho mảnh cân cơ bị nhỏ lại. - Bước 4: Chuẩn bị mảnh cân cơ Mảnh cân cơ được lấy ra, cho ngâm vào nước muối sinh lý vô trùng. Trong lúc này, vết mổ sẽ được cầm máu kỹ và nhét một gạc vào để cầm máu và che phẫu trường. Mảnh cân cơ được làm sạch mô mỡ và mô quanh cân cơ, sau đó được khâu cột ở 2 đầu cân cơ bằng chỉ Prolene 1-0. Hình 2.9: Mảnh cân cơ thẳng bụng được lấy ra. (BN Phạm Thị Ch, 1956. Số hồ sơ: 212/08299)
  62. 51 Hình 2.10: Sau khi lấy mảnh cân, chuẩn bị mổ ở thành trước âm đạo. (BN Phạm Thị Ch, 1956. Số hồ sơ: 212/08299) - Bước 5: Thủ thuật thành trước âm đạo và tạo đường hầm sau xương mu: Rạch 2-3 cm thành trước âm đạo, cách miệng niệu đạo 1,5-2 cm. Sau đó bóc tách âm đạo và mô quanh niệu đạo, sang 2 bên theo hướng ra ngoài và ra sau đến mạc nội chậu. Giai đoạn này cần bóc tách thận trọng, vì rất dễ làm chảy máu. Nếu không bóc tách đúng lớp, có thể chảy máu và có thể làm thủng bàng quang. Dùng ngón tay bóc tách rộng và chạm được mạc nội chậu. Trong lúc đó, từ trên vết mổ ở thành bụng, từ mép dưới của mảnh cân cơ được cắt, dùng một ngón tay khác tách ở phía dưới cân cơ, ngay bờ ngoài cơ thẳng bụng. Bóc tách ngay sát sau xương mu, theo hướng đi vào trong, về phía ngón tay từ vết mổ thành trước âm đạo đi lên, để cho 2 ngón tay gặp nhau và được phân cách bởi mạc nội chậu. Dùng một clamp, theo ngón tay từ thành bụng xuống, đi sát xương mu và chọc thủng mạc nội chậu và theo ngón tay ở phía dưới âm đạo để xuyên qua vết mổ đã được bóc tách sẵn ở âm đạo. Dùng
  63. 52 clamp này kẹp đầu chỉ tự do (mà đã được khâu cột một đầu vào đầu mảnh cân cơ) và kéo lên trên qua đường hầm sau xương mu, lên trên vết mổ ở thành bụng. Hình 2.11: Thủ thuật ở thành trước âm đạo. (BN Phạm Thị Ch, 1956. Số hồ sơ: 212/08299) Hình 2.12: Tạo đường hầm sau xương mu bằng ngón tay (BN Phạm Thị Ch, 1956. Số hồ sơ: 212/08299)
  64. 53 Tương tự thực hiện cho bên đối diện. 2 sợi chỉ của 2 đầu mảnh cân cơ, sau đó được đâm xuyên qua mép dưới của cân cơ thẳng bụng qua một kim và được giữ lại, chưa được cột lại ngay. Lúc bây giờ 2 mép cân cơ được khâu lại bằng mũi liên tục bằng chỉ Vicryl số 1. Hình 2.13: 2 sợi chỉ của 2 đầu mảnh cân được đâm xuyên qua cân cơ thẳng bụng qua một cây kim. (BN Phạm Thị Ch, 1956. Số hồ sơ: 212/08299) - Bước 6: Đặt mảnh cân cơ và cố định trên cân cơ thẳng bụng ở thành bụng: Sau khi đã định vị mảnh cân cơ (chú ý cho đều 2 bên và đúng vị trí ở niệu đạo gần) và sau khi đã chọn lực nâng của mảnh cân cơ thích hợp, thì tiến hành cột 2 đầu chỉ trên cân cơ thẳng bụng. Cột riêng từng bên. Lưu ý khi đặt mảnh cân cơ làm giá đỡ niệu đạo, tránh kéo căng, sẽ gây tiểu khó hoặc kéo không đủ sẽ không hiệu quả. Chỉ kéo mảnh cân vừa chạm niệu đạo, không có một lực kéo nào.
  65. 54 Hình 2.14: Sau khi đặt mảnh cân cơ. (BN Phạm Thị Ch, 1956. Số hồ sơ: 212/08299) - Bước 7: Khâu lại thành bụng. Cân cơ được khâu bằng chỉ tan (Vicryl 1).Trong quá trình mổ luôn theo dõi nước tiểu. Và nếu nghi ngờ có thủng bàng quang, phải tiến hành soi bàng quang ngay, để kịp thời xử trí. Hình 2.15: Khâu da. (BN Phạm Thị Ch, 1956. Số hồ sơ: 212/08299)
  66. 55 - Bước 8: Khâu lại thành trước âm đạo: bằng chỉ tan (Vicryl 2-0). - Bước 9: Đặt thông tiểu lưu: bằng ống thông Foley và đặt gạc trong âm đạo có tẩm betadine. + Hậu phẫu: Bệnh nhân được theo dõi sau mổ và được lưu ý các biến chứng sớm sau mổ. Nếu hậu phẫu ổn, không có vấn đề biến chứng, bệnh nhân sẽ được rút gạc vào ngày thứ nhất và rút thông tiểu sau 2-3 ngày sau mổ. Bệnh nhân có thể ra viện vào ngày thứ 2-3. Cắt chỉ ngày thứ bảy. 2.2.4. Tiêu chuẩn đánh giá: Các biến số nghiên cứu: + Thời gian phẫu thuật: Là khoảng thời gian tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu rạch da đến khi khâu xong thành trước âm đạo. Thời gian sẽ được tính bằng phút. + Thời gian đặt thông tiểu. Đơn vị tính: ngày. + Thời gian nằm viện (hậu phẫu). Đơn vị tính: ngày. + Biến chứng trong mổ: Là các biến chứng xảy ra trong lúc làm phẫu thuật. Các biến chứng cần lưu ý là: Thủng bàng quang, thủng niệu đạo, thủng các tạng trong bụng, chảy máu + Biến chứng sau mổ: Là các biến chứng xảy ra sau mổ. Các biến chứng cần lưu ý: Tiểu khó, tiểu gấp, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ, bào mòn, đau vùng chậu + Kết quả điều trị: - Tỉ lệ thành công và thất bại. + Khảo sát một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật:
  67. 56 - Mối liên quan của một số yếu tố đến kết quả phẫu thuật: Giữa độ nặng của bệnh và kết quả phẫu thuật. Giữa thời gian mắc bệnh và kết quả phẫu thuật. Giữa dạng niệu đạo di động và kết quả phẫu thuật. - Mối liên quan của một số yếu tố đến biến chứng tiểu khó: Giữa độ nặng của bệnh và biến chứng tiểu khó. Giữa dạng niệu đạo di động và biến chứng tiểu khó. - Mối liên quan của một số yếu tố đến thời gian phẫu thuật: Giữa độ nặng của bệnh và thời gian phẫu thuật. Giũa dạng niệu đạo di động và thời gian phẫu thuật. - Mối liên quan của một số yếu tố đến độ nặng của bệnh: Giữa thời gian mắc bệnh và độ nặng của bệnh. Giữa dạng niệu đạo di động và độ nặng của bệnh. + Ngoài ra theo dõi một số yếu tố khác như: - Đặc điểm các yếu tố nguy cơ. - Đặc điểm bệnh lý TKKSKGS. - Đặc điểm mẫu nghiên cứu (gồm phân bố theo tuổi, cân nặng). - Chất lượng cuộc sống trước và sau mổ. - Các yếu tố khác: tiểu gấp, tiểu nhiều lần, triệu chứng sản khoa (huyết trắng ), nghiệm pháp Bonney - Xét nghiệm niệu động học: Bằng phép đo áp lực bàng quang, khảo sát dạng TKKSKGS đơn thuần hay là dạng phối hợp, co thắt của cơ chóp bàng quang, khả năng tống xuất của bàng quang, nước tiểu tồn lưu sau tiểu.
  68. 57 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả: + Đánh giá kết quả sau phẫu thuật: - Trong loạt nghiên cứu này, bệnh nhân được theo dõi và đánh giá kết quả phẫu thuật sau 1 tháng, 3 tháng và 1 năm. - Thành công: Bệnh nhân được xem là thành công khi chấm dứt hoàn toàn tình trạng TKKSKGS sau mổ. - Thất bại: Bệnh nhân được xem là thất bại khi lâm sàng còn TKKSKGS dù ít hay nhiều. + Đánh giá các biến chứng: - Biến chứng tiểu khó: Khi bệnh nhân có những than phiền rối loạn lúc đi tiểu như: lúc tiểu phải rặn mạnh, dòng tiểu yếu so với trước mổ, cảm giác tiểu không hết Bệnh nhân sẽ được thăm khám, đo nước tiểu tồn lưu sau tiểu và làm phép đo niệu dòng. Nếu Q max của phép đo niệu dòng < 15ml/s, nên nghĩ đến biến chứng tiểu khó. Chú ý rằng triệu chứng tiểu khó có thể xảy ra thoáng qua trong giai đoạn đầu sau mổ, do có hiện tượng phù nề sau mổ hoặc do bệnh nhân đau nên không tiểu được , vì vậy biến chứng này chỉ nên xác định sau 4 tuần [100] (xin xem phần bàn luận). - Biến chứng tiểu gấp: Khi bệnh nhân than phiền có triệu chứng muốn đi tiểu mạnh, đột ngột, bệnh nhân cần có nhu cầu đi tiểu ngay, do tình trạng bàng quang bị kích thích. Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, đặc biệt thăm khám âm đạo và làm niệu động học. + Độ nặng của bệnh: Theo phân độ của Mauroy [133]: - Độ I: Rỉ nước tiểu khi ho, cười, hắt hơi
  69. 58 - Độ II: Rỉ nước tiểu khi nâng vật nặng, lúc đi, thay đổi tư thế - Độ III: Khi gắng sức ít hơn (lúc đứng, hoặc són tiểu thường xuyên) + Chất lương cuộc sống: Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật được đánh giá qua 5 mức độ từ tốt nhất (mức độ 1) đến tồi tệ nhất (mức độ 5). . Mức độ 1: Tuyệt vời. . Mức độ 2: Tốt . Mức độ 3: Tạm ổn . Mức độ 4: Khổ sở . Mức độ 5: Không chấp nhận được. + Thời gian phẫu thuật: Đơn vị tính bằng phút (mỗi 5 phút). Để kiểm định thống kê, sẽ chia thành 3 nhóm: . Nhóm 1: thời gian phẫu thuật từ 40 phút đến 50 phút . Nhóm 2: thời gian phẫu thuật từ 55 phút đến 60 phút . Nhóm 3: thời gian phẫu thuật trên 60 phút + Thời gian mắc bệnh: Đơn vị tính là năm. Để kiểm định thống kê, sẽ chia thành 3 nhóm: . Nhóm thời gian mắc bệnh 1 (thời gian mắc bệnh < 5 năm) . Nhóm thời gian mắc bệnh 2 (bệnh trên 5 năm và dưới 10 năm) . Nhóm thời gian mắc bệnh 3 (thời gian mắc bệnh trên 10 năm).
  70. 59 2.2.5. Thu thập số liệu và xử lý số liệu: Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong phiếu theo dõi nghiên cứu (xem bảng phụ lục) và được nhập vào máy vi tính để lưu và phân tích xử lý số liệu. Nghiên cứu này dùng phần mềm thống kê SPSS 13.0 for Windows để quản lý, tính toán, xử lý các dữ liệu thống kê. Các trị số trung bình được tính theo số trung bình ± độ lêch chuẩn nếu theo phân phối chuẩn hoặc trình bày theo dạng số trung vị kèm khoảng tứ phân vị nếu là phân phối không bình thường. Các kiểm định thống kê: Dùng kiểm định chính xác Fisher, Hồi qui tuyến tính và kiểm định t.
  71. 60 Chƣơng 3 KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Loạt nghiên cứu này thực hiện được 42 trường hợp phẫu thuật dùng cân cơ thẳng bụng tự thân cho những nữ bệnh nhân bị TKKSKGS. 3.1.1. Tuổi: Số bệnh nhân 14 14 12 12 10 8 6 5 4 4 4 3 2 0 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 Nhóm tuổi Biểu đồ 3.2: Phân bố nhóm tuổi các bệnh nhân nghiên cứu. Độ tuổi của các bệnh nhân là phân phối chuẩn (Skewness = 0,77; Kurtosis = 3,18). Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân là 52 ± 1 tuổi. Các bệnh nhân chủ yếu tập trung vào nhóm tuổi 45-49 (14 bệnh nhân, chiếm 33,3%) và nhóm tuổi 50-54 (12 bệnh nhân, chiếm 28,6%).
  72. 61 3.1.2. Cân nặng: Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm cân nặng. Cân nặng (kg) Tần số Tỉ lệ % 40-44 1 2,4 45-49 4 9,5 50-54 8 19,1 55-59 17 40,3 60-64 8 19,1 65-69 1 2,4 70-74 2 4,8 75-79 1 2,4 Cân nặng của các bệnh nhân là phân phối tương đối chuẩn (Skewness = 0,77; Kurtosis = 4,16). Cân nặng trung bình của các bệnh nhân là 56,7 ± 6,8 kg. Các bệnh nhân chủ yếu tập trung vào nhóm cân nặng 55-59 kg (17 bệnh nhân, chiếm 40,3%).
  73. 62 3.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ: Bảng 3.2: Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của các bệnh nhân (N = 42) Đặc điểm Tần số Tỉ lệ % Tiền căn sanh khó 12 28,6 Tiền căn sanh con to 4 9,5 Mãn kinh 15 35,7 Táo bón 7 16,7 Có người thân cũng bị TKKSKGS 8 19 Dùng thuốc có ảnh hưởng 0 0 Số bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ không nhiều. Yếu tố nguy cơ nhiều nhất là yếu tố mãn kinh (tuổi) với 15 bệnh nhân (chiếm 35,7%), kế đến là yếu tố có tiền căn sanh khó với 12 bệnh nhân (chiếm 28,6%). Các yếu tố còn lại không đáng kể. Bảng 3.3: Số lần sanh Số lần sanh Tần số Tỉ lệ % 1 1 2,4 2 17 40,5 3 11 26,2 4 5 11,9 5 3 7,1 6 2 4,8 7 3 7,1 Số lần sanh của các bệnh nhân là phân phối tương đối không bình thường (Skewness = 1,12; Kurtosis = 3,31). Số lần sanh của các bệnh nhân có khoảng trung vị là 3 lần, tứ phân vị là 2-4 lần. Các bệnh nhân chủ yếu tập trung vào nhóm sanh 2 lần (17 bệnh nhân, chiếm 40,5%).
  74. 63 3.3. Đặc điểm bệnh lý TKKSKGS: 3.3.1. Độ nặng của bệnh: - Độ I: 3/42 trường hợp - Độ II: 18/42 trường hợp - Độ III: 21/42 trường hợp. 7.1% 50.0% 42.9% Độ I Độ II Độ III Biểu đồ 3.2: Phân bố độ nặng của các bệnh nhân Đa số các bệnh nhân mắc bệnh ở độ III (21 bệnh nhân, chiếm 50%), và độ II (18 bệnh nhân, chiếm 42,9%). 3.3.2. Dạng niệu đạo di động: Có 36/42 trường hợp dạng niệu đạo di động. 14.3% Có Không 85.7% Biểu đồ 3.3: Dạng niệu đạo di động
  75. 64 3.3.3. Thời gian mắc bệnh: Số bệnh nhân 10 10 9 8 7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 2 1 1 1 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 10 14 20 Thời gian (năm) Biểu đồ 3.4: Phân bố thời gian mắc bệnh (năm) của các bệnh nhân. Thời gian mắc bệnh của các bệnh nhân là phân phối không bình thường (Skewness = 2,00; Kurtosis = 7,84). Thời gian mắc bệnh của các bệnh nhân có khoảng trung vị là 4 năm, tứ phân vị là 4-6 năm. Thời gian mắc bệnh của các bệnh nhân chủ yếu tập trung vào nhóm 3 năm (10 bệnh nhân, chiếm 23,7%).
  76. 65 3.3.4. Các yếu tố khác: Bảng 3.4: Các yếu tố khác trong bệnh lý TKKSKGS Đặc điểm (n=42) Tần số Tỉ lệ % Tiểu gấp 16 38,1 Tiểu nhiều lần 21 50 Triệu chứng sản phụ khoa 5 11,9 Nghiệm pháp Bonney dương tính 42 100 Co thắt cơ hậu môn bình thường 42 100 3.3.5. Xét nghiệm niệu động học: Trong số 42 bệnh nhân trong nghiên cứu, 39 trường hợp được thực hiện xét nghiệm về niệu động học (phép đo áp lực bàng quang). Và trong số bệnh nhân này có 34 (87,17%) bệnh nhân ở dạng TKKSKGS đơn thuần và 5 (12,83%) bệnh nhân ở dạng phối hợp với bàng quang kích thích. Tất cả bệnh nhân đều có cơ chóp BQ co thắt tốt, khả năng tống xuất bàng quang tốt, và thể tích nước tiểu tồn lưu nhỏ (dưới 20ml).
  77. 66 Bảng 3.5: Xét nghiệm niệu động học Xét nghiệm niệu động học (n = 39) Tần suất Tỉ lệ % Dạng TKKSKGS đơn thuần 34 87,2 Dạng phối hợp với BQ kích thích 5 12,8 Có cơ chóp BQ co thắt tốt 39 100 Khả năng tống xuất BQ tốt 39 100 Thể tích nước tiểu tồn lưu nhỏ (< 20ml) 39 100 Hình 3.1: Phép đo áp lực bàng quang trước mổ. (BN Nguyễn Thị Ngọc Th, 1954, số hồ sơ: 207/13792)
  78. 67 3.4. Đặc điểm phẫu thuật: 3.4.1. Phương pháp vô cảm: Phương pháp được sử dụng hầu hết là phương pháp tê tủy sống. Tuy nhiên có 1 trường hợp bệnh nhân tê tủy sống không hiệu quả nên phải thực hiện vô cảm bằng mê toàn thân. 3.4.2. Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật được chia thành từng nhóm mỗi 5 phút. Kết quả thời gian phẫu thuật thể hiện qua biểu đồ sau: Số bệnh nhân 16 15 14 12 12 10 8 6 6 5 4 2 2 1 1 0 0 40 45 50 55 60 65 70 75 Thời gian (phút) Biểu đồ 3.5: Phân bố thời gian phẫu thuật (phút) của các bệnh nhân Thời gian phẫu thuật của các bệnh nhân là phân phối tương đối chuẩn (Skewness = 0,35; Kurtosis = 3,75). Trung bình thời gian phẫu thuật của các bệnh nhân là 55 ± 7 phút. Thời gian phẫu thuật của các bệnh nhân chủ yếu tập trung vào nhóm 55-60 phút (27 bệnh nhân, chiếm 64,2%).
  79. 68 3.4.3. Thời gian đặt thông tiểu: Số bệnh nhân 25 21 20 14 15 10 4 5 1 1 1 0 2 3 4 5 6 10 Thời gian (ngày) Biểu đồ 3.6: Phân bố thời gian đặt thông tiểu (ngày) của các bệnh nhân. Thời gian đặt thông tiểu của các bệnh nhân là phân phối không bình thường (Skewness = 3,24; Kurtosis = 16,10). Thời gian đặt thông tiểu của các bệnh nhân có khoảng trung vị là 3 ngày, tứ phân vị là 2-3 ngày. Thời gian đặt thông tiểu của các bệnh nhân chủ yếu tập trung vào nhóm 3 ngày (21 bệnh nhân, chiếm 50%).
  80. 69 3.4.4. Thời gian nằm viện: Số bệnh nhân 25 22 20 15 12 10 5 5 2 1 0 2 3 4 9 11 Thời gian (ngày) Biểu đồ 3.7: Phân bố thời gian nằm viện (ngày) của các bệnh nhân. Thời gian nằm viện của các bệnh nhân là phân phối không bình thường (Skewness = 2,84; Kurtosis = 10,66). Thời gian nằm viện của các bệnh nhân có khoảng trung vị là 3 ngày, tứ phân vị là 2-3 ngày. Thời gian nằm viện của các bệnh nhân chủ yếu tập trung vào nhóm 3 ngày (22 bệnh nhân, chiếm 52,3%).
  81. 70 3.4.5. Kết quả phẫu thuật: 4.8% Hết hẳn Thất bại 95.2% Biểu đồ 3.8: Phân bố kết quả phẫu thuật của các bệnh nhân. Hầu hết các bệnh nhân đều cho kết quả phẫu thuật thành công, 40 trường hợp (95,2%) hết hẳn bệnh, không còn tiểu không kiểm soát. Tuy nhiên, có 2 trường hợp bệnh nhân vẫn còn TKKSKGS. 3.4.6. Thời gian theo dõi: Thời gian theo dõi của các bệnh nhân là phân phối tương đối chuẩn (Skewness = -0,07; Kurtosis = 2,05). Trung bình thời gian theo dõi của các bệnh nhân là 38,4 ± 16,5 tháng. Loạt nghiên cứu này chưa ghi nhận trường hợp nào bị tái phát, có những trường hợp được theo dõi > 4 năm. - Thời gian theo dõi: + 1 tháng: có 42/42 TH (100%), kết quả điều trị 40/42 TH (95,2%) + 3 tháng: có 42/42 TH (100%), kết quả điều trị 40/42 TH (95,2%) + 1 năm: có 40/42 TH (95,2%), kết quả điều trị 38/40 TH (95%) + 2 năm: có 35/42 TH (83,3%), kết quả điều trị 33/35 TH (94,2%) + 3 năm: có 25/42 TH (59,5%), kết quả điều trị 23/25 TH (92%) + 4 năm: có 17/42 TH (42,85%), kết quả điều trị 15/17 TH (88,2%)
  82. 71 3.4.7. Biến chứng Số bệnh nhân 5 5 4 3 3 2 2 1 0 Tiểu khó Tiểu gấp Nhiễm khuẩn tiết niệu Các biến chứng Biểu đồ 3.9: Phân bố biến chứng sau phẫu thuật của các bệnh nhân. Trong nghiên cứu này ghi nhận có 3 biến chứng. Có 5 trường hợp bị biến chứng tiểu khó (11,9%), 3 trường hợp bị biến chứng tiểu gấp (7,1%), và 2 trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu (4,8%).
  83. 72 3.5. Biến chứng tiểu khó: Có 5/42 trường hợp (11,9%) Nước tiểu tồn lưu và phép đo niệu dòng của 5 bệnh nhân biến chứng tiểu khó sau 2 lần theo dõi: Bảng 3.6: Nước tiểu tồn lưu (NTTL) và phép đo niệu dòng (PĐND) NTTL (ml) PĐND (ml/s) Bệnh nhân Lần 1 Lần 2 Lần 1 Lần 2 Bệnh nhân 1 20 15 12,6 12,6 Bệnh nhân 2 15 15 13,0 14,9 Bệnh nhân 3 40 20 7,8 14,8 Bệnh nhân 4 15 15 13,9 15,0 Bệnh nhân 5 30 20 6,7 12,2 Tất cả 5 bệnh nhân có biến chứng khó tiểu đều có tốc độ dòng tiểu tối đa ở mức bế tắc nhẹ ở lần theo dõi thứ 2. Có tình trạng cải thiện so với lần 1. Những bệnh nhân này không than phiền gì, nên cũng không cần can thiệp gì. So sánh lượng nước tiểu tồn lưu giữa lần 1 và lần 2 cho thấy có sự giảm rõ rệt ở bệnh nhân 3 và bệnh nhân 5, đồng thời niệu dòng đồ ở 2 bệnh nhân này cũng tăng rõ rệt sau 2 lần theo dõi. Hình 3.2: Phép đo niệu dòng sau 2 lần. (BN Nguyễn Thị Hồng TH, 1966, số HS: 210/01151)
  84. 73 3.6. Phép đo niệu dòng sau mổ: Thực hiện 30/42 trường hợp (71,4%) Tốc độ dòng tiểu tối đa (Qmax): 21,5±6,8 ml/s (n=30) Bảng 3.7: Phép đo niệu dòng sau mổ Mức độ bế tắc Số TH Tỉ lệ % Bế tắc nặng (Qmax 16ml/s) 25 83,3 Tốc độ dòng tiểu tối đa sau phẫu thuật của các bệnh nhân là phân phối chuẩn (Skewness = -0,53; Kurtosis = 2,61). Trung bình tốc độ dòng tiểu tối đa sau mổ của các bệnh nhân là 21,5 ± 6,8 ml/s. Tốc độ dòng tiểu tối đa sau mổ của các bệnh nhân chủ yếu là bình thường (25 bệnh nhân, chiếm 83,3%). 5 trường hợp có Qmax bất thường là 5 trường hợp bị biến chứng tiểu khó. Hình 3.3: Phép đo niệu dòng sau mổ. (BN Nguyễn Thị Qu, 1964, số HS: 211/17430)
  85. 74 3.7. Chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân trƣớc – sau phẫu thuật: Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật được đánh giá qua 5 mức độ từ tốt nhất (mức độ 1) đến tồi tệ nhất (mức độ 5) (xem phần phương pháp nghiên cứu). Bảng 3.8: Chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân (N = 42) Trƣớc mổ Tần số Tỷ lệ % Sau mổ Tần số Tỷ lệ % Mức độ 1 0 0 Mức độ 1 3 7,1 Mức độ 2 0 0 Mức độ 2 32 76,2 Mức độ 3 0 0 Mức độ 3 6 14,3 Mức độ 4 29 69,0 Mức độ 4 1 2,4 Mức độ 5 13 31.0 Mức độ 5 0 0 Chất lượng cuộc sống trước phẫu thuật chủ yếu là khổ sở (mức độ 4, có 29 bệnh nhân, chiếm 69%). Một phần ở mức độ không chấp nhận được (mức độ 5, có 13 bệnh nhân, chiếm 31%). Không có bệnh nhân nào ở mức độ tạm ổn, tốt, hoặc tuyệt vời. Sau phẫu thuật, chất lượng cuộc sống được cải thiện rất rõ. Hầu hết các bệnh nhân ở mức độ tốt (mức độ 2, có 32 bệnh nhân, chiếm 76,2%).
  86. 75 Bảng 3.9: Chất lượng cuộc sống trước và sau mổ. So sánh giữa các nhóm (độ nặng của bệnh). Độ nặng của bệnh Chất lượng Độ I Độ II Độ III cuộc sống Trước Trước Trước Sau mổ Sau mổ Sau mổ mổ mổ mổ Độ 1 0 0 0 1 0 2 Độ 2 0 3 0 16 0 13 Độ 3 0 0 0 0 0 6 Độ 4 2 0 16 1 11 0 Độ 5 1 0 2 0 10 0 3.8. Các mối liên quan: 3.8.1. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và độ nặng của bệnh: Thời gian mắc bệnh là biến số định lượng có phân phối không bình thường. Tiến hành phân nhóm thời gian mắc bệnh thành 3 nhóm: Nhóm thời gian mắc bệnh 1 (thời gian mắc bệnh < 5 năm) Nhóm thời gian mắc bệnh 2 (bệnh trên 5 năm và dưới 10 năm) Nhóm thời gian mắc bệnh 3 (thời gian mắc bệnh trên 10 năm)
  87. 76 Bảng 3.10: Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và độ nặng của bệnh Độ nặng của bệnh Thời gian Độ I Độ II Độ III p OR KTC95% mắc bệnh n % n % n % Nhóm 1 3 13,0 9 39,2 11 47,8 Nhóm 2 0 0 6 46,1 7 53,9 0,815 1,3 0,6 – 2,8 Nhóm 3 0 0 3 50,0 3 50,0 Kiểm định chính xác Fisher cho thấy không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa độ nặng của bệnh với các nhóm thời gian mắc bệnh với p > 0,05. 3.8.2. Liên quan giữa niệu đạo di động và độ nặng của bệnh: Bảng 3.11: Mối liên quan giữa niệu đạo di động và độ nặng của bệnh. Độ nặng của bệnh Niệu đạo Độ I Độ II Độ III p OR KTC95% di động n % n % n % Có 3 8,3 14 38,9 19 52,8 0,619 1,6 0,3-8,0 Không 0 0 4 66,7 2 33,3 Kiểm định chính xác Fisher cho thấy không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa độ nặng của bệnh với niệu đạo di động (p > 0,05).
  88. 77 3.8.3. Liên quan giữa độ nặng của bệnh và thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật là biến số định lượng có phân phối chuẩn. Ngoài việc xem xét thời gian phẫu thuật như một biến số định lượng, nghiên cứu cũng tiến hành phân nhóm thời gian phẫu thuật thành 3 nhóm: Nhóm 1: thời gian phẫu thuật từ 40 phút đến 50 phút Nhóm 2: thời gian phẫu thuật từ 55 phút đến 60 phút Nhóm 3: thời gian phẫu thuật trên 60 phút Bảng 3.12: Mối liên quan giữa nhóm thời gian phẫu thuật và độ nặng của bệnh (N = 42) Thời gian phẫu thuật (phút) Độ nặng Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p OR KTC95% của bệnh n % n % n % Độ I 1 33.3 1 33.3 1 33.4 Độ II 7 38,9 9 50,0 2 11,1 0,060 1,1 0,4-3,1 Độ III 4 19,1 17 80,9 0 0 Độ nặng Thời gian phẫu thuật (phút) p HSTQ KTC95% của bệnh Độ I 60 (50-70) Độ II 55,0 ± 8,0 * 0,456 -1,3 -5,0 – 2,2 Độ III 55 (55-60) *: Trung bình ± độ lệch chuẩn; : Trung vị (Khoảng tứ phân vị) Kiểm định chính xác Fisher cho thấy không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm thời gian phẫu thuật với độ nặng của bệnh (p > 0,05). Hồi qui tuyến tính cho thấy không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian phẫu thuật (tính bằng phút) với độ nặng của bệnh.
  89. 78 3.8.4. Liên quan giữa dạng niệu đạo di động và thời gian phẫu thuật: Bảng 3.13: Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và niệu đạo di động. Thời gian phẫu thuật (phút) Niệu đạo Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p OR KTC95% di động n % n % n % Có 9 25,0 24 66,7 3 8,3 0,595 3,2 0,6 – 18,1 Không 3 50,0 3 50,0 0 0 Niệu đạo Thời gian phẫu thuật (phút) p HSTQ KTC95% di động Có 55,7 ± 7,2 * 0,417 2,4 -3,9 – 8.7 Không 52,5 (50-60) *: Trung bình ± độ lệch chuẩn; : Trung vị (Khoảng tứ phân vị) Kiểm định chính xác Fisher cho thấy không có mối liên quan có ý nghĩa thống kể giữa các nhóm thời gian phẫu thuật với niệu đạo di động (p > 0,05). Hồi qui tuyến tính và kiểm định t với phương sai không đồng nhất cho thấy không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian phẫu thuật (tính bằng phút) với niệu đạo di động.
  90. 79 3.8.5. Liên quan giữa độ nặng của bệnh và kết quả phẫu thuật: Bảng 3.14: Mối liên quan giữa độ nặng của bệnh và kết quả phẫu thuật Kết quả phẫu thuật Độ nặng Thành công Thất bại p OR KTC95% của bệnh n % n % Độ I 3 100 0 0 Độ II 17 94,4 1 5,6 1,000 0,8 0,1 – 9,0 Độ III 20 95,2 1 4,8 Kiểm định chính xác Fisher cho thấy không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm độ nặng của bệnh và kết quả phẫu thuật (p > 0,05). 3.8.6. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả phẫu thuật: Bảng 3.15: Liên quan giữa nhóm thời gian mắc bệnh và kết quả phẫu thuật Nhóm Kết quả phẫu thuật thời gian Thành công Thất bại p OR KTC95% mắc bệnh n % n % Nhóm 1 23 100 0 0 Nhóm 2 11 84,6 2 15,4 0,199 0,5 0,1 – 2,9 Nhóm 3 6 100 0 0 Kiểm định chính xác Fisher cho thấy không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kết quả phẫu thuật với nhóm thời gian mắc bệnh (p > 0,05).
  91. 80 3.8.7. Liên quan giữa dạng niệu đạo di động và kết quả phẫu thuật: Bảng 3.16: Mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật với niệu đạo di động Kết quả phẫu thuật Niệu đạo Thành công Thất bại p OR KTC95% di động n % n % Có 35 97,2 1 2,8 0,268 7 0,1 – 564,5 Không 5 83,3 1 16,7 Kiểm định chính xác Fisher cho thấy không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kết quả phẫu thuật và dạng niệu đạo di động (p > 0,05). 3.8.8. Liên quan giữa độ nặng của bệnh và biến chứng tiểu khó: Bảng 3.17: Mối liên quan giữa biến chứng tiểu khó và độ nặng của bệnh Biến chứng tiểu khó Độ nặng Có Không p OR KTC95% của bệnh n % n % Độ I 0 0 3 100 Độ II 0 0 18 100 0,099 // Độ III 5 23,8 16 76,2 Kiểm định chính xác Fisher cho thấy không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa độ nặng của bệnh và biến chứng tiểu khó (p > 0,05).
  92. 81 3.8.9. Liên quan giữa dạng niệu đạo và biến chứng tiểu khó: Bảng 3.18: Mối liên quan giữa biến chứng tiểu khó và niệu đạo di động Biến chứng tiểu khó Niệu đạo Có Không p OR KTC95% di động n % n % Có 5 13,9 31 86,1 1,000 // Không 0 0 6 100 Kiểm định chính xác Fisher cho thấy không có mối liên quan có ý nghĩa thống kể giữa dạng niệu đạo di động với biến chứng tiểu khó (p > 0,05).
  93. 82 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1. Bàn luận về chẩn đoán: Chẩn đoán: Việc chẩn đoán bệnh TKKSKGS ở nữ tương đối dễ dàng. Qua hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng, có thể hướng đến được chẩn đoán. Tuy nhiên cần phải hỏi bệnh sử và thăm khám thật kỹ. Bệnh nhân nữ bị tiểu không kiểm soát, có thể do nhiều nguyên nhân gây ra. Mỗi nguyên nhân có một bệnh lý và cơ chế riêng. Trên lâm sàng có thể gặp: tiểu gấp không kiểm soát, TKKS do tràn đầy (BQ hỗn loạn thần kinh ), rò bàng quang âm đạo, niệu quản lạc chỗ Nhưng đặc biệt, đối với TKKSKGS, bệnh lý rất rõ ràng, chỉ xảy ra khi gắng sức, do đó dựa vào yếu tố trên và đặt ra nhiều câu hỏi trên lâm sàng, có thể loại trừ những bệnh lý khác và xác định được bệnh TKKSKGS tương đối dễ dàng. Qua nghiên cứu này, cho thấy trên lâm sàng thường gặp những bệnh nhân bị tiểu gấp không kiểm soát. Qua thăm khám và hỏi bệnh sử, thấy bệnh nhân có hiện tượng tiểu không kiểm soát chỉ xảy ra khi mắc tiểu quá mức, không kìm giữ được nước tiểu, không liên quan gì đến gắng sức như ho, hắt hơi, cười Tất nhiên những bệnh nhân này được điều trị bằng phương pháp nội khoa. Tuy nhiên cũng cần phải lưu ý rằng: có thể xảy ra tình trạng bệnh lý TKKSKGS đi kèm với tiểu gấp không kiểm soát. Trong trường hợp này, qua thăm hỏi lâm sàng sẽ thấy bệnh nhân có cả triệu chứng của TKKSGS và kèm tiểu gấp không kiểm soát (dạng TKKS hỗn hợp).
  94. 83 Tình huống thứ hai có thể nhầm với bệnh lý BQ hỗn loạn thần kinh. Trong trường hợp này, bệnh nhân tiểu không kiểm soát là do sự ứ tràn nước tiểu, không liên quan gì đến gắng sức. Khi thăm khám lâm sàng, bệnh nhân thường có cầu bàng quang to. Hỏi bệnh sử sẽ thấy bệnh nhân có triệu chứng tiểu khó và khi đo niệu động học sẽ cho thấy tình trạng co thắt suy yếu của cơ chóp bàng quang. Niệu động học sẽ thể hiện được vai trò của xét nghiệm này trong trường hợp vừa nêu trên. Một vài trường hợp ghi nhận được trong nghiên cứu này, bệnh nhân bị rò bàng quang-âm đạo cũng đến khám bệnh vì tiểu không kiểm soát. Trong trường hợp này, bệnh nhân có triệu chứng tiểu không kiểm soát thường xuyên, không liên quan gì đến gắng sức, đặc biệt khi hỏi về tiền sử ngoại khoa sẽ thấy bệnh nhân có một phẫu thuật trước đó, có liên quan đến biến chứng rò bàng quang-âm đạo. Soi bàng quang sẽ là yếu tố cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán được bệnh trong trường hợp này. Mặc dù qua hỏi bệnh sử, có thể nghĩ đến bệnh lý TKKSKGS, nhưng việc thăm khám lâm sàng để xác định sự rỉ thoát nước tiểu là rất quan trọng, nhằm đưa ra kết luận cho chẩn đoán. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được thực hiện đầy đủ. Việc thăm khám này dễ dàng. Tuy nhiên, cần phải lưu ý đến số lượng nước tiểu trong bàng quang của bệnh nhân có đủ hay không. Trong nghiên cứu có ghi nhận một vài trường hợp do trong lòng bàng quang nước tiểu quá ít, nên khi cho bệnh nhân làm nghiệm pháp gắng sức thì không có hiện tượng rỉ nước tiểu. Nhưng khi có một số lượng nhất định nước tiểu trong bàng quang thì sự rỉ nước tiểu có xảy ra. Bên cạnh viêc chẩn đoán TKKSKGS, cũng cần thăm khám lâm sàng toàn diện, nhằm phát hiện những bệnh lý đi kèm như sa sàn chậu, trĩ và một số bệnh lý khác
  95. 84 Nghiệm pháp Bonney: Trong lúc thăm khám lâm sàng, cần đặc biệt lưu ý đến nghiệm pháp Bonney. Tất cả bệnh nhân đều được thực hiện nghiệm pháp này trong nghiên cứu. Nghiệm pháp này không nhằm vào việc xác định chẩn đoán, mà chủ yếu là biết tiên lượng cho cuộc phẫu thuật. Nếu nghiệm pháp dương tính (bệnh nhân không còn hiện tượng rỉ nước tiểu sau khi nâng thành trước âm đạo lên) giúp dự đoán được khả năng thành công của phẫu thuật. Nghiệm pháp Bonney đơn giản, thực hiện dễ dàng và không tốn kém. Tuy nhiên khi làm nghiệm pháp này, phải có sự hợp tác tốt giữa người thầy thuốc và bệnh nhân. Đánh giá dạng niệu đạo di động: Dạng niệu đạo di động là một trong những yếu tố được quan tâm đến trong nghiên cứu này. Mục đích là muốn biết có sự khác biệt về kết quả của phẫu thuật hay không giữa 2 dạng TKKSKGS có niệu đạo di động và dạng không di động. Trong những trường hợp đầu tiên của nghiên cứu, để đánh giá dạng niệu đạo di động, Q-Tip test đã được thực hiện, vì đây là phương pháp rất tốt để đánh giá tình trạng di động của niệu đạo [107]. Nhưng qua quá trình thực hiện nghiên cứu này, đã cho thấy rằng làm kỹ thuật này gây khó chịu nhiều cho hầu hết những bệnh nhân. Bởi vì khi làm test này, phải đặt một que bông vào trong niệu đạo vào tận trong bàng quang. Đồng thời phải cần có thước đo độ góc và những dụng cụ khác. Theo Hướng dẫn điều trị của Viện Chăm Sóc Sức Khỏe Quốc Gia Anh 2013 (NICE: National Institute for Health and Care Excellence), thì Q-Tip test cũng không cần làm thường qui cho tất cả bệnh nhân tiểu không kiểm soát [93].
  96. 85 Hình 4.1: Dụng cụ đo độ góc trong lúc làm Q-Tip test. “Nguồn: Sanjay Gandhi, 2005” [107] Phân độ nặng của bệnh: Phân độ nặng của bệnh cũng là một trong những yếu tố được quan tâm trong nghiên cứu này. Mục tiêu của nghiên cứu là muốn khảo sát xem độ nặng của bệnh có liên quan gì đến các yếu tố khác hoặc có ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật hay không. Để phân chia độ nặng của bệnh TKKSKGS, vài tác giả đã đưa ra cách chia riêng của mình. Cách phân chia của Blaivas [27] khá phức tạp, và khó thực hiện được trong điều kiện hiện tại của nghiên cứu này. Vì để thực hiện được sự phân chia này, cần phải có máy móc và trang bị phương tiện về niệu động học. Vì vậy nghiên cứu này không theo sự phân chia của Blaivas. Cách phân chia mức độ nặng nhẹ theo lâm sàng của Mauroy là phù hợp nhất [133]. Cách phân chia này dễ dàng thực hiện mà khá chính xác, thể hiện được tình trạng lúc làm các động tác gắng sức nhiều hay ít của bệnh nhân. Phân chia này dễ thực hiện, không tốn kém, đồng thời không gây ảnh hưởng gì cho bệnh nhân và bệnh nhân có thể tham gia trực tiếp thông qua việc hỏi
  97. 86 bệnh sử. Vì vậy, cách phân độ được nêu trên được áp dụng trong nghiên cứu này. Xét nghiệm niệu động học: Trong những năm gần đây, đã có nhiều tranh luận về việc có nên làm xét nghiệm niệu động học trước mổ hay không cho những bệnh nhân tiểu không kiểm soát khi gắng sức. Tuy nhiên cho đến nay, vẫn chưa có khuyến cáo rõ ràng về việc làm xét nghiệm này trước mổ. Bởi vì, một số tác giả cho rằng xét nghiệm niệu động học là một phần không thể thiếu trước mổ, vì có thể cung cấp nhiều thông số quan trọng và còn có biểu hiện tính khách quan. Tuy nhiên một số tác giả khác cho rằng, xét nghiệm niệu động học không có lợi, thậm chí còn gây ảnh hưởng cho bệnh nhân vì có tính xâm hại và có thể gây ra nhiễm khuẩn đường tiết niệu [110]. Một vài tác giả cũng cho thấy lợi ích của niệu động học trước mổ. Họ cho rằng những bệnh nhân có áp lực niệu đạo dưới 30 cm nước và bệnh nhân có bàng quang bất ổn định nặng là một yếu tố cho biết tiên lượng xấu cho kết quả điều trị. Ngược lại, một số tác giả khác lại cho rằng không thể tiên lượng một cách chắc chắn và có giá trị cho sự thành công hay thất bại của phẫu thuật khi dựa vào các dữ liệu của niệu động học [55]. Theo tác giả Laurie Barclay (2013), thì xét nghiệm niệu động học cũng không thật sự cần thiết lắm [80]. Tuy nhiên gần đây một số hiệp hội niệu khoa khuyến cáo là nên làm niệu động học trước mổ: Hội Niệu Khoa Châu Âu (EAU: European Association of Urology) [84], Hội Niệu Khoa Mỹ (AUA: American Urological Association) [38] đã đưa ra khuyến cáo nên làm xét niệu động học trước mổ vì những lợi ích của xét nghiệm này.
  98. 87 Xét nghiêm niệu động học tuy không nhất thiết phải làm trước mổ, nhưng việc thực hiện được xét nghiệm này trước mổ là rất có ích. Niệu động học giúp tiên lượng được khả năng chứa đựng và khả năng tống xuất của bàng quang. Xét nghiệm niệu động học không nhằm vào chẩn đoán đối với những trường hợp đã rõ ràng trên lâm sàng, mà nhằm cho biết những dữ liệu khá quan trọng để đánh giá kết quả. Qua nghiên cứu cho thấy rằng đa số trường hợp dễ dàng chẩn đoán qua lâm sàng, nhưng một vài trường hợp khó, bệnh nhân vừa có TKKSKGS mà vừa có cơ chóp BQ co rất kém, thể hiện khả năng tống xuất bàng quang kém. Nếu không có niệu động học, sẽ không biết được tình trạng này và có thể dẫn đến hiệu quả điều trị sẽ bị ảnh hưởng (bệnh nhân bị tiểu khó hoặc bí tiểu sau mổ). Khi đó, sẽ không biết bệnh nhân bị tiểu khó là do sai kỹ thuật hay do tình trạng suy yếu của cơ chóp BQ. Loạt nghiên cứu này thực hiện được 39/42 trường hợp niệu động học trước mổ và ghi nhận rằng: tất cả các trường hợp đều có khả năng tống xuất bàng quang tốt, cơ chóp BQ co tốt và thể tích tồn lưu đều nhỏ dưới 20ml. Có 5/39 trường hợp cho thấy bệnh nhân có kèm dạng bàng quang tăng hoạt. Những bệnh nhân này được giải thích và dùng thuốc hỗ trợ sau phẫu thuật (thuốc ức chế co thắt bàng quang thuộc nhóm anticholinergic). Những bệnh nhân có cơ chóp BQ co thắt tốt và phép đo áp lực bàng quang cho thấy khả năng tống xuất của bàng quang tốt, giúp tiên lượng được khả năng đi tiểu của bệnh nhân sau mổ (không sợ đến vấn đề tiểu khó sau mổ do suy yếu bàng quang). Và nếu như bệnh nhân sau mổ có tiểu khó, sẽ nghĩ đến biến chứng tiểu khó chứ không nghi ngờ do sự suy yếu của cơ chóp BQ.