Luận án Nghiên cứu điều trị thân đốt sống thắt lưng bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống kết hợp hàn xương liên thân đốt

Nội dung text: Luận án Nghiên cứu điều trị thân đốt sống thắt lưng bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống kết hợp hàn xương liên thân đốt

1. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ TĐS là sự di chuyển bất thường ra phía trước của thân đốt sống cùng với cuống, mỏm ngang và diện khớp phía trên. Bệnh lý này là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây đau thắt lưng, bệnh ảnh hưởng lớn tới đời sống và kinh tế của người bệnh, đồng thời là gánh nặng cho xã hội Theo thống kê tại Mỹ, có khoảng 2-3% dân số mắc bệnh TĐS, chi phí hàng năm trên 21 tỷ đô la Mỹ cho việc khám và chữa bệnh. TĐS là bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra như bẩm sinh, thoái hoá, khuyết eo, chấn thương Mỗi nguyên nhân của bệnh gây nên một biến đổi giải phẫu riêng, tuy nhiên, chúng có đặc điểm chung nhất là gây nên sự di chuyển bất thường ra phía trước của thân đốt sống cùng với cuống, mỏm ngang và diện khớp phía trên. Hầu hết các bn có tiến triển bệnh thầm lặng, chỉ đến khi bn có chèn ép thần kinh gây triệu chứng rõ ràng bn mới đi khám. Hơn nữa, do nhiều nguyên nhân gây bệnh nên bệnh cảnh lâm sàng thường đa dạng, dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh thoái hoá cột sống khác. Tuy nhiên, với những hiểu biết về giải phẫu học, sinh lý bệnh và đặc biệt là sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cùng với sự ra đời của nhiều loại dụng cụ hỗ trợ điều trị, chúng ta đã có những bước tiến quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh. Chỉ định điều trị nội khoa được sử dụng trong những trường hợp trượt mức độ nhẹ, biểu hiện chèn ép thần kinh thoáng qua, phẫu thuật được đặt ra khi điều trị nội khoa thất bại hoặc trong những trường hợp mức độ trượt cao, chèn ép thần kinh dữ dội. Có rất nhiều các kỹ thuật mổ được áp dụng từ trước tới nay như phẫu thuật Gill, phẫu thuật Gill kết hợp ghép xương sau bên liên gai ngang, phẫu thuật cố định cột sống qua chân cung kết hợp hàn xương sau bên hay hàn xương liên thân đốt, phẫu thuật lối trước, phẫu thuật trực tiếp chỗ
2. 2 khuyết xương hay gần đây là những kỹ thuật ít xâm lấn như: bắt vít qua da, ghép xương liên thân đốt qua hệ thống ống nong Ở Việt Nam, bệnh lý TĐS mới được quan tâm đến từ cuối thế kỷ 20. Trước đây, đa số điều trị phẫu thuật bệnh lý này bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống và hàn xương sau bên nhưng sau một thời gian có nhiều trường hợp có biểu hiện gãy vít và trượt tiến triển. Chúng tôi đã tiến hành theo dõi sau 1 năm sau mổ TĐS bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống và ghép xương sau bên cho kết quả 11,6% gãy vít và 15,1% không có can xương sau mổ 1 năm. Hiện nay, tại nhiều cơ sở y tế chuyên khoa về ngoại thần kinh và cột sống đã tiến hành mổ thường quy bệnh lý này bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống và hàn xương liên thân đốt. Đã có một số báo cáo khoa học đề cập đến bệnh lý này tại các hội nghị chuyên ngành trong nước tuy nhiên thời gian theo dõi bn sau mổ ngắn, chưa nêu được các nguyên nhân gây TĐS và chưa đánh giá đầy đủ các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Nhằm đánh giá hiệu quả của một phương pháp điều trị bệnh TĐS phổ biến tại Việt Nam hiện nay cùng đánh giá các ưu nhược điểm, khó khăn và biến chứng thường gặp trong phẫu thuật, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu điều trị TĐS thắt lưng bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống kết hợp hàn xương liên thân đốt” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bn TĐS thắt lưng được phẫu thuật. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh TĐS thắt lưng bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống kết hợp hàn xương liên thân đốt.
3. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu 1.1.1. Thế giới Lần đầu tiên, TĐS thắt lưng được bác sỹ sản khoa người Bỉ - Herbinaux đề cập đến vào năm 1782 nhân một trường hợp đẻ khó (trượt L5-S1). Năm 1853, Kilian là người đầu tiên nói tới thuật ngữ TĐS (spondylolisthesis), có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp với hai từ ghép là spondylos có nghĩa là đốt sống và olisthy có nghĩa là trượt [1]. Cùng năm đó, Robert phát hiện khe hở eo khi tiến hành mổ xác bn để nghiên cứu giải phẫu cột sống. Năm 1858, Landl xác định nguyên nhân trượt do sự mất liên tục cung sau tại vùng giữa hai mấu khớp trên và dưới (khuyết eo đốt sống). Sau đó, Naugebauer (1881) tìm thấy tổn thương eo kéo dài trên bn TĐS. Cho tới năm 1930, Junghanns công bố nghiên cứu TĐS không có các tổn thương eo, sau này được gọi là TĐS do thoái hoá [2]. Năm 1955, Newman đưa ra phân loại TĐS làm 5 loại, tới năm 1976, Wiltse tổng hợp và đưa ra bảng phân loại chia TĐS thành sáu loại khác nhau. Về chẩn đoán, TĐS do nhiều nguyên nhân khác nhau nên có biểu hiện lâm sàng đa dạng, không có triệu chứng đặc hiệu, vì vậy thường nhầm lẫn với thoát vị đĩa đệm và hẹp ống sống Từ năm 1895, việc Roentgen tìm ra X quang đã tạo ra bước đột phá trong việc chẩn đoán TĐS. Tiếp sau đó, Dandy tiến hàng chụp bao rễ thần kinh (1919), đặc biệt là với sự ra đời lần lượt của chụp cắt lớp vi tính (Hounsfield - 1971) và chụp cộng hưởng từ (Damadian, Hawles - 1978, 1979) đã tạo ra những bước đột phá lớn trong việc chẩn đoán chính xác TĐS.
4. 4 Về điều trị, năm 1933 Burns [3] lần đầu tiên mô tả điều trị phẫu thuật bằng kết hợp xương với kỹ thuật ghép xương liên thân đốt lối trước nhằm điều trị TĐS ở tầng L5S1 Ngày nay đã có nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng. Năm 1955, Gill báo cáo điều trị TĐS bằng phương pháp cắt cung sau lỏng lẻo không ghép xương, được gọi là phẫu thuật Gill [4]. Tuy nhiên phương pháp này gây tiếp tục mất vững cột sống. Năm 1969, Harrington và Tullos là những người đi đầu trong kỹ thuật cố định cột sống qua cuống, các tác giả mô tả cách nắn chỉnh di lệch TĐS sử dụng vít qua cuống đốt sống [5]. Vấn đề ghép xương trong điều trị TĐS cũng được đề cập từ rất sớm. Năm 1944, Briggs và Milligan mô tả kỹ thuật ghép xương thân đốt bằng cách nhồi các mẩu xương cung sau cắt nhỏ vào khe đĩa đệm cũng cho kết quả tốt. Năm 1940 Cloward tiến hành kỹ thuật PLIF đầu tiên và sửa đổi bởi Lin, sau đó ngày càng phổ biến. Năm 1998, Harms và Rolinger mô tả điều trị bằng kỹ thuật TLIF khi nghiên cứu thực hiện kỹ thuật này từ năm 1993 tới năm 1996, kỹ thuật này có lợi thế hơn kỹ thuật PLIF vì ít gây biến chứng thần kinh hơn [6]. Nửa cuối thế kỷ 20, nhiều loại phương tiện cố định cột sống qua cuống ra đời. Nổi tiếng nhất là dụng cụ của Roy - Camille và của Costrel - Dubousset (CD) 1.1.2. Việt Nam. Bệnh lý về cột sống được đề cập và nhắc đến từ những thập niên 50 thế kỷ trước. Tuy nhiên, phải đến nửa cuối thế kỷ 20, mới có nhiều loại phương tiện cố định cột sống qua cuống. Vì vậy, phẫu thuật điều trị bệnh lý và chấn thương cột sống thực sự mới được áp dụng rộng rãi. Đoàn Lê Dân là người đầu tiên cố định cột sống bằng nẹp vít cuống cung. Võ Văn Thành là người tiên phong trong điều trị cố định cột sống qua cuống có ghép xương ở phía Nam. Vũ Tam Tỉnh nghiên cứu kích thước cuống đốt sống của người Việt Nam. Từ những kết quả tìm được ông cho rằng kích thước vít bắt qua cuống đốt sống của người Việt Nam nên có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 5 mm.
5. 5 Theo Nguyễn Đắc Nghĩa, đường kính của vít qua cuống các đốt sống có kích thước 4,5 mm là thích hợp với người Việt Nam. Ngoài ra, còn một số nghiên cứu của các tác giả: Bùi Huy Phụng (2000), Dương Chạm Uyên-Hà Kim Trung (2003) nhằm đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật của một số phương pháp mổ thường được áp dụng đã bước đầu cho thấy ưu nhược điểm của từng phương pháp. Hiện nay, TĐS đã được tiến hành thường quy tại các trung tâm lớn về thần kinh-cột sống trên cả nước, với nhiều bài báo cáo về các kỹ thuật mổ khác nhau như mổ mở hoặc mổ ít xâm lấn, kỹ thuật hàn xương lối sau, lối trước. 1.2. Giải phẫu ứng dụng vùng cột sống thắt lưng 1.2.1. Giải phẫu đốt sống thắt lưng Mỗi đốt sống gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, các mỏm đốt sống và lỗ đốt sống. Hình 1.1 Hình dạng đốt sống thắt lưng [7] Thân đốt sống (hình 1.1) hình trụ dẹt, có hai mặt là nơi tiếp giáp với đốt sống trên, đốt sống dưới qua đĩa gian đốt sống, và một vành xung quanh. Cung đốt sống đi từ rìa phần vành ở hai bên của mặt sau thân đốt sống ra sau, gặp nhau trên đường giữa và hình thành nên lỗ đốt sống. Cuống cung đốt sống là phần vững nhất (do có vỏ xương dày và là nơi tập trung của các bè xương), là nơi truyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ về phía thân đốt [8]. Cuống có khả năng chịu được các lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên của cột
6. 6 sống. Do đó khi bắt vít qua cuống, vít sẽ có tác dụng lên toàn bộ đốt sống, tức là tác dụng lên cả 3 cột trụ của cột sống. Vì vậy, hầu hết các phương tiện cố định cột sống trên thế giới đều sử dụng bắt vít qua cuống. Roy-Camille là người đi đầu trong việc bắt vít từ phía sau vào cuống cung để cố định cột sống. Mỏm ngang: thường dẹt, có hình cánh trải sang hai bên, phía trong liên tiếp với cuống đốt sống. Khi xác định điểm vào cuống trong phẫu thuật thường xác định mỏm ngang, rồi lần từ ngoài vào trong đến điểm tiếp giáp với cuống cung thì xác định là điểm đặt vít. Trên mặt sau của nền mỗi mỏm ngang có một củ nhỏ gọi là mỏm phụ. Trên và trong mỏm phụ có mỏm vú. Đây là mốc quan trọng để xác định điểm vào cuống khi muốn bắt vít vào cuống cung. Hình 1.2. Giải phẫu cung đốt sống và các mỏm đốt sống [7] Lỗ liên hợp đốt sống đoạn thắt lưng - cùng: được giới hạn bởi phía trên và phía dưới là hai cuống đốt sống của đốt sống trên và đốt sống dưới. Phía trước là bờ sau thân đốt sống và đĩa đệm gian đốt, phía sau là dây chằng liên mỏm ngang, riêng lỗ liên hợp của L5S1 có một phần bờ ngoài của diện liên mỏm khớp tham gia. Đây là nơi có rễ thần kinh gai sống và động mạch đi qua. Khi có sự biến đổi của diện khớp như phì đại diện khớp, TĐS sẽ gây chèn ép rễ thần kinh trong lỗ liên hợp.
7. 7 Hình 1.3 Giải phẫu lỗ liên hợp và sự liên quan với các rễ thần kinh [7] Eo là phần giao nhau của mỏm ngang, mảnh và hai mỏm khớp trên và dưới của một thân đốt sống. Vì một nguyên nhân nào đó mà hình thành khe hở eo gây ra sự mất sự liên tục của cung sau, là nguyên nhân chủ yếu gây nên TĐS [9]. Hình 1.4. Khuyết eo đốt sống [10] Có hai hình thái tổn thương eo: khe hở eo và tổn thương eo. Phần lớn bn chỉ có khe hở eo ở một mức cột sống, nhưng cũng có thể gặp ở nhiều mức cột sống.
8. 8 1.2.2 Các thành phần liên kết của cột sống thắt lưng 1.2.2.1 Khớp giữa các thân đốt sống (đĩa đệm cột sống) Là loại khớp bán động. Đây là một phức hợp xơ sụn liên kết hai thân đốt sống với nhau và giúp cột sống ở trạng thái cân bằng nhất nhằm bảo vệ hệ thống thần kinh. Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm: mâm sụn, vòng sợi và nhân nhầy. Hình 1.5. Khớp giữa các thân đốt sống (đĩa đệm cột sống) [11-13] 1.2.2.2. Khớp giữa các mỏm khớp (khớp mỏm bên) Là loại khớp động. Khớp mỏm bên chịu 20% lực tác động đến cột sống khi vận động trong đó chủ yếu là lực xoay, xoắn vặn.[14] Các diện khớp này nằm ngay sau chỗ chạy ra của các dây thần kinh sống, chính vì vậy khi có các tổn thương ở vùng khớp này như thoái hoá, phì đại, trượt, chấn thương có thể gây nên đau cột sống thắt lưng cũng như có biểu hiện chèn ép rễ, gây đau tê lan theo rễ thần kinh tương ứng. Đây cũng là mốc quan trọng để xác định vị trí vào của cuống khi bắt vít qua cuống chân cung. Thông thường phẫu thuật viên xác định diện khớp này, sau đó lấy mốc ở 1/4 sau ngoài của mỏm khớp dưới của đốt sống trên. 1.2.2.3. Các dây chằng cột sống thắt lưng [15, 16] Dây chằng dọc trước: là dây chằng chắc khoẻ phủ toàn bộ mặt trước, trước bên thân đốt sống và phần trước của đĩa đệm từ đốt sống C1 đến xương cùng. Vì dây chằng rất chắc khoẻ nên ít thấy đĩa đệm gian đốt gây tổn thương dây chằng này kể cả trong những trường hợp TĐS do thoái hoá.
9. 9 Hình 1.6. Hình ảnh mỏm khớp bên và các dây chằng vùng cột sống [7] Dây chằng dọc sau: nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ C2 đến xương cùng, hoàn toàn nằm trong ống sống. Ở chỗ đi sau đĩa đệm gian đốt sống, nó toả ra hình cánh cung tới tận lỗ liên hợp tạo nên một vùng hình thoi với hai đỉnh bên nằm ở vị trí lỗ liên hợp. Đây là vùng phần sâu của dây chằng dọc sau bám chắc nhất vào xương sống còn ở tâm hình thoi này là vùng liên kết tương đối lỏng lẻo với mặt sau đĩa đệm gian đốt. Đồng thời, ở vùng này dây chằng dọc sau cũng mỏng và hẹp nhất. Chính vì vậy, thông thường do thoái hoá hoặc khi có nguyên nhân gây mất vững khác kèm theo thì vùng này dễ bị tổn thương nhất gây nên TĐS hoặc thoát vị thường xảy ra ở vị trí này. 1.2.2.4. Khớp dính sợi [16] - Dây chằng vàng. - Dây chằng gian mỏm ngang. - Dây chằng gian mỏm gai. - Dây chằng trên gai. 1.2.3. Giải phẫu thần kinh sống vùng thắt lưng cùng và liên quan 1.2.3.1. Giải phẫu thần kinh vùng thắt lưng cùng liên quan với đĩa đệm Chóp cùng (nón tủy) của tủy sống dừng lại ngang mức khoảng L1-L2 nhưng các rễ thần kinh tủy vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống tủy qua
10. 10 các lỗ liên hợp tương ứng nằm ngang mức với thân đốt sống trên nó. Vì vậy, ta nhận thấy rễ L3 thoát ra khỏi bao màng cứng ở ngang mức của thân đốt L2 (tương tự với rễ L4, L5, S1) và toả xuống dưới tới S5 để hình thành đuôi ngựa. Chính vì vậy, khi tổn thương vùng L4-L5 (thoát vị hoặc trượt) sẽ chèn ép trước hết rễ L5 còn rễ L4 chỉ bị chèn ép khi khối thoát vị rất lớn và đẩy ra phía bên vì rễ L4 qua lỗ liên hợp ở phía trên ngoài của đĩa đệm này. Tuy nhiên, đối với đĩa đệm L5-S1, thì chỉ cần một tổn thương đĩa đệm vị trí bên sau dù nhỏ thì cả hai rễ L5 và S1 đều đồng thời bị chèn ép như nhau bởi lẽ: rễ S1 thoát ra khỏi bao màng cứng ở mức này, còn rễ L5 đi qua lỗ liên đốt L5- S1, nằm trực tiếp lên các lá mảnh ngoài phía sau của đĩa đệm L5-S1. Do rễ L5 là rễ lớn nhất nhưng khoảng trống hoạt động của rễ L5 ở lỗ liên đốt L5-S1 lại rất nhỏ, vì vậy rất dễ gây chèn ép cả rễ L5. Hình 1.7. Liên quan giữa đĩa đệm với rễ thần kinh [7] Tuy nhiên, mối tương quan về vị trí giữa đĩa đệm và lỗ liên hợp nơi có rễ thần kinh tuỷ sống đi qua cũng được chia thành 4 thể khác nhau: Thể vai: đĩa đệm nằm cao hơn so với rễ thần kinh. Thể trước: đĩa đệm nằm phía trước rễ thần kinh. Thể nách: đĩa đệm nằm ngay phía dưới rễ thần kinh.
11. 11 Thể không liên quan: đĩa đệm nằm dưới không tiếp xúc với rễ thần kinh. Trong TĐS đặc biệt là mức độ trượt lớn thì lỗ liên hợp thường hẹp và biến dạng, đĩa đệm bị tổn thương làm cho chèn ép rễ thần kinh nặng và rất sớm, tuỳ theo mối tương quan đĩa rễ mà có biểu hiện lâm sàng khác nhau. 1.2.3.2. Tam giác an toàn Là một vùng an toàn để tới đĩa đệm khi sử dụng các dụng cụ phẫu thuật trong cột sống. Năm 1991, Parviz Kambin mô tả vùng này là vùng tam giác được giới hạn bởi: cạnh ngoài ở phía trước là rễ thoát ra, cạnh dưới là bờ trên của đốt sống dưới, phía sau bởi mỏm khớp trên của đốt sống dưới và cạnh trong là rễ đi qua [17]. Tam giác có một số đặc điểm sau: - Vùng an toàn nhất khi đưa dụng cụ vào là cạnh phía trong của tam giác. - Bề mặt của vòng xơ đĩa đệm được phủ lên bởi tổ chức mô mỡ. - Vòng xơ đĩa đệm được nhiều thần kinh và mạch máu chi phối, đặc điểm này là dấu hiệu quan trọng trong khi phẫu thuật. - Rễ thoát ra tạo nên cạnh ngoài của tam giác an toàn, trong khi đó cạnh dưới là bờ trên của đốt sống dưới, cạnh trong là bao rễ trong ống sống. Hình 1.8. Vùng tam giác phẫu thuật [17] A.Cạnh huyền (rễ thoát ra) D.Cạnh dưới (bờ trên thân ĐS) B.Cạnh trong (màng cứng) E.Cuống sống cắt ngang C.Rễ đi ngang qua F.Tam giác an toàn
12. 12 Việc hiểu biết về vùng an toàn là cần thiết để khi chúng ta can thiệp vào vùng này khi giải ép rễ, ghép xương sẽ hạn chế tối đa các biến chứng xảy ra như tránh tổn thương rễ, rách màng cứng 1.2.3.3. Bất thường giải phẫu của rễ thần kinh vùng thắt lưng cùng Trên thực tế lâm sàng có gặp một số bất thường giải phẫu của rễ thần kinh vùng thắt lưng cùng. Theo Kadish [9], thường có 4 loại bất thường như sau: Loại I: Bất thường nằm trong màng cứng. Loại II: Bất thường nguyên ủy của rễ được chia làm 4 loại dưới nhóm: a/ Nguyên ủy lên cao b/ Nguyên ủy xuống thấp c/ Nguyên ủy hợp nhất (hai rễ liền kề cũng một điểm xuất phát) d/ Thân chung nguyên ủy (hai rễ liền kề thoát ra trong cùng một thân rồi mới tách ra hai rễ).
13. 13 - Loại III: Nhánh nối ngoài màng cứng. - Loại IV: Rễ phụ ngoài màng cứng. Hình 1.9. Các bất thường giải phẫu của rễ thần kinh [9] Tác giả Chotigavanich khi phẫu tích 60 xác tươi cho thấy tỷ lệ bất thường rễ thần kinh vùng thắt lưng cùng lên đến 30% [14]. 1.3. Sinh bệnh học và phân loại TĐS thắt lưng Jurgen Harms đã mô tả cột sống thành 2 cột: cột trước bao gồm đĩa đệm, thân đốt sống, dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau cột sống và cột sau bao gồm phần còn lại tính từ dây chằng dọc sau cột sống [18]. Cột trụ trước chịu lực khoảng 80% lực và cột trụ sau sẽ chịu lực khoảng 20% [19]. Nguyên nhân gây tổn thương trục trước hay trục sau đều có thể gây TĐS. - Hở eo là tổn thương làm mất sự liên tục của cung sau. Nguyên nhân hình thành khe hở eo có thể là do chấn thương hoặc do di truyền. + Thuyết chấn thương cho rằng khe hở eo là do những động tác gấp và duỗi cột sống liên tục gây gẫy eo, được gọi là gẫy mệt.
14. 14 + Thuyết di truyền: Những nghiên cứu dịch tễ cho thấy tỷ lệ hở eo ổn định trong một dòng họ, một dân tộc. - Tổn thương hay gặp nhất ở cột trụ trước là thoái hoá đĩa đệm. Floman Y theo dõi tình trạng trượt tiến triển ở người trưởng thành thấy trượt tiến triển liên quan chặt chẽ tới mức độ thoái hoá đĩa đệm [20]. Nếu diện khớp kém phát triển hoặc bị tổn thương do thoái hóa, định hướng của khe khớp thay đổi thì đốt sống trên có thể trượt ra trước [21]. Vì vậy, khi thoái hoá cột sống sẽ gây tác động lên cả cột trụ trước và cột trụ sau gây nên TĐS. - Chấn thương cột sống có thể gây gãy cuống, vỡ các mấu khớp, gãy eo gây tổn thương cột trụ sau dẫn tới mất vững cột sống gây TĐS. - Cũng có thể gặp TĐS ở những bn có bệnh lý nhiễm khuẩn, ung thư gây hoại tử, phá huỷ các thành phần cột sống gây mất cân đối giữa hai trục vận động của cột sống gây ra. - Trong một số trường hợp sau mổ lấy bỏ cung sau gây tổn thương diện khớp gây mất vững cột sống có thể gây ra TĐS. TĐS “do thầy thuốc” được Unander - Scharin đề cập lần đầu tiên vào năm 1950. - Đôi khi do loạn dưỡng (rối loạn sự phát triển) gây ra kém bền vững của hệ thống cột trụ nâng đỡ cơ thể. Hệ thống khớp và dây chằng không đảm bảo chức năng gây ra TĐS. Phân loại TĐS: Dựa trên phân loại của Newman, Macnab, năm 1976 Wiltse tổng hợp và đưa ra bảng phân loại bệnh TĐS thành sáu loại khác nhau [22]: - Loại 1: TĐS bẩm sinh hay TĐS do rối loạn phát triển: + Nhóm phụ 1 A: Thiểu sản mấu khớp, định hướng của khe khớp nằm trên mặt phẳng hướng ra sau, thường có dị tật gai đôi cột sống.
15. 15 + Nhóm phụ 1 B: Thiểu sản mấu khớp, định hướng của khe khớp nằm trên mặt phẳng hướng vào trong. - Loại 2: TĐS do khe hở eo: + Nhóm phụ 2 A: Loại khuyết eo được nhận định là do gẫy mệt. + Nhóm phụ 2 B: Loại trượt này phần eo cung sau dài hơn bình thường. Sự kéo dài này được giải thích là do hiện tượng gẫy xương và liền xương xảy ra liên tục ở vùng eo. + Nhóm phụ 2 C: Chấn thương làm gãy eo gây trượt. - Loại 3: TĐS do thoái hoá. - Loại 4: TĐS do chấn thương. - Loại 5: TĐS do bệnh lý. - Loại 6: TĐS sau phẫu thuật cột sống. 1.4. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt TĐS. 1.4.1. Lâm sàng TĐS thắt lưng Các dấu hiệu lâm sàng có giá trị trong đánh giá tình trạng mất vững của cột sống, đa số các bn TĐS có triệu chứng lâm sàng [23]. 1.4.1.1. Hội chứng cột sống - Đau cột sống thắt lưng-cùng, đau liên quan với vận động, gắng sức và thay đổi tư thế, nghỉ ngơi giảm. Đau tăng lên khi thay đổi tư thế, đau tăng khi ngồi và cúi ra trước hoặc ưỡn ra sau. Ngoài ra, test corset (+) chứng tỏ đau thắt lưng có tính chất cơ học của bn là do mất vững. - Dấu hiệu bậc thang: là dấu hiệu đặc trưng, có ý nghĩa nhất để chẩn đoán bệnh. Đây là triệu chứng khó được phát hiện ở những bn béo mà độ trượt ít (độ 1) tuy nhiên ở độ trượt cao (độ 3-4) thì dấu hiệu này rất rõ trên lâm sàng.
16. 16 Hình 1.10. Dấu hiệu bậc thang và tư thế chống đau của bn[24] - Tư thế chống đau của cột sống (cong vẹo cột sống hay tư thế ưỡn quá mức của cột sống). - Hạn chế tầm vận động của cột sống thắt lưng (cúi hay ưỡn) do đau 1.4.1.2. Hội chứng chèn ép rễ thần kinh Theo Mumentheler và Schliack (1973), hội chứng rễ có những đặc điểm: + Đau lan theo dọc đường đi của rễ thần kinh chi phối + Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác. + Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép. + Giảm hoặc mất phản xạ gân xương. Đặc điểm đau rễ: đau dọc theo vị trí tương ứng rễ thần kinh bị chèn ép chi phối, đau có tính chất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng, cường độ đau không đồng đều giữa các vùng ở chân. Có thể gặp đau cả hai chi dưới kiểu rễ. Nguyên nhân gây chèn ép thần kinh trong TĐS có thể do đĩa đệm thoát vị, gai xương, bờ sau trên của thân đốt sống bị trượt hoặc do tổ chức xơ của khe hở eo ngoài ra TĐS còn gây ra chèn ép rễ thần kinh trong lỗ liên hợp. Chính những thành phần trên kích thích vào dây chằng dọc sau, màng cứng hay bao rễ thần kinh, những tổ chức này nhận cảm đau khi bị kích thích nhất là bao rễ thần kinh được chi phối bởi dây thần kinh cảm giác cột sống và khi bao rễ bị kích thích sẽ gây phản xạ co thắt mạch, thiếu máu cũng có thể gây đau. Ngoài ra, đau còn do phù nề rễ thần kinh khi rễ này bị chèn ép trong lỗ liên hợp
17. 17 Hình 1.11. Hướng đau lan theo đường đi của rễ thần kinh L4, L5 và S1 [25] Dấu hiệu kích thích rễ (dấu hiệu Lasègue): Mục đích nhằm kéo căng hoặc dịch chuyển rễ gây ra đau kiểu rễ, đây là triệu chứng đánh giá khách quan sự chèn ép của rễ thần kinh Cách làm: khi nâng từng chân lên cao dần, gối để duỗi thẳng bn sẽ thấy đau và không thể nâng lên cao tiếp. Mức độ dương tính được đánh giá bằng góc tạo giữa trục chi và mặt giường, khi xuất hiện đau. Hình 1.12. Cách khám đánh giá dấu hiệu Lasègue[26] Có thể gặp các dấu hiệu tổn thương rễ: Đây là triệu chứng xuất hiện ở giai đoạn tổn thương nặng hơn sau giai đoạn kích thích rễ. Thường khởi phát với triệu chứng tê bì sau đó bn có giảm hoặc mất cảm giác theo đường đi mà rễ thần kinh bị chèn ép chi phối, chủ yếu là giảm cảm giác nông. Các nhóm cơ mà rễ thần kinh chi phối sẽ yếu dần làm cho người bệnh không thể đi bằng mũi chân hoặc gót chân được hay có dáng đi chân vạt tép. Đây là triệu chứng có giá trị chẩn đoán định khu tổn thương rễ thần kinh
18. 18 * Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm (kiến bò, tê bì, nóng rát, kim châm ) ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối. Hình 1.13. Định khu chi phối cảm giác của rễ thần kinh thắt lưng cùng [7] * Rối loạn vận động: là triệu chứng xuất hiện muộn hơn rối loạn cảm giác nhưng lại là nguyên nhân chủ yếu khiến bn tới viện. Rối loạn vận động do yếu hoặc liệt các nhóm cơ mà rễ thần kinh bị chèn ép chi phối Thông thường khi chèn ép rễ L5 lâu ngày các cơ khu trước ngoài cẳng chân sẽ bị liệt làm cho bn không thể đi bằng gót chân được (gấp bàn chân về phía mu chân), còn với rễ S1 thì các cơ khu sau cẳng chân sẽ bị liệt làm bn không thể đi kiễng chân được (duỗi bàn chân). Hình 1.14. Chi phối thần kinh của rễ thần kinh ảnh hưởng đến vận động [7]
19. 19 * Giảm phản xạ gân xương: giảm phản xạ gân cơ tứ đầu của rễ L4 và gân gót của rễ S1. * Có thể gặp teo cơ (là một biểu hiện của tổn thương rễ thần kinh, thường gặp ở những bn diễn biến bệnh kéo dài, là tổn thương khó hồi phục ) và rối loạn cơ tròn (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục). Dấu hiệu đau cách hồi tuỷ (đi lặc): Khi ống sống bị hẹp trong một thời gian dài làm do hệ thống tĩnh mạch thường xuyên cương tụ, trong quá trình người bệnh đi lại cột sống mất vững càng làm cho ống sống bị hẹp hơn và hệ tĩnh mạch cương tụ nhiều hơn chèn ép vào rễ thần kinh và đuôi ngựa gây ra biểu hiện tê bì, căng đau cả hai chân khi đi bộ, bn không thể đi tiếp, buộc phải nghỉ. Sau mỗi lần nghỉ thì hệ thống tĩnh mạch xẹp đi một phần nhưng vẫn còn cương tụ và chèn ép làm cho quãng đường đi ngắn dần lại sau mỗi lần nghỉ. Triệu chứng này không xuất hiện khi bn đi xe đạp. Đây là triệu chứng rất quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh thoát vị đĩa đệm. 1.4.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh TĐS thắt lưng 1.4.2.1. Chụp Xq thường quy Là phương pháp chẩn đoán đơn giản và hiệu quả trong phát hiện bệnh. Thường áp dụng chụp Xq thẳng, nghiêng và chếch 3/4 hai bên giúp đánh giá tình trạng mất vững của cột sống, mức độ trượt của đốt sống và giúp phát hiện các biến dạng khác của cột sống. Tư thế thẳng (trước-sau) Ở một số trường hợp, TĐS có thể được phát hiện, hoặc ít nhất là có nghi ngờ trên phim Xq thẳng đạt chuẩn [27]. TĐS thắt lưng gây ra bán trật diện khớp trước và diện khớp sau của khớp hoạt dịch, điều này dẫn đến gai ngang của đốt sống L5 chồng lên cánh xương cùng, trường hợp nặng, có thể thấy dấu hiệu “Mũ Napoleon ngược” do L5 trượt ra trước hoàn toàn (hình 1.15).
20. 20 Hình 1.15. Dấu hiệu “Mũ Napoleon ngược”[28] Tư thế nghiêng: Phim chụp ở tư thế nghiêng là phương pháp hiệu quả để đánh giá mức độ TĐS. Sự di chuyển của đốt sống xảy ra trên mặt phẳng đứng dọc và khi trọng tâm của cơ thể dồn xuống ở tư thế đứng, là nguyên nhân khiến phim chụp nghiêng có giá trị cao trong việc xác định tổn thương [29]. Meyerding đã dựa trên phim Xq nghiêng chia mức độ TĐS thành 04 độ: -Trượt độ 1 khi đốt sống trên trượt di lệch trong vòng 1/4 chiều rộng của thân đốt sống dưới. -Trượt độ 2 khi đốt sống trên trượt di lệch từ 1/4 đến 1/2 chiều rộng của thân đốt sống dưới. -Trượt độ 3 khi đốt sống trên trượt di lệch từ 1/2 đến 3/4 chiều rộng của thân đốt sống dưới. -Trượt độ 4 khi đốt sống trên trượt di lệch lớn hơn 3/4 chiều rộng của thân đốt sống dưới. Có tài liệu chia 5 độ, TĐS độ 5 là khi đốt sống trượt hoàn toàn.
21. 21 Hình 1.16. Các mức độ trượt theo phân loại Meyerding [30] Nghiên cứu của Đỗ Huy Hoàng cho thấy với phim chụp nghiêng có thể chẩn đoán được 85% trường hợp TĐS [31]. Trên phim chụp Xq nghiêng cột sống có nhiều góc đo được tiến hành để mô tả kỹ lưỡng giải phẫu hiện tại đoạn thắt lưng cùng của bn có ảnh hưởng đến tiến trình TĐS (Hình 1.17a) [32],[33]. Những chỉ số quan trọng nhất là: % đoạn trượt ra trước (Hình 1.17b) theo Taillard [34], góc trượt (Hình 1.17c) theo Boxall [32], % đoạn cong của đỉnh xương cùng (Hình 1.17d). Hình 1.17. Các chỉ số đo TĐS [30] Ba chỉ số đo được này cho phép ước lượng nguy cơ của tiến trình trượt. Góc trượt cao cùng với vòm xương cùng tròn làm tăng nguy cơ trượt tiến triển đặc biệt ở trẻ em.
22. 22 Tư thế phim nghiêng động: Hình 1.18. Hình ảnh TĐS độ I trên phim Xq nghiêng động [31] Xq động cột sống thắt lưng tư thế cúi tối đa và ưỡn tối đa là phương pháp tốt nhất phát hiện những chuyển động bất thường trong bệnh lý mất vững cột sống. Hai chỉ tiêu chính đánh giá sinh cơ học của cột sống thắt lưng là độ trượt và độ gập góc. Các hình ảnh Xq có giá trị tiên lượng mức độ nặng của bệnh bao gồm: biến dạng gập góc, độ trượt của đốt sống, biến dạng mặt trên của xương cùng và biến dạng hình thang của thân đốt sống trượt. Đây là các dấu hiệu phản ánh chính xác sự mất vững cột sống [35],[10]. Để xác định mất vững gian đốt sống dựa vào các chỉ số sau [36]: Hình 1.19. Cách xác định mất vững cột sống [37] Cách xác định di lệch trước sau (hình 1.19A): A là khoảng cách trượt của đốt sống trên so với đốt sống dưới. B là chiều trước sau thân đốt sống trên. Nếu A>4,5mm hoặc A/Bx100%>15% thì xác định mất vững cột sống.
23. 23 Cách xác định dựa vào góc gấp và ưỡn tối đa (hình 1.19B): A là góc gian đốt khi cúi tối đa (góc dương), B là góc ưỡn (góc âm). Nếu A-B >150 thì mất vững ở tầng L1L2, L2L3, L3L4, nếu >200 thì mất vững tầng L4L5, nếu >250 thì mất vững L5S1. D.Andrea G (2005) nghiên cứu trên 75 bn thấy rằng có sự tăng độ trượt ở 25,3% [38]. Nghiên cứu của Đỗ Huy Hoàng cũng cho thấy với tư thế cúi tối đa tỷ lệ phát hiện TĐS tăng từ 85% lên 96,7%, với tư thế ưỡn tối đa tăng từ 85% lên 95%. Khi phối hợp cả hai tư thế cúi và ưỡn tối đa thì tỷ lệ phát hiện bệnh TĐS là 100% [31]. Tư thế chếch 2 bên: Đa số các trường hợp dễ dàng phát hiện hình ảnh khuyết eo. Hình ảnh khuyết eo trên phim Xq là hình ảnh dây da trên cổ chó (Scotty dog). Phần lớn bn chỉ có khe hở eo ở một mức đốt sống, nhưng cũng có thể gặp ở nhiều mức đốt sống. Hình 1.20. Hình ảnh bình thường và hình ảnh khuyết eo [39]
24. 24 Nhìn chung, phim chụp nghiêng có thể phát hiện 19% tổn thương khuyết eo, trong khi đối với phim chụp chếch nghiêng với góc chếch phù hợp thì tỷ lệ này lên tới 84% [28]. 1.4.2.2. Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng Chụp CLVT có độ nhậy cao trong phát hiện những biến đổi của xương. Chụp CLVT có thể phát hiện chính xác đường gẫy xương dù rất hẹp ở vùng eo, nhất là những gẫy eo mới do chấn thương [40]. Tuy nhiên, TĐS là bệnh lý có những biến đổi hình thái học của cột sống liên quan đến vận động trong khi chụp CLVT sử dụng nhiều lớp cắt ngang cột sống ở trạng thái tĩnh nên không thấy rõ sự biến đổi của cột sống. Mặc dù vậy, phim CLVT có thể cho thấy những khiếm khuyết về eo cũng như phì đại diện khớp và giải phẫu của cuống sống (kích thước, hướng, độ cong ). Trong phẫu thuật, đặt vít cuống sống có thể khó khăn trong trường hợp dị sản cuống Vì vậy, phim chụp CLVT có vai trò lớn trong việc lên kế hoạch trước mổ. CLVT cũng có ích trong việc quyết định trường hợp nào cần thiết giải ép bên cạnh việc làm vững đốt sống [41]. Hình 1.21. Hình ảnh chụp CLVT đổi hướng tia với hình ảnh khuyết eo [42] CLVT cột sống thắt lưng được chụp ở hai mặt phẳng chính là cắt ngang và cắt dọc. CLVT với lớp cắt mỏng thường được dùng để tránh bỏ sót tổn thương. CLVT dựng hình mặt phẳng đứng thẳng có thể giúp tái tạo lại hình ảnh tổn thương (hình 1.22).
25. 25 Hình 1.22. CLVT dựng hình thẳng đứng cho thấy dị tật phần gian khớp của L5 [42] TĐS được đánh giá tốt nhất ở tư thế thẳng bên, nhưng có thể được gợi ý ở những bn có hẹp ống sống mà không có bệnh lý đĩa đệm, phì đại các tổ chức thuộc cung sau, hay bệnh dị dạng hẹp ống sống bẩm sinh. Một hình ảnh điển hình của trường hợp này là sự kéo dài bất thường của ống trung tâm (hình 1.23). Hình 1.23. Hình ảnh CLVT cắt ngang cho thấy hình ảnh ống sống kéo dài bất thường ra sau kết hợp khuyết eo [42] 1.4.2.3. Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng Chụp CHT là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từ tính của các hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người. Thông thường có những đặc điểm đặc trưng của TĐS trên phim: hình ảnh TĐS trên, giả thoát vị đĩa đệm, thoái hoá đĩa đệm tại vị trí trượt và đốt liền kề, modic, rách bao xơ đĩa đệm (1.24a), hẹp lỗ liên hợp (1.24b); viêm diện khớp trên đoạn trượt (1.24c); ngoài ra còn thấy: chèn ép đuôi ngựa, tuỷ sống bám thấp (hiếm gặp) [30].
26. 26 Hình 1.24. Những tổn thương trên phim CHT ở bn TĐS [30] Hình ảnh đốt sống bất thường trong TĐS: những biến đổi ở các mấu khớp do quá trình thoái hoá và viêm làm cho bề mặt khớp định hướng theo chiều trước sau gây nên TĐS. Hình ảnh mấu khớp phì đại được quan sát tốt hơn trên các lát cắt ở chuỗi xung T1W. Trên hình ảnh T2W và T2 fatsat qua vùng khớp có thể thấy tín hiệu của dịch trong các khớp thoái hoá. Hình 1.25. Tổn thương phì đại diện khớp bên trên phim.
27. 27 Tuy không phát hiện khe hở eo nhậy bằng CLVT, nhưng trên hình ảnh CHT cũng có thể thấy tổn thương này, đó là vùng mất tín hiệu của tuỷ xương. Ở những bn có khe hở eo rộng, vùng xương tiêu huỷ bị thay thế bằng tổ chức xơ khi đó vùng eo gẫy có hình ảnh giảm tín hiệu trên T2W. Ở bn TĐS do hở eo khoảng cách từ bờ sau của thân đốt sống trượt tới bờ trước của gai sau tăng lên trên lát cắt dọc qua đường giữa, gọi là dấu hiệu ống sống rộng. Đây là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán phân biệt TĐS do hở eo với TĐS thoái hoá thường có hẹp ống sống [43]. Hình 1.26. Hình ảnh khuyết eo và TĐS ở bn khuyết eo [28] Đánh giá tình trạng thoái hoá đĩa đệm: năm 2001 Pfirrmann dựa vào phim chụp MRI thì T2W chia độ thoái hóa đĩa đệm thành 5 độ [44] Độ 1: Tín hiệu đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bình thường. Độ 2: Không đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bình thường. Độ 3: Không đồng nhất, màu xám, chiều cao đĩa giảm ít. Độ 4: Không đồng nhất, xám đến đen, chiều cao đĩa giảm nhiều. Độ 5: Không đồng nhất, màu đen, mất chiều cao đĩa đệm.
28. 28 Hình 1.27. Mức độ thoái hoá đĩa đệm [44] Thoái hoá đĩa đệm có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh TĐS. Floman thấy rằng tình trạng trượt tiến triển xảy ra đồng thời với tăng mức độ thoái hoá đĩa đệm ở mức đốt sống trượt. CHT còn cho thấy hình ảnh hẹp ống sống, trên hình ảnh T2W cắt dọc cột sống, tín hiệu dịch não tuỷ mất do lồi đĩa đệm từ phía trước, do phì đại dây chằng vàng và phì đại mấu khớp dưới từ phía sau. Hình ảnh này thường gặp trong TĐS do thoái hoá [45]. Trên các phim cắt dọc cột sống qua vùng lỗ liên hợp của bn TĐS, rễ thần kinh có thể bị chèn ép trong lỗ liên hợp. Hình ảnh chèn ép rễ là mất tín hiệu của tổ chức mỡ xung quanh rễ thần kinh hoặc không thể nhận biết được rễ trong lỗ liên hợp [5]. Nghiên cứu của Jinkin J.R cho thấy sự phù hợp giữa hình ảnh chèn ép rễ do hẹp lỗ liên hợp trên CHT và triệu chứng đau rễ thần kinh trong bệnh TĐS là rất đáng tin cậy [46]. Hình 1.28. Hình ảnh chèn ép lỗ liên hợp trên phim cộng hưởng từ [46]
29. 29 Hình ảnh nang bao hoạt dịch khớp thường gặp ở những bn TĐS do thoái hóa, nguyên nhân gây ra chưa rõ, tuy nhiên thường gặp ở bn nữ có khuyết eo và TĐS [47, 48]. Nghiên cứu của Alicioglu cho thấy 54,1% bn nang bao hoạt dịch có TĐS do thoái hóa, trong đó có 53,8% nang bao hoạt dịch ở cùng tầng với TĐS. Nang bao hoạt dịch thường gặp nhất ở tầng L4L5 và L5S1 với đường kính trung bình của nang là 9,5±4,41mm [49]. Hình 1.29. Hình ảnh nang bao hoạt dịch ở bn TĐS [49] Tất cả các cấu trúc từ đơn giản đến phức tạp của cột sống đều có thể được đánh giá chi tiết trên phim cộng hưởng từ với độ phân giải cao. Hơn nữa CHT là phương pháp chẩn đoán không can thiệp, không có biến chứng. Vì vậy, đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng nhiều nhất hiện nay để chẩn đoán TĐS cùng với chụp Xq quy ước. 1.4.2.4. Chụp bao rễ thần kinh Là phương pháp chụp Xq sau khi đưa chất cản quang vào khoang dưới nhện của tuỷ sống đoạn thắt lưng bằng con đường chọc dò ống sống. Phim chụp bao rễ cản quang cho thấy hình ảnh gián tiếp chèn ép: đè đẩy, hình khuyết hoặc mất liên tục của khoang màng cứng, rễ thần kinh. Đây là phương
30. 30 pháp chẩn đoán có can thiệp, có nhiều biến chứng như: nhức đầu, phản ứng màng não, viêm màng não do nhiễm khuẩn và đặc biệt là động kinh tuỷ. Vì vậy, hiện nay đây là phương pháp rất ít khi được sử dụng. Phương pháp này thường được áp dụng trong các trường hợp: - Chống chỉ định với chụp cộng hưởng từ (đặt máy tạo nhịp tim ). - Hẹp ống sống chức năng. - TĐS sau phẫu thuật. Hình 1.30. Hình ảnh chụp bao rễ thần kinh trên phim cúi ưỡn tối đa [30] 1.4.2.5. Chụp SPECT SPECT là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chụp cấu trúc xương sử dụng chất phóng xạ. Nó cho hình ảnh nhiều thông tin hơn đối với những bn khuyết eo có hoặc không có trượt. Hình ảnh chụp có kết quả dương tính - tăng hấp thu dưới dạng “điểm nóng” - khi bn có khuyết xương cấp tính tại vị trí phần liên khớp, và hình ảnh trở lại bình thường “điểm lạnh” - khi tổn thương là mạn tính, mặc dù tổn thương chưa liền.
31. 31 Hình 1.31. Hình ảnh SPECT scan mặt phẳng coronal và sagital của TĐS cho thấy “điểm nóng” ở phần gian khớp, chỉ điểm vị trí khuyết xương hoạt động [50]. SPECT dương tính với tổn thương cung sau do đè nén xương sớm hơn các phương tiện khác. Khi tổn thương tiến triển thành khuyết xương mạn tính, hình ảnh SPECT có xu hướng trở về âm tính mặc dù phần khuyết vẫn còn. Kết quả cho thấy SPECT trong sáu tháng đầu tiên từ lúc khởi phát triệu chứng có thể dự báo cách thức điều trị cho bn có khuyết eo hoặc tổn thương cung sau do đè ép xương [51]. 1.4.3. Chẩn đoán xác định TĐS thắt lưng Lâm sàng: hội chứng cột sống và hội chứng chèn ép rễ, biến dạng cột sống (dấu hiệu bậc thang) và biểu hiện đau cách hồi tuỷ. Cận lâm sàng: chụp Xq quy ước và chụp CHT cho phép chẩn đoán xác định TĐS, định hướng nguyên nhân gây TĐS và đánh giá các thành phần xung quanh cột sống thắt lưng. 1.4.4. Chẩn đoán phân biệt bệnh TĐS Cần chẩn đoán phân biệt về lâm sàng với một số bệnh lý có biểu hiện tương tự như: Hẹp ống sống thắt lưng: cũng có biểu hiện chèn ép thần kinh và đau cách hồi tủy. Thoái vị đĩa đệm CSTL thể trung tâm.
32. 32 Vẹo cột sống. Viêm khớp hông mạn tính: bn thường đau lan xuống mặt trước đùi và do đó giống với triệu chứng của rễ L3, L4. Bệnh mạch máu ngoại vi: thường xuất hiện ở người già với biểu hiện giống đau cách hồi tủy. 1.5. Các phương pháp điều trị bệnh TĐS thắt lưng 1.5.1. Điều trị bảo tồn TĐS thắt lưng Chỉ định điều trị bảo tồn: Không có chèn ép thần kinh, chỉ có đau lưng. Biểu hiện triệu chứng chèn ép thoáng qua. Đau lưng đáp ứng với thuốc giảm đau, sau cố định ngoài bằng áo nẹp Nhiều bệnh lý kèm theo ảnh hưởng đến tính mạng. Theo Vibert Etal, Frymoyer, các bước tiến hành điều trị nội khoa: nghỉ ngơi tại giường từ 1-3 ngày kết hợp với dùng các thuốc chống viêm giảm đau, thuốc an thần giãn cơ nhẹ và các vitamin nhóm B. Sau 1-2 tuần, bn tập vật lý trị liệu làm tăng sức mạnh, độ dẻo dai, sức chịu đựng và cân bằng của các cơ cạnh sống và cơ bụng, nếu cần thì áp dụng thêm cố định ngoài bằng áo nẹp cột sống. Đây vừa là phương pháp điều trị, vừa đánh giá mức độ đáp ứng của bn khi cố định cột sống (test corset). Sau 4-6 tuần không kết quả thì có thể phối hợp sử dụng liệu pháp Corticoid dùng để phong bế tại chỗ phối hợp với các thuốc tê (phong bế cạnh sống thắt lưng, phong bế rễ thần kinh trong lỗ liên hợp, phong bế ngoài màng cứng, phong bế phần khuyết xương-khuyết eo ). - Ở những bn có biểu hiện đau lưng và chân mạn tính tái diễn cần duy trì thời gian điều trị bảo tồn đủ 6 tuần và xác định chính xác nguyên nhân gây chèn ép chắc chắn là do bệnh lý TĐS để quyết định điều trị phẫu thuật.
33. 33 - Ở trẻ đang tuổi dậy thì cần lưu ý theo dõi sát vì mức độ trượt chắc chắn tiến triển cùng với sự phát triển thể chất của trẻ [52]. Một biện pháp thường được áp dụng là kéo giãn gân và cơ kheo sẽ giúp cải thiện triệu chứng bn. - Ở bn trẻ có dị tật phần gian khớp cấp tính, cần điều trị đeo áo nẹp lưng kết hợp 1 bên đùi sẽ giúp hạn chế cử động cúi-ưỡn của cột sống thắt lưng [53]. Nên đeo nẹp vào khoảng 6-12 tuần tùy theo tuổi và triệu chứng của bn. 1.5.2. Phẫu thuật điều trị TĐS thắt lưng Với mục đính chung là phòng quá trình tiến triển trượt, làm vững đoạn cột sống trượt, giải phóng chèn ép rễ thần kinh giúp hồi phục triệu chứng thần kinh, hết đau lưng và đau chân, sửa biến dạng đoạn thắt lưng cùng. Nghiên cứu của Moller và Hedlund [54] đã chỉ ra rằng phẫu thuật đối với TĐS ở người lớn đem lại kết quả lạc quan hơn là tập luyện vật lý trị liệu. Chỉ định mổ [30]: - Chỉ định mổ tuyệt đối: + Chèn ép thần kinh gây biểu hiện tổn thương thần kinh tăng dần. + Trượt tiến triển ở trẻ em: trượt độ cao ở trẻ em, gù biến dạng vùng thắt lưng cùng và đi lại khó khăn. - Chỉ định mổ tương đối: + Có biểu hiện chèn ép thần kinh mà điều trị nội khoa đầy đủ, có hệ thống trong 6 tuần thất bại [23] + Có các yếu tố gây mất vững cột sống: khuyết eo. + Chức năng thần kinh giảm và không cải thiện khi điều trị bảo tồn. Trước đây, phẫu thuật Gill là phương pháp điều trị TĐS bằng cách lấy đi cung sau lỏng lẻo, không ghép xương. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt cung sau giải phóng chèn ép có thể làm tăng sự mất vững của cột sống sau mổ, TĐS có thể còn tiến triển ngay sau mổ [55],[56] [57] [58]. Chính vì vậy, ghép xương là một trong những nhiệm vụ quan trọng của phẫu thuật điều
34. 34 trị TĐS. Có nhiều kỹ thuật ghép xương: ghép xương khe hở eo, ghép xương sau bên, kết hợp ghép xương sau bên và liên thân đốt, ghép xương liên thân đốt lối trước, lối sau. 1.5.2.1. Kỹ thuật cố định trực tiếp qua vùng khuyết eo Phẫu thuật kết hợp xương cột sống tại chỗ là phương pháp điều trị vàng cho trượt do khuyết eo ở trẻ em và trẻ lứa tuổi dậy thì [59] và vẫn nhận được sự ủng hộ mạnh mẽ [60]. Những trường hợp trượt rất nhẹ, có triệu chứng lâm sàng và xác định có khuyết eo mới, có thể phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh và móc Morscher [61] hoặc đóng đinh chỉnh trực tiếp chỗ khuyết (phương pháp Buck [62]) (hình 1.34) hoặc buộc dây số 8 (kỹ thuật Scott [63]). Hình 1.32. Bắt vít trực tiếp vùng khuyết xương [30] Nghiên cứu của Snyder áp dụng phương pháp Buck cho kết quả cải thiện lâm sàng ở 94%, theo dõi kiểm tra cận lâm sàng đạt 97% [64]. Nói chung tất cả các phương pháp kết hợp xương trực tiếp được cho là tương đối an toàn và hiệu quả [63],[65]. 1.5.2.2. Sử dụng phương tiện cố định cột sống kết hợp ghép xương: West và cộng sự báo cáo kết quả liền xương 90% trên bn mổ ghép xương có sử dụng phương tiện cố định bên trong [66] vì cột sống được làm vững ngay sau phẫu thuật do đó quá trình can xương diễn ra thuận lợi, tăng tỉ lệ liền xương [5]. Cột sống được cố định vững chắc cho phép giải phóng rộng rãi rễ thần kinh, bn được vận động sớm sau mổ, thời gian nằm viện ngắn.
35. 35 Nẹp vít cuống cung và ghép xương sau bên: là kỹ thuật ghép xương vào khoang giữa mỏm ngang của đốt sống bị trượt và các đốt sống liền kề nhằm hình thành cầu xương liên kết các gai ngang và mấu khớp với nhau. Ưu điểm: dễ thực hiện, không đòi hỏi nhiều dụng cụ chuyên khoa. Nhược điểm: cung sau chỉ chịu khoảng 20% lực tác động, hơn nữa gai ngang là cấu trúc chịu tải ít nên can xương ít hiệu quả, đặc biệt ở BN trượt nặng khả năng liền xương rất khó khăn và phải kéo dài số đốt sống cần ghép xương thì sẽ làm giảm chức năng vận động của cột sống. Hình 1.33. Các bước tiến hành kỹ thuật ghép xương sau bên [67] Nẹp vít cuống cung và ghép xương liên thân đốt lối sau: là xu hướng phổ biến hiện nay. Có hai kỹ thuật phổ biến là hàn liên thân sống thắt lưng hai bên đường sau (PLIF) và hàn liên thân sống thắt lưng qua lỗ liên hợp (TLIF). Ưu điểm của kỹ thuật TLIF hơn PLIF là hạn chế sự căng kéo rễ thần kinh, do đó tránh được các biến chứng về thần kinh.
36. 36 Trong những trường hợp cột trụ trước không được gia cố thêm sức mạnh, tỷ lệ dính đốt của phẫu thuật kết hợp xương cột sống đường sau bên thay đổi từ 0% [68],[69] đến 33% [70]. Một số trường hợp đã can xương nhưng vẫn còn những cơn đau được cho là “đau lưng kiểu đĩa đệm”[71],[72]. Ghép xương liên thân đốt có tỷ lệ liền xương cao nhờ có diện ghép xương rộng, nguồn cấp máu phong phú. Thân đốt sống là vị trí gần trục chuyển động của cột sống, là nơi chịu khoảng 80% lực đè ép lên cột sống. Vì vậy, đây là kỹ thuật ghép xương hợp sinh lý nhất, phù hợp với đặc tính sinh cơ học của cột sống. Kết quả liền xương loại trừ chuyển động giữa các đốt sống, rễ thần kinh không bị căng dãn khi vận động do đó không gây đau do sẹo dính [73].  Kỹ thuật hàn liên thân sống thắt lưng qua lỗ liên hợp - Đặt vít cuống sống: + Điểm vào cuống được xác định bởi mỏm núm vú: chỗ nối của mỏm ngang, diện khớp trên và phần gian khớp. Góc vào hướng từ bên vào giữa thay đổi từ 50 đến 200 từ L1 tới L5 và hướng trên-dưới song song với cuống, nên dùng máy chụp X-quang trong mổ để kiểm tra. - Bộc lộ đĩa đệm: + Mở cửa sổ xương ngay trên rễ ra, ở mặt dưới cuống của lỗ liên hợp có rễ ra đó. + Vén tổ chức rễ thần kinh bộc lộ khoang đĩa đệm và giảm thiểu tối đa việc co kéo rễ trong lúc đặt miếng ghép liên thân sống. - Lấy đĩa đệm: + Đầu tiên cắt vòng xơ bằng dao thường, sau đó dùng pince gắp đĩa để lấy nhân đĩa đệm và dùng phá đĩa lấy mặt sụn của khoang liên thân sống (end plate), qua đó bộc lộ bề mặt xương của khoang liên thân sống để hàn.
37. 37 + Việc bảo tồn mặt xương của khoang liên thân đốt (end plate) giúp tránh tình trạng mảnh ghép bị lún vào phần xương xốp của thân đốt sống. - Đặt mảnh ghép liên thân đốt sống: + Mảnh ghép liên thân đốt sống với kích cỡ phù hợp được nhồi xương tự thân hoặc các vật liệu nền khác và được đặt cẩn thận vào khoang đĩa đệm. Lưu ý: khi đã đặt được vít cuống cung thì đặt thanh rod ưỡn và siết chặt mũ vít với đầu vít. Điều này phục hồi lại độ ưỡn của lưng và ép mảnh ghép liên thân sống, tránh tình trạng mảnh ghép di trú và thuận tiện cho kết hợp xương cột sống. - Đóng vùng mổ Hình 1.34. Các bước tiến hành kỹ thuật TLIF [67]  Kỹ thuật hàn xương liên thân sống thắt lưng hai bên đường sau: - Phương pháp PLIF giống với TLIF về đường mở, cách đặt đinh vít và đóng vết mổ.
38. 38 - Điểm khác chính là đường vào khoang đĩa đệm và bộc lộ rễ thần kinh, bn được mở cung sau toàn bộ thay bằng mở cửa sổ xương. - Sau khi mở cung sau, tiến hành cắt dây chằng vàng bộc lộ phần vai rễ. - Vén rễ thần kinh vào trong và bộc lộ khoang đĩa đệm. - Tiến hành lấy đĩa đệm và đặt một hoặc hai mảnh ghép tương tự như phương pháp TLIF Hình 1.35. Các bước tiến hành kỹ thuật PLIF [67] Biến chứng thường gặp của phương pháp trên là [74]: + Rách màng cứng + Tổn thương rễ + Tổn thương mạch trong khi lấy đĩa đệm. + Nhiễm khuẩn
39. 39  Những tiến bộ trong bắt vít qua cuống cung Hiện tại với việc áp dụng nguyên lý định vị vệ tinh, việc bắt vít chân cung trở nên dễ dàng và chính xác khi ứng dụng máy robot hay hệ thống navigation. Để áp dụng các phương tiện này bn cần được chụp cắt lớp vi tính với lát cắt mỏng 2mm sau đó ghi trên đĩa mềm CD. Đĩa CD sau khi đưa vào máy, phẫu thuật viên sẽ lập trình và chọn các mốc giải phẫu để xác định trong mổ giúp máy định vị chính xác. Hệ thống không gian 3D được thiết lập giúp người mổ chọn được kích thước vít, xác định hướng vít và độ dài của vít, tuy nhiên cần xác định đúng tầng trượt của bn dựa vào c.arm vì cả phương pháp sử dụng robot định vị và hệ thống navigation đều không làm được điều này. Hình 1.36. Hình ảnh bắt vít sử dụng hệ thống navigation [75] Ghép xương liên thân đốt lối trước (ALIF): Năm 1933, Burns đã áp dụng kỹ thuật này nhằm điều trị bệnh lý TĐS ở tầng L5S1. Sau đó có rất nhiều tác giả đã áp dụng kỹ thuật này [74, 76]. Kỹ thuật tiến hành: + Tư thế: đặt bn nằm mình ngửa thẳng, đầu thấp chân cao, có 1 gối nhỏ dưới xương cùng + Rạch da đường ngang bên trái hoặc đường dọc cạnh giữa. + Vào khoang ngoài phúc mạc, tách phúc mạc ra khỏi thành bụng trước và bên. Niệu quản, phúc mạc và các thành phần trong ổ bụng được vén qua đường giữa.
40. 40 + Cơ thắt lưng chậu được giải phóng và vén sang bên, đến đây có thể quan sát trực tiếp khoang đĩa đệm. + Lấy đĩa đệm và phần sụn ở mặt đĩa bằng dao nhỏ và pince gắp đĩa + Mảnh ghép liên thân (xương, titan hoặc PEEK) với kích cỡ phù hợp được đặt vào khoang đĩa đệm + Cố định bằng nẹp vít vào thân đốt sống để giữ mảnh ghép và tránh trượt tiến triển. + Bao trước cơ thẳng bụng được khâu bằng chỉ không tiêu, không bắt buộc phải khâu lại bao sau. Hình 1.37. Kỹ thuật ghép xương liên thân đốt lối trước ALIF [77]
41. 41 Ưu điểm: + Điều kiện hàn xương thuận tiện. + Hạn chế làm tổn thương khối cơ phía sau. Biến chứng có thể gặp: Tổn thương tĩnh mạch chậu, tắc ruột, xuất tinh ngược dòng, tổn thương niệu quản, huyết khối tĩnh mạch sâu, thoát vị thành bụng, liệt cơ thẳng bụng. 1.5.2.3. Giải phóng chèn ép thần kinh, chất liệu xương ghép và mức độ nắn chỉnh cột sống Giải phóng chèn ép thần kinh Trong TĐS, chèn ép thần kinh có thể gặp do nhiều nguyên nhân: đĩa đệm thoát vị, gai xương, bờ sau trên của thân đốt sống, tổ chức xơ của khe hở eo chèn ép rễ thần kinh ở vùng ngách bên hay thoái hoá phì đại các mấu khớp. Tuy nhiên thường gặp chèn ép thần kinh ở vùng ngách bên và vùng lỗ liên hợp hơn [78]. Theo Edelson J.G phẫu thuật cần tiến hành đồng thời ghép xương và giải phóng chèn ép rễ thần kinh [79]. Mức độ giải phóng chèn ép cũng là đề tài gây nhiều tranh luận. Do giải phóng chèn ép rễ thần kinh thường làm tăng sự mất vững của cột sống nên phạm vi giải phóng chèn ép phụ thuộc vào loại kỹ thuật được áp dụng. Những tác giả không ghép xương hoặc không sử dụng các phương tiện kết hợp xương thường không giải phóng chèn ép rễ hoặc chỉ giải phóng chèn ép tối thiểu [80]. John D.M cho rằng cắt cung sau lỏng lẻo không đủ để giải phóng chèn ép rễ thần kinh. Giải phóng chèn ép phải bao gồm cả giải chèn ép rễ thần kinh trong lỗ liên hợp, đặc biệt ở những bn có đau rễ thần kinh [81].
42. 42 Tuy nhiên cần chú ý sau khi xác định được các rễ, phải lấy bỏ hết các mô khớp giả tăng sinh. Nếu như rối loạn thần kinh là một chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật giải ép thì vẫn còn nhiều tranh luận về việc có cần thiết phải giải ép ở nhũng trường hợp chỉ có triệu chứng rễ hay không [82]. Ý kiến phản đối việc giải ép cho rằng việc lấy bỏ các thành phần của cung sau đốt sống có thể làm mất độ bền của hệ thống cố định và tăng sự mất vững sau này [82]. Những nghiên cứu sau mổ thấy ở trẻ em việc nắn chỉnh đoạn trượt nhờ dụng cụ cố định có thể làm tăng triệu chứng đau chân sớm sau mổ [83]. Với những trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở đốt liền kề với TĐS có thể điều trị bằng phẫu thuật giải ép vi phẫu chọn lọc ở riêng tầng thoát vị, tránh lấy đĩa đệm ở đoạn liền kề với đoạn trượt vì có thể làm tăng sự mất vững cột sống. Nếu bn có chèn ép thần kinh cần thiết phải giải ép rộng rãi thì nhất thiết phải cố định cột sống để tránh việc mất vững [30]. Chất liệu để phục vụ ghép xương Có nhiều chất liệu có thể được sử dụng để ghép là: xương tự thân, xương đồng loại, xương dị loại và bột xương nhân tạo. Tuy nhiên, thường chỉ lấy xương tự thân do có đầy đủ các đặc tính sinh học cần thiết cho quá trình liền xương: khả năng sinh xương, khả năng dẫn xương và khả năng cảm ứng xương. - Xương mào chậu: do có tỷ lệ xương xốp cao giúp cho việc can xương tốt, tuy nhiên có một số biến chứng: đau tại chỗ sau mổ, gây tổn thương thần kinh, vỡ xương chậu ngày nay ít sử dụng vật liệu này. - Xương cung sau: sau khi lấy bỏ cung sau lỏng lẻo có thể tiến hành cắt thành những mảnh nhỏ ghép sau bên với nền ổ ghép là khối mấu khớp và các gai ngang [84] hay nhồi chặt vào các dụng cụ và khoang gian đốt [85]. Đây là phương pháp được áp dụng phổ biến nhất.
43. 43 - Xương mác được sử dụng để ghép xương thân đốt sống theo lối trước hoặc lối sau trong những trường hợp TĐS có độ trượt cao [86], [87]. Mức độ nắn chỉnh các biến dạng cột sống Quan điểm nắn chỉnh các biến dạng cột sống hiện nay đã tương đối thống nhất. Việc nắn chỉnh biến dạng cột sống ở bn có độ trượt thấp ít được đề cập. Đối với TĐS có độ trượt lớn, quan điểm nắn chỉnh một phần các biến dạng của cột sống góp phần làm tăng tỷ lệ liền xương, giảm tỷ lệ khớp giả và di lệch thứ phát tương đối thống nhất [78], [88]. Theo Montgomery, thông thường ở tư thế nằm sấp và bộc lộ cột sống, mức độ trượt đã giảm đi [89]. Nhìn chung, các tác giả đều có quan điểm không cố gắng nắn chỉnh tối đa di lệch trượt. Việc nắn chỉnh hoàn toàn các di lệch rất khó thực hiện và kèm theo nguy cơ tổn thương thần kinh cao hơn. Nguyên lý chung của kỹ thuật này là căng giãn đoạn cột sống để nắn chỉnh di lệch gập góc và kéo các đốt sống trượt ra sau nắn chỉnh di lệch trượt. Kỹ thuật nắn chỉnh được thực hiện dễ dàng và an toàn hơn. Với bn có độ trượt lớn cần thiết phải sử dụng vít đa trục với cấu tạo đầu vít rất dài. 1.5.2.4. Các kỹ thuật đặc biệt [30] Kết hợp xương L4 ở bn trượt nặng L5S1 Kỹ thuật này cho phép kéo giãn khoảng cách giữa L4 và S1, do đó dễ dàng làm giảm trượt hơn. Một số trường hợp vít L4 có thể được tháo ngay khi kết thúc cuộc mổ, hoặc 12 tuần sau, khi đoạn sống L4/L5 liền lại [90]. Tuy nhiên, mỏm bên đốt sống L5 ở trẻ nhỏ thường phát triển dị thường và khó áp dụng được kỹ thuật hàn dính sống hiệu quả do đó nên hàn tại vị trí L4. Điều này đặc biệt có hiệu quả nếu không làm thêm động tác hàn gian đốt nào nữa.
44. 44 Hình 1.38. Hình ảnh nắn trượt tối đa khi bắt thêm vít phía trên ở trẻ em [30] Ở người lớn với TĐS L5/S1 đáng kể, đoạn L4/L5 liền kề thường có biểu hiện thoái hóa nặng. Những trường hợp này có chỉ định phẫu thuật hàn dính đoạn từ L4 đến S1, bởi độ vững đoạn L4/L5 thường nhanh chóng mất bù sau khi hàn L5/S1. Cắt thân đốt sống: Để chỉnh lại được đường cong sinh lý cột sống tốt đối với trượt hoàn toàn, bệnh hầu như chỉ ảnh hưởng đến L5/S1, có thể phải cần lấy bỏ đốt L5 ( phẫu thuật Gaines) [91]. Đây là một phẫu thuật hai thì, đầu tiên kết hợp đi đường trước lấy toàn bộ thân đốt L5 đến gốc của cuống sống, cùng với lấy hết đĩa đệm L4/L5 và L5/S1. Ở thì hai, mở đường sau cho phép chỉnh lại trục cột sống sau khi cuống L5, diện khớp và cung sống hai bên đã được lấy bỏ. Sau khi đặt vít xuyên cuống từ L4 đến S1 và chỉnh lại độ cong cột sống, rễ thần kinh L5 và S1 thoát ra khỏi ống sống cùng nhau qua một lỗ liên hợp được tái tạo.
45. 45 1.5.2.5. Phẫu thuật TĐS bằng phương pháp ít xâm lấn Kỹ thuật ít xâm lấn thường áp dụng hiện nay là bắt vít cuống cung qua da kết hợp hàn xương liên thân đốt qua hệ thống ống nong: chỉ định trong TĐS độ 1, độ 2. Cần có 2 c.arm hoặc 1 c.arm nhưng có thể chụp hai bình diện được. Bn nằm sấp, tư thế giống như phẫu thuật PLIF. Đặt c.arm bình diện trên dưới, xác định điểm vào cuống của hai thân đốt cần bắt vít. Rách da theo đường nối hai điểm vào cuống, cách đường giữa 2cm C.arm được chuyển sang bình diện ngang, vào cuống bằng kim dẫn đường, kiểm tra độ chính xác trên c.arm. Dùng vít chuyên dụng rỗng nòng cho bắt vít qua da vít vào cuống cung cả hai đốt trên và dưới cần phẫu thuật Đặt hệ thống ống nong qua chỗ rạch da, tương ứng khe liên thân đốt. Đặt kính vi phẫu, mở cửa sổ xương bằng khoan mài tốc độ cao và pince gắp đĩa. Vén rễ thần kinh bằng dụng cụ chuyên dụng bộc lộ đĩa đệm, lấy đĩa đệm và làm sạch khoang gian đốt tương tự phẫu thuật TLIF. Mở rộng đường ra của rễ qua hệ thống ống nong một hoặc hai bên tuỳ mức độ chèn ép. Đặt miếng ghép nhân tạo có nhồi xương tránh làm tổn thương thần kinh Bỏ hệ thống ống nong, lắp hệ thống đo thanh dọc sau đó chọn thanh dọc phù hợp, rạch da thêm 0,5mm để luồn thanh dọc, kiểm tra trên c.arm. Co nẹp và siết ốc chắc. Đóng cân cơ và da mà không cần dẫn lưu. Tuỳ từng phẫu thuật viên mà có thể tiến hành bắt vít hai bên rồi mới đặt hệ thống ống nong để ghép xương liên thân đốt hoặc nẹp vít và ghép xương liên thân đốt một bên rồi mới tiến hành bắt vít bên đối diện mà không cần mở cửa sổ xương bên đối diện nữa.
46. 46 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 90 bn được chẩn đoán là TĐS thắt lưng, điều trị phẫu thuật trong thời gian nghiên cứu (7/2012-12/2012) tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh và Khoa Phẫu thuật Cột sống Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Tiêu chuẩn lựa chọn bn - Các bn đã qua thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, có chẩn đoán hình ảnh cần thiết (x quang thường quy, x quang động, cộng hưởng từ cstl) để chẩn đoán chính xác là TĐS thắt lưng. - Bn có chỉ định mổ: chèn ép thần kinh cấp có thương tổn thần kinh, chèn ép thần kinh tăng dần mà điều trị nội khoa thất bại, có yếu tố mất vững cột sống (khuyết eo, tăng độ trượt trên phim Xq động), gây biến dạng cột sống ở trẻ em - Được mổ thống nhất một phương pháp là cố định cột sống qua cuống kèm hàn xương liên thân đốt hai bên lối sau. - Được theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ khi bn ra viện và có tái khám lại một trong các thời điểm khám lại theo nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ bn Bn có dị tật hai chi dưới, các bệnh lý nội khoa ảnh hưởng lớn tới chẩn đoán (lao cột sống, viêm màng nhện tủy ), những bn TĐS không có biểu hiện lâm sàng hay không được thăm khám theo dõi sau phẫu thuật Bn TĐS thắt lưng có loãng xương nặng ảnh hưởng đến chẩn đoán và điều trị (T-core bằng -2,5 hoặc thấp hơn nữa) Bệnh nhân trượt độ nặng (độ 3-4) mà không thể nắn chỉnh giảm độ trượt gây ảnh hưởng đến ghép xương liên thân đốt được
47. 47 Những bn không thoả mãn với tiêu chuẩn lựa chọn. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, không đối chứng 2.2.2. Các bước tiến hành 2.2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu 2 2 n = Z (1-α/2)p.q/d = 62 bn n: số bn tối thiểu cần cho nghiên cứu Z(1-α/2): hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96) p: tỷ lệ bn có kết quả tốt sau mổ (80%) q: tỷ lệ bn có kết quả không tốt (20%) d: sai số cho phép (độ chính xác tuyệt đối) =0,1 2.2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu: tất cả các thông tin nghiên cứu được thu thập theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. Tất cả các bn trong nhóm nghiên cứu đều được: - Trực tiếp hỏi bệnh, thăm khám và đánh giá bn trước mổ - Quan sát và đánh giá các phương pháp chẩn đoán hình ảnh - Trực tiếp theo dõi và đánh giá tình trạng bn trong lúc nằm viện - Tham gia vào kíp phẫu thuật - Việc đánh giá sau mổ tại các thời điểm: ngay sau mổ, sau mổ 6 tháng, 12 tháng và thời điểm trước báo cáo. Tiêu chí đánh giá dựa vào triệu chứng lâm sàng thông qua các bảng điểm (JOA, ODI, VAS) và hình ảnh chụp Xq cstl tại các thời điểm khám lại để đánh giá. 2.2.2.3. Các thông tin nghiên cứu cần thu thập Các thông tin chung của bn: họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp (nghề nghiệp tác động xấu đến cột sống như: làm ruộng, lái xe, công nhân bốc vác, đi tàu cá, đứng máy công nghiệp, thương binh, bộ đội ; nghề nghiệp có tác
48. 48 động đến cột sống như: nhân viên văn phòng, sinh viên, vận động viên thể thao không chuyên và nghề nghiệp ít tác động đến cột sống như: nội trợ, học sinh, hưu trí ), tiền sử bệnh tật và quá trình bệnh sử (thời gian diễn biến bệnh, hoàn cảnh khởi phát bệnh, diễn biến tiến triển bệnh, lý do tới viện, quá trình điều trị nội - ngoại khoa trước phẫu thuật ) Triệu chứng lâm sàng khi bn tới viện (trước mổ)  Các triệu chứng cơ năng: Đau cột sống thắt lưng ( đánh giá theo VAS) Đau lan kiểu rễ (đánh giá theo VAS) Thang điểm VAS: với 4 câu hỏi và bn tự đánh giá: Ông (bà) đau lưng như thế nào? Ông (bà) đau chân như thế nào? Ông (bà) cảm thấy chân bị thắt chặt lại như thế nào? Ông (bà) cảm thấy chân tê như thế nào? Không đau Đau ít Đau vừa Đau nhiều Đau rất Đau không chịu nhiều đựng được Hình 2.1. Minh họa mức độ đau theo VAS  Các triệu chứng thực thể: Dấu hiệu bậc thang Biểu hiện kích thích rễ: nghiệm pháp Lasègue ( 700) Rối loạn cảm giác: dị cảm, giảm cảm giác, dị cảm và giảm cảm giác
49. 49 Rối loạn vận động: dựa vào điểm cơ lực ASIA của Hội chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ Tổn thương rễ thần kinh: teo cơ và rối loạn cơ tròn  Dấu hiệu đau cách hồi thần kinh (đi lặc)  Đánh giá điểm theo JOA để so sánh trước và sau mổ Bảng 2.1. Bảng đánh giá tính điểm theo JOA [92] JOA SCORES Điểm I/ Triệu chứng chủ quan A/ Đau thắt lưng a. Không đau 3 b. Thỉnh thoảng đau nhẹ 2 c. Thường xuyên đau nhẹ hoặc thỉnh thoảng đau nhiều 1 d. Thường xuyên hoặc liên tục đau nhiều 0 B/ Đau và/hoặc nhói chân a. Không đau 3 b. Thỉnh thoảng có biểu hiện này nhưng nhẹ 2 c. Biểu hiện này xuất hiện thường xuyên nhưng nhẹ hoặc thỉnh 1 thoảng nhưng nặng d. Thường xuyên hoặc liên tục có biểu hiện này 0 C. Vận động a. Bình thường 3 b. Đi bộ trên 500m dù có đau, nhói hoặc/và yếu cơ 2 c. Không thể đi bộ trên 500m vì đau, nhói và/hoặc yếu cơ 1 d. Không thể đi bộ trên 100m vì đau, nhói và/hoặc yếu cơ 0
50. 50 JOA SCORES Điểm II/ Triệu chứng khác quan A/ Lasègue a. 70-90o 2 b. 30-700 1 c. <300 0 B/ Rối loạn cảm giác a. Không 2 b. Rối loạn nhẹ 1 c. Rối loạn rõ rệt 0 C/ Rối loạn vận động a. Bình thường (grade 5) 2 b. Yếu cơ nhẹ (Grade 4) 1 c. Yếu cơ rõ ràng (Grade 0-3) 0 D/ Hạn chế hoạt động cuộc sống hàng (xoay người khi nằm, xoay người 14đ khi đứng, tắm giặt, ngồi khoảng 1 giờ, cúi, nâng vác vật nặng và đi bộ) a. Không hạn chế 2 b. Hạn chế vừa phải 1 c. Hạn chế rất nhiều 0 E/ Chức năng bàng quang -6 a. Bình thường 0 b. Khó tiểu, bí tiểu nhẹ thoáng qua -3 c. Bí tiểu nặng, hoàn toàn -6
51. 51 Tỷ lệ bình phục= (Điểm khám lại - điểm trước mổ)/ (29-điểm trước mổ) x 100%. Bn được đánh giá kết quả: rất tốt (>75%); tốt (50%-75%), trung bình (25%-50%) và xấu (<25%).  Đánh giá mức độ hạn chế chức năng cột sống thắt lưng theo thang điểm của OWESTRY (ODI) [93] Bảng 2.2. Thang điểm Owestry đánh giá chức năng cột sống Mục 1: Cường độ đau thắt lưng Có thể bỏ qua đau và sinh hoạt như bình thường 0 điểm Chịu đựng được đau và không phải dùng thuốc giảm đau 1 điểm Đau đến mức phải dùng thuốc giảm đau 2 điểm Thuốc dùng chỉ có tác dụng giảm đau ở mức độ trung bình 3 điểm Thuốc chỉ có tác dụng giảm đau rất ít 4 điểm Không sử dụng thuốc vì dùng cũng không có hiệu quả giảm đau 5 điểm Mục 2: Hoạt động cá nhân Sinh hoạt cá nhân bình thường và không gây ra đau thêm 0 điểm Sinh hoạt cá nhân bình thường nhưng gây ra đau lưng 1 điểm Sinh hoạt cá nhân là nguyên nhân gây đau nên phải chậm và cẩn 2 điểm thận Cần giúp đỡ trong sinh hoạt cá nhân do đau lưng nhưng vẫn chủ 3 điểm động được Cần giúp đỡ trong hầu hết các sinh hoạt cá nhân hàng ngày do đau 4 điểm Đau làm không mặc được quần áo và khó khăn cả khi nằm ở trên 5 điểm giường Mục 3: Mang vác Có thể nâng lên những trọng lượng nặng mà không làm đau lưng thêm 0 điểm Có thể nâng lên những trọng lượng nặng nhưng gây đau lưng thêm 1 điểm Có thể nâng lên những trọng lượng nặng nếu vị trí tiện lợi 2 điểm
52. 52 Có thể nâng lên những vật có trọng lượng nhẹ và vừa ở những vị trí 3 điểm tiện lợi Đau làm cho chỉ có thể nâng lên được những vật có trọng lượng rất nhẹ 4 điểm Đau làm cho không thể nâng hoặc mang vác bất cứ vật gì 5 điểm Mục 4: Đi bộ Đau không làm hạn chế đi bộ ở bất kỳ khoảng cách nào 0 điểm Đau làm hạn chế đi bộ hơn khoảng 1,6km 1 điểm Đau làm hạn chế đi bộ hơn khoảng 800m 2 điểm Đau làm hạn chế đi bộ hơn khoảng 400m 3 điểm Đau làm cho chỉ có thể đi bộ được khi sử dụng gậy hoặc nạng 4 điểm Đau làm cho luôn phải nằm trên giường và không tới nhà vệ sinh 5 điểm được Mục 5: Ngồi Đau không gây cản trở, có thể ngồi bất kỳ chỗ nào mình muốn 0 điểm Đau làm cho chỉ có thể ngồi được ở một tư thế 1 điểm Đau làm cho chỉ ngồi được hơn 1 giờ 2 điểm Đau làm cho chỉ ngồi được hơn 30 phút 3 điểm Đau làm cho chỉ ngồi được hơn 10 phút 4 điểm Đau làm không ngồi được 5 điểm Mục 6: Đứng Có thể đứng như ý muốn mà không gây đau 0 điểm Có thể đứng như ý muốn nhưng gây đau thêm 1 điểm Đau làm chỉ đứng được hơn 1 giờ 2 điểm
53. 53 Đau làm chỉ đứng được hơn 30 phút 3 điểm Đau làm chỉ đứng được hơn 10 phút 4 điểm Đau làm không đứng được 5 điểm Mục 7: Ngủ Có giấc ngủ tốt, không đau 0 điểm Chỉ có thể ngủ được khi sử dụng thuốc làm giảm đau 1 điểm Ngủ ít hơn 6 giờ mặc dù vẫn sử dụng thuốc giảm đau 2 điểm Dùng thuốc giảm đau vẫn ngủ ít hơn 4 giờ 3 điểm Dùng thuốc giảm đau vẫn ngủ ít hơn 2 giờ 4 điểm Đau làm cho không ngủ được chút nào 5 điểm Mục 8: Sinh hoạt tình dục (SHTD) SHTD bình thường mà không gây đau 0 điểm SHTD bình thường nhưng gây đau lưng ít 1 điểm SHTD bình thường nhưng gây đau lưng nhiều 2 điểm Khó khăn khi SHTD do đau lưng 3 điểm Gần như không SHTD do đau lưng 4 điểm Không thể SHTD do đau lưng 5 điểm Mục 9: Hoạt động xã hội Hoạt động xã hội bình thường mà không gây đau lưng 0 điểm Hoạt động xã hội bình thường nhưng làm tăng đau lưng 1 điểm Đau lưng không ảnh hưởng đến các hoạt động xã hội tiêu tốn năng 2 điểm lượng (nhảy, chạy )
54. 54 Đau lưng hạn chế hoạt động xã hội, tôi không ra ngoài đường 3 điểm thường xuyên Đau lưng nên tôi chỉ ở nhà 4 điểm Không có chút hoạt động xã hội nào vì đau lưng 5 điểm Mục 10: Du lịch Tôi có thể đi bất kỳ đâu mà không gây đau lưng 0 điểm Tôi có thể đi bất kỳ đâu nhưng có gây đau lưng 1 điểm Đau lưng nhiều nhưng có thể đi trong vòng 2 tiếng 2 điểm Đau lưng nhiều chỉ có thể đi khoảng 1 tiếng 3 điểm Đau lưng nhiều chỉ đi được khoảng 30 phút 4 điểm Đau lưng làm cho không thể đi lại được trừ việc tới bác sỹ hoặc 5 điểm bệnh viện Tỷ lệ mất chức năng cột sống thắt lưng (ODI) = Tổng điểm của 10 mục (1-10)/50x100 = % Tỷ lệ mất chức năng cột sống được chia làm 5 mức: Mức 1 (mất chức năng ít): ODI 0-20%. Bn có thể tự sinh hoạt bình thường, không cần điều trị, cần hướng dẫn tư thế lao động và sinh hoạt, bê vác, giảm cân nếu cần. Mức 2 (mất chức năng vừa): ODI 21-40%. Bn cảm thấy đau lưng nhiều hơn khi ngồi, khi bê vác, khi đứng. Du lịch và hoạt động xã hội khó khăn hơn. Có thể điều trị nội khoa. Mức 3 (mất chức năng nhiều): ODI 41-60%. Đau lưng là vấn đề chính đối với bn, bn cảm thấy trở ngại trong sinh hoạt, hoạt động xã hội, sinh hoạt tình dục và khó ngủ. Cần có phác đồ điều trị cụ thể.
55. 55 Mức 4 (mất chức năng rất nhiều): ODI 61-80%. Đau lưng ảnh hưởng sâu sắc đến đời sống của bn và công việc. Phác đồ điều trị tích cực là cần thiết. Mức 5 (mất hoàn toàn chức năng): ODI >80%. Bn có thể phải nằm tại chỗ hoặc cảm thấy đau đớn quá mức cần có sự chăm sóc đặc biệt. Cần có phác đồ điều trị tổng hợp. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh  Xq quy ước Phân độ TĐS thắt lưng theo Meyerding Xác định tổn thương khuyết eo, thoái hoá và các tổn thương khác (dị tật bẩm sinh, thiểu sản )  Chụp Xq động tư thế cúi tối đa và ưỡn tối đa: đánh giá độ mất vững bằng cách đánh giá tăng mức độ trượt trên phim Xq động so với Xq thường  Chụp CHT: Giúp đánh giá các tổn thương trong bệnh TĐS: Tình trạng thoái hoá của đĩa đệm của tầng TĐS và các tầng liền kề Tình trạng khuyết eo và tổ chức xơ từ khe hở eo của đốt sống Hình ảnh hẹp ống sống, phì đại diện khớp, phì đại dây chằng vàng Đánh giá tình trạng lỗ liên hợp Tiến hành đo mật độ xương xác định mức độ loãng xương của bn theo T-score ở tất cả nhưng bệnh nhân trên 50 tuổi Phương pháp phẫu thuật được lựa chọn trong nghiên cứu Chuẩn bị phẫu thuật: bn được thụt tháo, nhịn ăn, khám gây mê trước mổ và sử dụng thuốc an thần nhẹ tối ngày trước mổ Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật: bộ dụng cụ bắt vít cố định cột sống và bộ dụng cụ phá đĩa ghép xương liên thân đốt
56. 56 Hình 2.2. Dụng cụ phẫu thuật nẹp vít và ghép xương liên thân đốt + Các bước tiến hành phẫu thuật Tư thế bn: đặt nằm sấp trên bàn mổ, gấp nhẹ khớp háng, để bụng tự do tránh đè ép làm tăng áp lực của tĩnh mạch chủ bụng Hình 2.3. Tư thế bn mổ TĐS lối sau Vô cảm: gây mê nội khí quản kết hợp với gây tê tại chỗ bằng hỗn hợp Adrelanin và Lidocain 0,5% với tỷ lệ 1/100.000 vào bên cột sống phẫu thuật để hạn chế chảy máu. Xác định tầng phẫu thuật dưới Xq trong mổ và xác định vị trí rạch da
57. 57 Hình 2.4. Xác định tầng trượt và đường rạch da trên c.arm Bộc lộ cung sau cột sống cần can thiệp: Đường mổ phía sau, chính giữa cột sống. Dùng đục tách các khối cơ lưng hai bên để bảo vệ dây chằng trên gai, liên gai, các dây chằng, bao khớp của các đốt sống lân cận. Đặt banh tự động. Hình 2.5. Bộc lộ cung sau Sau khi bộc lộ rõ ràng mấu khớp trên của đốt sống, gặm vỏ xương cứng, xác định điểm bắt vít (điểm vào của vít qua cuống các đốt sống thắt lưng được
58. 58 xác định là điểm giao nhau của hai đường thẳng. Đường thẳng ngang chia đôi gai ngang của đốt sống, đường thẳng dọc chạy theo bờ ngoài của mấu và vuông góc với đường thứ nhất. Trên thực tế điểm vào cuống thường cách điểm giao nhau 1-2mm ra ngoài và xuống dưới. Điểm bắt vít vào cuống S1 được xác định là giao điểm của đường thẳng dọc bờ ngoài của mấu khớp với đường thẳng ngang là bờ dưới của mấu khớp S1). Hình 2.6. Vị trí vào cuống theo Roy-Camille và Margel Dùng một dùi đường kính 3 mm thăm dò cuống đốt sống theo hướng chếch vào trong khoảng 10-200, độ chếch xuống dưới phụ thuộc vào biến dạng của đốt sống trượt. Kiểm tra hướng của dùi bằng Xq tư thế nghiêng. Sử dụng dùi tạo rãnh làm rộng đường hầm trong cuống, vít được đặt qua đường hầm này vào cuống của đốt sống. Tuỳ thuộc mức độ trượt, sự biến dạng của cột sống mà dùng từ 4-6 vít trong đó sử dụng từ 0-2 vít trượt. Kích thước vít sử dụng bắt vào L3, L4, L5 thường dùng 6x4,5mm; riêng S1 dùng vít 5.5x40mm hoặc 5x35mm. Sau đó đặt thanh rod (thanh dọc) và nắn chỉnh cột sống tối đa có thể đảm bảo nguyên tắc phục hồi tối đa giải phẫu và tránh tổn thương rễ thần kinh thứ phát.
59. 59 Hình 2.7. Vào cuống, kiểm tra lỗ bắt vít và bắt vít chân cung Giải phóng chèn ép thần kinh: Gặm cung sau lỏng lẻo, cắt dây chằng vàng, phẫu tích tổ chức xơ dưới chỗ khe hở eo có chèn ép rễ thần kinh và những vòng xơ chít hẹp rễ thần kinh. Nếu mấu khớp trên phì đại cũng được cắt bỏ một phần để giải phóng triệt để rễ thần kinh. Giải phóng đường ra của rễ thần kinh đến lỗ liên hợp. Thông thường cần giải ép hai đôi rễ thần kinh trên và dưới hai bên. Ghép xương liên thân đốt Vén rễ thần kinh và các tổ chức rễ thần kinh khác vào giữa, dùng dao nhỏ lấy bỏ vòng xơ đĩa đệm, lấy đĩa đệm. Dùng dụng cụ phá đĩa và làm sạch mặt khớp hai bên, (lưu ý bảo tồn mặt thân đốt sống trên và dưới tránh để miếng ghép lún vào thân đốt về sau). Gặm nhỏ xương cung sau nhồi xương vào khoang gian đốt và nhồi vào miếng ghép nhân tạo. Đo miếng ghép và đặt miếng ghép sau khi đã nhồi xương sao cho miếng ghép vào giữa khoang gian đốt và ở 2/3 trước thân đốt sống.
60. 60 Hình 2.8. Miếng ghép nhân tạo và nhồi xương khoang liên thân đốt Co nẹp lại để miếng ghép đĩa đệm vững chắc. Cầm máu kỹ và bơm rửa sạch vùng mổ. Dẫn lưu vùng mổ. Đóng da theo các lớp giải phẫu Chăm sóc và theo dõi sau mổ: Bất động trong 1-2 ngày đầu. Sử dụng kháng sinh cefalosporin thế hệ 3, thuốc giảm đau, truyền dịch Theo dõi các biến chứng: chảy máu, nhiễm khuẩn, tổn thương thần kinh thứ phát sau mổ Mặc áo nẹp cố định cột sống Hình 2.9. Áo nẹp mềm cột sống thắt lưng sau mổ
61. 61 Hướng dẫn bn cách vận động trên giường và vận động đi lại khi ra viện: Ngày thứ nhất và ngày thứ 2: mặc áo nẹp mềm trên giường bệnh, tập thụ động và chủ động dần các nhóm cơ cẳng chân và cơ đùi Ngày thứ 3-4: nằm nghiêng, lăn trở tại giường, tập ngồi trong vòng 5-10 phút Ngày thứ 5: Bn đứng dậy và tập đi lại có sự hỗ trợ người nhà và nhân viên y tế Đánh giá kết quả cuộc mổ, sau mổ khi ra viện và các thời điểm khám lại :  Đánh giá trong mổ: Thời gian tiến hành cuộc mổ Lượng máu mất trong mổ Lượng máu truyền trong mổ Tai biến thường gặp trong mổ: rách màng cứng, tổn thương rễ thần kinh, vỡ cuống cung, tổn thương mạch máu lớn trong ổ bụng  Kết quả gần sau mổ (khi bn ra viện): Đánh giá sự phục hồi các triệu chứng lâm sàng so với trước mổ Cải thiện mức độ đau lưng và đau chân theo thang điểm VAS Phát hiện các tổn thương thứ phát: rò dịch não tuỷ, nhiễm trùng, chảy máu, tổn thương rễ thần kinh, chèn ép đuôi ngựa sau mổ Chụp Xq kiểm tra trước khi ra viện: Đánh giá độ chính xác của vít: theo Lonstein [94] . Vị trí vít chính xác : - XQ nghiêng: vít ở giữa cuống, độ dài vít đạt tới 2/3 chiều dài thân đốt. - XQ thẳng: vít đi qua trung tâm hình chiếu của cuống trên thân đốt sống.
62. 62 . Vị trí vít không chính xác: trên phim Xq thẳng nghiêng - Vít bắt vào bờ trên cuống và sát bờ trên thân đốt. - Vít bắt xuống bờ dưới cuống. - Vít bắt vào bờ trong cuống (2 vít chạm nhau hoặc vượt qua đường giữa). - Vít bắt vào cuống nhưng không vào thân. - Vít vượt quá 2 bờ thân đốt. Hình 2.10. Minh họa hình ảnh vít tốt trên phim Xq Đánh giá vị trí miếng ghép nhân tạo: . Tốt: nằm ở 2/3 trước chiều rộng thân đốt trên phim Xq nghiêng. . Trung bình: nằm ở 1/3 sau chiều rộng thân đốt. . Kém: miếng ghép nằm ở ống sống hoặc di lệch ra trước thân đốt trên phim Xq nghiêng.  Đánh giá kết quả khám lại sau mổ tại các thời điểm 6 tháng, 12 tháng và thời điểm khám lại xa sau mổ (30 tháng) Đánh giá mức độ đau lưng và đau chân dựa vào thang điểm VAS Đánh giá sự phục hồi dựa vào: Mức độ phục hồi theo JOA: Tỷ lệ bình phục= (Điểm khám lại - điểm trước mổ)/ (29-điểm trước mổ) x 100%. Bn được đánh giá kết quả: Rất tốt (>75%); Tốt (50%-75%), Trung bình (25%-50%) và Xấu (<25%)
63. 63 Đánh giá mức độ hạn chế chức năng cột sống thắt lưng (ODI) và so sánh giữa các thời điểm khám lại xem mức độ hồi phục chức năng cột sống Chúng tôi đánh giá mức độ can xương của tất cả bn khám lại (từ sau mổ 6 tháng trở lên), mức độ trượt thứ phát dựa vào hình ảnh phim chụp xq thường quy Dựa theo phân độ của của Bridwell để đánh giá mức độ can xương. Bảng 2.3. Bảng đánh giá liền xương theo phân độ của Bridwell [95] Độ 1 Liền xương vững chắc với các cầu xương mới nối liền hai (Tốt) diện xương đốt sống trên và dưới Độ 2 Mảnh ghép giữ nguyên vị trí, xương tân tạo không hoàn toàn (Khá) nhưng không thấy các đường thấu quang trên phim chụp Độ 3 Mảnh ghép giữ nguyên vị trí nhưng có đường thấu quang ở (Trung bình) phía trên hoặc dưới mảnh ghép Độ 4 Khớp giả, tiêu xương (Kém) Đánh giá kết quả chung kết quả sau mổ khi khám lại Dựa vào các tiêu chí đánh giá sau mổ chúng tôi tiến hành đánh giá kết quả sau mổ theo bảng sau: Bảng 2.4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật Tiêu chí Tốt Khá Trung bình Kém VAS lưng 6 điểm VAS chân 6 điểm ODI sau phẫu thuật 60% JOA Rất tốt Tốt Trung bình Xấu Liền xương Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
64. 64 2.2.3. Xử lý và phân tích số liệu Số liệu của nghiên cứu được nhập, quản lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 21.0. Trước khi phân tích số liệu, nghiên cứu sinh tiến hành kiểm tra kết hợp với việc tính tần số phân bố nhằm phát hiện ra các điểm bất hợp lý do nhầm lẫn khi nhập số liệu. Đối với các biến định tính, số lượng và tỷ lệ phần trăm được sử dụng để mô tả; đối với các biến định lượng trong nghiên cứu này trung bình và độ lệch chuẩn là các thông số được dùng để mô tả. Với cỡ mẫu là 90 bn, sau khi kiểm tra mức phân bố chuẩn của số liệu, các kiểm định phân tích mối tương quan giữa các biến chủ yếu là các kiểm định phi tham số. Khi so sánh điểm đau trung bình trước và sau phẫu thuật, kiểm định Student T-test ghép cặp đã được sử dụng. Bên cạnh đó, khi tìm hiểu mối tương quan giữa các biến định tính khác trong nghiên cứu này, kiểm định Fisher Exact test (kiểm định Fisher chính xác) được sử dụng thay thế cho kiểm định Khi bình phương vốn chỉ phù hợp với các nghiên cứu có cỡ mẫu lớn hơn, số liệu phân bố chuẩn. Mức ý nghĩa thống kê sử dụng trong nghiên cứu này p<0,05. 2.2.4. Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Bn và gia đình bn được giải thích cụ thể tỉ mỉ về phương pháp điều trị (ưu nhược điểm, các rủi ro có thể gặp phải ). Bn tự nguyện tham gia nghiên cứu, chấp nhận rủi ro khi điều trị Toàn bộ thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được bảo mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
65. 65 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của bn 3.1.1. Phân bố bn theo tuổi, giới 3.1.1.1. Phân bố theo giới tính 30% Nam Nữ 70% Biểu đồ 3.1. Phân bố bn theo giới tính Nghiên cứu của chúng tôi, nữ gặp nhiều hơn nam với tỷ lệ nữ/nam là: 2,33 3.1.1.2. Phân bố theo tuổi 30 25 20 15 29 21 10 14 13 5 5 5 3 0 < 20T 20-29 T 30-39 T 40-49 T 50-59 T 60-69 T ≥ 70 T Biểu đồ 3.2. Phân bố bn theo độ tuổi
66. 66 Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là: 47,40 ± 14,33 (8-78). Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 50-59 tuổi chiếm 32,2 %. Đặc biệt có 5,6 % bn dưới 20 tuổi mắc bệnh 3.1.2. Nghề nghiệp và tiền sử của bn: 3.1.2.1. Nghề nghiệp Nghề tác động xấu đến cột sống Nghề có tác động đến cột sống Nghề ít tác động đến cột sống 10% 26,7% 63,3% Biểu đồ 3.3. Nghề nghiệp của bn Nghề tác động xấu đến cột sống bao gồm: công nhân bê vác-đứng máy, làm ruộng, lái xe đường dài, công an, thương binh, bộ đội Bệnh chủ yếu gặp ở những người có nghề nghiệp tác động xấu đến cột sống (63,3%), đặc biệt là ở những bn lao động ảnh hưởng lớn tới vận động của cột sống như gánh vác nặng (làm ruộng), đứng ngồi lâu một tư thế (lái xe đường dài, công nhân vận hành máy)
67. 67 3.1.2.2. Tiền sử Không rõ tiền sử 13 Bệnh nội khoa kèm theo 8 Đau CSTL có yếu tố chấn thương 9 Đau CSTL không có yếu tố chấn thương 57 Đã mổ cột sống thắt lưng 3 0 10 20 30 40 50 60 Biểu đồ 3.4. Tiền sử bệnh tật và chấn thương 63,3% bn có tiền sử đau cột sống thắt lưng không có liên quan đến chấn thương, 10% bn sau một chấn thương cấp hay vận động cột sống quá mức sai tư thế có đau thắt lưng, đặc biệt có 3 bn (3,3%) có tiền sử mổ cột sống trước đó 3.1.3. Nguyên nhân, vị trí TĐS thắt lưng 3.1.3.1. Nguyên nhân của TĐS 50 45 40 35 30 25 46 20 37 15 10 5 4 3 0 Bẩm sinh Khuyết eo Sau mổ cột Thoái hoá sống Biểu đồ 3.5. Nguyên nhân TĐS
68. 68 51,1% bn TĐS do khuyết eo, 37 bn (41,1%) TĐS do thoái hoá, 4 bn (4,4%) TĐS do bẩm sinh (thiểu sản cuống cung) và 3 bn (3,3%) đã mổ cột sống trước (1 bn tháo nẹp sau mổ 2 năm, một bn mổ cách 7 năm và 1 bn sau mổ thoát vị đĩa đệm cùng tầng) 3.1.3.2. Vị trí TĐS thắt lưng 50 45 40 35 30 25 46 20 35 15 10 5 2 3 4 0 L3-L4 L4-L5 L5-S1 L3-L4-L5 L4-L5_s1 Biểu đồ 3.6. Vị trí TĐS Thường gặp nhất là TĐS tầng L4L5 (46 bn chiếm 51,1%) sau đó là tầng L5S1 (35 bn chiếm 38,9%). Ngoài ra trong nghiên cứu này có 2 bn (2,2%) trượt tầng L3L4 và 7 bn (7,8%) TĐS hai tầng liền kề L3L4L5 và L4L5S1 3.1.4. Điều trị nội khoa trước mổ Bảng 3.1. Số bn được điều trị trước mổ Chẩn đoán Điều trị Không điều trị Tổng xác định triệu chứng n 8 81 1 90 % 8,9 90 1,1 100 91,1% bn không phát hiện bệnh hay chỉ điều trị triệu chứng khi chưa có chẩn đoán chính xác, bệnh nhân thường chịu đựng đau đớn hoặc tự điều trị tới
69. 69 khi không đi lại được mới đến viện. Chỉ có 8,9% bn đến bệnh viện được chẩn đoán xác định bệnh, được theo dõi và điều trị. Bảng 3.2. Thuốc lựa chọn điều trị bệnh TĐS Tây y Đông y Thầy lang Phối hợp N n 20 25 2 42 89 % 22,5 28,1 2,2 47,2 100 47,2% bn lựa chọn phối hợp các loại thuốc điều trị cả đông y, tây y và các phương pháp dân gian (đắp lá, xoa thuốc ). Đặc biệt có 2,2% bn chỉ tin vào các phương pháp dân gian cho đến khi hạn chế vận động mới vào viện. Cơ sở y tế bn lựa chọn điều trị Bảng 3.3. Cơ sở y tế được lựa chọn điều trị bệnh Đông y gia truyền, Bệnh viện N hiệu thuốc < 6 tuần 6 tuần n 44 15 28 87 % 50,6 17,2 32,2 100 Chỉ có 32,2% bn được điều trị nội khoa đúng và đủ thời gian tại bệnh viện, 50,6% bn tự đến các cơ sở đông y gia truyền hoặc tự ra hiệu thuốc mua thuốc theo chỉ dẫn của người bán thuốc, đặc biệt có 17,2% bn mặc dù điều trị ở bệnh viện nhưng không rõ chẩn đoán và không điều trị đủ thời gian.
70. 70 3.1.5. Thời gian diễn biến bệnh Bảng 3.4. Thời gian diễn biến bệnh từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi mổ Thời gian diễn biến bệnh n % Dưới 3 tháng 7 7,8 Từ 3-12 tháng 22 24,4 Từ 13-36 tháng 36 38,9 Trên 36 tháng 26 28,9 Thời gian diễn biến bệnh trung bình 30 ± 21,87 tháng Chủ yếu bn đến viện khi bệnh đã có biểu hiện từ 1-3 năm (38,9%), 28,9% bn trên 3 năm biểu hiện bệnh, đặc biệt có bn chịu đựng bệnh đến 10 năm. Thời gian diễn biến bệnh trung bình là 30 ± 21,87 tháng (1-120 tháng). 3.2. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng 3.2.1.1. Biểu hiện lâm sàng cơ năng khi bn vào viện Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng trước mổ Triệu chứng cơ năng n % Đau cột sống thắt lưng 90 100 Một bên 36 40 Đau lan kiểu rễ Hai bên 54 60 100m 29 32,2 Đau cách hồi 100-500m 40 44,4 > 500m 21 23,4 100% bn có đầy đủ cả hai hội chứng cột sống và hội chứng rễ khi vào viện mổ trong đó chèn ép rễ 1 bên chân là 40% và cả hai chân là 60% 69 bn (76,6%) có biểu hiện đau cách hồi thần kinh biểu hiện tình trạng hẹp ống sống trong đó 29 bn (32,2%) đi bộ cách hồi dưới 100m. Mức độ đau lưng và đau chân tính theo thang điểm VAS
71. 71 Bảng 3.6. Mức độ đau đánh giá theo VAS Mức độ đau (VAS) VAS lưng VAS chân 0 0 0 1-2 0 2 3-4 4 12 5-6 38 36 7-8 42 37 9-10 6 3 N 90 90 Trước khi mổ gặp nhiều nhất là 42 bn (46,7%) có biểu hiện đau ở ngưỡng đau lưng rất nhiều và 37 bn (41,1%) có biểu hiện đau ở ngưỡng đau chân rất nhiều. Đặc biệt có đến 6 bn (6,7%) đau lưng không chịu đựng được và 3 bn (3,3%) đau chân không chịu đựng được. Mức độ đau trung bình ở đau lưng là: và mức độ đau trung bình ở đau chân là: 1,529 3.3.1.2. Biểu hiện lâm sàng thực thể khi bn vào viện Bảng 3.7. Triệu chứng thực thể trước mổ Triệu chứng thực thể n % Dấu hiệu bậc thang 21 23,3 Co cứng cơ cạnh sống 61 67,8 700 11 12,2 Dị cảm 45 50 Rối loạn cảm giác Giảm cảm giác 5 5,6 Dị cảm và giảm cảm giác 11 12,2 3/5 3 3,3 Rối loạn vận động theo 4/5 15 16,7 các nhóm cơ bị chèn ép 5/5 72 80 Teo cơ 8 8,9 Rối loạn cơ tròn 2 2,2
72. 72 Dấu hiệu bậc thang là dấu hiệu điển hình của bn TĐS. Trong nghiên cứu này có 21 bn (23,3%) có dấu hiệu bậc thang. 79 bn (87,8%) có dấu hiệu kích thích rễ thần kinh (nghiệm pháp Lasègue dương tính). Co cứng cơ cạnh sống là một biểu hiện của hội chứng cột sống, Nghiên cứu này có 61 bn (67,8%) có dấu hiệu co cứng cơ cạnh sống Rối loạn vận động trong nghiên cứu này chúng tôi dựa trên đánh giá điểm cơ lực ASIA của Hội chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ : 18 bn (20%) có rối loạn vận động trong đó 3 bn (3,3%) vận động chi dưới thắng được trọng lực nhưng không chống lại lực đối kháng và 15 bn (16,7%) vận động chi dưới chống lại được lực đối kháng. Có 61 bn (67,8%) rối loạn cảm giác với các mức độ khác nhau, nhiều nhất là dị cảm với 45 bn (50%), dị cảm và giảm cảm giác 11 bn (12,2%), có 5 bn (5,6%) giảm cảm giác đơn thuần 8 bn (8,9%) có biểu hiện tổn thương rễ thần kinh với biểu hiện teo cơ cẳng chân trong đó có 1 bn teo cả cơ đùi. 2 bn (2,2%) có rối loạn cơ tròn với 1 bn bí tiểu và 1 bn tiểu không tự chủ. 3.3.1.3. Mức độ giảm chức năng cột sống của Oswestry Bảng 3.8. Đánh giá mức độ giảm chức năng cột sống ODI Mức 1 Mức 2 Mức 3 Mức 4 Mức 5 N n 1 13 48 25 3 90 % 1,1 14,5 53,3 27,8 3,3 100 Bảng phân loại ODI giúp đánh giá tỷ lệ mất chức năng của cột sống, trong nghiên cứu này đa phần là người bệnh bị ảnh hưởng đến chức năng cột sống từ 40% trở lên, gặp nhiều nhất ở 48 bn (53,3%) mất chức năng ở mức 3, 25 bn (27,8%) mất chức năng mức 4 và đặc biệt có 3 bn (3,3%) mất chức năng mức 5. ODI trung bình trong nghiên cứu: 55,49 14,606.
73. 73 3.3.1.4. Các yếu tố liên quan tới triệu chứng lâm sàng Bảng 3.9. Liên quan của vị trí TĐS tới các triệu chứng lâm sàng Vị trí TĐS L3L4 L4L5 L5S1 L3L4L5 L4L5S1 P Lâm sàng n n n n n 0-300 0 4 9 1 0 Lasègue 30-700 1 37 21 2 4 >0,05 >700 1 5 5 0 0 Đau 0,05 hồi > 500m 1 12 8 0 0 Có 1 31 23 3 3 RLCG >0,05 Không 1 15 12 0 1 Có 1 9 6 1 1 RLVĐ >0,05 Không 1 37 29 2 3 Dấu hiệu Có 0 4 15 1 1 0,003 bậc thang Không 2 42 20 2 3 Teo cơ 0 4 3 0 1 RLCT 0 0 2 0 0 Vị trí TĐS có ảnh hưởng nhất định đến các biểu hiện lâm sàng như: tất cả bn trượt hai tầng đều có đau cách hồi, tầng trượt càng thấp thì gặp dấu hiệu bậc thang càng nhiều Tuy nhiên hầu hết các triệu chứng khác đều ít bị ảnh hưởng bởi tầng TĐS.
74. 74 Bảng 3.10. Ảnh hưởng của thời gian diễn biến bệnh tới biểu hiện lâm sàng Thời gian diễn biến Dưới 3th 3th-12th 13th-36th Trên 36th bệnh P n n n n Lâm sàng 0-300 3 1 4 6 Lasègue 30-700 4 15 28 18 >0,05 >700 0 6 3 2 0,05 cách hồi > 500m 2 6 9 4 Có 4 15 23 19 RLCG >0,05 Không 3 7 12 7 Có 2 5 6 5 RLVĐ >0,05 Không 5 17 29 21 Dấu hiệu bậc thang 2 2 9 8 Teo cơ 0 1 0 7 RLCT 2 0 0 0 Thời gian diễn biến bệnh có ảnh hưởng nhất định đến biểu hiện lâm sàng: hầu hết thời gian diễn biến bệnh trên 36 tháng có teo cơ, thời gian diễn biến bệnh càng dài thì dấu hiệu bậc thang càng hay gặp và rối loạn cảm giác gặp nhiều hơn, nghiệm pháp Lasègue có xu hướng dương tính mạnh hơn Tuy nhiên, những sự khác biệt nêu trên không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
75. 75 Bảng 3.11. Ảnh hưởng của mức độ trượt tới các triệu chứng lâm sàng Độ trượt Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 P Lâm sàng n n n n 0-300 5 5 1 3 Lasègue 30-700 51 11 3 0 0,003 >700 9 1 0 1 500m 21 0 0 0 Dấu hiệu Có 1 12 4 4 0,001 bậc thang Không 64 5 0 0 Rối loạn Có 37 17 3 4 0,001 cảm giác Không 28 0 1 0 Rối loạn Có 10 6 2 0 0.089 vận động Không 55 11 2 4 Có 5 1 0 2 Teo cơ 0,029 Không 60 16 4 2 RLCT 1 1 0 0 Bảng 3.11 cho thấy: mức độ trượt có ảnh hưởng lớn đến một số biểu hiện lâm sàng bệnh. Mức độ trượt càng lớn thì nghiệm pháp Laségue dương tính càng cao thể hiện sự kích thích rễ thần kinh mạnh. Mức độ trượt cũng ảnh hưởng đến biểu hiện đau cách hồi thần kinh, mức độ trượt càng cao thì quãng đường bn đi lặc càng ngắn. Dấu hiệu bậc thang là triệu chứng điển hình của TĐS, trong nghiên cứu này cho thấy mức độ trượt càng cao thì biểu hiện dấu hiệu bậc thang càng hay gặp (độ nhạy càng tăng dần).
76. 76 3.2.2. Nghiên cứu các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 3.2.2.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh Bảng 3.12. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh Chụp Xq Chụp Xq động Chụp cộng hưởng từ n 90 90 90 % 100 100 100 Trong nghiên cứu của chúng tôi: tất cả bn đều được chụp phim Xq thường quy hai tư thế thẳng và nghiêng, tất cả bn đều chụp Xq tư thế động (cúi tối đa và ưỡn tối đa) để đánh giá nguy cơ tăng độ trượt. 100% bn được chụp cộng hưởng từ để đánh giá mức độ chèn ép, nguyên nhân chèn ép, thoái hoá đĩa các đốt liền kề và các tổn thương khác. 3.2.2.2. Hình ảnh thu được ở những bn chụp Xq Bảng 3.13. Hình ảnh phim Xq quy ước Hình ảnh thu được n % Độ 1 65 72,3 Độ 2 17 18,9 Mức độ TĐS Độ 3 4 4,4 Độ 4 4 4,4 Khuyết eo 48 53,3 Thoái hóa 80 88,9 Phim chụp Xq quy ước tư thế nghiêng giúp chẩn đoán xác định mức độ TĐS, dựa trên phân loại của Meyerding cho thấy gặp nhiều nhất là trượt độ 1-2. 65 bn (72,3%) trượt độ 1, 17 bn (18,9%) trượt độ 2, 8 bn (8,8%) trượt độ 3-4.
77. 77 Với phim chụp Xq tư thế nghiêng cũng giúp chẩn đoán xác định khuyết eo đốt sống với độ đặc hiệu cao, trong nghiên cứu này có 48 bn (53,3%) cho hình ảnh khuyết eo ở cả bn trượt 1 tầng và hai tầng 80 bn (88,9%) bn có hình ảnh thoái hoá cột sống thắt lưng bao gồm hẹp khoang gian đốt, mỏ xương, phì đại diện khớp Bảng 3.14. Giá trị hình ảnh khuyết eo trên Xq đối chiếu với trong mổ Nguyên nhân trượt xác định trong mổ N Bẩm sinh Khuyết eo Sau mổ cột sống Thoái hoá Khuyết Có 3 45 0 0 48 eo Không 1 2 3 36 42 N 4 46 3 37 90 P=0,001 Đối chiếu hình ảnh khuyết eo trên phim chụp Xq thường quy với hình ảnh trong mổ có thấy có 100% trường hợp chẩn đoán khuyết eo trên phim chụp tương ứng với tổn thương thấy trong mổ và có 2/46 trường hợp không thấy khuyết eo trên phim nhưng xác định có khuyết eo trong mổ Bảng 3.15. Hình ảnh Xq động Tăng độ trượt Không tăng độ trượt N Có hình ảnh khuyết eo 37 11 48 Không có hình ảnh khuyết eo 5 37 42 N 42 48 90 P=0,001 100% được chụp Xq tư thế động cúi tối đa và ưỡn tối đa để đánh giá mức độ mất vững của cột sống, có 77,1% bn khuyết eo có tăng mức độ trượt và chỉ có 11,9% bn không có khuyết eo có tăng độ trượt trên phim Xq động
78. 78 3.2.2.3. Hình ảnh của phim chụp cộng hưởng từ Bảng 3.16. Hình ảnh phim chụp cộng hưởng từ Thoái hoá đĩa Khuyết eo Hẹp ống Hẹp lỗ liên Phì đại diện đệm liền kề sống hợp khớp n 67 46 55 61 54 % 74,4 51,1 61,1 67,8 60 Nguyên nhân chèn ép trong TĐS được xác định là do hẹp lỗ liên hợp, là diện khớp phì đại, là hệ thống xơ dính vùng khuyết eo hay phì đại dây chằng vàng và đôi khi là do chính thân đốt sống trượt khi mức độ trượt lớn. Trong nghiên cứu của chúng tôi: 55 bn (61,1%) có hẹp ống sống cùng mức với tầng trượt, 61 bn (67,8%) có hẹp lỗ liên hợp, rễ thần kinh bị chèn ép trong lỗ liên hợp. 50 hình ảnh khuyết eo ở 46 bn. 54 bn (60%) có phì đại diện khớp và dây chằng vàng gây chèn ép và 67 bn (74,4%) thoái hoá đĩa đệm ở các đốt sống liền kề với các mức độ khác nhau. 3.3. Nghiên cứu điều trị phẫu thuật 3.3.1. Đặc điểm chung trong phẫu thuật 3.3.1.1. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật Bảng 3.17. Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng PLIF 1 tầng PLIF 2 tầng Tổng n 83 7 90 % 92,2 7,8 100 83 bn (92,2%) được áp dụng phương pháp PLIF 1 tầng, 7 bn (7,8%) được áp dụng phương pháp PLIF 2 tầng là những bn TĐS thắt lưng hai tầng.
79. 79 3.3.1.2. Thời gian mổ và mất máu trong mổ Bảng 3.18. Thời gian mổ, lượng máu mất và phải truyền theo tầng trượt Chỉ phẫu thuật Chỉ phẫu thuật Phẫu thuật cả 1 1 tầng hai tầng tầng và hai tầng Lượng máu mất trong 296,99±129,81 571,43±75,593 318,33 146,197 mổ (ml) Lượng máu phải 420±109,545 500 455,56 88,192 truyền (ml) Thời gian phẫu thuật 111,93±31,794 162,86±23,604 115,89 (phút) Thời gian phẫu thuật trung bình của bn là 115,89 phút, bn tiến hành nhanh nhất là 60 phút và lâu nhất là 210 phút. Lượng máu mất trong phẫu thuật trung bình là: 318,33 146,197 ml với lượng máu mất ít nhất là 100ml và mất máu nhiều nhất là 900ml. Những bn mất máu nhiều là trường hợp phẫu thuật hai tầng và đã phẫu thuật cột sống từ trước, thời gian phẫu thuật hai tầng lâu hơn thời gian phẫu thuật 1 tầng. Có 9 bn phải truyền máu trong và sau mổ với lượng máu phải truyền trung bình là: 455,56 88,192 bn truyền máu ít nhất là 300ml và truyền nhiều nhất là 500ml. 3.3.1.3. Tai biến trong mổ Bảng 3.19. Tai biến, biến chứng trong mổ Tai biến, biến chứng n % Rách màng cứng 3 3,3 Tổn thương rễ 1 1,1 Vỡ cuống sống 4 4,4 Tổn thương mạch máu lớn 0 0
80. 80 Trong quá trình phẫu thuật có 3 bn (3,3%) có rách màng cứng trong mổ là 2 bn đã mổ cột sống cũ và 1 bn TĐS độ 3. 1 bn (1,1%) có tổn thương rễ L5 trong mổ (rách 1 phần) và 4 bn (4,4%) có vỡ cuống cung trong quá trình bắt vít chân cung. 3.3.2. Đánh giá kết quả ngay sau mổ khi bn ra viện 3.3.2.1. Đánh giá tiến triển trên lâm sàng 100% bệnh nhân còn biểu hiện đau lưng tuy nhiên chủ yếu là đau vùng mổ, 22,2% còn biểu hiện đau lan kiểu chèn ép rễ với mức độ đau theo VAS: Bảng 3.20. Điểm VAS lưng và VAS chân trước và sau mổ Trước mổ Sau mổ VAS lưng 6,62 1,35 4,04 1,01 VAS chân 6,02 2,83 P = 0,001 Bảng 3.21. So sánh triệu chứng thực thể trước và sau mổ Các triệu chứng lâm sàng Trước mổ Sau mổ Đau cách hồi 69 31 700 11 71 Rối loạn cảm giác 61 25 Rối loạn vận động 18 7 Teo cơ 8 8 Rối loạn cơ tròn 2 1 Các triệu chứng đau cách hồi cũng có sự thay đổi đáng kể sau mổ tuy nhiên việc đánh giá dấu hiệu này là khó xác định vì bn đang nằm trong bệnh viện. Rối loạn vận động và rối loạn cảm giác cũng có sự phục hồi tương ứng là 61,1% và 59%. Dấu hiệu teo cơ không thể hồi phục được ngay sau mổ tuy nhiên có 1 bn bí tiểu đã phục hồi lại được chức năng tiểu tiện sau mổ.
81. 81 3.3.2.2. Đánh giá dựa vào hình ảnh chụp Xq kiểm tra 100% bn sau mổ được chụp phim xq thường quy để đánh giá: Mức độ nắn chỉnh trượt trong mổ Bảng 3.22. Mức độ trượt trước và sau phẫu thuật Trước mổ Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 N Sau mổ Độ 0 65 15 2 1 83 Độ 1 0 2 2 3 7 N 65 17 4 4 90 P = 0,001 Xq kiểm tra sau mổ cho thấy các bn được nắn chỉnh trong mổ khá tốt, tất cả các bn đều giảm mức độ trượt sau mổ. Vị trí đặt vít và miếng ghép nhân tạo Có 83 bn TĐS thắt lưng 1 tầng tương ứng với 332 vít và 7 bn TĐS thắt lưng 2 tầng tương ứng với 42 vít. Tổng số vít được bắt là 374 vít. Bảng 3.23. Đánh giá độ chính xác vít theo Lonstein Biến cố n % Vít bắt vào bờ trên cuống và sát bờ trên thân đốt 12 3,2 Vít bắt xuống bờ dưới cuống 9 2,4 Vít bắt vào bờ trong cuống (2 vít chạm nhau hoặc 3 0,8 vượt quá đường giữa) Vít bắt vào cuống nhưng ra ngoài thân đốt 0 0 Vít vượt quá 2 bờ thân đốt trên phim nghiêng 0 0 Vít bắt đúng tiêu chuẩn 350 93,6 N 374 100 Đánh giá độ chính xác của vít đã được bắt trong mổ theo tiêu chuẩn của Lonstein chúng tôi có độ chính xác là 93,6%, lỗi gặp nhiều nhất là bắt vít sát bờ trên cuống và thân đốt sống (3,2%), tuy nhiên không gây chèn ép rễ thần kinh.
82. 82 Bảng 3.24. Vị trí miếng ghép nhân tạo Vị trí miếng ghép n % Tốt 80 82,5 Trung bình 12 12,4 Kém 5 5,1 N 97 100 Mỗi mức trượt đều được đặt 1 miếng ghép nhân tạo, có 97 miếng ghép nhân tạo được đặt ở 90 bn. 82,5% số miếng ghép đạt tiêu chuẩn tốt, 12,4% số miếng ghép đặt vị trí chấp nhận được, 5,1% số miếng ghép đặt lệch bên hoặc sát với bờ sau của thân đốt sống. 3.3.2.3. Biến chứng sau mổ Bảng 3.25. Biến chứng sau mổ TĐS Biến chứng n % Rò DNT 0 0 Tổn thương rễ thần kinh 1 1,1 Chảy máu sau mổ 2 2,2 Nhiễm khuẩn 3 3,3 Bí đại tiểu tiện 1 1,1 N 7 7,8 Sau mổ có 7 bn (7,8%) có biến chứng, gặp nhiều nhất là 3 bn (3,3%) có nhiễu khuẩn vết mổ, bn được thay băng cắt chỉ cách quãng và chăm sóc vết thương liền tốt không phải tháo dụng cụ. 1 bn có tổn thương rễ không hoàn toàn đã được xác định trong quá trình mổ, 1 bn bí đại tiểu tiện khi rút sonde tiểu lần đầu, tuy nhiên những bn này được lưu sonde kẹp ngẵt quãng và rút
83. 83 sau 4 tuần điều trị. 2 bn (2,2%) có chảy máu vết mổ do đóng đa không tốt, cả hai bn chỉ cần khâu tăng cường thêm, bn ổn định ra viện tốt. 3.3.3. Đánh giá kết quả xa sau mổ và các yếu tố ảnh hưởng. 3.3.3.1. Đánh giá kết quả sau mổ 6 tháng Chúng tôi khám lại được 90 bn chiếm tỷ lệ 100%. Đánh giá mức độ đau theo VAS Bảng 3.26. Đánh giá mức độ đau của bn theo thang điểm VAS VAS lưng VAS lưng VAS chân VAS chân TM SM 6 tháng TM SM 6 tháng X±SD 6,62±1,35 2,70±0,68 6,02±1,53 1,82±0,94 P 0,001 0,001 Nhận xét: Sau mổ 6 tháng mức độ đau trung bình của cả đau chân và đau lưng ở mức đau ít. So sánh với mức độ đau trung bình trước mổ với thời điểm sau mổ 6 tháng thấy có cải thiện rõ rệt. Mối tương quan này có ý nghĩa thống kê. Đánh giá sự hồi phục mức độ ảnh hưởng đến giảm chức năng cột sống sau mổ 6 tháng Bảng 3.27. Bảng so sánh mức độ giảm chức năng cột sống ODI trước mổ ODI sau Mức 1 Mức 2 Mức 3 Mức 4 Mức 5 N mổ 6 tháng Mức 1 1 13 12 0 0 26 Mức 2 0 0 36 18 0 54 Mức 3 0 0 0 7 3 10 N 1 13 48 25 3 90 P 0,001
84. 84 ODI trước mổ trung bình: 55,49 ± 14,61, sau mổ 6 tháng: 26,19±10,30. Đánh giá sự hồi phục sau mổ 6 tháng cho thấy mức độ giảm chức năng cột sống đã cải thiện đáng kể đặc biệt 3 bn mất gần hoàn toàn chức năng cột sống cải thiện về mức giảm chức năng nhiều. 25 bn giảm chức năng rất nhiều hồi phục về mức giảm vừa (18/25 bn) và mức giảm nhiều (7/25 bn) Tất cả bn đều cải thiện mức độ giảm chức năng cột sống, mức độ giảm chức năng cột sống trung bình từ mức nhiều cải thiện sau mổ 6 tháng về mức vừa. Mối tương quan này có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Đánh giá kết quả sau mổ theo JOA Bảng 3.28. Đánh giá kết quả sau mổ theo JOA Rất tốt Tốt Trung bình Xấu N n 6 37 45 2 90 % 6,7 41,1 50 2,2 100 JOA trước mổ là 12,49±3,67, JOA sau mổ 6 tháng: 18,97±3,78 Đánh giá kết quả sau mổ 6 tháng theo phân loại JOA cho kết quả: Rất tốt: 6 bn (6,7%), Tốt: 37 bn (41,1%), trung bình: 45 bn (50%) và Xấu: 2 bn (2,2%). Tính điểm JOA trung bình thấy có sự cải thiện đáng kể trước và sau mổ 6 tháng. Đánh giá mức độ can xương sau mổ theo Bridwell dựa vào chụp x quang Bảng 3.29. Đánh giá mức độ can xương sau 6 tháng Mức độ trượt Độ can xương n Độ 0 Độ 1 Tốt 71 1 72 Khá 8 4 12 Trung bình 4 2 6 Tổng số 83 7 90 P 0,001
85. 85 100% bn được chụp x quang quy ước để đánh giá mức độ can xương. Theo phân loại Bridwell chúng tôi thu được kết quả sau ghép xương 6 tháng: 72 bn (80%) can xương tốt, miếng ghép không di lệch và xương can dính liền hai thân đốt, 12 bn (13,3%) cho can xương mức độ khá với miếng ghép không di lệch như còn những điểm không can xương ở miếng ghép, 6 bn (6,7%) cho kết quả trung bình và không có bn nào tiêu hết xương, mảnh ghép lún vào thân đốt sống. Kết quả chung nhất sau 6 tháng mổ: Bảng 3.30. Kết quả chung sau phẫu thuật 6 tháng Tốt Khá Trung bình Kém N n 10 68 10 2 90 % 11,1 75,6 11,1 2,2 100 Tổng hợp các phân loại đánh giá kết quả sau mổ, chúng tôi quy về bảng phân loại chung nhất kết quả phẫu thuật cho thấy: 86,7% bn cho kết quả tốt và khá, chỉ có 11,1% bn kết quả trung bình và 2,2% bn kết quả kém. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật: Bảng 3.31. Ảnh hưởng của mức độ trượt đến kết quả sau phẫu thuật 6 tháng Tốt Khá Trung bình Xấu N Độ 1 8 50 5 2 65 Độ 2 1 11 5 0 17 Độ 3 0 4 0 0 4 Độ 4 1 3 0 0 4 N 10 68 10 2 90 P=0,399
86. 86 Bảng 3.32. Ảnh hưởng của thời gian diễn biến bệnh đến kết quả sau phẫu thuật 6 tháng Tốt Khá Trung bình Xấu N Dưới 3 tháng 1 4 2 0 7 3-12 tháng 5 14 2 1 22 13-36 tháng 2 29 2 1 35 Trên 36 tháng 2 21 2 1 26 N 10 68 10 2 90 P=0,301 Bảng 3.33. Ảnh hưởng của hạn chức năng cột sống đến kết quả sau phẫu thuật 6 tháng Tốt Khá Trung bình Xấu N Mức 1 1 0 0 0 1 Mức 2 6 7 0 0 13 Mức 3 3 43 2 0 48 Mức 4 0 18 7 0 25 Mức 5 0 0 1 2 3 N 10 68 10 2 90 P=0,001 Dựa trên bảng 3.31, bảng 3.32, bảng 3.33, chúng tôi nhận thấy: mức độ hạn chế chức năng cột sống có ảnh hưởng đến kết quả chung sau mổ. Những bn có mức độ hạn chế chức năng cột sống thấp thì kết quả tốt và những trường hợp có mức độ hạn chế chức năng cột sống lớn thì kết quả thường kém. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05 3.3.3.2. Đánh giá kết quả sau mổ 12 tháng Chúng tôi tiến hành khám lại trong vòng 12 tháng cho 68 bn (75,6%) thu được kết quả sau:
87. 87 Đánh giá mức độ đau theo VAS Bảng 3.34. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS VAS lưng VAS lưng sau VAS chân VAS chân trước mổ mổ trước mổ sau mổ X±SD 6,63±1,34 1,78±0,75 6,06±1,60 1,40±0,65 P 0,005 0,001 Sau mổ 12 tháng mức độ đau lưng và đau chân của bn đã cải thiện đáng kể. Một số ít bn bắt đầu có biểu hiện đau lại nhưng không rõ ràng, mức độ đau trung bình đã cải thiện rõ rệt cả đau lưng và đau chân. Đánh giá mức độ ảnh hưởng đến giảm chức năng cột sống Bảng 3.35. Bảng so sánh mức độ giảm chức năng cột sống ODI Mức 1 Mức 2 Mức 3 Mức 4 Mức 5 N Mức 1 1 11 34 7 0 53 Mức 2 0 0 3 9 1 13 Mức 3 0 0 0 0 2 2 N 1 11 37 16 3 68 P=0,001 ODI trước mổ : 54,34±14.86, sau mổ 12 tháng : 17,32±8,31 Mức độ giảm chức năng cột sống được cải thiện rõ rệt, 2 bn (2,9%) giảm ở mức nhiều, 13 bn (19,1%) giảm mức độ vừa và 53 bn (78%) giảm mức độ ít. Tất cả bn sau mổ 12 tháng có cải thiện rõ rệt so với trước mổ với mức độ giảm chức năng cột sống trung bình từ 54,34 xuống còn 17,32.
88. 88 Đánh giá kết quả sau mổ theo JOA Bảng 3.36. Phục hồi sau mổ 12 tháng theo JOA Rất tốt Tốt Trung bình Xấu N N 25 32 9 2 68 % 36,8 47,1 13,2 2,9 100 JOA trước mổ trung bình : 12,66±3,77, sau mổ 12 tháng 23,26±4,11 Đánh giá sau mổ 12 tháng bằng JOA chúng tôi thu được kết quả: 25 bn (36,8%) Rất tốt, 32 bn (47,1%) Tốt, 9 bn (13,2%) Trung bình và Xấu 2 bn (2,9%). Điểm JOA trung bình sau mổ 12 tháng cải thiện rõ rệt so với trước mổ. Đánh giá mức độ can xương sau mổ theo Bridwell dựa trên phim x quang Bảng 3.37. Đánh giá mức độ can xương sau 12 tháng Mức độ trượt Độ can xương N Độ 0 Độ 1 Tốt 60 1 61 Khá 3 2 5 Trung bình 1 1 2 N 64 4 68 P=0,003 Sau mổ 12 tháng, tất cả bệnh nhân khám lại đều được chụp x quang thường quy để đánh giá mức độ can xương và tình trạng vít. Đa số các bn đã có can xương vững chắc, 61 bn (89,7%) kết quả can xương tốt, 5 bn (7,4%) kết quả can xương vừa và 2 bn (2,9%) kết quả trung bình. Những bn được nắn về hoàn toàn có kết quả can xương tốt hơn so với những bn còn trượt độ 1. Không có bệnh nhân nào có hiện tượng gãy vít
89. 89 Dựa trên những đánh giá theo các bảng phân loại chúng tôi đưa ra đánh giá kết quả chung nhất sau 12 tháng mổ: Bảng 3.38. Kết quả chung sau phẫu thuật 12 tháng Tốt Khá Trung bình Kém N n 48 14 4 2 68 % 70,6 20,6 5,9 2,9 100 Kết quả phẫu thuật sau 12 tháng có sự cải thiện rõ rệt hơn so với thời điểm 6 tháng với: 91,2% bn cho kết quả tốt và khá, chỉ có 5,9% bn kết quả trung bình và 2,9% bn kết quả kém. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật sau 12 tháng: Bảng 3.39. Ảnh hưởng của mức độ trượt đến kết quả sau phẫu thuật 12 tháng Tốt Khá Trung bình Xấu N Độ 1 38 8 2 2 50 Độ 2 8 4 2 0 14 Độ 3 1 1 0 0 2 Độ 4 1 1 0 0 2 N 48 14 4 2 68 P=0,373 Bảng 3.40. Ảnh hưởng của thời gian diễn biến bệnh đến kết quả sau phẫu thuật 12 tháng Tốt Khá Trung bình Xấu N Dưới 3 tháng 3 1 1 0 5 3-12 tháng 12 2 1 1 16 13-36 tháng 19 8 2 0 29 Trên 36 tháng 14 3 0 1 18 N 48 14 4 2 68 P=0,568
90. 90 Bảng 3.41. Ảnh hưởng của hạn chế chức năng cột sống đến kết quả sau phẫu thuật 12 tháng Tốt Khá Trung bình Xấu N Mức 1 1 0 0 0 1 Mức 2 11 0 0 0 11 Mức 3 30 7 0 0 37 Mức 4 6 7 3 0 16 Mức 5 0 0 1 2 3 N 48 14 4 2 68 P=0,001 Dựa trên bảng 3.39, bảng 3.40, bảng 3.41, chúng tôi nhận thấy: mức độ hạn chế chức năng cột sống có ảnh hưởng đến kết quả chung sau mổ. Tất cả bn có mức độ hạn chế chức năng cột sống thấp dưới 40% thì 100% kết quả tốt sau mổ 12 tháng, những trường hợp có mức độ hạn chế chức năng cột sống lớn dần lên thì kết quả thường kém dần đi đặc biệt nếu hạn chế trên 80% thì kết quả là trung bình và kém. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05 3.3.3.3. Kết quả khám lại xa sau mổ: 46 bn (51,1%) được tiến hành khám lại với thời gian khám lại trung bình sau mổ là: 30,43±1,50 tháng Mức độ đau theo VAS Bảng 3.42. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS VAS lưng VAS lưng xa sau VAS chân VAS chân xa trước mổ mổ trước mổ sau mổ X±SD 6,48±1,28 1,70±1,05 5,87±1,61 1,46±0,96 P 0,001 0,001