Luận án Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim và kết quả điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio

202 trang ngocly 100

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim và kết quả điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_an_nghien_cuu_dac_diem_dien_sinh_ly_tim_va_ket_qua_dieu.doc

Nội dung text: Luận án Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim và kết quả điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM TRẦN LINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - NĂM 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM TRẦN LINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO Chuyên ngành: Nội Tim mạch Mã số: 62 72 01 41 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT 2. TS. PHẠM QUỐC KHÁNH HÀ NỘI - NĂM 2016
LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào trước đây. Nếu có gì sai sót tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hà Nội, ngày 6 tháng 03 năm 2016 Tác giả luận án Phạm Trần Linh
MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3 1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHĨ TRÁI VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TIM 3 1.1.1. Giải phẫu nhĩ trái 3 1.1.2. Hệ thống dẫn truyền của tim 6 1.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ HỌC CƠ TIM VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN 8 1.2.1. Điện thế hoạt động 8 1.2.2. Tính chịu kích thích 9 1.2.3. Tính tự động 9 1.2.4. Tính dẫn truyền 10 1.2.5. Tính trơ và các thời kỳ trơ 11 1.3. CÁC KHOẢNG DẪN TRUYỀN TRONG TIM 12 1.3.1. Điện đồ bó His 12 1.3.2. Đo các khoảng thời gian dẫn truyền trên điện đồ His 12 1.4. KÍCH THÍCH TIM CÓ CHƯƠNG TRÌNH 13 1.4.1. Kích thích nhĩ 14
1.4.2. Kích thích thất 14 1.5. SINH LÝ BỆNH TRONG RUNG NHĨ 15 1.5.1. Cơ chế điện sinh lý học gây rung nhĩ 15 1.5.2. Cơ chế gây rối loạn huyết động của rung nhĩ 18 1.5.3. Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ 19 1.6. CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ 22 1.6.1. Dịch tễ học 22 1.6.2. Phân loại rung nhĩ có 3 loại chính dựa vào lâm sàng 22 1.6.3. Nguyên nhân của rung nhĩ 23 1.6.4. Chẩn đoán 24 1.6.5. Nguyên tắc điều trị 26 1.7. ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT BẰNG CATHETER CÓ TẦN SỐ RADIO 27 1.7.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới 27 1.7.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 28 1.7.3. Kỹ thuật triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter 29 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 39 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.1.3. Tiêu chuẩn xác định một số yếu tố nguy cơ của rung nhĩ trong nghiên cứu 40 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41 2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 42 2.2.3. Khám lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản 42 2.2.4. Thăm dò điện sinh lý học tim 44
2.2.5. Quy trình kỹ thuật triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio 54 2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả triệt đốt cơn rung nhĩ thành công 56 2.2.7. Theo dõi sau điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số Radio 57 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 58 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 60 3.1.1. Tuổi và giới 60 3.1.2. Một số chỉ số lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 62 3.1.3. Triệu chứng lâm sàng 62 3.1.4. Các yếu tố nguy cơ về tim mạch 65 3.1.5. Một số chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 66 3.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CƠN 69 3.2.1. Điện sinh lý tim ở điều kiện cơ bản 69 3.2.2. Điện sinh lý tim trong cơn rung nhĩ 72 3.3. KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT 75 3.3.1. Một số kết quả liên quan đến phương pháp triệt đốt 75 3.3.2. Kết quả ngay sau can thiệp 79 3.3.3. Đánh giá kết quả can thiệp theo thời gian 81 3.3.4. Một số đặc điểm ở những bệnh nhân triệt đốt không thành công 85 3.3.5. Tình hình tái phát rung nhĩ của phương pháp triệt đốt 88 3.3.6. Đánh giá mức độ an toàn của phương pháp triệt đốt cơn rung nhĩ bằng RF 89
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 92 4.1. VỀ TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 92 4.1.1. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân rung nhĩ cơn 93 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng cơn rung nhĩ 94 4.1.3. Các yếu tố nguy cơ lâm sàng 95 4.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM CỦA BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CƠN 97 4.2.1. Về đặc điển điện sinh lý tim ở điều kiện cơ bản 97 4.2.2. Về đặc điểm điện sinh lý trong cơn rung nhĩ 102 4.3. VỀ KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT 105 4.3.1. Về kết quả ngay sau khi triệt đốt RN 105 4.3.2. Về tỷ lệ triệt đốt không thành công và tái phát trong nghiên cứu 113 4.3.3. Giá trị một số thông số trong triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát 116 4.3.4. Về mức độ an toàn của phương pháp triệt đốt rung nhĩ kịch phát bằng RF 129 KẾT LUẬN 133 KIẾN NGHỊ 136 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC American College of Cardiology (Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ) ACT Activated Clotting Time (Thời gian hoạt hóa Thrombin) AHA American Heart Association (Hội Tim mạch Hoa kỳ) ALĐMP Áp lực động mạch phổi AVNRT Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia (Cơn nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất) AVRT Atrioventricular Reentrant Tachycardia (Cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất) BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) BN Bệnh nhân ck/ph Chu kỳ/phút CRP C-Reactive Protein (Protein C phản ứng) ĐMC Động mạch chủ ĐMP Thân động mạch phổi ĐMV Động mạch vành DT Dẫn truyền ĐTĐ Điện tâm đồ EF Ejection Fraction (Phân số tống máu thất trái) ESC European Society of Cardiology (Hiệp hội Tim mạch Châu Âu) HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương INR International Normanlized Ratio (Chỉ số chuẩn quốc tế tỷ lệ Prothrombin)
JNC VII Seventh Report of the Joint National Commitee on High Blood Pressure (Khuyến cáo lần thứ bảy của hiệp hội Tăng huyết áp Hoa Kỳ) LCX Left Circumflex Artery (Động mạch vành nhánh mũ) MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) MSCT Multi Slice Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi tính đa dãy) N-T Nhĩ – thất NOAC Novel Oral Anticoagulants (Thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới) NTT/N Ngoại tâm thu nhĩ NTT/T Ngoại tâm thu thất RF Radio Frequency (Năng lượng sóng có tần số radio) RLNT Rối loạn nhịp tim RN Rung nhĩ SÂTQTQ Siêu âm tim qua thực quản TD ĐSLT Thăm dò điện sinh lý tim TIA Transient Ischemic Attack (Đột quỵ não thoáng qua) TMCD Tĩnh mạch chủ dưới TMCT Tĩnh mạch chủ trên TMP Tĩnh mạch phổi TMPDP Tĩnh mạch phổi dưới phải TMPDT Tĩnh mạch phổi dưới trái TMPTP Tĩnh mạch phổi trên phải TMPTT Tĩnh mạch phổi trên trái TNP Tiểu nhĩ phải TNT Tiểu nhĩ trái
TPHNX Thời gian phục hồi nút xoang TPHNXđ Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh VKA Vitamin K Antagonist (Kháng Vitamin K) VLN Vách liên nhĩ WHO World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới) WPW Hội chứng Wolff – Parkinson – White XV Xoang vành
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Khuyến cáo triệt đốt rung nhĩ 31 1.2. Biến chứng của điều trị rung nhĩ bằng RF qua catheter 38 2.1. Mức độ triệu chứng theo phân loại EHRA 39 2.2. Các mức độ rối loạn dẫn truyền nhĩ thất 53 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính 61 3.2. Một số chỉ số lâm sàng 62 3.3. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 62 3.4. Đặc điểm cơn rung nhĩ ở bệnh nhân nghiên cứu 63 3.5. Thời điểm thường xuất hiện cơn rung nhĩ 64 3.6. Một số yếu tố nguy cơ về tim mạch 65 3.7. Một số chỉ số xét nghiệm máu 66 3.8. Một số chỉ số siêu âm tim của bệnh nhân nghiên cứu 67 3.9. Một số chỉ số Điện tâm đồ của bệnh nhân nghiên cứu 67 3.10. Một số chỉ số theo dõi Holter Điện tâm đồ của bệnh nhân nghiên cứu 68 3.11. Thể tích nhĩ trái, đường kính tĩnh mạch phổi trên phim chụp MSCT 68 3.12. Các khoảng điện sinh lý tim cơ bản ở BN nghiên cứu 69 3.13. Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh chung ở bệnh nhân nghiên cứu 70 3.14. Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh chung theo tuổi và giới 70 3.15. Thời gian trơ hiệu quả cơ nhĩ và cơ thất ở tất cả bệnh nhân và theo nhóm tuổi 71
3.16. Vị trí xuất hiện ngoại tâm thu nhĩ khởi phát gây rung nhĩ 72 DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.17. Các khoảng dẫn truyền trong cơn rung nhĩ ở các nhóm tuổi 73 3.18. Các khoảng dẫn truyền trong cơn rung nhĩ ở hai nhóm can thiệp 74 3.19. Lựa chọn điện cực và số lần chọc vách liên nhĩ 75 3.20. Thời gian liên quan đến thủ thuật 76 3.21. Phân bố số điểm triệt đốt ở hai nhóm 76 3.22. Vị trí triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi và nhĩ trái 77 3.23. Một số đường triệt đốt trong buồng nhĩ phải 78 3.24. Một số đường triệt đốt trong buồng nhĩ trái 78 3.25. Kết quả cô lập tĩnh mạch phổi và nhĩ trái 79 3.26. Kết quả đốt phối hợp điều trị rung nhĩ 80 3.27. Tỷ lệ thành công ngay sau can thiệp 80 3.28. Kết quả điều trị rung nhĩ bằng RF sau 1 tháng 81 3.29. So sánh một số chỉ số trên Holter Điện tâm đồ bệnh nhân trước và sau can thiệp 1 tháng 82 3.30. Kết quả điều trị cơn rung nhĩ bằng RF sau 3 tháng 83 3.31. Kết quả điều trị cơn rung nhĩ bằng RF sau 6 tháng 84 3.32. Kết quả điều trị cơn rung nhĩ bằng RF sau 12 tháng 84 3.33. Một số thông số can thiệp ở những bệnh nhân triệt đốt không thành công 85 3.34. Triệu chứng ở những bệnh nhân triệt đốt không thành công 86 3.35. Biểu hiện trên Holter điện tâm đồ của bệnh nhân điều trị rung nhĩ không thành công 87
3.36. Tỷ lệ tái phát theo thời gian 88 3.37. Biến đổi một số chỉ số huyết học trước và ngay sau can thiệp 89 DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.38. Một số chỉ số đánh giá chức năng tim trên siêu âm trước và sau can thiệp 90 3.39. Đặc điểm điện tâm đồ trước và sau can thiệp 90 3.40. Tỷ lệ biến chứng của thủ thuật 91 4.1. So sánh độ tuổi và giới với một số nghiên cứu khác 92 4.2. Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh qua một số nghiên cứu 100 4.3. So sánh tỷ lệ thành công sau khi triệt đốt cơn rung nhĩ với một số nghiên cứu trên Thế giới 111 4.4. So sánh tỷ lệ thành công sau 12 tháng với một số nghiên cứu trên thế giới 113 4.5. Kích thước nhĩ trái qua một số nghiên cứu 117 4.6. Kích thước TMP qua một số nghiên cứu 117
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 1.1. Thay đổi nhiệt độ khi triệt đốt bằng RF 30 1.2. Tỷ lệ thành công điều trị rung nhĩ bằng RF sau 12 tháng theo dõi qua catheter trong một số nghiên cứu toàn cầu 37 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính (%) 60 3.2. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi (%) 61 3.3. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ trong nghiên cứu (%) 65 3.4. Tỷ lệ thành công và thất bại ngay sau can thiệp (%) 81 3.5. Tỷ lệ tái phát rung nhĩ trong thời gian theo dõi (%) 88 4.1. Tỷ lệ rung nhĩ theo tuổi và giới 93 4.2. Triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân rung nhĩ cơn 94 4.3. Tỷ lệ phân bố vị trí khởi phát rung nhĩ (%) 102
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Hình ảnh phía trước của nhĩ phải và nhĩ trái 3 1.2. Hình ảnh sắp xếp các thớ cơ nhĩ trái 4 1.3. Hình ảnh giải phẫu cắt dọc qua tiểu nhĩ trái (TNT) hiển thị các lỗ đổ về nhĩ trái của các tĩnh mạch phổi trái, và thành sau bên nhĩ trái 5 1.4. Hình ảnh các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái trên phim MSCT 6 1.5. Hệ thống dẫn truyền trong tim 7 1.6. Đường cong điện thế hoạt động 9 1.7. Các khoảng dẫn truyền trong tim 13 1.8. Giả thuyết về cơ chế gây rung nhĩ do ổ đơn độc khởi phát và do vòng vào lại đa sóng nhỏ 16 1.9. Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ 20 1.10. Phân loại rung nhĩ 23 1.11. Điện tâm đồ rung nhĩ với tần số thất khoảng 100 ck/phút 25 1.12. Lập bản đồ 3D nội mạc nhĩ trái và tĩnh mạch phổi 32 1.13. Điện cực Lasso ghi điện thế tĩnh mạch phổi trên phải 33 1.14. Điện thế tĩnh mạch phổi ghi được trên điện cực Lasso trước, trong và sau triệt đốt bằng RF 34 1.15. Các vị trí triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi 35 1.16. Cô lập 4 tĩnh mạch phổi và nhĩ trái trên điện đồ 3D nhĩ trái 36 2.1. Hệ thống máy chụp mạch kết hợp với hệ thống thăm dò điện
sinh lý tim và hệ thống định vị 3D 44 2.2. Hệ thống máy kích thích tim có chương trình và thăm dò điện sinh lý tim 45 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 2.3. Máy phát năng lượng sóng có tần số radio HAT-300 smart 46 2.4. Hệ thống định vị ba chiều CARTO XP 47 2.5. Các dây điện cực thăm dò 48 2.6. Các dây điện cực lập bản đồ nội mạc và triệt đốt 48 2.7. Các điện cực cơ bản đặt trong buồng tim 50 2.8. Các điện cực cơ bản đặt trong buồng tim trong cơn rung nhĩ 53 2.9. Điện sinh lý trong cơn rung nhĩ với khoảng AA, khoảng VV 54 2.10. Mapping tĩnh mạch phổi và tiểu nhĩ trái 56 2.11. Kết quả cô lập tĩnh mạch phổi bằng RF trên mapping 3D 56 4.1. Điện thế tĩnh mạch phổi trên phải đã bị blốc hoàn toàn khi cô lập thành công tĩnh mạch phổi 105 4.2. Một số đường triệt đốt rung nhĩ trong nhĩ phải và nhĩ trái 109 4.3. Điện thế tĩnh mạch phổi khi triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi 114 4.4. Triệt đốt trong buồng nhĩ phải 125 4.5. Sơ đồ một số đường triệt đốt trong nhĩ trái 126 4.6. Triệt đốt trong buồng nhĩ trái 128
DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 1.1. Nguyên tắc điều trị rung nhĩ 26 1.2. Hướng dẫn chuyển nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ 28 2.1. Quy trình nghiên cứu 58
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ là một trong những RLNT thường gặp nhất trong cộng đồng và thường gây ra những biến chứng nặng nề thậm trí có thể gây tử vong. Rung nhĩ có thể là nguyên nhân gây ra khoảng 5% các trường hợp đột quỵ mỗi năm. Bệnh nhân suy tim có kèm theo rung nhĩ thì tỷ lệ tử vong tăng đến 34% [11][52]. Tỷ lệ rung nhĩ tăng dần theo tuổi, trung bình tỷ lệ mới mắc khoảng 0,1% mỗi năm ở người dưới 40 tuổi nhưng tăng lên tới 1,5 – 2% ở người trên 60 tuổi [52]. Y học đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và đặc biệt là trong điều trị các rối loạn nhịp tim trong đó có điều trị rung nhĩ. Tuy nhiên việc điều trị bằng thuốc trong một thời gian dài vẫn chỉ là một phương pháp điều trị không triệt để, chỉ có tác dụng giảm bớt tần suất xuất hiện cơn rung nhĩ. Hơn nữa một số tác dụng phụ do thuốc gây ra cũng khá thường gặp trên lâm sàng. Đặc biệt một trong các tác dụng phụ của thuốc lại có thể là RLNT. Năm 1986, lần đầu tiên phương pháp sử dụng năng lượng sóng có tần số radio được thực hiện để điều trị một số rối loạn nhịp tim tại Hoa Kỳ. Từ đó đến nay, phương pháp điều trị một số RLNT bằng năng lượng sóng có tần số Radio đã trở thành một phương pháp điều trị khá triệt để. Nó cho phép loại bỏ hoàn toàn một số RLNT với tỷ lệ thanh công cao, tỷ lệ biến chứng thấp [21]. Năm 1994, Haissenguerre M. đã lần đầu tiên ứng dụng năng lượng sóng có tần số radio để điều trị cho những bệnh nhân bị rung nhĩ, tuy nhiên kết quả còn hạn chế, tỷ lệ thành công còn thấp từ 33 – 60%, tỷ lệ biến chứng cao, thời gian làm can thiệp kéo dài đến 5-6 giờ [ 61]. Từ năm 1996, Pappone C. đã sử dụng hệ thống định vị buồng tim ba chiều CARTO trong điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số Radio. Việc ứng dụng hệ thống CARTO đã giúp cho việc điều trị rung nhĩ được hiệu quả hơn với tỷ lệ thành công cao và
2 hạn chế được nhiều biến chứng [ 106]. Từ đó đến nay, hệ thống CARTO đã nhiều lần được nâng cấp và hiện đại hoá giúp cho việc điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio trở nên phổ biến và trở thành một phương pháp tiên tiến nhất trong điều trị rung nhĩ với tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biến chứng thấp. Ở Việt Nam từ năm 1998, phương pháp điều trị một số rối loạn nhịp tim bằng năng lượng có tần số radio đã được tiến hành ở Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai, rồi từ đó được triển khai ở một số trung tâm tim mạch trên cả nước, đã mở ra bước khởi đầu tốt đẹp cho ngành Tim mạch Can thiệp về nhịp học ở Việt Nam [ 3]. Tuy nhiên, can thiệp điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio đến nay vẫn chưa được thực hiện thường quy tại nước ta. Vấn đề đặt ra đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhân rung nhĩ kịch phát có gì đặc biệt?, khả năng áp dụng và hạn chế của phương pháp triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát ở Việt Nam?, những chỉ định nào là tối ưu cho người Việt Nam, và đặc biệt là kết quả tức thời và theo dõi bệnh nhân sau triệt đốt rung nhĩ theo thời gian ra sao ? đó là những vấn đề rất cần được làm sáng tỏ. Từ những lý do trên và với mong muốn ứng dụng một phương pháp mới ở Việt Nam cũng như là để đưa phương pháp điều trị hiện đại này trở thành phương pháp điều trị phổ biến, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim và kết quả điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio" với 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhân có cơn rung nhĩ kịch phát. 2. Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số Radio.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHĨ TRÁI VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TIM 1.1.1. Giải phẫu nhĩ trái Nhĩ trái được giới hạn bởi 4 thành phần: phần tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái, phần eo cấu tạo vòng van hai lá, tiểu nhĩ trái và vách liên nhĩ. 1.1.1.1. Các thành của nhĩ trái và vách liên nhĩ Hình 1.1. Hình ảnh phía trước của nhĩ phải và nhĩ trái (a); phía trên (b); nghiêng phải (c); nghiêng trái *Nguồn: theo Etienne A. (2008)[48]. Các thành của nhĩ trái ngoại trừ tiểu nhĩ trái, được gọi là thành trước, thành trên, thành tự do (thành bên), vách liên nhĩ và thành sau. Thành trước nhĩ trái ngay sau động mạch chủ lên. Bề dày của thành trước khoảng 3,3 ± 1,2mm (từ 1,5 – 4,8mm). Tuy nhiên thành trước vùng gần vòng van hai lá thường mỏng hơn chỉ khoảng 2mm. Trần và thành trên nhĩ trái tiếp giáp với động mạch phổi phải và dày từ 3,5 – 6,5mm (trung bình 4,5 ± 0,6mm). Thành bên nhĩ trái từ 2,5 – 4,9mm (trung bình 3,9 ± 0,7mm) [14].
4 Thành sau nhĩ trái là vùng thường được tiếp cận trong điều trị rung nhĩ bằng sóng radio. Thành sau nhĩ trái tiếp giáp với thực quản, với thần kinh hoành, động mạch chủ ngực, và phía dưới tiếp giáp với xoang tĩnh mạch vành. Bề dày thành sau nhĩ trái trung bình 4,1 ± 0,7mm (từ 2,5 – 5,3mm) [15]. 1.1.1.2. Lớp cơ nhĩ trái Hình 1.2. Hình ảnh sắp xếp các thớ cơ nhĩ trái thành trước (a,b) và thành sau (c,d) *Nguồn: theo Etienne A. (2008)[48]. Giữa lớp nội tâm mạc nhĩ trái và lớp thượng tâm mạc là các thớ cơ nhĩ trái tạo thành những bó cơ đan xếp chồng chéo cài răng lược. Những bó cơ này nằm dọc song song với vòng van hai lá. Ở thành trước nhĩ trái các bó cơ xắp xếp song song với rãnh nhĩ thất (Bó Bachmann), các bó cơ này chạy về nhĩ phải và tĩnh mạch chủ trên. Bên nhĩ trái các bó cơ cài răng lược từ trước ra sau. Những bó cơ thành trên trải dọc từ thành trước trên vách liên nhĩ như nan quạt ôm ra phía sau, sau chỗ đổ về của tĩnh mạch phổi tạo trần nhĩ trái. Thành sau nhĩ trái, các bó cơ thường chia các bó xiên bao quanh lỗ
5 đổ vể của bốn tĩnh mạch phổi của 4 góc ở thành sau nhĩ trái. Nhìn chung, lớp cơ ở thành trước nhĩ trái thường dày hơn lớp cơ ở thành sau và trần nhĩ trái [62], [114]. 1.1.1.3. Tiểu nhĩ trái Tiểu nhĩ trái như một ngón tay nhỏ với cấu trúc nhiều búi ở trên 80% tim bình thường. Nghiên cứu tiểu nhĩ trái trên 500 người bình thường thấy tiểu nhĩ trái tăng kích thước cả chiều dài, chiều rộng ở những người trên 20 tuổi. Kích thước lỗ tiểu nhĩ trái ở nữ giới khoảng 1,07cm và ở nam giới là 1,16cm. Lỗ tiểu nhĩ trái và thể tích tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ thường rộng và to hơn người bình thường [14]. Hình 1.3. Hình ảnh giải phẫu cắt dọc qua tiểu nhĩ trái (TNT) hiển thị các lỗ đổ về nhĩ trái của các tĩnh mạch phổi trái, và thành sau bên nhĩ trái *Nguồn: theo Etienne A. (2008)[48]. 1.1.1.4. Tĩnh mạch phổi và lỗ đổ vào nhĩ trái Bốn tĩnh mạch phổi đổ về thành sau nhĩ trái, hai tĩnh mạch phổi bên trái thường đổ về cao hơn hai tĩnh mạch phổi bên phải. Tĩnh mạch phổi trên đổ về ra phía trước hơn, còn tĩnh mạch phổi dưới đổ về ra phía sau và thành bên hơn [65].
6 Hình 1.4. Hình ảnh các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái trên phim MSCT *Nguồn: hình chụp MSCT nhĩ trái và TMP của BN Nguyên Văn T., số bệnh án: 13004183. Phần lớn 4 tĩnh mạch phổi đồ về nhĩ trái riêng rẽ, khoảng cách giữa lỗ đổ về của tĩnh mạch phổi trên và dưới bên phải từ 3 – 14mm (trung bình 7,3 ± 2,7mm) còn khoảng cách tương tự bên trái là 2 - 16mm (trung bình 7,5 ± 2,8mm). Khoảng cách giữa lỗ đổ về của 2 tĩnh mạch phổi bên trái và hai tĩnh mạch phổi bên phải (gọi là đường trần nhĩ trái) trung bình 29,9 ± 5,9mm (từ 18,9 đến 39,2mm). Đường kính lỗ đổ về của tĩnh mạch phổi từ 8 – 21mm (12,5 ± 3mm). Nói chung, lỗ đổ về của tĩnh mạch phổi trên thường lớn hơn lỗ đổ về của tĩnh mạch phổi dưới (19,5 ± 3mm và 13,5 ± 1mm) [66]. 1.1.2. Hệ thống dẫn truyền của tim + Nút xoang: Nằm ở vùng cao của nhĩ phải, giữa chỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải. Các tế bào chính của nút xoang có tính tự động cao nhất nên giữ vai trò chủ nhịp của tim [9]. + Đường liên nút: Nối liền nút xoang với nút nhĩ thất (nút Tawara), gồm 3 đường: đường trước có một nhánh đi sang nhĩ trái (bó Bachman), đường giữa (bó Wenckebach) và đường sau (bó Thorel) [94]. + Nút nhĩ thất (nút Tawara): Nằm ở mặt phải phần dưới của vách liên nhĩ, giữa lỗ xoang vành với lá vách van ba lá và bờ sau vách liên thất phần
7 màng. Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hoá đan với nhau chằng chịt làm cho xung động dẫn truyền qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc. Giống như nút xoang, nút nhĩ thất có sự phân bố của nhiều sợi thần kinh giao cảm và phó giao cảm [94]. Hình 1.5. Hệ thống dẫn truyền trong tim *Nguồn: theo Murgatroyd F. (2006)[94]. + Bó His và các nhánh bó His: Bó His đi vào vòng xơ trung tâm ở phía dưới lá không vành của van động mạch chủ và khi đi đến đỉnh của vách liên thất sẽ phân nhánh. Nhánh phải bó His thường nhỏ và thanh mảnh, nhánh trái bó His thường lớn và chia thành 2 phân nhánh: phân nhánh trái trên trước và phân nhánh trái dưới sau. Các tế bào của bó His và nhánh bó His có tính tự động [116]. + Mạng Purkinje: Nhánh phải và nhánh trái bó His chia nhỏ dần và đan vào nhau như một lưới bọc lấy hai tâm thất. Hai nhánh bó His và mạng Purkinje có rất nhiều tế bào có tính tự động và có thể tạo nên các ổ chủ nhịp ngoại vị thất.
8 1.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ HỌC CƠ TIM VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN Các tế bào cơ tim và hệ thống dẫn truyền của tim có những đặc tính giúp cho việc thực hiện các chức năng đặc biệt của chúng. 1.2.1. Điện thế hoạt động Ở trạng thái nghỉ mặt ngoài tế bào mang điện dương và mặt trong màng tế bào mang điện âm. Sự chênh lệch này tạo nên điện thế qua màng hay điện thế lúc nghỉ. Bình thường điện thế qua màng khoảng -90mV và do sự chênh lệch nồng độ các ion: Na +, Ca++, K+ lập thành trạng thái nội môi hằng định phù hợp với sự sống bình thường. Khi có một xung kích thích màng, tế bào chuyển sang trạng thái hoạt động, lúc này nhiều kênh trao đổi các ion qua màng tế bào làm thay đổi điện thế ở mặt trong và ngoài màng tế bào. Sự thay đổi điện thế qua màng này khi được ghi trên băng giấy tạo ra một đường cong gọi là đường cong điện thế hoạt động (ĐTHĐ). * Đường cong điện thế hoạt động gồm: + Giai đoạn 0 (khử cực nhanh): Dòng Na + di chuyển nhanh từ ngoài vào trong tế bào. + Giai đoạn 1: Dòng Na+ từ ngoài vào trong tế bào giảm đi và dòng Ca++ bắt đầu đi vào trong tế bào. Điện thế qua màng hạ xuống gần mức 0. + Giai đoạn 2 (tái cực chậm): Dòng Ca++ chậm và Na+ chậm đi vào trong tế bào, dòng K+ đi ra ngoài tế bào. Điện thế qua màng thay đổi không đáng kể. + Giai đoạn 3 (tái cực nhanh): Dòng K+ đi ra ngoài tế bào tăng lên. Điện thế qua màng hạ nhanh xuống mức ban đầu: - 90mV. + Giai đoạn 4 (lặp lại tình trạng nội môi hằng định): Ở giai đoạn này các ion không còn di chuyển thụ động mà nhờ có bơm ATPase có vai trò đẩy Na + ra ngoài tế bào và bơm K+ vào trong tế bào, 1 bơm khác đẩy Ca ++ ra ngoài và bơm Na+ vào trong tế bào. Điện thế qua màng ở giai đoạn này luôn ổn định ở
9 mức - 90mV. Tế bào trở lại trạng thái phân cực như trước khi bị kích thích [9]. Hình 1.6. Đường cong điện thế hoạt động *Nguồn: theo Trần Đỗ Trinh (2010)[9]. 1.2.2. Tính chịu kích thích Tính chịu kích thích là một thuộc tính cơ bản của tế bào cơ tim. Hiện tượng màng tế bào thay đổi tính thẩm thấu đối với các ion khi có một xung kích thích lên màng tế bào rồi lần lượt sự di chuyển của các ion Natri, Canxi từ trong tế bào ra ngoài tế bào và ion Kali từ ngoài tế bào vào trong tế bào làm cho màng tế bào bị khử cực với các hiện tượng đã được mô tả ở trên thể hiện tính chịu kích thích của tế bào cơ tim. Như vậy, tính chịu kích thích là khả năng đáp ứng của một tế bào với một kích thích thích hợp để tạo ra một điện thế hoạt động [9]. 1.2.3. Tính tự động Hiện tượng tế bào tự mình khởi phát xung động và đi vào hoạt động
10 khử cực rồi tái cực được gọi là tính tự động của tế bào tim. Tính tự động này chỉ có ở một số tế bào của tim và những tế bào này coi như có tính tạo nhịp. Tế bào cơ tim co bóp không có tính tự động nên chỉ khi có kích thích bên ngoài tế bào vào thì mới bước vào hoạt động được. Những tế bào này có giai đoạn 4 của đường cong điện thế hoạt động luôn đi ngang ổn định ở mức - 90mV và đó là các tế bào cơ nhĩ, cơ thất. Một số loại tế bào ở thời kỳ tâm trương tức ở giai đoạn 4 đường cong điện thế hoạt động vẫn tồn tại một dòng ion Natri rất chậm đi từ ngoài tế bào vào trong tế bào làm cho nó bị khử cực một cách chậm chạp và hiện tượng này được gọi là hiện tượng khử cực chậm tâm trương. Do hiện tượng khử cực chậm tâm trương, giai đoạn 4 của đường cong điện thế hoạt động không còn đi ngang nữa mà đi dốc thoai thoải dần lên (gọi là độ dốc tâm trương) và khi đi lên đến mức điện thế ngưỡng (thường là -70mV) thì nó có thể tự kích thích và khởi phát một quá trình khử cực rồi tái cực mới cho tế bào, dẫn đến một nhát bóp tim mới mà không cần đến một xung kích thích từ nơi khác tới. Đó là tính tự động của tế bào cơ tim [9]. 1.2.4. Tính dẫn truyền Tính dẫn truyền là khả năng truyền đạt kích thích từ tế bào này sang tế bào bên cạnh, nghĩa là quá trình khử cực rồi quá trình tái cực nối tiếp diễn ra từ tế bào này sang tế bào khác và cuối cùng là ra toàn bộ quả tim làm cho tim co bóp. Tính dẫn truyền của tế bào của tim phụ thuộc vào dòng ion Natri nhanh, tức giai đoạn 0 của đường cong điện thế hoạt động. Những tế bào của tim có kênh Natri nhanh làm cho tế bào chịu kích thích nhanh và cũng dẫn truyền nhanh nên được gọi là tế bào đáp ứng nhanh, đó là tế bào cơ nhĩ, cơ thất, bó His, nhánh bó His và mạng Purkinje. Tế bào nút xoang và nút nhĩ thất không có dòng Natri nhanh và quá trình khử cực cũng như tính chịu kích thích và tính dẫn truyền của chúng phụ thuộc vào dòng
11 Canxi chậm và Natri chậm: do vậy các tế bào này được gọi là tế bào đáp ứng chậm. Các tế bào đáp ứng chậm này vừa chịu kích thích chậm vừa dẫn truyền chậm [9]. 1.2.5. Tính trơ và các thời kỳ trơ Cơ tim chỉ đáp ứng với các kích thích ở những thời điểm nhất định. Nếu xung kích thích đến đúng thời điểm cơ tim đang co thì nó không đáp ứng, nếu xung kích thích đến vào thời kỳ tim giãn thì nó có đáp ứng. Những thời điểm tim không đáp ứng với các kích thích gọi là thời kỳ trơ. * Một kích thích muốn làm cho tế bào tim chuyển sang hoạt động cần có các điều kiện sau: + Cường độ xung kích thích phải đủ lớn để đưa điện thế qua màng vượt quá điện thế ngưỡng - 70mV. + Xung kích thích phải xuất hiện vào một thời điểm nhất định của chu chuyển tim mà thời điểm đó tim không trơ. * Thời kỳ trơ của tim bao gồm: thời kỳ trơ tuyệt đối, thời kỳ trơ tương đối, và thời kỳ trơ có hiệu quả: + Thời kỳ trơ tuyệt đối: là thời kỳ tim không đáp ứng một chút nào với mọi kích thích + Thời kỳ trơ có hiệu quả: là thời kỳ tất cả các kích thích không thể tạo ra nhát bóp đầy đủ tức là thời kỳ tính trơ của tim có thể ngăn cản có hiệu quả các kích thích lên tim cho nên tim không co bóp. + Thời kỳ trơ tương đối: là thời kỳ các kích thích sẽ tạo ra đáp ứng mạnh hơn một chút đủ để khử cực và lan truyền yếu nhưng cũng chưa là nhát bóp hoàn chỉnh. Tất cả những thời kỳ trơ của tim nói trên nhất là tỷ lệ thời kỳ trơ có hiệu quả/thời gian điện thế hoạt động có ảnh hưởng đến nhiều quá trình bệnh lý của tim đặc biệt là các rối loạn nhịp của tim. Sự khác nhau về tính trơ và
12 tính dẫn truyền của các vị trí cấu trúc khác nhau trong buồng tim có thể tạo ra các vòng vào lại và khởi phát các rối loạn nhịp tim [124]. 1.3. CÁC KHOẢNG DẪN TRUYỀN TRONG TIM 1.3.1. Điện đồ bó His Do vị trí của bó His nằm ở vùng giữa nhĩ và thất nên trên điện đồ bó His sẽ thấy 3 thầnh phần: điện thế nhĩ (A), điện thế His ở giữa (H) và sau đó là điện thế thất (V). Điện đồ bó His được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá dẫn truyền nhĩ thất bởi vì >90% rối loạn dẫn truyền nhĩ thất có thể được chẩn đoán trên điện đồ His. Điện thế bó His có thời gian khoảng 15 - 25ms và ở giữa điện đồ nhĩ và thất [6]. 1.3.2. Đo các khoảng thời gian dẫn truyền trên điện đồ His Đo các khoảng thời gian giữa các điện đồ trên điện đồ His cho ta biết khả năng dẫn truyền của các cấu trúc trong tim và qua đó cho phép chẩn đoán vị trí tổn thương của đường dẫn truyền nếu có. 1.3.2.1. Dẫn truyền trong nhĩ (PA) Nhiều nhà nghiên cứu đã sử dụng khoảng PA (từ khởi đầu sóng P trên điện tâm đồ bề mặt tới khởi đầu khử cực nhĩ trên điện đồ His) là thời gian dẫn truyền trong nhĩ. Giá trị khoảng PA bình thường từ 10 - 60ms [6]. 1.3.2.2. Khoảng dẫn truyền nhĩ - His (AH) Thời gian dẫn truyền từ vùng dưới của nhĩ phải đến vách liên nhĩ qua nút nhĩ thất rồi đến bó His. Như vậy khoảng AH gần bằng thời gian dẫn truyền nút nhĩ thất. Khoảng AH được đo từ phần phần sớm nhất của điện thế nhanh của điện đồ nhĩ tới phần khởi đầu của điện thế His trên điện đồ ghi được qua dây thông điện cực ghi điện thế bó His (Hình 1.7). Giá trị bình thường của khoảng AH lúc nhịp xoang từ 45 - 140ms [94].
13 Hình 1.7. Các khoảng dẫn truyền trong tim *Nguồn: theo Trần Văn Đồng (2006)[1]. 1.3.2.3. Khoảng dẫn truyền His - Thất (HV) Đó là thời gian dẫn truyền từ phần đầu gần bó His tới cơ thất. Nó được đo từ bắt đầu điện thế bó His (trên điện đồ His) tới chỗ bắt đầu hoạt động thất sớm nhất (trên điện tâm đồ bề mặt, hoặc điện đồ thất trong ghi điện thế bó His). Giá trị bình thường của khoảng HV ở người lớn là 35-55 ms [1]. 1.4. KÍCH THÍCH TIM CÓ CHƯƠNG TRÌNH Kích thích tim với tần số tăng dần hoặc với một hoặc nhiều xung kích thích sớm trong lúc nhịp xoang hoặc khi tạo nhịp là những phương pháp thăm dò điện sinh lý. Phương pháp kích thích tim có chương trình nhằm mục đích: + Đánh giá những đặc tính điện sinh lý của hệ thống dẫn truyền nhĩ thất, tâm nhĩ và tâm thất. + Tạo ra các rối loạn nhịp tim và phân tích cơ chế rối loạn nhịp. + Đánh giá tác dụng của thuốc và can thiệp về điện học đến chức năng của hệ thống dẫn truyền nhĩ thất, tâm nhĩ và tâm thất, cũng như hiệu quả của
14 chúng đối với việc điều trị rối loạn nhịp. 1.4.1. Kích thích nhĩ + Vị trí kích thích nhĩ thường là phần cao nhĩ phải ở vùng nút xoang hoặc vùng thấp nhĩ phải ở vùng lỗ xoang vành. + Các phương pháp kích thích nhĩ gồm: kích thích nhĩ với tần số tăng dần, kích thích nhĩ với mức độ sớm dần. + Đáp ứng bình thường với phương pháp kích thích nhĩ với tần số tăng dần là thời gian dẫn truyền nhĩ-His (AH) kéo dài dần cho tới khi xuất hiện blốc nhĩ thất cấp 2 kiểu chu kỳ Wenckebach. Dẫn truyền dưới nút (khoảng HV) không bị ảnh hưởng. + Phương pháp kích thích nhĩ với tần số tăng dần nhằm đánh giá: - Thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX). - Dẫn truyền nhĩ thất với thời điểm xuất hiện blốc nhĩ thất độ 2 kiểu chu kỳ Wenckebach (điểm Wenckebach). - Gây và cắt cơn rung nhĩ, cuồng nhĩ, cơn nhịp nhanh trên thất. + Kích thích nhĩ với mức độ sớm dần nhằm: - Xác định thời gian trơ cơ nhĩ. - Gây cơn nhịp nhanh bằng phương pháp kích thích sớm với một hoặc nhiều khoảng ghép [94]. 1.4.2. Kích thích thất Kích thích thất cho những thông tin về dẫn truyền thất nhĩ (VA). Tỷ lệ bệnh nhân có dẫn truyền thất nhĩ được xác định qua thăm dò điện sinh lý là từ 40-90% tuỳ thuộc vào quần thể bệnh nhân nghiên cứu. Cũng như kích thích nhĩ, kích thích thất gồm kích thích thất với tần số tăng dần và kích thích thất sớm dần. + Kích thích thất với tần số tăng dần giúp xác định: - Thời gian blốc thất-nhĩ theo chiều ngược qua đường dẫn truyền His-
15 nút nhĩ thất. - Gây và kết thúc cơn nhịp nhanh. + Kích thích thất sớm dần nhằm: - Đo thời gian trơ cơ thất: là khoảng V1V2 dài nhất mà cơ thất không đáp ứng với xung kích thích sớm. - Tạo ra các cơn nhịp nhanh. - Xác định giai đoạn trơ của bó His theo chiều ngược [94]. 1.5. SINH LÝ BỆNH TRONG RUNG NHĨ 1.5.1. Cơ chế điện sinh lý học gây rung nhĩ Cơ chế điện sinh lý học gây rung nhĩ còn bàn cãi vì có một số điểm chưa thực sự rõ ràng. Có thể vì không một yếu tố sinh lý bệnh nào là điểm chung cho mọi trường hợp rung nhĩ. Cơ chất của rung nhĩ có thể là sự tương tác của các hiện tượng tái cấu trúc giải phẫu, co bóp và điện sinh lý cơ tim. Sợi hóa cơ tim là yếu tố cơ bản của tái cấu trúc giải phẫu cơ tim. Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim thường gặp và có mối liên quan giữa rung nhĩ và cuồng nhĩ [53]. Moe và Abildskow đưa ra giả thuyết cơ chế của rung nhĩ là do nhiều vòng vào lại nhỏ [11]. Cơ chế này được chứng minh bằng mô hình điện tử và bằng khảo sát ghi điện đồ ở buồng nhĩ. Hiện nay, dựa vào nhiều nghiên cứu, có 3 cơ chế của rung nhĩ được giải thích: + Do vòng vào lại đơn độc, ổn định vòng nhỏ. + Do vòng vào lại đa sóng nhỏ, không ổn định. + Do ổ đơn độc phát ra các sóng có chu kỳ ngắn. Cần chú ý là các cơ chế này không riêng biệt trên bệnh nhân. Ở một bệnh nhân vào các thời điểm khác nhau, có thể có nhiều cơ chế cùng xảy ra. 1.5.1.1. Giả thuyết về ổ khởi phát có tính tự động
16 Cơ chế rung nhĩ xuất phát từ một ổ ngoại vị được chứng minh nhờ sự phát hiện ổ ngoại vị khởi phát gây rung nhĩ và điều trị hủy bỏ ổ này bằng năng lượng sóng có tần số radio giúp triệt tiêu rung nhĩ hoàn toàn. Các ổ này thường được tìm thấy phần lớn ở vùng tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, dây chằng Marshall, vách sau nhĩ trái, crista terminalis nhĩ phải và xoang vành [100]. Hình 1.8. Giả thuyết về cơ chế gây rung nhĩ do ổ đơn độc khởi phát và do vòng vào lại đa sóng nhỏ * Nguồn: theo Fuster V., và cs. (2006)[52]. Khảo sát mô học cho thấy đây là các sợi cơ tim có tính chất dẫn điện nối với tĩnh mạch phổi [118]. Mô nhĩ trên tĩnh mạch phổi của bệnh nhân rung nhĩ có thời kỳ trơ ngắn hơn so với người bình thường hoặc với các thành phần khác của tâm nhĩ. Kích hoạt bằng tạo nhịp ở vùng tĩnh mạch phổi dễ dẫn đến rung nhĩ hơn ở các vùng khác của tâm nhĩ [117]. Vai trò của biến đổi cơ chất (substrate modification) tạo rung nhĩ cũng quan trọng, ở một số bệnh nhân có rung nhĩ kéo dài, cắt đứt các sợi cơ nối tĩnh mạch phổi với tâm nhĩ trái làm triệt tiêu rung nhĩ. Một số bệnh nhân khác, dù cắt đứt vẫn còn rung nhĩ, chỉ khi chuyển nhịp bằng sốc điện mới hết rung nhĩ 52].[ 1.5.1.2. Giả thuyết về vòng vào lại đa sóng nhỏ
17 Moe và cộng sự phát triển giả thuyết đa sóng nhỏ như là cơ chế vào lại của rung nhĩ [52]. Các sóng không liên tục dẫn truyền trong tâm nhĩ sẽ tạo thành các "sóng nhỏ" làm kéo dài hiện tượng này. Kích thước buồng nhĩ giãn ra kèm thời kỳ trơ ngắn và chậm chễ dẫn truyền sẽ làm tăng số lượng sóng nhỏ, tạo rung nhĩ kéo dài. Hình ảnh ghi đồng thời bằng nhiều điện cực trong tâm nhĩ giúp chứng minh thuyết vào lại đa sóng nhỏ [87]. Một số nghiên cứu xác định tầm quan trọng của một chất nền nhĩ hay còn gọi là cơ chất (substrate) bất thường trong việc duy trì rung nhĩ. Trong một nghiên cứu trên 96 bệnh nhân không có bệnh tim cấu trúc, 79 BN có cơn rung nhĩ kịch phát, hệ số phân tán trơ cơ nhĩ lớn hơn đáng kể ở những bệnh nhân bị rung nhĩ bền bỉ. Hơn nữa, ở 79 BN này đã được gây được rung nhĩ với một kích thích nhĩ sớm (S2: 220 – 240ms), trong khi để gây rung nhĩ phải cần hai hoặc ba kích thích nhĩ sớm ở bệnh nhân không có tiền sử rung nhĩ. Ở những bệnh nhân rung nhĩ kịch phát vô căn, sự phân bố rộng rãi của điện đồ bất thường trong nhĩ phải cho thấy một biến đổi cơ chất tiên lượng tiến triển thành rung nhĩ bền bỉ [ 97]. Bệnh nhân có tiền sử rung nhĩ kịch phát, có thời gian trơ cơ nhĩ và dẫn truyền trong nhĩ bất thường so với người không có rung nhĩ. Sự gia tăng các vòng vào lại nhỏ thúc đẩy sự khởi đầu và duy trì rung nhĩ. Thời gian trơ cơ nhĩ tăng lên theo tuổi ở cả nam và nữ, nhưng hiện tượng xơ hóa liên quan đến tuổi tác cũng đồng thời kéo dài dẫn truyền có hiệu quả trong nhĩ. Điều này, cùng với các bước sóng ngắn của vòng vào lại, làm tăng khả năng phát triển rung nhĩ. Cô lập tĩnh mạch phổi có thể giúp dự phòng tái phát rung nhĩ ngay cả ở những bệnh nhân có giãn nhĩ trái và suy giảm chức năng thất trái. Tóm lại, rung nhĩ có mối tương quan với giảm cả về thời gian trơ cơ nhĩ cũng như rút ngắn độ dài chu kỳ rung nhĩ với tầm quan trọng trong việc thay đổi điện học duy trì rung nhĩ [79]. 1.5.1.3. Ảnh hưởng của dẫn truyền nhĩ thất lên rung nhĩ
18 Trong trường hợp không có đường dẫn truyền phụ (cầu Kent) hoặc rối loạn chức năng dẫn truyền His – Purkinje, nút nhĩ thất sẽ hạn chế dẫn truyền rung nhĩ. Do đó, tần số nhĩ trong rung nhĩ có thể trên 300ck/ph nhưng tần số thất có thể chỉ 70 đến 100ck/ph. Có nhiều đường dẫn truyền từ nhĩ đến nút nhĩ thất, trong đó có hai đường chính: đường phía sau về phía crista terminalis và đường phía trước vách liên nhĩ. Các yếu tố khác ảnh hưởng đến dẫn truyền nhĩ thất là thời kỳ trơ của nút nhĩ thất, đường dẫn truyền ẩn và trương lực hệ thần kinh tự động. Dẫn truyền ẩn, xảy ra khi xung từ nhĩ chạy qua nút nhĩ thất nhưng không dẫn tới thất, đóng vai trò chính trong hạn chế tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ. Các xung động này thay đổi thời kỳ trơ nút nhĩ thất, làm chậm hay ngăn chặn các xung kế tiếp, hình thành sự không đều của tần số thất khi rung nhĩ. Khi tần số nhĩ tương đối thấp, tần số thất sẽ nhanh hoặc ngược lại, khi tần số nhĩ nhanh hơn, tần số thất sẽ chậm hơn. Tăng hoạt tính phó giao cảm và giảm hoạt tính giao cảm sẽ làm giảm dẫn truyền nút nhĩ thất, ngược lại khi giảm hoạt tính phó giao cảm và tăng hoạt tính giao cảm, dẫn truyền qua nút nhĩ thất sẽ nhanh hơn. Trương lực phó giao cảm gia tăng cũng tăng hiệu quả ngăn chặn dẫn truyền của dẫn truyền ẩn trong nút nhĩ thất [115]. Phức bộ QRS thường thanh mảnh khi rung nhĩ, trừ khi có Hội chứng WPW hoặc blốc nhánh theo tần số hoặc blốc nhánh cố định. Dẫn truyền lệch hướng thường xảy ra, được thuận lợi bởi đáp ứng thất không đều, khi khoảng cặp phức bộ QRS ngắn tiếp sau khoảng cặp phức bộ QRS dài, phức bộ QRS ngay sau khoảng cặp ngắn sẽ bị dẫn truyền lệch hướng (hiện tượng Ashman) 38].[ 1.5.2. Cơ chế gây rối loạn huyết động của rung nhĩ + Các yếu tố ảnh hưởng lên huyết động bệnh nhân rung nhĩ bao gồm: mất vận động nhĩ, đáp ứng thất không đều, tần số thất nhanh và giảm tưới
19 máu động mạch vành [126]. + Mất vận động nhĩ có thể giảm tới 20% cung lượng tim, đặc biệt nặng ở bệnh nhân có thêm hẹp van hai lá, bệnh cơ tim phì đại hoặc bệnh cơ tim hạn chế. + Đáp ứng thất không đều lúc nhanh lúc chậm cũng góp phần giảm tới 9% cung lượng tim. + Tưới máu động mạch vành quy định bởi sự thông suốt của động mạch vành, độ chênh áp giữa huyết áp tâm trương ở động mạch chủ và áp lực cuối tâm trương thất trái, sức cản động mạch vành và độ dài kỳ tâm trương. Rung nhĩ có thể ảnh hưởng lên tất cả các yếu tố này, do đó làm giảm tưới máu động mạch vành. + Rung nhĩ kéo dài sẽ dẫn đến tăng thể tích nhĩ trái từ 45cm 3 lên đến 64cm3, đồng thời thể tích nhĩ phải cũng tăng từ khoảng 49cm3 lên 66cm3. Phục hồi nhịp xoang có thể làm thể tích buồng nhĩ nhỏ lại. Siêu âm tim qua thực quản cũng chứng minh chức năng co bóp và vận tốc dòng máu trong nhĩ trái phục hồi sau chuyển nhịp xoang ở bệnh nhân rung nhĩ [88]. + Rung nhĩ kéo dài kèm tần số thất nhanh (≥ 130ck/ph) sẽ dẫn đến suy tim (bệnh cơ tim do nhịp nhanh), kiểm soát tốt tần số thất sẽ phục hồi chức năng thất trái, gia tăng phân suất tống máu, cải thiện tình trạng suy tim. Tương quan giữa áp lực nhĩ trái, áp lực thất trái và đáp ứng thất nhanh trên bệnh nhân rung nhĩ có thể ảnh hưởng tới chức năng van hai lá, làm nặng hơn tình trạng hở van hai lá [89]. 1.5.3. Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ Sinh bệnh học của huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ thường phức tạp. Khoảng 25% bệnh nhân rung nhĩ bị đột quỵ có thể do bệnh mạch máu não tiềm ẩn, các nguồn thuyên tắc khác từ tim hoặc mảng xơ vữa từ động mạch cảnh. Trên bệnh nhân tuổi từ 80 – 89, có tới 36% đột quỵ có nguyên nhân do rung nhĩ [32]. 1.5.3.1. Sự hình thành huyết khối
20 Huyết khối phát sinh liên quan đến rung nhĩ thường gặp nhất trong tiểu nhĩ trái. Sự hình thành huyết khối bắt đầu với tam chứng Virchow: ứ đọng máu, rối loạn chức năng nội mô, và tình trạng tăng đông. Siêu âm tim qua thực quản để đánh giá nhĩ trái và tiểu nhĩ trái trong quá trình chuyển nhịp rung nhĩ về nhịp xoang thấy rằng quá trình giảm vận tốc dòng chảy tiểu nhĩ trái liên quan đến giảm chức năng co bóp trong rung nhĩ. Sự đờ đẫn của tiểu nhĩ trái (Stunning) dường như làm gia tăng nguy cơ của tắc mạch do huyết khối sau khi chuyển nhịp tim thành công, bất kể cho dù phương pháp chuyển nhịp là sốc điện, bằng thuốc hoặc tự phát. Nhĩ trái cũng bị đờ đẫn ngay sau khi chuyển nhịp tim, có thể được cải thiện chức năng co bóp tống máu của tâm nhĩ trong vòng vài ngày nhưng đôi khi lên 3 đến 4 tuần, tùy thuộc vào thời gian rung nhĩ [127]. Hình 1.9. Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ *Nguồn: theo Watson T., và cs. (2009)[127]. 1.5.3.2. Những yếu tố nguy cơ gợi ý hình thành huyết khối ở bệnh nhân
21 rung nhĩ Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ chủ yếu là do huyết khối gây tắc mạch xuất xứ từ tiểu nhĩ trái, nhưng tăng huyết áp cũng làm tăng nguy cơ đột quỵ không do huyết khối gây tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ. Tăng huyết áp ở bệnh nhân rung nhĩ có liên quan đến giảm vận tốc dòng chảy tiểu nhĩ trái, âm cuộn nhĩ trái và hình thành huyết khối. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái có thể là ảnh hưởng tiêu cực của tăng huyết áp trên hoạt động của nhĩ trái. Cho dù kiểm soát tăng huyết áp làm giảm nguy cơ đột quỵ tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ vẫn là một câu hỏi quan trọng, bởi vì rối loạn chức năng tâm trương thất trái trên tăng huyết áp ở người cao tuổi thường là nhiều yếu tố và khó khăn để có thể đảo ngược [118]. Tăng nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ với tuổi càng cao cũng do nhiều yếu tố. Ở bệnh nhân rung nhĩ, quá trình lão hóa có liên quan với giãn nhĩ trái, giảm vận tốc dòng chảy tiểu nhĩ trái, tất cả những yếu tố đó góp phần để hình thành huyết khối trong nhĩ trái. Lão hóa là một yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch, và mảng xơ vữa bám trong động mạch chủ liên quan với đột quỵ một cách độc lập với rung nhĩ. Nghiên cứu phòng chống đột quỵ trong rung nhĩ (SPAF), cho thấy tuổi cao là một yếu tố nguy cơ chủ yếu hơn khi kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác như tăng huyết áp hoặc nữ giới, phụ nữ ở độ tuổi trên 75 với rung nhĩ có nguy cơ đặc biệt lớn bị đột quỵ tắc mạch [56], [50]. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái được đánh giá trên siêu âm tim khẳng định suy tim, dự đoán đột quỵ do thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân rung nhĩ nếu không được điều trị dự phòng huyết khối đầy đủ [50]. Tóm lại, cơ chế phức tạp của huyết khối tắc mạch trong rung nhĩ và sự liên quan đến tương tác của các yếu tố nguy cơ đến nhĩ trái như: ứ trệ tuần hoàn,
22 rối loạn chức năng nội mô, và tăng đông trong nhĩ trái và trong hệ thống. 1.6. CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ 1.6.1. Dịch tễ học + Tần suất: Rung nhĩ là rối loạn nhịp hay gặp nhất trong các bệnh nhân nhập viện. Trong một nghiên cứu của Hoa Kỳ, rung nhĩ chiếm tới 34,5% các trường hợp bệnh nhân nhập viện liên quan đến rối loạn nhịp tim [ 95]. Tần xuất mắc rung nhĩ tăng nhiều hơn trên bệnh nhân suy tim và mắc bệnh lý van tim [52]. + Tuổi: Tần suất mắc rung nhĩ tăng dần theo tuổi, 84% bệnh nhân rung nhĩ là trên 64 tuổi. Tần suất mắc rung nhĩ trong cộng đồng từ 0,5 - 1,0% trong cộng đồng, nhưng có tới 5 – 9% ở người trên 60 tuổi. Rung nhĩ xuất hiện dưới 1% ở những người dưới 60 tuổi nhưng chiếm tới trên 6% những người trên 80 tuổi [63]. + Giới tính: Tỷ lệ nam giới mắc rung nhĩ gấp 1,5 lần nữ giới. Tuy nhiên, nữ giới mắc rung nhĩ không được điều trị dự phòng huyết khối đầy đủ thì nguy cơ bị đột quỵ cao hơn rung nhĩ ở nam giới [16]. 1.6.2. Phân loại rung nhĩ có 3 loại chính dựa vào lâm sàng [9], [30]. + Cơn rung nhĩ kịch phát: Rung nhĩ có thể tự chuyển về nhịp xoang, thường trong 48 giờ. Tuy nhiên, cơn rung nhĩ kịch phát có thể kéo dài đến 7 ngày, nhưng thời điểm 48 giờ rất quan trọng để chuyển nhịp vì sau 48 giờ rung nhĩ có nguy cơ hình thành huyết khối trong buồng tim. + Rung nhĩ bền bỉ (dai dẳng): rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày và chuyển về nhịp xoang được bằng thuốc hoặc sốc điện. + Rung nhĩ mạn tính: rung nhĩ bền bỉ không thể chuyển về nhịp xoang bằng thuốc hay sốc điện.
23 Hình 1.10. Phân loại rung nhĩ *Nguồn: theo Camm A., và cs.(2010)[30]. 1.6.3. Nguyên nhân của rung nhĩ + Bệnh van tim (Hẹp, hở van hai lá). + Bệnh lý động mạch vành, đặc biệt những bệnh nhân có suy giảm chức năng thất trái. + THA, đặc biệt những trường hợp có phì đại cơ thất trái. + Một số bệnh tim bẩm sinh như: thông liên nhĩ, đảo gốc động mạch + Cường tuyến giáp. + Yếu tố thần kinh tác động đến rung nhĩ: Hệ thống thần kinh tự động có vai trò kích thích gây rung nhĩ. Một số trường hợp cơn rung nhĩ kịch phát xuất hiện liên quan đến nhịp chậm do cường phó giao cảm, nhưng một số xuất hiện khi hệ giao cảm bị kích thích như khi gắng sức. Cường phó giao cảm gây rung nhĩ thường trong khi ngủ làm bệnh nhân thức giấc, những trường hợp này có thể đáp ứng rất tốt với một số thuốc chống loạn nhịp hoặc đốt điện, hỏi bệnh sử trong những trường hợp này rất quan trọng trong việc quyết định điều trị [10], [31]. + Một số trường hợp bệnh nhân rung nhĩ liên quan đến uống rượu bia và sau khi ăn. Có những bệnh nhân nhậy cảm với rượu nên chỉ sử dụng một
24 lượng rất nhỏ cũng có thể gây rung nhĩ [86]. + Rung nhĩ vô căn. 1.6.4. Chẩn đoán Biểu hiện lâm sàng Triệu chứng Sinh lý bệnh Hồi hộp Nhịp thất nhanh và không đều Khó thở Suy giảm chức năng co giãn tim Mệt mỏi Suy giảm chức năng co giãn tim Suy giảm chức năng thất trái (do nhịp thất quá nhanh) hoặc Suy tim do rung nhĩ trên nền bệnh tim thực tổn. Do nhịp thất đáp ứng quá chậm, hiếm gặp khi nhịp thất Choáng, ngất nhanh. Tắc mạch Đột quỵ Đa niệu Xuất hiện 20 – 30 phút sau cơn rung nhĩ. + Điện tâm đồ: Các phức bộ QRS không đồng đều và thường tần số rất không đều, thường rất nhanh và không còn xuất hiện sóng P đi trước QRS. Sóng P được thay thế bằng sóng f không đều khác nhau về hình dạng, kích thước, thời điểm, . Tần số thất thường phụ thuộc khả năng dẫn truyền qua nút nhĩ thất, thần kinh thực vật và hiệu quả của một số loại thuốc chống loạn nhịp. Nếu như tần số thất rất chậm và đều (40ck/ph) có thể do blốc nhĩ thất hoàn toàn, ngược lại nếu tần số thất rất nhanh (>200ck/ph) với QRS giãn rộng thì phải nghĩ ngay tới rung nhĩ trên bệnh nhân có hội chứng WPW hoặc rung nhĩ có blốc nhánh [9], [52].
25 Hình 1.11. Điện tâm đồ rung nhĩ với tần số thất khoảng 100 ck/phút *Nguồn: hình chụp ĐTĐ của BN Bùi Xuân H., số BA: 120028124 + Các xét nghiệm khác: tìm nguyên nhân gây rung nhĩ như xét nghiệm hormon tuyến giáp, siêu âm tim, chụp XQ tim phổi. + Nghiệm pháp gắng sức: có giá trị chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ, nếu như bệnh nhân không thể thực hiện nghiệm pháp gắng sức thì có thể sử dụng siêu âm dobutamin gắng sức hay chụp xạ hình cơ tim [10]. + Holter điện tâm đồ 24h: có giá trị ghi lại những thời điểm xuất hiện rung nhĩ, mối liên quan với các rối loạn nhịp khác, xác định tần số thất trong rung nhĩ cũng như đánh giá hiệu quả của thuốc điều trị rung nhĩ [99]. + Máy ghi biến cố: là một thiết bị được sử dụng để ghi lại nhịp tim. Nó tương tự như điện tâm đồ. Máy có thể theo dõi liên tục hoặc ngắt quãng từ 14 đến 30 ngày. Khi bệnh nhân cảm thấy các triệu chứng như hồi hộp, chóng mặt, mệt mỏi thì bấm nút ghi lại các hoạt động điện của tim ở thời điểm đó. Nhờ thiết bị này, có thể giúp chẩn đoán những trường hợp cơn rung nhĩ kịch phát [23]. + Thăm dò điện sinh lý tim: là một phương pháp can thiệp chẩn đoán hiện đại, được sử dụng lần đầu tiên từ năm 1979 để chẩn đoán cơ chế các rối loạn nhịp tim. Các phương pháp thăm dò điện sinh lý cơ bản như kích thích tim có chương trình, gây rối loạn nhịp có thể giúp chẩn đoán chính xác cơ chế rối loạn nhịp tim và có giá trị dự báo những biến cố có thể xảy ra với bệnh
26 nhân. Đặc biệt ở những bệnh nhân rung nhĩ có thể xác định được cơ chế cũng như tính chất của tình trạng rung nhĩ [106]. 1.6.5. Nguyên tắc điều trị - Điều trị bệnh nhân rung nhĩ bao gồm điều trị rối loạn nhịp và dự phòng huyết khối. Tùy vào phân loại rung nhĩ để có hướng điều trị như dùng thuốc, can thiệp điện học, Có nhiều trường hợp bệnh nhân phải sống chung với rung nhĩ vấn đề kiểm soát tần số thất và điều trị kháng đông máu dự phòng huyết khối là phương thức được lựa chọn hàng đầu [5], [31]. Sơ đồ 1.1. Nguyên tắc điều trị rung nhĩ *Nguồn: theo Camm A., và cs. (2010)[30]. - Chuyển nhịp và kiểm soát tần số: Nhiều nghiên cứu đa trung tâm đã so sánh 2 chiến lược điều trị này. Mặc dù chuyển nhịp thành công đem lại hiệu quả tốt hơn, nhưng có nhiều yếu tố tác động việc lựa chọn chiến lược điều trị cho bệnh nhân rung nhĩ. Ví dụ như bệnh nhân có hở van hai lá mức độ trung bình, nhĩ trái dãn nhẹ và rung nhĩ mãn tính thì việc lựa chọn kiểm soát tốt tần số thất và điều trị chống đông máu là lựa chọn hàng đầu. Tuy nhiên, nếu có chỉ định phẫu thuật van hai lá có thể tiến hành kết hợp phẫu thuật
27 MAZE chuyển nhịp xoang đem lại lợi ích tối đa cho bệnh nhân. Quyết định điều trị bệnh nhân còn phụ thuộc vào triệu chứng của họ [26]. 1.7. ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT BẰNG CATHETER CÓ TẦN SỐ RADIO 1.7.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới Năm 1994, Haissenguerre ứng dụng năng lượng sóng có tần số radio để điều trị cho những bệnh nhân rung nhĩ đầu tiên, tuy nhiên kết quả còn hạn chế, tỷ lệ thành công thấp từ 33 – 60%, tỷ lệ biến chứng cao, thời gian làm can thiệp kéo dài đến 5-6 giờ [61]. Từ năm 1996, Pappone đã sử dụng hệ thống định vị buồng tim ba chiều CARTO trong điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số Radio. Việc ứng dụng hệ thống CARTO đã giúp cho việc điều trị rung nhĩ được hiệu quả hơn với tỷ lệ thành công cao và hạn chế được nhiều biến chứng. Từ đó đến nay, hệ thống CARTO đã nhiều lần được nâng cấp và hiện đại hoá giúp cho việc điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng radio trở nên phổ biến và trở thành một phương pháp tiên tiến nhất điều trị rung nhĩ với tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biến chứng thấp [106], [112]. Nghiên cứu ngẫu nhiên MANTRA-PAF so sánh triệt đốt rung nhĩ như là lựa chọn đầu tiên trong nhóm 294 bệnh nhân chuyển nhịp xoang với điều trị bằng thuốc rối loạn nhịp tim [ 75]. Sau 24 tháng theo dõi, nhóm bệnh nhân triệt đốt bằng RF hiệu quả hơn đáng kể so với nhóm điều trị bằng thuốc về duy trì nhịp xoang và các triệu chứng của rung nhĩ. Chất lượng cuộc sống tốt hơn đáng kể trong nhóm triệt đốt bằng RF trong 12 và 24 tháng. Kết quả tương tự cũng đã được ghi nhận từ nghiên cứu RAAFT II [78]. Từ những nghiên cứu này, khuyến cáo năm 2010 của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu hướng dẫn triệt đốt bằng RF là lựa chọn hàng đầu trong việc chuyển nhịp xoang ở những nhóm bệnh nhân có cơn rung nhĩ kịch phát với nguy cơ biến chứng khi làm can thiệp thấp. Một số nghiên cứu khác ở từng trung tâm riêng rẽ cũng thấy rằng triệt đốt rung nhĩ bằng RF có hiệu quả hơn so với điều
28 trị bằng thuốc chống loạn nhịp cho việc duy trì nhịp xoang ở bệnh nhân rung nhĩ, đặc biệt là ở những bệnh nhân không có bệnh tim cấu trúc rõ rệt, với điểm CHA2DS2-VASC thấp và có cơn rung nhĩ kịch phát. Sơ đồ 1.2. Hướng dẫn chuyển nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ *Nguồn:theo Camm A., và cs.(2012)[31]. Thử nghiệm lâm sàng FAST so sánh kết quả của triệt đốt rung nhĩ bằng RF và triệt bỏ rung nhĩ bằng phương pháp phẫu thuật với một thiết kế nghiên cứu ngẫu nhiên. Kết quả nghiên cứu thấy phẫu thuật triệt bỏ có hiệu quả hơn triệt đốt bằng RF. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng sau khi phẫu thuật triệt bỏ cao hơn so với triệt đốt qua catheter [ 22]. Một thử nghiệm gần đây nhấn mạnh rằng phương pháp triệt bỏ rung nhĩ bằng phẫu thuật gặp khó khăn về kỹ thuật, đặc biệt là liên quan đến các đường triệt đốt trong buồng nhĩ [46]. 1.7.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam Năm 1998, phương pháp điều trị rối loạn nhịp tim bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter (RF) được ứng dụng ở Việt Nam, trải qua hơn15
29 năm xây dựng và phát triển đến nay, trên cả nước đã có nhiều trung tâm ứng dụng được phương pháp này điều trị rối loạn nhịp tim ở ba miền: Bắc, Trung, Nam. Tuy nhiên, hầu hết các trung tâm tim mạch mới chỉ sử dụng phương pháp triệt đốt bằng RF với các rối loạn nhịp nhanh như nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, nhịp nhanh thất, Hiện tại chưa có trung tâm nào triệt đốt rung nhĩ bằng RF. Năm 2004, Phạm Quốc Khánh trong một nghiên cứu về điều trị rối loạn nhịp tim bằng phương pháp triệt đốt RF đã bước đầu triệt đốt nhịp nhanh nhĩ, cuồng nhĩ, tuy nhiên số bệnh nhân còn rất khiêm tốn nhưng đã bước đầu đặt nền móng cho việc triệt đốt rung nhĩ bằng RF [3]. Triệt đốt rung nhĩ bằng RF qua catheter là một phương pháp điều trị khó khăn về kỹ thuật và phức tạp về các thiết bị chuyên dụng. Cuối năm 2009, lần đầu tiên tại Viện Tim mạch Việt Nam mới ứng dụng phương pháp điều trị triệt đốt rung nhĩ bằng RF qua catheter. Hiện tại, ở Việt Nam chưa có báo cáo nào liên quan đến nghiên cứu triệt đốt rung nhĩ bằng sóng có tần số radio qua catheter. 1.7.3. Kỹ thuật triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter 1.7.3.1. Dòng điện có tần số radio và sinh lý bệnh tổn thương do dòng điện có tần số radio tạo ra Dòng điện có tần số Radio (Radiofrequency) là một dòng điện xoay chiều có dải tần số từ 200- 1000kHz, nhưng tần số thường được sử dụng trong điều trị loạn nhịp tim là từ 300-750kHz. Cơ chế gây tổn thương tổ chức của năng lượng dòng điện có tần số radio: Khi phát dòng điện có tần số radio, dòng điện từ điện cực đầu xa truyền vào tổ chức cận kề dẫn đến tăng tốc độ thẩm thấu của các ion và sự di chuyển dao động của các ion này và sự ma sát giữa hai bề mặt sẽ sinh ra nhiệt và làm tổn thương tổ chức.
30 Biểu đồ 1.1. Thay đổi nhiệt độ khi triệt đốt bằng RF *Nguồn: theo Murgatroyd F. (2006) [94]. Với tất cả các loại tổ chức, mức độ sinh nhiệt sẽ tỷ lệ thuận với mật độ điện tích trên một đơn vị diện tích. Điện tích trong cơ tim giảm đi nhanh chóng theo một hàm của khoảng cách (r) từ bề mặt điện cực và tỷ lệ thuận với hàm 1/r4. Chính vì vậy, chỉ có một đường viền rất mỏng chừng 1mm bề dày của tổ chức cơ tim cận kề điện cực được đốt nóng trực tiếp khi phát dòng điện có tần số radio. Phần lớn tổn thương nhiệt được tạo ra do sự truyền nhiệt từ bề mặt tiếp xúc của điện cực và tổ chức tới vùng cơ tim xung quanh. Ở thời điểm bắt đầu phát dòng điện có tần số radio, nhiệt độ của vùng nội mạc cơ tim tiếp xúc với điện cực tăng lên rất nhanh. Sau 5-10 giây, có sự cân bằng giữa nhiệt độ do dòng điện có tần số radio sinh ra và nhiệt mất đi do sự đối lưu và nhiệt truyền ra vùng xung quanh. Trong tình trạng này có sự chênh lệch nhiệt độ của tổ chức: cao nhất ở điểm tiếp xúc giữa điện cực với mô và giảm dần theo khoảng cách từ đầu điện cực. Triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio với hệ thống tưới nước muối xung quanh giúp cho nhiệt độ vùng triệt đốt tăng nhanh nhưng không giảm ngay do đối lưu và nhiệt truyền ra xung quanh, duy trì được nhiệt độ ổn định trong suốt thời gian triệt đốt. Do đó, triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio với hệ thống tưới nước muối sinh lý xung quanh vị trí triệt đốt giúp cho
31 tập trung năng lượng và khu trú tổn thương hơn khi triệt đốt bằng RF thông thường [94]. 1.7.3.2. Lựa chọn bệnh nhân Hiện nay, hầu hết các trung tâm đang thực hiện triệt đốt rung nhĩ trên những bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng, những bệnh nhân đã thất bại với ít nhất một loại thuốc chống loạn nhịp. Kết quả từ các nghiên cứu đã được công bố cho thấy tính hiệu quả và sự an toàn của triệt đốt như là phương pháp lựa chọn đầu tiên điều trị cho bệnh nhân rung nhĩ kịch phát. Bảng 1.1. Khuyến cáo triệt đốt rung nhĩ *Nguồn:theo Camm A., và cs.(2012) [31].
32 1.7.3.3. Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân sẽ được yêu cầu ngừng thuốc chống loạn nhịp 5 ngày trước thủ thuật [64]. Trước khi triệt đốt, tất cả các bệnh nhân đều được ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ, và siêu âm tim qua thành ngực để xác định kích thước buồng tim và các bệnh tim cấu trúc như bệnh lý van tim, Bệnh nhân cần được điều trị kháng Vitamin K để duy trì một tỷ lệ INR từ 2 đến 3 ít nhất 6 đến 8 tuần trước khi tiến hành can thiệp. Nhiều trung tâm thường xuyên thực hiện siêu âm tim qua thực quản (SÂTQTQ) trên các bệnh nhân trong vòng 48 giờ trước thủ thuật để loại trừ huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái [109], [24]. 1.7.3.4. Lập bản đồ buồng nhĩ ba chiều Hình 1.12. Lập bản đồ 3D nội mạc nhĩ trái và tĩnh mạch phổi * Nguồn: theo Pappone C., và cs. (1999)[109]. Do cấu tạo giải phẫu nhĩ trái tương đối phức tạp và sự cần thiết của cô lập toàn bộ chu vi lỗ đổ vào của tĩnh mạch phổi với nhĩ trái, thủ thuật triệt đốt trong rung nhĩ cần hình ảnh chính xác hơn là chỉ dựa vào hình ảnh 2D khi chiếu dưới màn huỳnh quang kỹ thuật số. Do vậy các trung tâm trên thế giới
33 đều phổ biến nhất áp dụng hệ thống lập bản đồ 3D dựng hình buồng tim có hoặc không có phần mềm tích hợp hình ảnh CT/MRI kết hợp với các điện cực ghi tín hiệu điện học trong buồng tim. Hình 1.13. Điện cực Lasso ghi điện thế tĩnh mạch phổi trên phải *Nguồn: theo Schmitt C., và cs. (2008)[116]. Điện đồ trong buồng tim có thể ghi được điện thế đầy đủ, chính xác điện thế từ tĩnh mạch phổi dẫn truyền vào buồng tâm nhĩ. Sau khi chọc xuyên vách liên nhĩ với kim chọc vách Brokenbrough đưa điện cực chẩn đoán vòng 10 cực gọi là điện cực Lasso để ghi điện đồ hoạt động của tĩnh mạch phổi dẫn truyền vào nhĩ trái. Nhờ có điện cực chẩn đoán Lasso giúp cho thủ thuật được thuận lợi tránh việc triệt đốt trong tĩnh mạch phổi gây hẹp tĩnh mạch phổi sau thủ thuật. Hơn nữa, các bác sỹ có thể đảm bảo rằng toàn bộ chu vi tĩnh mạch phổi và nhĩ trái được cô lập về điện học, đảm bảo sự thành công của phương pháp can thiệp này. Hệ thống cho lập bản đồ 3D cũng có thể được sử dụng để xác định giải phẫu lỗ đổ về nhĩ trái của tĩnh mạch phổi và hướng dẫn các vị trí cần triệt đốt. Lập bản đồ nhĩ trái dựa vào điện học buồng nhĩ trái từng điểm kết nối với nhau dựng hình 3D nhĩ trái trên một hệ thống lập bản đồ từ tính xác định được vị trí lỗ tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái. Trong thực tế, để đạt được sự chính xác tối đa vùng lỗ đổ về nhĩ trái của các tĩnh mạch phổi có thể kết hợp
34 hình ảnh giải phẫu nhĩ trái trên phim chụp MSCT hoặc MRI tim với bản đồ nội mạc điện học 3D nhĩ trái [111]. Hình 1.14. Điện thế tĩnh mạch phổi ghi được trên điện cực Lasso trước, trong và sau triệt đốt bằng RF * Nguồn: theo Pappone C., và cs. (2000)[107]. 1.7.3.5. Lập bản đồ xác định điện thế lỗ tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái Điện cực chẩn đoán Lasso được đưa vào các tĩnh mạch phổi và di chuyển ngược vào trong nhĩ trái xác định ranh giới giữa tĩnh mạch phổi và nhĩ trái những vị trí cần triệt đốt. Điện cực triệt đốt 3,5 mm có thể tưới nước xung quanh vùng triệt đốt để giới hạn tổn thương vị trí triệt đốt. Những điện thế dẫn truyền được mở rộng gần đến lỗ tĩnh mạch phổi và nhĩ trái và nó cũng không bị giới hạn bởi tĩnh mạch phổi. Các tĩnh mạch phổi được xác định trong quá trình lập bản đồ của lỗ đổ về của tĩnh mạch phổi bằng điện cực Lasso. Các điện thế này được hợp nhất với điện đồ buồng nhĩ bởi tính chất liên tục với tần số cao. Nếu lập bản đồ được thực hiện trong khi rung nhĩ, cố gắng chuyển nhịp trong thủ thuật sau khi một số tĩnh mạch phổi đã được cô lập thành công với nhĩ trái để lập bản đồ điện thế tĩnh mạch phổi chi tiết hơn.
35 Hình 1.15. Các vị trí triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi * Nguồn: theo Etienne A., và cs. (2008)[48]. Mục tiêu của việc triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi để loại bỏ tất cả các điện thế trong và xung quanh lỗ đổ vào nhĩ trái của tĩnh mạch phổi. Điện cực triệt đốt được di chuyển đến từng vị trí tham chiếu trên điện cực chẩn đoán Lasso. Quá trình triệt đốt được tiếp tục ở mỗi vị trí cho đến khi không thấy điện thế tĩnh mạch phổi tại vị trí đó nữa, cho đến khi toàn bộ chu vi lỗ đổ vào nhĩ trái của tĩnh mạch phổi đã được triệt đốt. Sau khi cô lập hoàn toàn xong tĩnh mạch phổi và nhĩ trái, điện cực Lasso được sử dụng để xác nhận không còn bất cứ điện thế của tĩnh mạch phổi nào nữa [111]. Kết quả của thủ thuật là cô lập hoàn toàn tất cả các lỗ đổ vào nhĩ trái của tất cả các tĩnh mạch phổi. Do đó, sau khi cô lập thành công tĩnh mạch phổi và nhĩ trái cần phải đảm bảo không còn dẫn truyền điện thế tĩnh mạch phổi vào nhĩ trái.
36 Hình 1.16. Cô lập 4 tĩnh mạch phổi và nhĩ trái trên điện đồ 3D nhĩ trái * Nguồn: hình chụp kết quả RF của BN Nguyễn Văn L, số BA: 100038773. 1.7.3.6. Thuốc chống đông máu dùng trong thủ thuật và mức năng lượng triệt đốt cần thiết Ngay sau khi thành công trong việc chọc xuyên vách liên nhĩ, bắt đầu cho Heparin để duy trì một thời gian ACT từ 350 đến 400s. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ các biến chứng tắc mạch não là rất thấp khi ACT được duy trì ở mức cao, đặc biệt là số lượng các điểm triệt đốt trong cô lập tĩnh mạch phổi thường nhiều và thời gian thủ thuật thường kéo dài. Liều Heparin tĩnh mạch khởi đầu thường là 140IU/kg, duy trì heparin 15IU/kg/giờ. Thời gian ACT được kiểm tra mỗi 20 phút, và truyền heparin được chuẩn độ để duy trì ACT mục tiêu từ 350 – 400s [31]. Mức năng lượng để triệt đốt là bước đầu thường được sử dụng là 20W với nhiệt độ tối đa không quá 50°C. Mức năng lượng có thể được tăng dần cho đến khi các điện thế tĩnh mạch phổi bị loại bỏ. Mỗi một vị trí thường được triệt đốt kéo dài 20 đến 50s để đạt được mục đích điều trị. Nước muối bơm làm lạnh xung quanh tổn thương vị trí triệt đốt từ 17 – 25ml/phút. Sự xuất hiện của cơn
37 đau dữ dội, ho, cường phế vị, tăng trở kháng đột ngột trên 10Ω, hoặc sự xuất hiện của bất kỳ biến chứng phải ngừng triệt đốt RF tại vị trí đó ngay 33,[ 102]. Để tránh những biến chứng hiếm gặp như: tổn thương thực quản, phải hạn chế mức năng lượng khi triệt đốt vùng thành sau nhĩ trái tiếp giáp với thực quản. Tuy nhiên, nên hạn chế mức năng lượng ít hơn 35W khi triệt đốt trong khu vực tiếp xúc với thực quản. Nhìn chung, mức năng lượng cao 50W cần tránh khi triệt đốt bất cứ nơi nào trong nhĩ trái [101], [109]. 1.7.3.7. Kết quả triệt đốt rung nhĩ bằng RF Nghiên cứu ở Cleveland Clinic với kinh nghiệm triệt đốt hơn 4.000 bệnh nhân, tỷ lệ thành công sau khi triệt đốt là khoảng 80%. Nếu tái phát rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ trên 2 tháng sau can thiệp, có thể tiến hành triệt đốt lại lần thứ hai và sự thành công lên trên 90%. Còn có thêm từ 10% đến 20% số bệnh nhân có thể trở nên đáp ứng với thuốc trước đây không có hiệu quả chống lại chứng loạn nhịp tim [33]. Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ thành công điều trị rung nhĩ bằng RF sau 12 tháng theo dõi qua catheter trong một số nghiên cứu toàn cầu * Nguồn: theo Piccini J. và cs. (2009)[111].
38 Tuổi cao, kích thước nhĩ trái lớn, và rung nhĩ bền bỉ là yếu tố dự báo cho thủ thuật thất bại. Sự xuất hiện của sẹo trong nhĩ trái tại thời điểm cô lập tĩnh mạch phổi, được xác định bởi một số lượng điện thế ít ỏi hoặc không có điện thế hoàn toàn trong quá trình lập bản đồ, là yếu tố tiên lượng duy nhất làm hạn chế kết quả can thiệp, với tỷ lệ thành công khoảng 50% ngay cả sau khi đã triệt đốt lần thứ hai. Sẹo tâm nhĩ trái thường gắn liền với rung nhĩ mãn tính hơn là kích thước nhĩ trái lớn và tuổi cao [74]. 1.7.3.8. Các biến chứng của phương pháp triệt đốt rung nhĩ bằng RF Biến chứng của thủ thuật bao gồm các biến chứng mạch máu thứ phát do đường vào tĩnh mạch, thủng tim/ép tim cấp, tổn thương van tim, tắc mạch não hoặc tắc mạch hệ thống, tổn thương thực quản, hẹp tĩnh mạch phổi Finta và Haines gộp lại dữ liệu của 63 nghiên cứu lâm sàng từ 1994 đến 2003 về triệt đốt rung nhĩ bao gồm 3.339 bệnh nhân. Các biến cố mạch não khoảng 1,0% số bệnh nhân, biểu hiện hẹp tĩnh mạch phổi trong 0,9% trường hợp và có đến 29% bệnh nhân xuất hiện cơn nhịp nhanh nhĩ [113]. Bảng 1.2. Biến chứng của điều trị rung nhĩ bằng RF qua catheter * Nguồn: theo Cappato R.và cs. (2010)[33]
39 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bao gồm 42 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là cơn rung nhĩ kịch phát trên lâm sàng, Holter điện tâm đồ 24 giờ và thăm dò điện sinh lý tim. Tất cả bệnh nhân này đều được nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 năm 2009 đến tháng 3 năm 2014. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân rung nhĩ kịch phát để điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ, Hội Tim mạch Hoa Kỳ, Hiệp hội Tim mạch Châu Âu ACC/AHA/ESC 2010 và khuyến cáo năm 2010 của Hội Tim mạch Việt Nam / Phân hội nhịp tim Việt Nam: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định cơn rung nhĩ kịch phát có triệu chứng từ mức độ EHRA ≥ II và điều trị nội khoa không thành công bao gồm kiểm soát tần số và kiểm soát nhịp (Chỉ định mức IIa với mức bằng chứng A). Bảng 2.1. Mức độ triệu chứng theo phân loại EHRA * Nguồn: theo Camm A., và cs. (2010)[30].
40 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ + Bệnh nhân suy tim nặng (Suy tim độ IV). + Rung nhĩ trên bệnh nhân mắc bệnh lý van tim có chỉ định phẫu thuật tim hở. + Nhiễm khuẩn cấp. + Rối loạn đông máu. + Huyết khối trong buồng tim. + Tai biến mạch máu não mới. + Nhĩ trái giãn quá nhiều (> 50mm). + Tuổi quá cao (>80 tuổi). + Rung nhĩ trên bệnh nhân có Hội chứng suy nút xoang bệnh lý. + Rung nhĩ trên bệnh nhân có Blốc nhĩ-thất tiến triển. + Rung nhĩ trên bệnh nhân Basedow đang tiến triển. + Rung nhĩ bền bỉ và rung nhĩ mãn tính. + Bệnh nhân quá lo sợ, không cộng tác với thầy thuốc. 2.1.3. Tiêu chuẩn xác định một số yếu tố nguy cơ của rung nhĩ trong nghiên cứu + Tăng huyết áp: dựa vào tiêu chuẩn của WHO và JNC VIII năm 2013: tiền sử bệnh nhân có THA hoặc đang điều trị bằng các thuốc hạ áp, hoặc hiện tại huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [73] + Chẩn đoán đái tháo đường: theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ ADA 2010 khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: - HbA1c ≥ 6,5%. - Đường huyết lúc đói ≥ 7,0 mmol/l - Đường huyết sau 2 giờ khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose ≥11,1 mmol/l.
41 - Bệnh nhân có triệu chứng của tăng đường huyết kèm theo xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ≥11,1 mmol/l [59] + Hút nhiều thuốc lá: theo TCYTTG 1996, khi hút trên 5 điếu/ngày trong thời gian liên tục trên 2 năm [80]. + Lạm dụng rượu: theo định nghĩa của WHO 2005 là sử dụng đồ uống có cồn quá nhiều gây hậu quả có hại cho sức khỏe con người, mối quan hệ cộng đồng và khả năng lao động [12]. 2.1.4. Tiêu chuẩn một số thông số sử dụng trong nghiên cứu + Tiêu chuẩn chẩn đoán rung nhĩ trên điện tâm đồ và Holter điện tâm đồ 24 giờ: Sóng P mất, thay bằng sóng f (tần số khoảng 400 – 600ck/phút); nhịp thất rất không đều về khoảng cách và tần số; Biên độ của các sóng QRS trên cùng một đạo trình cũng rất khác nhau [9]. + Tiêu chuẩn đo đường kính tĩnh mạch phổi trên MSCT: Trong nghiên cứu chúng tôi tiến hành đo đường kính tĩnh mạch phổi ở vị trí đổ vào nhĩ trái. + Kích thước nhĩ trái: Được đo trên siêu âm Doppler tim 2D thiết đồ 4 buồng tim trục dài. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu Nghiên cứu can thiệp tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian. Chúng tôi tính cỡ mẫu nghiên cứu đánh giá tỷ lệ thành công của một phương pháp can thiệp lâm sàng với công thức: Trong đó: + p: tỉ lệ thành công duy trì nhịp xoang ở bệnh nhân sau điều trị bằng RF 12 tháng. Theo nghiên cứu gộp đa trung tâm của Cappato R. (2010) với p = 0,80 [33].
42 + α: mức ý nghĩa thống kê, α = 0,05 → Zα/2: = 1,96 + ε = 0,15 → n= 34 (cỡ mẫu tối thiểu để ước tính tỷ lệ thành công của phương pháp can thiệp). Trong nghiên cứu này, chúng tôi có 42 bệnh nhân rung nhĩ cơn được điều trị bằng RF. 2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn theo trình tự thời gian, theo các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đã nêu ở trên, không phân biệt về tuổi, giới tính. 2.2.3. Khám lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản 2.2.3.1. Khám lâm sàng Tất cả các đối tượng nghiên cứu được thăm khám lâm sàng, ghi điện tâm đồ, ghi Holter Điện tâm đồ 24 giờ, xét nghiệm máu, chụp X quang tim- phổi, làm siêu âm Doppler tim qua thành ngực, SÂTQTQ, chụp MSCT 64 dãy nhĩ trái và tĩnh mạch phổi trước khi can thiệp và được ghi vào mẫu "Bệnh án nghiên cứu" (xem phụ lục 1) cho từng đối tượng. Trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng bệnh nhân khi nhập viện: + Triệu chứng cơ năng: tập trung vào khai thác các vấn đề: - Lần đầu tiên xuất hiện cơn hồi hộp đánh trống ngực. - Tần suất cơn lúc mới xuất hiện và tiến triển của cơn RN. - Yếu tố khởi phát cơn. - Các biểu hiện khác trong cơn RN: đau ngực, khó thở, thoáng ngất, - Các thuốc đã điều trị, mức độ hiệu quả. + Triệu chứng thực thể: khám toàn diện, đặc biệt chú ý một số triệu chứng: - Khám tim mạch: . Nhịp tim đều hay không đều, có bị loạn nhịp hoàn toàn không? . Tần số tim là bao nhiêu?
43 . Tiếng tim: T1, T2 và các tiếng bất thường khác. - Đo huyết áp động mạch bằng huyết áp kế thủy ngân. - Chiều cao, cân nặng và tính chỉ số khối cơ thể theo công thức: BMI = trọng lượng cơ thể (kg)/ (chiều cao (m))2 - Khám hô hấp. - Khám gan, lách, thận - Khám thần kinh. 2.2.3.2. Các xét nghiệm cơ bản + Bệnh nhân được làm một số xét nghiệm cơ bản như: công thức máu, tốc độ máu lắng, đông máu cơ bản, nhóm máu, đường máu, điện giải đồ, Urê, Créatinin máu, men CK trước và sau điều trị bằng RF, troponin T trước và sau điều trị bằng RF, HIV, HbsAg, chụp XQ tim phổi thẳng. + Điện tâm đồ 12 chuyển đạo bằng máy điện tâm đồ 6 cần của hãng Nihon Kohden. + Ghi Holter điện tâm đồ 24giờ trước thủ thuật bằng hệ thống Holter 3 kênh của hãng Philip có mô phỏng 12 chuyển đạo với mục đích phát hiện những cơn rung nhĩ kịch phát, phân tích tần số và thời gian cơn rung nhĩ cũng như phát hiện một số rối loạn nhịp khác kèm theo. + Siêu âm Doppler tim qua thành ngực: siêu âm 2D và doppler tim đánh giá hình thái và chức năng tim thể hiện qua các thông số: kích thước các buồng thất, phân số tống máu, hoạt động của các van tim + Siêu âm tim qua thực quản thực hiện trên hệ thống máy siêu âm Doppler tim chuyên biệt của Viện Tim mạch với mục đích phát hiện có huyết khối trong buồng tim hay không? Có bất thường lỗ đổ về của các tĩnh mạch phổi không? + Chụp MSCT 64 dãy nhĩ trái và các tĩnh mạch phổi: mục đích dựng
44 hình nhĩ trái và tĩnh mạch phổi giúp cho việc lập bản đồ nội mạc 3D buồng tim được chính xác. + Chụp kiểm tra động mạch vành bằng MSCT từ 64 dãy trở lên hoặc chụp động mạch vành qua da: mục đích phát hiện các tổn thương gây hẹp động mạch vành. 2.2.4. Thăm dò điện sinh lý học tim 2.2.4.1. Địa điểm tiến hành Đơn vị Tim mạch can thiệp thuộc Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai. 2.2.4.2. Phương tiện + Hệ thống chụp mạch hai bình diện Allura Xper FD20 của hãng Philip, Hà Lan. Hệ thống này giúp cho việc đưa các điện cực vào các vị trí cần thiết trong buồng tim để thăm dò cũng như giúp cho việc lập bản đồ điện học. Hệ thống này cũng còn cho phép chụp phim và lưu trữ thông tin trong quá trình can thiệp (hình 2.1). Hình 2.1. Hệ thống máy chụp mạch kết hợp với hệ thống thăm dò điện sinh lý tim và hệ thống định vị 3D
45 + Máy kích thích tim có chương trình tích hợp trong hệ thống thăm dò điện sinh lý do hãng Cardiotek của Đức sản xuất. Máy có chương trình kích thích tim từ tần số 30 đến 800ck/ph, và có thể kích thích sớm với nhiều khoảng ghép khác nhau. Độ rộng của xung từ 0,1 đến 9,9 ms. Biên độ xung từ 0,1 đến 20V. + Hệ thống thăm dò điện sinh lý tim EP Tracer-70 sản xuất tại Đức (Hình 2.2): - Máy có thể ghi đồng thời và lưu giữ 52 chuyển đạo thăm dò khác nhau trong buồng tim bao gồm cả điện cực lưỡng cực, điện cực đơn cực và 12 chuyển đạo điện tâm đồ bề mặt. Hình 2.2. Hệ thống máy kích thích tim có chương trình và thăm dò điện sinh lý tim - Máy có chương trình cho phép đo được các khoảng thời gian của các điện đồ với các khoảng dẫn truyền ở các tốc độ ghi khác nhau 25, 50, 100, 150 và 300mm/s và đo biên độ của các điện đồ ở các mức khuếch đại khác
46 nhau từ 10 đến 500 Hz. Các kết quả này có thể in ra giấy bằng máy in laser. - Máy cũng giúp cho việc lập bản đồ nội mạc trong buồng tim, qua đó có thể xác định được cơ chế gây rối loạn nhịp tim và vị trí chính xác các cấu trúc hoặc ổ ngoại vị bất thường để triệt bỏ điều trị các rối loạn nhịp tim. + Tất cả các dữ liệu thăm dò điện sinh lý và lập bản đồ nội mạc và triệt đốt đều được ghi và lưu trữ tự động trong ổ cứng của máy hoặc đĩa quang. + Máy phát năng lượng sóng có tần số radio HAT-300 Smart với công suất từ 1W đến 75 W để triệt đốt các đường dẫn truyền bất thường và các rối loạn nhịp tim HAT-300 Smart của hãng Osypka sản xuất (Hình 2.3). Máy này có khả năng kiểm soát năng lượng và nhiệt độ với nhiều chế độ điều trị. + Máy bơm nước cho điện cực triệt đốt Cool Flow của hãng Biosense Webster để kiểm soát nhịp có khả năng hoạt động độc lập hoặc tự động kết hợp với máy phát năng lượng có tần số radio. Máy bơm nước có thể bơm từ 1 đến 60ml/ phút. + Máy in Laser để ghi điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo và các chuyển đạo trong buồng tim. Hình 2.3. Máy phát năng lượng sóng có tần số radio HAT-300 smart
47 + Hệ thống máy định vị ba chiều CARTO: Hệ thống máy định vị ba chiều CARTO XP của hãng Biosense Webster có tính năng lập bản đồ giải phẫu ba chiều, kết hợp với lập bản đồ hoạt động điện và điện trở của buồng tim giúp cho việc chẩn đoán cơ chế của rối loạn nhịp và xác định chính xác vị trí điều trị RF. Hình 2.4. Hệ thống định vị ba chiều CARTO XP - Điện cực thăm dò: các điện cực lưỡng cực của hãng Biosense Webster, Biotronik và St. Jude medical sản xuất. + Điện cực thăm dò, 5 hoặc 6F, đặt ở vùng mỏm thất phải có 2 cặp điện cực với kích thước là 2mm, khoảng cách giữa các cực là 2-5-2mm (hình 2.6). + Điện cực thăm dò để ghi điện thế bó His, 5 hoặc 6F, có 2 cặp điện cực với kích thước là 2mm, khoảng cách giữa các cực là 5-5-5mm. + Điện cực thăm dò đặt ở xoang vành, 5 hoặc 6F, có 3 cặp điện cực hoặc 5 cặp điện cực với kích thước 2mm và khoảng cách giữa các điện cực là 5 mm. + Điện cực LASSO có 10 cực có khả năng điều khiển linh hoạt từ bên ngoài để ghi nhận tín hiệu điện học từ các tĩnh mạch phổi. Khoảng cách giữa các cực 2mm.
48 + Điện cực NAVISTAR thermocool để lập bản đồ điện học nội mạc và triệt đốt các RLNT bằng sóng có tần số Radio. Điện cực này có cỡ 7F, với 4 cực, đầu điện cực có kích thước 3,5mm, và có khả năng điều khiển được độ cong từ bên ngoài và có hệ thống nước làm lạnh đầu điện cực giúp cho việc điều trị RF khu trú tổn thương, hạn chế ảnh hưởng tới các thành phần xung quanh (hình 2.7). Hình 2.5. Các dây điện cực thăm dò Hình 2.6. Các dây điện cực lập bản đồ nội mạc và triệt đốt.
49 2.2.4.3. Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật - Kiểm tra lại các xét nghiệm cần thiết cho thủ thuật. - Bệnh nhân được giải thích đầy đủ về mục đích, hiệu quả cũng như là các tai biến có thể xảy ra trong thủ thuật. Bệnh nhân phải ký giấy đồng ý để bác sỹ làm thủ thuật. - Nếu bệnh nhân lo lắng nhiều sẽ được tiêm Diazepam 5-10mg TM trước khi làm thủ thuật. - Bệnh nhân được gây mê nhẹ toàn thân bằng Propofol, Midazolam và fentanyl đảm bảo cho bệnh nhân nằm yên trong quá trình can thiệp khi cần thiết. 2.2.4.4. Tiến hành thủ thuật * Đặt điện cực + Gây tê tại vị trí chọc tĩnh mạch đùi phải và dưới đòn trái bằng Novocain. + Dưới sự hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng kỹ thuật số, các dây điện cực được đưa tới các vị trí cần thiết giúp cho quá trình thăm dò điện sinh lý tim và đốt bằng sóng có tần số Radio. Thông thường các dây điện cực cần thiết bao gồm dây điện cực xoang vành, nhĩ phải, thất phải, His (hình 2.8). + Dây điện cực xoang vành thường được đưa qua đường TM dưới đòn trái. Khi đưa dây điện cực vào xoang vành, có thể sử dụng màn huỳnh quang ở tư thế nghiêng trước trái 30-450 hoặc tư thế trước sau. + Dây điện cực thất phải, nhĩ phải, His thường được đưa qua đường TM đùi phải. - Dây điện cực thất phải thường được đặt ở mỏm thất phải. - Dây điện cực nhĩ phải được đặt ở vùng cao của nhĩ phải, gần với vị trí của nút xoang, hoặc đặt ở tiểu nhĩ phải.
50 - Dây điện cực His được đưa qua vòng van ba lá vào thất phải. Sau đó điện cực được rút ra dần dần. Trong khi rút ra, xoay nhẹ điện cực theo chiều kim đồng hồ để cho điện cực quay về phía vùng vách là nơi có thể ghi được điện thế của bó His. Điện đồ His rõ nhất khi sóng nhĩ và sóng thất gần bằng nhau và có sóng His là một sóng thanh mảnh dạng 2 pha hoặc 3 pha nằm ở giữa. + Dây điện cực lập bản đồ nội mạc và triệt đốt qua đường TM đùi phải sau khi đã thăm dò điện sinh lý tim. - Thử ngưỡng kích thích để xác định điện thế khi kích thích tim. Hình 2.7. Các điện cực cơ bản đặt trong buồng tim Hình Xquang nghiêng trái 30o: NP: điện cực vùng cao nhĩ phải, XV: điện cực xoang vành, TP: điện cực thất phải, His: điện cực His *Nguồn: hình chụp màn hình thăm dò ĐSL tim của BN Trần Đình C., số BA:140001969. * Các phương pháp tiến hành nghiên cứu điện sinh lý học tim + Đo các khoảng dẫn truyền trong tim: chúng tôi tiến hành đo các khoảng PA, AH, HH, HV, thời gian QRS, QT, thời gian chu kỳ nhịp cơ sở. + Các phương pháp kích thích tim có chương trình - Kích thích nhĩ với tần số tăng dần: tần số kích thích ban đầu cao hơn
51 tần số tim cơ sở ít nhất 10 nhịp hoặc thời gian chu kỳ kích thích sau ngắn hơn chu kỳ trước 10 – 20ms, cho đến khi đạt tần số kích thích 180ck/phút thì ngừng nếu kích thích nhĩ để xác định chức năng nút xoang còn nếu để xác định dẫn truyền nhĩ thất và gây cơn nhịp nhanh, cơn rung nhĩ thì có thể đòi hỏi mức tần số kích thích cao hơn. Ở mỗi mức tần số, thời gian kích thích từ 30 – 60 giây để đảm bảo sự ổn định của các khoảng dẫn truyền, sau đó nghỉ 1 phút rồi lại tiếp tục hoặc kích thích mức tần số sau. Kích thích nhĩ tần số tăng dần để đánh giá: Chức năng nút xoang, chức năng dẫn truyền nút nhĩ thất, phát hiện các rối loạn nhịp nhanh, cơn rung nhĩ . - Kích thích nhĩ với mức độ sớm dần. Kích thích tim có chương trình cứ sau 8 nhịp với thời gian như nhau sẽ có một xung sớm tạo ra một ngoại tâm thu nhĩ, các khoảng ghép của xung sớm sau so với xung trước ngắn dần, thông thường ngắn hơn 10ms. Khoảng cách giữa nhịp cơ sở và xung của máy phát ra cứ ngắn dần cho đến giai đoạn trơ của cơ nhĩ thì cơ nhĩ không đáp ứng với xung kích thích nữa. Phương pháp kích thích này nhằm: xác định thời gian trơ cơ nhĩ, thời gian trơ nút nhĩ thất, gây cơn nhịp nhanh và cơn rung nhĩ. - Kích thích thất với tần số tăng dần. Phương pháp kích thích thất này có thể cho biết dẫn truyền ngược từ thất lên nhĩ và thường bắt đầu ở thời gian chu kỳ kích thích ngắn hơn thời gian chu kỳ nhịp cơ sở 100ms, mỗi lần kích thích từ 10 đến 20 nhịp, thời gian chu kỳ kích thích giảm dần 10 – 20ms sau mỗi lần kích thích cho đến khi thời gian chu kỳ kích thích khoảng 300ms. - Kích thích thất với mức độ sớm dần. tương tự như kích thích nhĩ mức độ sớm dần nhằm đánh giá: dẫn truyền thất – nhĩ, phát hiện và cắt các cơn nhịp nhanh, thời gian trơ cơ thất, 2.2.4.5. Tiêu chuẩn điện sinh lý học tim Tham chiếu so sánh với các tiêu chuẩn điện sinh lý tim ở người bình thường trong nghiên cứu của Phạm Quốc Khánh năm 2005 đánh giá tiêu chuẩn điện sinh lý tim của người Việt Nam bình thường [6].
52 * Đánh giá chức năng của nút xoang. Dựa vào thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX), thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh ( tPHNXđ). + Giá trị bình thường của người khoẻ mạnh là: tPHNX 1500ms và/hoặc tPHNXđ >525ms. * Đánh giá chức năng dẫn truyền qua nút Nhĩ – Thất (N-T). + Để đánh giá chức năng dẫn truyền N-T chúng tôi dùng phương pháp ghi điện thế bó His và đo các thông số. Các giá trị trên người bình thường Việt Nam là: - Thời gian dẫn truyền trong nhĩ (PA): bình thường từ 15ms đến 89ms và trung bình là 35 12ms. - Thời gian dẫn truyền nút N-T (AH): bình thường từ 45 -101ms, trung bình là 70 13ms. - Thời gian dẫn truyền trong His (HH), bình thường: 11-28ms, trung bình là 16 2ms. - Thời gian dẫn truyền His-Purkinje (HV) bình thường từ 40ms đến 75ms và trung bình 54 8 ms. + Ngoài phương pháp ghi điện thế bó His, phương pháp kích thích nhĩ với tần số tăng dần có thể đánh giá sơ bộ chức năng dẫn truyền của nút N-T dựa trên thời điểm xuất hiện blốc N-T cấp 2 kiểu chu kỳ Wenckebach và được gọi là điểm Wenckebach. - Khi kích thích nhĩ với tần số tăng dần, blốc N-T xuất hiện ở các tần số càng thấp thì chứng tỏ rối loạn dẫn truyền N-T càng nặng nề. Bình thường điểm Wenckebach >140ck/phút - Rối loạn dẫn truyền N-T được đánh giá theo các mức độ (Bảng 2.2).
53 Bảng 2.2. Các mức độ rối loạn dẫn truyền nhĩ thất Điểm Wenckebach < 80ck/ph 90-120ck/ph 120-140ck/ph Mức độ RLDT nhĩ-thất Nặng Trung bình Nhẹ *Nguồn: theo Phạm Quốc Khánh và cs (2005)[6] * Đánh giá vị trí ngoại tâm thu nhĩ khởi phát cơn rung nhĩ và đo các thời khoảng hoạt động điện trong rung nhĩ + Khi kích thích nhĩ tăng dần tần số gây rung nhĩ sẽ ghi được các điện thế hoạt động tại các vùng khác nhau trong buồng nhĩ, ngoại tâm thu ở vùng khởi phát cơn rung nhĩ sẽ xuất hiện sớm nhất sớm hơn hoạt động điện ở các vùng khác. Hình 2.8. Các điện cực cơ bản đặt trong buồng tim trong cơn rung nhĩ Hình Xquang nghiêng trái 30o: LASSO: điện cực vòng ghi điện thế TMPTT *Nguồn: hình chụp màn hình thăm dò ĐSL tim của BN Trần Đình C., số BA:140001969.
54 + Khoảng AA: Thời khoảng hoạt động nhĩ trong rung nhĩ, bao gồm khoảng AA ngắn nhất, AA dài nhất và AA trung bình [94]. + Khoảng VV: Thời khoảng hoạt động thất trong rung nhĩ, phụ thuộc dẫn truyền qua nút nhĩ thất, bao gồm khoảng VV ngắn nhất, VV dài nhất và VV trung bình [94]. Hình 2.9. Điện sinh lý trong cơn rung nhĩ với khoảng AA, khoảng VV * Nguồn: theo Murgatroyd F., và cs. (2006) [94] 2.2.5. Quy trình kỹ thuật triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio Chúng tôi sử dụng phương pháp cô lập tĩnh mạch phổi bằng năng lượng sóng có tần số radio (RF) qua Catheter để triệt bỏ các dẫn truyền bất thường trong tĩnh mạch phổi và nhĩ trái. * Chọc vách liên nhĩ Là công đoạn quan trọng trong triệt đốt rung nhĩ. Qua đường tĩnh mạch (TM) đùi phải trước tiên đưa một dây dẫn (guide wire) 0,035’’ lên tận TM chủ trên, dựa trên guide wire này đưa long sheath lên TM chủ trên chỗ đổ vào
55 nhĩ phải, rút guide wire 0,035’’ra và đưa kim Brockenbrough lên, kéo cả hệ thống kim và long sheath xuống đến vị trí lựa chọn và tiến hành chọc vách liên nhĩ để sang nhĩ trái bằng cách đẩy mũi kim vượt ra khỏi đầu sheath dài (long sheath). Sau đó luồn long sheath qua nhĩ trái, rút kim ra. Vị trí chọc vách liên nhĩ được xác định bằng dấu mốc nằm trên đường giữa của đầu catheter pigtail và bờ ngoài bóng nhĩ trái. Để chắc chắn việc chọc vách liên nhĩ thành công thường phải kiểm tra bằng áp lực (nhĩ trái), bơm thử thuốc cản quang. Một khi đã chắc chắn chọc qua vách liên nhĩ thì đưa ống thông long sheath qua và cho heparin (thường khoảng 5.000 đơn vị). Qua long sheath đưa guide wire sang nhĩ trái. Có thể chọc 01 lỗ hoặc 02 lỗ ở vách liên nhĩ để đưa điện cực chẩn đoán Lasso sang nhĩ trái ghi điện thế của tĩnh mạch phổi, và đưa điện cực triệt đốt NAVISTAR sang nhĩ trái để lập bản đồ ba chiều nhĩ trái và cô lập tĩnh mạch phổi. * Ghi điện thế gốc 4 tĩnh mạch phổi bằng điện cực LASSO Tĩnh mạch phổi trên trái, tĩnh mạch phổi dưới trái, tĩnh mạch phổi trên phải và tĩnh mạch phổi dưới phải. * Dựng hình 3D buồng nhĩ trái Dưới sự hỗ trợ của hệ thống CARTO XP 3D Navigator có tác dụng chuyển những tín hiệu điện thế thành các cấu trúc 3D, đưa điện cực NAVI STAR qua các tĩnh mạch phổi, lỗ đổ vào của tiểu nhĩ trái, vòng van hai lá và dựng hình 3D nhĩ trái. * Xác định vị trí cô lập tĩnh mạch phổi Dựa vào hình ảnh nhĩ trái được dựng 3D và dùng năng lượng sóng RF đốt những đường vòng quanh chu vi các tĩnh mạch phổi và nhĩ trái. Trong một số trường hợp đặc biệt, sẽ đưa điện cực đốt triệt đốt các đường dẫn truyền trong nhĩ trái và nhĩ phải để triệt bỏ ổ khởi phát, vòng vào lại gây cơn rung nhĩ.
56 Hình 2.10. Mapping tĩnh mạch phổi và tiểu nhĩ trái *Nguồn: theo Schmitt C., và cs (2008)[116]. Trong suốt quá trình làm bệnh nhân sẽ được tiền mê, theo dõi nhiệt độ trong buồng nhĩ trái và dùng Heparin tĩnh mạch liên tục sao cho thời gian ACT gấp 2 lần bình thường. Hình 2.11. Kết quả cô lập tĩnh mạch phổi bằng RF trên mapping 3D *Nguồn: theo Oral H., và cs (2003)[101]. 2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả triệt đốt cơn rung nhĩ thành công + Chuyển được rung nhĩ về nhịp xoang. + Không còn bằng chứng về mối liên hệ giữa điện thế từ tĩnh mạch
57 phổi và điện thế trong buồng nhĩ trái. + Kích thích tim có chương trình không gây được cơn rung nhĩ. 2.2.7. Theo dõi sau điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số Radio + Tất cả các bệnh nhân sau khi được điều trị bằng RF đều được theo dõi về các thông số huyết động, vị trí chọc mạch tại giường hồi sức tích cực trong 24giờ. + BN được kiểm tra lại siêu âm tim sau can thiệp 24 giờ, hoặc làm lại ngay sau khi triệt đốt nếu nghi ngờ có biến chứng tràn máu màng ngoài tim. + Các bệnh nhân được triệt đốt thành công tiếp tục dùng thuốc chống loạn nhịp trong 3 tháng: thường là Amiodarone, hoặc thuốc nhóm IA hay IC. + Sau khi được xuất viện BN được hẹn tái khám sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, và 12 tháng. Ở các thời điểm đó, BN được hỏi bệnh tìm triệu chứng có liên quan đến tái phát cơn rung nhĩ như trước hay không, ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo, làm siêu âm tim. + Sau can thiệp bệnh nhân cũng được tiếp tục điều chị chống đông máu bằng kháng Vitamin K (Warfarin hoặc Sintrome) để duy trì INR: 2-3 hoặc nhóm NOAC (Dabigatral hoặc Rivarosaban) trong 3 tháng. + Holter điện tâm đồ 24 giờ được chỉ định trong các giai đoạn sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng: nếu trên Holter Điện tâm đồ 24 giờ không có cơn rung nhĩ nào ghi nhận được là một tiêu chí khách quan đánh giá thành công của phương pháp can thiệp triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát trong nghiên cứu.
58 Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU Các số liệu thu thập được của nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học trên máy vi tính bằng chương trình phần mềm SPSS 17.2- 2007 và EPI INFO 2000 để tính toán các thông số thực nghiệm: trung bình thực nghiệm, phương sai, độ lệch chuẩn. Để so sánh hai trung bình quan sát với mẫu lớn (n = 30) chúng tôi dùng test “t” và một số thuật toán thống kê y sinh khác. Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. 2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
59 Toàn bộ quy trình nghiên cứu can thiệp triệt đốt rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio đã được Hội đồng Đạo đức Y sinh của Bệnh viện Bạch Mai thông qua.
60 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 10 năm 2009 đến tháng 3 năm 2014, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 42 bệnh nhân có cơn rung nhĩ không đáp ứng với điều trị nội khoa được chỉ định điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio (RF). Các đối tượng nghiên cứu này đều đã được tiến hành TDĐSL tim và triệt đốt rung nhĩ bằng sóng RF tại phòng Tim mạch can thiệp, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch mai. Trong 42 BN được triệt đốt rung nhĩ có 28 BN chỉ cô lập tĩnh mạch phổi với nhĩ trái và 14 BN ngoài việc cô lập tĩnh mạch phổi với nhĩ trái còn triệt đốt phối hợp trong nhĩ trái, nhĩ phải. Bệnh nhân sau khi điều trị RF được theo dõi dọc với thời gian 12 tháng. 3.1.1. Tuổi và giới 42 BN nghiên cứu của chúng tôi bao gồm: 36 nam (85,7%) nhiều hơn đáng kể so với nữ chỉ có 6 người (14,3%). Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính (%) Độ tuổi trung bình là 55,9 ± 9,6 tuổi. Tuổi cao nhất là 70 tuổi và thấp nhất là 27 tuổi.
61 50 41.9 40 32.6 25.6 30 20 10 0 ≤50 51-60 ≥61 Biểu đồ 3.2. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi (%) Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính Nam Nữ Chung (n=36) (n=6) (n=42) Nhóm tuổi Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ Số lượng Số lượng Số lượng (%) (%) (%) ≤50 12 33,3 2 28,5 14 32,6 51-60 9 25,0 2 28,5 11 25,6 ≥ 61 15 41,7 2 42,9 17 41,9 Khi tìm hiểu kỹ hơn về lứa tuổi, chúng tôi có tới 67,5% bệnh nhân tập trung ở lứa tuổi trung niên trên 50 tuổi. Lứa tuổi trẻ dưới 50 tuổi chỉ chiếm 32,6%.
62 3.1.2. Một số chỉ số lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.2. Một số chỉ số lâm sàng (n=42) Đặc điểm Thông số Khoảng giá trị Cân nặng (kg) 64,2 ± 8,8 46 – 80 Chiều cao (m) 1,63 ± 0,06 1,50 – 1,74 Chỉ số BMI (kg/m2) 24,0 ± 2,2 18.4 – 28,7 Tần số tim (ck/phút) 76,0 ± 13,5 54 – 120 HATT (mmHg) 124,6 ± 15,3 100 – 180 HATTr (mmHg) 78,0 ± 10,2 60 - 100 Bệnh nhân nghiên cứu có chỉ số BMI trung bình là: 24,0 ± 2,2 kg/m2. Như vậy, so với mức quy định của WHO thì phần lớn nhóm bệnh nhân nghiên cứu đều thừa cân. Tần số tim trung bình của bệnh nhân là 76,0 ± 13,5ck/phút trong giới hạn bình thường. 3.1.3. Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.3. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp Triệu chứng Số lượng (n=42) Tỷ lệ (%) Hồi hộp đánh trống ngực 42 100 Mệt mỏi 31 72,1 Đau ngực 30 69,8 Khó thở 18 41,9 Chóng mặt 13 30,2 Choáng váng 5 11,5 Hồi hộp đánh trống ngực là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất ở
63 bệnh nhân có cơn RN (100 %). Có 5 bệnh nhân có triệu chứng choáng váng chiếm tỷ lệ 11,5% và không gặp trường hợp bệnh nhân nào bị ngất liên quan đến cơn rung nhĩ. Bảng 3.4. Đặc điểm cơn rung nhĩ ở bệnh nhân nghiên cứu (n=42) Thời gian Số lượng (n=42) Tỷ lệ (%) Số năm phát hiện 5,0 ± 3,5 Số cơn/ tháng 6,9 ± 9,4 Thang điểm EHRA 3,19 ± 0,45 Kết thúc cơn: Tự hết 39 90,7 Bằng thuốc 29 67,4 Bằng shock điện 4 9,3 Thuốc thường dùng: Amiodarone 38 88,4 Nhóm IA 8 18,6 Nhóm IC 15 34,9 Nhóm II 11 25,6 Thời gian bị rung nhĩ trung bình là 5,0 ± 3,5 năm. Tần suất bị cơn rung nhĩ trung bình là 6,9 ± 9,4 cơn/tháng. 90,7% cơn rung nhĩ có lúc tự chuyển về nhịp xoang mà không cần thuốc chống loạn nhịp. Có 67,4% phải chuyển nhịp bằng thuốc, chỉ có 4 bệnh nhân cơn rung nhĩ nhanh ảnh hưởng đến huyết động phải shock điện chuyển nhịp cấp cứu. Phân loại
64 mức độ triệu chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân theo thang điểm EHRA trung bình là 3,19 ± 0,45. Thuốc chuyển nhịp thường được sử dụng là Amiodarone chiếm tới 88,4%, còn lại là các nhóm thuốc khác như nhóm IA, IC, Để duy trì nhịp xoang có đến 32/40 bệnh nhân (80%) phải dùng ít nhất là 2 loại thuốc nhưng vẫn không thể duy trì được nhịp xoang và được chỉ định điều trị rung nhĩ bằng RF. Bảng 3.5. Thời điểm thường xuất hiện cơn rung nhĩ (n=42) Thời điểm Số lượng (n=42) Tỷ lệ (%) Sáng (6 – 12 giờ) 37 86,0 Chiều (12 – 18 giờ) 42 100 Tối (18 – 22 giờ) 42 100 Đêm (22 – 6 giờ) 25 58,1 Điều kiện xuất hiện: Khi nghỉ ngơi 36 86,0 Khi gắng sức 4 9,3 Không rõ 2 4,7 Thời gian xuất hiện cơn rung nhĩ hầu như bất kỳ thời điểm nào trong ngày, trong đó có 37 bệnh nhân có xuất hiện cơn RN vào buổi sáng (86,0%), buổi chiều và tối 42 bệnh nhân có xuất hiện cơn rung nhĩ (100%). Đặc biệt buổi đêm cũng có tới 58,1% bệnh nhân bị xuất hiện cơn RN. Chúng tôi cũng nhận thấy có 86% bệnh nhân xuất hiện rung nhĩ không liên quan đến gắng sức.
65 3.1.4. Các yếu tố nguy cơ về tim mạch Bảng 3.6. Một số yếu tố nguy cơ về tim mạch Bệnh phối hợp Số lượng (n=42) Tỷ lệ (%) THA 22 51,2 Bệnh mạch vành 2 4,7 Bệnh van tim chưa cần phẫu thuật 1 2,3 Đái tháo đường 5 11,6 Không rõ YTNC 13 30,2 Tiền sử: Hút thuốc lá 16 37,2 Hút thuốc đã bỏ 5 11,6 Lạm dụng rượu 1 2,3 THA chiếm tỷ lệ cao nhất trong các yếu tố nguy cơ về tim mạch của bệnh nhân RN là 51,2%. Chúng tôi cũng gặp 13 bệnh nhân bị rung nhĩ nhưng không tìm thấy bất kỳ nguyên nhân nào (vô căn) chiếm tỷ lệ 30,2%. Chúng tôi cũng thấy có tới 37,2% bệnh nhân hút thuốc lá thường xuyên, trong đó chỉ có 11,6% bệnh nhân đã bỏ hút thuốc lá bị rung nhĩ. Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ trong nghiên cứu (%)
66 3.1.5. Một số chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.7. Một số chỉ số xét nghiệm máu (n=42) Trung bình Chỉ số Khoảng giá trị x SD Prothrombin (%) 84,5 ± 20,8 29,8 – 116,8 INR 1,12 ± 0,23 2,10 – 0,92 Hồng cầu (T/l) 4.76 ± 0,53 3,59 – 6,06 Hemoglobin (g/l) 142,7 ± 15,1 109 – 173 Hematocrit (%/l) 0,422 ± 0,041 0,34 – 0,50 Bạch cầu (G/l) 7,15 ± 1,37 3,16 – 10,10 Tiểu cầu (G/l) 221,1 ± 57,5 145 – 372 CRP (mg/dl) 0,36 ± 0,39 0,08 – 1,70 Pro BNP (pmol/l) 19,3 ± 24,8 0,59 – 125,90 Troponin (ng/ml) 0,006 ± 0,016 0 – 0,10 sGOT (U/l) 28,7 ± 20,7 12 – 149 sGPT (U/l) 31,6 ± 22,8 12 – 156 CK (U/l) 107,5 ± 41,3 16 – 206 CK-MB (U/l) 14,0 ± 6,9 2 – 31 Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được làm xét nghiệm thường quy trước và sau can thiệp điều trị RN bằng RF. Các thông số xét nghiệm như đông máu cơ bản, số lượng hồng cầu, điện giải đồ, creatinin, ure, đều trong giới hạn bình thường.
67 Bảng 3.8. Một số chỉ số siêu âm tim của bệnh nhân nghiên cứu (n=42) Trung bình Chỉ số Khoảng giá trị X SD Nhĩ trái (mm) 37,2 ± 3,7 30 – 48 ĐMC (mm) 31,9 ± 3,7 25 – 43 Dd (mm) 48,2 ± 3,8 41 – 59 Ds (mm) 29,9 ± 4,2 23 - 50 Vd (ml) 109,8 ±19,9 76 - 176 Vs (ml) 35,6 ± 15,4 18 – 120 %D 37,4 ± 6,4 15 – 48 EF (%) 67,5 ± 8,7 31 – 79 Thất phải (mm) 21,1 ± 4,3 13 – 43 ALĐMP (mmHg) 29,4 ± 6,1 15 – 50 Siêu âm tim của bệnh nhân trước can thiệp với các chỉ số cơ bản như kích thước nhĩ trái, kích thước buồng thất, EF đều trong giới hạn bình thường. Bảng 3.9. Một số chỉ số Điện tâm đồ của bệnh nhân nghiên cứu (n=42) Trung bình Chỉ số Khoảng giá trị X SD Tần số nhĩ (ck/phút) 185,1 ± 156,4 54 – 470 Tần số thất (ck/phút) 82,5 ± 20,8 54 – 140 QRS (s) 0,08 ± 0,02 0,04 – 0,11 QT (s) 0,35 ± 0,04 0,30 – 0,44 Điện tâm đồ của bệnh nhân ghi được trong cơn rung nhĩ với tần số nhĩ nhanh hơn nhiều so với tần số thất.
68 Bảng 3.10. Một số chỉ số theo dõi Holter Điện tâm đồ của bệnh nhân nghiên cứu (n=42) Trung bình Khoảng Chỉ số X SD giá trị Nhịp tim trung bình (ck/phút) 82,6 ± 13,5 64 – 115 Tổng thời gian nhịp tim chậm < 60ck/phút 185,2 ± 217,5 0 – 827 Số lượng cơn rung nhĩ trong 24h 9,3 ± 20,9 1 – 107 Thời gian cơn rung nhĩ trung bình (phút) 461,4 ± 590,6 1 – 1.444 Số lượng NTT/N 1195,5 ± 1861,6 0 – 8.019 NTT/N dạng chùm đôi 203,1 ± 684,4 0 – 3.850 NTT/N dạng chùm ba 32,7 ± 64,7 0 – 288 Nhịp nhanh nhĩ 10,4 ± 399,3 0 – 258 Bệnh nhân trước can thiệp đều có kết quả Holter điện tâm đồ 24 giờ ghi nhận được có 9,3 ± 20,9 cơn rung nhĩ trong 24 giờ, với thời gian rung nhĩ trung bình là 461,4 ± 590,6 phút. Kết quả Holter cũng ghi nhận được trên BN rung nhĩ cơn có rất nhiều ngoại tâm thu nhĩ với số lượng 1.195,5 ± 1.861,6 NTT/N / 24 giờ. Bảng 3.11. Thể tích nhĩ trái, đường kính tĩnh mạch phổi trên phim chụp MSCT (n=42) Trung bình Chỉ số Khoảng giá trị X SD Thể tích nhĩ trái (ml) 57,1 ± 9,3 40 – 82 TM phổi trái trên (mm) 17,2 ± 2,8 11,0 – 21,0 TM phổi trái dưới (mm) 16,0 ± 2,6 9,8 – 21,0 TM phổi phải trên (mm) 18,3 ± 3,1 11,0 – 25,0 TM phổi phải dưới (mm) 16,8 ± 3,0 11,0 – 23,6 Kết quả chụp MSCT 64 dãy đánh giá nhĩ trái và tĩnh mạch phổi giúp
69 cho việc dựng bản đồ ba chiều buồng nhĩ trái, thấy kích thước tĩnh mạch phổi trên lớn hơn kích thước tĩnh mạch phổi dưới. Tĩnh mạch phổi trái trên và tĩnh mạch phổi phải trên đều có kích thước lớn hơn tĩnh mạch phổi trái dưới và tĩnh mạch phổi phải dưới. 3.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CƠN 3.2.1. Điện sinh lý tim ở điều kiện cơ bản Các kết quả này thu được khi thăm dò ĐSL tim cho các BN được duy trì nhịp xoang. 3.2.1.1. Các khoảng điện sinh lý tim cơ bản Khi đánh giá về các khoảng điện đồ cơ bản đo được trên điện đồ bó His, chúng tôi thu được kết quả thể hiện ở bảng 3.12. Bảng 3.12. Các khoảng điện sinh lý tim cơ bản ở BN nghiên cứu Các khoảng ĐSL ≤ 60 tuổi > 60 tuổi So sánh Chung tim cơ bản (n=25) (n=17) (p) (X SD) TGCK nhịp cơ bản 760,2 ± 188,8 886,7 ± 113,5 0,021 810,8 ± 172,9 (ms) Khoảng PA (ms) 21,0 ± 5,1 23,9 ± 5,2 0,124 26,7 ± 8,6 Khoảng AH (ms) 91,7 ± 18,3 88,1 ± 12,3 0,092 90,5 ± 15,9 Độ rộng His (ms) 19,0 ± 6,9 18,1 ± 2,9 0,488 18,7 ± 5,6 Khoảng HV (ms) 47,4 ± 5,7 48,1 ± 3,9 0,618 47,7 ± 5,0 Độ rộng QRS (ms) 91,3 ± 11,9 91,2 ± 13,4 0,975 91,3 ± 12,4 Khoảng QT (ms) 389,3 ± 342,2 391,4 ± 29,3 0,834 390,2 ± 30,7 42 BN nghiên cứu được chia làm 2 nhóm đối tượng dựa theo nhóm tuổi ≤ 60 và > 60 tuổi. TGCK nhịp cơ bản ở những BN ≤ 60 tuổi ngắn hơn nhóm BN > 60 tuổi có ý nghĩa thống kê. Các khoảng điện đồ khác giữa 2 nhóm bệnh nhân là không có sự khác biệt.
70 3.2.1.2. Kết quả thăm dò chức năng nút xoang Chức năng nút xoang được đánh giá qua các thông số thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh được trình bày ở bảng sau: Bảng 3.13. Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh chung ở bệnh nhân nghiên cứu (n=42) Chu kỳ kích thích nhĩ tPHNX tPHNXđ 600 ms 1183,9 ± 203,3 312,9 ± 183,6 500 ms 1258,6 ± 221,8 406,3 ± 176,5 400 ms 1186,6 ± 217,7 335,3 ± 179,4 330 ms 1066,8 ± 225,6 204,8 ± 145,3 Trung bình 1173,9 ± 196,4 322,7 ± 140,1 Khi chúng tôi thăm dò chức năng nút xoang ở những BN rung nhĩ cơn với các kích thích nhĩ theo quy ước, nhận thấy tPHNX dài nhất ở kích thích nhĩ 500ms tương ứng với 120ck/phút. Bảng 3.14. Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh chung theo tuổi và giới tPHNX (ms) tPHNXđ (ms) Thông số p p (x SD) (x SD) Nam (n=36) 1181,8 ± 201,0 310,8 ± 143,2 Giới 0,523 0,169 Nữ (n=6) 1120,7 ± 170,6 403,7 ± 89,2 ≤60 (n=25) 1140,6 ± 190,5 319,8 ± 114,1 Tuổi 0,207 0,881 >60 (n=17) 1222,0 ± 200,9 326,8 ± 174,9 Chung (n=42) 1173,9 ± 196,4 322,7 ± 140,1
71 So sánh tPHNX cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân nam và nữ (p>0,05). Đánh giá tPHNX ở 2 nhóm tuổi ≤ 60 và > 60 tuổi thì chúng tôi thấy rằng tPHNX ở các nhóm tuổi > 60 tuổi dài hơn so với nhóm tuổi trẻ hơn nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.2.1.3. Thời gian trơ có hiệu quả cơ nhĩ, cơ thất và phân ly nhĩ thất Nghiên cứu về thời gian trơ có hiệu quả cơ nhĩ, cơ thất và phân ly nhĩ thất ở 42 BN RN cơn, chúng tôi có kết quả sau: Bảng 3.15. Thời gian trơ hiệu quả cơ nhĩ và cơ thất ở tất cả bệnh nhân và theo nhóm tuổi TGTr cơ thất Phân ly nhĩ TGTr cơ nhĩ (ms) Thông số (ms) thất (ms) (X SD) (X SD) (X SD) ≤ 60 tuổi (n=25)1 198,7 ± 19,4 218,7 ± 58,7 395,3 ± 21,0 > 60 tuổi (n=17)2 215,6 ± 15,9 222,5 ± 15,3 426,3 ± 73,5 Chung (n=42) 205,6 ± 19,7 220,3 ± 17,2 407,9 ± 66,1 P1,2 0,007 0,505 0,001 Các giá trị của thời gian trơ cơ nhĩ và cơ thất trung bình đều nằm trong giới hạn bình thường. Thời gian trơ cơ thất ở các nhóm tuổi: ≤ 60 tuổi và > 60 tuổi cũng không có sự khác biệt. Thời gian phân ly nhĩ thất của BN RN cơn cũng trong giới hạn bình thường và không có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi. Thời gian trơ cơ nhĩ ở nhóm tuổi ≤ 60 ngắn hơn so với nhóm tuổi > 60 tuổi có ý nghĩa thống kê với p = 0,007.
72 3.2.2. Điện sinh lý tim trong cơn rung nhĩ Chúng tôi kích thích nhĩ theo chương trình gây cơn rung nhĩ và ghi nhận các hoạt động điện tại nhiều vị trí trong buồng tim trong cơn rung nhĩ. 3.2.2.1. Vị trí ngoại tâm thu nhĩ khởi phát gây rung nhĩ khi kích thích tim có chương trình Bảng 3.16. Vị trí xuất hiện ngoại tâm thu nhĩ khởi phát gây rung nhĩ (n=42) Vị trí Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nhĩ phải TM chủ trên 2 4,8 TM chủ dưới 0 0 Vùng eo nhĩ phải 2 4,8 Nhĩ trái TM phổi trên trái 35 83,3 TM phổi dưới trái 30 71,4 TM phổi trên phải 33 78,6 TM phổi dưới phải 31 73,8 Tiểu nhĩ trái 7 16,7 Vùng eo nhĩ trái 2 4,8 Khi lập bản đồ nội mạc 3D buồng tim ở BN nghiên cứu, chúng tôi xác định những vị trí có hoạt động điện sớm của ngoại tâm thu nhĩ thường tập trung ở vị trí đổ về của 4 TMP. Xác định những vị trí có hoạt động khởi phát ngoại tâm thu nhĩ gây rung nhĩ với các vị trí khác trong buồng nhĩ để tìm hiểu cách thức khởi phát cơn rung nhĩ. Chúng tôi nhận thấy có đến trên 70% ngoại tâm thu nhĩ khởi phát rung nhĩ xuất phát ở TMP. Trong đó có tới 83,3% ngoại tâm thu nhĩ khởi phát ở TMPTT.