Luận án Khảo sát các yếu tố tiên lượng của nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong

185 trang ngocly 80

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Khảo sát các yếu tố tiên lượng của nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_an_khao_sat_cac_yeu_to_tien_luong_cua_nhoi_mau_nao_do_t.pdf

Nội dung text: Luận án Khảo sát các yếu tố tiên lượng của nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH oOo NGUYỄN BÁ THẮNG KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA NHỒI MÁU NÃO DO TẮC ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH – Năm 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH oOo NGUYỄN BÁ THẮNG KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA NHỒI MÁU NÃO DO TẮC ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG Chuyên ngành: Thần Kinh Mã số: 62720147 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. Lê Văn Thành TP HỒ CHÍ MINH – Năm 2015
ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết quả ghi trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Người cam đoan Nguyễn Bá Thắng
iii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa i Lời cam đoan ii Mục lục iii Danh mục các chữ viết tắt v Danh mục các bảng viii Danh mục các hình xi Danh mục các biểu đồ xiii Đặt vấn đề 1 Chương 1. Tổng quan tài liệu 4 1.1 Tổng quan về đột quỵ 4 1.2 Tổng quan về nhồi máu não 5 1.3 Tưới máu não và tuần hoàn bàng hệ 10 1.4 Tổng quan về tắc động mạch cảnh trong 14 1.5 Các yếu tố tiên lượng nhồi máu não 34 1.5 Các nghiên cứu liên quan tiên lượg nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong 36 Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 39 2.1 Đối tượng nghiên cứu 39 2.2 Phương pháp nghiên cứu 40 2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 53 Chương 3. Kết quả nghiên cứu 55
iv 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 55 3.2 Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ và tổn thương nhồi máu não trên hình 62 ảnh học 3.3 Kết cục lâm sàng 73 3.4 Phân tích các yếu tố tiên lượng 77 Chương 4. Bàn luận 90 4.1 Đặc điểm chung 90 4.2 Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ và tổn thương nhồi máu não 98 4.3 Kết cục lâm sàng 105 4.4 Phân tích các yếu tố tiên lượng 114 Kết luận 129 Kiến nghị 132 Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả Tài liệu tham khảo Phụ lục A Phiếu thu thập dữ liệu Phụ lục B Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục C Thang điểm NIHSS Phụ lục D Thang điểm Rankin sửa đổi Phụ lục E Thang điểm hôn mê Glasgow Phụ lục F Phác đồ điều trị đột quỵ thiếu máu não tại bệnh viện Chợ Rẫy Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
v DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt tiếng Việt ĐH: Đường huyết ĐM: Động mạch ĐMC: Động mạch cảnh ĐMNG: Động mạch não giữa ĐTĐ: Đái tháo đường HATT: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm trương KTC: Khoảng tin cậy MM: Mạch máu NC: Nghiên cứu NMN: Nhồi máu não NN: Nguyên nhân NV: Nhập viện TC: Tiền căn THA: Tăng huyết áp T/g: Thời gian XV: Xuất viện XVĐM: Xơ vữa động mạch
vi Từ viết tắt tiếng Anh A1, A2: Anterior (Cerebral Artery) 1,2 – động mạch não trước đoạn trước (1) và sau (2) động mạch thông trước BI: Barthel Index – Chỉ số Barthel CNS: Canadian Neurological Scale – Thang điểm thần kinh Canada CT scan: Computeriszed Tomography scan – Chụp cắt lớp vi tính CTA: CT angiography – Chụp CT mạch máu, chụp mạch máu bằng cắt lớp vi tính DSA: Digital Substraction Angiography – Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền ECG: Electrocardiography – Điện tâm đồ EEG: Electroencephalograpy – Điện não đồ GCS: Glasgow Coma Scale – Thang điểm hôn mê Glasgow HDL-C: High density lipoprotein cholesterol - Cholesterol trong Lipoprotein tỉ trọng cao HR: Hazard ratio – Tỉ số nguy cơ LDL-C: Low density lipoprotein cholesterol - Cholesterol trong Lipoprotein tỉ trọng thấp M1, M2: Middle (Cerebral Artery) – Đoạn trước phân nhánh (M1) và sau chia nhánh lần thứ nhất (M2) của động mạch não giữa MRA: Magnetic Resonance Angiography – Cộng hưởng từ mạch máu, chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ MRI: Magnetic Resonance Imaging – Cộng hưởng từ mRS: Modoified Rankin Scale – Thang điểm Rankin sửa đổi
vii NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale: thang điểm đột quỵ viện sức khỏe Quốc Gia (Hoa Kỳ) OEF: Oxygen extraction fraction – Phân suất bắt giữ oxy OR: Odd ratio – Tỉ số chênh P1, P2 Posterior (Cerebral Artery) – Động mạch não sau đoạn trước động mạch thông sau (P1) và sau động mạch thông sau (P2) PET: Positron Emission Tomography – Chụp cắt lớp phát positron rCBF: Regional cerebral blood flow – Tưới máu não vùng rCVR: Reactive cerebrovascular reserve – Dự trữ tưới máu não phản ứng SPECT: Single Photon Emission Tomography – Chụp cắt lớp phát đơn quang tử TG: Triglyceride UK: United Kingdom – Vương Quốc Anh
viii DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 1.1 Tần suất các loại đột quỵ chính (theo Framinham) 4 Bảng 1.2 Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST 7 Bảng 3.1 Phân nhóm độ nặng đột quỵ theo điểm NIHSS lúc nhập viện 59 Bảng 3.2 Kết quả các cận lâm sàng 61 Bảng 3.3 Đặc điểm các nhóm tổn thương nhồi máu não 68 Bảng 3.4 Đặc điểm bàng hệ và tình trạng đoạn M1 trong các nhóm tổn 72 thương não Bảng 3.5 Kết cục tử vong do mọi nguyên nhân theo ước tính Kaplan-Meier 75 Bảng 3.6 Phân tích đơn biến cho các biến định tính theo kết cục chức năng 77 (phế tật nặng hoặc tử vong) Bảng 3.7 Phân tích đơn biến cho các biến định lượng theo kết cục chức 78 năng Bảng 3.8 Mô hình 1 – phân tích hồi quy đa biến logistic với tiến tình trạng 79 M1 cùng bên Bảng 3.9 Giá trị của công thức tiên đoán kết cục chức năng 1 năm 81 Bảng 3.10 Mô hình 2 – phân tích hồi quy đa biến logistic với biến hình 82 ảnh nhồi máu não Bảng 3.11 Mô hình 3 – phân tích hồi quy đa biến logistic với biến điểm 82 ASPECTS Bảng 3.12 Phân tích hồi quy Cox đơn biến với các biến dân số học và yếu 83 tố nguy cơ Bảng 3.13 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến với các biến lâm sàng 84
ix Bảng 3.14 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến với biến hình ảnh nhồi 84 máu não Bảng 3.15 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến với biến tình trạng đoạn 85 M1 cùng bên Bảng 3.16 Mô hình 1 – phân tích hồi quy Cox đa biến theo kết cục tử vong 86 mọi nguyên nhân, với biến tình trạng M1 cùng bên Bảng 3.17 Mô hình 2 – phân tích hồi quy Cox đa biến theo kết cục tử vong 87 mọi nguyên nhân, với biến hình ảnh tổn thương não Bảng 3.18 Mô hình 3 – phân tích hồi quy Cox đa biến theo kết cục tử vong 87 mọi nguyên nhân, với biến điểm ASPECTS Bảng 3.19 Phân tích đơn biến bằng hồi quy Cox, các biến dân số học và 88 yếu tố nguy cơ Bảng 3.20 Phân tích đơn biến bằng hồi quy Cox, các biến lâm sàng 88 Bảng 3.21 Phân tích đơn biến bằng hồi quy Cox, các biến cận lâm sàng 89 Bảng 4.1 Đặc điểm giới tính và tuổi của các nghiên cứu tắc động mạch 90 cảnh trong Bảng 4.2 Kết cục phục hồi chức năng ở bệnh nhân nhồi máu não tắc động 106 mạch cảnh trong Bảng 4.3 Mức độ hồi phục chức năng so với các nghiên cứu trong nước 107 trên đối tượng nhồi máu não chung Bảng 4.4 Tiên lượng kết cục sau tắc động mạch cảnh trong theo các nghiên 110 cứu cũ Bảng 4.5 Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não theo các nghiên 111 cứu trong nước
x Bảng 4.6 Tỉ lệ tái phát đột quỵ trên bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong 113 qua các nghiên cứu Bảng 4.7 Tiên đoán tái phát đột quỵ qua phân tích đơn biến trong nghiên 125 cứu của Grubb và cộng sự
xi DANH MỤC CÁC HÌNH Tên hình Trang Hình 1.1 Các động mạch cấp máu cho não 11 Hình 1.2 Các động mạch não và phân nhánh của chúng 11 Hình 1.3 Phân bố tưới máu của các động mạch não trên sơ đồ lát cắt đứng 12 ngang Hình 1.4 Đa giác Willis – vòng thông nối ở đáy não 13 Hình 1.5 Các vòng bàng hệ trong tưới máu não 14 Hình 2.1 Các phân vùng chấm điểm ASPECTS 44 Hình 2.2 Phân vùng tổn thương theo Bang và cộng sự 45 Hình 3.1 Minh họa cấp máu bàng hệ cho động mạch não trước và động 64 mạch não giữa cùng bên tắc động mạch cảnh trong Hình 3.2a Minh họa tắc động mạch cảnh trong hai bên – ca đầu tiên 66 Hình 3.2b Minh họa tắc động mạch trong hai bên – hai ca còn lại 67 Hình 3.3 Tổn thương toàn bộ bán cầu sau tắc động mạch cảnh trong 69 Hình 3.4 Tổn thương lớn cả vùng tưới máu của động mạch cảnh trong, 69 gồm động mạch não giữa và não trước Hình 3.5 Tổn thương toàn bộ vùng tưới máu động mạch não giữa 69 Hình 3.6 Tổn thương phần lớn vùng tưới máu động mạch não giữa 70 Hình 3.7 Tổn thương một vùng vỏ thuộc phân nhánh nông của động mạch 70 não giữa
xii Hình 3.8 Tổn thương lớn vùng sâu, gồm các nhân nền và bao trong 70 Hình 3.9 Nhồi máu não vùng vành tia 70 Hình 3.10 Nhồi máu não vùng ranh giới sau 71 Hình 3.11 Nhồi máu não ổ nhỏ vành tia, nhồi máu một nhánh vỏ 71
xiii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 51 Biểu đồ 3.1 Phân bố giới trong mẫu nghiên cứu 55 Biểu đồ 3.2 Phân bố nơi cư trú 56 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp 56 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu 57 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ bệnh tim trong mẫu nghiên cứu 57 Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ hút thuốc, uống rượu trong mẫu nghiên cứu 57 Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ cơn thoáng thiếu máu não 58 Biểu đồ 3.8 Điểm hôn mê Glasgow lúc nhập viện 58 Biểu đồ 3.9 Phân bố điểm NIHSS lúc nhập viện 59 Biểu đồ 3.10 Bên bán cầu tổn thương 59 Biểu đồ 3.11 Phân bố nguyên nhân theo phân loại TOAST 58 Biểu đồ 3.12 Tình hình dùng thuốc kháng huyết khối trong tháng đầu 61 Biểu đồ 3.13 Phân bố điểm ASPECTS 62 Biểu đồ 3.14 Tổn thương nhồi máu não theo phân vùng của Bang 62 Biểu đồ 3.15 Phân bố các loại hình ảnh tổn thương nhồi máu não 63 Biểu đồ 3.16 Tình trạng động mạch não giữa đoạn M1 cùng bên ĐM 65 cảnh tắc Biểu đồ 3.17 Tình trạng động mạch cảnh đối bên 66 Biểu đồ 3.18 Tương quan cấp máu bàng hệ và kết cục của các nhóm tổn 71 thương nhồi máu não
xiv Biểu đồ 3.19 Phân bố tình trạng chức năng theo mRS qua các thời điểm 73 đánh giá Biểu đồ 3.20 Chênh lệch trung bình điểm số mRS giữa các mốc thời gian 74 Biểu đồ 3.21 Kết cục tái phát – tử vong của bệnh nhân ở cuối nghiên cứu 75 Biểu đồ 3.22 Phương trình Kaplan-Meier với kết cục tử vong mọi nguyên 75 nhân Biểu đồ 3.23 Phương trình sống còn Kaplan-Meier với kết cục tái phát đột 76 quỵ Biểu đổ 3.24 Đường cong ROC cho phương trình tiên đoán kết cục chức 80 năng Biểu đồ 3.25 Biểu đổ hộp điểm số tiên lượng của hai nhóm kết cục chức 81 năng Biểu đồ 3.26 Phương trình sống còn theo hình ảnh nhồi máu não 85 Biểu đồ 3.27 Phương trình sống còn theo tình trạng đoạn M1 cùng bên 85 Biểu đồ 3.28 Phương trình hồi quy Cox theo hình ảnh tổn thương nhồi máu 89 não
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu não là một thể bệnh phổ biến nhất của đột quỵ [97]. Mặc dù tử vong của nhóm này không cao bằng xuất huyết não và xuất huyết khoang dưới nhện, nhưng do tần suất mắc bệnh cao nhất cộng với một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân có kết cục mất chức năng, mất sức lao động nặng nề, nên đây là một thể bệnh đáng được quan tâm đặc biệt. Hơn nữa, so với xuất huyết não thì đột quỵ thiếu máu não là dạng bệnh có nhiều khả năng được can thiệp điều trị hơn, với nhiều phương pháp can thiệp cả cấp cứu lẫn trì hoãn, cả điều trị lẫn phục hồi chức năng và phòng ngừa tái phát đã được nghiên cứu và áp dụng thực tế, đạt được nhiều kết quả khả quan. Tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng là một thể đặc biệt trong các nguyên nhân gây nhồi máu não. Bệnh cảnh lâm sàng của tắc động mạch cảnh trong có thể rất nặng nề nếu hệ thống bàng hệ không hoạt động tốt, dẫn tới tử vong hoặc phế tật nặng [54],[61],[128]. Tuy nhiên vẫn có không ít trường hợp chỉ có đột quỵ ở mức độ trung bình, nhẹ, ở dạng thiếu máu não thoáng qua hoặc thậm chí không có triệu chứng [109]. Câu hỏi đầu tiên đặt ra là kết cục cụ thể của các bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong nặng nhẹ như thế nào? Và yếu tố nào ảnh hưởng đến các kết cục đó? Một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết cục chính là tình trạng tưới máu bàng hệ. Nếu bàng hệ rất tốt thì tắc động mạch cảnh có thể không có triệu chứng lâm sàng. Ngược lại bàng hệ không đầy đủ thì bệnh nhân sẽ bị nhồi máu rất nặng nề. Để cải thiện tưới máu bàng hệ cho các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong, người ta đã nghiên cứu nhiều phương pháp can thiệp và phẫu thuật như can thiệp nội mạch tái thông và đặt stent, phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh ngoài-cảnh trong, hoặc phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh trong đối bên Tuy nhiên, can thiệp nội mạch chỉ mới có những tín hiệu ban đầu về độ an toàn qua các nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ [75],[123], trong khi đó phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh ngoài-cảnh trong cho một kết quả đáng thất vọng qua một nghiên cứu lớn, kết quả là phẫu thuật này đã
2 không được khuyến cáo thường quy cho các bệnh nhân này [51]. Để cải thiện tình hình, một hướng được đặt ra là chọn lựa các bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao để thực hiện phẫu thuật bắc cầu này, với phương tiện được dùng để chọn lựa bệnh nhân là chụp cắt lớp phát positron (PET) [47],[64], với các kết quả bước đầu khả quan. Tuy nhiên tương quan chi phí – hiệu quả của phương pháp này còn là vấn đề cần khảo sát và cân nhắc. Một câu hỏi nữa đặt ra ở đây là có các yếu tố nào khác, thông dụng và rẻ tiền hơn sử dụng PET, có thể giúp chọn lựa bệnh nhân nguy cơ cao hay không? Xét về hiệu quả điều trị, dĩ nhiên phương pháp hiệu quả nhất được kỳ vọng là phải tái thông ngay cho các bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong từ giai đoạn tối cấp, cụ thể là dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch hoặc can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, hoặc phối hợp cả hai, dù bằng chứng khoa học cho riêng nhóm bệnh nhân đặc biệt này vẫn còn rất nghèo nàn [75],[93],[122]. Đây là hướng nghiên cứu rất quan trọng tuy nhiên không phải mục tiêu cho nghiên cứu của chúng tôi ở thời điểm hiện tại, chủ yếu vì tình hình thực tế các bệnh nhân này đến bệnh viện chúng tôi không phải trong giai đoạn tối cấp. Tại Việt Nam hiện tại chưa có công trình nào khảo sát nhóm bệnh nhân đặc biệt này được công bố. Do đó cần thiết phải có một nghiên cứu khảo sát một cách hệ thống các đặc điểm bệnh, từ lâm sàng, mức độ tổn thương trên hình ảnh học, thực trạng tuần hoàn bàng hệ, đến kết cục của bệnh với điều trị nội khoa, cũng như tìm các yếu tố có thể tiên đoán được các kết cục này. Nếu bệnh cảnh thực sự nặng nề, việc xúc tiến các nghiên cứu và ứng dụng thực tế can thiệp tái thông khẩn là cấp thiết để cải thiện kết cục sống và hồi phục chức năng. Đồng thời nếu tìm được các yếu tố tiên đoán kết cục sẽ giúp chúng ta chủ động hơn trong điều trị và chọn lựa những bệnh nhân nguy cơ cao để đưa vào nghiên cứu can thiệp tích cực như phẫu thuật bắc cầu để giảm thiểu tái phát. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát các yếu tố tiên lượng của nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong, với các mục tiêu sau:
3 1. Mô tả đặc điểm tuần hoàn bàng hệ và tổn thương nhu mô não ở các bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong 2. Mô tả kết cục sống, hồi phục chức năng, và kết cục tái phát đột quỵ của các bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong. 3. Tìm các yếu tố liên quan đến tiên lượng các kết cục của bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong.
4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐỘT QUỴ Đột quỵ là danh từ chung chỉ một tình trạng khởi phát đột ngột các triệu chứng thần kinh định vị hoặc toàn thể do tổn thương khu trú trong não hoặc tổn thương màng não gây ra bởi tình trạng bệnh lý của hệ thống mạch máu não. Tổn thương này có thể là thiếu máu cục bộ não hoặc xuất huyết trong não hoặc quanh não, có thể do tổn thương động mạch hoặc tổn thương tĩnh mạch [8], [29], [97]. Riêng đột quỵ do tổn thương động mạch bao gồm ba dạng chính là xuất huyết trong não, xuất huyết trong khoang dưới nhện, và nhồi máu não (thiếu máu não); trong đó nhồi máu não có thể phân ra hai loại là nhồi máu não do tổn thương tại chỗ của thành động mạch, với nguyên nhân chủ yếu là huyết khối xơ vữa động mạch, và nhồi máu não do lấp mạch não. Ngoài ra trong một số tình huống cụ thể còn có nhồi máu não do co thắt mạch máu, thường gặp nhất là co mạch muộn trong xuất huyết dưới nhện. Bảng 1.1 Tần suất các loại đột quỵ chính (theo Framingham) [97] Nam Nữ Tổng số Tỉ lệ % Nhồi máu não do huyết khối XVĐM 194 243 437 60.9% Nhồi máu não do thuyên tắc MM não 69 101 170 23.7% Xuất huyết trong não 25 28 53 7.3% Xuất huyết dưới nhện 20 28 48 6.7% Các loại khác 4 6 10 1.4% Tổng số 312 406 718 100%
5 Tỉ lệ của các loại đột quỵ thay đổi tuỳ theo quốc gia, tùy theo nghiên cứu trên cộng đồng hay trong bệnh viện, tùy tiêu chuẩn chẩn đoán dùng trong nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu. Tính chung tại các nước phương Tây, đột quỵ thiếu máu não cục bộ chiếm 70 - 80 %, gấp khoảng 3 - 4 lần xuất huyết não (chiếm 10 - 30 %). So với Mỹ và châu Âu, tỉ lệ xuất huyết não ở châu Á cao hơn, như Nhật Bản là 23 - 30%, Trung Quốc là 44%, có lẽ do không kiểm soát tốt tình trạng cao huyết áp [97]. Ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu dịch tễ nào về đột quỵ trên quy mô toàn quốc, chúng tôi ghi nhận có hai nghiên cứu ở mức độ tỉnh [5] và khu vực [18] là các nghiên cứu dịch tễ lớn đáng kể, theo đó tương quan giữa nhồi máu não và xuất huyết não cũng cùng xu hướng như các nước châu Á khác, đó là tỉ lệ xuất huyết não cao hơn so với Âu-Mỹ. 1.2. TỔNG QUAN VỀ NHỒI MÁU NÃO Thiếu máu não cục bộ có thể xảy ra do tắc động mạch hoặc tắc tĩnh mạch não. Riêng trong tắc động mạch, thiếu máu não cục bộ lại có thể xảy ra ở hệ thống tuần hoàn trước (hệ cảnh) hoặc hệ thống tuần hoàn sau (hệ đốt sống thân nền). Nghiên cứu này tập trung vào nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong. 1.2.1. Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não 1.2.1.1. Tuổi: Tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, hầu hết đột quỵ xảy ra ở tuổi trên 65, rất ít khi xảy ra dưới 40 tuổi. [8], [29], [97] 1.2.1.2. Giới, chủng tộc: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ; ở Mỹ, người gốc Phi có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn các nhóm khác. [8], [29], [97] 1.2.1.3. Tăng huyết áp: Cao huyết áp là yếu tố nguy cơ mạnh nhất đã được công nhận từ lâu. Cả trị số huyết áp tâm thu lẫn huyết áp tâm trương đều có vai trò trong nguy cơ đột quỵ do làm tăng nhanh tiến trình XVĐM và thúc đẩy bệnh lý mạch máu nhỏ. Nhiều tác giả thường coi huyết áp tâm trương có vai trò quan trọng hơn trong việc làm tăng nguy cơ đột quỵ và các nghiên cứu lâm sàng cũng thường dùng huyết áp tâm trương làm cơ sở để phân
6 loại. Tuy nhiên nhiều bằng chứng hiện nay cho thấy huyết áp tâm thu vẫn là trị số quan trọng nhất cho nguy cơ tim mạch nói chung, bao gồm nguy cơ đột quỵ [29],[97]. 1.2.1.4. Bệnh tim Bệnh tim, đặc biệt là rung nhĩ, bệnh van tim, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành có liên quan đến nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ não. Theo nghiên cứu Framingham, rung nhĩ là yếu tố dự báo đột quỵ mạnh, làm tăng nguy cơ đột quỵ lên gần 5 lần [97]. Hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng ít nhất 1/6 tổng số các ca đột quỵ là do thuyên tắc từ tim. 1.2.1.5. Đái tháo đường: Tiểu đường làm tăng nguy cơ đột quỵ với nguy cơ tương đối là 1,5 - 3, tùy theo loại tiểu đường và mức độ nặng nhẹ. Nguy cơ này giống nhau ở cả nam và nữ, không giảm theo tuổi và độc lập với huyết áp [97]. Hầu hết các nghiên cứu đều thấy có một mối liên hệ quan trọng giữa tăng đường huyết và tăng tỉ lệ mắc đột quỵ. 1.2.1.6. Rối loạn lipid máu: Rối loạn lipid máu nói chung có liên quan đến nguy cơ bệnh tim mạch nói chung và đột quỵ nói riêng. Các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy dùng statin điều trị rối loạn lipid máu làm giảm được nguy cơ đột quỵ ở các bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc có các yếu tố nguy cơ đột quỵ khác. Một nghiên cứu phân tích gộp của Amarenco và cộng sự thu thập dữ liệu trên 90.000 bệnh nhân cho thấy việc giảm nguy cơ đột quỵ chủ yếu liên quan đến mức độ giảm của LDL-cholesterol [32]. Nghiên cứu SPARCL là nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm lớn nhất cho tới nay đánh giá trực tiếp vai trò của statin trong phòng ngừa thứ phát đột quỵ [33]. Kết quả cho thấy statins liều cao làm giảm tốt LDL cholesterol và giảm nguy cơ đột quỵ ngay trên những bệnh nhân đột quỵ mà không có tiền căn bệnh mạch vành. 1.2.1.7. Hút thuốc lá: Hút thuốc lá đã được coi là yếu tố nguy cơ độc lập về sinh học của đột quỵ. Nguy cơ đột quỵ tăng theo số điếu thuốc đã hút. Nó là một yếu tố nguy cơ mạnh nhất góp phần
7 thành lập khối XVĐM ở động mạch cảnh và tạo phình mạch nội sọ. Trong các loại đột quỵ thì nguy cơ do thuốc lá là cao nhất cho xuất huyết dưới nhện, trung bình cho nhồi máu não, và thấp nhất cho xuất huyết não [97]. 1.2.1.8. Rượu: vẫn còn bàn cãi, nói chung uống nhiều rượu làm tăng nguy cơ bệnh lý mạch máu não, nhưng uống một lượng rượu nhỏ, đặc biệt là vang đỏ, đều đặn mỗi ngày lại có tác dụng bảo vệ. 1.2.2. Nguyên nhân của nhồi máu não Có bốn nhóm nguyên nhân chính của nhồi máu não được ghi nhận [8], [29], [97]: - Bệnh lý mạch máu lớn, đại diện là huyết khối xơ vữa động mạch - Bệnh lý mạch máu nhỏ, điển hình là bệnh mạch máu nhỏ do tăng huyết áp - Lấp mạch từ tim, phổ biến nhất là rung nhĩ - Bệnh lý huyết học Ngoài ra còn một tỉ lệ khá cao (20-25%) không tìm được nguyên nhân dù đã khảo sát đầy đủ. Bảng 1.2. Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST. Đặc điểm XVĐM Lấp mạch Tắc ĐM Nguyên lớn từ tim nhỏ nhân khác Lâm sàng - RL chức năng vỏ não hoặc tiểu não. + + - +/- - Hội chứng lỗ khuyết - - + +/- Hình ảnh học - NMN vỏ não, tiểu não, thân não, dưới + + - +/- vỏ >1,5cm. - NMN dưới vỏ, thân não <1,5cm. - - +/- +/- Cận lâm sàng khác - Hẹp ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ + - - - - Nguồn thuyên tắc từ tim - + - - - Bất thường khác - - - +
8 Nghiên cứu TOAST [28] đã đưa ra một phân loại nguyên nhân nhồi máu não được chấp nhận và sử dụng rộng rãi. Theo phân loại TOAST, nhồi máu não được xếp vào 5 nhóm nguyên nhân. Việc quyết định chẩn đoán nguyên nhân của một trường hợp nhồi máu não được dựa trên các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ, siêu âm tim, siêu âm dupplex động mạch cảnh - đốt sống, và các xét nghiệm về tình trạng tăng đông. Các đặc điểm chính để phân loại NMN theo nguyên nhân được tóm tắt trong bảng 1.2. Năm nhóm nguyên nhân được liệt kê như sau: 1. Nhóm 1: NMN do xơ vữa động mạch (XVĐM) lớn. 2. Nhóm 2: NMN do lấp mạch từ tim. 3. Nhóm 3: NMN do tắc động mạch nhỏ (NMN lỗ khuyết) . 4. Nhóm 4: NMN do các nguyên nhân được xác định khác . 5. Nhóm 5: NMN không xác định được nguyên nhân. 1.2.3. Điều trị nhồi máu não cấp: 1.2.3.1. Các biện pháp điều trị chung trong giai đoạn cấp: Chống tăng áp lực nội sọ: các biện pháp thông dụng nhất là nằm đầu cao 300, giữ thông thoáng đường thở và thông khí tốt, kiểm soát lượng dịch đưa vào cơ thể, và kiểm soát áp lực thẩm thấu máu. Thuốc dùng giảm áp lực nội sọ hiện nay phổ biến là dung dịch ưu trương mannitol, dùng truyền tĩnh mạch nhanh với liều 0,5g/kg/6 giờ, thường dùng trong 3 ngày, nếu kéo dài dễ xảy ra hiện tượng dội ngược và rối loạn điện giải [73]. Kiểm soát huyết áp: nguyên tắc chung là không điều chỉnh huyết áp nếu không quá cao, mục đích là không làm giảm đột ngột lưu lượng máu não, nếu không có thể gây tổn thương thiếu máu não nhiều hơn. Theo khuyến cáo của hội tim mạch Hoa Kỳ, mức huyết áp cần điều chỉnh là từ 220/120 mmHg trở lên. Khi điều chỉnh huyết áp trong nhồi máu não, lưu ý dùng các thuốc tác dụng êm dịu như ức chế men chuyển, ức chế calci tác dụng kéo dài, hoặc dùng các thuốc tác dụng ngắn truyền tĩnh mạch
9 như labetalol hoặc nicardipine, không dùng thuốc tác dụng nhanh như nifedipine nhỏ dưới lưỡi [29], [97], [73]. Kiểm soát đường huyết: đường huyết trong giai đoạn cấp có hiện tượng tăng phản ứng, tuy nhiên đường huyết cao cũng là một yếu tố tiên lượng xấu, dù bệnh nhân có tiểu đường hay không. Do đó đường huyết thường được điều chỉnh trong giai đoạn cấp nếu tăng quá 200 mg/dL [73]. Nước điện giải: bù nước đủ, điều chỉnh các rối loạn điện giải nếu có. Lưu ý không sử dụng các dung dịch chứa glucose hoặc nước tự do, vì có khả năng làm gia tăng hiện tượng phù não, tăng áp lực nội sọ [73]. 1.2.3.2. Điều trị bằng các thuốc chống huyết khối: Thuốc tiêu sợi huyết: theo khuyến cáo dựa trên các bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, có thể sử dụng rt-PA cho các bệnh nhân nhồi máu não đến sớm trong vòng 4,5 giờ sau khởi phát, với nhiều tiêu chuẩn khắt khe như khiếm khuyết thần kinh đáng kể nhưng không quá nặng (điểm NIHSS từ 4-25) và không hồi phục nhanh, khối nhồi máu không quá 1/3 vùng tưới máu của động mạch não giữa, huyết áp không quá 185/110 mmHg, không có các chống chỉ định [73] Đây là biện pháp tích cực nhất với mục tiêu làm thông lại mạch máu tắc, tuy nhiên cửa sổ hẹp và chọn lọc bệnh nhân khắt khe nên chỉ một số nhỏ bệnh nhân có thể được áp dụng. Các can thiệp mạnh tay hơn gồm có tái thông nội mạch bằng thuốc tiêu huyết khối, và tái thông bằng lấy huyết khối cơ học [73]. Hiện nay tái thông thuốc tiêu huyết khối đường động mạch không còn được sử dụng nhiều do hiệu quả không cao, ngược lại can thiệp lấy huyết khối cơ học ngày càng được quan tâm, đặc biệt với các dụng cụ mới được chấp thuận, điển hình là các dụng cụ lấy huyết khối bằng stent (stent retrievers), với hiệu quả tái thông cao hơn dù vẫn chưa đủ bằng chứng để khuyến cáo đại trà [73]. Tắc động mạch lớn cấp tính là một chỉ định tiềm năng của lấy huyết khối cơ học, do cục huyết khối thường lớn, ít khả năng tái thông được bằng rtPA tĩnh mạch.
10 Thuốc kháng đông: kháng đông dùng trong giai đoạn cấp với heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp, tiếp nối bằng kháng đông uống là phương pháp điều trị không được khuyến cáo thường quy cho bệnh nhân nhồi máu não nói chung [56],[73]. Một trong những biến chứng quan trọng của điều trị kháng đông là gia tăng tỉ lệ chuyển dạng xuất huyết não, vốn đã có thể xảy ra tự phát ở các bệnh nhân nhồi máu não do lấp mạch [31]. Phương pháp điều trị này chỉ được xem xét sử dụng cho một số trường hợp đặc biệt, bao gồm - Bệnh tim nguy cơ lấp mạch cao - Bóc tách có triệu chứng của động mạch nuôi não, sau khi loại trừ xuất huyết dưới nhện bằng CT scan - Bệnh lý rối loạn tăng đông máu. - Huyết khối tĩnh mạch nội sọ Thuốc chống kết tập tiểu cầu: trong giai đoạn cấp, aspirin liều 160-325 mg/ ngày khởi đầu trong vòng 48 giờ đã được chứng minh làm giảm tử vong và phế tật nhồi máu não [73]. Các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác chưa được chứng minh có hiệu quả trong giai đoạn cấp. 1.3. TƯỚI MÁU NÃO VÀ TUẦN HOÀN BÀNG HỆ Não được cấp máu qua hai hệ động mạch, hệ cảnh hay tuần hoàn trước và hệ đốt sống - thân nền hay hệ tuần hoàn sau. Hệ cảnh gồm hai động mạch cảnh trong hai bên, mỗi động mạch sẽ cho các nhánh động mạch mắt, động mạch mạch mạc trước, động mạch thông sau, và hai nhánh tận là động mạch não trước và động mạch não giữa. Hệ đốt sống - thân nền gồm hai động mạch đốt sống, sau khi vào sọ chúng chia ra hai nhánh động mạch tiểu não sau dưới (PICA) rồi nhập lại thành động mạch thân nền. Động mạch thân nền chia tiếp các nhánh động mạch tiểu não trước dưới, các nhánh xuyên, và động mạch tiểu não trên trước khi chia hai nhánh tận là hai động mạch não sau. Hệ động mạch đốt sống - thân nền cấp máu cho thân não, tiểu não, thùy chẩm, đồi thị, và phần dưới thùy thái dương. Trong đó, động mạch não sau cấp máu cho thùy chẩm, đồi thị, và phần dưới-trong của thùy thái dương. Hệ động mạch cảnh cấp máu
11 cho phần lớn vỏ não hai bán cầu đại não, chất trắng dưới vỏ và các nhân nền. Trong đó, động mạch não giữa nhánh nông cấp máu cho phần lớn mặt lồi bán cầu đại não, các nhánh sâu cấp máu cho phần lớn vùng sâu, nhân nền, bao trong của bán cầu đại não; động mạch não trước cấp máu cho phần trên mặt lồi và phần lớn mặt trong bán cầu đại não [99]. Hình 1.1. Các động mạch cấp máu cho não – “nguồn: Silverman IE, 2009” [121] A Hình 1.2. A Các động mạch não và phân nhánh của chúng - mặt ngoài bán cầu “Nguồn: Netter F.H, 2002” [99]
12 B C Hình 1.2. B,C: Các động mạch não và phân nhánh của chúng. Mặt trong bán cầu (B) và lát cắt đứng ngang (C) – “Nguồn: Netter F.H, 2002” [99] Hình 1.3. Phân bố tưới máu của các động mạch não trên sơ đồ lát cắt đứng ngang “Nguồn: Adams RD, 2005” [29]
13 Hai hệ thống động mạch này thông nối với nhau và thông nối hai bên qua hai động mạch thông sau - nối động mạch cảnh trong và động mạch não sau cùng bên - và động mạch thông trước - nối hai động mạch não trước - tạo thành đa giác Willis ở đáy não (hình 1.4). Đa giác Willis là vòng bàng hệ quan trọng nhất trong hệ thống tưới máu não, cùng với các hệ thông nối vỏ não, thông nối cảnh trong - cảnh ngoài qua động mạch mắt, và thông nối động mạch đốt sống với các động mạch cổ tạo thành hệ thống tuần hoàn bàng hệ hoàn chỉnh cho não, giúp giảm thiểu nguy cơ thiếu máu não (hình 1.5). Hệ thống bàng hệ này càng hoàn chỉnh thì khả năng bị tổn thương não do tắc một động mạch nào đó càng thấp, do đó hai cá thể khác nhau có thể biểu hiện mức độ và kích thước tổn thương nhồi máu não rất khác nhau dù cùng tắc một động mạch nào đó. Hình 1.4. Đa giác Willis - vòng thông nối ở đáy não “Nguồn: Silverman I.E., 2009” [121]
14 Hình 1.5. Các vòng bàng hệ trong tưới máu não: A-các động mạch vỏ não; B-qua nhánh ĐM sinh ba nếu còn tồn tại; C-qua ổ mắt; và D-qua các ĐM cổ “Nguồn: Adams RD, 2005” [29] 1.4. TỔNG QUAN VỀ TẮC ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG 1.4.1. Dịch tễ học tắc động mạch cảnh trong Bệnh lý động mạch cảnh là một trong những nhóm tổn thương khá phổ biến trong nhồi máu não. Hẹp động mạch cảnh có thể do xơ vữa động mạch, do bóc tách động mạch, hoặc do loạn sản cơ sợi [113]. Tắc động mạch cảnh trong là một dạng đặc biệt của bệnh lý động mạch cảnh, xảy ra với tỉ lệ 6/100000 dân một năm [54], [115]. Tuy nhiên, khó xác định chính xác tỉ suất hiện mắc và mới mắc tắc động mạch cảnh trong
15 vì có nhiều trường hợp không có triệu chứng, cũng như nhiều trường hợp đột quỵ nhẹ và cơn thoáng thiếu máu não không đi khám hoặc không được khảo sát động mạch [128]. Nếu tính trong nhồi máu não do bệnh lý mạch máu lớn thì có đến 15% bệnh nhân có tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng [110]. Trong khi nghiên cứu của Mead và cộng sự năm 2005 [96] trên 2397 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu thì tỉ lệ tắc động mạch cảnh trong ghi nhận là 9%. Một nghiên cứu khác của Mead và cộng sự ở Manchester, UK, ghi nhân có tắc ĐM cảnh trong ở 50 trong số 380 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não thu nhận liên tiếp trong một năm [95]. Trong một nghiên cứu về mối liên quan giữa hình ảnh học và lâm sàng ở các bệnh nhân bệnh lý mạch máu não, các tác giả ghi nhận có 25% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não bị tắc động mạch cảnh trong [129]. Tỉ suất hiện mắc tắc ĐM cảnh trong không triệu chứng hiện không được biết. Nghiên cứu của Weimar C và cộng sự công bố năm 2006 [137] được thực hiện trên tổng cộng 4157 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp hoặc cơn thoáng thiếu máu não và được khảo sát đầy đủ hệ mạch máu não; kết quả tắc động mạch cảnh được thấy ở 6,5% bệnh nhân, tắc M1 ở 3,7%, và tắc động mạch đốt sống ở 3%. Hẹp nặng 50-99% có triệu chứng ở động mạch cảnh trong gặp trong 7,4%, và hẹp nội sọ có triệu chứng gặp ở 6,5%. Về đặc điểm sang thương tắc động mạch cảnh trong, theo nghiên cứu của Torvik và cộng sự [131], trong số 11 bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong được khảo sát mô học, 45% trường hợp có mảng xơ vữa trung bình chỉ gây hẹp <60% lòng mạch, còn lại có mảng xơ gây hẹp nặng; năm trường hợp (45%) mảng xơ có biến chứng, gồm ba bệnh nhân có loét trên mảng xơ, một trường hợp xuất huyết trong mảng xơ, và một vỡ mảng xơ nặng; một nửa số bệnh nhân không có biến chứng nào trên mảng xơ vữa. Không có ca nào có chỉ dấu của bệnh lý toàn thân gây tăng đông, cũng không có trường hợp nào có dấu hiệu nghi ngờ tắc mạch do lấp mạch. Tất cả bệnh nhân đều có vị trí tổn thương não phù hợp trong vùng tưới máu của động mạch tắc.
16 1.4.2. Biểu hiện lâm sàng của tắc động mạch cảnh trong Bệnh cảnh lâm sàng của tắc động mạch cảnh trong trải rộng từ hoàn toàn không có triệu chứng đến đột quỵ nặng nề và tử vong. Biểu hiện lâm sàng về khiếm khuyết thần kinh của các cơn thoáng thiếu máu não hoặc đột quỵ do tắc động mạch cảnh trong thường thường đa dạng nhưng cũng không khác biệt so với các căn nguyên khác. Tương ứng với lâm sàng, các khảo sát hình ảnh học cũng cho thấy sự đa dạng của sang thương thiếu máu – nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong. Theo Hiroshi Yamauchi và cộng sự [140], tỉ lệ các thể sang thương não thấy trên MRI của 42 bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng được phân bố như sau: nhồi máu vùng tưới máu lớn (não thùy) 23%; nhồi máu vùng ranh giới trước 7%; nhồi máu vùng ranh giới sau 19%; nhồi máu vùng ranh giới nội tại 38%; nhồi máu chất trắng khác 14%; nhồi máu thể vân bao trong 28%; nhồi máu lỗ khuyết 21%; và không có nhồi máu 9%. Ngoài các đặc điểm giống như các nhồi máu não do các nguyên nhân khác, trong một số trường hợp bệnh nhân có thể có các đặc điểm gợi ý khả năng tắc động mạch cảnh trong, ví dụ như có cơn mù một mắt thoáng qua, hoặc bệnh sử có yếu tố huyết động, biểu hiện bằng khởi phát triệu chứng khi bệnh nhân đứng dậy, khi có tụt huyết áp sau bữa ăn, khi mất máu hoặc mất nước, hoặc suy tim. Một đợt mù mắt thoáng qua là dấu hiệu đặc biệt gợi ý bệnh lý động mạch cảnh trong đoạn gần trước chỗ chia nhánh động mạch mắt [128]. Thiếu máu võng mạc thoáng qua hoặc không hồi phục đều có thể xảy ra cùng với thiếu máu não ở bán cầu cùng bên trong bệnh cảnh tắc động mạch cảnh trong, biểu hiện lâm sàng bằng mù mắt cùng bên (thoáng qua hoặc tồn tại) và yếu liệt kiểu tháp đối bên. Từ 4 – 18% bệnh nhân tắc hoặc hẹp nặng ĐM cảnh trong có hội chứng thiếu máu võng mạc mạn tính với than phiền giảm thị lực từ từ nặng dần, soi đáy mắt thấy bệnh lý võng mạc ứ tĩnh mạch (venous stasis retinopathy) biểu hiện bằng các vi phình mạch vùng ngoại vi trung gian và các xuất huyết võng mạc nhỏ, động mạch thu nhỏ và tĩnh
17 mạch giãn lớn; ở giai đoạn tiến triển sẽ có xuất tiết võng mạc dạng bông và tân sinh mạch máu ở đĩa thị, võng mạc và thể mi. Gần một phần ba số bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng có biểu hiện bệnh lý võng mạc ứ tĩnh mạch, dù hiếm gặp biểu hiện lâm sàng giảm thị lực mạn tính [79]. Một triệu chứng hiếm hơn nữa là thiếu máu võng mạc (cơn giảm thị lực một mắt) xảy ra khi nhìn vào chỗ nhiều ánh sáng (dấu cách hồi võng mạc), được giả định do tăng nhu cầu chuyển hóa của võng mạc trên nền tưới máu võng mạc đã giảm sẵn [57]. Các đặc điểm khác gợi ý sự hiện diện bệnh lý động mạch lớn là triệu chứng thiếu máu xuất hiện hoặc nặng lên khi có các yếu tố làm giảm tưới máu não, như đang ngồi hoặc nằm đứng lên, hạ huyết áp sau bữa ăn, mất nước hoặc mất máu, vận động (dấu cách hồi não), hoặc suy tim. Một biểu hiện hiếm của suy huyết động ở bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong là hiện tượng lắc chi [142]. Bệnh nhân than phiền có cử động không hữu ý lặp đi lặp lại của một chi hoặc cả hai chi cùng bên, có thể nhầm lẫn với động kinh cục bộ. EEG trong cơn không có hoạt động động kinh, và khảo sát huyết động thấy lưu lượng máu não giảm [127], [141]. Lưu ý là dấu lắc chi và dấu cách hồi võng mạc chỉ xảy ra ở một số nhỏ bệnh nhân, có giá trị tiên đoán dương cao nhưng tiên đoán âm kém cho chẩn đoán tắc động mạch cảnh trong [84]. Một số bệnh nhân có đau đầu bất thường do phát triển tuần hoàn bàng hệ. Triệu chứng này gặp trong trường hợp tắc động mạch cảnh trong mạn tính, khi đó dòng tuần hoàn bàng hệ từ các nhánh động mạch cảnh ngoài có thể làm mạch đập mạnh cùng bên ở góc hàm, cung mày và gò má, gọi là mạch nảy ABC của Fisher (A – angle of the jaw, B – Brow, C – Cheek) [53]. Tuy nhiên do bàng hệ có thể xuất hiện ưu thế ở đa giác Willis nên nhiều trường hợp không có mạch ABC nảy mạnh. Ngất cũng là triệu chứng có thể gặp trong tắc động mạch cảnh trong [78]. Thiếu máu não mạn tính do tắc động mạch cảnh trong cũng có thể gây sa sút trí tuệ [126].
18 1.4.3. Sinh bệnh học của thiếu máu não cục bộ và thiếu máu võng mạc trong tắc động mạch cảnh trong 1.4.3.1. Các cơ chế gây thiếu máu cục bộ Thiếu máu cục bộ não hoặc võng mạc có thể xảy ra theo những cơ chế sau [115]: - Lấp mạch: lấp mạch là cơ chế phổ biến nhất trong nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong, chiếm tới 2/3 các trường hợp [128]. Nguồn lấp mạch thường là mảnh huyết khối tách từ đầu xa của cục tắc trôi đến các nhánh của động mạch cảnh trong. Các nghiên cứu cho thấy có nhiều bằng chứng bệnh học phù hợp với khả năng lấp mạch từ đuôi xa của chỗ tắc động mạch cảnh trong này [82]. Nguồn lấp mạch cũng có thể là mảnh huyết khối tách ra từ đầu gần của cục tắc và thậm chí cả mảnh vỡ của mảng xơ vữa ở động mạch cảnh chung trước chỗ tắc, trường hợp này các vật liệu thuyên tắc trôi theo động mạch cảnh ngoài qua các nhánh bàng hệ làm lấp mạch bàng hệ hoặc lấp các nhánh nhỏ trong não. - Giảm lưu lượng máu não (CBF): cơ chế này xảy ra do hệ thống bàng hệ không đảm bảo, cộng với các rối loạn huyết động, gây ra giảm tưới máu vùng xa, vùng mép nước [128]. Các nghiên cứu gần đây dùng PET và SPECT đã chứng tỏ rằng các rối loạn huyết động là yếu tố nguy cơ độc lập tiên đoán nhồi máu não hoặc thoáng thiếu máu não trong tương lai [49], [138]. Tắc động mạch cảnh trong cũng thường kết hợp với nhồi máu vùng ranh giới [71], gợi đến cơ chế suy huyết động. - Phối hợp cả lấp mạch và huyết động: hai cơ chế này có thể xảy ra trên cùng bệnh nhân, có thể làm khối nhồi máu lớn hơn so với chỉ một cơ chế [128]. 1.4.3.2. Các cơ chế bù trừ trong thiếu tưới máu não Các cơ chế bù trừ có thể ngăn ngừa thiếu máu não trong tắc động mạch cảnh trong [46],[128]. Các cơ chế này gồm phát triển tuần hoàn bàng hệ, giãn các mạch máu đề kháng, và tăng phân suất bắt giữ oxy. - Cơ chế đầu tiên là phát triển tuần hoàn bàng hệ. Nguồn bàng hệ quan trọng nhất là từ động mạch cảnh trong đối bên qua đa giác Willis. Nguồn bàng hệ quan trọng
19 khác là từ các nhánh ổ mắt của động mạch cảnh ngoài cùng bên (thông qua các nhánh động mạch hàm trên, các nhánh mặt, trán, màng não mềm), nối với động mạch mắt của động mạch cảnh trong. Ít phổ biến hơn là tuần hoàn bàng hệ đến từ hệ đốt sống thân nền qua động mạch thông sau, hoặc từ các nhánh bề mặt vỏ não. - Nếu tuần hoàn bàng hệ không đầy đủ, lưu lượng máu não vẫn có thể được duy trì cho dù có giảm áp lực tưới máu não nhờ giãn các mạch máu đề kháng (tự điều hòa lưu lượng máu não). Sự giãn mạch tự điều hòa này được xác định trên lâm sàng bằng hiện tượng giảm hoặc mất đáp ứng lưu lượng máu não khi kích thích giãn mạch như trong test phản ứng mạch máu não bằng acetazolamide hoặc tăng thán khí. Trong tắc động mạch cảnh trong, các kích thích giãn mạch không làm tăng lưu lượng máu não vì cơ chế tự điều hòa đã làm giãn mạch tối đa đáp ứng với giảm áp lực tưới máu não. - Khi cơ chế giãn mạch tự điều hòa không thể duy trì lưu lượng máu não bình thường, phân suất bắt giữ oxy (OEF – Oxygen extraction fraction) của mô não vùng thiếu máu sẽ tăng lên để duy trì chuyển hóa não bình thường [48], trạng thái này gọi là suy huyết động giai đoạn II hoặc tưới máu khốn khổ (misery perfusion) [38]. Tăng OEF đã được chứng tỏ là một yếu tố nguy cơ độc lập mạnh cho đột quỵ thiếu máu não tiếp theo ở các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng [138]. Nguy cơ đột quỵ hằng năm ở phân nhóm bệnh nhân có huyết động suy giảm mọi mức độ là 12,5% cho mọi đột quỵ và 9,5% cho đột quỵ cùng bên, cho thấy tiên lượng xấu rõ ràng của các bệnh nhân suy tưới máu não so với những người không có suy giảm này [82]. Tưới máu bàng hệ là yếu tố quan trọng quyết định sự hiện diện, vị trí, và kích thước của tổn thương nhồi máu não ở bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong, trong đó bàng hệ quan trọng nhất là qua đa giác Willis. Ngoài dạng tổn thương nặng nề khi không có bàng hệ, tổn thương vùng ranh giới tưới máu giữa các động mạch là dạng tổn thương liên quan chặt đến cơ chế huyết động, giảm tưới máu do bàng hệ không đầy đủ. Nghiên cứu của Hendrikse và cộng sự đăng trên stroke 2001 [67] cho thấy ở các
20 bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong một bên, sự hiện diện dòng bàng hệ qua động mạch thông sau gắn với ít nhồi máu vùng ranh giới hơn, với tỉ lệ có bàng hệ đa giác Willis ở các bệnh nhân nhồi máu não vùng ranh giới là 60%, thấp hơn so với bệnh nhân không có nhồi máu vùng ranh giới (92%). Tương tự, nghiên cứu của Bisschops và cộng sự đăng trên Neurology 2003 [39] thực hiện trên 68 bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong một bên, cho thấy nếu có hiện diện bàng hệ qua đa giác Willis thì tỉ suất và thể tích nhồi máu vùng ranh giới đều thấp hơn so với nhóm bệnh nhân không có bàng hệ này. 1.4.4. Chẩn đoán tắc động mạch cảnh trong Bệnh nhân hẹp nặng gần hoàn toàn động mạch cảnh trong có triệu chứng được coi là có nguy cơ rất cao nhồi máu tái phát [40], do đó phẫu thuật bóc nội mạc là chỉ định hợp lý với lợi ích đã được chứng minh. Ngược lại, tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong lại không phải là một chỉ định của phẫu thuật này. Do đó việc phân biệt tắc hoàn toàn với hẹp nặng động mạch cảnh trong có ý nghĩa rất quan trọng. Bỏ sót một dòng chảy còn lại của hẹp nặng làm bệnh nhân mất cơ hội được phẫu thuật, và chẩn đoán nhầm tắc hoàn toàn thành hẹp chưa tắc có thể khiến bệnh nhân phải chịu một khảo sát xâm lấn hoặc thậm chí chịu phẫu thuật mà thực ra không có chỉ định [128]. Tuy nhiên, gần đây có ý kiến nghi ngờ tầm quan trọng của việc phân biệt này, vì một nghiên cứu gần đây của Fox và cộng sự cho thấy phẫu thuật ở động mạch hẹp gần tắc mang lại lợi ích không nhiều [55]. 1.4.4.1. Siêu âm thường là phương thức khảo sát hình ảnh khởi đầu trong đánh giá bệnh lý động mạch cảnh trong có triệu chứng. Siêu âm mode B rất chính xác trong đánh giá hẹp lòng mạch và phân biệt động mạch bình thường hoặc động mạch có mảng xơ không lớn với động mạch xơ vữa hẹp nặng (>70%). Tuy nhiên siêu âm mode B sẽ khó phân biệt được tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc. Khi kết hợp kỹ thuật Doppler xung hoặc Doppler liên tục vào siêu âm mode B tạo thành hệ thống duplex, hệ thống này mang lại thêm thông tin định tính và định lượng về các biến thiên dòng chảy (thay đổi tốc độ, xoáy sau chỗ hẹp). Tắc động mạch cảnh trong đặc trưng bởi mất toàn bộ
21 tín hiệu dọc theo đường đi ngoài sọ của động mạch cảnh trong. Hiện nay, siêu âm mode B kết hợp với Doppler phổ và Doppler màu là phương pháp chính xác, nhạy, và tiện dụng nhất trong việc chẩn đoán sàng lọc tắc hoặc hẹp động mạch cảnh. Độ chính xác của siêu âm duplex trong chẩn đoán tắc động mạch cảnh hoàn toàn đạt tới 97%, với giá trị tiên đoán dương 96%, tiên đoán âm 98%, độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 99% [26]. Các kỹ thuật mới hơn bao gồm Doppler màu và Doppler năng lượng có thể cải thiện thêm nữa khả năng phát hiện hẹp nặng gần tắc [58]. Dùng chất cản âm trong siêu âm dupplex cũng đã cải thiện độ tin cậy trong việc phân biệt tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc động mạch cảnh, với 10 ca nghi tắc hoàn toàn trên siêu âm Doppler, sau tiêm thuốc cản âm xác nhận 7 ca tắc thực sự, 3 ca còn dòng máu ở phần xa, theo nghiên cứu của Ohm C. và cộng sự đăng năm 2005 [104]. Tuy nhiên, bất lợi của siêu âm là kỹ thuật này không thể thấy tốt tắc động mạch cảnh nếu nó xảy ra ở đoạn cao, ngoài vùng cửa sổ siêu âm. Trong trường hợp này, tắc động mạch cảnh trên siêu âm chỉ có thể suy luận từ các dấu hiệu gián tiếp như dòng chảy ở ĐM cảnh trong đoạn gần có vận tốc thấp và kháng lực cao, tuy nhiên dạng phổ này đôi khi cũng thấy được với hẹp nặng đoạn xa. Một bất lợi nữa của siêu âm là độ chính xác của kết quả phụ thuộc lớn vào người thực hiện, với kiến thức, kỹ năng và kinh nghiệm có thể rất khác nhau. 1.4.4.2. Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA) có hoặc không có tiêm gadolinium giúp khảo sát tốt hệ động mạch não. Kỹ thuật MRA TOF cho hình ảnh mạch máu phụ thuộc vào chuyển động của máu; tắc hoàn toàn động mạch cảnh được xác định khi mất tín hiệu dòng chảy trên mọi chuỗi xung và ở bất kỳ điểm nào dọc động mạch cảnh trong ngoài sọ và trong sọ mà không có tín hiệu dòng chảy nào ở đoạn xa. Trong trường hợp hẹp gần tắc sẽ thấy một khoảng trống tín hiệu dòng chảy, sau đó tín hiệu có trở lại. Nếu dùng kỹ thuật MRA có tiêm gadolinium, độ nhạy của kỹ thuật này khi đó ít nhất cũng đạt bằng siêu âm trong chẩn đoán tắc hoàn toàn động mạch cảnh ở vùng cổ và có thể tốt hơn trong hẹp gần tắc [52]. El-Saden và cộng sự trong một nghiên cứu hồi cứu dùng phối hợp MRA có thuốc và không thuốc báo cáo độ nhạy 92% trong phát hiện 37 ca tắc hoàn toàn và độ nhạy 100% trong phát hiện 21 ca hẹp
22 gần tắc [52]. Tuy nhiên, trường hợp chỗ tắc nằm ở đoạn trên mấu giường thì độ tin cậy chẩn đoán của MRA không cao như vậy. 1.4.4.3. Chụp mạch máu bằng CT (CTA) không phụ thuộc vào dòng chảy như siêu âm và MRA nên có khả năng tốt hơn trong phát hiện các chỗ hẹp với lòng mạch còn lại rất nhỏ. Chụp CT mạch máu từ thời dùng máy xoắn ốc một lớp cắt đã có thể giúp phân biệt tắc động mạch với hẹp nặng chỉ còn lòng mạch bằng sợi tóc với độ chính xác cao [91]. Kỹ thuật CT ngày càng được cải thiện, với số dãy đầu dò ngày càng tăng dần, 4, 16, 64 dãy, và một số nơi hiện nay đã dùng máy 128 dãy, làm giảm thời gian khảo sát, giảm lượng thuốc cản quang, tăng độ dài động mạch có thể khảo sát trong một lần bơm thuốc, tăng độ chính xác và tăng độ phân giải không gian của hình ảnh. Nhờ đó, CTA ngày nay cho hình ảnh ngày càng tiệm cận với hình ảnh mạch máu cản quang xâm lấn (như DSA). Một nghiên cứu của Chen CJ và cộng sự cho thấy rằng CTA có độ nhạy và độ đặc hiệu 100% trong phân biệt tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc động mạch cảnh, so sánh với chụp động mạch cản quang qua catheter [43] và nếu kết hợp với siêu âm duplex thì gần như có thể tránh được chụp mạch máu cản quang [69]. Một phân tích gộp và tổng duyệt y văn của Koelemay và cộng sự so sánh CTA với chụp mạch máu quy ước và DSA kết luận rằng CTA là một phương pháp chính xác trong phát hiện hẹp nặng động mạch cảnh trong, đặc biệt là phát hiện tắc hoàn toàn động mạch cảnh, với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 97% và 99% [85]. 1.4.4.4. Chụp mạch máu kỹ thuật số xoá nền (DSA) là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý tắc động mạch cảnh, đặc biệt là với các máy thế hệ mới cho hình ảnh xoay 3 chiều. Tuy nhiên đây là một kỹ thuật xâm lấn nên chỉ dùng khi siêu âm hoặc cộng hưởng từ không phân biệt được chắc chắn giữa hẹp gần tắc và tắc hoàn toàn. Nó là phương tiện hình ảnh tốt nhất để ra quyết định điều trị thích hợp ở các bệnh nhân hẹp kéo dài, hoặc liên tiếp trên MRA và những người có dòng máu tốc độ thấp tăng kháng lực trên siêu âm Doppler [128].
23 1.4.5. Kết cục của tắc động mạch cảnh trong 1.4.5.1. Diễn tiến tự nhiên, nguy cơ tái phát đột quỵ, nguy cơ tử vong Ở các bệnh nhân được điều trị với thuốc chống tiểu cầu và thuốc kháng đông, nguy cơ chung cho đột quỵ tiếp theo là 5-7% mỗi năm, và nguy cơ đột quỵ cùng bên với bên động mạch cảnh tắc là 2-6% mỗi năm [62],[66],[82]. Thông tin về tiên lượng của tắc động mạch cảnh không triệu chứng ít hơn nhiều, và các dữ liệu đã được xuất bản lại mâu thuẫn nhau [41],[68],[135]. Tắc động mạch cảnh không triệu chứng được coi là dạng có diễn tiến lành tính [109]. Ngược lại, tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng mang một nguy cơ tái phát quan trọng. Số liệu nghiên cứu ở Rochester, Minnesota cho thấy trong số các bệnh nhân thoáng thiếu máu não nói chung, nguy cơ nhồi máu não thực sự sau 1 tháng, 6 tháng, 1 năm, và 5 năm lần lượt ước tính là 7%, 10%, 13%, và 28% [128]. Trong khi đó nghiên cứu đoàn hệ 74 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não căn nguyên bệnh động mạch lớn (hẹp và tắc), cũng ở Rochester, cho thấy nguy cơ nhồi máu não ở các bệnh nhân tắc thấp hơn so với bệnh nhân hẹp động mạch cảnh (nguy cơ 5 năm là 14% so với 40%), trong khi tỉ lệ tử vong sau 5 năm giống nhau (29% so với 32%) [128]. Trong một nghiên cứu công bố năm 1975 của Grillo P. và cộng sự [61], tác giả khảo sát hồi cứu 44 trường hợp nhồi máu não có tắc động mạch cảnh trong để tìm hiểu diễn tiến bệnh và tìm chỉ định cho phẫu thuật tái thông động mạch bằng phương pháp mổ bắc cầu động mạch cảnh ngoài- cảnh trong. Kết quả cho thấy trong thời gian theo dõi trung bình 3 năm, có 17/44 bệnh nhân tử vong, trong đó 8 ca tử vong do bản thân đột quỵ, còn lại phần lớn là tử vong do tim. Năm 1991, Hankey và Warlow khảo cứu các nghiên cứu tiền cứu trên tổng số 1261 bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng xác định bằng chụp mạch máu cản quang, kết quả cho thấy nguy cơ nhồi máu não hằng năm trung bình ít nhất là 7% [66]. Năm 1997, Klijn và cộng sự [82] phân tích gộp các nghiên cứu tắc động mạch cảnh trong không dựa trên cộng đồng trước đây và tính được tỉ lệ đột quỵ hằng năm là
24 5,5% trong số 1923 bệnh nhân, và tỉ lệ tái phát cùng bên là 2,1%. Các bệnh nhân có suy huyết động trên hình ảnh học chức năng có nguy cơ cao hơn, lên đến 12,5% nếu tính chung cho mọi đột quỵ, và ở mức 9,5% tính cho đột quỵ cùng bên. Nhiều trong số các nghiên cứu này đã loại trừ các bệnh nhân có đột quỵ nặng và được thực hiện ở thời điểm chỉ có chụp mạch máu quy ước là phương tiện duy nhất để chẩn đoán tắc động mạch cảnh trong [82]. Theo kết quả một nghiên cứu cộng đồng của Flaherty ML và cộng sự công bố năm 2004 [54], nguy cơ nhồi máu não sau tắc động mạch cảnh trong trong thời gian theo dõi là 8% ở ngày thứ 30, 10% sau 1 năm, và 14% sau 5 năm. Năm trong số 11 ca nhồi máu não xảy ra trong tuần đầu tiên sau xác định chẩn đoán tắc. Nguy cơ tử vong lần lượt là 7%, 13%, và 29%. Trong đoàn hệ này, nguy cơ nhồi máu não dài hạn thấp hơn so với hầu hết các nghiên cứu tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng khác. Trái lại, nguy cơ nhồi máu não ngắn hạn (1 tuần) sau tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng lại cao đáng kể. 1.4.5.2. Các yếu tố nguy cơ tái phát đột quỵ ở bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng Nguy cơ gây nhồi máu não tái phát sau tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng đã được tìm hiểu nhiều. Gần đây người ta chú ý đến suy giảm huyết động phần xa sau chỗ tắc ĐM cảnh trong. Suy giảm huyết động có vẻ là yếu tố giúp xác định phân nhóm bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng có nguy cơ tái phát đột quỵ cao. Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để tìm phương tiện phù hợp xác định nguy cơ này. Tăng phân xuất bắt giữ oxy (OEF – oxygen extraction fraction), đánh giá bằng chụp cắt lớp phát positron (PET) được coi là yếu tố chỉ điểm thiếu tưới máu não, do tưới máu bàng hệ không đủ. Vai trò của tăng OEF liên quan với nguy cơ đột quỵ tái phát ở bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong đã được ghi nhận trong các nghiên cứu của Yamauchi và cộng sự [139] (40 bệnh nhân, theo dõi 5 năm); nghiên cứu của Grubb
25 và cộng sự [62] (80 bệnh nhân, theo dõi 2 năm, 29,2% tái phát trong nhóm có tăng OEF so với 5,5% trong nhóm không tăng OEF). Cộng hưởng từ cũng được sử dụng trong việc tiên đoán nguy cơ tái phát nhồi máu não ở bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong. Nghiên cứu của Klijn CJM và cộng sự [81] trên 115 bệnh nhân cho thấy phổ ký cộng hường từ dùng 1H có thể giúp xác định nguy cơ cao tái phát nhồi máu não cùng bên động mạch tắc. Kajimoto và cộng sự [76] đã thực hiện nghiên cứu cộng hưởng từ tưới máu và cho thấy kỹ thuật này cho thông tin quan trọng đánh giá rối loạn huyết động, tương ứng với tăng OEF trên PET. Với SPECT, nghiên cứu của Kuroda và cộng sự [86] và của Imaizumi và cộng sự [72] cho thấy đây là kỹ thuật cũng có thể áp dụng để sàng lọc các bệnh nhân có vùng tưới máu khốn khổ, có nguy cơ tái phát nhồi máu não cao. Doppler xuyên sọ cũng đã được khảo sát về khả năng chọn lựa bệnh nhân có nguy cơ tái phát nhồi máu não cao, tuy nhiên nghiên cứu của Klijn CJM và cộng sự [84] đã cho kết quả đánh giá phản ứng CO2 trên Doppler xuyên sọ không có ý nghĩa tiên đoán tái phát. 1.4.6. Điều trị tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng 1.4.6.1. Tắc động mạch cảnh trong cấp Tắc cấp tính động mạch cảnh trong là một thách thức cho điều trị vì kết cục thần kinh xấu mà rất ít lựa chọn điều trị có hiệu quả. Về huyết áp, không nên điều chỉnh huyết áp trong giai đoạn cấp trừ khi lên đến mức tăng huyết áp ác tính. Cần tránh để tụt huyết áp ở những bệnh nhân này vì có thể làm xáo trộn huyết động nặng nề. Theo nghiên cứu của Rothwell và cộng sự [101], huyết áp không ảnh hưởng nhiều trong tắc động mạch cảnh trong một bên đơn thuần nhưng lại tác động mạnh ở người có hẹp ≥70% động mạch cảnh hai bên, do đó không nên hạ áp quá tích cực ở các bệnh nhân này.
26 Bệnh nhân tới sớm trong vòng 4,5 giờ có thể điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, cục máu gây tắc động mạch cảnh trong là cục máu lớn nên sẽ khó tan, và theo một nghiên cứu hồi cứu thì hầu hết các trường hợp động mạch cảnh trong tắc không tái thông được sau dùng tiêu huyết khối tĩnh mạch. Tuy nhiên, có tới 45% các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong có kèm tắc gốc động mạch não giữa, và tỉ lệ tái thông ở chỗ tắc động mạch não giữa này cao hơn; nhờ đó kết cục chung của bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong được điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạch tốt lên [44]. Tỉ lệ tái thông sẽ cao hơn khi dùng phối hợp thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và động mạch, hoặc dùng đường động mạch đơn độc, trong tắc động mạch cảnh trong đoạn xa, đặc biệt khi dùng sớm sau khởi phát [143]. Trong một nghiên cứu nhỏ trên 21 bệnh nhân đột quỵ do tắc động mạch lớn, bolus tĩnh mạch tirofiban và heparin sau khi dùng urokinase động mạch cùng với lấy huyết khối cơ học được chứng minh thành công trong tái lập thông thương động mạch cảnh với kết cục chức năng tốt [93]. Tạo hình mạch máu và đặt stent (điều trị nội mạch) có hoặc không kèm lấy huyết khối cơ học cho tắc động mạch cảnh trong cấp được báo cáo có tỉ lệ tái thông cao [75],[125]. Sugg và cộng sự cũng báo cáo tỉ lệ tái thông tức thì đạt được ở 64% bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong được điều trị nội mạch trong vòng 3 giờ sau khởi phát [122]. Năm 2005, Jovin TG và cộng sự [75] công bố một khảo sát hồi cứu 25 trường hợp tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng đã được làm mạch não đồ với mục đích can thiệp tái thông bằng phương pháp đặt stent. Kết quả 23 bệnh nhân (92%) được tái thông thành công với đặt stent động mạch cảnh trong. Có hai biến cố ngoại ý không quan trọng về lâm sàng được ghi nhận, một ca xuất huyết não không triệu chứng và một ca bóc tách động mạch không ảnh hưởng dòng chảy. Tác giả kết luận rằng can thiệp nội mạch là một phương pháp an toàn và hiệu quả để điều trị khẩn cấp cho tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng cấp hoặc dao động.
27 Năm 2007, Suh DC và cộng sự báo cáo một nghiên cứu hồi cứu [123] trên 33 bệnh nhân liên tiếp 1) bị tắc động mạch cảnh trong cấp có triệu chứng trong vòng 6 giờ từ lúc khởi phát hoặc có bất tương hợp giữa triệu chứng và vùng nhồi máu cấp, 2) có điểm NIHSS từ 6 trở lên, và 3) được làm can thiệp nội mạch tái thông động mạch cảnh trong bị tắc. Kết quả cho thấy tái thông thành công (với tắc đoạn xa còn lại ở độ 2 hoặc hơn) đạt được ở 14/33 bệnh nhân (42%) và hồi phục tốt (mRS < 2) sau 1 năm ở 11/33 bệnh nhân (33%). Phần tắc còn lại ở đoạn xa (DRO-distal residual obstruction, p<0,005), điểm NIHSS ban đầu (p<0,023), và dùng thuốc tiêu huyết khối sau thủ thuật trong nhồi máu não (p<0,027), đổ đầy ngược dòng động mạch cảnh trong (p<0,036), và bàng hệ động mạch mắt (p<0,046) là các yếu tố tiên đoán quan trọng cho kết cục ngắn hạn. DRO (p<0,018) và điểm NIHSS ban đầu (p<0,033) là các yếu tố tiên đoán quan trọng cho kết cục dài hạn trong phân tích đơn biến. Trong phân tích hồi quy logistic đa biến, chỉ có DRO là yếu tố tiên đoán quan trọng cho kết cục ngắn hạn (p<0,026) và dài hạn (p<0,033). Các kết quả trên rất hứa hẹn cho can thiệp nội mạch cấp, và với sự phát triển các dụng cụ lấy huyết khối cơ học được chuẩn thuận sử dụng, đặc biệt là dụng cụ lấy huyết khối dạng stent như Solitaire FR và Trevo gần đây, triển vọng này cũng được tăng thêm. Dù kết quả thực tế rất hứa hẹn với các động mạch lớn, tuy nhiên, cho tới nay vẫn chưa có thử nghiệm lâm sàng lớn có đối chứng nào khẳng định hiệu quả của các phương pháp này chuyên biệt cho bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong, do đó quyết định can thiệp vẫn còn chưa thống nhất. 1.4.6.2. Tắc động mạch cảnh trong mạn tính Về kỹ thuật khó mở thông một ĐM cảnh trong đã tắc mạn tính nên việc xử lý động mạch này chủ yếu gồm các chiến lược giảm nguy cơ đột quỵ tiếp theo và các biến cố tim mạch khác. Trị liệu thường nhằm giảm nguy cơ lấp mạch, nhưng trong một số trường hợp còn nhằm cải thiện tưới máu não. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ Lưu ý tránh điều chỉnh huyết áp mạnh khi lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý triệu chứng
28 có nguồn gốc huyết động (như triệu chứng lắc chi, cơn thoáng thiếu máu não liên quan tư thế, hội chứng thiếu máu võng mạc mạn tính). Một nghiên cứu gần đây thấy rằng kết cục xấu đi khi điều chỉnh huyết áp ở người tắc ĐM cảnh trong hai bên nhưng không có ở người tắc một bên [113]. Thuốc chống tiểu cầu và thuốc kháng đông Với bệnh nhân có tiền căn nhồi máu hoặc thoáng thiếu máu não, thuốc chống kết tập tiểu cầu có thể làm giảm 22% nguy cơ đột quỵ không tử vong, nhồi máu cơ tim không tử vong, và tử vong do mạch máu trong tương lai cho mỗi 1000 bệnh nhân được điều trị. Trên cơ sở đó, aspirin cũng có thể sử dụng có ích cho bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng. Thêm dipyridamole có thể làm giảm thêm nguy cơ đột quỵ; khi không dung nạp aspirin, có thể dùng clopidogrel. Phối hợp clopidogrel và aspirin không đem lại ích lợi mà lại tăng nguy cơ xuất huyết [56]. Chưa có nghiên cứu nào so sánh aspirin với thuốc kháng đông trong tắc động mạch cảnh trong. Trong tắc động mạch cảnh do bóc tách động mạch, người ta vẫn thường dùng kháng đông điều trị nhưng bằng chứng căn bản vẫn rất nghèo nàn. Các thủ thuật tái thông mạch máu trong tắc động mạch cảnh trong Năm 1970, Thompson và cộng sự công bố nghiên cứu quan trọng [130] trên 592 bệnh nhân được làm phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh, trong đó có 118 trường hợp tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong. Trong phân nhóm này, chỉ có 41% được tái lập dòng chảy, với tỉ lệ tử vong 6,2%. Thompson kết luận rằng các bệnh nhân có tắc động mạch cảnh trong hoàn toàn không nên phẫu thuật thường quy nhưng cũng không nên loại trừ hiển nhiên khỏi phẫu thuật. Từ kết quả nghiên cứu này, tắc động mạch cảnh trong gần như bị loại bỏ khỏi các nghiên cứu can thiệp trong một thời gian dài. Trong bối cảnh đó, kinh nghiệm lâm sàng và các nghiên cứu vẫn cho thấy một số các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong vẫn tiếp tục có triệu chứng và có thể bị đột quỵ tiếp theo dù được điều trị nội khoa. Một trong những bằng chứng về nguy cơ này được thể hiện trong nghiên cứu của Flaherty và cộng sự [54] .
29 Mãi đến năm 2007, 2008, hai nghiên cứu của Kao HL [77] và Lin MS [92] được công bố đã mang lại một hy vọng mới cho can thiệp tái thông động mạch cảnh trong tắc mạn tính, dù cỡ mẫu còn nhỏ và còn một số chỉ trích về phương pháp học. Kao HL và cộng sự tiến hành can thiệp nội mạch tái thông ở 30 bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong (27 nam, tuổi 72,1 ± 8,0; trẻ nhất 48, già nhất 85 tuổi) [77]. Tất cả bệnh nhân đều có khiếm khuyết thần kinh tái phát, hoặc thiếu máu não trên hình ảnh tưới máu, sau khi đã biết tắc động mạch cảnh trong. Áp dụng các chiến thuật và dụng cụ như trong can thiệp tắc động mạch vành, gồm các dây dẫn mạch vành cứng đầu thon có hỗ trợ catheter. Có 9 bệnh nhân có kèm hẹp động mạch cảnh trong đối bên. Kết quả cho thấy tỉ lệ thành công kỹ thuật chung là 73% (20/30). Không ghi nhận trường hợp nào bị tụ máu vùng cổ, xuất huyết nội sọ, hoặc tăng tưới máu. Không có biến cố thiếu máu não mới nào, cũng không có tử vong do thần kinh, thời gian theo dõi trung bình là 16,1 ± 18,5 tháng. Nghiên cứu kết luận rằng can thiệp nội mạch tái thông động mạch cảnh trong bị tắc hoàn toàn tại vùng cổ là khả thi với một kết cục lâm sàng trung hạn chấp nhận được. Lin và cộng sự công bố nghiên cứu năm 2008 [92] cho thấy những kết quả đầy hứa hẹn của tạo hình đặt stent cho các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong mạn tính. Nghiên cứu đã thực hiện thủ thuật tái thông động mạch cảnh trong bị tắc mạn tính ở 54 bệnh nhân, với 87% bệnh nhân có triệu chứng, với tỉ lệ thành công về kỹ thuật là 65% (35/54). Tỉ lệ đột quỵ hoặc tử vong ở thời điểm 3 tháng chỉ là 4%, và không có biến chứng kéo dài nào đáng kể. Các tác giả đã cho thấy tắc động mạch cảnh trong mạn tính có thể được đặt stent với tỉ lệ biến chứng và tử vong ngắn hạn thấp. Năm 2010, Shojima MA và cộng sự đã công bố một nghiên cứu thực hiện can thiệp nội mạch có bảo vệ để tái thông động mạch cảnh trong tắc nghẽn bán cấp và mạn tính tại Nhật [120]. Thủ thuật được tiến hành ở 8 bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng. Thời gian tắc mạch là từ 7 ngày tới 7 tháng (trung bình 2,5 tháng), và độ dài trung bình đoạn tắc là 95 mm. Huyết động học não cùng bên tắc bị suy giảm nặng ở tất cả các bệnh nhân. Thủ thuật nội mạch được thực hiện với bảo vệ tuần hoàn não
30 toàn diện, bắt đầu với bảo vệ đoạn gần sau đó chuyển sang bảo vệ đoạn xa sau khi guidewire xuyên qua chỗ tắc thành công. Kết quả có 7 bệnh nhân được tái thông thành công (88%), dẫn đến cải thiện huyết động học não cùng bên mà không gây đột quỵ có triệu chứng nào. Nghiên cứu kết luận rằng tái thông nội mạch cho tắc ĐM cảnh trong là khả thi và dung nạp tốt ở các bệnh nhân tắc hoàn toàn ĐM cảnh trong bán cấp hoặc mạn tính. Phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh ngoài – cảnh trong: Phẫu thuật bắc cầu cảnh ngoài-cảnh trong: bắc cầu động mạch thái dương nông vào nhánh của động mạch não giữa có thể cải thiện tưới máu não ở các bệnh nhân tắc động mạch cảnh một bên có triệu chứng [119]. Tuy nhiên một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn công bố năm 1985 đã không chứng tỏ được bất kỳ lợi ích nào của phẫu thuật này so với điều trị nội cùng thời trong phòng ngừa đột quỵ ở những bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng [51]. Trong NC này, 1377 bệnh nhân có triệu chứng với tắc động mạch cảnh trong, hẹp động mạch cảnh trong không phẫu thuật được, hoặc hẹp hoặc tắc động mạch não giữa, được chia ngẫu nhiên vào nhóm phẫu thuật bắc cầu hoặc điều trị nội. Sau 5 năm theo dõi, không có sự khác biệt nào về kết cục giữa hai nhóm về tiêu chí chính là đột quỵ tử vong hoặc không tử vong. Một trong những chỉ trích cho nghiên cứu này là nó không xác định nhóm bệnh nhân bị tổn thương tưới máu não là những người lẽ ra có thể thu được lợi ích lớn hơn nhờ phẫu thuật này [124]. Quan điểm này dựa trên các nghiên cứu thấy rằng các bệnh nhân có suy huyết động sẽ là những người có nhiều nguy cơ đột quỵ tái phát nhất. Có đề xuất rằng phẫu thuật bắc cầu sẽ có thể có lợi các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng với nguy cơ cao nhận diện bằng PET [27] Năm 2000, Colin P. Derdeyn và cộng sự [47] báo cáo khảo sát tính hiệu quả trên chi phí của hai phương pháp điều trị cho tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng là điều trị nội và phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh ngoài-cảnh trong một cách chọn lọc dưới sàng lọc bằng PET. Nghiên cứu thực hiện trên 45 bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng, so sánh mức tăng chi phí do chụp PET và phẫu thuật bắc cầu
31 (nếu PET thấy tăng OEF) so với chi phí giảm được tương ứng số năm sống có chất lượng tăng thêm nhờ can thiệp. Trong số 45 bệnh nhân này, có 36 bệnh nhân được mổ bắc cầu. Kết quả cho thấy phẫu thuật chọn lọc với hướng dẫn của hình ảnh PET là có hiệu quả tốt so với chi phí bỏ ra, do đó cần được đưa vào các thử nghiệm lâm sàng. Năm 2002, Klijn CJM và cộng sự [83] công bố khảo sát tiến cứu trên 103 bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng, trong đó 15 bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh trong – cảnh ngoài với hỗ trợ excimer laser, cho thấy đây là một kỹ thuật đầy hứa hẹn cho các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng và nguy cơ tái phát cao. Cụ thể các bệnh nhân được chọn dựa trên tiêu chuẩn: (1) thoáng thiếu máu não hoặc thiếu máu não cục bộ có triệu chứng nặng trung bình, không lấy bệnh nhân chỉ có triệu chứng võng mạc; (2) vẫn tiếp tục có triệu chứng sau khi đã biết tắc động mạch cảnh trong; (3) bằng chứng có thể triệu chứng có nguồn gốc huyết động; và (4) hiểu và ký đồng ý tham gia. Kết quả 11 bệnh nhân được phẫu thuật mà không có biến chứng. Một bệnh nhân bị đột quỵ nặng (điểm Rankin = 4) 11 ngày sau phẫu thuật, khi mổ lại thấy chỗ bắc cầu bị tắc. Hai bệnh nhân khác bị đột quỵ trung bình (điểm Rankin = 3) ngay sau phẫu thuật. Một bệnh nhân tử vong do nhồi máu cơ tim 1 ngày sau phẫu thuật. Thời gian theo dõi trung bình là 27 tháng. Trong số 11 bệnh nhân không có biến chứng sau phẫu thuật, một người chết sau 17 tháng vì đột quỵ thân não, và một bệnh nhân khác bị đột quỵ mới cùng bên động mạch cảnh tắc 10 tháng sau phẫu thuật nhưng không thay đổi điểm Rankin. Như vậy đây là một phẫu thuật đầy hứa hẹn, nhưng vẫn có những nguy cơ nhất định, có lẽ không chỉ liên quan đến bản thân phẫu thuật mà còn liên quan đến việc chọn lựa bệnh nhân. Năm 2003, “Nghiên cứu phẫu thuật tắc động mạch cảnh trong” của Grubb và cộng sự được tiến hành [64]. Các tác giả chứng minh rối loạn huyết động thể hiện bằng tăng phân xuất bắt giữ oxy (OEF) đo bằng PET là yếu tố nguy cơ quan trọng tiên đoán tái phát đột quỵ ở các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong và đề xuất dùng yếu tố tăng OEF ở phần xa sau chỗ tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng làm điều kiện cần thiết để được chia ngẫu nhiên vào nhóm điều trị nội hoặc phẫu thuật.
32 Ngoài việc chọn lựa bệnh nhân nguy cơ cao, một kỹ thuật mới cũng được nghiên cứu nhằm làm tăng hiệu quả tưới máu bắc cầu là dùng mảnh tĩnh mạch cấy ghép để bắc cầu giữa đoạn gần động mạch thái dương nông và phần xa nhất của động mạch cảnh trong nội sọ hoặc đoạn gần động mạch não giữa làm tăng lưu lượng máu nhiều hơn (bắc cầu cảnh ngoài-cảnh trong lưu lượng cao) [83]. Tóm lại, các nghiên cứu hiện có cho thấy ở các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng có thể tiên đoán nhóm có nguy cơ tái phát cao dựa vào các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại, trong đó nổi bật nhất là PET, kế đến là SPECT và cộng hưởng từ (MRI-MRS). Các kỹ thuật này đều phức tạp, đắt tiền, và không phổ biến. Vấn đề đặt ra là có hay không các thông số lâm sàng và các cận lâm sàng thông dụng có giá trị tiên đoán để chọn lọc nhóm bệnh nhân nguy cơ cao này phục vụ can thiệp sớm. Đây là một trong các mục tiêu chính của nghiên cứu của chúng tôi, bên cạnh việc mô tả lâm sàng, hình ảnh học và đánh giá kết cục của bệnh nhân. Về mặt điều trị, với những trường hợp tắc cấp, can thiệp nội mạch lấy huyết khối có hoặc không có đặt stent là một trị liệu nhiều hứa hẹn, cần được khảo sát sâu rộng hơn với các dụng cụ mới hơn. Với những trường hợp ngoài giai đoạn tối cấp hoặc tắc đã lâu, phương pháp được chú ý hiện nay là phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh ngoài-cảnh trong, có thể với hỗ trợ của excimer laser theo một nghiên cứu, cho nhóm bệnh nhân nguy cơ tái phát cao. Đáng buồn là gần đây, trong khi nghiên cứu của chúng tôi đang ở giai đoạn đánh giá theo dõi, thì kết quả của nghiên cứu COSS của Powers và cộng sự được công bố (2011) [108], cho thấy phẫu thuật bắc cầu cảnh ngoài – cảnh trong cho các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong với nguy cơ tái phát cao chọn lọc bằng PET không mang lại lợi ích gì so với điều trị nội. Đây là nghiên cứu phẫu thuật bắc cầu mới nhất, với đối tượng là các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong được xác định bằng chụp mạch máu, có triệu chứng bán cầu não trong vòng 120 ngày và có rối loạn huyết động não xác định bằng tăng phân suất bắt giữ Oxy cùng bên xác định bằng PET.
33 Nghiên cứu đã phải dừng sớm do không hiệu quả. Tần suất tiêu chí chính trong 2 năm là 21% cho nhóm phẫu thuật và 22,7% cho nhóm không phẫu thuật, p=0,78. Tần suất đột quỵ thiếu máu não cùng bên là 14,3% ở nhóm phẫu thuật và 2% ở nhóm không phẫu thuật. Như vậy phẫu thuật bắc cầu cảnh ngoài-cảnh trong trên nền điều trị nội khoa cho bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng gần đây và có rối loạn huyết động đã không làm giảm được nguy cơ tái phát đột quỵ thiếu máu não cùng bên sau 2 năm so với điều trị nội khoa đơn thuần. Tuy nhiên, hy vọng vẫn còn và có thể nằm ở khả năng cải tiến được kỹ thuật phẫu thuật bắc cầu, ví dụ như sử dụng laser excimer [83] để tạo điểm nối lưu lượng cao. Các thủ thuật gián tiếp Phẫu thuật bóc nội mạc hoặc đặt stent tạo hình mạch máu cho động mạch cảnh đối bên có hẹp: Do động mạch cảnh đối bên là nguồn tưới máu bàng hệ quan trọng cho bên động mạch cảnh tắc nghẽn, nên bóc nội mạc động mạch cảnh đối bên nếu có hẹp nặng sẽ cải thiện huyết động lâu dài không chỉ cho bên phẫu thuật mà còn cho bên bị tắc (Barachini-2006) [36]. Gonzales và cộng sự báo cáo kết quả điều trị nội mạch (tạo hình mạch máu và đặt stent) ở động mạch cảnh trong đối bên cho hiệu quả tốt và an toàn ở các bệnh nhân có tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng và hẹp nặng động mạch cảnh trong đối bên [60]. Tuy nhiên, chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng lớn nào đánh giá tính hiệu quả và an toàn của các phương pháp này. Phẫu thuật bóc nội mạc ở động mạch cảnh ngoài cùng bên: Phẫu thuật này áp dụng cho các trường hợp tắc động mạch cảnh trong với bàng hệ chủ yếu qua các nhánh của động mạch cảnh ngoài. Khi đó nếu có sang thương gây hẹp ở động mạch cảnh ngoài thì triệu chứng thiếu máu não có thể xuất hiện. Gertler và cộng sự báo cáo tập hợp các loạt ca, ghi nhận tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh ngoài cùng bên ở phân nhóm bệnh nhân có tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng [59]. Triệu chứng hồi phục ở 83% bệnh nhân, và thêm 7% nữa cải thiện đáng kể. Tỉ lệ biến chứng thần kinh chung là 5%, nhờ cải thiện tỉ lệ tử vong và bệnh tật ở các báo cáo gần đây hơn. Nghiên cứu của Nicolosi A. và cộng sự công bố năm 1988
34 trên 11 bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong và hẹp động mạch cảnh ngoài cùng bên [100] cũng cho thấy phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh ngoài là an toàn và hiệu quả trong điều trị các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong, đặc biệt ở những người có mù mắt thoáng qua hoặc bệnh lý tắc hẹp động mạch chỉ ở một bên. 1.5. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NHỒI MÁU NÃO 1.5.1. Tiên lượng nhồi máu não nói chung Veerbeek JM và cộng sự (2011) [134] đã tiến hành khảo sát tổng kê các nghiên cứu tiên lượng cho chức năng hoạt động sống hằng ngày đánh giá sau ít nhất ba tháng sau đột quỵ, ghi nhận có bằng chứng mạnh về ý nghĩa tiên lượng của độ nặng tổn thương thần kinh đo bằng thang điểm NIHSS hoặc thang điểm thần kinh Canada (CNS – Canadian Neurological Scale), đặc biệt tiên lượng chức năng tốt hơn nếu mức độ yếu chi trên nhẹ hơn. Giá trị tiên đoán cộng thêm của hình ảnh học được ghi nhận là không nhiều sau khi đã tiên đoán bằng độ nặng lâm sàng. Ý nghĩa tiên lượng của độ nặng đột quỵ cũng được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu khác, như nghiên cứu của Baird [34], Bang [35], Johnston [74], Weimar [136], và các nghiên cứu trong nước như của Nguyễn Bá Thắng [17], Trương Văn Sơn [15], Phan Văn Mừng [6]. Tuy nhiên, khác với nghiên cứu của Veerbeek, nhiều nghiên cứu đã ghi nhận vai trò lớn của thể tích nhồi máu hoặc độ nặng nhồi máu trên hình ảnh học trong tiên đoán kết cục chức năng sau nhồi máu não, như nghiên cứu của Baird [34], Bang [35], Johnston [74], Ntaios [102] và các nghiên cứu trong nước như của Lê Tự Phương Thảo [19], Phan Văn Mừng [6], Cao Minh Châu [1]. Một yếu tố khác được nhiều tác giả ghi nhận có giá trị tiên đoán độc lập kết cục chức năng là tuổi, với tuổi càng cao càng ít có kết cục tốt, gồm các nghiên cứu nước ngoài [35],[74],[102],[134],[136] và cả các nghiên cứu trong nước của Nguyễn Bá Thắng [17], Phan Văn Mừng [6], Cao Văn Châu [1], Phạm Văn Phú [14]. Các yếu tố tiên lượng khác được một số tác giả ghi nhận là đái tháo đường [74], đường huyết giai đoạn cấp và mức ý thức [102].
35 Tiên lượng tử vong được đánh giá qua một số nghiên cứu, trong đó các yếu tố tiên lượng được ghi nhận gồm tuổi [118], độ nặng đột quỵ đánh giá bằng điểm NIHSS [13],[19],[136], hoặc bằng thang điểm thần kinh Canada (CNS) [118], rung nhĩ [118]. Một số yếu tố khác cũng được một vài nghiên cứu ghi nhận có liên quan tiên lượng tử vong là đường huyết cao lúc nhập viện [19],[118], đái tháo đường và tăng huyết áp [13], [24]. Các yếu tố tiên lượng tái phát được ghi nhận gồm có tăng huyết áp, rung nhĩ, đái tháo đường [132] và tuổi [88], trong khi nhiều yếu tố nguy cơ khác của đột quỵ được ghi nhận không thống nhất trong vai trò tiên lượng tái phát qua các nghiên cứu khác nhau. 1.5.2. Tiên lượng nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong Không có nhiều nghiên cứu đánh giá tiên lượng chức năng và tái phát ở bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong. Một vài yếu tố được ghi nhận có ý nghĩa tiên lượng hồi phục chức năng là độ nặng đột quỵ ban đầu, đánh giá bằng thang điểm NIHSS (Kwak HS - 2012) [89], rung nhĩ (Matsubara – 2013) [94]. Các yếu tố tiên lượng tái phát đột quỵ sau nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong được ghi nhận qua một số nghiên cứu, trong đó có tuổi, bệnh lý ban đầu là thiếu máu não hơn thiếu máu võng mạc, đã có lần tái phát triệu chứng, có dấu lắc chi, tiền sử đột quỵ, và bàng hệ màng não mềm là các yếu tố có liên quan đến tăng nguy cơ tái phát [106]. Tuổi và fibrinogen huyết tương là hai yếu tố được ghi nhận là yếu tố tiên đoán tái phát trong nghiên cứu của Powers và cộng sự [109]. Một yếu tố quan trọng có giá trị tiên đoán tái phát là tăng OEF ở vùng não tưới máu của động mạch cảnh tắc đo bằng PET, ghi nhận trong nghiên cứu của Powers và cộng sự [109], Yamauchi H và cộng sự [139] và Grubb RL [62].
36 1.6. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TIÊN LƯỢNG NHỒI MÁU NÃO TẮC ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG 1.5.1. Các nghiên cứu trong nước Cho tới nay chưa có nghiên cứu nào được công bố đề cập đến nhóm bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng. Một nghiên cứu có liên quan là nghiên cứu của tiến sĩ Nguyễn Anh Tài [16], khảo sát Doppler xuyên sọ và giá trị của nó trong tiên đoán hồi phục chức năng ở bệnh nhân nhồi máu não tuần hoàn trước. Nghiên cứu này cũng khảo sát siêu âm doppler động mạch cảnh cho một phần mẫu nghiên cứu, và ghi nhận một tỉ lệ bệnh nhân có tổn thương xơ vữa động mạch cảnh, tuy nhiên không ghi nhận bệnh nhân nào tắc hoàn toàn động mạch cảnh Nghiên cứu này cũng chỉ theo dõi diễn tiến trong thời gian ngắn là thời gian nằm viện, do đó đánh giá hồi phục chức năng không đầy đủ. Nghiên cứu của Nguyễn Bá Thắng [17] khảo sát các yếu tố tiên lượng cho nhồi máu não, trong đó có bệnh lý xơ vữa động mạch cảnh, tuy nhiên không khảo sát riêng các trường hợp tắc động mạch cảnh trong. Nghiên cứu của Nguyễn Thi Hùng [2] chủ yếu mô tả và phân tích đơn biến để tìm yếu tố tiên lượng, và cũng không đánh giá riêng xơ vữa động mạch cũng như tắc động mạch cảnh. 1.5.2. Các nghiên cứu nước ngoài Nghiên cứu của Persoon S và cộng sự [106] công bố năm 2011 Là nghiên cứu với thời gian theo dõi dài hơn 10 năm, cho một cái nhìn tổng thể về nguy cơ tái phát đột quỵ ở bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng. Nghiên cứu được tiến hành tiến cứu trên 117 bệnh nhân liên tiếp với thiếu máu não thoáng qua hoặc thiếu máu não có phế tật trung bình hoặc thiếu máu võng mạc, kèm với tắc động mạch cảnh trong, thu nhận từ tháng 9/1995 tới tháng 7/1998, theo dõi tới tháng 6/2008. Mục tiêu là xác định nguy cơ đột quỵ thiếu máu não tái phát và các biến cố mạch máu khác, cùng các yếu tố tiên lượng, bao gồm các đường tuần hoàn bàng hệ và phản ứng CO2 trên Doppler xuyên sọ. Kết quả với 117 bệnh nhân, trong đó 80% là nam, tuổi trung bình 61±9, thời gian theo dõi trung bình 10,2 năm; 22 bệnh nhân được làm phẫu thuật bóc nội mạc cho
37 hẹp động mạch cảnh trong đối bên, và 16 bệnh nhân được làm phẫu thuật bắc cầu cảnh ngoài-cảnh trong. Đột quỵ thiếu máu não tái phát xảy ra ở 23 bệnh nhân, cho tỉ lệ hằng năm 2,4%. Các yếu tố nguy cơ cho đột quỵ thiếu máu tái phát là tuổi (HR 1,07), triệu chứng não hơn là triệu chứng võng mạc (HR 8,0), tái phát triệu chứng sau khi đã biết tắc động mạch cảnh (HR 4,4), có các cơn thiếu máu thoáng qua dạng lắc chi lúc vào nghiên cứu (HR 7,5), tiền sử đột quỵ (HR 2,8), và bàng hệ màng não mềm (HR 5,2); trong khi đó phản ứng với CO2 thì không liên quan (HR 1,01). Biến cố mạch máu bất kỳ xảy ra ở 57 bệnh nhân, cho tỉ lệ hằng năm là 6,4%. Nghiên cứu của Powers WJ và cộng sự công bố năm 2000 [109] Nghiên cứu khảo sát 30 bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong không triệu chứng và 81 bệnh nhân tắc có triệu chứng. Tất cả các bệnh nhân đều được khảo sát cơ bản đánh giá 15 yếu tố nguy cơ cùng với đo OEF bằng PET; thời gian theo dõi là 32 tháng. Kết quả ghi nhận đột quỵ thiếu máu não xảy ra ở 1 trong 30 bệnh nhân không triệu chứng (3,3%) và 15 trong 81 bệnh nhân có triệu chứng (18,5%, p = 0,03). Không có đột quỵ nào nằm trong vùng tưới máu của động mạch cảnh bị tắc ở các bệnh nhân tắc không triệu chứng. Phân tích đa biến cho tất cả 111 bệnh nhân cho thấy tuổi, nồng độ fibrinogen huyết tương, và kết quả PET có OEF cao ở phần xa của động mạch cảnh bị tắc là các yếu tố tiên đoán độc lập khả năng đột quỵ tiếp theo (p <0,05). Triệu chứng thiếu máu bán cầu hoặc võng mạc cùng bên không có ý nghĩa tiên đoán. So với các bệnh nhân có triệu chứng thì các bệnh nhân không triệu chứng có tuổi và nồng độ fibrinogen không khác biệt có ý nghĩa. Trong khi đó, tỉ lệ có OEF cao ở các bệnh nhân này thấp hơn ở các bệnh nhân có triệu chứng (4/30 so với 39/81 ca; p<0,002), tương ứng với tần suất tái phát đột quỵ thấp hơn ở nhóm này; nghĩa là các bệnh nhân không triệu chứng thường ít bị bất thường huyết động não hơn những bệnh nhân có triệu chứng. Kết quả này chứng tỏ tầm quan trọng của yếu tố huyết động trong cơ chế bệnh sinh của đột quỵ thiếu máu não ở các bệnh nhân tắc động mạch cảnh.
38 Nghiên cứu của Hiroshi Yamauchi và cộng sự [139] năm 2004: Khảo sát tiền cứu trên 40 bệnh nhân tắc động mạch não giữa hoặc động mạch cảnh trong có triệu chứng, đánh giá huyết động từng vùng não tìm mối tương quan với nguy cơ đột quỵ tiếp theo trong thời gian 5 năm. Kết quả cho thấy rối loạn huyết động biểu hiện bằng tăng phân suất bắt giữ oxy (OEF) của não trên PET là một yếu tố tiên đoán độc lập cho nguy cơ tái phát đột quỵ trong vòng 5 năm. Việc dùng PET xác định bệnh nhân nguy cơ cao là rất có ý nghĩa. Nghiên cứu của Robert L. Grubb và cộng sự [62] năm 1998: Khảo sát giá trị của rối loạn huyết động đo trên PET trong tiên đoán độc lập nguy cơ tái phát nhồi máu não trên bệnh nhân tắc động mạch cảnh có triệu chứng được điều trị nội. Đây là nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu mù, khảo sát 81 bệnh nhân, chia thành hai nhóm có và không có rối loạn huyết động. Kết quả cho thấy tăng phân suất bắt giữ oxy của mô não trên PET giúp xác định một nhóm bệnh nhân tắc động mạch cảnh có triệu chứng có nguy cơ cao tái phát nhồi máu não.Tỉ lệ tái phát chung của mẫu nghiên cứu là 7,7% trong năm thứ nhất, và 19% sau hai năm, tỉ lệ tái phát cùng bên lần lượt là 6,4 và 15,8%. 29,2% các bệnh nhân có suy giảm huyết động đo bằng PET bị nhồi máu não trong thời gian theo dõi so với 5,3% các bệnh nhân không suy giảm huyết động.
39 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Dân số mục tiêu: Bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong 2.1.2 Dân số chọn mẫu Các bệnh nhân nhồi máu não hệ cảnh có tắc động mạch cảnh trong cùng bên nhập khoa Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy 2.1.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Đột quỵ nhồi máu não lần đầu tiên - Tổn thương não được xác định thuộc hệ động mạch cảnh bằng lâm sàng và hình ảnh học - Nhập viện trong vòng 5 ngày (120 giờ) sau khởi phát - Có tắc động mạch cảnh trong cùng bên não có triệu chứng, sàng lọc bằng siêu âm duplex, xác định bằng hình ảnh cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) hoặc cộng hưởng từ mạch máu (MRA) - Đồng ý và ký thỏa thuận tham gia nghiên cứu 2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân có kèm bằng chứng lâm sàng và/hoặc hình ảnh học của nhồi máu tuần hoàn sau. - Bệnh nhân có kèm xuất huyết trong não hoặc xuất huyết khoang dưới nhện tiên phát. - Bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp
40 - Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc các bệnh lý nội khoa giai đoạn cuối ảnh hưởng đến diễn tiến bệnh. - Bệnh nhân có bất kỳ phế tật nào trước đây làm ảnh hưởng đến hoạt động chức năng, cụ thể điểm Rankin sửa đổi trước khởi phát từ 2 trở lên. 2.1.3 Cỡ mẫu Do tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong là bệnh hiếm, nên chỉ tiến hành thu thập tối đa lượng bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu, dự kiến khoảng 100 bệnh nhân. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả loạt ca, có theo dõi tiến cứu và phân tích kết cục. 2.2.2. CÁC BIẾN NGHIÊN CỨU 2.2.2.1. Các biến dân số học - Tuổi: gồm có số tuổi và nhóm tuổi (dưới 65 tuổi và từ 65 tuổi trở lên) - Giới tính: hai giá trị là nam và nữ - Nơi cư trú: hai giá trị là nông thôn hoặc thành thị; thành thị gồm các phường quận nội thành của thành phố trực thuộc trung ương, các thị trấn, thị xã, phường của thành phố trực thuộc tỉnh; còn lại là nông thôn. 2.2.2.2. Các biến về các yếu tố nguy cơ đột quỵ - Tăng huyết áp: Đã được chẩn đoán tăng huyết áp từ trước, có hoặc không điều trị đầy đủ, hoặc sau nhập viện xác định có tăng huyết áp (gợi ý bằng trị số huyết áp lúc nhập viện, xác định nếu huyết áp từ 140/90 mmHg trở lên sau 3- 5 ngày từ lúc khởi phát)
41 - Đái tháo đường: đã được chẩn đoán đái tháo đường trước đây, có đang điều trị hoặc không, hoặc sau nhập viện ghi nhận có đái tháo đường, xác định bằng HbA1C ≥6,5% - Rung nhĩ: đã được chẩn đoán rung nhĩ hoặc sau nhập viện ghi nhận có rung nhĩ trên điện tim và/hoặc monitor tim mạch, gồm cả rung nhĩ thường xuyên và rung nhĩ cơn - Bệnh mạch vành: đã từng được chẩn đoán bệnh mạch vành có toa thuốc hoặc sổ khám bệnh, hoặc được chẩn đoán bệnh mạch vành sau nhập viện trên điện tim, men tim và siêu âm tim - Bệnh tim khác: tiền căn hoặc được chẩn đoán sau nhập viện các bệnh lý tim mạch khác ngoài rung nhĩ và bệnh mạch vành (suy tim, bệnh van tim, loạn nhịp khác ) - Bệnh lý động mạch ngoại biên: tiền căn có giấy tờ chứng minh, hoặc có triệu chứng đi cách hồi và siêu âm hiện tại có xơ vữa hẹp động mạch chi dưới. - Tiền căn cơn thoáng thiếu máu não: được chẩn đoán có giấy tờ, hoặc mô tả tiền sử rõ ràng có xuất hiện đột ngột khiếm khuyết thần kinh khu trú sau đó hồi phục hoàn toàn trong vòng 24 giờ, hoặc tiền căn mù một mắt thoáng qua. - Hút thuốc lá: xác định là có hút thuốc lá nếu thường xuyên hút >5 điếu một ngày và vẫn còn hút trong vòng 1 tháng trước khởi bệnh; Nếu không hút hoặc hút <5 điếu một ngày thì được coi là không hút thuốc. - Uống rượu: xác định là có uống rượu nếu uống rượu bia trung bình ít nhất 1 lần mỗi tuần 2.2.2.3. Các biến về biểu hiện lâm sàng của nhồi máu não - Thời gian nhập viện, tính bằng giờ, tính từ lúc khởi bệnh đến lúc tới bệnh viện Chợ Rẫy - Thời gian nằm viện, tính bằng ngày, từ lúc nhập viện tới lúc xuất viện
42 - Mức ý thức đánh giá bằng thang điểm Glasgow lúc nhập viện - Độ nặng đột quỵ đánh giá bằng thang điểm NIHSS, đây là thang điểm đánh giá độ nặng của tổn thương thần kinh trong đột quỵ thiếu máu não, với điểm số từ 0 tới 42 điểm (phụ lục C), điểm càng cao thì tổn thương thần kinh càng nặng. Không có mốc điểm cụ thể phân biệt từng nhóm bệnh nhân nặng nhẹ, nhưng lâm sàng và các nghiên cứu thường sử dụng mốc từ 4 điểm trở xuống là nhẹ, từ 25 điểm trở lên là rất nặng, còn mức trung gian có thể lấy điểm cắt là 15 (5-14 là vừa, 15-24 là nặng). - Bên bán cầu bị tổn thương, dựa chủ yếu trên lâm sàng, khẳng định thêm bằng hình ảnh học, có hai giá trị là bán cầu phải hoặc bán cầu trái - Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST [28]: gồm năm nhóm là nhồi máu não do xơ vữa động mạch lớn, do lấp mạch từ tim, do bệnh lý động mạch nhỏ (nhồi máu lỗ khuyết), do các nguyên nhân xác định khác, và không rõ nguyên nhân. Phân loại này đã được phổ biến rộng rãi cả trong thực hành lâm sàng lẫn trong các nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng về đột quỵ. Việc xác định nguyên nhân theo TOAST trong nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện dựa vào các khảo sát sau: điện tim 12 chuyển đạo, siêu âm tim, siêu âm duplex động mạch cảnh-đốt sống ngoài sọ, chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính, và các xét nghiệm lipid máu, đánh giá các yếu tố nguy cơ. Bệnh nhân được xác định là bệnh lý mạch máu lớn nếu có bằng chứng về xơ vữa ở động mạch cảnh nơi tắc nghẽn, và/hoặc ở các động mạch khác trong và ngoài sọ, mức độ xơ vữa và hẹp càng nặng thì độ chắc chắn của chẩn đoán càng cao; đồng thời không có nguồn lấp mạch từ tim. Lấp mạch từ tim được xác định nếu bệnh nhân không có xơ vữa động mạch đáng kể ở vùng động mạch cảnh bị tắc, củng cố hơn nếu không có xơ vữa ở các động mạch khác, đồng thời có nguồn lấp mạch từ tim nguy cơ cao theo định nghĩa, trong đó đứng đầu là rung nhĩ, ngoài ra có thể là bệnh van tim, van nhân tạo, nhồi máu cơ tim cấp
43 Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não do bệnh mạch máu nhỏ khi không thấy tổn thương hoặc có tổn thương não dạng lỗ khuyết (kích thước <1,5 cm đường kính) ở vùng sâu hoặc thân não, lâm sàng có hội chứng lỗ khuyết, không có biểu hiện tổn thương vỏ não, có tăng huyết áp và/hoặc đái tháo đường mới xác định hoặc đã biết. Bệnh nhân sẽ được xác định là không rõ nguyên nhân nếu không tìm thấy nguyên nhân nào rõ, hoặc vừa có xơ vữa động mạch lớn vừa có nguồn lấp mạch từ tim. Các nguyên nhân khác được xác định nếu thấy bằng chứng đủ tin cậy (ví dụ bóc tách động mạch thấy trên hình ảnh mạch máu và/hoặc siêu âm duplex) đồng thời tổn thương thiếu máu não phù hợp với động mạch bất thường. Điện tim được đo bằng máy điện tim ba cần hoặc sáu cần, đo chuẩn 12 chuyển đạo và đo DII dài nếu có nghi ngờ rối loạn nhịp, kết quả được bác sĩ chuyên khoa tim mạch đọc, lưu hồ sơ bệnh án. Siêu âm tim được thực hiện bởi các bác sĩ tim mạch tại khoa chẩn đoán chức năng, các máy siêu âm được sử dụng là máy GE, Aloka, Acuson CV70. 2.2.2.4. Các biến về hình ảnh học Các biến về hình ảnh học nhu mô não: thang điểm ASPECTS và Phân vùng nhồi máu của Bang Hình ảnh nhu mô não được khảo sát bằng CT scan trên các máy Siemens Esprit VA- 47C, Sensation 4, Presto, Biograph 64, hoặc bằng MRI trên máy Avanto – MR B15, kết quả được đọc bởi bác sĩ hình ảnh học được khoa chẩn đoán hình ảnh của bệnh viện phân công. - Tổn thương não trên CT scan đánh giá bằng thang điểm ASPECTS. Thang điểm ASPECTS chấm điểm dựa trên đánh giá tổn thương thiếu máu não tại vùng tưới máu của động mạch não giữa [37]. Vùng tưới máu của động mạch não giữa được chia làm 10 vùng (hình 2.1) trên lát cắt ngang qua các nhân nền
44 và lát cắng ngay sát phía trên các nhân nền, gồm bốn vùng sâu: I (insular – thùy đảo), C (caudate – nhân đuôi), IC (internal capsule – bao trong), L (lenticular – nhân đậu) và sáu vùng nông: M1, M2, M3 ở lát cắt qua các nhân nền, và M4, M5, M6 ở lát cắt sát trên các nhân nền. Nếu không có tổn thương, điểm số sẽ là 10, cứ mỗi vùng bị tổn thương nhồi máu não sẽ bị trừ một điểm, đến nặng nhất là 0 điểm khi tổn thương toàn bộ vùng tưới máu động mạch não giữa. Thang điểm ASPECTS đã được chứng minh có độ tương hợp cao giữa các người đánh giá và có độ tin cậy cao trong tiên lượng bệnh [37], [107] Hình 2.1. Các phân vùng chấm điểm ASPECTS “Nguồn: Pexman JHW, 2001” [107] - Đánh giá tổn thương não trên hình ảnh học theo vị trí và kích thước tổn thương, gọi ngắn gọn là phân vùng nhồi máu của Bang (và cộng sự) [35]: năm 2005, Bang và cộng sự đã đưa ra phân loại tổn thương não theo phân vùng vị trí và kích thước tổn thương nhồi máu não, gồm sáu loại (hình 2.2). (1) Nhồi máu não thùy ở từ hai phân vùng trở lên của vùng tưới máu động mạch não giữa (2) Nhồi máu vỏ não khác: nhồi máu vỏ não ở 1 phân vùng hoặc ở vùng ranh giới vỏ (3) Nhồi máu nhỏ vỏ não: nhồi máu vỏ nhiều ổ nhỏ (<1cm) hoặc nhồi máu một hoặc nhiều ổ ở trung tâm bán bầu dục
45 (4) Nhồi máu vùng ranh giới sâu (sang thương dạng chuỗi nhiều múi, nằm riêng lẻ hoặc nối với sang thương thể vân, nằm ở vùng trên hoặc cạnh não thất) (5) Nhồi máu sâu nhỏ (6) Các nhồi máu sâu khác: nhồi máu lớn ở vùng thể vân bao trong (sang thương >15mm), hoặc có thêm sang thương ngoài vùng thể vân-bao trong. Hình 2.2. Phân vùng tổn thương não theo Bang. (A) Nhồi máu não thùy, (B) Nhồi máu nông nhỏ, (C) Nhồi máu não nông khác, (D) Nhồi máu ranh giới sâu, (E) Nhồi máu não sâu nhỏ, và (F) các nhồi máu sâu khác. “Nguồn: Bang OY, 2005”[35]
46 Bang và cộng sự ghi nhận cách phân loại này có thể giúp tiên đoán sớm kết cục chức năng và tái phát của bệnh nhân nhồi máu [35]. Từ cách phân loại này, chúng tôi điều chỉnh tên gọi và thứ tự để dễ sử dụng hơn, gồm sáu loại như sau: (1) Nhồi máu nông nhỏ: nhồi máu nhiều ổ nhỏ ở vỏ não hoặc nhồi máu một hoặc nhiều ổ ở trung tâm bán bầu dục. (2) Nhồi máu sâu nhỏ. (3) Nhồi máu một vùng vỏ: nhồi máu một phân vùng ở vỏ não hoặc nhồi máu vùng ranh giới vỏ não. (4) Nhồi máu ranh giới sâu (5) Nhồi máu sâu lớn: nhồi máu vùng sâu kích thước >1,5cm hoặc có kèm nhồi máu ngoài vùng đậu vân (6) Nhồi máu diện rộng (thùy): nhồi máu rộng từ hai phần đến toàn bộ vùng tưới máu động mạch não giữa (phân vùng sâu, vùng tưới máu nhánh nông trên, vùng tưới máu nhánh nông dưới). Các biến hình ảnh mạch máu não - Bên động mạch cảnh tắc nghẽn: cùng giá trị với biến bên bán cầu tổn thương, có hai giá trị là bên phải và bên trái - Tình trạng động mạch não giữa đoạn M1 cùng bên: nhằm phản ánh một phần tưới máu còn lại của động mạch não giữa cùng bên với động mạch cảnh trong bị tắc nghẽn, thể hiện mức độ hiệu quả của tuần hoàn bàng hệ. Biến này gồm 4 giá trị là bình thường, giảm khẩu kính nhẹ (<50% khẩu kính ban đầu, so với phần gốc hoặc so với M1 đối bên), giảm khẩu kính nặng (từ 50% trở lên), và mất dòng chảy hoàn toàn (toàn thể M1 hoặc tại bất kỳ vị trí nào của M1); Một giá trị thứ năm là không có số liệu, xảy ra ở một số ít bệnh nhân quá nặng ngay từ đầu không thực hiện được chụp mạch máu nội sọ.
47 - Tình trạng động mạch cảnh trong đối bên: nhằm phản ánh một phần tình trạng xơ vữa động mạch cảnh của bệnh nhân đồng thời là cơ sở của nguồn cung cấp bàng hệ chính cho não. Biến này có bốn giá trị là bình thường, hẹp nhẹ <50% đường kính (tức còn ≥50% đường kính), hẹp nặng từ 50% đường kính trở lên, và tắc hoàn toàn. Xác định trạng thái cấp máu bàng hệ - Cấp máu bàng hệ cho động mạch não giữa: xác định cấp máu bàng hệ qua động mạch thông trước, động mạch thông sau, hoặc cả hai, được đánh giá dựa trên hình ảnh mạch máu (CTA, MRA). Cấp máu qua động mạch thông trước được xác định khi thấy đủ tín hiệu mạch máu thông liên tục từ động mạch cảnh trong đối bên, đến đoạn A1 động mạch não trước đối bên và thấy tín hiệu tốt của đoạn A2 động mạch não trước cùng bên; đồng thời không có tín hiệu liên tục của đường cấp máu qua động mạch thông sau. Cấp máu qua động mạch thông sau được xác định khi thấy tín hiệu mạch máu thông liên tục từ động mạch thân nền, đoạn P1 động mạch não sau cùng bên, động mạch thông sau cùng bên, đoạn A1 và A2 động mạch não trước cùng bên; đồng thời không có tín hiệu liên tục của đường bàng hệ qua động mạch thông trước. Cấp máu bàng hệ qua cả động mạch thông trước lẫn thông sau được xác định khi thấy tín hiệu mạch máu thông liên tục của cả hai đường trên. Trường hợp thấy được tín hiệu mạch máu thông của động mạch não trước cùng bên nhưng không thấy được nguồn cấp máu qua hai đường trên, có hoặc không ghi nhận nguồn cấp máu từ động mạch khác, chúng tôi ghi nhận có cấp máu bàng hệ không rõ nguồn. - Cấp máu bàng hệ cho động mạch não giữa được xác định tương tự trên. Đường bàng hệ qua động mạch thông trước bắt đầu từ động mạch cảnh trong đối bên, tới đoạn A1 đối bên, qua động mạch thông trước (thường không thấy trên phim) qua đoạn A1 cùng bên và tới động mạch não giữa M1 cùng bên. Đường bàng hệ qua động mạch thông sau bắt đầu từ động mạch thân nền, qua đoạn P1 động mạch
48 não sau cùng bên, qua động mạch thông sau, tới đoạn cuối động mạch cảnh trong và cấp máu cho động mạch não giữa đoạn M1 cùng bên. Xác định cơ chế nhồi máu não - Cơ chế nhồi máu não được xác định một cách tương đối, dựa trên đặc điểm tổn thương não, kết hợp với đặc điểm hình ảnh mạch máu não, trong đó chủ yếu là tình trạng bàng hệ và tình trạng đoạn M1 cùng bên. - Các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong và tổn thương nhồi máu xảy ra ở toàn bộ hoặc gần toàn bộ vùng tưới máu của nó, hoặc toàn bộ động mạch não giữa khi không có bàng hệ qua đa giác Willis, cơ chế được xác định là cơ chế tắc mạch trực tiếp do chỗ tắc động mạch cảnh trong. - Các bệnh nhân còn lại có tổn thương nhồi máu là một phần của dộng mạch não giữa, hoặc não trước (hiếm), là những trường hợp tắc động mạch cảnh trong và có bàng hệ ở một mức độ nào đó, cơ chế nhồi máu sẽ là huyết động hoặc lấp mạch ở một nhánh con của động mạch cảnh bị tắc. Cơ chế huyết động được xác định khi có tổn thương ở vùng xa – vùng ranh giới, kèm theo tín hiệu giảm hoặc hẹp khu trú ở đoạn M1 cùng bên. Cơ chế lấp mạch được xác định khi thấy tắc một nhánh động mạch và nhồi máu ở vùng tưới máu của nó, hoặc nhồi máu ở một vùng tưới máu một nhánh – phân nhánh của động mạch não giữa (hoặc não trước) và không thấy tín hiệu giảm tưới máu (giảm khẩu kính chung, giảm tín hiệu thuốc) hoặc hẹp khu trú ở các đoạn động mạch lớn đoạn gần. Những trường hợp xếp vào cơ chế hỗn hợp là khi cùng tồn tại cả hai nhóm đặc điểm triên, còn những trường hợp không rõ cơ chế là không thấy đặc tính nào của hai nhóm trên. 2.2.2.5. Các biến cận lâm sàng - Đường huyết lúc nhập viện, tính bằng mg/dL - Ion đồ: Na, K, Ca, Cl, tính bằng mEq/L, lấy kết quả lần đầu từ lúc nhập viện - Bilan lipid máu: Cholesterol toàn phần, LDL cholesterol, HDL cholesterol, Triglyceride, tính bằng mg/dL, lấy kết quả lần đầu từ lúc nhập viện
49 - BUN, Creatinin máu, tính bằng mg/dL, lấy kết quả lần đầu từ lúc nhập viện - Điện tim, siêu âm tim, siêu âm duplex động mạch cảnh được thực hiện ở mọi bệnh nhân và ghi nhận kết quả, nhưng chủ yếu phục vụ xác định giá trị của các biến khác như các yếu tố nguy cơ tim mạch (bệnh mạch vành, rung nhĩ ) hoặc xác định nguyên nhân (phân loại TOAST), sàng lọc tắc động mạch và tình hình động mạch cảnh đối bên. 2.2.2.6. Biến điều trị thuốc chống huyết khối - Ghi nhận loại thuốc chống huyết khối bệnh nhân được sử dụng trong thời gian nằm viện tới lần khám đầu tiên sau 30 ngày, gồm biến sử dụng aspirin, sử dụng clopidogrel, và sử dụng thuốc kháng đông uống (sintrom). - Các thời điểm tái khám sau đó chỉ ghi nhận tham khảo chứ không phân tích, do không có khả năng kiểm soát chặt việc sử dụng thuốc lâu dài của bệnh nhân. 2.2.2.7. Các biến kết cục - Tái phát nhồi máu não: xuất hiện dấu thần kinh định vị mới, và/hoặc có bằng chứng hình ảnh học của một tổn thương nhồi máu não mới. - Mức độ hồi phục chức năng đánh giá bằng chỉ số thang điểm Rankin điều chỉnh (mRS) (phụ lục), gồm bảy mức điểm là 0 – không còn triệu chứng nào; 1 – có triệu chứng nhẹ nhưng không ảnh hưởng chức năng, có thể thực hiện tất cả các công việc và hoạt động như bình thường; 2 – mất chức năng nhẹ, không thể thực hiện được tất cả các hoạt động trước đây, nhưng vẫn tự lo việc của mình được không cần trợ giúp; 3 – phế tật trung bình, cần có trợ giúp phần nào, nhưng vẫn tự đi lại được không cần hỗ trợ; 4 – phế tật nặng vừa, không thể đi lại mà không có trợ giúp và không thể chăm sóc nhu cầu cơ thể mà không có trợ giúp; 5 – phế tật nặng, nằm liệt giường, mất kiểm soát tiêu tiểu và cần người chăm sóc điều dưỡng thường trực; và 6 – tử vong. Trong nghiên cứu này, do tổn thương não trong tắc động mạch cảnh trong thường ở mức nặng nề, khả năng hồi phục hoàn toàn và độc lập là thấp, do đó chúng tôi không lấy điểm cắt là 2 như các nghiên
50 cứu khác, mà lấy điểm cắt là 3, với nhóm điểm từ 0-3 gọi là nhóm phế tật nhẹ, nhóm 4-6 là phế tật nặng hoặc tử vong. Mức độ hồi phục chức năng được đánh giá lần đầu lúc xuất viện, sau đó đánh giá thêm 4 lần vào các thời điểm 30 ngày, 3 tháng, 1 năm, và lần cuối lúc kết thúc nghiên cứu. - Tử vong do đột quỵ ban đầu: bệnh cảnh ban đầu khiến bệnh nhân nhập viện và được chẩn đoán đột quỵ, tiến triển nặng dần đến tử vong, không xảy ra một sự cố đột ngột nào khác làm xấu hẳn tình trạng bệnh - Tử vong mọi nguyên nhân. 2.2.3. TIẾN TRÌNH NGHIÊN CỨU – THU THẬP DỮ LIỆU - Chọn tất cả các bệnh nhân nhồi máu não hệ cảnh lần đầu và nhập viện trong vòng 5 ngày sau khởi phát, làm duplex động mạch cảnh trong vòng 24 giờ. Siêu âm duplex động mạch cảnh được bác sĩ chuyên khoa tim mạch thực hiện tại khoa Siêu âm-thăm dò chức năng, bằng đầu dò linear trên các máy Acuson CV70 (Siemens, Đức) , máy GE (General Electric, Mỹ), và ALOKA (Hitachi, Nhật). - Bệnh nhân có tắc động mạch cảnh trong trên siêu âm dupplex sẽ được chụp mạch máu bằng CT multislices hoặc MRA để xác định chẩn đoán. - Hình ảnh mạch máu não được khảo sát không xâm lấn bằng CT scan trên các máy CT Biograph 64 (Siemens, Đức), máy Somatom Definition (Siemens, Đức), máy Somaris /5 (Siemens, Đức), hoặc bằng MRI trên máy Magnetom Avanto (Siemens, Đức). Kết quả được đọc bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có chứng chỉ hành nghề, theo phân công của khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Chợ Rẫy. - Giải thích và mời bệnh nhân tham gia nghiên cứu, ký thỏa thuận tham gia, thực hiện khi có kết quả duplex. - Các đánh giá, theo dõi sẽ được thực hiện theo phụ lục A. - Bệnh nhân sẽ được đánh giá lần đầu trong vòng 24 giờ sau nhập viện, thu thập các dữ liệu lâm sàng và hình ảnh học ban đầu, sau đó thu thập các dữ liệu hình
51 ảnh học tiếp theo và hình ảnh mạch máu, thực hiện và ghi nhận các kết quả cận lâm sàng theo phác đồ. - Bệnh nhân vẫn được theo dõi điều trị chuẩn theo phác đồ của khoa bệnh viện (phụ lục F) và quyết định của bác sĩ điều trị, đảm bảo điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, dùng statin và thuốc chống huyết khối. Về thuốc chống huyết khối, bệnh nhân sẽ được dùng aspirin liều 162 – 324 mg/ngày, nếu có tiền sử bệnh lý dạ dày hoặc xuất huyết tiêu hóa sẽ được dùng clopidogrel 75 mg/ngày; các bệnh nhân có nguồn lấp mạch từ tim sẽ được chỉ định dùng kháng đông với sintrom giữ INR mục tiêu từ 2-3; nếu có chống chỉ định kháng đông hoặc không thể theo dõi INR sẽ được dùng aspirin hoặc clopidogrel. - Đánh giá lâm sàng, thang điểm NIHSS và điểm Rankin điều chỉnh vào thời điểm xuất viện. - Sau xuất viện, bệnh nhân sẽ được đánh giá điểm Rankin điều chỉnh, các biến cố ngoại ý và các biến cố mạch máu vào các thời điểm 1 tháng (30 ngày ±5) 3 tháng (90 ngày ± 5), 1 năm sau khởi phát (365 ngày ± 14) , và đánh giá lần cuối khi kết thúc nghiên cứu. Thời điểm kết thúc nghiên cứu là thời điểm 2 năm (± 2 tháng) sau thu nhận bệnh nhân cuối cùng. Các lần đánh giá sau xuất viện chủ yếu được thực hiện qua điện thoại, khuyến khích bệnh nhân tái khám trực tiếp ở lần khám đầu tiên 1 tháng sau khởi phát. Nhồi máu não CTA/MRA có Khám lần 2: Đánh giá Đánh giá lần đầu, hệ cảnh tắc ĐM cảnh Lúc xuất lần 4 lần 6 Nhập viện trong trong cùng viện hoặc 90 ngày Cuối vòng 72 giờ bên trở nặng ±5 nghiên cứu Siêu âm dupplex Thu thập dữ Đánh giá Đánh giá có tắc động mạch liệu lâm sàng, lần 3 lần 5 cảnh trong cùng cận lâm sàng 30 ngày 365 ngày bên (trong 24 giờ) (Khám lần 1) ±5 ±14 Biểu đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu
52 2.2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ DỮ LIỆU Dữ liệu thu thập được sẽ được xử lý trên phần mềm SPSS 18.0 2.2.4.1. Thống kê mô tả - Mô tả đặc điểm lâm sàng, đặc điểm hình ảnh tổn thương nhu mô não, và đặc điểm tuần hoàn bàng hệ - Mô tả đặc điểm của từng nhóm tổn thương nhu mô não, phân tích cơ chế tiềm năng và kết cục của từng nhóm - Mô tả tỉ lệ các kết cục tái phát, tử vong, và hồi phục chức năng của mẫu nghiên cứu. Kết cục hồi phục chức năng được mô tả bằng tỉ lệ phần trăm. Kết cục tái phát và tử vong được mô tả bằng phương trình sống còn Kaplan Meier, tính tỉ lệ tử vong và tỉ lệ tái phát tích lũy. Các yếu tố tham gia trong phân tích sống còn là thời gian theo dõi được tới khi xảy ra kết cục, so với tổng thời gian theo dõi. Với kết cục tái phát, các trường hợp xảy ra biến cố tái phát được thu thập dữ liệu tới thời điểm xảy ra biến cố, mã hóa là 1, và được gọi là dữ liệu không “bị xén” (uncensored); các trường hợp tử vong không phải do tái phát, cùng với các trường hợp mất dữ liệu, được tính thời gian theo dõi tới thời điểm tử vong hoặc mất theo dõi, mã hóa là 0, được gọi là dữ liệu “bị xén” (censored). Trường hợp phân tích kết cục tử vong, các trường hợp tử vong sẽ được mã hóa là 1, thuộc loại không bị xén, các trường hợp mất dữ liệu được mã hóa là 0, gọi là bị xén; thời gian theo dõi được tính tới thời điểm tử vong hoặc mất theo dõi. 2.2.4.2. Phân tích các yếu tố tiên lượng kết cục chức năng - Kết cục hồi phục chức năng được phân thành hai nhóm bằng điểm số mRS, nhóm không phế tật tới phế tật nhẹ với điểm mRS từ 0-3; nhóm phế tật nặng đến tử vong với điểm mRS từ 4-6. Các thời điểm phân tích kết cục chức năng là lúc 1 tháng, 3 tháng, và cuối nghiên cứu. - Bước một là phân tích đơn biến, đánh giá mối liên hệ giữa các biến với kết cục chức năng ở từng thời điểm như trên, các biến định tính được phân tích bằng