Luận án Đánh giá hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây mê Propofol kiểm soát nồng độ đích cho nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng ở bệnh nhân ngoại trú

151 trang ngocly 120

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Đánh giá hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây mê Propofol kiểm soát nồng độ đích cho nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng ở bệnh nhân ngoại trú", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_an_danh_gia_hieu_qua_vo_cam_va_tinh_an_toan_cua_gay_me.pdf

Nội dung text: Luận án Đánh giá hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây mê Propofol kiểm soát nồng độ đích cho nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng ở bệnh nhân ngoại trú

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 TẠ ĐỨC LUẬN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA GÂY MÊ PROPOFOL KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH CHO NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG Ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. Nguyễn Thị Quý 2. GS.TS. Nguyễn Quốc Kính HÀ NỘI - NĂM 2015
LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cám ơn: - Đảng ủy và Ban giám đốc Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108. - GS. TS Nguyễn Quốc Kính, PGS. TS Nguyễn Thị Quý là các Thầy Cô hướng dẫn - PGS. TS Lê Thị Việt Hoa và các Thầy Cô trong Bộ môn, Khoa Gây mê – hồi sức Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108. - TS. Nguyễn Quang Chung và các Thầy Cô ở phòng Sau Đại học. - GS. Nguyễn Thụ và các Thầy Cô trong Hội đồng chấm Luận án cấp cơ sở. - Các Thầy phản biện độc lập. - TS. Phan Tôn Ngọc Vũ và các đồng nghiệp ở khoa Phẫu thuật – gây mê hồi sức, PGS. TS Trần Lê Linh Phương và các phẫu thuật viên khoa Ngoại tiết niệu bệnh viện Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh. - Đảng ủy và Ban giám đốc, các đồng nghiệp ở khoa Gây mê hồi sức bệnh viện 30/4 Bộ công an. - Vợ và các con tôi Đã tận tình hướng dẫn, động viên, chia sẻ, tạo điều kiện lấy số liệu và góp nhiều ý quý báu để tôi hoàn thành luận án này. Tạ Đức Luận
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Tạ Đức Luận
MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. PHẪU THUẬT NGOẠI TRÚ 3 1.1.1. Định nghĩa phẫu thuật và gây mê ngoại trú 3 1.1.2. Lựa chọn BN cho PTNT 3 1.1.3. Tình hình PTNT 5 1.1.4. Phẫu thuật tán sỏi tiết niệu ngoại trú 7 1.2. GÂY MÊ TĨNH MẠCH KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH 8 1.2.1. Lịch sử gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích 8 1.2.2. Một số khái niệm cơ bản trong nguyên lý gây mê KSNĐĐ 8 1.2.3. Các nghiên cứu về gây mê propofol KSNĐĐ 14 1.3. PROPOFOL 15 1.3.1. Đặc điểm lý hóa 15 1.3.2. Dược động học 16 1.3.3. Dược lực học 17 1.3.4. Sử dụng trên lâm sàng 19 1.3.5. Gây mê tĩnh mạch propofol KSNĐĐ 19 1.4. MẶT NẠ THANH QUẢN PROSEAL 22 1.4.1. Cấu trúc 22 1.4.2. Chỉ định và chống chỉ định của MNTQ 23 1.4.3. Tai biến của MNTQ 24 1.4.4. Những vấn đề còn bàn cãi 24 1.5. LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM CHO TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI 25
1.5.1. Gây tê tại chỗ 26 1.5.2. Gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng 27 1.5.3. Gây mê toàn thân 27 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 30 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.1.3. Tiêu chuẩn loại ra khỏi mẫu nghiên cứu 31 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.2. Cỡ mẫu 31 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 32 2.2.4. Các chỉ tiêu đánh giá 34 2.2.5. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 36 2.2.6. Phương pháp tiến hành 43 2.2.7. Phân tích số liệu 47 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu 47 2.2.9. Sơ đồ nghiên cứu 49 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ CAN THIỆP 51 3.1.1. Đặc điểm BN 51 3.1.2. Đặc điểm can thiệp 53 3.2. HIỆU QUẢ VÔ CẢM Ở 2 NHÓM 54 3.2.1. Đánh giá độ mê theo PRST 54 3.2.2. Các đánh giá về thời gian 55 3.2.3. Tiêu thụ propofol và fentanyl 56
3.2.4. Số lần BN cử động trong gây mê 57 3.2.5. Số lần điều chỉnh máy TCI/BTĐ 58 3.2.6. Số lần đặt MNTQ 58 3.2.7. Sự hài lòng của phẫu thuật viên 59 3.2.8. Đánh giá mức độ đau của BN (theo VAS) 60 3.2.9. Sự cố tỉnh trong gây mê, số lần điện thoại tư vấn bác sĩ và nguyện vọng gây mê lần sau 60 3.2.10. Xuất viện, nằm lại qua đêm và nhập viện ngoài dự kiến 61 3.2.11. Các giá trị của gây mê propofol KSNĐĐ 61 3.3. TÍNH AN TOÀN TRONG GÂY MÊ CỦA 2 NHÓM 63 3.3.1. Thay đổi tần số tim trong can thiệp 63 3.3.2. Thay đổi HATT tại các thời điểm 64 3.3.3. Thay đổi HATTr tại các thời điểm 65 3.3.4. Thay đổi HATB tại các thời điểm 66 3.3.5. Sử dụng ephedrin, atropin và dịch truyền 68 3.3.6. Thay đổi SpO2 tại các thời điểm 69 3.3.7. Thay đổi EtCO2 tại các thời điểm 70 3.3.8. Áp lực trung bình và áp lực dò đường thở 71 3.3.9. Tác dụng không mong muốn của MNTQ 71 3.3.10. Điểm OAA/S khi về phòng hồi tỉnh 72 3.3.11. Các biến chứng khác ở hậu phẫu 73 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 74 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ CAN THIỆP 74 4.1.1. Đặc điểm BN 74 4.1.2. Đặc điểm về can thiệp 76 4.2. HIỆU QUẢ VÔ CẢM 78
4.2.1. Điểm PRST 78 4.2.2. Các chỉ tiêu về thời gian 79 4.2.3. Tiêu thụ propofol và fentanyl 87 4.2.4. Số lần BN cử động trong gây mê và số lần điều chỉnh máy TCI/BTĐ 89 4.2.5. Số lần đặt MNTQ, kích thích khi đặt và khi rút MNTQ 91 4.2.6. Sự thuận lợi của can thiệp 93 4.2.7. Mức độ đau và sự hài lòng của BN 94 4.2.8. Xuất viện, nằm lại qua đêm và nhập viện lại 95 4.2.9. Các giá trị của gây mê propofol KSNĐĐ 97 4.3. TÍNH AN TOÀN TRONG GÂY MÊ 101 4.3.1. Thay đổi tuần hoàn 101 4.3.2. Thay đổi hô hấp 104 4.3.3. Điểm OAA/S khi về phòng hồi tỉnh 105 4.3.4. Các tác dụng không mong muốn của MNTQ 107 4.3.5. Các tai biến, biến chứng khác ở hậu phẫu 109 4.3.6. Các biến chứng sau xuất viện 111 KẾT LUẬN 112 KIẾN NGHỊ 114 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN Viết tắt Nội dung BN Bệnh nhân BTĐ Bơm tiêm điện GMHS Gây mê hồi sức HA Huyết áp HATB Huyết áp trung bình HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương KSNĐĐ Kiểm soát nồng độ đích MNTQ Mặt nạ thanh quản NKQ Nội khí quản NĐ Nồng độ NĐĐ Nồng độ đích PTNT Phẫu thuật ngoại trú
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ASA American Society of Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Anesthesiologists Kỳ FASA Federated ambulatory surgery Hiệp hội phẫu thuật ngoại trú association liên bang IAAS International Association for Hiệp hội phẫu thuật ngoại trú Ambulatory Surgery quốc tế OAA/S Observer’s Assesment of Độ an thần khi về phòng hồi Alertness/Sedation tỉnh p-LMA ProSeal laryngeal mask Mask thanh quản proseal Air way SAMBA The Society for Ambulatory Hiệp hội gây mê ngoại trú Anesthesia TCI Target controlled infusion Kiểm soát nồng độ đích VAS Visual Analogue Scale Thang tính điểm đau MADPE Median Absolute Performance Trung vị của các giá trị tuyệt Error đối về hiệu năng MDPE Median Performance Error Sai lệch trung vị hiệu năng BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể LBM Lean Body Mass Chỉ số khối cơ nạc
DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Hiệu năng của một số phương thức với propofol 13 Bảng 1.2. Các thông số dược động học chính trong mô hình Marsh 20 Bảng 2.1. Điểm PRST của Evans 38 Bảng 2.2. Tiêu chuẩn ra khỏi phòng hồi tỉnh theo Aldrete sửa đổi 39 Bảng 2.3. Tiêu chuẩn xuất viện theo Chung sửa đổi 40 Bảng 2.4. Điểm an thần OAA/S 41 Bảng 3.1. Giới, tuổi, cân nặng và BMI 51 Bảng 3.2. ASA và Mallampati 52 Bảng 3.3. Vị trí sỏi niệu quản 53 Bảng 3.4. Thời gian gây mê, thời gian can thiệp 53 Bảng 3.5. Độ mê theo PRST ở 2 nhóm 54 Bảng 3.6. Đánh giá về thời gian 55 Bảng 3.7. Tiêu thụ propofol và fentanyl 56 Bảng 3.8. Cử động trong gây mê 57 Bảng 3.9. Điều chỉnh máy trong gây mê 58 Bảng 3.10. Số lần đặt MNTQ 58 Bảng 3.11. Sự hài lòng của phẫu thuật viên theo VAS tính ngược 59 Bảng 3.12. Mức độ đau của BN tại một số thời điểm nghiên cứu 60 Bảng 3.13. Sự cố tỉnh và nguyện vọng gây mê lần sau 60 Bảng 3.14. Xuất viện, nằm lại qua đêm và nhập viện lại 61 Bảng 3.15. NĐĐ não (Ce, µg/ml) của propofol tại các thời điểm nhóm TCI 62 Bảng 3.16. Thay đổi tần số tim 63 Bảng 3.17. Thay đổi HATT 64
Bảng 3.18. Thay đổi HATTr 65 Bảng 3.19. Thay đổi HATB 66 Bảng 3.20. Sử dụng atropin, ephedrin và dịch truyền 68 Bảng 3.21. Áp lực trung bình và áp lực dò đường thở 71 Bảng 3.22. Tác dụng không mong muốn của đặt MNTQ 71 Bảng 3.23. Điểm OAA/S 72 Bảng 3.24. Các biến chứng ở hậu phẫu 73
DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Khoang và chiều di chuyển của thuốc 9 Hình 1.2: Thời gian bán hủy phụ thuộc bối cảnh 10 Hình 1.3: Thời gian bán hủy phụ thuộc bối cảnh của nhóm á phiện 11 Hình 1.4. Mối liên quan giữa NĐ và tác dụng của một loại thuốc 12 Hình 1.5: NĐ alfentanil lúc đặt NKQ và lúc rạch da 13 Hình 1.6. 2,6-diisopropylphenol 16 Hình 1.7. Các đường chuyển hóa chính của propofol 17 Hình 1.8: Khởi mê chậm 21 Hình 1.9: Khởi mê nhanh 22 Hình 1.10: Khởi mê từng nấc 22 Hình 1.11. Mặt nạ thanh quản ProSeal (theo Brimacombe) 23 Hình 2.1. Máy gây mê Datex-Ohmeda và monitor Nihon Kohden 33 Hình 2.2. Máy TCI Terumo (Nhật Bản) 33 Hình 2.3. Máy bơm tiêm điện B/Braun (Đức) 34 Hình 2.4. Thang điểm VAS 42
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Thay đổi HATB tại các thời điểm 67 Biểu đồ 3.2. Thay đổi SpO2 tại các thời điểm 69 Biểu đồ 3.3. Thay đổi EtCO2 tại các thời điểm 70
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật ngoại trú được Ralph Walters mô tả lần đầu vào năm 1919 [135] và phát triển rất nhanh trong những năm gần đây. Phẫu thuật ngoại trú không tách bệnh nhân khỏi môi trường gia đình, chống quá tải bệnh viện, hạn chế lây nhiễm và tiết kiệm chi phí. Cơ sở của phẫu thuật ngoại trú là an toàn và cùng chất lượng với phẫu thuật nội trú. Mục đích của phẫu thuật ngoại trú là làm sao nhanh chóng đưa bệnh nhân về với gia đình mà vẫn đảm bảo được hiệu quả và an toàn cao nhất. Đây là ý tưởng có ý nghĩa nhân văn sâu sắc. Với sự ra đời và không ngừng phát triển của phẫu thuật nội soi, sự tiến bộ của các kỹ thuật gây mê hồi sức và nhiều loại thuốc gây mê mới có khả năng đào thải nhanh, ít tác dụng phụ đã tạo một bước nhảy vọt trong lĩnh vực vô cảm, làm cho phẫu thuật ngoại trú phát triển mạnh mẽ hơn bao giờ hết. Các nghiên cứu gần đây cho thấy số bệnh nhân phẫu thuật ngoại trú đã vượt quá số bệnh nhân nội trú [107]. Có một sự chuyển dịch trình tự từ phẫu thuật nội trú sang phẫu thuật ngoại trú ở các trung tâm phẫu thuật. Người ta dự đoán rằng bệnh viện trong tương lai phòng mổ sẽ nhiều lên và giường bệnh thì ít đi. Sự ra đời của Hiệp hội phẫu thuật ngoại trú liên bang Mỹ (Federated ambulatory surgery association: FASA), Hiệp hội phẫu thuật ngoại trú quốc tế (International Association for Ambulatory Surgery: IAAS, 1995) và Hiệp hội gây mê ngoại trú (The Society for Ambulatory Anesthesia: SAMBA, 1985) đã chứng tỏ sự quan tâm lớn của xã hội về một phương thức phẫu thuật mới đầy tiềm năng đang chờ đón con người khám phá. Gần đây, gây mê kiểm soát nồng độ đích (Target controlled infusion: TCI) với propofol là phương thức gây mê tĩnh mạch mới với nhiều lợi ích như khởi mê êm dịu, kiểm soát độ mê ổn định, giám sát được lượng thuốc và tốc độ truyền, dự đoán được thời gian hồi tỉnh, do đó giúp gây mê an toàn hơn
2 [103]. Trên thế giới, nhiều công trình nghiên cứu về gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích cho các phẫu thuật ngoại trú, trong đó có các can thiệp tiết niệu đã được công bố. Mặt nạ thanh quản là một dụng cụ trợ giúp đường thở ra đời trong những năm gần đây với ưu điểm tiếp cận đường thở nhanh, ít xâm lấn, có thể đặt mà không cần giãn cơ. Vì thế nó đã nhanh chóng thay thế ống nội khí quản trong hầu hết các trường hợp mổ vừa và ngắn với rất ít tác dụng không mong muốn[7], [40]. Tại bệnh viện Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, lượng bệnh nhân chờ tán sỏi niệu quản ngoại trú rất lớn. Điểm thuận lợi của nhóm bệnh này là hầu hết có thể tiến hành nội soi, thời gian can thiệp ngắn, có thể sử dụng đường tự nhiên và kiểm soát đau được bằng đường uống. Ở Việt Nam, gây mê với propofol kiểm soát nồng độ đích đã được áp dụng cho nhiều phẫu thuật ở nhiều chuyên khoa khác nhau. Tuy nhiên, chưa có công trình nào về gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích với thông khí mặt nạ thanh quản không dùng giãn cơ cho tán sỏi niệu quản ngược dòng ngoại trú được công bố. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích cho nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng ở bệnh nhân ngoại trú” với 2 mục tiêu như sau: 1. So sánh hiệu quả vô cảm của phương pháp gây mê kiểm soát nồng độ đích với truyền liên tục propofol kiểm soát đường thở bằng mặt nạ thanh quản ProSeal cho nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng ở bệnh nhân ngoại trú. 2. Đánh giá tính an toàn của phương pháp vô cảm trên.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. PHẪU THUẬT NGOẠI TRÚ 1.1.1. Định nghĩa phẫu thuật và gây mê ngoại trú 1.1.1.1. Phẫu thuật ngoại trú Thuật ngữ “phẫu thuật bệnh nhân ngoại trú” (outpatient surgery), “phẫu thuật trong ngày” (day surgery), hay “phẫu thuật đi lại được” (ambulatory surgery) đề cập đến việc bệnh nhân (BN) đã được lựa chọn và chuẩn bị kỹ lưỡng, nhập viện vào ngày phẫu thuật để thực hiện qui trình phẫu thuật không cấp cứu, sau đó BN được xuất viện chỉ vài giờ sau khi phẫu thuật. Một ca phẫu thuật ngoại trú (PTNT) là BN nhập viện để mổ trên nền tảng không nằm lại. Tuy nhiên, người ta vẫn nhấn mạnh những BN ở xa thì đêm đầu tiên nên để nằm lại trung tâm phẫu thuật [46]. 1.1.1.2. Gây mê ngoại trú - Gây mê cho BN ngoại trú là một lĩnh vực riêng của gây mê học, có nhiệm vụ chăm sóc cho BN trước, trong và sau khi mổ đối với các BN trải qua PTNT. Gây mê ngoại trú được điều chỉnh nhằm đáp ứng nhu cầu của PTNT. Thuốc gây mê tác dụng nhanh cùng với kỹ thuật gây mê chuyên biệt và kỹ thuật chăm sóc đặc biệt tập trung vào mục đích về trong ngày, giúp đảm bảo ca mổ diễn ra an toàn và cùng chất lượng với BN nội trú [46]. 1.1.2. Lựa chọn BN cho PTNT 1.1.2.1. Lựa chọn BN Đó là các BN có tuổi không quá 70, BMI ≤ 30 kg/m2, ASA I và II theo phân loại của Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ.
4 Những nghiên cứu gần đây cho thấy các sai sót và biến chứng liên quan tới loại phẫu thuật, thời gian mổ và tuổi hơn là phân loại ASA. Tuổi có liên quan đến việc kéo dài thời gian hồi tỉnh và tỉ lệ mắc phải các bệnh kèm theo khác. Trẻ em thiếu tháng có tỉ lệ biến chứng hô hấp sau mổ cao hơn [18]. Việc lựa chọn BN cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê và các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ ban đầu trước khi mổ. 1.1.2.2. Lựa chọn phẫu thuật [18], [46]. - Các phẫu thuật có thời gian mổ dự kiến ≤ 90 phút. - Các phẫu thuật ít xâm lấn, ít chảy máu, không cần truyền máu. - Các phẫu thuật có thể kiểm soát đau bằng uống thuốc. - Các phẫu thuật không cần chế độ chăm sóc và theo dõi đặc biệt sau mổ. Các báo cáo của của Hiệp hội PTNT liên bang Mỹ cho biết những phẫu thuật dưới một giờ gây mê có tỉ lệ biến chứng sau mổ là 1/115 BN, trong khi các phẫu thuật trên 2 giờ gây mê có tỷ lệ biến chứng là 1/48. Các biến chứng được nhắc đến gồm có chảy máu sau mổ, nôn và buồn nôn, ngầy ngật và bí tiểu. Vì vậy các tác giả chủ trương chỉ chọn các phẫu thuật trong khoảng 2 giờ mà thôi [16]. 1.1.2.3. Các tiêu chuẩn mang tính xã hội Các tiêu chuẩn xã hội là sự chăm sóc nối dài của các trung tâm phẫu thuật tới cộng đồng, với các điều kiện tối thiểu như sau: - Khoảng cách từ nhà đến trung tâm phẫu thuật không quá 1 giờ đi bằng xe taxi. - Có người chăm sóc hiểu biết hay các tổ chức chuyên nghiệp có thể chăm sóc tại nhà. - Có điện thoại để liên lạc [46].
5 1.1.2.4. Các tiêu chuẩn loại trừ - BN có nguy cơ mất máu nhiều hoặc phải trải qua phẫu thuật lớn, kéo dài, cần qui trình kiểm soát đau phức tạp [82]. - BN có ASA III, IV chưa ổn định cần theo dõi kéo dài và chăm sóc đặc biệt sau mổ. - BN béo phì với BMI > 30 kg/m2. Theo Carlos và cộng sự [46], những BN không hoàn toàn khỏe mạnh nhưng ổn định vẫn có thể được lựa chọn phẫu thuật trên nền tảng ngoại trú. Các tác giả này cho rằng tiêu chuẩn duy nhất loại trừ PTNT phụ thuộc vào phẫu thuật viên khi họ thấy có bằng chứng cụ thể là cuộc mổ sẽ trở nên phức tạp và nghiêm trọng ở một BN cụ thể. 1.1.2.5. Một số trường hợp cần xem xét đặc biệt: - Phụ nữ có thai: có khó khăn khi thao tác ở đường hô hấp, dễ trào ngược hơn do những biến đổi sinh lý khi mang thai. - BN suy thận: độ thanh thải giảm gây kéo dài tác dụng của các thuốc, thời gian phục hồi do đó lâu hơn. - BN có bệnh gan: các thuốc lựa chọn phải không độc cho gan, ít thải trừ qua đường mật, thời gian tác dụng ngắn, ít tác động lên đông máu. - BN béo phì: nguy cơ đường thở khó, dễ trào ngược. Dung tích phổi giảm, do đó dễ giảm bão hòa oxy máu [57]. 1.1.3. Tình hình PTNT 1.1.3.1. Tình hình PTNT trên thế giới - Tại Anh: PTNT chiếm đến hơn một nửa số lượng BN mổ mỗi ngày. Tỉ lệ phẫu thuật ngoại trú trong tổng số 25 loại phẫu thuật tăng từ 55,7% (2003) lên 67,2% (2006). Tỉ lệ này khác nhau giữa các nghiên cứu, dao động từ 40,2% ở bệnh viện đại học London đến 82,7% tại bệnh viện Kingston [57], [107].
6 - Tại Hà Lan: PTNT tăng từ 172.000 ca (9,9%) lên 649.000 ca (29,1%) ở giai đoạn 1984-1995. Giai đoạn 1996-2004 gia tăng mạnh mẽ hơn, từ 37% lên 49%. PTNT tăng ổn định trong thập kỷ qua, với tỉ lệ tăng nhanh nhất ở các BN lớn tuổi [107]. - Tại Ấn Độ: PTNT đã trở thành một phần của lịch mổ phiên. Số BN PTNT tại 5 bệnh viện lớn nhất tại Mumbai là 258.889 ca, trong đó có 80.991 ca trong hai năm 2003-2004 [107]. - Tại Hoa Kỳ: Lượng BN mổ nội trú ngày càng ít đi trong khi BN PTNT ngày càng tăng mạnh, chiếm đến 70% (số liệu năm 2000). Năm 2006, ước tính có khoảng 2,3 triệu trường hợp gây mê ngoại trú cho BN nhỏ hơn 15 tuổi, tương đương 38 ca/1000 trẻ, so với năm 1996 chỉ là 26/1000 trẻ [82]. - Tại Canada: Tỉ lệ PTNT tăng đều đặn trong thập niên qua, chiếm 60-70% số ca mổ nói chung [107]. 1.1.3.2. PTNT ở Việt Nam Ở Việt Nam, từ những năm 1990 của thế kỷ trước, tuy không có những chương trình chính thức, nhưng những ca gây mê ngoại trú vẫn diễn ra hằng ngày ở nhiều bệnh viện với nhiều chuyên khoa khác nhau. - Năm 2005, Phan Thị Minh Tâm và cộng sự [18] báo cáo về gây mê cho phẫu thuật nhi ngoại trú. - Năm 2009, PTNT được giảng dạy tại Đại học y Hà Nội [16]. - Năm 2009, Nguyễn Trung Cường và cộng sự gây mê cho nội soi tiêu hóa [6]. - Năm 2012, Vũ Tuấn Việt và cộng sự báo cáo về gây mê propofol cho nội soi đại tràng ngoại trú [24]. - Năm 2013, Nguyễn Quang Bình báo cáo về an thần propofol cho phẫu thuật răng ngoại trú [3].
7 Tuy nhiên, mục đích của PTNT ngày nay không chỉ là giải phóng giường bệnh, chống quá tải, mà còn là mục đích kinh tế mang tính pháp lý và được pháp luật công nhận. Cùng với sự phát triển của khoa học và công nghệ, PTNT đã trở thành xu thế. Nhiều can thiệp ngoại khoa, trong đó có các quy trình thuộc chuyên khoa tiết niệu đã được thực hiện trên nền tảng ngoại trú. 1.1.4. Phẫu thuật tán sỏi tiết niệu ngoại trú Bệnh lý sỏi đường tiết niệu rất phổ biến, chiếm khoảng 3% dân số và 71% là nam giới. Các nghiên cứu khác cũng cho kết quả hầu hết bệnh lý sỏi tiết niệu gặp ở nam giới với tỉ lệ thay đổi từ 39% đến 57,5% [64]. Tại Anh, từ năm 1987 hầu hết các trường hợp chẩn đoán và điều trị sỏi tiết niệu đều được thực hiện ngoại trú [137]. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Hoàng Đức và cộng sự [9], tỉ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu là 4,4% dân số, trong đó 44% là nam giới. Tán sỏi tiết niệu là một cuộc cách mạng trong điều trị bệnh lý sỏi với ưu thế ít xâm lấn và có thể tiến hành nhiều lần. Vì vậy nó nhanh chóng thay thế hầu hết các trường hợp mổ mở truyền thống với rất nhiều lợi ích. Tán sỏi niệu quản nội soi với sự hỗ trợ của các kỹ thuật gây mê mới đã góp phần giải quyết nhanh và an toàn các bệnh lý sỏi niệu quản, từ mổ nội trú, nay hầu hết đã trở thành các can thiệp ngoại trú. Tại bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, 79,4% BN sỏi niệu quản đoạn chậu được điều trị bằng tán sỏi nội soi. Các trường hợp còn lại do sỏi lớn (>2cm) được mổ mở. Với sỏi niệu quản đoạn lưng, cũng theo nhóm tác giả trên, 28,6% BN được điều trị bằng tán sỏi nội soi. Các trường hợp sỏi > 1cm thì được mở niệu quản nội soi lấy sỏi sau phúc mạc [8]. Về phương pháp vô cảm, 100% BN được gây mê toàn thân và kiểm soát đường thở bằng MNTQ ProSeal.
8 1.2. GÂY MÊ TĨNH MẠCH KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH 1.2.1. Lịch sử gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích (KSNĐĐ) Năm 1968, Kruger-Theimer [88] đưa ra những khái niệm đầu tiên về việc truyền thuốc liên tục qua đường tĩnh mạch để duy trì nồng độ (NĐ) ổn định trong huyết tương. Đó là phương thức BET (Bolus-Elimination- Transfer) có cấu trúc cơ bản như sau: - Một liều tải làm đầy khoang trung tâm - Sau đó là truyền liên tục nhằm ổn định và thay thế phần thuốc bị đào thải bởi các hiện tượng dược động học trong cơ thể. - Cùng lúc đó là sự giảm liều từ từ theo hệ số mũ nhằm bổ sung lượng thuốc đi đến các khoang ngoại biên. Năm 1981, Schwilden [119] ứng dụng kỹ thuật tiêm truyền thuốc kiểm soát bằng máy vi tính dựa trên khái niệm của Kruger-Theimer. Năm 1983, Schüttler [120] lần đầu tiên sử dụng hệ thống bơm thuốc kiểm soát bằng máy tính, dựa đồng thời vào dược động học và thời gian sử dụng thuốc. Năm 1997, hệ thống tiêm truyền KSNĐĐ dùng cho propofol ra đời, được ví như là “bình bốc hơi của thuốc mê tĩnh mạch” [66]. 1.2.2. Một số khái niệm cơ bản trong nguyên lý gây mê KSNĐĐ 1.2.2.1. Về dược động học Giai đoạn này mô tả sự liên quan giữa liều lượng thuốc tiêm vào và quá trình thay đổi NĐ thuốc trong huyết tương và các khoang [36]. - Khoang (compartment) Hầu hết các loại thuốc mê tĩnh mạch biến đổi theo phương thức dược động học 3 khoang: + Khoang trung ương (V1): nơi từ đây thuốc đến các nơi khác, tương ứng với thể tích máu và các cơ quan tưới máu nhiều như não, tim, gan, thận
9 + Khoang ngoại biên (V2, V3): là nơi thuốc được phân phối đến, tương ứng với các cơ quan được tưới máu ít, như nội tạng, cơ bắp và mô mỡ [17], [103] (Hình 1.1). Hình 1.1. Khoang và chiều di chuyển của thuốc [17]. - Thể tích phân phối (volum of distribution-Vd): là thể tích giả thiết, trong đó các thuốc mê tĩnh mạch được phân bố thuần nhất. Thể tích phân bố càng lớn, NĐ thuốc trong huyết tương càng thấp đối với một liều thuốc cho ban đầu. Liều thuốc đưa vào cơ thể (mg) Vd (L) = Nồng độ thuốc trong huyết tương (mg/L) - Thể tích phân phối cân bằng (Volum of distribution at steady state- Vdss) là tổng các thể tích V1+V2+V3 của phương thức 3 khoang. Vdss là một hằng số, là tỉ lệ của NĐ thuốc trong máu hoặc huyết tương với số lượng thuốc trong cơ thể [60]. - Độ thanh thải (clearance- Cl) là thể tích toàn phần của một chất bị loại bỏ trong một đơn vị thời gian. Độ thanh thải càng cao, thuốc thải trừ càng nhanh. Mỗi khoang tác dụng có độ thanh thải riêng. Cl1 là độ thanh thải của khoang trung tâm, tương ứng với độ thanh thải đào thải.
10 - Thời gian bán hủy đào thải (Elimination half-life) là thời gian cần thiết để NĐ thuốc trong huyết tương giảm 50% kể từ lúc đạt được sự thăng bằng giữa các khoang. Sự giảm NĐ thuốc trong huyết tương liên quan đến hiện tượng phân phối hơn là đào thải thuốc. Nó không giải thích được tình trạng lâm sàng nên cần một khái niệm mới. Đó là thời gian bán hủy phụ thuộc bối cảnh. - Thời gian bán hủy phụ thuộc bối cảnh (Context sensitive half-life) là thời gian cần thiết để NĐ thuốc trong huyết tương giảm 50% kể từ khi ngưng truyền thuốc. “Bối cảnh” ở đây là thời gian truyền khác nhau được Hughes và cộng sự [74] mô tả vào năm 1992 (Hình 1.2). Hình 1.2: Thời gian bán hủy phụ thuộc bối cảnh [74].
11 Trị số này bao gồm thời gian cho thuốc và mối liên quan chính của hiện tượng phân phối và đào thải. Nó phản ánh ảnh hưởng của thời gian truyền đối với sự giảm NĐ thuốc, nên được dùng để so sánh tác dụng của thuốc mê tĩnh mạch [74]. Ví dụ: thời gian bán hủy phụ thuộc bối cảnh của sufentanil là 20 phút nếu truyền dưới 4 giờ; 60-120 phút nếu truyền trong 10 giờ. Với fentanyl là 150 phút sau truyền 4 giờ, propofol là 10 giờ. c ộ u h t ụ ) t h ú p h y p ( ủ h h n n ả á c b i n ố a b i g i ờ h T Thời gian t ruyền (phút) Hình 1.3: Thời gian bán hủy phụ thuộc bối cảnh của nhóm á phiện [74]. Thời gian bán hủy phụ thuộc bối cảnh không phản ánh chính xác thời gian hồi tỉnh khi NĐ thuốc duy trì còn lớn gấp đôi NĐ thức tỉnh. Do đó cần thiết phải có một chỉ số khác về thời gian để giảm NĐ thuốc kể từ khi ngưng truyền đến khi thức tỉnh. Đó là thời gian để giảm nồng độ thuốc tại vị trí tác dụng từ khi ngưng truyền cho đến khi đạt nồng độ thức tỉnh. Trên cơ sở thông số này, hệ thống TCI có thể tính toán và hiển thị thời gian hồi tỉnh của BN. - Thời gian để giảm nồng độ thuốc tại vị trí tác dụng từ khi ngưng truyền cho đến khi đạt nồng độ thức tỉnh Trị số này tùy thuộc vào thời gian truyền thuốc và NĐ propofol tại thời điểm ngưng truyền. NĐ thuốc cao khi chấm dứt cuộc mổ chắc chắn sẽ dẫn đến thời gian hồi tỉnh kéo dài.
12 Khi an thần nông, thời gian để giảm NĐ thuốc tại vị trí tác dụng khoảng 20% tương đương với thời gian cần thiết để thức tỉnh. Nhưng khi gây mê sâu trong các phẫu thuật lớn, thời gian giảm 50% hoặc 80% nồng độ thuốc tại nơi tác dụng mới tương ứng với thời gian cần thiết để thức tỉnh. Do đó chỉ số này thích hợp dự báo thời gian cần thiết để thức tỉnh hoặc hết tác dụng dược lý của thuốc. 1.2.2.2. Về dược lực học Dược lực học mô tả mối liên quan giữa NĐ thuốc và các tác dụng dược lý của thuốc lên cơ thể. Các trị số ED50, ED95, theo thứ tự là NĐ thuốc trong huyết tương mà 50%, 95% BN đạt được tác dụng mất ý thức (Hình 1.4). Hình 1.4. Mối liên quan giữa NĐ và tác dụng của một loại thuốc [27]. ED50 mô tả NĐ thuốc trong huyết tương mà 50% BN đạt được 100% tác dụng mất ý thức. Sự thay đổi dược lực học là sự khác nhau về tác động của thuốc trên BN với cùng một NĐ. ED50 của một thuốc sẽ thay đổi theo mức độ kích thích. Chẳng hạn NĐ alfentanil cần thiết để ức chế các kích thích do đặt nội khí quản (NKQ) thì cao hơn khi rạch da (Hình 1.5).
13 Hình 1.5: NĐ alfentanil lúc đặt NKQ và lúc rạch da [17]. ED50 chịu ảnh hưởng nhiều vào yếu tố sinh lý của mỗi BN cũng như sự phối hợp các thuốc trong gây mê. 1.2.2.3. Hiệu năng của một phương thức Là khả năng dự báo chính xác NĐ thuốc của một phương thức dược động học. Nó được diễn tả bằng so sánh giữa NĐ thuốc đo được Cm (Cmeasured) với các giá trị dự báo Cp (Cpredicted) [132]. Đối với mỗi cặp giá trị người ta tính được hiệu năng sai sót (performance error: PE): C measured - C predicted PE 100 C predicted Một phương thức chính xác là phương thức có NĐ lý thuyế gần bằng với NĐ đo được.Bảng dưới đây đánh giá hiệu năng của một số phương thức dược động học áp dụng cho propofol: Bảng 1.1. Hiệu năng của một số phương thức với propofol [117] Phương thức MDAPE (%) MDPE (%) Schuttler 22 -12 Marsh 23 -6 Marsh (Ped) 16 3 Gepts 29 5 Schnider 8 - 9 -7 – 19
14 1.2.3. Các nghiên cứu về gây mê propofol KSNĐĐ 1.2.3.1. Trên thế giới Có rất nhiều nghiên cứu ứng dụng gây mê với propofol KSNĐĐ được công bố. Đa số các nghiên cứu sử dụng mô hình dược động học của Marsh với NĐĐ huyết tương. - 2002, Fish và cộng sự [62] so sánh gây mê TCI propofol và gây mê hô hấp cho các can thiệp tiết niệu ngoại trú. Tác giả ghi nhận không có sự khác biệt trong thời gian hồi tỉnh, thời gian bắt đầu ăn uống và thời gian xuất viện. Các biến chứng ở nhóm TCI chủ yếu là hạ HA, trong khi nhóm mê hô hấp gặp nhiều hơn, gồm có mạch chậm, ngừng thở và co thắt phế quản. - 2003, Sascha Kreuer và cộng sự [116] nghiên cứu sử dụng TCI propofol cho các phẫu thuật chỉnh hình với sự theo dõi của sóng điện não. Kết quả nhóm nghiên cứu có thời gian hồi tỉnh và tổng liều propofol thấp hơn nhóm không có theo dõi sóng điện não. - 2004, Mc Murray và cộng sự [98] sử dụng TCI propofol trong an thần cho các BN ở phòng chăm sóc đặc biệt. NĐĐ trung bình cho hầu hết BN nghiên cứu được ghi nhận là 1,34µg/ml. - 2006, Conway và cộng sự [54] thấy rằng có thể giảm NĐĐ mất tri giác, đồng thời giảm tỉ lệ hạ HA lúc khởi mê TCI propofol bằng cách thêm vào remifentanil hoặc midazolam. Kết quả NĐ propofol giảm từ 2,19 µg/ml xuống còn 1,55 µg/ml khi thêm remifentanil và giảm xuống 0,64 µg/ml khi thêm cả remifentanil và midazolam. - 2008, Chandrashekhar và cộng sự [48] gây mê TCI propofol (NĐĐ 3- 5µg/ml) phối hợp với remifentanil cho 100 BN phẫu thuật tiết niệu-sinh dục ngoại trú. Kết quả 100% BN thông khí thành công với kiểm soát đường thở bằng MNTQ ProSeal không dùng giãn cơ.
15 1.2.3.2. Ở Việt Nam - Năm 2008, Nguyễn Quốc Khánh so sánh gây mê tĩnh mạch propofol có và không có KSNĐĐ cho các phẫu thuật bụng. Kết quả nhóm nghiên cứu có thời gian mất tri giác và đặt NKQ chậm hơn, nhưng thời gian hồi tỉnh ngắn hơn, kiểm soát mê trong mổ tốt hơn, tổng liều propofol nhiều hơn [13]. - Năm 2011, Châu Thị Mỹ An và cộng sự so sánh gây mê tĩnh mạch propofol có và không có KSNĐĐ cho 100 BN phẫu thuật bụng. Kết quả so với nhóm không KSNĐĐ: thời gian mất tri giác và thời gian hồi tỉnh nhanh hơn, huyết động trong mổ ổn định hơn, ít cử động trong mổ hơn. Tổng liều propofol tương đương nhau [1]. - Năm 2012, Hoàng Văn Bách và cộng sự so sánh gây mê tĩnh mạch propofol KSNĐĐ (kết hợp với theo dõi sóng điện não BIS) với gây mê sevofluran. Kết quả nhóm nghiên cứu có thời gian khởi mê nhanh hơn nhưng thời gian thoát mê và rút NKQ chậm hơn. Huyết động trong mổ không có sự khác biệt giữa 2 nhóm [2]. Nói chung, các nghiên cứu đều cho thấy gây mê propofol KSNĐĐ có nhiều ưu điểm so với gây mê không KSNĐĐ như kiểm soát mê tốt, huyết động ổn định, hồi tỉnh nhanh và có thể xuất viện sớm trong gây mê ngoại trú. 1.3. PROPOFOL 1.3.1. Đặc điểm lý hóa Công thức hóa học của propofol Propofol (2,6 diisopropyl phenol) được thử nghiệm lần đầu vào năm 1977. Khi đó, propofol là một chất không hòa tan trong nước, với chất dẫn tá dược lỏng là cremophor EL. Chất này thường gây các phản ứng kiểu sốc phản vệ, do đó bị cấm sử dụng. Đến 1982, một chất dẫn khác được thay thế. Đó là nhũ tương lipit được chiết xuất từ dầu đậu nành. Vì thế, propofol được gọi là nhũ tương dầu trong nước.
16 Hình 1.6. 2,6-diisopropylphenol [125]. 1.3.2. Dược động học 1.3.2.1. Hấp thu Ngay sau khi tiêm, thuốc phân bố nhanh đến các cơ quan nhiều máu nuôi dưỡng như tim, gan, não, thận. Thuốc gắn nhanh và mạnh với proteine huyết tương, đạt 98-99%. Khi NĐ thuốc trong huyết tương đạt 0,10 – 0,20 µg/ml thuốc có xu hướng ngấm vào bên trong hồng cầu. Và lúc ấy NĐ thuốc trong máu toàn phần gần như bằng với NĐ thuốc trong huyết tương. Thời gian bán hủy nhanh, khoảng 55 phút. Hệ số thanh thải trung bình 3,45 lít/phút. 1.3.2.2. Chuyển hóa và thải trừ Propofol chuyển hóa rất nhanh, qua gan là chính: trên 70% sau 10 phút, trên 86% sau 60 phút và tới 95% sau 6 giờ. Chỉ có khoảng 2% propofol chuyển hóa qua phổi và ống tiêu hóa. Propofol không thải trừ trực tiếp qua thận, 88% propofol tìm thấy trong nước tiểu dưới dạng chất chuyển hóa.
17 Theo Servin F và Nathan N. [122], sự chuyển hóa của propofol không thay đổi ở BN suy gan mức độ trung bình và suy thận mãn. Hình 1.7. Các đường chuyển hóa chính của propofol [125]. 1.3.3. Dược lực học 1.3.3.1. Mối liên hệ giữa NĐ và tác dụng Vuyk và cộng sự [133] nhận thấy, nếu truyền liên tục propofol cho BN có ASA I bằng bơm điện, với NĐ thuốc trong máu khởi đầu là 0,5 µg/ml, sau đó cứ 12 phút lại tăng lên 0,5 µg/ml cho đến khi BN mất tri giác, thì: + NĐ mất phản xạ giác mạc thấp hơn NĐ mất tri giác. + NĐ mất phản xạ mi mắt ở 50% BN là 2,07 µg/ml. + NĐ để gây mê là 3 – 4 µg/ml. + NĐ để mất các phản xạ khi đặt NKQ là 5-7 µg/ml. + NĐ để mất tất cả các phản xạ có phối hợp thuốc mê hô hấp và pethidine (mổ lớn) là 4 µg/ml. + Nhìn chung, NĐ có hiệu lực của thuốc là 1,5-5,0 µg/ml huyết tương (từ an thần đến gây mê).
18 1.3.3.2. Cơ chế tác dụng - Tác dụng trên thần kinh trung ương Propofol chủ yếu gây ngủ, làm mất tri giác nhanh và ngắn, mê êm và hiệu quả. Thời gian đạt được sự khởi mê trung bình là từ 30-40 giây. Tác dụng gây ngủ hiệp đồng với nhóm á phiện, benzodiazepines và các thuốc mê bốc hơi khác. Propofol làm nhanh đạt tác dụng đỉnh của thuốc giãn cơ. - Tác dụng trên tim mạch Trên người khỏe mạnh, khởi mê với liều thông thường luôn gây giảm HA 20-30%, chủ yếu là HA tâm thu. Mức giảm phụ thuộc vào tuổi: giảm chừng 10% ở trẻ em và người trẻ; 25-30% ở BN dưới 55 tuổi, và khoảng 35% ở BN trên 55 tuổi. Propofol chủ yếu gây tụt HA khi khởi mê, khi tiêm nhắc lại hay truyền liên tục thì không. Đôi khi có chậm nhịp xoang, nhưng chỉ ở mức < 10% so với mức nền. - Tác dụng trên hô hấp Propofol gây ức chế hô hấp, làm giảm tần số thở và thể tích khí lưu thông. Ngừng thở xảy ra ở khoảng 50% các trường hợp (dao động từ 25- 100%), nhưng thường xuyên và kéo dài khi phối hợp với các thuốc tiền mê. Sau khi ngừng thở, hô hấp trở lại gần như bình thường. - Các tác dụng khác + Đau nơi tiêm thuốc, chủ yếu ở các tĩnh mạch nhỏ, khi bơm nhanh [94]. Có nhiều nghiên cứu sử dụng lidocaine và hoặc paracetamol để ngăn ngừa tác dụng phụ này [41], [45], [84], [86]. Riêng Ahmad S. và cộng sự [30] lại dùng dexamethason và lidocain. Kim K. và cộng sự [87] nhấn mạnh vai trò của garô tĩnh mạch khi sử dụng lidocaine. + Cử động bất thường trong gây mê. + Rất hiếm gặp nôn, run sau gây mê.
19 1.3.4. Sử dụng trên lâm sàng 1.3.4.1. An thần - Cho các thủ thuật, can thiệp ngoại khoa, MRI, CT scaner [6], [28]. - Cho an thần kéo dài ở các khoa hồi sức tích cực [93], [98]. 1.3.4.2. Gây mê - Khởi mê Thông thường liều khởi mê của propofol từ 2-2,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong 30 giây. Nên giảm liều khi có phối hợp nhóm á phiện, midazolam hay BN lớn tuổi. Heath RJ và cộng sự [71] nhận thấy khởi mê với propofol có tác dụng nhanh, nhẹ nhàng và hiệu quả, có thể đặt NKQ và MNTQ không cần giãn cơ. Bất cứ một sự suy giảm tuần hoàn hay hô hấp nào cũng đều có thể kiểm soát được. - Duy trì mê Thông thường, liều duy trì mê bằng 1/3 liều khởi mê, hoặc 6-12 mg/kg/giờ bằng BTĐ. - Thời gian thức tỉnh Với liều 9mg/kg/giờ truyền tĩnh mạch trong 20-30 phút, thường thì BN tỉnh sau khi ngừng thuốc 15-20 phút. Với liều < 6 mg/kg/giờ, thời gian hồi tỉnh là < 10 phút. 1.3.5. Gây mê tĩnh mạch propofol KSNĐĐ Hệ thống tiêm KSNĐĐ lần đầu tiên được đưa ra thị trường bởi hãng Astra Zeneca vào năm 1996 có tên gọi Diprifusor được thực hiện trên người lớn trưởng thành, chỉ sử dụng cho propofol. NĐĐ là NĐ huyết tương. Hệ thống này có hạn chế là chỉ dùng được với propofol và chỉ cho người lớn trưởng thành mà thôi [103].
20 Các thế hệ máy sau này đã cải tiến nhiều và có thể sử dụng cho đồng thời nhiều loại thuốc mê tĩnh mạch khác nhau. 1.3.5.1. Các mô hình dược động học của propofol Các mô hình được phát triển trong các nghiên cứu khác nhau cho các nhóm BN khác nhau. Do đó khi áp dụng có thể dẫn đến những khác biệt nhất định về NĐ propofol. Khác biệt sẽ rõ rệt trong 10 phút đầu ở những BN có BMI bình thường, nhưng trong suốt cuộc mổ với những BN thừa cân nặng [29]. Có nhiều mô hình dược động học áp dụng cho propfol, nhưng hai mô hình được sử dụng nhiều nhất là mô hình Marsh và mô hình của Schnider và cộng sự. - Mô hình Marsh Được phát triển từ phần mềm của Gepts (trên các thông số cân nặng và chiều cao, dùng cho sufentanil). Trên Diprifusor, các thông số được thiết kế cho người trưởng thành với ASA I, II, NĐ cài đặt là NĐ huyết tương. Các nghiên cứu về TCI propofol có theo dõi sóng điện não (BIS) cho thấy mô hình Marsh có tương quan chặt chẽ với sóng điện não hơn so với mô hình Schnider. Tuy nhiên, do dựa trên cân nặng nên mô hình này không chính xác với những BN lớn tuổi hoặc có chỉ số BMI cao (nguy cơ quá liều). Bảng 1.2. Các thông số dược động học chính trong mô hình Marsh [119]. Thông số Giá trị Khoang trung tâm V1 0,228 L/kg Khoang ngoại biên V2 0,463 L/kg Khoang ngoại biên V3 2,893 L/kg -1 Keo (phút ) 0,26
21 - Mô hình Schnider Khác biệt chủ yếu của mô hình này so với mô hình Marsh là ở đây có V1 cố định bằng 4,72 lít, còn V2 và Cl2 có sự điều chỉnh tăng nếu tuổi của BN nhỏ hơn 53 và điều chỉnh giảm nếu tuổi của BN lớn hơn 53. Cl1 liên quan đến cân nặng, chiều cao và chỉ số khối cơ nạc (lean body mass-LBM). Cl1 tăng khi LBM nhỏ hơn 59 kg và giảm khi LBM lớn hơn 59 kg [27]. Theo Naidoo [103], so với mô hình Marsh, mô hình Schnider cân bằng máu não nhanh hơn, đạt được sự khởi mê nhanh hơn (do NĐ máu - não cao hơn trong một phút đầu), liều khởi mê thấp hơn, thanh thải nhanh hơn và sụt giảm NĐ sau ngừng thuốc nhanh hơn, ít tốn propofol hơn. Vì vậy, mô hình Schnider thích hợp với người già hơn. 1.3.5.2. Các kiểu khởi mê propofol với máy TCI - Khởi mê chậm Cố định NĐĐ trong huyết tương tương ứng với NĐ mất ý thức ở 95% BN và chờ đợi thời gian tiềm phục, tương ứng thời gian thuốc di chuyển qua hàng rào máu não. 4,5 ) l 4 m / g 3,5 µ ( Huyết tương l 3 o f o 2,5 Vị trí tác dụng p o 2 r p 1,5 ộ đ 1 g n ồ 0,5 Thời gian (phút) N 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Hình 1.8: Khởi mê chậm [17]. - Khởi mê nhanh: Cố định NĐĐ huyết tương ban đầu cao hơn NĐ mong muốn để khởi mê nhanh hơn. Ngay khi đạt được tình trạng mất tri giác thì giảm xuống mức NĐĐ mong muốn.
22 9 ) l Huyết tương 8 m / g 7 Vị trí tác dụng µ ( l 6 o f o 5 p o 4 r p 3 ộ đ 2 g n ồ 1 Thời gian (phút) N 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Hình 1.9: Khởi mê nhanh [17]. - Khởi mê từng nấc: Căn liều thuốc mê bằng cách tăng NĐ propofol dần từng bậc một từ 0,5-1µg/ml dựa trên dấu hiệu lâm sàng cho đến khi đạt được tình trạng mất tri giác. 4,5 l 4 o f o 3,5 p ) o l 3 r p 2m ,5 Huyết tương / ộ g 2 đ µ Vị trí tác dụng ( g 1,5 n 1 ồ N 0,5 Thời gian (phút) 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Hình 1.10: Khởi mê từng nấc [17]. Kỹ thuật khởi mê từng nấc có nhiều ưu điểm ở BN lớn tuổi, hạn chế hạ HA. Kỹ thuật này cũng được sử dụng cho các trường hợp cần duy trì tự thở cho BN trong nội soi tiêu hóa, đặt nội khí quản khó hay các phẫu thuật, thủ thuật nhỏ. 1.4. MẶT NẠ THANH QUẢN PROSEAL 1.4.1. Cấu trúc MNTQ Proseal được cải tiến từ MNTQ cổ điển, gồm: - Một ống dẫn khí như MNTQ cổ điển (air way tube) - Một ống thông với miệng thực quản (drain tube). Qua ống này, người ta có thể đặt một ống thông để hút các chất tiết trong dạ dày.
23 Đây là cải tiến quan trong nhất cơ bản giải quyết vấn đề trào ngược và hít sặc của BN [42], [76]. - Bóng hơi: mềm, giãn nở đều, ôm sát lên miệng thanh quản. Phần lưng tì vào tổ chức hầu họng, làm tăng độ kín. Lòng của bóng hơi sâu hơn so với MNTQ cổ điển. - Bộ phận chống cắn bằng vật liệu cứng hơn. Ống dẫn lưu Ống dẫn khí Bóng kiểm soát độ căng MNTQ Mask thanh quản Hình 1.11. Mặt nạ thanh quản ProSeal (theo Brimacombe) [42]. 1.4.2. Chỉ định và chống chỉ định của MNTQ 1.4.2.1. Chỉ định của MNTQ - Dùng trong những phẫu thuật ngắn, thường dưới 2 giờ. - Dùng trong PTNT. - Dùng thay thế ống NKQ trong những phẫu thuật không nhất thiết phải đặt NKQ. - Dùng thay thế mask thường (face mask) nhằm đảm bảo thông khí hiệu quả hơn, hạn chế hít sặc và trào ngược. - Trong trường hợp xử trí đường thở khó được biết trước hoặc không biết trước [22], [40].
24 1.4.2.2. Chống chỉ định của MNTQ - Độ mở miệng nhỏ hơn 2,5 cm. - Bất thường về giải phẫu vùng hầu họng: u, bướu vùng họng, thanh quản, đáy lưỡi. - BN béo phì mức độ nặng với BMI > 35 kg/m2. - BN có dạ dày đầy. - BN có thai trên 14 tuần [5], [34]. 1.4.3. Tai biến của MNTQ - Chảy máu niêm mạc vùng họng, thanh quản, đáy lưỡi. - Đau họng, khàn tiếng, khó nuốt. - Hít phải dịch dạ dày. - Thoát hơi vào dạ dày gây chướng bụng [5], [127]. 1.4.4. Những vấn đề còn bàn cãi 1.4.4.1. Hít sặc và trào ngược Vấn đề này chủ yếu cho thế hệ MNTQ cổ điển, mổ trẻ em. Nay MNTQ proseal đã cơ bản giải quyết được vấn đề trên, mặc dù sự chắc chắn như ống NKQ thì không thể có được, nhất là những ca cấp cứu, có dạ dày đầy, những ca béo phì, đường thở khó. Tuy nhiên, các nghiên cứu mẫu lớn, đa trung tâm trong thời gian qua đã không chỉ ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào chứng tỏ biến chứng này gặp nhiều hơn so với ống NKQ [34], [91], [127]. 1.4.4.2. Thông khí áp lực dương Thông khí áp lực dương có thể làm tăng nguy cơ hít sặc, thứ phát sau khi một lượng lớn khí bị rò rỉ đi vào dạ dày. Các nghiên cứu về MNTQ chỉ ra rằng, nếu áp lực đỉnh của đường thở được giữ ở khoảng 17 cmH2O thì không có sự khác biệt về lượng khí được bơm vào dạ dày cũng như lượng khí bị rò rỉ
25 qua hầu miệng trong quá quá trình thông khí áp lực dương [76]. Bernadini G và cộng sự [39] không thấy nguy cơ này tăng trong hơn 35.000 ca thông khí áp lực dương sử dụng MNTQ. Tác giả Meltem và cộng sự (2014) đặt câu hỏi: Liệu MNTQ có thể thay thế ống NKQ trong các phẫu thuật nội soi ổ bụng? Các phẫu thuật tác giả đề cập gồm chủ yếu là cắt túi mật, sau đó là viêm ruột thừa và thoát vị bẹn. Qua rất nhiều phân tích, tác giả kết luận: MNTQ có thể phù hợp để thay thế NKQ trong những phẫu thuật nội soi ổ bụng được chọn lọc [99]. Tại Việt Nam, nhiều thử nghiệm sử dụng MNTQ trong các phẫu thuật nội soi ổ bụng hay lồng ngực với thông khí áp lực dương đã được báo cáo, chứng tỏ rằng MNTQ có thể thay thế NKQ trong những quy trình chọn lọc được cân nhắc kỹ [14], [20], [23]. 1.4.4.3. Trong các thủ thuật kéo dài Các báo cáo gần đây không ghi nhận các thương tổn đáng kể nào, mặc dù ca mổ kéo dài nhiều giờ. Điều quan trọng là áp lực túi hơi không được quá 60 cmH2O, và cần được theo dõi trong các trường hợp ca mổ kéo dài [42]. Tóm lại, MNTQ đang ngày càng phổ biến và các nghiên cứu vẫn đang tiếp tục. Các hạn chế được nhắc đến chỉ là các cân nhắc mềm và hoàn toàn có thể được hóa giải một khi BN được chuẩn bị kỹ và được thực hiện bởi các chuyên gia kinh nghiệm [52], [70]. 1.5. LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM CHO TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI Gây mê ngoại trú chú trọng đến việc lựa chọn thuốc và dụng cụ chuyên biệt hướng đến việc xuất viện sớm của BN. Hiện nay có 3 phương pháp vô cảm có thể sử dụng cho tán sỏi niệu quản nội soi. Đó là gây tê tại chỗ, gây tê tuỷ sống và gây tê ngoài màng cứng và gây mê toàn thân.
26 1.5.1. Gây tê tại chỗ Phương pháp vô cảm truyền thống này ngày càng bị thu hẹp do luôn làm cho BN lo lắng, kích thích và không thể giảm đau hoàn toàn. Nhất là ngày nay, khi mà vấn đề con người và y đức luôn được đề cao, thì một ngày gần đây, phương pháp vô cảm này sẽ không còn được nhắc đến nhiều nữa. Ưu điểm của gây tê tại chỗ là rẻ tiền và có thể xuất viện sớm được. Nhưng đôi khi lại cần an thần, làm mất đi lợi thế của gây tê tại chỗ. Ngoài ra còn có nguy cơ xảy ra phản ứng bất lợi về tim mạch (nhất là những BN có sẵn bệnh lý tim mạch) như mạch nhanh và HA tăng, thậm chí là nhồi máu cơ tim, ngừng tim Tuy nhiên, trên các diễn đàn gây mê ngoại trú thế giới, chúng ta vẫn gặp những đề tài về phương pháp vô cảm này. Ahmed Shelbaia (2011) [31] công bố nghiên cứu 100 BN được tán sỏi niệu quản dưới gây tê tại chỗ mà không có bất kỳ một thuốc giảm đau đường tĩnh mạch nào. Tác giả kết luận: BN hoàn toàn chịu đựng được, không làm tăng các nguy cơ biến chứng. Nghiên cứu này được thực hiện tại Tunisi, một quốc gia Bắc Phi, nơi nền kinh tế còn hạn chế. Có lẽ vì thế mà phương pháp này vẫn được chấp nhận. Trên tạp chí “Thận và tiết niệu quốc tế” (International Urology and Nephrology), các bác sĩ gây mê Ấn Độ [113] lại sử dụng an thần và giảm đau cho các ca tán sỏi niệu quản nội soi. Tỉ lệ tán sỏi thành công là 97,3%, 80% và 86,6% theo thứ tự niệu quản dưới, niệu quản giữa và niệu quản trên. Hầu hết BN chịu đựng được với mức độ đau trung bình. Một số BN cho là đau khủng khiếp. Nghiên cứu thứ 2 rõ ràng tốt hơn, nhưng tỉ lệ các BN có hiệu quả giảm đau trung bình và kém còn cao. Cả 2 nghiên cứu đều nhấn mạnh sự chịu đựng của BN.
27 1.5.2. Gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng Về cơ bản, phương pháp này có thể đáp ứng cho tán sỏi niệu quản do giảm đau và giãn cơ tốt. Tuy nhiên vẫn cần phải cho thêm an thần trong mổ. Mặt khác, phương pháp này gây yếu liệt kéo dài hai chân làm BN rất khó chịu. Các biến chứng khác như tụt HA, nôn, bí tiểu, nhức đầu, đau lưng sau gây tê luôn ảnh hưởng đến việc xuất viện sớm của BN. G. Danelli [55] so sánh gây tê tủy sống với gây mê tĩnh mạch propofol cho các cho các phẫu thuật tiết niệu và phụ khoa ngoại trú. Kết quả không có sự khác biệt trong các biến chứng, nhưng thời gian xuất viện nhóm gây tê tủy sống thì bị kéo dài hơn nhiều. Tác giả kết luận là gây mê toàn thân tốt hơn gây tê tủy sống trong các quy trình tiết niệu ngoại trú. 1.5.3. Gây mê toàn thân Với tiêu chí xuất viện trong ngày thì gây mê toàn thân vẫn là lựa chọn đầu tiên cho các can thiệp ngoại khoa nói chung [109], [112]. Ưu điểm của gây mê toàn thân là BN hoàn toàn thư giãn, phẫu thuật viên thực hiện thao tác dễ dàng, không có cảm giác bị hối thúc. Millar J. [100] công bố nghiên cứu 17, 638 BN được PTNT không có trường hợp nào tử vong liên quan đến gây mê. 1.5.3.1. Tiền mê - Giảm lo âu: Benzodiazepines thường được dùng để giảm lo âu và chống thức tỉnh trong gây mê [78]. Liều thông thường 1-2mg tiêm tĩnh mạch (TM) khi BN vào phòng mổ. - Chống nôn: Chống nôn hiệu quả phải bắt đầu từ việc chuẩn bị BN. Các BN cần được nhịn ăn ít nhất 6 giờ trước khi can thiệp. Những BN có nguy cơ trào ngược và tiền sử nôn được dùng ranitidin 150 mg, uống đêm trước và sáng hôm mổ, hoặc 50 mg tiêm tĩnh mạch trước mổ.
28 1.5.3.2. Khởi mê: Do gây ngủ nhanh, êm dịu, ít gây nôn và ảo giác hậu phẫu, propofol là thuốc mê tĩnh mạch được lựa chọn đầu tiên. Với BN khỏe mạnh, liều khởi mê là 2-2,5 mg/kg cân nặng. Tuy nhiên, muốn đạt được điều kiện đặt NKQ hay MNTQ thì cần phải kết hợp thêm với các thuốc giảm đau nhóm á phiện. Nên giảm liều ở BN lớn tuổi hay có giảm khối lượng tuần hoàn. 1.5.3.3. Duy trì mê: Thuốc mê hô hấp có ưu điểm là hồi tỉnh nhanh, nhưng lại gặp nhiều biến chứng ở hậu phẫu. Các biến chứng thường gặp là nôn, chóng mặt, do đó sẽ gây kéo dài thời gian nằm lại bệnh viện của BN. Moore và cộng sự [101] xác nhận nấc và nôn sau mổ gặp nhiều hơn trong nhóm thuốc mê hô hấp.Friedberg và cộng sự [63] luôn nhắc đến tỉ lệ thành công cao bằng gây mê toàn thân qua đường tĩnh mạch cho các PTNT. Với tựa đề “phẫu thuật và gây mê ngoại trú” (day case surgery and anesthesia), Kailash Bhatia và cộng sự [82] ở Hội gây mê hồi sức Anh đã nhắc đến gây mê toàn thân đầu tiên. Các phương pháp vô cảm đứng sau là gây tê vùng, an thần, gây tê tại chỗ và cuối cùng là sự kết hợp các phương pháp trên. Trong gây mê toàn thân, Hội gây mê hồi sức Anh nhấn mạnh lựa chọn các thuốc có tác dụng nhanh và hồi tỉnh nhanh, ít gây nôn và ảo giác sau mổ. Thuốc được chỉ định cho cả khởi mê và duy trì mê là propofol, trừ khi các BN trẻ em có thể thay thế bằng thuốc mê hô hấp. Kamaza và cộng sự [83] nhấn mạnh vai trò của propofol và fentanyl trong gây mê tổng quát. Theo ông, 2 thuốc trên có thể ngăn chặn toàn bộ các kích thích có hại trong quá trình phẫu thuật.
29 1.5.3.4. Gây mê propofol KSNĐĐ với thông khí MNTQ Can thiệp nội soi tán sỏi là những can thiệp ngắn, đòi hỏi mê nhanh, tỉnh nhanh, ít tác dụng phụ ở hậu phẫu để BN có thể xuất viện trong ngày. Gây mê propofol KSNĐĐ với khả năng khởi mê nhanh, duy trì độ mê ổn định, có khả năng dự báo thời gian hồi tỉnh, không đau đầu và nôn hậu phẫu nên luôn được các bác sĩ gây mê lựa chọn cho gây mê ngoại trú. Về kiểm soát đường thở, MNTQ ít xâm lấn, có thể đặt ở độ mê nông hơn và không cần giãn cơ, rất ít biến chứng so với ống NKQ, do đó rất phù hợp với các cuộc mổ ngắn về trong ngày. Trên tạp chí gây mê châu Âu (European Journal of Anesthesiology), với đầu đề “Các chiến lược gây mê hướng tới phát triển PTNT” (Anesthetic strategies towards developments in day case surgery), F. Chung [112], một chuyên gia hàng đầu về gây mê ngoại trú nhấn mạnh gây mê toàn thân với các thuốc được ưu tiên lựa chọn là propofol, midazolam và fentanyl. Các chuyên gia này cũng nhìn nhận các quy trình tiết niệu là phù hợp cho PTNT.
30 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu gồm các BN được chẩn đoán sỏi niệu quản có chỉ định nội soi tán sỏi ngược dòng tại bệnh viện Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 10 năm 2011 đến tháng 12 năm 2012. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 2.1.1.1. Các tiêu chuẩn về can thiệp - Các BN được chẩn đoán sỏi niệu quản có chỉ định tán sỏi nội soi ngược dòng ngoại trú. - Thời gian can thiệp dự kiến không quá 90 phút. 2.1.1.2. Các tiêu chuẩn về BN - BN có năng lực nhận thức tốt, đồng ý tham gia PTNT sau khi được các bác sĩ giải thích. - Tuổi: Từ 16 đến 70 tuổi, ASA I, II. - Chỉ số khối cơ thể BMI ≤ 30 kg/m2 2.1.1.3. Các tiêu chuẩn mang tính xã hội - Có người thân hay tổ chức chăm sóc, có khả năng thực hiện các quy trình chăm sóc sau mổ tại nhà. - Có điện thoại để liên lạc. - Nơi ở của BN cách bệnh viện Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh không quá một giờ đi taxi. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
31 - Các BN đang có tình trạng viêm đường hô hấp và viêm đường tiết niệu. - Các BN đã mổ hở đường tiết niệu. - Phụ nữ có thai. - BN đang dùng thuốc kháng đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu - Các BN có chống chỉ định đặt MNTQ. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại ra khỏi mẫu nghiên cứu - Có biến chứng trong can thiệp, phải chuyển đổi phương pháp can thiệp. - Các trường hợp phải dùng giãn cơ. - Các trường hợp không đặt được MNTQ. - Các can thiệp kéo dài hơn 90 phút. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên: Nhóm I: gây mê tĩnh mạch propofol có KSNĐĐ (nhóm TCI). Nhóm II: gây mê tĩnh mạch propofol bằng bolus khởi mê, sau đó duy trì bằng bơm tiêm điện (nhóm BTĐ). 2.2.2. Cỡ mẫu Theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu tiến cứu lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên so sánh hai tỉ lệ: 2 Z 2p 1 p Z p 1 p p 1 p /2  1 1 2 2 n 2 Trong đó P = (P1 +P2)/2.
32 Trong giai đoạn đầu của nghiên cứu với 50 BN mỗi nhóm, chúng tôi nhận thấy thấy tỉ lệ đặt MNTQ thành công ở nhóm TCI đạt tới 100%, còn nhóm không KSNĐĐ chỉ đạt khoảng 85%. Do đó chúng tôi chọn p1 = 1, p2 = 0,8. Zα/2 là trị số Z của phân phối chuẩn cho xác suất α/2, với độ tin cậy 95%, hệ số sai lầm α = 0,05 Zα/2 = 1,96. Lực của test 80% β = 0,2 Zβ = 0,84. Như vậy, cỡ mẫu tính toán được là khoảng 35 BN cho mỗi nhóm. Để tăng độ tin cậy, chúng tôi chọn mỗi nhóm 60 BN. Cách phân nhóm: Sử dụng 120 phiếu gồm 60 phiếu ký hiệu nhóm 1 và 60 phiếu ký hiệu nhóm 2. Gấp và xáo trộn các phiếu. Sau đó bốc ngẫu nhiên và đánh số thứ tự ngoài phiếu từ 1 đến 120. Khi BN thứ nhất được chọn vào nghiên cứu thì tiến hành nghiên cứu theo nhóm đã ghi ở trên phiếu mang số 1. Các BN tiếp theo được thực hiện như trên. 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 2.2.3.1. Máy và dụng cụ - Máy gây mê Datex – Ohmeda (Anestiva/5) và monitor Nihon Kohden (Nhật Bản) (H.2.1). - Máy TCI Terumo TE 372 (Nhật Bản) (H.2.2). - Máy BTĐ và bơm tiêm chuẩn 50 ml của hãng B/Braun (Đức) (H.2.3). - MNTQ ProSeal các số của hãng Johnson (Mỹ) (H.1.11).
33 Hình 2.1. Máy gây mê Datex-Ohmeda và monitor Nihon Kohden Hình 2.2. Máy TCI Terumo (Nhật Bản)
34 Hình 2.3. Máy bơm tiêm điện B/Braun (Đức) 2.2.3.2. Thuốc sử dụng + Propofol 50 ml (500mg) của Astra-Zeneca (loại PFS: Pre filled syringe). + Propofol (diprivan) ống 20 ml (200mg) của Astra-Zeneca. + Fentanyl ống 2 ml (100mg) của hãng Jansen. + Midazolam ống 1 ml (1mg) của hãng Roch (Thụy Sĩ). + Lidocain 2% (40mg) của hãng Richer (Hungary). + Các loại thuốc cấp cứu thông thường khác. 2.2.4. Các chỉ tiêu đánh giá 2.2.4.1. Đặc điểm BN và can thiệp - Tuổi, giới, cân nặng, BMI, ASA và Mallampati. - Vị trí sỏi niệu quản. - Thời gian gây mê, thời gian can thiệp. 2.2.4.2. Hiệu quả vô cảm ở hai nhóm(Mục tiêu 1): - Độ mê theo PRST ở 2 nhóm - Các so sánh về thời gian ở 2 nhóm: + Thời gian mất tri giác. + Thời gian đủ điều kiện đặt MNTQ. + Thời gian hồi tỉnh.
35 + Thời gian nằm lại phòng hồi. + Thời gian xuất viện. - Tổng liều thuốc mê propofol và fentanyl ở 2 nhóm. - Số lần BN cử động trong gây mê. - Số lần điều chỉnh máy TCI/BTĐ trong can thiệp. - Số lần đặt MNTQ. - Sự hài lòng của phẫu thuật viên. - Mức độ đau (trong và sau mổ) của BN. - Sự cố tỉnh trong khi gây mê ở hai nhóm. - Xuất viện, nằm lại qua đêm và nhập viện ngoài dự kiến - Xin được gây mê tương tự nếu phải can thiệp lần sau. - Các giá trị NĐĐ nhóm TCI. 2.2.4.3. Tính an toàn ở 2 nhóm (Mục tiêu 2): Trong gây mê: - Về huyết động: + Tỉ lệ tần số tim chậm. + Tỉ lệ hạ HA. + Nhu cầu ephedrin và atropine trong gây mê. - Về hô hấp: + Tỉ lệ BN có SpO2 ≤ 96% trong gây mê. + Tỉ lệ BN có EtCO2 > 45 mmHg trong gây mê. + Áp lực đường thở trung bình trong gây mê (cmH2O). + Áp lực dò khí trong gây mê (cmH2O). + Tỉ lệ BN có tai biến do MNTQ: Rớm máu, đau họng, khó nuốt, khàn tiếng, co thắt phế quản. Giai đoạn nằm hậu phẫu: - Điểm an thần OAA/S khi về phòng hồi tỉnh.
36 - Tỉ lệ BN ức chế hô hấp theo Samuel. - Mức độ đau của BN. - Tỉ lệ BN nôn ở 2 nhóm. - Bí tiểu: Phải đặt xông tiểu sau khi đã chườm nóng không hiệu quả. - Các biến chứng khác ở hậu phẫu: run, chóng mặt, mất định hướng. Sau xuất viện (trong vòng 3 ngày): Đánh giá trên điện thoại: - Mức độ đau của BN. - Bí tiểu. - Nôn và buồn nôn. - Số lần phải gọi điện thoại tư vấn bác sĩ. - Biến chứng khác: Chảy máu, khàn tiếng, khó nuốt, chóng mặt. - Tỉ lệ BN nhập viện lại ở 2 nhóm trong 24 giờ đầu sau xuất viện. 2.2.5. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 2.2.5.1. Các định nghĩa - Thời gian mất tri giác: thời gian từ khi truyền propofol đến khi BN mất đáp ứng với y lệnh gọi (đơn vị tính: giây). - Thời gian đủ điều kiện đặt MNTQ: thời gian từ khi truyền propofol đến khi đủ điều kiện đặt MNTQ (đơn vị tính: phút). - Thời gian gây mê: từ khi truyền propofol đến khi ngừng truyền (đơn vị tính: phút). - Thời gian can thiệp: từ khi bắt đầu đến khi kết thúc can thiệp (đơn vị tính: phút). - Thời gian hồi tỉnh: từ khi ngừng thuốc mê đến BN mở mắt theo y lệnh gọi (đơn vị tính: phút). - Thời gian nằm hồi tỉnh: từ khi đến phòng hồi tỉnh đến khi chuyển BN ra khỏi phòng hồi tỉnh (đơn vị tính: phút).
37 - Thời gian xuất viện: thời gian từ khi chuyển BN đến phòng hậu phẫu đến khi đủ tiêu chuẩn xuất viện (thời gian tính: giờ). - Tần số tim chậm: khi tần số tim giảm > 20% so với mức nền, hay khi tần số tim 20% so với HA nền, hay khi HATT ≤80 mmHg tại bất cứ thời điểm nào [4], [116]. Khi HA tụt: giảm liều thuốc mê propofol, đồng thời cho dịch chảy nhanh (120ml trong 2 phút). Nếu HA vẫn thấp thì giảm liều thuốc mê lần nữa và cho ephedrin 3 mg tiêm tĩnh mạch chậm [114]. - Tần số tim nhanh: khi tần số tim lớn hơn 120 lần/phút, được xác định là không phải do thiếu độ mê hay thiếu khối lượng tuần hoàn hay các yếu tố khác (chẳng hạn do atropin hay buscopan). Xử trí: propranolol (avlocardyl) 1ml (1mg) +9ml NaCl 0,9% tiêm tĩnh mạch chậm 2ml. - Khi HATT ≥ 180 mmHg, xác định BN không thiếu độ mê (điểm PRST< 3). Xử trí: loxen (nicardipine) 1ml(1 mg)+ 9ml NaCl 0,9%, tiêm tĩnh mạch chậm 2ml. - Áp lực đường thở trung bình (cmH2O): được đọc trên đồng hồ đo áp lực đường thở của máy gây mê tại thời điểm 1 phút sau đặt MNTQ thành công (T4). Áp lực đường thở trung bình cần đạt 16-20 cmH2O. - Nghiệm pháp bong bóng: nhỏ gel K-Y vào miệng drain tube của MNTQ. Nếu có bong bóng ở miệng ống trong quá trình thông khí là nghiệm pháp dương tính, MNTQ bị hở. - Áp lực dò khí (cmH2O): được tiến hành sau khi đặt MNTQ thành công. Áp lực dò khí tối đa không được quá 40 cmH2O [5], [42].
38 2.2.5.2. Các tiêu chuẩn áp dụng - Đánh giá tiền mê theo Hội gây mê Hoa Kỳ (America Society of Anesthesiologists – ASA): + ASA I: BN khỏe mạnh bình thường. + ASA II: BN có bệnh toàn thân nhẹ. + ASA III: BN có bệnh toàn thân nặng. + ASA IV: BN có bệnh toàn thân nặng đe dọa tính mạng. + ASA V: BN trong tình trạng nguy kịch, sẽ tử vong nếu không phẫu thuật. + ASA VI: BN mất não, các cơ quan được lấy với mục đích hiến, tặng. - Điều kiện đặt MNTQ: Khi mi mắt sụp hoàn toàn, BN hoàn toàn ngưng thở, cổ mềm, hàm dưới lỏng và trễ (điểm PRST=0) [42], [89]. - Mức độ mê theo bảng PRST của Evans [61]. Bảng 2.1. Điểm PRST của Evans Thông số Giá trị Điểm HATT (mmHg) mức nền + 30 2 Tần số tim(l/ph) mức nền + 30 2 Mồ hôi Không có 0 (sweating-S) Sờ thấy ẩm ướt 1 Chảy thành giọt 2 Nước mắt Mắt ướt bình thường 0 (tear-T) Ướt nhiều 1 Chảy nước mắt, mí mắt nhắm 2 Khi điểm PRST ≥ 3 thì tăng NĐ propofol.
39 - Tiêu chuẩn ra khỏi phòng hồi tỉnh theo Aldrete sửa đổi[32]: Bảng 2.2. Tiêu chuẩn ra khỏi phòng hồi tỉnh theo Aldrete sửa đổi Tiêu chuẩn sửa đổi Điểm - SpO2 > 92% với thở khí trời 2 - SpO2 > 90%, có thở O2 1 - SpO2 50% so với trước mổ 0 - Tỉnh táo hoàn toàn 2 - Thức dậy khi gọi 1 - Không đáp ứng 0 - Cử động 4 chi 2 - Cử động 2 chi 1 - Không cử động 0 Khi điểm Alderete ≥ 9 thì chuyển BN ra khỏi phòng hồi tỉnh.
40 - Tiêu chuẩn xuất viện theo Chung sửa đổi [51]: Bảng 2.3. Tiêu chuẩn xuất viện theo Chung sửa đổi Tiêu chuẩn Dấu hiệu Điểm Sự ổn định các dấu - Thay đổi 40% so với giá trị nền 0 Khả năng đi lại - Đi lại bình thường, không chóng mặt 2 - Đi lại nếu có người giúp đỡ 1 - Đi lại khó khăn, chóng mặt 0 Buồn nôn và nôn - Nhẹ 2 - Trung bình 1 - Nặng 0 Đau - Nhẹ 2 - Trung bình 1 - Nặng 0 Chảy máu - Nhẹ 2 - Trung bình 1 - Nặng 0 Khi điểm Chung sửa đổi đạt ≥ 9 thì làm thủ tục xuất viện cho BN.
41 - Điểm an thần OAA/S (Observer’s Assesment of Alertness/Sedation) [38]: Bảng 2.4. Điểm an thần OAA/S Thể hiện Diễn đạt bằng Đáp ứng bằng vẻ Mắt Điểm lời nói mặt Đáp ứng nhanh Bình Mở mắt, nhìn 5 Bình thường khi gọi tên thường nhanh nhẹn (Tỉnh) Đáp ứng chậm khi Hơi thư Sụp mi nhẹ Hơi chậm 4 gọi tên giãn hoặc nhìn thờ ơ Đáp ứng khi gọi Nói rời rạc không Rất thư Sụp mi rõ (>1/2 tên thật to và/hoặc ăn khớp hoặc nói giãn kèm mắt) và nhìn 3 nhiều lần gọi rất chậm trễ hàm thờ ơ Đáp ứng chỉ sau Chỉ nói vài từ có (-) (-) 2 khi vỗ gọi thể hiểu được Không đáp ứng (-) (-) (-) 1 (ngủ) - Sự cố tỉnh trong khi gây mê: Được tiến hành khi BN hoàn toàn tỉnh táo, nhớ được đúng ngày tháng năm sinh của mình. BN sẽ trả lời các câu hỏi của P. Sebel [121]: + Điều cuối cùng mà ông/bà nhớ lại trước khi tiêm thuốc mê? + Điều đầu tiên ông/bà nhớ lại khi tỉnh lại? + Ông/bà nhớ gì giữa 2 giai đoạn này? + Ông/bà có ngủ mơ trong lúc mổ không? + Điều gì ông/bà cho là tệ nhất mà mình phải chịu đựng trong khi mổ? Sự kiện xảy ra được cho là “có”, không xảy ra được cho là “không”. Nội dung trả lời được các y tá mô tả và phân tích bằng chương trình SPSS 18.0.
42 - Đánh giá mức độ đau của BN: Dựa vào thang điểm VAS (visual analogue scale) [47] tại phòng hồi tỉnh, trước khi xuất viện và 3 ngày sau khi xuất viện. Hình 2.4. Thang điểm VAS [47]. + 0 điểm: không đau + 1-3 điểm: đau nhẹ + 4 -7 điểm: đau nhiều + 8-10: đau không chịu nổi - Mức độ thuận lợi của can thiệp: Đánh giá trên 2 tiêu chí: + Sự hài lòng của phẫu thuật viên: theo thang điểm VAS nhưng tính theo chiều ngược lại: 8 - 10: tốt (rất hài lòng) 4 - 7: khá (hài lòng) 1-3: trung bình (không hài lòng) 0 điểm: kém (không thể tiến hành can thiệp). + Các cử động của BN làm gián đoạn can thiệp. - Đánh giá suy hô hấp theo Samuel [115]: + Độ 0: thở đều bình thường, tần số > 10 lần/phút. + Độ 1: thở ngáy > 10 lần/phút. + Độ 2: thở không đều, tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số <10 lần/phút.
43 - Đánh giá nôn với 4 mức độ: + Không (0): Không nôn và buồn nôn. + Nhẹ (1): Buồn nôn nhẹ, thoáng qua không cần điều trị. + Vừa (2): Buồn nôn, nôn đáp ứng tốt với điều trị. + Nặng (3): Nôn nhiều, không đáp ứng hay đáp ứng điều trị kém. Cho thuốc chống nôn ondansetron 4 mg, tiêm tĩnh mạch chậm khi BN buồn nôn. - Bảng câu hỏi dành cho bệnh nhân trả lời qua điện thoại khi xuất viện: + Ông /bà có đau đường tiểu không? + Ông/bà có bí tiểu (sau khi đã chườm nóng trước bàng quang) không? + Ông /bà có nôn/buồn nôn không? + Ông/bà có đau họng, khó nuốt không? + Các khó chịu khác: Khi có bất cứ một khó chịu nào, hãy gọi cho chúng tôi: 0903 953 874 2.2.6. Phương pháp tiến hành 2.2.6.1. Chuẩn bị BN - Thăm khám BN, cho làm các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đông máu toàn bộ, đường huyết lúc đói, chức năng gan thận, điện tâm đồ và chụp phim phổi. - Xếp loại ASA. - Xếp loại Mallampati, đánh giá khả năng thông khí và đặt MNTQ. - Hỏi tiền sử dùng thuốc. - Giải thích cho BN và ký đồng ý tham gia PTNT. - Hướng dẫn BN cách đánh giá về đau trên thang điểm VAS. - Nhịn ăn trước 6 giờ, kể cả sữa, cà phê. - Bơm rửa trực tràng bằng fleet enema sáng sớm hôm can thiệp [18], [90].
44 Tại phòng tiền mê: - Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và công tác chuẩn bị. - Đo tần số tim và HA. - Đặt đường truyền tĩnh mạch với NaCl 0,9%, kim luồn số 20G. - Đeo bảng tên chống nhầm lẫn. - Đưa BN qua phòng mổ. 2.2.6.2. Tiến hành gây mê - Đặt monitoring theo dõi HA không xâm lấn, SpO2, ECG, EtCO2. - Thở oxy qua mũi 3 lít/phút. Tiền mê: chung cho cả hai nhóm: - Midazolam 1 mg pha loãng tiêm TM chậm. - Lidocain 1%, 0,5 mg/kg cân nặng tiêm TM chậm. Khởi mê: sau 1 phút: - Fentanyl tiêm TM chậm theo cân nặng: + ≤50 kg: 100 µg + 51-75 kg: 150 µg + ≥ 75 kg: 200 µg - Nhóm TCI: đặt NĐĐ tại nơi tác dụng (Ce) = 4µg/ml. Chọn chế độ khởi mê nhanh, đặt NĐĐ huyết tương (Cp) cao hơn NĐĐ não là 6 µg/ml. - Khi BN mất tri giác (mất đáp ứng với lời nói) thì giảm NĐĐ huyết tương xuống 4µg/ml. Úp mask giúp thở với oxy 100%, 4 lít/phút. - Ghi nhận Ce lúc mất tri giác và các thời điểm khác tiếp theo. Nhóm BTĐ: - Bolus propofol bằng tay trong vòng 20 giây. Liều: 2,5 mg/kg cân nặng với các BN ≤55 tuổi, 2mg/kg cân nặng với các BN còn lại. Ngay sau đó chuyển sang chế độ bơm duy trì 10mg/kg/giờ.
45 Cả 2 nhóm: - Khi BN đủ điều kiện đặt MNTQ thì tiến hành đặt MNTQ bằng phương pháp ngón tay trỏ với một người phụ kéo hàm dưới. Bơm bóng chèn, gắn hệ thống máy gây mê với MNTQ, kiểm tra độ kín của MNTQ qua quan sát lồng ngực, nghe rì rào phế nang hai bên phổi, sóng EtCO2 và áp lực đường thở của đồng hồ trên máy gây mê. Thở máy bằng phương pháp kiểm soát thể tích với Vt = 6 – 8 ml/kg cân nặng, tần số 12 – 14 lần/phút, tỉ lệ I/E = ½. Duy trì EtCO2 = 28 - 45mmHg, áp lực thông khí ≤ 35cmH2O, SpO2 ≥ 98%. - Trong quá trình khởi mê, nếu BN đủ điều kiện đặt MNTQ sớm thì xác định NĐĐ hoặc liều lượng tại thời điểm đó nhằm tránh quá liều thuốc mê. Ngược lại, nếu BN chưa đủ khởi mê thì tăng NĐĐ hoặc liều khởi mê lên. Mỗi lần tăng 0,5 µg/ml với nhóm TCI, hay 0,5 mg/kg với nhóm BTĐ. - Nếu HA hạ thì giảm liều thuốc mê, đồng thời cho dịch chảy nhanh 100ml trong 2 phút. Nếu HA vẫn thấp, tiếp tục giảm liều thuốc mê và cho ephedrin 3mg pha loãng tiêm TM chậm. Duy trì mê: Mục tiêu của duy trì mê là giữ điểm PRST < 3. - Nhóm TCI duy trì Ce 4 µg/ml. Khi BN có dấu hiệu đau (điểm PRST ≥ 3) thì tăng NĐĐ lên, mỗi lần 0,5 µg/ml và chờ trong 2 phút. Có thể lặp lại nhưng không quá 5 µg/ml. Khi BN có dấu hiệu ngủ sâu (điểm PRST=0, HA hạ, tần số tim chậm) thì giảm NĐĐ xuống, mỗi lần 0,5 µg/ml. - Nhóm BTĐ duy trì 10 mg/kg/giờ. Khi BN có dấu hiệu tỉnh (điểm PRST ≥ 3) thì tăng lên, mỗi lần 0,5mg/kg/giờ nhưng không quá 12 mg/kg/giờ. Khi BN có dấu hiệu ngủ sâu (điểm PRST=0, HA hạ, tần số tim chậm) thì giảm NĐ xuống, mỗi lần 0,5 mg/kg/giờ. 2.2.6.3. Kết thúc mê: - Ngưng propofol trước khi kết thúc can thiệp 5 phút.
46 - Paracetamol chai 1g (100 ml) truyền TM 120 giọt/phút. - Chuyển sang chế độ thở tự nhiên cho những BN hô hấp điều khiển. - Rút MNTQ tại phòng mổ khi BN mở mắt theo y lệnh gọi, tự thở 10- 20 lần/phút, không có dấu hiệu khò khè hay ứ đọng đờm nhớt, SpO2 > 96% thở khí trời. - Những BN có điểm OAA/S 5 được chuyển thẳng đến phòng hậu phẫu. - Mạch, HA và SpO2 được lấy tại các thời điểm: + T0: nhận bệnh nhân. + T1: trước khởi mê. + T2: mất tri giác. + T3: trước đặt MNTQ. + T4: 1 phút sau đặt MNTQ. + T5: trước can thiệp. + T6: can thiệp được 1 phút. + T7: can thiệp được 5 phút (trong can thiệp). + T8: trước khi kết thúc can thiệp 5 phút (cuối can thiệp). + T9: hồi tỉnh. + T10: trước rút MNTQ. + T11: 1 phút sau rút MNTQ. Tại phòng hồi tỉnh + Thở oxy qua mũi 4 lít/ phút. + Đánh giá điểm an thần OAA/S. + Đánh giá theo Aldrete mỗi 3-5 phút. Khi điểm Aldrete đạt ≥ 9 thì chuyển BN đến phòng hậu phẫu.
47 Tại phòng hậu phẫu + Giảm đau bằng ketorolac 30 mg tiêm bắp và paracetamol 1g (100ml) truyền TM. + Đánh giá điểm Chung F. sửa đổi mỗi 30-60 phút. Khi điểm Chung đạt ≥ 9 điểm thì cho BN làm thủ tục xuất viện. Tại nhà của BN Đánh giá qua điện thoại: - Mức độ đau, bí tiểu, nôn và buồn nôn, chóng mặt, khàn tiếng, đau họng, khó nuốt. - Tất cả các BN đều được hẹn tái khám và liên lạc điện thoại khi cần trợ giúp. 2.2.7. Phân tích số liệu Các số liệu được xử lý bằng phần mềm sinh học SPSS 18.0, với các test thống kê mô tả phân tích có giá trị p<0,05 được cho là có ý nghĩa thống kê. Kiểm định sự khác biệt bằng test thống kê χ2 để so sánh 2 tỉ lệ và ước lượng nguy cơ tương đối RR với khoảng tin cậy 95%, test t, phép kiểm phi tham số hay Anova để so sánh 2 hay nhiều biến số trung bình. Dùng phương pháp phân tích hồi quy tuyến tính và hệ số tương quan Spearman để tìm mối liên quan giữa các biến. Kết quả được trình bày dưới dạng các tần số, tỉ lệ và số trung bình, độ lệch chuẩn trong các bảng, biểu đồ. 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu Quá trình nghiên cứu luôn tuân thủ quy chế hoạt động của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học theo quyết định số 5129/2002/QĐ - YT ngày 19/12/2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
48 2.2.8.1. Lợi ích và nguy cơ đối với đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu này, các BN được lựa chọn sẽ được tiến hành gây mê TM hoàn toàn bằng propofol có hoặc không KSNĐĐ, thông khí bằng MNTQ không sử dụng giãn cơ. Do đó nó rất phù hợp với PTNT. 2.2.8.2. Cam kết chấp thuận tình nguyện tham gia nghiên cứu BN chỉ được lựa chọn khi đồng ý và ký vào Bản chấp thuận tình nguyện tham gia nghiên cứu. Họ được thông báo về mục tiêu nghiên cứu, những lợi ích và nguy cơ, quyền lợi và trách nhiệm cũng như trách nhiệm của người nghiên cứu. BN có quyền từ chối tham gia mà không bị phân biệt đối xử. 2.2.8.3. Sự bảo mật thông tin Thông tin cá nhân của BN được đảm bảo bí mật và chỉ phục vụ cho nghiên cứu này. Tên và các thông tin cá nhân của BN không được công bố trong kết quả nghiên cứu đăng trên các tạp chí khoa học hay các bài báo cáo tại các hội nghị khoa học khác. Đề tài đã được Hội đồng khoa học và Hội đồng Y đức bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh chấp nhận thông qua.
49 2.2.9. Sơ đồ nghiên cứu 2.2.9.1. Nhóm TCI Tiền mê: Midazolam 1mg Khởi mê: Fe ntanyl 1-1,5µg/kg NĐĐ huyết tương 6µ/ml Duy trì Ce: 4µg/ml. Đánh giá độ mê theo PRST, mạch và huyết áp Duy trì Giảm NĐĐ Đạt: PRST giá trị nền + 15 sâu 0,5 µg/ml Mạch > giá trị nền + 15
50 2.2.9.2. Nhóm BTĐ Tiền mê: Midazolam 1mg Khởi mê: Fentanyl 1-1,5µg/kg Propofol 2-2,5mg/kg bolus Duy trì: 10mg/kg/giờ Đánh giá độ mê theo PRST, mạch và huyết áp Duy trì Giảm tốc độ truyền mỗi Đạt: PRST giá trị nền + 15 sâu Mạch > giá trị nền + 15
51 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ CAN THIỆP 3.1.1. Đặc điểm BN Bảng 3.1. Giới, tuổi, cân nặng và BMI Nhóm TCI Nhóm BTĐ p Đặc điểm (n = 60) (n = 60) Nam (số ca, %) 33 (55,0) 32 (53,3) Giới > 0,05 Nữ (số ca, %) 27 (45,0) 28 (46,7) Tuổi X SD 46,5 ± 12,9 45,2 ± 12,7 > 0,05 (năm) Min-Max 21-70 21-70 Cân nặng X SD 58,6 ± 8,6 58,9 ± 9,2 > 0,05 (kg) Min-Max 44-77 40-80 BMI X SD 22,7 ± 2,9 22,7 ± 2,8 > 0,05 (kg/m2) Min-Max 16,9 - 29,7 17,1 - 29,3 Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới, tuổi, cân nặng và BMI giữa 2 nhóm nghiên cứu.
52 Bảng 3.2. ASA và Mallampati Nhóm TCI Nhóm BTĐ Đặc điểm p (n = 60) (n = 60) ASA I 12 (20,0) 10 (16,7) > 0,05 (số ca, %) II 48 (80,0) 50 (83,3) I 19 (31,7) 16 (26,7) Mallampati II 39 (65,0) 37 (61,7) > 0,05 (số ca, %) III 1 (1,7) 7 (11,7) IV 1 (1,7) 0 Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về ASA và Mallampati giữa 2 nhóm nghiên cứu.
53 3.1.2. Đặc điểm can thiệp Bảng 3.3. Vị trí sỏi niệu quản Vi trí sỏi niệu quản Nhóm TCI Nhóm BTĐ p (n = 60) (n = 60) 1/3 dưới (số ca, %) 36 (60,0) 38 (63,3) >0,05 1/3 giữa (số ca, %) 23 (38,4) 20 (33,3) >0,05 1/3 trên (số ca, %) 1 (1,7) 2 (3,3) >0,05 Nhận xét: Hầu hết vị trí sỏi niệu quản nằm tại 1/3 dưới và 1/3 giữa. Chỉ có 3 trường hợp sỏi tại 1/3 trên. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về vị trí sỏi giữa 2 nhóm nghiên cứu. Bảng 3.4. Thời gian gây mê, thời gian can thiệp Nhóm TCI Nhóm BTĐ Thời gian p (n = 60) (n = 60) Thời gian gây mê (phút) 40,7 ± 17,6 41,8 ± 15,9 X SD >0,05 19-105 20-78 Min-Max Thời gian can thiệp (phút) 25,8 ± 17,4 24,8 ± 16,1 X SD >0,05 5-90 5-70 Min-Max Nhận xét: Thời gian gây mê trung bình khoảng 40 phút, thời gian can thiệp trung bình khoảng 25 phút. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian gây mê và thời gian can thiệp giữa 2 nhóm nghiên cứu.
54 3.2. HIỆU QUẢ VÔ CẢM Ở 2 NHÓM 3.2.1. Đánh giá độ mê theo PRST Bảng 3.5. Độ mê theo PRST ở 2 nhóm Thời điểm Nhóm TCI Nhóm BTĐ p (n = 60) (n = 60) T3: trước đặt MNTQ 0,5 ± 0,7 0,2 ± 0,4 0,05 T7: can thiệp được 5 phút 1,5 ± 0,9 1,3 ± 0,9 >0,05 (trong can thiệp) T8: trước kết thúc can thiệp 1,8 ± 0,9 1,7 ± 0,6 >0,05 5 phút Nhận xét: Nhóm BTĐ có xu hướng mê sâu hơn. Tại các thời điểm T3, T4, T5 độ mê nhóm BTĐ sâu hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm TCI (p<0,05).
55 3.2.2. Các đánh giá về thời gian Bảng 3.6. Đánh giá về thời gian Nhóm TCI Nhóm BTĐ Thời gian p (n = 60) (n = 60) Thời gian mất tri giác X SD 45,3±6,6 39,7±9,1 0,05 Min-Max 3 – 20 3 – 20 Nhận xét: - Thời gian mất tri giác, thời gian đủ điều kiện đặt MNTQ nhóm TCI chậm hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BTĐ với p 0,05.
56 3.2.3. Tiêu thụ propofol và fentanyl Bảng 3.7. Tiêu thụ propofol và fentanyl Nhóm Nhóm TCI Nhóm BTĐ p Chỉ số (n = 60) (n = 60) Tổng liều propofol (mg) X SD 473,9 ± 151,3 537,6 ± 169,5 0,05 Min-Max 100 - 200 100 - 200 Nhận xét: Tiêu thụ propofol nhóm TCI ít hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BTĐ với p 0,05.
57 3.2.4. Số lần BN cử động trong gây mê Bảng 3.8. Cử động trong gây mê Nhóm Nhóm TCI Nhóm BTĐ p Thời điểm (n = 60) (n = 60) Cử động lúc khởi mê (số lần, %) 2 (3,3) 4 (6,7) >0,05 Cử động trong can thiệp (số lần, %) 1 (1,7) 8 (13,3) 0,05 Nhận xét: - Số lần BN cử động trong gây mê nhóm BTĐ nhiều hơn có ý nghĩa thống so với nhóm TCI với p 0,05.
58 3.2.5. Số lần điều chỉnh máy TCI/BTĐ Bảng 3.9. Điều chỉnh máy trong gây mê Nhóm TCI Nhóm BTĐ Điều chỉnh máy p n = 60 n = 60 Điều chỉnh tăng liều (số lần, %) 17 (28,3) 12 (20,0) >0,05 Điều chỉnh giảm liều (số lần, %) 14 (23,3) 7 (11,7) >0,05 Tổng số lần điều chỉnh (số lần, %) 31 (51,7) 19 (31,7) 0,05 3 lần (số ca, %) 2 (3,4) 1 (1,7) Nhận xét: Hầu hết đặt MNTQ thành công ngay từ lần đầu. Cả 2 nhóm đều có tỉ lệ đặt thành công tương đương nhau.
59 3.2.7. Sự hài lòng của phẫu thuật viên Bảng 3.11. Sự hài lòng của phẫu thuật viên theo VAS tính ngược Nhóm Nhóm TCI Nhóm BTĐ p Điểm VAS (n = 60) (n = 60) 8 (số ca, %) 3 (5,0) 4 (6,7) 9 (số ca, %) 3 (5,0) 10 (16,7) >0,05 10 (số ca, %) 54 (90,0) 46 (76,7) Trung bình 9,8 ± 0,5 9,7 ± 0,6 >0,05 Nhận xét: Điểm hài lòng của phẫu thuật viên ở 2 nhóm luôn đạt 8-10 điểm. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự hài lòng của phẫu thuật viên giữa 2 nhóm nghiên cứu (p>0,05).
60 3.2.8. Đánh giá mức độ đau của BN (theo VAS) Bảng 3.12. Mức độ đau của BN tại một số thời điểm nghiên cứu Nhóm Nhóm TCI Nhóm BTĐ P Thời điểm (n = 60) (n = 60) Tại phòng hồi tỉnh 1,4 ± 0,8 1,2 ± 0,9 >0,05 Tại phòng hậu phẫu 3,0 ± 0,4 2,9 ± 0,5 >0,05 Tại nhà của bệnh nhân 1,8 ± 0,5 1,8 ± 0,5 >0,05 Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm đau ở 2 nhóm tại các thời điểm nghiên cứu. Thời điểm đau nhất ở phòng hậu phẫu cũng chỉ ở mức 3. 3.2.9. Sự cố tỉnh trong gây mê, số lần điện thoại tư vấn bác sĩ và nguyện vọng gây mê lần sau Bảng 3.13. Sự cố tỉnh và nguyện vọng gây mê lần sau Nhóm TCI Nhóm BTĐ Chỉ số p (n = 60) (n = 60) Tỉnh trong gây mê 0(0) 0(0) - (số ca, %) Số lần gọi điện tư vấn 30(50,0) 40(66,7) >0,05 bác sĩ (số ca, %) Nguyện vọng gây mê lần 60(100) 60(100) - sau(số ca, %) Nhận xét: - Không có BN nào thức tỉnh trong gây mê ở cả 2 nhóm. - Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lần điện thoại tư vấn bác sĩ. - 100% BN ở cả 2 nhóm xin được gây mê nếu phải can thiệp lần sau.
61 3.2.10. Xuất viện, nằm lại qua đêm và nhập viện ngoài dự kiến Bảng 3.14. Xuất viện, nằm lại qua đêm và nhập viện lại Nhóm Nhóm TCI Nhóm BTĐ P Chỉ số (n = 60) (n = 60) Xuất viện 45 (75,0) 40 (66,7) >0,05 - Xuất viện ≤ 6 giờ (số ca,%) 19 (31,7) 12 (20,0) 0,05 Số BN nằm lại qua đêm 15 (25,0) 20 (33,3) >0,05 - Liên quan đến gây mê (số ca,%) 0 0 - Vì lý do hành chính, xã hội (số 12 (20,0) 13 (21,7) ca,%) - Liên quan đến bệnh mổ (số ca,%) 3 (5,0) 7 (11,7) Số ca nhập viện trở lại 0 0 - Nhận xét: - Số BN xuất viện trong khoảng 6 giờ đầu nhóm TCI nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BTĐ với p < 0,05. - Không có BN nào phải nằm lại qua đêm vì lý do gây mê. - Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số BN nằm lại qua đêm giữa 2 nhóm nghiên cứu. - Không có trường hợp nào nhập viện trở lại ngoài dự kiến trong vòng 72 giờ. 3.2.11. Các giá trị của gây mê propofol KSNĐĐ
62 Bảng 3.15. NĐĐ não(Ce, µg/ml) của propofol tại các thời điểm nhóm TCI Thời điểm X SD Min-Max T2: mất tri giác 1,35 ± 0,32 0,6-2,0 T3: đủ điều kiện đặt MNTQ 3,13 ± 0,44 2,3-4,0 T4: 1 phút sau đặt MNTQ 3,62 ± 0,35 2,6-4,0 T5: trước can thiệp 3,98 ± 0,28 3,0-5,0 T6: can thiệp được 1 phút 3,96 ± 0,35 3,0-5,0 T7: can thiệp được 5 phút 3,91 ± 0,38 3,0-5,0 (trong can thiệp) T8: trước kết thúc can thiệp 3,58 ± 0,48 2,0-4,0 5 phút (cuối can thiệp) T9: hồi tỉnh 1,18 ± 0,32 0,4-1,9 Nhận xét: NĐĐ tăng dần sau khởi mê, cao nhất tại T5 (trước can thiệp), sau đó giảm dần. NĐĐ khi hồi tỉnh thấp hơn NĐĐ lúc mất tri giác.
63 3.3. TÍNH AN TOÀN TRONG GÂY MÊ CỦA 2 NHÓM 3.3.1. Thay đổi tần số tim trong can thiệp Bảng 3.16. Thay đổi tần số tim Nhóm TCI Nhóm BTĐ Thời điểm p (n = 60) (n = 60) T0: nhận bệnh nhân 73,6 ± 10,5 73,2 ± 10,2 >0,05 T1: trước khởi mê 67,1 ± 7,1 66,6 ± 8,6 >0,05 T2: mất tri giác 65,9 ± 8,8 61,8 ± 7,5 0,05 T5: trước can thiệp 55,8 ± 9,9 53,9 ± 6,7 >0,05 T6: can thiệp được 1 phút 56,8 ± 10,8 55,6 ± 7,0 >0,05 T7: can thiệp được 5 phút 60,1 ± 11,2 58,9 ± 7,2 >0,05 (trong can thiệp) T8: trước khi kết thúc can thiệp 60,6 ± 11,5 59,5 ± 7,8 >0,05 5 phút (cuối can thiệp) T9: hồi tỉnh 60,6 ± 11,5 59,7 ± 8,2 >0,05 T10: trước rút MNTQ 61,3 ± 10,5 60,5 ± 8,6 >0,05 T11: sau rút MNTQ 62,4 ± 10,4 62,4 ± 7,2 >0,05 Nhậ n xét: Tần số tim 2 nhóm đều giảm từ khởi mê đến T5. Tần số tim nhóm BTĐ giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm TCI tại các thời điểm T2 và T3.
64 3.3.2. Thay đổi HATT tại các thời điểm Bảng 3.17. Thay đổi HATT Nhóm TCI Nhóm BTĐ Thời điểm p (n = 60) (n = 60) T0: nhận bệnh nhân 121,9 ± 14,0 118,7 ± 10,1 >0,05 T1: trước khởi mê 115,8 ± 12,7 111,4 ± 11,7 >0,05 T2: mất tri giác 107,4 ± 11,8 99,3 ± 9,5 0,05 T5: trước can thiệp 94,8 ± 11,7 90,6 ± 10,7 >0,05 T6: 1 phút sau can thiệp 97,5 ± 13,6 94,7 ± 11,3 >0,05 T7: 5 phút sau can thiệp 99,8 ± 12,1 97,2 ± 14,1 >0,05 (trong can thiệp) T8: 5 phút trước khi can thiệp 102,8 ± 12,4 100,6 ± 12,7 >0,05 kết thúc (cuối can thiệp) T9: hồi tỉnh 104,6 ± 13,1 102,6 ± 12,5 >0,05 T10: trước rút MNTQ 106,5 ± 11,4 104,9 ± 12,9 >0,05 T11: 1 phút sau rút MNTQ 108,8 ± 12,1 107,1 ± 10,5 >0,05 Nhậ n xét: HATT giảm dần sau khởi mê, thấp nhất tại T5 và phục hồi từ T6. HATT nhóm BTĐ giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm TCI tại các thời điểm T2 và T3.
65 3.3.3. Thay đổi HATTr tại các thời điểm Bảng 3.18. Thay đổi HATTr Nhóm TCI Nhóm BTĐ Thời điểm p (n = 60) (n = 60) T0: nhận bệnh nhân 70,8 ± 9,3 70,6 ± 9,6 >0,05 T1: trước khởi mê 68,1 ± 9,9 64,6 ± 7,8 >0,05 T2: mất tri giác 63,8 ± 9,7 57,0 ± 7,8 0,05 T5: trước can thiệp 51,8 ± 9,2 49,1 ± 6,4 >0,05 T6: 1 phút sau can thiệp 52,2 ± 8,3 50,7 ± 9,6 >0,05 T7: can thiệp được 5 phút (trong 54,1 ± 7,9 52,6 ± 8,7 >0,05 can thiệp) T8: 5 phút trước khi kết thúc 55,5 ± 10,9 54,1 ± 9,9 >0,05 can thiệp (cuối can thiệp) T9: hồi tỉnh 57,4 ± 8,9 56,1 ± 10,7 >0,05 T10: trước rút MNTQ 59,5 ± 9,5 58,4 ± 10,6 >0,05 T11: 1 phút sau rút MNTQ 60,9 ± 9,1 59,7 ± 9,7 >0,05 Nhận xét: HATTr giảm dần sau khởi mê, thấp nhất tại T5. HATTr nhóm BTĐ giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm TCI tại các thời điểm T2, T3.
66 3.3.4. Thay đổi HATB tại các thời điểm Bảng 3.19. Thay đổi HATB Nhóm TCI Nhóm BTĐ Thời điểm p (n = 60) (n = 60) T0: nhận bệnh 89,8 ± 8,8 86,6 ± 8,3 >0,05 T1: trước khởi mê 84,0 ± 9,4 80,1 7,8 >0,05 T2: mất tri giác 78,3 ± 9,3 71,1 ± 7,5 0,05 T5: trước can thiệp 66,1 ± 9,3 62,9 ± 7,1 >0,05 T6: 1 phút sau can thiệp 67,3 ± 9,3 65,4 ± 9,6 >0,05 T7: can thiệp được 5 phút sau 69,3 ± 8,5 67,5 ± 9,9 >0,05 (trong can thiệp) T8: 5 phút trước khi kết thúc 71,3 ± 11,7 69,6 ± 10,1 >0,05 can thiệp (cuối can thiệp) T9: hồi tỉnh 73,1 ± 9,6 71,6 ± 10,4 >0,05 T10: trước rút MNTQ 75,2 ± 9,7 73,9 ± 10,8 >0,05 T11: 1 phút sau rút MNTQ 76,9 ± 9,6 75,5 ± 9,3 >0,05
67 mmHg 100 TCI BTĐ 90 80 70 60 50 40 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 Thời đ iểm Biểu đồ 3.1. Thay đổi HATB tại các thời điểm Nhận xét: - HATB giảm từ sau khởi mê và giảm nhiều nhất tại T5. - HATB nhóm BTĐ giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm TCI tại các thời điểm T2, T3.
68 3.3.5. Sử dụng ephedrin, atropin và dịch truyền Bảng 3.20. Sử dụng atropin, ephedrin và dịch truyền Nhóm Nhóm TCI Nhóm BTĐ p Sử dụng (n = 60) (n = 60) Ephedrin Số ca hạ huyết áp (%) 18 (30,0) 30 (50,0) 0,05 Liều ephedrin trung bình (mg) 3,2±0,5 3,6±0,8 >0,05 Atropin Có (số ca, %) 7 (11,7) 12 (20,0) >0,05 Không (số ca, %) 53 (88,3) 48 (80,0) Dịch truyền(ml) Trong can thiệp 503,3 ± 18,1 520,8 ± 79,9 Hậu phẫu 908,3 ± 152,4 937,5 ± 135,2 >0,05 Nhận xét: - Số BN phải sử dụng ephedrin nhóm BTĐ nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm TCI với p< 0,05. - Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sử dụng atropin giữa 2 nhóm nghiên cứu. - Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về lượng dịch truyền trong và sau can thiệp giữa 2 nhóm nghiên cứu.
69 3.3.6. Thay đổi SpO2 tại các thời điểm % 102 TCI BTĐ 101 100 99 98 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 Thời điểm Biểu đồ 3.2. Thay đổi SpO2 tại các thời điểm Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ bão hòa oxy ở máu ngoại biên giữa 2 nhóm nghiên cứu ở mọi thời điểm can thiệp. Không có thời điểm nào độ bão hòa oxy xuống dưới 98%.
70 3.3.7. Thay đổi EtCO2 tại các thời điểm mmHg 50 TCI BTĐ 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 T4 T5 T6 T7 T8 T9 Thời điểm Biểu đồ 3.3. Thay đổi EtCO2 tại các thời điểm Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về NĐ CO2 cuối thì thở ra giữa 2 nhóm nghiên cứu. Không có thời điểm nào NĐ CO2 cuối thì thở ra vượt quá 45 mmHg.
71 3.3.8. Áp lực trung bình và áp lực dò đường thở Bảng 3.21. Áp lực trung bình và áp lực dò đường thở (cmH2O) Nhóm Nhóm TCI Nhóm BTĐ p Chỉ số (n=60) (n=60) Áp lực trung bình đường thở (cmH2O) X SD 19,1±0,8 19,1±0,9 >0,05 Min-Max 18-20 17-20 Áp lực dò đường thở (cmH2O) X SD 31,8 ± 2,2 32,1 ± 2,5 >0,05 Min-Max 27-35 25-36 Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về áp lực đường thở trung bình và áp lực dò khí giữa 2 nhóm nghiên cứu. Áp lực đường thở 2 nhóm luôn ≤ 20 cmH2O. Áp lực dò khí 2 nhóm luôn < 40 cmH2O. 3.3.9. Tác dụng không mong muốn của MNTQ Bảng 3.22. Tác dụng không mong muốn của đặt MNTQ Tác dụng không mong muốn Số ca (n = 120) Tỷ lệ % Chảy máu, rớm máu niêm mạc miệng 10 8,3 Đau họng, khàn tiếng, khó nuốt 0 0 Trào ngược, hít sặc 0 0 Chướng bụng, căng dạ dày 0 0 Nhận xét: Chỉ ghi nhận tai biến chảy máu, rớm máu niêm mạc miệng. Không thấy các tai biến và biến chứng khác.
72 3.3.10. Điểm OAA/S khi về phòng hồi tỉnh Bảng 3.23. Điểm OAA/S Nhóm Nhóm TCI Nhóm BTĐ p Điểm OAA/S (n = 60) (n = 60) 3 điểm (số ca, %) 5 (8,3) 5 (8,3) 4 điểm (số ca, %) 22 (36,7) 36 (60,0) <0,05 5 điểm (số ca, %) 33 (55,0) 19 (31,7) Trung bình 4,5 ± 0,7 4,2 ± 0,6 <0,05 Số ca không qua phòng hồi tỉnh (%) 17 (28,3) 8 (13,3) <0,05 Nhận xét: - Điểm hồi tỉnh nhóm TCI cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BTĐ với p<0,05. - Số ca không qua phòng hồi tỉnh nhóm TCI nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BTĐ với p<0,05.
73 3.3.11. Các biến chứng khác ở hậu phẫu Bảng 3.24. Các biến chứng ở hậu phẫu Nhóm TCI Nhóm BTĐ p Biến chứng (n = 60) (n = 60) Suy hô hấp 0 3 (5,0) >0,05 (SpO2 25 lần/ phút, tăng tiết đờm nhớt phải hút, kê gối, bóp bóng) Chóng mặt 1 (1,7) 1 (1,7) >0,05 Mất định hướng 0 0 - Run 3 (5,0) 2 (3,3) >0,05 Đau đường tiểu 15 (25,0) 19 (31,7) >0,05 Bí tiểu (sau khi đã chườm nóng 4 (6,7) 3 (5,0) >0,05 không hiệu quả) Nôn 1 (1,7) 0 >0,05 Nhận xét: Có 3 ca suy hô hấp ở nhóm BTĐ tại phòng hậu phẫu. Các biến chứng khác chủ yếu là đau đường tiểu. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các biến chứng ở phòng hậu phẫu giữa 2 nhóm nghiên cứu.
74 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ CAN THIỆP 4.1.1. Đặc điểm BN 4.1.1.1. Giới, tuổi, cân nặng và BMI Về giới: Không có sự khác biệt về giới giữa 2 nhóm nghiên cứu. Tỉ lệ nam/nữ của 2 nhóm theo thứ tự TCI/BTĐ là 33/27 và 32/28. Các nghiên cứu ngoài nước cũng cho thấy nam nhiều hơn nữ ở nhóm bệnh này [10], [64]. Về tuổi: cả 2 nhóm đều có tuổi trung bình khoảng 45-46 tuổi, không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê. Đây là nhóm tuổi trung niên khỏe mạnh, phù hợp với các can thiệp ngoại khoa ngoại trú (bảng 3.1). Hiện nay, tuổi của BN ngoại trú đang có xu hướng tăng lên [25], [37], [75]. Taylo và cộng sự chọn các BN đến 78 tuổi trong nghiên cứu về phẫu thuật niệu quản nội soi. D. Russell [114] chọn các BN có độ tuổi lên đến 83. Kailash Bhatia và cộng sự ở Anh (2012) khẳng định không giới hạn tuổi cho PTNT [82]. Tuy nhiên, để thực sự an toàn, các tác giả vẫn khuyên nên chọn những BN không quá 70 tuổi. Ủy ban châu Âu về vấn đề sức khoẻ và chính sách xã hội (2006) với sự bảo trợ của Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã quy định tuổi cho PTNT là không quá 70 [46]. Ở nước ta, tác giả Bùi Ích Kim [16] cũng lấy 70 tuổi cho giới hạn lớn nhất. Chúng tôi chỉ lựa chọn những BN từ 16 tuổi trở lên, vì lứa tuổi này đủ trưởng thành để hiểu biết và hợp tác sau mổ. Về cân nặng: cân nặng 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, theo thứ tự TCI/BTĐ là 58,6±8,6 kg và 58,9±9,2 kg. H. Khouadja và cộng sự (2014) [85] nghiên cứu về propofol trên các BN có cân nặng trung bình
75 68,2 kg. Như vậy, cân nặng trung bình của các BN Châu Âu lớn hơn đáng kể so với các BN Việt Nam. Chỉ số khối cơ thể BMI được các chuyên gia đánh giá là chỉ số quan trọng trong gây mê. BMI > 25 kg/m2 được cho là thừa cân. Tuy nhiên chúng tôi chỉ loại trừ các BN có BMI>30 mà thôi. Các BN này thường kèm theo các nguy cơ về bệnh chuyển hóa, nội tiết, tim mạch và cả các nguy cơ về bản thân cuộc phẫu thuật và tiềm ẩn các nguy cơ kiểm soát đường thở khó. BN béo phì đặt ra những thách thức lớn với cả phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê. Đặc biệt là vấn đề kiểm soát đường thở sẽ khó khăn. Các BN này rất dễ giảm độ bão hòa oxy do dự trữ phổi kém [57]. Nhưng các tiêu chuẩn về BMI cho PTNT ngày nay cũng đã có những thay đổi. Bệnh viện Royal College of Surgeons (Anh) chỉ cân nhắc BMI khi chỉ số ấy lớn hơn 35 kg/m2. Thậm chí bệnh viện Torbay không loại trừ PTNT với các tiêu chuẩn đơn độc chỉ liên quan đến BMI [57]. Năm 2008, tạp chí gây mê Anh công bố kết quả nghiên cứu 10.780 BN đã được phẫu thuật tại bệnh viện Torbay. Trong đó 258 BN (2,4%) có BMI > 35 kg/m2, gồm nhiều chuyên khoa khác nhau đã được tiến hành gây mê phẫu thuật ngoại trú. Kết quả cho thấy không có bất kỳ một sự gia tăng có ý nghĩa nào trong nhập viện ngoài dự kiến cũng như các biến chứng sau mổ [57]. Tác giả kết luận: “chúng tôi cảm nhận rằng, béo phì đơn thuần không nên là một tiêu chuẩn loại trừ của PTNT”. Trong nghiên cứu của chúng tôi, BMI trung bình không có sự khác biệt giữa 2 nhóm: 22,7±2,9 kg/m2 và 22,7±2,8 kg/m2 theo thứ tự TCI/BTĐ, không vượt quá 25 kg/m2, là giới hạn an toàn được các bác sĩ gây mê đồng thuận. 4.1.1.2. ASA và Mallampati Về ASA: chúng tôi chỉ chọn các BN có ASA I, II. Với các BN này, sự chuyển hóa và đào thải thuốc mê tĩnh mạch cơ bản tuân thủ theo những
76 nguyên tắc dược động học của nó [71]. Đây cũng là những tiêu chí lựa chọn cơ bản của Hiệp hội PTNT quốc tế (IAEA) và Hội gây mê hồi sức Mỹ (ASA) [46]. Giống như tuổi tác, với sự tiến bộ của gây mê và phẫu thuật ít xâm lấn, người ta đang mở rộng PTNT cho những BN có ASA lớn hơn. Các nghiên cứu cho thấy, các nguy cơ của PTNT không hoàn toàn là tuổi tác hay các nguy cơ gây mê mà là việc lựa chọn BN. Với những BN không hoàn toàn khỏe mạnh thì một câu hỏi được đặt ra là liệu việc nhập viện trước và sau phẫu thuật có cải thiện sự suy giảm chức năng sẵn có của họ hay không? Nếu câu trả lời là không thì những BN đó hoàn toàn có thể mổ ngoại trú được [46]. Về Mallampati: trong nghiên cứu của chúng tôi, có những BN được đánh giá Mallampati III và IV, được xác định là sẽ khó khăn trong đặt NKQ. Tuy nhiên, với MNTQ, hầu hết chúng tôi vẫn thành công ngay từ những lần đặt đầu tiên, không có trường hợp nào phải sử dụng đến ống NKQ (bảng 3.2). 4.1.2. Đặc điểm về can thiệp 4.1.2.1. Vị trí sỏi niệu quản Bảng 3.3. cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về vị trí sỏi giữa 2 nhóm nghiên cứu. Trong 120 ca tán sỏi nội soi ở cả 2 nhóm, 74 trường hợp là tán sỏi đoạn 1/3 dưới (61,7%), 43 trường hợp tán sỏi đoạn 1/3 giữa (35,7%), còn lại 3 trường hợp (2,5%) là tán sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên. Kết quả trên cũng cho thấy nhóm bệnh sỏi tiết niệu là rất phổ biến [64]. Taylo và cộng sự [129] báo cáo 63 quy trình nội soi niệu quản được thực hiện trên 56 BN thì có đến 54 quy trình là nội soi tán sỏi (96%). Các trường hợp còn lại là đặt stent và nội soi chẩn đoán. Bromwich (2007) [43] gây mê MNTQ cho 64 BN phẫu thuật tiết niệu ngoại trú, trong đó 32 ca (50%) là tán sỏi niệu quản 1/3 giữa, 13 ca (20%) là tán sỏi niệu quản 1/3 dưới và bể thận,
77 19 ca còn lại (30%) là nội soi chẩn đoán. 70% trường hợp trong nghiên cứu này là nội soi tán sỏi. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu trên. Thực tế thì tại bệnh viện Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, nhu cầu về PTNT rất lớn. Chúng tôi lựa chọn tán sỏi niệu quản vì đây là các can thiệp bề mặt, sử dụng được các đường tự nhiên nên ít xâm lấn, ít gây chảy máu và có thể kiểm soát đau bằng đường uống [8], [9]. Wills TE, Burns JR [137] từ những năm cuối của thế kỷ XX đã dự đoán các quy trình nội soi niệu quản là những quy trình ngoại trú. Và nay, chuyên khoa tiết niệu là một trong những chuyên khoa có nhiều quy trình ngoại trú nhất [9]. 4.1.2.2. Thời gian gây mê, thời gian can thiệp Kết quả ở bảng 3.4 cho thấy thời gian gây mê và thời gian can thiệp trung bình ở 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Vì phải có thời gian chuẩn bị gồm vệ sinh vùng mổ, trải xăng, lắp các hệ thống máy tán sỏi nên thời gian gây mê lâu hơn thời gian can thiệp: 40,7±17,6 phút so với 25,8±17,4 phút và 41,8±15,9 phút so với 24,8±16,1 phút theo thứ tự TCI/BTĐ. Kết quả này cũng phù hợp với thời gian trung bình tán sỏi niệu quản nội soi trong nghiên cứu của Taylo [129] là 21 phút. Aatif Hassan Shaikh và cộng sự [25] cần thời gian lâu hơn: 41,4 phút cũng với các loại can thiệp trên. Cũng nghiên cứu về phẫu thuật tiết niệu ngoại trú, Bromwich [43] chọn các ca mổ không lâu hơn 120 phút. Saudi Journal of Anesthesia [126] hướng dẫn nên chọn các phẫu thuật trong vòng một giờ. Paul F. White [108] thì đề nghị PTNT nên có thời gian mổ < 90 phút. Jean Wong và cộng sự [77] chọn các ca mổ lâu đến 165 phút. Như vậy, vấn đề thời gian trong PTNT tương đối linh hoạt. Nó không là một yếu tố độc lập mà luôn được nhìn tổng quát trong nhiều yếu tố khác.
78 Các chỉ định của MNTQ và gây mê propofol KSNĐĐ cũng nhấn mạnh nên tiến hành trên những phẫu thuật ngắn, xuất viện trong ngày [5], [42]. Vì vậy, hầu hết các tổ chức và tác giả đều nhìn nhận PTNT chỉ nên giới hạn trong khoảng tối đa là 2 giờ [16]. 4.2. HIỆU QUẢ VÔ CẢM 4.2.1. Điểm PRST Trong gây mê lâm sàng, có thể nói đánh giá độ mê theo bảng điểm PRST của Evans là xương sống của một cuộc vô cảm. PRST đánh giá mức độ mê dựa vào sự thay đổi của mạch, HA, sự tiết mồ hôi và nước mắt[61]. Trong đó, 2 yếu tố mạch và HA đóng vai trò quan trọng hơn cả vì nó thay đổi gần như đồng bộ với mức độ đau của BN. Mặc dù ngày nay đã có nhiều phương tiện theo dõi độ mê hữu hiệu mang tính khách quan hơn như BIS, entropy [2], [77] nhưng không phải phòng mổ nào cũng được trang bị những phương tiện như trên. Vì vậy đánh giá độ mê theo PRST của Evans vẫn được áp dụng rộng rãi. Nó đòi hỏi người gây mê phải nhanh nhạy, kinh nghiệm, luôn chủ động và suy đoán giỏi. Sự suy đoán đặt ra khi có những thời điểm mạch nhanh, HA tăng nhưng chưa hẳn BN bị thiếu độ mê. Ví dụ như BN có thiếu khối lượng tuần hoàn hay không, có dùng atropin hay buscopan (là những thuốc gây mạch nhanh) hay không. Ngược lại, khi kích thích các phản xạ phó giao cảm mà BN mê không đủ sâu sẽ gây mạch chậm, hạ HA dễ nhầm với gây mê quá sâu. Tất cả các BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều khỏe mạnh và được chuẩn bị kỹ lưỡng, không có thiếu khối lượng tuần hoàn, không mất máu trong mổ, không tiền mê với atropin, và đặc biệt không sử dụng giãn cơ nên các yếu tố làm sai lệch khi đánh giá điểm PRST gần như không có. Vì thế chúng tôi hoàn toàn tin tưởng vào cách đánh giá của mình.
79 Bảng 3.5 cho thấy độ mê theo PRST ở 2 nhóm đều rất thấp, không có thời điểm nào điểm PRST ≥ 3, chứng tỏ cả 2 nhóm đều kiểm soát đau hiệu quả.Tại thời điểm T3, T4, T5 điểm PRST nhóm BTĐ nhỏ hơn nhóm TCI có ý nghĩa thống kê. Điều này được lý giải vì nhóm BTĐ bơm liên tục với tốc độ không đổi, do đó NĐ thuốc trong huyết tương sẽ tăng dần theo thời gian, trong khi nhóm TCI bơm thuốc với xu hướng chậm dần để giữ NĐ thuốc trong huyết tương không đổi [103]. Trong những ca mổ lớn, khi BN có dấu hiệu đau (điểm PRST ≥ 3), các tác giả thường thêm liều bolus fentanyl tĩnh mạch, sau đó mới tăng liều thuốc mê, hoặc cho đồng thời cả hai thuốc trên [65]. Vì các ca tán sỏi thường ngắn, chỉ 24-25 phút, ít xâm lấn, nên chúng tôi chỉ cần tăng NĐ thuốc mê tĩnh mạch. Theo tính toán của chúng tôi, liều fentanyl trước đó cơ bản chưa hết tác dụng, propofol có thời gian tác dụng ngắn, nên cho vào cuối cuộc can thiệp là hợp lý. Như vậy chúng tôi cũng hạn chế được liều á phiện, tránh được các tác dụng phụ như nôn và bí tiểu ở hậu phẫu, đồng thời cũng rút ngắn hơn được thời gian hồi tỉnh của BN. 4.2.2. Các chỉ tiêu về thời gian (Bảng 3.6) 4.2.2.1. Thời gian mất tri giác Với cách tiến hành như trên, thời gian mất tri giác ở nhóm BTĐ nhanh hơn nhóm TCI có ý nghĩa thống kê: 39,7±9,1 giây so với 45,3±6,6 giây (p<0,001). Vì nhóm BTĐ, dù bơm chậm 20 ml trong 30 giây thì tốc độ truyền cũng đã đạt 2400 ml/giờ. Trong khi máy TCI chế độ bơm nhanh nhất cũng chỉ đạt 1200 ml/giờ. Chế độ bơm trong TCI là chậm dần trong khi máy BTĐ lại bơm với tốc độ không đổi do đó thời gian mất tri giác nhóm BTĐ nhanh hơn nhóm TCI [17]. Khởi mê bằng propofol, Gilles [65] thấy thời gian mất tri giác là 58,4 giây khi bơm thuốc trong 80 giây. Nhưng bơm nhanh trong 20 giây thì thời
80 gian đó chỉ là 30,8 giây. Như vậy, thời gian mất tri giác thay đổi tùy tốc độ bơm nhanh hay chậm của người gây mê. Ngoài ra, nó còn phụ thuộc vào các thuốc tiền mê phối hợp nữa [104]. Kết quả của chúng tôi nhanh hơn một số tác giả khác, vì sử dụng kỹ thuật khởi mê nhanh với NĐĐ huyết tương khởi mê là 6 µg/ml. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Servin và cộng sự [122], thời gian mất tri giác nhóm BTĐ nhanh hơn nhóm TCI có ý nghĩa thống kê: 61±31 giây so với 71±54 giây. Kết quả của chúng tôi cũng tương đương với kết quả của Sreevastava [124] khi so sánh khởi mê propofol giữa TCI và BTĐ. Gustavo [69] gây mê propofol phối hợp fentanyl lại thấy thời gian mất tri giác nhóm TCI nhanh hơn: 54±13 giây so với 77±17 giây của nhóm BTĐ. D. Russell [114] với tiền mê temazepam và fentanyl cũng cho kết quả tương tự: 55 giây so với 77 giây. Có lẽ các tác giả trên cài đặt NĐĐ huyết tương cao để đạt được sự khởi mê nhanh. Một số kết quả khác: Laszlo [92] khởi mê propofol với NĐĐ não 5 µg/ml cho thời gian mất tri giác là 57,4±11,2 giây. Watson và cộng sự [136] đặt NĐĐ 4-6 µg/ml, tiền mê với morphine 10 mg cho thời gian mất tri giác là 67±20 giây. Chúng tôi cũng nhận thấy thấy thời gian mất tri giác giảm ở những BN lớn tuổi, phù hợp với nghiên cứu của Olmos và cộng sự [104]. Như vậy, các kết quả có khác biệt do cách lựa chọn BN, phối hợp thuốc và cách tiến hành khác nhau.Về lý thuyết, thời gian mất tri giác của propofol (không có tiền mê) là 30,8-40 giây [133]. Các nghiên cứu so sánh TCI propofol với BTĐ ở trong nước cũng cho thời gian mất tri giác tương đối khác nhau: Châu Thị Mỹ An và cộng sự [1]: 75,5±47,5 giây so với 89,1±36,9 giây (nhóm TCI nhanh hơn); Nguyễn Quốc Khánh và cộng sự [13] lại thấy nhóm TCI chậm hơn: 53,06±4,83 giây so với
81 47,20±7,76 giây. So với khởi mê sevoran, Hoàng Văn Bách [2] thấy nhóm TCI propofol nhanh hơn có ý nghĩa thống kê: 95,87 ±23,94 giây so với 127,3±38,4 giây. Phạm Văn Hùng và cộng sự [12] cài đặt NĐĐ huyết tương 6 µg/ml cho kết quả 72,8±33,4 giây. Các phân tích trên cho thấy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của nhiều tác giả trong và ngoài nước. 4.2.2.2. Thời gian đủ điều kiện đặt MNTQ Thời gian đủ điều kiện đặt MNTQ nhóm BTĐ cũng nhanh hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm TCI: 3,9±0,8 phút so với 4,4±0,7 phút (p<0,001). Vì không dùng giãn cơ nên kết quả của chúng tôi lâu hơn các nghiên cứu khác. D. Russell và cộng sự [114] chỉ phải chờ 114 giây (nhóm TCI) và 132 giây (nhóm BTĐ) để đặt MNTQ. Tác giả không chi tiết cách cài đặt NĐĐ. Có 2 khả năng: một là NĐĐ phải khá cao, hai là temazepam rất hiệu quả khi được uống trước khởi mê. Hoặc cả hai yếu tố đó tác dụng tương hỗ giúp nhanh chóng đạt được điều kiện đặt MNTQ như trên. Trên thế giới, hầu hết các vô cảm cho can thiệp tiết niệu đều sử dụng MNTQ và không dùng giãn cơ [48], [53], [62], [79]. Phương pháp này cũng được áp dụng cho các phẫu thuật chỉnh hình và tai mũi họng [67], [109]. Peak và cộng sự [110] không sử dụng giãn cơ cho các phẫu thuật vùng chậu mà không gặp bất cứ một trở ngại nào. Thông thường, khởi mê bằng propofol luôn nhanh hơn khởi mê hô hấp, và thời gian chờ để đặt MNTQ thì nhanh hơn thời gian chờ để đặt NKQ [26]. Tuy nhiên, cùng một tác nhân khởi mê, nếu có tiền mê thì thời gian đủ điều kiện đặt MNTQ sẽ giảm đi đáng kể. Mary và Donal [96] phải chờ 60 giây khi dùng liều propofol 2,5 mg/kg, nhưng khi tăng liều lên 3mg thì thời gian chờ chỉ còn 39±9 giây mà thôi.
82 Gây mê với propofol, Kwong và cộng sự [89] cho biết việc đặt MNTQ dễ dàng và rất ít phản xạ ho do tính năng giãn cơ hàm và làm mất phản xạ vùng hầu họng. Bulow và cộng sự [44] thậm chí còn đề nghị không dùng giãn cơ, chỉ phối hợp propofol với một thuốc giảm đau họ á phiện và xịt lidocaine tại chỗ là đạt yêu cầu. Khởi mê bằng sevofluran cho trẻ em không dùng giãn cơ, Nguyễn Trung Hậu và cộng sự [11] cần 6,86±2,34 phút để đặt MNTQ.Trong khi đó, khởi mê bằng propofol KSNĐĐ có tiền mê và dùng giãn cơ, Phạm Văn Hùng chỉ mất 77±26 giây, nhanh hơn rất nhiều so với kết quả của nghiên cứu trên. 4.2.2.3. Thời gian hồi tỉnh Thời gian hồi tỉnh có ý nghĩa rất quan trọng trong gây mê ngoại trú. David [56] nhấn mạnh chất lượng hồi tỉnh tốt phải đồng nghĩa với thời gian hồi tỉnh ngắn. Theo Heath RJ và cộng sự [71], ở những BN ASA I, II, nếu truyền tĩnh mạch propofol 9 mg/kg cân nặng trong 25-30 phút thì cần 15-20 phút để hồi tỉnh. Nếu truyền liều < 6 mg/kg cân nặng thì thời gian đó chỉ còn dưới 10 phút. Phối hợp propofol – fentanyl với tiền mê midazolam, Gustavo và cộng sự [69] cho kết quả thời gian hồi tỉnh nhóm TCI là 7,2±2,7 phút, ngắn hơn nhiều so với nhóm BTĐ: 12,7±5,2 phút. Kết quả của chúng tôi là 13,9 ± 5,4 phút (nhóm TCI) và 17,8±8,6 phút (nhóm BTĐ), phù hợp với nghiên cứu của tác giả trên. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với một nghiên cứu mẫu lớn, đa trung tâm trên 562 BN có thời gian mổ từ 6 - 560 phút, tuổi từ 12-85 cho thấy nhóm TCI có thời gian hồi tỉnh sớm hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BTĐ: 13,8 phút so với 15,4 phút [122]. Nagata O. [102] áp dụng gây mê propfol KSNĐĐ cho mổ thần kinh có thời gian hồi tỉnh là 18 phút. Các cuộc mổ này tuy kéo dài nhưng thường có
83 giai đoạn cuối cuộc mổ một cách rõ ràng. Tức là có giai đoạn giảm liều thuốc mê, nên thời gian hồi tỉnh không quá dài so với thời gian truyền thuốc. Cũng gây mê propofol KSNĐĐ có sự hướng dẫn của narcotrend (một dạng theo dõi sóng điện não) cho các phẫu thuật kéo dài 1 giờ, Sascha Kreuer và cộng sự [116] thấy thời gian hồi tỉnh nhóm nghiên cứu ngắn hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng: 3,4±2,2 phút so với 9,3±5,2 phút. Colt DK Sreevastava [124] lại cho kết quả thời gian hồi tỉnh nhóm TCI dài hơn nhóm BTĐ. Tuy nhiên tác giả vẫn khẳng định hệ thống TCI là tương lai của của gây mê tĩnh mạch toàn diện. Đánh giá về mặt hồi tỉnh giữa remifentanil với fentanyl khi phối hợp với TCI propofol cho các phẫu thuật ngắn, Demet Coskun và cộng sự (2010) [58] thấy nhóm remifentanil tỉnh nhanh hơn có ý nghĩa so với nhóm fetanyl: 4,6 phút so với 6,7 phút. Các nghiên cứu trong nước cũng đều cho thời gian hồi tỉnh nhóm TCI ngắn hơn có ý nghĩa so với nhóm BTĐ [1], [13]. So sánh với thuốc mê hô hấp, các kết quả nghiên cứu tương đối khác nhau. Song và cộng sự [123] thấy hồi tỉnh nhóm propofol chậm hơn. Picard [111] và Watson [136] lại không thấy sự khác biệt về thời gian hồi tỉnh giữa 2 nhóm. Chúng tôi không ghi nhận một trường hợp nào giãy giụa khi tỉnh mê ở cả 2 nhóm. Mặc dù thuốc mê hô hấp tỉnh nhanh hơn, nhưng cũng chỉ trong pha đầu của thời kỳ hậu phẫu (2 giờ đầu). Khoảng thời gian sau đó thì hoàn toàn giống nhau. BN dùng thuốc mê hô hấp thường hay bị đau đầu, nôn và ảo giác. Các nghiên cứu cũng không thấy có sự khác biệt về thời gian bắt đầu ăn uống và xuất viện giữa 2 nhóm. 4.2.2.4. Thời gian nằm phòng hồi tỉnh Thời gian nằm hồi tỉnh phụ thuộc nhiều vào thuốc lựa chọn và kỹ thuật gây mê. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các BN ra hồi tỉnh cơ bản có mạch,