›
›

Luận án Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, yếu tố nguy cơ và một số tác nhân vi khuẩn của viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh tại Bệnh viện nhi trung ương

pdf 166 trang ngocly 60
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, yếu tố nguy cơ và một số tác nhân vi khuẩn của viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh tại Bệnh viện nhi trung ương", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_an_dac_diem_dich_te_hoc_lam_sang_yeu_to_nguy_co_va_mot.pdf

Nội dung text: Luận án Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, yếu tố nguy cơ và một số tác nhân vi khuẩn của viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh tại Bệnh viện nhi trung ương

  1. BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG LÊ KIẾN NGÃI LÊ KIẾN NGÃI ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ MỘT SỐ TÁC NHÂN VI KHUẨN CỦA VIÊM PHỔI THỞ MÁY TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI, 2016
  2. BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG LÊ KIẾN NGÃI LÊ KIẾN NGÃI ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ MỘT SỐ TÁC NHÂN VI KHUẨN CỦA VIÊM PHỔI THỞ MÁY TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG Chuyên ngành: DỊCH TỄ HỌC Mã số: 62.72.01.17 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. GS.TS. PHẠM NGỌC ĐÍNH 2. PGS.TS. KHU THỊ KHÁNH DUNG HÀ NỘI, 2016
  3. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa có ai từng công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào. Hà Nội, ngày 28 tháng 03 năm 2016 Nghiên cứu sinh Lê Kiến Ngãi Lê Kiến Ngãi
  4. LỜI CẢM ƠN Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc em xin được bầy tỏ lời cảm ơn chân thành tới các thầy, cô hướng dẫn: GS.TS. Phạm Ngọc Đính và PGS.TS. Khu Thị Khánh Dung, thầy và cô đã luôn sâu sát, động viên và dành nhiều thời gian quý báu ân cần hướng dẫn cho em trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Lời cảm ơn sâu sắc xin được gửi đến các thầy, các cô, các cán bộ, viên chức của Khoa Sau đại học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã tạo mọi điều kiện và quan tâm giúp đỡ chúng tôi trong suốt quá trình học tập. Em xin chân thành cảm ơn các thầy, các cô, các nhà khoa học đã tham gia góp ý, giúp đỡ em trong Hội đồng xét tuyển nghiên cứu sinh, Hội đồng thông qua đề cương, các hội đồng chuyên đề tiến sỹ, Hội đồng đánh giá luận án cấp cơ sở và Hội đồng đánh giá luận án cấp Viện đã dành nhiều thời gian quan tâm, góp ý, chỉ bảo để em hoàn thành bản luận án tốt nhất Lời cảm ơn đặc biệt xin được bày tỏ đến PGS.TS. Lê Thanh Hải Giám đốc Bệnh viện cùng Ban Giám đốc và lãnh đạo các khoa, phòng của Bệnh viện Nhi Trung ương đã cho cơ hội và tạo điều kiện tốt nhất để chúng tôi hoàn thành khóa học và hoàn thành luận án. Xin bày tỏ lời cảm ơn tới lãnh đạo và các đồng nghiệp Khoa Sơ sinh đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi trong một năm thu thập số liệu cũng như toàn bộ quá trình nghiên cứu. Xin chân thành cảm ơn lãnh đạo và đồng nghiệp Khoa Vi Sinh đã phối hợp thực hiện các xét nghiệm trong nghiên cứu. . Chúng tôi xin ghi nhận và cảm ơn các trẻ bệnh đã tham gia nghiên cứu. Chính hình ảnh các cháu tử vong do mắc viêm phổi thở máy đã thôi thúc chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. Xin cảm ơn các đồng nghiệp Khoa Kiểm soát Nhiễm khuẩn đã chia sẻ công việc, sát cánh cùng chúng tôi triển khai nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Xin chân thành cảm ơn tất cả các anh, chị em bạn bè, các đồng nghiệp đã quan tâm, động viên giúp chúng tôi có thêm động lực hoàn thành luận án. Cuối cũng nhưng không phải là ít nhất, con xin được đa tạ tâm đức của tổ tiên, công sinh thành, dưỡng dục của cha, mẹ. Xin được cảm ơn đại gia đình đặc biệt là vợ và các con đã động viên và chia sẻ mọi mặt trong suốt cả quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 28 tháng 3 năm 2016 Lê Kiến Ngãi
  5. MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn bệnh viện 3 1.1.1. Một số khái niệm, thuật ngữ và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện 3 1.1.2. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp 5 1.1.3. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện. 7 1.2. Tổng quan về viêm phổi thở máy. 8 1.2.1. Khái niệm về viêm phổi thở máy. 8 1.2.2. Chẩn đoán viêm phổi thở máy. 9 1.2.3. Tác nhân vi sinh gây viêm phổi thở máy. 19 1.2.4. Một số đặc điểm nhạy, kháng với kháng sinh của tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi thở máy 21 1.3. Một số đặc điểm của viêm phổi thở máy và các yếu tố nguy cơ. 23 1.3.1. Một số đặc điểm về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của viêm phổi thở máy 23 1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi thở máy. 28 1.4. Một số đặc điểm sinh lý và bệnh lý thời kỳ sơ sinh. 32 1.4.1. Khái niệm sơ sinh. 32 1.4.2. Một số đặc điểm sinh lý thời kỳ sơ sinh . 32 1.4.3. Một số đặc điểm sinh lý liên quan đến nhiễm khuẩn đường hô hấp ở trẻ sơ sinh 32 1.4.4. Một số đặc điểm bệnh lý liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ sơ sinh 33
  6. 1.5. Viêm phổi thở máy và các yếu tố nguy cơ tại các đơn vị hồi sức nhi. 33 1.6. Viêm phổi thở máy và các yếu tố nguy cơ tại các đơn vị hồi sức sơ sinh. 35 1.7. Kiểm soát và phòng ngừa viêm phổi thở máy. 35 1.7.1. Nguồn chứa, nơi cư trú và phương thức lây truyền của vi sinh vật gây viêm phổi thở máy. 35 1.7.2. Các biện pháp kiểm soát và phòng ngừa viêm phổi thở máy. 37 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1. Địa điểm nghiên cứu. 43 2.2. Thời gian nghiên cứu. 43 2.3. Đối tượng nghiên cứu 43 2.3.1. Quần thể nghiên cứu: 43 2.3.2. Tiêu chuẩn lựa chọn 43 2.3.3. Tiêu chuẩn loại trừ 43 2.3.4. Một số định nghĩa/khái niệm có liên quan 43 2.4. Phương pháp nghiên cứu 45 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu áp dụng cho mục tiêu 1 và 3 45 2.4.2. Thiết kế nghiên cứu áp dụng cho mục tiêu 2 45 2.4.3. Tiêu chuẩn xác định ca bệnh 46 2.4.4. Tiêu chuẩn chọn nhóm đối chứng 49 2.4.5. Cách chọn đối tượng vào nghiên cứu 49 2.4.6. Sơ đồ tóm tắt thiết kế nghiên cứu. 51 2.4.7. Các biến số và chỉ số nghiên cứu 51 2.5. Một số kỹ thuật nghiên cứu 57 2.5.1.Chẩn đoán lâm sàng: 57 2.5.2. Một số kỹ thuật chẩn đoán cận lâm sàng. 57 2.5.3. Thu thập bệnh phẩm. 57 2.5.4. Xét nghiệm vi sinh. 57 2.5.5. Kỹ thuật thu thập dữ liệu. 58 2.6. Kỹ thuật khắc phục sai số và nhiễu 58
  7. 2.7. Phân tích và xử lý số liệu 58 2.8. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 59 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. 60 3.1.1. Đặc điểm giới tính, số ngày tuổi và địa chỉ của trẻ bệnh 60 3.1.2. Đặc điểm tuổi thai và cân nặng lúc sinh của trẻ bệnh 61 3.2. Tỷ lệ mới mắc, tỷ suất mật độ mới mắc và một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng của viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh. 62 3.2.1. Các đặc điểm lúc sinh và tình trạng lúc nhập viện của trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy. 62 3.2.2. Một số đặc điểm dịch tễ học khác của 151 trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy 67 3.2.3. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh . 70 3.2.4. Tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh có viêm phổi thở máy tại Bệnh viện Nhi Trung ương 72 3.3. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 73 3.3.1. Các yếu tố cá thể của trẻ sơ sinh bệnh nặng phải thở máy 74 3.3.2. Các yếu tố về đặc điểm bệnh lý trước nhập viện và lúc nhập viện 75 3.3.3. Các yếu tố trong chăm sóc và điều trị tại bệnh viện 76 3.3.4. Kết quả phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ của viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh 80 3.4. Đặc điểm cơ cấu thành phần và tính kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp ở trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy. 82 3.4.1. Thành phần tác nhân vi khuẩn thường gặp phân lập được ở trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy. 82 3.4.2. Một số đặc điểm phân bố các tác nhân vi khuẩn phân lập được từ trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy 83 3.4.3. Đặc điểm kháng kháng sinh của một số tác nhân vi khuẩn có liên quan với viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh 88
  8. Chƣơng 4. BÀN LUẬN 91 4.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 91 4.2.Tỷ lệ mới mắc, tỷ suất mật độ mới mắc và một số đặc điểm dịch tễ học,lâm sàng của viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh 94 4.2.1. Các đặc điểm lúc sinh và tình trạng lúc nhập viện của trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy. 95 4.2.2. Một số đặc điểm dịch tễ khác của trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy 100 4.2.3. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh 103 4.2.4. Tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh có viêm phổi thở máy tại Bệnh viện Nhi Trung ương 106 4.3. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương 108 4.3.1. Các yếu tố cá thể của trẻ sơ sinh bệnh nặng phải thở máy 108 4.3.2. Các yếu tố về đặc điểm bệnh lý trước nhập viện và lúc nhập viện 110 4.3.3. Các yếu tố trong chăm sóc và điều trị tại bệnh viện 112 4.3.4. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ của viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh 121 4.4. Đặc điểm tác nhân vi khuẩn thường gặp phân lập được ở trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy. 123 4.4.1. Thành phần tác nhân vi khuẩn thường gặp phân lập được ở trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy. 123 4.4.2. Một số đặc điểm phân bố các tác nhân vi khuẩn phân lập được từ trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy 126 4.4.3. Đặc điểm kháng kháng sinh của một số tác nhân vi khuẩn có liên quan với viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh phân lập được 132 4.5. Một số hạn chế của nghiên cứu 135 KẾT LUẬN 136 KIẾN NGHỊ 138 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  9. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp Acute respiratory distress syndrome BAL Rửa phế quản phế nang Bronchoalveolar lavage BC Bạch cầu BVNTƯ Bệnh viện Nhi Trung ương BVNĐ2 Bệnh viện Nhi đồng 2 US-CDC Trung tâm kiểm soát và phòng Center for Diseases Control and ngừa bệnh tật Hoa Kỳ Prevention United State CMV Vi rút Cytomegalo Cytomegalo virus COPD Bênh phổi tắc nghẽn mạn tính Chronic obstructive pulmonary disease CPIS Thang điểm nhiễm khuẩn phổi Clinical Pulmonary Infection Score lâm sàng ĐTTC Điều trị tích cực ESBL β-lactamase phổ rộng Extended spectrum β-lactamase FAMA Nhuộm kháng thể huỳnh quang Fluorescent-antibody staining of của kháng nguyên màng membrane antigen FiO2 Nồng độ oxy trong hỗn hợp khí Fraction of Inspired Oxygen thở vào HME Bộ trao đổi nhiệt và độ ẩm Heat Moisture Exchange HAP Viêm phổi bệnh viện Health care associated pneumonia IHI Viện cải tiến chăm sóc y tế Institute for Health care (Hoa Kỳ) Improvement IFA Kháng thể miễn dịch huỳnh quang Immunofluorescent antibody EIA Kỹ thuật miễn dịch men Enzyme immunoassay KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin Methicillin resistant Staphylococcus aureus NDM1 New Delhi Metallobetalactamase 1– NHSN Mạng lưới giám sát sức khỏe National Health Surveillance quốc gia (Hoa Kỳ) Network NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện
  10. NKVM Nhiễm khuẩn viết mổ NKQ Nội khí quản NNIS Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn National Nosocomial Infection bệnh viện quốc gia (Hoa Kỳ) Surveillance System PaO2 Áp lực riêng phần của oxy trong Partial pressure of oxygen in arterial máu động mạch blood PEEP Áp lực dương cuối kỳ thở ra Positive End-Expiratory Pressure PIP Áp lực đỉnh thở vào Peak Inspiratory Pressure PBAL Rửa phế quản, phế nang có bảo vệ Protected Bronchoalveolar lavage PSB Chải qua nội soi có bảo vệ Protected specimen brush PCR Phản ứng chuỗi polymerase Polymerase Chain Reaction RIA Kỹ thuật miễn dịch phóng xạ Radioimmunoassay SRV Virus hợp bào hô hấp Respiratory syncytial virus TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới TM Thở máy VPBV Viêm phổi bệnh viện VPTM Viêm phổi thở máy XN Xét nghiệm XQ X-quang
  11. DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Tỷ lệ xuất hiện một số căn nguyên vi khuẩn thường gặp gây VPTM. 20 1.2. Một số tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong của VPTM đến năm 2000 ở các nước phát triển 24 1.3. Tỷ suất mật độ mới mắc VPTM ở một số quốc gia đang phát triển. 25 1.4. Một số tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của VPTM ở Việt Nam 27 1.5. Một số yếu tố nguy cơ độc lập và yếu tố nguy cơ từ người bệnh của VPTM 28 1.6. Liên quan giữa việc đặt NKQ và thời gian thở máy với sự xuất hiện VPTM. 29 1.7. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến chăm sóc NKQ và thở máy. 30 1.8. Một số yếu tố nguy liên quan đến chăm sóc, can thiệp và điều trị của VPTM. 31 3.1. Giới tính và số ngày tuổi lúc nhập viện của trẻ bệnh trong quần thể nghiên cứu. 60 3.2. Địa chỉ của gia đình trẻ bệnh và nơi sinh của trẻ. 61 3.3. Đặc điểm tuổi thai và cân nặng lúc sinh của trẻ bệnh trong nghiên cứu. 61 3.4. Đặc điểm tuổi lúc nhập viện và giới tính của 151 trẻ sơ sinh VPTM 62 3.5. Đặc điểm tuổi thai và giới tính của 151 trẻ sơ sinh VPTM. 63 3.6. Đặc điểm số thai của người mẹ, thứ tự con sinh ra và kiểu sinh của 151 trẻ sơ sinh VPTM. 64 3.7. Tình trạng hô hấp lúc sinh và nơi sinh của 151 trẻ sơ sinh VPTM. 64 3.8. Tình trạng nhiễm khuẩn lúc nhập viện và sử dụng kháng sinh trước nhập viện. 65 3.9. Đặc điểm tình trạng thông khí lúc chuyển viện và phương tiện vận chuyển trẻ bệnh đến Bệnh viện Nhi Trung ương . 66 3.10. Phân bố tỷ lệ mới mắc và tỷ suất mật độ mới mắcVPTM ở trẻ sơ sinh theo thời gian nằm viện 68 3.11. Phân bố tỷ lệ mới mắc và tỷ suất mật độ mới mắcmắcVPTM ở trẻ sơ sinh theo tổng số ngày thở máy 69
  12. 3.12. Phân bố tỷ lệ mới mắc và tỷ suất mật độ mới mắc mắcVPTM ở trẻ sơ sinh theo tình trạng hô hấp lúc sinh. 69 3.13. Phân bố tỷ lệ mới mắc và tỷ suất mật độ mới mắc mắc VPTM ở trẻ sơ sinh theo cân nặng lúc sinh. 69 3.14. Một số biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của 151 trẻ bệnh VPTM khi VPTM xuất hiện lần đầu 70 3.15. Số ngày thở máy trước VPTM và tổng số ngày thở máy của 151 trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy 71 3.16. Số ngày điều trị trước VPTM và tổng số ngày điều trị của 151 trẻ sơ sinh VPTM 72 3.17. Tỷ lệ tử vong của trẻ có VPTM trong số 151 ca bệnh VPTM 72 3.18. Phân bố tỷ lệ tử vong theo thời gian xuất hiện viêm phổi thở máy. 73 3.19. Phân bố tỷ lệ tử vong theo thời gian từ khi xuất hiện VPTM đến khi trẻ tử vong 73 3.20. Giới tính và số ngày tuổi lúc nhập viện. 74 3.21. Tuổi thai và cân nặng lúc sinh 74 3.22. Bệnh nền của trẻ sơ sinh. 75 3.23. Tình trạng nhiễm khuẩn lúc nhập viện và điều trị kháng sinh trước nhập viện . 75 3.24. Kiểu thông khí lúc chuyển viện và phương tiện chuyển viện 76 3.25. Số lần đổi kháng sinh trước VPTM và trong thời gian thở máy 76 3.26. Một số thuốc và chế phẩm sử dụng trong điều trị 77 3.27. Kiểu thông khí ngay trước khi đặt NKQ 78 3.28. Đặt lại nội khí quản 78 3.29. Trẻ bệnh đã từng thở máy trước khi đặt NKQ lần này 79 3.30. Số ngày nằm viện trước khi đặt NKQ 79 3.31. Thời gian thở máy 79 3.32. Tổng số ngày nằm viện 80 3.33. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ của VPTM trẻ sơ sinh 81 3.34. Tần suất xuất hiện tác nhân vi khuẩn liên quan ở trẻ sơ sinh VPTM 82
  13. 3.35. Phân bố tác nhân vi khuẩn VPTM ở trẻ sơ sinh theo tuổi 83 3.36. Phân bố tác nhân vi khuẩn VPTM ở trẻ sơ sinh theo tình trạng nhiễm khuẩn lúc nhập viện 84 3.37. Phân bố tác nhân vi khuẩn VPTM ở trẻ sơ sinh theo đặc điểm có sử dụng kháng sinh ở tuyến trước 84 3.38. Phân bố tác nhân vi khuẩn VPTM ở trẻ sơ sinh theo nơi đặt NKQ 85 3.39. Phân bố tác nhân vi khuẩn VPTM ở trẻ sơ sinh theo tình trạng thông khí trước khi đặt NKQ 85 3.40. Phân bố tác nhân vi khuẩn VPTM ở trẻ sơ sinh theo đặc điểm có “đổi kháng sinh” trong điều trị 86 3.41. Phân bố tác nhân vi khuẩn VPTM ở trẻ sơ sinh theo đặc điểm đặt lại NKQ trước VPTM 86 3.42. Phân bố tác nhân vi khuẩn VPTM ở trẻ sơ sinh theo thời gian xuất hiện VPTM 87 3.43. Phân bố tác nhân vi khuẩn VPTM ở trẻ sơ sinh theo số ngày nằm viện trước khi đặt NKQ 87 3.44. Phân bố tác nhân vi khuẩn VPTM ở trẻ sơ sinh theo kết quả điều trị 88
  14. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 1.1. Tỷ lệ mới mắc, tử vong của VPTM qua một số nghiên cứu đã công bố. 25 3.1. Đặc điểm cân nặng lúc sinh của 151 trẻ VPTM 65 3.2. Phân bố theo bệnh nền của 151 trẻ sơ sinh VPTM 66 3.3. Phân bố tỷ lệ mới mắc và tỷ suất mật độ mới mắc VPTM ở trẻ sơ sinh theo bệnh nền 67 3.4. Phân bố tỷ lệ mới mắc và tỷ suất mật độ mới mắc VPTM ở trẻ sơ sinh theo thời gian 68 3.5. Đặc điểm kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa 89 3.6. Đặc điểm kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae 89 3.7. Đặc điểm kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii 90 3.8. Đặc điểm kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus 90
  15. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ khi được sử dụng lần đầu vào những năm 30 của thế kỷ trước, cho đến nay thông khí nhân tạo bằng máy thở đóng vai trò vô cùng quan trọng trong bệnh viện nhằm duy trì sự sống cho những bệnh nhân suy hô hấp hoặc không có khả năng tự thở [116]. Tuy nhiên do khi thở máy bệnh nhân phải thông khí trực tiếp vào phổi qua ống nội khí quản nên đã bỏ qua sự bảo vệ của các hàng rào miễn dịch tự nhiên của cơ thể tạo điều kiện thuận lợi cho viêm phổi khi thở máy xuất hiện. Cùng với đó các vi sinh vật cộng sinh cư trú ở đường hô hấp trên nay có thể trở thành tác nhân gây bệnh. Tình trạng viêm phổi nói trên được gọi là viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator associated pneumonia), và thường được gọi là viêm phổi thở máy (VPTM) [98]. Viêm phổi thở máy là một trong những nhiễm khuẩn mắc phải thường gặp nhất trong bệnh viện, làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh chính của bệnh nhân tại các khoa hồi sức cấp cứu đặc biệt là các bệnh nhân trẻ em. Viêm phổi thở máy cũng là nguyên nhân làm tăng các biến chứng nguy hiểm, làm cho bệnh nhân phải thở máy kéo dài, thời gian nằm viện dài hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn và tăng các chi phí trong bệnh viện cũng như gánh nặng bệnh tật [57], [111], [118]. Ở các nước phát triển viêm phổi thở máy chiếm 10-20% trong số các bệnh phải thở máy từ 48 giờ trở lên, tỷ lệ tử vong 24-50% và tăng lên đến 76% nếu căn nguyên là các vi khuẩn đa kháng kháng sinh [44]. Bệnh nhân mắc viêm phổi thở máy có khả năng tử vong cao gấp hai lần so với bệnh nhân không có viêm phổi thở máy. Tại các đơn vị hồi sức cấp cứu trẻ em tỷ lệ viêm phổi thở máy chiếm 3,3% tổng số bệnh nhân nhập viện, 5,1% tổng số bệnh nhân thở máy và tỷ lệ mắc mới là 11,6/1000 ngày thở máy [57]. Các yếu tố nguy cơ được đề cập là hệ thống miễn dịch chưa phát triển [49]; cân nặng lúc sinh thấp; tuổi thai dưới 28 tuần; nhiễm khuẩn máu trước đó [31]. Ở nhóm trẻ lớn, một số yếu tố nguy cơ của viêm phổi thở máy đã được mô tả như các bệnh di truyền, đặt lại nội khí quản [57]. Do những khó khăn trong điều kiện nghiên cứu và theo dõi bệnh nhân, ở các quốc gia đang phát triển cho đến năm 2007 chỉ có khoảng 15 công trình nghiên cứu
  16. 2 về viêm phổi thở máy được xuất bản [25], [107], trong đó chỉ có 1 nghiên cứu được thực hiện ở Đông Nam Á [107]. Hầu hết các nghiên cứu chỉ xác định tần suất hoặc tỷ lệ mới mắc viêm phổi thở máy [25], [107]. Có rất ít các nghiên cứu về viêm phổi thở máy trên trẻ sơ sinh được thực hiện ở các nước đang phát triển [25], [107]. Ở Việt Nam, tương tự như các nước đang phát triển và khu vực Đông Nam Á, vẫn chưa có các nghiên cứu mang tính hệ thống về viêm phổi thở máy [24], [11]. Đối tượng trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh được coi là nhóm có nguy cơ cao với viêm phổi thở máy nhưng cũng chưa có nghiên cứu về tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ mới mắc cũng như chỉ ra được cụ thể các yếu tố nguy cơ của viêm phổi thở máy trên đối tượng này. Bệnh viện Nhi Trung ương hiện có 1500 bệnh nhân nội trú, 300 giường bệnh hồi sức tích cực và hơn 100 bệnh nhân được thông khí hỗ trợ bằng máy thở mỗi ngày. Viêm phổi thở máy đã và đang xảy ra trên các bệnh nhân nặng phải thở máy là các đối tượng có nhiều nguy cơ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó có viêm phổi thở máy. Thực tế này đòi hỏi phải sớm có được các nhận định, đánh giá về tỷ lệ mắc, các yếu tố nguy cơ mắc bệnh và tử vong cũng như tác nhân vi sinh gây bệnh để có cơ sở khoa học cho việc đề xuất các biện pháp kiểm soát viêm phổi thở máy hiệu quả hơn nữa, đặc biệt ở nhóm trẻ sơ sinh nhằm không ngừng nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân tại bệnh viện. Xuất phát từ những cơ cở nêu trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, yếu tố nguy cơ và một số tác nhân vi khuẩn của viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng của viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2012. 2. Xác định một số yếu tố nguy cơ của viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 3. Xác định cơ cấu thành phần và tính kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp ở trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy tại Bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2012.
  17. 3 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng về nhiễm khuẩn bệnh viện 1.1.1. Một số khái niệm, thuật ngữ và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện Cho đến thời điểm trước khi có định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện của Trung tâm phòng và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (US-CDC) năm 1988 thì nhiễm khuẩn bệnh viện được hiểu là một loại bệnh lý nhiễm trùng có liên quan đến chăm sóc y tế. Chính vì vậy thuật ngữ “nosocomial infection” (theo tiếng Hy Lạp “noso” có nghĩa là “bệnh tật”, “komien” có nghĩa là “chăm sóc”) được sử dụng trong một thời gian dài. Nhiễm khuẩn bệnh viện được xác định chủ yếu dựa theo kinh nghiệm, chứ chưa có hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán [84]. “Nhiễm trùng chéo” cũng là một thuật ngữ được sử dụng để mô tả tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện. Những đặc tính của “nhiễm trùng chéo” được mô tả hoàn toàn tương tự như khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay, bao gồm tác nhân, phương thức lây truyền và phòng ngừa nhưng nhấn mạnh đến đặc tính có độc lực cao của tác nhân gây nhiễm trùng và phương thức lây truyền chủ yếu là giữa người với người [45]. Một thuật ngữ khác cũng được dùng, nhưng ít phổ biến để chỉ tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện đó là “bội nhiễm”. Bội nhiễm là tình trạng nhiễm trùng mới xuất hiện trên nền tảng nhiễm trùng đã có trước. Có lẽ do tính chất giới hạn của khái niệm cho nên “bội nhiễm” ít được sử dụng để mô tả nhiễm khuẩn bệnh viện [115]. Từ năm 1998, Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ đã công bố hai tài liệu trong đó đề cập đến khái niệm mới về nhiễm khuẩn bệnh viện và các tiêu chuẩn để xác định từng loại nhiễm khuẩn bệnh viện, nhằm mục đích giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện trong cơ sở y tế [71]. Trong tài liệu này, lần đầu tiên thuật ngữ “health care associated infection” (viết tắt là HAI) được sử dụng thay thế cho thuật ngữ “nosocomial infection”. Theo tài liệu này nhiễm khuẩn bệnh viện hay còn gọi là “nhiễm khuẩn liên quan đến các chăm sóc y tế” là các nhiễm khuẩn xảy ra trong quá trình bệnh nhân được chăm sóc, điều trị tại các cơ sở y tế mà không hiện diện hoặc ủ bệnh khi nhập viện hay lúc nhập vào cơ sở y tế. Các nhiễm khuẩn xảy
  18. 4 ra sau 48 giờ nhập viện thường được coi là nhiễm khuẩn bệnh viện [71]. Có thể nói đây là lần đầu tiên, nhiễm khuẩn bệnh viện có được một định nghĩa đầy đủ, đồng thời có một hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán. Các tiêu chuẩn để xác định nhiễm khuẩn bệnh viện đã được xây dựng cho từng loại nhiễm khuẩn riêng biệt, như nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp Cho đến hiện nay hầu hết các tiêu chuẩn xác định nhiễm khuẩn bệnh viện đều do Trung tâm dự phòng và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ ban hành dựa trên các tiêu chuẩn về lâm sàng và xét nghiệm. Đã có gần 50 định nghĩa về các vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện đã được xây dựng và được áp dụng rộng rãi cho các cuộc điều tra nhiễm khuẩn bệnh viện trên toàn thế giới [62], [63]. Sau khi ban hành lần đầu tiên, định kỳ về sau các tiêu chuẩn xác định nhiễm khuẩn bệnh viện đã được cập nhật, bổ sung. Ví dụ năm 2005, bổ sung các tiêu chuẩn xác định nhiễm nhuẩn huyết bệnh viện có bằng cớ xét nghiệm vi sinh, năm 2008 bổ sung tiêu chuẩn xác định nhiễm khuẩn vết mổ trong cấy ghép (implant). Ở Việt Nam, nhiễm khuẩn bệnh viện chính thức được quan tâm, văn bản hóa từ năm 2003 thông qua việc Bộ Y tế lần đầu tiên ban hành tài liệu hướng dẫn “quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện”. Theo tài liệu này nhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa là “những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (thường sau 48 giờ). Nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không ở trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện” [3]. Ngày nay nhiễm khuẩn bệnh viện được coi như một loại bệnh có tính chất lưu hành cục bộ hoặc thành dịch. Trong đó thường gặp là lưu hành cục bộ, nhiễm khuẩn bệnh viện trở thành dịch khi có sự bùng phát của một hoặc nhiều loại nhiễm khuẩn nào đó trên mức bình thường. Thuật ngữ “nhiễm khuẩn bệnh viện” bao gồm tất cả các loại nhiễm khuẩn xảy ra trên bệnh nhân đang được điều trị ở bất cứ loại cơ sở y tế nào. Bất cứ nhiễm khuẩn mắc phải nào xảy ra do những sai sót trong chăm sóc điều trị của nhân viên y tế hoặc của khách đến thăm ở bệnh viện hoặc cơ sở y tế đều được coi như nhiễm khuẩn bệnh viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện chính là một hậu quả không mong muốn trong thực hành khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc
  19. 5 người bệnh. Chính vì vậy “Nhiễm khuẩn bệnh viện” còn được gọi bằng một thuật ngữ khác là “Nhiễm khuẩn do thầy thuốc” (Iatrogen infections). 1.1.2. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp Nhiễm khuẩn tiết niệu. Là loại NKBV thường gặp nhất chiếm 36% trong số các NKBV [77], trong đó 80% các trường hợp liên quan tới việc đặt catheter bàng quang [86]. Nhiễm khuẩn tiết niệu đôi khi có thể gây nhiễm khuẩn huyết và tử vong. Căn nguyên thường gặp là vi khuẩn của đường tiêu hóa như E.coli hay vi khuẩn thường cư trú ở môi trường bệnh viện như Klebsiella đa kháng kháng sinh. Nhiễm khuẩn vết mổ. Nhiễm khuẩn vết mổ cũng là loại NKBV thường gặp, chiếm 20% trong số các NKBV [77]. Tỷ lệ mới mắc từ 0,5 đến 15% tùy thuộc loại phẫu thuật và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Nhiễm khuẩn vết mổ làm hạn chế đáng kể đến hiệu quả của việc can thiệp phẫu thuật, làm tăng chi phí điều trị và kéo dài thêm thời gian điều trị của bệnh nhân sau phẫu thuật từ 3-20 ngày [76]. Nhiễm khuẩn vết mổ được chia làm hai loại nhiễm khuẩn vết mổ nông bao gồm các nhiễm khuẩn ở trên hoặc dưới lớp cân cơ, nhiễm khuẩn vết mổ sâu là các nhiễm khuẩn ở tổ chức hoặc khoang cơ thể. Nhiễm khuẩn vết mổ chủ yếu mắc phải trong quá trình phẫu thuật do các yếu tố nội sinh như vi khuẩn cư trú trên da hoặc vị trí phẫu thuật hoặc hiếm hơn từ máu được dùng trong phẫu thuật, các yếu tố ngoại sinh (như không khí, dụng cụ, phẫu thuật viên và các nhân viên y tế khác). Vi sinh vật gây bệnh cũng rất khác nhau tùy thuộc vào loại, vị trí phẫu thuật và kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân. Yếu tố nguy cơ chủ yếu là mức độ sạch/nhiễm của cuộc mổ hay loại phẫu thuật (sạch, sạch nhiễm, nhiễm, bẩn); thời gian cuộc mổ và tình trạng bệnh nhân [89]. Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy. Viêm phổi bệnh viện (VPBV) gặp nhiều nhất ở các bệnh nhân phải thở máy, khi đó được gọi là viêm phổi liên quan đến thở máy hay viêm phổi thở máy (VPTM). Viêm phổi bệnh viện chiếm 11% trong số các NKBV [77]. Bệnh nhân
  20. 6 mắc VPTM tỷ lệ tử vong cao, dù nguy cơ quy thuộc rất khó xác định do bệnh nhân có rất nhiều nguy cơ cùng nhau. Vi sinh vật gây bệnh thường là các vi khuẩn gram nội sinh cư trú ở dạ dày, đường hô hấp trên (mũi, họng), và phế quản nay có cơ hội gây nhiễm khuẩn ở phổi. Tuy nhiên vi khuẩn cũng có thể xân nhập từ môi trường bên ngoài vào đường hô hấp thông qua bàn tay, dụng cụ nhiễm bẩn. Các yếu tố nguy cơ thường gặp của VPTM bao gồm kiểu thở (mode) và thời gian thở máy, chất lượng chăm sóc hô hấp, mức độ nặng của bệnh nhân (ví dụ có suy phủ tạng) và sử dụng kháng sinh trước đó. Viêm phổi bệnh viện do virus thường gặp ở trẻ em, trong khi VPBV do vi khuẩn thường gặp ở người lớn. Ở những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch nặng có thể gặp VPBV do Legionella và Aspergillus. Có thể gặp VPBV do lao, đặc biệt là các chủng lao kháng thuốc ở các khu vực có tỷ lệ mắc lao cao [114]. Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện. So với các loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác, nhiễm khuẩn huyết bệnh viện chiếm tỷ lệ không cao (11% trong số các NKBV) [77] nhưng có tỷ lệ tử vong cao, có thể trên 50% với một số loại vi khuẩn. Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện có thể bắt nguồn ngay tại vị trí đặt catheter trên da hoặc trong lòng catheter. Vi khuẩn cư trú ở catheter bên trong lòng mạch xâm nhập vào trong mạch máu gây nhiễm khuẩn huyết mà không hề có bất cứ dấu hiệu nhiễm trùng nào bên ngoài. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện chủ yếu là các vi khuẩn cư trú trên da như tụ cầu không đông huyết tương (coagulase-negative Staphylococcus), tuc cầu vàng (S.auresus). Các yếu tố nguy cơ đối với nhiễm khuẩn huyết bệnh viện bao gồm thời gian lưu catheter, mức độ vô khuẩn khi thực hiện thủ thuật và chăm sóc catheter sau khi đặt [114]. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác. Ngoài bốn loại NKBV thường gặp và gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng chăm sóc, điều trị bệnh nhân trong bệnh viện còn có một số loại NKBV khác chiếm khoảng 22% trong số các NKBV [77] như:
  21. 7 - Nhiễm khuẩn da và mô mềm: các vết loét hở (loét, bỏng và loét do tỳ đè) là điều kiện thuận lợi để vi khuẩn cư trú xâm nhập, phát triển và có thể dẫn đến nhiễm khuẩn toàn thân. - Viêm dạ dày ruột là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất ở trẻ em với rotavirus là căn nguyên hàng đầu. Clostridium difficile là căn nguyên hàng đầu gây viêm dạ dày ruột trên người lớn ở các nước phát triển. - Viêm xoang, các loại nhiễm khuẩn tiêu hoá, nhiễm khuẩn mắt và kết mạc. - Viêm nội mạc tử cung và các nhiễm khuẩn cơ quan sinh dục khác ở trẻ mới đẻ. 1.1.3. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Vi sinh vật gây NKBV khác nhau tùy theo cộng đồng bệnh nhân, cơ sở y tế và quốc gia, khu vực. Vi khuẩn Là căn nguyên chủ yếu, các vi khuẩn gây NKBV có thể là: - Các vi khuẩn cộng sinh: là các vi khuẩn cư trú bình thường ở cơ thể người khỏe mạnh, trở thành vi khuẩn gây bệnh khi có điều kiện thích hợp. Ví dụ tụ cầu không đông huyết tương cư trú trên da gây nhiễm khuẩn catheter nội mạch hay E.coli cư trú ở đường ruột gây nhiễm khuẩn tiết niệu. - Các vi khuẩn gây bệnh: Có độc tính cao, có khả năng gây nhiễm khuẩn (lẻ tẻ hoặc thành dịch) bất chấp tình trạng của vật chủ. Ví dụ o Trực khuẩn Gram dương, kỵ khí như Clostridium gây hoại thư. o Vi khuẩn Gram dương: Staphylococcus aureus (vi khuẩn cư tú trên da, mũi của cả bệnh nhân và nhân viên y tế), liên cầu tan huyết bê-ta (beta haemolytic streptococci) có thể gây rất nhiều loại nhiễm khuẩn khác nhau ở phổi, xương, tim, dòng máu và thường kháng với nhiều loại kháng sinh. o Vi khuẩn Gram âm: Các vi khuẩn đường ruột như Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens có thể xâm nhập nhiều vị trí gây NKBV (lòng catheter, sonde bàng quang, lòng cannula). o Một số vi khuẩn Gram âm khác như Pseudomonas spp cư trú trong đường tiêu hoá của bệnh nhân nằm viện.
  22. 8 o Một số vi khuẩn khác có nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện với tính chất rất đặc thù như Legionella, Mycoplasma có thể gây viêm phổi (lẻ tẻ hoặc thành nhóm) trong thời gian rất nhanh thông qua hít phải không khí ẩm bị nhiễm vi khuẩn (không khí điều hoà nhiệt độ, vòi tắm, khí trị liệu). Virus Nhiều loại virus có thể gây NKBV như virus viêm gan B và C (thông qua truyền máu, lọc máu, tiêm truyền, nội soi tiêu hoá); virus hợp bào hô hấp (RSV); rotavirus và các virus đường ruột (lan truyền qua đường tay - miệng, phân - miệng). Các loại virus khác như cytomegalovirus, HIV, Ebola, cúm, Herpes simplex và thuỷ đậu (varicella – zoster) cũng có thể lan truyền trong bệnh viện. Nấm và ký sinh trùng Một số loại ký sinh trùng như Giardia lamblia, Candida albicans, Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium là các vi sinh vật có khả năng gây nhiễm trùng cơ hội khi bệnh nhân phải điều trị kháng sinh phổ rộng hay suy giảm miễn dịch nặng. Không khí, bụi và đất là những nơi có thể có Aspergillus đặc biệt trong thời gian bệnh viện có xây dựng. Cái ghẻ (Sarcoptes scabies) là một vi sinh vật ngoại ký sinh cũng có khả năng gây thành dịch trong các cơ sở y tế. 1.2. Tổng quan về viêm phổi thở máy. 1.2.1. Khái niệm về viêm phổi thở máy. Viêm phổi là tình trạng viêm ở tổ chức phổi do các vi sinh vật gây nên, với đặc trưng mô bệnh học là tình trạng lắng đọng bạch cầu đa nhân trung tính ở tiểu phế quản, phế nang và tổ chức kẽ [37]. Nếu tình trạng viêm phổi nói trên xảy ra trên bệnh nhân đang được chăm sóc, điều trị tại các cơ sở y tế mà không có bằng cớ biểu hiện hoặc ủ bệnh lúc nhập vào cơ sở y tế thì được gọi là viêm phổi bệnh viện hay viêm phổi liên quan đến các chăm sóc y tế (nosocomial pneumonia/health care associated pneumonia - HAP). Nếu tình trạng viêm phổi xảy ra trên bệnh nhân phải thở máy mà không có bằng cớ biểu hiện hoặc ủ bệnh lúc đặt nội khí quản thì được gọi là viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator asociated pneumonia – VAP) [37]. Thực tế, hầu hết viêm phổi bệnh viện là viêm phổi liên quan đến thở máy
  23. 9 [114],[62]. Theo tác giả Bonten, viêm phổi bệnh viện có thể được chia làm 3 loại: viêm phổi bệnh viện; viêm phổi thở máy xuất hiện sớm (là tình trạng viêm phổi xuất hiện trong vòng 4 ngày đầu tiên, xảy ra trên bệnh nhân có đặt nội khí quản và thở máy từ 48 giờ trở lên); viêm phổi thở máy xuất hiện muộn (là tình trạng viêm phổi thở máy xuất hiện sau 4 ngày, trên bệnh nhân đặt nội khí quản và thở máy) [37]. Viêm phổi liên quan đến thở máy là loại nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện đứng hàng thứ hai (sau nhiễm khuẩn tiết niệu) khi thống kê tất cả các loại nhiễm khuẩn bệnh viện và đứng hàng đầu tiên trong số các nhiễm khuẩn mắc phải tại các khoa hồi sức tích cực. VPTM cũng là nguyên nhân làm cho bệnh nhân phải chịu thêm thời gian thở máy kéo dài, thời gian nằm viện kéo dài, gia tăng tỷ lệ tử vong và tăng các chi phí trong bệnh viện [111]. 1.2.2. Chẩn đoán viêm phổi thở máy. Thực tế lâm sàng đòi hỏi chẩn đoán VPTM phải đạt cùng lúc hai mục tiêu: chẩn đoán sớm, không bỏ sót, để lựa chọn được kháng sinh phù hợp, điều trị kịp thời, đồng thời không chẩn đoán quá mức dẫn đến sử dụng kháng sinh không cần thiết, làm tăng độc tính cho bệnh nhân, làm chậm trễ chẩn đoán căn nguyên thực sự của tình trạng nhiễm trùng, tăng chi phí điều trị và điều nguy hại nhất là góp phần làm tăng tính kháng kháng sinh của vi sinh vật. Chính vì vậy phương pháp chẩn đoán VPTM cần vừa có độ nhạy cao, vừa có độ đặc hiệu tốt. Cho đến hiện nay tiêu chuẩn xác định VPTM của CDC (ban hành lần đầu năm 1988 và cập nhật sau này) cơ bản đáp ứng được đòi hỏi này [37]. 1.2.2.1. Chẩn viêm phổi liên quan đến thở máy theo quan điểm của US- CDC. Theo US-CDC có ba cách tiếp cận chẩn đoán viêm phổi thở máy đó là: VPTM lâm sàng; VPTM có bằng chứng vi sinh, và VPTM ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, với nguyên tắc tiếp cận như sau [71]. 1. Bác sỹ điều trị chẩn đoán viêm phổi đơn thuần không phải là một tiêu chí được chấp nhận của viêm phổi liên quan đến thở máy. 2. Chẩn đoán VPTM ở trẻ nhỏ và nhi khoa có tiêu chuẩn riêng nhưng cũng phải phù hợp với các tiêu chuẩn khác theo từng vị trí đặc hiệu.
  24. 10 3. Viêm phổi liên quan đến thở máy là tình trạng viêm phổi ở bệnh nhân có hô hấp hỗ trợ hoặc kiểm soát liên tục thông qua mở khí quản hoặc ống nội khí quản ít nhất 48 giờ trước đó, kể cả giai đoạn cai máy. 4. Khi đánh giá tình trạng xuất hiện viêm phổi cần phải phân biệt được tình trạng thay đổi lâm sàng do các nguyên do khác như nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi, suy hô hấp, xẹp phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh màng trong, loạn sản phế quản phổi Cần phải phân biệt được tình trạng vi sinh vật cư trú khí quản và đường hô hấp trên với tình trạng nhiễm trùng. Chẩn đoán VPTM ở người già, trẻ nhỏ và bệnh nhân suy giảm miễn dịch sẽ gặp khó khăn khi các dấu hiệu, triệu chứng có thể sẽ không điển hình hoặc bị che lấp. Có các tiêu chuẩn riêng để chẩn đoán VPTM ở những đối tượng bệnh nhân này. 5. Viêm phổi liên quan đến thở máy có thể được phân loại dựa vào tính chất khởi phát sớm hoặc khởi phát muộn. VPTM khởi phát sớm thường xuất hiện trong vòng 4 ngày đầu nhập viện hoặc thở máy. Các căn nguyên thường gặp gây VPTM khởi khát sớm bao gồm Moraxella catarrhalis, H.enfluenzae và S.pneumonia. Viêm phổi liên quan đến thở máy khởi phát muộn là tình trạng viêm phổi xuất hiện từ ngày thứ 5 sau nhập viện hoặc hoặc thở máy. Các căn nguyên thường gặp gây VPTM khởi phát muộn thường là các vi khuẩn gram âm hoặc tụ cầu vàng (S.aureus) bao gồm cả tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA). Các căn nguyên virus như cúm A, cúm B, virus hợp bào có thể gây VPTM sớm hoặc muộn. Trong khi các căn nguyên khác như nấm, Legionellae, và Pneumocystis carinii thường gây VPTM khởi phát muộn. 6. Viêm phổi do hít, ví dụ khi đặt nội khí quản ở phòng cấp cứu hay ở phòng mổ cũng được coi là VPTM nếu phù hợp các tiêu chuẩn và không có bằng cớ về sự hiện diện hay ủ bệnh lúc nhập viện. 7. Những bệnh nhân nặng, điều trị dài ngày trong bệnh viện có thể có nhiều đợt VPTM. Khi xác định có hay không nhiều đợt VPTM trên cùng một bệnh nhân phải tìm được bằng cớ đợt nhiễm trùng ban đầu hay trước đó đã khỏi. Sự xuất hiện thêm hoặc thay đổi căn nguyên gây bệnh đơn thuần không nói lên được có đợt
  25. 11 VPTM mới. Cần phải có sự kết hợp giữa lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh cũng như các xét nghiệm khác để xác định có hay không nhiều đợt VPTM trên một bệnh nhân. 8. Nhuộm Gram hay nhuộm KOH (Potassium hydroxide) đờm đóng vai trò quan trọng trong việc định hướng căn nguyên gây nhiễm trùng. Tuy nhiên đờm thường bị tạp nhiễm các vi sinh vật cư trú ở đường hô hấp, do đó cần thận trọng khi “đọc” kết quả nhuộm soi đờm. Nấm Candida thường gặp trong các mẫu nhuộm soi đờm nhưng ít khi là căn nguyên gây VPTM. . Tiêu chuẩn xác định VPTM dựa trên các biểu hiện lâm sàng [71]. Hình ảnh X-quang Có từ 2 phim X-quang lồng ngực trở lên, hoặc chỉ cần 1 phim nếu bệnh nhân không có các bệnh nền ở phổi hoặc tim (như suy hô hấp, loạn sản phế quản phổi, phù phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) với ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau1,2: - Thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển và hằng định - Tổn thương đông đặc - Tổn thương hang - Hình ảnh ứ khí ở trẻ ≤ 1 tuổi Lâm sàng Với mọi bệnh nhân, ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: - Sốt (> 38oC) không có nguyên nhân khác - Bạch cầu hạ ( 12000/mm3) - Thay đổi tâm thần không rõ nguyên nhân ở người cao tuổi ( 70 tuổi) - Thay đổi tâm thần không rõ nguyên nhân ở người cao tuổi ( 70 tuổi) Và ít nhất có 2 tiêu chuẩn sau: - Có đờm mủ mới3 hoặc thay đổi tính chất đờm4 hoặc tăng tiết đường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đờm - Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh5 - Rales ẩm6 hoặc rales phế quản - Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm ; PaO2/FiO2 ≤ 240 ; nhu cầu oxy tăng hoặc tăng thông số máy thở)
  26. 12 Với trẻ > 1 tuổi và ≤ 12 tuổi : ít nhất có 3 trong các tiêu chuẩn sau: - Sốt (>38,4oC) hoặc hạ nhiệt độ ( 10% bạch cầu hạt). - Có đờm mủ mới3 hoặc thay đổi tính chất đờm4 hoặc tăng tiết đường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đờm. - Khó thở, thở nhanh5, cánh mũi phập phồng, rút lõm lồng ngực hoặc thở rên. - Khò khè, rales ẩm6 hoặc rales ngáy. - Ho. - Nhịp tim chậm ( 170 lần/phút). . Tiêu chuẩn xác định VPTM dựa trên bằng chứng xét nghiệm [71] Hình ảnh X-quang Có từ 2 phim X-quang lồng ngực trở lên, hoặc chỉ cần 1 phim nếu bệnh nhân không có các bệnh nền ở phổi hoặc tim (như suy hô hấp, loạn sản phế quản phổi, phù phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) với ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau1,2: - Thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển và hằng định - Tổn thương đông đặc - Tổn thương hang - Hình ảnh ứ khí ở trẻ ≤ 1 tuổi
  27. 13 Lâm sàng Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: - Sốt (> 38oC) không có nguyên nhân khác - Bạch cầu hạ ( 12000/mm3) - Thay đổi tâm thần không rõ nguyên nhân ở người cao tuổi ( 70 tuổi) Và ít nhất có 1 tiêu chuẩn sau: - Có đờm mủ mới3 hoặc thay đổi tính chất đờm4 hoặc tăng tiết đường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đờm - Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh5 - Rales ẩm6 hoặc rales phế quản - Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm ; PaO2/FiO2 ≤ 240 ; nhu cầu oxy tăng hoặc tăng thông số máy thở) Xét nghiệm Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau : - Cấy máu dương tính mà không có nguồn nhiễm nào khác8. - Cấy dịch màng phổi dương tính - Cấy định lượng dịch rửa phế quản, phế nang (BAL) hoặc dịch chải phế quản (PSB) dương tính9 - Nhuộm soi dịch rửa phế quản, phế nang (BAL) có 5% tế bào chứa vi khuẩn nội bào. - Xét nghiệm giải phẫu bệnh tế bào học có ít nhất 1 bằng chứng của viêm phổi như dưới đây :tổn thương dạng áp-xe hoặc khu trú với hình ảnh tăng sự tập trung BCĐNTT ở phế quản và phế nang ; cấy định lượng tổ chức phổi dương tính9 ;bằng cớ tổn thương xâm lấn tổ chức phổi do nấm. . Tiêu chuẩn xác định VPTM có bằng chứng xét nghiệm của các căn nguyên virus, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma và các căn nguyên ít gặp khác. Hình ảnh X-quang Có từ 2 phim X-quang lồng ngực trở lên, hoặc chỉ cần 1 phim nếu bệnh nhân không có các bệnh nền ở phổi hoặc tim (như suy hô hấp, loạn sản phế quản phổi, phù phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) với ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau1,2:
  28. 14 - Thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển và hằng định - Tổn thương đông đặc - Tổn thương hang - Hình ảnh ứ khí ở trẻ ≤ 1 tuổi Lâm sàng : - Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: - Sốt (> 38oC) không có nguyên nhân khác - Bạch cầu hạ ( 12000/mm3) - Thay đổi tâm thần không rõ nguyên nhân ở người cao tuổi ( 70 tuổi) Và ít nhất có 1 tiêu chuẩn sau: - Có đờm mủ mới3 hoặc thay đổi tính chất đờm4 hoặc tăng tiết đường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đờm, - Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh5 - Rales ẩm6 hoặc rales phế quản. - Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm ; PaO2/FiO2 ≤ 240 ; nhu cầu oxy tăng hoặc tăng thông số máy thở). Xét nghiệm Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: - Cấy dương tính virus hoặc Chlamydia từ dịch tiết hô hấp - Phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể virus từ dịch tiết hô hấp bằng các phương pháp EIA, FAMA, hoặc PCR. - IgG của các căn nguyên tăng gấp 4 lần. Ví dụ virus cúm hoặc Chlamydia - PCR đối với Chamydia hoặc Mycoplasma dương tính - Test micro-IF với Chamydia dương tính - Cấy dương tính hoặc test micro-IF với Legionella từ dịch tiết hoặc tổ chức phổi - Phát hiện sero group 1antigen của L.pneumonia trong nước tiểu bằng RIA hoặc EIA. - Hiệu giá kháng thế L.pneumonia group 1 tăng 4 lần đến 1: 128 bằng IFA gián tiếp.
  29. 15 . Tiêu chuẩn xác định VPTM ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch [71] Hình ảnh X-quang Có từ 2 phim X-quang lồng ngực trở lên, hoặc chỉ cần 1 phim nếu bệnh nhân không có các bệnh nền ở phổi hoặc tim (như suy hô hấp, loạn sản phế quản phổi, phù phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) với ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau1,2: - Thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển và hằng định - Tổn thương đông đặc - Tổn thương hang - Hình ảnh ứ khí ở trẻ ≤ 1 tuổi Lâm sàng Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau : - Sốt (> 38oC) không có nguyên nhân khác - Thay đổi tâm thần không rõ nguyên nhân ở người cao tuổi ( 70 tuổi) - Có đờm mủ mới3 hoặc thay đổi tính chất đờm4 hoặc tăng tiết đường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đờm - Rales ẩm6 hoặc rales phế quản - Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm; PaO2/FiO2 ≤ 240; nhu cầu oxy tăng hoặc tăng thông số máy thở). - Ho ra máu - Đau ngực Xét nghiệm Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: - Tìm thấy Candida tương xứng giữa cấy máu và cấy đờm14,15 - Tìm thấy nấm hoặc Pneumocystis carinii từ dịch rửa phế quản, phế nang (BAL) hoặc dịch chải phế quản (PSB) bằng 1 trong các phương pháp nhuộm, soi trực tiếp; cấy nấm dương tính; có bất cứ tiêu chuẩn xét nghiệm nào của chẩn đoán VPBV/VPTM có bằng cớ xét nghiệm.
  30. 16 . Chú thích các tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM của US-CDC [71] 1. Ở những bệnh nhân không phải thở máy, chẩn đoán VPBV dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và 1 phim X-quang phổi. Với những bệnh nhân đã có bệnh phổi hoặc tim mạch (ví dụ bệnh tổ chức kẽ, suy tim ứ máu) nên xem xét phim X-quang phổi vào ngày chẩn đoán, 3 ngày trước chẩn đoán và vào ngày thứ 2, thứ 7 sau chẩn đoán. Viêm phổi thường khởi phát và diễn biến nhanh nhưng không thể hồi phục nhanh. Hình ảnh X-quang của viêm phổi có thể kéo dài đến vài tuần. Một hình ảnh X-quang phục hồi nhanh chóng gợi ý có thể bệnh nhân không phải viêm phổi mà là hình ảnh của một tình trạng không nhiễm trùng như xẹp phổi hay suy tim ứ máu. 2. Có rất nhiều cách để mô tả tổn thương viêm phổi trên phim X-quang. Ví dụ như “mờ khu trú” hay “vùng tăng đậm” không có những mô tả đặc hiệu riêng cho viêm phổi. Cần có những thống nhất về quan điểm, thống nhất về thuật ngữ để có thể nói lên được những tổn thương phát hiện được trên phim. 3. Đờm mủ là chất tiết từ phổi, phế quản, khí quản có chứa 25 bạch cầu và ≤10 tế bào biểu mô trên một vi trường ( 100). Nếu phòng xét nghiệm đưa ra kết quả định tính như “nhiều bạch cầu” hoặc “vài tế bào biểu mô” cần làm rõ mô tả này tương ứng với việc xác định đờm mủ. 4. Một nhận xét đơn độc đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm thường không có giá trị, nhận xét này nếu dược nhắc lại trong vòng 24h có ý nghĩa chỉ điểm khởi phát một tình trạng nhiễm trùng. Thay đổi tính chất đờm có nghĩa là thay đổi về màu sắc, đậm độ, mùi và số lượng đờm. 5. Thở nhanh được định nghĩa là: >25 lần/phút ở người lớn; > 30 lần/phút ở trẻ trên 1 tuổi; > 50lần/phút ở trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi; > 60 lần/phút ở trẻ dưới 2 tháng tuổi; >75lần/phút ở trẻ sinh non với tuổi thai từ dưới 37 đến 40 tuần. 6. Ran ẩm: tiếng Anh là “rales” hoặc “crackles”. 7. Trao đổi oxy động mạch là tỷ số giữa phân áp oxy động mạch (PaO2) và tỷ lệ phần trăm oxy thở vào (FiO2). 8. Cần thận trọng khi xác định căn nguyên gây viêm phổi ở bệnh nhân cấy máu dương tính và có hình ảnh viêm phổi trên phim X-quang, đặc biệt nếu bệnh nhân có các thủ thuật xâm lấn như catheter mạch máu, sonde tiểu. Ở những bệnh nhân
  31. 17 suy giảm miễn dịch nếu cấy máu có tụ cầu không đông huyết tương, các vi khuẩn cư trú thông thường trên da thường không phải là căn nguyên của viêm phổi. 9. Xét nghiệm dịch hút NKQ cần đảm bảo tối thiểu hóa tạp nhiễm để phù hợp với các tiêu chuẩn xét nghiệm. 10. Khi cả lâm sàng và xét nghiệm đều xác định các trường hợp viêm phổi do virus như virus hợp bào (RSV), adenovirus, cúm, có bằng cơ lưu hành và lây lan trong bệnh viện thì các trường hợp viêm phổi tương tự sau đó cũng được coi là VPBV. 11. Bệnh nhân viêm phổi do virus và Mycoplasma thường có thường có ít đờm, loãng hoặc nhầy, viêm phổi do RSV hoặc cúm có đờm nhiều hơn. Ngoại trừ trẻ đẻ non, các trường hợp viêm phổi do virus và Mycoplasma lâm sàng thường nghèo nàn cho dù có hình ảnh thâm nhiễm đặc hiệu trên phim X-quang. 12. Một vài vi khuẩn như Legionella, Mycoplasma và một vài virus có thể nhìn thấy trên tiêu bản nhuộm soi dịch tiết hô hấp của bệnh nhân viêm phổi. 13. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch là các bệnh nhân: giảm bạch cầu (số lượng bạch cầu tuyệt đối 40mg prednisolon hoặc > 160mg hydrocortisone; hoặc 32mg predinisolone; hoặc >6mg dexamethasone; hoặc >200mg cortisone/ngày và trên 2 tuần). 14. Máu và đờm phải thu thập cùng nhau trong vòng 48 tiếng. 15. Cấy bán định lượng hoặc cấy không định lượng khi bệnh nhân ho sâu, hoặc hút hoặc rửa được chấp nhận. Nếu có kết quả cấy định lượng thì áp dụng tiêu chuẩn trong trường hợp có bằng cớ vi sinh. 1.2.2.2.Chẩn đoán VPTM theo quan điểm áp dụng tiêu chuẩn của US-CDC có sửa đổi. Từ khi ra đời, bộ tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM của US-CDC luôn được áp dụng rộng rãi trong các cơ sở y tế đế ứng dụng cho cả công tác giám sát và công tác điều trị. Tuy nhiên, chẩn đoán VPTM luôn là một việc khó khăn, khó hơn cả việc chẩn đoán viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân không phải thở máy. Chính vì vậy trên thực tế lâm sàng, vì mục tiêu khoa học nhưng thuận tiện, một số nhà chuyên môn đã ứng dụng tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM của US-CDC một cách có điều chỉnh trên cơ sở vẫn phải tuân thủ nguyên tắc: như có thâm nhiễm mới, tiến triển và tồn tại ít nhất
  32. 18 trong vòng 48 giờ, cộng với ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn, nhiệt độ trên 38,5oC hoặc dưới 35oC, bạch cầu trên 10000/mm3 hoặc dưới 5000/mm3, có đờm mủ hoặc phân lập được căn nguyên gây bệnh từ dịch hút nội khí quản. Một trong số đó là "Thang điểm nhiễm khuẩn phổi lâm sàng" (Clinical Pulmonary Infection Score – CPIS) do Pugin và cộng sự giới thiệu năm 1991 [93]. Thang điểm nhiễm khuẩn phổi lâm sàng (CPIS) áp dụng chẩn đoán VPTM [37]. Số điểm 1. Nhiệt độ (oC) 36.5 và ≤ 38.4 0 38.5 và ≤ 38.9 1 39.0 hoặc ≤ 36.0 2 2. Số lƣợng bạch cầu, mm3 4000 và ≤ 11000 0 11000 1 11000 và bạch cầu hạt 500 2 3. Dịch tiết khí quản (số lần hút NKQ trong 24 giờ) 240 hoặc ARDS 0 ≤ 240 và không có ARDS 2 5. Hình ảnh X-quang phổi Không thâm nhiễm 0 Thâm nhiễm lan tỏa hoặc thánh đám 1 Thâm nhiễm khu trú 2 6. Cấy dịch hút khí quản (bán định lƣợng : 0, 1+, 2+, 3+ Căn nguyên gây bệnh không mọc hoặc ≤ 1+ 0 Căn nguyên gây bệnh > 1+ 1 Căn nguyên gây bệnh > 1+ và tìm thấy căn nguyên tương tự 2 khi nhuộm soi >1+
  33. 19 Đây là thang điểm cơ bản, hệ thống có sử dụng các tiêu chuẩn của US-CDC nhưng sửa đổi, lượng hóa thành điểm số. Thang điểm dao động từ 0 đến 12. Chẩn đoán VPTM khi bệnh nhân có từ 7 điểm trở lên [37], [93]. Nhìn chung mỗi loại tiêu chuẩn chẩn đoán đều có những thế mạnh nhất định về độ nhạy trong chẩn đoán VPTM, nhưng độ đặc hiệu vẫn còn hạn chế. Hình ảnh X-quang là chỉ số có độ nhạy tốt cho chẩn đoán VPTM, tuy nhiên những dấu hiệu điển hình như ứ khí phế quản đơn thuần, viêm rãnh liên thùy hay tổn thương hang diễn biến nhanh lại xuất hiện không thường xuyên. Ngay cả khi đã kết hợp giữa dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh (như tiêu chuẩn US-CDC hay CPIS) thì vẫn còn một tỷ lệ không tương xứng với chẩn đoán giải phẫu bệnh. Trong một nghiên cứu kết quả giải phẫu bệnh cho thấy có đến 68% VPTM không có dấu hiệu X- quang gợi ý tại thời điểm khởi phát bệnh. Trong khi nếu phối hợp giữa lâm sàng và nuôi cấy thì hiệu quả chẩn đoán đạt được 72% [119]. Một số tình trạng khác hoặc bệnh lý kèm theo như dùng thuốc, hít phải hóa chất, suy tim hay một số bênh tiềm tàng có thể làm lu mờ biểu hiện lâm sàng và hình ảnh X-quang của VPTM. Tiêu chuẩn "vàng" để chẩn đoán VPBV/VPTM là hình ảnh giải phẫu bệnh và kết quả nuôi cấy vi sinh, nhưng không thể tiến hành sinh thiết hay autopsy hay nuôi cấy trong mọi thời điểm. Sử dụng các bộ tiêu chuẩn để chẩn đoán VPBV/VPTM là cần thiết và hữu dụng. Tuy nhiên nhất thiết phải biết được những điểm mạnh, những hạn chế cũng như phải đánh giá các tiêu chuẩn một cách có hệ thống mới có thể đưa ra kết quả chẩn đoán chính xác nhất [37]. 1.2.3. Tác nhân vi sinh gây viêm phổi thở máy. Nhìn chung, vi khuẩn là tác nhân phổ biến gây VPTM. Trong những năm 1986-1989, theo số liệu của Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện (National Nosocomial Infection Surveillance System-NNIS) ) vi khuẩn hiếu khí chiếm 73% và nấm chiếm 4% các chủng vi sinh vật phân lập được từ bệnh phẩm đờm và dịch hút phế quản của bệnh nhân VPTM. Cũng theo thống kê của NNIS, cho đến năm 2000 các tác nhân thường gặp gây VPTM bao gồm S.aureus (19%), tiếp theo là P.aeruginosa (17%), các Enterobacter (11%), K.pneumoniae (8%) và E.coli (4%) [105]. Năm 2005, trong một nghiên cứu thực hiện tại Đại học Washington, tác giả
  34. 20 David công bố tỷ lệ căn nguyên gây VPTM như sau S.aureus (20%), P.aeruginosa (24%), các chủng Enterobacter (14%), K.pneumoniae (2%) và E.coli (3%) [91]. Viêm phổi liên quan đến thở máy do vi khuẩn thường là do đa tác nhân trong đó trực khuẩn gram âm là căn nguyên thường gặp nhất [6], [105]. Tuy nhiên các nghiên cứu cũng đã ghi nhận rằng tụ cầu kháng methicillin (Methicilllin resistant Staphylococcus aureus - MRSA) và các cầu khuẩn gram dương khác như phế cầu (Streptococcus pneumoniae) ngày càng xuất hiện nhiều hơn [90], [85]. Ngoài ra, Haemophilus influenzae cũng đã được phân lập từ dịch phế quản ở người bệnh có thông khí nhân tạo. Tại các bệnh viện tham gia hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia của Hoa Kỳ, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens và Proteus spp chiếm 50% các tác nhân phân lập được từ bệnh phẩm đường hô hấp của người bệnh NKBV [90]. Trong khi đó theo Chi và cộng sự từ Đại học Chonnam, Hàn Quốc thông báo các tỷ lệ này lần lượt là S.aureus (44%), Acinetbacter baumanii (30%), P.aeruginosa (12%), S. maltophilia (7%), K.pneumoniae (6%) và Serratia marcescens (2%) [47]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Đặng Văn Quý năm 2002 tại Bệnh viện Nhi đồng 2, tỷ lệ các căn nguyên thường gặp gây VPBV là P.aeruginosa (45,2%), K.pneumoniae (14,3%), S.aureus (11,9%), E.coli (9,5%), Acinetbacter baumanii (7,1%), tụ cầu không đông huyết tương (4,8%), Candida (7,1%) [15]; theo Lê Kiến Ngãi năm 2009 các tỷ lệ này là P.aeruginosa (35%), A. baumanii (25%), K.pneumoniae (10%), S. maltophilia (10%), S.aureus (5%),Candida (5%) [12]. Bảng 1.1. Tỷ lệ xuất hiện một số căn nguyên vi khuẩn thường gặp gây VPTM. Vi sinh vật NNIS Washington Korea BVNĐ 2 BVNTƢ (2000) Uni. (2005) (2012) (2002) (2009) P. aeruginosa 17,0 24,0 12,0 45,2 35,0 A. baumanii 30,0 7,1 25,0 K. pneumoniae 8,0 2,0 6,0 14,3 10,0 S. maltophilia 7,0 10,0 S.marcescens 2,0 Enterobacter 11,0 14,0 5,0 E.coli 4,0 3,0 9,5 S. viridans 4,8 5,0 S. aureus 19,0 20,0 44,0 11,9 5,0 C. albicans 7,1 5,0
  35. 21 Theo thống kê ở trên, trực khuẩn mủ xanh (P. Aeruginosa) là tác nhân gây VPTM thường gặp ở hầu hết các bệnh viện có nghiên cứu. Trong khí đó tụ cầu vàng (S. Aureus) chiếm ưu thế ở các bệnh viện Hoa Kỳ, còn các vi khuẩn gram âm khác chiếm ưu thế ở các bệnh viện châu Á. Mặc dù ít gặp, song một số căn nguyên vi khuẩn khác cũng có thể gây VPTM như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae hay Legionella pneumoniae thường gây viêm phổi cho những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, như bệnh nhân sau cấy ghép, đái tháo đường, mắc các bệnh tiềm tàng, bệnh thận giai đoạn cuối hay nhiễm HIV. L.pneumoniae thường cư trú trong hệ thống nước của bệnh viện và những nơi đang có xây dựng sửa chữa. Các căn nguyên nấm có thể kể đến như Aspergillus fumigatus thường xảy ra ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, sau cấy ghép, điều trị hóa chất. Nhiễm Aspergillus gợi ý đã xảy ra phương thức lây truyền theo đường không khí và có liên quan đến ô nhiễm môi trường như bụi, ô nhiễm công trường xây dựng. Candida có thể được tìm thấy trong dịch hút nội khí quản, tuy nhiên phần là cư trú hơn là gây bệnh. Các căn nguyên virus có thể gây VPBV như adenovirus, cúm, á cúm, hay virus hợp bào (SRV). Một số căn nguyên adenovirus, SRV có thể gây thành dịch ở bệnh viện trẻ em hay đối tượng suy giảm miễn dịch. Ngoài ra cũng có thể gặp các nguyên khác như Cytomegalovirus (CMV) gây VPBV [30], [37]. 1.2.4. Một số đặc điểm nhạy, kháng với kháng sinh của tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi thở máy Khi đề cập đến các tác nhân gây VPTM như đã mô tả ở trên đồng nghĩa với việc nói đến các chủng vi sinh vật có tính đề kháng cao và đề kháng với nhiều loại kháng sinh điều trị. Đó là các trực khuẩn gram âm sinh men β-lactamases phổ rộng (ESBL) như E.coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia spp, Citrobacrter spp; tụ cầu vàng (S.aureus) kháng methicillin (MRSA); hay các vi khuẩn gram âm P.aeruginosa, Acinetonacter spp sinh men metallo-β-lactamases hoặc carbapenemases [74], [91]. Tác giả Kalanuria, trong một nghiên cứu tổng quan gần đây đã đưa ra nhận định: ở Hoa Kỳ trong số các tác nhân vi khuẩn gây VPTM tại các đơn vị hồi sức
  36. 22 tích cực S.aureus chiếm 20,4% (trong đó >50% là S.aureus kháng methicillin); các Enterobacteriacea sinh men ESBL chiếm 14,1%; P.aeruginosa sinh men metallo-β- lactamases chiếm 24,4%; Acinetobacter sinh men carbapenemases 7,9% còn lại là các tác nhân khác [74]. Tác giả Chi (Hàn Quốc) cho biết có đến 67% K.pneumoniae gây VPTM có tiết men ESBL [47]. Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu chuyên sâu về tác nhân vi khuẩn đa kháng kháng sinh gây VPTM, tuy nhiên cũng đã có một số nghiên cứu liên quan: theo tác giả Trương Anh Thư trong một nghiên cứu công bố năm 2013 cho biết tỷ lệ các tác nhân vi khuẩn có tính kháng kháng sinh trong số các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Bạch Mai như sau A.baumanii 44,7%, P.aeruginosa 17,4%, K.pneumoniae 5,3%, S.aureus 1,5% [18]. Một điều tra khác tại Bệnh viện Bình Dân cho biết đã ghi nhận được 19,23% trực khuẩn gram âm sinh men ESBL từ bệnh phẩm là đờm và dịch tiết đường hô hấp [8]. Như vậy có thể thấy ở Việt Nam các tác nhân vi khuẩn kháng kháng sinh gây VPTM chủ yếu là vi khuẩn gram âm trong khi ở các nước Âu, Mỹ tác nhân là tụ cầu kháng methicillin thường nổi trội. Về mức độ kháng kháng sinh của một số tác nhân vi khuẩn gây VPTM trong thời gian gần dây, theo tác giả Yayan trong một nghiên cứu công bố năm 2015 sau thời gian theo dõi 10 năm ở một bệnh viện tại Đức cho biết P.aeruginosa gây viêm phổi bệnh viện có tỷ lệ kháng 29,9% với penicillin, 28,6% với penicillin + ức chế β- lactamases, 23,3% với cephalosporin thế hệ 4, 30,9% với cephalosporin thế hệ 3, 27,3% với imipenem, 20,3% với meronem, 24,0% với ciprofloxacin, 24,5% với levofloxacin, 18,2% với gentamycin, 84,2% với fosfomycin và chưa kháng colistin [120]. Một nghiên cứu khác ở Brasil công bố năm 2013 đã thông báo về các tác nhân vi khuẩn gây VPTM và mức độ kháng kháng sinh, theo đó tỷ lệ kháng imipenem là 80,9% với A.baumanii và 62,5% với P.aeruginosa; S.aureus kháng oxacillin 56,5%; Enterobacteriaceae kháng cephalosporin thế hệ ba 56,7% và tỷ lệ kháng tăng từ 17,0% đến 55,9% sau 2 năm theo dõi [88]. Một nghiên cứu phân tích gộp (meta-analysis) nghiên cứu về dịch tễ và tính kháng kháng sinh của tác nhân gây VPTM trẻ sơ sinh tại các bệnh viện của Trung Quốc đã ghi nhận: đối với Klebsiella spp tỷ lệ kháng với các loại kháng sinh lần lượt là ampicillin 97,7%,
  37. 23 nhóm cephalosporin 56,9 – 90,8%, gentamycin 69,7%, amikacin 32,7%, ciprofloxacin 8,5%, imipenem 7,4%, meronem 3,6%; đối với Pseudomonas spp ampicillin 88,2%, nhóm cephalosporin 57,1 – 94,8%, gentamycin 70,9%, amikacin 26,7%, ciprofloxacin 9,6%, imipenem 29,0%, meronem 25,0%; đối với Escheria spp ampicillin 88,2%, nhóm cephalosporin 56,8 – 85,8%, gentamycin 54,7%, amikacin 27,5%, ciprofloxacin 24,7%, imipenem 4,9%, meronem 3,3%; và đối với Acinetorbacter spp ampicillin 95,6%, nhóm cephalosporin 43,6 – 86,0%, gentamycin 49,1%, amikacin 45,9%, ciprofloxacin 18,4%, imipenem 13,9%, meronem 1,5% [106]. Ở Việt Nam theo tác giả Trương Anh Thư (Bệnh viện Bạch Mai): P.aeruginosa đã đề kháng với mọi kháng sinh thử nghiệm với tỷ lệ từ 57,9 – 84,2%, A.baumanii có tỷ lệ kháng rất cao từ 80,4-96,5% [18]. Có thể nhận thấy rằng các tác nhân vi khuẩn gây VPTM có đặc tính đa kháng và kháng cao với các kháng sinh trên lâm sàng, như tiết men ESBL hoặc metallo-β-lactamases hay carbapenemases đặc biệt là các vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ cao ở các bệnh viện Châu Á và Việt Nam. Cùng với đó hiện nay tỷ lệ đề kháng với kháng sinh đang sử dụng trên lâm sàng của các tác nhân gây VPTM ở Việt Nam và các quốc gia trong khu vực cũng như các nước đang phát triển cao hơn rất nhiều so với các quốc qua châu Âu và Hoa Kỳ. 1.3. Một số đặc điểm của viêm phổi thở máy và các yếu tố nguy cơ. 1.3.1. Một số đặc điểm về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của viêm phổi thở máy. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của VPTM ở các nước phát triển. Ở Hoa Kỳ và châu Âu, mặc dù đã có những tiến bộ to lớn về công nghệ cũng như kỹ thuật vận hành máy thở, đồng thời áp dụng hiệu quả các quy trình khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ nhưng tỷ lệ mắc VPTM vẫn ở mức cao từ 8-28% [40], [67]. Tỷ lệ VPTM ở các bệnh nhân điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cức (ĐTTC) cao gấp 3-10 lần ở các bênh nhân điều trị tại các khoa khác [52], [67], [113]. Một nghiên cứu hiện mắc điểm quy mô lớn trên 1417 đơn vị hồi sức tích cực của các bệnh viện châu Âu với tổng số 10.038 bệnh nhân được lượng giá, ghi nhận có 2064 trường hợp (21%) mắc nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó VPTM là 967 chiếm 47%, tỷ lệ hiện mắc VPTM chung là 10% [113]. Một nghiên cứu khác thực hiện trên 107
  38. 24 đơn vị hồi sức tích cực, 18 quốc gia ở châu Âu đã công bố tỷ lệ VPTM là 9% [46]. Nhằm tìm hiểu mối liên quan giữa số ngày thở máy với tỷ lệ viêm phổi thở máy, một nghiên cứu tiến cứu trên 724 bệnh nhân, ở 23 đơn vị hồi sức tích cực, trong các bệnh viện Italia đã cho thấy với những bệnh nhân thở máy trong vòng một ngày tỷ lệ VPTM là 5%; trong khi tỷ lệ VPTM lên đến 68,8% khi bệnh nhân phải thở máy từ 30 ngày trở lên [81]. Cũng theo tác giả Langer thực hiện nghiên cứu trên 16 đơn vị hồi sức tích cực ở miền Bắc Italia trong vòng 3 tháng với 1304 bệnh nhân được tuyển chọn, 441 bệnh nhân thở máy từ 48 giờ trở lên, thu được kết quả, tỷ lệ mới mắc VPTM 21,3%, với 54,2% số trường hợp xuất hiện trong vòng 4 ngày đầu thở máy (viêm phổi xuất hiện sớm) [80]. Ở Canada năm 1998, trong một nghiên cứu trên Cook và cộng sự phát hiện được 177 bệnh nhân (17,5%) xuất hiện VPTM [48]. Tỷ lệ tử vong của VPTM từ 24-50%, có khi lên đến 76% trong một số trường hợp tình trạng nhiễm trùng do các căn nguyên gây bệnh có nguy cơ cao gây nên, trong khi đó tỷ lệ tử vong do các nhiễm khuẩn bệnh viện khác chỉ từ 1-4% [41], [96]. Bảng 1.2. Một số tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong của VPTM đến năm 2000 ở các nước phát triển [44]. Tỷ lệ mới mắc Tỷ lệ tử vong Tác giả Quốc gia Năm công bố (%) (%) Salata Hoa Kỳ 1987 41 76 Craven Hoa Kỳ 1986 21 55 Langer Italia 1989 23 44 Fagon Pháp 1989 9 71 Kerver Hoa Kỳ 1987 67 30 Driks Hoa Kỳ 1987 18 56 Torres Hoa Kỳ 1990 24 33 Baker Hoa Kỳ 1996 5 24 Kollef Hoa Kỳ 1993 16 37 Fagon Pháp 1996 28 53 Timsit Hoa Kỳ 1996 15 57 Cook Canada 1998 18 24 Tejeda Hoa Kỳ 2001 22 44
  39. 25 Tỷ lệ Năm Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ mới mắc, tử vong của VPTM qua một số nghiên cứu đã công bố. Cho đến cuối thế kỷ XX, sau gần 15 năm nghiên cứu về VPTM , các nghiên cứu đã công bố ở các nước châu Âu và Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ mới mắc tỷ lệ tử vong của VPTM khác nhau ở từng nghiên cứu. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong luôn ở mức cao; tỷ lệ mắc và tử vong có xu hướng giảm nhẹ, nhưng chưa bền vững. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của VPTM ở các nước đang phát triển. Hầu hết các nghiên cứu vè VPTM ở các nước đáng phát triển đều đưa ra nhận định: có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ mắc VPTM ở các nước đang phát triển so với các quốc gia châu Âu và Hoa Kỳ. Tuy nhiên cũng có những công trình đã đưa ra kết quả không có sự khác biệt Bảng 1.3. Tỷ suất mật độ mới mắc VPTM ở một số quốc gia đang phát triển. Tỷ suất mật độ mới Tác giả Quốc gia Năm mắc/ 1000 ngày TM Velasco Brazil 1997 41,7 Memish Saudi Arabia 2000 16,8 Abramczyk Brazil 2003 18,7 Thongpiyapoom Thái Lan 2004 10,8 Ramirez Mexico 2006 12,8 Rosenthal Argentina 2006 35,5 Rosenthal 8 quốc gia 2006 24,1 (thấp nhất 10 cao nhất 52,7) Jaimes Colombia 2007 30 Leblebiciogiu Thổ Nhĩ Kỳ 2007 26,5
  40. 26 Tác giả Jaimes và cộng sự năm 2006 đã thực hiện nghiên cứu về VPTM ở Colombia thu được tỷ lệ mắc mới VPTM là 30/1000 ngày thở máy, tác giả so sánh kết quả thu được với các chỉ số tương tự của các nghiên cứu được thực hiện Thuỵ sỹ và Canada (tỷ lệ mới mắc VPTM14,8-35,7/1000 ngày thở máy). Do đó tác giả kết luận không có sự khác biệt về tỷ lệ VPTM ở các nước đã phát triển và các nước đang phát triển [72]. Nhưng trong một nghiên cứu khác tác giả Rosenthal và công sự tiến hành tại 55 khoa hồi sức cấp cứu của 8 quốc gia đang phát triển bao gồm Argentina, Ấn độ, Brazil, Colombia, Mexico, Peru, Morocco và Thổ Nhĩ Kỳ trong vòng 3 năm bắt đầu từ năm 2002 cho thấy tỷ lệ mắc mới VPTM từ 10,0 – 52,7/1000 ngày thở máy, trung bình là 24,1/1000 ngày thở máy. Kết quả nghiên cứu được so sánh với tỷ lệ mắc mới VPTM do “Hệ thống điều tra nhiễm khuẩn bệnh viện – NNIS) Hoa Kỳ công bố là 5,4/1000 ngày thở máy. Từ kết quả nghiên cứu này tác giả đã kết luận có sự khác biệt rõ rệt giữa tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy ở các nước đang phát triển với chỉ số tương ứng ở Hoa Kỳ, điều đó cho thấy rằng viêm phổi liên quan đến thở máy đang là gánh nặng ở các đơn vị hồi sức cấp cứu của các nước đang phát triển [99]. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của viêm phổi thở máy ở Việt Nam. Mặc dù các công trình nghiên cứu về VPTM ở Việt Nam còn khá khiêm tốn. Tuy nhiên dựa trên những bài báo đã công bố cũng có thể thấy được một cách khái quát tình hình VPTM ở Việt Nam.
  41. 27 Bảng 1.4. Một số tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của VPTM ở Việt Nam Tỷ lệ Tác giả Bệnh viện Năm Tỷ lệ mắc (%) tử vong (%) Nguyễn Phúc Tiến Chợ Rẫy 2005 24,3 Hoàng Trọng Kim Nhi đồng I 2005 12,2a 39,9 Nguyễn Thị Lệ Thúy Nhi đồng I 2005 46,7b 60 Hà Mạnh Tuấn Nhi đồng I 2005 11,2c Lê Kiến Ngãi Nhi Trung ương 2005 8,7e Nguyễn Việt Hùng Bạch Mai 2006 - 21,3 2008 38,0/1000 ngày TM Trương Anh Thư Bạch Mai 2008- 40,3d 2009 Lê Thanh Duyên Nhi Trung ương 2008 42,9f Vũ Văn Ngọ Nhi Trung ương 2000 38,1h Lê Kiến Ngãi Nhi Trung ương 2011 26,7 46,7 27,5/1000 ngày TM Phạm Thị Thanh Tâm Nhi Trung ương 2012 35,6g Ghi chú: a: tỷ lệ mới mắc NKBV 19,6%; số ca VPTM chiếm 62,3% b: mẫu số là số trẻ thở máy c: tỷ lệ mới mắc NKBV tại Khoa ĐTTC là 22,9%; số ca VPTM chiếm 49,3% d: mẫu số là số bệnh nhân điều trị tại Khoa ĐTTC e: tỷ lệ mới mắc NKBV 12,1%; số ca VPTM chiếm 72,7% f: tỷ lệ mới mắc NKBV tại Khoa ĐTTC là 52,0 %; số ca VPTM chiếm 82,6% g: mẫu số là số bệnh nhân điều trị tại Khoa ĐTTC h: mẫu số là số bệnh nhân sau mổ tim hở Cho đến nay các nghiên cứu về VPTM ở Việt Nam chủ yếu đo lường tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc. Tuy nhiên có thể nhận thấy tỷ lệ mắc VPTM ở Việt Nam tương tự như ở các quốc gia đang phát triển và cao hơn so với các nước châu Âu và Hoa Kỳ.
  42. 28 1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi thở máy. Các yếu tố nguy cơ (risk factors) của viêm phổi liên quan đến thở máy là các yếu tố khách quan từ phương tiện, môi trường hoặc chủ quan từ chính bản thân người bệnh làm tăng khả năng xuất hiện VPTM. Có hai nhóm yếu tố nguy cơ chủ yếu: các yếu tố nguy cơ độc lập hay các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi (independent factors, nonmodifiable risk factors) và các yếu tố nguy cơ sẵn có của chính bản thân người bệnh (host factors, patient – related factors) và các yếu tố nguy cơ không hằng định hay các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi (modifiable risk factors) và các yếu tố nguy cơ liên quan đến chăm sóc, can thiệp (intervention – related risk factors) [39], [44]. Thông tin từ nghiên cứu các yếu tố nguy cơ đóng vai trò quan trọng trong việc xây dựng các chiến lược phòng ngừa viêm phổi thở máy. Các yếu tố độc lập và các yếu tố cá thể của bản thân người bệnh. Các yếu tố nguy cơ trong nhóm này gồm có: tuổi; giới tính; bệnh tiềm tàng (bệnh nền) như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), suy chức năng các tạng, hôn mê hoặc tri giác bị tổn thương, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) ; và một số tình trạng chấn thương như bỏng, chấn thương vùng đầu; hay mức độ nặng của tình trạng bệnh lý (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation - APACHE) [39], [44]. Bảng 1.5. Một số yếu tố nguy cơ độc lập và yếu tố nguy cơ từ người bệnh của VPTM. Yếu tố nguy cơ độc lập OR Tác giả Hôn mê 40,3 Elatrous [54] COPD 18,3 Rello [94] Suy chức năng trên 2 tạng 10,2 Kollef [78] ARDS 9,7 Baraibar [35] Chấn thương vùng đầu 5,2 Baraibar [35] Chấn thương khác 5,0 Cook [48] Tuổi trên 60 5,1 Kollef [78] Bỏng lúc nhập viện 5,09 Cook [48] Bệnh lý hệ thần kinh trung ương 3,4 Cook [48] Bệnh hô hấp 2,79 Cook [48] Bệnh tim mạch 2,72 Cook [48] Giới tính nam 2,0 Kollef [78] COPD 1,9 Torres [109]
  43. 29 Tình trạng hôn mê có liên quan rất chặt với sự xuất hiện VPTM (OR 40,3 ; KTC 3,3 – 423,1), tuổi cao, bỏng, các chấn thương cho thấy có mối liên quan cao với VPTM (OR> 5 ; KTC 0,9 – 30,3). Bệnh lý tiềm tàng ở phổi như COPD hay ARDS cũng cho thấy có mối liên hệ chặt với VPTM. Trong khi đó giới tính cũng cho thấy có mối liên quan tới VPTM nhưng ở mức độ thấp hơn và cần tiếp tục có nghiên cứu thêm. Các yếu tố nguy cơ của VPTM liên quan đến chăm sóc và can thiệp. o Đặt nội khí quản, thở máy và thời gian thở máy Thủ thuật đặt nội khí quản, thở máy được ghi nhận là yếu tố nguy cơ đầu tiên, rõ rệt và liên quan chặt với VPTM. Thời gian bệnh nhân phải thở máy tỷ lệ thuận với tỷ lệ xuất hiện VPTM. Các kết quả được mô tả trong bảng dưới đây Bảng 1.6. Liên quan giữa việc đặt NKQ và thời gian thở máy với sự xuất hiện VPTM. OR hoặc Tác giả, địa điểm Yếu tố nguy cơ Nhận xét RR nghiên cứu Đặt nội khí quản, Hoa Kỳ [30] Tăng nguy cơ từ 6-21 lần thở máy 5,6 Bệnh viện Bạch Mai [9] 0,3 Bệnh viện Chợ Rẫy [20] Nhiễm trùng 3,8 Hoa Kỳ [70] Hậu quả từ việc đặt nội khí xoang bệnh viện quản kéo dài Thời gian thở 2,28 Canada [48] 18 % VPTM xuất hiện vào máy ngày thứ 9 5,9 1,17 Hoa Kỳ [61] VPTM xuất hiện ngày thứ 3 3,76 Ấn Độ [32] VPTM liên quan với thời gian thở máy 4 ngày Italia [81] Tỷ lệ VPTM tăng từ 5%-60% khi thời gian thở máy tăng từ 1 ngày – 30 ngày 4,1 Trung Quốc [53] VPTM liên quan với thời gian thở máy 7 ngày Có thể nhận định rằng đặt nội khí quản, thở máy là nguy cơ chủ yếu và là nguồn gốc của các yếu tố nguy cơ khác dẫn đến viêm phổi ở các khoa điều trị tích cực, chính vì vậy tình trạng viêm phổi bệnh viện ở các khoa điều trị tích cực hầu hết là viêm phổi liên quan đến thở máy.
  44. 30 o Các yếu tố nguy cơ liên quan đến chăm sóc nội khí quản và theo dõi thở máy Được coi là những yếu tố nguy cơ trực tiếp làm tăng khả năng xuất hiện VPTM. Tóm tắt kết quả đo lường một số nguy cơ kể trên như bảng dưới đây Bảng 1.7. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến chăm sóc NKQ và thở máy. OR hoặc Yếu tố nguy cơ Tác giả Nhận xét RR Đặt lại nội khí quản 5,94 Torres Làm tăng nguy cơ trào ngược dịch dạ [108] dày; tăng nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn xuống phổi Thay dây máy thở 24h 2,3 Craven Thay dây máy thở thường xuyên và 48h [51] không làm giảm VPTM Hút NKQ không đúng 5,3 Rello [95] Tăng khả năng xâm nhập của vi khuẩn xuống phổi Mở khí quản 3,1 Craven Tăng nguy cơ phơi nhiễm [51] Áp lực trong bóng chèn 4,2 Rello [95] Làm tăng nguy cơ thẩm thấu liên tục <20cm nước của dịch từ đường hô hấp trên xuống đường hô hấp dưới Loại ống NKQ Loại ống nội khí quản khác nhau có tính tạo màng bám sinh học (biofilm) của vi khuẩn khác nhau, tính chất của bóng chèn (cuff) khác nhau là các yếu tố ảnh hưởng đến sự thâm nhập của vi khuẩn vào tổ chức phổi sâu và gây VPTM. Ngày nay ống NKQ có đường hút kín có ảnh hưởng rõ rệt đến sự xuát hiện VPTM sau này [44] Phương tiện, thiết bị Hiện tượng ngưng tụ hơi nước trong hệ thống dây máy thở máy thở bị ô nhiễm thường xảy ra trong khi bệnh nhân thở máy là cơ hội để vi sinh vật phát triển và thâm nhập trở lại đường thở gây VPTM [51] Các nghiên cứu đều cho thấy các nguy cơ trực tiếp kể trên có liên quan chặt với VPTM, đặc biệt là “đặt lại nội khí quản” hay “hút nội khí quản không đúng”. Các yếu tố “loại ống nội khí quản” và “sự ô nhiễm của các phương tiện, thiết bị máy thở” đã được mô tả trên thực tế, thực nghiệm cần tiếp tục được lượng giá bằng các phép đo lường dịch tễ tìm mối liên quan. o Các yếu tố nguy cơ liên quan đến chăm sóc và điều trị khác của VPTM Cùng với các yếu tố nguy cơ chủ yếu là đặt nội khí quản, thử máy, yếu tố nguy cơ trực tiếp là các chăm sóc NKQ và theo dõi thở máy, viêm phổi liên quan đến thở máy còn chịu ảnh hưởng từ các yếu tố nguy cơ từ thực hành chăm sóc và điều trị khác. Tóm tắt kết quả đo lường một số yếu tố nguy cơ từ thực hành chăm sóc và điều trị tại bệnh viện đối với VPTM được mô tả theo bảng dưới đây.
  45. 31 Bảng 1.8. Một số yếu tố nguy liên quan đến chăm sóc, can thiệp và điều trị của VPTM. Yếu tố nguy cơ OR Tác giả Nhận xét Phẫu thuật thần 10* Baraibar [35] Làm ức chế phản xạ kinh ho Phẫu thuật lồng 2,16 Bech-Sague [36] ngực Kiểm soát áp lực 4,2 (1,7-10,5) Craven [50] nội sọ Vận chuyển ra 3,8 (2,8-5,5) Kollef [79] Làm tăng nguy cơ ngoài khoa ĐTTC phơi nhiễm Dùng thuốc ức chế 2,5 (1,2 - 5) Craven [50] Làm tăng sinh tác H2 2,33 Bech-Sague [36] nhân vi sinh trong dạ Dùng thuốc kháng 20 Bech-Sague [36] dày acid Dùng sulcrafate 3,44 Bech-Sague [36] Sử dụng kháng sinh 3,1 (1,4-6,9) Kollef [78] Làm tăng tính kháng 2,3 Bech-Sague [36] kháng sinh của tác nhân vi sinh gây VPTM Tư thế nằm ngửa 2,9 (1,3 - 6,6) Kollef [78] Làm tăng khả năng hoàn toàn trào ngược, hít Nuôi dưỡng qua 31,2 (3,3-294,8) Elatrous [54] Là tăng nguy cơ trào sonde ngược từ dạ dày, tăng khả năng cư trú tại vùng hầu họng của các tác nhân vi sinh nguồn gốc gây VPTM Khí dung 1,9 (1,4-2,5) Craven [50] Thúc đẩy sự xâm nhập của tác nhân vi sinh xuống phổi sâu *: chỉ đánh giá nguy cơ của VPTM do Acinetorbacter baumanii Có thể nhận thấy nuôi dưỡng qua sonde, sử dụng thuốc kháng acid, bệnh nhân phẫu thuật thần kinh, đặt lại nội khí quản, hút NKQ chưa đúng là các yếu tố có liên quan chặt đến VPTM. Trong khi đó việc sử dụng kháng sinh, sử dụng sucrafate hay thay dây máy thở thườn xuyên còn chưa thống nhất về kết quả cần có nghiên cứu thêm.
  46. 32 1.4. Một số đặc điểm sinh lý và bệnh lý thời kỳ sơ sinh. 1.4.1. Khái niệm sơ sinh: thời kỳ sơ sinh là thời kỳ trẻ bắt đầu cuộc sống bên ngoài tử cung người mẹ từ lúc sinh ra đến 4 tuần tuổi [10], [23]. 1.4.2. Một số đặc điểm sinh lý thời kỳ sơ sinh: là những đặc điểm sinh lý chủ yếu để trẻ thích nghi với môi trường bên ngoài. Có một sự khác biệt rất lớn giữa môi trường tử cung và môi trường bên ngoài khi ra đời, trẻ sơ sinh muốn tồn tại bằng mọi hoạt động của chính cơ thể thì cần phải có một sự thích nghi tốt về hô hấp cho nên phổi bắt đầu hoạt động để tự cung cấp oxy, tuần hoàn: vòng tuần hoàn khép kín thay thế vòng tuần hoàn nhau - thai, máu: hồng cầu có huyết sắc tố HbF của bào thai được thay thành hồng cầu có HbA1, giảm số lượng hồng cầu), các bộ phận khác như tiêu hoá, thận, thần kinh đều có những biến đổi thích nghi. Hầu hết chức năng của các bộ phận và hệ thống đều chưa hoàn thiện, nhưng biến đổi rất nhanh, đặc biệt trong tuần đầu tiên [10], [23]. 1.4.3. Một số đặc điểm sinh lý liên quan đến nhiễm khuẩn đường hô hấp ở trẻ sơ sinh i) Hô hấp: Nhịp thở nhanh 60 - 80 lần/phút ở 1 - 2 giờ đầu sau đẻ, rồi ổn định 40 - 50 lần/phút; có thể có dưới 2 cơn ngưng thở < 10 giây, nhất là ở trẻ đẻ non có kiểu thở Cheyne-Stock. Mỗi lần thở thể tích 30 ml (đủ tháng), 15ml (đẻ non); áp lực hít vào là 20 - 25 cm H2O. Phổi trẻ đẻ non dễ bị xẹp hoặc sung huyết, xuất huyết.Việc theo dõi nhịp thở giúp tiên lượng chức năng hô hấp. Trẻ sơ sinh dễ bị rối loạn về hô hấp bởi bất kỳ biến cố nào. ii) Miễn dịch: Trẻ sơ sinh có sức đề kháng kém vì hệ thống bảo vệ cơ thể chưa hòan chỉnh. Da mỏng, độ toan thấp, ít tác dụng là hàng rào bảo vệ. Hệ thống miễn dịch tế bào chỉ hoạt động sau sinh; tính thực bào của bạch cầu kém, đặc biệt ở trẻ đẻ non. Chưa có bổ thể vì bổ thể không qua được nhau thai. Hệ thống miễn dịch dịch thể thiếu cả về chất và số lượng, đặc biệt là trẻ đẻ non. Trẻ chỉ sử dụng chủ yếu globulin IgG của mẹ truyền qua nhau thai, còn IgM lại rất hiếm do cơ thể trẻ tự sản xuất. Đây có thể là lý do trẻ sơ sinh dễ mắc các vi khuẩn gram âm hơn trẻ lớn? [10], [23].
  47. 33 1.4.4. Một số đặc điểm bệnh lý liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ sơ sinh. Đặc điểm bệnh lý tùy thuộc tác nhân ảnh hưởng và vào từng thời kỳ. Nhìn chung nhiễm khuẩn là tình trạng bệnh lý phổ biến ở trẻ sơ sinh. Trước đẻ: Nhiễm trùng bào thai, dị tật bẩm sinh, rối loạn chuyển hoá, đẻ non Trong đẻ: Ngạt, sang chấn, nhiễm trùng sớm Sau đẻ: Nhiễm trùng mắc phải toàn thân hoặc tại chỗ Về đặc điểm bệnh lý theo thời gian được có thể được chia ra: Sơ sinh sớm là ở tuần đầu sau đẻ: Bệnh thường liên quan đến mẹ và cuộc đẻ, bệnh do thiếu trưởng thành các hệ thống hoặc do dị tật; Sơ sinh muộn là ở 3 tuần sau: Bệnh thường do nuôi dưỡng, chăm sóc kém và môi trường gây ra [10], [23]. 1.5. Viêm phổi thở máy và các yếu tố nguy cơ tại các đơn vị hồi sức nhi. Các nghiên cứu đã công bố có cùng nhận định rằng viêm phổi liên quan đến thở máy ở các bệnh nhân người lớn cao hơn ở trẻ em [57], [118]. Tuy nhiên hậu quả cuối cùng của VPTM như tỷ lệ tử vong, mức độ nặng của bệnh, thời gian thở máy, thời gian nằm viện ở trẻ em đặc biệt là trẻ sơ sinh thì trầm trọng hơn người lớn rất nhiều [31], [57], [118]. Kết quả các nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ mắc viêm phổi thở máy trên các bệnh nhi phải thở máy từ 2,72-20,0%; tỷ lệ mắc mới VPTM từ 2,9- 18,7/1000 ngày thở máy. Kết quả nghiên cứu được tóm tắt như dưới đây Tỷ lệ mới mắc Thời Địa điểm Tỷ lệ mắc Tác giả nghiên cứu VPTM /1000 gian nghiên cứu VPTM (%) ngày TM Garrett [64] 2000 Hoa Kỳ 2,72 Fischer [60] 2000 Thuỵ Sỹ 9,6 Babcock [33] 2000 Hoa Kỳ 8,75 Stover [104] 2001 24 bệnh viện 3,7 ở Hoa Kỳ (0,0 – 10,1) Elward [57] 2002 Hoa Kỳ 11,6 5,1 Abramczyk [25] 2003 Brazil 18,7 Almuneef [29] 2004 Saudi Arabia 8,87 El-Nawawy [55] 2005 Ai cập 10,9 Kendirli [75] 2006 Thổ Nhĩ Kỳ 7,9 Sharma [101] 2009 Ấn Độ 20
  48. 34 Các nghiên cứu cũng ghi nhận tại các khoa hồi sức cấp cúu nhi, bệnh nhân VPTM sẽ có tỷ lệ tử vong cao nếu có các yếu tố nguy cơ như: Tình trạng toàn thân nặng, đe doạ tử vong (OR: 8,84; 95%CI: 3,52-22,22); suy hô hấp nhanh chóng sau khi mắc VPTM (OR: 11,94; 95%CI: 4,75 – 30); sốc nhiễm khuẩn (OR: 2,83; CI 1,41 – 5,78); sử dụng kháng sinh điều trị không thích hợp (OR: 5,81;95%CI: 2,7 – 12,48); không phải là bệnh nhân được phẫu thuật tim (OR: 3,38; 95%CI: 1,7 – 6,71) [98]. Một số thuốc được cho là có lỉên quan đến sự xuất hiện VPTM bao gồm: steroids, thuốc ức chế thụ thể histamin type 2, NADP [98]. Về các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự xuất hiện VPTM ở khoa HSCC nhi, các nghiên cứu đã liệt kê một loạt các yếu tố nguy cơ bao gồm: bệnh lý bẩm sinh, vận chuyển BN ra ngoài khoa HSCC, đặt lại nội khí quản, nhiễm khuẩn huyết trước đó, dùng kháng sinh trước đó, tiếp tục nuôi dưỡng bằng đường ruột, nội soi phế quản, dùng thuốc ức chế miễn dịch, thuốc ức chế thần kinh cơ, hút dịch dạ dày, thở máy trên 3 ngày, bệnh phổi tắc nghẽn, áp lực dương cuối kỳ thở ra Các kết quả nghiên cứu được tóm tắt như dưới đây: Tác giả nghiên cứu Yêú tố nguy cơ OR Elward l [57] Bệnh lý bẩm sinh 2,37 Vận chuyển BN ra ngoài khoa HSCC 8,9 Đặt lại nội khí quản 2,71 Nhiễm khuẩn huyết trước đó Almuneff [29] Dùng kháng sinh trước đó 2,45 Tiếp tục nuôi dưỡng bằng đường ruột 2,29 Nội soi phế quản 5,04 Fayon [59] Dùng thuốc ức chế miễn dịch 4,8 Suy giảm miễn dịch 6,9 Thuốc ức chế TK cơ 11,4 Torres [109] đặt lại NKQ 4,95 Hút dịch dạ dày 5,05 Thở máy > 3 ngày 1,17 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1,89 Áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) 1,85
  49. 35 1.6. Viêm phổi thở máy và các yếu tố nguy cơ tại các đơn vị hồi sức sơ sinh. Trẻ sơ sinh có nguy cao mắc các nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó có viêm phổi liên quan đến thở máy. Kết quả các nghiên cứu đã công bố cho thấy tỷ lệ mắc mới viêm phổi liên quan đến thở mới rất cao ở bệnh nhân sơ sinh từ 0 – 70,3/1000 ngày thở máy, Các quốc gia đang phát triển có tỷ lệ VPTM ở trẻ sơ sinh cao hơn nhiều so với các quốc gia đã phát triển [31], [49], [104], [75]. Bản thân các tính chất đặc biệt ở trẻ sơ sinh đã mang đến cho trẻ nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Hệ thống miễn dịch non yếu, da và niêm mạc có tính thẩm thấu, kém hiệu quả trong việc ngăn chặn các tác nhân gây nhiễm khuẩn; các chức năng miễn dịch như thực bào vi khuẩn, hoạt hoá bổ thể còn chưa hoàn chỉnh, nồng độ gammaglobulin trong máu thấp là các yếu tố nguy cơ làm cho trẻ sơ sinh dễ dàng bị vi khuẩn tấn công [61]. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến trẻ sơ sinh có thể mắc VPTM đã được đề cậo bao gồm: cân nặng lúc sinh thấp, đặc biệt cân nặng , 1.500 gam [69]; tuổi thai thấp, đặc biệt tuổi thai dưới 28 tuần. Trong nghiên cứu thực hiện trên 121 bệnh nhân sơ sinh được đặt nội khí quản, thở máy tác giả Apisarnthanarak cho biết có 19 trẻ tuổi thai <28 tuần xuất hiện VPTM trong khi ở nhóm tuổi thai 28 tuần chỉ có 5 trẻ có VPTM (p< 0,001) [31]; Cũng trong nghiên cứu này tác giả cũng chỉ ra rằng việc trẻ sơ sinh có nhiễm trùng huyết trước đó cũng chính là nguy cơ xuất hiện VPTM [31]. Bên cạnh đó một số yếu tố liên quan đến cơ sở vật chất và trang thiết bị như chất lượng công trình đơn vị hồi sức sơ sinh (cũ hay mới), số phòng cách ly riêng biệt, số lượng điểm rửa tay cũng là các yếu tố nguy cơ đến VPTM [61]. 1.7. Kiểm soát và phòng ngừa viêm phổi thở máy. 1.7.1. Nguồn chứa, nơi cư trú và phương thức lây truyền của vi sinh vật gây viêm phổi thở máy. Để gây VPTM vi sinh vật phải thâm nhập được tới phổi do “hít” dịch hầu họng có chứa các vi sinh vật cư trú. Có thể chia tác nhân VPTM thành hai loại: căn nguyên có nguồn gốc nội sinh và căn nguyên có nguồn gốc ngoại sinh. Dạ dày và đường tiêu hóa, cùng với đường hô hấp trên như hầu họng, các xoang, mũi, mảng
  50. 36 bám răng là nguồn chứa của các căn nguyên nội sinh gây VPTM. Trong khi đó, môi trường xung quanh bị tạp nhiễm như bồn nước, vòi nước, đồ vải , các dụng cụ thiết bị, dụng cụ không đảm bảo như thiết bị liên quan đến máy thở, dây máy thở, dụng cụ cho ăn và các bệnh nhân xung quanh chính là nguồn chứa các căn nguyên ngoại sinh gây VPTM [37]. Tác nhân vi sinh vật di chuyển tới cư trú ở đường hô hấp trên của người bệnh, trước khi gây VPTM theo một số phương thức lây truyền thường gặp sau đây: i) Phương thức lây truyền dạ dày – phổi (gastropulmonary route): Ở những bệnh nhân nặng, nồng độ acid dịch vị thường giảm (giá trị pH tăng cao), do giảm tiết acid, chế độ ăn hoặc dùng thuốc dự phòng loét tiêu hóa (như ức chế H2 ). Khi đó, môi trường dạ dày thuận tiện cho vi khuẩn nhân lên và phát triển, chủ yếu là các vi khuẩn gram âm. Người ta đã tìm thấy mối liên quan đồng thời giữa việc nhân lên của vi khuẩn ở dạ dày với sự xuất hiện VPTM. Vi khuẩn nội sinh cư trú ở dạ dày đi tới đường hô hấp trên thông qua việc di chuyển ngược hoặc các yếu tố thuận lợi cho việc di chuyển ngược (như khi có luồng trào ngược), sau đó cư trú ở vùng hầu họng, khí quản trước khi thâm nhập xuống đường hô hấp dưới để gây VPTM. Phần lớn các nghiên cứu đều có đánh giá về vai trò quan trọng của vi khuẩn cư trú ở dạ dày đối với VPBV/VPTM. Đây là phương thức lây truyền quan trọng, phổ biến của VPTM.Cũng có một số nghiên cứu đưa ra mối liên quan giữa sự cư trú của vi khuẩn ở dạ dày với VPTM chỉ từ 4- 24% [38]. Cho nên mặc dù còn có những tranh cãi nhưng không thể phủ nhận rằng tiếp cận với phương thức lây truyền dạ dày – phổi và đánh giá sự cư trú của vi khuẩn ở dạ dày là một trong những biện pháp hữu hiệu để phòng ngừa VPTM [37]. ii) Phương thức lây truyền trực tràng - phổi (rectorpulmonary route) Ở hệ thống ruột chứa một nguồn lớn các vi khuẩn gram âm, là nguồn lan truyền tác nhân gây bệnh tới đường hô hấp trên thống qua da của bệnh nhân và bàn tay của nhân viên y tế. Do ruột giảm nhu động và dạ dày thường không có thức ăn ở những người bệnh nặng, vi khuẩn cư trú ở đầu gần ruột non sẽ xâm nhập vào dạ dày bằng các luồng trào ngược qua tá tràng. Một số khác sẽ đi xuống vùng trực tràng, cư
  51. 37 trú ở khu vực này trước khi ra ngoài gây ô nhiễm da của bệnh nhân hoặc bàn tay của nhân viên y tế trước khi tiếp cận với đường ho hấp trên. Vi khuẩn thường gặp cư trú ở vùng trực tràng là P.aeruginosa, Enterobacter spp. So với phương thức lây truyền dạ dày – phổi, phương thức lây truyền này còn ít được chú ý, chính vì vậy là một kẽ hở cho việc phòng ngừa VPTM. iii) Phương thức lây truyền từ các nguồn chứa ngoại sinh Các nguồn chứa vi sinh vật ngoại sinh gây nhiễm khuẩn bệnh viện và VPTM có thể được kể đến gồm: bồn rửa, vòi nước, hệ thống nước, sonde ăn, dây máy thở Trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa) là tác nhân được tìm thấy phổ biến nhất ở khu vực này. Cùng với các thiết bị, phương tiện kể trên chính bản thân bệnh nhân cũng là một nguồn chứa ngoại sinh căn nguyên gây NKBV. Tìm thấy rất ít bằng cớ lan truyền các cầu khuẩn và trực khuẩn gram âm qua đường không khí. Do đó phương thức lây truyền chủ yếu tác nhân gây NKBV nói chung và VPTM nói riêng từ các nguồn chứa ngoại sinh là thông qua bàn tay của nhân viên y tế, bàn tay trực tiếp gây nhiễm vi sinh vật vào cây khí – phế quản thông qua chính việc thao tác với hệ thống máy thở. Khi tuân thủ vệ sinh tay tăng lên dồng nghĩa với việc tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó có VPTM giảm xuống. Khi nguồn chứa tác nhân gây bệnh ngoại sinh là các bệnh nhân khác, phương thức lây truyền này còn được gọi là “phương thức lây truyền chéo” [37]. 1.7.2. Các biện pháp kiểm soát và phòng ngừa viêm phổi thở máy. Căn cứ vào đặc điểm sinh bệnh học của VPTM, nguồn chứa và phướng thức lây truyền tác nhân gây VPTM, các biện pháp kiểm soát và phòng ngừa VPTM đã được xây dựng nhằm hạn chế mắc VPTM và hạn chế lan truyền tác nhân gây VPTM cho bệnh nhân khác. Ngày nay các quốc gia, bệnh viện tùy theo điều kiện thực tế xây dựng các chiến lược kiểm soát và phòng ngừa khả thi, thích hợp dựa trên hướng dẫn của CDC. Các biện pháp kiểm soát và phòng ngừa VPTM dưới đây mô tả theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2012 [5].
  52. 38 a) Huấn luyện đào tạo. Nhân viên y tế, học sinh, sinh viên, người đi học tập phải được đào tạo, cập nhật về các biện pháp phòng ngừa, kiểm soát VPTM. Người bệnh, khách thăm cần được hướng dẫn về các biện pháp phòng ngừa VPTM tại bệnh viện. b) Giám sát ca bệnh VPTM và giám sát tuân thủ phòng ngừa VPTM. Giám sát ca bệnh VPTM được thực hiện định kỳ hoặc khi có dịch trên những người bệnh có nguy cơ cao mắc VPTM, đặc biệt tại các đơn vị điều trị tích cực. Giám sát sự tuân thủ các hướng dẫn phòng ngừa VPTM theo các bảng kiểm đã xây dựng sẵn. Giám sát vi sinh môi trường, bề mặt các phương tiện, thiết bị dụng cụ khi có dịch và khi cần thiết. c) Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ, phương tiện hỗ trợ hô hấp. Tất cả các dụng cụ , phương tiện, thiết bị hỗ trợ hô hấp, dụng cụ liên quan đến máy thở và các dụng cụ khác sáu khi sử dụng đều phải tuân thủ quy trình khử khuẩn – tiệt khuẩn dụng cụ thông qua các giai đoạn làm sạch – khử khuẩn – tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao đảm bảo an toàn trước khi sử dụng lại. Đối với các dụng cụ liên quan đến máy thở - Tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao tất cả các dụng cụ, thiết bị tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với niêm mạc đường hô hấp dưới theo đúng hướng dẫn về khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ - Thay toàn bộ dây thở oxy, mặt nạ, dây dẫn oxy khi sử dụng cho người bệnh khác. - Khử khuẩn thường quy bên ngoài máy thở bằng dung dịch khử khuẩn mức độ trung bình. Bảo dưỡng, khử khuẩn định kỳ máy thở theo hướng dẫn của nhà sản xuất. - Tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao bình làm ẩm oxy. - Khử khuẩn mức độ cao bóng giúp thở (ambu) sau khi sử dụng.
  53. 39 Dụng cụ liên quan đến thở khí dung - Giữa các lần làm khí dung trên cùng một người bệnh, các dụng cụ phải khử khuẩn mức độ cao. Khi dùng cho người bệnh khác phải thay máy khí dung đã được vô khuẩn hoặc khử khuẩn ở mức độ cao. Chỉ dùng dịch vô khuẩn để khí dung. Khi rót dịch vào máy cũng theo nguyên tắc vô khuẩn. Nếu là thuốc dùng nhiều lần thi khi thao tác, rót dịch, lưu trữ phải theo hướng dẫn của nhà sản xuất. - Tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao bộ phận ngậm vào miệng, ống dây, ống nối theo hướng dẫn của nhà sản xuất khi dùng cho người bệnh khác. Bảo dưỡng định kỳ các bộ phận bên trong của máy đo chức năng hụ hấp, máy đo nồng độ bão hòa ôxy ngoại vi (pulse oximetry) Dụng cụ liên quan đến máy gây mê - Bảo dưỡng, làm sạch, tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn các thành phần của máy gây mê theo hướng dẫn của nhà sản xuất. - Khử khuẩn hệ thống thở của máy gây mê bao gồm dây thở, buồng hấp thu CO2, bóng thở và đường ống, bộ phận làm ẩm, van hạn chế áp lực và các bộ phận phụ khác: mặt nạ, bóng dự trữ , bộ phận làm ẩm sau khi dùng cho người bệnh. c) Phòng ngừa VPTM do nhân viên y tế gây nên. Nhân viên y tế tuyệt đối tuân thủ các nội dung của “phòng ngừa chuẩn” là tập hợp các biện pháp nhằm phòng ngừa lan truyền nhiễm khuẩn bệnh viện mà không phân biệt đối tượng người bệnh cũng như nhân viên y tế. Đồng thời tuân thủ các biện pháp "phòng ngừa lây truyền qua tiếp xúc" và "gói giải pháp phòng ngừa VPTM". e) Chăm bệnh nhân hôn mê, phòng ngừa hít, trào ngược. Đặt người bệnh ở tư thế nằm nghiêng đầu cao (semirecumbent) 30o-45o nếu không có chống chỉ định Vệ sinh răng miệng bằng dung dịch sát khuẩn, tốt nhất dùng Chlohexidine 0,12%. Nếu sử dụng bàn chải, chăm súc răng miệng ngày 2 lần/ngày; nếu chỉ sử dụng gạc, chăm sóc răng miệng mỗi 2 - 4 giờ.
  54. 40 Dùng sonde hút vô khuẩn một lần hoặc hệ thống hút kín nếu có điều kiện. Thao tác hút đúng kỹ thuật (đưa sonde vào một lần và rút ra từ từ). Không bơm nước vào đường thở trước khi hút. Thay dây nối từ ống hút đến máy thở hàng ngày hoặc khi sử dung cho bệnh nhân khác. Thay bình hút mỗi 4 giờ và thay khi dùng cho người bệnh khác Thường xuyên kiểm tra vị trí của ống sonde dạ dày. Đánh giá nhu động ruột bằng cách nghe. Kiểm tra thể tích dạ dày để điều chỉnh thể tích và tốc độ cho ăn qua qua sonde để tránh trào ngược. Ngừng cho ăn khi dạ dày đã căng và không có nhu động ruột. Khi cần thiết phải hút bớt dịch ứ đọng từ bữa ăn trước, trước khi bơm dịch nuôi dưỡng mới. f) Chăm sóc người bệnh có thông khí hỗ trợ, đặt NKQ hoặc MKQ. Người bệnh có thông khí nhân tạo - Nên sử dụng thông khí hỗ trợ không xâm nhập cho người bệnh nếu không có chống chỉ định. - Dẫn lưu và đổ thường xuyên nước đọng trong dây thở, bộ phận chứa nước đọng, bẫy nước. - Khi hút đờm hoặc dẫn lưu nước đọng trong dây thở, tháo dây thở, chú ý thao tác tránh làm chảy nước ngược từ dây thở vào ống nội khí quản. - Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản. - Sử dụng nước vô khuẩn để cho vào bộ làm ẩm của máy thở. Không được đổ nước trên mức quy định. - Có thể sử dụng bộ trao đổi ẩm nhiệt (heat moisture exchanger - HME) thay cho bộ làm ẩm nhiệt. Thay thường quy bộ trao đổi ẩm nhiệt mỗi 48 giờ. Thay khi thấy bẩn hoặc khi bị rối loạn chức năng. - Nên sử dụng bộ lọc vi khuẩn giữa dây thở và máy thở để tránh đưa vi khuẩn vào phổi ở giai đoạn hít vào và tránh để chất tiết vòa máy thở; lọc vi khuẩn ở nhánh thở ra để tránh đưa vi khuẩn ra môi trường.
  55. 41 - Thay dây thở và bộ làm ẩm khi thấy bẩn hoặc khi dây không còn hoạt động tốt. Thay ngay sau khi sử dụng cho người bệnh và khử khuẩn mức độ cao hoặc tiệt khuẩn trước khi dụng lại. Không cần thay thường quy máy thở. - Nếu có sử dụng phổi giả phải thay hàng ngày. Người bệnh có đặt nội khí quản - Hút sạch chất tiết ở vùng miệng, hầu họng trước khi đặt và rút ống nội khí quản quản. Với ống nội khí quản có bóng chèn phải hút sạch trước khi xả bóng chèn. - Ngừng cho ăn qua sonde và rút ống nội khí quản, rút canuyn mở khí quản, sonde dạ dày, sonde hỗng tràng khi khi hết chỉ định. - Nếu tiên lượng cần để nội khí quản dài ngày, nên dùng loại ống có dây hút trên bóng chèn để hút các chất tiết dưới thanh quản. - Chú ý cố định tốt ống nội khí quản sau khi đặt. Người bệnh mở khí quản - Thực hiện thủ thuật mở khí quản trong điều kiện vô khuẩn. - Khi thay canuyn mở khí quản: dùng kỹ thuật vô khuẩn, sử dụng canuyn mới hoặc canuyn đã tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao nếu sử dụng lại. Thay băng và cố định canuyn mở khí quản đúng kỹ thuật. - Che canuyn mở khí quản bằng gạc vụ khuẩn hoặc bằng dụng cụ che chuyên dụng. g) Chăm sóc người bệnh hậu phẫu. - Hướng dẫn người bệnh trước khi phẫu thuật đặc biệt người bệnh có nguy cơ cao mắc viêm phổi cách tập ho, thở sâu. - Khuyến khích người bệnh hậu phẫu thường xuyên ho, thử sâu, thay đổi tư thế trừ khi có chống chỉ định. Kết hợp vật lý trị liệu cho người bệnh có nguy cơ viêm phổi cao. - Chú ý kiểm soát đau tốt vì đau làm cho người bệnh không thể thở sâu và ho. h) Các biện pháp phòng ngừa khác . - Tiêm vaccine đặc biệt là vaccine phế cầu cho những người bệnh có nguy cơ biến chứng cao khi nhiễm phế cầu. Người bệnh có nguy cơ cao bao gồm tuổi > 65,
  56. 42 có bệnh phổi hoặc bệnh tim mạch mãn tính, tiểu đường, nghiện rượu, xơ gan, suy giảm miễn dịch, cắt lách hoặc lách mất chức năng, nhiễm HIV - Chưa có khuyến cáo chính thức về việc sử dụng kháng sinh toàn thân phòng ngừa VPTM - Khi nghi ngờ hoặc có dịch VPTM, cần giám sát điều tra và có biện pháp cách ly kịp thời. - Hạn chế sử dụng thuốc an thần khi không cần thiết. i) Gói giải pháp phòng ngừa viêm phổi thở máy (ventilator associated pneumonia bundle). Là tóm tắt tập hợp các biện pháp được khuyến nghị sử dụng đồng thời với nhau, được Viên nghiên cứu cải tiến chăm sóc Y tế Hoa Kỳ giới thiệu lần đầu năm 2005. Hiện nay Tổ chức Y tế thế giới và CDC đều đưa nội dung gói giải pháp vào các hướng dẫn phòng ngừa VPTM. Nội dung gói giải pháp tùy thuộc đặc điểm và điều kiện mỗi cơ sở y tế. Dưới đây là nội dung “gói giải pháp phòng ngừa VPTM” theo hướng dẫn của Bộ Y tế ban hành năm 2012. - Vệ sinh tay theo đúng “5 thời điểm” - Vệ sinh răng miệng bằng bàn chải ngày 2lần/ngay hoặc bằng gạc mỗi 2-4 giờ bằng dung dịch khử khuẩn. - Có kế hoạch cai máy ngay sau khi đặt NKQ, rút ống nội khi quản, ống mở khí quản, sonde dạ dày, cai máy thở càng sớm càng tốt. - Nằm đầu cao 30-450 nếu không có chống chỉ định. - Nên sử dụng dụng cụ chăm sóc hô hấp dùng một lần hoặc tiệt khuẩn/khử khuẩn mức độ cao các dụng cụ khi sử dụng lại. - Thường xuyên đổ nước tồn lưu trong dây máy thở và bẫy nước - Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản. - Thường xuyên kiểm tra tình trạng ứ đọng của dạ dày trước khi cho ăn qua sonde. - Thường xuyên giám sát và phản hồi về ca bệnh VPTM cùng với sự tuân thủ các quy trình kiểm soát VPTM.
  57. 43 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm nghiên cứu. Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương. Khoa Hồi sức sơ sinh là nơi tiếp nhận trẻ sơ sinh bệnh nặng từ khắp các địa phương trên cả nước. Đơn vị hồi sức tích cực sơ sinh có 200 bệnh nhân nội trú/ngày, trong đó 35-40 bệnh nhân nặng phải thở máy 2.2. Thời gian nghiên cứu. Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2012. Thời gian nhập, phân tích dữ liệu và hoàn thành nghiên cứu: 2013-2015. 2.3. Đối tƣợng nghiên cứu. 2.3.1. Quần thể nghiên cứu: - Tất cả các trẻ bệnh phải thở máy vì các lý do khác nhau tại Khoa Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương. - Các chủng vi khuẩn phân lập được từ dịch hút nội khí quản của các trẻ bệnh được tuyển chọn vào nghiên cứu. 2.3.2. Tiêu chuẩn lựa chọn: Trẻ bệnh được nhập viện, điều trị tại Khoa hồi sức Sơ sinh thoả mãn các điều kiện: - Được đặt nội khí quản tại khoa và thở máy từ 48 giờ trở lên, hoặc - Được đặt NKQ trong vòng 24 giờ trước khi nhập vào khoa và được thở máy tại khoa từ 48 giờ trở lên, và - Đồng ý tham gia nghiên cứu trên cơ sở phiếu đồng thuận của cha mẹ hay người chăm sóc chính. 2.3.3. Tiêu chuẩn loại trừ - Trẻ bệnh thở máy dưới 48 giờ. - Trẻ bệnh được đặt NKQ từ 24 giờ trở lên trước khi nhập vào khoa. 2.3.4. Một số định nghĩa/khái niệm có liên quan - Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM): Là tình trạng phổi viêm xảy ra trên người bệnh phải thở máy mà không có bằng cớ biểu hiện hoặc ủ bệnh lúc đặt
  58. 44 nội khí quản thì được gọi là viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator asociated pneumonia – VAP) [37]. Thực tế, theo số liệu điều tra của Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia (National Nosocomial Infection Surveillance System- NNIS ) thuộc Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ thì hầu hết viêm phổi bệnh viện là viêm phổi liên quan đến thở máy. - Tác nhân vi khuẩn liên quan đến VPTM: Là các vi khuẩn phân lập được từ dịch hút NKQ của trẻ bệnh thở máy mà bệnh phẩm được lấy tại thời điểm có liên quan đến sự xuất hiện của VPTM. - Yếu tố nguy cơ của VPTM: Là các yếu tố thông qua cơ chế gián tiếp hoặc trực tiếp làm tăng nguy cơ mắc VPTM. - Tử vong liên quan đến VPTM: Là những trường hợp trẻ mắc VPTM tử vong hoặc vì trẻ có tình trạng bệnh quá nặng gia đình xin thôi điều trị để trẻ tử vong tại nhà. - Tử vong không liên quan đến VPTM: Là những trường hợp trẻ thở máy đủ tiêu chuẩn tuyển vào nghiên cứu, không xuất hiện VPTM tử vong hoặc vì trẻ có tình trạng bệnh quá nặng gia đình xin thôi điều trị để trẻ tử vong tại nhà. - Bệnh nền: Là tình trạng bệnh lý làm cho trẻ phải nhập viện, được phát hiện bằng chẩn đoán xác định. - Tính kháng kháng sinh: Là tình trạng vi khuẩn không đáp ứng với mẫu kháng sinh được thử nghiệm trong xét nghiệm khánh sinh đồ, áp dụng theo tiêu chuẩn đang áp dụng tại phòng xét nghiệm vi sinh Bệnh viện Nhi Trung ương. - Đặc điểm dịch tễ học của VPTM: Là phép đo lường tỷ lệ mắc, tỷ suất mật độ mới mắc và đặc điểm phân bố của ca bệnh, phân bố tỷ lệ mắc VPTM ở trẻ sơ sinh theo thời gian, theo đặc tính của đối tượng nghiên cứu và một số yếu tố liên quan khác. - Hậu quả của VPTM: Là tác động của VPTM đến thời gian thở máy, thời gian nằm viện và chi phí.
  59. 45 2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu áp dụng cho mục tiêu 1 và 3 - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu theo dõi dọc (longitudinal study) có phân tích trên một quần thể hữu hạn là những trẻ sơ sinh thở máy và VPTM điều trị tại Khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương nhằm xác định tỷ lệ mới mắc và tỷ suất mật độ mới mắc. - Ước tính cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ trong một quần thể với độ chính xác tương đối, để giải quyết mục tiêu 1 và 2. 2 Z 1 α/2 p(1-p) n= [22] (p)2 Trong đó: n: số cá thể cần tính để quy ra cỡ mẫu tối thiểu p:: Tỷ lệ mắc VPTM ước lượng trong quần thể trẻ sơ sinh có thở máy : độ chính xác tương đối mong đợi Áp dụng tỷ lệ mới mắc VPTM trong số các bệnh nhân phải thở máy là 27% (p=0,27) (từ kết quả nghiên cứu tỷ lệ mới mắc VPTM ở các khoa ĐTTC BVNTƯ năm 2009). Độ tin cậy ở mức 95% (1-α=0,95). Độ chính xác tương đối mong đợi là 27% (=0,27). Thay số ta có (1,96)2 × 0,27 × 0,73 n = = 143 (0,27 × 0,27)2 Trên thực tế đã chọn được 151 trẻ VPTM đưa vào danh sách nghiên cứu. 2.4.2. Thiết kế nghiên cứu áp dụng cho mục tiêu 2 - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh chứng lồng trong nghiên cứu thuần tập tiến cứu (Nested case control study) để xác định một số yếu tố nguy cơ của VPTM ở trẻ sơ sinh (trả lời cho mục tiêu 2).
  60. 46 - Ước tính cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu bệnh – chứng nhằm ước lượng tỷ suất chênh OR (cho mục tiêu xác định các yếu tố nguy cơ của VPTM - mục tiêu 2). 2 Z 1 α/2 1 1 n=  +  [22] 2 loge (1- ) p1(1-p1) p2(1-p2) Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu cần tính p1: Tỷ lệ cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ được ước lượng cho nhóm bệnh p2: Tỷ lệ cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơđược ước lượng cho nhóm chứng : mức độ chính xác mong muốn. Giả sử tỷ lệ có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ trong nhóm bệnh (VPTM) là 0,35; tỷ lệ có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ trong nhóm chứng (không VPTM) là 0,15 (là các tỷ lệ phơi nhiễm trung bình tham chiếu từ các nghiên cứu tương tự trong khu vực) [110], [121] tỷ suất chênh OR dự kiến là 3,0;  = 0,25; ở mức tin cậy 90%. Thay số ta có n= 401. Với ước đoán tỷ lệ phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ trong nhóm bệnh là 35%, vì vậy cần ít nhất 401 0,35 = 141 ca bệnh VPTM được chọn vào nhóm nghiên cứu. Nghiên cứu đặt chỉ tiêu chọn ca chứng gấp 3 lần ca bệnh nhằm tăng ca mẫu tối đa. Với tỷ số ca bệnh/ca chứng là 1: 3, ít nhất cần nhóm chứng có 141 3 = 423 trẻ bệnh sơ sinh thở máy điều trị tại Khoa Sơ sinh nhưng không mắc VPTM được chọn vào nghiên cứu. Thực tế đã lấy được 151 trẻ sơ sinh có VPTM và 451 trẻ sơ sinh có thở máy nhưng không viêm phổi cùng điều trị ở Khoa hồi sức sơ sinh vào nghiên cứu. 2.4.3. Tiêu chuẩn xác định ca bệnh: Áp dụng tiêu chuẩn xác định VPTM (PNEU1) - Hướng dẫn của US-CDC 2008 áp dụng cho trẻ ≤1 tuổi [71]: Trẻ bệnh thở máy và đáp ứng các tiêu chuẩn sau đây:
  61. 47 Có từ 2 phim X-quang lồng ngực trở lên, hoặc chỉ cần 1 phim nếu bệnh nhân không có các bệnh nền ở phổi hoặc tim (như suy hô hấp, loạn sản phế quản phổi, phù phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) với ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau2,3: - Thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển và hằng định - Tổn thương đông đặc - Tổn thương hang - Hình ảnh ứ khí ở trẻ ≤ 1 tuổi Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm; trao đổi oxy động mạch1 PaO2/FiO2 ≤ 240; nhu cầu oxy tăng hoặc tăng thông số máy thở, Và ít nhất có 3 trong số tiêu chuẩn sau: 1. Nhiệt độ không ổn định không rõ nguyên nhân 2. Bạch cầu hạ ( 170 lần/phút) Ghi chú: 1. Trao đổi oxy động mạch là tỷ số giữa phân áp oxy động mạch (PaO2) và tỷ lệ phần trăm oxy thở vào (FiO2). 2. Ở những bệnh nhân không phải thở máy, chẩn đoán VPBV đôi khi khá rõ ràng khi dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và 1 phim X-quang phổi. Tuy nhiên với