Giáo trình Dinh dưỡng trẻ em (Phần 2)

Nội dung text: Giáo trình Dinh dưỡng trẻ em (Phần 2)

1. Ch−ơng III Dinh d−ỡng trẻ em tuổi nhà trẻ, mẫu giáo I - Đại c−ơng về dinh d−ỡng đối với trẻ em 1. Tầm quan trọng của dinh d−ỡng đối với trẻ em Cơ thể trẻ em là cơ thể đang lớn và đang tr−ởng thành, khái niệm lớn chỉ sự tăng về kích th−ớc, bao gồm sự phát triển về thể chất. Khái niệm tr−ởng thành chỉ sự hoàn thiện về cấu tạo, chức năng, bao gồm cả sự phát triển về tâm thần, vận động. Về mặt sinh học, sự lớn và tr−ởng thành của cơ thể đòi hỏi phải đ−ợc cung cấp đầy đủ năng l−ợng, các chất dinh d−ỡng và chất xúc tác để kiểm soát sự biệt hoá, tăng kích th−ớc số l−ợng tế bào Nếu thiếu dinh d−ỡng, cơ thể sẽ chậm lớn, chậm phát triển. Kéo dài tình trạng trên dẫn đến sụt cân, tiêu hao tổ chức và suy dinh d−ỡng. Ng−ợc lại, nếu thừa dinh d−ỡng sẽ làm tăng nguy cơ mắc các bệnh béo phì, tim mạch, huyết áp, Vì vậy, dinh d−ỡng hợp lý là vấn đề vô cùng cần thiết đối với sức khoẻ trẻ em. Việc cung cấp đầy đủ các yếu tố dinh d−ỡng cho cơ thể trẻ em phụ thuộc vào hai vấn đề: Thứ nhất: Kiến thức hiểu biết của các bậc cha mẹ, những ng−ời làm công tác nuôi dạy trẻ về nhu cầu dinh d−ỡng trẻ em, nuôi con bằng sữa mẹ, chế độ ăn bổ sung hợp lý, Thứ hai: Sự cung cấp thức ăn cho trẻ em bao gồm số l−ợng, chất l−ợng thức ăn để đáp ứng nhu cầu cơ bản về dinh d−ỡng cho trẻ em. Một đứa trẻ bình th−ờng, đ−ợc nuôi d−ỡng đầy đủ và hợp lý sau 6 tháng sẽ tăng gấp hai lần, sau một năm sẽ tăng gấp 3 lần, sau 2 năm tăng gấp 4 lần so với cân nặng lúc mới sinh. Sau đó, mỗi năm trẻ tăng khoảng 2kg. Về chiều cao, trẻ sơ sinh có chiều cao trung bình 49-50cm, đến 1 tuổi chiều cao tăng gấp 1,5 lần so với lúc mới sinh khoảng 75cm, sau đó trung bình 1 năm trẻ tăng từ 5-7cm/năm cho tới lúc dậy thì. Bộ x−ơng và cơ hình thành, phát triển từ thời kỳ bào thai, vẫn tiếp tục phát triển mạnh mẽ sau khi sinh. Nhờ đó trẻ thay đổi dần hình dáng, cơ thể cân đối dần, các vận động của trẻ ngày càng phong phú, khéo léo. Sự myelin hoá các sợi thần kinh, kiểm soát vận động tự động hoàn thiện vào khoảng 3-4 tuổi. Sự phát triển của não bắt đầu từ thời kỳ bào thai, sau khi sinh tiếp tục phát triển nhanh, đến 2 tuổi đạt 75%, đến 5-6 tuổi đạt 90% khối l−ợng não ng−ời lớn. Từ 0-5 tuổi là thời kỳ hoàn chỉnh hệ thống thần kinh trung −ơng và vỏ não, quyết định năng lực trí tuệ t−ơng lai của trẻ. Do đó, dinh d−ỡng hợp lý, chăm sóc, giáo dục có khoa học sẽ tạo điều kiện tốt cho trẻ phát triển và tr−ởng thành, góp phần quan trọng trong việc tạo ra một thế hệ mầm non khoẻ mạnh, thông minh, xây dựng đất n−ớc trong t−ơng lai. Từ lâu, các nhà khoa học đã chứng minh 75
2. đ−ợc ảnh h−ởng và mối quan hệ qua lại chặt chẽ giữa dinh d−ỡng, sức khoẻ và sự phát triển nh− sau (hình 3.1): phát triển Dinh d−ỡng sức khỏe Hình 3.1. Sơ đồ quan hệ giữa dinh d−ỡng, sức khoẻ và sự phát triển 2. Tình trạng dinh d−ỡng của trẻ em trên thế giới và Việt Nam 2.1. Tình hình dinh d−ỡng của trẻ em trên thế giới Hiện nay trên thế giới, ở các n−ớc đang phát triển và các n−ớc chậm phát triển, tình trạng trẻ em bị mắc các bệnh do thiếu dinh d−ỡng có tỷ lệ cao. Các bệnh này đã ảnh h−ởng tới sự phát triển thể chất, trí tuệ của trẻ. Hội nghị dinh d−ỡng quốc tế họp ở Rôma tháng 12 năm 1992 −ớc tính 20% dân số các n−ớc đang phát triển lâm vào cảnh thiếu đói, 192 triệu trẻ em suy dinh d−ỡng do thiếu protein và năng l−ợng, thiếu nhiều các chất vi l−ợng: 40 triệu ng−ời thiếu vitamin A; 2000 triệu ng−ời thiếu máu thiếu sắt; 1000 triệu ng−ời thiếu iốt; 19% trẻ sơ sinh cân nặng d−ới 2500g (ở các n−ớc phát triển là 6%); 120/1000 trẻ d−ới 5 tuổi tử vong liên quan tới suy dinh d−ỡng (ở các n−ớc phát triển là 20/1000). Ng−ợc lại, với tình trạng thiếu dinh d−ỡng ở các n−ớc đang phát triển thì ở các n−ớc phát triển có nền kinh tế cao, trẻ em dễ bị mắc các bệnh thừa dinh d−ỡng do ăn quá nhiều thức ăn có chất l−ợng cao. Hậu quả của sự thừa dinh d−ỡng sẽ gây bệnh béo phì là nguyên nhân gây nên các bệnh xơ vữa động mạch, cao huyết áp, đái đ−ờng, thiểu năng tim mạch, là nguyên nhân dẫn tới giảm tuổi thọ. Ví dụ: Mức tiêu thụ năng l−ợng ở Viễn Đông 2300 calo, châu Âu: 3000 calo, Mỹ: 3100 calo, úc: 3200 calo, ở Pháp: 20% dân số bị béo phì. 2.2. Tình hình dinh d−ỡng của trẻ em Việt Nam Do đất n−ớc phải trải qua nhiều năm chiến tranh, trình độ kinh tế còn thấp kém, tỷ lệ dân số tăng cao và sự hiểu biết về dinh d−ỡng trong nhân dân còn kém, vì vậy ở n−ớc ta trẻ em bị mắc bệnh suy dinh d−ỡng cao. Nguyên nhân của bệnh này là do khẩu phần ăn thiếu năng l−ợng, thiếu protein và thiếu lipit. 76
3. Những năm gần đây, mặc dù đất n−ớc đã đạt đ−ợc những thành tựu đáng kể trong việc giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh và trẻ nhỏ, nh−ng tỷ lệ trẻ em d−ới 5 tuổi bị bệnh do thiếu các chất dinh d−ỡng còn cao. Theo kết quả của các cuộc điều tra gần đây của Viện Dinh d−ỡng, năm 2000 là: 33,8% trẻ em d−ới 5 tuổi bị suy dinh d−ỡng, tỷ lệ thiếu năng l−ợng tr−ờng diễn ở phụ nữ tuổi sinh đẻ là: 23,8% ở thành thị, 27,4% ở nông thôn, thiếu vitamin A chủ yếu là thể tiền lâm sàng: 10,8% ở trẻ em và trên 30% ở bà mẹ nuôi con bú (hàm l−ợng Retinon huyết thanh thấp hơn 0,70àmol/lit); tỷ lệ thiếu máu, thiếu sắt ở trẻ em: 34,1%, ở phụ nữ có thai 32,3%, còn hơn 1/4 trẻ em tuổi học đ−ờng bị b−ớu cổ ở các mức độ khác nhau. ở các vùng đô thị: Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, căn bệnh béo phì ở trẻ em có xu h−ớng gia tăng do tình trạng thừa dinh d−ỡng. Theo số liệu điều tra của Viện Dinh d−ỡng, năm 2000: tỷ lệ béo phì của trẻ từ 4-5 tuổi ở thành phố Hồ Chí Minh: 2,5%, Hà Nội: trên 1%, nhóm 6-11 tuổi ở thành phố Hồ Chí Minh: 12%, ở Hà Nội: 4%. Nguyên nhân chính của tình hình trên là do cha mẹ thiếu kiến thức nuôi con, do cách chăm sóc và thói quen nuôi con không đúng, do thiếu ăn ở các hộ nghèo, thiếu các dịch vụ y tế chăm sóc cho các ng−ời mẹ và trẻ em, vệ sinh môi tr−ờng kém, Để khắc phục tình trạng dinh d−ỡng không hợp lý phổ biến hiện nay, cần cải tiến cơ cấu bữa ăn cho trẻ, song cần biết cách chế biến để trẻ dễ ăn, ăn ngon, dễ hấp thu. 3. Chiến l−ợc quốc gia về dinh d−ỡng giai đoạn 2001-2010 Ngày 22/2/2001, Thủ t−ớng Chính phủ đã phê duyệt "Chiến l−ợc quốc gia về dinh d−ỡng" từ năm 2001 đến năm 2010 với mục tiêu là: - Đảm bảo đến năm 2010, tình trạng dinh d−ỡng của nhân dân đ−ợc cải thiện rõ rệt, các gia đình tr−ớc hết là trẻ em và bà mẹ đ−ợc nuôi d−ỡng và chăm sóc hợp lý, bữa ăn của ng−ời dân ở tất cả các vùng đủ hơn về số l−ợng, cải thiện hơn về chất l−ợng, bảo đảm về an toàn vệ sinh. - Hạn chế các vấn đề sức khoẻ mới nảy sinh có liên quan tới dinh d−ỡng. Cụ thể là vào năm 2010 sẽ: - Giảm tỷ lệ suy dinh d−ỡng cân nặng theo tuổi ở trẻ em d−ới 5 tuổi còn d−ới 25% vào năm 2005 và d−ới 20% vào năm 2010, tỷ lệ trẻ sơ sinh cân nặng d−ới 2500g giảm còn 7% vào năm 2005 và 6% vào năm 2010, giảm tỷ lệ thiếu năng l−ợng tr−ờng diễn ở phụ nữ tuổi sinh đẻ tính chung toàn quốc mỗi năm giảm 1%; tỷ lệ trẻ em d−ới 5 tuổi thừa cân d−ới 5%. - Giải quyết về cơ bản tình trạng thiếu vitamin A, thiếu iốt và giảm đáng kể tình trạng thiếu máu dinh d−ỡng. - Các giải pháp: + Giáo dục và phổ cập kiến thức dinh d−ỡng cho toàn dân, đào tạo và phát triển nguồn nhân lực. + Phòng chống suy dinh d−ỡng protein - năng l−ợng ở trẻ em và bà mẹ. + Phòng chống thiếu vi chất dinh d−ỡng. 77
4. + Dinh d−ỡng hợp lý và phòng chống các bệnh mãn tính liên quan đến dinh d−ỡng. + Thực phẩm và đảm bảo chất l−ợng vệ sinh an toàn thực phẩm. + Đảm bảo an ninh thực phẩm hộ gia đình. + Chính sách dinh d−ỡng, phối hợp liên ngành và xã hội hoá công tác dinh d−ỡng. + Theo dõi, đánh giá, giám sát các mục tiêu dinh d−ỡng. ii - dinh d−ỡng cho trẻ em tuổi nhà trẻ, mẫu giáo 1. Nguyên tắc chung nuôi trẻ d−ới 6 tuổi (d−ới 72 tháng) - Thức ăn cho trẻ phải từ mềm đến cứng, từ loãng đến đặc, từ ít đến nhiều (nhất là trẻ d−ới 3 tuổi). Chế biến phù hợp với đặc điểm sinh lý và khả năng tiêu hoá của trẻ (cơm mềm, dẻo, thức ăn chín mềm, ). - Cho trẻ ăn nhiều bữa để đảm bảo nhu cầu dinh d−ỡng, vì dạ dày của trẻ còn nhỏ. Phối hợp nhiều loại thức ăn để bữa ăn đủ chất và cân đối. Bữa ăn của trẻ là bữa ăn phối hợp gồm nhiều loại thực phẩm: gạo, thịt, cá, trứng, sữa, đậu, đỗ, dầu, mỡ, rau củ, quả t−ơi, - Th−ờng xuyên thay đổi thực phẩm và cách chế biến món ăn để trẻ ăn ngon miệng và ăn hết suất, song l−ơng thực, thực phẩm thay thế cần phải đảm bảo t−ơng đ−ơng. - Khi thay đổi món ăn phải tập cho trẻ quen dần, tránh thay đổi đột ngột và không cho trẻ ăn nhiều món lạ cùng một lúc, vì sức đề kháng của trẻ còn yếu, sự thích nghi với thức ăn lạ ch−a cao. - Hạn chế ăn nhiều đ−ờng, tuyệt đối không ăn kẹo, bánh tr−ớc bữa ăn. - Không nên cho trẻ ăn mì chính vì không có chất dinh d−ỡng lại không có lợi. - Cần phải chú ý tới vệ sinh thực phẩm và vệ sinh trong ăn uống để đề phòng tránh nhiễm khuẩn và bệnh đ−ờng ruột ở trẻ. - Cần cho trẻ uống đủ n−ớc. Trẻ càng bé càng cần đủ n−ớc. N−ớc uống của trẻ cần đun sôi kỹ. Mùa đông cho trẻ uống n−ớc ấm, mùa hè uống n−ớc mát. - Rèn luyện cho trẻ có nội quy tốt trong ăn uống: ăn đúng giờ, ăn nóng, hợp vệ sinh, sạch sẽ. Không la mắng và phạt trẻ tr−ớc và trong khi ăn. Không bắt ép trẻ ăn khi trẻ không muốn ăn. 2. Dinh d−ỡng cho trẻ em d−ới 12 tháng tuổi (d−ới 1 tuổi) Trẻ em d−ới 1 tuổi có sự phát triển rất nhanh. Khi trẻ đ−ợc một tuổi, cân nặng của trẻ tăng gấp 3 lần so với lúc mới đẻ. Do vậy, cần đáp ứng cho trẻ đầy đủ các chất dinh d−ỡng về protein, lipit, gluxit, các vitamin và muối khoáng. Tính theo cân nặng, nhu cầu ở trẻ em cao hơn nhiều so với ng−ời lớn. Song bộ máy tiêu hoá ở trẻ em ch−a hoàn chỉnh, số l−ợng và chất l−ợng men tiêu hoá ch−a đầy đủ, do đó trẻ em rất dễ bị rối loạn tiêu hóa do bất cứ sai lầm nhỏ nào về ăn uống. Để cơ thể trẻ em phát triển tốt, đề phòng đ−ợc các bệnh tật, cần biết cách dinh d−ỡng hợp lý. 78
5. 2.1. Ph−ơng pháp dinh d−ỡng đối với trẻ em có đủ sữa mẹ Sữa mẹ là loại thức ăn tốt nhất của trẻ d−ới 1 tuổi mà không có loại thức ăn nào sánh kịp, kể cả các loại thức ăn đ−ợc chế biến ở các n−ớc tiên tiến. 2.1.1. Giá trị dinh d−ỡng của sữa mẹ Sữa mẹ có đủ năng l−ợng và các chất dinh d−ỡng cần thiết cho sự phát triển cơ thể trẻ em. a) Sữa non Sữa mẹ đ−ợc tiết ra ngay sau khi đẻ trong vòng 1 tuần đầu gọi là sữa non, từ tuần thứ 2 trở đi gọi là sữa th−ờng. Sữa non có màu hơi vàng và sánh, màu vàng là do trong sữa có nhiều vitamin A, sữa non chứa nhiều năng l−ợng và protein (tỷ lệ cao hơn so với sữa th−ờng). Ngoài ra, trong sữa non còn chứa các yếu tố miễn dịch, có tác dụng bảo vệ cơ thể giúp trẻ sơ sinh chống lại một số bệnh nhiễm trùng. Trẻ bú sữa non tăng tiết phân su, rút ngắn giai đoạn vàng da. Số l−ợng sữa non th−ờng ít song thoả mãn nhu cầu trẻ sơ sinh. Chính vì sữa non tốt nh− vậy nên ng−ời mẹ cần cho con bú sớm ngay sau khi đẻ khoảng nửa giờ, cho trẻ bú khi sữa ch−a xuống để kích thích sự tiết sữa, chứ không chờ sữa xuống rồi mới cho trẻ bú. Những tuần sau, sữa mẹ trở nên trắng đục và số l−ợng nhiều hơn gọi là sữa th−ờng, trong một ngày trung bình một ng−ời mẹ có thể tiết ra 600-800ml sữa. Sáu tháng sau khi đẻ, l−ợng sữa giảm dần và ta có thể cho trẻ ăn thêm các loại thức ăn bổ sung. Trong 4-6 tháng đầu, sữa mẹ là thức ăn, n−ớc uống tốt nhất, hoàn chỉnh nhất, thích hợp nhất đối với trẻ em, hơn bất kỳ loại thức ăn nào khác. b) So sánh sữa mẹ với sữa bò (bảng 3.1) Bảng 3.1. Giá trị dinh d−ỡng toàn phần trong 100ml Thành phần Sữa mẹ Sữa bò Năng l−ợng (kcal) 63 77 Protein (g) 1,5 3,3 Lipit 3,7 3,8 Lactozơ 7 4,8 Vitamin A 53 34 (microgam) Vitamin B1 (mg) 0,16 0,42 Vitamin C 4,3 1,8 Fe (mg) 0,15 0,10 Ca (mg) 33 125 Nếu nhìn vào số l−ợng thì ta thấy nhiều chất ở sữa bò cao hơn sữa mẹ. Song sự tiêu hoá các chất ở sữa mẹ lại tốt hơn, vì tỷ lệ tiêu hóa và hấp thu các chất ở sữa mẹ cao hơn tỷ lệ hấp thu các chất ở sữa bò. Xét từng chất: 79
6. - Protein trong sữa mẹ d−ới tác dụng của men tiêu hoá sẽ vón lại thành những hạt có phân tử nhỏ, dễ tiêu hoá hơn protein ở sữa bò (vì đa số protein của sữa bò là casein sẽ vón lại thành những cục sữa đặc khó tiêu hơn). Đạm trong sữa mẹ đ−ợc tiêu hoá một phần ở dạ dày, nh−ng đạm ở sữa bò phải xuống ruột non mới đ−ợc hấp thu. - Lipit: Lipit trong sữa mẹ có nhiều axit béo ch−a no nên dễ hấp thu và cần thiết cho sự phát triển của trẻ (sữa bò có nhiều axit béo no). Ngoài ra, trong sữa mẹ có men lipaza, khả năng thuỷ phân chất béo của lipaza có trong sữa mẹ mạnh hơn trong sữa bò 15-20 lần, do vậy lipit của sữa mẹ có tỷ lệ hấp thu cao hơn. Do sữa bò chậm tiêu, thời gian l−u trong dạ dày lâu nên trẻ không có cảm giác mau đói. Trẻ đ−ợc nuôi d−ỡng bằng sữa bò th−ờng bị táo bón, phân sẽ đặc và cứng hơn so với trẻ nuôi bằng sữa mẹ. - Lactozơ: L−ợng đ−ờng lactozơ trong sữa mẹ nhiều hơn sữa bò và ở trong ruột, chủ yếu là β-lactozơ, nó kích thích sự phát triển của các vi khuẩn có lợi và lấn át sự sinh sản của các vi khuẩn gây bệnh. Sữa bò chứa nhiều lactozơ là môi tr−ờng tốt cho vi khuẩn có hại hoạt động, vì vậy trẻ th−ờng bị rối loạn tiêu hoá. - Vitamin: Sữa mẹ có đủ các vitamin cần thiết cho trẻ: A, D, C, B2. Trong vài tháng đầu, l−ợng vitamin D, C còn thấp nên cần cho trẻ uống n−ớc quả, hoặc ăn quả nghiền sớm (từ 2 tháng) và cho trẻ tắm nắng. Chính vì vậy, trẻ bú sữa mẹ phòng chống đ−ợc bệnh khô mắt, còi x−ơng. - Muối khoáng: Canxi trong sữa mẹ ít hơn nh−ng có tỷ lệ hấp thu tốt hơn sữa bò. Do thành phần muối khoáng trong sữa mẹ phù hợp với nhu cầu của trẻ, nên trẻ bú sữa mẹ ít bị còi x−ơng và thiếu máu. Ngoài ra sữa mẹ còn có các hoocmôn, nhiều men và kháng thể giúp cho trẻ tăng c−ờng đ−ợc sức đề kháng, chống lại đ−ợc một số bệnh và trẻ ít bị các bệnh tiêu chảy, bệnh hô hấp, ít bị dị ứng, chàm, hơn trẻ ăn sữa bò. 2.1.2. Sinh lý của sự bài tiết sữa Sau khi đẻ, sữa mẹ đ−ợc tạo ra do cơ chế phản xạ, trẻ bú sữa mẹ sẽ kích thích tuyến yên sản xuất prolactin và oxitoxin. Prolactin là nội tiết tố của thuỳ tr−ớc tuyến yên có tác dụng kích thích những tế bào ở tuyến vú, gây tiết sữa. Oxitoxin là nội tiết tố của thuỳ sau tuyến yên tác động vào những tế bào xung quanh tuyến vú để sữa chảy vào ống dẫn sữa ra ngoài. Phản xạ này dễ bị ảnh h−ởng nếu ng−ời mẹ bị chấn động tinh thần, lo lắng, mệt mỏi. Trẻ bú mẹ không chỉ là quá trình hút sữa một cách đơn giản mà là sự bắt đầu một quá trình diễn biến phức tạp, trong đó hệ thần kinh đóng vai trò hết sức quan trọng. Những yếu tố tác động đến tâm lý nh− lời nói tin cậy và êm dịu của cán bộ y tế, việc tổ chức chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh tốt, kết hợp với sự chăm sóc của gia đình không những làm cho ng−ời mẹ yên tâm mà còn giúp cho ng−ời mẹ tiết ra nhiều sữa. 80
7. 2.1.3. Duy trì nguồn sữa mẹ cho trẻ bú Những bà mẹ có đầy đủ sức khoẻ, hệ thần kinh thăng bằng và có sự chuẩn bị đầy đủ là cơ sở tốt cho sự tạo sữa. Ng−ời mẹ cần phải biết cách giữ gìn vệ sinh 2 bầu vú để tránh sự ứ đọng sữa gây viêm vú, ápxe vú nh−: - Ngay từ khi có thai nếu đầu vú tụt vào trong thì hàng ngày phải xoa bóp vú và kéo đầu vú ra, th−ờng xuyên kiểm tra đầu vú và rửa sạch ít nhất một lần trong ngày, không nên rửa đầu vú bằng xà phòng hoặc cồn sẽ làm khô da, dễ nứt đầu vú và dễ bị nhiễm khuẩn. Khi bị nứt đầu vú, hoặc tắc tia sữa cần tích cực vắt sữa bằng tay, hoặc bơm hút sữa. Nếu đầu vú bị nứt nhẹ vẫn cho trẻ bú, có thể bôi glyxerin vaselin hoặc mỡ kháng sinh vào đầu vú, tr−ớc khi cho trẻ bú phải lau sạch vú. - Trong khi có thai và cho con bú, ng−ời mẹ cần phải đ−ợc ăn uống đầy đủ các loại thức ăn giàu các chất dinh d−ỡng nh− thịt, cá, tôm, cua, trứng, đậu đỗ kết hợp với các loại rau xanh và hoa quả chín. Bữa ăn cần đảm bảo về số l−ợng và chất l−ợng, tránh tình trạng kiêng khem quá mức, sẽ ảnh h−ởng đến sự phát triển của thai nhi và làm giảm sự tiết sữa. Trong khi cho con bú, ng−ời mẹ cần đ−ợc nghỉ ngơi, lao động hợp lý, tinh thần thoải mái và đ−ợc ngủ đầy đủ để kích thích tiết nhiều sữa. - Các bà mẹ cần hạn chế dùng thuốc vì một số thuốc có thể gây độc cho trẻ. - Thực hiện sinh đẻ có kế hoạch: những bà mẹ đẻ dày, đẻ nhiều, ăn uống kém, sức khoẻ giảm sút, ảnh h−ởng tới sự tiết sữa. Sữa mẹ là nguồn thức ăn vô cùng quý giá đối với trẻ em d−ới 1 tuổi, do đó cần phải bảo vệ, duy trì nguồn sữa mẹ cho trẻ bú. 2.1.4. Cách cho trẻ bú và cai sữa cho trẻ - Cho trẻ bú ngay trong giờ đầu sau khi sinh để kích thích việc tiết sữa nhanh, giúp co bóp tử cung, giảm sự mất máu của mẹ sau khi sinh. - Cho trẻ sơ sinh bú sữa non, tránh quan niệm sai lầm là cho trẻ uống n−ớc đ−ờng, n−ớc cam thảo cho trong giọng. Sữa non rất cần thiết đối với trẻ và nó có các chất miễn dịch giúp trẻ chống lại một số bệnh th−ờng gặp sau khi đẻ. Tr−ớc khi cho con bú phải lau sạch đầu vú, vắt bỏ vài giọt sữa đầu. Mỗi lần chỉ cho bú một bên vú, nếu không đủ mới cho bú tiếp vú thứ hai. Làm thế nào để sau mỗi lần bú, vú phải mềm, hết sạch sữa, không còn vùng nào thành cục cứng. Nếu có cục cứng nên day chỗ cứng và nặn bỏ sữa còn lại để tránh tắc sữa, tránh ápxe vú. Mẹ có thể nằm cho con bú nh−ng không đ−ợc cho con bú suốt đêm vì bầu vú có thể đè vào mũi con và làm con ngạt. - Nếu vì lý do gì mà trẻ không bú đ−ợc sau khi đẻ (vì quá yếu, đầu vú mẹ quá ngắn, hoặc bị nẻ, ) nên vắt sữa non cho trẻ uống bằng thìa. - Những dấu hiệu chứng tỏ trẻ bú đúng t− thế: + Toàn thân áp sát ng−ời mẹ. + Trẻ bú lâu và ngậm sâu hết quầng đen quanh đầu vú. + Trẻ có biểu hiện dễ chịu, thích thú. + Ng−ời mẹ không cảm thấy đau đầu vú. 81
8. - Nên cho con bú theo yêu cầu của trẻ, khi trẻ khóc đòi bú, không nên nghiêm ngặt về giờ giấc (ví dụ nh− cứ 3 giờ mới cho con bú một lần), lúc nào trẻ đói là cho bú, không kể ngày đêm. Nếu mẹ có ít sữa nên cho con bú nhiều lần trong ngày để kích thích tiết nhiều sữa hơn. Thời gian cho trẻ bú tuỳ thuộc ở từng đứa trẻ, cho bú đến khi trẻ no, tự rời bầu vú mẹ. - Sau mỗi lần bú xong, nên bế dọc trẻ một lúc rồi mới cho trẻ nằm để tránh cho trẻ khỏi bị trớ. Sau mỗi lần bú xong, cho trẻ uống 1-2 thìa n−ớc sôi để ấm, tránh cho trẻ bị t−a l−ỡi. Nên cho trẻ bú đến 18 tháng hoặc 24 tháng rồi hãy cai sữa cho trẻ. Nh−ng cùng với bú mẹ nên cho trẻ ăn thêm vào lúc 4-6 tháng tuổi (ăn thêm bột loãng nấu với các loại thực phẩm). Đối với trẻ trên 12 tháng tuổi, đã đi vững, không nên cho trẻ bú trong ngày để trẻ có thể ăn hết suất cháo, chỉ nên cho trẻ bú mẹ về đêm, tr−ớc khi ngủ và buổi sáng khi trẻ vừa dậy. Nếu ng−ời mẹ không có điều kiện cho bú lâu hơn thì tối thiểu sau 12 tháng mới cai sữa cho trẻ. Không nên cai sữa cho trẻ khi trẻ đang ốm hoặc vào mùa hè nóng bức. Nên cai sữa từ từ để trẻ thích nghi dần với chế độ ăn uống mới, tăng dần bữa ăn bổ sung, giảm dần số lần bú. Chỉ cai sữa khi trẻ thực sự ăn đầy đủ các thức ăn thay thế sữa mẹ và gia đình có điều kiện chăm sóc trẻ ăn uống tốt để đảm bảo nhu cầu dinh d−ỡng cho trẻ phát triển bình th−ờng. Đối với trẻ mới sinh, không có gì quý hơn sữa mẹ, không có gì thay thế đ−ợc sữa mẹ. Sau đây là 10 điều tóm tắt lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ. 2.1.5. M−ời điều lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ 1) Sữa mẹ có đủ các chất dinh d−ỡng cần thiết cho trẻ sơ sinh. Chất béo ở sữa mẹ cao và cung cấp nhiều năng l−ợng cho trẻ. Các chất khác đều cung cấp đủ cho nhu cầu của trẻ. 2) Sữa mẹ có tỷ lệ tiêu hoá và hấp thu cao. Các chất dinh d−ỡng ở sữa mẹ có đặc điểm rất thuận lợi cho quá trình tiêu hoá của trẻ nên nó đ−ợc hấp thu nhanh và nhiều hơn các chất dinh d−ỡng ở các loại sữa khác. 3) Sữa mẹ th−ờng xuyên có chất l−ợng tốt. Sữa mẹ có chất l−ợng ổn định, không bị ảnh h−ởng do chế độ ăn uống của ng−ời mẹ, nếu ng−ời mẹ ăn uống kém sẽ làm giảm sự tiết sữa, số l−ợng sữa giảm. Do đó, ng−ời mẹ đừng nên quên rằng: phải tự bồi d−ỡng bản thân mình trong thời gian cho con bú. 4) Sữa mẹ có vai trò miễn dịch đối với trẻ. Trong sữa mẹ có chứa các yếu tố miễn dịch và có nhiều nhất trong sữa non giúp trẻ tránh đ−ợc một số bệnh nhiễm khuẩn th−ờng gặp sau khi đẻ. 5) Dùng sữa mẹ thuận tiện hơn. Sữa mẹ không cần phải pha chế, đun nấu và lúc nào cũng sẵn sàng. 6) Sữa mẹ sạch hơn. Sữa mẹ là loại thức ăn vô khuẩn vì tuyến sữa là một tuyến lọc rất tốt, nó không cho các vi khuẩn đi qua và xuống sữa. Trẻ bú sữa mẹ, không phải bú chai vì chai rất khó rửa sạch, tạo điều kiện cho các vi khuẩn gây bệnh phát triển và làm cho trẻ bị tiêu chảy, nhất là trong mùa hè. Do vậy, nên cho trẻ dùng thìa và chén sạch hơn bú chai. 82
9. 7) Sữa mẹ "kinh tế" hơn. Nếu tính toán về mặt kinh tế, chúng ta thấy rõ là sữa mẹ rất kinh tế, vì sử dụng nguyên liệu tại chỗ, không phải trả l−ơng cho công nhân chế biến, tiền điện, n−ớc, khấu hao máy móc, trang thiết bị đóng gói, bảo quản và vận chuyển. 8) Sữa mẹ giúp tình cảm mẹ con thêm gắn bó hơn. Nét mặt rạng rỡ, hân hoan của ng−ời mẹ và khuôn mặt bầu bĩnh thơ ngây đáng yêu nh− những thiên thần của đứa con là một bức tranh đẹp và xúc động làm ng−ời mẹ quên hết cả mệt nhọc vất vả. 9) Sữa mẹ giúp cho trẻ phát triển điều hoà cả về thể lực và trí tuệ. Trẻ đ−ợc bú mẹ đầy đủ không những đ−ợc phát triển tốt về thể chất mà còn tốt cả về trí tuệ, giúp trẻ phát triển thông minh, nhanh nhẹn. 10) Sữa mẹ còn đem lại lợi ích cho bản thân ng−ời mẹ. Ng−ời mẹ có đủ sữa thì chất nội tiết cho sự tiết sữa nh− oxitoxin còn có tác dụng làm co cơ ở dạ con giúp cho ng−ời mẹ mới sinh ít bị chảy máu hơn và còn góp phần hạn chế sinh đẻ, giảm tỷ lệ ung th− vú. Chúng ta thấy rõ tất cả lợi ích của sữa mẹ. Phải coi đ−ợc bú mẹ là quyền lợi chính đáng của đứa trẻ mà xã hội và bố mẹ phải đảm bảo. Cần tuyên truyền rộng rãi trong nhân dân những lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ. 2.1.6. Chế độ ăn cho trẻ d−ới 12 tháng tuổi có đủ sữa mẹ a) Chế độ ăn - Trẻ 1-2 tháng: bú sữa mẹ theo yêu cầu của trẻ. - 3-4 tháng: bú sữa mẹ theo yêu cầu. - 5-6 tháng: bú mẹ + 1-2 bữa bột loãng +1-2 lần n−ớc quả. - 7-8 tháng: bú mẹ + 2 bữa bột đặc với các loại thực phẩm + 2-3 bữa quả nghiền. - 9-12 tháng: bú mẹ (sáng, tối) + 3-4 bữa bột đặc kết hợp với thực phẩm + 2-3 bữa quả chín. b) Vai trò của thức ăn bổ sung Thời kỳ bắt đầu ăn bổ sung, ăn sam (còn gọi là ăn dặm, ăn thêm) cho đến khi cai sữa là thời kỳ đe dọa suy dinh d−ỡng nhất đối với trẻ em. Cho trẻ ăn quá sớm hoặc quá muộn, cách cho ăn không đúng về số l−ợng và chất l−ợng, thiếu vệ sinh dẫn đến suy dinh d−ỡng và bệnh tật. Từ tháng thứ 5 trở đi, sữa mẹ dù có nhiều cũng không thể đáp ứng đủ nhu cầu dinh d−ỡng cho trẻ, vì vậy từ tháng thứ 5 trở đi trẻ cần phải đ−ợc ăn bổ sung những loại thức ăn ngoài sữa mẹ, nếu không trẻ dễ mắc các bệnh nh−: thiếu máu, còi x−ơng, suy dinh d−ỡng, ăn bổ sung là quá trình cho trẻ từ từ làm quen với thức ăn của gia đình và ngày càng bú mẹ ít hơn. Quá trình ăn bổ sung thay đổi theo tập quán văn hoá địa ph−ơng và th−ờng đ−ợc điều chỉnh cho phù hợp với nhu cầu bản thân của từng đứa trẻ, do đó phải chăm sóc cẩn thận để trẻ đ−ợc nuôi d−ỡng đầy đủ bằng các thức ăn thích hợp. Trong giai đoạn này, cơ thể của trẻ cũng bắt đầu thay đổi cách chống đỡ với các yếu tố gây bệnh. Từ khi sinh ra cho đến 5-6 tháng trẻ đ−ợc bảo vệ bởi các yếu tố miễn dịch từ mẹ 83
10. truyền sang từ trong thời kỳ mang thai và trong sữa mẹ, nh−ng từ tháng thứ 6 trở đi, các yếu tố này giảm dần cùng với số l−ợng sữa của mẹ, đứa trẻ bắt đầu hình thành khả năng miễn dịch riêng của chúng khi tiếp xúc với các yếu tố gây bệnh ngoài môi tr−ờng. Vì vậy, trẻ hay mắc các bệnh nhiễm khuẩn, nên bất kỳ một thức ăn bổ sung nào cho trẻ cũng phải đ−ợc bảo quản và chế biến hợp vệ sinh. Nếu thức ăn không đảm bảo vệ sinh thì giai đoạn ăn bổ sung sẽ trở thành giai đoạn nguy hiểm đối với trẻ. c) Nguyên tắc cho trẻ ăn bổ sung - Cho trẻ ăn từ lỏng đến đặc, từ ít đến nhiều, tập cho trẻ quen dần với thức ăn mới. - Số l−ợng thức ăn và bữa ăn tăng dần theo tuổi, đảm bảo thức ăn hợp khẩu vị của trẻ. - Chế biến các thức ăn hỗn hợp giàu dinh d−ỡng, đảm bảo vệ sinh, sử dụng các thức ăn sẵn có tại địa ph−ơng. - Bát bột, bát cháo của trẻ ngoài bột và cháo ra cần thêm nhiều loại thực phẩm khác nhau để tạo nên màu sắc thơm ngon hấp dẫn, đủ chất. Ví dụ: cho thêm trứng để có màu vàng, thêm rau xanh để có màu xanh, thêm thịt, tôm, cua để có màu nâu. - Khi chế biến đảm bảo thức ăn mềm dễ nhai và dễ nuốt. - Tăng dần khả năng cung cấp năng l−ợng của thức ăn bổ sung: Có thể thêm dầu, mỡ hoặc vừng, lạc (mè, đậu phộng) làm cho bát bột vừa thơm vừa béo, mềm, trẻ dễ nuốt, lại cung cấp thêm năng l−ợng giúp trẻ mau lớn hoặc bổ sung bột men tiêu hóa. - Tất cả dụng cụ chế biến phải sạch sẽ, rửa tay sạch tr−ớc khi chế biến thức ăn và khi cho trẻ ăn. - Cho trẻ bú mẹ càng nhiều càng tốt. - Cho trẻ ăn tăng c−ờng các thức ăn giàu dinh d−ỡng khi trẻ bị ốm, và sau khi ốm dậy. Chú ý chế biến các thức ăn ở dạng lỏng, đặc biệt là khi bị tiêu chảy và sốt cao. - Không nên cho trẻ ăn mì chính vì không có chất dinh d−ỡng lại không có lợi. - Không cho trẻ ăn bánh kẹo, uống n−ớc ngọt tr−ớc bữa ăn vì cho ăn chất ngọt sẽ làm tăng đ−ờng huyết gây ức chế tiết dịch vị, mất cảm giác đói, làm cho trẻ chán ăn, trẻ sẽ bỏ bữa hoặc ăn ít đi trong bữa ăn. d) Các loại thức ăn bổ sung Một bữa ăn của trẻ cần đ−ợc phối hợp nhiều loại thức ăn có trong ô vuông dinh d−ỡng (hình 3.2) là: - Thức ăn giàu gluxit: gạo đ−ợc chế biến d−ới dạng bột (bột tẻ + bột nếp). - Thức ăn giàu protein: sữa, trứng, thịt, cá, đậu xanh, đậu đen, đậu t−ơng (bột sữa đậu nành, đậu phụ). - Thức ăn giàu lipit: mỡ, dầu, bơ, lạc, vừng. - Thức ăn giàu vitamin và muối khoáng: rau, quả phòng khô mắt. Thức ăn giàu gluxit: Thức ăn giàu protein: - Gạo tẻ, gạo nếp, ngô, - Sữa, trứng, thịt, cá, tôm, khoai, - Đậu đỗ 84
11. - Đ−ờng, sữa Thức ăn giàu vitamin Thức ăn giàu lipit: và muối khoáng - Dầu, mỡ, - Các loại rau, củ, quả, - Lạc, vừng, Hình 3.2. Các loại thức ăn bổ sung cho trẻ ăn sam (tr−ớc 13 tháng tuổi) Hiện nay ng−ời ta dùng thuật ngữ "tô màu bát bột, cháo" để chỉ sự cần thiết phải cung cấp các chất dinh d−ỡng cho trẻ một cách cân đối. Bát bột cần có màu vàng của trứng, màu nâu của thịt băm nhỏ, n−ớc cua, n−ớc cá, màu xanh của rau, màu hồng của cà rốt, bí đỏ, gấc, Khi nấu l−u ý cho thêm 1-2 thìa dầu, hoặc mỡ để đảm bảo năng l−ợng cho khẩu phần ăn. Mặt khác dầu, mỡ còn tạo điều kiện để hấp thu tốt vitamin A, D, E, giúp phòng bệnh khô mắt, còi x−ơng, Hàng ngày, nhất là mùa hè cần cho trẻ uống n−ớc đầy đủ, l−ợng n−ớc đ−a vào cơ thể d−ới dạng thức ăn và n−ớc uống nh− sau: 4-6 tháng: 0,8-1,1 lít/ngày. 6-12 tháng: 1,1-1,3 lít/ngày. N−ớc phải đun sôi tr−ớc khi cho trẻ uống, mùa đông nên ủ ấm n−ớc. 2.2. Ph−ơng pháp dinh d−ỡng đối với trẻ không có sữa mẹ, hoặc ít sữa mẹ 2.2.1. Một số loại sữa Trong tr−ờng hợp mẹ ít sữa, hoặc không có sữa thì bắt buộc phải cho trẻ ăn các loại thức ăn khác thay thế, nên chọn các thức ăn dễ tiêu hoá đối với trẻ em (nếu không bú nhờ ng−ời mẹ khác đ−ợc). Cho trẻ ăn các loại sữa có giá trị dinh d−ỡng cao nh− sữa bò, sữa đậu nành, sữa trâu, dê, (bảng 3.2). Tuyệt đối không dùng n−ớc cháo đơn thuần để nuôi trẻ, vì trẻ ch−a có khả năng tiêu hoá tinh bột nên dễ bị tiêu chảy gây suy dinh d−ỡng. Bảng 3.2. Thành phần dinh d−ỡng của một số loại sữa Các loại sữa Protein (g) Lipit (g) Gluxit (g) kcal /1lít Sữa bò 3,9 4,4 4,8 77 Sữa trâu 7,0 10,0 5,0 142 Sữa đậu nành 4,8 1,5 0,6 36 (150g/lít) Sữa dê 4,0 4,0 4,5 70 85
12. Sữa bò là loại sữa đ−ợc dùng rộng rãi nhất, vì sữa bò có tỷ lệ các chất dinh d−ỡng cân đối nên là loại thức ăn dễ tiêu hoá hơn, nh−ng nên sử dụng cho trẻ sữa bột hơn là sữa đặc có đ−ờng, vì khi chế biến ng−ời ta cho tỷ lệ đ−ờng quá cao. Nếu pha vừa ngọt cho trẻ thì lại ch−a đủ l−ợng sữa. Khi pha đủ l−ợng sữa thì lại quá ngọt làm cho trẻ dễ chán. Trẻ sơ sinh nên cho ăn sữa bột tách bơ. Trẻ d−ới 6 tháng nên dùng sữa bột tách bơ một phần. Trẻ trên 6 tháng dùng sữa bột toàn phần (vì lúc này trẻ có khả năng tiêu hoá mỡ tốt hơn trẻ sơ sinh). Một loại sữa đã chế biến th−ờng dùng cho trẻ (bảng 3.3) Bảng 3.3. Thành phần dinh d−ỡng của một số loại sữa đã qua chế biến Lipit Gluxit Năng l−ợng Các loại Protein (g) (g) (g) (kcal) Sữa bột tách bơ 34,8 1,8 52,2 359 Sữa bột toàn phần 27,0 26,0 38,0 508 Sữa đặc có đ−ờng 8,1 8,8 56,0 345 Sữa đậu nành (150g/ 4,8 1,5 0,6 36 lít) Có thể sử dụng sữa trâu cho trẻ ăn, nh−ng cần pha loãng sữa trâu để trẻ dễ tiêu hoá (vì tỷ lệ đạm và lipit trong sữa trâu quá cao). Sữa đậu nành có tỷ lệ cao, đầy đủ các axit amin, nhiều các nguyên tố khoáng nh−: K, P, Fe, cần cho sự phát triển của trẻ. Dùng sữa đậu nành cần cho thêm đ−ờng và lipit, vì sữa đậu nành có ít các chất này. Nếu không có điều kiện nuôi trẻ bằng sữa bò thì ta có thể dùng sữa đậu nành thay thế hoặc 1/2 sữa bò với 1/2 sữa đậu nành cho trẻ ăn rất tốt, vì sữa đậu nành dễ tiêu hoá. Một số trẻ em bị dị ứng khi dùng sữa bò nh−ng dùng sữa đậu nành lại dung nạp rất tốt. 2.2.2. Chế độ ăn của trẻ d−ới 12 tháng tuổi (không có sữa mẹ) - Trẻ sơ sinh: sữa bò pha với n−ớc sôi 7-8 bữa. - 1-2 tháng: sữa bò pha với n−ớc cháo loãng 7 bữa. - 3 tháng: sữa bò pha với n−ớc cháo loãng 6 bữa. - 4 tháng: sữa bò pha với n−ớc cháo loãng 5 bữa + n−ớc quả 2 lần/ngày (mỗi lần 1-2 thìa) + bột loãng nấu với sữa, n−ớc rau (hoặc thay bằng lòng đỏ trứng) 1-2 bữa. 86
13. - 5-6 tháng: sữa bò pha với n−ớc cháo 4 bữa + bột đặc 1-2 bữa + quả nghiền (mỗi lần 2-4 thìa ì 2 lần). - 7-8 tháng: sữa bò pha với n−ớc cháo 3 bữa + quả nghiền (2-4 thìa ì 2 lần) + bột đặc 2-3 bữa. - 9-12 tháng: sữa bò pha với n−ớc cháo 2 bữa + quả nghiền (6-8 thìa ì với 2 lần) + bột đặc 3-4 bữa. 2.2.3. Kỹ thuật cho trẻ ăn sữa cần l−u ý vấn đề vệ sinh và pha sữa đúng công thức - Pha sữa đúng công thức: + Không nên pha đặc quá hoặc loãng quá, pha xong cho ăn ngay. + Khi kinh tế còn khó khăn, một số bà mẹ thiếu tiền mua sữa, th−ờng "tiết kiệm" bằng cách pha loãng sữa và cho thêm đ−ờng, làm nh− vậy trẻ ăn dễ bị tiêu chảy, thiếu năng l−ợng và suy dinh d−ỡng. - Đảm bảo vệ sinh: + Nhà trẻ cho ăn sữa bò phải đặc biệt chú ý đến chất l−ợng sữa và vệ sinh dụng cụ, nhất thiết không để xảy ra tiêu chảy do ăn sữa ở nhà trẻ. + Cho ăn bằng chai khó cọ rửa sạch sẽ, vì vậy cần luộc bình sữa và vú cao su tr−ớc khi cho trẻ bú. + Tốt nhất nên cho trẻ ăn bằng thìa và cốc, hoặc bát. + Sữa đã pha, đợi nguội cho trẻ ăn cũng phải đậy kín hoặc cho vào tủ pha sữa có l−ới, tuyệt đối không để ruồi, muỗi, bụi rơi vào. + Sữa ăn thừa không để l−u lại bữa sau cho trẻ ăn tiếp. + Sau bữa ăn phải rửa sạch các dụng cụ đã dùng. Tr−ờng hợp mẹ có ít sữa vẫn phải cố gắng tận dụng nguồn sữa cho trẻ bú, nên cho trẻ ăn thêm sau khi bú mẹ. Cách cho trẻ ăn bổ sung cũng đảm bảo các nguyên tắc cho ăn giống trẻ có sữa mẹ. Nh−ng khác là có thể cho trẻ ăn bột sớm hơn một tháng (cho trẻ ăn bột loãng lúc trẻ 4 tháng để tăng c−ờng các chất dinh d−ỡng cho trẻ). Về số l−ợng bữa ăn theo tháng tuổi và cách chế biến bột với các thực phẩm đều giống nhau. Đối với trẻ không có sữa mẹ, nếu biết cách chăm sóc và dinh d−ỡng tốt, trẻ vẫn phát triển khoẻ mạnh, bụ bẫm. 2.2.4. Pha sữa các loại Để pha sữa cho trẻ từ 1 tháng tuổi trở lên, ng−ời ta pha sữa với n−ớc cháo để tăng thêm các chất dinh d−ỡng cho trẻ. a) Cách pha n−ớc cháo Nấu n−ớc cháo từ gạo: Để có 1 lít n−ớc cháo cần: - Gạo: 100g. 87
14. - Muối: 2g. - N−ớc :1500ml. Cách nấu: đun sôi n−ớc, cho gạo vào (gạo đã vo và nhặt sạch sạn) đun nhừ (đun nhỏ lửa khoảng 30 phút). Đem lọc qua rá hoặc dụng cụ lọc cháo, bỏ bã. Đem đun sôi lại và cho muối vào, ta sẽ có n−ớc cháo để pha sữa. Chú ý: N−ớc cháo chỉ sử dụng trong 12 giờ, để lâu dễ bị chua. b) Pha sữa các loại Công thức pha sữa cho trẻ từ 1-12 tháng (bảng 3.4): Bảng 3.4. Công thức pha sữa cho trẻ d−ới 12 tháng Tháng tuổi Pha từ sữa bột Pha từ sữa đặc Sơ sinh:1-2 2/3 thìa sữa, 1/2 thìa đ−ờng, non 2 thìa sữa, 1/3 bát ăn tuần nửa bát ăn cơm n−ớc sôi cơm n−ớc sôi 3-4 tuần 1 thìa sữa, 1/2 thìa đ−ờng, nửa 3 thìa sữa, non nửa bát bát n−ớc sôi n−ớc sôi 1-2 tháng 1,5 thìa sữa, 2/3 thìa đ−ờng, 2/3 4 thìa sữa, nửa bát n−ớc bát n−ớc cháo hay n−ớc rau luộc cháo hay n−ớc rau luộc 3-4 tháng 2 thìa sữa, 3/4 thìa đ−ờng, 3/4bát 5 thìa sữa, 2/3 bát n−ớc n−ớc cháo hay n−ớc rau luộc cháo hay n−ớc rau luộc 5-12 tháng 3 thìa sữa, 1 thìa đ−ờng, 1 bát 6-10 thìa sữa, 2/3 bát n−ớc cháo hay n−ớc rau n−ớc cháo hay n−ớc rau. Chú ý: Dùng thìa cà phê 1 thìa sữa = 5ml. 1 thìa đ−ờng = 10g. 1 thìa sữa bột = 8g. N−ớc cháo pha sữa tăng dần từ loãng đến sánh, đặc theo tháng tuổi. c) Cách pha sữa - Rửa nồi, bát, thìa thật sạch và tráng lại bằng n−ớc sôi. - Trộn đều sữa bột và đ−ờng, cho vài thìa n−ớc sôi để nguội, quấy đều cho hết vón cục. Cho n−ớc sôi vừa đủ, quấy đều, đun sôi nhỏ lửa khoảng 1-2 phút là đ−ợc, chú ý tránh để sữa trào. - Đối với sữa đặc có đ−ờng, cách pha t−ơng tự nh−ng không cho thêm đ−ờng. 2.2.5. Công thức nấu bột - Một ngày trẻ ở nhà trẻ, ngoài bú mẹ cần ăn thêm 2 bữa, một bữa chính (bột) và một bữa phụ. 88
15. Đảm bảo năng l−ợng khẩu phần: 3-6 tháng tuổi: 480-500kcal/ngày. 6-12 tháng tuổi: 500-700kcal/ngày. - L−ợng thức ăn cần cho 1 trẻ trong một bữa chính, một bữa phụ gồm: Mỗi bữa của trẻ 4-6 tháng tuổi ăn một bát bột loãng, khoảng 200g và một bữa phụ, l−ợng thực phẩm cho một suất ăn là (bảng 3.5): Bảng 3.5. L−ợng thức ăn cần cho trẻ 4-6 tháng (một bữa chính, một bữa phụ) 1 suất bột loãng Một suất Thực phẩm Thực bữa chính Nấu ngọt Nấu mặn phẩm Thìa Gam cà phê Gam cà (sạch) Thìa cà phê bữa phụ Thìa Gam phê Bột tẻ, bột 20 2 20 2 Sữa hoặc 50- 10-20 dinh d−ỡng n−ớc 100 Bột sữa, 8-10 1 quả 50- 10-20 bột đậu (pha) 100 Đ−ờng kính 10 1 Dầu ăn, 3-5 0,5-1 3-5 0,5-1 hoặc quả 30- 3-5 mỡ n−ớc chín 50 N−ớc rau vừa vừa đủ vừa vừa đủ (nghiền) các loại đủ đủ Thịt (trứng, 10-15 1-1,5 cá) N−ớc mắm 5 1 Mỗi bữa chính, trẻ 6-12 tháng ăn 1 bát bột đặc, khoảng 250g và bữa ăn phụ, l−ợng thực phẩm gồm (xem bảng 3.6) : Bảng 3.6. L−ợng thức ăn cần cho trẻ 6-12 tháng (một bữa chính, một bữa phụ) Thực Một suất bột đặc Một suất phẩm bữa Nấu ngọt Nấu mặn Thực phẩm Thìa chính Thìa Thìa bữa phụ Gam Gam Gam cà phê (sạch) cà phê cà phê Bột tẻ, bột 35- 40 3,5-4 35-40 3,5-4 Sữa 100-200 20-40 dinh d−ỡng hoặc n−ớc 100-20 20-40 Bột sữa, 15 1,5 quả (pha) bột đậu hoặc quả Đ−ờng 50-00 5-10 10 1 chín kính Dầu ăn, 5 1 5 1 (nghiền) 89
16. mỡ n−ớc N−ớc rau 5-15 0,5-1,5 5-15 0,5-1,5 các loại Thịt 15-25 1,5-2,5 (trứng, cá) N−ớc 5 1 mắm 2.2.6. Cách nấu bột a) Bột loãng (5%-10%) cho trẻ từ 4-6 tháng (4 tháng nếu trẻ không có sữa mẹ). - Bột sữa 5%-10%: + Công thức của 1 bữa (200ml). * Bột gạo: 10-20g (2 thìa). * Sữa: 2 thìa sữa bột hoặc 5 thìa sữa đặc. * Đ−ờng: 5g (chỉ cho nếu dùng sữa bột). + Cách nấu: Đong một bát n−ớc con, đun sôi rồi cho bột đã hoà tan vào, vừa rót bột vào xoong vừa quấy cho khỏi bị vón. Đun nhỏ lửa để bột sôi âm ỉ khoảng 20 phút, sau đó cho sữa bột đã đ−ợc trộn với đ−ờng và một ít n−ớc vào (nếu đã cho sữa đặc thì không cho đ−ờng), quấy đều, bột sôi lại là đ−ợc (nên cho ăn bằng thìa và bát). - Bột trứng: + Công thức của một bữa (200ml): * Bột gạo: 10-20g (2 thìa). * Trứng gà (lòng đỏ): 1/2 quả. * Dầu hoặc mỡ: 1 thìa (5ml). * N−ớc mắm: 5ml (1 thìa). * N−ớc rau: 1 bát (200ml). + Cách nấu: Đun sôi n−ớc rau, hoà bột với một ít n−ớc lã, đổ tiếp vào vừa đun vừa quấy, sôi khoảng 20 phút, trứng đánh tơi cho vào bột để sôi thêm vài phút, cho n−ớc mắm, dầu, mỡ quấy đều đến khi sôi là đ−ợc. b) Bột đặc 20% (dùng cho trẻ từ 5-6 tháng đến 12 tháng) - Bột sữa 20%: + Công thức cho một suất (250ml): * Bột gạo: 35-40g (4 thìa). * Sữa: 3 thìa sữa bột hoặc 6-10 thìa sữa đặc. * Đ−ờng: 1-1,5 thìa (chỉ cho khi nấu sữa bột). + Cách nấu: giống cách nấu bột sữa 5%, nh−ng đây là bột đặc, đổ ra đĩa và cho trẻ ăn bằng thìa. - Bột, thịt, rau ; bột, cá, rau; trứng rau, lạc ; rau, cua, rau: + Công thức: * Bột gạo: 35-40g. 90
17. * Thịt (hoặc cá, trứng, tôm, đậu, lạc): 15g. Cua: 40g. * Rau: 15g. * N−ớc mắm: 5ml. * Dầu hoặc mỡ: 1 thìa (5ml). + Cách nấu bột, thịt rau hoặc bột, lạc, rau: Thịt đã băm nhỏ hay xay nhỏ (th−ờng dùng thịt nạc vai) hoặc lạc xay nhỏ, cho cùng 1,5 bát con n−ớc lạnh. Đun sôi và cho bột đã hoà tan vào, vừa đổ bột vào xoong vừa quấy để cho bột khỏi bị vón. Đun sôi âm ỉ khoảng 20 phút rồi cho rau đã xay vào đun tiếp 5-10 phút (tuỳ theo loại rau nhanh chín hay rau lâu chín mà ta cho vào sớm hay muộn). Sau đó cho n−ớc mắm, dầu quấy đều đến khi sôi là đ−ợc. + Cách nấu bột, trứng, rau: Sau khi đun sôi bột âm ỉ khoảng 20 phút, cho rau xay vào 5-10 phút, rồi cho n−ớc mắm, sau đó cho trứng đã đ−ợc đánh tan vào và cho n−ớc mắm, dầu quấy đều đến khi sôi là bắc ra ngay để trứng không bị khô. Yêu cầu thành phẩm: Bột chín kỹ, rau chín tới, trứng tan đều, mịn, vị vừa ăn, thơm mùi trứng. + Cách nấu bột, cá, rau: Cá đem rán hoặc luộc chín, gỡ hoặc nhặt x−ơng, đem xay hoặc dằm nhỏ, −ớp với một chút n−ớc mắm. Bột đun đ−ợc 20 phút, cho cá đã −ớp vào và cho rau xay vào, quấy đều và cho mắm, dầu vào nồi quấy đều, bắc ra. + Cách nấu bột, tôm, rau: Tôm t−ơi nhặt sạch râu, đun chín, bóc vỏ và đầu tôm. Thịt tôm đem xay nhỏ, râu và đầu giã nhỏ, lọc lấy n−ớc nấu canh cho trẻ lớn. Bột sôi âm ỉ khoảng 20phút, cho tôm đã xay nhỏ vào, quấy đều, cho n−ớc mắm, dầu quấy đều, bắc ra. Yêu cầu thành phẩm: Bột chín kỹ, thơm mùi tôm, không còn sạn, rau chín tới, vị vừa ăn. + Cách nấu bột, cua, rau: Cua đồng rửa sạch, giã nhỏ lọc lấy n−ớc, khoảng 1,5 bát. Đun sôi n−ớc cua, vớt cái cua ra bát, đổ bột đã hoà tan vào, vừa đổ vừa quấy cho đến khi sôi, để âm ỉ khoảng 20 phút rồi cho rau xay nhỏ vào, quấy đều, cho n−ớc mắm, cái cua và dầu, quấy đều, để sôi thêm vài phút. Yêu cầu thành phẩm: Bột chín kỹ, cua mịn, không còn sạn, rau chín tới, vị đậm vừa ăn. Chú ý: Cho trẻ ăn lúc bột còn ấm, không cho ăn bột nguội lạnh. c) Súp rau, khoai, thịt - Công thức một bữa: + Bột gạo: 5-10g. + Khoai tây: 100g. + Rau: 15g. + Thịt: 15g (hoặc một lòng đỏ trứng gà). + N−ớc mắm: 5-7ml. + Dầu hoặc mỡ: 5ml. + N−ớc : một bát con. - Cách nấu: Đun sôi n−ớc, cho khoai tây đã gọt vỏ và rửa sạch vào luộc, khoai gần chín cho rau vào, khi rau và khoai chín vớt ra rồi cho bột gạo đã hoà với một ít n−ớc vào, sau đó 91
18. cho thịt xay, n−ớc mắm vào. Đun sôi âm ỉ khoảng 20 phút. Cho rau và khoai đã đ−ợc giã nhỏ vào và quấy đều là đ−ợc. Chú ý: Nếu nấu súp rau, khoai với trứng thì cho trứng vào sau cùng (khi cho trứng đã đánh tan vào xoong khoai thì quấy đều, nhanh tay để trứng đ−ợc nhỏ mịn và bắc ra ngay để trứng không bị khô và xác). Ng−ời ta có thể thay một bữa bột đặc bằng một bữa súp thịt, rau cho trẻ ăn rất tốt. Trẻ đ−ợc thay đổi bữa ăn nên ăn ngon hơn, tinh bột khoai tây nhỏ, mịn, dễ tiêu hoá. Yêu cầu thành phẩm: Súp đặc nh− bột 10% và khoai, rau nhỏ, sánh, thịt chín mềm, vị vừa ăn. 3. Dinh d−ỡng cho trẻ em từ 12-24 tháng tuổi (từ 1-2 tuổi) 3.1. Đặc điểm cơ quan tiêu hóa của trẻ em từ 12-24 tháng tuổi Khi trẻ đ−ợc một tuổi, bữa ăn của trẻ dần dần độc lập với mẹ, trẻ thích nghi dần với chế độ ăn bổ sung. Cơ quan tiêu hoá của trẻ em ch−a thật hoàn chỉnh, răng ch−a thật đầy đủ, nhai ch−a tốt. Một đứa trẻ phát triển bình th−ờng đến 18 tháng mới có răng cửa, răng nanh và răng hàm nhỏ thứ nhất (khoảng 14 răng). Vì vậy, thức ăn ở lứa tuổi này cần mềm, nhừ, nhỏ, dễ tiêu hoá với đầy đủ năng l−ợng và các chất dinh d−ỡng cần thiết giúp cho sự phát triển cơ thể nói chung, răng và bộ máy tiêu hoá nói riêng. 3.2. Chế độ ăn của trẻ 12 - 24 tháng - Vẫn cho trẻ bú mẹ vào bữa phụ hoặc vào ban đêm (từ 19 giờ đến sáng hôm sau cho trẻ bú mẹ lúc nào cũng có thể đ−ợc). - Trẻ ăn cháo, lúc đầu cho trẻ ăn cháo loãng sau đặc dần (có thể cho ăn sớm hơn 1-2 tháng nếu trẻ đã chán ăn bột). - Năng l−ợng cần thiết cung cấp cho trẻ: 900-1000Kcal/ngày, ở nhà trẻ phấn đấu đạt đ−ợc 60-70% nhu cầu trên. Một ngày ăn 5 bữa. Có thể sắp xếp nh− sau: + Sáng: sữa đậu nành 1 cốc hoặc bú mẹ. + Tr−a: cháo thịt rau 1 bát (250ml) + chuối tiêu: 1/2-1 quả. + Giữa tr−a: bú mẹ. + Chiều: cháo cá 1 bát (250ml) + n−ớc cam (cam: 50-100g + đ−ờng kính 5g). + Tối: cháo đậu thịt 1 bát (250ml). Ta có thể biểu diễn d−ới dạng hình vuông thực phẩm nh− sau (hình 3.3): Gluxit: Protein: Thịt 30g Gạo 100g Trứng1 quả Đậu đỗ 50g 92
19. Sữa mẹ hoặc sữa đậu nành 300ml + 30g đ−ờng Vitamin + Muối khoáng: Dầu thực vật: 10g Rau và khoai củ 100g Chuối 1 quả Hình 3.3. Các loại thức ăn bổ sung cho trẻ từ 12-24 tháng tuổi - Trong thời gian trẻ ở nhà trẻ đ−ợc ăn ít nhất 2 bữa chính, 1 bữa phụ và bú mẹ. - Phối hợp nhiều loại thức ăn để bữa ăn đủ chất và cân đối. Bữa ăn của trẻ là bữa ăn phối hợp gồm nhiều loại gạo (nấu cháo), thịt, cá, trứng, sữa, đậu, đỗ, dầu, mỡ, rau củ, quả t−ơi, - Th−ờng xuyên thay đổi thực phẩm, cách chế biến phù hợp giúp trẻ ăn ngon miệng, hết suất. - Hàng ngày cho trẻ uống đủ n−ớc, nhất là mùa hè. L−ợng n−ớc đ−a vào cơ thể d−ới dạng thức ăn và n−ớc uống ở trẻ em 12-18 tháng là 1,3-1,5 lít/ngày. - Những ngày hè nóng nực, trẻ kém ăn, nhà trẻ có thể thay 1-2 bữa cháo bằng bún hoặc phở để trẻ ăn ngon miệng. 3.3. Chế biến một số món cháo a) Công thức cho một suất cháo - Gạo tẻ: 50g (cháo đặc) và 30-40g (cháo loãng). - Thịt hoặc cá, tôm, lạc, vừng: 20g (1 thìa đầy) hoặc cua: 50g. - Đậu đỗ: 5g (1thìa gạt). - Dầu hoặc mỡ n−ớc: 5-10g (1-2 thìa cà phê). - Rau các loại: 15-20g (1,5-2 thìa cà phê). - N−ớc mắm: 10ml. - N−ớc: 400-450ml (2-2,5 bát n−ớc con). b) Cách nấu cháo: Đun sôi n−ớc, đổ gạo đã đ−ợc nhặt sạch vào và đun sôi, vần ra cạnh bếp để sôi âm ỉ trong 1,5-2 giờ. Sau đó cho thực phẩm đã đ−ợc làm sạch và xay nhỏ vào quấy đều, cho n−ớc mắm và rau xay vào đun tiếp từ 5-10 phút. Cho hành, mùi thái nhỏ và dầu, quấy đều là đ−ợc. - Nấu cháo lạc, vừng và cháo thịt rau cần cho thịt hay lạc, vừng vào tr−ớc để cho thịt chín nhừ, lạc, vừng, chín mềm. - Phần chuẩn bị thực phẩm để nấu cháo các loại tôm, cua, l−ơn, lạc, vừng, đều giống phần chuẩn bị thực phẩm để nấu bột. - Yêu cầu thành phẩm: cháo sánh, nhuyễn; độ đặc, loãng vừa; thịt, lạc, vừng chín mềm, rau chín tới; vị vừa ăn. 4. Dinh d−ỡng cho trẻ em từ 24-36 tháng (từ 2-3 tuổi) 4.1. Đặc điểm cơ quan tiêu hoá ở trẻ em từ 24-36 tháng tuổi - Từ 24-36 tháng, cơ thể trẻ vẫn tiếp tục phát triển nhanh (tốc độ chậm hơn khi d−ới 18 tháng), bộ máy tiêu hoá vẫn ch−a hoàn thiện. 93
20. Mỗi quý trẻ tăng 200-300g, chiều cao tăng 2-3cm. - Mặt khác, trẻ hoạt động nhiều hơn nên cơ thể tiêu hao năng l−ợng khá lớn. Đến 24 tháng, trẻ không bú sữa mẹ nữa và đã có 20 răng sữa nên có thể ăn đ−ợc cơm th−ờng nh− ng−ời lớn song phải mềm, dễ tiêu hoá và hấp thu. Khẩu phần ăn hàng ngày không hợp lý về số l−ợng cũng nh− khâu chế biến ch−a tốt sẽ làm cho trẻ rối loạn tiêu hoá, gây suy dinh d−ỡng, còi x−ơng, thiếu máu. - B−ớc đầu trẻ có khả năng tự phục vụ nh− tự xúc ăn, tự lấy n−ớc uống. 4.2. Chế độ ăn của trẻ 24-36 tháng - Trẻ ăn cơm nát. - Mỗi ngày trẻ đ−ợc ăn (4-5 bữa), trong thời gian ở nhà trẻ, trẻ đ−ợc ăn ít nhất 2 bữa chính và 1 bữa phụ. Ta có thể cho trẻ ăn theo chế độ trong ngày nh− sau: + Sáng: sữa đậu nành ì 1 cốc (200- 250ml) + bánh mì: 1/2 cái. + Tr−a: cơm, thịt, rau ì 2 bát con + chuối tiêu: 1 quả. + Giữa tr−a: cháo tôm (1 bát con) + đu đủ: 200g. + Chiều: cơm, đậu phụ, rau ì 2 bát con. + Tối: sữa bò ì 1 cốc (200ml). - Năng l−ợng cần đảm bảo cho trẻ: 1000-1300Kcal/ngày, ở nhà trẻ cần phấn đấu đạt 60- 70% nhu cầu trên. - Cần đảm bảo đủ năng l−ợng và chất dinh d−ỡng cần thiết nh− chất đạm, chất béo, đ−ờng, muối khoáng, vitamin có trong cá, tôm, cua, thịt, trứng, rau, củ, quả, đậu các loại, - Chế biến phù hợp với đặc điểm sinh lý và khả năng tiêu hoá của trẻ (cơm mềm, dẻo, thức ăn chín mềm, ), thay đổi thực phẩm và cách chế biến món ăn để trẻ ăn ngon miệng và ăn hết suất. Cần chế biến cho trẻ ăn 2 món trong bữa ăn chính là thức ăn mặn và canh. - Cần phải đảm bảo qua các khâu lựa chọn thực phẩm t−ơi ngon tới khâu vận chuyển, chế biến và bảo quản tốt. - Hàng ngày cho trẻ đ−ợc uống đủ n−ớc từ 1,5-1,6 lít/ngày (d−ới dạng thức ăn và n−ớc uống). - Có thể biểu diễn hình vuông thực phẩm nhu cầu cần thiết cho trẻ trong một ngày nh− sau (hình 3.4): Gluxit: Protein: Thịt: 80-100g Gạo: 150g hoặc cá, tôm, đậu đỗ: 80g Sữa đậu nành Vitamin, muối Lipit: khoáng: Rau, khoai: 200g Dầu thực vật: 20g Chuối : 1 quả Hình 3.4. Các loại thức ăn bổ sung cho trẻ từ 24-36 tháng tuổi. 94
21. 5. Dinh d−ỡng cho trẻ em từ 3-6 tuổi (từ 36 - 72 tháng) 5.1. Đặc điểm cơ quan tiêu hoá ở trẻ em từ 3-6 tuổi - Sự tăng tr−ởng của cơ thể trẻ chậm lại so với những giai đoạn tr−ớc. Cơ quan tiêu hoá của trẻ phát triển hoàn thiện hơn, chức năng vận động của ống tiêu hoá khi trẻ 3-4 tuổi đã gần giống nh− ở ng−ời lớn. - Trẻ ở độ tuổi này th−ờng thích ăn đồ ngọt (do có nhiều gai vị giác rải rác khắp mặt l−ỡi). Trẻ ăn đồ ngọt dễ chán các loại thức ăn khác, gây mất thăng bằng dinh d−ỡng và dễ làm hỏng răng. Vì vậy, nên cho trẻ ăn đồ ngọt sau bữa ăn, chú ý súc miệng, đánh răng sau mỗi bữa ăn. - So với giai đoạn tr−ớc, phạm vi tiếp xúc của trẻ rộng hơn, trẻ thích khám phá tìm tòi, b−ớc đầu biết tự phục vụ bản thân, biết sử dụng một số đồ dùng sinh hoạt. Nhà tr−ờng nên phối hợp với các bậc cha mẹ giáo dục dinh d−ỡng và rèn nề nếp, thói quen ăn uống sạch sẽ, văn minh, lịch sự. 5.2. Chế độ ăn uống của trẻ - Hàng ngày trẻ đ−ợc ăn 4-5 bữa, trong đó trẻ đ−ợc ăn ở tr−ờng mẫu giáo một bữa chính và một bữa phụ. Ta có thể cho trẻ ăn theo chế độ trong ngày nh− sau: + Sáng: cháo thịt gà: 1 bát tô (300ml). + Tr−a: cơm thịt rau: 2 bát con + chuối tiêu: 1 quả. + Chiều: cháo lạc + bí đỏ (250ml). + Tối: cơm, cá, rau: 2 bát con + đu đủ 200g. - Năng l−ợng: 1500-1600kcal/ngày, ở tr−ờng mẫu giáo phấn đấu đạt 50-60% nhu cầu năng l−ợng cả ngày. - Cần chú ý phối hợp nhiều loại thức ăn để bữa ăn đủ chất, sử dụng những thực phẩm sẵn có ở địa ph−ơng (nếu có điều kiện nên tăng nguồn protein động vật nhiều hơn, nên tăng c−ờng sử dụng tôm, cá, cua, l−ơn, nhộng, đậu đỗ thay thế thịt vì các thực phẩm này sẵn có ở địa ph−ơng). + Chất đạm: Nên chọn những thực phẩm t−ơi sống, chất l−ợng tốt và phối hợp với nhau: trứng đúc thịt, đậu hạt nấu canh x−ơng, óc nấu với đậu phụ, tôm rim thịt, cá kho t−ơng, thịt xào giá, + Chất béo: Tốt nhất là dùng dầu thực vật hoặc mỡ lợn, lạc, vừng, bơ, + Chất bột đ−ờng: chủ yếu là gạo, ngoài ra có thể thay thế bằng phở, bánh đa, mì, khoai tây, + Sinh tố, muối khoáng: Rau, quả t−ơi là nguồn cung cấp vitamin và muối khoáng. Ngoài ra rau còn có tác dụng chống táo bón, có lợi cho tiêu hoá và hấp thu. Tuỳ theo mùa, nên nấu hỗn hợp các loại rau trong một bữa nh−: rau đay + mồng tơi + m−ớp; khoai tây + cà rốt + rau dền + su hào. Nên dùng các loại rau quả có màu đỏ, vàng, xanh đậm nh− cà chua, gấc, củ cải đỏ, cà rốt, bí đỏ, đu đủ chín, chuối, xoài, rau ngót, rau dền, vì chúng có nhiều sinh tố A, D, E, giúp cho trẻ tăng c−ờng sức đề kháng, phòng chống bệnh tật. 95
22. 5.3. L−ợng l−ơng thực, thực phẩm cần cho trẻ trong một bữa chính và một bữa phụ (bảng 3.7). Bảng 3.7. L−ơng thực, thực phẩm cho trẻ trong một bữa chính và một bữa phụ Một bữa chính Một bữa phụ Nguyên liệu sạch Nguyên liệu sạch gam gam Ghi chú một suất một suất - Gạo: - Gạo hoặc mì sợi + Lớp mẫu giáo 80-100 + Lớp mẫu giáo bé 50-60 bé 100-120 + lớp mẫu giáo nhỡ 60-70 + lớp mẫu giáo 120-140 + lớp mẫu giáo lớn 70-80 nhỡ + lớp mẫu giáo lớn - Thịt hoặc cá, 25-50 - Thịt hoặc cá, 15-20 trứng, lạc trứng, lạc - Dầu, mỡ 10-15 - Chè đậu, đ−ờng 120-150 1 bát - N−ớc mắm 10 hoặc sữa đậu nành 100-150 1 cốc - Rau quả 30-50 hoặc quả chín 1-1,5 quả 5.4. Cách chế biến một số món ăn cho trẻ 5.4.1. Thịt rim cà chua - Nguyên liệu (cho một suất): + Thịt đã xay nhỏ (hoặc băm nhỏ): 15g. + Cà chua: 20g. + N−ớc mắm: 5-7ml. + N−ớc : 15-20ml. + Hành, mùi: 2g. + Dầu thực vật: 5-10ml. - Cách nấu: cho thịt đã xay nhỏ vào xào với mỡ và hành cho thơm, sau đó cho cà chua đã đ−ợc bỏ hạt, thái nhỏ vào đảo đều rồi cho n−ớc mắm và n−ớc lã và đun tiếp khoảng 10-15 phút, sau đó cho hành, mùi đã thái nhỏ vào, đảo đều rồi bắc ra. 5.4.2. Chả trứng, thịt, tôm - Nguyên liệu (cho một suất): + Trứng vịt: 15g. + Thịt nạc vai: 10g. 96
23. + Tôm nõn: 5-10g. + Dầu, mỡ: 3-5g. + Hành t−ơi, mắm vừa đủ. - Cách nấu: Cho mỡ vào chảo nóng, sạch, cho hành củ phi thơm. Đổ trứng đã trộn lẫn tôm, thịt dàn đều, rán vàng hai mặt chả chín tới (không khô, không cháy) rồi nhấc ra. 5.4.3. Thịt, khoai tây kho tầu - Nguyên liệu (cho một suất): + Thịt: 15g. + Khoai tây: 20g. + N−ớc mắm: 5-7ml. + N−ớc : 20-30ml. + Hành, mùi: 2g. - Cách nấu: Thịt và khoai tây đã làm sạch rồi đem thái hạt lựu, thịt xào với một chút hành củ cho thơm, rồi cho khoai và n−ớc mắm vào xào tiếp. Đun khoảng ít phút, cho tiếp n−ớc lã vào đun thêm 20 phút, cho hành, mùi đảo đều rồi bắc ra. Yêu cầu thành phẩm: Thịt và khoai chín mềm, thơm, vị vừa ăn. 5.4.4. Giá xào đậu phụ - Nguyên liệu (cho 1 suất): + Đậu phụ: 30-40g. + Giá đỗ: 30g. + Dầu: 5-10g. + Hành, mùi: 2g. + N−ớc mắm: 5-7ml. - Cách nấu: Đậu phụ rửa sạch, thái lát mỏng, đem rán non, sau đó gắp ra cho nguội, thái hạt lựu. Xào đậu phụ, cho n−ớc mắm vào đậu và cho giá đỗ đã rửa sạch và cắt ngắn vào đảo đều là đ−ợc. Yêu cầu thành phẩm: Đậu phụ mềm không bị dai, khô, giá đỗ chín vừa, không bị sống, không bị chín nhũn, hành không hăng, vị ngọt vừa ăn. 5.4.5. Trứng ch−ng cà chua - Nguyên liệu cho một suất: + Trứng: 15g. + Cà chua: 20g. + N−ớc mắm: 5-7ml. + N−ớc lã: 15-20ml. + Dầu thực vật: 5-10ml. 97
24. - Cách nấu: cà chua rửa sạch, bỏ hạt, thái hạt lựu, phi hành, mỡ cho thơm rồi cho cà chua vào xào chín, dầm nhỏ cà chua rồi cho n−ớc lã vào, đun sôi, sau đó cho trứng đã đ−ợc đánh tan, vừa đổ vào xoong vừa quấy nhanh tay để trứng không bị vón. Yêu cầu thành phẩm: Cà chua, trứng vừa chín, không bị khô, xác, không bị cháy, không loãng hoặc không đặc quá để cho trẻ dễ ăn. Vị vừa, không mặn, không nhạt. 5.4.6. Cá, tôm, rim cà chua - Nguyên liệu (cho một suất): + Cá: 20g. + Tôm: 10g. + Dầu thực vật: 5-10ml. + Cà chua: 20g. + N−ớc mắm: 5-7ml. + N−ớc : 15-20ml. + Hành, thìa là: 2g. - Cách nấu: Cho cá, tôm đã xay nhỏ vào xào với dầu và hành cho thơm, sau đó cho cà chua đã đ−ợc bỏ hạt, thái nhỏ, đảo đều rồi cho n−ớc mắm và n−ớc lã đun tiếp khoảng 5-10 phút, sau đó cho hành, thìa là đã thái nhỏ vào đảo đều rồi bắc ra. 5.4.7. Canh thịt, rau - Nguyên liệu (cho 1 suất): + Thịt xay: 5-10g. + Rau các loại: 30-40g. + N−ớc mắm: 5-7ml. + N−ớc : 150-200ml. - Cách nấu: Cho thịt vào nồi cùng với n−ớc lã đun sôi 15 phút, rồi cho rau đã rửa sạch và thái nhỏ vào cùng với n−ớc mắm, đun thêm 5-10 phút rồi bắc ra. Yêu cầu thành phẩm: thịt chín mềm, rau chín tới, vị vừa ăn. 5.4.8. Canh riêu cua - Nguyên liệu (cho 1 suất): + Cua sống: 40-50g. + Cà chua: 20g. + Me hoặc dọc: 5g. + Hành, mùi: 2g. + N−ớc mắm: 5-7ml. + N−ớc : 150-200ml. + Dầu thực vật: 5-10ml. - Cách nấu: Cua bỏ mai, yếm, rửa sạch, để ráo n−ớc, cho vào cối giã nhỏ, sau đó cho ít muối vào, trộn đều, cho n−ớc lã vào nghiền, lọc theo kiểu lọc từ xoong này sang xoong khác. 98
25. Để lắng lại một chút, lại gạn tiếp, làm nh− vậy độ 3-4 lần để hết bã cua. Bắc nồi n−ớc cua lên bếp đun sôi, cho gạch cua đã đ−ợc ch−ng vàng với mỡ và hành lá vào nồi n−ớc cua cùng với me hoặc quả dọc, hoặc khế, đun sôi độ 5-10 phút, rồi cho n−ớc mắm, hành mùi vào là đ−ợc. Yêu cầu thành phẩm: Vị chua vừa, không có bã cua, váng cua vàng thơm ngon, ngọt, mát, vị vừa ăn. 5.4.9. Canh rau cua - Nguyên liệu (cho 1 suất): + Cua sống: 40-50g. + Rau các loại: 30-40g. + N−ớc mắm: 5-7ml. - Cách nấu món ăn: Giống nh− lọc cua để nấu riêu, sau đó đun sôi n−ớc lọc cua rồi cho gạch cua vào, tiếp tục đun sôi, cho rau đã đ−ợc rửa sạch, thái nhỏ vào khoảng 5-7 phút, thêm n−ớc mắm vào là đ−ợc. Yêu cầu thành phẩm: Gạch cua không bị khô xác, rau chín tới, vị vừa ăn. III - Ph−ơng pháp xây dựng khẩu phần và thực đơn cho trẻ em 1. Khẩu phần 1.1. Định nghĩa Khẩu phần là tiêu chuẩn ăn của 1 ng−ời trong 1 ngày để đảm bảo nhu cầu về năng l−ợng và các chất dinh d−ỡng cần thiết cho cơ thể. Nh−ng một khẩu phần ăn mới chỉ đảm bảo đủ năng l−ợng và có đủ các chất dinh d−ỡng thì ch−a phải là một khẩu phần ăn cân đối và thích hợp, vì các chất dinh d−ỡng trong khẩu phần phải có tỷ lệ cân đối và hợp lý. Đó là điều quan trọng nhất của một khẩu phần ăn và cũng là điều khó thực hiện nhất trong quá trình dinh d−ỡng của con ng−ời. 1.2. Khẩu phần cân đối và hợp lý Theo quan niệm hiện nay, khẩu phần ăn cân đối và hợp lý phải bao gồm đầy đủ các điều kiện sau: - Đảm bảo cung cấp đầy đủ năng l−ợng theo nhu cầu cơ thể. - Đảm bảo cung cấp đầy đủ các chất dinh d−ỡng theo nhu cầu của cơ thể. - Các chất dinh d−ỡng phải theo tỷ lệ cân đối và thích hợp. 1.3. Chế độ dinh d−ỡng hợp lý - Ăn uống là cơ sở của sức khoẻ. Ăn uống theo đúng yêu cầu dinh d−ỡng thì thể lực và trí tuệ phát triển tốt, trẻ em khoẻ mạnh, học giỏi, thông minh. Muốn có một chế độ dinh d−ỡng hợp lý, cần dựa vào nhu cầu dinh d−ỡng của cơ thể. Chế độ dinh d−ỡng hợp lý là chế độ ăn đủ về số l−ợng và cân đối về chất l−ợng các chất dinh d−ỡng. Đủ về số l−ợng theo nhu cầu dinh d−ỡng của từng độ tuổi, theo giới tính và theo tính chất lao động. Cân đối về chất l−ợng là cân đối giữa các chất dinh d−ỡng: protein, lipit, gluxit, vitamin, chất khoáng, giữa thức ăn nguồn 99
26. gốc động vật và thực vât. Để đảm bảo tính cân đối này, trong thực tế cần ăn hỗn hợp nhiều loại thực phẩm và th−ờng xuyên thay đổi các món ăn. - Các thực phẩm phải sạch, không độc, không có vi khuẩn gây bệnh. Căn cứ vào nhu cầu các chất dinh d−ỡng và khẩu vị của ng−ời ăn, tổ chức bữa ăn hợp lý cần chú ý tới cơ cấu các món ăn trong một bữa ăn, có rau, có thức ăn động vật, đ−ợc chế biến thành món canh, món mặn và món tráng miệng, đồ uống. Ngoài ra chế độ dinh d−ỡng hợp lý còn phụ thuộc vào điều kiện kinh tế của mỗi gia đình và tình hình thực tế các thực phẩm sẵn có ở địa ph−ơng. 1.4. Những yêu cầu về dinh d−ỡng cân đối 1.4.1. Cân đối về năng l−ợng Năng l−ợng do 3 chất cung cấp cho cơ thể là protein, lipit, gluxit. Trong khẩu phần ăn, tỷ lệ 3 chất này phải thích hợp. Nhiều công trình nghiên cứu đã khẳng định: sự t−ơng quan hợp lý giữa protein, lipit, gluxit nên có tỷ lệ 1:1:5. Lại có tác giả cho rằng tỷ lệ là 1:1:4, có nghĩa là trong khẩu phần ăn, protein chiếm 1 phần thì lipit cũng chiếm 1 phần và gluxit chiếm 4 phần. Cho đến nay, những ý kiến về tính cân đối giữa protein, lipit, gluxit trong khẩu phần ăn vẫn ch−a hoàn toàn thống nhất. Về chất đạm, qua điều tra khẩu phần ăn ở nhiều nơi trên thế giới cho thấy rằng, năng l−ợng do protein cung cấp th−ờng dao động xung quanh 12% ± 1. ở n−ớc ta, theo Viện Dinh d−ỡng, năng l−ợng do protein nên đạt từ 12-14% tổng số năng l−ợng. Về chất béo, năng l−ợng do lipit cung cấp so với tổng số năng l−ợng nên vào khoảng 20- 25%, tuỳ theo vùng nóng hay lạnh và không nên v−ợt quá 30%. Khi tỷ lệ này v−ợt quá 30% hay thấp hơn 10% đều có ảnh h−ởng bất lợi đối với cơ thể. Vì vậy, ảnh h−ởng của khí hậu cũng cần đ−ợc chú ý. Ng−ời ta khuyên nên tăng 5% cho những vùng có khí hậu lạnh và giảm 5% cho những vùng có khí hậu nóng. ở n−ớc ta, năng l−ợng do lipit cung cấp tr−ớc mắt cần phải đạt 10-12% tổng số năng l−ợng. 1.4.2. Cân đối về protein Ngoài t−ơng quan với tổng số năng l−ợng nh− đã nói ở trên, trong thành phần protein cần có đủ các axit amin cần thiết với tỷ lệ cân đối, thích hợp. Do các protein nguồn gốc động vật và thực vật khác nhau về chất l−ợng nên ng−ời ta hay dùng tỷ lệ % giữa protein nguồn gốc động vật và tổng số protein để đánh giá mặt cân đối này. Tr−ớc đây nhiều tài liệu cho rằng, l−ợng protein động vật nên đạt từ 50-60% tổng số protein và không nên thấp hơn 30%. Gần đây nhiều tác giả cho rằng, đối với ng−ời tr−ởng thành, một tỷ lệ protein động vật nên vào khoảng 25-30% tổng số protein là thích hợp, còn đối với trẻ em, tỷ lệ này nên cao hơn, chiếm khoảng 50%. 1.4.3. Cân đối về lipit Ngoài sự cân đối giữa lipit so với tổng số năng l−ợng, cần phải cân đối lipit nguồn gốc động vật và lipit nguồn gốc thực vật. Bởi vì, trong dầu thực vật có chứa nhiều axit béo ch−a no, cơ thể lại rất cần tới các axit béo ch−a no vì nó rất thuận lợi cho quá trình đồng hoá của cơ thể và ngăn ngừa đ−ợc các bệnh tim mạch. Đối với trẻ em, tỷ lệ lipit động vật và thực vật mỗi loại chiếm khoảng 50% tổng số lipit. 100
27. Khuynh h−ớng thay thế hoàn toàn mỡ động vật bằng các dầu thực vật là không hợp lý, vì mỡ động vật chứa nhiều vitamin A, D mà trong dầu thực vật không có. 1.4.4. Cân đối về gluxit Gluxit là thành phần cung cấp năng l−ợng quan trọng nhất trong khẩu phần. Gluxit có vai trò tiết kiệm protein, ở khẩu phần nghèo protein thì l−ợng nitơ theo n−ớc tiểu sẽ thấp nhất. Các loại gluxit bao gồm: ngũ cốc, hoa quả, bánh, kẹo ngọt và đ−ờng kính. Các loại thức ăn này cũng cần phải cân đối. Tỷ lệ đ−ờng kính trong khẩu phần của trẻ em không nên quá 10% tổng số năng l−ợng trong ngày. Các loại quả có tỷ lệ đ−ờng saccarozơ, fructozơ cao dễ hấp thụ, ngoài ra còn có nhiều vitamin và chất khoáng, do đó, cần cho trẻ ăn đủ và th−ờng xuyên. 1.4.5. Cân đối về vitamin Vitamin tham gia vào nhiều chức phận chuyển hoá quan trọng của cơ thể. Cần cung cấp đầy đủ các vitamin tan trong mỡ nh− A, D, E, K với các vitamin tan trong n−ớc nh− B, C, PP, Khẩu phần ăn nghèo vitamin sẽ không giúp cho cơ thể hấp thụ tất cả các chất dinh d−ỡng sinh năng l−ợng đ−ợc. Khi trong khẩu phần ăn nhiều tinh bột thì nhu cầu về vitamin B cũng nhiều hơn, nếu thiếu B1 sẽ ảnh h−ởng tới sự hấp thu gluxit: một phần gluxit không đ−ợc chuyển hoá thành glucozơ và sẽ gây ảnh h−ởng xấu cho cơ thể. 1.4.6. Cân đối chất khoáng Các hoạt động chuyển hoá trong cơ thể đ−ợc tiến hành bình th−ờng là nhờ tính ổn định của môi tr−ờng bên trong cơ thể. Các chất khoáng giữ vai trò cân bằng môi tr−ờng toan, kiềm trong cơ thể, và cũng nhờ vào các chất khoáng có tác dụng đệm để duy trì tính ổn định về pH của các tổ chức, cơ quan trong cơ thể (có thể gọi là các vùng tiểu môi tr−ờng của cơ thể - vùng miệng, vùng dạ dày, vùng niệu, sinh dục, ). ở các loại thức ăn mà trong thành phần có các yếu tố kiềm nh−: Ca, Mg, K chiếm −u thế ng−ời ta gọi là các thức ăn gây kiềm, ng−ợc lại, ở một số thức ăn khác, các yếu tố toan nh−: Cl, P, S chiếm −u thế, ng−ời ta gọi là các thức ăn gây toan. Nhìn chung, các thức ăn thực vật (trừ ngũ cốc) là thức ăn gây kiềm, các thức ăn nguồn gốc động vật (trừ sữa) là thức ăn gây toan. Chế độ ăn hợp lý nên có −u thế kiềm. T−ơng quan giữa các chất khoáng trong khẩu phần cũng cần đ−ợc chú ý. Ng−ời ta thấy Ca trong khẩu phần đ−ợc hấp thu tốt khi tỷ lệ Ca/P lớn hơn 1 và có đủ vitamin D. Các yếu tố vi l−ợng giữ vai trò quan trọng trong bệnh sinh lý nh− các bệnh b−ớu cổ, sâu răng, Muốn có một khẩu phần ăn cân đối cho trẻ em, cần phải phối hợp nhiều loại thực phẩm với nhau trong ngày và đảm bảo đủ năng l−ợng theo lứa tuổi (bảng 3.8). 101
28. Bảng 3.8. Nhu cầu về năng l−ợng theo lứa tuổi Nhu cầu theo Viện Dinh Cân nặng Lứa tuổi cân nặng d−ỡng đề nghị khoảng (kg) (calo/Kg) (calo/1trẻ) 1 tuổi 6-9 100-115 1000 1-3 tuổi 8-13 100 1300 4-6 tuổi 12-16 90 1600 7-12 tuổi 15-25 90 1800-2200 1.5. Cách xây dựng khẩu phần Để xây dựng khẩu phần ăn hợp lý, chúng ta cần đảm bảo 3 điều kiện là: - Khẩu phần ăn đảm bảo đủ năng l−ợng. - Khẩu phần ăn có đủ các chất dinh d−ỡng. - Tỷ lệ các chất dinh d−ỡng cân đối hợp lý. Trên thực tế, khi xây dựng một khẩu phần ăn cho trẻ tại các tr−ờng mầm non, chúng ta phải cân đối với số tiền của bố mẹ các cháu đóng góp. Để tính toán mức tối −u khi lên định mức cho khẩu phần, chúng ta có thể dựa vào các b−ớc sau: B−ớc 1: Tính tổng số năng l−ợng, l−ợng protein và các chất dinh d−ỡng khác của khẩu phần quy ra cho một bữa chính của trẻ. Từ đó, quy ra l−ợng yêu cầu của một bữa cho tổng số trẻ cùng ăn một khẩu phần ăn giống nhau. B−ớc 2: Chọn l−ơng thực ở nhà trẻ và tr−ờng mẫu giáo là gạo. B−ớc 3: Chọn một hay vài thức ăn giàu protein từ nguồn thực vật sẵn có và rẻ ở địa ph−ơng. Ví dụ: đậu phụ, đậu xanh, đậu t−ơng, lạc, vừng, Thêm 1-2 loại protein động vật để khẩu phần cân đối. Dù điều kiện kinh tế eo hẹp cũng nên cố gắng bổ sung ít cá hay tôm, cua, hoặc nên phối hợp 2 loại thực phẩm nh− lạc, vừng. B−ớc 4: Tính số l−ợng gạo và thịt (hoặc thức ăn khác) để nấu. B−ớc 5: Bổ sung vitamin và muối khoáng bằng các loại rau sẵn có theo mùa ở địa ph−ơng. Một nắm rau lá t−ơng đ−ơng với 30-40g có thể cung cấp đủ l−ợng caroten và vitamin C cho trẻ (kể cả hao hụt khi nấu). B−ớc 6: Bổ sung năng l−ợng bằng một loại chất béo, tốt nhất là d−ới dạng dầu thực vật. Với một thìa cà phê dầu (5g) có thể nâng đ−ợc năng l−ợng lên mà không làm tăng khối l−ợng của bữa ăn. Cũng có thể đ−a thêm năng l−ợng của khẩu phần ăn bằng đ−ờng kính, nh−ng tổng số l−ợng đ−ờng ăn trong ngày không v−ợt quá 10% năng l−ợng của khẩu phần. B−ớc 7: Tính khối l−ợng n−ớc để nấu chín thực phẩm. Chủ yếu là gạo, đỗ và rau. Biết rằng gạo nấu chín tăng khối l−ợng gấp 2-2,5 lần. Tính khối l−ợng ăn của một bữa: Trẻ ăn bột: 200-250ml. 102
29. Trẻ ăn cháo: 250-300ml. Trẻ ăn cơm: 300-400ml. B−ớc 8: Thêm gia vị, n−ớc mắm, tuỳ theo tập quán ăn của từng địa ph−ơng, nh−ng tránh các gia vị kích thích nh− ớt, hạt tiêu, Trên đây là các b−ớc để xây dựng một khẩu phần ăn cho trẻ. Chú ý, khi tính l−ơng thực, thực phẩm cần quy ra tiền sát với thực tế để cân đối giữa nhu cầu và khả năng thực hiện. Đặc biệt, cần triệt để sử dụng và phát huy tác dụng nguồn thực phẩm do 4 nguồn thu đem lại để nâng cao chất l−ợng cho bữa ăn cho trẻ và tr−ờng mẫu giáo nên lập những bảng tính sẵn tài chính công khai (bảng 3.9) về tiền gạo, thực phẩm các loại nh−: đ−ờng, sữa, rau, thức ăn động vật, Cô nghiệp vụ dinh d−ỡng, bếp tr−ởng, thủ kho, thủ quỹ, kế toán, tiếp phẩm, nấu ăn, và ng−ời mẹ (khi thanh toán tiền ăn cho con) đều có thể sử dụng bảng này. Số suất tối đa tuỳ theo số cháu tối đa của từng nhà trẻ và tr−ờng mẫu giáo. Bảng 3.9. Tài chính công khai về các suất ăn của trẻ Số suất Cơm mẫu Bột Cháo Cơm nhà trẻ ăn 1 giáo bữa 1 Tiền 2 Khi mức đóng góp (tiền, gạo) xây dựng cho mỗi chế độ ăn thay đổi thì bảng tính sẵn về tiền thực phẩm, tiền gạo theo suất ăn cũng phải tính lại cho phù hợp. Trong tr−ờng hợp thị tr−ờng không có thực phẩm nh− dự kiến thì phải thay thế thực phẩm khác t−ơng xứng và tính l−ợng t−ơng đ−ơng (dựa vào Bảng thành phần hoá học thức ăn Việt Nam) để cho bữa ăn không bị giảm chất l−ợng. 1.6. Cách điều tra, đánh giá khẩu phần ăn của trẻ tại các tr−ờng mầm non 1.6.1. Mục đích Để nâng cao chất l−ợng bữa ăn của trẻ ngày một tốt hơn, ng−ời ta tiến hành điều tra khẩu phần ăn của trẻ tại các tr−ờng mầm non. Trên cơ sở đánh giá về các mặt của khẩu phần ăn đó, ng−ời ta có biện pháp thay đổi, bổ sung cho chế độ ăn hợp lý hơn. 1.6.2. Ph−ơng pháp điều tra a) Ph−ơng pháp cân đong thực tế Ph−ơng pháp này thực hiện tại bếp ăn tập thể của tr−ờng từ 3-6 ngày để tính số l−ợng thức ăn của trẻ trong một ngày. 103
30. Ph−ơng pháp này chính xác cao nh−ng cũng mất nhiều công sức cho ng−ời điều tra. Ng−ời điều tra cân đong cụ thể các loại l−ơng thực, thực phẩm mà trẻ thực ăn trong ngày. Để chính xác ng−ời ta cân đong l−ợng thực phẩm đã làm sạch. b) Ph−ơng pháp hỏi ghi 24 giờ Ng−ời điều tra hỏi và ghi lại số l−ợng thức ăn của trẻ trong một ngày và sau đó tính toán, đánh giá. 1.6.3. Cách tính toán và đánh giá khẩu phần ăn đ−ợc điều tra Hiện nay với cách tổ chức ăn uống cho trẻ ở các tr−ờng mầm non, trẻ lứa tuổi nhà trẻ ăn 2 bữa chính và một bữa phụ. Theo yêu cầu đề nghị của Viện Dinh d−ỡng, cần đạt 60-70% tổng số năng l−ợng trong ngày. ở tr−ờng mẫu giáo, tổ chức cho trẻ ăn một bữa chính và một bữa phụ cần đạt tối thiểu 50% của tổng số năng l−ợng trong một ngày. Khi có số l−ợng thức ăn của một trẻ trong một ngày ở tr−ờng mầm non, ta sẽ tính nh− sau: Dựa vào nhu cầu năng l−ợng và các chất dinh d−ỡng của trẻ, ta thử tính khẩu phần ăn của trẻ mẫu giáo theo các b−ớc nh− sau: B−ớc 1: Tính năng l−ợng và các chất dinh d−ỡng mà trẻ cần đạt. ở tr−ờng trẻ cần đạt tối thiểu 50% tổng số năng l−ợng của cả ngày, vào khoảng 800kcal. Trong giai đoạn hiện nay, dựa vào nhu cầu đề nghị về các chất dinh d−ỡng theo tỷ lệ: - Năng l−ợng của protein chiếm 14% tổng số năng l−ợng trong ngày. - Năng l−ợng của lipit chiếm 16% tổng số năng l−ợng trong ngày. - Năng l−ợng của gluxit chiếm 70% tổng số năng l−ợng trong ngày. + Số gam protein mà trẻ cần ăn ở tr−ờng sẽ là: Năng l−ợng của protein là 800 ì 14/100 = 112kcal. Nên số gam protein sẽ là:112 : 4 = 28g (vì 1gam protein cho 4Kcal). + Số gam lipit mà trẻ cần ăn ở tr−ờng sẽ là: Năng l−ợng của lipit là: 800 ì 16/100 = 128kcal. Vì 1 gam lipit cho 9kcal nên số gam lipit sẽ là: 128 : 9 = 14,2g. + Số gam gluxit mà trẻ cần ăn ở tr−ờng sẽ là: Năng l−ợng của gluxit là: 800 ì 70/100 = 560kcal. 1 gam gluxit cho 4kcal nên số gam gluxit sẽ là: 560 : 4 = 140g. B−ớc 2: Lập bảng và tính số l−ợng các chất của trẻ đ−ợc thực ăn trong ngày nh− sau (bảng 3.10): Bảng 3.10. Số l−ợng l−ơng thực - thực phẩm ăn trong ngày Năng Ghi Protein (g) Lipit (g) Gluxit l−ợng chú Số Động Thực Động Thực Thực phẩm l−ợng vật vật vật vật 104
31. Thịt lợn sấn Cá Đậu phụ Rau cải Trứng vịt Dầu thực vật N−ớc mắm Chuối Tổng cộng B−ớc 3: Đánh giá khẩu phần ăn trên về các mặt: - Có đủ năng l−ợng so với yêu cầu không? - Số gam protein, lipit, gluxit, và các vitamin, chất khoáng (Ca, Fe) có đủ so với nhu cầu không? - Tính cân đối của khẩu phần đã đạt ch−a? Cụ thể là: + Tỷ lệ protein động vật và protein thực vật có chiếm bằng nhau hay không, loại nào ít, loại nào nhiều. + Tỷ lệ lipit thực vật trên tổng số lipit. + L−ợng vitamin A, B1, C có đạt so với mức yêu cầu không? + Các chất khoáng nh− Ca, Fe, có đạt so với nhu cầu không? Qua các số liệu trên ta có thể đánh giá khẩu phần ăn đó tốt hay ch−a? Tốt ở điểm nào? Ch−a tốt ở điểm nào? B−ớc 4: Dựa vào cách đánh giá trên ta sẽ có sự điều chỉnh cho khẩu phần ăn đ−ợc hợp lý hơn. Ta có thể tính ra gam số l−ợng thức ăn mỗi loại mà khẩu phần ăn cần phải điều chỉnh cho hợp lý, Qua điều tra khẩu phần ăn của trẻ ở các cơ sở, phần lớn cho thấy: - Có cơ sở khẩu phần ăn của trẻ còn thiếu năng l−ợng và các chất dinh d−ỡng. - Các chất dinh d−ỡng ch−a đ−ợc cân đối. Ví dụ: tỷ lệ đạm động vật còn thấp hơn nhiều so với nhu cầu. - Có cơ sở thì tỷ lệ các chất cân đối, nh−ng số l−ợng các chất dinh d−ỡng đạt đ−ợc lại thấp hơn nhiều so với nhu cầu. Một điều l−u ý nữa là khẩu phần ăn của trẻ còn bị bỏ thừa nhiều, có thể tới 1/3 khẩu phần. Do đó, trong khi điều tra chúng ta cần theo dõi số l−ợng thức ăn để tính toán cho chính xác. Ng−ời ta có thể cân đối số l−ợng l−ơng thực, thực phẩm sau đó lấy số l−ợng dự tính ban đầu mỗi cháu sẽ đ−ợc ăn trừ đi số l−ợng bỏ thừa sẽ đ−ợc số l−ợng các cháu thực ăn trong ngày. 105
32. 2. Thực đơn 2.1. Định nghĩa Thực đơn là khẩu phần tính thành l−ợng thực phẩm chế biến d−ới dạng các món ăn, sau khi sắp xếp thành bảng món ăn từng bữa ăn hàng ngày, hàng tuần. 2.2. Mục đích của việc ăn theo thực đơn Cho trẻ ăn theo thực đơn nhằm chủ động trong việc xây dựng và thực hiện kế hoạch ăn uống trong thời gian trẻ ở nhà trẻ, mẫu giáo, đáp ứng nhu cầu năng l−ợng, các chất dinh d−ỡng trong khẩu phần, trên cơ sở sử dụng những thực phẩm có chất l−ợng, giá thành hạ ở địa ph−ơng. Thay đổi cách chế biến th−ờng xuyên để tạo ra các món ăn đa dạng, phong phú, giúp trẻ ăn ngon miệng, ăn hết suất và phù hợp với thực tế từng vùng, từng mùa. Đối với bếp ăn tập thể còn thuận lợi cho việc tiếp phẩm và việc tổ chức nấu ăn cho trẻ tại nhà bếp. 2.3. Nguyên tắc khi xây dựng thực đơn Cần đảm bảo các nguyên tắc sau trong việc xây dựng thực đơn: 2.3.1. Thực đơn cần đảm bảo các chất dinh d−ỡng Bữa ăn chính phải có các thức ăn giàu protein. Ví dụ: bột phải nấu với thịt, cá, trứng hoặc lạc, vừng, đậu đỗ (không lên thực đơn bột, cháo với đ−ờng hay rau, mắm). 2.3.2. Sử dụng cùng một loại thực phẩm cho tất cả các chế độ ăn Để tiện lợi cho công tác tiếp phẩm và việc tổ chức nấu ăn cho trẻ của nhà bếp. 2.3.3. Thực đơn phải phù hợp theo mùa Để phù hợp với việc lựa chọn thực phẩm đ−ợc dễ dàng và trẻ dễ ăn, nên xây dựng thực đơn theo 2 mùa: đông và hè. Mùa hè cần xây dựng thực đơn với món canh chua (canh cá, cua, hến, ). Mùa đông có thể bố trí các món ăn khô nh− lạc, vừng vào bữa ăn của trẻ. 2.3.4. Thời gian lên thực đơn nên để một tuần Không nên xây dựng thực đơn với thời gian quá ngắn hoặc quá dài. Thời gian một tuần phù hợp với việc sử dụng đủ loại thực phẩm, nấu chủ động hơn (theo lịch cố định hàng tuần). 2.3.5. Cần thay đổi món ăn trong thực đơn để trẻ khỏi chán Nên bố trí trong ngày có các loại thực phẩm khác nhau. Ví dụ: sáng cháo thịt, rau; chiều cháo cá, rau, Các bữa ăn có nhiều chất tanh không nên để 2 bữa liền nhau. 2.3.6. Khi xây dựng thực đơn nên −u tiên sử dụng các loại thực phẩm sẵn có ở các địa ph−ơng vào các bữa ăn cho trẻ. Ví dụ: ở miền biển nên tăng c−ờng sử dụng tôm, cá, cua, thay thế cho thịt. 106
33. 2.4. Ví dụ về thực đơn (bảng 3.11) Bảng 3.11. Thực đơn mẫu mùa hè Thứ 2 3 4 5 6 7 Nhóm Bột Thịt, rau Cá, rau Tôm, rau L−ơn, rau Thịt gà, Cá, rau cháo rau Sáng Thịt rim, cà cá rim, cà Tôm rim, Miến xào Thịt xá Phở thịt gà chua, canh chua, canh canh tôm l−ơn, canh xíu, canh Cơm rau, thịt riêu cá rau rau cua, rau Bữa ăn phụ Sữa đậu nành N−ớc cam Sữa bò Sữa đậu Đu đủ Sữa + (nhà trẻ) nành chuối Bữa ăn phụ Sữa đậu nành Bánh bao Chè đậu Xôi + Bánh bao Bánh gatô (mẫu giáo) + bánh gatô +n−ớc cam xanh chuối + đu đủ +sữa Bột Trứng, rau Thịt, rau Thịt lạc, Cá rán Tôm, rau Thịt, rau cháo vừng, rau Chiều Cơm Trứng Thịt đậu phụ Thịt rim, cá rim tôm rim, Thịt kho (nhà ch−ng cà xào giá, canh lạc nấu cà chua, canh tôm, tàu, canh trẻ) chua, canh canh thịt rau m−ớp và canh rau, rau thịt, rau tép rau cá rau 3. Nhu cầu về năng l−ợng và các chất dinh d−ỡng cần đảm bảo cho trẻ ở nhà trẻ và ở tr−ờng mẫu giáo 3.1. Nhu cầu đề nghị và cơ cấu năng l−ợng theo ch−ơng trình chăm sóc giáo dục trẻ theo lứa tuổi do Bộ Giáo dục và Đào tạo ban hành 1994-1995 (bảng 3.12): Bảng 3.12. Nhu cầu năng l−ợng và cơ cấu năng l−ợng cho trẻ em tuổi nhà trẻ, mẫu giáo Năng l−ợng (calo) Cơ cấu năng l−ợng Chế độ ăn Cả ngày ở nhà trẻ-MG 6-12 tháng 800-1000 480-700 12-15% : 15-20%: 65- 73% 13-18 tháng 900-1100 540-770 nh− trên 18-36 tháng 1100-1300 600-910 nh− trên 107
34. 4-6 tuổi 1500-1600 750-800 nh− trên - Trẻ ở nhà trẻ ăn 2 bữa chính, 1 bữa phụ chiếm 60-70% nhu cầu cả ngày. - Trẻ ở mẫu giáo ăn một bữa chính, một bữa phụ chiếm 50% nhu cầu cả ngày. 3.2. ở tr−ờng có thể bố trí giờ ăn của trẻ nh− sau (bảng 3.13): Bảng 3.13. Giờ ăn của trẻ ở tr−ờng mầm non Chế độ ăn Bữa chính Bữa phụ Bữa chính Bột 9h30’ 11h30’ 14h Cháo 10h 12h 14h30’ Cơm nhà trẻ 10h30’ 14h 15h Cơm mẫu giáo 10h45’ 15h - Bữa chính (buổi tr−a) chiếm 30-50% khẩu phần. - Bữa chính (buổi chiều) chiếm 25-30% khẩu phần. - Bữa phụ chiếm 5-10%. 3.3. Nhu cầu năng l−ợng và các chất dinh d−ỡng cho từng lứa tuổi, theo đề nghị của Viện Dinh d−ỡng quốc gia 1996 (bảng 3.14): Bảng 3.14. Nhu cầu năng l−ợng và các chất dinh d−ỡng cho từng lứa tuổi Lứa Chất khoáng Vitamin tuổi Năng Protein l−ợng (g) Ca Fe A D B1 B2 PP C (năm) (mg) (mg) (mcg) (UI) (mg) (mg) (mg) (mg) <1 820 23 500 11 350 10,0 0,4 0,5 5,4 20 tuổi 1-3 1300 26 500 6 400 10,0 0,8 0,8 9,0 20 4-6 1600 30 500 7 400 10,0 1,1 1,1 12,1 20 IV - Vệ sinh ăn uống và vệ sinh thực phẩm Trong dinh d−ỡng trẻ em, vấn đề vệ sinh có vai trò quan trọng tới hiệu quả của bữa ăn, do đó ta cần phải đảm bảo các khâu vệ sinh sau: 1. Vệ sinh ăn uống Đảm bảo vệ sinh ăn uống nhằm giúp cơ thể chống lại các bệnh tật gây nên bởi các nguyên nhân ăn uống: Vệ sinh ăn uống bao gồm: ăn uống đầy đủ, hợp lý và sạch sẽ. - Ăn uống đầy đủ các chất dinh d−ỡng theo nhu cầu của trẻ, tuỳ theo lứa tuổi. Các chất dinh d−ỡng có tỷ lệ cân đối. 108
35. - Ăn điều độ: ăn đều bữa trong ngày và đều các bữa trong tháng, tránh hiện t−ợng "no dồn, đói góp" và cần bố trí trong ngày có các bữa chính và các bữa phụ. - Ăn sạch: Các dụng cụ dùng để nấu phải sạch sẽ, các dụng cụ chia thức ăn phải luộc n−ớc sôi. Cho trẻ ăn đúng giờ. Thức ăn cần đ−ợc nấu chín kỹ, n−ớc uống phải đ−ợc đun sôi. Rèn cho trẻ các thói quen rửa tay sạch tr−ớc khi ăn uống, sau khi đi vệ sinh, khi tay bẩn, ăn xong súc miệng, uống n−ớc. 2. Vệ sinh thực phẩm Để đảm bảo vệ sinh thực phẩm đ−ợc tốt trong cả dây chuyền chế biến thức ăn cho trẻ của nhà bếp thì bếp ăn cần phải xây dựng theo cấu trúc riêng biệt, đó là: 2.1. Nhà bếp một chiều - Nhà bếp một chiều là bếp ăn đ−ợc xây dựng và tổ chức theo hệ thống một chiều, thức ăn đ−ợc chuyển theo một chiều nhất định trong quá trình chế biến và không đi ng−ợc trở lại. Thức ăn t−ơi sống và thức ăn chín không để lẫn lộn (hình 3.5). Sơ Làm Xay, Làm Phòng Phòng chế sạch giã, chín chia nhóm thực thực cắt, thực thức trẻ phẩm phẩm thái phẩm ăn Hình 3.5. Sơ đồ nhà bếp một chiều Để đảm bảo vệ sinh nhà bếp, bếp phải có đủ ánh sáng và thoáng gió, nền bếp cao ráo, bằng phẳng, lát gạch hoặc láng xi măng để dễ cọ rửa; có đủ nhà phụ, sân giếng hợp vệ sinh. Bếp nấu phải cao từ 50-60cm tuỳ theo đun than hay đun củi. - Cần trang bị đầy đủ các trang thiết bị trong nhà bếp nh−: + Các dụng cụ nấu múc. + Các dụng cụ cắt, thái. + Các dụng cụ chia thức ăn. + Các loại cân và các dụng cụ chứa đựng. Các dụng cụ đựng thức ăn sống và chín phải riêng biệt, không dùng chung (đánh dấu riêng S và C). Khi xay, giã, cắt thái thực phẩm phải làm ở trên bàn, không để thớt ở d−ới đất. Cối xay xong rửa ngay. - Phòng chia cần có cửa riêng đ−a thức ăn lên phòng các cháu, không đ−a qua cửa chung của nhà bếp. Cần có bảng h−ớng dẫn chia thức ăn tại phòng chia để chia cho tiện lợi và chính xác. Số suất của các nhóm ghi số l−ợng thức ăn theo số cháu tối đa. - Phân công nhân viên phục vụ bếp, sắp xếp chỗ làm việc và dụng cụ lao động cũng theo thứ tự bếp một chiều: 109
36. + Ng−ời chế biến thô: làm thịt, cá, cua, gà, vo gạo, nhặt rửa rau, nắm than, chẻ củi, + Ng−ời chế biến sạch: thái, xay, gỡ x−ơng, + Ng−ời nấu. + Ng−ời chia thức ăn chín. Nếu chỉ có một nhân viên làm bếp thì cũng cần chuẩn bị thức ăn sống tr−ớc, không để chồng chéo khâu làm thức ăn sống và nấu chín. 2.2. Vệ sinh nguồn n−ớc Cần dùng các nguồn n−ớc sạch nh−: n−ớc giếng khơi, n−ớc m−a, n−ớc máy. Nếu n−ớc có chất sắt đục vàng, cần có bể lọc n−ớc. Giếng n−ớc cần đào ở xa vũng lầy, xa hố rác, nhà vệ sinh. Giếng xây thành cao, sân giếng có láng xi măng, xung quanh giếng có rãnh thoát n−ớc. Tất cả các loại n−ớc phải đun sôi mới cho trẻ uống, kể cả n−ớc dùng để làm đá lạnh. 2.3. Vệ sinh thực phẩm Trong các khâu lựa chọn, vận chuyển, bảo quản, chế biến nên: - Chọn các loại thực phẩm t−ơi ngon, không bị ôi thiu, đậu lạc không bị mốc, mọt, quả không bị giập nát. - Khi vận chuyển thực phẩm, cần để riêng các loại thực phẩm t−ơi sống và các loại thực phẩm ăn ngay. - Nhà bếp cần có kho để bảo quản thực phẩm, cần có bộ phận bảo quản t−ơi sống, các thức ăn khô trong các chum, lọ, vại phải có nắp đậy. Các thực phẩm khô cần để trên các giá cách mặt đất 10-15cm. - Th−ờng xuyên kiểm tra chất l−ợng đ−ợc bảo quản. Tr−ớc khi nấu ăn phải kiểm tra kỹ. Thức ăn để cách đêm phải đun chín. Thức ăn −ớt không để quá 3 ngày, thức ăn khô không để quá 7-10 ngày. - Khi chế biến thực phẩm phải đảm bảo vệ sinh: + Thức ăn mua về phải rửa sạch, kể cả quả chín, sau đó mới thái, đựng vào rổ, rá sạch tr−ớc khi nấu. + Khi thái hoặc xay thực phẩm phải làm trên bàn, không để bệt d−ới đất. + Các thực phẩm sống đã làm sạch, thái, xay để chờ đem nấu đều phải đậy cẩn thận. + Các món ăn và uống đều phải nấu sôi, chín hoàn toàn. Không nấu tái, chín hồng đào. Thực phẩm xay nhỏ xong đều phải đun sôi kỹ. + Thực phẩm đóng hộp cần nấu kỹ tr−ớc khi cho trẻ ăn. + Khi nấu hạn chế mở vung, tránh khuấy đảo nhiều để khỏi mất sinh tố. + Thêm n−ớc vào thức ăn, n−ớc uống, cần đun sôi lại mới bắc ra. + Khi nếm thức ăn phải dùng thìa, đũa riêng và sạch, nếm xong nếu còn thừa không đ−ợc đổ vào nồi. + Thức ăn đã nấu chín, phải đậy cẩn thận, để cạnh bếp hay trên bàn để chia. 110
37. + Nấu kỹ lại thức ăn ch−a sử dụng hết. + Không để dành thức ăn lâu quá, nhất là mùa hè nóng ẩm. - Vệ sinh khi chia thức ăn: + Bàn để chia thức ăn cần lau sạch tr−ớc khi chia. Tráng n−ớc sôi dụng cụ tr−ớc khi chia. + Ng−ời chia thức ăn phải rửa sạch tay, đeo khẩu trang, không nói chuyện trong khi chia. + Thức ăn chia xong phải đậy kín hoặc để vào chạn, tránh ruồi, bụi. + Ng−ời nhận thức ăn phải có dụng cụ đậy kín để đựng thức ăn, đứng ngoài nhận thức ăn qua cửa quy định, không vào phòng chia. 3. Vệ sinh nhân viên nhà bếp và cô chăm sóc trẻ khi ăn uống 3.1. Vệ sinh nhân viên nhà bếp Cô nấu ăn là ng−ời trực tiếp tiếp xúc với món ăn của trẻ nên dễ truyền bệnh cho trẻ khi bị các bệnh truyền nhiễm. Vì vậy, ng−ời nấu ăn cho trẻ là ng−ời không bị các bệnh lây lan nh−: lao, bệnh đ−ờng ruột nh− bệnh amip hoặc những ng−ời bị mụn nhọt, ghẻ lở. Cần khám bệnh th−ờng xuyên cho những ng−ời nấu ăn cho trẻ để phát hiện bệnh. Mặt khác, những ng−ời nấu ăn cho trẻ cần giữ sạch vệ sinh đầu tóc, quần áo, luôn rửa sạch tay trong quá trình chế biến món ăn cho trẻ. 3.2. Vệ sinh cô chăm sóc khi trẻ ăn uống - Cô chăm sóc trẻ khi ăn uống cần phải đảm bảo vệ sinh cho mình và trẻ tr−ớc giờ ăn nh−: + Rửa sạch tay cho mình, rửa mặt, rửa tay và mặc yếm cho trẻ. + Dụng cụ ăn uống phải đ−ợc tráng n−ớc sôi. + Khi chia thức ăn phải đeo khẩu trang. + Thức ăn chia xong phải đ−ợc đậy kín. - Trong giờ ăn của trẻ, cô cần tránh những nh−ợc điểm hay mắc sau: + Không thổi vào bát thức ăn của trẻ. + Không cho trẻ ăn chung thìa, bát. + Không dùng thìa rơi xuống đất. + Không cho trẻ ăn thừa của trẻ khác. - Sau khi trẻ ăn xong, cô chăm sóc trẻ cần: + Rửa tay, lau miệng, cho trẻ uống n−ớc, cởi yếm ăn cho trẻ. + Vệ sinh bàn ăn và nền nhà sạch sẽ. 4. Chống côn trùng và các loại gặm nhấm - Bếp, phòng ăn của trẻ phải quét dọn hàng ngày. - Nơi làm thực phẩm phải dọn sạch ngay sau khi gia công. - Rác phải quét gom lại, đổ vào thùng rác có nắp đậy, để xa nơi nấu và chia thức ăn, phải đổ rác hàng ngày. 111
38. - Thùng n−ớc gạo phải có nắp đậy, để ở chỗ rửa ngoài bếp, quét dọn th−ờng xuyên, ủ phân để ruồi không có chỗ sinh nở. - Phải có ph−ơng tiện cất và che đậy thức ăn khỏi bị ruồi, nhặng, gián nh− chạn, lồng bàn, màn che, - Chú ý đảm bảo an toàn và vệ sinh ăn uống khi thực hiện các biện pháp diệt côn trùng, tránh ngộ độc cho trẻ. V - Vệ sinh an toàn thực phẩm và đề phòng ngộ độc thức ăn Vệ sinh an toàn thực phẩm giữ vị trí rất quan trọng đối với sức khoẻ của con ng−ời, vừa kế thừa các tập quán tốt của từng dân tộc, vừa tiếp thu nhanh các tiến bộ khoa học kỹ thuật nhằm nâng cao sức lao động và phòng chống bệnh tật. Mặc dù cho đến nay đã có khá nhiều tiến bộ về khoa học kỹ thuật trong công tác bảo vệ và an toàn vệ sinh thực phẩm, cũng nh− biện pháp về quản lý giáo dục nh− ban hành luật, điều lệ và thanh tra giám sát vệ sinh thực phẩm nh−ng thức ăn kém chất l−ợng vẫn chiếm tỷ lệ cao ở nhiều n−ớc. Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới về đánh giá các ch−ơng trình hành động đảm bảo chất l−ợng vệ sinh an toàn thực phẩm (VSATTP) trên toàn cầu đã xác định đ−ợc một nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ em là các bệnh đ−ờng ruột, trong đó bệnh phổ biến là bệnh tiêu chảy. Đồng thời cũng nhận thấy nguyên nhân gây các bệnh trên là do thực phẩm đã bị nhiễm khuẩn. Tại Mỹ có 12,6 triệu ng−ời ngộ độc thức ăn trong năm, tức là cứ 18 ng−ời thì có 1 ng−ời bị mắc. ở Canada trên 2 triệu ng−ời bị ngộ độc trong năm, tức là trong 11 ng−ời dân có 1 ng−ời mắc. Trong những tr−ờng hợp bị ngộ độc trên thì có đến 85% là do bị nhiễm khuẩn thức ăn. Theo thống kê của Bộ Y tế n−ớc ta, trong 10 nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở Việt Nam thì nguyên nhân do vi sinh vật gây bệnh đ−ờng ruột đứng hàng thứ 2. Mặt khác, tình hình chất l−ợng vệ sinh thực phẩm trong những năm gần đây không ổn định, số các mẫu l−ơng thực, thực phẩm không đạt yêu cầu vệ sinh vẫn chiếm tỷ lệ cao. Đối với n−ớc ta cũng nh− nhiều n−ớc đang phát triển, l−ơng thực, thực phẩm thuộc loại sản phẩm chiến l−ợc, ngoài ý nghĩa về kinh tế, còn có ý nghĩa về chính trị, xã hội và đời sống rất quan trọng. Sự ô nhiễm do các chất độc hại, sự giảm chất l−ợng của sản phẩm trong quá trình gieo trồng, thu hoạch, dự trữ, bảo quản, chế biến và phân phối l−u thông gây tổn hại rất lớn, có khi lên tới 30 - 50% tổng sản l−ợng thu hoạch. Ngoài yếu tố chính về sinh vật, l−ợng l−ơng thực, thực phẩm còn bị ô nhiễm, độc hại ngày càng tăng do sự sử dụng không đúng thuốc trừ sâu, diệt cỏ, phân bón trong nông nghiệp, các loại thuốc tăng trọng trong quá trình chăn nuôi động vật, độc tố vi nấm trong quá trình bảo quản, nhất là đối với ngô, lạc, gạo, các kim loại nặng nh− đồng, chì trong quá trình sản xuất đồ hộp, sữa, rau và quả, hoặc sử dụng gian dối các chất phụ gia, phẩm màu trong quá trình chế biến bánh, kẹo, đồ uống, thực phẩm, 112
39. Từ những nét đặc tr−ng trên, vấn đề bảo vệ thực phẩm và vệ sinh an toàn, kiểm tra chất l−ợng đề phòng ngộ độc thực phẩm có ý nghĩa thực tế rất quan trọng trong ch−ơng trình phát triển kinh tế và xã hội, bảo vệ môi tr−ờng sống của các n−ớc đang phát triển. 1. Khái niệm về ngộ độc thức ăn Mục tiêu đầu tiên của vệ sinh an toàn thực phẩm là đảm bảo cho ng−ời ăn tránh bị ngộ độc do ăn phải thức ăn bị ô nhiễm, hoặc có chất độc. Các bệnh do thực phẩm gây nên không chỉ là các bệnh cấp tính do ngộ độc thức ăn, mà còn là các bệnh mạn tính do nhiễm và tích luỹ các chất độc hại từ môi tr−ờng bên ngoài do tác động của thiên nhiên và con ng−ời vào thực phẩm, gây rối loạn chuyển hoá các chất trong cơ thể, trong đó có bệnh tim mạch và bệnh ung th−. Ngộ độc thức ăn th−ờng xảy ra đột ngột, một hoặc nhiều ng−ời bị mắc, có những triệu chứng của một bệnh cấp tính biểu hiện bằng nôn mửa, tiêu chảy, kèm theo các triệu chứng khác tùy thuộc đặc điểm của từng loại ngộ độc. Ngộ độc thức ăn do vi khuẩn th−ờng chiếm tỷ lệ cao và các thực phẩm có nhiều đạm nh− thịt, cá, sữa thuộc loại thức ăn dễ gây bệnh. Ngoài ra ngộ độc thức ăn còn phụ thuộc vào thời tiết, th−ờng xảy ra vào mùa nóng bức từ tháng 5 đến tháng 10, hoặc thể hiện tùy theo khu vực địa lý, phong tục tập quán, điều kiện thức ăn của từng nơi nh− miền núi ăn phải nấm, hoặc rau quả độc, vùng biển ăn phải hải sản độc v.v Hiện nay các nhà khoa học th−ờng chia ngộ độc thức ăn theo 4 nguyên nhân chính nh− sau: 1) Ngộ độc thức ăn do nhiễm vi sinh vật và độc tố của vi sinh vật. 2) Ngộ độc do thức ăn bị biến chất. 3) Ngộ độc do bản thân thức ăn có sẵn chất độc. 4) Ngộ độc thức ăn bị ô nhiễm các chất độc hoá học, hoá chất bảo vệ thực vật, kim loại nặng, các hoá chất phụ gia thực phẩm v.v 2. Các dạng ngộ độc thức ăn và biện pháp phòng chống 2.1. Ngộ độc do thức ăn nhiễm vi sinh vật và độc tố của vi sinh vật Th−ờng xảy ra do thiếu sót trong công tác kiểm tra vệ sinh thực phẩm, các nguyên liệu dùng trong chế biến thực phẩm, do sơ suất trong vệ sinh và kỹ thuật nấu n−ớng, vệ sinh dịch vụ ăn uống và kiểm tra chất l−ợng thành phẩm, 2.1.1. Ngộ độc thức ăn do vi khuẩn Salmonella Là một loại nhiễm trùng, nhiễm độc thức ăn, trong đó nhiễm trùng chỉ xảy ra ngắn ngủi, tiếp theo là các biểu hiện nhiễm độc, chủ yếu là rối loạn tiêu hoá. a) Nguyên nhân - Tác nhân gây ngộ độc thức ăn chủ yếu là các vi khuẩn phó th−ơng hàn, trong đó hàng đầu là Salmonella typhi murium, Salmonella cholera và sau đó đến Salmonella enteritidis, ngoài ra trong những năm gần đây ng−ời ta còn thấy nhiễm khuẩn, nhiễm độc thức ăn do một số loại trực khuẩn đ−ờng ruột nh− B. coli, B. proteus, B.morgani, nh−ng do khả năng gây ngộ 113
40. độc của các vi khuẩn này rất yếu nên muốn gây ngộ độc chúng phải xâm nhập vào thức ăn một l−ợng vi khuẩn thật lớn. Salmonella là trực khuẩn Gram (-) không có nha bào, hiếu khí hoặc kỵ khí, dễ mọc trên các môi tr−ờng nuôi cấy thông th−ờng, nhiệt độ phát triển từ 5-450C thích hợp ở 370C, pH thích hợp ở pH = 7,6, nh−ng nó có thể phát triển đ−ợc ở pH từ 6 - 9. Với pH lớn hơn 9 hoặc nhỏ hơn 4,5, vi khuẩn có thể bị tiêu diệt, khả năng chịu nhiệt của vi khuẩn kém: ở 500C trong 1 giờ, ở 700C trong 15 phút và 1000C trong 5 phút sẽ bị tiêu diệt hoàn toàn. Nh− vậy, diệt khuẩn thực phẩm bằng ph−ơng pháp Pasteur có tác dụng tốt. Các cách chế biến thức ăn thông th−ờng nh− xào nấu, luộc, rán, có thể diệt khuẩn tốt, hoặc cách làm chua nh− dầm giấm cũng là món ăn tốt. ở nồng độ muối 6-8% vi khuẩn phát triển chậm và ở nồng độ muối 8-19% sự phát triển của vi khuẩn bị ngừng lại. Tuy vậy, với vi khuẩn gây ngộ độc thức ăn chỉ bị chết khi −ớp muối với nồng độ bão hoà trong một thời gian dài. Nh− vậy, thịt cá −ớp muối, các món ăn kho mặn ch−a thể coi là an toàn đối với vi khuẩn Salmonella. - Khả năng gây ngộ độc thức ăn của Salmonella cần có hai điều kiện: + Thức ăn phải bị nhiễm một l−ợng lớn vi khuẩn vì khả năng gây ngộ độc của Salmonella yếu. + Vi khuẩn vào cơ thể giải phóng ra một l−ợng độc tố lớn. Vấn đề này phụ thuộc nhiều vào phản ứng cơ thể của từng ng−ời. Điều này giải thích hiện t−ợng nhiều ng−ời cùng ăn một loại thức ăn nh− nhau nh−ng có ng−ời bị ngộ độc có ng−ời không bị, có ng−ời bị nhẹ, có ng−ời bị nặng, Thông th−ờng thì những ng−ời già, ng−ời yếu và trẻ em nhỏ bao giờ cũng bị nặng hơn. - Salmonella theo thức ăn vào đ−ờng tiêu hoá và phát triển ở đó, một số khác đi vào hệ bạch huyết và tuần hoàn gây nhiễm trùng huyết. Nh−ng vì Salmonella là vi khuẩn −a môi tr−ờng ở đ−ờng ruột nên lại nhanh chóng trở về ruột gây viêm ruột. Nội độc tố sẽ đ−ợc thoát ra khi vi khuẩn bị phân huỷ trong máu cũng nh− ở ruột, gây nhiễm độc cấp bằng hội chứng rối loạn tiêu hoá khá nặng nề, nh−ng chỉ sau 1-2 ngày bệnh nhân nhanh chóng trở lại bình th−ờng không để lại di chứng. ở ng−ời già yếu và trẻ nhỏ có thể nặng hơn, đôi khi có tử vong. Có một vài tác giả nh− Gartner (1988) cho rằng: Salmonella có thể gây ngộ độc bằng ngoại độc tố. Độc tố này đ−ợc tiết ra trong thức ăn và chịu đ−ợc nhiệt độ cao, nh−ng sau đó đã có nhiều tác giả khác chứng minh và bác bỏ thuyết này. b) Biểu hiện bệnh Thời kỳ ủ bệnh th−ờng từ 12-24 giờ, có khi ngắn hơn hoặc kéo dài sau vài ngày. Các dấu hiệu đầu tiên là bệnh nhân thấy buồn nôn, nhức đầu, choáng váng khó chịu, thân nhiệt tăng lên ít (37-380C) sau đó xuất hiện nôn mửa, tiêu chảy nhiều lần, phân toàn n−ớc, đôi khi có máu, đó là triệu chứng của viêm dạ dày, ruột cấp tính. Đa số bệnh nhân trở lại bình th−ờng sau 1 đến 2 ngày, không để lại di chứng. Ngoài thể tả nh− đã mô tả ở trên, cá biệt có bệnh nhân lại có biểu hiện nh− một bệnh th−ơng hàn, cảm cúm, nghĩa là sốt rất cao 39 - 400C, mệt mỏi toàn thân, đau ở vùng thắt l−ng 114
41. và cơ bắp. Các triệu chứng rối loạn tiêu hoá biểu hiện rất nhẹ hoặc không có, vì vậy chẩn đoán dễ nhầm lẫn. c) Điều trị Không có thuốc điều trị đặc hiệu và phải nhanh chóng tìm mọi cách để đ−a thức ăn bị nhiễm trùng ra khỏi cơ thể bệnh nhân nh− rửa dạ dày, gây nôn, Nếu bệnh nhân bị mất n−ớc nhiều thì phải truyền n−ớc và điện giải, đồng thời cho thuốc trợ tim khi cần thiết. Ng−ời bệnh phải đ−ợc ủ ấm và yên tĩnh, ăn uống theo chế độ ăn kiêng đặc biệt (theo h−ớng dẫn của thầy thuốc) trong 3-5 ngày cho đến khi bệnh nhân trở lại bình th−ờng. d) Nguồn truyền nhiễm Nguồn truyền nhiễm chủ yếu là súc vật nh− bò, lợn bị bệnh phó th−ơng hàn, gà ỉa phân trắng, Bệnh viêm ruột phó th−ơng hàn ở trâu bò th−ờng do Salmonellatyphi murium và Salmonellaenteritidis. Chim câu, chuột nhắt, chuột cống cũng là nguồn truyền nhiễm. Nh−ng nguồn truyền nhiễm nguy hiểm nhất là bệnh viêm ruột phó th−ơng hàn và bệnh th−ơng hàn, nhất là ở trâu bò, vì bệnh này khó chẩn đoán ở động vật. Nguồn nguy hiểm thứ hai là súc vật khỏe về lâm sàng nh−ng có mang và đào thải vi khuẩn ra ngoài theo phân, đôi khi theo n−ớc tiểu. Với ng−ời bệnh sau khi khỏi tiếp tục đào thải vi khuẩn sau vài chục ngày nữa, có khi kéo dài 10-12 tháng. Nguồn đào thải vi khuẩn nguy hiểm là gà, vịt, ngan, ngỗng. e) Vai trò của thức ăn Thức ăn gây ngộ độc th−ờng là thức ăn có nguồn gốc động vật nh− thịt gia súc, gia cầm. Thịt là nguyên nhân gây ngộ độc chiếm 68% ở Anh và 88% ở Pháp. Ngoài ra có thể ngộ độc do ăn trứng, cá, sữa, nh−ng tỷ lệ ít hơn. Thức ăn thực vật ít khi là nguyên nhân gây ra ngộ độc thức ăn. Thực phẩm gây ngộ độc thức ăn th−ờng có độ ẩm cao, pH không axit, đặc biệt là thức ăn đã nấu chín dùng làm thức ăn nguội nh− món đông, patê, xúc xích, dồi tiết, th−ờng là nguyên nhân của những vụ ngộ độc thức ăn do Salmonella. Với trứng có thể bị nhiễm Salmonella sớm ngay từ bào thai cho đến khi đ−ợc tiêu thụ, đặc biệt là trứng các loại gia cầm nh− trứng vịt, trứng ngan, trứng ngỗng khả năng nhiễm khuẩn rất sớm, vì vậy đối với loại trứng này phải đ−ợc chế biến chín hoàn toàn, tuyệt đối không ăn d−ới dạng sống hoặc nửa sống nh− trứng gà. Ng−ời ta đã xét nghiệm trên 200 quả trứng vịt cho thấy có Salmonella typhi murium trong 10 mẫu lòng trắng và 21 mẫu lòng đỏ. Vi khuẩn từ phân, đất, n−ớc dễ dàng đột nhập vào quả trứng vì vỏ trứng xốp và luôn ẩm −ớt. f) Biện pháp phòng chống - Chống hiện t−ợng mang khuẩn và đào thải vi khuẩn Salmonella ở các trại chăn nuôi súc vật. - Không giết thịt súc vật ốm và chết. - Tiêu chuẩn hoá việc giết thịt và chế độ vệ sinh thú y trong sản xuất tại các lò mổ, đặc biệt l−u ý tới các lò mổ t− nhân hiện nay ở n−ớc ta. - Kiểm tra xét nghiệm thực phẩm ở những nơi sản xuất và giao nhận thịt (lò mổ và các cửa hàng mua bán thực phẩm). 115
42. - Kiểm tra vệ sinh thú y của thịt và chế độ vệ sinh thú y ở thị tr−ờng, kể cả thị tr−ờng thú y ở nông thôn. - Theo dõi, kiểm soát vệ sinh ở nơi sản xuất và mua bán sữa. - Bảo quản lạnh thức ăn chín và nguyên liệu tr−ớc khi đ−a vào chế biến có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn. - Thực hiện dây chuyền sản xuất một chiều và riêng rẽ ở cơ sở sản xuất thức ăn chín và các cơ sở ăn uống công cộng để tránh sự bội nhiễm và lây lan của vi khuẩn. - Thực hiện nghiêm ngặt các chế độ khám tuyển và khám định kỳ đối với những ng−ời tiếp xúc trực tiếp với thức ăn, nhất là thức ăn đã nấu chín. Nếu phát hiện có ng−ời bệnh hoặc ng−ời lành mang trùng, phải cho cách ly và điều trị ngay cho đến khi khỏi hoàn toàn (xét nghiệm âm tính). Nếu còn mang trùng kéo dài phải cho chuyển công tác đi nơi khác. Tóm lại, có mấy biện pháp chính là: 1) Bảo đảm thời hạn cất giữ thức ăn đã chế biến và các nguyên liệu. 2) Sử dụng rộng rãi việc −ớp lạnh khi bảo quản thức ăn và nguyên liệu. 3) Đun sôi thức ăn tr−ớc khi ăn là biện pháp phòng bệnh tích cực và có hiệu quả nhất. 2.1.2. Ngộ độc thức ăn do tụ cầu khuẩn (Staphylococcus) a) Nguyên nhân Tụ cầu có ở rải rác khắp nơi trong tự nhiên: không khí, đất, n−ớc, trên da, trong họng, và chỉ gây ngộ độc khi hình thành độc tố ruột (enterotoxin). Tụ cầu sản sinh ra độc tố là tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus). Những tr−ờng hợp nhiễm độc đầu tiên do ăn bánh kem gây ra bởi tụ cầu vàng đã đ−ợc nói đến năm 1901- 1914, có những thông báo về những rối loạn tiêu hoá ở dạ dày ruột của những ng−ời uống sữa bò. Ng−ời ta đã xác nhận rằng sữa không gây ngộ độc ngay sau khi vắt, nh−ng chỉ sau 3-5 giờ nó có thể trở thành độc. Khả năng gây ngộ độc chỉ xảy ra khi ăn thức ăn cùng với vi khuẩn. Còn nếu chỉ ăn vi khuẩn thì không gây ngộ độc. Điều đó chứng tỏ ngộ độc là do độc tố của vi khuẩn đ−ợc sản sinh ra trong môi tr−ờng thức ăn với sự hoạt động của vi khuẩn. Tụ cầu sản sinh độc tố ruột, đó là một loại độc tố cực mạnh. Trong những năm gần đây, những vụ ngộ độc thức ăn do tụ cầu đ−ợc nói đến nhiều hơn. ở Mỹ năm 1969 nó đứng vị trí hàng đầu. Ngộ độc thức ăn do tụ cầu không phải là một nhiễm trùng, mà là một loại nhiễm độc do ngoại độc tố đơn thuần (enterotoxin) giống nh− ngộ độc Botulism. Bệnh xảy ra có khi lẻ tẻ, có khi cả một tập thể cùng bị, nh− một vụ dịch đã thông báo có trên 1000 học sinh đã cùng bị do ăn sữa bột. Bệnh xảy ra có tính đột ngột nh−ng kết thúc nhanh. Bệnh nhân khỏi hoàn toàn. Cá biệt có tử vong ở ng−ời yếu do nhiễm một l−ợng độc tố lớn. Tốc độ phát triển và sinh độc tố của tụ cầu phụ thuộc vào điều kiện của môi tr−ờng. Tụ cầu phát triển chậm ở 4-50C, phát triển yếu ở 12-150C, phát triển nhanh ở 20-250C và nhanh nhất ở 25-350C. Tụ cầu t−ơng đối bền vững với nồng độ đ−ờng cao. Nồng độ đ−ờng trong bánh mứt kẹo lên tới 60% mới có thể ức chế hoàn toàn sự phát triển của tụ cầu. ở nồng độ đ−ờng 33-55% tụ cầu vẫn phát triển trong khi các vi khuẩn khác nh− Shigella, Salmonella bị ức chế. Với nồng độ muối lớn hơn 12% tụ cầu ngừng phát triển. 116
43. Tụ cầu kém bền vững với nhiệt, các ph−ơng pháp chế biến thông th−ờng đều diệt đ−ợc vi khuẩn dễ dàng, ng−ợc lại độc tố tụ cầu chịu nhiệt rất cao, cao hơn tất cả độc tố vi khuẩn khác. Muốn khử độc tố tụ cầu phải đun sôi thức ăn ít nhất 2 giờ. Các cách nấu n−ớng không hề làm giảm độc lực của nó. Cho tới nay các nhóm nghiên cứu ở Mỹ (Bergdoll và Casmann) đã xác định và phân chia thành 6 nhóm độc tố ruột khác nhau thông qua phản ứng huyết thanh và thực hiện trên súc vật. Đó là enterotoxin A, B, C1, C2, D, E. Nó đ−ợc tổng hợp ở bề mặt tế bào của vi khuẩn nh− một ngoại độc tố. Ngoài đặc tính chịu nhiệt cao, độc tố tụ cầu cũng rất bền vững với các men phân giải protein, r−ợu cồn, formaldehyt, clo. Phần lớn các chủng tụ cầu gây ngộ độc thức ăn tạo enterotoxin A, D. Còn enterotoxin B chỉ tìm thấy ở chủng tụ cầu gây viêm ruột toàn thể ở trẻ em (Staphylococcus entero colitis). b) Biểu hiện bệnh Nói chung thời gian ủ bệnh của ngộ độc do tụ cầu ngắn: 1- 6 giờ, trung bình là 3 giờ, đây là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán phân biệt với ngộ độc do Salmonella. Thời kỳ phát bệnh, bệnh nhân thấy chóng mặt, buồn nôn, rồi nôn mửa dữ dội, đau bụng quặn và đi tiêu chảy, đau đầu, mạch nhanh, nhiệt độ vẫn bình th−ờng hoặc hơi sốt do mất n−ớc. Bệnh sẽ hoàn toàn khỏi sau 1-2 ngày, ít khi có tử vong. c) Nguồn truyền nhiễm - Nguồn truyền nhiễm: Nơi tồn tại chủ yếu của tụ cầu trong thiên nhiên là da và niêm mạc ng−ời, sau đó đến bò sữa bị viêm vú. Khoảng 50% số ng−ời khoẻ có mang tụ cầu gây bệnh và không gây bệnh. Ng−ời mang tụ cầu tập trung nhiều nhất ở mũi, rồi đến họng, bàn tay. Ng−ời khoẻ mang khuẩn ít nguy hiểm hơn ng−ời bệnh vì ng−ời bệnh th−ờng mang tụ cầu gây bệnh với số l−ợng lớn, điều kiện lan nhiễm rất dễ dàng qua ho, hắt hơi, sổ mũi. Trong phân ng−ời lành cũng có thể có tụ cầu gây bệnh. - Vai trò của thực phẩm: + Sữa và các sản phẩm từ sữa: Ng−ời ta tìm thấy tụ cầu nhiều nhất ở sữa t−ơi (14,6%) rồi đến váng sữa và kem (6,8%). Sữa đã tiệt khuẩn bằng ph−ơng pháp Pasteur tỷ lệ tụ cầu giảm đi rất nhiều, chỉ còn 0,66%. + Đồ hộp cá có dầu: Quá trình sản xuất đồ hộp, các nguyên liệu nh− cá có thể nhiễm tụ cầu và sinh độc tố, khi vô khuẩn đồ hộp, tụ cầu bị tiêu diệt nh−ng độc tố của nó vẫn giữ nguyên. Vì vậy, các tr−ờng hợp ngộ độc thức ăn do ăn cá hộp vẫn có thể xảy ra và khi đó nếu phân lập tìm vi khuẩn tụ cầu sẽ không thấy. + Bánh kẹo có kem sữa: Bánh kẹo nói chung có độ đ−ờng cao trên 60%, các vi khuẩn không phát triển đ−ợc kể cả tụ cầu. Các loại bánh ngọt có kem sữa th−ờng có độ đ−ờng thấp d−ới 60%, tụ cầu có thể phát triển đ−ợc và sinh độc tố. Tuy vậy, không chỉ riêng các sản phẩm bánh ngọt có kem sữa có thể gây ngộ độc mà cả thức ăn khác nh− thịt, cá cũng là môi tr−ờng thuận lợi cho tụ cầu phát triển và sinh độc tố gây ngộ độc. Một điều cần chú ý là tụ cầu khi có sự cạnh tranh với các vi khuẩn khác thì nó chỉ 117
44. phát triển mà không sinh độc tố. Ng−ợc lại ở môi tr−ờng có sự cạnh trạnh yếu nh− trong thức ăn đã nấu chín kỹ thì tụ cầu phát triển và sinh độc tố khá mạnh. d) Biện pháp phòng bệnh Để phòng ngừa sự lan nhiễm của tụ cầu vào thực phẩm, cần có yêu cầu kiểm tra sức khoẻ với công nhân ngành ăn uống. Những ng−ời có bệnh về mũi họng, viêm đ−ờng hô hấp không đ−ợc tiếp xúc trực tiếp với thực phẩm, nhất là thức ăn đã nấu chín. Những ng−ời bị bệnh nhẹ nh− sổ mũi, hắt hơi, nên cho tạm chuyển sang làm việc ở bộ phận khác, không tiếp xúc trực tiếp với thực phẩm. Để phòng ngừa nhiễm tụ cầu cho công nhân ngành ăn uống và sản xuất chế biến thực phẩm, cần có những biện pháp sau: - Đề phòng cảm lạnh. - Tạo điều kiện vi khí hậu hợp lý nơi sản xuất nh− thông gió thoáng khí. Tạo điều kiện nhiệt độ và độ ẩm ổn định. Tăng c−ờng các tiện nghi vệ sinh, theo dõi vệ sinh cá nhân một cách chặt chẽ trong công nhân viên ngành ăn uống. Th−ờng xuyên kiểm tra vệ sinh bàn tay, răng miệng và các bệnh ghẻ lở, mụn nhọt ngoài da. Bắt buộc phải dùng khẩu trang trong lúc làm việc. - Cần tổ chức khám định kỳ cho công nhân, nếu phát hiện có ng−ời mang tụ cầu gây bệnh phải cho nghỉ việc và điều trị ngay bằng kháng sinh đặc hiệu. Hàng ngày cần kiểm tra tay công nhân chế biến, những ng−ời bị viêm da mủ chỉ đ−ợc tiếp tục làm việc khi đ−ợc phép của cán bộ y tế địa ph−ơng. Đối với thực phẩm, nhất là thức ăn đã nấu chín, tốt nhất là đ−ợc ăn ngay, nếu không phải bảo quản lạnh ở 2-40C. Với các loại bánh ngọt có kem sữa cần thực hiện nghiêm ngặt các quy chế vệ sinh tại nơi sản xuất và nơi bán hàng, vì đây là nguyên nhân th−ờng gặp trong các vụ ngộ độc thức ăn do tụ cầu khuẩn. 2.1.3. Ngộ độc Botulism Ngộ độc Botulism là bệnh ngộ độc thịt mang tính chất cấp tính rất nặng, nó phá huỷ thần kinh trung −ơng và gây tử vong cao. Theo thống kê của Mayer trong 50 năm gần đây tỷ lệ tử vong do ngộ độc Botulism chiếm khoảng 34,2%. ở Mỹ tỷ lệ này là 63,7%. Nói chung tỷ lệ tử vong tr−ớc khi có kháng huyết thanh đặc hiệu là rất cao, khoảng 60-70%. Ngày nay, tỷ lệ này đã hạ xuống nhiều nh−ng với điều kiện là đ−ợc tiêm sớm. Bệnh th−ờng xảy ra khi dùng thức ăn dự trữ nh− đồ hộp, patê, xúc xích. Van Ermengern là ng−ời đầu tiên phát hiện ngộ độc Botulism từ năm 1895 ở dăm bông và ruột già của ng−ời bị chết do ngộ độc thịt. Sau này Konstansov đã phân lập đ−ợc vi khuẩn ở cá và ng−ời ta xếp nó vào họ Clostridium. Vi khuẩn họ này có 5 loại A, B, C, D, E. Chúng giống nhau về hình thể, tính chất nuôi cấy và tác dụng sinh lý của độc tố, nh−ng khác nhau về tính kháng nguyên. Loại A, B, E phổ biến nhất và có liên quan đến ngộ độc thức ăn. Những năm gần đây có thông báo về ngộ độc thức ăn do loại C. Bệnh th−ờng gặp ở những n−ớc hay dùng đồ hộp nh− ở Mỹ dùng rau hộp, ở Đức, Pháp dùng dăm bông, lạp x−ờng, ở Liên Xô (cũ) dùng lạp x−ờng, cá −ớp muối, - Nguyên nhân sinh bệnh: 118
45. Vi khuẩn gây ngộ độc th−ờng là Clostridium botulinum typ A, B. Nó là trực khuẩn kỵ khí tuyệt đối, tồn tại trong đất, phân động vật, ruột cá, từ đó vi khuẩn đột nhập vào thực phẩm. D−ới ảnh h−ởng của nhiệt độ cao, vi khuẩn hình thành các nha bào rất bền vững. Vi khuẩn phát triển rất thuận lợi ở nhiệt độ 26-280C. Sức chịu đựng với nhiệt độ cao của vi khuẩn kém nh−ng bào tử của nó khá bền vững với nhiệt. ở 1000C bào tử chịu đựng đ−ợc 6 giờ, ở 1050C trong 2 giờ, ở 1100C trong 35 phút và 1200C trong 5 phút. Nh− vậy, các ph−ơng pháp chế biến và khử khuẩn đối với thực phẩm đều không có tác dụng đối với bào tử Cl. botulinum. Vi khuẩn phát triển tốt ở môi tr−ờng lỏng, sinh H2S và sinh hơi, mùi khó chịu. ở điều kiện thuận lợi trong thức ăn, vi khuẩn tiết ra độc tố botulotoxin, một ngoại độc tố có độc tính rất cao, cao hơn hẳn các độc tố của các vi khuẩn khác. So với độc tố uốn ván nó mạnh gấp 7 lần (liều chí tử của độc tố uốn ván là 0,250mg và của botulotoxin là 0,035mg). Tuy vậy, nó dễ bị phân huỷ bởi nhiệt, chỉ cần đun thực phẩm lên 1000C trong 10-30 phút thì độc tố sẽ bị phá huỷ hoàn toàn. Nh−ng độc tố này rất bền vững với men tiêu hoá. - Về cơ chế sinh bệnh: Theo Van Ermengren, ông coi ngộ độc Botulism là một bệnh nhiễm độc do vi khuẩn xâm nhập vào thức ăn, phát triển và sinh độc tố. Ng−ời ăn phải thức ăn có độc tố sẽ bị nhiễm độc. Còn vi khuẩn không gây bệnh vì nó không sinh sản trong cơ thể ng−ời. Trong những năm gần đây cũng có một số ý kiến bàn cãi, ng−ời ta nói nhiều đến vai trò của các bào tử có mặt trong thức ăn có khả năng gây ngộ độc. Nh− vậy, về cơ chế sinh bệnh của ngộ độc Botulism vẫn đang còn là vấn đề cần đ−ợc nghiên cứu thêm. Tuy vậy, cho đến nay biện pháp phòng bệnh vẫn đ−ợc công nhận là có hiệu quả, đó là đun sôi thức ăn tr−ớc khi ăn. b) Biểu hiện của cơ thể Thời gian ủ bệnh của ngộ độc Botulism từ 6-24 giờ, đôi khi rút ngắn hoặc kéo dài sau vài ngày tuỳ theo l−ợng độc tố đ−a vào. Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu là liệt thần kinh do tổn th−ơng thần kinh trung −ơng và hành tuỷ. Sớm nhất là liệt mắt (thể hiện bằng song thị), liệt cơ mắt, rồi đến liệt vòm họng, l−ỡi, hầu (mất tiếng, mất phản xạ nuốt), liệt dạ dày ruột dẫn đến táo bón, ch−ớng bụng, giảm tiết dịch, đôi khi tiểu tiện khó. Một dấu hiệu quan trọng thứ hai nữa là có sự phân ly mạch và nhiệt độ. Mạch tăng nhanh trong khi nhiệt độ cơ thể vẫn bình th−ờng. Bệnh th−ờng kéo dài 4-8 ngày, nếu không đ−ợc điều trị sớm, có thể chết vào ngày thứ 3 do liệt hô hấp và tim mạch. Thuốc điều trị duy nhất là huyết thanh kháng độc tố. Nh−ng cần đ−ợc chẩn đoán và điều trị sớm. Liều điều trị 50.000-100.000 đơn vị, tiêm tĩnh mạch từ từ, đề phòng choáng dị ứng. Liều dự phòng 5000-10.000 đơn vị. Ngoài ra bắt buộc phải rửa dạ dày, ruột ngay để loại trừ bớt độc tố càng sớm càng tốt để độc tố không thấm vào máu. c) Nguồn lây nhiễm Các ổ chứa Cl. botulium trong thiên nhiên khá phổ biến. Đất là nơi tồn tại th−ờng xuyên của vi khuẩn và nha bào. Đất v−ờn, đất nghĩa trang, những nơi có nhiều vi khuẩn hiếu khí phát triển sẽ tạo điều kiện kỵ khí cho Botulinum sống và phát triển. Đất ruộng đ−ợc bón phân hoá học thì nha bào Botulinum giảm đi rõ rệt. Phân ng−ời và gia súc cũng là nguồn mang vi khuẩn, trong đó phân ng−ời ít nguy hiểm hơn. Từ phân, đất, nha bào dễ dàng xâm nhập vào 119