Giáo trình Tâm lí học dị thường và lâm sàng (Phần 1) - Nguyễn Sinh Phúc

Nội dung text: Giáo trình Tâm lí học dị thường và lâm sàng (Phần 1) - Nguyễn Sinh Phúc

1. Paul bennett tâm lí học dị th−ờng vμ lâm sμng
2. Abnormal and clinical psychology An introductory textbook Paul Bennett (First Published 2003) Open University Press Maidenhead - Philadelphia 2
3. Biên dịch: PGS.TS. Nguyễn Sinh Phúc Những ng−ời tham gia dịch: Nguyễn Ngọc Diệp: ch−ơng 8, ch−ơng 11 Nguyễn Hạnh Liên: ch−ơng 7, ch−ơng 12 Lý Nguyễn Thảo Linh: ch−ơng 4, ch−ơng 9 Th.S. Trần Thành Nam: ch−ơng 2, ch−ơng 13 Ph−ơng Hoài Nga: ch−ơng 5, ch−ơng 15 Hiệu đính: PGS.TS. Ngô Ngọc Tản 3
4. lời nói đầu Để có thêm tài liệu tham khảo cho giảng viên và sinh viên, Khoa Tâm lí học Tr−ờng Đại học Khoa học Xã hội và Nhân văn - Đại học Quốc gia tổ chức biên dịch quyển sách: Tâm lí học dị th−ờng và lâm sàng của tác giả P. Bennett. Nội dung quyển sách vừa bao gồm những kiến thức cơ bản lại vừa cập nhật những thông tin mới về tâm lí lâm sàng và dị th−ờng. Để tiện cho bạn đọc theo dõi, chúng tôi cũng xin đ−ợc trình bày đôi điều về bản dịch. Tr−ớc hết về mặt thuật ngữ. Hiện nay trong các tài liệu tâm lí học dịch từ tiếng n−ớc ngoài sang tiếng Việt còn có sự khác nhau về việc dùng từ. Các nhà tâm lí học trong n−ớc vẫn đang tiếp tục biên soạn những bộ từ điển tâm lí học với quy mô lớn để có thể có đ−ợc sự thống nhất chung về thuật ngữ. Trong tài liệu này, chúng tôi dịch một số thuật ngữ nh− sau: Abnormal - dị th−ờng. Theo quan niệm chung hiện nay, abnormal bao gồm không chỉ là sự lệch lạc (deviance) mà cả đau khổ (disstress), rối loạn chức năng (dysfunction) và nguy hiểm (dangerous). Tất nhiên thuật ngữ dị th−ờng cũng ch−a chuyển tải đ−ợc đầy đủ nội dung của abnormal. Cũng có những từ, tuỳ theo tr−ờng hợp mà đ−ợc dịch khác nhau, ví dụ, exposure: phơi nhiễm, đối mặt. Để tiện theo dõi, khi thấy cần, chúng tôi dẫn thêm tiếng Anh (để trong ngoặc đơn). Tuy nhiên cũng có những từ chúng tôi để nguyên, cụ thể là placebo. Placebo không chỉ d−ới dạng thuốc mà còn ở dạng tâm lí. Do vậy nếu dùng thuật ngữ giả d−ợc thì ch−a thể hiện đ−ợc đầy đủ nội dung của từ. Trong nhiều tài liệu, nhất là những tài liệu tâm thần, chữ placebo không còn là hiếm gặp. Thiết nghĩ từ này cũng đang trong quá trình Việt hoá nh− một số từ khác, ví dụ nh− test. Trong quá trình dịch, chúng tôi hạn chế dùng từ viết tắt tiếng Việt. Riêng các từ viết tắt tiếng Anh, chúng tôi để nguyên. Giúp cho bạn đọc dễ theo dõi, chúng tôi hệ thống lại những từ viết tắt ở phần đầu quyển sách. Mặc dù đã có cố gắng song sách dịch khó tránh khỏi những thiếu sót. Chúng tôi rất mong nhận đ−ợc sự phê bình đóng góp ý kiến của bạn đọc. Nhân dịp này, thay mặt những ng−ời dịch, chúng tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu và các Phòng Ban, Khoa Tâm lí học Tr−ờng Đại học Khoa học Xã hội và Nhân văn đã tạo điều kiện, hỗ trợ, động viên chúng tôi dịch quyển sách này. Chúng tôi cũng xin đ−ợc cảm ơn PGS.TS. Ngô Ngọc Tản đã giúp chúng tôi hiệu đính bản dịch. Thay mặt những ng−ời dịch PGS.TS. Nguyễn Sinh Phúc 4
5. Những chữ viết tắt Tiếng Việt cs Cộng sự DTTK Dẫn truyền thần kinh RLSKTT Rối loạn sức khoẻ tâm thần RLTT Rối loạn tâm thần SKTT Sức khoẻ tâm thần TTPL Tâm thần phân liệt Tiếng Anh AA Hội những ng−ời không uống r−ợu (Alcoholics anonymous) AD Bệnh Alzheimer (Alzheimer disease) ADHD Rối loạn tăng động giảm chú ý ( Attention- deficit/hyperactivity disorder) DID Rối loạn xác định phân li (Dissocitive indentity disorder) DSM Sách chẩn đoán và thống kê (Diagnostic and statistical manual) ECT Sôc điện (Electroconvulsive therapy) EMDR Giải mẫn cảm vận động mắt và tái xử lí (Eye movement desensitization and reprocessing) GABA Gamma aminobutyric acid GAD Rối loạn lo âu lan toả (Generalized anxiety disorder) GID Rối loạn xác định giới (Gender indentity disorder) ICD Phân loại bệnh Quốc tế (International classification of diseases) ITP Trị liệu liên nhân cách (Interpersonal therapy) MAOIs Monoamine oxidase inhibitors MMR Sởi, quai bị, sốt phát ban (Measles, mumps, rubella) MS Xơ vữa rải rác (Multiple sclerosis) NEE Thể hiện cảm xúc âm tính ( Negative expressed emotion) 5
6. NIH Các viện sức khoẻ Quốc gia (National institutes of health) NIMH Viện sức khoẻ tâm thần Quốc gia (National institute of mental health) NMDA N-methyl-D-aspartate OCD Rối loạn ám ảnh-c−ỡng bức (Obsessive-compulsive disorder) PTSD Rối loạn stress sau sang chấn (Post-traumatic stress disorder) SAD Rối loạn cảm xúc theo mùa (Seasonal affective disorder) SSRI Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (Selective serotonin re-uptake inhibitors) 6
7. 0 Mục lục Tr Phần I: Cơ sở và ph−ơng pháp Ch−ơng 1 Nhập môn 11 Những quan điểm hiện đại về tính dị th−ờng 11 Tổng quan lịch sử 13 Những vấn đề chẩn đoán 16 Nguyên nhân các vấn đề sức khoẻ tâm thần 24 Mô hình sinh-tâm-xã hội 32 Ch−ơng 2 Các tr−ờng phái tâm lí học 36 Tiếp cận phân tâm 36 Tiếp cận hành vi 44 Tiếp cận nhận thức 50 Tiếp cận nhân văn 58 Các liệu pháp có hiệu quả nh− thế nào 64 Ch−ơng 3 Giải thích và trị liệu sinh học 67 Giải phẫu hành vi não 67 Trị liệu bằng thuốc 73 Trị liệu sốc điện 80 Phẫu thuật tâm thần 82 Ch−ơng 4 Bên ngoài cá nhân 86 Mô hình gia đình các rối loạn sức khoẻ tâm thần 86 Lí giải tâm lí xã hội về những vấn đề sức khoẻ tâm thần 93 Dự phòng những vấn đề sức khoẻ tâm thần 99 Ch−ơng 5 Tiến trình trị liệu 105 Những vấn đề đánh giá 105 Làm việc qua vấn đề 108 Kết thúc trị liệu 110 Ai có lợi nhiều nhất từ trị liệu 111 Điều gì làm nên một nhà trị liệu giỏi 114 Những yếu tố trong phạm vi trị liệu 116 Phần II. Những vấn đề chuyên biệt Ch−ơng 6 Tâm thần phân liệt 122 Bản chất của tâm thần phân liệt 122 Tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt của DSM 124 Phê phán tâm thần phân liệt 125 Nguyên nhân tâm thần phân liệt 126 7
8. Điều trị tâm thần phân liệt 137 Ch−ơng 7 Rối loạn lo âu 144 Rối loạn lo âu lan toả 144 Rối loạn hoảng sợ 151 Rối loạn ám ảnh c−ỡng bức 158 Ch−ơng 8 Rối loạn khí sắc 169 Trầm cảm chủ yếu 169 Tự sát 180 Rối loạn cảm xúc theo mùa 184 Rối loạn cảm xúc l−ỡng cực 187 Ch−ơng 9 Các rối loạn liên quan đến sang chấn 194 Rối loạn stress sau sang chấn 194 Trí nhớ đ−ợc phục hồi 203 Rối loạn xác định phân li 208 Ch−ơng 10 Rối loạn tình dục 219 Rối loạn chức năng tình dục 219 Co thắt âm đạo 222 Loạn dục đa dạng 223 Loạn dục với trẻ em 224 Loạn dục cải trang 232 Rối loạn xác định giới 236 Ch−ơng 11 Rối loạn nhân cách 243 Các rối loạn nhân cách 243 Rối loạn nhân cách ranh giới 249 Nhân cách chống đối xã hội và nhân cách bệnh 255 Ch−ơng 12 Rối loạn ăn 272 Chán ăn tâm lí 272 Cuồng ăn tâm lí 273 Ch−ơng 13 Rối loạn phát triển 293 Khó học 293 Tự kỉ 301 Rối loạn tăng động-giảm chú ý 309 Ch−ơng 14 Rối loạn thần kinh 319 Bệnh Alzheimer 319 Chấn th−ơng sọ não 328 Xơ vữa rải rác 332 8
9. Ch−ơng 15 Nghiện 340 Các chất gây nghiện và phụ thuộc chất gây nghiện 340 Lạm dụng r−ợu 342 Sử dụng heroin 350 Đánh bạc bệnh lí 357 Tài liệu tham khảo 365 9
10. Phần I Cơ sở và ph−ơng pháp 10
11. Ch−ơng 1 Nhập môn Ch−ơng này giới thiệu những vấn đề của tâm lí học dị th−ờng, trong đó có nhiều vấn đề đ−ợc bàn sâu ở các phần sau. Bắt đầu bằng khái niệm về tâm lí học dị th−ờng và nó liên quan nh− thế nào đến sức khoẻ tâm thần (SKTT); sự thay đổi quan niệm qua từng thời kì tr−ớc khi xem xét đến các cách thức hình thành những vấn đề về SKTT. Ch−ơng tiếp theo sẽ khảo sát một số yếu tố liên quan đến sự phát triển các rối loạn SKTT, tập trung vào các khía cạnh: di truyền, sinh học, tâm lí, xã hội và gia đình. Cuối cùng sẽ giới thiệu tiếp cận sinh- tâm-xã hội. Đây là cách tiếp cận nhằm tích hợp các yếu tố khác nhau vào một mô hình chung. Sau khi đọc hết ch−ơng, các bạn có thể nắm đ−ợc những vấn đề sau: • Các quan điểm hiện đại về sự dị th−ờng • Lịch sử các quan điểm và trị liệu dị th−ờng • Những vấn đề về chẩn đoán: các hệ thống phân loại chẩn đoán then chốt và những ph−ơng án lựa chọn của chúng • Mô hình nguyên nhân các vấn đề SKTT: di truyền, sinh học, tâm lí, văn hoá- xã hội và hệ thống hoặc gia đình • Tiếp cận sinh-tâm-xã hội. Những quan điểm hiện đại về tính dị th−ờng Quyển sách này tập trung vào những yếu tố liên quan đến những vấn đề về SKTT và việc trị liệu chúng. Mặc dù với tên gọi nh− thế song nó bao gồm cả những ng−ời đ−ợc xem là “dị th−ờng” nếu nh− họ đ−ợc xác định là dị th−ờng theo nghĩa “lệch chuẩn”. Tất nhiên có thể dẫn ra nhiều định nghĩa khác nhau về tính dị th−ờng song không có một định nghĩa nào bao trùm đ−ợc toàn bộ mọi khía cạnh của các vấn đề SKTT. • Dị th−ờng về mặt thống kê hàm ý những ng−ời khác biệt về mặt thống kê so với chuẩn: càng xa chuẩn, tính dị th−ờng càng lớn. Tuy nhiên điều này cũng không nhất thiết phải hiểu rằng đó là rối loạn tâm thần (RLTT). Những ng−ời hết sức ấn t−ợng, tham gia vào những môn thể thao mạo hiểm hoặc đạt đ−ợc những thành tựu rất đặc biệt trong công việc của họ đều là những ng−ời khác th−ờng. Tuy nhiên họ không phải là những ng−ời có những vấn đề về SKTT. • Dị th−ờng về trắc nghiệm tâm lí đ−ợc hiểu là những sai biệt so với chuẩn thống kê dạng nh− IQ trung bình của dân c− là 100. Trong tr−ờng hợp IQ d−ới 70 - 75 thì có thể đ−ợc xác định nh− là có những khó khăn về học tập và thích ứng với cuộc sống. Tuy nhiên những vấn đề liên quan đến IQ thấp của các cá nhân cũng rất khác nhau bởi nó còn phụ thuộc vào hoàn cảnh sống của các cá nhân đó. Hơn thế nữa, nếu một ng−ời đạt đ−ợc điểm cao ở phía bên kia của phổ IQ, ví dụ, hơn 11
12. 30 điểm so với chuẩn thì không thể cho rằng đó là những ng−ời dị th−ờng và càng không thể nói có những vấn đề RLTT. • Mô hình không t−ởng cho rằng chỉ có những ng−ời nào đạt đ−ợc mức độ tối đa so với khả năng của mình trong cuộc sống thì họ mới không có những vấn đề về SKTT. Tuy nhiên ngay cả những ng−ời đ−a ra mô hình nh− vậy (ví dụ, Rogers, 1961: xem ch−ơng 3) thừa nhận rằng chỉ có một số rất ít ng−ời đạt đ−ợc khả năng tối đa của mình. Và theo mô hình này có thể đ−a ra nhận định rằng phần lớn dân c− đều sai lệch so với trạng thái tâm thần tối −u và trong một chừng mực nào đó đều có những vấn đề về SKTT. Nh− vậy không loại trừ một điều rằng sự nghèo nàn về SKTT lại có thể đ−ợc xem nh− là chuẩn mực. • Sự hiện diện của hành vi dị th−ờng hoặc lệch lạc có lẽ là gần nhất với những mô hình đơn giản để thấu hiêủ về sự dị th−ờng nh− là những khía cạnh liên quan đến những vấn đề về SKTT bởi lẽ nó đã hàm ý những hành vi lệch chuẩn. Tuy nhiên chỉ một tiêu chuẩn đơn giản nh− vậy thôi là ch−a đủ. Không phải tất cả những ng−ời có các vấn đề về SKTT đều là những ng−ời có hành vi lệch lạc và không phải tất cả những hành vi lệch lạc đều là dấu hiệu của vấn đề về SKTT. Những mô hình phức tạp hơn về tính dị th−ờng xem hành vi dị th−ờng là dấu hiệu của những vấn đề về SKTT khi: • Nó là hậu quả của những quá trình tâm lí bị sai lệch • Nó là nguyên nhân hoặc hậu quả của rối loạn stress và /hoặc rối loạn chức năng • Nó v−ợt ra khỏi khuôn khổ của một đáp ứng thông th−ờng với những tình huống cụ thể. Còn tiêu chuẩn thứ t− là: một cá nhân có thể đặt mình vào nguy hiểm khi có cách nhìn sai lệch về thế giới mặc dù điều này cũng ít gặp ở những ng−ời đ−ợc coi là có những vấn đề về SKTT. Những tiêu chuẩn này có thể khái quát thành “4D” (Deviance - lệch chuẩn; Distress - đau buồn; Dysfunction - rối loạn chức năng và Dangerous - nguy hiểm). Nhìn chung những tiêu chuẩn này đều đúng song vẫn có những ngoại lệ quan trọng. Ví dụ, loạn dục với trẻ em không phải là do rối loạn stress cá nhân, còn những ng−ời có hành vi nhân cách bệnh cũng không cảm thấy hối hận về hành động của mình. Mặc dù những tiêu chuẩn này đ−a ra một cách tổng thể về cái gì là RLTT, cái gì không phải, song những tiêu chuẩn nh− vậy có thể khác nhau trong những nhóm, xã hội và thời kì khác nhau. Việc định nghĩa RLTT, lệch chuẩn hoặc dị th−ờng là do xã hội và những định nghĩa nh− vậy không phải là tuyệt đối. ở một số n−ớc, những ng−ời tự nhìn thấy mình và nói chuyện với mình thì đ−ợc xem nh− là thông thái, có một sức mạnh đặc biệt. ở một số n−ớc khác, những ng−ời nh− vậy đ−ợc coi là có bệnh loạn thần và cần phải đ−ợc điều trị. Ví dụ, ở Puerto Rico, có ai đó tin rằng xung quanh anh ta có rất nhiều linh hồn thì đó là chuyện bình th−ờng. Còn ở Anh, nếu với niềm tin nh− vậy, anh ta phải vào viện điều trị nội trú với chứng bệnh tâm thần phân liệt (TTPL). Trở lại với hành động đua xe nh− là ví dụ về 12
13. hành vi dị th−ờng song đó cũng chỉ là quan niệm của một số nhóm xã hội còn một số khác lại cho rằng hành vi đó là chấp nhận đ−ợc, thậm chí có ng−ời còn coi đó là hành vi đáng khâm phục. Trong một số tr−ờng hợp, hành vi khác th−ờng nào đó của một cá nhân có thể đ−ợc gán cho cái mác lập dị - cái mác đó còn dễ chịu hơn nhiều so với “điên” và “bệnh tâm thần”. Vậy nhãn mác nào có thể làm thay đổi mức độ khác biệt của cá nhân so với chuẩn, có bao nhiêu hành vi của anh ta là dị th−ờng và những ng−ời khác cảm nhận các hành vi đó nh− thế nào. Tuy nhiên những nhãn mác đ−ợc quy gán này có ảnh h−ởng rất lớn đến cá nhân. Có thể dẫn ra một ví dụ rất đặc biệt trong nghiên cứu kinh điển của Rosenhan (1973). Trong nghiên cứu này, ông đã h−ớng dẫn cho một nhóm sinh viên đóng giả bị loạn thần bằng cách họ cho rằng nghe thấy tiếng nói trong đầu - hiện t−ợng ảo giác. Thí nghiệm này nhằm nghiên cứu quá trình chẩn đoán và nội trú tại bệnh viện. Đúng nh− Rosenhan dự đoán, hầu hết các sinh viên đều đ−ợc nhận vào viện với chẩn đoán TTPL. Điều đáng ngạc nhiên hơn là sau khi sinh viên thôi đóng kịch và thú nhận trò đùa của mình, rất nhiều bác sĩ tâm thần sử dụng đó nh− là bằng chứng về “bệnh”. Cũng phải mất vài tuần, các sinh viên mới đ−ợc ra viện và một số ng−ời kèm theo chẩn đoán “TTPL thuyên giảm”. Tổng quan lịch sử Những giải thích về “điên loạn” đã có từ rất lâu trong lịch sử và nó cũng có những thay đổi đáng kể qua từng thời kì. Ghi chép của ng−ời Trung Hoa, Do Thái, Ai Cập cổ đại đã mô tả những hành vi kì dị là của ma quỷ. Cho đến thế kỉ thứ nhất tr−ớc công nguyên, những giải thích chủ yếu theo góc độ sinh học. Ví dụ, Hippocrates cho rằng hành vi dị th−ờng là sự mất cân bằng giữa 4 loại thể dịch trong cơ thể: mật vàng, mật đen, máu và chất nhầy. Ví dụ, d− thừa mật vàng sẽ gây ra h−ng cảm; thừa mật đen gây ra trầm cảm.Việc trị liệu là nhằm làm giảm mức độ của chất dịch t−ơng ứng bằng nhiều cách khác nhau. Ví dụ, làm giảm mức độ của mật đen bằng cách sống cuộc sống bình lặng, ăn rau là chủ yếu, không dùng r−ợu, tập thể dục và kiêng quan hệ tình dục. Mặc dù có những bằng chứng cho thấy trong thời kì này ng−ời ta đã sử dụng một số cách thức thô bạo để trị liệu bệnh nhân nh−: trích máu, sử dụng những dụng cụ cơ học song trị liệu tiến bộ nhất ở cả Hy Lạp và La Mã cổ đại nhìn chung đều là nhân đạo và trong đó bao gồm cả việc tạo ra một bầu không khí dễ chịu, hỗ trợ ng−ời bệnh. Cho đến thời kì Trung cổ, những t− t−ởng tôn giáo chiếm vị trí thống trị và các tăng lữ, giáo sĩ đều cho rằng những hành vi dị th−ờng đều là của ma quỷ. Việc trị liệu chủ yếu do các thầy tu. Để ng−ời bệnh đ−ợc giải thoát khỏi ma quỷ, ng−ời ta cầu nguyện, cho nghe thánh ca, uống n−ớc thánh hoặc n−ớc đắng. Những cách thô bạo hơn gồm: lăng mạ ma quỷ, ng−ời bệnh bị bỏ rét, kéo căng hoặc dùng roi quất. Có lẽ cách hành xử bi kịch nhất đối với những ng−ời bị quỷ ám đó là quyển Malleus Malforum (lá búa của phù thuỷ) của nhà thờ Thiên chúa, trong đó h−ớng dẫn cách xác định và hành xử đối với phù thuỷ, những ng−ời bị 13
14. buộc tội khi có một dịch bệnh nào đó xuất hiện trong cộng đồng. Sách h−ớng dẫn rằng cần phải xoá bỏ ngay những cái do quỷ ám và thiêu đốt là một cách để loại trừ ma quỷ. Cho đến cuối thời kì Trung cổ, quyền lực lại đ−ợc chuyển sang giới tăng lữ và do vậy, các quan điểm sinh học về những vấn đề SKTT một lần nữa lại chiếm −u thế. Các cơ sở chăm sóc những ng−ời có vấn đề về SKTT đã đ−ợc thành lập. Tuy nhiên kết quả ban đầu của những nhà th−ơng điên đã dẫn đến sự quá tải. Điều này kéo theo sự giảm sút chất l−ợng chăm sóc và ngày càng mang tính phi nhân đạo. Một trong những cơ sở nổi tiếng nh− vậy là Bệnh viện Bethlem ở London. Tại đây ng−ời bệnh bị xích lại và vào những kì trăng nhất định, một số bị dùng xích kéo căng ra để tránh gây rối loạn. Sự đối xử thật thô bạo và phi nhân đạo. Bệnh viện trở thành một trong những nơi thu hút khách du lịch nổi tiếng ở London. Ng−ời ta trả tiền để đ−ợc xem những ng−ời điên loạn. Vào thế kỉ 19, việc chăm sóc ng−ời bị tâm thần đã có sự thay đổi cơ bản. William Tuke ở Anh và Phillipe Pinel ở Pháp đã đ−a ra cách đối xử nhân đạo hơn. Mặc dù vẫn còn nhà th−ơng điên nh−ng ng−ời bệnh tâm thần đã đ−ợc đi lại tự do trong đó. Trị liệu bao gồm làm những công việc gần gũi với ng−ời bệnh, đọc và chuyện trò với họ, dẫn họ đi dạo th−ờng xuyên. Rất nhiều ng−ời đ−ợc giải phóng khỏi nhà th−ơng vì tình trạng sức khoẻ đã tốt. Cách điều trị ng−ời bệnh tâm thần bằng “tiếp cận đạo đức” nh− vậy dựa trên quan niệm rằng nếu nh− tất cả những ng−ời có các vấn đề về SKTT mà đ−ợc trị liệu nhân đạo thì họ có thể có tiến triển tốt thậm chí sau đó không cần phải chữa trị nữa. Tuy nhiên tỉ lệ thành công không đạt đ−ợc mức độ tối −u và rồi ng−ời ta nhận thấy rằng không phải tất cả những ng−ời đ−ợc chữa trị theo cách đó đều khỏi và thái độ thành kiến đối với những ng−ời có các vấn đề về SKTT lại tăng lên. Và lại tiếp tục trong một khoảng thời gian dài, việc giam giữ ng−ời bệnh tâm thần đã trở thành bình th−ờng. Xu h−ớng căn nguyên thực thể và tâm căn Vào đầu thế kỉ 20, các lí thuyết và trị liệu RLTT đ−ợc chia thành 2 h−ớng: căn nguyên thực thể và tâm căn. Tiếp cận căn nguyên thực thể (somatogenic) cho rằng các dị th−ờng tâm thần đều là những rối loạn sinh học của não. Ng−ời có ảnh h−ởng lớn nhất trong tiếp cận này là Emil Kraepelin. Ông cũng là ng−ời đầu tiên đ−a ra bảng phân loại hiện đại các RLTT. Ông quy các triệu chứng thành những nhóm khác nhau, đặt tên chẩn đoán và mô tả diễn biến của chúng. Tiếp theo ông đo hiệu quả của các loại thuốc khác nhau đối với những RLTT. Mặc dù quan điểm này đ−ợc tiếp nhận một cách nhanh chóng, song nhiều dạng can thiệp xuất hiện từ đây nh−: mổ cắt hạnh nhân, phẫu thuật não (xem ch−ơng 3) đều cho thấy tính kém hiệu quả của quan điểm này. Gần đây tiếp cận sinh học đã dẫn đến sự phát triển nhiều loại thuốc mạnh đ−ợc sử dụng để điều trị các RLTT nh−: trầm cảm, TTPL và các rối loạn lo âu. Tiếp cận tâm căn cho rằng nguyên nhân ban đầu gây ra các RLTT chính là tâm lí. Ng−ời đầu tiên khởi x−ớng tiếp cận này chính là Friedrich Mesmer, một thầy thuốc ng−ời áo. Năm 1778 ông đã thành lập một phòng khám tại Pari để điều trị cho những ng−ời bị rối 14
15. loạn hysteria. Quan điểm điều trị của ông đ−ợc gọi là chủ nghĩa mesmer. Theo cách này, ng−ời bệnh đ−ợc ngồi trong phòng tối và nghe nhạc. Sau đó Mesmer xuất hiện trong bộ trang phục lấp loáng, dùng một cây gậy đặc biệt và chạm vào vùng cơ thể có vấn đề của ng−ời bệnh. Bằng cách này ông đã thành công đối với rất nhiều tr−ờng hợp. Tuy nhiên ông vẫn bị coi là một lang băm lừa bịp và phòng khám ở Pari của ông đã bị đóng cửa. Những nhân vật nổi tiếng khác của tiếp cận tâm căn là Jean Charcot và sau đó là Sigmund Freud, những ng−ời đã sử dụng thôi miên để điều trị rối loạn hysteria. Quy trình điển hình của trị liệu này là đ−a ng−ời bệnh vào trạng thái thôi miên sau đó cổ vũ họ để xác định những yếu tố khởi phát các triệu chứng và trải nghiệm lại những cảm xúc khi đó. Quá trình này còn đ−ợc gọi là giải tỏa. Về sau Freud từ bỏ ph−ơng pháp này, chuyển sang dùng liên t−ởng tự do và phân tâm. Nửa cuối của thế kỉ 20 đ−ợc chứng kiến cuộc cách mạng trong trị liệu các vấn đề về SKTT và sự tăng c−ờng của cả 2 tiếp cận: sinh học và tâm lí học. Các liệu pháp nhân văn do Carl Rogers khởi x−ớng đã bổ sung thêm cho Freud và những nhà phân tích tâm lí. Tiếp theo là sự xuất hiện của tiếp cận hành vi và hành vi nhận thức, dẫn đầu là những nhà lí luận và lâm sàng nh−: Hans Eysenck và Stanley Rachman ở Anh, Aaron Beck và Donald Meichenbaum ở Mĩ và Canada (xem ch−ơng 2). Các liệu pháp tâm lí ngày càng có hiệu quả hơn đối với những rối loạn khác nhau nh− các rối loạn trầm cảm, lo âu và TTPL. Chăm sóc tại cộng đồng Những ph−ơng thức điều trị hiện đại cho phép hàng ngàn ng−ời bị RLTT mạn tính, những ng−ời mà ở vào nửa đầu thế kỉ 20 cần đ−ợc chăm sóc tại bệnh viện thì nay có thể điều trị tại cộng đồng. Sự thay đổi chăm sóc chuyển từ bệnh viện sang cộng đồng bắt đầu ở Anh vào những năm 1950, sau đó đạt đỉnh cao vào những năm 1970. Trong khoảng thời gian đó, rất nhiều ng−ời đã ở hàng năm, thậm chí hàng chục năm trong bệnh viện, dần dần đ−ợc chuyển về cộng đồng, nơi họ đã từ đó vào viện. Đây là một quá trình không đơn giản bởi lẽ sự thay đổi nh− vậy cần phải đ−ợc luật pháp hoá và nhiều ng−ời bệnh đã bị hội chứng l−u viện. Những ng−ời này đã quen với việc hành động theo những nguyên tắc của bệnh viện, nơi mà nhìn chung có thể chấp nhận những khác biệt nhiều hơn so với cộng đồng. Bản thân họ cũng có ít những kĩ năng tự chăm sóc bản thân bởi lẽ trong một thời gian kéo dài nhiều năm, họ không phải chịu trách nhiệm về việc nấu ăn, giặt giũ và những công việc tự chăm sóc khác. Nhiều khi cuộc sống kéo dài trong bệnh viện làm cho họ tàn phế hơn cả chính bệnh mà do nó họ phải vào viện. Điều này không có gì phải nghi ngờ cũng nh− chuyện họ đi lang thang hay có thể trở thành ng−ời mẹ không đám c−ới. Do những yếu tố đó, tr−ớc khi đ−a ng−ời bệnh trở lại cộng đồng phải dạy cho họ cách sống trong môi tr−ờng ngoài bệnh viện. Nếu không nh− vậy thì sẽ có nhiều rắc rối xảy ra sau khi ng−ời bệnh đ−ợc ra viện và cuối cùng có thể dẫn đến vòng tròn luẩn quẩn: nhanh chóng đ−a họ trở về cộng đồng rồi cũng nhanh chóng lại phải nhập viện trở lại. 15
16. Để tránh những khó khăn nh− vậy, trị liệu hiện đại tìm cách giảm thiểu các cơ sở điều trị nội trú, tăng c−ờng quản lí ng−ời bệnh tại cộng đồng nơi họ sinh sống. Những ng−ời có các vấn đề về SKTT nh−ng không lớn lắm, hầu hết là những tr−ờng hợp lo âu, trầm cảm nhẹ và vừa thì chuyển cho bác sĩ đa khoa điều trị trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu. Ngay cả những tr−ờng hợp có các vấn đề về SKTT nặng thì vẫn có thể đ−ợc một đội chuyên gia hỗn hợp điều trị ngoại trú tại nhà. Chỉ đ−a ng−ời bệnh vào viện khi họ có các cơn khủng hoảng hoặc vấn đề đã trở nên nghiêm trọng và sau đó đ−a họ trở lại cộng đồng ngay sau khi có thể. Đội chuyên gia hỗn hợp th−ờng do bác sĩ t− vấn tâm thần phụ trách bởi họ là ng−ời có trách nhiệm về mặt y tế đối với ng−ời bệnh. Bác sĩ chính là ng−ời kê đơn cho ng−ời bệnh. Y tá trong đội hỗn hợp phải là những ng−ời đ−ợc đào tạo chuyên khoa về chăm sóc ng−ời bệnh tâm thần. Họ phải là ng−ời đa năng: theo dõi sự tiến triển của ng−ời bệnh, h−ớng dẫn điều chỉnh thuốc, thực hiện những liệu pháp tâm lí cơ bản và lúc cần là luật s− cho ng−ời bệnh. Những chuyên gia thuộc lĩnh vực khác cũng có thể tham gia vào đội hỗn hợp. Các nhà trị liệu nghề nghiệp cũng có thể giúp cho cá nhân duy trì và phát triển các kĩ năng sống dạng nh− nấu ăn hoặc các ph−ơng thức đối phó với stress. Các nhà tâm lí lâm sàng thực hiện trị liệu đối với những tr−ờng hợp có các vấn đề phức tạp, hỗ trợ các chuyên gia khác trong công tác trị liệu với thân chủ thông qua sự giám hộ lâm sàng và đào tạo kĩ năng trị liệu. Cuối cùng các nhân viên xã hội sẽ giúp cá nhân giải quyết những vấn đề xã hội có thể làm cho vấn đề của họ nặng nề thêm, ví dụ nh− chuyện tiền bạc hay thất nghiệp. Những vấn đề chẩn đoán Mô hình y khoa Quyển sách này về cơ bản đ−ợc trình bày xoay quanh hệ thống các danh mục chẩn đoán để áp dụng cho những tr−ờng hợp có các vấn đề về SKTT hoặc có những hành vi t−ơng tự nh−: TTPL, trầm cảm v.v Tiếp cận này xuất phát từ “mô hình y khoa”. Theo mô hình này, các vấn đề về SKTT là do những bất th−ờng về sinh lí, chủ yếu là ở hệ thống não. Các rối loạn đ−ợc xem là bệnh, do đó cần đ−ợc điều trị nh− một bệnh y khoa khác, có nghĩa là điều trị về mặt cơ thể để nhằm vào quá trình sinh học bệnh lí, cái gây ra bệnh. Dạng điều trị chủ yếu nhất chính là liệu pháp thuốc. Việc lựa chọn dạng điều trị phụ thuộc vào chẩn đoán, đến l−ợt mình, chẩn đoán đ−ợc đ−a ra dựa trên cơ sở có hay không có dấu hiệu hoặc còn gọi là triệu chứng bệnh. Điều này dẫn đến quan niệm rằng ng−ời có vấn đề về SKTT khác với những ng−ời “bình th−ờng” bởi lẽ họ bị bệnh tâm thần. Các hệ thống phân loại Gốc rễ của tiếp cận này nằm trong các nghiên cứu của Kraepelin ở vào cuối thế kỉ 19. Ông đã mô tả một loạt các hội chứng, mỗi hội chứng lại có một phức bộ các triệu chứng. Sự kết hợp các triệu chứng nh− vậy tạo nên sự khác biệt gữa hội chứng này với hội 16
17. chứng khác. Đây cũng là cơ sở để Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đ−a ra Phân loại bệnh Quốc tế (ICD: WHO, 1992). Bảng phân loại mới nhất, lần thứ 10, đã cho thấy những nỗ lực nhằm xác định và phân loại một cách cẩn thận các vấn đề về tâm thần. Hội Tâm thần học Mĩ (APA) cũng đ−a ra bảng phân loại của mình Sách Chẩn đoán và Thống kê (DSM). Mặc dù có không ít những điểm chung song giữa hai hệ thống có sự khác nhau về nhiều chi tiết. Giống nh− ICD, DSM cũng đ−ợc thay đổi theo thời gian. Phiên bản đầu tiên đ−ợc công bố vào năm 1952, còn hiện nay đã là phiên bản thứ 5 (DSM-IV-TR: APA 2000). DSM là một hệ thống đa trục, và nh− vậy, trạng thái tâm thần của mỗi cá nhân có thể đ−ợc đánh giá theo 5 trục khác nhau: • Trục 1: có hoặc không có hầu hết các hội chứng lâm sàng, bao gồm TTPL, rối loạn khí sắc, rối loạn lo âu, rối loạn tình dục và rối loạn ăn • Trục 2: có hoặc không có trạng thái bệnh lí kéo dài, bao gồm các rối loạn nhân cách và rối loạn học • Trục 3: thông tin về trạng thái sức khoẻ cơ thể của cá nhân • Trục 4: các vấn đề tâm lí - xã hội và môi tr−ờng • Trục 5: đánh giá tổng quát về hoạt động chức năng: từ 1 điểm cho kích động liên tục, hành vi tự sát hoặc bất lực cho đến 100 điểm đối với duy trì nhân cách hài hoà, không có các triệu chứng. Các hệ thống phân loại có rất nhiều −u điểm. Chúng không phải là sự liệt kê đơn giản - hoặc có thể nói là quá đơn giản - các định nghĩa về những vấn đề SKTT. Hơn thế nữa, chúng cũng đ−a ra cách sử dụng hệ thống phân cực phù hợp với mô hình điều trị y khoa. Một cá nhân có phải điều trị hay không và có phải vào viện hay không tuỳ thuộc vào anh ta có bệnh hay không. Tuy nhiên ng−ời ta vẫn còn tranh luận về cái mà mô hình y khoa đề ra rằng một chẩn đoán tin cậy phải nhất quán trong một n−ớc hoặc giữa các n−ớc và phải khẳng định đ−ợc: • bất kì một cá nhân nào có một phức bộ những vấn đề SKTT thì phải đ−ợc chẩn đoán nh− nhau trên thế giới • họ phải đ−ợc điều trị nh− nhau dù là ở đâu • nghiên cứu ứng dụng điều trị tập trung vào một loại bệnh cho dù nó xuất hiện ở đâu. Trong mối quan hệ với các liệu pháp thuốc, chẩn đoán đóng vai trò rất quan trọng bởi lẽ chính chẩn đoán quy định loại thuốc nào đ−ợc dùng để điều trị vấn đề hiện có, ví dụ thuốc chống trầm cảm dùng để điều trị trầm cảm, thuốc giải lo âu dùng để điều trị lo âu Chẩn đoán sai đồng nghĩa với chỉ định thuốc sai. Trong tr−ờng hợp nghiên cứu, chẩn đoán sai kéo theo kết quả các phép thử thuốc không tin cậy, làm rối nhiễu hơn là tạo ra sự phát triển mới về điều trị. Tr−ớc khi xem xét các hệ thống chẩn đoán hiện hành đạt đ−ợc những mục đích đó đến mức độ nào, chúng ta cần làm rõ một số nền tảng khoa học và triết học của tiếp cận này. 17
18. • Mô hình hàm ý sự phân cực trạng thái tâm thần bình th−ờng và dị th−ờng. Điều này có nghĩa là một cá nhân hoặc là bình th−ờng hoặc là bị bệnh tâm thần. Tuy nhiên sự phân cực nh− vậy ngày càng khó đứng vững. Có rất nhiều trạng thái “dị th−ờng” đ−ợc quy gán cho “bệnh tâm thần” bây giờ lại thấy xuất hiện ngày càng nhiều trong số những ng−ời “bình th−ờng”; có rất nhiều ng−ời vẫn sống cuộc sống bình th−ờng, ch−a bao giờ bị kết luận là “không bình th−ờng” mặc dù họ vẫn nghe thấy tiếng nói trong đầu - dấu hiệu đ−ợc xác định là của TTPL. • Mô hình hàm ý rằng khi cá nhân bị bệnh, họ trải nghiệm các sự kiện tinh thần hoặc hành động ít nhiều không bình th−ờng và khác so với ng−ời “bình th−ờng”. Những kết quả của tâm lí học nhận thức đã chống lại quan điểm này. Ngày càng có nhiều nghiên cứu cho thấy trong khi nội dung t− duy của những ng−ời có và không có những vấn đề SKTT có thể khác biệt so với chuẩn thì những quá trình nhận thức nền tảng của họ lại cơ bản không có gì khác nhau. Vấn đề này sẽ đ−ợc trở lại trong những phần sau. • Mô hình khác không thừa nhận kinh nghiệm của cá nhân. Họ chỉ làm nhiệm vụ chẩn đoán và trị liệu chính chẩn đoán đó chứ không trị liệu cá nhân. • Mô hình cũng hàm ý rằng các yếu tố sinh học đóng vai trò cơ sở trong sự phát triển của những vấn đề SKTT và nh− vậy trị liệu sinh học đ−ơng nhiên cũng phải là cơ sở. Sự lí giải nh− vậy đã bỏ qua những chứng cứ về vai trò then chốt của các yếu tố tâm lí, xã hội đối với sự hình thành và phát triển những vấn đề về SKTT và các yếu tố sinh học tham gia vào những vấn đề này cũng bị thay đổi khi các yếu tố tâm lí, xã hội thay đổi (xem ch−ơng 4). Điều này có thể không đ−ợc đánh giá đúng mức khi liệu pháp hoá d−ợc đã có kết quả trong việc điều trị một số bệnh d−ờng nh− liên quan nhiều đến các yếu tố sinh học (ví dụ, TTPL, trầm cảm). Tuy nhiên các liệu pháp tâm lí đã chứng tỏ có hiệu quả hơn d−ợc lí trong việc điều trị nhiều bệnh. Độ tin cậy của chẩn đoán Mặc dù tiêu chuẩn chẩn đoán cho từng loại rối loạn đã đ−ợc xây dựng một cách khá rõ ràng song chính chẩn đoán lại còn đang là quá trình ch−a rõ ràng. Ngay trong một n−ớc, mức độ thống nhất trong chẩn đoán vẫn có thể rất thấp. Vào những năm 60, Beck và cs. đã cho thấy chỉ có 54% chẩn đoán của 4 bác sĩ tâm thần trên tổng số 154 bệnh nhân là thống nhất với nhau. Vào giữa những năm 80, tình hình vẫn không thay đổi. Ví dụ, Lipton và Simon (1985) đ−a ra so sánh kết quả chẩn đoán của các bác sĩ trong một bệnh viện với chẩn đoán của đoàn thanh tra. Trong số 89 bệnh nhân đ−ợc bác sĩ bệnh viện chẩn đoán là TTPL thì đoàn thanh tra chỉ nhất trí với 16 tr−ờng hợp. Chỉ có 15 tr−ờng hợp đ−ợc các bác sĩ trong bệnh viện chẩn đoán là trầm cảm còn chẩn đoán này của đoàn thanh tra là 50 bệnh nhân. Mục đích của DSM chính là nhằm giảm thiểu những sai số nh− vậy và mỗi phiên bản mới 18
19. của DSM đều nhằm làm cho các tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng hơn. Phiên bản mới nhất, DSM - IV- TR (APA, 2000) đã đ−ợc kiểm nghiệm về tính chắc chắn của chẩn đoán qua kết quả của nhiều nhà lâm sàng, mặc dù độ tin cậy mới đ−ợc đánh giá một cách hình thức. Những khó khăn mà ngay cả một hệ thống chẩn đoán rõ ràng vẫn có thể gặp phải cũng chính là những trở ngại cho bác sĩ lâm sàng trong quá trình chẩn đoán. Nhà lâm sàng có thể đ−a ra những chẩn đoán khác nhau bởi có thể họ thu đ−ợc những thông tin khác nhau do cách phỏng vấn khác nhau và do những trở ngại của chính quá trình đánh giá. Chẩn đoán cũng có thể chịu ảnh h−ởng bởi kiến thức của nhà lâm sàng về các rối loạn, bởi chẩn đoán của bác sĩ khác, hoặc bởi giá thành điều trị cũng nh− những quyền lợi đi theo chẩn đoán. Ví dụ, trong những tr−ờng hợp không chắc chắn, bác sĩ có thể đ−a ra chẩn đoán có lợi nhiều hơn và hại ít hơn cho ng−ời bệnh, thậm chí ngay cả khi chẩn đoán đó sai. Độ hiệu lực chẩn đoán: tâm thần phân liệt Độ hiệu lực của các mục phân loại chẩn đoán vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi. Những chứng cứ đ−a ra để phản bác th−ờng tập trung vào TTPL. Một trong những tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán TTPL mà ngay từ những ngày đầu, Kraepelin đã đ−a ra là bệnh mang tính tiến triển và tan rã tâm thần, các chức năng không thể phục hồi nh− tr−ớc khi bị bệnh. Sau đó Bleuler (1908) xác định 4 triệu chứng cơ bản của nhóm phân liệt: tính 2 chiều; rối loạn liên t−ởng; rối loạn cảm xúc và huyễn t−ởng phi thực tế. Cho đến nay các hệ thống chẩn đoán đều sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Bleuler và Kraepelin và cố gắng làm sáng tỏ những tiêu chuẩn ch−a rõ ràng đối với những thể khác nhau của rối loạn. Cho đến giữa những năm 1990, DSM III (APA, 1987) xác định 4 thể chính của TTPL: • Đơn giản: “cách c− xử kì dị” tăng dần, không có khả năng đáp ứng những yêu cầu của xã hội và thu mình khỏi cuộc sống th−ờng ngày. • Paranoid: hoang t−ởng paranoid kéo dài, th−ờng kèm theo ảo thính phù hợp với hoang t−ởng. • Căng tr−ơng lực: các rối lọan tâm thần – vận động chiếm vị trí nổi bật, chuyển từ kích động, sững sờ sang thạng thái uốn sáp, trạng thái mà cá nhân có thể giữ nguyên một t− thế kéo dài đến vài giờ. • Thanh xuân: thay đổi khí sắc và hành vi một cách vô lối, khó dự đoán, kèm theo rối loạn t− duy, th−ờng là kì dị, khó hiểu, bừa bãi. Rất tiếc là cách phân loại này không tính đến bất kì một lí thuyết nhân – quả nào về mối liên hệ giữa các chùm triệu chứng khác nhau và cũng không cho chúng ta nhận biết sâu thêm về bản chất và trị liệu TTPL. Hệ thống phân loại tiện ích hơn đ−ợc xây dựng trên cơ sở chú ý đến những nguyên nhân các triệu chứng của TTPL. Phân tích yếu tố các dấu hiệu và triệu chứng của các thể TTPL khác nhau đã xác định đ−ợc 3 chùm triệu chứng. Đó là các triệu chứng rối loạn tổ chức, các triệu chứng 19
20. d−ơng tính và các triệu chứng âm tính (Liddle và cs.1994), các chùm triệu chứng này cũng có thể xuất hiện đồng thời. Chùm triệu chứng d−ơng tính bao gồm ảo giác, hoang t−ởng, rối loạn tổ chức ngôn ngữ hoặc rối loạn t− duy d−ơng tính. Các triệu chứng âm tính gồm: rối loạn ngôn ngữ và hành vi, cảm xúc cùn mòn hoặc không phù hợp. Những chùm triệu chứng này có thể khác nhau về cơ sở sinh học cũng nh− tâm lí thần kinh và cũng chứng tỏ tính hữu ích cách phân loại các rối loạn dạng phân liệt khác nhau. Tuy nhiên ngay cả khi các tiêu chuẩn chẩn đoán có cả độ tin cậy và độ hiệu lực cao thì chúng vẫn có một số nh−ợc điểm. Có lẽ điều quan trọng nhất là quá trình chẩn đoán đã hàm ý rằng cá nhân mắc một bệnh y khoa “không bình th−ờng”. Họ “bệnh lí hoá” cá nhân và chuyển những ng−ời này cho bác sĩ tâm thần nhiều khi không hợp lí. Tr−ớc năm 1973, trong DSM, tình dục đồng giới đ−ợc xếp vào rối loạn tình dục. Việc điều trị đã đ−ợc hợp pháp hoá và pháp luật cũng chống lại tình dục đồng giới. Còn bây giờ, trong tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhân cách nhiều điểm vẫn còn đang tranh luận, xem đây nh− là lối sống cá nhân chứ không phải là RLTT (Widger & Costa, 1994. Xem ch−ơng 11). Những liên quan với văn hoá Một mục tiêu rất quan trọng của DSM là cách thức xác định và chẩn đoán những vấn đề SKTT trong những nền văn hoá khác nhau. Tiếp cận mà chúng ta đang bàn quan niệm rằng bệnh tật xuất hiện theo một ph−ơng thức chung trên toàn thế giới. Chính chỗ này cần phải bàn thêm. Ví dụ, các tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (1979) đ−a ra kết luận rằng TTPL xuất hiện và tiến triển giống nhau ở 9 n−ớc khác nhau đã đ−ợc điều tra. Tuy nhiên nghiên cứu này cũng đã phải làm một việc là dung hoà các tiêu chuẩn chẩn đoán của họ để xác định ng−ời bị hoặc không bị TTPL ở mỗi n−ớc với việc loại trừ khỏi chẩn đoán những ng−ời có các triệu chứng khác nhau. Và nh− vậy họ đã không thể loại trừ đ−ợc một điều rằng, có thể có những vấn đề giống nhau nh−ng cách xuất hiện khác nhau ở những n−ớc khác nhau. Một trong những cách khác biệt nh− vậy đã đ−ợc đề cập tới chính là những cảm xúc âm tính liên quan đến các yếu tố tâm lí và cơ thể. Thực thể hoá bao gồm cả sự hiện diện hoặc những trải nghiệm liên quan đến các vấn đề cơ thể hơn là những vấn đề cảm xúc. Ví dụ, “tim tôi đang bốc cháy” có thể nói lên trầm cảm và lo âu. Dạng phàn nàn nh− vậy rất ít gặp ở các nền văn hoá ph−ơng Tây trong khi lại th−ờng thấy ở các n−ớc Châu á, ví dụ nh− ở Thổ Nhĩ Kì. Có thể là do những nền văn hoá không chấp nhận sự bày tỏ cảm xúc một cách mạnh mẽ, cụ thể là những cảm xúc âm tính (Chen, 1995). Việc tìm kiếm sự trợ giúp cho những vấn đề về cơ thể cũng là cách tìm kiếm trợ giúp về những vấn đề tâm lí. Những liên quan về văn hoá đã cho thấy nhận định về một hệ thống các tiêu chuẩn chẩn đoán chung cho mọi nền văn hoá là không đúng. 20
21. Sự phê phán x∙ hội Cùng với sự phê phán về mặt khoa học, có nhiều nhà xã hội phản đối mô hình từ góc độ sắc tộc. Ví dụ, Faber (1990) cho rằng mô hình y khoa đã đánh giá thấp khả năng tự thay đổi của cá nhân và hậu quả là đã hạn chế sự thể hiện khả năng này. Trong hầu hết các tài liệu của mình, mô hình này đều xem các yếu tố sinh học là không thay đổi và nó làm cho các trạng thái tâm lí khác với các quá trình tâm thần của những cá nhân “bình th−ờng”. Điều này có thể đ−ợc bỏ qua, do kết quả điều trị hoặc do những phát hiện tự nhiên, tuy nhiên mỗi cá nhân vẫn có khuynh h−ớng nguy cơ đối với một số rối loạn nào đó. Farber đã xác định có 2 loại mô hình y khoa. Loại thứ nhất cho rằng RLTT là do các yếu tố sinh học và di truyền và mô hình thứ 2 – mô hình phân tâm cho rằng những rối loạn ở tuổi tr−ởng thành là do những cấu trúc tâm lí đã đ−ợc ấn định từ thời thơ ấu và không thay đổi trong quá trình sống. Tuy nhiên những cấu trúc này lại do yếu tố sinh học qui định. Farber cũng đã chỉ ra sự nguy hiểm về mặt sắc tộc của mô hình y khoa khi nghề nghiệp chăm sóc sức khoẻ đ−ợc luật pháp hoá và có thể có sự lạm dụng, áp đặt bệnh đối với một số ng−ời. Có lẽ một trong những ví dụ điển hình là có những chính phủ cực tả hay cực hữu sử dụng tâm thần học để kiểm soát những ng−ời bất đồng ý kiến. Cũng theo Farber, việc điều trị y khoa đối với những ng−ời RLTT chính là cản trở họ tự thay đổi và điều này càng củng cố cho quan niệm rằng họ không có khả năng tự phát triển và thay đổi. Ông cũng nhấn mạnh rằng dạng trị liệu này thực chất là c−ỡng bức, rằng bất kì nỗ lực nhằm tự thay đổi đều bị nhìn nhận, đánh giá một cách tiêu cực và bị bác bỏ: ví dụ, ng−ời bệnh muốn dừng điều trị thì ng−ời ta cho rằng đây là một dấu hiệu của chống đối điều trị, và họ không muốn “tốt” lên. Chỉ có các chuyên gia mới biết khi nào ng−ời bệnh tâm thần đủ tỉnh táo để có lựa chọn đáng tin. Sau khi tham khảo những phê phán nh− vậy về mô hình y khoa, bạn đọc có thể đặt câu hỏi tại sao sách lại đ−ợc bố cục theo hệ thống phân loại mà chính nó có vấn đề bàn cãi. Lợi ích của nó có thể là ở chỗ phản ánh đ−ợc tình trạng khó xử, một số nhà tâm lí học tiếp tục sử dụng mô hình này còn một số khác lại phản đối. Những chẩn đoán nh− vậy giúp ng−ời đọc định h−ớng đ−ợc những nội dung chính của chúng. Việc sử dụng các chẩn đoán đó không có nghĩa là đã thừa nhận mô hình y khoa – thậm chí cả “thực tế” đ−ợc mô tả trong các bệnh ít khi bị bàn cãi- và khi trình bày những mô tả sinh học đối với từng rối loạn, điều đó cũng không có nghĩa xem chúng là nguyên nhân khởi đầu. Các lựa chọn của mô hình y khoa Bất kì một lựa chọn nào đối với mô hình y khoa cũng phải phân biệt nó theo một số h−ớng quan trọng. Cụ thể cần phải: • đó không phải là l−ỡng cực giữa trạng thái tâm thần bình th−ờng và dị th−ờng 21
22. • l−u ý rằng các quá trình xã hội và tâm lí có thể dẫn đến hoặc đi kèm với những vấn đề về SKTT • giúp cá nhân tập trung vào đánh giá và trị liệu (chứ không phải vào chẩn đoán của họ) • ít nhất cũng phải l−u ý rằng những can thiệp ban đầu phải là không dùng thuốc. Trong một chừng mực nào đó cũng có ít nhất 2 tiếp cận lựa chọn trong vấn đề này, đó là tiếp cận chiều h−ớng và luận giải tâm lí. Các tiếp cận chiều h−ớng Trong khi tiếp nhận những −u điểm của một số hệ thống chẩn đoán, nhiều tác giả (ví dụ, Widiger & Costa, 1994) phải đối mặt với tiếp cận phạm trù của DSM. Chẩn đoán đ−ợc dựa trên sự hiện diện của một số triệu chứng, ví dụ mất ngủ, cảm giác buồn, trầm v.v Hệ thống này đ−a ra phân loại phạm trù: cá nhân hoặc là có rối loạn, hoặc là không. Không chấp nhận quan điểm tất cả - hoặc - không, tiếp cận chiều h−ớng cho rằng trạng thái tâm thần của những ng−ời có vấn đề SKTT có sự khác biệt với ng−ời “bình th−ờng”. Những ng−ời trung thành với tiếp cận chiều h−ớng (ví dụ, Clark và cs. 1995) cho rằng những mô hình phạm trù về tâm bệnh phải đối mặt với rất nhiều vấn đề, trong số đó có cả các bệnh kèm theo và nh− vậy một cá nhân có thể đáp ứng đ−ợc không chỉ là một mà là một số chẩn đoán. Ví dụ, TTPL và rối loạn cảm xúc. Hai ng−ời có cùng một chẩn đoán nh−ng có thể biểu hiện những triệu chứng khác nhau. Những phiên bản sau của DSM có đ−a ra mục “không biệt định ở một mục nào khác” và đây cũng là điểm mà Clark cùng cộng sự cho rằng rõ ràng tiêu chuẩn chẩn đoán không phù hợp với thực tế. Tiếp cận chiều h−ớng quan niệm rằng nên coi ng−ời đã đ−ợc chẩn đoán RLTT thực ra là ở đầu mút của sự phân bố bình th−ờng. Họ không có sự khác biệt cơ bản so với những ng−ời khác. Nhiều ng−ời trong số chúng ta cũng có lúc lo âu, trầm cảm, cảm thấy không hoà nhập với xã hội và mất ngủ. Với ng−ời bị trầm cảm, những trải nghiệm nh− vậy nhiều hơn mà thôi. Việc xem xét họ có vấn đề hay không phụ thuộc vào mức độ và c−ờng độ của các trải nghiệm đó. Và nh− vậy, theo tiếp cận chiều h−ớng, sự việc không đơn thuần là cá nhân có hay không có vấn đề về SKTT mà là mức độ mà họ trải nghiệm. Ngày càng có nhiều cứ liệu khẳng định tiếp cận này. Ví dụ một số “triệu chứng” RLTT nh− nghe thấy tiếng nói trong đầu cũng khá phổ biến trong dân c− và điều này cũng không buộc họ phải tìm cách điều trị hoặc nó cũng không làm ảnh h−ởng cuộc sống th−ờng ngày của cá nhân (xem ch−ơng 6). Để dung hoà với tiếp cận chẩn đoán, ng−ời ta đề xuất rằng nếu điểm của một cá nhân ở trên ng−ỡng (dựa vào mức độ nặng và tần số xuất hiện) thì cá nhân đó có thể đ−ợc xếp vào một chẩn đoán nào đó. 22
23. Tiếp cận chiều h−ớng có rất nhiều điểm mạnh. Cụ thể nó chỉ ra khía cạnh nào trong cuộc sống của cá nhân là có vấn đề và mức độ nào cần sự trợ giúp. Cách tiếp cận nh− vậy tránh đ−ợc sự “gò ép” vấn đề hiện có vào một phạm trù chẩn đoán nào đó mà bản thân nó cũng không phù hợp. Tuy vậy cái mà nó ch−a đề cập đ−ợc chính là quá trình nào đã dẫn đến những vấn đề của cá nhân và những yếu tố nào duy trì những vấn đề đó. Chính vì vậy tiếp cận tâm lí (luận giải) nhằm tìm cách khắc phục những hạn chế đó. Luận giải tâm lí (psychological formulation) Tiêu chuẩn chẩn đoán chỉ có tác dụng trong việc lựa chọn thuốc điều trị có lợi cho cá nhân. Nó không giúp gì nhiều cho các nhà trị liệu dạng khác. Có thể thấy danh mục chẩn đoán đã làm đơn giản hoá và hạn chế nhiều những thông tin về mức độ. ở mức độ cơ bản nhất, nhà lâm sàng tiếp nhận mô hình sinh học về các RLSKTT có thể chỉ nhằm đạt đến mục tiêu xác định chẩn đoán đối với một chùm các triệu chứng sau đó lựa chọn thuốc cho phù hợp. Bản chất thực của các vấn đề mà cá nhân phải đối mặt không đ−ợc quan tâm đúng mức. Ví dụ, ng−ời bệnh TTPL có ảo giác thì đ−ợc dùng thuốc để cắt ảo giác còn bản chất của ảo giác đó không hề ảnh h−ởng đến việc lựa chọn thuốc. Ng−ời bị trầm cảm thì đ−ợc dùng thuốc chống trầm cảm mà không phụ thuộc vào sự hiểu biết bản chất cũng nh− nguyên nhân của nó. Nhà trị liệu tâm lí có quan điểm khác. Đối với họ bản chất hoặc những điều kiện dẫn đến giai đoạn trầm cảm là rất quan trọng và đó là tiêu điểm để tập trung can thiệp. Chẩn đoán chỉ có ảnh h−ởng chút ít đến dạng trị liệu. Ví dụ, khi làm việc với một ng−ời có ảo giác, nhà tâm lí trị liệu muốn biết bản chất và nội dung của cái đó để họ có thể sử dụng kỹ thuật chuyên biệt phù hợp với những nhu cầu đặc thù của cá nhân, giúp cá nhân đối phó hoặc phản ứng một cách phù hợp hơn. Luận giải tâm lí nhằm xác định quá trình dẫn đến và duy trì những vấn đề của cá nhân. Những vấn đề nh− vậy có thể từ bên ngoài các biến cố tiêu cực của cuộc sống, hiếp dâm, cái chết của ng−ời thân .v.v Đó cũng có thể là những vấn đề bên trong: tiếp nhận, lí giải về thế giới một cách lệch lạc, thở dồn dẫn đến rối loạn hoảng loạn v.v Những vấn đề này có thể liên quan ít nhiều đến những biến cố thời thơ ấu, dạng nh− lạm dụng tình dục hoặc mối quan hệ nghèo nàn với cha mẹ. Mục đích chính của nhà trị liệu là xác định những yếu tố chuyên biệt gây ra và duy trì những vấn đề của một cá nhân cụ thể. Những yếu tố nh− vậy sẽ là mục tiêu cho những can thiệp tiếp theo. Luận giải tâm lí cũng chỉ là một giả thuyết nhằm giải thích những vấn đề lâm sàng . Luận giải này cũng th−ớng phản ánh định h−ớng lí thuyết của nhà trị liệu. Với các nhà trị liệu nhận thức, họ định h−ỡng vào bản chất của những nhận thức sai lầm, vào những hành vi kém thích ứng. Nhà phân tâm thì lại quan tâm đến mối liên quan giữa hành vi với những quá trình vô thức và lịch sử phát triển của cá nhân. ở đây bao gồm cả những “phỏng đoán 23
24. tốt nhất”, nguyên nhân của các vấn đề, cái gì đã duy trì chúng và có thể giải quyết bằng cách nào. Luận giải có 2 chức năng chính: thứ nhất - định h−ớng cho nhà trị liệu vào cái định giải quyết và thứ hai - giúp xác định tiêu chuẩn đánh giá sự can thiệp: xác định cái gì là mục đích trị liệu và mức độ thành công hay thất bại. Luận giải không phải là bất biến/ cứng nhắc. Những luận giải này có thể thay đổi khi có đ−ợc các cứ liệu mới theo thời gian cũng nh− tuỳ theo tiêu điểm và hình thức can thiệp. Các luận giải đ−ợc định h−ớng bởi lí thuyết. Lí thuyết chỉ dẫn cho những câu hỏi do chính nhà trị liệu gặp phải và họ cũng bằng xác lập (mô hình) luận giải các vấn đề. Tất nhiên điều này cũng có mặt −u và nh−ợc điểm. Mặt mạnh là nó cho phép nhà trị liệu lựa chọn cách thức phù hợp nhất trong nhiều cách thức. Tuy nhiên mặt yếu của nó là nó có thể h−ớng nhà trị liệu tập trung quá mức vào cái mà họ cho rằng quan trọng từ khía cạnh trải nghiệm của thân chủ mà lại ít chú ý đến cái thực sự quan trọng song do “tầm nhìn hạn hẹp” về lí thuyết. Trên cơ sở này, một số ng−ời cho rằng một nhà trị liệu tốt phải nắm đ−ợc một số mô hình nguyên nhân và có thể tích hợp chúng trong một giả thuyết có ý nghĩa hoặc xác định đ−ợc cái gì phù hợp với thân chủ cụ thể. Độ hiệu lực của tiếp cận này đ−ợc bàn thêm trong ch−ơng 5. Nguyên nhân những vấn đề sức khoẻ tâm thần Có rất nhiều tài liệu khác nhau tập trung vào những yếu tố nguy cơ đối với SKTT. Những yếu tố này không tác động một cách riêng rẽ mà có sự kết hợp với nhau tạo thành nguy cơ xuất hiện các RLTT ở cá nhân. Phần còn lại của ch−ơng này chúng tôi giới thiệu từng cách giải thích. Những ch−ơng tiếp theo sẽ kiểm tra lại các vấn đề một cách chi tiết hơn. • Mô hình di truyền tập trung vào các yếu tố di truyền ảnh h−ởng nh− thế nào đến nguy cơ xuất hiện RLSKTT. Các yếu tố di truyền đã đ−ợc xem xét trong một số bệnh khác nhau nh− TTPL, bệnh Alzheimer và trầm cảm. • Mô hình sinh học tập trung vào những quá trình hoá - sinh, đặc biệt là các chất dẫn truyền thần kinh (DTTK), những chất trung gian của cảm xúc và hành vi. Mô hình này cũng nhằm lí giải mối liên quan giữa những tổn th−ơng não và các RLSKTT. • Mô hình tâm lí tập trung vào những quá trính tâm lí bên trong có ảnh h−ởng đến cảm xúc và hành vi. Không giống với mô hình hoá - sinh hoặc di truyền, ở đây không có một khuôn mẫu giải thích duy nhất mà ng−ợc lại có nhiều cách lí giải tâm lí khác nhau về RLSKTT. Đó chính là lí giải của những tr−ờng phái nổi tiếng nh−: phân tâm, nhân văn, hành vi và hành vi nhận thức. • Tiếp cận văn hoá - xã hội tập trung vào vai trò các yếu tố văn hoá và xã hội trong các RLSKTT. 24
25. • Mô hình hệ thống tập trung vào các hệ thống xã hội thu hẹp, đó th−ờng là gia đình. ở đây rối loạn đ−ợc xem nh− là hệ quả của sự t−ơng tác stress hoặc mang tính rối loạn sai lệch trong gia đình. • Mô hình sinh – tâm – xã hội nhằm mục đích tích hợp các yếu tố khác nhau nh− trên vào một mô hình nguyên nhân tổng thể. Tiếp cận này cho rằng yếu tố di truyền hoặc các yếu tố sinh học khác có thể làm tăng thêm nguy cơ xuất hiện các RLSKTT. Tuy nhiên các rối loạn có xuất hiện hay không còn phụ thuộc vào việc cá nhân “đang có nguy cơ” đó tiếp xúc nh− thế nào với những yếu tố nh− stress gia đình và xã hội hoặc cách cá nhân đó đối phó và những nguồn hỗ trợ cá nhân đối phó với stress. Những mô hình di truyền Ngọại trừ trứng, tinh trùng và hồng cầu còn các tế bào khác trong tổng số khoảng 100 tỉ tỉ tế bào của cơ thể chứa 2 bộ gen ng−ời: một bộ từ ng−ời mẹ và một từ ng−ời cha. Toàn bộ có 23 bộ nhiễm sắc thể, mỗi bộ nhiễm sắc thể chứa khoảng 60.000 đến 80.000 gen, chúng có vai trò nhất định đối với những đặc điểm về cơ thể và cả tâm lí của cá nhân. Mỗi bộ gen ảnh h−ởng đến một quá trình đ−ợc gọi là alen (gen t−ơng ứng). Sự qui định tính trạng của từng bộ gen t−ơng ứng có thể giống nhau hoặc khác nhau giữa cha và mẹ, ví dụ, một ng−ời mắt nâu và một ng−ời mắt xanh. Nếu các alen giống nhau thì đ−ợc gọi là đồng hợp tử còn nếu khác nhau thì đ−ợc gọi là dị hợp tử. Trong “cuộc đua” này, tính trạng của những gen trội sẽ đ−ợc thể hiện ra bên ngoài. Một số gen, ví dụ nh− gen qui định mầu mắt nâu th−ờng là gen trội. Gen lặn chỉ thể hiện khi nó cũng gặp gen lặn khác có cùng qui định về tính trạng. Sự phát triển của hầu hết các RLSKTT đều liên quan đến gen lặn. Nếu chúng là của gen trội thì hầu nh− các rối loạn sẽ chắc chắn xuất hiện trong các thế hệ tiếp theo. Ng−ời ta đã sử dụng một số ph−ơng pháp để nghiên cứu di truyền nguyên nhân các vấn đề SKTT. Nghiên cứu gia đình nhằm xác định kiểu di truyền ảnh h−ởng đến các cá nhân có nguy cơ RLTT ở những mức độ khác nhau. Nếu có mối liên hệ di truyền, có thể nhận định rằng rối loạn sẽ có khả năng xuất hiện cao hơn ở ng−ời có cùng cấu trúc di truyền (sinh đôi cùng trứng ) so với ng−ời khác không có cùng cấu trúc di truyền hoặc sinh đôi khác trứng - những ng−ời có khoảng 50% số gen giống nhau. Với ng−ời họ hàng nh− cô, dì nguy cơ bị rối loạn còn thấp hơn do mức độ t−ơng đồng di truyền thấp hơn. Nhiều nghiên cứu gia đình còn chú ý đến mức độ mà cả sinh đôi cùng trứng và sinh đôi khác trứng đều có cùng một rối loạn. Nếu ở những ng−ời sinh đôi cùng trứng có tỉ lệ rối loạn cao hơn so với sinh đôi khác trứng thì điều này có nghĩa là nguy cơ di truyền cao hơn. Tuy nhiên cách tiếp cận này cũng có những hạn chế. Vấn đề là các thành viên trong gia đình không chỉ gần gũi nhau về mặt gen mà họ còn có chung môi tr−ờng. Ví dụ sinh đôi cùng trứng đ−ợc đối xử giống nhau nhiều hơn là sinh đôi khác trứng. Sự xuất hiện của bất kỳ bệnh nào 25
26. cũng đều có sự đóng góp của việc chúng chia sẻ các yếu tố môi tr−ờng chứ không chỉ là chia sẻ về gen. Để nhằm tách biệt các yếu tố môi tr−ờng với di truyền, nhiều nghiên cứu đi xác định tỉ lệ t−ơng đồng ở những cặp sinh đôi sống trong những môi tr−ờng khác nhau, th−ờng là một ng−ời đ−ợc nhận làm con nuôi ở nhà khác. Giả thuyết chính của ph−ơng pháp này là 2 ng−ời sinh đôi có cùng kiểu gen nh−ng sống trong môi tr−ờng khác nhau; nếu họ cùng bị một bệnh nào thì đó là do yếu tố di truyền. Tuy nhiên cũng có rất nhiều lí do làm giảm mức độ tin cậy của hệ số di truyền mà ph−ơng pháp này xác lập đ−ợc. Tr−ớc hết, ngay cả khi 2 ng−ời sinh đôi sống tách biệt thì họ cũng có thể có các yếu tố khác nhau chứ không chỉ đơn thuần là có chung kiểu gen. Sau nữa là dù không có sự khác nhau về các yếu tố đó thì họ còn có chung những yếu tố khác nữa chứ không chỉ là di truyền. Thậm chí họ cũng còn chịu chung với những gì mà có thể gây ra nguy cơ các rối loạn khác nhau trong thời kì ng−ời mẹ mang thai. Một yếu tố khác cũng có thể góp phần vào việc đánh giá quá mức vai trò của di truyền đối với những hành vi của trẻ, đặc biệt là khi chúng “khó bảo” hoặc “có vấn đề”. Đó là những tr−ờng hợp trẻ cũng có những hành vi t−ơng tự nh− những ng−ời chăm sóc chúng. Và nh− vậy, trẻ sống riêng vẫn có thể có chung kiểu di truyền và nền tảng gia đình mặc dù chúng không sống trong một nhà. Khi phản ứng gia đình cũng là một trong những yếu tố đóng góp vào nguy cơ các vấn đề về cảm xúc và hành vi thì nó cũng có thể làm tăng mức độ t−ơng đồng hơn là so với các yếu tố di truyền riêng rẽ theo cách phân tích truyền thống giữa 2 trẻ sinh đôi. Cách lí giải vấn đề nh− vậy dẫn đến những ph−ơng pháp luận mới trong dạng nghiên cứu này. Thay vì đánh giá bản chất môi tr−ờng sống của cá nhân, ng−ời ta đi đo yếu tố di truyền, stress môi tr−ờng, xã hội và các stress cuộc sống khác. Những số liệu này đ−ợc đ−a vào xử lí bằng các ph−ơng pháp thống kê và nhà nghiên cứu sẽ xác định mức độ tham gia của các yếu tố môi tr−ờng và di truyền trong sự phát triển các rối loạn đ−ợc nghiên cứu. Dạng nghiên cứu nh− vậy có khả năng xác định đ−ợc độ chặt chẽ của bất kì mối liên hệ di truyền nào. Tuy nhiên nó cũng không thể phân lập đ−ợc gen hoặc những gen nào tham gia vào. Công việc xác định bản đồ gen hiện nay mở ra nhiều hứa hẹn cho những nghiên cứu cơ bản theo h−ớng này. Hầu hết các rối loạn đều liên quan đến nhiều gen (còn gọi là đa gen) và trong một số tr−ờng hợp vấn đề lại nổi lên khi thiếu vắng (chứ không phải là hiện diện) một gen nào đó. Ví dụ, có những cứ liệu cho thấy một gen nằm ở thể nhiễm sắc 4 có thể “bảo vệ” cá nhân chống lại những vấn đề nghiện r−ợu. Mặc dù đ∙ phát hiện thấy mối liên quan đến gen song nhìn chung ng−ời ta đều nhất trí cho rằng gen chỉ có ảnh h−ởng đến nguy cơ bị một RLSKTT nào đó. Điều rất quan trọng cũng cần phải chú ý đến là mặc dù nguy cơ bị một RLSKTT nào đó có thể tăng cao do các yếu tố gen song rất nhiều ng−ời, nếu nh− không nói là hầu hết, bị RLSKTT nh−ng không 26
27. tìm thấy gen liên quan. Ví dụ 89% số ng−ời đ−ợc chẩn đoán là RLTT không tìm thấy có mối liên quan đến gen. Không phát hiện thấy gen làm tăng nguy cơ bị rối loạn cũng không có nghĩa là bạn đ∙ miễn dịch đối với rối loạn đó. Mặc dù không chiếm −u thế tuyệt đối song công nghệ gen cũng gây ra rất nhiều hậu quả xã hội. ở mức cực đoan nhất, các nhóm chính trị và xã hội dạng nh− phong trào −u sinh học ở vào cuối thế kỉ 19, đầu thế kỉ 20 đã ủng hộ cho việc kiểm soát, lựa chọn sinh đẻ và triệt sản để giải thoát dân tộc khỏi sự “thoái hoá dân tộc và chủng tộc” mà ng−ời ta cho rằng là do các bệnh tâm thần, tội phạm, nghiện r−ợu, ngu đần, Những t− t−ởng đó cũng đã đ−ợc cổ vũ vào những năm giữa thế kỉ 20 khi Hitler đã tàn sát hàng loạt những ng−ời có các vấn đề SKTT hoặc nhận thức chậm. Việc tiếp tục tìm kiếm những gen gây nguy cơ những vấn đề cả về SKTT và thể chất cũng tạo ra hàng loạt thách thức trong xã hội hiện đại. Hiện nay các ch−ơng trình sàng lọc gen gây nguy cơ các rối loạn nh−: xơ bàng quang, bệnh Huntington, ung th− phổi, vòm họng hoặc trực tràng đang đ−ợc nhiều cơ sở nghiên cứu triển khai. Các ch−ơng trình tìm kiếm kéo theo nhiều vấn đề về sắc tộc. Ví dụ, ch−ơng trình tìm kiếm gen gây nguy cơ ung th− vú ở Anh nhằm xác định xem ai có nguy cơ thấp, ai trung bình và ai cao. Chúng ta cũng còn ch−a biết rõ con ng−ời sẽ đối phó ra sao với nguy cơ họ bị mắc bệnh. Song ng−ời ta nhận thấy rằng việc kiểm tra đó đã gây ra lo âu nặng nề với những khoảng thời gian dài ngắn khác nhau (Brain và cs. 2002). ở cấp độ xã hội, xét nghiệm gen đã kéo theo những vấn đề về bảo hiểm y tế và thậm chí cả tuyển chọn nghề. Liệu kết quả xét nghiệm gen có làm cho những ng−ời tầng lớp d−ới gặp khó khăn hoặc thậm chí không thể có đ−ợc bảo hiểm hay công việc làm? Thời gian sẽ trả lời. Mô hình sinh học Sự giải thích hoá sinh những vấn đề SKTT tập trung vào các quá trình sinh học làm nền tảng cho cảm xúc và hành vi. Cả 2 hiện t−ợng này đều đ−ợc điều hành bởi não thông qua các chất DTTK. Những hệ thống này cho phép chúng ta thu nhận thông tin, tích hợp chúng với những gì l−u giữ trong trí nhớ và những yếu tố nổi bật, sau đó là đáp lại bằng cảm xúc và hành vi. Một khi những hệ thống này bị rối loạn do sự rối loạn DTTK thì hệ quả kéo theo là rối loạn về tri giác, cảm xúc và hành vi. Bản chất của các hệ thống và những DTTK tham gia vào trong những vấn đề SKTT khác nhau sẽ đ−ợc bàn chi tiết trong ch−ơng 3 và các ch−ơng trong phần II của sách. Các quá trình hoá sinh khác cũng tham gia vào một số bệnh. Các hormon nh− melatonin d−ờng nh− có tham gia vào nguyên nhân của rối loạn cảm xúc theo mùa, một dạng của trầm cảm sẽ đ−ợc bàn trong ch−ơng 8. Những rối loạn khác có thể là hậu quả của những vấn đề tổ chức não. Ví dụ, TTPL có thể là do thoái triển trong quá trình phát triển não và đã dẫn đến những sai lầm cơ bản cho quá trình xử lí thông tin, rối loạn t− duy và 27
28. hành vi. Một bệnh khác th−ờng gặp: Alzheimer là do sự thoái hoá tiến triển các nơ ron và hậu quả là sự suy giảm chức năng nhận thức ở giai đoạn tuổi già. Mô hình hoá sinh th−ờng đ−ợc đặt đối lập với mô hình tâm lí: những vấn đề SKTT hoặc đ−ợc xem là có bản chất tâm lí hoặc là do nguyên nhân sinh học. Một cách hợp lí hơn để suy luận về 2 cách tiếp cận và đ−a ra cách giải thích và mức độ khác nhau; cách giải thích có gì đó giống với những cách giải thích đã có trong vật lí và hoá học. Các quá trình hoá sinh trong mọi lúc luôn là nền tảng của mọi hành vi của chúng ta. Cử động để viết những câu này cũng phải cần đến sự hoạt hoá một loạt các quá trình giác quan, vận động và nơ ron và tất cả những quá trình này đều đ−ợc trung gian bởi dẫn truyền hoá học. Tuy nhiên những hiểu biết các quá trình nền tảng đó mới giải thích đ−ợc phần nhỏ của hành vi. Nó không thể giải thích đ−ợc động cơ viết cũng nh− quá trình tinh thần xây dựng câu cũng nh− những cảm xúc của tôi đ−ợc thể hiện trong câu viết. Để hiểu đ−ợc những điều này lẽ đ−ơng nhiên phải dựa vào những quá trình tâm lí thúc đẩy hành vi. Và nh− vậy có thể nói rằng bằng cách này hay cách khác, sự giải thích tâm lí học hay hoá sinh học về hành vi đều “đúng”. Mô hình tâm lí Khác với những mô hình hoá sinh và di truyền, hầu hết các nhà nghiên cứu cũng nh− chuyên gia thực hành đều đánh giá cao vai trò của yếu tố tâm lí trong các RLSKTT và đồng thời họ cũng đ−a ra nhiều mô hình tâm lí khác nhau. Cũng có rất nhiều các dạng trị liệu tâm lí “ăn theo” mà hầu hết trong số đó có rất ít hoặc không có cơ sở lí luận và chính những ng−ời sử dụng cũng còn không hiểu rõ. Bên cạnh đó cũng có rất nhiều các “dòng phái” lý thuyết về RLSKTT và các dạng trị liệu t−ơng ứng. Điều này cũng đã phản ánh sự phát triển của các lý thuyết tâm lí học đại c−ơng trong thế kỷ vừa qua. Trị liệu tâm lí đầu tiên đ−a vào thực tiễn ngay từ đầu thế kỉ 20 chính là phân tâm đứng đầu phong trào là Freud và các học trò của ông. Trị liệu này đã chiếm vị trí thống soái trong nhiều năm và cho đến nay vẫn còn sử dụng mặc dù đã có những thay đổi qua hơn 100 năm. Vào đầu những năm 1950 và 1960 xuất hiện 2 dạng trị liệu tâm lí từ chối những nguyên tắc phân tâm. Liệu pháp hành vi (ví dụ Wolpe 1982) phản đối việc tập trung vào những quá trình tinh thần ảnh h−ởng đến cảm xúc và hành vi và cho rằng phân tâm không mang tính khoa học. Những ng−ời theo dạng liệu pháp này cho rằng hành vi chịu sự kiểm soát chủ yếu của các yếu tố bên ngoài, rằng cần phải dựa trên những nguyên tắc của khoa học “vững chắc” về điều kiện cổ điển và điều kiện tạo tác (operant). Cũng trong khoảng thời gian này, các liệu pháp nhân văn (Rogers 1961) phản đối phân tâm không phải ở bản chất tâm thần của phân tâm mà là ở bản chất của hiện t−ợng tâm thần. Khác với phân tâm khi quan niệm rằng hành vi và cảm xúc chịu ảnh h−ởng của chấn th−ơng trong quá khứ, các nghiên cứu dựa trên quan niệm rằng hành vi cũng đ−ợc thúc đẩy bởi kỳ vọng vào t−ơng lai 28
29. và cùng với nó là tiềm năng “tự thể hiện” đối với các vấn đề. Liệu pháp đ−ợc thiết kế nhằm hỗ trợ cá nhân thể hiện đ−ợc tiềm năng của mình chứ không phải là giải quyết những chấn th−ơng trong quá khứ. Liệu pháp đ−ợc ứng dụng rộng rãi nhất chính là một dạng liệu pháp phát sinh từ liệu pháp hành vi, đó chính là liệu pháp hành vi nhận thức (Beck 1978). Liệu pháp này tập trung vào quá trình t− duy hoặc nhận thức. Đây đ−ợc xem nh− là đóng vai trò chủ đạo trong hành vi và cảm xúc. Liệu pháp này không đ−a ra khái niệm về chấn th−ơng trong quá khứ cũng nh− những kì vọng vào t−ơng lai. Nó cũng không dựa vào mô hình nhân cách nh− của phân tâm hay liệu pháp nhân văn. Ng−ợc lại nó tập trung vào suy nghĩ của chúng ta ảnh h−ởng nh− thế nào đến hành vi và cảm xúc tại một thời điểm cụ thể . Lí thuyết này quan niệm rằng do những vấn đề về SKTT nên nhận thức có những “sai sót” và biến đổi chức năng. Thông qua một loạt các chiến l−ợc giáo dục và trị liệu, liệu pháp tập trung vào thay đổi nhận thức sao cho chúng vận hành hợp lí hơn, giảm thiểu những “sai sót”. Mặt khác liệu pháp này cần kiên trì tập trung vào hành vi: có thể thay đổi đ−ợc nhận thức sai lầm thông qua thực nghiệm hành vi đ−ợc thiết kế để mô tả/ minh hoạ những sai lầm trong suy nghĩ. Mỗi mô hình nh− vậy đ−ợc mô tả và đề cập đến một cách chi tiết hơn trong ch−ơng 2 và các ch−ơng trong phần II. Trị liệu tâm lí hoặc là trị liệu d−ợc lí Ng−ời ta hoàn toàn có cơ sở để nhận định rằng ở cấp độ cơ bản, các quá trình sinh hoá có ảnh h−ởng đến hành vi còn ở cấp độ quá trình d−ợc lí, các chất DTTK ảnh h−ởng đến cảm xúc. Và đây cũng là dạng trực tiếp nhất và có hiệu quả trong trị liệu các RLSKTT. Tuy nhiên logic này không đúng cho mọi tr−ờng hợp và cũng không có nghĩa rằng trị liệu tâm lí không ảnh h−ởng gì đến các quá trình sinh học cơ bản đứng đằng sau các RLSKTT. Điều này cũng không phải là những tr−ờng hợp riêng lẻ mà thực tế đã có những sự hỗ trợ qua lại mạnh mẽ giữa 2 dạng trị liệu.Trị liệu tâm lí cũng là nguyên nhân gây ra các biến đổi ở cấp độ sinh hoá, nếu không thì nó đã không thể làm thay đổi đ−ợc cảm xúc. T−ơng tự, trị liệu d−ợc lí cũng làm thay đổi nhận thức và hành vi, mục tiêu cơ bản của hầu hết các can thiệp tâm lí. Một trong những lí do mà trị liệu tâm lí thích nêu ra để tranh luận đó là có nhiều loại thuốc chỉ có tác dụng khi chúng đ−ợc dùng. Một khi liệu trình dùng thuốc kết thúc thì tác dụng của nó cũng dừng lại. Và nh− vậy, trạng thái sinh hoá cũng nh− cảm xúc hành vi của cá nhân có thể trở lại thời điểm tr−ớc khi dùng thuốc. Để ngăn ngừa điều này, rất nhiều ng−ời đã đ−ợc kê đơn thuốc, ví dụ nh− thuốc chống trầm cảm, kéo dài hơn rất nhiều so với dự kiến ban đầu. Ng−ợc lại cũng có một số ng−ời cho rằng trị liệu tâm lí đã chuẩn bị cho cá nhân đối phó với stress mà cá nhân đó gặp phải hiện nay và sau này và cũng đồng nghĩa với việc giảm thiểu nguy cơ tái phát một khi trị liệu kết thúc. 29
30. Cả 2 lí do trên có thể đã bị phóng đại. Có nhiều ng−ời vẫn duy trì đ−ợc tốt trạng thái SKTT sau khi kết thúc trị liệu d−ợc lí mặc dù nguyên nhân mang tính chất tâm lí nhiều hơn d−ợc lí. Ví dụ, ng−ời bị trầm cảm thu mình khỏi gia đình và xã hội đã cải thiện đ−ợc sức khoẻ sau khi dùng thuốc. Sự cải thiện này đã giúp cho họ tăng c−ờng giao tiếp với mọi ng−ời và cuộc sống của họ trở nên dễ chịu hơn. Kết quả tốt đẹp đó lại có thể làm tăng nồng độ của các chất DTTK (serotonin và norepinephrine- xem ch−ơng 3), làm tăng thêm khả năng phòng ngừa trầm cảm và duy trì trạng thái khoẻ mạnh của họ cả khi đã dùng thuốc. Nếu họ không có sự cải thiện tích cực thì nguy cơ tái phát có thể tăng cao. Cũng phải thừa nhận một điều là với một số ng−ời, trị liệu tâm lí không có kết quả hoặc tái phát ngay sau khi trị liệu tâm lí có kết quả tốt. Họ có thể quên hoặc không thực hiện đ−ợc những kĩ năng mới hình thành hoặc cảm thấy quá mệt mỏi với hoàn cảnh và SKTT giảm sút. Chính vì vậy, một số ng−ời bệnh vực cho trị liệu tâm lí cho rằng cần phải trị liệu “củng cố” thêm vài tháng sau để duy trì đ−ợc trạng thái tâm thần tích cực. Cả 2 dạng trị liệu tâm lí và d−ợc lí đều có tác dụng đối với các rối loạn tâm thần. Trị liệu tâm lí đ−ợc xem là có hiệu quả hơn trị liệu d−ợc lí đối với những trạng thái nh− chán ăn tâm lí, rối loạn hoảng loạn hoặc một số vấn đề về tình dục. Ng−ợc lại, mặc dù ngày càng có nhiều dạng trị liệu tâm lí đ−ợc sử dụng đối với TTPL song liệu pháp thuốc vẫn là chủ yếu. Đối với một số trạng thái, ví dụ nh− trầm cảm, hiệu quả của 2 dạng trị liệu vẫn còn đang tranh luận quyết liệt (xem ch−ơng 8). Cuộc tranh luận này đ−ợc đề cập kĩ hơn ở các ch−ơng trong phần II. Mô hình văn hóa – xã hội Tất cả các mô hình đã đ−ợc bàn luận đều dựa trên quan niệm cho rằng nguyên nhân của các RLTT nằm trong cá nhân, đó có thể là do di truyền, hoá sinh hoặc tâm lí. Ng−ợc lại, mô hình văn hoá - xã hội cho rằng nguyên nhân là từ các yếu tố xã hội bên ngoài. Các yếu tố văn hoá- xã hội bao gồm những loại ảnh h−ởng khác nhau, từ gia đình cho đến các yếu tố kinh tế – xã hội. Một số các yếu tố đó đã đ−ợc xác định trong Tổng quan cơ cấu bệnh tâm thần ở Anh (Jenkins và cs. 1998). Nghiên cứu này phát hiện thấy tỉ lệ trầm cảm và lo âu tăng cao ở phụ nữ, những ng−ời sống ở thành phố, ng−ời thất nghiệp và những ngừời sống li thân, li dị hoặc goá. Loạn thần ở c− dân thành phố cũng chiếm tỉ lệ cao hơn so với nông thôn. Phụ thuộc r−ợu trong số những ng−ời thất nghiệp cao gần gấp 2 lần so với những ng−ời có việc làm. Những ng−ời dân tộc thiểu số hoặc ở vị thế kinh tế- xã hội thấp cũng có tỉ lệ trầm cảm, rối loạn stress không đặc hiệu, TTPL hoặc lạm dụng chất cao hơn so với tầng lớp kinh tế – xã hội bên trên (Ulbrich và cs. 1989). Cũng có nhiều lí thuyết khác nhau đ−ợc đ−a ra để giải thích. Các lí thuyết này đ−ợc bàn đến chi tiết hơn trong ch−ơng 4. 30
31. Sự khác biệt về vị thế kinh tế- x∙ hội • Các biến cố xã hội: tiếp cận này cho rằng những vấn đề về SKTT chiếm tỉ lệ cao ở những ng−ời thuộc tầng lớp kinh tế – xã hội bên d−ới là do các cá nhân luôn phải đối mặt với những vấn đề về kinh tế để tồn tại. Họ có thể không duy trì đ−ợc công việc hoặc không thể làm thêm gì để duy trì mức sống và điều đó càng đẩy họ tr−ợt xuống phía d−ới của thang kinh tế- xã hội. • Stress xã hội: tiếp cận này cho rằng sống trong các điều kiện kinh tế – xã hội khác nhau sẽ tạo ra những mức độ stress khác nhau: càng ở phía d−ới của bậc thang kinh tế – xã hội thì mức stress càng cao. Stress liên quan đến những vấn đề suy giảm vị thế kinh tế- xã hội sẽ gây ra các vấn đề về SKTT. • Mô hình thiếu nguồn lực: t−ơng tự nh− mô hình stress xã hội, mô hình này cho rằng những ng−ời có kinh tế kém thì cũng ít có nguồn lực để giúp họ giải quyết những yêu cầu của cuộc sống. Những nguồn lực này có thể là kinh tế, tâm lí, xã hội hoặc môi tr−ờng. Do vậy những vấn đề về SKTT cũng đ−ợc xem nh− là hậu quả của thiếu nguồn lực. Sự khác biệt về giới • Thiện chí bày tỏ rối loạn stress: có một lí thuyết cho rằng sự khác biệt về giới xung quanh những vấn đề SKTT chẳng qua chỉ là bề ngoài chứ không thực chất bởi vì phụ nữ sẵn sàng đến chỗ bác sĩ của họ để bày tỏ những vấn đề SKTT. Tuy nhiên lí thuyết này hầu nh− không đứng vững (Weich và cs. 1998). • Sự căng thẳng về vai trò: một giả thuyết khác cho rằng phụ nữ chịu căng thẳng trong các vai trò gồm cả những yêu cầu của công việc và gia đình nhiều hơn nam giới. Họ phải chịu nhiều stress hơn và đ−ơng nhiên là cũng nhiều vấn đề SKTT hơn. Vị thế thiểu số • Nhầm lẫn với tầng lớp xã hội: mô hình này cho rằng sự liên quan giữa vị thế thiểu số với những vấn đề SKTT thực ra là không đúng. Điều này, theo mô hình, là bản thân những ng−ời thuộc dân tộc thiểu số th−ờng chủ yếu rơi vào tầng lớp kinh tế – xã hội bên d−ới. Do vậy những vấn đề SKTT của họ là do kinh tế – xã hội chứ không phải do họ là dân tộc thiểu số. • Thái độ kì thị: mô hình này cho rằng có mối liên hệ trực tiếp giữa ng−ời dân tộc thiểu số với SKTT. Những vấn đề SKTT có thể do những stress mà họ gặp phải do là ng−ời dân tộc thiểu số nh− thái độ kì thị quá đáng. 31
32. • Giao thoa văn hoá: Một nguồn có thể gây stress nữa là sự căng thẳng khi cá nhân phải chấp nhận hoặc chối bỏ mực chuẩn văn hoá của họ hay của nền văn hoá khác. Điều này cũng có thể gây ra những vấn đề SKTT. Mô hình hệ thống Một hệ thống khép kín có thể ảnh h−ởng tới SKTT chính là gia đình. Các nhà lí thuyết về hệ thống gia đình quan niệm rằng các thành viên trong gia đình đều nằm trong một hệ thống có các tác động qua lại. Mỗi ng−ời đều ảnh h−ởng đến những ng−ời xung quanh. Hành vi của mỗi cá nhân trong hệ thống này cũng nh− giao tiếp giữa họ có thể dẫn từng thành viên cá nhân ứng xử theo cách đ−ợc coi là “bất th−ờng”. Có lẽ một trong những dạng rối loạn gia đình nổi bật là khi có sự lạm dụng tình dục trẻ em trong gia đình. Mức độ lạm dụng tình dục rất cao ở những phụ nữ tìm đến trị liệu tâm lí với các trạng thái khác nhau nh−: trầm cảm, lo âu và chán ăn tâm lí (Jaffe và cs. 2002). Một trong những mô hình đầu tiên của tác động qua lại trong gia đình có liên quan đến SKTT đ−ợc quan tâm đến chính là những ng−ời bị TTPL. Brown và cs. (ví dụ, Brown và cs. 1972) là ng−ời đầu tiên xác định những đặc điểm gia đình, bây giờ đ−ợc gọi với cái tên biểu hiện cảm xúc âm tính cao (NEE). Với đặc điểm này, những ng−ời có khuynh h−ớng xuất hiện pha phân liệt hay gặp khó khăn. Ng−ời bệnh trong gia đình hay có không khí thù địch, phê phán công kích hoặc can thiệp quá sâu vào công việc của ng−ời khác th−ờng có tỉ lệ tái phát cao hơn so với cá nhân ở trong gia đình khác. Giảm mức độ NEE sẽ giảm đáng kể tỉ lệ tái phát. Hai là, theo các nhà trị liệu gia đình, hệ thống gia đình càng phức tạp thì càng ảnh h−ởng đến sự phát triển chán ăn tâm lí ở những phụ nữ trẻ (Minuchin 1974). Các loại mô hình gia đình bệnh lí đ−ợc xem xét chi tiết hơn trong ch−ơng 4 và các ch−ơng trong phần II. Mô hình sinh – tâm – xã hội Những gì đã đ−ợc bàn ở ch−ơng này cho thấy dù là sống trong môi tr−ờng stress cũng nh− có một gen nào đó không nhất thiết là dẫn đến rối loạn SKTT. Cả 2 hệ thống yếu tố đó chỉ làm tăng nguy cơ cá nhân đối với RLTT. Nguy cơ đó có trở thành hiện thực hay không còn phụ thuộc vào sự t−ơng tác giữa các yếu tố đó và với các yếu tố khác. Ví dụ, cá nhân mang gen có nguy cơ bị trầm cảm thì dễ bị trầm cảm khi sống trong môi tr−ờng stress hơn là môi tr−ờng không có stress. Một ng−ời nào đó không mang gen nguy cơ trầm cảm thì ít có khả năng bị trầm cảm. Tuy nhiên điều này không có nghĩa là họ không thể bị. Nếu họ sống trong một môi tr−ờng nhất định, họ vẫn có thể bị trầm cảm. Cũng có một số gen bảo vệ cá nhân chống lại các rối loạn. T−ơng tự, một số môi tr−ờng xã hội cũng có thể giúp cá nhân phát triển tính mềm dẻo để có thể đối phó có hiệu quả với stress. Đối với hầu hết những vấn đề SKTT các rối loạn th−ờng đ−ợc gây ra bởi nhiều yếu tố, trong số đó có: 32
33. • Các yếu tố sinh học: gen, nhiễm khuẩn, chấn th−ơng. • Các yếu tố tâm lí: chấn th−ơng thời thơ ấu, đáp ứng kém đối với các sự kiện môi tr−ờng. • Các yếu tố xã hội/ môi tr−ờng: stress kinh tế – xã hội, các mối quan hệ cá nhân không tốt, thiếu sự hỗ trợ xã hội. Cũng cần phải l−u ý rằng ranh giới giữa các h−ớng đó chỉ là t−ơng đối, thậm chí đây có thể xem nh− sự phân tích đơn giản để nhằm nhấn mạnh đến sự t−ơng tác giữa các yếu tố. Ví dụ, những ng−ời thuộc tầng lớp kinh tế – xã hội bên d−ới có thể dễ bị nhiễm virus hoặc chấn th−ơng hơn. Những ng−ời có lối sống thích ứng đối phó ít nhiều đều có đ−ợc kinh nghiệm từ gia đình. Mặc dù vậy những yếu tố này cũng đã chỉ ra những h−ớng nguy cơ chủ yếu trong nguyên nhân các vấn đề SKTT. Mô hình thể trạng stress Mô hình thể trạng stress là một dạng cụ thể của mô hình sinh – tâm – xã hội. Trong mô hình này yếu tố thể trạng hàm ý đến tính dễ bị tổn th−ơng về mặt sinh học. Stress có trong bất kỳ một sự kiện hoặc trạng thái bệnh lí nào cũng t−ơng tác với tính dễ bị tổn th−ơng và chi phối đến nguy cơ xuất hiện rối loạn. Tính dễ bị tổn th−ơng sinh học của cá nhân càng thấp thì stress càng phải lớn mới có thể gây ra rối loạn và ng−ợc lại, tính dễ bị tổn th−ơng sinh học của cá nhân cao thì chỉ cần 1 stress nhỏ cũng có thể gây ra rối loạn. Bản chất chung của tính tổn th−ơng sinh học và dạng stress là chúng gây ra những vấn đề khác nhau trong các rối loạn khác nhau. Trong các ch−ơng ở phần II sẽ bàn đến một cách chi tiết vai trò từng yếu tố trong nguy cơ các vấn đề SKTT. Cũng cần phải l−u ý rằng trong hầu hết các tr−ờng hợp, các yếu tố nguy cơ có thể kết hợp với nhau trong mô hình thể trạng stress/ sinh – tâm – xã hội mặc dù nó không đ−ợc đề cập một cách chi tiết trong ch−ơng này. Một số nhà bình luận (ví dụ, Johnstone, 2000) đã cho rằng khi mô hình thể trạng stress đề cập đến vai trò của stress trong nguyên nhân các vấn đề SKTT thì nó vẫn phải vay m−ợn mô hình y khoa cơ bản của RLTT. Chính mô hình này đã cho rằng stress đã đánh thức quá trình bệnh, cái mà đ−ợc qui định chủ yếu bởi các yếu tố sinh học. Nói một cách khác, vai trò stress chỉ là tối thiểu còn vai trò của các yếu tố sinh học mới là chủ yếu. Mô hình này không chấp nhận quan điểm cho rằng những vấn đề SKTT có thể khởi nguồn từ stress hoặc các sự kiện âm tính mà không có những thay đổi sinh học đáp lại stress và dẫn đến những vấn đề SKTT. Và nh− vậy vẫn là y khoa hoá những hiện t−ợng về cơ bản là tâm lí. 33
34. Tóm tắt ch−ơng 1. Định nghĩa “dị th−ờng” trong mối quan hệ với các RLSKTT th−ờng bao gồm: rối loạn quá trình nhận thức, rối loạn stress hoặc rối loạn chức năng và đáp ứng không bình th−ờng với hoàn cảnh cụ thể. Nó cũng có thể bao gồm cả cá nhân trở nên nguy hiểm với chính họ, tuy nhiên điều này là không th−ờng xuyên. 2. Chẩn đoán các RLSKTT, nh− trong DSM và ICD, về cơ bản đi theo mô hình sinh học hoặc bệnh/ y khoa mà đã đ−ợc Kraepelin xác lập từ cuối thế kỉ 19. 3. Theo mô hình này, chẩn đoán cẩn thận là rất quan trọng cho việc điều trị và nghiên cứu các rối loạn SKTT. 4. Chẩn đoán dựa trên sự hiện diện của một loạt các triệu chứng, bao gồm ảo giác, mất ngủ, khi sắc giảm v.v Tiếp cận phân loại này dẫn đến quá trình chẩn đoán 2 cực, trong đó cá nhân hoặc là bị rối loạn hoặc là không. 5. Các tiếp cận chiều h−ớng cho rằng những gì mà cá nhân bị RLSKTT trải nghiệm chỉ khác về mức độ chứ không khác về nguyên tắc so với những gì mà ng−ời “bình th−ờng” trải nghiệm. 6. Nhìn chung các nhà trị liệu tâm lí cho rằng các danh mục chẩn đoán không giúp ích gì. Thay vào đó trị liệu tập trung vào bản chất của các yếu tố gây ra và duy trì những vấn đề của cá nhân. Đây mới là tiêu điểm của trị liệu. 7. Có rất nhiều yếu tố ảnh h−ởng đến sự phát triển các RLSKTT: các yếu tố di truyền, sinh học, văn hoá - xã hội và gia đình, và các yếu tố tâm lí cá nhân. Tuy nhiên không có một tiếp cận nào có đủ khả năng giải thích sự phát triển của bất kì một rối loạn nào và hầu hết đều là do sự kết hợp của nhiều yếu tố: tiếp cận sinh – tâm – xã hội. Câu hỏi thảo luận 1. Liệu chúng ta có nên hạn chế những ng−ời đã đ−ợc điều trị về RLTT đ−ợc sống trong cộng đồng? Liệu để những ng−ời nh− nhân cách bệnh dạng nh− suy đồi tình dục với trẻ em sống trong ccộng đồng có là một nguy cơ? hay phải quản lí họ trong bệnh viện hoặc trong nhà tù? 2. Bạn nghĩ nh− thế nào nếu có ng−ời nói rằng cá nhân đang nói chuyện với bạn là ng−ời mắc TTPL? Điều đó sẽ làm thay đổi nh− thế nào đến cách đánh giá của bạn về hành vi của các nhân đó hoặc những phản ứng của bạn đối với những ng−ời đó? 3. Một số RLTT nặng, ví dụ nh− bệnh Huntington, ở ng−ời bệnh đầu tiên xuất hiện cứng cơ sau đó tan rã tâm thần và dẫn đến tử vong ở tuổi trung niên và có thể dự đoán đ−ợc bằng xét nghiệm gen. Bệnh ch−a thể phòng ngừa đ−ợc. Ng−ời có gen 34
35. bệnh có thể quyết định không sinh con để khỏi truyền bệnh. Liệu bạn có muốn biết xem mình có gen đó hay không? 4. Nếu nh− có sự lựa chọn dùng thuốc hoặc trị liệu tâm lí đối với các vấn đề về sức khoẻ tâm thần thì bạn lựa chọn ph−ơng pháp nào? Tại sao? 35
36. Ch−ơng 2 Các tr−ờng phái tâm lí học Kể từ cuối thế kỷ 19, có 4 tr−ờng phái liệu pháp tâm lí chính, mỗi tr−ờng phái lại có một cách giải thích khác nhau về nguyên nhân của các vấn đề SKTT: • Phân tâm học coi những chấn th−ơng tâm lí từ tuổi thơ và vô thức là nguyên nhân gây ra các vấn đề tâm lí ở tuổi tr−ởng thành. • Tr−ờng phái hành vi thì cho rằng tâm bệnh xuất phát từ các quá trình điều kiện hoá (conditioning). • Tr−ờng phái nhận thức hay hành vi nhận thức giả định rằng yếu tố quy định tâm bệnh là những nhận thức không thích hợp và lệch lạc của con ng−ời. • Tâm lí học nhân văn xem tâm bệnh là hậu quả của việc cá nhân đi lệch khỏi con đ−ờng tự thể hiện (self-actualization). Để có thể hiểu đ−ợc các tr−ờng phái trị liệu, cần hiểu đ−ợc cơ sở lí luận của mỗi tr−ờng phái đó. Vì thế ch−ơng này cung cấp một cái nhìn khái quát về cơ sở lí thuyết làm nền tảng cho mỗi h−ớng tiếp cận và một số chiến l−ợc họ sử dụng nhằm đạt đ−ợc hiệu quả. Sau khi đọc toàn ch−ơng, bạn sẽ nắm đ−ợc lí luận và một số ứng dụng của mỗi h−ớng tiếp cận. Tiếp cận phân tâm Freud Sigmund Freud là một trong những nhà trị liệu đầu tiên khám phá vai trò của những yếu tố từ tuổi thơ và vô thức trong việc lí giải các vấn đề ở tuổi tr−ởng thành. Các công trình nghiên cứu của ông vào cuối thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20 mang tính đột phá cao. Những công trình này dựa trên lí thuyết về vô thức, phần lớn bắt nguồn từ những tr−ờng hợp mà Freud gặp khi thực hành nghề nghiệp tại thành phố Viên. Freud cho rằng nhân cách bao gồm 3 thành tố cơ bản: cái “nó” (the id), cái “tôi” (the ego) và cái “siêu tôi” (the superego). Cái “nó” đ−ợc vận hành bởi những bản năng cơ bản nh− tình dục và xâm kích, đó là những bản năng mà Freud coi là xung năng chính thúc đẩy hành vi của con ng−ời. Cái “nó” hoạt động theo nguyên tắc thoả mãn. Điều này có nghĩa là, nó tìm kiếm sự thoả mãn tối đa ngay lập tức. Cái “tôi” là thành tố hiện thực của nhân cách. Nó hoạt động dựa trên nguyên tắc hiện thực và cũng h−ớng đến việc tối đa hoá sự thoả mãn của mình, nh−ng d−ới sự kiềm tỏa của thế giới hiện thực. Cái “siêu tôi” bao gồm đạo đức cá nhân và giá trị xã hội. Nó hoạt động nh− ý thức, tạo ra cảm giác tội lỗi nếu cá nhân vi phạm những chuẩn mực xã hội. Các thành tố nhân cách cơ bản này đấu tranh không ngừng với nhau để kiểm soát cá nhân. Chẳng hạn nh− ham muốn tình dục bắt nguồn từ cái “nó”. Tuy 36
37. nhiên, tình trạng thôi thúc đ−ợc ngay lập tức thoả mãn về mặt tình dục lại đ−ợc điều hoà bởi những chuẩn mực đạo đức của cái “siêu tôi” (rằng ham muốn đó là tội lỗi) và cái “tôi” (những cân nhắc có tính hiện thực của cái “tôi” về lợi và hại của những hành động khác nhau). Kết quả của quá trình đấu tranh này th−ờng là một hình thức hành động về tính dục nào đó đ−ợc xã hội chấp nhận. Tuy nhiên, nếu cái “nó” giành đ−ợc quyền kiểm soát thì hậu quả sẽ là hành vi hiếp dâm hoặc một hành động bạo lực nào đó. Năm giai đoạn phát triển tâm tính dục Theo Freud, sự phát triển nhân cách diễn ra thông qua chuỗi 5 giai đoạn phát triển tâm tính dục. Giai đoạn đầu tiên là giai đoạn môi miệng (oral stage), đặc tr−ng bởi việc cá nhân đ−ợc thoả mãn thông qua con đ−ờng môi miệng nh− bú, khóc hoặc khám phá sự vật bằng miệng. Giai đoạn này diễn ra trong khoảng từ 18 đến 24 tháng tuổi. Vào thời gian này, trẻ chỉ có cái “nó”. Theo đó, đặc tính của giai đoạn là trẻ không thể kiềm chế đ−ợc nhu cầu của mình, ích kỷ và có hành vi đòi hỏi. Ngay sau giai đoạn này là giai đoạn hậu môn (anal stage), kéo dài cho đến khi trẻ ở vào khoảng 42-48 tháng tuổi. ở giai đoạn này, trẻ đạt đ−ợc sự thoả mãn thông qua con đ−ờng hậu môn. Freud cho rằng quá trình huấn luyện vệ sinh là lần đầu tiên đứa trẻ nhận biết đ−ợc hành động của chúng đối với ng−ời khác và học cách thay đổi hành vi của chúng để làm hài lòng những ng−ời này. Nếu trẻ thoả mãn yêu cầu của bố mẹ, chúng sẽ đ−ợc tán th−ởng và động viên. Nếu không, chúng sẽ bị phản đối. Kì vọng mang tính thực tế vào kết quả hành vi của trẻ là khởi đầu cho cái “tôi”. Giai đoạn thứ 3 trong sự phát triển tâm tính dục là giai đoạn d−ơng vật (phallic stage), kéo dài cho đến khi trẻ đ−ợc 5-6 tuổi. Trong giai đoạn này, cái “siêu tôi” bắt đầu phát triển, nhờ vào việc trẻ trải qua những xung đột về tình dục và nhờ vào ph−ơng thức mà trẻ sử dụng để giải quyết xung đột ấy. Theo Freud, trong giai đoạn d−ơng vật, ở trẻ nam phát triển những ý muốn loạn luân h−ớng về mẹ mình, những ý muốn này đ−ợc vận hành bởi sự thôi thúc của cái “nó”. Ông gọi những ham muốn này là phức cảm Ơ-đíp. Cho đến thời kỳ này, cái “tôi” có thể phán xét, đánh giá những hậu quả thực tế của các hành động này và nhận ra rằng chúng sẽ vấp phải sự phản đối cha mình - ng−ời “tình địch”. Đứa trẻ cũng nhận ra rằng nếu nó b−ớc vào cuộc cạnh tranh với cha, nó sẽ bị đánh bại. Nó bắt đầu sợ hãi rằng bố nó sẽ thiến nó, để nó không thể trở thành một “tình địch” của ông trong t−ơng lai - hiện t−ợng này gọi là nỗi lo sợ bị thiến. Điều này khiến cho trẻ, một cách t−ợng tr−ng, cho rằng mình có thể quan hệ tình dục với mẹ, nh− cách làm của cha mình. Nó bắt đầu nhập tâm những niềm tin và giá trị của cha nh− là một phần của quá trình đồng nhất. Cái “siêu tôi” của trẻ bắt đầu phát triển. Bé gái cũng phát triển cái “siêu tôi” của mình theo cách t−ơng tự. Freud cho rằng khi bé gái b−ớc vào giai đoạn d−ơng vật, nó bắt đầu nhận ra rằng nó khác với các bạn trai. Nó trải nghiệm cảm giác muốn có d−ơng vật: cảm thấy không đầy đủ và không thoả mãn vì mình thiếu bộ phận này. Nó cũng tin rằng nếu quan hệ tình dục với bố, nó sẽ “sở hữu” bộ 37
38. phận đó của bố, ít nhất là một cách tạm thời. Hơn nữa, nếu có mang, nó sẽ có thể mang d−ơng vật đến cho thế giới bằng cách sinh ra một bé trai. Theo cách này, cảm giác mặc cảm dẫn nó đến chỗ phát triển những ham muốn loạn luân với bố. Nó giải quyết những ham muốn này bằng cách đồng nhất mình với mẹ, việc này cho phép nó quan hệ tình dục một cách t−ởng t−ợng với bố khi mẹ làm thế, và dẫn đến việc nó học tập đ−ợc những giá trị đạo đức của mẹ: sau này trở thành cái “siêu tôi” của chính nó. Giai đoạn thứ 4 là giai đoạn ẩn tàng (latency stage). ẩn tàng tiếp diễn cho đến thời kỳ dậy thì. Trong suốt giai đoạn này, cá nhân chuyển ham muốn tình dục và hung tính của mình thành những hứng thú và hoạt động thích hợp với tuổi nh− chơi thể thao và đầu t− thời gian cho các sở thích. Cuối cùng là giai đoạn sinh dục. Nó bắt đầu từ thời kì dậy thì và kéo dài cho đến hết cuộc đời. Trong giai đoạn này, cá nhân đ−ợc điều chỉnh bởi hai xung năng thúc đẩy cơ bản: tình dục và xâm kích. Cơ thể của chúng ta sinh ra cả năng l−ợng tình dục/tính dục (libido) và năng l−ợng xâm kích. Cá nhân khỏe mạnh giải phóng năng l−ợng này thông qua các con đ−ờng xã hội thích hợp: quan hệ giới tính với những ng−ời tr−ởng thành có độ tuổi thích hợp, chơi các môn thể thao, đặt niềm say mê vào công việc, sự nghiệp, v.v Khi cá nhân không thể tìm đ−ợc những ph−ơng thức giải toả nh− thế, năng l−ợng sẽ tích tụ cho đến khi nó không thể kìm lại đ−ợc nữa và đ−ợc giải phóng ra d−ới một hình thức không đ−ợc kiểm soát, do vô thức dẫn dắt. Để tránh giải toả những xung năng này một cách không thích hợp, cá nhân làm lệch h−ớng hoặc phong toả chúng thông qua một loạt những cơ chế vô thức khác nhau. Các cơ chế phòng vệ Theo Freud, các vấn đề về SKTT, hoặc là kết quả từ sự lo hãi của cái “tôi”, hoặc là do các cơ chế phòng vệ mà cái “tôi” dựng lên nhằm ngăn những lo lắng này chuyển thành ý thức. Sự lo hãi của cái “tôi” th−ờng liên quan đến những trải nghiệm không tốt của cá nhân vào đầu thời kì thơ ấu. Chúng có thể dẫn cá nhân đến chỗ bị cắm chốt ở một giai đoạn phát triển cụ thể nào đó và khiến cho cá nhân c− xử theo cách t−ơng ứng với giai đoạn phát triển đó ngay cả khi mình đã tr−ởng thành. Những hành vi này hình thành nên một cơ chế phòng vệ để chống lại sự lo hãi do trải nghiệm tuổi thơ và kí ức về nó gây ra. Chức năng của nó là để tránh cho cá nhân khỏi nhận biết nỗi đau mà họ đang trải nghiệm. Cá nhân có thể thoái lui về các mức độ tr−ớc đó của hoạt động tâm tính dục, nhờ đó mà họ v−ợt qua đ−ợc các sang chấn ở tuổi tr−ởng thành. Giai đoạn mà họ thoái lui về đ−ợc quyết định bởi mức độ nghiêm trọng của sang chấn, tính t−ơng tự của nguyên nhân gây ra sang chấn so với sang chấn trong quá khứ và mức độ thành công mà họ trải qua trong mỗi giai đoạn. Bảng 2.1 mô tả một vài kiểu nhân cách tr−ởng thành bị dồn nén hoặc cắm chốt. Cá Bảng 2.1. Một số đặc tr−ng nhân cách tuổi tr−ởng thành liên quan đến thất bại trong các giai đoạn phát triển theo lí thuyết của Freud Giai đoạn Những vấn đề liên quan 38
39. Môi miệng Trầm cảm, ái kỷ, lệ thuộc Hậu môn Ngoan cố, rối loạn ám ảnh c−ỡng bức, khổ dâm - bạo dâm D−ơng vật Vấn đề về xác định giới tính, nhân cách chống đối xã hội Tiềm tàng Kiểm soát bản thân không đúng mức hoặc quá đáng Sinh dục Khuếch tr−ơng bản ngã nhân còn sử dụng nhiều cơ chế phòng vệ khác không liên quan đến sự thoái lui để đ−ơng đầu với nỗi lo hãi của cái “tôi”. Cơ chế phòng vệ cổ điển nhất, theo Freud, là sự dồn nén. ở đây, lẽ ra cá nhân đã nhận biết đ−ợc yếu tố gây đe doạ nh−ng họ chặn nó lại một cách vô thức và chủ động, nhằm không cho nó b−ớc vào ý thức. Một số cơ chế phòng vệ khác đ−ợc mô tả trong Bảng 2.2 Bảng 2.2 Một số cơ chế phòng vệ theo Freud Cơ chế phòng vệ Định nghĩa Ví dụ Dồn nén Yếu tố gây sợ hãi bị Một ng−ời tr−ởng thành không “khoá” trong vô thức, thể nhớ lại rằng khi còn nhỏ không thể đ−ợc ý thức mình đã bị lạm dụng tình dục Từ chối/ Ngăn không cho yếu tố gây Một ng−ời cha/mẹ không thể không thừa nhận sợ hãi b−ớc vào ý thức chấp nhận cái chết của con mình Phóng chiếu Biến một hành động hoặc Một ng−ời không thừa nhận xung năng không đ−ợc mình là ng−ời tình dục đồng chấp nhận thành một hành giới, và cho rằng ng−ời tình dục động khác đồng giới liên tục có những tiếp xúc giới tính Chuyển di Chuyển mục tiêu của một “Đá con mèo” thay vì trả đũa xung năng không đ−ợc ng−ời khiến mình tức giận hoặc chấp nhận đau khổ, thất vọng Tổ chức Bộc lộ những hành động Một ng−ời đang có ý định kết phản ứng ng−ợc lại hoàn toàn với thúc mối quan hệ, nh−ng lại tiếp mong muốn không đ−ợc tục biểu hiện tình cảm thắm thiết chấp nhận của mình với ng−ời l bạn của mình Thăng hoa Biểu hiện xung năng không Đứa trẻ, nếu không đ−ợc thoả đ−ợc chấp nhận theo cách mãn ham muốn vầy phân ở giai t−ợng tr−ng đoạn hậu môn, sẽ trở thành một ng−ời làm v−ờn khi tr−ởng thành 39
40. Hoán đổi Bộc lộ yếu tố gây đau khổ Một ng−ời lính nhận thấy việc về mặt tinh thần thông qua bắn ng−ời khác là không thể các triệu chứng cơ thể chấp nhận đ−ợc, phát triển bệnh t−ợng tr−ng tê/liệt ở tay Tháo gỡ Hành động lặp đi lặp lại Rửa đi rửa lại tay sau khi ngoại nhằm chuộc lỗi cho một tình hành vi hay xung năng không đ−ợc chấp nhận Một ca kinh điển liên quan đến cơ chế phòng vệ của cái “tôi” là tr−ờng hợp bé Hans. Cậu bé này vô cùng sợ ngựa. Theo Freud, điều này ngầm ẩn rằng cậu sợ bố: có nghĩa là, nỗi lo sợ bị thiến. Cơ chế phòng vệ của Hans là phóng chiếu nỗi sợ bố sang một sự vật dễ chấp nhận hơn, đó là ngựa, loài vật to lớn và mạnh mẽ nh− bố của cậu và cũng hành động nh− những gì mà cậu cho là biểu t−ợng về ông. Rối nhiễu khác mà Freud coi nh− một cơ chế phòng vệ là chứng đái dầm, ông cho đây là hình thức t−ợng tr−ng của thủ dâm. Đái dầm biểu hiện ngầm ẩn nhu cầu tình dục theo cách biến chúng thành một triệu chứng sinh lí dễ đ−ợc chấp nhận hơn. Phê phán học thuyết Freud Freud đã khai phá mảnh đất mới để xây dựng một mô hình phức tạp về sự phát triển của con ng−ời. Đóng góp của ông trong sự phát triển các học thuyết về nhân cách và tâm bệnh học là không thể bàn cãi. Tuy nhiên lí thuyết của ông cũng gặp nhiều ý kiến phê phán. Ngoài các vấn đề th−ờng thấy nh− đối với bất kì một lí thuyết nào, sự phê phán còn tập trung ở chỗ lí thuyết Freud còn xuất hiện tr−ớc cả một sự kiểm chứng khoa học và thực nghiệm. Mặc dù có nhiều nhà nghiên cứu đã tiến hành các thực nghiệm để đánh giá học thuyết Freud (nh− Dollard và Miller 1950), học thuyết này vẫn bị bao vây bởi một loạt vấn đề cơ bản khó có thể làm sáng tỏ đ−ợc, đến mức với bất cứ kết quả nào trong các nghiên cứu nh− vậy, ng−ời ta cũng có thể đ−a ra đ−ợc chứng cứ để ủng hộ hoặc bác bỏ quan điểm của Freud. Bởi vì những quá trình nh− các xung năng của cái “nó”, cơ chế phòng vệ của cái “tôi” và sự cắm chốt đều rất trừu t−ợng và chúng đều diễn ra trên bình diện vô thức nên không có cách nào có thể nhận biết đ−ợc một cách chắc chắn sự hiện diện của chúng. Hơn nữa, lí thuyết chỉ đ−a ra đ−ợc rất ít giả thuyết có thể kiểm định. Nếu hành vi của cá nhân đúng với dự đoán của lí thuyết, có thể coi lí thuyết là đáng tin cậy. Tuy nhiên, nếu cá nhân không làm nh− thế, lí thuyết cũng không bị cho là vô có căn cứ, vì có thể giả định rằng họ không hành động nh− vậy là do các cơ chế phòng vệ khác nhau. Sau đây là một số phê phán khác học thuyết của Freud: 40
41. • Học thuyết của Freud dựa trên cách giải thích về những thông tin thu nhận đ−ợc từ những nhóm bệnh nhân t−ơng đối nhỏ và đặc biệt, nhất là ở những ng−ời phụ nữ trung l−u tại Viên. Khả năng khái quát hoá từ những ca này đến một cộng đồng dân số lớn hơn hiện vẫn đặt một dấu chấm hỏi. • Quan điểm của Freud về phụ nữ rất cổ hủ. Nó dựa trên quan điểm văn hoá vào thời đại của ông hơn là một cái nhìn thực sự khoa học. • Học thuyết của Freud thay đổi theo thời gian, đôi khi không có sự bác bỏ rõ ràng đối với những phiên bản cũ. Do đó, thật khó có thể biết đ−ợc lí thuyết nào cần phải kiểm định. Những ng−ời cùng thời và thế hệ sau Freud Jung Phân tâm học ngày nay bao gồm rất nhiều bộ lí thuyết khác nhau, tất cả những lí thuyết này đều xem kinh nghiệm thời thơ ấu hoặc vô thức nh− năng l−ợng thúc đẩy hành vi, nh−ng đã có khác biệt đáng kể so với học thuyết ban đầu của Freud. Carl Jung ([1912] 1956) đ−ợc Freud coi là “Hoàng thái tử” của phân tâm học. Tuy nhiên, niềm tin của Jung ngày càng trở nên ít đồng thuận với quan điểm của Freud và ông đã tách ra để phát triển chuyên ngành tâm lí học phân tích của riêng mình. Jung cho rằng việc Freud nhấn mạnh tình dục nh− động cơ chính thúc đẩy hành vi con ng−ời là quá đơn giản và sơ l−ợc. Ng−ợc lại, Jung nhấn mạnh những ảnh h−ởng tâm lí và tinh thần lên hành vi. Ông cho rằng con ng−ời đ−ợc thúc đẩy bởi những mục tiêu trong t−ơng lai nhiều hơn là đ−ợc quyết định bởi các sự kiện quá khứ. Tin rằng vô thức của chúng ta phát triển cùng với những trải nghiệm thời thơ ấu, Jung cũng cho rằng một phần của nó phản ánh những đề tài và ý t−ởng phổ biến, mà ông gọi là “vô thức tập thể”. Theo Jung, “vô thức tập thể” dựa trên nền tảng sinh học và hiện diện thông qua những biểu t−ợng và các câu chuyện thần thoại chung ở tất cả các giống loài và trong mọi thời đại, đó một loại trí nhớ loài ảnh h−ởng đến hoạt động của chúng ta đối với thế giới đang hiện hữu. Jung xem mục tiêu phát triển con ng−ời là mở rộng nhận biết ý thức bằng cách tạo ra mối liên hệ giữa cái “tôi” và vô thức. Kết quả cuối cùng của quá trình này là sự thống nhất giữa ý thức và vô thức, mặc dù hiếm khi đạt đ−ợc điều này một cách hoàn toàn. ở đây, Jung tiến gần đến tr−ờng phái nhân văn, tr−ờng phái sẽ đ−ợc đề cập đến ở những phần sau của ch−ơng. Klein Là một ng−ời thuộc thế hệ sau, Melanie Klein (1927) tập trung vào các quá trình tâm lí của trẻ nhỏ thay vì nhấn mạnh vào mối quan hệ mẹ - con trong những tháng đầu của cuộc đời. Bà cho rằng cấu trúc tâm thần từ các t−ơng tác ng−ời - ng−ời hơn là do những xung năng mang tính sinh học. Theo bà, hoạt động của con ng−ời đ−ợc thúc đẩy bởi những nhu 41
42. cầu tiếp xúc với con ng−ời, và xung đột cũng nh− lo hãi của trẻ bắt nguồn từ mối quan hệ của chúng với ng−ời lớn hơn là từ xung năng tính dục. Klein cho rằng thoạt đầu, với đứa trẻ, ng−ời mẹ nh− là “vật” (part-object) của bầu sữa và đ−ợc trẻ trải nghiệm nh− một “vật tốt” (good object) hay một “vật tồi” (bad object). Một ng−ời mẹ tốt khi trẻ thoả mãn nhu cầu thông qua bú, còn nếu trẻ không đ−ợc thỏa mãn nhu cầu thì đó là mẹ tồi. Đứa trẻ phản ứng với một ng−ời mẹ tồi bằng cảm giác khiếp sợ, bất an và phá hoại điên cuồng. Cùng với thời gian, trẻ bắt đầu nhìn mẹ mình nh− một “sự vật trọn vẹn” (whole object) có tính hiện thực hơn. Trẻ cũng bắt đầu hiểu rằng cái tốt và cái xấu có thể tồn tại đồng thời ở cùng một con ng−ời. Phát hiện này dẫn đến cảm giác thất vọng và tức giận sâu sắc khi trẻ hiểu rằng ng−ời mình yêu có thể vừa xấu vừa tốt. Lúc này ở trẻ xuất hiện cảm giác ban sơ về mất mát và chia li, rằng khả năng hợp nhất hoàn toàn với một “ng−ời mẹ tốt” là không thể nữa. Có thể trẻ sẽ thấy tội lỗi khi nghĩ rằng mình phải chịu trách nhiệm về việc mối quan hệ này đi đến kết thúc. Tuy nhiên Klein cũng cho rằng trẻ không ý thức đ−ợc điều này một cách rõ ràng, thậm chí sự nhận biết của chúng chỉ mang tính rời rạc và mờ ảo. Theo Klein, khi gặp stress hoặc căng thẳng, ng−ời tr−ởng thành có thể quay trở lại giai đoạn này của thời thơ ấu, hiểu thế giới hoặc con ng−ời là tốt hay là xấu – quá trình mà ng−ời ta gọi là sự chia tách (splitting). Điều này càng dễ xảy ra nếu cá nhân bị chấn th−ơng tâm lí khi còn nhỏ và nó có thể ảnh h−ởng một cách bất lợi đến những mối quan hệ khi tr−ởng thành. ứng dụng phân tâm học Mặc dù những có nhiều lí thuyết phân tâm học khác nhau song các lí thuyết này có chung nhiều mục đích trị liệu, bao gồm thâm nhập vào bản chất của chấn th−ơng ban đầu, làm sáng tỏ những vấn đề gây chấn th−ơng trên bình diện ý thức, giúp cá nhân có thể đ−ơng đầu với chúng mà không cần sử dụng đến các cơ chế phòng vệ của cái tôi. Khi cá nhân không còn nhu cầu sử dụng đến cơ chế phòng vệ nữa, các triệu chứng sẽ đ−ợc chữa khỏi. Phân tâm của Freud Freud đã tiến hành thực nghiệm đối với nhiều kĩ thuật trị liệu, trong đó có thôi miên và một hình thức của ám thị (ông ngồi phía sau bệnh nhân, giữ đầu ng−ời bệnh trong tay mình, ép nhẹ lên đầu anh ta và ám thị rằng nguyên nhân gây rối nhiễu sẽ đ−ợc “giải phóng” nếu anh ta thắng đ−ợc sức ép vật lí đó). Tuy vậy sau đó ông cũng ngừng áp dụng những ph−ơng pháp này bởi theo ông, mối quan hệ ng−ời bệnh – nhà trị liệu với có vai trò quyết định trong trị liệu tâm lí. Thay vào đó, ông sử dụng quá trình liên t−ởng tự do. Quá trình này cho phép thân chủ nói thành tiếng bất cứ điều gì đến trong suy nghĩ của mình, nhà trị liệu không có một cố gắng ý thức nào để giám sát hay kiểm duyệt những gì thân chủ nói. Để quá trình đ−ợc dễ dàng, thân chủ đ−ợc đặt ở t− thế nằm, sao cho không nhìn thấy khuôn mặt của nhà trị liệu và không bị dẫn dắt bởi bất cứ biểu hiện nét mặt nào của nhà trị liệu, những biểu hiện xuất phát từ mạch suy nghĩ của ông ta. 42
43. Thông qua liên t−ởng tự do, thân chủ nhớ lại những sự kiện thời thơ ấu. Tuy nhiên do cơ chế phòng vệ của cái “tôi” nên sự tái hiện rất khó khăn. Do vậy, nhà trị liệu sẽ định h−ớng theo cái mà thân chủ không nói, hơn là cái mà họ nói. Sự im lặng, khi mà thân chủ không thể nghĩ đ−ợc một lời nào, hoặc đột ngột thay đổi chủ đề gần nh− có thể nói lên một điều gì đó. Sự lỡ lời, trong đó thân chủ nghĩ một điều này nh−ng thực tế lại nói một điều khác hẳn (cái gọi là “nói nhịu của Freud”) cũng ngầm ẩn một điều mà nhà trị liệu có thể tìm hiểu sâu hơn. Một kĩ thuật khác đ−ợc Freud sử dụng là giải mộng. Ông coi đây là “con đ−ờng độc tôn dẫn đến vô thức” (Royal Road to the unconcious). Ví dụ một ca giải mộng của Freud (1900) về giấc mơ của một phụ nữ. Trong giấc mơ chị ta thấy những bông hoa trang trí bàn trong một buổi tiệc. Khi yêu cầu chị tự do liên t−ởng đến những thành tố trong giấc mơ của mình, chị ta đã liên hệ hoa violet (violet) với hành vi hãm hiếp (violate), một từ mang cả ý nghĩa tình dục lẫn bạo lực. Freud giải thích rằng những bông hoa là biểu t−ợng của khả năng sinh sản và ngày sinh là biểu t−ợng của việc sắp sinh nở hay đang mang thai. Theo đó, giấc mơ của ng−ời phụ nữ này t−ợng tr−ng cho −ớc muốn đ−ợc mang thai với vị hôn thê của mình. Nguồn thông tin thứ 3 về những trải nghiệm tuổi thơ đ−ợc tìm thấy thông qua việc nghiên cứu mối quan hệ thân chủ - nhà trị liệu. Freud cho rằng một thân chủ có thể phát triển cảm xúc âm tính hoặc d−ơng tính h−ớng đến nhà trị liệu của họ, quá trình này gọi là sự chuyển dịch. Chuyển dịch tích cực có thể khiến cho thân chủ trở nên phụ thuộc vào nhà trị liệu hoặc thậm chí yêu nhà trị liệu. Chuyển dịch tiêu cực gây ra sự oán hận và tức giận. Theo Freud, đây là sự phản ánh những cảm xúc mà cá nhân dành cho những ng−ời khác trong các giai đoạn tr−ớc đó của cuộc sống. Nếu thân chủ yêu nhà trị liệu, điều này rất có thể lí giải rằng họ vừa thất bại trong việc giải quyết một xung đột Oedipe tr−ớc đó. Freud đã sử dụng chuyển dịch theo 2 cách: thứ nhất là nh− một quá trình chẩn đoán và thứ hai để giải quyết những xung đột tr−ớc đó bằng cách “làm việc cùng với quá trình chuyển dịch”. Freud chắc chắn rằng một khi thấu hiểu, cá nhân vẫn có thể sống tốt ngay trên con đ−ờng mà sự hiểu biết về chấn th−ơng tâm lí của mình vạch ra. Trong quá trình gọi là xả trừ (catharsis), cá nhân đ−ợc khuyến khích bộc lộ những cảm xúc tr−ớc đó bị các cơ chế phòng vệ kìm hãm lại. Phân tâm học mới Những liệu pháp của phân tâm học cổ điển tốn quá nhiều thời gian. Freud thích gặp gỡ bệnh nhân 6 lần/ tuần, thậm chí những tr−ờng hợp nhẹ cũng phải đến trị liệu 3 buổi/ tuần. Hơn nữa, vì phân tâm học sử dụng liên t−ởng tự do nên có thể có những tr−ờng hợp cần tới vài tuần hoặc thậm chí vài tháng để thấu hiểu vấn đề của bệnh nhân, còn việc phân tích thì có thể mất tới hàng tháng hay hàng năm. Những lí thuyết gần đây của phân tâm học có xu h−ớng ngắn gọn hơn, th−ờng d−ới 25 buổi trị liệu. Quá trình trị liệu đ−ợc chia thành 3 43
44. giai đoạn rõ rệt: khởi đầu, tích cực và kết thúc. Giai đoạn khởi đầu gồm các b−ớc đánh giá, phát triển mối quan hệ trị liệu và chuẩn bị trị liệu cho thân chủ. Trong giai đoạn tích cực, nhà trị liệu quyết định h−ớng và mục tiêu trị liệu. Chiến l−ợc trong giai đoạn này là sử dụng kĩ thuật phân tích những trải nghiệm hiện tại trong mối quan hệ với những sự kiện của quá khứ, gợi ra cho cá nhân nhớ lại cảm xúc khi gặp chấn th−ơng tâm lí. Có thể giảm thiểu chuyển dịch bằng cách hạn chế sự phụ thuộc của thân chủ. Giai đoạn kết thúc liệu pháp là một quá trình th−ơng l−ợng, trong đó nhà trị liệu và thân chủ xem xét và giải quyết hậu quả của mất mát và chia li. ở Anh, hầu hết những ng−ời từng tham gia trị liệu phân tâm đều xem đây nh− một liệu pháp cho riêng mình. Vì vậy, không có gì đáng ngạc nhiên khi họ đều cho rằng đó là một liệu pháp có hiệu quả. Tôi nhận thấy cả quá trình trị liệu thật sự hữu ích, Không ai phán xét bạn, không ai phê bình - bạn thậm chí không cần phải nói chuyện với ai. Họ cho tôi một không gian, ở đó tôi không chịu áp lực phải tìm kiếm những vấn đề quan trọng với mình, điều mà tôi không thể nói, theo đúng nghĩa đen, với bất kỳ ai khác. Tôi tìm ra đ−ợc rằng những bất hạnh của tôi bắt nguồn từ mối quan hệ tồi tệ với cha mẹ. Phát hiện này giúp tôi khám phá mối quan hệ ấy và gỡ đ−ợc một vài rắc rối đang đến với tôi vào khoảng thời gian này. Tiếp cận Hành vi Nguồn gốc của liệu pháp hành vi nằm trong thuyết điều kiện hoá cổ điển của Pavlov ([1927] 1960) và thuyết điều kiện hoá tạo tác (operant conditioning) của Skinner (1953) phát triển vào nửa đầu thế kỷ 20. Mặc dù khác biệt đáng kể trong cách giải thích về hành vi, song cả hai lí thuyết đều cho rằng: • Hành vi đ−ợc quyết định bởi những sự kiện bên ngoài. • Những kinh nghiệm học đ−ợc trong quá khứ quyết định hành vi hiện tại. • Có thể thay đổi hành vi thông qua thay đổi trực tiếp những sự kiện bên ngoài. Không cần thiết phải tìm hiểu hoặc thay đổi “tinh thần” hay “thế giới bên trong” của cá nhân. • Những nguyên tắc của sự học là đối t−ợng của sự khám phá khoa học và điều này đúng với mọi loài; nghiên cứu ở chuột cho chúng ta hiểu đ−ợc hành vi con ng−ời. Điều kiện hoá cổ điển Ban đầu, Pavlov đã phát hiện ra điều kiện hoá cổ điển dựa trên phản xạ tiết n−ớc bọt của chó. Trong suốt thí nghiệm của mình, ông l−u ý rằng đôi khi, con chó sẽ tiết n−ớc bọt tr−ớc khi ng−ời ta đ−a thức ăn cho nó, một đáp ứng mà ông đặt tên là “sự tiết n−ớc bọt tâm lí”. Qua tìm hiểu cơ chế của quá trình này, ông đã phát hiện ra cái mà ngày nay chúng ta gọi là thuyết điều kiện hoá cổ điển. Pavlov cho rằng tiết n−ớc bọt là một đáp ứng bản năng đối với sự xuất hiện thức ăn, đáp ứng này không cần học tập: đáp ứng không điều kiện tr−ớc 44
45. kích thích không điều kiện. Yếu tố mới lạ trong công trình của Pavlov là ở chỗ ông cho rằng kích thích khác trội lên hiện diện vào lúc con vật có đáp ứng không điều kiện, sau đó sẽ dẫn đến cùng một hành vi: kích thích trung gian ban đầu trở thành một kích thích có điều kiện và gây ra đáp ứng có điều kiện, giống hệt đáp ứng không điều kiện. Có thể phải cần đến một vài lần kết hợp thì sự liên kết giữa đáp ứng trung gian và đáp ứng không điều kiện mới hình thành. Nếu kích thích có điều kiện lặp lại khi không có kích thích không điều kiện sẽ làm giảm dần dần đáp ứng không điều kiện, một quá trình mà ng−ời ta gọi là sự dập tắt. Ng−ời ta cho rằng giữa có một mối liên quan giữa những quá trình nói trên với các rối loạn cảm xúc khi thấy trải nghiệm có điều kiện ảnh h−ởng rõ rệt đến phản ứng cảm xúc cũng nh− hành vi. Ví dụ, theo tr−ờng phái hành vi, ám ảnh sợ xuất phát từ một trải nghiệm đ−ợc điều kiện hoá, trong đó cá nhân sợ hãi một cách không thích hợp một vật hoặc một tình huống nhất định. Điều này có liên quan đến trải nghiệm sợ hãi hoặc lo lắng ở một thời điểm nào đó trong quá khứ. Tiếp theo, kích thích có điều kiện sẽ gây ra đáp ứng sợ hãi có điều kiện. Nếu cá nhân trải qua nỗi sợ hãi sâu sắc, quá trình điều kiện hoá có thể mạnh mẽ đến mức chỉ cần một kinh nghiệm đ−ợc điều kiện hoá cũng có thể dẫn đến nỗi sợ hãi lâu dài khó mà dập tắt đ−ợc. Ví dụ, một ng−ời từng chứng kiến một vụ đâm ô tô có thể có phản ứng ám ảnh sợ đối với việc ngồi trong ô tô và do vậy là tránh ngồi hoặc lái ô tô. Đáp ứng này bao gồm 3 thành tố: thành tố hành vi gồm né tránh hoặc chạy trốn đối t−ợng gây sợ hãi; trạng thái kích thích sinh lí cao độ thể hiện qua một loạt những triệu chứng khác nhau nh− căng thẳng về mặt thể chất, hay giật mình, run hoặc vã mồ hôi; và thành tố thứ 3 là cảm xúc lo âu và sợ hãi. Ví dụ nổi tiếng nhất về điều kiện hoá đáp ứng ám ảnh sợ là tr−ờng hợp “Bé Albert” (Watson & Rayner, 1920). Albert 11 tháng tuổi và cậu phải nhập viện do hậu quả của một thí nghiệm. Ng−ời ta làm cho cậu sợ hãi thú nhồi bông bằng cách cứ mỗi khi đ−a cho cậu con thỏ bông để chơi họ đồng thời tạo ra những âm thanh lớn. Theo thời gian, ở Albert phát triển một nỗi sợ hãi có điều kiện (phản ứng ám ảnh sợ) đối với thú nhồi bông, nỗi sợ hãi này lan toả đến cả những thứ t−ơng tự thú nhồi bông, chẳng hạn nh− quả bóng bằng bông, bộ lông (da) thú màu trắng hay mặt nạ của ông già Noel. Đáng tiếc là sau đó, mặc dù Albert đ−ợc phép chơi đồ chơi mà không có tiếng động lớn, khi ra viện cậu vẫn không cải thiện đ−ợc nỗi ám ảnh sợ - một kết quả mà theo khía cạnh đạo đức ngày nay là không thể chấp nhận đ−ợc. Điều kiện hoá tạo tác Trái ng−ợc với hành vi phản xạ liên quan đến điều kiện hoá cổ điển, điều kiện hoá tạo tác cho rằng hành vi là chủ động và có mục đích. Theo Skinner, hành vi nếu đ−ợc củng cố sẽ tăng lên về tần suất hay đ−ợc lặp đi lặp lại; còn nếu không đ−ợc củng cố hay bị trừng phạt thì sẽ giảm tần suất hoặc không lặp lại nữa. Định nghĩa của ông về cái củng cố (reinforcer) cũng rất hành vi: đó là cái mà ng−ời ta quan sát thấy rằng nó làm tăng tần suất 45